Ischialgia/iskhialgia

Iskhialgia adalah nyeri pada daerah tertentu sepanjang tungkai yang merupakan manifestasi rangsangan saraf sensoris perifer dari nervus iskhiadikus (Sidharta,1999). Ahli lain berpendapat bah a iskialgia merupakan salah satu manifestasi dari nyeri punggung ba ah yang dikarenakan adanya penjepitan nervus iskiadikus. Iskialgia atau s!iatika adalah nyeri yang menjalar (hipoestesia, parestesia atau disastesia) ke ba ah sepanjang perjalanan akar saraf iskidikus ("ailliet,19#1). $enurut Sidharta (1999) iskhialgia dibagi menjadi tiga yaitu% 1. Iskhialgia sebagai per ujudan neuritis iskhiadikus primer Iskhialgia akibat neuritis iskhiadikus primer adalah ketika nervus iskhiadikus terkena proses radang. &anda dan gejala utama neuritis iskhiadikus primer adalah nyeri yang dirasakan bertolak dari daerah sakrum dan sendi panggul, tepatnya di foramen infra piriformis atau in!isura iskhiadika dan menjalar sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus dan lanjutannya pada nervus peroneus dan tibialis. 'yeri tekan ditemukan pada in!isura iskhiadika dan sepanjangspasium poplitea pada tahap akut. (uga tendon ar!hiles dan otot tibialis anterior dan peroneus longus terasa nyeri pada penekanan. )elemahan otot tidak seberat nyeri sepanjang tungkai. )arena nyeri itu maka tungkai di fleksikan, apabila diluruskan nyeri bertambah hebat. &anda*tanda skoliosis kompensatorik sering dijumpai pada iskhialgia jenis ini. +iagnosa neuritis iskhiadikus primer ditetapkan apabila nyeri tekan pada otot tibialis anterior dan peroneus longus. +an pada neuritis sekunder nyeri tekan disepanjang nervus iskhiadikus, tetapi di dekat bagian nervus iskhiadikus yang terjebak saja. &imbul nyerinya akut dan tidak disertai adanya nyeri pada punggung ba ah merupakan !iri neuritis primer berbeda dengan iskhialgia yang disebabkan oleh problem diskogenik. ,eflek tendon ar!hiles dan tendon lutut biasanya tidak terganggu.

-. Iskhialgia sebagai per ujudan entrapment radikulitis atau radikulopati .ada iskhialgia radikulopati merupakan akibat dari jebakan oleh tumor, nukleus pulposus yang menjebol ke dalam kanalis vertebralis maupun osteofit atau peradangan (rematois spondilitis angkilopoetika, herpes /oster, tuberkulosa) yang bersifat menindihi, menjerat dan sebagainya terjadi radikulopati. .ola umum iskhialgia adalah nyeri seperti sakit gigi atau nyeri hebat yang dirasakan bertolak dari vertebra lumbosakralis dan menjalar menurut perjalanan nervus iskhiadikus dan lanjutannya pada nervus peroneus atau nervus tibialis. $akin jauh ke tepi nyeri makin tidak begitu hebat, namun parestesia atau hipoastesia sering dirasakan. .ada data anamnestik yang bersifat umum antara lain % nyeri pada punggung ba ah selalu mendahului iskhialgia, kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan intra spinal seperti batuk, bersin dan mengejan memprofokasi adanya iskhialgia, faktor trauma hampir selamanya dapat ditelusuri, ke!uali kalau proses neoplasmik atau infeksi yang bertanggung ja ab. Adapun data diagnostik non fisik yang bersifat umum adalah % kurva lordosis pada lumbosakral yang mendatar, vertebra lumbosakral memperlihatkan fiksasi, nyeri tekan pada salah satu ruas vertebra lumbosakralis hampir selalu ditemukan, test lasegue hampir selalu positif pada derajat kurang dari 01, tesr naff/iger dan valsava hampir selalu positif. +ata anamnestik dan diagnostik fisik yang bersifat spesifik berarti informasi yang mengarahkan ke suatu jenis proses patologik atau yang mengungkapkan lokasi di dalam vertebra lumbosakralis atau topografi radiks terhadap lesi yang merangsangnya. 2. Iskhialgia sebagai per ujudan entrapment neuritis

3nsur*unsur nervus iskhiadikus yang diba akan oleh nervi 45, 46, S1, S- dan S2 menyusun pleksus lumbosakralis yang berada di fasies pelvina os sakri. +i situ pleksus melintasi garis sendi sakroiliaka dan sedikit lebih distal membentuk nervus iskhiadikus, yang merupakan saraf perifer terbesar. Selanjutnya dalam perjalanannya ke tepi nervus iskhiadikus dapat terjebak dalam bangunan*bangunan yang dile atinya. .ada pleksus lumbosakral dapat diinfiltrasi oleh sel*sel karsinoma ovarii, karsinoma uteri atau sarkoma retroperineal. +i garis persendian sakroiliaka komponen*komponen pleksus lumbosakralis sedang membentuk nervus iskhiadikus dapat terlibat dalam proses radang (sakroilitis). +i foramen infra piriformis nervus iskhiadikus dapat terjebak oleh bursitis otot piriformis. +alam trayek selanjutnya nervus iskhiadikus dapat terlibat dalam bursitis di sekitar tro!hantor major femoris. +an pada trayek itu juga, nervus iskhiadikus dapat terganggu oleh adanya penjalaran atau metastase karsinoma prostat yang sudaj bersarang pada tuber iskhii. Simtomatologi entrapment neuritis iskhiadika sebenarnya sederhana yaitu pada tempat proses patologik yang bergandengan dengan iskhiagia.

A. Patofisiologi Nyeri Iskhialgia 'yeri merupakan suatu mekanisme perlindungan yang menyadarkan seseorang untuk membuat tanggap rangsang yang memadai guna men!egah kerusakan lebih lanjut dari jaringan yang bersangkutan (.arjoto, -117). $enurut &a8onomi "ommittee International Asso!iation for Study of .ain (IAS.) dikutip oleh 9asuki (-119), nyeri adalah suatu pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan baik yang aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. 'yeri timbul karena adanya stimulus yang mengaktifkan nosiseptor yang ada dikulit, jaringan di ba ah kulit dan organ visera. Stimulus yang dapat mengaktifkan nosiseptor adalah

stimulus mekanik, kimia i maupun termal. (aringan yang mengalami inflamasi akan melepaskan substansi*substansi kalium, histamin, asetilkolin, serotonin, prostalglandin, bradikinin dan substansi . dari ujung saraf setempat. :at*/at tersebut akan mengaktifkan nosiseptor dan nosiseptor akan berhubungan dengan serabut saraf A*; bermielin yang menghantarkan nyeri yang tajam, menusuk dan jelas terlokalisir. Serabut saraf tipe " tidak bermielin sehingga menghantarkan rasa terbakar , tidak mengenakkan, dan tidak terlokalisir. 'yeri bisa terjadi bila ada stimulus yang memenuhi syarat yang dimediasi atau difasilitasi oleh bahan kimia tertentu seperti leukotrin, prostalglandin, interleukin dan tromboksan sehingga menimbulkan impuls nyeri atau impuls nosiseptif di nosiseptor yang dikenal dengan proses tranduksi yang kemudian medulla spinalis, batang otak, mesensefalon, korteks serebri dan korteks asosiasinya untuk kemudian disadari baik mengenai sifat, lokasi, maupun berat ringannya ( <idiastuti, 1997 ). 9erdasarkan klasifikasinya nyeri dapat dikelompokan menjadi 5 tipe yaitu (1) nyeri fisiologis, (-) nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, (2) nyeri neuropatik, (5) nyeri disfungsional ( )untono, -110 ).<idiastuti (1997) mengelompokkan nyeri menjadi = (1) nyeri nosiseptif, (-) nyeri neuropatik, (2) nyeri idiopatik, (5) nyeri psikogenik, (6) sindroma nyeri kronik. $enurut )untono (-117) teori mekenisme nyeri ada 2 yaitu% (1) teori spesifikasi, (-) &eori pola (pattern), (2) teori gerbang kontrol (gate !ontrol). &eori spesifikasi ini mengemukakan bah a reseptor dikhususkan untuk menerima suatu stimulus yang spesifik, yang selanjutnya dihantarkan melalui serabut A delta dan serabut tipe " di perifer dan traktus spinothalamikus di medulla spinalis menuju ke pusat nyeri di thalamus. &eori ini tidak mengemukakan komponen psikologis. &eori pola ( pattern ) ini menyatakan bah a elemen utama pada nyeri adalah pola informasi sensoris. .ola aksi potensial yang timbul oleh adanya suatu stimulus pada tingkat saraf

perifer dan stimulus tertentu menimbulkan pola aksi potensial tertentu. .ola aksi potensial untuk nyeri berbeda dengan pola untuk rasa sentuhan. $el/a!k dan <all (1976) yang dikutip oleh )untono (-117) mengemukakan bah a teori gerbang kontrol (gate control) merupakan teori yang dikembangkan dari segi neuro fisiologi tentang penggolongan nyeri dari perifer maupun sentral. )onsep dasarnya menggabungkan teori spesifik dan teori pola ditambah dengan interaksi antra afferen perifer dan sistem modulasi yang berbeda di medulla spinalis (substansia gelatinosa). Selain itu juga mengemukakan sistem modulasi des!enden (dari pusat ke perifer). Ada beberapa tingkat dalam afferent dimana nyeri dapat dimodulasi yaitu% (1) tingkat reseptor, (-) tingkat spinal, (2) tingkat supraspinal, dan (5) tingkat sentral ()untono, -111). .ada tingkat reseptor ini sasaran modulasi pada reseptor di perifer. $odulasi diperoleh dengan !ara menurunkan ekstabilitas reseptor, menghilangkan faktor perangsang reseptor misal dengan memperlan!ar proses pembuangan melalui peredaran darah, serta menurunkan aktifitas gamma motor neuron misal dengan pemanasan. .ada tingkat spinal ini sasaran modulasi pada substantia gelatinosa (S>) dengan tujuan memberikan inhibisi terhadap transmisi stimulus nyeri. 9erdasarkan teori gerbang !ontrol noleh $el/ak dan <all maka untuk dapat menghilangkan atau mengurangi nyeri, S> harus diaktifkan sehingga gerbang menutup. .ada tingkat supraspinal, kontrol nyeri dilakukan oleh peri aquaductal gray matter (.A>) di mid brain. .A> mengirim stimulus ke nu!leus raphe magnus (',$) hyang selanjutnya ke tanduk belakang medulla spinalis (.?"). ',$ akan menghambat afferent A delta. Selain itu ',$ juga mema!u timbulnya serotonin .A> juga memodulasi nyeri melalui

produksi endorphin di .?" dengan perantaraan ',$. $elalui lo!us !erulus (4") dan medial lateral para bran!hial nukleus .A> juga memodulasi nyeri en!hepalin di .?". .ada tingkat sentral ini komponen kognitif dan psikologis berperan didalam memodulasi nyeri. ?al ini ditentukan oleh sikap seorang terhadap nyeri dan emosi yang mengendalikan. $isal seorang tentara yang sedang perang tidak merasa nyeri yang hebat meskipun menderita luka berat. ?al ini menunjukkan bah a nyeri meliputi dua aspek yaiti aspek sensoris dan aspek psikologis. +engan demikian susunan saraf pusat juga berperan dalam memodulasi nyeri. .ada penderita iskialgia nyeri umumnya disebabkan oleh iritasi atau kompresi radiks dorsalis di daerah lumbal. )ompresi atau iritasi juga menyebabkan nyeri inflamasi yang kemudian diikuti oleh penekanan akson dan berakibat mun!ulnya nyeri neuropatik ($eliala, -116). $enurut )untono (-119) patofisiologis nyeri neuropatik terhadap sistem saraf tepi adalah serabut saraf akan terjadi injuri@!edera, lalu terjadi oedema dan gumpalan darah terjadi pada interfa!e topis lesi dan selanjutnya letak !edera pada intraneural atau ekstraneural. Aungsi dari serabut saraf akan terganggu oleh karena kerusakan sistem vaskuler (hipoksia pada akson, oedema dan deterioration pada kapiler endothelium, dan fibrotik atau retreksi serabut saraf). 'yeri neuropatik adalah nyeri yang berhubungan dengan lesi yang terjadi pada serabut saraf, yang letak kerusakan atau gangguannya bisa terjadi baik pada selaput pembungkus saraf maupun pada serabut sarafnya ($eliala ,-111). 1. .ada selaput pembungkus saraf Selaput pembungkus saraf yang kaya akan nosiseptor bila mengalami iritasi akan menimbulkan nyeri inflamasi. 'yeri bisa dirasakan di sepanjang distribusi serabut saraf tersebut.

'yeri bertambah bila ada peregangan serabut saraf, misalnya karena pergerakan, penguluran dan sebagainya. -. .enekanan pada serabut saraf .enekanan pada serabut saraf bisa mengakibatkan terjadinya keseimbangan neuron sensorik melalui perubahan molekuler. .erubahan molekuler dapat menyebabkan aktifitas serabut saraf aferen (SSA) menjadi tidak normal dengan timbulnya ektopik (aktifitas yang terjadi di luar nosiseptor), akumulasi saluran ion natrium dan saluran ion*ion lainnya di daerah lesi. .enumpukan ion*ion tersebut menyebabkan timbulnya mechano hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanis maupun temperatur. Aktifitas ektopik juga menyebabkan timbulnya gangguan neuropatik spontan seperti paraestesia, disestesia dan nyeri seperti kesetrum. ?iperalgesia yang terjadi pada nyeri neuropatik juga disebabkan oleh fenomena wind-up, 4&., dan perubahan fenotip A*B. 'yeri neuropatik juga mengakibatkan penurunan reseptor opioid di neuron kornu dorsalis dan peningkatan cholecystokinin ("")) yang menghambat kerja reseptor opioid ($eliala, -111).