2009

Manual de Actividades Programa de Preparacin Pre-Quirrgica

Lic. Martha Monserrat Snchez Daz Departamento de Salud Mental 20/11/2009

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MANUAL DE ACTIVIDADES PROGRAMA DE PREPARACIN PRE-QUIRRGICA.

El estar hospitalizado, y a punto de entrar a un quirfano para ser sometido a una operacin de la cual, no sabemos nada, puede hacer surgir es una persona adulta ansiedad, miedo y desesperacin. En un nio, el escenario es an peor. Generalmente se encuentra sumergido en un estado constante de ansiedad y de miedo. Muchos de los pacientes peditricos no tienen ninguna idea de que es lo que va a pasar y de qu hacer con una situacin tan estresante como esta. El hecho de preparar psicolgicamente a un paciente peditrico influye favorablemente en la evolucin del mismo. Se ha comprobado que es posible reducir el dolor percibido del paciente as como reducir significativamente la ansiedad antes, durante y despus de una intervencin. El trabajo del psiclogo cada da toma ms importancia en el rea mdica. Y es por eso que el Departamento de Salud Mental se ha preocupado por sistematizar la atencin a los pacientes que estn a punto de ser intervenidos quirrgicamente. El presente manual pretende proporcionar herramientas prcticas que nos permitan intervenir satisfactoriamente con el paciente, dividido en los siguientes apartados:

Ejercicios de respiracin/visualizacin. Reconocimiento y expresin de emociones a travs del dibujo. Educacin. Problemas conductuales especficos. Manejo del dolor.

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Ejercicios de relajacin/visualizacin
Esperamos que las actividades aqu presentadas resulten tiles en el trabajo

con los pacientes peditricos, y que los objetivos que nos hemos planteado con este programa se cumplan.

En esta seccin podremos encontrar los ejercicios de respiracin y de visualizacin/relajacin. En cada uno de los ejercicios de visualizacin se recomienda ampliamente que al finalizar se realicen dibujos acerca de lo que cada nio vio, para proceder a un reconocimiento y expresin de emociones. (Ver seccin Reconocimiento y expresin de emociones a travs del dibujo)

Respiracin 4-4-4

Dar al paciente la siguiente instruccin: Cierra tus ojos y respira muy hondo. Respira por la nariz y pon mucha atencin en como el aire entra por tus fosas nasales y llega directo hasta tus pulmones. Ahora saca el aire por la boca haciendo un ruido mientras lo sacas. Ahora, vas a hacerlo de nuevo, vas a respirar muy hondo mientras yo cuento del 1 al 4. Cuando acabe, voy a contar de nuevo del 1 al 4 y t vas a aguantar el aire que inhalaste en tus pulmones. Cuando termine de contar sacars todo el aire de tus pulmones, por la boca, haciendo un ruido mientras yo cuento de nuevo del 1 al 4. Vamos a intentarlo 1,2,3,4 mantn dentro de tus pulmones todo el aire 1,2,3,4 scalo por la boca haciendo un ruido mientras lo haces 1,2,3,4.

Mueco de trapo Robot

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Deber decrsele al paciente que tense lo ms que le sea posible sus msculos, comenzando por los pies, continuando con las pantorrillas, muslos, glteos, espalda, abdomen, pecho, manos, antebrazos, brazos, hombros, cuello y msculos faciales . Posteriormente deber relajarlos al mximo. La indicacin para los pacientes ms pequeos ser que imiten la postura de un robot primero, para despus imitar la de un mueco de trapo.

Relajacin con imaginera

(Talking time de Scott L.B.)

Finge ser un mono de nieve. Fuiste hecho por algunos nios y ahora te han dejado all solo. Tienes cabeza, cuerpo, dos brazos que sobresalen y te paras sobre unas robustas piernas. La maana est hermosa, el sol esta brillando. Pronto el sol se pone demasiado caluroso, sientes que te ests derritiendo. Primero se te derrite tu cabeza, luego un brazo, despus otro. Poco a poco tu cuerpo comienza a derretirse. Ahora slo te quedan los pies y estos tambin comienzan a derretirse.

Simula que eres una velita de pastel de cumpleaos. Puedes elegir el color que quieras. Primero ests de pie, alta y recta. Pareces un soldadito de madera. Ahora, comienza a salir un sol muy clido y comienzas a derretirte. Primero se inclina tu cabeza luego tus hombros despus tus brazos tu cera se est derritiendo lentamente. Tus piernas se doblan lentamente lentamente hasta que estas completamente derretido Ahora, aparece un viento fro y sopla ffffffffffff mientras vuelves a pararte erguido y alto otra vez

Fantasa guiada

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(Violet Oaklander, Ventanas hacia nuestros nios, 1988)

En un minuto te pedir que cierres los ojos, y te conducir en un viaje imaginario. Ahora, me gustara que te pusieras tan cmodo como puedas, cierres los ojos y entres a TU espacio. Cuando cierres los ojos, hay un espacio donde te encuentras a ti mismo. Este es TU espacio. T llenas ese espacio en este cuarto y donde sea que ests, pero generalmente no lo notas. Ahora con los ojos cerrados puedes tener una sensacin de ese espacio. Es un lindo lugar para estar porque es TU lugar, TU espacio. Date cuenta que est pasando en tu cuerpo. Pon atencin para ver si ests tenso en algn lugar. No intentes relajar aquellos lugares donde sientas mucha tensin (dolor), slo date cuenta de ellos. Recorre tu cuerpo desde la cabeza a los pies y, date cuenta cmo ests respirando? Ests hacindolo profundamente o con una respiracin corta y rpida? Me gustara que ahora hicieras un par de respiraciones muy profundas. Deja salir el aire con algn sonido Haaaaaa. Muy bien. Ahora voy a contarte una pequea historia y a llevarte en un viaje imaginario. Ve si puedes seguirme. Imagina lo que te voy diciendo y pon mucha atencin a lo que vayas sintiendo mientras lo haces, date cuenta de si te gusta o no ir en este pequeo viaje. Si llegas a un lugar que no te gusta, no tienes obligacin de entrar en l, slo escucha mi voz, sgueme si as lo deseas y simplemente veamos que sucede. Quiero que imagines que vas caminando por un bosque, hay rboles por todos lados y pajaritos cantando. El sol empieza a asomar entre los rboles y est sombreado. Es muy agradable pasear por este bosque. Hay pequeas flores en las orillas. Vas caminando por una vereda, y hay piedras a los lados y de vez en cuando ves corriendo algn animalito, como un conejo. Estn caminando y de pronto ves

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una subidita y te das cuenta de que estas en un cerro. Y lo ests subiendo. Cuando llegas a lo ms alto, te sientas a descansar sobre una gran piedra. El sol est brillando, hay muchos pajaritos volando. Justo enfrente de ti hay otro cerro y puedes ver que hay una cueva. Se te antoja poder ir a esa cueva, y piensas que los pjaros vuelan fcilmente hacia all y se te ocurre que te gustara ser un pjaro. Como esto es una fantasa y todo puede suceder te das cuenta que te ests transformando en pjaro! Prueba tus alas, puedes volar con ellas! Trata de despegar y de volar hacia el otro lado. (Pausa para darle tiempo al nio de volar). Cuando llegas al otro lado te posas sobre una roca y de inmediato vuelves a ser tu mismo (puede mencionarse el nombre del nio) Trepas por encima de unas rocas buscando la entrada a la cueva y ves una puerta muy pequea. Te agachas, la abres y entras a la cueva. Cuando ests dentro, hay espacio suficiente para estar de pie. Examinas un poco la cueva, y de repente, ves un pasillo, caminas por ah y te das cuenta que hay muchas puertas a cada lado. Todas tienen un nombre escrito. Sigues caminando, hasta que llegar a la puerta que tiene escrito TU nombre. Te paras frente a ella y sabes que muy pronto entraras ah. Y sabes tambin, que ese, ser TU lugar. Puede ser un lugar que conozcas, o un lugar que recuerdes, incluso un lugar con el que suees. Abre la puerta y entra. Observa todo a tu alrededor. Qu hay? Ests sorprendido? Quin est ah? Hay gente que conoces o no? Hay animales? O no hay nadie? Cmo te sientes en ese lugar? Pon atencin a todo lo que sientes. Te sientes bien o no? Mira a tu alrededor, camina por tu lugar. Cuando ests listo, abrirs los ojos y te encontraras de nuevo en esta habitacin, en tu cama.

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Fantasa con ojos abiertos

(De Mille, 1967 Put your mother on the ceiling en Ventanas hacia nuestros nios de Violet Oaklander.)

Esta tcnica se recomienda para aquellos nios que no pueden o no quieren meterse en la fantasa a que son dirigidos.

Este juego se llama Animales. Comenzaremos con un ratoncito y veamos qu podemos hacer. Imaginemos que hay un ratoncito en algn lugar de esta sala Dnde te gustara ponerlo?/ Muy bien, haz que se siente y te salude./ Ahora, haz que sea verde./ Cambia nuevamente su color./ Cmbialo de nuevo./ Haz que se pare sobre tus manos./ Haz que corra hacia abajo por la pared./ Sintalo, de cabeza en el techo./ Enderzalo y ponlo en un rincn all arriba./ Pon otro ratoncito en cada una de las otras esquinas del techo./ Pon otros ratoncitos en las esquinas de abajo, en el piso./ Estn todos ah?/ Vulvelos amarillos a todos./ Haz que todos digan Hola al mismo tiempo./ Haz que todos digan Cmo ests?/ Hazlos prometer que cada uno se quedara en su esquina y observar el resto del juego.

Imagina que te salen alas

(Ariel Malek en Ventanas hacia nuestros nios de Violet Oaklander, 1988)

Imagina que notas algo raro en tu espalda. De repente te das cuenta de que te estn creciendo alas! Cmo sientes estas alas en tu espalda?... Trata de moverlas y ve que sientes Ahora mrate en el espejo y aletea Ahora imagina que ests subiendo una montaa con estas nuevas a las en tu espalda. Cuando llegas a la cima, abres tus flamantes alas y te lanzas al aire Qu puedes ver mientras

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vuelas? Qu sientes al ser capaz de volar por el aire? Ves animales o gente? Ahora imagina que vas a aterrizar. Cuando lo hagas, tus alas se desvanecern y estars de nuevo en esta habitacin.

Defendindose
(Making it strange en Violet Oaklander, 1988)

Imagina un barquito en medio de una gran tormenta. El viento es muy fuerte y las olas azotan al barquito. Trata de imaginar que t eres el barquito y trata de imaginarte como te sientes. Qu sientes al ser ese barquito? El viento hace mucho ruido y trata de hundir al barquito. El barco se defiende. Cmo se est defendiendo? Imagina que T eres el barquito. Dime Qu deben hacer las diferentes partes de tu cuerpo para combatir la tormenta? Cmo saben las partes de tu cuerpo si ests ganando o perdiendo la batalla? De pronto, el viento hace un ltimo ataque sobre el barquito; despus desaparece (una pausa) El barco gan la batalla! Imagina que t eres el barquito que acaba de vencer a la tormenta Qu sientes hacia esa tormenta? Ahora, imagina que t eres la gran tormenta que ni siquiera puede hundir a un pequeo barquito Qu sentiras hacia el barquito?

La araa Vamos a contar una historia. Yo voy a comenzar con la primera frase y t continuars con la siguiente. Nos vamos a turnar hasta terminar la historia. La primera frase es: Haba una vez una araa que estaba tratando de construir una telaraa en un tormentoso da

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Despus que se termina el relato, se recomienda realizar el dibujo acerca de la historia.

Fantasa para adolescentes

(Weinstein G. Enseanzas por el afecto)

Has estado caminando por mucho tiempo. Ests muy, muy cansado. Te tiendes a descansar y te duermes. Cuando despiertas te encuentras atrapado. Cmo ests atrapado? Dnde ests atrapado? Qu haces?

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Reconocimiento y Expresin de Emociones a travs del dibujo.

El dibujo, es una de las actividades teraputicas que nos permite acceder de manera ms directa a lo que el nio est viviendo en un momento dado de su vida. Las actividades a continuacin descritas, intentan proporcionar al nio un medio sano y til para la expresin de sus sentimientos. Todas las actividades tendrn por objetivo dotar de voz a cada uno de los elementos del dibujo que el nio realice. Permitindole hablar a travs de su dibujo. Por lo que se les pedir que escriban una oracin que resuma lo mejor posible su dibujo para escribirla en l.

Tu mundo en colores, formas y lneas.

(Violet Oaklander en Ventanas hacia nuestros nios, 1988)

Cierra los ojos y ve a tu espacio, ve tu mundo, a tu mundo actual qu te parece? Cmo mostraras tu mundo en la hoja de papel usando nada ms curvas, lneas y formas? Piensa en los colores de tu mundo. Cunto espacio ocupara cada cosa en tu papel? Dnde estaras t en el papel? No dibujes nada real, pero ve que formas usars, que tipo de lneas encajan con tu mundo, qu colores vas a usar colores oscuros o claros? Cmo es tu mundo?

Dibujo de la familia
(Violet Oaklander en Ventanas hacia nuestros nios, 1988)

Cierra tus ojos y ve a tu espacio. Ahora piensa en cada miembro de tu familia. Si tuvieras que dibujarlos en una hoja de papel como algo que se te viene a la mente en lugar de personas reales, cmo seran? Si alguien de tu familia te

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recuerda a una mariposa porque se mueve mucho como volando cmo la dibujaras? Comienza con el primero que se te venga a la mente puedes usar burbujas de colores, formas, objetos, cosas, figuras geomtricas, animales o lo que se te ocurra.

Despus de una descripcin general del dibujo, se le puede pedir al nio que haga una declaracin sobre cada una de las personas, en caso de que faltara cierta informacin en la descripcin general. Tambin se les puede pedir que digan algo a cada persona del dibujo o viceversa, pedirle que haga que ese dibujo le diga algo a l. Incluso, se puede ser ms especfico y pedirle que diga que le gusta o no de cada dibujo o que conduzca un dilogo entre dos dibujos. Tambin se les puede pedir que cuenten algo sobre cada una de las personas que dibujaron, que nos cuenten que hacen en el da y que les gusta hacer con esas personas. En nios ms pequeos (menores de 8 aos) es ms comn que prefieran dibujar gentes real cuando se les pide que hagan un dibujo de su familia. En ocasiones pueden llegar a dibujar animales.

El rosal
(El darse cuenta, sentir, imaginar, vivenciar. Stevens, J. 1976 en Violet Oaklander 1988)

Ahora, vas a cerrar los ojos, y vas a ir a TU espacio a ese espacio donde ests contento, donde ests tranquilo. Imagnate que poco a poco, tu cuerpo se va convirtiendo en un rosal. Puede ser el tipo de rosal que t quieras. Un rosal alto, o bajito, lleno de hojas, con o recin podado, puedes tener una sola flor, o estar lleno de ellas de flores blancas, rojas, rosas o amarillas, imagina que tipo de rosal

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seras incluso, si los rosales no te gustan, puedes imaginar que eres otro tipo de planta tal vez una margarita por ejemplo cmo es tu rosal?, Cmo es tu tronco y tus ramas?, Cmo son tus races?, Son largas y rectas? Son retorcidas? Es que lugar ests plantado? En una maceta? En un parque? En un desierto? Qu ves a tu alrededor? Hay rboles? Gente? Animales? Ests en un lugar encerrado? O Ests al aire libre? Qu sientes al ser un rosal? Tienes alguien que te cuide? Cmo haces para vivir? Cmo est el clima para ti ahora que eres un rosal?

Se le pide al nio que cuando se sienta listo, abra los ojos y dibuje su rosal. Cuando haya terminado se le pide que haga una descripcin y esta se escribe al pie de la hoja. La descripcin que haga el nio del rosal, deber ser en tiempo presente como si l fuera el rosal, de modo que habr que indicrselo cuando comience a describirlo. Despus de que la descripcin haya finalizado, se le lee al nio cada declaracin y se le pregunta si lo que ha dicho como rosal, calza de alguna manera con su propia vida.

El garabateo
(Edith Kramer en Terapia a travs del arte en una comunidad infantil)

El procedimiento original consiste en que primero el nio utilice todo su cuerpo para hacer un dibujo en el aire con amplios movimientos rtmicos. Con los ojos cerrados dibujar estos movimientos en una gran hoja de papel imaginaria. Simulando que tiene un gran lpiz de color.

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Dadas las condiciones de la hospitalizacin, el movimiento del nio est restringido en muchas ocasiones. En esos casos, se podrn hacer movimientos slo con los brazos o con el cuello. Todo depende de la condicin del paciente. Despus se le pide dibujar en un papel verdadero (puede ser a ojos abierto u ojos cerrados). El paso siguiente consiste en examinar el garabateo desde todos los ngulos, encontrando formas que sugieran un cuadro y luego completar el cuadro, borrando incluso las lneas que se deseen. Se debe hablar acerca de esas formas y a veces SERLAS, hablar como si se fuera esa forma. Si un nio slo puede encontrar un cuadro muy pequeo, se le puede sugerir que cree algo ms alrededor de ese cuadro, para incorporarla. Si esto no es de utilidad para el nio, se le da otra hoja de papel para que lo intente de nuevo.

Cuadros de ira.
(Violet Oaklander, Ventanas hacia nuestros nios, 1988)

Se invita al nio a que dibuje sus sentimientos de enojo o rabia de la siguiente manera: S que en este momento ests sintiendo muchas cosas, y vamos a ayudarles a salir. Puedes hacerlo con los ojos abiertos o con los ojos cerrados, trata de imaginar que forma tiene eso que sientes ahora, que color tiene, imagnatelo y cuando ests listo, dibjalo en la hoja de papel. No hay ninguna restriccin. Hazlo tal como te nazca hacerlo. Cuando el nio termine de dibujar, se le pide que sea una parte de su dibujo, y que hable como si lo fuera. Las descripciones que vaya haciendo, se escribirn al pie del dibujo.

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Educacin (Padres y pacientes)

Transmitir informacin a los pacientes peditricos.

En una situacin, como lo es una intervencin quirrgica a un nio, una interrogante que siempre se nos presenta es, qu tanto debo decirle al nio acerca del procedimiento al que va a ser sometido? Cada nio reaccionar diferente ante esta situacin. Por un lado habr quien comience a mostrar una actitud evitadora, la cual se caracterizar por no querer saber mucho (o nada) acerca del tratamiento o la intervencin a realizar reduciendo as sus niveles de ansiedad. Por el contrario, otros nios se mostrarn vigilantes, solicitarn toda la informacin que les sea posible a fin de sentirse en control de la situacin y as tener una sensacin de mayor seguridad. Lo ms recomendable al trabajar con un nio, es proporcionar solamente la informacin que pida. Ni ms, ni menos. Para que esto pueda llevarse a cabo con xito, es necesario fomentar un clima de confianza con el paciente, a fin de que se sienta cmodo en expresar sus inquietudes, miedos, preocupaciones y por supuesto preguntas. Engaar al nio generar sin duda consecuencias negativas. La confianza en nosotros se ver afectada y la tensin respecto a los procedimientos mdicos se incrementar. Al hablar de estos temas con el nio, no hay que olvidar que la palabra dolor puede tener connotaciones negativas y disparar un sinfn de fantasas en el nio, por lo que, lo ms recomendable es hablar de sensaciones. Por ejemplo: Vas a sentir como si te pellizcaran, sentirs comezn en tu mano, etc.

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Modelado

Consiste en que, tanto el nio como sus padres imiten conductas de afrontamiento saludables previamente vistas en un video o en una representacin. El modelado puede ser de dos tipos: Pasivo (El nio y sus paps, slo observan el video o la representacin) y Activo (Al mismo tiempo que el nio observa, se le pide que repita/imite los comportamientos de afrontamiento saludables). Dadas las condiciones de los pacientes en el piso, no siempre el modelado constituye una opcin viable para el paciente y su familia. Sin embargo se puede recurrir al uso de cuentos e historias en la que un personaje (que puede ser un personaje significativo para el nio) enfrenta y afronta situaciones difciles de manera sana. En el caso de los padres, se puede recurrir a historias de vida (de personajes histricos o de personas pblicas) que tuvieron xito enfrentando situaciones con un alto nivel de estrs.

El juego mdico.

La utilizacin de material mdico (como cubre-bocas, jeringas, cintas, vendas, etc.) y muecos nos permite hacer demostraciones de los procedimientos a los cuales se ver sometido el nio. Permite tambin la expresin de emociones e ideas a travs del mueco. Mediante la pregunta: Dnde te van a operar? o Qu crees que te van a hacer en el quirfano? podemos identificar ideas y fantasas errneas que el nio tenga acerca de su operacin, y as modificarlas y corregirlas.

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Tambin, podemos recurrir a esta tcnica para explicar grficamente los procedimientos mdicos (de preferencia con la asistencia del personal mdico de piso).

Entrenamiento a los padres

El papel de los padres, en la preparacin de un nio para una intervencin quirrgica es fundamental. La ansiedad que un nio manifiesta es, el reflejo de la ansiedad de los padres. Por lo tanto, la preparacin de los padres en relajacin y manejo de estrs juega un papel muy importante en la evolucin del nio. A los padres no solamente se les debe dar informacin sobre todos los puntos sobre los que pregunten, sino que tambin se les debe aconsejar sobre cmo les deben transmitir esta informacin a sus hijos. Se recomienda principalmente: No engaar a su hijo respecto a ningn punto para no perder su confianza. Dedicar un tiempo al hijo para que ste formule todas las preguntas sobre los aspectos que le preocupan. Sin dar ms informacin que la que el nio solicita. Cuidar el vocabulario y con los excesivos detalles que producen confusin y ansiedad. Dejar expresar los sentimientos. Evitar frases como "los valientes no lloran", Eres el nico que tiene miedo aqu, Si lloras te van a inyectar. Acompaarlo el mayor tiempo posible durante la hospitalizacin.

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Suavizar los momentos de separacin. Muchos padres dan fuertes abrazos y besos a sus hijos como si no los fueran a ver nunca ms, lo cual, evidentemente, debe evitarse. Una buena forma de actuar es decirle al nio que tenemos preparado un cuento, un juego o cualquier cosa que le gusta para cuando salga del quirfano, decirle esto implica suponer que el nio va a volver. Traer algn regalo que pueda distraerle es aconsejable, pero no es necesario traerle un regalo cada da ya que se convertira en una situacin demasiado especial. Resaltar los aspectos positivos de la intervencin. Aumentar la confianza en los mdicos y personal sanitario en general.

Tambin es conveniente explicar a los padres que despus de la hospitalizacin, en muchos casos se presentan conductas problemticas en el nio como: trastornos en el sueo o en la alimentacin, comportamientos regresivos, etc. Y que en el caso de que el nio presente alguno de estos trastornos, no se preocupen en exceso ya que en la mayora de los casos son pasajeros, y slo si perduran durante mucho tiempo requieren consultar a un especialista.

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Intervencin psicolgica con los padres

Frecuentemente nos encontramos con que el estado emocional del paciente peditrico est influido enormemente por el estado emocional de sus padres. La culpa, la preocupacin, el miedo y la incertidumbre que viven los padres al enfrentarse a una ciruga los mantiene en un estado de ansiedad constante, la cual es percibida por el nio, reaccionando a esta de muy diferentes maneras. Los miedos que presentan los padres de los nios que van a ser intervenidos son por orden de importancia y frecuencia: Anestesia. Dolor. Separacin-abandono. Sensacin de no control de la situacin. Incertidumbre sobre las propias limitaciones.

Adems, existen ciertas caractersticas personales de cada padre de familia, que podremos determinar o no como de riesgo. Esto quiere decir que en cuanto ms riesgoso sea el perfil de uno (o ambos) de los padres, la adaptacin a la ciruga ser menor, y por lo tanto la reaccin emocional del nio tambin se ver afectada (Anexo 3).

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Manejo del dolor

Distraccin
(Moix, J. (1996). Preparacin psicolgica para la ciruga en pediatra . Archivos de pediatra, 47(4): 211217.)

Las personas no somos capaces de procesar, de forma consciente, dos informaciones al mismo tiempo. Esto es, no podemos prestar atencin a dos estmulos diferentes paralelamente en el mismo instante. Partiendo de esta evidencia, si cuando sentimos dolor logramos que nuestra atencin se dirija a otra informacin diferente al dolor, la experiencia consciente de dolor disminuir o incluso desaparecer. Por tanto, es conveniente entrenar a los nios a distraerse, es decir; a prestar atencin a algo diferente al dolor. Existen varias tcnicas basadas en la distraccin: Centrar la atencin en objetos de la habitacin. Por ejemplo: "Mientras te pongo la inyeccin cuenta los mosaicos (azulejos) que hay en aquella pared". Libros con actividades. Por ejemplo: "Encuentra donde est el gato en este libro".

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Cuentos. Otra forma de distraccin consiste en contar cuentos mientras los nios son sometidos a procedimientos dolorosos de larga duracin. Es conveniente describir detalles como: olores, colores, sabores y sensaciones en general, para que el nio logre "sumergirse" en la historia y olvidar el dolor. Actividad verbal. Tambin es til para que el nio se distraiga, hacerle contar, aumentando la dificultad segn la edad (por ejemplo, de dos en dos, de tres en tres, al revs). Para lograr la distraccin del nio tambin podemos animarle a que nos explique temas de su inters como su programa favorito.

Ejercicios de respiracin/visualizacin para manejo de dolor.

(Moix, J. (1996). Preparacin psicolgica para la ciruga en pediatra. Archivos de pediatra, 47(4): 211217.)

Se debe entrenar al nio a respirar profundamente; para ello y segn la edad del nio se pueden utilizar diferentes metforas. Por ejemplo: "Imagnate que eres una rueda y te estn hinchando, ahora la rueda se desincha haciendo un ruidito".

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Es muy til hacerle respirar profundamente o soplar durante las inyecciones dado que de esta forma no est tan atento a las sensaciones que produce la inyeccin. Igualmente, se ha comprobado que puede resultar sumamente provechoso para distraer al nio y conseguir que llore menos y se encuentre ms tranquilo, animarle a que hinche un globo antes y durante las inyecciones. Resulta igualmente til que cuando el nio vaya a ser sometido a algn procedimiento en el cual se le vaya a infringir algn grado de dolor que mientras realiza respiraciones profundas imagine que el punto exacto donde siente dolor se disuelve mientras el exhala el aire que respira. Se le puede dar la siguiente

instruccin: Mientras respiras muy profundo como ya hemos estado ensayando imagina que el lugar donde te duele se disuelve en muchos pedacitos cuando tu sacas el aire. Pedacitos muy chiquitos, como si fueran fuegos artificiales que explotan en el cielo. Hazlo 2 3 veces, y conforme lo vas haciendo te vas dando cuenta de que ese dolor se va haciendo ms y ms chiquito. Que cada vez, hay menos pedacitos.

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Problemas conductuales especficos

Violet Oaklander escribe en su libro Ventanas hacia nuestros nios (1988): Yo no visualizo el comportamiento de un nio, por ms desagradable que a veces sea, como una enfermedad. Lo veo como una evidencia de fuerza y supervivencia del nio. Un nio har todo lo que pueda y lo que piense que es mejor para sobrevivir en este mundo y para completar la tarea de crecer. Habitualmente nos encontramos en nuestro trabajo con pacientes peditricos hospitalizados, con nios que frecuentemente son catalogados como pacientes difciles, ya que son agresivos, iracundos, temerosos y dificultan frecuentemente la realizacin de los procedimientos mdicos. En este apartado se describirn algunas estrategias que suelen ser tiles en problemas de conducta especficos tales como la agresin, el temor excesivo, etc., pero pretende tambin dar una explicacin y descripcin de estas conductas problemticas con el objetivo de plantear estrategias teraputicas adecuadas para cada paciente, siempre tratando de abordarlo sin etiquetarlo.

Agresin
(Violet Oaklander en Ventanas hacia nuestros nios, 1988)

Con frecuencia los adultos consideran que los nios que se dejan llevar por un comportamiento directo y espontneo, son agresivos. Se les describe como actuantes (acting out) e implica un ataque al medio ambiente, al mundo, en oposicin a reprimirse. El nio que acta Y es rotulado es el primero en ser notado. Es

extremadamente inquieto, acta impulsivamente, golpea otros nios sin razones

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aparentes (aunque a menudo con buenas razones), es desobediente, habla fuerte, interrumpe a menudo, molesta y provoca a otros. A los adultos les molestan estos tipos de conductas en los nios. Ellas tienden a destruir la situacin social con que nos sentimos ms cmodos en nuestra cultura. Las conductas infantiles son a menudos fastidiosas tanto para los adultos como para otros nios. Pero cuando un nio es llamado agresivo, rebelde, actuante, grosero o desobediente, uno debe estar consciente de stos rtulos son de juicio. A veces un nio es considerado agresivo cuando slo est expresando su enojo. Los actos agresivos, frecuentemente llamados antisociales, pueden incluir conductas destructivas tales como destruir cosas, robar, etc. Percibo al nio que cae en conductas hostiles, intrusivas, destructivas, como alguien que tiene profundos sentimientos de ira, de rechazo, de inseguridad y angustia, sentimientos heridos y a menudo un difuso sentido de identidad. Tiene una muy mala opinin del yo que conoce. Siente que necesita, cmo mtodo de supervivencia, hacer lo que hace. Los padres y maestros a menudo suponen que una perturbacin en un nio proviene de una fuente interna especfica, algo definido, en el interior del nio, lo hace actuar de esa manera. El medio ambiente es el que perturba al nio. El nio es provocado por el ambiente ms que por sus dificultades internas. De lo que el carece internamente es de la capacidad para enfrentarse a un medio que lo enfurece y atemoriza. Y as cuando de algn modo ataca, lo hace porque no sabe qu otra cosa hacer. Es raro que un nio se ponga repentinamente agresivo.

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Generalmente se trata de un proceso gradual. Seguramente ya ha expresado antes sus necesidades en formas ms sutiles, pero por lo general los adultos no le prestan atencin en otras formas que no sean las que ahora est desarrollando. Durante la primera sesin, cuando generalmente estn presentes los padres, escucho una larga lista de quejas sobre el nio mientras l est en un rincn haciendo como que no oye o no le importa, aventurando a veces un Yo no s! o Eso no es cierto!. Es as que comienzo sin mencionarle su agresividad, sino presentndole algn tipo de actividad muy inofensiva para establecer una relacin de confianza y credibilidad entre los dos. Me gustara decirle Mira, yo conozco todas las quejas que hay con respecto a ti. Las escucho, y mi trabajo consiste en ayudar a que todos se sientan mejor. Pero ahora quiero conocerte por mi cuenta y descubrir que est pasando realmente. A veces puedo decrselos no es palabras, pero si mediante insinuaciones, por mi trato y acciones. Con frecuencia empiezo invitndolo a que haga lo que desee. Si dice No s, le sugiero algo. Al darle una experiencia agradable estoy, en cierto sentido tratando de atraerlo a que confe en m. Me manejo con lo que surge en sus actividades artsticas o de juego. Hacemos cosas que al nio le gusta hacer. Cuando comienzan a aflorar los sentimientos, me muevo gradualmente a actividades ms dirigidas. Por lo general es la ira lo que primero emerge. Bajo la ira puede haber una herida, pero es la ira, la rabia, lo que parece surgir primero.

Ira
(Violet Oaklander en Ventanas hacia nuestros nios, 1988)

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La ira es un sentimiento legtimo y normal. Es lo que hacemos con estos sentimientos lo que ocasiona todos los problemas. Una influencia no menos importante en la forma en que manejamos la ira es nuestra actitud cultural hacia ella: no est bien enojarse. Los nios reciben en este caso un doble mensaje. Vivencian el arrebato de ira de los adultos ya sea en forma directa o en la forma indirecta de una glida reprobacin, pero usualmente no se acepta que los nios manifiesten su propia ira. Como resultado se asustan y a menudo se fascinan cuando ellos mismos sienten ira, que es un monstruo agazapado que debe estarse constantemente aplastando, suprimiendo, desviando y evitando. Existen cuatro etapas en el trabajo con la ira del nio: 1. Darle mtodos prcticos para expresar sus sentimientos de ira. 2. Ayudarle a acercarse al verdadero sentimiento de ira y alentarlo a dar expresin emocional. 3. Darle la experiencia de ser verbalmente directo con sus sentimientos de ira: decir lo que necesita a quien necesita decrselo. 4. Hablar con el nio sobre la ira: qu es, cmo la demuestra, qu hace cuando la siente, qu lo enfurece.

Las conductas antisociales no son expresiones directas de los sentimientos de ira, sino ms bien la evitacin de los verdaderos sentimientos. Es muy amenazador y difcil para los nios, y tambin para los adultos, traspasar la corteza de los sentimientos de ira para permitir la plena expresin de los autnticos sentimientos subyacentes. He sugerido muchas otras formas de expresar la ira aparte de dar puetazos a un cojn, rasgar peridicos, arrugar papeles, patear una almohada, correr alrededor de la manzana, golpear una cama, gritar bajo la ducha, escribir en un

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papel todas las obscenidades que se le ocurran, escribir acerca de la ira, dibujar los sentimientos de ira, etc. Lo que parece ser necesario es permitir al nio que tome conciencia de la ira, que la conozca. Este es el primer paso para ayudar a los nios a sentirse fuertes e ntegros en lugar de huir atemorizados por los sentimientos de ira y esquivarlos, o descargarlos en formas indirectas que podran daarlos a ellos mismos o enemistarlos con otra gente. Despus el nio necesita aprender a evaluar la situacin y elegir si expresa la ira directamente a la persona o la expresa privadamente de alguna otra forma. Una de las cosas que a los nios les cuesta ms trabajo aprender es cmo ser honestos con sus sentimientos de ira. Necesitan aprender a pedir directamente lo que quieren, y a decir qu les gusta y qu no.

Temores
(Violet Oaklander en Ventanas hacia nuestros nios, 1988)

Los nios temen ms de lo que percibimos. Por cada temor que expresan, hay mucho otros que se guardan. En nuestra sociedad tener miedo es sinnimo de cobarda. Los padres gastan muchas energas en disculpar con explicaciones los temores de sus hijos, en lugar de aceptar sus sentimientos de temor. Algunos temores son producto de ideas falsas; otros se basan en situaciones reales. Todos los temores necesitan ser reconocidos, aceptados, respetados. Slo cuando pueden ser mirados abiertamente, el nio puede adquirir la fuerza para enfrentarse a un mundo que a veces es aterrador. Contactarse con sentimientos no expresados relacionados con el temor especfico es el paso inicial de la terapia.

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A veces los nios expresan temor en alguna forma sin poder sealar especficamente algo que lo provoque. Es un sentimiento generalizado, vago e indiferenciado. Los dibujos constituyen un excelente medio para llegar al temor.

Situaciones especficas de estrs o experiencias traumticas

(Violet Oaklander en Ventanas hacia nuestros nios, 1988)

A veces los nios han tenido una mala experiencia especfica que necesita de ayuda teraputica. Divorcio, enfermedades graves, muertes, etc., son los tipos de sucesos que provocan traumas emocionales en los nios. A menudo el nio es incapaz de expresar a sus padres lo que siente porque tambin los padres pueden estar muy perturbados por lo que sea que haya ocurrido y el nio siente que debe protegerlos; l no quiere causarles ms pena y desdicha. Si los padres pueden enfrentar sus propios sentimientos en forma abierta, el nio puede ser ms franco y abierto con sus propios sentimientos y confusiones. Yo enfrento estas situaciones en forma directa. S que el incidente debe sacarse a la luz, ser conversado, quizs reactuado simblicamente. Con frecuencia se produce una desensibilizacin si se revisa y comenta la experiencia.

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