Cognitive-Behavioral Play Therapy

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA DE JUEGO CON ENFOQUE COGNITIVO CONDUCTUAL, EN EL TRATAMIENTO DE NIOS DE 7 A 10 AOS, CON CUADRO CLINICO DE ASMA EN LA CONSULTA EXTERNA DE LA CLINICA DEL NIO SANO DEL HOSPITAL ROOSEVELT.
BLANCA AZUCENA DE LEN LPEZ
GUATEMALA, ABRIL 2006
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA DE JUEGO CON ENFOQUE COGNITIVO CONDUCTUAL, EN EL TRATAMIENTO DE NIOS DE 7 A 10 AOS, CON CUADRO CLINICO DE ASMA EN LA CONSULTA EXTERNA DE LA CLINICA DEL NIO SANO DEL HOSPITAL ROOSEVELT
INFORME FINAL DE INVESTIGACIN PRESENTADO AL HONORABLE CONSEJO DIRECTIVO DE LA ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS
POR
BLANCA AZUCENA DE LEN LPEZ
PREVIO A OPTAR EL TTULO DE
PSICLOGA
EN EL GRADO ACADMICO DE LICENCIATURA
GUATEMALA, ABRIL 2006.
CONSEJO DIRECTIVO
Licenciado Riquelmi Gasparico Barrientos DIRECTOR ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS
Licenciada Blanca Leonor Peralta Yanes SECRETARIA ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS
Licenciada Mara Lourdes Gonzlez Monzn Licenciada Liliana del Rosario lvarez de Garca REPRESENTANTES DEL CLAUSTRO DE CATEDRTICOS ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS
Licenciado Evodio Juber Orozco Edelman REPRESENTANTE DE LOS PROFESIONALES EGRESADOS DE LA ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS
Estudiante Edgard Ramiro Arroyave Sagastume Estudiante Brenda Jullisa Chamm Pacay REPRESENTANTES ESTUDIANTILES
NOMINA DE PADRINOS
Licenciada Lily Francisca Montenegro Armas Psicloga Colegiado 9713
Doctora Mara Fonseca de Chacn Mdico y Cirujano Colegiado 4283
Lic. Edwin Omar Garca Ruiz Licenciado en Historia Colegiado 10,019
DEDICATORIA
A DIOS
Mi Padre Celestial Por estar siempre en cada momento de mi vida y brindarme sabidura y fortaleza necesaria para mi formacin.
A MIS PADRES
Angelita, Vero y Juan Francisco Por darme su apoyo incondicional y nimo para seguir adelante y a la vez agradezco sus sabios consejos.
A MIS HERMANOS
Sayuri y Francis Por compartir experiencias agradables en el recorrido de mi carrera.
A MIS TIOS
Bertita, Amanda, Etzequiel. Por su gua, apoyo y compaa en todo momento
A MIS AMIGOS
Lily, William, Gely, Isaac, Isabel, Diana, Manuel, Heidy, Brenda, Ricardo, Nery, Mely, Helen, Gustavo por su paciencia y escucha responsable que siempre me brindaron.
AGRADECIMIENTOS
Expreso mi Gratitud a todas aquellas personas de las diferentes Instituciones que de una u otra forma me brindaron su ayuda en la realizacin de este Trabajo.
A la Universidad de San Carlos de Guatemala, especialmente a la Escuela de Ciencias Psicolgicas por abrirme sus puertas llenas de sabidura y as poder culminar con xito lo que un da empec.
Al Hospital Roosevelt, especialmente a la Clnica del Nio Sano por permitir que se realizara el Trabajo de Campo de la Investigacin.
A los Doctores Marco Augusto Guerrero, Jefe Neumlogo y Jorge Mario Izaguirre, Coordinador de la Clnica del Nio Sano, por brindarme su orientacin y gua en su digna Institucin.
A Isabel Mazariegos y Doctora Mara Fonseca de Chacn, entes administrativas del Departamento de Diagnstico por Imgenes del Hospital Roosevelt, por su apoyo, ayuda y colaboracin incondicional en todo momento.
Al Departamento de Docencia e Investigacin del Hospital Roosevelt, por permitirme culminar este Trabajo, especialmente al Doctor Jos Luis Chacn.
A la Licenciada Lucrecia Monterroso Dvila, por su Asesora la cual hizo que lograra mi objetivo de Investigacin.
A todo el personal que labora en la Clnica del Nio Sano, especialmente a Eldita, enfermera de la Clnica por su valiosa colaboracin en el trabajo de campo realizado en beneficio de los pacientes.
PROLOGO
La atencin mdica, conjuntamente con la atencin psicolgica que se brinda en la actualidad est encaminada a la recuperacin total del paciente que sufre de alguna patologa fsica o psicolgica, por lo que en el campo psicolgico se hace a travs de las terapias adecuadas que tengan resultados efectivos en el paciente, para que su restablecimiento sea integral y optimo.
Por esta razn, el terapeuta crea nuevas estrategias de tratamiento psquico, ya que diversas patologas de procedencia fsica no se pueden asumir como tal, esto se ejemplifica en el Cuadro Clnico de Asma Intrnseca, que sufren los nios de 7 a 10 aos en la Clnica del Nio Sano del Hospital Roosevelt.
La atencin que se brinda en la Clnica, tiene por finalidad darle un tratamiento completo e integral al paciente, por lo antes mencionado el Psiclogo juega un papel importante en este tratamiento ya que forma parte de su equipo de salud, quien debe poseer los conocimientos adecuados y especficos de las diferentes patologas que afectan a la sociedad guatemalteca, en este caso a los nios que son el futuro de nuestro pas.
Es por esta razn, que se hace indispensable que el Psiclogo determine y establezca la terapia ms acertada y directa en el tratamiento del Cuadro Clnico de Asma Intrnseca, para desempear eficazmente el tratamiento que contribuye a la reinsercin del mismo a las diferentes esferas donde interacta.
El paciente nio de 7 a 10 aos diagnosticado con Cuadro Clnico de Asma Intrnseca presenta estados asmticos constantes y sin evolucin en la disminucin de signos y sntomas que mejoren su cuadro clnico, causando que las visitas al Departamento de Emergencia de la Pediatra se prolonguen y sean ms frecuentes, provocando as disfuncionalidad e improductividad en la dinmica familiar a la que pertenece y en el nio ansiedad, dependencia de los padres, inhibicin escolar, comportamiento dinmico y agresivo que le afectan en su desarrollo.
Por lo antes mencionado la intervencin inmediata y eficaz a travs de una terapia adecuada, contribuir al restablecimiento integracin del paciente (nio) al medio donde se desarrolla e interacta, ya que las visitas frecuentes al rea de emergencia disminuyen y as aumenta la capacidad de la Institucin para atender a otro tipo de pacientes (nios) que sufren de otras patologas, netamente fsicas. Por lo que se utiliz la Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual, donde se estableci un Plan de Tratamiento estandarizado para el abordaje teraputico de los pacientes (nios) referidos de la Emergencia, a la Consulta Externa de la Clnica del Nio
Sano del Hospital Roosevelt, brindando atencin psicolgica a los nios para modificacin de conductas y as la disminucin de signos y sntomas en un tiempo determinado, as tambin apoyo teraputico a los padres de familia.
El objetivo General de la Investigacin fue la aplicacin de la Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual en nios de 7 a 10 aos que presentaran cuadro clnico de asma intrnseca, disminuyendo signos y sntomas presentados por el paciente y as estableciendo la efectividad de la misma.
Los objetivos especficos que se trabajaron en la investigacin se enfocaron en determinar la utilidad que la terapia tiene, creando un Programa Teraputico en el cul se brinda atencin y orientacin psicolgica a los padres de familia del paciente nio asmtico, para que en el circulo familiar en el que se desenvuelve permanezca la estabilidad emocional y as orientar a nivel cognitivo conductual en la modificacin de esquemas cognitivos la visin de los padres con respecto a la enfermedad.
Fue evidente la efectividad de la terapia aplicada en los nios, puesto que se observaron las evoluciones que cada uno present, conjuntamente con el testimonio de los padres de familia que reciban simultneamente apoyo psicolgico.
El padre de familia al escuchar el plan de tratamiento teraputico que se le ofreci lo acept con mucho auge, por que se encontraban en un estado de agotamiento y desesperacin por no observar mejora en sus hijos.
De igual forma los padres, pidieron ayuda psicolgica por que en sus testimonios mencionaron que existan momentos en los cuales ya no podan resistir la angustia al observar a sus hijos enfermos y que saban que en cualquier momento los nios sufriran de alguna crisis y le teman a la muerte.
Ya que se encontraron casos en los cuales ellos renegaban de la enfermedad de sus hijos y no aceptaban el echo de que eso les estuviera pasando a ellos.
Adems de la poca aceptacin de los padres con respecto a la enfermedad se encontraron otros casos en los cuales los padres no tenan los conocimientos especficos para la atencin que se deba proporcionar al nio al momento de las crisis asmticas.
Por lo que no contaban con una orientacin previa para disminuir signos y sntomas en los nios, tal es el caso de los cuidados ambientales y psicolgicos que el padre de familia tena que estar al pendiente para que el nio no entrara de nuevo en una crisis asmtica.
Por lo antes mencionado, se present la necesidad de brindar atencin psicolgica a los padres de familia, utilizando diferentes tcnicas teraputicas, dependiendo el caso y as poder llevar un control ms eficaz y de la mano con la terapia aplicada a los nios (hijos), reduciendo signos y sntomas en ellos, en un tiempo determinado para continuar posteriormente con el aprendizaje adquirido.
CAPITULO I INTRODUCCION La poblacin de la Ciudad de Guatemala tanto del rea metropolitana y en menor cantidad del rea rural asisten al Hospital Roosevelt, ubicado en la zona 11, donde existe la Unidad de Crecimiento y Desarrollo, Clnica del nio Sano, entidad que forma parte del Departamento de Pediatra, cuya ubicacin geogrfica est en la parte exterior del Hospital, calzada Roosevelt 6av. 3-10 Zona 11 de la Ciudad Capital de Guatemala. En esta clnica de carcter asistencial, con actividades docentes e investigativas, cuyos fines y objetivos estn dirigidos a la poblacin infantil, comprendida entre 0 a 12 aos de edad que han sido registrados para su atencin, se observa un gran nmero de pacientes referidos por los mdicos neumlogos con diagnostico de Asma, quienes argumentan que el desequilibrio en el estado de nimo presentado por el paciente y familia, infiere en el tratamiento y recuperacin orgnica del mismo. Por lo antes expuesto, el estudio de la Terapia de Juego con enfoque Cognitivo Conductual en el tratamiento del cuadro clnico de asma, en pacientes nios de 7 a 10 aos obedeci a la necesidad de establecer por medio de la aplicacin, la efectividad que esta tiene en la disminucin de signos y sntomas psicolgicos tales como ansiedad, dependencia de los padres, inhibicin escolar, comportamiento dinmico y agresivo etc. en un tiempo determinado. El Asma es un trastorno respiratorio caracterizado por estrechamiento bronquial contrctil, inflamatorio y edematoso que origina episodios repetidos de disneas paroxsticas, sibilancias respiratorias, tos y secreciones bronquiales mucosas viscosas. Etimolgicamente el asma se define como: asma intrnseco que se observa en pacientes sin historia de alergia, puede ser desencadenados por infecciones respiratorias altas o estrs psicolgico, asma extrnseco ( asma alrgico) causado por exposicin de alergenos por ejemplo caros del polvo, alergenos del gato etc., asma inducido por el ejercicio mas frecuente en adolescentes, se manifiesta con broncoespasmos despus de iniciar el ejercicio y mejora el interrumpirlo, asma inducido por frmacos relacionado frecuentemente con INE, B bloqueantes, sulfitos o ciertos alimentos y bebidas. El asma suele comenzar entre los 3 y 8 aos de edad, es un trastorno complejo en el cual intervienen factores bioqumicos, inmunolgicos, infecciones, endocrinolgicos y psicolgicos. 1 Por lo que la personalidad que presenta un nio asmtico a menudo se describe como un nio bueno, tranquilo, en exceso dependiente, sumiso y fcilmente ansioso, es frecuente la sobre valoracin de la escolaridad, y la enfermedad se considera el impedimento para obtener mejores resultados. Las ausencias en exceso numerosas son el inicio de las dificultades escolares y entre las relaciones familiares especficamente le afecta a la madre
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Grupo Editorial OCEANO Manual Merck de Informacin Mdica para el Hogar Espaa 1997 pag 183
puesto que existen otros nios que se muestran fcilmente agresivos, exigentes o provocadores. No es raro que los nicos cambios afectivos sean los que giran alrededor de la enfermedad: la madre cuida del nio y de su propia culpabilidad, el nio se somete a la madre suscitando su angustia. La ambivalencia afectiva, tanto de la madre (rechazo / culpabilidad) como del nio (sumisin / dependencia) haya su vlvula de escape en la relacin de cuidados establecida de las crisis asmticas. En otros casos, parece establecerse un vnculo de estrecha identificacin narcisista entre el nio y sus padres, quienes equilibran sus propias perturbaciones psicopatolgicas gracias a proyecciones narcisistas sobre su hijo, este llega a sentirse ahogado.2 Por esto el estudio se desarroll a travs de las siguientes etapas: Los Mdicos Neumlogos responsables del rea de Emergencia evaluaron a cada paciente que ingres por ataque de Asma en donde descartaron cualquier tipo de etiologa orgnica que produjera el ataque respiratorio, esto determin que el paciente, fuera referido posteriormente a la Consulta Externa de la Clnica del Nio Sano respectivamente a la Unidad de Psicologa. Descartando la etiologa orgnica del ataque de asma se aplica al paciente la Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual, por medio de un Programa teraputico estandarizado utilizando para ello el Test Proyectivo de la Familia para evaluar la funcionalidad y disfuncionalidad de la dinmica familiar que puede contribuir al aumento de signos y sntomas psicolgicos, as tambin se utiliz un expediente que contena la anamnesis infantil, la Historia Clnica, la Hoja de Sesiones, la Lista de Cotejo, la evaluacin e interpretacin del Test Proyectivo su Protocolo, Hoja de Evolucin que contempl el progreso del Trabajo Teraputico, con la aplicacin de la Terapia y as se observ y evalu la disminucin de Signos y Sntomas en un tiempo determinado. Por lo que se presenta a continuacin este Trabajo de Investigacin redactado de manera sencilla y comprensible, resumiendo los conceptos ms relevantes para orientar al lector y a todo aquel que se quiere iniciar en el estudio de este tipo de terapia para el abordaje del Cuadro Clnico de Asma.
Berhman, R. Y Otros Tratado de Pediatria Editorial Interamericana-MacGrav Mxico DF Pag. 2097
MARCO TEORICO 1. CONTEXTO CULTURAL La familia es la base de la sociedad de Guatemala y ejerce una influencia poderosa en el comportamiento individual. Tradicionalmente, el padre es el cabeza de familia, pero la madre controla la casa y es considerada el corazn de la familia. Si algo caracteriza a este pas centroamericano es la presencia de un fuerte contingente poblacional, equiparable al de otros pases hispanos. Por este motivo, la sociedad guatemalteca ha permanecido, durante muchas dcadas, atendiendo parmetros tnicos y culturales. A grandes rasgos, se podra decir que el contingente ladino integrado por mestizos y europeos ha ocupado un lugar preeminente, mientras que el indgena ha estado relegado a un segundo plano en todos los niveles, pero particularmente en el econmico y el poltico.3 Guatemala ha sido denominado uno de los pases ms industrializados y en vas de desarrollo pero en l, aun existen problemas medulares no resueltos como la pobreza, violencia, sobrepoblacin y epidemias que ha padecido y an existen secuelas de ello en casi toda la poblacin que no tiene las posibilidades de sufragarlas. La alta natalidad ha reparado las prdidas de poblacin ocasionadas a raz de la conquista espaola y hoy en da la presin demogrfica sobre el reducido suelo agrcola es demasiada y se puede definir que los padres de familia no se preocupan por las enfermedades de sus hijos ya que son familias que no han recibido ninguna orientacin acerca de planificacin familiar o simplemente sufre de pobreza extrema y los tienen, sin darse cuenta que al momento que estos padecen de algn problema de salud y en este caso de asma bronquial no lo tratan a tiempo o en algunos casos ni es tratado el cuadro clnico ya que el padecer de asma bronquial en Guatemala es un lujo tratarla adems son familias que tienen ms de cinco hijos. Segn el Dr. Marco Augusto Guerrero neumlogo de la Clnica del Nio Sano comenta que las familias indgenas llevan a sus hijos al centro hospitalario especialmente en el rea de la emergencia peditrica cuando ya es demasiado tarde y no se puede brindar la atencin necesaria al nio para que se restablezca y segn las estadsticas de mortalidad es elevada, enfatiz que en otros casos cuando los nios se encuentran hospitalizados estos son llevados contraindicados y regresan a la Emergencia con altas crisis de asma, y esto ocasiona que la enfermedad perdure siempre en el paciente. Las enfermedades de tipo respiratorio se acrecientan por la poca informacin que poseen los padres de familia en este caso con respecto al asma, por un lado los conflictos emocionales que sufre el nio asmtico en su entorno familiar lo que ocasiona recadas en el nio y aumentos de signos y sntomas psicolgicos que no deja la plena recuperacin del
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Snchez Snchez, Jos; Zrate Martn, Antonio. Guatemala. Madrid: Psicologa Social, Ediciones Anaya, S.A., 1988. Pags. 205.
paciente y por otro no poseen la orientacin adecuada en los cuidados que deben seguir con el nio como por ejemplo el orden en la administracin de sus medicamentos, lo daino que puede ser al suspendrselos o de igual forma administrarle otro medicamento similar o los llamados Remedios Caseros. Sin dejar de mencionar los cuidados ambientales que deben poseer los padres con respecto a posibles factores que pueden producir alergias al nio. Por lo anteriormente expuesto, un ndice elevado de familias guatemaltecas que residen en los distintos departamentos y especialmente en la Ciudad Capital tienen uno o dos hijos con cuadro clnico de asma el cual ha sido desarrollado en los nios de 7 a 10 aos por diferentes aspectos a lo largo del tiempo; tal es el caso de la poblacin que acude a la Clnica del Nio Sano del Hospital Roosevelt. 2. ASMA BRONQUIAL El asma bronquial se considera una enfermedad psicosomtica por asociarse frecuentemente a condiciones de vida familiar generadoras de ansiedad, el nio tiende a expresar a travs de su cuerpo, en este caso el sistema respiratorio, la inestabilidad o inseguridad que surgen de la especial manera de relacionarse en su hogar. El asma es la causa principal de enfermedad crnica en la infancia. Se estima que del 5 al 10% de los nios tendrn alguna vez durante la infancia el cuadro clnico de asma.4 Se han efectuado muchos intentos para conseguir una definicin clnica del asma debido a su etiologa multifactorial; sin embargo se puede precisar algunas definiciones que abarca lo ms esencial. El asma es un proceso obstructivo reversible, principalmente de las vas respiratorias bajas, causado por edemas de la mucosa, aumento de las secreciones que son extraordinariamente viscosas, constriccin bronquial y una hiperactividad de las vas areas debido a una gran variedad de estmulos.5 Aunque la hiperactividad de las vas areas no se limita a los asmticos, est virtualmente presente en todos ellos. La irritabilidad o hiperactividad se manifiesta como bronco constricciones tras el ejercicio y despus de la exposicin ante alrgenos como polvo de la casa y sus ingredientes habituales, fibras de algodn, moho de los interiores, restos epidmicos (especialmente plumas, saliva, y caspa de gatos, perros, caballos, vacas, ovejas y conejos) polen llevado por el aire y los mohos estacinales exteriores o simplemente cualquier factor psicolgico que afecte al nio a presentar una de sus crisis asmticas.
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Passini W. Medicina Peditrica Editorial Toray Masson Barcelona 1980. Pag. 256 Passini W. Medicina Peditrica Editorial Toray Masson Barcelona 1980. Pag. 256
2.1 CURSO DEL ASMA BRONQUIAL El asma puede comenzar a cualquier edad; alrededor del 80-90% de los nios asmticos sufren los primeros sntomas antes de los 4 o 5 aos. El curso y la gravedad del proceso son difciles de predecir. La mayora de los nios afectados tienen solo ataques ocasionales, de intensidad moderada o leve y su maneje es relativamente fcil. Una minora desarrollar un asma intratable, grave habitualmente perenne ms que estacional y que interfiere significativamente con la asistencia escolar, los juegos y la actividad diaria. Los ataques de asma en los nios se pueden presentar en distinto grado segn el estadio y la gravedad del ataque por ejemplo: Tos con sonido espstico y que no produce flemas al principio del ataque Sibilancias Respiracin rpida Dificultad de respirar Espiracin prolongada Hundimiento de los msculos intercostales Expansin del trax y taquicardia
Los nios asmticos pueden ser clasificados segn su historia, pruebas funcionales, exploracin fsica y necesidades de medicacin, en distintos grados: Asma Leve o intrnseca Asma moderada o extrnseca Asma severa o grave inducida por el ejercicio Asma inducida por frmacos
Los nios con asma leve o intrnseca sufren ataques con una frecuencia aproximada de hasta una vez a la semana, pero estos no son intensos y responden bien a los broncodilatadores cediendo en 24 o 48 horas ya que estas crisis se observa en pacientes sin historia de alergia que pueden ser desencadenados por infecciones respiratorias altas o estrs psicolgico. Generalmente no precisan medicacin entre los ataques cuando el nio esta libre de obstruccin respiratoria. Estos nios tiene una asistencia regular a la escuela, toleran bien los ejercicios y su sueo no est interrumpido, o lo esta poco.6 El nio con asma moderado o extrnseca tiene obstruccin respiratoria con mas frecuencia que los que tienen asma leve o intrnseca y a menudo tienen tos y sibilancias en los periodos nter crticos puesto que los nios que sufren estas crisis es causado por exposicin de alrgenos por ejemplo caros del polvo o pelos de cualquier animal domestico. La asistencia escolar est alterada y la tolerancia al ejercicio disminuida, surge perdidas de sueo nocturno especialmente en las agudizaciones de la enfermedad. Estos nios suelen precisar tratamiento continuo ms que intermitente con broncodilatadores para alcanzar el control respiratorio.
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Berhman, R. Tratado de Pediatra Editorial Interamericana-MacGrav Mxico DF Pag. 678
Los nios con asma grave o severa inducida por los ejercicios mas frecuente en adolescentes y en menor grado en nios, pero tienen prcticamente a diario sibilancias y exacerbaciones mas frecuentes e intensas; que necesitan hospitalizaciones repetidas. Estos nios altamente afectados faltan a la escuela, tienen el sueo interrumpido por la enfermedad y toleran muy mal ejercicio. Los nios con asma inducido por frmacos son crisis que se relacionan frecuentemente con la administracin del frmaco llamado INE. B que es un bloqueante de sulfito de ciertos alimentos y bebidas.7 Algunos autores admiten que el asma bronquial es una enfermedad de etiologa compleja, en la cual se pueden encontrar factores bioqumicos, autnomos, infecciosos, endocrinos y psicolgicos en distintos grados. Al igual que en todas las afecciones, una vez establecida la enfermedad pronto resulta imposible determinar que es lo constitutivo y que es lo reactivo en la interaccin familiar. Sin embargo, el medio en que se desarrolla el nio tiene un papel fundamental, puesto que las crisis asmticas aparecen a menudo despus de un traumatismo afectivo, y posteriormente el nio sufre sus crisis en condiciones bien determinadas: en presencia o ausencia de una misma persona en igual lugar o circunstancia sin que nada de esto, tenga que ver con el alrgeno.8 En el plano clnico el asma infantil aparece habitualmente en el curso del tercer ao de vida y persiste durante toda la infancia. La pubertad constituye un hito importante, pues desaparecen entonces muchas de las afecciones asmticas. Otras sin embargo persisten hasta la edad adulta. Algunos autores, admiten que el asma bronquial es una enfermedad de etiologa compleja, en la cual se pueden encontrar factores alrgicos, climticos, infecciosos, endocrinos y emocionales. La importancia de los factores psicolgicos en los mecanismos del asma infantil esta demostrada por diversos hechos los cuales son: * Existencia de factores psicolgicos en el desencadenamiento de las crisis asmticas * Caractersticas de la personalidad del nio asmtico es mucho ms vulnerable y teme a lo que acontece a su alrededor en cuanto al medio en que se desenvuelve.
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Passini W. Medicina Peditrica Editorial Toray Masson Barcelona 1980. Pag. 253 De Ajuriaguerra Manual de Psiquiatra Infantil . Espaa, Barcelona 1983 Pag 738
* Transformacin del nmero o de las caractersticas de las crisis por modificaciones del medio o por Terapia aplicada al nio. 2.2 CAUSAS DEL ASMA BRONQUIAL Los bronquios de las personas que padecen asma se estrechan como respuesta a ciertos estmulos que no afectan a las vas areas de los pulmones normales. El estrechamiento puede ser provocado por la reaccin a sustancias que producen alergias como el polen, los caros presentes en el polvo de la casa, las escamillas de los pelos de los animales, el humo, el aire fro y el ejercicio. Durante un ataque de asma, los msculos lisos de los bronquios producen un espasmo y los tejidos que revisten las vas areas se inflaman segregando mucosidad. Este hecho reduce el dimetro de los bronquios proceso llamado broncoconstriccin), obligando a la persona a desarrollar un mayor esfuerzo para que el aire entre y salga de los pulmones. Se cree que ciertas clulas de las vas areas, particularmente las clulas cebadas, sean las causas del estrechamiento. Las clulas estn distribuidas en los bronquios y liberan sustancias como la estamina y los leucotrienos que causan la contraccin de la musculatura lisa, estimulan un aumento de secrecin de la mucosidad y la migracin de ciertos glbulos blancos. Las clulas cebadas pueden liberar estas sustancias como respuesta a algn estimulo que reconocen como extrao (un alergeno) Sin embargo, el asma es tambin frecuente y grave en muchas personas sin alergias definidas. Igualmente el estrs y la ansiedad pueden hacer que las clulas cebadas liberen estaminas y leucotrienos y provocar un ataque asmtico.9 2.3 SIGNOS FISICOS DEL ASMA La exploracin fsica vara con la fase y la intensidad del asma, y puede revelar nicamente prolongacin de las fases inspiratorias y espiratorias de la respiracin. Durante el estado asmtico la exploracin puede mostrar:
Taquicardia y taquipnea
Uso de los msculos accesorios
Pulso paradjico ( descenso inspiratorio de la presin arterial sistlica menor a 10 mm Hg )
Berhman, R. Tratado de Pediatra Editorial Interamericana-MacGrav Mxico DF Pag. 561
Sibilancias: la separacin de las sibilancias (trax silente) o su reduccin pueden indicar empeoramiento de la obstruccin.
Cambios del estado mental: secundarios por lo general a Hipoxia e Hipercapnia y que constituyen una indicacin para entubacin urgente.
Movimientos paradjicos del Abdomen y del Diafragma con la respiracin.
2.4 FACTORES DESCENCADENANTES O DETERMINANTES DE LAS CRISIS: El 12% de los casos de la enfermedad aparece despus de un fuerte estrs psicosocial. Algunos nios con incidentes psicolgicos que precedieron a la primera crisis (perdida de uno de los padres, temor despus de una separacin, presencia del nio en un conflicto conyugal importante y violento). Algunos autores admiten que no es raro que el asma se desencadene al principio por mecanismos alrgicos, pero que al cabo de un tiempo se manifiestan como reacciones condicionadas relacionadas con conflictos de tipo emocional. Es por ello que el nio que presenta crisis asmticas en cualquiera de sus fases (intrnseca, extrnseca, inducida por ejercicio o frmacos), pueden ser muy distintas dependiendo del ambiente familiar y el extra familiar en el que se desarrolla por lo que presenta caractersticas particulares tales como:10
Ansiedad: Es una angustia continua que suele acompaar al nio antes y despus de las crisis y que no le permite sosiego.
Falta de confianza: hacia las actividades que realiza con poca presuncin y vana opinin de s mismo.
Estado tensional elevado: por la alteracin asmtica del nio al momento de la falta de oxgeno a sus pulmones que lo lleva a un estado de oposicin u hostilidad latente.
Dependencia de los padres: el nio se vuelve dependiente por el temor de morir en alguna de sus crisis asmticas pero aun as los padres lo sobre protegen a pesar de estar administrndole sus medicamentos.
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De Ajuriaguerra Manual de Psiquiatra Infantil . Espaa, Barcelona 1983 Pag 738
Elevado grado de sensibilidad en las Relaciones Humanas, puesto que las personas que rodean nio al asmtico, ya sea familia o amigos lo consideran hacindolo sentir diferente a los dems nios.
Inhibicin Intelectual al nio se le dificulta el aprendizaje en la Escuela.
Encuentra alivio en la satisfaccin sadomasoquistas que ofrecen los trastornos fsicos angustiantes para obtener algo material o simplemente pide a gritos silenciosos la tranquilidad y solucin de algn conflicto que est aconteciendo en su hogar o en el medio en el que est interactuando.
Comportamiento dinmico y agresivo, incluso acaparador en casa o alborotador o terco en clase.
No se encuentra un tipo particular de personalidad especfica del nio asmtico pero la que presenta un nio asmtico a menudo se describe como un nio bueno, tranquilo en exceso dependiente sumiso y fcilmente ansioso y temeroso, es frecuente la sobre valoracin de la escolaridad, y la enfermedad se considera el impedimento para obtener mejores resultados. Las ausencias en exceso numerosas pueden ser el inicio de las dificultades escolares lo que se definira como inhibicin intelectual. Otros nios se muestran fcilmente agresivos, exigentes o provocadores. Entre sus relaciones familiares se especfica por que le afecta a la madre. Esta aparece a menudo en exceso rechazante o por lo menos fra conformista hipernormal. No es raro que los nicos cambios afectivos sean los que giran alrededor de la enfermedad: la madre cuida del nio y de su propia culpabilidad, el nio se somete a la madre suscitando su angustia. La ambivalencia afectiva, tanto de la madre (rechazo / culpabilidad) como del nio (sumisin / dependencia) haya su vlvula de escape en la relacin de cuidados establecida de las crisis asmticas. En otros casos, parece establecerse un vnculo de estrecha identificacin narcisista entre el nio y sus padres, quienes equilibran sus propias perturbaciones psicopatolgicas gracias a proyecciones narcisistas sobre su hijo, este llega a sentirse ahogado bajo lo masivo de esta catexis narcisista.
3. CARACTERISTICAS DE LOS PADRES DEL NIO ASMATICO:
Madre que rechaza al nio
Padre generalmente dominado por la mujer aceptando las actitudes que le impone o bien inmaduro y tiene una actitud hiper protectora hacia su hijo.
Madres ansiosas, sobre protectoras que ocultan bajo su sobreproteccin un rechazo profundo.
La percepcin del rechazo materno crea en el nio un gran resentimiento que no se atreve a expresar por miedo a perder definitivamente el amor de su madre, colocndose as en una situacin de dependencia absoluta y regresiva. Vive en un estado de ambivalencia con sus deseos de proteccin por una parte y la necesidad de maduracin y de dependencia por otra. Esta ambivalencia provoca la angustia que es la caracterstica bsica de todos los nios asmticos11 4. TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL Sobre los orgenes ms remotos de la Terapia provienen de la Filosofa estoica (350.C al 180 d. C) y de las religiones orientales budistas y taoista. La Filosofa estoica fundada por el griego Zenn considerada indispensable de la ciencia para dirigir la vida del ser humano a travs del ejercicio de la virtud, que era el bien supremo, pues la practica llevaba a la felicidad pero para alcanzar esta meta deban gobernarse los estados emocionales extremos, como las pasiones a travs del autodominio. Ya en el siglo XX dos importantes psiclogos clnicos Adler y Kelly la continan por tradicin cognitiva. Pero es Alfred Adler quien verdaderamente crea un mtodo de Terapia cognitiva estructurada (aunque no exactamente igual a la terapia actual). Kelly genero una teora cognitiva del funcionamiento personal, su idea central era que las personas miran al mundo y a ellos mismos a travs de pautas o categoras cognitivas, los llamados Constructos Personales, estos se utilizan para categorizar los acontecimientos y representan la forma personal de interpretar y construir la experiencia del sujeto. Arnold Lazarus crea la terapia cognitiva conductual llamada Terapia Multimodal que consista en la utilizacin de tcnicas cognitivas en la evaluacin y tratamiento de los casos. Pero segn las investigaciones llevadas a cabo por el Doctor Aaron Beck fundador de la Terapia Cognitiva Conductual los pensamientos negativos inapropiados o distorsiones
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De Ajuriaguerra Manual de Psiquiatra Infantil. Espaa, Barcelona 1983 Pag. 745
cognitivas pueden conducir a reacciones conductuales inadecuadas las cuales se pueden modificar, de esta forma el enfoque cognitivo conductual se dirige a la exploracin del inconsciente de los esquemas de pensamiento automtico y como estos esquemas afectan a su propia imagen, su entorno y el futuro del paciente. En la dcada de los 60 la Terapia Cognitiva Conductual dndole vuelta a la postura Freudiana. Frued haba dicho que lo que sentimos influye en lo que pensamos mientras que Beck postulaba que lo que pensamos influye en lo que sentimos. El mtodo conductual supone hacer tareas en casa. El terapeuta le pide al paciente que lleve un registro escrito de lo que piensa y como reacciona frente a determinadas circunstancias. Posteriormente podr escribir sus conductas distorsionadas en un lenguaje ms positivo y realista. La caracterstica ms importante de la Terapia cognitiva es que visualiza los trastornos por medio de la conceptualizacin cognitiva, para poder conocer que tcnica es ms efectiva para cada paciente. La evolucin de la Terapia cognitiva ha sido evidente por que en la bsqueda de una terapia para la depresin, el Dr. Beck se dio cuenta que esta terapia no es exclusiva para el tratamiento de depresin sino que puede ser aplicada en trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, trastornos de alimentacin y adicciones, as como tambin en la esquizofrenia en un tratamiento combinado con Psiquiatra y no digamos para modificar conductas en el tratamiento de una afeccin fsica.12 5. PRINCIPIOS DE LA TERAPIA COGNITIVA CODUCTUAL Se focaliza en el comportamiento y el pensamiento A diferencia de las terapias psicodinmicas, que se focalizan en los pensamientos inconscientes y ponen nfasis en la catarsis, Se aboca a modificar comportamientos y pensamientos, antes que brindarle al paciente la oportunidad de simplemente descargar sus sentimientos. Est orientada hacia el presente Se investiga el funcionamiento actual y no hay mayores exploraciones del pasado, aunque por supuesto se hace una historia clnica y se pone nfasis en los patrones disfuncionales actuales de los pensamientos y conductas; est puesto ms en el Qu tengo que hacer para cambiar que en el Por qu. Muchas veces, el explorar expresamente y conocer cules son los motivos de lo que nos ocurre no alcanza a brindar una solucin y no es suficiente para producir un cambio. Pone nfasis en la cuantificacin, y se pueden medir los progresos obtenidos Desde la primera sesin se administran cuestionarios y planillas en los que se evalan los sntomas
12
Harper Robert A. 36 Sistemas de Psicoanalisis y Psicoterapia Traduccin Anna Muri Suc. S.A. 1996 Pag. 11
especficos, en su frecuencia, duracin, intensidad y caractersticas. Esta medicin es repetida peridicamente hasta la sesin final, para tener una idea del cambio obtenido. La relacin terapeuta-paciente es de colaboracin y el enfoque es didctico. Paciente y terapeuta se comprometen a trabajar con un objetivo comn. Los pacientes pueden aportar sugerencias y participar en el diseo de las tareas para el hogar. En muchos casos, se utiliza la Biblioterapia, que consiste en que el terapeuta recomiende o facilite libros, folletos o apuntes acerca del problema para que el paciente se informe de lo que le sucede pero en nios son ms eficaces las tareas para la casa. Tiende a fomentar la independencia del paciente. Dado que este tipo de terapia busca lograr un funcionamiento independiente, en ella se enfatiza el aprendizaje, la modificacin de conducta, las tareas de autoayuda y el entrenamiento de habilidades intercesin. Adems, se refuerza el comportamiento independiente. Est centrada en los sntomas y su resolucin o reduccin de los mismos: El objetivo de la terapia es aumentar o reducir conductas especficas, como por ejemplo ciertos sentimientos, pensamientos o interacciones disfuncionales. El lugar de promover, se define los objetivos concretos a lograr y de esa forma es mucho ms fcil evaluar o modificar los sntomas especficos y saber claramente lo que se quiere obtener o hacia adonde apunta la terapia. Rechaza el principio de sustitucin de sntomas. La falsa idea de sustitucin, difundida por la escuela psicodinmica, que considera a un sntoma, como una solucin econmica, la nica salida a un proceso neurtico subyacente que si se elimina surgirn otros, es cuestionada por esta metodologa. La meta es eliminar, o al menos reducir los sntomas, y postula que si desaparecen, por ejemplo, los sntomas de ansiedad, inmediatamente tambin va a haber una mejora en otras reas, sin que aparezcan otros sntomas que los reemplacen. Pone el nfasis en el cambio. Se le solicita al paciente practicar nuevas conductas y cogniciones en las sesiones, y generalizarlas afuera como parte de la tarea. Desafa la posicin del paciente, sus conductas y sus creencias. Activamente se lo confronta con la idea de que existen alternativas posibles para sus pensamientos y patrones habituales de conducta, se promueve al auto cuestionamiento. Se centra en la resolucin de problemas. Al comienzo de cada sesin el terapeuta indaga acerca de los problemas en los que el paciente focaliz su trabajo y cules necesita resolver en ese momento. Al concluir la sesin, le pregunta si ha hecho algn progreso al respecto.
Utiliza planes de tratamiento. Generalmente, la terapia utiliza planes especficos de tratamiento para cada problema, no utilizando un formato nico para las diversas consultas. Propone una continuidad temtica entre las sesiones. En cada sesin se revisan las tareas indicadas para la semana anterior, se estudia cul es el problema actual y se planean actividades para la semana siguiente.13 5.1 TECNICAS DE LA TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL A. Tcnicas Conductuales Control y Agenda de las actividades Tareas asignadas en forma gradual Experimentos pensamientos conductuales para poner a prueba las creencias y
Jerarqua de estmulos y exposicin La Relajacin B. Tcnicas Cognitivas Reestructura los pensamientos y creencias disfuncionales (a travs del empirismo colaborativo) Identifica las creencias centrales Usa el descubrimiento guiado para encontrar los significados
13
See King Emilio Manual de Terapia Cognitiva Guatemala 2002 Pag . 52
Utiliza para identificar los pensamientos automticos e imgenes el recuerdo, el cambio en las emociones y el afecto roleplaying, imaginacin inducida etc. C. Tcnicas de Resolucin de Problemas Rompe los problemas mayores en unidades manejables
Identifica los pensamientos y creencias en la resolucin de problemas
14
5.2 ETAPAS DEL MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL La percepcin individual est bajo la influencia de creencias subyacentes
Situacin
Pensamientos Automticos
Emocin
Creencias
Los pensamientos automticos no influyen solo la respuesta emocional, si no tambin las conductuales y fisiolgicas Situacin Pensamientos Automticos Emocin Conducta Y respuesta fisiolgica La percepcin individual de una situacin lleva pensamientos automticos que tienen influencias en las emociones Situacin Pensamientos Automticos Emocin
14
See King Emilio Manual de Terapia Cognitiva Guatemala 2002 Pag . 45
5.3 ESQUEMA TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL15 TERAPIA
PASOS INICIALES
FASES DEL PROCESO TC.
TECNICAS
OBSTCULOS
Cognitivas
Identificacin de los pensamientos automticos (P.A. ) asociados a situaciones que el paciente referir como problema
Conceptualizacin de los problemas Conductuales
Derivados de la relacin
Derivados de las tareas para Casa Valorar el tipo de error cognitivo que presentan los P.A.
Generar alternativas cognitivas-conductuales
Derivados de la evaluacin de los progresos teraputicos Generalizacin de resultados y prevencin de recadas Extraer un pensamiento alternativo valido y en caso de ser posible, se verificara la veracidad del P.A.
15
Quinto Barrera See King Emilio Manual de Terapia Cognitiva Guatemala 2002 Pag. 5.
HIPOTESIS La Terapia de Juego con enfoque Cognitivo Conductual es efectiva en el tratamiento del cuadro clnico de asma intrnseca en pacientes nios de 7 a 10 aos de la Consulta Externa de la Clnica del nio Sano del Hospital Roosevelt la cul al aplicarla disminuy en gran nmero los sntomas y signos en un tiempo determinado. Quedando como Variables e Indicadores los nombrados en la Tabla continua.
TABLA DE VARIABLES E INDICADORES INDEPENDIENTE Aplicacin de la Terapia de Juego con enfoque Cognitivo Conductual Plan de Tratamiento: Paciente con asma intrnseca referido por el mdico tratante. Establecimiento de Rapport con los padres y paciente Establecer Contrato Teraputico Recoleccin de Datos por medio de la anamnesis infantil y elaboracin de la Historia Clnica aplicada a los padres del nio asmtico Programacin de Sesiones Identificacin de signos y sntomas a travs de la Hoja de Cotejo expresada por los padres. Aplicacin del Test de la Familia al nio asmtico. Diagnstico del DSM-IV Realizar calendario o agenda de Trabajo (Tareas para la Casa) Modificacin de Conductas negativas Educacin de esquemas Cognitivos a travs de la Tcnica Cognitiva hacia los padres y paciente Evaluacin de resultados en Hoja de Evolucin. Tcnicas Teraputicas: Conductuales: Juegos no directivos, Agenda o calendario de actividades, graduadas. Cognitivas: Auto registros de resultados, de los pensamientos negativos con respecto a sus crisis asmticas. Relacin Teraputica: Empata, inters, aceptacin y escucha responsable con el nio a travs del juego no directivo. Recompensa por resultados cognitivos favorables Dinmica: Paciente con asma intrnseca referido por el mdico tratante. Evaluacin de la presencia de signos y sntomas de la Hoja de Cotejo. Recoleccin de datos anamnesis infantil e historia Clnica. Aplicacin del Test de la familia/Dinmica familiar Evaluacin diagnstica del DSM-IV. Abordaje con Terapia de Juego con enfoque cognitivo conductual, Evaluacin de sus evoluciones.
INDICADORES
DEPENDIENTE I INDICADORES
Disminucin de Signos y Sntomas en un Tiempo determinado SIGNO Ansiedad SINTOMA Hiperactividad Pesadillas Bruximia
onicofagia
Dependencia de los padres
Sobre proteccin Indiferencia Abrumamiento Hostilidad
Inhibicin de los Padres
Bajo Rendimiento Escolar

Dificultad de Memoria
Comportamiento Dinmico y Agresivo
Aislamiento Timidez
Egocentrismo
CAPITULO II TECNICAS E INSTRUMENTOS La muestra de la investigacin fue de tipo no aleatorio: muestreo intencional o de juicio ( La idea bsica que involucra este tipo de muestra es que la lgica; el sentido comn y el sano juicio, puedan usarse para seleccionar una muestra que sea representativa de una poblacin), con un nmero de 10 pacientes nios o nias de 7 a 10 aos con cuadro clnico de asma intrnseca, que asisten a la clnica del Nio Sano del Hospital Roosevelt, de consulta externa, no importando su grado acadmico, y pertenecer a cualquier estrato social. INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS Los nios inicialmente fueron referidos por el: MEDICO NEUMLOGO: quien es una persona especializada en el tratamiento de nios de 0 a 12 que padecen enfermedades de tipo respiratorio, refiriendo as a la Unidad de Psicologa al paciente que present un diagnstico de asma intrnseca de la Consulta Externa de la Clnica del Nio Sano, del Hospital Roosevelt, justificando el abordaje a los pacientes que conformaron la muestra. Posteriormente se aplica la: HISTORIA CLNICA que se estructur a travs de la informacin recabada de los padres de familia por medio de la Anamnesis Infantil que es un instrumento de recoleccin de datos que abarca todas las esferas del sujeto. Luego se emplea la: HOJA DE COTEJO: que es un instrumento donde se encuentran de forma estandarizada los posibles signos y sntomas que presentan los nios asmticos, la cual se utiliz para recabar informacin de la verdadera presencia de signos y sntomas psicolgicos en cada nio que present cuadro clnico de asma intrnseca, informacin que se obtuvo de los padres de familia. Para dar inicio al Plan de Tratamiento con la terapia seleccionada se aplica el TEST PROYECTIVO DEL DIBUJO DE LA FAMILIA (LOUIS CORMAN): Este test es utilizado como medio de diagnostico psicoteraputico, que favorece la manifestacin en el nio, de sus dificultades de adaptacin al medio familiar y de sus conflictos edpicos o de rivalidad fraterna, as como tambin refleja su desarrollo mental. El cual se aplic al paciente para obtener informacin sobre las posibles dificultades de adaptacin que presente el nio en la dinmica familiar, elaborando su respectivo Protocolo e Interpretacin de Resultados. Subsiguientemente se realiza la: EVALUACION DIAGNOSTICA: Que se estableci por medio del DSM-IV Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales.
Luego se llev una: HOJA DE EVOLUCION elaborada por el investigador, que se utiliz para registrar el progreso de su estado de salud y adjuntarla a su expediente mdico evaluando continuamente en cada sesin, la disminucin de signos y sntomas del estado asmtico intrnseco y as poder obtener los resultados esperados es el tiempo establecido. TCNICAS PSICOTERAPEUTICAS Seleccionada la muestra, (10 pacientes) se agruparon segn la edad, 2 pacientes de 7 aos, 2 pacientes de 8 aos, 2 pacientes 9 aos y 4 pacientes de 10 aos, en los cuales se abord individualmente al paciente, llevando un registro en su expediente mdico, la evolucin positiva o negativa en cuanto a la disminucin de signos y sntomas psicolgicos que el paciente present ante la aplicacin y la cual mostr la efectividad de la Terapia seleccionada. TERAPIA DE JUEGO CON ENFOQUE COGNITIVO CONDUCTUAL OBJETIVOS DE LA TERAPIA La caracterstica ms importante de la terapia cognitiva es que visualiza los trastornos por medio de la conceptualizacin cognitiva, para poder conocer que tcnica es ms efectiva para cada paciente. Los modelos cognitivos consideran al hombre un sistema que procesa informacin del medio antes de emitir una respuesta. A travs del juego con enfoque cognitivo conductual el nio clasifica, evala y asigna significado al estmulo en funcin de su conjunto de experiencias provenientes de la interaccin con el medio y de sus creencias, suposiciones, actitudes, visiones del mundo y autovaloraciones. El autor de la terapia Beck, afirma que en los trastornos emocionales existe una distorsin sistemtica en el procesamiento de la informacin, de este modo la perturbacin emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente o positivamente el ambiente y los acontecimientos que le rodean. La terapia puede utilizarse de diferentes modos, con diversos objetivos y con puntos de vista distintos por la complejidad que encierra lo holstico del ser humano, es por ello que en este caso se pueden mencionar los siguientes: Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma realista.( Que el nio identifique los signos y sntomas existentes en l, juntamente con sus padres) Aprender a atender a todos los datos existentes en esas situaciones. (Que el nio identifique en que momento y lugar presenta los signos y sntomas los cuales lo lleva a una crisis asmtica. Aprender a formular explicaciones alternativas para el resultado de las interacciones. ( Modulando y disminuyendo los signos y sntomas en el nio brindndole alternativas de tratamiento para que tenga una mejor interaccin en el medio en el que se desarrolla)
Ofrecer oportunidad al nio para poner a prueba los supuestos desadaptativos proporcionndole un amplio repertorio de alternativas tales como tareas para la casa, relajacin, ms interaccin con sus padres etc para que sus crisis asmticas desaparezcan de forma gradual, con el plan de tratamiento estandarizado disminuyendo as los signos y sntomas encontrados en el tiempo determinado.
PROCEDIMIENTO La investigacin se realiz en dos Fases las cuales son: PRIMERA FASE: Se explor y determin la existencia de un cuadro clnico de Asma intrnseca en pacientes externos de 7 a 10 aos de la Clnica del nio sano del Hospital Roosevelt a travs de: la Referencia del Medico Neumlogo. Se aplic la Hoja de Cotejo para determinar verdaderos signos y sntomas que presenta el nio. (Paciente asmtico), aplicada a los padres de familia. Se Programaron las sesiones 12 a cada paciente. Se aplic la anamnesis infantil a los padres de familia, que recopil informacin adecuada para la elaboracin de una Historia Clnica y un diagnostico basado en el DSM -IV (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales). Se aplic el Test Proyectivo de la Familia al nio asmtico. Se realiz calendario o Agenda de Trabajo (Tareas para la casa). Para luego observar modificacin de Conductas negativas y una buena educacin de Esquemas Cognitivos a travs de la Tcnica Cognitiva hacia los padres y paciente (nio asmtico).
SEGUNDA FASE: La aplicacin controlada de la terapia de Juego con enfoque cognitivo conductual al grupo seleccionado de 10 pacientes (nios), con cuadro clnico de asma intrnseca. Para el abordaje se llev un control de evoluciones del paciente en tiempo, disminucin y erradicacin de los signos y sntomas del estado asmtico intrnseco, esto a travs de la Lista de Cotejo lo que proporcion la determinacin de la efectividad de la Terapia.
2.4 TCNICAS DE ANLISIS INTERPRETACIN DE DATOS
ESTADSTICOS,
DESCRIPCIN
En la Investigacin se trabaj con estadstica descriptiva por que analiza, estudia y describe a la totalidad de individuos de una poblacin y su finalidad es obtener informacin, analizarla, elaborarla y simplificarla lo necesario para que pueda ser interpretada.16 Con la informacin recabada se procedi a: Ordenar Clasificar Tabular Analizar e interpretar los datos obtenidos
El anlisis estadstico e interpretacin de los datos se realiz de la forma siguiente. Seleccin del nio o nia para la muestra (paciente) quienes presentaron asma intrnseca referido por el mdico neumlogo tratante. Se verific la verdadera identificacin de signos y sntomas psicolgicos que se recab a travs de una Lista de Cotejo que se aplic a los padres para establecer si el nio o nia (paciente) era apto para conformar la muestra de la investigacin. Al establecer que el nio o nia (paciente) a travs de la lista de cotejo presentaba verdaderos signos y sntomas psicolgicos por el cuadro clnico de asma que presentaba se aplic la anamnesis infantil a los padres de familia para luego elaborar la Historia Clnica y as se determin la evaluacin diagnstica basndose en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales DSM- IV. Se aplic el plan teraputico de la Terapia seleccionada para el tratamiento psicolgico del nio o nia (paciente) con cuadro clnico de asma intrnseca y segn la evolucin del mismo, se estableci que disminuyeron los signos y sntomas psicolgicos en un tiempo determinado y la efectividad de la Terapia en la realizacin de la Investigacin.
16
Enciclopedia Encarta 2004. Consulta en Microsoft Corporation Poblacin Matemtica Derechos Reservados 1993-2003
RUTA CRTICA DEL PROCESO DE INVESTIGACION
Seleccin de la Muestra a travs de la Referencia Mdica
Aplicacin Hoja de Cotejo para determinar signos y sntomas
Aplicacin Anamnesis Infantil y realizacin de Historia Clnica
Establecimiento de Rapport
Anlisis de la recoleccin de Datos en cuanto a la Terapia Aplicada
Aplicacin de Terapia con Enfoque Cognitivo Conductual
Establecimiento por medio de Evaluacin Diagnstica del DSMIV Plan de Tratamiento
Aplicacin del Test de la Familia al nio asmtico
Demostracin de la efectividad de la Terapia en cuanto a la reduccin de signos y sntomas psicolgicos del paciente nio o nia con asma intrnseca
Tcnicas Teraputicas
Relacin Teraputica
Dinmica
CAPITULO III
PRESENTACION, ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS La presente investigacin se realiz en la Clnica del Nio Sano de la Unidad de Crecimiento y Desarrollo del Hospital con nios o nias de 7 a 10 aos que asisten a la consulta externa los cuales presentaban cuadro clnico de asma intrnseca, no importando su grado acadmico y pertenecer a cualquier estrato social. 3.1 DIAGNOSTICO DE SIGNOS Y SINTOMAS DEL CUADRO CLINICO DE ASMA INTRNSECA Aplicando a los padres de familia la Hoja de Cotejo que consiste en una serie de tems donde se encuentran especficamente los posibles signos y sntomas psicolgicos que presenta el nio en su estado asmtico, recabando esa informacin se estableci que el nio presentaba el cuadro clnico de asma. 3.2 PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS Por medio de un Plan Tratamiento: El paciente con asma intrnseca fue referido por el mdico neumlogo tratante. Se estableci Rapport con los padres y paciente Se estableci el Contrato Teraputico. Se recabaron datos por medio de la anamnesis infantil y se elabor la Historia Clnica la cual se aplic a los padres del nio asmtico Se programaron las 12 de sesiones a las que corresponde el Plan Teraputico Se identificaron los signos y sntomas psicolgicos a travs de la Hoja de Cotejo por medio del testimonio de los padres. Se aplic el Test de la Familia (Louis Corman) al nio asmtico. Y segn el resultado del Test de la familia se diagnstico la patologa de la dinmica familiar basndose en el Manual de Diagnstico del DSM-IV. Por medio de la Terapia de Juego con enfoque Cognitivo Conductual se realiz calendario o agenda de Trabajo (Tareas para la Casa) esto para educacin de esquemas Cognitivos hacia los padres y paciente y asi modificar Conductas negativas.
Se evaluaron los resultados de la disminucin de signos y sntoma de la terapia aplicada en Hoja de Evolucin.
Tcnicas Teraputicas utilizadas: Conductuales: Juegos no directivos, Agenda o calendario de actividades, graduadas, entrenamientos de relajacin. Cognitivas: Auto registros de resultados (verbales), de los pensamientos negativos con respecto a sus crisis asmticas, resolucin de conflictos psicolgicos.
Relacin Teraputica: Empata, inters, aceptacin y escucha responsable con el nio a travs del juego no directivo. Recompensa por resultados cognitivos favorables
Dinmica: Paciente con asma intrnseca referido por el mdico tratante. Evaluacin de la presencia de signos y sntomas de la Hoja de Cotejo. Recoleccin de datos anamnesis infantil e historia Clnica. Aplicacin del Test de la familia/Dinmica familiar Evaluacin diagnstica del DSM-IV. Abordaje con Terapia de Juego con enfoque cognitivo conductual, Se evaluaron los resultados por medio de las Hojas de Evolucin observando as la reduccin de signos y sntomas y la efectividad que la Terapia tuvo en el tratamiento.
3.4 ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
El anlisis e interpretacin de los resultados que se obtuvo en el Trabajo de Campo de la Investigacin, se realiz de la siguiente manera con Estadstica Descriptiva: Basndose a la Lista de Cotejo se desglos cada uno de los signos y sntomas para determinar cada uno, de los cuales padecan los pacientes (los nios). Cuantificacin en nmero y porcentaje de los signos y sntomas de cada paciente segn la edad ( 2 nios de 7 aos, 2 nios de 8 aos, 2 nios de 9 y 4 nios de 10 aos) Comparacin de Datos, estableciendo la disminucin de signos y sntomas en menor tiempo a travs de las Hojas de Evolucin de cada uno de los pacientes de la muestra. Grficas de los resultados obtenidos por signo y sntoma en cuanto a la disminucin de los mismos, posteriormente del abordaje con Terapia de Juego con enfoque Cognitivo Conductual durante 12 sesiones. Grfica General donde se presenta la disminucin de signos y sntomas en los nios de todas las edades estableciendo la efectividad de la Terapia aplicada.
A continuacin se presentan grficas de la disminucin de signos y sntomas a travs del abordaje teraputico seleccionado, en pacientes (nios) de 7 a 10 aos de la Consulta Externa de la Clnica del Nio Sano del Hospital Roosevelt.
ANALISIS GENERAL DE RESULTADOS SINTOMA DE HIPERACTIVIDAD El sntoma de hiperactividad en pacientes que sufren de una afeccin respiratoria es notable en nios de corta edad y se manifiesta porque presentan niveles de actividad exacerbados, dificultad de concentracin, incapacidad para controlar los impulsos, intolerancia para la frustracin y, en muchos casos, problemas de comportamiento. 17 Es por eso que al haberse trabajado con Terapia de Juego con enfoque Cognitivo Conductual se ayud al paciente a relajarse por medio del juego no directivo y ejercicios respiratorios modulados, lo que dio como resultado una relajacin dentro de la Clnica, el cual se practic con el paciente relajando los msculos del cuerpo conjuntamente con los ejercicios respiratorios inspiracin y expiracin modulada, por lo que se realiz en cada sesin para su bienestar inicial y as poder practicarlo posteriormente con los padres de familia. GRAFICA No. 1 REDUCCION DEL SINTOMA DE HIPERACTIVIDAD DEL SIGNO DE ANSIEDAD
Signo: Ansiedad Sintoma: Hiperactividad 20%
Signo: Ansiedad Reduccin de Sintoma de Hiperactividad 13% Reduccin Si Reduccin No 87%
Si Presentan No Presentan 80%
Fuente Hoja de Cotejo para determinar signos Y sntomas del cuadro clnico de asma intrnseca Aplicada a padres de familia de la Clnica del Nio Sano del Hospital Roosevelt, 2005.
Se observa a travs de la tabulacin y graficacin de resultados que los pacientes nios de 7 a 10 aos de la Consulta Externa de la Clnica del Nio del Hospital Roosevelt con diagnostico de cuadro clnico de Asma presentaron el sntoma de hiperactividad el 80% de la poblacin y por medio del abordaje teraputico el sntoma de hiperactividad se redujo en un 87%, por lo que se concluye que para la reduccin del sntoma de hiperactividad es efectiva la Terapia aplicada.
17
Diccionario de Ciencias de la Conducta Benjamn Wolman Sandoval Editorial Trillas Mxico 1987 . Pagina 185.
SINTOMA DE PESADILLAS El sntoma de pesadillas produce al paciente asmticos trastornos del sueo constantes lo que impide su recuperacin fsica y emocional ya que este tiene sueos (pesadillas) angustiosas y tenaces que le producen ya que experimenta una opresin en el corazn y dificultad de respirar durante el sueo, lo que ocasiona en el nio miedo interno y esto hace que, presente crisis asmticas a cualquier hora continuamente sin recuperacin alguna. Por lo que sus visitas al rea de emergencia son ms frecuentes. Tambin las crisis que sufre el nio al estar despierto le ocasionan preocupacin grave y angustia por lo que experimenta en el sueo lo vivido. GRAFICA No. 2 REDUCCION DEL SINTOMA DE PESADILLAS DEL SIGNO DE ANSIEDAD
Signo: Ansiedad Sintoma: Pesadillas
Signo: Ansiedad Reduccin de Sintoma de Pesadillas 14%
30% Si Presentan No Presentan 70% 86% Reduccin Si Reduccin No
Se trabaj con terapia de juego con enfoque cognitivo conductual identificando pensamientos automticos ejercitando al paciente a controlar los pensamientos que estn asociados a su sntoma as mismo se dej tarea para la casa (Baarlo por las noches) ayuda a disminuir el nivel de energa. Es por eso que tabulando y graficando los resultados obtenidos de la muestra de investigacin se determin que el sntoma de pesadillas se redujo en un 86% estableciendo as que la Terapia aplicada es efectiva siguiendo el programa estandarizado.
SINTOMA DE BRUXIMIA
Los pacientes que sufren del sntoma de bruximia se caracterizan por el rechinado de dientes continuos ya sea despierto o dormido, 18 ocurre constantemente en los nios que sufren problemas respiratorios ya que canalizan su energa angustiosa y de desesperacin antes de que ocurra una crisis asmtica, es por esto que se trat con Terapia de Juego con enfoque cognitivo conductual modificando las conductas (Metas conductuales, tareas para la casa) propiciando as en el paciente la modificacin de conductas de una manera secuencial, esto con colaboracin y supervisin de los padres de familia.
GRAFICA No. 3
REDUCCION DEL SINTOMA DE BRUXIMIA DEL SIGNO DE ANSIEDAD
Signo: Ansiedad Sintoma: Bruximia 20% Si Presentan No Presentan
Signo: Ansiedad Reduccin de Sintoma de Bruximia 13% Reduccin Si Reduccin No
80%
87%
De los datos tabulados y graficados se determino que el sntoma de bruximia abordado con la Terapia anteriormente mencionada se redujo en un 87% en la muestra seleccionada estableciendo que la terapia aplicada es efectiva en la disminucin del sntoma referido.
18
Diccionario de Psicologa General y Aplicada Bel Sz Kely , San Jos 1999 Capital General Republica de Argentina. Pagina 172.
SINTOMA DE ONICOFAGIA El sntoma de onicofagia se identifica en el paciente por medio de la observacin de sus manos u observacin de conductas presentes en el paciente, ya que este se caracteriza por la costumbre de comerse las uas de una manera exagerada o moderada en situaciones estresantes. Es un habito de morderse las uas, los dedos y los pellejitos periungueales, 19 aparece en la infancia y si se convierte en hbito suele ser sntoma de neurosis. Se interpreta este hbito como sustituto del onanismo que es una forma de descarga motora de la tensin interna. Esto ocurre frecuentemente en nios asmticos puesto que es su forma de manejar su nivel de ansiedad presente GRAFICA No. 4 REDUCCION DEL SINTOMA DE ONICOFAGIA DEL SIGNO DE ANSIEDAD
Signo: Ansiedad Sintoma: Onicofagia 10%
Signo: Ansiedad Reduccin de Sintoma de Onicofagia 11%

Si Presentan No Presentan
Reduccin Si Reduccin No
90%
89%
. Al ser abordado con Terapia de juego con enfoque cognitivo conductual se trabaj con la fase oral para incrementar la seguridad de si mismo estimulando as la misma. Y segn la muestra seleccionada que mostr este tipo se sntoma al ser abordados con la Terapia anteriormente mencionada se determina que es efectiva puesto que los pacientes redujeron el sntoma en un 89%.
19
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA De acuerdo con los Datos anteriores se presenta el resumen de tabulacin en las grficas siguientes, determinando as que los sntomas de: Hiperactividad Pesadillas Onicofagia Y Bruximia Pertenecen al Signo de Ansiedad el cual es un trastorno psicolgico de anticipacin aprensiva de un dao o desgracia futuros acompaados de un sentimiento de disforia o de sntomas somticos de tensin. El objetivo del dao anticipado puede ser interno o externo.
20
GRAFICA No. 5 EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA EN LA REDUCCIN DEL SIGNO DE LA ANSIEDAD

Signo: Ansiedad Previo a Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual Signo: Ansiedad Efectividad de la Terapia
20% Si Presentan No Presentan
13% Efectiva No Efectiva
80%
87%
De un 80% de la poblacin que present el signo de Ansiedad quienes padecan del cuadro clnico de asma intrnseca, abordado con la Terapia de juego con enfoque Cognitivo Conductual dio como resultado la efectividad en la disminucin de los sntomas en un 87% en la muestra seleccionada.
20
SINTOMA DE SOBREPROTECCION Los padres de familia de los nios que sufren de una afeccin fsica pero en este caso de tipo respiratorio a menudo los cuidan exageramente y sin medida, por el mismo temor que estos tienen al momento de que el nio se enferma tienden a tener pensamientos de desesperacin y posible prdida del ser querido (hijos), esto crea en el paciente (nio), dependencia por que creen que sin los cuidados especficos de los padres no tendrn bienestar y dependen inconcientemente de ellos, sin saber que ellos tambin tienen la capacidad de auto cuidarse o auto controlarse. La sobreproteccin maternal, es una proteccin e indulgencia excesiva que la madre proporciona al nio, lo cual produce una pasividad posterior que es una dependencia e incapacidad de tolerar la frustracin en el nio sobreprotegido. 21 GRAFICA No. 6 REDUCCION DEL SINTOMA DE SOBRE PROTECCIN DEL SIGNO DEPENDENCIA DE LOS PADRES
Signo: Dependencia de los Padres Sintoma: Sobreproteccin 10%
Signo: Dependencia de los Padres Reduccin de Sintoma de Sobreproteccin 11% Reduccin Si Reduccin No
90%
89%
. Abordado con la Terapia de Juego con enfoque cognitivo Conductual ejercitando al paciente a controlar los pensamientos que estn con su dependencia induciendo al paciente a considerarse as mismo como responsable de lo que su cuerpo experimenta en situaciones diversas antes y despus de las crisis aprendiendo as a que su forma de pensar, sentir y actuar lo experimente de un modo distinto al que estaba esquematizado. Dando como resultado la efectividad de la Terapia con un 89% llevando el control de evoluciones ordenadamente del Plan de Tratamiento estandarizado.
21
Diccionario de Psicologa General Aplicada , Bel Szekely . Espaa 2000, Pagina 248.
SINTOMA DE INDIFERENCIA
El sntoma de indiferencia es un estado de nimo en que no se siente inclinacin ni repugnancia hacia una persona u objeto determinado, esto produce en el paciente desaliento y falta de nimo, lo que impide su recuperacin fsica. 22
GRAFICA No. 7 REDUCCION DEL SINTOMA DE INDIFERENCIA DEL SIGNO DEPENDENCIA DE LOS PADRES
Signo: Dependencia de los Padres Sintoma: Indiferencia 20% Si Presentan No Presentan
Signo: Dependencia de los Padres Reduccin de Sintoma de Indiferencia 13% Reduccin Si Reduccin No
80%
87%
Esto se dio en la muestra seleccionada en un 80% presentando dependencia de los padres, al ser abordado con Terapia de juego con enfoque cognitivo conductual se induce al paciente a que proponga y examine causas alternas y consecuencias como le sean posible, especialmente las menos negativas que le produzcan indiferencia por ejemplo el disminuir la dependencia a los medicamentos. Este sntoma fue reducido en un 87% en la muestra seleccionada aplicando la Terapia y as comprobando su efectividad.
22
Diccionario de Psicologa General Aplicada, Bel Szekely . Espaa 2000, Pagina 146.
SINTOMA DE ABRUMAMIENTO El sntoma de abrumamiento es cuando el paciente se siente agobiado con un peso grave, esto le pasa a los nios que sufre del cuadro clnico asma intrnseca, que se sienten fatigados por su continuo estado desequilibrado de salud. Que es una disminucin de la capacidad de trabajo corporal o espiritual como consecuencia de un esfuerzo. 23 GRAFICA No. 8 REDUCCION DEL SINTOMA DE ABRUMAMIENTO DEL SIGNO DEPENDENCIA DE LOS PADRES
Signo: Dependencia de los Padres Sintoma: Abrumamiento
Signo: Dependencia de los Padres Reduccin de Sintoma de Abrumamiento 0%
40% 60%
Reduccin Si Reduccin No
100%
Con la Terapia de juego con enfoque cognitivo conductual se trabaj en propiciar al paciente al establecimiento de conductas que debi modificar a travs de una reestructuracin de esquemas cognitivos que conduca a emociones, conductas y respuestas fisiolgicas asociadas al sntoma antes mencionado. Por lo que el sntoma se redujo en un 100% ya que se realiz con la prctica continua en casa y la ayuda de sus padres.
23
SINTOMA DE HOSTILIDAD
El sntoma de hostilidad en pacientes que padecen de una enfermedad respiratoria es evidente en la aplicacin de la Terapia de juego con enfoque cognitiva conductual puesto que los nios evidencia el sntomas en sus juegos, principalmente se observ en el juego no directivo que los nios realizaron, en la Clnica.
GRAFICA No. 9 REDUCCION DEL SINTOMA DE HOSTILIDAD DEL SIGNO DEPENDENCIA DE LOS PADRES
Signo: Dependencia de los Padres Sintoma: Hostilidad 20% Si Presentan No Presentan
Signo: Dependencia de los Padres Reduccin de Sintoma de Hostilidad 13% Reduccin Si Reduccin No
80%
87%
Se brind un tratamiento con el juego no directivo y enfoque cognitivo conductual a que disminuyeran el sntoma con juegos dciles, para fomentar el aprendizaje adquirido por medio del juego conjuntamente con los padres de familia. Se redujo en un 87% siguiendo una secuencia del juego manejando a la vez esquemas cognitivos inapropiados que le nio y los padres de familia utilizaban.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA De acuerdo con los Datos anteriores se presenta el resumen de tabulacin en las grficas siguientes, determinando as que los sntomas de: Sobre proteccin Indiferencia Abrumamiento Hostilidad Pertenecen al signo de Dependencia de los Padres ya que las actitudes de los padres hacia los hijos es variada, y abarca desde la educacin ms estricta hasta la extrema permisividad, de la calidez a la hostilidad, o de la implicacin ansiosa a la ms serena despreocupacin. Estas variaciones en las actitudes originan distintos tipos de relaciones familiares. 24 GRAFICA No. 10 EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA EN LA REDUCCIN DEL SIGNO DEPENDENCIA DE LOS PADRES.
Signo: Dependencia de los Padres Previo a Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual
Signo: Dependencia de los Padres Efectividad de la Terapia
23% Si Presentan No Presentan 77%
90%
Es por esto que se comprob que la Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual es efectiva en un 90% en la reduccin de signos y sntomas anteriormente mocionados en un tiempo determinado.
24
SINTOMA DE BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR
El sntoma de Bajo rendimiento escolar es notable en los pacientes que conformaron la muestra ya que asisten con frecuentemente al Hospital Roosevelt, al area de Emergencia de la Pediatra, esto hace que los nios falten a sus clases regulares, y lo que imparten en esos das de ausencia no les es posible captarlo puesto que no van al ritmo del resto del grupo escolar, y esto ocasion que la muestra en estudio presentara en mayor cantidad este sntoma.
GRAFICA No. 11 REDUCCION DEL SINTOMA DE BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR DEL SIGNO INHIBICION ESCOLAR
Signo: Inhibicin Escolar Sintoma: Bajo Rendimiento Escolar 10%
Signo: Inhibicin Escolar Reduccin de Sintoma de Bajo Rendimiento Escolar 11% Reduccin Si Reduccin No
90%
89%
Posteriormente de la aplicacin de la Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual se indujo al paciente al aprendizaje de crear en los hbitos de estudio con la ayuda de un cartel que se le proporcion con das y horarios para elaborar sus tareas escolares. Con la aplicacin de la Terapia se tabul y grafic que se redujo el sntoma en un 89% siguiendo la secuencia de las sesiones y evaluando resultados por medio del testimonio de los padres de familia.
SINTOMA DE DIFICULTAD DE MEMORIA Memorizar es una facultad psquica por medio de la cual se retiene y recuerda el pasado.25 El sntoma de dificultad de memorizar est enlazado con el bajo rendimiento escolar por lo que se trat de la siguiente manera, posteriormente de la aplicacin de la Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual se indujo al paciente al aprendizaje de crear en los hbitos de estudio con la ayuda de un cartel que se le proporcion con das y horarios para elaborar sus tareas escolares concentrndose en que su memoria deba estar siempre activa al momento de realizarlos. Tambin en la Clnica se practicaron juegos de mesa para estimular su habilidad de memoria adquirida. GRAFICA No. 12 REDUCCION DEL SINTOMA DE DEFICULTAD DE MEMORIA DEL SIGNO INHIBICION ESCOLAR
Signo: Inhibicin Escolar Sintoma: Dificultad de Memoria 20% Si Presentan No Presentan
Signo: Inhibicin Escolar Reduccin de Sintoma de Dificultad de Memoria 13% Reduccin Si Reduccin No
80%
87%
Con la aplicacin de la Terapia se tabul y grafic que se redujo el sntoma en un 87% siguiendo la secuencia de las sesiones y evaluando resultados por medio del testimonio de los padres de familia.
25
Diccionario de Psicologa General Aplicada, Bel Szekely . Espaa 2000, Pagina 426.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA De acuerdo con los Datos anteriores se presenta el resumen de tabulacin en las grficas siguientes, determinando as que los sntomas de: Bajo Rendimiento Escolar Dificultad de Memoria La inhibicin escolar es una desadaptacin del nio enfermo a la vida escolar, al no asistir peridicamente en un ciclo escolar completo. Por lo que los nios que presentan demasiadas ausencias sin seguir la temtica dada por los maestros, presenta Bajo rendimiento escolar y dificultad de memoria ya que un nio pierde con facilidad la continuidad del aprendizaje acadmico, sin dejar atrs su preocupacin de salud desequilibrada. GRAFICA No. 13 EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA EN LA REDUCCIN DEL SIGNO INHIBICIN ESCOLAR
Signo: Inhibicin Escolar Previo a Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual
Signo: Inhibicin Escolar Efectividad de la Terapia
85%
88%
Llevando un orden en el Plan de tratamiento de este sigo se tabularon y graficaron con los datos anteriores que en un 88% se redujeron los sntomas en los pacientes seleccionados y se concluye que la Terapia es efectiva.
SINTOMA DE AISLAMIENTO
El sntoma de aislamiento, es la evitacin de cualquier contacto con las dems personas o cosas que establece el paciente ante interactuar en la esfera social a la cual pertenece. 26 Aplicando la Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual se categoriz el pensamiento el pensamiento negativo donde el paciente con la ayuda de los padres clasific el pensamiento de acuerdo a la distorsin cognitiva ejemplificada con el pensamiento. GRAFICA No. 14 REDUCCION DEL SINTOMA DE AISLAMIENTO DEL SIGNO COMPOTAMIENTO DINAMICO Y AGRESIVO
Signo: Comportamiento Dinmico y Agresivo Sintoma: Aislamiento 20% Si Presentan No Presentan
Signo: Comportamiento Dinmico y Agresivo Reduccin de Sintoma de Aislamiento 25% Reduccin Si Reduccin No 75%
80%
A travs de los datos obtenidos se determin que el sntoma de aislamiento que presentaron los pacientes de la muestra disminuy en un 75% por lo cual se puede definir que es efectiva para tratar ese tipo de sntoma.
El aislamiento en Pacientes con asma Bronquial, Melgar Cuellar Hctor Enrique 1996. Mexico DF. Pagina 98.
26
SINTOMA DE TIMIDEZ
El sntoma de timidez se observ en los pacientes temeroso, medroso, encogido y corto de nimo. 27 Aplicando la Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual se categoriz el pensamiento negativo donde el paciente con la ayuda de los padres clasific el pensamiento de acuerdo a la distorsin cognitiva ejemplificada con el pensamiento.
GRAFICA No. 15
REDUCCION DEL SINTOMA DE TIMIDEZ DEL SIGNO COMPOTAMIENTO DINAMICO Y AGRESIVO
Signo: Comportamiento Dinmico y Agresivo Sintoma: Timidez 20% Si Presentan No Presentan
Signo: Comportamiento Dinmico y Agresivo Reduccin de Sintoma de Timidez 13% Reduccin Si Reduccin No
80%
87%
A travs de los datos obtenidos se determin que el sntoma de aislamiento que presentaron los pacientes de la muestra disminuy en un 87% por lo cual se puede definir que es efectiva para tratar ese tipo de sntoma.
27
El aislamiento en Pacientes con asma Bronquial, Melgar Cuellar Hctor Enrique 1996. Mexico DF. Pagina 105.
SINTOMA DE EGOCENTRISMO
El sntoma de egocentrismo se puede definir como una exagerada exaltacin de la propia personalidad, hasta considerarla como centro de la atencin y actividad generales.28 Lo presentaron los pacientes en la muestra ya que utilizan en ocasiones sus crisis asmticas para obtener ganancias secundarias y manipular a los padres de familia. Aplicando la Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual, se inicia con terapia de juego no directiva para luego trabajar con la cognicin y manera de pensar del paciente categorizando el pensamiento negativo incentivando al paciente a proponer conclusiones libres de garanta determinando si su conducta y comportamiento son apropiadas para su estado de salud. . GRAFICA No. 16 REDUCCION DEL SINTOMA DE EGOCENTRISMO DEL SIGNO COMPOTAMIENTO DINAMICO Y AGRESIVO
Signo: Comportamiento Dinmico y Agresivo Sintoma: Egocentrismo 20% Si Presentan No Presentan
Signo: Comportamiento Dinmico y Agresivo Reduccin de Sintoma de Egocentrismo 13% Reduccin Si Reduccin No
80%
87%
A travs de los datos obtenidos se determin que el sntoma de egocentrismo que presentaron los pacientes de la muestra, disminuy en un 87% por lo cual se puede definir que la Terapia es efectiva para tratar ese tipo de sntoma referido.
28
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA De acuerdo con los Datos anteriores se presenta el resumen de tabulacin en las grficas siguientes, determinando as que los sntomas de: Aislamiento Timidez Egocentrismo Del signo comportamiento dinmico y agresivo se presenta en los nios que presentan una afeccin fsica y que provienen de familias donde la hostilidad paterna o la total permisividad, por ejemplo, suelen relacionarse con nios muy agresivos y rebeldes, mientras que una actitud clida y restrictiva por parte de los padres suele motivar en los hijos un comportamiento educado y obediente. Los sistemas de castigo tambin influyen en el comportamiento. Por ejemplo, los padres que abusan del castigo fsico tienden a generar hijos que se exceden en el uso de la agresin fsica, ya que precisamente uno de los modos ms frecuentes de adquisicin de pautas de comportamiento es por imitacin de las pautas paternas (aprendizaje por modelado). GRAFICA No. 17 EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA EN LA REDUCCIN DEL SIGNO COMPOTAMIENTO DINAMICO Y AGRESIVO
Signo: Comportamiento Dinmico y Agresivo Previo a Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual Signo: Comportamiento Dinmico y Agresivo Efectividad de la Terapia
80%
83%
Llevando un orden en el Plan de tratamiento de este sigo se tabularon y graficaron con los datos anteriores que en un 83% se redujeron los sntomas en los pacientes seleccionados y se concluye que la Terapia es efectiva.
GRAFICA No. 18 GRAFICA GENERAL DE SIGNOS Y SNTOMAS REDUCIDOS A TRAVS DEL ABORDAJE DE TERAPIA DE JUEGO CON ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL.
Efectividad de la Terapia de Juego con enfoque Cognitivo-Conductual en la Reduccin de Signos y Sntomas
13%
Efectiva No Efectiva
87%
ANALISIS DE RESULTADOS El objetivo general de la Investigacin fue la aplicacin de la Terapia de Juego con enfoque Cognitivo Conductual, en pacientes nios de 7 a 10 aos de la Consulta Externa de la Clnica del Nio Sano del Hospital Roosevelt, los cuales presentaron cuadro clnico de asma intrnseco, estableciendo as las modificaciones de conducta para la reduccin de signos y sntomas en un tiempo determinado. Los aspectos psicolgicos que podran estar condicionando el aparecimiento de asma bronquial en los nios, se encontraron los factores psicodinmicos familiares los cuales desencadenaron los signos de ansiedad, dependencia de los padres, inhibicin escolar y comportamiento dinmico y agresivo con sus diferentes sntomas de hiperactividad, pesadillas, bruximia, sobre proteccin, indiferencia, abrumamiento, hostilidad, bajo rendimiento escolar, dificultad de memoria, aislamiento, timidez y egocentrismo. A travs de la anamnesis, historia clnica y del Test Proyectivo del Dibujo de La Familia fue posible determinar el tipo de relacin existente entre los padres de familia y el nio asmtico, siendo ello un componente emocional fundamental de los signos y sntomas psicolgicos que present el nio.
Un 80% de la poblacin estudiada se encontr con signos de ansiedad y sus diversos sntomas ya que los principales factores de la estructura y dinmica familiar en los hogares presentaron relaciones conflictivas por diversas razones, entre las que se pueden mencionar, la agresin verbal y fsica del padre hacia la madre, situaciones en las que las madres referan que las crisis eran ms frecuentes o bien, los signos y sntomas se acrecentaban. Pero con la aplicacin de la Terapia seleccionada y utilizando el programa estandarizado se lograron reducir los signos y sntomas en un 87%. En un 77% de la poblacin se encontr el signo de dependencia de los padres, con sus diversos sntomas anteriormente mencionados puesto que presentaron orfandad parcial por fallecimiento del padre en estos casos el asma se desarroll en los nios meses despus de la muerte del padre, y los nios quedaron al cuidado nicamente de la madre tomando ambos roles, por lo que un hogar desintegrado por muerte, por divorcio, hogar con padrastro o madrastra o la dinmica familiar es de madre soltera en estos casos la situacin familiar fue conflictiva, casos en los cuales el asma apareci por vez primera sin ninguna etiologa debido al clima de inestabilidad emocional y aument la presencia en el nio del signo de dependencia de los padres. Los nios proyectaban a travs del dibujo de la familia, la valorizacin de la madre, lo que indica dependencia e identificacin hacia ella, como el personaje ms importante dentro del contexto familiar, esto tambin fue comprobado travs de los datos proporcionados por la madre en la anamnesis. El nio suprime de la familia a sus hermanos como ndice de su rivalidad fraterna, se suprime a si mismos como un indicador de baja autoestima y sentimientos de culpa, el nio obtiene a travs del asma una compensacin a su desvinculacin de la familia. En el nio existi manipulacin a travs de la enfermedad hacia los miembros de su familia, principalmente hacia la madre, quien sede a la manipulacin del nio. Con la aplicacin de la terapia seleccionada y utilizando el programa estandarizado se lograron reducir los signos y sntomas en un 90%. Es evidente la existencia de problemas de conducta y escolares en el nio que presenta cuadro clnico de asma siendo los signos ms comunes en un 80% el comportamiento dinmico y agresivo y en un 85% inhibicin escolar los cuales se recabaron a travs de la hoja de cotejo aplicada a los padres de familia. Puesto que un nio asmtico intrnseco presenta baja tolerancia a la frustracin, irritabilidad, berrinches, agresividad, inestabilidad, negativismo e hiperactividad, dificultad de memoria, lo que hace que el nio no se desenvuelva en el mbito escolar ni en su rendimiento expresando conflictos emocionales hacia el medio que lo rodea. Al aplicar la terapia seleccionada y utilizando el programa de sesiones estandarizado y evaluando la evolucin de cada nio se determin que del signo de inhibicin escolar se redujeron los sntomas en un 88% y del signo comportamiento dinmico y agresivo se redujeron los sntomas en un 75%. En sntesis se puede decir que dentro los signos y sntomas psicolgicos presentados por el nio favorecen en el aparecimiento del asma bronquial en la infancia conjuntamente con los
factores psicodinmicos familiares ocupan un lugar muy importante dentro del marco etiolgico emocional del asma. Se comprueba y acepta la hiptesis que la Terapia de Juego con enfoque Cognitivo Conductual es efectiva en el tratamiento del cuadro clnico de asma intrnseca en pacientes nios de 7 a 10 aos de la Consulta Externa de la Clnica del nio Sano del Hospital Roosevelt la cul al aplicarla disminuy en gran nmero los sntomas y signos en un tiempo determinado. Despus de la ordenacin, clasificacin y tabulacin de datos se establece que a nivel general y en contraste con las variables que se plantearon se pudo determinar que con la aplicacin de la Terapia de juego con enfoque cognitivo conductual se redujeron los signos y sntomas del cuadro clnico de asma en un porcentaje significativo de 87% y en un menor tiempo con la totalidad de la poblacin, estableciendo as la EFECTIVIDAD de la Terapia.
CAPITULO IV
CONCLUSIONES Segn la informacin recabada del Trabajo de Campo que se realiz con nios de 7 a 10 aos con cuadro clnico de asma intrnseca de la Clnica del Nio Sano del Hospital Roosevelt de la Consulta Externa, a los cuales se les brind asistencia psicolgica a travs de la aplicacin directa de la Terapia de Juego con enfoque Cognitivo Conductual se pueden definir las siguientes conclusiones: La hiptesis fue comprobada puesto que la terapia de juego con enfoque cognitivo conductual es efectiva en el tratamiento del cuadro clnico de asma intrnseca en pacientes nios de 7 a 10 aos que asisten a la consulta externa de la Clnica del Nio Sano del Hospital Roosevelt la cual al aplicarla disminuy en gran numero los signos y sntomas en un tiempo determinado. Se comprob que a travs de la programacin de sesiones (12 sesiones) y un Plan teraputico estandarizado para el tratamiento de los signos y sntomas de asma intrnseca se reducen en un porcentaje significativo. La colaboracin de los padres de familia en el proceso teraputico es esencial en la recuperacin integral del nio. La dinmica familiar influye en el reestablecimiento total del nio puesto que en el ambiente en el que se desarrolla debe ser estable y equilibrado. Se estableci a travs de la hoja de cotejo que los nios presentan los mismos signos y sntomas no importando el sexo, ni la edad cronolgica. Los esquemas cognitivos en la muestra seleccionada fueron modificados por lo que se puede definir que la Terapia aplicada es eficaz, llevando un control determinado. La informacin correcta a los padres de familia sobre las enfermedades respiratorias reduce en gran medida la conglomeracin en el rea de Emergencia Peditrica del Hospital Roosevelt. Adems de la efectividad de la Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual, el Programa Estandarizado brind otros beneficios como la estabilidad de las relaciones existentes entre padres e hijos y la modificacin de conductas familiares que le causaran al nio recadas.
RECOMENDACIONES
La Clnica del Nio Sano debe contar con un psiclogo especfico para brindar atencin psicolgica a los nios que asisten a la Unidad de Neumologa.
La unidad de Salud Mental del Hospital Roosevelt debe dedicarse a la atencin psicolgica de los nios que se encuentran en encamamiento y no solamente a la atencin de pacientes de Consulta Externa.
Crear un espacio fsico adecuado en la Clnica del Nio Sano para la atencin psicolgica que se presta en la Institucin.
Brindar charlas de orientacin a los padres de familia en cuanto a los cuidados que deben tener para evitar recadas en los nios.
La Escuela de Ciencias Psicolgicas debe implementar en sus cursos acadmicos la elaboracin de Programas Estandarizados para tratar cualquier trastorno psicolgico con la Teora aprendida.
Se recomienda a la Clnica del Nio Sano que ponga suma atencin a la poblacin de origen tnica, brindndole una orientacin de lo qu es y cmo se trata una enfermedad de tipo respiratorio.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Bel Sz Kely Diccionario de Psicologa General y Aplicada San Jos 1999 pp

530
Benjamn Wolman Sandoval Diccionario de Ciencias de la Conducta Editorial Trillas Mxico 1987 pp 700. Berhman, R. Y Otros Tratado de Pediatria Editorial Interamericana-MacGrav Mxico DF pp 3500. De Ajuriaguerra Manual de Psiquiatra Infantil . Espaa, Barcelona 1983 pp 930. Enciclopedia Encarta 2004. Consulta en Microsoft Corporation Poblacin Matemtica Derechos Reservados 1993-2003 CD 4. Golmand Howard Psiquiatra General Editorial Manual Moderno 1995 pp 600 Grupo Editorial OCEANO Manual Merck de Informacin Mdica para el Hogar Espaa 1997 pp 560. Harper Robert A. 36 Sistemas de Psicoanlisis y Psicoterapia Traduccin Anna Muri Suc. S.A. 1996 pp 190. Kolb Lawerence C. Psiquiatra Moderna 6ta. Edicin Mxico Distrito Federal 1983. pp 1015. Melgar Cuellar Hctor Enrique El aislamiento en Pacientes con asma Bronquial, 1996. Mexico DF pp 150. Passini W. Medicina Peditrica Editorial Toray Masson Barcelona 1980. pp 775 Samuel Alfredo Monzn Introduccin al Proceso de la Investigacin Cientfica Editorial Tucur 1993. pp 930. Snchez Snchez, Jos; Zrate Martn, Antonio. Guatemala. Madrid: Psicologa Social, Ediciones Anaya, S.A., 1988. pp 870 See King Emilio Manual de Terapia Cognitiva Guatemala 2002 pp 200.
ANEXOS
ANAMNESIS INFANTIL
No. DE EXP_______________________________
Artculo I. Artculo II.
I DATOS GENERALES
NOMBRE: __________________________________________________________________ EDAD: ___________________ SEXO: ___________ GRADO: ___________________________ LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________________________________________ NOMBRE DE PADRE: ____________________________________________________________ ESCOLARIDAD: ________________________OCUPACIN:______________________________ RELIGIN______________________ No DE CEDULA___________________________________ NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________________________ ESCOLARIDAD: ________________________OCUPACIN:______________________________ RELIGIN: _____________________ No. DE CEDULA: _________________________________ ESTADO CIVIL DE LOS PADRES: ___________________________________________________
II MOTIVO DE CONSULTA
(Razn por la que acude al servicio. Antese Textualmente)
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ III HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL (Cuando comenz a manifestarse; cmo y a qu acontecimientos se asocia) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ IV CONDUCTA HABITUAL (Comportamiento general del nio antes de presentar el problema) _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________
V HISTORIA PERSONAL PERIODO PRENATAL: Edad de los padres al embarazo: la de la madre____________la del padre______ Embarazos anteriores:___________abortos:________ Durante el embarazo, hubo amenaza de aborto?__________ Cual fue la reaccin de los padres ante el embarazo ( deseado o no)_____________________________________________ HUBO CONTROL PRENATAL:________ Mdico_________Comadrona________ Cmo se alimento la madre durante el embarazo?_________________________ Uso algn medicamento?______ Cul?________________________________ Us drogas?_______ Cuales?_______________________________________ Cigarrillos?______ Bebidas Alcohlicas?______Cantidad y frecuencia________ Padeci alguna enfermedad durante el embarazo? (rubola, sarampin, infecciones, otras)___________________________________________________ Hubo problemas emocionales durante el embarazo?_______________________ Actividad cotidiana de la madre durante el embarazo: _______________________
Duracin del embarazo: _______________ Observaciones: __________________ __________________________________________________________________ PERIODO PERINATAL: Dnde fue atendido el parto?___________________________________________ Quien atendi el parto?_______________________________________________ Cunto duro la labor?__________Se us frceps?_______Hubo llanto espontneo________________ (Asfixia, se puso moradito)______Naci amarillo_______ En que posicin_______ Cunto pes al nacer?____________________ Cunto midi?________________ Otras complicaciones durante el parto, cules?___________________________________________________________________ ___________________________________________________________ PERIODO POSNATAL: Cunto permaneci el nio en el hospital al nacer?________________________ Se le dio pecho?__________Hasta que edad?_____________ Si no se le dio o suspendi por que razn:_______________________Si se el dio otra leche, hasta que edad_________ A que edad se inicio con alimentos slidos?___________Cules fueron sus primeros alimentos slidos?________________________________________ Cmo fue su sueo durante los primeros meses de vida?____________________ Horario en que dorma?______________________________________________
DESARROLLO NEUROPSIQUICO (CURVA DE DESARROLLO) DESARROLLO MOTOR: A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades motoras? Sostuvo la cabeza_________ Volteo el cuerpo________Se sent________Gate_ Camin con ayuda____________ camino sin ayuda__________Subi gradas____ Corri________salto_________pinto_________rayas________dibujo garabatos_ Observaciones:_____________________________________________________________ __________________________________________________________ CONTROL DE ESFNTERES: A qu edad aviso para orinar?______________________ Defecar?____________________ Que mtodo utilizo para que avisar?___________________________________________ Si el nio es mayor de 4 aos y no controla esfnteres indague todas las caractersticas de la afeccin y antelas:__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ LENGUAJE: A que edad alcanz cada una da las siguientes habilidades verbales? Sonri por primera vez_________ gorjeo________ vocaliz _______ hablo _____ Dijo frases_____________oraciones____________sigui instrucciones_________
Observaciones_____________________________________________________________ ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ SUEO: A qu hora acostumbra dormirse el nio________________Se levanta_________ Se duerme sin dificultad______Duerme tranquilo______ Con quien duerme_____ Se despierta asustado________ Habla dormido_______Rechina los dientes ____ Observaciones_____________________________________________________________ ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ALIMENTACIN: Comida que prefiere _________________________________________________ Comida que rechaza _________________________________________________ Come mucho_____ Come poco _____ Con quien como y a qu horas__________ Refacciona en la escuela _____________________________________________ Ingiere alguno otra cosa o sustancia que no sea propiamente un alimento _________________________________________________________________ Otras caractersticas en la alimentacin del nio___________________________ SALUD: Vacunas que se le han puesto? Enfermedades que ha padecido? Sarampin________________ ___________________ Poliomielitis_______________ ___________________ Difteria___________________ ___________________ Tos Ferina________________ ___________________ Ttanos__________________ ___________________ Rubola__________________ ___________________ Paperas__________________ ___________________ B.C.G.___________________ ___________________ Tifoidea__________________ ___________________
Edad?
Otras enfermedades padecidas o padece actualmente:_______________________________________________________ Ha sido hospitalizado________Razn_________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________Por cuanto tiempo_______Edad________ Golpes fuertes que haya sufrido________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ Antecedentes familiares de salud? ( enfermedades padecidas por los padres y otros familiares. Cardiopatas, diabetes, cncer, sfilis, etc.)___________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Algn pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal: __________________________________________________________________ RELACIONES SOCIALES: Cmo es la relacin del nio con las dems personas__________________________________________________________ Que juegos le gustan________________________________________________________ Prefiere jugar con: Mayores____Menores____Iguales____mismo sexo____otro sexo____ Animales que el agradan___________________________________________ Animales que le desagradan_________________________________________ Prefiere estar: slo_________ Acompaado_________Como se comporta dentro de un grupo_______________________________________________________ Cmo es su relacin con el vecindario____________Le gusta ir a reuniones sociales___________________________________________________________ Qu diversiones le gustan_____________________________________________ Participa en grupos de algn tipo_______________________________________
INDEPENDENCIA PERSONAL: Se baa por si mismo_______________se viste solo_________________se amarra los zapatos____________________se sirve sus alimentos________come por su cuenta_______________________________________________________ Observaciones:_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________ VI HISTORIA ESCOLAR A qu edad y en que ao asisti por primera vez a la escuela____________________________________________________________ Cual fue su reaccin (le gusto, se resisti o tuvo dificultad de adaptacin)________________________________________________________ Como ha sido su rendimiento escolar________________Ha perdido grados______________Cales_________________________________________ Motivo de repitencia__________________________________________________ Como ha sido la relacin con sus maestros_______________________________ Como ha sido la relacin del nio con sus compaero de la clase______________ Como es su comportamiento en el recreo________________________________ Juega solo______con el grupo de clase______con nios mayores____menores_ Rie o pelea con otos nios de la escuela________________________________ Ha tomado cosas que no son de el______________________________________ Cumple con sus tareas______Dice ir a la escuela y en realidad no asiste________ Falta con frecuencia a la escuela_______Ha sido castigado (motivo) __________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________
Ha sido expulsado (Motivo) ___________________________________________ _________________________________________________________________ Ha sido cambiado de escuela (motivo) __________________________________ __________________________________________________________________ Que materias le gustan ms___________________________________________ Participa en algn equipo deportivo u otro grupo en la escuela___________________________________________________________ Cmo premia o castiga la familia el rendimiento escolar del nio______________________________________________________________ Observaciones:_____________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________
VII HISTORIA FAMILIAR: Miembros que componen el ncleo familiar y viven en la misma casa:
MIEMBRO
SEXO
EDAD
EMPLEADO
SALUD
Cmo se dan las relaciones entre los miembros del grupo familiar:
RELACION ENTRE Padre y madre Padre y el nio Nio y madre El padre y los dems hijos La madre y los dems hijos
BUENA
REGULAR
MALA
Con cual de los padres tiene mejor relacin_______________________________ Existen celos o rivalidad entre hermanos_________________________________ Algn miembro de la familia se ha ido o fallecido___________________________ Quien___________________cuando____________Motivo__________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________
Cual ha sido la reaccin del grupo familiar y especialmente la del nio______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________ Se ha integrado recientemente algn miembro a la familia y como ha influido en ella______________________________________________________________________ ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ De que manera colabora el nio en los oficios de la casa_____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________ Como ven los padres el comportamiento del nio dentro de la familia___________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ Existe alcoholismo o drogadiccin en la familia_____________________________ Quien o quienes_____________________________________________________ Le ha afectado a nio________________________________________________
HISTORIA CLNICA INFANTIL

I. DATOS GENERALES: Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Direccin: Religin: Registro Mdico: Escolaridad: Fecha de Ingreso: II. MOTIVO DE CONSULTA:
III.
HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:
IV.
QUEJA PRINCIPAL:
V. ESFERAS DEL SUJETO: HISTORIA PERSONAL:
HISTORIA FAMILIAR:
HISTORIA SOCIAL:
HISTORIA EDUCATIVA:
VI. ANLISIS DE SNTOMAS Y SIGNOS: SNTOMAS
SIGNOS
VII. IMPRESIN CLINICA:
VIII. DIAGNOSTICO:
IX PRONSTICO:
X. PLAN DE TRATAMIENTO:
HOJA DE COTEJO PARA DETERMINAR SIGNO Y SINTOMAS DEL CUADRO CLINICO DE ASMA INTRINSECA
Nmero de Registro Mdico____________ Nombre del paciente_________________________________________________ Fecha de Nacimiento__________________________ Edad__________________ Nombre del Padre___________________________________________________ Nombre de la Madre_________________________________________________ Fecha de Aplicacin_________________________________________________
SGNO
SINTOMA
Hiperactividad Pesadillas Bruximia Onicofagia Sobre proteccin
SI
NO
ANSIEDAD
DEPENDENCIA DE LOS PADRES
Indiferencia Abrumamiento Hostilidad
INHIBICION ESCOLAR
Bajo Rendimiento Escolar Dificultad de Memoria Aislamiento
COMPORTAMIENTO DINAMICO Y AGRESIVO
Timidez Egocntrico
EVALUACIN E INTERPRETACION DEL TEST DE LA FAMILIA DE LOUIS CORMAN

Nombre del Paciente_________________________________________________ Registro Mdico_________________ Edad_________________ Fecha_________ SOCIODRAMA: PREGUNTAS Quines son y sus edades? RESPUESTAS DEL PACIENTE
Qu estn Haciendo?
Quin es el ms Feliz? Quin es el menos Feliz? Quin es el ms bueno?
Quin es el menos bueno?
Quin serias T?
Quin se queda?
PROTOCOLO DE INTERPRETACIN Nombre del Paciente_________________________________________________ Registro Mdico____________ Edad___________ Fecha____________________ 1. INTERPRETACION DEL PLANO GRAFICO: Amplitud:
Fuerza:
Ritmo:
Sector de la Pagina:
2. INTERPRETACION DEL PLANO FORMAL:
3. INTERPRETACION DEL PLANO CONTENIDO:
4. EL PELIGRO EXTERIOR AMENAZA AL YO:
5. EL PELIGRO INTERIOR EMANA DEL ELLO Y SUPER -YO:
6. VALORACION DEL PERSONAJE PRINCIPAL:
7. DESVALORIZACION:
8. RELACION A DISTANCIA:
9. CONFLICTOS EDIPICOS:
10. MECANISMOS DE DEFENSA MS UTILIZADOS
11. HIPOTESIS PROYECTIVA:
12. DIAGNOSTICO FAMILIAR:
13. DIAGNOSTICO DEL PACIENTE SEGN DSM-IV:
14. RECOMENDACIONES:
UNIDAD DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO CLINICA DEL NIO SANO HOSPITAL ROOSEVELT REGISTRO MDICO______________________ NOMBRE DEL PACIENTE_________________________________EDAD______ HOJA DE EVOLUCION PSICOLOGICA
Fecha y Hora de Atencin
Evolucin
PLAN DE TRATAMIENTO APLICACIN DE LA TERAPIA DE JUEGO CON ENFOQUE COGNITIVO CONDUCTUAL ETAPAS DEL PLAN *Paciente con asma intrnseca referido por el mdico tratante. *Establecimiento de Rapport con los padres y paciente *Establecer Contrato Teraputico *Recoleccin de Datos por medio de la anamnesis infantil y elaboracin de la Historia Clnica aplicada a los padres del nio asmtico *Programacin de Sesiones *Identificacin de signos y sntomas a travs de la Hoja de Cotejo expresada por los padres. *Aplicacin del Test de la Familia al nio asmtico. *Diagnstico del DSM-IV *Realizar calendario o agenda de Trabajo (Tareas para la Casa) *Modificacin de Conductas negativas *Educacin de esquemas Cognitivos a travs de la Tcnica Cognitiva hacia los padres y paciente *Evaluacin de resultados en Hoja de Evolucin. TECNICAS *Conductuales: Juegos no directivos, Agenda o calendario de actividades, graduadas. *Cognitivas: Auto registros de resultados, de los pensamientos negativos con respecto a sus crisis asmticas.
RELACION TERAPEUTICA * Empata DINAMICA *Paciente
* Inters * Aceptacin * y escucha responsable con el nio a travs del juego no directivo. * Recompensa por resultados cognitivos favorables
con asma intrnseca referido por el mdico tratante. *Evaluacin de la presencia de signos y sntomas de la Hoja de Cotejo. *Recoleccin de datos anamnesis infantil e historia Clnica. *Aplicacin del Test de la familia/Dinmica familiar * Evaluacin diagnstica del DSM-IV. *Abordaje con Terapia de Juego con enfoque cognitivo conductual, *Evaluacin de sus evoluciones.
PROMACION DE SESIONES EN LA APLICACIN DE LA TERAPIA JUEGO CON ENFOQUE COGNITIVO CONDUCTUAL
ASPECTOS A TRABAJAR Sesin No.1 Entrevista con los padres
PROCEDIMIENTO Establecimiento de Rapport Establecimiento de Contrato Teraputico Recoleccin de Datos Anamnesis y Hoja de Cotejo de identificacin de signos y sntomas del paciente.
Sesin No. 2
Relacin teraputica con el nio o nia con cuadro clnico de asma intrnseca.
Establecimiento de Rapport: Jugar con el paciente para que adquiera confianza y simpata por el terapeuta Aplicacin de Test de la Familia: con Instrucciones y protocolo que incluye dicha prueba proyectiva menor.
Sesin No. 3
ANSIEDAD: Hiperactividad Pesadillas Onicofagia Bruximia
Se iniciar con Terapia de Juego no Directiva Se proporciona un Cartel con los das de la semana, en el cual deber colocar una carita alegre si no presenta signos durante la semana y una carita triste si los presenta; al finalizar la semana si hay mas caritas alegres que tristes habr un premio.
TAREAS PARA LA CASA: ( mam ) Baarlo por las noches ( disminuir nivel de energa y ayudarlo a relajarse ) Tomar medio vaso de leche tibia y endulzada (fase oral, incrementar seguridad)
Sesin No. 4
DEPENDENCIA DE LOS Se inicia con Terapia de Juego no Directiva PADRES: Explicacin Alterna: Se induce al paciente a que proponga y Sobreproteccin examine causas alternas y consecuencias como le sea posible, Indiferencia especialmente la menos negativas. Abrumamiento Contrarrestar el Pensamiento: El terapeuta y el paciente Hostilidad toman roles en el cual el paciente se le pide que argumente en contra de su mismo pensamiento negativo. INHIBICION ESCOLAR: Bajo Rendimiento Escolar Dificultad de Memoria TAREAS PARA LA CASA: ( mam ) Juego Tangrama, Rompecabezas etc Se iniciar con Terapia de Juego no Directiva Hbitos de Estudio: Elaboracin de un calendario de actividades con das y horarios establecidos para realizarlos adecuadamente.
Sesin No. 5 Sesin No. 6
COMPORTAMIENTO DINAMICO Y AGRESIVO: Aislamiento Timidez Egocentrismo
Se inicia con Terapia de Juego no Directiva Identificacin de Pensamientos Automticos: Se ejercita al paciente para que logre controlar los pensamientos que estn asociados a su pesar y abatimiento.
Sesin No. 7
PRIMER REFORZAMIENTO
Se iniciar con Terapia de Juego no Directiva Reforzamiento: se indica al paciente lo trabajado durante todas las sesiones para afianzar el aprendizaje adquirido a travs de la comprensin de su propio pensar, sentir y actuar. Se deja tarea para la Casa con supervisin de la madre o padres en cuanto a la verdadera disminucin de signos y sntomas.
Sesin No. 8
SEGUNDO REFORZAMIENTO
Se inicia con terapia de Juego No Directiva Reforzamiento: Se revisa sus resultados de reduccin de signos y sntomas y segn los mismos se le recompensa.
Entrevista con los padres
Para Revisin de la Hoja de Cotejo y evaluacin de la disminucin de signos y sntomas del paciente por medio de la retroalimentacin.
Sesin No. 9 Sesin No. 10
SESION FAMILIAR
Se establecen actividades a realizar en familia para mejorar la dinmica familiar y fomentar un ambiente no patolgico al paciente. Por medio de la interaccin de padres y paciente por medio de la educacin de esquemas cognitivos en cuanto al pensar, sentir y actuar de lo trabajado.
Sesin No. 11
Reevaluacin
Evaluando pensamientos positivos y negativos automticos del paciente en cuanto a su mejora y restablecimiento de salud. Preparacin emocional hacia el paciente para finalizacin del proceso teraputico.
Sesin No. 12
Sesin con paciente y padres Se le explica al nio que ya es capaz de seguir individualmente de familia. con la ayuda de sus padres para que los signos y sntomas encontrados en l, no vuelvan aparecer.
Unidad de Crecimiento y Desarrollo Clnica del Nio Sano Hospital Roosevelt
HOJA DE SESIONES TERAPEUTICAS Registro Mdico_________________________________ Edad_______________ No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Fecha Hora Nombre del Paciente Firma
OBSERVACIONES
84
RESUMEN
El trabajo de Investigacin estableci que por medio de la aplicacin de la Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual es efectiva en la disminucin de Signos y Sntomas en un tiempo determinado.
Se aplic la Terapia de Juego con Enfoque Cognitivo Conductual en 10 pacientes nios de 7 a 10 aos no importando el sexo, etnia o estrato social, que presentaron cuadro clnico de asma intrnseca, los cuales asistieron a la consulta externa de la Clnica del Nio Sano del Hospital Roosevelt, aplicando la Terapia se redujeron los signos y sntomas estableciendo las modificaciones en un menor tiempo. Se estableci por medio de la Terapia de Juego con enfoque cognitivo conductual, un programa teraputico estandarizado exclusivo para pacientes nios de 7 a 10 aos que presentaron asma intrnseca.
La investigacin se realiz en dos fases: la primera por medio de una exploracin, observacin y determinacin de existir asma intrnseca en los que presentes signos y sntomas verdaderos en los pacientes que integraron la muestra. La segunda fase, fue la experimentacin controlada de la aplicacin de la Terapia de Juego con enfoque cognitivo conductual seleccionada a un grupo de diez pacientes, determinando la efectividad. Para el abordaje se llev un control de evoluciones del paciente por sesin y reduccin de los signos y sntomas utilizados, lo que proporcion la determinacin que la Terapia aplicada es eficaz en un 87%.
Analizados e interpretados los resultados, se concluyo que la Terapia es efectiva en un porcentaje significativo en los pacientes abordados y que los signos y sntomas los presentan los nios de cualquier edad de siete a diez aos.
85

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS

BLANCA AZUCENA DE LEN LPEZ

GUATEMALA, ABRIL 2006

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS

BLANCA AZUCENA DE LEN LPEZ

PREVIO A OPTAR EL TTULO DE

EN EL GRADO ACADMICO DE LICENCIATURA

GUATEMALA, ABRIL 2006.

Licenciado Riquelmi Gasparico Barrientos DIRECTOR ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS

Licenciada Blanca Leonor Peralta Yanes SECRETARIA ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS

Licenciada Lily Francisca Montenegro Armas Psicloga Colegiado 9713

Doctora Mara Fonseca de Chacn Mdico y Cirujano Colegiado 4283

Lic. Edwin Omar Garca Ruiz Licenciado en Historia Colegiado 10,019

Sayuri y Francis Por compartir experiencias agradables en el recorrido de mi carrera.

Bertita, Amanda, Etzequiel. Por su gua, apoyo y compaa en todo momento

Berhman, R. Y Otros Tratado de Pediatria Editorial Interamericana-MacGrav Mxico DF Pag. 2097

Berhman, R. Tratado de Pediatra Editorial Interamericana-MacGrav Mxico DF Pag. 678

Uso de los msculos accesorios

Pulso paradjico ( descenso inspiratorio de la presin arterial sistlica menor a 10 mm Hg )

Berhman, R. Tratado de Pediatra Editorial Interamericana-MacGrav Mxico DF Pag. 561

Movimientos paradjicos del Abdomen y del Diafragma con la respiracin.

De Ajuriaguerra Manual de Psiquiatra Infantil . Espaa, Barcelona 1983 Pag 738

Inhibicin Intelectual al nio se le dificulta el aprendizaje en la Escuela.

Comportamiento dinmico y agresivo, incluso acaparador en casa o alborotador o terco en clase.

3. CARACTERISTICAS DE LOS PADRES DEL NIO ASMATICO:

Madre que rechaza al nio

De Ajuriaguerra Manual de Psiquiatra Infantil. Espaa, Barcelona 1983 Pag. 745

See King Emilio Manual de Terapia Cognitiva Guatemala 2002 Pag . 52

See King Emilio Manual de Terapia Cognitiva Guatemala 2002 Pag . 45

5.3 ESQUEMA TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL15 TERAPIA

FASES DEL PROCESO TC.

Conceptualizacin de los problemas Conductuales

Dependencia de los padres

Sobre proteccin Indiferencia Abrumamiento Hostilidad

Inhibicin de los Padres

Bajo Rendimiento Escolar

Comportamiento Dinmico y Agresivo

2.4 TCNICAS DE ANLISIS INTERPRETACIN DE DATOS

RUTA CRTICA DEL PROCESO DE INVESTIGACION

Seleccin de la Muestra a travs de la Referencia Mdica

Aplicacin Hoja de Cotejo para determinar signos y sntomas

Aplicacin Anamnesis Infantil y realizacin de Historia Clnica

Anlisis de la recoleccin de Datos en cuanto a la Terapia Aplicada

Aplicacin de Terapia con Enfoque Cognitivo Conductual

Establecimiento por medio de Evaluacin Diagnstica del DSMIV Plan de Tratamiento

Aplicacin del Test de la Familia al nio asmtico

3.4 ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS

Signo: Ansiedad Sintoma: Hiperactividad 20%

Signo: Ansiedad Reduccin de Sintoma de Hiperactividad 13% Reduccin Si Reduccin No 87%

Si Presentan No Presentan 80%

Signo: Ansiedad Sintoma: Pesadillas

Signo: Ansiedad Reduccin de Sintoma de Pesadillas 14%

30% Si Presentan No Presentan 70% 86% Reduccin Si Reduccin No

REDUCCION DEL SINTOMA DE BRUXIMIA DEL SIGNO DE ANSIEDAD

Signo: Ansiedad Sintoma: Bruximia 20% Si Presentan No Presentan

Signo: Ansiedad Reduccin de Sintoma de Bruximia 13% Reduccin Si Reduccin No

Signo: Ansiedad Reduccin de Sintoma de Onicofagia 11%

GRAFICA No. 5 EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA EN LA REDUCCIN DEL SIGNO DE LA ANSIEDAD

20% Si Presentan No Presentan

13% Efectiva No Efectiva

Signo: Dependencia de los Padres Sintoma: Sobreproteccin 10%

Signo: Dependencia de los Padres Sintoma: Indiferencia 20% Si Presentan No Presentan

Signo: Dependencia de los Padres Sintoma: Abrumamiento

Signo: Dependencia de los Padres Reduccin de Sintoma de Abrumamiento 0%