Diretrizes Clinicas Saude Mental Espirito Santo PDF

Paulo Hartung
GOVERNADOR DO ESTADO DO ESPRITO SANTO
Anselmo Tozi
SECRETRIO DE ESTADO DA SADE
Francisco Jos Dias da Silva

SUBSECRETRIO DE ESTADO DA SADE PARA ASSUNTOS DE REGULAO E ATENO SADE
Anselmo Dantas
GERENTE DE REGULAO ASSISTENCIAL
Luiz Cludio Oliveira da Silva

GERENTE DE VIGILNCIA EM SADE
VITRIA, 2008.
Diretrizes da Saude Mental.indd 1
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DIRETRIZES DA SADE MENTAL
1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO ESPRITO SANTO VITRIA, 2008.
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PRODUO, DISTRIBUIO E INFORMAES: SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO ESPRITO SANTO Gerncia de Regulao e Assistncia Sade Gerncia de Vigilncia em Sade Endereo:
Av. Marechal Mascarenhas de Morais, 2025 Bento Ferreira, Vitria/ES - CEP 29051-121; Telefone (27) 3137-2365 - FAX (27) 3137-2430 E-mail: gera@saude.es.gov.br e gevs@saude.es.gov.br Site: www.saude.es.gov.br 1 Edio. 2008
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SUMRIO
I. O Sistema nico de Sade ........................................................................................9 1.1 Ateno Primria Sade ........................................................................................9 II. A poltica nacional de sade mental .....................................................................15 III. A poltica de sade mental e o plano diretor de regionalizao do Esprito Santo......21 IV. Pontos de ateno da rede de sade mental ......................................................25 4.1 A rede de ateno psicossocial .............................................................................25 4.2 Atribuio dos profissionais de sade mental ....................................................30 V. A rede de sade no atendimento aos transtornos mentais ................................39 VI. Atribuies dos pontos de ateno no atendimento s situaes de urgncia e emergncia ............................................................................................................43 6.1 Unidades Bsicas de Sade (US e USF) ...............................................................43 6.2 Pronto-atendimento ...............................................................................................44 6.3 Pronto-socorro .......................................................................................................45 VII. Grandes reas clnicas .........................................................................................47 7.1 Patologias ................................................................................................................47 7.2 Psicoses ..................................................................................................................48 7.3 Depresso ...............................................................................................................60 VIII. Ateno a usurios de lcool e outras drogas..................................................65 8.1 Classificao quanto ao consumo.........................................................................66
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8.2 O acolhimento ........................................................................................................66 8.3 Evento agudo .........................................................................................................67 8.4 Risco por overdose ...............................................................................................69 8.5 Evento Crtico ........................................................................................................71 8.6 Outras drogas e seus efeitos mais importantes..................................................72 IX. Crianas e adolescentes........................................................................................87 9.1. Ateno criana e ao adolescente .....................................................................87 9.2. Prioridades para a ateno sade mental da criana e do adolescente.........88 X. Pessoa idosa ............................................................................................................93 10.1 Modelo de ateno sade mental do idoso.....................................................94 10.2 Direitos e legislao estatuto da pessoa idosa .............................................101 XI. Situaes especficas ..........................................................................................103 11.1 Agitao psicomotora ........................................................................................103 11.2 Transtorno mental orgnico...............................................................................105 11.3 Psicoses ..............................................................................................................106 11.4 Suicdio................................................................................................................ 110 XII. Direitos das pessoas com transtornos mentais ..............................................121 12.1 Cidadania e direitos humanos ........................................................................... 121 Anexos ........................................................................................................................125 Lista de siglas e abreviaturas ...................................................................................163 Referncias bibliogrficas ........................................................................................165
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APRESENTAO
Secretaria de Estado da Sade, a fim de estabelecer estratgias e diretrizes para a melhoria das condies de sade da populao capixaba, apresenta coletnea intitulada Coleo uma nova sade, composta por linhas-guia e manuais que orientam a organizao das redes de ateno sade. Compem a primeira etapa da coletnea as linhas-guia Hipertenso e Diabetes, Sade do Idoso, Sade Mental, Sade Bucal, DST/Aids, Hansenase e os manuais da Ateno Primria e do Pronturio da Famlia. As linhas-guia so a base para a organizao sistmica dos servios e um meio para se alcanar a racionalizao dos recursos, a otimizao do trabalho, a manuteno e melhoria da qualidade do atendimento. Todas as linhas-guia foram elaboradas por especialistas e avalizadas por sociedades de especialidades afins e seu contedo orienta os profissionais quanto gesto da clnica, conforme a complexidade de cada ponto de ateno, e quanto ao fluxo de atendimento aos usurios desses servios.
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Acreditamos que, ao fortalecermos a Ateno Primria como eixo estruturante da rede de ateno, estaremos avanando no propsito de consolidao e aprimoramento do sistema estadual de sade, possibilitando maior acesso do usurio e melhorando a integralidade da ateno almejada pela populao.. Anselmo Tozi Secretrio de Estado da Sade
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I. O SISTEMA NICO DE SADE
Sistema nico de Sade (SUS), fruto do Movimento da Reforma Sanitria iniciado na dcada de 80, tem em seus princpios e diretrizes buscando construir a ateno integral sade da populao brasileira. Nesse processo, expresso em Normas Operacionais Bsicas e da Assistncia, portarias e construo de consensos entre gestores e a sociedade brasileira, que se busca a reorientao do modelo assistencial e a estruturao de sistemas de servios de sade.
1.1 ATENO PRIMRIA SADE O manejo e tratamento de transtornos mentais no contexto da ateno primria um passo fundamental que possibilita ao maior nmero possvel de pessoas ter acesso mais fcil e rpido aos servios (...) Isso no s proporciona uma ateno melhor como tambm reduz o desperdcio resultante de exames suprfluos e tratamentos imprprios ou no-especficos (OPAS/OMS, p. 148, 2001).
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A ateno primria sade (APS), do ponto de vista conceitual, concebida como organizadora do sistema de servios de sade e no apenas como nvel de ateno. Para Mendes (2002), [...] a Ateno Primria da Sade vem sendo adotada, na histria recente de diversos pases, para organizar e ordenar os recursos do sistema de sade para que respondam de maneira apropriada s necessidades de suas populaes (ibidem, p. 7). J para o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS. 2004) [...] um conjunto de intervenes de sade no mbito individual e coletivo que envolve: promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao (ibidem, p.7). O Manual da Ateno Primria (Esprito Santo, 2007) destaca que os sistemas de sade estruturados a partir dos princpios ordenadores da APS so mais eficazes e de melhor qualidade e que a Estratgia Sade da Famlia, adotada para reorganizar o modelo de ateno brasileiro, prope novas prticas sanitrias centradas no estabelecimento de vnculos, na criao de laos de compromisso e co-responsabilidade entre profissionais e populao. A base conceitual da Estratgia Sade da Famlia o princpio da vigilncia sade concebida a partir dos seguintes pilares: a territorializao - no s como espao geofsico, mas como produto de uma dinmica poltica, cultural e social, onde se tensionam conflitos de interesses, projetos e sonhos; o enfoque por problema - representao social de necessidades sanitrias, decorrentes das condies de vida; e a intersetorialidade - onde o enfrentamento dos problemas em um territrio requer aes que transcendam a responsabilidade nica do setor sade. Para o Ministrio da Sade (2005), as aes de sade mental na APS, fundamentadas nos princpios do SUS e da Reforma Psiquitrica, devem obedecer o modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuao transversal com outras polticas especficas e que busquem o estabelecimento de vnculos e acolhimento. Essa articulao entre sade mental e ateno primria sade pode ser sintetizada nos seguintes princpios fundamentais entre:
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noo de territrio; organizao da ateno sade mental em rede; intersetorialidade; reabilitao psicossocial; multiprofissionalidade / interdisciplinaridade; desinstitucionalizao; promoo da cidadania; construo da autonomia possvel de usurios e familiares.
APOIO MATRICIAL DA SADE MENTAL S EQUIPES DA ATENO PRIMRIA A SADE
A articulao das aes de sade mental na ateno primria deve se constituir a partir do apoio matricial que se constitui como [...] um arranjo organizacional que visa outorgar suporte tcnico em reas especficas s equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a populao (BRASIL, p. 36, 2005). Nesse arranjo, as equipes de sade mental e da APS compartilham as situaes encontradas no territrio numa atitude de co-responsabilizao pelos casos, que podem se efetivar atravs de discusses conjuntas de caso, intervenes junto s famlias e comunidades ou em atendimentos unificasos. A responsabilizao compartilhada exclui a lgica do encaminhamento, pois visa a aumentar a capacidade resolutiva de problemas de sade pela equipe local. Assim, ao longo do tempo e gradativamente, tambm estimula a interdisciplinaridade e a ampliao da clnica na equipe. A ampliao da clnica significa o resgate e a valorizao de outras dimenses, que no somente a biolgica e a
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dos sintomas, na anlise singular de cada caso. Assim, riscos1 como os sociais e outros se incorporam avaliao clnica (BRASIL, 2005).
RESPONSABILIDADES COMPARTILHADAS ENTRE AS EQUIPES DE SADE MENTAL E ATENO PRIMRIA SADE
O texto a seguir foi produzido pela rea Tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade (2001) e foi reproduzido na ntegra, tendo em vista sua relevncia e contribuio. So apresentadas as aes que devem ser compartilhadas entre as equipes: a) Desenvolver aes conjuntas, priorizando casos de transtornos mentais severos e persistentes, uso abusivo de lcool e outras drogas, egressos de internaes psiquitricas, pacientes atendidos nos CAPS, tentativas de suicdio, vtimas de violncia domstica intradomiciliar; b) Discutir casos identificados pelas equipes da ateno bsica que necessitem de uma ampliao da clnica em relao s questes subjetivas; c) Criar estratgias comuns para abordagem de problemas vinculados violncia, ao abuso de lcool e outras drogas, s estratgias de reduo de danos, etc. nos grupos de risco e nas populaes em geral;
Exemplos de situaes de risco:
Excluso social (pacientes egressos de hospital psiquitrico, em priso domiciliar, em situao de rua, idoso em abandono, crianas e adolescentes em risco pessoal e social etc.); Transtornos mentais severos e persistentes (graves); Suicdios e tentativas de suicdio em adolescentes e adultos jovens; Violncia intrafamiliar; Problemas clnicos relacionados ao uso e abuso de lcool e outras drogas; Abuso e dependncia de benzodiazepnicos. Fonte: Oficina de trabalho para discusso do Plano Nacional de Incluso das Aes de Sade Mental na Ateno Bsica. Braslia, maro de 2001.
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d) Evitar prticas que levem psiquiatrizao e medicalizao de situaes individuais e sociais, comuns vida cotidiana; e) Fomentar aes que visem difuso de uma cultura de assistncia no manicomial, diminuindo o preconceito e a segregao com a loucura; f) Desenvolver aes de mobilizao de recursos comunitrios, buscando construir espaos de reabilitao psicossocial na comunidade, como oficinas comunitrias, e destacando a relevncia da articulao intersetorial (conselhos tutelares, associaes de bairro, grupos de auto-ajuda, etc);
g) Priorizar abordagens coletivas e de grupos como estratgias para ateno em sade mental, que podem ser desenvolvidas nas unidades de sade, bem como na comunidade; h) Adotar a estratgia de reduo de danos nos grupos de maior vulnerabilidade, no manejo das situaes envolvendo consumo de lcool e outras drogas. Avaliar a possibilidade de integrao dos agentes redutores de danos a essa equipe de sade mental; i) Trabalhar o vnculo com as famlias, tomando-a como parceira no tratamento, e buscar constituir redes de apoio e integrao.
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II. A POLTICA NACIONAL DE SADE MENTAL
Poltica de Sade Mental no Brasil, at a dcada de 70, era essencialmente privatizante, hospitalocntrica e cronificadora do sofrimento psquico. Essa forma de assistncia acentuava a deteriorao psquica e dificultava a participao do paciente na vida coletiva. Os extensos perodos de internao traziam, como conseqncia, a perda dos vnculos sociais e familiares, chegando a uma situao em que uma imensa populao passou a residir nos hospitais psiquitricos. Em conseqncia de tal situao, os profissionais de sade mental passaram a questionar essa realidade assistencial, numa srie de eventos do campo da sade mental que se sucederam nos anos 70 e 80, consolidando o movimento da reforma psiquitrica e influenciando a definio de uma nova Poltica de Sade Mental em implantao no pas. Uma das discusses importantes ocorreu em 1987, na I Conferncia Nacional de Sade Mental, com o estabelecimento do consenso sobre a necessidade de mudana do modelo assistencial e de que o melhor modo de tratamento era o realizado em servios extra-hospitalares de base comunitria.
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Vrias discusses sucederam-se na dcada de 90, sendo que as decises polticas mais importantes foram:
a divulgao, na sociedade, do diagnstico da assistncia em que os indicadores demonstravam e justificavam a necessidade premente de mudana do modelo assistencial; a Declarao de Caracas como documento que refletiu uma discusso ampliada sobre a situao da assistncia, resultando numa carta de intenes clara e facilitando, nesse sentido, a negociao com os gestores; a pactuao social estabelecida na II Conferncia Nacional de Sade Mental, em 1992; a deciso do Ministrio da Sade de assumir a conduo do processo de reformulao da assistncia com o estabelecimento das portarias.
Podemos considerar esses marcos, como os que efetivamente respaldaram a definio dos rumos da Poltica de Sade Mental, ou seja, a definio norteadora a ser seguida, a substituio progressiva dos hospitais. A partir desse ponto, o Ministrio da Sade toma, ento, para si a responsabilidade e a tarefa de conduzir o processo de implantao da Poltica de Sade Mental, no contexto da construo do Sistema nico de Sade que tinha sido aprovado em dezembro de 1990. Assim, no incio da dcada de 90 foi tomada uma importante deciso poltica pelo Ministrio da Sade, que colocou a pblico o diagnstico da situao da assistncia psiquitrica no Brasil. Esse diagnstico permitiu trazer luz vrias distores, indicadores precisos da m qualidade da assistncia psiquitrica, sob o ponto de vista da poltica pblica no Brasil. Dentre os principais, estava uma taxa de 19,9% de ocupao dos leitos do Sistema nico de Sade (SUS) por internaes psiquitricas. Um outro indicador
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referia-se proporo de leitos por habitantes que era de 0,56 por mil habitantes, superior ao recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS). Por fim, o gasto com a internao psiquitrica era o segundo maior do SUS, s superado pelas de clnica mdica, fato que demonstrava a utilizao de apenas um tipo de recurso para a assistncia psiquitrica. Essa situao da assistncia auxiliou a sensibilizao dos gestores para o tema sade mental, na medida em que era impossvel a um gestor no se comprometer diante de indicadores to claros da m qualidade. Permitiu, tambm, trazer a sociedade para o debate desse grave problema de sade pblica. Outra contribuio importante para a implantao da Poltica Nacional de Sade Mental a partir da dcada de 90 foi o investimento do Ministrio da Sade (MS) em normatizaes, que permitiram avanos visveis e conquistas concretas para essa poltica pblica, possibilitando aos municpios a implantao de aes e servios de sade mental. Sabemos que essencial, para a consolidao de uma poltica pblica, estar munida dos recursos financeiros para a sua efetivao. Nessa direo, o Ministrio da Sade tem trabalhado na instituio de normatizaes que viabilizem o incentivo financeiro adequado estruturao de servios e re-alocao dos recursos centralizados nos hospitais, para a implantao das moradias e a criao de bolsas de incentivo, tendo em vista a ressocializao da clientela de longa permanncia. O estabelecimento inicial das portarias SNAS/MS189/1991 e SAS/MS224/1992 permitiram respectivamente a remunerao dos procedimentos necessrios implantao das aes de sade mental e o estabelecimento do padro mnimo necessrio ao funcionamento dos servios ambulatoriais e hospitalares de sade mental no pas. A discusso sobre a implantao da poltica pblica especfica para a rea de sade mental, a definio do norte a ser seguido e a pactuao das diretrizes da poltica encontraram, na dcada de 90, o contexto necessrio ao seu desenvolvimento e consolidao. As normatizaes lanadas nessa poca e as experi-
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ncias pioneiras que se concretizaram no Brasil ainda nos anos 80 provaram ser possvel a efetivao de aes para a converso do modelo hospitalocntrico. Em 2001, a aprovao da Lei Federal da Reforma Psiquitrica1 traz o processo para um novo estgio, colocando-o definitivamente na luz do debate sobre a cidadania e as polticas pblicas e selando com isso uma das mais importantes conquistas polticas da reforma psiquitrica. Podemos dizer que a implantao da Poltica de Sade Mental foi possvel porque se apoiou essencialmente nas normatizaes do Ministrio da Sade, no consenso estabelecido entre gestores tcnicos e sociedade e no sucesso das experincias nos novos servios. Progressivamente, as novas prticas foram se expandindo pelo pas, passando a serem respaldadas por legislaes especficas de iniciativas estadual, federal e municipal, que trouxeram o respaldo legal e viabilizaram a sua consolidao. Hoje, a incluso da sade mental nos cuidados prestados pela Ateno Bsica tem sido discutida no sentido de se conquistar a integralidade no cuidado e levando-se em conta tambm a abrangncia do cuidado prestado pela rede de Ateno Bsica. Segundo dados da Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) de 2001, os transtornos mentais tm alta prevalncia na populao geral, estando situados dentre as dez principais causas de incapacitao.2. O Ministrio da Sade estima que 1/5 das pessoas so de alguma forma afetadas, ao longo de sua vida, por problemas mentais, psicolgicos ou neurolgicos, e que 10% da populao geral necessitam de alguma forma de acompanhamento, mesmo que eventual. Um outro motivo para que a ateno s pessoas em situao de sofrimento
1 Lei 10.216, de 4 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. 2 Segundo dado apresentado no Relatrio Sobre a Sade Mental no Mundo da Organizao Pan-americana de Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade, de 2001, os transtornos mentais j representam quatro das dez principais causas de incapacitao em todo o mundo.
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mental possam ter acesso e acolhimento adequado na ateno bsica que os dados nos indicam que as unidades bsicas de sade so responsveis por suprir 80% das necessidades de sade da populao, includo a a mental. A necessidade de inserir a ateno aos transtornos mentais na Ateno Primria Sade, apresenta-se tambm em consonncia com a diretriz da integralidade prevista no SUS. Diante dessa realidade e tendo em vista as diretrizes da poltica que discute as formas para incluso da sade mental na ateno bsica, o Ministrio da Sade afirma que o ponto atual de desenvolvimento do SUS coloca o imperativo de os campos da Sade Mental e da Ateno Primria se entrecruzarem e se potencializarem um ao outro. Por fim, tendo em vista a necessidade de ampliao dos cuidados em sade mental, podemos concluir que a ateno em sade mental deve ser feita dentro de uma rede de cuidados. Esto includos a a ateno primria, os servios residenciais teraputicos, os ambulatrios, os leitos em Hospital Geral, os centros de convivncia, os clubes de lazer, entre outros. Alm disso, a rede de sade mental dever extrapolar a de sade. Ela complexa e deve ser intersetorial, se pretende dar conta da complexidade da assistncia proposta.
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III. A POLTICA DE SADE MENTAL E O PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAO DO ESPRITO SANTO
s Normas Operacionais de Sade e, em especial Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS) de 2002, refora a importncia da implantao de servios regionalizados que atendam a uma populao adstrita. Portanto, trabalha-se numa perspectiva de uma assistncia territorializada que extrapole exclusivamente o aspecto geogrfico e inclua os aspectos e as referncias socioculturais, afetivas e econmicas. A NOAS 2002, ao ampliar as responsabilidades dos municpios na garantia de acesso a servios na Ateno Bsica e definir o processo de regionalizao da assistncia, torna-se, segundo o Ministrio da Sade, o elemento central para o avano do processo de implementao do SUS. O processo de regionalizao da assistncia uma estratgia de hierarquizao dos servios de sade e (...) dever contemplar uma lgica de planejamento integrado, compreendendo as noes de territorialidade na identificao de prioridades de interveno (...) Brasil, (2002), que visa a garantir o acesso dos cidados aos servios que atendam aos problemas de sade de uma determinada populao.
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O Plano Diretor de Regionalizao, no Esprito Santo (PDR/ES) foi elaborado e coordenado pela equipe tcnica da Secretaria de Estado da Sade com a participao dos gestores e a aprovao da Comisso Intergestores Bipartite (CIB), em consonncia com o Plano Estadual de Sade, objetivando: (...) promover a descentralizao de aes e servios de sade e reduzir as desigualdades mediante criteriosa alocao de recursos, garantindo o acesso da populao a servios e aes de sade com integralidade e resolubilidade (Esprito Santo, 2003). O desenho das regies no Estado passou a constitui-se de 16 mdulos assistenciais, com base populacional acima de 30 mil habitantes, oito microrregies com populao acima de 150 mil habitantes e trs macrorregies, com populao acima de 500 mil habitantes. O PDR define um conjunto de aes e servios que dever ser oferecido aos cidados o mais prximo de sua residncia. Em sade mental esse conjunto descrito como o tratamento dos distrbios mentais e psicossociais mais freqentes. O desenho da rede de ateno em sade mental - CAPS, Servio Residencial Teraputico e leitos psiquitricos em hospital geral seguiram os parmetros estabelecidos atravs de um conjunto de fatores que se entrecruzaram com os j definidos no PDR: a cobertura populacional, o coeficiente de internao psiquitrica, os dados epidemiolgicos disponveis, a existncia de servio ambulatorial e de recursos humanos disponveis, e a existncia de hospital geral pblico ou conveniado ao SUS. Foram previstos CAPS por cada mdulo assistencial, leitos em hospital geral por microrregio e CAPS ad (Caps ad - para usurios de lcool e outras drogas) e i (Caps i - para infncia e adolescncia) por macrorregio. Essa rede de ateno em sade mental vem se delineando a partir da absoro das diretrizes da poltica, de forma compartilhada com novos atores, gestores, profissionais de sade, usurios e familiares. O canal de comunicao entre esses novos atores tem se constitudo a partir de espaos deliberativos, como nas Conferncias Macrorregionais e Estadual
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de Sade Mental, em 2001, e em colegiados locais, como o Frum Estadual de Sade Mental e o Ncleo Estadual da Luta Antimanicomial, que se consolidaram como espaos de veiculao de informaes, troca de experincias, pactuao, planejamento, socializao e reivindicao. O desenho proposto no PDR por si s no garante a implementao e efetivao da ateno integral aos cidados, demandando um processo contnuo de reflexo e articulao. Para tanto, o plano diretor dever ser sensvel, contnuo, dinmico e reconstrudo sempre que necessrio, para atender demanda, seguindo a racionalidade poltica descrita por Rivera (1989) segundo o qual (...) o planejamento responde a presses polticas que se fazem sentir na direo da legitimidade e da mudana (...). Portanto, a consolidao do PDR deve capturar as condies subjetivas da realidade e considerar a correlao de foras e os interesses dos distintos segmentos constantes no campo da sade coletiva.
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IV. PONTOS DE ATENO DA REDE DE SADE MENTAL
4.1 A REDE DE ATENO PSICOSSOCIAL
onsideramos que a rede de ateno sade mental constituda pelas Unidades Bsicas de Sade com a equipe de sade mental, pelos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Ambulatrios de Sade Mental, Pronto-socorro Psiquitrico, Leitos Psiquitricos em Hospitais Gerais, Servio Hospitalar de Referncia em Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas (SHR-ad), Hospital Especializado em Psiquiatria e Servios Residenciais Teraputicos (SRT). As caractersticas gerais dos servios so fundamentadas no documento PRINCPIOS PARA A PROTEO DE PESSOAS COM PROBLEMAS MENTAIS E PARA MELHORIA DA ASSISTNCIA SADE MENTAL1.
O documento PRINCPIOS PARA A PROTEO DE PESSOAS COM PROBLEMAS MENTAIS E PARA MELHORIA DA ASSISTNCIA SADE MENTAL pode ser encontrado na ntegra nos ANEXOS deste Protocolo.
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A assistncia em Sade Mental abrange no s a Psiquiatria, mas tambm assistncia mdica, odontolgica, social, jurdica, reabilitao, educao e garantia de trabalho protegido ou no. A ateno em Sade Mental no deve ser realizada em manicmios (instituio fechada), mas em servios abertos, o menos restrito possvel, tais como: Hospital Geral, Centro e Ncleos de Ateno Psicossocial, Centros de Convivncia, Cooperativas, Grupos de Trabalho, Micro-empresas, Hospitais - Dia e Noite, Lares e Penses Abrigados, Associaes Comunitrias, Grupos de Auto-ajuda, Oficinas Abrigadas, etc2. Os servios de sade devem permitir e incentivar os usurios a se organizarem em grupos, conselhos populares, associaes de usurios, familiares, trabalhadores de sade mental e comunidade, que objetivem a transformao do preconceito sobre a loucura, na sociedade em geral, nas leis, na organizao e na fiscalizao. Alm disso, devem ser o mais prximo possvel do local de moradia dos usurios, de forma descentralizada, garantindo-se o direito de escolha pelos profissionais de sua preferncia. Tambm dever garantir o bem-estar fsico, mental e emocional de seus usurios e as exigncias mnimas de higiene, segurana, condies ecolgicas e ambientais, conforto, privacidade e alimentao de qualidade com superviso profissional. Todo usurio ter direito ao meio de transporte que garanta o acesso gratuito ao servio, bem como a sua medicao, sem com isso induzir a discriminao ou preconceito. As crianas e os adolescentes no podero ser tratados em servios que no garantam os direitos reconhecidos pelo Estatuto dos Direitos da Criana e do Adolescente.
A partir da portaria GM n 336/2002, os servios que se consolidaram no pas foram os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). A Portaria GM n106/2000 institui os Servios Residenciais Teraputicos (SRT). Outros servios previstos so os Centros de Convivncia e as Cooperativas de Trabalho para a gerao de renda.
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Os servios especializados devem ser adequados ao atendimento de crianas, adolescentes, adultos e idosos, que apresentem problemas relacionados a alcoolismo, autismo, toxicomania, deficincia, HIV positivo, dentre outros. Todo servio de Sade Mental deve oferecer orientao, suporte e teraputica para os familiares dos usurios, bem como mecanismos de participao nas decises e fiscalizao dos servios.
OS DISPOSITIVOS DE CUIDADO
Consideramos que a rede de ateno sade mental constituda pelas Unidades Bsicas de Sade com equipe de sade mental, CAPS, Ambulatrios de Sade Mental, Pronto-socorro Psiquitrico, leitos psiquitricos em Hospital Geral, SRT, Servio Hospitalar de Referncia para Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras drogas (SHR-ad), Hospital Especializado em Psiquiatria.
UNIDADES BSICAS COM EQUIPE DE SADE MENTAL UBS
So Unidades de Sade onde esto localizadas equipes de sade mental constitudas por mdico psiquiatra ou clnico e dois outros profissionais de nvel superior, cuja funo implantar as aes dos Programas Municipais de Sade Mental. O Estado possui atualmente 39 municpios com equipes de sade mental e 44 com algum servio de sade mental em funcionamento. Em 2000, a definio do indicador estadual na Programao Pactuada Integrada da Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI-ECD), pela Sesa, criou a possibilidade para a composio das equipes de sade mental nos municpios independente de sua base populacional3.
Considerando a caracterstica dos municpios do Estado, onde 74,3% so de pequeno porte (abaixo de 30 mil habitantes), a previso de uma equipe mnima por municpio, sem o requisito do tamanho da populao, uma conquista da poltica local.
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CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL (CAPS)
So servios abertos de base comunitria e caracterizam-se por ofertar cuidado intensivo clientela com transtornos mentais graves. Desenvolvem atividades de grupos, oficinas, atendimento famlia, e atendimento mdico e psicolgico, atravs de equipe multidisciplinar. Devem estar inseridos na comunidade e trabalhar em parceria com a ateno primria e recursos comunitrios. As formas de insero no servio devero ser definidas de acordo com o perfil de cada usurio e podero se dar em regime intensivo, semi-intensivo e nointensivo. Funcionam de segunda a sextas-feiras em horrio integral4.
AMBULATRIOS DE SADE MENTAL
So unidades ambulatoriais especficas para o atendimento em sade mental. Compostas por equipe multidisciplinar podem desenvolver atividades de grupos, oficinas, atendimento famlia, e atendimento mdico e psicolgico. Funcionam de segundas a sextas-feiras em horrio integral.
PRONTO-SOCORRO PSIQUITRICO
Servio especfico para o atendimento das urgncias e emergncias em sade mental com funcionamento 24 horas.
A Portaria GM n336/2002 prev a criao dos CAPS III. Trata-se de servio de maior complexidade, com funcionamento 24 horas e leitos para internao. No Estado ainda no houve a criao desses servios, embora esteja previsto no planejamento da Poltica Estadual de Sade Mental.
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Constitudo por equipe com psiquiatras, psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros e outros profissionais necessrios ao desenvolvimento das atividades. Deve possuir leitos de apoio para internao que so de observao de at 72 horas como suporte para estabilizao das crises, reduzindo o fluxo para as internaes em hospital psiquitrico. regido pela Portaria SNAS n 224/1992, que prev o padro mnimo para o funcionamento desses servios.
LEITOS PSIQUITRICOS EM HOSPITAL GERAL
Leitos especializados em psiquiatria e que devem obrigatoriamente funcionar em hospital geral. Destinam-se ao atendimento de curta permanncia dos casos de internaes em psiquiatria, devendo funcionar com equipe especfica. So dispositivos importantes para a descentralizao do atendimento para as microrregies do Estado, evitando a concentrao das internaes nos hospitais psiquitricos, muitas vezes distantes do local de residncia dos usurios, levando quebra dos vnculos familiares e sociais.
SERVIO HOSPITALAR DE REFERNCIA NA ATENO INTEGRAL A USURIOS DE LCOOL E OUTRAS DROGAS (SHR - AD)
O Servio Hospitalar de Referncia em hospital geral para ateno em urgncia e outros procedimentos relacionados ao uso excessivo de lcool e/ou outras drogas constitui-se de quatro a 16 leitos clnicos em perodo de internao de at 15 dias, para usurios nas faixas etrias de 12 a 16 anos e de 17 anos acima. Destina-se ao atendimento de pessoas que apresentam sndrome de abstinncia, dependncia do lcool ou de outras drogas, intoxicao aguda, e sndrome de abstinncia grave com complicaes clnicas e/ou psiquitricas. O SHR-ad, composto por equipe multidisciplinar, dever trabalhar com a humanizao do cuidado e da convivncia nas lgicas da ateno psicossocial e da reduo de danos.
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O servio regido pela Portaria do Ministrio da Sade N. 1612 de setembro de 2005. A implantao progressiva de SHRs - ad em municpios com CAPS ad e cobertura por microrregies no ES consistir em um dispositivo inovador na assistncia hospitalar.
HOSPITAL ESPECIALIZADO EM PSIQUIATRIA
Deve funcionar de acordo com as normas definidas pela Portaria GM n 251/2002, que estabelece as diretrizes e normas para o funcionamento dos leitos psiquitricos, instituindo o processo sistemtico de avaliaes da rede hospitalar psiquitrica, efetuadas pelo Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares/Psiquiatria (PNASH). A conduo do processo de avaliao tem sido efetuada de forma gradativa e prima pelo cuidado e pela no-desassistncia. O objetivo reconfigurar a rede hospitalar, atingindo a meta de substituio dos macro-hospitais por outros de pequeno porte com maior qualidade no atendimento.
SERVIOS RESIDENCIAIS TERAPUTICOS (SRT)
Destinados moradia de pacientes egressos de hospitais psiquitricos com tempo de permanncia na hospitalizao de no mnimo dois anos. So considerados, por unanimidade, dispositivos imprescindveis para a poltica de desinstitucionalizao. A Portaria GM n. 106/2000 oferece os instrumentos para a criao dos Servios Residenciais Teraputicos, garantindo a desinstitucionalizao da clientela internada, sem causar desassistncia.
4.2 ATRIBUIO DOS PROFISSIONAIS DE SADE MENTAL Busca-se nfase na hierarquizao da assistncia para garantia de complementariedade entre os servios, desenvolvendo um trabalho em rede. A perspecti-
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va do trabalho em rede introduz a idia de cuidados progressivos, ininterruptos, passando de um mbito para outro, conforme complexidade de resposta de cada caso face s necessidades. A rede bsica de sade (ateno primria) ocupa lugar estratgico e complexo de atribuies, tanto mais resolutivas para conjuntos cada vez maiores de problemas. rede de ateno sade mental, indica-se a incorporao do conceito de integralidade, investindo no acolhimento e nas concepes de responsabilidade e resolutividade. Considerando os preceitos da Reforma Psiquitrica e as polticas da desospitalizao e desinstitucionalizao que norteiam os servios de sade mental atuais, cabe s equipes multiprofissionais de sade mental organizadas com perspectiva de atuao interdisciplinar, dentro de um modelo de ateno psicossocial nas respectivas UBSs, CAPS-ad, CAPS i e CAPS transtornos, priorizarem o atendimento s seguintes demandas:
Egressos de internao psiquitrica; Pessoas com transtornos mentais graves (psicoses e neuroses graves); Usurios abusivos e dependentes de substncias psicoativas (lcool e outras drogas); Pacientes em situao de risco e vtimas de violncia (agresso sofrida ou auto-infringida: abuso sexual, tentativas de suicdio, etc).
Psiquiatra:
Participao nos Grupos de Acolhimento; Atendimento psiquitrico individual/ familiar/ grupal; Realizar visitas domiciliares quando verificada a necessidade; Fornecer laudos psiquitricos demanda que est no servio.
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Clinico Geral:
Participao nos Grupos de Acolhimentos; Atendimento ambulatorial na clinica mdica diria individual/ familiar/ grupal; Realizar visitas domiciliares quando verificada a necessidade.
Psiclogo:
Realizar atendimento psicoteraputico individual, grupal e educativo, seguindo prioridade estabelecida neste protocolo; Realizar grupos teraputicos e de ateno psicossocial com os demais profissionais da equipe, de acordo com a necessidade e perfil da clientela; Realizar visitas domiciliares quando verificada a necessidade; Elaborar relatrios especficos do acompanhamento quando necessrio.
Assistente Social:
Realizar atendimento social individual, grupal e de educao em sade, seguindo prioridade estabelecida neste protocolo; Realizar atendimento grupal, participar de grupos teraputicos e de ateno psicossocial com os demais profissionais da equipe, de acordo com a necessidade e perfil da clientela; Realizar visitas domiciliares quando verificada a necessidade; Orientar e viabilizar o acesso aos recursos sociais e comunitrios necessrios, visando a promover a incluso social; Elaborar relatrios, realizar estudo social e emitir parecer e laudo social quando verificada a necessidade.
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Terapeuta Ocupacional
Atender o paciente individualmente e em grupos; Realizar atendimento domiciliar; Realizar atividades sociais, culturais e artesanais com cunho teraputico; Participar das reunies de equipe, atendimento famlia e acolhimento dos usurios; Realizar oficinas teraputicas; Realizar atendimento externo: procedimento desenvolvido fora do espao teraputico institucional; Orientar atendimentos das atividades da vida diria, prtica, de trabalho, e lazer; Participar do processo de alta da Terapia Ocupacional e da Instituio.
Enfermeiro / Tcnico de Enfermagem:
Atender o paciente e/ ou familiar para orientao e administrao (quando necessria) da medicao psicotrpica prescrita; Promover orientao sobre os cuidados geral e integral sade e atividades da vida diria aos pacientes e familiares; Realizar grupos teraputicos e de ateno biopsicossocial com os demais profissionais da equipe, de acordo com a necessidade e perfil da clientela; Participar dos grupos de acolhimento com equipe multidisciplinar; Realizar visitas domiciliares quando verificada a necessidade.
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Farmacutico:
Encaminhar periodicamente equipe de sade mental informao sobre a medicao psicotrpica disponvel (uso do formulrio); Dispensar medicao conforme prescrio mdica do Programa de Sade Mental / Estratgia de Sade da Famlia; Orientar e/ ou estimular o paciente e a famlia sobre a importncia da continuidade do acompanhamento/tratamento; Utilizar e atualizar o cadastro dos pacientes em acompanhamento para controle da medicao em uso, sua dispensao e o retorno; Fornecer periodicamente para a Gerncia de Assistncia Farmacutica da Secretaria de Estado da Sade o nmero de pacientes em acompanhamento /tratamento medicamentoso e o consumo mensal de psicotrpicos; Realizar grupos teraputicos e de ateno biopsicossocial com os demais profissionais da equipe de acordo com a necessidade e perfil da clientela.
Auxiliar administrativo:
Assessorar a equipe multidisciplinar em cada perodo de trabalho; Orientar e acompanhar o fluxo de pacientes; Ajudar a organizar o espao fsico; Agendar e marcar retorno s consultas dos pacientes ou reforar a necessidade do reagendamento no setor especfico; Atualizar diariamente os dados de atendimento dos pacientes cadastrados; Realizar visita institucional quando verificada a necessidade.
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Coordenador de Sade Mental:
Realizar planejamento e avaliaes constantes das aes desenvolvidas; Conhecer os nveis de complexidade dos servios e prticas de sade; Desenvolver habilidades tcnicas e polticas em Sade Mental/ Transtorno Mental; Promover capacitao das equipes do Programa de Sade Mental; Organizar reunies peridicas com a equipe multidisciplinar; Estimular nos profissionais das equipes a utilizao de maior coeficiente de autonomia para a construo de projetos teraputicos eficientes e eficazes; Acompanhar a organizao do trabalho de equipe atravs de discusses democrticas; Promover discusses intersetoriais.
Atribuies comuns equipe multidisciplinar:
Acolher a demanda; Avaliar a demanda dos outros programas de sade existentes nas unidades com vistas a um possvel atendimento; Desenvolver intervenes dirias diversificadas para os pacientes e seus familiares; Realizar o cadastramento dos pacientes com psicoses e neuroses graves para sistematizar o acompanhamento biopsicosocial, garantindo o recebimento da medicao, conforme a necessidade; Conscientizar e/ou estimular sobre a importncia da continuidade do acompanhamento/tratamento;
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Organizar cronograma para reunio tcnica da equipe; Participar efetivamente das reunies tcnicas conforme cronograma; Realizar visitas domiciliares em equipe, quando solicitadas e/ ou verificada a necessidade; Programar atividades/intervenes prioritariamente coletivas, atendendo a necessidade da rea de abrangncia; Incluir e reagendar os pacientes assegurando o acompanhamento sempre que necessrio, de acordo com a organizao do servio; Identificar e relacionar os pacientes mais graves e egressos de internao psiquitrica, viabilizando o encaminhamento para nvel de assistncia de maior complexidade (CAPS - ad / CAPS Transtorno e Urgncia Psiquitrica); Fornecer dados precisos sobre os diagnsticos dos pacientes atendidos de modo a subsidiar planejamento estratgico em sade; Organizar plano de ao anual em sade mental.
Atribuies da Equipe de Sade Mental:
Divulgar a noo de sade mental como qualidade de vida e direito do cidado; Atuar segundo o enfoque comunitrio, priorizando a famlia e os recursos saudveis da comunidade; Viabilizar o acesso ao servio de sade mental, quando necessrio; Sensibilizar para a no existncia de preconceitos aos portadores de transtornos mentais; Realizar atendimento em conjunto com as equipes da Estratgia de Sade da Famlia, quando verificada a necessidade;
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Realizar visitas domiciliares quando verificada a necessidade; Instrumentalizar, de forma contnua, as equipes da Estratgia de Sade da Famlia, com vistas a uma maior resolutividade dos casos de transtornos mentais; Divulgar a poltica nacional, Estadual e Municipal de Sade Mental junto aos atores sociais (conselheiros tutelares, professores, pedagogos, administradores de escolas e de unidades de sade etc.), objetivando o funcionamento em rede.
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V. A REDE DE SADE NO ATENDIMENTO AOS TRANSTORNOS MENTAIS
s pessoas com transtornos mentais devero ter acesso ao atendimento em todos os pontos de ateno da rede de sade, ou seja, nas Unidades Bsicas de Sade, Centros de Ateno Psicossocial, Pronto Atendimentos, Pronto-socorros e leitos em Hospital Geral. Para tanto, os profissionais desses servios devero ser capacitados e amparados por recursos materiais e humanos dos servios de referncia em sade mental municipal e microrregional. Os servios da rede de sade, por exemplo, os Hospitais Gerais e os Prontosocorros, podero tambm investir na contratao de recurso humano especializado (psiquiatras, psiclogos) ou capacitar a equipe de clnicos, enfermeiros e assistentes sociais etc. para o atendimento da populao.
EVENTOS AGUDOS
Nos eventos agudos os profissionais das US/USF, PA e PS devero, prestar o atendimento aos usurios.
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Aps, os usurios devero ser referenciados para os pontos de ateno adequados a cada situao, estabelecidos neste protocolo, ou permanecer no servio caso seja indicado1. Os municpios que possuem equipes de sade mental (matriciais ou no), localizadas em Unidades Bsicas de Sade, ou ento, servios especficos da rede de sade mental, podero acionar essas equipes para apoio e orientao. Caso necessrio poder ser acionado o Servio Mvel de Urgncia (SAMU) ou a interveno das Centrais de Regulao de Vagas. Nos casos de necessidade de internao, essa dever ser feita preferencialmente em leitos de hospital geral.
EVENTOS CRNICOS
O acompanhamento dos casos estabilizados poder ser feito pela equipe das US/USF capacitadas e com a superviso e o apoio das Equipes de Sade Mental localizadas em UBS e/ou pelas equipes dos CAPS.
Observar os agravos e os pontos de ateno definidos e pactuados neste Protocolo Clnico.
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ALGORITMO DE REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA EM SADE MENTAL

PACS PSF PRD
UBS/USF PERMANECE EM USB/USF SIM UBS/USF NO CAPS NO EMERGNCIA? SIM SAMU P. A./ PRONTO-SOCORRO
UBS/US
CRE
INTERNAO? NO UBS/US SIM CENTRAL DE AGENDAMENTO LEITO EM HG/HP SRT
RECURSOS SOCIAIS, COMUNITRIOS, GRUPOS DE MTUA AJUDA
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VI. ATRIBUIES DOS PONTOS DE ATENO NO ATENDIMENTO S SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA
6.1 UNIDADES BSICAS DE SADE (US E USF) s atribuies e prerrogativas das unidades bsicas de sade e das unidades de sade da famlia em relao ao acolhimento/atendimento das urgncias de baixa gravidade/complexidade devem ser desempenhadas por todos os municpios brasileiros, independentemente de estarem qualificados para ateno bsica (PAB) ou bsica ampliada (Paba), conforme Portaria GM n. 2048/2002. Nesse sentido, os agravos da sade mental que devero ser atendidos nas US so os descritos abaixo:
A

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Sndromes extra-piramidais (parkinsonismo, acatisia, distonia);1 Fugas do lar e deambulao excessiva e vaga, sem agitao psicomotora;
Definies e outras informaes consultar a pgina 57.
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Crise convulsiva em paciente com transtorno mental associado (epilptica); Crise histrica (epileptiformes); Estados de embriaguez; Situaes de risco psicossocial sem quadro agudo (pessoa incapaz de cuidar de si mesma, desestruturao familiar, recusa do tratamento, populao de rua, deambulao); Vtimas de maus tratos e abuso sexual; Crise de ansiedade; Transtornos depressivos leve e moderado.
6.2 PRONTO-ATENDIMENTO Trata-se de unidade no-hospitalar de atendimento s urgncias e emergncias. Essas devero funcionar 24 horas por dia, todos os dias da semana, oferecendo assistncia e dispondo de leitos de observao de at 24 horas. Dever dispor minimamente de equipe de sade composta por mdico e enfermeiro nas 24 horas, para atendimento contnuo de clnica mdica e clnica peditrica. Os agravos da rea de sade mental que devero ser atendidos nessas Unidades esto discriminados abaixo:
Comportamento histrinico com ingesto moderada de substncias psicoativas;
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Transtorno mental com condies clnicas associadas (sem risco de vida); Intoxicaes/abstinncia por lcool e/ou drogas (comprometimento moderado e leve); Agitao psicomotora por quadro de uso prejudicial de lcool e outras drogas; Agitao psicomotora leve e moderada por quadro de transtorno mental 2.
6.3 PRONTO-SOCORRO So servios que funcionam exclusivamente para a assistncia s urgncias. Abertos nas 24 horas do dia, acabam por funcionar como porta de entrada do sistema de sade, acolhendo as urgncias propriamente dita, quadros percebidos como urgncias, pacientes desgarrados da ateno primria e especializada e urgncias sociais. Essas unidades devem estar habilitadas a prestar assistncia correspondente ao primeiro nvel de assistncia da mdia complexidade. Devem estar aptas a prestar atendimento resolutivo aos pacientes acometidos por quadros agudos ou crnicos agudizados. So estruturas de complexidade intermediria entre as unidades bsicas de sade e de sade da famlia e as Unidades Hospitalares de Atendimento s Urgncias e Emergncias (Portaria GM n 2.048).
2 Os trs ltimos agravos descritos (relacionados ao uso prejudicial de lcool e outras drogas) devero ser atendidos preferencialmente nos Centros de Ateno Psicossocial onde houver a presena desses servios. Lembramos que os servios especficos para essa clientela so os CAPSad e os CAPS I. Nas microrregies com menor capacidade instalada em sade (inclusive sade mental) e sem a presena dos CAPS dever ser adotado como ponto de ateno de referncia o PA ou o PS.
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Essas unidades devem contar, no mnimo, com equipe de sade composta por mdico e enfermeiro nas 24 horas para atendimento contnuo de clnica mdica e peditrica. Essa equipe dever ser capacitada para o atendimento dos agravos em sade mental. No caso dos transtornos mentais agudos, essas unidades devero possuir profissional treinado ou especializado com o objetivo de interromper o fluxo de internao em leitos psiquitricos. Devem ainda possuir retaguarda de maior complexidade previamente pactuada, com fluxo e mecanismos de transferncia claros, mediados pela Central de Regulao, a fim de garantir o encaminhamento dos casos que extrapolem sua complexidade (Portaria GM n 2.048). Dentre os agravos da sade mental, os abaixo discriminados devero ser referenciados para esse ponto de ateno:
Intoxicaes/abstinncia por lcool e outras drogas (comprometimento grave)3; Overdose; Risco de suicdio; Auto e heteroagressividade (com risco de vida para si mesmo ou para outrem); Sndrome neurolptica maligna; Condies clnicas associadas que levem a situao de risco de vida.
Conforme definido no Protocolo Clnico da Sade Mental. Caso necessrio a equipe da ES dever referenciar para servio de urgncia de maior complexidade ou para leito psiquitrico (Micro ou Macrorregional).
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VII. GRANDES REAS CLNICAS
7.1 PATOLOGIAS
s doenas mentais no so entidades antomo-clnicas, mas formas de existncia ou conscincia patolgica que se distinguem e diferem por sua fisionomia clnica, estrutura e evoluo.
As psicoses se definem, geralmente, pelo carter grave dos distrbios psquicos (e, sobretudo, pelo Delrio ou pelos Distrbios do Humor) e pelas circunstncias de seu aparecimento, tanto endgenas quanto exgenas. Designam-se por: Neuroses, as doenas mentais que desorganizam menos profundamente a conscincia e a personalidade; Demncias, as que acarretam uma deteriorizao profunda da atividade psquica; Estados de retardo mental ou oligofrenias, as formas congnitas de insuficincia do desenvolvimento intelectual.
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7.2 PSICOSES
DEFINIO E SINTOMAS MAIS CARACTERSTICOS
A descrio a seguir tem como finalidade instrumentar o clnico para o diagnstico sindrmico desse transtorno. O clnico dever estar atento para a possibilidade de causas orgnicas que justifiquem os sintomas e tambm para a existncia de doenas clnicas associadas. Dessa forma, os transtornos psicticos caracterizam-se pela presena de alucinaes e/ou delrios:
Alucinaes: so alteraes do senso-percepo, nas quais o paciente apresenta percepes falsas (na ausncia de um estmulo real), que podem ocorrer nas diferentes modalidades sensoriais (auditiva, gustativa, visual e ttil). Delrios: so alteraes do contedo do pensamento, geralmente envolvendo interpretao incorreta dos fatos.
Tambm podem ocorrer alteraes do curso do pensamento, o que reflete no discurso que se torna desorganizado. O paciente com psicose pode apresentar comportamento desorganizado, eventualmente com agitao importante ou catatonia, e alteraes do afeto, que pode estar embotado (menos intenso do que o esperado) ou incongruente com o estmulo. Vrios transtornos mentais podem apresentar sintomas psicticos, descritos acima: a esquizofrenia, o mais grave deles, a depresso grave e o transtorno bipolar, a demncia e o dellirium tremens.
ACOLHIMENTO
Espera-se dos profissionais de sade uma constante postura de acolhida ao receber usurios com transtornos mentais em servios de sade. Sendo assim, importante:
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Ter respeito s diferenas, pois o que se busca conhecer o paciente; Buscar estabelecer um vnculo, o que ser essencial para sua adeso ao tratamento e confiana na equipe; Abordar a famlia no sentido da importncia da adeso ao tratamento; Ateno aos pontos de vulnerabilidade e quebra de vnculos familiares e sociais; Estreitamento dos vnculos entre a equipe e familiares de portadores de transtorno mental; Escuta cuidadosa e atenta para a identificao das demandas; Orientaes quanto ao convvio familiar com o portador de transtorno mental; Orientao em relao aos procedimentos adotados; Discutir com a famlia sobre o encaminhamento para outro servio de referncia mais adequado situao, inclusive, a possibilidade de internao hospitalar.
EVENTO AGUDO
Avaliao:
Agitao psicomotora; Risco de suicdio; Risco psicossocial (pessoa incapaz de cuidar de si mesma, desestruturao familiar, recusa de tratamento); Transtornos graves com resposta insatisfatria medicao usual;
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Todos os pacientes com quadro psictico, mesmo com histria anterior de psicose devem ser submetidos a uma avaliao clnica geral, afastando-se causas orgnicas e identificando co-morbidades clnicas; O diagnstico de transtornos psicticos deve ser firmado pelo especialista, quando o indivduo, com quadro agudo, em geral est agitado, incoerente e incapaz de informar sua histria adequadamente; Quadros decorrentes de efeitos colaterais dos antipsicticos (extra-piramidais).
Procedimentos:
Seguir protocolo geral caso tenha agitao ou risco de suicdio (conteno mecnica e/ou medicamentosa); Efetuar diagnstico diferencial com quadros orgnicos cerebrais e outras doenas; Os principais efeitos colaterais dos antipsicticos, que podem caracterizar evento agudo, esto descritos no quadro 2, juntamente com o seu manejo. Nesses casos no esquecer de explicar ao paciente e seus familiares o que est acontecendo; H necessidade de diferenciar quadros orgnicos cerebrais e outras doenas, como intoxicaes medicamentosas, que podem cursar com sintomas de psicose.
Conteno fsica:
um mtodo seguro, eficiente e reversvel, no afetando o nvel de conscincia do paciente; Havendo risco da integridade dos profissionais, poder ser solicitada ajuda da polcia militar para fazer a conteno;
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necessria a participao de, no mnimo, quatro profissionais; O material para a conteno constitudo de quatro faixas (uma para cada membro), de aproximadamente 12 metros de comprimento por 40 cm de largura, com tiras finas em uma das extremidades (figura 1).
TCNICA DA CONTENO
1. O paciente dever ser deitado sobre uma cama, maca ou colcho e trs ou mais pessoas devem segurar os membros do paciente, estendidos (nos ossos longos; no fazer presso sobre as articulaes); 2. Retirar do paciente: cinto, pulseiras, relgios, anis, colares, objetos nos bolsos, chaves ou outros que possam machuc-lo; 3. Desenrolar cerca de 1 metro da faixa, juntar as duas partes fazendo uma ala e colocar a mo direita pelo espao da ala (figura 2);
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4. Dobrar a laada que ficou sobre a mo, colocando-a por cima da juno das faixas (figura3);
5. Firmar o lao que se formou com a mo esquerda, deixando a mo direita dentro da laada (figura 4);
6. Cada uma das quatro faixas dever ser colocada em um dos punhos e tornozelos do paciente (por um dos quatro profissionais envolvidos), utilizandose a mesma laada (figura 5);
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7.
Introduzir, a seguir, a ponta mais curta da faixa dentro da laada, o que evita que ela aperte o paciente que est sendo contido, mantendo sempre a mesma tenso (pode-se verificar se a tenso est adequada introduzindo os dedos indicador e mdio entre a faixa e o corpo do paciente); O restante da ponta mais curta deve ser amarrado estrutura da cama, imobilizando o paciente (o ideal que a pessoa mais treinada faa as quatro laadas, enquanto as outras contm o paciente); Com a parte da faixa que estava enrolada envolver por trs vezes o membro que j est imobilizado pela laada, sempre no sentido distal-proximal1, de forma a envolver joelhos e cotovelos;
8.
9.
10. A seguir, quatro pessoas, duas de cada lado da cama, faro a conteno propriamente dita, passando as faixas (duas pessoas para superiores e duas para inferiores) sobre o paciente e por baixo da cama (figura 6);
11. As faixas que prendem os membros superiores devem vir dos ombros at o abdome e as que prendem os membros inferiores dos tornozelos at a cintura (figura 7);
A imobilizao acontece das extremidades para o tronco.
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12. As faixas devero ser colocadas na horizontal ou com pequenas inclinaes, o que dificulta que o paciente afrouxe a conteno (figura 8);
13. fundamental que as faixas fiquem bem esticadas. Para tanto, sempre que uma volta for concluda puxar a faixa para dar a tenso necessria (nem muito apertada nem frouxa), e firmar os membros estendidos (nos ossos longos; no fazer presso sobre as articulaes);
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14. No caso de pacientes que necessitem soroterapia ou medicao endovenosa, aps a imobilizao dos braos com a laada, as faixas so passadas por cima de um dos braos, do ombro at a cintura, e por baixo do outro, de modo a deixar livre parte do mesmo, permitido o acesso venoso (figura IV.9).
CUIDADOS COM O PACIENTE CONTIDO
Nunca deix-lo sozinho a presena de cuidadores junto ao paciente con tribui para acalmar; Observ-lo constantemente em relao segurana e ao conforto da conteno (observar a presso da faixa sobre a regio contida); Manter tronco e cabea levemente elevados; Monitorar sinais vitais e o nvel de conscincia, a cada 15 minutos e anotlos na ficha de conteno (anexo 3); Caso a conteno seja mantida por mais de 1 hora, o paciente dever ser reavaliado pelo mdico de hora em hora (ou com maior freqncia); No permitir que seja alimentado ou fume nesse perodo; Em caso de sede, molhar o algodo e passar nos seus lbios; No administrar medicao por via oral nesse perodo; No desfazer a conteno em situaes de necessidades fisiolgicas; Desfazer a conteno imediatamente em casos de emergncia clnica, como dificuldades respiratrias, crises convulsivas e outras; Ao transportar o paciente para outro local, deix-lo contido com faixa de segurana e explicar que esse procedimento rotina; Caso a conteno fsica no seja suficiente para o controle da situao de crise, pode ser indicada a qumica.
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CONTENO MEDICAMENTOSA PSICOFRMACOS UTILIZADOS NA CONTENO QUMICA: PRINCIPAIS INDICAES E INCONVENIENTES PSICOFRMACO POSOLOGIA
HALOPERIDOL (Antipsictico de alta potncia)
INDICAES
INCONVENIENTES
9 Sintomas extrapiramidais; 9 Contra-indicado em intoxicaes por inalantes.
Primeira escolha: 5 mg, IM, cada 30 minutos, at 9 Quadros psictia diminuio dos cos; sintomas 9 Episdios manaMximo: 6 doses cos. Segunda escolha: 9 Quadros Psicticos. 25 mg, IM
9 Maior poder de sedao; 9 Risco aumentado de formao de abscessos e reaes granulomatosas; 9 Causa hipotenso e efeitos anticolinrgicos; 9 Contra-indicado em intoxicaes por inalantes.
CLORPROMAZINA (Antipsictico de baixa potncia)
DIAZEPAM (Ansioltico)
10 a 20 mg, VO Dose mxima, VO: 120 mg ao dia
9 Primeira escolha: 9 Incio da ao no Intoxicao alcolirpido; ca aguda; 9 Efeito sedativo; 9 Abstinncia de l9 Risco de depresso rescool ou de drogas piratria; hipntico sedati9 Efeito paradoxal eventual; vas; 9 No usar via IM em 9 Intoxicao por cocana, alucinintoxicaes por alucingenos inalantes, genos, maconha,cocana maconha e anticoe anticolinrgicos. linrgicos; 9 Quadros no-psicticos; tratamento das convulses.
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EFEITOS COLATERAIS DOS ANTIPSICTICOS E SEU TRATAMENTO SNDROME PARKINSONISMO DISTONIA ACATISIA NEUROLPTICA MALIGNA
9 Desejo subjetivo de estar em constante movi9 Desenvolvimen9 Alteraes de mento to sbito de conmarcha (marcha traes breves 9 Dificuldade em petitpas) ou prolongadas permanecer 9 Bradicinesia dos msculos parado: caminha, agonistas e mexe os ps, 9 Facies em mscara antagonistas, cruza e descruza 9 Rigidez tipo roda produzindo os braos, etc denteada posturas anor9 Sensao interna mais da cabea, 9 Salivao excessiva de inquietao pescoo, tronco pode ser confun9 Tremor de repouso ou membros dida como piora da agitao ou ansiedade
9 Delirium 9 Febre 9 Hipertenso arterial 9 Rigidez muscular 9 Sudorese 9 Fatal em cerca de 20% dos casos
Quadro Clnico
Fatores/ Perodo de Risco
9 Primeira semana 9 3 primeiros meses de trade tratamento 9 Aumento rpido tamento com da dose 9 Aumento da antipsicticos de dosagem do alta potncia (ex. 9 Desidratao antipsictico haloperidol) 9 Desnutrio 9 Outras intercorrncias clnicas Substituir o antipsictico em uso, ou reduzir a dose pela metade Biperideno 2 mg, 1 ampola via intramuscular, visando ao alvio rpido (antes de uma hora) da sintomatologia;
9 Antipsicticos de alta potncia, especialmente na forma depot
Substituir o antipsictico em Emergncia clnica uso, ou reduzir a transferir para UTI dose pela metade (suspender o uso Propanolol 40 mg 2 de antipsicticos) a 3 vezes ao dia Encaminhar para o ambulatrio.
Manuteno
Manejo da Crise
Biperideno 2 mg, 1 comp. via oral 2 a 3 vezes ao dia, por 14 a 21 dias.
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ENCAMINHAMENTOS:
Identificao dos casos pela equipe PACS/ESF/ESM; Encaminhamento para avaliao por ESM; Aps avaliao na U.S., encaminhar, caso necessrio, para atendimento no PA/Urgncia em Hospital Geral local, microrregional ou macrorregional; Encaminhamento pela ESM da U.S., caso necessrio, para o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) para avaliao e elaborao de PTI2 (Projeto Teraputico Individual) e seguimento por equipe multidisciplinar (ESM ou CAPS); Seguimento em servio extra-hospitalar (CAPS), caso necessrio, municipal ou microrregional, por indicao da Equipe de Sade Mental (ESM); Atendimento e internao para tratamento em Pronto Atendimento/Prontosocorro local3; Internao prioritariamente em leito psiquitrico em Hospital Geral (HG), municipal, regional ou microrregional; Internao em hospital psiquitrico se esgotadas todas as possibilidades de tratamento em leito psiquitrico em HG local, micro ou macrorregional; Internao em hospital clnico no caso de doenas orgnicas; Atendimento e orientao famlia pela equipe da U.S. sobre aspectos da doena, incentivando sua participao na continuidade do cuidado;
O Projeto Teraputico Individual (PTI) um conjunto de atendimentos que respeite a particularidade, personalize o atendimento de cada pessoa e proponha atividades durante a permanncia no servio segundo suas necessidades.
2 3 O atendimento em Pronto-socorro psiquitrico dever ser feito nos casos em que a rede no conseguir a remisso do quadro de pacientes da regio metropolitana.
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Utilizao de recursos comunitrios e intersetoriais como parte do PTI (projetos de diferentes reas que possam auxiliar na reinsero social).
EVENTO CRNICO
Avaliao:
Paciente com quadro estabilizado; Aceita medicao; Com suporte familiar ou social.
Procedimentos:
Avaliao especializada por ESM em U. S. para diagnstico; Avaliao clnica para afastar possveis causas orgnicas ou doena clnica associada.
Encaminhamentos:
Acompanhamento por Equipe de Sade Mental (ESM) multidisciplinar com elaborao de PTI voltado para reabilitao psicossocial; Utilizao de recursos comunitrios e intersetoriais (projetos de diferentes reas que possam auxiliar o trabalho de insero social); Caso no haja no municpio profissional especializado ou capacitado, o paciente dever primeiramente ser avaliado em servio/equipe especializada, micro ou macrorregional, para diagnstico e orientao sobre a continuidade do tratamento, com revises peridicas por esse servio/equipe; Na situao acima o paciente dever ser acompanhado por equipe da ESF com atendimento regular e visitas domiciliares com freqncia programada para cada caso.
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7.3 DEPRESSO
DEFINIO, TIPOS E SINTOMAS MAIS CARACTERSTICOS
Os transtornos do humor caracterizam-se por rebaixamento ou elevao do humor, que tambm pode ser irritvel. Eles interferem intensa e negativamente na qualidade de vida dos indivduos; O transtorno depressivo maior se caracteriza por um ou mais episdios depressivos maiores; A distimia um transtorno com sintomas menos intensos, porm com durao de pelo menos dois anos, quando ocorrem episdios de elevao do humor, ou mania (perodo com aumento da atividade, gastos excessivos, aumento da libido, euforia ou irritabilidade). Em geral, associados a outros de humor depressivo, temos os transtornos bipolares; O risco de um adulto apresentar transtorno depressivo maior de 10 a 25% em mulheres e 5 a 12% em homens, durante a vida (American Psychiatric Association, 1994); Cerca de 15% dos indivduos com transtorno depressivo maior morrem por suicdio; 80% dos indivduos que receberam tratamento para um episdio tero um segundo episdio na vida, sendo quatro a mdia ao longo da vida; A durao de um episdio de seis meses ou mais; 12% dos pacientes tm um curso crnico sem remisso dos sintomas; A depresso a quarta causa especfica de incapacitao.
EVENTO AGUDO
Avaliao:
Idias e/ou comportamento suicida; Transtornos Graves (pacientes no sai do leito, no se alimenta, no se cuida);
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Risco psicossocial (pessoa incapaz de cuidar de si mesma, desestruturao familiar, recusa de tratamento); Agitao, ansiedade, pnico; Efeitos colaterais graves da medicao (vide quadro de sintomatologia decorrente da intoxicao por medicamentos antidepressivos).
Procedimentos:
Avaliao especializada por ESM e encaminhamento para tratamento no PA; fundamental afastar causas orgnicas, por isso torna-se imprescindvel efetuar diagnstico diferencial com quadros orgnicos cerebrais e outras doenas.
Encaminhamentos:
Identificao dos casos pelas equipes PACS/ESF/ESM; Avaliao por ESM; Aps avaliao, a ESM dever encaminhar, caso necessrio, para atendimento no PA/Urgncia em Hospital Geral local, micro ou macrorregional; Encaminhamento pela ESM da U.S., caso necessrio, para o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) para avaliao e elaborao de PTI4 (Projeto Teraputico Individual) e seguimento por equipe multidisciplinar (ESM ou CAPS); Seguimento em servio extra-hospitalar (CAPS), caso necessrio, municipal ou microrregional, por indicao da Equipe de Sade Mental (ESM);
O Projeto Teraputico Individual (PTI) um conjunto de atendimentos que respeita a particularidade, personaliza o atendimento de cada pessoa e prope atividades durante a permanncia no servio segundo suas necessidades.
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Atendimento e internao para tratamento em Pronto Atendimento/Prontosocorro local5; Internao prioritariamente em leito psiquitrico em Hospital Geral (HG), municipal, regional ou microrregional; Internao em hospital psiquitrico se esgotadas todas as possibilidades de tratamento em leito psiquitrico em HG local, microrregional ou macrorregional; Internao em hospital clnico no caso de doenas orgnicas; Atendimento e orientao famlia, pela equipe da U.S. sobre aspectos da doena, incentivando sua participao na continuidade do cuidado; Utilizao de recursos comunitrios e intersetoriais devero fazer parte do PTI (projetos de diferentes reas que possam auxiliar na reinsero social).
EVENTO CRNICO
Avaliao:
Paciente com quadro estabilizado; Aceita medicao; Com suporte familiar ou social.
Procedimentos:
Avaliao especializada por ESM em U. S. para diagnstico; Avaliao clnica para afastar possveis causas orgnicas ou doena clnica associada.
5 O atendimento em pronto-socorro psiquitrico dever ser feito nos casos em que a rede no conseguir a remisso do quadro de pacientes da regio metropolitana.
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Encaminhamentos:
Acompanhamento por Equipe de Sade Mental (ESM) multidisciplinar, com elaborao de PTI voltado para reabilitao psicossocial; Utilizao de recursos comunitrios e intersetoriais (projetos de diferentes reas que possam auxiliar o trabalho de insero social); Caso no haja no municpio profissional especializado ou capacitado, o paciente dever primeiramente ser avaliado em servio/equipe especializada, micro ou macrorregional, para diagnstico e orientao sobre a continuidade do tratamento, com revises peridicas determinadas por esse servio/equipe; Na situao acima o paciente dever ser acompanhado por equipe da ESF do municpio, com atendimento regular e visitas domiciliares com freqncia programada para cada caso. INFORMAES GERAIS SOBRE OS PSICOFRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DO HUMOR Categoria Droga Cloridrato de Amitriptilina Apresentao 25 mg cpsula 10 mg cpsula 25 mg cpsula 50 mg compr 200 mg compr 300 mg compr 250 mg cpsula 0,5 mg compr 2 mg compr 20 mg cpsula
Dose diria
50-300 mg 50-300 mg 50 300 mg 400-1600 mg 900-2100 mg* 400-1600 mg 0,5 6 mg 20 80 mg
Antidepressivos tricclicos
Cloridrato de Clomipramina Nortriptilina Carbamazepina Carbonato de Ltio1 cido Valprico Clonazepam
Estabilizadores do humor
ISRS
Cloridrato de Fluoxetina
*1 A dosagem laboratorial da litemia indispensvel, devido ao risco de intoxicao. No tratamento da fase aguda, o nvel srico de ltio deve ser de 0,9 a 1,2 mEq/l, e na manuteno, de 0,6 a 0,9 mEq/l.
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VIII. ATENO A USURIOS DE LCOOL E OUTRAS DROGAS
15 a 30% da populao adulta, em algum momento da vida, tem problemas associados ao uso de lcool; 12,3% da populao brasileira de 12 a 65 anos apresentam dependncia do lcool (CEBRID, 2006); Constam 20.472 registros de alcoolismo referido no Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), em 2006; Das internaes psiquitricas no ES de 2002 a 2006, 13.444 foram por lcool e outras drogas; Com relao s outras drogas (exceto lcool e tabaco), o uso entre estudantes de 1 e 2 graus, em dez capitais brasileiras, variou de 18 a 23%; Cada dependente qumico afeta diretamente a vida de pelo menos quatro ou mais pessoas; Aproximadamente 20% dos pacientes tratados na rede primria fazem uso de bebida alcolica, um nvel considerado de alto risco; No caso de mulheres grvidas ou que esto amamentando, o abuso do lcool pode provocar malformaes no beb.
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8.1 CLASSIFICAO QUANTO AO CONSUMO til distinguir vrios tipos de usurios de drogas, segundo critrios cientficos, para desfazer o preconceito de que todos sejam viciados, marginais ou maconheiro. Assim, a Unesco distingue quatro tipos:
Experimentador: limita-se a experimentar uma ou vrias drogas, em geral, por curiosidade, sem dar continuidade ao uso; Usurio ocasional: utiliza uma ou vrias substncias, quando disponvel ou em ambiente favorvel, sem rupturas nas relaes afetivas, sociais ou profissionais; Usurio habitual: faz uso freqente, ainda controlado, mas j se observam sinais de rupturas nas relaes; Usurio dependente (toxicmano, drogadito, dependente qumico): faz uso intenso, vivendo pela droga e para a droga, descontroladamente, com rupturas em seus vnculos sociais, com marginalizao e isolamento.
8.2 O ACOLHIMENTO Orienta-se aos profissionais de sade uma constante postura de acolhida ao receber usurios de lcool e outras drogas em servios de sade. Sendo assim, importante:
Ter respeito s diferenas, pois o que se busca conhecer o nosso paciente; Levantar dados sobre sua personalidade, e scio-culturais; Investigar o lugar que a droga ocupa em sua vida, as dificuldades trazidas pelo uso, as razes que levaram ao uso e as que fizeram continuar usando; Abordar as perdas sofridas, os recursos internos e externos que podem auxiliar no tratamento, entre outros, para podermos melhor traar seu plano de tratamento;
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Buscar estabelecer um vnculo com o paciente, o que ser essencial para sua adeso ao tratamento e confiana na equipe.
8.3 EVENTO AGUDO
Estados de intoxicao; Estados de abstinncia; Psicose alcolica; Sndrome de abstinncia alcolica (SAA) - ver Anexo III.
Avaliao: Principais sinais e sintomas:
Taquicardia Hipertenso Arterial Nuseas/Vmitos Tremores Aumento da temperatura corporal Sudorese Inquietao Insnia Ansiedade Depresso Confuso mental Alucinaes Convulses
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PRINCIPAIS CONDIES CLNICAS QUE DEVEM SER LEVADAS EM CONSIDERAO COMO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE SAA
Infeces (pneumonia, meningite, encefalite) Traumatismo crnio-enceflico, hematoma subdural Encefalopatia heptica, m nutrio Efeitos adversos de outros medicamentos Convulses: tumor, alteraes minerais ou hidroeletrolticas Delirium Tremens: outras causas de Delirium
Procedimentos: Avaliao laboratorial:
Hemograma Enzimas hepticas Magnsio, sdio e potssio
Tratamento no-farmacolgico:
Esclarecimento sobre a SAA (ver Anexo III) Monitoramento freqente do paciente Ambiente tranqilo Limitao de contatos pessoais Hidratao Cuidados com a nutrio Tratamento farmacolgico:

Reposio de Tiamina 300mg/dia intramuscular Benzodiazepnico dose adequada para a intensidade de sintomas de cada paciente, sendo utilizados, em mdia, de 30 a 120 mg de Diaze-
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pam no primeiro dia, com retirada de 20% da dose diariamente, terminando seu uso em cerca de sete dias.
Casos graves reposio de Magnsio (Haloperidol, 5mg por dia).
O que no fazer:
No administrar glicose, indiscriminadamente, por risco de ser precipitada a Sndrome de Wernicke. S deve ser aplicada parenteralmente aps a administrao de tiamina; No fazer uso rotineiro de difenil-hidantona (fenitona) parenteral; No aplicar Diazepam endovenoso sem os recursos para reverter uma possvel parada cardaca; No hidratar indiscriminadamente; No utilizar a clorpromazina e outros neurolpticos sedativos de baixa potncia para controle de agitao, uma vez que podem induzir convulses. O haloperidol a indicao mais adequada; Conteno fsica inadequada e indiscriminada, que provoque leses nos pacientes.
8.4
RISCO POR OVERDOSE
Uma dimenso muito importante quando se discute o uso de drogas (ver anexo IV) o problema da overdose, entendendo essa como situao na qual o uso agudo produziu conseqncias graves, requerendo cuidados mdicos e no raro levando morte. Sob esse aspecto, o risco grande tanto para a herona como para a cocana: ambas desencadeiam alteraes profundas do sistema nervoso central que podem matar.
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Avaliao: Conhea os sintomas:
Perda da conscincia, coma ou sono repentino e/ou profundo; Respirao lenta ou curta ou parada da respirao; Sem pulso ou pulso fraco; Lbios roxos; Convulses, movimentos involuntrios, desmaios; Palpitao, taquicardia, dor no peito.
Procedimentos: Chame o resgate ou ajuda mdica para emergncias, imediatamente;
Nunca deixe a pessoa sozinha; Deite a pessoa de lado, tenha certeza de no haver comida ou vmito na garganta; Afaste o queixo do peito; Nunca d outra droga para combater o efeito; Nunca ponha nada na boca da pessoa, incluindo gua ou medicamentos; Se a pessoa estiver tendo uma convulso segure a sua cabea com cuidado para no bater no cho ou em algum mvel.
Encaminhamentos: Sero feitos de acordo com a avaliao do nvel de comprometimento e com o diagnstico clnico e psiquitrico:
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COMPROMETIMENTOS Grave (usurio habitual e ou dependente)
PONTOS DE ATENO Pronto-socorro; Hospital Geral; UTI; Leito psiquitrico em Hospital Geral; CAPS ad; Programa de Reduo de Danos
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EVENTO CRTICO
Avaliao: Diretrizes diagnsticas da dependncia:
Forte desejo de consumir; Dificuldade de controlar o consumo; Uso persistente apesar de conseqncias nocivas; Prioridade do uso da droga; Tolerncia; Histria de Sndrome de Abstinncia.
Procedimentos:
Avaliar eventuais co-morbidades clnicas e/ou psiquitricas; Buscar informaes bsicas sobre o padro de consumo dos ltimos anos, avaliando a quantidade e a freqncia do beber. O ltimo consumo ou diminuio so dados importantes a serem avaliados; Levando em considerao a complexidade do diagnstico, possvel classificar o comprometimento do usurio crnico de lcool em trs nveis: leve, moderado e grave (vide classificao a seguir);
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O paciente deve ser informado com clareza sobre o diagnstico, recebendo orientaes sobre a dependncia e a sndrome de abstinncia, alm de tratamento especfico para a fase de privao aguda de acordo com a necessidade. O encaminhamento ser direcionado para o tratamento ambulatorial; Buscar a vinculao e o engajamento do paciente no tratamento da dependncia, prevenindo as sndromes de abstinncia mais graves no futuro; Informar ao paciente e famlia. Deve-se esclarecer famlia e, sempre que possvel, ao prprio paciente sobre os sintomas apresentados, os procedimentos a serem adotados e as possveis evolues do quadro.
Encaminhamentos: Sero feitos de acordo com a avaliao do nvel de comprometimento e com o diagnstico clnico e psiquitrico:
COMPROMETIMENTOS
PONTOS DE ATENO Unidade Bsica de Sade/ Sade da Famlia; Ambulatrio de Especialidades; Programa de Reduo de Danos e Recursos Comunitrios Unidade Bsica de Sade/ Sade da Famlia; CAPS ad; Programa de Reduo de Danos, Pronto Atendimento / Pronto-socorro (Local, Microrregional, Macrorregional)
Leve
Moderado/Grave
8.6 OUTRAS DROGAS E SEUS EFEITOS MAIS IMPORTANTES

ALUCINGENOS
Os alucingenos (drogas psicodlicas) so substncias qumicas que possuem a propriedade de produzir distrbios alucinatrios (percepo de objetos que
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no existem na realidade) e delrios (crenas incompatveis com a nossa realidade), resultando numa perturbao mais ampla do sistema nervoso central. Diversos alucingenos so extrados de plantas e cogumelos (naturais). Outras substncias desse grupo so produzidas sinteticamente em laboratrio. Principais produtos Naturais: cogumelos Psilocybe cubensis e Paneoulus (psilocibina), vinho de Jurema preparado base da planta Mimosa hostilis (dimetiltriptamina DMT), cacto Mescal (mescalina), Ayahuasca preparada base das plantas Caapi e Chacrona e utilizada nos rituais do Santo Daime (DMT) e a Trombeteira ou Ch de Lrio (anticolinrgico atropina e escopolamina); Sintticos: LSD 25 (dietilamina do cido lisrgico), ecstasy (MDMA metilenodioximetanfetamina, Artane (Triexifenidila), Akineton (Biperideno) e Bentyl (Diciclomina). Efeitos psquicos J foi assinalado que os alucingenos induzem a alucinaes e delrios. importante ressaltar que esses efeitos variam de acordo com a substncia e a dose utilizadas, a sensibilidade e personalidade de cada indivduo, a expectativa que a pessoa tem sobre os efeitos, o ambiente, a presena de outras pessoas e associao com outras drogas. As reaes psquicas podem ser agradveis (boa viagem) e a pessoa experimentar uma sensao prazeroza, sentindose recompensada pelas alteraes da percepo vivenciadas (cores brilhantes, alucinaes visuais e melhor sonoridade). Em outras ocasies, so desagradveis (m viagem), como vises terrificantes, sensaes de deformao do prprio corpo, distores da realidade, delrios persecutrios, sensao iminente de morte etc.
ANFETAMINAS
As anfetaminas so substncias sintticas que aumentam a atividade do sistema nervoso central, fazendo com que o crebro trabalhe mais rapidamente.
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Dessa forma, inibem a sensao de fome, cansao e sono. Por esse motivo, so muito usadas para o emagrecimento e para aumentar a capacidade de trabalho. As pessoas obesas so as que mais freqentemente fazem uso, buscando perder peso bem como os motoristas de caminhes e nibus, que necessitam dirigir durante varias horas ininterruptas. Principais produtos Dietilpropiona (Anfepramona), Fenproporex, Manindol, Metanfetamina e Metilfenidato. Efeitos fsicos Pupilas dilatadas, aumento da freqncia cardaca (taquicardia) e da presso sangunea. Com doses muito altas, pode-se observar aumento da temperatura (hipertermia), palidez cutnea e convulses. Alguns casos evoluem para complicaes cardio-circulatrias (derrame cerebral e infarto do miocrdio). Efeitos psquicos Insnia, perda do apetite, aumento da disposio e do nimo, hiperatividade, loquacidade (tagarelice) e sensao de euforia. Em alguns casos, ocorre aumento da ansiedade, irritabilidade fcil e comportamentos agressivos. Doses altas podem determinar os delrios paranides (psicose anfetamnica), caracterizados por excessiva desconfiana e idia persistente de perseguio. Uso crnico O principal problema relacionado ao consumo crnico a sndrome de dependncia. Quanto maior o tempo de uso, maior ser a possibilidade de desenvolvimento da tolerncia, motivo pelos quais alguns indivduos consomem uma enorme quantidade de comprimidos por dia. Estudos em laboratrio mostram que o uso de anfetaminas pode levar a degenerao irreversvel de determinadas clulas do crebro.
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Abstinncia Existem dvidas sobre a ocorrncia de uma sndrome de abstinncia para estas substncias. Entretanto, alguns indivduos apresentam, aps a interrupo, quadro caracterizado por intensa ansiedade, tristeza, desnimo e forte compulso, difcil de ser suportada.
BENZODIAZEPNICOS
Tambm chamados de tranqilizantes ou ansiolticos, so os medicamentos psicoativos mais prescritos no mundo. Quando usados por alguns meses seguidos, podem determinar estados de dependncia. Principais produtos Diazepan (Valium, Dienpax, Ansilive, Kiatrium), Bromazepan (Lexotan Somalium), Lorazepan (Lorax), Clobazan (Urbanil, Frisium), Clonazepan (Rivotril), Cloxazolan (Olcadil, Clozal), Alprazolan (Frontal, Apraz), Midazolan (Dormonid), Flunitrazepan (Rohypnol), Flurazepan (Dalmadorm), Clordiazepxido (Psicosedin, Menotensil), Clorazepato (Tranxilene), Nitrazepan (Sonebon) etc. Efeitos psquicos Os benzodiazepnicos diminuem a atividade ds sitema nervoso central, promovendo os seguintes efeitos: a) reduo da ansiedade; b) induo do sono (efeito hipntico); c) relaxamento muscular; d) reduo do estado de alerta; e) diminuem a freqncia de convulses em alguns casos de epilepsia; f) podem causar excitao e estados de agitao (reao paradoxal), principalmente em crianas e idosos.
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Intoxicao Pode ocorrer sedao acentuada, alm de arritmias cardacas e depresso respiratria. Abstinncia Aps a reduo ou retirada dos benzodiazepnicos, pode ocorrer intenso desejo pela droga, ansiedade, insnia, tremores, fraqueza, nuseas, vmitos, cimbras, hipotenso e hiperreflexia; aps 24 horas, pode haver convulses e delrio (confuso mental). Complicaes psiquitricas Alteraes da memria de fixao, reduo da capacidade de julgamento e raciocnio, comportamento agressivo, estado depressivo, alm da diminuio da performance motora por sedao.
COCANA
A cocana a mais potente substncia estimulante do SNC. Os efeitos sobre o organismo dependem da via de administrao (nasal, endovenosa e pulmonar) e do produto ingerido. uma droga ilcita e apresenta grande potencial para determinar estados de dependncia. Principais produtos Cocana em p (branquinha), crack, merla, melado, pasta-base, chs. Efeitos fsicos Aumento da freqncia cardaca, da presso arterial e da temperatura; pupilas dilatadas, suor excessivo, tremores excessivo, tremores de extremidades, contrao muscular e vaso-constrico.
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Efeitos psquicos Sensao de bem-estar, euforia, poder, excitao e hiperatividade, inibio da sensao de fome, cansao e sono. Com doses mais altas, observa-se ansiedade, irritabilidade, desconfiana e apreenso, que podem aumentar at o aparecimento da parania (idia de perseguio) e alucinaes; pode ainda provocar ataques de pnico. Abstinncia Observa-se em usurios crnicos, aps episdios de uso compulsivo continuado por varias horas. Caracteriza-se por apatia, sonolncia excessiva, aumento do apetite, irritabilidade e humor depressivo. Durante a abstinncia, nota-se presena de irresistvel compulso pelo uso da droga, o que aumenta o risco de recada. Complicaes psquicas Os principais problemas relacionados ao uso freqente de cocana so a dependncia propriamente dita e os estados psicticos induzidos pelo seu uso. J existem evidncias de alteraes na irrigao sangunea cerebral, o que determinaria, progressivamente, modificaes do seu funcionamento. Complicaes clnicas Arritmias cardacas, acidente vascular enceflico, convulses, perfuraes do septo nasal, rabdomilise (degenerao irreversvel dos msculos esquelticos) e infeces das vias respiratrias. No uso por via endovenosa, observam-se flebites, abscessos subcutneos, endocardites bacterianas, hepatites virais (B e C em particular), sfilis e infeco pelo HIV (SIDA/AIDS).
ESTERIDES ANABOLIZANTES
Embora no sejam consideradas substncias psicoativas, essas drogas tem assumido uma importncia muito grande em nossa cultura, em virtude do uso abusivo, sem orientao mdica, feito por esportistas, para melhorar o desempenho
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fsico, e por adolescentes, para melhorar a aparncia visual (esttica), com o aumento da massa muscular. Algumas causas relacionadas com o abuso incluem insatisfao com a aparncia fsica, baixa auto-estima, presso social e culto pelo corpo que a sociedade contempornea tanto valoriza. Principais produtos Durateston, Androxon e Deca-Durabolin. Efeitos fsicos Em razo do uso abusivo de esterides: tremores, acne grave, dores nas articulaes, aumento da presso sangnea e risco de doenas coronarianas, alteraes da funo heptica (hepatites instantneas), deficincia imunolgica e tumores no fgado. Outros efeitos No homem: diminuio ou atrofia do volume testicular, reduo da quantidade de espermatozides, impotncia, infertilidade, calvcie, desenvolvimento de mamas, dificuldade ou dor para urinar, aumento da prstata e ginecomastia (desenvolvimento da glndula mamria no homem), nem sempre reversvel; Na mulher: crescimento de plos com distribuio masculina, alteraes ou ausncia do ciclo menstrual, voz grossa, aumento do clitris e diminuio dos seios; No adolescente: amadurecimento esqueltico precoce com baixa estatura e puberdade acelerada. Efeitos psquicos O abuso de anabolizantes pode determinar alteraes do humor, resultando em agressividade e raiva incontrolveis, o que leva a comportamentos violentos, como suicdios e homicdios. Observa-se, ainda, com maior freqncia de sintomas depressivos, aumento da irritabilidade, distores do julgamento (sentimentos de invencibilidade), confuso mental e esquecimentos.
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INALANTES
Os solventes ou inalantes so substncias que reduzem a atividade do sistema nervoso central. Chama a ateno o fato de ser uma das quatro substncias mais consumidas entre os adolescentes e adultos jovens. Vale assinalar, ainda, a alta prevalncia de consumo dessas entre meninos e meninas em situao de risco. As principais substncias qumicas presentes nesses produtos so os hidrocarbonetos: tolueno, xilol, acetona, acetato de etila etc. Principais produtos Aerossis, tintas, vernizes, colas, esmaltes, removedores de tinta e esmalte, thinners. Episodicamente, no perodo do carnaval, observa-se consumo abusivo e em larga escala de dois inalantes em particular: lana-perfume e cheirinho da lol (mistura de inalantes). Efeitos fsicos Irritao das mucosas do nariz e da boca, tosse, hiperemia conjuntival, fotofobia (maior sensibilidade dos olhos luz), diplopia (viso dupla) e zumbido nos ouvidos. Podem ocorrer, ainda, nuseas, vmitos, diarria, e dores torcicas, musculares e articulares. Efeitos psquicos Sensao de euforia (inicial e passageira), e de estar flutuando, desinibio, vertigem, iluses, tonturas e sonolncia. Ocasionalmente, pode ocorrer amnsia (esquecimento completo). Intoxicao Eventualmente, observam-se convulses. Em altas doses, pode haver depresso respiratria e arritmias cardacas, levando perda de conscincia e morte sbita.
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Abstinncia No h sndrome de abstinncia descrita para esse grupo. Complicaes clnicas Arritmias cardacas, hepatite, insuficincia renal, anemia, miastenia, perturbaes gastrointestinais e doenas dos nervos perifricos. Prejuzos pelo uso crnico Dficit de memria, menor destreza manual, cansao, cefalia, confuso mental, descoordenao motora, fraqueza muscular e paralisia dos membros inferiores (degenerao dos nervos perifricos). O uso continuado pode resultar em leso irreversvel do SNC, com tremor grosseiro, ataxia (perda da coordenao dos movimentos) e distrbio do pensamento.
MACONHA
Denominao dada s folhas e flores da Cannabis sativa. As substncias psicotrpicas encontradas na maconha so os canabinides, das quais a principal o delta-9-tetrahidrocabinol (THC). A concentrao de THC presente na maconha pode variar de acordo com o tipo de solo, clima, estao do ano, poca da colheita, e o tempo decorrido entre a colheita e o consumo. Os efeitos em cada pessoa dependem de sua experincia pessoal e de outros fatores, tais como: a concentrao de THC (potencia da maconha), a expectativa que a pessoa tem quando usa, o ambiente onde usada, a forma de uso e a associao com outras substncias psicoativas. Das drogas ilcitas a que apresenta a maior prevalncia de consumo. Principais produtos Maconha, tambm conhecida como erva, beck, marijuana, baseado etc., o haxixe, o leo de haxixe, o skank e a sinsemilla (sem semente) so variaes mais potentes da Cannabis sativa.
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Efeitos fsicos Taquicardia, hiperemia das conjuntivas (olhos vermelhos), boca seca, tremores nas mos, prejuzo da coordenao motora e diminuio da fora muscular e aumento do apetite. Efeitos psquicos Em geral, promovem sensao de relaxamento, diminuio da ansiedade, euforia, vontade de rir e alterao da percepo do tempo e do espao. Com doses mais altas, podem ocorrer alteraes da memria, ateno e pensamento, medo, ansiedade, sensao de estar sendo perseguido, alucinaes e malestar difuso (m viagem). Abstinncia No h sndrome de abstinncia descrita para esse grupo. Complicaes clnicas Maior incidncia de infeco nas vias pulmonares e de bronquite crnica; diminuio da capacidade pulmonar (a maconha contm um teor de alcatro maior que o cigarro comum). Discute-se muito sobre o aumento na incidncia de cncer pulmonar. Outro efeito indesejvel a diminuio da fertilidade masculina, por diminuio da produo de espermatozides. Complicaes psiquitricas Pelo uso crnico, entre os prejuzos destaca-se o dficit da memria de fixao (para fatos recentes). Sabe-se, ainda, que o uso freqente compromete a capacidade de aprendizagem e pode induzir a um estado de desmotivao e desinteresse para as atividades do cotidiano sndrome amotivacional.
OPICEOS OU OPIIDES
Denominao dada s substncias extradas da Papoula (Papaver somniferum). O pio o primeiro produto retirado da papuola. Nele existem vrias outras
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substncias com grande atividade analgsica e hipntica. As mais conhecidas so a morfina e a codena (opiceos naturais). Atravs de uma pequena mudana na frmula qumica da morfina, obtm-se a herona (opiceo semi-sinttico), importante pela alta prevalncia de consumo nos pases da Europa. Existem, ainda, substncias totalmente sintticas (produzidas em laboratrio), com ao semelhante dos opiceos, que so chamados de opiides: a meperidina, a metadona, o propoxifeno, e o tramadol so alguns exemplos. Todos os opiceos e opiides diminuem a atividade do SNC.
Efeitos fsicos Provocam significativa diminuio na freqncia cardaca (bradicardia), na freqncia respiratria (bradipnia), e na presso sangnea (hipotenso); obstipao intestinal, supresso da tosse, miose (fechamento das pupilas) e tremores.
Efeitos psquicos Produzem uma sensao rpida e intensa de prazer, seguida de bem-estar e sonolncia, alm de determinarem um potente efeito analgsico. Ainda podem ocorrer alteraes de humor, sensao de estar flutuando, euforia e estados confusionais. Intoxicao Em doses mais altas, ocorrem reaes txicas e srios problemas clnicos, podendo resultar, inclusive, em morte. Tais reaes variam de acordo com a droga utilizada, o estado geral do paciente e o tempo de uso. Tais sintomas incluem depresso respiratria, edema pulmonar e cerebral, cianose (extremidades roxas), arritmias cardacas e convulses. Abstinncia A retirada abrupta dessas substncias provoca uma sndrome de abstinncia grave e dolorosa, com nuseas e vmitos, diarria, cimbras musculares, clicas
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intestinais, lacrimejamento, coriza, aumento da freqncia cardaca e da presso sangnea, desejo intenso pela droga, irritabilidade, fraqueza e insnia, merecendo, quase sempre, a ateno por parte de profissionais especializados. Complicaes clnicas Alm dos graves efeitos da intoxicao por altas doses, e do fato de serem utilizadas quase que exclusivamente pela via venosa, constatam-se complicaes resultantes do uso de agulhas e equipamentos contaminados, tais como: abscessos de pele e tecido subcutneo, endocardites bacterianas (inflamao das vlvulas cardacas), septicemias (infeces generalizadas, disseminadas pela via sangnea), infeces pulmonares, hepatites virais, sfilis e AIDS.
TABACO (NICOTINA)
A nicotina a segunda substncia mais consumida em todo mundo. provavelmente a maior (embora no seja a nica) produtora de reforo no consumo do tabaco. Alm da nicotina, os principais componentes do tabaco so o alcatro, que contm aminas aromticas possivelmente causadoras de cncer, e o monxido de carbono, responsvel pela reduo na capacidade do sangue em transportar oxignio e pelo desenvolvimento de doena cardaca. A nicotina rapidamente absorvida atravs dos pulmes e do trato digestivo; uma tragada de fumaa resulta em nveis detectveis de nicotina no crebro, dentro de segundos. Constitui-se, hoje, num grave problema de sade pblica, sendo responsvel por altas taxas de morbidade e mortalidade. Principais produtos Cigarros, charutos, fumo de rolo (de mascar), rap e chicletes (gomas de mascar). Efeitos fsicos A nicotina produz aumento da freqncia cardaca, na presso sangnea, na freqncia respiratria e na atividade motora. No sistema digestivo reduz as
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contraes estomacais, o que dificulta a digesto. Podem ocorrer, ainda, nuseas, vmitos, dores abdominais e diarria. Os efeitos sobre o aparelho respiratrio incluem irritao local, depsito de substncia carcinogncicas e diminuio da capacidade vital pulmonar. Efeitos psquicos No sistema nervoso central observa-se um estado de alerta aumentado, junto com uma sensao de estmulo inicial, que pode ser seguido por uma sensao de calma, elevao leve no humor e diminuio do apetite. Abstinncia Os sintomas de abstinncia tendem a se iniciar aps as primeiras horas da interrupo do uso, aumentando durante as primeiras 12 horas. Os sintomas mais prevalentes so: compulso, irritabilidade, ansiedade, agitao, dificuldade de concentrao e ateno. Reaes adicionais incluem uma sensao de sonolncia ou embotamento, sentimentos de hostilidade, cefalia e problemas no sono. Problemas clnicos Com exceo do lcool, o tabaco possui o mais alto custo social dentre as substncias psicoativas. O uso intenso e constante aumenta a probabilidade da ocorrncia de algumas doenas, como, a pneumonia, cncer, infarto do miocrdio, bronquite crnica, efisema pulmonar, derrames cerebrais, lceras digestivas etc. O consumo, durante a gravidez pode resultar em significativa reduo do peso do recm-nascido, menor estatura, alm de alteraes neurolgicas importantes. Est relacionado tambm a um maior risco de abortamento espontneo. Vale lembrar que, durante a amamentao, as substncias txicas do tabaco so transmitidas tambm atravs do leite materno.
XANTINAS (CAFENA)
O consumo de xantinas data, provavelmente, dos tempos pr-histricos, quando os nossos antepassados parecem ter reconhecido que essas substncias pode-
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riam funcionar como estimulantes, elevando o humor e aumentando a capacidade de trabalho. So substncias que apresentam efeitos psicoativos relativamente leves e benignos. As trs xantinas mais conhecidas so a cafena (encontrada no ch, caf, cacau, refrigerantes colas, bebidas energticas e chocolates), a teobromina (encontrada primariamente no chocolate) e a teofilia (encontrada na maioria dessas bebidas e, tambm, comercializada como um agente antiasmtico). Entre as bebidas, o nvel mais elevado de cafena encontrado nas energticas, no caf expresso e no caf passado em coador. Encontramos uma quantidade menor de cafena nos chs e ainda menos nos refrigerantes colas e chocolates. Efeitos fsicos Os efeitos fsicos da cafena esto relacionados com a dose utilizada. No aparelho cardiovascular, tende a acentuar a contratilidade cardaca, e a aumentar resistncia vascular, resultando em elevao da presso sangnea. Com doses menores, observa-se a diminuio da resistncia vascular. Os efeitos sobre o aparelho digestivo esto relacionados ao aumento da secreo gstrica cida, bem como a uma irritao direta da mucosa; os mais observados so diarria, dor epigstrica e sensao de queimor (pirose ou azia). Efeitos adicionais incluem um aumento na tenso muscular. Efeitos psquicos As aes sobre o sistema nervoso central provavelmente so importantes na seduo que estas substncias exercem. Parece haver uma estimulao direta do crtex cerebral, com uma inibio da sensao do sono e um fluxo aumentado de pensamento. Em virtude do seu efeito vasoconstritcor, a cafena e alguns derivados das xantinas podem ser teis no tratamento de cefalias (dores de cabea). Doses mais altas podem resultar em insnia, agitao, tremor e ansiedade. As bebidas cafeinadas podem induzir a um quadro clssico de pnico e agravar as sndromes de ansiedade pr-existentes. Intoxicao Uma superdosagem tende a ser relativamente leve e a morte excepcionalmente rara. A maioria dos pacientes com esses quadro apresentam um quadro
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clnico caracterizado por hiperestimulaao, altos nveis de ansiedade, tonturas, zumbidos e sentimentos de irrealidade, que podem progredir para confuso e alucinaes visuais. Os efeitos cardiovasculares podem determinar um aumento sbito da presso sangnea, taquicardia e possveis extrassstoles. Com doses de cafena de 500-600 mg dirias, os sintomas de cafeinismo lembram aqueles dos ataques de pnico. Abstinncia A interrupo rpida da ingesto pesada tem sido associada a uma srie de sintomas leves, porm perturbadores. A maioria dos pacientes queixa-se de cefalia, associada a nveis aumentados de tenso muscular, irritabilidade, ansiedade e fadiga; esses sintomas tm incio poucas horas aps a interrupo do consumo.
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IX. CRIANAS E ADOLESCENTES
9.1. ATENO CRIANA E AO ADOLESCENTE
istoricamente no Brasil, a partir do movimento da Reforma Psiquitrica, as polticas pblicas relacionadas ateno s pessoas com sofrimentos psquicos esto progressivamente redirecionando a assistncia. A construo de uma poltica de ateno em sade mental inclusiva para a criana e o adolescente segue as determinaes da lei n. 10.216, o relatrio final da III Conferncia Nacional de Sade Mental e as concluses do Frum Nacional de Sade Mental Infanto-juvenil de 2005. Esses orientam sua implementao em base territorial, inter e intra-setorial, com ateno integral e garantia da equidade, que reverta tendncia institucionalizante e agregue na sua operacionalizao os esforos coletivos de profissionais das mltiplas reas: sade, direito, educao, assistncia social, esporte, cultura e familiares. A constituio dessa poltica tem o Estatuto da Criana e do Adolescente como princpio e considera os sujeitos com direitos e responsabilidades. A singulari-
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dade de cada sujeito e o respeito s diferenas devem demarcar a abordagem na perspectiva clnica.
9.2. PRIORIDADES PARA A ATENO SADE MENTAL DA CRIANA E DO ADOLESCENTE Indicadores de prioridades clnicas:
Neuroses graves Psicoses Autismo Tentativas de auto-extermnio Uso de lcool e/ou de outras drogas Envolvimento em situaes graves: violncia domstica, abuso sexual, maus tratos, abandono, perda, rompimento ou ausncia de vnculos familiares prximos e outras situaes que estejam causando danos sanidade mental da criana e do adolescente.
AVALIAO CLNICA:
Na avaliao clnica, levando-se em conta sua histria pessoal, familiar e o exame da criana e do adolescente, devem ser considerados os impactos do sofrimento psquico em sua subjetividade. A anamnese deve conter o maior nmero de dados que contribuam na identificao do problema. Devem ser levantados tambm aspectos relacionados socializao da criana e do adolescente, bem como fatores que indiquem sua exposio a riscos e sua vulnerabilidade social.
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Ressalta-se observar:
Constituio familiar e histria de vida, como gestao, nascimento e amamentao; Controle dos esfncteres; Aspectos que possam ter ocasionado atraso de desenvolvimento; Dificuldades e crises familiares; Desempenho escolar, dficit de ateno; Dificuldades no sono; Dificuldades alimentares; Alteraes de humor (irritabilidade, medo, insegurana, tristeza excessiva); Alteraes de comportamento (isolamento, hiperatividade, agressividade, timidez); Histria familiar de doenas e outros agravos.
Frente presena de alguns dos sintomas descritos acima, investigar:
Incio e durao; Freqncia; Intensidade; Circunstncias em que ocorrem; Manejo familiar; Fatores que amenizam e exacerbam os sintomas; Tratamentos anteriores;
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Intercorrncias orgnicas; Doenas crnicas.
Do Adolescente: Alm do descrito acima, considerar especialmente:
Os relacionamentos familiares, escolares, com o grupo de pares, afetivos e comunitrios; Relao com o prprio corpo, sexualidade e autocuidado; A presena de dispnia, vmitos e outras queixas somticas; O uso e abuso de lcool e/ou de outras drogas; A investigao de sinais e sintomas de transtornos mentais, especialmente depresso, distrbios de conduta, psicoses.
ALGUNS CRITRIOS PARA O ENCAMINHAMENTO DA CRIANA E DO ADOLESCENTE AO ATENDIMENTO EM SADE MENTAL
Crianas que possuam algum tipo de deficincia (auditiva, fsica, mental, visual ou mltipla) devem ser acolhidas e avaliadas pelas Equipes de Sade Mental quando apresentam uma questo ou um sintoma relacionado a distrbio psquico; Crianas vtimas de violncia podem apresentar sinais de sofrimento psquico que exijam cuidados em sade mental; Crianas e adolescentes com problemas na escola - dificuldades de aprendizagem, comportamento e ateno - no devem ser encaminhadas de forma imediata para a Equipe de Sade Mental das Unidades de Sade, e sim, quando esses problemas forem realmente significativos de um sofrimento psquico;
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Crianas e adolescentes que apresentam problemas relacionados ao uso de lcool e/ou outras drogas devem ser acolhidos, avaliados e atendidos pelas Equipes de Sade Mental nas unidades de sade da ateno primria. As crianas e os adolescentes avaliados com indicao no padro de uso de drogas com risco moderado a grave devem ser encaminhados para atendimento em Centros de Ateno Psicossocial:
- CAPS i - especfico para atendimento de crianas e adolescentes. A Portaria SAS MS N. 189/2002 considera a ateno em sade mental para crianas e adolescentes com transtornos mentais, como autismo, retardo mental leve e moderado, psicoses, neuroses graves e os relacionados ao uso de lcool e outras drogas nas trs modalidades. - CAPS ad - especfico para atendimento de usurios de lcool e outras drogas, mas h CAPS ad que inclui atendimento a crianas e adolescentes usurias de lcool e outras drogas.
Todas tentativas de auto-extermnio indicam uma condio de gravidade. Devem ser acolhidas e avaliadas pelas Equipes de Sade Mental em qualquer nvel de estruturao, seja nas unidades da ateno primria, nos Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenis - os CAPS i - ou outros; Crianas e adolescentes em situaes de crise devem ser acolhidos imediatamente em qualquer nvel de organizao do servio de Sade Mental mais prximo, mobilizando-se os recursos necessrios e disponveis como: Clnica Mdica, Urgncia Psiquitrica, Servio Hospitalar de Referncia para Ateno a Crianas e Adolescentes Usurios de lcool e Outras Drogas SHR ad, recursos comunitrios, familiares, de acordo com o que requerer cada situao apresentada.
O encaminhamento para servio de ateno psicossocial como o CAPS i ou ad deve ser feito, sempre que possvel, por um profissional da Sade Mental.
O PERCURSO DA CRIANA E DO ADOLESCENTE NA REDE
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O atendimento de criana e adolescente deve ser feito pelo profissional da equipe de sade mental na unidade de sade da famlia ou na unidade bsica existente, sobretudo para aqueles quadros menos graves, que respondam bem ao tratamento. uma oferta possvel nas unidades de sade com Equipe de Sade Mental, alm de atendimentos individuais, proporcionar atividades coletivas, oficinas e outros servios, incluindo a famlia. Contudo, servios com outros padres e nveis diferenciados de interveno devem ser disponibilizados. Os CAPS i so servios de ateno diria destinados ao atendimento de crianas e adolescentes com grave comprometimento psquico. Esto includos nessa categoria os portadores de autismo, psicoses, neuroses graves, usurios de lcool e outras drogas, retardo mental leve e moderado e todas aquelas crianas e adolescentes que, por sua condio psquica num dado momento, apresentem dificuldades de manter ou estabelecer laos sociais. Os casos em acompanhamento pelas equipes de sade mental nas unidades de sade, quando necessrio, sero encaminhados para profissionais de outras especialidades (neurologista, otorrinolaringologista, etc). Objetivando a insero cidad e a construo de projetos de vida, crianas e adolescentes em tratamento com equipe de sade mental podero ser encaminhadas para programas - da rede pblica do municpio, de ONGs ou da rede privada conveniada - nas reas de cultura, esporte, educao, lazer, dentre outros. Assim, demonstra-se que proporcionar ateno integral a crianas e adolescentes tambm considerar redes de ateno amplamente articulveis, complementares e potenciais na construo de novas e efetivas parcerias.
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X. PESSOA IDOSA
aumento da populao idosa verificada nas ltimas dcadas em nmeros relativos e absolutos, sobretudo nos pases em desenvolvimento, aponta para a necessidade de se organizar a ateno ao idoso e inclu-la em planos geral e especfico. A dilatao do tempo de vida do idoso oferece oportunidades de realizao e bem-estar, mas ao mesmo tempo potencializa condies que afetam a sade e a adaptao da pessoa s vrias condies de sua vida em contnua mudana. As mudanas, muitas vezes rpidas, que ocorrem na vida do idoso e que podem levar inadaptao e doena, podem de maneira simplificada (superficial e artificial) ser classificadas em dois grupos.
FATORES PSICOSSOCIAIS:
So aqueles relacionados dinmica da pessoa, seu modo de vida e de enfrentar os problemas, seus mecanismos de defesa, sua viso de mundo; a forma como o ambiente, as situaes e conhecimentos afetam a sua vida, etc.
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Exemplos desses fatores que influenciam de forma especial o idoso so: a perda do seu papel na famlia e na sociedade em funo do reordenamento familiar (casamento de filhos, mudanas de casa), aposentadoria, incapacidade fsica etc, perda de suas relaes sociais por falecimento de seus conhecidos coetneos, sentimento de solido e dificuldade de comunicao decorrente do que foi anotado anteriormente; dificuldade de construo de novas relaes; sentimento de rejeio etc; sentimento de fracasso, conscincia de ser explorado e desconsiderado.
FATORES BIOLGICOS:
O idoso est sujeito a fatores biolgicos gerais associados s doenas e condies comuns e, portanto deve estar includo nas medidas gerais preventivas e curativas destinadas populao. No entanto, est tambm submetido atuao de fatores biolgicos associados ao envelhecimento, que podem determinar patologias mais tpicas, como demncias no podemos dizer que so determinadas pelo envelhecimento, mais so mais comuns nessa faixa etria). claro que a considerao de distinguir e classificar os fatores que contribuem para a produo da doena ou condio de incapacidade no idoso s tem sentido se servir para ajudar a compreender a sua situao, e atuar de forma resolutiva no seu problema e no ser meramente uma informao racionalizante da questo.
10.1 MODELO DE ATENO SADE MENTAL DO IDOSO Considerando o que foi exposto na introduo, a ateno ao idoso precisa ser abrangente e estrategicamente multidisciplinar, no sentido de oferecer tratamento e ateno integral e resolutiva. O idoso tem suas peculiaridades, mas tem tambm muitas similaridades com a populao geral, de forma que, a eficcia e resolutividade da ateno dada ao idoso devem contemplar o aspecto geral e o especfico.
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ASPECTO GERAL:
O idoso deve usufruir das atenes, programas e planos oferecidos populao geral quando a sua situao, condio geral ou patologia no exigir procedimentos ou planejamentos especficos. Nesse caso, deve se beneficiar de qualquer aperfeioamento tecnolgico, tcnico ou estratgico que beneficie a populao geral. Esse aspecto da ateno ao idoso aplica-se s condies bem-sucedidas do envelhecimento.
ASPECTO ESPECFICO:
Nos casos em que a situao do idoso apresentar condies e complicaes que exijam tratamento e planejamento diferenciado, ele deve ser acolhido e atendido em um programa que atenda s suas necessidades, com avaliao inicial criteriosa, formulao de plano teraputico, referncia e vinculao a um servio de ateno, acompanhamento e avaliao, e indicao de alternativas nas intercorrncias. Esse aspecto da ateno ao idoso aplica-se s condies normais do envelhecimento. A organizao da ateno ao idoso no plano especfico deve-se estabelecer:
Nas Unidades Bsicas e/ou de Sade da Famlia, com equipe capacitada para acolher o idoso, avali-lo e promover planejamento e tratamento para a maioria das condies consideradas nas complicaes (agudas e crnicas). Referenciar o idoso, que, em razo de suas complicaes ou da complexidade do seu estado, no pode ser atendido integralmente na unidade bsica. Fazer a estruturao estratgica do atendimento, seu controle e avaliao, e tambm concentrar e racionalizar os registros epidemiolgicos. Unidades de referncia municipal: unidades de sade e de referncia estratgica, sanitria e epidemiolgica com equipe capaz de acolher, avaliar ,prover tratamento e referenciar o idoso, que, em razo de suas complica-
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es ou da complexidade do seu estado, no pode ser atendido integralmente na unidade bsica.
As unidades de referncia municipal: devem tambm ter equipe capaz de fazer a estruturao estratgica do atendimento, seu controle e avaliao, e tambm concentrar e racionalizar os registros epidemiolgicos. Servios de apoio: avaliaes, especializados, laboratrios etc. Sistemas de encaminhamentos: rotinas e referncias.
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FLUXO DE ATENDIMENTO DA PESSOA IDOSA

ACESSO AO SUS: AGENTES COMUNITRIO DE SADE OU UNIDADE DE SADE
Identificao dos indivduos com idade 60
Encaminhamento para avaliao da equipe bsica do PSF/UBS A equipe deve checar vacinao, sade bucal, demandas sociais demandas orgnicas
Definio do grau de risco e patologias da pessoa idosa
Auxilia
Baixo risco clnico
Alto risco clnico Encaminhamento ao Centro de Referncia de Atendimento ao Idoso ou CRE Encaminhamento a outros profissionais da equipe necessrios
Cuidados na ESF / US
Transtorno mental grave?
Transtorno mental grave?
No
Sim
No
Sim
ESF/US
CAPS/ESM
CRE/CRAI
Atendimento conjunto entre servios especializados: CAPS/CRAI
Fonte: Diretrizes da Sade da Pessoa Idosa SESA, 2007
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TEXTO EXTRAIDO DA LINHA GUIA DE ATENO SAUDE DA PESSOA IDOSA Avaliao de Risco e Idoso Frgil Com o rpido envelhecimento da populao, surge a necessidade de definir uma parcela dos idosos mais propensa a internaes, declnio funcional e morte, a qual requer mais ateno do sistema de sade. H algumas propostas de estratificao de risco, sendo a maior parte delas de aplicao enfadonha na prtica diria. O conceito de fragilidade deve ser abordado para melhor compreenso de risco no envelhecimento. Fragilidade no possui definio consensual, mas constitui-se em uma sndrome multidimensional da interao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais ao longo da vida, que culmina em um estado de maior vulnerabilidade e riscos de adversidades, como declnio funcional, quedas, hospitalizao, institucionalizao e morte. Cerca de 7% dos maiores de 65 anos e 20% dos maiores de 80 anos podem ser considerados idosos frgeis. Idoso frgil aquele que possui diminuio da reserva energtica e resistncia a estressores. Uma combinao de fatores influencia seu estado fisiolgico at um ponto em que exposio posterior a mnimos agentes estressores suficiente para levar a vrios desfechos clnicos negativos, incluindo dependncia e morte. Acredita-se hoje que a sndrome seja um continuum potencialmente reversvel quando identificada e abordada precocemente. Os sintomas de fragilidade constituem-se em perda de peso, fadiga, reduo de fora, atividade fsica e velocidade de caminhada, e esto entre os sinais clnicos sarcopenia, osteopenia, alteraes do equilbrio e da marcha, limitaes funcionais, descondicionamento fsico e desnutrio. H critrios de definio de fragilidade mais completos, porm de difcil aplicao clnica diria. O idoso deve ser considerado de alto risco para fragilizao e desfechos negativos, e deve ser referenciado para servios de maior complexidade quando apresentar o proposto a seguir:
Idade 80 anos;
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Idade 60 anos e um dos abaixo:

Polipatologia (5 diagnsticos); Polifarmcia (5 medicaes/dia); Presena de Gigante da Geriatria: imobilidade parcial ou total, incontinncia urinria ou fecal, instabilidade de marcha ou incapacidade cognitiva; Histria de internaes freqentes ou ps-alta hospitalar; Dependncia nas atividades bsicas de vida diria; Portadores de fraturas de fmur ou vertebrais (osteoporticas) ou Parkinsonismo; Insuficincia familiar: mora s ou institucionalizado.
ROTINAS E FLUXO DA ASSISTNCIA:
Considerando o aspecto sade mental deve-se diferenciar as seguintes situaes: Paciente com transtorno mental prvio a pessoa que j apresentava transtorno mental e envelheceu sendo acompanhado na ateno geral. Deve continuar na ateno geral at que apresente alguma alterao no seu estado mental que exija avaliao e tratamento mais especfico, sendo nesse caso referenciado. CONDUTA: continuar sendo acompanhado no sistema ambulatorial geral. Paciente sem transtorno mental prvio preferencialmente deve ser avaliado por uma equipe de ateno ao idoso (equipe bsica e/ou da Estratgia da Sade da Famlia), podendo continuar na ateno especfica ou ser encaminhado ateno geral. CONDUTA: entrar no sistema ambulatorial atravs de um protocolo mnimo.
Avaliao do estado geral; Avaliao neurolgica;
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Exame psiquitrico; Equipes de acolhimento/avaliao; Sistema de acompanhamento.
Obs: o idoso com transtorno mental prvio, que apresenta alteraes em seu estado mental, sobretudo com sobreposio de sintomas confusionais, deve passar por nova avaliao criteriosa como aquele sem transtorno prvio.
INDICAES PARA O TIPO DE ATENO:
Ateno especfica estado mental complexo, complicaes comportamentais, evidncia ou forte suspeita de organicidade e complicaes clnicas, fragilidade constitucional etc. Ateno geral bom estado geral; alteraes mentais simples ou expectativas de serem reativas ou transitrias; sem complicaes orgnicas; boa disposio constitucional.
ROTINAS DE AVALIAO E ACOMPANHAMENTO
Avaliao multidisciplinar: Avaliar em conjunto, ouvir as impresses dos participantes da equipe e tentar formular uma avaliao consensual aps discutir o caso do paciente:
Anamnese; Exames geral, neurolgico, psicopatolgico; Exames complementares; Avaliaes complementares/pareceres; Diagnsticos clnico e descritivo (partilhado);
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Planejamento teraputico ou referncia; Acompanhamento e reavaliao.
Plano teraputico: Inserir o paciente nos servios comunitrios de ateno local; Contactar com o conselho da pessoa idosa do municpio a fim de orientaes sobre questes legais, de direito e assistncia; Incluir nos grupos de pessoa idosa na tentativa de ampliar o crculo de amizade; Realizar intervenes nos ambientes familiar e social no sentido de mudana na cultura de aceitao da pessoa idosa para ampliar o crculo de relacionamentos e amizade com pessoas de outras faixas etrias.
10.2 DIREITOS E LEGISLAO ESTATUTO DA PESSOA IDOSA OBSERVAR O ATENDIMENTO PREFERENCIAL em todas as situaes e nveis de referncia; no deve haver demora no atendimento s requisies e encaminhamentos. ATENDIMENTO INTEGRAL deve contemplar os aspectos mdico, social, psicolgico, assistencial, jurdico e etc.
GUIAR-SE PELA TRADE GERAL DE EFICINCIA
Clareza de informaes informar comunidade os locais e condies de assistncia; Facilidade de acesso unidades e locais de assistncia conhecidos e acessveis com facilidade, inclusive pelo transporte pblico;
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Resolutividade a unidade de assistncia deve resolver a maior parte dos problemas de sua alada; fazer de tudo para no transferir para outra unidade o que for de sua competncia.
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XI. SITUAES ESPECFICAS
11.1 AGITAO PSICOMOTORA Agitao psicomotora, assim como as tentativas de suicdio, so situaes de urgncia/emergncia. Abordaremos a avaliao e conduta do paciente violento. O comportamento violento pode ser definido como aquele que conduz ou ameaa conduzir a um dano fsico em pessoas ou objetos. determinado pela interao de mltiplos fatores sociais, psicolgicos e biolgicos. Perfil do paciente violento:
Homem; Jovem (15 a 30 anos); Baixo nvel scio-econmico; Desempregado;
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Histria prvia de atos violentos; Vtima de violncia na infncia; Usurio de drogas.
Diagnstico: Ao nos depararmos numa emergncia com um paciente que apresentou ameaa ou est com um comportamento agressivo, devemos avaliar concomitantemente: Alterao do nvel de conscincia:
Um paciente de olhos abertos no significa estar lcido; ele pode estar sonolento, com obnubilao da conscincia, em estado crepuscular ou com dissociao da conscincia; Devemos avaliar principalmente: orientao alo e autopsquica, alteraes da ateno (hipotenacidade, hipervigilncia, hipovigilncia).
A etiologia do comportamento agressivo:
Nas psicoses devemos avaliar alteraes do pensamento, senso, percepo, afeto e humor; Pensamento acelerado, descarrilhamento - pensar em esquizofrenia; Fuga de idias - pensar em mania; Perseverao - pensar em demncia; Concretude - pensar em oligofrenia ou esquizofrenia; Senso-percepo: iluses, alucinaes, pseudo-alucinaes, alucinose; Afeto: embotado - pensar em esquizofrenia; Labilidade afetiva - pensar em doenas orgnicas; Humor - eufrico, ansioso, irritado.
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Potencial para a violncia no futuro prximo: de fundamental importncia a designao da causa do comportamento agressivo. Para isso, o mdico deve realizar um diagnstico diferencial e procurar categorizar o paciente em um dos trs grupos:
11.2 TRANSTORNO MENTAL ORGNICO muito importante a avaliao de uma causa orgnica como determinadora de agitao psicomotora. Nesses casos, em vez de somente controlar a violncia, devemos tratar o distrbio orgnico adjacente. Dentre as etiologias orgnicas, podemos citar:
Intoxicao por lcool ou outras drogas; TCE - Traumatismo Craneo Enceflico; Infeces do SNC Sistema Nervoso Central; Epilepsia; Doenas metablicas: hipoglicemia, etc; Hipxia; Abstinncia.
O DIAGNSTICO DIFERENCIAL
feito por uma boa anamnese e exame fsico, sucedido por exames complementares que ajudaro no diagnstico e facilitaro o estabelecimento de uma teraputica adequada. Na avaliao clnica, o sintoma mais proeminente a obnubilao da conscincia, acompanhada de iluses e alucinoses mal-estruturadas que vo desaparecendo com medidas teraputicas sintomticas.
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11.3 PSICOSES Os pacientes violentos desse grupo geralmente so esquizofrnicos ou manacos e dificilmente so influenciados por intervenes verbais. O diagnstico diferencial entre agitao esquizofrnica e manaca pode ser difcil, mas, normalmente, os manacos experimentam uma inefvel sensao de bem-estar, enquanto os esquizofrnicos se sentem atingidos por mal-estar vago e indefinido.
TRANSTORNOS NO-PSICTICOS, NO-ORGNICOS
Esse grupo inclui pacientes principalmente com transtornos de personalidade, que, freqentemente, cedem interveno verbal sem isolamento e conteno. Esses pacientes tendem a agir, em vez de falar sobre seus conflitos. A violncia pode durar de minutos a horas e est muito associada com a utilizao de lcool. Os transtornos de personalidade mais comumente relacionados so o boderline, anti-social e paranide. Outros quadros de transtornos no-orgnicos, no-psicticos incluem o cime patolgico que pode levar a situaes de auto e heteroagressividade e casos de simulao que, quando so bem estudados, pode haver necessidade de internao para esclarecimento do diagnstico.
QUANTO AO POTENCIAL DE AGRESSIVIDADE DO PACIENTE
Deve haver uma avaliao cuidadosa dos riscos de se permanecer sozinho prximo a um paciente em franca agitao psicomotora. O comportamento do paciente durante a entrevista o preditor mais importante de violncia iminente. Ateno especial deve ser dada:
Paciente com as mos fechadas;
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Musculatura tensa; Sentado na ponta da cadeira; Inquieto; Paciente que fala alto, de forma ameaadora; Paciente paranide ou com humor irritado, exaltado ou eufrico; Paciente intoxicado por lcool ou outras drogas.
Conduta: Manejo verbal: Independente do diagnstico, a violncia representa, muitas vezes, um movimento defensivo contra sentimentos intolerveis de fragilidade e desproteo. Assim, o tratamento mais efetivo a interveno verbal. O mdico deve ter atitude calma, respeitosa e direta, tratando o paciente com honestidade e dignidade. A comunicao deve transmitir um desejo consistente de auxiliar. O paciente violento deve ser estimulado a falar de seus sentimentos, mas deve estar esclarecido de que seus atos agressivos no sero aceitos e de que o entrevistador tem meios de cont-los. extremamente importante que isso no seja dito em tom desafiador. Se a interveno verbal no for suficiente, adotam-se outras formas de conduta. Conteno mecnica: No deve ser encarada como um procedimento isolado, apenas para se livrar do paciente. Sua maior importncia propiciar segurana equipe mdica e ao prprio paciente. Alm disso, com a conteno mais fcil obter-se dados da histria e estado mental que permitam uma conduta mais adequada.
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Ao contrrio do que se imagina, a reao do paciente , ao fim do tratamento, de gratido, ao se dar conta de que foi impedido de atos destrutivos. Algumas recomendaes so feitas:
Durante todo o procedimento, o paciente sempre deve ser esclarecido sobre o que est sendo feito, o motivo e o carter no-punitivo (mesmo que esteja psictico). O mdico a pessoa mais indicada para inform-lo e pode dizer, por exemplo: Voc est sendo contido para no causar danos aos outros e nem a si prprio; O ideal o envolvimento de cinco pessoas, sendo uma que coordena e fala com o paciente; As faixas de conteno devem ser de material resistente, como o couro; A posio de decbito lateral, com a cabea levemente elevada a mais indicada; O paciente deve ser observado, tanto em relao segurana e ao conforto da conteno quanto a outros parmetros, como sinais vitais e nvel de conscincia.
Tranqilizao rpida: Seria o tratamento farmacolgico com o intuito de diminuir a tenso, a hiperatividade, a agitao e/ou a agressividade. importante salientar que a avaliao causal do paciente violento precede qualquer forma de tratamento e, portanto, uma tranqilizao medicamentosa em um indivduo com transtorno orgnico subjacente s ir prejudic-lo, retardando suas reais necessidades teraputicas.
MEDICAES DE ESCOLHA
Antipsicticos de alta potncia:
Haloperidol, 5 mg IM, de 30 em 30 minutos at o fim dos sintomas, pode ser usado, no ultrapassando 45 a 100 mg nas 24 horas;
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A via EV tem efeito mais rpido, mas impe problemas prticos evidentes.
Neurolpticos de baixa potncia:
Clorpromazina, por exemplo; Tm o inconveniente da sedao e hipotenso, mas podem ser uma opo, 25 a 100 mg IM; Nunca devem ser usados EV; Caso sejam utilizados em pacientes alcoolistas ou usurios de outras drogas e portadores de doena fsica podem piorar a agitao, precipitar crises convulsivas e piorar arritmias cardacas preexistentes.
Benzodiazepnicos:
Tm sido citados como principais alternativas aos antipsicticos; Os inconvenientes seriam o efeito sedativo, depresso respiratria (sobretudo em pacientes intoxicados por outras drogas e com doenas pulmonares), e o eventual efeito paradoxal apresentado por algumas pessoas; Principalmente idosos e pacientes com transtornos mentais orgnicos podem ter piora da agitao; J a agitao do Delirium Tremens reduzida com a administrao de clordiazepxido ou Diazepan.
Por fim, importante lembrar da importncia dos relatos de acompanhantes e, principalmente, familiares na complementao da histria colhida com o paciente. Alm disso, deve estar claro a todos o fato de que o paciente violento necessita de um acompanhamento cuidadoso e que o tratamento adequado no se limita s medidas tomadas na emergncia.
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11.4 SUICDIO
PREVENO
Este manual direcionado a destacar os principais transtornos e outros fatores associados com o suicdio e prover informaes referentes identificao e ao manejo de pacientes suicidas.
SUICDIO E TRANSTORNOS MENTAIS
O suicdio hoje compreendido como um transtorno multidimensional, que resulta de uma interao complexa entre fatores ambientais, sociais, fisiolgicos, genticos e biolgicos. Estima-se que o risco de suicdio ao longo da vida em pessoas com transtornos do humor (principalmente depresso) de 6 a 15%; com alcoolismo, de 7 a 15%; e com esquizofrenia, de 4 a 10%. Assim, a melhora na deteco, referenciamento e manejo dos transtornos psiquitricos na ateno primria so passos importantes na preveno. Um achado comum naqueles que cometem o suicdio a presena de transtornos comrbidos.
TRANSTORNOS DO HUMOR
Todos os tipos de transtornos do humor tm sido associados com suicdio. Esses incluem transtorno afetivo bipolar, episdios depressivos, transtorno depressivo recorrente e transtornos do humor persistentes (p.ex., ciclotimia e distimia). O suicdio , ento, um fator de risco significativo na depresso no-reconhecida e no-tratada. A depresso tem uma prevalncia alta na populao geral e no reconhecida por muitos como uma doena. Estima-se que 30% dos pacientes vistos por um
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mdico sofram de depresso. Aproximadamente 60% daqueles que iniciam o tratamento procuram um clnico geral. um desafio especial para o mdico trabalhar com doena fsica e transtornos psicolgicos simultaneamente. Em muitos casos, a depresso mascarada e os pacientes apresentam apenas queixas somticas. So sintomas que se apresentam na depresso:
Cansao; Tristeza; Perda de concentrao; Ansiedade; Irritabilidade; Distrbios do sono; Dores em diferentes partes do corpo.
Esses sintomas deveriam alertar o profissional da sade para a presena de depresso e levar a uma avaliao do risco de suicdio. Caractersticas clnicas especficas associadas com aumento do risco de suicdio na depresso so:
Insnia persistente; Negligncia com os cuidados pessoais; Doena grave (particularmente depresso psictica); Dficit de memria; Agitao; Ataques de pnico.
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Em episdios depressivos tpicos, o indivduo normalmente sofre de:
Humor deprimido (tristeza); Perda de interesse e prazer; Reduo na energia (fatigabilidade e diminuio das atividades).
Os seguintes fatores de risco aumentam o risco de suicdio em pessoas com depresso:
Idade menor que 25 anos em homens; Fases precoces da doena; Abuso de lcool; Fase depressiva de um transtorno bipolar; Estado misto (manaco-depressivo); Mania psictica.
A depresso um fator importante para o suicdio tanto para adolescentes quanto para idosos, mas aqueles com depresso de incio tardio esto em maior risco. Avanos recentes no tratamento da depresso so muito relevantes para a preveno do suicdio em nvel de ateno bsica sade. A educao do mdico clnico geral, bem como da equipe de sade, para a identificao e o o tratamento da depresso muito importante. Dados epidemiolgicos sugerem que os antidepressivos reduzem o risco de suicdio entre os deprimidos. A dose teraputica plena da medicao deve ser mantida por vrios meses. No idoso, pode ser necessrio continuar o tratamento por dois anos depois da recuperao. Verificou-se que os pacientes em uso regular de ltio em terapia de manuteno tm um risco de suicdio diminudo.
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ALCOOLISMO
Existem explicaes sociais, psicolgicas e biolgicas para a correlao entre suicdio e alcoolismo. Fatores especficos associados com maior risco de suicdio entre alcoolistas:
Incio precoce de ingesto de lcool; Histria crnica; Alto nvel de dependncia; Humor depressivo; Sade fsica precria; Desempenho no trabalho precrio; Histria familiar; Eventos disruptivos recentes ou perda de uma relao interpessoal importante.
ESQUIZOFRENIA
O suicdio a maior causa de morte prematura entre os esquizofrnicos. So fatores de risco especficos:
Sexo masculino, jovem, desempregado; Recadas recorrentes; Medo de deteriorao, especialmente naqueles com altas habilidades intelectuais; Sintomas positivos desconfiana e delrios; Sintomas depressivos.
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O risco de suicdio maior nas seguintes pocas:
Estgios precoces da doena; Recada precoce; Recuperao precoce.
O risco de suicdio diminui de acordo com o tempo de durao da doena.
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
Os transtornos de personalidade que mais freqentemente se associam com o suicdio so os transtornos de personalidade borderline e anti-social. Transtornos de personalidade histrinica e narcisista e certos traos psicolgicos como impulsividade e agressividade, tambm se associam com suicdio.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Entre os transtornos de ansiedade, o do pnico tem sido o mais freqentemente associado com suicdio, seguido do obsessivo-compulsivo (TOC). O transtorno somatoforme e os alimentares (anorexia nervosa e bulimia) tambm se relacionam aos comportamentos suicidas.
HIV/AIDS
A infeco pelo HIV e a AIDS representam um risco maior para suicdio em indivduos jovens. O risco maior no momento da confirmao do diagnstico e nos estgios precoces. Usurios de drogas endovenosas esto em risco ainda mais alto. Como identificar pacientes em alto risco de comportamento suicida:
Transtornos psiquitricos (geralmente depresso, alcoolismo e transtornos de personalidade);
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Doenas fsicas (terminais, dolorosas ou debilitantes, AIDS); Tentativas anteriores; Histria familiar, alcoolismo e/ou outros transtornos psiquitricos; Estado marital solteiro, vivo ou separado; Viver sozinho (isolamento social); Desemprego ou aposentadoria; Luto na infncia.
Se o paciente encontra-se sob tratamento psiquitrico, o risco maior naqueles que:
Tiveram alta recentemente do hospital; Tm histria de tentativas anteriores.
Alm disso, fatores de vida estressores recentes que foram associados com um risco aumentado para suicdio incluem:
Separao marital; Luto; Problemas familiares; Alteraes no status ocupacional ou financeiro; Rejeio de uma pessoa significativa; Vergonha e medo de ser culpado de algo.
Existem vrias escalas que avaliam o risco de suicdio, como uma boa entrevista clnica na identificao dos indivduos que esto em risco imediato de cometer
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suicdio, tempo em tratamento para depresso, que mora sozinho, com histria de tentativas de suicdio anteriores. Quando os profissionais de sade tm indicativos razoveis de que o paciente pode ser um suicida, encontram o dilema de como proceder. importante para os mdicos estarem conscientes desse sentimento e procurarem ajuda de colegas e possivelmente de profissionais de sade mental, quando confrontados com esse tipo de paciente. essencial no ignorar ou negar o risco. Se o mdico decide realizar algum procedimento, o passo mais imediato reservar mentalmente um tempo adequado para o paciente, mesmo que muitos outros possam estar aguardando na sala de espera. Mostrando a vontade de compreender, o mdico comea a estabelecer um relacionamento positivo. Questes fechadas e diretas no comeo da entrevistas no so muito teis. Comentrios do tipo Voc parece muito incomodado, fale-me mais sobre isso, podem ser teis. Escuta com empatia , em si, o passo mais importante na reduo do nvel do desespero suicida.
MITOS /REALIDADE
Os pacientes que falam em suicdio raramente o cometem. Os pacientes que cometem suicdio normalmente do alguma pista ou aviso antecipadamente. As ameaas devem ser levadas a srio. Perguntar sobre suicdio pode provocar atos suicidas. Perguntar sobre suicdio freqentemente reduzir a ansiedade a respeito desse tema. O paciente pode sentir-se aliviado e melhor compreendido.
COMO PERGUNTAR?
No fcil perguntar aos pacientes sobre suas idias suicidas. til chegar ao tpico de maneira gradual. Uma seqncia til de questes pode ser a seguinte:
Voc sente-se infeliz ou sem esperana?
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Voc sente-se desesperado? Voc sente-se incapaz de enfrentar os dias? Voc sente que sua vida um fardo? Voc acha que no vale a pena viver? Voc pensa em cometer suicdio?
Feitas de maneira suave, demonstrando a empatia do profissional de sade com o paciente.
QUANDO PERGUNTAR?
Depois de se estabelecer um bom relacionamento com o paciente. Quando o paciente sentir-se confortvel para expressar seus sentimentos. Quando o paciente estiver no processo de expresso de sentimentos negativos.
Tais questes podem incluir:
Voc j fez algum plano de terminar sua vida? Como voc planeja isso? Voc possui (plulas/armas/outros meios)? Voc j pensou em quando se matar?
PRECAUES
Melhora falsa ou enganosa: quando um paciente agitado de repente fica calmo, ele pode ter tomado a deciso de cometer suicdio, da a calma aps a deciso.
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Negao: pacientes que tem intenes muito srias de suicidar-se podem deliberadamente negar a ideao suicida. Avaliao do suporte: o mdico deve avaliar os sistemas de suporte disponveis, identificar um parente, amigo, conhecido, ou outra pessoa que possa oferecer suporte ao paciente, e solicitar a ajuda. Contrato: estabelecer um contrato de no-suicdio uma tcnica til na preveno. Outras pessoas prximas ao paciente podem ser includas na negociao.
A negociao deve promover a discusso de vrios aspectos relevantes. Na maioria das vezes o paciente respeita as promessas que fazem ao mdico. O estabelecimento de um contrato s vlido quando os pacientes tm controle sobre suas aes. Na ausncia de doena psiquitrica ou ideao suicida severas, o mdico pode iniciar e providenciar tratamento farmacolgico, geralmente com antidepressivos e terapia psicolgica. Devem ser estruturados de modo a preencher necessidades individuais, no encorajamento da independncia e na ajuda que o paciente necessita para aprender a lidar com maneiras diferentes de relacionar-se com os fatores estressores da vida.
ENCAMINHAMENTO A UM ESPECIALISTA/ EQUIPE SADE MENTAL
Os pacientes devem ser encaminhados a um psiquiatra e/ou equipe de SM quando eles tm:
Uma doena psiquitrica; Uma histria de tentativas anteriores; Uma histria familiar de suicdio, alcoolismo e transtornos psiquitricos; Doena fsica; Suporte social precrio.
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Como encaminhar: Depois de optar pelo encaminhamento, o profissional de sade deve:
Explicar ao paciente, com tempo, as razes para o encaminhamento; Diminuir o estigma e a ansiedade com relao s medicaes psicotrpicas; Deixar claro que as terapias psicolgicas e farmacolgicas so eficazes; Enfatizar que encaminhamento no significa abandono; Providenciar uma consulta / tratamento contnuo com um psiquiatra e equipe de SM; Reservar tempo para o paciente depois da sua consulta com o psiquiatra; Assegurar que a relao com o paciente continuar.
Quando hospitalizar um paciente:
Pensamentos de suicdio recorrentes; Alto nvel de inteno de morrer no futuro imediato (as prximas horas ou dias); Agitao ou pnico; Existncia de plano de uso de mtodos violentos e imediatos.
Como hospitalizar o paciente:
No deixar o paciente sozinho; Providenciar hospitalizao; Providenciar transporte para o hospital por uma ambulncia ou pela polcia; Informar as autoridades necessrias e a famlia.
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RISCO DE SUICDIO: IDENTIFICAO, MANEJO E PLANO DE AO Nenhum.
Com problemas emocionais:

Perguntar sobre pensamentos suicidas Escutar com empatia
Idias vagas de morte:

Perguntar sobre pensamentos suicidas Escutar com empatia
Ideao suicida vaga:

Avaliar a intencionalidade (plano e mtodo) Explorar as possibilidades Identificar apoio
Idias suicidas SEM transtornos psiquitricos:

Avaliar a intencionalidade (plano e mtodo) Explorar as possibilidades Identificar suporte
Idias suicidas e transtornos psiquitricos ou fatores estressores graves:

Avaliar a intencionalidade (plano e mtodo) Estabelecer um contrato Encaminhar para um psiquiatra
Idias suicidas e transtornos psiquitricos ou fatores estressores graves ou agitao e tentativas prvias:

Ficar com o paciente (para prevenir o acesso aos meios letais) Hospitalizar
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XII. DIREITOS DAS PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS
12.1 CIDADANIA E DIREITOS HUMANOS
DIREITOS DAS PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS
Lei 10.216 de 6 de abril de 2001 dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental.
Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental de que trata essa lei so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto a raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra. responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser pres-
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tada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais. A Lei 10.708 de 31 de julho de 2003 institui o auxlio-reabilitao psicossocial para assistncia, acompanhamento e integrao social, fora de unidade hospitalar, de pacientes acometidos de transtornos mentais, egressos de internao psiquitrica, cuja durao tenha sido, comprovadamente, por um perodo igual ou superior a dois anos. Esse auxlio (R$240,00) parte integrante de um programa de ressocializao de pacientes internados em hospitais ou unidades psiquitricas, denominado De Volta Para Casa sob coordenao do Ministrio da Sade. Essa estratgia vem ao encontro de recomendaes da OPAS e OMS para a rea de sade mental, com vistas a reverter gradativamente um modelo de ateno centrado na referncia internao em hospitais especializados por um modelo de ateno de base comunitria, consolidado em servios territoriais e de ateno diria. Juntamente com o programa De Volta Para Casa, o SRT vem concretizando as diretrizes de superao do modelo de ateno centrado no hospital psiquitrico. A desinstitucionalizaao e efetiva reintegrao de pessoas com transtornos mentais graves so uma tarefa a que o SUS vem se dedicando com especial empenho. Os SRT ou residncia teraputica ou simplesmente moradia so casas localizadas no espao urbano, constitudas para responder s necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves, institucionalizadas ou no, em razo dessas no contarem com suporte adequado na comunidade, na famlia e na sociedade. A insero em um SRT o incio de longo processo de reabilitao que dever buscar a progressiva incluso social do morador. Um outro direito das pessoas acometidas por transtornos mentais a incluso social pelo trabalho, da a importncia de os Ministrios da Sade e do Trabalho e Emprego estarem articulados, sob a inspirao da Economia Solidria. Para tanto necessrio construir condies objetivas, por meio de polticas pblicas e da participao da sociedade, para que experincias como cooperativas,
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oficinas de gerao de renda e trabalho se consolidem, ampliem e possam atender com mais efetividade s necessidades dos usurios, propiciando uma cooperao solidria de toda a sociedade com o processo de superao dos hospitais psiquitricos. Esses direitos visam a contribuir efetivamente para o processo de insero social dessas pessoas, incentivando a organizao de uma rede ampla e diversificada de recursos assistenciais e cuidados, facilitadora do convvio social, capaz de assegurar o bem-social global e estimular o exerccio pleno de seus direitos civis, polticos e de cidadania.
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ANEXOS
ANEXO I - PRINCPIOS PARA A PROTEO DE PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS:
PRINCPIO 1:
LIBERDADES FUNDAMENTAIS E DIREITOS BSICOS:
1. Todas as pessoas tm direito melhor assistncia disponvel sade mental, que dever ser parte do sistema de cuidados sociais e de sade. 2. Todas as pessoas com transtornos mentais, ou que estejam sendo tratadas como tal, tm direito proteo contra explorao econmica, sexual, ou de qualquer outro tipo, abusos fsicos ou de outra natureza, e tratamento degradante. 3. No haver discriminao sob alegao de transtorno mental. 4. Toda pessoa com transtornos mentais ter o direito de exercer todos os direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais.
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5.
Qualquer deciso em que, em razo de transtorno mental, a pessoa perca sua capacidade legal, um representante pessoal tenha que ser designado, somente podero ser tomadas aps uma audincia legtima a cargo de um tribunal independente e imparcial estabelecido pela legislao nacional. Nos casos em que uma corte ou outro tribunal competente julgar que uma pessoa com transtornos mentais esteja incapacitada para gerir seus prprios assuntos, deve-se tomar medidas no sentido de garantir a proteo dos interesses da pessoa, adequadas s suas condies e necessidades.
6.
PRINCPIO 2:
VIDA EM COMUNIDADE:
Toda pessoa com transtornos mentais dever ter o direito de viver e trabalhar, tanto quanto possvel, na comunidade.
PRINCPIO 3:
DETERMINAO DE TRANSTORNO MENTAL:
1.
A determinao de que uma pessoa apresenta transtorno mental dever ser feita de acordo com os padres mdicos aceitos internacionalmente. Uma histria de tratamento anterior ou uma hospitalizao no devero por si mesmas justificar qualquer determinao presente ou futura de quadro de transtorno mental. Nenhuma pessoa ou autoridade de qualquer instituio classificar uma pessoa como portadora, ou indicar de qualquer outro modo que uma pessoa apresenta transtorno mental, fora dos propsitos diretamente relacionados ao problema mental ou suas conseqncias.
2.
3.
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PRINCPIO 4:
EXAME MDICO:
Nenhuma pessoa ser compelida a submeter-se a exame mdico com o objetivo de determinar se apresenta ou no transtorno mental, que no esteja de acordo com procedimentos autorizados pela legislao nacional.
PRINCPIO 5:
CONFIDENCIALIDADE:
Deve-se respeitar o direito de todas as pessoas s quais se aplicam esses princpios confidencialidade das informaes que lhes concernem.
PRINCPIO 6:
O PAPEL DA COMUNIDADE E DA CULTURA:
1. Todo usurio ter o direito de ser tratado e cuidado, tanto quanto possvel, na comunidade onde vive. 2. Nos casos em que o tratamento for realizado em um estabelecimento de sade mental, o usurio ter o direito, sempre que possvel, de ser tratado prximo sua residncia ou de seus parentes ou amigos e ter o direito de retornar comunidade o mais breve possvel. 3. Todo usurio ter o direito de receber tratamento adequado sua tradio cultural.
PRINCPIO 7:
TRATAMENTO:
1. O tratamento e os cuidados a cada usurio sero baseados em um plano prescrito individualmente, discutido com o usurio, revisto regularmente,
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modificado quando necessrio e administrado por profissional qualificado. 2. A assistncia sade mental ser sempre oferecida de acordo com padres ticos aplicveis aos profissionais de sade mental, inclusive internacionalmente aceitos. 3. O tratamento de cada usurio dever estar direcionado no sentido de preservar e aumentar sua autonomia pessoal.
PRINCPIO 8:
MEDICAO:
1.
A medicao dever atender da melhor maneira possvel as necessidades de sade do usurio, sendo administrada apenas com propsitos teraputicos ou diagnsticos. Toda medicao dever ser prescrita por um profissional de sade mental autorizado pela legislao e ser registrada no pronturio do usurio.
2.
PRINCPIO 9:
CONSENTIMENTO PARA O TRATAMENTO:
1. Nenhum tratamento ser administrado a um usurio sem seu consentimento informado. 2. O usurio pode requerer a presena de uma pessoa ou pessoas de sua escolha durante o procedimento de obteno do consentimento. 3. O usurio nunca dever ser convidado ou induzido a abrir mo do direito ao consentimento para interromper o tratamento. Se o usurio quiser faz-lo dever se explicar a ele que o tratamento no poder ser administrado sem o consentimento informado.
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4. O tratamento tambm poder ser administrado a qualquer usurio sem o seu consentimento informado, se um profissional de sade mental qualificado e autorizado por lei determinar que urgentemente necessrio, a fim de se evitar dano imediato ou iminente ao usurio ou a outras pessoas. 5. Nos casos em que algum tratamento foi autorizado sem o consentimento informado do usurio, sero feitos todos os esforos para inform-lo acerca da natureza do tratamento e de todas as alternativas possveis, buscando envolv-lo, tanto quanto seja possvel, como participante no desenvolvimento do plano de tratamento. 6. Todos os tratamentos sero imediatamente registrados nos pronturios mdicos dos usurios, com a indicao de terem sido administrados voluntria ou involuntariamente. 7. No dever ser empregado a restrio fsica ou o isolamento involuntrio de um paciente, exceto de acordo com os procedimentos oficialmente aprovados, adotados pelo estabelecimento de sade mental, e apenas quando for o nico meio disponvel de prevenir dano imediato ou iminente ao paciente e a outros. 8. Um procedimento mdico ou cirrgico de magnitude somente poder ser realizado em uma pessoa com problemas mentais quando permitido pela legislao nacional.
PRINCPIO 10:
INFORMAO SOBRE OS DIREITOS:
1. O usurio de um estabelecimento de sade mental dever ser informado, to logo quanto possvel aps sua admisso, de todos os seus direitos, de acordo com esses princpios e as leis nacionais, na forma e linguagem que possa compreender, o que dever incluir uma explicao sobre esses direitos e o modo de exerc-los.
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2. Caso o usurio esteja incapacitado para compreender tais informaes, e pelo tempo que assim estiver, seus direitos devero ser comunicados ao representante pessoal, se houver e for apropriado, e pessoa ou pessoas mais habilitadas a representar os interesses do usurio e dispostas a faz-lo. 3. O usurio com a capacidade necessria ter o direito de nomear a pessoa que dever ser informada em seu nome, bem como a para representar seus interesses junto s autoridades do estabelecimento.
PRINCPIO 11:
DIREITOS E CONDIES DE VIDA:
Em estabelecimentos de sade mental 1. Todo usurio de um estabelecimento de sade mental dever ter, em especial, o direito de ser plenamente respeitado em seu reconhecimento, em qualquer lugar, como pessoa perante a lei. 2. O ambiente e as condies de vida nos estabelecimentos de sade mental devero aproximar-se, tanto quanto possvel, das condies de vida normais de pessoas de idades semelhantes, e devero incluir, instalaes e estmulo para sua utilizao, para o engajamento do usurio em ocupao ativa adequada sua tradio cultural, e para medidas adequadas de reabilitao vocacional que promovam sua reintegrao na comunidade.
PRINCPIO 12:
RECURSOS DISPONVEIS NOS ESTABELECIMENTOS DE SADE MENTAL:
1. Um estabelecimento de sade mental dever dispor de equipe profissional apropriada, com espao adequado para oferecer a cada usurio privacidade e um programa teraputico apropriado e ativo; tratamento adequado, regular e abrangente, incluindo fornecimento de medicao.
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PRINCPIO 13:
PRINCPIOS PARA A ADMISSO:
1. Nos casos em que uma pessoa necessitar de tratamento em um estabelecimento de sade mental, todo esforo ser feito para se evitar uma admisso involuntria. 2. O acesso a um estabelecimento de sade mental ser oferecido da mesma forma que em qualquer outro frente a outro problema de sade qualquer. 3. Todo usurio que no tenha sido admitido involuntariamente ter o direito de deixar o estabelecimento a qualquer momento, a menos que se aplique o critrio para sua reteno como paciente involuntrio, conforme o Princpio 15, devendo-se informar esse direito ao usurio.
PRINCPIO 14:
ADMISSO INVOLUNTRIA:
1. Uma pessoa pode ser admitida involuntariamente como usurio em um estabelecimento de sade mental; ou tendo sido admitida voluntariamente como usurio, ser retida como paciente involuntrio no estabelecimento de sade mental se, e apenas se, um profissional de sade mental qualificado e autorizado por lei para esse fim. 2. A admisso ou reteno involuntrias devero inicialmente ocorrer por um perodo curto, conforme especificado pela legislao nacional. 3. Um estabelecimento de sade mental s poder receber usurios admitidos involuntariamente se tiver sido designado para isso por uma autoridade competente prescrita pela legislao nacional.
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PRINCPIO 15:
SALVAGUARDA PROCESSUAIS:
1.
O usurio ter o direito de escolher e nomear um advogado para representlo como tal, incluindo a representao em qualquer procedimento de queixa e apelao. Se o usurio no puder garantir tais servios, colocar-se- um advogado sua disposio, gratuitamente, enquanto perdurar sua carncia de meios de pagamento.
2. O usurio e seu advogado podem requerer e produzir, em qualquer audincia, um relatrio de sade mental independente e quaisquer outros relatrios e provas orais, escritas e outras evidncias que sejam relevantes e admissveis. 3. Cpias dos registros do usurio e quaisquer relatrios e documentos a serem apresentados devero ser fornecidos ao usurio e a seu advogado, exceto em casos especiais quando for determinado que a revelao de uma informao especfica ao usurio poder causar dano grave sua sade ou pr em risco a segurana de outros, conforme prescrio da legislao nacional. 4. Qualquer deciso a respeito do carter pblico ou privado de uma audincia ou parte dela, e da possibilidade de uso pblico de seus atos e relatrios, dever levar em considerao o desejo do usurio, a necessidade de respeito sua privacidade e de outras pessoas, e a necessidade de evitar danos srios sade do usurio ou colocar em risco a segurana de outros.
PRINCPIO 16:
ACESSO INFORMAO:
1. O usurio (esse termo, nesse princpio, inclui um ex-usurio) dever ter direito de acesso informao concernente a ele, sua sade e aos registros pessoais mantidos por um estabelecimento de sade mental. Esse direito poder estar sujeito a restries com o fim de evitar danos srios sade do usurio e colocar em risco a segurana de outros.
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2. Qualquer comentrio feito por escrito pelo usurio, seu representante pessoal ou advogado dever, se assim for requerido, ser inserido no pronturio do usurio.
PRINCPIO 17:
DOS INFRATORES DA LEI:
1. Esse princpio se aplica as pessoas cumprindo sentenas de priso por crimes, tenham sido determinada presena de transtorno mental, ou a possibilidade de sua existncia. 2. Todas essas pessoas devem receber a melhor assistncia sade mental disponvel. Esses princpios sero aplicados a elas na maior extenso possvel. 3. A legislao nacional poder autorizar um tribunal ou outra autoridade competente a determinar, baseando-se em opinio mdica competente e independente, que tais pessoas sejam admitidas em um estabelecimento de sade mental.
PRINCPIO 18:
QUEIXAS:
Todo paciente ou ex-paciente ter o direito de apresentar queixas conforme os procedimentos especificados pela legislao nacional.
PRINCPIO 19:
MONITORAMENTO E MECANISMOS DE INTERVENO:
Os Estados devem assegurar que mecanismos adequados entrem em vigor para promover a aceitao desses princpios, a inspeo de estabelecimentos
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de sade mental, para a apreciao, investigao e resoluo das queixas, e para estabelecer procedimentos disciplinares ou judiciais apropriados para casos de m conduta profissional ou violao dos direitos de um usurio.
PRINCPIO 20:
IMPLEMENTAO:
Os Estados devem implementar esses princpios por meios de medidas apropriadas de carter legislativo, judicial, administrativo, educacional e outras, que devero ser revistas periodicamente. Os Estados devem tornar esses princpios amplamente conhecidos, por meios apropriados e dinmicos.
PRINCPIO 21:
ALCANCE DOS PRINCPIOS RELACIONADOS AOS ESTABELECIMENTOS DE SADE MENTAL:
Esses princpios se aplicam a todas as pessoas admitidas em um estabelecimento de sade mental.
PRINCPIO 22:
PROTEO DOS DIREITOS EXISTENTES:
No haver restrio ou diminuio de qualquer direito j existente dos usurios, incluindo os reconhecidos em legislao internacional ou nacional aplicvel, sob o pretexto de que esses princpios no os reconhecem ou que os reconhecem parcialmente.
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ANEXO II - LEGISLAO EM SADE MENTAL A Declarao de Caracas, 1990, foi o marco da Reforma Psiquitrica nas Amricas. Com a adeso do governo brasileiro, deu-se o incio ao processo legal da reestruturao da assistncia em sade mental no pas.
AS LEIS FEDERAIS As novas legislaes em Sade Mental aqui referidas encontram sustentao na Constituio Federal de 1988, que elenca em seu Ttulo II, Captulo I, o rol dos direitos e garantias fundamentais de todos os residentes no pas, conforme dispe o art. 5 caput: Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros, e aos estrangeiros residentes no pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e a propriedade (...) No que diz respeito sade, o direito do cidado garantido pelo poder pblico nas esferas federal, estadual e municipal atravs de polticas voltadas para diminuir o risco de doenas e que possibilitem a implementao de aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade, constituindo o Sistema nico de Sade, criado pela Constituio Federal em vigor. O Sistema nico de Sade foi regulamentado pela lei n 8.080, conhecida como Lei Orgnica da Sade, e pela Lei 8.142/90, que trata da participao da comunidade na gesto do SUS e das transferncias intergovernamentais de recursos financeiros. O SUS possui, ainda, normas e regulamentos que disciplinam as polticas de aes em cada esfera governamental. A legislao sanitria brasileira reconhecida internacionalmente como uma das mais avanadas nesse campo. Na rea especfica da Sade Mental, a Lei Federal n 10.216 de 06/04/01 (tambm conhecida como Lei Paulo Delgado, ou Lei da Reforma Psiquitrica), aps doze anos de tramitao no Congresso Nacional, foi enfim aprovada.
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Garante a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, sem qualquer discriminao; preconiza cuidado especial com a clientela internada por longos anos; prev a possibilidade de punio para a internao involuntria arbitrria e/ou desnecessria; e redireciona o modelo assistencial para servios abertos e inseridos na comunidade, que substituiro gradativamente o tratamento em regime fechado. Tem como base o projeto do deputado mineiro Paulo Delgado, elaborado a partir de discusso do movimento da luta antimanicomial, aprovado com algumas modificaes. Constitui um dos atuais respaldos legais da Reforma Psiquitrica. A Lei n 10.708 de 31/7/2003, aprovada em curto prazo pelo Congresso Nacional, instituiu o Programa De Volta para Casa. Essa nova lei possibilita a alta e reinsero social de pessoas internadas h mais de dois anos em hospitais psiquitricos. Recebendo uma bolsa-auxlio reabilitao, essas pessoas podem retornar para o prprio lares substitutos, ou moradias protegidas. A cada alta hospitalar, sucede-se o fechamento do respectivo leito. As diretrizes dessa nova lei foram, na verdade, gestadas desde 1993: um Grupo de Trabalho, convocado pelo Ministrio da Sade, produziu a proposta do Programa de Apoio Desospitalizao (PAD), cuja diretriz bsica de redirecionar os recursos gastos com a internao para viabilizar a reinsero social retomada na lei 10 708.
LEIS E DECRETOS ESTADUAIS

MENES AOS PORTADORES DE SOFRIMENTO MENTAL NOS CDIGOS PENAL E CIVIL BRASILEIROS
CDIGO PENAL O Cdigo Penal Brasileiro, modificado pela lei n 7.209, de 11 de julho de 1984, contm nos artigos 26,27e 28; art.83 e artigos 96, 97,98 e 99 disposies a respeito dos atos infracionais praticados por pessoas portadoras de transtornos mentais.
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Vejamos alguns pontos essenciais. Um deles a iseno de pena para a pessoa que, por doena mental, era, ao tempo da ao ou da omisso, inteiramente incapaz de entender o carter ilcito do fato: essa pessoa considerada inimputvel. Caso seja ao menos parcialmente capaz desse entendimento, no h iseno de pena, mas possibilidade da sua reduo. O outro ponto se refere s medidas de segurana: para os portadores de sofrimento mental inimputvel, a pena substituda pelas medidas de segurana, que consistem na internao em hospitais de custdia e tratamento psiquitrico (ou manicmios judicirios) ou, falta desses, em outro estabelecimento adequado; ou ainda, conforme o caso, em tratamento ambulatorial. Esses tratamentos so obrigatrios, por tempo indeterminado, e perduram at que, mediante percia mdica, seja afirmada a cessao de periculosidade1. CDIGO CIVIL Nos artigos 5 ao 9 do Cdigo Civil, so definidos como absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil, dentre outros, os loucos de todo gnero (expresso utilizada literalmente no Cdigo). Essas pessoas, tidas como incapazes, ficam sujeitas interdio e curatela-tema tratado nos artigos 446 ao 458. A interdio promovida mediante solicitao de familiares ou do Ministrio Pblico, ou seja, solicita-se que a pessoa, considerada louca, seja impedida de exercer os atos da vida civil. Quando aceita o pedido de interdio, o juiz nomeia um curador, ou seja, uma outra pessoa, preferencialmente o familiar mais prximo, que deve passar a cuidar dos interesses da pessoa curatelada. Na prtica, a interdio e a curatela muitas vezes so solicitadas e concedidas indevidamente, incapacitando e limitando as possibilidades de deciso e escolha de portadores de sofrimento mental que se encontram em plenas condies de exerc-las.
Vide O louco infrator: ateno ao portador de sofrimento mental autor de ato infracional.
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Alm do mais, certos auxlios-doena, como o Benefcio de Prestao Continuada da Lei Orgnica de Assistncia Social (LOAS), so, lamentavelmente, atrelados interdio prvia do paciente. PORTARIAS ESTADUAIS Destacamos as seguintes: PORTARIA N 083-R DE 29/10/2004 que desvincula tcnica e administrativamente o CAPS Moxuara do Hospital Adauto Botelho. PORTARIA N 284-5 DE 11 DE DEZEMBRO DE 2003 que institui a Comisso para Criao e implantao de Servios Residenciais Teraputicos. LEIS E PORTARIAS MINISTERIAIS Existem vrias Portarias Ministeriais, que so normas legais reguladoras da rede de ateno Sade Mental, emitidas pelo Poder Executivo. Dentre elas, destacamos: A Lei N 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001 que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. A Lei N 10.708, DE 31 DE JULHO DE 2003 que institui o auxlio-reabilitao psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internaes. A Portaria n 336, resultado de um longo e coletivo processo de reviso da histrica portaria n 224, que estabeleceu a tipologia dos CAPS, distinguindo os CAPS pelo porte (I, II, III) e pela finalidade (atendimento a transtornos mentais graves e persistentes em clientela adulta, infanto-juvenil e usurios de lcool e outras drogas). Nessa portaria, importa ressaltar tambm a criao das modalidades de cuidado intensivo, semi-intensivo e no-intensivo, introduzindo uma dimenso clnica ainda no abordada em ato normativo.
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A Portaria n 251 de 31.02.02 estabelece diretrizes e normas para a assistncia hospitalar em psiquiatria, reclassifica os hospitais psiquitricos, define e estrutura a porta de entrada para as internaes psiquitricas na rede do SUS. Portaria/GM n 106, de 11 de fevereiro de 2000 que cria os Servios Residenciais Teraputicos em Sade Mental, no mbito do Sistema nico de Sade, para o atendimento ao portador de transtornos mentais. A Portaria N 2077/GM de 31 de outubro de 2003 que dispe sobre a regulamentao da Lei n 10.708, de 31 de julho de 2003, nos termos de seu artigo 8.
ANEXO III - CONSENSO DA SNDROME DA ABSTINNCIA DO LCOOL Resumo do Consenso Brasileiro sobre a Sndrome de Abstinncia do lcool (SAA) e o seu tratamento baseado no trabalho de Ronaldo Laranjeira (SP), Srgio Nicastri (SP), Claudio Jernimo (SP), Ana C Marques (SP) e equipe*, publicado no Jornal Brasileiro de Dependncias Qumicas, Vol. I, Nmero I, 2000. p.5-15.
1. INTRODUO Alcoolistas quando diminuem o consumo ou se abstm completamente deste podem apresentar um conjunto de sintomas e sinais, denominados Sndrome de Abstinncia do lcool (SAA). Os sinais e sintomas mais comuns so: agitao, ansiedade, alteraes de humor (irritabilidade, disforia), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertenso arterial, entre outros. Ocorrem complicaes como alucinaes, Delirium Tremens (DT) e convulses. Esse consenso visa a orientar o profissional de sade na avaliao, diagnstico e tratamento da SAA e tambm nas complicaes clnicas e psiquitricas associadas.
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O manejo da SAA o primeiro passo no tratamento da dependncia do lcool e representa um momento privilegiado para motivar o paciente a permanecer em seguimento.
2. BASES BIOLGICAS O que se conhece dos sintomas da SAA tem sido explicado pelo fenmeno de neuroadaptao que ocorre no SNC, quando h exposio crnica ao etanol.
2.1 SAA E MONOAMINAS Os sintomas e sinais da SAA esto relacionados alterao nos nveis de liberao de noradrenalina e dopamina, como descrito abaixo:
; ; ; ; ; ; ; ; ;
taquicardia por ativao de receptores beta-adrenrgicos; hipertenso por ativao de vias alfa-adrenrgicas; aumento da fora de contrao do msculo cardaco por ao adrenrgica inotrpica positiva; nuseas e vmitos devido reduo do esvaziamento gstrico; piloereo; midrase; tremores pela facilitao da neurotransmisso muscular; aumento do consumo de oxignio; aumento da temperatura corporal em at 2C.
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2.2 SAA E AMINOCIDOS NEUROTRANSMISSORES O etanol atua como um antagonista dos receptores NMDA (N-MetilD-Aspartato), um receptor do tipo excitatrio do SNC. O consumo crnico provoca um aumento da densidade desses receptores. A ativao pode ser responsvel pelas convulses. Na SAA h uma hipoatividade GABArgica. Os receptores GABAA tm uma atividade inibitria. Esse o local de ao dos benzodiazepnicos e do etanol. Dessa maneira, justifica-se o uso de benzodiazepnicos no tratamento da SAA.
2.3 SAA E CANAIS DE CLCIO Com a exposio crnica ao etanol, h uma alterao nos canais de clcio do tipo L. A ao do clcio nos terminais nervosos fundamental para a liberao dos neurotransmissores na fenda sinptica. A Figura 1 resume esses dados:
Figura 1 - Bases biolgicas dos sinais e sintomas da SAA
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3. DIAGNSTICO O quadro de SAA se inicia aps seis horas da diminuio ou da interrupo do uso do lcool, representados por tremores, ansiedade, insnia, nuseas e inquietao. Outros sintomas: febre baixa, taquipnia, tremores e sudorese profusa. Convulses podem se desenvolver em 5% dos casos. Outra complicao grave o Delirium Tremens (DT), caracterizado por alucinaes, alterao do nvel da conscincia e desorientao. A mortalidade nos pacientes que apresentam DT de 5 a 25%. O aparecimento dos sintomas em relao ao tempo aps interrompido o uso de bebida alcolica e a porcentagem dos pacientes que apresentam sintomas da SAA esto ilustrados na Figura 2. Figura 2 - Relao entre a interrupo do uso de bebida alcolica e o aparecimento de sintomas como tremores, alucinaes e delirium tremens
Fonte: Adaptado de Vitor e Adams, 1953 (in Trevisam e Col. 1998)
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Figura 3 - Avaliao do paciente
4. AVALIAO DA SNDROME DE ABSTINNCIA DO LCOOL (SAA) 4.1.1 ANAMNESE Uma histria completa sobre o paciente, levando-se em conta suas vrias dimenses, com o objetivo de avaliar o paciente como um todo.
4.1.2 HISTRIA DO USO DE LCOOL Deve-se buscar informaes bsicas sobre o padro de consumo dos ltimos anos, avaliando a quantidade e a freqncia do beber. O ltimo consumo ou diminuio so dados importantes a serem avaliados.
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A partir do diagnstico da SAA, dois tipos de avaliaes mais pormenorizadas devero ser as prximas etapas: a gravidade da SAA e eventuais co-morbidades clnicas e/ou psiquitricas. Tambm avaliar a disponibilidade da rede de servios de sade de cada local e de seu sistema familiar/social, para deciso de que tratamento adotar. Levando em considerao a complexidade do diagnstico, possvel classificar o comprometimento do usurio crnico de lcool em dois nveis: leve/moderado e grave. Nvel I Quando o comprometimento leve/moderado e, portanto, apresenta uma sndrome de abstinncia leve/moderada, compreendendo os seguintes aspectos:
Biolgicos: leve agitao psicomotora; tremores finos de extremidades; sudorese facial discreta; episdios de cefalia; nuseas sem vmitos; sensibilidade visual, sem alterao da percepo auditiva e ttil. Psicolgicos: o contato com o profissional de sade est ntegro; o paciente encontra-se orientado temporo-espacialmente; o juzo crtico da realidade est mantido; apresenta uma ansiedade leve; sem relato de episdio de violncia auto ou heterodirigida. Sociais: mora com familiares ou amigos e essa convivncia est regular ou boa; sua atividade produtiva vem sendo desenvolvida, mesmo que atualmente esteja desempregado/afastado, a rede social est mantida. Co-mrbidos: sem complicaes e/ou co-morbidades clnicas e/ou psiquitricas graves.
Para os pacientes classificados como nvel I a interveno dever ser psicoeducacional e clnica, isto , o paciente deve ser informado com clareza sobre o diagnstico, recebendo orientaes sobre a dependncia do lcool e a sndrome de abstinncia, alm de tratamento especfico para a fase de privao aguda de acordo com a necessidade. O encaminhamento ser direcionado para o tratamento ambulatorial.
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Nvel II Quando o comprometimento grave e, portanto, apresenta uma sndrome de abstinncia grave com os seguintes aspectos:
Biolgicos: agitao psicomotora intensa; tremores generalizados; sudorese profusa; cefalia; nuseas com vmitos; sensibilidade visual intensa; quadros epiletiformes agudos ou relatados na histria pregressa. Psicolgicos: o contato com o profissional de sade est prejudicado; o paciente encontra-se desorientado temporo-espacialmente; o juzo crtico da realidade est comprometido; apresenta-se com uma ansiedade intensa; refere histria de violncia auto ou heterodirigida; o pensamento est descontnuo, rpido e de contedo desagradvel e delirante; observam-se alucinaes auditivas, tteis ou visuais. Sociais: o relacionamento com familiares ou amigos est ruim; tem estado desempregado, sem desenvolver qualquer atividade produtiva; a rede social de apoio inexistente ou restrita ao ritual de uso do lcool; no possui familiares auxiliando no tratamento. Co-mrbidos: com complicaes e/ou co-morbidades clnicas e/ou psiquitricas graves detectadas ao exame geral.
Para os pacientes nvel II, o paciente ser encaminhado para tratamento hospitalar, sendo que a famlia dever receber uma interveno psicoeducacional sobre o transtorno. A Figura 4 sintetiza os nveis de gravidade da SAA.
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Figura 4 Nveis de gravidade da SAA

NVEL 1 LEVE/MODERADA
Leve agitao psicomotora; tremores finos de extremidades; sudorese facial discreta relata episdios de cefalia, nuseas sem vmitos, sensibilidade visual; sem alterao da sensibilidade ttil e auditiva; O contato com o profissional de sade est preservado; encontra-se orientado temporo-espacialmente; o juzo critico da realidade est mantido; apresenta uma ansiedade leve; no relata qualquer episdio de violncia auto ou heterodirigida; Refere estar morando com familiares ou amigos, com os quais se relaciona regular ou adequadamente; atividade produtiva moderada, mesmo que atualmente esteja desempregado; a rede social ativa.
AMBULATRIO
REGULAR
DOMICILIAR
CO-MRBIDOS SOCIAL BIO PSICO CO-MRBIDOS SOCIAL
PSICO
BIO
Sem complicaes e/ou co-morbidades clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao exame geral.
NIVEL II GRAVE
Agitao psicomotora intensa; tremores generalizados; sudorese profunda; com cefalia, nuseas com vmitos, hipersensibilidade visual; quadro epiletiformes recentes ou descritos a partir da histria pregressa; O contato com o profissional de sade est alterado; encontra-se desorientado temporo-espacialmente; o juzo crtico da realidade est comprometido; apresenta uma ansiedade intensa; com episdio de violncia auto ou heterodirigida; apresenta-se delirante, com pensamento descontnuo, rpido e de contedo desagradvel; observam-se alucinaes tteis e/ou auditivas; Refere estar morando s ou com familiares ou amigos, mas este relacionamento est ruim; tem estado desempregado ou impossibilitado de desenvolver atividades produtivas; a rede social inexistente ou apenas se restringe ao ritual de uso de substncia.
HOSPITAL
DIA
INTEGRAL
Com complicaes e/ou co-morbidades clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao exame geral.
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5. CO-MORBIDADES Tabela 1- principais complicaes e/ou co-morbidades clnicas associadas a SAA

Sistema nervoso central Apagamentos (amnsia lacunar); Convulso; Diminuio da habilidade motora e transtornos motores; Diminuio da capacidade cognitiva; Neuropatia sensrio-motora perifrica; Sndrome de Wernicke-Korsakoff: oftalmoplegia + alaxia + confuso mental + alteraes de memria; Degenerao cerebelar; Encefalopatia heptica; Demncia relacionada ao lcool; Transtornos neuropsicolgicos relacionados ao lcool; Traumatismo crnio enceflico. Sistema gastrintestinal Pancreatite crnica; Esteatose hoptica; Hepatite alcolica; Hemorragia digestiva; Cirrose heptica com ou sem hepatite alcolica; Gastrite; Esofagite de refluxo; Tumores. Sistema steo-muscular Fraqueza muscular proximal; Miopatia generalizada; Osteopenia; Quedas freqentes e fraturas. Anormalidades hematolgicas Distrbios de coagulao; Anemias por deficincia nutricional. Sistema cardiovascular Holiday Heart Syndrome, episdios de arritmia supraventricular aps grande ingesto alcolica;
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Arritmias: fibrilao atrial, flutter atrial, extrassistlia; Insuficincia cardaca; Miocardiopatia alcolica; Hipertenso arterial. Sistema endcrino Hipoparatireoidismo transitrio; Alterao do ritmo menstrual; Impotncia sexual (por diminuio de testosterona); Ginecomastia; Diabetes; Infertilidade; Diminuio da libido; Diminuio dos caracteres sexuais masculinos. Alteraes metablicas Hipomagnesemia; Hipoglicemia; Hipopotassemia; Cetoacidose. Renal Rabdomilise / insuficincia renal aguda; Dermatolgico Pelagra; Afeces secundrias de pele; Eczemas; Queda de cabelo; Aranhas vasculares; Eritema palmar; Dermatite seborrica, rinofima; Prurido; Rubor facial; Ecmoses; Xerodermia; Alteraes nutricionais; Deficincias vitamnico-minerais; Deficincias proticas.
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Tabela 2 - Principais co-morbidades e/ou complicaes psiquitricas Alterao do sono Transtorno de personalidade anti-social Suicdio e ideao suicida Transtornos depressivos Transtornos ansiosos 6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Abaixo esto listadas as principais condies clnicas que deveriam ser levadas em considerao como diagnstico diferencial da SAA. Tabela 3 - Principais condies clnicas que deveriam ser levadas em considerao como diagnstico diferencial da SAA Infeces (pneumonia, meningite, encefalite) Tramatismo crnio-enceflico, hematoma subdural Encefalopatia heptica, m nutrio Efeitos adversos de outros medicamentos Com convulses, tumor, alteraes minerais ou hidroeletrolticas, traumatismo craniano Com DT: outras causas delirium
7. AVALIAO LABORATORIAL Exames indicados: o volume corpuscular mdio (VCM); os nveis das enzimas hepticas (TGO,TGP,GGT); e eletrlitos, como o magnsio, o sdio e o potssio.
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8. TRATAMENTO Os objetivos do tratamento da sndrome de abstinncia do lcool so: 1. Alvio dos sintomas existentes; 2. Preveno do agravamento do quadro com convulses e delirium; 3. Vinculao e engajamento do paciente no tratamento da dependncia; 4. Prevenir sndromes de abstinncia mais graves no futuro.
8.1. PLANEJAMENTO GERAL DO TRATAMENTO Tratamento no-farmacolgico: monitoramento freqente do paciente; tentativas de propiciar um ambiente tranqilo, no-estimulante, com luminosidade reduzida; fornecimento de orientao ao paciente (com relao a tempo, local, pessoal e procedimentos); limitao de contatos pessoais; ateno a nutrio e reposio de fluidos; e reasseguramento dos cuidados e encorajamento positivo. Tratamento farmacolgico: reposio de vitaminas (sobretudo a tiamina). Uso de benzodiazepnicos (BZD) a medicao de primeira escolha para o controle dos sintomas da SAA. Esquemas de administrao so planejados de acordo com a intensidade dos sintomas. Devemos buscar a dose adequada para a intensidade de sintomas de cada paciente, sendo utilizados, em mdia, de 30 a 120 mg de Diazepan no primeiro dia, com retirada de 20% da dose diariamente, terminando seu uso em cerca de sete dias. Ao receber o paciente, a atitude do profissional de sade deve ser acolhedora, emptica e sem preconceitos. O tratamento da SAA (quadro agudo) um momento privilegiado para motivar o paciente para o tratamento da dependncia (quadro crnico). Deve-se esclarecer famlia e, sempre que possvel, o prprio paciente sobre os sintomas apresentados, os procedimentos a serem adotados e as possveis evolues do quadro.
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Deve ser propiciado ao paciente e famlia o acesso facilitado a nveis mais intensivos de cuidados (servio de emergncia, internao) em casos de evoluo desfavorvel. importante ainda reforar a necessidade de comparecimento nas consultas remarcadas, que sero to freqentes quanto possvel, nos primeiros 15 dias do tratamento.
TRATAMENTO HOSPITALAR:
Essa modalidade reservada aos casos mais graves, que requerem cuidados mais intensivos. Doses mais elevadas de BZDs so geralmente necessrias e sua prescrio deve ser baseada em sintomas avaliados de hora em hora. Deve ser dada ateno especial hidratao e correo de distrbios metablicos (eletrlitos, glicemia, reposio vitamnica).
CONTENO FSICA:
Os pacientes agitados que ameaam violncia devem ser contidos. A conteno deve ser feita por pessoas treinadas.
8.2. MANEJO DAS COMPLICAES Convulses: a maioria das crises do tipo tnico-clnica generalizada. As crises convulsivas correspondem a uma manifestao relativamente precoce da SAA, mais de 90% ocorrem at 48 horas aps a interrupo do uso de lcool (pico entre 13 e 24 horas) e esto associadas com evoluo para formas graves de abstinncia. Cerca de 1/3 dos pacientes que apresentam crises evoluem para delirium tremens, se no forem tratados. O diazepam (ou um BDZ de ao longa) a medicao de escolha. O uso endovenoso especialmente indicado durante os episdios convulsivos.
Delirium Tremens: forma grave de abstinncia, geralmente iniciando-se entre um a quatro dias aps a interrupo do uso de lcool, com durao de at trs ou quatro dias. caracterizado por rebaixamento do nvel de
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conscincia, com desorientao, alteraes sensoperceptivas, tremores e sintomas autonmicos (taquicardia, elevao da presso arterial e da temperatura corporal). Doses elevadas de BDZ so necessrias, mas o uso associado de neurolpticos geralmente indicado. O tratamento farmacolgico inclui: diazepam 60mg por dia e haloperidol 5mg por dia.
Alucinose Alcolica: quadro alucinatrio predominantemente auditivo, com sons do tipo cliques, rugidos, barulho de sinos, cnticos e vozes. As alucinaes podem ser tambm de natureza visual e ttil. Os pacientes podem apresentar medo, ansiedade e agitao em decorrncia dessas experincias. tratado com neurolpticos, particularmente o haloperidol 5mg ao dia. Neurolpticos podem induzir distonias agudas e outros distrbios de movimento, que podem ser tratados com anticolinrgicos.
8.3. O QUE NO FAZER
A administrao de glicose, indiscriminadamente, por risco de ser precipitada a Sndrome de Wernicke. A glicose s deve ser aplicada parenteralmente aps a administrao de tiamina; O uso rotineiro de difenil-hidantona (fenitona) parenteral; A administrao de clorpromazina e outros neurolpticos sedativos de baixa potncia para controle de agitao, uma vez que podem induzir convulses. O haloperidol a indicao mais adequada; A conteno fsica inadequada e indiscriminada, que provoque leses nos pacientes.
; ;
Ao lado, na Figura 5, planos de tratamento, contra-indicaes e o manejo das complicaes esto resumidos para consulta.
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Figura 5 Tratamento, contra-indicaes e manejo das complicaes

Ambulatrio e internao domiciliar Cuidados Gerais 9 Esclarecimento sobre SAA para o paciente e familiares; retornos freqentes ou visitas da equipe no domiclio: no dirigir veculos. Dieta leve ou restrita: hidratao adequada. 9 Ambiente calmo, com pouca estimulao audiovisual, com superviso de familiares e encaminhamento para emergncia, se necessrio. Farmacoterapia 9 Tiamina: 300 mg/dia intramuscular, a seguir oral. 9 Sedativos: depende do caso, a seguir, reduo gradual. 9 Diazepam: de 20 a 40 mg dia/oral ou Clordiazepxido: de 100 a 200 mg/dia/oral ou Lorazepam (hepatopatia associada): de 4 a 8 mg/dia/oral. Internao hospitalar Cuidados Gerais 9 Repouso absoluto, dieta leve ou jejum. Controle pela CIWA-Ar. 9 Monitorizao da glicemia, dos eletrlitos e da hidratao. Farmacoterapia 9 Tiamina: 300 mg/dia intramuscular. Se apresentar confuso mental, 9 Ataxia, nistgmo, aumentar a dose. A seguir, administrao oral. Sedativos: 9 Diazepam: 10 a 20 mg/oral de hora em hora ou Clordiazepxido: 50 a 100 mg/oral de hora em hora ou Lorazepam: 2 a 4 mg/oral de hora em hora. 9 Se necessrio, diazepam endovenoso, 10 mg em quatro minutos, com retaguarda para o manejo da parada respiratria. 9 Reduo da medicao gradualmente. Complicaes Convulses 9 Diazepam: de 10 a 30 mg/dia oral ou 10 mg/ev na crise. Delirium tremens 9 Diazepam: 60 mg/dia oral ou Lorazepam 12 mg/dia oral. 9 Associar, se necessrio, haloperidol: 5 mg/dia oral ou Clonidina: 0,1 a 0,2 mg/dia oral. Alucinose alcolica 9 Haloperidol: 5 mg/dia O que no fazer: 9 Hidratar indiscriminadamente. 9 Administrar glicose. 9 Administrar clorpromazina ou fenil-hidantona. 9 Aplicar Diazepam endovenoso, sem recursos para reverter uma possvel parada respiratria.
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ANEXO VI - MAPA DOS SERVIOS DE SAUDE MENTAL
S E R V I OS AS S IS T E NC IAIS E M S ADE ME NT AL Municpios do Esprito Santo - 2006

MUCURICI PONTO BELO MONTANHA
BA
PEDRO CANRIO
LEGENDA LEGENDA
Centro de Ateno Psicossocial- CAPS Equipe de Sade Mental Profissional de Referncia em Sade Mental
GUA DOCE DO NORTE VILA PAVO BARRA DE SO FRANCISCO ECOPORANGA PINHEIROS
BOA ESPERANA
CONCEIO DA BARRA
NOVA VENCIA
SO MATEUS
Consrcio Intermunicipal de Sade
MANTENPOLIS
GUIA BRANCA SO GABRIEL DA PALHA VILA VALRIO
JAGUAR
ALTO RIO NOVO
SO DOMINGOS DO NORTE
SOORETAMA
PANCAS
GOVERNADOR LINDENBERG
RIO BANANAL
LINHARES
MARILNDIA
BAIXO GUANDU
COLATINA
MG
LARANJA DA TERRA
ITAGUAU
SO ROQUE DO CANA
SANTA TERESA
JOO NEIVA
ARACRUZ IBIRAU
ITARANA
FUNDO SANTA MARIA DE JETIB
BREJETUBA
IBATIBA IRUPI
INA
MUNIZ FREIRE IBITIRAMA DIVINO DE SO LOURENO
CONCEIO DO CASTELOVENDA NOVA DO IMIGRANTE
DOMINGOS MARTINS
CARIACICA
VITRIA
VILA VELHA
MARECHAL FLORIANO
VIANA
CASTELO VARGEM ALTA CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
ALFREDO CHAVES
GUARAPAR
DORES DO RIO PRETO ALEGRE
GUAU
JERNIMO MONTEIRO
RIO NOVO DO SUL
ICONHA
ANCHIETA PIMA
Oc ea no
N
SO JOS DO CALADO BOM JESUS DO NORTE
MUQUI ATILIO VIVACQUA KENNEDY APIAC MIMOSO DO SUL ITAPEMIRIM
MARATAZES
PRESIDENTE KENNEDY
RJ
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COLEO UMA NOVA SADE
Atl ntic o
AFONSO CLUDIO
SANTA LEOPOLDINA
SERRA
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ANEXO V - CARTA DOS DIREITOS DOS USUARIOS DOS SERVIOS DE SAUDE MENTAL
ADITAL -
* Carta de direitos dos Usurios e Familiares de Servios de Sade Mental, enviada pela ONG Manicmios Nunca Mais, produzida no III Encontro Nacional dos Usurios e Familiares da Luta Antimanicomial, de grande importncia para o fortalecimento do Movimento Nacional SANTOS, DEZEMBRO DE 1993.
DIREITOS GERAIS NA SOCIEDADE
A todos os usurios deve ser garantido o direito a uma vida plena em suas dimenses psicolgica, existencial, social e poltica; A assistncia sade mental um direito de todo cidado, independente de sua situao social, familiar e racial, e essa assistncia no poder, em hiptese alguma, justificar a violao de quaisquer direitos de cidadania; Todo usurio tem direito liberdade, dignidade e a ser tratado e ouvido como pessoa humana, com direitos civis, polticos e sociais como qualquer cidado; No haver discriminao ou preconceito em relao ao usurio de servios de sade mental, inclusive no mercado de trabalho e em seus direitos trabalhistas e instituies sociais em geral; Todo usurio tem direito de expresso, de ser respeitado em seus credos religiosos, manifestaes culturais e sexualidade; Nenhum usurio pode ser submetido a explorao econmica, sexual, abuso fsico e moral, ou comportamento degradante.
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OBSERVAO: Utilizamos a expresso usurio, assim como a expresso tcnicos para designar situaes especficas. Na verdade, ns, usurios entre aspas, somos pessoas, seres humanos totais e integrais, acima das condies apenas circunstanciais da comunidade dos servios de sade mental. Queremos ser autores do nosso prprio destino. Desejamos a verdadeira integrao na sociedade, com os chamados normais. Entretanto, as pessoas nesse movimento no se chamam umas s outra de usurios, mas de companheiros, participantes e amigos.
II.
CARACTERSTICAS GERAIS DOS SERVIOS DE SADE MENTAL E SERVIOS COMPLEMENTARES
A assistncia em sade mental abrange no s a assistncia psiquitrica, mas tambm a mdica, odontolgica, social, jurdica, reabilitao, educao e garantia de trabalho, protegido ou no; A ateno em sade mental no deve ser realizada em manicmios, mas em servios abertos, e o menos restrito possvel, tais como: hospitais gerais, centros e ncleos de ateno psicossocial, centros de convivncia e cooperativa, grupos de trabalho e microempresas, hospitais dia e noite, lares e penses abrigados, associaes comunitrias, grupos de auto-ajuda, oficinas abrigadas etc; Todo servio de sade mental dever ter um representante jurdico de carter reconhecidamente pblico e legal, capaz de assegurar a escuta e implementao dos direitos de cidadania de seus usurios; Os servios de sade devem permitir e incentivar os usurios a se organizarem em grupos, conselhos populares, associaes de usurios, familiares, trabalhadores de sade mental e comunidade que objetivem propor e construir aes que transformem a relao com a loucura na sociedade em geral, na legislao e na vivncia, organizao e fiscalizao dos servios;
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Os servios de sade mental devem se localizar o mais prximo possvel da moradia dos usurios, de forma descentralizada, garantindo-se o direito de escolha do usurio pelos servios e profissionais de sua preferncia; Todo servio de sade metal dever garantir o bem-estar fsico, mental e emocional de seus usurios, e as exigncias mnimas de higiene, segurana, condies ecolgicas e ambientais, conforto, privacidade e alimentao de qualidade com superviso profissional; Todo usurio ter direito ao meio de transporte que garanta o acesso gratuito ao servio de sade mental, bem como medicao, sem com isso induzir discriminao ou ao preconceito; As crianas e os adolescentes no podero ser tratados em servios exclusivos de adultos, exigindo-se servios especializados que garantam os direitos reconhecidos no Estatuto dos Direitos da Criana e do Adolescente; Os servios de sade mental devem ser gratuitos e preferencialmente pblicos. Todos os servios, e preferencialmente os de carter privado e lucrativo conveniados, devem estar sob a superviso e fiscalizao em qualquer momento pelo poder pblico e entidades de usurios, familiares e profissionais.
III.
CARACTERSTICAS DOS TRATAMENTOS EM SADE MENTAL
Todo servio de triagem em sade mental deve incluir uma avaliao psiquitrica, psicolgica, mdico clnica e social que garanta uma viso ampla e integrada do usurio e que respeite a sua fragilidade e dignidade de pessoa humana; Devero ser proibidas as formas de tortura e violncia pretensamente teraputicas:
Camisa de fora, Psicocirurgia,
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Insulinoterapia, Esterilizao involuntria, Cela forte, ECT, Amarrar, Superdosagem de medicamentos, do tipo DEPOT e sossega leo.
Sobre as formas de admisso, qualquer internao psiquitrica efetuada dever ser comunicada num prazo de 48 horas ao Ministrio Pblico e a um ouvidor no convocado pela prpria instituio, mas sim escolhido pelas entidades de usurios; Todo usurio dever ser informado, em linguagem de seu entendimento, das opes de servios e tratamento, e a deciso final dever contar com o consentimento do usurio e/ou pessoa de sua confiana; Todo programa de sade mental dever promover abordagens e servios especializados e adequados aos diversos grupos da clientela, tais como alcoolistas, crianas e adolescentes, idosos, autistas, drogaditos, portadores de deficincia, de HIV positivo, etc.; Todo servio de sade mental deve oferecer orientao, suporte e/ou teraputica para os familiares dos usurios, bem como mecanismos de participao nas decises e fiscalizao dos servios.
IV.
DIREITOS DOS USURIOS DE SERVIOS DE SADE MENTAL
Todo usurio tem direito expresso responsvel de sua afetividade e sexualidade nos servios de sade mental, bem como orientao, educao sexual e ao acesso aos meios de contracepo;
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Todo usurio deve ter garantido o direito:
de acesso s informaes contidas no pronturio, de acesso aos meios de comunicao, tais corno a TV, jornais, rdios e telefone, ao sigilo e inviolabilidade de correspondncia, privacidade e individualidade, participar das decises nos servios, nos conselhos populares, conferncias e encontros de sade, uma representao legal gratuita em caso de incapacidade civil, ao acesso s informaes dos direitos dos usurios e familiares.
V. REIVINDICAES - TEMAS DE LUTA E MOES Que seja encaminhada, aos poderes Legislativo e Judicirio, a proposta de considerar a aplicao do ECT como crime inafianvel; Que a Carta de Direitos dos Usurios seja publicada nos principais jornais privados e oficiais; que seja afixada em lugar visvel em todos os servios de sade mental e seja difundida, em cartilha, entre os usurios; Encaminhar ao Congresso Nacional a proposta de emenda ao Cdigo Civil, eliminando a expresso loucos de todo gnero e incapazes para os atos da vida civil (artigo 5 do Cdigo Civil em vigor), e que sejam amplamente discutidas e revisadas as categorias de periculosidade e inimputabilidade atribudas ao portador de transtorno mental no Cdigo Penal em vigor; Promover programas de orientao aos policiais, corpo de bombeiros e outros tcnicos que prestam servios sociais em relao aos cuidados especiais e direitos do portador de transtorno mental em crise;
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Que a coordenao do movimento e a Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica faam uma campanha na mdia, a nvel nacional, para esclarecimento da populao sobre o que vem a ser sade mental, e no doena mental; Que se tomem medidas contra a discriminao do usurio com relao a empregos e vida pblica. Sugerir ao governo que se facilite apoio ao usurio atravs de abertura do campo de trabalho, por exemplo, atravs de leis que estabeleam que firmas com mais de cem empregados tenham de oferecer vagas, numa proporo ainda a ser definida, para usurios dos servios de sade mental, que essa mesma medida se estenda ao poder pblico de maneira geral e tambm, de forma especfica, aos equipamentos de sade mental, tais como centros de convivncia, cooperativas, hospitais-dia, lares abrigados, etc. Que haja incentivos fiscais para as firmas que contratarem usurios e para aquelas que colaborem em programas de reabilitao e treinamento de usurios para o mercado de trabalho; Que a fala em qualquer encontro da luta antimanicomial seja simplificada para entendimento de todo usurio; Que o movimento procure sensibilizar os candidatos a cargos polticos a integrarem em suas plataformas os objetivos da luta antimanicomial; Que em todos os municpios sejam implantados, na prtica, os conselhos municipais e distritais de sade, bem como os municipais da pessoa deficiente, com incluso dos representantes dos movimentos de sade mental nesses conselhos; Que sejam denunciados os municpios que no cumprirem a legislao do Sistema nico de Sade; Que os municpios e servios de sade mental invistam na formao e treinamento dos trabalhadores de sade mental, com nfase na abordagem dos objetivos da luta antimanicomial; Estimular a criao e o desenvolvimento das organizaes no-governamentais especializadas em questes jurdicas para defender a cidadania dos portadores de transtorno mental;
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Estabelecer uma instncia de reviso obrigatria para todos os casos de interdio civil, com a participao de todos os seguimentos da sociedade civil. Que essas instncias contemplem tambm os caos das pessoas com sofrimento psquico presas em medida de segurana; Exigir do Estado uma ateno integral e um programa de ressocializao especfica para aquele usurio de longa permanncia nos asilos; Exigir do judicirio uma reviso das polticas de manicmios judicirios com o desenvolvimento de programas alternativos; Exigir que ensaios clnicos e experimentais em sade mental no sejam aplicados sem o consentimento informado dos usurios; Que as leis existentes e as em tramitao sejam revistas, considerando as propostas aprovadas e as diretrizes da II Conferncia Nacional de Sade Mental (dezembro, 1992) e do I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial de Salvador, e basear-se na Carta dos Direitos dos Usurios, produzida no III Encontro Nacional de Entidades de Usurios e Familiares, realizado em Santos; Que se incentive o desenvolvimento de associaes populares e organizaes nogovernamentais na prestao de servios alternativos e inovadores em sade mental, com amplo suporte tcnico e financeiro dos governos e do Sistema nico de Sade; Que se encaminhe uma reviso e ampliao da discusso do projeto de lei estadual de Poltica de Sade Mental, em discusso na Assemblia Legislativa do Rio de Janeiro, tendo como base a Carta de Direitos dos Usurios e Familiares; Que seja criado pelo poder pblico um sistema especial de atendimento aberto aos portadores de transtorno mental que vivem nas ruas das cidades em nosso pas. 1. Essa plenria manifesta o seu repdio poltica deliberada da destruio da rede de servios alternativos em sade mental pela atual Prefeitura de So Paulo;
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2. Essa plenria expressa o seu repdio ao projeto de lei da deputada Laura Carneiro, do Rio de Janeiro, que delibera o recolhimento da populao de rua em uma instituio de sade mental privada; 3. Esta plenria manifesta seu repdio ao corte da Superviso Institucional dos Trabalhadores de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo; 4. O III Encontro Nacional de Entidades de Usurios e Familiares de Sade Mental vem exigir que seja aprovado imediatamente o projeto de lei 366/92 de Reforma Psiquitrica do Estado de So Paulo, de autoria do deputado estadual Roberto Gouveia e outros, que se encontra em tramitao na Assemblia Legislativa de So Paulo.
Fonte: http://www.adital.com.br/site/noticia.asp?lang=PT&cod=25230
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIH Autorizao para Internao Hospitalar CAPAAC - Centro de Atendimento Psiquitrico Dr. Aristides Alexandre Campos CAPS Centro de Ateno Psicossocial CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade HAB Hospital Adauto Botelho HSL Hospital So Lucas HPM Hospital da Polcia Militar MS Ministrio da Sade NOAS Norma Operacional Bsica de Assistncia Sade NOB Norma Operacional Bsica PRH Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica PSF Programa Sade da Famlia SRT-Servio Residencial Teraputico SESA Secretaria de Estado da Sade SIA Sistema de Informao Ambulatorial SIH Sistema de Informao Hospitalar SUS Sistema nico de Sade UBS Unidade Bsica de Sade USF-Unidade Sade da Famlia URS Unidade Regional de Sade
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AMARANTE, Paulo D. de Carvalho. Loucos pela vida: a trajetria da Reforma psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: FIORUZ, 1995. AMARANTE, Paulo D. de Carvalho. Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: FIORUZ, 2007. BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Ateno Primria Seminrio do Conass para construo de consensos. Braslia, CONASS, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Coordenao Geral de Sade Mental. Poltica Nacional de Sade Mental Orientao aos Gestores. Braslia. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Coordenao Geral de Sade Mental. Sade Mental em Dados. Ano I, n 2, junho de 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Coordenao Geral de Sade Mental. Reforma Psiquitrica e poltica de sade mental no Brasil. Documento apresentado Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Braslia, 2005.
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-executiva. Secretaria de Ateno Sade. Legislao em sade mental: 1990-2004. 5ed. ampl. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional da Assistncia. 2001. disponvel em: http//www.datasus.gov.br acessado em: 02/02/06. BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio final da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia, 2001. DELGADO, Pedro Gabriel. Sade mental e pblica para todos. O Globo, jul. 2006. ESPRITO SANTO. Secretaria de Estado da Sade. Poltica Estadual de Sade Mental. 2000-2003. ESPRITO SANTO. Secretaria de Estado da Sade. Coordenao Estadual de Sade Mental. Relatrio de Gesto, 2001. ESPRITO SANTO. Secretaria de Estado da Sade. Plano Diretor de Regionalizao, 2003. Disponvel em htpp//www.sade.es.gov.br. ESPRITO SANTO. Secretaria de Estado da Sade Coordenao Estadual de Sade Mental. Relatrio de Gesto, 2005. ESPRITO SANTO. Secretaria de Estado da Sade Coordenao Estadual de Sade Mental. Distribuio das equipes de sade mental e CAPS por mdulos assistenciais, macrorregies e microrregies, 2006. ESPRITO SANTO. Secretaria de Estado da Sade. Proposta para uma poltica de sade mental do Estado do Esprito Santo. Vitria, 1995. FERREIRA, Lilia E. Almeida Ferreira. Anlise de poltica pblica de sade mental: o caso do Estado do Esprito Santo. Dissertao de Mestrado, Instituto de Psiquiatria. Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2005. Lista de Procedimentos do Terapeuta Ocupacional - LPTO (homologada, em 31 de outubro de 1997, na Plenria Final do V Congresso Brasileiro de Terapia Ocupacional, realizado em Belo Horizonte/MG).
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MENDES, Eugnio Vilaa. A Regionalizao e as Redes de Ateno Sade: os sistemas integrados de servios de sade, um modelo de ateno para o SUS. Oficina de trabalho e alinhamento. Guia do Participante. Secretaria de Estado da Sade, 2004. PITTA, Ana. Tecendo uma teia de cuidados em sade mental. In: VENNCIO, Ana Teresa A. & CAVALCANTI, Maria T. (orgs). Sade Mental: campos, saberes e discursos. Rio de Janeiro. Edies IPUB, 2001, p. 277-282. PREFEITURA DE VITRIA. Secretaria de Estado Centro de Preveno e Tratamento de Toxicmanos- CPTT. Drogas: isso lhe interessa? Confira aqui. Vitria, 2002. ROTELLI, Franco et al.Desinstitucionalizao. Hucitec, So Paulo, 2001. SARACENO, Benedetto. Libertando identidades: da reabilitao psicossocial a cidadania possvel. Rio de Janeiro: Te Cora Editora/ Instituto Franco Basaglia, 1999. UNGLERT, Carmem Vieira de Sousa. Territorializao em Sistemas de Sade. In: Distrito Sanitrio MENDES, Eugnio Vilaa (org.) O processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. Hucitec-Abrasco, So Paulo-Rio de Janeiro, 1993.
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AGRADECIMENTOS
Agradecemos a todos os profissionais de sade mental que participaram da elaborao destas Diretrizes. Agradecemos aos diversos profissionais de sade mental inseridos nos servios hospitalares e extra-hospitalares, municipais e estaduais, cujas experincias clnica, social e poltica contribuem para a construo da Reforma Psiquitrica Capixaba e efetivao da Poltica Estadual de Sade Mental. Agradecemos de forma especial a Dr Maria Emi Shimazaki pelo empenho, dedicao e zelo na conduo da consultoria destas Diretrizes. A todos que tm contribudo na implantao e consolidao de uma rede de ateno em Sade Mental no Esprito Santo realmente substitutiva ao hospital psiquitrico.
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EQUIPE RESPONSVEL
Joanna DArc Victoria Barros De Jaegher

NCLEO ESPECIAL DE NORMALIZAO
Simone Jogaib Daher

NCLEO ESPECIAL DE EPIDEMIOLOGIA
COORDENAO: Antonio Schirmer Claudia Gomes Rossoni Inz Maria Antunes Paes Torres Jacqueline Silvestri Lilia Emilia Almeida Ferreira Luiz Manoel d`Almeida Flores
Antnio Schirmer
CONSULTORIA: EQUIPE RESPONSVEL Maria Emi Shimazaki
COORDENAO ESTADUAL DE SADE MENTAL
COLABORADORES: Andra Romanholi Psicloga Antonio Dimas Majeviski Mdico Psiquiatra Fernanda de Souza Jureves Enfermeira Francielle Bosi Rodrigues Enfermeira Lvia Maria Fernandes Arajo Terapeuta Ocupacional Luiza Helena Victal e Bastos Psicloga Nadia Almeida Carpanedo Psicloga Rosane Cremasco Psicloga Zenith Marta Gagno Azolin Psicloga
VALIDADORES Alexandre Cardoso da Cunha Associao Beneficente Santa Rita de Cssia
CATEGORIA PROFISSIONAL Terapeuta Ocupacional e Professor Universitrio So Gabriel da Palha
26/5/2008 20:18:48
Centro de Ateno Psicossocial I Centro de Ateno Psicossocial II Centro de Ateno Psicossocial i Coordenao Estadual da Sade da Pessoa Idosa Vicente P. Ramatis Lima Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
CAPS Anchieta CAPS Cidade CAPS i Vitria Psiquiatra do Hospital So Lucas CREFITO 2
26/5/2008 20:18:48

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Paulo Hartung

GOVERNADOR DO ESTADO DO ESPRITO SANTO

Francisco Jos Dias da Silva

Luiz Cludio Oliveira da Silva

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DIRETRIZES DA SADE MENTAL

1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO ESPRITO SANTO VITRIA, 2008.

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I. O SISTEMA NICO DE SADE

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APOIO MATRICIAL DA SADE MENTAL S EQUIPES DA ATENO PRIMRIA A SADE

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RESPONSABILIDADES COMPARTILHADAS ENTRE AS EQUIPES DE SADE MENTAL E ATENO PRIMRIA SADE

Exemplos de situaes de risco:

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II. A POLTICA NACIONAL DE SADE MENTAL

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III. A POLTICA DE SADE MENTAL E O PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAO DO ESPRITO SANTO

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IV. PONTOS DE ATENO DA REDE DE SADE MENTAL

4.1 A REDE DE ATENO PSICOSSOCIAL

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UNIDADES BSICAS COM EQUIPE DE SADE MENTAL UBS

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CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL (CAPS)

AMBULATRIOS DE SADE MENTAL

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