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A coluna vertebral A coluna vertebral corresponde ao eixo central do corpo humano, e apresenta um mecanismo de funcionamento altamente elaborado e diferencial

para cada indivduo. Em seu conjunto, a coluna vertebral retilnea no plano frontal (vista de frente ou de costas). Pelo contrrio, no plano sagital, a coluna apresenta quatro curvaturas , que so: lordose cervical, cifose dorsal, lordose lombar, cifose sacral. Quando um indivduo apresenta um desvio lateral da coluna em "C" ou em "S" vista no plano frontal, chamamos de escoliose, que pode ser normal desde que permanea em limites estreitos de 8 a 10 no mximo. Acima desses limites patolgico, podendo ser uma escoliose funcional ou uma escoliose idioptica. As curvaturas da coluna no plano sagital, tambm podem sofrer modificaes patolgicas, para mais (HIPER) ou para menos (RETIFICAO). Ex. hiperlordose cervical ou retificao da lordose cervical. O principal motivo para que a coluna vertebral seja curva a distribuio de foras, pois estas curvaturas aumentam a resistncia mecnica aos esforos de compresso axial que a coluna devidamente submetida (GRAVIDADE). Outro motivo que faz com que a coluna seja curva, a relao de posicionamento. A coluna constitui o pilar principal do tronco. Na regio dorsal ela se organiza 1/4 da espessura do trax, abrindo espao para os rgos, principalmente do mediastino, para que tenham condies de funcionamento. Na regio cervical ela se localiza 1/3 da espessura do pescoo, devido sua funo de equilibrar o centro de gravidade da cabea. Na regio lombar, a coluna totalmente central, para que possa suportar as foras ascendentes e descendentes que chegam at ela. Suas principais funes so: - Sustentao (pois o eixo central do corpo) - Permitir mobilidade ao tronco (devido suas articulaes) - Proteo do eixo nervoso (medula e parte no bulbo raquidiano) - Aumenta o alcance dos membros superiores e inferiores - Auxilia na mastigao - Auxilia na deglutio - Aumenta o campo visual - Aumenta o campo auditivo - Auxilia na ventilao pulmonar (porque as vrtebras dorsais se articulam com as costelas, facilitando a expanso dos pulmes e a ventilao) Alm das patologias j aqui citadas, como as escolioses e a hiper ou retificao das curvaturas da coluna vertebral, no decorrer de nossas vidas podemos adquirir outras patologias como: artrose ou osteoporose; deixando nossa coluna mais frgil e, consequentemente suscetvel fraturas. As quedas ficam ainda mais perigosas e ainda existe o risco de acidentes automobilsticos, que aumentam a cada dia. Neste trabalho temos como finalidade abordar os tipos de fraturas possveis na coluna vertebral e seus respectivos tratamentos.

Anatomia regional A coluna vertebral constituda por uma pilha de ossos chamados vrtebras, que se somam, mais que anatomicamente so agrupados em 7 cervicais, 12 vrtebras torcicas ou dorsais, 5 vrtebras lombares, 5 vrtebras sacrais (fundidas) e de 3 a 5 vrtebras coccgeas, cada rea com suas caractersticas especiais. Componentes de uma vrtebra padro:

- Corpo vertebral - Pedculo - Lmina - Apfise articular - Apfise transversa - Processo espinhoso - Forame vertebral Constituio de uma vrtebra padro: Com suas devidas diferenas segundo as reas podemos identificar o que se chama de vrtebra padro, que quando decomposta pode ser dividida em duas partes principais: o corpo vertebral pela frente e o arco posterior atrs. O corpo vertebral a parte mais espessa da vrtebra. Em geral tem uma forma cilndrica, menos alta que larga, com uma face posterior cortada. O arco posterior tem a forma de uma ferradura. Em ambos os lados desse arco se fixa um macio das apfises articulares, de modo que delimitam duas partes: pela frente se localizam os pedculos e por trs das apfises articulares se situam as lminas. Por trs do arco posterior, na linha mdia, se fixa a apfise espinhosa ou processo espinhoso. Este arco tambm comporta de cada lado as apfises transversas, que se unem ao arco posterior no nvel do macio das apfises articulares. Os corpos vertebrais esto unidos entre si pelo disco intervertebral, enquanto que as apfises articulares esto unidas pelas articulaes interapofisrias. Em cada nvel vertebral existe um forame, delimitado pela frente pelo corpo vertebral e por trs, pelo arco posterior. A sucesso de todos esses forames forma o canal vertebral, por onde passa a medula. Nos cortes que podem ser feitos em uma vrtebra, distinguem-se com nitidez corticais espessas e inmeras linhas de fora formadas por osso esponjoso. Essas linhas de fora podem ser: horizontais (que unem as corticais laterais), verticais (que unem plat superior e inferior), ou ainda oblquas, chamadas de fibra em leques. O entrecruzamento destes trs sistemas trabeculares, estabelece pontos de grande resistncia, mas tambm um ponto de menor resistncia, em particular um tringulo de base anterior no corpo vertebral. Isso explica a fratura cuneiforme do corpo vertebral aos esforos de compresso axial.

Ligamentos Na coluna vertebral podemos visualizar inmeros ligamentos que vo criar a estabilidade necessria para o seu funcionamento. Anteriormente aos corpos vertebrais situa-se o ligamento vertebral comum anterior ou ligamento longitudinal anterior, que se estende da base do crnio at o sacro. Limita anteriormente o disco intervertebral e pouco inervado . Posteriormente aos corpos vertebrais, encontramos o ligamento vertebral comum posterior ou ligamento longitudinal posterior, que se estende da base do crnio at o sacro e cria um limite posterior para o disco intervertebral. muito inervado. Posteriormente ao canal vertebral podemos encontrar o ligamento amarelo, muito denso e resistente que se une ao seu homlogo na linha mdia e se insere acima da face profunda da vrtebra supra-adjacente e, abaixo da margem superior da lmina vertebral subadjacente . Unindo o processo espinhoso de duas vrtebras encontramos o ligamento interespinhoso, que prolongado pelo ligamento supra-espinhoso. Em seu conjunto, eles impedem o deslocamento excessivo da vrtebra para frente. Unindo os processos transversos das vrtebras encontramos o ligamento intertransverso, de cada lado. Cria-se um limite principalmente para as inclinaes vertebrais. Reforando a cpsula das articulaes interapofisrias, nota-se o ligamento interapofisrio.

Disco Intervertebral uma estrutura fibrocartilaginosa que une os corpos vertebrais dando origem a uma articulao. dividido em duas partes: uma interna, gelatinosa, cilndrica e rica em gua e protenas hidroflicas , chamada de ncleo pulposo. Outra uma parte externa formada por fibras concntricas de tecido conjuntivo chamado de anel fibroso. O anel limita os movimentos

do ncleo. Em sua posio mais superficial, as fibras do anel fibroso so praticamente verticais. A medida que vo se aprofundando, vo ganhando obliqidade em sentidos opostos a cada fibra. Prximo ao ncleo, essas fibras so quase horizontais. Esse arranjo garante grande resistncia ao anel fibroso. O processo de nutrio do disco intervertebral ocorre por mecanismo de esponja, ou seja, compresso intermitente. Durante o repouso a presso sobre o disco pequena, permitindo o ncleo associao com a gua. Logo, o disco de nutre durante o repouso. Durante os movimento e durante a compresso axial , o ncleo pulposo comprimido e hidrata as fibras do anel . Desta forma o disco preserva a sua altura e integridade.

Msculos Os msculos do pescoo e do tronco so numerosos e podem ser divididos, geralmente em msculos anteriores, que vo apresentar funo de flexo e msculos posteriores que vo apresentar de extenso. Msculos anteriores do pescoo: * Msculos escalenos: Tem origem nos processos transversos das vrtebras cervicais, e se insere na primeira e na segunda constelas. Suas principais aes so flexo e inclinao do pescoo. * Msculos pr-vertebrais: Esto localizados profundamente e correm ao longo da parte anterior das vrtebras cervicais. A) M. longo do pescoo: Tem origem nos corpos e processos transversos de C3-T12, e se insere no atlas e processos transversos e corpos de C2-C6. Sua principal ao fletir o pescoo. B) M. longo da cabea: Tem origem nos processos transversos de C3-C6, e se insere no occipital. Sua principal funo fletir a cabea. C) M. reto anterior da cabea: Tem origem no atlas, e se insere no occipital. Sua principal funo e fletir a cabea. D) M. reto lateral da cabea: Tem origem no processo transverso do atlas, e se insere no occipital. Sua principal funo dobrar lateralmente a cabea.

Msculos posteriores do pescoo: * M. esplnio da cabea: Tem origem na metade inferior do ligamento nucal e processos espinhosos de C7- T3, e se insere na parte lateral do occipital e do processo mastide. Suas funes so estender, girar e inclinar lateralmente a cabea. * M. esplnio do pescoo: Tem origem nos processos espinhosos de T3-T6, e se insere nos processos transversos de C1-C3. Suas funes so estender a cabea e o pescoo, e girar e inclinar o pescoo. * Msculos posteriores do tronco: M. eretores da espinha: Tem origem nos processos espinhosos, processos transversos e costelas a partir do occipital at o sacro e o lio. Se insere nos processos espinhosos, processos transversos e costelas a partir do occipital at o sacro e o lio. Suas funes so extenso e inclinao lateral. * M. trasversos-espinhais: Tem origem nos processos transversos, e se inserem no processo espinhoso da vrtebra acima. Sua funo girar para o lado oposto e estender a coluna. * M. interespinais: Tem origem no processo espinhoso abaixo, e se insere no processo

espinhoso acima. Sua funo a extenso do tronco. * M. intertransversrios: Tem origem no processo transverso abaixo, e se insre no processo transverso acima. Sua funo a inclinao lateral do pescoo. * M. quadrado do lombo: Tem origem na crista ilaca, e se insere na 12 costela e processos transversos de L2-L5. Sua funo inclinao lateral do tronco.

Tipos de fraturas Devido a grande extenso da coluna vertebral, vamos dividir os tipos de fraturas em duas partes: Traumatismos na coluna cervical e traumatismos na coluna toracolombar. 1) Traumatismos na coluna cervical: As leses nessa regio podem ocorrer em uma srie de diferentes mecanismos de trauma, desde pequenas quedas de altura at grandes acidentes de trnsito. Coluna cervical alta: Nesse segmento da coluna cervical encontramos cinco tipos de leses. A) Fraturas do cndilo occipital: Em geral, esse tipo de fratura causado por acidentes envolvendo traumas de alta energia, tais como acidentes automobilsticos e acidentes ocorridos na pratica esportiva. Em funo dos tipos de fatores causais, geralmente so acometidos indivduos jovens, na segunda e na terceira dcadas da vida, principalmente os do sexo masculino. Apresentam-se 3 grupos de fraturas do cndilo occipital. Em um primeiro grupo (tipo I), observa-se fratura impactada do cndilo occipital, tendo como mecanismo de trauma a carga axial do crnio sobre o atlas. Em um segundo grupo (tipo II), tem-se a fratura do cndilo occipital como parte de uma fratura da base do crnio, tendo como causa o trauma direto regional. O terceiro grupo (tipoIII) traz a fratura - avulso do cndilo B) Occipital pelo ligamento alar, causada por rotao ou inclinao lateral da cabea ou pela associao dos dois movimentos. C) O tratamento mais indicado para casos tipo I ou II, o uso do colar tipo Philadelphia. J para casos tipo III, usa-se uma imobilizao mais rgida, com halogesso ou gesso tipo Minerva. D) Fraturas do atlas: Uma compresso axial (vertical) do crnio sobre o atlas fora- o sobre o axis, determinando a ruptura do arco anterior e posterior. O tratamento mais indicado a reduo por trao craniana e imobilizao por trs a quatro meses. Caso haja ruptura do ligamento transverso, ser necessria a artrodese occipito cervical imediato. E) Luxaes C1 e C2 : Esse tipo de leso rara uma vez que s possvel devido a um violento mecanismo de flexo com ruptura do ligamento transverso, causando um traumatismo medular geralmente incompatvel com a vida. O tratamento nesse tipo de leso ser sempre cirrgico. Aps a reduo so feitos o amarrilho metlico e a artrodese entre os arcos posteriores de C1 e C2. F) Fraturas do dente do axis: Nessa de leso so encontradas 3 tipos de fraturas: * Tipo I: Fratura do pice do dente do axis, e no apresentam problemas quanto a consolidao. * Tipo II: Fratura da base do dente do axis, e geralmente so as mais difceis de se consolidar. * Tipo III: Fratura atingindo o corpo do axis, e costuma se se consolidar bem. O tratamento consiste na reduo, geralmente por trao e imobilizao, que no tipo II dever ir at 5 meses ou mais. G) Fratura do enforcado: Tambm chamado de espondilolistese traumtica do axis, a fratura

tpica por hiperextenso-distrao, na qual h fratura dos pedculos de C2 com deslizamento do corpo dessa vrtebra sobre o C3. O tratamento consiste na reduo por trao seguida de imobilizao com aparelho gessado do tipo Minerva por trs meses. Coluna cervical baixa: Basicamente as leses podem ser de 6 tipos: A) Compresso - flexo B) Compresso vertical C) Distrao - flexo D) Compresso - extenso E) Distrao - extenso F) Flexo lateral As leses traumticas da coluna cervical exigem tratamento de urgncia porque podem ser determinantes de leso medular ou podem caus -las posteriormente, o que pode resultar em gravssimas e definitivas incapacidades para o paciente. O tratamento visar reduzir a fratura ou luxao atravs da reduo mediante a trao com halo craniano. 2) Traumatismo da Coluna Toracolombar: As fraturas da coluna torcica e lombar so as mais freqentes do esqueleto axial e correspondem a cerca de 89% das fraturas da coluna vertebral, e basicamente podem ser de dois tipos: A) Fraturas dos processos transversos lombares B) Fraturas dos processos espinhosos torcicos Essas fraturas constituem leses banais. Acompanham-se de desconforto o qual exige repouso para permitir a absoro do exsudato hemorrgico, passando -se em seguida atividade progressiva a fim de ser evitarem aderncias intra-msculares.

Fisiopatologia - Leses traumticas - Acidentes industriais - Acidentes automobilsticos - Queda de altura - Mergulho em guas rasas - Ferimento por projeteis de arma de fogo

Leses Patolgicas - Artrose - Osteoporose

CONCLUSO Conclumos que, as pessoas que sofrem de fraturas na coluna vertebral se acham na maioria das vezes inteis, e, s vezes chegam a pensar que suas vidas acabaram, por que dependendo da fratura a pessoa atinge a medula e pode ficar tetraplgica ou paraplgica, e para estas pessoas que na maioria das vezes eram ativas, ficar em cadeira de rodas e inaceitvel. Por isso, ns futuros profissionais da sade, devemos nos preocupar, e estar a cada dia nos aperfeioando para que possamos proporcionar a esses pacientes tratamentos que venham curar quando for possvel ou amenizar o sofrimento, e evitar outras patologias, quando a leso for irreversvel.

BIBLIOGRAFIA

Ortopedia e Traumatologia Princpios e Prtica 2 edio 1998 Editora: Artmed Autores: Renato Xavier Arlindo G. Pardini Jr. Renato Xavier Tarcsio E. P. de Barros Filho e Colaboradores

LESO MEDULAR
O termo leso medular utilizado para se referir a qualquer tipo de leso que ocorra nos elementos neurais do canal medular. Em uma leso medular alta, a seqela, muitas vezes a tetraplegia, sendo necessrio um tratamento fisioteraputico para prevenir retraes e hipotrofias musculares; tendo tambm como aparato, a utilizao de rteses para deixar o paciente o mais independente possvel, devolvendo de forma limitada, mas tornando seu movimento funcional (Hall e Lindzey, 1984). Nos dias atuais, o acometimento em acidentes de trnsito da medula espinhal, vem propiciando grande preocupao devido aos altos ndices de tetraplegia em vtimas dos

mesmos. At a dcada de 40, muitas pessoas que sofreram leso medular, seja por traumas, doenas, como trombose da artria vertebral anterior, armas e outros acidentes, no eram submetidas a um tratamento adequado. Esse fato, era a causa da maioria dos bitos que era devido a complicaes resultantes. Hoje, a maior causa de acometimento medular, devido a acidentes de trnsito, cerca de 70%, seguido dos acidentes industriais e desportivos. Os estudos que hoje beneficiam, tratam, previnem e promovem sade dos lesados medulares cresceram graas ao primeiro estudioso, Sir Ludwing Gutmann, no hospital Stoke Mandeville, na dcada de 1940, onde abordou um tratamento apropriado para tais acidentados (Hall e Lindzey, 1984).

ANATOMIA A coluna cervical o elo flexvel entre a plataforma sensorial do crnio (viso, audio, olfato) e o tronco. Entre suas principais funes suporte e movimentao da cabea bem como proteo das estruturas do sistema nervoso e vascular. A coluna combina fora (tubo sseo vertebral) e movimentao, que realizada por meio de um complexo sistema articular: discos, ligamentos intervertebrais e articulaes interapofisrias posteriores. Para seu funcionamento adequado existe equilbrio entre a fora muscular e sua flexibilidade. A coluna cervical realiza em media 600 movimentos por hora ou 1 a cada 6 segundos (Hall e Lindzey, 1984 ). As vrtebras cervicais so aquelas localizadas entre o crnio e o trax, sendo um total de sete vrtebras. Caracteriza-se pela presena de um forame em cada processo transverso. Este forame, denominado forame transverso, d passagem artria vertebral (exceto C7), s veias vertebrais e o plexo simptico. A primeira vrtebra cervical denominada Atlas, e o crnio repousa sobre ela; esta vrtebra foi assim denominada a partir de Atlas, que segundo a mitologia grega, tem a reputao de suportar a terra. A Segunda vrtebra cervical denominada xis, porque forma um piv em torno do qual o Atlas gira e leva consigo o crnio. O Atlas e o xis so vrtebras cervicais especializadas, e a stima vrtebra transacional. Da terceira at a stima so consideradas como tpicas (Gardner, 1988). Estrutura ssea O corpo vertebral constitudo de uma fina camada externa de osso cortical com o seu interior preenchido por osso esponjoso. A disposio dessas trabculas um fator importante para a sua resistncia. Essa configurao importante para a compreenso de sua resistncia aos traumas apesar de sua leveza (Gardner, 1988). O volume dos corpos vertebrais aumenta progressivamente da regio cranial para a caudal, o que demonstra uma adaptao do ser humano s cargas impostas coluna ao longo do seu eixo (Gardner, 1988)

Articulaes Entre Os Corpos Vertebrais As vrtebras so conectadas por articulaes entre os corpos e entre os arcos neurais. As vrtebras articulam-se de modo a conferir estabilidade e flexibilidade coluna, necessria para a mobilidade do tronco, postura, equilbrio, postura e suporte de peso (Gardner, 1988). Os discos intervertebrais esto intimamente relacionados a estas funes. Os discos encontram-se por toda a coluna vertebral exceto entre a primeira e a segunda vrtebra cervical. importante conhecer a composio do disco intervertebral para compreender suas funes, ou seja, permitir e restringir os movimentos das articulaes e atuar como principal componente na absoro de choque da coluna vertebral. Os dois componentes bsicos do disco so o anel fibroso (parte externa) e o ncleo pulposo (parte interna). Eles formam uma articulao cartilaginosa (Gardner, 1988).

O ncleo pulposo um gel semifluido compreendendo 40-60% do disco. Sua composio tem 70-90% de gua, com o proteoglicanas constituindo 65% do peso seco e o colgeno 20% do peso seco. O ncleo pode ser deformado sob presso, participando na absoro de choques e equilibrando tenses. O nulo fibroso uma estrutura composta, com uma srie de lamelas de fibras colgenos que esto dispostas em uma forma espiral, encapsulando o ncleo pulposo. A sua funo conter o ncleo pulposo e auxiliar na estabilizao da coluna, funcionando como um ligamento. Separando os discos dos corpos vertebrais tem as placas terminais, formadas de fibrocartilagem, e responsveis por duas funes: Nutrio do disco e conteno do material do disco (Gardner, 1988).

Ligamentos Anteriores Ligamento longitudinal anterior O ligamento longitudinal anterior estende-se da regio cervical (no tubrculo anterior do Atlas) at a superfcie do sacro. uma faixa bastante ampla de tecido espesso, com fibras longitudinais distribudas em vrias camadas, as mais profundas unem vrtebras adjacentes e as superficiais se estendem por duas a quatro vrtebras. A funo deste ligamento conter a separao anterior dos corpos vertebrais durante a extenso (Gardner, 1988) Ligamento Longitudinal Posterior Situado no interior do canal vertebral na face posterior dos corpos vertebrais e discos intervertebrais, o ligamento longitudinal posterior estreita-se no sentido de sua insero no sacro. Tem aparncia denteada, estreitando-se atrs de cada corpo vertebral e dilatando-se ao redor dos discos onde se funde com o nulo fibroso. inserido frouxamente nas margens dos corpos vertebrais, separados de sua parte mediana pelas veias basivertebrais. A separao das extremidades posteriores dos corpos vertebrais impedida por este ligamento (Gardner, 1988).

Ligamentos Posteriores Ligamento Amarelo O ligamento amarelo conecta as bordas das lminas das vrtebras adjacentes. Algumas fibras dispem-se na face anterior da lmina. Lateralmente cada ligamento flavo se estende cpsula da juntura entre as facetas e por esta razo contribui para formar o limite posterior do forame intervertebral. Estes ligamentos tm alta proporo de fibras elsticas, permitindo a separao das lminas durante a flexo e resistindo a uma grande separao. Outra funo auxiliar o retorno posio de repouso da coluna quando fletida, devido a sua elasticidade (Gardner,1988).

Ligamento Interespinha0l Os ligamentos interespinhais conectam processos espinhosos adjacentes desde suas bases at seus pices, eles so contnuos com os ligamentos amarelos anteriormente e com o supraespinais posteriormente, sendo mais desenvolvidos na regio lombar (Gardner, 1988).

Ligamento Supra-espinal Conecta as pontas dos processos espinhosos, terminando entre L4 e L5, abaixo do processo espinhoso de L5, onde as fibras da fscia toraco-lombar se intercruzam. Ele pouco desenvolvido na regio lombar inferior. Tanto os ligamentos interespinhais quanto os supra-

espinhais se opem a separao dos processos espinhosos durante a flexo da coluna vertebral, porm eles no atuam at que seja atingida metade da amplitude total de flexo. A menor resistncia desses ligamentos ocorre durante os movimentos de toro (Gardner, 1988). Msculos A musculatura da coluna vertebral desempenha importante funo na manuteno de sua estabilidade, equilbrio e ainda auxilia na movimentao dos membros. Ela tambm participa nos mecanismos de absoro dos impactos, aliviando a coluna de grandes sobrecargas, alm de proteger contra traumatismos. A musculatura espinhal atua como um todo na coluna vertebral, sendo necessrio a compreenso da funo de cada grupo muscular e a sua sincronia durante a realizao de diversos movimentos (Gardner, 1988). Os msculos da regio cervical tm importante funo, no tanto na sustentao do peso da cabea, mas por possibilitar um grande nmero de movimentos, com grande rapidez e especificidade (600 por hora). Quanto mais longitudinal for disposio dos msculos, mais ele estar relacionado com a flexo extenso da coluna (cervical), e com a flexo lateral (Gardner, 1988). Extenso: Suboccipital esplnio e semi-espinhais do pescoo. Flexo: ECOM e flexores profundos do pescoo. Quanto mais oblqua for disposio de um feixe muscular, mais este estar relacionado com a rotao. Rotao: Esplnio, semi-espinhal da cabea, ECOM e os suboccipitais. Inclinao: Esplnio, e o ECOM (Gardner, 1988).

Vascularizao As estruturas do pescoo recebem o sue suprimento arterial a partir de ramos musculares da artria occipital e de ramos musculares e espinhais da artria cervical ascendente, vertebral e cervical profunda (Gardner, 1988). O sistema venoso vertebral consiste de uma rede plexiforme de veias, sem vlvulas, que esto conectadas superiormente com os seios durais do crnio, abaixo, com veias plvicas e, no pescoo, e tronco com os sistemas zigos e cava (Gardner, 1988).

NEUROANATOMIA A medula espinhal encontra-se no canal vertebral. Ela estende-se geralmente do formen magno primeira vrtebra lombar, podendo ocorrer variaes. A medula envolta em trs membranas protetoras de interno para externo: Pia-mter, Araquinide e Dura-mter. A Piamter e a Araquinide so separadas pelo espao sub-araquindeo que contm a circulao do lquido Crebro espinhal. A araquinide termina no nvel da segunda vrtebra sacral. O espao entre a dura-mter e as paredes do canal vertebrais so preenchidas por gordura, tecido conectivo e plexo venoso, este o espao peridural. As membranas que envolvem a medula protegem o tecido nervoso, ao mesmo tempo em que permitem que os impulsos sejam transmitidos ao longo dos axnios durante o movimento ou em qualquer postura desejada (Guyton, 2002). A medula espinhal aproximadamente cilndrica, com o dimetro transverso maior do que o dimetro antero-posterior.A medula apresenta duas dilataes: uma na rea cervical formando

o plexo braquial e outra na rea lombar referente ao plexo lombo-sacral. A medula espinhal termina no cone medular geralmente na segunda vrtebra lombar. Abaixo dessa regio as razes nervosas lombares e sacrais ocupam o canal vertebral, formando conjunto conhecido como cauda eqina. Nesta regio encontra-se o filum terminale, uma estrutura fibrosa no nervosa, que uma extenso da pia-mter e envolvida pela dura-mter, com insero no cccix (Machado, 2002). O nervo espinhal formado pela fuso de duas razes, uma ventral e outra dorsal. A raiz ventral possui apenas fibras motoras (eferentes) cujos corpos celulares esto situados na coluna anterior da substncia cinzenta da medula. A raiz dorsal possui fibras sensitivas (aferentes) cujos corpos celulares esto situados no gnglio sensitivo da raiz dorsal, que se apresenta como uma poro dilatada da prpria raiz. (A fuso da raiz sensitiva e motora resulta no nervo espinhal). O nervo espinhal deixa o forame intervertebral e divide-se em anterior (ventral) mais calibroso e posterior (dorsal) menos calibroso. O ramo posterior inerva a pele, facetas articulares e musculatura eretora da espinha. O ramo anterior inerva a pele do pescoo, parte anterior e lateral do trax, abdome e membros. Os ramos ventrais que inervam a parede torcica e abdominal permanecem isolados ao longo de todo o seu trajeto. Os ramos ventrais de C5 T1 formam o plexo braquial e inervam o membro superior e as razes L2 S4 formam o plexo lombo-sacral inervando membro inferior (Guyton, 2002).

DIVISO DO SISTEMA NERVOSO EM FUNES SENSORIAIS E MOTORAS Diviso Sensorial A maioria do sistema nervoso iniciada pela experincia sensorial que emana dos receptores sensoriais, quer dos receptores visuais, receptores auditivos, receptores tteis na superfcie do corpo ou de outros tipos de receptores. Est experincia sensorial pode causar uma reao imediata, ou sua memria pode ser armazenada no crebro por minutos, semanas, ou anos, podendo ento ajudar a determinar as reaes corporais num tempo futuro (Machado, 2002). Estas informaes entram no sistema nervoso pelos nervos perifricos e so conduzidos para reas sensoriais mltiplas na medula espinhais, na substncia reticulares do bulbo, no cerebelo, no tlamo, nas reas somestsicas do crtex cerebral. Porm, alm destas reas sensoriais, os sinais so ento retransmitidas para essencialmente todas as outras partes do sistema nervoso (Machado, 2002). Diviso Motora O papel final mais importante do sistema nervoso controlar as vrias atividades corporais. Isto feito controlando a contrao dos msculos esquelticos de todo o corpo, a contrao dos msculos lisos dos rgos internos e a secreo das glndulas excrinas e endcrinas em muitas partes do corpo. Estas atividades so coletivamente chamadas de funes motoras do sistema nervoso, e os msculos e glndulas so chamados de efetores porque efetuam as funes ditadas pelos sinais nervosos (Guyton, 2002). Operando paralelamente ao eixo motor, h um outro sistema semelhante, chamado de sistema nervoso autonmico, para o controle dos msculos lisos, glndulas e de outros sistemas corporais internos. Os msculos esquelticos podem ser controlados a partir de vrios nveis do sistema nervoso central, incluindo: a medula espinhal, a substncia reticular do bulbo, da ponte e mesencfalo, os gnglios da base, o cerebelo e o crtex motor. Cada uma destas reas desempenha seu prprio papel especfico, estando as regies inferiores implicadas primariamente com as repostas motoras automticas, instantneas, do corpo aos estmulos sensoriais, e as regies superiores com os movimentos deliberados controlados pelos processos de pensamento do crebro (Guyton, 2002). Sinapse Os neurnios, principalmente atravs de suas terminaes axnicas, entram em contato com outros neurnios, passando-lhes informaes (Machado, 2002).

Os locais de tais contatos so denominados sinapse, ou, mais precisamente, sinapse interneuronais. No sistema nervoso perifrico, terminaes axnicas podem relacionar-se tambm com clulas musculares, (esquelticas, cardacas ou lisas) e clulas secretoras (em glndulas salivares, por exemplo), controlando suas funes. Os termos sinapse neuroefetuadoras e junes neuroefetuadoras so usados para denominar tais contatos (Machado, 2002). Quanto morfologia e ao modo de funcionamento, reconhecem-se dois tipos de sinapses: sinapse eltrica e sinapse qumica (Machado, 2002). Neurnio Motor Chama-se Neurnio Motor Superior ao tipo de leso que ocorrem acima do nvel da clula do corno anterior e que produz paralisia espstica. A leso chamada Neurnio Motor Inferior refere-se a leses a nvel ou abaixo da clula do corno anterior e que produz uma paralisia do tipo flcida. encontrada geralmente em leses de razes nervosas ou na sndrome da cauda eqina, citada anteriormente. O termo intestino ou bexiga neurognica usado para descrever o funcionamento anormal do intestino e da bexiga e que pode ser classificados tanto como Neurnio Motores Superior quanto Neurnio Motor Inferior tipo de problema. De um modo geral, os pacientes que apresentarem paralisia do tipo neurnio motor superior tero um intestino e uma bexiga tipo neurnio motor superior, do mesmo modo acontecendo para os que apresentarem uma leso neurnio motor inferior. O manuseio adequado do intestino e da bexiga pontos crticos para a reintegrao do paciente / cliente dentro de sua comunidade e do seu ambiente de trabalho (Machado, 2002). O termo sinestesia significa o reconhecimento consciente da orientao das diferentes partes do corpo, relacionadas umas com as outras, assim como das velocidades do seu movimento. Estas funes so possibilitadas por difusas terminaes sensoriais nas cpsulas das articulaes e nos ligamentos (Machado, 2002). Sinais sinestsicos, como aqueles dos receptores sensoriais tteis, so transmitidos quase inteiramente nas fibras nervosas beta do tipo A, as quais conduzem sinais com muita rapidez para a medula e, da para o crebro (Machado, 2002). Esta clere transmisso dos sinais sinestsicos importantssima quando partes do corpo so levadas a se moverem rapidamente, porque essencial para o sistema nervoso central "saber" a cada frao de segundo a exata localizao das diferentes partes do corpo; se no fossem assim no seria possvel haver o controle de movimentos posteriores (Machado, 2002). Toda informao sensorial advm dos segmentos somticos do corpo que penetra na medula espinhal atravs das razes posteriores. Ao entrar na medula as fibras se separam em duas divises, uma medial e outra lateral. As fibras mediais imediatamente penetram nas colunas dorsais da medula e ascendem diretamente ao crebro, enquanto as fibras laterais se dirigem para cima na extenso de um a seis segmentos, e para baixo por um ou dois segmentos, e ento fazem sinapse com as clulas do corno dorsal, que do origem aos tratos espinotalmicos ventral e lateral (Machado, 2002). Essa separao das fibras ao nvel das razes dorsais representa uma diviso das vias de transmisso dos impulsos sensoriais: a via da coluna dorsal d origem ao sistema colunar dorsal-leminisco medial, enquanto os tratos espinotalmicos originam o sistema espinotalmicos (Machado, 2002).

Sistema Coluna Dorsal-Lemnisco Medial 1. Sensaes de tato que requerem um alto grau de localizao do estmulo. 2. Sensaes de tato que requerem a transmisso de gradaes finas de intensidade. 3. Sensaes fasicas, como as sensaes vibratrias.

4. Sensaes que sinalizam movimento contra a pele. 5. Sensaes de posio. 6. Sensaes de presso que tm a ver com finas graduaes julgamento de intensidade
da presso (Guyton, 2002). Sistema Antero-lateral 1. Dor. 2. Sensaes trmicas, incluindo tanto as sensaes de calor como as de frio. 3. Sensaes de tato grosseiras e presso de apenas pouca capacidade de localizao na superfcie do corpo. 4. Sensaes de ccegas e de coceira. 5. Sensaes sexuais (Guyton, 2002). Transmisso dos Nervos Autnomos Outro tipo especial de nervos os chamados Nervos Autnomos. Na leso medular estes nervos so muito importantes. Os nervos autnomos so divididos em dois tipos: simpticos e parassimpticos (Machado, 2002). O Sistema Nervoso Autnomo est ligado a atividade de msculos involuntrios (tambm conhecido como musculatura lisa) como, por exemplo, o msculo cardaco e certo glndulas produtoras de hormnios e tambm controlam os aparelhos digestivos, respiratrios e cardiovasculares. Estes sistemas trabalham de modo "involuntrio" e a funo principal do sistema nervoso autnomo manter o equilbrio interno dos rgos dentro do corpo. Os vasos sangneos e o corao so controlados pelo sistema nervoso autnomo (Machado, 2002).

Nervos Simpticos Os nervos simpticos ajudam a controlar a presso arterial de acordo com a necessidade fsica do corpo. Quando estimulados, provocam aumento dos batimentos cardacos e tambm causam constrio dos vasos sangneos atravs do corpo. Quando isto acontece, a quantidade de sangue que retorna ao corao diminuda. Este efeito ir provocar um aumento da presso arterial. Outros efeitos incluem um aumento da sudorese e da irritabilidade ou da sensao de ansiedade (Machado, 2002). Quando a leso medular acima de T6 os nervos simpticos abaixo da leso se tornam desconectamos dos nervos acima da leso. Eles continuam a operar automaticamente uma vez que o perodo inicial do choque espinhal termina. Qualquer estmulo dos nervos simptico pode torn-los hiperativos e a esta hiperatividade ns chamamos de disrreflexia autonmica (Machado, 2002).

Nervos Parassimpticos Os nervos parassimpticos agem de modo oposto aos nervos simpticos. Estes nervos dilatam os vasos sangneos e diminuem os batimentos cardacos. Um dos principais nervos que carrega fibras parassimpticos o Nervo Vago. Ele leva sinais parassimpticos para o corao fazendo-o diminuir seus batimentos. Outros nervos suprem os vasos sangneos dos rgos do abdmen e da pele (Machado, 2002). Os nervos parassimpticos surgem de duas reas. As fibras que suprem os rgos do abdmen, corao, pulmes e pele acima da cintura comeam ao nvel do crebro e parte superior da medula. Os nervos que suprem os rgos de reproduo, plvis e pernas comeam ao nvel do sacro e parte inferior da medula. Depois de uma leso medular os nervos parassimpticos que comeam ao nvel do crebro continuam a trabalhar normalmente, mesmo durante a fase de choque espinhal. Quando ocorre uma Disrreflexia, os nervos

parassimpticos tentam controlar o rpido aumento da presso arterial, diminuindo os batimentos cardacos (Machado, 2002).

TERMINOLOGIA A leso medular afeta a conduo de sinais motores e sensitivos atravs das reas lesionadas, Danifica uma rede neural complexa implica na transmisso, modificao e coordenao motora e sensorial, e no controle autnomo dos sistemas e de rgo (Lpez, 2001) Os termos usados para descrever esses pacientes indicam o nvel geral da leso de coluna vertebral e da perda da funo e podendo ser classificados dentro de dois esquemas bsicos (Lpez, 2001).

Tetraplegia Quando existe evidncias da perda funcional e sensitiva acima ou ao nvel neurolgico de C8, com demonstrao desta perda em extremidade superior. Refere-se a diminuio ou perca da funo sensitiva e/ou motora nos segmentos cervicais da medula devido a danos dos elementos neurais dentro do canal medular. Tetraplegia resulta em diminuio funcional de membro superior assim como troncos pernas e rgo plvicos. As leses do plexo braquial ou nervos perifricos fora do canal medular no so tidos como tetraplegia (Lpez, 2001). Paraplegia descrita como perca funcional abaixo do nvel de C8 e representa uma faixa extensa de disfunes neuromusculares. Refere-se a diminuio ou perca da funo motora e/ou sensitiva dos segmentos torcicos, lombares ou sacrais no cordo medular, secundria a leso de elementos neurais dentro do canal medular. Na paraplegia, a funo do membro superior est preservada, mas dependendo do nvel de leso, o tronco, as pernas e os rgos plvicos podem estar comprometidos (Lpez, 2001) Leso Medular Incompleta As funes motora e sensitiva esto preservadas ao nvel de segmento sacral. Esto includas nessas sensaes sacrais uma profunda sensao anal e a contrao voluntria da musculatura do esfncter anal utilizada para demonstrar se a funo est ou no preservada. Clinicamente so denominadas sndromes ou leses (Lpez, 2001). Leso Medular Completa No h funo motora ou sensitiva preservada ao nvel de segmento sacral. O Nvel neurolgico dado como sendo o nvel mais baixo onde ainda encontrada alguma evidncia de funo ou sensao muscular sem preservao, no entanto, da funcionabilidade da rea sacral. Descreve o caso em que toda a comunicao neuronal interrompida, como ocorre na transeco completa da medula espinhal (Lpez, 2001). Nvel Neurolgico Refere-se ao mais baixo segmento da medula com sensibilidade e funo motora normal e em ambos os lados do corpo (Sullivan, 1993). Nvel Sensitivo e Motor

"Nvel sensitivo" refere-se ao mais baixo segmento da medula que apresenta funes sensitivas normais em ambos os lados do corpo. "Nvel motor" apresenta funes motoras normais (Sullivan, 1993). Dermtomos Razes nervosas que recebem informaes sensitivas determinadas reas da pele (Sullivan, 1993). Mitomo Coleo de fibras nervosas inervadas pelo axnio motor est dentro de cada nervo segmentar (Sullivan, 1993).

EXAME NEUROLGICO Permite a classificar a leso de uma pessoa dentro de uma extensiva variedade de tipo. Isto ajuda a determinar o prognstico e estado atual do indivduo em relao leso medular. O exame tem dois componentes: sensitivo e motor (Sullivan, 1993). Exame sensitivo realizado com uma agulha descartvel; o toque leve testado com um algodo. O esfncter anal tambm testado para ajudar determinar se uma leso ou no completa. O exame com elementos opcionais incluem a percepo profunda da posio, presso e dor (Sullivan, 1993). Exame motor So freqentemente testados os seguintes msculos: diafragma, deltide e o tendo do bceps femoral (Sullivan, 1993).

FUNES (RESPIRATRIA, SEXUAL E BEXIGA / INTESTINO). Respirao A leso medular alta que atingi os segmentos C1 a C5 envolve os nervos frnicos e causa a paralisia parcial ou completa do diafragma. Devido leso, o diafragma no consegue contrair, e conseqentemente o gradil costal inferior no se expande lateralmente durante a inspirao. E tambm a paralisia dos msculos intercostais externos limita a extenso lateral do gradil costal mdio e superior (Azeredo, 2001). A atividade muscular do ECOM, do escaleno e do trapzio persiste em leses medulares altas, mas a contrao destes msculos causa um aumento primrio das dimenses nteroposteriores do gradil costal superior e acaba puxando cranialmente o diafragma. Sendo assim, o indivduo com tetraplgica alta, no consegue contrair o diafragma e os msculos intercostais e conseqentemente resulta em um paradoxo abdominal onde a capacidade residual funcional at capacidade pulmonar total, auxiliada somente pelos msculos acessrios, cuja contrao gera uma presso pleural negativa puxando a parede abdominal para dentro (Azeredo, 2002). Funo Sexual A funo sexual do homem consiste em ereo, que ocorre quando os corpos cavernosos so inundados por uma grande quantidade de sangue; emisso consiste na formao do esperma; e ejaculao que a expulso do esperma atravs da uretra (Umphred, 1998).

A ereo provocada de forma reflexa, psicognica ou ambas. A ereo reflexa recebe estmulos, nos rgos genitais ou regies prximas, que chegaro at a medula que ir responder com comandos para que ocorra ereo, assim caracterizando um arco reflexo, independente de estmulos do crebro. No caso da ereo psicognica os estmulos sairo do crebro e iro descer pela medula at chegar, atravs de nervos, aos rgos genitais provocando a ereo. Este tipo de ereo ocorre frente a um estmulo que causa excitao ou desejo sexual sejam visuais, ttil, por cheiro, sons, pensamentos e etc. A emisso composta por espermatozides e por lquidos produzidos pelas vesculas semanais e prstatas. Lquido estes que compe o meio para a sobrevivncia dos espermatozides (Umphred, 1998). A ejaculao para que ocorra so necessrias contraes de grupos musculares da regio plvica. E no ato da ejaculao o esfncter se fecha, para que o esperma seja para fora do corpo e no entre em contato com a urina (Umphred, 1998). Quando ocorre uma leso medular alta a funo sexual fica deficiente, ocorrendo nos homens priapismo precoce. Com o tempo este cede a vez a uma ereo ou ejaculao reflexas, porm no psicognica. No haver a ereo psicognica devido os comandos que sarem do crebro em direo aos rgos genitais sero bloqueados no ponto onde existe a leso, portanto a ereo reflexa estar presente, pois o arco-reflexo fica preservado. No caso das mulheres que sofreram leso medular alta, no incio entram na fase de amenorria onde temporiamente ficar sem ovular. Terminada esta fase a menstruao volta a ocorrer como antes da leso e a mulher poder ter filhos normalmente (Umphred, 1998). Bexiga Reflexa A bexiga se comportar de forma reflexa quando a leso for acima da cauda eqina e do cone medular. Neste caso a pessoa ter espasticidade, ou seja, reflexos e a bexiga funcionaro de modo reflexo, sendo chamada de Bexiga Reflexa. Chegando em um certo ponto de acmulo de urina na bexiga, a sensao de bexiga cheia partir em direo ao crebro. Como existe uma leso medular, esta sensao ser interrompida no ponto da leso, no chegando at o crebro, logo, a pessoa no sentir a sensao de bexiga cheia. O aviso de bexiga cheia, ao chegar na medula, imediatamente colocar em ao reflexa, ou seja, provocar o funcionamento da bexiga atravs deste estmulo recebido, fazendo com que a bexiga contraa e o esfncter relaxe, para que haja o esvaziamento, independente da vontade da pessoa, pois como existe a leso, alm de no sentir o aviso de bexiga cheia, a pessoa tambm no ter o controle, pois o comando de reter ou urinar ser bloqueado no ponto da leso, no chegando at a bexiga (Umphred, 1998).

INTESTINO Neste tipo de leso, o intestino se comportar de modo reflexo, pois o arco-reflexo estar preservando. Chega cedo ponto de acmulo de fezes, a sensao de intestino cheio partir em direo ao crebro. Como existe uma leso medular, esta sensao ser interrompida no ponto da leso, no chegando at o crebro, logo, a pessoa no sente a sensao de intestino cheio. O aviso de intestino cheio, ao chegar na medula, imediatamente colocar em ao estmulo reflexo, ou seja, provocar o funcionamento do intestino atravs deste estmulo recebido, fazendo com que os movimentos peristlticos aumentem e o nus relaxe, para que haja o esvaziamento do reto (Umphred, 1998).

INDICAO DE RTESES PARA LESADO MEDULAR: COLETE ELSTICO TIPO PUTTI ALTO Indicaes: Estabilizao da regio dorso-lombo-sacra em casos de hrnias de disco, traumatismos, fraturas provenientes de osteoporoses e outras afeces da regio, estabilizao do tronco no lesado medular.

COLETE TIPO PUTTI COM BARBATANAS DE AO Indicaes: Estabilizao da regio dorso-lombo-sacra em casos de hrnias de disco operveis ou no, fraturas osteoporticas e outras afeces da regio, estabilizao do tronco no lesado medular. CINTA-COLETE ELSTICO COM BARBATANAS DE DURALUMNIO Indicaes: Estabilizao da coluna dorso-lombar em artroses, traumatismos, escolioses dolorosas, fraturas osteoporticas e outras afeces da regio. Estabilizao do tronco no lesado medular. COLETE ELSTICO LOMBO-SACRO PUTTI BAIXO Indicaes: Estabilizao da coluna lombo-sacral em casos de contratura para-vertebral pstraumtica, artroses, espondilolisteses, lordoses, ps-operatrios e outras afeces da regio. Estabilizao do tronco no lesado medular. COLAR CERVICAL Indicaes: Traumatismos, torcicolos, artrites, artroses e outras afeces da coluna cervical no lesado medular.

REFERNCIAS: GARDNER, Ernest; GRAY, DONALD J; RAHILLY, RONAN O. Anatomia: estudo regional do corpo humano. Traducao de Rogerio Benevento. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 815 p. il. ISBN 85-228-0013-9. HALL, Calvin Springer; LINDZEY, Gardner. Teorias da Personalidade. Traducao de Maria Cristina Machado Kupfer. 18.ed. Sao Paulo: EPU, 1984. v.1. 159 p. il. ISBN 85-12-63310-7 GUYTON, Arthur C; HALL, John E. Tratado de fisiologia medica. Traducao de Charles Alfred Esberard. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 1014 p. ISBN 85-277-0395-5. GUYTON, Arthur C. Neurociencia Basica: anatomia e fisiologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 345 p. il. ISBN 85-277-0258-4. MACHADO, Angelo B.M. Neuroanatomia funcional. 2.ed. Sao Paulo: Atheneu, 2002. 363 p. il. ISBN 85-7379-069-5. LOPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia medica: as bases do diagnostico clinico: as bases do diagnostico clinico. 4.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. v.1. 648 p. ISBN 85-7309-336-6. O'Sullivan, Susan B; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: avaliacao e tratamento. Traducao de Fernando Gomes do Nascimento. 2. ed. Sao Paulo: Manole, 1993. 775 p. il. ISBN 85-2040108-2. AZEREDO, Carlos Alberto Caetano. Fisioterapia respiratoria moderna. 4. ed. Sao Paulo: Manole, 2002. 495 p. ISBN 85-204-1346-3. AZEREDO, Carlos Alberto Caetano. Fisioterapia respiratoria no hospital geral: expansao reexpansao - recrutamento alveolar. Revisao de Tereza Maria Lourenco Pereira. Sao Paulo: Manole, 2001. 476 p. il. color. ISBN 85-204-0971-7. UMPHRED, Darcy Ann (Ed.). Fisioterapia neurologica. Traducao de Lilia Breternitz Ribeiro. 2.ed. Sao Paulo: Manole, 1998. 876 p. ISBN 85-204-0048-3. www.geocites.com/HotSprineis/3725/basics.html acesso em 28/10/2005

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Quem sofre uma leso na medula, no s tem que usar a cadeira de rodas, como tem que passar por um processo de auto conhecimento, de cuidados especficos, muita coisa muda como o jeito de fazer xixi por exemplo, a grande maioria dos cadeirantes, precisam fazer o cat(cateterismo intermitente) que passar uma sondinha descartvel de em mdia 6/6 horas para poder eliminar a urina, ou por exemplo, tomar cuidado ao ficar muito tempo na mesma posio para no desenvolver uma lcera de presso, a famosa escara (ferida). Mas ao mesmo tempo o cara que passa por isso no est doente, muito pelo contrrio, esse cara teve uma leso na medula que o impediu de andar com as prprias pernas e s vezes de sentir vontade de fazer xixi, mas ele uma pessoa como todas as outras, que tem medos, vontades, desejos e sonhos, que passou por um processo de reabilitao, e que est pronto pra uma nova vida. Pode ser magro ou gordo, pode ser narigudo ou careca, pode ser um puta gato, um ser humano. O sexo faz parte da vida de todos ns, inclusive das pessoas que tiveram uma leso na medula, preciso quebrar tabus, preciso ter auto confiana, preciso manter a autoestima em alta, somos bonitos, sensuais e sentimos teso como qualquer outra pessoa. O teso est na mente, tem pessoas que se excitam com uma foto na revista, outras com um filme porn, outras com palavras ao p do ouvido, outras simplesmente com um cheiro ou um olhar, preciso se sentir bem, estar bem, independente de trocar passos ou tocar rodas. preciso desfrutar das coisas boas da vida, afinal de contas, estamos vivos, deficincia no incapacidade, pelo contrrio, poucos sabem do que um cadeirante capaz nessa hora. Sexo tudo, corpo, alma, mente e corao. Cada caso um caso, nenhuma deficincia igual a outra, mesmo o nvel da leso sendo o igual, diferente, cada corpo reage de uma forma, cabe a cada um saber explorar as reas ergenas do prprio corpo. Sem comparar com o que era antes, se no, fica difcil sentir prazer.

importantssimo usar do que tem, do que capaz, a comear pelo olhar, gestos e palavras, mos, dedos e boca, s vezes uma ajudinha, um remdio, no sei, como j disse, cada um reage de um jeito. Use a criatividade.

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