UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

ODONTOLOGIA PREVENTIVA Y COMUNITARIA

DOCENTE:
C.D. JACOB

INTEGRANTES:
CLAUDIA ANDREA ROMEOR SALDIVAR JACKELINE DIANNE ESCOBAR GONGORA YHELKA VANNIA DURAND ALMANZA

CUSCO PERU 2012

INTRODUCCION
Las enfermedades periodontales comprenden un conjunto de circunstancias que afectan a cualquier rgano del periodonto, es decir, es un proceso inflamatorio de las encas que ocasiona daos en los tejidos de los dientes. El tratamiento consiste sobre todo en el control de los factores de riesgo, y en casos severos una ciruga periodontal, cuyo objetivo primordial no es la curacin, sino la exresis de las lesiones, por la cual se garantizar un buen mantenimiento posterior del periodonto ante los factores etiolgicos.

ENFERMEDAD PERIODONTAL
La enfermedad periodontal es una enfermedad que afecta a las encas y a la estructura de soporte de los dientes. La bacteria presente en la placa causa la enfermedad periodontal. Si no se retira, cuidadosamente, todos los das con el cepillo y el hilo dental, la placa se endurece y se convierte en una substancia dura y porosa llamada clculo (tambin conocida como sarro). Las toxinas, que se producen por la bacteria en la placa, irritan las encas. Al permanecer en su lugar, las toxinas provocan que las encas se desprendan de los dientes y se forman bolsas periodontales, las cuales se llenan de ms toxinas y bacteria. Conforme la enfermedad avanza, las bolsas se extienden y la placa penetra ms y ms hasta que el hueso que sostiene al diente se destruye. Eventualmente, el diente se caer o necesitar ser extrado.

ETIOLOGA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

Es de causa bacteriana-infecciosa, localizada en la enca, aunque puede afectar el estado general del paciente. La alteracin en el equilibrio bacteria-husped es el desencadenante de esta enfermedad. La enfermedad periodontal se debe a unas bacterias especficas que estn en la cavidad oral, alrededor de los dientes y que si no se eliminan correctamente se depositan entre la enca y el diente, inflamando la enca, posteriormente, estas bacterias son capaces de desplazarse por debajo de la enca, migrando a travs de la raz del diente e ir destruyendo el hueso que sujeta los dientes. Puede ser generalizada de toda la boca o localizada, en algn punto concreto; pudiendo contribuir al desarrollo y curso de ciertas enfermedades sistmicas. Factores como edad, enfermedades sistmicas, estado inmunolgico, stress, cambios hormonales (embarazo, pubertad, toma de anticonceptivos orales) as como la toma de frmacos (fenitona, ciclosporina, y nifedipina) o enfermedades como discrasias sanguneas (leucemia), deficiencias nutricionales, enfermedades cutneas (pnfigo) o algunas enfermedades sistmicas (diabetes, SIDA, enfermedad de Crohn), pueden manifestarse por una gingivitis o una hipertrofia gingival y, a veces, pasar a periodontitis, o cursar con periodontitis severas, desde el comienzo de la enfermedad sistmica. Adems algunas bacterias causantes de la enfermedad periodontal, como Actinomycetescomitans, pueden ser causa de endocarditis bacteriana.

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

Existen muchas formas de enfermedad periodontal. Entre las ms comunes se incluyen las siguientes: Gingivitis: La forma menos severa de la enfermedad periodontal. Provoca que las encas se pongan rojas, inflamadas y que sangren fcilmente. Normalmente hay poca, o ninguna, incomodidad en esta etapa. La gingivitis es reversible si es tratada profesionalmente y con un buen cuidado oral en casa. Periodontitis ligera: Si la gingivitis no es tratada, puede progresar hacia una periodontitis. En esta etapa ligera del mal, la enfermedad periodontal empieza a destruir el hueso y el tejido que sostienen a los dientes. Periodontitis moderada a avanzada: La periodontitis moderada a avanzada se desarrolla si las primeras etapas de la enfermedad pasan desatendidas. Esta es la forma ms avanzada de la enfermedad en donde ocurre una extensa prdida de hueso y tejido. Periodontitis juvenil: La periodontitis juvenil localizada (PJL) ocurre en adolescentes y se caracteriza por la rpida prdida del hueso alrededor de los dientes permanentes. De manera irnica, los jvenes con PJL forman muy poca placa dental o sarro. La periodontitis juvenil generalizada es considerada, por lo general, una enfermedad de adultos jvenes, aunque puede iniciarse cerca de la pubertad. Se caracteriza por inflamacin marcada y fuerte acumulacin de placa y sarro. Las bolsas se pueden formar alrededor de los dientes afectados, llenndose de infeccin. Si no es tratada oportunamente, la infeccin puede conducir a la prdida de hueso, lo que hace que los dientes se aflojen.

SNTOMAS Y SEALES DE ALERTA

En ocasiones la enfermedad periodontal puede progresar sin ningn sntoma ni dolor. Durante una revisin dental regular, el dentista busca seales de la enfermedad periodontal, por lo que la enfermedad an no detectada puede ser tratada antes de que avance. Encas blandas, inflamadas o rojizas. Sangrado al cepillarse o al pasar el hilo dental.

Encas que se desprenden de los dientes Dientes flojos o separados Pus entre la enca y el diente Mal aliento continuo Cambio en la forma en la que los dientes se encajan al morder Cambio en el ajuste de dentaduras parciales.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

1. Instrucciones de higiene oral. 2. Raspado subgingival. 3. Tratamiento antibitico si procede. 4. Ciruga periodontal.

Es muy importante tratar una gingivitis, pues sino puede evolucionar a una periodontitis

GINGIVITIS
Es la inflamacin de las encas.

CAUSAS
La gingivitis es una forma de enfermedad periodontal que involucra inflamacin e infeccin que destruyen los tejidos de soporte de los dientes, incluso las encas, los ligamentos periodontales y los alvolos dentales (hueso alveolar). La gingivitis se debe a los efectos a largo plazo de los depsitos de placa en los dientes. La placa es un material adherente compuesto de bacterias, moco y residuos de alimentos que se acumula en las reas expuestas del diente. La placa es una causa importante de caries dental. Si la placa no se quita, se convierte en un depsito duro denominado sarro (o clculo) que queda atrapado en la base del diente. La placa y el sarro irritan e inflaman las encas. Las bacterias y las toxinas que stas producen hacen que las encas se infecten, se inflamen y se tornen sensibles. Los siguientes factores aumentan el riesgo de padecer gingivitis: Ciertas infecciones y enfermedades en todo el cuerpo (generalizadas) Mala higiene dental Embarazo (los cambios hormonales aumentan la sensibilidad de las encas) Diabetes no controlada Los dientes mal alineados, los bordes speros de las obturaciones y la aparatologa oral mal colocada o contaminada (como correctores dentales, prtesis, puentes y coronas) El uso de ciertos medicamentos como la fenitona, las pastillas anticonceptivas y el bismuto

Muchas personas tienen algn grado de gingivitis. sta generalmente aparece durante la pubertad o durante las primeras etapas de la edad adulta, debido a los cambios hormonales. Puede persistir o reaparecer con frecuencia, segn la salud de sus dientes y encas.

SNTOMAS
Sangrado de las encas (sangre en el cepillo de dientes incluso con un cepillado suave) Apariencia roja brillante o roja prpura de las encas Encas que son sensibles al tacto, pero por lo dems indoloras lceras bucales Encas inflamadas Encas de aspecto brillante

PERIODONTITIS
Es una inflamacin e infeccin de los ligamentos y huesos que sirven de soporte a los dientes.

CAUSAS
La periodontitis ocurre cuando la inflamacin o la infeccin de las encas (gingivitis) se deja sin tratamiento o cuando el tratamiento se demora. Dicha infeccin e inflamacin se disemina desde las encas (gingiva) hasta los ligamentos y el hueso que sirven de soporte a los dientes. La prdida de soporte hace que los dientes se aflojen y finalmente se caigan. La periodontitis es la causa principal de la cada de los dientes en los adultos. No es un trastorno comn en la niez, pero se incrementa durante la adolescencia. La placa y el sarro se acumulan en la base de los dientes. La inflamacin hace que entre la enca y los dientes se formen bolsas que se llenan de sarro y de placa. La inflamacin del tejido blando atrapa la placa en la bolsa. La inflamacin continua lleva al dao de los tejidos y el hueso alrededor de los dientes. Debido a que la placa contiene bacterias, es probable que se presente infeccin y tambin se puede presentar un absceso dental, lo cual aumenta la proporcin de la destruccin sea.

SNTOMAS
Mal aliento Encas que presentan un color rojo brillante o rojo purpreo Encas que tienen aspecto brillante Encas que sangran con facilidad (presencia de sangre en el cepillo de dientes, incluso si el cepillado se hace con suavidad) Encas que pueden ser sensibles al tacto, pero por lo dems no duelen Dientes flojos Encas inflamadas

DIFERENCIA ENTRE LA GINGIVITIS Y LA PERIODONTITIS

Normalmente la gingivitis precede a la periodontitis . An as, es importante saber que no toda la gingivitis progresa a ser una periodontitis.

En las fases iniciales de la gingivitis, las bacteria en forma de placa se acumula y causa que las encas se inflamen (rojas e hinchadas) y a menudo sangran durante el cepillado de dientes. Aunque las encas pueden estar irritadas, los dientes siguen estando firmemente colocados en su sitio. No se ha producido todava ningn dao irreversible en el hueso o en cualquier otro tejido en esta fase. Cuando la gingivitis se deja sin tratar, puede avanzar y volverse en periodontitis. Cuando una persona tiene periodontitis, la capa interior de las encas y el hueso se separan de los dientes (hacia atrs) y forman bolsas. Estos espacios pequeos entre los dientes y las encas recogen los restos y se pueden infectar. El sistema inmune del cuerpo lucha contra las bacterias a medida que la placa se extiende y crece debajo de la lnea de las encas. Las toxinas, o venenos, producidos por las bacterias de la placa as como las encimas "buenas" del cuerpo (que estn involucrados en luchar contra las infecciones), se vuelven contra el cuerpo y de hecho comienzan a deteriorar el hueso y el tejido conectivo que sujeta a los dientes en su sitio. A medida que la enfermedad progresa, las bolsas se hacen ms profundas y se destruye ms tejido de las encas y ms hueso. Cuando esto pasa, los dientes ya no estn sujetos en su sitio, se vuelven ms sueltos, y ocurre la prdida de los dientes. La enfermedad de las encas, de hecho, es la mayor causa de prdida de dientes en los adultos.

PLACA DENTAL
La placa dental se forma en la superficie de dientes, enca y restauraciones, y difcilmente puede observarse, a menos que est teida. Su consistencia es blanda, mate, color blanco-amarillo. Se forma en pocas horas y no se elimina con agua a presin. Vara de un individuo a otro, y tambin vara su localizacin anatmica. Si la placa dental se calcifica, puede dar lugar a la aparicin de clculos o sarro trtaro. Es una acumulacin heterognea de una comunidad microbiana variada, aerobia y anaerobia, rodeada por una matriz intercelular de polmeros de origen salival y microbiano. Estos microorganismos pueden adherirse o depositarse sobre las paredes de las piezas dentarias. Su presencia puede estar asociada a la salud, pero si los microorganismos consiguen los sustratos necesarios para sobrevivir y persisten mucho tiempo sobre la superficie dental, pueden organizarse y causar caries,gingivitis o enfermedad periodontal (enfermedades de las encas).

BACTERIAS
Las bacterias de la placa dental son muy variadas: hay unos 200-300 tipos. Las caractersticas bacterianas de cariogenicidad son las siguientes: a) crecer y adherirse a la superficie dentaria. b) sintetizar polisacridos de los azcares. c) producir cidos. d) soportar bien en medios cidos. Bacterias cariognicas a) Estreptococos: mutans, sobrinus, sanguis, salivalis. Son los que inician las caries. Tienen propiedades acidricas: desmineralizan el esmalte y la dentina.

b) Lactobacilus casei: Es acidfilo, contina las caries ya formadas, con proteolticos: desnaturalizan las protenas de la dentina. c) Actinomyces: viscosus, naeslundii. Tienen accin acidrica y proteoltica.

FORMACION DE LA PLACA DENTAL

1. Deposicin: fase en que los microorganismos incapaces de unirse qumicamente o fsicamente a la pelcula, se depositan en fosas y fisuras (defectos estructurales del esmalte) y estos defectos los retienen. Esta fase es reversible porque no se unen, solo se depositan, es reversible porque hay factores extrnsecos (cepillado) o intrnsecos (saliva) que impiden su unin. Sin embargo en superficies lisas, como caras vestibulares si hay una adherencia y no una deposicin. la adhesin es dada por puentes inicos que se forman entre la pelcula adquirida y las bacterias cargadas negativamente y que son unidas a travs de iones cargados positivamente (calcio, hidrgeno, magnesio) proporcionados por la saliva. Otro mecanismo que facilita esta adhesin son las fimbrias y pilis que se unen a receptores especficos de la pelcula. Una vez hay una adhesin entre microorganismos y diente, se considera una unin irreversible para los factores intrnsecos, sin embargo reversible para factores extrnsecos como el cepillado. 2. Coagregacin: se refiere a los microorganismos que forman o formarn la segunda capa sobre aquellos que estn previamente adheridos a la pelcula, puede ser homotpica (cuando se unen 2 microorganismos de la misma especie) o heterotpica (cuando se unen 2 especies distintas). 3. Crecimiento y maduracin con la coagregacin se siguen formando capas y ms capas, conforme aumentan las capas se darn una serie de cambios.

Placa supragingival
Es una placa que se ubica en las superficies de los dientes. Placa organizada de manera oblicua y perpendicular al eje largo del diente. Predominan bacterias Gram +. En las capas ms profundas predominan bacterias anaerobias estrictas y, en las ms superficiales, las bacterias anaerobias facultativas. La actividad metablica con que se relaciona, se basa en la fermentacin lctica, o produccin de cido lctico producto de la metabolizacin bacteriana de carbohidratos. Se relaciona con la caries dental.

Placa subgingival
Es una placa dental que por lo general se ubica en el surco gingival entre el diente y la enca. Es una placa laxa, desorganizada, floja, no hay formacin previa de pelcula adquirida, ya que la mayora de las bacterias se depositan mas no se adhieren. Predominan bacterias Gram -. En un surco sano se encuentran ms bacterias anaerobias facultativas y algunos Anaerobios Estrictos, pero en un surco enfermo o con una periodontopata se halla un predominio de anaerobios estrictos. La actividad metablica de estas bacterias es por lo general proteoltica, hidrlisis de protenas, aminocidos, lo que produce mal aliento (halitosis) y enfermedad periodontal.

PREVENCION:
Las medidas preventivas imprescindibles pasan por una rutinaria higiene bucal, cepillndose los dientes al menos dos veces al da y usando la seda dental una vez al da. La limpieza bucal por parte de un profesional tambin debe hacerse, al menos, una vez al ao. Es recomendable hacerse radiografas cada ao para detectar a tiempo el posible desarrollo de una caries. Evitar en la medida de lo posible aquellos alimentos ms susceptibles de provocar caries reducir el riesgo de padecerla. El fluoruro se recomienda para la proteccin del esmalte dental, ya que est demostrado que su accin protege los dientes contra la caries. Este puede ser ingerido junto al agua, en suplementos, utilizando enjuagues que lo contengan o estar incluidos en la pasta dental que se utilice.

TRATAMIENTO:
El tratamiento para la caries puede incluir obturaciones, coronas o tratamiento de conductos. En cuanto a las obturaciones se procede en primer lugar a la eliminacin del material daado para reemplazarlo con aleaciones de oro, plata, porcelana o resina compuesta. Al parecerse ms, estos dos ltimos, a la apariencia normal del diente, suelen ser tambin los ms utilizados, aunque algunos odontlogos consideran que las aleaciones son ms resistentes y suelen utilizarlas para los dientes posteriores. Aun as, la tendencia general va en la lnea de utilizar resina compuesta muy resistente en todos los dientes. Por lo que respecta a las coronas, tambin conocidas como fundas dentales, son utilizadas cuando la caries se ha extendido mucho y la estructura dental est debilitada. Estas coronas suelen estar hechas de oro, porcelana o porcelana pegada al metal. Y por ltimo, el tratamiento de conductos, resulta recomendable cuando el nervio del diente muere a causa de la caries o debido a una lesin. En este caso se extrae la parte central del diente, incluyendo el nervio, la pulpa, la parte cariada y las races, para rellenarlo despus con material sellante. En caso de ser necesario puede complementarse con la inclusin de una corona encima

TECNICAS DEL CEPILLADO

1. Tcnica de fregado u horizontal.. Es una tcnica sencilla y la ms recomendada en nios. Consiste simplemente en "fregar" los dientes con movimientos horizontales. 2. Tcnica circular o de Fones. Es la tcnica recomendada en nios ms pequeos, dada la menor destreza a la hora de realizar el cepillado dental. Consiste en movimientos circulares amplios con la boca del nio cerrada, abarcando desde el borde de la enca del diente superior al inferior. Con ella se consigue remocin de la placa y al mismo tiempo se masajean las encas. 3. Tcnica vertical. Con los dientes contactando se van cepillando de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. 4. Tcnica del rojo al blanco. Se cepilla desde las encas hacia el diente. Los penachos se sitan en la enca y vamos haciendo movimientos de arriba hacia abajo en la arcada superior y de abajo hacia arriba en la arcada inferior. 5. Tcnica de Bass. Es la ms efectiva. Sitamos el cepillo con una inclinacin de 45. Se trata de realizar unos movimientos vibratorios anteroposteriores, pero sin desplazar el cepillo de su punto de apoyo. Deben ser movimientos muy cortos para que las cerdas se flexionen sobre sus propios ejes pero que las puntas no se desplacen de los puntos de apoyo. As conseguimos desmenuzar la placa bacteriana, que asciende por el penacho, por lo cual cada vez tenemos que lavar bien el cepillo porque los penachos se cargan de placa bacteriana. Es una tcnica muy recomendada en adultos. Se deben ir cepillando de dos o tres piezas, siguiendo la secuencia que hemos explicado antes. En la cara masticatoria de los dientes hacer movimientos de fregado rpido para eliminar todos los restos de alimentos.

GINGIVITIS:
Es una enfermedad bucodental bastante comn que muchas veces pasa desapercibida para quien la padece.El ser humano, en cualquier etapa de su vida, se ve propenso en padecer enfermedades de tipo bucal. Lamentablemente, el individuo no le da la importancia adecuada a la higiene y el cuidado de los dientes. Por ello mismo, padecimientos como el sarro, apariciones de las caries dentales y la periodontitis (afectacin al periodonto que puede ocasionar la prdida sea del diente) son muy comunes y muchas veces dolorosas, siendo tambin este caso el de la inflamacin de las encas, mejor conocida como gingivitis.

TRATAMIENTO Y PREVENCION
Los mtodos ideales para prevenir la presencia de la enfermedad gingiviana son cepillar los dientes tres veces al da despus de los alimentos, utilizar hilo dental para retirar residuos de comida, enjuague bucal antibacteriano o antispticos y consumir vitamina C y B3, adems de complementarse con suplementos nutricionales. En el caso de exceso de sarro, el odontlogo lo remueve con un sistema de limpieza profunda en la que se raspa el diente para as retirarlo y, dependiendo de la variante de gingivitis, se practicar el tratamiento apropiado y pertinente. Para procesos ms crticos existe la posibilidad de recurrir a un especialista para realizar una ciruga de encas, reparacin de dientes desalineados y el reemplazo de aparatos dentales que puedan estar provocando el problema. Un aspecto a resaltar es que si bien en muchos pases no existe una cultura ni tradicin amplia y adecuada en cuanto a la higiene y cuidado bucodental, aquellos sumidos en la pobreza no cuentan con recursos suficientes para acceder a un tratamiento digno. Lo ms importante para curar una enfermedad es consultar primeramente a un mdico profesional y sobre todo otorgar atencin absoluta hasta a un pequeo dolor que presente el cuerpo humano, ya que de no hacerlo, podra costar lo ms valioso para un ser viviente: su salud.

PERIODONTITIS
La periodontitis, denominada comnmente piorrea, es algo crnica e irreversible que puede cursar con una gingivitis inicial, para luego ser la puerta de entrada para proseguir con una prdida de insercin colgea, recesin gingival y prdida de hueso hasta, en el caso de no ser tratada, dejar sin soporte seo al diente. La prdida de dicho soporte implica la prdida irreparable del diente mismo. De etiologabacteriana que afecta al periodonto (el tejido de sostn de los dientes, constituido por la enca, el hueso alveolar, el cemento radicular y el ligamento periodontal) se manifiesta ms comnmente en adultos mayores de 35 aos, pero puede iniciarse en edades ms tempranas.

PREVENCIN
Es muy importante consultar al Odontlogo al menor sntoma o signo de inflamacin y presencia de "sarro" ya que ah fcilmente se pega el biofilm microbiano que es una colonia de microorganismos sobre la cual se depositan las sales de calcio y forman nuevos clculos dentarios (trtaro o sarro). El Periodontlogo es el especialista que tiene la preparacin, habilidades y el equipo para tratar y controlar las enfermedades periodontales. Controlar el biofilm microbiano y quitar el clculo dentario frecuentemente es la manera correcta de prevenir una enfermedad que termina por aflojar los dientes, aunque aparenten estar sanos. El sangrado de la enca, aunque solo sea durante el cepillado, no se debe considerar como algo normal, indica enfermedad periodontal activa (gingivitis o periodontitis). Dejar de cepillarse no soluciona el problema sino que lo agrava, se debe utilizar un cepillo de dureza media. Si le suelen sangrar las encas comntelo con el odontlogo.

TRATAMIENTO:
Eliminacin de los biofilms bacterianos mediante diferentes estrategias de tratamiento: Mecnico: Raspado coronal o eliminacin de placa y clculos supragingivales, raspado y alisado radicular para el desbridamiento de las bolsas periodontales y la terapia de mantenimiento para el control a largo plazo de las enfermedades periodontales. Antibitico: Auxiliados por el cultivo bacteriano y el antibiograma. Debe tenerse en cuenta que el antibitico de eleccin debe tener un amplio espectro de actividad que asegure la cobertura de patgenos aerbicos y anaerbicos. La amoxicilina + cido clavulnico a dosis altas puede considerarse una buena eleccin de tratamiento antiinfeccioso. No sustituye al tratamiento mecnico, sino que sirve de adyuvante.

Quirrgico: En casos graves en los que la profundidad de las bolsas limitan la visibilidad y acceso est indicada la terapia quirrgica. El desbridamiento con colgajo para las bolsas profundas es el tratamiento bsico. Si es necesario se hace osteoplastia y ostectoma para que la anatoma del hueso sea compatible con la salud periodontal. La ciruga periodontal regenerativa es una modalidad contempornea para el manejo quirrgico de los defectos periodontales. Masaje: El masaje peridico en las encas y dientes con los propios dedos es una prctica popular, extendida y muy eficiente (segn los que lo practican). Sin embargo, no es una prctica aceptada o recomendada por los odontlogos profesionales.

CONCLUSIONES
Como conclusin podramos sacar que para no sufrir de ninguno de estos tipos de enfermedad periodontal tenemos que tener una buena higiene bucal, ya que estas pueden avanzar progresivamente y afectar mucho mas a nuestra cavidad oral. La mayora de las enfermedades que dan en la cavidad bucal son causadas por la mala higiene que se aplica a los dientes, lengua, carrillos, etc. En cuanto a las gingivitis y a la periodontitis, ambas enfermedades estn relacionadas con la placa bacteriana que es causada por la mala higiene bucal Por lo tanto para evitar dichas enfermedades debemos informarnos y aplicar las correctas tcnicas de cepillado de los dientes y limpieza de la boca en general Para una buena higiene bucal se debe mantener una rigidez en las tcnicas de cepillado y as se evitara que se forme la placa dentaria y disminuir el nivel de caries en las piezas dentarias

BIBLIOGRAFIA
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001059.htm

http://www.perio.org/consumer/mbc.sp.perio.htm http://suite101.net/article/gingivitis-sintomas-causas-diagnostico-y-tratamiento-a35861 http://suite101.net/article/que-es-caries-placa-dental-y-bacterias-prevenciontratamiento-a53659 http://es.wikipedia.org/wiki/Periodontitis http://es.wikipedia.org/wiki/Placa_dental http://www.salud.com/salud-dental/placa-dental-y-su-eliminacion.asp http://www.saludalia.com/vivir-sano/tecnicas-de-cepillado-dental