Processo de Enfermagem Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

Prof Joyce Botton Miguel

Departamento Nacional de Sade Pblica)

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COLETA DE DADOS

COLETA DE DADOS

COLETA DE DADOS
Esta coleta de dados deve ser contnua, progressiva, sistematizada, ser embasada em um referencial filosfico de Enfermagem. A informao obtida deve ser ampla, fidedigna e pertinente. Deve levar em conta as especificidades do cliente e do contexto no qual desenvolve a prtica de Enfermagem

OBJETIVOS DA COLETA DE DADOS

1- Conhecer hbitos individuais que facilitem a adaptao do paciente unidade e ao tratamento.

2 - Identificar os problemas passveis de

serem abordados nas intervenes de

Enfermagem.

EXAME FSICO

Realiza-se atravs de inspeo, palpao, percusso e ausculta.

INSPEO
a observao detalhada da superfcie

externa do corpo
(aspecto, cor, forma, tamanho, movimento)

PALPAO

Envolve tocar a regio ou a parte corporal que se acabou de observar e notar o estado das diversas estruturas.

PERCUSSO

Consiste em golpear a superfcie explorada do corpo para produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido.

AUSCULTA

procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo com ou sem instrumentos prprios.

o enfermeiro forma diagnsticos

EVOLUO HISTRICA DO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

Em 2002 (14 Conferncia): Taxonomia II (7 eixos que devem ser levados em conta no processo diagnstico, 13 domnios, 47 classes e 201 D.E.

CLASSIFICAO DA NANDA
ESTRUTURA - Taxonomia I Padres de Respostas Humanas: trocar, comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer e sentir (9 padres) - Taxonomia II Eixos, Domnios e Classes

TAXONOMIA II: Eixos

Eixos que devem ser levados em conta no processo diagnstico Eixo 1 Conceito diagnstico

Eixo 2 Eixo 3

Sujeito do diagnstico (indivduo, famlia, grupo, comunidade) Julgamento (comprometimento, diminudo, atrasado, perturbado, prejudicado, disposio para) Localizao (partes/regies do corpo e funes) Idade (de feto a idoso) Tempo (agudo, crnico, intermitente, contnuo) Situao do diagnstico (real, promoo da sade, risco e bem-estar)

Eixo 4 Eixo 5 Eixo 6 Eixo 7

TAXONOMIA II: Domnios

Domnios que so distribudos os diagnsticos de enfermagem da NANDA Domnio 1 Domnio 2 Domnio 3 Domnio 4 Domnio 5 Domnio 6 Domnio 7 Domnio 8 Domnio 9 Domnio 10 Promoo da Sade Nutrio Eliminao e troca Atividade/repouso Percepo/cognio Autopercepo Papis e relacionamento Sexualidade Enfrentamento/tolerncia ao estresse Princpios de vida

Domnio 11 Domnio 12 Domnio 13

Segurana /proteo Conforto Crescimento/desenvolvimento

TAXONOMIA II: Domnios e Classes

TAXONOMIA II: Domnios e Classes

TAXONOMIA II: Domnios e Classes

TIPOS DE DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

Diagnstico Reais (atuais) Diagnsticos de Risco Diagnsticos de Promoo da Sade Diagnsticos de Bem-estar

COMPONENTES DO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

Ttulo: enunciado diagnstico Etiologia: fator(es) relacionado(s) Sintomatologia: caracterstica(s) definidora(s)

DIAGNSTICO REAL

DIAGNSTICO REAL
EXEMPLO: Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilizao fsica e circulao alterada, caracterizada (evidenciada) por ferida com rea de solapamento (afundamento) (8 cm) na regio trocantrica direita.

DIAGNSTICO DE RISCO

Componentes estruturais dos diagnsticos de enfermagem de risco Enunciado diagnstico Fator de risco (ou relacionado)

DIAGNSTICO DE RISCO
EXEMPLO: Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a imobilizao fsica e circulao alterada.

DIAGNSTICO DE PROMOO DA SADE

Componentes estruturais dos diagnsticos de enfermagem de promoo da sade Enunciado diagnstico Fator relacionado Caractersticas definidoras

DIAGNSTICO DE PROMOO DA SADE

EXEMPLO: Disposio para o estado de imunizao melhorado relacionada ao uso de regular vacina antigripal evidenciada por desejo de reforar a condio de imunizao.

DIAGNSTICO DE BEM ESTAR

Componentes estruturais dos diagnsticos de enfermagem de bem estar Enunciado diagnstico Fator relacionado Caractersticas definidoras

DIAGNSTICO DE BEM ESTAR

EXEMPLO: Controle eficaz do regime teraputico relacionado ao suporte social, suporte econmico e conhecimento adequados evidenciado por desejo expresso de controlar o tratamento da doena, sua progresso e possveis sequelas.

DICAS
1- Quando se utiliza a taxonomia NANDA, o enunciado diagnstico, assim como a definio, fornecido por ela. Desse modo, o enunciado diagnstico sempre deve ser escrito na ntegra, conforme encontrado nessa taxonomia. 2- Em cada diagnstico de enfermagem s poder haver em ttulo diagnstico. Ex: Risco de integridade da pele prejudicada relacionado ao dbito cardaco diminudo.

DICAS
3- Os fatores relacionados e as caractersticas definidoras sero identificados nos pacientes por meio de anamnese e exame fsico. Voc poder encontr-los na NANDA, mas dever evitar copiar estes dados da taxonomia, caso no haja conformidade com os achados clnicos e etiolgicos obtidos anteriormente com o paciente.

DICAS
Caso no identifique o fator relacionado ou a caracterstica definidora listados na NANDA, o enfermeiro dever fazer o uso do pensamento crtico, e escrev-los em termos daquilo que foi detectado por ele, mesmo que no conste na taxonomia. Ex: Dficit no autocuidado para banho relacionado a sedao contnua caracterizado por presena de sangue no couro cabeludo. Comentrio: O fator relacionado e as evidncias descritas no esto redigidos desse modo na taxonomia NANDA.

DICAS
4- No diagnstico de enfermagem poder haver mais de um fator relacionado e mais de uma caracterstica definidora. Ex: Desobstruo ineficaz das vias respiratrias relacionada a secrees nos brnquios e presena de via respiratria artificial caracterizada por roncos durante ausculta pulmonar, uso de tubo orotraqueal (TOT) e secreo de aspecto purulento em grande quantidade. Comentrio: Neste caso h mais do que um fator relacionado e mais do que uma caracterstica definidora.

DICAS
5- O fator relacionado dever ser a causa (a etiologia) do problema em questo que desencadeia as caractersticas definidoras (os sinais, os sintomas e as evidncias). Ex: Capacidade adaptativa intracraniana diminuda relacionada a leso cerebral caracterizada por PIC de 30 mmHg. (certo) Capacidade adaptativa intracraniana diminuda relacionada a imobilidade fsica evidenciado por PIC de 30 mmHg. (errado)

DICAS
6- As evidncias devem ter relao com o ttulo do diagnstico. Ex: Amamentao interrompida relacionada a doena da me evidenciada por separao da me e da criana (doena materna), me triste e com sentimento de culpa. Comentrio: Este diagnstico est errado, pois me triste e com sentimento de culpa no so evidncias do enunciado diagnstico amamentao interrompida.

DICAS
O conceito do enunciado diagnstico : quebra na continuidade do processo de amamentao como resultado da incapacidade ou de no ser aconselhvel colocar a criana no peito para mamar. Certo: Amamentao interrompida relacionada doena da me caracterizada por separao da me e da criana (doena materna).

DICAS
7- Utilize os termos corretos para unir o ttulo aos resultados e estes s caractersticas definidoras. Ex: Integridade da pele prejudicada causada por emagrecimento, imobilizao fsica, idade avanada, circulao alterada manifestada por hiperemia na regio sacral. Comentrio: O diagnstico est errado, pois, para escrever os diagnsticos, o enfermeiro deve usar as expresses relacionado a ou associado a para ligar o fator ao enunciado e caracterizado por ou evidenciado por para ligar a caracterstica definidora ao fator relacionado.

DICAS
Certo: Integridade da pele prejudicada relacionada ao emagrecimento, imobilizao fsica, idade avanada, circulao alterada caracterizada por hiperemia na regio sacral.

PLANEJAMENTO (Prescrio Enfermagem)

Consiste em estabelecer as intervenes de enfermagem de acordo com as necessidades do cliente para o alcance de resultados pelo qual a enfermagem responsvel.

Prescrio de Enfermagem
INCLUI: Priorizao do atendimento dos D.E. identificados; Estabelecimento de metas e objetivos; Estratgias e aes de enfermagem indicadas para o alcance deste resultados.

Prescrio de Enfermagem
O PLANEJAMENTO DEVE: Considerar as capacidades do cliente, os recursos disponveis (fsicos, materiais, humanos). Ser validado e atualizado continuamente. Ser formulado de acordo com os diagnsticos de enfermagem. So aes a serem executadas para o alcance das Metas e Objetivos

Prescrio de Enfermagem
META

SO OS RESULTADOS ESPERADOS RELATIVOS AO DIAGNSTICO. (REPORTA-SE AO TTULO DO D. E.)

Prescrio de Enfermagem
EX.: A cliente dever apresentar freqncia respiratria de 18mrpm. Para escrever as metas, devemos utilizar os seguintes verbos: Melhorar Restabelecer Diminuir Minimizar Aumentar Manter Evitar agravos

Prescrio de Enfermagem
OBJETIVO

CONDIES NECESSRIAS AO ALCANCE DAS METAS (OLHAR OS FATORES RELACIONADOS E AS CARACTERSTICAS DEFINIDORAS)

Prescrio de Enfermagem
Exemplos: A cliente dever relatar melhora da cefalia em 2 dias. A cliente dever apresentar a pele hidratada em 5 dias.

Prescrio de Enfermagem
PRESCRIO DE ENFERMAGEM

o roteiro das aes de Enfermagem a serem desenvolvidas com ou para o paciente; objetivando atender as suas necessidades bsicas.

Prescrio de Enfermagem
VANTAGENS: Facilitar ou possibilitar o controle de enfermagem e a avaliao da assistncia prestada. Possibilitar registros sistematizados de enfermagem com vistas auditoria. Visa a continuidade e coordenao da assistncia nas 24 horas.

Prescries de Enfermagem
COMPONENTES: Cabealho: Identificao Colunas: data
Prescrio de enfermagem Aprazamento Avaliao*

Prescrio de Enfermagem
A avaliao do plano se refere aos resultados dos cuidados prestados e s razes dos cuidados no realizados
Evoluo mostra o progresso ou regresso de determinado aspecto

Prescrio de Enfermagem
Como deve ser redigida: 1- Deve ser concisa, clara e especfica.
2- O verbo deve estar sempre no infinitivo, correspondente ao nvel de dependncia enfermeiro/cliente.

IMPLEMENTAO
Execuo das aes planejadas para o alcance dos resultados propostos nas metas e objetivos. Inclui procedimentos tcnicos, aes de relacionamento interpessoal, encaminhamentos. Pressupe habilidades cognitivas, afetivas, psicomotoras e interpessoais.

IMPLEMENTAO
A implementao da Assistncia deve ser validada antes de ser executada, deve estimular a participao mxima de clientes e familiares, deve considerar os princpios cientficos, deve respeitar os princpios de biotica (autonomia, justia, beneficncia, no maleficncia) e da biossegurana. A implementao da assistncia de enfermagem possui 3 fases:

IMPLEMENTAO
Pr implementao: consiste em validar a prescrio e preparar o material, o ambiente e o cliente. Implementao propriamente dita: execuo das aes prescritas e observao do cliente para analisar as suas respostas s intervenes de Enfermagem. Ps implementao: recomposio do material, do ambiente e do cliente. Momento em que se faz as anotaes, o registro das aes implementadas.

AVALIAO
A avaliao da assistncia de enfermagem consiste na comparao dos resultados obtidos com os resultados propostos. A avaliao deve ser continuada e retroalimentar todas as fases do processo.

 As lady-nurses eram preparadas para o ensino e superviso de pessoal e foram responsveis pela difuso do sistema Nightingale na Europa e no mundo. As nurses moravam e trabalhavam no hospital durante todo o curso, recebiam um salrio e, aps o curso, eram destinadas ao cuidado direto com o paciente.