N de D.N.I.

o Cdigo del Estudiante

FICHA NICA DE MATRCULA

Ministerio de Educacin
1. Datos Generales del Estudiante 1.1 Datos Personales Apellido Paterno QUISPE
Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento: Pas Departamento Provincia Distrito Per PUNO MOHO CONIMA Da 03 Mes 09

D.N.I. N
6

X
0

C.E
1 7 7

Otro
6 7 6

Especificar

Cdigo del Estudiante

Cdigo modular de la Institucin Educativa donde ingres Nde Matrcula generado por la Institucin Educativa Ao de ingreso Flag

Apellido Materno AQUISE

Ao 2007 Segunda Lengua Religin Nmero de hermanos Tipo de Discapacidad(3) Certif. de discapacidad * Lengua Materna

Nombres NIVER ADELMIR

AIMARA CASTELLANO

Sexo H X M

Estado Civi(1) SOLTERO

Nacimiento Registrado(2)

X No

(El cdigo del Estudiante se anotar solo en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Nacimiento Normal Cesrea Observaciones SC No tiene: OT X Con complicaciones Lugar que ocupa

(Obligatorio para nivel inicial) Aspecto Actividad Edad

DI

DA Tiene:

DV

DM

Levant la cabeza Se sent Gate Psicomotriz Se par Camin Control su esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Control de Peso - Talla Fecha Da Mes Ao Peso Talla Observaciones Da Fecha Mes Ao Otros controles Tipo de Control Resultado

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Enfermedades sufridas Edad Enfermedad aprox. Edad aprox. Vacunas Vacuna Alergias

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante Ao Direccin MOHEA mz. E1 lt. 2013 CESAR VALLEJO COLONIA 10

1.3 Datos de los padres Lugar Departamento PUNO Provincia SAN ROMAN Distrito JULIACA Telfono
Datos Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccion Ocupacin Vive con el Estudiante Religin Padre QUISPE SUCATICONA YONY Si X Da Mes 29 08 Madre AQUISE GOMEZ NELIDA Si X Da Mes 01 01

No Ao 1985

No Ao 1901

SECUNDARIA INCOMPLETA

PRIMARIA INCOMPLETA

Si No X CRISTIANA - CATOLICA

Si X No CRISTIANA - CATOLICA Horas Semanales de trabajo

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra. * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante 2.1 Matrcula

Datos

Aos

2013
JAPISSE 1 5 7 0 9 6 9 PUNO MOHO CONIMA UGEL MOHO
INICIAL - JARDN

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Nombre de la Institucin Educativa

Cdigo Modular Departamento Provincia Distrito

Instancia de Gestin Educativa Descentralizada

Nivel Modalidad (1) Programa (Slo EBA) (2) Ciclo (Slo EBA) (3) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) Situacin final (6) Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica

EBR

ESCOLARIZADO GRUPO 5 AOS

A MAANA

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R
X

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

2.2 Traslados Fecha Da Mes

Ao

Motivo del traslado Descripcin

Cdigo Modular

Institucion Educativa de Destino Nombre

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos
Fecha

Aos
Da 22

2013
Mes 04 Ao 2013 Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao

Apellidos y Nombres Cargo

AQUINO CHURA ROSA YA

DOCENTE DE AULA

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2013
AQUISE GOMEZ NELIDA MADRE Da 01 Mes 01 Ao 1901 Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupacin Domicilio Telfono 5. Supervivencia de los Padres

PRIMARIA INCOMPLETA

CESAR VALLEJO COLONI

Vive
Padre Madre
[1] Modalidad [2] Programa (de E.B.A.)
Si Si

2013
X X No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia. (EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial PA, Programa de Alfabetizacin (PA) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo [4] Forma

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

[5] Turno [6] Situacin Final

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido