Universidade de So Paulo Faculdade de Sade Pblica

VOLUME 31 NMERO 4 AGOSTO 1997 p. 323-9

Revista de Sade Pblica

J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H

Tuberculose associada AIDS: situao de regio do Nordeste brasileiro

Tuberculosis associated with AIDS: the position in a Northeastern region of Brazil

Ligia R. S. Kerr-Pontes, Fabola A. S. Oliveira e Cristina A. M. Freire Departamento de Sade Comunitria da Universidade Federal do Cear (UFCE). Fortaleza, CE - Brasil (L.R.S.K.P.)

KERR-PONTES, Ligia R. S., Tuberculose associada AIDS: situao de regio do Nordeste brasileiro Rev. Sade Pblica, 31 (4) : 323-9, 1997.

Copyright Faculdade de Sade Pblica da USP. Proibida a reproduo mesmo que parcial sem a devida autorizao do Editor Cientfico. Proibida a utilizao de matrias para fins comerciais. All rights reserved.

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Tuberculose associada AIDS: situao de regio do Nordeste brasileiro*

Tuberculosis associated with AIDS: the position in a Northeastern region of Brazil
Ligia R. S. Kerr-Pontes, Fabola A. S. Oliveira** e Cristina A. M. Freire**
Departamento de Sade Comunitria da Universidade Federal do Cear (UFCE). Fortaleza, CE - Brasil (L.R.S.K.P.)

Resumo Objetivo Investigar os principais aspectos da co-infeco pelo HIV e o Mycobacterium tuberculosis nos pacientes adultos assistidos pelo hospital de referncia para doenas infecciosas do Estado do Cear, Brasil, responsvel pela notificao de 89,3% dos casos registrados no Estado, entre 1986-92. Foram coletados dados de pronturios de pacientes maiores de 15 anos, com diagnstico de AIDS, atendidos em hospital de referncia estadual, regio Nordeste do Brasil. A anlise dos dados seguem o critrio do Ministrio da Sade, para definio dessa doena. A tuberculose apresentou-se em 30,6% dos pacientes estudados (151/493) e foi diagnosticada at o primeiro ano aps o diagnstico da AIDS em 76,8% dos casos. Observou-se um tendncia crescente na proporo de casos de tuberculose entre pacientes com AIDS conforme decresce o nvel de escolaridade (<0,001). A forma extrapulmonar apresentou-se em 23,9% dos casos e a forma miliar em 25% destes casos, diferindo significativamente (p<0,001 para as duas propores) dos casos com tuberculose sem infeco pelo HIV registrados no Estado, em 1992. O precoce desenvolvimento da tuberculose, a elevada presena de formas extrapulmonares e a alta letalidade indicam que as medidas de preveno e controle da AIDS e da tuberculose no devem ser vistas separadamente. Tuberculose, epidemiologia. Infeces oportunistas relacionadas com a AIDS.

Metodologia

Resultados

Concluso

Abstract Introduction The main aspects of the HIV and Mycobacterium tuberculosis coinfection in the adult patients attended by the main reference hospital for infectious diseases in the State of Cear, Brazil, responsible for the notification of 89.3% of the cases registered in the state between 1986 and 1992 were investigated.

* Subvencionado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico/CNPq. Processo n 521108/94-2. Resumo apresentado nos Anais do III Congresso Brasileiro, II Congresso Ibero-Americano, I Congresso Latino Americano de Epidemiologia, Salvador, 1995. Correspondncia para/Correspondence to: Ligia R. S. Kerr-Pontes - Rua Prof. Costa Mendes, 1608 - 5 andar - Rodolfo Tefilo - 60431-970 Fortaleza, CE - Brasil. E-mail: ligia@ufc.br Recebido em 14.4.1996. Reapresentado em 22.12.1996. Aprovado em 14.1.1996. ** Alunas de Graduao do Curso de Medicina da UFCE.

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Methodology

Data were collected from the case histories of patients of more than 15 years of age with a diagnosis of AIDS, attended in a state reference hospital in Northeastern Brazil. The analysis of the data obeys the criteria of the Ministry of Health for the definition of this disease. Tuberculosis had been present in 30.6% of the patients studied (151/493) and it was diagnosed by the first year after the AIDS diagnosis in 76.8% of the cases. The proportion of AIDS cases with tuberculosis is significantly greater (p=0,032) among men (94.7%) than among women (88.3%). An increased linear trend in the proportion of cases with tuberculosis was noticed in the AIDS cases according to the decrease in level of schooling (p<0,001). The direct baciloscopy of the sputum although considered a high priority exam, was made in only 72.9% of the patients, presenting positive results in 28.3% of these. The extrapulmonary form was detected in 23.9% of the cases and, among those, the miliary form in 25% and the meningitis in 16.7%. These results differ in a significant way (p<0,001 for all) from the cases with tuberculosis without HIV infection in adults registered in the state in 1992 (9.8% extrapulmonary, 7.2% miliary and 3.3% meningitis). In most cases, death occurred in the presence of tuberculosis (52.3%), and only 10.6% managed to recover from the tuberculosis. The premature development of tuberculosis in AIDS patients, the presence of a high percentage of extrapulmonary forms and the high lethality are indicators that the prevention and control measures of these two pathologies cannot be considered separately in this State. Tuberculosis, epidemiology. AIDS-related opportunistic infecctions.

Results

Conclusions

INTRODUO
A co-infeco pelo HIV e Mycobacterium tuberculosis vem sendo estudada em vrios pases onde as duas infeces representam um importante problema da sade pblica. A infeco pelo HIV pode ser considerada, atualmente, um dos principais fatores de risco que faz com que um indivduo com a infeco tuberculosa desenvolva a tuberculose ativa1. Estudos recentes parecem indicar que a probabilidade de um indivduo infectado pelo HIV desenvolver a infeco tuberculosa aps a exposio ao bacilo mais alta que a de um indivduo no infectado. A co-infeco pelo bacilo de Koch e pelo HIV pode elevar em 25 vezes o risco de desenvolver a tuberculose-doena5, 6, 10. Devido sua alta patogenicidade, o M. tuberculosis ativa-se mais precocemente que outros agentes oportunistas associados Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS), como o Pneumocystis carinii, em situaes de diminuio das atividades normais do sistema imunolgico. Ao desenvolver a tuberculose ativa, observa-se que os pacientes coinfectados apresentam a contagem dos linfcitos CD4 mais alta 3. Por outro lado, tambm possvel que o M. tuberculosis ative a replicao do HIV acelerando a progresso do quadro clnico da AIDS12.

A epidemia da AIDS vem causando grande impacto na epidemiologia da tuberculose nas Amricas, seja em pases desenvolvidos, seja naqueles em desenvolvimento. A meta da Organizao Mundial da Sade, de eliminar a tuberculose dos pases industrializados at o ano 2000, possivelmente ser postergada em alguns anos como conseqncia do impacto da epidemia da AIDS, do empobrecimento intenso de grandes segmentos populacionais e da desestruturao dos servios pblicos de sade ocorridos nos ltimos anos8, 9. Nos pases em desenvolvimento, o impacto da coinfeco pelo HIV e M. tuberculosis ainda mais alarmante. O nmero de coinfectados na Amrica Latina praticamente se quadruplica quando se toma como referncia o Canad e os Estados Unidos24, 26. O Brasil registrou mais de 71.000 casos de AIDS entre o incio da dcada de 80 e agosto de 199515. Nesse mesmo perodo, o Pas vem apresentando uma mdia de 80.000 a 90.000 casos de tuberculose anualmente9. As baixas condies gerais de vida da populao, as dificuldades de acesso a servios de sade e outros problemas especficos da assistncia sade, que o Pas vem enfrentando no decorrer das ltimas dcadas, vm contribuindo para a manuteno de elevadas taxas de infeco pelo M. tuberculosis.

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Estimativas preliminares do Ministrio da Sade indicam que existe cerca de 400.000 pessoas infectadas pelo vrus da AIDS no Brasil e que 30% destas, ou seja, 120.000 apresentam tambm a infecco pelo bacilo da tuberculose13. No perodo compreendido entre 1994 e o fim desta dcada, o Brasil ter um acmulo de 61.000 casos de tuberculose associados infeco pelo HIV. Tendo em vista a manuteno do mesmo nmero de casos de tuberculose em adultos no Pas, a epidemia de HIV/AIDS dever promover um acrscimo de 25% a mais de casos de tuberculose13. A regio Nordeste concentrou 7,3% de todos os casos de AIDS registrados no Brasil em 1993-95. Entre esse perodo e o incio da epidemia, apresentou um crescimento de 1.100% em sua taxa de incidncia15. Por outro lado, essa regio ocupa, atualmente, o segundo lugar em nmero de casos de tuberculose no Pas. E o Cear figura entre os 10 Estados brasileiros com maior nmero de casos de tuberculose registrados9, 10. Durante o ano de 1993 foram diagnosticados 4.510 casos novos de tuberculose no Estado do Cear, sendo que 88,4% apresentaram a forma pulmonar22. A anlise histrica dos casos registrados pela Secretaria de Sade sugere uma alta seletividade na busca de sintomticos respiratrios encontrando-se um bacilfero a cada 10 indivduos pesquisados. O percentual de cura entre os pacientes vem diminuindo lentamente enquanto a tendncia de fracasso nos tratamentos e a letalidade aumentam. Poucas Unidades de Sade esto plenamente capacitadas a diagnosticar a tuberculose no Estado e em sua Capital. Estudos de vigilncia-sentinela do HIV, em diferentes cidades brasileiras, indicam que, apesar do nmero de casos de AIDS no Pas ainda se concentrar em determinadas regies, as taxas de infeco detectadas em clnicas de DST (doenas sexualmente transmissveis) no mostram diferenas significativas entre si, em nvel de 10%14. O fato de se observar taxas de prevalncia semelhantes nos diferentes locais pesquisados, indicam que a disseminao do HIV, na regio Norte, e possivelmente na Nordeste, est ocorrendo de forma extremamente rpida. Este problema se agrava ao se considerar que nessas regies, onde a infeco pelo HIV parece aumentar rapidamente, coincide com regies onde o problema da tuberculose j se apresenta de forma mais grave e de mais difcil controle. A realidade atual dessas duas patologias refora a necessidade de se estudar os aspectos epidemiolgicos da co-infeco na regio Nodeste, em especial no Estado do Cear. O presente trabalho tem como

objetivo discutir os principais aspectos desta associao nos pacientes assistidos pelo principal hospital de referncia estadual para doenas infecto-contagiosas, que se localiza na Capital do Estado.

METODOLOGIA
Os dados analisados foram coletados a partir de 493 pronturios de pacientes maiores de 15 anos, com diagnstico de AIDS, atendidos em hospital de referncia estadual para essa patologia, no perodo de 1985 a 1992. No perodo considerado, esse hospital foi responsvel pela notificao de 89,3% dos casos registrados no Estado. Os casos de AIDS foram diagnosticados, retrospectivamente, atravs da anlise de pronturios, segundo o critrio adotado para definio nacional de caso de AIDS em adultos, a partir de 1992, pelo Ministrio da Sade16. Considerou-se um caso de tuberculose associada AIDS quando este satisfazia os critrios definidos pela Comisso de Peritos do Ministrio da Sade e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia18. Todos os casos onde foi realizado diagnstico de tuberculose foram investigados. A consolidao dos dados coletados foi obtida atravs do software Epi Info, verso 5,01 b25. Os dados foram analisados estatisticamente atravs de teste qui-quadrado para propores e qui-quadrado para anlise de tendncia em propores20.

RESULTADOS
No ano de 1992, a tuberculose foi registrada em 19,3% dos pacientes com diagnstico de AIDS por ocasio da notificao do caso para a Secretaria Estadual da Sade no Estado do Cear, tornando-se a segunda doena oportunista a acometer pacientes com AIDS no Estado7. Na anlise dos pronturios investigados, no perodo de 1985 a 1992, observou-se a presena da tuberculose em 30,6% (151/493) dos casos de AIDS atendidos. A comparao desse resultado com os casos registrados por ocasio da notificao sugere que a tuberculose tende a ocorrer no s antes ou no incio do diagnstico da AIDS, como tambm no decorrer da evoluo desta. De fato, a tuberculose foi diagnosticada antes ou simultaneamente ao diagnstico da AIDS em 21,2% dos casos e, na maioria das vezes (55,6%), no primeiro ano aps o diagnstico desta patologia (Tabela 1). Este resultado pode refletir a alta patogenicidade do bacilo de Kock que faz com que o mesmo se ative, freqentemente, antes de outros agentes oportunistas8. A proporo de indivduos com AIDS e tuberculose entre o sexo masculino (94,7%) foi significati-

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Tabela 1 - Perodo de diagnstico da tuberculose em relao ao diagnstico da AIDS nos pacientes assistidos, 1985-1992. Table 1 - Period of tuberculosis diagnosis in relation to the AIDS diagnosis in patients attended, 1985-1992. Diagnstico da Tuberculose Antes da AIDS Simultneo AIDS 1 ano aps a AIDS Depois do 1 ano da AIDS Total N de casos 16 16 84 35 151 % 10,6 10,6 55,6 23,2 100,0

Tabela 3 - Nvel de escolaridade entre os casos de AIDS com tuberculose e sem tuberculose, 1985-1992. Table 3 - AIDS associated with tuberculosis by level of schooling, 1985-1992. Nvel de Casos de AIDS Total 202 89 36 327 Com Sem Escolaridade(*) Tuberculose Tuberculose Baixo Mdio Alto Total 104 26 10 140 98 63 26 187

vamente maior (p=0,032) que entre o sexo feminino (88,3%). Por outro lado, no se observou diferena significativa na proporco de casos de AIDS com tuberculose e sem tuberculose nas diferentes faixas etrias analisadas (Tabela 2).
Tabela 2 - Distribuio dos casos de AIDS com tuberculose e sem tuberculose segundo faixa etria, 1985-1992. Table 2 - Distribution of AIDS associated with tuberculosis by age, 1985-1992. Casos de AIDS Faixa Etria (anos) 15 201 20 302 30 403 40 ou mais4 1. 2 = 0,59 2. 2 = 0,03 3. 2 = 0,20 4. 2 = 0,00
p p p p = = = = 0,4407 0,8577 0,6519 0,9677

(*) A totalizao dos casos difere do total de casos examinados por causa de casos com escolaridade ignorada Teste de 2 para anlise de tendncia linear (foram atribudos escores 0, 1 e 2, respectivamente, aos nveis crescentes de escolaridade): 2 = 13,97 p<0,001

Com Tuberculose n 5 51 52 34 % 3,5 35,9 36,6 23,9

Sem Tuberculose n 5 90 100 62 % 2,0 35,0 38,9 24,1

O nvel de escolaridade de determinado segmento social tem sido utilizado, tradicionalmente, como um dos indicadores de nvel socioeconmico, especialmente quando no se dispe de outros indicadores mais precisos. Neste caso, procurou-se analisar se a proporo de casos de AIDS com tuberculose seria maior entre os pacientes com menor nvel de escolaridade que, por sua vez, teriam um nvel socioeconmico menor. Utilizando-se o teste qui-quadrado para tendncia de propores20, observou-se (Tabela 3) tendncia crescente da presena da tuberculose entre os casos de AIDS conforme decresce o nvel de escolaridade dos casos (p<0,001). Indivduos com nvel primrio/sem nenhuma educao formal, com nvel secundrio e com nvel superior de educao foram considerados, respectivamente, com baixo; mdio e alto nvel de escolaridade (atribuiuse escores 0, 1 e 2, respectivamente, no tratamento estatstico). Nmero muito pequeno de casos no tinha nenhuma educao formal (8/151).

A grande freqncia de casos com baixa escolaridade entre os casos de AIDS e tuberculose (55,6%) tambm parece refletir a tendncia apresentada por todos os casos de AIDS em diferentes regies do Pas. Os casos tendem a se concentrar, principalmente, no atual estgio da epidemia, entre segmentos sociais de nvel socioeconmico mais baixo 11, 21. Entre as categorias de transmisso mais importantes para a infeco pelo HIV, em maiores de 15 anos, foram encontrados resultados estatisticamente significantes na proporo de casos de tuberculose associada AIDS, em relao aos casos apenas com AIDS, menor nas categorias homo ou bissexual masculino e maior entre indivduos que se declararam heterossexuais (Tabela 4). A anlise dos casos de AIDS, realizada em nvel nacional, aponta a tendncia de casos em indivduos do sexo masculino, com prtica sexual homo ou bissexual, apresentarem melhores condies socioeconmicas que aqueles que adquiriram AIDS via uso de drogas injetveis ou reTabela 4 - Distribuio dos casos de AIDS com tuberculose associada segundo categoria de transmisso, 1985-1992. Table 4 - Distribution of AIDS with tuberculosis associated by mode the of transmission, 1985-1992. Categoria de transmisso Homo/Bissexual1 Heterossexual2 Politransfundido3 Usurio de drogas injetveis4 Homo/Bi/Usurio de drogas injetveis 5 Total 1. 2 = 4,16 2. 2 = 5,83 3. 2 = 0,17 4. 2 = 0,95 5 .2 = 0,16
p p p p p = = = = = 0,041 0,016 0,677 0,329 0,685

Com Tuberculose n 59 29 6 5 3 102 % 57,9 28,8 5,6 4,7 3,0 100,0

Sem Tuberculose n 146 35 15 5 9 210 % 69,5 16,7 7,1 2,4 4,3 100,0

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laes sexuais heterossexuais2. A forte associao da tuberculose com nveis sociais mais baixos pode reforar os resultados encontrados. O teste tuberculnico (PPD) foi no reator em 77,1% (54/70) dos casos em que foi realizado mostrando, possivelmente, baixo estado imunitrio desses pacientes (Tabela 5). Em 45,7% dos casos (69/ 151) o teste tuberculnico no foi realizado.
Tabela 5 - Resultado do teste tuberculnico em pacientes com AIDS e tuberculose, 1985-1992. Table 5 - Result of tuberculin test in patients with AIDS and tuberculosis, 1985-1992. Teste tuberculnico Nmero No reator Reator fraco Reator forte No realizado Prejudicado Total 54 6 10 69 12 151 Casos % 35,8 4,0 6,6 45,7 7,9 100,0

Tabela 6 - Distribuio dos casos de AIDS associados tuberculose segundo exame de baciloscopia e cultura de escarro, 1985-1992. Table 6 - Distribution of AIDS associated with tuberculosis according to the baciloscopy test and the sputum culture, 1985-1992. Baciloscopia de escarro Positiva Negativa No realizada Prejudicado Total Cultura de escarro No Prejudi- Total Positiva Negativa Real. cado 4 4 1 0 9 4 28 9 1 42 17 32 29 4 82 3 7 2 6 18 28 71 41 11 151

A baciloscopia direta do escarro constitui-se no exame prioritrio nos casos suspeitos de tuberculose, segundo o Programa de Controle da Tuberculose em nvel nacional10. A cultura do material est indicada naqueles casos onde existe a suspeita clnica e radiolgica de tuberculose mas que apresentam exames de baciloscopia direta repetidamente negativos. Na casustica local, a baciloscopia foi realizada em 110 casos (72,9%), resultando positiva em 28,3% deles (em 11 casos no foi possvel recobrar-se o resultado do exame). Em indivduos maiores de 15 anos e com tuberculose na ausncia da AIDS, espera-se que aproximadamente 90% dos casos desenvolvam formas pulmonares e, destes, 70% tenha baciloscopia positiva18. Os dados esperados so, portanto, bastante distintos da casustica estudada, expressando diferentes formas de desenvolvimento da doena nos indivduos imunodeprimidos. A cultura foi realizada em 69 casos (45,7%) resultando positiva em 13,0% deles (Tabela 6). Tanto a baciloscopia como a cultura, capaz de registrar a presena de nveis menores de bacilos, deveriam ser solicitadas de forma mais sistemtica entre os casos com diagnstico suspeito de tuberculose. O percentual no qual estes exames no foram realizados foi elevado. Uma das questes importantes que tem sido evidenciada entre pacientes imunodeprimidos, caso presente entre os casos com AIDS, a ocorrncia significativamente maior de casos de tuberculose com forma extrapulmonar quando se toma como re-

ferncia os casos sem infeco pelo HIV. Algumas casusticas que estudaram a freqncia de manisfestaes extrapulmonares em pacientes com AIDS variam de 70%, aproximadamente 4, 19, 22, 23, 24 , a 18,3%17 em outras casusticas. Os resultados locais situam-se numa faixa percentual menor que os estudos primeiramente citados, ou seja, 23,9% dos casos apresentaram formas extrapulmonares da tuberculose (Tabela 7). Porm, estes achados diferem significativamente (p<0,001) dos resultados encontrados entre os pacientes com 15 anos ou mais (Tabela 8), com tuberculose e sem infeco pelo HIV registrados no Estado do Cear, em 1992, nos quais esta forma esteve presente em apenas 9,8% dos casos22.
Tabela 7 - Distribuio dos casos de AIDS associados tuberculose segundo forma clnica, 1985-1992. Table 7 - Distribution of AIDS associated with tuberculosis according to clinical form, 1985-1992. Forma clnica Nmero Pulmonar Extrapulmonar Total 115 36 151 Casos % 76,1 23,9 100,0

Dentre as formas pulmonares dos casos de tuberculose associada AIDS, observa-se que h um predomnio de formas atpicas (Tabela 8), ou seja, aquelas que apresentam imagens radiolgicas anormais com leso compatvel com tuberculose em atividade caracterizadas pela presena de infiltrado intersticial difuso, consolidao dos lobos inferiores, forma miliar (estes casos foram computados separadamente), adenomegalia hilar e/ou mediastinal. Diferena significativa tambm foi observada entre a freqncia das formas extrapulmonares ocorridas nos casos com AIDS e naqueles no associados AIDS. As formas resultantes de importante grau de comprometimento do sistema imunolgico,

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Tabela 8 - Distribuio dos casos de AIDS associados tuberculose de pacientes seguidos no perodo de 1985 a 1992 e dos casos de tuberculose sem infeco pelo HIV diagnosticados no Estado do Cear, segundo forma clnica. Table 8 - Distribution of AIDS associated with tuberculosis in patients attended from 1985 to 1992 and the cases of tuberculosis without HIV infection diagnosed in the State of Cear according to clinical form. Tuberculose associada AIDS 76,1 27,0 73,0 23,9 25,0 16,6 38,9 16,7 0,0 100,0 Tuberculose sem infeco pelo HIV-CE (com 15 anos ou mais) 90,2

Tabela 9 - Distribuio dos casos de AIDS associados tuberculose segundo a evoluo clnica, 1985-1992. Table 9 - Distribution of AIDS associated with tuberculosis according to the clinical evolution. Evoluo clnica N Cura bito Em tratamento Abandono Outra Ignorado Total 16 79 10 29 13 4 151 Casos % 10,6 52,3 6,6 19,2 8,6 2,6 100,0

Forma clnica*

Pulmonar** Tpica Atpica Extrapulmonar* Miliar** Pleural** Ganglionar** Meningite** Outras** Total

9,8 7,2 46,4 17,5 3,3 25,6 100,0

COMENTRIOS
Os resultados encontrados de elevada incidncia de tuberculose em pacientes com AIDS no Estado do Cear (30,6%), registram a importncia que esta coinfeco vem representando na regio. Atualmente, a segunda doena oportunista em pacientes com AIDS no Estado, perdendo apenas para candidase oral. As projees internacionais de elevados nmeros de casos de AIDS no mundo, concentrando-se especialmente em regies em desenvolvimento, a maior disseminao desses casos nas populaes de mais baixa renda e as crescentes taxas de soroprevalncia do HIV em regies que ainda no concentram as maiores incidncias de casos AIDS no Brasil, so importantes aspectos que devem ser levados em considerao nos estudos da interface da tuberculose e da AIDS. A regio Nordeste e o Estado do Cear apresentam condies particularmente propcias persistncia de casos de tuberculose disseminados pelos grandes contingentes populacionais empobrecidos. Os servios de sade tambm registram uma crise geral que seguramente dever repercutir em prejuzo da busca, diagnstico e tratamento de pacientes tuberculosos. Este panorama indica, portanto, que a epidemiologia da tuberculose e da AIDS e as medidas propostas no controle e preveno dessas patologias no podem e nem devem mais ser discutidas separadamente.

(*) Os percentuais para as formas pulmonares tpicas/atpicas e extrapulmonares foram obtidos em relao ao total de formas tpicas/ atpicas e extrapulmonares, respectivamente. Os testes estatsticos para as formas extrapulmonares foram realizados tomando-se cada forma que se desejava testar em relao a todas as outras formas extrapulmonares conjuntamente dos casos com AIDS e daqueles sem infeco pelo HIV.

**p<0,001

como a forma miliar, por exemplo, so significativamente mais freqentes entre os casos de tuberculose em presena da AIDS. Na presente casustica (Tabela 8), a forma miliar ocorreu em 25,0% dos casos com tuberculose associada AIDS contra 7,2% dos casos onde s a tuberculose foi diagnosticada (p<0,001). Apesar da maior ocorrncia de formas extrapulmonares em relao s pulmonares nos casos de tuberculose associada AIDS, a forma pulmonar ainda a mais importante em freqncia, e muitos casos apresentam imagem radiolgica cavitria compatvel com tuberculose ativa. Esta observao vem modificando a abordagem da co-infeco tuberculose/HIV/AIDS pelo Ministrio da Sade18. Apenas 10,6% dos casos evoluram para a cura enquanto a maioria (52,3%) foi a bito na vigncia da tuberculose; 19,2% abandonaram o tratamento e 6,6% ainda estavam em tratamento na vigncia desta investigao (Tabela 9). O presente resultado refora a alta letalidade da tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV que, segundo dados de literatura internacional, podem ser 2,4 a 19 vezes mais alta que naqueles no infectados8.

AGRADECIMENTOS direo e coordenao do Ambulatrio de AIDS e aos profissionais do Hosipital So Jos de Doenas Infecciosas do Estado do Cear pelo apoio pesquisa e ao Guilherme Wernek, da Harvard School of Public Health, pela contribuio na anlise dos dados.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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