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Jorge Cabrera
Sociedad Chilena de Salud Mental
"La salud mental una tarea de todos"
Dr. Jorge Cabrera
Clnica de Trastornos del nimo
Instituto Psiquitrico de Santiago
Instrumentos de Tamizaje para
el Diagnstico del Trastorno
Bipolar
Debemos mejorar el diagnstico del
Trastorno Bipolar?
! Estudio de la NDMDA evalu 600 bipolares
! 73 % mal diagnosticados en 1993
1
, 69% en 2000
2
! 68% mujeres con depresin unipolar
! 28% hombres con esquizofrenia
! 8,9 aos de latencia hasta el diagnstico correcto
3
! 9,6 aos de latencia hasta tto de mantencin adecuado
4
! En promedio consultaron 4 mdicos antes del diagnstico
correcto de Trastorno Bipolar
2
! Informacin adicional mejora la tasa diagnstica
5
-15% con un informante, 64% con 4 o ms
1Lish JD et al J Affect Disord 1994;31.281-94;2Hirschfeld RM et al J Clin Psychiatry, 2003;64:161-
174;3Ghaemi SN et el J Clin Psychiatry2000;61:804-8; 4Baethge C. et al Can J Psychiatry2003;48:449-
457;5Gerson ES et al Arch Gen Clin; 1984;41:173-80
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"La salud mental una tarea de todos"
Resumen de la Presentacin
! Fenomenologa compleja, variable
! Presentaciones dependen de la Edad
! Diagnstico Diferencial Crucial
! Trastorno Depresivo Mayor
! Comorbilidades Provocan Confusin
! Trastornos Grupo B, Ansiedad, Abuso Sustancias
! Trastornos Disruptivos de Conducta (TDAH, TOD, TC)
! Medidas para Mejorar la Precisin Diagnstica
1. Cuestionario de Trastorno del nimo (MDQ)
1
2. Escala Diagnstico Trastorno Espectro Bipolar
2
3. ndice de Bipolaridad (BI)
3
1. Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875
2. Ghaemi SN, Bipolar Depresion, Am Psychiatric Publ 2006
3. Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004; 422: 7-17
Relacin Esquizofrenia/Trastorno Bipolar
Inst. Psiquitrico Santiago Ao 1986
Cabrera J, Retamal P., Drr O. Rev. Psiquiatra 1991; 7: 170-174
100%
32.5%
20%
47.5%
100%
31.2%
7.5%
61.3%
80 80
Total (n)
26 25
Otros
Diagnsticos
16 6
Trastorno
Bipolar I y II
38 49
Esquizofrenia
Diagnstico de Egreso
segn DSM-III-R
Diagnstico de Ingreso Enfermedad
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Presentaciones Clnicas de Inicio Frecuente
Distintas a Mana o Hipomana
! Trastorno Conductual Disruptivo (nios)
-Trastorno de Dficit Atencional/Hiperactividad
-Trastorno Oposicionista, Trast. Conductual
! Cuadro Anmico Sndromtico
_Episodio Depresivo Mayor
-Episodio Mixto, Hipomana Disfrica
! Trastornos por Uso de Sustancia
! Trastornos de Ansiedad
! Trastornos de Personalidad del Grupo B
Porcentaje de das enfermo por ao en 506
pacientes con Trastorno Bipolar
3% 3%
9%
18%
18%
49%
Eutmia
Depresin Grave
Depresin Moderada
Hipomana
Mana
Ciclos ultrarpidos
36 %
Post, RM Annual Meeting. May 17, 2003. APA 2003
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Resumen de Rasgos de Riesgo de Diatesis
Bipolar en Pacientes Deprimidos
!Inicio
-Precoz, postparto
!Episodio Depresivo
-Hipersomnio/inhibido,hiperfagia,psictico,catatnico
-Agudo, severo, psictico
!Comorbilidad
- Abuso de Sustancia, actos antisociales menores
!Curso
-Prolongado, tempestuoso, intervalos mejora breve
-Disrupcin acadmica, laboral, marital
!Temperamento
-Labilidad anmica, hipertmico, tendencia ensoacin (TAB II)
!Historia Familiar
-Bipolaridad/trastornos del nimo transgeneracional
!Respuesta a tratamiento
-Ausencia, respuesta parcial
-Hipomana
Akiskal HS j Affect Disord. 1983; 115-28. Akiskal HS Arch Gen Psychiatry 1985; 52:114-23
Geller B Am J Psychiatry, 2001; 158:125-127
Regla de Tres(o de los Excesos), sugerente de
Bipolaridad Leve en el Paciente Depresivo
! > 3 episodios depresivos
! > 3 matrimonios fracasados
! > 3 tratamientos con antidepresivos negativo
! > 3 profesiones diferentes
! 3 generaciones con antecedentes de bipolaridad
! Triada diagnstica de T. lmite, antisocial, histrinico
! Triada labilidad nimo, hiperactividad, y fantasas
! Triada de auto, corbata y cinturn rojo
! 3 abusos de sustancia prolongados
! > trastorno de control de impulsos (juego
pat.,benji,etc)
! 3 trabajos simultaneos
! 3 pololos (as), al mismo tiempo
! 3 conocimiento de ms de tres idiomas
Akiskal A 2005; 85
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Comorbilidades Numricamente ms Comunes
con Mana/Hipomana que con Depresin
(Estudio Comorbilidad Nacional N=9.282 adultos)
1
! Trastorno por Uso de Sustancias
-Abuso de Alcohol *
-Dependencia de Alcohol *
-Abuso de Drogas
! Trastorno conductuales disruptivos
-Trastorno Deficit Atencional/Hiperactividad *
-Trastorno Oposicionista Desafiante
-Trastorno Conductual
! Trastorno de Ansiedad
-Trastorno de Pnico
-Trastorno de ansiedad Social
! Trastorno Explosivo intermitente
* Correlacin con mana/hipomana al menos 0.1 > que con depresin
! Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 617-627
Instrumentos para Mejorar la
Pesquisa del Trastorno Bipolar
1. Cuestionario de Trastorno del nimo (MDQ)
1
2. Escala Diagnstico Trastorno Espectro Bipolar
2
3. ndice de Bipolaridad (BI)
3
1 Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875
2 Ghaemi SN, Bipolar Depresion, Am Psychiatric Publ 2006
3 Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004; 422: 7-17
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Cuestionario Trastorno del nimo
(MDQ)
1. Criterios de elevacin del nimo DSM-IV TR
2. Simultaneidad de sntomas anmicos
3. A lo menos consecuencias moderadas
4. Historia familiar de bipolaridad
5. Sospecha previa de bipolaridad
Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875
Cuestionario de Trastornos del nimo
Cuestionario breve de lpiz y papel, de autoreporte y que
consta de tres preguntas.
La primera de ellas presenta 13 items dicotmicos e
indaga sobre sntomas y comportamientos asociados a
sndrome maniaco e hipomaniaco. La segunda pregunta
indaga si tales sntomas fueron experimentados en el
mismo perodo de tiempo; y la tercera, respecto de la
gravedad de los problemas causados por tal
sintomatologa.
El tamizaje es positivo si son respondidas de manera
afirmativa de 7 a 13 de los 13 tems de la primera
pregunta, si se seala la ocurrencia de los sntomas en un
mismo perodo de tiempo y que causa problemas de
moderados a serios.
Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875
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Estudio de Validacin de MDQ en Clnica de
Trastorno del nimo I. Psiquitrico de Stgo.(1)
Resultados Preliminares
! Muestra de 84 pacientes consultantes a CTA (Abril-
Septiembre 2006)
! Pacientes fueron evaluados con el mdulo del nimo de
SCID I por miembro del equipo en forma ciega
! Anlisis Estadstico con Programa Estadstico SPSS 13.0
! Consistencia Interna: 0.82 coeficiente Alfa de Cronbach
(Test pesquiza la condicin buscada)
1.Vhringer P.; Cabrera J.; Alvear K.; Medina S.; Riumallo P.; Espinoza,C..; Hurtado M.; Alexandrovich K; Leiva F
Resultadps Preliminares en prensa
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Escala Diagnstica Trastorno del
Espectro Bipolar: Resumen
! Elevacin del nimo/Irritabilidad
! Energa sobre lo normal, hace muchas cosas
! Excesiva energa, arriba de la pelota
! Se siente irritable, agresivo
! Depresion
! Poca energa. Poca motivacin
! Aumento de peso
! Se siente triste, deprimido
! Desesperanzado, suicidal
! Menoscabo funcional
! Esta fase dura semanas, a veces das
! Ghaemi SN et al J Affect Disord. 2005;84:273-277
Escala Diagnstica Trastorno del
Espectro Bipolar: Resumen
! Impulsividad
! Se involucra en demasiadas actividades
! Gasta mucho dinero y le causa problemas
! Ms hablador, aumento de lbido
! Conducta Extraa o perturbadora para los dems
! Dificultad con pares o polica
! Aumento consumo de alcohol y drogas
! Ciclicidad
! Cambios bruscos de nimo/energa
! nimo/ energa muy bajo o muy alto
! nimo/energa normal entre fases
! Cambio o switch del nimo
! Ghaemi SN et al J Affect Disord. 2005;84:273-277
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Escala Diagnstica Trastorno del
Espectro Bipolar: Resumen
! Puntaje Total Probabilidad Trastorno Bipolar
! 0-6 Altamente Improbable
! 7-12 Baja Probabilidad
! 13-19 Moderada Probabilidad
! 20-25 Alta Probabilidad
Umbral para diagnstico positivo: Puntaje !13
! Ghaemi SN et al J Affect Disord. 2005;84:273-277
Indice de Bipolaridad (IB):
DSM-IV-TR y Otros Validadores
I. Fenomenologa del episodio (DSM-IV TR)
-Mana; hipomana; ciclotimia
II. Edad de inicio (No DSM-IV TR)
-Especialmente 15-19 aos.
III. Evolucin (No DSM)
-Recurrencia y remisin; comorbilidad
IV. Efectos del tratamiento (No DSM)
-Estabilizadores del nimo-efectivos
-Antidepresivos-inefectivos, efectos adversos
V. Historia Familiar (No DSM)
-Bipolar, unipolar recurrente
Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17
!Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004; 422:
7-17
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Esquema de Puntuacin de
Validadores de Bipolaridad
Sin evidencia 0
Posible relacin al Tr. Bipolar 2
Rasgo sugerente de Tr. Bipolar 5
Rasgo conocido asociado a Tr. Bipolar 10
Convincente de Tr. Bipolar 15
Muy Convincente de Tr. Bipolar 20
Calidad de la evidencia Puntaje
Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17
Validador I:
Caractersticas del Episodio
Sin evidencia 0
Cualquier Episodio Depresivo Mayor tpico recurrente 2
Hipomana inducida por AD
Sntomas hipomanacos
Episodio/DepresivoMayor/Psictico/Atpico/
Posparto
5
Hipomana/Ciclotimia/Mana inducida por AD 10
Mana Mixta/Disfrica/Irritable 15
Mana/Eufrica/Grandiosa/Expansiva 20
Fenomenologa Puntaje
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Validador II: Edad de Inicio
(Primer Episodio Afectivo/Sindrome
Ningn Episodio o Sndrome 0
>45 5
30-45 10
<15 o 20-30 15
15-19 20
Edad de Inicio (aos) Puntaje
Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17
Validador III: Curso
Ninguna de las anteriores 0
Hipertimia, Mltiples Ttulos, Trabajos,
Profesiones
2
Hipomanas con recuperacin parcial/3EDM
Trastorno Lmite, Ansiedad, Alimentacin
5
Psicosis Afectiva/Abuso de Sustancias
Impulsividad con consecuencias legales
10
Mana con Recuperacin Parcial/Hipomana
con recuperacin
15
Manas con recuperacin 20
Curso: Caractersticas Asociadas Puntaje
Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17
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Validador IV:Respuesta al
Tratamiento
Ninguna de las anteriores o no Tto.
-
0
Respuesta rpida < 1 semana
Antidepresivo 2
Resistencia al Tto. con 3 o ms AD
Viraje a Mana o Hipomana ret. AD
Antidepresivo 5
Respuesta Parcial a 1 o 2 est Sntomas
Disfricos/Mixtos/Ciclos Rpidos
Estabilizador
Antidepresivo
10
Remisin al cabo de 12 semanas
Recada Manaca/Mixta al sus. tto
Estabilizador 15
Remisin Rpida( <4 Semanas)
Estabilizador 20
Efecto* Medicamento Puntaje
Validador V:Historia Familiar
Ninguna de las Anteriores
-
0
Trastorno de Ansiedad, Alimentacin,
( Sospecha TDM Recurrente)
Primer grado
Primer grado
2
Abuso de Sustancias
Sospecha de Bipolaridad
Primer grado
Cualquier Pariente
5
Trastorno Esquizoafectivo/TDM Rec.
TDM REC.+ Sospecha Bipolaridad
Primer grado
Cualquier Pariente
10
Bipolar
TDM Recurrente+Sospecha de Bipolar
Segundo grado
Primer grado
15
Bipolar Primer grado
20
Trastorno Documentado (y
sospecha)
Familiar Puntaje
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Esquema Categorial-Dimensional de
los Trastornos del nimo
Trastorno Depresivo Mayor tipo I
(Minimamente recurrente, subgrupo respuesta positiva
a antidepresivos)
Trastorno Depresivo Mayor tipo II
(Altamente recurrente, subgrupo resistente a
antidepresivos)
Trastorno Bipolar no Especificado
Trastorno Bipolar tipo II
Trastorno Bipolar tipo I
0
100
Conclusiones
! Fenomenologa compleja, variable
! Presentaciones dependen de la Edad
! Diagnstico Diferencial Crucial
! Trastorno Depresivo Mayor
! Comorbilidades Provocan Confusin
! Trastornos Grupo B, Ansiedad, Abuso Sustancias
! Trastornos Disruptivos de Conducta (TDAH, TOD, TC)
! Medidas para Mejorar la Precisin Diagnstica
1. Cuestionario de Trastorno del nimo (MDQ)
1
2. Escala Diagnstico Trastorno Espectro Bipolar
2
3. ndice de Bipolaridad (BI)
3
1. Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875
2. Ghaemi SN, Bipolar Depresion, Am Psychiatric Publ 2006
3. Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004; 422: 7-17
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Instituto Psiquitrico de Santiago
! Dra Sonia Medina Jefe Unidad
! Dra Karen Alexandrovic
! Dra Carola Espinosa
! Dra Mara Eugenia Hurtado
! Dra Fabiola Leiva
! Ps. Paula Riumallo
! Dr Jorge Cabrera