REVISO REVIEW

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Sade suplementar no Brasil: abordagens sobre a articulao pblico/privada na assistncia sade Private health insurance in Brazil: approaches to public/private patterns in healthcare Salud suplementaria en Brasil: enfoques sobre la vertebracin pblica/privada en la asistencia a la salud
Jos Antonio de Freitas Sestelo 1,2 Luis Eugenio Portela Fernandes de Souza 1 Lgia Bahia 3

Abstract
Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil. 2 Tribunal Regional do Trabalho da 5 a Regio, Salvador, Brasil. 3 Instituto de Estudos em Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
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Resumo
Este artigo parte de uma reviso de 270 textos sobre sade suplementar publicados entre 2000 e 2010, e seleciona 17 que abordam a questo da articulao entre o pblico e o privado na assistncia sade. A anlise do seu contedo considera os conceitos e expresses utilizadas, os elementos tericos relacionados e as linhas argumentativas predominantes. A leitura das estratgias argumentativas aponta a existncia de uma viso crtica sobre o atual modus operandi da articulao pblico/privado, fundamentada na Medicina Social e nas bases tericas do movimento da Reforma Sanitria Brasileira, ao lado de contribuies que, apoiadas em vises empresariais inspiradas por uma perspectiva neoliberal, tomam os aspectos econmicos em seu sentido estrito como foco da discusso sobre sade suplementar. Resta evidente que a compreenso da articulao pblico/privada na sade requer o desenvolvimento de uma slida base emprica, analisada com base em pressupostos tericos adequados ao grau de complexidade inerente zona de fronteira da articulao entre o pblico e o privado na assistncia sade. Sade Suplementar; Parceria Pblico-Privada; Polticas Pblicas de Sade

Correspondncia J. A. F. Sestelo Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Rua Baslia da Gama, s/n, Salvador, BA 40110-040, Brasil. sestelo.jose@gmail.com

This article draws on a previous review of 270 articles on private health plans published from 2000 to 2010 and selects 17 that specifically address the issue of the relationship between the public and private healthcare sectors. Content analysis considered the studies concepts and terms, related theoretical elements, and predominant lines of argument. A reading of the argumentative strategies detected the existence of a critical view of the modus operandi in the public/private relationship based on Social Medicine and the theoretical tenets of the Brazilian Health Reform Movement. The study also identified contributions based on neoliberal business approaches that focus strictly on economic issues to discuss private health insurance. Understanding the public/private link in healthcare obviously requires the development of a solid empirical base, analyzed with adequate theoretical assumptions due to the inherent degree of complexity in the public/private healthcare interface. Supplemental Health; Public-Private Partnership; Health Public Policy

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Introduo
A articulao entre os elementos pblicos e privados na assistncia sade um tema estratgico para o sistema de sade no Brasil 1. Diversos autores tm elaborado contribuies relevantes para a sua abordagem na atual conjuntura 2,3,4,5,6, estabelecendo, no campo acadmico, com base em diferentes referenciais tericos, uma interessante discusso sobre as caractersticas e as especificidades do esquema assistencial em voga, com destaque para o papel dos planos e seguros de sade e da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Essa discusso tem se beneficiado de aportes da Sade Coletiva 3,7,8. Entendida como campo de saberes e prticas, inclusive de prtica terica 9, a Sade Coletiva constituiu-se fundamentalmente a partir da anlise das relaes entre a medicina como prtica social e a estrutura das sociedades concretas onde ela se desenvolve 10 (p. 9). Na dcada de 1980, antes da instituio do Sistema nico de Sade (SUS) e do surgimento da ANS, importantes contribuies acadmicas relacionavam as dimenses econmicas e sociais com a sade. Nessa perspectiva, Braga & Paula 11 avaliaram o comportamento do sistema de ateno sade no Brasil, desde os anos 1930, a partir de dois pontos complementares: a influncia da estrutura produtiva do pas sobre a conformao do setor de ateno sade, e o movimento do capital no interior do setor. Eles consideraram, em sua anlise, o desempenho do sistema de ateno sade como locus de acumulao de capital, de valorizao de capital, de transformao tcnica e social do processo de trabalho mdico e ainda como local poltico-ideolgico de regulao pelo Estado de uma dimenso importante da vida das populaes 11 (p. 39). De forma convergente, Cordeiro 7, utilizando o conceito de complexo mdico-empresarial da sade, examinou o aumento da afluncia do capital industrial e financeiro para o setor, a concentrao empresarial dos meios de trabalho mdico e a transformao da prtica autnoma em trabalho assalariado. Identificou as empresas de medicina de grupo, que vendiam servios de assistncia diretamente a empresas empregadoras, como elementos importantes na dinmica de mudanas nos processos de relaes de trabalho em curso e investigou, detalhadamente, o seu desempenho no Estado do Rio de Janeiro baseando-se em dados primrios, construdos sobre anlise documental e entrevistas com informantes-chave. No que se refere ao estudo das transformaes da prtica mdica no Brasil, Arouca 12 referncia citada pelos autores mencionados

anteriormente quando afirma que a Medicina Preventiva, como disciplina acadmica, longe de constituir uma prtica concreta de mudana na articulao da medicina com o modo de produo capitalista, contribuiu, em ltima instncia, para a manuteno do status quo dessa articulao. Funcionou como disciplina tampo, desvinculada de uma prtica terica que possibilitasse a produo de conhecimento sobre as reais determinaes da crise do setor e, alm disto, mostrou-se impermevel a uma prtica poltica que levasse a mudanas. Fleury 13 identifica no trabalho de Arouca 12 o fundamento para uma teoria do Movimento Sanitrio que, na dcada de 1980, desencadeou, por meio da articulao entre prtica terica e prtica poltica, o processo sociohistrico conhecido como Reforma Sanitria Brasileira, configurando um ponto de apoio fundamental para todo o campo da Sade Coletiva. Contudo, a criao, no Brasil, do SUS entre as dcadas de 1980 e 1990, ocorreu em um cenrio de vis ideolgico neoliberal que propugnava a ampliao das relaes comerciais na prestao de servios, inclusive relativos sade, e uma reduo no papel do Estado como provedor direto destes servios 14. Nessa conjuntura, mesmo na Europa, onde pases como Inglaterra e Sucia j tinham seus sistemas de sade organizados em uma base de financiamento pblico estvel e acesso universal, houve mudanas em direo a prticas de mercado. A Organizao Mundial da Sade (OMS), por meio de sua representao regional, publicou em 1997 15 uma anlise sobre as estratgias em curso, a propsito do que denomina de Reforma do Sistema de Sade Europeu. Entre os temas que percorreram as diversas estratgias dessa reforma, estava a mudana dos papis atribudos ao Estado e s relaes de mercado dentro dos sistemas de sade. A viso tradicional da dicotomia Estado vs. Mercado foi substituda pela de mescla (mix) pblico/privada, acompanhada por mudanas micropolticas, como a introduo de contratos de gesto dentro de organizaes pblicas 15. A funo estatal de proteo do interesse pblico frente s estratgias econmicas dos agentes privados foi transferida, no Brasil, em parte, para agncias regulatrias, com base na concepo de um Estado regulador, mas no necessariamente provedor de servios 16. Essas agncias, dotadas de maior autonomia administrativa e constitudas por um quadro estvel de burocratas especializados, supostamente, tenderiam a exercer a funo regulatria com maior eficincia normativa e independncia poltica, assumindo o formato de autarquias

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sob regime especial. Na rea da sade, foram criadas a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e a ANS 17. Essa ltima, desde o incio de sua atuao em 2000, fez valer um vis de regulao com nfase no aspecto econmico/financeiro das operadoras de planos e seguros de sade. Acrescente-se que, cinco anos aps a sua criao, o processo de regulao da assistncia sade dos clientes de planos 18 ainda era pouco efetivo. Entre as evidncias sobre a incipincia da aplicao da legislao esto os resultados do ndice de Desempenho Assistencial (IDAS). Em 2005, o valor do IDAS foi 0 para 54,1% das empresas, sendo que 70,7% delas por inconsistncia das informaes. A nfase na regulao econmico-financeira guarda relao com as peculiaridades encontradas no processo de estruturao desse rgo. Ao contrrio de outras agncias criadas para atuar sobre novos mercados (telecomunicaes e energia eltrica, por exemplo) surgidos com o processo de privatizao de empresas pblicas, a ANS encontrou um setor j estruturado, em crescimento e com fortes ligaes com o mercado financeiro 19. Embora a ANS esteja na esfera do Ministrio da Sade, a sua atuao guarda com o SUS uma interlocuo precria, que se refere, principalmente, ao ressarcimento de despesas geradas por clientes de planos e seguros de sade em hospitais da rede pblica. Tal mecanismo de ressarcimento, em si mesmo estritamente econmico, alm de no prover compensaes pecunirias efetivas , como salienta Menicucci 4, um potente indicador da precariedade da regulao assistencial. De outra forma, Santos 6, utilizando o conceito de mescla (mix) pblico/privada, refere-se ao sistema de servios de sade do Brasil como um sistema que promove uma cobertura duplicada apenas para a parcela da populao que compra planos de sade, sem que a regulao pblica atue efetivamente sobre este fenmeno. Embora a ANS no seja o marco de origem da dinmica de compra e venda de planos e seguros de sade, sua criao pode ter produzido algum impacto sobre a prtica discursiva relativa a esta atividade. Mais especificamente, a atuao da ANS parece se refletir na produo acadmica, que, como demonstram os achados de um trabalho de reviso sistemtica com anlise dos resumos de 270 textos do perodo de 2000 a 2010 (ps-ANS) 20, se afasta da tradio crtica que destacava as relaes entre a sade e a estrutura social para assumir um vis econmico-financeiro que naturaliza a existncia da dinmica de comrcio de planos e seguros de sade no interior do sistema.

De fato, depois dos trabalhos pioneiros de Braga & Paula 11 e de Cordeiro 7, a produo acadmica crtica reflui e, ainda no perodo imediatamente anterior aprovao da Lei no 9.656 (1998), toma corpo uma prtica discursiva que adota o termo assistncia mdica supletiva 21 para tratar das empresas mdicas que vendiam planos de pr-pagamento. O conjunto das empresas passa a ser tratado, alternativamente, como setor (da economia) ou como subsistema privado (do sistema de sade), indicando uma separao entre anlises de carter estritamente econmico e outras de carter poltico. Configura-se, assim, uma trilha diversa da que percorria a literatura caudatria da matriz terica do movimento da Reforma Sanitria Brasileira. Portanto, a atual sade suplementar um objeto que ainda requer investigao, em especial, sobre os conceitos utilizados na sua construo e sobre os referenciais tericos utilizados em sua abordagem, no sentido de explorar a extensa interface pblico/privada que articula a estrutura social e econmica s polticas de Estado na rea da sade. De fato, a opo pela no problematizao da questo fundamental da compra e venda de servios acaba contribuindo para a sua naturalizao, o que, em ltima instncia, pode representar o abandono do projeto de um sistema nico de sade, pblico e com acesso universal. Assim, sabendo-se que, dentro do conjunto da produo acadmica especializada existem trabalhos que, nomeadamente, tratam da articulao entre as dimenses pblica e privada na assistncia 20, cabe investigar o seu contedo, na perspectiva de evidenciar o carter crtico ou naturalizador da sua viso sobre este tema. Dessa forma, com base em uma reviso de textos relacionados temtica da articulao entre o pblico e o privado na assistncia sade 20, o presente artigo procura identificar e analisar os conceitos, os elementos tericos e os argumentos utilizados na sua abordagem. Ou seja, tratase aqui de destacar um segmento especfico da produo acadmica sobre sade suplementar, e lanar um olhar em profundidade sobre a maneira como tratada a questo da articulao entre o pblico e o privado na assistncia por esses trabalhos.

Mtodo
Foi realizada uma reviso sistemtica sobre sade suplementar no Brasil, a partir do marco normativo/temporal da Lei no 9.656 e da criao da ANS, de estudos publicados entre 2000 e 2010, disponveis nas seguintes bases de dados: ban-

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co de teses e dissertaes da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes), SciELO e Web of Science. Nessas bases, foi possvel o acesso a resumos e textos integrais de teses de doutorado e dissertaes de mestrado acadmico, produzidas em instituies de ensino e pesquisa do Brasil, alm dos artigos publicados em peridicos indexados, caracterizando um conjunto de textos com formato acadmico bem definido. A busca no banco de teses da Capes foi por palavras-chave, usando sucessivamente os seguintes descritores: sade suplementar, planos de sade, seguro sade e mercado de sade para o perodo de 2000 a 2009. O ano de 2010 no estava disponvel no momento do encerramento do trabalho (julho de 2011). A busca se limitou s dissertaes de mestrado acadmico e s teses de doutorado, excluindo-se os trabalhos de concluso de mestrados profissionalizantes. Do total, retiveram-se as 44 teses e as 135 dissertaes, cujos ttulos contemplavam a temtica da sade suplementar no Brasil. No SciELO, a busca por artigos publicados em peridicos indexados, de 2000 a 2010, foi realizada com os mesmos descritores utilizados na busca de teses e dissertaes. Todos os 91 artigos encontrados, com ttulos referentes sade suplementar no Brasil, foram analisados. No Web of Science, foram utilizados, simultaneamente, os descritores private health insurance e Brazil, sem intervalo de tempo definido. Nesse caso, foram identificados 52 artigos, e os que tratavam da sade suplementar no Brasil j haviam sido identificados na base SciELO. Desse conjunto de 270 textos, foram selecionados, com base nos resumos, aqueles que, em seus objetivos, mtodos ou resultados, apresentavam pelo menos uma das seguintes expresses: pblico-privada, pblico e privado, pblico-privado ou pblico/privado. Com isso, identificou-se um subconjunto de 25 textos que delimitam o foco especfico em nosso objeto de investigao: a articulao entre as dimenses pblica e privada da assistncia. Esses textos foram analisados na ntegra, buscando-se identificar, por meio dos conceitos, dos referenciais tericos e das linhas argumentativas, as perspectivas crticas ou naturalizadoras adotadas por seus autores.

Resultados
Dos 25 trabalhos selecionados para leitura do texto integral, oito textos foram excludos: as teses de Andreazzi 22, Aciole 23 e Santos 24 que, em duplicidade, tm seu contedo contemplado em

artigos dos mesmos autores 18,25,26, o artigo de Conill & Ug 27 que um editorial de apresentao de edio temtica sobre sade suplementar, a dissertao de Oliveira 28 que um trabalho de pesquisa epidemiolgica com uma populao de beneficirios de plano de sade e os artigos de Barbosa 29, Costa 30 e Duro et al. 31 que tratam, respectivamente, do modelo de reforma gerencial de hospitais pblicos, de mudanas polticas relacionadas com o processo de globalizao do capital financeiro e de um estudo populacional para avaliao do desempenho do rastreio do perfil lipdico conforme fonte de financiamento de consultas mdicas. Treze trabalhos assumem uma argumentao crtica sobre o papel do esquema de comrcio de planos e seguros dentro do sistema de sade, entendida aqui como a viso que no toma a atual configurao dessa articulao como algo dado ou no passvel de questionamento, mas sim como contingncia, fruto de um processo histrico e, portanto, passvel de modificao e de novos arranjos, criados pelo movimento poltico em sua relao dinmica com a economia e a sociedade 4,6,25,26,32,33,34,35,36,37,38,39,40 (Tabela 1). Nesse grupo, o conceito de acumulao privada de capital e referncias tericas ligadas quelas do Movimento Sanitrio so utilizados para fazer a crtica ao modelo de incorporao de tecnologia na assistncia 39. Autores de economia poltica da sade so citados, admitindo a existncia de uma complexidade na articulao entre as dimenses pblica e privada, bem como a existncia de uma relao entre o subfinanciamento da assistncia pblica, a queda na qualidade dos servios e o crescimento dos planos de sade. Alm disso, o conceito de acumulao privada utilizado como eixo para a identificao da estratificao social existente no setor privado em sade, dos interesses materiais de cada estrato e suas formas de organizao. utilizado tambm para mapear os posicionamentos de distintos agentes sociais vinculados ao setor privado em sade, em face das polticas pblicas 25. Para tratar da diviso da responsabilidade pela gesto dos riscos sociais entre Estado, mercado e famlias 32, adota-se uma referncia que trata de estratgias de proteo social em sociedades ps-industriais e discute-se a natureza dos riscos cobertos pela rede assistencial (Esping-Andersen, 1999). Considera-se que a institucionalizao dos riscos, especialmente os que envolvem pessoas, ainda quando geridos por agentes privados, revestida, obrigatoriamente, por um envoltrio social. Essa mesma viso, ao lado de um referencial terico Keynesiano, utilizada para analisar os fenmenos sociais em uma perspectiva conjunta

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Tabela 1 Trabalhos selecionados com vis argumentativo crtico sobre o lugar do esquema de comrcio de planos e seguros dentro do sistema de sade no Brasil. Trabalho Tipo Principais conceitos/ expresses Andreazzi & Kornis 25 Artigo em peridico indexado. Deriva da Tese de Doutorado intitulada Teias e Tramas: Relaes PblicoPrivadas no Setor Sade Brasileiro dos Anos 90 (Andreazzi 22). Anlise macroeconmica dos anos 90, ensaio de economia poltica aplicada relao Estado/setor privado em sade Bahia 32 Artigo em peridico indexado. Reviso da literatura, descrio e anlise de dados de fontes oficiais/ entrevistas Inter-relaes SUS-planos privados de sade; Institucionalizao dos riscos; Assistncia mdica suplementar; Regulao governamental da assistncia mdica; Esquemas assistenciais privados; Cidadania regulada; Universalizao excludente; Cidadania invertida; Mercado artificialmente expandido; Empresariamento da assistncia mdica; Interfaces pblico/privadas da gesto dos riscos sade Economia Poltica; Economia da Sade; Cincia Poltica; Teorias sobre regulao em sade; Campo da Sade Coletiva Aponta que a institucionalizao dos riscos, ainda que gerida por agentes privados, , obrigatoriamente, revestida por um envoltrio social. Distingue duas estratgias distintas de gerenciamento do risco de adoecimento individual: uma de carter mutual/sindical, onde relaes sociais ou de trabalho mediam o processo de transferncia para o plano coletivo, e outra baseada em relaes contratuais estabelecidas entre seguradoras e indivduos. Examina a hiptese de adequao de uma mesma base de provedores de servios segmentao da demanda e refuta a ideia simplista da existncia de uma nica linha demarcatria no sistema de sade brasileiro estabelecida entre usurios clientes de planos de sade e usurios sem planos de sade Bahia 33 Artigo em peridico indexado baseado em anlise documental Segmentao do sistema de sade; Subsistema privado; Padro hbrido e competitivo de financiamento e regulao Economia Poltica; Campo da Sade Coletiva; Teorias sobre regulao em sade Ideia de que no existe, de fato, na assistncia sade, uma clara separao entre elementos pblicos e privados, mas antes uma extensa zona nebulosa onde, de forma sub-reptcia, ocorre uma apropriao privada de recursos pblicos. Alm disso, as agendas dos principais fruns de debate sobre polticas de sade, como as conferncias e instituies governamentais ligadas diretamente ao sistema de sade, teriam assumido pautas especializadas no componente pblico do sistema, permitindo a constituio de outras arenas especializadas no componente privado e passando ao largo da nebulosa zona de interseo entre o pblico e o privado apontada (continua) Relaes pblico/privadas; Regulao; Relao Estado/ mercado; Processo de acumulao de capital; Equidade; Direito de consumo; Assistncia suplementar em sade Economia Poltica; Macroeconomia; Teorias sobre regulao; Medicina Social; Campo da Sade Coletiva Aponta o carter concorrencial do esquema de venda de planos em relao lgica sistmica da sade como direito de cidadania representado pelo SUS Elementos tericos Argumentos

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Tabela 1 (continuao) Trabalho Tipo Principais conceitos/ expresses Castro 34 Tese de Doutorado (IMS/UERJ) Relao entre o pblico e o privado; Falhas de governo; Regulao econmica; Regulao na sade; Mercado; Governana; Estado Economia Poltica; Polticas de Sade; Teorias sobre regulao pblica; Campo da Sade Coletiva Delineia a hiptese de que, para avanar na construo do sistema de acesso universal com financiamento e proviso pblicos, preciso alterar a tica de anlise, passando de uma lgica de definio do tamanho do Estado para qual o tamanho do mercado que se deseja Gerschman 35 Artigo em peridico indexado baseado em anlise comparativa de polticas pblicas Poltica de sade suplementar; Ateno sade por meio de planos privados; Relao do sistema de sade pblico com o privado no contexto de sistemas de sade pblicos e universais; Cidadania social; Sobreposio aos servios de ateno sade do SUS; Nicho de mercado; Seguridade social; Segmentao do SUS Polticas de sade comparadas; Campo da Sade Coletiva; Teorias sobre regulao em sade Evidencia a vigncia de uma poltica de estmulos sub-reptcios expanso do esquema dos planos ao lado de uma mitigao do carter pblico e universal do sistema de sade que, configura-se como um sistema, de fato, segmentado e focalizado nos aspectos menos rentveis da atividade de provimento de servios de sade. Assume uma viso crtica sobre o atual esquema de relacionamento entre as dimenses pblica e privada da assistncia sade e prope uma redefinio desta articulao em uma perspectiva de subordinao da dimenso privada lgica pblica no provimento da assistncia sade Gomes 36 Dissertao de Mestrado em Sade Coletiva (UFRJ) Relao pblico e privado; Coberturas mediadas pelas empresas privadas; Universalidade; Equidade; Empresas de assistncia suplementar; Seguridade social; Movimento sanitrio; Subsistema de ateno mdica supletiva; Inverso da complementaridade do sistema Ibanhes et al. 37 Artigo em peridico indexado, elaborado com base em entrevistas com secretrios estadual e municipal de sade, membros do Conselho Municipal de Sade de So Paulo e funcionrios do governo ligados ao SUS (continua) Relao pblico/privado; Governana como categoria analtica; Regulao; Equidade; Pblico; Privado Polticas de Sade; Teorias sobre regulao; Campo da sade Coletiva A governana do gestor municipal sobre o seu territrio de sade no inclui a dimenso poltica do sistema de sade nem se apropria da interface entre o pblico e o privado como objeto de regulao Medicina Social; Campo da Sade Coletiva; Polticas de Sade Compe com o argumento que resiste simplificao de admitir a existncia de dois sistemas mutuamente excludentes, um de carter pblico e o outro privado para avanar na investigao da interseo entre estes dois elementos a partir da manifestao dos depoentes e do posicionamento dos parlamentares sobre o tema Elementos tericos Argumentos

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Tabela 1 (continuao) Trabalho Tipo Principais conceitos/ expresses Menicucci 46 Tese de Doutorado em Cincias Sociais (UFMG) Configurao institucional da assistncia sade no Brasil; Privatizao; Regulao do mercado privado de assistncia; Mix privado/ pblico; Modelo dual de assistncia Cincias Sociais; Cincia Poltica; Polticas de Sade; Novo Institucionalismo Histrico Constri uma interpretao original sobre a configurao institucional da assistncia sade no Brasil a partir de uma reconstituio histrica da trajetria das polticas pblicas setoriais. Utiliza conceitos tericos neoinstitucionalistas para argumentar sobre a persistncia de polticas de favorecimento da segmentao do acesso assistncia pela capacidade de pagamento simultaneamente definio constitucional clara com relao ao acesso universal por direito de cidadania Santos et al. 38 Artigo publicado em peridico indexado, com anlise quantitativa baseada em dados secundrios provenientes de bases de dados oficiais Tipos ideais (Weber); Asseguramento privado; Marco conceitual desenvolvido pela OECD; Mix pblico/privado do sistema de sade; Cobertura duplicada; Corporativismo Economia; Economia da Sade; Polticas de Sade; Economia Poltica; Campo da Sade Coletiva Assume uma crtica ao processo de apropriao privada da estrutura de prestao de servios de sade, com a virtual subordinao do interesse pblico ao interesse particular de determinados segmentos populacionais e empresariais, e a manuteno do padro de desigualdade no acesso aos servios Santos 39 Dissertao de Mestrado em Sade Pblica (ENSP/Fiocruz) Pblico; Privado; Setor suplementar; Estado; Setor supletivo de assistncia mdico-hospitalar; Setor supletivo de sade; Mercado privado de sade Administrao e Planejamento em Sade; Campo da sade Coletiva O foco na sade do trabalhador permite uma discusso sobre a posio do movimento sindical no desenvolvimento do esquema de comercializao de planos e seguros de sade para trabalhadores do mercado formal. Examina a inter-relao entre o espao pblico e privado na assistncia sade, buscando explorar a nebulosidade dessa interface e fazer uma crtica direta apropriao privada da esfera pblica com prejuzo para o conjunto da populao Santos
6

Elementos tericos

Argumentos

Tese de Doutorado em Cincias na rea de Sade Pblica (ENSP/Fiocruz)

Cobertura duplicada; Regulao; Arranjo pblico/ privado do sistema de sade; Mix pblico/privado; Marco conceitual desenvolvido pela OECD; Interesse pblico em sade; Estado de bem-estar social

Campo da Sade Coletiva; Teorias sobre regulao em sade; Sade Pblica; Polticas de Sade

Prope uma regulao sobre a articulao entre o pblico e o privado pautada pela lgica do interesse pblico em sade. Aponta a limitao do vis focalizado em regulao econmica vigente na agncia reguladora e demonstra a contradio do argumento que pretende transferir a lgica sistmica da integralidade na ateno para o interior do segmento suplementar, sem atentar para a questo fundamental do lugar desse segmento no conjunto do sistema

(continua)

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Tabela 1 (continuao) Trabalho Tipo Principais conceitos/ expresses Aciole 26 Artigo publicado em peridico indexado com base em anlise histrico/crtica feita com base nas dimenses econmicas e polticas relacionadas com os conceitos de pblico e de privado Privado; Pblico; Sistema privado de ateno sade; Pertencimento coletivo; Opinio pblica; Mercado; Relao pblico/privado; Estatal Economia Poltica; Filosofia; Materialismo dialtico e sua crtica; Cincias Sociais; Campo da Sade Coletiva Evidencia a relao dialtica entre os elementos da polaridade pblico/privado e trata da complexidade da articulao que une/separa os dois termos. Ao mesmo tempo, traz a discusso para o campo da Sade Coletiva percorrendo as dimenses pblica e privada ligadas ao tema da sade, e reafirmando que a construo de um sistema de sade verdadeiramente pblico e guiado por uma lgica pblica no pode prescindir de um dilogo com a totalidade social e seus contraditrios Silva 40 Tese de Doutorado em Direito do Estado (PUC/SP) Globalizao econmica; Sistema integrado de financiamento e proviso dos servios pblicos de sade; Articulao pblico/privada; Livre mercado; Sistema de sade suplementar; Focalizao das polticas pblicas de sade; Universalidade ENSP/Fiocruz: Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz; IMS/UERJ: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; OECD: Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico; PUC/SP: Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo; SUS: Sistema nico de Sade; UFMG: Universidade Federal de Minas Gerais; UFRJ: Universidade Federal do Rio de Janeiro. Direito do Estado; Polticas de Sade Assume uma viso crtica sobre as perspectivas de desenvolvimento do sistema de sade como um todo, focando nas contradies entre a norma legal e a realidade ftica Elementos tericos Argumentos

de economia e poltica, entendendo as instituies da assistncia sade nas suas diferentes conformaes histricas 34. Ainda nesse grupo, aparece o esforo de investigao emprica na anlise das notas taquigrficas da Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) sobre o comrcio de planos de sade no Brasil, que ocorreu em 2003 no Congresso Nacional, identificando o perfil dos membros da CPI e sua vinculao com o tema sade 36. Os itens debatidos so agrupados em seis categorias: Polticas de Sade, Jurdico/Legal, Regulao, Financiamento, Recursos Humanos e tica. O acmulo de capital (e poder) o conceito central na anlise e as referncias so aquelas adotadas pelo Movimento Sanitrio, utilizadas na abordagem do fenmeno da capitalizao das empresas privadas de sade com recursos pblicos. Considerase que o processo de privatizao da sade vem ocorrendo com o patrocnio do Estado, e que as bases do apoio estatal s empresas mdicas se consolidaram no momento da unificao e da centralizao da previdncia social no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), a partir

de 1967, onde as fortes relaes patrimonialistas entre o setor pblico e o privado ficam definitivamente institucionalizadas. Aponta-se a existncia de um padro hbrido e competitivo de financiamento e regulao 33 na assistncia sade, argumentando-se que as agendas dos principais fruns de debate sobre polticas de sade, como as conferncias, assim como as instituies governamentais, teriam assumido pautas especializadas no componente pblico do sistema 37, o que teria permitido a constituio de outras arenas especializadas no componente privado. Essa dupla especializao afastou do debate uma extensa faixa de fenmenos pouco estudados que transitam nos limites entre o pblico e o privado na assistncia sade. Dentre esses fenmenos, destacam-se especificamente: a utilizao de fontes pblicas de financiamento demanda e oferta de planos de sade, o fluxo de pacientes de planos para servios pblicos e a franquia para que dirigentes de empresas privadas assumam cargos pblicos. Ainda que nem sempre de forma explcita, pode-se assinalar tambm a presena, como ele-

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mento transversal na abordagem da articulao entre o pblico e o privado para este primeiro grupo de textos, do conceito de regulao pblica em sade tomado como: um conjunto de polticas formuladas para obter resultados superiores do ponto de vista social nas relaes internas s estruturas de governo e em sua relao com agentes no mercado 17 (p. 63). Os limites da funo regulatria pblica, no que se refere extenso da prtica do comrcio de planos e seguros de sade, so apontados com base em estudos 6,38 que utilizam o conceito de mescla (mix) pblico/privada, introduzido pela taxonomia da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OECD) no mbito de seus pases associados. Na comparao entre polticas de sade suplementar da Unio Europeia e do Brasil 35, identifica-se naquela regio a disposio de um espao bastante limitado e bem definido, onde os planos e seguros de sade se acomodam e se relacionam com a estrutura e o funcionamento do Estado de bem-estar social. Em sentido diverso, no Brasil, se evidencia a vigncia de uma poltica de estmulos sub-reptcios expanso do esquema dos planos ao lado de uma mitigao do carter pblico e universal do sistema de sade que configura-se, de fato, segmentado e focalizado nos aspectos menos rentveis da atividade de provimento de servios de sade. No plano terico, discute-se o significado da tradicional antinomia entre os conceitos de pblico e privado, em especial no campo da Sade Coletiva 26. Utiliza-se um referencial marxista (Marx e Gramsci so explicitamente citados) para evidenciar a relao dialtica entre os elementos dessa polaridade e tratar da complexidade da articulao que une/separa os dois termos. Discute-se o descompasso entre a norma jurdica constitucional relativa sade como direito de cidadania e a realidade ftica do sistema de sade do Brasil 40, que reflete, desde os anos 1990, um vis privatista com polticas pblicas focalizadas em parcelas especficas e empobrecidas da populao. Nesse caso, ao transitar pelo campo do Direito do Estado, contrape-se, de forma crtica, a referncia do texto constitucional com os determinantes macroeconmicos implicados na elaborao de polticas de Estado em sade. Uma interpretao original sobre a configurao institucional da assistncia sade no Brasil feita a partir de uma reconstituio histrica da trajetria das polticas pblicas setoriais 4 dentro do marco da cincia poltica. Utilizam-se conceitos tericos neoinstitucionalistas para argumentar sobre a persistncia de polticas que favoreceram a segmentao do acesso assistncia pela capacidade de pagamento simultaneamente

definio constitucional de acesso universal por direito de cidadania. Diferentemente dos resultados apontados antes, outros quatro trabalhos no se ocupam com a crtica conformao atual do esquema de comrcio de planos de sade, mas assumem uma argumentao que naturaliza a existncia desta prtica como um dado de realidade ou prescreve a sua expanso como um ideal a ser perseguido pelos formuladores de polticas pblicas 18,41,42,43 (Tabela 2). A posio que toma a existncia de dois sistemas de sade estanques, um pblico e outro privado, aparece nos resultados de um inqurito populacional realizado com beneficirios de planos de sade e usurios do sistema pblico de assistncia que no possuem vinculao com empresas de planos de sade 43. Referncias a documentos das organizaes empresariais de planos de sade so utilizadas para compor uma argumentao sobre o modelo de poltica de Estado voltada para o fortalecimento de empresas de prestao de servios na assistncia sade baseado em uma concepo econmica liberal. Uma proposta de capitalizao para as operadoras, a partir da eliminao do nus do custeio da alta complexidade na assistncia sade e transferncia deste risco para as contas pblicas 41, identifica na perspectiva de expanso da base de clientes de baixa renda, viabilizada pelo barateamento do valor das prestaes, um fator de manuteno do ciclo virtuoso de capitalizao dessas empresas. Embora no sejam apresentados elementos de fundamentao terica para a proposta, uma srie de depoimentos colhidos entre empresrios ligados s operadoras de planos e seguros de sade apresentada e conceitos da teoria econmica de livre mercado na venda de servios de sade so utilizados. Na referncia ao sistema de sade e ao papel do Estado na regulao pblica da oferta de servios de sade, utiliza-se como tipo ideal o modelo estadunidense de proteo focalizada para grupos sociais especficos, com critrios de incluso, e predominncia de relaes de contrato entre compradores e vendedores de pacotes de servio como tnica do sistema. Para apontar avanos, lacunas e perspectivas no processo de regulao pblica sobre as empresas de planos e seguros de sade utilizam-se, com algumas adaptaes, eixos avaliativos propostos pela prpria agncia reguladora setorial em seu projeto de qualificao voltado para as empresas denominadas operadoras do setor de sade suplementar 18. Por ltimo, esse grupo inclui um estudo que, baseando-se em dados descritivos sobre o universo de hospitais filantrpicos no Brasil, dis-

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Tabela 2 Trabalhos selecionados com vis de argumentao naturalizador sobre o lugar do esquema de comrcio de planos e seguros dentro do sistema de sade no Brasil. Trabalho Tipo Principais conceitos/ expresses Santos et al. 18 Artigo publicado em peridico indexado, valendo-se de dados da ANS e baseado em uma matriz de trs eixos: estrutura e operao do setor, regulao econmica e regulao assistencial. Decorre da Tese de Doutorado de Santos 24 publicada em 2006 Cordeiro Filho 41 Dissertao de Mestrado em Administrao de Empresas (PUC/SP) Compartilhamento entre o pblico e o privado; Sistema privado de sade; Acumulao de capital Teorias econmicas liberais (livre mercado) Prope uma estratgia de capitalizao das operadoras de planos e seguros de sade a partir da eliminao do nus do custeio da alta complexidade na assistncia sade, e transferncia deste risco para as contas pblicas. Ao mesmo tempo identifica na perspectiva de expanso da base de clientes de baixa renda, viabilizada pelo barateamento do valor das prestaes, um fator de manuteno do ciclo virtuoso de capitalizao dessas empresas Lima et al. 42 Artigo em peridico indexado, compara a estrutura gerencial de uma amostra de dois grupos de hospitais baseandose em matriz com seis dimenses de anlise Segmento hospitalar filantrpico; Desenvolvimento gerencial; Mercado de sade suplementar; Regulao Administrao e gerncia de servios de sade; Polticas de Sade; Economia da Sade Estabelece uma discusso pautada na busca de solues para viabilizao econmica do empreendimento hospital filantrpico e sugere que a oferta de planos de sade prprios por estes hospitais poderia ser uma estratgia adequada garantia da sua manuteno, desenvolvimento e maior integrao do sistema de sade brasileiro Pereira 43 Dissertao de Mestrado (Programa de Psgraduao em Economia Domstica/UFV) Economia do sistema familiar; Equidade; Integralidade; Mosaico pblico/privado na sade; Qualidade de vida; Regulao; Mercado; Parceria Estado/empresa Economia Domstica; Economia da Sade; Teorias econmicas liberais (livre mercado); Polticas de sade Adota o ponto de vista das empresas de planos de sade ao propor a subsegmentao do rol de procedimentos mnimos estabelecidos pela ANS para baratear o valor das mensalidades dos planos e permitir o acesso de um maior contingente populacional sua clientela, associando a expanso do esquema de comercializao de planos de sade com um espao relacional mais humanizado ANS: Agncia Nacional de Sade Suplementar; PUC/SP: Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo; UFV: Universidade Federal de Viosa (Minas Gerais). Regulao; Mercado saudvel; Tecnologias sem cobertura atuarial; Incorporao tecnolgica; Relao pblico/privado Teorias sobre regulao em sade; Economia de mercado; Economia da Sade; Sade Pblica Aponta avanos, lacunas e perspectivas no processo de regulao pblica sobre as empresas de planos e seguros de sade. Para isso, utiliza os eixos avaliativos propostos pela prpria agncia reguladora setorial, com algumas adaptaes, em seu projeto de qualificao voltado para as empresas denominadas operadoras do setor de sade suplementar Elementos tericos Argumentos

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tingue duas categorias de hospitais: aqueles que operam planos prprios de sade e os demais 42. So citadas referncias, na linha argumentativa, que remetem ao sistema de servios de sade dos Estados Unidos e ao fortalecimento econmico dessas empresas hospitalares na perspectiva de conjugar negcios com o exerccio de funo social na assistncia sade.

Discusso
A delimitao do escopo deste artigo a partir de uma pesquisa preliminar mais ampla relacionada com a anlise do conjunto da produo acadmica marcada pelos descritores sade suplementar, planos de sade, mercado de sade e seguro sade, situa esta discusso no mbito da produo interessada na investigao do esquema de comrcio de planos e seguros de sade, sem incluir, necessariamente, a volumosa produo sobre os conceitos de pblico e privado per se presente em diversos campos de investigao. A identificao dos conceitos utilizados ou introduzidos pelos trabalhos analisados, bem como a delimitao do seu referencial terico principal, permitem um mapeamento do panorama da discusso em torno da articulao entre o pblico e o privado na assistncia sade, em particular no que se refere ao lugar ocupado pela dinmica de comrcio de planos e seguros privados. A anlise das estratgias argumentativas utilizadas possibilita a delimitao de duas linhas, definidas aqui como de carter crtico ou naturalizador quanto existncia de um mercado de planos de sade. No interior da linha crtica, existe uma variedade de ferramentas conceituais desenvolvidas como elementos de prtica terica ou como estratgia de aproximao a um objeto de estudo dotado de notvel complexidade. As metforas utilizadas por alguns autores para caracterizar a articulao pblico/privada ilustram bem um cenrio de relaes complexas e no claramente explicitadas: teias e tramas 22, luzes e sombras 32 so duas das mais significativas. A complexidade do campo relacional que constitui a articulao pblico/privada, nesse caso, reside na grande quantidade de atores e na multiplicidade de interesses envolvidos no financiamento e na alocao de recursos para a assistncia sade. Empresas prestadoras, operadoras de planos de sade, agenciadoras e intermedirios na relao de compra e venda de pacotes de servios estabelecem uma teia de re-

laes entre si, o mercado financeiro e o Estado, que requer um grande esforo de investigao terica e emprica para sua caracterizao. Dentro de uma viso crtica, portanto, a persistente nebulosidade sob a qual se estabeleceu essa rede complexa de relaes constitui um desafio pesquisa acadmica sobre sade suplementar 32. Mais do que isso, constitui um obstculo ao planejamento das aes de assistncia sade, porque instaura uma dinmica de articulao fragmentada e pouco transparente, propcia apropriao privada do espao pblico 33. possvel perceber tambm uma linha de continuidade entre o nicho de discusso crtica na sade suplementar posterior ao advento do marco regulatrio e as referncias tericas e polticas adotadas pelo movimento da Reforma Sanitria Brasileira, quando se estabeleceu uma clara ligao entre a questo sanitria e suas dimenses econmicas e polticas, com nfase nas peculiaridades dos pases da periferia do sistema econmico capitalista. Tanto quanto antes, a investigao sobre o processo de acumulao setorial de capital 25 parece ser uma trilha promissora para a diminuio da nebulosidade, com a identificao mais precisa da estratificao social existente no setor privado de sade, seus respectivos interesses materiais e formas de organizao, assim como dos correspondentes posicionamentos de seus distintos agentes, em face das polticas de Estado. De outra forma, a investigao sobre os fenmenos de aprisionamento 4 (lock-in), representados pela inibio de mudanas no processo de elaborao de polticas setoriais, representa uma estratgia igualmente interessante de pesquisa. Sem negar que a conjuntura internacional nas dcadas de 1980 e 1990 era de crise fiscal dos Estados e de disseminao de polticas neoliberais, com nfase na abertura dos mercados de servios para empreendedores privados e na privatizao de empresas estatais (o que seria um obstculo ao adequado financiamento pblico do SUS), possvel trabalhar com o argumento de que as bases histricas privatistas no provimento da assistncia, desenvolvidas desde a dcada de 1960, acabaram por determinar a persistncia renovada de uma poltica favorvel s empresas de planos e seguros de sade de forma contraditria lgica do sistema pblico universal. Esse argumento remete discusso sobre o papel do Estado. A diminuio da capacidade de governana do Estado brasileiro 34,37 sugere a necessidade de reviso das bases da relao Estado vs. Mercado. Deveria se discutir, antes, o tamanho que se deseja conferir iniciativa privada no mbito da assistncia sade ao invs de focar o debate no tamanho que se deseja dar ao Esta-

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do nessa equao 34. Trata-se de uma mudana importante de perspectiva. No primeiro caso, o Estado, baseado na viso republicana, traa os limites de convenincia para os elementos de mercado na prestao da assistncia sade. No segundo, o mercado quem traa os limites de atuao para o Estado, transformado em elemento de convenincia quando legitima e normatiza prticas dissociadas do interesse pblico em sade. A denominao assistncia suplementar em sade foi utilizada por agentes do mercado, nos anos 1990, para designar a parcela do setor privado que operava de modo exgeno s relaes contratuais com o SUS 25. Com isso, instaurou-se uma retrica que compatibilizava a viso da sade como bem de relevncia pblica e direito de cidadania com a dinmica de compra e venda de planos e seguros de sade. O termo suplementar comps, claramente, uma estratgia retrica que apresentava o comrcio privado de planos como elemento conceitualmente convergente a um sistema pblico, dotado de legitimidade poltica e institucional. Na prtica, entretanto, o polo privado ligado ao comrcio de planos de sade contrapunha-se ao SUS com uma estratgia operacional concorrencial, tpica da viso de mercado 39. Embora oficialmente denominada de suplementar ao sistema pblico, o modelo de articulao entre as empresas de planos e seguros e a rede de servios de sade do SUS baseia-se, em grande parte, na duplicidade 6 e superposio da oferta de servios pelos prestadores pblicos e privados. Caracteriza-se, desse modo, uma relao de complementaridade invertida, em que o sistema pblico funciona como um suporte assemelhado a um resseguro para as lacunas na assistncia oferecida pelos planos de sade, subvertendo o sentido original do termo complementar utilizado pelo texto constitucional. Dois fenmenos so a expresso mais concreta dessa situao: a dupla porta de entrada em hospitais financiados com recursos pblicos com a correspondente segregao da clientela que no detm a posse de planos de sade, e a figura do ressarcimento das despesas realizadas por clientes de planos em hospitais pblicos. Essa ltima, vale reafirmar, alm de no promover resultados pecunirios efetivos , na verdade, um potente indicador da precariedade da regulao assistencial praticada 4. Para entender a origem do conceito de modelo duplicado de articulao, assim como o significado do termo suplementar como relativo a servios adicionais e no cobertos pelo esquema pblico 44, importante percorrer a trajetria de desenvolvimento do conceito de mescla

(mix) pblico/privada no interior de organizaes multilaterais de fomento. A viso sobre o carter duplicado da articulao entre o pblico e o privado no sistema de sade baseia-se no modelo de taxonomia de sistemas de seguros privados utilizado pela OECD 44. Essa organizao foi criada no perodo ps-guerra, como rgo de fomento ao desenvolvimento econmico dos pases da Europa Ocidental e do Atlntico Norte, e atualmente expande sua esfera de influncia sobre pases do hemisfrio sul como o Chile. O foco no desenvolvimento econmico e na padronizao de estruturas de cooperao que possibilitem o intercmbio de mercadorias e servios entre os pases membros define o vis dos elementos conceituais veiculados por essa organizao. O conceito de mescla (mix) pblico/privada, por exemplo, carrega uma viso que toma sem distines qualitativas os elementos pblicos e os privados do sistema de servios de sade para compor um cenrio, onde cada pas elabora um esquema prprio para a sua populao. Em 1993, a Associao Latino-Americana de Medicina Social (ALAMES) publicou uma crtica 45 transposio para a Amrica Latina do conceito de mescla (mix), elaborado e utilizado por organizaes multilaterais, como o Banco Mundial, dominadas pelos pases do ncleo do sistema econmico. Em lugar de mescla (mix) pblico/privada, props o conceito de articulao pblico/privada, mais adequado para a investigao da trama que articula elementos pblicos e privados que so, de fato, qualitativamente distintos no sistema de servios de sade de pases perifricos. Ademais, a ideia de articulao, coerente com os fundamentos tericos da Medicina Social e da Reforma Sanitria Brasileira, ao colocar o foco na interface entre os processos econmicos e sociais no campo da sade, permite escapar da armadilha conceitual que, ao no distinguir qualitativamente os espaos pblico e privado, subordina o primeiro ao segundo, ou melhor, submete todos os aspectos da vida social lgica da acumulao do capital. Essa, de fato, tem sido a tnica (e a lgica) da ao regulatria prevista na legislao e aplicada pela ANS sobre a dinmica do comrcio de planos de sade. Mesmo quando assume uma retrica de regulao do processo assistencial praticado pelos prestadores, a precariedade de sua base de dados, alimentada pelas operadoras 18, estabelece limites objetivos s iniciativas de ampliao do espectro da interveno governamental. Entre os trabalhos revisados, aqueles que utilizam conceitos referenciados por teorias li-

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berais no campo da economia ou da administrao assumem de forma naturalizada as prticas de mercado na prestao da assistncia sade. Isso significa tomar o modelo atual de regulao da articulao entre o pblico e o privado na sade suplementar como algo que no pode, no precisa ou no deve ser mudado. Consequentemente, esses trabalhos no se detm em consideraes sobre as alternativas possveis ao modelo vigente. Sob esse prisma, o foco passa a ser, por exemplo, a ampliao da oferta de servios de sade como estratgia para o fortalecimento econmico de empresas que vendem planos de sade 41 ou o crescimento dos planos prprios de hospitais beneficiados com iseno fiscal 42. No primeiro caso, o argumento de que a expanso da oferta de planos de sade ambulatoriais a preos populares e o compartilhamento dos riscos financeiros do uso de servios de alto custo com o Estado seriam elementos necessrios para o fortalecimento das pequenas e mdias empresas do setor e gerariam aumento da oferta de empregos e de arrecadao para o Estado. Assim, se estabeleceria um ciclo virtuoso de benefcios econmicos, coroado com a prestao de servios de sade de qualidade diferenciada, caracterstica dos prestadores privados, e ainda com o alvio da demanda sobre o sistema pblico. A falcia desse argumento se revela, apesar da habitual estratgia de dissimulao baseada em uma retrica conceitualmente convergente ao sistema pblico, na disputa prtica e feroz pelas fontes pblicas de financiamento. No caso da ideia de estmulo aos planos prprios dos hospitais filantrpicos, o argumento parte de uma constatao emprica bsica: este tipo de unidade prestadora compe uma parcela importante dos leitos do pas e, especialmente em pequenas cidades do interior, , muitas vezes, a nica opo de internao para pessoas adoecidas. Dito isso, o seu desenvolvimento transita por duas dimenses distintas de argumentao. Em primeiro lugar, descreve as peculiaridades de um universo especfico de prestadores de servio de sade que beneficiado por incentivos fiscais e pela amortizao de parte de seus investimentos por meio de financiamentos pblicos proporcionados pela oferta concomitante de servios ao SUS. Faz essa descrio com um foco na estrutura gerencial, portanto no aspecto administrativo dessas organizaes, e associa o desenvolvimento desses elementos a uma melhor perspectiva de crescimento e sustentabilidade econmica. Em segundo, transita pela relao desse universo de prestadores de servios de sade com o conjunto do sistema de sade. Refere-se, por-

tanto, s instncias reguladoras e formuladoras de polticas de sade e sugere a convenincia do estabelecimento de estratgias adicionais de incentivos ao desenvolvimento econmico dos hospitais filantrpicos por meio de sua insero no mercado de sade suplementar 42. Nesse caso, o claro favorecimento da parcela da populao detentora de planos vendidos pelos hospitais em relao populao usuria em geral no considerado relevante. O conceito de acumulao de capital tomado aqui no como uma trilha para identificao de assimetrias na distribuio dos recursos destinados assistncia, mas como a finalidade natural e desejvel da prestao de servios de sade. Uma meta voltada sade financeira das empresas que promete a redistribuio de parte desse excedente de volta, queles que puderem pagar, na forma de benefcios sociais relacionados com a assistncia sade.

Comentrios finais
A estratgia de seleo do material analisado partiu de um universo de 270 textos sobre sade suplementar no Brasil, no perodo posterior criao da agncia regulatria, e separou 17 trabalhos vinculados questo da articulao entre o pblico e o privado no sistema de sade para exame do seu contedo. Destaca-se, nesse material, a existncia de uma discusso crtica sobre o modelo de regulao praticado pela agncia e sua relao com referncias tericas que estabelecem uma articulao entre as dimenses econmicas e sociais, por um lado, e a questo da ateno sade, por outro. Esses trabalhos podem ser caracterizados como um segmento diferenciado da produo acadmica sobre sade suplementar, dotado de caractersticas diversas daquela que predomina no conjunto do material produzido no perodo ps-ANS. possvel identificar uma srie de conceitos e estratgias argumentativas no interior dessa discusso que, em conjunto, apontam para as contradies inerentes ao fenmeno da apropriao privada do espao pblico no sistema de sade e questionam o papel do Estado no estabelecimento de limites adequados a este processo e preservao do interesse do conjunto da populao. No ano 2000, j era possvel vislumbrar a contradio essencial relacionada com a necessidade de regulao estatal da dinmica de compra e venda de planos de sade. A proposta ento discutida envolvia o risco de perda do sentido original de unidade do sistema, ao des-

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locar essa tarefa para uma instncia que no dialoga com os diversos nveis de gesto do SUS, a ANS. Em 2010, aponta-se que a tendncia expanso ilimitada desse comrcio se configura na primeira e principal falha da regulao, porque ameaa subverter o princpio da sade como direito de cidadania. Regular, no sentido da efetivao do direito sade, seria estabelecer limites ao processo de apropriao privada do espao pblico na assistncia sade de forma que o empresariamento privado se ativesse aos aspectos de fato suplementares a um sistema integral e efetivo. Assim, a crtica ao atual modelo de regulao da articulao entre o pblico e o privado na assistncia sade encontrada no material revisado, reafirma a concepo de que o esforo regulatrio mais efetivo seria aquele voltado reviso das interferncias indesejveis da dinmica de compra e venda de planos de sade sobre o conjunto do sistema 6. Ou seja, no se trata simplesmente de uma mescla (mix) pblico/privada de recursos assistenciais usados indistintamente

para o atendimento das necessidades da populao, mas de uma situao na qual se articulam elementos dotados de lgicas contraditrias que devem ser compreendidas e explicitadas para que assim se possa instaurar um regime regulatrio que contribua para fortalecer o carter pblico e a unicidade do sistema de sade. Para avanar nessa discusso e se colocar como elemento ativo da transformao social, a produo acadmica sobre a dinmica de comrcio de planos e seguros de sade precisa de uma slida base emprica, capaz de lidar com a nebulosidade e a dissimulao, e de uma base terica adequada ao grau de complexidade inerente zona de fronteira da articulao entre o pblico e o privado na assistncia sade. Para isso, pode se beneficiar do conhecimento acumulado na fase que precedeu o estabelecimento do modelo de agncias regulatrias como poltica de Estado, reconhecendo as peculiaridades e assimetrias nas relaes entre os agentes envolvidos na formulao de polticas pblicas de sade no Brasil.

Resumen
Este artculo parte de una revisin de 270 textos sobre salud suplementaria, publicados entre 2000 y 2010, y selecciona 17 que abordan la cuestin de la vertebracin entre lo pblico y lo privado en la asistencia a la salud. El anlisis de su contenido considera conceptos y expresiones utilizadas, elementos tericos, as como las lneas argumentativas predominantes relacionados con la cuestin. La lectura de las estrategias argumentativas apunta la existencia de una visin crtica sobre el actual modus operandi de la vertebracin pblica/privada, fundamentada en la Medicina Social y en las bases tericas del movimiento de la Reforma Sanitaria Brasilea, adems de contribuciones que apoyadas en visiones empresariales inspiradas por una perspectiva neoliberal toman aspectos econmicos en su sentido estricto como foco de la discusin sobre salud suplementaria. Por ello, es evidente que la comprensin de la vertebracin pblica/privada en la salud requiere el desarrollo de una slida base emprica, analizada fundamentndose en presupuestos tericos adecuados al grado de complejidad inherente de la lnea divisoria en la vertebracin entre lo pblico y lo privado en el mbito de la asistencia a la salud. Salud Complementaria; Participacin PblicoPrivada; Polticas Pblicas de Salud

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Colaboradores
J. A. F. Sestelo teve substancial contribuio na concepo do artigo, coleta, anlise e interpretao de dados, redao, reviso crtica de seu contedo e aprovao da verso final para publicao. L. E. P . F. Souza teve substancial contribuio na concepo e desenho do artigo, anlise e interpretao dos dados, redao, reviso crtica importante do seu contedo e aprovao da verso final para publicao. L. Bahia contribuiu com a anlise e interpretao de dados, redao, reviso crtica do contedo do artigo e aprovao da verso final para publicao.

Agradecimentos
Ao Prof. Jairnilson Silva Paim pela leitura crtica do manuscrito.

Referncias
1. Santos NR, Amarante PDC, organizadores. Gesto pblica e relao pblico privada na sade. Rio de Janeiro: Centro Brasileiro de Estudos de Sade; 2011. Aciole GG. A sade no Brasil: cartografia do pblico e do privado. So Paulo: Editora Hucitec/ Campinas: Sindicato dos Mdicos de Campinas e Regio; 2006. Bahia L. A dmarche do privado e pblico no sistema de ateno sade no Brasil em tempos de democracia e ajuste fiscal, 1988-2008. In: Matta GC, Lima JCF, organizadores. Estado, sociedade e formao profissional em sade, contradies e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008. p. 123-85. Menicucci TMG. Pblico e privado na poltica de assistncia Sade no Brasil: atores, processos e trajetrias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007. Ock-Reis CO. SUS: o desafio de ser nico. In: Santos NR, Amarante PDC, organizadores. Gesto pblica e relao pblico privada na sade. Rio de Janeiro: Centro Brasileiro de Estudos de Sade; 2011. p. 101-14. Santos IS. O mix pblico-privado no sistema de sade brasileiro: elementos para a regulao da cobertura duplicada [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz; 2009. Cordeiro HA. As empresas mdicas: as transformaes capitalistas da prtica mdica. Rio de Janeiro: Graal; 1984. Medici ACA. Medicina de grupo no Brasil. Rio de Janeiro: Organizao Pan-Americana da Sade; 1991. 9. Paim JS. Do dilema preventivista sade coletiva. In: Arouca S, organizador. O dilema preventivista: contribuio para a compreenso e crtica da medicina preventiva. So Paulo: Universidade Estadual Paulista/Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2003. p. 151-6. Donnangelo MCF. Sade e sociedade. So Paulo: Duas Cidades; 1976. Braga JCS, Paula SG. Sade e previdncia: estudos de poltica social. So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade/Editora Hucitec; 1981. Arouca S. O dilema preventivista: contribuio para a compreenso e crtica da medicina preventiva. So Paulo: Universidade Estadual Paulista/Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2003. Fleury S. Para uma teoria do movimento sanitrio. In: Arouca S. O dilema preventivista: contribuio para a compreenso e crtica da medicina preventiva. So Paulo: Universidade Estadual Paulista/ Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2003. p. 243-7. Marques RM, Mendes A. SUS e seguridade social: em busca do elo perdido. Sade Soc 2005; 14:39-49. World Health Organization. European health care reform: analysis of current strategies. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 1997. Bresser-Pereira LC. Sociedade civil: sua democratizao para a reforma do Estado. In: Bresser-Pereira LC, Wilheim J, Sola L, organizadores. Sociedade e estado em transformao. So Paulo: Universidade Estadual Paulista/Braslia: Escola Nacional de Administrao Pblica; 1999. p. 23-65.

2.

10. 11.

3.

12.

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13.

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14. 15.

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17. Ribeiro JM, Costa NR, Silva PLB. Polticas de sade no Brasil e estratgias regulatrias em ambiente de mudanas tecnolgicas. Interface Comun Sade Educ 2000; 4:61-84. 18. Santos FP, Malta DC, Merhy EE. A regulao na sade suplementar: uma anlise dos principais resultados alcanados. Cinc Sade Coletiva 2008; 13:1463-75. 19. Bahia L. As contradies entre o SUS universal e as transferncias de recursos pblicos para os planos e seguros privados de sade. Cinc Sade Coletiva 2008; 13:1385-97. 20. Sestelo J. Produo acadmica sobre sade suplementar no Brasil de 2000 a 2010: reviso crtica e investigao sobre a articulao entre o pblico e o privado [Dissertao de Mestrado]. Salvador: Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia; 2012. 21. Silva LMV, Souza LEPF, Cerdeira AJP, Pinto CMF, Oliveira RSA. Algumas caractersticas do setor privado de sade de Salvador, Bahia, Brasil. Cad Sade Pblica 1997; 13:701-9. 22. Andreazzi MFS. Teias e tramas: relaes pblicoprivadas no setor sade brasileiro dos anos 90 [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2002. 23. Aciole GG. A sade no Brasil: entre o Estado e o mercado [Tese de Doutorado]. Campinas: Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas; 2003. 24. Santos FPA. Regulao pblica da sade no Brasil: o caso da sade suplementar [Tese de Doutorado]. Campinas: Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas; 2006. 25. Andreazzi MFS, Kornis GEM. Transformaes e desafios da ateno privada em sade no Brasil nos anos 90. Physis (Rio J.) 2003; 13:157-91. 26. Aciole GG. Uma abordagem da antinomia pblico x privado: descortinando relaes para a sade coletiva. Interface Comun Sade Educ 2006; 10: 7-24. 27. Conill EM, Ug MAD. A sade suplementar no Brasil: dinmica, prticas e tendncias. Cinc Sade Coletiva 2008; 13:1382. 28. Oliveira DS. Anlise epidemiolgica de pacientes submetidos prtese de quadril avaliao do banco de dados de uma operadora de sade do Estado do Paran [Dissertao de Mestrado]. Curitiba: Programa de Ps-graduao em Tecnologia em Sade, Pontifcia Universidade Catlica do Paran; 2009. 29. Barbosa NB. Regulao do trabalho no contexto das novas relaes pblico versus privado na sade. Cinc Sade Coletiva 2010; 15:2497-506. 30. Costa RCR. Descentralizao, financiamento e regulao: a reforma do sistema pblico de sade no Brasil durante a dcada de 1990. Revista de Sociologia Poltica 2002; (18):49-71. 31. Duro LN, Assuno MC, Dias-da-Costa JS, Santos IS. Desempenho da solicitao do perfil lipdico entre os setores pblico e privado. Rev Sade Pblica 2008; 42:82-8. 32. Bahia L. Planos privados de sade: luzes e sombras no debate setorial dos anos 90. Cinc Sade Coletiva 2001; 6:329-39.

33. Bahia L. Padres e mudanas no financiamento e regulao do sistema de sade brasileiro: impactos sobre as relaes entre o pblico e privado. Sade Soc 2005; 14:9-30. 34. Castro MHL. A relao entre o pblico e o privado no sistema de sade brasileiro: repensando o papel do Estado [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2006. 35. Gerschman S. Polticas comparadas de sade suplementar no contexto de sistemas pblicos de sade: Unio Europia e Brasil. Cinc Sade Coletiva 2008; 13:1441-51. 36. Gomes MMG. A Comisso Parlamentar de Inqurito dos planos de sade [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro: Ncleo de Estudos em Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2004. 37. Ibanhes LC, Heimann LS, Junqueira V, Boaretto RC, Pessoto UC, Cortizo CT, et al. Governana e regulao na sade: desafios para a gesto na Regio Metropolitana de So Paulo, Brasil. Cad Sade Pblica 2007; 23:575-84. 38. Santos IS, Ug MAD, Porto SM. O mix pblico-privado no sistema de sade brasileiro: financiamento, oferta e utilizao de servios de sade. Cinc Sade Coletiva 2008; 13:1431-40. 39. Santos IS. Planos privados de assistncia sade no mundo do trabalho [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz; 2000. 40. Silva BMP . O Sistema nico de Sade: o descompasso entre a realidade normativa e a realidade ftica [Tese de Doutorado]. So Paulo: Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo; 2007. 41. Cordeiro Filho A. Desenvolvimento das pequenas e mdias empresas do setor de servios na sade suplementar [Dissertao de Mestrado]. So Paulo: Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo; 2006. 42. Lima SML, Portela MC, Ug MAD, Barbosa PR, Gerschman S, Vasconcellos MM. Hospitais filantrpicos e a operao de planos de sade prprios no Brasil. Rev Sade Pblica 2007; 41:116-23. 43. Pereira JC. Assistncia pblica e privada sade e suas implicaes na economia familiar [Dissertao de Mestrado]. Viosa: Programa de Ps-graduao em Economia Domstica, Universidade Federal de Viosa; 2004. 44. Rannan-Eliya RP, Lorenzoni L. Guidelines for improving the comparability and availability of private health expenditures under the system of health accounts framework. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2010. (OECD Health Working Papers, 52). 45. Eibenschutz C, organizadora. Poltica de sade: o pblico e o privado. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1996. 46. Menicucci TMG. Pblico e privado na poltica de assistncia sade no Brasil: atores, processos e trajetria [Tese de Doutorado]. Belo Horizonte: Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal de Minas Gerais; 2003. Recebido em 21/Mai/2012 Verso final reapresentada em 30/Nov/2012 Aprovado em 08/Jan/2013

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(5):851-866, mai, 2013