HEMOGRAMA: MITOS, CURIOSIDADES, NOVOS CONCEITOS

Dr. Marcos Munhoz HC FMUSP 2003

O HEMOGRAMA O ESPELHO DO CORPO

MITO

VERDADE

HEMOGRAMA AUTOMATIZADO

ANALISADORES HEMATOLGICOS:
CONSIDERAES
1. Rapidez: 90 - 150 hemogramas / hora 2. Parmetros hematolgicos: 25 - 38 3. Tubos de EDTA: normalmente aceitam todas as marcas 4. Pelo menos 10.000 clulas examinadas, em mdia, para cada Srie 5. Volume de amostra: 40 L - 300 L ( mdia = 120 L ) 6. Autolavagem contnua e programvel. Carryover ausente 7. Exatido / Preciso / Linearidade / Sensibilidade / Especificidade 8. Sistema aberto / Sistema fechado 9. Robustez: 500 amostras consecutivas, de uma s vez 10. Reagentes utilizados: 4 a 6 11. Em geral, com pelo menos 2 tecnologias de contagem e anlise celular: Impedncia, Citoqumica, Basolobularidade, ptica, Laser / Citometria de Fluxo, Radiofreqncia, Volume / Condutividade 12. Histogramas: distribuio de RBC, WBC, PLT, Basof, Eosino, Reticulcitos, Viabilidade Celular etc.

ANALISADORES HEMATOLGICOS:
CONSIDERAES
13. Novos ndices: RDW, HDW, MPV, PDW, PCT, outros 14. Diferencial de Leuccitos em 5 partes 15. Controle de Qualidade: mdia em movimento ( XB ), CV cumulativo, Grficos de Levey-Jennings, Regras de Westgard, outros 16. Memria: 10.000 - 90.000 exames, com grficos 17. Controles comerciais: normal, alto, baixo; para diversos parmetros 18. Correo para Eritroblastos circulantes 19. Alertas Qualitativos / Quantitativos ( at 82 ): RBC, WBC, PLT 20. Contagem automatizada de Reticulcitos Perfil Reticulocitrio 21. Canal para Imunofenotipagem: CD3/CD4, CD34 22. Manuteno Tcnica e Controle de Qualidade on-line. 23. Cdigo de barras: leitura de amostras, reagentes, controles 24. Interfaceamento uni e bidirecional 25. Podem trabalhar com Modulos: Preparador e Corador de Lminas 26. Podem aceitar Sistemas Inteligentes interligados 27. Mdulo Veterinrio Hemograma de diversos animais

INTERFACEAMENTO
- Liberao rpida: 90% dos Hemogramas ( Rotina e Urgncia ) so liberados nas 2 primeiras horas atravs do Interfaceamento - Eliminao de erros de digitao - Usado como Arquivo no Controle de Qualidade e Consulta de Resultados 60 % Interface 30 % Microscopia 40% 20 % Digitao 10 %

Analisador Hematolgico

Cliente

CRITRIOS DE TRIAGEM DE HEMOGRAMAS PARA A MICROSCOPIA

- Clnicas especficas: Onco-Pediatria, Hematologia Clinica,

Transplante de Medula ssea etc. - Dados Clnicos relevantes: Leucemia, Linfoma, Micose Fungide, Mielodisplasia etc. - Valores Hematolgicos > ou < Limites: determinados pelo Servio - Alertas relevantes: RBC, WBC e PLT.

AMOSTRAS: ERROS MAIS COMUNS

Sangue coagulado Perda de plasma por derramamento Sangue hemolisado EDTA em excesso Sangue velho Sangue mal conservado Transporte irregular Falta de homogeneizao adequada Crioaglutinao Puno digital Coleta do cateter

HEMOGRAMA AUTOMATIZADO - Eritrograma - Leucograma - Plaquetograma

ERITROGRAMA
Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM HCM CHCM RDW HDW Alarmes Eritrocitrios Histogramas Eritrocitrios

Anemias Poliglobulias

HISTOGRAMA ERITROCITRIO

30

100

200

ERITROGRAMA
O QUE NORMALMENTE AS MQUINAS NO OBSERVAM: Observaes Microscpicas: Policromasia, Ovalcitos, Esfercitos, Acantcitos, Hemcais Espiculadas, Estomatcitos, Hemcias: em Foice, em Lgrima, em Alvo, em Elmo, Clulas de Blister, Leptcitos, Esquizcitos, Rouleaux, Pontilhado Basfilo, Anel de Cabot, Corpsculos de Howell-Jolly, Pontilhado basfilo, Corpsculos de Pappenheimer, Eritroblastos ( pequeno nmero ), Hematozorios ( Trypanossoma, Plasmdium, Larvas Filria, Babsia, Bartonela ), Cristais de HbC etc.

ANEMIAS:

AVALIAO

- Hemoglobina - Hematcrito ( OMS ) - VCM: Microctica, Normoctica, Macroctica - CHCM: Normocrmica, Hipocrmica * - RDW: Anisocitose ( Homognea, Heterognea ) - HDW: ndice de Anisocromia - VCM x RDW: Etiologia presuntiva - Reticulcitos: produo da Srie Vermelha
*
Organizacion Mundial de la Salud. Srie de Informes Tcnicos. Nmero 503. Anemias Nutricionales, 1972.

ANEMIAS:

PREVALNCIAS

DLC-HC.FMUSP ( 2001 2003 ) - Idosos ( 60 anos ) : 47,9% (M: 25,2% F: 22,7%)

- Adultos ( 18 59 anos ): 39,3% (M:20,3% F:19,0%) - Adolescentes (10 17 anos): 38,3% (M:20,9% F:17,4%)

ANEMIAS - Organizao Mundial da Sade

Linhas de corte (cutt-offs) para Hemoglobina e Hematcrito que so usadas para definir anemia em pessoas vivendo ao nvel do mar. www.who.org Grupo Populacional - Crianas 6 m a 5 anos - Crianas 6 a 11 anos - Crianas 12 a 13 anos - Mulheres no grvidas - Mulheres grvidas - Homens Hemoglobina (g/dL) 11,0 11,5 12,0 12,0 11,0 13,0 Hematcrito (%) 33,0 34,0 36,0 36,0 33,0 39,0

- Acima do nvel do mar: cidades acima de 3000 ps ( 900 metros) de altitude, devemos acrescentar 0,2 a 2,0 g/dL no valor da hemoglobina, conforme tabela do CDC (Atlanta USA). CENTERS FOR DISEASE CONTROL (CDC) - Criteria for Anemia M.M.W.R 38(23): 400 - 404, 1989.

RDW: NDICE DE ANISOCITOSE

( Red Blood Cell Distribution Width )

Amplitude de Distribuio do Tamanho das Hemcias

RDW = SD do Histograma VCM VCM

RDW-CV

RDW-SD

Histograma Eritrocitrio
RDW-CV VR: 9,5 14,8 %
RDW-CV 68,2%

RDW-SD VR: 38,6 49,1 fL

RDW-CV:

CONSIDERAES

- Hemograma normal com RDW elevado: sinal precoce de Ferropenia - Diagnostico diferencial entre Anemias Microcticas Hipocrmicas Anemia Ferropriva x Talassemia minor ( ou , Heterozigtica): Significativo: RDW na anemia Ferropriva > 16. Na Talassemia minor o RDW < 16. - Usado como Marcador (triagem) para Doena Celaca - Classificao Etiolgica VCM x RDW

CLASSIFICAO ETIOLGICA DAS ANEMIAS USANDO-SE VCM x RDW

Bessman, JD et al. Improved classification of anemias by MCV and RDW. Am.J.Clin.Pathol. 80:322, 1983.

RDW
Normal Elevado ___________________________________

VCM
Diminudo
Talassemia minor ADC +++ Ovalocitose + Hemorragia crnica Insuf.Renal ADC+ Hipotireoidismo +++ Esferocitose Ovalocitose +++ Hemoglobinopatia AS,AC Anemia Aplstica + Hemorragia aguda Hepatopatias Anemia Aplstica +++ Frmacos Sntese DNA + Hipotireoidismo + Macrocitose induzida por lcool Anemia Ferropriva +++ Talassemia major Anemia Hemoltica

Normal

Defic.Ferro, Folato, Vit.B12 + Drepanocitose +++ An. Sideroblstica +++ Mielodisplasias + Hemoglobinopatia SS,CC

Aumentado

Defic. Folato, VitaminaB12 +++ Drepanocitose + Anemia Siderobstica + Frmacos Sntese DNA +++ Mielodisplasias +++ An.Hemoltica auto-imune

RDW-SD:

CONSIDERAES

- Sensibilidade = 57,6% - Especificidade = 95,5% - Eficincia = 60,4% - Valor Preditivo Positivo = 95,2% - Valor Preditivo Negativo = 59,6%

Grotto, HZW et al. UNICAMP

RDW-SD:

CONSIDERAES

- RDW-SD pouco sensvel mas altamente especfico para anisocitose - Valores elevados de RDW-SD so altamente sugestivos de Anisocitose ( VPP = 95,2% ) - RDW-SD mais sensvel ( 100% ) que RDW-CV ( 71,4% ) na deteco de anisocitose com macrocitose - RDW-SD possui sensibilidade de 90% na deteco de anisocitose em anemias normocticas - RDW-SD pouco sensvel para se detectar anisocitose com microcitose - Recomenda-se a associao de RDW-CV + RDW-SD

HDW: CONSIDERAES
Hemoglobin Distribuition Width: Amplitude de distribuio (SD) da concentrao de hemoglobina ( ndice de Anisocromia ). HDW elevado: - Anemia ferropriva, S-beta talassemia, Talassemia minor (alfa ou beta heterozigtica), HbH, regenerao medular etc. - A anemia da talassemia minor geralmente caracterizada por RDW normal e HDW elevado, enquanto um aumento do RDW e HDW um achado comum na anemia ferropriva. - O RDW e o HDW funcionam como alertas precoces em alteraes da srie vermelha, podendo estar alterados antes dos demais parmetros. Valores de referncia: 2,2 - 3,5 g / dL

CONTAGEM

AUTOMATIZADA

DE

RETICULCITOS
PERFIL RETICULOCITRIO
- % de reticulcitos - % de reticulcitos corrigida em casos de anemia - Contagem absoluta de reticulcitos ( mm3 ) - Eritrcitos / mm3 - Fraes de Fluorescncia: baixa + + + + mdia + + alta + - IRF ( Frao de reticulcitos imaturos) - IMF ( ndice mdio de fluorescncia ) - VCM- r Parmetros de Maturao

UTILIDADE

CLNICA

DO PERFIL

RETICULOCITRIO
- No diagnstico etiolgico das Anemias - Nas Pancitopenias - Nas Bicitopenias que incluem anemia - No monitoramento da eficcia Teraputica das Anemias - Ajudando na deteco de Hemorragias ou Hemlises ocultas - Avaliao, aps terapia com Eritropoetina, em doenas crnicas, principalmente na anemia da insuficincia renal - Monitoramento da resposta medular aps Transplante de Medula ssea e ou Quimioterapia

CORREO DOS RETICULCITOS EM CASOS DE ANEMIA

Hb / 15 % Reticulcitos = % Reticulcitos x corrigida contados Ht / 45

NDICE DE PRODUO RETICULOCITRIA ( IPR )

% de Reticulcitos corrigidos IPR = --------------------------------------------1 a 2,5 dias

Hematcrito

Durao do Reticulcito no Sangue Perifrico

> 40% ..................................................... 1,0 dia 31 a 40% ..................................................... 1,5 dias 20 a 30% ..................................................... 2,0 dias < 20% .......................................................2,5 dias

IPR

<2
Anemias Hipoproliferativas

2
Hemorragias Agudas ou Crnicas Anemias Hemolticas ( 3 a 6 ) Resposta adequada da Medula ssea

Exemplo: um IPR de 3 significa uma taxa de eritropoese efetiva de trs vezes o normal.

LEUCOGRAMA
- Histogramas Leucocitrios - Total de Leuccitos / mm3 - Diferencial de Leuccitos: Valor relativo ( % ) e absoluto ( mm3 ) - Alarmes Leucocitrios: Band, IG, Left Shift, Blasts, Atypical Lymph etc

HISTOGRAMAS LEUCOCITRIOS

HISTOGRAMA LEUCOCITRIO

Eosinfilos
PMC, MC, MM Blastos pequenos, Atipia Linf.

Neutrfilos

Moncitos Linfcitos
Restos Celulares, Eritroblastos, Agregados plaquetrios Blastos, Linf. atpicos

LEUCOGRAMA: ADULTOS CAUCASIDES

Leuccitos: 4.000 11.000 / mm3
Neutrfilos Eosinfilos Basfilos Linfcitos Moncitos Bastonetes: % 40 - 70 0 - 5 0 - 2 20 - 40 1 - 12 0- 5 mm3 1.500 - 7.000 0 - 500 0 - 200 1.000 - 4.500 100 - 1.000 0 - 600

Negros: Os Valores de neutrfilos costumam ser 10 a 20% abaixo dos valores de caucasides ( brancos ). Nesses casos pode ocorrer linfocitose relativa e absoluta pela queda dos neutrfilos. Linfcitos Atpicos: NCCLS at 6% Sugesto: soltar Linfcitos Atpicos em cruzes pois na maioria das vezes, entre o Linfcito atpico e o normal, h uma imensa gama de formas intermedirias, de difcil avaliao, se so tpicos ou atpicos.

LEUCOGRAMA - ALERTAS MAIS COMUNS

Parmetro IG LS ( Band ) Atipia Linfoc. Blastos Alarmes Plaquetrios Alarmes Eritrocitrios VPP 78% 69% 80% 87% 92-95% 91-96% VPN 96% 96% 99% 98% 97-99% 94-99% Sensibilidade Especificidade 94% 97% 85% 84% 91-97% 92-97% 75% 55% 96% 93% 92-97% 91-96%

LEUCOGRAMA
O QUE NORMALMENTE AS MQUINAS NO OBSERVAM: Observaes Microscpicas: Grnulos Txicos, Vacolos txicos, Corpsculos de Dohle, Anomalia de Pelger-Hut, Alder- Reilly, May-Hegglin, Chediak-Higashi, Hairy Cells, Neutrfilos Hipersegmentados, Plasmcitos, Linfcitos clivados, Clulas de Szary, Linfcitos com granulaes ou vacuolizao, Blastos pequenos e homogneos (L1), Flower-cells, Neutrfilos fagocitando Histoplasma sp.

LEUCOGRAMA: CONSIDERAES
- Leucopenia < 3.000 / mm3 creme leucocitrio - Neutrofilia Infeces - Neutropenia Utilidades:
Contagem diferencial de Leuccitos em Leucopenia, Pesquisa de Blastos, Clulas de Szary, Linfcitos Atpicos, Linfcitos Vacuolizados, Neutrfilos etc. Neutrfilos Hipersegmentados, Anomalias Leucocitrias, Hairy Cells, Hematozorios, Histoplasma sp em

NEUTROFILIA: DESVIO ESQUERDA

Bastonetes ( Desvio Esquerda ) Indicador sensvel e especfico de Infeco ? - Microscopia Dificuldades na definio entre Bast. e Segm. - American Society of Clinical Pathology o desvio esquerda um parmetro pouco reprodutvel e comparvel - No h acordo entre os valores de referncia para Bast (%) em adultos. - Aceita-se que em Adultos 10 % Desvio Esquerda - Nos RN o nmero de bastonetes pode estar aumentado naturalmente ( 10 a 15% ). - Idade < 5 anos ( no RN ): dificuldades na definio de Valores de Referncia ( % ) para bastonetes - Analisadores Hematolgicos dificuldades na identificao dos bastonetes ( flags acertam 50 a 80% ) - Em grande parte dos casos h falta de correlao do desvio esquerda com a gravidade da infeco - Neutrofilia > 7.000 / mm3 microscopia ( Band, IG, G.tox etc )

NEUTROPENIA: CONSIDERAES
- Diminuio do nmero absoluto (mm3) de Neutrfilos (Bast+ Seg) - Valores anormais: < 1.500 / mm3 Brancos < 1.200 / mm3 Negros - Cautela: Neutropenia isolada, com eritrcitos e plaquetas normais Reviso de lmina. Nova coleta, se necessrio. - Neutropenia persistente < 1.000 / mm3 em geral, significa problema hematolgico - Agranulocitose: Neutropenia aguda, severa e passageira, com preservao das outras sries febre + infeces idioptica, iatrognica - Outras Neutropenias: Raras crnica severa, crnica benigna, cclica, auto-imune etc

LEUCOGRAMA NAS INFECES

Varia com Local e extenso do processo infeccioso Agente etiolgico Grupo etrio Condies Imunolgicas do paciente

Gram (+): Neutrofilia, com Desvio Esquerda, Eosinopenia, Granulos Txicos, na maioria das vezes. Em processos similares por Gram (-), pode haver Neutrofilia com Desvio Esquerda Gram (-): Neutropenia ou Normal Coli e Yersnia invasivas, Campilobacter e Salmonella Viroses: Linfocitose (com ou sem atipia). Perodo inicial: pode haver neutropenia com desvio a esquerda. Fungos e Parasitas: Neutrofilia paciente no imunodeprimido Eosinofilia parasitas

LEUCOGRAMA
Alteraes Qualitativas dos Leuccitos observadas na microscopia:
- Alteraes Reacionais: Grnulos Txicos, Vacolos Txicos, Corpsculos de Dohle, Hipersegmentao de Neutrfilos, Atipia Linfocitria - Defeitos Genticos: Pelger-Hut, May-Hegglin, Alder-Reilly, Chediak-Higashi, outros ( rarssimos )

LEUCOGRAMA
Alteraes Quantitativas dos Leuccitos
Reaes Leucemides: - Neutroflica parece LMC - Linfoctica parece LLA, LLC

- Eosinoflica parece Leucemia Eosinoflica Reao Leucoeritroblstica: ateno especial

PLAQUETOGRAMA
- Histograma plaquetrio - Nmero de plaquetas: 140.000 - 400.000 / mm3 ( Adultos ) 140.000 - 450.000 / mm3 ( Crianas )

- MPV ( Volume Plaquetrio Mdio ) *** - PDW ( Amplitude de Distribuio do tamanho das Plaquetas ) *** - PCT ( Plaquetcrito )*** massa de plaquetas - Alarmes Plaquetrios: Platelet Clumps, Large ou Small Platelet
*** Estes novos ndices, na maioria dos Laboratrios, no so liberados no resultado final. Necessitam de mais estudos clnicos para serem melhor compreendidos e, posteriormente, virem a ser incorporados na rotina diria.

HISTOGRAMA

PLAQUETRIO

10

20

CONTAGEM DE PLAQUETAS
- Depende muito da coleta, do intervalo entre a coleta e a realizao do exame, da homogeneizao e do transporte

- A Tendncia atual a contagem automatizada atravs de, pelo

menos, 2 Tecnologias - A Preciso dos Analisadores Hematolgicos Satisfatria: CV < 10,0%: 40.000 1.000.000 / mm3 CV 50%: 10.000 30.000 / mm3 CV 100%: < 10.000 / mm3 - A variao entre aparelhos significativa, principalmente nos valores baixos e altos - Mesmo paciente: Variao entre 10 a 15%, em dias sucessivos

CONTAGEM DE PLAQUETAS
- Plaquetas: > 600.000 / mm3 Microscopia < 100.000 / mm3: procurar cogulos no tubo Microscopia: - Alarmes Plaquetrios importantes Microscopia

Pesquisar Satelitismo Plaquetrio ( Plaquetopenia / Leucopenia ) e Agregao Plaquetria - A contagem de plaquetas cai lentamente com a conservao do sangue in vitro, temperatura ambiente . Aps 6 horas h uma queda de 3%. Amostra na geladeira, 4 - 8oC, permite a contagem em at 24 horas. - Futuro prximo: uso de monoclonais ( CD 41, CD42a, CD61 )

PSEUDOTROMBOCITOPENIA INDUZIDA PELO EDTA

LABORATRIO CENTRAL HC.FMUSP:
- Pseudotrombocitopenias = 0,41%, em relao a todos os hemogramas do dia ( 5 casos / dia ) - Trombocitopenias = 5,12% - Dentro das Trombocitopenias: 8,17% so Pseudotrombocitopenias

PSEUDOTROMBOCITOPENIA / EDTA
Plaquetograma: - Nmero de Plaquetas bastante diminudo - Alarme: plaquetas agregadas Microscopia: plaquetas agregadas impossibilitando a contagem Tentativas de resoluo do problema: - Contagem, com EDTA, imediatamente aps a coleta ( 37oC ) - Coleta com Citrato de Sdio, Fluoreto de Sdio ou Heparina Banho Maria 37oC, 15 minutos Aparelho Coleta com Citrato desagregao total das plaquetas Correo da contagem : Y = EDTA X = Citrato

Y = 1,21.X + 29.500

Obs: Citrato de Sdio com Paraformalaldedo a 1% previne a agregao plaquetria van der Meer, W et al. Eur.J.Haematol 69:243-7, 2002

MPV:

CONSIDERAES

- Plaquetas grandes mais jovens e mais ativas Plaquetas pequenas mais velhas e menos ativas - Valores de Referncia: 6,5 11,0 fL - MPV varia com as condies de conservao do sangue in vitro: tempo, temperatura, agitao - MPV: a concordncia entre aparelhos no satisfatria - Em indivduos normais existe uma relao inversa, no linear, entre o MPV e o nmero de plaquetas - Trombocitopenias por destruio perifrica das plaquetas: MPV aumentado ( macrotrombticas ): PTI, PTT, CIVD, LES, HIV - Trombocitopenias causadas por falta de produo de plaquetas: MPV diminudo ( microtrombticas ): Anemia Megaloblstica, Leucemias Agudas, Aplasia Medular

MPV: CONSIDERAES
- Trombocitoses reacionais: MPV no varia ou diminui pouco - MPV aumentado nas Doenas Mieloproliferativas - MPV aumentado indicador de ativao plaquetria - MPV aumentado fator de risco independente para Infarto do Miocrdio na populao geral - MPV aumentado em pacientes com doena coronariana pr-existente alto risco de Infarto do Miocrdio - MPV aumentado em pacientes com Insuficincia Renal Crnica, tratados com Eritropoetina ( atua tambm em megacaricitos ) maior risco de trombose - MPV diminuda Sndrome de Wiscott-Aldrich ( microplaquetas ) - MPV aumentada Sindrome de Bernard-Soulier ( macroplaquetas )

PDW: CONSIDERAES
- Avalia a Anisocitose das Plaquetas - PDW = ( SD do Histograma do MPV MPV ) x 100 - Valores de Referncia: 40,8 73,2 % - Auxilia no diagnstico diferencial das Trombocitoses: Reacional: Anemia Ferropriva, Ps-Operatrio PDW diminudo Doenas Mieloproliferativas: PDW aumentado - PDW aumentado: Mielodisplasias ( SMD ) Plaquetas gigantes e dismrficas - Falso aumento do PDW quando h muitos fragmentos de leuccitos ou de eritrcitos no sangue examinado.

PCT: CONSIDERAES
- Medida
da massa plaquetria. anlogo ao Hematcrito.

- PCT = ( PLAQ x MPV ) / 1000 - Valores de Referncia: 0,09 0,29 % - PCT geralmente aumentado nas Trombocitoses e baixo nas Trombocitopenias - Anomalia de May-Hegglin ( Trombocitopenia, Macroplaquetas + Corpsculo de Dohle-smile em Neutrfilos ) PCT ? ? - Sndrome de Bernard-Soulier Trombocitopenia ( 30.000 a 80.000 / mm3 ) e Macroplaquetas PCT ? ? - Sndrome de Wiscott-Aldrich (microplaquetas + Trombocitopenia) PCT diminudo

Marcos Antonio Gonalves Munhoz Diviso de Laboratrio Central HC.FMUSP Servio de Hematologia, Citologia e Gentica Email: magmunhoz@hcnet.usp.br