Escolarizacin de los nios con epilepsia

Introduccin

Modelos de escolarizacin

Introduccin
El/la nio/a con epilepsia que tenga una inteligencia normal debe asistir a la escuela como cualquiera de su edad. Pero dado el desconocimiento general sobre lo que es la epilepsia, el/la nio/a puede ser discriminado/a por los docentes y sus compaeros/as que reaccionan con terror ante las crisis apartando al nio/a de la actividad normal. La desinformacin trae el rechazo a que estos/as nios/as entren en guarderas infantiles o escuelas, o bien, en caso de ser aceptados/as, a la ignorancia se le une la expresin de que no se hacen responsables de lo que le suceda El personal de la escuela debe conocer que padece epilepsia, los efectos de los medicamentos, cmo actuar en caso de crisis y avisar a la familia en caso de que note un cambio en las destrezas fsicas o intelectuales. Se aconseja a los padres mantener una charla con los directivos de la escuela y profesores a principio del curso. Puede ocurrir que de acuerdo al tipo de crisis epilptica y a la frecuencia con que stas se presenten, puede necesitar ayuda para mantenerse al mismo nivel de los dems estudiantes. Los docentes deben explicar a los/as compaeros/as lo que significa la epilepsia para que comprendan que se puede convivir fcilmente con alguien que padece la enfermedad. Esta informacin debe transmitirse de manera positiva y lo menos dramtica posible.

Rendimiento escolar de los nios con epilepsia

Para hablar del rendimiento en el/la alumno/a con epilepsia podemos basarnos segn estudios en que el 75 % de los nios con epilepsia va a alcanzar un nivel de logro normal y el resto va a tener dificultades de adaptacin y un bajo rendimiento. El rendimiento escolar de la personas con epilepsia va a depender, de manera fundamental, de variados factores, entre los cuales se encuentran:

La capacidad intelectual (mejores resultados cuanto mejor es la capacidad intelectual) Las crisis muy frecuentes tambin puede influir negativamente (aunque no hay estudios concluyentes) Factores psicolgicos inherentes a su personalidad (al igual que cualquier discente) La medicacin, ya que algunos frmacos antiepilpticos ocasionan falta de concentracin, menor fluidez de pensamiento, fatiga, menor atencin y memoria. Factores sociales con relacin a cmo se vive la enfermedad en el medio familiar y escolar. La actitud de los padres es otro factor influyente. La excesiva ansiedad hace que los nios sean especialmente vulnerables, bajen su autoestima, disminuyan la confianza en s mismos y generen una excesiva dependencia familiar. Lo que va a originar rendimientos escolares inferiores a las posibilidades reales.

Estos problemas dan lugar a que la poblacin con epilepsia tenga una significativa mayor repeticin de cursos, peor rendimiento escolar y mayor necesidad de apoyo educativo. Por otro lado, estudios en pacientes con epilepsia han demostrado que tienen la mitad de la actividad fsica que las personas sanas. El porcentaje de actividad fsica es bajsimo, muchas veces avalado por temores injustificados de las familias respecto a la actividad fsica en nios con epilepsia y su asociacin con la precipitacin de las crisis. Este aspecto tambin influye en la calidad de vida de estos nios y jvenes, ya que esto les lleva tambin a tener pocas La autoestima constituye una de las cualidades ms preciadas a desarrollar, si la posee, hace la transicin hacia la edad adulta con la habilidad de enfrentar los altibajos de la vida, la capacidad de forjar relaciones sanas y responsables con otros y la confianza para esforzarse en lograr sus metas personales y profesionales. Sugerencias para los padres/madres para ayudar en el desarrollo de la autoestima de sus hijos/as:

Conversar sobre su diagnstico de una manera positiva. Evitar trminos como discapacidad y minusvala. Procure involucrar a su hijo/a en las conversaciones con sus amigos y familiares, especialmente cuando se toque el tema de las crisis o de la epilepsia en general.

Reconozca sus intereses y talentos especiales. Evite las comparaciones desfavorables o ambiguas en relacin a otros nios/as o a los hermanos/as. Cada nio/a es nico/a. Respete la necesidad de tener privacidad y tiempo para estar solo/a. Construya sobre las fortalezas del nio/a. Reconozca sus intereses y valore sus esfuerzos por alcanzar sus metas. Anmele a explorar y a enfrentar nuevas experiencias. Esto le ayudar a sentir confianza en sus habilidades. Inclyale en la toma de decisiones. Procure ofrecerle oportunidades de negociar con usted sobre su participacin en diversas actividades, especialmente cuando existe cierto factor de riesgo. En lugar de declarar: No puedes hacer eso, puede que tengas una crisis, diga ms bien: Vamos a conversar sobre eso y a ver qu podemos hacer. De esta forma desarrollar la capacidad de tomar buenas decisiones y establecer expectativas razonables. Estimlele a conversar directamente con sus mdicos, que formule sus propias preguntas y exprese sus sentimientos. Esto le ayudar a sentirse como un miembro del equipo y a actuar con mayor asertividad y confianza ante otras personas a medida que vaya creciendo. Est pendiente de su vida social. Anmelo a conversar sobre sus amigos, maestros y sus actividades sociales.

Si quieres ampliar conocimientos, DOCUMENTOS podrs encontrar: - GUA PICE de EPILEPSIA (96 pag)

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Debido a todos estos aspectos comentados, en PICE se ha implantado un programa de entrenamiento cognitivo para nios y nias con epilepsia mediante el cual pueda tratarse todas estas reas. El entrenamiento cognitivo busca que con el desarrollo de diferentes tareas mentales se incremente el rendimiento en el desarrollo de muchas actividades. Estimulando el incremento de la eficacia y eficiencia para el desarrollo de tareas donde se necesite utilizar la inteligencia, poco a poco el cerebro se har ms hbil. El objetivo que se pretende cubrir con este programa es realizar una compensacin en los problemas y capacidades cognitivas que presentan dficits en los procesos bsicos, tales como son la atencin, memoria, razonamiento y solucin de problemas. De esta manera incidiendo en todas estas reas se llega a:

Adquirir mayor autonoma personal y social en el contexto escolar y familiar. Adquirir competencia social, saber escuchar, respetar normas, responder demandas, interactuar

Desarrollar las razonamiento.

capacidades

mentales

bsicas:

memoria,

atencin

Mejorar su nivel de autoestima. Utilizar materiales y recursos de apoyo que favorezcan a motivacin y comprensin. Facilitar la comprensin manipulacin. de conceptos abstractos a travs de la

Adquirir contenidos a reas pre-instrumentales o instrumentales. Acceder a los aprendizajes mediante la manipulacin de la informacin. Acceder a los aprendizajes partiendo de los contenidos procedimentales. Aumentar la capacidad de comunicacin: expresin, y comprensin oral y escrita. Generalizar los aprendizajes a otros contextos y situaciones. Percibir la funcionalidad y utilidad de los aprendizajes. Recibir apoyos de tipo visual y verbal para la comprensin de instrucciones. Acceder a la simbolizacin y abstraccin de los conceptos. Potenciar el desarrollo de destrezas ocupacionales y prelaborales.

Pero para llegar a conseguir todos estos propsitos se hace necesario el desempear una labor bastante ardua en aspectos tales como:

Atencin: Atender es tener la mente abierta a una nueva informacin. Si estamos atentos a un suceso o mensaje ste entra en nuestra memoria y posteriormente lo podremos recordar. Percepcin: Percibir es ver, oler, or, tocar, sentir... Lenguaje: Expresar con claridad y comunicar lo que sabemos y queremos decir. Agrupacin y repeticin: Agrupar la informacin que queremos recordar y repetir el material que queremos recordar de forma literal. Asociacin: Relacionar la informacin que queremos recordar con algo que ya conocemos. Visualizacin: Ver mentalmente, formar una imagen de un objeto, persona o escena. Organizacin y categorizacin: Establecer un orden en las cosas segn un criterio lgico.

Orientacin temporal y espacial: Recordar algo que est grabado en nuestra memoria, debemos buscar y localizar esa informacin y traerla a nuestra mente.

Con la implantacin de este programa, estamos consiguiendo en PICE una mayor integracin social de este colectivo de personas con problemas cognitivos.

Tratamiento cognitivo-conductual de las secuelas de la epilepsa Definicin La epilepsia es una afeccin crnica que se origina en el cerebro y se caracteriza por la repeticin en el tiempo de crisis epilpticas. Las crisis epilpticas constituyen la manifestacin en el cuerpo de una alteracin transitoria de la funcin cerebral, que ocurre como consecuencia de una descarga elctrica anormal, originada en las neuronas. Las neuronas son las clulas nerviosas por excelencia, y por lo tanto, las principales componentes de nuestro cerebro. A quin afecta?

La epilepsia es una enfermedad frecuente. La padecen 1 a 2 personas de cada 200 individuos y afecta tanto a hombres como a mujeres. Si bien puede comenzar en cualquier etapa de la vida, es ms factible que se manifieste antes del primer ao de vida o despus de los 60 aos. En algunos casos es un cuadro hereditario, sin embrago la mayora de las veces ocurre sin que ningn otro miembro de la familia haya tenido epilepsia Tiene tratamiento? La epilepsia es una condicin mdica tratable. En la mayora de los casos se trata con frmacos llamados antiepilpticos. La seleccin de los mismos depende de la identificacin correcta del tipo de epilepsia y la efectividad del tratamiento debe ser controlada en forma peridica por el mdico, a fin de realizar los ajustes necesarios. Para lograr mejores resultados es muy importante seguir las indicaciones dadas por el profesional en cuanto a la toma de la medicacin y evitar olvidos en la misma Cul es el pronstico? Gran parte de las personas con Epilepsia que reciben un tratamiento apropiado, controlan adecuadamente sus crisis, lo que les permite desarrollar plenamente sus actividades diarias Tratamientos cognitivos-conductuales de las secuelas

El cerebro humano est organizado en forma de una compleja red que da sustento a nuestras funciones cognitivas. Estas ltimas, son las que nos permiten comprender el mundo que nos rodea e interactuar con el mismo. Las funciones cognitivas incluyen: la memoria, la atencin, las funciones ejecutivas, y las habilidades visoespaciales, entre otras. En general, la persona que presenta crisis epilpticas espordicas, no suele ver una

afeccin de las funciones cognitivas de manera tal que dificulten sus actividades diarias. Si bien, en algunos individuos en los que sus crisis epilpticas se originan en determinadas reas del cerebro, por ejemplo el lbulo temporal, pueden llegar a experimentar problemas en la memoria y en las emociones. Entonces, en ocasiones, una crisis puede alterar transitoriamente el normal funcionamiento de una regin del cerebro. Por ejemplo, si la crisis afecta a un rea relacionada con el lenguaje, el paciente puede experimentar dificultades para nombrar objetos. Memoria El lbulo temporal, una estructura fundamental para el almacenamiento y recuperacin de la informacin, es una regin del cerebro en donde frecuentemente pueden iniciarse crisis epilpticas en el adulto. Dichas crisis pueden afectar los procesos relacionados con la memoria, si no son tratadas apropiadamente. Lenguaje El lenguaje nos permite comprender y producir informacin para comunicarnos con el mundo que nos rodea. En la mayora de las personas, las funciones del lenguaje estn activas en el lado izquierdo del cerebro. La epilepsia puede afectar el lenguaje de maneras diferentes. Primero, si las crisis se generan en el lado derecho del cerebro, es probable que el lenguaje hablado no se vea afectado. An si las mismas tienen su origen en el lado izquierdo, el lenguaje no estar necesariamente perdido, sino que puede verse comprometido en algunas reas. Una de las principales alteraciones del lenguaje en la epilepsia, es la capacidad de encontrar palabras, porque suelen alterarse las reas del cerebro que las almacenan. Funciones ejecutivas Este grupo de funciones incluye la capacidad de organizar, planificar, inhibir respuestas, tomar decisin, entre otras, y depende fuertemente del lbulo frontal (la regin del cerebro que se encuentra a la altura de la frente). Las crisis epilpticas cuyo origen est en el lbulo frontal, pueden causar alteraciones en la capacidad para planificar acciones y para organizar los pensamientos en la manera ms adecuada. Tambin puede dificultar la capacidad para interactuar con otras personas, puesto que algunos individuos manifiestan cambios en la conducta durante las crisis. Las funciones cognitivas pueden verse afectadas no solo por las crisis en s mismas, sino tambin por la causa, proceso o enfermedad que da origen a la epilepsia y as como por el tratamiento institudo. Debido a la importancia del normal funcionamiento cognitivo en la vida diaria, la evaluacin cognitiva, un abordaje teraputico personalizado y un seguimiento adecuado, son entre otras, partes fundamentales del enfoque interdisciplinario necesario.
1. 2. 3. 4. 5. Resumen Desarrollo El Ambiente El nio

6. Bibliografa RESUMEN La resiliencia es la capacidad de una persona de superar las situaciones adversas que le presenta la vida y salir de ellas fortalecido o incluso transformado de ella, accediendo a una vida significativa y productiva para s y para la sociedad en la que est inserto. Los mecanismos de la resiliencia deberan ser inculcados y estimulados en los nios desde pequeos a fin que puedan sobreponerse a situaciones traumticas y conflictivas, superando determinismos sociales, biolgicos y/o culturales sabiendo conservar todos sus valores y energas intrnsecas.INTRODUCCIN En la historia nos encontramos con personas destacadas que han debido superar variadas situaciones adversas y lo han hecho de modo positivo. Esto es, superndolas y aprendiendo de ellas.

Desde tiempos remotos hasta nuestros das, personajes famosos cuyas vidas cambiaron el pensamiento y la historia de la humanidad como Napolen, Julio Csar, Scrates, Alejandro Magno y Alfred Nobel - entre otros- sufrieron crisis epilpticas que aprovecharon no para sentirse abatidos, sino para vencer el reto de su propia naturaleza y dejar con sus hazaas testimonio de su superacin y nobleza ejemplares. Debido a que somos seres nicos e irrepetibles, conforme a la percepcin que cada individuo tenga de las enfermedades o de las situaciones problemticas a las que nos presenta la vida, existirn conceptos de cmo enfrentarla. Existen puntos en comn de acuerdo a la concepcin, reaccin y comportamiento que las personas tienen ante los problemas, en especial ante enfermedades crnicas y desestabilizadoras como la epilepsia, que nos permite generalizar en dos grandes rubros: Aquellos que las conciben como un mal, provocando con esto una auto-devaluacin de la persona, renegando de dichos padecimientos y no aceptndolos, lo que los lleva a vivir en un mar de tinieblas; impidindoles descubrir su propia capacidad y su potencial de desarrollo. Y en otro lado, estn los que las consideran como una situacin con la que deben vivir y desarrollarse, percibiendo a los problemas que se le presentan, llmese enfermedades, dificultades econmicas o familiares, como una parte ms de la vida. Esta visin por lo general, provoca que los afectados luchen da a da, se desarrollen de manera normal, empleando todas sus habilidades y desempendose como un ser humano comn y corriente. Este gran contraste de concepciones tiene sus cimientos en la educacin, en los conocimientos que cada uno tiene sobre s, en los principios y valores inculcados en la cuna familiar. Actualmente, la exclusin y la pobreza se extiende sin freno en los pases desfavorecidos por la globalizacin y la concentracin econmica. Si a ello se le suman situaciones de riesgo, a las que no est librada ninguna persona, como enfermedades, inseguridad e inestabilidad econmica, social y laboral se hace necesario

distinguir aquellos factores que permiten a las personas sobrevivir a las adversidades, superarlas y, an ms, salirfortalecidos. Sin duda, el saber el nombre de la patologa que afecta a una persona no dice todo acerca de su futuro y de sus posibilidades potenciales. Muchas veces cuando aparece desde el prefacio de una vida un diagnstico mdico de una enfermedad crnica se cree que est todo dicho y se elaboran profesas que marcan y afectan el desarrollo de las mismas. Lamentablemente, parecera que los portadores de alguna enfermedad o provenientes de un determinado sector social estn de antemano predestinados al xito o al fracaso, escribindose as una biografa intelectual, emocional y social anticipada sin brindar la oportunidad a cada ser humano para enfrentarse con su singularidad a las circunstancias que se le presentan en la vida. DESARROLLO

Cabe aqu rescatar el concepto de resiliencia como la capacidad de una persona de hacer las cosas bien pese a las condiciones de vida adversas. Esto es, superar las frustraciones y salir de ellas fortalecido o incluso transformado; en otros trminos, recuperarse y acceder a una vida significativa y productiva para s y para la sociedad en la que est inserto. Resiliencia es un trmino propio del campo de la arquitectura que indica la capacidad de un cuerpo para recuperar su forma original, a pesar de las presiones del ambiente; Trasladado a lo social significa la capacidad de un ser humano para conservar sus valores y sus energas a pesar de los problemas y sufrimientos; desarrollando una opcin de vida. Esta capacidad que muestran algunas personas para sobreponerse a situaciones traumticas frente a las cuales la mayora de los individuos no pueden resistir nos obliga a tener en cuenta las caractersticas que le permiten recuperar el optimismo y superar determinismos sociales, biolgicos o culturales. Ser resiliente o vulnerable no es algo mgico ni se adquiere evitando los riesgos sino hacindose fuerte con ellos. Es un proceso dinmico, donde interacta el medio ambiente y el individuo. Implica necesariamente dos componentes inseparables e interactuantes: 1. 2. La resistencia o capacidad para proteger la propia integridad bajo presin, circunstancias adversas o eventos estresantes y 3. La capacidad de construir pese a las circunstancias difciles. Hoy en da surge como primaria la necesidad de fortalecer a los nios y jvenes interiormente para que puedan resistir a las dificultades de este mundo tan difcil y globalizado; por ello no tendremos en cuenta en este artculo los mltiples factores de riesgo que son potencialmente dainos para las personas y poblaciones, sino que partiremos de un nuevo enfoque denominado "modelo de desafo".

El mismo consiste en reconocer que los seres humanos poseemos un "escudo protector" de efectos desagradables y nocivos que son los recursos, las fortalezas, las habilidades y las posibilidades que hay dentro y fuera de cada uno de nosotros para emplearlos en conseguir desarrollarnos, lograr metas y superar dificultades. Resulta necesario informarlos pero adems, formar a nuestros nios, favoreciendo las vivencias de cada etapa de crecimiento, fsico y psquico, sin apurar sus tiempos y conociendo sus potencias y sus caractersticas espirituales. Con qu se adquiere fortaleza para superar las adversidades?

Con introspeccin que supone, tambin, buena autoestima y auto imagen de s mismo, conocimiento de las fortalezas y debilidades, autocontrol y reflexin antes de la accin. Con independencia. Con capacidad de relacionarse que implica tener buenas relaciones emocionales y expresin de sentimientos y necesidades. Con iniciativa, cultivando las aficiones, Con creatividad, siendo flexibles y proactivos. Con humor que supone tomar los errores como lecciones y no como fallas o fracasos y ver la vida con optimismo.

Cabe aqu rescatar la importancia del juego como actividad principal de los nios que le permite representar roles sociales posibilitndole dar respuesta a situaciones creadas. El juego es una ocupacin autotransformadora de la personalidad de los infantes, mediante una asimilacin de lo que el mundo ofrece al yo. ste, junto a los requerimientos bsicos de la nutricin, salud, vivienda y educacin es vital para el desarrollo del potencial de los nios porque representa comunicacin y expresin, combina pensamiento y accin; da satisfaccin y sensacin de logro, ayuda al desarrollo fsico, mental, social y emocional. El juego es una forma de aprender a vivir y es una va para revertir la soledad, el miedo, la rabia y la desesperanza. Nuestro objetivo principal es el desarrollo integral del nio y el joven y el de su entorno familiar y social, teniendo ste activa participacin en este proceso. Se promueve la resiliencia fortaleciendo el ambiente, los recursos personales y las habilidades sociales. I.- EL AMBIENTE Tomando la resiliencia como agente de prevencin y promocin de salud, favorecen la posibilidad de la capacidad resiliente los factores protectores, entendiendo por ellos a las influencias que modifican, mejoran o alteran la respuesta de una persona a algn peligro que predispone a un resultado no adaptativo. Esto es, se refieren a las caractersticas existentes en los diferentes ambientes que parecen cambiar o revertir circunstancias potencialmente negativas y salir transformadas positivamente por la experiencia. stos le permiten al sujeto transformar esas situaciones adversas al desarrollar su resiliencia, a pesar de los riesgos a los que se ven expuestos.

Lo interesante es poder identificar estas caractersticas personales que permiten resistir, sobrevivir, edificarse y proyectarse a los que las poseen; ya que de esta forma, ayudaramos mejor a cambiar los entornos familiares y de aprendizaje, transformndolos en potenciadores de cualidades yestrategias positivas. Factores Protectores de Resiliencia:

Los factores protectores de resiliencia son: 1) La presencia de Relaciones afectuosas: Establecer modalidades vinculares con el nio en donde est presente el amor, la sensibilidad, la comprensin, el respeto e inters que se incorporan efectivamente, es decir a travs del ejemplo, en los hechos y no slo en las palabras llegan a cimentar un sentido de seguridad y confianza. Esto se logra a travs de: a. Brindar afecto y apoyo. Esto significa dar respaldo y aliento incondicionales al nio ya que sin afecto, no podr superar sus dificultades. b. Enriquecer los vnculos. El mbito escolar y familiar debe procurar que el nio fortalezca las relaciones entre los individuos ya que la nica manera de crecer es "crecer con otro". c) Fijar lmites claros y precisos. Ello implica explicitar las expectativas de conducta en el nio estableciendo las mismas con claridad. Disponer de una disciplina positiva significa contar con formas bien pensadas, previsibles y apropiadas a la edad de los nios para responder a la mala conducta. sta se reduce a pocas estrategias como:Aumentar el amor propio y autoestima del nio, permitir que se sienta importante, establecer reglas y lmites claros y .decirle lo que "debe hacer" y no solamente lo que no debe hacer. d) Ensear destrezas para la vida. Algunas de ellas son la cooperacin, la capacidad de resolucin de conflictos, las estrategias de resistencia y asertividad, las destrezas comunicacionales; las habilidades para adoptar decisiones y el manejo sano del estrs. Las escuelas constructoras de resiliencia fomentan el aprendizaje individual con el colectivo apuntando al cambio y la eficacia, promoviendo el pensamiento crtico, la resolucin de problemas, las conductas cooperativas, las decisiones por consenso, el establecimiento de metas compartidas y brindando modelos de rol positivos para el aula y la vida. Por ello necesitamos recurrir a proyectos que le ayuden al docente a aprovechar los recursos de sus alumnos para que ste pueda aprender con gusto y placer; dndole la verdadera importancia que tiene el estudio. Esta orientacin est estrechamente vinculada al cambio escolar que promueve una enseanza ms "prctica", curriculas ms "pertinentes" y "relacionadas al mundo real"; teniendo en cuenta que las decisiones que se tomen es preferible que se realicen desde los lugares de trabajo contando con la activa participacin de todos los actores involucrados.

Esta estrategia significa brindar a los estudiantes, a sus familias y al personal escolar, una alta cuota de responsabilidad por lo que acontece dentro de las paredes de la escuela, dndole oportunidades de resolver problemas, tomar decisiones, planificar, fijar metas y ayudar a otros. Las adaptaciones curriculares son una estrategia utilizada ampliamente en las tareas educativas que potencia la individualizacin de la enseanza y la atencin a la diversidad. stas son capaces de conducirnos desde niveles superiores a inferiores, concretando progresivamente y adaptando la respuesta educativa a las necesidades particulares de nuestros alumnos. Su desarrollo nos lleva progresivamente a adecuar nuestra actuacin en previsin de dificultades de aprendizaje, previo conocimiento del alumnado. Este planteamiento de una enseanza ajustada a las exigencias del nio supondr un conocimiento exhaustivo de todos aquellos aspectos personales que puedan influir en su aprendizaje y, por otra parte, precisar de una valoracin del entorno educativo para conocer qu tipo de ajuste (organizativo o metodolgico) debe realizar para adaptarse a sus necesidades. Por medio de las adaptaciones curriculares trataremos, en definitiva, de ofrecer al alumno un entorno educativo que potencie su capacidad de aprendizaje de la manera ms adecuada posible. Porque a fin de cuentas, qu es un buen alumno?, el que se saca buenas notas por repetir lo memorizado mecnicamente o el que se esfuerza para lograrlas y crece como persona en el intento?.. Revertir esta situacin desde la escuela es una actitud compleja, ya que no se compromete slo el nio sino a todo el grupo familiar; por eso los padres pueden acompaarlos a la hora de hacer los deberes, involucrarse con las cosas del colegio, elogiar sus esfuerzos por encima de sus resultados, alimentar sus intereses y crearles algunos nuevos, leerles en voz alta aunque ya lo sepan hacer solos y transmitirles la idea de que el estudio es una parte importante de sus vidas. Tambin ensearles a preguntar cuando no entienden, perder el miedo a equivocarse, tomar conciencia de que nada ayuda tanto a vencer un obstculo como la tenacidad de seguir intentando y regalarles una herramienta vital: la autodisciplina. Lo ms importante que va a quedarle a cada chico de su paso por la escuela es su relacin con el aprendizaje. Entonces, el objetivo es mantener viva la natural curiosidad de los alumnos y fomentar su placer por incorporar conocimientos nuevos, ya que no hay mtodo de estudio que pueda contra un alumno desmotivado, por eso siempre, antes que nada y al final de todo, lo que urge es MOTIVAR. La educacin debe ayudar al alumno a desarrollar su autonoma como individuo y como ser social ya que aprender es encontrar significados, criticar, investigar, transformar la realidad. Esto exige que sea sujeto de su aprendizaje, un ser activo, en vez de alguien meramente pasivo y receptivo y que el maestro sea un gua y orientador, un polemizador, una persona abierta al dilogo. Esto implica que le ayudemos a nuestros alumnos a: -Aprender a ser: Hace referencia a que el nio debe formar un autoconcepto positivo basado en una auto-imagen real; en una escala de valores y en el desarrollo de actitudes sociales.

-Aprender a aprender: La oportunidad de aprender se da sin lmites de espacio ni de tiempo pero para aprovecharla el alumno necesita desarrollar hbitos, actitudes y manejar mtodos y tcnicas de estudio aplicables sin necesidad de la orientacin del maestro, despojndose del orientador en casa y en el aula. -Aprender haciendo El nio es un ser por realizar, por ello una metodologa flexible le permite el logro de objetivos personales, la participacin activa en el aprendizaje y la retroalimentacin de la experiencia. Estas tcnicas llevan al alumno a experimentar vivencias y sacar provecho de los propios errores. -Aprender a vivir juntos: Esto implica participar y cooperar con los dems en todas las actividades humanas. 2) Resaltar las expectativas que se tienen de las personas. Sea en el seno de la vida familiar o en el clima escolar, los mensajes que se proyectan comunican no slo una orientacin slida, sino tambin estructuras y metas a seguir. Esto fomenta la actitud del "que se puede", alentando permanentemente a todos sus miembros, destacando sus logros y brindando procedimientos de retroalimentacin positiva. 3) Brindar oportunidades de participacin y contribucin significativa. Incluyen el tener responsabilidades importantes, el tomar decisiones, el ser escuchado y el aplicar la capacidad personal en beneficio de la comunidadfamiliar, educativa o social. II.- EL NIODesde el punto de vista del nio, los factores resilientes pueden organizarse en estas categoras diferentes: A.- YO TENGO formado por todos los factores de apoyo con que cuentan las personas. Est integrado por algunos de estos enunciados:

, Alguien que otros quieren Capaz de sentirme feliz cuando hago algo bueno por alguien y me demuestran afecto. Respetuoso de m y del otro

En el nio se debe estimular la confianza en s mismo mediante una actitud de acercamiento fsico y afectivo hacia las personas del entorno. Esto es, infantes que pueden brindar y recibir confianza y, tambin, identificar personas en las cules confiar y en cules no. Adems deben ser capaces de valorarse a s mismos lo que favorece enormemente a su identidad personal La autovaloracin es una actitud del nio para estimar positivamente sus caractersticas propias. como su imagen corporal, su aceptacin por los otros, su forma de ser, sus habilidades y destrezas y la identidad cultural. Slo valorndose a ellos mismos podrn valorar a los dems y todo esto redundar en un futuro en mejores desempeos laborales y de relacin. B.-YO SOY y YO ESTOY que atae al desarrollo de la fortaleza intrapsquica.

Si damos a nuestros nios la posibilidad de ser y sentirse bien con ellos mismos, contruibuiremos a que se valoren y valoren lo que hagan, piensen y sientan. Por ello, alguno de los enunciados que lo caracterizan son:

YO estoy dispuesto a responzabilizarme de mis actos Yo estoy seguro respecto a que saldr bien

Esto implica que confan en que las cosas saldrn bien en el futuro y se sienten parte de su construccin. De esta manera, son capaces de enfrentar las adversidades y problemas con serenidad. YO TENGO

La presencia de recursos personales es la fuerza psicolgica interna que desarrolla el nio en su interaccin con el mundo como la autoestima, la autonoma, el control de los impulsos, la empata, el sentido del humor y la fe o creencia en un ser superior. Personas en quienes confiar y que me quieren sin condiciones. Personas que me ponen lmites, para evitar peligros innecesarios. Personas que quieren y ayudan a que sea autnomo Personas que me ayudan si estoy en peligro

La autonoma supone que la persona sea capaz de valerse por s misma, cuidarse, vivir en relacin con otras, planificar y organizar los aspectos de su vida, tomar decisiones y pedir ayuda cuando lo necesita. La educacin familiar debe ir encaminada a lograr la autonoma y la responsabilidad en sus hijos. La familia y la escuela puede ayudar a los infantes a comprender y valorar la interdependencia, la solidaridad, la ayuda mutua, la escucha y la comprensin.

Modelos para actuar

Es indispensable para los hijos la conducta de los padres. Si los progenitores crecen ante las dificultades; si son dueos de sus emociones; si son estables en el comportamiento social (familia, trabajo, vecindario); si conocen sus puntos flojos, sus limitaciones; si son buenos trabajadores, creativos, no rutinarios; si son responsables, confiables y si saben disfrutar; seguramente sern un buen modelo a imitar por vuestra descendencia.

Habilidades sociales: ser capaz de manejar situaciones de conflicto, de tensin o problemas personales YO PUEDO que remite a la adquisicin de habilidades interpersonales y de resolucin de conflictos.

La confianza es una actitud de acercamiento saludable que desarrolla el nio respecto de las personas que lo rodean y que favorece para:

Hablar sobre lo que me asusta Buscar maneras de resolver mis problemas Controlarme cuando tengo ganas de hacer algo peligroso

Buscar el momento apropiado para actuar o hablar Encontrar alguien que me ayude Expresar y manejar mis emociones.

Es necesario desarrollar en el nio la capacidad para expresar y manejar sus emociones de manera constructiva; esto es, identificar sus emociones de miedo, alegra, clera, tristeza y expresarlas de modo oportuno y reparador. Algunas de las cualidades emocionales que ayudan son la empata, expresin y comprensin de los sentimentos, el control de nuestro genio, laindependencia, la capacidad de adaptacin, la simpata, la capacidad de resolver los problemas en forma interpersonal, la persistencia, la cordialidad, la amabilidad y el respeto. Los adultos debemos comprender a los nios y jvenes contemplndolos con "objetividad optimista", valorando sus fortalezas, reconociendo y aceptando sus debilidades. Adems, necesitamos preguntarles cules son sus sueos y qu les hace feliz para poder definir cmo mejor ayudarles a serlo. Con una visin enriquecida de sus potencialidades y talentos, buscaremos orientar nuestras acciones para que el proyecto de vida de nuestros nios sea hecho a su medida y no a la nuestra. En sntesis, la resiliencia nos convoca a poner en positivo nuestras miradas hacia el prjimo y a modificar nuestras propias prcticas. Implica partir de un enfoque positivo de las capacidades y habilidades, consiste en resignificarse para potenciarse, analizarse para proyectarse. Se parte del concepto que todas las personas poseen en algn grado -destacado o no- fortalezas y capacidades. Revisarlas, conocerlas, evaluarlas y ver cmo pueden desarrollarse mejor, nos lleva a plantear el campo de la prevencin primaria en la vida cotidiana. Lo que desarrolla la capacidad resiliente de un individuo es la formacin de personas socialmente competentes que tengan conciencia de su identidad yutilidad, que puedan tomar decisiones, establecer metas y creer en un futuro mejor, satisfacer sus necesidades bsicas de afecto, relacin, respeto, metas, poder y significado. sta es una tarea diaria que involucra distintos lugares sociales partiendo de la familia, la escuela, las distintas instituciones y los Gobiernos de cada pas.Significa, apropiarse del concepto de resiliencia como una estrategia de vida.BIBLIOGRAFA Di Fresco, C.(1999) Desarrollo cognitivo y social de nios con trastornos convulsivos. Tesis Doctoral. UNC. Mendoza. Repblica Argentina.Manuscrito no publicado. Melillo, A y Surez Ojeda, N (2004) Resiliencia. Descubriendo las propias fortalezas. Buenos Aires: Paids. Compiladores. Puerta de Klinkert,M. (2002) Resiliencia. La estimulacin del nio para enfrentar desafos..(2 ed.) Argentina: Grupo Editorial Lumen. PALABRAS CLAVES

RESILIENCIA. EPILEPSIA. DESARROLLO PERSONAL.DESARROLLO DE HABILIDADES SOCIALES.EDUCACIN DE LOS HIJOS. ESTRATEGIAS DE VIDA DATOS DE LA AUTORA Prof. Dra. Carina Ada Di Fresco Psicopedagoga. Licenciada y Profesora en Ciencias Psicopedaggicas por la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educacin de Mendoza. Universidad Catlica Argentina. Especialista en Docencia Universitaria egresada de la U. N. De Cuyo. Doctora en Ciencias de la Educacin por la Facultad de Filosofa y Letras de la Universidad Nacional de Cuyo. Su Tesis Doctoral gir en torno al:"Desarrollo cognitivo y social de los nios con trastornos convulsivos". Ha obtenido (por Concurso) seis Becas de Investigacin para Graduados otorgados por el Consejo de Investigaciones de la Universidad Nacional de Cuyo (C.I.U.N.C.); poniendo en ejercicio sus proyectos de investigacin en mbitos del Servicio de Salud Mental Infanto Juvenil del Hospital. Peditrico "Dr. Humberto. Notti". Desde 1990 ha dictado la materia "Problemtica Universitaria y Tcnicas de Estudio en los Cursos Preuniversitarios de la Facultad de Humanidades yCiencias de la Educacin, ejercido como Profesora -Tutora y Profesora Asistente en la Ctedra de Neuropatologa de la Carrera Psicopedagoga de la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educacin. UCA. Es representante, desde 1995, por la UCA de Mendoza ante la Red de Instituciones de Salud y Educacin Garrahan-Provincias Red Nacional de Psicopedagoga. Actualmente es Becaria de la misma, ejerciendo una pasanta en el Servicio de Neurologa del Hospital "Dr. Humberto J. Notti". Es co-autora del Libro "-Tratamiento psicopedaggico" de la Red Interinstitucional en el mbito de la salud editado por Ed. Paids (2000). Ha realizado numerosos artculos de divulgacin cientfica publicados en revistas de la especialidad (Revista Psicopedaggica, entre otras) y enmedios de comunicacin masiva. Ha participado activamente mediante la presentacin de sus trabajos de investigacin clnica en numerosos Congresos y Conferencias de orden nacional e internacional. Ha diseado numerosos programas de diagnstico y tratamiento psicopedaggico para estimulacin de funciones psicointelectuales bsicas para el aprendizaje destinados a nios de edad preescolar y a alumnos con dificultades de aprendizaje y con trastornos neurolgicos Ha dictado diversos cursos de capacitacin y perfeccionamiento docente. Ha dirigido varios Seminarios de Licenciatura y Proyectos de Investigacin como "Anlisis de Test del Dibujo de la Figura Humana", "Estudio Evolutivo del DFH en nios con organicidad" en la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educacin. UCA. Mendoza, Argentina, mayo de 2005 Prof. Dra. Carina Aida Di Fresco

5. Tratamiento 5.1. Tratamiento psicolgico 5.2. Tratamiento psicopedaggico 5.3. Tratamiento farmacolgico 5.4. Tratamiento combinado 5.5. Tratamiento de la comorbilidad 5.6. Medicina alternativa y complementaria Anexos Listado de tablas y figuras Bibliografa : Apartados con Preguntas : Apartados con Recomendaciones

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5. Tratamiento
5.5. Tratamiento de la comorbilidad
Preguntas para responder 5.5.1. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con la epilepsia comrbida? 5.5.2. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con los trastornos del espectro autista comrbidos? 5.5.3. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con los trastornos del estado de nimo comrbidos? 5.5.4. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con el trastorno bipolar comrbido? 5.5.5. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con el abuso de sustancias comrbido? En este apartado se describe la evidencia cientfica sobre la estrategia teraputica del TDAH en nios y adolescentes asociada a las comorbilidades que el grupo de trabajo de la gua considera

importantes debido al posible cambio de la estrategia de tratamiento o a dudas en cuanto a su intervencin. A continuacin se describe la estrategia de tratamiento para nios y adolescentes con TDAH que presentan de forma comrbida: epilepsia, trastorno del espectro autista (TEA), trastornos afectivos y trastorno de abuso de sustancias.

5.5.1. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con la epilepsia comrbida? Resumen de la evidencia cientfica

Las revisiones de Torres et al. (2008)239 y Schubert (2005)240 indican que la evidencia cientfica disponible apoya la utilizacin del metilfenidato para el tratamiento del TDAH en nios con crisis epilpticas. Tambin sugieren que el tratamiento debera ser parte de una intervencin biopsicosocial.

La epilepsia no constituye por s misma una contraindicacin para el uso del metilfenidato, si las crisis estn controladas (Artigas-Pallars, 2003).241

La atomoxetina no incrementa el riesgo de crisis epilpticas en pacientes con TDAH. No se dispone, hasta la fecha, de evidencia cientfica sobre la seguridad de la atomoxetina en nios y adolescentes con TDAH y epilepsia comrbida (Schubert, 2005).240

Recomendaciones

5.5.1.1.

El uso del metilfenidato no est contraindicado en nios y adolescentes con TDAH y epilepsia comrbida.

5.5.2. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con los trastornos del espectro autista comrbidos? Resumen de la evidencia cientfica

La gua del Grupo de Estudio de TEA (Fuentes-Biggi et al., 2006)242 indica, en relacin a las personas con TEA en las que se identifique tambin un TDAH, que el tratamiento con estimulantes disminuye las estereotipias y el lenguaje inapropiado. En estos casos, el frmaco debe utilizarse con prudencia ya que su efecto beneficioso es menor y se han descrito efectos adversos con ms frecuencia que en la poblacin general con TDAH, entre los que se incluyen: retraimiento, irritabilidad, prdida de peso y dificultad para conciliar el sueo.

No se han encontrado estudios de calidad en las bsquedas realizadas para la elaboracin de esta GPC sobre la eficacia y seguridad de la atomoxetina para el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes comrbido con TEA.

Se han encontrado dos ensayos abiertos de Posey et al. (2006)243 y Troost et al. (2006)244 llevados a cabo con muestras pequeas (n = 16, n = 12) en nios y adolescentes con TDAH (6 a 14 aos) que evalan la tolerabilidad y eficacia de la atomoxetina para sntomas del TDAH en nios con TEA. Las conclusiones de los autores sugieren que la atomoxetina puede ser un tratamiento eficaz para los sntomas del TDAH en nios con TEA. Sin embargo, pueden presentar mayor vulnerabilidad para algunos de los efectos secundarios conocidos de la atomoxetina.

Recomendaciones

5.5.2.1.

El uso del metilfenidato y la atomoxetina no est contraindicado en nios y adolescentes con TDAH y trastornos del espectro aut embargo, deben utilizarse con prudencia.

5.5.3. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con los trastornos del estado de nimo comrbidos? Resumen de la evidencia cientfica

El Texas Childrens Medication Algorithm Project (Pliszka et al., 2006)245 indica que en los casos de nios y adolescentes con TDAH

comrbido con trastorno depresivo, el mdico debera centrarse, al principio, en el tratamiento del trastorno que sea ms intenso y que afecte ms al nio. Se recomienda instaurar un solo frmaco para uno de los trastornos, el que se considere ms intenso.

Se ha estudiado el empleo de atomoxetina en el tratamiento de los pacientes con TDAH y ansiedad asociada (Sumner et al., 2005).246 Al final del perodo de tratamiento, la atomoxetina haba reducido significativamente la puntuacin de los sntomas del TDAH y de la ansiedad en comparacin con placebo. Otro estudio indic que no hay datos que demuestren que la atomoxetina sea eficaz para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (Bangs et al., 2005).247

A pesar de que est bien establecida la indicacin farmacolgica para el TDAH y la depresin, surgen dudas sobre cul es el medicamento ms indicado en el inicio, el metilfenidato, un ISRS o la asociacin entre ambos. Depende de los sntomas ms acusados, se decidir el uso de la medicacin estimulante o del ISRS (Artigas-Pallars, 2003).241

Recomendaciones

5.5.3.1.

En nios y adolescentes con TDAH y trastorno del estado de nimo comrbido, se recomienda tratar en primer lugar el trastorno tenga ms repercusin en el paciente.

5.5.3.2.

En nios y adolescentes con TDAH y ansiedad asociada, se recomienda el uso de la atomoxetina como tratamiento de primera ele demostrado ser eficaz para tratar ambos trastornos.

5.5.4. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con el trastorno bipolar comrbido? Resumen de la evidencia cientfica

Los parmetros prcticos de AACAP (2007)248 para el trastorno bipolar indican que la comorbilidad con el TDAH predice una peor respuesta al tratamiento. De manera que aunque los frmacos empleados en adultos pueden ser de utilidad, los jvenes pueden ser ms difciles de

tratar, y necesitar otras intervenciones adems de la farmacolgica (State et al., 2004).249

Para pacientes con un trastorno bipolar claro, la medicacin estimulante puede ser de utilidad para tratar los sntomas del TDAH una vez que los sntomas del estado de nimo estn controlados adecuadamente mediante otros frmacos.

En el MA de Consoli et al. (2007)250 se evaluaron cinco ensayos abiertos (n = 273) de nios y adolescentes con trastorno bipolar, divididos en dos subgrupos de comorbilidad o no con TDAH. El objetivo era evaluar si el TDAH comrbido tiene influencia en la respuesta al tratamiento de jvenes con mana aguda. La conclusin de los autores sugiere que los nios y adolescentes con trastorno bipolar y TDAH tienden a presentar menor respuesta al tratamiento farmacolgico utilizado para la mana aguda. El tratamiento administrado en la mayora de los ensayos era el litio.

Kowatch (2005)251 indica que los sntomas del TDAH pueden empeorar y complicar el tratamiento del trastorno bipolar, por lo que recomienda el uso cuidadoso de estimulantes, si estn clnicamente indicados, slo cuando la sintomatologa bipolar se haya controlado mediante un estabilizador del humor. Los no-estimulantes como la atomoxetina y los antidepresivos tricclicos pueden inducir, por su actividad, cambios de mana/hipomana y ciclacin rpida (Biederman, 1999).252

Recomendaciones

5.5.4.1.

En casos de comorbilidad clara de trastorno bipolar con TDAH en nios y adolescentes, la medicacin estimulante puede ser de u TDAH una vez que los sntomas del estado de nimo estn controlados adecuadamente mediante otros frmacos.

5.5.5. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con el abuso de sustancias comrbido?
Evidencia cientfica

Wilens et al. (2005)253 llevaron a cabo un MA para evaluar el papel de la medicacin en el tratamiento del TDAH en individuos con TDAH y abuso de sustancias. Se incluyeron nueve estudios (cuatro de adolescentes y cinco de adultos, n = 222). Las conclusiones de los autores sugieren que el tratamiento farmacolgico (estimulante y noestimulante) en el TDAH comrbido con abuso de sustancias tiene un impacto moderado en el resultado de ambos trastornos. Esta mejora no se ha observado en ensayos controlados con placebo. Desde la perspectiva de seguridad, no hay evidencia cientfica de un empeoramiento del abuso de sustancias o interacciones adversas con la droga.
MA de estudios abiertos y ECA 1+, 1++

Wilens et al. (2003)227 llevaron a cabo un MA de seis estudios a largo plazo (prospectivos y retrospectivos) que evaluaron a nios con TDAH (n = 1.034) tratados con y sin medicacin para valorar los resultados de abuso de sustancias en la adolescencia o edad adulta. La conclusin de estos autores sugiere que la terapia estimulante en la niez se asocia a la reduccin del riesgo de trastorno por abuso de sustancias, alcohol y cigarrillos, teniendo un efecto protector (Wilens, 2008).254
MA de estudios de cohortes 2++

Resumen de la evidencia cientfica

El tratamiento con estimulantes y no-estimulantes en nios y adolescentes con TDAH supone un factor protector frente al consumo de sustancias (Wilens et al., 2005),253 2003).227

Recomendaciones

5.5.5.1.

En caso de comorbilidad del TDAH y trastorno por abuso de sustancias en nios y adolescentes, est indicado el tratamiento con estimulantes de larga duracin.

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5. Tratamiento
5.4. Tratamiento combinado
Preguntas para responder 5.4.1. El tratamiento combinado: En qu consiste? Qu debe incluir? 5.4.2. En el TDAH en nios y adolescentes: Cul es la intervencin o combinacin de intervenciones que han demostrado ms eficacia a corto y largo plazo?

5.4.1. La intervencin psicopedaggica: En qu consiste? Qu debe incluir?

El tratamiento combinado para el TDAH se refiere al empleo de una combinacin de tratamientos que posibilitan el incremento de los efectos de las intervenciones en diferentes mbitos: la medicacin dirigida a los sntomas nucleares, y el tratamiento psicolgico a los problemas secundarios y comrbidos asociados al TDAH. La combinacin de tratamientos farmacolgicos y psicolgicos ejerce efectos inmediatos en los sntomas del TDAH mediante la utilizacin de la medicacin, as como efectos de larga duracin mediante el desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y de comportamiento. Otra rea de inters en relacin al tratamiento combinado es la posibilidad de reducir el riesgo de los efectos secundarios de la medicacin, si los efectos del tratamiento combinado son equivalentes a los del tratamiento farmacolgico solo pero con menores dosis de medicacin (NICE, 2009;66 SIGN, 2005).92

5.4.2. En el TDAH en nios y adolescentes: Cul es la intervencin o combinacin de intervenciones que han demostrado ms eficacia a corto y largo plazo?
En este apartado se describe la evidencia cientfica sobre la eficacia, seguridad y costeefectividad de la combinacin de intervenciones psicolgicas y farmacolgicas en el tratamiento del TDAH. La intervencin psicolgica se refiere al tratamiento cognitivo-conductual o conductual. La intervencin farmacolgica se refiere a la intervencin con estimulantes. Evidencia cientfica La evidencia cientfica revisada por la Gua de SIGN (2005)92 sugiere que la combinacin de intervenciones no farmacolgicas produce slo un pequeo efecto aditivo. Sin embargo, indica que puede ser beneficiosa en los casos en que existe comorbilidad (Horn et al., 1991;137 MTA, 1999).24 El estudio de Ialongo et al. (1994)169 no encontr efectos aditivos para la combinacin de medicacin, intervencin en autocontrol para el nio y entrenamiento para los padres.

En relacin al estudio MTA (1999),24 encuentra que los efectos del metilfenidato slo fueron equivalentes a la combinacin de intervencin psicosocial y farmacolgica. El grupo combinado, sin embargo, alcanz un grado equivalente de mejora con significativamente menor dosis de medicacin. La gua de SIGN (2005)92 pone de manifiesto las limitaciones metodolgicas del estudio MTA y la necesidad de llevar a cabo mayor nmero de investigaciones.
ECA 1++

La Gua de NICE (2009)66 hace dos RS y MA sobre el tratamiento combinado para el TDAH. En la primera RS y MA se incluyeron ECA de estudios publicados entre 1976 y 2004. Se llev a cabo otro anlisis para las comparaciones del tratamiento combinado intensivo y el tratamiento habitual que poda incluir medicacin. Este anlisis est basado en los datos del estudio MTA (MTA, 1999).24

Variable: mejora clnica al final del tratamiento

Evidencia cientfica Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacolgico tiene efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en la conducta al final del tratamiento (3 ECA, n = 378; Abikoff 2004;230 Klein 1997;231 MTA, 199924) (DME: 0,21 [IC 95%: 0,41 a 0,01]).
ECA 1++

Resumen de la evidencia cientfica

Los resultados de los ensayos incluidos en la revisin NICE (2009)66 sobre tratamiento para nios con TDAH que comparan la intervencin combinada con el tratamiento farmacolgico slo indican que existe poca o ninguna ventaja de la intervencin combinada sobre la medicacin sola. Comparado con la medicacin, no existe evidencia cientfica de que el tratamiento combinado aporte ventajas en las medidas de sntomas nucleares del TDAH, el estado emocional o la autoeficacia.

La nica evidencia cientfica del beneficio del tratamiento combinado sobre la medicacin sola es para las puntuaciones de los padres en los problemas de conducta al final del tratamiento, sin embargo, los beneficios son escasos, segn los resultados del tamao del efecto. No se detectaron beneficios para el tratamiento combinado en los seguimientos posteriores a la finalizacin de ste. El estudio MTA (MTA, 1999)24 es el ensayo con mayor nmero de casos de combinacin de tratamientos para el TDAH. Aunque los datos del MTA sugieren que hay un pequeo efecto beneficioso del tratamiento combinado sobre la medicacin para las puntuaciones de los padres en cuanto a los problemas de conducta al final del tratamiento, el tamao del efecto es pequeo.

Evidencia clnica para el tratamiento combinado intensivo frente al tratamiento habitual (comunitario) para nios con TDAH El estudio MTA
La comparacin del tratamiento combinado intensivo del estudio MTA (medicacin ms un tratamiento psicolgico multimodal para el TDAH que consisti en intervencin con el nio, padres e intervencin en el aula) con el grupo de tratamiento en la comunidad o habitual, permite realizar una comparacin del tratamiento intensivo con el cuidado estndar (MTA, 1999).24 En el estudio MTA, los nios con TDAH fueron asignados aleatoriamente a los cuatro grupos siguientes: tratamiento farmacolgico, tratamiento psicosocial, una combinacin de tratamiento farmacolgico y psicosocial, y tratamiento habitual en la comunidad. El tratamiento farmacolgico consisti en visitas programadas mensuales en las que se ajustaba cuidadosamente la dosis de medicacin en funcin de escalas de valoracin de los padres y los maestros. Los nios de los cuatro grupos de tratamiento mostraron una reduccin de los sntomas del TDAH a los 14 meses en comparacin con la situacin basal. Los dos grupos que haban recibido tratamiento farmacolgico (solo y combinado) mostraron un resultado mejor, en cuanto a los sntomas del TDAH, que los pacientes que recibieron slo tratamiento psicosocial o

tratamiento habitual en la comunidad (MTA, 1999).24 Los pacientes que recibieron slo tratamiento psicosocial no presentaron una mejora significativamente superior a la del grupo de controles que recibieron tratamiento habitual en la comunidad (dos terceras partes de los individuos de este grupo recibieron un tratamiento con estimulantes). El grupo de tratamiento habitual en la comunidad tuvo un seguimiento mdico ms limitado y fue tratado con dosis diarias de estimulantes inferiores a las del grupo de tratamiento farmacolgico. Casi una cuarta parte de los individuos a los que se asign el tratamiento psicosocial solo, necesitaron tratamiento con medicacin durante el ensayo, debido a la falta de efectividad de la terapia conductual. La intervencin combinada del estudio MTA da un ejemplo de lo que podra considerarse como un tratamiento intensivo de cuidado para nios con TDAH que continu 1 ao o ms.

Variable: beneficios al final del tratamiento

Evidencia cientfica Hay evidencia cientfica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre los sntomas del TDAH al final del tratamiento segn la evaluacin de los profesores (1 ECA, n = 263; MTA, 1999)24 (DME: 0,64 [IC 95%: 0,89 a 0,39]).
ECA 1++

Hay evidencia cientfica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre los sntomas del TDAH al final del tratamiento segn la evaluacin de los padres (1 ECA, n = 263, MTA 1999)24 (DME: 0,74 [IC 95%: 0,99 a 0,49]).
ECA 1++

Hay evidencia cientfica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre la conducta al final del tratamiento segn la evaluacin de los profesores (1 ECA, n = 263; MTA, 1999)24 (DME: 0,51 [IC 95%: 0,76 a 0,26]).
ECA 1++

Hay evidencia cientfica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre la conducta al final del tratamiento segn la evaluacin de los padres (1 ECA, n = 263; MTA, 1999)24 (DME: 0,53 [IC 95%: 0,78 a 0,29]).
ECA 1++

Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre las habilidades sociales al final del tratamiento segn la evaluacin de los profesores (1 ECA, n = 213; MTA, 1999) 24 (DME: 0,14 [IC 95%: 0,22 a 0,06]).
ECA 1++

Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre las habilidades sociales al final del

tratamiento segn la evaluacin de los padres (1 ECA, n = 252; MTA, 1999)24 (DME: 0,27 (IC 95%: 0,52 a 0,02]).
ECA 1++

La intervencin combinada del MTA es, generalmente, ms eficaz que el tratamiento habitual en la comunidad segn las puntuaciones de los padres y profesores de los sntomas del TDAH y de los problemas de conducta. Segn las medidas conjuntas de los padres y profesores de los sntomas del TDAH en los seguimientos, el tratamiento combinado contina teniendo mejores resultados que el tratamiento habitual en la comunidad 10 meses despus de la intervencin, pero el tamao del efecto es pequeo. En el seguimiento a los 22 meses, ni el tratamiento combinado ni el habitual en la comunidad obtuvieron resultados positivos segn las medidas conjuntas para los sntomas del TDAH. Sin embargo, en las medidas de los problemas de conducta, el tratamiento combinado es ms eficaz que el tratamiento habitual. Al final de la intervencin, segn las puntuaciones de los padres y profesores, los problemas de conducta se redujeron ms con el tratamiento combinado que con el habitual, siendo el tamao del efecto moderado. La puntuacin de los padres y profesores para los problemas de conducta en los seguimientos posteriores indic que el efecto beneficioso del tratamiento combinado se redujo a un efecto pequeo 10 meses despus de la intervencin, pero este efecto fue mayor a los 22 meses del tratamiento. Las puntuaciones de los padres y profesores sobre las habilidades sociales al final de la intervencin muestran pequeas mejoras con el tratamiento combinado frente al habitual en la comunidad, pero este pequeo efecto desaparece en los seguimientos posteriores, segn las medidas conjuntas para los padres y profesores. Las puntuaciones de los padres sobre el estado emocional del nio muestran una pequea ventaja del tratamiento combinado frente al habitual al final de la intervencin. Sin embargo, las puntuaciones de los profesores al final de la intervencin no muestran dicha ventaja. Al tener en consideracin los resultados conjuntos, parece que hay algn beneficio del tratamiento combinado sobre el tratamiento habitual en la comunidad. Las medidas de los sntomas del TDAH al final de la intervencin indican que el tratamiento combinado es moderadamente ms efectivo en los sntomas nucleares que el tratamiento en la comunidad, y

que puede tener efectos beneficiosos en los problemas de conducta. Sin embargo, el factor clave para generar los efectos positivos del tratamiento combinado puede ser el manejo de la medicacin.

Resumen de la evidencia cientfica

La evidencia cientfica de los ensayos que comparan el tratamiento combinado con el farmacolgico solo no muestra efectos beneficiosos al aadir la intervencin psicolgica al protocolo de medicacin. Los datos sugieren que si el tratamiento farmacolgico para el TDAH ya se ha instaurado, y el nio ha respondido positivamente, aadir intervencin psicolgica para tratar el TDAH (programa de entrenamiento para los padres o directamente para el nio) no muestra efectos aditivos sobre la sintomatologa nuclear del TDAH, comportamiento perturbador, estado emocional y/o autoeficacia (NICE, 2009).66

La intervencin psicolgica es efectiva como coadyuvante a la medicacin habitual. Esto puede ser porque la medicacin es menos efectiva en la prctica clnica habitual que en el contexto de un ensayo clnico. Ocurre tambin en el estudio MTA (MTA, 1999), 24 el cual sugiere que la combinacin de intervenciones puede ayudar a tratar ciertos problemas y promover algunos resultados. Varios autores defienden la utilidad del tratamiento multimodal para mejorar la sintomatologa.

Comparacin del tratamiento farmacolgico y el tratamiento psicolgico para nios con TDAH Resumen de la evidencia cientfica

La gua de NICE (2009)66 hace una revisin directa de la eficacia de los tratamientos psicolgico y farmacolgico para el TDAH. Se incluyeron seis ECA de estudios publicados entre 1976 y 1999 (Brown 1985;138 Firestone 1981,2321986;203 Gittelman-Klein 1976;206 Klein 1997;231 MTA, 1999).24 Generalmente, para los nios con TDAH la evidencia cientfica de los ensayos que comparan la medicacin estimulante (predominantemente metilfenidato) con la intervencin psicolgica dada a un grupo sin tratamiento farmacolgico, generalmente favorece a la medicacin estimulante, aunque en los casos donde alcanza significacin estadstica los tamaos del efecto no son grandes. La calidad de los ensayos es de moderada a alta.

La Gua de AACAP (2007)53 pone de manifiesto el estudio de Jadad et al. (1999),233 quienes revisaron 78 estudios del tratamiento del TDAH; seis de stos compararon intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas. Los revisores indicaron que los estudios respaldaban de manera uniforme la superioridad de los estimulantes respecto al tratamiento no farmacolgico.

Aunque hay evidencia cientfica de la superioridad de la intervencin farmacolgica respecto a la psicolgica, cuando se compara la medicacin estimulante con una intervencin psicolgica compleja (como la ofrecida en el estudio MTA) los beneficios de la medicacin respecto al tratamiento psicolgico son dbiles (NICE, 2009).66

Para las puntuaciones de los padres y los profesores sobre los sntomas nucleares del TDAH y los problemas de conducta al final del tratamiento, la medicacin estimulante proporciona mejores resultados que la intervencin psicolgica, con tamaos del efecto que van de rango pequeo a moderado. Sin embargo, los beneficios de la medicacin estimulante sobre las terapias psicolgicas para los sntomas nucleares del TDAH y los problemas de conducta en general no se sostienen en evaluaciones de seguimiento (3-6 meses, 7-12 meses y 13-24 meses despus de la finalizacin del tratamiento). El estudio MTA encuentra un beneficio de la medicacin sobre la intervencin psicolgica en las medidas conjuntas para los padres y los profesores sobre los sntomas nucleares del TDAH 10 meses despus del tratamiento, pero el tamao del efecto fue pequeo. La medicacin estimulante parece ser ms efectiva que la intervencin psicolgica en la mejora de las habilidades sociales evaluadas por los profesores, pero este efecto fue pequeo al final del tratamiento y no sostenido en los seguimientos. Tampoco se reflej en las medidas para los padres de las habilidades sociales, lo que indica que no hay ninguna influencia positiva de la medicacin estimulante en las habilidades sociales al final del tratamiento o en el seguimiento. En las medidas del estado emocional (depresin, ansiedad, ajuste emocional y sntomas interiorizados), la medicacin estimulante era ms efectiva que la intervencin psicolgica al final del tratamiento, pero el tamao del efecto fue pequeo y limitado en las medidas de los padres, y sin efecto en las de los profesores. La falta de evidencia cientfica de la superioridad sostenida de la medicacin sobre la intervencin psicolgica para el TDAH es difcil de interpretar. Para los seguimientos ms largos en el tiempo, los resultados pueden estar influenciados por el tratamiento que ha recibido el nio desde el final del perodo de intervencin experimental. En particular, los nios que recibieron la intervencin psicolgica y no se medicaron para el TDAH durante el perodo del ensayo pudieron comenzar a recibir medicacin para el TDAH ms tarde. En el estudio MTA, el 44% de los nios del grupo que slo reciba intervencin psicolgica durante el estudio haba comenzado medicacin estimulante al seguimiento de los 10 meses. A los 22 meses del final del tratamiento, un 45% de los nios haba comenzado la medicacin estimulante.

Resumen de la evidencia cientfica

Aunque hay evidencia cientfica de la superioridad de la intervencin farmacolgica respecto a la psicolgica, cuando se compara la medicacin estimulante con una intervencin psicolgica compleja (como la ofrecida en el estudio MTA) los beneficios de la medicacin respecto al tratamiento psicolgico son dbiles (NICE, 2009).66

Estudios de coste-efectividad Resumen de la evidencia cientfica

La GPC de NICE (2009)66 ha realizado una revisin de la evidencia cientfica disponible sobre estudios econmicos de coste-efectividad para el tratamiento farmacolgico, psicolgico y la combinacin de tratamientos en nios con TDAH: Lord y Paisley 2000, 234 Zupancic et al., 1998.235 Se utiliz tambin el modelo econmico de NICE sobre el uso del metilfenidato, atomoxetina y dexamfetamina en nios con TDAH mediante un subanlisis que compar la combinacin de intervenciones con las medicaciones evaluadas (King et al., 2006).236 Se revis por separado un anlisis econmico de las intervenciones evaluadas en el estudio MTA (MTA, 1999):24 Jensen et al., 2005;237 Foster et al., 2007.238

Lord y Paisley (2000)234 realizaron un anlisis econmico que comparaba el coste-efectividad de la combinacin de intervenciones con la terapia psicolgica sola para nios con TDAH en Reino Unido basado en los datos del estudio MTA (1999),24 los resultados favorecen al tratamiento combinado. Sin embargo, debido a limitaciones metodolgicas, estos resultados deben valorarse con precaucin.

La evidencia cientfica de Zupancic et al. (1998)235 sugiere que las terapias combinada y psicolgica no son una opcin coste-efectiva comparadas con la medicacin para nios con TDAH. Sin embargo, hay limitaciones en la efectividad clnica de los datos utilizados en el anlisis.

La revisin del anlisis econmico de King et al. (2006)236 sugiere que la terapia conductual grupal es ms coste-efectiva que la medicacin y el tratamiento combinado para nios con TDAH. Por otro lado, la medicacin es ms coste- efectiva que la terapia conductual individual. La terapia combinada no fue coste-efectiva en los estudios revisados.

La revisin de Jensen et al. (2005)237 y Foster et al. (2007)238 sobre el estudio MTA (MTA, 1999)24 concluye que, para nios con TDAH, el manejo de la medicacin, aunque no es tan efectivo como la terapia combinada, es una opcin ms coste-efectiva en particular para nios con trastornos comrbidos asociados. Para nios con TDAH comrbido con ambos trastornos interiorizados y externalizantes, sugieren que el tratamiento combinado es relativamente coste-efectivo.

Diferentes razones por las que es conveniente utilizar el tratamiento multimodal para el TDAH (NICE, 2009)66
Existen diversas razones por las que el tratamiento no farmacolgico, habitualmente psicolgico, puede combinarse con el tratamiento farmacolgico: Cuando la intervencin psicolgica sea la opcin preferida por los nios y adolescentes, y sus familias, pero por la gravedad de los sntomas sta no pueda ser factible en ese momento. Sin embargo, el potencial de la medicacin de facilitar una mejora inicial rpida durante las primeras semanas de una intervencin combinada puede ayudarles a beneficiarse de las tcnicas psicolgicas ms adelante. En los casos graves, puede ser conveniente iniciar el tratamiento farmacolgico para ofrecer efectos ms inmediatos de mejora. Esto puede ser necesario si existe una marcada disfuncin social, gran presin familiar o de pareja, o si el nio se encuentra ante una inminente expulsin escolar. El aprendizaje conductual en el tratamiento psicolgico puede verse favorecido por el uso combinado de tratamiento farmacolgico Combinar tratamiento farmacolgico con intervencin psicolgica puede llevar a reducir las dosis de frmacos as como aminorar las precocupaciones acerca del uso de la medicacin.

Recomendaciones

5.4.2.1.

En nios y adolescentes con TDAH moderado o grave, se recomienda el tratamiento combinado, que incluye el tratamiento psico farmacolgico y la intervencin psicopedaggica en la escuela.

- GUA PICE de EPILEPSIA (96 pag)