You are on page 1of 30

ALTERNATIVAS CIRRGICAS PARA O TRATAMENTO DAS RECESSES GENGIVAIS

Julio Cesar Joly Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Robert Carvalho da Silva

INTRODUO

ALTERNATIVAS CIRRGICAS PARA O TRATAMENTO DAS RECESSES GENGIVAIS

As informaes (texto e imagens) contidas neste captulo representam uma sntese do captulo Tratamento das discrepncias de altura da margem gengival: recobrimento radicular e aumento clnico-esttico de coroa, publicado em: Joly, J. C.; Da Silva, R. C.; Carvalho, P. F. M. Reconstruo Tecidual Esttica Procedimentos Plsticos e Regenerativos Periodontais e Peri-implantares. So Paulo: Artes Mdicas, 2009. 696 p. Recesso gengival ou retrao gengival definida pela migrao apical da margem gengival em relao Juno Cemento-Esmalte (JCE), expondo as superfcies radiculares (AAP, Glossrio de Termos Periodontais, 2001). Alm do comprometimento esttico, as recesses podem predispor o indivduo a problemas funcionais, como a hipersensibilidade dentinar e crie radicular (Wennstrm, 1996). Essa condio extremamente prevalente e observada em populaes com altos e baixos ndices de higiene oral (Le et al., 1992; Serino et al., 1994). A inflamao gengival em resposta ao acmulo do biofilme dental ou ao trauma mecnico de escovao tem sido indicada como fator etiolgico principal dessas leses (Baker & Seymour, 1976). A espessura do tecido gengival tem impacto importante na evoluo dessas leses, alm de outros fatores de risco que podem estar envolvidos (Lang & Le, 1972; Baldi et al., 1999; Saletta et al., 2001). Portanto, parece lcito afirmar que o desenvolvimento das recesses depende da presena de inflamao gengival, associada presena de tecido delgado e deiscncia ssea. Miller, em 1985, props uma classificao que considera a altura do osso interproximal e a extenso apical da recesso em relao a linha mucogengival: Classe I: Recesso gengival que no ultrapassa a linha mucogengival. No h perda ssea interproximal. (Fig. 1 A-B). Classe II: Classe II: Recesso gengival que ultrapassa a linha mucogengival. No h perda ssea interproximal. (Fig. 1 C-D). Classe III: H perda ssea interproximal, porm coronal extenso da recesso gengival. (Fig. 1 E-F). Classe IV: H perda ssea interproximal, porm apical extenso da recesso gengival. (Fig. 1 G-H).

Odontologia clnica para o exerccio profissional diferenciado

O maior benefcio da classificao de Miller correlacionar o prognstico do tratamento (recobrimento radicular) integridade ou no do osso interproximal. Assim, nas leses Classe I e II, em que o osso interproximal est intacto, antecipa-se a possibilidade de recobrimento integral das superfcies radiculares, ao passo que nas leses Classe III a expectativa de recobrimento parcial, considerando o mximo de recobrimento previsvel at a altura ssea interproximal. Nas leses Classe IV o prognstico totalmente desfavorvel. Zuchelli et al. (2006) chamam a ateno para o fato de a presena do osso proximal no ser suficiente para a obteno de resultados favorveis. Aspectos anatmicos, como as leses cervicais no cariosas que dificultam a identificao da JCE, e aspectos de posicionamento dental como giroverso e extruso que distanciam o osso da JCE devem ser tambm avaliados, e de fato diminuem a expectativa de recobrimento radicular. Alm disso, a exposio a fatores ambientais como o tabagismo interfere negativamente no resultado do tratamento (Martins et al., 2004; Silva et al., 2007). Existem diversas tcnicas que podem ser empregadas para o recobrimento de recesses unitrias e mltiplas, com diferentes tipos e desenhos de incises associadas ou no s incises verticais relaxantes, e utilizando ou no enxertos de tecido conjuntivo. Independentemente da tcnica utilizada, o sucesso clnico do recobrimento definido pelo recobrimento integral da superfcie radicular, obteno de profundidade de sondagem inferior a 3 mm, ausncia de inflamao gengival, e colorao/volume tecidual compatvel com as reas adjacentes, de tal forma que a regio tratada seja indistinguvel de outras regies que no apresentam as recesses (Miller, 1994). A avaliao esttica para o tratamento das recesses gengivais tambm pode ser definida por escores baseados em pontuao para cinco caractersticas: a) nvel da margem gengival; b) contorno da margem gengival; c) textura da margem; d) alinhamento da linha mucogengival; e) cor da margem gengival. Este padro de avaliao permite a interpretao dos resultados de uma forma mais objetiva (Cairo et al., 2009).

Em termos gerais, desde que tcnicas apropriadas sejam utilizadas, as taxas de recobrimento radicular so bem elevadas (Wenstrm, 1996; Bouchard et al., 2001). Entretanto, existe grande variabilidade de resultados que podem ser atribudos a trs aspectos principais: a) caractersticas anatmicas dos defeitos: quantidade de superfcie radicular exposta (altura e largura), quantidade e espessura do tecido adjacente, presena/ausncia de inseres musculares, e principalmente a altura do osso proximal; b) escolha da tcnica (tipo de incises, uso ou no de enxerto de tecido conjuntivo), e execuo cirrgica; c) fatores ligados ao paciente em relao ao padro de resposta cicatricial, e cooperao no perodo ps-operatrio.

75

FIG.1 A Classe I - vista frontal.

FIG.1 B Classe I - vista lateral.

FIG.1 C Classe II - vista frontal.

FIG.1 D Classe II - vista lateral.

76

Odontologia clnica para o exerccio profissional diferenciado

FIG.1 E Classe III - vista frontal.

FIG.1 F Classe III - vista lateral.

FIG.1 G Classe IV - vista frontal.

FIG.1 H Classe IV - vista lateral.

77

Das vrias tcnicas descritas, o retalho coronal colocado isolado e o associado ao enxerto de tecido conjuntivo parecem ser os procedimentos mais usados. Trabalhos que compararam essas abordagens consideram que ambos so efetivos e previsveis (Wenstrm & Zucchelli, 1996; da Silva et al., 2004). A deciso clnica quanto ao emprego do enxerto de tecido conjuntivo baseia-se na criteriosa avaliao individual de cada situao clnica, e parece bem justificado em casos de presena de leses cervicais cariosas ou no cariosas, ausncia ou pequena quantidade de tecido queratinizado, e espessura gengival fina. Em condies de tecido mais espesso, o uso do enxerto parece ser desnecessrio, ao passo que em biotipos teciduais intermedirios e finos o enxerto importante para aumento das dimenses gengivais (espessura gengival e faixa de tecido queratinizado). Da Silva et al. (2004) compararam as tcnicas do retalho recolocado coronalmente associado ou no ao enxerto de tecido conjuntivo para o tratamento de recesses gengivais isoladas, e mostraram que ambas as abordagens so efetivas e similares no que se refere ao percentual de recobrimento radicular. No entanto, os stios que receberam o enxerto obtiveram aumento significativo das dimenses gengivais (espessura gengival e altura de tecido queratinizado) em relao aos stios tratados com o retalho isoladamente. Os autores discutem que o aumento das dimenses gengivais representa um objetivo clnico extremamente importante, na medida em que a etiopatogenia das recesses est relacionada com a espessura gengival; portanto, o emprego do enxerto, alm de sugerir a possibilidade de resultados mais favorveis, pode prevenir a recorrncia das leses (Carvalho et al., 2006; de Lima et al., 2006). Baldi et al. (1999) mostraram que a espessura gengival um importante fator de prognstico nas tcnicas de recobrimento radicular. Neste trabalho, o retalho colocado coronalmente em recesses gengivais associadas margem gengival de espessura menor que 0,8 mm no obtiveram recobrimento integral em nenhum dos casos

tratados, ao passo que com o aumento da espessura gengival gradualmente se obteve maiores percentuais de recobrimento radicular. Jung et al. (2008) observaram que a converso tecidual em recesses gengivais tratadas utilizando o enxerto de tecido conjuntivo foi mantida pelo menos trinta meses aps o tratamento. Por isso, sugerimos considerar o emprego do enxerto de tecido conjuntivo para a converso tecidual nos casos de biotipos fino e intermedirio. Por outro lado, Wenstrm & Zucchelli (1996) sinalizaram que o aspecto mais importante na estabilidade longitudinal dos resultados de recobrimento radicular no est relacionado com aumento da espessura gengival, mas com a correo dos hbitos de higienizao, especialmente no tocante ao controle da fora da escovao. Em nossa opinio, a correo de hbitos essencial, porm, difcil de ser alcanada. Nos casos com presena de concavidades cervicias decorrentes de leses cariosas e no cariosas, discutese a possibilidade de restaurar a superfcie radicular com diferentes materiais previamente ao reposicionamento coronal do retalho (Lucchesi et al., 2007; Santamara et al., 2008 e 2009). Independentemente do material utilizado, a restaurao deve ser o mais polida possvel e realizada antes da sesso do procedimento cirrgico. Por outro lado, a restaurao biolgica em que o enxerto de tecido conjuntivo colocado diretamente sobre a superfcie radicular, preenchendo a concavidade da leso cervical, parece-nos uma opo muito mais atraente, corroborando o trabalho de Mele et al. (2008).Quando houver dificuldade na identificao da JCE em virtude da presena de leses cervicais coronrias e radiculares, sugerimos a observao das referncias anatmicas dos dentes adjacente e contralaterais, e tambm da projeo radiogrfica da COA, para permitir o planejamento restaurador apenas do componente coronrio, estabelecendo um novo posicionamento da JCE para a subseqente realizao do procedimento cirrgico (Zucchelli et al., 2006). (Fig. 2 A-E).

78

2A

Odontologia clnica para o exerccio profissional diferenciado

Outros aspectos, como a posio da sutura do retalho em relao JCE, tambm pode influenciar o percentual de recobrimento (Pini Prato et al., 2005; Nieri et al., 2009). Quando o retalho posicionado em posio coronal em relao JCE, aumenta o nmero de stios com recobrimento completo. Baseado nesse estudo, sugerimos que o retalho sempre seja posicionado de 1 a 2 mm coronal em relao JCE. A liberao do retalho para diminuir tenso durante a sutura, mediante incises de peristeo, parece tambm ter papel essencial na obteno de resultados favorveis (Pini Prato et al., 2000).
FIG.2 A Presena de recesso gengival associada leso cervical no cariosa.

2B

2C

FIG.2 B-C Restaurao da leso cervical com resina previamente ao reposicionamento coronal do retalho.

2D

2E

FIG.2 D-E Restaurao biolgica da leso cervical com enxerto de conjuntivo. Notar que o componente coronrio foi previamente restaurado.

79

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Nosso protocolo clnico baseado no uso de um limitado nmero de tcnicas, considerando a avaliao criteriosa dos defeitos (unitria x mltiplas; rasas x profundas; altura e espessura do tecido queratinizado; presena ou no de defeitos cervicais), e na deciso da melhor tcnica (tipo de inciso, uso ou no de conjuntivo, uso ou no de mediadores biolgicos) (Joly et al., 2009).

Quando leses isoladas rasas (menores que 4 mm) esto presentes, a tcnica de Raetzke modificada nossa sugesto. A tcnica original de Raetzke (1985) sugere a criao de um envelope a partir de retalho de espessura parcial sem a incluso das papilas, e a incorporao de um enxerto de tecido conjuntivo que fica parcialmente exposto (Figuras 3 A-E). A modificao da tcnica representada pela preparao do leito receptor iniciado pela elevao de um retalho de espessura total partindo da

3A

3B

3C

3D

3E

FIG.3 A-E Recobrimento radicular com a tcnica original


do envelope. Aspecto clnico inicial, mostrando a presena de recesso gengival rasa no 23 (A). Preparo do envelope intrassulcular com retalho dividido, sem manipulao das papilas interdentais (B). Mobilizao do retalho at a altura da JCE (C). Estabilizao do enxerto e do retalho (D). Acompanhamento clnico aps 1 ano, mostrando completo recobrimento radicular com excelente resultado esttico (E).

80

Odontologia clnica para o exerccio profissional diferenciado

margem gengival, seguida da fenestrao apical do peristeo, e estabilizao do enxerto utilizando suturas proximais. O enxerto ser mantido exposto em recesses de at 2 mm e poder ser parcialmente recoberto pelo reposicionamento coronal do retalho em recesses de 3 a 4 mm. A quantidade de exposio do enxerto no um problema considerando que mais de 75% do enxerto estejam sob o retalho recebendo nutrio apropriada

para garantir a viabilidade da poro exposta (Han et al., 2008). A estabilidade do enxerto tambm essencial para sua revascularizao (Burkhardt & Lang, 2005), por isso as dimenses do enxerto devem sempre ser compatveis com o leito receptor. Sugerimos que a largura do enxerto alcance pelo menos o centro das papilas dos dentes adjacentes, e que o comprimento seja definido de acordo com a distncia entre a JCE e a linha mucogengival (Figuras 4 A-E).

4A

4B

4C

FIG.4 A-E Recobrimento radicular com a tcnica


modificada do envelope. Aspecto clnico inicial, mostrando a presena de recesso gengival rasa no 13 (A). Preparo do envelope intrassulcular com retalho total. Notar o posicionamento do descolador na margem gengival, sem inciso prvia (B). Criao do envelope para acomodao do enxerto (C). Enxerto posicionado e estabilizado ao retalho. (D). Acompanhamento clnico aps 1 ano, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (E).

4D

4E

81

Para leses isoladas moderadas (entre 4 e 6 mm), principalmente na maxila, podemos utilizar a tcnica do retalho colocado em L ou o retalho colocado coronalmente modificado. A tcnica em L uma abordagem inovadora que exclui uma das incises verticais relaxantes quando comparada ao retalho colocado coronalmente (RCC) tradicional (Pini Prato et al., 1999), favorecendo a mobilizao laterocoronal do retalho. Sempre que possvel, a inciso vertical realizada no aspecto distal da recesso para reduzir a chance de cicatrizes fibrosas prximas linha mdia (Figuras 5 A-H).

5A

5B

5C

82

Odontologia clnica para o exerccio profissional diferenciado

5D

5E

5F

5G
FIG.5 A-H Recobrimento radicular com a tcnica do retalho colocado em L. Aspecto clnico inicial (vistas frontal e lateral), mostrando a presena de recesso gengival moderada (4mm) no 13 (A-B). Realizao de inciso vertical na face distal (C). Rebatimento do retalho total prximo margem, seguido da diviso apical para favorecer a mobilizao ltero-coronal e da remoo do epitlio da papila distal (D) para permitir a estabilizao do retalho com suturas simples (vertical) e suspensrio (margem gengival) (vistas frontal e lateral) (E-F). Acompanhamento clnico aps 9 meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (vistas vestibular e lateral) (G-H).

5H

83

O RCC modificado tambm sugere alterao da tcnica original proposta para o tratamento de leses mltiplas (Zucchelli & De Sanctis, 2000). So realizadas incises paramarginais oblquas partindo da JCE do dente com recesso em direo margem gengival dos dentes adjacentes, que so abordados com incises intrassulculares complementares (Figuras 6 A-G).

6B

6C

6E

6F

84

Odontologia clnica para o exerccio profissional diferenciado

6A

6D

6G

FIG.6 A-G Recobrimento radicular com a tcnica do RCC modificado. Aspecto clnico inicial (sorriso e vista frontal), mostrando a presena de recesso gengival moderada (4 mm) no 23 (A). Realizao de incises paramarginais oblquas partindo da JCE do dente com recesso em direo margem gengival dos dentes adjacentes que so abordados com incises intrassulculares complementares (B). Rebatimento do retalho total prximo margem, seguido da diviso apical para favorecer a mobilizao coronal (C). Remoo do epitlio das papilas (mesial e distal) (D). O enxerto posicionado (E) e estabilizado com suturas, simultaneamente ao reposiconamento coronal do retalho (F). Acompanhamento clnico aps quatro meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (G).

85

Nas leses profundas (acima de 6 mm), normalmente trabalhamos com as tcnicas do RCC original que utilizam duas incises relaxantes, ou o retalho colocado lateralmente (RCL), dependendo da localizao do defeito. O RCC neste tipo de leso geralmente limitado pela profundidade do fundo de vestbulo, e quanto maior a recesso, maior a probabilidade de necessidade de procedimentos mltiplos para o tratamento (Pini Prato et al., 1999) (Figuras 7 A-I).

7A

7B

7C

7D

86

Odontologia clnica para o exerccio profissional diferenciado

7E

7F

7G

7H

FIG.7 A-I Recobrimento radicular com a tcnica do


RCC. Aspecto clnico inicial (sorriso e vistas frontais), mostrando a presena de recesso gengival profunda (6 mm) no 23 (A-C). Realizao de duas incises verticais relaxantes para rebatimento de retalho total prximo margem, seguido da diviso apical para favorecer a mobilizao coronal. Notar a remoo do epitlio das papilas (mesial e distal) (D). O enxerto posicionado (E) e estabilizado com suturas, simultaneamente ao reposiconamento coronal do retalho (F). Acompanhamento clnico aps seis meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual. Notar a otimizao esttica, associada reabilitao prottica da regio anterior (G-I). Reabilitao: Bruno Godoy. Ceramista: Marcos Celestrino.

7I

87

O procedimento de RCL proposto por Grupe & Warren (1956) foi bastante utilizado nos anos 1950 e 1960, mas foi gradativamente perdendo espao medida que as outras tcnicas foram sendo publicadas. Entretanto, recentemente Zucchelli et al. (2004) repaginou esta tcnica criando critrios bem definidos para sua aplicao no tratamento das leses profundas, ratificando a necessidade da presena de boa quantidade de tecido conjuntivo adjacente ao defeito (Figuras 8 A-J).

8A

8B

8C

8D

8E

8F

88

Odontologia clnica para o exerccio profissional diferenciado

8G

8H

8I

8J

FIG.8 A-J Recobrimento radicular com a tcnica do RCL. Aspecto clnico inicial (vistas frontal, lateral e incisal),
mostrando a presena de recesso gengival profunda (10 mm) no 31 (A-B). Realizao de incises em bisel (interno mesial, e externo distal) (C-D). Inciso paramarginal no dente adjacente acompanhada de vertical relaxante (E). Rebatimento do retalho misto (total prximo ao defeito; e parcial prximo inciso relaxante) (F). Mobilizao do retalho mediante inciso de peristeo, complementada por inciso oblqua apical (cut back) (G). Estabilizao do retalho com suturas simples e suspensrio. Notar a manuteno de pequena rea cruenta exposta (H). Acompanhamento clnico aps dois meses, mostrando recobrimento radicular parcial (I-J).

89

Em nosso protocolo de trabalho, as recesses mltiplas, independente de sua severidade, so comumente tratadas pelo retalho recolocado coronalmente modificado proposto por Zucchelli & De Sanctis (2000) ou pela tcnica de Bruno (1994) modificada. Na primeira tcnica, as abordagens frontal e lateral podem ser utilizadas. Segundo o autor, a abordagem frontal realizada quando as recesses acometem do incisivo central ao canino, e a abordagem lateral utilizada quando os dentes posteriores esto envolvidos. Na abordagem frontal, a linha mdia a referncia para o incio das incises paramarginais

oblquas, que partem da JCE distal do dente mais anterior acometido pelas recesses em direo margem gengival do dente adjacente distalmente. Incises com a mesma caracterstica so realizadas em cada papila distal de todos os dentes acometidos. Esse tipo de inciso oblqua separa a papila anatmica (cervical inciso) da papila cirrgica (apical inciso). Aps a elevao do retalho misto, a papila anatmica desepitelizada, e o retalho mobilizado at que a papila cirrgica a recubra. A papila entre os incisivos centrais normalmente no incisada (Figuras 9 A-F).

9A

9B

90

Odontologia clnica para o exerccio profissional diferenciado

9C

9D

9E

FIG.9 A-F Recobrimento radicular de recesses


mltiplas (11 e 21) com o RCC modificado abordagem frontal. Aspecto clnico inicial, mostrando a presena de recesses rasas (A). Realizao de incises paramarginais oblquas partindo da JCE da distal do dente com recesso em direo margem gengival dos dentes adjacentes que so abordados com incises intrassulculares complementares. Notar que a papila entre os incisivos centrais no manipulada (B). O epitlio das papilas distais removido (C). Mobilizao coronal do retalho misto (total-dividido) (D) e estabilizao com suturas (E). Acompanhamento clnico aps trs meses, mostrando completo recobrimento radicular de ambas as recesses (F).

9F

91

Na abordagem lateral, se o numero de recesses for mpar, o dente de referncia para o incio das incises o do meio. Nos casos em que o nmero de recesses par, a mais profunda entre as duas centrais define o dente de referncia. As incises oblquas paramarginais partem da JCE deste dente em direo margem gengival dos dentes adjacentes (mesial e distal). Todas as outras incises seguem paralelas entre si (Figuras 10 A-F; Figuras 11 A-G).
10A

10B

10C

10D

10E

10F

FIG.10 A-F Recobrimento radicular de recesses mltiplas (22-24) com o RCC modificado abordagem lateral. Aspecto clnico inicial, mostrando a presena de recesses associadas a leses cervicais no cariosas (A). Realizao de incises paramarginais oblquas partindo da JCE do dente do meio (canino) em direo margem gengival dos dentes adjacentes que so abordados com incises intrassulculares complementares (B). Realizao de retalho misto (total-dividido) (C). Remoo do epitlio das papilas (D) e o retalho reposicionado e estabilizado com suturas em suspensrio (E). Acompanhamento clnico aps seis meses, mostrando completo recobrimento radicular das recesses (F).

92

Odontologia clnica para o exerccio profissional diferenciado

11A

11B

11C

11D

11E

11F

11G
FIG.11 A-G Recobrimento radicular de recesses
mltiplas (14-16) com o RCC modificado associado ao enxerto de conjuntivo abordagem lateral. Aspecto clnico inicial, mostrando a presena de recesses associadas a leses cervicais no cariosas (A). Realizao de incises paramarginais oblquas partindo da JCE do dente do meio (2o pr-molar) em direo margem gengival dos dentes adjacentes que so abordados com incises intrassulculares complementares (B). Realizao de retalho misto (total-dividido) (C). Remoo do epitlio das papilas (D). Posicionamento e estabilizao do enxerto de conjuntivo com suturas (E). Reposicionamento e estabilizao do retalho com suturas em suspensrio (F). Acompanhamento clnico aps quatro meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (G).

93

J a tcnica de Bruno (1994), fundamentada na realizao de incises horizontais na base das papilas, foi consagrada pela modificao do reposicionamento coronal do retalho para recobrimento do enxerto no previsto na descrio original (Figuras 12 A-F).

12A

12B

12C

12D

12E

12F

FIG.12 A-G Recobrimento radicular de recesses mltiplas (12-14) com o RCC (tcnica de Bruno). Aspecto clnico inicial (A). Realizao de incises paramarginais horizontais na base das papilas (JCE) (B). Realizao de retalho dividido a partir da margem gengival, complementado pela inciso de peristeo para mobilizao coronal do retalho (C). Remoo do epitlio das papilas (D). Reposicionamento e estabilizao do retalho com suturas em suspensrio (E). Acompanhamento clnico aps quatro meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (F).

94

Odontologia clnica para o exerccio profissional diferenciado

Outra possibilidade similar a utilizao de incises em V imitando o formato das pontas das papilas, que nos parece vantajosa em relao s incises horizontais (Figuras 13 A-F).

13A

13B

13C

13D

13E

13F

FIG.13 A-F Recobrimento radicular de recesses


mltiplas (11-16) com o RCC (incises em V). Aspecto clnico inicial (A). Realizao de incises paramarginais em V (B). Realizao de retalho misto (total-dividido) e remoo do epitlio das papilas (C). Estabilizao do enxerto de conjuntivo com suturas na regio do 13 e 14 (D). Reposicionamento e estabilizao do retalho com suturas em suspensrio (E). Acompanhamento clnico aps dois meses, mostrando recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (F).

95

A deciso entre incises oblquas ou em V baseada na relao da posio da JCE do dente com recesso e a margem gengival dos dentes adjacentes; i.e., se a linha formada entre esses dois pontos for oblqua, optaremos pela primeira tcnica descrita; se, por outro lado, a linha for horizontal, a outra tcnica ser empregada. Em ambas as tcnicas as papilas so desepitelizadas para que o retalho possa ser recolocado e suturado coronalmente (Joly et al., 2009). Existem algumas tcnicas em tnel descritas para o tratamento de recesses mltiplas (Zabalegui, 1999; Blanes & Allen, 1999). Esses procedimentos fundamentam-se na realizao de incises intrassulculares sem o rompimento das papilas interdentais, permitindo o posicionamento do enxerto sob o tecido interproximal. Incises relaxantes podem ou no ser utilizadas. A indicao dessas tcnicas depende da presena de papilas longas e largas, mas nem sempre os resultados so satisfatrios, em decorrncia da dificuldade de execuo, principalmente relacionada adaptao do enxerto (Figuras 14 A-E).

14A

14B

FIG.14 A-E Recobrimento radicular de recesses


mltiplas (11 e 21) com tcnica em tnel associada a incises verticais relaxantes. Aspecto clnico inicial (A). Incises intrassulculares sem o rompimento da papila interdental, complementada por incises verticais relaxantes. Notar a criao do tnel (B). Posicionamento do enxerto de conjuntivo sob o tecido interproximal (C). Estabilizao do enxerto e do retalho com suturas (D). Acompanhamento clnico aps seis meses, mostrando recobrimento radicular completo do 21 e parcial do 11, alm do aumento do volume tecidual (E).

96

Odontologia clnica para o exerccio profissional diferenciado

14C

Das tcnicas descritas, a nica que necessariamente depende do enxerto de tecido conjuntivo a do envelope (Raetzke, 1985). Em todas as outras abordagens propostas, a deciso de utilizar ou no o enxerto de tecido conjuntivo baseado nos fatores previamente discutidos. A sutura do enxerto pode ser realizada isolada ou conjuntamente ao retalho. A deciso recai na preferncia pessoal do operador, mas o que realmente importante prover imobilidade ao enxerto de tecido conjunto. Antes da sutura, a descontaminao mecnica radicular essencial. Utilizam-se, para isso, instrumentos ultrassnicos ou rotatrios sempre finalizando com curetas para o alisamento radicular (Pini-Prato et al., 1999; Zucchelli et al., 2009). Instrumentos rotatrios so interessantes quando houver inteno de reduzir convexidades radiculares excessivas ou arestas nas leses cervicais no cariosas.

14D

14E

97

O resultado histolgico esperado aps o recobrimento radicular a formao do epitlio juncional longo, com eventuais ilhas de adeso conjuntiva ou reabsoro radicular (Majzoub et al., 2001; McGuire & Nunn, 2003). Do ponto de vista clnico, essa forma de reparo periodontal apresenta resultados estveis de longo prazo (Wenstrm, 1996; Bouchard et al., 2001). A obteno da regenerao periodontal (novo osso, cemento e ligamento periodontal) entre a raiz e os tecidos moles, o que do ponto de vista biolgico mais interessante (Hammarstrm et al., 1997; Heijl et al., 1997), pode ser alcanada com o emprego de mediadores biolgicos como as protenas derivadas da matriz do esmalte. Alm disso, esSe biomaterial parece favorecer a cicatrizao mais rpida e o ps-operatrio mais confortvel (Ozcelik et al., 2007). A aplicabilidade clnica deste produto tem sido investigada em diversos trabalhos que mostram resultados promissores (Modica et al., 2000; Castelanos et al., 2006). Um dado interessante no emprego das protenas derivadas da matriz do esmalte associadas s tcnicas de recobrimento radicular advm de estudos de metanlise e de longo prazo que sugerem que sua aplicao resulta em maior previsibilidade e longevidade em relao s tcnicas convencionais (Spahr et al., 2005; Cheng et al., 2007) (Figuras 15 A-G).

15A

15D

FIG.15 A-G Recobrimento radicular com a tcnica


do retalho colocado em L, associada a utilizao de protenas derivadas da matriz do esmalte. Aspecto clnico inicial, mostrando a presena de recesso gengival moderada (4 mm) com presena de leso cervical no cariosa no 23 (A). Realizao de inciso vertical na face distal, seguida da remoo do epitlio da papila distal (B). Rebatimento do retalho misto e aplicao das protenas derivadas da matriz do esmalte (C). Posicionamento e estabilizao do enxerto de conjuntivo ao retalho reposicionado com suturas (D-E). Aplicao das protenas derivadas da matriz do esmalte sobre o retalho (F). Acompanhamento clnico aps um ano, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (G).

98

Odontologia clnica para o exerccio profissional diferenciado

15B

15C

15E

15F

15G

99

REFERNCIAS
Academy report. Greenwell H, Fiorellini J, Giannobile W, Offenbacher S, Salkin L, Townsend C, Sheridan P, Genco R; Research, Science and Therapy Committee. Oral reconstructive and corrective considerations in periodontal therapy. J Periodontol. 2005 Sep;76(9):1588-600. Review. American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontal Terms, 4rd ed. Chicago: The American Academy of Periodontology; 2001. Baker DL, Seymour GJ. The possible pathogenesis of gingival recession. A histological study of induced recession in the rat. J Clin Periodontol. 1976 Nov;3(4):208-19. Baldi C, Pini Prato G, Pagliaro U, et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage? A 19-case series. J Periodontol 1999;70:1077-1084. Blanes RJ, Allen EP. The Bilateral Pedicle Flap-Tunnel Technique: A New Approach to Cover Connective Tissue Grafts. Int J Periodont Rest Dent 1999;19:127-37. Bouchard P, Malet J, BorghettI A. Decision-making in aesthetics: root coverage revisited. Periodontol 2000 2001; 27: 97-120. Bruno JF. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14:126-137. Burkhardt R, Lang NP. Coverage of localized gingival recessions: comparison of micro- and macrosurgical techniques. J Clin Periodontol. 2005 Mar;32(3):287-93. Cairo F, Rotundo R, Miller PD, Pini Prato GP. Root coverage esthetic score: a system to evaluate the esthetic outcome of the treatment of gingival recession through evaluation of clinical cases. J Periodontol. 2009 Apr;80(4):705-10. Carvalho PF, da Silva RC, Cury PR, Joly JC. Modified coronally advanced flap associated with a subepithelial connective tissue graft for the treatment of adjacent multiple gingival recessions. J Periodontol. 2006 Nov;77(11):1901-6. Castellanos A, de la Rosa M, de la Garza M, Caffesse RG. Enamel matrix derivative and coronal flaps to cover marginal tissue recessions. J Periodontol. 2006 Jan;77(1):7-14. Cheng YF, Chen JW, Lin SJ, Lu HK. Is coronally positioned flap procedure adjunct with enamel matrix derivative or root conditioning a relevant predictor for achieving root coverage? A systemic review. J Periodontal Res. 2007 Oct;42(5):474-85. Review. Da Silva RC, Joly JC, de Lima AF, Tatakis DN. Root coverage using the coronally positioned flap with or without a subepithelial connective tissue graft. J Periodontol. 2004 Mar;75(3):413-9. De Lima AFM, da Silva RC, Joly JC, Tatakis DN. Coronally positioned flap with subepithelial connective tissue graft for root coverage: various indications and flap designs. J Int Acad Periodontol. 2006 Apr;8(2):53-60. Grupe HE, Warren R. Repair of gingival defects by a sliding flap operation. J Periodontol 1956; (27): 290-5. Hammarstrm L, Heijl L, Gestrelius S. Periodontal regeneration in a buccal dehiscence model in monkeys after application of enamel matrix proteins. J Clin Periodontol. 1997 Sep;24(9 Pt 2):669-77. Han JS, John V, Blanchard SB, Kowolik MJ, Eckert GJ. Changes in gingival dimensions following connective tissue grafts for root coverage: comparison of two procedures. J Periodontol. 2008 Aug;79(8):1346-54. Heijl L, Heden G, Svrdstrm G, Ostgren A. Enamel matrix derivative (EMDOGAIN) in the treatment of intrabony periodontal defects. J Clin Periodontol. 1997 Sep;24(9 Pt 2):705-14. Joly JC, Da Silva RC, Carvalho PFM. Reconstruo Tecidual Esttica Procedimentos Plsticos e Regenerativos Periodontais e Peri-implantares. So Paulo: Artes Mdicas, 2009. p. 253-309. Jung UW, Um YJ, Choi SH. Histologic observation of soft tissue acquired from maxillary tuberosity area for root coverage. J Periodontol. 2008 May;79(5):934-40. Lang NP, Le H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol. 1972 Oct;43(10):623-7. Le H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol. 1992 Jun;63(6):489-95. Lucchesi JA, Santos VR, Amaral CM, Peruzzo DC, Duarte PM. Coronally positioned flap for treatment of restored root surfaces: a 6-month clinical evaluation. J Periodontol. 2007 Apr;78(4):615-23. Martins AG, Andia DC, Sallum AW, Sallum EA, Casati MZ, Nociti Jnior FH. Smoking may affect root coverage outcome: a prospective clinical study in humans. J Periodontol. 2004 Apr;75(4):586-91. Majzoub Z, Landi L, Grusovin MG, Cordioli G. Histology of connective tissue graft. A case report. J Periodontol. 2001 Nov;72(11):1607-15. McGuire MK, Nunn M. Evaluation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue. Part 1: Comparison of clinical parameters. J Periodontol. 2003 Aug;74(8):1110-25. Mele M, Zucchelli G, Montevecchi M, Checchi L. Bilaminar technique in the treatment of a deep cervical abrasion defect. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008 Feb;28(1):63-71. Miller PD Jr. Periodontal plastic surgical techniques for regeneration. In: Polson AL. Periodontal Regeneration-Current Status and Directions. Chicago: Quintessence 1994: 53-70. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):8-13. Modica F, Del Pizzo M, Roccuzzo M, Romagnoli R. Coronally advanced flap for the treatment of buccal gingival recessions with and without enamel matrix derivative. A split-mouth study. J Periodontol. 2000 Nov;71(11):1693-8. Nieri M, Rotundo R, Franceschi D, Cairo F, Cortellini P, Pini Prato G. Factors affecting the outcome of the coronally advanced flap procedure: a Bayesian network analysis. J Periodontol. 2009 Mar;80(3):405-10. Ozcelik O, Haytac MC, Seydaoglu G. Immediate post-operative effects of different periodontal treatment modalities on oral health-related quality of life: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2007 Sep;34(9):788-96. Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Nieri M, Saletta D, Cairo F, Cortellini P. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical study. J Periodontol 2000; 71:188-201. Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, Franseschi D, Cortellini P, Clauser C, Rotundo R, Muzzi L. Coronally advanced flap: the post-surgical position of the gingival margin is an important factor for achieving complete root coverage. J Periodontol. 2005 May;76(5):713-22. Pini-Prato G, Baldi C, Pagliaro U, Nieri M, Saletta D, Rotundo R, Cortellini P. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Treatment of root surface: root planning versus polishing. J Periodontol. 1999 Sep;70(9):1064-76.

100

Odontologia clnica para o exerccio profissional diferenciado

Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the envelope technique. J Periodontol 1985;56:397-402. Saletta D, Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Mauri M, Nieri M. Coronally advanced flap procedure: is the interdental papilla a prognostic factor for root coverage? J Periodontol 2001; 72:760-766. Santamaria MP, Suaid FF, Casati MZ, Nociti FH, Sallum AW, Sallum EA. Coronally positioned flap plus resin modified glass ionomer restoration for the treatment of gingival recession associated with non-carious cervical lesions: a randomized controlled clinical trial. J Periodontol. 2008 Apr;79(4):621-8. Santamaria MP, da Silva Feitosa D, Nociti FH Jr, Casati MZ, Sallum AW, Sallum EA. Cervical restoration and the amount of soft tissue coverage achieved by coronally advanced flap: a 2-year follow-up randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2009 May;36(5):434-41. Serino G, Wennstrm JL, Lindhe J, Eneroth L. The prevalence and distribution of gingival recession in subjects with a high standard of oral hygiene. J Clin Periodontol. 1994 Jan;21(1):57-63. Silva CO, de Lima AF, Sallum AW, Tatakis DN. Coronally positioned flap for root coverage in smokers and non-smokers: stability of outcomes between 6 months and 2 years. J Periodontol. 2007 Sep;78(9):1702-7. Spahr A, Haegewald S, Tsoulfidou F, Rompola E, Heijl L, Bernimoulin JP, Ring C, Sander S, Haller B. Coverage of Miller class I and II recession defects using enamel matrix proteins versus coronally advanced flap technique: a 2-year report. J Periodontol. 2005 Nov;76(11):1871-80. Wennstrm JL, Zucchelli G. Increased gingival dimensions. A significant factor for successful outcome of root coverage procedures? A 2-year prospective clinical study. J Clin Periodontol 1996;23:770-777. Wennstrm JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontol 1996;1:671-701. Zabalegui I. et al. Treatment of Multiple Adjacent Gingival Recessions With the Tunnel Subepithelial Connective Tissue Graft: A Clinical Report. Int J Periodont Rest Dent 1999;19(2):199-206. Zucchelli G, DeSanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol 2000;71:1506-1514.

Zucchelli G, Cesari C, Amore C, Montebugnoli L, De Sanctis M. Laterally moved, coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects. J Periodontol. 2004 Dec;75(12):1734-41. Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage. J Periodontol. 2006 Apr;77(4):714-21. Zucchelli G, Mounssif I, Stefanini M, Mele M, Montebugnoli L, Sforza NM. Hand and ultrasonic instrumentation in combination with root-coverage surgery: a comparative controlled randomized clinical trial. J Periodontol. 2009 Apr;80(4):577-85.

101

You might also like