Tecnico Hemoterapia Livro Texto

Livro Texto
2013
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade
Livro Texto
Braslia DF 2013
2013 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>. Tiragem: 1 edio 2013 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto do Trabalho na Sade Coordenao de Aes Tcnicas em Educao na Sade Esplanada dos Ministrios, bloco G, sala 731 CEP: 70058-900 Braslia/DF Tel.: (61) 3315-2303 Site: www.portalsaude.gov.br/sgtes Coordenao: Maria Auxiliadora Crdova Christfaro Mnica Sampaio de Carvalho Mozart Jlio Tabosa Sales Reviso Tcnica: Ana Daniela Rezende Pereira Neves Janete Rodrigues da Silva Nakao Lanusa Terezinha Gomes Ferreira Nbia Brelaz Nunes Coordenao Editorial: Bruna da Silva Ferreira Paula Cristina C. L. de Carvalho da Rosa Projeto Grfico, diagramao, capa e arte-final: Dino Vinicius Ferreira de Arajo Ilustraes: Dino Vinicius Ferreira de Arajo Eduardo Pinto Grisoni Flvia Naves Givisiez Rodrigo de Lima Brito Sandra Navarro Bresciane Apoio Financeiro: Escola de Sade Pblica de Minas Gerais - ESP-MG Organizao Pan-Americana de Sade - OPAS Editora responsvel: MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenao-Geral de Documentao e Informao Coordenao de Gesto Editorial SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Fax: (61) 3233-9558 Site: www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br Normalizao: Delano de Aquino Silva Reviso: Eveline de Assis Khamila Silva Superviso editorial: Dbora Flaescher
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto do Trabalho na Sade. Tcnico em hemoterapia: livro texto / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade Braslia : Ministrio da Sade, 2013. 292 p. : il. ISBN 978-85-334-1988-9 1. Hemoterapia. 2. Coleta de Sangue. 3. Doao de sangue. 4. Hemocentro. I. Ttulo. CDU 615.38
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0211 Ttulos para indexao: Em ingls: Technician in hemotherapy: textbook Em espanhol: Tcnico en hemoterapia: libro texto
Sumrio
Apresentao................................................................................................ 5 Cenrio Poltico, Social e Cultural da Hemoterapia no Brasil....................... 7 Divaldo de Almeida Sampaio Hemoterapia e os Cuidados com o Meio Ambiente.................................... 19 Cludia Spegiorin Vicente La Mara Tosi Soussumi Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados no Brasil..... 37 Danila Augusta Accioly Varella Barca Promoo da Doao Voluntria de Sangue e de Medula ssea.................. 47 Deise Vicente Oliveira Veloso Din Pinheiro Rosane Suely May Rodrigues Roseli de Lourdes Sandrin Borges Seleo de Doadores de Sangue.................................................................. 57 Eugnia Maria Ammorim Ubiali Coleta de Sangue Total e Reaes Adversas Doao de Sangue Total........ 69 Oranice Ferreira Reaes Adversas Doao de Sangue Total............................................... 83 Karen de Lima Prata Coleta de Hemocomponentes e Reaes Adversas Doao por Afrese.... 93 Luciana Maria de Barros Carlos Produo, Armazenamento, Distribuio e Transporte de Hemocomponentes.................................................................................. 103 Alessandro Moreira Ferreira
Controle da Qualidade dos Componentes do Sangue............................... 123 Andra Fernanda Origa Maria Angela Pignata Ottoboni Imuno-Hematologia do Doador e do Receptor......................................... 143 Maria Lourdes Barjas-Castro Controle de Qualidade de Reagentes em Imuno-Hematologia.................. 171 Eugnia Maria Amorim Ubiali Marcelo Addas Carvalho Shirley Castilho Triagem Laboratorial para Doenas Transmissveis por Transfuso........... 187 Fernando Valadares Basques Controle da Qualidade de Reagentes e Insumos e Gesto do Processo de Testagem para Doenas Transmissveis por Transfuso......................... 197 Fernando Valadares Basques Cuidados Peritransfusionais...................................................................... 205 Oranice Ferreira Reaes Transfusionais Imediatas e Tardias............................................... 217 Youko Nukui Uso Racional do Sangue e Sangria Teraputica......................................... 227 Marcelo Addas Carvalho Clulas-Tronco Hematopoticas Terapia Celular.................................... 245 Gil Cunha De Santis Gesto da Informao na Hemoterapia.................................................... 255 Brbara de Jesus Simes Danila Augusta Accioly Varella Barca Gesto e Planejamento dos Servios de Hemoterapia............................... 267 Jnia Guimares Mouro Cioffi Gesto da Qualidade em Servios de Hemoterapia................................... 277 Ana Paula Rocha Diniz Zanelli
Apresentao
A Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) do Ministrio da Sade (MS), por meio da Coordenao-Geral de Aes Tcnicas em Educao na Sade do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES), desenvolve polticas e programas com o propsito finalstico de ordenar recursos humanos para a Sade, como determina o art. 200 da Constituio Federal e, nesta perspectiva: Atender ao que dispe a Lei n 8.080/90, especificamente no seu art. 6; Contribuir para a adequada formao, alocao, qualificao dos profissionais e valorizao e democratizao das relaes do trabalho; Ampliar as oportunidades de formao profissional e de qualificao tcnica para trabalhadores do nvel mdio, tendo como propsito a qualidade das Redes de Ateno Sade do SUS; Consolidar, nos planos poltico, pedaggico e administrativo, as Escolas Tcnicas do SUS (ETSUS). A efetividade, o atendimento oportuno e a qualidade dos servios de sade guardam intrnseca relao com a formao e a qualificao profissional. Portanto, imprescindvel que os acordos e respectivos contratos de colaborao entre os entes federativos, objetivando a organizao da Rede de Ateno Sade, assegurem recursos para o cumprimento e efetivao dos processos de formao e de qualificao tcnica para o grupo de trabalhadores, profissionais que formam o maior segmento da fora de trabalho da rea da Sade, os tcnicos de nvel mdio. A efetivao dos objetivos do Programa de Formao de Profissionais de Nvel Mdio para a Sade (Profaps) implica a definio de diretrizes e prioridades para a rea de formao profissional e de qualificao tcnica com foco nos trabalhadores de nvel mdio do SUS. Entre as prioridades est a formao do tcnico em Hemoterapia. Para tanto, foi definido plano de trabalho cuja execuo resultou no estabelecimento das Diretrizes e Orientaes para a Formao, fundamentadas nas diretrizes e princpios das polticas nacionais da Educao e da Sade, publicadas em 2011. 5
MINISTRIO DA SADE | TCNICO Em HEmOTERAPIA: LIVRO TEXTO
Nessa linha, a SGTES/DEGES investiu na aquisio e produo de recursos e material didtico especfico para os cursos de formao profissional tcnica, prioritrios no Profaps e que esto sendo desenvolvidos pelas Escolas Tcnicas do SUS. Para o curso tcnico em hemoterapia, a Coordenao-Geral de Aes Tcnicas em Educao na Sade, com as ETSUS e especialistas da rea, definiu e coordenou o processo de elaborao e produo de material didtico especfico, o que traduz a relevncia da formao profissional tcnica de nvel mdio na Poltica Nacional de Sade. Tendo como referncia as diretrizes para a formao do tcnico em hemoterapia, seguramente, base tanto para a elaborao e definio do projeto poltico-pedaggico como para o desenvolvimento do curso. O propsito de definir um kit bsico de apoio bibliogrfico para o Curso Tcnico em Hemoterapia incluiu: a aquisio de alguns ttulos e a produo deste caderno-texto. Apoiar o desenvolvimento do curso o foco especfico, contudo se tem como expectativa que a produo e edio deste caderno corrobore para ampliar o potencial de articulao das ETSUS com as Redes de Ateno Sade e, a partir desta base, consolidar as escolas como rede de excelncia na formao profissional e na qualificao tcnica do nvel mdio na rea da Sade. Nessa perspectiva, fundamentada nos princpios das polticas de Sade, de Educao e da Regulao do Trabalho, a SGTES/DEGES desenvolve a ordenao dos recursos humanos para a Sade como processo essencial melhoria da qualidade dos servios prestados pelas Redes de Ateno Sade do SUS.
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
CENRIO POLTIcO, SOcIAL E CULTURAL DA HEMOTERApIA NO BRAsIL
Cenrio Poltico, Social e Cultural da Hemoterapia no Brasil
Divaldo de Almeida Sampaio1
Limites histricos da hemoterapia

O sangue sempre teve importncia destacada na histria da medicina. O seu uso, com finalidade teraputica, foi empregado pelo homem h muitos sculos. Sabe-se que os antigos se banhavam ou bebiam sangue de pessoas ou de animais, com variados objetivos, acreditando, sobretudo, que assim fazendo poderiam curar certas doenas ou fortalecer o seu organismo. Essa prtica caracterizava o perodo pr-histrico da transfuso no mundo. Com o passar do tempo, surgiu a descrio da circulao sangunea e do funcionamento do corao, por Harvey, mdico ingls, que possibilitou o uso de injees intravenosas de medicamentos e, tambm, de sangue, na veia dos pacientes, em consequncia de sua descoberta. Nascia o perodo pr-cientfico da transfuso e os primeiros procedimentos empregavam sangue de animais. Vivia-se o sculo XVII e o sangue humano passava a ser utilizado no lugar do sangue animal. Grande parte das transfuses no trazia benefcios para os doentes, muitos com piora do quadro e, s vezes, at a morte imediata do receptor. Era o desconhecimento da existncia dos grupos sanguneos e do fenmeno da compatibilidade entre os mesmos grupos. Porm, em alguns casos, o doente tolerava bem o sangue transfundido e recuperava-se da enfermidade, situaes bem mais raras. Tambm nessa poca o sangue ainda no era armazenado porque no se conhecia os anticoagulantes. As transfuses causavam muitas mortes e a sua prtica terminou sendo proibida na Europa durante longo tempo, ficando no esquecimento at o incio do sculo XIX. A partir desse perodo, j no ano de 1818, considera-se a fase cientfica da hemoterapia, quando se postulou que somente o sangue de humanos poderia ser utilizado em humanos e que a
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Professor adjunto de Hematologia, Departamento de Clnica Mdica, Universidade de Pernambuco, presidente da Fundao Hemope.
transfuso de sangue fresco serviria para corrigir a tendncia de sangramento em pacientes hemoflicos. Tambm nesse sculo ocorreram vrias tentativas de se obter produtos substitutos do sangue, culminando com a descoberta do soro fisiolgico. O sculo XX inicia-se com a descrio dos grupos sanguneos do sistema ABO, pelo pesquisador austraco Karl Landsteiner, em 1900, que passou a explicar a razo do surgimento de certas reaes graves e at da morte de pacientes aps receber uma transfuso. Quarenta anos depois, 1940, Landsteiner e Wiener anunciaram a descoberta do fator Rh, acontecimento de elevada importncia para a imuno-hematologia e que complementou o entendimento sobre a incompatibilidade entre os diversos sangues humanos. A partir da foi possvel introduzir os testes de compatibilidade, conferindo bases consideradas cientficas s transfuses de sangue. Outras descobertas aconteceram nesse sculo, considerado o perodo cientfico da hemoterapia, como o advento de seringas, tubos especficos e o uso do citrato de sdio, empregado como anticoagulante, o que veio permitir a estocagem do sangue. Dessa forma, foi possvel usar o produto em socorro de combatentes na I Guerra Mundial. Posteriormente, com o desenvolvimento de novos produtos anticoagulantes, como o cido ctrico, citrato e destrose (ACD), por Loutit e Mollinson, em 1943, e de frascos de vidro especficos, foi possvel que os chamados bancos de sangue pudessem enviar sangue, colhido na Amrica e na Europa, para abastecer os hospitais de campanha durante a II Guerra Mundial. Com o passar do tempo, novos conhecimentos continuaram a ocorrer em prol do desenvolvimento da hemoterapia no mundo, como as tcnicas de fracionamento plasmtico, o surgimento das bolsas plsticas especficas, em substituio aos frascos de vidro, processadores celulares para afrese, novos produtos e solues de preservao, novas tcnicas de compatibilidade, o lanamento no mercado de mquinas fracionadoras do sangue, o surgimento da hemoterapia seletiva etc. Por sua vez, a transfuso de sangue generalizou-se, tornando-se rotina nos hospitais, sendo uma prtica fundamental para salvar vidas, permitindo o surgimento e a organizao de sistemas de doao de sangue nos pases desenvolvidos, habituados prtica da doao como esforo de guerra, calcada na doao altrusta e no remunerada, ainda fruto da solidariedade e da benevolncia dos cidados. Pases como a Frana, a Holanda, a Inglaterra e muitos outros obtiveram sucesso com o modelo da doao no remunerada, caracterizando-os como pases autossuficientes em sangue, muitos dos quais chegando a dispor de quantidade excedente do produto. O sculo XXI trouxe avanos significativos, com a tecnologia de cultura de clulas, a biologia molecular, desenvolvimento de modernos testes de triagem sangunea, a terapia gnica, a engenharia tecidual, os bancos de sangue de cordo umbilical e placentrios e a contnua busca pelos produtos substitutos de hemcias.
A hemoterapia no Brasil
Origem Embora seja enfatizado que a dcada de 1940 representou, efetivamente, o incio da hemoterapia no Brasil, sabe-se que na dcada anterior j existiam, no Pas, vrios servios de transfuso, destacando-se o Servio de Transfuso de Sangue do Rio de Janeiro, em 1933, fundado por um grupo de mdicos, liderados por Nestor Rosa Martins. O referido servio alcanou xito com relao s transfuses de sangue por ele realizadas e o sucesso do empreendimento fez surgir, em 1937, servios semelhantes em Minas Gerais, Bahia e Pernambuco. De fato, a hemoterapia brasileira somente veio a caracterizar-se como especialidade mdica na dcada de 1940, quando surgiu o primeiro Banco de Sangue do Pas, em 1941, no Instituto Fernandes Figueira, no Rio de Janeiro, ligado ao esforo de guerra. Em 1942, foram fundados dois outros servios no Brasil: o Banco de Sangue da Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre, no Rio Grande do Sul, e o Banco de Sangue do Pronto-Socorro do Recife, em Pernambuco. No ano seguinte, 1943, a Universidade de So Paulo cria o Banco de Sangue do Hospital das Clnicas. J em 1944, no Rio de Janeiro, foi inaugurado o Banco de Sangue do Distrito Federal. Dois eventos importantes para o fortalecimento da hemoterapia brasileira ocorreram na dcada de 1940: a) o 1 Congresso Paulista de Hemoterapia, em 1949, presidido por Carlos da Silva Lacaz, que congregou profissionais de vrios estados da Federao, os quais, no ano seguinte, fundaram a Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, e b) tambm em 1949 foi criada a Associao de Doadores Voluntrios de Sangue do Rio de Janeiro, que veio a transformar-se em entidade nacional. A associao era contrria ao pagamento pela doao de sangue, prtica j adotada pelos bancos de sangue existentes, por defender a ideia do sangue doado como expresso de altrusmo e no como uma fonte de lucro. Foi com a promulgao da Lei Federal n1.075, de 27 de maro de 1950 a nica lei referente ao sangue at 1964 , que a questo da doao de sangue comeou a ser tratada pelo governo, na tentativa de incentivar o ato da doao voluntria, abonava-se um dia de trabalho ao funcionrio pblico que doasse voluntariamente o seu sangue a qualquer instituio estatal ou paraestatal. Nos casos de doadores voluntrios, no ligados ao servio pblico, o reconhecimento era a sua incluso entre aqueles brasileiros que prestam servios relevantes nao. Dessa forma, o esprito da lei j indicava que a proviso de sangue, para transfuses no Brasil, deveria ser de natureza altrusta e de responsabilidade da comunidade. Ou seja: sem saber quem so os receptores e sem uma compensao financeira direta, aqueles que podem, devem doar sangue para aqueles que precisam, contribuindo, portanto, para que o ato da doao seja um componente altrusta em qualquer sistema hemoterpico. Nesse sentido, a dispensa do trabalho, prevista na lei de 1950, constituiu o primeiro gesto de preocupao oficial com o doador e 9
com o incentivo doao voluntria de sangue no Brasil. Fazia-se tambm, j naquela poca, a distino entre servios pblicos e privados, e entre doao remunerada e sua contrapartida, a doao voluntria. importante registrar que a dispensa do trabalho podia ser considerada como forma de pagamento para o doador, visto como algum no mais altrusta, mas aquele indivduo que doa o seu sangue em troca de receber vantagem. Em que pese o esforo pela doao no remunerada, os bancos de sangue privados, da poca, e at mesmo boa parte dos bancos de sangue pblicos, optavam pela doao remunerada. O pagamento tornava-se fator responsvel pelo aumento do nmero de pessoas que procuravam os bancos de sangue para fazer sua doao e os bancos de sangue privados tornavam-se, tambm, cada vez mais numerosos. Era comum encontrar nas filas de doao de sangue, os mendigos, os alcolatras, pessoas anmicas e pessoas fragilizadas, de uma maneira geral. Os bancos de sangue, pblicos e privados, tinham estrutura precria, faltava planejamento; a maioria no tinha orientao tcnica eficiente, funcionando isoladamente, no parecendo haver conscincia da necessidade de uma poltica articulada para o setor. O interesse dos governos, at ento, seja municipal, estadual ou federal, restringia-se aos servios que instalavam, agindo isoladamente, sem integrao, faltando a concepo de que as atividades de coleta e transfuso deveriam constituir um setor especfico do conjunto de servios de sade. A hemoterapia era uma atividade restrita, tida como acessria e vinculada a prontos-socorros e santas casas, sem regulamentao, sem normas legais, funcionando sem qualquer controle. Na ausncia de fiscalizao, o sangue tornava-se um negcio lucrativo, comprado a preo baixo e repassado a hospitais e empresas multinacionais, que aproveitavam o plasma para a produo de albumina, a preos bem elevados.
Comisso Nacional de Hemoterapia As mudanas polticas ocorridas no Pas, no ano de 1964, marcaram o setor hemoterpico brasileiro, trazendo o despertar do governo para a necessidade de se estabelecer os primeiros passos na direo de criar uma poltica de coordenao das atividades hemoterpicas, considerando o sangue como questo de segurana nacional. O Decreto Presidencial n 54.954, de 16 de outubro de 1964, levou o Ministrio da Sade a criar um grupo de trabalho destinado a estudar e a propor a nova legislao disciplinadora da hemoterapia brasileira e instituiu, em 1965, a Comisso Nacional de Hemoterapia (CNH). A Lei n 4.701, de 28 de junho de 1965, a primeira lei dispondo sobre o exerccio da atividade hemoterpica, fixou as competncias da CNH e estabeleceu a Poltica Nacional de Sangue que tinha, entre suas finalidades, organizar a distribuio do sangue, a doao voluntria, a proteo ao doador e ao receptor, 10
disciplinar a atividade industrial, incentivar a pesquisa e estimular a formao de recursos humanos. Em 1967, pelo Decreto n 211, de 27 de fevereiro, o Ministrio, atendendo orientao da Comisso, instituiu a obrigatoriedade de registro dos servios de hemoterapia, visando sanear a atividade e recolher dados sobre o setor. A despeito de seu estado como rgo permanente do Ministrio da Sade, e de ter a referida Comisso expedido importantes normas, poucos resultados foram alcanados para disciplinar o comrcio de sangue e derivados e eliminar a baixa qualidade dos servios do setor. Os pedidos de registro de funcionamento dos servios perdiam-se nas instncias burocrticas e nem sequer eram catalogados, revelando a falncia da ideia de disciplinamento do setor por meio de uma atividade normativa e fiscalizadora. importante registrar que em 1967 foi criada a poltica de compra de servios de sade pela previdncia social unificada Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) depois Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) , com efeitos diretos sobre o mercado de servios de hemoterapia, que favoreceu o aumento de pequenos bancos de sangue particulares. Essa poltica consistia na remunerao pelo fornecimento do sangue utilizado nos seus prprios hospitais, como nos hospitais da rede particular contratada. Diante do quadro instalado, em 1969, a CNH solicitou Organizao Mundial da Sade (OMS) a vinda ao Brasil de um consultor para realizar um levantamento da situao da hemoterapia praticada no Pas e propor medidas corretivas. Foi encaminhado o professor Pirre Cazal, que visitou So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Braslia e Salvador, retratando fielmente o estado precrio da hemoterapia brasileira, salientando trs principais problemas: a) multiplicidade de pequenos servios hemoterpicos, geralmente desprovidos de meios e trabalhando sem coordenao; b) comercializao do sangue humano e a utilizao de doadores remunerados; c) proporo muito pequena de doadores voluntrios, em virtude de falta de propaganda e de recursos para a coleta. Alm dos bancos de sangue, Pirre Cazal identificou mais duas categorias de servios de hemoterapia, funcionando descoordenadamente em cada cidade visitada: servios de coleta e laboratrios industriais. Os servios de coleta tinham como objetivo a realizao de coleta de sangue em doadores voluntrios no remunerados, nos hospitais, utilizando equipes mveis, enquanto que os laboratrios industriais eram todos privados e obtinham o plasma dos bancos de sangue para produzir albumina, gamaglobulina e fibrinognio. O Relatrio Cazal ponderou ser insuficiente contar apenas com essa atividade normativa para sanar os problemas do setor, propondo medidas de interveno direta. A atividade da CNH continuou, porm, nos mesmos moldes, e suas prerrogativas foram pouco a pouco diminudas, at que, em 1976, quando houve a reforma no Ministrio da Sade, foram extintas as Comisses Nacionais. Estas foram substitudas por Cmaras Tcnicas no Conselho Nacional de Sade, entre as quais a CNH, que em 1978 passou a denominar-se Cmara Tcnica de Hemoterapia, com funes apenas normativas e consultivas. 11
Em 11 de fevereiro de 1980, foi substituda, na conduo da Poltica do Sangue, pela Portaria Interministerial (Ministrio da Sade e Ministrio da Previdncia e Assistncia Social) n 02, pela Comisso de Articulao Comisso de Medicamento Ceme-Fiocruz (Comart), composta da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e da Central de Medicamentos (Ceme) , encarregada de planejar e implantar o Programa Nacional do Sangue e Hemoderivados (Pr-Sangue), com as diretrizes especficas de no permitir a comercializao do sangue, promover a universalizao do atendimento e promover a garantia da qualidade de servios. Em 1977, inaugurado, pelo governo de Pernambuco, o primeiro Hemocentro brasileiro, o Centro de Hematologia e Hemoterapia de Pernambuco (Hemope), concebido de acordo com o modelo dos centros franceses de hemoterapia e posto em operao, seguindo as especificidades da realidade brasileira, que veio servir como base para a criao do Pr-Sangue.
Programa Nacional do Sangue e Hemoderivados Pr-Sangue Criado pela Portaria Interministerial n 07, de 30 de abril de 1980, dos ministros da Sade e da Previdncia e Assistncia Social, na qualidade de Programa Especial, o Pr-Sangue representou a primeira ao direta e coordenada para o setor por parte do governo e passou a ser dirigido por uma Coordenao Tcnica, subordinada Secretaria-Geral do Ministrio da Sade, sediada, inicialmente, na Fiocruz e, posteriormente, no Hemope. Tinha como objetivos: a) implantar e sistematizar uma rede de unidades executoras (22 hemocentros); b) adotar, sistematicamente, a prtica da doao voluntria no remunerada do sangue; c) implantar meios de assegurar a manuteno dos hemocentros; d) incentivar o desenvolvimento de tecnologia nacional; e) promover o ensino e a pesquisa cientfica relacionados com o sangue e seus produtos; f) assegurar a qualidade dos produtos hemoterpicos, exercendo de forma global e rigorosa a fiscalizao da atividade; g) regularizar a distribuio e a utilizao do sangue e hemoderivados; h) criar veculo de divulgao (hemoinformativo) para distribuio em nvel nacional. A Cooperao Tcnica com a Frana, na rea do sangue, iniciada em 1962, em Pernambuco, voltada para a capacitao tcnico-cientfica dos profissionais do Hemope, foi intensificada a partir de 1980, com a criao do PrSangue, que passou a selecionar e a enviar, para a Frana, tcnicos vinculados aos novos hemocentros implantados no Pas, para capacitao nas funes que iriam desempenhar aps o treinamento. O Pr-Sangue estabeleceu uma ordenao do Sistema Hemoterpico do Brasil, criando a rede de hemocentros nas principais cidades brasileiras, para executar a poltica nacional do sangue nas unidades federadas. Com a implantao das Aes Integradas de Sade (AIS), os hemocentros, como unidades executoras vinculadas s secretarias estaduais de Sade ou s universidades, deveriam constituir-se em servios especializados de nvel tercirio ou quaternrio, na organizao dos Sistemas Estaduais 12
de Sade, garantindo a prestao de servios, a referncia e a contrarreferncia dos usurios na rea de Hemoterapia e Hematologia. Previa-se, por parte dos hemocentros, a prestao direta de servios a uma clientela universalizada, devendo atender, prioritariamente, rede pblica, ou seja, unidades pertencentes ao Ministrio da Sade, servios prprios do Inamps, unidades das secretarias estaduais e municipais e hospitais universitrios, seguindo-se o atendimento s entidades filantrpicas e, por ltimo, ao setor privado contratado ou no pelo Inamps. Em 1986, ocorreu a 8 Conferncia Nacional de Sade, em Braslia. Entre os inmeros temas debatidos, o sangue e seus derivados foram considerados importantes indicadores de sade e, por isso, merecedores de debates especficos, os quais ocorreram em inmeras conferncias estaduais. Nos termos das deliberaes relativas a uma Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados (Planashe), a referida Conferncia props, como objetivos da Poltica Nacional do Sangue: fortalecer e ampliar a rede de hemocentros, conscientizar o cidado para a doao voluntria de sangue, formar recursos humanos, desenvolver novas tecnologias e promover o controle de qualidade e a vigilncia sanitria. O Pr-Sangue passa de Programa Especial, do Ministrio da Sade, para atividade permanente, pela Portaria MS/GM n 300, de 17 de junho de 1986, integrando a estrutura da Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade (SNPES), desligando-se do Hemope. A partir da constitui-se a Diviso Nacional de Sangue e Hemoderivados (DINASHE), com definio de recursos oramentrios para a consolidao dos hemocentros coordenadores e a expanso da rede de hemocentros.
Desafios para a implantao da Hemorrede e do Planashe O surgimento da Aids, na dcada de 1980, afetou consideravelmente a situao da hemoterapia brasileira. O grande nmero de casos de contaminao pelo vrus de imunodeficincia humana (HIV) devido a transfuses repercutiu na sociedade, o que levou as personalidades, como o escritor Henfil e o seu irmo Betinho, a liderarem o movimento contra a condio de grande dano da hemoterapia no Brasil. Os constituintes terminaram por incluir o artigo 199 da Constituio Federal, promulgada em 1988, proibindo toda e qualquer forma de comercializao do sangue ou de seus derivados. A Constituio de 1988 deu um importante passo na garantia do direito sade, com a criao do Sistema nico de Sade (SUS). Somente em 2001, o artigo 199 regulamentado pela Lei n 10.205, estabelecendo a proibio da doao gratificada de sangue e admitindo a remunerao dos servios por meio da cobertura de custos de processamento. A regulamentao desse pargrafo foi motivo de infindveis e acirradas discusses na coordenao do programa, no seio da hemorrede, com hemoterapeutas e hematologistas brasileiros, na sociedade civil e no Congresso Nacional.
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Em que pese o reconhecimento dos mritos do Pr-Sangue, houve demora na implantao da hemorrede pblica, passados oito anos do incio do programa, o que levou o Ministrio da Sade a lanar o Planashe, em consequncia da Lei n 7.649, sancionada pela Presidncia da Repblica em 25 de janeiro de 1988, estabelecendo o perodo de 1988 1991 para a consolidao do Sistema Nacional de Sangue e Hemoderivados (SINASHE). Essa iniciativa constitui a manifestao poltica mais vigorosa do Estado em defesa das condies sanitrias da sociedade civil, no perodo. O objetivo geral do Planashe era o de assegurar que o sangue e seus derivados, usado para fins teraputicos, no se constituir em veculo de patologias nem ser objeto de interesses mercantis, sendo dever do Estado estabelecer as condies institucionais indispensveis s aes cooperativas dos setores pblico e privado no concernente ao disposto na legislao, aplicao de conhecimentos cientficos e tecnolgicos atualizados e criao e gesto do sistema nacional de sangue e hemoderivados (Brasil, 1988, p. 7). As aes programticas do Planashe foram agrupadas em nove programas especficos quais sejam: 1 Programa de Expanso da Rede Tcnica do Sistema Nacional de Sangue e Hemoderivados; 2 Programa de Controle da Aids transfusional e demais Patologias Transfusionais; 3 Programa de Treinamento e Desenvolvimento de Recursos Humanos; 4 Programa de Desenvolvimento Institucional e de Modernizao Administrativa; 5 Programa de Apoio Fiscalizao e ao Controle de Qualidade de Servios e Produtos Hemoterpicos; 6 Programa de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico; 7 Programa de Produo de Hemoterpicos e Insumos Estratgicos; 8 Programa de Educao Sanitria e Comunicao Social; e 9 Programa de Atendimento Hemofilia e a outras Patologias Hematolgicas. Em 1990, o Congresso Nacional aprovou a Lei Orgnica da Sade que detalha o funcionamento do SUS, sendo que o Ministrio da Sade, na dcada de 1990, promoveu diversas mudanas de reordenao poltico-normativa-estrutural na rea do sangue e hemoderivados. Assim que, em 1991, a Dinashe transforma-se em Coordenao de Sangue e Hemoderivados (Cosah). A Coordenao institui, em 1995, para o perodo de 1996 1998, o Programa de Interiorizao da Hemorrede Pblica. Em 1998, passa a ser gerncia de Projetos de Sangue e Hemoderivados. Nesse ano, lanado o programa vitorioso, conhecido como Metas Mobilizadoras Nacionais do Setor Sade, Sangue com Garantia de Qualidade em todo o seu Processo at 2003, marco da hemoterapia, que estabeleceu 12 metas e assegurou um grande impulso na qualidade dos servios de sangue do Pas. No ano de 1999, a gerncia transferida para o mbito da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), 14
passando a chamar-se Gerncia-Geral de Sangue e Hemoderivados (GGSH). J no mbito da Anvisa, em 2000, passou a Gerncia-Geral de Sangue, outros Tecidos e rgos (GGSTO). Retorna ao mbito do Ministrio da Sade, em 2004, para a Secretaria de Ateno Sade, do Departamento de Ateno Especializada, chamando-se Coordenao-Geral de Sangue e Hemoderivados (CGSH), permanecendo na Anvisa o Programa de Vigilncia Sanitria do Sangue (PVSS). No perodo de 2004 a 2007, a CGSH estabeleceu metas globais e aes estratgicas visando qualificar, humanizar e ampliar a ateno aos portadores de coagulopatias e hemoglobinopatias, qualificar a gesto do Sinashe, qualificar os instrumentos de controle e a avaliao, incrementar a cobertura hemoterpica aos leitos SUS e implantar a Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrs). Em 2 de dezembro de 2004, foi sancionada, pela Presidncia da Repblica, a Lei n 10.972, autorizando a criao da Hemobrs como empresa pblica, vinculada ao Ministrio da Sade, que ter a funo de garantir aos pacientes do SUS, o fornecimento de medicamentos hemoderivados ou produzidos por biotecnologia. Em 2008, a CGSH, com vistas ao fortalecimento das aes da ateno hemoterpica e da ateno hematolgica, priorizou, para o perodo de 2008 a 2011, trs linhas de atuao de gesto para a consolidao da Planashe: a) qualificao dos servios de hemoterapia em que, com o apoio tcnico da prpria hemorrede, so realizadas visitas tcnicas qualificadas aos servios de hemoterapia para avaliao de processos tcnico-gerenciais e com vistas ao aperfeioamento do processo de gesto; b) gesto da informao, para subsidiar o Ministrio da Sade no processo de gesto, promovendo a integrao dos dados e informaes de interesse da hemorrede, e disponibilizando-os de forma sistemtica; c) melhoria do processo de gesto interna, que tem por objetivo a reestruturao do processo interno de trabalho da CGSH. Vale destacar que os Programas de Avaliao Externa da Qualidade em Servios de Hemoterapia (AEQ), em sorologia e imuno-hematologia, foram implantados e coordenados pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), no perodo de 2001 a 2009 e a partir de 2010 esto sob responsabilidade da CGSH do Ministrio da Sade, estando alinhados com o eixo prioritrio de gesto Gesto da Qualidade em Servios de Hemoterapia.
Perspectivas da hemoterapia brasileira A melhoria da assistncia hemoterpica no Pas decorreu de vrios fatores, entre os quais destacamos o investimento na infraestrutura, a melhoria na qualidade dos insumos disponveis atualmente e a disponibilidade de tcnicas mais modernas, em uso na hemorrede. Percebe-se que a legislao e a regulamentao das normas tcnicas, a partir de leis, decretos, resolues etc., fortaleceram o Programa Nacional do Sangue (Planashe, Meta Mobilizadora, das Cooperaes Internacionais etc.) 15
e esforos conjuntos representaram avanos do Ministrio da Sade, desde a origem do Programa. A hemoterapia brasileira tem sido norteada pela edio de resolues e portarias de cunho sanitrio e tcnico a fim de dar suporte s atividades hemoterpicas no Pas. Atualmente, esto vigentes a Resoluo de Diretoria Colegiada da Anvisa no 57, de 16 de dezembro de 2010, que Determina o Regulamento Sanitrio para Servios que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais e a Portaria MS/GM no 1.353, de 13 de junho de 2011, que Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos (BRASIL, 2010a). Na terapia celular encontra-se em vigor a Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) da Anvisa no 56, de 16 de dezembro de 2010, que Dispe sobre o regulamento tcnico para o funcionamento dos laboratrios de processamento de clulas progenitoras hematopoticas (CPH) provenientes de medula ssea e sangue perifrico e bancos de sangue de cordo umbilical e placentrio, para finalidade de transplante convencional e d outras providncias (BRASIL, 2010b). H um novo cenrio desafiador para a hemorrede, focado, principalmente, na necessidade de uma oferta maior de sangue, vejamos a ampliao das aes de alta complexidade, com o aumento do nmero de transplantes de rgos, o crescimento do nmero de cirurgias, a maior complexidade dos procedimentos cirrgicos, o atendimento s clnicas oncolgicas, as cirurgias por traumatismo, entre outros. Alm disso, a nova demanda tambm em consequncia da implantao das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), em todo o Pas. Trs outros itens desafiadores para a gesto da hemorrede referem-se responsabilidade que cabe aos hemocentros ao colocar em funcionamento os Bancos Pblicos de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrios (BSCUP), a implantao das modernas tcnicas de triagem laboratorial do sangue, com destaque para a tecnologia Teste de cido Nucleico (NAT), e disponibilizar plasma em quantidade e qualidade para a Hemobrs. Podemos elencar algumas dificuldades ainda no superadas pela hemorrede, como modelos de gesto diversos nos hemocentros e distintas naturezas jurdicas; inexistncia de protocolos e aes programticas para o uso racional do sangue; carncia de Cmaras Tcnicas de Assessoramento de Sangue nas Secretarias Estaduais de Sade (SES); dificuldades de funcionamento de sistema de anlise de custos nos hemocentros; inexistncia de banco de dados nacional (rede de informao compartilhada); hemorrede ainda no totalmente informatizada, entre outros. Assim, de se perguntar: como aperfeioar a gesto e consolidar a boa imagem da hemorrede em cada estado? Como assegurar o funcionamento das Cmaras Tcnicas de Sangue e Hemoderivados? Como garantir a implantao e manuteno dos Comits Transfusionais no Pas? Como garantir o cumprimento dos Planos Diretores de Regionalizao do Sangue? Como garantir a oferta de sangue e hemocomponentes a 100% dos leitos do SUS, em cada rea de atuao? Apesar de todos esses desafios, visvel que o atual estgio da Hemoterapia brasileira, situada entre as melhores da Amrica Latina, um 16
reflexo de longo processo de construo, baseado no esforo coletivo, iniciado na dcada de 1960, com destacado avano nas dcadas de 1980 e 1990, caminhando no novo sculo para alcanar um significativo desenvolvimento tcnico-cientfico e de prestao de servio qualificado.
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Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo no 57, de 16 de dezembro de 2010. Determina o Regulamento Sanitrio para Servios que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 17 dez. 2010a. Seo 1. p. 119. BRASIL. Gabinete do Ministro. Portaria no. 1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011. Seo 1. p. 27. ______. Plano Nacional do Sangue e Hemoderivados: Planashe 1988/1991. Braslia, DF, 1988. ______. Resoluo no 56, de 16 de dezembro de 2010. Dispe sobre o regulamento tcnico para o funcionamento dos laboratrios de processamento de clulas progenitoras hematopoticas (CPH) provenientes de medula ssea e sangue perifrico e bancos de sangue de cordo umbilical e placentrio, para finalidade de transplante convencional e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 17 dez. 2010b. Seo 1. p. 113. FREDERICK, C. J.; JUNQUEIRA, P . C. Evoluo da legislao brasileira. In: JUNQUEIRA, P . C.; HAMERSCHLAK, N.; ROSENBLIT, J. (Ed.). Hemoterapia Clnica. So Paulo: ROCA, 2009. p. 7-16. JUNQUEIRA, P . C. O Essencial da Transfuso de Sangue. So Paulo: Andrei, 1979. JUNQUEIRA, P . C.; ROSENBLIT, J.; HAMERSCHLAK, N. Histria da hemoterapia no Brasil. In.: BORDIN, J. O.; LANGHI JNIOR, D. M.; COVAS, D. T. Hemoterapia: fundamentos e prtica. So Paulo: Atheneu, 2007. p. 535-540. SANTOS, L. G. Hemope e pr-sangue: duas decises, um caminho. Recife: Edupe, 2002. SOUZA, H. M.; SANTOS, L. G. Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados Pr-Sangue. In: BORDIN, J. O.; LANGHI JNIOR, D. M.; COVAS, D. T. Hemoterapia: fundamentos e prtica. So Paulo: Atheneu, 2007. p. 541-550.
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HEMOTERAPIA E OS CUIDADOS COM O MEIO AMBIENTE
Hemoterapia e os Cuidados com o Meio Ambiente
Cludia Spegiorin Vicente1 La Mara Tosi Soussumi2
Introduo
At meados do sculo XX, a atividade humana ainda no representava riscos significativos para o ambiente. Com a Revoluo Industrial, a atividade produtiva deixa de ser artesanal e manual (da o termo manufatura) e passa a adotar o sistema econmico capitalista. Esse modelo consistiu em um conjunto de mudanas tecnolgicas com profundo impacto no processo produtivo e consequentemente em danos ambientais, com a retirada de matria-prima do ambiente e a poluio industrial. Acreditava-se que a natureza era uma fonte inesgotvel de recursos capazes de receber todos os dejetos produzidos pelas cidades, indstrias e atividades agrcolas. Vale ressaltar que toda atividade humana causa alterao no meio ambiente ou em algum de seus componentes em maior ou menor escala, podendo ir de pontual (no caso de uma fbrica poluidora) a difuso (no caso dos poluentes emitidos pela frota de veculos), sendo que ambas atingem, direta e indiretamente, grandes parcelas da populao. Essa alterao denominada impacto ambiental.
Enfermeira. Centro de Hematologia e Hemoterapia de Campinas Hemocentro/Unicamp. Membro do Grupo de Assessoramento Tcnico em Resduos/Coordenao-Geral de Sangue e Hemoderivados/Ministrio da Sade.
Biomdica/biologista. Pesquisadora do Ncleo de Vigilncia Sanitria do Centro Regional de Hemotera pia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto HCFMRP/USP, Hemocentro de Ribeiro Preto.
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Os pases, diante da preocupao do impacto ambiental, comeam a se mobilizar visando preservao da biodiversidade. Neste contexto, em 1972, acontece a Conferncia das Naes Unidas em Estocolmo, um marco nas discusses sobre o meio ambiente. Nesta conferncia foi elaborada a Declarao de Estocolmo sobre o Ambiente Humano, considerando a necessidade de estabelecer uma viso global e princpios comuns, que servissem de inspirao e orientao para guiar os povos do mundo na preservao e na melhoria do meio ambiente. A partir dessa data, a preocupao com a quantidade e a diversidade dos resduos lanados no ambiente tem sido uma das importantes questes tratadas pelos ambientalistas do mundo inteiro e um desafio para o saneamento bsico de todos os pases. No Brasil, aos poucos, foram criadas leis, resolues, portarias e normas com o objetivo de regularizar essa prtica em todas as atividades, inclusive na rea da Sade, definindo as formas de descarte, coleta, transporte e disposio final dos resduos, tendo como principal objetivo diminuir os graves problemas relacionados ao descarte incorreto dos resduos que causam contaminao no ambiente e riscos sade das pessoas. Os resduos produzidos nos estabelecimentos assistenciais de sade podem conter micro-organismos causadores de doenas (resduos infectantes), podem ser txicos, corrosivos, ou inflamveis (resduos qumicos). Podem conter algum tipo de irradiao (resduos radioativos), podem causar acidentes (resduos perfurocortantes) ou podem ser reciclveis (resduos comuns reciclveis) ou no reciclveis (resduos comuns no reciclveis). Por isso devem ser tratados de maneira adequada, seguindo o que determina a legislao.
Arcabouo legal
O Conselho Nacional do Meio Ambiente (Conama) sempre foi o rgo na esfera federal responsvel por regular os processos relacionados rea ambiental, bem como o gerenciamento de resduos slidos, a includos os resduos de servios de sade. Em 1999, em razo da necessidade que havia de normatizar os setores dos servios pblicos, foi criada a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) com o papel regulador do Estado utilizando o modelo de Diretoria Colegiada dotada de autonomia poltica, financeira, normativa e de gesto, composta por profissionais altamente especializados. A Anvisa instituiu um gerenciamento de resduos baseado nos riscos em decorrncia do conhecimento do seu prprio processo de trabalho, o que resultou na necessidade de uma ao de harmonizao entre as regulamentaes federais da rea ambiental e da vigilncia sanitria devido a divergncias dos conceitos das regulamentaes existentes.
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Atualmente, as principais legislaes aplicadas aos resduos de servios de sade (RSS) so a Resoluo Conama n 358, de 29 de abril de 2005, que dispe sobre o tratamento e a disposio final dos resduos dos servios de sade, e a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 306, de 12 de dezembro de 2004, da Anvisa, que define o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. Essas duas resolues tornam obrigatria a existncia do Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade em todos os estabelecimentos de sade brasileiros. Outro fator regulador importante foi a instituio da Poltica Nacional de Resduos Slidos por meio da Lei n 12.305, de 2 de agosto de 2010, que refora as demais legislaes vigentes como, por exemplo:
Art. 8o So instrumentos da Poltica Nacional de Resduos Slidos, entre outros: I - os planos de resduos slidos; III - a coleta seletiva, os sistemas de logstica reversa e outras ferramentas relacionadas implementao da responsabilidade compartilhada pelo ciclo de vida dos produtos; IV - o incentivo criao e ao desenvolvimento de cooperativas ou de outras formas de associao de catadores de materiais reutilizveis e reciclveis; V - o monitoramento e a fiscalizao ambiental, sanitria e agropecuria (BRASIL, 2010b).
A RDC Anvisa n 57, de 16 de dezembro de 2010, que determina o Regulamento Sanitrio para Servios que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componente, e procedimentos transfusionais, tambm refora a questo dos resduos:
Art. 18. O descarte de sangue total, componentes e amostras laboratoriais devem estar de acordo com as normas vigentes. 1 O servio de hemoterapia deve obedecer a um Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS) que contemple os aspectos referentes gerao, segregao, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e disposio final dos resduos gerados, bem como as aes de proteo de sade pblica e meio ambiente. 2 O servio de hemoterapia deve implementar programa de capacitao e educao continuada envolvendo todos os profissionais, inclusive os colaboradores de empresas contratadas (terceirizadas), no gerenciamento de resduos de servios de sade (RSS) (BRASIL, 2010).
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De acordo com a RDC Anvisa no 306, de 7 de dezembro de 2004,

o Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade constitui-se em um conjunto de procedimentos de gesto, planejados e implementados a partir de bases cientficas e tcnicas, normativas e legais. Todo gerador deve elaborar um Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS), baseado nas caractersticas e classificao dos resduos gerados (BRASIL, 2004).
O objetivo do gerenciamento dos RSS minimizar a produo de resduos e proporcionar aos resduos gerados um encaminhamento seguro, de forma eficiente, visando proteo dos trabalhadores, preservao da sade pblica, aos recursos naturais e ao meio ambiente. Gerenciamento de Resduos Princpios do gerenciamento Preveno no gerao e reduo de resduos. Precauo adoo de medidas para evitar a ocorrncia dos danos ambientais. Gerador responsvel deve proteger a sade humana e a qualidade ambiental. Desenvolvimento sustentvel preservao de recursos naturais e incentivo produo mais limpa. Destinao ambientalmente segura tratamento prvio quando necessrio e disposio final.
Classificao dos Resduos de Servios de Sade (RSS) Inicialmente devemos classificar os resduos para promover seu manejo adequado. Segundo as normatizaes vigentes da Anvisa e do Conama, os resduos de servios de sade so classificados em cinco grupos:
Grupo A Resduos com a possvel presena de agentes biolgicos que, por suas caractersticas, podem apresentar risco de infeco. So classificados em cinco categorias:
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Categoria A1 Culturas e estoques de microrganismos; resduos de fabricao de produtos biolgicos, exceto os hemoderivados; descarte de vacinas de microrganismos vivos ou atenuados; meios de cultura e instrumentais utilizados para transferncia, inoculao ou mistura de culturas; resduos de laboratrios de manipulao gentica. Resduos resultantes da ateno sade de indivduos ou animais, com suspeita ou certeza de contaminao biolgica por agentes classe de risco 4, microrganismos com relevncia epidemiolgica e risco de disseminao ou causador de doena emergente que se torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmisso seja desconhecido. Bolsas transfusionais contendo sangue ou hemocomponentes rejeitadas por contaminao ou por m conservao, ou com prazo de validade vencido, e aquelas oriundas de coleta incompleta. Sobras de amostras de laboratrio contendo sangue ou lquidos corpreos, recipientes e materiais resultantes do processo de assistncia sade, contendo sangue ou lquidos corpreos na forma livre. Categoria A2 Carcaas, peas anatmicas, vsceras e outros resduos provenientes de animais submetidos a processos de experimentao com inoculao de microorganismos, bem como suas forraes, e os cadveres de animais suspeitos de serem portadores de microrganismos de relevncia epidemiolgica e com risco de disseminao, que foram submetidos ou no a estudo anatomopatolgico ou confirmao diagnstica. Categoria A3 Peas anatmicas (membros) do ser humano; produto de fecundao sem sinais vitais, com peso menor que 500 gramas ou estatura menor que 25 centmetros ou idade gestacional menor que 20 semanas, que no tenham valor cientfico ou legal e no tenha havido requisio pelos pacientes ou familiares. Categoria A4 Kits de linhas arteriais, endovenosas e dialisadores, quando descartados. Filtros de ar e gases aspirados de rea contaminada; membrana filtrante de equipamento mdico hospitalar e de pesquisa, entre outros similares. 23
Sobras de amostras de laboratrio e seus recipientes contendo fezes, urina e secrees, provenientes de pacientes que no contenham nem sejam suspeitos de conter agentes classe de risco 4, nem apresentem relevncia epidemiolgica e risco de disseminao, ou microrganismo causador de doena emergente que se torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmisso seja desconhecido ou com suspeita de contaminao com prons. Resduos de tecido adiposo proveniente de lipoaspirao, lipoescultura ou outro procedimento de cirurgia plstica que produza esse tipo de resduo. Recipientes e materiais resultantes do processo de assistncia sade, que no contenha sangue ou lquidos corpreos na forma livre. Peas anatmicas (rgos e tecidos) e outros resduos provenientes de procedimentos cirrgicos ou de estudos anatomopatolgicos ou de confirmao diagnstica. Carcaas, peas anatmicas, vsceras e outros resduos provenientes de animais no submetidos a processos de experimentao com inoculao de microrganismos, bem como suas forraes. Bolsas transfusionais vazias ou com volume residual ps-transfuso.
Categoria A5 rgos, tecidos, fluidos orgnicos, materiais perfurocortantes ou escarificantes e demais materiais resultantes da ateno sade de indivduos ou animais, com suspeita ou certeza de contaminao com prons.
Grupo B Resduos contendo substncias qumicas que podem apresentar risco sade pblica ou ao meio ambiente, dependendo de suas caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade.
Produtos hormonais e produtos antimicrobianos; citostticos; antineoplsicos; imunossupressores; digitlicos; imunomoduladores; antirretrovirais, quando descartados por servios de sade, farmcias, drogarias e distribuidores de medicamentos ou apreendidos e os resduos e insumos farmacuticos dos medicamentos controlados pela Portaria MS/GM no 344, de 12 de maio de 1998, e suas atualizaes.
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Resduos de saneantes, desinfetantes; resduos contendo metais pesados; reagentes para laboratrio, inclusive os recipientes contaminados por estes. Efluentes de processadores de imagem (reveladores e fixadores). Efluentes dos equipamentos automatizados utilizados em anlises clnicas. Demais produtos considerados perigosos, conforme classificao da Norma Brasileira (NBR) n 10.004 da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) (txicos, corrosivos, inflamveis e reativos).
Grupo C Quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radionucldeos em quantidades superiores aos limites de iseno especificados nas normas da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e para os quais a reutilizao imprpria ou no prevista. Enquadram-se neste grupo os rejeitos radioativos ou contaminados com radionucldeos, provenientes de laboratrios de anlises clnicas, servios de medicina nuclear e radioterapia, segundo a Resoluo CNEN-NE-6.05.
Grupo D Resduos que no apresentem risco biolgico, qumico ou radiolgico sade ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resduos domiciliares. Papel de uso sanitrio e fralda, absorventes higinicos, peas descartveis de vesturio, resto alimentar de paciente, material utilizado em antissepsia e hemostasia de venclises, equipo de soro e outros similares no classificados como A1. Sobras de alimentos e do preparo de alimentos. Resto alimentar de refeitrio. Resduos provenientes das reas administrativas. Resduos de varrio, flores, podas e jardins. Resduos de gesso provenientes de assistncia sade. Grupo E Materiais perfurocortantes ou escarificantes, tais como: lminas de barbear, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, limas, micropipetas, lminas e lamnulas, esptulas e todos os utenslios de vidro quebrados no laboratrio (pipetas, tubos de coleta sangunea e placas de Petri) e outros similares. 25
Manejo de resduos Manejo a ao de gerenciar os resduos dentro e fora do estabelecimento, desde a produo at a disposio final, incluindo as etapas de classificao, segregao, acondicionamento, coleta interna, transporte interno, armazenamento, coleta e transporte externo, tratamento e disposio final, conforme definido na Figura 1.
Figura 1 Fluxo de atividades do manejo de resduos biolgicos
INCIO: GERAO DE RESDUOS
1 - CLASSIFICAO
2 - SEGREGAO
4 - COLETA INTERNA
3 - ACONDICIONAMENTO E IDENTIFICAO
5 - TRANSPORTE INTERNO 6 - ARMAZENAMENTO 7 - COLETA E TRANSPORTE EXTERNO
9 - DISPOSIO FINAL
Fonte: Brasil, 2004.
8 - TRATAMENTO
O PGRSS contempla as seguintes etapas do manejo de resduos: Classificao: o resultado da anlise dos riscos e das caractersticas fsicas, qumicas, biolgicas do resduo com o objetivo de enquadr-lo nos requisitos da RDC n 306/2004. a primeira e mais importante etapa do gerenciamento de resduos, cujo manejo adequado depende da classificao correta. Segregao: a separao dos resduos no momento e no local de sua produo, de acordo com sua classificao. Acondicionamento e identificao: acondicionamento o ato de embalar os resduos em sacos ou recipientes que evitem vazamentos, que sejam adequados s caractersticas do resduo e resistam s aes de punctura e ruptura. 26
Figura 2 Exemplo de saco para acondicionamento de RSS Infectantes: saco branco leitoso, com smbolo de risco biolgico
Fonte: Grisoni, 2012.
Figura 3 Exemplos de lixeiras com tampa acionadas por pedal, recomendadas para o acondicionamento de resduos infectantes
Identificao o conjunto de medidas, como cor do saco plstico e simbologia, usada para permitir o reconhecimento dos resduos contidos nos sacos, recipientes e locais de armazenamento fornecendo informaes para o correto manejo dos resduos. Os principais smbolos e cores usados para identificao de materiais, recipientes e dos locais de armazenamento de resduos esto relacionados na Figura 4.
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Figura 4 Exemplos de smbolos usados na identificao dos resduos e dos locais de armazenamento de resduos
Fonte: Araujo, 2012.
A Resoluo Conama no 275, de 25 de abril de 2001, estabelece um cdigo de cores para os diferentes tipos de resduos, a ser adotado na identificao de coletores e transportadores, bem como nas campanhas informativas para a coleta seletiva, conforme o seguinte padro de cores: AZUL: papel/papelo VERMELHO: plstico VERDE: vidro AMARELO: metal PRETO: madeira LARANJA: resduos perigosos BRANCO: resduos ambulatoriais e de servios de sade ROXO: resduos radioativos MARROM: resduos orgnicos CINZA: resduo geral no reciclvel ou misturado, ou contaminado no passvel de separao. 28
Coleta interna de resduos: a retirada dos resduos do local de produo. Deve ser feita em carros coletores fechados, em horrios preestabelecidos. Devido possibilidade da existncia de microrganismos nos resduos importante que os funcionrios usem equipamentos de proteo individual (EPI) durante a coleta e transporte dos resduos do local de produo at o local de armazenamento.
Figura 5 Coleta de RSS por funcionrio com EPI e resduo transportado em carro coletor fechado exclusivo para resduos biolgicos, identificado com smbolo de risco biolgico
Transporte interno: o traslado dos resduos dos pontos de produo at o local destinado ao armazenamento externo. Deve ser feito em carros de coleta de resduos fechados. Armazenamento: a guarda dos resduos em ambiente exclusivo at a realizao da coleta externa. O local de armazenamento externo, denominado de Abrigo de Resduos, deve ser um ambiente exclusivo para esse fim. Deve ter, no mnimo, um
ambiente separado para armazenar os resduos biolgicos/infectantes (Grupos A e E) e um ambiente para os resduos comuns (resduos do grupo D). Todas as portas devem ser identificadas, o acesso deve ser restrito aos funcionrios do gerenciamento e da coleta de resduos, com fcil acesso aos carros de coleta interna e aos veculos coletores do sistema de limpeza urbana local (caminhes). A estrutura fsica do abrigo deve ser de fcil higienizao, as reas de armazenamento devem ter aberturas para ventilao protegidas com tela de proteo contra entrada de insetos. Coleta e transporte externos: a remoo dos RSS do local de armazenamento externo abrigo externo de resduos at a unidade de tratamento externo ou disposio final, utilizando-se tcnicas que garantam a preservao 29
das condies de acondicionamento dos RSS e a integridade dos trabalhadores, da populao e do meio ambiente, devendo estar de acordo com as orientaes dos rgos de limpeza urbana. O transporte dos RSS deve ser feito em caminho fechado, no compactador (Figura 6).
Figura 6 Exemplo de caminho adequado para o transporte de resduos biolgicos
Fonte: Bresciani, 2012.
Tratamento de resduos: a aplicao de mtodo, tcnica ou processo que modifica as caractersticas dos resduos, reduz ou elimina o risco de contaminao, de acidentes ocupacionais ou de dano ao meio ambiente. O tratamento pode ser aplicado no prprio estabelecimento produtor (tratamento interno) ou em outro estabelecimento (tratamento externo). Existem diferentes tipos de tratamentos reconhecidos como adequados pela Anvisa, e os principais esto relacionados no Quadro 1, a seguir:
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Quadro 1 Tipos de tratamentos Tratamento Autoclavao: tratamento feito em autoclaves, que so equipamentos que combinam temperatura alta (121C a 132C), vapor e presso, por tempo de exposio que varia de 5 a 30 minutos, causando a morte dos micro-organismos. Incinerao: tratamento de resduos por oxidao trmica (queima) em que os resduos so completamente queimados e transformados em gua (H2O) e gs carbnico (CO2), cinzas e outros gases, de acordo com o resduo queimado. Micro-ondas: tratamento em que os resduos infectantes so triturados, umidificados e aquecidos por micro-ondas a uma temperatura entre 95C a 100C por 30 minutos.
Vantagens - sistema limpo, no produz resduos txicos ou contaminantes; - pode ser realizado dentro da instituio, na prpria fonte de produo; - aps o tratamento, os resduos so considerados resduos comuns.
Desvantagens - alto custo do equipamento; - no reduz peso e volume; - exige pessoal treinado; - risco biolgico devido manipulao dos resduos antes e aps o tratamento.
- pode ser usado para qualquer tipo de resduo; - alto custo para implantao e controle - destri microrganismos patognicos, ambiental; matria orgnica e inorgnica; - requer pessoal qualificado. - promove reduo do volume do resduo. - alto custo para implantao e controle - reduo do volume do resduo de 60% ambiental; a 90%. - requer pessoal qualificado; - no aceita materiais metlicos.
Disposio final: a disposio de resduos em local adequado para cada tipo de resduo. A legislao recomenda que sejam dispostos em aterros sanitrios. No entanto, outras tcnicas de disposio tambm podem ser usadas como as valas spticas. Aterro Sanitrio: a tcnica de disposio de resduos no solo, de forma a no causar danos sade pblica, evitando impactos ambientais. Essa tcnica utiliza princpios de engenharia para confinar os resduos na menor rea possvel e reduzi-los ao menor volume permissvel, compactando-os e cobrindo-os com uma camada de terra em intervalos predefinidos. Vala Sptica: o uso de valas spticas para aterramento de resduos uma das formas mais antigas de aterrar lixo. A tcnica de aterramento dos resduos de servios de sade nas valas spticas consiste no uso de trincheiras (valas) de aproximadamente 3m de largura, 3m de profundidade e de comprimento varivel. O solo retirado para fazer a trincheira deve ser armazenado para ser usado na cobertura do resduo lanado nas valas. Assim, aps o lanamento de resduos na trincheira, eles so cobertos com terra. O Quadro 2 apresenta a classificao, a forma de tratamento e a disposio final dos principais resduos produzidos em um servio de hemoterapia, de acordo com a RDC Anvisa n 306/2004:
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Quadro 2 Forma de tratamento e disposio final dos principais resduos produzidos em um servio de hemoterapia Resduo Bolsas de sangue, amostras de sangue, meios de cultura etc. Gazes, luvas, esparadrapos, bolsas transfundidas vazias ou com volume residual pstransfuso etc. Classificao Grupo A1: Infectantes Tratamento Inativao da carga microbiolgica em equipamento compatvel com Nvel III de inativao microbiana (autoclavao, micro-ondas ou Incinerao) No requer tratamento Disposio Final Aterro sanitrio licenciado
Grupo A4: Infectantes
Aterro sanitrio licenciado
Neutralizao Sobras de reagentes, efluentes de reaes analticas. Grupo B: Qumicos Incinerao Papel, plstico, vidro, metal. Sobras de alimento, resduos de banheiros etc. Materiais perfurocortantes.
Rede de esgoto
Aterro Classe I Reciclagem
Grupo D: Reciclveis Grupo D: No reciclveis Grupo E: Perfurocortantes
Cooperativas de reciclagem Aterro sanitrio De acordo com o contaminante
Aplicao do Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS) Algumas aes devem ser estabelecidas no processo de elaborao e implantao do PGRSS, tais como: Envolvimento da administrao. Definio de um responsvel e uma equipe de trabalho com formao tcnica para elaborar, desenvolver, implantar, avaliar e supervisionar todas as etapas do plano. Realizao de reunies com todos os setores para discutir o trabalho. Realizao de levantamento de todas as atividades do estabelecimento (reas administrativas, reas especializadas e outras). Diagnstico da situao do estabelecimento em relao aos resduos a fim de fornecer os dados necessrios para a implantao do PGRSS. Identificao e classificao dos resduos nos grupos definidos A, B, C, D, E, e reciclveis.
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Realizao de treinamentos para apresentao do trabalho abordando a importncia do gerenciamento dos resduos e procurando sensibilizar a equipe sobre a questo ambiental a fim de obter a adeso dos funcionrios s condutas estabelecidas no PGRSS. Promoo de atividades sobre a temtica como conferncias, oficinas, documentrios etc. Nesse processo de elaborar o PGRSS, alguns pontos devem ser verificados, a saber: Recipientes Avaliar se a quantidade de embalagens compatvel com os resduos produzidos. Avaliar se os recipientes so de material lavvel, resistente punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura, com cantos arredondados e resistentes ao tombamento. Checar se os perfurocortantes esto sendo acondicionados em recipientes corretos. Realizar adequao das embalagens para os resduos qumicos perigosos, em funo das suas propriedades fsicas. Coleta interna Realizar a padronizao de turnos, horrios e frequncia de coleta para os diferentes tipos de resduos. Supervisionar a tcnica do manuseio da coleta como o fechamento e transporte dos sacos e o uso de EPI. Instruir a equipe para que observe se o tipo de resduo est compatvel com a cor do saco. Conferir se os carros de coleta esto conservados e devidamente identificados com smbolos de segurana. Quantificar os resduos produzidos de acordo com o grupo por peso ou volume.
Armazenamento externo/Abrigo de resduos Avaliar e, se necessrio, adequar o processo de limpeza do abrigo de resduos.
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Conferir os tipos de contenedores existentes no abrigo de resduos. Checar e adequar o abrigo quanto existncia de locais separados para armazenar os diferentes tipos de resduos. Verificar se no abrigo possvel realizar a higienizao dos carros de coleta interna e demais equipamentos utilizados, e de que forma essa higienizao est sendo realizada. Conferir se o abrigo atende s normas vigentes (ponto de gua, piso impermevel, drenagem e ralo sifonado, tela protetora).
Tratamento Avaliar o processo de validao de autoclaves, caso o estabelecimento realize tratamento prvio ou tratamento interno. Verificar se as empresas terceirizadas que cuidam do tratamento dos resduos esto licenciadas pelo rgo ambiental. Avaliar se os resduos qumicos perigosos esto sendo submetidos a tratamento; quais esto sendo dispostos em aterro e quais esto sendo submetidos a processo de reutilizao, recuperao ou reciclagem.
Disposio final Verificar quais os tipos de disposio final existentes no municpio. Caso a disposio final seja o aterro sanitrio ou aterro industrial, verificar se possuem licenciamento ambiental. Aps elaborao e implantao do PGRSS, este deve ser monitorado pelas seguintes ferramentas: - Estabelecimento de indicadores; - Avaliar se os resultados obtidos so os esperados e, caso no se jam, discutir com a equipe e o setor responsvel a adoo de aes de melhoria ou corretivas; - Realizao de auditorias internas como ferramenta para avaliar a implantao do Gerenciamento de Resduos; - Elaborao de documento para acompanhamento da verifica o de eficcia das aes tomadas; - Divulgao permanente dos resultados obtidos.
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Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo n 306, de 7 de dezembro de 2004. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 10 dez. 2004. Seo 1. p. 53. _____. Manual de gerenciamento de resduos de servios de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. BRASIL. Lei n 12.305, de 2 de agosto de 2010. Institui a Poltica Nacional de Resduos Slidos; altera a Lei no 9.605, de 12 de fevereiro de 1998; e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 10 ago. 2010. Seo 1. p. 3-9. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Hematologia e Hemoterapia: guia de manejo de resduos. Braslia, 2011. ______. Resoluo RDC n 57, de 16 de dezembro de 2010. Determina o Regulamento Sanitrio para servios que desenvolvem atividades relacionadas ao Ciclo Produtivo do Sangue Humano e Componentes Transfusionais. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 17 dez. 2010. Seo 1. p. 119-142. CEMPRE. Rotulagem ambiental aplicada s embalagens. So Paulo, 2008. Disponvel em: <http://www.cempre.org.br/download/ RotulagemAmbiental2008.pdf>. Acesso em: 10 maio 2012. CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE (Brasil). Resoluo Conama n 283 de 12 de julho de 2001. Dispe sobre o tratamento e a disposio final dos resduos dos servios de sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 1 out. 2001. Seo 1. p. 30. ______. Resoluo Conama n 358, de 29 de abril de 2005. Dispe sobre o tratamento e a disposio final dos resduos de servios de sade e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 4 maio 2005. Seo 1. p. 63-65. ______. Resoluo Conama n 275, de 25 de abril de 2001. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 19 jun. 2001. Seo 1. p. 80-81. SANTOS, L. A. C.; MORAES, C. M.; SCHATTAN, V .P . C. A hemoterapia no Brasil de 64 a 80. Physis, Rio de Janeiro, v. 1, n. 1, p.161-181, 1991.
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POLTICA NACIOnAL DE SAnGUE, COMpOnEnTEs E HEMODERIVADOs nO BRAsIL
Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados no Brasil
Danila Augusta Accioly Varella Barca1
Aspectos histricos da Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados no Brasil

Segundo Paim (2003), a expresso Poltica de Sade abrange tanto as questes relativas ao poder em sade (natureza, estrutura, relaes, distribuio e lutas) como as que dizem respeito ao estabelecimento de diretrizes, planos e programas de sade. Tomando-se como referncia essa conceituao, verifica-se que a formulao e a execuo do sistema de sade brasileiro se vincularam s circunstncias polticas e econmicas vivenciadas em cada momento histrico do Pas. Historicamente, a assistncia sade no Brasil desenvolveu-se a partir da organizao da previdncia social, com nfase na medicina curativa e na contratao de servios ambulatoriais e hospitalares privados para atender aos segurados do sistema previdencirio. Fortaleceu-se a dicotomia existente entre aes preventivas e de carter coletivo, de responsabilidade do Ministrio da Sade no nvel federal, e as aes curativas de carter individual, assumidas pela Previdncia Social, por intermdio dos servios prprios do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) e da contratao da medicina liberal. Seguindo a lgica do desenvolvimento da assistncia sade no Brasil, verifica-se que at a dcada de 1970, considerando a disponibilidade de bancos de sangue no Brasil, havia predominncia do setor privado, com interesses comerciais e financeiros, devido ausncia de formulao e execuo de uma poltica pblica voltada para a hemoterapia. Naquele momento, a partir de uma iniciativa da Organizao Pan-americana da Sade (Opas), foi realizado pelo Dr. Pirre Cazal um diagnstico sobre a hemoterapia no Brasil, resultando no desenho de
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Estatstica, mestre em Administrao, especialista em Sade Pblica, Gesto Pblica, Epidemiologia e Anlise e Avaliao de Projetos. Assessora da Gesto da Informao da Coordenao-Geral de Sangue e Hemoderivados do Ministrio da Sade.
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uma proposta para a reformulao da hemoterapia brasileira baseada no modelo implantado na Frana, descentralizado, com a coordenao e o controle sob a responsabilidade do nvel nacional. Tomando-se como referncia esse novo modelo proposto, em 1980, foi estruturado pelo nvel federal o Sistema Nacional de Hemoterapia, por intermdio da criao do Programa Nacional do Sangue e Hemoderivados (Pr-Sangue), na qualidade de programa especial, dirigido por uma coordenao tcnica subordinada Secretaria-Geral do Ministrio da Sade, porm sediado inicialmente na Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e posteriormente no Hemope (Centro de Hematologia e Hemoterapia de Pernambuco). Iniciou-se assim a estruturao de uma rede pblica de servios de hemoterapia. O Pr-Sangue apresentou-se como um marco histrico na estruturao e execuo da hemoterapia brasileira, concebido a partir da estruturao de uma rede de servios de sangue (hemorrede), contemplando a interiorizao das aes e atividades hemoterpicas, com o objetivo de alcanar a cobertura hemoterpica em todo o Pas por meio da promoo da doao voluntria de sangue, da qualificao de recursos humanos e da padronizao dos procedimentos tcnicos. Os hemocentros foram concebidos como unidades operacionais desse programa. Na dcada de 1980, a partir da implantao do Pr-Sangue e com o advento da Aids, a rea da Hemoterapia e Hematologia passou a apresentar-se como uma rea prioritria para investimentos pblicos, devido possibilidade de o risco de contaminao dessa doena estar associado s transfuses sanguneas. Como incentivo para a rea, foi publicado, em abril de 1988, o Plano Nacional de Sangue e Hemoderivados (Planashe), referente ao perodo 1988 1991, considerando no seu escopo os aspectos estratgicos e operacionais para a qualificao da hemoterapia nacional. Composto por nove programas (Expanso da rede fsica do Sistema Nacional de Sangue e Hemoderivados; Controle da Aids transfusional e demais patologias transfusionais; Treinamento e desenvolvimento de recursos humanos; Desenvolvimento institucional e de modernizao administrativa; Apoio fiscalizao e ao controle de qualidade de servios e produtos hemoterpicos; Pesquisa e desenvolvimento tecnolgico; Produo de hemoterpicos e insumos estratgicos; Educao sanitria e comunicao social; e Atendimento hemofilia e a outras patologias hematolgicas) e amplamente discutido por representantes do poder pblico e da sociedade civil, foi o documento norteador para a estruturao da hemorrede nacional no final da dcada de 1980 e no decorrer da dcada de 1990. Ao mesmo tempo, nesse contexto, nos anos 1980, um movimento denominado Reforma Sanitria tomava fora entre os profissionais sanitaristas e os atores sociais interessados na temtica (lideranas populares, parlamentares de esquerda, usurios e estudantes da rea da Sade), todos comprometidos com a busca da reformulao do sistema de sade brasileiro, at ento focado na assistncia mdica curativa e vinculado ao setor privado e lucrativo. Esse movimento tinha como premissa bsica a criao de um sistema nico de sade na perspectiva da destruio do duplo comando existente por parte do Ministrio da Sade 38
e do Inamps. Uma caracterstica bsica desse movimento se referiu participao e ao comando efetivo da sociedade civil e no conduo dada pelo governo ou por organismos internacionais. Os princpios e diretrizes da Reforma Sanitria focaram-se nos seguintes aspectos: o conceito ampliado de sade, o reconhecimento da sade como direito de todos e dever do Estado, a criao do Sistema nico de Sade (SUS), os princpios organizativos da hierarquizao e descentralizao dos servios, a ateno integral s necessidades de sade da populao e a participao popular. No mago da discusso da reforma sanitria, o tema Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados foi considerado de grande importncia, sendo citado na 8 Conferncia Nacional de Sade (1986) com a seguinte fundamentao doutrinria: dever do Estado prover os meios para um atendimento hematolgico e hemoterpico de acesso universal e de boa qualidade sendo dever do cidado cooperar com o Estado na consecuo desta finalidade (BRASIL, 2010). Em fevereiro de 1987, a Assembleia Nacional Constituinte foi instalada, e nela foi discutido o arcabouo jurdico do novo sistema de sade proposto para o Brasil: o SUS. Ressalta-se que a maioria dos princpios e diretrizes propostos pelo movimento da Reforma Sanitria e referendados na 8 Conferncia Nacional de Sade (1986) foi acatado, em um espao de luta e conflitos entre os parlamentares defensores dos interesses privatistas e os que lutavam pela sade pblica e estatal. A promulgao da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, de outubro de 1988, formalizou o SUS, poltica pblica brasileira mais inclusiva e de uso mais frequente pela populao. Conhecida como Constituio Cidad por garantir novos direitos sociais pelo Estado, em especial o da sade a todos os cidados, apresenta no Ttulo VIII Ordem Social, Captulo II Seguridade Social, Seo II os artigos referentes Sade. O SUS est descrito nos artigos 196 a 200. Esses artigos garantiram a reformulao do sistema de sade vigente poca, consubstanciados nos princpios e diretrizes da universalidade, equidade, integralidade, descentralizao, regionalizao, hierarquizao, participao e controle social. No que se refere Poltica de Sangue, encontra-se descrito no art. 199, 4, que trata da liberdade iniciativa privada para atuar na assistncia sade, que lei complementar disciplinar sobre as condies e os requisitos para a coleta, processamento e transfuso de sangue e seus derivados, e estabelece a proibio do comrcio de sangue e hemoderivados. Assim, foi estabelecida uma grande vitria da sociedade brasileira pelo reconhecimento do sangue como um direito humano, anteriormente comercializado em vrios locais deste Pas. A partir da promulgao da nova Constituio Federal, teve incio a elaborao de projeto de lei que regulamenta o 4 do artigo 199. O referido projeto de lei, datado de 1991, percorreu um longo caminho at a sua aprovao, que s ocorreu em 2001, devido aos interesses privados na manuteno da situao anterior, na qual existia fragilidade no controle e fiscalizao dos servios de hemoterapia prestados no Pas. 39
Em 21 de maro de 2001, foi publicada a Lei n 10.205, que ficou conhecida como Lei Betinho ou Lei do Sangue. A primeira denominao apresenta-se como referncia em homenagem ao engajamento do socilogo Herbert de Souza. Betinho era hemoflico pois foi contaminado com o vrus HIV por intermdio de uma transfuso sangunea. Por isso, lutava pela causa da regulamentao do sangue no Brasil. Naquele intervalo de tempo entre a promulgao da Constituio Federal e a publicao da Lei do Sangue, a regulamentao das questes relacionadas ao tema foi sendo realizada por intermdio de publicao de decretos e normas.
A Regulamentao do Sistema nico de Sade (SUS) e a Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados
Os artigos constitucionais referentes ao SUS passaram por um processo de regulamentao por intermdio da publicao das Leis Orgnicas de Sade (Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990 e Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990). As referncias relativas rea de Sangue e Hemoderivados encontram-se na Lei no 8.080/1990 estabelecendo como includas no campo de atuao do SUS a formulao e a execuo da poltica de sangue e seus derivados e que cabe Unio, aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios a implantao do Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados. As competncias especficas para cada esfera de governo tambm esto estabelecidas, cabendo Unio a normatizao e a coordenao nacional do Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; aos estados a coordenao da rede estadual de hemocentros e a gerncia das unidades que permaneam em sua organizao administrativa e aos municpios a gerncia dos hemocentros que esto sob a sua responsabilidade. Para a organizao e a operacionalizao do SUS, foram publicadas normas operacionais que norteavam a estruturao do processo de gesto nas trs esferas de governo. Essas normas no definiram com clareza as competncias das trs esferas de governo na gesto da hemoterapia, proporcionando a possibilidade da gerncia dos servios de hemoterapia ocorrer tanto pelo estado como pelo municpio, considerando o espao de atuao de cada um desses entes. Ressalta-se a grande adeso por parte dos estados na coordenao e gerncia dos servios de hemoterapia no Pas. A Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados tem como objetivo garantir o acesso de todos os brasileiros a sangue com qualidade e em quantidade suficiente. uma poltica que segue os princpios e diretrizes do SUS, bem demonstrados e estabelecidos na sua regulamentao especfica, a Lei no 10.205/01.
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Base Legal da Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados: a Lei no 10.205 de 2001
A Lei no 10.205/2001 ratificou a proibio da comercializao do sangue e de seus derivados em todo o territrio nacional e regulamentou o pargrafo 4 do artigo 199 da Constituio Federal. Essa regulamentao dispe sobre a captao, proteo ao doador e ao receptor, coleta, processamento, estocagem, distribuio e transfuso do sangue, de seus componentes e derivados e apresenta no seu texto a definio tcnica dos termos sangue, componentes e hemoderivados, a definio das atividades hemoterpicas, o ordenamento institucional do Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados (Sinasan), os princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados com a definio da direo, gesto e do seu campo de atuao. As atividades hemoterpicas compem o processo de assistncia sade, portanto devem ser organizadas e estruturadas de acordo com os princpios do SUS e seguir as normas tcnicas e atos disciplinares publicados pelo Ministrio da Sade. Os princpios doutrinrios da universalidade (acesso do cidado aos servios de sade em todos os nveis da assistncia), equidade (igualdade do acesso aos servios e aes de sade, princpio de justia social corrigindo iniquidades sociais e em sade) e integralidade (conjunto articulado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos em todos os nveis de complexidade do sistema) foram considerados na estruturao do Sinasan e devem ser respeitados no cotidiano da ateno sade disponibilizada aos doadores de sangue e aos indivduos que necessitam de transfuso sangunea e de medicamentos hemoderivados para o restabelecimento da sua sade. O princpio organizativo da regionalizao e hierarquizao do sistema que se fundamenta na forma de organizao do sistema de sade com base territorial e populacional visa estruturao de uma rede de servios que contribua para a equidade de acesso e para a racionalizao dos recursos, a partir da organizao dos nveis de ateno de complexidade crescente. A Resoluo de Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (RDC Anvisa no 151, de 21 de agosto de 2001) o regulamento tcnico que instituiu os nveis de complexidade dos servios de hemoterapia com a definio da coordenao das aes, respeitando dessa forma o princpio organizativo da regionalizao e hierarquizao na ateno hemoterpica.
Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados (Sinasan) A Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados ter por finalidade garantir a autossuficincia do Pas nesse setor e harmonizar as aes do poder pblico em todos os nveis de governo. Ser implementada, no mbito do SUS, pelo Sinasan, composto por: organismos operacionais de captao e obteno de 41
doao, coleta, processamento, controle e garantia de qualidade, estocagem, distribuio e transfuso de sangue, seus componentes e hemoderivados e pelos centros de produo de hemoderivados e de quaisquer produtos industrializados a partir do sangue venoso e placentrio, ou outros obtidos por novas tecnologias, indicados para o diagnstico, preveno e tratamento de doenas. Esta poltica dirigida nacionalmente pela Coordenao-Geral de Sangue e Hemoderivados (CGSH) do Departamento de Ateno Especializada (DAE) pertencentes Secretaria de Ateno Sade (SAS) do Ministrio da Sade. A Portaria Ministerial MS/GM no 3.965/2010 define as competncias da CGSH includa a responsabilidade pela formulao, coordenao, avaliao e execuo da Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados. A CGSH possui como misso institucional Desenvolver polticas que promovam o acesso da populao ateno hematolgica e hemoterpica com segurana e qualidade e tem sua atuao baseada nos postulados descritos na Lei no 10.205/2001, que orientaram a definio das suas competncias institucionais. Entre os postulados definidos na Lei do Sangue ressalta-se que a coordenao das aes do Sinasan est sob a responsabilidade de rgo especfico do Ministrio da Sade, atualmente representado pela CGSH, como tambm a regulamentao das normas gerais relativas ao sangue, componentes e hemoderivados e dos instrumentos legais para funcionamento do Sinasan, alm da avaliao e o acompanhamento do desempenho tcnico das atividades dos Sistemas Estaduais de Sangue, Componentes e Hemoderivados. O Sinasan possui ainda os rgos de vigilncia sanitria e vigilncia epidemiolgica e os laboratrios de referncia para controle da qualidade do sangue, componentes e hemoderivados, como rgos de apoio para auxiliar a execuo da Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados. A Figura 1 sintetiza a composio do Sinasan.
Figura 1 Sistema Nacional de Sangue Sinasan
CGSH/DAE/SAS/MS HEMORREDES ESTADUAIS Organismos operacionais Coordenadorai Nacional HEMOBRS Produtor de hemoderivados
ANVISA
SINASAN
SVS/MS rgos de apoio
REDE DE LABORATRIOS DE REFERNCIA PARA CQ DO
SANGUE
RGOS ESTADUAIS DE VIGILNCIA EM SADE
CGSH Coordenao-Geral de Sangue e Hemoderivados DAE Departamento de Ateno Especializada SAS Secretaria de Ateno Sade MS Ministrio da Sade Hemobrs Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria SVS Secretaria de Vigilncia em Sade
Fonte: Brito, 2012.
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Princpios e Diretrizes da Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados A Lei do Sangue estabeleceu os seguintes princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados, amparados e harmonizados com os princpios do SUS:
I - universalizao do atendimento populao; II - utilizao exclusiva da doao voluntria, no remunerada, do sangue, cabendo ao poder pblico estimul-la como ato relevante de solidariedade humana e compromisso social; III - proibio de remunerao ao doador pela doao de sangue; IV - proibio da comercializao da coleta, processamento, estocagem, distribuio e transfuso do sangue, componentes e hemoderivados; V - permisso de remunerao dos custos dos insumos, reagentes, materiais descartveis e da mo de obra especializada, inclusive honorrios mdicos, na forma do regulamento desta Lei e das Normas Tcnicas do Ministrio da Sade; VI - proteo da sade do doador e do receptor mediante informao ao candidato doao sobre os procedimentos a que ser submetido, os cuidados que dever tomar e as possveis reaes adversas decorrentes da doao, bem como qualquer anomalia importante identificada quando dos testes laboratoriais, garantindo-lhe o sigilo dos resultados; VII - obrigatoriedade de responsabilidade, superviso e assistncia mdica na triagem de doadores, que avaliar seu estado de sade, na coleta de sangue e durante o ato transfusional, assim como no pr e ps-transfusional imediatos; VIII - direito informao sobre a origem e procedncia do sangue, componentes e hemoderivados, bem como sobre o servio de hemoterapia responsvel pela origem destes; IX - participao de entidades civis brasileiras no processo de fiscalizao, vigilncia e controle das aes desenvolvidas no mbito dos Sistemas Nacional e Estaduais de Sangue, Componentes e Hemoderivados;
continua...
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concluso
X - obrigatoriedade para que todos os materiais ou substncias que entrem em contato com o sangue coletado, com finalidade transfusional, bem como seus componentes e derivados, sejam estreis, apirognicos e descartveis; XI - segurana na estocagem e transporte do sangue, componentes e hemoderivados, na forma das Normas Tcnicas editadas pelo Sinasan; e XII - obrigatoriedade de testagem individualizada de cada amostra ou unidade de sangue coletado, sendo proibida a testagem de amostras ou unidades de sangue em conjunto, a menos que novos avanos tecnolgicos a justifiquem, ficando a sua execuo subordinada por taria especfica do Ministrio da Sade, proposta pelo Sinasan (BRASIL, 2001b).
A regulamentao da organizao e funcionamento do Sinasan foi publicada no Decreto no 3.990, de 30 de outubro de 2001, com a definio das competncias e atribuies de cada uma das esferas de governo e a necessidade de criao de cmaras tcnicas de hemoterapia estadual, que auxiliaro o gestor estadual na coordenao da poltica de sangue e na elaborao dos planos diretores de Sangue e Hemoderivados. A base legal existente norteia e auxilia o processo de organizao e estruturao do Sinasan, amparado em especial pela estrutura do SUS por intermdio da rede de servios denominada hemorrede pblica nacional. Avanos ainda so necessrios para a qualificao da assistncia hemoterpica no Brasil. Entretanto, do ponto de vista de formulao e regulamentao da poltica pblica, verifica-se que a rea de sangue e hemoderivados apresenta-se muito bem amparada legalmente.
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Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo RDC 151, de 21 de agosto de 2001. Aprova o Regulamento Tcnico sobre nveis de complexidade dos servios de Hemoterapia, que consta como anexo. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 22 ago. 2001c. Seo 1. p. 29-31. AGUIAR, Z. N. SUS: Sistema nico de Sade: antecedentes, percurso, perspectivas e desafios. So Paulo: Martinari, 2011. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal, 1988a. ______. Decreto n 3.990/1990 de 30 de outubro de 2001. Regulamenta o art. 26 da Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001, que dispe sobre a coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do sangue, seus componentes e derivados, e estabelece o ordenamento institucional indispensvel execuo adequada dessas atividades. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 30 out. 2001b. Seo 1. p. 1-2. ______. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 19 set. 1990a. Seo 5. p. 1-5. ______. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 28 dez. 1990b. Seo 1. p. 4-5. ______. Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001. Regulamenta o 4 do art. 199 da Constituio Federal, relativo coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do sangue, seus componentes e derivados, estabelece o ordenamento institucional indispensvel execuo adequada dessas atividades, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 22 mar. 2001a. Seo 1. p. 1. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Gesto de Hemocentros: relatos de prticas desenvolvidas no Brasil. Braslia, 2010. ______. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Programa Qualidade do Sangue: sangue e hemoderivados. Braslia, 2000. ______. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Programas Especiais de
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Sade. Plano Nacional do Sangue e Hemoderivados: Planashe 1988/1991. Braslia, 1988b. (mimeo). ______. Portaria n 3.965, de 14 de dezembro de 2010. Aprova os regimentos internos dos rgos do Ministrio da Sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 15 dez. 2010. Seo 1. p. 82. PAIM, J. Poltica da Sade no Brasil. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. (Org.) Epidemiologia & Sade. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. p. 587-603.
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PROMOO DA DOAO VOLUNTRIA DE SANGUE E MEDULA ssEA
Promoo da Doao Voluntria de Sangue e de Medula ssea
Deise Vicente Oliveira Veloso1 Din Pinheiro2 Rosane Suely May Rodrigues3 Roseli de Lourdes Sandrin Borges4
A doao de sangue , ainda hoje, um problema de interesse mundial, pois no h uma substncia que possa substituir o tecido sanguneo em sua totalidade. Da mesma forma, a necessidade de doao de medula ssea igualmente uma preocupao para os gestores e captadores de doadores de sangue dos servios de hemoterapia. Dessa forma, os hemocentros brasileiros, por meio do setor de captao de doadores, criam estratgias para conquistar doadores de sangue e candidatos doao de medula ssea. Devido s dificuldades em manter o estoque de sangue para atender s necessidades especficas e emergenciais, os profissionais da captao de doadores planejam, executam, monitoram e avaliam estratgias a fim de sensibilizar, conscientizar e educar a populao para a doao voluntria, responsvel e habitual. Igualmente, esses profissionais planejam, executam, monitoram e avaliam estratgias para a sensibilizao, conscientizao e mobilizao da populao para o cadastramento de candidatos doao de medula ssea. Associado s aes de captao de doadores de sangue e medula ssea essencial a difuso de informaes e conhecimento a toda a sociedade relacionada com a demanda constante de doaes e com o processo de doao esclarecendo mitos e dissipando medos relacionados com este ato solidrio. Essa talvez seja a principal funo do setor de captao dos servios de hemoterapia.
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Assistente Social do Centro de Hematologia e Hemoterapia de Santa Catarina (Hemosc) Florianpolis. Assistente Social do Centro de Hematologia e Hemoterapia de Santa Catarina (Hemosc) Florianpolis.
Assistente Social do Centro de Hematologia e Hemoterapia de Santa Catarina (Hemosc) Florianpolis. Doutoranda em Enfermagem do Programa de Ps-Graduao (PEN) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Florianpolis. Santa Catarina, Brasil. Assistente Social do Centro de Hematologia e Hemoterapia de Santa Catarina (Hemosc) Florianpolis. Coordenadora da Captao de Doadores de Hemosc. Representante do Comit de Assessoramento Tcnico em Capacitao de Doadores Voluntrios de Sangue.
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As estatsticas mundiais mostram que as doaes de sangue no acompanham o aumento das transfuses. Muitos pases enfrentam obstculos para suprir a demanda de sangue e hemocomponentes, principalmente, aqueles em que h uma poltica que probe a comercializao do sangue, assim como o Brasil. Quanto doao de medula ssea, a grande dificuldade encontrar um doador com o mesmo perfil de Antgenos Leucocitrios Humanos (HLA) do paciente, sendo que no Brasil a probabilidade de uma em cem mil. O nmero de candidatos brasileiros doao de medula ssea tem aumentado consideravelmente nos ltimos anos, tornando o Brasil um dos maiores bancos de dados do gnero no mundo. O aumento do nmero de candidatos doao de medula ssea deve-se aos investimentos e campanhas de sensibilizao da populao, promovidas pelo Ministrio da Sade (MS) e rgos vinculados, como o Instituto Nacional do Cncer (Inca) e os hemocentros.
Contextualizando a histria da hemoterapia

Sabe-se que a histria da hemoterapia se deu em duas fases: a emprica e a cientfica. Na fase emprica, a hemoterapia ocupou um espao entre o cientfico e o mstico. Os gregos reconheciam a retirada do denominado sangue ruim como prtica usual para muitas doenas. A partir de ento, a hemoterapia comeou a despertar a ateno dos estudiosos da rea da Sade para a possibilidade da transfuso. A fase cientfica desenrola-se no incio do sculo XX, mas ainda eram realizadas transfuses empiricamente, sem a realizao dos exames prvios de compatibilidade sangunea. A transfuso de sangue era realizada diretamente do doador para o receptor, conhecida como doao brao a brao. Em 1901, Karl Landsteiner descobriu os grupos sanguneos ABO e em 1907 foi realizada a primeira transfuso precedida da compatibilidade ABO. Mais tarde, foi descoberto o fator Rh, assim como as solues anticoagulantes e preservantes do sangue, a inveno das bolsas de sangue e o reconhecimento da medicina transfusional como especialidade mdica. Conforme os historiadores, o desenvolvimento da medicina transfusional no sculo XX deu-se devido s duas guerras mundiais, s guerras da Coreia e do Vietn e, mais tarde, epidemia da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids). Em 1983, foi descrito um caso suspeito de transmisso do vrus da Aids por transfuso de sangue, sendo confirmado em 1984.
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Sangue fonte de vida? Sangue uma palavra de origem latina sanguen , com forte sentido na cultura crist. Est presente fortemente na literatura, nas artes, assim como nas cincias, mais especificamente quando estudado biologicamente. Mas, enquanto o corao simboliza o amor romntico, sonhador, o sangue traduz emoes fortes, ardentes, arrebatadoras e at impetuosas. Na cultura brasileira, a palavra sangue denota diversos significados como suar sangue com o sentido de trabalhar em excesso; subir o sangue cabea, com o significado de ficar enfurecido; ter o sangue quente, com o mesmo sentido de ter sangue nas veias, indicando ser genioso e irritadio. Ter sangue de barata tem o sentido de deixar de reagir a uma ofensa. Alm de todos esses sentidos, sangue significa cultura, existncia, famlia e etnia. Desde o incio da humanidade a sua histria est ligada ao significado de sangue como vida. Na Antiguidade, os povos primitivos untavam-se, banhavam-se e bebiam o sangue de jovens e corajosos guerreiros, esperando adquirir suas qualidades, pois o sangue era concebido como fluido vital que alm de vida proporcionava juventude. Hoje o sangue transfundido como uma das formas de preservar a vida humana. Mesmo com toda a evoluo tecnolgica e cientfica, ainda h muito a pesquisar. Apesar dos altos investimentos na busca de um substituto para o sangue, ainda no existe um elemento que o substitua em sua totalidade. Diante dessa realidade, a reposio de sangue e componentes em pacientes de diversas doenas ou vtimas de trauma de qualquer etiologia, persiste como um dos principais fatores para a preservao da vida. Por isso, a importncia da doao de sangue e da busca de novos doadores e de sua fidelizao5. Os hemocentros de muitos pases assim como o Brasil enfrentam situaes crticas por terem seus estoques reduzidos, devido a uma srie de dificuldades com as quais se deparam no dia a dia. Nesse contexto, a doao de sangue, como ato solidrio manuteno da vida, constitui um desafio a cada um dos cidados, sobretudo aos hemocentros, principalmente aos profissionais dos setores de captao de doadores.
Norteando as aes de captao de doadores de sangue

Os servios de hemoterapia no Brasil esto vinculados Coordenao-Geral de Sangue e Hemoderivados (CGSH), ao Departamento de Ateno Especializada (DAE) e Secretaria de Ateno Sade (SAS), do MS. So regulamentados pela Portaria no 1.353, de 13 de junho de 2011, do MS, e norteados pela Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) no 56 e no 57, de 16 de dezembro de 2010, da Anvisa.
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Fidelizar o doador torn-lo doador de repetio, ou seja, conquist-lo para que doe sangue regular-' mente, ao menos duas vezes ao ano.
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Esses regulamentos normatizam os procedimentos como a captao, a coleta, o processamento, a testagem, o armazenamento, o controle de qualidade dos produtos, a distribuio, o transporte, o uso humano do sangue, de seus componentes e derivados, originados do sangue humano venoso e arterial, para diagnstico, preveno e tratamento de doenas. Essas determinaes visam atender s necessidades da populao com a distribuio de sangue seguro e disponibilizao de clulas progenitoras hematopoticas para transplante por meio da captao e cadastro de candidatos doao de medula ssea, compondo o Registro de Doadores de Medula ssea (Redome). Em relao ao doador, a legislao preconiza que a doao de sangue seja um ato voluntrio, annimo, altrusta e no remunerado, direta ou indiretamente. Nesse contexto, o Setor de Captao de Doadores, por meio de estratgias educativas, de acolhimento, de marketing e de campanhas, tem como misso captar doadores de sangue e igualmente cadastrar candidatos doao de medula ssea. Dessa forma, contribui para a segurana transfusional, incentivando o cuidado com a sade individual e coletiva, alm de estimular as chances de se encontrar doadores de medula ssea. Busca a conscientizao para a importncia da doao de sangue e igualmente do cadastro de candidatos doao de medula ssea. A captao a primeira atividade da hemoterapia. desenvolvida por profissionais do servio social, pedagogia, enfermagem e comunicao social e coordenada, na maioria dos hemocentros do Brasil, por assistentes sociais. O trabalho da captao de permanente conquista do doador e, por isso, fazse necessrio em todos os servios de hemoterapia. Ressalta-se o trabalho desenvolvido por profissionais da captao de doadores dos hemocentros em relao ao incremento de exames de histocompatibilidade (HLA), nesses ltimos anos, e, igualmente, a importncia do captador conhecer o perfil da comunidade com a qual realizar o seu trabalho de captao de doadores. Nas atividades desenvolvidas pelos profissionais da captao percebe-se, ainda hoje, mesmo com todos os seus esforos, investimentos e divulgao, especialmente sobre a doao de sangue, que mitos e tabus persistem no cotidiano da populao, tornando-se necessrio desmistificar o medo da agulha, o medo da dor, o medo do desconhecido, o medo de ter de doar sempre, o medo de afinar ou engrossar o sangue etc.
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A Figura 1, a seguir, representa o medo causado por mitos e tabus sobre a doao de sangue.
Figura 1 Ilustrao simblica do medo de doar sangue
Fonte: Pereima, 2002.
Com o objetivo de desmistificar esses mitos e tabus, os profissionais da captao de doadores desenvolvem diversas estratgias por meio de projetos e programas. Apresentaremos, a seguir, os mais conhecidos no Brasil.
Projeto doador do futuro Este projeto voltado para a educao e formao do doador do futuro, com o objetivo de contribuir para que os alunos se tornem doadores e/ou multiplicadores das informaes socializadas, com seus familiares e amigos. O desenvolvimento de palestras em instituies pblicas e privadas de ensino sobre a importncia e a necessidade da doao de sangue, assim como a socializao de conhecimentos que possam sensibilizar os jovens a candidatar-se a possveis doadores de medula ssea, constitui-se como a atividade central do projeto. Outras atividades, como participao em feiras de cincias, gincanas, visitas de alunos aos hemocentros, coletas externas organizadas com a participao de professores, alunos e pais, teatro, entre outras, constituem-se nas demais atividades relacionadas ao projeto.
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Figura 2 Projeto doador do futuro nas escolas
Projeto coleta externa Este projeto tem como caracterstica principal ir ao encontro do doador, utilizando campanhas de doao de sangue e de medula ssea em empresas, instituies de ensino, municpios, bairros, entre outros, facilitando o acesso da populao para a doao. Um dos objetivos da coleta externa contribuir, em curto prazo, para o acrscimo da coleta interna.
Projeto de captao de doadores em servios de sade desenvolvido nos hospitais, clnicas e ambulatrios assistidos pelos hemocentros com a finalidade de conquistar familiares e amigos dos pacientes em atendimento. Geralmente, realizado por visitas hospitalares. Em alguns servios de hemoterapia, esse projeto contribui sobremaneira com o estoque de sangue de doaes vinculadas aos pacientes. Uma boa alternativa de captao de doadores em servios de sade o estabelecimento de parcerias com mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem entre outros profissionais, para que contribuam para a promoo da doao de sangue. Torna-se importante esclarecer que o atendimento aos pacientes no est condicionado ao encaminhamento de doadores de sangue e a abordagem ou no aos familiares depender do perfil do paciente.
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Projeto de incentivo doao feminina Este projeto tem como objetivo a mobilizao de mulheres para a doao de sangue e cadastro de medula ssea, contribuindo para que se tornem doadoras e parceiras na criao de uma cultura voltada doao. Para o desenvolvimento desse projeto, importante identificar os grupos femininos da comunidade (grupos de mes, clubes de servios, conselhos regionais etc.), a fim de propor parcerias a estes grupos, incentivando-as, mobilizando-as e possibilitando seu acesso doao. fundamental a definio de melhores estratgias que possibilitem e valorizem a doao feminina a fim de facilitar o seu acesso. Atualmente, no Brasil, entre 20% e 25% das doaes de sangue so realizadas por mulheres.
Projeto formao de multiplicadores Tem como objetivo capacitar lderes comunitrios, agentes de sade, professores, estudantes, integrantes dos Clubes de Servios (Rotary, Lions Clube etc.), enfim, capacitar grupos motivados para que multipliquem conhecimentos sobre a doao de sangue e medula ssea, divulgando e buscando conscientizar sobre a importncia e a necessidade da doao. Geralmente os treinamentos seguem uma linha de abordagem com assuntos como breve histrico da hemoterapia. Apresentao do hemocentro/servio de hemoterapia, mais especificamente sobre o que faz e a quem atende, o processo, a importncia e a necessidade da doao de sangue e medula ssea, as estratgias utilizadas para a captao de doadores e a realizao de visita tcnica a fim de possibilitar aos multiplicadores uma viso ampla sobre a temtica.
Envio de correspondncias Esta uma estratgia de captao de doadores de sangue que se d pelo envio de malas diretas/convites para os doadores retornarem doao, bem como o envio de cartes de aniversrios e de felicitaes, com a utilizao das informaes do banco de dados do hemocentro/servio de hemoterapia. Tem como objetivo principal fidelizar o doador de sangue, assim como valorizar a sua importncia. Ressalta-se que possvel enviar correspondncias conforme tipagens sanguneas e fator Rh, gnero, idade etc. Por isso, a importncia da sistematizao e informatizao de dados atualizados e completos no cadastro dos doadores a fim de possibilitar o desenvolvimento dessa estratgia de captao de doadores to simples e eficaz. 53
Programa de comunicao e divulgao A comunicao a base primordial de todo trabalho desenvolvido pela captao de doadores. Ela deve ser clara, objetiva e simples, sendo o instrumento mais eficiente de motivao, educao e sensibilizao para a doao de sangue. fundamental o doador estar consciente e seguro da atividade que est desenvolvendo. Cada projeto ou programa desenvolvido poder ter material de divulgao especfico conforme a sua necessidade, sendo importante a criao de materiais informativos flderes, banners, cartazes, adesivos, flyers, revistas, manuais, malas-diretas, cartes de aniversrio (impresso e/ou por e-mail) de acordo com o perfil do pblico a ser atingido. Ressalta-se a importncia de ser escolhido o melhor meio para transmitir a mensagem de acordo com o objetivo e o perfil do grupo que se deseja alcanar, sempre tendo a lembrana de que as campanhas publicitrias devero ser criativas, enfocando positivamente a doao de sangue e/ou medula ssea e sua importncia como sade pblica.
Captao de doadores por meio de parcerias com empresas Este projeto tem como objetivo principal a parceria entre servio de hemoterapia e empresas a fim de contribuir diariamente para o aumento das doaes de sangue e cadastros de medula ssea. Visa despertar a solidariedade e o exerccio da cidadania para a doao de sangue e de medula ssea, motivando o funcionrio ao cuidado do seu corpo a fim de que compreenda a sade como direito e responsabilidade pessoal e coletiva. O seu desenvolvimento se d por meio de contatos com as empresas e palestras sobre a doao de sangue e medula ssea a fim de contribuir com a quantidade e qualidade do sangue a ser transfundido. Visa ao comprometimento das empresas na mobilizao de seus funcionrios doao de sangue e de medula ssea. Ressalta-se que h o desejo de se ter todos os dias uma empresa presente no hemocentro que desenvolve este projeto. H alguns anos, os profissionais da captao desenvolvem campanhas especficas para a sensibilizao e mobilizao de candidatos ao cadastro para doao de medula ssea. Essas campanhas so organizadas da mesma forma que as coletas externas de sangue, porm devem estar previamente autorizadas pelo Inca, por meio do Redome. Ratificamos que todas as aes desenvolvidas pelos profissionais da captao de doadores, por exemplo, palestras em escolas e em empresas, so direcionadas ao esclarecimento de como funciona o ciclo do sangue e o processo de cadastro de candidatos doao de medula ssea, para incentivo e possvel doao.
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Algumas consideraes importante aos captadores o registro de suas atividades a fim de terem subsdios para que possam avaliar as estratgias de captao que esto desenvolvendo. Todo o trabalho realizado pela captao deve ser planejado a partir de um diagnstico que se faz sobre a realidade na qual se insere. Alm disso, importante o monitoramento de todas as atividades, acompanhando sua execuo, assim como avali-las e, dessa forma, replanej-las. Conhecer o perfil do doador e da comunidade na qual o hemocentro est inserido de fundamental importncia para o sucesso das estratgias utilizadas. O MS preconiza que 3% a 5% da populao brasileira doe sangue, sendo que a estatstica nacional apresenta o ndice de aproximadamente 2%, o que justifica um esforo ainda maior em relao captao de doadores. Ressalta-se a necessidade dos captadores ampliarem a sua conscincia quanto s mudanas que vm ocorrendo por conta da evoluo tecnolgica e cientfica, pois essas produzem na humanidade necessidades mais especficas e diferenciadas, tanto de forma individual como coletivamente. Destaca-se aqui o trabalho que os profissionais vm desenvolvendo com o objetivo de ampliar o banco de doadores de medula ssea do Brasil (Redome) para que ele possa representar a diversidade populacional de nosso Pas. Todas as atividades desenvolvidas pelos captadores visam educar, conscientizar, sensibilizar e mobilizar a populao para doao de sangue e para o cadastramento de candidatos doao de medula ssea.
Figura 3 Doao de sangue: ato solidrio
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Referncias
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SELEO DE DOADOREs DE SANGUE
Seleo de Doadores de Sangue
Eugnia Maria Amorim Ubiali1
Introduo
As transfuses esto se tornando cada vez mais importantes nos tratamentos atuais. Entretanto, so procedimentos no isentos de riscos. A segurana transfusional apoia-se em diversos pilares, entre eles, a qualidade do sangue transfundido, cuja obteno se inicia na captao de candidatos doao de sangue. Nessa fase, fundamental que as pessoas tomem conhecimento dos critrios mnimos para uma doao segura a fim de que avaliem preliminarmente sua sade e seus hbitos e verifiquem se podem se candidatar ao processo de seleo de doadores de sangue. A seleo de doadores de sangue apresenta etapas que tentam, na medida do possvel, determinar se o indivduo est em boas condies de sade, livre de doenas que possam ser transmitidas pelo sangue doado e se ele capaz de tolerar o procedimento sem complicaes importantes, visando, portanto, proteger os doadores de sangue e os receptores de transfuso. Aps a seleo, os candidatos faro a doao de sangue de maneira voluntria, annima, altrusta e sem receber qualquer remunerao ou benefcio, direta ou indiretamente.
Etapas da seleo de doadores de sangue

Cadastro Ao comparecer a um Servio de Hemoterapia, o candidato doao de sangue ser atendido na recepo, onde far um cadastro que permita sua identificao clara e inequvoca e possibilite sua localizao futura. Para esse
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Mdica hematologista e hemoterapeuta, mestre em Cincias Mdicas, coordenadora, mdica do hemocentro de Ribeiro Preto.
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cadastro, o servio poder utilizar e armazenar fotografias digitais, registros biomtricos, entre outros mecanismos, a fim de garantir uma identificao segura que permita a ligao dos doadores de repetio aos registros de doaes anteriores, cada vez que eles retornarem ao servio. Para se candidatar doao de sangue, obrigatrio que o candidato apresente documento de identificao com fotografia, emitido por rgo oficial, sendo aceitos pelas normas brasileiras: Carteira de Identidade, Carteira Nacional de Habilitao, Carteira de Trabalho, Passaporte, Certificado de Reservista e Carteira Profissional emitida por classe. Esse registro deve conter, no mnimo: Nome completo; Sexo; Data de nascimento; Nmero e rgo expedidor do documento de identificao; Nacionalidade/naturalidade; Filiao; Ocupao habitual; Endereo e telefone para contato; Nmero do registro do candidato no servio de hemoterapia ou no programa de doao de sangue; Data do registro de comparecimento. Aps o registro no servio, o candidato geralmente recebe um nmero de identificao. Assim, sempre que ele retornar para doar sangue naquele servio, seus dados devero ser confirmados e atualizados.
Fornecimento de material educacional Ser fornecido ao candidato material educacional simples e de fcil entendimento que descreva o processo de doao de sangue, desde a seleo dos doadores, testes laboratoriais realizados no sangue coletado, produo, armazenamento, liberao e transfuso de hemocomponentes, bem como os riscos do procedimento. Devero tambm constar, nesse material, orientaes claras sobre os requisitos mnimos para doao de sangue, alm de esclarecimentos sobre os riscos de transmisso de doenas infecciosas pelas transfuses, que possam no ter sido detectados pelos testes laboratoriais em razo de sua limitao em revelar doenas em estgio muito inicial.
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importante que sejam fornecidos endereos de locais que realizem testes laboratoriais de maneira segura e privativa a candidatos que possam estar doando sangue somente para obter resultados de exames (procuradores de testes), esclarecendo-lhes que esta prtica coloca em risco os estoques de hemocomponentes porque existe a janela dos testes laboratoriais, definida como perodo de tempo varivel conforme a doena e o teste utilizado, compreendido entre a infeco e a habilidade de um determinado teste em detectar o agente infeccioso. Outro ponto fundamental o esclarecimento aos candidatos de quais as doenas sero testadas no sangue doado, e as regras de notificao ao doador e aos rgos competentes de resultados laboratoriais alterados. Dever ser feita referncia existncia de doenas para as quais no existem ou no so feitos testes e tambm de fatores que podem interferir ou impedir que os testes sejam realizados (gordura ou hemlise da amostra etc.). imprescindvel que o candidato seja informado sobre hbitos e comportamentos que acarretam risco para o sangue doado para que reflita e possa excluir-se do processo de doao, caso perceba em si algum comportamento de risco acrescido para doenas transmissveis pelo sangue. Dever ser enfatizada a grande importncia da entrevista a que ele ser submetido e o quanto sua sinceridade e compromisso com a verdade nas respostas so fundamentais para minimizar o risco transfusional. Os servios devem possuir material educacional alternativo para deficientes visuais (em braille), deficientes auditivos (entrevista em libras ou material escrito), pessoas que no falem a lngua corrente ou no saibam ler.
Triagem clnica Consiste em uma avaliao clnica e epidemiolgica do candidato, constituda por um exame fsico sumrio e pela anlise de suas respostas ao questionrio que visa avaliar sua histria mdica atual e prvia, seus hbitos e a existncia de fatores de risco para doenas transmissveis pelo sangue. O doador de sangue ou componentes deve ter idade entre 18 anos completos e 67 anos, 11 meses e 29 dias. Podem ser aceitos candidatos com idade de 16 e 17 anos, com o consentimento formal de seu responsvel legal, sendo 60 anos, 11 meses e 29 dias o limite superior de idade para a primeira doao. Em caso de necessidades tecnicamente justificveis, o candidato com idade inferior a 16 anos ou superior a 68 anos poder ser aceito aps anlise pelo mdico do servio de hemoterapia, com avaliao dos riscos e benefcios e confeco de relatrio que justifique a necessidade da doao, que deve ser registrada na ficha do doador. Relativo ao exame fsico, o candidato deve ter peso superior a 50kg, aparncia saudvel, e com temperatura abaixo de 37C. Deve ter pulso regular e 59
com caractersticas normais, entre 50 e 100 batimentos por minuto; sua presso arterial sistlica no deve ser maior do que 180mmHg e sua presso diastlica no deve ser superior a 100mmHg. O espao reservado para essas atividades (verificao dos sinais vitais, peso, altura e medida do Ht ou Hb) deve ser arejado, climatizado e contar com lavatrio com sabo lquido e toalha de papel, alm de recipientes especficos para descarte dos resduos comuns, biolgicos e perfurocortantes produzidos, alm de esfigmomanmetro, estetoscpio, termmetro clnico, balana antropomtrica, caneta e computador para que sejam feitos os registros. A concentrao de hemoglobina (Hb) ou o hematcrito (Ht) do candidato doao deve ser avaliada em amostra de sangue de puno digital ou venosa, sendo os valores mnimos aceitveis de Hb=12,5g/dl ou Ht=38%, para mulheres e Hb=13,0g/dl ou Ht=39%, para homens. Candidatos com nveis de Hb igual ou maior que 18,0g/dl ou Ht igual ou maior que 54% no devem doar sangue, devendo ser encaminhados para investigao. A pele do local da puno deve estar ntegra, sem leses e sem sinais sugestivos de mltiplas punes venosas ou presena de veias esclerosadas que possam ser associadas ao uso de drogas endovenosas. Tambm no deve se realizar coleta de bolsas de sangue em locais com cicatriz de punes anteriores, pois costumam estar colonizados por bactrias. Como parte essencial do processo de seleo dos doadores de sangue, no dia da doao, o candidato deve ser submetido a uma entrevista individual, confidencial e sigilosa, em termos compreensveis, realizada em local que oferea privacidade, por profissional de sade de nvel superior, qualificado, capacitado, sob superviso mdica, a fim de avaliar os antecedentes e o estado de sade atual do candidato e determinar se a coleta pode ser realizada sem causar-lhe prejuzo e se os hemocomponentes preparados a partir daquela doao no causaro riscos ao receptor de transfuso. fundamental que o profissional estabelea com o candidato uma relao de confiana, que favorea um ambiente de credibilidade, sem preconceitos e julgamentos. Deve ser mantido o registro da entrevista em meio eletrnico ou impresso e somente devero ser coletadas bolsas de candidatos que tenham sido aprovados na triagem clnica, compreendido as explicaes recebidas, concordado com a realizao do procedimento e assinado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) afirmando essa compreenso, concordncia e compromisso com a veracidade das respostas do questionrio. Os questionamentos feitos podem diminuir a prevalncia de doenas na populao de doadores, minimizando a probabilidade de que unidades de sangue provenientes de doadores com infeces cheguem aos servios de hemoterapia. Assim, o questionrio especialmente importante para identificar riscos de doenas e condies para as quais no so realizados testes laboratoriais (tuberculose, herpes, variante humana da doena da vaca louca ou variante da doena de Creutzfeldt-Jakob, infeces bacterianas etc.) ou para as quais os testes existentes so incapazes de identificar estgios iniciais de infeces.
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Para que se obtenham informaes consistentes e mais completas sobre a sade e os hbitos dos candidatos e se defina sua aptido ou no para doar sangue, os servios devem possuir questionrios padronizados e manuais em conformidade com as normas vigentes no Pas e com a literatura, que orientem os triadores sobre os critrios para doao de sangue. O triador deve observar o candidato quanto a seu aspecto geral, comportamento e reaes. Palidez cutneo-mucosa sugere anemia, pele e esclera (branco dos olhos) amareladas indicam ictercia. Olhos avermelhados, andar incerto, fala desconexa ou sem sentido e hlito caracterstico podem sugerir consumo de lcool ou outras drogas; fcies edemaciada pode ser indcio de alcoolismo crnico; fala no convincente pode indicar omisso de informaes ou constrangimento em dar as respostas solicitadas. O resultado do processo de seleo dos candidatos doao de sangue (apto, inapto temporrio ou inapto por tempo indefinido) deve lhes ser comunicado, devendo aqueles considerados inaptos receberem explicaes claras do motivo da recusa, bem como serem encaminhados para avaliao mdica especializada, se necessrio. classificado como inapto definitivo o candidato que nunca poder doar sangue para outra pessoa; como inapto temporrio, o candidato que se encontra impedido de doar sangue para outra pessoa por determinado perodo de tempo; e inapto por tempo indeterminado, aquele que se encontra impedido de doar sangue para outra pessoa por um perodo indefinido de tempo, segundo as normas regulatrias vigentes. Durante todo o processo de doao, mas especialmente na entrevista e durante a coleta da bolsa, o doador deve receber orientaes adicionais em relao aos cuidados a serem observados durante e aps a coleta e sobre as possveis reaes adversas doao. Deve tambm ser instrudo sobre a possibilidade de se autoexcluir do processo de doao solicitando de maneira sigilosa que seu sangue no seja utilizado em transfuses, sendo realizados somente os exames (autoexcluso). Trata-se mecanismo de eficcia questionvel, usualmente utilizado por doadores que avaliam terem omitido fatos importantes na entrevista que poderiam comprometer a segurana do sangue doado. Alm disso, o doador deve ser orientado para informar ao servio de coleta, alteraes de sade que venha a apresentar nos dias subsequentes doao, a exemplo de febre, diarreia, infeces, ou mesmo caso se lembre ou decida relatar fatos ou situaes omitidas na entrevista. Os critrios para avaliao dos candidatos doao de sangue podem ser divididos em trs tipos: os que visam proteo do doador, os que visam proteo do receptor e os que visam proteo de ambos. Apresentaremos uma viso geral desses critrios, sem a pretenso de esgotar o tema em razo de sua extenso e complexidade (Quadros 1, 2 e 3). As normas que se aplicam seleo de doadores de sangue total (ST) devem ser aplicadas seleo dos doadores por afrese. Entretanto, a doao de afrese acrescenta alguns requisitos especficos. fundamental que seja realizada uma avaliao mdica precedendo a coleta de granulcitos, linfcitos e clulas progenitoras hematopoticas. Podem ser realizadas coletas isoladas de 61
alguns requisitos adicionais.
hemocomponentes ou coleta de mltiplos componentes, havendo, nesses casos,
preciso que seja feita uma contagem de plaquetas em todos os candidatos doao por plaquetafrese e somente podero se submeter ao procedimento aqueles que apresentarem contagem plaquetria acima de 150 x 103 plaquetas/l. A coleta de granulcitos por afrese exige protocolo especfico e s poder ser feita em candidatos cuja contagem leucocitria seja superior a 5 x 103/l, sendo permitido utilizar nos doadores agentes mobilizadores de granulcitos (Fator de crescimento granuloctico G-CSF e/ou corticosteroides) e agentes hemossedimentantes. Na seleo dos candidatos doao por afrese, questionar sobre reaes adversas em doaes anteriores e especialmente sobre histria de sangramentos anormais, reteno hdrica (possvel uso de corticosteroides para mobilizao de granulcitos ou de expansores plasmticos nas plasmafreses), queixas gstricas (possvel uso de corticosteroides para mobilizao de granulcitos) e uso de cido acetilsaliclico, clopidogrel e ticlodipina que impede a plaquetafrese por 5 e 14 dias, respectivamente. Assim como na doao de sangue total, o candidato deve receber orientaes detalhadas sobre o procedimento e seus riscos (inclusive os riscos das substncias mobilizadoras e do agente hemossedimentante), concordar em se submeter a ele e assinar o TCLE.
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Quadro 1 Principais requisitos e critrios para proteo do doador Condio Intervalo entre doaes de ST e sua frequncia Peso corporal Perda de peso Critrio/perodo de aptido/inaptido Observaes Homens: mnimo de 2 meses, no excedendo 4 doaes por ano. Mulheres: mnimo de 3 meses, no excedendo 3 doaes por ano.
Mnimo de 50kg. Indivduos com peso abaixo de 50kg podem ser aceitos, aps avaliao mdica, desde que o volume do anticoagulante na bolsa seja proporcional ao volume de sangue a ser coletado. So inaptos at esclarecimento os candidatos com emagrecimento inexplicvel e superior a 10% de seu peso corporal nos trs meses anteriores doao. Candidatos com essa perda de peso, sem dieta ou atividade fsica, precisam ser avaliados no sentido de se pesquisar doena subjacente. Regular, com caractersticas normais e entre 50 e 100 batimentos/minuto. Aceitao de candidatos fora desses parmetros depender de avaliao mdica. A presso sistlica no deve ser maior que 180mmHg e a diastlica no deve ser maior que 100mmHg. Aceitao de candidatos fora desses parmetros depender de avaliao mdica. Homens: mnimo de 13g/dl para Hb ou de 39% para Ht. Mulheres: mnimo de 12,5g/dl para Hb ou de 38% para Ht. Candidatos com nveis abaixo desses valores precisam ser encaminhados para avaliao e eventual investigao de anemia. Candidatos com Hb acima de 18g/dl ou Ht acima de 54% no devem ser aprovados, devendo ser encaminhados para avaliao clnica.
Pulso Presso arterial Hematcrito e hemoglobina
Doenas atuais e Algumas patologias levam inaptido definitiva do doador e outras por perodos definidos ou avaliados caso a caso. A seguir esto anteriores algumas situaes mais comumente encontradas. Doenas cardiovasculares: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de doena coronariana, angina instvel, arritmia cardaca grave, insuficincia cardaca, doena valvular, aneurismas, m formaes arteriovenosas, endocardite com sequela, miocardite com sequela, pericardite tuberculosa, hipertenso arterial no controlada, especialmente pela preocupao com a perda aguda de sangue e risco de reaes vasovagais. Doenas endocrinolgicas: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de Diabetes Mellitus insulinodepedentes, hiperaldosteronismo, hiperfuno hipofisria, hiperlipoproteinemias essenciais, hipertireoidismo, hipopituitarismo, insuficincia suprarrenal, sndrome de Cushing. Doenas gastrointestinais: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de cirrose heptica, retocolite ulcerativa crnica, doena de Crohn, hepatopatia crnica de origem desconhecida (proteo ao doador e ao receptor), hipertenso portal, pancreatite crnica. Portadores de lcera pptica podero doar sangue 12 meses aps a cura. Doenas respiratrias: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de doena pulmonar grave (enfisema, Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica DPOC, histria de embolia pulmonar). Doenas hematolgicas: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de anemias congnitas, distrbios hemorrgicos e trombofilias em uso de anticoagulao (tambm porque este sangue originar hemocomponentes deficientes), neutropenias crnicas, leucemias, linfomas, mieloma mltiplo, entre outras. Doenas renais: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de doena renal crnica. Doenas neurolgicas e psiquitricas: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de esclerose em placa, esclerose lateral amiotrfica, esclerose mltipla, traumatismo craniano e/ou hematoma extra ou subdural com sequela, leucoencefalopatia multifocal progressiva, neurofibromatose forma maior, miastenia gravis, doena de Parkinson, psicoses, neuroses que exijam uso constante de medicamenos, bem como aqueles que sofreram acidente vascular cerebral. Portadores de epilepsia podem ser autorizados a doar sangue trs anos aps suspenso do tratamento e sem relato de crise convulsiva. Doenas vasculares: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de trombose arterial ou trombose venosa recorrente. So tambm inaptos definitivos para doar sangue os candidatos que tenham apresentado reao adversa grave em doao anterior. Gestao So inaptas para doar sangue por 12 semanas as mulheres aps o parto ou abortamento. No podem ser aceitas como doadoras mulheres em perodo de lactao, exceto se o parto ocorreu h mais de 12 meses.
continua...
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concluso
Condio Menstruao Alimentao Bebida alcolica Ocupaes e hobbies
Critrio/perodo de aptido/inaptido Observaes Mulheres com menstruao normal, mesmo durante o perodo menstrual, podem doar sangue. Candidatas com hipermenorreia ou outras alteraes menstruais devem ser avaliadas pelo mdico para definir sua aptido para doao de sangue. Os candidatos no devem estar em jejum. Caso tenham ingerido refeio copiosa e rica em substncias gordurosas deve-se aguardar trs horas para doar sangue. Ingesto de bebidas alcolicas contraindica a doao por 12 horas aps o consumo. Qualquer evidncia de alcoolismo crnico motivo de inaptido definitiva. Candidatos cuja ocupao (piloto de avio ou helicptero; condutor de veculos de grande porte nibus, caminhes e trens; operador de maquinrio de alto risco indstria e construo civil; trabalhador em andaimes ou escadas; paraquedistas ou mergulhadores), hobbies (alpinistas) ou prtica de esportes que ofeream riscos para si ou para outras pessoas podero ser aceitos para doar sangue se puderem interromper essas atividades por, no mnimo, 12 horas aps a doao.
Fonte: Autoria prpria.
Quadro 2 Principais requisitos e critrios para proteo do receptor Condio Doenas atuais Critrio de aptido/inaptido Observaes Doenas infecciosas: o candidato no deve ter antecedentes de doenas transmissveis pelo sangue e nem apresentar enfermidades bacterianas ou outras doenas infecciosas no momento da doao. So, portanto, excludos definitivamente da doao aqueles que apresentarem antecedente clnico, laboratorial ou atual de infeces transmissveis por transfuso de sangue, a exemplo do vrus da hepatite B (HBV), vrus da hepatite C (HCV), HIV ou HTLV. Em caso de uso de antibiticos, o candidato estar apto doao duas semanas aps o trmino do tratamento e desaparecimento dos sintomas. Algumas infeces inabilitam o candidato de forma definitiva doaco de sangue: tuberculose extrapulmonar, elefantase (filariose), hansenase, babesiose, leishmaniose visceral (calazar), esquistossomose hepatoesplnica, osteomielite crnica. Outras infeces o fazem por intervalos de tempo: tuberculose e blastomicose pulmonar 5 anos; brucelose e toxoplasmose 1 ano; meningite infecciosa, mononucleose infecciosa e dengue hemorrgica 6 meses e dengue no hemorrgica 4 semanas; leptospirose, caxumba, clera e citomegalovirose 3 meses; osteomielite aguda 2 meses; pielonefrite 1 ms; catapora 3 semanas; sinusite, amigdalite, otite, infeco urinria baixa, rubola 2 semanas; gripe/resfriado, conjuntivite e diarreia 1 semana. Antecedente de hepatite viral aps os 11 anos de idade causa de inaptido definitiva para doao de sangue, exceto se houver comprovao laboratorial de infeco aguda pelo vrus da hepatite A (HAV IgM reagente). A gripe/resfriado com temperatura corporal maior ou igual 38C torna o candidato inapto por duas semanas aps o desaparecimento dos sintomas. Candidatos com doenas sexualmente transmissveis (DSTs) atuais e comportamentos de risco acrescido para DSTs so excludos da doao de sangue por 12 meses aps a cura, devendo ser mantidos inaptos aqueles que relatarem reexposio DST. Malria: o candidato deve ser avaliado segundo a Incidncia Parasitria Anual (IPA) do municpio onde vive. Em reas endmicas, candidato que tenha tido malria nos ltimos 12 meses, febre ou suspeita de malria nos ltimos 30 dias, tenha viajado, ou seja, procedente de rea de alto risco (IPA> 49,9) h menos de 30 dias no deve doar sangue. Em reas no endmicas, inapto o candidato que tenha viajado, ou seja, procedente de rea endmica h menos de 30 dias. Em rea endmica ou no, inapto definitivo quem teve infeco por Plasmodiummalariae (Febre Quart). Doena de Chagas: devem ser excludos definitivamente da doao de sangue os candidatos com diagnstico clnico ou laboratorial de doena de Chagas e aqueles com antecedente de contato domiciliar com triatomneo em rea endmica. Alergia: so inaptos definitivos para doar sangue candidatos que refiram doenas alrgicas graves (asma brnquica grave e/ou antecedente de choque anafiltico). O doador alrgico somente ser aceito se estiver assintomtico no momento da doao. Tratamentos dessensibilizantes devem adiar a doao por at 72 horas depois da ltima aplicao. Doenas autoimunes: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de doenas autoimunes comprometendo mais de um rgo (lpus eritematoso sistmico, tireoidites imunes, artrite reumatoide). Doenas dermatolgicas: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de psorase extensa ou com outras manifestaes associadas e portadores de eritema nodoso no infeccioso. Embora existam evidncias da no transmisso direta de cncer por transfuso, candidatos que j tiveram cncer no so liberados para doar sangue, exceo de pessoas com antecedente de carcinoma in situ de crvix uterina e carcinoma basocelular, que podem ser liberados.
continua...
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concluso
Condio
Critrio de aptido/inaptido Observaes
Sndrome da O candidato deve ser questionado e no deve doar sangue se apresentar sinais e sintomas sugestivos de Sida: perda de peso inexplicada, Imunodeficincia sudorese noturna, manchas azuladas/purpricas em pele ou mucosas (sarcoma de Kaposi), aumento persistente de gnglios, manchas brancas Adquirida (Sida) ou leses ulceradas incomuns na boca (sapinho), febre inexplicada por mais de dez dias, tosse, falta de ar e diarreia persistentes. Encefalopatia Espongiforme Humana e suas variantes, doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) No devem doar sangue pessoas com diagnstico ou histria familiar de doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e suas variantes. Excluir da doao quem tenha permanecido no Reino Unido ou Repblica da Irlanda por mais de trs meses, de forma cumulativa, entre 1980 e 31/12/1996 ou por cinco anos ou mais na Europa, consecutivos ou intermitentes, aps 1980 at os dias atuais. Candidatos que tenham recebido transfuso de sangue ou componentes no Reino Unido aps 1980, que tenham recebido hormnio de crescimento ou outros medicamentos de origem hipofisria, insulina bovina ou tenham recebido transplante de crnea ou implante de material biolgico base de dura-mter so inaptos definitivos para doao de sangue.
Tratamentos odontolgicos complexos (canal, drenagem de abscesso, gengivites, cirurgias com anestesia local) impedem a doao de Procedimentos sangue por uma semana aps o procedimento ou o trmino do anti-inflamatrio e/ou do antibitico. odontolgicos A inaptido para doao de sangue aps extrao dentria de 7 dias; aps procedimentos sem anestesia e sem sangramento (pequenas cries e ajuste de aparelhos) de 1 dia; aps remoo de trtaro e outros procedimentos com anestesia local (obturaes) de 3 dias e aps cirurgias odontolgicas com anestesia geral de 1 ms. Vacinas de vrus ou bactrias vivos e atenuados (poliomielite oral-Sabin, febre tifoide oral, caxumba, febre amarela, sarampo, BCG, Vacinaes e rubela, catapora, varola, rotavrus, influenza sazonal-gripe) tornam o candidato inapto para doao de sangue por quatro semanas. imunoterapia Vacinas de vrus ou bactrias mortos, toxoides ou recombinantes (clera, poliomielite-Salk, difteria, ttano, febre tifoide injetvel, passiva meningite, coqueluche, hepatite A, peste, pneumococo, leptospirose, brucelose, Hemophillusinfluenza, hepatite B recombinante, HPV, influenza H1N1 tornam o candidato inapto para doao de sangue por 48 horas. Vacinas ainda no licenciadas impedem a doao de sangue por um ano. O uso de vacina antirrbica profiltica impede a doao de sangue por 4 semanas, mas quando usada aps exposio animal este prazo deve ser de 12 meses. A imunoterapia passiva heterloga (soro animal) torna o candidato inapto doao de sangue por 4 semanas, mas se for feita com soro homlogo (soro humano) este prazo deve ser 12 meses. Transfuso Em razo do risco residual infeccioso das transfuses, os candidatos que receberam transfuses de sangue e hemoderivados devem de sangue ou aguardar 12 meses para doao de sangue. hemoderivados Transplantes Candidatos que tenham recebido transplante de rgo, tecido ou clulas de outra pessoa so inaptos definitivos para doao de sangue. Uso atual ou pregresso de drogas injetveis ilcitas impede de maneira definitiva a doao de sangue. O uso de anabolizantes injetveis Hbitos e estilo sem prescrio mdica, crack ou cocana inalatria so causas de excluso por 12 meses aps o ltimo uso; o uso de maconha por 12 horas. de vida Nesses casos avaliar o comportamento do candidato, seu grau de dependncia e a existncia de situaes de risco acrescido para transmisso de infeces pelo sangue, em particular, o compartilhamento de agulhas e seringas. inapto por 12 meses para doao de sangue o candidato que tenha feito sexo em troca de dinheiro ou de drogas assim como seus parceiros sexuais; que tenha feito sexo com um ou mais parceiros ocasionais ou desconhecidos assim como seus parceiros sexuais; que tenha sido vtima de violncia sexual e assim como seus parceiros sexuais; que seja parceiro sexual de pacientes em programa dilise ou com histria de transfuso de hemocomponentes ou hemoderivados; que tenha tido relao sexual com portador de infeco pelo HIV, hepatite B, hepatite C ou outra infeco de transmisso sexual e sangunea e os homens que tiveram relaes sexuais com outros homens, assim como suas parceiras sexuais. Candidatos com histrico de encarceramento/confinamento obrigatrio no domiciliar por mais de 72 horas so inaptos para doao de sangue por 12 meses, bem como, seus parceiros sexuais. A colocao de piercing, realizao de tatuagem, maquiagem definitiva ou acupuntura, com condies de avaliao quanto segurana do procedimento, impedem a doao de sangue por 6 meses; caso essa avaliao no seja possvel, a doao s deve ser liberada 12 meses aps o procedimento. A presena de piercing na cavidade oral e/ou na regio genital impede a doao de sangue at 12 meses aps a sua retirada. Candidatos que tenham sofrido acidente com material biolgico, tendo ocorrido seu contato com a mucosa e/ou pele no ntegra esto inaptos para doao de sangue por 12 meses.
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Quadro 3 Principais requisitos/critrios relacionados com a proteo de ambos: o doador e o receptor Condio Aspecto geral Temperatura corporal No deve ser superior a 37 C. Critrio de aptido/inaptido Observaes O candidato deve apresentar aparncia saudvel e referir estar bem de sade.
Uso de O servio deve ter uma lista dos medicamentos mais comumente utilizados para que seu uso atual ou anterior seja questionado aos medicamentos candidatos, e se faa uma anlise do motivo do uso e do risco do medicamento em si. So muitos os medicamentos existentes, citando-se a seguir os mais comuns. Alguns medicamentos no impedem a doao de sangue (paracetamol; dipirona; diurticos; antidepressivos; inibidores de enzima conversora captopril, enalapril etc.; antagonistas de angiotensina II losartan etc.; bloqueadores de canais de clcio nifedipina etc.). O uso de cido acetilsaliclico (aspirina) e outros anti-inflamatrios no esteroides que interfiram na funo plaquetria nos cinco dias anteriores doao impede que sejam preparadas plaquetas a partir do sangue doado e o uso de ticlodipina ou clopidogrel nos 14 dias que antecedem a doao tambm no impede a doao de sangue total, mas impossibilita a preparao de plaquetas. Outros medicamentos impedem a doao somente durante o uso (anticonvulsivantes; antiarrtmicos) e outros o fazem por tempo determinado (antibiticos conforme meia-vida e a doena em tratamento; corticosteroides 48 horas aps suspenso, dependendo da doena de base; anticoagulantes 10 dias aps suspenso; anorexgenos 7 dias; anti-hipertensivos: metildopa, lonidina, reserpina, propanolol, atenolol e similares, prasozina, minoxidil 48 horas; hidralazina 5 dias; haloperidol, clorpromazina 7 dias; testosterona e danazol 6 meses etc.). Medicamentos usados pelo doador e que podem ter efeito teratognico em fetos de gestantes transfundidos com o hemocomponente produzido inabilitam o candidato doao de sangue por intervalos de tempo que dependem de sua meia-vida: finasterida e istretinona 30 dias; dutasterida 6 meses; acitretina 3 meses e etretionato impedimento definitivo. Cirurgias Algumas cirurgias impedem a doao de sangue de maneira definitiva (cirurgia cardaca, gastrectomia total, pneumectomia, lobectomia pulmonar), outras por 12 meses (politrauma, colectomia, esplenectomia ps-trauma, nefrectomia, resseco de aneurisma), ou por 6 meses (colecistectomia, vagotomia superseletiva, histerectomia, laminectomia, artrodese de coluna, tireoidectomia, ndulo de mama, cirurgia plstica sob anestesia com bloqueio peridural ou raquimedular ou anestesia geral, procedimentos endoscpicos), e algumas por apenas 3 meses (apendicectomia, hemorroidectomia, hernioplastia, resseco de varizes, amigadalectomia, plstica sob anestesia local).
Quadro 4 Periodicidade dos procedimentos de coleta por afrese
Procedimento Plaquetafrese Plaquetafrese e ST 1 CH 1 CH e 1 CP 2 CH Plasmafrese Plasmafrese e ST
Intervalo mnimo entre procedimentos 48 horas 4 semanas at a prxima plaquetafrese

Homens: 2 meses Mulheres: 3 meses Homens: 2 meses
Mximo de procedimentos 4/ms e 24/ano No exceder 4/ano

No exceder 3/ano
Mulheres: 3 meses Homens: 4 meses Mulheres: 6 meses 48 horas 60 dias aps a 4 doao 4 semanas at a prxima plasmafrese
No exceder 4/ano No exceder 3/ano
4 em 2 meses 12/ano
Fonte: Autoria prpria. Legenda: CH Concentrado de Hemcias CP Concentrado de Plaquetas
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Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011. Seo 1. p. 27. ______. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids. Triagem clnica de doadores de sangue. Braslia, 2001. (Srie TELELAB). COUNCIL OF EUROPE.Guide to preparation, use and quality assurance of blood components.12th ed. Strasbourg, 2006. ROBACK, J. D. et al. (Ed.).Technical Manual. 17th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 2011.
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COLETA DE SANGUE TOTAL E REAEs ADVErsAs DOAO DE SANGUE TOTAL
Coleta de Sangue Total e Reaes Adversas Doao de Sangue Total
Oranice Ferreira1
Introduo
Aps ser submetido aos procedimentos de triagem clnica e ter sido considerado apto para a doao, o doador liberado para a coleta do sangue. O procedimento de coleta deve ser realizado por profissionais de sade treinados, sob a superviso de mdicos ou enfermeiros. A forma mais comum de coleta a de sangue total, mas o doador tambm pode doar componentes especficos do sangue cuja coleta feita por afrese, assunto que ser abordado em outro captulo.
Estrutura fsica da sala de coleta

A sala de coleta um item importante para que a doao acontea de forma segura tanto para o doador quanto para o profissional que far o seu atendimento. Existem normas sanitrias que determinam os requisitos necessrios para este ambiente, mas em linhas gerais ele deve ser tranquilo, limpo, organizado, bem iluminado, com temperatura e umidade controladas, de preferncia com ar-condicionado para que as janelas possam permanecer fechadas. Deve ter piso e parede impermeveis e lavveis permitindo adequada higienizao. As cadeiras de doao devem ser confortveis. Aparelhos, como homogeneizadores, seladoras, alicates de ordenha de tubos coletores, softwares e equipamentos de informtica acrescentam segurana e qualidade aos procedimentos. Os homogeneizadores devem ser calibrados sempre que necessrio e monitorados diariamente, pois so importantes para garantir que o volume de sangue coletado esteja correto.
1
Enfermeira, mestre e especialista em Sade Pblica e Sade da Comunidade, especialista em Enfermagem hematolgica.
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obrigatrio que o setor conte com local adequado e recursos para atendimento a doadores com reaes adversas doao incluindo situaes de emergncia como crise convulsiva e parada cardiorrespiratria. Estes recursos so materiais de assistncia ventilatria e carrinho com medicaes de urgncia, alm de procedimentos especficos para estes atendimentos, pessoal treinado para realiz-los e um servio de sade de referncia para encaminhar o doador caso seja necessrio. Algumas vezes, a doao de sangue pode ocorrer fora dos servios de hemoterapia: em unidades mveis ou em outros ambientes como empresas, escolas ou unidades de sade. Nesses casos, o controle destas variveis ambientais torna-se mais difcil. No entanto, medidas devem ser tomadas para que se disponha de condies o mais prximas possvel do ideal. So necessrias visitas ao local pretendido para realizao da coleta, testes de equipamentos, estabelecimento de fluxos e adequaes do local. Devem ser observadas as condies de iluminao, ventilao, limpeza, disponibilidade de gua, equipamentos de proteo coletiva, locais com privacidade para entrevistas, locais para lanche do doador e da equipe, para a coleta do sangue, para o atendimento de emergncias, bem como os recursos necessrios para a conservao e transporte do sangue coletado. Deve ser considerada tambm a adequao do fluxo permitindo um processo de trabalho seguro.
Material de coleta
O sangue total coletado em sistema fechado, aprovado pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), estril, apirognico, resistente, que permita a troca de gases, previna a evaporao de lquidos e que seja de uso nico. Esse sistema formado por uma bolsa de coleta que contm uma soluo conservante e anticoagulante e que est ligada a outras bolsas denominadas bolsas-satlites. Estas podem ser em nmero de 1 a 3, formando, assim, sistemas de bolsas duplas, triplas ou qudruplas e possibilitando que o sangue coletado seja posteriormente separado em seus componentes (Figura 1). Alguns sistemas podem conter, em uma das bolsas-satlites, solues aditivas que quando adicionadas s hemcias, aps o fracionamento, aumentam o prazo de validade desse hemocomponente. Outros podem possuir filtros para reteno de leuccitos que permitem produzir hemocomponentes desleucocitados. A bolsa coletora ligada por meio do tubo de coleta agulha que ser usada para a puno venosa. Recomenda-se que esta agulha seja da melhor qualidade, que tenha bisel com muito bom corte e que seja siliconizada para minimizar a dor da puno e dar conforto ao doador. Recomenda-se ainda que o conjunto de coleta possua como acessrio uma pequena bolsa que possibilite, logo aps a puno, o desvio dos primeiros mililitros de sangue para ela, evitando a entrada de rolha de pele no produto coletado. Esse procedimento tem a finalidade de diminuir o risco de contaminao do sangue coletado por microrganismos presentes na pele do doador. 70
Figura 1 Bolsa Tripla
1 - Bolsa coletora 2 - Bolsa-satlite 3 - Bolsa-satlite 4 - Minibolsa para desvio de fluxo e coleta de amostras
5 - Agulha 6 - Tubo coletor 7 - Tubos de coleta de amostras
Fonte: Rimel, 2012.
O sistema de coleta deve possuir rtulo de identificao informando o nome do fabricante, o material de que foi fabricado, a composio e o volume da soluo anticoagulante e aditiva (se houver) e o nmero do lote de fabricao. Esses dados devem, preferencialmente, estar tambm disponveis em cdigo de barras para leitura informatizada na coleta. O rtulo contendo os dados de identificao do sistema de coleta deve ser atxico, resistente umidade, centrifugao e ao congelamento. As bolsas, antes da sua manipulao para o uso, geralmente, esto protegidas por uma embalagem externa cuja abertura determina um prazo de validade que, uma vez expirado, impede a sua utilizao. Esse perodo de tempo varivel de acordo com o fabricante do produto. Sendo assim, h necessidade de identificao com a data de abertura e vencimento toda vez que a embalagem externa for violada e a bolsa no for utilizada no mesmo dia. As amostras de sangue para os exames realizados em toda doao so coletadas geralmente com sistema a vcuo. O contedo da bolsa usada para desvio do fluxo inicial da coleta pode ser usado como amostras para estes exames. Para coleta das amostras, sero utilizados tubos com e sem anticoagulante. Considerando que o sangue na minibolsa de desvio est sem anticoagulante, recomenda-se preencher primeiramente os tubos que contenham anticoagulante (tubo PPT ou similar para NAT e com EDTA) e posteriormente os 71
demais. A homogeneizao das amostras deve ser efetiva, porm com cuidado para evitar hemlise. Ela feita invertendo-se delicadamente os tubos de 8 a 10 vezes logo aps a coleta.
Checagem antes da coleta e estabelecimento de vnculos Apenas o doador apto na triagem deve passar por essa fase do processo de doao. O servio deve ter mecanismos de segurana para que isso seja garantido. O tipo de bolsa e o volume de sangue a ser coletado so determinados pelo triador. Esse volume deve ser no mximo 8ml/kg de peso para mulheres e 9ml/kg de peso para homens, que corresponde a 450ml 45ml por doao aos quais podem ser acrescidos at 30ml para as amostras, nas quais sero realizados os exames laboratoriais exigidos pelas normas tcnicas. Segundo o manual da Associao Americana de Bancos de Sangue (AABB), o volume mximo permitido por doao de 10,5ml/kg de peso, includo o volume das amostras. A bolsa deve ser cuidadosamente inspecionada antes da sua etiquetagem para a coleta, devendo ser observados defeitos, vazamentos, integridade dos lacres, acotovelamentos do tubo coletor, boa adeso dos rtulos e as condies da soluo anticoagulante como a presena de corpos estranhos, turvao ou mudana de cor. Se anormalidades forem encontradas, a bolsa deve ser segregada e o fabricante comunicado. Imediatamente antes da coleta, devem ser estabelecidos vnculos entre o doador, a bolsa de coleta e os tubos de amostras. A forma mais segura de se fazer isso tem sido o uso de etiquetas com cdigo de barras e numerao visvel. Os vnculos so feitos com ajuda de um sistema de informtica que permita a total rastreabilidade entre todos os dados destes trs componentes: doador, bolsa e amostras. Na impossibilidade de se contar com um sistema informatizado, os vnculos podem ser estabelecidos de forma manual, porm segura e cuidadosa. Trata-se de um momento crucial do fluxo de atendimento do doador para o qual exigida muita ateno do profissional que faz o atendimento no que se refere checagem da identificao do doador e criao dos vnculos, principalmente quando isso feito de forma manual. O nome do doador no deve constar das etiquetas das bolsas exceto quando elas forem destinadas doao autloga. Erros na criao dos vnculos podem comprometer totalmente a segurana do processo. Ao trmino dessa fase, o doador com o kit de coleta (bolsa e tubos de amostras) deve ser encaminhado para o local onde ocorrer a coleta propriamente dita.
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Doao autloga A doao autloga aquela em que o doador doa para si mesmo. Ocorre geralmente quando o indivduo encontra-se em boas condies de sade e vai ser submetido a uma cirurgia eletiva com possibilidade de precisar de transfuso de sangue. Nesses casos, o mdico do paciente determina a quantidade de sangue provavelmente necessria e o encaminha para o servio de hemoterapia. L ele passar por avaliao do hemoterapeuta que autorizar e programar as coletas das bolsas necessrias. Os critrios de seleo para a doao autloga so menos estritos que os necessrios para um doador convencional e as coletas devem ocorrer entre 30 dias e 72 horas antes da cirurgia. As coletas ocorrem da forma usual, porm a identificao das bolsas exige uma etiqueta complementar com o nome completo do doador/paciente, seu nmero de identificao, o local e a data prevista para uso. Nos casos de doao autloga, permitida a coleta de sangue de doadores com peso abaixo do exigido para doao e, nesses casos, se faz necessria a adequao da quantidade de anticoagulante da bolsa. Isso possvel desde que seja mantido o sistema fechado para garantir a esterilidade da bolsa e pode ser feito por meio de clculos e desvio de parte da soluo preservadora para uma das bolsas-satlites que fazem parte do kit de coleta.
Coleta do sangue Identificao e preparo do doador O momento do recebimento do doador para a coleta do sangue tambm muito importante. Inicialmente, no sentido de deix-lo bastante vontade, seguro e relaxado para que a doao transcorra sem problemas e depois porque se faz necessria muita ateno a fim de evitar enganos e trocas nessa fase. Sendo assim, necessrio que o profissional faa uma identificao positiva do doador perguntando-lhe o nome completo e checando os documentos que acompanham o kit de doao. recomendvel que o doador apresente seu documento de identificao nesse momento. O doador deve sentar-se confortavelmente na cadeira de doao e o flebotomista dever examinar seus braos a fim de selecionar a melhor veia para a puno. Somente aps a seleo da veia que o material de coleta deve ser acondicionado para uso. Este cuidado visa evitar um erro comum nesta fase que trocar o doador de cadeira para ter acesso veia do outro brao, deixando para trs o kit de coleta j vinculado quele doador. Uma vez selecionada a veia, acomodado o doador e checada a sua identificao, o flebotomista dever paramentar-se e preparar o material para a coleta. Os equipamentos de proteo individual (EPIs) recomendados so avental de manga longa (de uso contnuo no setor), luvas de procedimentos e protetor de face. 73
Antissepsia da pele Embora seja impossvel garantir esterilidade da superfcie da pele do doador, a antissepsia no local da flebotomia deve ser a melhor possvel para prevenir a contaminao do sangue coletado. A preparao da pele deve seguir um procedimento operacional padro que definir a tcnica e o antissptico a ser usado. Recomenda-se que a puno venosa somente seja realizada aps a completa secagem do antissptico. O tempo necessrio para isso varia de acordo com o produto escolhido, mas no deve ser inferior a 30 segundos. O produto escolhido para antissepsia deve ser registrado pela Anvisa e ser prprio para uso em servios de sade. Publicaes recentes indicam os antisspticos base de clorexedina a 2% como de primeira escolha e como segunda escolha aqueles base de iodo. Deve haver uma tcnica alternativa para os doadores que se declararem alrgicos, principalmente ao iodo. Aps a preparao da pele, a rea no deve ser tocada antes da puno. Puno venosa e coleta do sangue O flebotomista deve selecionar uma veia na fossa antecubital que seja proeminente, calibrosa e firme. Deve-se tentar conseguir o acesso venoso em uma nica puno, evitando-se puncionar locais com leses dermatolgicas, ondulaes e cicatrizes de punes anteriores. Isso porque locais de punes venosas repetidas costumam ser colonizados por bactrias, favorecendo a contaminao do produto coletado. Se for necessria uma segunda tentativa, deve ser utilizada uma nova bolsa e repetido todo o procedimento de antissepsia. A veia mediana a de primeira escolha para esta puno, seguida da veia ceflica, localizada lateralmente (lado externo) e, como terceira escolha, a veia baslica localizada tambm lateralmente (lado interno). Veja Figura 2 a seguir.
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Figura 2 Desenho esquemtico das veias e artrias dos membros superiores
Durante a palpao para a escolha da veia, deve-se observar a presena de pulso e evitar locais muito prximos a estes para prevenir puncionar inadvertidamente uma artria, o que configura um acidente de puno. Deve-se tambm evitar a excessiva manipulao da agulha aps a sua insero na pele, o que incorre no risco de leso de nervos que esto anatomicamente prximos s veias desta regio. A leso de nervos considerada tambm um acidente de puno. Aps a puno e o desvio da quantidade inicial do sangue para a bolsa acessria do tubo coletor, o fluxo de sangue deve ser liberado para a bolsa coletora e rapidamente misturado soluo anticoagulante. O volume habitual de soluo anticoagulante de uma bolsa de 60ml a 65ml o que est adequado para coleta de 450ml 50ml de sangue. Coletas de bolsas com volume de 300ml 404ml de sangue podero ser usadas apenas para a produo de concentrados de hemcias de baixo volume e as bolsas com volumes inferiores a 300ml no podero ser utilizadas e devero ser desprezadas. Durante a 75
coleta, as bolsas devero ser continuamente homogeneizadas, preferencialmente, com auxlio de um homogeneizador. Na falta deste equipamento, esse procedimento pode ser feito manualmente invertendo-se a bolsa a cada 45 segundos. O tempo ideal de coleta de 12 minutos e nunca deve ultrapassar 15 minutos, pois isso interfere na qualidade dos hemocomponentes que sero produzidos. Durante a coleta, o doador deve receber toda ateno por parte do flebotomista para que se mantenha tranquilo e para que sejam detectadas precocemente possveis reaes adversas doao. Ao trmino da coleta, o doador deve ser orientado a manter o local da puno sob compresso at parar o sangramento e em seguida o local deve ser protegido com um pequeno curativo adesivo. O material utilizado deve ser descartado de acordo com o Plano de Gerenciamento de Resduos do servio de hemoterapia. Com a finalidade de prevenir reaes adversas doao, antes da coleta, deve ser oferecida ingesto de lquidos a todos os doadores, e lanche leve queles que estiverem em jejum. Deve ser oferecida hidratao e um lanche ao doador e o ideal que ele permanea no mnimo 15 minutos no servio antes de sua liberao. A orientao e a informao sobre o processo de coleta fator relevante na reduo da ocorrncia de reaes adversas por diminuir a ansiedade no doador, principalmente, nos doadores de primeira vez.
Sugesto de tcnica de coleta de sangue total A tcnica de coleta de sangue total pode sofrer variaes de acordo com os servios e recursos disponveis, porm sempre deve estar formalizada em procedimentos operacionais atualizados e aprovados por responsvel tcnico e em conformidade com a legislao vigente. No Apndice, apresentamos uma sugesto incluindo os passos fundamentais e os recursos bsicos.
Orientaes ao doador Aps a doao, o doador deve receber algumas orientaes a exemplo das que se seguem: Se for conduzir veculos automotores deve ser alertado para para-los imediatamente caso se sinta mal. Aguardar pelo menos 60 minutos aps a coleta para fumar. Evitar bebidas alcolicas e ingerir bastante lquido no dia da doao. 76
Aguardar pelo menos 12 horas para realizar esforo fsico, especialmente, com o brao que foi puncionado. Em caso de sangramento no local da puno, manter a compresso at parar de sangrar. Comunicar o servio de hemoterapia ou retornar caso apresente dor, aumento de volume, mancha roxa grande ou hematoma no local da coleta, e tambm em caso de dormncia, sensao de choques no membro onde foi feita a coleta. Comunicar o servio de hemoterapia caso apresente qualquer sintoma de processo infeccioso, como febre ou diarreia, entre outros, nos prximos sete dias aps a doao. Comunicar imediatamente o servio de hemoterapia caso se lembre de algum fato importante que omitiu na entrevista. Os doadores devem ser liberados quando estiverem bem, receber agradecimentos pela doao e serem convidados a retornar para doar novamente.
Acondicionamento da bolsa aps a coleta As bolsas de sangue total, logo aps a coleta, idealmente, devem ser resfriadas at a temperatura de 20C 20C utilizando sistemas validados; no caso de preparo somente de concentrado de hemcias e plasma fresco congelado, este resfriamento no necessrio. A seguir, as bolsas de sangue total devem ser acondicionadas obedecendo aos seguintes critrios: Se forem destinadas ao preparo somente de concentrado de hemcias (CH) e plasma fresco congelado (PFC), devem ser acondicionadas a 4C 2C o mais brevemente possvel. Se forem destinadas ao preparo tambm de concentrados de plaquetas, devem ser acondicionadas entre 20C e 24C at que os hemocomponentes sejam produzidos.
Voto de autoexcluso recomendvel que os servios de hemoterapia ofeream ao doador a possibilidade de participar do procedimento de autoexcluso. Esse procedimento d a ele a oportunidade de evitar que seu sangue seja utilizado em transfuso se, por algum motivo, ele tenha omitido algum fato na entrevista que comprometa a segurana transfusional ou que esteja utilizando a doao de sangue para a realizao de exames para doenas transmissveis por transfuso como hepatites e Aids. 77
O modo como isso feito varia de servio para servio. A autoexcluso pode ser feita logo aps a triagem ou aps a doao, de forma informatizada ou manual de acordo com os recursos disponveis e o fluxo de atendimento. fundamental que, em qualquer situao, seja preservada a privacidade e o anonimato do doador. As bolsas coletadas de doadores que se autoexcluram devem ser descartadas e os seus exames realizados normalmente. Ateno especial deve ser dada orientao do doador quanto realizao do procedimento para que seja garantida a sua compreenso evitando-se descartes inadequados de bolsas doadas.
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REAES ADVErSAS DOAO DE SANGUE TOtAL
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011. Seo 1. p. 27. COUNCIL OF EUROPE. Guide to preparation, use and quality assurance of blood components. 12th ed. Strasbourg, 2006. COVAS, D. T.; UBIALI, E. M. A.; DE SANTIS, G. C. (Ed.). Manual de Medicina Transfusional. So Paulo: Atheneu, 2009. ROBACK, J. D. et al. (Ed.). Technical Manual. 17th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 2011.
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Apndice A SuGestO tcnica de cOleta de sanGue tOtal
Apndice A Sugesto tcnica de coleta de sangue total

1 Lavar as mos. 2 Receber o doador e o kit de coleta j vinculado a ele. 3 Perguntar o seu nome completo e conferir com os documentos de identificao e com o kit de coleta. 4 Observar os braos do doador e selecionar o acesso venoso. Sempre que possvel levar em conta a preferncia do doador. 5 Orientar o doador a sentar-se de maneira que fique confortvel e possibilite a puno da veia selecionada. 6 Observar se o material necessrio para coleta est completo, disponvel e organiz-lo para uso. 7 Preparar o tubo coletor da bolsa com um lao frouxo, clamp-lo com uma pina ou outro tipo de clampe e deixar a agulha protegida prxima ao brao cuja veia ser puncionada. 8 Acondicionar adequadamente as bolsas no homogeneizador lembrando-se de acionar o dispositivo de clampe deste equipamento. 9 Programar o homogeneizador. 10 Perguntar ao doador se ele alrgico ao antissptico que ser usado, especialmente se for iodo. 11 Garrotear o brao a ser puncionado no seu tero mdio. 12 Solicitar que o doador feche com fora a sua mo. 13 Palpar a veia se necessrio e observar se h presena de pulso. Evitar puncionar veias muito prximas s artrias. 14 Colocar os EPIs (luvas e culos ou protetor de face). O avental de manga longa de uso contnuo. 15 Realizar a antissepsia conforme a padronizao do servio de hemoterapia. Recomenda-se a utilizao de algodo ou gaze estril para isto. Deixar o antissptico secar por pelo menos 30 segundos e nunca palpar o local aps este passo. Se isso acontecer, repetir a tcnica de antissepsia. 16 Puncionar a veia selecionada e fixar o tubo coletor pele do doador. 17 Abrir o clampe do tubo coletor e desviar o fluxo de sangue para a bolsa anexa a ele. Manter a bolsa de coleta isolada, ou seja, com fluxo fechado. 18 Coletar na bolsa anexa cerca de 30ml de sangue isolando-a em seguida e liberando o fluxo para a bolsa coletora principal. 19 Ligar o homogeneizador liberando o seu dispositivo de clampe. 20 Proteger o local da puno com uma compressa de gaze estril.
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21 Proceder a coleta das amostras para os exames utilizando o sangue retido na bolsa anexa ao tubo coletor. Observar os cuidados necessrios para evitar hemlise e respeitar a ordem de preenchimento dos tubos anteriormente citada. 22 Orientar o doador a fazer movimentos pausados de abrir e fechar as mos e observ-lo durante todo o procedimento. 23 Aguardar o final da coleta (observar a sinalizao do homogeneizador). 24 Desgarrotear o brao do doador. 25 Clampear o tubo coletor logo acima do lao. 26 Apertar o lao com firmeza e seccionar o tubo (cortar entre o lao e o clampe). 27 Fazer um segundo n apertado 5cm abaixo do primeiro ou utilizar o selador, se disponvel, para uma selagem de segurana. 28 Homogeneizar o sangue retido no tubo coletor, abaixo do segundo n, com o sangue anticoagulado da bolsa. Para isso, utilizar um alicate ordenhador, se disponvel. Repetir esse procedimento trs vezes para garantir uma boa homogeneizao. 29 Orientar o doador a pressionar, com a mo oposta, a gaze que protege o local da puno e retirar a agulha desprezando-a corretamente. 30 Orientar o doador a erguer o brao que foi puncionado mantendo o local da puno protegido com a gaze e pressionado. 31 Solicitar ao doador para abaixar o brao e apoi-lo mantendo o local da puno pressionado at que cesse totalmente o sangramento. 32 Fazer as anotaes no rtulo da bolsa conforme preconizado pelo servio de hemoterapia (ex.: data da coleta, hora de incio e trmino, flebotomista, brao puncionado etc.). 33 Acondicionar o tubo coletor junto com a bolsa utilizando as suas alas laterais. 34 Observar o local da puno e, se no houver anormalidades proteg-lo com uma pequena bandagem. 35 Retirar o protetor de face. 36 Orientar o doador, agradecer-lhe e encaminh-lo para receber o lanche. 37 Acondicionar adequadamente a bolsa e as amostras para serem enviadas aos laboratrios. 38 Retirar as luvas e desprez-las. 39 Recompor a unidade.
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Reaes Adversas Doao de Sangue Total
Karen de Lima Prata1
Introduo
A doao de sangue muito segura. Em geral, os doadores toleram muito bem a sangria, mas alguns podem apresentar reaes adversas doao. Essas devem ser rapidamente reconhecidas e tratadas, pois isso limita a sua intensidade e, por conseguinte, as suas consequncias. A pronta ao importante, pois a ocorrncia de reaes adversas doao de sangue leva a um impacto negativo na inteno de novas doaes, principalmente, se ocorrerem em doadores iniciantes e jovens. Nesse sentido, toda a equipe que trabalha diretamente com os doadores de sangue deve saber reconhecer as reaes adversas, prestar o primeiro atendimento ao doador e estar apta a manusear os equipamentos e materiais de urgncia, que obrigatoriamente devem estar disponveis no setor. A incidncia de reaes adversas em doadores de sangue total, quando ativamente questionados trs semanas aps a doao, pode chegar a um tero das doaes. Os eventos mais comuns, avaliados nessas condies, so a equimose (22,7%), a dor no brao (10%), a fadiga (8%) e a reao vasovagal (7%). A hospitalizao rara e ocorre principalmente devido reao vasovagal, mas tambm pode ocorrer devido dor torcica e leses no brao. Leses graves, que acarretam dano permanente so muito raras. As duas principais possibilidades so a causalgia aps coleta e o trauma craniano secundrio sncope. Leses arteriais tambm ocorrem, mas geralmente so reversveis com cirurgia. Cabe equipe de enfermagem o atendimento inicial ao doador que apresentar reao. O doador nunca deve ser deixado s e, caso no melhore rapidamente, deve ser avaliado pelo mdico. importante evitar tumultos e aglomeraes
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Mdica hematologista e hemoterapeuta, doutora em Cincias Mdicas, mdica do Hemocentro de Ribeiro Preto.
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durante o atendimento s reaes adversas, pois isso pode ocasionar um efeito cascata e outros doadores evolurem com algum tipo de intercorrncia. Os doadores s devem ser liberados quando estiverem completamente recuperados. Independentemente de terem apresentado reaes adversas ou no, todos os doadores devem ser orientados a notificar o servio caso apresentem alguma intercorrncia aps a doao.
Classificao das reaes doao de sangue total As reaes adversas doao podem ser classificadas em reaes relacionadas puno ou sistmicas (Quadro 1).
Quadro 1 Classificao das reaes adversas doao de sangue Acidentes de coleta Reaes sistmicas
Equimoses Hematomas Injria nervosa Puno arterial Dor no brao Flebite Alergia local Infeco local Sangramento anormal
Fonte: Newman, 2004.
Fadiga Reao vasovagal - Leve - Moderada - Grave - Depleo de ferro - Outras
Acidentes de coleta Equimoses e hematomas Equimoses (Figuras 1B e C) so pequenas manchas de cor azulada ou prpura, no salientes, de natureza hemorrgica, que podem ser observadas na pele ou em mucosas. J os hematomas (Figuras 1A, B e C) podem ser definidos como uma coleo ou acmulo de sangue, geralmente localizada e dolorosa e eventualmente incapacitante. No caso da doao de sangue, este se localiza inicialmente no local da puno, mas pode se espalhar e, em decorrncia da fora da gravidade, acometer o antebrao. Em ambos os casos, a colorao se altera do eritema inicial para o amarelado, passando por variaes do roxo, azul e do verde, at desaparecer completamente em 14 a 21 dias, no caso dos hematomas maiores.
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Figura 1 Exemplos de equimoses (1B e C) e de hematomas em diferentes fases de evoluo (1A, B e C)
A incidncia de equimoses pode chegar a 22,7% e a dos hematomas a 1,7% das doaes. Os hematomas so mais frequentes em doadores iniciantes e em mulheres e podem ocorrer durante ou aps a flebotomia. Esse evento desestimulante s doaes futuras, mas o atendimento rpido e eficaz da equipe pode minimizar os malefcios. No caso de suspeita de hematoma, remova o torniquete e a agulha, eleve o brao do doador e aplique presso local por 4 a 8 minutos. Se necessrio, coloque uma compressa de gelo no local, por 5 a 10 minutos. Sempre oriente o doador a no fazer exerccios ou pegar peso, com o brao afetado, nas prximas horas. Oriente, tambm, sobre a evoluo natural do hematoma.
Injria nervosa A injria nervosa nada mais do que a leso do nervo perifrico pela agulha de puno. Esse tipo de leso ocorre devido ntima relao anatmica entre a veia e o nervo, normalmente localizado abaixo das veias antecubitais, mas que, devido grande variao na sua posio anatmica, pode ser atingido pela agulha no momento da puno. A frequncia da injria nervosa relativamente alta e varia entre 1:100 (relato de alguma alterao sensria no antebrao ou mo, em entrevista realizada trs semanas aps a doao) a 1:4.400 doaes (queixa espontnea do doador). As queixas mais frequentes relacionam-se a alteraes sensrias no local da puno (antebrao, pulso, mos ou no ombro) ou dor radiante. Aproximadamente 25% das injrias nervosas so relacionadas a hematomas. Na maioria das vezes, os eventos so transitrios: 40% desaparecem em poucos dias, 30% em um ms, 23% em 1 a 3 meses e 7% em 3 a 9 meses. Em alguns casos, permanece uma sensao anormal, que no interfere a funo do brao. Em casos muito raros (1:1.500.000 doaes), o doador desenvolve uma dor regional complexa (causalgia ou sndrome dolorosa regional complexa tipo 2), que se manifesta como uma dor lancinante, espontnea e reentrante, do tipo descarga nervosa, choque eltrico ou queimadura. Nesses casos, a
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maioria dos doadores permanece com algum tipo de sequela, que pode variar desde discretas alteraes sensoriais na rea afetada, com disfuno motora e alteraes autonmicas, como sudorese, palidez, alterao do turgor, perda de pelos e instabilidade vasomotora. Na suspeita de injria nervosa, encaminhe o doador para avaliao mdica.
Puno arterial A puno arterial, apesar de rara (1:9.000 doaes), pode ocorrer mesmo em equipes altamente treinadas devido proximidade anatmica da artria e da veia em certas pessoas. Seu diagnstico clnico. caracterizada por um tempo de coleta extremamente rpido, inferior a 3 4 minutos (92% a 100% dos casos), associado ou no ao aspecto vermelho vivo (sangue arterial) da cor do sangue na bolsa (75% a 90% dos casos). A agulha pulstil (acompanhando os batimentos cardacos) encontra-se presente em apenas 30% dos casos. Na maioria das vezes, ocorre na puno inicial, mas tambm pode ocorrer durante o reposicionamento da agulha. A incidncia de hematomas em puno arterial de 33%, bem maior do que os 1,7% nos casos de puno venosa. Isso ocorre porque a artria possui paredes rgidas, que no colam. Por isso, o orifcio aberto pela agulha no imediatamente fechado e possibilita o extravasamento de sangue. Na suspeita de puno arterial, deve-se retirar a agulha imediatamente, para prevenir um aumento no tamanho do orifcio aberto. Elevar o brao do doador, aplicar firme presso local por, no mnimo, dez minutos, alm de aplicar gelo no local. A seguir, fazer um curativo compressivo, orientar o doador a no fazer exerccios ou forar o brao por alguns dias e solicitar avaliao mdica. Mais raramente, alguns doadores podem evoluir com complicaes mais graves como a formao de pseudoaneurisma, fstula arteriovenosa ou instalao de sndrome compartimental.
Dor no brao A dor no brao que foi puncionado um evento relativamente comum, mais frequente em mulheres (12,5%) em relao aos homens (6,9%). Geralmente evolui bem, sem sequelas, mas possui efeito negativo sobre o ndice de retorno dos doadores de sangue, principalmente se associada a outras reaes adversas. O diagnstico essencialmente clnico. Na suspeita de dor no brao secundria doao, solicitar avaliao mdica.
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Outras complicaes potencialmente decorrentes da puno venosa As outras complicaes relacionadas com a puno venosa so muito raras, mas devem sempre ser lembradas. Entre elas ressaltam-se as flebites (inflamao da veia puncionada), as tromboflebites (inflamao da veia associada formao de trombos no seu interior), a trombose venosa profunda (formao de trombos no sistema venoso profundo do membro puncionado), a reao alrgica local (ao iodo ou ao esparadrapo), a infeco bacteriana e o sangramento anormal no local da puno. Na suspeita de uma dessas intercorrncias, solicitar avaliao mdica.
Reaes sistmicas Fadiga A fadiga, ou seja, uma sensao importante de cansao, uma complicao relativamente comum, podendo acometer at 8% dos doadores. Em alguns casos, essa sensao pode persistir por alguns dias e interferir inclusive na capacidade laboral. So fatores associados fadiga: o sexo feminino, o doador iniciante e o baixo peso na mulher. Normalmente evolui bem, sem necessidade de interveno, mas possui impacto negativo no retorno dos doadores para nova doao. Na suspeita de fadiga relacionada com a doao de sangue, solicitar avaliao mdica.
Reao vasovagal As reaes vasovagais so relativamente comuns em doadores de sangue. Possuem incidncia varivel entre 2,5 (ocorrncia no servio de hemoterapia) a 7% das doaes (resposta a questionrios aplicados trs semanas aps a doao), entretanto, as reaes mais graves, com perda da conscincia e convulses, so raras. Caracterizam-se pela presena de um ou mais sinais e sintomas que incluem: palidez cutneo-mucosa, sudorese, sensao de frio ou calor, fraqueza, tonteira, cabea leve, falta de ar, nusea, vmito, bradicardia, hipotenso, perda da conscincia, contraturas musculares, tetania, convulses e perda do controle esfinctrico com consequente mico e/ou defecao involuntrias. A reao vasovagal pode ser desencadeada por fatores psicolgicos, como a viso do sangue, a simples observao de outras pessoas doando sangue, apreenso, medo, nervosismo individual ou grupal ou por razes inexplicadas. Pode tambm constituir uma resposta neurofisiolgica doao. Doadores ansiosos ou excitados podem apresentar hiperventilao, ou seja, um padro respiratrio caracterizado por respiraes profundas e frequentes que, se 87
mantidas por um determinado perodo, tm como consequncia a diminuio da concentrao de CO2 (gs carbnico) no sangue arterial, quadro que pode evoluir com alcalose respiratria. Clinicamente, o doador pode apresentar tremores, espasmos tetnicos, em geral, nas mos (rigidez ou dormncia nos dedos, espasmos dos dedos ou posio anmala do polegar) ou na face (dormncia de lbios e repuxamento da boca). Por isso, durante a doao, o flebotomista deve estar atento ao padro respiratrio do doador e, se necessrio, procurar conversar para acalm-lo e interromper a hiperventilao. Os fatores predisponentes das reaes vasovagais podem ser relacionados ao candidato (volemia inferior a 3,5 litros, idade inferior a 19 anos, doador iniciante, do sexo feminino, que se apresenta para doar em jejum ou sentindo-se muito cansado (fadiga), ansioso ou que possua histria prvia de reao) ou ao ambiente (local quente, mido, barulhento). As reaes vasovagais podem ser classificadas de acordo com sua intensidade em leves, moderadas e graves. Tambm possvel a ocorrncia de leses graves por quedas (traumatismo craniano). O Quadro 2 sumariza os principais sinais e sintomas relacionados com as diferentes intensidades de reaes vasovagais.
Quadro 2 Sinais e sintomas relacionados com as diferentes intensidades de reaes vasovagais LEVES Palidez cutaneomucosa Sudorese Suspiros e bocejos Hiperventilao Sensao de falta de ar Sensao de calor Sensao de cabea leve Sensao de tonteira Sensao de fraqueza Nusea com ou sem vmito Hipotenso Lipotimia
Fonte: Hemocentro de Ribeiro Preto, 2010.
MODERADAS Evoluo dos sintomas anteriores Bradicardia Respirao curta Hipotenso (PA sistlica menor que 60mmHg) Perda da conscincia Demora na recuperao maior que 15 minutos Tetania
GRAVES Qualquer ou todas as anteriores Tremor de extremidades Pele: palidez a cianose Liberao de esfncter Convulses
O tratamento das reaes vasovagais varia de acordo com a intensidade das mesmas. As principais medidas esto descritas no Quadro 3. Sempre deve ser solicitada avaliao mdica se o doador no se recuperar rapidamente aps as medidas inicias e em outras situaes que se julgar necessrio.
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Quadro 3 Principais medidas utilizadas no tratamento das reaes vasovagais Cuidados gerais Interromper a coleta e retirar a agulha (se necessrio) Afrouxar roupas apertadas Manter vias areas permeveis Proteger o doador contra traumatismos No oferecer nada por via oral (reaes graves) Medidas para aumentar retorno venoso Estimular a tosse Elevar membros inferiores Colocar o doador em posio de Trendelemburg Infundir soro fisiolgico Na hiperventilao Medidas para aumentar o teor de CO2 arterial Conversar com o doador Orientar o doador a prender a respirao Tranferir para servio de sade de assistncia mdica, se necessrio
Muitos servios tm como conduta a interrupo da doao ao primeiro sinal de reao adversa, visto que essa pode evoluir para um quadro mais grave no qual a agulha pode se mover e machucar o doador ou acarretar um acidente de trabalho. Para aumentar o retorno venoso, eleve os membros inferiores do doador (Figura 2A) a nvel superior ao da cabea ou, se possvel, coloque-o em posio de Trendelemburg (Figura 2B). Quando a reao ocorrer e o doador j estiver fora da cadeira de coleta, verifique se h possibilidade de coloc-lo em decbito dorsal e proceder como anteriormente descrito. Se isso no for possvel, sente-o em uma cadeira com os braos estendidos entre as pernas separadas, segure sua regio occipital e solicite ao doador que tente levantar a cabea enquanto voc a fora para baixo (Figura 2C). Se necessrio, remova o doador para a sala de recuperao para que possa ser atendido com privacidade.
Figura 2A, B e C Medidas para aumentar o retorno venoso nos doadores com reao vasovagal
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Se o doador sentir nuseas ou apresentar vmitos, coloque-o na posio mais confortvel possvel, vire a cabea dele de lado para evitar aspirao (principalmente se ele estiver desacordado), providencie um recipiente para recolher o vmito, toalhas para ele se limpar e gua para lavar a boca. Sempre mantenha a calma durante o atendimento aos doadores e solicite ajuda todas as vezes que perceber que a reao pode evoluir para um quadro mais grave (doadores com tetania ou com reao vasovagal moderada a grave). O protocolo institucional de atendimento a primeiros socorros (avaliao de vias areas, reanimao cardiopulmonar etc.) deve estar sempre disponvel e ser seguido. A preveno das reaes vasovagais pode ser feita por meio da identificao dos doadores com maior risco, conforme anteriormente descrito. Esses devem ser orientados a ingerir pelo menos 500ml de gua, 20 a 30 minutos antes da coleta, preferencialmente, aps a verificao do hematcrito (pode diminuir a hemoglobina em 0,1 a 0,7g/dl) e a permanecer deitados por alguns minutos aps a coleta. Alm disso, dar ateno individual, distrair os doadores e estimul-los a falar so medidas simples e teis, principalmente, na preveno da hiperventilao e tetania. Outras reaes sistmicas so extremamente raras (dor torcica, angina etc.) e no sero abordadas neste captulo, assim como a depleo de ferro secundria a repetidas doaes.
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Referncias
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COLETA DE HEMOcOMPONENTES E REAES ADVErSAS DOAO POr AFrESE
Coleta de Hemocomponentes e Reaes Adversas Doao por Afrese
Luciana Maria de Barros Carlos1
Afrese o processo pelo qual o sangue retirado de um indivduo, doador ou paciente, com separao de seus componentes por um equipamento prprio, retendo a poro do sangue que se deseja retirar e devolvendo os demais componentes ao doador/paciente. Ou seja, permite coletar o que se deseja por meio da separao das partes do sangue e devoluo dos componentes sanguneos restantes a um indivduo, como veremos a seguir. Esse mtodo surgiu no incio do sculo XX, mas s na dcada de 1970 houve o desenvolvimento de equipamentos capazes de realizar o procedimento de forma segura e em larga escala, o que possibilitou sua ampla utilizao. No servio de hemoterapia, a afrese pode ser utilizada com dois objetivos. O primeiro deles a produo de hemocomponentes especficos a partir de doadores selecionados, em um procedimento chamado de coleta por afrese ou coleta automatizada. O segundo a remoo de clulas ou plasma relacionados ao desenvolvimento de patologias e sua substituio por lquidos de reposio ou clulas sadias, em procedimentos teraputicos. Neste captulo, discutiremos apenas a utilizao da afrese para obteno de hemocomponentes.
Caractersticas
O procedimento de afrese realizado por equipamentos automticos operados por profissionais habilitados, normalmente enfermeiros, que acompanham o doador durante a coleta, sob responsabilidade do mdico hemoteraputa.
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Mdica hematologista e hemoterapeuta do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Cear (Hemoce).
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A afrese pode ser realizada por vrios mtodos, dentre eles centrifugao e filtrao. O mtodo de centrifugao o mais comum no Brasil e o mais utilizado em coleta de hemocomponentes. Os equipamentos de centrifugao disponveis atualmente so totalmente automatizados e controlados por sistemas de software, o que permite grande flexibilidade e qualidade na separao do sangue, chegando a possibilitar a coleta de um nico tipo celular, como linfcitos ou granulcitos, por exemplo. O princpio bsico desse mtodo a diferena de densidade entre as clulas sanguneas e o plasma e das clulas entre si, permitindo que os componentes sejam agrupados e coletados (Figura 1). As diferentes densidades e o ajuste automtico da velocidade de centrifugao e da profundidade de aspirao no equipamento permitem coletar exatamente o que foi definido pelo operador, a partir das caractersticas do doador e necessidades de estoque do servio de hemoterapia.
Figura 1 Distribuio dos componentes e clulas sanguneas de acordo com sedimentao por densidade
Os equipamentos utilizam insumos plsticos totalmente descartveis e estreis (kits) por onde o sangue circula. Eles so substitudos aps cada doao. Esse modo de funcionamento impede que haja risco de contaminao entre os doadores, por vrus ou outros patgenos transmissveis pelo sangue. Os kits plsticos so especficos para cada tipo de equipamento e podem variar em sua configurao de acordo com o componente a ser coletado. A esterilizao feita pelo xido de etileno e, raramente, isso pode ser um fator limitante da coleta, quando o doador sensvel a esse gs e apresenta reaes alrgicas ao longo da doao. Durante a coleta do hemocomponente, o doador permanece ligado ao equipamento por puno venosa e o sangue circula anticoagulado pela utilizao de soluo citratada, que inibe a sua coagulao dentro das linhas do kit plstico. Esse anticoagulante, quando em volume correto, rapidamente 94
metabolizado pelo fgado e no h consequncias para o doador aps o trmino da coleta. A quantidade utilizada determinada de acordo com o tempo do procedimento e volume de sangue total processado e deve ser acompanhada durante toda a coleta para que no cause efeitos adversos no doador. O sistema operacional do equipamento permite o controle da infuso do citrato e a preveno de exposio do doador a quantidades inadequadas do anticoagulante. Por se tratar de um sistema de circulao extracorprea, preciso controlar o volume de sangue do doador que ficar retido fora do corpo durante o procedimento para evitar a hipovolemia. O volume sanguneo extracorpreo no dever superar 15% do volume sanguneo total (volemia) do doador. A volemia de um indivduo varia em funo do peso, altura e sexo, sendo que os homens apresentam uma volemia maior que as mulheres. Cada equipamento apresenta um volume extracorpreo especfico e preciso conhecer essa particularidade do equipamento que est em uso no servio. De forma geral, para coletas por afrese de hemocomponente nico, possvel respeitar o critrio para doao de sangue que exige peso mnimo de 50kg para homens e mulheres. Os equipamentos podem operar em sistema de fluxo contnuo ou descontnuo. No primeiro, o sangue introduzido continuamente na cmara de separao, com a coleta do plasma ou clula sangunea que ser removida e devoluo simultnea dos demais componentes ao doador. Esse processo necessita de dupla puno venosa e utilizado principalmente para a realizao de procedimentos teraputicos. No caso de fluxo descontnuo ou intermitente, os equipamentos trabalham em ciclos sucessivos de aspirao, separao e infuso. Aps a retirada do sangue e preenchimento da cmara de processamento, o componente a ser coletado retido, a centrfuga para e o equipamento devolve o sangue para o doador antes de iniciar um novo ciclo de aspirao e separao. O sangue , portanto, retirado e devolvido pelo mesmo acesso venoso e isso traz mais conforto aos doadores. Por essa razo, so preferidos para a realizao de procedimentos de coleta de hemocomponentes, apesar de aumentar um pouco o tempo final do procedimento, o que exige maior disponibilidade do doador. Em ambos os casos, h a necessidade de que o acesso puncionado seja capaz de suportar a presso negativa imposta pela aspirao para preenchimento completo do kit plstico e estabelecimento da separao do sangue em seus componentes dentro do equipamento. O acesso venoso , portanto, um fator limitante para que um candidato seja considerado apto para coleta automatizada de hemocomponentes. De acordo com o tipo de coleta realizada, a terminologia do procedimento muda e reflete o componente que est sendo produzido, como se pode ver no Quadro 1.
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Quadro 1 Terminologia dos procedimentos de afrese de acordo com o componente coletado COMPONENTE COLETADO TIPO DE PROCEDIMENTO Plasma Plasmafrese Plaquetas Plaquetafrese Leuccitos Leucafrese Linfcitos Linfocitafrese Granulcitos Granulocitafrese Hemcias ou eritrcitos Eritrocitafrese
Fonte: Mcleoad,1977.
Coleta de hemocomponentes por afrese Essa forma de obteno de hemocomponentes apresenta particularidades que resultam em vantagens para o paciente relacionadas maior qualidade do hemocomponente transfundido. Exige, no entanto, maior investimento e melhor estruturao do servio de hemoterapia, que necessita de rea fsica, equipamentos e manuteno adequados, recursos humanos preparados para atuar diretamente nos procedimentos, alm do envolvimento de todos os profissionais que atuam nas etapas do ciclo do sangue, como captao, coleta, laboratrios e servios transfusionais. O Quadro 2 apresenta as principais vantagens e desvantagens da coleta automatizada.
Quadro 2 Vantagens e desvantagens da coleta automatizada de hemocomponentes VANTAGENS - Menor exposio do paciente a doadores, resultando em menor risco transfusional (contaminao infecciosa) e de aloimunizao. - Desleucocitao pr-estocagem por meio de filtros para leuccitos acoplados aos kits de coleta ou utilizao de mtodos especficos de leucorreduo. - Possibilidade de transfuso de plaquetas compatveis com antgenos leucocitrios e plaquetrios. - Menor risco de contaminao bacteriana. - Melhor padronizao dos componentes coletados. - Melhor aproveitamento da coleta otimizando a visita do doador ao servio com coleta de mltiplos componentes e possibilidade de maior nmero de doaes. DESVANTAGENS - Seleo de doadores com critrios mais especficos, restringindo o nmero potencial de doadores. - Maior tempo de coleta. - Maior custo do procedimento. - Necessidade de melhor infraestrutura e pessoal tcnico com treinamento especfico para operar equipamentos e para detectar/manusear efeitos adversos. - Necessidade de aes especficas para captao/atendimento ao doador. - Limitao da utilizao em coletas externas.
Fonte: Langhi Jnior; Bordin; Covas, 2007.
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Doao de componentes por afrese Os doadores de hemocomponentes por afrese devem estar sensibilizados para o procedimento e conhecer suas particularidades. O maior tempo de permanncia desses doadores no servio e o maior nmero de doaes ao longo do ano exigem maior comprometimento desse doador com a doao de sangue. O conhecimento do processo e suas vantagens so, portanto, fundamentais para a adeso de doadores coleta automatizada, bem como um ambiente adequado que proporcione conforto e segurana ao doador e a presena de uma equipe capacitada, atenciosa e envolvida com o processo. A seleo de doadores para coleta por afrese ou automatizada deve seguir os mesmos critrios aplicados aos doadores de sangue total. Existem, no entanto, algumas particularidades e critrios especficos para cada tipo de doao e prazos e intervalos diferenciados entre as coletas (Quadro 3). Para realizar a doao por afrese, o doador deve concordar com o procedimento, assinando um termo de consentimento livre e esclarecido, que deve explicar, de maneira clara, o procedimento de coleta e suas possveis complicaes/riscos. Durante todo o procedimento, o doador deve ser acompanhado pela equipe responsvel, sob superviso mdica e com acesso a cuidados de emergncia para atendimento de reaes adversas mais graves. Os doadores devem ainda ser submetidos aos mesmos exames laboratoriais do doador de sangue total, alm de exames especficos para cada tipo de doao. A triagem laboratorial para infeces transmissveis pelo sangue deve ser sempre realizada em amostra colhida no mesmo dia do procedimento de coleta. No entanto, em situaes especiais, tecnicamente justificveis, podem-se usar amostras colhidas em at 24 horas antes.
Quadro 3 Critrios especficos para coleta de hemocomponentes por afrese de acordo com a Portaria MS/GM n 1.353/ 2011 PLASMA Intervalo mnimo entre procedimentos de 48 horas com no mximo 4 doaes no perodo de 2 meses e 12 doaes por ano. Aps a quarta doao em menos de 60 dias, o intervalo para uma nova coleta deve ser de 2 meses. Monitoramento da dosagem de protena total srica e de IgG e IgM a cada 4 meses para doadores com mais de uma doao em 4 semanas. O volume de plasma por coleta no deve exceder 10ml/ kg (mximo de 600ml). Se houver perda acidental de hemcias durante a doao de plasma superior a 200ml ou se houver doao de uma unidade de sangue total o intervalo para uma nova doao por afrese deve ser de pelo menos 4 semanas. PLAQUETAS Intervalo mnimo de 48 horas com no mximo 4 doaes por ms e 24 por ano. Realizar contagem de plaquetas no dia da doao ou nos trs dias anteriores. A contagem mnima de plaquetas para doao de 150 x 103/l com estimativa de contagem no final do procedimento de pelo menos 100 x 103/l. Se houver perda acidental de hemcias durante a coleta de plaquetas superior a 200ml ou se houver doao de uma unidade de sangue total o intervalo para uma nova doao por afrese deve ser de pelo menos 4 semanas. GRANULCITOS Deve existir protocolo especfico para realizao desse procedimento no servio de hemoterapia, especificando inclusive o uso de estimuladores da granulopoese e sua liberao (GCSF e/ou corticosteroides) e hemossedimentantes. A coleta s poder ser feita com contagem de leuccitos superior a 5 x 10/l. obrigatria a contagem de granulcitos em todas as unidades coletadas.
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Plaquetafrese A plaquetafrese a doao por afrese mais comumente realizada no Brasil. A inexistncia da perda de ferro, pela ausncia de perda de hemcias durante a coleta, permite que as doaes sejam feitas em intervalos menores que a doao de sangue total, resultando em um maior nmero de doaes de um nico doador ao longo do tempo. Doadores com peso acima de 60kg e contagem de plaquetas superior a 250 x 103/l podem realizar a doao de duas unidades de concentrados de plaquetas no mesmo procedimento, desde que seja respeitado o intervalo mnimo de 48 horas entre coletas, no mximo 4 vezes por ms e 12 vezes por ano. Isso acarreta melhora no estoque do servio de hemoterapia e permite atender pacientes que necessitam de mltiplas transfuses de plaquetas ou que precisam receber transfuso de unidades com fentipos antgeno leucocitrio humano (HLA) ou com antgenos plaquetrios especficos. Alm da avaliao que j realizada em qualquer candidato doao de sangue, esses doadores precisam ser avaliados com relao ao acesso venoso, volemia e contagem de plaquetas. importante ressaltar tambm que sero temporariamente excludos aqueles com histrico de uso de cido acetilsaliclico (trs dias) ou anti-inflamatrios no esteroides (24 horas) pela alterao de funo plaquetria causada por essas drogas. A quantidade de plaquetas em cada unidade colhida por afrese exponencialmente superior quela obtida pela doao convencional. Dessa forma, a partir de uma nica doao de plaquetas por afrese possvel proporcionar uma dose completa para transfuso de um paciente adulto, enquanto seriam necessrias 6 a 8 unidades de plaquetas obtidas de sangue total para obter a mesma dose, ou seja, 6 a 8 doadores.
Coleta de mltiplos componentes Com o objetivo de otimizar recursos, em algumas situaes, possvel realizar a coleta de mltiplos componentes do sangue em uma doao automatizada. A depender das caractersticas do doador (peso, volemia, contagem de plaquetas e hematcrito), possvel realizar a coleta de mltiplos componentes, coletando-se mais de um componente em um mesmo procedimento, combinados de acordo com as necessidades de estoque do servio de hemoterapia. Assim, podem ser coletados, por exemplo, um concentrado de plaquetas e um concentrado de hemcias ou dois concentrados de hemcias, possibilitando maior aproveitamento da ida do doador ao servio e atendendo necessidades do estoque. Na coleta mltipla, os intervalos entre as doaes so modificados e adequados a cada situao como especificado no Quadro 4.
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Quadro 4 Critrios especficos para coleta de mltiplos componentes de acordo com a Portaria MS/GM n 1.353, de 13 de junho de 2011 UM concentro de plaquetas* e UM concentrado de Hemcias** O intervalo mnimo entre cada doao e o nmero mximo de coletas por ano so os mesmos estabelecidos para a doao de sangue total. Doador com contagem de plaquetas igual ou superior a 150 x 103/l, dosagem de hemoglobina superior a 13g/ dl e peso superior a 60kg. Volume total dos componentes coletados inferior a 8ml/kg para mulheres e 9ml/kg para homens. DOIS CONCENTRADOS DE HEMCIAS** O intervalo mnimo entre doaes de 4 meses para homens e de 6 meses para mulheres. Doador com, no mnimo, 70kg e dosagem de hemoglobina superior a 14g/dl. Volume total dos componentes coletados inferior a 8ml/kg para mulheres e 9ml/kg para homens.
Fonte: Autoria prpria. * unidades com no mnimo 3x1011 plaquetas por bolsa. ** unidades com no mnimo 45g de hemoglobina por bolsa.
Efeitos adversos dos procedimentos de afrese Complicaes ocorrem em 5% a 17% dos procedimentos de afrese, sendo mais comuns em procedimentos teraputicos. Alm de menos frequentes, na coleta de hemocomponentes por afrese, as reaes adversas so, em sua maioria, de natureza leve. O cuidado com a seleo dos doadores e o acompanhamento do procedimento so fundamentais para que o risco de complicaes seja minimizado. Esses efeitos adversos, relacionados no Quadro 5, associam-se principalmente ao acesso venoso, anticoagulante (citrato), volume extracorpreo e ambiente. As complicaes associadas ao acesso venoso podem ocorrer com formao de hematomas, infeces ou outras complicaes vasculares. A boa avaliao do acesso antes de iniciar a coleta e uma antissepsia bem feita no momento da puno so essenciais para diminuir o risco de desenvolvimento dessas complicaes. O acesso venoso inadequado pode resultar na inviabilizao da coleta, com desgaste do doador, perda do material descartvel e das solues utilizadas, causando impacto negativo no servio. As reaes vasovagais, caracterizadas por hipotenso e desmaios, no so comuns nos procedimentos de coleta de hemocomponentes, sendo mais frequentes em procedimentos teraputicos e na coleta de sangue total. Ocorrem com maior frequncia em doadores de primeira vez. A hipocalcemia transitria, que ocorre devido infuso do citrato, usado como anticoagulante, geralmente, bem tolerada pelos doadores. Os sintomas mais comuns so dormncia em torno dos lbios e extremidades, revertidos com a reduo da velocidade de infuso ou interrupo temporria do procedimento. Casos mais graves complicados por nuseas, tetania e convulses so incomuns e devem ser tratados com infuso endovenosa de gluconato de 99
clcio. A melhor maneira de prevenir essas complicaes o controle cuidadoso da infuso de citrato durante o procedimento, no excedendo 1mg/kg/ min. No entanto, uma infuso de anticoagulante em volume insuficiente pode acarretar formao de cogulos e perda do procedimento de coleta. Reaes alrgicas ao xido de etileno so incomuns e manifestam-se principalmente com prurido e alteraes cutneas. A abordagem deve ser a interrupo da doao e o uso de anti-histamnicos ou corticosteroides. O principal aspecto no tratamento desses efeitos adversos est relacionado ao rpido diagnstico e pronta interveno para reverter sintomas e evitar a perda do procedimento e afastamento do doador da coleta por afrese. Da mesma forma, o manuseio correto da situao essencial para garantia da segurana do procedimento.
Quadro 5 Principais efeitos adversos relacionados a procedimentos de coleta de hemocomponentes por afrese. No local da puno Hematoma, esclerose, trombose. Infeces. Relacionados ao procedimento Anticoagulante: tremores, parestesia, hipotenso, nuseas, vmitos, fasciculao/tetania, formao de cogulos. Temperatura da sala e fluidos: calafrios, sensao de frio, piloereo, hipotermia. Alergias: urticria, anafilaxia.
Fonte: Langhi Jnior; Bordin; Covas, 2007.
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Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Guia para o uso de hemocomponentes. Braslia, 2009. ______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011. Seo 1. p. 27. LANGHI JNIOR, D.; BORDIN, J. O.; COVAS, D. T. Hemoterapia: fundamentos e prtica. So Paulo: Atheneu, 2007. MCLEOAD, B. C. Apheresis: principles and practice. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1977.
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PRODUO, ARMaZENaMENTO, DISTRIBUIO E TRaNSpORTE DE HEMOCOMpONENTES
Produo, Armazenamento, Distribuio e Transporte de Hemocomponentes
Alessandro Moreira Ferreira1
Introduo
A hemoterapia envolve o emprego teraputico do sangue, que obtido pelo ato altrusta e voluntrio da doao, podendo ser transfundido na forma de seus componentes e derivados. Para a obteno desses produtos, os servios de hemoterapia so estruturados de forma a desenvolver as etapas do ciclo do sangue (dependendo do grau de complexidade de cada um), que englobam desde a captao de doadores, passando pela coleta, testagem, processamento, armazenamento, at a transfuso. A doao concretiza-se no momento da coleta do sangue, que chamado de sangue total (ST), que composto por: hemcias, leuccitos, plaquetas e plasma. Seguindo o fluxo do processo, aps a triagem clnica, o doador encaminhado para a sala de coleta e depois desta etapa iniciado o processamento do sangue total.
Tipos de bolsas de coleta Na coleta, so utilizados conjuntos de bolsas estreis de diversas configuraes, que contm uma soluo anticoagulante (preservadora) e em alguns casos, alm do anticoagulante, possuem tambm uma soluo aditiva que ficar em contato com as hemcias aps a separao. As bolsas de coleta diferem quanto ao nmero de bolsas-satlites ou transferncia acopladas bolsa matriz que recebe o ST, diferenciando-se em bolsas duplas, triplas e qudruplas. Elas podem ser diferenciadas tambm quanto disposio das bolsas-satlites em relao matriz. Nesse caso, elas so chamadas de bolsas convencionais ou top and bottom. As bolsas convencionais so aquelas em que todas as suas bolsas-satlites ligam-se bolsa matriz por sua parte superior, isto , o segmento que
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Farmacutico com habilitao em Anlises Clnicas, especialista em Acreditao Hospitalar, responsvel pelo Servio de Fracionamento e Produo do Hemocentro de Belo Horizonte, Fundao Hemominas.
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liga as bolsas-satlites sempre sai da parte superior da bolsa matriz (Fotografia 1). No caso das bolsas top and bottom, as bolsas-satlites ligam-se matriz tanto pela parte superior (top) quanto pela inferior (bottom), conforme tambm pode ser visualizado na Figura 1. Existem tambm bolsas de coleta que possuem filtros acoplados para remoo de leuccitos tanto do sangue total quanto de alguns hemocomponentes.
Figura 1 Diferenciao das bolsas de coleta quanto disposio das bolsas-satlites em relao matriz
Solues anticoagulantes preservadoras e solues aditivas

Os anticoagulantes so solues cujas funes so evitar a formao de cogulos e manter a viabilidade dos constituintes do sangue, principalmente, das hemcias. No caso das solues aditivas, elas so compostas por substncias que contribuem para aumentar a sobrevida das hemcias possibilitando que elas sejam utilizadas por um tempo maior. Em qualquer tipo de conjunto, a soluo anticoagulante fica na bolsa matriz que onde o ST ser recebido. De modo geral, os diversos tipos de bolsas possuem entre 60ml e 65ml de anticoagulante e, dessa forma, possvel coletar um volume de aproximadamente 450ml de sangue total. No caso das solues aditivas, elas podem estar presentes em diferentes posies dependendo da configurao das bolsas, sendo seu volume de aproximadamente 100ml. As solues preservadoras mais utilizadas pelas indstrias de bolsas so: ACD, CPD, CPDA1 e as associaes de CPD + soluo aditiva. A composio desses anticoagulantes pode ser vista no Quadro 1 a seguir.
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Quadro 1 Composio das solues preservadoras/aditivas mais utilizadas Validade Sangue Total e Concentrado de Hemcias 35 dias 42 dias
Solues CPDA 1 CPD + SAG-M
Componentes cido Ctrico, Citrato de Sdio, Fosfato de Sdio, Dextrose, Adenina Sdio, Dextrose, Adenina, Citrato, Fosfato, Manitol.
Os principais constituintes das frmulas dos anticoagulantes possuem funes diferentes que podem ser assim descritas: cido Ctrico: diminui o pH Dextrose: fonte de ATP Citrato: anticoagulante Fosfato: previne quedas no pH Adenina: fonte de ATP Manitol: conservao da membrana das hemcias
Produo de hemocomponentes No processamento das bolsas de ST, separam-se os constituintes chamados de hemocomponentes. Os hemocomponentes obtidos do sangue total so: 1. Concentrado de hemcias (CH): composto fundamentalmente por hemcias, contendo plasma, leuccitos e plaquetas em pequena quantidade. 2. Plasma fresco congelado (PFC): corresponde ao plasma com todos os fatores da coagulao preservados. 3. Concentrado de plaquetas (CP): composto por plaquetas e um pouco de plasma e leuccitos. 4. Plasma comum (PC): representa o plasma sem os fatores lbeis da coagulao (fatores V e VIII). 5. Crioprecipitado (Crio): composto por fibrinognio, fatores de coagulao VIII e XIII, plasma e fator de Von Willebrand. 6. Plasma isento de Crio (PIC): o plasma do qual foi retirado o crioprecipitado, portanto um plasma com baixa quantidade de fatores da coagulao, em especial o pouco fator VIII. 7. Plasma Fresco Congelado em 24 horas (PFC24): o plasma separado entre 8 e 24 horas aps a coleta do ST e congelado em at duas horas. 105
Aps a separao, os hemocomponentes podem passar por outras etapas, como irradiao, desleucocitao, aliquotagem, lavagem (hemcias lavadas). J o plasma pode ser encaminhado para indstrias a fim de serem produzidos os hemoderivados. Os hemocomponentes so obtidos por mtodos fsicos a partir da separao do ST em camadas por um processo de centrifugao diferencial. Os hemoderivados so medicamentos oriundos do processamento industrial do plasma por mtodos fsico-qumicos sendo os mais comuns a albumina, a imunoglobulina e os fatores da coagulao. Considerando esses fatores, possvel definir a velocidade de sedimentao das clulas e estabelecer a ordem de separao das fraes do ST. Portanto, em primeiro lugar, sedimentaro as hemcias, em seguida, os neutrfilos, depois os moncitos, linfcitos, e, por fim, as plaquetas. O processo de fracionamento do sangue, alm de possuir interao com outros processos, divide-se em vrias etapas: Recebimento, registro e pesagem do ST. Descanso das bolsas (recomendvel pelo menos 1 hora). Preparao das bolsas nas caapas2 antes de realizar a centrifugao. Centrifugao. Extrao das fases separadas na centrifugao. Finalizao do processamento e armazenamento dos hemocomponentes produzidos (estoque de bolsas no liberadas). Liberao, rotulagem e armazenamento dos hemocomponentes. Recebimento, registro e pesagem do ST Nessa primeira etapa do processo, todas as bolsas recebidas no setor de processamento precisam ser inspecionadas para avaliar se esto ntegras (sem perfurao, defeito de fabricao), se as etiquetas com o nmero (identificao do doador) e o cdigo de barras esto fixadas no lugar correto e em todas as bolsas (matriz e satlites), se o nmero que consta nas etiquetas das bolsas do conjunto o mesmo, e se as informaes como tempo de coleta, nmero do homogeneizador, volume coletado, foram registrados no rtulo da bolsa (dependendo do servio, esta etapa no obrigatria, pois esses dados j podem ter sido inseridos no sistema de informao). Caso seja verificado algum problema na integridade da bolsa ou na sua identificao, de forma que acarrete dvidas quanto esterilidade do material ou ao nmero correto daquele ST, o conjunto deve ser descartado e o setor de coleta deve ser notificado, a fim de apurar as possveis causas do ocorrido.
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Caapas ou liner so acessrios das centrfugas refrigeradas de formato cilndrico ou em elipse com o fundo geralmente arredondado, com uma diviso interna (com capacidade para duas bolsas de ST)ou no (capacidade para uma bolsa), onde so colocadas e balanceadas as bolsas de ST ou fraes, antes de serem levadas e posicionadas nas centrfugas para efetuar a separao das fases.
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Com relao ao tempo de coleta, o ideal que ela tenha ocorrido em at 12 minutos. No entanto, aceitvel se o tempo gasto for de at 15 minutos. A seguir, todas as bolsas devem ser pesadas e ter o seu volume calculado. Para isso, necessrio que seja verificado o peso do conjunto de bolsas vazio utilizado para a coleta, definindo assim a tara que ser utilizada na balana para descontar o peso do plstico (zerar a balana) e que possibilitar o clculo apenas do peso do sangue coletado. Nesse momento, necessrio avaliar se o volume de sangue est dentro dos limites estabelecidos para a produo dos hemocomponentes, conforme o Quadro 2.
Quadro 2 Peso/volume de sangue total coletado e a preparao de hemocomponentes Volume do ST (em ml) Abaixo de 300 300 a 404 405 a 495 Acima de 495
Hemocomponentes a serem preparados ou desprezados Desprezar ST Preparar CH e desprezar o plasma Preparar CH, PFC, CP, CRIO, PFC24 e PIC Desprezar ST
importante ressaltar que as bolsas de volume entre 300ml e 404ml tambm podero ser utilizadas para a produo do CH. Nesse caso, os CH produzidos devero ser identificados com um rtulo contendo os dizeres Unidade de baixo volume de concentrado de hemcias. Para calcular o volume do ST, so necessrias as seguintes informaes: densidade do ST e o peso lquido em gramas da unidade. Como a densidade do ST 1,053g/ml e o peso do ST foi avaliado anteriormente, basta utilizar a frmula abaixo para calcular o volume do ST.
Volume do ST (ml) = Peso do ST (g)/Densidade do ST (g/ml)
Aps essa etapa, o ST deve ser registrado seja em sistema de informao ou livro de registro de forma a garantir a rastreabilidade do processo. Nesse contexto, importante que algumas informaes sejam armazenadas, tais como: nmero da bolsa (identificao do doador), nmero de lote do conjunto utilizado na coleta, tempo de coleta, tipo de bolsa, anticoagulante utilizado, presena ou no de soluo aditiva, nmero do segmento da bolsa. Descanso das bolsas Finalizada a etapa anterior, todas as bolsas devero ser colocadas para descansar por pelo menos uma hora na bancada ou em alguma cesta de forma que no fiquem empilhadas umas sobre as outras. importante que seja colocada uma placa de resfriamento (placas de butanodiol) sobre as bolsas de ST que sero fracionadas a fim de reduzir a temperatura do ST para a faixa de 20C a 24C, que a mais adequada para a sua manuteno, pois proporciona boas condies de conservao para as hemcias e principalmente
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para as plaquetas. Esse descanso muito importante para o rendimento da produo de plaquetas, pois possibilita que agregados que se formam durante o ato de coleta possam se desfazer e assim facilitar a sua separao. Caso contrrio, os agregados formados, devido ao seu peso, iro sedimentar junto com as hemcias e os leuccitos. Para produo apenas de concentrado de hemcias e plasma fresco congelado, as bolsas de ST devem ser acondicionadas o mais brevemente possvel, aps a coleta, a 4C 2C. Outro requisito importante para a produo de hemocomponentes de qualidade o tempo para o processamento e sua completa separao que deve ser preferencialmente de at 8 horas, podendo chegar a 24 horas no mximo. Preparao das bolsas nas caapas Completado o tempo de descanso, as bolsas de ST devem ser preparadas para a centrifugao. Neste preparo, alguns cuidados so importantes: Homogeneizar o contedo da bolsa. Massagear a bolsa, visando desprender placas de hemcias que possam ter ficado aderidas ao plstico. Escoar o sangue preso no segmento por onde foi feita a coleta, assim como nos pontos onde so inseridos os equipos de transfuso. Para isso, necessrio utilizar um alicate de ordenha3 (ou pina rolete) a fim de empurrar o sangue para dentro da bolsa ou uma pequena barra de ferro (ou outro material resistente) que, por meio de leves batidas tanto no segmento quanto no ponto de encaixe do equipo, permite o escoamento do sangue. Posicionar as bolsas-satlites e os segmentos juntos na face da bolsa matriz, onde est o rtulo do fabricante, e inserir o conjunto na caapa de forma que a superfcie onde no h rtulo fique voltada para o centro dela ou, no caso de caapas para uma bolsa, deixar a face sem rtulo voltada para o lado que ficar mais prximo ao centro do rotor da centrfuga. Nesta etapa, alguns outros cuidados so importantes, como: no caso de caapas para duas bolsas, todos os compartimentos devero ser preenchidos e as bolsas devero ter volumes prximos, para evitar deformao da caapa durante a centrifugao; as bolsas devem ocupar todo o espao da caapa para evitar que durante a rotao ela se acomode no fundo da caapa e comprometa a separao das fases, sendo que para isso podem ser utilizados suportes para suspender as bolsas, plsticos flexveis sem pontas, bolsas vazias ou com gua; e, por fim, os segmentos nunca devem ficar soltos no lado de fora da caapa, pois podero se prender no rotor da centrfuga e se romper ocasionando perda do sangue do doador.
Instrumento em forma de alicate, que nas pontas possui duas roldanas que possibilitam pressionar o segmento da bolsa e deslizar ao longo dele de forma a empurrar o seu contedo.
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Fazer o equilbrio das caapas que ficaro em posies opostas na centrfuga por meio da pesagem de todo o conjunto de forma a estabelecer o mesmo peso para ambos, mesmo que seja necessrio inserir pequenos pedaos de borracha (sem pontas) naquela que possuir o menor peso a fim de igualar os valores. importante ressaltar que, antes da pesagem, deve-se certificar que a balana esteja nivelada e zerada. Esses procedimentos so fundamentais para a produo dos hemocomponentes, pois contribuem para a separao adequada das fases do ST durante a centrifugao e, principalmente, contribuem para diminuir ou at impedir a contaminao do plasma ou da plaqueta com hemcias, que representa uma das principais causas de descarte desses produtos. Finalizado o preparo das bolsas e montagem das caapas, elas devero ser colocadas na centrfuga; em seguida, o programa a ser utilizado deve ser selecionado, a tampa do equipamento fechada e o incio do ciclo acionado. Centrifugao Considerando as propriedades fsicas de cada constituinte celular e lquido do ST, por exemplo, as diferentes densidades e tamanhos das clulas do sangue, sua separao pode ser feita utilizando centrifugao diferencial a fim de obter os diversos hemocomponentes. Para manufatura de cada produto celular ou lquido, sero requeridos procedimentos diferenciados. O processo de centrifugao de bolsas de sangue feito em centrfugas refrigeradas que devem ser calibradas periodicamente e includas em programas de manuteno preventiva e corretiva. Os procedimentos de centrifugao de ST e hemocomponentes devem ser validados de maneira que se obtenha um produto final dentro das especificaes exigidas, sendo necessrio um controle de qualidade dos equipamentos e dos processos, bem como uma monitorao da qualidade dos produtos finais (controle de qualidade de hemocomponentes). Para realizar a separao dos componentes do sangue, a centrfuga imprime uma fora de rotao aumentando o campo gravitacional da Terra e, dessa maneira, diminui o tempo de sedimentao dos componentes do sangue. A esse novo campo de fora criado d-se o nome de Fora Relativa de Centrifugao (FRG), que depende diretamente do raio da centrfuga utilizada. Nesse contexto, as orientaes de centrifugao so geralmente expressas na unidade g, devendo cada servio realizar sua converso para rotaes por minuto (rpm) por meio de rguas ou frmulas de converso de g em rpm, levando em considerao o raio de sua centrfuga, conforme frmula que se segue:
FRG X g = 11,17 X r X (rpm/980)2
R o raio da centrfuga em centmetros, definido como a distncia do centro do rotor e uma partcula no fundo da caapa. Se a medida do raio estiver em polegadas, o valor encontrado deve ser multiplicado por 2,54. 109
Durante a centrifugao, importante os tcnicos ficarem atentos a qualquer comportamento anormal do equipamento, pois isso poder ajudar na soluo de problemas que ocorram com ele, no fornecimento de informaes para avaliao de desvios na qualidade dos produtos e na preveno de acidentes e danificao dos equipamentos. A primeira etapa na preparao dos hemocomponentes a centrifugao primria do ST. Caso no se pretenda preparar concentrado de plaquetas, a unidade de ST poder ser centrifugada em uma centrifugao pesada (usualmente 5.000 X g por 7 minutos) em temperatura de 4C, de acordo com validao do servio. A partir dessa centrifugao, sero obtidas uma unidade de CH e uma unidade de plasma que ser fresco ou no, conforme o intervalo de tempo da coleta ao processamento e ao congelamento completo do mesmo. Para a extrao de CH, plasma e plaquetas, so utilizadas duas tcnicas de centrifugao: tcnica de PRP (plasma rico em plaquetas) ou a metodologia do buffy coat. Essas metodologias apresentam algumas particularidades. As principais so o tipo de bolsa utilizada para a coleta, (para PRP so usadas bolsas convencionais e para buffy coat so utilizadas as bolsas Top and Bottom) e diferenciada programao das centrfugas a fim de promover diferente estratificao do sangue total, conforme pode ser visto na Figura 2.
Figura 2 Diferena da estratificao do sangue total aps centrifugao entre PRP e buffy coat
A metodologia do PRP (Figura 3) consiste em centrifugar o ST temperatura de aproximadamente 20C em uma centrifugao leve de 2.000 X g por 3 minutos, em conformidade com a validao do servio, de forma que haver a separao do sangue em duas fases: a superior, que uma suspenso de plaquetas e plasma (PRP) e a outra que fica no fundo da bolsa onde esto as hemcias e os leuccitos. Aps a extrao das fases, o concentrado de hemcias estar pronto e o PRP dever ser centrifugado novamente, temperatura de 20C 2C, desta vez, em uma centrifugao pesada (usualmente, 5.000 X g por 7 minutos), seguindo tambm a validao de cada servio para que as plaquetas sejam sedimentadas e seja possvel separar o plasma do concentrado de plaquetas deixando no CP um volume de plasma (de 40ml a 70ml) no 110
concentrado de plaquetas suficiente para manter o pH do CP maior ou igual a 6,4 no ltimo dia de armazenamento. Nessa separao, atentar para que o CP fique na bolsa de transferncia especfica para armazenamento de plaquetas, pois a bolsa tem composio plstica diferenciada das demais do conjunto de coleta.
Figura 3 Metodologia PRP plasma rico em plaquetas
Centrifugao leve Ex.: 2.000 g, 3 min
Coleta de 450 ml sangue total em 63 ml de CPDA1
Extrao do PRP
CP-PRP
Fonte: Givisiez, 2012a.
Centrifugao pesada do PRP - Ex.: 5.000 g, 7 min
Esta metodologia amplamente utilizada pelos servios de hemoterapia no Pas e apresenta a possibilidade de ser executada com os extratores manuais de plasma que so mais simples, porm com menor custo de aquisio e manuteno. No entanto, ela apresenta alguns problemas, sendo que os mais comuns so: Grande formao de agregados nos concentrados de plaquetas, devido ao trauma mecnico causado pelo atrito da plaqueta com o plstico da bolsa no momento da centrifugao do PRP . Alto risco de contaminao dos concentrados de plaquetas com hemcias, pois podem ficar hemcias suspensas no PRP aps a primeira separao, e, quando o PRP for centrifugado (centrifugao pesada), todas as hemcias sedimentaro com as plaquetas, j que so mais pesadas que elas. Baixa recuperao de plasma, pois uma quantidade fica na hemcia para ajustar o seu hematcrito e outra quantidade fica nos concentrados de plaquetas. Na metodologia do buffy coat (Figura 4), o ST centrifugado em temperatura de 20C 2oC a uma rotao alta, por exemplo, 2.800 X g por 111
11,5 minutos, dependendo da validao de cada servio. Dessa maneira, a estratificao do sangue feita em trs fases: na primeira camada, no fundo da bolsa, ficam as hemcias. Em seguida, formada uma camada com leuccitos e plaquetas (buffy coat) e em cima fica o plasma. Aps a extrao das fases, o plasma sobrenadante pela parte superior da bolsa (top) e as hemcias pela parte inferior da bolsa (bottom), preferencialmente utilizando extrator automtico, o concentrado de hemcias e o plasma fresco estaro prontos (o plasma ainda dever ser congelado). O buffy coat permanece na bolsa. Nesse momento, a metodologia do buffy coat apresenta outra particularidade: se o ST tiver sido coletado com bolsa top and bottom qudrupla, o buffy coat ser centrifugado em uma rotao baixa, por exemplo, 370 X g por 4 minutos, segundo validao de cada servio, e o concentrado de plaquetas com volume de 40ml a 70ml ser obtido.
Figura 4 Metodologia buffy coat
Fonte: Givisiez, 2012b.
Caso o ST seja coletado com a bolsa top and bottom tripla, a produo do concentrado de plaquetas ser efetuada por meio da formao de um pool com 4 ou 5 buffy coats usando sistemas de conexo estril para, em seguida, esse pool ser centrifugado em baixa rotao, por exemplo, 700 X g por 5 minutos, conforme validao de cada servio, ser retirado o sobrenadante e formado o pool de plaquetas. Nesse caso, antes de formar o pool de buffy coat, necessrio que todos os resultados dos testes de triagem para doenas infecciosas e de imuno-hematologia estejam prontos para que sejam formados pools com o mesmo grupo sanguneo ABO e que sejam negativos nos testes sorolgicos e moleculares. Caso seja necessrio formar pools com bolsas de grupo ABO iguais e Rh diferentes, a bolsa do pool dever ser identificada como 112
Rh positivo. A metodologia do buffy coat apresenta uma grande desvantagem: a necessidade de utilizar apenas os extratores automticos para a extrao dos hemocomponentes. Apesar disso, essa metodologia apresenta algumas vantagens importantes se comparada ao PRP , sendo as principais: Possibilita uma maior retirada de plasma do CH devido presena de soluo aditiva nas bolsas top and bottom, o que diminui as reaes transfusionais por presena de protenas plasmticas. Possibilita recuperar um volume maior de plasma tambm devido presena da soluo aditiva no CH. Menor risco de formao agregados nos concentrados de plaquetas, pois no momento da separao, alm da centrifugao ser mais leve, a presena de hemcias funciona como uma proteo para as plaquetas contra o atrito com o plstico da bolsa. Diminuio do nmero de leuccitos dos hemocomponentes devido a sua separao das hemcias e plasma. Eles so concentrados no buffy coat na primeira etapa de centrifugao e depois, com a segunda centrifugao (do buffy coat), eles so separados das plaquetas. Essa reduo muito importante para minimizar algumas reaes transfusionais. Apesar das diferenas, importante ressaltar que com qualquer metodologia a obteno de hemocomponentes de qualidade possvel, sendo fundamental a validao do processo. Extrao das fases separadas na centrifugao Finalizada a centrifugao, as caapas devero ser transportadas cuidadosamente at os equipamentos que iro efetuar a extrao dos hemocomponentes. Essa etapa tambm crtica no processo, pois, quanto mais longe os equipamentos de extrao estiverem das centrfugas, maior o risco de ocorrer suspenso de hemcias com comprometimento do produto. Para efetuar a extrao dos hemocomponentes aps a centrifugao do ST, podem ser utilizados dois tipos de equipamentos (Figura 5): 1. Extrator manual de plasma: um dispositivo simples que possui uma base na qual so presas na posio vertical duas placas sendo uma de metal que fixa e outra mvel de acrlico que funcionam como uma prensa, pois uma mola pressiona a superfcie mvel contra a outra possibilitando a transferncia do material da bolsa matriz para as satlites. 2. Extrator automtico: equipamento eletrnico que, alm da extrao dos hemocomponentes, realiza todas as selagens necessrias nos segmentos, possui balanas acopladas para a pesagem dos produtos e possibilita o registro de vrias informaes como operador do equipamento, centrfuga utilizada, caapa utilizada, entre outras.
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Figura 5 Extrator manual de plasma e extrator automtico
Assim como o transporte das caapas, a retirada das bolsas e a sua colocao nos extratores requer muitos cuidados, pois pode ocorrer a ressuspenso de hemcias e contaminao das outras fraes. Quando usado o extrator manual de plasma, a bolsa deve ser colocada no extrator com o rtulo voltado para a superfcie fixa, de forma que possibilite ao tcnico visualizar a separao das fases. Alm disso, fundamental que o operador tenha ateno para que seja transferido apenas o que se deseja, pois, durante uma extrao de plasma, se o fluxo no for interrompido no momento certo, poder passar hemcias para ele, o que impossibilitaria o seu uso. Por outro lado, uma retirada excessiva de plasma pode fazer com que o hematcrito do CH fique elevado comprometendo a sua qualidade. No caso dos extratores automticos, devido presena de um sensor na prensa que controla a retirada da frao com plasma, a bolsa deve ser posicionada com o rtulo voltado para o operador, pois dessa forma a outra superfcie ficar em contato com o sensor que determinar quando ser interrompida a extrao. Aps a separao dos hemocomponentes, importante efetuar o registro do que foi produzido e o que dever ser descartado, seja em livro (modelo ata) ou em sistemas de informao, de forma a garantir a rastreabilidade do processo. Finalizao do processamento e armazenamento dos hemocomponentes produzidos (estoque de bolsas no liberadas) necessrio realizar alguns procedimentos antes de levar os produtos para o armazenamento. Nos concentrados de hemcias, importante realizar uma homogeneizao do contedo que est no segmento da bolsa utilizando o alicate de ordenha. Em seguida, deve-se realizar pelo menos trs selagens no segmento comeando pela ponta com distncia de 5cm a 8cm entre eles. Depois disso, as bolsas podero ser levadas para o armazenamento no liberado enquanto aguardam a liberao dos resultados dos testes sorolgicos, moleculares e imuno-hematolgicos. O PFC que for fracionado no extrator manual dever ter seu segmento selado em dois pontos com uso de uma seladora para bolsas de sangue, sendo uma selagem a 5cm da bolsa e a outra entre 15cm e 20cm a partir da primeira soldadura. No caso dos extratores automticos, o prprio equipamento faz esta
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etapa, desde que o operador posicione o tubo nos locais indicados. A seguir, o plasma dever passar por uma inspeo a fim de avaliar se h alguma alterao de cor ou outras alteraes que impeam o seu uso. Os casos mais comuns so: Cor avermelhada, indicando hemlise ou contaminao com hemcias. Cor esverdeada, normalmente relacionada ao uso de contraceptivos orais. Turvao, significando lipemia por presena excessiva de gorduras. Presena de fibrina. Caso a bolsa de plasma esteja visualmente em condies de uso, ela dever ser pesada para avaliar se o volume est dentro do valor padro que maior ou igual a 150ml, sendo que para isso dever ser feita a tara da balana com uma bolsa vazia para, em seguida, efetuar a pesagem. Concluda a inspeo, o PFC dever ser congelado em equipamentos com capacidade de efetuar o processo rapidamente. Isso quer dizer que o plasma dever ser congelado em no mximo duas horas e a temperatura interna dever atingir -30C ou mais frio. Dependendo do tempo gasto para efetuar a separao do plasma e seu congelamento, o plasma poder ser classificado em plasma fresco congelado, que aquele cuja separao ocorreu em at seis horas aps a coleta e o congelamento em at duas horas aps o processamento, ou plasma fresco dentro de (PFC24) 24 horas, que o plasma cuja separao ocorreu entre 8 e 24 horas e o congelamento em at duas horas aps a separao. O congelamento rpido do plasma pode ser feito utilizando os freezeres que funcionam -80C, banhos de imerso em lcool4 ou equipamentos prprios para o congelamento rpido como os chamados blast freezers, entre outros. Esses equipamentos, alm das baixas temperaturas de operao, possuem outros mecanismos para forar o congelamento do plasma, como ventilador interno para promover o deslocamento do ar, lquidos especiais etc. Finalizado o congelamento, o plasma dever ser armazenado, aguardando a liberao dos resultados dos testes de triagem e de imuno-hematologia, para ento ser liberado para uso. Os CP , dependendo da metodologia de produo, aps a centrifugao, precisam ser deixados em descanso sobre uma bancada (por pelo menos uma hora) com a face onde est o rtulo voltada para a bancada a fim de desfazer os agregados formados durante a centrifugao. Alm disso, importante inspecionar as bolsas para verificar as possveis mudanas de colorao, da mesma forma que feito com o plasma. Aps esses cuidados, as plaquetas devero ser armazenadas entre 20C e 24C para aguardar os resultados dos testes. Liberao, rotulagem e armazenamento dos hemocomponentes A prxima etapa a liberao e rotulagem dos hemocomponentes. Para isso, os resultados dos testes de triagem sorolgica, molecular e os exames imuno-hematolgicos devero estar registrados no sistema de informao ou em planilhas que devero ser encaminhadas para o setor de processamento. Antes
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Congelamento por imerso quando o plasma mergulhado em um freezer contendo uma grande quantidade de lcool e que opera com temperatura entre -30 e -80C. Para isso, a bolsa deve estar protegida normalmente com um plstico resistente, para evitar alteraes qumicas ou contaminaes.
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de efetuar a rotulagem das bolsas, importante fazer uma nova inspeo para avaliar se elas apresentam algum tipo de problema, como presena de furos, se o CH no apresenta cogulos ou hemlise, se o plasma e o concentrado de plaquetas apresentam alguma alterao de cor, se as plaquetas esto agregadas. Alm disso, outro teste que deve ser feito nos concentrados de plaquetas a verificao do swirling, que consiste em posicionar a bolsa contra a luz e efetuar movimentos de forma que seja possvel visualizar a formao de nuvens ou ondas (opalescncia) no plasma sobrenadante. Este um efeito que ocorre devido difrao da luz nas plaquetas que esto em sua forma vivel (discoide), que aquela capaz de causar agregao. Portanto, a ausncia do swirling uma condio que impede a liberao do concentrado de plaquetas para uso. Aps realizar a inspeo, os hemocomponentes somente podero ser rotulados e liberados se todos os testes de triagem apresentarem resultados negativos, alm de j terem sido definidos os grupos ABO e Rh do doador, a pesquisa de anticorpos irregulares e a presena ou no de hemoglobina S. O processo de liberao envolve algumas etapas que podem variar dependendo do sistema de informao utilizado ou se a liberao feita por meio de planilha impressa. Os rtulos que identificaro os hemocomponentes liberados podero ser impressos pelo sistema no momento da checagem ou serem previamente montados. Em todos os casos, eles devero conter as seguintes informaes: 1. Nome e endereo do servio de hemoterapia coletor. 2. Data da coleta. 3. Nome do hemocomponente. 4. Volume aproximado do hemocomponente. 5. Identificao numrica ou alfanumrica que permita a rastreabilidade do doador e da doao. 6. Nome do anticoagulante ou outra soluo preservadora (exceto nos componentes obtidos por afrese). 7. Temperatura adequada para a conservao. 8. Data de vencimento do produto. 9. O grupo ABO e RhD. 10. O resultado da pesquisa de anticorpos irregulares, quando esta for positiva, de preferncia com o nome do anticorpo identificado. 11. O resultado dos testes no reagentes para triagem de infeces transmissveis pelo sangue. 12. A inscrio doao autloga, quando for o caso. Um dos fatores que requer mais ateno durante a liberao dos hemo-
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componentes a definio e o registro do seu prazo de validade. Este prazo diferente para cada produto, podendo variar tambm com relao ao tipo de soluo anticoagulante utilizada na bolsa de coleta do ST. No caso dos concentrados de hemcias, a validade de 35 dias quando o anticoagulante o CPDA1 e 42 dias quando houver uma associao de CPD + soluo aditiva. No caso dos concentrados de plaquetas, a validade de 3 a 5 dias (mais comum) dependendo do plastificante da bolsa. No caso do PFC, PFC24 e do Crio, a validade depende da temperatura de armazenamento, isto , se forem mantidos entre -20C e -30C, a validade de um ano; caso a temperatura seja mantida em -30C ou mais frio a validade passa a ser de dois anos. O PC pode ser armazenado por at cinco anos a contar da data da coleta, em temperaturas de -20C ou inferior. J o PIC pode ser mantido em estoque por um ano. O processo de liberao, quando realizado por meio de um sistema de informao e rtulo final pr-impresso, envolve as seguintes etapas: 1. Acessar o sistema no setor destinado liberao de hemocomponentes, efetuar a leitura do cdigo de barras contendo o nmero da bolsa, consultar se o produto est apto a ser liberado, registrar o grupo sanguneo no rtulo original das bolsas e concluir a liberao no sistema. 2. Um segundo tcnico ir confeccionar e fixar o rtulo contendo todas as informaes necessrias na bolsa. 3. Por fim, um terceiro profissional conferir no sistema se a rotulagem foi feita corretamente e se os dados daquele produto esto corretos. Se o processo de liberao envolver um sistema de informao que cria automaticamente o rtulo final, cabe ao primeiro tcnico rotular a bolsa, que em seguida ser conferida por um segundo profissional. Podem ocorrer casos em que o sistema dispe de ferramenta de checagem de etiquetas (entre a fixada pela coleta e a impressa no fracionamento) possibilitando que apenas um profissional tenha condies de rotular e liberar a bolsa, com a segurana necessria. Finalizada a liberao e rotulagem, os hemocomponentes devero ser armazenados at o envio para os servios. Para efetuar o armazenamento, necessrio avaliar as condies que cada produto requer para ser mantido em condies de uso durante todo o perodo de estocagem. Alm disso, importante ressaltar que as bolsas liberadas devero ficar em equipamentos diferentes daquelas que ainda esto sem rtulo e aguardando resultado de exames. Para isso importante identificar o equipamento que est destinado ao armazenamento de cada tipo de produto (Liberado e No liberado). Os concentrados de hemcias devero ser mantidos em geladeiras ou cmaras frias em temperatura entre 2C e 6C, com o seu rtulo posicionado para cima, preferencialmente, na posio horizontal, de forma a permitir uma mistura mais homognea entre a soluo preservadora, a hemcia e o plasma.
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O plasma e o Crio devero ser armazenados em freezeres ou cmaras com a temperatura de -20C ou mais frio, com exceo do PFC, PIC ou PFC24 que forem destinados apenas para fins teraputicos, que podero ser armazenados em temperaturas a partir de -18C. Os concentrados de plaquetas devero ser mantidos em equipamentos prprios para este fim chamados de homogeneizadores/agitadores de plaquetas em temperatura entre 20C e 24C. Os agitadores so equipamentos que possuem bandejas com furos ou uma estrutura formada por finas barras de metal separadas entre si por poucos centmetros, que realizam movimentos suaves (horizontais ou circulares, respectivamente) e constantes, cuja finalidade permitir que ocorra troca gasosa da superfcie da bolsa da plaqueta com o ambiente. Outra medida importante no permitir que as bolsas de plaquetas fiquem empilhadas umas sobre as outras impedindo a troca gasosa mencionada acima que garante a sua viabilidade.
Distribuio dos hemocomponentes Com os hemocomponentes prontos para uso, possvel efetuar a distribuio para a rede conveniada. Esse processo requer alguns cuidados para que sejam mantidas no s as caractersticas originais dos produtos como tambm a rastreabilidade de todo o processo. Nesse sentido, importante ressaltar que, independentemente do procedimento ter sido realizado em um sistema de informao ou em impressos preenchidos manualmente, algumas informaes devem ser registradas: nome e telefone da instituio que est fornecendo o hemocomponente, data da distribuio, nmero das bolsas, tipo de hemocomponente, grupo sanguneo, resultados dos testes para doenas infecciosas, nome do hospital/clnica solicitante, funcionrio responsvel pela distribuio, responsvel pelo transporte dos produtos, horrio de entrega do material ao responsvel pelo transporte, temperatura da caixa no momento da retirada no servio de hemoterapia. Devem ser impressas pelo menos duas vias do documento sendo que uma ficar com o setor de distribuio e a outra acompanhar o transporte. Alm da documentao, para um envio adequado de hemocomponentes, fundamental o preparo das caixas antes do transporte. Para isso so necessrios alguns materiais, como caixas trmicas (facilitam a limpeza e dificultam o vazamento), gelo reciclvel (gelo seco no caso de plasma e crio) ou placas de resfriamento, placas de papelo ou material flexvel (placas de EVA) perfuradas para evitar contato direto do produto com o material refrigerante, fita adesiva, termmetro de mxima e mnima ou data logger. Antes de preparar a caixa, necessrio definir se ser utilizado termmetro de mxima e mnima ou data logger. No caso de se utilizar o termmetro, ele dever ser ambientado em local com a mesma temperatura do transporte por 30 minutos. Em seguida, ele dever ter suas marcaes igualadas a zero para que a temperatura mxima e mnima sejam a mesma do ambiente no momento, e, dessa forma, os valores extremos de marcao correspondero ao perodo do transporte. Caso seja utilizado um data logger, ele dever ser programado. Em qualquer um dos casos, o medidor de temperatura dever ser 118
colocado entre os hemocomponentes. Em seguida, dever ser efetuada a montagem da caixa, respeitando-se as condies adequadas de conservao para os diferentes hemocomponentes, assim como ocorre no armazenamento. A quantidade de gelo reciclvel definida durante a validao do processo de transporte de cada servio de hemoterapia, pois depende do recipiente trmico utilizado, das condies climticas do local, do meio de transporte utilizado (areo, rodovirio), e da distncia at os servios conveniados. Para o transporte de hemcias, necessrio usar gelo reciclvel sobre as bolsas para manter a temperatura entre 1C e 10C e controlar o tempo do transporte, que no pode exceder 24 horas. importante evitar que o gelo reciclvel entre em contato direto com as bolsas. No caso de concentrados de plaquetas, o transporte deve ser feito com temperatura entre 20C e 24C em at 24 horas e o uso do gelo reciclvel fica restrito aos transportes mais longos ou conforme validao do processo. Para transporte de plasma e Crio, a temperatura dever ser a mais adequada para manter o estado congelado. Para isso pode ser utilizado o gelo reciclvel ou o gelo seco (mais adequado) e o tempo de transporte tambm no dever exceder 24 horas.
Modificao de hemocomponentes Aps serem liberados e at distribudos, os hemocomponentes podem passar por processos de modificao de acordo com a necessidade do paciente, sendo os mais comuns: desleucocitao, irradiao, aliquotagem e, no caso das hemcias, lavao (ou lavagem). A desleucocitao pode ser feita nos concentrados de hemcias e nos concentrados de plaquetas. realizada para remover leuccitos dos produtos a valores inferiores a 5 x 106 leuccitos/unidade de CH; 0,85 x 106 leuccitos/ . Tem basicamente trs unidade de CP e 5 x 106 leuccitos/dose adulta de CP finalidades: Reduo da frequncia e gravidade das reaes transfusionais febris no hemolticas. Reduo do risco de aloimunizao contra antgenos HLA e da refratariedade plaquetria. Reduo do risco de transmisso de citomegalovrus. A desleucocitao pode ser realizada no laboratrio por meio de filtros que acompanham as bolsas de coleta (filtros in line) ou por meio de filtros de bancada. Em ambos os casos, trata-se de filtrao pr-estocagem que deve ser feita preferencialmente at 48 horas aps a coleta. Tambm pode ser realizada 119
pelo uso de filtros de beira de leito durante a transfuso (filtrao ps-estocagem). A desleucocitao pr-estocagem tem a vantagem de remover os leuccitos mais precocemente, evitando que liberem citocinas inflamatrias e produtos de sua degradao, sendo, portanto, mais eficazes especialmente na preveno das reaes febris no hemolticas, em particular, nas transfuses de plaquetas. Realizada em sistema fechado, a desleucocitao no interfere na validade original do hemocomponente. A irradiao dos concentrados de hemcias e dos concentrados de plaquetas consiste na exposio dos produtos radiao ionizante emitida por uma fonte de csio 137, cobalto 60 ou por aceleradores lineares, de forma que a dose no plano central da bolsa seja de pelo menos 25Gy e nenhuma parte da bolsa receba dose inferior de 15Gy ou superior a 50Gy. O objetivo inativar os linfcitos T do hemocomponente e com isso reduzir o risco de ocorrncia da Doena do Enxerto versus Hospedeiro Ps-Transfusional ou Associada Transfuso (GVHD-PT/TA). Para realizar o procedimento usualmente, so utilizados dois tipos de equipamentos: os irradiadores mveis e os aceleradores lineares, mas, desde que adequadamente validados, podem tambm ser utilizados equipamentos de telecobaltoterapia. A irradiao do concentrado de hemcias pode ser realizada em at 14 dias aps a coleta do ST e a validade da bolsa no pode exceder 28 dias aps a realizao do procedimento, observando sempre a validade original (o que for menor). Caso a irradiao seja feita aps o 14 dia da coleta, a transfuso deve ocorrer em no mximo 48 horas. No caso dos concentrados de plaquetas irradiados, no h mudana quanto ao seu vencimento. Em algumas situaes, necessrio transfundir um volume menor que o contido na bolsa do hemocomponente. Neste caso, a aliquotagem pode ser realizada em sistema aberto ou, preferencialmente, com o auxlio de um equipamento de conexo estril que permite o uso do volume que sobrou em outro paciente ou no mesmo paciente em outro momento, sem comprometimento da qualidade e da validade do produto. Isso no se aplica ao plasma, que no pode ser recongelado. Caso a aliquotagem seja feita em sistema aberto, o ideal que o resduo seja desprezado em razo dos riscos de contaminao. Outro procedimento que pode ser realizado em concentrado de hemcias a lavao ou lavagem de CH. Esta consiste em lavar o CH com soluo fisiolgica estril, a fim de reduzir a quantidade das protenas totais do produto para um valor menor que 500mg/unidade com o objetivo de realizar profilaxia de reaes alrgicas. O procedimento pode ser realizado por um equipamento automatizado, mas, na maioria dos servios, ele feito por meio de trs ciclos de infuso de soro fisiolgico na bolsa de CH, centrifugao e retirada de sobrenadante, com uma quarta etapa de infuso de soro para acerto da diluio do hemocomponente. Nesta tcnica, as etapas de infuso de soro e retirada de sobrenadante podem ser feitas em sistema fechado com conexo estril ou podem ser realizadas em capela de fluxo laminar. Se o procedimento for realizado em sistema aberto, o produto deve ser utilizado em at 24 horas aps a preparao.
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Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids. Preparao de Hemocomponentes. Braslia, 1998. (Srie TELELAB). ______. Ministrio da Sade. Portaria no 1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos, Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011. Seo 1. p. 27. HEMOMINAS. Portaria PRE no 285/2010 de 21 de dezembro 2010. Aprova Manual de Normas e Procedimentos de Transporte de Hemocomponentes no mbito da Fundao Hemominas, Belo Horizonte, 2010. ______. Portaria PRE no 030/2011 de 3 de maro 2011. Aprova o Manual de Normas e Procedimentos de Produo, Armazenamento e Distribuio de Hemocomponentes no mbito da Fundao Hemominas, Belo Horizonte, 2011. LANGHI JNIOR, D.; BORDIN, J. O.; COVAS, D. T. Hemoterapia: fundamentos e prtica. So Paulo: Atheneu, 2007. ROBACK, J. D. et al. (Ed). Technical manual. 17. ed. Maryland (EUA): Bethesda, 2011.
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CONTROLE DA QUALIDADE DOS COMPONENTES DO SANGUE
Controle da Qualidade dos Componentes do Sangue
Andra Fernanda Origa1 Maria Angela Pignata Ottoboni2
Controle da qualidade (CQ) definido como tcnicas e atividades operacionais utilizadas para monitorar o cumprimento dos requisitos da qualidade especificados. O controle da qualidade do sangue tem a finalidade de prevenir, detectar, identificar e corrigir erros ou variaes que possam ocorrer em todas as fases da produo. Com a padronizao correta dos processos, podemos avaliar e garantir a qualidade desejada. Segundo a Portaria MS/GM no 1.353, de 13 de junho de 2011, os servios de hemoterapia devero realizar o controle de qualidade sistemtico de todos os tipos de hemocomponentes que produzirem.3 Os principais componentes do sangue total (ST) so: Concentrado de hemcias; Concentrado de plaquetas; Plasma fresco congelado; Crioprecipitado.
Biloga, supervisora do Laboratrio de Controle da Qualidade do Hemocentro de Campinas/ Unicamp. Biomdica, mestre em Cincias Farmacuticas, especialista em Microtcnica, gerente do Laboratrio de Controle da Qualidade do Hemocentro de Ribeiro Preto. Hemocomponentes Produtos obtidos da centrifugao de uma unidade de sangue total. A separao do sangue total possvel em funo das diferentes densidades e tamanhos das clulas sanguneas.
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Sangue total
Sangue total (ST) o sangue coletado de um nico doador utilizando-se um sistema de bolsas plsticas, estreis, apirognicas e com soluo anticoagulante/preservante. Aps a coleta, o ST dever repousar por aproximadamente duas horas temperatura entre +20C a +24C, ou dever ser mantido sob placas frias (butanodiol, elemento de resfriamento) para posterior processamento. O CQ de bolsas de ST consiste na inspeo visual e na realizao dos testes estabelecidos no Quadro 1. Na inspeo visual, avaliar os seguintes parmetros: Alterao de cor; Lipemia do sobrenadante; Presena de cogulos; Presena de vazamento.
Quadro1 Parmetros, critrios de aceitao e nmero de amostras para controle da qualidade do sangue total
Parmetros Medida do tempo de coleta Medida do volume coletado

Critrios de aceitao At 15 minutos* 405ml a 495ml*
Nmero de amostras Todas as unidades coletadas Todas as unidades coletadas
*Portaria MS/GM no 1.353, de 13 de junho de 2011.
Avaliao dos parmetros

Medida de volume: para calcular o volume do ST coletado, necessrio conhecer: Densidade mdia do ST 1,053g/ml; Peso lquido do ST em gramas. Aplicar os dados na frmula abaixo: mST = mbsT mb mST Peso lquido do sangue total (g)
mbsT Massa do conjunto de bolsas com o anticoagulante mais o sangue total (g) 124 mb Massa do conjunto de bolsas com o anticoagulante (g)
Para obter o volume do sangue total (V ST) em ml:
Em que: VST Volume do sangue total (ml) mST Peso lquido do sangue total (g) dST Densidade do sangue total (g/ml)
Concentrado de hemcias Concentrado de hemcias (CH) so os eritrcitos ou glbulos vermelhos que permanecem na bolsa depois que esta centrifugada e o plasma extrado para uma bolsa satlite. Esse hemocomponente pode sofrer modificaes para atender s indicaes de transfuses em determinadas situaes, sendo eles: concentrado de hemcias lavado, concentrado de hemcias desleucocitado, concentrado de hemcias irradiado.
Caractersticas do CH O hematcrito do CH sem soluo aditiva deve estar entre 65% e 80% e com soluo aditiva4 entre 50 e 70%. Todas as unidades devem ter um mnimo de 45g de hemoglobina, o grau de hemlise no deve ser maior que 0,8% em qualquer momento do armazenamento. Dependendo do mtodo de centrifugao utilizado, o nmero de plaquetas e leuccitos no concentrado de hemcias pode variar.
Solues anticoagulantes/preservadoras e solues aditivas so utilizadas para a conservao dos produtos sanguneos, pois impedem a coagulao e mantm a viabilidade das clulas do sangue durante o armazenamento.
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Controle da qualidade do CH Para garantir a qualidade das bolsas de concentrado de hemcias, fazer inspeo visual, realizar as anlises dos parmetros descritos nos Quadros 2, 3, 4, 5, 6 e atender aos critrios de aceitao. Na inspeo visual, avaliar os seguintes parmetros: Alterao de cor; Lipemia do sobrenadante; Presena de cogulos; Presena de vazamento.
Quadro 2 Parmetros, critrios de aceitao e nmero de amostras para controle da qualidade dos concentrados de hemcias
Parmetros Volume
Hematcrito Hemoglobina Grau de hemlise Microbiolgico
Critrios de aceitao De acordo com o mtodo utilizado

50% a 80%* > 45g/unidade < 0,8% da massa no ltimo dia de armazenamento Negativo
Nmero de amostras
Todas as unidades processadas 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior)
Fonte: Brasil, 2011a e b (adaptado) * - Conforme soluo anticoagulante preservadora/aditiva do produto
Quadro 3 Parmetros, critrios de aceitao e nmero de amostras para controle da qualidade de concentrado de hemcias lavado
Parmetros Volume Hematcrito Hemoglobina Grau de hemlise Recuperao Protena residual Microbiolgico
Critrios de aceitao De acordo com o mtodo utilizado 50% a 75% > 40g/unidade < 0,8% da massa > 80% da massa eritrocitria < 0,5g/unidade Negativo
Nmero de amostras Todas as unidades processadas 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior) Todas as unidades processadas 1% ou 10 unidades (o que for maior)
Fonte: Brasil, 2011a e b (adaptado)
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Quadro 4 Parmetros, critrios de aceitao e nmero de amostras para controle da qualidade de concentrado de hemcias desleucocitado
Parmetros Volume Hematcrito Hemoglobina Grau de hemlise Leuccitos residuais Microbiolgico
Critrios de aceitao De acordo com o mtodo utilizado 50% a 80%* > 40g/unidade < 0,8% da massa < 5,0 x 106/unidade Negativo
Nmero de amostras Todas as unidades processadas 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior)
Fonte: Brasil, 2011a e b (adaptado) * - Conforme soluo anticoagulante preservadora/aditiva do produto
Quadro 5 Parmetros, critrios de aceitao e nmero de amostras para controle da qualidade de concentrado de hemcias com camada leucoplaquetria removida
Parmetros Volume Hematcrito Hemoglobina Hemlise Leuccitos Microbiolgico
Fonte: Brasil, 2011a e b (adaptado) * Conforme soluo anticoaglante preservadora/aditiva do produto
Quadro 6 Parmetros, critrios de aceitao e nmero de amostras para controle da qualidade de concentrado de hemcias por afrese
Parmetros Volume Hematcrito Hemoglobina Grau de hemlise Leuccitos residuais Microbiolgico
Fonte: Brasil, 2011a e b (adaptado) * O hematcrito esperado depende do tipo de soluo preservativa utilizada na bolsa, sendo de 50% a 70% para concentrados de hemcias com soluo aditiva e de 65% a 80% para hemcias em CPDA1.
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Avaliao dos parmetros do CH

Amostras para controle da qualidade As amostras de concentrados de hemcias para realizao das anlises devem ser selecionadas aleatoriamente, com frequncia definida pelo servio, durante todo o tempo de armazenamento. Antes da coleta das amostras, as bolsas de concentrados de hemcias devem ser mantidas em repouso por aproximadamente 30 minutos em temperatura ambiente (+20C a +24C). As unidades devem ser homogeneizadas antes da coleta da amostra, incluindo pelo tubo coletor da bolsa (espaguete, rabicho), com o auxlio de uma pina rolete. A coleta de amostra dever ser feita por meio de aliquotagem para uma bolsa de transferncia, em sistema fechado, uma vez que as bolsas utilizadas para o controle da qualidade podem ser reintegradas ao estoque, de acordo com o resultado obtido. Dependendo desses resultados, as bolsas de CH podero ser descartadas do estoque. Caso seja utilizado um sistema aberto para coleta de amostras, a bolsa deve ser utilizada em at 24h ou descartada aps esse tempo. Todo procedimento de coleta de amostra em sistema aberto deve ser realizado em cabine de segurana biolgica.
Medida de volume Para calcular o volume do concentrado de hemcias, necessrio conhecer: Densidade mdia do concentrado de hemcias 1,07g/ml; Peso lquido do concentrado de hemcias (em gramas). Aplicar a mesma frmula utilizada para o ST somente alterando os valores obtidos com a bolsa de CH e a densidade especfica para esse hemocomponente.
Avaliao de hematcrito O hematcrito a porcentagem de glbulos vermelhos no volume total de sangue. Pode ser quantificado com o uso de microcentrfugas ou contadores hematolgicos.
Avaliao da hemoglobina total Hemoglobina uma metaloprotena que contm ferro, presente nos glbulos vermelhos e que permite o transporte de oxignio pelo sistema circulatrio. A determinao da hemoglobina total do concentrado de hemcias 128
pode ser feita em equipamento automatizado ou quantificada manualmente por tcnicas bioqumicas.
Determinao da hemoglobina livre no plasma A avaliao da hemoglobina livre no plasma do CH deve ser feita para quantificar o grau de hemlise neste hemocomponente. obtida pela dosagem da hemoglobina que se desprendeu da hemcia aps rompimento (hemlise). Essa deve ser menor que 0,8% na unidade, em qualquer perodo do armazenamento, e sua dosagem deve ser feita por tcnicas com sensibilidade para detectar a Hb livre no plasma.
Determinao de protena residual A avaliao da protena residual feita no sobrenadante dos concentrados de hemcias aps a lavagem com soluo fisiolgica para avaliar se a remoo do plasma foi efetiva. Para esta dosagem, utilizar kits comerciais que apresentem sensibilidade adequada para avaliar as concentraes residuais de protena (g/ bolsa de concentrado de hemcia). Os kits comerciais para a dosagem de protenas totais em soro, na sua grande maioria, no apresentam linearidade para concentraes baixas de protenas, portanto no devem ser utilizados para esse fim. Os kits para dosagem de protenas em lquidos biolgicos com baixa concentrao de protenas (ex.: lquor) so mais sensveis e apresentam linearidade para deteco de baixas concentraes de protenas, e podem ser empregados para determinao de protena total em bolsas de concentrados de hemcias lavados.
Quantificao de leuccitos A tcnica de quantificao do nmero de leuccitos em concentrados de hemcias, concentrados de hemcias lavados e concentrados de hemcias filtrados utilizada em controle da qualidade feita pela contagem de clulas em cmara de Neubauer ou de Nageotte (hemocitmetros). As contagens de leuccitos, principalmente, nos produtos desleucocitados, no devem ser feitas em contadores hematolgicos, pois eles no possuem sensibilidade para os nmeros reduzidos de leuccitos contidos nesses hemocomponentes.
Controle microbiolgico As amostras para controle microbiolgico devem ser trabalhadas em cabines de segurana biolgica ou fluxo laminar para garantir que no haja sua contaminao no momento da realizao do teste. Todos os casos positivos devem ser devidamente investigados na busca de uma causa corrigvel. 129
Anlise de resultados do controle da qualidade de CH Recomenda-se uma avaliao semanal dos resultados encontrados no controle da qualidade de concentrados de hemcias com reunies com as reas envolvidas. Nas anlises, os padres de conformidade so variveis e dependentes do hemocomponente e do parmetro avaliado, de acordo com a especificao da legislao. As normas brasileiras vigentes preconizam que os critrios avaliados no controle da qualidade dos concentrados de hemcias devem atender a, pelo menos, 75% de conformidade, com exceo dos produtos coletados por afrese e a contagem de leuccitos em componentes desleucocitados, que devem ter conformidade igual ou superior a 90%. As reas envolvidas com o controle da qualidade de concentrados de hemcias devem manter indicadores de qualidade dos resultados e as aes corretivas devem ser abertas para investigao, modificao, padronizao e registro das melhorias.
Concentrado de plaquetas Concentrado de plaquetas (CP) obtido de ST uma suspenso de plaquetas em plasma preparada mediante dupla centrifugao de uma unidade de ST coletada em tempo no superior a 15 minutos (preferencialmente, at 12 minutos) ou ser obtido a partir de pool da camada leucoplaquetria (buffy coat) do ST. O CP pode ainda ser coletado por afrese de um nico doador por meio de um separador celular automatizado, em que grandes volumes de ST so separados de modo que as plaquetas sejam retidas em bolsa prpria e o produto remanescente retorne ao doador.
Caractersticas do CP Cada unidade de CP obtido de ST contm aproximadamente 5,5 x 1010 plaquetas em 40ml a 70ml de plasma (deve ser mantido um volume mnimo de 40ml por 5,5 x 1010 plaquetas). Aps o processo de centrifugao para produo, as plaquetas obtidas de ST devem permanecer em repouso por aproximadamente duas horas para desagregao espontnea e, em seguida, ser acondicionadas e armazenadas em agitadores especficos. O CP , independemente de sua maneira de produo, deve ser armazenado em temperatura entre +20C e +24C, sendo estvel por cinco dias (a depender do plastificante da bolsa), sob agitao constante, garantindo assim a melhor viabilidade do hemocomponente e a fisiologia celular. Nas unidades obtidas por afrese, o contedo de plaquetas deve ser igual ou maior que 3 x 1011 (o correspondente a 6 a 7 unidades de plaquetas obtidas de ST), em um volume superior a 200ml de plasma. 130
Concentrado de plaquetas desleucocitado Concentrado de plaquetas desleucocitado obtido pela remoo de leuccitos por meio de filtros especficos para essa finalidade ou pela remoo dos leuccitos durante o procedimento de coleta (afrese). O procedimento pode ser feito em plaquetas nicas ou em pool. Considera-se desleucocitado o CP cujo contedo residual de leuccitos na unidade seja inferior a 5,0 x 106 leuccitos (1 unidade de plaquetafrese ou 1 pool de 6 a 7 unidades de CP de ST) ou 0,83 x 106 em cada unidade de CP obtido de uma unidade de ST. A validade do concentrado de plaquetas desleucocitado obtido em sistema fechado a mesma do hemocomponente original. Caso seja obtido em sistema aberto, a validade de quatro horas aps abertura do sistema.
Controle da qualidade do CP Para garantir a qualidade das bolsas de CP , fazer a inspeo visual, realizar os testes descritos nos Quadros 7, 8, 9 e 10 e atender aos critrios de aceitao. Na inspeo visual, avaliar os seguintes parmetros: Lipemia; Alterao de cor; Presena de grumos; Presena de vazamento; Swirling.
Quadro 7 Parmetros, critrios de avaliao e nmero de amostras para controle da qualidade de CP obtido de ST
Parmetros Volume No de plaquetas No de leuccitos pH

Swirling
Critrios de aceitao 40ml a 70ml > 5,5 x 1010/unidade < 2 x 108/unidade > 6,4 (ltimo dia)
Presente
Nmero de amostras Todas as unidades processadas 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
Microbiolgico
Negativo
1% ou 10 unidades (o que for maior)
Fonte: Brasil, 2011a e b (adaptado).
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Quadro 8 Parmetros, critrios de avaliao e nmero de amostras para controle da qualidade de CP obtido da camada leucoplaquetria de ST (pool de buffy coat)
Parmetros Volume No de plaquetas No de leuccitos pH Swirling Microbiolgico
Critrios de aceitao Mnimo de 40ml de plasma por 5,5x1010 plaquetas > 3 x 1011/unidade < 5 x 107/unidade > 6,4 (ltimo dia) Presente Negativo
Quadro 9 Parmetros, critrios de avaliao e nmero de amostras para controle da qualidade de CP obtido por afrese
Parmetros Volume Nmero de plaquetas Nmero de leuccitos pH Swirling Microbiolgico
Critrios de aceitao Mnimo de 40ml de plasma por 5,5x1010 plaquetas > 3 x 1011/unidade < 5 x 106/unidade > 6,4 (ltimo dia) Presente Negativo
Quadro 10 Parmetros, critrios de aceitao e nmero de amostras para controle da qualidade de CP desleucocitado
Parmetros Volume N de plaquetas/U N de leuccitos/U N de leuccitos no pool pH Swirling Microbiolgico
Critrios de aceitao Mnimo de mnimo de 40ml de plasma por 5,5x1010 plaquetas > 5,5 x 1010/unidade < 8,3 x 105/unidade < 5 x 106/unidade > 6,4 (ltimo dia) Presente Negativo
Nmero de amostras Todas as unidades processadas 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior) 1% ou 10 unidades (o que for maior)
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Avaliao dos parmetros do CP

Amostras para controle da qualidade Selecionar as amostras de CP aleatoriamente, com frequncia definida pelo servio, durante todo o tempo de armazenamento, de preferncia no quinto dia de armazenamento. As unidades devem ser homogeneizadas antes da coleta da amostra, incluindo pelo tubo coletor da bolsa (espaguete, rabicho, tubo), com o auxlio de uma pina rolete. A coleta de amostra dever ser feita por meio de aliquotagem para uma bolsa de transferncia, em sistema fechado, uma vez que as bolsas utilizadas para o controle da qualidade podem ser reintegradas ao estoque, de acordo com o resultado obtido. Caso seja utilizado um sistema aberto para coleta de amostras, utilizar a bolsa em at quatro horas ou descart-la aps esse tempo. Todo procedimento de coleta de amostra em sistema aberto deve ser realizado em cabine de segurana biolgica.
Medida de volume Para calcular o volume do CP , necessrio conhecer: Densidade mdia do concentrado de plaquetas 1,03g/ml; Peso lquido do concentrado de plaquetas em gramas. Aplicar a mesma frmula utilizada para o ST somente alterando os valores obtidos com a bolsa de plaqueta e a densidade especfica para esse hemocomponente.
Determinao do pH Este deve ser o primeiro teste efetuado no controle da qualidade dos CP , ou seja, imediatamente aps a coleta da amostra. Para essa medida, podem ser utilizados equipamentos especficos de medida de pH, gasometria ou fitas reativas, de acordo com a validao de cada servio. A temperatura do hemocomponente para determinao do pH deve estar entre +20C e +24C. O uso de equipamentos automatizados minimiza erros e fornece resultados mais precisos, sendo considerado como teste padro para confirmao dos resultados. Sempre utilizar solues, controles comerciais e seguir as orientaes dos manuais tcnicos de cada equipamento.
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Determinao do nmero de plaquetas Para determinar o nmero de plaquetas, utilizar a contagem das clulas na cmara de Neubauer ou contadores automatizados validados para contagem de amostras concentradas.
Determinao do nmero de leuccitos Para realizar a contagem do nmero de leuccitos para o controle da qualidade dos CP , utilizar a cmara de Neubauer ou de Nageotte.
Avaliao do swirling Em condies normais de repouso, as plaquetas assumem o formato discoide e, quando ativadas, sofrem modificaes passando para um formato esfrico. Quando o CP movimentado contra a luz, as plaquetas em formato discoide refletem esta luz de forma heterognea, permitindo a sua visualizao a olho nu, em nuvens peroladas denominadas swirling. Os CP devem apresentar swirling na avaliao visual das plaquetas para serem liberados para uso.
Controle microbiolgico Sepse bacteriana o principal risco infeccioso das transfuses, especialmente com os hemocomponentes estocados em temperatura ambiente. Sendo assim, o CP o hemocomponente mais suscetvel contaminao. Segundo as legislaes nacionais, deve ser realizado o controle microbiolgico nos componentes celulares em 1% da produo. Normas americanas (American Association of Blood Banks AABB) exigem o controle microbiolgico em 100% dos componentes plaquetrios antes da liberao para uso, utilizando mtodos aprovados pelo FDA (rgo regulador) ou validados com comprovao da sensibilidade do mtodo utilizado. Para avaliao da presena de microrganismo nos hemocomponentes, a cultura o mtodo de referncia com sensibilidade de 101 a 102 UFC/ml. A ausncia de swirling, queda do pH e glicose podem ser indcio de contaminao bacteriana, mas no podem ser utilizados como controle microbiolgico por serem inespecficas e pouco sensveis. As amostras para controle microbiolgico devem ser trabalhadas em cabines de segurana biolgica ou fluxo laminar para garantir que no haja sua contaminao no momento da realizao do teste. Todos os casos positivos devem ser devidamente investigados na busca de uma causa corrigvel. 134
Anlise dos resultados do controle da qualidade de CP Recomenda-se uma avaliao semanal dos resultados encontrados no CQ de CP com reunies com as reas envolvidas. Nas anlises, os padres de conformidade so variveis e dependentes do hemocomponente e do parmetro avaliado, de acordo com a especificao da legislao vigente. Cada item verificado pelo CQ dos CP deve apresentar um percentual de conformidade igual ou superior a 75%. Com relao produo de CP por afrese e contagem de leuccitos em componentes celulares desleucocitados a conformidade considerada deve ser igual ou superior a 90%. As reas envolvidas com o CQ de CP devem manter indicadores de qualidade dos resultados e as aes corretivas devem ser abertas para investigao, modificao, padronizao e registro das melhorias.
Plasma fresco congelado O plasma fresco congelado (PFC) um hemocomponente usado na teraputica transfusional de reposio de fatores de coagulao deficientes ou destinado ao fracionamento industrial para a produo de hemoderivados. Contm nveis normais de fatores de coagulao, albumina e imunoglobulinas. Pode ser obtido com o uso de separadores celulares automatizados, pela tcnica de afrese ou aps centrifugao de uma bolsa de ST. classificado como PFC quando a separao e o congelamento total das unidades ocorrem respectivamente em at 6 horas e 8 horas da coleta. Quando a separao acontece em no mximo 18 horas (para o ST mantido refrigerado) ou at 24 horas da coleta (para o ST mantido entre +20C a +24C) e o congelamento ocorre em at 2 horas, o plasma classificado como Plasma Fresco Congelado dentro de 24 horas (PFC24). A estabilidade do PFC dependente da temperatura e da velocidade do congelamento, bem como da temperatura de armazenamento. O tempo mximo para o congelamento da bolsa deve ser de duas horas. Durante o congelamento, a regio interna central da unidade de plasma deve atingir a temperatura de -30C. Deve ser armazenado congelado, em temperatura entre de -18C ou inferior. Quando destinado ao fracionamento industrial deve ser armazenado obrigatoriamente em temperatura inferior a -20C.
Controle da qualidade do PFC Todas as unidades produzidas devem ser inspecionadas quanto ao volume e aspecto visual. Para a avaliao dos demais parmetros de inspeo 135
relacionados no Quadro 11, deve ser feita a segregao aleatria dos componentes ao longo da produo mensal.
Quadro 11 Parmetros, critrios de aceitao e nmero de amostras para controle da qualidade de plasma fresco congelado
Parmetros Volume TTPA* Fator VIII:C* Fator V* N de leuccitos residuais** N de hemcias residuais** N de plaquetas residuais**
Critrios de aceitao
150ml
At o valor do pool controle + 20%
Nmero de amostras Todas as unidades coletadas 1% ou 4 unidades (o que for maior)
70% de atividade presente pr-congelamento 1% ou 4 unidades (o que for maior) 70% de atividade presente pr- congelamento < 0,1 x 106/ml < 6 x 106/ml < 50 x 106/ml 1% ou 4 unidades (o que for maior) 1% ou 4 unidades (o que for maior) 1% ou 4 unidades (o que for maior) 1% ou 4 unidades (o que for maior)
Fonte: Brasil, 2011a e b (adaptado) *Deve ser realizado um destes testes no controle da qualidade do PFC, a critrio do servio, em unidades com at 30 dias de armazenamento. ** As clulas residuais devem ser contadas antes do congelamento.
Avaliao dos parmetros do PFC Determinao de volume Aps a produo, todas as bolsas de PFC devem ter seu volume determinado e registrado no sistema informatizado. Para calcular o volume do PFC, necessrio conhecer a densidade mdia do plasma (1,02g/ml) e o peso lquido do plasma fresco (em gramas) e aplicar a mesma frmula utilizada para o ST, alterando somente os valores obtidos com a bolsa de PFC e a densidade especfica desse hemocomponente.
Inspeo visual Todas as bolsas devem passar por uma inspeo visual que permita a identificao e o descarte das unidades que apresentem os seguintes padres: colorao atpica como lipemia, ictercia e hemlise; presena de fibrina; presena de hemcias e de vazamento. A inspeo visual e de volume deve ser refeita na amostragem destinada ao CQ.
Contagem de clulas residuais As clulas presentes no PFC no tm funo teraputica, podem ocasionar reaes adversas transfuso e liberar enzimas proteolticas que atuaro 136
sobre as protenas da coagulao, reduzindo sua atividade. So, portanto, elementos indesejados. O nvel de contaminao celular no PFC deve ser avaliado por meio da contagem de clulas residuais (leuccitos, hemcias e plaquetas). Essa contagem deve ser feita em amostra coletada antes do congelamento do plasma, aps homogeneizao da unidade. Essa coleta pode ser feita pelo tubo coletor da bolsa (espaguete, rabicho, tubo), mantendo a esterilidade do PFC. A mesma bolsa pode ser congelada juntamente com os demais plasmas da produo e ser usada para a etapa do controle da qualidade aps descongelamento. Entre as metodologias disponveis para a quantificao celular esto a citometria de fluxo e a microscopia. Esta ltima amplamente utilizada por ser de custo menor. Para a contagem em microscpio, so utilizados hemocitmetros adequados ao tipo celular que ser avaliado e contaminao celular esperada (cmara de Neubauer/cmara de Nageotte). Cada servio pode selecionar um entre os seguintes testes para o controle da qualidade do PFC destinado transfuso: Dosagem da atividade do Fator VIII:C; Dosagem da atividade do Fator V; Determinao do Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA). Quando o PFC destina-se ao processamento industrial, obrigatoriamente o teste realizado deve ser a dosagem da atividade de Fator VIII:C. As bolsas que, aps descongelamento, apresentarem quaisquer alteraes de colorao na inspeo visual no devem ser analisadas nos testes de coagulao, pois as alteraes de colorao interferem nesse tipo de anlise.
Coleta de amostras A coleta das amostras para CQ de PFC feita por metodologia destrutiva, aps homogeneizao da unidade, logo aps seu completo descongelamento em banho Maria a +37C. As amostras coletadas devem ser mantidas em temperatura de +2C a +8C e testadas em at duas horas da coleta.
Determinao do TTPA O TTPA o teste de triagem que detecta deficincias dos Fatores VIII, IX, XI e XII. mais sensvel s deficincias de Fator VIII e IX, que de Fator XI e XII ou dos fatores envolvidos na via comum da coagulao.
137
No existe um valor padro de TTPA para a avaliao da conformidade do PFC. A variabilidade inerente aos kits comercializados, metodologia (teste de coagulao um estgio) e s particularidades da produo em cada centro apontam a necessidade da definio de um padro de conformidade local para o TTPA. Esse padro dado pelo valor de TTPA obtido de um pool de PFC pr-congelamento + 20% do valor desse pool. Determinao da atividade do Fator VIII:C O Fator VIII:C a protena da coagulao humana mais termolbil, cuja atividade facilmente afetada por variveis como a temperatura e o tempo entre coleta, processamento e congelamento. Aps seis horas da coleta, h uma perda progressiva e acentuada da atividade desse fator. Dessa forma, a avaliao da atividade dessa protena o melhor teste para o controle da qualidade do PFC. No existe um valor de conformidade predefinido para a atividade de Fator VIII:C no PFC. Cada servio deve determinar seu valor padro por meio da dosagem do Fator VIII:C em um conjunto de unidades de PFC, antes do congelamento. Do valor mdio encontrado, deve-se subtrair o correspondente a 30% do mesmo. O valor resultante dessa subtrao o padro para a atividade de Fator VIII:C no servio. Assim, o PFC testado deve apresentar atividade igual ou superior a 70% da atividade do Fator VIII:C presente no pr-congelamento. Os testes mais utilizados so os coagulomtricos de um estgio, realizados manualmente ou automatizados. Dosagem da atividade do Fator V O Fator V tambm uma protena termolbil, porm mais estvel que o Fator VIII:C e pode ser utilizado no CQ do PFC. No existe um valor de conformidade predefinido para a avaliao da atividade de Fator V e cada servio deve determinar seu valor padro. O procedimento similar ao descrito para o Fator VIII:C. Classifica-se conforme a unidade, cuja atividade de Fator V corresponda a pelo menos 70% da atividade presente no plasma pr-congelamento. Para as dosagens dos fatores VIII:C e V , recomenda-se a construo de uma nova curva de calibrao a cada data de anlise ou pelo menos a cada substituio de lote dos reagentes utilizados. A curva de calibrao deve ter coeficiente angular da reta(r) igual ou superior a 0,99 e deve ser validada com o uso de controles comerciais normais e patolgicos.
138
Crioprecipitado O Crioprecipitado (Crio) a frao do plasma insolvel a frio, obtida a partir do plasma fresco congelado e reconstituda em 10ml a 40ml de plasma. Cada unidade de Crio contm o maior percentual de Fator VIII, Fibrinognio (Fator I), Fator XIII, Fator de vonWillebrand e fibronectinapresentes originalmente no PFC. Quanto menor o tempo entre o congelamento do PFC e a produo do Crio, maior a recuperao dos fatores de coagulao. Esse tempo no deve ser superior a 30 dias. A estabilidade do Crio dependente da temperatura e da velocidade do congelamento, bem como da temperatura de armazenamento. Deve ser armazenado congelado, em temperatura de -18C ou inferior.
Controle da qualidade do Crio Todas as unidades produzidas devem ser inspecionadas quanto ao volume e aspecto visual. Para a avaliao dos demais parmetros de inspeo relacionados no Quadro 12, deve ser feita a segregao aleatria dos componentes ao longo da produo mensal.
Quadro 12 Parmetros avaliados, critrios de aceitao e nmero de amostras para controle da qualidade do Crioprecipitado
Parmetros avaliados Volume Determinao de Fibrinognio

Critrios de aceitao 10ml a 40ml 150mg/unidade
Nmero de amostras Todas as unidades processadas 1% ou 4 unidades (o que for maior)
Avaliao dos parmetros do Crioprecipitado Determinao de volume Todas as bolsas de Crio devem ter seu volume determinado e registrado no sistema informatizado aps a produo. Para calcular o volume do Crio, necessrio conhecer a densidade mdia do Crio (1,03g/ml) e o peso lquido do Crio (em gramas) e aplicar a mesma frmula utilizada para o ST, alterando somente os valores obtidos com a bolsa de Crio e a densidade especfica desse hemocomponente.
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Inspeo visual Todas as bolsas devem passar por uma inspeo visual que permita a identificao e o descarte das unidades que apresentem os seguintes padres: colorao atpica como lipemia, ictercia e hemlise; presena de fibrina; presena de hemcias e de vazamento. A inspeo visual e de volume deve ser refeita na amostragem destinada ao CQ.
Coleta de amostras A coleta das amostras para CQ feita aps homogeneizao da unidade, logo aps seu completo descongelamento em banho Maria a 37C. As amostras coletadas devem ser mantidas em temperatura de +20C a +24C e testadas em at duas horas do descongelamento. Como a coleta feita por metodologia destrutiva, a bolsa de Crio deve ser desprezada ao final do teste.
Dosagem do fibrinognio O Crio usado para a reposio do fibrinognio em situaes clinicamente indicadas. Por isso, a dosagem desse fator o teste que atesta a qualidade do hemocomponente. O padro de conformidade esperado de pelo menos 150mg por unidade. Na realizao das dosagens de fibrinognio, aplicam-se as mesmas recomendaes feitas anteriormente para a dosagem dos fatores de coagulao VIII:C e V , no que diz respeito construo da curva de calibrao.
Anlise dos resultados do controle da qualidade do PFC e do Crio Recomenda-se uma avaliao semanal dos resultados encontrados no CQ do PFC e do Crio, em reunies com as reas envolvidas. Os critrios avaliados no CQ do PFC e Crio devem atender a 75% de conformidade, de acordo com o estabelecido em legislao. As reas envolvidas com o controle da qualidade do PFC e Crio plasma fresco devem manter indicadores de qualidade dos resultados e no conformidades devem ser abertas para investigao, modificao, padronizao e registro das melhorias.
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Validao de processos: transporte, produo, congelamento e modificao de hemocomponentes O FDA (Food and Drug Administration) define validao como
uma evidncia documentada que fornece, com alto grau de confiabilidade, que um processo especfico ir gerar de forma consistente, um produto que esteja de acordo com as especificaes predeterminadas e atributos de qualidade (STANDARDS..., 2011).
Na RDC Anvisa no17, de abril de 2010, a validao definida como ato documentado que atesta que qualquer procedimento, processo, equipamento, material, atividade ou sistema realmente e consistentemente leva aos resultados esperados. (BRASIL, 2010a). Cabe lembrar que a validao por si s no melhora o processo, ela apenas pode confirmar ou no, dependendo do caso, que o processo foi adequadamente desenvolvido e que se encontra sob controle. Esta mesma RDC define validao de processos como
evidncia documentada, que atesta com um alto grau de segurana que um processo especfico produzir um produto de forma consistente, que cumpra com as especificaes predefinidas e caractersticas de qualidade (BRASIL, 2010b).
Sendo assim, processos crticos do ciclo do sangue, como o transporte de ST e de hemocomponentes e a produo, a modificao e o congelamento de hemocomponentes devem ser validados antes das rotinas serem implantadas. Considerando o momento de sua realizao, as validaes podem ser: prospectiva: validao realizada durante o estgio de desenvolvimento do produto, com base em uma anlise de risco do processo produtivo, o qual detalhado em passos individuais. Estes, por sua vez, so avaliados com base em experincias para determinar se podem ocasionar situaes crticas. concorrente: validao realizada durante a rotina de produo de produtos destinados venda. validao retrospectiva: envolve a avaliao da experincia passada de produo, sob a condio de que a composio, procedimentos e equipamentos permanecem inalterados. Para cada validao deve ser elaborado um protocolo que contemple a anlise de todos os pontos crticos do processo e defina os critrios de aprovao. Ao final da validao, deve ser elaborado um relatrio com os resultados obtidos e a concluso final de aprovao ou reprovao do processo. Para comprovar a veracidade da validao, todos os registros produzidos devem ser anexados ao relatrio e arquivados. Os servios de hemoterapia devem estabelecer um plano ou programa que defina a periodicidade das validaes e as condies que provocam a necessidade de revalidao dos processos. 141
Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo n 17, de 16 de abril de 2010. Dispe sobre as boas prticas de fabricao de Medicamentos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 30 abr. 2010a. Seo 20. p. 30. BRASIL. Portaria n 1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011a. Seo 1. p. 27. ______. Resoluo n 17, de 16 de abril de 2010. Dispe sobre as boas prticas de fabricao de Medicamentos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 30 abr. 2010a. Seo 20. p. 30. ______. Resoluo n 57, de 16 de dezembro de 2010. Determina o Regulamento Sanitrio para Servios que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 17 dez. 2010b. Seo 1. p. 119. ______. Secretaria de Estado da Sade. Rede de servios tecnolgicos para sangue e hemoderivados RedSang-Sibratec. Manual para controle da qualidade do sangue total e hemocomponentes. So Paulo, 2011b. CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE (CLSI). Collection, transport, and processing of blood specimens for testing plasma-based coagulation assay and molecular hemostasis assay: approved guideline. 5th ed. CLSI document H21-A5. Pennsylvania 2008. LEWIS, S. M.; BAIN, B. J.; BATES, I. Dacie and Lewis Practical Haematology. 10th ed. Edinburgh, UK: Churchill Livingstone; Elsevier, 2006. ROBACK, J. D. et al. (Ed.). Technical Manual. 17th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 2011. STANDARDS for blood banks and transfusion services. 27th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 2011.
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IMUNO-HEMATOLOGiA DO DOADOR E DO RECEPTOR
Imuno-Hematologia do Doador e do Receptor
Maria Lourdes Barjas-Castro1
Introduo
A transfuso de hemcias uma importante modalidade teraputica com capacidade de restabelecer o transporte de oxignio dos pulmes para os tecidos, em pacientes com anemias graves e sangramentos agudos. A imuno-hematologia responsvel pela anlise laboratorial deste sangue proporcionando ao paciente maior segurana transfusional. Os testes imuno-hematolgicos possuem a capacidade de detectar, na membrana da hemcia, os antgenos de grupos sanguneos e, no soro ou plasma, os anticorpos dirigidos contra antgenos eritrocitrios.
Conceitos bsicos
Membrana da hemcia Mosaico fluido composto de protenas, lipdios e glicdios. Estes elementos esto organizados em uma dupla camada lipdica onde esto situados os antgenos eritrocitrios (Figura 1). Antgenos eritrocitrios Substncias capazes de induzir o sistema imune formao de um anticorpo e de se combinar com ele. Os antgenos podem ser acares ou protenas. Ex.: antgenos do sistema ABO so carboidratos (acares) ligados a protenas ou lipdeos da membrana. Os antgenos Rh, Duffy, Kidd e Diego so
1
Mdica hematologista e hemoterapeuta, doutora em Clnica Mdica, diretora do Servio de Laboratrios do Hemocentro da Unicamp.
143
protenas que atravessam a membrana da hemcia vrias vezes. Os antgenos do sistema Kell e MNSs tambm so protenas, porm atravessam a membrana uma nica vez (Figura 1). Os antgenos so herdados dos pais e a expresso destes antgenos na membrana das hemcias denominada fentipo eritrocitrio.
Figura 1 Representao esquemtica dos antgenos de grupos sanguneos na membrana da hemcia
Anticorpos So protenas plasmticas, imunoglobulinas, produzidas especificamente pelo sistema imune em resposta a um determinado antgeno. Segundo suas caractersticas e propriedades, podemos definir cinco classes de imunoglobulinas: IgG, IgM, IgA, IgE, IgD. Os anticorpos da classe IgG so pequenos, conhecidos como monmeros, por outro lado os anticorpos IgM so maiores e so conhecidos como pentmeros (Figura 2).
Figura 2 Representao esquemtica dos anticorpos das classes, IgG (monmero), IgA (dmero) e IgM (pentmero)
IgG
IgA
IgM
144
Grupos sanguneos
O termo grupo sanguneo refere-se a um conjunto de antgenos com caractersticas semelhantes. Em 1900, Karl Landsteiner descobriu o primeiro sistema de grupos sanguneos, o sistema ABO. Com o aumento das pesquisas na rea, novos antgenos foram descobertos e agrupados em outros sistemas. A International Society of Blood Transfusion (ISBT), um grupo de trabalho com participantes de vrios pases, definiu uma classificao e nomenclatura internacional para os antgenos de grupos sanguneos. Essa classificao est baseada em princpios genticos e basicamente divide os antgenos em quatro grandes famlias: os sistemas, as colees e duas sries conhecidas como 700 e 901 (Quadro 1) (<ibgrl.blood.co.uk>) Os sistemas de grupos sanguneos so constitudos por antgenos com caractersticas genticas e bioqumicas semelhantes. At o momento foram descritos 30 sistemas de grupos sanguneos. As colees so conjuntos de antgenos com caractersticas sorolgicas, bioqumicas e genticas tambm semelhantes, porm no relacionadas aos sistemas de grupos sanguneos at ento estabelecidos. As sries de antgenos so formadas por estruturas antignicas conhecidas do ponto de vista sorolgico e agrupadas em dois grupos: antgenos de baixa frequncia na populao, quando menos de 1% da populao possui esses antgenos (denominada srie 700) e antgenos de alta frequncia, quando presente em mais de 90% da populao (srie 901). Apesar da importncia desta terminologia internacional definida pela ISBT, a nomenclatura tradicional ainda muito utilizada em bancos de sangue. Neste caso, os antgenos foram nomeados utilizando-se a primeira letra do nome de pacientes (em quem os anticorpos correspondentes foram identificados exemplo Duffy) ou do nome do pesquisador. Os demais antgenos de um mesmo sistema foram identificados por uma letra sobrescrita como Lea, Lub, Jka, Jkb e mais recentemente sequncias numricas (Ex.: Fy3, Jk3). O Quadro 2 mostra alguns exemplos das duas nomenclaturas (tradicional e ISBT).
145
Quadro 1 Sistemas de grupos sanguneos com os mais importantes antgenos. 2 Antgenos 001 A M P1 D Lua K Le Fy Jk Yt Di
a a
Sistemas 001 ABO 002 MNS 003 P 004 RH 005 LU 006 KEL 007 LE 008 FY 009 JK 010 DI 011 YT 012 XG 013 SC 014 DO 015 CO 016 LW 017 CH/RG 018 H 019 XK 020 GE 021 CROM 022 KN 023 IN 024 OK 025 RAPH 026 JMH 027 I 028 GLOB 029 GIL 030 RHAG
002 B N C Lub K Le Fy Jk Di Yt
b b
003 AB S E Lu3 Kp Le
a ab
004 A1 S C Lu4 Kp Le
b bH
005 U E Lu5 Ku ALe

b
006 He f Lu6 Js
a b
007 Mia Ce Lu7 Js

b
008 Mc Cw Lu8
009 Vw Cx Lu9
010 Mur V UI
a
Total 46 57 21 34
BLe
Fy3 Jk3 Wra
Fy4 Wrb
Fy5 Wda
Fy6 Rba WARR ELO Wu Bpa 21
a a
b b
Xga Sc1 Do Co
a a
CD99 Sc2 Do Co
b b
Sc3 Gy
a
Rd Hy
STAR Jo
a
SCER DOYA Lwab Ch6
SCAN
Co3 Lwa Lwb WH Ch3 Ch4 Ch5
Ch1 H Kx
Ch2
Ge2 Cra Kn In
a a a
Ge3 Tcb McC

a
Ge4 Tcc Sl1 INJA
Wb Dra Yk
a
Lsa Esa McC

b
Ana IFC S12
Dha WESa S13
GEIS WESb KCAM UMC 15
Tca Kn In
b b
INFI
OK
MER2 JMH I P GIL Duclos Ola JMHK JMHG JMHM
Na ltima coluna, consta o total de antgenos no caso dos sistemas que possuem mais de dez antgenos.
146
Quadro 2 Exemplos de terminologia de antgenos e fentipos nas nomenclaturas, tradicional e ISBT Sistemas Kell Duffy Antgenos Fentipos Antgenos Fentipos Nomenclatura Tradicional K, k, Js , Js
a b
Nomenclatura ISBT KELL1, KELL2, KELL6, KELL7 Kell: -1,2,7 Fy1,Fy2 Fy:1,2
K-, k+, Js(b +) Fy , Fy

a b
Fy(a+b+)
Sistemas ABO e H
Sistema ABO: Antgenos: A, B. Smbolo ISBT: ABO/Nmero ISBT: 001. Expresso do antgeno: Hemcias, linfcitos, plaquetas, clulas epiteliais, solvel na saliva e fluidos corporais. Gene: ABO localizado no cromossomo 9.
o
Produtos: enzimas - A: 3-a-N-Acetilgalactosaminiltransferase - B: 3-a-Galactosiltransferase
Sistema Hh: Antgeno: H. Smbolo ISBT: H/Nmero ISBT: 018. Nome: O. Expresso do antgeno: Hemcias, linfcitos, plaquetas, clulas epiteliais, solvel em saliva e fluidos corporais. Gene: H localizado no cromossomo 19. o Produto: Enzima 2-a- Fucosyltransferase
Os genes A e B determinam a produo de enzimas que so responsveis pela produo dos respectivos antgenos, a partir de um antgeno precursor chamado antgeno H. Isso significa que, sem o antgeno H, os antgenos A e B no so produzidos e consequentemente no se expressam na membrana da hemcia (Figura 3). 147
Figura 3 Representao esquemtica dos antgenos A, B, H na membrana da hemcia
Os anticorpos anti-A e anti-B so detectados no soro de indivduos que no possuem os antgenos correspondentes, geralmente aps os 6 meses de vida (Quadro 3). Eles so produzidos aps estmulo antignico desencadeado por substncias quimicamente semelhantes aos antgenos A e B presentes no meio ambiente, como nas bactrias do trato digestivo. Geralmente, so da classe IgM, com capacidade de ativar a via do complemento e gerar hemlise (destruio das hemcias). Dessa forma, so responsveis por reaes transfusionais graves em pacientes que recebem transfuses ABO incompatveis. Anticorpos anti-A e anti-B da classe IgG possuem a capacidade de atravessar a placenta e se ligar s hemcias fetais. Assim, podem causar a doena hemoltica perinatal em situaes de incompatibilidade ABO entre a me e o feto.
Quadro 3 Definio dos grupos sanguneos ABO Antgenos/membrana da hemcia A B A,B H Anticorpos/Soro ou plasma Anti-B Anti-A Ausente Anti-A e Anti-B
Grupo sanguneo ABO A B AB O

Hemcias com fraca expresso do antgeno A e B so classificadas como subgrupos e apresentam padres de reaes sorolgicas distintos com reagentes, anti-A, B, AB e H. Esses resultados traduzem um menor nmero de antignos A e/ou B e reciprocamente um aumento do antgeno H na membrana da hemcia.
148
A incidncia dos antgenos do sistema ABO varia nas diferentes populaes, de acordo com sua composio racial. Por exemplo, o grupo B mais frequente em asiticos (25%) e negros (20%), comparados com caucasoides (9%). Entretanto, o grupo A encontrado em aproximadamente 40% dos caucasoides (KLEIN; ANSTEE, 2005; Westhoff; Reid, 2007). No Brasil, em um levantamento realizado nos Hemocentros analisando doadores de sangue em 1996, foi possvel detectar variaes regionais entre os grupos O, A e B (Oliveira et al., 1996). Este estudo mostrou que na Regio Sudeste aproximadamente 47% dos doadores so do grupo O. Entretanto, na Regio Norte, a incidncia assume valores de 58%, consequncia da alta prevalncia de amerndios que so essencialmente do grupo O (Tabela 1). A incidncia de indivduos RhD negativos tambm varia de forma significativa nos diferentes grupos tnicos, por exemplo, em orientais este fentipo raro (0.3%- 1%), entretanto, em caucasoides pode chegar a 20%.
Tabela 1 Incidncia (%) dos grupos sanguneos ABO em brancos, negros e asiticos Incidncia (%) Fentipos A1 B A1B O Brancos 34 9 3 44 Negros 19 19 3 49 Asiticos 27 25 5 43 Brasil/Amerndios 0 0 0 100 Brasil/Regies N 30 10 2 58 NE 34 12 3 51 CO 35 12 3 50 SE 37 12 3,5 47,5 S 35 9 3 53
O sistema de grupo sanguneo ABO ocupa lugar de destaque do ponto de vista transfusional, vrias reaes hemolticas graves decorrentes de transfuses ABO incompatveis so descritas, entre elas, casos fatais. Na maioria das vezes, essas reaes hemolticas transfusionais esto relacionadas a erros de identificao de pacientes ou trocas de hemocomponentes e consequentemente a instalao do concentrado de hemcias (CH) em paciente para o qual o produto no havia sido preparado.
Sistema Rh O sistema Rh o maior e o mais complexo sistema de grupo sanguneo e o segundo em importncia na medicina transfusional. Os principais antgenos do sistema so D, C/c e E/e. Esses antgenos possuem alta capacidade imunognica, ou seja, estimulam o sistema imune induzindo a formao de anticorpos que podem ocasionar a doena hemoltica perinatal e reaes transfusionais.
149
Alm das nomenclaturas para grupos sanguneos, citadas na introduo, ainda existem duas outras formas para designar os fentipos do sistema Rh, descritas por Fisher-Race e Wiener (Quadro 4). Importante enfatizar que ambas so muito utilizadas na prtica transfusional.
Quadro 4 Nomenclaturas utilizadas na prtica transfusional para designar os fentipos Rh Fisher-Race Dce Rh positivos DcE Dce DCE dCe Rh negativos dcE Dce dCE
Fonte: Barjas-Castro, 2012m.
Wiener R1 R2 R0 Rz r r R ry
Os termos Rh positivo e Rh negativo referem-se presena ou ausncia do antgeno D na membrana da hemcia. O RhD fraco refere-se a uma expresso bastante reduzida do antgeno D na membrana. Entretanto, indivduos portadores deste antgeno devem ser considerados como RhD positivos (Figura 4). O antgeno D composto de vrios constituintes. Quando parte do antgeno D est ausente, denominam-se D variantes. Indivduos portadores de algumas variantes podem ser sensibilizados e produzirem anticorpos anti-D. O sangue de todos os doadores e pacientes deve ser tipado rotineiramente para o antgeno D, utilizando tcnicas e soros capazes de detectar os D fracos e D variantes de importncia clnica. Importante assegurar que receptores de sangue RhD negativos sejam identificados e recebam apenas o concentrado de hemcias RhD negativos. Estudos demonstram que a transfuso de concentrado de hemcias RhD positivo em indivduos RhD negativos pode induzir produo de anticorpos anti-D em aproximadamente 80% dos casos.
150
Figura 4 Esquema do RhD, D fraco e D variante
Fonte: Barjas-Castro, 2012d. RhD negativo: ausncia do antgeno D na membrana. RhD positivo: quantidade normal de antgenos e eptopos de D na membrana. RhD fraco: quantidade reduzida de antgenos D. RhD variante: quantidade normal de antgenos, porm, eles so diferentes, podendo apresentar ausncia de 1 ou 2 eptopos.
Investigao Imuno-hematolgica Reao de hemoaglutinao
Os testes imuno-hematolgicos esto baseados na interao de antgenos eritrocitrios com anticorpos que reconhecem os respectivos antgenos. Esta interao pode ser visualizada macroscopicamente sob a forma de aglutinao (Figuras 5 e 6). A hemoaglutinao considerada um fenmeno complexo, no qual hemcias possibilitam a formao de grumos na presena de anticorpos especficos. Na Figura 1 (A, B e C) observam-se aglutinados em diferentes tcnicas utilizadas na rotina imuno-hematolgica. A tcnica em coluna de aglutinao/gel centrifugao (Figura 1A) tambm pode ser utilizada em sistemas automatizados ou no caso de pequenas rotinas, com pipetagem manual. As colunas so preenchidas por um gel fino (ex.: sephadex G100) que pode ser neutro, apresentar anticorpos ou o soro antiglobulina humano. A aglutinao ocorre nos microtubos durante o estgio de centrifugao. As hemcias, que so mais densas que o gel, tendem a passar atravs dele. Quando as hemcias no so aglutinadas por anticorpos, sedimentam-se no fundo da coluna. Quando formam aglutinados, pela ao dos anticorpos, as hemcias so retidas pelo gel durante a centrifugao, podendo apresentar padres de intensidade de 1 a 4 cruzes (Figura 7).
151
A tcnica em tubo (Figura 1B), apesar de muito antiga, ainda utilizada em bancos de sangue por apresentar resultados confiveis e boa reprodutibilidade. Em um tubo de vidro 10mm x 75mm, coloca-se o meio de suspenso de hemcias que pode ser salina 0,9% ou meio potencializador de reao. Aps incubao e centrifugao, realiza-se a leitura, analisando a presena de aglutinados (grumos). A intensidade de reao expressa em cruzes: (4+) aglutinado nico; (3+) presena de grandes aglutinados; (2+) aglutinados pequenos; (1+) fino aglutinado. A tcnica em microplaca (Figura 1C) pode ser realizada manualmente e tambm em sistema automatizado, ideal para grandes rotinas. Muito empregada para a determinao de grupo sanguneo (ABO e Rh) e pesquisa de anticorpos irregulares em doadores de sangue. A microplaca geralmente de poliestireno transparente, podendo ter fundo em U ou em degraus (sistema automatizado). A reao entre anticorpos e suspenso de hemcias ocorre nas cavidades em meio salino ou na presena de soluo potencializadora. Quando o resultado positivo, observa-se a presena de boto de aglutinao no fundo da placa.
Figura 5 Aglutinao de hemcias por anticorpos da classe IgG
152
Figura 6 Aglutinao de hemcias por anticorpos da classe IgM
Figura 7 Aglutinao de hemcias (visualizao dos grumos) nas tcnicas em coluna de aglutinao/gel (A), tubo (B) e microplaca (C)
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Figura 8 Padro de leitura: tcnica coluna de aglutinao/gel centrifugao intensidade da reao score
Potencializadores de hemoaglutinao Os potencializadores de reao so substncias adicionadas ao teste com o objetivo de facilitar a interao entre o antgeno e o anticorpo e aproximar as hemcias. Dessa forma, favorecem a aglutinao e encurtam o tempo de reao, tornando a rotina mais rpida e gil. As substncias potencializadoras de reao mais utilizadas na rotina assistencial so enzimas, meios de baixa fora inica e macromolculas. A papana, bromelina e fiscna so as principais enzimas proteolticas utilizadas nas reaes de aglutinao. Essas enzimas so capazes de retirar da superfcie das hemcias fragmentos polipeptdicos, favorecendo a ligao do anticorpo e aproximando as clulas. Desta forma, facilitam a aglutinao das hemcias por anticorpos da classe IgG. No processo de clivar (quebrar) cadeias peptdicas da membrana da hemcia, alguns antgenos eritrocitrios so destrudos como os antgenos dos sistemas MNS e Duffy. Macromolculas so tambm utilizadas como potencializadores de reao. As mais importantes macromolculas utilizadas na rotina imuno-hematolgica so o polietilenoglicol (PEG) e dextrano. O PEG tem a capacidade de remover a gua do meio em suspenso das hemcias, alm de proporcionar a precipitao de protenas. Assim, as hemcias aproximam-se uma das outras. O dextrano geralmente utilizado em sistemas automatizados. O meio de baixa fora inica (ou low ionic strenght salt solution LISS) uma soluo que, como o prprio nome diz, tem a capacidade de diminuir a fora inica do meio da reao onde as hemcias esto suspensas e com isso favorece que os anticorpos se liguem aos respectivos antgenos. Fatores que influenciam na aglutinao A temperatura e o pH interferem no fenmeno de fixao primria dos anticorpos nos respectivos antgenos e consequentemente na aglutinao. Dois 154
tipos de reatividades sorolgicas so descritos: Um grupo formado por reaes timas a baixas temperaturas e outro grupo formado por reaes consideradas timas a temperaturas mais elevadas. Os anticorpos ativos em temperaturas baixas (22C) so chamados anticorpos frios e correspondem principalmente aos anticorpos naturais da classe IgM. Entre eles esto as especificidades I, H, A, B, Lewis, M, N e P . Os anticorpos conhecidos como imunes reagem melhor a 37C e so chamados de anticorpos quentes. Ex.: os anticorpos dos sistemas Rh, Kell, Duffy e Kidd. As modificaes no pH (potencial hidrogeninico) entre 6 e 8 possuem pouca ou nenhuma influncia sobre a reatividade dos anticorpos. Fora desses limites, observa-se hemlise (destruio) das hemcias para valores extremos ou uma inibio da aglutinao.
Teste da antiglobulina humana Coombs, Mourant e Race descreveram em 1945, o teste da antiglobulina. A utilizao do soro de Coombs (soro antiglobulina humana), na avaliao imunolgica eritrocitria, pode ser considerada como a mais importante descoberta da medicina transfusional depois do sistema de grupo sanguneo ABO. Esse soro possui anticorpos que reagem contra globulinas humanas. Importante enfatizar que este teste representa a forma mais importante de aglutinao artificial em imuno-hematologia, permitindo revelar a presena de anticorpos na membrana da hemcia (Figura 9). O teste da antiglobulina pode ser realizado de duas formas, demonstradas a seguir: Direto (TAD): Demonstra hemcias sensibilizadas por anticorpos e/ou fraes do complemento in vivo. Utilizado na investigao de doena hemoltica perinatal (DHPN) e anemia hemoltica autoimune. Indireto (TAI): Permite detectar hemcias sensibilizadas in vitro por anticorpos. Utilizado para a pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares (PAI) em soro ou plasma. O TAI tambm empregado na prova de compatibilidade, para detectar anticorpos presentes no soro do receptor, que reconhecem antgenos presentes nas hemcias do doador.
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Figura 9 Teste da antiglobulina humana Hemcias sensibilizadas com anticorpos da classe IgG, aglutinadas pelo soro antiglobulina humana
Determinao de grupo sanguneo ABO A tipagem ABO definida pelos antgenos presentes nas hemcias e pelos anticorpos naturais presentes no soro ou plasma. Na avaliao imuno-hematolgica, so realizadas as provas, direta e reversa. Na tipagem direta, pesquisa-se os antgenos do sistema ABO na membrana da hemcia. Na tipagem reversa, investiga-se a presena de anticorpos do sitema ABO presentes regularmente no soro ou plasma do indivduo. A prova direta caracteriza-se pela reao das hemcias da amostra com soros comerciais anti-A, anti-B e anti-AB. A prova reversa baseia-se na reao do soro ou plasma do paciente ou doador com dois reagentes eritrocitrios comerciais (hemcias A1 e B). O resultado da prova direta deve ser concordante com o da prova reversa (Quadro 5). A discrepncia entre os resultados das tipagens (direta e reversa) pode ser decorrente de falhas tcnicas (durante a realizao dos testes) ou dependem de fatores intrnsecos das hemcias ou soro. Os problemas tcnicos podem produzir discrepncias nas provas, acarretando resultados falsos positivos ou negativos. Falhas tcnicas que produzem resultados falsos negativos nos testes: esquecimento de adicionar antissoro na amostra; relao inadequada soro/hemcia; centrifugao incorreta; incubao em temperatura inadequada; na tcnica em tubo interpretar a hemlise como resultado negativo (fundo rseo consequncia da lise da hemcia pelo anticorpo). Falhas tcnicas que podem produzir resultados falsos positivos nos testes: centrifugao excessiva; uso de reagentes, hemcias ou soluo salina contaminados; vidrarias lavadas inadequadamente. Como muitas discrepncias so produtos de erros tcnicos, deve-se sempre, como parte da investigao, repetir a prova com a mesma amostra e se a discrepncia persistir, coletar nova amostra do doador ou paciente, lavando as hemcias vrias vezes antes de repetir o teste. Outras causas de discrepncias entre os resultados so alguns polimorfismos do sistema ABO, tipagens de recm-nascidos (os anticorpos do sistema 156
ABO aparecem somente com aproximadamente 6 meses de idade) e pacientes portadores de doenas que interferem na expresso dos antgenos A e B. Com o objetivo de investigar alguns fatores intrnsecos da hemcia, deve-se realizar o teste com soro anti-H, analisar a reao do soro com hemcias A2 e O e incubar as hemcias a 22C durante 30 minutos, para facilitar a deteco dos antgenos A e B de fraca expresso. Algumas causas de discrepncias necessitam de uma investigao mais detalhada em um centro de referncia.
Quadro 5 Tipagem ABO interpretao dos resultados das provas direta e reversa Prova direta Soro anti-A + + Fonte: Autoria prpria.
Prova reversa Soro anti-AB + + + Hemcias A + + Hemcias B + +
Grupo sanguneo A B AB O
Soro anti-B + + -
Hemolisinas Os anticorpos anti-A e anti-B podem fixar complemento e causar a lise (destruio) das hemcias. Alguns indivduos do grupo O possuem anticorpos anti-A e/ou anti-B em elevados ttulos e/ou com alta capacidade hemoltica. Testes para detectar hemolisinas A e B, com elevados ttulos e/ou com alto poder hemoltico, devem ser realizados em doadores de sangue, quando o concentrado de plaquetas ou plasma for transfundido em pacientes no isogrupo. Determinao do grupo sanguneo RhD A determinao do fentipo RhD obrigatria em doadores e pacientes. A fenotipagem dos antgenos C, c, E e e deve ser realizada sempre que o CH for transfundido em pacientes aloimunizados e pacientes portadores de doenas que necessitam de transfuses frequentes, nesse caso com o objetivo de prevenir a aloimunizao. O antgeno D pode se expressar de forma reduzida na membrana da hemcia de indivduos RhD fracos. Nesse caso, a reao do antgeno com soros comerciais bastante varivel. Alguns soros detectam D fracos e at D variantes de forma direta, outros apenas com o teste indireto da antiglobulina. A bula do reagente contm informaes sobre o soro, como o clone de procedncia e se o reagente tem capacidade de detectar os antgenos D fracos e D variantes. Importante enfatizar que indivduos portadores do antgeno D fraco devem sempre ser tipados como RhD positivos. A fenotipagem RhD caracteriza-se pela reao de amostra de suspenso de hemcias com soro anti-D. O controle Rh deve ser do mesmo fabricante do 157
soro anti-D e deve conter os mesmos componentes do soro anti-D utilizado na reao, porm sem o anticorpo. A importncia deste controle se deve ao fato de os soros anti-D possurem como soluo diluente um meio rico em protenas, que pode induzir a aglutinao das hemcias em amostras de indivduos com ausncia do antgeno D. Esse controle fundamental para identificar reaes falso-positivas. Assim, o resultado da reao da amostra com o soro controle, sempre deve ser negativo. Quando houver a presena de aglutinao na reao com controle Rh, o teste no considerado vlido (Quadro 6).
Quadro 6 Concluso da tipagem RhD Resultados Soro anti-D + + Fonte: Autoria prpria.
Controle Rh + -
Concluso RhD positivo Resultado invlido RhD negativo
Pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) A pesquisa de anticorpos irregulares obrigatria em pacientes e doadores de sangue. O teste deve ter a capacidade de detectar anticorpos circulantes, dirigidos contra antgenos eritrocitrios, anticorpos estes que possuam importncia clnica. Anticorpos clinicamente significantes so aqueles capazes de se ligar membrana eritrocitria na temperatura corprea, reduzirem a sobrevida das hemcias circulantes e atravessarem a barreira placentria. Estes anticorpos reagem aps incubao a 37C e so detectados pelo teste indireto da antiglobulina. Os anticorpos que reagem em temperaturas prximas de 37C so chamados de anticorpos quentes e os que reagem temperatura ambiente (aproximadamente 22C) so os anticorpos frios. Alguns anticorpos possuem uma grande amplitude trmica e reagem tanto a quente como a frio. O teste PAI caracteriza-se pela reao de reagentes eritrocitrios de triagem com soro ou plasma de doadores e pacientes. Os reagentes utilizados na pesquisa de anticorpos antieritrocitrios so compostos, no mnimo, de hemcias de dois fentipos distintos. Estas hemcias devem ser fenotipadas para os principais antgenos eritrocitrios, cujos anticorpos apresentam importncia clnica: D, C, c, E, e, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, Lea, Leb, M, N, S,s e P1. Alguns antgenos devem estar em homozigose em pelo menos um dos reagentes (C, c, E, e, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s). Denomina-se homozigose ou antgenos em dose dupla quando a herana de alelos idnticos determina uma maior expresso do antgeno na membrana da hemcia. Com os reagentes de triagem do PAI, acompanha um diagrama que mostra o perfil antignico das hemcias e permite, por meio da comparao com os resultados obtidos, a verificao da especificidade dos anticorpos irregulares presentes (Quadro 7). 158
A adio de meios potencializadores de aglutinao na PAI aumenta a sensibilidade do teste permitindo a deteco de anticorpos da classe IgG . Na rotina imuno-hematolgica, a PAI realizada frequentemente por LISS e/ou pelo PEG. As hemcias tambm podem ser submetidas ao tratamento enzimtico. A diminuio da fora inica do meio aumenta o grau de associao do anticorpo ao antgeno correspondente, reduzindo o tempo de incubao do teste de deteco de anticorpos. O PEG proporciona o deslocamento de molculas de gua do meio, permitindo maior concentrao de anticorpos ao redor das hemcias em suspenso, o que favorece a aglutinao. A PAI deve ser realizada tambm com soro antiglobulina. Quando o resultado for negativo, ele deve ser validado utilizando o soro controle do teste antiglobulina. Quando o resultado com este soro for positivo, o resultado da PAI est validado como PAI negativo. Entretanto, quando a reao com o controle for negativa, o teste est invlido e indica que o resultado da PAI pode ser falso-negativo. Neste caso necessrio repetir a PAI. Resultado negativo aps validao com soro controle indica ausncia de anticorpos que reconhecem os antgenos presentes no reagente eritrocitrio utilizado no teste.
Quadro 7 Diagrama de perfil antignico de reagentes eritrocitrios (3) utilizados na triagem da PAI. Colunas na cor rosa indicam antgenos destrudos por enzimas
Quando h suspeita da presena de anticorpo irregular em um soro com PAI positiva, deve-se identificar a especificidade do anticorpo utilizando-se um painel de hemcias contendo de 10 a 20 reagentes eritrocitrios com fentipos distintos, porm conhecidos. A identificao do anticorpo presente no soro do receptor permite a seleo adequada de concentrado de hemcias para a transfuso.
Prova de compatibilidade A prova de compatibilidade caracteriza-se pela reao de suspenso de hemcias do concentrado de hemcias selecionado para a transfuso, com o soro do paciente. Assim como na PAI, deve ser realizada com a adio de substncias potencializadoras (LISS e/ou PEG) e deve apresentar a fase com soro antiglobulina humana. 159
A prova de compatibilidade um passo importante na rotina pr-transfusional, pois permite a identificao de erros na tipagem ABO, de anticorpos irregulares clinicamente significantes no detectados na PAI do receptor e de anticorpos no soro do paciente contra antgenos de baixa frequncia, presentes na hemcia do doador. Importante enfatizar que este teste demonstra apenas a presena de anticorpos irregulares dirigidos contra antgenos eritrocitrios existentes no concentrado de hemcia selecionado para esta prova. Anticorpos com importncia clnica no soro do receptor passam despercebidos se, por acaso, o(s) concentrado(s) de hemcia(s) selecionado(s) no tiver(em) o antgeno correspondente. Dessa forma, a realizao da PAI fundamental para a segurana transfusional.
I Rotinas imuno-hematolgicas em um servio de hemoterapia Avaliao imuno-hematolgica de doador Os servios de hemoterapia realizam na amostra do doador os seguintes testes: Determinao do grupo sanguneo ABO: as hemcias so testadas com soros anti-A, anti-B e anti-AB. No caso de serem utilizados soros monoclonais, a tipagem com soro anti-AB no obrigatria. Lembrando que, atualmente, as firmas disponibilizam para aquisio apenas soros monoclonais. A tipagem reversa, na qual se testa o soro ou plasma do doador com reagentes eritrocitrios A1 e B, obrigatria. Tipagem RhD: as hemcias do doador so testadas com soro anti-D e com soro controle RhD. Com o objetivo de detectar antgenos D fracos, recomenda-se a utilizao de, no mnimo, dois soros anti-D. Importante observar a orientao do fabricante do soro e realizar a fase da antiglobulina humana. Quando a pesquisa do D fraco for positiva, o concentrado de hemcias rotulado como RhD positivo. Quando ambas as provas resultarem negativas, o sangue deve ser rotulado como RhD negativo. Nos doadores de sangue tipados como RhD negativos, recomenda-se a pesquisa dos antgenos C e E. Pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares: com mtodos que evidenciem a presena de anticorpos clinicamente significativos. Testes de hemolisinas: para transfuses de plaquetas no isogrupo. Recomendado utilizar um mtodo qualitativo com incubao a 37C. Os hemocomponentes com resultados de hemlise total ou parcial devem ser evitados em transfuses no isogrupo. Observaes: O registro de uma tipagem ABO e RhD prvia de um doador no serve para a identificao das unidades de sangue subsequentemente doadas pelo mesmo doador. Novas determinaes 160
devem ser realizadas a cada doao. Importante comparar a tipagem atual com os registros anteriores. Qualquer discrepncia entre as provas (direta e reversa) deve ser resolvida antes de se rotular e liberar os hemocomponetes produzidos. Avaliao imuno-hematolgica de pacientes (Figura 10) Os seguintes testes fazem parte da avaliao imuno-hematolgica pr-transfusional: Transfuso de concentrado de hemcias: Paciente: Tipagem ABO e RhD, PAI. Concentrado de hemcias: retipagem ABO e RhD do hemocomponente. Prova de compatibilidade entre as hemcias do doador e soro ou plasma do receptor. Transfuso de plasma, concentrado de plaquetas e crioprecipitado: Paciente: Tipagem ABO e RhD, PAI. Observaes: A tipagem ABO repetida em todos os CH, antes da prova de compatibilidade, usando uma amostra do tubo coletor da bolsa. A tipagem RhD realizada em bolsas rotuladas como RhD negativas; no necessrio repetir o teste para a pesquisa do antgeno D fraco.
Figura 10 Avaliao imuno-hematolgica pr-transfusional
Paciente Determinao grupo sanguneo ABO e RH. Soro/plasma: PAI (Pesquisa de anticorpos irregulares)
Concentrao de hemcias Re-determinao grupo sanguneo ABO e RH
Prova de compatibilidade Soro do paciente + hemcias do concentrado de hemcias/doador

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MINISTRIO Maria LOurdes DA SADE BarJas-CastrO | TCNICO Em | TcnicO HEmOTERAPIA: em HemOterapia: LIVRO TEXTO LivrO TextO
Referncias
CALLEGARI-JACQUES, S. M. et al. Further blood genetic studies on Amazonian diversity: data from four Indian groups. Annals of Human Biology, v. 21, p. 465-481, 1994. KLEIN, H. G.; ANSTEE, D. J. Mollisons Blood transfusion in clinical medicine. 11th ed. Malden, Massachusets: Blackwell Publishing, 2005. OLIVEIRA, M. C. V . et al. Frequncia dos grupos sanguneos em doadores de sangue no Brasil. Boletim Soc. Bras. Hematol. Hemot., So Paulo, v. 18, 1996. Suplemento. WESTHOFF, C. M.; REID, M. E. ABO and Related Antigens and Antibodies. In: HILLYER, C. D. et al. Blood Banking and Transfusion Medicine: basic principles and practice. 2nd ed. Philadelphia, USA: Churchill Livingstone Elsevier, 2007. p. 69-79. ______. Rh, Kell, Duffy, and Kidd Antigens and Antibodies. In: HILLYER, C. D. et al. Blood Banking and Transfusion Medicine: basic principles and practice. 2nd ed. Philadelphia, USA: Churchill Livingstone Elsevier, 2007. p. 80-95.
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Apndice A - Tcnicas utilizadas na rotina imuno-hematolgica de doadores Solues utilizadas na rotina imuno-hematolgica Preparo de suspenso de hemcias 5% 19 gotas da Pipeta Pasteur de soluo salina 0,9% + 1 gota da Pipeta Pasteur da papa ou CH. Preparo de soluo salina 0,9% 10 litros de gua destilada misturar com 90 gramas de cloreto de sdio; homogeneizar. Principais tcnicas manuais utilizadas na investigao imuno-hematolgica Determinao do grupo sanguneo (ABO/RhD) em doadores de sangue, gestantes, recm-nascidos e pacientes Os diferentes fentipos do sistema ABO so definidos pela presena dos antgenos A, B, H na membrana eritrocitria e pela presena de anticorpos naturais correspondentes aos antgenos ausentes. Dessa forma, a determinao do grupo sanguneo ABO deve ser realizada investigando-se os antgenos A e B na membrana da hemcia e os respectivos anticorpos no soro. O fentipo Rh positivo definido pela presena do antgeno D na membrana da hemcia e o fentipo Rh negativo pela ausncia deste antgeno na membrana. Amostra: amostra de sangue total com anticoagulante. Conservao em temperatura ambiente por 24 horas e/ou refrigerador, at no mximo 15 dias. Tcnica clssica em tubo Equipamentos Centrfuga sorolgica (3.000 a 3.600 rpm). Banho maria/bloco trmico (37C 1). Cmara de conservao 2C-8C. Instrumentos Pipetas Pasteur. Tubos 12x75mm. Reagentes Soros anti-AB, anti-A, anti-B, anti-RhD monoclonal. Soro controle Rh. Hemcias A1 e B (suspenso 3% a 5%). Soluo salina 0,9%/soro fisiolgico 0,9%.
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Tcnica Preparo da suspenso de hemcias: Colocar 5 gotas de concentrado de hemcias (amostra que ser testada) em um tubo 12x75mm. Completar o tubo com soluo salina at +/- 1cm da borda. Centrifugar de 30 a 60 segundos (3.000 a 3.600 rpm). Retirar completamente o sobrenadante por aspirao, aps a lavagem. Repetir os itens acima no mnimo duas vezes. Preparar suspenso de hemcias 3% a 5%. Prova direta Rotular 5 tubos: anti-AB, anti-A, anti-B, anti-D, controle Rh com a identificao da amostra que ser testada. Colocar em cada tubo 1 gota dos soros correspondentes. Adicionar uma gota da suspenso preparada acima em cada tubo, homogeneizar delicadamente. Centrifugar os tubos por 15 segundos de 3.000 a 3.600 rpm. Ressuspender delicadamente o boto de hemcias formado e ler macroscopicamente as reaes em graus de aglutinao. Interpretar e anotar os resultados. Prova reversa Rotular 2 tubos: HA1 e HB com a identificao da amostra a ser testada. Colocar 2 gotas de soro/plasma (amostra que ser testada) em cada tubo. Adicionar aos tubos HA1 e HB uma gota de suspenso (3% a 5%) de reagentes de hemcias A1 e B respectivamente, e homogeneizar. Centrifugar os tubos por 15 segundos de 3.000 a 3.600 rpm. Ressuspender delicadamente o boto de hemcias formado e ler macroscopicamente as reaes em graus de aglutinao. Interpretar e anotar os resultados.
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Observao No h necessidade de lavagem prvia das hemcias para realizao da prova direta, exceto hemcias do sangue de cordo, neste caso realizar o mnimo de seis lavagens antes dos testes. Os resultados das provas direta e reversa devem ser concordantes. As discrepncias devem ser resolvidas antes da interpretao e concluso do resultado. Anlise dos resultados Hemcias aglutinadas = reao positiva. Ausncia de aglutinao = reao negativa. Tcnica em microplaca manual Equipamentos Centrfuga sorolgica (3.000 a 3.600rpm). Banho maria/bloco trmico (37C 1C). Cmara de conservao (2C8C). Centrfuga sorolgica com rotor para microplaca (1.700 a 2.000rpm). Agitador para microplaca. Relgio marcador de tempo. Instrumentos Pipetas Pasteur. Tubos de vidro 12 x 75mm. Pipeta multicanal com oito canais e capacidade de 20ul a 50ul. Microplaca fundo em U com 96 cavidades. Reagentes Anti-AB, anti-A, anti-B, anti-D monoclonal, soro controle Rh. Hemcias A1 e B bromelinizadas (tratadas com bromelina) em suspenso de 3% a 5%. Bromelina. Albumina bovina 3%. Soro fisiolgico/salina 0,9%.
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Tcnica Tratamento das Hemcias: Tratar as hemcias com enzima bromelina utilizando-se 50ul ou 1 gota de concentrado de hemcias e 50ul ou 1 gota de soluo de bromelina (v/v) em um tubo 12x75mm. Incubar a 370C durante 10 minutos (amostras de recm-nascidos/ sangue de cordo lavar previamente de 68 vezes com soro fisiolgico 0,9%). Preparar suspenso de hemcias (9 gotas de salina + 1 gota de hemcias bromelinizadas previamente -v/v). Prova direta Colocar em cinco cavidades de uma microplaca fundo em U previamente identificada 40ul 50ul dos antissoros anti-A- anti-B, anti-AB, anti-D monoclonal e soro controle Rh. Adicionar 1 gota da suspenso de hemcia bromelinizada (3 a 5%). Prova reversa Colocar, em duas cavidades da microplaca identificada, 1 gota do soro ou plasma. Adicionar 1 gota das hemcias testes HA1 e HB bromelinizadas em suspenso a 5%. Incubao/centrifugao/leitura Incubar a microplaca preenchida temperatura ambiente por 5 minutos. Centrifugar (1.700 a 2.000rpm) por 1 minuto. Agitar em agitador de microplacas durante 60 segundos (1.700 a 2.000 rpm). Leitura macroscpica utilizando-se de preferncia um fundo branco ou leitora de aglutinao para microplacas. Observao Os resultados das provas direta e reversa devem ser concordantes. As discrepncias devem ser resolvidas antes da concluso final do resultado. No h necessidade de lavagem prvia das hemcias testes para realizao da prova direta, exceto hemcias de sangue de cordo. Neste caso, realizar o mnimo de seis lavagens antes dos testes. Anlise dos Resultados Hemcias aglutinadas = reao positiva. Ausncia de aglutinao = reao negativa. 166
Pesquisa de Hemolisinas A e B Identificao de doadores que possuem hemolisinas A e B, com ttulos superiores a 1:100 e com capacidade de fixar complemento in vitro e causar hemlise. Amostra: Sangue total, sem anticoagulante, soro fresco (sangue coletado sem anticoagulante e separado no mximo seis horas aps a coleta) para o teste de hemolisina qualitativa e amostra de sangue com anticoagulante (plasma) para o teste de hemolisina quantitativa. Equipamentos Centrfuga sorolgica (3.000 a 3.600rpm). Cmara de conservao 28C. Freezer. Relgio marcador de tempo. Instrumentos Tubos 12 x 75mm. Pipetas Pasteur. Reagentes Soro fisiolgico/salina 0,9%. Hemcias A e B a 3% em soro fisiolgico/salina. Soro AB fresco. Hemolisinas tcnica qualitativa Amostra soro fresco. Preparar suspenses de hemcias A e B a 3% em soro fisiolgico. Rotular o tubo de acordo com o grupo sanguneo da amostra a ser testada. Colocar 2 gotas do soro fresco. Adicionar 1 gota da suspenso de hemcias especficas. Incubar 45 minutos temperatura ambiente ou 1530 minutos a 37oC. Observar hemlise. Hemolisinas tcnica quantitativa Amostra plasma. Realizar suspenses de hemcias A e B a 3% em soro fisiolgico. Identificar o tubo de acordo com a amostra a ser testada. Colocar 1ml (1.000ul) de salina e 10ul de plasma (diluio 1:100). 167
Homogeneizar. Rotular outro tubo de acordo com o grupo sanguneo da amostra a ser testada, por exemplo: grupo O, tubos A e B. Colocar 2 gotas do plasma diludo. Adicionar 1 gota da suspenso de hemcias especficas. Centrifugar por 15 segundos de 3.000 a 3.600rpm. Anotar os resultados. Observao Na tcnica qualitativa, quando no for possvel utilizar soro fresco, pode-se adicionar uma gota de soro AB fresco congelado, como fonte de complemento. Anlise dos Resultados Hemolisinas tcnica qualitativa: A presena de aglutinao sem hemlise pode indicar que o soro analisado apresenta aglutininas e no hemolisinas. A presena de hemlise parcial (hemcias hemolisadas e hemcias aglutinadas) pode indicar que o soro analisado apresenta hemolisinas A e/ou B parciais. A presena de hemlise total (hemcias totalmente hemolisadas) indica que o soro analisado apresenta hemolisinas A e/ou B totais. Hemolisinas tcnica quantitativa: Hemcias aglutinadas = hemolisina positiva, ou seja, ttulo maior que 100. Ausncia de aglutinao = hemolisina negativa. Tcnicas especficas devem ser realizadas de acordo com orientao do fabricante dos reagentes.
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Apndice B Definies teis Termos relacionados com imunologia Aloimunizao: imunizao que ocorre dentro de uma mesma espcie animal. Ex.: aloanticorpo produzido em um indivduo contra antgenos de outro indivduo. Anticorpos naturais: so aqueles detectados no soro ou plasma de indivduos que no tiveram contato prvio com antgenos por intermdio de transfuses e/ou gestaes. Formados a partir do estmulo de substncias com estrutura semelhante a dos antgenos eritrocitrios, presentes em alimentos e bactrias. Esses anticorpos geralmente so da classe IgM. Anticorpos imunes: so aqueles produzidos contra antgenos ausentes na membrana eritrocitria do prprio indivduo e formados a partir do estmulo de antgenos presentes nas hemcias fetais (sensibilizao ocorre durante a gestao), ou de antgenos das hemcias do doador. Neste caso, a sensibilizao ocorre aps a transfuso. Os anticorpos imunes geralmente so da classe IgG. Eptopo: parte antignica que est envolvida na ligao com o anticorpo. Imunogenicidade: capacidade do antgeno de estimular uma resposta do sistema imune com a produo de anticorpos. Sensibilizao in vivo: os anticorpos ligam-se s hemcias no sangue circulante, dentro dos vasos sanguneos. Sensibilizao in vitro: os anticorpos ligam-se s hemcias durante a realizao dos testes de laboratrio. Sistema complemento: sistema composto de diversas protenas, que, quando ativadas, formam um complexo de ataque que perfura a membrana da hemcia.
Termos relacionados com gentica Cromossomos: Constitudo por cadeias de DNA (cido desoxirribonucleico). Os humanos possuem 46 cromossomos em cada clula nucleada, sendo 22 pares autossmicos homlogos e 1 par de cromossomos que define o sexo. Fentipo: Caracteres determinados pelos genes. No caso dos grupos sanguneos, significa a expresso dos antgenos na membrana da hemcia, detectados pelos testes imuno-hematolgicos. Ex.: Quando pesquisamos os antgenos K (Kell), k (celano) com os respectivos antissoros. Gentica: estuda a transmisso hereditria. 169
Genes: so comandos cromossmicos de caracteres hereditrios. Genes alelos: so genes situados em um mesmo lcus, em posio homloga no par de cromossomos. Quando o indivduo herda alelos idnticos nos dois cromossomos denomina-se homozigose. Quando so diferentes, heterozigose. Gentipo: Representa a estrutura gentica do indivduo, considerando os genes e a disposio dos mesmos nos cromossomos. Dominante: Caractere que se manifesta, mesmo quando os genes esto presentes em heterozigose (dose simples). Quando dois alelos de um determinado lcus se apresentam de forma dominante, denominam-se codominantes. Ex.: Grupo sanguneo AB, os antgenos A e B so produzidos e ambos os genes esto presentes em dose simples. Nesse caso, os genes A e B so codominantes. Recessivo: Caractere que apenas se expressa quando os genes esto presentes em homozigose (dose dupla). Em presena de um alelo dominante, o gene recessivo inativo. Nos grupos sanguneos no existem caracteres recessivos. Entretanto, existem genes silenciosos, que no expressam seus produtos, mesmo quando presentes em dose dupla. Lcus: Posies especficas ocupadas pelos genes nos cromossomos.
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CONTROLE DE QUALIDADE DE REAGENTES EM IMUNO-HEMATOLOGIA
Controle de Qualidade de Reagentes em Imuno-Hematologia
Shirley Castilho1 Eugnia Maria Amorim Ubiali2 Marcelo Addas Carvalho3
Introduo
Por definio, Controle de Qualidade (CQ) significa um conjunto de aes tcnicas e atividades operacionais utilizadas para monitorar o cumprimento dos requisitos da qualidade. Para garantia da qualidade dos resultados dos ensaios laboratoriais, em especial imuno-hematolgicos, um conjunto de medidas devem ser adotadas: Manter a equipe tcnica treinada. Controlar a temperatura (ambiente e dos equipamentos). Incluir uma amostra controle (controle interno), principalmente nas tcnicas automatizadas. Realizar o processo de validao na implantao de novas tcnicas ou metodologias. Avaliar novos insumos (antes da compra). Realizar CQ de lotes de reagentes. Realizar manuteno preventiva e calibrao regular de equipamentos. Registrar erros e anomalias.
1
Mdica hematologista e hemoterapeuta, mestre em Sade Pblica, mdica responsvel pelos laboratrios do ciclo do sangue do Hemorio, Rio de Janeiro. Mdica hematologista e hemoterapeuta, mestre em Cincias Mdicas, coordenadora mdica do Hemocentro de Ribeiro Preto. Mdico hematologista e hemoterapeuta, doutor em Clnica Mdica, diretor da Diviso de Hemoterapia do Hemocentro de Campinas/Unicamp.
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Planejar e registrar as aes preventivas e corretivas. Participar de programas de avaliao externa de qualidade testes de proficincia. Para a realizao do CQ de reagentes, importante compreender os conceitos importantes descritos a seguir: Especificidade Caracterstica inerente ao reagente que o torna capaz de reconhecer apenas o antgeno ou anticorpo correspondente. A especificidade estabelecida testando-se os soros com hemcias positivas e negativas para o antgeno especfico ou testando-se as hemcias com soros correspondentes e no correspondentes para os antgenos. O reagente dever reconhecer somente o antgeno correspondente especificidade a que ele se prope. Intensidades das reaes A intensidade das reaes corresponde fora da reao antgeno-anticorpo. analisada pela observao da aparncia da aglutinao das hemcias. medida em intensidade de cruzes (Quadro 1).
Quadro 1 Intensidades das reaes em cruzes segundo a Organizao Mundial da Sade Graduao 4+ 3+ 2+ 1+ W (fraco) ou (+) 0
Fonte: Marsh, 1972.
Aparncia Um aglutinado slido que no deve se separar facilmente. O fundo claro. O boto separa-se em alguns agregados grandes. O fundo claro. O boto divide-se em alguns agregados de tamanho mdio com fundo levemente rseo. O boto divide-se em numerosos agregados pequenos com fundo rseo. Agregados minsculos com o fundo avermelhado. Clulas em suspenso, ausncia de aglutinao.
Avidez a velocidade com que o anticorpo que compe o reagente reage com seu antgeno correspondente. medida em segundos por meio da visualizao macroscpica inicial da aglutinao. Ttulo a determinao da diluio mxima em que o anticorpo que compe o reagente ainda reage com intensidade de reao de 1+ com o antgeno correspondente. O ttulo correlaciona-se com a concentrao dos reagentes. Escore O escore o somatrio de valores numricos atribudos intensidade da reao antgenoanticorpo observada em cada diluio durante a sua titulao. O Quadro 2 a seguir representa a relao entre a intensidade de aglutinao e escore.
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Quadro 2 Determinao do escore Graduao 4+ 3+ 2+ 1+ W (fraco) ou (+) Ausncia de agluitinao

Escore 12 10 8 5 2 0
Potncia a capacidade do reagente de aglutinar ou reagir com o antgeno ou anticorpo. feita pela anlise da intensidade de aglutinao, avidez, ttulo e escore.
Referncias aplicadas ao CQ de reagentes No Brasil, so trs as principais referncias aplicadas ao CQ dos reagentes imuno-hematolgicos: Resoluo da Diretoria Colegiada no 57, de 16 de dezembro de 2010. Portaria MS/GM no 1.353, de 13 de junho de 2011. Imuno-hematologia Resoluo de Problemas nos Resultados dos Testes Pr-Transfusionais e CQ dos Reagentes. Braslia, 2001. (Srie TELELAB). Esses instrumentos normativos determinam a obrigatoriedade da realizao do CQ de todos os reagentes utilizados na rotina de imuno-hematologia e pr-transfusional e estabelecem os parmetros e a regularidade dos testes a serem aplicados. O objetivo desse controle verificar o padro de reatividade dos reagentes utilizados na rotina do laboratrio de imuno-hematologia durante todo o perodo de sua utilizao e desse modo avaliar se houve deteriorao durante a utilizao e a estocagem. Os principais reagentes a serem analisados so aqueles destinados classificao ABO e RhD e aqueles empregados na realizao das provas de compatibilidade. So eles: soro anti-A, soro anti-B, soro anti-AB, soro anti-D e reagente controle de D (controle Rh), hemcias para classificao ABO reversa, reagente antiglobulina humana, hemcias de triagem de anticorpos antieritrocitrios, diluentes e potencializadores.
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Etapas do CQ O CQ dos reagentes utilizados em imuno-hematologia realizado em duas etapas: inspeo visual e investigao laboratorial.
Inspeo visual Rtulos, instrues de uso e embalagens: aplica-se a todos os reagentes e deve ser realizado a cada lote. - Rtulos: devem conter nome do fabricante, nome e origem do produto, data de validade, nmero do lote, volume, temperatura de estocagem e nmero de registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Devem estar firmemente afixados ao frasco e permitir a inspeo visual do contedo. - Instrues de uso: devem conter nome e composio do reagente, descrio dos procedimentos tcnicos, informaes claras e legveis e em portugus. - Embalagens: devem se apresentar ntegras e bem vedadas; frascos conta-gotas transparentes. Inspeo visual do reagente: deve ser realizado diariamente antes do incio da rotina diria. - Antissoros, potencializadores, solues e enzimas proteolticas: devem ser isentos de precipitados, gelatinas, partculas, fungos, turvao e hemlise. - Reagentes de hemcias: devem ser isentos de: hemlise, turvao do lquido sobrenadante ou escurecimento da hemcia.
Anlise laboratorial dos reagentes feita com o uso de painis de avaliao especficos para cada reagente elaborados por meio da seleo de soros e hemcias do laboratrio.
Reagentes eritrocitrios hemcias A e B Estes reagentes devem ser avaliados quanto sua potncia (intensidade de aglutinao, avidez, ttulo e escore) e especificidade a cada novo lote. Potncia: avaliada pela intensidade de aglutinao obtida com plasmas ou soros que possuam os anticorpos contra antgenos presentes nas
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hemcias testadas. Deve-se testar hemcias A com plasma B e hemcias B com plasma A. A intensidade mnima de aglutinao obtida para validar o reagente de hemcias de 2+. No deve ocorrer a formao de empilhamento (rouleaux). Especificidade: avaliada pela capacidade de o anticorpo reconhecer apenas seus antgenos eritrocitrios complementares. Deve-se testar hemcias A e B com plasma AB. No dever haver aglutinao, visto que no h anticorpo especfico para promov-la no teste realizado. No deve ocorrer a formao de empilhamento (rouleaux).
Reagentes para classificao ABO soros anti-A, anti-B e anti-AB Estes reagentes devem ser avaliados quanto a sua potncia e especificidade a cada novo lote. Potncia: determinada pela anlise da intensidade da aglutinao, do ttulo e da avidez do reagente. Especificidade: avaliada pela capacidade de os soros anti-A, anti-B e anti-AB reconhecerem apenas hemcias A, B e AB, respectivamente. Deve-se tambm testar esses soros com hemcias O, no devendo haver aglutinao. O Quadro 3 rene os valores padro de intensidade de aglutinao, avidez e ttulo estabelecidos para cada um desses soros.
Quadro 3 Valores padro para os reagentes anti-A, anti-B e anti-AB4 Reagente Hemcias A1 Anti-A policlonal ou monoclonal Cor azul A2 A1B A2B Anti-B policlonal ou monoclonal Cor amarela B A1B A1 Anti-AB policlonal ou monoclonal Cor incolor A1B B A2
Fonte: BRASIL, 2011.
4
Intensidade 3+ 2+ 3+
Avidez (em segundos) 15 30 30 45
Ttulo 256 128 128 64 256 256 256 256 256 128
3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+
15 15 15 15 15 30
Testar no mnimo trs hemcias de cada fentipo.
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Reagentes para classificao RhD soro anti-D Este reagente tambm deve ser avaliado quanto a sua potncia e especificidade a cada novo lote. Potncia: avaliar a intensidade da aglutinao, o ttulo e a avidez do anti-D com hemcias RhD positivo de fentipos distintos (vide Quadro 4). Especificidade: avaliada pela capacidade de o soro anti-D reconhecer apenas hemcias O RhD positivo de fentipos distintos (vide Quadro 4). Deve-se tambm testar esses soros com hemcias O RhD negativos, no devendo haver aglutinao. O Quadro 4 rene os parmetros de intensidade de aglutinao e ttulo esperados para o soro anti-D utilizando-se hemcias testes de diferentes fentipos.
Quadro 4 Valores padro para os reagentes anti-D5 Soro Anti-D policlonal ou monoclonal Cor incolor Hemcias O R0r O R1r O R2r Anti-D Salino Cor incolor
Intensidade 3+ 3+ 3+ 1+ 1+ 1+
Avidez (em segundos) 30 30 30 NR NR NR
Ttulo 32 32 32 8 8 8
O R0r O R1r O R2r
Reagente antiglobulina humana (AGH) Estes reagentes devem ser avaliados quanto a sua potncia e especificidade a cada novo lote. Potncia: a potncia do reagente determinada pela anlise da intensidade da aglutinao por meio da realizao do teste de antiglobulina direto (TAD) utilizando-se hemcias sensibilizadas com soro anti-D da classe IgG (anti-D comercial policlonal ou obtido de pacientes com anti-D) do grupo O RhD positivo (preferencialmente com fentipo R0r). A intensidade mnima de aglutinao esperada de 3+. Hemcias sensibilizadas por outros anticorpos podem ser utilizadas de maneira complementar conforme Quadro 5. Especificidade: o reagente no deve reagir com hemcias que no estejam sensibilizadas por anticorpos IgG e/ou C3d. Realizao do teste de
5
Testar no mnimo trs hemcias de cada fentipo.
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antiglobulina direto (TAD) utilizando no mnimo suspenso de trs hemcias distintas no sensibilizadas, no devendo haver aglutinao ou hemlise.
Quadro 5 Fentipo das hemcias sensibilizadas para avaliar potncia anti-IgG da AGH Fentipos das hemcias O DCcee (R1r) O Fy (a+ b+) O K+ k+ O Jk (a+ b+)
Soros para sensibilizao Anti-D Anti-Fya Anti-K Anti-Jka
Intensidade mnima de aglutinao com AGH 3+ 3+ 2+ 2+
Anlise laboratorial dos reagentes: salina, LISS, albumina bovina e enzimas proteolticas Deve ser verificada a ocorrncia de hemlise e aglutinao inespecfica nos testes imuno-hematolgicos durante o uso dos reagentes. No caso da salina e do LISS (Low Ionic Solution) ou soluo de baixa fora inica, o pH deve-se manter de 6,0 a 8,0 e de 6,5 a 7,0, respectivamente. Quanto ao CQ das enzimas proteolticas pode-se verificar complementarmente a eficincia do aumento ou reduo da expresso de antgenos eritrocitrios especficos.
Anlise laboratorial dos reagentes para fenotipagem eritrocitria Estes reagentes devem ser avaliados quanto a sua potncia e especificidade a cada novo lote. Potncia: avaliar a intensidade da aglutinao, o ttulo e a avidez dos soros de fenotipagem eritrocitria com hemcias de fentipos correspondentes (vide Quadro 6). Especificidade: avaliada pela capacidade dos soros de fenotipagens eritrocitrias, apenas hemcias que contenham os antgenos correspondentes (Quadro 6). necessrio o teste tambm com hemcias negativas para os antgenos.
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Quadro 6 Valores padro para os reagentes Reagente Hemcias O R1r O R2r O rr O rr O R1R1 O rr O R2R2 O rr O R1r O rr O R2r O rr K+ k+ O R1wr K+ k+ Kp(a+b+) Kp(a+b+) Js(a+b+) Js(a+b+) P1 M+N+ M+N+ S+s+ S+s+ Le(a+b+) Le(a+b+) Fy(a+b+) Fy(a+b+) Jk(a+b+) Jk(a+b+) Lu(a+b+) Lu(a+b+) Di(a+b+) Wr(a+) Intensidade 3+ 3+ 2+ 1+ 3+ 1+ 3+ 1+ 1+ 3+ 1+ 3+ 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 1+ 1+ 1+ 1+ 2+ 1+ 1+ 2+ 2+ 1+ 2+ 1+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ Avidez (em segundos) 30 segundos 30 segundos 60 segundos 60 segundos NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR Ttulo 32 32 16 8 16 8 16 8 4 8 4 8 8 8 8 ND ND ND ND 4 4 ND 4 4 ND ND 8 ND 8 ND ND ND ND ND
Anti-CDE Anti-CDE Anti-C Anti-E Anti-c Anti-e Anti-K Anti-Cw Anti-k Anti-Kpa Anti-Kpb Anti-Jsa Anti-Jsb Anti-P1 Anti-M Anti-N Anti-S Anti-s Anti-Lea Anti-Lea Anti-Fya Anti-Fyb Anti-Jka Anti-Jkb Anti-Lua Anti-Lua Anti-Dia Anti-Wra
Legenda: NR no realizado ND no diludo
Anlise laboratorial dos reagentes lectinas anti-A1 e anti-H Este reagente tambm deve ser avaliado quanto a sua potncia e especificidade a cada novo lote.
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Potncia: avaliar a intensidade da aglutinao, o ttulo e a avidez dos reagentes anti-H e anti-A1 com hemcias A1, A2 e O conforme demonstrado no Quadro 7. Especificidade: avaliada pela capacidade de o soro anti-D reconhecer apenas hemcias O RhD positivo de fentipos distintos (vide Quadro 4). Deve-se tambm testar estes soros com hemcias O RhD negativos, no devendo haver aglutinao. O Quadro 7 rene os valores padro estabelecidos para cada um dos parmetros a serem analisados.
Quadro 7 Valores padro para os reagentes Reagente Lectina Anti-A1 Hemcias A1 A2 Lectina Anti-H
Fonte: Brasil, 2001. Legenda: NR no realizado
Intensidade 4+ 4+ 4+
Avidez NR NR NR
Ttulo 8 4 4
Anlise laboratorial de colunas de aglutinao e microplacas Os instrumentos normativos no determinam padres de qualidade para anlise laboratorial desses reagentes. No entanto, podemos aplicar os padres estabelecidos para os reagentes lquidos em especial a anlise da potncia do reagente medida pela intensidade da aglutinao e a especificidade do reagente. A inspeo visual deve ser realizada observando-se as informaes contidas nas embalagens, a integridade da mesma e o aspecto do produto. Os reagentes impregnados em gel devem estar totalmente sedimentados, homogneos e com a soluo tampo entre 1mm a 2mm acima da coluna e no devem apresentar sinais de ressecamento, partculas em suspenso ou bolhas de ar. O nvel do gel em todos os microtubos deve ser de 2/3. Observar a integridade do lacre.
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Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo no 57, de 16 de dezembro de 2010. Determina o Regulamento Sanitrio para Servios que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 17 dez. 2010. Seo 1. p. 119. BRASIL. Gabinete do Ministro. Portaria no 1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011. Seo 1. p. 27. ______. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids. Imunohematologia: resoluo de problemas nos resultados dos testes pr-transfusionais e CQ dos reagentes. Braslia, 2001. (Srie TELELAB). MARSH, W . L. Scoring of Hemagglutination Reactions. Transfusion, New York, v. 12, n. 5, p. 352-353, 1972.
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Apndice A - Tcnicas de CQ de reagentes utilizadas no laboratrio de imuno-hematologia 1 CQ: reagentes anti-A, anti-B, anti-AB e anti-D Seleo das hemcias a serem utilizadas neste teste: Reagente anti-A, anti-B e anti-AB: selecionar no mnimo uma hemcia de cada fentipo apresentado no Quadro 3. Para a verificao da especificidade, hemcias O devem ser utilizadas como controle negativo. Reagente anti-D: selecionar no mnimo uma hemcia de cada fentipo apresentado no Quadro 4. Para a verificao da especificidade, hemcias O com fentipo rr devem ser utilizadas como controle negativo. Preparao das suspenses de hemcias: as hemcias devem ter menos de sete dias de coleta e as suspenses devem ser preparadas no dia do uso. As hemcias devem ser lavadas trs vezes com soluo salina 0,9%. A suspenso de hemcias deve ser preparada: a 20% para a realizao da avidez; a 3% 5% para a realizao da determinao da especificidade e da potncia. 1.1 Procedimento tcnico para determinao da avidez a) Dispensar em uma lmina (no aquecida) ou placa de acrlico, paralelamente, 1 gota (50 L) da suspenso de hemcias a 20% e do reagente em anlise. b) Misturar as hemcias e o reagente, com o auxlio de uma lmina ou basto, espalhando a mistura sobre a lmina em uma rea de aproximadamente 2x2 cm. c) Acionar o cronmetro. d) Movimentar a lmina de modo que as hemcias sejam homogeneizadas constantemente. e) Observar e anotar o tempo de incio da aglutinao. f) Observar a aglutinao durante dois minutos. g) Anotar os resultados em intensidade de cruzes (1+ a 4+). 1.2 Procedimento tcnico para determinao da especificidade Para determinar se o reagente especfico, devemos testar o reagente diante de hemcias positivas e negativas para o antgeno correspondente. O reagente deve reconhecer apenas o antgeno correspondente a sua especificidade. 181
Procedimento tcnico: a) Identificar os tubos de hemlise com o nome do reagente e da hemcia a serem utilizados. b) Dispensar no tubo identificado 1 gota (50 L) da suspenso de hemcias a 3% 5% e do reagente em anlise. c) Homogeneizar bem. d) Centrifugar (15 segundos a 3.400rpm). e) Efetuar leitura imediata. f) Anotar os resultados em intensidade de cruzes (1 a 4+). 1.3 Procedimento tcnico para verificao da potncia intensidade da reao, ttulo e escore A potncia do reagente determinada pela anlise da intensidade das reaes com as hemcias positivas para o antgeno correspondente. Utilizam-se os resultados das aglutinaes observadas no teste anterior para a definio da intensidade das aglutinaes. Para a determinao do ttulo do reagente, deve-se proceder como descrito a seguir: a) Numerar tubos de hemlise de 1, 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256, 512, 1.054 e 2.108 e tubo reserva. b) Dispensar no tubo 1, 2 50L do reagente. c) Dispensar nos tubos 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256, 512, 1054 e 2108, 50L do reagente. d) Realizar diluies sucessivas do soro (1:2 a 1:512) transferindo 50L do contedo do tubo 2 para o tubo 3, deste para o tubo 4 e assim sucessivamente os demais tubos seguintes at o tubo reserva. e) Aps a diluio acrescentar em todos 50L das hemcias selecionadas. f) Homogeneizar levemente. g) Centrifugar (15 segundos a 3.400rpm) e efetuar leitura imediata. O valor do ttulo aquele correspondente a maior diluio onde a intensidade de reao foi 1+. A determinao do escore feita por meio da correlao do valor numrico atribudo para intensidade de aglutinao para cada tubo com valor positivo na titulao at a reao de 1+. Deve-se somar os valores atribudos a cada tubo. O valor do escore corresponde soma de todos os valores.
182
2 Reagentes lectinas anti-A1 e anti-H Seleo das hemcias a serem utilizadas neste teste: Lectina Anti-A1: selecionar no mnimo uma hemcia do grupo A1 e como controle negativo hemcias do grupo O ou A2. Lectina Anti-H: selecionar no mnimo uma hemcia do grupo O e A2 e como controle negativo hemcia do grupo A1. Preparao das suspenses de hemcias: as hemcias devem ter menos de sete dias de coleta e as suspenses devem ser preparadas no dia do uso. As hemcias devem ser lavadas trs vezes com soluo salina 0,9%. A suspenso de hemcias deve ser preparada a 3% 5% para a realizao da determinao da especificidade e da potncia. 2.1 Determinao da especificidade e verificao da potncia pela intensidade da aglutinao Para determinar se o reagente especfico, deve-se testar o reagente diante de hemcias positivas e negativas para ao antgeno correspondente. O reagente deve reconhecer apenas o antgeno correspondente a sua especificidade. 2.2 A potncia do reagente determinada pela anlise da intensidade das reaes com as hemcias positivas para o antgeno correspondente. O procedimento tcnico o mesmo utilizado para CQ dos soros anti-A, anti-B, anti-AB e anti-D 2.3 Determinao do ttulo e do escore do reagente realizada utilizando supenso de hemcias para lectina anti-A1 uma hemcia A1 e para lectina anti-H uma hemcia O. O procedimento tcnico o mesmo utilizado para CQ dos soros anti-A, anti-B, anti-AB e anti-D. 3 Reagentes eritrocitrios para classificao reversa A1, A2 e B Seleo dos reagentes/plasma e lectinas para CQ: selecionar reagentes comerciais para classificao ABO previamente qualificados ou plasma de doadores caracterizados (pelo menos trs doaes) contendo anticorpos anti-A, anti-B, anti-AB. Selecionar lectinas anti-A1 e anti-H previamente qualificadas. Hemcias A1: selecionar lectina anti-A1 e soro anti-A e como controle negativo selecionar lectina anti-H e soro anti-B. Hemcias A2: selecionar lectina anti-H e soro anti-A e como controle negativo selecionar lectina anti-A1. Hemcias B: selecionar soro anti-B e como controle negativo selecionar soro anti-A. 183
3.1 Determinao da especificidade e verificao da potncia pela intensidade da aglutinao Para determinar se o reagente especfico, deve-se testar o reagente diante de hemcias positivas e negativas para o antgeno correspondente. O reagente deve reconhecer apenas o antgeno correspondente a sua especificidade. A potncia do reagente determinada pela anlise da intensidade das reaes com as hemcias positivas para o antgeno correspondente. Procedimento tcnico para determinao da especificidade dos reagentes e intensidade das reaes: a) Identificar os tubos de hemlise com o nome do reagente e da hemcia a serem utilizados. b) Dispensar no tubo identificado 1 gota (50L) da suspenso de hemcias a 3% 5% e do reagente em anlise. c) Homogeneizar bem. d) Centrifugar (15 segundos a 3.400rpm). e) Efetuar leitura imediata. f) Anotar os resultados em intensidade de cruzes (1 a 4+). 3.2 Testes adicionais podem ser realizados como: determinao do grupo sanguneo RhD e realizao do teste da antiglobulina humana direto (TAD). Ambos os testes devem ter resultados negativos
4 Reagente antiglobulina humana (AGH) Tem como objetivo verificar a capacidade do reagente antiglobulina humana (AGH) para detectar hemcias sensibilizadas por anticorpos. Seleo das hemcias: selecionar no mnimo uma hemcia lavada do grupo O sensibilizada por anticorpos IgG conforme Quadro 5. Como controle negativo, deve ser utilizada suspenso de hemcias que no estejam sensibilizadas por anticorpos IgG e/ou complemento. 4.1 Procedimento tcnico: avaliao da especificidade do reagente e intensidade das reaes a) Identificar os tubos de hemlise com o nome do reagente e da hemcia a serem utilizados. b) Dispensar no tubo identificado 1 gota (50L) da suspenso de hemcias a 3% 5% e do reagente em anlise.
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c) Homogeneizar bem. d) Centrifugar (15 segundos a 3.400rpm). e) Efetuar leitura imediata. f) Anotar os resultados em intensidade de cruzes (1+ a 4+). 5 Reagentes eritrocitrios para pesquisa de anticorpos irregulares antieritrocitrios Estes reagentes so compostos por hemcias do grupo O e so fenotipadas para os principais antgenos dos principais sistemas eritrocitrios. Requisitos recomendados: Devero permitir a deteco dos anticorpos irregulares mais frequentes e conter hemcias homozigotas para os antgenos C, c, E, e, Fya, Fyb, Jka e Jkb. O regente dever ser acompanhado do diagrama correspondente. Devero ser testadas pelo menos com um antissoro contendo um anticorpo do sistema Rh, um com anticorpo do sistema Duffy e um soro que no contenha anticorpos irregulares. 6 Reagentes eritrocitrios para identificao de anticorpos irregulares antieritrocitrios Estes reagentes so compostos por hemcias do grupo O e so fenotipadas para os principais antgenos dos principais sistemas eritrocitrios. Requisitos recomendados: Devem conter, no mnimo, 11 suspenses de hemcias que devero permitir a identificao dos anticorpos irregulares mais frequentes. O regente dever ser acompanhado do diagrama correspondente. Devero ser testadas pelo menos com um antissoro contendo um anticorpo do sistema Rh, um com anticorpo do sistema Duffy e um soro que no contenha anticorpos irregulares. Anlise dos resultados Registro Todos os testes de CQ de reagentes devem ser registrados em formulrios especficos. Esses devem informar o nome do reagente, fabricante, lote, validade, resultados dos testes e responsvel. Os reagentes que estiverem fora das especificaes tcnicas descritas acima no devem ser utilizados na rotina. Registrar as no conformidades e investigar as causas das inadequaes. Informar a Anvisa para aes de tecnovigilncia. 185
TRIAGEM LABORAtORIAl PARA DOENAS TRANSMISSVEIS POR TRANSFUSO
Triagem Laboratorial para Doenas Transmissveis por Transfuso
Fernando Valadares Basques1
Introduo
A triagem laboratorial para doenas transmissveis por transfuso (DTT) uma das ferramentas mais poderosas na garantia da segurana transfusional. Entretanto, importante afirmar que, sozinha, ela no garantia de um hemocomponente seguro. Todos os processos que envolvem a doao de sangue devem ser realizados de forma estruturada e padronizada, com o objetivo de minimizar os riscos transfusionais. Neste captulo, vamos discutir os principais aspectos da triagem sorolgica, tcnicas de sorologia, triagem molecular de doenas infecciosas transmitidas pela transfuso sangunea e conceitos estatsticos que o ajudaro a interpretar os resultados dos testes. A triagem laboratorial e todos os demais processos que envolvem a transfuso de sangue so regulamentados pela Portaria MS/GM n 1.353, de 14 de junho de 2011, e pela RDC Anvisa n 57, de 16 de dezembro de 2010. de fundamental importncia que o aluno tenha conhecimento das normas que definem os procedimentos mnimos exigidos pelas leis estabelecidos nestes dois documentos. As demais padronizaes da instituio devem estar descritas em Procedimentos Operacionais Padro (POP) que so baseados nas tcnicas descritas pelos fabricantes e nos conceitos de Boas Prticas. obrigatria a triagem laboratorial para DTT de todos os doadores a cada doao. Devero ser pesquisadas as seguintes doenas: a) Hepatite B: a testagem realizada por meio da pesquisa do HBsAg, Antgeno de superfcie do Vrus da Hepatite B (VHB) e do anticorpo contra o capsdeo (core) do VHB (Anti-HBc). Podem ser pesquisados anticorpos do tipo IgG ou IgG e IgM, sendo esta segunda metodologia tambm chamada de anticorpos totais (IgG+IgM).
1
Mdico patologista clnico, diretor tcnico-cientfico da Fundao Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais.
187
b) Hepatite C: a triagem pode ser feita utilizando a pesquisa de anticorpos contra o Vrus da Hepatite C (VHC) ou a pesquisa simultnea de antgenos e anticorpos contra o VHC. c) Infeco por HTLV I/II, Vrus T-Linfotrpico Humano I e II. d) Infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV): a triagem deve ser feita, obrigatoriamente, por duas metodologias e/ou antgenos diferentes. e) Doena de Chagas. f) Sfilis. A utilizao de testes com alta sensibilidade reduz o risco de transmisso dessas doenas. No Brasil, a triagem molecular para DTT realizada para o HIV 1 e para Hepatite C. A maioria dos fabricantes utiliza tcnicas baseadas na reao em cadeia da polimerase (PCR) para amplificar o material gentico dos vrus. A amplificao do material gentico permite detectar uma quantidade muito pequena de vrus, antes do aparecimento dos anticorpos, ou mesmo de antgenos. A tcnica molecular no substitui a sorologia e deve ser utilizada obrigatoriamente associada a ela. Quando aplicada, obriga a utilizao de algoritmos de liberao conjunta, para garantir a segurana transfusional. A pesquisa de antgeno, os ensaios combinados (antgeno/anticorpo) e as tcnicas de amplificao do material gentico tm o objetivo de diminuir o perodo de janela. No perodo de janela, existe chance de transmisso de doena, pois o vrus ou parasita est presente na amostra e os testes so negativos. Neste perodo, os testes no tm sensibilidade analtica suficiente para detectar a presena de anticorpos, antgeno ou material gentico.
Tcnicas e Conceitos em Sorologia

Diversas tcnicas podem ser utilizadas para realizar a triagem sorolgica. Para tanto, precisam apresentar uma caracterstica fundamental: altssima sensibilidade. Denominadas de forma geral como Imunoensaios (IE), atualmente s os Ensaios Imunoenzimticos (EIE) e os Ensaios Quimiluminescentes (QIA) conseguem garantir a sensibilidade analtica adequada para a triagem sorolgica. A nica exceo a esta regra a triagem para sfilis, que pode ser realizada por meio de tcnicas de precipitao. Os testes utilizados nos bancos de sangue so geralmente qualitativos ou semiquantitativos para a deteco de anticorpos e antgenos. O princpio bsico desses ensaios a formao do complexo antgeno-anticorpo. Em um teste em que se deseja pesquisar a presena de anticorpo na amostra (analito), 188
o reagente principal da reao ser o antgeno correspondente ao anticorpo. O reagente principal fica aderido fase slida da reao. O reagente secundrio geralmente adicionado em um segundo passo, e tem o objetivo de sinalizar a presena do analito pela formao de cor ou emisso de luz. Para que todo o processo ocorra, outros reagentes como a enzima e o substrato tambm so utilizados. A fase slida assim denominada porque est aderida placa, pocinho de reao ou partcula de reao. Nos QIA mais modernos, a fase slida est aderida a uma partcula que se torna fixa nos momentos das lavagens por um mecanismo fsico. Mais comumente, so utilizadas partculas magnticas em que o reagente primrio est aderido e que se tornam fixas por meio de um campo magntico. A fase slida essencial para impedir que os reagentes e o complexo antgeno-anticorpo que se forma durante a realizao dos testes sejam lavados, levando a resultados falso-negativos.
Anticorpos Os anticorpos so imunoglobulinas (Ig) produzidas em resposta a estmulos antignicos. So molculas heterogneas e com funes diferentes. Existem cinco classes de Ig: IgG, IgM, IgA, IgE e IgD. Cada molcula de Ig possui uma cadeia pesada e uma cadeia leve, k ou l. Sua estrutura composta por uma regio constante e uma regio varivel. A regio varivel responsvel pela determinao da especificidade do anticorpo. Os anticorpos podem tambm ser classificados como policlonais e monoclonais. Anticorpos policlonais so obtidos por meio da imunizao com um antgeno. Trata-se da resposta natural de um organismo estimulao antignica. A avidez de um anticorpo policlonal pelo antgeno especfico , em geral, mais forte que a de um nico anticorpo monoclonal. Anticorpos monoclonais so obtidos por meio da estimulao clonal de clulas produtoras de Ig. Eles so definidos como anticorpos homogneos direcionados a eptopos especficos. Anticorpos monoclonais no tm a capacidade de reconhecer molculas inteiras, em contraste com os policlonais, fator determinante para sua alta especificidade. Entretanto, reconhecem antgenos diferentes como nicos, quando esses antgenos apresentam eptopos semelhantes, o que pode levar a reaes falso-positivas. A utilizao de anticorpos monoclonais em IE apresenta as seguintes vantagens: 1) so reagentes bem definidos, estveis e homogneos, o que garante pouca variao intra e interensaio, pois a variao entre lotes de produo diminui de forma importante; 2) podem ser produzidos em quantidades ilimitadas; e 3) apresentam alta afinidade e especificidade para um determinado antgeno. 189
Antgenos Os antgenos so substncias capazes de produzir anticorpos correspondentes. Uma protena ou um peptdeo viral, um hormnio, um hapteno ou uma sequncia de aminocidos podem ser considerados antgenos. O HBsAg um exemplo de antgeno utilizado na triagem e diagnstico da Hepatite B. Os antgenos podem ser naturais ou artificiais (recombinantes). A utilizao de antgenos recombinantes tambm possibilitou grande aumento na sensibilidade, especificidade e na reprodutibilidade das reaes.
Imunoensaios Existem diversas padronizaes de IE, que variam consideravelmente de acordo com os diferentes fabricantes dos kits. Tempo e temperatura de incubao so provavelmente os fatores mais importantes na padronizao dos IE e devem ser seguidos exatamente como determinados pelo fabricante. Outras questes que devem ser observadas com relao temperatura so: conservao dos kits, a temperatura do kit no momento de realizao dos testes e a temperatura ambiente do laboratrio. Os procedimentos de lavagem entre os passos de realizao dos IE podem influenciar os resultados dos testes laboratoriais excesso ou falta de lavagem podem levar a resultados falso-positivos e, o mais grave, resultados falso-negativos. Como ser explicado no captulo Controle da qualidade de reagentes e insumos e gesto do processo de testes para doenas transmissveis por transfuso, de vital importncia que os testes sejam validados e que a equipe seja treinada em cada ensaio. O operador do sistema analtico (equipamento e kit) deve conhecer as particularidades de cada kit e do equipamento. Ensaios diferentes, mesmo que realizados em um equipamento comum, apresentam caractersticas diferentes que devem ser seguidas rigorosa e obrigatoriamente. Sistemas analticos totalmente automatizados no so, por si s, a garantia da qualidade e segurana. Somente a total padronizao dos ensaios por meio da validao, do treinamento, das manutenes, calibraes e correes dos equipamentos pode garantir o mximo de segurana e qualidade dos processos. Os dois tipos de IE mais comuns so os competitivos e os ensaios duplo sanduche. So tcnicas muito sensveis, capazes de detectar quantidades muito pequenas de antgenos e anticorpos. Nos ensaios competitivos, um excesso de antgeno (Figura 1), marcado com uma enzima ou com uma partcula quimiluminescente (reagente secundrio), adicionado fase slida da reao e compete para se ligar ao anticorpo a presente. Quando a reao positiva, somente o analito (antgeno presente na amostra) se liga fase slida (Figura 2). Nesta situao, no h mudana de cor nos ensaios enzimticos ou emisso de luz nos ensaios quimiluminescentes, 190
pois o analito presente na amostra vai se ligar em todo anticorpo presente na fase slida da reao, no deixando stios de ligao disponveis para o antgeno marcado. Quando a reao negativa (Figura 3), no existe analito na amostra, e somente o antgeno marcado (reagente secundrio) se liga ao anticorpo da fase slida. Nesse caso, ocorre mudana de cor ou emisso de luz. Os ensaios competitivos tambm podem ser desenhados para a pesquisa de anticorpos, e a fase slida, nessa situao, constituda por um antgeno (Figura 4).
Figura 1 Ensaio Enzimtico Competitivo para pesquisa de antgenos (EIE competitivo).
Figura 2 EIE competitivo Reao Positiva
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Figura 3 EIE Competitivo. Resultado Negativo
Figura 4 EIE Competitivo. Pesquisa de Anticorpo
Nos ensaios tipo duplo sanduche (Figura 5), o antgeno presente na amostra se liga ao anticorpo da fase slida da reao. Ao se adicionar um excesso de anticorpo correspondente a um stio de ligao diferente no antgeno, ocorre a formao de cor ou emisso de luz indicando reao positiva. Os ensaios tipo sanduche tambm podem pesquisar a presena de anticorpos na amostra (Figura 6), e utilizam, nesses casos, um antgeno como fase slida.
Figura 5 Ensaio Enzimtico duplo sanduche, pesquisa de antgeno
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Figura 6 EIE duplo sanduche, pesquisa de anticorpo
Atualmente, muitos ensaios fazem pesquisa simultnea de antgenos e anticorpos. Nesse contexto, a fase slida formada por antgenos e anticorpos (Ag/Ab) como reagentes principais (Figura 7).
Figura 7 EIE Sanduche Combinado (Ag/Ab)
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O teste de VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) amplamente utilizado na triagem sorolgica de sfilis nos bancos de sangue. um teste no treponmico, porque no possui antgenos especficos do Treponema pallidum, agente transmissor da sfilis. O VDRL emprega cristais de colesterol que so sensibilizados com lecitina e cardiolipina para a pesquisa de anticorpos. Quando esses anticorpos esto presentes, h formao de flculos, determinando resultado positivo, enquanto o negativo apresenta aspecto homogneo e sem agregados. O teste no treponmico apresenta uma sensibilidade intermediria, principalmente, na sfilis primria, fase da doena em que os sintomas so bastante localizados e, muitas vezes, no percebidos pelos pacientes. Os anticorpos detectados pelo VDRL aparecem de uma a quatro semanas aps o aparecimento do cancro primrio e permanecem positivos por muitos anos, caso o paciente no seja tratado. Esse teste utilizado na triagem da sfilis e no controle do tratamento. Os testes no treponmicos apresentam sensibilidade de 78% a 86% na sfilis primria. Algumas metodologias, como a RPR (Rapid Plasma Reagin), apresentam maior sensibilidade. Na sfilis secundria, a sensibilidade dos testes chega a aproximadamente 100%. E, com o passar dos anos e a evoluo da doena, a sensibilidade diminui, sendo 95% e 71% durante a sfilis latente e terciria, respectivamente. Resultados falso-positivos para os testes no treponmicos podem ocorrer na presena de doenas agudas, como hepatites e outras infeces virais, na gravidez e cronicamente nas doenas do tecido conectivo, como o Lpus Eritematoso Sistmico. Normalmente, o resultado falso-positivo apresenta ttulo de diluio baixo. Os testes de triagem devem ser confirmados com testes treponmicos. Em contraponto com os testes no treponmicos, os testes treponmicos utilizam antgenos especficos do Treponema pallidum para a pesquisa de anticorpos. Por esse motivo, so mais sensveis e especficos que o VDRL e o RPR. No entanto, apresentam a desvantagem de detectar a presena de anticorpos por muitos anos aps infeco, mesmo que o paciente tenha sido adequadamente tratado, situao conhecida como cicatriz sorolgica. Dessa forma, no podem ser utilizados como controle de cura.
Sensibilidade e Especificidade A sensibilidade mede a probabilidade de um teste ser positivo na presena da doena, ou seja, a capacidade de reao de um determinado ensaio quando um paciente est doente. Bancos de sangue utilizam testes com alta sensibilidade para detectar qualquer possibilidade de infeco. Quando o resultado de um teste negativo e o indivduo est doente, ou tem a possibilidade de transmitir a doena, o resultado um falso-negativo. 194
A especificidade mede a probabilidade de um teste ser negativo na ausncia de doena, ou seja, a capacidade de um teste ter um resultado negativo quando o paciente no est doente. O aumento na sensibilidade de um determinado ensaio afeta negativamente sua especificidade. Quando um ensaio definido para detectar todos os casos positivos de uma determinada populao, ele tambm reativo para alguns casos negativos, resultado denominado falso-positivo. Ou seja, no existe doena e o resultado do teste positivo. Apesar de a sensibilidade e a especificidade serem importantes na hora de se avaliar um teste, esses parmetros no so os nicos a serem analisados. O Valor Preditivo Positivo (VPP) e o Valor Preditivo Negativo (VPN) so de grande importncia. O VPP mede a probabilidade de um paciente estar doente quando o seu teste positivo. Ele influenciado pela sensibilidade, especificidade do teste e, principalmente, pela prevalncia da doena na populao. Nos casos em que o teste aplicado em uma populao que apresenta baixa prevalncia da doena, como no banco de sangue, o VPP muito baixo e o VPN alto.
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Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo no 57, de 16 de dezembro de 2010. Determina o Regulamento Sanitrio para Servios que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 17 dez. 2010. Seo 1. p. 119. BRASIL. Gabinete do Ministro. Portaria no 1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011. Seo 1. p. 27. GOSLING, J. P . Immunoassays: a pratical approach. Oxford: Oxford UK, 2000. p. 1-14. ROSE, N. R.; DE MACARIO, E. C.; FOLDS, J. D.; LANE, H. C.; NAKAMURA, R. M. Immunological Methods. In: MANUAL of clinical laboratory immunology. 5th ed. Washington, DC: ASM Press. Part I - Section A. p. 3-74.
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CONTROLE DA QUALIDADE DE REAGENTES E INSUMOS E GESTO DO PROcESSO DE TESTAGEM pARA DOENAS TRANSMISSVEIS pOR TRANSFUSO
Controle da Qualidade de Reagentes e Insumos e Gesto do Processo de Testagem para Doenas Transmissveis por Transfuso
Fernando Valadares Basques1
Introduo
O controle da qualidade (CQ) de reagentes e de insumos no laboratrio de um banco de sangue muito mais complexo do que a simples utilizao de soro controle para a validao de uma corrida analtica ou placa. Envolve todas as fases para a realizao dos exames de triagem, ou seja, fase pr-analtica, analtica e ps-analtica. Esses processos devem ser escritos, validados, controlados e, consequentemente, revisados. A utilizao de soro controle para verificao da qualidade definida pelas prticas modernas da medicina laboratorial como CQ analtica e corresponde fase analtica. A especificao dos processos parte essencial do CQ, uma vez que s possvel controlar aquilo que especificamos e medimos. Todas as fases, pr, ps e analtica da triagem laboratorial devero ser especificadas. S possvel fazer as especificaes com conhecimento profundo das atividades, caractersticas e limitaes tcnicas, de recursos humanos e financeiros. Qualquer modificao nos processos, por mais simples que parea, pode influenciar o resultado final do produto, reduzindo de forma importante a qualidade e a segurana transfusional. Os processos devem ser seguidos rigorosamente como esto descritos e todos os desvios devem ser comunicados por meio de ferramentas prprias e especficas do sistema de gesto da qualidade. As propostas de melhorias devem ser analisadas e implantadas para impedir que os mesmos desvios se repitam e proporcionar a melhoria continuada da qualidade.
Mdico patologista clnico, diretor tcnico-cientfico da Fundao Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais.
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Como todos os procedimentos da hemoterapia, o CQ tambm uma exigncia da Portaria MS/GM n 1.353, de 14 de junho de 2011, e da RDC n 57, de 16 de dezembro de 2010. de fundamental importncia que o aluno tenha conhecimento das normas que definem os procedimentos mnimos exigidos pelos dois documentos. A instituio deve ter todos os procedimentos descritos de forma a garantir o mximo de padronizao. Neste captulo, o aluno conhecer os princpios bsicos do CQ de reagente e insumos e processos que influenciam diretamente a qualidade e a segurana transfusional. Alm desta literatura, de grande importncia que o aluno conhea os procedimentos de qualidade da instituio em que est inserido, de forma a poder contribuir, em conjunto com a equipe de trabalho, para a melhoria contnua da qualidade.
Especificao e validao de mtodos para triagem laboratorial Como foi definido no captulo "Triagem Laboratorial para Doenas Transmissveis por Transfuso (DTT)", devem ser utilizados sistemas analticos que garantam alta sensibilidade. No momento da validao, o novo mtodo deve garantir 100% de sensibilidade quando confrontado com amostras positivas. Ou seja, nenhuma amostra verdadeiramente positiva pode ser classificada como negativa quando testada no novo mtodo. Esta deve ser, ento, a primeira especificao do mtodo. A Portaria MS/GM n 1.353/2011 descreve quais mtodos podero ser utilizados para a triagem sorolgica de doadores: Ensaios Imunoenzimticos (EIE), Ensaios Quimiluminescentes (EQ) e floculao para sfilis. Outras caractersticas como especificidade, estabilidade, reprodutibilidade, capacidade de utilizao de tubos primrios e leitura de cdigo de barras tambm devem fazer parte das especificaes dos mtodos. A instituio deve seguir os requisitos mnimos estabelecidos nas normas, mas pode e deve determinar outros requisitos que promovam a qualidade e a segurana transfusional. As especificaes tambm devem levar em considerao caractersticas da instituio como a demanda, a capacidade operacional, os recursos humanos, as caractersticas espaciais dos laboratrios e as regras de funcionamento da instituio. Esses procedimentos devem estar detalhadamente descritos no Procedimento Operacional Padro (POP), Manual da Qualidade e tambm devem ser validados e revisados, no mnimo, anualmente. A validao dos mtodos de triagem tambm deve estar descrita e, dessa forma, garantir que os requisitos mnimos das especificaes sejam cumpridos. As normas determinam que devem ser realizados, no mnimo, 500 testes com amostras de painis comerciais e da rotina, e utilizados, no mnimo, dois lotes diferentes para a validao inicial do mtodo. Entender o significado dessas exigncias e de outras que a instituio estabelea de fundamental importncia para a manuteno da qualidade laboratorial. 198
Validao dos lotes A validao de cada lote de reagente um processo obrigatrio e pode ser til para o diagnstico precoce de no conformidades dos sistemas analticos. Como a maioria dos kits utilizados nos laboratrios de triagem usam mtodos qualitativos ou semiquantitativos, muito difcil perceber diferenas sutis quando se compara dois lotes diferentes de um mesmo fabricante. As comparaes so feitas entre o lote novo e aquele utilizado na rotina. Deve ser exigida a mesma resposta qualitativa dos resultados nos dois lotes. Dessa forma, resultados positivos no lote antigo devem ser classificados como positivos no lote novo. A mesma regra deve ser estabelecida para os resultados negativos. importante que a testagem dos dois lotes acontea em paralelo, ou seja, sujeitas s mesmas condies no momento da avaliao. Com isso, possvel evitar que outros processos interfiram na avaliao, isolando o lote como nica varivel do teste. Este procedimento tambm pode ser til para detectar erros que tenham ocorrido previamente utilizao de novos lotes, como falha de calibrao, mudanas nas padronizaes feitas pelos fabricantes e alterao na resposta dos soros controles. Nesse momento, essas falhas podem ser corrigidas sem que haja risco de segurana transfusional.
Controle de Qualidade Analtico O CQ analtico uma das ferramentas mais poderosas na garantia da segurana transfusional. Entretanto, a simples testagem do soro controle na rotina no pode ser considerada como CQ. O CQ analtico inclui obrigatoriamente a descrio dos requisitos da qualidade, que compreendem todos os processos exigidos para a validao de uma rotina. Conhecer o sistema analtico permitir definir quais sero as regras necessrias para esta validao, que deve ocorrer obrigatoriamente em cada bateria ou corrida analtica. Caractersticas do sistema analtico, como robustez, estabilidade dos reagentes, limitaes e fragilidades permitiro definir as regras de validao que realmente sero teis, promovendo e garantindo a segurana transfusional e evitando falsos alarmes, perda de tempo e de recursos. A maioria dos laboratrios de anlises clnicas utiliza as regras de Westgard para a validao das corridas analticas. Apesar de serem construdas para sistemas quantitativos de anlises (creatinina, colesterol, TSH), algumas dessas regras, com critrio e bastante conhecimento do sistema analtico, podem ser utilizadas na validao de alguns sistemas qualitativos. Para a utilizao das regras de Westgard, necessrio que a liberao de resultados seja feita por meio de
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um resultado numrico (Densidade tica ou Signal). Idealmente, a relao entre Densidade tica (DO) ou Signal (S) e o Valor de Corte (Cut-off, CO) da amostra controle deve ser avaliada, por ser um resultado em que a variao entre as corridas analticas menor. Esta relao informada pelo parmetro ratio, ou relao DO/CO ou S/CO. A amostra controle deve ter estabilidade para que variaes inerentes prpria amostra no interfiram no resultado do controle. Em nenhuma hiptese podem ser utilizadas amostras da rotina, sem que haja tratamento adequado para utilizao como amostra controle este procedimento deve ser bem definido e padronizado. Caso o laboratrio no tenha tecnologia suficiente para produzir amostras controle, devero ser utilizadas amostras comerciais. A base do CQ analtico bem estruturado uma amostra estvel; sem esta caracterstica, a possibilidade de falso-alarme muito grande e inviabiliza a utilizao das regras de Westgard como ferramenta do controle. As regras de Westgard determinam qual a probabilidade estatstica de variao de um ou mais resultados das amostras controle acontecer sem que essa variao seja inerente ao mtodo. As variaes que violam as regras so consideradas como erro e devem obrigatoriamente desencadear aes de correo. As regras Westgard so baseadas na variao da medida dos controles. Cada uma das medidas plotada em um grfico, cujo eixo X formado pelos dias ou corridas analticas, e o eixo Y formado pela mdia e os desvios padro (standard deviation sd) das medidas consecutivas. Ento, cada nova medida da amostra controle pode ser comparada com a mdia e 1sd, 2sd e 3sd. Os resultados das amostras controle so colocados em um grfico do tipo Levey-Jennings (Grfico1). Existem diversos softwares destinados ao CQ analtica com inmeros recursos, inclusive bloqueio da liberao de resultados, informando quais regras foram violadas e as provveis causas dos erros. O Grfico1 mostra um exemplo de grfico de Levey-Jennings bem simples, criado com a ajuda de uma planilha Excel.
Grfico 1 Grfico de Levey-Jennings com resultados de amostras controles
As regras de Westgard podem auxiliar a interpretao do tipo de erro, indicando se sistemtico ou aleatrio e, dessa forma, otimizar as aes corretivas necessrias. 200
A avaliao da qualidade analtica por meio dos grficos de Levey-Jennings permite o acompanhamento do Coeficiente de Variao (CV). A Portaria MS/GM n 1.353/2011 determina que, para os EIE, esta variao no deve ser maior que 10% e, para os ensaios quiluminescentes (QIA), no pode ser superior a 20%. Controle externo da qualidade Teste de proficincia Ser proficiente ser competente, capacitado ou habilitado. O controle externo da qualidade (CEQ) confere ao laboratrio este ttulo. O CEQ tambm uma importante ferramenta na garantia e melhoria contnua da qualidade analtica. Por meio da testagem de amostras enviadas ao laboratrio, possvel avaliar se os processos analticos esto adequados. Os testes devem ser realizados com os mesmos processos e, se possvel, em conjunto com a rotina dos doadores. Dessa forma, possvel garantir que o CEQ est sujeito s mesmas falhas e acertos da rotina. Os resultados devem ser avaliados e, sempre que forem detectados erros, as aes de investigao, das causas, correo e melhoria devem ser implantadas. Processos pr-analticos Os processos pr-analticos so aqueles que ocorrem antes da realizao dos exames e so responsveis por mais de 70% dos erros laboratoriais. de vital importncia que todos os processos relacionados realizao dos exames de triagem sejam padronizados e validados para garantir a segurana dos resultados. A identificao dos doadores e das amostras uma das fases mais crticas e com maior chance de erro, devendo ser realizada com bastante segurana e, obrigatoriamente, de forma individualizada. Procedimentos que garantam o adequado cumprimento de todas as etapas de identificao devem ser descritos e validados. Os responsveis pela coleta de material devem ser treinados constantemente para que os processos sejam executados de forma padronizada. A capacitao da equipe de coleta diminui a chance de erro e a necessidade de repetio da coleta. Aps a coleta do material, as amostras devem ser transportadas para o laboratrio o mais rpido possvel. Havendo necessidade de transporte para outro local ou de armazenamento temporrio, importante que as amostras sejam centrifugadas antes do transporte ou armazenamento. A utilizao de gel separador nos tubos facilita enormemente esse processo. Quando a parte slida (clulas) separada da parte lquida (soro/plasma), a amostra torna-se mais estvel e existe menos chance de ocorrer hemlise. Devem ser determinados critrios para o transporte, incluindo temperatura, tempo e modal de transporte. Controles e indicadores da qualidade do transporte devem ser constantemente acompanhados. Registro do tempo e da temperatura do transporte das amostras fundamental para a garantia da qualidade.
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obrigatria a utilizao de tubos primrios durante toda a fase pr-analtica; isso significa que as amostras no podem ser aliquotadas antes da realizao dos exames. Aliquotar amostras uma importante fonte de erro e de perda da rastreabilidade do processo. Todo esforo deve ser feito para que se utilizem tubos primrios durante toda a fase pr-analtica e analtica, inclusive quando houver a necessidade de repetio dos exames. Processos ps-analticos Os processos ps-analticos ocorrem aps a realizao dos exames e envolvem atividades de interpretao e liberao dos resultados, at que o hemocomponente seja utilizado. Assim como as demais atividades, os processos ps-analticos devem ser descritos, validados, controlados e revisados. Todos os responsveis pela liberao e interpretao dos resultados dos exames de triagem devem estar capacitados e ser treinados continuamente. A maior parte desses processos pode ser controlada eletronicamente, o que pode garantir maior segurana da atividade. Mas a utilizao de sistemas eletrnicos no garante que no ocorrero erros. Sempre que houver mudanas nas atividades pr-analticas e analticas, os processos ps-analticos devem ser revisados. Existe uma ligao muito forte entre as trs atividades, de modo que no podem ser tratadas de forma individualizada. Relacionar os trs processos muito importante para garantir a segurana transfusional. A qualidade uma ao de todos os dias e o empenho nas padronizaes fundamental para a segurana da atividade hemoterpica.
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CUIDADOS PERITRANSFUSIONAIS
Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo no 57, de 16 de dezembro de 2010. Determina o Regulamento Sanitrio para Servios que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 17 dez. 2010a. Seo 1. p. 119. BRASIL. Gabinete do Ministro. Portaria no 1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011. Seo 1. p. 27. WESTGARD, J. O. Basic QC Practices. 2th ed. Madison, WI:Westgard QC, 2002.
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Cuidados Peritransfusionais
Oranice Ferreira1
Introduo
As atividades relacionadas ao preparo, liberao dos hemocomponentes e transfuso propriamente dita podem estar sob responsabilidade de setores diferentes. A comunicao e a interao entre esses setores so indispensveis para o bom andamento do processo. Os procedimentos de identificao e de conferncia em todas as etapas assumem grande importncia. A conferncia feita por dois profissionais, conhecida como dupla checagem, minimiza a possibilidade de falhas e aumenta muito a segurana da transfuso. Novas tecnologias foram desenvolvidas e encontram-se adaptadas para uso na identificao de amostras, hemocomponentes e pacientes, complementando as checagens pelo olho humano e aumentando em muito a segurana transfusional. Entre essas, cabe destacar braceletes de identificao e hemocomponentes com etiquetas contendo cdigos de barra e identificao por radiofrequncia (RFID) de amostras e produtos. As equipes envolvidas devem desenvolver mtodos para garantir que os profissionais executem os procedimentos com o mximo de ateno e que todos os passos criados para prevenir erros sejam rigorosamente executados. Para isso fundamental contar com profissionais qualificados e periodicamente treinados e procedimenos operacionais claros e disponveis para pronto uso. Os pequenos erros do dia a dia no devem ser negligenciados, pois geralmente so prenncios de que erros mais graves podem acontecer resultando em srios prejuzos para os receptores.
Enfermeira, mestre e especialista em Sade Pblica e Sade da Comunidade, especialista em Enfermagem Hematolgica.
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Etapas da Transfuso
A transfuso de hemocomponentes inicia-se com uma prescrio mdica e sua solicitao formal feita em formulrio especfico. Deve conter, no mnimo, as seguintes informaes: Identificao do receptor nome completo sem abreviaturas, data de nascimento, sexo, idade, nmero do pronturio ou registro do paciente e nmero do leito. Diagnstico e resultados dos exames laboratoriais do receptor que justifiquem a transfuso. Dados complementares do receptor como peso, antecedentes transfusionais, gestacionais e de reaes adversas transfuso, se estiverem disponveis. Hemocomponente solicitado quantidade/volume e procedimentos especiais como filtrao, irradiao e outros. Modalidade da transfuso programada, de rotina, urgncia ou emergncia. Dados do mdico solicitante nome, assinatura e CRM. Data. Se dispuserem de tecnologia apropriada, as instituies de sade podero estabelecer rotinas para a solicitao e a prescrio eletrnica da transfuso de hemocomponentes e hemoderivados. Requisies incompletas, ilegveis ou rasuradas no devem ser aceitas pelos servios de hemoterapia. Tendo ocorrido a indicao e a solicitao da transfuso, seguem-se os cuidados chamados de peritransfusionais que, com objetivos didticos, dividiremos em trs etapas, a saber:
Etapa pr-transfusional O paciente que possui indicao de receber transfuso de sangue/hemocomponentes deve ser orientado sobre seus riscos e benefcios e deve concordar em ser submetido ao procedimento. Alguns servios utilizam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Transfuso a fim de registrar esta concordncia. Por meio desse documento o paciente pode tambm autorizar a coleta de amostras do seu sangue para avaliao de seu estado sorolgico antes da transfuso, o que auxiliar na investigao de suspeita de transmisso de doenas infecciosas pelo sangue transfundido j que este risco, embora atualmente muito reduzido, ainda exista. Na etapa pr-transfusional, realizada tambm a coleta de amostras para exames utilizando-se dois tubos, um deles com EDTA, para a tipagem sangunea, 206
e outro, sem anticoagulante, para os testes pr-transfusionais (teste de compatibilidade e pesquisa de anticorpos irregulares). Este um momento crtico em que a ocorrncia de erros pode comprometer todo o processo transfusional e provocar srios danos ao receptor. Sendo assim, necessrio que: Antes da coleta das amostras, os dados de identificao do receptor que constam na solicitao de transfuso sejam comparados com os dados de identificao do paciente. Estes ltimos podem ser obtidos perguntando-os diretamente a ele ou ao seu acompanhante e checando-se os dados do bracelete de identificao que recomendvel para todos os pacientes, e indispensvel para aqueles que estiverem inconscientes, sob efeito de anestsicos e para crianas, especialmente, as pequenas. Sempre que possvel, o paciente deve ser orientado e a puno venosa deve ser realizada em local com pele ntegra e longe de hematomas. A coleta deve ser cuidadosa e a homogeneizao das amostras nos tubos deve ser imediata e feita delicadamente para evitar hemlise. Os tubos devem ser identificados imediatamente aps a coleta das amostras, ainda ao lado do paciente, com etiquetas manuscritas ou impressas, preferentemente com cdigo de barras ou RFID, quando houver tecnologia disponvel. Essas etiquetas devem conter pelo menos dois dados diferentes de identificao (ex.: nome completo e registro), serem legveis, sem abreviaturas e resistentes umidade, uma vez que as amostras podero ficar conservadas em geladeira. Nas etiquetas ainda deve constar a data e a hora da coleta (as amostras tm validade de 72 horas) e a identificao de quem coletou. Devem ser criados registros que permitam a rastreabilidade e a identificao do profissional que realizou a coleta das amostras, de preferncia, no pronturio do paciente. Para realizar a coleta, devem ser utilizados equipamentos de proteo individual (EPI) avental, luvas e protetor facial que devem ser descartados, respeitando-se as normas de biossegurana. As amostras devem ser encaminhadas ao laboratrio acondicionadas em suporte, dentro de recipiente rgido, fechado, impermevel, que possibilite higienizao e esteja devidamente identificado com o smbolo de risco biolgico. As amostras coletadas para testes pr-transfusionais devem ser utilizadas exclusivamente para este fim e os servios de hemoterapia esto orientados a no receb-las se estiverem inadequadas ou identificadas incorretamente, devendo desprez-las e solicitar nova coleta.
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Os hemocomponentes s devem ser transfundidos aps a concluso dos testes pr-transfusionais. Contudo, existem situaes em que o tempo necessrio para isso pode colocar em risco a vida do paciente: so as chamadas transfuses de emergncia. Nesses casos, permite-se a liberao do hemocomponente para transfuso com a autorizao do mdico assistente, mediante assinatura de um termo de responsabilidade no qual ele declara estar ciente dos riscos e que os assume devido gravidade do quadro do paciente. Sendo assim, o hemocomponente liberado antes da concluso das provas de compatibilidade que devem ser realizadas at o final. O mdico assistente deve ser informado imediatamente caso qualquer anormalidade seja detectada por esses testes. Existem tambm situaes em que, apesar de no ser possvel conseguir sangue compatvel com o receptor, a transfuso imprescindvel. Nesses casos, aps o mdico assistente do paciente e o hemoterapeuta avaliarem os riscos e benefcios, a transfuso pode ser autorizada. Para a realizao desse tipo de transfuso, tambm necessrio um termo de consentimento informado, assinado pelo mdico hemoterapeuta, pelo mdico assistente e pelo paciente ou seu responsvel legal.
Etapa transfusional Aps a realizao dos testes pr-transfusionais, deve ser anexada bolsa outra etiqueta/rtulo, geralmente chamada de carto de transfuso. Ela deve conter, no mnimo, os seguintes dados: Identificao da instituio de assistncia sade onde ocorrer a transfuso. Identificao do receptor (nome completo, registro hospitalar, leito, tipagem ABO e Rh). Dados do hemocomponente (tipo e volume, tipagem ABO e Rh, identificao numrica da bolsa). Dados dos testes pr-transfusionais (resultados e nome do responsvel por sua realizao). Recomenda-se ainda que conste no carto de transfuso um campo para registro dos dados transfusionais (mdico solicitante, data da transfuso, hora de incio e trmino, ocorrncia e tipo de reaes e o nome/assinatura do transfusionista). Esta etiqueta/rtulo deve permanecer na bolsa durante toda a transfuso. Aps o seu trmino, recomendvel que ela seja anexada ao pronturio do paciente garantindo a documentao completa do procedimento e sua rastreabilidade, incluindo os nmeros dos hemocomponentes transfundidos.
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Ao receber a bolsa de hemocomponente liberada para transfuso, o transfusionista deve: Inspecionar a bolsa para verificar sua integridade. Observar a existncia de anormalidades no hemocomponente como cogulos, grumos, presena de fibrina, colorao anormal (preta ou prpura) sugerindo hemlise ou contaminao bacteriana. Observar a prescrio mdica e comparar com o hemocomponente liberado, inclusive quanto aos preparos especiais como produtos lavados, filtrados ou irradiados. Recomenda-se que os servios possuam um registro atualizado das necessidades transfusionais dos receptores usuais, o qual servir de orientao na prescrio mdica desses produtos. Observar no rtulo da bolsa sua numerao, validade do hemocomponente, tipagem ABO/Rh, resultados dos testes laboratoriais para doenas transmissveis pelo sangue comparando com as informaes contidas no carto de transfuso que acompanha a bolsa. Comparar o carto de transfuso com o pronturio do paciente quanto identificao completa do mesmo, garantindo que o hemocomponente se destina quele paciente. Comparar os dados de tipagem ABO/RhD do paciente com os da bolsa, confirmando a compatibilidade dos mesmos. Observar os resultados dos testes de compatibilidade. Diante de qualquer anormalidade encontrada durante os procedimentos de inspeo e conferncia da bolsa de hemocomponente, a transfuso no deve ser realizada at que o problema seja esclarecido e solucionado. O receptor deve ser cuidadosamente avaliado antes da instalao da transfuso com dois objetivos principais: 1 Identificar a necessidade de cuidados especiais durante a transfuso, como ocorre nos seguintes casos: Pacientes com diagnstico de cardiopatias ou nefropatias que exigem transfuses mais lentas para evitar sobrecarga volmica. Crianas muito pequenas, idosos e pacientes com anemias crnicas que tambm exigem os mesmos cuidados. Pacientes com histria de reaes transfusionais anteriores que algumas vezes necessitam de medicaes profilticas prescritas pelo mdico. Pacientes com sinais vitais alterados que necessitam de controles especiais e/ou autorizao mdica para instalao da transfuso.
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2 Observar e registrar as condies do paciente imediatamente antes da instalao da transfuso para que reaes transfusionais possam ser identificadas precocemente: Aferir os sinais vitais. Observar a colorao da urina. Atentar para outras queixas do paciente, como dores, por exemplo. Uma vez estando ciente das condies do paciente e tendo se certificado de que se dispe do componente solicitado e adequadamente liberado para a transfuso, resta garantir que ele seja instalado corretamente. Isto feito por meio da checagem beira do leito, que deve seguir os seguintes passos: Realizar a identificao ativa, perguntando diretamente ao paciente ou ao seu acompanhante o nome completo do receptor e comparando a informao com a do carto de transfuso que acompanha a bolsa. Em seguida realizar a identificao passiva comparando nome completo, registro hospitalar e outros dados contidos no bracelete de identificao do receptor com os dados do carto de transfuso.
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Quadro 1 Cuidados durante a transfuso Cuidados durante a infuso do hemocomponente Orientar o paciente sobre o procedimento e a possibilidade de ocorrerem reaes adversas, informando-o sobre a importncia de avisar imediatamente a equipe caso observe sinais ou sintomas sugestivos de reaes. Higienizar as mos e utilizar EPI para realizar o procedimento. Verificar os sinais vitais do paciente. Usar equipo especfico para transfuso de sangue com filtro de 170m a 180m para reter pequenos cogulos e agregados. Recomenda-se o uso de um equipo para cada bolsa de hemocomponente transfundida. Utilizar, quando indicado, equipos com filtro para reteno de leuccitos para uso beira do leito. Abrir o lacre da bolsa cuidadosamente para evitar contaminaes e conectar o equipo tomando o cuidado para no perfur-la. Aps a puno venosa instalar a bolsa de hemocomponente. Registrar no carto de transfuso a hora de abertura do sistema (incio da transfuso). O tempo mximo de infuso de qualquer hemocomponente deve ser de quatro horas. O aquecimento de hemocomponentes indicado apenas em situaes muito especiais e s pode ser realizado com uso de equipamentos especficos e validados, dotados de termmetro visvel e alarmes visual e sonoro. Nenhuma soluo ou medicamentos podem ser adicionados bolsa de hemocomponente ou correr na mesma linha de infuso, exceo de cloreto de sdio a 0,9%, em casos excepcionais. O transfusionista deve permanecer ao lado do paciente nos primeiros dez minutos da transfuso. Se houver necessidade de infuso rpida, devido ao estado do paciente, deve ser providenciado um acesso venoso de bom calibre. contraindicado exercer presso na bolsa devido ao risco de hemlise.
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Quadro 2 Requisitos transfusionais conforme o hemocomponente Cuidados especiais na transfuso de hemocomponentes Hemocomponente Cuidados Prova de compatibilidade obrigatria. Concentrado de hemcias (CH) No permanecer mais de 30 minutos em temperatura ambiente antes da infuso. Iniciar a transfuso com gotejamento lento. Concentrado de hemcias lavado (CHL) Mesmos cuidados necessrios para transfuso de CH, com ateno especial ao prazo de validade que fica reduzido a 24 horas aps o procedimento de lavagem.
A compatibilidade do sistema ABO recomendada. A compatibilidade do sistema RhD necessria para todos os indivduos Rh negativos que no possurem anti-D, principalmente em mulheres com menos de 45 anos e crianas. Concentrado de plaquetas Quando a transfuso de CP Rh+ for inevitvel em mulheres Rh negativo com menos de 45 anos, (CP) e Concentrado de plaque- deve ser verificada a necessidade de administrao de imunoglobulina anti-D em at 72 horas aps a transfuso. tas por afrese (CPAf) Habitualmente administrado com infuso rpida (pina aberta). Deve ser homogeneizado antes do uso e transfundido no mximo em 24 horas aps sair do homogeneizador contnuo. A compatibilidade do sistema ABO necessria, podendo ser dispensada na transfuso de Crio em adultos. Plasma fresco congelado (PFC) Infundir, de preferncia, o mais brevemente possvel aps o descongelamento. e criopreciptado (Crio) Plasma deve ser infundido no gotejamento prescrito e o Crio geralmente infundido rapidamente (pina aberta).
O paciente deve ser monitorado periodicamente durante toda a transfuso para a deteco precoce de reaes transfusionais. Ateno especial deve ser dispensada aos que no verbalizam (inconscientes, sedados, anestesiados, confusos e crianas). Cada nova bolsa instalada deve ser encarada como uma transfuso diferente, exigindo, assim, todos os cuidados j citados. Os servios em que pacientes recebem transfuses devem estar equipados com medicamentos e materiais para atendimento de emergncias em perfeito funcionamento. Alm disso, os profissionais devem estar treinados para o reconhecimento e atuao diante de reaes transfusionais. Diante da suspeita de reao transfusional, deve-se: Interromper imediatamente a transfuso e manter o acesso venoso com soluo de cloreto de sdio a 0,9%. Certificar-se de que no houve erro ou trocas na instalao do hemocomponente conferindo novamente os rtulos, identificao do paciente e prescrio mdica. Verificar os sinais vitais e investigar as condies cardiorrespiratrias do paciente. 212
Comunicar ao mdico responsvel pela transfuso. Coletar, se necessrio, amostras para exames utilizando acesso venoso diferente daquele onde estava instalada a transfuso. Enviar a bolsa de hemocomponente mesmo que vazia, com as amostras coletadas, ao servio de hemoterapia. Observar o volume e o aspecto da urina do paciente principalmente quando houver suspeita de incompatibilidade sangunea e coletar amostras para enviar ao laboratrio, quando solicitado pelo mdico. Quando houver desconforto respiratrio, manter o paciente em decbito elevado e providenciar, se necessrio, material para oxigenoterapia. Administrar medicaes prescritas e realizar outros procedimentos teraputicos quando indicados pelo mdico. Manter o paciente sob rigorosa observao. Garantir que a reao transfusional (ou suspeita) seja notificada ao servio de hemoterapia, em impresso prprio. Registrar a ocorrncia e todas as aes no pronturio do paciente.
Etapa ps-transfusional Geralmente, quando todos os cuidados necessrios so tomados, as transfuses so realizadas sem intercorrncias especiais, mas as reaes transfusionais so intercorrncias que nem sempre podem ser evitadas. Ao trmino da infuso, os receptores devem ter seus sinais vitais aferidos e as anormalidades comunicadas ao mdico. Os registros devem ser completados no carto de transfuso e no pronturio do paciente A bolsa plstica e o material de puno devem ser adequadamente descartados com a utilizao de EPI, conforme as normas de biossegurana e o Programa de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade de cada instituio. Pacientes internados devem ser observados aps o trmino da transfuso quanto ocorrncia de reaes transfusionais imediatas (at 24 horas do incio da transfuso) ou tardias (aps 24 horas e at dias aps a transfuso). No caso de transfuses ambulatoriais, os pacientes devem permanecer sob observao por uma hora antes de serem liberados e devem ser orientados a informar ao servio onde realizaram a transfuso o aparecimento de sinais e sintomas sugestivos de reao transfusional tardia, como febre, palidez, ictercia (pele e branco do olho amarelado) e colorao anormal da urina. Orientaes escritas de forma simples e clara sobre esse assunto devem 213
ser fornecidas aos pacientes. Nelas devem constar inclusive o nmero de telefone, horrio e pessoas de contato para que eles possam informar essas ou outras ocorrncias. As suspeitas de reaes transfusionais tardias devem ser notificadas ao servio de hemoterapia responsvel pela transfuso, investigadas a critrio mdico e registradas no pronturio do paciente.
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REAES TrANSFUSIONAIS IMEDIATAS E TArDIAS
Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Manual tcnico de hemoviligncia: investigao das reaes transfusionais imediatas e tardias no infecciosas. Braslia, 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011. Seo 1. p. 27. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Guia para o uso de hemocomponentes. Braslia, 2009. COUNCIL OF EUROPE. Guide to preparation, use and quality assurance of blood components. 12th ed. Strasbourg, 2006. COVAS, D. T.; UBIALI, E. M. A.; DE SANTIS, G. C. (Ed.). Manual de Medicina Transfusional. So Paulo: Atheneu, 2009. LANGHI JNIOR, D.; BORDIN, J. O.; COVAS, D. T. Hemoterapia: fundamentos e prtica. So Paulo: Atheneu, 2007. ROBACK, J. D. et al. (Ed.). Technical Manual. 16th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 2008.
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Reaes Transfusionais Imediatas e Tardias
Youko Nukui1
Introduo
A transfuso de hemocomponente, mesmo quando muito bem indicada, pode causar efeitos adversos indesejveis e levar morbidade e/ou mortalidade. O risco de morte relacionado transfuso de sangue gira em torno de 2,3/1.000.000 de unidades transfundidas. Portanto, o enfoque para se evitar a ocorrncia de reaes transfusionais e de eventual bito relacionado a esse evento deve ser dado na direo de uma melhor teraputica transfusional e consistir principalmente em conhecer as caractersticas de cada hemocomponente, saber como administr-lo, indic-lo corretamente, diagnosticar e tratar as reaes transfusionais. So sinais e sintomas mais comumente relacionados s transfuses: febre, dor torxica e/ou lombar, dor no local da infuso, tremor/calafrios, cefaleia, nuseas/vmitos, mialgia, dispneia, cianose, sibilos, tosse, edema de pulmo, rubor facial, leses eritematosas, prurido/urticria/exantema, hipo/hipertenso arterial, oligria/anria, colria/hemoglobinria, sangramento anormal. Todas as orientaes devem estar descritas em um manual de procedimentos operacionais, que deve ser atualizado periodicamente. Diante de uma reao transfusional, as seguintes medidas devem ser tomadas (Quadro 1).
Mdica hematologista e hemoterapeuta, mestre e doutora em Hematologia pela Universidade de So Paulo, chefe do Hospital Dia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
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Quadro 1 Condutas diante de uma reao transfusional 1. Interromper imediatamente a transfuso. 2. Verificar se a unidade certa foi transfundida no paciente certo. 3. Manter o acesso venoso e assegurar o dbito urinrio adequado. 4. Monitorar os sinais vitais e confrontar com os dados iniciais. 5. Manter ventilao adequada. 6. Informar ao mdico do paciente e ao do banco de sangue. 7. Coletar amostra de urina e/ou sangue para exames (na suspeita de hemlise e/ou contaminao bacteriana). 8. Enviar relatrio final sobre a reao ao banco de sangue. 9. Conduta do banco de sangue: Confirmar a identificao do paciente certo para assegurar que a bolsa correta foi transfundida ao paciente correto; visualizar o plasma para avaliao de hemoglobinemia; repetir os testes imuno-hematolgicos e confrontar com os testes pr-transfusionais; realizar teste direto de antiglobulina. 10. Notificar aos rgos competentes ao confirmar a reao. 11. Anotar detalhadamente no pronturio do paciente as reaes transfusionais e a conduta tomada no pronturio do paciente.
Fonte: Brasil, 2007 (adaptado).
De um a sete a cada 1.000 hemocomponentes transfundidos podem resultar em reao transfusional, sendo mais frequente nos pacientes politransfundidos. A maioria das reaes transfusionais considerada benigna, muitas so subnotificadas e/ou subdiagnosticadas. A anlise brasileira de subnotificaes de reao transfusional est ao redor de 70%, com estados brasileiros com 100% de subnotificaes. A gravidade pode variar de intensidade leve a casos fatais. O tipo de hemocomponente est relacionado com a frequncia maior ou menor de reao, por exemplo, o concentrado de plaquetas est relacionado com maior incidncia de reao transfusional febril no hemoltica (RFNH) e de contaminao bacteriana (CB). A atuao da enfermagem nas reaes transfusionais considerada um passo importante na teraputica transfusional. No mnimo, a dupla conferncia por duas profissionais habilitadas, verificando os dados da bolsa de sangue, do paciente e do pronturio, deve ser realizada antes do incio da infuso de qualquer hemocomponente e a observao de qualquer sinal ou sintoma ao longo da infuso deve ser comunicada ao mdico e ao servio de hemoterapia. Toda transfuso dever ter uma requisio formal e ser prescrita pelo mdico no pronturio do paciente. 218
Hemovigilncia e Retrovigilncia
Todas as reaes transfusionais devem ser notificadas aos rgos competentes por meio de impresso prprio e notificadas ao Sistema de Notificao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), denominada de Notivisa. Essas notificaes fazem parte do Sistema Nacional de Hemovigilncia (SNH), que um sistema de avaliao e alerta com objetivo de recolher e avaliar informaes sobre os efeitos indesejveis e/ou inesperados da utilizao de hemocomponentes a fim de prevenir seu aparecimento ou recorrncia. Um dos processos includos na hemovigilncia a retrovigilncia, definida como processo de investigao de casos suspeitos de transmisso de doenas transmitidas por transfuso (DTT), compreendendo o resgate histrico das transfuses recebidas por um receptor com a finalidade de descartar ou confirmar a associao da transmisso com as transfuses. Esse termo se aplica quando h investigao no somente para os agentes infecciosos virais como tambm para bactrias, no caso de contaminao bacteriana do hemocomponente, no sentido de investigar o possvel doador infectado.
Categorias das reaes transfusionais

As reaes transfusionais so divididas didaticamente em imediatas, que ocorrem nas primeiras 24 horas do incio da transfuso, e em tardias, aps 24 horas. So descritas no Quadro 2 com as respectivas incidncias.
Quadro 2 Reaes transfusionais e suas incidncias Imediatas Reao transfusional febril no hemoltica (RFNH): 1/3 1/200 Reao alrgica: 1/33 1/200 Reao anafiltica: 1/ 20.000 1/50.000 Reao hemoltica aguda (RHA): 1/38.000-1/76.000 Leso pulmonar aguda relacionada transfuso de sangue (TRALI): 1/1200 1/190.000 Sobrecarga circulatria associada transfuso (TACO): 1/100 1/3.000 Reao por contaminao bacteriana do hemocomponente: 1/3.000 -1/25.000 Reao hipotensiva: desconhecida Dor aguda relacionada transfuso: 1/4.500
Fonte: Brasil, 2007 (adaptado).
Tardias Reao hemoltica tardia (RHT): 1/2.500 1/11.000 Aloimunizao a antgeno eritrocitrio: 1/100 Prpura ps-transfusional: 1/450.000 Doena do enxerto versus hospedeiro ps-transfusional (DEVH-PT): < 1/1.000.000 Sobrecarga de ferro: aps 100 unidades de CH Infeces transmissveis por transfuso: depender da infeco Refratariedade a transfuso de plaquetas: desconhecida Imunomodulao associada transfuso: desconhecida
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Descrio das reaes transfusionais

Reao transfusional febril no hemoltica (RFNH) uma das reaes transfusionais mais comuns e considerada benigna (Quadro 2). definida como aumento de temperatura acima de 1C comparado temperatura antes de iniciar a transfuso acompanhada ou no de calafrios ou tremores. Cerca de 10% dos pacientes no apresentam febre. A presena de leuccitos nos hemocomponentes e de substncias liberadas pelos leuccitos (mediadores biolgicos da resposta inflamatria) so as causas dessa reao. Sua preveno se faz por meio da retirada dessas clulas utilizando filtro de remoo de leuccitos (Figura1), sendo os antitrmicos os medicamentos utilizados durante a reao.
Figura 1 Filtro de remoo de leuccitos
Reao alrgica considerada uma reao comum, autolimitada e benigna. Pode se manifestar desde uma ppula (Figura 2) com eritema ou prurido em alguma parte do corpo at reaes mais graves, como broncoespasmo. causada por protenas plasmticas presentes no hemocomponente transfundido e geralmente ocorre durante ou aps a transfuso. Pode-se aguardar a resoluo completa da leso com ou sem medicamento para reiniciar a transfuso, ou interromp-la 220
quando a manifestao for moderada ou grave medicando com anti-histamnicos. A preveno pode ser feita pela administrao de anti-histamnico ou corticoide e, se a reao for recorrente, utilizar concentrado de hemcias lavado (CH-L).
Figura 2 Reao alrgica com ppula
Reao anafiltica a manifestao mais grave de uma reao alrgica com quadro importante de insuficincia respiratria. Considerada grave, ocorre imediatamente aps a instalao da bolsa de hemocomponente. A reao causada pela formao no receptor de anticorpo anti-IgA aps ter sido exposto ao antgeno IgA de um doador de sangue. O tratamento consiste no suporte respiratrio e no controle da sintomatologia apresentada. Medidas preventivas, como lavar a bolsa de hemocomponente ou utilizar bolsa de doador com deficincia de IgA, so necessrias para as prximas transfuses. Reao hemoltica aguda (RHA) considerada a reao mais grave e a mais temida, e as causas mais comuns so: troca da bolsa a ser infundida e a troca da amostra de sangue pr-transfusional coletada. O erro resulta em transfundir bolsa incompatvel, por exemplo: uma bolsa do tipo sanguneo A infundida em paciente do tipo sanguneo B. A infuso de pequena quantidade de sangue errado pode ocasionar a morte do paciente. Os sinais e sintomas mais comuns so de ansiedade, taquicardia, mal-estar geral, calafrios, tremores, nuseas e vmitos, febre, dores, principalmente lombar, e pode culminar em morte se as medidas no forem tomadas. O tratamento de hiper-hidratao com soluo fisiolgica isotnica para tentar preservar a funo renal. A preveno deve ser feita pela conferncia cuidadosa de todas as etapas do processo transfusional (requisio da transfuso, identificao do paciente que ser transfundido, coleta da amostra pr-transfusional e instalao do hemocomponente).
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Existem outras causas de reao hemoltica, como infundir medicamentos, tais como glicose, clcio ou outros, dentro da bolsa de sangue ou na mesma linha de infuso do hemocomponente; aquecer ou resfriar uma bolsa de concentrado de hemcias em temperatura muito alta ou muito baixa. A preveno deve ser feita evitando as situaes acima descritas. TRALI (Transfusion Associated Lung Injury) Significa leso pulmonar aguda relacionada transfuso de sangue. considerada uma reao grave, que pode levar a bito, sendo o quadro respiratrio a sua principal manifestao clnica. causada mais frequentemente pela presena de anti-HLA (anticorpos contra antgenos do sistema de histocompatibilidade maior) ou de anti-HNA (anticorpos contra neutrfilos) na bolsa do doador. O paciente apresenta-se com febre, insuficincia respiratria e hiper ou hipotenso arterial. O tratamento consiste no suporte respiratrio e medicamentos para os sintomas apresentados. A preveno faz-se por meio da escolha de hemocomponentes sem anticorpos anti-HLA e anti-HNA, principalmente, no utilizando em transfuso hemocomponentes ricos em plasma que sejam provenientes de doadoras multparas e/ou pessoas transfundidas. Sobrecarga circulatria associada transfuso (TACO Transfusion Associated Circulatory Overload) Pacientes com problemas cardacos, renais, prematuros e idosos so os mais susceptveis a apresentar essa reao quando grandes volumes de transfuso so infundidos rapidamente, resultando em sobrecarga circulatria. Clinicamente apresentam insuficincia respiratria, estertores pulmonares e hipertenso arterial. O tratamento consiste em dar suporte respiratrio e administrar diurtico, e a preveno faz-se infundindo lentamente a bolsa em at quatro horas, aliquotando a bolsa ou mesmo evitando a infuso de outras bolsas no mesmo dia. Reao por contaminao bacteriana do hemocomponente A presena de alguma bactria pode se multiplicar em uma bolsa estocada, ocasionando reao grave e eventualmente bito do receptor do hemocomponente. Esta contaminao pode ser proveniente de bacteremia oculta no doador, da pele do local da puno, da condio de armazenamento da manipulao do hemocomponente etc. A investigao sobre cirurgias ou infeces recentes, existncia de mal-estar, febre, diarreia ou dor abdominal e presena de leses no corpo, deve ser feita durante a triagem de doadores de sangue, pois estas situaes podem estar associadas contaminao do hemocomponente. O tipo de bactria nos diferentes componentes de sangue pode variar, com predomnio de bactrias gram-negativo no concentrado de hemcias (CH) 222
e de Gram positivo no concentrado de plaquetas (CP). Os sinais e sintomas dessa reao podem estar ausentes ou presentes, como febre, calafrios, tremores e hipotenso arterial, podendo ser confundidos com a doena de base do receptor. A maioria dos receptores transfundidos com CP contendo bactrias no desenvolve sintomas ou sinais clnicos e, se os desenvolve, geralmente, so leves, podendo ser confundidos com a RFNH. O risco de contaminao dos produtos congelados (PFC e Crio) muito pequeno e deve-se principalmente ao descongelamento em banho-maria com gua contaminada. O tratamento com antibiticos de amplo espectro deve ser institudo de imediato. As medidas preventivas so amplas, desde a recusa de doadores de sangue suspeitos, antissepsia adequada do local de coleta, uso de bolsa de coleta com desvio do primeiro fluxo coletado, at a manipulao cuidadosa e tratamento dos hemocomponentes durante a cadeia transfusional. Reao hipotensiva Alguns materiais utilizados durante a transfuso, como produtos esterilizados com xido de etileno, determinados filtros para remoo de leuccitos utilizados em hemocomponentes para transfuso em receptores, uso de medicao, como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), podem ocasionar reao hipotensiva e levar desconforto ao paciente. Como a reao autolimitada e benigna, o tratamento consiste na expanso volmica para a normalizao da presso arterial. Como medida preventiva, pode-se discutir a substituio da medicao, quando for possvel, e a troca de filtro. Dor aguda relacionada transfuso Alguns pacientes podem apresentar repentinamente dor aguda durante a infuso do hemocomponente, queixando-se de mal-estar, vermelhido no local da venopuno, dor aguda intensa em membros, trax e abdmen. Como a reao autolimitada e benigna, o tratamento a suspenso da infuso, se necessrio medicar com analgsico. O diagnstico diferencial faz-se com reao hemoltica aguda em sua fase inicial, infarto agudo do miocrdio e abdmen agudo. No h medidas preventivas, uma vez que se desconhece a sua etiologia e a reao pode no ser recorrente. Reao hemoltica tardia (RHT) Quando o paciente recebe inmeras transfuses de CH, por exemplo, nas doenas falciformes e nas talassmicas, existe uma alta probabilidade de desenvolver anticorpos antieritrocitrios. A manifestao clnica pode ser varivel, desde assintomticos, quando o anticorpo s detectado nos testes pr-transfusionais (reao sorolgica tardia ou aloimunizao a antgenos eritrocitrios) ou pode apresentar febre, ictercia, anemia e colria aps uma semana ou mais da ltima transfuso. uma reao relativamente comum e, como medida preventiva, recomenda-se a determinao da fenotipagem eritrocitria nos candidatos s transfuses crnicas e, se possvel, transfundi-los com bolsas compatveis principalmente para os sistemas mais imunognicos. 223
Prpura ps-transfusional uma doena rara caracterizada pelo aparecimento de uma sbita trombocitopenia aps uma a trs semanas da infuso de CP ou hemocomponentes que contenham plaquetas, que ocorre geralmente em mulheres com histria prvia de gestaes ou transfuso de sangue. Laboratorialmente, os pacientes desenvolvem anticorpos antiplaquetrios e, na maioria dos casos, um quadro autolimitado com resoluo em cerca de trs semanas. Porm, em alguns casos, o sangramento pode ser intenso, necessitando de transfuses de CP compatveis e/ou tratamento com imunoglobulinas. A seleo de bolsas compatveis recomendada para as prximas transfuses. Doena do enxerto versus hospedeiro associada transfuso (GVHD-TA Graft Versus Host Disease Transfusion Associated) Doena extremamente grave com mais de 90% de bitos que decorre da enxertia e proliferao de clulas imunocompetentes do doador nos tecidos do receptor. Manifesta-se de sete a dez dias por febre, exantema eritematoso, e s vezes descamativo, nuseas e vmitos, alterao da funo heptica, diarreia profusa e pancitopenia. Pacientes que recebem bolsas de parentes de primeiro grau ou que so imunossuprimidos ou imunoincompetentes como os receptores de transplante de medula ssea, prematuros de baixo peso, portadores de doenas onco-hematolgicas como linfoma de Hodgkin e os que recebem quimioterpicos base de fludarabina e seus anlogos so candidatos a receber hemocomponentes celulares irradiados. A doena subnotificada e subdiagnosticada, sendo o tratamento disponvel ineficaz. Portanto, a preveno com uso de hemocomponentes irradiados a melhor maneira de se evitar essa doena. Sobrecarga de ferro Os pacientes candidatos s transfuses crnicas so susceptveis a desenvolver sobrecarga de ferro por receberem grandes quantidades de ferro presentes no CH (150250mg/bolsa). O organismo humano no tem mecanismos fisiolgicos para excretar o excesso de ferro. Ento, este se acumula em diferentes rgos e ocasiona leses importantes que podem culminar em bito. Os pacientes apresentam colorao escurecida da pele, sinais de cirrose heptica, insuficincia cardaca e pancretica. A medicao para quelao de ferro deve ser instituda precocemente, antes mesmo da deteco de alguma disfuno orgnica. Infeces transmissveis por transfuso A maioria das transmisses das infeces decorre de doadores que doaram sangue em perodo de janela imunolgica. As complicaes infecciosas mais comuns e temidas so as causadas pelos vrus, que incluem as hepatites e o vrus de imunodeficincia humana (HIV). Com a realizao de testes cada vez mais especficos e sensveis em doadores de sangue, que diminuem o perodo da 224
janela imunolgica, a ocorrncia das doenas torna-se mais rara. Os sintomas nos receptores infectados podem aparecer meses ou anos aps a transfuso e a retrovigilncia importante no sentido de identificar os infectados e instituir tratamento o mais rpido possvel. Outros agentes menos comuns podem ser transmitidos por transfuso como o Trypanosoma cruzi, HTLV I/II, vrus do oeste do Nilo, citomegalovrus, os prons da variante da Doena de Creutzfeldt-Jakob (v-CJD), espiroquetas, plasmodium, entre outros. A obrigatoriedade dos servios de hemoterapia em realizar a triagem laboratorial para HIV , hepatite B (HBsAg e anti-HBc) e C, HTLV I/II, sfilis e doena de Chagas em doadores de sangue tem minimizado muito a transmisso desses agentes. As soroconverses dos doadores e das infeces transmitidas por transfuso devem ser notificadas s autoridades sanitria e epidemiolgica competentes. Refratariedade plaquetria o inadequado incremento plaquetrio aps a transfuso de CP . Pode ser de causa no imune: febre, infeco, sepse, grandes esplenomegalias, Coagulao Intravascular Disseminada (CID), uso de antibiticos e antifngicos (ex.: Anfotericina B); ou de causa imune: aloimunizao contra antgenos HLA classe I (por gestao/transfuses prvias), aloimunizao contra antgenos plaquetrios especficos, uso de plaquetas ABO-incompatveis e raramente contra antgenos do sistema HPA (antgenos plaquetrios). Esse diagnstico feito quando no h o aumento esperado na contagem de plaquetas em pelo menos duas transfuses consecutivas de CP ABO compatveis ou em trs transfuses de CP em duas semanas. Nesses casos, usar preferencialmente CP ABO-idntico, avaliar possibilidade de fornecer CP com menos de 48 horas e deixar intervalo de duas horas entre a Anfotericina B e a transfuso de CP . Se essas medidas forem ineficazes, suspender as transfuses profilticas de CP , transfundindo somente em hemorragias ou em sintoma ou sinal sugestivo de hemorragia grave. Por fim, pode-se ver a possibilidade de transfundir CP de afrese compatveis por prova cruzada ou selecionar doadores com fentipo HLA-compatvel com o do paciente, ou com o anticorpo que ele apresenta. Imunomodulao associada transfuso (TRIM Transfusional Related Immunomodulation) uma sndrome clnica com mecanismo a ser definido, em que se observou aumento da sobrevida dos transplantes renais, diminuio do risco de abortos espontneos, aumento da incidncia de infeces bacterianas ps-operatrias, diminuio da taxa de recorrncia da doena de Crohn e aumento da recorrncia de malignidades ressecadas, em pacientes transfundidos. Estudos clnicos e experimentais justificam a suspeita de que a imunomodulao associada transfuso ocorra e influencie a evoluo clnica dos pacientes transfundidos.
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Referncias
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USO RACIONAL DO SANGuE E SANGrIA TErAPutICA
Uso Racional do Sangue e Sangria Teraputica
Marcelo Addas Carvalho1
Introduo
A hemoterapia moderna desenvolveu-se baseada no preceito racional de transfundir-se somente o componente que o paciente necessita, baseado em avaliao clnica e/ou laboratorial, no havendo indicaes de sangue total (ST). A maioria das padronizaes de indicao de hemocomponentes est baseada em evidncias determinadas por meio de anlise de grupos de pacientes, nunca devendo ser empricas ou baseadas somente na experincia do profissional mdico envolvido. Mais recentemente, anlises utilizando ferramentas da medicina baseada em evidncia tm norteado a definio de padronizaes para a utilizao racional de sangue, componentes e derivados na prtica clnica. As indicaes bsicas para transfuses so restaurar ou manter: a capacidade de transporte de oxignio, o volume sanguneo e a hemostasia. Devemos ressaltar que as condies clnicas do paciente - e no somente resultados laboratoriais - so fatores importantes na determinao das necessidades transfusionais. Sabemos tambm que, apesar de todos os cuidados, o procedimento transfusional ainda apresenta riscos (doena infecciosa, imunossupresso, aloimunizao), devendo ser realizado somente quando existe indicao precisa e nenhuma outra opo teraputica. Como o procedimento transfusional apresenta risco potencial, a deciso deve ser compartilhada pela equipe mdica com o paciente ou seus familiares, se aquele no tiver condio de entendimento, os riscos devem ser discutidos e todas as dvidas devem ser esclarecidas.
Mdico hematologista e hemoterapeuta, doutor em Clnica Mdica, diretor da Diviso de Hemoterapia do Hemocentro de Campinas/Unicamp.
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Qualquer orientao quanto conduta para transfuso de sangue, componentes e derivados por meio da determinao de critrios, protocolos ou guias de utilizao (guidelines) nem sempre levam em considerao variaes e caractersticas individuais dos pacientes. Portanto, essas orientaes no devem ter a inteno de suplantar a avaliao criteriosa e individualizada do profissional mdico envolvido com o tratamento do paciente que leva em considerao situaes clnicas particularizadas e/ou especiais, porm, devem servir como orientao bsica no processo decisrio. Os componentes sanguneos so obtidos por meio de procedimento de centrifugao, congelamento e/ou descongelamento ou ainda por procedimento de afrese (veja captulo especfico). Os derivados sanguneos so fraes proticas obtidas do plasma humano por meio de mtodos qumicos e/ou fsicos, pela indstria farmacutica, sendo ento purificados e submetidos a mtodos de inativao de patgenos. A seguir, apresentaremos as indicaes de cada componente e derivados sanguneos disponveis.
Componentes Sanguneos
Concentrado de Hemcias (CH) A transfuso de CH tem como objetivo restabelecer a capacidade de transporte de oxignio e a massa eritrocitria. Portanto, sua indicao est relacionada com o comprometimento da oferta de oxignio aos tecidos, causada pelos nveis reduzidos de hemoglobina. Nas anemias normovolmicas, principalmente nas de instalao lenta, a capacidade de transporte de oxignio reduzida compensada por: aumento no dbito cardaco (elevao da frequncia cardaca principalmente); aumento na quantidade de 2,3 DPG (2,3 difosfoglicerato) das hemcias que leva a um desvio da curva de dissociao de oxignio da hemoglobina. Em consequncia desse aumento, observamos uma maior oferta de oxignio em nvel tecidual. Apesar dessas alteraes compensatrias, h casos que elas so insuficientes. Nesses casos, est indicada a reposio da massa eritrocitria por meio da transfuso de CH. No perodo pr-operatrio, no existem evidncias de que seja necessrio transfundir um paciente para se obter nveis normais de hemoglobina. Estudos revelam que grupos de pacientes com hematcrito em torno de 25% no apresentaram maior morbidade ou mortalidade ps-operatria. 228
Pacientes portadores de miocardiopatia isqumica, submetidos recentemente revascularizao com manifestaes isqumicas recentes (angina instvel ou infarto agudo do miocrdio), beneficiam-se com nveis de hemoglobina de 10g/dl, alguns demonstram uma reduo da morbidade e mortalidade no perodo de internao hospitalar. No existem evidncias consistentes para manuteno dos nveis de hemoglobinas acima de 10g/dl em pacientes oncolgicos submetidos a procedimentos quimioterpicos e/ou radioterpicos. Sempre a indicao deve ser a presena de sinais de descompensao clnica. Alguns estudos demonstram que em situaes especficas de pacientes em tratamento radioterpico de grandes massas tumorais (tumores slidos), nveis mais elevados de hemoglobina potencializam a formao de radicais livres melhorando o efeito da radioterapia. Esses estudos no demonstram resultados clnicos evidentes, porm existe uma possibilidade terica dessa ao benfica. Portanto, aconselha-se manter nveis de hemoglobina entre 9g/dl e 10g/dl nessas situaes, mesmo na ausncia de sinais objetivos de descompensao clnica. Nas anemias por hemorragias agudas, a reposio inicial deve ser com cristaloide e/ou substitutos sintticos do plasma. O uso de CH fica reservado para as situaes em que a perda sangunea estimada foi superior a 30% da volemia (aproximadamente 1.500ml, em indivduos adultos). Essa avaliao deve ser feita pela equipe mdica que est assistindo ao paciente. Alguns critrios para transfuso de CH podem ser definidos e utilizados como parmetro para a indicao de transfuso: Ht 15% ou Hb 5,0g/dl com anemia crnica e sem sinais de hipxia tecidual (pacientes estveis podendo ser submetidos a situaes que reduzam o consumo de oxignio); Ht 21% ou Hb 7,0g/dl com anemia aguda e sem sinais de hipxia tecidual e sem fatores agravantes; Ht 27% ou Hb 9,0g/dl em pacientes portadores de arteriosclerose cardiovascular sem angina (frequentemente pacientes idosos ou com doena coronariana isqumica crnica) e clinicamente estveis; Ht 27% ou Hb 9,0g/dl em pacientes portadores de doena pulmonar crnica ou aguda, com comprometimento da oxigenao (pO2 inferior a 80mmHg); Ht 27% ou Hb 9,0g/dl em pacientes com quadros de isquemia tecidual aguda ou aumento do consumo de oxignio pela condio clnica (como infeces graves, ps-operatrio de procedimentos cirrgicos de grande porte etc.); Ht 30% ou Hb 10,0g/dl em pacientes portadores de miocardiopatia isqumica no perodo ps-operatrio imediato de cirurgia de revascularizao;
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hemorragias agudas (perda sangunea superior a 10ml/kg de peso em uma hora). Estes critrios anteriormente descritos devem servir como orientao para conduta, em situaes especiais a deciso de indicao de transfuso de CH deve ser discutida com o mdico hemoteraputa.
Concentrado de Hemcias Modificado Concentrado de Hemcias Lavado (CH-L) com soluo salina (soro fisiolgico) Os CH-L so obtidos por lavagens sucessivas utilizando soluo isosmolar estril, em quantidade suficiente para obter uma quantidade final de protenas totais contaminantes inferior a 500mg/unidade. Esta lavagem promove uma reduo de 60% 80% dos leuccitos e mais de 95% do plasma existente na unidade de CH. Os CH-L esto indicados para pacientes portadores de deficincia seletiva de IgA ou outras protenas como haptoglobina, transferrina etc., de hemoglobinria paroxstica noturna (HPN) quando forem ser transfundidas unidades de CH no ABO idnticas e nos casos de pacientes que apresentam antecedentes de reaes alrgicas em transfuses anteriores relacionadas a protenas plasmticas. No eficaz na profilaxia da sensibilizao leucoplaquetria. Concentrado de Hemcias com camada leucoplaquetria reduzida Os CH com camada leucoplaquetria reduzida so produzidos utilizando sistemas de coleta que permitem a retirada da camada leucocitria (sistema top and bottom). Este componente se caracteriza por uma baixa contaminao leucocitria (reduo de cerca de 80% dos leuccitos contaminantes) mantendo em torno de 107 a 108 leuccitos por unidade e um menor volume de plasma. Esta leucorreduo e reduo do contedo de plasma levam a uma reduo da ocorrncia e intensidade dos sintomas de reao transfusional febril no hemoltica (RFNH) e de reaes alrgicas, respectivamente. Concentrado de Hemcias Desleucocitado (CH-D) Os CH-D so obtidos por meio do uso de filtros de terceira gerao (fibras ou membranas de material sinttico como polister, nylon ou vidro), com reduo de pelo menos 99,9% dos leuccitos contaminantes. Este procedimento suficiente para a reduo do risco de aloimunizao contra antgenos leucocitrios Human Leucocyte antigens (HLA) e Human platelet antiges (HNA) associado transfuso. A desleucocitao tambm reduz a ocorrncia de aloimunizao contra antgenos plaquetrios (HPA), porm de maneira menos eficaz. 230
Os CH-D esto indicados nos casos em que h necessidade de profilaxia da sensibilizao contra antgenos leucocitrios, como em portadores de anemia aplstica grave, de insuficincia renal crnica, candidatos transplante de rim, de anemia crnica em regime de transfuso regular (anemia aplstica, doena falciforme, talassmicos, portadores de sndrome mielodisplsica etc.), doenas que necessitem de transplante de medula ssea e nos pacientes com antecedente de duas ou mais RFNH. A desleucocitao, por reduzir o nmero de clulas nucleadas contaminantes nos CH, tambm reduz o risco de transmisso de doenas infecciosas por agentes intranucleares. Portanto deve ser utilizada com o objetivo de reduzir a transmisso de infeco por citomegalovrus (CMV) em: recm-nascidos (RNs) transfuses intratero e transfuso em pacientes imunossuprimidos com sorologia no reagente para CMV (IgM e IgG negativas). Concentrado de Hemcias Irradiado (CH-I) Os CH so irradiados com utilizao de radiao gama com a finalidade de inativar clulas imunocompetentes viveis contaminantes, fazendo desse modo profilaxia da doena transplante versus hospedeiro associada transfuso (Graft versus Host Disease Transfusion Associated GVHD-TA). A capacidade proliferativa destas clulas abolida com dose mnima de 25Gy, sem alterar significativamente a funo dos componentes. As indicaes de CH-I podem ser divididas em: Obrigatrias: portadores de imunodeficincias congnitas do tipo celular, transfuses intrauterinas, transfuses de RNs prematuros (menos 28 semanas e/ou baixo peso menor 1.200g), ex-sanguneo, transfuses de RNs (independente da idade gestacional no parto), pacientes aps o incio do condicionamento para transplante de medula ssea (TMO) at a completa suspenso da imunossupresso, portadores de anemia aplstica grave sob teraputica com soro antilinfoctico ou ciclosporina, portadores de linfoma no Hodgkin, nas transfuses de componentes celulares obtidos de parentes de primeiro grau (pais e irmos) ou HLA compatveis. Relativas: portadores de linfoma de Hodgkin, de leucemias agudas ou crnicas e tumores slidos ps-quimioterapia com drogas citotxicas em altas doses ou anlogas da purina, pacientes ps-transplante de rgos slidos (rim, fgado, corao/pulmo) em uso de drogas imunossupressoras (principalmente ciclosporina e globulinas antilinfocticas).
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Concentrado de Hemcias Fenotipados (CH-F) O programa de utilizao destes CH comumente chamado Programa de Hemcias Fenotipadas e consiste na utilizao de CH tipados para antgenos de outros sistemas, alm do ABO e da presena do antgeno RhD para pacientes sensibilizados ou com o objetivo de prevenir aloimunizao contra os antgenos eritrocitrios mais imunognicos (profilaxia). Os sistemas mais imunognicos so o Rh, Kell, Duffy e Kidd. Essa profilaxia est indicada nos portadores de talassemia, de anemia falciforme em programa de transfuso regular, de anemia aplstica e de sndrome mielodisplsica. Pacientes j aloimunizados apresentam um maior risco de aloimunizao a outros antgenos (chamados de bom respondedores). Portanto, recomendvel que se faa a profilaxia para outros sistemas eritrocitrios. A implantao de um programa de profilaxia de aloimunizao eritrocitria depende da disponibilidade de CH-F compatveis e adequados. Essa disponibilidade depende de aes de captao e fidelizao dos doadores. Os servios de hemoterapia podem implantar aes de profilaxia de maneira gradual, ampliando a populao atendida e as patologias includas, dependendo do tamanho e da caracterstica do grupo de doadores fenotipados. Exemplo de um programa de transfuso profiltica de CH-F Recomenda-se utilizar CH-F compatveis para os seguintes antgenos: C, c, E, e (sistema Rh), K, k (sistema Kell), Fya, Fyb (sistema Duffy), Jka, Jkb (sistema Kidd), Dia (sistema Diego), S,s (sistema MNS): em portadores anemia falciforme; C, c, E, e (sistema Rh), K, k (sistema Kell), Fya (sistema Duffy), Jka (sistema Kidd), Dia (sistema Diego): hemoglobinopatias hereditrias (exceto anemia falciforme), doena de membrana eritrocitria ou deficincia enzimtica em programa de transfuso crnica, portadores de anemia hemoltica autoimmune com fenotipagem e/ou genotipagem conclusivas, receptores crnicos de transfuso de CH com aloimunizao prvia (anticorpos imunes e clinicamente significativos) com dois ou mais anticorpos identificados; C, c, E, e (sistema Rh), K, k (sistema Kell): sndromes mielodisplsicas, anemia aplstica grave, doena mieloproliferativa crnica (por exemplo: leucemia mieloide crnica, leucemia mielomonoctica crnica, mielofibrose etc.), hemoglobinria paroxstica noturna, aplasia pura de srie vermelha, telangiectasia hereditria hemorrgica, receptores crnicos de transfuso de CH com aloimunizao prvia (anticorpos imunes e clinicamente significativos) com somente um anticorpo identificado. obvio que em situaes nas quais temos pacientes j aloimunizados (cerca de 2%3% da populao atendida em um hospital geral), o uso de CH-F negativo para o antgeno correspondente ao anticorpo clinicamente significativo identificado obrigatrio, evitando reaes transfusionais hemolticas imunes. 232
Plasma Fresco Congelado (PFC) O plasma constitui a poro lquida do sangue e apresenta trs funes bsicas: manter efeito onctico do sangue, mediar a coagulao e a fibrinlise e propriedades antisspticas. O PFC preparado de doaes de ST ou obtido por procedimentos de afrese. Este ltimo mtodo no autorizado no momento em nosso Pas, exceto em situaes especiais. O volume pode variar de 150ml a 400ml, dependendo da forma de obteno. O plasma deve ser congelado rapidamente atingindo uma temperatura inferior -30oC com o objetivo de manter a atividade de todos os fatores de coagulao prxima ao normal. Indicaes Deficincia de um nico fator de coagulao: Nesta situao, s deve ser utilizado se no tivermos disposio produto purificado (hemoderivado), pois este possui maior segurana. Essas situaes so pouco frequentes e a indicao de reposio deve estar sempre associada presena de sangramento ou risco deste na realizao de procedimento invasivo. Tambm existe indicao de uso de PFC em situaes de risco trombtico como no caso da deficincia de Fator XI (FXI). Deficincia mltipla de fatores da coagulao: Esta indicao deve sempre estar associada presena de sangramento ou de risco aumentado para este. Como exemplos, podemos citar: insuficincia hepatoctica grave, coagulao intravascular disseminada, transfuso macia etc. O comprometimento da hemostasia acontece quando a deficincia do fator ou fatores da coagulao for severa, resultando em uma atividade inferior a 30% 40%. Situaes mais frequentes de indicao: coagulopatia intravascular disseminada (CID) com sangramento; reverso imediata dos efeitos dos dicumarnicos (anticoagulao oral por antagonizar a vitamina K e diminuir a sntese dos fatores II, VII, IX e X), por sangramento ou necessidade de procedimento cirrgico; prpura trombocitopnica trombtica (PTT) e sndrome hemoltico urmica (SHU) como produto para reposio nas plasmafreses teraputicas; doena heptica grave com deficincia severa de fatores de coagulao em presena de sangramento ou necessidade de procedimento cirrgico; reposio de fatores de coagulao em situaes de transfuso macia; deficincia de antitrombina III (AT-III).
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O PFC nunca deve ser utilizado somente para expanso volmica, nem como suporte nutricional em pacientes hipoalbuminmicos. As doses frequentemente preconizadas para reverter o dficit de fator(es) da coagulao de 10ml a 20ml/kg de peso, em infuso rpida. Doses menores parecem ser ineficazes e no devem ser utilizadas. A administrao de doses em intervalos regulares de PFC como manuteno tem sido utilizada, porm sem evidncia relevante na literatura. S deve ser considerada em situaes em que exista a perpetuao das causas de consumo (por exemplo, coagulopatia intravascular disseminada) ou do sangramento, aps a utilizao da dose inicial. Cabe lembrar ainda que o comprometimento significativo da hemostasia, com risco aumentado de sangramento em procedimentos cirrgicos e/ou invasivos, s ocorre se houver uma alterao relevante dos exames de coagulao rotineiros (valores superiores 1,5 vez o valor normal/padro). O uso de PFC no necessrio, independente da avaliao laboratorial, se o paciente no estiver apresentando manifestao hemorrgica ou no houver a necessidade de procedimento cirrgico e/ou invasivo.
Crioprecipitado (Crio) O Crio obtido a partir do PFC. Contm aproximadamente 50% do Fator VIII (70UI80UI), 20% 40% do Fibrinognio (100mg350mg), algum Fator XIII e fibronectina presentes originalmente na unidade de PFC. O Crio contm tanto a frao coagulante quanto a frao de von Willebrand do Fator VIII. A transfuso de Crio tem como objetivo a reposio de Fibrinognio, Fator VIII (em situaes excepcionais) e Fator XIII. Indicaes: repor fibrinognio em pacientes com hemorragia e dficit isolado congnito ou adquirido de fibrinognio, quando no se dispuser do concentrado purificado (hemoderivado) e dosagens inferiores a 70mg100mg/dl; repor fibrinognio em pacientes com CID e graves hipofibrinogenemias (inferiores a 70mg100mg/dl) na presena de sangramento ou antes de procedimentos cirrgicos ou invasivos; repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por dficit deste fator, quando no se dispuser do concentrado purificado (hemoderivado); repor fator de von Willebrand (fvW) em pacientes portadores de doena de von Willebrand (dvW) que no tm indicao de DDAVP
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ou no respondem ao uso do mesmo, apenas quando no se dispuser de concentrado de fvW ou de concentrados de Fator VIII ricos em multmeros de fvW; repor FVIII em pacientes portadores de hemofilia A na ausncia de disponibilidade de concentrado de Fator VIII purificado (hemoderivado). Usualmente, a dose utilizada de 1 unidade/10kg de peso do paciente ou dose padro de 8 unidades em dose nica diria, se dosagem de fibrinognio inferior ou igual a 70mg100mg% e com sangramento clnico. No se deve realizar reposio emprica (sem dados laboratoriais). Nos casos de doena de von Willebrand e hemofilia A, deve-se utilizar protocolos especficos de tratamento dependendo da gravidade do sangramento.
Concentrado de Plaquetas (CP) O CP pode ser obtido a partir de unidade individual de ST (CP unitrias ou randmicas) ou por afrese, coletadas de doador nico. Cada unidade de CP randmicas contm aproximadamente 5,5 x 1010 plaquetas em 40ml70ml de plasma. J as unidades por afrese contm 3,0 x 1011 plaquetas em 200ml 300ml de plasma (correspondente a 6U8U de CP randmicas). Em toda transfuso de plaquetas, deve-se levar em conta os benefcios e os riscos de estimulao antignica contra antgenos do sistema HLA e HPA que levam a refratariedade a transfuses subsequentes. Basicamente, as indicaes de transfuso de CP esto associadas a plaquetopenias desencadeadas por falncia medular. Raramente, indicamos a reposio em plaquetopenias por destruio perifrica ou alteraes congnitas ou adquiridas da funo plaquetria. a) Plaquetopenias por falncia medular Na indicao de transfuso de CP em pacientes portadores de plaquetopenias associadas falncia medular (doenas hematolgicas e/ou quimio e radioterapia), deve-se considerar o tempo de durao da plaquetopenia esperado e avaliar o risco de ocorrncia de sangramentos graves. Nas situaes de plaquetopenias por tempo determinado, frequentemente associadas a mtodos teraputicos para doenas oncolgicas ou onco-hematolgicas, como quimioterapia, radioterapia e transplante de clulas progenitoras hematopoiticas, classicamente, indica-se a transfuso profiltica em contagens inferiores a 10.000/l na ausncia de fatores de risco e se inferiores a 20.000/l na presena de fatores associados a eventos hemorrgicos como febre (>38oC), manifestaes hemorrgicas menores (petquias, equimoses, gengivorragias), doena transplante versus hospedeiro, esplenomegalia, utilizao de medicaes que encurtam a sobrevida das plaquetas (alguns antibiticos e antifngicos), hiperleucocitose (contagem maior que 30.000/mm3), presena de outras alteraes da hemostasia ou queda rpida da contagem de plaquetas. 235
Alguns trabalhos identificam duas situaes especiais: a primeira, pacientes peditricos toleram contagens plaquetrias mais baixas, definindo-se como critrio de indicao de transfuso de CP contagens inferiores a 5.000/l em pacientes estveis; e a segunda, pacientes adultos portadores de tumores slidos teriam maior risco de sangramento quando submetidos a quimio e/ou radioterapia associada necrose tumoral, sendo indicado transfuso de CP em contagens inferiores a 20.000/l. Em situaes em que a plaquetopenia por falncia medular tem um carter crnico (por exemplo, anemia aplstica grave, sndrome mielodisplsica etc.), os pacientes devem ser observados sem transfuso de CP . Esta estaria indicada profilaticamente somente em contagens inferiores a 5.000/l ou se inferiores a 10.000/l na presena de manifestaes hemorrgicas.
Quadro 1 Indicao de transfuso de CP em condies de plaquetopenias por falncia medular Condio Contagem de indicao de transfuso (/l)
Na ausncia de fatores de risco para ocorrncia de sangramentos espontneos inferior a 5.000/l10.000/l Na presena de fatores de risco para ocorrncia de sangramentos espontneos inferior a 20.000/l Na realizao de pequenos procedimentos cirrgicos (bipsias exceto bipsia inferior a 30.000/l heptica e renal, acesso venoso central, coleta de lquor) Na realizao de procedimentos cirrgicos de mdio e grande porte inferior a 50.000/l
Na realizao de neurocirurgias e cirurgias oftalmolgicas e em pacientes inferior a 100.000/l ps-procedimento com circulao extracorprea
b) Distrbios da funo plaquetria Pacientes portadores de alteraes da funo plaquetria raramente necessitam de transfuses de CP . Nas situaes de disfunes congnitas como trombastenia de Glanzmann (deficincia congnita da GPIIb/IIIa), sndrome de Bernard-Soulier (deficincia da GPIb/IX), sndrome da plaqueta cinza (deficincia dos grnulos alfa) etc., a ocorrncia de sangramentos graves pouco frequente. A recomendao teraputica de transfuso de CP pr-procedimentos cirrgicos ou invasivos. No caso de sangramentos aps utilizao sem resultado, recomedamos a utilizao de outros mtodos, como agentes antifibrinolticos e DDAVP (1-deamino-8-D-arginina vasopressina). Frequentemente, pacientes submetidos a procedimentos cardacos cirrgicos, com utilizao de circulao extracorprea (CEC) por tempo prolongado (usualmente superiores a 90min120min) ou submetidos hipotermia 236
severa (temperatura corporal inferior a 25oC), podem estar com a funo plaquetria comprometida, por mecanismos associados ativao plaquetria, desencadeando sangramento difuso intraoperatrio. Nesta situao, mesmo com contagens superiores a 100.000/L, est indicado a transfuso de CP .
Plaquetopenias por destruio perifrica Trs situaes mais frequentes e de importncia podem ser caracterizadas neste grupo, em que se observa consumo aumentado e/ou destruio por mecanismos imunes das plaquetas: Transfuso macia: espera-se uma contagem inferior a 50.000/l se aproximadamente duas volemias sanguneas forem trocadas do paciente. Nesta situao, recomenda-se a transfuso de CP , se a contagem for inferior a 50.000/l e se inferior a 100.000/l na presena de alteraes graves da hemostasia, trauma mltiplo ou de sistema nervoso central. Coagulopatia intravascular disseminada (CID): nesta situao, a reposio de plaquetas e fatores de coagulao desencorajada, pois no h evidncias de efeitos benficos profilaticamente. Porm, em presena de sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento, deve-se iniciar a reposio de PFC e de CP objetivando contagens superiores a 20.000/l. Plaquetopenias imunes: a mais frequente forma de plaquetopenia imune a prpura trobocitopnica imune (PTI), associada presena de autoanticorpos antiplaquetas. Nesta situao, a transfuso de CP restrita a situaes de sangramentos graves, que coloquem em risco a vida dos pacientes. A teraputica de reposio deve ser agressiva e sempre associada a formas de tratamento especfico como altas doses de corticoides e imunoglobulina e/ou esplenectomia.
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Quadro 2 Indicao de transfuso para procedimentos cirrgicos e/ou invasivos Condio Puno lombar para coleta de lquor ou quimioterapia pacientes peditricos pacientes adultos Bipsia e aspirado de medula ssea Endoscopia digestiva sem bipsia com bipsia Bipsia heptica Broncoscopia com instrumento de fibra ptica sem bipsia com bipsia Cirurgias de mdio e grande porte Nvel Desejado (/L) superior a 10.000/l superior a 20.000/l superior a 20.000/l
superior a 20.000/l40.000/l superior a 50.000/l superior a 50.000/l
superior a 20.000/l40.000/l superior a 50.000/l superior a 50.000/l
Cirurgias oftalmolgicas e neurolgicas

superior a 80.000/l100.000/l
As plaquetas contidas em uma unidade de CP randmicas, em condies ideais, devem elevar a contagem em 5.000/l a 10.000/l em um receptor com 60kg75kg. As unidades de CP obtidas por afrese permitem transfundir quantidades maiores de plaquetas em volumes ainda tolerveis. Considera-se como dose padro, 4 a 8 unidades de CP unitrias que correspondem de 3 a 6 x 1011 plaquetas para pacientes adultos. Em caso de pacientes peditricos, 10ml/kg de peso em neonatos e crianas pequenas e 1U/10kg de peso em crianas maiores. Desta forma, dependendo do objetivo final, pode ser proposta a seguinte recomendao: Transfuses teraputicas (contagem desejada superior a 40.000/l): adultos > 55kg de peso dose mnima de 6 X 1011 (8U10U de CP unitrias e 1U1,5U CP obtidas por afrese). pacientes 15kg55kg de peso dose mnima de 3 x 1011 (4U6U de CP unitrias e 0,5U1U CP obtidas por afrese). crianas < 15kg dose de 5ml10ml/kg.
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Transfuses profilticas (contagem desejada superior a 25.000/l): adultos > 55kg de peso dose mnima de 4 x 1011 (6U8U de CP unitrias e 1U CP obtidas por afrese). pacientes menores dose 1U de CP unitrias para cada 10kg15kg de peso. A avaliao da resposta teraputica transfuso de CP deve ser feita por meio de nova contagem das plaquetas uma hora aps a transfuso. Porm, a resposta clnica tambm deve ser considerada. Em pacientes ambulatoriais, a avaliao laboratorial 10min aps o trmino da transfuso pode facilitar a avaliao da resposta e possui resultados comparveis. Dois indicadores podem ser calculados e so teis no acompanhamento da eficcia transfusional principalmente em transfuses profilticas: Recuperao plaquetria R (%) R(%) = IP x VS x 100/dose (x109) onde: IP incremento plaquetrio desejado (x109/l) e VS volemia sangunea (l) ou
Incremento corrigido da contagem (ICC) ICC = IP x SC/dose (x1011) Onde: IP incremento plaquetrio desejado (x109/l) e SC superfcie corporal (m2)
Utilizando estes indicadores, define-se como uma transfuso de CP eficaz resultados de R(%) superiores a 30% em 1h e a 20% em 20h24h aps a transfuso ou de ICC superiores a 7,5 em 1h e a 4,55 em 20h24h. Esta avaliao til na prtica clnica para o diagnstico de refratariedade plaquetria.
Situaes especiais Compatibilidade ABO e RhD As plaquetas possuem antgenos ABH na sua superfcie e nveis de expresso variveis individualmente. Existem evidncias que a transfuso de CP ABO incompatveis reduz em aproximadamente 20% o incremento da contagem ps-transfusional e parece ser mais relevante quando os ttulos de anticorpos naturais presentes no receptor so elevados associados alta expresso do correspondente antgeno nas plaquetas do CP , situao esta pouco frequente. O significado clnico da transfuso de CP ABO incompatvel parece pouco relevante. Contrariamente, existem evidncias de que a transfuso de CP ABO incompatveis desenvolva refratariedade de causa imune associada 239
aloimunizao com maior frequncia quando comparado com transfuses de plaquetas ABO idnticas. Em resumo, deve-se preferir transfuses de CP ABO compatvel, porm, se esta no for possvel, optar por transfuses de unidades ABO incompatveis em pacientes que no necessitaro de suporte crnico. A aloimunizao contra o antgeno RhD est associada contaminao por hemcias dos CP . Alguns estudos demonstram a ocorrncia desta aloimunizao em aproximadamente 10% dos pacientes RhD negativos transfundidos com CP RhD positivos. Esta menos frequente em pacientes onco-hematolgicos e peditricos e nos que recebem CP obtidos por afrese (menor contaminao por hemcias) e pode ser evitada utilizando-se imunoprofilaxia anti-D (imunoglobulina anti-D).
Concentrado de Plaquetas Modificados Algumas modificaes podem ser feitas nos CP , como: CP irradiados (CP-I): profilaxia da doena transplante versus hospedeiro associada transfuso (GVHD-TA); CP desleucocitados (CP-D): profilaxia de aloimunizao contra-antgenos leucocitrios (HLA e HNA) e da RFNH. CP lavados (CP-L): lavados com solues tamponadas e utilizados na profilaxia de reaes alrgicas graves. CP volume reduzido (CP-VR): utilizado quando existe restrio de infuso de volume nos pacientes por incapacidade em tolerar volume (por exemplo, RNs de baixo peso) ou pela presena de aglutininas anti-A e/ou anti-B nas transfuses de CP incompatveis (principalmente nos pacientes peditricos).
Concentrado de Granulcitos
O concentrado de granulcitos (CG) obtido por afrese, coletado de um doador nico, por meio da induo de leucocitose com uso de fatores de crescimento e/ou corticoides. Frequentemente, os doadores so parentes dos pacientes que recebero o hemocomponente. O CG est indicado em pacientes portadores de neutropenias severas, preferencialmente transitrias, com quadros infecciosos bacterianos ou fngicos, no responsivos teraputica antimicrobiana agressiva. No existe evidncia cientfica consistente para o uso de CG em situaes profilticas.
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Derivados Sanguneos (hemoderivados) Albumina Humana A albumina uma protena presente em grandes concentraes no plasma humano e a principal responsvel pela manuteno da presso coloidosmtica. Alm desta funo ela tambm est associada ao transporte de substncias vitais e a inativao de substncias txicas. Dois teros da albumina corporal est no compartimento extravascular. Na prtica clnica atual, a indicao mais frequente nas reposies volmicas quando est contraindicado o uso de cristaloides ou substitutos sintticos do plasma. Indicaes Em doentes portadores de sndrome nefrtica, insuficincia hepatoctica grave ou enteropatias perdedoras de protena em que haja hipoproteinemia aguda com comprometimento hemodinmico (hipotenso, choque), queda da filtrao glomerular (oligria) ou alterao da funo renal (elevao das dosagens de creatinina). Em situaes de reposies volmicas agudas com refratariedade ao uso de cristaloides. No tratamento de ascites volumosas refratrias, preferencialmente na reposio de paracenteses volumosas (superior a cinco litros drenados). Na profilaxia ou tratamento de sndrome hepatorrenal associada peritonite bacteriana espontnea (PBE) em pacientes cirrticos. Na reposio volmica em grandes queimados. Na reposio volmica em procedimentos de plasmafreses teraputicas. A dose de albumina humana a ser utilizada depende do dficit de volume estimado, lembrando que um frasco de albumina humana a 20% corresponde a uma expanso volmica de 200ml a 250ml. Nas paracenteses volumosas, preconiza-se a reposio de 5g a 10g de albumina por litro de ascite drenado (por exemplo: drenado 6 litros g3 a 6 frascos). Nas PBE utilizar: dose inicial: 1g/kg de peso ideal do paciente e manuteno de 2 a 4 frascos/dia. Nunca repor albumina para nveis sricos superiores a 2g/l, nvel em que a presso coloidosmtica adequada.
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Fatores de Coagulao Concentrados Fator VIII Obtido a partir de um pool de plasma humano, com pureza varivel e submetido a processo de inativao viral ou por meio de tcnicas de produo de protenas recombinantes. Indicado no tratamento de manifestaes hemorrgicas ou em uso profiltico em procedimentos fisioterpicos ou cirrgicos em pacientes portadores de hemofilia A. Fator IX Apresenta as mesmas caractersticas do Fator VIII, deve ser utilizado no tratamento de hemoflicos B. Complexo Protrombnico (CPP) Constitudo pelos fatores de coagulao vitamina K dependentes: fatores II, IX e X. Est indicado em pacientes que utilizam anticoagulantes dicumarnicos com manifestao hemorrgica grave, na reverso imediata dos efeitos da intoxicao por estes anticoagulantes. Complexo Protrombnico Ativado (CPPA) Constitudo de ativadores e precursores dos fatores de coagulao vitamina K dependentes, inclusive os fatores VIII e X ativados. Est indicado em pacientes portadores de altos ttulos de inibidor do fator VIII ou IX. Fator VII ativado Obtido por meio de tcnicas de produo de protenas recombinantes. Utilizado como alternativa na teraputica dos pacientes hemoflicos portadores de inibidores e que no respondem adequadamente ao CPPA. Antitrombina III (AT III) Derivado obtido de pool de plasma humano submetido inativao viral, utilizado no tratamento da deficincia congnita de AT III, patologia associada a fenmenos trombticos. Existem alguns trabalhos clnicos com resultados variveis no tratamento de sangramentos em pacientes com CID associadas a sepsis grave.
Transfuso em situaes especiais Transfuso macia A transfuso macia consiste em uma situao relativamente frequente em pacientes politraumatizados em que existe um sangramento grave com troca sangunea superior a uma volemia sangunea em 24 horas. Usualmente, esses pacientes recebem mais de 10 unidades de CH neste perodo. 242
O servio de hemoterapia deve estar preparado para interagir com a equipe mdica assistente e propiciar o suporte adequado de maneira gil e eficaz. Nessas situaes, as provas laboratoriais pr-transfusionais podem ser simplificadas. A reposio de fatores de coagulao por meio da transfuso de PFC deve ser precoce e o suporte laboratorial com avaliao dos nveis de hemoglobina, da atividade dos fatores de coagulao, da contagem plaquetria e do perfil eletroltico deve ser constante e orientar as aes teraputicas. Complicaes so frequentes nestas situaes e esto associadas razo da reposio ou diluio. A velocidade de infuso (razo de infuso) leva a alteraes metablicas principalmente associadas presena do anticoagulante citrato e alteraes da funo heptica e/ou renal desses pacientes, como: hipocalcemia, hipomagnesemia e hiperpotassemia. A diluio leva plaquetopenia, reduo das atividades dos fatores de coagulao e hipotermia. Caso presentes, estas alteraes devem ser corrigidas precocemente para evitar complicaes cardacas e/ou ocorrncia de sangramentos incontrolveis. Sangria teraputica A sangria teraputica consiste na retirada de sangue de pacientes com o objetivo de reduzir os nveis de hematcrito e hemoglobina em pacientes policitmicos. Esta policitemia pode ser primria como na policitemia vera ou secundria a doenas sistmicas (por exemplo, doena pulmonar crnica etc.). Outras indicaes esto associadas reduo da carga de ferro acumulada por manter nveis mais baixos de hemoglobina (por exemplo, na hemocromatose hereditria). Na maioria das situaes clnicas, o objetivo manter nveis de hematcrito abaixo de 45%. Eventualmente, necessria a reposio volmica com cristaloides para evitar manifestaes de hipovolemia.
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Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Guia para o uso de hemocomponentes. Braslia, 2009. LANGHI JNIOR, D.; BORDIN, J. O.; COVAS, D. T. Hemoterapia: fundamentos e prtica. So Paulo: Atheneu, 2007.
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CLULAS-TRONcO HEMAtOPOtIcAS - TERAPIA CELULAR
Clulas-Tronco Hematopoticas Terapia Celular
Gil Cunha De Santis1
Introduo
Terapia celular (TC) uma expresso genrica que pode ser aplicada a uma grande variedade de procedimentos teraputicos que envolvem a infuso de clulas. O principal objetivo da TC reparar tecidos ou rgos, ou restaurar a sua funo, comprometida por doenas especficas ou por tratamento quimio/radioterpico. Por isso, a TC pode tomar a forma de transplante de clulas-tronco hematopoticas (CTH), ou a infuso sistmica ou localizada de clulas no hematopoticas, como as clulas-tronco mesenquimais (CTM) e clulas-tronco endoteliais. A TC em geral implica a manipulao ou a produo de clulas, o que pode requerer a aplicao de tcnicas sofisticadas de engenharia celular. A matria-prima da TC so as clulas-tronco. Essas clulas, de origem adulta ou embrinica, podem ser definidas por sua capacidade de se autorrenovar indefinidamente por meio das divises celulares, conservando suas caractersticas originais, assim como dar origem a clulas maduras mais especializadas. As clulas-tronco podem ser classificadas como totipotentes, pluripotentes ou multipotentes, de acordo com sua capacidade de dar origem a mais ou menos tipos de clulas especializadas. As clulas totipotentes tm a capacidade de se diferenciar em mais de 200 tipos de clulas especializadas. O ovo um exemplo de clula-tronco totipotente. As clulas-tronco pluripotentes, por exemplo, as clulas-tronco embrionrias, so muito versteis e tm a capacidade de dar origem a qualquer tipo de clula do corpo, mas no de dar origem a um feto. Por fim, as clulas-tronco multipotentes, no entanto, apresentam uma capacidade bem mais limitada. Elas podem originar vrios tipos de clulas especializadas, mas restritas a um nico tipo de tecido, rgo ou sistema fisiolgico. As CTH so as mais conhecidas e usadas nessa categoria.
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Mdico hematologista e hemoterapeuta, doutor em Cincias Mdicas, gerente mdico do Hemocentro de Ribeiro Preto.
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As CTH podem originar todos os tipos de clulas do sangue, mas no clulas de outros tecidos, como neurnios, por exemplo. As CTH foram as primeiras a ser isoladas e usadas para transplante. Alm das CTH, h outras clulas-tronco que vm sendo usadas para transplante, por exemplo, as CTM. Classicamente, as CTH so obtidas da medula ssea (MO), do sangue perifrico mobilizado e do sangue de cordo umbilical e placentrio (SCUP) (Figura 1).
Figura 1 Tipos de clulas-tronco de acordo com a fase da vida
Medula ssea e hematopoese

Antes de abordar as caractersticas das CTH, convm discutir a respeito dos rgos ocorre a hematopoese, ou seja, em que ocorre a produo das clulas do sangue. O principal desses rgos a MO, que assume a hematopoese ainda durante a vida intrauterina e por ela responsvel ao longo de toda a vida do indivduo. No entanto, antes de a hematopoese se concentrar na MO, outros rgos e tecidos so os responsveis por essa funo. Durante o desenvolvimento pr-natal, a hematopoese primitiva surge no saco vitelino, em estruturas chamadas de ilhotas de sangue, entre o dia 19 e a oitava semana de vida intrauterina. Caracteriza-se pela produo de eritrcitos, de macrfagos, e, talvez, de plaquetas, mas no de linfcitos e granulcitos. Nessa fase, a eritropoese pouco dependente da eritropoetina (EPO), fator de crescimento eritroide fundamental para o pleno desenvolvimento da eritropoese madura. Depois do saco vitelino, a hematopoese transferida para tecidos oriundos do mesoderma que se localizam na poro anterior da regio denominada de aorta-gnada-mesonefros (AGM), e da para o fgado fetal (tambm para o bao, em menor magnitude), at que, ainda na fase pr-natal, ela transferida progressivamente MO, de modo que, ao nascimento, este rgo j praticamente o nico responsvel pela produo das clulas do sangue. A medula ssea uma estrutura anatmica que pode ser dividida em compartimentos com diferentes funes, de modo a permitir que a hematopoese se desenvolva de forma organizada e hierarquizada em stios mais ou menos 246
especficos. Em linhas gerais, a MO constituda por dois componentes funcionais, o tecido hematopotico propriamente dito e o estroma medular. O estroma composto por clulas de vrios tipos (adipcitos, fibroblastos, macrfagos, clulas endoteliais etc.) e por macromolculas extracelulares (matriz extracelular). Encontra-se distribudo ao longo de toda a medula ssea hematopotica, em ntima relao com clulas desse ltimo componente. A matriz extracelular composta de vrios tipos de protenas, como os colgenos, a fibronectina, a laminina, a hemonectina, a tenascina, a trombospondina e os proteoglicanos. A relao ntima entre esses dois componentes importante para que parte das CTH se diferencie em clulas cada vez mais maduras, e parte permanea em seu estado indiferenciado, que constituiria uma reserva funcional. O esgotamento ou a destruio do compartimento de reserva resultaria em quadros patolgicos, como a anemia aplstica. A hematopoese parece ocorrer em nichos especficos da cavidade medular, que constituiriam as suas unidades funcionais. Admite-se a existncia de pelo menos dois tipos de nicho medular, o nicho osteoblstico e o nicho vascular. O primeiro caracteriza-se pela presena de CTH alinhadas na camada endstea sobre os osteoblastos. As CTH dividir-se-iam em duas clulas filhas, uma das quais permaneceria imatura e ligada a essa camada, e a outra iniciaria o processo de diferenciao e migraria progressivamente para o centro da cavidade medular, afastando-se da camada de osteoblastos e em direo zona vascular. Essa zona, localizada no centro da cavidade medular, rica em sinusoides, e corresponderia ao segundo nicho funcional, acima mencionado. O processo de maturao das CTH resulta na produo das clulas maduras das linhagens eritroctica, megacarioctica, granulocitria e linfoide, cada uma delas com suas caractersticas especficas de diferenciao.
Transplante de Clulas-tronco hematopoticas (CTH)

Histria As primeiras tentativas de transplantar MO em humanos ocorreram no final da dcada de 1950. Math e colaboradores defrontaram-se com a necessidade de resgatar a hematopoese em cinco indivduos que haviam sido expostos acidentalmente irradiao. Os pacientes receberam infuses de MO e quatro dentre eles apresentaram recuperao da hematopoese. Posteriormente, verificou-se que a recuperao havia sido autloga e no em decorrncia do transplante. Na mesma poca, estudos em animais mostraram que, aps irradiao corprea total, a recuperao da hematopoese ocorria rapidamente desde que os animais recebessem MO autloga previamente coletada. Alm disso, observou-se que aps a recuperao da hematopoese em transplante alognico, alguns animais passavam a apresentar uma doena secundria ao transplante, frequentemente fatal, que depois foi reconhecida como a doena do enxerto versus hospedeiro. Curiosamente, essa complicao no era observada 247
aps transplantes de rgos slidos. Achados como esses mostraram que o transplante de MO requeria uma compatibilidade mais estrita entre doador e receptor quanto aos antgenos de histocompatibilidade. Enquanto para os transplantes de rgos slidos, a compatibilidade no sistema ABO parecia ser suficiente. Grande avano nessa rea foi proporcionado pela descrio dos antgenos de histocompatibilidade humanos (HLA), inicialmente por Dausset, na Frana, e depois por outros grupos, na Holanda e nos EUA. Os genes do sistema HLA esto localizados no cromossomo 6 e so herdados como hapltipos. Portanto, um paciente tem a probabilidade de 25% de identidade HLA para cada irmo. O primeiro transplante realizado com base na compatibilidade HLA teve como receptor uma criana com imunodeficincia grave combinada (SCID). Esse paciente recebeu MO da irm e foi curado de uma doena invariavelmente fatal quela poca. Nas dcadas de 1980 e de 1990, ocorreram grandes avanos cientficos nas reas relacionadas aos transplantes, como o refinamento da tipificao HLA, o desenvolvimento dos processos de manipulao da MO e das tcnicas de transplante, a identificao da glicoprotena CD34 como marcador das clulas-tronco e progenitoras hematopoticas permitiram um aumento substancial do nmero de transplantes realizados. Outro fator importante foi o uso clnico de fatores de crescimento GM-CSF e G-CSF, que permitiram mobilizar as CTH da MO para o sangue perifrico, de modo que as clulas podiam ento ser colhidas por afrese, evitando assim os riscos da anestesia geral e os incmodos da coleta de MO. Por fim, a criao de registros nacionais e internacionais de doadores de CTH e, posteriormente, de bancos de sangue de cordo umbilical (BSCUP), tambm proporcionou a extenso dos transplantes de CTH para pacientes sem doador compatvel na famlia. O Brasil tambm participou ativamente nessa histria. Em 1979, um grupo do Paran realizou o primeiro transplante de MO no Brasil. A partir de ento, vrios outros centros foram implantados. Segundo o Instituto Nacional do Cncer (Inca), so 61 centros para transplante de MO, dos quais 17 tambm realizam transplantes com doadores no aparentados. Alm dos centros de transplante, foi constituda uma rede nacional de BSCUPs, denominada BrasilCord. No estado de So Paulo, so quatro os BSCUP em funcionamento: Hemocentro de Ribeiro Preto, Hemocentro da Unicamp, Hospital Albert Einstein e Hospital Srio-Libans, que compem a chamada RedeCord. No estado do Rio de Janeiro, encontra-se em funcionamento o BSCUP do Inca e outros sero instalados no Pas.
Aspectos gerais e indicaes As indicaes de transplante de CTH so muitas, incluem tanto doenas neoplsicas quanto no neoplsicas (Quadro 1). Em resumo, o transplante
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de CTH consiste em submeter o paciente a um regime quimioterpico/radioterpico de grande intensidade (condicionamento), do qual a recuperao espontnea no ocorreria ou seria muito demorada. As CTH so infundidas em rede venosa profunda, atravs de um cateter, aps o trmino da fase de condicionamento, chamado dia zero (D0). A partir de ento, o paciente permanece aproximadamente de 15 a 30 dias com aplasia da MO. O perodo de aplasia varivel conforme a doena de base, o regime de condicionamento e, principalmente, a fonte de CTH. Aps o perodo de aplasia, ocorre a recuperao da hematopoese, ou seja, as clulas sanguneas maduras comeam a aparecer no sangue perifrico. Quando a fonte o SCUP , a recuperao mais tardia; quando a fonte o sangue perifrico mobilizado, a recuperao mais precoce que a observada quando usadas as CTH da MO. O paciente transplantado encontra-se intensamente imunossuprimido, portanto, muito vulnervel a infeces oportunistas, principalmente durante o perodo de aplasia. Nessa fase, o paciente permanece internado em unidades especiais, em um ambiente controlado, e em tratamento com antibiticos e com fatores de crescimento hematopotico, e frequentemente so transfundidos com hemocomponentes. Ocorrida a recuperao da hematopoese, outros tipos de complicao podem surgir. A mais temida a doena do enxerto versus hospedeiro (DECH), que pode ser grave a ponto de causar a morte do paciente. Essa complicao causada pelas clulas imunocompetentes do doador (linfcitos) que se enxertariam e proliferariam no receptor, reconheceriam o receptor como estranho e iniciariam uma resposta imune de agresso contra ele. Os rgos mais comumente acometidos so a pele, o fgado e o intestino. Um grau leve de DECH, entretanto, pode ser benfico para os pacientes com doena neoplsica, pois ela tambm seria alvo da agresso imune, o que poderia contribuir para a cura do paciente.
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Quadro 1 Indicaes mais comuns de transplante de CTH
Transplante autlogo
Cncer Mieloma mltiplo Linfoma no Hodgkin Linfoma de Hodgkin Leucemia mieloide aguda Neuroblastoma Outras doenas: Doenas autoimunes Amiloidose
Transplante alognico
Cncer Leucemia mieloide aguda Leucemia linfoide aguda Leucemia mieloide crnica Sndrome mielodisplsica Doenas mieloproliferativas Linfoma no Hodgkin Linfoma de Hodgkin Leucemia linfoide crnica Mieloma mltiplo Leucemia mieloide crnica juvenil Outras doenas: Anemia aplstica Hemoglobinria paroxstica noturna Anemia de Fanconi Anemia de Blackfan-Diamond Talassemia maior Anemia falciforme Imunodeficincia grave combinada Sindrome de Wiskott-Aldrich Erros inatos do metabolismo
Seleo dos doadores O doador ideal de CTH , em geral, um dos irmos do paciente que apresenta com este ltimo identidade HLA. A probabilidade de 25% de identidade para cada irmo, como mencionado acima. Levando-se em considerao o nmero mdio de irmos, a probabilidade de encontrar doador compatvel na famlia de 30%40%. No caso de no haver doador entre os membros da famlia, cadastram-se os pacientes no registro de potenciais receptores de CTH, denominado de Registro de Receptores de Medula ssea (Rereme), e iniciada a busca por um doador compatvel. No Brasil, os dados de interesse dos candidatos doao de CTH e das unidades de SCUP esto armazenados em um banco de dados denominado Registro de Doadores de Medula ssea (Redome), gerenciado pelo Inca. Se nenhum doador compatvel for encontrado, o Redome inicia medidas para a busca internacional. No Brasil, o nmero de doadores voluntrios tem aumentado significativamente ano a ano. Segundo o Redome, em 2000, havia apenas 12 mil inscritos, e apenas 10% dos transplantes entre no aparentados eram de doadores brasileiros. Atualmente, h 2 milhes de doadores inscritos, e o percentual de transplantes com doadores brasileiros subiu para 70%. O Brasil tornou-se o terceiro maior 250
banco de dados do gnero no mundo, ficando atrs apenas dos registros dos Estados Unidos e da Alemanha. Importncia da compatibilidade ABO Como mencionado acima, a incompatibilidade HLA a principal barreira ao transplante de CTH. A incompatibilidade no sistema ABO no motivo para excluir doador. Aproximadamente, 30%40% dos transplantes de CTH so ABO-incompatveis, segundo dados americanos e europeus. possvel que no Brasil essa percentagem seja um pouco inferior, de acordo com observaes do Hemocentro de Ribeiro Preto, em que a incompatibilidade ABO entre doador e receptor foi de 28,5%. Uma possvel explicao para esse achado poderia ser o significativo substrato indgena na populao brasileira, que conferiria populao brasileira maior percentagem de indivduos do tipo O. De qualquer forma, o transplante entre indivduos ABO-incompatveis frequentemente realizado, na maioria das vezes, sem maior impacto negativo em longo prazo. Contudo, nas primeiras semanas do transplante, a incompatibilidade ABO pode ser causa de complicaes potencialmente graves, ou mesmo fatais. Divide-se a incompatibilidade ABO em trs tipos: maior, menor e bidirecional (Quadro 2).
Quadro 2 Tipos de incompatibilidade ABO em transplante de CTH
Tipo de incompatibilidade Maior (ex.: doador A, receptor O) Menor (ex.: doador O, receptor A) Bidirecional (ex.: doador A, receptor B)
Consequncia 1- Hemlise aguda 2- Enxertia tardia/aplasia da srie eritroide 1- Hemlise aguda 2- Hemlise tardia Combinao dos dois tipos acima
Causa 1-Infuso de hemcias incompatveis 2-Anticorpos anti-hemcias do doador 1-Infuso de plasma incompatvel 2-Sndrome do linfcito passageiro Combinao dos dois tipos acima
Para evitar a hemlise aguda, quando da incompatibilidade maior ou bidirecional, remove-se a maior parte das hemcias da medula ssea. No caso de transplante de CTH de sangue perifrico ou de cordo umbilical, no h a necessidade de remover as hemcias, pois seu volume em geral pequeno. Na incompatibilidade menor, a hemlise aguda pode ser evitada com a remoo do plasma da MO (da mesma forma, o sangue perifrico contm volume pequeno de plasma). No entanto, aps alguns dias do transplante, pode ocorrer hemlise intravascular macia em decorrncia da produo de anticorpos anti-A/B pelos linfcitos do doador que passariam por processo de expanso no receptor, possivelmente estimulados pela presena dos antgenos do sistema 251
ABO. Nesse ltimo caso, testes de vigilncia para identificar hemlise ou o aparecimento de anticorpos no receptor podem suscitar a necessidade de adotar medidas teraputicas para evitar hemlise catastrfica. Uma das medidas mais frequentemente empregadas a remoo do plasma (e dos anticorpos) do receptor por meio da plasmafrese automatizada. Por fim, resta definir o eventual impacto da incompatibilidade ABO sobre a incidncia e a gravidade da DECH aguda ou crnica e sobre a probabilidade de recada da doena de base, que ainda no bem conhecido. Uso clnico de outros tipos de clulas-tronco Como mencionado acima, outros tipos de clula-tronco podem ser usados em contexto clnico, ainda que em parte experimental. As clulas-tronco mesenquimais so o principal exemplo. Essas clulas parecem ser teis para reduzir a incidncia e a gravidade da DECH ps-transplante tanto do tipo agudo quanto do tipo crnico por serem capazes de induzir imunomodulao no receptor, reduzindo a intensidade de fenmenos de agresso imune. Por essas propriedades, as CTM tambm tm sido usadas em carter experimental no Diabetes Mellitus do tipo I. Alm dessa utilidade, as CTM talvez possam vir a contribuir para a reconstituio da funo de rgos lesados e para sustentar a hematopoese. As clulas-tronco embrionrias ainda esto em avaliao pr-clnica, uma vez que sua utilidade e segurana para o receptor no foram bem estabelecidas. Novos usos futuros para as CTH Alm dos usos das CTH mencionados anteriormente, essas clulas tm sido empregadas para gerar ex vivo clulas maduras do sangue perifrico para fins transfusionais. Por exemplo, as CTH podem ser cultivadas e ter sua maturao direcionada para a produo de plaquetas ou hemcias. A principal fonte de CTH para essa finalidade o SCUP . possvel que a hemoterapia moderna venha a se tornar um ramo significativo da terapia celular.
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GESTO DA INFORMAO NA HEMOTERAPiA
Referncias
COPELAN, E. A. Hematopoietic stem-cell transplantation. New England journal of medicine, Waltham, Mass., US, v. 354, n. 17, p. 1813-1826, 2006. DE LA MORENA, M. T.; GATTI, R. A. A history of bone marrow transplantation. Hematol./Oncol. Clin. Nort. Am., Philadelphia, Pa., US, v. 25, n. 1, p. 1-15, 2011. ROWLEY, S. D.; DONATO, M. L.; BHATTACHARYYA, P . Red blood cellincompatible allogeneic hematopoietic progenitor cell transplantation. Bone Marrow Transplant., Basingstoke, England, v. 6, n. 9, p. 1167-1185, 2011.
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Gesto da Informao na Hemoterapia
Brbara de Jesus Simes1 Danila Augusta Accioly Varella Barca2
O Processo de Gesto da Informao na rea da Sade

A importncia da informao Todo indivduo, independentemente de seu papel na estrutura econmica-produtiva ou contexto social, tem participao na sociedade proporcionalmente ao volume e qualidade das informaes que tem acesso. Essa participao se fortalece, especialmente, quando as fontes da informao so acessveis, sobretudo se o indivduo tem a possibilidade de nelas intervir como agente produtor e construtor do saber. Nesse contexto, a informao um importante instrumento para a tomada de deciso por constituir fator desencadeador do processo informao-deciso-ao. O acesso informao no garante em si que as decises e aes tomadas sejam sempre acertadas, estejam corretas. Isso porque as informaes refletem, em grau variado, os entendimentos, os valores, as intenes e a viso de mundo daquele que as utiliza. Elas influenciam, diretamente, a tomada de decises. Para se obter a informao necessria, precisa-se de dados. Deve-se compreender os dados como a base para produzir as informaes, eles no falam por si s. Os dados so como uma matria-prima, sobre a qual se trabalha (juntando-os, correlacionando-os, comparando-os, contrapondo-os) para produzir informaes, uma interpretao e um juzo sobre determinada situao,
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Enfermeira, especialista em Gesto de Hemocentros, Sade Coletiva Vigilncia Sanitria: Servios de Sade e Regulao e Vigilncia Sanitria em Hemoterapia e Transplante. Consultora da Coordenao -Geral de Sangue e Hemoderivados do Ministrio da Sade na rea de Gesto da Informao. Estatstica, mestre em Administrao, especialista em Sade Pblica, Gesto Pblica, Epidemiologia e Anlise e Avaliao de Projetos. Assessora da Gesto da Informao da Coordenao-Geral de Sangue e Hemoderivados do Ministrio da Sade.
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contribuindo assim para a formao de um conhecimento. A informao o produto obtido a partir de uma determinada combinao e interpretao de dados, que pode variar dependendo da experincia e juzo de valor de cada um. As informaes devem ter algumas caractersticas essenciais para uma adequada tomada de deciso, entre elas, ser confivel necessrio conhecer a origem das informaes para identificar sua fidedignidade ; ser relevante isto , ter significado e pertinncia no processo decisrio ; estar oportunamente disponvel ou seja, facilmente acessvel ou recupervel, para possibilitar uma resposta adequada, em tempo ideal. Quando se fala em sade, as informaes so tambm muito importantes para que se tome as decises corretas para melhorar o nvel de sade de uma determinada populao. Portanto, a informao em sade deve ser entendida como um instrumento de apoio decisrio nos vrios nveis que constituem o Sistema nico de Sade (SUS), para que esses tenham o conhecimento da realidade socioeconmica, demogrfica e epidemiolgica na rotina diria dos servios de sade, no planejamento, na gesto, na organizao e na avaliao das aes.
Sistemas de informao em sade Um sistema de informao (SI) pode ser definido como um conjunto de procedimentos organizados que, quando executados, proveem informao de suporte s instituies. Um SI, em geral, processa dados, de maneira informatizada ou no, e os apresenta para os usurios que so os responsveis pela sua interpretao. A forma como se processa essa interpretao, uma atividade inerentemente humana, extremamente importante para a compreenso da reao das instituies aos produtos criados pelo SI. Para a sade, o sistema de informao instrumento importante na formulao e avaliao das polticas, planos e programas de sade, subsidiando o processo de tomada de decises. Para tanto, deve contar com os requisitos tcnicos e profissionais necessrios ao planejamento, coordenao e superviso das atividades relativas coleta, registro, processamento, anlise, apresentao e difuso de dados e produo de informaes. A partir das definies propostas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), define-se Sistema de Informao em Sade (SIS) como um conjunto de componentes que atuam de forma integrada na coleta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria e oportuna, a fim de apoiar processos de deciso na rea da Sade. Para o SUS, em nvel local (unidades bsicas de sade, unidades de pronto atendimento, hospitais, servios de hemoterapia, laboratrios etc.), os SIS possibilitam a anlise da situao de sade tomando como referencias microrregies homogneas e considerando, necessariamente, as condies de vida 256
da populao na determinao do processo sade-doena. Nesse processo, a responsabilidade do nvel local de grande importncia para o SUS, no apenas na alimentao dos sistemas de informao em sade, mas tambm na sua organizao e gesto. A concepo dos SIS deve ser hierarquizada e o fluxo ascendente dos dados deve ser inversamente proporcional agregao geogrfica, ou seja, o nvel local deve dispor, para as anlises epidemiolgicas, do maior nmero de variveis necessrias para avaliao de situao da sade. As atividades executadas em nvel local devem contar com informaes que subsidiem o processo de planejamento, controle, avaliao e redirecionamento do que vem sendo executado. Por exemplo, a atividade de controle do estoque de hemocomponentes no servio de hemoterapia produz vrios dados, que geram informaes que devem orientar decises ligadas captao de doadores, coleta de sangue e distribuio dos hemocomponentes. Para tal, deve-se contar com um sistema de informao de gerenciamento do ciclo do sangue que possa subsidiar a tomada de deciso nas vrias etapas do processo hemoterpico.
Os registros do processo hemoterpico Como em qualquer especialidade da rea da sade, na hemoterapia h a necessidade de se organizar o processo de coleta, processamento, anlise e disseminao de dados e informaes para auxiliar na gesto e execuo das aes de ateno aos pacientes. Esta organizao deve contemplar a estrutura de um sistema de informao do ciclo do sangue, que se originar na doao de sangue e se concluir na transfuso de hemocomponentes. De acordo com a Portaria do Ministrio da Sade/GM no 1.353, de 13 de junho de 2011, o servio de hemoterapia deve ter um sistema de registro apropriado que permita a rastreabilidade da unidade de sangue ou componente, desde a sua obteno at o seu destino final, incluindo-se os resultados dos exames de laboratrio referentes a este produto, e tambm a identificao do tcnico responsvel pela execuo das atividades dos processos. Para tanto, em todas as etapas do ciclo do sangue, os profissionais devem estar atentos e seguir rigorosamente as orientaes de sua instituio para o adequado registro das atividades desenvolvidas. Considerando a referida norma tcnica, identifica-se no Quadro 1 o detalhamento dos registros que devem ser realizados pelos servios de hemoterapia para segurana e rastreabilidade dos dados e informaes, relacionando-os aos tipos de servios hemoterpicos definidos de acordo com a Resoluo de Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (RDC/ Anvisa) no 151, de 21 de agosto de 2001.
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Registros por etapas do ciclo do sangue HC HR NH UCT UC CTLD AT Tipologia dos Servios de Hemoterapia (RDC/Anvisa no 151, de 21 de agosto de 2001)
Quadro 1 Identificao dos registros mnimos necessrios de acordo com as etapas do ciclo do sangue e a tipologia dos Servios de Hemoterapia
Doao Identificao da doao, numrica ou alfanumrica, que permita a rastreabilidade do doador e da doao; consentimento livre e esclarecido; entrevista individual, com critrios clnicos e epidemiolgicos de avaliao do doador; cadastro individual; nmero do registro do candidato no servio de hemoterapia ou no programa de doao de sangue; data do registro de comparecimento com histrico de doaes anteriores; identificao de tubos de amostras e bolsa de coleta; volume a ser coletado; hora de incio e trmino da coleta; insumos e equipamentos crticos utilizados na rotina; intercorrncias do doador; voto de autoexcluso; razes pelas quais a doao foi recusada, caso ocorra; identificao do tcnico responsvel pela execuo das atividades. X X X X X
Testes laboratoriais Identificao da doao, numrica ou alfanumrica, que permita a rastreabilidade do doador e da doao; mtodos e testes utilizados; resultados, bem como os dados brutos; resultados dos controles de qualidade interna e externa; insumos (incluindo lotes e validade) e equipamentos crticos utilizados na rotina; temperatura ambiente e de armazenamento de insumos crticos; identificao do tcnico responsvel pela execuo das atividades. X X
Produo de hemocomponentes Data da coleta; numrica ou alfanumrica de identificao da unidade coletada; volume de sangue coletado; tipagem ABO e RhD do doador; resultado de fenotipagem eritrocitria, se realizada; resultado dos testes para infeces transmissveis pelo sangue e outros porventura realizados; pesquisa de hemoglobina S; destino do sangue coletado e dos componentes produzidos; data de vencimento; equipamentos crticos utilizados na rotina; temperatura ambiente e de armazenamento dos produtos; identificao do tcnico responsvel pela execuo das atividades.
Distribuio de hemocomponentes Data; numrica ou alfanumrica de identificao da unidade de hemocomponente; especificao da unidade de hemocomponente distribuda; volume da unidade de hemocomponente distribuda; tipagem ABO e RhD; data de vencimento; concluso dos testes para infeces transmissveis pelo sangue; e identificao do local de destino.
Transfuso Data de entrada; numrica ou alfanumrica de identificao do hemocomponente; especificao da unidade de hemocomponente; volume da unidade de hemocomponente; tipagem ABO e RhD; data de validade da unidade de hemocomponente; data da transfuso; nome completo do receptor; nmero de registro e localizao do receptor; tipagem ABO e RhD do receptor; resultado da pesquisa de anticorpos antieritrocitrios; resultado das provas de compatibilidade (registros dos testes laboratoriais); destino final das bolsas no utilizadas; nmeros das unidades transfundidas e complicaes/reaes transfusionais imediatas tardias associadas a transfuses e sua investigao, inclusive no pronturio; identificao do tcnico responsvel pela execuo das atividades.
Fonte: Brasil, 2011; 2010. Legenda: HC Hemocentro Coordenador; HR Hemocentro Regional; NH Ncleo de Hemoterapia; UCT Unidade de Coleta e Transfuso; UC Unidade de Coleta; CTLD Central de Triagem Laboratorial de Doadores; AT Agncia Transfusional.
Todos os registros do servio de hemoterapia so absolutamente confidenciais. A inviolabilidade desses registros deve ser garantida. Quanto guarda, obrigatrio o arquivamento desses registros por um perodo mnimo de 20 anos. Quando os registros forem em arquivos informatizados, devem ser feitas cpias de segurana que devero ser arquivadas em locais distintos.
Sistemas de informao aplicveis rea de hemoterapia O Brasil vem evoluindo significativamente na estruturao de grandes SIS, inclusive com a disponibilidade de aplicativos informatizados que permitem o acesso e a tabulao para utilizao dos dados pelos gestores, pesquisadores, profissionais e usurios dos servios de sade. Historicamente, discute-se na rea da hemoterapia pblica a necessidade de um sistema informatizado que consolide toda a produo hemoterpica nacional, com a possibilidade de se obter informaes necessrias para a gesto da disponibilidade de hemocomponentes no Pas, considerando a produo de aproximadamente 3,6 milhes de bolsas de sangue coletadas anualmente no Brasil. Apesar de todos os esforos empreendidos at o momento, infelizmente, ainda no existe um sistema nacional que proporcione a integrao dos sistemas de gerenciamento do ciclo do sangue implantados nos servios de hemoterapia, que consolide a produo hemoterpica nacional. Atualmente, essa consolidao se d por intermdio dos sistemas de informao ambulatorial (SIA/SUS) e hospitalar do SUS (SIH/SUS). Os sistemas de informao aplicveis rea de hemoterapia relacionam-se diretamente a quatro aspectos: ao cadastro de servios de hemoterapia, produo hemoterpica nacional, ao gerenciamento do ciclo do sangue no servio de hemoterapia e notificao de eventos adversos relacionados ao uso de sangue e hemocomponentes. Nessa perspectiva, a rea de sangue e hemoderivados conta hoje com alguns SI para subsidiar, seja em nvel local, estadual ou federal, as aes voltadas para o aumento da segurana transfusional e melhoria contnua do processo de gesto. A seguir, sero apresentados os SI mais utilizados nessa rea.
Cadastro dos servios de hemoterapia Sistema Hemocad Sistema nacional para cadastro de unidades hemoterpicas pblicas e privadas, gerido pela Anvisa e alimentado pelas vigilncias sanitrias locais. Sua base cadastral tem como referncia a tipologia de servios de hemoterapia disposta na RDC/Anvisa no 151, de 21 de agosto de 2001. Possui o registro das atividades executadas por cada servio de hemoterapia contemplando o 259
maior nmero de variveis especficas, as relaes entre os servios, suas distribuies por unidade federada e regio geogrfica. Acesso disponvel para consulta no site da Anvisa na rea de Sangue, Tecidos e rgos, pelo link: <http://www1.anvisa.gov.br/anvisa/hemocad/RelatoriosHemocad.jsp>.
Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES) a base cadastral para operacionalizar os SIS hospitalar e ambulatorial no SUS, imprescindveis a um gerenciamento eficaz e eficiente. Propicia aos gestores e profissionais de sade o conhecimento da realidade da rede assistencial existente e suas potencialidades, visando auxiliar no planejamento em sade, em todos os nveis de governo. A Portaria da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade (MS/SAS) no 198, de maro de 2008 incluiu no CNES o tipo de estabelecimento 69 Centro de Ateno Hemoterpica e Hematolgica e seus respectivos subtipos, utilizando como referncia a RDC/Anvisa no 151/2001. Acesso disponvel para consulta no site do Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) pelo link: <http://cnes.datasus.gov.br/>. O sistema Hemocad possui um maior nmero de variveis quando comparado ao CNES, apresentando-se assim como a melhor fonte para identificao cadastral dos servios de hemoterapia no Brasil.
Produo hemoterpica nacional

Sistema Hemoprod Sistema de Informao de Produo Hemoterpica, criado em 2001, com o objetivo de estruturar o Sistema Nacional de Informao de Sangue e Hemoderivados a fim de melhorar o gerenciamento do Programa Nacional do Sangue. Gerido pela Anvisa, tem o preenchimento de informaes sobre a produo hemoterpica e o envio obrigatrio por todas as instituies executoras de atividades hemoterpicas s Vigilncias Sanitrias Estaduais e Municipais, de acordo com o fluxo estabelecido na RDC/Anvisa no 149, de 14 de agosto de 2001. Esse sistema, no informatizado, conta com trs planilhas Excel para a coleta de dados que contemplam informaes de identificao do servio, triagem, coleta, exames realizados, produo de hemocomponentes e reaes transfusionais. A ausncia de um sistema informatizado e a pouca sensibilizao dos gestores locais foram cruciais para influenciar na baixa adeso ao sistema e comprometimento na qualidade da informao, uma vez que a tecnologia 260
e o fluxo de informao definidos se mostraram limitados diante da realidade complexa da rede hemoterpica e da reduzida capacidade operacional das Vigilncias Sanitrias. Os estados de So Paulo e Rio de Janeiro evoluram no desenvolvimento desse sistema via web, qualificando o processo de trabalho de acompanhamento da produo hemoterpica nestas unidades federadas.
Sistema de Informao Ambulatorial do SUS (SIA/SUS) Sistema informatizado de natureza operacional que processado nas unidades ambulatoriais credenciadas pelo SUS e tem a finalidade de garantir o registro dos quantitativos e valores a serem pagos aos prestadores de servios, produzindo informaes locais que so consolidadas nacionalmente. Utiliza como referncia para a identificao dos procedimentos a Tabela de procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS. Os procedimentos da hemoterapia esto descritos nessa Tabela de Procedimentos do SUS nos grupos 2 (Procedimentos com finalidade diagnstica), 3 (procedimentos clnicos) e 5 (Transplantes de rgos, tecidos e clulas). No grupo 2, existe o subgrupo 6 destinado hemoterapia, que se desdobra em duas formas de organizao, os procedimentos destinados obteno de sangue para fins de assistncia hemoterpica e medicina transfusional. O acesso ao detalhamento da tabela unificada, com as especificaes tcnicas de cada procedimento, est disponvel no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP), disponvel no site do DATASUS: <www.datasus.gov.br>.
Sistema de Informao Hospitalar do SUS (SIH/SUS) Sistema informatizado com o objetivo de processar informaes para efetuar o pagamento dos servios hospitalares prestados pelo SUS, por meio da captao de dados das Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH). Nesse sistema, esto disponveis as informaes referentes s transfuses hospitalares, utilizando-se tambm a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS, especificamente, no grupo 3 (procedimentos clnicos), subgrupo 6 (hemoterapia), forma de organizao 2 (medicina transfusional). O DATASUS disponibiliza os tabuladores Tabnet e Tabwin que permitem ao usurio criar suas tabelas on-line, utilizando os bancos de dados disponveis dos sistemas informatizados ambulatorial e hospitalar do SUS.
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Sistemas de gerenciamento do ciclo do sangue Os sistemas de gerenciamento do ciclo do sangue tm por objetivo trazer maior controle e segurana ao processo hemoterpico, permitindo os registros das aes de captao de doadores, triagem clnica, coleta, processamento, triagem sorolgica e imuno-hematolgica no sangue do doador/receptor e transfuso. Os servios de hemoterapia precisam ter informatizado seu processo produtivo para atender aos requisitos de segurana, rastreabilidade, boas prticas e a legislao brasileira na produo de hemocomponentes. Para o gerenciamento destas atividades, com foco na segurana dos processos, em 1988, foi desenvolvido pela Anvisa o Sistema de Gerenciamento de Servios de Hemoterapia (Hemovida), em parceria com o DATASUS, e disponibilizado aos servios de hemoterapia pblicos. Atualmente, a Coordenao-Geral de Sangue e Hemoderivados (CGSH) do Ministrio da Sade disponibiliza o Hemovida para os servios de hemoterapia pblicos da hemorrede nacional. O Hemovida est implantado em 80 servios de hemoterapia do Pas. Existem outros sistemas de gerenciamento do ciclo do sangue no Brasil, sejam de empresas comerciais ou desenvolvidos no prprio servio de hemoterapia, que permitem, em sua maioria, o gerenciamento modular das etapas de produo de hemocomponentes e transfuso. O hardware e o sistema de informao dos servios de hemoterapia devem ser verificados regularmente para assegurar confiabilidade. O sistema de gerenciamento do ciclo do sangue adquirido ou desenvolvido pelo servio dever ser validado antes do uso para garantir a segurana e a rastreabilidade das informaes. O acesso ao sistema dever ser protegido contra a utilizao por pessoas no autorizadas. Os usurios devero ser treinados e autorizados a acessarem somente os dados necessrios para o desempenho de suas respectivas tarefas. Os procedimentos para backup dos dados devem ser bem definidos, documentados e as rotinas bem estabelecidas para se evitar a perda de registros no caso de falhas operacionais, planejadas ou no. Em caso de pane no sistema, o servio de hemoterapia deve ter um plano de contingncia definido para a manuteno das atividades com segurana. Sistema Nacional de Notificaes para a Vigilncia Sanitria Notivisa Sistema informatizado na plataforma web para receber as notificaes de eventos adversos e as queixas tcnicas relacionadas com os produtos sob vigilncia sanitria. Por meio do Notivisa, o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) pode identificar reaes adversas ou efeitos no desejados aos produtos sob vigilncia sanitria, aperfeioar o conhecimento dos efeitos desses produtos 262
e, quando indicado, alterar recomendaes sobre seu uso e cuidados, alm de regular os produtos utilizados/comercializados no Pas e, de forma geral, promover aes de proteo Sade Pblica. Os eventos adversos referentes ao uso de sangue e hemocomponentes devero ser registrados no sistema, contribuindo dessa forma para o processo da hemovigilncia no Pas. As queixas tcnicas relacionadas aos artigos mdico-hospitalares, equipamento mdico-hospitalar e kit reagente para diagnstico in vitro tambm devero ser registradas consolidando-se a tecnovigilncia. As aes realizadas nos servios de hemoterapia para o monitoramento do processo de ps-uso e ps-comercializao dos produtos relacionados ao processo hemoterpico permitem uma retroalimentao de informaes para a cadeia produtiva, colaborando para minimizar os riscos inerentes prtica transfusional, para prevenir erros e para qualificar a gesto de produtos e equipamentos utilizados nesses servios. As normas de acesso e notificao no sistema esto disponveis no site da Anvisa no endereo eletrnico: <www.anvisa.gov.br>. tica e sigilo no tratamento das informaes A rea da Sade tem o ser humano como centro de suas atividades, seja no mbito da assistncia prestada individualmente, seja no contexto das aes de promoo e preveno de doenas referentes sade coletiva. Para a referida ateno sade, os estabelecimentos necessitam garantir a existncia dos registros pessoais dos indivduos por intermdio da organizao de pronturios mdicos com cadastros, informaes genticas, anamneses, diagnsticos, dados clnicos e histricos de exames. Esses registros contm uma grande quantidade de informaes pessoais desde os dados demogrficos, informaes mdicas at informaes sobre comportamento individual, que devem ser preservadas. Para tanto, deve existir um compromisso institucional de garantir a implantao de uma poltica de segurana de informaes nas organizaes, focada na estruturao de sistemas que visem garantia da integridade, confidencialidade, autenticidade e disponibilidade das informaes. Vrias legislaes brasileiras tratam do tema de sigilo das informaes individuais, desde a Carta Magna (Constituio da Repblica Federativa do Brasil, de 1988) em seu art. 5, que assegura aos indivduos a inviolabilidade do sigilo dos dados, passando pelos Cdigos Civil e Penal at as resolues dos conselhos de Medicina, Enfermagem e de outras profisses. O Ministrio da Sade dispe de vrios SIS que preveem amparo aos aspectos de tica e privacidade nos registros dos indivduos. Alguns sistemas permitem a identificao individual no registro dos dados, mas s disponibiliza para consulta e pesquisa no site do DATASUS as bases de dados secundrias com informaes agregadas que garantem o anonimato dos pacientes.
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O Ministrio da Sade descreve na sua poltica de acesso s informaes alguns princpios referentes aos aspectos da tica e sigilo no tratamento das informaes que devem ser considerados na concepo e estruturao de SIS, a destacar: Os dados e informaes registrados nos documentos e arquivos dos servios de Sade so propriedades da pessoa (paciente ou usurio) a quem se refere ou de quem descreve o estado de sade e condio de vida. Devem ser garantidos a essa pessoa a privacidade, o sigilo profissional e o segredo pessoal, em relao a seus dados e informaes, por parte de todos os profissionais de sade direta ou indiretamente envolvidos na ateno integral sua sade. So garantidas a confidencialidade, a integralidade e a segurana no registro, na transmisso, no armazenamento e na utilizao dos dados e informaes individuais existentes no servio de sade. Os servios de hemoterapia na sua especificidade, como um tipo de servio de sade, devem garantir os princpios acima descritos como aspectos imprescindveis a serem considerados na concepo e estruturao dos registros individuais de doadores e receptores de sangue, em qualquer meio, formato ou tecnologia.
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GESTO E PLANEJAMENTO DOS SERVIOS DE HEMOTERApIA
Referncias
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (Brasil). Documentos tcnicos de apoio ao frum de sade suplementar de 2003: sigilo das informaes. Organizados por Janurio Montone, Antnio Joaquim Werneck de Castro. Rio de Janeiro, 2004. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo RDC n 149, de 14 de agosto de 2001. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 22 ago. 2001. Seo 1. p. 161. ______. Resoluo n 151, de 21 de agosto de 2001. Aprova o Regulamento Tcnico sobre Nveis de Complexidade dos Servios de Hemoterapia, que consta como anexo. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 22 ago. 2001b. Seo 1. p. 29-31. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011. Seo 1. p. 27. ______. Portaria MS/SAS n 198, de 28 de maro de 2008. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 31 mar. 2008. Seo 1. p. 71. ______. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sistemas de informao em sade e vigilncia epidemiolgica. In: ______. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6. ed. Braslia, 2005. p. 66-83. CAMPOS, F. E; WERNECK G. A. F.; TONON, L. M. (Org.). Sistema de Informao em Sade. Belo Horizonte: Coopmed, 2001. (Cadernos de Sade, 4). CARVALHO, A. O. Sistemas de Informao em Sade para Municpio. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. v. 6. (Srie Sade & Cidadania). MOTA, E.; CARVALHO, D. Sistemas de Informao em Sade. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e Sade. 5. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. p. 505-521.
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Gesto e Planejamento dos Servios de Hemoterapia
Jnia Guimares Mouro Cioffi1
Introduo
O Sistema Nacional de Hemoterapia foi estruturado nas ltimas dcadas, tendo como marco inicial a criao do Programa Nacional do Sangue e Hemoderivados (Pr-Sangue). Desde a sua criao, em 1980, o Pr-Sangue teve como objetivo alcanar a cobertura hemoterpica em todo o territrio brasileiro por meio de doaes voluntrias, procedimentos tcnicos padronizados, qualificao de recursos humanos e interiorizao da rede de servios hemoterpicos pblicos, a hemorrede. A diretriz do Plano Nacional de Sangue e Hemoderivados (Planashe), publicado em 1988, confirmou esse objetivo e considerava essencial a integrao das trs esferas governamentais para a expanso da hemoterapia, com a rea pblica sendo estratgica para a operacionalizao do programa. Para o cumprimento dos seus objetivos, foi definida a criao de centros de hematologia e hemoterapia pblicos, os hemocentros. A implantao inicial seria nas capitais, com interiorizao subsequente. Estes servios da rede pblica de sade teriam como atividade a centralizao da coleta de sangue, a captao de doadores voluntrios criando mecanismos de incentivo continuidade do ato de doao, a promoo de medidas de proteo sade do doador, a implantao de sistema de coleta, classificao e armazenamento de dados clnicos e laboratoriais concernentes aos doadores para utilizao como indicadores de sade, a realizao do controle de qualidade do sangue e hemoderivados, o desenvolvimento de ensino e pesquisa nos campos de hematologia e hemoterapia para formao de recursos humanos especializados e
Mdica hematologista e hemoterapeuta, mestre em Administrao Pblica, presidente da Fundao Hemominas.
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a capacitao para o atendimento aos portadores de coagulopatias2, principalmente, hemoflicos. Posteriormente, os centros de hematologia e hemoterapia assumiram tambm o atendimento aos pacientes portadores de hemoglobinopatias3, principalmente, doena falciforme. Durante 13 anos, a hemorrede nacional estruturou-se de forma diversificada cumprindo a determinao do Pr-Sangue. Entretanto, foi uma constante, em todos os estados, a presena do hemocentro coordenador na capital como responsvel pela hemoterapia em sua regio. No estado de So Paulo, devido maior densidade demogrfica e tambm maior complexidade de procedimentos mdico-hospitalares, alm do hemocentro coordenador na capital, foram criados mais seis hemocentros coordenadores localizados no interior do estado.
Legislao o que ela determina?

Em 21 de maro de 2001, a publicao da Lei no10.205 regulamentou o pargrafo 4 do artigo constitucional 199, e confirmou a finalidade da Poltica Nacional de Sangue, que a garantia da autossuficincia do Pas para a coleta, processamento e transfuso de sangue e hemoderivados. Esta lei ainda definiu o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados (Sinasan) e a sua estrutura, esclarecendo o papel de cada instncia de governo. As instncias estaduais so responsveis pelo Sistema Estadual de Sangue, Componentes e Derivados e, com os municpios, so responsveis pela coordenao da execuo das aes do Sinasan em seu mbito de atuao. A publicao do Decreto-Lei n 3.990, de 30 de outubro de 2001, regulamentou a lei, especificando com mais clareza o papel dos estados e municpios. Em seu artigo 5, o decreto-lei define que os estados so os responsveis pela gesto e coordenao da hemoterapia e elaborao de um plano diretor de sangue, componentes e hemoderivados e tambm pelo acompanhamento e avaliao das metas e aes do Sinasan, em articulao com o Ministrio da Sade (MS). De acordo com a lei e o decreto presidencial (BRASIL, 2001c), os estados so os principais executores da Poltica do Sangue. E com os municpios, os gestores estaduais devem formular a Poltica Estadual, definindo como ser a regionalizao do atendimento, bem como as responsabilidades de cada integrante do Sistema, como os gestores e prestadores de servio, no podendo, entretanto, se eximir do assessoramento aos gestores municipais. Esta formulao
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Doenas decorrentes de distrbios da coagulao do sangue. Estas enfermidades podem ser decorrentes de deficincia de fatores da coagulao, como as hemofilias ou por alteraes funcionais desses. Patologias decorrentes de alteraes na estrutura das cadeias de hemoglobina. A patologia mais comum a Doena Falciforme ou Drepanocitose, que devido a uma substituio de um aminocido na cadeia beta da hemoglobina, reduz a deformabilidade da hemcia, que passa a apresentar a forma de foice em situaes em que h baixa tenso tecidual de oxignio.
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da poltica ter como resultado o Plano Diretor de Hemoterapia Estadual. O detalhamento das atribuies dos estados esclarece como a poltica estadual deve ser formulada e executada. A coordenao das aes da hemorrede estadual e dos servios de controle, como as vigilncias sanitrias, deve assegurar o atendimento na regio de abrangncia, inclusive em situaes emergenciais. Esta determinao direciona para a necessidade de articulao entre os entes estadual e municipais e tambm induz a aes que garantam qualidade no atendimento. Alm de aes voltadas para hemoterapia, a legislao tambm determina a coordenao das atividades hematolgicas especificando a garantia de fornecimento de medicamentos especiais para pacientes hematolgicos e de hemoderivados para os hemoflicos. Ressalta-se, entretanto, que os hemoderivados so adquiridos pelo nvel federal, ficando os estados responsveis apenas pela sua distribuio, de acordo com orientao da Coordenao Nacional do Sangue, pelos protocolos de atendimento. Os estados devem contemplar, na formulao da poltica, a capacitao de profissionais de forma a garantir a qualidade dos servios ofertados. Alm disso, devem exercer o papel regulatrio de todas as atividades que se relacionem com a hematologia e hemoterapia. Para isso, o decreto j determina a existncia de sistemas de informaes que devero ser alimentados pela hemorrede estadual (incluindo aqui os prestadores de servio pblicos e privados), e tambm pelos rgos de fiscalizao (Vigilncias Sanitrias municipais e estadual). Estes sistemas tero papel fundamental para a realizao do diagnstico da hematologia e hemoterapia regional, no momento da elaborao do Plano Diretor de Hematologia e Hemoterapia. O decreto ainda determina que os estados participem do financiamento das atividades, em complementao ao financiamento do governo federal. Isto permite ao gestor estadual definir aes que garantam o atendimento hematolgico e hemoterpico em seus estados, considerando tanto a abrangncia do fornecimento de hemocomponentes quanto qualidade da assistncia hematolgica e hemoterpica. Os municpios, em parceria com a instncia estadual, tm como atribuies formular a poltica municipal de sangue, com nfase na regionalizao do sistema, alm de coordenar a execuo das aes na rea do sangue, componentes e hemoderivados, inclusive de vigilncia epidemiolgica e sanitria, garantindo populao de sua regio de abrangncia o acesso assistncia hemoterpica, hematolgica e a medicamentos especiais para o tratamento das doenas hematolgicas. Devem ainda complementar o financiamento das aes voltadas para a assistncia hemoterpica e a melhoria da qualidade do sangue. O decreto ainda determina que os gestores das esferas federal, estaduais e do Distrito Federal instituam cmaras de assessoramento para a formulao da poltica de sangue, sendo obrigatria a presena de representante da 269
hemorrede e das reas de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, planejamento, controle e avaliao. Ainda pelo decreto, a coordenao dessas cmaras de assessoramento de responsabilidade do representante da hemorrede. Conforme a legislao, cabe ao mbito federal, portanto, a normalizao das atividades de captao, coleta, processamento, armazenamento, distribuio e transfuso do sangue e tambm as atividades de atendimento aos pacientes hematolgicos, bem como a definio das diretrizes do planejamento de longo prazo para o Pas. So estabelecidos pelo MS os critrios tcnicos e parmetros e orientados pela programao, no Plano Plurianual de Governo (PPAG), das aes relacionadas hematologia e hemoterapia para os quatro anos subsequentes posse do presidente da Repblica, os estados e o Distrito Federal podero elaborar o seu Plano Diretor de Hematologia e Hemoterapia.
Plano Diretor de Hematologia e Hemoterapia

As cmaras de assessoramento estaduais so vinculadas ao gestor estadual e so responsveis pela elaborao do Plano Diretor de Hemoterapia em sua rea de abrangncia. Por esse plano, as esferas governamentais definem o planejamento das aes a serem realizadas nos prximos quatro anos para garantir a assistncia hemoterpica e hematolgica populao. Ou seja, este plano essencial para que a hemorrede identifique as prioridades em determinado perodo de sua gesto. Aps a elaborao do Plano Diretor de Hemoterapia, necessria a aprovao do Conselho Estadual de Sade (CES), garantindo, assim, o controle social. Aps a homologao pelo CES, deve haver tambm a aprovao pelo MS, o que permite liberao de repasse financeiro do governo federal para os estados, o Distrito Federal e os municpios, para a rea de sangue, componentes e hemoderivados. Entretanto, como j mencionamos anteriormente, o prprio decreto j determinou que, alm dos recursos federais, os estados, Distrito Federal e municpios tambm devem participar do financiamento da execuo do Plano Diretor. Para elaborao do Plano Diretor, essencial que a Cmara de Assessoramento Estadual e a Coordenao da Hemorrede Estadual tenham conhecimento da assistncia hemoterpica e hematolgica em sua regio. Ou seja, necessria a identificao da oferta e da demanda dos servios assistenciais populao. Existem vrios modelos de diagnstico da demanda de sangue e hemoderivados, que vo desde a avaliao clnico-epidemiolgica das populaes at a avaliao retrospectiva da utilizao de hemocomponentes por faixa etria e por tipo de doenas. A Organizao Mundial da Sade (OMS) tem vrias modalidades de clculo de demanda hemoterpica que foram utilizados em diferentes pases. Uma delas a determinao do percentual da populao que deve ser doadora. Segundo a OMS, um pas deve ter de 2% a 5% de sua populao doadora de sangue para atender demanda hemoterpica, sendo que para o atendimento 270
de requerimentos bsicos da sade o percentual mnimo de 1%. Durante muitos anos o Brasil utilizou este parmetro para definio de sua necessidade. A partir de 2003, quando ficou definida no Brasil, pela regulamentao da Lei no10.205, a obrigatoriedade de elaborao de um Plano Diretor de Hemoterapia para cada estado e Distrito Federal, uma nova modalidade de avaliao da demanda de transfuso foi sugerida pelo MS, no sendo excluda a orientao de alcanar o percentual de populao doadora em cada regio superior a 2%. De acordo com a diretriz do MS, o clculo de demanda transfusional utilizado deve considerar a complexidade hospitalar. A partir do clculo dessa demanda, de acordo com a complexidade, possvel calcular a necessidade dos municpios, regies e, por fim, do estado. Os parmetros definidos pelo MS so descritos no Quadro 1.
Quadro 1 Nmero de bolsas de sangue necessrias para terapia transfusional em unidades hospitalares por tipo de unidade, no ano
Tipo de Unidade Hospitalar

Hospital sem UTI e sem Pronto-Socorro Hospital com UTI ou Pronto-Socorro Hospital com UTI e com Pronto-Socorro Hospital c/ UTI c/Pronto-Socorro e alta complexidade Hospital de referncia estadual com urgncia e emergncia/cirurgia cardaca
Total de bolsas/ leito/ano

3a5 6a9 10 a 15 16 a 20 21 a 50 100
Hospital com leitos de Hematologia (hemofilia, hemoglobinopatias, oncologia hematolgica

Para obter estas informaes e identificar a demanda de transfuses no estado, necessrio que as cmaras de assessoramento e as hemorredes estaduais conheam a rede hospitalar e os leitos ligados ao Sistema nico de Sade (SUS), como tambm aqueles vinculados medicina suplementar. Alm disso, a complexidade dos procedimentos mdicos realizados deve ser avaliada. Esta definio se faz importante porque o consumo de hemocomponentes diretamente relacionado aos servios mdicos-assistenciais ofertados e capacidade instalada na regio. Alm do diagnstico da demanda transfusional, o Plano Diretor deve conter, ainda, o diagnstico da rede de servios de hemoterapia instalada em todo o estado, com definies claras da complexidade do servio existente em cada localidade e tambm qual a capacidade de coleta e produo de hemocomponentes. Este diagnstico deve ser realizado de acordo com a RDC no 50, de 21 de fevereiro de 2002, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). A partir da definio da capacidade operacional da hemorrede no estado, ainda necessrio identificar qual o potencial de populao doadora. 271
Para esta definio, o parmetro utilizado o da OMS j mencionado anteriormente. O MS considera que o percentual da populao brasileira que deve ser doadora objetivando o atendimento hemoterpico eficaz deve estar entre 1% e 3%. Aps a realizao do diagnstico situacional da hemoterapia no estado, a Cmara de Assessoramento deve analisar quais as aes necessrias para garantir o atendimento hemoterpico de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo MS. Aqui esto includas aes diretamente relacionadas com a hemorrede estadual, como a implantao de novas unidades hemoterpicas com definio da complexidade das mesmas, de acordo com a RDC/Anvisa no 151, de 21 de agosto de 2001; aes de aquisio e manuteno de parque tecnolgico adequado; adequao do quantitativo de profissionais ligados hemorrede e capacitao dos mesmos; aes de superviso etc. e tambm aes de Vigilncia em Sade, como avaliao dos servios existentes, e de Auditoria de Sistemas de Sade. Ainda dentro da etapa de diagnstico, a Cmara de Assessoramento Estadual deve realizar o diagnstico da assistncia aos pacientes hematolgicos. Nesse diagnstico, deve constar o nmero de pacientes, principalmente os portadores de hemoglobinopatias e de coagulopatias hereditrias que esto na rea de abrangncia estadual e tambm deve ser feita previso do aumento potencial destes pacientes para o perodo de quatro anos. Para permitir uma anlise das aes necessrias para melhoria da assistncia, a descrio de como est estruturada a rede de servios do SUS para o diagnstico, atendimento de baixa, mdia e alta complexidade essencial. Considerando a existncia de protocolos de atendimento especficos, elaborados por equipes do MS, para pacientes portadores dessas patologias, essencial que seja feita a identificao de quais procedimentos definidos pelos protocolos de atendimento esto sendo realizados e quais devero ser implantados. E, dentro daquelas aes em que o estado j atua, importante a identificao de quais esto com atendimento adequado e quais precisam de complementao. Neste diagnstico a cmara de assessoramento deve levar em considerao as diretrizes do SUS e a identificao das redes de referncia e contrarreferncia existentes no estado. Como j descrito anteriormente, aps a finalizao do diagnstico, sero elencadas as aes necessrias para garantir a assistncia integral aos pacientes hematolgicos, tanto de responsabilidade da hemorrede como tambm da Secretaria Estadual de Sade e das secretarias municipais. De uma forma diferenciada em relao hemoterapia, muitas aes neste caso sero de articulao e pactuao com gestores municipais para garantia da referncia e da contrarreferncia.
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A execuo do planejamento
A partir da elaborao do Plano Diretor de Hematologia e Hemoterapia, o gestor da hemorrede estadual j tem como definir o seu planejamento na conduo da hematologia e hemoterapia no estado. Ele deve ser considerado por todas as unidades hemoterpicas na elaborao de seus planejamentos estratgicos locais e organizacionais. Alm dos investimentos que forem necessrios para a ampliao do atendimento, o gestor tambm deve definir aes para manuteno dos servios j existentes. Entre as aes de manuteno existem algumas que so permanentes e que dependem de aes do gestor da hemorrede. Na hemoterapia, so essenciais aes de divulgao e mobilizao de candidatos doao, por meio de campanhas publicitrias e tambm aes de conscientizao de doadores em vrios segmentos da sociedade. Para que o impacto destas aes seja sistemtico, recomenda-se identificar um perodo de campanha, bem como procurar que todas as aes de mobilizao no estado sejam voltadas para o mesmo pblico que se queira atingir, no se esquecendo dos demais que dependem da mobilizao contnua da sociedade. Ou seja, alm de campanhas especficas para determinado perodo, patrocinadas pela hemorrede estadual, o gestor deve garantir que os demais segmentos da sociedade tambm sejam includos em aes de conscientizao e mobilizao realizadas pelas unidades em seus municpios. Ainda dentro das aes permanentes, a qualificao e a capacitao de recursos humanos devem estar de forma constante no escopo de aes da hemorrede. De acordo com o planejamento da hemorrede, este treinamento deve ser direcionado para a obteno dos resultados esperados. Caso a hemorrede tenha como proposta a incorporao de alguma nova metodologia de trabalho, o treinamento da equipe deve constar como ao do planejamento. Entretanto, os treinamentos permanentes em servio tambm devem ser considerados pela gesto, sendo direcionados de acordo com os resultados encontrados no monitoramento das atividades operacionais. Estes monitoramentos dos resultados dos servios da hemorrede podem ser realizados pelos servios de fiscalizao do estado ou dos municpios, especificamente, os servios de vigilncia sanitria, e utilizados pelo gestor da hemorrede para definio de melhoria dos processos. Mas o ideal o acompanhamento e monitoramento da hemorrede pelo prprio gestor, com a avaliao da qualidade dos servios de sua regio, realizados por profissionais especialistas que detenham o conhecimento. Aps a avaliao, um relatrio com as no conformidades encontradas deve ser emitido. A partir da o gestor do servio implantar planos de melhoria que sero acompanhados pela gesto estadual com posterior avaliao para identificao da melhoria dos processos. Dessa forma, possvel a gesto de todos os servios da hemorrede, com a busca de padronizao e melhoria contnua entre os servios. Atualmente existe um Programa Nacional de Qualificao da Hemorrede (PNQH), patrocinado pelo MS que segue essa modalidade de monitoramento e tem direcionado financiamentos do Ministrio da Sade para qualificao da hemorrede. O gestor estadual pode elaborar o seu plano estadual de atuao baseado neste programa.
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Alm da identificao das necessidades de treinamento, o programa de monitoramento das unidades hemoterpicas da hemorrede estadual auxilia na gesto de equipamentos. Por meio da avaliao dos servios, possvel mapear o parque tecnolgico existente no estado, identificar a realizao de manuteno preventiva e corretiva, bem como o gerenciamento da vida til dos equipamentos. Esse monitoramento possibilita ao gestor o diagnstico de quais investimentos na rea tecnolgica so necessrios. Alm disso, a realizao de uma gesto de equipamentos garante a melhor qualidade na produo e armazenamento de hemocomponentes. Considerando que a hemorrede deve ser autossuficiente no fornecimento de hemocomponentes em sua regio, o plano diretor deve constar como realizada a distribuio de componentes sanguneos no estado. O acompanhamento da logstica no transporte de amostras para realizao de testes laboratoriais, bem como no transporte de hemocomponentes deve ser realizado pela gesto estadual. O conhecimento do estoque estadual de hemocomponentes permite sua melhor utilizao em todo o estado e auxilia na definio de aes para aprimorar a produo de acordo com a demanda dos servios hospitalares. Sistemas de informao que forneam dados relacionados ao estoque de hemocomponentes e tambm do transporte dos produtos so indispensveis para que o monitoramento acontea. Caso seja possvel, a interligao entre as unidades de servio em tempo real permite que este acompanhamento estadual seja dinmico e, portanto, mais eficaz. Em relao assistncia aos pacientes portadores de coagulopatias e hemoglobinopatias, o gestor de hemorrede estadual tem a responsabilidade de incentivar e participar de aes de pactuao entre os entes pblicos de forma a garantir a ateno integral. A realizao de treinamentos para as redes de assistncia na ateno bsica, bem como nos servios de urgncia e emergncia, ao de carter permanente. Alm disso, a aproximao das associaes de pacientes permite ao coordenador da hemorrede identificar aes que se faam necessrias para o cumprimento do plano diretor. O monitoramento do fornecimento de medicamentos especiais para estes grupos de pacientes, bem como a realizao de procedimentos diagnsticos especficos devem ser almejados e aes permanentes para o alcance dos resultados nesta rea tambm so de responsabilidade do gestor da hemorrede estadual. Finalizando, a gesto da hemorrede faz-se por meio de monitoramento dos servios para garantir bons resultados populao. O gestor da hemorrede responsvel pelo cumprimento do Plano Diretor de Hematologia e Hemoterapia no estado e somente com conhecimento de sua rede de assistncia ele conseguir atender demanda da sociedade com qualidade e eficincia, com racionalizao dos recursos escassos, mas sempre buscando auferir aos seus produtos e servios inovaes tecnolgicas que so indispensveis melhoria dos processos.
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Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo n 50, de 21 de fevereiro de 2002. Dispe sobre o regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Disponvel em: <http://www.anvisa. gov.br/legis/resol/2002/50_02rdc.pdf>. Acesso em 14 nov. 2012. ______. Resoluo n 151 de 21 de agosto de 2001. Aprova o Regulamento Tcnico sobre Nveis de Complexidade dos Servios de Hemoterapia, que consta como anexo. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 22 ago. 2001b. Seo 1. p. 29-31. BRASIL. Decreto n 3.990/90, de 30 de outubro de 2001. Regulamenta o art. 26 da Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001, que dispe sobre a coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do sangue, seus componentes e derivados, e estabelece o ordenamento institucional indispensvel execuo adequada dessas atividades. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 30 out. 2001d. Seo 1. p. 1-3. ______. Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001. Regulamenta o 4 do art. 199 da Constituio Federal, relativo coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do sangue, seus componentes e derivados, estabelece o ordenamento institucional indispensvel execuo adequada dessas atividades, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 22 maro 2001a. Seo 1. p. 1. ______. Ministrio da Sade. Ato/Portaria no 1.101/GM, de 12 de junho de 2002. Estabelece os parmetros de cobertura assistencial no mbito do Sistema nico de Sade SUS, que consta como anexo. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 13 jun. 2002. Seo 1. p. 36-42. ORGAZANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE. Recomendao para a estimativa de Necessidade de Sangue e de Hemocomponentes. Washington, D.C., 2010.
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GESTO DA QUALIDADE EM SERVIOS DE HEMOTERAPIA
Gesto da Qualidade em Servios de Hemoterapia
Ana Paula Rocha Diniz Zanelli1
Introduo
Com a chegada da Segunda Guerra Mundial, ocorreram vrias mudanas nos sistemas de produo para se adaptar nova realidade. Era necessrio fabricar grande quantidade de insumos de guerra tais como tanques, navios, avies e armas. Essas demandas causaram profundas mudanas no sistema produtivo existente na poca, que incluam reduo do ciclo de tempo de produo, direcionamento para trabalho em equipes, utilizao de mo de obra feminina e introduo de mtodos estatsticos para controle de qualidade. Com o fim da Segunda Guerra Mundial, de um lado, os Estados Unidos da Amrica (EUA) estavam com a capacidade produtiva e a qualidade da produo prejudicadas e, do outro lado, o Japo, que foi devastado pela guerra, estava com a capacidade de produo dizimada. Este pas estabeleceu como estratgia para a reconstruo da sua economia a exportao. Para atingir este objetivo, precisou focar em qualidade. Desde ento, o Japo mudou e o restante do mundo vem mudando os conceitos e implantando os sistemas de gesto de qualidade. A International Organization for Standardization (ISO), uma organizao internacional que tem por objetivo desenvolver padres tcnicos para vrios setores, desenvolveu em 1987 a srie de normas ISO 9000, que define os padres gerais de sistemas de gesto de qualidade. Estas normas so genricas e podem ser utilizadas por todos os setores da economia. Baseados nesta norma foram desenvolvidos outros padres, alguns deles especficos para a rea de hemoterapia como o da American Association of Blood Banks (AABB). A qualidade responsabilidade de todos dentro de uma organizao. O programa da qualidade no servio de hemoterapia garante que cada hemocomponente seja processado da mesma maneira desde a seleo do doador at a transfuso.
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Farmacutica, lead assessor em Norma ISO 9001:2008, especialista em Imuno-Hematologia, MBA em Administrao, gerente de qualidade do Hemocentro de Ribeiro Preto.
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Conceitos
necessrio diferenciar o conceito de controle da qualidade e gesto da qualidade. O controle da qualidade realizado para determinar se o produto ou servio est de acordo com as especificaes, sendo, portanto, uma avaliao da qualidade final das unidades amostradas. O controle da qualidade fornece uma segurana estatstica a respeito do processo ou produto avaliado, ou seja, quando se faz controle da qualidade se realiza uma avaliao em uma amostragem do produto e, com base nos resultados desta amostra, feita uma inferncia para o processo todo. Por exemplo, em um servio de hemoterapia, necessrio que seja realizado o controle da qualidade dos hemocomponentes produzidos. Esse controle realizado em uma porcentagem de hemocomponentes produzidos (mnimo de 1% ou 10 unidades/ms, o que for maior; de acordo com a legislao vigente). A partir dos resultados obtidos nessa amostra, estando conforme as normas, infere-se que toda a produo est adequada e pode ser utilizada. Agora, os resultados no esto em conformidade com as normas, necessrio tomar aes corretivas e verificar a necessidade de aes na produo. Tambm se pode utilizar o conceito de controle da qualidade para os testes laboratoriais quando so utilizadas amostras com resultados conhecidos para validar ou no uma bateria de exames. J o termo gesto da qualidade possui uma abordagem mais ampla e considera todos os processos da organizao e a sua relao com clientes e fornecedores. Trata-se de aes coordenadas para dirigir e controlar uma organizao no que diz respeito qualidade. Finalmente, o termo garantia da qualidade, que a parte da gesto da qualidade, objetiva promover confiana de que os requisitos da qualidade sero atingidos, ou seja, so as ferramentas utilizadas.
Princpios de Gesto da Qualidade So definidos oito princpios que formam a base das normas de gesto da qualidade. 1. Foco no cliente: as organizaes dependem de seus clientes e, portanto, importante que elas entendam as necessidades deles e se esforcem para exceder as suas expectativas. 2. Liderana: os lderes estabelecem o rumo da organizao. Convm que eles criem e mantenham um ambiente interno no qual as pessoas sejam envolvidas nos objetivos da organizao. 3. Envolvimento de pessoas: as pessoas so a essncia da organizao e o seu envolvimento possibilita que as suas habilidades sejam utilizadas para o benefcio da organizao.
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4. Abordagem por processos: as organizaes so constitudas por uma complexa combinao de recursos interdependentes e inter-relacionados, que devem perseguir os mesmos objetivos, e cujos desempenhos podem afetar positiva ou negativamente a organizao em seu conjunto. 5. Abordagem sistmica de gesto: gerenciar os processos como um sistema contribui para a eficcia e eficincia da organizao na realizao dos seus objetivos. 6. Melhoria contnua: a melhoria contnua do desempenho da organizao deve ser um objetivo constante da organizao. Uma ferramenta utilizada para demonstrar a melhoria contnua a utilizao do Ciclo de Deming ou PDCA (Figura 1). Seu objetivo principal tornar os processos da gesto de uma empresa mais geis, claros e objetivos. Pode ser utilizado em qualquer tipo de empresa, como forma de alcanar um nvel de gesto melhor a cada dia, atingindo timos resultados dentro do sistema de gesto. Todas as aes devem ser planejadas. A partir do planejamento, as aes tm de ser realizadas, em seguida, so verificadas para ver se atingiram o planejado e aes corretivas devem ser tomadas sempre que necessrio.
Figura 1 Ciclo PDCA
Abordagem de tomada de deciso baseada em fatos: as decises devem ser tomadas baseadas em dados e informaes. Dessa forma, so seguras e confiveis. Relaes mutuamente benficas com fornecedores: uma organizao e seus fornecedores so interdependentes, e a relao entre eles deve ser benfica de forma que as duas partes sejam beneficiadas, ou seja, uma relao ganha-ganha.
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Abordagem por processo Um processo inclui todos os recursos e atividades que transformam entradas em sadas. Em um servio de hemoterapia os processos devem ser mapeados e definida a interao entre eles. A Figura 2 mostra um exemplo de interao entre os macroprocessos de um servio de hemoterapia.
Figura 2 Interao entre os processos de um servio de hemoterapia
Uma ferramenta muito utilizada para mapear processos chamada SIPOC Supplier (fornecedor), Input (entrada), Process (processo), Output (sada) e Customer (cliente). A Figura 3 mostra um exemplo do mapeamento do processo de coleta utilizando a ferramenta SIPOC.
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Figura 3 Exemplo de processo mapeado utilizando a metodologia do SIPOC
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O mapeamento dos processos permite entender melhor como ocorrem e a relao entre eles. Dessa forma, mais fcil definir controles e metas para cada processo.
Organizao e responsabilidade O servio de hemoterapia deve ser organizado de maneira que possibilite a implantao e o gerenciamento dos sistemas operacionais e de qualidade. A estrutura organizacional deve estar documentada e as responsabilidades claramente definidas e entendidas para que o sistema de qualidade seja institudo e mantido. A direo do servio de hemoterapia deve estar comprometida com o desenvolvimento do sistema de gesto da qualidade da organizao e com a melhoria contnua. Cabe direo definir a poltica da qualidade e os objetivos da qualidade. Na poltica da qualidade, ficam definidas as intenes e diretrizes globais de uma organizao relativas qualidade; um objetivo da qualidade aquilo que buscado ou almejado. A poltica e os objetivos da qualidade devem ser conhecidos, compreendidos, colocados em prtica e mantidos em todos os nveis da organizao. A direo deve definir metas para verificar se os objetivos esto sendo atingidos. Essas metas devem ser divulgadas, pois uma das maneiras que a direo possui de informar s pessoas o que espera delas e dessa forma envolv-las no sistema. A direo deve indicar um representante que ter responsabilidade para assegurar que todos os processos de gesto da qualidade sejam estabelecidos, implantados e mantidos. Esse representante deve relatar direo, periodicamente, como est o desempenho do sistema de gesto da qualidade. Este representante deve ter autoridade para parar as atividades em que houver risco e tomar aes corretivas sempre que necessrio. O comprometimento da direo com o sistema crtico para o seu bom desempenho.
Recursos humanos Todo servio de hemoterapia deve definir e documentar a competncia baseada em formao, educao, habilidades, treinamentos e experincia necessrios para a realizao das funes crticas. Os colaboradores dos servios de hemoterapia devem ser treinados para executar adequadamente as suas atividades. O treinamento deve ser realizado por pessoa qualificada e para cada procedimento que ser executado pelo colaborador. Os treinamentos devem incluir capacitao em poltica e objetivos da qualidade, biossegurana, sistemas de informtica, planos de contingncia, confidencialidade e gesto da qualidade. 282
Os colaboradores devem ser treinados antes de iniciarem as suas atividades e periodicamente. importante avaliar a eficcia dos treinamentos realizados, ou seja, se o colaborador treinado est realmente apto a realizar as atividades em que foi capacitado. Todos os treinamentos devem ser registrados.
Documentos e registros Documento uma informao e o meio no qual ela est contida. O meio pode ser papel ou meio eletrnico. A documentao do sistema de gesto da qualidade deve incluir a declarao da poltica da qualidade, o manual da qualidade e os procedimentos determinados pela organizao como necessrios para assegurar o planejamento, a operao e o controle dos seus processos. O manual da qualidade o documento que especifica o sistema de gesto da qualidade da organizao. Normalmente, inclui o escopo do sistema de gesto da qualidade (abrangncia, processos includos) e a interao entre os processos. A documentao dos processos descreve a sequncia de aes a serem tomadas, devendo ser possvel identificar os responsveis pelos pontos de deciso e os critrios de aceitao. Normalmente, so descritos na forma de fluxogramas como o SIPOC apresentado previamente. Os procedimentos operacionais padro (POP) especificam como executar um processo ou atividade. A organizao deve possuir POP para todas as atividades crticas. Estes POP devem estar disponveis e ser seguidos por todos os trabalhadores ao realizarem suas rotinas de trabalho. A descrio dos POP importante para garantir a padronizao das rotinas de trabalho. Quando um POP adequadamente desenvolvido, o resultado um trabalho padronizado, eficiente e seguro. O POP deve ser validado, ou seja, depois de escrito deve ser conferido se as atividades so realizadas exatamente como esto descritas. Todos os documentos que fazem parte do sistema de gesto da qualidade devem ser elaborados utilizando-se um formato padro. Todos os documentos devem ser analisados criticamente antes da sua aprovao e esta deve ocorrer antes de ser colocado em uso. Pelo menos uma vez ao ano, os documentos devem ser avaliados quanto necessidade de reviso ficando isso documentado. Essa reviso tambm pode ocorrer em qualquer momento em que for necessrio. Quando os documentos so revisados, importante que fiquem sinalizadas as alteraes. Tambm deve ficar claro a situao do documento, se est vigente ou obsoleto. Somente documentos vigentes devem estar disponveis para utilizao. Todos os documentos devem estar legveis e identificveis. Os registros so documentos que apresentam resultados obtidos ou fornecem evidncias de atividades realizadas. Os registros podem ser realizados em papel ou de forma informatizada. So exemplos de registros as planilhas 283
com resultados dos exames realizados nas bolsas, as anotaes nos pronturios dos pacientes, o destino final dos hemocomponentes etc. As organizaes devem estabelecer uma sistemtica para controle desses registros que defina como os mesmos devem ser identificados, armazenados, protegidos, recuperados, o tempo que devem ser retidos e como devem ser dispostos. Todos os registros devem permanecer legveis e prontamente recuperveis.
Gesto de materiais e fornecedores Materiais, fornecedores e servios usados no servio de hemoterapia e que afetam a qualidade dos produtos ou servios prestados devem ser considerados como crticos. Podem ser considerados como materiais crticos as bolsas utilizadas na coleta do sangue total, os reagentes utilizados na realizao dos testes etc. Como exemplo de servios crticos pode-se citar os servios de manuteno e calibrao de equipamentos, e transporte. Uma boa gesto de materiais tem incio com uma descrio adequada dos produtos a serem adquiridos. importante uma descrio detalhada do produto ou servio que ser adquirido para que no seja fornecido um produto ou servio diferente do esperado. Os materiais ou servios crticos a serem adquiridos precisam ser qualificados antes de serem adquiridos. Para essa qualificao devem ser definidos os critrios que sero utilizados e os produtos ou servios que sero avaliados. Todos os materiais, independente da marca, devem ser testados utilizando-se os mesmos critrios. Alm da qualificao do material, h necessidade de qualificao do fornecedor. Precisa ser avaliada a capacidade que o fornecedor tem de entregar os produtos na quantidade necessria e nos prazos adequados. Deve ser mantido um cadastro dos fornecedores qualificados e deve ser garantido que os produtos sero adquiridos apenas de fornecedores qualificados. Durante o perodo de fornecimento, os fornecedores devem ser monitorados para avaliar se continuam aptos e se devem ser mantidos qualificados. Os fornecedores que no conseguirem atender organizao adequadamente podero ser desqualificados ou poder ser solicitada uma melhoria quanto ao servio prestado, dependendo de cada situao. Todos os materiais considerados crticos, uma vez adquiridos, precisam ser inspecionados para garantir que esto adequados para uso. Devem ser inspecionados todos os lotes entregues ou o mesmo lote mais de uma vez, se for entregue em momentos diferentes. Para essa inspeo deve ser estabelecido um protocolo para cada produto definindo os parmetros que devem ser avaliados e os critrios para aceitao. Os produtos que no atenderem aos critrios mnimos no devem ser liberados para uso na organizao e aes corretivas devem ser imediatamente tomadas. 284
Todos os materiais devem ser transportados e armazenados de acordo com as instrues do fabricante. Gesto de equipamentos Os equipamentos utilizados nos servios de hemoterapia que fazem parte de processos que tm impacto direto na qualidade dos produtos ou servios devem ser considerados crticos. As atividades que devem ser realizadas para garantir bom desempenho dos equipamentos so: qualificao, calibrao, manuteno e monitoramento. Todos os equipamentos utilizados pelo servio devem ser identificados. Esta identificao deve ser nica, ou seja, no pode haver mais de um equipamento com a mesma identificao. Todos os equipamentos devem ser qualificados. A qualificao a etapa do processo de validao que corresponde ao de verificao se um equipamento trabalha corretamente e produz os resultados esperados. A qualificao do equipamento deve ser realizada antes de o mesmo ser colocado em uso para garantir que ele ter o desempenho esperado. Os equipamentos que realizam algum tipo de medio devem ser calibrados. So exemplos de equipamentos sujeitos calibrao: centrfugas, pipetas, esfigmomanmetros, termmetros etc. Calibrao definida como
Conjunto de operaes que estabelece, sob condies especificadas, a relao entre os valores indicados por um instrumento de medio ou sistema de medio ou valores representados por uma medida materializada ou um material de referncia, e os valores correspondentes das grandezas estabelecidos por padres (BRASIL, 2010).
A calibrao , portanto, comparao com um padro e no um ajuste no equipamento. O servio de hemoterapia deve calibrar os equipamentos antes de serem colocados em uso, periodicamente e aps manutenes corretivas, se necessrio. Algumas periodicidades de calibrao so definidas pela legislao ou recomendadas pelos fabricantes dos equipamentos, mas a maioria das periodicidades definida pelo prprio servio. Uma prtica recomendvel que, ao definir uma periodicidade de calibrao, esta seja em intervalos mais curtos e, se por quatro calibraes consecutivas no houver problema, pode-se aumentar o intervalo entre elas. Ao encontrar um equipamento descalibrado, importante que o servio investigue em que processos este equipamento foi utilizado, avalie se h algum risco envolvido e tome as aes corretivas necessrias. Para garantir a manuteno adequada das operaes importante que o servio tenha um programa de manuteno preventiva dos equipamentos crticos. A manuteno preventiva a sistemtica que visa manter equipamentos e instrumentos dentro de condies normais de utilizao, com o objetivo de prevenir a ocorrncia de defeitos por desgaste ou envelhecimento de seus componentes. O servio de hemoterapia deve definir a periodicidade de manuteno preventiva dos seus equipamentos e gerenciar para que as mesmas
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sejam realizadas nos tempos planejados. importante que sejam elaboradas listas de verificao para cada famlia de equipamento para que haja padronizao dos itens que devem ser conferidos a cada manuteno. Depois que o equipamento foi qualificado, instalado, inserido nos programas de calibrao e manuteno preventiva, e colocado em uso, o mesmo deve ser monitorado para garantir que continue operando conforme o previsto. So exemplos de monitoramento: os controles conhecidos utilizados nas centrfugas de micro-hematcrito e contadores automticos de clulas, os padres utilizados nos phmetros. Sempre que, durante o monitoramento, um equipamento apresentar um desempenho diferente do esperado, o mesmo deve ser retirado de uso. Todo equipamento inadequado para uso deve estar identificado para evitar o uso inadvertido. Gesto de no conformidades No conformidade definida como no atendimento a um requisito. A gesto da qualidade deve incluir um processo para deteco, investigao, documentao e aes a serem tomadas a partir de no conformidades. So exemplos a etiquetagem incorreta de bolsas, a falta de assinatura em registros, a falta de conferncia na liberao de resultados de exames, hemocomponentes estocados na temperatura errada etc. Os colaboradores devem ser treinados para identificar e relatar as no conformidades. Os eventos no conformes devem ser utilizados como ferramenta de melhoria contnua e deve focar processos e no serem utilizados como justificativa de punio. A partir da deteco de uma no conformidade, aes imediatas devem ser tomadas. Deve ser investigada a causa raiz do problema e serem propostas aes para sua soluo. Aps a instituio das aes propostas, dever ser verificado se foram eficazes. Ao corretiva Ao corretiva a ao tomada para eliminar a causa de uma no conformidade identificada ou outra situao indesejvel. importante que as aes corretivas sejam tomadas com a finalidade de prevenir que a no conformidade volte a ocorrer. Todas as aes corretivas tomadas devem ser documentadas e devem ser monitoradas para verificar se foram efetivas. So exemplos de aes corretivas: informatizao da checagem da rotulagem de bolsas para evitar que etiquetas erradas sejam aderidas s bolsas, dupla conferncia antes da liberao de resultados etc. 286
Ao preventiva Ao preventiva a aquela tomada para eliminar a causa de uma potencial no conformidade ou de outra situao potencialmente indesejvel. importante que as aes corretivas sejam feitas com a finalidade de prevenir a ocorrncia de uma no conformidade. Todas as aes preventivas realizadas devem ser documentadas e monitoradas para saber se foram efetivas. Uma ao preventiva efetiva se a no conformidade potencial abordada no ocorrer. Um sistema de gesto de qualidade que tem muitas aes preventivas tomadas mostra a sua maturidade, pois os colaboradores esto conseguindo trabalhar preventivamente, impedindo a ocorrncia de no conformidades. Auditoria interna Auditoria um processo sistemtico, documentado e independente, para obter evidncia da auditoria e avali-la objetivamente a fim de determinar a extenso na qual os critrios de auditoria so atendidos. As auditorias internas so realizadas para monitorar a implantao e a manuteno do atendimento aos requisitos do sistema de gesto da qualidade. Elas devem ser planejadas e realizadas periodicamente por auditores capacitados para a realizao dessa atividade. As auditorias internas devem abranger todo o escopo do sistema de gesto da qualidade. Os auditores podem fazer parte do quadro de colaboradores do servio de hemoterapia, porm a auditoria tem de ser independente, ou seja, o colaborador no pode auditar os processos em que ele participa. O servio de hemoterapia deve elaborar uma lista de verificao para a realizao das auditorias. Esta lista deve ser baseada na norma que foi utilizada para implantar o sistema de qualidade (ISO, AABB ou outro). Aps a auditoria, todos os relatos devem ser analisados criticamente e aes corretivas ou preventivas devem ser tomadas, sempre que necessrio. Posteriormente, dever haver um acompanhamento do desenvolvimento dessas aes, que pode ser em um prximo ciclo de auditoria ou no. Certificaes e acreditaes Uma vez que o sistema de gesto da qualidade foi implantado, ele pode ser certificado ou no. Essa deciso depende de cada servio e a adeso aos programas de certificao ou acreditao sempre voluntria. A principal certificao de sistemas de gesto da qualidade a norma ISO 9001. Esta uma norma genrica que se aplica a qualquer programa de gesto de qualidade, em qualquer segmento. A norma a mesma para servios de sade, indstrias etc. Esta norma permite que o servio de hemoterapia
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escolha o escopo de certificao, ou seja, o servio pode certificar todas as suas atividades ou apenas uma parte delas. O programa pioneiro no mundo para acreditao especfica na rea de hemoterapia o programa da AABB. Este um programa internacional, ou seja, apesar de a AABB ter sua sede nos Estados Unidos, qualquer servio no mundo pode se candidatar a este programa e ser acreditado. um programa que utiliza o ingls como lngua oficial e o servio acreditado auditado a cada dois anos. A parte de gesto da qualidade baseada na norma ISO, porm possui um material prprio para a utilizao. Neste programa so desenvolvidos standards (padres) revisados a cada 18 meses que devem ser cumpridos pelos servios acreditados.
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Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo no. 57, de 16 de dezembro de 2010. Determina o Regulamento Sanitrio para Servios que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 17 dez. 2010. Seo 1. p. 119. ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. ISO 9001: sistemas de gesto da qualidade: requisitos. 2. ed. Rio de Janeiro: Associao Brasileira de Normas Tcnicas, 2008. BRASIL. Gabinete do Ministro. Portaria no 1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos, Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011. Seo 1. p. 27. HEMOCENTRO DE RIBEIRO PRETO. Manual de Qualidade. Reviso 8. Aprovado em 12 abr. 2012. p. 4. __________. Processo do Sistema de Gesto da Qualidade (SIPOC III). Capacitao, seleo e coleta de Sangue. Reviso 8. Aprovado em 08 jun. 2010. LANGHI JNIOR, D.; BORDIN, J. O.; COVAS, D. T. Hemoterapia: fundamentos e prtica. So Paulo: Atheneu, 2007. ROBACK, J. D. et al. (Ed.). Technical Manual. 17th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 2011. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Guidelines on Good Manufacturing Practices for Blood Establishments. WHO Technical Report Series, Geneva, n. 961, 2011.
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