Revista Vol19 n1

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 19 - N 1 - janeiro / maro de 2010 |

ISSN 1679-4974
Epidemiologia e Servios de Sade

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
| Vol u me 19 - No 1 - janeiro / maro de 2010 |

I S S N 1679- 4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios - CGDEP Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o Andar Braslia-DF. CEP: 70304-000 ou pelo site: http://www.saude.gov.br/svs A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet: http://www.saude.gov.br/svs http://www.saude.gov.br/bvs http://www.iec.pa.gov.br E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores e no expressam, necessariamente, a posio do Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. Para republicao de qualquer material, solicitar autorizao dos editores.
ISSN 1679-4974 Editor Geral Gerson Oliveira Penna - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editoras Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ana Maria Sobreiro Maciel - SVS/MS Elza Helena Krawiec - SVS/MS Marta Helena Paiva Dantas - SVS/MS Editor de Texto Lus Srgio de Rezende Moura - SVS/MS Editor Grco Fabiano Camilo Silva - SVS/MS Comit Editorial Carlos Machado de Freitas - ENSP/Fiocruz/RJ Denise Aerts - Ulbra/RS Eliseu Alves Waldman - FSP/USP/SP Guilherme Loureiro Werneck - UFRJ/RJ Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Jos Ueleres Braga - UFRJ/RJ Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Maria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MG In dos Santos - UFPEL/RS Maria Ins Costa Dourado - ISC/UFBa/BA Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp/SP Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Carla Magda S. Domingues - SVS/MS Carlos Augusto Vaz - SVS/MS Daniela Buosi Rohlfs - SVS/MS Dborah Malta - SVS/MS Drurio Barreira - SVS/MS Eduardo Hage Carmo - SVS/MS George Santiago Dimech - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Guilherme Franco Netto - SVS/MS Heloiza Machado de Souza - SVS/MS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBa/BA Maria Aparecida de Faria Grossi - SVS/MS Maringela Batista Galvo Simo - SVS/MS Maria Arindelita Neves de Arruda - SVS/MS Otaliba Libnio de Morais Neto - SVS/MS Ricardo Gadelha de Abreu - SVS/MS Sandra Helena Maia Gurgel - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Vera Regina Barea - SVS/MS Wanderson Kleber de Oliveira - SVS/MS Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grco Fabiano Camilo Silva - SVS/MS Reviso de Textos em Ingls Ndia Paranaba - SVS/MS Normalizao Bibliogrca Raquel Machado Santos - Funasa/MS Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva - SVS/MS Tiragem 30.000 exemplares
Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia.
Sumrio
EDITORIAL
Pesquisas em servios de sade e desenvolvimento da epidemiologia no SUS ARTIGOS ORIGINAIS
Mortes maternas: reviso do fator de correo para os dados ociais

Maternal deaths: reviewing the adjustment factor for ofcial data
Carolina Terra de Moraes Luizaga, Sabina La Davidson Gotlieb, Maria Helena Prado de Mello Jorge e Ruy Laurenti
15
Epidemia de leishmaniose visceral no Municpio de Campo Grande-MS, 2002 a 2006

Visceral Leishmaniasis Epidemic in Campo Grande, State of Mato Grosso do Sul, Brazil, from 2002 to 2006
Mara Beatriz Grotta Furlan
25
Aspectos relacionados conservao de vacinas nas unidades bsicas de sade da cidade do Recife Pernambuco
Aspects Related to Vaccines Conservation at Primary Care Health Units in the City of Recife, State of Pernambuco, Brazil
Giselle Karine Muniz de Melo, Janice Vasconcelos Oliveira e Maria Sandra Andrade
33
Perl epidemiolgico da tuberculose no Municpio de Teresina-PI, no perodo de 1999 a 2005

Epidemiological Features of Tuberculosis in the City of Teresina, Piaui State, Brazil, from 1999 to 2005
Danieli Maria Matias Colho, Rosngela Lopes Viana, Clarice Alves Madeira, Luiz Oscar Cardoso Ferreira e Viriato Campelo
43
Frequncia de Papilomavrus humano (HPV) e Chlamydia trachomatis em gestantes

Frequency of Human Papillomavirus (HPV) and Chlamydia trachomatis in Pregnant Women
Virgnia da Conceio Ribes Amorim Bezerra Brando, Heloisa Ramos Lacerda e Ricardo Arraes de Alencar Ximenes
51
Fatores associados mortalidade neonatal precoce: anlise de situao no nvel local

Factors Associated with Neonatal Mortality: Situation Analysis at the Local Level
Enio Silva Soares e Greice Maria de Souza Menezes
ARTIGO DE REVISO 61 Caractersticas da ateno bsica associadas ao risco de internar por condies sensveis ateno primria: reviso sistemtica da literatura
Primary Health Care Risk Factors for Hospitalization for Ambulatory Care Sensitive Conditions: Systematic Literature Review
Flvio Borges Nedel, Luiz Augusto Facchini, Miguel Martn e Albert Navarro
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1): jan-mar 2010
NOTA TCNICA 77 Impacto da Legislao Restritiva do lcool na Morbimortalidade por Acidentes de Transporte Terrestre Brasil, 2008
Impact of the Legal Alcohol Restriction in the Morbidity and Mortality by Transport-Related Injuries Brazil, 2008
Deborah Carvalho Malta, Marta Maria Alves da Silva, Cheila Maria Lima, Adauto Martins Soares Filho, Marli de Mesquita Silva Montenegro, Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas, Otaliba Libnio de Morais Neto, Jos Gomes Temporo e Gerson Oliveira Penna
79 81
AGRADECIMENTO NORMAS PARA PUBLICAO
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1): jan-mar 2010
Editorial
Pesquisas em servios de sade e desenvolvimento da epidemiologia no SUS
A Epidemiologia e Servios de Sade mantm, no seu primeiro fascculo do ano de 2010, o compromisso com a divulgao de estudos e pesquisas que tm como enfoque os dados gerados nos servios de sade e cujos resultados voltam-se para o aprimoramento dos servios, para o uso da informao para a ao e para o impacto em sade coletiva. Com esse compromisso, no nmero 1 de 2010 publicamos seis artigos originais, um artigo de reviso e uma nota tcnica. O artigo de Luizaga e colaboradores1 discute a necessidade de aprimorar os dados relativos s mortes maternas, especialmente face meta de reduo da mortalidade materna em 75% at 2015, conforme pactuado nos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM).2 O propsito do estudo foi estimar novos fatores de correo a partir das mortes maternas estudadas em todas as capitais brasileiras no ano de 2002. A publicao do artigo visa enriquecer a discusso e suscitar que novas metodologias sejam desenvolvidas para a obteno de estimativas cada vez mais dedignas para o tema. Soares & Menezes3 tambm abordam a mortalidade, com foco na mortalidade neonatal precoce, da mesma forma contribuindo por meio da informao para o cumprimento da meta dos ODM2 de reduzir em dois teros a mortalidade de menores de cinco anos at 2015. A abordagem metodolgica do estudo a de linkage entre bancos de dados de informaes de mortalidade e de nascidos vivos; estima fatores de risco para a mortalidade neonatal precoce para um distrito sanitrio do Municpio de Salvador que apresenta, historicamente, piores indicadores de mortalidade infantil em comparao a outros locais da capital baiana. O estudo discute condies demogrcas, sociais e de servios de sade que seriam responsveis pela manuteno dos coecientes no local e prope gestes para atingir e modicar fatores determinantes como, por exemplo, a melhora da ateno em todo o ciclo da gravidez e puerprio e ateno diferenciada para mulheres com menor escolaridade. Dados de doenas de noticao compulsria tambm so analisados e trazem informaes relevantes para o controle de endemias que se mantm ou re-emergem como desaos para os servios de vigilncia. A leishmaniose visceral uma doena infecciosa que tem ganhado cada vez mais importncia e visibilidade no campo da sade pblica, devido sua expanso geogrca e urbanizao. Apresenta um ciclo de transmisso complexo e as suas medidas de controle desaam os servios de sade de vigilncia. Campo Grande um exemplo de capital onde a doena adquiriu essa importncia e o artigo de Furlan4 descreve a epidemia ocorrida no municpio no perodo de 2002 a 2006. Ao apresentar os dados da epidemia, a autora discute as complexas relaes da transmisso, as caractersticas ambientais que poderiam estar envolvidas com o aparecimento e manuteno do ciclo no local, alm de apresentar questes ligadas organizao dos servios de sade, como por exemplo a necessidade de prossionais capacitados para as aes de controle tempestivas. Outra endemia abordada a tuberculose no Municpio de Teresina no perodo de 1999 a 2005, cujos dados so apresentados e discutidos por Coelho e colaboradores;5 o artigo expe a necessidade de melhor qualidade no preenchimento dos dados de noticao, assim como de articulao cada vez maior com a ateno bsica para o diagnstico e conduta precoces e oportunos. A Aids como fator de risco discutida em artigo de Brando e colaboradores6 por meio de estudo transversal analtico que identicou maior frequncia de infeces por Papilomavrus humano e por Chlamydia trachomatis em gestantes infectadas pelo HIV, o que caracteriza essa populao como de maior risco para o desenvolvimento de cncer cervical. Tem-se no estudo de Melo e colaboradores,7 mais um exemplo de pesquisa extremamente operacional aquela que ocorre no mbito dos servios de sade, visando a diagnosticar e solucionar problemas dos servios. Os autores investigaram, por meio de amostra probabilstica, unidades bsicas de sade e seus prossionais quanto ao conhecimento e aplicao dos procedimentos relacionados conservao de imunobiolgicos preconizados pelo Programa Nacional de Imunizaes. Detectaram problemas que podem ser corrigidos e alertam os servios quanto necessidade do correto e preciso cumprimento das orientaes relativas rede de frio, de modo a garantir os efetivos resultados no controle de doenas imunoprevenveis.
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1): 5-6, jan-mar 2010
O artigo de Nedel e colaboradores8 fruto de um exaustivo trabalho de reviso sistemtica sobre caractersticas da ateno bsica associadas ao risco de internar por condies sensveis ateno primria (CSAP). Por meio de metodologia extremamente rigorosa aplicada avaliao da qualidade dos artigos a serem selecionados, descreve 18 estudos publicados em vrios pases destacando os principais resultados de cada um deles e os fatores associados a internaes por CSAP. Debate sobre a qualidade dos artigos selecionados, o mtodo de avaliao de qualidade adotado, as listas de CSAP construdas, as diculdades quanto comparabilidade entre estudos, o modelo de ateno primria brasileiro e os dados gerados nesse nvel de ateno, a possibilidade de anlise de CSAP pelos servios de sade de modo a utilizar o indicador na gesto do SUS e ainda prope o novo descritor hospitalizao evitvel que associado ateno primria sade seria de contribuio para sistematizar o conhecimento no tema. A ampla discusso, sem dvida, cumpre com o objetivo de revisar um tema absolutamente prioritrio e relevante para o SUS. A Nota Tcnica, de autoria de Malta e colaboradores,9 trata de anlise exploratria sobre o impacto da chamada lei seca na morbimortalidade por acidentes de transporte terrestre no Brasil. A estratgia, efetivada fora do setor, pode impactar a sade da coletividade, especialmente, em um agravo que responde por elevada mortalidade na sociedade brasileira. Por ltimo, os editores da Epidemiologia e Servios de Sade agradecem aos relatores que trabalharam no ano de 2009, pela valiosa contribuio e reviso cuidadosa dos artigos submetidos, o que tem garantido a qualidade da publicao e, principalmente, o cumprimento da sua misso principal desenvolver a epidemiologia no SUS.
Maria Regina Fernandes de Oliveira Editora Executiva
Referncias
1. Luizaga CTM, Gotlieb SLD, Jorge MHM, Laurenti, R. Mortes maternas: reviso do fator de correo para os dados ociais. Epidemiologia e Servios de Sade 2010; 19(1):7-14. 2. Sachs JD, McArthur JW. The Millennium Project: a plan for meeting the Millennium Development Goals [Internet]. Published online January 12, 2005 [cited 2008 Jul]. Available from: http://image.thelancet.com/extras/04art12121web. pdf 3. Soares ES & Menezes GMS. Fatores associados mortalidade neonatal precoce: anlise de situao no nvel local. Epidemiologia e Servios de Sade 2010; 19(1):51-60. 4. Furlan MBG. Epidemia de leishmaniose visceral no Municpio de Campo Grande MS, 2002 a 2006. Epidemiologia e Servios de Sade 2010; 19(1):15-24. 5. Coelho DMM, Viana RL, Madeira CA, Ferreira LOC, Campelo V. Perl epidemiolgico da tuberculose no Municpio de Teresina PI, no perodo de 1999 a 2005. Epidemiologia e Servios de Sade 2010; 19(1):33-42. 6. Brando VCRAB, Lacerda HR, Ximenes RAA. Frequncia de Papilomavrus humano (HPV) e Chlamydia trachomatis em gestantes. Epidemiologia e Servios de Sade 2010; 19(1):43-50. 7. Melo, GKM, Oliveira, JV, Andrade, MS. Aspectos relacionados conservao de vacinas nas unidades bsicas de sade da cidade do Recife-Pernambuco. Epidemiologia e Servios de Sade 2010; 19(1):25-32. 8. Nedel FB, Facchini LA, Martn M, Navarro A. Caractersticas da ateno bsica associadas ao risco de internar por condies sensveis ateno primria: reviso sistemtica da literatura. Epidemiologia e Servios de Sade 2010; 19(1):61-75. 9. Malta DC, Silva MMA, Lima CM, Soares Filho AM, Montenegro MMS, Mascarenhas MDM, et al. Impacto da legislao restritiva do lcool na morbimortalidade por acidentes de transporte terrestre Brasil, 2008. Epidemiologia e Servios de Sade 2010; 19(1):77-78.
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1): 5-6, jan-mar 2010
ARTIGO ORIGINaL
Mortes maternas: reviso do fator de correo para os dados ociais*

Maternal deaths: reviewing the adjustment factor for ofcial data
Carolina Terra de Moraes Luizaga Mestranda do Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil Sabina La Davidson Gotlieb Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil Maria Helena Prado de Mello Jorge Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil Ruy Laurenti Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil
Resumo
O objetivo foi comparar as mortes maternas existentes no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM/MS) com as do Estudo da mortalidade de mulheres em idade frtil e estimar novos fatores de correo. Analisaram-se 7.332 declaraes de bito feminino (DO) de dez a 49 anos, de residentes nas capitais brasileiras, no 1 semestre de 2002. Realizou-se pareamento dos conjuntos de DO (as originalmente preenchidas pelos mdicos e aquelas obtidas com o resgate de dados) com as DO do SIM/MS. A subenumerao das mortes por causas maternas, no SIM/MS, foi de 21,4% e, das mortes maternas, 16%. Os novos fatores de ajuste para as mortes maternas nas regies brasileiras foram: 0,93 (Norte), 1,17 (Nordeste), 1,28 (Sudeste), 1,10 (Sul) e 1,47 (Centro-oeste); para o pas, foi igual a 1,19. Os Comits de Morte Materna investigam os bitos femininos em idade frtil, mas, ainda, restam imprecises que podem inviabilizar condutas preventivas ecientes. Palavras-chave: morte materna; sistemas de informaes em sade; declarao de bito.
Summary
The objectives were to compare maternal deaths notied at the Ministry of Health Information System on Mortality (SIM/MS) with those detected in the Study on the mortality of fertile women in Brazil and to estimate a new adjustment factor. A total of 7,332 ofcial death certicates (DC), from the 1st semester of 2002, of women aged 10-49, residents in the nations state capitals, were analyzed. Database linkage was performed to compare the underlying cause of death at SIM/MS with the study results. Data show there was inadequate notication of deaths due to maternal causes (21.4%) and to maternal deaths (16%). The new national adjustment factor for maternal deaths was 1.19. Committees on Maternal Mortality are efcient; nevertheless, there is lack of information on ofcial deaths, which could make it difcult to manage adequately the situation. Key words: maternal death; health information systems; death certicates.
* Este estudo parte integrante do projeto "Estudo sobre a mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos com nfase na mortalidade materna", realizado pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, apoiado pelo Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade e Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico do Ministreio da Cincia e Tecnologia.
Endereo para correspondncia: Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica, Departamento de Epidemiologia, Av. Dr. Arnaldo, 715, Cerqueira Csar, So Paulo-SP, Brasil. CEP: 01246-904 E-mail: carolinaterra@usp.br
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1):7-14, jan-mar 2010
Reviso do fator de correo de mortes maternas
Introduo Para Laurenti,1 dois fatos dicultam o conhecimento da verdadeira intensidade das mortes maternas no Brasil. O primeiro a subinformao, mortes no inseridas no Sistema de Informaes sobre Mortalidade do Ministrio da Sade (SIM/MS) e o segundo o preenchimento inadequado das causas de morte nas declaraes de bito (DO) pelos mdicos. A falha pode ocorrer por uma razo especca, j que a causa bsica da morte at pode estar declarada pelo mdico, mas, no h a informao se esta morte estava ou no relacionada gravidez, ao parto e ao puerprio. Assim, proporcionalmente, as causas maternas so as menos informadas. Visando melhoria da qualidade da informao e preveno das mortes por causas maternas, o Ministrio da Sade (MS) props, em 1987, a criao de Comits de Morte Materna (CMM), para executarem busca ativa e investigao dos bitos de mulheres em idade frtil nos municpios. De 1993 a 1996, foram implantados comits estaduais de morte materna em todos os estados da federao.2 Em 1999, cou estabelecido que a vigilncia epidemiolgica das mortes infantis e maternas funo das secretarias municipais, executando essas aes, de forma complementar ou suplementar s das secretarias estaduais de sade (Portaria n 1.399, 15/12/1999). Cabe ao representante do Comit ou ao tcnico da vigilncia epidemiolgica dirigir-se ao domiclio da falecida ou instituio hospitalar, para conrmar ou descartar que a morte tenha ocorrido durante gravidez, parto ou puerprio de at 12 meses.2 Em vrios locais, estes vm conseguindo resgatar, corrigir os dados de morte materna e transmitir correes para que sejam incorporadas ao SIM/MS.2 Nos rgos gestores do SIM/MS, a DO pode ser corrigida, alterando-se as causas declaradas pelo mdico, em carter unicamente estatstico e epidemiolgico e, nunca, jurdico. Legalmente a DO ocial no pode ser modicada, aps ser preenchida pelo mdico atestante e entregue ao cartrio para registro do bito. O Centro Brasileiro de Classicao de Doenas da Organizao Mundial da Sade (CBCD/OMS) e o MS criaram normas para a incorporao das causas detectadas, no mbito do SIM/MS.3 Considerando que nem todos os municpios brasileiros contam com um CMM ou tcnico da vigilncia
epidemiolgica, o nmero ocial de mortes maternas, ainda no corresponde ao real. Para suprir tal falha, so propostos fatores de correo (razo entre a soma das mortes maternas resgatadas aps as investigaes mais as mortes maternas ociais declaradas, eliminando-se as que no foram consideradas como morte materna, dividindo-se por este ltimo valor). Este fator aplicado ao total de mortes maternas ociais, para que os indicadores estimados sejam mais prximos aos reais.4,5
Em 1999, cou estabelecido que a vigilncia epidemiolgica das mortes infantis e maternas funo das secretarias municipais, executando essas aes, de forma complementar ou suplementar s das secretarias estaduais de sade (Portaria n 1.399, 15/12/1999).
Interessado em conhecer a verdadeira mortalidade materna, o MS props o Estudo da mortalidade de mulheres em idade frtil (dez a 49 anos), com nfase na mortalidade materna (Projeto GPP),6 em todas as capitais de estados brasileiros e Distrito Federal. Foi adotada a metodologia Reproductive Age Mortality Survey,7 com resgate dos dados e preenchimento de uma nova DO (DO-N), por um mdico. Aps, as causas de morte declaradas na DO original (DO-O) foram comparadas com as da DO ps-investigao (DO-N), considerada padro-ouro. Foi estimada uma subenumerao de 40% e calculados fatores de correo para as cinco regies brasileiras.6,8 Surgiu, ento, a hiptese de superdimensionamento dos fatores de ajuste,6,8 pois foram calculados em relao s DO-O, sem a atuao dos Comits ou tcnicos da vigilncia. O objetivo da atual pesquisa foi comparar as mortes maternas resgatadas no Projeto GPP6 com as existentes no SIM/MS, aps possvel correo pelos Comits ou tcnicos da vigilncia epidemiolgica e estimar novos fatores de correo. Metodologia Os bancos do Projeto GPP6 (conjuntos de DO-O e de DO-N) e do SIM/MS, disponibilizados em CD-ROM,3 foram usados como fonte de dados (Figura 1).
Carolina Terra de Moraes Luizaga e colaboradores
Bloco 1 DO-Oa DO preenchida pelo mdico assistente
Bloco 2 DO-Nb DO obtida em pesquisa (Padro ouro)
Bloco 3 SIM/MSc DO corrigida por Comit e/ou tcnico
Fator de ajuste A
Fator de ajuste B
Observaes: a) DO-O: declarao de bito original. b) DO-N: declarao de bito nova, isto , preenchida por mdicos da equipe da pesquisa c) SIM/MS: Sistema de Informaes do Ministrio da Sade, com insero de correes relativas s mortes femininas em idade frtil Fator de ajuste A = razo entre totais de bitos por causas maternas e por mortes maternas nas DO-N e nas DO-O, obtidos no Projeto GPP Fator de ajuste B = razo entre totais de bitos por causas maternas e por mortes maternas nas DO-N e no SIM/MS, obtidos nesta pesquisa, aps atuao de Comits de Morte Materna e/ou tcnicos da vigilncia epidemiolgica
Figura 1 - Esquema do pareamento das Declaraes de bito (DO) dos bancos de dados e fatores de ajuste segundo blocos. Mortes de mulheres de 10 a 49 anos, residentes nas capitais de estados brasileiros e no Distrito Federal. Brasil, 1 semestre de 2002 Na anlise das mortes de mulheres em idade frtil, dois conceitos devem ser entendidos: mortes por causas maternas e mortes maternas. A OMS, na Classicao Internacional de Doenas, em sua Dcima Reviso (CID-10),9 dene causas maternas como todas as categorias includas no Captulo XVGravidez, Parto e Puerprio- da CID-10, abrangendo incluses e excluses citadas, no incio do captulo e morte materna como a morte de uma mulher durante a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independente da durao ou da localizao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais. Portanto, nesta ltima denio, esto excludas as mortes por causas maternas ocorridas entre 43 dias e um ano aps o parto, as chamadas mortes maternas tardias, e as sequelas de causa materna, ocorridas mais de um ano aps o parto, mas, cuja causa bsica era uma causa materna. Foi realizado o pareamento (linkage) das 3.265 DO de mulheres de dez a 49 anos, residentes nas capitais de estados brasileiros e do Distrito Federal, referentes a 2002, de cada um dos bancos, tendo como critrio de identicao, o nmero da DO ocial, a cidade, o domiclio da falecida e a data do bito. A causa bsica da morte foi classicada e codicada segundo regras da CID-10.9 Foram selecionadas 3.265 DO, todavia, os perodos do estudo variaram de acordo com as capitais, pois, na metodologia, deniu-se o critrio de, no mnimo, 50 mortes em cada cidade. Para tal, foi necessrio coletar mortes femininas de dez a 49 anos durante: 1) seis meses para Rio Branco, Boa Vista, Macap, Palmas, Vitria e Florianpolis (populaes pequenas), 2) quatro meses em Goinia e Aracaju, 3) dois meses para as cidades do Rio de Janeiro e So Paulo (populaes
grandes) e 4) trs meses para as demais 17 capitais e Distrito Federal. Para a anlise dos conjuntos de capitais de cada uma das cinco regies e do conjunto de capitais do pas como um todo, houve a ponderao dos dados, para que a mortalidade pudesse se referir, homogeneamente, ocorrida no primeiro semestre de 2002. Nas reas onde a coleta era referente a trs meses, os bitos foram duplicados; os relativos a dois meses foram triplicados; para os bitos ocorridos em quatro meses, as mortes foram multiplicadas por 1,5 e, nas capitais cujas mortes referiam-se a seis meses, no houve necessidade de ponderao.6,8 Aps esse procedimento, a populao de estudo referiu-se a 7.332 DO. Do total de 3.265 DO, no pareamento (linkage) dos trs bancos, no foi possvel localizar o respectivo par de 135 DO, pois no constavam do SIM/MS ou a DO-O no apresentava nmero legvel. Desta forma, o material comps-se de 3.130 DO a serem analisadas segundo a causa bsica de morte. Nesta etapa, a seleo das DO baseou-se na codicao como causa materna, independentemente da fonte a que a DO pertencia. No caso das mortes maternas, para estimar a subenumerao e respectivo fator de ajuste, foram excludas as mortes maternas tardias e as sequelas, pois no satisfaziam denio da OMS.9 Em todas as etapas foram utilizados os programas Epi Info e Excel.
Consideraes ticas
29 mortes maternas, detectou-se superenumerao no SIM/MS, ao ser comparado com as DO padro-ouro (7,4%), resultando em um fator de correo igual a 0,93 e a Razo de Mortalidade Materna (RMM), conforme denio da OMS,9 reduziu-se para 60,5 por 100.000 nascidos vivos (Tabelas 1, 2 e 3).
Regio Nordeste
Relativamente s suas capitais, entre as DO-N, houve 74 mortes por causas maternas, enquanto que, no SIM/MS, foram detectados 59 casos, resultando em uma subenumerao de 20,3% nas estatsticas ociais; o fator de correo foi estimado em 1,25. Considerando apenas mortes maternas, deve ser excludo um total de 12 dos 74 casos detectados nas DO padroouro, pois eram mortes maternas tardias, restando 62 mortes; nas estatsticas ociais, excluir-se-iam seis mortes maternas tardias dos 59 casos presentes no SIM/MS, resultando em 53 mortes maternas. Desta forma, a proporo de mortes maternas omitidas foi de 14,5% e o fator de ajuste foi igual a 1,17; a RMM passou de 57,9 para 67,7 por 100.000 nascidos vivos (Tabelas 1, 2 e 3).
Regio Sudeste
O projeto inicial foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica da USP. Conforme o estabelecido na Resoluo n 196/96 (outubro de 1996) do Conselho Nacional de Sade, houve assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por todos os entrevistados. Resultados
Regio Norte
Entre as DO-O, 55 eram mortes por causas maternas que, aps a investigao dos Comits e/ou dos tcnicos da vigilncia epidemiolgica, passaram a 63, no SIM/MS. No entanto, comparando com o padro-ouro (DO-N), no SIM/MS detectou-se um total 25,9% menor e fator de ajuste igual a 1,35. Quanto s mortes maternas, a investigao detectou 78 bitos e, no SIM/MS, havia 61 mortes (subenumerao de 21,8%). Se as DO-O no tivessem sido corrigidas, a subenumerao no SIM/MS seria ainda maior. O fator de ajuste estimado foi igual a 1,28 e a RMM era igual a 37,4, tornando-se 47,9 por 100.000 nascidos vivos (Tabelas 1, 2 e 3).
Regio Sul
A atuao dos tcnicos da vigilncia epidemiolgica e/ou dos CMM da Regio Norte fez com que a subenumerao de mortes por causas maternas diminusse de 21,9%, para 9,4% (DO-N versus SIM/MS). Assim, o fator de correo passou de 1,28 para 1,10, na comparao do SIM/MS com o padro-ouro. Excluindo-se as cinco mortes maternas classicadas como tardias, das 32 mortes por causas maternas nas DO-N, restaram 27 mortes maternas. Como no SIM/MS constavam
Aps o resgate de dados, entre as DO-N das capitais sulinas houve 13 bitos e no SIM/MS havia dez mortes por causas maternas, resultando em omisso de informao de 23,1% e fator de correo de 1,30. Entre as DO-O, a discrepncia foi ainda maior, pois, eram apenas seis mortes por causas maternas. Entre as mortes por causas maternas, detectadas aps a investigao, duas eram tardias, restando, ento, entre
10
as DO-N, 11 mortes maternas; a subenumerao reduziu-se para 9,1%, com fator de correo de 1,10; a RMM, que era de 38,1, passou para 41,9 por 100.000 nascidos vivos (Tabelas 1, 2 e 3).
Regio Centro-oeste
Para a Regio Centro-oeste, entre as DO-N, havia 25 bitos por causas maternas e, no SIM/MS, 19 mortes; a subinformao foi de 24%, com fator de ajuste igual a 1,32. Quanto s mortes maternas, no SIM/MS, existiam 15 bitos e entre as DO-N, 22 mortes maternas, resultando em diferencial pronunciado (31,8%), o fator de ajuste foi igual a 1,47 e a RMM que era 33,6, tornou-se 49,4 por 100.000 nascidos vivos (Tabelas 1, 2 e 3).
Brasil
(padro-ouro), concluiu-se haver subinformao de 38,9% entre as DO-O e de 21,4% no SIM/MS. O fator de correo foi de 1,27 para os bitos existentes no SIM/MS (Tabelas 1 e 2). Quanto s mortes maternas, a subenumerao tambm diminuiu aps a atuao dos Comits e/ou tcnicos da vigilncia epidemiolgica; assim, das 200 mortes maternas detectadas no GPP, foram 140 entre as DO-O (30% a menos) e 168 mortes maternas no SIM/MS (16% menor). O fator de correo foi 1,19, resultando em RMM de 54,0, quando era de 45,4 por 100.000 nascidos vivos (Tabelas 1, 2 e 3). Discusso mundialmente reconhecida a necessidade de aprimorar as estatsticas relativas s mortes maternas, tanto do ponto de vista quantitativo como qualitativo, pois seus valores so usados na construo de vrios indicadores de nvel de sade. Vrios motivos podem ser aventados para explicar a ausncia parcial desses dados, desde um possvel desconhecimento do mdico sobre o preenchimento correto da DO ou, at, sua negligncia em atestar as reais causas do bito. O no
Relativamente s mortes por causas maternas, para o conjunto de capitais dos estados brasileiros, vericou-se uma grande diferena entre os totais obtidos nos trs bancos. Assim, foram selecionados 229, 180 e 140 casos, respectivamente, no GPP, no SIM/MS e naquelas DO-O preenchidas pelos mdicos das localidades. Comparando os resultados s DO-N
Tabela 1 - Nmero e subenumerao de bitos, por causas maternas (CM) e mortes maternas (MM), segundo fonte e regio. Capitais brasileiras, 1 semestre de 2002
Fonte Regio CM Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Brasil 32 74 85 13 25 229 DO-N MM 27 62 78 11 22 200 CM 25 38 55 6 16 140 DO-O MM 25 38 55 6 16 140 SIM/MSb CM 29 59 63 10 19 180 MM 29 53 61 10 15 168 (DO-N ) CM 21,9 48,6 35,3 53,8 36,0 38,9 Subenumerao (%) a (DO-N )(DO-O ) c
d
(DO-N )(SIM/MS ) (DO-N ) CM 9,4 20,3 25,9 23,1 24,0 21,4 MM -7,4 14,5 21,8 9,1 31,8 16,0
MM 7,4 38,7 29,5 45,5 27,3 30,0
a) Subenumerao estimada aps o pareamento das declaraes de bito (nesta pesquisa). b) SIM/MS: Sistema de informaes sobre mortalidade do Ministrio da Sade. c) DO-O: Declarao de bito original (preenchida pelo mdico). d) DO-N: Declarao de bito nova (obtida na pesquisa GPP).
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Tabela 2 - Fatores de ajuste Aa e Bb para causas maternas (CM) e para mortes maternas (MM) segundo regio. Capitais brasileiras, 1 semestre de 2002
Fator de ajuste Aa (DO-N ) c (DO-O ) d CM Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Brasil
a) Razes entre os totais de bitos obtidos na Pesquisa GPP. b) Razes entre os totais de bitos obtidos nesta pesquisa. c) e d) Pesquisa GPP6 e) Nesta pesquisa
Regio
Fator de ajuste Bb (DO-N ) e (SIM/MS ) e MM 1,08 1,76 1,35 1,83 1,10 1,40 CM 1,10 1,25 1,35 1,30 1,32 1,27 MM 0,93 1,17 1,28 1,10 1,47 1,19
1,28 2,03 1,55 2,17 1,56 1,66
Tabela 3 - Razo de mortalidade materna (RMM)a por 100 mil nascidos vivos e fatores de ajusteb A e B segundo fontes e regies. Capitais brasileiras, 1 semestre de 2002
Projeto GPP Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Brasil RMM DO-O 56,0 41,5 33,7 22,9 44,8 38,8 Fator de ajuste A 1,08 1,76 1,35 1,83 1,10 1,40 RMMc DO-N 60,5 73,2 45,4 42,0 49,3 54,3 Neste estudo, com dados pareados RMM SIM/MS 65,0 57,9 37,4 38,1 33,6 45,4 Fator de ajuste B 0,93 1,17 1,28 1,10 1,47 1,19 RMMc DO-N 60,5 67,7 47,9 41,9 49,4 54,0
a) Conforme denio da OMS9 b) A - Razes entre os totais de bitos obtidos na Projeto GPP; B - Razes entre os totais de bitos obtidos nesta pesquisa c) As razes de mortalidade materna baseadas nas DO-N do Projeto GPP deveriam apresentar os mesmos valores; entretanto, isto no aconteceu, pois, neste estudo era necessrio o pareamento das DO das trs fontes. Com isto, houve perda de 135 DO, resultando em RMM com valores minimamente diferentes.
conhecimento da utilidade da informao contida no documento, para estudos epidemiolgicos e de Sade Pblica, e uma possvel inteno velada de omitir a ocorrncia do evento podem ser acrescentados como provveis razes. Tais atitudes causam lacuna nas estatsticas e redundam, consequentemente, em inadequa-
do planejamento de aes relevantes e insubstituveis dos setores governamentais, principalmente, voltados sade materno-infantil. A comparao dos trs bancos de dados relativos s mortes femininas de dez a 49 anos, das capitais de estados brasileiros, do 1 semestre de 2002, desta
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pesquisa, permitiu avaliar indiretamente a atuao de Comits de Morte Materna e/ou de tcnicos da vigilncia epidemiolgica, responsveis pelo resgate de novos dados sobre essas mulheres. Com o ganho detectado, pode ser aventada a hiptese de que tanto os Comits como os tcnicos vm atuando satisfatoriamente. Deve ser lembrado, no entanto, que, apesar de uma boa cobertura nos estados e capitais, ainda no engloba a totalidade dos municpios. Assim, na falta dos Comits, seria importante a atuao da vigilncia epidemiolgica. Recomenda-se altamente, tanto para uma melhor assistncia e preveno dos agravos ocorridos no ciclo gravdico-puerperal, como para o aprimoramento das estatsticas, que haja expanso do nmero e fortalecimento dos Comits de Morte Materna locais. Na comparao dos resultados neste estudo, a ao dos rgos de investigao resultou no esperado, isto , houve diminuio das diferenas, pois as subenumeraes foram de 38,9% para 21,4%, considerando as mortes por causas maternas e de 30% para 16%, no caso das mortes maternas. Conclui-se que os fatores de correo anteriores estavam superdimensionados, pois resultaram somente da comparao entre as DO-O e DO-N. Em face da metodologia aqui adotada, sugere-se que os fatores estimados sejam adotados no nvel das capitais, mesmo tendo havido pequena perda de 135 DO (4,1%), no pareamento dos trs bancos, representando uma provvel limitao deste estudo. Outro ponto a ser mencionado que a anlise dos dados possibilitou, ainda, uma melhor explorao das diferenas conceituais entre as mortes por causas Referncias
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maternas e mortes maternas. Sabe-se que os mdicos quase nunca preenchem o item da DO referente ao intervalo de tempo entre o parto e a morte.10 Esse fato pode favorecer classicaes equivocadas, pois alguns casos declarados como morte materna poderiam ter ocorrido, na verdade, depois de 42 dias ou, mais raramente, aps um ano do parto; neste caso no seriam mortes maternas e sim mortes por causas maternas, ocasionando superenumerao das mortes maternas. As informaes aqui obtidas mostram que, na prtica, no h compensao entre as mortes maternas no declaradas pelos mdicos como tais e aquelas atestadas indevidamente.10 Aspecto importante refere-se ao fato de que, analisando-se as DO-O, no foi possvel distinguir mortes maternas das tardias e das sequelas de morte materna, pois, o momento da morte, no ciclo gravdico-puerperal, dicilmente anotado pelo mdico na DO, apesar de haver normas e espaos na DO para preencher tais informaes. No momento atual, em que as Metas do Milnio11 focalizam a necessria reduo da mortalidade materna, em 75%, at 2015, o aprimoramento dessa informao um dos grandes desaos a serem vencidos pelos rgos ligados identicao, investigao e correo dos dados relativos s mortes maternas. As investigaes dos bitos de mulheres em idade frtil devem continuar, pois, desta forma, os dados do SIM/MS tornar-se-o cada vez mais conveis, servindo de subsdios para uma adequada anlise epidemiolgica e consequente adoo de aes que venham reduzir as evitveis mortes maternas.
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Recebido em 06/10/2008 Aprovado em 03/10/2009
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ARTIGO ORIGINaL

Visceral Leishmaniasis Epidemic in Campo Grande, State of Mato Grosso do Sul, Brazil, from 2002 to 2006
Mara Beatriz Grotta Furlan Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Campo Grande-MS, Brasil
Resumo
Este estudo tem o objetivo de descrever a epidemia de leishmaniose visceral no municpio de Campo Grande, Mato Grosso do Sul. Foram analisados os casos de leishmaniose visceral noticados no Sistema de Informao de Agravos de Noticao desde 2002, ano de incio da epidemia at o ano 2006. Nesse perodo ocorreram 568 casos e 43 bitos (letalidade de 7,7%), sendo que 72,1% dos bitos (31/43) ocorreram na faixa etria maior de 40 anos, na sua maioria associada coinfeco com outros patgenos. A maior incidncia ocorreu na faixa etria menor de cinco anos. Trs das sete regies administrativas concentraram 67,6% dos casos. As anlises realizadas mostraram a evoluo da epidemia, desde o seu incio em 2002, tendo as incidncias permanecido altas at 2006, a despeito das medidas de controle. Palavras-chave: leishmaniose visceral; Leishmania chagasi; epidemia; letalidade.
Summary
This study aims to describe the visceral leishmaniasis epidemic in the municipality of Campo Grande, Mato Grosso do Sul State, Brazil. Cases of visceral leishmaniasis registered in the Information System for Notiable Diseases since 2002 when the epidemic started up to 2006 were analyzed. During that period there were 568 cases and 43 deaths (7.7% lethality) and 72.1% of deaths occurred in patients aged over 40 years (31 out of 43 patients), mostly associated with co-infection with other pathogens. The highest incidence occurred in the age group under 5 years old. Three of the seven administrative regions have concentrated 67.6% of the cases. The analysis has shown the course of the epidemic, since its beginning, in 2002, and that the incidence remained high up to 2006, in spite of the control measures. Key words: visceral leishmaniasis; Leishmania chagasi; epidemic; lethality.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Rua Belizrio Lima 236, Campo Grande-MS, Brasil. CEP: 79004-270 E-mail: mara.furlan@saude.gov.br
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Epidemia de leishmaniose visceral em Campo Grande-MS
Introduo Nos ltimos vinte anos tem sido registrado o aumento do nmero de casos de leishmaniose visceral (LV) tanto no Brasil como em diversos pases da sia, frica, Amricas e Europa.1 Anualmente, estima-se que ocorram 600 mil novos casos clnicos2 e 75 mil bitos por LV em todo o mundo.3 Cerca de 90% dos casos so registrados em apenas seis pases, incluindo o Brasil.4 O aumento da incidncia da LV est associado s modicaes do meio ambiente, migrao, ao processo desordenado de urbanizao e aos fatores de risco individuais como a aids e desnutrio.5 No Brasil, a LV foi descrita inicialmente na dcada de 1930 em reas rurais da Regio Nordeste, que concentrava 90% dos casos registrados no pas at a dcada de 1990.6 Atualmente, uma doena endmica em quatro das cinco regies, exceto na Regio Sul, tendo aumentado sua importncia no contexto da sade pblica devido expanso da rea geogrca e urbanizao.7 A despeito das medidas de controle desenvolvidas no Brasil nos ltimos vinte anos, ainda no h consenso sobre o impacto dessas medidas,8 tendo sido registrado o aumento da incidncia em centros urbanos e epidemias em grandes cidades das regies Nordeste, Sudeste e Centro-oeste.9-11 Em Mato Grosso do Sul, desde a dcada de 1980 a LV esteve restrita a dois municpios do Estado. A partir de 1995 a doena atingiu outros municpios, destacando-se a epidemia no municpio de Trs Lagoas, no ano 2001.12 Em 1998 foi registrado o primeiro caso autctone de LV canina em Campo Grande-MS.13 Em inqurito sorolgico canino realizado em 1998 em diferentes reas da cidade, foram examinados 6.204 ces, dos quais 1,3% resultaram soropositivos. No ano 2000 foi identicado pela primeira vez o vetor Lutzomyia longipalpis14 e em 2001 examinaram-se 3.250 ces dos quais 2,1% foram soropositivos. Em 2002 foram noticados os primeiros casos humanos autctones, caracterizando o incio da epidemia de LV na capital do Estado. As medidas emergenciais de controle consistiram na reduo do reservatrio canino (eliminao de ces soropositivos) e controle do vetor (aplicao de inseticida residual). Entretanto, a despeito dessas medidas, registrou-se o aumento progressivo da incidncia de casos humanos.
Este estudo tem o objetivo de descrever a epidemia de leishmaniose visceral no municpio de Campo Grande no perodo de 2002 a 2006. Metodologia O Municpio de Campo Grande, capital do Estado de Mato Grosso do Sul, tem uma populao estimada em 765.247 habitantes.15 A mdia anual da temperatura de 23C e apresenta uma estao chuvosa no vero e seca no inverno. A rea urbana constituda por sete regies administrativas: Segredo, Prosa, Anhanduizinho, Centro, Bandeira, Imbirussu e Lagoa. A urbanizao de 98,6% e caracteriza-se pela expanso horizontal e vegetao abundante.
No Brasil, a LV foi descrita inicialmente na dcada de 1930 em reas rurais da Regio Nordeste, que concentrava 90% dos casos registrados no pas at a dcada de 1990. Atualmemte, uma doena endmica em quatro das cinco regies, exceto na Regio Sul, tendo aumentado sua importncia no contexto da sade pblica devido expanso da rea geogrca e urbanizao.
Os dados foram obtidos das chas de investigao do Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan) dos casos de LV registrados no perodo de 2002 a 2006. Para o clculo da incidncia foram utilizadas as estimativas populacionais do IBGE dos anos 2002 a 2006,15 residentes no municpio de Campo Grande e classicados como conrmados. Os casos foram conrmados atravs dos mtodos imunolgicos (Imunouorescncia indireta IFI e Enzyme-Linked Immunosorbent Assay ELISA) e/ou exames parasitolgicos (visualizao do parasita em lmina ou cultura). Para o clculo da incidncia foram utilizadas as estimativas populacionais do IBGE dos anos 2002 a 2006 e dados fornecidos pela Secretaria Municipal de Sade. Os dados dos inquritos sorolgicos caninos e dos imveis com aplicao de
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inseticida foram fornecidos pelo Centro de Controle de Zoonoses (CCZ). Os dados demogrcos, delimitao geogrca e mapas das regies administrativas foram fornecidos pelo Instituto Municipal de Planejamento Urbano. Determinou-se a frequncia anual dos casos em cada regio administrativa de acordo com faixa etria, sexo e evoluo clnica. Com a base do Sinan/ Mdulo Dados, determinou-se o perodo entre a data de noticao e do incio dos sintomas de acordo com a evoluo clnica: casos curados e dos bitos. Por meio de planilha Excel/Mdulo Ferramentas/Anlise de dados, obteve-se as respectivas Mdias, Medianas, Desvios Padro e Intervalos de Conana. Para anlise estatstica foram utilizados os testes two-sample t-test e Mediana de Mood, considerados p< 0,05 signicativo e Intervalo de conana (IC) de 95%.
Consideraes ticas
O estudo foi realizado com dados secundrios, sem riscos populao de estudo e sem a identicao nominal dos sujeitos. Resultados No perodo de 2002 a 2006 foram registrados 568 casos conrmados de LV humana residentes em Campo Grande, com idade que variou de trs meses at 93 anos (Mdia: 25,6; Desvio Padro: 22,3). Vinte e oito por cento dos casos (160/568) eram menores de cinco anos e 64% (363/568) eram do sexo masculino. Febre, esplenomegalia e hepatomegalia estavam presentes em
95%, 85% e 78% dos casos, respectivamente. Febre e hepatoesplenomegalia estavam presentes em 69% dos casos e seis casos (1%) no tiveram registro desses sintomas. O diagnstico parasitolgico foi obtido em 66% dos casos (376/568), 27% (155/568) foram conrmados por meio de testes imunolgicos e 7% (37/568) no tinham registro de comprovao laboratorial. O perodo entre a data da noticao do caso e o incio dos sintomas da doena variou de zero a 385 dias (IC 38,6-48,3:Mdia:43,4; Mediana:21,0; Desvio Padro:58,7), diferindo entre os casos que evoluram para cura e os que evoluram para bito: nos casos com evoluo para cura, o perodo variou de 0 a 385 dias (IC 37,1-47,1: Mdia:42,0; Mediana:20,0; Desvio Padro:58,1) e nos casos com evoluo para bito o perodo variou de zero a 243 dias (IC 40,1-78,4: Mdia:59,5; Mediana:41,0; Desvio Padro:63,2). Segundo o two-sample t-test no houve diferena estatisticamente signicante entre as mdias (p-valor = 0,086) e o teste da mediana de Mood demonstrou diferena estatisticamente signicante entre as Medianas (p-valor =0,013). A estimativa de incidncia de LV para toda a populao variou de 3,1 casos/100.000 habitantes no primeiro ano (2002) at o mximo de 21,3 casos/100.000 habitantes em 2006. Crianas menores de cinco anos tiveram o maior risco, com incidncia que variou de 11,3 at 64,3 casos/100.000 habitantes. A segunda populao com maior risco foram aqueles com idade de 60 e mais anos: a incidncia variou de
Tabela 1 - Distribuio do nmero de casos e da incidncia (por 100.000 hab.) de leishmaniose visceral segundo faixa etria e ano calendrio em Campo Grande-MS. Brasil, 2002 a 2006
Faixa etria
<5 5a9 10 a 19 20 a 39 40 a 59 60 e + TOTAL 2002
2003 Casos Incidncia 28 9 18 17 17 8 97 44,3 13,3 12,5 7,0 13,0 16,0 14,0
2004 Casos Incidncia 40 18 8 33 22 10 131 62,1 26,1 4,0 13,2 16,0 19,1 18,2
2005 Casos Incidncia 41 22 18 39 24 14 158 61,1 31,0 12,0 15,0 17,0 26,0 21,0
2006 Casos Incidncia 44 14 10 45 27 19 160 64,3 19,1 7,0 17,0 18,4 34,2 21,3
Total Casos Incidncia 160 65 60 139 92 52 568 43,0 22,4 22,4 13,0 16,1 24,0
18,5
Casos Incidncia 7 2 5 5 2 1 22 11,3 3,0 3,5 2,1 1,5 2,0 3,1
Fonte: Sistemade Informao de Agravos de Noticao (Sinan)
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2,0 casos /100.000 habitantes no ano 2002 at 34,2 casos/100.000 habitantes, no ano 2006 (Tabela 1). Dos 568 casos conrmados, 559 continham informao sobre a evoluo clnica dos quais 43 foram registrados como bitos (letalidade de 7,7%), que variou entre homens e mulheres: no sexo masculino a letalidade foi 8,9% (32/358) e no sexo feminino 5,5% (11/201) (Tabela 2). Os casos com registro de infeco associada apresentaram a letalidade de 16,5% (20/121) e nos casos sem o registro de infeo a letalidade foi 4,5% (23/447). Do total de 568 casos, 121 continham informao de coinfeco com LV: 28 casos (23,1%) com infeco por HIV; nove (7,4%) com tuberculose e 84 casos (69,4%) com outrasinfees. No primeiro ano da epidemia (2002) os casos foram registrados em todas as regies administrativas. (Figura 1). Ao longo do perodo, a regio Anhanduizinho se destacou das demais regies em nmero de casos de LV (178/568), seguida das regies Lagoa (127/568) e Imbirussu (79/568). Sessenta e sete por cento de todos os casos residiam nessas reas. A maior incidncia foi registrada na regio Lagoa, em 2005 (41,3 casos/100.000 habitantes), quase duas vezes maior do que a incidncia para toda a cidade no mesmo ano (21,0 casos/100.000 habitantes). Diferentemente, a menor incidncia em 2005 foi observada na regio Centro, com 8,2 casos/100.000 habitantes, correspondendo a 39% da incidncia de toda a cidade
(21,0 casos/100.000 habitantes) (Figura 1). A incidncia foi maior nas regies Lagoa (27,4 casos/100.000 habitantes), Anhanduizinho (24,0 casos/100.000 habitantes) e Imbirussu (18,5 casos/100.000 habitantes) (Figura 2). A letalidade tambm variou nas diversas regies: 7,8% na regio Anhanduizinho; 6,3% na regio Lagoa; 15,1% no Centro; 9,1% na regio Bandeira; 6,7% na regio Segredo; 5,4% na regio Prosa e 5,1% na regio Imbirussu. Em inquritos sorolgicos caninos realizados no perodo de 2002 a 2006, foram coletadas 116.642 amostras, das quais 29.493 foram soropositivas (25,3%). Foram borrifados 463.232 imveis no perodo de 2003 a 2006 sendo que no ano 2004 o nmero de imveis borrifados foi maior do que nos demais anos, sendo reduzido progressivamente at o ano 2006 (Tabela 3). Discusso As anlises aqui realizadas caracterizaram a epidemia de leishmaniose visceral e o aumento da incidncia ao longo do perodo analisado. A conrmao do diagnstico parasitolgico obtido em 66% dos casos pode denotar um provvel erro de preenchimento e/ou a ausncia do registro na cha de investigao, considerando-se que um estudo realizado no Hospital Universitrio, Unidade Referncia para diagnstico e tratamento da LV em Mato Grosso do Sul, demonstrou
Tabela 2 - Distribuio do nmero de casos, bitos e letalidade (%) de leishmaniose visceral, por faixa etria e sexo em Campo Grande-MS. Brasil, 2002 a 2006
Sexo Faixa etria bitos <5 5a9 10 a 19 20 a 39 40 a 59 60 e + TOTAL 1 5 14 12 32 Masculino Casos 81 40 30 97 70 40 358 Letalidade 3,3 5,1 20,0 30,0 8,9 bitos 2 1 3 1 4 11 Feminino Casos 74 25 30 40 22 11 201 Letalidade 2,7 4,0 7,5 4,5 36,3 5,5 bitos 2 1 1 8 15 16 43 Ambos os sexos Casos 155 65 60 137 92 51 559 Letalidade 1,3 1,5 1,7 5,8 16,3 31,3 7,7
Fonte: Sistemade Informao de Agravos de Noticao (Sinan)
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Centro
60 50 N de casos 40 30 20 10 0 2002 2003 2004 Anos 2005 2006 20 10 0
Regio Segredo
50 Incidncia p/100.000 hab. 40 30
60 50 N de casos 40 30 20 10 0 2002
Regio Anhanduizinho
50 40 30 20 10 Incidncia p/100.000 hab.
2003
2004 Anos
2005
2006
60 50 N de casos 40 30 20 10 0 2002
Regio Imbirussu
50 Incidncia p/100.000 hab. 40 30 20 10
60 50 N de casos 40 30 20 10 0 2002
Regio Bandeira
50 40 30 20 10 Incidncia p/100.000 hab.
2003
2004 Anos
2005
2006
2003
2004 Anos
2005
2006
60 50 N de casos 40 30 20 10 0 2002 2003
Regio Prosa
50 Incidncia p/100.000 hab. 40 30 20 10
60 50 N de casos 40 30 20 10 0 2002 2003
Regio Lagoa
50 40 30 20 10 Incidncia p/100.000 hab.
2004 Anos
2005
2006
2004 Anos
2005
2006
60 50 N de casos 40 30 20 10 0 2002
Regio Centro
50 Incidncia p/100.000 hab. 40 30 20 10
2003
2004 Anos
2005
2006
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Total do Municpio
50 40 30 20 10 Incidncia p/100.000 hab.
N de casos
2002
2003
2004 Anos
2005
2006
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan)
Figura 1 - Distribuio do nmero de casos e incidncia de leishmaniose visceral segundo as regies administrativas e ano calendrio em Campo Grande-MS. Brasil, 2002 a 2006
19
N O
N
L S 3. Segredo
5. Imbirussu 2. Centro 7. Lagoa
4. Prosa
1. Bandeira Regio Incidencia 1 9,7 14,4 2 11,2 3 4 15,2 5 18,5 6 24,0 7 27,4
6. Anhanduizinho
Figura 2 - Distribuio da incidncia de leishmaniose visceral segundo regio administrativa em Campo Grande-MS. Brasil, 2002 a 2006
Tabela 3 - Nmero de imveis borrifados, nmero de amostras caninas examinadas, positivas e proporo de positivas. Campo Grande, MS. 2002 a 2006
Amostras caninas Ano Imveis borrifados Examinadas 2002 2003 2004 2005 2006 TOTAL
Fonte: Centro de Controle de Zoonoses
Positivas 731 5.275 4.314 9.569 9.604 26.793
% 9,5 38,0 34,0 33,0 18,0 23,7
63.011 205.884 121.656 77.111 463.232
7.668 13.885 12.876 28.677 53.536 116.642
20
a presena do parasita em 83,6% dos casos de LV estudados.16 A ocorrncia de epidemia de LV em rea urbana de capitais brasileiras, primeiramente descrita nos municpios de Teresina-PI,17 So Lus-MA18 e Natal-RN9 na Regio Nordeste do pas, demonstrou a mudana do perl epidemiolgico da doena, como inuncia do processo migratrio do campo para as grandes cidades.19 Entretanto, passados mais de 20 anos, ainda ocorrem epidemias em capitais como Belo Horizonte-MG,10 Palmas-TO20 e Cuiab-MT11 assim como a descrita em Campo Grande, no presente estudo. A abertura de avenidas acompanhando os cursos dos crregos e a derrubada da vegetao para construo de casas populares foram fatores de mudana do ambiente21 que podem ter contribudo para o aumento da densidade do vetor L. longipalpis22 e da introduo da doena em Campo Grande. O diagnstico de LV em co procedente do municpio de Corumb, a mais antiga rea de ocorrncia da LV canina e humana no Estado,23 pode evidenciar a existncia de um uxo migratrio de animais doentes procedentes de reas endmicas, que poderia explicar a ocorrncia da doena na populao canina e introduo da doena na populao humana. Os resultados deste estudo demonstraram uma distribuio desigual da ocorrncia da LV nas regies. Vericou-se que os dois primeiros casos diagnosticados eram residentes nas regies Norte (Segredo) e Sul (Anhanduizinho), demonstrando a provvel disperso da ocorrncia da doena, desde o incio da epidemia. A distribuio da LV se mostrou claramente heterognea e 67,6% dos casos concentraram-se em trs regies. A incidncia maior nas Regies Sul e Oeste (Lagoa e Anhanduizinho) pode ter sido devido s condies ambientais diferenciadas e mais propcias para a adaptao do vetor. As provveis causas da diferena da incidncia de casos humanos nas diferentes regies podem tambm estar relacionadas com a decincia das medidas de controle e da capacidade de deteco e noticao dos casos suspeitos. Contudo, para uma possvel explicao devem ser consideradas a densidade do vetor L. longipalpis e a prevalncia da populao canina. Um estudo realizado em Belo Horizonte demonstrou que 84% dos casos de LV humana estavam relacionados a casos caninos.24 Em Araatuba, o inqurito canino censitrio mostrou uma prevalncia geral de 12,1%,
mas que variou entre 4,1% a 25,8% nos diferentes setores do municpio.25 As regies Anhanduizinho e Prosa podem ser consideradas as reas com maior aumento da populao susceptvel devido construo de conjuntos habitacionais, ampliao de avenidas e construo de parques de lazer ao longo das margens dos crregos. As diferenas na incidncia entre as regies indicam que as medidas de vigilncia devem contemplar os diferentes contextos capazes de inuenciar a ocorrncia da doena. Os dados apresentados sugerem que ao longo do perodo houve, provavelmente, a reduo das medidas direcionadas ao controle do vetor e o incremento das medidas de controle do reservatrio. Os resultados obtidos quanto letalidade dos casos com coinfeco, so semelhantes aos obtidos no Municpio de Trs Lagoas-MS12 e ao citado na literatura, de que a infeco uma das principais complicaes da LV e associa-se a um curso fatal em cerca de 50% dos casos.26 A diculdade de acesso aos servios de sade, retardando o diagnstico, pode ser considerado um importante fator para a ocorrncia dos bitos. O diagnstico tardio dos casos que foram a bito pode ter contribudo para essa evoluo, como descrito no Estado de Mato Grosso.11
A abertura de avenidas acompanhando os cursos dos crregos e a derrubada da vegetao para construo de casas populares foram fatores de mudana do ambiente que podem ter contribudo para o aumento da densidade do vetor L. longipalpis e da introduo da doena em Campo Grande.
Supe-se que mesmo antes da introduo da doena, as unidades de sade j noticassem casos de LV procedentes de outros municpios, considerando-se ento que os prossionais de sade teriam o conhecimento da sintomatologia da doena, o que inuenciaria positivamente na deteco mais precoce dos casos suspeitos.
21
Os resultados obtidos neste estudo mostraram a mdia de 43,4 dias entre o incio dos sintomas e a noticao dos casos, denotando uma possvel decincia das aes de vigilncia epidemiolgica e, provavelmente, das demais medidas. Considera-se, todavia que, por se tratar de doena que apresenta um curso insidioso e o aparecimento do quadro clnico clssico ser varivel, no seria esperada a deteco imediata dos casos. Por outro lado, como os sinais iniciais podem apresentarse de forma discreta, os pacientes no procuram o atendimento at que a doena se manifeste. No entanto, como esse perodo variou de zero a 385 dias, houve, provavelmente, erro de preenchimento da cha de noticao, considerando ser improvvel que esses casos tenham sido diagnosticados no mesmo dia do incio dos sintomas. Em um estudo realizado no municpio de Trs Lagoas12 observou-se que as manifestaes clnicas da doena foram precoces, podendo-se inferir que condies semelhantes poderiam ser encontradas em Campo Grande. O aumento da incidncia e a ocorrncia de epidemia de LV em centros urbanos tem sido objeto de estudos referentes ao efeito das medidas de controle na reduo de incidncia da doena, demonstrando que a baixa sensibilidade dos exames empregados na rotina para o diagnstico na populao canina, a morosidade na remoo dos ces soropositivos e a reposio dos ces infectados podem ser os fatores que interferem na efetividade da medida.27-29 Todavia, outros autores demonstraram que a eliminao de ces soropositivos pode ser fator relevante na reduo da incidncia da LV.30 Uma reviso bibliogrca incluindo 66 estudos sobre a efetividade das medidas de controle no Brasil, infere sobre a inconsistncia dos achados em diferentes trabalhos sobre o efeito da eliminao de ces soropositivos na reduo de incidncia de casos Referncias
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humanos.8 Neste estudo, como os percentuais de positividade canina so referentes ao nmero de amostras de diferentes regies ou bairros e no esto detalhadas as reas de abrangncia e a periodicidade em que foram realizados, ou mesmo se esto sobrepostos os dados de uma mesma rea onde j tinham sido realizados o inqurito e a eliminao dos ces soropositivos, no foi possvel analisar a relao entre a eliminao de ces e a ocorrncia de casos humanos. Os resultados deste estudo mostraram o aumento progressivo da incidncia da LV em todos os anos, porm, caso as medidas de controle de fato no tenham impacto, a extino da epidemia poderia ocorrer pela progressiva reduo da populao susceptvel, determinada pela ocorrncia de imunidade duradoura e pela presena de infectados assintomticos.15 Outro aspecto de fundamental importncia, relacionado efetividade das estratgias de controle da LV em centros urbanos, seria a falta de sustentabilidade de um sistema de vigilncia permanente, com a utilizao extensiva de recursos humanos e nanceiros.31 Considera-se que a decincia de recursos humanos capacitados e outros fatores operacionais, especialmente em municpios de mdio e grande porte, tm inviabilizado a execuo das medidas de preveno e controle da leishmaniose visceral preconizadas pelo Ministrio da Sade no Brasil. Agradecimentos A autora agradece especialmente ao Dr. Sergio Souza da Cunha (Universidade Federal de Mato Grosso) pela valiosa orientao, ao Dr. Pedro Sadi Monteiro (Universidade de Braslia), Dra Maria da Glria Teixeira (Universidade Federal da Bahia) e aos tcnicos da Secretaria Municipal de Higiene e Sade Pblica do Municpio de Campo Grande.
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ARTIGO ORIGINaL
Aspects Related to Vaccines Conservation at Primary Care Health Units in the City of Recife, State of Pernambuco, Brazil
Giselle Karine Muniz de Melo Departamento de Sade Pblica e Cincias do Comportamento, Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil Janice Vasconcelos Oliveira Departamento de Sade Pblica e Cincias do Comportamento, Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil Maria Sandra Andrade Departamento de Sade Pblica e Cincias do Comportamento, Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil
Resumo
Estudo descritivo, realizado em 39 unidades bsicas de sade (UBS) com o objetivo de caracterizar o conhecimento e os procedimentos dos vacinadores na conservao das vacinas nas UBS em Recife, Pernambuco. Quarenta e um por cento dos vacinadores no realizam a ambientao das bobinas de gelo reciclvel; 61,5% no monitoram a temperatura da caixa trmica aps o preparo; 38,5% no trocam as bobinas no incio do turno da tarde. Ressalta-se que 46,1% das geladeiras apresentam vedao inadequada e h inexistncia de termmetros de cabo extensor para monitoramento das caixas trmicas. Esses so fatores que podem contribuir para a exposio dos imunobiolgicos a variaes de temperaturas e consequente inativao dos componentes imunognicos. Recomenda-se prioridade na aquisio dos equipamentos para a conservao das vacinas e o monitoramento por meio de superviso das atividades dos vacinadores. Os resultados apontam para a importncia de capacitaes que trabalhem a partir de diagnsticos de situaes locais e alerta que a sucesso de pequenas falhas pode comprometer a credibilidade que a vacinao vem adquirindo nas ltimas dcadas. Palavras-chave: vacinas; programas de imunizao; rede de frio; centros de sade.
Summary
That is a descriptive study, performed in 39 primary care health units, aiming to describe the knowledge and procedures of the vaccinators related to vaccines conservation at primary care health units in Recife, capital city of Pernambuco. Data show that 41% of vaccinators do not check the appropriate temperature (2-8C) of ice packs in the cold box; 61.5% do not monitor the cold box temperature after preparation; 38.5% do not change the ice packs in the beginning of the afternoon shift. Moreover, 46.1% of the refrigerators have inadequate gasket and that there were no outdoor cable thermometers to monitor the cold box. These factors may contribute to the exposure of immunobiological drugs to temperature ow and consequently to the inactivation of immunogenic components. Priority is recommended for the acquisition of storage equipment for vaccines conservation, and for monitoring, through supervision, the vaccinators activities. Those results point to the importance of capacity building based on the local situation, and alert that the succession of small failures can hamper the credibility that vaccination has been acquiring in the late decades. Key words: vaccines; immunization programs; cold chain; health centers.
Endereo para correspondncia: Avenida Beira Rio, 701, Apto 501, Madalena, Recife-PE, Brasil. CEP 50610-100 E-mail: capsandra@uol.com.br
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Conservao de vacinas em unidades bsicas de sade
Introduo A vacinao vem ocupando um lugar de destaque entre os instrumentos de sade pblica utilizados pelos governos e autoridades sanitrias. Vista como responsvel pelo declnio acelerado da morbimortalidade por doenas imunoprevenveis nas ltimas dcadas em nosso pas, a vacina tem a nalidade de assegurar uma proteo especca ao indivduo imunizado,1 sendo considerada, por muitos, responsvel por salvar inmeras vidas e evitar a propagao de uma srie de doenas.2,3 O uso crescente da utilizao dos imunobiolgicos, no entanto, traz consigo a necessidade de garantir a qualidade desses produtos.2 Observa-se escassez de estudos nacionais sobre a conservao de imunobiolgicos nos servios de sade, aspecto fundamental para a manuteno e avano no controle das doenas imunoprevenveis. Ressaltase, no entanto, a disponibilidade de detalhada e rgida normatizao nacional sobre o tema disponibilizada pelo Programa Nacional de Imunizao (PNI).
vacinao, utilizarem os procedimentos corretos de transporte, manipulao e estocagem.4,6 Considerando o exposto, esse estudo teve por objetivo caracterizar o conhecimento e procedimentos dos tcnicos e auxiliares de Enfermagem na conservao dos imunobiolgicos nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) em Recife-PE. Procurou-se construir o perl prossional e avaliar a adequao dos procedimentos utilizados em relao s normas estabelecidas pelo PNI e RF. Espera-se assim contribuir com os gestores das UBS, oferecendo-lhes elementos para o planejamento de estratgias voltadas para a qualicao prossional dos vacinadores atravs de atividades de educao permanente e formao prossional. Metodologia Trata-se de um estudo descritivo, realizado no perodo de novembro de 2006 a maro de 2007, em salas de vacinao das UBS da cidade do Recife-PE. Para o estudo foram consideradas as UBS do Programa de Sade da Famlia integrantes dos Distritos Sanitrios (DS) e que possuem a seguinte distribuio (e numero de UBS abrangidos por eles): DS I (09), DS II (18), DS III (21), DS IV (16), DS V (12) e DS VI (27), perfazendo um total de 103 UBS. O municpio de Recife possui uma rea de 217.494 km2, uma populao de 1.422.905 habitantes, com 118.041 entre zero e quatro anos;7 apresenta uma mortalidade infantil de 15,5 por 1.000 nascidos vivos, considerando apenas os bitos e nascimentos coletados pelo Sistema de Informao sobre Mortalidade e pelo Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SIM/Sinasc). Possui 94 bairros que se agrupam em 18 microrregies e estas em seis regies poltico-administrativas, correspondentes, na estrutura da Secretaria de Sade, aos DS. Funcionam no municpio 103 UBS,8 nas quais atuam 271 equipes do programa de sade da famlia, compostas por 1.770 agentes comunitrios de sade. A populao de estudo foram todos os vacinadores que trabalham em UBS no municpio de Recife, Pernambuco. Para clculo da amostra, foram considerados como estratos os DS (n=6) e como unidades amostrais as UBS (n=103). A amostra foi calculada em funo do nmero de UBS de cada DS, clculo esse baseado em tcnicas de processos probabilsticos com
O municpio de Recife possui uma rea de 217.494 km2, uma populao de 1.422.905 habitantes, com 118.041 entre zero e quatro anos; apresenta uma mortalidade infantil de 15,5 por 1.000 nascidos vivos, considerando apenas os bitos e nascimentos coletados pelo Sistema de Informao sobre Mortalidade e pelo Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SIM/Sinasc).
A institucionalizao do PNI, criado em 1973, sob a responsabilidade do Ministrio da Sade (MS), traz pontos referentes ao controle de qualidade de soros e vacinas, atravs da implantao da Rede de Frio (RF) processo de armazenamento, transporte e manipulao das vacinas utilizadas nos Programas de Vacinao, com o objetivo de assegurar suas caractersticas imunognicas.4,5 No entanto, a segurana e eccia dos imunobiolgicos s sero asseguradas se os prossionais de sade, especialmente os que atuam na sala de
26
Giselle Karine Muniz de Melo e colaboradores
estraticao proporcional, assim distribuda: DS I (04), DS II (07), DS III (08), DS IV (06), DS V (04) e DS VI (10), resultando em uma amostra de 39 UBS. Foi aplicado um teste piloto em vacinadores de uma unidade de sade a m de estimar uma prevalncia inicial de erros relacionados ao conhecimento dos vacinadores sobre rede de frio; foi vericado que 20% dos vacinadores desconheciam os procedimentos de conservao de vacinas. Utilizou-se um intervalo de conana de 95%, prevalncia estimada de 20%, erro tolervel de amostragem de 5% e perdas de at 10%. Aps o dimensionamento da amostra por estrato, foi realizado sorteio aleatrio simples entre todas as unidades de cada DS, no levando em considerao caractersticas ou particularidades das UBS. O nico critrio de excluso foi a recusa do vacinador em participar do estudo. A coleta dos dados foi realizada mediante aplicao de formulrios estruturados, compostos de duas partes: a primeira, respondida pelos tcnicos e auxiliares de enfermagem, e a segunda, que confrontava as questes respondidas pelos sujeitos da pesquisa, preenchida pelos pesquisadores mediante observao local das salas de vacina. Os dados foram analisados utilizando-se o software Epidemiologia em Microinformtica EPI INFO verso 5.0 1b.9 Deniram-se como categorias de anlise os dados referentes aos aspectos gerais dos sujeitos pesquisados, tais como: categoria prossional; sexo; idade; escolaridade; tempo de trabalho em sala de vacina; e treinamentos especcos em sala de vacinas. Foram tambm analisadas as respostas dos sujeitos pesquisados com relao s atividades dirias e conhecimentos especcos dos procedimentos relacionados conservao de imunobiolgicos. A terceira categoria de anlise foi a observao dos procedimentos adotados nas salas de vacina, realizada pelos pesquisadores em visitas s UBS, seguindo um roteiro previamente denido. As categorias analisadas foram: capacidade e condies de vedao da geladeira e caixa trmica; organizao interna da geladeira; monitoramento da temperatura da geladeira e caixa trmica; e rotina de trabalho dos vacinadores durante toda a jornada de trabalho. Realizou-se a anlise descritiva a partir de tabelas de distribuio de frequncia. Adicionalmente foi calculado o intervalo de conana para as prevalncias estimadas. Em toda a anlise foi utilizado o nvel de signicncia de 5%.
Consideraes ticas
O estudo est em consonncia com a Resoluo n 196 de 10/ 10/ 1996 do Conselho Nacional de Sade (CNS) e foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Pernambuco. Resultados O percentual das UBS avaliadas (n=39) variou de 33,3% a 38,8% de unidades amostrais por estrato e foi considerado homogneo. Foram entrevistados 39 prossionais, sendo 28 tcnicos de enfermagem (71,8%) e 11 auxiliares de enfermagem (28,2%); 89,7% dos entrevistados trabalham h mais de um ano em sala de vacina (Tabela 1). Quando categorizados por DS (n=6) verica-se que apenas em dois DS os vacinadores de todas as UBS pesquisadas receberam treinamentos especcos para trabalhar em sala de vacina no ltimo ano. A Tabela 2 mostra variveis referentes categoria atividade diria realizada pelos tcnicos e auxiliares de enfermagem e contm perguntas sobre a rotina executada no dia-a-dia, relacionada a procedimentos que visam a garantir a temperatura adequada dos imunobiolgicos. As respostas referentes categoria conhecimentos especcos, que permitem avaliar os sujeitos pesquisados quanto ao suporte terico que possuem acerca de conceitos bsicos de conservao dos imunobiolgicos, esto demonstradas na Tabela 3. Nas visitas, vericou-se que todas as geladeiras utilizadas so do tipo domstico e todas as UBS apresentavam um equipamento para conservao das vacinas. A capacidade de armazenamento dessas geladeiras era de 280 litros ou superior, em 87,2% das unidades (34), e com capacidade inferior, em 12,8% das unidades (05). Considerando a organizao do espao interno das geladeiras utilizadas, a comear pelos congeladores (ou evaporadores), observa-se que em 41,0% dessas unidades (16 UBS) as geladeiras apresentavam todo o espao do congelador preenchido pelo gelo reciclvel e em 59,0% (23 UBS) as geladeiras no apresentavam esta condio. Sobre a organizao das prateleiras do equipamento refrigerado, em 66,7% das unidades pesquisadas (26 UBS) armazenavam-se as vacinas virais na primeira prateleira das geladeiras e em 33,3% (13 UBS) vericou-se a presena de vacinas bacterianas na primeira prateleira das geladeiras; 30,8% das unidades pesquisadas (12 UBS) armaze-
27
Tabela 1 - Descrio da amostra dos prossionais de sade (n=39) segundo sexo, faixa etria, escolaridade, tempo de trabalho em sala de vacinao e treinamentos recebidos em Recife- PE. Brasil, 2007
Caractersticas Sexo Masculino Feminino 18 - 28 Faixa Etria 29 - 39 40 - 50 > 50 anos Ensino Fundamental Completo Escolaridade Ensino Mdio Completo Ensino Superior Completo < 1 ano Tempo de trabalho em sala de vacinao De 1 4 anos Mais de 4 anos Treinamento em vacinao Sim No Um N. treinamentos no ltimo anoa De dois a quatro Mais de quatro Nenhum
a) Um dos pesquisados no respondeu a esta questo.
N 2 37 4 17 16 2 1 37 1 4 14 21 38 1 20 8 2 8
% 5,1 94,9 10,3 43,6 41,0 5,1 2,6 94,8 2,6 10,3 35,8 53,9 97,4 2,6 52,6 21,1 5,3 21,0
IC95% 0,6 17,3 82,7 99,4 2,8 24,2 27,8 60,4 25,6 57,9 0,6 17,3 0,1 13,5 82,7 99,4 0,6 17,3 2,8 24,2 21,2 52,8 37,2 69,9 86,5 99,9 0,1 13,5 35,8 69,0 9,6 37,3 0,6 17,7 9,6 37,3
Tabela 2 - Distribuio e proporo dos tcnicos e auxiliares de enfermagem (n=39), segundo a categoria atividade diria em Recife-PE. Brasil, 2007
Atividade diria Leitura diria de temperatura Leitura no incio do trabalho Leitura no m do trabalho Temperatura registrada no mapa de controle Utiliza termmetro de cabo extensor aps preparo da CTa Troca das bobinas de gelo ao iniciar a jornada da tarde Realiza ambientao das bobinas de gelo Degelo e limpeza da geladeira a cada 15 dias ou com camada de gelo superior a 0,5 cm
a) CT: Caixa trmica
Sim N 39 39 38 39 15 24 23 32 % 100,0 100,0 97,4 100,0 38,5 61,5 59,0 82,1 N 01 24 15 16 07
No % 2,6 61,5 38,5 41,0 17,9
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Tabela 3 - Distribuio dos tcnicos e auxiliares de enfermagem (n=39) segundo a categoria conhecimentos especcos em Recife-PE. Brasil, 2007
Conhecimentos especcos Vacinas deterioram-se em temperatura ambiente CTa adequadas mantm a temperatura por at 24 h Temperatura da CT varia entre +2C e +8C Garrafas na prateleira inferior contribuem na manuteno da temperatura da geladeira Vacinas virais podem ser submetidas a temperaturas negativas Vacinas bacterianas podem ser submetidas a temperaturas negativas
a) CT: Caixa trmica
Sim N 38 22 35 35 13 03 % 97,4 56,4 89,8 89,8 33,3 7,7 N 14 02 02 22 33
No % 35,9 5,1 5,1 56,4 84,6
No sabe N 01 03 02 02 04 03 % 2,6 7,7 5,1 5,1 10,3 7,7
navam vacinas bacterianas na segunda prateleira das geladeiras e apresentavam termmetro de mxima e mnima, corretamente posicionado. Vinte e sete UBS (69,2%) armazenavam outros imunobiolgicos na segunda prateleira das geladeiras, juntamente com o posicionamento incorreto do termmetro de mxima e mnima. Com relao terceira prateleira vericou-se que 30,8% (12) no a possuam, dos que a possuam, 81,5% (22) a utilizam para armazenamento de estoques de vacinas bacterianas e diluentes. Em relao prateleira inferior, 100% dos equipamentos no estavam preenchidos em sua totalidade com garrafas com gua e corante (Tabela 4) e utilizavam garrafas de diversos tamanhos e tipos. A presena de produtos na porta da geladeira foi observada em dois (5,1%) equipamentos. Destes, 20 equipamentos refrigerados (51,3%) no apresentavam condio adequada de vedao quando realizado o teste para a sua vericao, conforme recomendado pelo Manual de RF do PNI.4 A capacidade das caixas trmicas (CT) apresentouse adequada (armazenavam entre sete a 12 litros) em todas as UBS. Do total das caixas trmicas preparadas nos dias de visita dos avaliadores (79,5%), 83,9% apresentavam tampas perfeitamente ajustadas, no apresentavam rachaduras e/ou furos e no possuam drenos, de acordo com o preconizado pelo Manual de RF do PNI4 e 87,1% mantinham-se fora do alcance da luz solar direta e distante de fontes de calor.
Discusso Os prossionais de enfermagem tm participao efetiva no processo de conservao dos imunobiolgicos, fato j vericado por outros autores em estudos realizados no servio pblico.10-13 A legislao que regulamenta a prtica de enfermagem dispe que os prossionais de enfermagem esto aptos a executarem tal atividade. Vale ressaltar que o Conselho Federal de Enfermagem prope a qualicao prossional por parte dos auxiliares de enfermagem. A maioria dos pesquisados trabalha h mais de trs anos em sala de vacinao, o que pressupe maior experincia prossional. Associa-se a isso o expressivo relato dos pesquisados de que receberam treinamentos especcos em salas de vacina, o que sugere prossionais mais capacitados. No entanto, existem prossionais que no receberam nenhum treinamento no ltimo ano. Ressalta-se a importncia da educao continuada em sala de vacina uma vez que novas vacinas so incorporadas, novos conhecimentos adicionados, tornando imprescindvel a capacitao na prtica cotidiana das salas de vacina. A importncia da educao continuada deve-se ao fato de se privilegiar as oportunidades educativas surgidas no cotidiano dos trabalhadores de sade. A partir da anlise do contexto podem ser estabelecidas opes atravs das quais se indicariam alternativas para desenvolver o processo de capacitao, tais como o desenvolvi-
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Tabela 4 - Distribuio dos itens observados pelos pesquisadores relacionados s condies gerais da geladeira utilizada na sala de vacinao (n=39) por ocasio das visitas realizadas nas unidades bsicas de sade em Recife-PE. Brasil, 2007
Sim Itens observados N Capacidade da geladeira igual ou superior a 280 litros Gelo reciclvel ocupando todo o espao do congelador Presena de produtos na porta da geladeira Primeira prateleira armazenando vacinas virais Segunda prateleira armazenando vacinas bacterianas, soros em uso e termmetro de mxima e mnima Terceira prateleira armazenando estoque de vacinas bacterianas, toxides, soros e diluentesa Prateleira inferior preenchida com garrafas com gua e corante Condio adequada de vedao da geladeira
a) Doze (30,8%) das geladeiras no apresentavam a terceira prateleira
No % 87,2 41,0 5,1 66,7 30,8 81,5 48,7 N 5 23 37 13 27 5 39 20 % 12,8 59,0 94,9 33,3 69,2 18,5 100,0 51,3
34 16 2 26 12 22 19
mento de conhecimentos e habilidades que podero adquirir-se gradual e progressivamente, segundo se apresenta um problema relacionado com o objetivo educacional.14 Observou-se que todos os prossionais pesquisados conhecem a importncia da realizao da leitura diria de temperaturas, realizada no incio e no nal da jornada de trabalho, e do registro em impresso prprio, noticando as alteraes ao seu supervisor. Resultado tambm encontrado por Aranda10 (2006). No entanto, verica-se que 61,5% dos sujeitos da pesquisa no fazem o monitoramento da temperatura aps o preparo da caixa trmica, especialmente pela falta de equipamento destinado a esta nalidade. Entre os que no realizam o monitoramento utilizando o termmetro de cabo extensor, 38,5% tambm no realizam a troca das bobinas de gelo reciclvel no inicio da jornada de trabalho do turno da tarde. Alia-se a isso o fato de que 41% dos pesquisados no realizam a ambientao das bobinas de gelo. Estes fatores podem contribuir para a exposio dos imunobiolgicos a variaes de temperaturas que podem provocar a inativao dos componentes imunognicos.4,15
Ressalta-se que a utilizao do termmetro de cabo extensor aps o preparo das caixas, recomendado pelo Manual de RF do PNI,4 no faz parte da rotina dos vacinadores, vericando-se a falta do equipamento destinado a esta nalidade na maioria das unidades visitadas. Para um bom gerenciamento do Programa de Imunizao das UBS a aquisio e utilizao do equipamento deve ser prioridade por ser de fundamental importncia para assegurar a eccia das vacinas. Quando questionados sobre as vacinas que podem ser submetidas a temperaturas negativas, observa-se bom conhecimento sobre as vacinas bacterianas, diferentemente dos resultados apresentados para vacinas virais. No entanto, considerando a baixa utilizao de termmetro de cabo extensor aps o preparo das caixas trmicas e o importante nmero de vacinadores que no realizam a ambientao das bobinas, pode haver exposio dos imunobiolgicos a temperaturas negativas e consequente risco de reduo de sua efetividade por esta exposio. Resultados referentes ao desconhecimento pelas equipes tcnicas dos prejuzos acarretados pelas baixas temperaturas foram encontrados em estudo realizado em So Paulo em 2006.10
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Apesar do bom nvel de informao que possuem os tcnicos e auxiliares de enfermagem pesquisados, deve-se considerar que foram observadas falhas referentes organizao interna da geladeira, o que pode comprometer a qualidade dos imunobiolgicos. Falhas no cumprimento da organizao interna da geladeira so referidas em outros estudos.10-12 No estudo das UBS no municpio de Recife, foram encontradas bobinas de gelo reciclvel na posio horizontal e vertical (no ocupando todo o espao do congelador) e nmero insuciente de garrafas de gua com corante na ltima prateleira, alm da utilizao de garrafas inadequadas. A importncia da vericao das normas de organizao interna da geladeira, relacionadas ao armazenamento das bobinas de gelo reciclvel no evaporador e ao acondicionamento das garrafas com gua, prende-se ao fato de contribuir para a lenta elevao da temperatura na eventualidade de interrupo do fornecimento de energia eltrica ou defeito do equipamento.4 Esses procedimentos de armazenamento das bobinas de gelo reciclvel no evaporador e de acondicionamento das garrafas com gua, exequveis e ecazes no auxilio da manuteno da temperatura adequada, no so observados na maioria das UBS, o que sugere que os vacinadores no assimilaram como prtica de rotina da sala de vacinao a necessidade da execuo correta de tais procedimentos.
Quando questionados sobre as vacinas que podem ser submetidas a temperaturas negativas, observa-se bom conhecimento sobre as vacinas bacterianas, diferentemente dos resultados apresentados para vacinas virais.
Foi observado quanto a segunda prateleira das geladeiras, que apenas 30,8% das UBS, armazenavam corretamente as vacinas bacterianas e apresentava os termmetros de mxima e mnima, no centro, em posio vertical,6,14 estando os mesmos ausentes ou presentes em outros locais de difcil visualizao, o que pode comprometer o correto monitoramento da temperatura interna da geladeira. Em relao s caixas trmicas, vericou-se que a maioria delas apresentava adequada condio de
vedao e mantinha-se fora do alcance da luz solar e distante de fontes de calor, como recomenda o Manual de RF do PNI.4 Os prossionais pesquisados demonstram conhecimento terico do processo, mas no executam esse conhecimento na prtica, por falta de infraestrutura nas unidades para a conservao adequada das vacinas, uma vez que foram vericados equipamentos com problemas (46,1% das geladeiras com inadequada condio de vedao) e a falta de equipamentos (termmetros). Diculdades na gesto das atividades tambm impedem a prtica adequada do processo de conservao de vacinas. Essas diculdades de gesto decorrem da ausncia de procedimentos operacionais padronizados (procedimentos padro) que possam ser vericados e monitorados atravs de um trabalho de superviso, permitindo assim o controle das atividades e a minimizao da dicotomia teoria e prtica. Este estudo aponta para a necessidade de capacitar os prossionais que operacionalizam a conservao das vacinas nas UBS, prioritariamente com o estabelecimento de educao continuada e da presena sistemtica de um trabalho de superviso que colabore para a aplicao do aprendizado dessa capacitao na prtica cotidiana, tendo em vista o fato de que as informaes tericas fornecidas pelos vacinadores durante esta pesquisa nem sempre estavam totalmente de acordo com a prtica observada. Aes educativas no ambiente de trabalho podem representar oportunidades para instrumentaliz-lo como eixo educativo, privilegiando o enfrentamento e a soluo de problemas.14 O monitoramento das atividades educativas possibilitaria as correes e ajustes do processo de capacitao. importante reetir que a sucesso de pequenas falhas pode comprometer a credibilidade que os imunobiolgicos vm conquistando nessas ltimas dcadas, sendo fundamental para a manuteno dessa credibilidade a orientao dos prossionais e o monitoramento dos processos que envolvem a manipulao dessas substncias, por parte dos supervisores das unidades e gestores de sade do municpio. Para essa orientao e monitoramento, deve-se utilizar o suporte terico e metodolgico disponibilizado pelo PNI/MS como instrumento para aes capazes de operar uma transformao das atividades realizadas nas salas de vacinas, de maneira que se possa atingir, assim, a qualidade na prestao do servio e contribuir para o controle das doenas imunoprevenves.
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Referncias
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ARTIGO ORIGINaL
Perl epidemiolgico da tuberculose no Municpio de Teresina-PI, no perodo de 1999 a 2005

Epidemiological Features of Tuberculosis in the City of Teresina, Piaui State, Brazil, from 1999 to 2005
Danieli Maria Matias Colho Fundao Municipal de Sade, Teresina-PI, Brasil Rosngela Lopes Viana Fundao Municipal de Sade, Teresina-PI, Brasil Clarice Alves Madeira Secretaria de Estado da Sade do Piau, Teresina-PI, Brasil Luiz Oscar Cardoso Ferreira Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil Viriato Campelo Departamento de Parasitologia e Microbiologia, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil
Resumo
O trabalho descreve o perl epidemiolgico da tuberculose no municpio de Teresina-PI, Brasil, de 1999 a 2005. um estudo epidemiolgico descritivo de srie histrica com dados coletados no Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan) e no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) do Municpio, sobre casos novos noticados de tuberculose, residentes em Teresina-PI, analisando-se caractersticas demogrcas, socioeconmicas e clnicas. Foi encontrada uma taxa mdia de incidncia de casos novos de 50,1/100.000 hab. e coeciente mdio de mortalidade de 3,3 por 100.000 hab. Os doentes so predominantemente do sexo masculino (64,0%), com menos de sete anos de escolaridade (70,33%) e de adultos jovens (58,8%), apesar de a maior taxa de incidncia ter sido observada na faixa etria de 50 anos e mais. Em 80,23% dos casos, encontrou-se a forma pulmonar e quanto evoluo, 71,07% foram curados e 17,15% tiveram alta por transferncia. O trabalho possibilitou conhecer as caractersticas da populao estudada e as diculdades, no Sinan, do Programa de Controle da Tuberculose no municpio de Teresina. Palavras-chave: tuberculose; perl epidemiolgico; Teresina-PI.
Summary
This work describes the epidemiological features of tuberculosis in the city of Teresina, Piau State, Brazil, from 1999 to 2005. This is a descriptive epidemiologic study of historical series on newly reported tuberculosis cases among residents of Teresina, State of Piaui, by analyzing their demographic, socioeconomic and clinical characteristics. Data were collected from the Information System for Notiable Diseases (Sinan) and from the Information System on Mortality in Teresina. The median incidence rate of new cases was 50.1/100,000 population and the mean mortality coefcient was 3.3/100,000 population. The disease has affected mostly males (64.0%), those who had less than 7 years of formal education (70.33%) and in young adults (58.8%), although the highest incidence rate was found in the age group of 50 and over. Pulmonary tuberculosis was found in 80.23% of all cases. As for the course of the disease, 71.07% of patients were cured and 17.15% were transferred from one health service to another. This study has helped understand the characteristics of the population studied and the difculties of the Tuberculosis Control Program in the city of Teresina as far as Sinan is concerned. Key words: tuberculosis; epidemiological prole; Teresina, Piau.
Endereo para correspondncia: Universidade Federal do Piau, Centro de Cincias da Sade, Departamento de Parasitologia e Microbiologia, Campus Ministro Petrnio Portella, Ininga, Teresina-PI, Brasil. CEP: 64049-550 E-mail: vcampelo@ufpi.br; viriato.campelo@bol.com.br
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Tuberculose em Teresina-PI
Introduo A tuberculose uma doena infecciosa crnica causada pelo Mycobacterium tuberculosis. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que um tero da humanidade seja infectada pelo bacilo da doena, com mais de oito milhes de casos novos e trs milhes de mortes devido enfermidade por ano.1,2 A tuberculose hoje a maior causa de morbidade e mortalidade entre as doenas infecto-contagiosas no mundo, sendo responsvel por um quarto das mortes evitveis em adultos. Em maro de 1993, a OMS declarou a tuberculose como uma emergncia de mbito mundial.2,3 Existe grande diferena na distribuio da doena nas diversas regies do mundo: 21% dos infectados esto em pases desenvolvidos, ao passo que 79% esto nos pases pobres e em desenvolvimento. Outra diferena que nos pases desenvolvidos, a maior parte dos infectados situa-se na faixa etria acima de 50 anos e nos pases em desenvolvimento, 80% dos infectados encontram-se entre 15 e 59 anos, portanto, na faixa de maior produtividade social. Do total de oito milhes de casos novos, 5% ocorrem em pases desenvolvidos e 95% naqueles em desenvolvimento. Os coecientes de incidncia e de mortalidade nos pases em desenvolvimento so de 171 e 60/100.000 hab. e nos desenvolvidos 23 e 2/100.000 hab., respectivamente.2 Portanto, pode-se dizer que a tuberculose reemergente nos pases ricos e permanecente nos pases pobres.2 Dentre os fatores relacionados com este fato, destacam-se os sociais como determinantes associados ocorrncia da doena, como baixa renda familiar, educao precria, habitao precria/inexistente, famlias numerosas, adensamentos comunitrios, m nutrio, alcoolismo e outras doenas infecciosas associadas.4-7 Outro fator que veio agravar a situao foi o advento da pandemia da sndrome da imunodecincia adquirida (aids), pois quando comparado a um indivduo no infectado, o indivduo com infeco pelo HIV (o vrus da imunodecincia humana) apresenta risco dez vezes maior de desenvolver a tuberculose.3 Por outro lado, a tuberculose a terceira infeco oportunista mais frequente no momento do diagnstico de caso de aids.3 Segundo o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), estima-se anualmente para o
pas uma prevalncia de 50 milhes de infectados, com cerca de 111.000 casos novos e 6.000 bitos, e um coeciente de incidncia de 47,2/100.000 hab., variando de 29,6/100.000 hab. na regio Centro-oeste para 53,1/100.000 hab. na regio Nordeste.2,8 Oito estados brasileiros apresentam incidncias acima da mdia nacional, sendo os maiores valores para o Rio de Janeiro e Amazonas e os menores para Gois e Distrito Federal.2 Em 2005, o Piau apresentava-se abaixo da mdia nacional, com 43,2 casos /100.000 hab. e Teresina acima da mdia com 50,2 /100.000 hab. Nas capitais, a doena apresenta as mais altas incidncias devido alta densidade demogrca e aos bolses de pobreza, propiciando um elevado risco de infeco. Deve-se considerar tambm que, por haver maior oferta de servios de sade nessas cidades, existem melhores condies de noticao, diagnstico e tratamento.5 O Brasil encontra-se na 15 posio entre os 22 pases de maiores cargas de casos de tuberculose no mundo.8 A maior concentrao dos casos est entre 20 e 49 anos de idade.2 No Brasil, em 1975, foi criado o PNCT e em 1999, o Ministrio da Sade (MS) deniu a doena como prioridade entre as polticas pblicas de sade, estabelecendo diretrizes para aes descentralizadas entre as trs esferas de governo (federal, estadual e municipal) e xando metas para diagnosticar 70% dos casos esperados e curar pelo menos 85% desses casos.7 Este estudo tem o objetivo de traar o perfil epidemiolgico dos casos novos de tuberculose de residentes no Municpio de Teresina-PI, noticados no Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan). Pretende-se ainda, identificar os bitos por tuberculose (A16.9, CID 10, 1997)9 e os bitos por HIV associados com tuberculose (B20.0, CID 10,1997),9 de residentes em Teresina-PI, registrados no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), com a nalidade de realizar uma avaliao do seu comportamento nessa populao, e, assim, contribuir para um melhor conhecimento da doena e melhor atuao dos prossionais de sade quanto s aes de preveno e controle. Metodologia Este trabalho consiste em um estudo epidemiolgico descritivo de srie histrica realizado no Municpio
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Danieli Maria Matias Colho e colaboradores
de Teresina, no perodo de 1999 a 2005. Foi escolhida a srie histrica a partir de 1999 devido o Municpio de Teresina ter passado para o sistema de gesto plena em 1996 e os dois anos subsequentes terem sido perodos de ajuste. Teresina a capital do Estado do Piau e encontrase localizada no Centro-Norte do estado e Meio-Norte do Nordeste brasileiro. Em 2007, sua populao era de 815.060 habitantes. Segundo o ltimo censo do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) (2000), 94,7% da populao reside em rea urbana. O municpio possui uma superfcie total de 1.702km2, sendo apenas 228 km2 de rea urbana.9,10 A populao de Teresina, segundo IBGE, no ano de 1999 era de 691.942 habitantes, sendo que 53,3% era do sexo feminino, 45,9% estava na faixa etria de 0 a 19 anos, 43% na faixa de 20 a 49 anos e 11 % na faixa de 50 anos e mais.10 Em 2005, a populao era de 788.770 habitantes, sendo que 53,1% era do sexo feminino, 42,5% encontrava-se na faixa etria de 0 a 19 anos, 45,3% na faixa de 20 a 49 anos e 12,2% na faixa de 50 anos e mais.10 Observou-se nestes sete anos do estudo, que a populao de Teresina teve um crescimento de 13,99%, mantendo-se a mesma proporo entre os sexos e crescimento de 5,53% na faixa etria de 0 a 19 anos, de 20,06% na faixa de 20 a 49 anos e 27,10% na faixa de 50 anos e mais.
Existe grande diferena na distribuio da doena nas diversas regies do mundo: 21% dos infectados esto em pases desenvolvidos, ao passo que 79% esto nos pases pobres e em desenvolvimento.
Foram includos no estudo os casos novos de tuberculose de residentes no Municpio de Teresina, registrados no Sinan, bem como os bitos por tuberculose de residentes em Teresina registrados no SIM, ambos os sistemas sob gesto municipal da Fundao Municipal de Sade (FMS) da Prefeitura de Teresina. Considera-se, segundo o MS, como caso de tuberculose todo indivduo com diagnstico conrmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o mdico, com base nos dados clnico-epidemiolgicos e no resultado de exames complementares, rma o diagnstico de
tuberculose. Como caso novo considera-se o doente com tuberculose que nunca se submeteu quimioterapia antituberculosa, fez uso de tuberculostticos por menos de 30 dias, ou submeteu-se ao tratamento para tuberculose h cinco anos ou mais.7 Pesquisou-se o Sinan Windows verso 7.0, por meio das seguintes variveis constantes na cha de Investigao de tuberculose: faixa etria, escolaridade, sexo, forma clnica, diagnstico baciloscpico, associao com o agravo aids, tratamento supervisionado e situao de encerramento do caso. Utilizaram-se tabelas do programa Tabwin verso 3.2, do Sinan Windows verso 7.0, onde se observou que parte dos casos nos quais o paciente (caso novo) teve alta por transferncia de uma Unidade de Sade e foi noticado por transferncia (modo de entrada) em outra Unidade, no estavam vinculados. Assim, foi realizada a vinculao manual, considerando-se o encerramento aps a vinculao. Tambm foram impressos relatrios (Sinan) dos casos de duplicidade, pesquisando-se as duplicidades verdadeiras dos casos novos, ou seja, o mesmo paciente foi noticado, durante o mesmo tratamento, mais de uma vez pela mesma Unidade de Sade.11 Nesses casos, um foi excludo dos registros da contagem. No SIM, foram pesquisados os bitos tendo como causa bsica a tuberculose (CID A16.9) e os bitos por HIV associados com tuberculose (CID B.20.0). Foram calculadas as taxas de incidncia por sexo (masculino, feminino) e por faixa etria (0 a 19 anos, 20 a 49 anos e 50 anos e mais), dividindo-se o nmero de casos novos de tuberculose pela populao e multiplicando-se por 100.000, para cada ano estudado; bem como as taxas mdias dos casos novos, do coeciente de incidncia e do coeciente de mortalidade, que consistem no somatrio dos nmeros absolutos, dividindo-se por sete. As tabelas foram construdas utilizando-se o programa Word e os grcos utilizando-se o programa Excel do software Microsoft Ofce 2.000. As bases populacionais por ano, sexo e faixa etria foram obtidas no site do Datasus.10
Consideraes ticas
O estudo utiliza dados secundrios, respeitandose a condencialidade e o anonimato dos sujeitos noticados nos Sistemas de Informao. A pesquisa foi registrada no Sistema Nacional de tica e Pesquisa (Sisnep) folha de rosto nmero 134510 e apro-
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vada pelo Comit de tica e Pesquisa (CEP) nmero do protocolo 0039.0-07, da Universidade Federal do Piau (UFPI). Resultados No perodo de 1999 a 2005, foram noticados em Teresina, 2.600 casos novos de tuberculose por todas as formas clnicas, com mdia de 371 casos/ano (Tabela 1). Em relao aos dados sociodemogrcos, foram encontrados 1.664 casos do sexo masculino (64%), e 931 casos do sexo feminino (35,8%) (Figura 1). Isto mostra uma razo de masculinidade de 1,78:1. A idade variou entre menor de um ano e maior de 80 anos. Apesar de 58,8% dos casos situarem-se entre 20 e 49 anos de idade, a maior taxa de incidncia foi na faixa etria de 50 anos e mais (124,78/100.000 hab.). A taxa de incidncia na faixa etria de 0 a 19 anos foi de 13,08/100.000 hab. e 65,64/100.000 na faixa de 20 a 49 anos (Figura 2). Dos 2.600 casos estudados, 794 casos (30,53%) possuam at trs anos de escolaridade (analfabetos ou semianalfabetos), 1.035 casos (39,80%) possuam quatro a sete anos de escolaridade (ensino fundamental incompleto), 491 casos (18,88%) de oito a 11 anos de escolaridade (ensino mdio incompleto ou completo) e 105 casos (4,03%) com mais de 12 anos de escolaridade (ensino mdio completo ou ensino superior).
Com referncia aos dados clnico-epidemiolgicos, os casos caram distribudos em 80,23% na forma pulmonar da doena, 17,23 % na forma extrapulmonar e 2,53% na forma pulmonar associada com a extrapulmonar. Em 82,11% dos casos, foi realizada a baciloscopia do escarro para o diagnstico da tuberculose, sendo 65,05% com resultado positivo e 34,94% negativo. Quando investigada a comorbidade aids, encontrou-se a associao em 1,73 % dos casos (45 casos). Vale salientar que a informao sobre esta varivel no estava disponvel (ignorado/branco) em 89,57% dos casos. Com relao administrao do tratamento aos pacientes de tuberculose, 28% tiveram seu tratamento autoadministrado, enquanto 12,5% foram supervisionados por profissional de sade (mdico, enfermeiro, dentista, auxiliar ou tcnico de enfermagem, atendente de consultrio odontolgico ou agente comunitrio de sade) ou algum prximo ao paciente, considerado como responsvel por seu tratamento pelo servio de sade tratamento supervisionado (TS) e em 59,5% a informao no estava disponvel (ignorado/branco). Isso pode ser justicado pelo fato dessa varivel ter entrado no sistema (Sinan) apenas em 2003 e considerada de preenchimento obrigatrio somente no nal de 2004, na verso 6.0 do Sinan Windows.12 Quanto condio de encerramento dos casos novos noticados de residentes em Teresina e cons-
Tabela 1 - Distribuio dos casos e do coeciente de incidncia (por 100.000 habitantes) e coeciente de mortalidade (por 100.000 habitantes) por tuberculose, segundo o ano de ocorrncia no Municpio de Teresina-PI. Brasil, 1999 a 2005
Anos 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 MDIA Casos novos 406 363 399 354 338 375 365 371 Coeciente de incidncia 58 50 55 48 45 49 46 50,1 Coeciente de mortalidade 5,2 4,6 2,3 3,6 2,1 2,3 3,0 3,3
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan), Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM); Fundao Municipal de Sade de Teresina-PI, 2007.
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90 80 Coeciente de incidncia p/100.000 hab. 70 60 50 40 30 20 10 0 1999 2000 2001 2002 Ano Masculino Feminino 2003 2004 2005 Mdia
Figura 1 - Coeciente de incidncia de tuberculose (por 100.000 hab.), segundo o sexo e ano de ocorrncia no Municpio de Teresina-PI, Brasil, 1999 a 2005
180 160 Coeciente de incidncia p/100.000 hab. 140 120 100 80 60 40 20 0 1999 2000 2001 2002 Ano 0 a 19 anos 20 a 49 anos 50 anos e mais 2003 2004 2005 Mdia
Figura 2 - Coeciente de incidncia de tuberculose (por 100.000 hab.), segundo faixa etria e ano de ocorrncia no Municpio de Teresina-PI, Brasil, 1999 a 2005
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tantes no estudo, 71,07% apresentaram cura, 4,34 % abandonaram o tratamento, 17,15% foram transferidos e 4,26 % tiveram bito (Tabela 2 e Figura 3), 1,92% tiveram mudana de diagnstico, 0,11 % apresentaram tuberculose multiresistente e 1,11% apresentaram encerramento ignorado. Na Figura 4, encontra-se a distribuio dos bitos por tuberculose com um total de 171 e dos bitos por HIV associados com tuberculose, com um total de 18 casos. O coeciente de mortalidade por tuberculose em Teresina, no perodo de 1999 a 2005, variou de 2,1 a 5,2 por 100.000 hab., com mdia de 3,3 bitos por 100.000 hab. (Tabela 1). Discusso O estudo mostrou que em relao ao nmero de casos novos noticados/ano, a taxa de incidncia apresentou diminuio devido pequena variao no nmero de casos, em relao ao aumento da populao, nos anos de 1999 a 2005. A tuberculose afetou mais os indivduos do sexo masculino, na faixa etria de 20 a 49 anos, faixa de maior produtividade, situao semelhante encontrada no Brasil1,2 e em outras capitais, como So Paulo-SP12 e Salvador-BA,5 bem como
90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 % 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1999 2000 2001 2002
em Teresina, em outros estudos realizados nos anos de 1981 a 199013 e 1999 a 2004.14 Apesar do maior nmero de casos na faixa etria de 20 a 49 anos, a maior taxa de incidncia foi encontrada na faixa de 50 anos e mais. Este fato constitui um problema de sade pblica, face ao crescimento populacional neste grupo, que foi de 27,1% na cidade, no perodo estudado, observando-se com isso, que a tuberculose em Teresina e no Brasil vem apresentando maior incidncia nos maiores de 50 anos, conforme constatado no estudo de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias no Municpio de Teresina, nos anos de 1971 a 2000;15 e no estudo realizado na cidade de Salvador, sobre o perl da tuberculose na dcada de 1990.5 Nesta faixa etria a associao est relacionada ao aumento da expectativa de vida e alta proporo de indivduos com infeco latente de tuberculose, reativada pela ocorrncia de desordens crnicas, evidenciando uma mudana no perl da doena.5,16 Conforme estudo realizado no Municpio de PiripiriPI, no perodo de 1997 a 2000,4 o percentual de casos de tuberculose encontrado nos menores de 15 anos, foi de 4,8%. Em Teresina, detectou-se 3,0%, o que conrma a discrepncia com o pressuposto pelo MS,
2003 Ano
2004
2005
Total
Cura
Abandono
bito
Transferncia
Figura 3 - Percentual de casos novos de tuberculose segundo situao de encerramento e ano de ocorrncia no Municpio de Teresina-PI, Brasil, 1999 a 2005
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Tabela 2 - Distribuio dos casos novos de tuberculose curados, segundo a escolaridade e ano de ocorrncia no Municpio de Teresina-PI. Brasil, 1999 a 2005
Escolaridade Anos 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL Ignorado N 7 17 9 26 7 6 10 82 % 2,6 6,3 3,0 10,2 2,6 2,5 4,0 4,4 0 a 3 anos N 83 66 67 44 95 77 87 519 % 30,7 24,4 22,6 17,3 35,6 32,0 35,0 28,1 4 a 11 anos N 170 180 208 168 136 132 131 1.125 % 63,0 66,4 70,0 66,1 51,0 55,0 52,6 60,9 12 anos e mais N 3 2 8 5 24 20 16 78 % 1,1 0,7 2,7 2,0 9,0 8,3 6,4 4,2 No se aplica N 7 6 5 11 5 5 5 44 % 2,6 2,2 1,7 4,3 1,9 2,0 2,0 2,4 N 270 271 297 254 267 240 249 1.848 Total % 100 100 100 100 100 100 100 100
40 35 30 bitos 25 20 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 Ano Tuberculose HIV/TB 2003 2004 2005
Figura 4 - Distribuio dos bitos por tuberculose e bitos por HIV associados com tuberculose, segundo o ano de ocorrncia no Municpio de Teresina-PI, Brasil, 1999 a 2005
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que de 15%. Alguns autores5,16 relatam a diculdade em diagnosticar os casos nesta faixa etria, bem como a no noticao, devido a tratamento, por meio de testes teraputicos. Os dados de escolaridade encontrados neste estudo foram concordantes com os da literatura, que relata a inexistncia ou baixa escolaridade da maioria dos casos, sendo um fator de risco para a tuberculose, contribuindo inclusive para a no adeso ao tratamento e para o aumento da taxa de abandono. A baixa escolaridade da populao reexo de todo um conjunto de condies socioeconmicas precrias, que aumentam a vulnerabilidade tuberculose e so responsveis pela maior incidncia da enfermidade e pela menor aderncia ao respectivo tratamento.4 Porm, o percentual de cura encontrado na pesquisa, nos indivduos com menos de sete anos de escolaridade, foi proporcional ao nmero de casos nessa populao. Jordan e colaboradores, no ano de 2000,17 em reviso de literatura sobre adeso em doenas crnicas, armam ser baixo o poder de predio de status econmico, como a escolaridade. O conhecimento do perfil socioeconmico do agravo tuberculose se faz importante no apenas para nortear as polticas pblicas, mas tambm para direcionar as aes de ateno bsica, inclusive atravs da implementao dessas aes pela Estratgia de Sade da Famlia (ESF). A realizao da baciloscopia prioritria para o diagnstico da forma pulmonar da doena,18 encontrada em 80,23% dos casos estudados. Outros estudos em Teresina, nos anos de 1981 a 1990 relataram 83,2%,15 em Salvador, na mesma dcada, 85,3%5 e em Belo Horizonte (2001-2002), 76,4%,19 porm abaixo do percentual estimado para o Brasil pelo Ministrio da Sade (90%).20 A realizao da baciloscopia tambm de grande interesse para as atividades de controle de sade pblica, buscando a interrupo da cadeia de transmisso da doena. A positividade (65,05%) teve reduo comparada ao estudo na dcada anterior, que foi de 73,8%,15 cando abaixo do estimado para o pas pelo MS (70%).20 Com relao coinfeco aids/tuberculose, o fato de 89,57% dos casos terem informao ignorado/ branco, prximo ao encontrado no Municpio de Salvador (84,2%) na dcada de 90,5 mostra a decincia do preenchimento da cha de investigao, como tambm o fato de que esta informao no est
sendo obtida no momento do diagnstico da tuberculose, sendo a sorologia solicitada aps a noticao,5 apesar da epidemia de aids exercer forte inuncia na magnitude e na gravidade da situao dos doentes com tuberculose.13 Em Ribeiro Preto-SP, em um estudo realizado nos anos de 1998 a 2006, o percentual de no realizado/ignorado foi de apenas 17,4%.21 A coinfeco foi identicada em apenas 1,73% dos casos, situao parecida com o Municpio de Salvador, que foi de 1,2%,5 muito inferior ao encontrado no Municpio Ribeiro Preto (27,1%).21 Com relao ao tratamento supervisionado (TS), houve melhora da informao apenas a partir de 2003, quando da sua implantao, o que explica o alto percentual de ignorado/branco nos anos anteriores. A partir de 2003, com o baixo percentual de ignorado/ branco, ainda alto o percentual de TS no realizado. Espera-se melhora deste quadro nos prximos anos, pois segundo o PNCT, o TS deve ser oferecido a todos os casos identicados, sejam estes casos novos, reingresso, de recidiva ou de retratamento.7 Quanto ao encerramento dos casos, o percentual de cura de 71,07%, abaixo da meta preconizada pelo PNCT,7,20 pode ser explicado pelo alto percentual de transferncia (17,15%), que se deve em parte pelo fato de que muitos casos no foram transferidos para outras Unidades de Sade de Teresina, e, sim, para outras cidades do Piau e a outros estados. Isto ocorre devido Teresina ser considerada referncia do setor da sade na regio.14 Assim, no momento da noticao, o paciente fornece o endereo onde se hospeda na cidade por considerar um local de boa assistncia mdica, entrando no sistema como caso de Teresina. Posteriormente, o mesmo pede para ser tratado na cidade onde reside, tendo alta por transferncia sem que a sua evoluo seja acompanhada no municpio de Teresina e sim no municpio pra onde foi transferido. Outro fator que contribui para o alto percentual de transferncia, que foi observado na coleta dos dados, a no vinculao de parte dos casos que receberam alta por transferncia e tiveram modo de entrada no Sinan como transferncia em outra unidade de sade, para que o encerramento seja o da evoluo do caso, em um nico registro. Quanto ao abandono, a mdia dos sete anos encontra-se de acordo com a meta do PNCT, que deve ser menor que 5%,20 porm variou entre 2,7% em 2003 e
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6,5% em 2001. Em outros estudos encontrou-se taxa mdia de 12,4% (2001 a 2002) em Belo Horizonte17 e 16,6% (1998 a 2000) em Cuiab.17 O coeciente de mortalidade com taxa mdia de 3,3 bitos por 100.0000 hab. nos anos de estudo foi prximo ao encontrado em Fortaleza (1999 a 2003)22 e no Brasil (2000), que foi de 3,3 e 3,0 bitos por 100.000 hab. respectivamente,14 e inferior Salvador (1990 A 2000), com coeciente de 8,5/100.000 hab.5 Durante os anos de estudo, foram encontrados 18 bitos por HIV associados com tuberculose (CID B20.0),9 com uma proporo de 9,5 bitos por tuberculose (CID A16.9)9 para 1 bito por HIV associado com tuberculose, dado que no suciente para uma anlise mais detalhada dessa associao, no sugerindo uma importncia signicativa da infeco pelo HIV no padro da tuberculose na cidade de Teresina. A pesquisa possibilitou conhecer o perl da tuberculose em Teresina, nos anos de estudo, porm no foi possvel avaliar a qualidade do Programa Nacional de Controle da Tuberculose no municpio devido ao elevado percentual de alta por transferncia para outros municpios do Piau e de outros estados. Observou-se Referncias
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que no Sinan de Teresina, as informaes sobre tuberculose tm melhorado ao longo dos anos, mas ainda apresentam falhas no preenchimento da cha de investigao pelos prossionais de sade e na vinculao dos casos na prpria coordenao do programa. Constatou-se que a tuberculose em Teresina, no perodo estudado, apresentou um maior nmero de casos na faixa etria de 20 a 49 anos, mas a maior taxa de incidncia ocorreu na faixa etria de 50 anos e mais, mais especicamente no sexo masculino. Vale ressaltar a importncia de realizao, pelo municpio, de estratgias para aes preventivas e de diagnstico precoce nessa faixa etria, como a busca ativa de casos atravs da ateno bsica Estratgia de Sade da Famlia. Ainda como sugesto, este trabalho destaca a necessidade de, nas capacitaes dos prossionais envolvidos no programa sobre tuberculose, reforar o preenchimento correto da cha de investigao, bem como ressaltar a importncia do tratamento supervisionado. Faz-se necessrio tambm melhorar a vinculao dos casos no Sinan, no nvel municipal, e denir estratgias para reduzir o alto percentual de transferncia.
7. Ministrio da Sade. Manual tcnico para o controle da Tuberculose. 6a ed. Braslia: MS; 2002. 8. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: MS; 2004. 9. Organizao Mundial da Sade. Classicao estatstica internacional de doenas e problemas relacionados sade. Dcima reviso (CID 10). So Paulo. Editora da Universidade de So Paulo; 1997. 10. Ministrio da Sade, Datasus. Informaes de sade: informaes demogrcas e socioeconmicas: populao residente [Internet]. Braslia: MS [acesso 2007 jul.18-19, para informaes de jan./dez. 1997 a 2007]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br/. 11. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Datasus. Roteiro para uso do Sistema de Informao de Agravos de Noticao. Sinan NET. Braslia: MS: 2006.
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ARTIGO ORIGINaL

Frequency of Human Papillomavirus (HPV) and Chlamydia trachomatis in Pregnant Women
Virgnia da Conceio Ribes Amorim Bezerra Brando Programa de Ps Graduao em Medicina Tropical, Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE, Brasil Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil Centro Integrado de Sade Amaury de Medeiros, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil Heloisa Ramos Lacerda Programa de Ps Graduao em Medicina Tropical, Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE, Brasil Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil Ricardo Arraes de Alencar Ximenes Programa de Ps Graduao em Medicina Tropical, Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE, Brasil Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil
Resumo
Este estudo transversal de carter analtico teve por objetivo avaliar a frequncia da infeco pelo Papilomavrus humano (HPV) e Chlamydia trachomatis, bem como de alteraes citopatolgicas e colposcpicas em um grupo de 96 gestantes (51 HIV soropositivas e 45 HIV soronegativas) no perodo de abril de 2006 a maio de 2007. Todas responderam a questionrio padro seguido de atendimento ginecolgico. Foram coletadas amostras da crvice uterina para pesquisa de HPV e C. trachomatis pela tcnica de Captura de Hbrido (CH II) para a colpocitologia onctica e, por m, realizou-se o exame colposcpico. Os dados foram armazenados e analisados no Epi Info, verso 6.04 e SPSS verso 9.0. Utilizou-se o teste do Qui-quadrado considerando o valor de 5% (p<0,05) como limiar de signicncia para anlise estatstica. Das gestantes HIV positivas, 62,7% foram positivas para HPV e 17,6% para C. trachomatis. Entre as gestantes HIV negativas, 17,8% e 4,4% foram positivas para o HPV e para a C. trachomatis, respectivamente. A colpocitologia onctica identicou maior frequncia de leses intraepiteliais escamosas cervicais de baixo grau em ambos os grupos, sendo 21,6% entre as gestantes HIV positivas e 13,3% no grupo HIV negativo. O epitlio acetobranco foi o achado colposcpico mais reiterado nos dois grupos. Concluiu-se que a infeco pelo HPV e por C. trachomatis mais frequente em gestantes infectadas pelo HIV caracterizando, desta forma, luz de conhecimentos atuais, uma populao de maior risco de desenvolver cncer cervical. Palavras-chave: papilomavrus humano; colpocitologia; leses intraepiteliais cervicais; Chlamydia trachomatis.
Summary
A cross-sectional analytical study was conducted in order to identify the frequency of the Human Papillomavirus (HPV) infection, Chlamydia trachomatis, colposcopic and cytological ndings in a group of 96 pregnant women (51 HIV positive and 45 HIV negative) from April 2006 to May 2007. All patients went through a standard questionnaire, followed by gynecological examination. Samples were collected for HPV survey and C. trachomatis by the Hybrid Capture II technique for oncotic colpocytology (Papanicolaou), followed by colposcopy. Data were stored and analyzed using Epi Info, version 6.04 and SPSS version 9.0. For statistical analysis the chi-square test were used with level of signicance set at 5%. Among the HIV positive pregnant women 62.7% were positive for HPV and 17.6% were positive for C. trachomatis. In contrast, for HIV negative pregnant women 17.8% and 4.4% were positive for HPV and C. trachomatis, respectively. The Pap smear identied a larger amount of low grade squamous intraepithelial lesions in both groups, 21.6 % in HIV positive pregnant women and 13.3% in HIV negative pregnant women. The acetowhite epithelium was the most frequent colposcopy abnormality. In conclusion, the infection by HPV and C. trachomatis is more common in pregnant women infected with HIV, characterizing, thus, based on current knowledge, a population that is more susceptible to cervical cancer. Key words: human papillomavirus; cytology; cervical squamous intraepithelial lesion; Chlamydial infection.
Endereo para correspondncia: Rua Vicente Ferreira, 77, Torre, Recife-PE, Brasil. CEP: 50710-250 E-mail: ribes_amorim@yahoo.com.br
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HPV e Chlamydia trachomatis em gestantes
Introduo A neoplasia do colo uterino representa a segunda causa de morte de mulheres por cncer no Brasil, superada apenas pela neoplasia da mama. Ela constitui um problema de sade pblica e doena passvel de ser prevenida, estando diretamente vinculada ao grau de desenvolvimento do pas.1 Cerca de 3% das neoplasias do colo uterino so diagnosticadas durante o ciclo gravdico-puerperal.2 O carcinoma cervical desenvolve-se a partir de leses precursoras, as quais tm potencialidade para progresso se no so detectadas e tratadas precocemente. Evidncias epidemiolgicas e moleculares apontam que a infeco pelo Papilomavrus humano (HPV) desempenha importante papel no surgimento da neoplasia.3 Embora necessria, a infeco pelo HPV no suciente para o desenvolvimento do cncer cervical,4 exigindo a coexistncia de outros fatores que possibilitem a transio da infeco cervical ao cncer. Alguns fatores so inerentes ao HPV (gentipo, carga viral, persistncia e integrao ao DNA do hospedeiro);3 outros esto relacionados ao hospedeiro quais sejam: multiparidade,5 uso de contraceptivos orais,6 antecedentes de mltiplos parceiros sexuais,7 tabagismo,8 antecedentes de doenas sexualmente transmissveis, como o herpes simplex, Chlamydia trachomatis9 e, particularmente, a sndrome da imunodecincia humana (Aids).10 A epidemia causada pelo HIV, que nos seus primrdios era preponderantemente identicada em indivduos do sexo masculino, atualmente, no Brasil, apresenta razo de 1,5:1(homens/mulheres).11 A forma sexual de transmisso hoje responsvel pela multiplicidade dos novos casos da doena, respondendo a via de transmisso heterossexual pelo nmero cada vez maior de mulheres diagnosticadas com HIV/Aids.11 Dentre as pessoas atualmente infectadas, 85% esto em idade reprodutiva. A gestao uma etapa peculiar na vida da mulher, na qual ocorrem importantes modicaes no sistema imunolgico, o que favorece o desenvolvimento de agentes infecciosos, entre eles o HPV e consequente aumento no risco de adquirir uma DST.2,12 A infeco pelo HPV na gestao tem sido estudada e apresenta resultados discordantes. Poucos trabalhos tm se referido a achados citolgicos/colposcpicos e presena da infeco pelo HPV em grvidas HIV
positivas. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a frequncia da infeco pelo HPV e C. trachomatis, bem como de alteraes citopatolgicas e colposcpicas em um grupo de gestantes, acompanhado em maternidade de referncia para atendimento de doenas infecciosas. Metodologia Trata-se de estudo transversal de carter analtico, do qual participaram 96 gestantes (51 gestantes HIV positivas e 45 gestantes HIV negativas) atendidas no Centro de Sade Amaury de Medeiros (Cisam), maternidade pblica do Recife-PE, no perodo de abril de 2006 a maio de 2007. Como critrio de incluso, foram admitidas mulheres, em qualquer perodo gestacional, que possuam um -HCG positivo ou um ultrassom conrmatrio da gravidez. A gestante HIV positiva teve dois testes positivos pelo mtodo ELISA (ensaio imunoenzimtico) e um teste sorolgico conrmatrio (imunouorescncia indireta), conforme normas estabelecidas pelo Programa Nacional de DST/Aids do Ministrio da Sade do Brasil.13 Gestantes com sorologia negativa para o HIV constituram o grupo de comparao.
A epidemia causada pelo HIV, que nos seus primrdios era preponderantemente identicada em indivduos do sexo masculino, atualmente, no Brasil, apresenta razo de 1,5:1 (homens/mulheres).
Foi excluda da pesquisa paciente que apresentava sangramento genital, vulvovaginite que impossibilitasse a colposcopia e a colpocitologia por ocasio do exame ou era portadora de dcit mental que prejudicasse o entendimento e as respostas para o preenchimento do formulrio especco. As gestantes que aceitaram participar do estudo responderam a questionrio padronizado e foram submetidas a exame ginecolgico que obedecia sequncia: inspeo, introduo de espculo vaginal, coleta de material para captura hbrida e colpocitologia onctica e, em seguida, a colposcopia. A deteco de
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Virgnia da Conceio Ribes Amorim Bezerra Brando e colaboradores
HPV e o diagnstico de C. trachomatis foram realizados por Captura Hbrida II. Procedeu-se conforme protocolos tcnicos sugeridos pelo fabricante. O espcime biolgico foi acondicionado em tubo contendo tampo de transporte (Specimen Transport Medium STM) e enviado com intervalo mximo de 12 dias para Digene do Brasil, So Paulo, Brasil, para sua interpretao. A Captura Hbrida II um exame processado pela tcnica de hibridizao molecular, que usa sondas no radioativas com amplicao da deteco dos hbridos por quimioluminescncia. Os resultados foram apresentados como taxas relativas de unidades de luz (RLU) de amostra/calibrador onde RLU correspondeu a 1.0 pg/mL de HPV por clula para o vrus e 1.0 pg/mL de bactria por clula para a C. trachomatis. O passo seguinte era a coleta de material para citologia onctica, utilizando-se a esptula de Ayre para o raspado da ectocrvice (juno escamo-colunar) e escova (cytobrush) para coleta da amostra endocervical. O material foi estendido em lminas de vidro, previamente identicadas, e xado com lcool a 95%. A colorao foi realizada pelo mtodo de Papanicolaou e as lminas avaliadas no Laboratrio de Citopatologia do Cisam. De acordo com a citologia onctica os laudos foram emitidos com base no Sistema Bethesda:14 normal; processo inamatrio; atipias escamosas de signicado indeterminado (ASCUS); leso intraepitelial de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo HPV e/ou neoplasia intraepitelial cervical grau I -NIC I); e leso de alto grau (compreendendo neoplasia intraepitelial cervical grau II e III respectivamente NIC II e NIC III). A colposcopia encerrava o exame. Inicialmente era colocada soluo siolgica a 0,9% para inspeo cervical. Seguia-se a aplicao, no colo uterino, de cido actico a 3% com objetivo de pesquisar reas acetorreagentes. Por m, com a utilizao do lugol, era realizado o teste de Schiller. As descries das imagens colposcpicas obedeceram classicao da nomenclatura internacional dos aspectos colposcpicos de Roma, referendada pela Federao Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia,15 tendo sido considerados atpicos os achados colposcpicos: epitlio acetobranco; pontilhado; mosaico; e vasos atpicos. Os dados foram armazenados e analisados no software Epi Info, verso 6.04 e SPSS verso 9.0. Para comparao de frequncias, utilizou-se o teste do Qui-
quadrado. Foi considerado o valor de 5% (p<0,05) como limiar de signicncia estatstica.

Consideraes ticas
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Pernambuco sob o nmero CISAM/009/05, quando foi iniciado. Todas as pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Resultados A faixa etria das mulheres desta pesquisa foi de 14 a 41 anos, com mdia igual a 26,1 + 6,5 anos. As gestantes HIV positivas eram mais jovens, sendo 10 (20,8%) adolescentes. Houve predomnio de mulheres casadas/com companheiro e o grau de instruo das gestantes HIV positivas era menor (Tabela 1). Dentre as variveis, com diferena signicante entre os grupos, destacaram-se o incio de atividade sexual, a multiplicidade de parceiros sexuais, a multiparidade, a ocorrncia de DST prvia, bem como presena de C. trachomatis e infeco pelo HPV entre as gestantes HIV positivas (Tabela 2). Alteraes colposcpicas foram encontradas em ambos os grupos estudados, tendo algumas pacientes mais de uma alterao. A citologia onctica identicou anomalias em clulas epiteliais escamosas com maior frequncia entre gestantes HIV positivas (21,6%, p<0,03), havendo o predomnio de leso de baixo grau (Tabela 3). No houve necessidade de bipsia em nenhuma das gestantes HIV positivas. No grupo das gestantes HIV negativas, a citologia diagnosticou um caso de leso intraepitelial de alto grau (NIC III - carcinoma in situ) cuja colposcopia apresentava epitlio acetobranco denso e vasos atpicos. A histologia, confirmando o diagnstico colpocitolgico, no pde afastar possibilidade de invaso. Submetida cirurgia de alta frequncia, o laudo nal foi carcinoma epidermide invasor, grau II, com mltiplos focos de invaso vascular. Discusso Estima-se que a prevalncia da infeco pelo HPV na gravidez varie entre 5,4% e 68,8%, estando as mulheres jovens sob risco mais elevado, provavelmente devido ao alto nvel de atividade biolgica cervical, aos nveis
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Tabela 1 - Caractersticas biossociais das 96 gestantes examinadas no Centro Integrado de Sade Amaury de Medeiros em Recife-PE. Brasil, abril 2006 a maio 2007
Caractersticas Grupo etrio 19 20 a 29 30 Estado civil Solteira Casada/companheiro Separada/divorciada/viva Grau de instruo Nenhum curso Primeiro grau Segundo grau Rendimento familiar (salrio mnimo) a <1 1-3
a) No sabiam informar: duas gestantes HIV (+); duas gestantes HIV (-)
Gestante HIV (+) n=51 n % 10 33 8 9 37 5 21 16 14 15 34 19,6 64,7 15,7 17,6 72,5 9,8 41,2 31,4 27,5 30,6 69,4
Gestante HIV (-) n=45 n % 4 23 18 3 39 3 12 11 22 15 28 8,9 51,1 40,0 6,7 86,6 6,7 26,7 24,4 48,9 34,9 65,1
p-valor
0,001
0,372
0,051
0,824
Tabela 2 - Distribuio das variveis relacionadas atividade sexual, doenas sexualmente transmissveis e histria reprodutiva de 96 gestantes estudadas no Centro Integrado de Sade Amaury de Medeiros em Recife-PE. Brasil, abril 2006 a maio 2007
Variveis relacionadas atividade sexual Coitarca 12 - 14 15 - 19 20 Multiplicidade parceiros sexuais Nmero de parceiros sexuais 1-2 3-4 5 Gestao prvia Nmero de lhos 1 2 3 Tempo de gestao 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre DSTa Chlamydia trachomatis DNA-HPV HPV-Alto risco
a) Oito gestantes HIV (+) no sabiam informar.
Gestante HIV (+) n=51 n % 20 27 4 50 14 17 20 32 14 10 8 12 18 21 27 9 32 30 39,2 52,9 7,8 98,0 27,5 33,3 39,2 62,7 41,4 34,5 24,1 23,5 35,3 41,2 62,7 17,6 62,7 93,8
Gestante HIV (-) n=45 n % 5 31 9 32 24 16 5 27 15 8 4 10 25 10 11 2 8 8 11,1 68,9 20,0 71,1 53,3 35,6 11,1 60,0 55,6 29,6 14,8 22,2 55,6 22,2 24,4 4,4 17,8 100,0
p-valor
0,019
<0,001 0,001
<0,001 0,635
0,088
<0,001 0,023 <0,001 <0,001
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Tabela 3 - Distribuio dos achados colposcpicos e citolgicos das 96 gestantes estudadas no Centro Integrado de Sade Amaury de Medeiros em Recife-PE. Brasil, abril 2006 a maio 2007
Colposcopia e citologia Colposcopia alterada Alteraes colposcpicas Epitlio acetobranco Pontilhado Mosaico Vaso atpico Alteraes colpocitolgicas Citologia Normal Processo inamatrio ASCUSa HPVb NIC Ic HPV NIC Id NIC IIIe Microbiologia vaginal Lactobacillus Flora mista Bactria cocide Gardnerella Tricomonas Fungos
a) Atipias escamosas de signicado indeterminado b) Papilomavrus humano c) Neoplasia intraepitelial cervical grau I d) Papilomavrus humano e neoplasia intraepitelial cervical grau I e) Neoplasia intraepitelial cervical grau III
Gestante HIV (+) n=51 n % 25 49,0 22 3 11 8 32 2 4 3 2 8 22 13 7 3 19 43,1 5,9 21,6 15,7 62,7 3,9 7,8 5,8 3,9 15,7 43,1 25,5 13,7 5,9 37,2
Gestante HIV () n=45 n % 17 37,8 14 2 2 6 10 29 1 1 3 1 9 24 7 5 12 31,1 4,4 4,4 13,3 22,2 64,4 2,2 2,2 6,6 2,2 18,8 50,0 14,6 10,4 25,0
p-valor 0,468
0,037 0,099
crescentes de estrognios e imaturidade cervical.2 Entre estas, a maior exposio do epitlio colunar da endocrvice, apresentaria maior suscetibilidade a agentes sicoqumicos e biolgicos16 favorecendo a transmisso do HPV e de outros micro-organismos. No presente estudo, a frequncia de infeco pelo HPV foi de 62,7% entre as gestantes HIV positivas, estando 93,8% infectadas por algum tipo de HPV oncognico. Embora com percentual quatro vezes menor 17,8% todas gestantes HIV negativas foram positivas para HPV de alto risco. Comparadas com as gestantes HIV negativas estudadas, o grupo de mulheres HIV positivas apresentou maiores frequncias de incio precoce de atividade sexual, multiplicidade de parceiros, multiparidade, baixa escolaridade e baixa renda, o que, segundo Coelho e colaboradores,17 so variveis frequentemente associadas s mulheres HIV positivas com infeco pelo HPV.
A associao entre a infeco pelo HPV e mulheres infectadas pelo HIV est bem documentada pela literatura,10,17-20 que assinala, para este grupo, maior prevalncia de HPV de alto risco, persistncia e recorrncia, quando comparadas com mulheres HIV negativas. Campos e colaboradores,21 em 2005, utilizando a reao de cadeia de polimerase, concluiu que mulheres soropositivas para o HIV apresentam maior prevalncia de DNA-HPV na crvice uterina com tendncia infeco por mltiplos tipos especcos de HPV em comparao a mulheres HIV negativas. importante lembrar que a gestao, por meio dos altos nveis de progesterona, imunossupressor biolgico,6 pode acelerar e intensicar a infeco pelo HPV de alto risco oncognico, particularmente o tipo 16, demonstrando a alta sensibilidade para ativao, persistncia e transformao deste vrus durante o perodo. O HPV-16 o tipo prevalente em
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leses neoplsicas cervicais em todo o mundo sendo apontado, no Brasil, como predominante em diversas regies do pas.12,18 A infeco por C. trachomatis foi quatro vezes mais frequente entre as gestantes HIV positivas. Sua presena, que no ciclo gravdico-puerperal pode repercutir sobre o concepto causando infeces pulmonares e oftlmicas, poder desencadear trabalho de parto prematuro, amniorrexe prematura, baixo peso ao nascer e bito fetal. Estudos epidemiolgicos sugerem que a infeco pela C. trachomatis aumente o risco de carcinoma escamoso cervical.9,22 Madeleine e colaboradores,23 em 2007, vericaram que o risco de carcinoma escamoso cervical associado com anticorpos para a C. trachomatis maior (OR=1,6; IC95%: 1,1-2,2), sendo esta associao independente do tipo de HPV identicado no tecido tumoral. Encontraram associao entre sorotipos especcos de C. trachomatis e carcinoma escamoso em seis de dez sorotipos (B, D, E, G, I e J ). Embora no estejam bem esclarecidos os mecanismos biolgicos que explicariam a associao C. trachomatis e cncer cervical, autores concluram que a persistncia de infeco por tipos oncognicos de HPV torna-se mais provvel em mulheres com infeco prvia pela bactria.24 A frequncia de leses intraepiteliais do colo uterino, identicada pela citologia onctica, foi de 21,6% entre as gestantes HIV positivas, sendo todas leses intraepiteliais de baixo grau. Entre as 11 grvidas, em cujos esfregaos distinguiam-se atipias celulares, seis (54,4%) apresentavam critrios citomorfolgicos compatveis com infeco pelo HPV. Os processos inamatrios zeram-se presentes em mais de 60% das gestantes. Entre as gestantes HIV positivas, as alteraes inamatrias mais comuns foram decorrentes de infeces por fungo semelhante a outro estudo com o mesmo grupo populacional.25 J a taxa de infeco por Trichomonas vaginalis, embora baixa, est de acordo com outros estudos brasileiros; segundo Adad e colaboradores,26 observou-se uma diminuio no nmero de casos de tricomonase nas ltimas dcadas, o que pode ser atribudo ao tratamento com metronidazol e melhores condies de sade pblica.
A alta frequncia de intensos processos inamatrios pode dicultar o diagnstico da citologia, contribuindo para resultado falso-negativo na populao HIV positiva.27 importante salientar que a gravidez no modica de maneira signicativa os ndices de resultados falso-negativos e falso-positivos, porm vrias mudanas siolgicas comuns gestao podem causar diculdades na interpretao do esfregao cervical. Assim, a hipertroa da crvice e ectopia leva a sangramentos, podendo resultar em uma amostra inadequada; o muco cervical mais espesso diculta a descamao celular, podendo resultar em um esfregao escasso; a presena de clulas trofoblsticas pode ser confundida com herpes simplex vrus ou leso intraepitelial de baixo grau e os processos inamatrios, quando purulentos, correspondem a esfregaos inadequados, podendo mascarar quadro de atipias.28 As alteraes colposcpicas foram mais frequentes entre as gestantes HIV positivas, sendo o epitlio acetobranco (EAB) o achado colposcpico mais diagnosticado. As alteraes leucoacticas so destacadas como as mais importantes de todas as caractersticas colposcpicas, pois esto associadas com todos os graus de neoplasias intraepiteliais cervicais.29 Entretanto, a ao gravdica de interferncia sobre as imagens colposcpicas leva a algumas manifestaes, as mais signicativas no mbito da transformao anormal. O epitlio acetobranco gravdico aparece como uma rea com superfcie irregular, elevada e falsamente espessada.30 Os resultados do presente estudo apontam alta frequncia de infeco pelo HPV de alto risco em ambos os grupos. Do mesmo modo, as gestantes HIV positivas tambm apresentaram a alta frequncia da infeco por C. trachomatis o que, luz dos conhecimentos atuais, caracteriza esta como uma populao com alto risco de desenvolver cncer cervical e que, portanto, necessita ser acompanhada a m de prevenir o processo de transformao maligna. Agradecimentos Ao Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana de Sade pelo apoio nanceiro na realizao deste trabalho.
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ARTIGO ORIGINaL
Fatores associados mortalidade neonatal precoce: anlise de situao no nvel local*

Factors Associated with Neonatal Mortality: Situation Analysis at the Local Level
Enio Silva Soares Distrito Sanitrio Liberdade, Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Salvador, Salvador-BA, Brasil Greice Maria de Souza Menezes Programa de Estudos em Gnero e Sade, Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA, Brasil
Resumo
Este estudo analisou os fatores que tm exercido maior inuncia na manuteno da Mortalidade Infantil Neonatal Precoce, entre os anos de 2000 e 2005, no Distrito Sanitrio Liberdade, Salvador, Bahia. Os dados foram coletados das declaraes de nascimento e de bito e validados atravs de linkage; para a identicao dos fatores associados mortalidade, foram realizadas anlises univariada e bivariada. A taxa de mortalidade neonatal precoce foi de 24,22 bitos por mil nascidos vivos. A anlise bivariada mostrou que caractersticas maternas como baixa escolaridade, idade gestacional at 36 semanas, relato de realizao de menos de seis consultas de pr-natal, gestao mltipla, parto vaginal, alm do baixo peso ao nascer do recm-nascido estiveram associadas com a mortalidade neonatal precoce, em nveis de signicncia estatstica. A assistncia pr-natal e ps-natal deve se organizar no Distrito para prevenir alguns desses fatores e reduzir as iniquidades originadas nas diferenas sociais. Palavras-chave: sistemas de informao; mortalidade neonatal precoce; fatores de risco.
Summary
This study examined the factors that have exerted greater inuence in the maintenance of Early Neonatal Infant Mortality, between the years of 2000 and 2005, in the Liberdade Health District. Data were collected from birth and death records and validated through linkage; for the identication of factors associated with mortality, univariate and bivariate analysis were taken. The early neonatal mortality rate was 24.22 deaths/1,000 live births. Bivariate analysis showed that the effects of variables low education of the mother; gestational age up to 36 weeks; less than six prenatal visits; low birth weight; multiple pregnancy and vaginal delivery were signicant to mortality. Prenatal and post-natal care must be organized in order to prevent some of these factors and to reduce inequities due to social differences. Key words: information systems; early neonatal mortality; risk factors.
* Estudo desenvolvido como parte dos requisitos para a concluso do Curso de Especializao em Anlise de Dados Secundrios em Epidemiologia, realizado pelo Instituto de Sade Coletiva (ISC/UFBA) em parceria com a Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade e o Instituto de Estudos em Sade Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, com apoio da Secretaria Municipal de Sade de Salvador, Bahia.
Endereo para correspondncia: Segunda Mandchria, 08 Edifcio Ana Bolena, Caixa Dgua, Salvador-BA, Brasil. CEP: 40320-350 E-mail: eniosoarez@uol.com.br
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Fatores associados mortalidade neonatal precoce
Introduo A mortalidade infantil classicamente considerada um dos melhores indicadores do nvel de vida e bem estar social de uma populao.1-3 O Brasil ainda conta com nveis alarmantes e eticamente inaceitveis de mortalidade infantil, apesar das taxas decrescentes nos ltimos dez anos. Estudos tm demonstrado a importncia de intervenes na reduo da mortalidade infantil em todo o pas, com destaque especial para as aes dos servios de sade.3,4 A mortalidade nos primeiros dias de vida expressa a complexa conjuno de fatores biolgicos, socioeconmicos e assistenciais,5,6 esses ltimos relacionados ateno gestante e ao recm-nascido.6,7 No Brasil, na ltima dcada, observou-se uma reduo dos bitos infantis, em todas as regies do pas, particularmente daqueles ocorridos no perodo ps-neonatal. Desse modo, os bitos neonatais passaram a ser o principal componente da mortalidade infantil, atualmente responsvel por mais da metade dos bitos no primeiro ano de vida.8 No Estado da Bahia (BA), em 2004, as taxas de mortalidade infantil exibiam valores em torno de 30 bitos para cada mil crianas nascidas vivas (nv), estando em patamares muito acima dos aceitveis pela Organizao Mundial da Sade.9 Em Salvador-BA, nos ltimos anos, a mortalidade infantil sofreu uma reduo gradativa, passando de 27/1.000 nv em 2000, para 21,8/1.000 nv em 2005, isto , um decrscimo de 24%. Neste mesmo perodo, o componente neonatal precoce no acompanhou esta tendncia, com reduo de apenas 9%, constituindo assim um ponto crtico na reduo da mortalidade em crianas com menos de um ano.10-12 Nessa capital, a mortalidade infantil no se distribui de forma homognea nos 12 Distritos Sanitrios. Acentuadas diferenas socioeconmicas e culturais, alm das iniquidades de acesso aos servios de sade entre grupos e indivduos, ou seja, desigualdades em sade, contribuem para a heterogeneidade na distribuio da mortalidade infantil na cidade. Alm de sistemticas e relevantes, estas desigualdades so tambm evitveis, injustas e desnecessrias.13 Entre 2000 e 2005, o Distrito Sanitrio Liberdade (DSL), que concentra grande contingente da populao afrodescendente, apresentou a maior taxa de mortalidade infantil da cidade, o mesmo ocorrendo em relao
taxa de mortalidade neonatal precoce (21,4/1.000, em 2005). Esta ultima situao contribui para a manuteno de elevados patamares do indicador na cidade. No perodo, no se observou uma reduo dos valores da mortalidade infantil no DSL, mas uma oscilao, com a menor taxa registrada em 2002 (22/1.000 nv) e a maior em 2005 (30/1.000 nv).
A mortalidade nos primeiros dias de vida expressa a complexa conjuno de fatores biolgicos, socioeconmicos e assistenciais, esses ltimos relacionados ateno gestante e ao recm-nascido.
Para enfrentar o desao da reduo da mortalidade infantil e de seus componentes, o sistema de informao uma importante ferramenta para deteco dos fatores de risco. A disponibilidade de dados socioeconmicos e de sade, desagregados por distrito sanitrio, essencial para identicao de reas de risco e de grupos populacionais para os quais devem ser priorizados cuidados de sade. As possibilidades de utilizao dos Sistemas de Informao em Sade em estudos epidemiolgicos, em particular estudos sobre a mortalidade infantil, dependem, em grande medida, do grau de cobertura de dois Sistemas: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc), na rea do estudo, bem como da qualidade dos dados registrados. Em Salvador, o SIM e Sinasc apresentavam coberturas acima de 90 e 93%, respectivamente, no perodo analisado. A qualidade da informao desses sistemas no municpio considerada boa, ainda que se reconhea a persistncia de problemas, como preenchimento incorreto e incompleto de alguns campos dos formulrios que os alimentam sem que, entretanto, isto comprometa a anlise dos seus dados.8 O presente trabalho tem o objetivo de estudar a mortalidade neonatal precoce no DSL, na capital baiana, e explorar sua associao com fatores socioeconmicos, reprodutivos e assistenciais registrados no Sinasc e no SIM. Os resultados serviro de base para o enfrentamento da mortalidade neonatal precoce,
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subsidiando o planejamento das aes dos servios de sade e favorecendo medidas intersetoriais na busca da reduo deste evento e das iniquidades, fruto das disparidades sociais. Metodologia O estudo foi realizado no DSL, uma rea polticoadministrativa do municpio de Salvador com extenso territorial de 6,4 km2, um dos 12 distritos sanitrios que so unidades de planejamento e gesto local de sade. Trata-se de uma investigao de natureza exploratria, tendo sido analisados os dados de nascidos vivos e de bitos infantis ocorridos no perodo de 2000 a 2005, no DSL, registrados no SIM e Sinasc. Foi realizado um linkage entre esses dois bancos de dados, utilizando-se o mtodo do relacionamento probabilstico de registros, a partir do conceito de escore limiar proposto por Newcombe. Foram adotados os passos descritos por Camargo e Coeli, utilizando-se o programa Reclink III.14 Foram utilizadas as variveis: data de nascimento; peso ao nascer; endereo de residncia da me; nome da me; e data de nascimento, para facilitar a identicao do par perfeito. Na presena de discordncia no registro de uma dessas variveis, optou-se pelo dado informado na Declarao de Nascido Vivo (DN), pois reconhecida a melhor qualidade dos dados do Sinasc. A varivel dependente deste estudo o bito neonatal precoce. As variveis independentes foram classicadas em trs sub-conjuntos: scio-demogrcas (idade, situao conjugal e grau de instruo da me); relacionadas gestao e ao parto (nmero de consultas no pr-natal, idade gestacional, tipo de gravidez e tipo de parto); e relacionadas ao recm-nascido (sexo, raa/cor e peso ao nascer). Foi ajustado o nmero de consultas de pr-natal idade gestacional atravs de um novo ndice construdo pelos autores, baseado no calendrio mnimo recomendado pelo Ministrio da Sade. Para o clculo da taxa de mortalidade neonatal precoce utilizaram-se como numerador os bitos ocorridos do nascimento at o sexto dia de vida e como denominador, os nascidos vivos. Foi realizada anlise uni e bivariada, sendo calculadas as razes de mortalidade e seus respectivos intervalos de 95% de conana.
Consideraes ticas
As bases de dados foram cedidas pela Secretaria Municipal de Sade, e os pesquisadores submeteram o projeto de pesquisa ao Comit de tica do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia, obtendo aprovao. Resultados Entre 2000 e 2005, segundo o SIM, foram registrados 430 bitos infantis no DSL, sendo 409 (95,11%) no perodo neonatal e 21 (4,88%) no ps-neonatal. Entre as mortes neonatais, 301 (73,59%) ocorreram no perodo neonatal precoce e 108 (26,41%) no neonatal tardio. A taxa de mortalidade infantil neonatal precoce (TMINP) para o DSL foi de 24,22 bitos/1.000 nv. Dos 301 bitos neonatais precoces, foi possvel identicar no Sinasc 218 (72,42%), sendo que 83 (27,5%) bitos foram descartados da anlise pela impossibilidade de formao de pares verdadeiros no processo de linkage. Esta perda ocorreu por duas razes: a primeira, provavelmente por sub-registro no Sinasc, no tendo sido preenchida a DN para estes nascimentos; a segunda, por problemas na qualidade da informao, pois nesses casos o nome da me no havia sido registrado, dado este importante no processo de linkage adotado neste trabalho (Figura 1). Analisando-se as caractersticas maternas, observa-se que a maior parcela dos bitos ocorreu entre os recm-nascidos (RN) de mulheres entre 20 a 34 anos (66,51%). Chama ateno que embora um tero (27,10%) dos bitos tenha ocorrido entre RN cujas mes ainda eram adolescentes, foi nesse grupo que se identicou o maior risco de morte (23,19 bitos/1.000 nv) (Tabela 1). Quanto ao estado civil materno, 56,90% dos bitos foram entre RN de mes solteiras e um tero (30,70%) entre aqueles de mulheres separadas ou vivas; as maiores taxas de mortalidade tambm foram vericadas nesses grupos. Os RN de mulheres solteiras apresentaram assim uma probabilidade de morrer duas vezes maior quando comparados queles de mulheres casadas (Tabela 1). Sobre a escolaridade das mes, verica-se que a proporo de bitos foi maior entre RN de mes com menor instruo, sendo de apenas 10,62% entre aqueles de mulheres com 12 ou mais anos de estudo. A maior taxa de mortalidade neonatal precoce foi
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Banco de dados do Sinasc
Banco de dados do SIM bitos neonatais precoces de nascidos vivos do Distrito Sanitrio Liberdade 2000 a 2005 N=301 Linkage
Nascidos Vivos residentes no Distrito Sanitrio Liberdade 2000 a 2005 N=12.426
DN No houve perdas de DN
Pareamento Perdas 83 DO e DN pareadas N=218
DO
Figura 1 - Fluxograma do linkage entre Sinasc e SIM em Salvador-BA. Brasil, 2000 a 2005 Tabela 1 - bitos infantis neonatais precoces, mortalidade proporcional, taxa de mortalidade infantil neonatal precoce e razo de mortalidade, segundo caractersticas scio-demogrcas maternas no Distrito Sanitrio Liberdade em Salvador-BA. Brasil, 2000 a 2005
bitos neonatais precoces Caractersticas Faixa etria (em anos) 14-19 20-34 35 e + Estado civil Solteira Casada Viva/separada Escolaridade (em anos de estudo) Nenhuma 1-3 4-7 8-11 12 e + N 59 145 14 124 27 67 40 39 49 67 23 MPa (%) 27,1 66,5 6,4 56,9 12,4 30,7 18,3 17,9 22,5 30,7 10,6 TMINPb 23,19 16,82 11,08 19,31 9,62 20,94 310,08 53,35 10,51 12,38 15,43 RMc 1,38 1,0 0,66 2,01 1,0 1,40 20,10 3,46 0,68 0,80 1,0 1,40-3,39 12,43-32,50 2,08-5,75 0,42-1,11 0,50-1,28 0,60-1,14 1,33-3,04 IC95% 1,02-1,86
Fonte: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc). a) Mortalidade proporcional b) Taxa de mortalidade infantil neonatal precoce por 1.000nv c) Razo de mortalidade
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encontrada entre RN de mes que declararam no possuir qualquer ano de estudo (310,08/1.000 nv), valor 20 vezes maior do que aquele do grupo de RN de mes com maior escolaridade (Tabela 1). Ocorreu maior proporo de bitos em RN cujas mes tiveram gestao nica (89,45%), mas o risco de morrer foi 6,67 vezes maior entre crianas de mes com gestao gemelar ou tripla. Quanto durao da gestao, foi registrado maior percentual de bitos entre RN prematuros, isto de mes que pariram com 22 a 36 semanas de gestao, mas o risco de morte foi maior naqueles prematuros extremos, isto , com menos de 22 semanas. Comparados aos RN a termo, os grandes prematuros apresentaram chances muito maiores de morrer antes de sete dias de vida (Tabela 2). Maior proporo de bitos ocorreu em RN cujas mes tiveram parto vaginal, tendo a cesrea aparentemente um comportamento de fator de proteo, uma vez que se observou menor taxa de mortalidade em RN de mulheres que tiveram esse tipo de parto. A realizao de sete ou mais consultas de prnatal tambm se mostrou como fator de proteo para a mortalidade neonatal precoce. O risco de morte tem
tendncia concordante, com claro efeito gradiente, pois quanto maior nmero de consultas menor foi o risco de morte. Comparando-se grupos extremos, constata-se que os RN cujas mes no zeram pr-natal ou apenas uma a trs consultas apresentaram cerca de quatro vezes o risco de morrer do que aqueles cujas mes zeram o nmero de consultas preconizadas pelo Ministrio da Sade (Tabela 2). Analisando-se caractersticas do RN, registrou-se maior proporo de bitos em RN do sexo masculino (64,70%); tambm entre eles se observou quase duas vezes maior risco de morrer do que entre aqueles do sexo feminino. Quanto raa/cor, vericou-se maior percentual de bitos entre RN pardos (78,44%), mas as maiores razes de mortalidade foram observadas entre os RN indgenas e pretos, sendo, respectivamente, 31,76 e 2,90 vezes maior que entre os brancos. Sobre o peso ao nascer, vericou-se um maior percentual de bitos (78,44%) e maior risco de morrer entre os RN de baixo peso, sendo 30 vezes mais elevado do que aquele registrado entre RN que nasceram com peso normal (Tabela 3).
Tabela 2 - bitos infantis neonatais precoces, mortalidade proporcional, taxa de mortalidade infantil neonatal precoce e razo de mortalidade, segundo caractersticas reprodutivas maternas e assistenciais no Distrito Sanitrio Liberdade em Salvador-BA. Brasil, 2000 a 2005
bitos neonatais precoces Caractersticas Tipo de gestao nica Mltipla Durao da gestao (em semanas) Menos de 22 De 22 a 36 De 37 a 41 42 e + Tipo de parto Vaginal Cesrio Nmero de consultas de pr-natal Nenhuma 1-3 4-6 7e+ N 195 23 18 161 33 6 165 53 76 49 55 38 MPa (%) 89,4 11,6 8,3 73,9 15,1 2,7 75,7 24,3 34,9 22,5 25,2 17,4 TMINPb 15,97 106,48 750,00 167,5 2,90 92,31 20,79 11,80 60,65 68,92 17,06 5,25 RMc 1,0 6,67 310,20 57,75 1,0 31,82 1,0 0,57 4,77 4,78 1,0 0,15 0,11-0,21 0,42-0,77 7,86-16,97 8,65-19,91 13,81-73,34 4,42-10,05 214,15-449,48 39,94-83,50 IC95%
Fonte: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc). a) Mortalidade proporcional b) Taxa de mortalidade infantil neonatal precoce por 1.000 nv c) Razo de mortalidade
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Tabela 3 - bitos infantis neonatais precoces, mortalidade proporcional, taxa de mortalidade infantil neonatal precoce e razo de mortalidade, segundo caractersticas do recm-nascido no Distrito Sanitrio Liberdade em Salvador-BA. Brasil, 2000 a 2005
bitos neonatais precoces Caractersticas Sexo Masculino Feminino Raa/cor Branca Preta Parda Indgena Peso ao nascer (em grs) At 2.499 >2.500 N 141 77 7 20 171 20 171 47 MPa (%) 64,7 35,3 3,2 9,2 78,4 9,2 78,4 21,6 TMINPb 22,85 12,31 9,13 26,49 16,18 289,86 126,20 4,25 RMc 1,86 1,0 1,0 2,90 1,77 31,76 29,73 1,0 21,63-40,85 IC95% 1,41-2,44
Fonte: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc). a) Mortalidade proporcional b) Taxa de mortalidade infantil neonatal precoce por 1.000 nv c) Razo de mortalidade
Discusso Os determinantes da mortalidade infantil so amplamente estudados, no entanto, seu conhecimento tem produzido pouco impacto na sua reduo em diferentes regies do Pas. As desigualdades sociais apontam a necessidade de adoo de polticas visando equidade e universalidade da ateno sade. O monitoramento da mortalidade infantil de fundamental importncia, principalmente em pases como o Brasil, onde a magnitude das desigualdades sociais relevante.4 O Brasil signatrio dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), compromisso proposto s naes pela Organizao Mundial da Sade no ano 2000 para reduzir em dois teros, entre 1990 e 2015, a mortalidade de crianas menores de cinco anos.8 Portanto, o alcance da meta proposta pelos ODM depende essencialmente da reduo do componente neonatal precoce. Segundo Gomes e Santo,10 duas estratgias bsicas podem ser adotadas para reduo da mortalidade infantil: uma mais global que poderia ser chamada de poltico-econmica, e outra de carter mais tcnico. A primeira seria desenvolvida pelos governos ao priorizarem investimentos sociais para melhoria do bem
estar de amplas camadas da sociedade; e a segunda, mais especca, por meio da formulao e implantao de aes de sade ou de assistncia mdica. No pas, a reduo da mortalidade neonatal um grande desao para os servios de sade, governo e sociedade, pelas altas taxas vigentes concentradas nas regies e populaes mais pobres.13,14 Aes extrassetoriais, mais particularmente de educao e assistncia social, devem ser efetivadas e, no setor sade, considera-se prioritrio o investimento na reestruturao da ateno gestante e ao recm-nascido, com articulao entre as aes do pr-natal na rede bsica e a assistncia ao parto, no mbito hospitalar.3,15 O Estado da Bahia em seu Plano Estadual de Sade 2004-2007, intitulado Mais Sade com Qualidade: Reduzindo Desigualdades, estabeleceu um compromisso de reduo das altas taxas de mortalidade infantil. Entretanto, as estratgias elencadas neste Plano favoreciam, de forma global, a reduo do componente ps-neonatal em detrimento das aes voltadas para a reduo das mortes neonatais, estas ltimas estveis desde a dcada de 1990.7 O municpio de Salvador tem enfrentado diculdades na reduo da mortalidade neonatal, uma vez que a acentuada desigualdade social e o precrio acesso
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a servios de sade de qualidade vm contribuindo para a manuteno de um cenrio desfavorvel para a reduo das mortes infantis. No distrito estudado, os nascidos vivos que foram a bito na primeira semana de vida, eram, na sua maioria, do sexo masculino, prematuros, e com baixo peso ao nascer. Eram lhos de mes jovens, entre 20 a 34 anos, solteiras ou separadas (87,60%) e pouco escolarizadas (58,75% tinha at 8 anos de estudo). Apenas 17,43% das mes realizaram sete ou mais consultas de pr-natal. A TMINP do DSL (24,2 por mil nascidos vivos) foi superior mdia da capital baiana no mesmo perodo, de 15,45 por mil nascidos vivos e situa-se tambm acima da registrada na maioria dos Distritos Sanitrios de Salvador. Este valor considerado alarmante quando comparado s taxas dos outros estados da federao.9 Os indicadores socioeconmicos so importantes na anlise dos determinantes da mortalidade infantil neonatal precoce. Entretanto, nos bancos de dados de nascidos vivos e bitos, o indicador disponvel, proxy da condio socioeconmica, o numero de anos de estudo da me. Neste estudo, conrmou-se que os RN de mes sem instruo ou com menos anos de estudo apresentaram o risco de morte neonatal precoce mais elevado. Dados para comparar as condies de vida entre os distritos sanitrios no esto disponveis nos bancos de dados analisados e uma limitao deste estudo. Os RN das mulheres que se declararam solteiras, vivas ou separadas apresentaram maiores risco de morte, em concordncia com os estudos de Helena16 e Arajo.2 Nestes autores, a associao esteve presente tanto na anlise univariada como aps a regresso, mas perdendo signicncia estatstica aps o ajuste, o que pode ser explicado em parte pela fora das variveis biolgicas. Para Martins,13 o estado civil da me no est associado mortalidade, na analise multivariada. Talvez, as diferenas metodolgicas nos estudos acima possam ter contribuido para os dierentes achados. Para alguns autores16,17 a presena de companheiro materno tem sido relacionada a uma menor mortalidade neonatal. A participao do companheiro no s possibilita um maior aporte nanceiro, como se reete na aceitao social da me e do RN, trazendo mais apoio e estmulo aos cuidados necessrios a ambos.
As faixas etrias com as altas taxas de fecundidade tm sido aquelas abaixo de 20 e acima de 34 anos. Neste estudo, encontrou-se maior risco de morte neonatal precoce apenas entre RN de gestantes abaixo de 20 anos, assim como Bercini,3 em pesquisa realizada no Sul do Brasil. Esta posio no est bem denida entre os autores, devendo-se levar em considerao outros fatores, como os socioeconmicos, que podem ter maior inuncia em relao aos biolgicos. A insucincia de consultas de pr-natal esteve fortemente relacionada ao bito neonatal precoce, como constatado em pesquisas prvias.2,6 Embora outros aspectos relativos ao pr-natal no tenham sido abordados neste trabalho, como perodo de incio das consultas e qualidade da ateno pr-natal recebida, a associao entre maior mortalidade e nmero de consultas refora a necessidade de melhoria na ateno gestante. O nmero maior de consultas no pr-natal como fator protetor para o bito neonatal, indica a importncia dos cuidados durante a gestao, assim, um acompanhamento gestacional mais assduo pode identicar precocemente e prevenir ocorrncias lesivas para o recm-nascido. Neste estudo, a associao entre a gravidez mltipla e, sobretudo, trplice e a mortalidade neonatal esteve presente. Embora o nmero de eventos tenha sido pequeno, este achado plausvel e concordante com outras investigaes.17 Os nascidos vivos de gravidez mltipla apresentam uma alta incidncia de baixo peso ao nascer e prematuridade. Em muitos estudos2,3,6,7 constituem fatores de risco para o bito neonatal precoce. de fundamental importncia que as gestantes com gestao mltipla sejam identicadas precocemente no pr-natal e recebam ateno especial durante a gestao e o parto, com recursos de sade lhes sendo ofertados, de modo a evitar que seus recm-nascidos venham a falecer nos primeiros dias de vida. O tipo de parto tambm esteve relacionado com a mortalidade neonatal precoce, achado igualmente destacado por Leal e Szwarcwald, avaliando a mortalidade perinatal e neonatal precoce no municpio do Rio de Janeiro.13 A Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) recomenda que a proporo de cesreas no deva ultrapassar 20% e a Organizao Mundial da Sade, 15% dos partos. Como visto, neste estudo, a cesrea representou 24,3% de todos os partos, ou seja, um pouco acima do preconizado pela FIGO.18 O efeito protetor da cesariana pode estar re-
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lacionado a outros fatores, tais como ateno ao parto de qualidade, acesso e nvel socioeconmico da me, contudo, o Sinasc no permite este tipo de anlise e uma limitao deste estudo. Outros tipos de estudo relacionados avaliao dos servios de sade talvez elucidem esses resultados referentes via de parto de modo mais apropriado. consenso na literatura a prematuridade como um fator de risco para a mortalidade neonatal precoce.1,9 Neste estudo, no foi diferente, embora tenha sido constatado tambm um risco de morte elevado entre RN de mulheres com gestao acima de 42 semanas. No foi possvel afastar que parte dos bitos neonatais de grandes prematuros se tratasse de fato de abortos, registrados incorretamente por prossionais. Diante das denies vigentes que podem dar margem a confuses, o recm-nascido que nasce com algum sinal de vida considerado nascido-vivo, independente da idade gestacional, enquanto que o aborto relaciona-se com o produto de at 22 semanas de gestao.19 Ainda que neste estudo, tenham sido selecionados apenas os RN que foram a bito e que tinham tambm uma DN, supe-se que um nmero desconhecido desses bitos possa corresponder a abortos. O sexo do recm-nascido mostrou associao com o bito neonatal neste estudo, igualmente ao observado por Araujo e colaboradores2 e por Menezes e colaboradores,20 que encontraram risco aumentado para os recm-nascidos do sexo masculino. Segundo os autores acima, a explicao de menor mortalidade no sexo feminino seria o amadurecimento mais precoce do pulmo fetal no sexo feminino com diminuio de problemas respiratrios, que esto entre as principais causas de bito neonatal. Na literatura,6,7 o baixo peso ao nascer das crianas est intrinsecamente associado mortalidade neonatal precoce, tal como encontrado na presente investigao. Para Moraes,17 os RN com baixo peso esto mais vulnerveis a problemas de imaturidade pulmonar e transtornos metablicos, podendo causar ou agravar alguns eventos que os acometem, aumentando o risco para a mortalidade. Chama ateno, todavia, que um quinto (21,6%) dos bitos neonatais precoces tenha ocorrido em crianas com peso acima de 2.500 gramas. Como teoricamente no deveriam acontecer bitos em crianas que nascem com peso normal, provavelmente podem ter existido patologias associadas que tenham contribudo para o desfecho letal.
Tambm, possvel que a situao socioeconmica da me se reita no acesso a diferentes condies de ateno sade, particularmente durante a gravidez, o parto e o perodo neonatal. Os bancos de dados do SIM e Sinasc no disponibilizam dados que permitam o conhecimento dessa situao, necessitando uma coleta de dados dos pronturios. Este achado merece investigao posterior. Os fatores relacionados mortalidade neonatal precoce, identicados no presente estudo, foram na sua maioria caractersticas reprodutivas maternas e assistenciais e os achados convergem para aqueles de investigaes locais realizadas em outras regies do pas.6-8 As aes voltadas para alterar essa situao devem ser desenvolvidas em distintos nveis, envolvendo as trs esferas do governo e a sociedade, com o objetivo primeiro de evitar o nascimento em situao de risco e, na sua ocorrncia, de oferecer um suporte adequado visando sobrevida do neonato e da me, sem sequelas danosas.
O nmero maior de consultas no pr-natal como fator protetor para o bito neonatal, indica a importncia dos cuidados durante a gestao, assim, um acompanhamento gestacional mais assduo pode identicar precocemente e prevenir ocorrncias lesivas para o recm-nascido.
Esforos devem ser empreendidos para garantir ampla cobertura de aes que se estenda a todo ciclo gravdico-puerperal no DSL, oportunizando para todas as mulheres intervenes qualicadas no pr-natal, durante o trabalho de parto e no parto e na assistncia ao recm-nascido. eticamente inaceitvel a ocorrncia de bitos potencialmente evitveis como detectados neste estudo. Faz-se necessria tambm a ampliao da oferta de servios de ateno bsica no DSL. Se considerarmos a Portaria GM/MS n 648/2006 que estabelece, entre outros itens, a relao entre o nmero de habitantes e a quantidade de postos de sade uma unidade bsica de sade para cada trinta mil habitantes21 seriam necessrias, ento, mais duas
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unidades bsicas de sade no DSL. Em 2006, o distrito contava com quatro unidades bsicas de sade para uma populao de 174.747 habitantes.22 Do mesmo modo, fundamental a ampliao de leitos neonatais de alta complexidade que apresentam um dcit signicante na cidade. Os equipamentos de sade de alta complexidade, presentes no DSL, fazem parte de uma rede desorganizada e desarticulada e incapaz de assegurar uma mnima cobertura tanto dos residentes deste distrito sanitrio quanto da populao do municpio, nos perodos analisados, conforme preconizado pela Portaria MS n 1101/2002,23 a qual estabelece coberturas assistenciais mnimas com base populacional. O Sinasc e o SIM, ambos gerenciados pelo Ministrio da Sade, integram os Sistemas de Informaes em Sade de abrangncia nacional e possibilitam anlises comparativas entre diversos estados, municpios, regies e distritos. A utilizao desses Sistemas de Informao para analisar a mortalidade infantil neonatal precoce no DSL se mostrou muito til, apesar das perdas no linkage dos bancos de dados devido s falhas no preenchimento dos formulrios que alimentam estes Sistemas Declaraes de bito e de Nascido Vivo , a exemplo do nome da me. Isto tambm eliminou a possibilidade de vericao de todos os bitos ocorridos no perodo estudado. possvel que os casos perdidos correspondam a mes e RN em situaes adversas relacionadas ao momento de registro de dados. Embora essa seja uma limitao do estudo, no invalidou os seus resultados. Desse modo, relevante o aperfeioamento da qualidade do preenchimento desses formulrios, uma vez que geram informaes fundamentais para elaborao de polticas pblicas de sade. O presente estudo utilizou as bases de dados do SIM e do Sinasc, de fcil acesso e alto potencial de informao para o conhecimento da situao de sade Referncias
1. Andrade SM, Soares DA, Matsuo T, Souza RKTS, Mathias TAFM, Iwakura MLH, et al. Condies de vida e mortalidade infantil no estado do Paran, Brasil, 1997-2001. Cadernos de Sade Pblica 2006;22(1):181-189.
de populaes. O uso da tcnica de linkage entre esses bancos mostrou-se bastante til, igualmente, o processo facilitado graas utilizao do software Reclink III. As bases de dados estudadas permitiram a adequada investigao dos fatores mais fortemente relacionados mortalidade infantil neonatal precoce, mostrando a relevncia desses sistemas de informaes para o estudo de problemas de sade. As taxas de cobertura dos sistemas analisados permitiram a produo de dados que representam a realidade local. Os resultados apresentados no presente trabalho evidenciam a necessidade de rever o acesso aos servios de sade no DSL, assim como a qualidade da assistncia no pr-natal, mas tambm as condies de assistncia ao parto e dos cuidados imediatos aps o nascimento. A forte associao da mortalidade neonatal precoce com a baixa instruo materna indica que as gestantes com menor escolaridade devem ser alvo de ateno especial nos servios de sade, independente de qualquer outra caracterstica que possam apresentar. Conclu-se ser importante estimular a utilizao dos dados gerados pelos sistemas de informaes de base epidemiolgica no planejamento das aes de sade e a sensibilizao dos prossionais de sade para o correto preenchimento dos documentos que os alimentam, no caso especco a Declarao de bito e Declarao de Nascido Vivo. A reduo da mortalidade neonatal precoce est ligada ao reconhecimento da sua importncia pelos gestores do sistema de sade. Conferir visibilidade a esta situao tarefa primeira para a tomada de decises. As caractersticas scio-demogrcas maternas, reprodutivas, assistenciais e do recm-nascido so importantes indicadores que podem ser utilizados como condies de alerta para monitoramento deste componente da mortalidade infantil.
2.
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ARTIGO DE
REVISO
Caractersticas da ateno bsica associadas ao risco de internar por condies sensveis ateno primria: reviso sistemtica da literatura*
Primary Health Care Risk Factors for Hospitalization for Ambulatory Care Sensitive Conditions: Systematic Literature Review
Flvio Borges Nedel Curso de Medicina, Universidade de Santa Cruz do Sul , Santa Cruz do Sul-RS, Brasil Grups de Recerca dAmrica i frica Llatines, Unitat de Bioestadstica, Facultat de Medicina, Universitat Autnoma de Barcelona (GRAAL-UAB), Barcelona, Espanha Luiz Augusto Facchini Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia, Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas-RS, Brasil Miguel Martn Grups de Recerca dAmrica i frica Llatines, Unitat de Bioestadstica, Facultat de Medicina, Universitat Autnoma de Barcelona (GRAAL-UAB), Barcelona, Espanha Albert Navarro Grups de Recerca dAmrica i frica Llatines, Unitat de Bioestadstica, Facultat de Medicina, Universitat Autnoma de Barcelona (GRAAL-UAB), Barcelona, Espanha
Resumo
As hospitalizaes por Condies Sensveis Ateno Primria (CSAP) pneumonias bacterianas, complicaes da diabete e da hipertenso, entre outras so um indicador indireto da efetividade do primeiro nvel de ateno sade. Foi feita uma reviso sistemtica de estudos sobre caractersticas da ateno primria associadas ao risco de internao por CSAP, indexados na MEDLINE e LILACS. A maioria dos estudos foi realizada nos Estados Unidos e Espanha, utilizando anlise transversal de dados secundrios. Na Espanha, as taxas de internao por CSAP no se associaram ao tamanho da populao adscrita, ao mdico ou enfermeiro. A continuidade da ateno associou-se a menores taxas, nos Estados Unidos e Canad. A continuidade da ateno, a equipe multidisciplinar e, em menor destaque, a populao adscrita ao mdico mostraram-se associadas em diferentes estudos menor probabilidade de hospitalizao por CSAP. Em concluso, os princpios fundamentais da ateno primria associaram-se a um menor risco de internar por CSAP. Palavras-chave: ateno primria sade; sistemas de sade; poltica de sade; indicadores bsicos de sade.
Summary
Hospitalizations for Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) bacterial pneumonias, diabetes and complications of hypertension, among others are an indirect indicator of the rst level of health care effectiveness. Systematic review of the literature on primary care services related to the risk of hospital admission for ACSC, through computer searches of MEDLINE and LILACS was done. Most studies found were cross-sectional analysis of secondary data, from USA and Spain. In Spain, ACSC rates were not associated with the number of patients per general practitioner or nurse. Continuity of care was associated with lower hospitalization rates for ACSC in USA and Canada. Some aspects, such as continuity of care, multidisciplinary team, and, at a least degree, the population per general practitioner, have been associated with a decreasing risk of hospitalization for ACSC. Delivered primary care services were associated with a lower risk of hospitalization for ACSC. Key words: primary health care; health systems; health policy; health status indicators.
* A preparao deste artigo foi facilitada por uma bolsa de estgio de doutorado no exterior concedida pela Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) ao primeiro autor, na Unitat de Bioestadstica da UAB. [BEX 0024/07-4]. Apresentado ao Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas como parte de tese doutoral. Endereo para correspondncia: Curso de Medicna, Universidade de Santa Cruz do Sul, Av. Independncia, 2293, Bloco 53, Sala 5313, Santa Cruz do Sul-RS, Brasil. CEP: 96815-900 E-mail: fulvionedel@yahoo.com.br
61
Condies sensveis ateno primria
Introduo Condies Sensveis Ateno Primria (CSAP) so problemas de sade atendidos por aes tpicas do primeiro nvel de ateno e cuja evoluo, na falta de ateno oportuna e efetiva, pode exigir a hospitalizao, como pneumonias bacterianas, complicaes da diabete e da hipertenso, asma, entre outros. Tais hospitalizaes servem de instrumento para a avaliao e monitoramento da efetividade desse nvel do sistema de sade. O indicador surgiu nos Estados Unidos ao nal dos anos 1980 para identicar camadas da populao sem acesso ateno ambulatorial e estudar seu impacto nanceiro sobre o sistema de sade.1-6 Aps sua aplicao na Espanha, pas com sistema nacional de sade universal, territorializado e hierarquizado com base na Ateno Primria Sade (APS), passou a ser utilizado como indicador da efetividade nesse nvel do sistema.7-10 Atualmente, um dos indicadores de acesso ateno de qualidade propostos para os Estados Unidos11 e para os pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE),12 e h estudos sobre o tema em diferentes continentes.13-20 O Ministrio da Sade brasileiro lanou em abril de 2008 a Lista Brasileira de Condies Sensveis Ateno Primria.21 A lista compreende dezenove grupos de causas e resultado de um longo trabalho de validao por consenso entre especialistas.22,23
Condies Sensveis Ateno Primria (CSAP) so problemas de sade atendidos por aes tpicas do primeiro nvel de ateno e cuja evoluo, na falta de ateno oportuna e efetiva, pode exigir a hospitalizao.
A literatura cientca tem mostrado, com crescente consistncia, uma associao inversa entre o acesso a servios ambulatoriais e as hospitalizaes por essas causas.24-27 Aps a extenso de cobertura do Medicare para crianas na Califrnia, houve reduo nas taxas de hospitalizao por CSAP, enquanto outras causas no sofreram variao.28,29 No mesmo sentido, pessoas com maior continuidade de aliao a um plano de sade tm menor risco de internar por CSAP.30 Estudos comparativos mostram melhores resultados em pa-
ses com sistema de sade universal que nos Estados Unidos.5,7,18 Diversos estudos tm ainda mostrado pior situao do indicador em populaes pobres ou marginalizadas,6,19,31-34 mesmo controlando para a gravidade clnica do caso35 ou para a prevalncia da doena.36 Com as mudanas operadas no sistema de sade norte-americano a partir da dcada de 1990 e a prolca produo daquele pas sobre o indicador, vm-se acumulando evidncias de que pacientes que consultam em servios organizados segundo princpios mais prximos da Ateno Primria Sade (APS) as Health Maintance Organizations e outros ou que residem em reas com maior proporo desses servios internam menos por CSAP que aqueles que consultam em servios de ateno ambulatorial tradicional.6,24,37,38 Menos estudos focaram caractersticas da APS relacionadas s internaes por CSAP.6,13,39 Sabe-se pouco sobre uma questo fundamental para a gesto da Ateno Bsica (AB) do Sistema nico de Sade (SUS): quais aspectos da estrutura, organizao e processo de trabalho na APS associam-se variabilidade das taxas de internaes? O crescente uso do indicador no cenrio internacional e no Brasil,15,23,40-42 sua utilidade para o SUS como sistema universal de sade e as necessidades de avaliao da AB justicam uma sntese da literatura cientca sobre o tema, facilitando o desenvolvimento de estudos locais e melhor compreenso da situao brasileira. O objetivo desta reviso bibliogrca foi sintetizar as caractersticas da APS associadas ao risco de hospitalizao por CSAP, em estudos publicados em revistas cientcas da rea da sade sobre o indicador. Metodologia
Estratgia de busca
As buscas no foram limitadas por data de publicao ou quaisquer outras restries; foi realizada uma busca nas bases bibliogrficas MEDLINE e LILACS, respectivamente pela PUBMED (www.pubmed.gov) e BVS (www.bireme.br), com os seguintes termos: (avoidable[TIAB] OR preventable[TIAB] OR amenable[TIAB]) AND (((hospitalisation[TIAB] OR hospitalisations[TIAB] OR hospitalization[TIAB] OR hospitalizations[TIAB]) OR (hospital[TIAB] AND (admission[TIAB] OR admissions[TIAB] OR
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Flvio Borges Nedel e colaboradores
discharge[TIAB] OR discharges))) OR ambulatory care sensitive[TIAB]) AND (Primary Health Care[Mesh] OR Ambulatory Care[Mesh]) AND (Health Services Research[Mesh] OR Health Services Administration[Mesh]). Para artigos publicados em 2008 a busca na MEDLINE no incluiu descritores. Na LILACS a busca foi ampliada para ((avoidable OR preventable OR amenable) AND hospital$)) OR (ambulatory care sensitive) em ingls, ((interna$ OR hospitaliza$) AND evita$)) OR (condies sensveis) em portugus e em espanhol. Foi ainda realizada outra com os termos hospital$ AND ateno primria OR atencin primaria e revisados os artigos resultados desta busca cujo assunto era Ateno Primria Sade. Complementarmente, utilizou-se o mecanismo de busca do Google (www.google.com.br) na Internet com os termos [condies sensveis hospitalizaes evitveis ateno primria] e seus correspondentes em espanhol, para a busca de artigos publicados em revistas latino-americanas no indexadas nas bases anteriores. Finalmente, a bibliograa de cada estudo selecionado foi avaliada de acordo com os critrios de incluso e seleo. A busca foi atualizada em dezembro de 2008.
Critrios de incluso
Tratamento Intensivo etc.); 4) tratavam apenas de avaliao econmica; 5) apesar de incluir medidas de potencial interesse a esta reviso, como o nmero de mdicos por habitante, no faziam referncia direta ao nmero de usurios por mdico ou equipe de sade; 6) tratavam apenas do efeito da melhoria do acesso APS sobre as hospitalizaes por CSAP.
Avaliao da qualidade metodolgica dos estudos
Artigos originais com resultados de pesquisas sobre caractersticas da APS associadas ao risco de internao por CSAP, publicados em revistas cientcas. Os estudos deveriam ter, portanto, a internao por CSAP como desfecho e como exposio pelo menos uma caracterstica da APS, seja de estrutura (nmero de habitantes por equipe de sade ou por mdico, por exemplo), processo (modos de organizao da ateno), ou desempenho (grau de cumprimento de metas de ateno, como pr-natal, puericultura etc.). Foram includos os estudos que consideravam pelo menos uma causa aguda e uma crnica entre as CSAP.
Critrios de excluso
Foram excludos os artigos que: 1) tratavam de grupo de causas especco (como doenas cardiovasculares evitveis pela ateno primria), sem conformar um agregado de diferentes tipos de causas; 2) tratavam de pacientes institucionalizados (casas geritricas etc.); 3) tratavam apenas das internaes em unidades hospitalares especcas (Unidade de
A qualidade metodolgica dos estudos foi avaliada segundo critrios selecionados do ndice de Downs & Black.43 Embora esse instrumento tenha sido inicialmente proposto para estudos de coorte e caso-controle, a justicativa dos autores para estabelecimento dos mesmos critrios de anlise em estudos experimentais e observacionais de indivduos o fato de que todos medem exposio, fatores de confuso e desfecho tambm pode se aplicar a estudos de agregados de indivduos, ditos ecolgicos, predominantes na anlise de indicadores de sade, assim como a anlises transversais da ocorrncia de fenmenos, independente do nvel de agregao da unidade de anlise. Assim, utilizamos critrios de Downs e Black aplicveis ao conjunto desses estudos transversais e longitudinais, independente do nvel de agregao da unidade de anlise para avaliar a qualidade dos estudos revisados. Sobre o relato do estudo, pontuamos a clareza de descrio de: 1) objetivo ou hipteses, 2) principais resultados a serem medidos, na seo de Introduo ou Mtodos, 3) caractersticas dos pacientes includos no estudo [nesse critrio consideramos, em vez dos pacientes, as unidades de anlise (paciente, setor censitrio, municpio, etc.), de modo a permitir a aplicao da pergunta a estudos de agregados de pacientes], 4) principais fatores de confuso em cada grupo de comparao, 5) principais achados do estudo, 6) real valor-p [ou, segundo nosso critrio, o intervalo de conana] encontrado e no expresses como no signicativo ou < 0,05, exceto quando menor de 0,001. Sobre a validade externa, 7) se as unidades observacionais eram representativas de toda a populao de origem. Sobre a validade interna, 8) a adequao dos testes estatsticos utilizados, 9) a acurcia (validade e preciso) na medida dos principais desfechos e 10) se houve adequado ajuste para confundimento. A pontuao mnima foi zero e a mxima onze.
63
Caractersticas dos estudos
Os estudos foram caracterizados quanto ao perodo de publicao, pas de origem, tipo de estudo, restrio quanto faixa etria, nmero de causas ou grupos de causas consideradas CSAP, tipo de dados analisados (primrios ou secundrios), nvel de agregao dos dados e principais resultados descritos. Os resultados descritos foram classicados em dois grandes grupos: 1) anlises do papel de variveis de estrutura, processo e desempenho dos servios sobre as taxas de internao por CSAP e 2) anlises do papel do modelo de ateno. Resultados A busca inicial nas bases bibliogrcas resultou em 1.814 (776 PUBMED + (781 + 288) LILACS) referncias, reduzidas ao nal da seleo para 18 artigos, conforme representado na Figura 1. Obviamente, muitas das referncias encontradas na LILACS repetem as da PUBMED, pois vrias revistas latino-americanas so indexadas em ambas as bases. A busca na LILACS acrescentou um artigo fase de leitura, que no cumpria os critrios de seleo. A busca no GOOGLE acrescentou um artigo reviso, de revista indexada LILACS, mas que no foi encontrado na busca pela BVS.
Como se v na Tabela 1, a maioria dos estudos foi realizada nos Estados Unidos (oito), e Espanha (cinco), com anlise transversal (oito). Todos utilizaram dados secundrios, inclusive nos quatro estudos com dados primrios. Englobam um perodo de 14 anos, mas a maioria recente: dos 18 estudos reunidos, 13 foram publicados a partir de 2001 e metade a partir de 2003. O ano com maior produo de artigos (quatro) foi 2006. Aproximadamente metade dos estudos teve como unidade de anlise o indivduo ou a internao, enquanto a outra metade utilizou diferentes modos de agregao geogrca dos dados. H uma grande variedade de faixas etrias enfocadas, bem como do nmero de causas consideradas evitveis em cada estudo, que tm um coeciente de variabilidade de 56,4%. Predominam os estudos com uma lista ampla de causas, embora seis estudos no usem mais de seis causas para construir o indicador.
Variveis de estrutura, processo e desempenho dos servios
A Figura 2 e a Tabela 2 representam a relao entre caractersticas de estrutura, processo e desempenho da APS e as hospitalizaes por CSAP, nos artigos revisados, para as variveis de nosso interesse. Vemos que a maioria das variveis estudadas associou-se
Resultado inicial ttulos ou resumos lidos MEDLINE: 776 LILACS: 781 + 288 GOOGLE : 753 + 289
Pr-selecionados artigos lidos MEDLINE: 53 LILACS: 1 GOOGLE: 6 Reviso da bibliograa dos artigos Artigos lidos: 4 Selecionados: 0 Selecionados artigos includos na reviso MEDLINE: 17 GOOGLE: 1
Figura 1 - Fluxograma da seleo dos artigos
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Tabela 1 - Descrio dos estudos includos na reviso

Ref.a Autor D/Bb Ano Pas Faixa Lista de Tipo de estudo etria cdigos Tipo de dados Nvel de agregao Principais resultados Probabilidade semelhante de internao independente do tipo de mdico (pediatra versus generalista ou de famlia) e do tipo de unidade (centro de sade versus consultrio mdico) Mais de 50% das consultas com a mesma equipe de sade no se associa s taxas Novo modelo de APSc no diferiu do anterior Modelo testado no faz diferena Mais consultas, maiores taxas Mais consultas preventivas, menores taxas Continuidade diminui as taxas Funcionamento 24h do CSe, maiores taxas Proximidade ao hospital, maiores taxas Menores taxas com APS regular Estar em dia com a puericultura reduz o risco de internar por CSAPf Sem poder estatstico, inconclusivo Mais mdicos generalistas e consultas, menores taxas Novo modelo de APS, taxas menores Consultas prvias no se associam Menores taxas em reas com centro de sade (versus Consultrio) Maior n de consultas, menores taxas N de mdicos no faz diferena Programa novo melhor apenas para controles da mesma rea sem ateno domiciliar ou comunitria Menores taxas com acesso regular (+ de 75% das consultas com o mesmo mdico) reas com maior razo de prossionais no-mdicos / mdicos tm menores taxas Resultados para causas separadas; municpios com PSFg adequado tm taxas mais baixas
Casanova & Stareld
11 1995
Espanha
Caso-controle
0-15
21
Secundrios
Indivduo
50 9
Gill Casanova e colaboradores Gadomski e colaboradores Gill & Mainous Caminal e colaboradores Falik e colaboradores Hakim & Bye Jiwa e colaboradores Ansari e colaboradores Mrquez-Caldern e colaboradores Steiner e colaboradores Bermdez-Tamayo e colaboradores Ansari e colaboradores Kane e colaboradores Menec e colaboradores Mobley e colaboradores Elias & Magajewski
1997 1998
EUA Espanha
Transversal Transversal
0-64 0-14
17 21
Secundrios Secundrios
Indivduo Distrito sanitrio Indivduo Indivduo ABSd
44 48 13
11 1998 8 1998
EUA EUA Espanha
Antes-e-depois <19 Longitudinal Transversal 1-64 Todas
18 17 22
Secundrios Secundrios Secundrios
11 2001
24 51 53 45 47 52 39 26
11 2001 9 5 2001
EUA EUA
Longitudinal Longitudinal Interveno Transversal Transversal Caso-controle Transversal Transversal
0-64 <2 75e+ Todas Todas <3 Todas 18e+
20 4 14 19 29 6 6 30
Secundrios Hospitalizao Secundrios Primrios e secundrios Secundrios Indivduo Indivduo Multinvel
2002 Inglaterra
11 2003 Austrlia 9 2003 Espanha EUA
Secundrios Municpio/ABS Secundrios Secundrios Primrios e secundrios Secundrios Primrios e secundrios Secundrios Primrios e secundrios Indivduo Municpio ABS
10 2003 9
2004 Espanha
11 2006 Austrlia
54
2006
EUA
Longitudinal
65e+
Indivduo
49
10 2006
Canad
Transversal
67e+
28
Indivduo
46
11 2006
EUA
Espacial
65e+
11
ABS
55
2008
Brasil
Longitudinal vrias
Municpio
a) Ref.: Referncia bibliogrca neste artigo b) D/B: ndice de Downs & Black43 modicado: mximo 11 pontos c) APS: Ateno Primria Sade d) ABS: rea Bsica de Sade e) CS: Centro(s) de Sade f) CSAP: Condies Sensveis Ateno Primria g)PSF: Programa Sade da Famlia
65
Ref. 7 44 48 13 51
Local Valencia, Es Maryland, EUA Delaware, EUA Catalunha, Es California, EUA
n 1.508 Indivduos 16.116 Indivduos 13.495 Indivduos 151 ABSd 23.696 Indivduos
Variveis CSb versus consultrio Pediatra versus c.geral/m. famlia Consultas APSc Consultas preventivas Continuidade do cuidador Acesso horrio normal (versus 24 hs.) Puericultura em dia Consulta preventiva espordica Vacinas em dia Puericultura em dia Consulta preventiva espordica Vacinas em dia Puericultura em dia Consulta preventiva espordica Vacinas em dia Programa de APS ampliada Consultas mdico APS/hab. Crianas com puericultura em dia +1 consulta de puericultura +1 consulta em APS CS versus consultrio Homens Mulheres >75% consultas mesmo mdico Ano 2001 Ano 1996 0.5 1 1.5 2 2.5
Efeitoa
Georgia, EUA
30.199 Indivduos
Michigan, EUA
41.346 Indivduos
53 45 52
Nottinghamshire, UK Victoria (rural), Au Denver (EUA)
59 Indivduos 1.217.976 Indivduos 394 Indivduos
39
Granada, Es
34 Municpios
49
Manitoba, Ca 1.863 Indivduos ? Indivduos
a) Efeito: razes de odds, proporo, taxa ou hazards. Variveis ajustadas por diferentes modelos, segundo o estudo. Os pontos esquerda da linha vertical da gura indicam resultados favorveis (menos internaes por CSAP) b) CS: Centro de Sade c) APS: Ateno Primria Sade d) ABS: rea Bsica de Sade
Figura 2 - Variveis de estrutura e desempenho de servios de ateno primria e sua associao com hospitalizao por CSAP nos estudos publicados: referncia bibliogrca (Ref.), local, tamanho da amostra (n), unidade de anlise e varivel de estudo, e forest plot dos resultados signicativamente a um menor risco de internao por CSAP. Em Valncia, na Espanha, um estudo de caso-controle com 1.508 crianas no encontrou diferenas no risco de hospitalizao por CSAP segundo o tipo de mdico (pediatra versus generalista ou mdico de famlia e comunidade) e tipo de unidade de sade (centro de sade versus consultrio mdico).7 Em Maryland, Estados Unidos, realizar mais consultas por problemas clnicos em servios de ateno primria associou-se a um maior risco de internao por CSAP em menores de 19 anos de idade, enquanto um maior nmero de consultas preventivas associou-se reduo no risco de internao por essas causas.44 Esse resultado contrasta em parte com os encontrados em Victoria, Austrlia, onde o nmero de consultas de APS associou-se a um pequeno efeito redutor das taxas de internao por CSAP em pessoas de todas as faixas etrias (Tabela 2).45 Mobley e colaboradores,46 estudando idosos de 65 e mais anos de idade, encontraram menores taxas em reas com maior razo entre o nmero de prossionais no mdicos na APS e o de mdicos. O aumento dessa razo em um desvio-padro associou-se a uma reduo de duas internaes por CSAP para cada mil usurios. Tambm o nmero de consultas mdicas
66
Tabela 2 - Variveis de estrutura e desempenho dos servios de ateno primria e risco de internar por Condies Sensveis Ateno Primria, nos estudos revisados
Ref. Autor, ano / local Mobley e colaboradores, 2006 46 EUA Mrquez-Caldern e colaboradores, 2003 Granada, Es 26 Ansari, 2006 Victoria, Au Varivel Consultas mdicas / usurio Razo prossionais No-mdicos / mdicos Pop. adscrita por mdico Pop. adscrita por enfermeiro Mdicos APS /mil hab. Consultas APS /10 mil hab. 32 reas de Sade 6.455 N reas de Sade Coef. -0,63 -38,23 0,76 0,68 -2,03 -0,134 -6,52 2,46 IC95% Erro Padro 0,174 7,78 P <0,01 <0,01 0,22 0,14 0,38 <0,01
47
34
Municpios
por usurio teve um efeito benco estatisticamente signicativo, embora muito pequeno. Na provncia de Granada, na Espanha, as taxas de internao por CSAP no se associaram ao tamanho da populao adscrita ao mdico ou enfermeiro (Tabela 2).47 A continuidade da ateno tambm se associou a menores taxas de internao por CSAP nos Estados Unidos e Canad.48-50 Em municpios da Catalunha, com apenas uma rea Bsica de Salud (ABS), Caminal e colaboradores13 encontraram menores taxas em pacientes oriundos de ABS cujo centro de sade funcionava em horrio normal que nas daqueles com funcionamento continuado durante as 24 horas do dia. Outras variveis estudadas foram a disponibilidade de consultas de medicina de famlia pela manh e tarde e a possibilidade de marcar consulta com antecipao e a realizao de visitas domiciliares para idosos. Nenhuma delas entrou no modelo nal de ajuste, e suas medidas de efeito no so apresentadas no artigo. Em crianas pequenas benecirias do Medicaid, a puericultura, e em menor grau uma consulta preventiva espordica, associaram-se consistentemente em trs estados norte-americanos, a um menor risco de internao por CSAP.51 Estar com as vacinas em dia associou-se a maior risco de internar por CSAP na Califrnia e, sem signicncia estatstica apesar de mais de trinta mil observaes, na Gergia. Em Michigan, as crianas com vacinao em dia apresentaram menor risco de internar por CSAP, efeito semelhante em magnitude e signicncia estatstica ao da consulta preventiva espordica. O efeito da puericultura, com
os mesmos critrios para estar em dia, foi estudado tambm em Denver, nos EUA, onde as crianas com puericultura em dia ou, de modo semelhante, cada consulta de puericultura a mais, tambm se associaram a menor risco de internao, embora sem signicncia estatstica.52 Na Inglaterra, um estudo de interveno ampliando as possibilidades de manejo clnico da APS sobre 19 de 59 idosos considerados em risco de internao por CSAP foi inconclusivo.53 Finalmente, percebemos ainda no grco (Figura 2) que em 34 municpios granadinos, na Espanha, as internaes por CSAP tambm ocorreram com menor frequncia em reas em que a ateno se d em centros de sade e no nos consultrios mdicos do antigo modelo sanitrio.39
Modelos de ateno
A Tabela 3 sintetiza os resultados que comparam o risco de internar por CSAP entre pessoas atendidas segundo um modelo mais prximo ou mais distante dos princpios da APS. Na Espanha, trs estudos diferentes no encontraram associao entre as taxas e o fato do centro de sade de origem do paciente ser do chamado novo modelo de ateno primria.9,13,39 Em Granada39 as taxas de hospitalizao por angina, para as mulheres, e por parada cardaca, para os homens, foram discretamente menores nas reas com o novo modelo implantado, mas a varivel no entrou no modelo de ajuste nal para o indicador global. Nos Estados Unidos, uma anlise da populao atendida pelos Federally Qualied Health Centers no pas mostrou que usurios regulares desses centros
67
Tabela 3 - Comparao de modelos de ateno sobre o risco de internar por Condies Sensveis Ateno Primria, nos estudos revisados
Efeitoa R2 b 0,12 23 Reforma da APS reas de Sade -0,19 -0,12 55 Setores Sanitrios -0,32 Reforma da APS d 151 reas Bsicas de Sade 0,03 0,92 0,9 0,94 0,44 0,43 p 0,61
Ref.
Autor, ano
Local Comunidade Valenciana, Es, 1993
Varivel
RRc
IC95%
Casanova e colaboradores, 1998
Comunidade Valenciana, Es, 1994 Catalunha, Es, 1993 Catalunha, Es, 1994
13
Caminal e colaboradores, 2001 Falik e colaboradores, 2001 Gadomski e colaboradores, 1998
Catalunha, Es
24
EUA
FQHC e x Medicaid
48.738 Hospitalizaes
0,8
0,67 0,95
44
Maryland, EUA Wisconsin, EUA Pacientes de outros prestadores, sem ateno domiciliar e comunitria Pacientes de outros prestadores, com ateno domiciliar e comunitria
MAC f x Medicaid
16.116
Indivduos
0,98
0,94 1,03
WPP g x controles da vizinhana WPP x controles fora da rea WPP x controles da vizinhana WPP x controles fora da rea 2.132 Pessoas-ms 5.722 Pessoas-ms
3,72 1,08 0,39 1,28
1,97 7,06 0,54 2,19 0,12 1,21 0,54 3,08
54
Kane e colaboradores, 2006
a) Exceto quando indicado (d), os valores apresentados so os descritos no modelo nal de ajuste do estudo revisado. b) r2: Coeciente de correlao linear c) RR: Risco Relativo d) Dados da anlise bivariada; a varivel perdeu signicncia e no foi includa no modelo nal de ajuste. e) FQHC: Federally Qualied Health Centers f) MAC: Maryland Access to Care g) WPP: Wisconsin Partnership Program
de APS tiveram menor risco de internar por CSAP.24 Outro plano de sade para os pobres daquele pas, o Maryland Access to Care (MAC), no se associou internao hospitalar por essas causas.44 Ainda nos EUA, idosos usurios de outro plano do qual tambm se esperam aes interdisciplinares de promoo e
reabilitao da sade e preveno de doenas, mas que se baseia na procura liberal do mdico generalista pelo paciente, o Wisconsin Partnership Program (WPP), tiveram taxas mais baixas apenas que seus controles da vizinhana que recebiam ateno pelo Medicare ou Medicaid sem ateno domiciliar ou comunitria.54
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Elias e Magajewski,55 em Santa Catarina, tambm estudaram as CSAP, embora analisando causas separadas e sem tratar o indicador de modo integrado. Utilizando critrios de estrutura e processo, classicaram a ateno sade dos municpios do extremo sul catarinense com o Programa Sade da Famlia (PSF) implantado como adequada ou inadequada, e compararam a tendncia das taxas de hospitalizao no SUS por diabetes, pneumonia em menores de cinco anos, pneumonia em maiores de 60 anos, diarria em menores de cinco anos, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e Infarto Agudo do Miocrdio (IAM), no perodo 1999 a 2004. As tendncias foram semelhantes nos dois grupos de municpios para todas as causas, salvo o AVC, que teve taxas constantes nos municpios com ateno inadequada, enquanto aumentou naqueles com ateno considerada adequada. As taxas de internao por diabete e pneumonia em maiores de 60 anos foram um pouco menores nos municpios com ateno adequada, enquanto as taxas de internao por pneumonia em menores de cinco anos e de IAM foram maiores nestes municpios que naqueles com ateno considerada inadequada.
Qualidade metodolgica dos estudos revisados
Segundo os critrios utilizados, os estudos foram classicados, de modo geral, como de boa qualidade metodolgica. Treze dos 18 artigos somaram nove ou mais pontos, de um mximo possvel de 11. A classicao mnima atingida foi de cinco pontos. Os objetivos ou hipteses foram geralmente bem descritos e a anlise bem conduzida. Segundo os autores, os resultados foram limitados mais pela abrangncia dos dados disponveis que pela sua qualidade, apesar do uso de dados secundrios de registro rotineiro. Discusso Cremos que a busca realizada foi bastante exaustiva e deve ter encontrado a grande maioria, seno a totalidade, dos artigos publicados em revistas cientcas da rea da sade, pois as referncias bibliogrcas dos artigos revisados no acrescentaram novos artigos reviso. No obstante, a busca na MEDLINE, em virtude do grande nmero de referncias sobre os temas buscados no ttulo ou resumo do artigo ([tiab]), foi restrita pela combinao de descritores utilizada, o
que poderia fazer com que no se encontrasse algum artigo. Entretanto, a busca sem os descritores resultou em 1.741 referncias (dados no apresentados), o que a tornaria muito ineciente. A busca bibliogrca sobre hospitalizaes evitveis por aes do primeiro nvel de ateno sade dicultada pelo grande nmero de artigos que se referem ao tema usando diferentes denominaes, objetivos e enfoques de anlise, o que por sua vez resulta em certa variabilidade dos descritores (MeSH Terms) usados. Por outro lado, vrios artigos que usam termos como hospitalizao e evitvel no tratam de CSAP. Alm disso, no foi encontrado um descritor que se aproximasse idia de hospitalizao evitvel, o que tornaria a busca mais eciente. Vale citar que h cerca de um ano temos duas buscas de noticao peridica na PUBMED: 1) uma mais restrita, usando descritores, (hospitalization[mh] AND ambulatory care[mh]) AND (ambulatory care sensitive [tiab] OR discharge [tiab] OR sensitive conditions [tiab]), que parece ter uma sensibilidade bastante baixa, sem alta especicidade; e 2) outra mais ampla, ((avoidable OR preventable OR amenable) AND (hospitalization OR (hospital AND discharge)) OR (ambulatory AND care AND sensitive)), que tampouco muito til a uma reviso sistemtica, pela grande quantidade de artigos encontrados que no tratam do tema. A concentrao dos artigos nos ltimos seis anos mostra o interesse crescente na utilizao do indicador em todo o mundo. Alm disso, seu desenvolvimento e aplicao aos sistemas de sade se apiam em estudos de elevada qualidade metodolgica, sugerindo um rpido amadurecimento metodolgico e terico na abordagem do tema. Avaliaes do efeito do nmero de mdicos ou centros de sade sobre as taxas de internao por CSAP foram excludas do estudo quando essa medida no reetia o nmero de potenciais usurios por mdico ou centro. Essa condio depende do sistema de sade de cada pas. Na Espanha, com um Sistema Nacional de Sade de base territorial e efetivamente universal, o nmero de mdicos de APS por habitante em uma rea Bsica de Salud ou municpio uma mdia do nmero de usurios destinados a cada prossional em cada regio. Nos Estados Unidos, de onde provm a grande maioria dos estudos revisados, as fronteiras dos condados tm pouco a ver com a busca por ateno
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sade e embora as Health Services Areas (HSA) um ou mais condados agrupados segundo a proviso de recursos sejam mais apropriadas para essa medida,56 o nmero de mdicos por habitante de uma HSA no representa a oferta de prossionais em cada plano de sade, que como se organiza o acesso. Tais estudos foram excludos porque consideramos que organizao da Ateno Bsica do SUS, especialmente o PSF, o que importa conhecer a adequao do nmero de usurios destinados por mdico ou equipe de sade.
bastante conhecido que as condies de sade da populao e sobretudo seus diferenciais so fortemente dependentes do modo como se organiza a distribuio social da riqueza.
A relao entre o nmero de pacientes por mdico e a probabilidade de que o diagnstico de internao fosse uma CSAP (e no outra causa) foi estudada em pacientes internados em um hospital Italiano, em 2007.57 A probabilidade de uma CSAP entre as internaes foi maior para os pacientes cujo mdico do centro de sade de origem tinha mais pacientes sob sua responsabilidade. Fatores associados probabilidade de que a internao hospitalar se d por uma CSAP tambm foram estudados em Bag, RS, em 2006/07.23 No modelo multivarivel para os pacientes internados usurios de centros de sade de AB tradicional, a proporo de CSAP foi menor naqueles cujos centros foram melhor avaliados na organizao da ateno. Num hospital distrital de Valncia (o mesmo do artigo includo na reviso),7 a maior probabilidade de diagnstico de CSAP entre as crianas atendidas por pediatras que por generalista ou mdico de famlia e comunidade desaparecia ao controlar para a idade.8 No entanto, preciso tomar esses resultados com cautela, j que as anlises referem-se apenas a pacientes hospitalizados. A probabilidade de que, entre os pacientes internados, a causa de internao seja uma CSAP no representa o risco de internar por CSAP, razo pela qual esses estudos no foram includos entre os artigos desta reviso. A utilidade do indicador tem sido posta em dvida porque: as listas de cdigos de causas consideradas
CSAP so construdas por consenso e no por estudos de base emprica; a hospitalizao por CSAP condicionada por aspectos no controlados pela APS, como a distncia entre a residncia do paciente e o hospital; as taxas frequentemente se associam de modo mais forte s condies socioeconmicas da populao que aos recursos de ateno primria disponveis; h certa inconsistncia entre o nmero de mdicos e as taxas observadas.56,58,59 As listas de causas tm evoludo para um padro de lista ampla, com vrias causas, agudas e crnicas,1114,21 e a validade de construto do indicador tem sido reiterada. No entanto, h ainda grande variabilidade entre as listas, alm das faixas etrias includas nas diferentes pesquisas, limitando a comparabilidade dos estudos. De outra parte, mesmo que a distncia do domiclio ao hospital no seja uma caracterstica da APS, se h pessoas sendo hospitalizadas por problemas que deveriam ser resolvidos na ateno primria antes que fosse necessria a hospitalizao, este um problema da APS. O indicador traz tona o problema e permite a identicao de descritores que o enfoquem, facilitando a elaborao de pesquisas especcas mais acuradas. Finalmente, bastante conhecido que as condies de sade da populao e sobretudo seus diferenciais so fortemente dependentes do modo como se organiza a distribuio social da riqueza. Esse fato relaciona-se intimamente com a chamada lei dos cuidados inversos, nome dado observao bastante bvia, se olhamos nossa organizao social de que comumente h maior oferta de servios onde as populaes so menos carentes deles. Vimos,7 porm, que a mal chamada lei pode ser revogada, pelo menos em certos aspectos (ou pargrafos, para seguir a metfora), por sistemas nacionais de sade universais. No obstante esses problemas, diferentes aspectos da validade do indicador tm sido reiterados,17,60,61 e no parece mais haver dvida de sua utilidade para a identicao de populaes com necessidades insatisfeitas, no que se refere APS,6 embora permaneam dvidas sobre quais fatores alm do acesso podem impactar melhor essas taxas. A continuidade da ateno, um dos princpios fundamentais da APS, associou-se em diferentes estudos48,49 a menor probabilidade de hospitalizao por CSAP. Relacionada a esse princpio, a consulta de
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puericultura tambm se associou a menores taxas, numa anlise longitudinal em trs estados norte-americanos.51 Embora um efeito semelhante encontrado em outro estudo, tipo caso-controle e com muito menos sujeitos, no tenha alcanado signicncia estatstica, essa parece ser uma importante varivel descritora do desempenho dos servios de APS em crianas, que deveria ser considerada para modelos de anlise da variabilidade das taxas de CSAP. Se a utilizao de protocolos para outros usurios, ou se um maior nmero de visitas domiciliares tambm se associa a um menor risco de internao um tema em aberto para a pesquisa no SUS. No Brasil, o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) registra os atendimentos em puericultura realizados pela equipe de sade e o nmero de crianas pesadas que poderia ser um proxy do nmero de crianas com puericultura em dia por microrea de sade. Assim, esse pode ser um indicador til na anlise da variabilidade das taxas de hospitalizao por CSAP em municpios com o PSF implantado. Obviamente, sua utilidade depender da conabilidade e validade da informao registrada. Outra caracterstica importante da ateno primria, o trabalho em equipe multiprossional, apresentou um forte efeito redutor das taxas de internao por CSAP em idosos nos Estados Unidos. 46 Como dito anteriormente, o trabalho em equipe tambm associou-se a menor probabilidade de diagnstico CSAP nos pacientes internados em Bag.23 interessante notar que uma questo candente em muitos municpios, o horrio de funcionamento das unidades de sade, foi estudado nos pequenos municpios da Catalunha, onde no funcionar por 24 horas associou-se a menores taxas. Possivelmente o horrio continuado de ateno reita um modelo mais interventor, levando a maiores taxas.13 Os Federally Qualied Health Centers (FQHC) dos Estados Unidos parecem, numa olhada supercial, ter melhor efeito que a reforma da APS na Espanha, mas deve-se lembrar que os usurios regulares dos FQHC foram comparados a uma populao muito pouco assistida pela APS, os benecirios do Medicaid, enquanto na Espanha as taxas foram comparadas s de outra populao que tambm tinha uma boa ateno primria. Entre as questes analisadas nos artigos revisados, permanece em aberto uma de especial interesse ao PSF: a relao entre o nmero de habitantes por equipe
de sade e as taxas de hospitalizao por CSAP. Vale lembrar que na Espanha e Itlia, onde essa caracterstica foi estudada,39,57 o nmero de habitantes por prossional da APS muito menor que no PSF. Os artigos eram, de modo geral, de boa qualidade metodolgica, segundo os critrios utilizados. Por outro lado, a pouca variabilidade sugere certa inadequao dos critrios, que foram criados para estudos biomdicos com pacientes, com foco na etiologia,43 sendo adaptados, nesta reviso, anlise de estudos de agregados populacionais, com foco em sade pblica. Alguns estudos36 realizam suas anlises controlando pela ocorrncia da doena, enquanto outros28 manifestam essa incapacidade como uma limitao. Entretanto, a adequao desse procedimento para a anlise dos fatores associados ao risco de internar por CSAP no deve ser aceita per se, ela depende do objetivo do estudo. Se o foco a validade do indicador, isto , saber se a variabilidade observada se deve de fato ao sistema de sade e no ocorrncia ou gravidade da doena, o ajuste ser adequado. Tambm quando se comparam modelos de ateno, pode ser adequado o ajuste pela ocorrncia da doena. Por outro lado, quando o objetivo avaliar a efetividade da APS, isto , sua capacidade de resolver os problemas de sade da sua populao de referncia, o ajuste pode ser inadequado. Como no se pode aceitar que reas com maior ocorrncia da doena recebam ateno sade insuciente e portanto que tenham maiores taxas de hospitalizao por CSAP , na anlise de sistemas universais de sade o mais adequado parece ser no incluir estimativas de ocorrncia da doena no modelo de ajuste. Nesse sentido, controlar pela ocorrncia populacional da doena equivaleria, quando se analisam fatores determinantes das taxas, a aceitar a insucincia do sistema em reas de maior necessidade. Concomitante ao incremento do PSF, tem avanado a pesquisa em APS no Brasil.62 O modo de implantao do PSF cria uma situao de quasi-experincia, propcia avaliao de seu impacto, e as CSAP so um indicador especco para a APS que pode ser tabulado para todos os municpios brasileiros com informaes disponveis na internet (Bases de Dados do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH/SUS).63 O nvel mnimo de agregao dessas bases o municpio, o que impede o relacionamento do paciente internado com a unidade de sade de sua rea de residncia.
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O SUS tem vrios sistemas de informao com dados teis avaliao da ateno bsica, especialmente o SIAB. Trs limitaes ao uso do SIAB so: uso quase exclusivo pelas Equipes de Sade da Famlia, a pouca conabilidade em vrias de suas informaes e a estrutura pulverizada das bases de dados, dicultando o manejo dos dados alm das tabulaes operadas pelo sistema. Outra diculdade, de aspecto mais geral e bastante limitante para a pesquisa, a no ligao dos dados entre os diferentes sistemas de informao. Um algoritmo no SIH/SUS que relacionasse o endereo do paciente (informado na internao) unidade de sade de referncia de sua rea de residncia e a possibilidade de vinculao dessas informaes com Referncias
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NOTa TCNICa
Impacto da Legislao Restritiva do lcool na Morbimortalidade por Acidentes de Transporte Terrestre Brasil, 2008
Impact of the Legal Alcohol Restriction in the Morbidity and Mortality by Transport-Related Injuries Brazil, 2008
Deborah Carvalho Malta Coordenao Geral de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Marta Maria Alves da Silva Coordenao Geral de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Universidade Federal de Gois, Goinia-GO, Brasil Cheila Maria Lima Coordenao Geral de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Adauto Martins Soares Filho Coordenao Geral de Informao e Anlise Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Marli de Mesquita Silva Montenegro Coordenao Geral de Informao e Anlise Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas Coordenao Geral de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil Otaliba Libnio de Morais Neto Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia, Brasil Universidade Federal de Gois, Goinia-GO, Brasil Jos Gomes Temporo Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Gerson Oliveira Penna Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil
Endereo para correspondncia: Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao em Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, SAF Sul, Trecho 02, Lotes 05 e 06, Bloco F, Torre I, Edifcio Premium, Trreo, Sala 14, Braslia-DF, CEP: 70070-600 E-mail: deborah.malta@saude.gov.br
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Restrio de cool e morbimortalidade por acidentes de transporte
Nota Tcnica: Impacto da Legislao Restritiva do lcool na Morbimortalidade por Acidentes de Transporte Terrestre Brasil, 2008
O consumo excessivo de bebidas alcolicas constitui-se em relevante problema de Sade Pblica, pois apresenta como consequncias diretas, ou relacionadas, o surgimento de doenas cardiovasculares, neoplasias, transtornos mentais e comportamentais, absentesmo, acidentes de trabalho e de transporte, agresses, homicdios, suicdios e elevada frequncia de ocupao de leitos hospitalares. Estimativas da Organizao Mundial de Sade (OMS) apontam a participao dessa substncia como causa especca de morte na proporo de 40% a 60% das vtimas de acidentes de transporte terrestre (ATT). O Cdigo de Trnsito Brasileiro (CTB) foi implantado pela Lei n 9.503, de 23 de setembro de 1997, e modicado pela Lei n 11.705, de 19 de junho de 2008, conhecida popularmente como Lei Seca, que inibe o consumo de bebida alcolica pelo condutor de veculo automotor. Esta nova regulamentao inclui e pode classicar a infrao como crime com pena de recluso, quando a concentrao de lcool for superior a 0,6g/l. Considerando a relao do consumo de bebida alcolica e a ocorrncia de ATT, a presente Nota Tcnica tem por nalidade apresentar os resultados preliminares da avaliao do impacto da medida legislativa de restrio do lcool na morbidade e mortalidade por ATT no Brasil. Para realizar essa avaliao foram analisadas as bases de dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS) referentes a 2007 e 2008 de 26 capitais e Distrito Federal. Os resultados apontam para reduo de 24.545 (-23,2%) internaes por ATT envolvendo residentes das capitais brasileiras e Distrito Federal ao se compararem os registros do segundo semestre de 2008 queles observados no mesmo perodo de 2007. Quando os registros foram agregados por regio geogrca, a maior reduo foi observada para o conjunto de capitais das regies Norte (-28%) e Nordeste (-27,2%), seguidas das regies Sudeste (-21,7%), Centro-oeste (-20,2%) e Sul, (-17%), as quais apresentaram as menores propores de reduo. Para o conjunto de capitais brasileiras e Distrito Federal, houve um decrscimo de 17,4% na frequncia mensal de internaes hospitalares por ATT na rede credenciada ao SUS entre os meses de junho e dezembro de 2008. Antes da vigncia da Lei Seca, observava-se uma tendncia inversa, ou seja, aumento da frequncia de internaes por ATT no mesmo perodo de 2007. Em relao aos dados de mortalidade disponibilizados pelo SIM, houve reduo de 796 (-22,6%) mortes por ATT entre residentes das capitais brasileiras e Distrito Federal ao se compararem os registros do perodo ps Lei Seca com os observados no segundo semestre de 2007. As capitais do Sudeste e Nordeste apresentaram, em conjunto, as maiores redues (-42,4% e -21%, respectivamente). No conjunto de capitais das Regies Centrooeste e Norte foram identicadas as menores redues (-9,5% e -8,7%, respectivamente). A Regio Sul foi a nica a registrar aumento no nmero de mortes por ATT aps a vigncia da Lei Seca, apresentando incremento de 4,4%. Para o conjunto de capitais brasileiras e Distrito Federal, percebeu-se decrscimo de 28,7% na ocorrncia de bitos por ATT entre os meses de junho e dezembro de 2008, enquanto no mesmo perodo de 2007, os registros apresentavam tendncia de aumento na ocorrncia de mortes por essa causa. A reduo da frequncia de bitos e internaes por ATT mostra que a Lei Seca vem protegendo a vida, tornando-se uma medida salutar para a preveno deste problema. Torna-se importante a manuteno e ampliao de medidas como a scalizao, alm de medidas de comunicao e educao e scalizao de forma continuada e sistemtica, para que no haja retrocesso nestes avanos. Estas medidas, entretanto, devem se dar de forma articulada e integradas com outros setores governamentais e no governamentais. Portanto, um desao para gestores pblicos e sociedade civil a induo de mudanas nos hbitos e comportamentos, de modo a torn-los seguros e saudveis, e implementar polticas pblicas promotoras de sade e paz no trnsito, associadas promoo de ambientes seguros e saudveis dentro da perspectiva da mobilidade humana e da qualidade de vida.
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Agradecimento
A Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil adota o processo de reviso de artigos cientcos por pares. Cada artigo submetido aos editores da revista tambm analisado por especialistas convidados, externos Secretaria de Vigilncia em Sade e ao Ministrio da Sade. O parecer tcnico, trabalho dedicado e de excelncia, de importncia fundamental para o aprimoramento da qualidade dos manuscritos selecionados, condiciona-se manuteno do anonimato dos pareceristas quando do envio do parecer ao autor. Agradecemos publicamente a esses especialistas que, durante o ano de 2009, contriburam com sua anlise para a seleo dos artigos candidatos a divulgao pela revista. So eles:
Adauto Jos Gonalves de Arajo Airton Tetelbom Stein Alberto Novaes Alcindo Antnio Ferla Alessandra Gutierrez de Oliveira Ana Ceclia Silveira Lins Sucupira Ana Cludia Dantas de Medeiros Ana Lucia Escobar Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos Ana Maria de Brito Antnio Igncio de Loyola Filho Antonio Jos de Amorim Antnio Rufno Netto Brgida Cristina do Amaral Botelho Prudencio Carla Loureno Tavares de Andrade Carlos Augusto Costa Pires de Oliveira Carlos Eduardo Aguilera Campos Carlos Fernando Salgueirosa de Andrade Carlos Henrique Nery Costa Carlos Machado de Freitas Cssia Maria Buchalla Clia Pereira Caldas Cibele Aparecida Crispim Clarice Umbelino de Freitas Clarissa Beatriz Palatnik de Sousa Cludia Maria Bgus Claudia Medina Coeli Claudia Regina Bonini Domingos Cludio Guedes Salgado Cllia Maria Sarmento de Souza Aranda Cor Jesus Fontes Daphne Rattner David Jos de Barros Machado Dbora Falleiros de Mello Dlia Maria de Moura Lima Hermann Denise Rangel Ganzo de Castro Aerts Divane Vargas Djalma de Carvalho Moreira Filho Edina Mariko Koga da Silva Eduardo Barbosa Beserra Edvaldo Carlos Brito Loureiro Eliana Dias Matos Eliana Martorano Amaral Eliel Soares Orenha Eliseu Alves Waldman Elma Mathias Dessunti Enirtes Caetano Prates Melo Ernani Tiaraju de Santa Helena Ftima Mitiko Tengan Fernando Lopes Gonales Junior Francisco de Assis Mendona Gerusa Maria Figueiredo Gil Sevalho Gisela Rita Alvarenga Marques Gizelton Pereira Alencar Gloria Regina da Silva e S Guilherme Loureiro Werneck Gulnar Azevedo e Silva Gustavo Adolfo Sierra Romero Hillegonda Maria Dutilh Ima Aparecida Braga In da Silva Santos Isabella Chagas Samico Ivan de Lucena Angulo Ivan Jos Maciel Jailma Marinho Joria Viana Guerreiro Jos Bento Pereira Lima Jos Cssio de Moraes Jos Guilherme Cecatti Jos Ivo dos Santos Pedrosa Jos Uereles Braga Josu Laguardia Ktia Jung de Campos Laerte Pereira de Almeida Laura Camargo Macruz Feuerwerker Laurinda Rosa Maciel Lenice de Castro Mendes Villela Letcia Fortes Legay Lucia Ferro Bricks Luciana Branco da Motta Luciana Petrucci Gigante Luciene Burlandy Campos de Alcntara Luis Carlos Zeferino, Luiz Camano Luiz Carlos Morrone Luiz Tadeu Moraes Figueiredo Lygia Carmen Vanderlei Mrcia Alves da Silva Mrcio Medeiros Mascarenhas Denis Marco Akerman Marco Antnio Vasconcelos Rgo Marco Aurlio de Anselmo Peres Marcos da Cunha Marcos Virmond Maria Angela Fernandes Ferreira Maria Aparecida Conti Maria Aparecida de Assis Patroclo Maria Ceclia de Souza Minayo Maria Ceclia Pereira Binder Maria Cristina Teixeira Cangussu Maria Cynthia Braga Maria da Conceio Cavalcanti Magalhes Maria da Glria Teixeira Maria das Graas Carvalho Ferriani Maria de Ftima Marinho Maria de Ftima Milito Maria Elizabeth Moraes Cavalheiros Dorval Maria Fernanda Furtado Lima Maria Helena Mello Jorge Maria Helena Palucci Marziale Maria Ins Battistela Nemes Maria Ines Fernandes Pimentel Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira Maria Lucia Fernandes Penna Maria Luiza Carvalho de Lima Maria Margarita Urdaneta Gutierrez Mariana de Andra Vilas-Boas Hacker Mrio Vianna Vettore Mariza Miranda Theme Filha Marli Marques da Cruz Marli Terezinha Oliveira Vannuchi Martha Ceclia Surez Mutis Mary Angela Parpinelli Mauricio Teixeira Leite de Vasconcellos Mauro Rosa Elkhoury
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Agradecimento
Mnica da Costa Serra Mnica Serra Paula Dias Bevilacqua Paulo Germano Frias Pedro Luiz Tauil Rafael Kopschitz Xavier Bastos Regina Clia de Menezes Succi Regina Flauzino Regina Lcia Mendona Lopes Regina Maura Bueno Franco Ricardo Galler Ricardo Loureno de Oliveira Rita Goreti Amaral Rivaldo Venancio da Cunha Roger dos Santos Rosa Rosana Aquino Guimares Pereira Roseli La Corte dos Santos Sabina La Davidson Gotlieb
Sandra de Souza Hacon Sebastio de Sousa Almeida Selma Maffei de Andrade Sergio Oliveira de Paula Silvana Granado Nogueira da Gama Slvia Helena F. Vendramini Sonia Natal Susan Martins Pereira Telma Maria Evangelista de Arajo Tereza Cristina Scatena Villa Tereza Maria Piccinini Feitosa Tereza Setsuko Toma Valeria Cavalcanti Rolla Valria Maria de Azeredo Passos Valria Saraceni Vnia Reis Girianelli William Waissman
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Normas para publicao

Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade uma publicao trimestral de carter tcnico-cientco destinada aos prossionais dos servios de sade e editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGDEP/SVS/MS). Sua principal misso difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS), metodologias, e estudos aplicveis s aes de vigilncia, preveno e controle. Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de preveno e assistncia, controle de doenas e vetores. A poltica editorial da publicao est pautada nos Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos do International Committee of Medical Journal Editors ICMJE (http://www. icmje.org/). Modalidades de trabalhos O Corpo Editorial da revista acolhe manuscritos nas seguintes modalidades: 1) Artigos originais nas diversas linhas temticas, como por exemplo: anlise de situao de sade, estudos etiolgicos, avaliao epidemiolgica de servios, programas e tecnologias, e avaliao da vigilncia epidemiolgica (limite: 20 laudas); 2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Coletiva ou de atualizao em tema controverso ou emergente (limite: 30 laudas); 3) Ensaios interpretaes formais e sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes sobre dados e conceitos referentes a assuntos de domnio pblico todavia pouco explorados (limite: 15 laudas) ; 4) Relatrios de reunies ou ocinas de trabalho sobre temas de Sade Coletiva, suas concluses e recomendaes (limite: 25 laudas); 5) Artigos de opinio comentrios sucintos sobre temas especcos ; 6) Notas prvias; e 7) Republicao de textos relevantes para os servios de sade, originalmente editados por outras fontes de divulgao tcnico-cientca. Apresentao dos trabalhos O trabalho apresentado deve ser acompanhado de uma carta dirigida Editoria da revista e do Termo de Transferncia de Direitos Autorais. Os autores so os responsveis pela veracidade e ineditismo do trabalho. A carta de encaminhamento deve expressar: 1) que o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, tampouco submetido publicao em outros peridicos; 2) os conitos de interesse dos autores com a pesquisa relatada ou a sua inexistncia; e 3) que todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica e aprovao da verso nal. A carta deve ser assinada por todos os autores, sem exceo. Transferncia de direitos autorais Os artigos publicados pela Epidemiologia e Servios de Sade so de sua propriedade. Sua reproduo total ou parcial por outros peridicos, traduo para outro idioma ou criao de vnculos eletrnicos com artigos da revista no permitida, seno sob autorizao expressa destes editores. Deve ser enviado, junto com a carta de encaminhamento, o Termo de cesso de direitos autorais assinado por cada um dos autores e cujo modelo encontra-se na pgina eletrnica da SVS: http://portal. saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133. Formato de um trabalho para publicao O trabalho deve ser digitado em portugus, espao duplo, fonte Times New Roman 12, no formato RTF (Rich Text Format), impresso em folha-padro A4 com margens de 3cm e remetida a cpia impressa e gravao magntica (CD-Rom, disquete) exclusivamente por correios. Tabelas, quadros, organogramas e uxogramas apenas so aceitos se elaborados pelo Microsoft Ofce (Word; Excel); e grcos, mapas, fotograas, somente se elaborados nos formatos EPS, BMP ou TIFF, no modo CMYK, em uma nica cor preto, em suas vrias tonalidades. Todas as pginas devem ser numeradas, inclusive as das tabelas e guras. No so aceitas notas de texto de p de pgina. Tabelas e guras devem vir em arquivos separados. Cada manuscrito, obrigatoriamente, deve conter:
Pgina de rosto - compe-se de: 1) ttulo do artigo em portugus e ingls; 2) ttulo resumido para referncia no cabealho das pginas; 3) nome completo dos autores e da instituio a que pertencem com o endereo completo, nmeros de fax e de telefones para
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contato; 4) E-mail do autor principal para contato; 5) Crditos a rgos nanciadores da pesquisa, se pertinente. Resumo - pargrafo de 150 palavras, estruturado com as seguintes sees: 1) objetivo; 2) metodologia; 3) resultados; e 4) concluso do estudo. Para pesquisas clnicas, obrigatria a apresentao do nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo ICMJE (http://www.icmje.org/). Imediatamente ao Resumo, devem ser listados trs a cinco descritores, escolhidos a partir da lista de Descritores de Sade do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade [Bireme/Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS-OMS)], ou trs a cinco palavras-chave escolhidas a partir de dados do resumo. Summary - verso em ingls do Resumo, que tambm deve ser acompanhado dos descritores ou palavras-chave em ingls (key words).
Relatrio completo Introduo, Metodologia, Resultados, Discusso, Agradecimentos e Referncias, nesta ordem, seguidos das tabelas e guras em ordem seqencial. Todos esses itens so obrigatrios para os artigos originais (detalhes na seo seguinte); as demais modalidades de artigos podem dispor desse ou de outro formato, escolha do autor, sempre pautado na racionalidade, objetividade, clareza e inteligibilidade do relatrio. O relatrio completo de um artigo original deve respeitar a seguinte seqncia estrutural:
Consideraes ticas - desde que pertinentes, devem ser destacadas como ltimo pargrafo da Metodologia, fazendo meno s comisses de tica em pesquisa que aprovaram o projeto.
Resultados
Exposio dos resultados alcanados, podendo considerar tabelas e guras, desde que auto-explicativas (ver o item tabelas e guras).
Discusso
Comentrios sobre os resultados, suas implicaes e limitaes. Discusso do estudo com outras publicaes de relevncia para o tema e no ltimo pargrafo da seo, as concluses.
Agradecimentos
Aps a seco da discusso e no m do relato do estudo; devem-se limitar ao mnimo indispensvel.

Referncias
Introduo
Apresentao do problema, justicativa e objetivo do estudo, nesta ordem.

Metodologia
Descrio da metodologia, com os procedimentos analticos adotados. Pesquisas clnicas devem apresentar nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (http://www.icmje. org/).
Para a citao das referncias, no texto, deve-se utilizar o sistema numrico. Os nmeros sero grafados em sobrescrito (sem parnteses), imediatamente aps a passagem do texto em que feita a citao e separados entre si por vrgulas. Em caso de nmeros sequenciais de referncias, separ-los por um hfen, enumerando a primeira referncia e a ltima do intervalo da citao (Ex.: 7,10-16). Aps a Discusso ou Agradecimentos, as referncias sero listadas segundo a ordem de citao no texto. Em cada referncia, deve-se listar at os seis primeiros autores, seguidos da expresso et al para os demais. Os ttulos de peridicos, livros e editoras devem constar por extenso. As citaes so limitadas a 30, preferencialmente. Para artigos de reviso sistemtica e meta-anlise, no h limite de citaes. O formato das referncias deve seguir os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos do ICMJE (http://www.icmje. org/) com adaptaes denidas pelos editores, conforme os exemplos abaixo: Anais de congresso
1. Silva EM, Santos E, Guerra NMM, Marqui R, Melo SCC e Leme TH. Escorpionismo em Bandeirantes, Paran: aes integradas na anlise da situao e controle do
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escorpio amarelo Tityus serrulatus. In: Anais da 8a Expoepi Mostra Nacional de Experincias BemSucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas; 2008; Braslia, Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. p.84.
a 2001] [Monograa na internet] Disponvel em http://www.datasus.gov.br 10. Almeida MF, Novaes HMD, Alencar GP . Mortalidade neonatal no Municpio de So Paulo: inuncia do peso ao nascer e de fatores scio-demogrcos e assistenciais. Rev. Bras. Epidemiol. 2002; 5(1):93107 [acessado em 11 nov. 2008]. Disponvel em http://www.scielosp.org/pdf/rbepid/v5n1/11.pdf
Artigos de peridicos
2. Melione LPR, Mello Jorge MHP. Morbidade Hospitalar por Causas Externas no Municpio de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade. 2008; 17(3):205-216.
Teses
11. Waldman EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991.
Autoria institucional
3. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 7a ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade; 2007.
Livros
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clnica. 4a ed. Porto Alegre: Armed; 2006.
Livros, captulos de
5. Medronho RA, Perez MA. Distribuio das Doenas no Espao e no Tempo. In: Medronho RA et al. Epidemiologia. So Paulo: Atheneu. P.57-71.
Material no publicado
6. Tian D, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. No prelo 2002.
Tabelas e guras As tabelas e as guras (so considerados como figuras: quadros, grficos, mapas, fotografias, desenhos, uxogramas, organogramas) devem ser enviadas, em arquivos separados, por ordem de citao no texto. O ttulo deve ser conciso, evitando o uso de abreviaturas ou siglas; estas, quando indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela ou gura. Tabelas, quadros, organogramas e uxogramas apenas sero aceitos se elaborados pelo Microsoft Ofce (Word; Excel); e grcos, mapas, fotograas, somente se elaborados nos formatos EPS, BMP ou TIFF, no modo CMYK, em uma nica cor preto, em suas vrias tonalidades.
Uso de siglas
Portarias e Leis
7. Portaria no 1, de 17 de janeiro de 2005. Regulamenta a implantao do Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, integrando o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.39, 16 fevereiro 2005. Seo 1 8. Brasil. Lei no 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1.
Referncias eletrnicas
9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995
Siglas ou acrnimos com at trs letras devem ser escritos com maisculas (Ex: DOU; USP; OIT). Em sua primeira apario no texto, acrnimos desconhecidos sero escritos por extenso, acompanhados da sigla entre parnteses. Siglas e abreviaturas compostas apenas por consoantes sero escritas em letras maisculas. Siglas com quatro letras ou mais sero escritas em maisculas se cada uma delas for pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais e que formarem uma palavra (siglema), ou seja, que inclurem vogais e consoantes, sero escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Funasa; Datasus; Sinan). Siglas que inclurem letras maisculas e minsculas originalmente, sero escritas como foram criadas (Ex: CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras,
83
recomenda-se a correspondente traduo em portugus, se for largamente aceita; ou o uso da forma original, se no houver correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: Unesco = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Algumas siglas, popularizadas pelos meios de comunicao, assumiram um sentido prprio; o caso de AIDS = sndrome da imunodecincia adquirida, sobre a qual o Ministrio da Sade decidiu recomendar que seus documentos a reproduzam como se tratasse de nome de doena, aids, em letras minsculas. (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272p.).
Anlise e aceitao dos trabalhos
Endereo para correspondncia:
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o andar, Asa Sul Braslia-DF CEP: 70304-000 Telefones: (61) 3213-8387 / 3213-8393 Telefax: (61) 3213-8404 E-mail: revista.svs@saude.gov.br
Os trabalhos submetidos so analisados por revisores (reviso por pares) e publicados desde que aprovados pelo Comit Editorial e Editoria Executiva.
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artigos neste nmero
EDITORIAL : Pesquisas em servios de sade e desenvolvimento da epidemiologia no SUS

Maria Regina Fernandes de Oliveira
Caractersticas da ateno bsica associadas ao risco de internar por condies sensveis ateno primria: reviso sistemtica da literatura
Flvio Borges Nedel, Luiz Augusto Facchini, Miguel Martn e Albert Navarro
Mortes maternas: reviso do fator de correo para os dados oficiais

Carolina Terra de Moraes Luizaga, Sabina La Davidson Gotlieb, Maria Helena Prado de Mello Jorge e Ruy Laurenti
Impacto da Legislao Restritiva do lcool na Morbimortalidade por Acidentes de Transporte Terrestre Brasil, 2008
Deborah Carvalho Malta, Marta Maria Alves da Silva, Cheila Maria Lima, Adauto Martins Soares Filho, Marli de Mesquita Silva Montenegro, Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas, Otaliba Libnio de Morais Neto, Jos Gomes Temporo e Gerson Oliveira Penna

Giselle Karine Muniz de Melo, Janice Vasconcelos Oliveira e Maria Sandra Andrade
Perfil epidemiolgico da tuberculose no Municpio de Teresina-PI, no perodo de 1999 a 2005

Danieli Maria Matias Colho, Rosngela Lopes Viana, Clarice Alves Madeira, Luiz Oscar Cardoso Ferreira e Viriato Campelo

Virgnia da Conceio Ribes Amorim Bezerra Brando, Heloisa Ramos Lacerda e Ricardo Arraes de Alencar Ximenes
Fatores associados mortalidade neonatal precoce: anlise de situao no nvel local

www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs disque sade 0800.61.1997

Revista Vol19 n1

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Epidemiologia e Servios de Sade

| Volume 19 - N 1 - janeiro / maro de 2010 |

Epidemiologia e Servios de Sade

| Vol u me 19 - No 1 - janeiro / maro de 2010 |

Pesquisas em servios de sade e desenvolvimento da epidemiologia no SUS ARTIGOS ORIGINAIS

Mortes maternas: reviso do fator de correo para os dados ociais

Epidemia de leishmaniose visceral no Municpio de Campo Grande-MS, 2002 a 2006

Perl epidemiolgico da tuberculose no Municpio de Teresina-PI, no perodo de 1999 a 2005

Frequncia de Papilomavrus humano (HPV) e Chlamydia trachomatis em gestantes

Fatores associados mortalidade neonatal precoce: anlise de situao no nvel local

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1): jan-mar 2010

AGRADECIMENTO NORMAS PARA PUBLICAO

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1): jan-mar 2010

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1): 5-6, jan-mar 2010

Mortes maternas: reviso do fator de correo para os dados ociais*

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1):7-14, jan-mar 2010

Reviso do fator de correo de mortes maternas

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1):7-14, jan-mar 2010

Carolina Terra de Moraes Luizaga e colaboradores

Bloco 1 DO-Oa DO preenchida pelo mdico assistente

Bloco 2 DO-Nb DO obtida em pesquisa (Padro ouro)

Bloco 3 SIM/MSc DO corrigida por Comit e/ou tcnico

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1):7-14, jan-mar 2010

Reviso do fator de correo de mortes maternas

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1):7-14, jan-mar 2010

Carolina Terra de Moraes Luizaga e colaboradores

MM 7,4 38,7 29,5 45,5 27,3 30,0

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1):7-14, jan-mar 2010

Reviso do fator de correo de mortes maternas

1,28 2,03 1,55 2,17 1,56 1,66

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1):7-14, jan-mar 2010

Carolina Terra de Moraes Luizaga e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1):7-14, jan-mar 2010

Reviso do fator de correo de mortes maternas

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1):7-14, jan-mar 2010

Epidemia de leishmaniose visceral no Municpio de Campo Grande-MS, 2002 a 2006

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1):15-24, jan-mar 2010

Epidemia de leishmaniose visceral em Campo Grande-MS

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1):15-24, jan-mar 2010

Mara Beatriz Grotta Furlan

Casos Incidncia 7 2 5 5 2 1 22 11,3 3,0 3,5 2,1 1,5 2,0 3,1

Fonte: Sistemade Informao de Agravos de Noticao (Sinan)

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1):15-24, jan-mar 2010

Epidemia de leishmaniose visceral em Campo Grande-MS

Fonte: Sistemade Informao de Agravos de Noticao (Sinan)

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1):15-24, jan-mar 2010

Mara Beatriz Grotta Furlan

50 Incidncia p/100.000 hab. 40 30

50 40 30 20 10 Incidncia p/100.000 hab.

50 Incidncia p/100.000 hab. 40 30 20 10

50 40 30 20 10 Incidncia p/100.000 hab.

60 50 N de casos 40 30 20 10 0 2002 2003

50 Incidncia p/100.000 hab. 40 30 20 10

60 50 N de casos 40 30 20 10 0 2002 2003

50 40 30 20 10 Incidncia p/100.000 hab.

50 Incidncia p/100.000 hab. 40 30 20 10

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

50 40 30 20 10 Incidncia p/100.000 hab.

Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan)

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(1):15-24, jan-mar 2010

Epidemia de leishmaniose visceral em Campo Grande-MS

5. Imbirussu 2. Centro 7. Lagoa

Positivas 731 5.275 4.314 9.569 9.604 26.793