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Ficha tcnica No 1: Intoxicacin con Raticidas Anticoagulantes

Una amplia variedad de materiales se usan como rodenticidas. stos poseen riesgos especficos de envenenamiento accidental por varias razones. En primer lugar, como agentes diseados especficamente para la eliminacin de mamferos, muchas veces su toxicidad es muy similar para su objetivo los roedores, as como para los humanos. En segundo lugar, debido a que los roedores comparten el ambiente generalmente con los humanos y otros mamferos, el riesgo de contacto accidental es parte integral en la colocacin de carnadas para roedores. Finalmente, segn los roedores han ido desarrollando resistencia a los rodenticidas existentes, hay una necesidad continua para desarrollar nuevos rodenticidas con un potencial txico ms alto. Es importante conocer los patrones y el desarrollo de los compuestos ms txicos y hacer todo lo posible por identificar el agente de uso actual de manera que se instituya el tratamiento ms apropiado para estos envenenamientos. Los Rodenticidas o Raticidas son pesticidas, derivados de la cumarina (presentes en la planta Melilotus alba) Pero ante la aparicin de roedores resistentes, se introdujo un nuevo grupo al que se le llamo superwarfarinas (hidroxocumarinas e inandionas). En el grupo de las hidroxocumarinas se encuentran el difenacoum, bradifacoum, bromadiolona, cumatretralil. En el grupo de las inandionas se encuentran la difacinona, clorofacinona, pindona

1.- mecanismo de accin y toxicidad: La biodisponibilidad de la warfarina por va oral es cercana a 100%. Se une fuertemente a las protenas plasmticas, de forma especial a la albmina. Es distribuida al hgado, pulmn, bazo y rin. Atraviesa la barrera placentaria con efectos teratognicos documentados en humanos. La Warfarina produce vasodilatacin y aumento de la fragilidad vascular, por una accin directa sobre la pared de los vasos sanguneos. En el hgado las Warfarinas, Cumarinas e Inandionas deprimen la sntesis heptica de los factores esenciales para la coagulacin sangunea dependientes de vitamina K (II (protrombina) VII, IX y X). Inhibiendo las enzimas llamadas epxido reductasa, cuyo papel es mantener la vitamina k en estado reducido
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(activa), que sirve como intermediaria, para que durante la sntesis heptica de los factores de la coagulacin, estos sean carboxilados, proceso necesario para fijar el calcio que les permite ser funcionales y activarse en la circulacin. En presencia de estos txicos se acumulan grandes cantidades de vitamina k en estado oxidativo (inactivo) y los factores de la coagulacin formados tienen inhibida su capacidad coagulante. El tiempo de accin de la warfarina para inhibir a cada uno de los factores es el siguiente: Factor II : 60 horas. Factor VII : 4-6 horas. Factor IX : 24 horas. Factor X : 48-72 horas.

2.- Dosis txica: En general los productos warfarinicos son de baja toxicidad debido a que se necesita una ingesta grande o una ingesta prolongada por varios das para poder ocasionar el efecto anticoagulante, no as los productos superwarfarinicos que solo se necesitan pequeas ingestiones, una sola dosis letal media y sus efectos anticoagulantes son muy prolongados. La toxicidad de cada principio activo se expresa, comnmente, con el valor DL50. Es una medida de la toxicidad. Representa la cantidad de producto (gr.) que en una poblacin suficiente de animales, provoca la muerte del 50 por ciento de la poblacin en estudio. La dosis txica es muy variable: Dosis menores generalmente no producen intoxicacin grave. La ingesta crnica y repetida de pequeas cantidades puede generar anticoagulacin profunda con alto riesgo de sangrado. En pacientes con falla heptica, desnutricin o alteraciones de la coagulacin, dosis mnimas son capaces de producir sangrado importante Ejemplo: Dosis letal de la warfarina es de 14-20 mg/kg. Dosis letal del bradifacoum 0.27 mg/kg.

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3.- manifestaciones clnicas: La mayora de los pacientes no presentan alteraciones clnicas en las primeras horas La sintomatologa 8 a 12 horas posterior a la ingesta con nuseas, vmito, dolor abdominal tipo clico. Puede presentarse hemorragia de vas digestivas (por efecto irritativo local); a dosis mayores de 100 mg/kg de peso puede producir alteraciones hemorrgicas importantes con gingivorragia y epistaxis, hematomas en articulaciones de rodillas y codos, hematuria y aun sangrado intracerebral. El efecto anticoagulante (prolongacin del TP) aparece dentro de las primeras 48 hrs. Los cuadros de hemorragias pueden ser de leves a graves y comprometer cualquier rgano o sistema. La coagulopatia puede persistir por semanas a meses (8 a 12 meses).

4.- Diagnstico: Se debe obtener una historia clnica dirigida a conocer la cantidad de warfarina ingerida, as como la prescripcin de otros medicamentos que puedan alterar la accin cumarnica. En el caso de intoxicacin accidental con raticidas es conveniente revisar la etiqueta del empaque para conocer la concentracin y potencia de la sustancia ingerida. En la historia clnica el principal sntoma es el sangrado. La aparicin de hemorragia evidente slo aparece 24 horas despus de ingerida la sustancia. Cuando el sangrado es oculto no se encuentran signos fsicos, lo que puede llevar al paciente a una rpida descompensacin hemodinmica con retardo en la instauracin del tratamiento. El espectro de la intoxicacin es amplio. Las manifestaciones ms comunes incluyen equimosis, petequias, hemorragia subconjuntival, epistaxis, sangrado vaginal y hematuria. Tambin pueden aparecer complicaciones graves como hemorragia gastrointestinal masiva y sangrado intracerebral.

Exmenes de laboratorio: En todos los pacientes con sospecha de intoxicacin por cumarinicos se debe medir el tiempo de protrombina (PT). Este se eleva uno o dos das despus de la ingesta del frmaco. La medicin se hace diariamente hasta que el valor retorne a cifras normales y el sangrado haya
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cesado. No es necesario solicitar niveles de warfarina o de factores de la coagulacin vitamina Kdependientes. Se debe reservar sangre de tipo especfico en caso de que la hemorragia sea abundante. Estudios de laboratorio revelan inicialmente anemia, recuento plaquetario normal, o levemente subnormal. Las pruebas de hemostasis relevan elevado tiempo de coagulacin, de protrombina y de tromboplastina parcial. El tiempo de coagulacin puede encontrarse aumentado antes de que aparezcan los primeros sntomas del problema. Hemoglobina, hematocrito, plaquetas, grupo sanguneo, TP, INR, TPT al ingreso, con TP e INR a las 24 y 48 horas posterior a la intoxicacin. Un INR normal a las 48 horas significa en la mayora de los casos una exposicin no significativa. En pacientes sintomticos se realizan los controles de TP e INR cada 12 horas hasta la normalizacin. Otros estudios de laboratorio que pueden realizarse, con fines diagnsticos y con base en las manifestaciones clnicas son: uroanlisis, sangre oculta en heces, funcin heptica, TAC simple de crneo, endoscopia digestiva, radiografa de trax. La tomografa axial computadorizada (TAC) es til en los casos en que se sospeche sangrado en el sistema nervioso central.

5.- Tratamiento: El tratamiento esta encaminado a encontrar posibles sitios de sangrado y a la interrupcin del efecto del cumarnico. La mayora de las intoxicaciones agudas por cumarincos no est asociada con sangrado en el momento de la evaluacin inicial en urgencias, a menos que la ingesta se haya realizado 24 horas antes del ingreso. Algunos pacientes ingieren otras sustancias en un intento suicida: es necesario identificarlas y tratarlas en forma apropiada. Evitar la utilizacin de medicamentos que puedan potenciar el efecto del cumarnico. Es importante recordar las drogas que inhiben el metabolismo de la warfarina para no usarlas.

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El manejo en estos casos es el siguiente: Medidas de soporte de las funciones vitales A B C D E de la reanimacin inicial.

Impedir la absorcin del txico: lavado gstrico y corporal, carbn activado y catrtico. Aumentar la eliminacin de la sustancia txica absorbida.
Descontaminacin: Va a depender de la va de penetracin, tiempo transcurrido desde el momento de la exposicin, tipo de formulacin. Quien la realice debe tomar todas las medidas para evitar su propia contaminacin.

Va digestiva Lavado gstrico. En los casos de alteracin del estado de conciencia debe protegerse adecuadamente la va area mediante la entubacin endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gstrico. De la aplicacin adecuada de la tcnica del lavado gstrico depende el xito de esta maniobra.La mxima utilidad del lavado gstrico es en las primeras cuatro horas luego de la ingesta. Colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico. Posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica, con solucin de bicarbonato de sodio al 5 % o agua corriente limpia con una cantidad de lquidos no menor de 5 L en el adulto hasta que el lquido salga claro y sin olor a txico. En los nios la cantidad de lquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigacin la cantidad de 200 a 300 ml en el adulto y 15 ml/kg en el nio. Si el paciente est consciente administrar carbn activado a las siguientes dosis:

Adultos: 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua. /sulfato de sodio Adultos y mayores de 12 aos: 20 a 30 g. de peso disuelto en 200ml de agua (catrtico). Nios: 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua. /sulfato de sodio Menores de 12 aos: 250 mg/kg de peso corporal disuelto en 200ml de agua (catrtico). Manitol 3 - 4 ml/kg de peso corporal (catrtico). En nios pueden administrarse 3 ml de Leche de Magnesia por cada 10 kilos de peso (catrtico).

Paciente asintomtico con INR prolongado. Si el INR es menor de 3.9, slo debe realizarse control de laboratorio hasta que el INR se normalice, no se aplica vitamina K.

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Antdoto: El nico antdoto para la intoxicacin por rodenticidas anticoagulantes es Vitamina K1 (KONAKION) Si el INR es a 4 se debe administrar vitamina K1 10 a 50 mg va oral en Adultos y0.4 mg/ Kg. / dosis va oral en Nios, cada 6 a 12 horas. El uso de vitamina K1 puede ser necesario por varios das o incluso meses. El tratamiento se ajustara con los tiempos de protrombina. La vitamina K1 por la va intravenosa se ha asociado a reacciones adversas peligrosas (anafilaxia) y algunos consideran que sus efectos no son mejores o ms rpidos por esta ruta Lquidos endovenosos.

Control de tiempo de protrombina (PT) y de INR.

Paciente con sangrado activo iniciar con: Plasma fresco congelado: 15 mL/ kg, o concentrado de factores 50 unidades / kg O factor VII recombinante 1.2 a 4.8 mg. Vitamina C 1 g IV (cada 8 horas). Alivia el dao vascular.

La intoxicacin crnica se presenta en pacientes que estn recibiendo cumarnicos como parte del tratamiento de una enfermedad crnica. La evaluacin de estos pacientes se hace mediante examen fsico la medicin del PT/INR.

COMPLICACIONES

La necrosis cutnea es una complicacin rara del tratamiento con warfarina. Generalmente se presenta entre el octavo y el undcimo da de terapia, con mayor frecuencia en mujeres y en pacientes con deficiencia previa de protena C. El cuadro clnico incluye dolor intenso en la cintura, muslos, y senos con signos de inflamacin
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local. El tratamiento consiste en descontinuar la warfarina en forma inmediata. Si el paciente requiere anticoagulacin se puede utilizar heparina en forma transitoria.

CENTRO DE INFORMACION TOXICOLOGICA DE VERACRUZ SESVER

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