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Reflusso gastro-esofageo: trattamento manuale e kinesiterapico

S. ORZES1, E. VIVA2, E. VIVA3, M. CALASSO4

Introduzione Il corpo una unit; ogni sua parte strettamente interconnessa con le altre. Ogni alterazione del sistema osteo-articolare ha inevitabilmente una ripercussione sul sistema viscerale, cutaneo, sottocutaneo, muscolare ecc. (attraverso continuit fasciale, rapporti di contiguit, afferenze nocicettive che giunte alle corna posteriori del midollo inducono informazioni alterate alle corna anteriori e laterali, alterazioni della vascolarizzazione, degli elettroliti, del ph ecc.). Analogamente ogni disfunzione viscerale pu intaccare la funzionalit del sistema osteo-articolare [attraverso il fascio spino-talamico; oppure infiammazioni, spasmi, dilatazioni viscerali etc. che possono indurre, tra laltro, contratture muscolari acute o croniche (es rene e intestino con lileo-psoas etc.). Per questo in Medicina Manuale importante valutare tutte queste componenti, anche per aumentare la percentuale di successi. E anche possibile influire efficacemente su molte disfunzioni organiche e viscerali. Alcune patologie hanno importanti concause strutturali, meccaniche e possono essere affrontate in modo causale e migliorate solo lavorando manualmente. Il medico, soprattutto fisico, deve appropriarsi culturalmente e praticamente di questo strumento terapeutico poich la terapia farmacologia spesso rivela limiti e anche controindicazioni. Il reflusso gastroesofageo (R.G.E.) fa parte di queste malattie e in molti casi pu avere significativi giovamenti dalla terapia manipolativa. Raccordo anatomo funzionale Lesofago attraverso la fascia connettivale faringea si inserisce a livello dellapofisi basilare (tubercolo basilare delloccipite) e sulla 1vertebra cervicale. diretto in basso e a sn; ha effettivo inizio a livello del piano orizzontale che passa per il margine inferiore della cartilagine cricoide. La guaina connettivale di avvolgimento, allinterno della quale si trova anche la trachea (che anteriore), discende nel mediastino dove, riunendosi in parte con la fascia media, raggiunge il pericardio. Setti connettivi sagittali la uniscono alla aponeurosi cervicale media. Lesofago aderisce fortemente alla colonna cervicale e toracica (corpi) fino a D4; da l prende la sua collocazione laorta, che rimane sempre adesa alla colonna (da D7-D8). Devia a sn ed legato al bronco sn. La parte toracica dellesofago strettamente collegata alla trachea da parte del tessuto muscolo-connettivale tracheo-esofageo. Spesso aderisce alla pleura e viene in contatto con il pericardio. La porzione diaframmatica lunga 2 cm.; la parte anteriore coperta dal peritoneo e fa una rientranza sulla parte posteriore del fegato; la parte posteriore si sporge direttamente sul pilastro sn del diaframma. La parte anteriore in contatto con la 69 costa e le relative cartilagini costali. Lo iato situato a livello del
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4Specialista

O.R.L. e Maxillo-facciale. Brescia; in Ortopedia e in F.K.T. Gi Primario F.K.T. di Urbino

3Professore

1U.O. di R.R.F. Feltre (BL). U.L.S.S. N.2; 2Specialista O.R.L. Clinica O.R.L. Verona;

5-6spazio intercostale. Il plesso celiaco posteriore e sulla dx, molto vicino al cardias. A livello dello iato esofageo si ha uno scambio di fibre muscolari tra esofago e diaframma, mentre altre fibre partono dal pilastro diaframmatico sn e raggiungono lesofago costituendo il muscolo freno-esofageo. Fra i mezzi di fissazione c la fascia diaframmatica che prolungandosi sullesofago forma la fascia esofagea o freno-esofagea; con lavanzare dellet questa si fa sempre pi lassa. Tra essa e la tunica esofagica esterna esiste uno spazio con contenuto cellulare adiposo che consente lo scorrimento tra le due strutture sia durante la respirazione che durante il transito del bolo. Leventuale contrazione, contrattura del diaframma, associata allincremento della pressione allinterno dello stomaco, sono elementi in grado di occludere lesofago nella sua porzione addominale. Lapertura esofagea circondata da tessuto muscolare e connettivo fibroso e varia di diametro a seconda dellattivit respiratoria e digestiva. Deve far passare liquidi e solidi ma deve impedire a qualsiasi cosa, soprattutto alle secrezioni gastriche, di tornare nellesofago. La giunzione esofago-cardio tuberositaria e la vescica sono le aree pi soggette a stress meccanici poich entrambe sono situate in zone di cambiamento conflittuale della pressione. La pressione intratoracica negativa (circa 5 cm di H2O); quella intraaddominale positiva (circa fra i +5 e i +10 cm di H2O). Queste due zone di diversa pressione sono separate dal diaframma che dotato di diverse aperture. La parte superiore dello stomaco attirata verso lalto (rischio di ernia iatale), quella media e inferiore invece sono attirate verso il basso (rischio di prolasso). La giunzione a pressione elevata rispetto a quella allinterno dello stomaco; si rilassa durante la deglutizione, prima che arrivi londa peristaltica esofagea e rimane chiusa durante la notte. Il diaframma in costante movimento, anche lapertura esofagea segue questo movimento. Anche con lievi cambiamenti in tono, elasticit o estensibilit del sistema fibromuscolare in questa zona, i tessuti esofagei vengono allungati e logorati dalla percussione diaframmatica (e cardiaca). Lesofago innervato dai vaghi, dai gangli cervicali (soprattutto dallinferiore) e dai primi 4-5 gangli toracici. vascolarizzato per contiguit; sopra il diaframma drenato dal sistema della cava superiore, sotto dal sistema portale.

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Per la continenza sono necessari: 1) un buon tono, una buona elasticit e tensione longitudinale delle fibre dellesofago e della parte superiore dello stomaco e che il cardias non sia n troppo dilatato n troppo contratto. 2) Assenza di costrizioni da parte del cuore, del mediastino, della pleura, dei polmoni, del diaframma, del fegato, della grande tuberosit gastrica, del peritoneo, del rachide e delle costole. Lapertura e la chiusura sono associate rispettivamente alla rotazione in senso orario e antiorario dellesofago, visto da sopra, quindi la rotazione assiale esofagea contribuisce allocclusione cardiale. La giunzione scambia fibre con la pleura e il mediastino e se esiste tessuto cicatriziale larmonia anatomica viene sconvolta. Il legamento triangolare sn del fegato contiguo e pu diventare fibrotico in seguito ad una epatite. Nei periodi acuti i tessuti possono essere infiammati e irritati; una volta guariti possono diventare sclerotici e fibrotizzati. La funzione dello sfintere di ammortizzamento e occlusione viene ostacolata e si hanno difetti di funzionamento e malattie. 3) Buona fisiologia del tratto lombare alto: la disfunzione primaria cronicizzata delle prime vertebre lombari, per via della trazione anomala che pu esercitare sui pilastri diaframmatici, pu innescare una catena disfunzionale somatoviscerale che potrebbe sfociare in sofferenza esofagogastrica e alla fine in ernia iatale. 4) I tessuti che influiscono indirettamente sulla giunzione, es. psoas, quadrato dei lombi etc. che continuano con il diaframma devono essere tonici e distendibili. 5) Equilibrio tra pressione toracica e addominale. 6) Buone condizioni generali dellorganismo. Poi pi specifici: 1) langolo che il cardias forma con lo stomaco deve essere acuto ed rinforzato da una piega della mucosa; la sacca daria dello stomaco contribuisce alla formazione dellangolo, dato che il fondo gastrico si trova pi in alto del cardias. 2) La parte del diaframma che forma il cardias deve avere buon tono ed elasticit. 3) Il rivestimento dellaponevrosi subdiaframmatica, che ancora la base dellesofago, deve essere intatta. 4) La pressione che comprime la giunzione sotto il diaframma mantiene i limiti anatomici tra esofago e stomaco. Un materasso di vene submucosali rinforza leffetto occlusivo (oltre alla pressione addominale). Nella ernia da scivolamento la giunzione gastro-esofagea si trova nel torace dove la pressione addominale (che normalmente contribuisce a chiuderla), non pu rinforzarla. Incontinenza Esiste normalmente un minimo reflusso fisiologico quando la giunzione si rilassa durante il sonno o dopo mangiato, ma viene neutralizzato dalla peristalsi esofagea e dalla saliva. Lincontinenza pu essere favorita dall allentamento dei tessuti connettivi e dalla perdita del tono basale che aumenta con let. Una cifosi acquisita cambia il rapporto tra la giunzione e il diaframma e riduce la funzione. Una pressione gastrica troppo forte pu superare uno sfintere ipotonico. Gli sforzi: tosse, starnuto, defecazione etc. possono aumentare la pressione addominale e ledere la funzione. Gli squilibri ormonali come la menopausa e il climaterio maschile, non si sa come, possono essere legati al reflusso. Il martello pneumatico, i lavori con braccia in aria, le vibrazioni per viaggi frequenti possono favorire la patologia. Alterazioni chirurgiche, toraciche o addominali, poi ipotonia, obesit, alterazione dellangolo di Hiss possono disturbare la funzione, come la sclerodermia. Anche alcuni farmaci: contraccettivi, antidepressivi, tranquillanti, sedativi possono favorire questa patologia. Lo stesso possono fare alcuni cibi: cioccolato, caff, agrumi, sigarette, vino, solfiti. La gravidanza aumenta la pressione addominale e d inibizione ormonale della funzione similsfinterica. Tutte le alterazioni che coinvolgono il muco esofageo possono essere causa. Lo stomaco prolassato o con aderenze es. per ulcera, sottopone i legamenti a sforzi eccessivi.

I vaghi (X) (anteriore sn e posteriore dx) possono essere trazionati da un disturbo meccanico; soprattutto lallungamento del legamento gastro-frenico e del fondo superiore crea tensione anomala delle fibre gastriche colinergiche dei nervi vaghi. I X possono essere tirati anche dallestremit sn del fegato, dai sistemi membranosi di cuore e polmoni. I traumi cranici possono irritare i X nel forame giugulare. Alcune funzioni esofagee alterate possono derivare da un problema strutturale es. la lateroflessione dx della colonna eventualmente data dall ipertrofia epatica: il tratto dorso-lombare sar in tensione con accorciamento-retrazione del pilastro diaframmatico dx e stiramento di quello di sn. La dinamica diaframmatica sar perturbata per la torsione della muscolatura; questa pu ripercuotersi sulla meccanica esofago-diaframmatica. Ogni disfunzione strutturale dorsolombare che determina ipertensione dei pilastri pu facilitare lernia. Fasce cervicali e toraciche Va ricordato che il corpo umano unito tridimensionalmente, come una rete, dal tessuto fibroso che rende tutta la struttura interdipendente. necessario fare alcuni cenni su questo poich importante nella fisiopatologia di questa affezione; fondamentale soprattutto, come vedremo, a livello preventivo e terapeutico. Il centro frenico, cos importante in questa patologia, collegato al tessuto fibroso che riveste il pericardio (legamenti freno-pericardici). Il pericardio collegato alla colonna attraverso i legamenti vertebro-pericardici che si portano al pericardio da un ispessimento particolare dellaponevrosi cervicale profonda compreso tra C4 e D4. Dalla D4 in su questo sistema fasciale si porta alloccipite, inserendosi poco dietro la sincondrosi sfeno-basilare, attraverso la fascia prevertebrale. Questa continua nel temporale e dietro nelloccipite, nel legamento nucale posteriore, nelle spinose, nei tubercoli anteriori delle trasverse cervicali etc. Essa riveste la parte anteriore dei corpi vertebrali (separando gli scaleni dal lungo del collo e dal grande retto anteriore) e contiene le inserzioni craniche della maggior parte dei muscoli cervicali. Quindi, attraverso queste strutture fasciali il diaframma collegato (sospeso) al rachide cervico-dorsale fino a D4, alloccipite e al temporale. -Laponevrosi pretracheale (o viscerale), pi sottile e delicata, che collega losso ioide con il pericardio, contribuisce a formare un manicotto fasciale che circonda la trachea e lesofago (le parti laterali del manicotto sono rinforzate dalle guaine carotidee e la parte posteriore dalla lamina alare della fascia prevertebrale; poi collegata con le fasce superficiali). Dallo ioide, continuandosi superiormente con la fascia buccofaringea essa si collega con lo sfenoide. Sotto lo ioide il sistema fasciale si inserisce solidamente nella cartilagine tiroidea e si divide per formare una sacca che ospita la ghiandola tiroidea. Scendendo, dietro ai muscoli sottoioidei, lungo il collo, si fonde, attraverso laponevrosi cervicale media, con il pericardio fibroso anteriore dietro lo sterno. Quindi esiste un collegamento fasciale tra sfenoide, fasce buccofaringee, osso ioide, cartilagine tiroidea, sterno e diaframma toracico. Per1-2 queste ultime fasce non hanno un ruolo nella sospensione del pericardio e della pleura, ma se c una aderenza o una fibrosi, possono fissare in parte il pericardio (attraverso il leg sterno-pericardico sup. che si diparte dalla stessa zona in cui si inserisce laponevrosi cc. media). -Esistono due legamenti sterno-pericardici: 1) il superiore, triangolare, deriva dallaponevrosi cervicale media, dal manubrio e dallarticolazione del manubrio con la 1costa; 2) linferiore, triangolare, nasce alla base dellappendice xifoide, scambia qualche fibra con il diaframma e si inserisce sulla parte media del diaframma (sospende il cuore in decubito dorsale); queste strutture, quindi, unendo lo sterno col pericardio, solidarizzano lo sterno con il centro frenico.
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Labbassamento del centro frenico tende, attraverso le fibre che avvolgono il pericardio, a tirare verso il basso e linterno lo sterno attraverso i legamenti sterno-pericardici suddetti. Analogamente la guaina carotidea, tubo fasciale longitudinale che passa verticalmente attraverso il collo e che sul davanti si fonde con la fascia pretracheale e medialmente con la fascia prevertebrale, circondando le arterie carotidee comune e interna, le vene giugulari e il nervo vago, si attacca direttamente sulla superficie inferiore della base craniale. Essa forma un ovale attorno al canale carotideo (che fora la parte petrosa del temporale e d passaggio alla carotide interna) e al forame giugulare (questo posto tra loccipite e la rocca petrosa del temporale ed attraversato dai nervi IX, X, XI, dalla vena giugulare e dallarteria meningea posteriore). Questa guaina si estende verso il basso nel torace per fondersi con la fascia dellarco aortico a sn e con larteria brachio-cefalica a dx. Queste guaine carotidee possono essere considerate estensioni del pericardio fibroso nel collo e in alto verso il cranio. Quindi, ricordando le connessioni tra pericardio e diaframma, esiste una continuit fasciale che collega il temporale e loccipite con il diaframma. Esistono poi i legamenti tracheo-pericardico; bronco-pericardico ed esofago-pericardico Riassumendo, risulta evidente che il centro frenico come sospeso alloccipite, alla base del cranio e al rachide cervicale e dorsale fino a D4; questi legamenti rendono indissociabili il centro frenico, il pericardio, lo sterno, lo ioide, il rachide alto e la base del cranio. Una elevazione delloccipite e/o una rettileinizzazione del rachide cervicale e dorsale alto tendono a tirare verso lalto il centro del diaframma, mentre un abbassamento del centro frenico tira verso il basso queste strutture. Una retrazione di questo tendine centrale3 pu sostenere un dorso curvo (o anche una scoliosi) perch la parte superiore non pu elevarsi. Ricordiamo che lesofago scorre anteriormente alla colonna fino a D4 e da qu si porta al diaframma per attraversarlo. Frequentemente esiste una retrazione di queste strutture che dalloccipite-D4 si recano al centro frenico, anche perch nella vita normale, soprattutto sedentaria, hanno poche occasioni di essere allungate e sappiamo che il tessuto fibroso se non viene allungato tende a retrarsi. Questo avviene soprattutto in molti anziani con atteggiamento curvo o in persone che sono state molto sedute (molti anziani, soprattutto istituzionalizzati, tendono a prendere la forma della poltrona o della carrozzina). Prova ne sia che molte persone di una certa t, se poste supine in clinostatismo su una superficie dura (es lettino da visita), non riescono ad appoggiare la nuca (soprattutto in modo confortevole) e necessitano di un cuscino; ancora pi numerosi sono quelli che in questa posizione non riescono, alzando le braccia, ad appoggiarle sul lettino (noi utilizziamo queste posture prolungate gi come prevenzione o inizio di terapia). In tale situazione un brusco o forzato raddrizzamento (come avviene ad es. col metodo Mc. Kenzie4-5 con estensione della testa oltre che del rachide dorsale) del rachide alto tende a tirare verso lalto lesofago e si possono verificare ernie iatali6. Secondo noi con questi esercizi di estensione forzata anche il pericardio e le strutture posteriori del cuore possono venire pericolosamente stirate e strappate. Secondo noi anche la panca ad inversione, sempre pi diffusa anche come uso domestico, pu presentare rischi di questo tipo (brusca distensione della parte alta del tronco e del collo associata ad >della pressione addominale). Per quanto riguarda il dorso curvo utile dire anche che disfunzionalit della sfera oro-maxillo facciale possono indurre sbilanciamenti in avanti del C.C. (vedi respirazione orale e deglutizione infantile permanente), della mandibola come arto del cranio e come organo masticatorio, e della lingua (Viva E. et al.)7. Nel soggetto respiratore orale frequente riscontrare un abbassamento(in posizione inspiratoria) del diaframma. Ci rende pi facile
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lestrinsecarsi dellernia iatale ma anche laumento dellinsorgenza di disfonie anche nel soggetto in et evolutiva per insufficienza della ricarica aerea polmonare7. Ernie iatali. Per8 si verifica lernia 1) se esofago viene tirato in alto (essenzialmente dal rachide cervico-dorsale); in questo caso si ha ernia per scivolamento; 2) se c spinta verso lalto da una aumentata pressione addominale sullorifizio diaframmatico rilassato; in questo caso si ha ernia per rotolamento; 3) esistono poi ernie miste. Per9 esistono 2 fattori etiologici: 1) alterazione della statica e 2) la condizione di blocco inspiratorio. 1) Se esiste una retrazione della catena muscolare posteriore, che comprime le curve, lesofago tende ad accorciarsi. Si pu creare una tensione maggiore a carico della parte inferiore dellesofago, con implicazioni delle sue inserzioni diaframmatiche, che si rende pi evidente durante le inspirazioni profonde e durante gli sforzi di raddrizzamento rachideo. 2) La retrazione inspiratoria del diaframma, (per lui data dallaumento delle lordosi cervicale e lombare e della cifosi toracica) abbassa lorifizio esofageo distendendo le inserzioni esofagodiaframmatiche. Le alterazioni della dinamica esofago-gastrica possono dare aerocolia e aerogastria che tendono ad aumentare il blocco diaframmatico inspiratorio. In genere lespulsione erniaria si verifica quando lindividuo effettua una inspirazione profonda mentre fa uno sforzo di raddrizzamento del rachide (es. sollevando un peso). Lo iato esofageo, tendenzialmente forame pseudoovale paraverticale, nellinspirazione assume una posizione pi orizzontalizzata (per abbassamento diaframmatico). Per questo importante mantenere lallungamento delle importanti strutture suddette attraverso esercizi specifici e soprattutto posture con un allenamento frequente non forzato (soprattutto negli anziani, ma anche nei giovani per prevenire il dorso curvo etc.). Queste posture10-16 (e molte altre, anche allenate nello yoga, nel tai chi ecc.), soprattutto se associate a varie respirazioni particolari [es. 1) espirazioni profonde rilassate; 2) respirazioni addominali basse molto rilassate; 3) respirazioni paradosse (cio espirazioni gonfiando laddome e viceversa; molto utili soprattutto per rilassare le fasce superiori) etc.] tendono a stirare dolcemente, mantenendolo allungato, questo tendine centrale. Va tuttavia notato che alcune di queste posizioni, per noi utili come prevenzione, vengono sconsigliate nei casi di ernia iatale franca o di reflusso poich possono facilitare il reflusso e le conseguenti sofferenze. Sintomi Pirosi che viene aumentata dalla flessione in avanti del tronco o da cinture strette; indigestione, aumento della salivazione, secchezza faringea, dolore all orecchio, sensibilit alla parte sn della faccia, tosse notturna e postprandiale, attacchi bronchitici e similasmatici (dalle 2 alle 4, periodo di massima attivit vagale che d broncocostrizione), pseudo-angina, disturbi cardio-respiratori nel neonato (lo sfintere impiega 6-8 settimane per diventare totalmente funzionante dopo il parto). Il reflusso nei bambini pu dare asma a tarda notte, tonsilliti; negli adulti cefalea frontale, dolore alla spalla sn. Prima dei 15 mesi il reflusso si manifesta come problema digestivo, poi emergono i disturbi respiratori. Poi pu dare vomito negli alcolizzati; il reflusso d spasmo gastro-esofageo e diaframmatico e pu dare esofagite peptica, stenosi etc. Il cuore si appoggia sul centro frenico; lalterazione della dinamica gastroesofagea pu dare alterazioni del ritmo cardiaco, frenospasmo etc. La malattia laringea da reflusso, che ha subito di recente un drastico aumento, generalmente descritta come il risultato di uno stimolo flogistico cronico (contenuto gastrico acido) che crea unaltera-

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Figura 1. Tecnica di riduzione con paziente seduto (spiegazione nel testo).

Figura 2. Tecnica di riduzione con paziente seduto (spiegazione nel testo).

zione prima disfunzionale (tosse continua o a crisi) ed in seguito laringite cronica posteriore. -Lernia pu dare un mal di gola atipico, cio una sintomatologia algica a livello medio cervicale che si irradia posteriormente e che produce quel senso di tensione, di costrizione, di tenaglia, molto spesso imputato a generica faringite sinemateria alla visita O.R.L. magari in soggetto diatonico. Per comprenderlo forse utile pensare: 1) che la muscolatura sopra e sotto ioidea pu essere considerata un ammortizzatore per losso ioide (se funziona correttamente); 2) che la catena retta anteriore dinamica7 comprende la lingua, la mandibola, il diaframma ecc; 3) alla mole di connessioni fasciali (es. fascia cc. media che parte integrante del sistema fasciale endo-esocranico). Unalterazione strutturale e/o disfunzionale anche a distanza dal punto dove lalgia viene somatizzata, pu produrre spasmo muscolare e riduzione della mobilit che a livello sensazione pu essere percepito come senso di tensione e/o di mal di gola atipico. Disfunzioni secondarie abbastanza frequente1-2,9 riscontrare alterazioni di altri distretti in concomitanza con questa patologia. talvolta difficile capire il nesso etiologico che lega queste disfunzioni, tuttavia vanno valutate ed eventualmente trattate mediante terapia manuale, poich possono essere concausa e sostenere parte, anche importante, della sintomatologia. 1) C3-C5 per implicazione frenica e vagale [es. attraverso il fascio spino-talamico che induce sofferenze (contrattura, alterazioni della vascolarizzazione, del ph, degli elettroliti ecc.) al segmento a cui afferisce attraverso informazioni alterate alle corna laterali e/o anteriori del midollo] con ev. cervico-brachialgie, P.S.O. etc. 2) 1costa sn per tensione della fascia connettivale cervico-toracico-pleurica. 3) 7costa sn o 7 articolazione condrocostale (proiezione anteriore della regione cardiale). 4) 11costa sn (zona posteriore di proiezione cardiale). 5) D5-D7 [zona gastroesofagea della catena gangliare laterovertebrale (non possibile definire con precisione queste aree poich il sistema simpatico si diffonde in pi segmenti, comunque

riassumiamo lopinione di1-2,17-21). 6) Emidiaframma sn ipomobile con riflessi coinvolgenti la sacro-iliaca sn, attraverso l ileo-psoas, il quadrato dei lombi etc. 7) Ileo-psoas in ipertono per coinvolgimento dellemidiaframma corrispondente (inserzioni D12-L3 comuni). 8) 4spazio intercostale sn (da qui lesofago e la fascia cervicale profonda si staccano dalla colonna e questo segmento fondamentale crocicchio di catene muscolari etc.[22]. 9) D12-L3 (per coinvolgimento dei pilastri diaframmatici); per2 spesso fissazioni L1-L2; la manipolazione di L1 (spesso fissata in gastralgie, ulcere, ernie iatali) ha un effetto immediato sul diaframma che, rilassandosi, libera le tensioni dello sfintere esofageo che cos funziona meglio. Trattamento manuale In letteratura c abbastanza poco; dobbiamo citare i pochi testi che parlano di questo, i numerosi corsi frequentati e la nostra esperienza personale. Si lavora manualmente sulla parte bassa dellesofago sia perch lunica parte accessibile manualmente sia perch a questo livello che si accumulano gli effetti delle forze derivate dalle alterazioni della pressione toraco-addominale. 1 tecnica9,23,24. Paziente seduto alla giusta altezza, rilassato col dorso che poggia sulladdome-torace delloperatore. Questo, cingendo il paziente, prende appoggio con il pollice sn (o con la punta dei polpastrelli delle ultime 4 dita di entrambe le mani) sotto larcata costale a livello della 6cartilagine costale; il pollice dx rinforza lappoggio della mano sn. Si cerca lappoggio palpatorio e si incrementa progressivamente la spinta sulla regione epigastrica. Loperatore cifotizza il paziente sia con le braccia che con il proprio tronco e fa penetrare i pollici pi profondamente. Quando si sulla regione cardiale, si induce una estensione dorsale premendo in gi coi pollici (verso lanca dx e linterno). Si pu ripetere 3-4 volte anche se dopo la 1il paziente sar molto pi difeso. Scopo trazionare verso il basso il cardias tramite uno stiramento cranio-caudale dello stomaco e ripristinare una certa forma di equilibrio funzionale delle strutture esofago-diaframmatiche malfunzionanti1-2 completa la manovra suddetta da seduto, ruotando il busto a sn e inclinandolo a dx (per allungare ulteriormente lipocondrio sn). Lavora lentamente e ritmiOctober 2008

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direzioni pi libere e possono poi effettuare delicate rotazioni associate a slittamenti; 3) libera la giunzione gastro-esofagea; 4) manipola le fissazioni scheletriche importanti che persistono, in particolare le articolazioni condro-costali; 5) tecnica di induzione: una mano post. a livello dell11art. costo-vertebrale sn; laltra anteriormente sulla 7cartilagine costo-condrale sn. La mano anteriore comprime il torace in direzione della mano che si trova dietro ed entrambe si muovono verso il basso. Ha effetto soprattutto sugli spasmi della giunzione gastro-esofagea e costituisce un trattamento potente per tutte le inserzioni della zona (incluse quelle del pericardio, delle pleure, dello stomaco e del fegato). 6) Lavora su eventuali fissazioni cranio-cervicali. Risultati Per9 non cosa certa che si riesca ad inferiorizzare, rispetto al diaframma, la porzione gastrica erniata (sovradiaframmatica). Di solito il paziente riferisce un calo della sintomatologia (per condizioni funzionali migliori). Dice1,2 di aver trattato molti pazienti con i sintomi dellernia senza che questa fosse confermata dalla radiologia; questo pu essere conseguenza di uno spasmo della giunzione o di una tensione anomala dei tessuti circostanti (elasticit o distensibilit alterate dei connettivi o mancanza di tono muscolare). Ad esempio pu essere dovuto allo spasmo dellemidiaframma sn per bolla gastrica grande; anche il restringimento della 6articolazione costo-vertebrale pu dare disturbi simili allernia. Il mal di gola atipico trattato spesso senza apprezzabili risultati con antiflogistici, antidolorifici ecc.; per1-2 le manipolazioni dello iato possono risolvere anche rapidamente questo mal di gola anche se allRx lernia persiste. Esperienza personale. Conosciamo la tecnica da pi di 23 anni e la abbiamo praticata su molti pazienti che lamentavano i sintomi dellernia iatale (questa era sempre stata documentata dalla gastroscopia). Non abbiamo una statistica scientificamente difendibile; possiamo solo dire che la maggior parte delle persone hanno un apprezzabile alleviamento dei sintomi e questo abbastanza duraturo. Facciamo in genere 1-5 sedute. Abbiamo cercato in passato di documentare la situazione post-manipolativa attraverso una verifica gastroscopia e clinica dei risultati con un gastroenterologo ma poi tutto caduto per vari motivi; attualmente quindi non possiamo sostenere che la situazione anatomica delle ernie sia migliorata, anche se la sintomatologia in genere migliora. In un certo numero di casi abbiamo somministrato la scala V.A.S. ma poi abbiamo smesso poich la sintomatologia soggettiva e oggettiva troppo complessa per essere sistematizzata in questo modo. Abbiamo anche una certa esperienza coi bambini1,2. Riferisce successi manipolando il segmento cranio-cervicale dei neonati. Come gi detto suggeriamo una certa delicatezza nelleffettuare la manovra di riduzione. Considerazioni e conclusioni Queste metodiche sono efficaci, funzionano e in poche sedute possono migliorare anche molto i sintomi dei pazienti. Il fatto che non ci sia levidenza scientifica non esclude la loro validit (come molte altre metodiche usate in riabilitazione). Va sottolineato che molto difficile fare dei lavori scientificamente accettabili, soprattutto quando mancano le risorse, la collaborazione e soprattutto il tempo per farli. Il medico, soprattutto fisico, deve assolutamente appropriarsi di questo modo di curare; il suo lavoro diviene pi efficace (anche per quanto riguarda le algie osteo-articolari) e anche pi interessante. Se non lo fa, tutto questo verr fatto sempre pi da persone che non hanno la preparazione anatomo-fisio-patologica per farlo. I rischi per la salute dei pazienti sono evidenti.

Figura 3. Tecnica di riduzione con p. supino

camente fino a quando i tessuti si rilasciano (fa 2-4 punti per seduta cercando le zone chiuse). Fissando lo stomaco alto con la sn fa estendere con i gomiti il torace verso lalto-dx. 2 Tecnica. Si pu fare la tecnica anche da supino con A.I. in flessione e piedi in appoggio sul piano del lettino; massimo rilassamento. Loperatore prende appoggio con una mano, rinforzata dallaltra, a livello della regione epigastrica con lapice dei polpastrelli del 2-4dito a livello della 6 cartilagine costale. Si fa come prima ma in pi si flette le 1falange delle dita. Poi si possono completare le manovre suddette eseguendo, con paziente supino, un lavoro fasciale sullesofago con la due mani una sopra laltra in ampio appoggio sullo sterno. Questo si esegue facendo una leggera pressione e andando verso le direzioni favorite, cio quelle che riducono le tensioni dei tessuti; queste direzioni pi libere vanno seguite man mano che la struttura si libera, cio i tessuti spostano, durante il trattamento, le loro zone di minor tensione25. Questo consente di agire globalmente sulle strutture mediastiniche inducendo una liberazione connettivale che sar efficace sull area in restrizione, qualunque essa sia. Cos si agisce un p su tutte queste strutture per riequilibrare le tensioni che il trattamento precedente aveva instaurato. Riguardo alla 1tecnica26 esegue la trazione mentre il paziente inspira; ripete la manovra pi volte8 al contrario effettua la manovra suddetta mentre il paziente espira; la ripete pi volte. Prima di questo prende, con paziente supino, la cartilagine cricoide tra pollice e indice; la sposta lateralmente per sentire la tensione dei muscoli crico-faringei e senza rilassare la tensione chiede al paziente di deglutire per distendere i muscoli. Durante alcuni corsi abbiamo visto eseguire la manovra da dei chiropratici: la eseguivano con paziente seduto anche senza cingerlo. Utilizzavano una riduzione, con le dita che prendevano appoggio sulla regione, ad alta velocit e bassa ampiezza. Secondo la nostra esperienza meglio, almeno durante le prime sedute, lavorare delicatamente, con una certa cautela e rispetto per i tessuti. Barral J.P.1-2 esegue queste manovre con una sequenza specifica: 1) libera le zone di inserzione epatica attraverso il rimbalzo del fegato (con paziente seduto, si aggancia con il lato ulnare delle mani il fegato sotto larcata costale; si spinge postero-superiormente e si rilascia; va ripetuto pi volte); 2) libera piloro e stomaco (zona del fondo), attraverso una pressione delicata delle dita che seguono le
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ORZES

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO: TRATTAMENTO MANUALE E KINESITERAPICO

Riassunto
Il reflusso gastro-esofageo pu avere come causa o concausa, anche importante, alcune disfunzioni meccaniche. Per una buona fisiologia della giunzione gastro-esofagea sono molto importanti, tra laltro, i rapporti intimi con tutti i tessuti circostanti (diaframma, cuore, mediastino, pleura, fegato, grande tuberosit gastrica, peritoneo, rachide, coste etc.) che sono spesso disfunzionali. Attraverso manovre manuali [trattamento del diaframma++, dellileo-psoas e del quadrato dei lombi (inserzioni comuni al diaframma sulla colonna dorso-lombare); correzione e riequilibrio delle disfunzioni meccaniche dorsali (origine del sistema simpatico che afferisce a questa regione), lombari alte (inserzioni dei pilastri diaframmatici) e cervicali medie ( origine del frenico), del forame lacero posteriore (e di tutte le regioni attraverso cui passa il nervo vago), delle coste, delle articolazioni costo-condrali, delle fasce etc.] in genere possibile migliorare significativamente e in maniera abbastanza duratura il quadro sintomatologico. Esistono manovre specifiche per tentare di portare verso il basso la porzione della giunzione o dello stomaco erniati verso lalto. Il centro frenico intimamente connesso, (attraverso lesofago, le fasce del collo e mediastiniche etc.), con la base cranica, la colonna cervicale e dorsale alta [lesofago, attraverso le fasce connettivali faringee, parte dallapofisi basilare delloccipite e da C1 e scorre aderente ai corpi vertebrali fino a D4, (come la fascia cervicale profonda) per poi portarsi allo jato diaframmatico]. Se queste strutture, soprattutto nella loro componente fibrosa, si raccorciano [evento frequente soprattutto per lincurvamento del dorso (dato dallet, della sedentariet etc)], un brusco raddrizzamento cervico-dorsale, soprattutto se associato ad una inspirazione profonda, pu causare unernia jatale. Eimportante, soprattutto a livello preventivo, mantenere la lunghezza di questi elementi fibrosi attraverso esercizi di stiramento frequenti e costanti nel tempo. Non esistono prove scientifiche che dimostrano che queste manovre sono efficaci sulla riduzione dellernia, ma secondo diversi autori e secondo la nostra esperienza (le facciamo da 23 anni), la sintomatologia, spesso complessa, tende a migliorare molto.

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October 2008