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I. Constipation
1. Dfinition
Ce symptme est dfini par lassociation dun ralentissement du transit et dune dshydratation des selles. Cliniquement, elle se traduit par des dfcations rares (moins de 3 dfcations par semaine, ou un poids moyen de selles infrieur 35 g par jour, ou un poids sec des selles est suprieur 5 !. "ne selle dite normale est moule, pesant #5$ $$ g par jour, raison de # 3 dfcations quotidiennes, de coloration %rune par les pigments %iliaires, contenant &5 ! deau et des rsidus alimentaires non digesti%les (cellulose, acides gras'. (a constipation doit )tre diffrencie de ce que le patient peut appeler constipation cest**dire une selle quotidienne trop dure ou une sensation de+onration ou d,acuation incompl-te, des douleurs ano*rectales et une occlusion. Celle*ci est dfinie par une interruption totale du transit intestinal qui se manifeste par lassociation de 3 symptmes dintensit ,aria%le et de chronologie parfois dcale . douleurs a%dominales, ,omissements et arr)t des mati-res ainsi que des ga/.
"ne dfcation normale se dcompose en 3 temps . stagnation des mati-res dans le sigmo0de qui ne donne pas lieu une perception ,iscrale, ponte sigmo0dienne a,ec progression des selles du sigmo0de ,ers le rectum qui dclenche le rfle+e recto*anal inhi%iteur a,ec rduction du tonus du sphincter lisse et stri de lanus et perception du %esoin gr1ce la /one cutane malpighienne du canal anal et enfin dfcation qui se fait laide de la contraction des muscles de la%domen et une pousse des muscles rele,eurs de lanus entra2nant un rel1chement des sphincters anau+. (a constipation peut )tre isole et donc sou,ent primiti,e, cest ce quon appel la constipation maladie. 3ans dautres circonstances, elle peut )tre secondaire une affection digesti,e ou e+tra*digesti,e constituant alors la constipation symptme. 2.b Etio"o#ie $es consti%ations * (a constipation maladie ou apparemment primiti,e qui est en fait rarement primiti,e . il e+iste le plus sou,ent une insuffisance dhydratation des selles ou un trou%le acquis de la fonction de dfcation. Ce dernier est conscutif un refus ou un ou%li du patient de la fonction de dfcation par contrainte horaire professionnelle, ou ducati,e, a,ec moussement progressif et ultrieur du seuil de sensi%ilit rectale par adaptation de llasticit de la paroi rectale. * (a constipation symptme ou symptomatique rsulte dune anomalie ralentissant le transit colique ou affectant les mcanismes normau+ de la dfcation. 45lle peut )tre conscuti,e une pathologie e+tra*digesti,e comme les maladies endocriniennes (dia%-te, hypothyro0die, hyperparathyro0die', ou mta%olique (porphyrie', ou une maladie neurologique a,ec trou%les de la motricit colique (maladie de 6ar7inson, neuropathie para* noplasique' ou des dsordres hydro* lectrolytiques (hypo7alimie entretenue par la prise de la+atifs irritants, hypercalcmie' ou conscutifs la prise de mdicaments en particulier les psychotropes, les
Univ-Rennes1-Poycopi Mdecine M2-Smiologie du Foie et des Voies Biliaires Version Septembre 2005 opiacs mais galement les sdatifs et anti*dpresseurs ou les anticholinergiques. 5n fait, il e+iste sou,ent une intrication des causes cette constipation symptomatique a,ec des circonstances fa,orisantes comme lalitement, la grossesse, ,oire lhyperthermie intense. 4(a constipation symptme ou symptomatique peut rele,er galement des pathologies digesti,es soit par perte du refle+e gastro*colique (au cours de lanore+ie prolonge', soit du fait dun o%stacle comme une tumeur ou un cancer colo*rectal, soit du fait dun trou%le de la motricit du clon comme le mgaclon congnital ou maladie de 8irschsprung conscuti,e la%sence de cellules ganglionnaires dans les ple+us myentriques du rectum et du sigmo0de a,ec perte du refle+ recto*anal inhi%iteur, soit du fait dun trou%le de la fonction dfcatoire ano*rectale que lon appelle galement constipation terminale ou dyschsies rectales. (a dyschsie est une difficult ,acuer les selles par pertur%ations des mcanismes ano*rectau+ de la dfcation qui rel-,ent de mcanismes ,aris au premier rang desquels les tumeurs, les dla%rements post*o%sttricau+, les pathologies anales et proctologiques, le+istence de rectoc-les ou dun anisme.
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4un toucher rectal destin rechercher la prsence de selles dans lampoule rectale, ,oire de fcalome, dfini par la prsence de mati-res fcales dshydrates, accumules dans le rectum, formant un amas dense, impossi%le e+pulser, ncessitant une ,acuation et fragmentation digitale, associe des la,ements ritrs. (a couleur des selles et en particulier la prsence de sang seront e+amins sur le doigtier, ainsi que la recherche dune masse palpa%le, dune ,oussure sur les parois du %as rectum ou dune perte du refle+ recto*anal inhi%iteur au+ efforts ,olontaires de dfcation. (ors de cet effort dfcatoire, le toucher et linspection recherchera en particulier le+istence dune rectoc-le antrieure sous la forme dune dhiscence de la paroi du %as rectum antrieur, pou,ant entra2ner un %om%ement au ni,eau de laire prinale entre lanus et la fourchette ,ul,aire postrieure ou le raphe scrotal. Cet e+amen ano*prinal sera dautant plus attentif quil e+iste des signes dappels ,ers une maladie ano*rectale sous la forme dune douleur anale, dun prurit anal, dune rectorragie dessuyage, de suintements tachant le linge ou de la perception dune grosseur anale ou pri*anale. 4 Cet e+amen recherchera en particulier (a prsence dune tumfaction arrondie, %leute, noir1tre, dure et sensi%le de la marge de lanus, pou,ant ,oluer ,ers la rgression ou ,ers lulcration a,ec caillots, responsa%le de rectorragies ou de throm%ose qui peut )tre le plus sou,ent unique mais parfois multiple associe un :d-me, qui constitue une throm%ose hmorro0daire e+terne. (a prsence dune tumfaction importante, irrducti%le a,ec une partie centrale noir1tre qui correspond une throm%ose massi,e des hmorro0des internes a,ec une ,olution particuli-rement douloureuse doit faire ,oquer un tranglement hmorro0daire dune throm%ose hmorro0daire interne. (a prsence dhmorro0des prola%es apparaissant comme un %ourrelet rouge1tre, parfois partiellement recou,ert dune /one %lanch1tre par pidermisation superficielle doit faire ,oquer un prolapsus hmorro0daire secondaire la la+it du tissu conjonctif sous muqueu+ qui permet le glissement et le+triorisation des hmorro0des internes. Ce prolapsus peut )tre spontanment et rapidement rducti%le mais rcidi,ant et repouss par une selle, constituant le prolapsus du premier degr. (orsquil est difficilement rducti%le, ne rgressant plus spontanment en fin de dfcation, ncessitant une attente prolonge ou une aide manuelle acti,e pour les rductions, il constitue un prolapsus du second degr. (a%sence de rduction spontane ou manuelle constitue un prolapsus du troisi-me degr. (e+triorisation de sang rouge rutilant sou,ent dclenche par la dfcation, sur,enant en fin de dfcation, arrosant la cu,ette ou maculant le papier, rarement importante mais persistante, ,oque une rectorragie hmorro0daire qui, le+amen proctologique, peut )tre ,isualis sous la forme dune rosion ou dun suintement partir dune hmorro0de ou du rseau capillaire de la muqueuse ano*rectale en regard de la /one hmorro0daire interne. "ne douleur anale sous la forme dune apparition dune douleur spontane ou pro,oque par la dfcation a,ec un rythme en 3 temps cest**dire apparaissant au passage de la selle, seffa<ant ensuite pendant quelques minutes pour reprendre plusieurs heures a,ec intensit accrue a,ant de dispara2tre compl-tement, qui constitue une douleur caractristique dune fissure anale. Cette douleur fissuraire est sou,ent associe une contracture sphinctrienne, la douleur fissuraire tant ressentie comme une %r=lure ou une dchirure lg-re qui peut )tre accompagne de petites rectorragies gnralement dessuyage . (a contracture sphinctrienne, lment du syndrome fissuraire, est dclenche ou e+acer%e par la traction des plis radis de lanus rendant difficile sinon impossi%le le+amen du canal anal. (a fissure anale appara2t le+amen proctologique au ni,eau de la partie %asse du canal anal, si-ge ha%ituellement au ,oisinage dune commissure, unique, elle est lg-rement postrieure, plus rarement antrieure et alors plus frquente che/ la femme que che/ lhomme. 5lle est o,alaire, en raquette, a,ec une grosse e+trmit e+terne et une partie interne, effile, se terminant quelques millim-tres de la ligne pectine. (aspect de ses %ords et du fond ,arie selon l1ge de la fissure . si la fissure est jeune, ses %ords sont nets et fins, le fond est propre et lisse. (orsque la fissure est ,olue, les %ords sont plus pais, sclreu+, dcolls a,ec un fond stri trans,ersalement par les fi%res %lanch1tres du sphincter interne. (es formations para*fissuraires type de capuchon e+terne et de polype fi%reu+ interne sont plus ,olumineuses. >oute fissure de morphologie inha%ituelle ou localisation latrale, dpassant la ligne pectine et le canal anal, ou associe une adnopathie inguinale, doit )tre considre comme suspecte. ?l en es de m)me pour
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les fissures multiples, ces fissures atypiques de,ant faire rechercher une maladie de Crohn, une maladie se+uellement transmissi%le ou un cancer du canal anal. (es a%c-s et les fistules pri*anau+ qui se manifestent par des douleurs progressi,ement croissantes, pulsatiles, %attantes, non influences par la dfcation et pou,ant )tre accompagnes de fi-,re. (e+amen montre une tumfaction rose, chaude et douloureuse, %om%ant de la rgion para* anale mais un a%c-s dit intra*mural de la paroi %asse du rectum peut ne rien laisser appara2tre le+amen de la marge anale et cest le toucher rectal qui ,a perce,oir un %om%ement en ,erre de montre, lecti,ement douloureu+ sur la paroi du %as rectum. (a douleur insomniante peut irradier dans les organes gnitau+ e+ternes et pro,oquer des trou%les de la miction. (a fistule se r,-le ha%ituellement par un coulement purulent, sou,ent d,olution chronique, a,ec des phases de suppuration a,ec rtention, accompagne ou annonce par des douleurs qui disparaissent lors de l,acuation de la collection par lorifice fistuleu+. 3es phases temporaires et intermittentes de cicatrisation apparente peu,ent sur,enir, entrecoupes de nou,elle pousse identique ultrieure. (e+amen ,isualise dans la rgion para*anale ou parfois distance une petite caroncule (pertuis a,ec capuchon' do@ sort du pus. (orifice peut )tre o%tur par une mince croutelle facile enle,er dcou,rant une issue de pus. (a palpation de la marge anale peut perce,oir un cordon infiltr, lg-rement indur, conduisant de lorifice e+terne ,ers le canal anal. (e cathtrisme par un stylet mou e+trmit mousse de cet orifice e+terne permet parfois de par,enir jusqu lorifice interne ou la crypte de la ligne pectine, point de dpart de la fistule.
II.Diarrhe aigu
1. Dfinition
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"ne diarrhe est dfinie par le+istence de selles trop a%ondantes (suprieures 3$$ g par C h' et;ou trop frquentes (suprieures 3 par jour' et;ou trop liquides (poids sec infrieur 5 !'. (a diarrhe aigu9 est lmission de selles trop a%ondantes et;ou trop frquentes et;ou trop liquides, ,oluant depuis plusieurs jours, de sur,enue %rutale, mais qui ne dure ha%ituellement que quelques jours et rarement plus de #$ jours. 5lle est ha%ituellement hydrique ou hydro*lectrolytique, conscuti,e une hypersecrtion par lintestin gr)le. 6lus rarement, elle est constitue de glaires et de sang, ,oire de pus, sans mati-res fcales. 6lus rarement, la diarrhe est constitue de glaires, de sang et parfois de pus sans mati-re fcale, constitue un syndrome dysentrique qui est associ des lsions organiques de la muqueuse rectocolique. >outes les diarrhes pro,oquent des douleurs a%dominales appeles coliques a%dominales. (es douleurs du syndrome dysentrique sont plus intenses et peu,ent )tre associes des douleurs particuli-res appeles preintes (douleurs de lhypogastre prcdent les e+onrations et les dfcations, lies un spasme du rectosigmo0de' ou tnesme (douleurs dues une contracture de lanus qui prc-dent et sui,ent une e+onration ou dfcation'.
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la sur,enue dune diarrhe au cours dun repas ou immdiatement apr-s celui*ci, ,oquant une diarrhe allergique (urticaire associ, :d-me de la face', lingestion dune grande quantit daliments riches en histamines ou histamino*li%rateurs (thon, chocolat', incu%ation courte (infrieure C h' associe un syndrome muscarinique ,ocateur dune into+ication par les champignons, ingestion de ri/ ayant sjourn en air am%iant a,ec une incu%ation courte de # E h associe des ,omissements d,olution courte de moins de #$ h ,oquant une into+ication %actrienne par %acillus cereus, ingestion de p1tisserie, de glace a,ec des ,omissements associs ,oluant en moins de C h a,ec une incu%ation courte de # E h ,oquant une into+ication par staphylococcus aureus, ou ingestion de moules ou dhuitres a,ec incu%ation courte de $ h et d,olution rapide, une di/aine dheures, ,oquant une into+ication par le plancton dinophysis.
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&
"ne diarrhe aigu9 f%rile che/ au moins mem%res dune m)me famille ou dune collecti,it ou ayant partag le m)me repas ,oque une to+i*infection alimentaire collecti,e (>?AC', le plus sou,ent par salmonelles non typhiques, ncessitant une dclaration o%ligatoire aupr-s des autorits sanitaires et une coproculture.
III.
Diarrhe chronique
1. Dfinition
(a diarrhe chronique est dfinie par lmission quotidienne de plus de 3 selles molles ou liquides pendant au moins 3 semaines conscuti,es et il faut ,idemment liminer une fausse diarrhe, en particulier par un poids de selles infrieur 3$$ g par C h, pou,ant )tre conscuti,e une hyper* secrtion mucipare lectrolytique (tumeur ,illeuse hypersecrtante' ou une fausse diarrhe che/ les constips chroniques, notamment par dyschsie anorectale a,ec irritation et hypersecrtion de la muqueuse rectocolique en raction la stagnation de mati-res dshydrates. Jn spare les diarrhes chroniques en diarrhes motrices, rele,ant dune acclration du transit, les diarrhes par mala%sorption, par altration de lentrocyte ou par maldigestion intra*luminale, les diarrhes secrtoires par secrtion intestinale hydro*lectrolytique, les diarrhes osmotiques, conscuti,es un appel deau intra*luminal par hyper*osmolarit du contenu intra*luminal, les diarrhes e+sudati,es conscuti,es une fuite de lymphe et de plasma et les diarrhes ,olumino* gniques par hyper*secrtion dun organe digestif autre que lintestin et le clon comme lestomac ou le pancras.
Univ-Rennes1-Poycopi Mdecine M2-Smiologie du Foie et des Voies Biliaires Version Septembre 2005 pancratiques, responsa%les dune hypersecrtion autonome de gastrine.
* (es diarrhes chroniques par mala%sorption peu,ent )tre conscuti,es une maldigestion cest** dire une mala%sorption de cause intra*luminale ou une mala%sorption de cause paritale par atteinte de la paroi de lintestin gr)le. (es maldigestions sont conscuti,es une rduction dapport des en/ymes pancratiques (pancratite chronique, cancer du pancras', de sels %iliaires rduisant le pool disponi%le pour le cycle entro*hpatique (syndrome du gr)le court, cholestase, fistule %iliaire' ou une pullulation micro%ienne, responsa%le dans lanse %orgne et stagnante ou apr-s montage chirurgical, ,oire apr-s trou%le et diminution de la motricit de lintestin gr)le dune dconjugaison des sels %iliaires incapa%les de participer la formation des micelles ncessaires la%sorption des triglycrides chaine longue. 5+ceptionnellement, les maladigestions peu,ent )tre conscuti,es une hypersecrtion acide (syndrome de Kollinger 5llison' ou le d%it acide gastrique dpasse les capacits de neutralisation de lintestin gr)le et rduit lacti,it des en/ymes pancratiques. (es mala%sorptions de cause paritales sont essentiellement reprsentes par les entrocolites inflammatoires de lintestin gr)le (maladie de Crohn', lentrite radique (squelles de radiothrapie' ou une atteinte infectieuse (maladie de Nhipple, lam%liase' ou toutes les causes datrophies ,illositaires au premier rang desquelles la maladie coeliaque ou intolrance au gluten.
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Nhipple, apparition dune cassure de la cour%e de croissance ou pondrale che/ lenfant, diarrhe par intermittence, anmie ferripri,e ou osto*malacie, de,ant faire rechercher une maladie coeliaque.
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chapitre est de dcrire les trou%les du transit sintgrant dans le syndrome de lintestin irrita%le ou des trou%les fonctionnels intestinau+.
1. Dfinition
(e diagnostic de syndrome de lintestin irrita%le repose sur un ensem%le de faisceau+ darguments regroups sous le terme de crit-res diagnostiques de UJS5 ? qui ont t r,alus en $$$ pour donner les crit-res de UJS5 ?? . 4il sagit dun inconfort ou de douleurs a%dominal ,oluant depuis 3 mois conscutifs dans les # derniers mois associs des lments sui,ants . * soulagement par la dfcation et;ou * d%ut de linconfort ou des douleurs a%dominal associ une modification de la frquence des selles et;ou * d%ut des douleurs ou de linconfort a%dominal associ une modification de laspect des selles. 4 (es symptmes qui de fa<on cumule concourent au diagnostic de syndrome de lintestin irrita%le sont . une frquence des selles anormale, dfinie par plus de 3 selles par jour, ou moins de 3 selles par semaine une forme anormale des selles (trop dures, trop moles, trop liquides' ,acuation anormale des selles (impriosit, sensation d,acuation incompl-te, effort de pousse' mission de mucus associ au+ selles ructations ou impression de distension a%dominale
-. 5rcisions s io"o#i)!es
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(es donnes de linterrogatoire et de le+amen attentif sont sou,ent ,ocateurs ,oire suffisant pour porter le diagnostic de trou%le fonctionnel intestinal afin de limiter au ma+imum les e+plorations complmentaires sans cependant se laisser piger et ignorer une lsion organique. (es douleurs a%dominales sont frquentes mais affectent sou,ent nimporte quel secteur a%dominal, ,ariant dun jour lautre che/ un m)me patient a,ec diffrentes irradiations selon les jours (le dos, le thora+, les creu+ inguinau+'. 5lles sont sou,ent continues a,ec des paro+ysmes et une ,olution anarchique au cours de la journe et dun jour lautre. 5lles sont rarement nocturnes et insomniantes, alors que diffrents facteurs peu,ent les majorer (aliments dont la nature ,arie dun patient lautre, motion, stress' ou les rduire (restriction alimentaire, repos, ,acances'. (es trou%les du transit sont galement frquents, type de constipation, de diarrhe ou dalternance de diarrhe et de constipation. (a constipation ,oque un ,rita%le ralentissement du transit a,ec frquence des selles infrieure 3 missions par semaine mais plus sou,ent il sagit de difficults de dfcation a,ec des selles trop dures, difficiles mettre et surtout une impression d,acuation incompl-te. (a diarrhe est faite de selles plus ou moins liquides, ne contenant jamais de sang mais qui peut contenir du mucus diffrencier de glaires. 3es caractristiques ,ocatrices dun mcanisme moteur sont sou,ent prsentes . selles imprieuses, post*prandiales, a,ec prsence daliments ingrs peu a,ant, associes une efficacit des ralentisseurs du transit. 3autres symptmes associs sont sou,ent prsents . %allonnement et flatulence dans #;3 des cas mais non rarement ces %allonnements sont purement su%jectifs a,ec une impression de distension a%dominale sans mtorisme a%dominal le+amen, dyspepsie type de pesanteur pigastrique post*prandiale a,ec impression de digestion lente ou de satit prcoce, emp)chant la prise dun repas complet. (es autres symptmes anne+es qui enrichissent ,olontiers la symptomatologie des trou%les fonctionnels intestinau+ sont . une impression de mau,aise haleine, de langue sa%urrale, de %or%orygmes ou de ga/ mal odorants.
Jutre les caract-res des symptmes dcrits ci*dessus sont particuli-rement ,ocateurs de trou%les fonctionnels intestinau+ . lintensit et le polymorphisme du ta%leau symptomatique contrastant a,ec la%sence de signe ,olutif le+amen physique et la%sence de retentissement sur ltat gnral lanciennet des symptmes dont le d%ut remonte parfois lenfance et dont les caract-res ne sont gu-re modifis au cours du temps un conte+te psychologique (personnalit hypochondriaque, an+ieuse ou dpressi,e' et linfluence du stress ou des ,-nements sociau+ et affectifs sur la symptomatologie.