SECCIN 3

PRPADOS,

C O N J U N T I VA Y E S C L E R A
Luis Francisco Moreno Garca Alberto Glvez Ruiz Habib Heidari Nejad lvaro Bengoa Gonzlez Isabel Gmez Ledesma Esperanza Gutirrez Daz Enrique Menca Gutirrez Mara Soledad Calle Serrano Antonio Gutirrez Daz

BLEFARITIS/MEIBOMITIS
L. F. Moreno Garca, A. Glvez Ruiz, E. Menca Gutirrez

La blefaritis es un trastorno frecuente de los prpados que condiciona un engrosamiento palpebral, telangiectasias en el borde libre y obstruccin de las glndulas de Meibomio.

MOTIVO DE CONSULTA
El paciente suele acudir por escozor y prurito palpebral, eritema y aumento de la descamacin en los prpados, que pueden aparecer pegados al despertar. Presentan sensacin de cuerpo extrao si hay alteraciones de la pelcula lagrimal.

ETIOLOGA
Blefaritis estafiloccica. Infeccin por Staphylococcus aureus que provoca la aparicin de escamas que forman collaretes alrededor de la base de las pestaas (fig. 1.1 a y b). Son costras quebradizas y secas. Se relaciona con la presencia de roscea y pueden aparecer telangiectasias faciales y rinofima. Blefaritis seborreica. Causada por la disfuncin de las glndulas seborreicas palpebrales, produce escamas blandas y grasientas en cualquier zona del borde palpebral (fig. 1.2). Blefaritis atpica. Forma infrecuente que aparece en pacientes con dermatitis atpica y puede producir fisuras palpebrales. Meibomitis. Inflamacin y obstruccin de las glndulas de Meibomio, que producen acumulacin de secreciones espesas en la zona posterior del borde palpebral. Pueden aparecer quistes de Meibomio (fig. 1.3).

Figura 1.1. a y b) Blefaritis estafiloccica en la que se observan escamas alrededor de la base de las pestaas.

EXPLORACIN CLNICA
Se debe valorar con biomicroscopia, que muestra eritema del borde libre palpebral, telangiectasias y pequeos abscesos (fig. 1.4). Es posible observar escamas alrededor de la base de las pestaas.
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Figura 1.2. La blefaritis seborreica presenta escamas untuosas en el borde libre en cualquier zona de la pestaa.

Figura 1.4. Imagen de blefaritis crnica, con engrosamiento de bordes palpebrales, telangiectasias e inflamacin de glndulas de Meibomio.

En su evolucin pueden aparecer otras patologas secundarias a este proceso que pueden confundir en el diagnstico. La presencia de orzuelos, chalaziones, ojo seco, roscea, etc., es frecuente. El ojo seco de las blefaritis empeora por las maanas, mientras que el sndrome de sequedad ocular se mantiene estable a lo largo del da.

TRATAMIENTO
Higiene palpebral diaria, mediante toallitas limpiadoras o lociones que existen actualmente en el mercado. En su defecto se puede utilizar un gel neutro. Compresas calientes para reblandecer las secreciones meibomianas. Es til el uso de pomadas oftalmolgicas tpicas de antibiticos, sobre todo en las reagudizaciones, pero durante cortos perodos de tiempo. En las meibomitis con intensas reagudizaciones puede utilizarse tetraciclina, 250 mg 4 veces al da por va oral, o doxiciclina, 100 mg 2 veces al da en ciclos de 6 semanas por va oral.

Figura 1.3. Inflamacin de las glndulas de Meibomio. Obsrvese la presencia de algunas glndulas obstruidas.

Es importante el estudio mediante tincin con fluorescena para valorar la pelcula lagrimal, que a menudo est alterada. En los casos crnicos se observan, adems, madarosis y triquiasis.

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ORZUELO
L. F. Moreno Garca, E. Menca Gutirrez

Inflamacin palpebral secundaria a una infeccin bacteriana, generalmente estafiloccica, de una glndula del prpado.

MOTIVO DE CONSULTA
El paciente suele acudir a consulta por dolor y tumefaccin palpebral. Como signos menos frecuentes puede referir enrojecimiento ocular o sensacin de arenilla.

EXPLORACIN CLNICA
Se observa eritema e inflamacin palpebral. Suele palparse un ndulo doloroso con hipersensibilidad localizada. Se clasifican en: Internos. Absceso agudo de las glndulas sebceas de Meibomio localizadas en las lminas tarsales (fig. 2.1 a y b). Externos. Absceso agudo del folculo de una pestaa y las glndulas sebceas de Zeiss o las sudorparas de Moll asociadas. Puede observarse presencia de material purulento en la zona inflamada (fig. 2.2).

DIAGNSTICO
Se establece mediante la palpacin del prpado en busca de un ndulo. Exploracin con lmpara de hendidura para evaluar las glndulas palpebrales, as como con la eversin del prpado.

Figura 2.1. a y b) Orzuelo interno que produce inflamacin del prpado inferior.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se debe plantear con cualquier lesin que produzca inflamacin aguda del prpado (fig. 2.3 a). Se debe tener en cuenta:
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Celulitis preseptal. Inflamacin palpebral con eritema y calor, generalmente coexistente con abrasiones, laceraciones cutneas o puntos de infeccin. Puede haber fiebre (fig. 2.3 b). Granuloma pigeno. Lesin rojiza que puede coexistir con un orzuelo o un chalazin y que puede presentarse tras ciruga o traumatismo palpebral (fig. 2.4).

Figura 2.2. Orzuelo externo abscesificado que expulsa su contenido a travs de la piel.

Figura 2.4. Coexistencia de un orzuelo y un granuloma pigeno en el prpado superior.

TRATAMIENTO
En ocasiones no es preciso el tratamiento ya que suelen resolverse espontneamente. Si es necesario tratamiento debe iniciarse con calor local seco y pomada antibitica y corticoidea tpica 3-4 veces al da. En los casos en que la lesin se abre a travs de la piel, se requieren la incisin y el desbridamiento del absceso. En los orzuelos externos asociados a un folculo piloso la extirpacin de la pestaa puede favorecer el drenaje del pus.
Figura 2.3. a) Inflamacin del prpado inferior causada por la presencia de un orzuelo interno. b) Celulitis preseptal.

Generalmente los orzuelos se resuelven en 2-3 semanas.

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CHALAZIN
L. F. Moreno Garca, E. Menca Gutirrez

Inflamacin lipogranulomatosa crnica de una glndula palpebral, generalmente causada por el bloqueo de su conducto de drenaje y acumulacin de secreciones. Tambin puede recibir el nombre de quiste de Meibomio.

MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere la presencia de un ndulo palpable en el prpado (fig. 3.1). En ocasiones se acompaa de dolor si existen lesiones corneales asociadas, generalmente en los del prpado superior.

EXPLORACIN CLNICA
Lesin firme, redondeada e indolora localizada en la lmina tarsal que puede ser apreciada a simple vista. Con la eversin del prpado se puede ver un lipogranuloma con reaccin fibrtica (fig. 3.2).

Figura 3.2. Eversin del prpado, donde se aprecia una lesin lipogranulomatosa en la conjuntiva tarsaI.

Pueden presentarse blefaritis y acn roscea junto con la lesin. Una leve queratitis punteada superficial puede aparecer cuando el chalazin presiona sobre la crnea.

DIAGNSTICO
Puede apreciarse a simple vista, aunque es conveniente la exploracin con lmpara de hendidura.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer ante cualquier lesin inflamatoria crnica del prpado, teniendo muy en cuenta las lesiones palpebrales malignas como el carcinoma de glndulas sebceas, as como epiteliomas basocelulares y espinocelulares de presentacin atpica.
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Fgura 3.1. Chalazin en el prpado superior que produce inflamacin palpebral secundaria.

AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Tambin debe descartarse cualquier patologa que pueda cursar con granulomas en el prpado, como la tuberculosis, la sarcoidosis, etc.

TRATAMIENTO
No constituye una patologa urgente, aunque por motivos estticos los pacientes suelen acudir al servicio de urgencias. Algunos chalaziones de pequeo tamao pueden desaparecer espontneamente. Si la lesin persiste pueden utilizarse distintos mtodos:

Inyeccin de corticoides a travs de la conjuntiva en la zona lesional. Se suele utilizar aproximadamente 0,1-0,2 ml de diacetato de triamcinolona 40 mg/ml con lidocana. Puede quedar despigmentacin secundaria en la zona de la inyeccin. Extirpacin quirrgica de la lesin mediante eversin del prpado y reseccin de la lesin lipogranulomatosa. En caso de acn roscea o dermatitis seborreica coexistentes puede ser til el uso de tetraciclinas por va oral.

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MALPOSICIONES

PALPEBRALES

L. F. Moreno Garca, A. Glvez Ruiz, E. Menca Gutirrez

Las malposiciones palpebrales engloban un subgrupo de patologas en las cuales la posicin o estructura del prpado sufre alguna modificacin bien por un trastorno congnito, bien por un trastorno adquirido.

EXPLORACIN CLNICA
Se debe explorar adecuadamente la funcin del msculo orbicular, valorando la laxitud del prpado con distintas maniobras sobre el prpado inferior, as como la posicin del punto lagrimal (cuanto ms cerca de la pupila mayor es el grado del ectropin). Es necesario valorar los antecedentes personales del paciente en busca de informacin acerca de la causa del ectropin. En ocasiones, el excesivo lagrimeo puede producir eccema de contacto en la piel del rea nasogeniana (fig. 4.1.2 a y b). Es necesario el examen por biomicroscopia en busca de lesiones corneales asociadas as como de herniaciones orbitarias o lesiones tumorales que influyan en el desarrollo del proceso.

1. ECTROPIN
La eversin del prpado es una malposicin bastante frecuente en la prctica mdica. Se produce una separacin entre el borde libre palpebral y el globo ocular. Generalmente se debe a falta de tono o hiperlaxitud del prpado inferior.

MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude a urgencias por presentar lagrimeo intenso, irritacin ocular y puede haber queratitis punctata o incluso queratinizacin corneal por sequedad ocular. Si el ectropin es muy intenso puede haber cambios trficos en la conjuntiva tarsal e incluso metaplasia escamosa (fig. 4.1.1). Puede ser asintomtico.

TIPOS DE ECTROPIN
Existen varias causas de ectropin, que se clasifican: a) Ectropin congnito. Es una forma rara causada por una falta de maduracin adecuada de los prpados. Se puede ver en el sndrome de Down, afectando los cuatro prpados, o en la blefarofimosis. b) Ectropin adquirido. Este apartado engloba las formas de ectropin involutivo, cicatrizal, mecnico y paraltico. Involutivo. Es la forma ms frecuente de ectropin adquirido, y se debe fundamentalmente a la prdida de tono del orbicular y laxitud del prpado inferior en relacin con la edad (fig. 4.1.3). Esta laxitud
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Figura 4.1.1. Cambios trficos de la conjuntiva tarsal en un ectropin senil de larga evolucin.

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Cicatrizal. Se debe a cambios cutneos y/o musculares secundarios a una cicatrizacin anmala que condiciona una laxitud horizontal del prpado as como retraccin cutnea (fig. 4.1.4). Suele deberse a exposicin excesiva al sol, traumatismos, quemaduras, dermatitis alrgicas o diversas enfermedades cutneas (fig. 4.1.5). La gravedad del ectropin depender del grado de afectacin cutnea.

Figura 4.1.2. Eccema de contacto cutneo secundario a la epfora provocada por un ectropin del prpado inferior.

Figura 4.1.4. Ectropin cicatrizal secundario a ciruga previa del prpado inferior con retraccin cutnea.

Figura 4.1.3. Ectropin senil por falta de tono del msculo orbicular.

Figura 4.1.5. Ectropin secundario a una ictiosis.

puede ser horizontal, cantal medial o cantal lateral. En ocasiones el cuadro puede agravarse con acumulacin de grasa y exceso de piel en el prpado, lo que se conoce como dermatochalasis.
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Mecnico. Se debe a la presencia de tumores, quistes conjuntivales, edema palpebral o lesiones proliferativas que desplazan el borde palpebral lejos del globo ocular por un efecto gravitatorio.

P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A

Paraltico. Se debe a una parlisis del nervio facial (VII par craneal), que produce atona del msculo orbicular, lo que desencadena un lagoftalmos e incluso una ptosis de la ceja por afectacin del prpado superior (fig. 4.1.6). Tarsal. Es una forma infrecuente de ectropin debido a la desinsercin completa del prpado inferior, quedando el borde tarsal inferior a la vista.

2. ENTROPIN
Se define como una inversin del borde libre palpebral que condiciona que las pestaas queden dirigidas hacia la superficie ocular.

MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere sensacin de cuerpo extrao, enrojecimiento ocular, fotofobia y lagrimeo.

ETIOLOGA
Mltiples factores se han asociado con el desarrollo del entropin, como la inestabilidad tarsotendinosa, la laxitud de la fascia palpebral, la fibrosis tarsoconjuntival, la hiperactividad del msculo orbicular, etc. Existen distintos tipos de entropin: Involutivo. Se produce en personas de edad avanzada en los que hay laxitud de los tendones cantales medial y lateral, superposicin de la porcin preseptal del msculo orbicular sobre la pretarsal o debilidad del msculo retractor palpebral. Generalmente se localiza en el prpado inferior (fig. 4.2.1). Espstico. Cuadro temporal intermitente producido por cambios involucionales. Cicatrizal. Causado por la cicatrizacin de la conjuntiva palpebral que tracciona del borde libre hacia

Figura 4.1.6. Lagoftalmos del prpado inferior secundario a una parlisis facial del ojo izquierdo.

TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de cualquier ectropin en urgencias consiste en el tratamiento sintomtico del proceso: Lubricantes oculares. El uso de lgrimas artificiales durante el da de forma frecuente (se prefieren sin conservantes) y pomadas lubricantes junto a la oclusin palpebral durante la noche. En caso de exposicin excesiva o queratitis asociada es necesario el uso de antibiticos tpicos 3-4 veces al da. En casos graves puede estar indicada la oclusin compresiva palpebral si hay ulceracin corneal, aunque esto es ms frecuente en el lagoftalmos. La resolucin definitiva del ectropin suele requerir intervenciones quirrgicas programadas. La eleccin del tipo de intervencin depender de los hallazgos y de la exploracin prequirrgica.

Figura 4.2.1. Hiperemia conjuntival intensa causada por el roce de las pestaas al introducirse el prpado hacia dentro.

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atrs introduciendo las pestaas hacia el globo. Entre las causas cabe destacar el sndrome de StevensJohnson, el penfigoide ocular, causticaciones o el tracoma. Congnito. Es una forma rara asociada a hipoplasia tarsal o a microftalma. Se debe a un desarrollo inadecuado de la insercin de la aponeurosis del retractor palpebral.

EXPLORACIN CLNICA
En la exploracin con lmpara de hendidura se observa desde queratitis punctata superficial hasta ulceraciones corneales secundarias al roce de las pestaas (fig. 4.2.2). Cuando el entropin es de larga evolucin se pueden ver reas de cicatrizacin con leucomas ms o menos amplios y reas de pannus. Se deben valorar minuciosamente las ulceraciones corneales, ya que el entropin es un factor de riesgo para el desarrollo de lceras infecciosas.

comprime las pestaas y las dirige hacia la superficie ocular. Distiquiasis. Crecimiento de pestaas anmalas en los orificios de las glndulas de Meibomio. Triquiasis. Presencia de pestaas anormales que se dirigen hacia el globo ocular pero manteniendo una posicin palpebral correcta. Retraccin palpebral. En ocasiones el prpado inferior es traccionado en su borde interno hacia el reborde orbitario, pudiendo modificar la posicin palpebral y simular un entropin.

TRATAMIENTO
La solucin definitiva es la reconstruccin quirrgica, aunque en urgencias el tratamiento debe encaminarse a la mejora sintomtica del proceso mediante la aplicacin abundante y frecuente de pomada lubricante, y eversin mecnica del prpado mediante suturas adhesivas o con esparadrapo.

3. TRIQUIASIS
Se trata de una alteracin de las pestaas consistente en que stas crecen de forma anmala en direccin al globo ocular (fig. 4.3.1 a y b). Puede ser unilateral o bilateral y ser producida por mltiples causas.

ETIOLOGA
Entre las causas de triquiasis se incluyen:
Figura 4.2.2. Enrojecimiento ocular y leve queratitis inferior secundaria a un entropin del prpado inferior.

a) Traumtica o quirrgica por interrupcin del borde libre palpebral. b) Procesos inflamatorios crnicos que condicionan alteraciones del borde libre como: blefaritis, chalazin, penfigoide ocular, sndrome de Stevens-Johnson, herpes zoster oftlmico, tracoma, etc.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL MOTIVO DE CONSULTA

Diversas patologas pueden confundirse con el entropin: Epiblfaron. Disposicin redundante de la piel pretarsal que se extiende ms all del margen palpebral,
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El paciente acude a urgencias por presentar sensacin de cuerpo extrao, blefarospasmo, fotofobia, hiperemia conjuntival y dolor, cuya intensidad vara segn la afectacin corneal.

P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A

Figura 4.3.1. a) Pestaa triquisica que se introduce hacia el globo. b) Pestaa que se dirige al globo.

EXPLORACIN
En la exploracin se observa intensa hiperemia conjuntival con queratitis puntiforme superficial. Es posible ver cmo las pestaas se dirigen hacia el globo ocular. En ocasiones pueden producir cambios en el epitelio corneal (fig. 4.3.2). Tambin puede haber signos clnicos tpicos de la patologa causante de la triquiasis.

DIAGNSTICO
Se debe explorar con lmpara de hendidura y tincin con fluorescena. Es importante la valoracin de las pestaas y la conjuntiva bulbar.
Figura 4.3.2. Alteraciones del epitelio corneal secundarias a una pestaa triquisica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Seudotriquiasis. Se trata de pestaas que crecen correctamente pero que se dirigen hacia el globo ocular por malposiciones del prpado como el entropin. Metaplasia de las pestaas. Se debe a procesos cicatrizales secundarios que producen crecimiento de pestaas desde las glndulas de Meibomio (sndrome de Stevens-Johnson, quemaduras qumicas, etc.). Distiquiasis. Se trata de un trastorno congnito infrecuente que produce la aparicin de una segunda lnea de pestaas en los orificios de las glndulas de Meibomio o por detrs de stos. Son pestaas abe-

rrantes de menor longitud y ms frgiles, pero que pueden producir irritacin ocular similar a la triquiasis.

TRATAMIENTO
En urgencias el tratamiento inicial consiste en la retirada de las pestaas que crecen hacia el globo mediante una pinza fina. Tras la retirada de las pestaas es necesario el tratamiento de la queratitis mediante antibiticos tpicos y en caso de dolor excesivo puede asociarse un AINE tpico.
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El tratamiento definitivo de la triquiasis consiste en crioterapia del folculo, electrlisis o ablacin con lser. Cuando estas tcnicas fracasan puede realizarse ciruga, mediante resecciones en cua de la zona de las pestaas.

TRATAMIENTO
Se deben aplicar colirios humectantes y pomadas lubricantes por las noches. En caso de alteracin del epitelio corneal o irritacin excesiva es conveniente asociar antibiticos tpicos. Durante la noche, adems de las pomadas, debe ocluirse el ojo con un esparadrapo para evitar la eversin espontnea, as como recomendar no dormir boca abajo.

4. SNDROME DEL PRPADO LAXO

Se trata de una hiperlaxitud excesiva del prpado superior que provoca eversiones espontneas de ste durante el sueo.

MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere enrojecimiento ocular, sensacin de cuerpo extrao y epfora. Suele producirse por las maanas, generalmente al despertarse.

5. BLEFAROSPASMO
El blefarospamo es un motivo frecuente de consulta en urgencias. Se debe hacer un estudio adecuado para su diagnstico. Generalmente se debe a trastornos hipercinticos del VII par craneal, que produce contracciones involuntarias del msculo orbicular.

EXPLORACIN CLNICA
Se comprueba que el prpado superior presenta excesiva laxitud y que su eversin resulta muy fcil (fig. 4.4.1).

MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude a urgencias por parpadeo incontrolable bilateral y disminucin de la visin por incapacidad para mantener los prpados abiertos. No se considera una urgencia pero, en caso de ser muy acentuado, el paciente es ciego funcional.

EXPLORACIN CLNICA
Suele haber contracciones involuntarias de los msculos orbiculares de forma incontrolada y que ceden durante el sueo. Se produce en pacientes entre 40 y 60 aos. Se debe diferenciar entre el blefarospasmo esencial idioptico (fig. 4.5.1) y el blefarospasmo reflejo secundario a distintos estmulos.
Figura 4.4.1. Hiperlaxitud palpebral en el sndrome del prpado laxo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es muy importante diferenciar otros cuadros que pueden cursar con blefarospasmo:

En la biomicroscopia se observa hiperemia de la conjuntiva tarsal superior y reaccin papilar, as como queratitis punctata corneal, generalmente secundarias a la exposicin ocular durante la noche.
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Irritacin ocular: es la forma ms frecuente de blefarospasmo en urgencias. Puede ser unilateral o bilateral dependiendo de la afectacin ocular. Se debe valo-

P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A

rar la existencia de cuerpos extraos, lceras corneales, triquiasis, etc. Espasmo hemifacial secundario a lesin del VII par a nivel del tronco del encfalo. Sndrome de Gilles de la Tourette, tics dolorosos, discinesias tardas por el uso de antipsicticos, etc.

TRATAMIENTO
La inyeccin de toxina botulnica es el tratamiento habitual; si no hay respuesta se debe valorar la reseccin quirrgica del msculo orbicular de los prpados.

Figura 4.5.1. Blefarospasmo esencial.

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TUMORES

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PALPEBRALES
meses de evolucin, asintomtica y que puede haber crecido.

L. F. Moreno Garca, E. Menca Gutirrez

MOTIVO DE CONSULTA
El paciente no suele acudir a un servicio de urgencias, aunque, si se presenta, habitualmente refiere la aparicin de una pequea masa palpebral de varios

ETIOLOGA 2.1. Tumores benignos

Cuadro clnico Papiloma (fig. 5.1.1) Tumor epitelial generalmente escamoso Unilateral o bilateral Forma de xantoma cutneo, que contiene material lipdico en la dermis Quiste de glndula ecrina o apocrina Tumor infrecuente y benigno de rpido crecimiento Papiloma celular basal

Exploracin Ssil o pediculado

Diagnstico Biopsia, aunque clnicamente es diferenciable Clnicamente identificable

Xantelasma (fig. 5.1.2)

Placa amarillenta generalmente bilateral en prpado superior Se localizan en el borde palpebral y con mayor frecuencia en el canto interno Ppula rosada de bordes enrollados y elevados con crter central de queratina Tpico de ancianos y de crecimiento lento. Lesin redondeada untuosa y con superficie verrugosa Lesin rojiza sobreelevada que aparece lentamente y puede umbilicarse Crecimiento rpido Masa roscea pedunculada que puede sangrar tras un traumatismo

Hidrocistoma (fig. 5.1.3)

La imagen clnica y biopsia intraoperatoria Puede confundirse con el epitelioma espinocelular Lesin predisponente de malignidad

Queratoacantoma (fig. 5.1.4) Queratosis seborreica (fig. 5.1.5)

Angioma (fig. 5.1.6)

Tumor cutneo ms frecuente en la infancia Etiologa vascular Hemangioma granulomatoso de crecimiento rpido

Imagen clnica e histopatologa Si es drmico, su coloracin es ms azulada Histopatolgico

Granuloma pigeno

Contina 102

P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A

Cuadro clnico Nevo simple Lesin pigmentada cutnea sin malignidad

Exploracin Intradrmico: sobreelevado y sin potencial maligno. Si afecta el borde de las pestaas, stas crecen a travs de la lesin (fig. 5.1.7) Dermoepidrmico: plano y bien circunscrito. Puede malignizar (fig. 5.1.8) Masa palpebral sin signos de malignidad

Diagnstico Histopatolgico

Otros

Quistes de Moll, quistes de Zeiss, Milio, etc.

Cualquier lesin es susceptible de biopsia si existen dudas diagnsticas

Figura 5.1.1. Papiloma pediculado en el prpado superior.

Figura 5.1.2. Xantelasmas bilaterales.

Figura 5.1.3. Hidrocistoma ecrino.

Figura 5.1.4. Queratoacantoma del prpado inferior.

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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Figura 5.1.8. Nevo melanoctico en el que se observa el crecimiento de pestaas. Figura 5.1.5. Queratosis seborreica.

2.2. Tumores malignos Carcinoma de clulas basales o epitelioma basocelular: (85-90 %) (fig. 5.2.1)
Es un tumor derivado de las clulas basales de la epidermis y el tumor maligno ms frecuente. La exposicin a los rayos ultravioleta es el factor de riesgo ms importante, especialmente en los individuos de raza blanca. El 95 % de los casos ocurre en personas entre 40 y 80 aos. Son tumores de crecimiento lento que raras veces metastatizan, aunque localmente son invasivos y muy destructivos. La localizacin ms frecuente es el pr-

Figura 5.1.6. Angioma en el borde libre palpebral.

Figura 5.1.7. Nevo de gran extensin en el prpado superior.

Figura 5.2.1. Epitelioma basocelular.

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P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A

frecuente de los prpados, por delante del melanoma maligno. Esclerosante o morfea. Se presenta como una placa indurada y anacarada de bordes poco definibles. Su diagnstico plantea dificultades, lo que determina que sea el tipo ms agresivo. Superficial. Se presenta como una lesin eritematosa de bordes nacarados. Fibroepitelioma. Lesin pediculada y ssil de coloracin rosada, poco frecuente.

DIAGNSTICO
Inicialmente se establece por la apariencia clnica (sobre todo en el tipo nodular-ulcerativo), pero el diagnstico definitivo slo es posible con el estudio histopatolgico que se obtiene mediante biopsia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer con numerosas lesiones, como otros tumores malignos, lesiones premalignas (queratosis actnica, queratoacantoma, radiodermitis), lesiones inflamatorias (chalazin, meibomitis, granuloma pigeno, etc.). El 1 % de los epiteliomas basocelulares se relacionan con sndromes sistmicos, de los cuales el ms importante es el sndrome de Gorlin o sndrome de los nevos basocelulares. En este sndrome los tumores son de ele-

Figura 5.2.2. a y b) Epitelioma basocelular localizado en el canto interno, con invasin orbitaria que se aprecia en TC (tomografa computarizada). En esta localizacin son muy agresivos.

pado inferior (70 %), seguido del canto interno (15 %). Los localizados en el canto interno tienen mayor tendencia a invadir la rbita y los senos (fig. 5.2.2 a y b). La recidiva tras su extirpacin suele ser de mayor agresividad. Segn su histopatologa pueden clasificarse en cinco tipos: Nodular-ulcerativo. Es el tipo ms frecuente y se presenta como un ndulo elevado, firme, de coloracin brillante y con telangiectasias en su superficie. Tiende a la ulceracin central, lo que se describe como ulcus rodens (fig. 5.2.3). Puede asociarse a sangrado e, incluso, prdida de pestaas. Pigmentado. Similar al anterior, pero es de coloracin marrn o negra. Es la lesin maligna pigmentada ms

Figura 5.2.3. Ulcus rodens. Forma frecuente de los epiteliomas basocelulares.

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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

vada malignidad, con especial predileccin por la zona periorbitaria y la cara. Tambin se han encontrado en el sndrome de Bazex, sndrome de Rombo y asociados a albinismo, xeroderma pigmentoso y nevos sebceos.

Carcinoma de clulas escamosas o epitelioma espinocelular (10 %) (fig. 5.2.4)

El carcinoma espinocelular es un tumor maligno de los prpados derivado del estrato escamoso de la epidermis, mucho menos frecuente que el basocelular. Es ms agresivo localmente y metastatiza, fundamentalmente a los ganglios preauriculares y submandibulares. Las metstasis son poco frecuentes.

Figura 5.2.5. Queratosis actnica. Lesin que predispone al desarrollo de un epitelioma espinocelular.

y de bordes irregulares. Crece ms rpidamente que el basocelular.

DIAGNSTICO
Puede realizarse por la apariencia clnica, pero dado el gran nmero de lesiones con las que debe hacerse el diagnstico diferencial, es conveniente recurrir a la biopsia para su confirmacin.

Carcinoma de la glndula sebcea (1-5 %) (fig. 5.2.6)

Figura 5.2.4. Epitelioma espinocelular.

Son tumores que se desarrollan en pacientes ancianos con piel clara y que aparecen sobre zonas previamente alteradas, aunque pueden presentarse de novo. La lesin de la piel ms predisponente es la queratosis actnica (fig. 5.2.5). Determinados factores ambientales influyen en su desarrollo, de los cuales la exposicin a la luz solar es el ms determinante. Se localiza preferentemente en el prpado inferior donde es 40 veces menos frecuente que el basocelular, pero es ms comn que este ltimo en el prpado inferior y el canto externo. Suelen presentarse como placas eritematosas induradas y queratinizadas, con gran tendencia a la ulceracin
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El carcinoma de glndula sebcea es un tumor de alta agresividad que se origina principalmente en las glndulas de Meibomio, aunque puede surgir a partir de las glndulas de Zeiss y las glndulas sebceas de la carncula y de la ceja. Tiene tendencia a la invasin local e incluso a la diseminacin, pudiendo dar metstasis hepticas y pulmonares. Es ms comn en ancianos y en mujeres. Entre los factores predisponentes se incluyen la radioterapia previa o el consumo de nitrosaminas. El tumor se localiza con mayor frecuencia en el prpado superior. El tumor es de crecimiento lento y se presenta como un ndulo firme amarillento que puede simular un chalazin, aunque es ms firme y asienta ms cerca del borde palpebral ocasionando prdida de pestaas. Otras veces puede infiltrar profundamente sin modificar su tamao. Tiende a producir una disemina-

P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A

Figura 5.2.6. Los carcinomas de glndulas sebceas pueden simular un chalazin que no responde al tratamiento.

Figura 5.2.7. Melanoma nodular del borde libre palpebraI.

cin pagetoide, con formacin de costras que simulan una blefaritis. Se le ha dado el epnimo de sndrome de enmascaramiento por su capacidad de simular chalazin, blefaritis o meibomitis que no responden al tratamiento.

Melanoma nodular (el ms frecuente en los prpados). Melanoma lentiginoso acral. La incidencia de melanoma ha ido aumentando. Causa el 60 % de las muertes por cnceres de piel. Su aparicin se relaciona con la edad y se produce fundamentalmente entre los 40 y los 60 aos. Entre los factores desencadenantes estn la herencia, la exposicin al sol, la sensibilidad al sol, la raza blanca, etc. El lentigo maligno melanoma suele crecer sobre zonas lentiginosas. Se trata de una lesin plana pigmentada que tiene una fase de crecimiento en extensin pero con poca infiltracin. En esta fase, que suele durar mucho tiempo, pueden producirse modificaciones en la coloracin. La lesin suele desarrollarse sobre zonas expuestas al sol, como el prpado inferior o los cantos. El melanoma de extensin superficial se presenta como una lesin mnimamente sobreelevada, de bordes irregulares que crece ms rpidamente que el anterior y puede formar ndulos e indurarse. El melanoma nodular es el que con mayor frecuencia aparece en los prpados. Se trata de una lesin nodular de coloracin oscura y crecimiento rpido que puede ulcerarse y sangrar.

DIAGNSTICO
El diagnstico clnico es complicado debido a que en las fases iniciales los signos externos de neoplasia son muy sutiles como para que la lesin sea ms grave o bien diagnosticarse errneamente como chalazin recidivante o conjuntivitis crnica. Por esto el diagnstico definitivo se establece por la biopsia, que ha de ser extensa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse con multitud de patologas. Dada la rareza de este tumor, ha de sospecharse ante cualquier lesin palpebral que no responde al tratamiento mdico adecuado.

Melanoma maligno (1 %) (fig. 5.2.7)

El melanoma maligno es una proliferacin maligna de melanocitos. Hay 4 clases: Lentigo maligno melanoma. Melanoma de extensin superficial (el ms frecuente en la piel).

DIAGNSTICO
Se efecta por la sospecha clnica y la confirmacin histopatolgica de la biopsia. El diagnstico diferencial debe realizarse con las lesiones pigmentadas no malignas de los prpados.
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Otros tumores malignos

Sarcoma de Kaposi Se trata de un tumor infrecuente, que suele afectar a pacientes con SIDA. La afectacin oftlmica se produce en el 20-40 %. Se trata de una tumoracin nodular, vascular y de coloracin rojiza localizada en los prpados, carncula o la conjuntiva. Tumor de clulas de Merkel (carcinoma neuroendocrino cutneo) Es un tumor poco frecuente derivado de las clulas neuroepiteliales de la dermis profunda. Se caracteriza por frecuentes recurrencias y por diseminacin linftica. Se trata de tumores solitarios, localizados ms a menudo en el prpado superior, de coloracin violcea y vascularizados. Linfoma Es un tumor infrecuente de los prpados. En algunos casos se encuentra confinado a la zona periocular. Carcinoma infiltrativo en anillo de sello Es un tumor muy raro (slo se han descrito 4 casos) caracterizado por un ndulo de crecimiento lento loca-

lizado en el prpado inferior. Recibe ese nombre porque la histopatologa revela clulas con aspecto de anillo de sello. Suele estar relacionado con tumores pulmonares o el hipernefroma. Metstasis palpebrales Son muy infrecuentes. Los tumores que ms metastatizan son el de pulmn, el melanoma, los torcicos y el de estmago.

TRATAMIENTO
El tratamiento es quirrgico, pero no de urgencia. Debe realizarse una reseccin amplia del tumor, que variar dependiendo de la sospecha clnica previa. La crioterapia, la radioterapia e incluso la quimioterapia pueden tener alguna utilidad dependiendo del caso.

PRONSTICO
Los epiteliomas basocelulares y espinocelulares tienen buen pronstico si la exresis es completa, presentando un bajo ndice de recidiva. El carcinoma de glndulas sebceas es un tumor de alta malignidad que se asocia hasta con un 30 % de mortalidad, que puede aumentar al 65-75 % si existen metstasis. En el melanoma el pronstico se determina por el ndice de Clark y Breslow, siendo el tipo nodular el de peor pronstico.

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IMPTIGO

6
PALPEBRAL

I. Gmez Ledesma

El imptigo palpebral es una infeccin superficial de la piel de los prpados producida por Staphylococcus aureus o Streptococcus hemoltico. Aparece con mayor frecuencia en nios.

EXPLORACIN
Mculas eritematosas en la piel de los prpados, y a veces tambin en la piel de la cara, con vesculas y ampollas que se rompen y forman costras amarillentas (fig. 6.1).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Erisipela: placa eritematosa indurada ms amplia; las vesculas y las costras son menos caractersticas.
Figura 6.1. Imptigo palpebral en un nio. Se observa una mcula eritematosa con costras en la superficie.

TRATAMIENTO
Requiere la limpieza enrgica de los prpados para eliminar las costras y secreciones y la aplicacin frecuente de antibiticos tpicos de amplio espectro en pomada. Si la infeccin est diseminada es necesario tratamiento oral con eritromicina o flucloxacilina.

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PARASITOSIS

7
PALPEBRALES

I. Gmez Ledesma

MOTIVO DE CONSULTA Y EXPLORACIN

Sensacin de cuerpo extrao, enrojecimiento ocular. Signos: presencia de uno o varios parsitos en la superficie ocular, con frecuencia fuertemente adheridos a la base de las pestaas, o en los sacos conjuntivales. En algunos casos, hiperemia conjuntival con folculos.

CAUSAS
Figura 7.2. Miasis conjuntival.

Es posible encontrar distintos tipos de parsitos en la superficie ocular, habitualmente en la base de las pestaas. La existencia de piojos del pubis (Phthirus pubis,

Figura 7.3. Las garrapatas se adhieren fuertemente a las pestaas.

Figura 7.1. Piojos del pubis (Phthirus pubis) y sus liendres adheridas a las pestaas tras contacto sexual.

TRATAMIENTO
Eliminacin mecnica de los parsitos con pinzas. Pomada de antibitico tpico (p. ej., eritromicina tres veces al da, durante 10 das). La pomada de fisostigmina ya no se utiliza. Lociones y champs antiparasitarios en regiones extraoculares.

fig. 7.1) nos debe hacer pensar en transmisin sexual. Pueden hallarse otros parsitos, como miasis (fig. 7.2) o garrapatas (fig. 7.3).
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CONJUNTIVITIS

AGUDA

H. Heidari Nejad, A. Bengoa Gonzlez, A. Glvez Ruiz

1. CONJUNTIVITIS VRICA
1.1. Conjuntivitis adenovrica
Los agentes causantes ms frecuentes son los adenovirus. Se presenta como queratoconjuntivitis epidmica (QCE) o como fiebre faringoconjuntival (FFC), dos sndromes adenovricos comunicados con frecuencia. La FFC (adenovirus 3,5,7) es muy contagiosa y ms frecuente en nios y adultos jvenes tras un perodo de incubacin de 5-7 das. La QCE (adenovirus 8,10,19) es altamente contagiosa y grave. Se transmite directamente por dedos contaminados, contacto de lgrimas o uso de objetos contaminados (los tonmetros son una causa frecuente de diseminacin en consultorios oftalmolgicos). El perodo de incubacin es de aproximadamente 2-12 das. La secrecin lagrimal y la saliva del paciente son contagiosas durante 2 semanas o ms desde el inicio de la enfermedad.

EXPLORACIN CLNICA
Hiperemia conjuntival y presencia de folculos en la conjuntiva tarsal (fig. 8.1.1). La FFC se manifiesta, adems, por secrecin serosa con costras en los bordes palpebrales (fig. 8.1.2). En la QCE hay hiperemia e inflamacin de conjuntiva y prpados, hemorragia subconjuntival y, en ocasiones, membranas o seudomembranas en la conjuntiva tarsal inferior (fig. 8.1.3 a y b). Queratitis epitelial superficial (lesiones blanquecinas epiteliales sobreelevadas que pueden teirse, o no, con fluorescena). A partir de los primeros 10 das pueden convertirse en pequeos infiltrados subepiteliales, de origen inmune, ocasionando opacidades superficiales corneales dispersas que dificultan la agudeza visual y que pueden durar de semanas a meses (fig. 8.1.4).

MOTIVO DE CONSULTA
La FFC presenta ojo rojo, picor, quemazn y lagrimeo. La QCE se manifiesta por la sensacin repentina de cuerpo extrao, en ocasiones dolor que primero afecta un ojo y posteriormente el otro, hiperemia conjuntival, fotofobia, secrecin catarral y edema palpebral. La FFC adems se acompaa de molestias farngeas, fiebre y adenitis cervical (afectacin ocular menos intensa).

Figura 8.1.1. Reaccin folicular en las conjuntivas tarsales inferior y superior. Los vasos discurren sobre la superficie folicular desde la periferia hacia el centro.

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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Figura 8.1.2. Paciente con conjuntivitis aguda vrica en la que se aprecia secrecin serosa en los bordes palpebrales y en los bordes de las pestaas.

Figura 8.1.4. Infiltrados corneales superficiales en una queratoconjuntivitis epidmica. Pueden producirse cicatrices dispersas en la superficie corneal, que provocan una disminucin de la visin adems de fotofobia, lagrimeo y sensacin de cuerpo extrao.

En ambos tipos puede aparecer una adenopata preauricular dolorosa a la palpacin.

DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Debe sospecharse ante una conjuntivitis folicular de inicio repentino en un ojo, que luego se extendi al otro. Tambin si hubo una infeccin reciente de las vas respiratorias, o contacto con alguien que presentaba ojo rojo.

TRATAMIENTO
La conjuntivitis vrica sigue su curso clnico (generalmente 2-4 semanas), ya que no responde a ninguna medicacin. Se administra tratamiento sintomtico: Lgrimas artificiales y aplicacin de compresas fras, rara vez antihistamnicos y vasoconstrictores tpicos. Ante infiltrados subepiteliales inmunes que disminuyen la visin se indican corticoides tpicos suaves (fluorometalona), en dosis mnimas y con reduccin gradual. Los corticoides tpicos disminuyen la reaccin inflamatoria y producen alivio, pero pueden aumentar el curso de la enfermedad. Las seudomembranas/membranas se retiran, previa instilacin de anestsico tpico, y se administran corticoides tpicos (fig. 8.1.5). La conjuntivitis vrica puede empeorar los 4-5 primeros das a pesar del tratamiento.

Figura 8.1.3. a) Conjuntivitis seudomembranosa en una conjuntivitis epidmica. b) Conjuntivitis adenovrica grave donde se aprecian seudomembranas que cubren la conjuntiva tarsal inferior, bulbar, la crnea y la conjuntiva tarsal superior.

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P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A

Figura 8.1.5. Previa instilacin de anestsico, se retiran las membranas con cuidado para evitar la formacin de simblfaron y la fibrosis subconjuntival. Las membranas adheridas habitualmente sangran al desprenderse.

Esta conjuntivitis es altamente contagiosa y se debe asesorar al paciente para evitar su diseminacin, mediante estrictas medidas higinicas (lavarse a menudo las manos, evitar el contacto fsico con otras personas, no compartir toallas, evitar el contacto del recipiente del colirio con los ojos).

1.2. Conjuntivitis hemorrgica aguda

Causada por picornavirus (enterovirus 70, coxsackievirus A24), se manifiesta por los sntomas de una conjuntivitis vrica adems de hemorragia subconjuntival o palpebral, quemosis y exudado mucopurulento. Dura 7-12 das y su tratamiento es igual que el de la conjuntivitis adenovrica.

Figura 8.1.6. a) Conjuntivitis aguda en un paciente con herpes simple. Obsrvense las vesculas ulceradas en el borde palpebral. b) Reaccin folicular en el mismo paciente.

1.3. Conjuntivitis por herpes simple

Reaccin folicular acompaada a veces de vesculas palpebrales o en la regin periocular y adenopata preauricular (fig. 8.1.6 a y b). La presencia de una dendrita en la conjuntiva bulbar establece el diagnstico de conjuntivitis por herpes simple. El tratamiento consiste en aciclovir tpico oftlmico, adems de vigilancia estrecha dada la posibilidad de afectacin corneal.

1.4. Molluscum contagiosum

Se manifiesta por lesiones umbilicadas en el borde palpebral y reaccin conjuntival folicular difusa (fig. 8.1.7).

2. CONJUNTIVITIS BACTERIANA
Es una afeccin muy frecuente y autolimitada (menos de 4 semanas de duracin). Los microorganismos causales ms comunes son Staphylococcus epidermidis y aureus, aunque otros cocos grampositivos como Streptococcus pneumoniae y gramnegativos, Haemophilus influenzae y Moraxella lacunata, son bastante frecuentes.
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

TRATAMIENTO
Colirios antibiticos de amplio espectro al menos 5 veces al da durante 10-14 das. En la infancia: colirio de rifamicina o colirio de neomicina, gramicidina y bacitracina. En adultos: colirio de polimixina B y trimetoprima, gentamicina y tobramicina, derivados de quinolonas en casos ms graves. En caso de eritema conjuntival grave o quemosis conjuntival puede asociarse un colirio AINE, 3-4 veces al da durante 7-10 das.

Figura 8.1.7. Lesin umbilicada en borde palpebral inferior correspondiente a Molluscum contagiosum en un paciente VIH.

MOTIVO DE CONSULTA
Ojo rojo, quemazn y sensacin de arenilla asociada a fotofobia.

3. CONJUNTIVITIS DE INCLUSIN DEL ADULTO

Se trata de una enfermedad de transmisin sexual que suele ocurrir en adultos jvenes sexualmente activos. Est producida por Chlamydia trachomatis serotipos D-K. En un 50 % se presenta simultneamente uretritis, prostatitis o cervicitis.

EXPLORACIN CLNICA
Hiperemia conjuntival mxima en los fondos de saco y reaccin papilar leve. Secrecin mucopurulenta y costras en los prpados (fig. 8.2.1). No suelen palparse linfadenopatas preauriculares.

MOTIVO DE CONSULTA
Los pacientes acuden por presentar enrojecimiento ocular, sensacin de arenilla y secrecin mucopurulenta.

EXPLORACIN CLNICA
Inicialmente puede observarse secrecin mucopurulenta escasa, edema palpebral e hipertrofia papilar. Segn evoluciona se forman grandes folculos sobre todo en la conjuntiva tarsal inferior y el frnix. Puede presentarse queratitis marginal e infiltrados corneales epiteliales y subepiteliales. Su cuadro clnico se asemeja al de la conjuntivitis adenovrica.

DIAGNSTICO
Figura 8.2.1. Conjuntivitis aguda purulenta. Inyeccin conjuntival mayor en el tarso y los fondos de saco.

Es imprescindible el examen bajo lmpara de hendidura, pero el diagnstico definitivo viene dado por raspado corneal y:

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P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A

Tincin con Giemsa. Cultivos estndares para clamidia en pase nico de McCoy. Inmunofluorescencia para clamidias. Estudio mediante la reaccin de la polimerasa en cadena (PCR).

TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser tpico y sistmico, y debe tratarse tambin a la pareja: Tpico: pomada de eritromicina, 4 veces al da durante 6 semanas. Sistmico: Eritromicina, 250-500 mg 4 veces al da durante 3-6 semanas. Tetraciclina, 250 mg 4 veces da durante 36 semanas. Doxiciclina, 100 mg 2 veces al da 6 semanas o 300 mg a la semana durante 3-6 semanas.
Figura 8.4.1. Conjuntivitis txica folicular por uso prolongado de medicacin antiglaucomatosa.

EXPLORACIN CLNICA
Hiperemia conjuntival. Reaccin folicular en el fondo de saco conjuntival (fig.8.4.2). Frotis conjuntival: no muestra eosinfilos.

TRATAMIENTO

4. CONJUNTIVITIS TXICAS
Pueden ser provocadas por la salpicadura o instilacin accidental de productos qumicos en el ojo, el uso tpico prolongado de ciertos frmacos como antivricos, hipotensores oculares (pilocarpina, adrenrgicos, inhibidores de la anhidrasa carbnica), antibiticos (neomicina), atropina o por conservantes. Estos medicamentos pueden provocar tanto reacciones txicas como alrgicas; aunque pueden diferenciarse ambos tipos, suelen englobarse como reacciones toxicoalrgicas. Retirada del frmaco implicado. Lgrimas artificiales sin conservantes.

4.2. Dermatoconjuntivitis medicamentosa

Es una respuesta alrgica de tipo retardado que aparece tras la sensibilizacin tpica o sistmica a un frmaco.

4.1. Conjuntivitis folicular

Es una forma reconocida de reaccin txica a ciertos medicamentos y no afecta la piel de los prpados (fig. 8.4.1).

MOTIVO DE CONSULTA
Ojo rojo. Picor. Lagrimeo.

Figura 8.4.2. Conjuntivitis txica folicular. Detalle de la conjuntiva tarsal.

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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

MOTIVO DE CONSULTA
Escozor intenso. Ojo rojo.

EXPLORACIN CLNICA
Eccema de la piel de los prpados: la piel aparece roja, edematosa y con pliegues. Suele estar ms afectado el prpado inferior (fig. 8.4.3). Hiperemia y edema conjuntival. Secrecin mucopurulenta. Hiperplasia papilar con folculos espordicos. Frotis conjuntival: presenta eosinofilia.

TRATAMIENTO
Retirada del frmaco implicado. En caso de intenso eccema palpebral, el uso de una crema con corticoides acelera la recuperacin.

Figura 8.4.3. Intensa hiperemia y eccema palpebral tpico de la dermatoconjuntivitis alrgica.

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CONJUNTIVITIS

CRNICA

H. Heidari Nejad, M. S. Calle Serrano

MOTIVO DE CONSULTA
Generalmente presentan sensacin de cuerpo extrao, hiperemia conjuntival y molestias inespecficas, ms frecuentes por la maana.

ETIOLOGA
Los microorganismos ms frecuentes son: Staphylococcus aureus (microorganismo ms comn aislado en casos de conjuntivitis bacteriana crnica). Moraxella lacunata (procedente de las vas respiratorias altas). Produce blefaroconjuntivitis angular crnica con afectacin de cantos internos y externos y piel lateral de la rbita, inyeccin conjuntival y conjuntivitis folicular crnica igual que en la conjuntivitis por estafilococos.

Figura 9.1. Conjuntivitis crnica.

EXPLORACIN CLNICA
Signos inespecficos, como queratopata punteada inferior, hiperemia conjuntival difusa, reaccin papilar o folicular, secrecin mucoide o mucopurulenta mnima y engrosamiento conjuntival (fig. 9.1). Complicaciones frecuentes: dermatitis eccematoide, triquiasis, enrojecimiento palpebral, telangiectasias marginales palpebrales, lcera corneal marginal, lesiones lmbicas nodulares gelatinosas y flictenulosis (fig. 9.2).

Figura 9.2. Engrosamiento del borde palpebral y telangiectasias en una conjuntivitis crnica.

TRATAMIENTO
Higiene palpebral con jabn o champ neutro. Compresas calientes y masajes palpebrales por las maanas.

Antibiticos tpicos: Eritromicina, colirio o pomada, 2 veces al da durante 7-10 das. Antibiticos sistmicos: Tetraciclina, 250 mg cada 6 horas durante 1 mes.
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Doxiciclina, 100 mg cada 12 horas durante 1 mes (en casos de blefaroconjuntivitis grave por estafilococos).

CONCRECIONES CONJUNTIVALES
Son frecuentes en pacientes ancianos o en procesos inflamatorios crnicos. Estn compuestas por produc-

tos de la degeneracin celular retenidos en pequeas depresiones y recesos de la conjuntiva o en glndulas. En ocasiones se calcifican, por lo que tambin se han denominado litiasis conjuntival. Suelen ser un hallazgo casual, pero si sobresalen de la superficie conjuntival o son grandes pueden producir molestias e incluso erosiones por el roce con la crnea (fig. 9.3).

MOTIVO DE CONSULTA
Sensacin de cuerpo extrao.

EXPLORACIN CLNICA
Pequeos ndulos de color blanco-amarillento y consistencia dura en la conjuntiva palpebral. Raras veces producen erosiones corneales.

TRATAMIENTO
Figura 9.3. Concreciones en la conjuntiva tarsal inferior.

Extraccin con aguja o cuchillete.

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CONJUNTIVITIS

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ALRGICAS

H. Heidari Nejad, E. Gutirrez Daz

1. FIEBRE DEL HENO

Puede haber antecedentes de alergia o crisis previas y suele presentarse en la primavera o comienzo de verano. La conjuntivitis alrgica es clnicamente similar, pero puede presentarse en cualquier poca del ao.

MOTIVO DE CONSULTA
Picor, escozor, lagrimeo.

EXPLORACIN CLNICA
Quemosis conjuntival (fig. 10.1). Edema palpebral.
Figura 10.1. Quemosis conjuntival.

TRATAMIENTO
Evitar el agente desencadenante. Compresas fras varias veces al da. Formas leves: lgrimas artificiales segn demanda. Formas moderadas: antihistamnicos o estabilizantes de la membrana (levocabastina cada 12 horas). Formas intensas: corticoides tpicos, como fluorometolona (4 veces al da durante 1-2 semanas). En casos moderados a graves pueden asociarse antihistamnicos orales.

MOTIVO DE CONSULTA
Picor, escozor. Lagrimeo, secrecin.

EXPLORACIN CLNICA
Hiperemia conjuntival. Papilas conjuntivales grandes en el tarso superior o a lo largo del limbo (primaveral lmbica). Otros signos: lcera corneal superior en escudo (lcera estril bien delimitada); puntos blanquecinos lmbicos o en borde palpebral (puntos de Horner Trantas) consistentes en eosinfilos degenerados; queratopata punteada superficial (fig. 10.2 a y b).
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2. CONJUNTIVITIS PRIMAVERAL O ATPICA

Se presenta de forma recurrente en primavera o verano. Puede haber antecedentes de atopia. Ms frecuente en varones y jvenes.

AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

El anlisis de sangre muestra eosinofilia y aumento de la IgE srica.

MOTIVO DE CONSULTA
Picor o quemazn. Lagrimeo. Fotofobia. En ocasiones, ptosis y secrecin mucosa espesa. Los sntomas pueden aparecer en cualquier poca del ao, pero de forma caracterstica empeoran durante la primavera y el verano.

EXPLORACIN CLNICA Queratoconjuntivitis vernal palpebral

Quemosis e hiperemia conjuntival inicial. Hipertrofia papilar difusa, ms acentuada en el tarso superior. En los casos graves se rompe el tabique de tejido conjuntivo, formndose papilas gigantes. A medida que remite la inflamacin, las papilas se separan (fig. 10.3).

Figura 10.2. a) Conjuntivitis atpica. Infiltrado corneal perifrico. b) Conjuntivitis atpica. Papilas tarsales.

TRATAMIENTO
Antagonistas H1, 2 veces al da. Estabilizadores de los mastocitos: cromoglicato disdico al 2 % o cromoln sdico al 4 %, 4 veces al da. En caso de lcera en escudo: Esteroides tpicos: fluorometolona, prednisolona o dexametasona, 4-6 veces al da. Antibitico tpico, 3-4 veces al da. Ciclopljico. Lodoxamida, 4 veces al da.
Figura 10.3. Queratoconjuntivitis vernal. Reaccin conjuntival tarsal y papilas gigantes.

3. QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
Enfermedad alrgica mediada por IgE, asociada en ocasiones a atopia. Consiste en una inflamacin ocular externa, bilateral y recidivante de tipo alrgico y mediada por IgE, poco frecuente. Afecta a nios y adultos jvenes y es ms frecuente en varones. Suele presentarse a partir de los 5 aos y se resuelve en la pubertad; slo raras veces persiste despus de los 25 aos.
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Queratoconjuntivitis vernal lmbica

Ms frecuente en personas de raza negra y tiene mejor pronstico. Quemosis, hiperemia y engrosamiento conjuntival.

P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A

A medida que la enfermedad avanza, el engrosamiento adquiere el aspecto de ndulos mucoides, formados por papilas lmbicas que tienen una superficie redondeada lisa. Alrededor del limbo, en los pices de la papilas, pueden encontrarse unos puntos blancos superficiales y aislados (puntos de Trantas) compuestos por eosinfilos (fig. 10.4).

Figura 10.5. Zona leucomatosa debido a erosin corneal por papilas tarsales gigantes.

Figura 10.4. Queratoconjuntivitis vernal. Puntos de Trantas.

lcera en escudo: son macroerosiones epiteliales en las que la zona descubierta se cubre con capas de exudado seco que no puede humedecerse por las lgrimas y que dificulta la reepitelizacin. Cicatrizacin subepitelial: habitualmente en forma de anillo, es signo de una afectacin corneal grave previa. Seudogerontoxon: parecido al arco senil, aparece en un segmento previamente inflamado del limbo.

TRATAMIENTO Alteraciones corneales en la queratoconjuntivitis vernal

Epiteliopata puntiforme: manifestacin ms precoz en forma de microerosiones que se agrupan y afectan de forma caracterstica la crnea superior. Macroerosiones y ulceracin: como consecuencia de la prdida epitelial continuada (fig. 10.5). Levocabastina, 1 gota cada 12 horas. Cromoglicato disdico al 2 %, instilado 4 veces al da. Lodoxamida al 0,1 % 2 veces al da. Acetilcistena al 5 % en colirio, 4 veces al da. Puede ser til en el tratamiento de la placa inicial debido a sus propiedades mucolticas. Corticoides tpicos: se deben emplear con gran precaucin.

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Q U E R AT O C O N J U N T I V I T I S
A. Glvez Ruiz

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LMBICA SUPERIOR

Se trata de un trastorno inflamatorio crnico frecuente en mujeres de mediana edad y puede asociarse a alteraciones de la funcin tiroidea.

MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude por ojo rojo, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y dolor ms o menos moderado. Los sntomas son ms intensos que los hallazgos clnicos.

EXPLORACIN
En la biomicroscopia se observan hiperemia e hipertrofia de la conjuntiva bulbar superior adyacente al limbo, reas de queratinizacin y micropannus superior. Puede observarse inflamacin de la conjuntiva tarsal superior. La crnea presenta filamentos y queratitis punteada (fig. 11.1). Es importante la realizacin de pruebas de funcin tiroidea (T3, T4 y TSH).

Figura 11.1. Queratoconjuntivitis lmbica superior. Obsrvense la hiperemia y la inflamacin de conjuntiva bulbar superior y el micropannus.

TRATAMIENTO
No existe un tratamiento definitivo, pero es importante el uso prolongado y abundante de lgrimas artificia-

les. En casos ms graves, con filamentos, puede ser til la N-acetilcistena al 5 %. En los casos que no mejoran con el tratamiento tpico, pueden requerirse termocoagulacin y ciruga.

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HEMORRAGIA

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S U B C O N J U N T I VA L
Rotura espontnea de una anomala vascular. Hiperpresiones venosas bruscas (maniobra de Valsalva): tos paroxstica, vmitos, etc. Enfermedades vasculares sistmicas: debido a la fragilidad vascular asociada con la edad, hipertensin, arteriosclerosis, diabetes, etc. (fig. 12.2).

E. Gutirrez Daz

Las hemorragias subconjuntivales son extremadamente comunes y varan desde pequeas petequias, que incluso pueden confundirse con vnulas dilatadas, hasta extravasaciones masivas que cubren amplias zonas del globo ocular e incluso evierten los fondos de saco conjuntivales. Las causas son mltiples: Traumatismos locales: constituyen la causa ms frecuente, pero el traumatismo puede ser tan leve que el paciente no lo recuerde (fig. 12.1). Traumatismos regionales: por extensin de los hematomas profundos orbitarios o incluso de la base del crneo. Inflamaciones locales de la conjuntiva: pueden producir pequeas hemorragias. En ciertos tipos de conjuntivitis agudas son frecuentes (neumoccica, herpes simple, etc.).

Figura 12.2. Hemorragia subconjuntival espontnea (hiposfagma) en hipertensin arterial.

Discrasias sanguneas: tratamientos anticoagulantes, prpuras trombocitopnicas, etc. Infecciones febriles agudas sistmicas: similares a las petequias cutneas. En relacin con la menstruacin. Espontneas.

MOTIVO DE CONSULTA
Figura 12.1. Hemorragia subconjuntival inferior tras un traumatismo contuso periorbitario.

Ojo rojo.
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

EXPLORACIN CLNICA
Zona de coloracin roja uniforme, de bordes ntidos y sin signos de inflamacin asociada.

Medicin de la presin arterial y/o estudio de la coagulacin si existen antecedentes sistmicos que lo justifiquen.

TRATAMIENTO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

No requieren tratamiento. Anamnesis dirigida a la etiologa: antecedente de traumatismos, esfuerzos o maniobras de Valsalva, enfermedades sistmicas, etc.

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PTERIGIN/PINGUCULA
F. J. Monescillo Lpez, M. S. Calle Serrano

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MOTIVO DE CONSULTA
Generalmente es asintomtico, pero el paciente puede consultar por sensacin de cuerpo extrao, enrojecimiento, fotofobia, disminucin de la visin por la induccin de un astigmatismo o por afectacin del eje visual e, incluso, desarrollo de una diplopa.

EXPLORACIN CLNICA
Con lmpara de hendidura se observan dos lesiones: Pingucula: ndulo conjuntival triangular o poligonal blanco-amarillento ligeramente elevado, adyacente al limbo en el meridiano horizontal, generalmente bilateral y nasal y sin afectacin corneal (fig. 13.1). A veces puede sufrir un proceso de inflamacin (pingueculitis) (fig. 13.2).
Figura 13.2. Pingueculitis, con intensa hiperemia de la lesin.

Pterigin: crecimiento fibrovascular excesivo de la conjuntiva bulbar sobre la crnea, de aspecto triangular, orientado horizontalmente, con una base perifrica y vrtice central sobre la crnea (fig. 13.3). Ambas lesiones pueden acompaarse de Dellen y/o queratopata punteada superficial.

FACTORES DE RIESGO
Se piensa que pueden estar relacionados con agentes ambientales (polvo, radiacin ultravioleta, etc.), as como con el envejecimiento.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neoplasias conjuntivales: generalmente son unilaterales y presentan un aspecto aterciopelado, elevadas y vascularizadas, sin forma triangular.
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Figura 13.1. Pingucula. Advirtase que, a diferencia del pterigin, no hay afectacin corneal.

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Figura 13.3. Pterigin, cuyo vrtice afecta el limbo y la parte perifrica de la crnea.

Figura 13.4. Linfangiectasia conjuntival.

Dermoide: es una lesin congnita, generalmente blanca, localizada en el limbo inferotemporal, a veces asociada a deformidades del pabelln auricular, defectos vertebrales, etc. Pannus: son vasos sanguneos que crecen en la estroma corneal, secundarios generalmente a otras patologas. Tienen poco o ningn relieve y se localizan en la membrana de Bowman. Linfangiectasia conjuntival (fig. 13.4).

TRATAMIENTO
Proteccin preventiva de los ojos de la irritacin crnica de la luz solar, polvo, viento, etc. Reduccin de la irritacin ocular mediante lgrimas artificiales (tambin ante la presencia de Dellen) en casos leves o mediante corticoides tpicos suaves en casos ms intensos. Reseccin quirrgica en los casos en que interfiere en el uso de lentes de contacto, se acompaa de una irritacin que no cede, produce disminucin de la visin por afectacin del eje visual, astigmatismo o diplopa

Figura 13.5. Necrosis escleral secundaria a reseccin de pterigin, asociada con instilacin de mitomicina C tpica.

en determinadas posiciones de la mirada. Puede asociarse, o no, a otros tratamientos, como betaterapia, mitomicina C, etc. (fig. 13.5).

REVISIN
Si es asintomtico, slo se llevar a cabo de forma anual.

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FLICTENULOSIS
A. Glvez Ruiz, A. Bengoa Gonzlez

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Generalmente se debe a una reaccin de hipersensibilidad retardada a estafilococos, tuberculosis y a otras infecciones que han afectado otras partes del organismo.

MOTIVO DE CONSULTA
Hiperemia conjuntival, fotofobia, lagrimeo, molestias inespecficas y, en ocasiones, dolor (sobre todo las localizadas en la crnea).

EXPLORACIN CLNICA
Ndulos blanquecinos de pequeo tamao localizados en la conjuntiva bulbar (flictnulas conjuntivales) y a veces tambin en el limbo. Tambin pueden localizarse en la crnea (flictnulas corneales) y migrar hasta el centro, ocasionando neovascularizacin y ulceracin (fig. 14.1 a, b y c). Generalmente se acompaan de hiperemia conjuntival y blefaritis.

DIAGNSTICO
Antecedentes de infecciones recientes, tuberculosis. Ante sospecha de tuberculosis realizar radiografa de trax si la prueba de Mantoux es positiva. Inspeccin con lmpara de hendidura del borde palpebral y las pestaas.

TRATAMIENTO
En casos leves se trata con higiene palpebral, lgrimas artificiales y ungento antibitico por la noche.

Figura 14.1. a) Flictnulas conjuntivales. b) El mismo paciente con flictnulas en el otro ojo. Obsrvese la hiperemia alrededor de la flictnula. c) Flictnula en el limbo, invadiendo la crnea. 127

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Pueden indicarse corticoides tpicos suaves, dependiendo de la gravedad de los sntomas. Los cuadros que se presentan con blefaritis graves y los cuadros recurrentes se tratan con corticoides tpi-

cos, antibiticos sistmicos (doxiciclina o eritromicina). Si se sospecha una tuberculosis, sta debe ser valorada y tratada por un internista.

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INFLAMACIN

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ESCLERAL
En la escleritis, el dolor es profundo, perforante, y puede irradiar a las rbitas o a la cabeza, mientras que en la episcleritis es punzante o ardiente. La escleritis tiene un aspecto violceo que se aprecia a simple vista y no se blanquea con fenilefrina al 10 %.

A. Bengoa Gonzlez, H. Heidari Nejad, E. Menca Gutirrez

La esclera puede sufrir procesos inflamatorios aislados o como parte de afecciones sistmicas. Su afectacin puede ser superficial (episcleritis) o profunda (escleritis).

1. EPISCLERITIS
Enfermedad recurrente y benigna que se presenta de forma aislada o asociada a enfermedades sistmicas (poco frecuente). Su etiologa generalmente es idioptica, aunque puede asociarse a enfermedades sistmicas como colagenopatas, vasculitis, gota o enfermedades infecciosas como sfilis o herpes. Presenta una variedad simple y otra nodular.

TRATAMIENTO
En ocasiones no es necesario ya que se resuelve sola. En casos moderados o graves pueden utilizarse AINE o corticoides tpicos cada 6-8 horas. En caso de recurrencias frecuentes o episodios prolongados que no responden a los corticoides tpicos, debe instaurarse un tratamiento sistmico con AINE. En caso de episcleritis asociada a enfermedad sistmica es necesario el tratamiento de sta.

MOTIVO DE CONSULTA
Enrojecimiento ocular (focal o difuso) agudo, bilateral aunque no simultneo en los dos ojos, y dolor moderado aunque en muchas ocasiones es indoloro.

2. ESCLERITIS
Enfermedad caracterizada por inflamacin de la esclera, la episclera y la conjuntiva suprayacente, que en el 50 % de los casos se asocia a un proceso sistmico concomitante. Las enfermedades ms frecuentemente asociadas son las del tejido conectivo y algunas infecciosas, como el herpes zoster y la sfilis. Se clasifica en: escleritis anterior difusa (inflamacin plana), escleritis anterior nodular, escleritis necrosante anterior (con inflamacin y sin sta) y escleritis posterior (fig. 15.2 a).

EXPLORACIN CLNICA
En la variedad simple se observa inyeccin de la episclera de forma sectorial o difusa (fig. 15.1 a, b y c). En la variedad nodular hay un rea circunscrita y ligeramente sobreelevada, fuertemente hipermica y con dolor a la presin (fig. 15.1 d).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La historia clnica y la exploracin clnica ayudan al diagnstico diferencial con la escleritis:

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor ocular intenso que puede irradiarse a estructuras perioculares, la frente y otras zonas faciales.
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Figura 15.1. a) Episcleritis sectorial idioptica. b) Episcleritis sectorial en panarteritis nudosa. c) Episcleritis sectorial en herpes zoster. d) Episcleritis nodular.

Ojo rojo, lagrimeo, fotofobia y disminucin de la agudeza visual.

DIAGNSTICO
Anamnesis: investigar episodios anteriores, enfermedades sistmicas de base. Exploracin fsica (por internista), hemograma completo, velocidad de sedimentacin globular (VSG), cido rico. En consulta se pedirn factor reumatoide, anticuerpos ANA, ANCA y pruebas serolgicas para les. Ecograffa ocular y tomografa computarizada, si tras el estudio funduscpico ocular se sospecha una escleritis posterior (fig. 15.2 d).

EXPLORACIN CLNICA
Inflamacin de los vasos esclerales, episclerales y conjuntivales. Esclera de coloracin azulada, edematosa o adelgazada. En la variedad nodular, los ndulos son fijos y dolorosos (fig. 15.2 b). En las formas necrosantes hay adelgazamiento escleral, con inflamacin y dolor en las asociadas a enfermedades sistmicas inflamatorias, o sin inflamacin ni dolor en las asociadas a artritis reumatoide de larga evolucin (escleromalacia perforante) (fig. 15.2 c). Pueden cursar, adems, con uvetis, glaucoma, queratlisis, desprendimiento retiniano exudativo, proptosis y edema de papila (en la variedad posterior).

TRATAMIENTO
La escleritis sintomtica se trata con AINE (ibuprofeno, indometacina) sistmicos. En casos graves o resistentes a los AINE y en las formas necrosantes se recomienda el uso de corticoides sistmicos (prednisona), con reduccin paulatina.

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P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A

Figura 15.2. a) Escleritis anterior. b) Escleritis nodular en herpes zoster oftlmico. c) Escleritis anterior necrosante (escleromalacia perforante) en artritis reumatoide. d) Escleritis posterior. Se aprecia engrosamiento escleral en la ecografa ocular.

Si no se controla con corticoides o en caso de enfermedades sistmicas, como las vasculticas, pueden administrarse inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina) bajo control por el internista. La escleromalacia perforante debe ser tratada por el internista por la gravedad del padecimiento sistmico concomitante.

Los corticoides tpicos son ineficaces y los corticoides subconjuntivales estn contraindicados por el riesgo de perforacin escleral. La reduccin del dolor es un signo de respuesta favorable al tratamiento.

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