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26. DIREITO TRABALHISTA: Benefcios Fiscais, Previdencirios em Indivduos portadores de cardiopatias graves, legislao de infortunstica e sade no trabalho.
Igor Borges de Abrantes Junior Sergio Augusto Villar Pinto

26.1 - Benefcios Fiscais, Previdencirios em Indivduos portadores de cardiopatias graves.


I. INTRODUO As doenas cardiovasculares so a principal causa de morte no Brasil e no Estado do Rio de Janeiro, com 30% do total de bitos, sendo a segunda causa de morte prematura e incapacitao.1 Nos Estados Unidos essas doenas so descritas a partir de 1960, como as principais causas de mortalidade. De 1965 a 1988, as publicaes americanas mostraram um declnio progressivo dessa mortalidade, o mesmo acontecendo com os pases europeus. Essas informaes constam de trabalho recente,2 em que a autora, ainda refere, que no perodo de 1985 a 1991, houve um declnio anual mdio de 2,9% para as doenas cerebrovasculares no Estado do Rio de Janeiro, o mesmo acontecendo, e com maior relevncia, em relao s doenas isqumicas do corao, a partir de 1990. Sendo as doenas cardiovasculares as principais causas de morbidade e mortalidade no Pas e no Estado do Rio de Janeiro, importante que se tenha uma diretriz que permita fazer um diagnstico correto no menor prazo de tempo; alm de estabelecer o diagnstico, cumpre avaliar a gravidade da doena, o tratamento a ser realizado e sua durao, alm do prognstico. No suficiente identificar a etiologia; necessrio que se leve em considerao o incio dos sintomas, a idade, a atividade profissional do indivduo, suas condies sociais e tudo que possa orientar o tratamento e, conseqentemente, o prognstico da doena. So importantes considerar as doenas associadas. Uma cardiopatia no diabtico, no portador de nefropatia, em presena de uma anemia grave, da tireotoxicose ou mixedema, torna-se muito mais grave do que isolada. A presena de uma cardiopatia congnita no adulto ou a presena de um prolapso da vlvula mitral com degenerao mixomatosa podero num futuro necessitar de uma cirurgia, interferindo no curso da doena. Uma leso valvular mitral, mesmo leve, pode ser gravemente complicada pela presena de uma endocardite infecciosa. Em um Frum recente sobre reduo dos ndices de letalidade por doenas isqumicas do corao, tivemos oportunidade de considerar alguns dos fatores que intervm no agravamento das doenas cardiovasculares, tais como, a falta de informao sobre preveno primria e secundria, o longo tempo de espera entre os sintomas clnicos e o atendimento

Souza e Silva NA. Anlise Crtica das Taxas de Letalidade hospitalar por Doenas Isqumicas Cardacas: Como tentar reduzi-las? Colquio. Mortalidade Hospitalar no Infarto Agudo do Miocrdio e nos Procedimentos de Alta Complexidade Relacionados Doena Coronariana no Estado do Rio de Janeiro. 21 congresso de Cardiologia da SOCERJ; 17.06.2004;Supl. n1: 27-31 2 Oliveira GM, Klein CH, Souza e Silva NA. Mortalidade por Doenas Isqumicas do Corao, Doenas Cerebrovasculares e Causas Mal Definidas nas Regies de Sade do Estado do Rio de Janeiro, no Perodo de 1980 a 2000. Revista da SOCERJ.2005;18 (1):13-22

2 especializado, alm da falta das condies bsicas de moradia, de alimentao e higiene, 3 todos fatores importantes para uma assistncia eficiente. De acordo com o que est previsto na Constituio Federal, na legislao trabalhista e previdenciria, alm dos benefcios e vantagens fiscais de qualquer ordem relacionados s cardiopatias graves, necessrio que um laudo pericial no deixe dvidas que prejudiquem o doente, privando-os dos benefcios da lei. As Sociedades Regionais de Cardiologia tm-se dedicado discusso do problema; a Sociedade Brasileira de Cardiologia realizou um consenso4 com 46 cardiologistas representantes de todo o Brasil; pode ser considerado uma boa diretriz, para que os mdicos especialistas orientem seus pacientes, preparando atestados mdicos e laudos periciais consistentes. Muitas vezes, a falta de informao permite o agravamento de uma doena, que poderia ser tratada convenientemente. Devemos ainda considerar, as dificuldades da populao carente, que espera um longo tempo para ter seu diagnstico estabelecido e aguarda em filas de espera as angioplastias, valvuloplastias e cirurgias cardacas; soma-se ao fato, o custo dos medicamentos mais modernos e eficientes, fora do alcance da populao carente. Essas afirmativas so corroboradas pela experincia que tivemos, quando controlvamos os procedimentos de alta complexidade no SUS, onde chegamos a avaliar mais de 50.000 pacientes. Uma doena como a hipertenso arterial pode ter evoluo lenta, sem que o indivduo apresente qualquer sintoma, podendo ser surpreendido com uma complicao aguda, como infarto do miocrdio ou acidente cerebrovascular. Numa pesquisa realizada em 1980, com a populao do Rio de Janeiro, em que foram examinadas 10.602 pessoas, sendo 3932 do sexo masculino e 6670 do sexo feminino, a presena de hipertenso arterial foi constatada em 17,59% dos indivduos.5 Em recente publicao, Souza apresentou os resultados de um estudo, em que foram examinados 559 de 610 motoristas de nibus, do sexo masculino, verificando uma prevalncia de Hipertenso arterial sistmica de 20,8%; considerou ser a seleo para o trabalho influenciada pelo diagnstico de hipertenso arterial, inferindo que esse diagnstico, tambm, influenciou a aposentadoria precoce ou demisso do trabalho. Concluiu ser o afastamento desses indivduos, pela possibilidade de causarem aumento de risco para passageiros ou pedestres, sem suporte na literatura especializada.6 Muitas vezes, o indivduo no tem a mnima idia da gravidade de sua doena; ao ser examinado clinicamente e submetido aos exames complementares, podem surgir doenas cardacas de extrema gravidade. Trabalhadores que fazem grandes esforos fsicos, ou aqueles que trabalham sob stress, podem desenvolver e/ou agravar doenas preexistentes. Pode um trabalhador apresentar uma leso de tronco de artria coronria esquerda, aneurismas de aorta e aneurismas ventriculares, obstrues de cartidas etc. Evidentemente estaro sob grande risco de morte sbita. Nem sempre as doenas se manifestam com sintomas alarmantes; uma isquemia miocrdica que habitualmente se manifesta com angina de peito, pode cursar de maneira silenciosa sendo diagnosticada apenas pela eletrocardiografia dinmica (Holter); um
Campos LA, Abrantes IB. O papel e a importncia das Instituies suprapartidrias (SOCERJ-RioCor) na reduo dos ndices de letalidade por doenas isqumicas do corao no Estado do Rio de Janeiro. Colquio.Letalidade Hospitalar no Infarto Agudo do Miocrdio E Nos Procedimentos De Alta Complexidade Relacionados Doena Coronariana No Estado Do Rio De Janeiro. 21 congresso de cardiologia da SOCERJ; 17.06.2004;Supl. n1:3-4 4 Sociedade Brasileira de Cardiologia. Consenso Nacional Sobre Cardiopatia Grave. Arquivos Brasileiro de Cardiologia, 1993; 61:2-4. 5 5. Abrantes IB Instituto Estadual de Cardiologia Alosio de Castro. In Albanesi Filho FM. 50 Anos de Histria da Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro, 1 ed. Rio de Janeiro; SOCERJ, 2005:94. 6 Souza NRM, Souza e Silva NA. Exames Admissionais e Aposentadorias Precoces em Motoristas de nibus: Influncia da hipertenso arterial. Revista da SOCERJ. 2005; 18(2): 154-159.
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3 trabalhador pode ser portador de uma cardiomiopatia hipertrfica sem apresentar sintomas; doena com alto ndice de morte sbita. As cardiopatias que pretendemos discutir no presente captulo so aquelas que pela incidncia e caractersticas especiais podem incapacitar o doente; muitas so agudas, de evoluo rpida podendo levar morte, mas na maioria das vezes se cronificam, nem sempre, podendo ser rotuladas como cardiopatia grave. A cardiopatia crnica passa a ser considerada grave, se limita progressivamente a capacidade fsica e laborativa do doente, apesar de um tratamento adequado; tem prognstico reservado, enquadrando-se em classes III e IV, de acordo com os critrios estabelecidos pela New York Heart Association (NYHA). I I. A CLNICA 1 DOENAS ISQUMICAS DO CORAO (DIC) No perodo de 1999 a 2003, o SUS gastou 191 milhes de dlares com internaes de todas as causas no Rio de Janeiro; nesse perodo, o gasto com as doenas isqumicas do corao correspondeu a 4,6% desse total.7 Devemos considerar serem as DIC extremamente dispendiosas do ponto de vista de diagnstico e tratamento; exames complementares repetidos, tais como Eletrocardiogramas, Testes ergomtricos, Holter, MAPA, Cintilografia miocrdica, Ecocardiografia transtorcica, transesofgico e de stress; Radiografia torcica, Ressonncia nuclear magntica, Cineangiocoronariografia e ventriculografia; angioplastias coronrias com implantao de stents, hoje mais dispendiosos, pois, os stentes farmacolgicos vieram substituir os mais antigos, num custo 5 vezes maior. Todo esse conjunto de exames e de procedimentos invasivos, culminando com a cirurgia cardaca, constitui investimento de milhes de reais. No devemos esquecer que, alm do investimento para diagnstico e tratamento, existem os gastos previdencirios com licenas e aposentadorias e os demais benefcios, que acompanham as cardiopatias graves como, por exemplo, a iseno de imposto de renda. Na sistematizao das DIC, usamos a Dcima Reviso da Classificao estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10). As Doenas Isqumicas do Corao esto classificadas de I20 a I25. I20 Angina pectoris e suas modalidades: Angina instvel (I20. 0), Angina pectoris com espasmo documentado (I20. 1), Outras formas de angina pectoris (I20. 8), Angina pectoris, no especificada (I20. 9). I21 Infarto agudo do miocrdio e suas modalidades: Infarto agudo transmural da parede anterior do miocrdio (I21. 0), Infarto agudo transmural da parede inferior do miocrdio (I21. 1), Infarto agudo transmural do miocrdio de outras localizaes (I21.2), Infarto agudo transmural do miocrdio, de localizao no especificada (I21.3), Infarto agudo subendocrdico do miocrdio (I21.4) e Infarto agudo do miocrdio no especificado (I21.9). Ainda devemos considerar: Infarto recidivante do miocrdio (I22), Algumas complicaes atuais subseqentes ao infarto agudo do miocrdio (I23). Outras doenas isqumicas agudas do corao (I24) e Doenas crnicas do corao (I25). A cardiopatia isqumica cujo sintoma clssico a dor precordial, que William Heberden em 1768 chamou de angina de peito,8 o fluxo sanguneo inadequado para o miocrdio, principalmente por obstruo na circulao coronariana, embora, possa ter outras causas, como espasmos arteriais coronarianos e ponte miocrdica entre outras.
Laurenti R, Buchall Cm, Caratin CVS. Ischemic heart disease. Hospitalization,length of stay and expenses in Brazil from 1993 to 1997. Arq Bras Cardiol 2000; 74(6):488-92. 8 Heberden W. Some account of a disorder of the breast. In Sousa JE MR, Batlouni Jatene AD. Insuficincia Coronria, 1 ed. So Paulo; Sarvier, 1984:173.
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4 A cardiopatia isqumica uma das mais importantes causas de morte em nosso Estado, muitas vezes sem sintomas, tornando difcil o diagnstico precoce, revelando-se apenas diante de um quadro agudo e grave de infarto do miocrdio. o que acontece com a chamada isquemia silenciosa, cuja prevalncia fica em torno de 3% dos indivduos considerados normais. Para a avaliao da cardiopatia isqumica, existe uma gradao que comea com a clnica, realizao de eletrocardiografia, ecocardiografia, eletrocardiografia dinmica (Holter), teste ergomtrico, cintilografia miocrdica em repouso e com esforo, ou ainda, com stress farmacolgico com drogas como o dipiridamol e, finalmente, cineangiocoronariografia e cineventriculografia. Sendo uma doena que se pode complicar com morte sbita, necessrio estratific-la, para avaliar a melhor opo de tratamento. A anlise dos dados de clnica, a freqncia da angina de peito, a presena de reas de necrose cardaca, a presena de aneurismas ventriculares e trombos intracavitrios, frao de ejeo baixa, presena de insuficincia cardaca, com grande intolerncia ao esforo, caracterizam indubitavelmente uma cardiopatia grave. Devem ser considerados alguns aspectos como o risco de complicaes na realizao das coronariografias, mortalidade dos procedimentos de angioplastias com colocao de stents, assim como, a cirurgia de revascularizao, que no Rio de Janeiro, segundo dados publicados SIH/SUS, teve uma taxa de letalidade variando de 2,2% a 14,0%.9 Os portadores de cardiopatia isqumica podero manter tratamento clnico, realizar a preveno secundria, combatendo os fatores de risco; combater a hipertenso arterial, o tabagismo, a obesidade, as taxas elevadas de colesterol e fraes de baixa densidade. Os exames j citados permitiro avaliar o doente, quanto s possibilidades clnicas, prognstico e tratamento adequado. Se h comprometimento muscular importante, com reas de discinesia, hipocinesia ou acinesia; se h comprometimento multiarterial ou leso de tronco de tronco de artria coronria esquerda; se existe baixa frao de ejeo, menor de 40%, ou se existem 10 arritmias e insuficincia cardaca. Nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, encontramos uma sistematizao para mostrar a gravidade da doena coronariana: Baixa capacidade funcional e depresso ou elevao do segmento ST em cargas baixas no teste ergomtrico; ecocardiografia transtorcica para a avaliao da gravidade da funo ventricular esquerda; o exame com radioistopos mostrando a extenso da leso e a frao de ejeo e pesquisa de viabilidade miocrdica; o exame radiolgico do trax mostrando cardiomegalia, aneurisma de ventrculo esquerdo e congesto venosa pulmonar, caracterizando mal prognstico; angiografia coronariana mostrando obstrues significativas das artrias coronrias, mnimo de 70%, obstruo de tronco de coronria esquerda de, no mnimo, 50%. O mdico deve fazer a estratificao do risco, para que os procedimentos invasivos sejam indicados com cuidado; o cateterismo diagnstico pode complicar-se com arritmias (0,3%), complicaes vasculares com cirurgia (1,6%) e morte (0,12%); nas angioplastias com balo a revascularizao cirrgica de urgncia e 1,2% e morte em 0,3%.11 2 DOENA HIPERTENSIVA A Hipertenso arterial uma das doenas mais freqentes na populao; no Brasil a prevalncia estimada em 22% a 44% da populao adulta;12 em avaliao da sade da
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Oliveira GMM, Klein CH. O Sistema nico de Sade E A Letalidade Nas Internaes Por Doenas Isqumicas Do Corao No Estado Do Rio De Janeiro No Perodo De 1999 A 2003. Frum de Mortalidade Hospitalar No Infarto Agudo do Miocrdio e Nos Procedimentos de Alta Complexidade Relacionados Doena Coronariana no Estado do Rio de Janeiro. 10 Diretrizes de Doena Coronariana Crnica. Angina Estvel. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2004: 83, Supl. n II: 3-43. 11 Diretrizes de Doena Coronariana Crnica. Angina Estvel. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2004: 83, Supl. n II: 3-43. 12 Giorgi DMA. Hipertenso Arterial Sistmica. In Rizzi Coelho O, Serrano JR CV. Temas em Cardiologia. S.Paulo; SOCESP, 2004(1): 3.

5 populao realizada por um dos autores, como j foi comentado na introduo, 17,59% 13 daqueles indivduos apresentavam hipertenso arterial. da Sociedade De acordo com as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial Brasileira de Cardiologia, a hipertenso arterial do ponto de vista pressrico ser grave quando a presso sistlica for > 160 mmHg e a diastlica > 110mmHg. Nessas diretrizes, a presso arterial limtrofe de normalidade presso arterial sistlica de 130 a 139 mmHg, e a diastlica de 85 a 89 mmHG. De acordo com o CID-10, as Doenas hipertensivas (I10 a I150) podem ser assim consideradas: Hipertenso essencial primria (I10), Doena cardaca hipertensiva (I11), com ou sem insuficincia cardaca congestiva, Doena renal hipertensiva (I12), Doena cardaca e renal hipertensiva (I13) e Hipertenso secundria (I15). Sendo a hipertenso arterial um dos fatores de risco de doena coronria, para sua avaliao clnica devem ser usados todos os recursos diagnsticos como eletrocardiograma, radiologia torcica e ecocardiograma, que podero revelar a hipertrofia ventricular, que no regride com o tratamento; a bioqumica do sangue para controle da uria e creatinina, que podero estar aumentadas; uma taxa de creatinina > 3,0mg/dl sinal de grave comprometimento renal. A Hipertenso, alm dos rins, compromete outros rgos-alvo, como o corao e o crebro; da a freqncia de infarto e acidentes cerebrovasculares nos hipertensos mal cuidados; algumas vezes, conveniente, para melhor controle dos doentes e efeitos da medicao, fazer a monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA). Se o paciente tem hipertenso com cifras elevadas, cardiopatia isqumica associada, disfuno ventricular esquerda com frao de ejeo <40%, presena de arritmias, insuficincia renal e acidente cerebrovascular isqumico ou hemorrgico, a doena hipertensiva dever ser considerada grave.15 O exame de fundo de olho pode mostrar a gravidade da hipertenso, especialmente, os grupos III e IV de WK, que mostram elevada taxa de mortalidade de 5 a 10 anos. Se a hipertrofia ventricular esquerda no for reversvel com o tratamento, pode causar acidente crebrovascular, isquemia miocrdica, insuficincia cardaca, arritmias ventriculares e morte sbita.16 3 - CARDIOMIOPATIAS Trata-se de um grupo de doenas que acometem o msculo cardaco podendo ser primrias, ou secundrias s doenas coronarianas, hipertenso e valvopatias. As cardiomiopatias primrias tm implicaes genticas, portanto, diferentes das secundrias na sua gnese. Podem ser identificados trs tipos bsicos de cardiomiopatias: Hipertrfica, Dilatada e Restritiva.17 A cardiomiopatia hipertrfica pode ser obstrutiva (I42.1) e no obstrutiva (I42.2); a cardiomiopatia restritiva pode ser fibroelastose endocrdica (I42.4) ou de outros tipos (I24.5). Um outro tipo de cardiomiopatia de extrema gravidade a arritmognica de ventrculo direito. Procuramos classifica-las de acordo com o CID-10.
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Abrantes Jr. IB. Instituto Estadual de Cardiologia Alosio de Castro. In Albanesi Filho FM. 50 Anos de Histria da Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro. 1 ed, Rio de Janeiro;SOCERJ, 2005:94-95. 14 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Arq. Brs. Cardiol.; 82; Suplemento IV. 2004. 15 Sociedade Brasileira de Cardiologia. Consenso Nacional Sobre Cardiopatia Grave. Arquivos Brasileiro de Cardiologia, 1993; 61:1-5 16 Wynne J, Braunwald E. T. The Cardiomyopathie and Myocarditides. In:Braunwald E. Heart Disease.A th Textbook of Cardiovascular Medicina; 5 ed.USA; W.B.Saunders Company. 1997: 1404 17 Bestetti RB. Aspectos epidemiolgicos da hipertrofia ventricular esquerda. Ver Soc Cardiol Estado de So Paulo. 1994;4(4):319.

6 3.1 Cardiomiopatia hipertrfica Doena caracterizada por hipertrofia importante do msculo cardaco, especialmente o septo interventricular, com obstruo da via de sada do ventriculo esquerdo, com gradiente VE/Ao > 50mmHg; histria de sncope, dor precordial, insuficincia cardaca e embolias; comum a doena complicar-se com morte sbita. de controle difcil, pois, a cirurgia de alto risco e o bloqueio hemodinmico da artria septal, que produz necrose do msculo hipertrofiado de risco, sem bons resultados; doena grave, principalmente se acompanhada de disfuno ventricular esquerda e arritmias. comum o aparecimento de fibrilao atrial ou mesmo arritmias ventriculares complexas; o tipo obstrutivo tem maior incidncia de arritmias. 3.2 Cardiomiopatia dilatada As cardiomiopatias dilatadas podem ser isqumicas (60% a 70% dos pacientes), idiopticas (10% a 20% dos pacientes) e secundrias 18 hipertenso arterial, miocardites etc (10% dos pacientes). Acompanha-se de cardiomegalia importante, insuficincia cardaca com classe funcional de III a IV, de acordo com os critrios da NYAH. Doena de extrema gravidade que deve ser avaliada e acompanhada com grande ateno, em virtude do grande nmero de arritmias que costuma complicar o quadro clnico. A gravidade da doena pode ser confirmada pela presena de frao de ejeo < 0,30; apresenta-se habitualmente com quadro de insuficincia cardaca congestiva. 3.3 Cardiomiopatia restritiva o melhor exemplo a endomiocardiofibrose, onde encontramos cardiomegalia, insuficincia cardaca classes III ou IV, fenmenos tromboemblicos e regurgitao mitral e tricspide importantes. O envolvimento pode ser do ventrculo direito ou de ambos os ventrculos. Na endomiocardiofibrose existe um espessamento fibroso do endocrdio e do miocrdio adjacente, e que pode atingir os msculos papilares provocando disfuno valvar. Segundo Mady et al, o aumento da dimenso do trio esquerdo est associado ao comprometimento da capacidade de exerccio do doente. A modalidade restritiva a mais rara das cardiomiopatias e de pior prognstico. 4 DOENAS VALVARES As doenas valvares so responsveis por graves disfunes ventriculares, pelas repercusses que as alteraes hemodinmicas provocam. Na anlise das mesmas devem ser consideradas a etiologia, as complicaes e a idade do paciente. 4.1 - Estenose artica a estenose pode ser congnita, reumtica e calcificada nos idosos; abaixo de 30 anos mais provvel ser congnita, de 30 a 70 anos, mais provvel ser complicao da febre reumtica e acima de 70 anos, calcificao valvar.19 Tem como sintomas principais, tontura, lipotmia e sncope, angina de peito, arritmias como fibrilaao atrial e insuficincia cardaca; uma de suas complicaes mais temveis a morte sbita. A estenose artica grave pode ser diagnosticada pelo ecocardiograma bidimensional com Doppler, quando mostra gradiente sistlico superior a 50mmHg.20 comum a estenose valvular artica ser confundida com doena coronariana, pela freqncia com que aparece a dor precordial. 4.2 - Insuficincia artica tem como etiologia predominante a febre reumtica; pode ser congnita como ocorre na sndrome de Marfan; pode ser aguda como ocorre em casos de endocardite infecciosa. Surgem manifestaes de baixo dbito cerebral como tontura, lipotmia e sncope; presso diastlica prxima de zero e presena de presso em artria femoral excedendo a 20mmHg a presso de membro superior; o prognstico ruim quando se manifesta insuficincia cardaca classes III ou IV. 4.3 - Insuficincia mitral tem como principais causas febre reumtica, ruptura de cordoalha tendinosa, prolapso da vlvula mitral, endocardite infecciosa e insuficincia de
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Montera M. Cardiomiopatia Dilatada.PrNoticias, 2005; 4 (15): 5. Couto AA, Carneiro RD. Indicaes Cirrgicas em Cardiologia. 1 ed, Rio de Janeiro, Atheneu. 1991:29. Couto AA, Carneiro RD. Indicaes Cirrgicas em Cardiologia. 1 ed, Rio de Janeiro, Atheneu. 1991:32

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7 origem isqumica. A insuficincia mitral grave, quando apresenta regurgitao acima de 50 ml por sstole. Podem ser encontrados grande aumento do trio esquerdo, fibrilao atrial e hipertenso pulmonar. Caracteriza-se por Intenso sopro holossistlico na rea mitral do corao, primeira bulha cardaca abafada e sinais de hipertenso arterial pulmonar com hiperfonese do componente pulmonar da 2 bulha; complica-se com o aparecimento de insuficincia cardaca classes III ou IV. O diagnstico e gravidade da insuficincia mitral podem ser estabelecidos, alm do exame clnico, pela eletrocardiografia, ecocardiografia transtorcica, radiografia do trax, onde podem ser evidenciados os sinais de congesto venocapilar pulmonar e hipertenso pulmonar. Em doentes que apresentam fibrilao atrial o ecocardiograma transesofgico imprescindvel para verificar a existncia de trombos atriais; o mesmo acontece em casos de endocardite infecciosa complicando a doena valvular mitral, em que se torna necessrio avaliar a presena de vegetaes microbianas na vlvula. 4.4 - Estenose mitral A etiologia mais comum da estenose mitral a doena reumtica, sendo mais freqente no sexo feminino; as alteraes valvulares so progressivas e os indivduos evoluem da classe I a classe IV. A estenose grave, quando a rea mitral igual ou menor de 1,0 cm2. O exame clnico mostra escarros sanguneos, falta de ar, muitas vezes, episdios de edema agudo do pulmo. Uma das complicaes da estenose mitral o grande aumento do trio esquerdo com fibrilao atrial e formao de trombos, com embolias sistmicas; a presena de hipertenso pulmonar um dos sinais de gravidade da doena.

5 - ARRITMIAS As Arritmias cardacas so muito freqentes, podendo acarretar danos importantes ao corao; muitas vezes ocorrem em indivduos cardiologicamente normais, mas podem assumir um carter de extrema gravidade quando acompanha as cardiopatias. Podem ser de freqncia elevada ou baixa; quando excede 90 batimentos por minuto (taquicardia) ou quando est aqum de 60 batimentos por minuto (bradicardia). Outras vezes, alm das caractersticas citadas, o ritmo pode ser totalmente desordenado, como acontece no flutter e fibrilao atriais. Vamos citar aquelas que tem caractersticas de maior gravidade, de acordo com o Consenso da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)21 conforme a transcrio que segue. Disfuno do n sinusal sintomtica, com comprovada correlao sintomas/arritmia Especialmente em presena de sndrome bradi-taquiarritmia. 5.1. Bradiarritmias. Bloqueio atrioventricular (BAV) do 2 grau, tipo II, ou BAV avanado. Bloqueio AV total sintomtico, com resposta cronotrpica inadequada ao esforo, com cardiomegalia progressiva, com insuficincia cardaca. Fibrilao atrial com resposta ventricular de baixa freqncia. Bloqueios de ramo direito ou esquerdo, permanentes ou alternantes, sintomticos (claudicao cerebral ou insuficincia cardaca). 5.2. Taquiarritmias Taquicardias supraventriculares e ventriculares que sejam sintomticas (claudicao cerebral e/ou comprometimento hemodinmico), de qualquer etiologia.
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Sociedade Brasileira de Cardiologia. Consenso Nacional Sobre Cardiopatia Grave. Arquivos Brasileiro de Cardiologia, 1993; 61:1-5.

8 Taquicardias supraventriculares sintomticas (claudicao cerebral, comprometimento hemodinmico, taquicardiomiopatia, fenmenos tromboemblicos), desencadeadas por qualquer mecanismo. Sndrome de pr-excitao, com alto risco de morte sbita, determinada por estudos invasivos. Portadores de marcapasso definitivo (antibradicardia ou antitaquicardia), cuja capacidade funcional se mantm limitada pela cardiopatia subjacente.

26.2 - Legislao de infortunstica e sade no trabalho


Constituio Federal A Constituio de Repblica de 1988 traz diversas normas sobre infortunstica e sade no trabalho e, de forma geral, podem ser destacados os seguintes dispositivos: Art.7 - So direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, alm de outros que visem melhoria de sua condio social: (...) omissis XXII reduo dos riscos inerentes ao trabalho, por meios de normas de sade, higiene e segurana; (...) omissis XXIII adicional de remunerao para atividades penosas, insalubres ou perigosas, na forma da lei;(...) omissis XXIV aposentadoria.1 Ao dispor, no incio do inciso XXII do art. 7, que so direitos dos trabalhadores urbanos e rurais a reduo dos riscos inerentes ao trabalho, a Constituio da Repblica considerou, excluindo a possibilidade da existncia absoluta do risco, que o contedo normativo inserto no referido preceito est intrinsecamente ligado atividade laboral dos trabalhadores2. O inciso XXIII, do art. 73, dispe especificamente acerca das parcelas contraprestativas suplementares devidas ao empregado em virtude do exerccio do trabalho em circunstncias tipificadas mais gravosas4. Os referidos adicionais legais variam de acordo com o tempo e o lugar onde o servio prestado. Cite-se, ainda, no mbito do Constituio da Repblica, que o art.200, inciso II5, sanciona competir ao sistema nico de sade, alm de outras atribuies, executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador. Legislao infraconstitucional de infortunstica Atualmente existe em vigor apenas uma lei que versa peculiarmente sobre a matria de infortunstica: a Lei Federal n 6.367, de 19 de outubro de 1976, que se refere proteo dos infortnios laborais de trabalhadores urbanos. de se chamar ateno que com o advento da Lei de Benefcios (Lei Federal n 8.213/1991)6, as questes referentes ao acidente do trabalho, doenas profissionais

9 (tecnopatias) e do trabalho (mesopatias), sofreram profundas modificaes no que diz respeito forma de indenizar a incapacidade laborativa.

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Na hiptese sob foco, para aplicao correta e adequada dos instrumentos normativos supramencionados, aplica-se o principio tempus regit actum, ou seja, aps a publicao da 7 Lei de Benefcios (Lei Federal n 8.213/1991) , todos os infortnios laborais ficam regidos pela mesma, ao passo que a Lei Federal n 6.367, de 19 de outubro de 1976, alcana tosomente os acidentes do trabalho ocorridos at a efetivao da sua promulgao8. Consolidao das Leis do Trabalho

BRASIL. Constituio (1988). Constituio de Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado, 1988. SOUTO D. F. Sade no trabalho: uma revoluo em andamento. Rio de Janeiro: Editora SENAC Nacional, 2003. 69p. 3 Ibid., nota de referncia 1. 4 DELGADO M. G. Curso de Direito do Trabalho. So Paulo: Editora LTr, 2004. 735p. 5 Ibid., nota de referncia 1. 6 BRASIL. Lei Federal n8.213, de 24 de julho de 1991. Dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia Social. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 26 nov. 2007.

O modelo justrabalhista est agregado no seu principal diploma normativo, a Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), que foi aprovada pelo Decreto-lei n 5.452 de 1 de maio de 1943. Com exceo do sistema previdencirio ptrio, o conjunto do modelo justrabalhista, oriundo do perodo entre 1930 e 1945, se mantm quase intocado9. Atribui-se sua criao a influncia das doutrinas fascistas, mormente a Carta do Trabalho italiana10. A CLT abriu, no Ttulo II, um Captulo especial para dispor sobre a segurana e medicina do trabalho (arts. 154 a 201)11. Contudo, em decorrncia do modelo polticoideolgico implementado pela Revoluo de 1964, o citado Captulo sofreu profundas 12 modificaes em funo da nova redao dada pela Lei Federal n 6.514, de 22/12/77 . Em particular, quanto s medidas preventivas de medicina do trabalho previstas na Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) que podem auxiliar na constatao do mecanismo causal da cardiopatia e da hipertenso arterial decorrentes da atividade laboral, pode-se destacar, respectivamente, o art. 168, inciso II, e o art.16913, que tm a seguinte dico:
Art.168. Ser obrigatrio exame mdico, por conta do empregador, nas condies estabelecidas neste artigo e nas instrues complementares a serem expedidas pelo Ministrio do Trabalho: (...) omissis III periodicamente. Art. 169. Ser obrigatria a notificao das doenas profissionais e das produzidas em virtude de condies especiais de trabalho, comprovadas ou objeto de suspeita, de conformidade com as instrues expedidas pelo Ministrio do Trabalho. (grifos nossos).

No olvidar, outrossim, que os preceitos jurdicos previstos na CLT referentes jornada de trabalho e aos intervalos para descanso, em funo de interpretao sistemtica da Constituio da Repblica, alcanam, em determinados casos, status preponderante de normas de sade pblica.
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Ibid., nota de referncia 6. OLIVEIRA J. de. Acidentes do Trabalho. So Paulo: Editora Saraiva, 1999. 9p. 9 DELGADO M. G. Curso de Direito do Trabalho. So Paulo: Editora LTr, 2004. 113p. 10 Ibid., nota de referncia 9.

BRASIL. Consolidao das Leis do Trabalho. Decreto-Lei n5.452, de 1 de maio de 1943. Aprova a Consolidao das leis do Trabalho. So Paulo: Editora LTr, 2007. 12 BRASIL. Lei Federal n6.514, de 22 de dezembro de 1977. Altera o captulo V do ttulo II da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT Decreto-Lei n 5.452, de 1943) relativo a segurana e medicina do trabalho. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 26 nov. 2007. 13 BRASIL. Consolidao das Leis do Trabalho. Decreto-Lei n5.452, de 1 de maio de 1943. Aprova a Consolidao das leis do Trabalho. So Paulo: Editora LTr, 2007.

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Benefcios financeiros e fiscais concedidos em decorrncia de cardiopatia grave Classificao das doenas graves (cardiopatia) Dentre os vrios instrumentos normativos que dispem acerca da classificao das doenas graves, podem ser destacados o art 1 da Lei Federal n 11.052/200414 e o art. 151 da 15 Lei Federal n 8.213/1991 , assim redigidos:
o o o Art. 1 - O inciso XIV do art. 6 da Lei n 7.713, de 22 de dezembro de 1988, com a o redao dada pela Lei n 8.541, de 23 de dezembro de 1992, passa a vigorar com a seguinte redao:

Art.151. At que seja elaborada a lista de doenas mencionadas no inciso II do art. 26, independe de carncia a concesso de auxliodoena e aposentadoria por invalidez ao segurado que, aps filiar-se ao Regime Geral de Previdncia Social, for acometido das seguintes doenas: tuberculose ativa; hansenase; alienao mental; neoplasia maligna; cegueira; paralisia irreversvel e incapacitante; cardiopatia grave; doena de Parkinson; espondiloartrose anquilosante; nefropatia grave; estado avanado da doena de Paget (ostete deformante); sndrome da deficincia imunolgica adquirida-Aids; e contaminao por radiao, com base em concluso da medicina especializada. (grifos nossos) A referncia legal s doenas classificadas como graves tem implicaes na concesso de benefcios e isenes, quais sejam: iseno de imposto de renda, aposentadoria por invalidez e saque do FGTS. A prova da condio de portador da molstia grave, para efeito da iseno, somente pode ser feita por laudo mdico emitido por servio oficial da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, conforme vaticina o art. 30 da Lei Federal n 9.250/9516, que alterou a legislao do imposto de renda das pessoas fsicas. Em funo da classificao das doenas graves contida nos textos normativos ptrios ser exemplificativa (numerus apertus), existem outras hipteses que ainda no esto contempladas na legislao que obrigam os portadores a postularem seus direitos judicialmente com espeque nos princpios da isonomia e da inafastabilidade da prestao jurisdicional, previstos, respectivamente, no caput e inciso XXXV do art. 5, da Constituio da Repblica17. ____________________
14

BRASIL. Lei Federal n11.052, de 29 de dezembro de 2004. Altera o inciso XIV da Lei n 7.713, de 22 de o dezembro de 1988, com a redao dada pela Lei n 8.541, de 23 de dezembro de 1992. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 26 nov. 2007. 15 BRASIL. Lei Federal n8.213, de 24 de julho de 1991. Dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia Social. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 26 nov. 2007. 16 BRASIL. Lei Federal n9.250, de 26 de dezembro de 1995. Altera a legislao do imposto de renda das pessoas fsicas. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 26 nov. 2007.

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BRASIL. Constituio (1988). Constituio de Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado, 1988.

Iseno do imposto de renda As disposies regulamentares que tratam da iseno do imposto de renda esto no art. 39, incisos XXXI e XXXIII e 4 a 6, do Regulamento do Imposto de Renda - RIR 18 (Decreto Federal n. 3.000/1999) , e tm a seguinte dico: Art. 39. No entraro no cmputo do rendimento bruto: (...) omissis Pensionistas com Doena Grave XXXI - os valores recebidos a ttulo de penso, quando o beneficirio desse rendimento for portador de doena relacionada no inciso XXXIII deste artigo, exceto a decorrente de molstia profissional, com base em concluso da medicina especializada, mesmo que a doena tenha sido contrada aps a concesso da penso (Lei n 7.713, de 1988, art. 6, inciso XXI, e Lei n 8.541, de 1992, art. 47); (...) omissis Proventos de Aposentadoria por Doena Grave XXXIII - os proventos de aposentadoria ou reforma, desde que motivadas por acidente em servio e os percebidos pelos portadores de molstia profissional, tuberculose ativa, alienao mental, esclerose mltipla, neoplasia maligna, cegueira, hansenase, paralisia irreversvel e incapacitante, cardiopatia grave, doena de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estados avanados de doena de Paget (ostete deformante), contaminao por radiao, sndrome de imunodeficincia adquirida, e fibrose cstica (mucoviscidose), com base em concluso da medicina especializada, mesmo que a doena tenha sido contrada depois da aposentadoria ou reforma (Lei n 7.713, de 1988, art. 6, inciso XIV, Lei n 8.541, de 1992, art. 47, e Lei n 9.250, de 1995, art. 30, 2); (grifos nossos) (...)omissis 4 Para o reconhecimento de novas isenes de que tratam os incisos XXXI e XXXIII, a partir de 1 de janeiro de 1996, a molstia dever ser comprovada mediante laudo pericial emitido por servio mdico oficial da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, devendo ser fixado o prazo de validade do laudo pericial, no caso de molstias passveis de controle (Lei n 9.250, de 1995, art. 30 e 1). 5 As isenes a que se referem os incisos XXXI e XXXIII aplicam-se aos rendimentos recebidos a partir: I - do ms da concesso da aposentadoria, reforma ou penso; II - do ms da emisso do laudo ou parecer que reconhecer a molstia, se esta for contrada aps a aposentadoria, reforma ou penso;
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BRASIL. Decreto Federal n3.000, de 26 de maro de 1999. Regulamenta a tributao, fiscalizao, arrecadao e administrao do Imposto sobre a Renda e Proventos de Qualquer Natureza. Disponvel em: <http: /www.planalto.gov.br>. Acesso em 27 nov. 2007.

12 III - da data em que a doena foi contrada, quando identificada no laudo pericial. 6 As isenes de que tratam os incisos XXXI e XXXIII tambm se aplicam complementao de aposentadoria, reforma ou penso. Os artigos do RIR citam as leis que instituram e alteraram a iseno sob foco, estas apresentam o seguinte histrico: At 31 de janeiro de 1995, a legislao exigia, para a comprovao da molstia, a apresentao de laudo ou parecer de dois mdicos. A partir de 1 de janeiro de 1996, passou a ser exigido laudo mdico pericial, emitido por servio mdico oficial da Unio, Estados, Distrito Federal ou Municpios. Ao longo dos anos, foram includas algumas novas molstias s inicialmente previstas (contaminao por radiao, a Aids e fibrose cstica). Na sistemtica operacional para concesso da iseno de imposto de renda, uma das alteraes mais relevantes implementada na legislao tributria a exigncia de laudo de servio oficial mencionada alhures. A aludida modificao foi motivada por uma srie de fraudes identificadas em investigaes sobre pedidos de restituio de imposto de renda apresentados Receita Federal. Por fora da dico legal, os proventos de aposentadoria, penso e reforma, recebidos por pessoa portadora de molstia grave, so isentos. Com efeito, no interessa que a molstia tenha sido adquirida antes da aposentadoria ou reforma, que tenha sido a sua causa, ou que tenha sido posteriormente adquirida. Ainda, no que importa prova da condio de portador de molstia para efeito da iseno de imposto de renda, impende destacar que os exames laboratoriais, atestados mdicos e declaraes de mdicos, tm pouca ou nenhuma relevncia, pois, repise-se, sem o laudo mdico de servio oficial, o direito iseno no pode ser reconhecido. Ademais, deve ser o laudo comprobatrio emitido por mdico especializado em rea da medicina relacionada molstia. Assim sendo, , no caso de cardiopatia grave, dever ser laudo de mdico cardiologista. Exige-se, ainda, que o mdico tenha examinado o paciente, conforme sanciona o art.119 do Cdigo de tica Mdico19: Captulo XI - Percia Mdica
vedado ao mdico: Art. 118 - omissis. Art. 119 - Assinar laudos periciais ou de verificao mdico-legal, quando no o tenha realizado, ou participado pessoalmente do exame. (grifos nossos)

Observe-se, a esse respeito, que o laudo mdico comprobatrio dever explicitar se a molstia passvel de controle (cura). Na hiptese de se tratar de molstia passvel de cura, o mdico dever indicar a data de vencimento do laudo. Nesse caso, o referido marco temporal sugerido pelo mdico corresponde data provvel da cura ou data da reavaliao do estgio do tratamento. ____________________
PORTALMEDICO. Desenvolvido pelo Conselho Federal de Medicina CFM. Resoluo CFM n 1.246/88, de 08.01.88. Institui o Cdigo de tica Mdica. Disponvel em: <http:/www.portalmedico.org.br>. Acesso em 27 nov. 2007.
19

Se, na data de vencimento do laudo, o paciente for considerado curado no dever ser emitido um novo, dando azo tal fato ao reincio dos descontos do imposto de renda na fonte. Por outro lado, para continuar usufruindo da iseno concedida, o contribuinte considerado ainda no curado dever apresentar fonte pagadora, na poca do vencimento do primeiro laudo, outro com nova data de validade.

13 Com o escopo de estabelecer o marco inicial da aquisio da molstia, o laudo poder indicar a data ou descrever as circunstncias que permitiram identific-la. Se no o fizer, o contribuinte no poder requerer a restituio do imposto pago at a data da elaborao do laudo, mas apenas apresentar o mesmo fonte pagadora, para efeito da cessao dos descontos. Por fim, cumpre esclarecer que, caso o laudo indique a data da aquisio da molstia, o contribuinte poder requerer Receita Federal a restituio retroativa do imposto indevidamente retido na fonte. Contudo, se a data da aquisio da molstia for anterior aposentadoria, no poder haver restituio do imposto incidente sobre os rendimentos recebidos at a concesso da aposentadoria. Fundo de Garantia do Tempo de Servio FGTS A Constituio da Repblica de 1988 disciplinou o Fundo de Garantia do Tempo de Servio - FGTS no inciso III do art.7, assegurando, constitucionalmente, como um direito do 20 trabalhador . Hodiernamente as principais normas jurdicas que dispem sobre o Fundo de Garantia do Tempo de Servio - FGTS so, respectivamente, a Lei Federal n 8.036, de 11/05/9021, que revogou expressamente a Lei n 7.839/89, de 12/10/89 e o Decreto n 99.684, de 08/11/9022. Todos os trabalhadores regidos pela Consolidao das Leis do Trabalho CLT, que tm Carteira Profissional assinada a partir de 05/10/88, tm direito ao FGTS. Antes da referida data o direito ao FGTS era opcional. Poder realizar o saque do FGTS, junto Caixa Econmica Federal - CEF, o trabalhador ou dependente (registrado no INSS ou no Imposto de Renda) que estiver em estgio terminal em razo de doena grave, conforme dispe o inciso XIV, da Lei Federal n 8.036, de 199023:
Art.20. A conta vinculada do trabalhador no FGTS poder ser movimentada nas seguintes situaes: (...) omissis. XIV quando o trabalhador ou qualquer de seus dependentes estiver em estgio terminal, em razo de doena grave, nos termos do regulamento. (grifos nossos)

So consideradas doenas graves aquelas relacionadas nos dispositivos legais. Por fora da dico do o art 1 da Lei Federal n 11.052/200424 combinado com o art. 151 da Lei
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BRASIL. Constituio (1988). Constituio de Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado, 1988. BRASIL. Lei Federal n8.036, de 11 de maio de 1990. Dispe sobre o Fundo de Garantia do Tempo de Servio - FGTS. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 28 nov. 2007. 22 BRASIL. Decreto Federal n99.684, de 08 de novembro de 1990. Consolida as normas regulamentares do Fundo de Garantia do Tempo de Servio - FGTS. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 28 nov. 2007. 23 Ibid., nota de referncia 21. 24 o BRASIL. Lei Federal n11.052, de 29 de dezembro de 2004. Altera o inciso XIV da Lei n 7.713, de 22 de o dezembro de 1988, com a redao dada pela Lei n 8.541, de 23 de dezembro de 1992. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 26 nov. 2007.

n 8.213/199125, a cardiopatia grave, classificada em estgio terminal, pode dar azo movimentao da conta vinculada do FGTS. Um outro aspecto que merece considerao a possibilidade de saque do FGTS na hiptese de aposentadoria, resultante de cardiopatia ou hipertenso arterial incapacitante, concedida pela Previdncia Social, conforme dispe o art.20, inciso III, da Lei Federal n 8.036, de 199026, assim redigido: Art.20. A conta vinculada do trabalhador no FGTS poder ser movimentada nas seguintes situaes: (...) omissis. III aposentadoria concedida pela Previdncia Social.(grifos nossos)

14 Ao tratar das prestaes devidas pelo Regime Geral de Previdncia Social, o art. 18, 27 inciso I, da Lei Federal n 8.213, de 24/07/1991 , relaciona, respectivamente, nas alneas a, b, c e d; as espcies de aposentadorias concedidas pela Previdncia Social: - Aposentadoria por invalidez; - aposentadoria por idade; - aposentadoria por tempo de servio; - aposentadoria especial. Na presente abordagem empreenderemos to-somente a anlise da possibilidade da movimentao da conta vinculada do FGTS na hiptese de aposentadoria por invalidez. Quanto aposentadoria por invalidez, dispe o art.42 da Lei Federal n 8.213, de 28 24/07/1991 , que uma vez cumprida, quando for o caso, a carncia exigida, ser a mesma devida ao segurado que for considerado incapaz e insusceptvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia. Da interpretao sistemtica dos preceitos legais insertos na Lei Federal n 8.036/9029 30 e na Lei Federal n 8.213/1991 , infere-se que em decorrncia da concesso do benefcio da aposentadoria por invalidez pela Previdncia Social, origina-se a possibilidade da movimentao da conta vinculada do FGTS pelo portador de cardiopatia ou hipertenso arterial incapacitante.

Previdncia Social
Constituio da Repblica O inciso XXIV, do art.7 da Constituio da Repblica31, assegura ao trabalhador, urbano e rural, a aposentadoria, que consiste no direito do trabalhador passar para inatividade, percebendo uma determinada quantia denominada proventos.

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BRASIL. Lei Federal n8.213, de 24 de julho de 1991. Dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia Social. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 26 nov. 2007. 26 BRASIL. Lei Federal n8.036, de 11 de maio de 1990. Dispe sobre o Fundo de Garantia do Tempo de Servio - FGTS. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 28 nov. 2007. 27 Ibid., nota de referncia 25. 28 BRASIL. Lei Federal n8.213, de 24 de julho de 1991. Dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia Social. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 26 nov. 2007. 29 BRASIL. Lei Federal n8.036, de 11 de maio de 1990. Dispe sobre o Fundo de Garantia do Tempo de Servio - FGTS. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 28 nov. 2007. 30 Ibid., nota de referncia 25. 31 BRASIL. Constituio (1988). Constituio de Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado, 1988.

Ainda no que toca aposentadoria, a mesma constitui-se gnero, que comporta as espcies relacionadas ao tempo de servio, idade, invalidez e especial. licito concluir que o termo empregado na Carta Magna abarca qualquer das supramencionadas hipteses. Para tratar da seguridade social, e possibilitar aos trabalhadores direitos sade, previdncia social e assistncia social, a Constituio da Repblica empregou os seguintes termos no art.19432:
Art.194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e a assistncia social.

15 33 O inciso I, do art.201 da Constituio da Repblica , dispe que os planos de previdncia atendero, nos termos da lei, a cobertura dos eventos de doena, invalidez, morte e idade avanada. Assim sendo, por fora da dico do supracitado artigo, infere-se que cobertura dos planos de previdncia aambarca a cardiopatia e a hipertenso arterial relacionadas atividade laboral. Benefcios Previdencirios Os benefcios previdencirios so prestaes pecunirias devidas aos segurados pelo Regime Geral da Previdncia Social, e destinados a prover-lhes a subsistncia, nas 34 eventualidades que os impossibilite de, por seu esforo, auferir recursos para isto . No que importa s espcies de prestaes pecunirias, que defluem do risco social incapacitante35, devidas em funo de cardiopatia e da hipertenso arterial, destacam-se a aposentadoria por invalidez e o auxlio-doena. Prestaes Previdencirias Devidas em Funo de Cardiopatia e da Hipertenso Arterial Auxlio Doena No auxlio-doena a incapacidade presumidamente suscetvel de recuperao e no existe uma concluso peremptria do diagnostico da doena. O art. 59 da Lei Federal n 8.213, de 24/07/199137, preceitua que auxlio-doena ser devido ao segurado da previdncia social que ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos. A inexistncia de carncia especificamente para concesso do auxlio-doena aos portadores de cardiopatia grave resulta da integrao do art. 26, inciso II; com o art.151 da 38 Lei n 8.213/91 . ____________________
32 33

36

Ibid., nota de referncia 31. BRASIL. Constituio (1988). Constituio de Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado, 1988. 34 TAVARES M. L. Direito Previdencirio. Rio de Janeiro: Editora Lumen Juris, 2005. 113p. 35 ibid., nota de referncia 34. 36 TAVARES M. L. Direito Previdencirio. Rio de Janeiro: Editora Lumen Juris, 2005. 131p. 37 BRASIL. Lei Federal n8.213, de 24 de julho de 1991. Dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia Social. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 26 nov. 2007.

ibid., nota de referncia 37. Interessante registrar que, em situaes excepcionalssimas, o segurado que exerce mais de uma atividade laboral abrangida pela previdncia social, em decorrncia do grau da incapacidade causado por cardiopatia ou hipertenso arterial, poder tornar-se inabilitado apenas para o exerccio de uma delas, percebendo somente um benefcio de auxlio-doena. Na mesma perspectiva acima comentada, quando o portador de cardiopatia ou hipertenso arterial exercer mais de uma atividade e inabilitar-se definitivamente para uma delas, o benefcio de auxlio-doena deve ser mantido por tempo indeterminado, enquanto a doena no atinja um patamar incapacitante para as demais atividades. Ademais disso, vedado, no caso do segurado que exerce mais de uma atividade, a converso do auxlio-doena em aposentadoria por invalidez somente em relao atividade na qual o portador de cardiopatia ou hipertenso arterial esteja incapacitado, porquanto na aposentadoria por invalidez o segurado no ter mais condies de cumprir qualquer atividade laboral.

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16 de se esclarecer, ainda, que o segurado em gozo de auxlio-doena, insusceptvel de recuperao para sua atividade habitual, dever submeter-se, conforme vaticina art.62 da Lei n 8.213/9139, a processo de reabilitao profissional para o exerccio de outra atividade. Indispensvel, tambm, que o segurado em gozo de auxlio-doena, sob pena de suspenso do benefcio, se submeta periodicamente a exame mdico-pericial a cargo da Previdncia Social. A percia mdica peridica poder concluir pela : - Aposentadoria do segurado por invalidez; - habilitao para o exerccio da mesma atividade ou outra - cessa o benefcio do auxlio-doena; - consolidao das leses, gerando seqelas que impliquem na reduo da capacidade laboral habitual - cessa o benefcio do auxlio doena e gera a concesso do auxlioacidente; - manuteno do benefcio do auxlio doena. Aposentadoria por Invalidez O art. 42 da Lei Federal n 8.213/9141 dispe que a aposentadoria por invalidez ser concedida ao segurado que, estando ou no em gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz e insusceptvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia, e ser-lhe- paga enquanto permanecer nesta condio. Complementando a disciplina contida no supramencionado preceptivo, o 1 adverte que a concesso de aposentadoria por invalidez depender da verificao de seus requisitos, mediante exame mdico-pericial a cargo da Previdncia Social, podendo o segurado fazer-se acompanhar de mdico de sua confiana. No que importa cardiopatia e a hipertenso arterial determinantes da concesso da aposentadoria por invalidez, se forem preexistentes filiao do segurado, o benefcio no ser concedido. Contudo, se a percia mdica concluir que a incapacidade resulta do agravamento
______________________________ 39 BRASIL. Lei Federal n8.213, de 24 de julho de 1991. Dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia Social. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 26 nov. 2007. 40 TAVARES M. L. Direito Previdencirio. Rio de Janeiro: Editora Lumen Juris, 2005. 130p. 41 BRASIL. Lei Federal n8.213, de 24 de julho de 1991. Dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia Social. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 26 nov. 2007.
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das referidas doenas, o benefcio ser devido ao segurado, conforme prev o art. 42 1 do da Lei n 8.213/9142.

Por ltimo, cabe observar que quando a cardiopatia ou hipertenso arterial for constada em percia mdica, a concesso do benefcio da aposentadoria por invalidez est condicionado ao afastamento do segurado de todas as suas atividades laborativas. Fornecimento de Medicamentos Constituio da Repblica de 1988: A sade, nos termos do art. 6 da Constituio da Repblica43, um direito social: Art. 6 So direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados, na forma desta Constituio (grifos nossos). Alm disso, vaticina o art. 196 da Constituio da Repblica44: Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e

17 igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.(grifos nossos) Legislao Infraconstitucional: SUS Lei Federal n 8.080 de 19/09/90 A Lei Federal n 8.080 de 19/09/9045, que regula aes e servios de sade no mbito do territrio nacional, contm dispositivos, genricos e especficos, que esto relacionados aos direitos dos pacientes portadores de cardiopatia e hipertenso arterial em receber gratuitamente medicamentos indispensveis vida. Vejamos os referidos preceptivos:
Art. 2 A sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio. (...) omissis. Art. 3 A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas. Pargrafo nico. Dizem respeito tambm sade as aes que, por fora do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir s pessoas e coletividade condies de bem-estar fsico, mental e social. (...) - omissis Art. 6 Esto includas ainda no campo de atuao do Sistema nico de Sade ____________________________
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ibid., nota de referncia 38. BRASIL. Constituio (1988). Constituio de Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado, 1988. 44 ibid., nota de referncia 43. 45 BRASIL. Lei Federal n8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 28 nov. 2007. (SUS): I - a execuo de aes: (...) - omissis d) de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica; (...) - omissis VI - a formulao da poltica de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e outros insumos de interesse para a sade e a participao na sua produo; (...) omissis Art. 7 As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade (SUS), so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios: I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia. (grifos nossos)

Da interpretao sistemtica dos postulados insertos na Constituio da Repblica de 1988, verbi gratia arts 6 e 196, infere-se que a Carta Magna no descurou em prever a obrigao do Governo de fornecer gratuitamente medicamentos com o intuito de suprir as necessidades dos pacientes, inclusive os portadores de cardiopatia e hipertenso arterial. Alm dos postulados constitucionais, existe um arcabouo de leis infraconstitucionais que determinam uma ampla garantia aos cidados de acesso sade. Dentre as referidas leis podese destacar a de n 8.080de 1990. Com o advento das Normas Operacionais do Sistema nico de Sade, j reeditadas vrias vezes, ocorreu uma redefinio dos papis dos gestores estadual e federal, passando o

18 Municpio a ser o responsvel imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de sade de sua populao. Busca-se, portanto, a responsabilidade crescente do Poder Pblico municipal, obedecendo-se lgica de que o Municpio o ente poltico estruturalmente mais prximo do cidado e, por isso, deve prestar os servios bsicos de sade. Definio dos Papis no mbito Federal, Estadual, Distrital e Municipal Nessa perspectiva, estabeleceu-se uma diviso de tarefas, no que importa ao fornecimento de medicamentos, de maneira que o sistema bsico de sade fica assim delineado: - a cargo dos Municpios, o fornecimento de medicamentos classificados como bsicos; - o fornecimento de medicamentos classificados como extraordinrios compete Unio; - os medicamentos classificados como excepcionais so fornecidos pelos Estados; - em resultado do esboo de tarefas perfilhadas acima, entendemos que cumpre ao Distrito Federal o fornecimento de medicamentos classificados como bsicos (Municpios) e excepcionais (Estados), aplicando-se como fundamento de validade do referido encargo o 1 do art.32 da Constituio da Repblica46. O exame das assertivas acima suscita de forma cristalina o conceito da composio de um sistema nico, que segue uma diretriz clara de descentralizao, com direo nica em cada ente poltico-administrativo. __________________________
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BRASIL. Constituio (1988). Constituio de Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado, 1988.

No mbito do Estado do Rio de Janeiro, a Secretaria do Estado de Sade e Defesa Civil - SESDEC vem se encarregando do fornecimento de medicamentos, classificados como excepcionais, aos pacientes portadores de cardiopatia grave e hipertenso arterial que deles necessitem a partir de indicao mdica. Alm disso, aqueles pacientes que, dentre outros requisitos, tenham mais de 60 (sessenta) anos podero adquirir medicamentos ao preo padro de R$ 1,00 (um real) na Farmcia Popular do Brasil, cujo projeto foi implantado e coordenado pelo Instituto Vital Brazil47. No Municpio do Rio de Janeiro, o Projeto Remdio em Casa, promovido pela Secretaria Municipal de Sade, tem por pblico-alvo, entre outros, os pacientes em tratamento de cardiopatia grave e hipertenso arterial48. O incio da sistemtica operacional do fornecimento de medicamentos no Municpio do Rio de Janeiro ocorre com a inscrio do portador de doena crnica, tal como hipertensos e portadores de cardiopatia. Com a inscrio, a instituio pblica vinculada Secretaria Municipal de Sade assume o compromisso da integralidade da ateno prestada ao paciente, inclusive a assistncia farmacutica. Alm de indicaes mdicas, as Secretarias Municipal e Estadual de Sade, recebem continuamente pedidos de fornecimento de medicamentos via Defensoria Pblica ou atravs determinao judicial oriunda da impetrao de Mandado de Segurana. A comprovao da real necessidade do medicamento dever ser efetivada atravs da receita mdica e laudo detalhado onde estejam inseridas as condies determinantes da hipertenso ou cardiopatia. Cumpre assinalar, por oportuno, que dados oficiais da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro49 indicam que a maioria dos pacientes portadores de cardiopatia e hipertenso arterial volta a internar-se nos hospitais pblicos, mormente porque abandonam os remdios prescritos por falta de recursos financeiros para compr-los, o que evidencia a necessidade imperativa da assistncia farmacutica integral aos referidos pacientes.

19 Cabe por derradeiro ressaltar que o fornecimento gratuito de medicamentos s pessoas que no puderem prover as despesas com os mesmos, deve estar diretamente relacionado proporo do valor da medicao no total da renda familiar, posto que a referida despesa poder privar o cidado dos recursos indispensveis ao prprio sustento e de sua famlia. Gratuidade nos Transportes No Estado do Rio de Janeiro, a Lei 4.510/2005, que instituiu o Vale Social, garante aos portadores cardiopatia, classe funcional III e IV da NYHA, o direito gratuidade nos transportes intermunicipais50. ____________________
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PORTAL DO INSTITUTO VITAL BRAZIL. Torna disponveis informaes acerca da Farmcia Popular Vital Brazil. Disponvel em: <http:/www.ivb.rj.gov.br>. Acesso em 28 nov. 2007. 48 PORTAL DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE. Apresenta detalhes do Projeto Remdio em Casa. Disponvel em: <http:/www.saude.rio.rj.gov.br>. Acesso em 28 nov. 2007. 49 PORTAL DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE. Apresenta informaes sobre os resultados do Projeto Remdio em Casa. Disponvel em: <http:/www.saude.rio.rj.gov.br>. Acesso em 28 nov. 2007. 50 . RIO DE JANEIRO (Estado) Lei Estadual n4.510, de 14 de janeiro de 2005. Dispe sobre a iseno do pagamento de tarifas nos servios de transporte intermunicipal de passageiros por nibus do estado do rio de janeiro, para alunos do ensino fundamental e mdio da rede pblica estadual de ensino, para as pessoas portadoras de deficincia e portadoras de doena crnica de natureza fsica ou mental que exijam tratamento continuado e cuja interrupo no tratamento possa acarretar risco de vida. Disponvel em: <http:/www.alerj.rj.gov.br/processo2.htm>. Acesso em 28 nov. 2007.

No mbito do Municpio do Rio de Janeiro, o art.401 da Lei Orgnica51 no outorga aos portadores de cardiopatia grave e hipertenso arterial o direito gratuidade nos 52 transportes municipais (Rio Card) . Quanto recusa do concessionrio ou permissionrio de transportar o portador da carteira de passe especial, configurar desrespeito legislao que concede o benefcio e poder acarretar ao infrator punies dela decorrente. Pessoas Idosas Portadoras de Cardiopatia A Lei Federal n 10.741/2003 instituiu o Estatuto do Idoso, destinado a regular os direitos assegurados s pessoas com idade igual ou superior a 60 anos (art.1)53. O estatuto estabelece no art. 2, um sistema de proteo integral 54, segundo o qual o idoso goza de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, devendo ser-lhe asseguradas todas as oportunidades e facilidades, para preservao de sua sade fsica e mental e seu aperfeioamento moral, intelectual, espiritual e social, em condies de liberdade e dignidade. Entre os principais direitos reconhecidos ao idoso na Lei Federal n 10.741/2003, est o fornecimento gratuito de medicamentos, especialmente os de uso continuado (art.15, 2). Como consectrio do supracitado dispositivo legal, tem-se o compromisso da integralidade da assistncia farmacutica aos pacientes idosos portadores de cardiopatia grave e hipertenso arterial. Assistncia Social / Benefcios de Prestao Continuada O art. 20 da Lei Federal n 8.742, de 07/12/1993 (Lei Orgnica da Assistncia Social)55, vaticina que o doente deficiente ou o maior de 70 (setenta) anos de idade tem direito a uma renda mensal vitalcia, que igual a um salrio mnimo mensal, se o doente ou o idoso no possurem meios de prover a sua prpria manuteno e nem sua famlia tenha esta possibilidade. Segundo dispem os 3 e 4, do art. 20 da Lei Orgnica da Assistncia Social56, para concesso do benefcio de prestao continuada de 1 (um) salrio mnimo, devem ser preenchidos os seguintes requisitos:

20 - que a famlia possua renda mensal de cada um de seus membros, inferior a um quarto do salrio mnimo; - que o deficiente ou idoso no estejam vinculados a nenhum regime de previdncia social; - que o deficiente ou idoso no recebam benefcios de espcie alguma.
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RIO DE JANEIRO (Municpio) Lei Orgnica (1990). Lei Orgnica do Municpio do Rio de Janeiro. Disponvel em: <http:/www.camara.rj.gov.br/legislacao/index.html>. Acesso em 28 nov. 2007. 52 PORTAL DA SECRETARIA MUNICIPAL DE TRANSPORTES. Apresenta informaes relacionadas ao Rio Card. Disponvel em: <http:/www.rio.rj.gov.br/smtr/>. Acesso em 28 nov. 2007. 53 BRASIL. Lei Federal n10.741, de 01 de outubro de 2003. Dispe sobre o Estatuto do Idoso. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 28 nov. 2007. 54 MAZZILLI H. N. A Defesa dos Interesses Difusos em Juzo; Meio Ambiente, Consumidor, Patrimnio cultural, Patrimnio pblico e outros interesses.. So Paulo: Editora Saraiva, 2005. 584p. 55 BRASIL. Lei Federal n8.742, de 07 de dezembro de 1993. Dispe sobre a organizao da Assistncia Social. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 28 nov. 2007.

Dispe, ainda, o art.20 2 da Lei Orgnica da Assistncia Social57, a pessoa portadora de deficincia aquela incapacitada para a vida independente e para o trabalho. Assim sendo, salutar observar que entendemos ser cabvel, atendidos os requisitos legais, a concesso do benefcio de prestao continuada de 1 (um) salrio mnimo na hiptese de portadores de deficincia incapacitante classificada como cardiopatia ou hipertenso arterial.

Concluses
Medicina e Direitos Trabalhistas. A letalidade das doenas cardiovasculares e suas complicaes tm sido descritas por vrios pesquisadores, h muitos anos; na avaliao de 253 necrpsias em indivduos que morreram sem assistncia mdica, encontramos edema agudo de pulmo, ocluso de artria coronria, acidente cerebrovascular e insuficincia cardaca congestiva em 111 deles ( 43.87%). 58 22 A realizao de exames mdicos peridicos extremamente importante, especialmente no que concerne s doenas cardiovasculares, por evolurem algumas vezes com poucos ou nenhum sintoma. o que ocorre com as Doenas isqumicas do corao, quando sem manifestaes clnicas, isquemia silenciosa, hipertenso arterial de leve a moderada, que s so mostradas pela monitorizao (MAPA), algumas cardiomiopatias, arritmias que s podem ser diagnosticadas pela eletrocardiografia dinmica (Holter). Alm das medidas habituais de segurana do trabalho, o controle dos trabalhadores que apresentem fatores de risco, como obesidade, diabetes, tabagismo, hipertenso arterial, hiperlipidemias, deve ser rigoroso; assim, sero tomadas medidas de preveno primria ou secundria, que evitaro gastos com procedimentos diagnsticos caros, tratamentos dispendiosos, licenas mdicas prolongadas, internaes e pagamento de indenizaes e penses. No ano de 2002 foram internados por cardiopatias 1.216.394 pacientes representando 10,3% do total de internaes do SUS, segundo Arajo e Ferraz que estudaram o impacto econmico do tratamento da cardiopatia isqumica crnica. Benefcios Financeiros e Fiscais Concedidos em Funo de Cardiopatia Grave. Como vimos no primeiro captulo, na avaliao de uma cardiopatia, devemos levar em considerao a idade do doente, o diagnstico etiolgico as atividades desenvolvidas e suas condies sociais. Se a doena aguda, mesmo grave, pode aps o tratamento ser bem controlada; por exemplo, um paciente que teve um infarto de parede inferior dever ter melhor prognstico do que um que tenha tido um infarto extenso de parede anterior; ser

21 diferente se o infarto se acompanhar de rotura septal, ou de cordoalha tendinosa, que tero prognstico mais reservado; ou se originou um aneurisma de ventrculo etc. o que ocorre com um paciente com hipertenso arterial no complicada, leve ou moderada, ou se um hipertenso com comprometimento dos rgos-alvo, ou com hipertrofia ventricular esquerda no reversvel com o tratamento, que pode causar acidente cerebrovascular, isquemia miocrdica aguda, insuficincia cardaca, arritmias ventriculares e morte sbita.

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BRASIL Lei Federal n8.742, de 07 de dezembro de 1993. Dispe sobre a organizao da Assistncia Social. Disponvel em: <http:/www.planalto.gov.br>. Acesso em 28 nov. 2007. 57 ibid., nota de referncia. 56
58.

Iseno do Imposto de renda. Os pensionistas portadores de doena grave so isentos de Imposto de Renda, o mesmo acontece em relao aos aposentados por doena grave. So contemplados entre outros, os portadores de cardiopatia grave comprovada em laudo pericial emitido por servio mdico oficial. Para a iseno deve ser comprovada a presena de cardiopatia grave, como mostramos no primeiro captulo. Fundo de Garantia do tempo de servio No presente caso, alm da necessidade da comprovao de cardiopatia grave, necessria a constatao de estar a doena em estgio terminal. Benefcios Previdencirios. O Auxlio Doena ser concedido ao doente susceptvel de recuperao. Mesmo o portador de uma cardiopatia grave poder inicialmente receber o auxlio doena, ao qual no exigida carncia. A Aposentadoria por invalidez est destinada ao doente considerado incapaz e insusceptvel de reabilitao. Benefcios sociais Fornecimento de medicamentos, gratuidade nos transportes e outros. Muito importante esses benefcios sociais, pois, permitem que o indivduo carente possa procurar os hospitais pblicos sem o problema de no ter recursos para as passagens, nem deixem de tomar os medicamentos por falta de recursos. No Rio de Janeiro j existe um projeto de fornecer os medicamentos ao indivduo carente. Encerrando o presente captulo, devemos registrar que na rea de cardiologia o governo faz um investimento importante em prteses coronarianas, prteses valvulares, implantes de marcapassos e trocas de gerador, e prteses arteriais para os casos de aneurismas de aorta. Material extremamente caro, cujos planos de sade se negam a pagar.