Verso 2012

PORTUGUESE VERSION

RECOMENDAES DE BOLSO DA ESC

Comisso da ESC para as Recomendaes Prticas Para melhorar a qualidade da prtica clnica e o tratamento dos doentes na Europa

FIBRILHAO AURICULAR
(Inclui a actualizao de 2012)
RECOMENDAES PARA O TRATAMENTO DE DOENTES COM FIBRILHAO AURICULAR

Para mais informaes

www.escardio.org/guidelines

Classes de recomendaes Classes de recomendaes Classe I Definio Evidncia e/ou consenso geral de que determinado tratamento ou interveno benfico, til e eficaz Evidncias contraditrias e/ou divergncias de opinies sobre a utilidade/eficcia de determinado tratamento ou interveno Evidncias/opinio maioritariamente a favor da utilidade/ eficcia Utilidade/eficcia pouco comprovada pelas evidncias/ opinio Evidncias ou consenso geral de que determinado tratamento ou interveno no til/eficaz e que poder ser prejudicial em certas situaes Deve ser considerado Sugesto de palavras a utilizar recomendado/ indicado

Classe II

Classe IIa

Classe IIb

Pode ser considerado

Classe III

No recomendado

Nveis de evidncia Nvel de Evidncia A Nvel de Evidncia B Nvel de Evidncia C Informao recolhida a partir de vrios ensaios clnicos aleatorizados ou de meta-anlises Informao recolhida a partir de um nico ensaio clnico aleatorizado ou estudos alargados no aleatorizados Opinio consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospectivos e registos

Distribuio no mbito de Colaborao para a formao cientfica continuada

binio 2011-2013 www.spc.pt

Patrocnio de:

Traduo: Traverses, Lda. Reviso: Mrio Oliveira, Cndida Fonseca Coordenao: Cndida Fonseca Os Patrocinadores no estiveram envolvidos no contedo cientfico do documento

Recomendaes de Bolso da ESC

Tratamento de Doentes com Fibrilhao Auricular *
Grupo de trabalho da European Society of Cardiology (ESC)para o tratamento de doentes com fibrilhao auricular, com a colaborao especial da European Heart Rhythm Association (EHRA) e o apoio da European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Presidente A. John Camm St Georges, University of London Cranmer Terrace - London SW17 ORE Reino Unido Telef: +44 20 8725 3414 - Email: jcamm@sgul.ac.uk \ Membros do Grupo de Trabalho
pPaulus P P Kirchhof (Alemanha); Gregory Y. H. Lip (Reino Unido); Ulrich Schotten (Holanda); Irene Savelieva (Reino Unido); Sabine Ernst (Reino Unido); Isabelle C. Van Gelder (Holanda); Nawwar Al-Attar (Frana); Gerhard Hindricks (Alemanha); Bernard Prendergast (Reino Unido); Hein Heidbuchel (Blgica); Ottavio Alfieri (Itlia); Annalisa Angelini (Itlia); Dan Atar (Noruega); Paolo Colonna (Itlia); Raffaele De Caterina (Itlia); Johan De Sutter (Blgica); Andreas Goette (Alemanha); Bulent Gorenek (Turquia); Magnus Heldal (Noruega); Stefan Hohnloser (Alemanha); Philippe Kolh (Blgica); Jean-Yves Le Heuzey (Frana); Piotr Ponikowski (Polnia); Frans H. Rutten (Holanda)

Membros do Grupo de Trabalho da Actualizao das Recomendaes

John Camm (Presidente) (Reino Unido); Gregory Y. H. Lip (Reino Unido); Raffaele De Caterina (Itlia); Irene Savelieva (Reino Unido); Dan Atar (Noruega); Stefan Hohnloser (Alemanha); Gerhard Hindricks (Alemanha); Paulus Kirchhof (Reino Unido)

Membros da ESC
Veronica Dean, Catherine Desprs, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, Frana Agradecimento especial a Panos Vardas,Alec Vahanian e Jeroen Bax pela contribuio prestada
* Adaptadas das Recomendaes da ESC para o Tratamento de Doentes com Fibrilhao Auricular (verso de 2010) (European Heart Journal 2010; 31:2369-2429; doi:I0.I093/eurheartj/ehq278) e da actualizao de 2012 das Recomendaes da ESC para o Tratamento de Doentes com Fibrilhao Auricular - doi:I0.I093/eurheartj/ehs253).

ndice
1. Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Diagnstico e tratamento inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 4 Pag. 5

3.Teraputica antitrombtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 10 4. Controlo da resposta ventricular e do ritmo na fase aguda . . . . . . . Pag. 23 5.Tratamento a longo prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 27 6. Controlo da frequncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 29 7. Controlo do ritmo frmacos antiarrtmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 35 8. Controlo do ritmo ablao por cateter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 38 9. Controlo do ritmo ablao cirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 41 10.Teraputica a montante (upstream) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 41 11. Insuficincia cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 42 12. Atletas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 44 13. Doena valvular cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 45 14. Sndromes coronrias agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 45 15. Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 46 16. Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 47 17. Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 47 18. Fibrilhao auricular ps-operatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 48 19. Hipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 49 20. Sndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 50 21. Miocardiopatia hipertrfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 51 22. Doena pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 51 2

Acrnimos e abreviaturas
AAE= apndice auricular esquerdo ACO= anticoagulante oral AE = aurcula esquerda AGPI = cido gordo polinsaturado AINE = anti-inflamatrio no esteride AIT = acidente isqumico transitrio ARA = Antagonista dos receptores da angiotensina AST/ALT/FAL = aspartato/alanina aminotransferase/ fosfatase alcalina AV = aurculo-ventricular AVK = antagonista da vitamina K CC = cardiopatia congnita CHADS2 = insuficincia cardaca, hipertenso, idade 75, diabetes,AVC (duplicado) CHA2DS2-VASc = insuficincia cardaca, hipertenso, idade 75 (duplicado), Diabetes, AVC (duplicado) Doena Vascular, Idade 65-74, Gnero (feminino) CeCr = depurao da creatinina CV = cardioverso CVE = cardioverso elctrica externa DAP = doena arterial perifrica DCH = Doena cardaca hipertensiva DVC = doena valvular cardaca DPOC = doena pulmonar obstrutiva crnica EAPCI = European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (Associao Europeia de Intervenes Cardiovasculares Percutneas) ECG = electrocardiograma EHRA = European Heart Rhythm Association (Associao Europeia do Ritmo Cardaco) ETE = ecocardiograma transesofgico FA = fibrilhao auricular FEVE = fraco de ejeco do ventrculo esquerdo HAS-BLED = hipertenso, funo renal/heptica anormal,AVC, histria ou predisposio de hemorragia, INR instvel, idoso (> 65), consumo de frmacos/lcool (1 ponto cada) HBPM = heparina de baixo peso molecular HIC = hemorragia intracraniana HNF = heparina no fraccionada HVE = hipertrofia do ventrculo esquerdo IBP = inibidor da bomba de protes IC = insuficincia cardaca IC-FEP= insuficincia cardaca com fraco de ejeco preservada IC-FER = insuficincia cardaca com fraco de ejeco diminuda ICP = interveno coronria percutnea INR= racio internacional normalizado (International normalized ratio) IECA = inibidor da enzima conversora da angiotensina IVP= isolamento das veias pulmonares MSC = morte sbita cardaca NACO= novo anticoagulante oral NdE = nvel de evidncia NYHA = New York Heart Association RS = ritmo sinusal SCA = sndrome coronria aguda SIF = stent revestido com frmaco SMNR = stent metlico no coberto TE = tromboembolismo TRC = teraputica de ressincronizao cardaca VE = ventrculo esquerdo WPW = Wolff-Parkinson-White

1. Introduo
A fibrilhao auricular (FA) a arritmia cardaca mantida mais comum, ocorrendo em 1 a 2 % da populao geral. Mais de 6 milhes de europeus sofrem desta arritmia e prev-se que, com o envelhecimento da populao, a prevalncia aumente pelo menos 2,5 vezes nos prximos 50 anos. A FA tem consequncias frequentes e graves para os doentes, sendo a sua preveno o principal objectivo teraputico no tratamento da FA. O Quadro I enumera as principais consequncias da FA.
Evento Quadro 1: Ocorrncias clnicas decorrentes da FA Alterao relativa em doentes com FA

1. Morte Taxa de mortalidade duplica. 2. AVC (inclui AVC hemorr- Risco de AVC aumentado; gico) FA est associada a AVC mais grave. Os internamentos so frequentes em doentes com FA e 3. Internamentos podem contribuir para a reduo da qualidade de vida. 4. Qualidade de vida e capaci- Grandes variaes: desde nenhum efeito at reduo significativa. A FA pode provocar grande sofrimento em virtude das dade de exerccio palpitaes e de outros sintomas relacionados com FA. Grande variao: desde ausncia de alterao at 5. Funo ventricular esquerda taquicardiomiopatia com insuficincia cardaca.
FA = fibrilhao auricular

As seguintes condies concomitantes podem provocar ou facilitar a progresso da FA e devem ser registadas e tratadas adequadamente. Hipertenso Arterial Insuficincia cardaca sintomtica (classes NYHA II - IV) incluindo taquicardiomiopatia Doena valvular cardaca Miocardiopatias, incluindo doena cardaca elctrica primria Comunicao interauricular e outros defeitos cardacos congnitos Doena das artrias coronrias Disfuno tiroideia sintomtica e, possivelmente, subclnica Obesidade Diabetes mellitus Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e sndroma de apneia do sono Doena renal crnica
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2. Diagnstico e tratamento inicial

necessrio documentar a FA (com ECG, Holter ou dispositivo cardaco implantado) para confirmar o diagnstico. A FA definida como uma arritmia cardaca com as seguintes caractersticas: 1. O ECG de superfcie apresenta intervalos RR completamente irregulares ou seja, intervalos RR que no seguem um padro repetitivo 2. No existem no ECG de superfcie ondas P distintas. Observa-se actividade elctrica auricular aparentemente regular em algumas derivaes do ECG, especialmente na derivao V1. 3. O ciclo da actividade auricular (quando visvel), ou seja, o intervalo entre duas activaes auriculares, habitualmente varivel e < 200 ms (> 300 batimentos por minuto [bpm]). Em doentes com suspeita no documentada de FA poder ser necessrio monitorizar intensamente o ritmo. Deve ser especificado o tipo de FA. Mesmo os doentes sintomticos tm frequentemente episdios de FA assintomtica (silenciosa). Com base em informao que demonstra um risco acrescido de AVC em doentes com FA assintomtica desconhecida, recomenda-se que todos os indivduos com mais de 65 anos efectuem regularmente um rastreio.

Tipos de FA A FA uma doena crnica evolutiva. Os cinco tipos de FA abrangem a progresso desde episdios no diagnosticados, passando pelo primeiro diagnstico, e por episdios paroxsticos pouco frequentes, at FA persistente de longa durao e, por fim, FA permanente (Figura 1). Qualquer doente que apresente FA pela primeira vez considerado como doente com primeiro episdio diagnosticado de FA, independentemente da durao da arritmia ou da presena e gravidade dos sintomas relacionados com a FA.
A FA paroxstica autolimitada, termina normalmente at s 48 horas. Embora a FA paroxstica possa durar at 7 dias, as primeiras 48 horas so clinicamente relevantes, dado que decorrido este perodo, a probabilidade de converso espontnea baixa e deve ser equacionada a administrao de teraputica anticoagulante. A FA persistente est presente quando um episdio dura mais de 7 dias ou tem de ser terminado por cardioverso, quer farmacolgica quer elctrica (CVE). A FA persistente de longa durao ter persistido durante um ano ou mais at se decidir adoptar uma estratgia de controlo do ritmo.
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A FA permanente est presente quando o doente (e o mdico) aceitam a presena da arritmia. Portanto, as intervenes de controlo do ritmo no so, por definio, visadas em doentes com FA permanente. Caso seja adoptada uma estratgia de controlo do ritmo, a arritmia redenominada FA persistente de longa durao.
Figura 1: Diferentes tipos de FA Primeiro episdio diagnosticado de fibrilhao auricular

Paroxstica (geralmente 48H) Persistente (requer CV)

Persistente de longa durao (>1 ano)

Permanente (aceite)
FA = fibrilhao auricular; CV = cardioverso

O tratamento agudo deve concentrar-se no alvio dos sintomas e na avaliao dos riscos associados FA. Durante a avaliao clnica deve ser feito o clculo do score de sintomas da EHRA (Quadro 2). O tratamento inicial implica: controlo da resposta ventricular avaliao imediata da necessidade de anticoagulao primeira deciso de acrescentar teraputica para controlo do ritmo ao tratamento orientado para os sintomas (pode ser reavaliada posteriormente) tratamento da doena cardaca subjacente
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Quadro 2: Score EHRA dos sintomas relacionados com FA Classificao dos sintomas relacionados com FA (score EHRA) Classe EHRA Explicao EHRA I Sem sintomas EHRA II Sintomas ligeiros; a actividade quotidiana no afectada EHRA III Sintomas importantes; a actividade quotidiana afectada EHRA IV Sintomas incapacitantes; a actividade quotidiana interrompida
FA = fibrilhao auricular; EHRA = European Heart Rhythm Association

Normalmente, a FA evolui de episdios curtos e raros para episdios mais prolongados e frequentes, sendo que os riscos relacionados com a FA podem igualmente ir mudando (Figura 2).

Figura 2: Evoluo temporal natural da FA

Teraputica a montante de patologias concomitantes
Primeiro episdio documentado

Anticoagulao Controlo da frequncia ventricular Frmacos antiarrtmicos Ablao Cardioverso FA

silenciosa

paroxstica

persistente

persistente permanente de longa durao

As caixas azul escuro descrevem uma sequncia tpica de perodos de FA contra um fundo de ritmo sinusal e ilustram a progresso da FA desde silenciosa e no diagnosticada at s formas paroxstica persistente e permanete, por vezes sintomticas.As barras superiores indicam as medidas teraputicas que podem ser aplicadas.As caixas a azul claro indicam terapias que tm efeitos comprovados sobre o hard outcomes da FA, como AVC e insuficincia cardaca aguda. As caixas vermelhas indicam terapias que so utilizadas actualmente para alvio dos sintomas, mas que no futuro podero contribuir para reduzir as complicaes associadas a FA. O controlo da frequncia ventricular (caixa cinzenta) essencial para o alvio dos sintomas e pode melhorar o prognstico cardiovascular (hard outcomes).

Assim, aps o diagnstico inicial deve ser sugerido um programa estruturado de seguimento para assegurar a eficcia da teraputica e a abordagem adequada de possveis complicaes relacionadas com a teraputica ou com a FA.
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Algumas questes importantes a considerar durante o seguimento do doente com FA: Necessidade de anticoagulao surgiram novos factores de risco ou a necessidade de tomar anticoagulantes deixou de existir, por exemplo, ps-cardioverso num doente com risco tromboemblico baixo? Os sintomas do doente melhoraram com a medicao? Caso contrrio, deve ser considerada outra teraputica? Existem sinais de proarritmia ou risco de proarritmia? Se afirmativo, a dose do frmaco antiarrtmico deve ser reduzida ou a teraputica alterada? A FA paroxstica evoluiu para uma forma persistente/permanente, no obstante os frmacos antiarrtmicos? Se afirmativo, deve ser considerada outra alternativa teraputica? A estratgia de controlo da resposta ventricular est a resultar, de acordo com a avaliao EHRA e a funo do VE (por ex. no ecocardiograma)? Foi atingido o objectivo da frequncia cardaca adequada em repouso e durante o exerccio?
Recomendaes para o diagnstico e tratamento inicial Recomendaes O diagnstico de FA requer documentao por ECG. Em doentes com suspeita de FA deve ser feito um esforo para obter um registo em ECG quando ocorrem sintomas que sugerem FA. Recomenda-se que seja calculado um score simples (score EHRA) para quantificar os sintomas associados FA. Todos os doentes com FA devem ser submetidos a um exame fsico e deve ser colhida a histria cardaca e arrtmica. A doentes com sintomas graves, doena cardaca documentada (ou suspeitada) ou com factores de risco, deve ser feito um ecocardiograma. A doentes tratados com frmacos antiarrtmicos, deve ser efectuado um ECG de 12 derivaes a intervalos regulares durante o seguimento. Recomenda-se o rastreio oportuno de todos os doentes com >65 anos, com avaliao do pulso seguida de um ECG para permitir a deteco atempada da FA. Em doentes com suspeita de FA, deve ser considerada a monitorizao electrocardiogrfica para documentar a arritmia. Deve considerar-se uma monitorizao electrocardiogrfica adicional para a deteco de FA silenciosa em doentes que possam ter apresentado uma complicao relacionada com a FA. Classea I I I I I I I IIa IIa Nvelb B B B C B C B B B

Recomendaes para o diagnstico e tratamento inicial (Cont.) Recomendaes Em doentes com FA em estratgia de controlo da frequncia ventricular, a monitorizao com Holter deve ser considerada para avaliar os objectivos no controlo da frequncia ou a presena de bradicardia. Em doentes jovens e activos com FA em estratgia de controlo da resposta ventricular, a prova de esforo deve ser considerada para avaliar a eficcia no controlo da frequncia ventricular. Em doentes com FA documentada ou suspeitada, deve ser considerada a realizao de um ecocardiograma. Os doentes com FA sintomtica ou complicaes associadas FA devem ser encaminhados para uma consulta de cardiologia. Um plano de seguimento estruturado por um cardiologista til para um acompanhamento realizado por um mdico generalista ou de cuidados primrios. Nos doentes tratados segundo uma estratgia de controlo do ritmo, a monitorizao repetida por ECG pode ser considerada para avaliar a eficcia do tratamento. A maioria dos doentes com FA poder beneficiar do acompanhamento regular por um especialista. Classea IIa Nvelb C

IIa IIa IIa

C C C

IIa

IIb IIb

B C

FA = fibrilhao auricular; ECG = electrocardiograma; EHRA = European Heart Rhythm Association aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

O tratamento a longo prazo da FA exige que sejam equacionados a teraputica antitrombtica, o controlo da frequncia cardaca, controlo adicional do ritmo se necessrio, e tratamento da doena subjacente que facilita o aparecimento/manuteno de FA (teraputica a montante) e as consequncias da FA para o sistema cardiovascular (Figura 3).

Figura 3: Cascata de tratamento para doentes com FA

Fibrilhao auricular Reg. de ECG 12 derivaes Apresentao Doena associada Avaliao inicial Anticoagulante oral Teraputica antiagregante plaquetar Nenhum Controlo da frequncia Controlo do ritmo Frmacos antiarrtimicos Ablao Considerar referenciao IECA/ARA Estatinas/AGPI Outros

Questes relacionadas com anticoagulao

Avaliar risco de TE

Controlo da frequncia e do ritmo

Sintomas da FA

Tratamento da doena subjacente Teraputica a montante

IECA = inibidor da enzima conversora da angiotensina; FA = fibrilhao auricular;ARA = bloqueador do receptor da angiotensina; EHRA = European Heart Rhythm Association; AGPI = cido gordo poliinsaturado;TE = traomboembolismo

3.Teraputica antitrombtica
A FA uma causa importante de AVC e tromboembolismo. Sempre que um doente com FA sofre um AVC, o risco de mortalidade e incapacidade, assim como o de AVC recorrente, superior ao dos AVC associados a outras situaes clnicas. No entanto, o risco de AVC na FA no homogneo. Uma componente essencial do tratamento da FA consiste na avaliao do risco tromboemblico e na tromboprofilaxia adequada. Nestas recomendaes foi diminudo o destaque previamente atribudo classificao do risco em nveis baixo, moderado e alto, considerando o fraco valor preditivo de tais categorias artificiais. Para uma avaliao mais aprofundada do risco de ocorrncia de AVC, aconselha-se uma abordagem centrada nos factores de risco, sendo a teraputica antitrombtica recomendada com base na presena (ou ausncia) destes factores. 10

Avaliao do risco de AVC e de hemorragia

Quase todos os doentes com FA esto em risco de sofrer um AVC, e a teraputica anticoagulante permite reduzir esse risco. As presentes recomendaes aconselham a transio para uma prtica clinica mais centrada na identificao de doentes em FA com um risco verdadeiramente baixo (ou seja, com menos de 65 anos e com FA isolada (independentemente do gnero) ou com pontuao CHA2DS2-VASc=0, que no necessitem de qualquer teraputica antitrombtica), ao invs da identificao de doentes de alto-risco. O score CHA2DS2-VASc (Quadro 3) melhor para identificar doentes com FA e risco tromboemblico verdadeiramente baixo, e to eficaz, e, possivelmente, melhor do que scores como o CHADS2 na identificao de doentes que venham a sofrer de AVC e tromboembolismo. Recomenda-se que os doentes com FA com >1 factor de risco sejam submetidos a uma teraputica de preveno efectiva do AVC, que consiste essencialmente em anticoagulao oral (ACO), quer numa teraputica devidamente controlada com um antagonista da vitamina K (AVK) (INR 2-3, com uma elevada percentagem de tempo dentro do intervalo teraputico, de pelo menos 70%), quer com um dos novos anticoagulantes orais (NACOs) (Quadros 3 e 4, Figura 4). De salientar que a eficcia da preveno do AVC com aspirina baixa, com um perigo potencial, uma vez que o risco de hemorragia grave (e hemorragia intracraniana) com aspirina no muito diferente do que decorre do uso de ACO, especialmente nos mais idosos, ou em doentes que estejam a tomar um NACO.A administrao de teraputica antiplaquetria (como a teraputica combinada de aspirina-clopidogrel, ou com menor eficcia a monoterapia com aspirina, para quem seja intolerante teraputica com aspirina-clopidogrel) na preveno do AVC na FA dever ser limitada aos poucos doentes que rejeitem qualquer forma de ACO. O score HAS-BLED permite aos mdicos uma avaliao informada acerca do risco de hemorragia e, mais importante ainda, reflectir sobre os factores corrigveis associados ao risco hemorrgico. Recomenda-se cautela e acompanhamento regular de doentes com uma pontuao HAS-BLED >3, bem como esforos para corrigir os factores de risco de hemorragia potencialmente reversveis. Uma pontuao HAS-BLED elevada, por si s, no deve ser usada para excluir doentes da teraputica com ACO. Qualquer avaliao do tratamento deve equacionar a necessidade de tromboprofilaxia, independentemente do tipo de FA (paroxstica, persistente ou permanente). 11

Quadro 3 a) Abordagem centrada nos factores de risco expressa num sistema de classificao por pontos designado CHA2DS2-VASc
(Nota: a pontuao mxima 9, uma vez que a idade pode contribuir com 0, 1 ou 2 pontos)

Factor de risco Insuficincia cardaca congestiva/Disfuno VE Hipertenso Idade 75 anos Diabetes mellitus AVC/AIT/TE Doena vasculara Idade 65-74 Gnero [ou seja, sexo feminino] Pontuao mxima

Pontuao 1 1 2 1 2 1 1 1 9

b) Taxa de AVC ajustada em funo da pontuao CHA2DS2-VASc Pontuao Taxa de ocorrncias de AVC e tromboemDoentes (n = 73538) CHA2DS2-VASc bolismo aps um ano de seguimento (%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6369 8203 12771 17371 13887 8942 4244 1420 285 46 0,78 2,01 3,71 5,92 9,27 15,26 19,74 21,50 22,38 23,64

VE = ventrculo esquerdo; AIT = acidente isqumico transitrio ;TE = tromboembolismo. aAntecedentes de enfarte do miocrdio, doena arterial perifrica, placa artica. Ver texto para definies. As taxas reais de AVC em grupos actuais podem diferir destas estimativas. AVC, AIT, embolismo sistmico e idade superior a 75 anos so considerados factores de risco major. Outros factores so descritos como factores de risco secundrios mas clinicamente relevantes.

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Figura 4: Escolha do anticoagulante

Fibrilhao auricular
Sim

FA valvular2

No (ou seja, FA no valvular) Sim

< 65 anos e FA isolada (incluindo mulheres)

No

Avaliar risco de AVC (pontuao CHA2DS2-VASc)

Teraputica anticoagulante oral Avaliar risco de hemorragia (pontuao HAS-BLED) Considerar os valores e preferncias dos doentes

Sem teraputica antitrombtica

NACO

AVK

Deve ser considerada teraputica antiplaquetria com aspirina e clopidrogel ou, com menor eficcia, apenas aspirina nos doentes que recusem qualquer ACO ou no tolerem anticoagulantes por razes no relacionadas com hemorragia. Caso exitam contra-indicaes na utilizao de ACO ou teraputica antiplaquetria, deve considerar-se o encerramento, a ocluso ou exciso do apndice auricular esquerdo. As doentes com idade < 65 anos com FA isolada (mas que tenham uma pontuao CHA2DS2-VASc de 1 em virtude do gnero) correm um risco inferior e a teraputica antitrombtica no deve ser considerada. Cor: CHA2DS2-VASc; verde = 0, azul = 1, vermelho 2. Linha: Continua = melhor opo; Tracejada = alternativa. FA = fibrilhao auricular; CHA2DS2-VASc = ver texto; HAS-BLED = ver texto;NACO = anticoagulante oral novo; AVK = antagonista da vitamina K 2 Inclui doena valvular reumtica e prteses valvulares

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Para alm da avaliao do risco de AVC, deve ser ainda considerada uma avaliao do risco hemorrgico, para a qual se recomenda utilizar uma nova classificao mais simples do risco hemorrgico, a HAS-BLED (ver Quadro 4). O risco acrescido de tromboembolismo aps cardioverso sobejamente reconhecido, pelo que se recomenda a tromboprofilaxia, quer numa abordagem convencional ou numa estratgia baseada no ecocardiograma transesofgico (ETE) (Figura 5).
Quadro 4: Caractersticas clnicas includas na classificao HAS-BLED do risco hemorrgico Letra H A S B L E D Hipertenso Funo renal e heptica anormal (1 ponto cada) AVC Tendncia ou predisposio para hemorragia INRs lbeis (se o doente tomar AVK) Idoso (por ex. idade > 65 anos, condio frgil) Caracterstica clnica 1 1 ou 2 1 1 1 1 Pontuao

Frmacos (aspirina,AINE concomitantes) ou lcool (1 ponto cada) 1 ou 2 Mximo 9 pontos

Hipertenso definida como presso arterial no controlada, por ex. presso arterial sistlica > 160 mmHg. Funo renal anormal definida como a presena de dilise crnica ou transplante renal ou creatinina srica 200 mol/l. Funo heptica anormal definida como doena heptica crnica (por ex. cirrose) ou evidncia bioqumica de disfuno heptica grave (por ex. bilirrubina > 2 x limite superior do normal, associada a aspartato aminotransferase/alanina aminotransferases/fosfatase alcalina > 3 x limite superior do normal, etc). Hemorragia significa antecedentes hemorrgicos e/ou predisposio para hemorragia, por ex. ditese hemorrgica, anemia, etc. INR lbil significa INR instvel/elevado ou pouco tempo no intervalo teraputico (por ex. < 60%). Frmacos/lcool significa o consumo combinado de frmacos, como agentes antiplaquetrios, anti-inflamatrios no esterides ou o consumo abusivo de bebidas alcolicas. AST/ALT/FAL = aspartato / alanina aminotransferase / fosfatase alcalina ; INR = international normalized ratio (rcio internacional normalizado);AINE = anti-inflamatrio no esteride.

A cardioverso de FA requer geralmente um tratamento eficaz com anticoagulantes, em geral administrado pelo menos nas trs semanas que antecedem o procedimento, devendo ser continuado durante pelo menos mais quatro semanas aps o procedimento. Nessa altura, deve ser avaliada a necessidade de tratamento prolongado com anticoagulante com base nos factores de risco acima descritos (Tabela 3). 14

Figura 5: Cardioverso de FA hemodinamicamente estvel - papel da cardioverso orientada por ETE e estratgia anticoagulante subsequente
FA para cardioverso Incio de FA < 48 horas
Sim No

FA de incio recente Via convencional Estratgia ETE

ACO convencional ou ETE

ACO 3 semanas

Estratgia ETE

Heparina

Heparina

Sem trombo no AAE Trombo no AAE Teraputica ACO durante 3 semanas

Cardioverso

Cardioverso

Optar por controlar frequncia se trombo no AAE persistir

RS Factores de risco
No Sim

FA

RS

FA

a A anticoagulao deve ser continuada por norma durante 4 semanas aps a cardioverso,salvo se a FA for recente e no estiverem presentes factores de risco b ACO prolongada se existirem factores de

4 semanas de anticoagulao*

risco de AVC e/ou FA recorrente/presena de trombo

Considerar se ACO prolongada indicada

No Sim

Sem ACO prolongada

Factores de risco

ACO prolongada indicada

FA = fibrilhao auricular; CVE = cardioverso elctrica; AE = auricula esquerda; AAE = apndice auricular esquerdo; ACO = anticoagulante oral; RS = ritmo sinusal; ETE = ecocardiograma transesofgico

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Recomendaes para a preveno do tromboembolismo - geral Recomendaes Classea Recomenda-se a administrao de teraputica antitrombtica para prevenir tromboembolismo em todos os doentes com FA, I excluindo doentes (masculinos e femininos) com baixo risco (idade < 65 anos e FA isolada) ou com contra-indicaes. A escolha do frmaco antitrombtico deve ser baseada nos riscos absolutos de AVC/tromboembolismo e hemorragia, e o riscoI benefcio relativo para determinado doente. Em doentes com FA portadores de vlvula cardaca mecnica, recomenda-se que a intensidade alvo da anticoagulao com um AVK seja decidida I com base no tipo e localizao da prtese, mantendo um INR mnimo de 3,0 na posio mitral e de pelo menos 2,5 para a posio valvular artica. A teraputica antitrombtica recomendada tanto para doentes I com flutter auricular como para os que tm FA. Recomenda-se a pontuao CHA2DS2-VASc como mtodo de avaliao do risco de AVC na FA no-valvular. Recomenda-se no efectuar qualquer teraputica antitrombtica em doentes de baixo risco cuja pontuao CHA2DS2-VASc seja 0 (ou seja, idade < 65 anos e FA isolada) e sem qualquer factor de risco. Em doentes com uma pontuao CHA2DS2-VASc 2, recomenda-se teraputica ACO com: AVK em dose ajustada (INR 2-3); ou um inibidor directo da trombina (dabigatran); ou um inibidor oral do factor Xa (por ex., rivaroxaban, apixabanc) ... excepto se contra-indicado. Em doentes com uma pontuao CHA2DS2-VASc de 1, deve ser considerada uma teraputica ACO com: AVK em dose ajustada (INR 2-3); ou um inibidor directo da trombina (dabigatran); ou um inibidor oral do factor Xa (por ex., rivaroxaban, apixabanc) ... com base numa avaliao do risco de complicaes hemorrgicas e nas preferncias do doente. As mulheres com idade < 65 e FA isolada (mas que tenham uma pontuao CHA2DS2-VASc de 1 em virtude do gnero) tm um risco baixo e a teraputica antitrombtica no deve ser considerada. A escolha do tipo de teraputica antitrombtica deve basear-se nos mesmos critrios, independentemente do padro de FA (ou seja, paroxstica, persistente ou permanente). I I Nvelb A

C A B

IIa

IIa

IIa

16

Recomendaes para a preveno do tromboembolismo geral (Cont.) Recomendaes Classea Quando os doentes rejeitem qualquer forma de ACO (seja AVKs ou NACOs), dever ser considerada a teraputica antiplaquetria, administrando a medicao IIa combinada de aspirina 75-100 mg e clopidogrel 75 mg dirios (sempre que haja um baixo risco de hemorragia) ou com menor eficcia aspirina 75-325 mg dirios. Os benefcios, os riscos e a necessidade de uma teraputica antitrombtica IIa devem ser reavaliados regularmente. Nvelb B

FA = fibrilhao auricular; 2 x dia = duas vezes por dia; CHA2DS2-VASc = insuficincia cardaca, hipertenso, idade >75 (duplicado), diabetes, AVC (duplicado), doena vascular, idade 65-74 e gnero (feminino); NACO = novo anticoagulante oral; ACO = anticoagulante oral;AVK = antagonista vitamina K. aClasse de recomendao; bNvel de evidncia; cApixaban (aprovao pendente da EMA e FDA) aguarda-se informao de prescrio.

Recomendaes para a preveno de tromboembolismo - NACOs Recomendaes Classea Nvelb Quando no puder ser administrado AVK em dose ajustada (INR 2-3) num doente com FA para o qual se recomenda um ACO, em virtude de dificuldades em manter a teraputica anticoagulante, ocorrncia de efeitos secundrios devido aos AVKs ou impossibilidade de monitorizao de INR, recomenda-se um dos NACOs, seja: um inibidor directo da trombina (dabigatran); ou um inibidor oral do factor Xa (por ex., rivaroxaban, apixabanc) Sempre que for recomendado um ACO, deve ser considerado um dos NACOs, seja: um inibidor directo da trombina (dabigatran); ou um inibidor oral do factor Xa (por ex., rivaroxaban, apixabanc) ao invs de um AVK em dose ajustada (INR 2-3) para a maioria dos doentes com FA no valvular, com base no seu benefcio clnico. Sempre que for prescrito dabigatran, deve ser considerada uma dose de 150 mg 2x/dia para a maioria dos doentes, em vez de 110 mg 2x/dia, sendo esta ltima dose recomendada para: doentes idosos, idade 80 aos utilizao concomitante de frmacos com interaco (por ex., verapamil) Risco elevado de hemorragia (HAS-BLED 3) Insuficincia renal moderada (ClCr 30-49 mL/min). Sempre que for considerado rivaroxaban, deve ser considerada uma dose de 20 mg 1x/dia para a maioria dos doentes, em vez de 15 mg 1x/dia, sendo esta ltima dose recomendada para: Risco elevado de hemorragia (HAS-BLED 3) Doena renal moderada (ClCr 30-49 mL/min).

IIa

IIa

IIa

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Recomendaes para a preveno do tromboembolismo NACOs (Cont.) Recomendaes Classea Recomenda-se uma avaliao regular inicial e subsequente da funo renal (pela ClCr) aps o incio da toma de qualquer NACO, que dever ser IIa repetida pelo menos anualmente, mas mais frequentemente nos doentes com insuficincia renal moderada, cuja ClCr dever ser avaliada 2-3 x ano. No se recomendam os NACOs (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) em III doentes com insuficincia renal grave (ClCr < 30 mL/min). Nvelb B

FA = fibrilhao auricular; 2x/dia = duas vezes por dia; ClCr = depurao da creatinina, HAS-BLED = hipertenso, funo renal/heptica anormal (1 ponto cada),AVC, tendncia ou predisposio para hemorragia, INR elevado/ durante a toma de ACO, idosos (por ex., idade > 65), frmacos (aspirina,AINEs, etc.)/lcool concomitantemente (1 ponto cada); INR = international normalized ratio (rcio internacional normalizado), NACO = novo anticoagulante oral; ACO = anticoagulante oral;AVK = antagonista vitamina K. aClasse de recomendao; bNvel de evidncia; cApixaban (aprovao pendente da EMA e FDA) aguarda-se a informao de prescrio.

Recomendaes para a preveno do TE hemorragia e bridging Recomendaes Classea Nvelb Recomenda-se a avaliao do risco de hemorragia aquando da prescrio da teraputica antitrombtica (quer com AVK, NACO, aspirina/clopidoI A grel ou aspirina). A classificao HAS-BLED deve ser considerada para calcular o risco de hemorragia. Uma pontuao 3 indica risco elevado, sendo necessrio algum cuidado e um acompanhamento regular aps inicio da teraputica antitrombtica, seja com ACO ou teraputica anti-plaquetria (NdE = A). Devem ser tratados os factores corrigveis de risco de hemorragia (por ex., presso arterial no controlada, INRs lbeis caso o doente tenha tomado AVK, frmacos concomitantes [aspirina,AINEs, etc.], lcool, etc.) (NdE= B). O score HAS-BLED deve ser utilizado para identificar riscos de hemorragia modificveis que precisem de ser controlados, mas no deve ser utilizado isoladamente para excluir doentes da teraputica com ACO (NdE = B). O risco de hemorragia grave com teraputica antiplaquetria (combinao aspirina clopidogrel e, especialmente em idosos, tambm com monoterapia com aspirina) deve ser considerado semelhante ao risco com ACO. Em doentes com FA sem prteses valvulares cardacas mecnicas e na ausncia, de risco trombtico elevado, submetidos a cirurgia ou procedimentos de diagnstico que acarretam risco de hemorragia, deve ser considerada a interrupo dos ACO (com nveis de anticoagulao subteraputicos at 48 horas), sem sobreposio de heparina.

IIa

IIa

IIa

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Recomendaes para prevenir TE hemorragia e bridging (Cont.) Recomendaes Classea Nvelb Em doentes portadores de prteses valvulares cardacas mecnicas ou com FA com elevado risco de tromboembolismo submetidos a cirurgia ou procediementos de diagnstico, deve ser considerada, durante a interrupo temporria da teraputica ACO, IIa C a administrao de teraputica anticoagulante de bridging com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina no fraccionada (HNF) em doses teraputicas. Aps a interveno cirrgica, a teraputica com ACO poder ser retomada com a dose de manuteno habitual (sem dose de carga) na noite da cirurgia (ou na manh imediatamente a seguir), desde que haja uma boa hemostase. Quando a interveno cirrgica obriga a uma interrupo da teraputica ACO por um perodo superior a 48 horas em doentes de alto risco, poder considerar-se a heparina no fraccionada ou HBPM subcutnea. IIa B

IIb

FA = fibrilhao auricular; HAS-BLED = hipertenso, funo renal/heptica anormal (1 ponto cada),AVC, tendncia ou predisposio para hemorragia, INR lbil durante a toma de ACO, idosos (por ex., idade >65), frmacos (aspirina,AINEs, etc.)/lcool concomitantemente (1 ponto cada); INR = international normalized ratio (rcio internacional normalizado); HBPM = heparina de baixo peso molecular; NACO = novo anticoagulante oral;AINE = anti-inflamatrio no-esteride;ACO = anticoagulante oral;TE = tromboembolismo; HNF = heparina no fraccionada;AVK = antagonista vitamina K. aClasse de recomendao; bNvel de evidncia

Recomendaes para a preveno secundria de tromboembolismo Recomendaes Classea Nvelb Em doentes com FA que se apresentam com um AVC ou AIT agudo, deve ser considerado o tratamento da hipertenso no controlada antes de se iniciar IIa C o tratamento antitrombtico, devendo ser efectuado um exame de imagiologia cerebral (TAC ou ressonncia magntica) para excluir hemorragia. Na ausncia de hemorragia, deve ser considerada a administrao de ACO com incio aproximadamente 2 semanas aps o AVC, mas se exisIIa C tir hemorragia no devem ser administrados anticoagulantes. Na presena de um enfarte cerebral de grande dimenso, deve ser protelado o incio da ACO, dado o risco de transformao IIa C hemorrgica. Em doentes com FA e um AIT agudo, deve ser considerada a administrao imediata de ACO, na ausncia de enfarte cerebral ou hemorragia. Em doentes com FA e AVC isqumico ou embolismo sistmico enquanto sob tratamento anticoagolante na intensidade habitual (INR 2-3), podemos considerar intensificar a anticoagulao at um INR alvo mximo de 3,0 a 3,5, em vez de adicionarmos um frmaco antiplaquetrio. IIa C

IIb

FA = fibrilhao auricular; INR = international normalized ratio (rcio internacional normalizado);ACO = anticoagulante oral. AIT = acidente isqumico transitrio;AVK = antagonista da vitamina K; aClasse de recomendao; bNvel de evidncia.

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Recomendaes para a ocluso/exciso do AAE Recomendaes Classea Em doentes com alto risco de AVC e contra-indicao para anticoagulao oral prolongada, deve ser considerada a ocluIIb so percutnea do AAE. Em doentes submetidos a cirurgia cardaca, dever considerarIIb -se a exciso cirrgica do AAE.
AAE= apndice auricular esquerdo; aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

Nvelb B C

Recomendaes para teraputica antitrombtica na FA e SCA/ICP Recomendaes Em doentes com FA e doena coronria estvel submetidos a ICP electiva, deve ser considerada a utilizao de stents metlicos no cobertos (SMNR) em detrimento dos stents revestidos com frmaco (SEF) que devem ficar rigorosamente reservados s situaes clnicas e/ou anatmicas (por exemplo, leses extensas, pequenos vasos, diabetes, etc) em que os benefcios podero ser significativamente superiores aos dos SMNR. Aps ICP electiva, deve ser considerada uma teraputica tripla de curta durao (AVK, aspirina e clopidogrel), seguida de uma teraputica de mais longa durao (at 1 ano) com AVK e clopidogrel 75 mg dirios [ou, em alternativa, aspirina 75100 mg dirios, juntamente com proteco gstrica com inibidores da bomba de protes (IBP), antagonistas dos receptores H2 ou anticidos]. Aps ICP electiva, deve considerar-se clopidogrel juntamente com um AVK e aspirina durante um perodo mnimo de 1 ms aps implantao de um SMNR e durante mais tempo com um stent revestido com frmaco (pelo menos trs meses para um stent com sirolimus e seis meses para um stent com paclitaxel). Depois disso, se necessrio, deve considerar-se um AVK e clopidogrel 75 mg dirios (ou, em alternativa, aspirina 75-100 mg dirios, juntamente com proteco gstrica com IBP, antagonistas dos receptores H2 ou anticidos). Aps SCA com ou sem ICP em doentes com FA, deve ser considerada a administrao de uma teraputica tripla (AVK, aspirina, clopidogrel) de curta durao (3-6 meses) ou durante mais tempo em doentes com baixo risco de hemorragia, seguida de uma teraputica a longo prazo com AVK e clopidogrel 75 mg dirios (ou, em alternativa, aspirina 75-100 mg dirios, juntamente com proteco gstrica com IBP, antagonistas dos receptores H2 ou anticidos). Em doentes medicados com anticoagulantes com um risco muito elevado de tromboembolismo, a estratgia preferencial ser uma teraputica ininterrupta com AVK, com acesso radial como primeira escolha mesmo com anticoagulao em nveis teraputicos (INR 2-3). Classea Nvelb

IIa

IIa

IIa

IIa

IIa

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Recomendaes para teraputica antitrombtica na FA e SCA/ICP (Cont.) Recomendaes Classea Nvelb Sempre que um AVK administrado juntamente com clopidogrel ou aspirina em dose baixa, a dose do anticoagulante deve ser ajusIIb C tada cuidadosamente com vista a um INR entre 2,0 e 2,5. Aps cirurgia de revascularizao em doentes com FA, pode considerar-se um AVK juntamente com um nico frmaco antiplaquetrio nos primeiros 12 meses, embora esta estratgia ainda no tenha sido bem avaliada e esteja associada a um aumento do risco de hemorragia. Em doentes com doena vascular estvel (por exemplo, > 1 ano, sem eventos agudos), poder-se- considerar a monoterapia com AVK, no devendo ser prescrita simultaneamente uma teraputica antiplaquetria na ausncia de eventos cardiovasculares subsequentes. IIb C

IIb

SCA = sndrome coronria aguda; FA = fibrilhao auricular; SMNR= stent metlico no coberto; INR = international normalised ratio (rcio internacional normalizado); ICP =interveno coronria percutnea; IBP = inibidores da bomba de protes;AVK = antagonista da vitamina K. aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

Recomendaes para anticoagulao peri-cardioverso Recomendaes Em doentes com FA de durao igual ou superior a 48 horas ou sempre que a durao da FA seja desconhecida, a teraputica com ACO (por ex., teraputica com AVK com INR 2-3 ou dabigatran) recomendada durante pelo menos trs semanas antes e quatro semanas aps a cardioverso, independentemente do mtodo (elctrico ou farmacolgico oral/e.v.). Em doentes com FA que necessitem de cardioverso imediata/de emergncia devido a instabilidade hemodinmica, recomenda-se heparina (blus de HNF e.v. seguido de infuso, ou dose teraputica de HBPM ajustada ao peso). Aps cardioverso imediata/de emergncia em doentes com FA de durao igual ou superior a 48 horas, ou sempre que a durao da FA desconhecida, recomenda-se a administrao de teraputica ACO durante pelo menos quatro semanas, assim como para doentes submetidos a cardioverso electiva. Para doentes com FA < 48 horas e com risco elevado de AVC, a HNF e.v. ou uma dose teraputica de HBPM ajustada ao peso recomendada durante a cardioverso, seguida de teraputica ACO com AVK (INR 2-3) ou NACO a longo prazo. Recomenda-se anticoagulao tanto em doentes com flutter auricular submetidos a cardioverso como em doentes com FA. Classea Nvelb

I I

B C

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Recomendaes para anticoagulao peri-cardioverso (Cont.) Recomendaes Em doentes que apresentem factores de risco para AVC ou para recorrncia de FA, a teraputica ACO, seja com AVK de dose ajustada (INR 2-3) ou com um NACO, deve ser continuada para toda a vida, independentemente da aparente manuteno do ritmo sinusal aps a cardioverso. Em doentes com FA de durao claramente <48 horas e sem factores de risco tromboemblico, HNF e.v. ou uma dose teraputica de HBPM ajustada ao peso podem ser consideradas durante a cardioverso, sem necessidade de anticoagulao oral ps-cardioverso. Classea Nvelb

IIb

AF = fibrilhao auricular; INR = international normalised ratio (rcio internacional normalizado); HBPM= Heparina de baixo peso molecular; ACO = anticoagulante oral; ETE = ecocardiograma transesofgico; HNF= heparina no fraccionada;AVK = antagonista da vitamina K. aClasse de recomendao; bNvel de evidncia.

Recomendaes para cardioverso guiada por ETE Recomendaes Como alternativa anticoagulao antes da cardioverso, recomenda-se cardioverso orientada por ETE para excluir a presena de trombo na aurcula esquerda (AE) ou no apndice auricular esquerdo. Para doentes submetidos a cardioverso guiada por ETE sem deteco de trombo, recomenda-se cardioverso imediatamente aps anticoagulao com HNF e.v. ou dose teraputica de HBPM ajustada ao peso, sendo a administrao da heparina continuada at a teraputica com ACO atingir nveis teraputicos (a ACO deve ser mantida pelo menos durante quatro semanas aps a cardioverso). Os doentes submetidos a uma estratgia guiada por ETE e em quem foi identificado trombo devem ser medicados com um AVK (INR 2-3) pelo menos durante trs semanas, ao fim das quais o ETE deve ser repetido para assegurar a resoluo do trombo. Se se verificar resoluo do trombo aps repetio do ETE, deve ser efectuada cardioverso e deve ser considerada a administrao de ACO durante quatro semanas ou de forma crnica (no caso de os factores de risco continuarem presentes). Se o trombo se mantiver aps repetio do ETE deve ser considerada uma estratgia alternativa (por exemplo, controlo da frequncia). Classea Nvelb I B

IIa IIb

C C

INR = international normalised ratio (rcio internacional normalizado); HBPM= Heparina de baixo peso molecular;ACO = anticoagulante oral; ETE = ecocardiograma transesofgico; HNF= heparina no fraccionada; AVK = antagonista da vitamina K. aClasse de recomendao; bNvel de evidncia.

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4. Controlo da resposta ventricular e do ritmo na fase aguda

Controlo da frequncia ventricular na fase aguda
Em doentes estveis, a frequncia ventricular poder ser controlada com a administrao oral de bloqueadores-beta ou antagonistas dos canais de clcio no dihidropiridnicos. Nos casos gravemente comprometidos, verapamil ou metroprolol e.v. podem diminuir rapidamente a conduo pelo ndulo auriculoventricular (AV). Na fase aguda, a frequncia ventricular alvo deve situar-se entre 80100 b.p.m. Em determinados doentes, a amiodarona pode ser administrada como tratamento agudo (casos com disfuno grave do ventrculo esquerdo).

Cardioverso farmacolgica
A cardioverso farmacolgica considera-se mais eficaz se for iniciada at 7 dias aps o aparecimento da arritmia, situao em que possvel restabelecer o ritmo sinusal em cerca de 50 a 70% dos doentes.A escolha do frmaco antiarrtmico para cardioverso da FA depende da doena cardaca subjacente (Figura 6). Geralmente, so usadas formulaes intravenosas de frmacos antiarrtmicos, em particular se a FA for de curta durao (Quadro 5). A propafenona e a flecainida so recomendadas para cardioverso de FA de incio recente em doentes sem doena cardaca estrutural ou com doena mnima e so contra-indicadas em doentes com antecedentes de insuficincia cardaca, enfarte do miocrdio, doena arterial coronria em particular com sinais de isqumia miocrdica transitria e hipertrofia significativa do ventrculo esquerdo. A administrao oral de uma dose de carga nica de flecainida ou propafenona tambm pode ser utilizada (abordagem pill-in-the pocket), desde que a sua eficcia e segurana tenham sido comprovadas em contexto hospitalar. Pode ser administrado ibutilide em doentes com doena cardaca estrutural moderada, mas no com insuficincia cardaca, estando o seu uso limitado por um risco considervel de torsade de pointes.A cardioverso a ritmo sinusal com recurso a amiodarona atrasada por 8-24 horas, mas o nico agente recomendado para doentes com doena cardaca estrutural significativa, em particular insuficincia cardaca. O novo agente vernakalant pode ser utilizado para cardioverso rpida da FA em doentes com doena cardaca estrutural moderada, mas no na presena de presso arterial sistlica <100 mm Hg, insuficincia cardaca de classe III ou IV da NYHA, sndrome coronria aguda recente (<30 dias) ou estenose artica grave. O vernakalant deve ser administrado com precauo em doentes hemodinamicamente estveis com insuficincia cardaca de NYHA classe I e II devido ao risco acrescido de hipotenso. 23

Quadro 5: Frmacos e doses para converso farmacolgica de FA de incio recente Frmaco Dose Dose de Eficcia manuteno 50 mg/h Efeitos secundrios agudos

Amiodarona 5 mg/kg e.v. durante 1 hora Flecainida

35-90% Hipotenso, bradicardia, prolon(efeito adiado gamento do QT, (mas baixo por 8-24 horas) risco de proarritmia), flebite 55-85% Hipotenso, flutter auricular com frequncias ventriculares rpidas (conduo AV 1:1, 2:1), alargamento do QRS Prolongamento do QT, torsade de pointes, bradicardia

2 mg/kg e.v. N/A durante 10 minutos ou 200300 mg p.o.

Ibutilide

1 mg e.v. durante Segunda infu- 31-44% so de 1 mg 10 minutos e.v. durante 10 minutos aps um intervalo de 10 minutos 52-85%

Propafenona 2 mg/kg e.v. N/A durante 10 minutos ou 450-600 mg p.o. Vernakalant 3 mg/kg e.v. durante 10 minutos

Hipotenso, flutter auricular com frequncias ventriculares rpidas (conduo AV 1:1, 2:1), alargamento do QRS Hipotenso (em particular na presena de insuficincia cardaca), prolongamento do QT (mas proarritmia pouco comum), bradicardia

Segunda infu- 48-62% so de 2 mg/kg e.v. durante 10 minutos aps intervalo de 15 minutos

FA fibrilhao auricular; A V auriculoventricular; e.v. intravenoso(a); N/A - no aplicvel; p.o. - per os

24

Figura 6: Indicaes para cardioverso elctrica e farmacolgica e escolha de frmacos antiarrtmicos para cardioverso farmacolgica em doentes com FA de incio recente
FA de incio recente No Instabilidade hemodinmica Elctrica Escolha do doente/mdico

Sim

Emergncia Grave Moderada

Efectiva

Doena cardaca estrutural Ausente

Cardioverso elctrica Amiodarona e.v.

Ibultide e.v. Vernakalant e.v.

Flecainida e.v. Ibutilida e.v. Propafenona e.v. Vernakalant e.v.

Comprimido de bolso (dose oral elevada)c Flecainida Propafenona

a No deve ser administrado ibutilide na presena de hipertrofia ventricular significativa (1,4 cm) b No deve ser administrado vernakalant em casos de insuficincia cardaca moderada ou grave, estenose artica, sndrome coronria aguda ou hipotenso. necessrio cautela em casos de insuficincia cardaca ligeira. c Abordagem comprimido no bolso - avaliao prelimiar em ambiente hospitalar seguro e posteriormente utilizado pelo doente em ambulatrio.

Amiodarona e.v.

Amiodarona e.v.

25

Recomendaes para cardioverso farmacolgica Recomendaes Quando existe preferncia por cardioverso farmacolgica e no h doena cardaca estrutural ou apenas doena mnima, recomenda-se flecainida, propafenona, ibutilide ou vernakalant por via intravenosa. Em doentes com FA e doena cardaca estrutural, recomenda-se amiodarona e.v. Em doentes seleccionados com recorrncias sintomticas de FA de incio agudo e pouco frequentes (uma vez por ms ou menos) e sem doena cardaca estrutural significativa, deve ser considerada uma dose oral nica de flecainida (200-300 mg) ou propafenona (450-600 mg) - abordagem comprimido no bolso -, desde que este tratamento se tenha revelado eficaz e seguro em testes realizados em ambientes clinicamente seguros. Em doentes com FA de incio recente, doena cardaca estrutural moderada, mas sem hipotenso ou insuficincia cardaca sintomtica congestiva, poder considerar-se administrar ibutilide para cardioverso farmacolgica. O ionograma e o intervalo QTc devem encontrar-se nos nveis normais e os doentes devem ser vigiados durante a infuso e nas 4 horas seguintes, devido ao risco de proarritmia. Em doentes com FA 7 dias e doena cardaca estrutural moderada (mas sem hipotenso < 100 mm Hg, insuficincia cardaca de classe III ou IV da NYHA, SCA recente [< 30 dias] ou estenose artica grave), pode ser considerada a administrao de vernakalant intravenoso. O vernakalant deve ser administrado com precauo em doentes com insuficincia cardaca de classe I-II da NYHA Vernakalant intravenoso pode ser considerado para cardioverso de FA ps-cirrgica com durao 3 dias em doentes submetidos a interveno cardaca. Digoxina (NdE A), verapamil, sotalol, metoprolol (NdE B), ajmalina e outros agentes bloqueadores-beta (NdE C) no so eficazes na converso de FA de incio recente a ritmo sinusal, pelo que no so recomendados. Classea I I Nvelb A A

IIa

IIb

IIb

IIb III

B A B C

SCA sndroma coronria aguda; FA fibrilhao auricular; NdE - Nvel de evidncia; NYHA New York Heart Association. aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

Cardioverso elctrica
A CVE constitui um mtodo eficaz de converter a FA a ritmo sinusal.A evidncia apoia o uso de desfibrilhadores externos bifsicos e a colocao dos elctrodos em posio anteroposterior (mais eficaz do que na posio anterolateral).A CVE pode envolver ris26

cos e complicaes, essencialmente associados a ocorrncias tromboemblicas e arritmias, bem como os riscos inerentes anestesia geral. O pr-tratamento com frmacos antiarrtmicos aumenta a probabilidade de converso a ritmo sinusal.
Recomendaes para cardioverso elctrica Recomendaes Classea Nvelb A CVE imediata recomendada quando uma frequncia ventricular rpida no responde prontamente a medidas farmacolgicas em doentes com FA e isquemia miocrdica em evoluo, hipotenso sintomtica, angina ou insuficincia cardaca. A CVE imediata recomendada em doentes com FA com pr-excitao na presena de taquicardia rpida ou instabilidade hemodinmica. Deve ser considerada CVE electiva para iniciar uma estratgia de controlo do ritmo a longo prazo em doentes com FA O pr-tratamento com amiodarona, flecainida, propafenona, ibutilide ou sotalol deve ser considerado para aumentar o xito da CVE e prevenir a recorrncia de FA. A repetio de CVE pode ser considerada em doentes muito sintomticos e resistentes a outras terapias. O pr-tratamento com bloqueadores-beta, diltiazem ou verapamil pode ser considerado para controlar a frequncia, embora se desconhea precisamente qual a eficcia destes agentes em reforar os bons resultados da CVE ou prevenir a recorrncia precoce de FA. A CVE est contra-indicada em doentes com intoxicao digitlica.
FA = fibrilhao auricular; CVE = cardioverso elctrica. aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

I IIa IIa IIb

B B B C

IIb

III

5.Teraputica a longo prazo

Tratamento geral
O tratamento clnico de doentes com FA visa os cinco objectivos seguintes: 1. Preveno de tromboembolismo 2. Alvio dos sintomas 3.Tratamento optimizado da doena cardiovascular concomitante 4. Controlo da frequncia 5. Controlo do ritmo
27

Controlo da frequncia e do ritmo

A maioria dos doentes com FA requer controlo da frequncia, salvo se a frequncia cardaca durante a FA for naturalmente lenta. O controlo do ritmo poder ser acrescentado ao controlo da frequncia se o doente for sintomtico apesar do controlo da frequncia adequado ou se for escolhida uma estratgia de controlo do ritmo com base em factores como o grau dos sintomas, idade jovem ou nveis de actividade mais elevados.A FA permanente tratada controlando a frequncia. Sintomas graves associados FA ou o agravamento da funo VE podero conduzir em certos doentes a tentativas de recuperao e manuteno do ritmo sinusal.A FA paroxstica mais frequentemente tratada com uma estratgia de controlo do ritmo, especialmente se for sintomtica e existir doena cardaca subjacente ligeira ou ausncia de doena cardaca. A deciso de juntar teraputica para controlo do ritmo ao tratamento da FA individual e deve ser discutida com o doente (Figura 7).

Figura 7: Escolha da estratgia de controlo da frequncia e do ritmo

Teraputica antitrobtica apropriada

Avaliao clnica

Paroxstica

Persistente Persistente de longa durao

Permanente

Controlo do ritmo

Mantm-se sintomtica Mantm-se sintomtica

Controlo da frequncia

As linhas contnuas indicam a estratgia de tratamento de primeira linha. As linhas intermitentes representam os objectivos de recurso e as linhas tracejadas indicam abordagens alternativas que podem ser utilizadas em doentes seleccionados.

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Recomendaes para o controlo da frequncia e do ritmo em doentes com FA Recomendaes O controlo da frequncia deve ser a abordagem inicial em doentes idosos com FA e sintomas ligeiros (pontuao EHRA 1). O controlo da frequncia deve ser continuado durante toda a abordagem de controlo do ritmo para garantir um bom controlo da frequncia ventricular durante a recorrncia de FA. O controlo do ritmo recomendado em doentes com FA sintomtica (pontuao EHRA 2) apesar do controlo adequado da frequncia cardaca. O controlo do ritmo em doentes com FA e insuficincia cardaca associada FA deve ser considerado para melhoria dos sintomas. O controlo do ritmo deve ser considerado em doentes com FA, secundria a um factor desencadeante ou substrato (por ex. isquemia, hipertiroidismo) que j foi corrigido. O controlo do ritmo enquanto abordagem inicial deve ser considerado em doentes jovens sintomticos, relativamente aos quais o tratamento com ablao por cateter no foi excludo.
AF - fibrilhao auricular; EHRA - European Heart Rhythm Association aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

Classea I

Nvelb A

I IIa

B B

IIa

IIa

6. Controlo da frequncia
Os doentes com FA permanente mas sem sintomas graves devidos frequncia ventricular acelerada podem ser tratados com um controlo menos rigoroso da frequncia (frequncia cardaca em repouso <110 b.p.m.).Um controlo rigoroso da frequncia (frequncia cardaca em repouso <80 b.p.m. e aumento controlado da frequncia cardaca com esforo controlado) necessrio apenas em doentes que se mantm sintomticos (Figura 8).

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Figura 8: Nvel ptimo de controlo da frequncia cardaca

Frequncia cardaca em repouso em FA<110bpm

Sem sintomas ou sintomas tolerveis Aceitar

Sintomas Controlo mais rigoroso da frequncia Prova de esforo em caso de frequncia cardaca excessiva durante o exerccio

Holter de 24 horas para segurana

FA = Fibrilhao auricular

Existem vrios agentes farmacolgicos que permitem controlar a frequncia, mas que devem ser cuidadosamente seleccionados em funo da doena cardiovascular subjacente (Figura 9). O Quadro 6 mostra as doses teraputicas indicadas.

Figura 9: Controlo da frequncia

Fibrilhao auricular

Estilo de vida sedentrio

Estilo de vida activo Doena associada

Nenhuma Hipertenso Arterial Digitlico Bloqueador-beta Diltiazem Verapamil Digitlico

Insuficincia Cardaca

DPOC

Bloqueador-beta Digitlico

Diltiazem Verapamil Digitlico Bloqueadores-beta

A escolha do frmaco depende do estilo de vida e da doena subjacente. Podem ser administradas pequenas doses de bloqueadores-beta selectivos na DPOC, caso no seja obtido controlo adequado da frequncia com antagonistas dos canais de clcio no dihidropiridnicos e digoxina. A amiodarona pode ser igualmente utilizada para controlar a frequncia em doentes que no respondem aos agentes convencionais de controlo da frequncia. DPOC = doena pulmonar obstrutiva crnica.

30

Quadro 6: Frmacos para controlo da frequncia Administrao endovenosa Bloqueadores-beta Metoprolol Bolus 2,5-5 mg durante 2 min; CR/XL at 3 doses Bisoprolol Atenolol Esmolol Carvedilol Verapamil Diltiazem Digoxina Digitoxina Outros Amiodarona 5 mg/kg em 1 hora e 50 mg/h de manuteno 100-200 mg 1 x dia
LP formulaes de libertao prolongada; N/A - no se aplica.

Dose oral de manuteno habitual

100-200 mg (LP) 1 x dia 2,5 10 mg 1 x dia 25 100 mg 1 x dia N/A 10-40 mg 3 x dia 3,125-25 mg 2 x dia 40 mg 2 x dia a 360 mg (LP) 1 x dia 60 mg 3 x dia a 360 mg (LP) 1 x dia 0,125 0,25 mg 1 x dia 0,05-0,1 mg 1 x dia

N/A N/A 50-200 cg/kg/min N/A 0,0375-0,15 mg/kg durante 2 min N/A 0,5-1 mg 0,4-0,6 mg

Propranolol 0,15 mg/kg durante 1 min

Antagonistas dos canais de clcio no dihidropiridnicos

Glicsidos digitlicos

Recomendaes para o controlo da frequncia em fase aguda Recomendaes Na fase aguda, na ausncia de pr-excitao ventricular, recomendada a administrao e.v. de bloqueadores-beta ou de antagonistas dos canais de clcio no dihidropiridnicos para travar a resposta ventricular FA, com especial cuidado nos doentes hipotensos ou com insuficincia cardaca. Em contexto agudo, recomendada a administrao e.v. de digitlicos ou amiodarona para controlar a frequncia cardaca em doentes com FA e insuficincia cardaca concomitante ou em contexto de hipotenso. Se existir pr-excitao ventricular, a flecainida, a propafenona ou a amiodarona so frmacos de eleio. Na presena de FA com pr-excitao, os bloqueadores-beta, os antagonistas dos canais de clcio no dihidropiridnicos, a digoxina e a adenosina so contra-indicados.
FA = fibrilhao auricular; aClasse de recomendao; bNvel de evidncia.

Classea I

Nvelb A

I I III

B C C

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Recomendaes para o controlo a longo prazo da frequncia Recomendaes Classea Nvelb O controlo da frequncia com frmacos (bloqueadores-beta, antagonistas dos canais de clcio no dihidropiridnicos, digitlicos ou uma combinao destes) recomendado em doentes com FA paroxstica, I B persistente ou permanente.A escolha do frmaco deve ser individualizada e a dose ajustada para evitar bradicardia. Em doentes que apresentam sintomas relacionados com FA durante a actividade, o nvel de controlo da frequncia deve ser avaliado I C durante o exerccio e a teraputica deve ser ajustada para se obter uma resposta cronotrpica fisiolgica e evitar bradicardia. Na FA com pr-excitao ou com antecedentes de FA com pr-excitao, a flecainida, a I C propafenona ou a amiodarona so os frmacos de eleio para controlo da frequncia. aceitvel aceitvel iniciar o tratamento com um protocolo protocolo de controlo controlo menos rigor oso da frequncia rigoroso frequncia com valores valores alvo alvo em repouso repouso < 110bpm. aceitvel adoptar uma estratgia de controlo da frequncia mais rigorosa quando os sintomas persistem ou ocorre taquicardiomiopatia no obstante o controlo menos rigoroso da frequncia: frequncia cardaca: em repouso <80 bpm e durante o exerccio moderado <110 bpm. Uma vez atingida a meta rigorosa de frequncia cardaca, deve efectuar-se um Holter de 24 horas para avaliar a segurana. A digoxina deve ser considerada em doentes com insuficincia cardaca e disfuno VE, assim como em doentes sedentrios (inactivos). O controlo da frequncia cardaca pode ser alcanado atravs da administrao oral de amiodarona sempre que outras medidas no tenham tido xito ou sejam contra-indicadas. O digitlico no recomendado como agente nico de controlo da frequncia da resposta ventricular em doentes com FA paroxstica. IIa B

IIa

IIa IIb III

C C B

FA = fibrilhao auricular; bpm = batimentos por minuto;VE = ventricular esquerdo; NYHA = New York Heart Association aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

Ablao do ndulo AV
A ablao do ndulo auriculoventricular (AV) permite um controlo muito eficaz da frequncia ventricular em doentes com FA. A ablao do ndulo AV uma medida paliativa mas irreversvel, pelo que s deve ser aplicada em doentes a quem no seja indicado controlo do ritmo e o controlo farmacolgico da frequncia, incluindo frmacos combinados, no tenha resultado. Portanto, a ablao do ndulo AV um procedimento eficaz, mas raramente indicado. 32 32

Recomendao para ablao do ndulo AV em doentes com FA Recomendaes A ablao do ndulo AV para controlo da frequncia cardaca deve ser considerada sempre que a frequncia no possa ser controlada com frmacos e sempre que no for possvel prevenir a FA com uma teraputica antiarrtmica ou esta estiver associada a efeitos secundrios intolerveis e a ablao da aurcula esquerda cirrgica ou por cateter no for indicada, tiver falhado ou for rejeitada. A ablao do ndulo AV deve ser considerada em doentes com FA permanente com indicao para TRC (sintomas da classe funcional III NYHA ou IV em ambulatrio no obstante teraputica mdica optimizada, FEVE 35% e durao do QRS 130 ms). A ablao do ndulo AV deve ser considerada em doentes que no respondem a TRC, em quem a FA impede uma estimulao biventricular eficaz e a amiodarona ineficaz ou contra-indicada. Em doentes com qualquer tipo de FA e funo VE gravemente diminuda (FEVE 35%), e sintomas de insuficincia cardaca grave (NYHA III ou IV), a estimulao biventricular deve ser considerada aps a ablao do ndulo AV A ablao do ndulo AV para controlar a frequncia cardaca pode ser considerada sempre que exista suspeita de miocardiopatia induzida por taquicardia e a frequncia no puder ser controlada com frmacos, e a ablao auricular esquerda da FA no for indicada, tiver falhado ou sido rejeitada. A ablao do ndulo AV, seguida de implantao de um dispositivo para TRC, pode ser considerada em doentes com FA permanente, FEVE 35% e sintomas de classe funcional I ou II NYHA, submetidos a teraputica mdica optimizada para controlo da frequncia cardaca, sempre que a teraputica farmacolgica for insuficiente ou produza efeitos secundrios. A ablao do ndulo AV no recomendada sem antes se testar a medicao ou a ablao de FA por cateter, para controlo da FA e/ou frequncia ventricular. Classea Nvelb

IIa

IIa

IIa

IIa

IIb

IIb

III

FA = fibrilhao auricular; AV = auriculoventricular;TRC = terapia de ressincronizao cardaca; VE = ventrculo esquerdo; FEVE = fraco de ejeco ventricular esquerda; NYHA = New York Heart Association. aClasse de recomendao; bNvel de evidncia.

Recomendaes para pacemaker aps ablao do ndulo AV Recomendaes Em doentes com qualquer tipo de FA, funo VE moderadamente diminuida (FEVE 45%) e sintomas de insuficincia cardaca ligeira (NYHA II), a implantao dum pacemaker para TRC deve ser considerada aps ablao do ndulo AV. Classea IIb Nvelb C

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Recomendaes para pacemaker aps ablao do ndulo AV (Cont.) Recomendaes Classea Em doentes com FA paroxstica e funo VE normal, a implantao de um pacemaker de dupla cmara (DDD) com algoritmo mode-switch IIb pode ser considerada aps ablao do ndulo AV. Em doentes com FA persistente ou permanente e funo VE normal, a implantao de um pacemaker de cmara nica (VVIR) pode IIb ser considerada aps ablao do ndulo AV. Nvelb C

FA = fibrilhao auricular; AV = auriculoventricular; TRC = terapia de ressincronizao cardaca; VE = ventrculo esquerdo; FEVE = fraco de ejeco ventricular esquerda; NYHA = New York Heart Association aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

Quadro 7: Doses sugeridas e principais desvantag Frmaco Disopiramido Dose Eficcia no 1 ano

Principais contra

Contra-indicado em insuficinc ou bloqueio AV do segun Cuidado se se administra med Flecainida 100-200 mg 2 x dia At 77% Contra-indicado se a depurao da creatinina for < Flecainide XL 200 mg por dia Cuidado na presena de doena do si Propafenona 150-300 mg 3 x dia 40-75% Contra-indicado no caso de do Propafenona SR 225-425 mg 2 x dia Cuidado na presena de doena do sis d,I-sotalol 40-160 mg 2 x dia 30-50%; em estudos Contra-indicado na presena de hipertr anteriores, at 70% QT prolongado pr-existente, h 52-70% Cuidado quando administrada me Amiodarona 600 mg 1 x dia durante 4 semanas, 400 mg 1 x dia ou insu durante 4 semanas, 200 mg Dose de antagonistas da vitamina 1 x dia posteriormente. Devem monitorizar-se a creatinina, enzim Dronedarona 400 mg 2 x dia 33-40%

100-250 mg 3 x dia 54%

Contra-indicada na insuficincia cardaca instv com frmacos que prolonguem o QT, inibid < 30 mg/ml. No recomendado noutras formas de apropriada. Utilizar com precauo em insuficin Monitorizao regular da funo heptica; subidas e no refl

34 34

7. Controlo do ritmo frmacos antiarrtmicos

Os princpios da teraputica antiarrtmica farmacolgica para manuteno do ritmo sinusal em FA so: 1. O tratamento motivado pela tentativa de reduzir sintomas relacionados com a FA 2. A eficcia dos frmacos antiarrtmicos em manter o ritmo sinusal reduzida 3. Uma teraputica farmacolgica antiarrtmica clinicamente bem sucedida pode reduzir a recorrncia de FA em vez de a eliminar 4. Se um frmaco antiarrtmico falhar, poder ser possvel obter uma resposta clinicamente aceitvel com outro 5. frequente ocorrer proarritmia ou efeitos secundrios extra-cardacos induzidos pelos frmacos antiarrtmicos 6. A escolha do agente antiarrtmico deve basear-se mais em consideraes de segurana do que de eficcia. O Quadro 7 indica alguns frmacos e as suas principais desvantagens.
Monitorizao ECG Intervalo QT Abrandamento do ndulo AV Nenhum

gens dos frmacos antiarrtmicos mais utilizados

a-indicaes e precaues

cia cardaca e disfuno do ndulo sinusal ndo e terceiro graus sem pacemaker. dicao concomitante que aumente o QT. <50 mg/ml, em caso de doena coronria ou insuficincia cardaca. istema de conduo cardaco ou insuficincia renal. oena coronria ou insuficincia cardaca. tema de conduo cardaco ou insuficincia renal. rofia VE significativa, insuficincia cardaca sistlica, hipocaliemia, insuficincia renal significativa. edicao concomitante que prolongue o QT uficincia cardaca. K e de digitoxina/digoxina deve ser reduzida. mas hepticas, hormonas tiroideias e funo pulmonar.

Aumento da durao do QRS > 25% acima do valor basal Aumento da durao do QRS > 25% acima do valor basal Prolongamento do Intervalo QT para valores >500 ms Prolongamento do Intervalo QT para valores > 500 ms Prolongamento do Intervalo QT > 500 ms

Nenhum Ligeiro Equivalente a bloqueadores-beta em alta dose 10-12 b.p.m. em FA

vel ou classe III-IV NYHA, durante medicao concomitante dores potentes do CYP 3A4, se depurao da creatinina e insuficincia cardaca, excepto caso no exista uma alternativa ncia cardaca.A dose de digitoxina/digoxina deve ser reduzida. s de 0,1-0,2 mg/dl dos nveis de creatinina no soro so comuns lectem disfuno renal.

10-12 b.p.m. em FA

35

Escolha dos frmacos antiarrtmicos

A figura 10 ilustra o processo de escolha dos frmacos antiarrtmicos. Em doentes sem ou apenas com ligeira doena cardaca estrutural, os frmacos so inicialmente seleccionados em funo da segurana. Em doentes com doena cardaca estrutural, os frmacos so escolhidos em funo da patologia cardaca subjacente. Convm salientar que a dronedarona no recomendada em doentes com insuficincia cardaca de classe III/IV da NYHA e/ou com funo VE reduzida.

Figura 10: Escolha do frmaco antiarrtmico consoante a patologia subjacente

Sem doena cardaca estrutural ou doena mnima Doena cardaca estrutural significativa

Tratamento de doena subjacente e preveno da remodelagem - IECA/ARA/estatina

DCH

DAC

IC

Sem HVE

HVE

sotalol

dronedarona/flecainida/ propafenona/sotalol

dronedarona

dronedarona

amiodarona

amiodarona

amiodarona

ARA = bloqueadores dos receptores da angiotensina; DAC = doenas da artrias coronrias; DCH = doena cardaca hipertensiva; HVE = hipertrofia do ventrculo esquerdo; IC = insuficincia cardaca; IECA = inibidor da enzima conversora da angiotensina; NYHA = New York Heart Association; Os frmacos antiarrtmicos so apresentados por ordem alfabtica dentro de cada caixa de tratamento

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Recomendao para a escolha de um frmaco antiarrtmico para controlo da FA Recomendaes Classea Nvelb Os frmacos antiarrtmicos seguintes so recomendados para o controlo do ritmo em doentes com FA, conforme a doena cardaca subjacente: Amiodarona I A Dronedarona I A Flecainida I A Propafenona I A d,l-sotalol I A A amiodarona mais eficaz na manuteno do ritmo sinusal do que o sotalol, a propafenona, a flecainida (por analogia) ou a dronedarona (NdE I A C A), mas devido ao seu perfil de toxicidade deve ser utilizada apenas quando os restantes agentes falharam ou so contra-indicados (NdE C). Recomenda-se dronedarona em doentes com FA recorrente como agente antiarrtmico moderadamente eficaz para a manuI A teno do ritmo sinusal. Em doentes sem doena cardaca estrutural significativa, a teraputica antiarrtmica inicial deve ser escolhida de entre a droI A nedarona, a flecainida, a propafenona e o sotalol. Em doentes com insuficincia cardaca, a amiodarona deve ser o frmaco de eleio. I B Os bloqueadores-beta so recomendados para a preveno de FA adrenrgica. Caso um frmaco antiarrtmico no consiga reduzir a recorrncia de FA para um nvel clinicamente aceitvel, deve ser considerada a utilizao de outro frmaco antiarrtmico. A dronedarona deve ser considerada para reduzir o internamento cardiovascular em doentes com FA no permanente e factores de risco cardiovascular. Os bloqueadores-beta devem ser considerados para o controlo do ritmo (e da frequncia) em doentes que apresentem o primeiro episdio de FA. A teraputica antiarrtmica de curta durao (4 semanas) aps cardioverso pode ser considerada num grupo seleccionado de doentes, designadamente os que correrem risco de complicaes associadas teraputica. A dronedarona no recomendada para o tratamento de FA em doentes em classe III e IV da NYHA ou com insuficincia cardaca de classe II recentemente instvel (descompensao no ms anterior). I IIa C C

IIa IIa IIb

B C B

III

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Recomendao para a escolha de um frmaco antiarrtmico para controlo da FA (Cont.) Recomendaes A dronedarona no recomendada em doentes com FA permanente. No aconselhvel recorrer teraputica farmacolgica antiarrtmica para manter o ritmo sinusal em doentes com grau avanado de doena do ndulo sinusal ou disfuno do ndulo AV, excepto se forem portadores de um pacemaker permanente funcionante. Classea III III Nvelb B C

FA - fibrilhao auricular; AV - auriculoventricular; NdE - nvel de evidncia; NYHA - New York Heart Association aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

8. Controlo do ritmo ablao por cateter da aurcula esquerda

Nos ltimos anos, foram estabelecidas estratgias de ablao por cateter visando o substrato e/ou os triggers iniciais de FA. essencial identificar os doentes com um potencial benefcio elevado e baixa previso do risco de complicaes para recomendar esta estratgia de controlo de ritmo. Neste momento, os doentes assintomticos no devem ser candidatos a ablao por cateter (Figura 11). Todavia, um nmero crescente de estudos sugere que a ablao por cateter , pelo menos, to eficaz e, possivelmente melhor do que os frmacos antiarrtmicos.Assim, esta abordagem cada vez mais utilizada como estratgia de primeira linha para controlo do ritmo na FA paroxstica, em centros experientes.

38 38

Figura 11: Escolha entre ablao e medicao antiarrtmica para doentes com e sem doena cardaca estrutural

Proposta de integrao de frmacos antarritmicos e ablao por cateter para FA em doentes com doena cardaca subjacente significativa e para doentes sem doena cardaca ou doena mnima, incluindo hipertenso sem hipertrofia do ventrculo esquerdo Doena cardaca estrutural significativa

Sem doena cardaca estrutural ou doena mnima

Paroxstica Sim Sim Devido a FA No dronedarona, flecainida, propafenona, sotalol amiodarona

Persistente

IC

No

Escolha do doente

Ablao por cateter

dronedaronac /sotalold

b Escolha do doente

Escolha do doente

amiodarona

Ablao por cateterb

FA fibrilhao auricular; IC insuficincia cardaca. aNormalmente, o isolamento das veias pulmonares apropriado. bPoder ser necessria ablao da aurcula esquerda mais extensa. cCuidado com doena cardaca.d No recomendado no caso de hipertrofia do ventrculo esquerdo. Insuficincia cardaca devido a FA = taquicardiomiopatia.

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Recomendao para ablao auricular esquerda Recomendaes A ablao por cateter da FA paroxstica sintomtica recomendada em doentes com recorrncias de FA durante teraputica farmacolgica antiarrtmica (amiodarona, dronedarone, flecainida, propafenona, sotalol), e que prefiram continuar uma teraputica de controlo do ritmo, quando realizada por um electrofisiologista que tenha recebido formao adequada e num centro experiente. A ablao de flutter auricular tpico recomendada como parte da interveno de ablao da FA, desde que documentado antes da ablao ou se ocorrer durante o procedimento ablativo da FA. A ablao por cateter da FA deve visar o isolamento das veias pulmonares. A ablao por cateter da FA deve ser considerada como teraputica de primeira linha em doentes seleccionados com FA paroxstica sintomtica e em alternativa teraputica farmacolgica antiarrtmica, tendo em conta a escolha do doente, benefcios e riscos. A ablao por cateter de FA persistente sintomtica que seja refractria teraputica antiarrtmica deve ser considerada um tratamento alternativo. Quando existe recorrncia de FA nas primeiras 6 semanas aps a ablao por cateter, dever-se- considerar uma estratgia de controlo do ritmo durante um perodo observacional de espera (watch-and-wait). Quando a ablao por cateter da FA planeada, deve ser considerada a continuao da anticoagulao oral com um AVK durante o procedimento, mantendo um INR prximo de 2,0. Em doentes submetidos a ablao, a administrao de HBPM ou HNF e.v. deve ser considerada como teraputica de bridging antes de se retomar o tratamento com ACO, que deve ser continuado durante um perodo mnimo de 3 meses. A continuao da teraputica com ACO 3 meses aps a ablao dever ser considerada de acordo com as recomendaes convencionais. A ablao por cateter de FA pode ser considerada em doentes com FA persistente de longa-durao, sintomtica, refractria a frmacos antiarrtmicos. A ablao por cateter de FA em doentes com insuficincia cardaca pode ser considerada sempre que a medicao antiarrtmica, incluindo amiodarona, no consiga controlar os sintomas. Classea Nvelb

I IIa IIa IIa IIa IIa

B A B B B B

IIa IIa IIb IIb

C B C B

FA = fibrilhao auricular; INR = international normalized ratio (rcio internacional normalizado); ACO = anticoagulao oral; AVK = antagonista da vitamina K. aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

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9. Controlo do ritmo ablao cirrgica

O restabelecimento do ritmo sinusal melhora o prognstico aps cirurgia cardaca. A ablao cirrgica consiste na criao de um padro de leses que induzem cicatriz na parede auricular com vista a bloquear a propagao de circuitos de reentrada, embora mantendo uma conduo normal. Pode ser executada com tcnica de corte e sutura ou atravs de fontes de energia alternativas.
Recomendao para ablao cirrgica de FA Recomendaes Classea A ablao cirrgica da FA deve ser considerada em doentes com FA sintomtica submetidos a cirurgia cardaca. A ablao cirrgica da FA pode ser efectuada em doentes com FA assintomtica submetidos a cirurgia cardaca, se for passvel de ser efectuada com risco mnimo. A ablao cirrgica minimamente invasiva de FA, sem cirurgia cardaca combinada, possvel e pode ser realizada em doentes com FA sintomtica no caso de insucesso da ablao por cateter.
FA-Fibrilhao auricular aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

Nvelb A C C

IIa IIb IIb

10.Teraputica a montante (upstream)

A teraputica a montante, administrada para prevenir ou retardar a remodelagem cardaca associada a hipertenso, insuficincia cardaca ou inflamao (por exemplo, aps cirurgia cardaca), pode impedir o desenvolvimento de FA de novo (preveno primria) ou, uma vez documentada, a sua recorrncia ou evoluo para FA permanente (preveno secundria). Os tratamentos com inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor de angiotensina (ARA), antagonistas da aldosterona, estatinas e cidos gordos polinsaturados de omega-3 (AGPI) so normalmente designados por teraputicas a montante para a FA. No obstante as evidncias alargadas do potencial antiarrtmico destes agentes em modelos animais de FA, os dados clnicos permanecem controversos. A melhor evidncia aponta para uma preveno primria da FA na insuficincia cardaca com IECA e ARA, e da FA ps-operatria com estatinas. Contudo, os IECA, os ARA ou as estatinas podem no ser suficientemente eficazes na preveno secundria da recorrncia de FA em doentes com pouca ou nenhuma doena cardaca subjacente. No foram reunidas at data evidncias slidas que permitam apresentar uma recomendao para o uso de AGPI para a preveno primria ou secundria de FA.
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Recomendaes para a preveno primria de FA com teraputica a montante Recomendaes Classea Nvelb Devem ser considerados IECA e ARA para prevenir ocorrncia de FA de novo em doentes com IC-FER. Devem ser considerados IECA e ARA para prevenir ocorrncia de FA de novo em doentes hipertensos, especialmente com hipertrofia do ventrculo esquerdo. As estatinas devem ser consideradas para prevenir ocorrncia de FA aps cirurgia de revascularizao miocrdica, isolada ou combinada com cirurgia valvular. As estatinas podem ser consideradas para prevenir ocorrncia de FA de novo em doentes com doena cardaca subjacente, especialmente insuficincia cardaca. As teraputicas a montante com IECA, ARA e estatinas no so recomendadas para a preveno primria de FA em doentes sem doena cardiovascular. IIa IIa A B

IIa IIb III

B B C

IECA inibidor da enzima conversora da angiotensina; FA fibrilhao auricular;ARA= bloqueador do receptor da angiotensina; IC-FER = insuficincia cardaca com fraco de ejeco diminuida. aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

Recomendaes para a preveno secundria de FA com teraputica a montante Recomendaes O tratamento com IECA e ARA pode ser considerado em doentes com FA recorrente. Classea IIb Nvelb B

IECA = inibidor da enzima conversora da angiotensina; FA = fibrilhao auricular;ARA= bloqueador do receptor da angiotensina aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

11. Insuficincia cardaca

O tratamento de FA em doentes com insuficincia cardaca semelhante ao tratamento geral, mas o uso de certos frmacos restrito, principalmente devido aos efeitos inotrpicos negativos. O controlo da frequncia em doentes com insuficincia cardaca deve ser obtido de preferncia com um bloqueador-beta, mas pode ser necessrio acrescentar digoxina.A amiodarona o nico frmaco antiarrtmico que permite o controlo do ritmo a longo prazo em doentes com insuficincia cardaca, classes II-IV NYHA, enquanto a dronedarona no pode ser administrada em doentes com insuficincia cardaca moderada ou grave e deve ser evitada em doentes com insuficincia cardaca ligeira, salvo se no existir uma alternativa apropriada.
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Recomendaes para o controlo da frequncia na FA em doentes com insuficincia cardaca Recomendaes Os bloqueadores-beta so recomendados como teraputica de primeira linha para controlar a frequncia ventricular em doentes com IC-FER. Sempre que a monoterapia no for suficiente para o controlo da frequncia cardaca, a digoxina deve ser acrescentada ao tratamento. Em doentes hemodinamicamente instveis com IC-FER aguda, recomenda-se a amiodarona como tratamento inicial. Na ausncia de VA, a digoxina recomendada como alternativa amiodarona, para o controlo da frequncia cardaca em doentes com FA e IC-FER aguda. A ablao do ndulo AV deve ser considerada para controlar a frequncia cardaca sempre que os restantes mtodos no tenham sido bem sucedidos ou sejam contra-indicados em doentes com FA permanente e exista indicao para TRC (classe IIIIV NYHA, FEVE 35% e durao do QRS 130 ms). Em doentes com IC-FEP, deve ser considerada a administrao de um antagonista dos canais de clcio no dihidropiridnico. Deve ser considerado um bloqueador-beta como alternativa aos antagonistas dos canais de clcio no dihidropiridnicos em doentes com IC-FEP. No recomendado o uso de um antagonista dos canais de clcio no dihidropiridnico para o controlo da frequncia cardaca em doentes com IC-FER. Classea I I I I Nvelb A B B C

IIa

IIb IIb III

C C C

FA fibrilhao auricular;VA via acessria; AV auriculoventricular;TRC terapia de ressincronizao cardaca; IC-FEP = insuficincia cardaca com fraco de ejeco preservada; IC-FER = insuficincia cardaca com fraco de ejeco diminuida; FEVE = fraco de ejeco ventricular esquerda; NYHA = New York Heart Association. aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

Recomendaes para o controlo do ritmo na FA em doentes com insuficincia cardaca Recomendaes Classea Nvelb A CVE recomendada quando uma frequncia ventricular rpida no responde prontamente a medidas farmacolgicas aplicaI C das em doentes com FA e isquemia miocrdica em evoluo, hipotenso sintomtica ou sintomas de congesto pulmonar. Em doentes com FA e insuficincia cardaca instvel grave (classe NYHA III ou V) ou descompensao recente (4 semanas) e/ou funo VE diminuda (FE 35%), a teraputica antiarrtmica administrada para manter o ritmo sinusal dever restringir-se amiodarona. A administrao de amiodarona deve ser considerada para efeitos de cardioverso farmacolgica da FA ou para facilitar a cardioverso elctrica da FA.

IIa

43

Recomendaes para o controlo do ritmo na FA em doentes com insuficincia cardaca Recomendaes Classea Nvelb Para doentes com insuficincia cardaca e FA sintomtica persisIIb B tente no obstante o controlo adequado da frequncia, cardioverso elctrica e controlo do ritmo so tratamentos a considerar. A ablao por cateter (isolamento das veias pulmonares) pode ser consideraIIb B da em doentes com insuficincia cardaca com FA refractria sintomtica.
FA = fibrilhao auricular; CVE = cardioverso elctrica;VE = ventricular esquerdo; NYHA = New York Heart Association aClasse de recomendao; bNvel de evidncia.

12. Atletas
O exerccio de resistncia est associado a uma maior prevalncia da FA. Controlar adequadamente a frequncia em atletas mais difcil (os bloqueadores-beta podem no ser tolerados ou ser proibidos), mas importante para garantir uma prtica segura de desporto. O flutter auricular (quer espontneo ou induzido por frmacos antiarrtmicos da classe 1) pode causar instabilidade hemodinmica, que deve ser prevenida.
Recomendaes para FA em atletas Recomendaes Quando adoptada a abordagem do comprimido no bolso com bloqueadores dos canais do sdio, deve considerar-se interromper a prtica desportiva enquanto persistir a arritmia e at terem passado uma ou duas semi-vidas do frmaco antiarrtmico. Deve ser considerada a ablao do istmo em atletas de competio ou amadores com flutter auricular documentado, principalmente sempre que se tencione administrar uma teraputica com flecainida ou propafenona. A ablao da FA deve ser considerada, se necessria, para prevenir recorrncia de FA em atletas. Quando identificada uma causa especfica de FA num atleta (como o hipertiroidismo), a prtica de desporto de competio ou amador deve ser interrompida temporariamente at a causa ser corrigida. No deve ser autorizada a prtica desportiva quando esto presentes sintomas de compromisso hemodinmico (como tonturas).
FA-Fibrilhao auricular aClasse de recomendao; bNvel de evidncia.

Classea IIa

Nvelb C

IIa IIa III III

C C C C

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13. Doena valvular cardaca

A FA acompanha frequentemente a doena valvular cardaca e a ocorrncia de FA indicao para uma interveno mais precoce. O tratamento deve ser instituido de acordo com as recomendaes convencionais, embora seja normalmente adoptada uma estratgia de controlo da frequncia considerando a baixa probabilidade de manter o ritmo sinusal.As principais preocupaes decorrem do elevado risco de tromboembolismo e recomendado um limiar baixo para incio de teraputica anticoagulante.
Recomendaes para a FA na doena valvular cardaca Recomendaes Classea Nvelb A teraputica ACO com AVK (INR 2-3) est indicada em doentes com estenose mitral e FA (paroxstica, persistente ou permanente). A teraputica ACO com AVK (INR 2-3) est recomendada em doentes com FA e regurgitao mitral clinicamente significativa. A valvotomia mitral percutnea por cateter de balo deve ser considerada nos doentes assintomticos com estenose mitral moderada ou grave e uma anatomia valvular favorvel, que apresentam FA de novo, na ausncia de trombo AE. Deve ser considerada cirurgia da vlvula mitral precoce em doentes com regurgitao mitral grave, funo VE preservada e ocorrncia de FA de novo ainda que assintomtica, especialmente quando a reparao valvular vivel. I I C C

IIa

IIa

FA = fibrilhao auricular; INR = international normalised ratio (rcio internacional normalizado);AE= aurcula esquerda;VE= ventricular esquerdo;ACO= anticoagulante oral;AVK = antagonista da vitamina K. aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

14. Sndromes coronrias agudas

A FA ocorre em 2-21% dos doentes com sndromes coronrias agudas, embora esta incidncia esteja a baixar merc do crescente recurso a interveno coronria percutnea e medidas preventivas secundrias. A FA mais comum em doentes idosos e nos que tm insuficincia cardaca e est associada a uma maior mortalidade e risco de AVC isqumico.

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Recomendaes para tratamento da FA na sndrome coronria aguda Recomendaes Classea Nvelb A CVE aconselhvel em doentes com compromisso hemodinmico grave ou isquemia refractria ou sempre que um controlo adequado da frequncia carI C daca no seja alcanado atravs de frmacos, em doentes com SCA e FA. A administrao endovenosa de amiodarona recomendada para reduI C zir a resposta ventricular rpida FA em doentes com SCA. A administrao endovenosa de bloqueadores-beta recomendada para I C reduzir a resposta ventricular rpida a FA em doentes com SCA. A administrao endovenosa de antagonistas dos canais de clcio no dihidropiridnicos (verapamil, diltiazem) deve ser considerada para desacelerar uma resposta ventriIIa C cular rpida FA em doentes com SCA e sinais clnicos de insuficincia cardaca. A administrao endovenosa de digoxina pode ser considerada para reduzir a resposta ventricular rpida em doentes com SCA e FA associaIIb C da a insuficincia cardaca. A administrao de flecainida ou propafenona no recomendada em III B doentes com FA num contexto de SCA.
SCA sndrome coronria aguda; FA = fibrilhao auricular; CVE = cardioverso elctrica. aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

15. Diabetes mellitus

A diabetes e a FA coexistem frequentemente. Estudos comunitrios identificam diabetes em 13% dos doentes com FA e estudos longitudinais indicam que a diabetes constitui um factor de risco independente para a ocorrncia de FA. A diabetes constitui um factor de risco independente para AVC em doentes com FA e recomenda-se uma adeso rigorosa s recomendaes convencionais para anticoagulao.
Recomendao para a diabetes mellitus Recomendaes Classea Nvelb Recomenda-se que os doentes diabticos com FA sejam submetidos a uma avaliao exaustiva e correco de todos os factores I C de risco cardiovascular, incluindo presso arterial, lpidos, etc.
FA-Fibrilhao auricular aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

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16. Idosos
A prevalncia de FA aos 80 anos de cerca de 10%, subindo para 17,8% acima dos 85 anos.Aconselha-se que o clnico geral efectue rastreios, quando oportuno, para aumentar a probabilidade de detectar FA de novo. Os doentes idosos tm frequentemente mltiplas comorbilidades, polimedicao e risco mais elevado de tromboembolismo e hemorragia. Apresentam ainda sintomas atpicos, podendo ser tambm mais sensveis aos efeitos proarrtmicos dos frmacos.
Recomendaes para a FA em idosos Recomendaes Todos os doentes com idade 65 anos ao consultarem o seu mdico de famlia devem ser submetidos a um rastreio que inclua a avaliao do pulso, assim como um ECG no caso de irregularidade do mesmo.
ECG = electrocardiograma aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

Classea Nvelb I B

17. Gravidez
A FA rara em grvidas em quem no tenha sido detectada FA previamente e bastante bem tolerada na ausncia de uma doena congnita, valvular ou do miocrdio. A doena cardaca subjacente associada a FA tambm deve ser tratada, pelo que mandatria uma boa cooperao entre o obstetra e o cardiologista.
Recomendao para a FA durante a gravidez Recomendaes Classea A CVE pode ser efectuada com segurana em todas as fases de gravidez e recomendada em doentes hemodinamicamente instveis devido FA I e sempre que o risco de FA seja considerado elevado tanto para a me como para o feto. Em grvidas com FA e um elevado risco de tromboembolismo, devem ser tomadas medidas de proteco contra o tromboembolismo ao longo da I gravidez; a escolha do agente (heparina ou varfarina) depender da fase da gravidez. A administrao de um AVK oral recomendada a partir do segundo triI mestre e at 1 ms antes da data prevista para o parto. A administrao subcutnea de HBPM em doses teraputicas ajustadas ao peso recomendada durante o primeiro trimestre e o ultimo ms de I gravidez. Em alternativa, poder ser prescrita HNF, para prolongar o tempo de tromboplastina parcial activada at 1,5 vezes o controlo. Nvelb C

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Recomendao para a FA durante a gravidez (Cont.) Recomendaes Classea Nvelb Se for necessrio controlar a frequncia, deve ser considerada a administrao de um bloqueador-beta ou de um antagonista dos canais de clcio no dihidropiridnico. Durante o primeiro trimestre de gravidez, deve ser ponderado o uso de bloqueadores-beta contra um possvel risco de efeitos negativos sobre o feto. Em doentes hemodinamicamente estveis, com coraes estruturalmente normais, a flecainida ou ibutilide administrados por via endovenosa podem ser consideradas para terminar uma FA recente, no caso da converso arrtmica ser obrigatria e da CVE ser considerada desajustada. Se o controlo da frequncia for indicado, e os bloqueadores-beta ou os antagonistas dos canais de clcio no dihidropiridnicos forem contraindicados, a administrao de digoxina uma possibilidade. IIa C

IIb

IIb

FA = fibrilhao auricular; CVE = cardioverso elctrica; HBPM = heparina de baixo peso molecular; HNF = heparina no fraccionada; AVK = antagonista da vitamina K aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

18. FA ps-operatria.
A FA a arritmia mais comum aps cirurgia cardiotorcica. A incidncia mxima ocorre entre 2. e o 4. dias aps a interveno cirrgica e est associada a um risco mais elevado de AVC, aumento dos custos e prolongamento do internamento hospitalar, assim como a resultados adversos. A no ser que ocorra instabilidade hemodinmica, que exija cardioverso elctrica, o tratamento deve visar o controlo da frequncia ventricular, que pode ser conseguido atravs de bloqueadores-beta, sotalol ou amiodarona. A administrao peri-operatria de estatinas e corticosterides pode ser considerada para reduzir a incidncia da FA aps cirurgia.
Recomendaes para a FA ps-operatria Recomendaes Classea Nvelb Os bloqueadores-beta orais so recomendados para prevenir a FA ps-operatria em I A doentes submetidos a cirurgia cardaca, desde que no existam contra-indicaes. Se em curso, recomenda-se que os bloqueadores-beta (ou outros frmacos antiarrtI B micos para o tratamento da FA) sejam continuados at ao dia da cirurgia. O controlo da frequncia ventricular recomendado em doentes com FA sem instabilidade hemodinmica. recomendada a converso a ritmo sinusal por CVE em doentes que desenvolvam FA ps-operatria e que estejam hemodinamicamente instveis. A administrao pr-operatria de amiodarona deve ser encarada como uma teraputica profiltica em doentes com risco elevado de desenvolverem FA ps-operatria. I I IIa B C A

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Recomendaes para a FA ps-operatria Recomendaes Classea A medicao antitrombtica/anticoagulante para a FA ps-operatria IIa deve ser considerada sempre que a FA dure 48 horas, excepto se contra-indicada. Se o ritmo sinusal for reestabelecido com sucesso, os anticoagulantes devem ser administrados no mnimo durante 4 semanas, ou durante mais IIa tempo na presena de factores de risco para AVC. A medicao antiarrtmica deve ser considerada na FA ps-operatria IIa recorrente ou refractria, numa tentativa de manter o ritmo sinusal. O sotalol deve ser considerado para a preveno de FA aps cirurgia carIIb daca, mas est associado a risco de proarritmia. Pode ser considerado vernakalant endovenoso para cardioverso de FA IIb ps-operativa 3 dias em doentes aps cirurgia cardaca. Pode ser considerado pacing biauricular para a preveno de FA aps IIb cirurgia cardaca. Os corticosteroides podem ser considerados para reduzir a incidncia de IIb FA aps cirurgia cardaca, mas acarretam algum risco.
FA = fibrilhao auricular; CVE = cardioverso elctrica aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

Nvelb A

B C A B A B

19. Hipertiroidismo
A FA frequente em doentes com hipertiroidismo. O tratamento visa primeiramente o restabelecimento de um estado eutiroideu, que pode resultar na converso a ritmo sinusal. Recomendaes para a FA no hipertiroidismo Recomendaes Classea Nvelb Em doentes com doena tiroideia activa, a teraputica antitrombtica I C recomendada na presena de outros factores de risco para AVC. recomendada a administrao de um bloqueador-beta para controlar a frequncia de resposta ventricular em doentes com FA, como complicaI C o da tirotoxicose, excepto se contra-indicado. Nas situaes em que no se pode utilizar um bloqueador-beta, a administrao de um antagonista dos canais de clcio no dihidropiridnico I C (diltiazem ou verapamil) recomendada para controlo da frequncia ventricular em doentes com FA e tirotoxicose.

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Recomendaes para a FA no hipertiroidismo Recomendaes Classea Se o controlo do ritmo for desejvel, recomenda-se a normalizao da funo tiroideia antes de efectuar cardioverso, caso contrrio o risco de I recorrncia mantm-se elevado. Uma vez restabelecido o estado eutiroideu, as recomendaes relativamente a profiI laxia antitrombtica so as mesmas que as aplicveis a doentes sem hipertiroidismo.
FA-Fibrilhao auricular; aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

Nvelb C C

20. Sndrome de Wolff-Parkinson-White

A FA coloca um risco elevado de arritmia potencialmente fatal em doentes com conduo antergrada por via acessria, que pode ser eliminado recorrendo a ablao com cateter da via acessria.
Recomendaes para a FA na sndrome de WPW Recomendaes Classea Nvelb A ablao por cateter de uma VA manifesta em doentes com FA recoI A mendada para prevenir a MSC. Recomenda-se a referenciao imediata para um centro de ablao experiente, para ablao por cateter de doentes que tenham sobrevivido a I C MSC e que apresentem VA manifesta. A ablao por cateter recomendada em doentes assintomticos com profisses de elevado risco (por ex. pilotos, condutores de transportes I B pblicos) e com VA manifesta no ECG de superfcie. A ablao por cateter recomendada em doentes assintomticos com elevado risco de desenvolverem FA na presena de VA manifesta no ECG I B de superfcie. Os doentes assintomticos que apresentam VA manifesta devem ser considerados para ablao por cateter da VA unicamente depois de lhes ter sido explicada IIa B exaustivamente a interveno e de terem sido convenientemente aconselhados.
FA = fibrilhao auricular;VA = via acessria; ECG = electrocardiograma; MSC= morte sbita cardaca; WFW = Wolff- Parkinson-White aClasse de recomendao; bNvel de evidncia.

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21. Miocardiopatia hipertrfica

Os doentes com miocardiopatia hipertrfica correm maior risco de desenvolver FA do que a populao em geral, e cerca de 20-25% desenvolvem FA, com uma incidncia anual de 2%. O aparecimento de FA a principal determinante da deteriorao clnica.
Recomendaes para a FA na cardiomiopatia hipertrfica Recomendaes Classea Nvelb A converso a ritmo sinusal com CVE ou cardioverso farmacolgica recoI B mendada em doentes com MCH e FA de incio recente. A teraputica ACO com AVK (INR 2-3) recomendada em doentes com I B CMH que desenvolvem FA, excepto se contra-indicada. A amiodarona (ou, em alternativa, a disopiramida com um bloqueador-beta) deve ser considerada para controlar o ritmo e manter o ritmo IIa C sinusal em doentes com MCH. A ablao por cateter da FA deve ser considerada em doentes com FA IIa C sintomtica refractria ao controlo farmacolgico. As intervenes ablativas (com miectomia septal concomitante, se indicaIIb C da) podem ser consideradas em doentes com MCH e FA refractria.
FA = fibrilhao auricular; CVE = cardioverso elctrica; MCH = cardiomiopatia hipertrfica; ACO = anticoagulao oral; AVK = antagonista da vitamina K. aClasse de recomendao. bNvel de evidncia.

22. Doena pulmonar

A FA comum em doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica e tem implicaes prognsticas adversas. A teraputica antiarrtmica e a cardioverso elctrica provavelmente no sero eficazes enquanto a descompensao respiratria no for corrigida. So aplicveis as recomendaes convencionais para a anticoagulao.
Recomendaes para a FA na doena pulmonar Recomendaes Classea A correco da hipoxemia e da acidose constitui a recomendao teraputica inicial para doentes que desenvolvem FA durante uma doena I pulmonar aguda ou uma descompensao da doena pulmonar crnica. A CVE deve constituir uma opo em doentes com doena pulmonar, I que se tornam hemodinamicamente instveis como consequncia da FA. Nvelb C C

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Recomendaes para a FA na doena pulmonar (Cont.) Recomendaes Classea Nvelb Recomenda-se a administrao de um antagonista dos canais de clcio no dihidropiridnico (diltiazem ou verapamil) para o controlo da frequncia venIIa C tricular em doentes com doena pulmonar obstrutiva que desenvolvam FA. Os bloqueadores -1 selectivos (por ex. bisoprolol) administrados em doses baixas IIa C devem ser considerados como alternativa para o controlo da frequncia ventricular. A teofilina e os agentes agonistas beta-adrenrgicos no so aconselhveis III C para doentes com doena pulmonar broncoespstica que desenvolvam FA. No aconselhvel a administrao de bloqueadores-beta no selectivos, sotalol, propaIII C fenona e adenosina em doentes com doena pulmonar obstrutiva que desenvolvam FA.
FA = fibrilhao auricular; CVE = cardioverso elctrica. aClasse de recomendao; bNvel de evidncia.

Notas
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 2012 The European Society of Cardiology

Nenhuma parte das presentes Recomendaes pode ser traduzida ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorizao por escrito da ESC. O contedo destas consiste numa adaptao das Recomendaes da ESC para o Tratamento de Doentes com Fibrilhao Auricular (Verso 2010) (European Heart Journal 2010;33:2369-2429; doi: 10.1093/eurheartj/ehq278) e da actualizao de 2012 das Recomendaes da ESC para o Tratamento de Doentes com Fibrilhao Auricular (doi: 10.1093/eurheart/ehs253) e European Journal of Heart Failure 2012;14:803-869. Para consultar o texto integral tal como foi publicado pelo European Heart Journal, visite o nosso site em: www.escardio.org/guidelines
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