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CASO CLÍNICO
PATRON DE PERCEPCION Y MANEJO DE LA SALUD

Fecha: 20 de agosto de 2007

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

• ANAMNESIS

Nombre: *******
Como le gusta se llamado: *****
Edad: **** Fecha de nacimiento: *****
Lugar de nacimiento: *****Sexo: F Estado Civil: ****
Religión: *** Ocupación: *****
Escolaridad: *** Dirección: *****
Teléfono: ****** Tipo de vivienda: ****
Disponibilidad de servicios públicos: ***** Informante: *****
Confiabilidad 100%
• Descripción del problema actual: El usuario se siente a mal, va a ir al
consulta con el medico para comentarle
• Antecedentes de Salud personales:

Tóxicos: cuando era pequeña se intoxico comiendo unas pepas de un arbol

Patológicos: DM Farmacológicos: metfornina y euglucon
Quirúrgicos: parpado caído, cesaría, lipectomia.

• PRACLINICOS

Glicemia: 256 mg / dl referencia: 70-110

Triglicéridos: 334 mg / dl referencia: hasta 170
• EXAMEN FÍSICO:

Valoración por patrón funcional: percepción y manejo de la salud

Aspectos subjetivos:

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a. ¿para usted que significa estar sano y que tan importante es? Estar
sano no tener ninguna enfermedad y además poder hacer todas las cosas
diarias, y es muy importante por que por la enfermedad que tengo si se
empeora me hace tener mas limitaciones que las que tengo.
b. ¿Que hace usted para estar sano? Seguir la mayoría de los consejos de
mi doctor y algunos me da pereza hacerlos espacialmente el de hacer ejercicio.
c. ¿Cuáles son los hábitos que usted practica en beneficio de su salud?
Como a horas, tomo la medicina a tiempo, hago dieta y voy a todas las citas
que me dan para ir al doctor.
D. ¿Que hábitos de los que usted tiene considera que le hacen daño? lo
único que hago que me perjudica es hacer ejercicio pero aun no tengo claro
para que me sirve y no tomo agua.
e. ¿Que aspectos ha encontrado para conservar su salud? Primero que
todo cambie la alimentación en mi casa, ahora es mas fácil porque solo vivo
con mi esposo y mi hija menor. Les comento (a mi familia) lo que me dice el
doctor y ellos me ayudan a cuidarme. Me propongo tener tranquilidad, para eso
tengo ocupaciones y hago lo que me gusta para no pensar en el problema que
tengo. Tengo ocupaciones también para mantenerme activa. Y me controlo el
azúcar cada mes con exámenes de laboratorio.
f. ¿Como se siente a nivel de salud? Ahora me siento bien
g. ¿Que sabe de enfermedad? Se que es una enfermedad degenerativa,
hereditaria, que tiene que estar siempre en control cada mes, para estar atento
a los cambios, se que es indispensable hacer la dieta por que sin ella uno no
puede sobrevivir y que es por que hay falta de insulina. Se que uno tiene que
estar de buen estado de animo por que el estrés hace que el azúcar aumente.
h. ¿Hay al que quisiera saber acerca de su enfermedad? Quisiera saber si
hay un remedio aparte de la insulina para que el páncreas funcione, o talvez si
hubiera una insulina que se aplicara una sola vez al día.
i. ¿Como piensa usted que podemos ayudarle? Lo único que uno espera del
servicio de salud es que sean humanizados y lo traten a uno bien y con
disposición.
j. ¿Que factores de riesgo cree que afectan su salud? No entiende la
pregunta, se le explica y dice: En la casa no tengo ninguno, por que mi familia
me ayuda a cuidar, es más bien en la sociedad por que los alimentos no son
aptos para los enfermos.

Aspectos objetivos
TA: 130/80 FC: 72 FR: 20 T: 37 Peso: 95 Talla: 1.60 IMC: 37 (obesidad
grado II)
Edad aparente: 50 Edad cronológica: 55
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a. Manifestaciones de interés por el régimen terapéutico: el usuario sigue
las instrucciones de su nutricionista y doctor, pero no hace ejercicio por que le
da pereza ir sola y ningún familiar tiene el tiempo para acompañarla, y no le dio
importancia al consumo de agua. No tiene claro cuales son los factores de
riesgo para su enfermedad.
b. Conductas generadoras de salud: el usuario hace la dieta indicada y su
familia la apoya y consumen lo mismo. Y mantiene un control con exámenes de
laboratorio mensuales.
c. Apoyo de su entorno familiar. El usuario siempre comenta lo que le dijo el
medico a su familia por lo que cada uno de ellos colabora al usuario en la toma
de las pastas, en la alimentación y en el control de consulta medica.
RELACIÓN CON TEORISTAS
Dorotea Orem: explica el concepto de autocuidado como una contribución
constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una actividad
aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que
existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí
mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que
afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o
bienestar". Ya que la señora Ana Español, no hace algunas cosas que el doctor
le aconseja para mejorar su salud, como lo es hacer ejercicio y tomar agua, la
señora Ana tiene un déficit de autocuidado, en donde la intervención de
enfermería es importante ya que su objetivo es Ayudar al individuo a llevar a
cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la
salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias
de dicha enfermedad. La intervención seria el de sistema de enfermería de
apoyo-educación, en donde la enfermera ayuda al usuario para que sean
capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que no podrían hacer
sin esta ayuda. La enfermera debe guiar, enseñar y apoyar al usuario por lo
que hace las actividades de educar al usuario y a los familiares acerca de la
importancia de hacer ejercicio y de tomar agua.
Virginia Henderson: según las necesidades de virginia las alteradas son dos:
2º Comer y beber adecuadamente y la 4º Movimiento y mantenimiento de una
postura adecuada. Estos son modificados por factores que con variantes como
la edad, la capacidad física y el entorno social, y unos permanentes que son los
patológicos, la enfermera asiste al paciente buscando mantener la salud,
recuperarse de la enfermedad y /o alcanzar la muerte en paz, en este caso el
nivel de intervención de la enfermera es como compañera del paciente, en la
que la enfermera supervisa y educa al paciente de una forma individualizada,
pero es él quien realiza su propio cuidado. Es importancia la independencia del
paciente.

Myra Levine: hace referencia a la conservación mediante en la cual los

individuos pueden hacer frente a los obstáculos y adaptarse adecuadamente a
la vez que mantiene su unicidad, esto quiere decir que el objetivo principal de la

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conservación es la integralidad de la unidad del individuo y la salud del mismo.
Por lo que la enferma debe de hacer intervención en cuatro niveles para un
óptimo cuidado promoviendo la adaptación y conservando la integralidad por
medio de la conservación: 1.Conservación De La Integridad Estructural: la
enfermera deben limitar la magnitud de la lesión en los tejidos implicados en los
procesos patológicos, por lo que tiene que identificar que falencias que hay en
el cuidado del individuo, como fueron la faltade ejercicio y el no tomar agua
.2.Conservación De Integridad Personal: impartiéndole el conocimiento para
que el individuo pueda seguir siendo dependiente. Al paciente se le explico y se
le educara acerca de la importancia de las dos actitudes que contrubuiran a su
salud 3. Conservación De La Integridad Social: la enfermera deben hacer
que los miembros de la familia contribuyan al cuidado del usuario y así

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Satisfacer las relaciones interpersonales para conservar la integridad social, por lo que la familia será incluida en el pae 4.
Conservación De La Energía: la enfermera deberá proporcionarle al individuo. La capacidad para obtener el equilibrio energético,
por medio de una asistencia que genere la menor demanda adicional posible. Al usuario se le controlara y se le educara y
concientizara cuando sea necesario.

PATRÓN HALLAZGOS DIAGNOST JUSTIFICACIÓN METAS ACTIVIDADES

ALTERAD ICO
O

Manejo y Subjetivos: Manejo La diabetes es una - desde la - explicarle al usuario la

percepció ineficaz del enfermedad de próxima importancia del consumo de
n de la - es importante la régimen alteraciones metabólicas, semana el agua y del ejercicio en su
salud salud para ella terapéutico durante el ejercicio se usuario enfermedad.
relacionad produce un aumento del empezara a
- hace todas las - hacer una reunión con los
o con que consumo del combustible tomar agua
recomendaciones que familiares para explicarles la
no sigue por parte del músculo. En
le hace el doctor - el usuario se relevancia de las conductas de
todas las los primeros treinta
recomenda minutos el músculo integrara la tomar agua y de hacer ejercicio
- no consume agua
ciones consume la glucosa de próxima en la enfermedad del usuario,
- no hace ejercicio y no dadas por sus depósitos de semana a un además como incluir el ejercicio
sabe el beneficio que el doctor, glucógeno (glucosa grupo de en la vida de una manera
trae. evidenciad almacenada). Una vez ejercicio progresiva no esforzada.
o por falta agotados dichos aeróbico
- se mantiene con - hacer un compromiso de tomar
de depósitos, pasa a
ocupaciones - el usuario en agua con el usuario de tomar
ejercicio, consumir glucosa de la
la próxima cita agua y controlado por el familiar
- no sabe cuales son falta de sangre. A continuación se
dentro de un que este a diario con este.
los riesgos que puedan toma de establece un suministro
mes, habrá
agua y continuo desde el hígado,
incidir en su bajado 1 Kg. - por medio de la familia incluir al
enfermedad obesidad que también produce paciente en un programa para
de peso.

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- cumple con todas las grado II. glucosa, hasta la sangre y - en 6 meses hacer ejercicio, controlado en el
citas asignadas de la sangre al músculo. el usuario sitio con registro de los días de
tendrá asistencia y al usuario con
- sabe sobre su Si el ejercicio se prolonga, estabilización llamadas telefónicas para
enfermedad se obtiene combustible de en las cifras comentarle como debe de incluir
las grasas, Favorece la de glicemia el ejercicio a su vida de una
Objetivos:
pérdida de peso y Reduce manera progresiva como se le
- Glicemia: 256 mg / la incidencia de comento en la reunión.
dl. Triglicéridos: 334 enfermedades
cardiovasculares. - se hará un arreglo entre los
mg / dl
familiares, el dueño del
- TA: 130/80, FC: 72, programa de ejercicios, el
FR: 20, T: 37, Peso: usuario y la enfermera, para el
95, talla: 1.60. cumplimiento de todas las
partes, y así en el progreso de la
salud del usuario.

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