Documento2-7 Farma (Modulo1)

Codi
Ttol
tema o mdul
Estudis
Mdulo 1: Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocintica
Tema 2: Farmacocintica
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau

Conceptos clave
Absorcin, aclaramiento, afinidad, barrera hemato-enceflica, barrera placentaria,
biodisponibilidad, biotransformacin o metabolismo del frmaco, concentracin mnima
efectiva, concentracin txica, distribucin, dosis de carga, dosis de mantenimiento, efecto de
primer paso, eliminacin o excrecin, frmaco libre o fraccin libre, farmacocintica, induccin
enzimtica, profrmaco, rango teraputico, recirculacin entero-heptica, semivida plasmtica
(t
1/2
), sistema enzimtico microsomal (CYP450).

Objetivos de aprendizaje
- Distinguir y describir los cuatro procesos farmacocinticos.
- Conocer qu factores interfieren/determinan/modifican cada uno de ellos
- Relacionar cmo los procesos farmacocinticos y sus alteraciones influyen en la
concentracin plasmtica de frmaco.
- Conocer qu personas estn en riesgo de presentar intoxicacin farmacolgica.

Conceptos que el alumno debe conocer de antemano
- Transporte pasivo: difusin simple, difusin facilitada.
- Transporte activo.
- Transporte por vesculas.
- pH.
- Fisiologa heptica.
- Fisiologa del aparato digestivo
- Fisiologa renal.

1. INTRODUCCIN

La farmacocintica es el estudio de cmo el cuerpo humano maneja los frmacos, desde su
administracin hasta que stos alcanzan sus clulas-diana. Es el estudio de los movimientos
del frmaco dentro del cuerpo. Profundiza en los procesos de liberacin, absorcin,
distribucin, metabolismo/biotransformacin y eliminacin de los frmacos. Estos procesos se
llevan a cabo de forma simultnea, de manera que, mientras an se est produciendo la
absorcin de una parte del frmaco, ya hay molculas del mismo que se estn excretando
despus de realizar su efecto.

Los frmacos se administran para provocar un efecto deseado. Para ello, es necesario que
alcancen las clulas sobre las que debe actuar. Alcanzar dichas clulas es, la mayora de las

veces, complicado, debido a que, desde que el frmaco entra en el cuerpo, se ve sometido a
procesos que afectan sus propiedades (por ejemplo, el proceso digestivo, el metabolismo
heptico, efecto de primer paso, etc) y encuentra barreras que le dificultan alcanzar su objetivo
(membranas celulares, pared intestinal, barrera hemato-enceflica, membrana alveolo-capilar
etc). Estos procesos y el paso de estas membranas, son el objeto de estudio de la
farmacocintica.

Por ejemplo, un frmaco que se administre por va oral debe superar los siguientes obstculos:
1. Sobrevivir al proceso digestivo (no ser destruido por los diferentes enzimas y excesos
de pH, no permanecer un tiempo excesivo en el tubo digestivo)
2. Atravesar las membranas plasmticas de las clulas de la pared intestinal.
3. Entrar en el torrente sanguneo, atravesando el endotelio capilar.
4. Sobrevivir al metabolismo heptico (no ser destruido y mantener una cantidad
suficiente de frmaco como para ejercer su efecto).
5. Salir del torrente sanguneo a travs del endotelio capilar.
6. Viajar a travs del lquido intersticial.
7. Atravesar la membrana plasmtica de sus clulas-diana.

La figura 1 muestra, de manera muy esquemtica, los circuitos bsicos que siguen los
frmacos en el cuerpo humano.

Figura 1: Circuito de los frmacos en el organismo.
Fuente: http://omega.ilce.edu.mx:3000/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/130/html/sec_12.html

Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocintica 3

Hay que tener en cuenta que los frmacos actan a nivel celular, unindose a diferentes
receptores para provocar su efecto. Slo la fraccin libre de los frmacos tiene esta capacidad
para unirse a los receptores (Figura 2).

Figura 2: Farmacocintica y distribucin de los frmacos.
Autor: Jordi Perics Beltran.

El objetivo de este tema es repasar estos factores que inciden sobre los frmacos, desde que
se introducen en el cuerpo hasta que alcanzan la circulacin arterial. Estos factores
determinarn qu cantidad de frmaco libre est disponible para efectuar la unin frmaco-
receptor.

Conocer los fundamentos de la farmacocintica permite a las enfermeras entender y predecir
las acciones y los efectos secundarios de los diferentes frmacos que administra.

albmina
tejidos
frmaco
libre
preparado farmacolgico
frmaco
conjugado biotransformacin
receptor
celular
eliminacin
absorcin

a ac cc ci i n n
metabolito
activo
metabolito
inactivo
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 4

2. ABSORCIN

La absorcin es el paso del frmaco, desde su lugar de administracin (oral, intravenoso,
subcutneo, intramuscular, subcutneo, etc) hasta el torrente sanguneo. La inmensa mayora
de los frmacos precisa ser absorbida para poder provocar su efecto (excepciones: algunos
contrastes radiolgicos, algunos frmacos tpicos, algunos antibiticos, la mayora de los
laxantes y algunos anticidos). Un concepto clave es la biodisponibilidad, se refiere a la
fraccin de la dosis administrada de un frmaco que llega al torrente circulatorio.

La absorcin es el primer proceso farmacocintico y es el principal factor que determina el
tiempo que tardar un frmaco en provocar su efecto. As, existen frmacos diseados para
que la absorcin sea inmediata, que se utilizan generalmente en situaciones de emergencia y
en pacientes inestables; tambin existen frmacos diseados para retardar el proceso de
absorcin, como los comprimidos de liberacin retardada o los implantes subcutneos (ver
Mdulo 1, Tema 4: Manejo de frmacos).

Hay una serie de factores que condicionan este proceso de absorcin. Conocerlos permite a la
enfermera predecir el tiempo que el frmaco tardar en hacer efecto.

Administracin del frmaco
1
:
o Va de administracin: es importante conocer cul es la velocidad de absorcin
de un frmaco segn la va utilizada. La va intravenosa (IV) es inmediata, las
vas intramuscular (IM) y subcutnea (SBC) tardan 10-15 min y 30 min
respectivamente en absorber el frmaco y trasladarlo al torrente circulatorio. En
ambos casos y tambin en la administracin transdrmica, hay otro factor que
influye en la velocidad de absorcin: cuanto ms flujo sanguneo recibe la zona
de administracin, mayor es la velocidad de absorcin. En el caso de la
administracin por va oral, el peristaltismo enlentecido retrasa la absorcin.
o Dosis: por lo general, los frmacos que se administran a dosis altas se
absorben con mayor rapidez.
o Forma farmacutica: en las formas orales, los jarabes y suspensiones se
absorben con mayor rapidez que los comprimidos. Las formas parenterales
pueden estar formuladas para absorberse de forma lenta (formas depot)
Propiedades fsico-qumicas del frmaco y pH del entorno: el pH del entorno
inmediato del frmaco influencia su absorcin, debido a su capacidad para ionizar sus
molculas. Las formas NO-IONIZADAS se absorben con facilidad mediante difusin
simple. As, los frmacos que son cidos, cuando estn en un medio cido, como el
estmago, se encuentran en forma no-ionizada y se absorben en ese momento (por
ejemplo, el cido acetilsaliclico) (Figura 3). Los frmacos que son bsicos, cuando

1
Este punto se ve con mayor detalle en el Mdulo 1, Tema 4: Manejo de frmacos

estn en un medio alcalino, como el intestino delgado, estn en su forma no-inica y se
absorben en esa parte del tubo digestivo.
Este juego de pH tiene un papel capital en la absorcin, porque la inmensa mayora
de frmacos son xenobiticos. Eso significa que son sustancias extraas para el
cuerpo, por lo que el organismo no dispone de sistemas de transporte especializados
para ellos. Por eso, su absorcin depende en gran medida de su capacidad para ser
transportados por difusin simple.

pH cido pH alcalino
Frmaco cido
Predomina la forma no ionizada
(liposoluble). Facilita absorcin y
dificulta eliminacin
Predomina la forma
ionizada (hidrosoluble).
Dificulta la absorcin y
facilita eliminacin
Frmaco
alcalino
Predomina la forma ionizada
(hidrosoluble). Dificulta la
absorcin y facilita eliminacin
Predomina la forma no
ionizada (liposoluble).
Predomina la absorcin
y dificulta eliminacin
Figura 3: Efecto del pH sobre la absorcin y eliminacin del frmacos.

Interacciones con otros frmacos y alimentos: los frmacos que se administran por
va oral pueden ver modificada su absorcin en presencia de otras sustancias en el
tubo digestivo. Ejemplos bien conocidos son:
o Anticidos: los frmacos que aumentan el pH del estmago pueden afectar la
absorcin de las sustancias cidas, al no encontrar un medio lo
suficientemente cido como para estar en forma no-ionizada. Otro mecanismo
por el que algunos anticidos disminuyen la absorcin es su capacidad de
adsorcin. La adsorcin es la capacidad de algunas sustancias de unirse o
atraer a otras molculas y crear compuestos insolubles. Este principio implica
que los anticidos deben administrarse siempre 2 h antes o despus de
administrar otros frmacos
2
.
o Tetraciclinas: retrasan la absorcin de compuestos minerales como el calcio,
hierro o magnesio.
o Comidas grasas: debido a que disminuyen la motilidad intestinal y endentecen
el trnsito del frmaco.
Patologas intestinales: sobre todo las que inutilizan la mucosa intestinal o las que
cursan con trnsitos intestinales muy rpidos. En ambos casos disminuye la capacidad
del intestino de absorber. Por ejemplo la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la
enfermedad celaca o procesos diarreicos prolongados. En el otro extremo tenemos el

2
Este particular se vuelve a tocar en el Mdulo 5, Tema 3: Farmacologa del sistema digestivo.

estreimiento o patologas con trnsitos lentos, que retrasan la llegada de frmaco a su
lugar de absorcin y aumentan su permanencia en el intestino
3
.

3. DISTRIBUCIN

La distribucin es la manera en que los frmacos se transportan a lo largo del cuerpo y de
qu manera se reparten entre el plasma, los tejidos perifricos y las protenas. En este
proceso, el frmaco puede encontrar dificultades para llegar a sus clulas-diana. Por ejemplo,
puede tener ms facilidad para alcanzar unos tejidos que otros, puede ser secuestrado por
protenas plasmticas, puede encontrar barreras que le dificulten alcanzar algunos tejidos, etc.

Los factores que influyen en la distribucin son:
Flujo sanguneo: la cantidad de flujo de sangre que recibe un tejido determina que
reciba mayor o menor proporcin de frmaco. As, el corazn, el hgado, los riones y
el cerebro reciben la mayor parte del aporte sanguneo. La piel, el tejido adiposo o los
huesos reciben menos, por lo que es ms difcil aportar sustancias en esas reas. Este
es uno de los motivos por los que resulta largo y complicado eliminar una infeccin
sea, porque resulta difcil hacerles llegar una cantidad suficiente de antibitico.
Propiedades fsico-qumicas del frmaco: la solubilidad de un frmaco es
determinante para su capacidad de ser distribuido y acumulado en los diferentes
tejidos. Los frmacos liposolubles se distribuyen con ms facilidad que los
hidrosolubles.
Muy relacionada con esta cuestin est la capacidad de algunos tejidos de almacenar
diferentes sustancias, entre ellas los frmacos. Hay tejidos con capacidad para
acumular frmacos tras su absorcin (afinidad). Esto implica dos cosas: a) la parte del
frmaco que acumulan no estar disponible (no formar parte de la fraccin libre) para
unirse a sus clulas-diana; b) el frmaco permanece en el tejido por un perodo
indeterminado de tiempo, das o meses.
Los tejidos con afinidad por frmacos o sustancias son: el tejido adiposo (tiopental,
cloruro mrfico, diacepam, vitaminas liposolubles, etc), mdula sea (plomo,
tetraciclinas), dientes, ojos.
Unin a protenas plasmticas: muchos frmacos se unen a las protenas
plasmticas (albmina) y forman unos complejos excesivamente grandes como para
atravesar el endotelio capilar; por tanto, no pueden salir de la circulacin para alcanzar
los tejidos y clulas-diana.
Esta unin entre frmaco y protenas es, casi siempre, reversible, porque se trata de
uniones dbiles (mediante puentes de hidrgeno o fuerzas Van der Walls). As, la
fraccin de frmaco secuestrada se liberar con el tiempo. Tambin puede ocurrir que
esta fraccin se libere de forma rpida si aparece otra sustancia en sangre que tenga

Estas patologas se explican en el mdulo 9 de la asignatura Enfermera Medicoquirrgica I.


mayor afinidad por las protenas plasmticas (Figura 4). Las consecuencias de esta
liberacin sbita de frmaco pueden ser beneficiosas o perjudiciales. Por ejemplo, el
cido acetilsaliclico tiene capacidad para desplazar al diazepam, que se ver
sbitamente liberado de las protenas plasmticas; en este caso, la persona podra
experimentar somnolencia.
Este efecto de competicin entre sustancias es ms frecuente cuando la persona
toma mltiples frmacos. En estos casos, el profesional de enfermera debe monitorizar
la aparicin de toxicidad y efectos secundarios.

Figura 4: Unin de frmacos a protenas plasmticas
Cortesa de Antoni Aguil

Barreras fisiolgicas: son barreras anatmicas que impiden el paso de la mayora de
sustancias. Son la barrera hemato-enceflica y la barrera placentaria.
La barrera hemato-enceflica es una barrera entre los vasos sanguneos y el sistema
nervioso central. La barrera es un sistema de proteccin del sistema nervioso central
(SNC), que impide que muchas sustancias txicas la atraviesen, pero permite el paso
de nutrientes y oxgeno (Figura 5)

.

Figura 5: Barrera hemato-enceflica.
Fuente:
http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/n
eurobioquimica/libros/neurobioquimica/desartrans
porta_archivos/unionesestrechas.jpg


Los capilares sanguneos que llegan hasta las clulas cerebrales forman una capa
firme en esta zona, mientras que en el resto del cuerpo forman una barrera ms
flexible. Esto se produce por estar rodeadas de una membrana con alto contenido en
grasas, que no permite el paso de sustancias hidrosolubles. As, slo las molculas
ms pequeas (oxgeno, dixido de carbono, el etanol y azcares) pueden pasar por la
barrera. Las drogas, los frmacos y otros txicos son, por lo general, demasiado
grandes para atravesarla
4
Esto supone una dificultad para hacer llegar los frmacos al
SNC

La barrera placentaria tambin es una medida de proteccin para el feto, ya que impide
el paso de sustancias, potencialmente dainas, desde la circulacin materna hacia el
feto. Sin embargo, muchos frmacos, el alcohol o la cafena, por poner algunos
ejemplos, la atraviesan con facilidad.

Finalmente, la fraccin libre de frmaco ser la que se unir a los receptores y atravesar las
membranas celulares (Figuras 6 y 7). Estas membranas lipoflicas son relativamente
impermeables a grandes molculas (por ejemplo, las protenas plasmticas), iones y molculas
polares. Por tanto, los frmacos, cuyas molculas sean pequeas, no-ionizadas y solubles en
lpidos, atravesarn las membranas con facilidad a travs de la difusin pasiva. Las sustancias
solubles en agua, pero que son de muy pequeo tamao, como por ejemplo el alcohol,
penetran tambin com mucha facilidad en la clula a travs de los poros de la membrana. Las
grandes molculas y las solubles en agua precisan de sistemas de trasporte ms sofisticados.
Algunos frmacos no precisan penetrar en la clula para ejercer su accin. Se unen a los
receptores de membrana y desde all desencadenan su efecto.

El transporte del frmaco al interior de la clula se realiza mayormente por difusin pasiva,
aunque puede desarrollarse tambin a travs de difusin facilitada y transporte activo
(Figura 8). Otras formas de trasporte son el transporte a travs de vesculas y el transporte
por par inico.
El transporte a travs de vesculas consiste en invaginaciones de la membrana celular que
acogen la sustancia a trasportar. Si son invaginaciones hacia dentro de la clula se denominan
endocitosis, si son hacia fuera exocitosis. Si la sustancia es lquida se denomina pinocitosis, si
es slida, fagocitosis.
Respecto del transporte por par inico, hay que recordar que las sustancias apolares
atraviesan con facilidad la membrana. Este tipo de transporte consiste en la unin de una
sustancia que en un pH fisiolgico est fuertemente ionizada (por tanto, incapaz de atravesar
las membranas) con molculas de carga opuesta. Esta unin genera un compuesto apolar
capaz de atravesar las membranas. Dos ejemplos son el propranolol y la quinina.

4
Informacin disponible en URL: http://es.wikipedia.org/wiki/Barrera_hematoencef%C3%A1lica


Figura 6: Esquema de la membrana celular.
Fuente: http://www.icb.ufmg.br/fib/cverao/aulas/biocel.htm
Cortesa de Jordi Perics Beltran

Figura 7: Esquema de los fosfolpidos de membrana

Figura 8. Transporte pasivo y transporte activo a travs de membranas biolgicas.
Cortesa de Jordi Pedrics Beltran.

Cabeza polar hidroflica
Cola apolar hidrofbica

4. BIOTRANSFORMACIN O METABOLISMO DE LOS FRMACOS

La biotransformacin es el conjunto de procesos bioqumicos que transforma un frmaco en
molculas hidrosolubles y, por tanto, ms fcilmente eliminables del organismo. La mayor parte
de estos procesos se desarrolla en el hgado y la pared intestinal. Otra parte se ejecuta en los
riones y cpsulas suprarrenales.

La pieza clave de estas rutas metablicas es el sistema enzimtico microsomal. Tambin
llamado citocromo P450 (CYP450). Es un conjunto de cientos de enzimas, cuya funcin
primordial es inactivar los frmacos y acelerar su eliminacin. Los metabolitos resultantes
suelen ser inactivos. Por norma general, el paso de un frmaco a travs del hgado reducir la
cantidad final de frmaco libre (efecto de primer paso).
Sin embargo, algunas veces, el paso por el hgado provoca el efecto contrario. La alteracin
qumica que sufren las sustancias para hacerlas ms hidrosolubles, a la vez, las convierten en
ms activas que la molcula original. Por ejemplo, la codena, cuando se metaboliza se
convierte en morfina.

Un ejemplo extremo es el de los profrmacos. Son sustancias totalmente inactivas, carentes
de actividad farmacolgica en el momento de su administracin. Precisan ser metabolizadas
para convertirse en una forma activa. Algunos ejemplos son: enalapril y el losartan.

As, la funcin heptica y el CYP450 son de una importancia capital en el metabolismo de los
frmacos. Cualquier alteracin en ellos afecta al resultado final.
El CYP450 se inhibe en presencia de zumo de pomelo. Por lo que las personas en tratamiento
farmacolgico deben evitar su consumo.

La actividad metablica del hgado se puede ver afectada de diversas formas:
Edad: los ancianos y los nios tienen disminuida esta actividad.
Patologa heptica: disminuye la capacidad del hgado para el metabolismo.
Frmacos: algunos frmacos tienen la capacidad de aumentar la actividad enzimtica
del hgado (induccin enzimtica), por lo que aumentan su propio metabolismo y el
de otros frmacos que se estn administrando. Por ejemplo, el fenobarbital. Otros
frmacos pueden inhibirla (Figura 9)
Tabaco: algunos componentes del tabaco aumentan el metabolismo heptico.


Figura 9. Frmacos inductores e inhibidores de enzimas
Fuente: Dawson JS, Taylor M, Reide P. Lo esencial en farmacologa. 2 edicin. Elsevier: Madrid. 2003.

Los pacientes en estas situaciones deben ser monitorizados estrechamente, en particular
aquellos con la funcin heptica disminuida. Un ejemplo son los ancianos que toman digoxina.
Un enlentecimiento de la funcin heptica prolonga la vida activa del frmaco y provoca una
intoxicacin. En esta situacin, juega un papel clave el hecho que la digoxina es un frmaco de
margen teraputico estrecho
5

En este proceso de biotransformacin hay que conocer qu es el efecto de primer paso.
Desde que el frmaco entra en el organismo puede verse degradado de muchas maneras y, se
puede decir, que una parte de la dosis que se administra, en la mayora de los frmacos, jams
llegar a su destino, porque se ver inactivado o destruido antes de alcanzar sus clulas-diana.
se es el llamado efecto de primer paso. El ms importante es el efecto de primer paso
heptico (Figura 10). Lo sufren las sustancias que se administran por va oral. Algunos
frmacos se inactivan completamente en este efecto de primer paso heptico, por lo que se
buscan rutas alternativas que evitan este efecto. Es el caso de la va sublingual o las diferentes
vas parenterales. Otros frmacos se inactivan en parte. En estos casos, la dosis de
administracin es mayor en las formas orales que en las formas parenterales. La furosemida es
un ejemplo claro: los comprimidos contienen 40 mg y las ampollas 20 mg.

5
Ver Mdulo 1, Tema 5: Variabilidad individual en la respuesta farmacolgica.

Figura 10: Efecto de primer paso heptico
Cortesa de Antoni Aguil.

5. ELIMINACIN O EXCRECIN DE LOS FRMACOS

La eliminacin o excrecin es el proceso por el que los frmacos son extrados desde el
plasma y los tejidos al exterior del organismo. La capacidad de eliminacin o aclaramiento
determinar la concentracin de los frmacos en sangre y tejidos. A su vez, esto determinar la
duracin de la accin del frmaco. A mayor aclaramiento, menores niveles plasmticos durante
menos tiempo. Por ejemplo, la noradrenalina es un frmaco que se metaboliza y excreta a gran
velocidad. Eso condiciona que, para mantener niveles plasmticos teraputicos, es necesario
administrarla en perfusin continua mediante bomba y no detener la perfusin en ningn caso.
Otro ejemplo es el cloruro mrfico, su velocidad de metabolismo y eliminacin es menor y, en
ausencia de patologa renal, mantiene niveles plasmticos teraputicos durante 3-4 h.

Las personas con insuficiencia renal o heptica pueden tener enlentecido el aclaramiento y, por
tanto, necesitarn monitorizacin estrecha de los efectos secundarios y toxicidad de los
medicamentos. Muchas veces es necesario que el mdico ajuste la dosis, disminuyndola.

5.1. Eliminacin renal

Es la principal va de eliminacin de frmacos. A travs del rin existen varios mecanismos de
excrecin. Conocerlos permite a la enfermera monitorizar a las personas con patologas que

afecten a estos mecanismos, para detectar precozmente posibles toxicidades causadas por
una dificultad en la eliminacin:

a) Filtracin glomerular: los riones de un adulto de tamao medio filtran 180 l de
sangre al da. Esta filtracin funciona por presin hidrosttica. Esto significas, que, a
diferencia del transporte transmembrana, el paso de las sustancias desde el glomrulo
a la cpsula de Bowmann depende ms de la presin hidrosttica, del tamao del poro
y del tamao de la molcula. As, las molculas que se filtran con facilidad son: el
frmaco libre, las sustancias hidrosolubles, los electrolitos (Na
+
, K
+
, etc), y las
molculas de pequeo tamao. Por el contrario, las molculas de gran tamao, las
clulas sanguneas y los frmacos que se han unido a las protenas, no pueden ser
filtradas.
b) Excrecin en el tbulo distal: las sustancias de gran tamao, que no pudieron se
eliminadas en el glomrulo pueden ser eliminadas en el tbulo distal de la nefrona.
c) Cambios en el pH: a diferencia de lo que ocurra en los procesos de absorcin, en el
caso de la eliminacin, los cidos dbiles se excretan con ms facilidad si el filtrado
tiene un pH alcalino, y las bases dbiles lo hacen mejor en un pH cido.
Esta circunstancia puede aprovecharse para facilitar la eliminacin de un frmaco que
haya causado una toxicidad. Por ejemplo, el diacepam es una sustancia ligeramente
alcalina, por lo que se pueden administrar componentes que acidifiquen la orina.

En resumen, el ptimo funcionamiento de los riones es bsico para la excrecin de los
frmacos. Las personas con afectacin en la funcin renal
6
tendrn disminuida su capacidad
para eliminar los medicamentos, lo cul redundar en un aumento de las concentraciones
plasmticas, lo cul aumenta el tiempo de accin del frmaco y pone a la persona en riesgo de
sufrir mayores tasas de efectos adversos. Este riesgo se ve aumentado si el frmaco tiene un
estrecho margen teraputico.

5.2. Otras vas de eliminacin de frmacos

Los medicamentos (y otras sustancias, como por ejemplo algunos txicos) pueden eliminarse
por diferentes rutas: la recirculacin enteroheptica, los pulmones (anestsicos voltiles,
alcohol), el pelo (cido flico, arsnico) o la accin glandular: las glndulas sudorparas, las
glndulas mamarias, las salivares.

a) Recirculacin enteroheptica: tambin se conoce como excrecin biliar. Hay frmacos que
se excretan a travs de la bilis. La bilis es abocada en el duodeno para emulsionar las grasas
en el proceso digestivo. As, algunos frmacos presentes en la bilis seguirn la ruta intestinal y

6
Los transtornos renales se ven con detalle en el mdulo 10 de la asignatura Enfermera
Medicoquirrgica

sern eliminados bien por los riones, bien a travs de las heces. Sin embargo, la mayor parte
de la bilis es reabsorbida en el intestino y devuelta al hgado. Esto es la recirculacin
enteroheptica. De este modo, muchos frmacos presentes en la bilis siguen este ciclo de
secrecin-reabsorcin, incluso meses despus de haber sido suspendidos, hasta que, el ltima
instancia son metabolizados en el hgado y eliminados a travs de los riones.

b) Eliminacin pulmonar: la mucosa respiratoria puede servir para la eliminacin de
sustancias, especialmente las sustancias voltiles. Los casos ms conocidos son los agentes
anestsicos voltiles y el alcohol.
La rapidez en la eliminacin por esta va depende de los factores que afectan al intercambio
gaseoso (solubilidad del gas, estado de la membrana alveolo-capilar, frecuencia respiratoria,
capacidad pulmonar, presencia o no de secreciones pulmonares, flujo sanguneo a lo
pulmones, etc)
7
.
Si hablamos de los agentes anestsicos, la funcin pulmonar es bsica para que su eliminacin
sea adecuada. La eliminacin de estos frmacos depende, sobre todo de la funcin
respiratoria; a mayor frecuencia respiratoria mayor tasa de eliminacin. La ocupacin de los
alveolos con secreciones puede dificultar la excrecin de estos agentes.
En cambio, la eliminacin del alcohol depende, no tanto de la frecuencia respiratoria como del
volumen de sangre que llega a los pulmones a travs de la circulacin menor.

c) Eliminacin a travs de glndulas: es especialmente importante la eliminacin a travs de
la glndula mamaria, no tanto por su repercusin farmacocintica, como por la capacidad de
afectar al lactante. La mayor parte de los frmacos se pueden encontrar en la leche materna.
Por ello, las madres lactadoras deben evitar completamente la auto-medicacin, incluso de
especialidades publicitarias. En caso de que se les prescriba algn frmaco, deben advertir
siempre al profesional de la salud de que se encuentran en perodo de lactancia materna.
Respecto a la eliminacin por otras glndulas, la eliminacin a travs de las glndulas salivares
es la responsable de que algunos frmacos provoquen sabor metlico, la eliminacin por el
sudor suele provocar cambios en el olor corporal.

6. EL FMACO EN SANGRE

6.1. Concentracin del frmaco en sangre y respuesta teraputica

La RESPUESTA TERAPUTICA, el efecto deseado que buscamos al administrar un frmaco,
depende, bsicamente, de dos factores: del tiempo que permanezca en el plasma y de que, en
ese tiempo, el frmaco alcance niveles teraputicos.

7
La funcin pulmonar se estudia con mayor detalle en el mdulo 6 de la asignatura Enfermera
Medicoquirrgica.
Farmacologa Clnica (1713) ConchaZaforteza
M1 T2. Farmacocintica Jaime Alberto Nicolau

- Nivel teraputico: es la concentracin mnima efectiva, por encima de la cul un
frmaco inicia su efecto teraputico.
- Rango o margen teraputico (Figura 11): mbito de concentraciones de frmaco
dentro del cual existe una probabilidad elevada de conseguir eficacia con la mnima
toxicidad, en la mayora de pacientes. Es el intervalo entre el nivel teraputico y el nivel
txico de un frmaco. Cuanto mayor es este intervalo, ms seguro es el frmaco.
Incluye las dosis comprendidas entre el nivel mnimo eficaz y el nivel mximo admisible
Los frmacos con un estrecho rango teraputico deben monitorizarse para prevenir
estos efectos. Un ejemplo es el acenocumarol (Sintrom).
- Nivel txico o concentracin txica: es la concentracin plasmtica por encima de la
de la cul el frmaco provoca efectos txicos.

Figura 11: Representacin del rango o margen teraputico
Fuente: http://www.uv.es/~mbermejo/Monitorizacion.pdf

El objetivo de la terapia es mantener la concentracin plasmtica dentro del margen
teraputico. La enfermera debe conocer qu frmacos son de margen teraputico estrecho y
qu personas estn en riesgo de, a dosis estndar, tener niveles plasmticos txicos.
Generalmente son las personas con insuficiencia renal, heptica, los ancianos y los nios.

La semivida plasmtica (t1/2) o vida media (Figura 12) es un trmino que se utiliza para
describir la duracin de la accin de la mayora de los frmacos. Se define como el tiempo que
tarda un frmaco en disminuir su concentracin plasmtica a la mitad. La semivida plasmtica
determina el nmero de veces y el intervalo de tiempo a que se debe administrar un frmaco.
Por ejemplo, la semivida de la noradrenalina es de segundos, eso implica que se deba
administrar de forma continua en bomba de perfusin y que esa perfusin no pueda
interrumpirse bajo ningn concepto mientras el paciente est inestable. Otro ejemplo es el
cloruro mrfico, su semivida es de 20 min aproximadamente, eso implica que se deba
administrar cada 3-4 h. En el otro extremo, un frmaco con una semivida de 10 o 12 h, basta
administrarlo 1 vez al da.

6.2. Relacin dosis-respuesta teraputica

El objetivo de una terapia continuada es alcanzar el nivel teraputico y mantenerlo hasta el final
del tratamiento. As se consigue una respuesta teraputica equilibrada. Por lo general, esto se
consigue administrando dosis de frmaco a lo largo del tiempo (2, 3, 4 veces al da, por
ejemplo).

Esta meseta se alcanza con mayor rapidez si se administra una dosis de carga inicial, que
contenga mayor cantidad de frmaco y dosis de mantenimiento (Figuras 13 y 14)
subsiguientes. El nivel teraputico ir fluctuando de manera suave y se mantendr dentro del
margen teraputico.

Figura 12: Grfico de la semivida plasmtica de un frmaco

Figuras 13 y 14: Concentraciones de frmaco en sangre a dosis nica y dosis repetidas
Cortesa de Antoni Aguil.

7. BIBLIOGRAFA

- Adams MP, Josephson DL, Holland LN. Pharmacology for nurses: a pathophysiologic
approach. Upper Saddle River: Pearson-Prentice Hall. 2005.
- Baxter K. Stockley: Interacciones farmacolgicas. Barcelona: Pharma Editores. 2006.
- Dawson JS, Taylor M, Reide P. Lo esencial en farmacologa. 2 edicin. Elsevier:
Madrid. 2003.
- Singh BN. Effects of food on pharmacokinetics. Clinical Pharmacokinetics, 1999; 37 (3):
213-255.

8. BATERA DE PREGUNTAS

1. Explica qu circuito sigue un frmaco que se administra por va intramuscular hasta
que alcanza el receptor celular.
2. Razona porqu un anciano, al que se administra morfina en igualdad de dosis que a
una persona de media edad, puede presentar mayor somnolencia, incluso despus de
retirrsele el frmaco.
3. Qu caractersticas fsicas debe tener la molcula de un frmaco para atravesar con
facilidad las barreras fisiolgicas?
4. Porqu es importante que la enfermera conozca qu es la semivida plasmtica.
5. Qu es el efecto de primer paso?
6. Explica los factores que afectan al proceso de absorcin de un frmaco.
7. Explica los factores que afectan a la distribucin de un frmco.
8. Qu son los profrmacos? Cul es su utilidad farmacolgica?
9. Explica brevemente las diferentes vas de eliminacin de los frmacos
10. Qu caractersticas tienen las molculas que se eliminan con facilidad del organismo?

11. Define nivel teraputico, nivel txico y rango teraputico de un frmaco.
12. Qu significa que un frmaco tenga estrecho margen teraputico? Qu riesgo
conlleva?
13. Qu es la semivida plasmtica de un frmaco?

AGRADECIMIENTOS
Prof. Dr. Jordi Perics Beltran.
Prof. Dr. Antoni Aguil
Codi
Ttol
tema o mdul
Estudis
Tema 3: Farmacodinamia

Conceptos clave
Accin farmacolgica, agonista, agonista parcial, antagonista, curva de dosis-respuesta, dosis
media efectiva, dosis media letal, dosis media txica, eficacia, farmacodinamia, ndice
teraputico, potencia, receptor, respuesta celular inespecfica.

- Conocer dnde se produce la accin del frmaco.
- Diferenciar frmacos agonistas y antagonistas.
- Conocer la importancia clnica de la potencia, la eficacia y la curva de dosis-respuesta.
- Conocer la relacin entre margen de seguridad de un frmaco e ndice teraputico.

- Farmacocintica.
- Media aritmtica.
- Fisiologa bsica los receptores.

1. INTRODUCCIN

La farmacodinamia hace referencia a cmo un frmaco cambia el cuerpo. Es decir, cmo un
medicamento modifica la accin de un rgano, de un sistema, de un grupo celular, etc. Estudia
los efectos de los frmacos y su mecanismo de accin.

Los diferentes medicamentos se disean para provocar un/os efecto/s determinado/s en la
mayora de las personas. Sin embargo, este efecto no siempre es el mismo y, a dosis iguales
no provoca respuestas de la misma magnitud en personas diferentes. Esta diferencia en la
accin, en ocasiones es ms predecible, sobre todo cuando se trata de factores
farmacocinticos (interacciones frmaco-alimento, patologas hepticas o renales, etc)
1
. En
otras ocasiones, la magnitud de la respuesta depende de los diferentes mecanismos a travs
de los cules el frmaco afecta al organismo. Es decir, los procesos farmacodinmicos a los
que se ve sometido el frmaco.

En el tema anterior estudiamos cmo llega el frmaco a la sangre y qu fraccin de ste es til
para ejercer la accin farmacolgica. En este tema estudiaremos cmo se produce la accin
farmacolgica.

1
Este particular lo hemos estudiado en el tema anterior.

2. LA ACCIN FARMACOLGICA A TRAVS DE MECANISMOS CELULARES

La accin farmacolgica es la modificacin de la funcin de un rgano al administrar
medicamentos. stos actan modificando procesos fisiolgicos y bioqumicos. La accin se
ejerce a nivel CELULAR y puede consistir en:

Estimulacin: el frmaco provoca un aumento de la funcin. Por ejemplo, el salbutamol
estimula los receptores 2 adrenrgicos y provoca broncodilatacin.
Inhibicin: el frmaco disminuye o anula la funcin. Por ejemplo, el propranolol, bloquea los
receptores 1 adrenrgicos y provoca bradicardia.
Reemplazo: el frmaco sustituye la funcin. Por ejemplo, la insulina
Antimicrobiana: el frmaco tiene una accin de inhibicin del crecimiento celular. Por ejemplo:
antibiticos, antiparasitarios, antimicticos, antivirales, antineoplsicos.

El mecanismo de accin es la estrategia que utiliza el frmaco para ejercer su accin. Suele
ser de dos tipos:
1) Unin a receptores (Figura 1): el receptor es una macromolcula celular a la que se
une el frmaco, de manera similar a cmo encaja una llave en una cerradura. La
funcin habitual de los receptores es unirse a sustancias propias del organismo
(endgenas) como hormonas, enzimas, etc.

Figura 1: Unin frmaco-receptor
Cortesa Antoni Aguil


La unin receptor-sustancia ajena, como un frmaco, desencadenar una cascada de
reacciones bioqumicas que modificar la actividad habitual de la clula (estimular,
inhibir, etc). La importancia farmacolgica de los receptores radica en que: determinan
la relacin entre la dosis o concentracin de un frmaco y su efecto, la selectividad de
accin farmacolgica depende de ellos y de su interaccin con los frmacos a los que
se liga, adems, modulan las acciones de antagonistas y los agonistas farmacolgicos.

Los receptores son de diferente naturaleza, algunos se localizan en las membranas
plasmticas (canales inicos, bombas trasmembrana, protenas G), otros son
receptores intracelulares (ADN, enzimas citoplasmticas).

Decimos que una sustancia es agonista cuando al unirse a un receptor provoca el
mismo tipo de respuesta que la sustancia endgena que habitualmente se une a ese
receptor. El agonista puede provocar una respuesta de mayor magnitud que la
sustancia original o puede provocar una respuesta ms dbil. En este ltimo caso se
utiliza el trmino agonista parcial.
Un ejemplo de agonista que provoca una respuesta mayor que la sustancia endgena
es el cloruro mrfico. Se une a los receptores y alivia el dolor. Sustituye a las
endorfinas, que no son tan potentes en la eliminacin del estmulo doloroso.

Decimos que una sustancia es antagonista cuando al unirse al receptor impide que la
sustancia endgena desarrolle su accin. Bloquea el lugar de unin y no desencadena
la accin esperada.

Existen multitud de receptores diferentes, tipos y subtipos de receptores. Cuanto ms
especfica es la unin frmaco-receptor, ms afinado es el efecto teraputico y, en
principio, menor cantidad de efectos secundarios, debido a que modifica la accin de
un espectro menor de receptores.

2) Respuesta celular inespecfica: no est relacionada con los receptores y depende de la
naturaleza fisicoqumica del frmaco y provoca cambios como alteraciones en la
permeabilidad de las membranas, modificacin de la osmolaridad (laxantes y diurticos
osmticos), radiacin (istopos), modificaciones del pH (bicarbonato sdico), formacin
de compuestos no absorbibles (algunos antidiarreicos, carbn activado).

3. CONCENTRACIN DEL FRMACO EN SANGRE Y RESPUESTA TERAPUTICA

Para que un frmaco realice la accin farmacolgica es necesario, por una parte, que alcance
los receptores adecuados y, por otra, que los alcance en concentracin adecuada. Por ejemplo,
si el frmaco se administra a dosis insuficiente, su concentracin en sangre no alcanzar el

nivel teraputico y no se unir a un nmero suficiente de receptores como para provocar el
efecto deseado.

El objetivo de la terapia es alcanzar el efecto teraputico con el mnimo nmero posible de
efectos secundarios. Se intenta utilizar la mnima cantidad de frmaco necesaria.
La enfermera debe tener una idea de en qu medida los frmacos que maneja son seguros y
cmo responde el cuerpo a la administracin de dosis progresiva de medicamento.

3.1. Seguridad de los frmacos

Dosis media efectiva (DE
50
): es la dosis necesaria para provocar una respuesta teraputica
en el 50% de un grupo de pacientes. Para cada frmaco existe una dosis mnima efectiva, por
debajo de la cul, no produce efectos.
Dosis media letal (DL
50
): es la dosis a la que un frmaco resulta letal en el 50% de un grupo
de pacientes. Por razones obvias, no se puede determinar experimentalmente en humanos.
Dosis media txica (DT
50
): es la dosis a la que se produce una toxicidad determinada en el
50% de un grupo de pacientes. Para cada frmaco existe una dosis teraputica mxima, por
encima de la cul aparecen efectos txicos.
La seguridad de un frmaco se calcula con el ndice teraputico. Constituye una medida del
margen de seguridad de un medicamento. Se expresa numricamente como una relacin entre
la dosis del medicamento que causa la muerte (DL
50
) o un efecto nocivo en una proporcin "x"
de la muestra y la dosis que causa el efecto teraputico deseado (DE
50
) en la misma o mayor
proporcin "y" de la muestra.
Este concepto se puede formular como:

Donde el nmero 50 significa el 50% de la poblacin. El margen de seguridad es tanto mayor cuanto
mayor es el valor del ndice siendo extremadamente reducido y por tanto muy peligroso el consumo del
medicamento cuando el valor se aproxima a 1
2
. En el otro extremo, un medicamento con un ndice
teraputico de 4, significa que se trata de un frmaco muy seguro, puesto que para producir un efecto
txico, sera necesario administrar 4 veces la dosis efectiva.
3.2. Relacin dosis-efecto. Potencia. Eficacia.

La relacin dosis-efecto es un concepto muy importante en farmacologa. Se representa con
la llamada curva dosis-efecto. Esta curva muestra la relacin entre diferentes dosis de frmaco

2
Tomado de Wikipedia: Enciclopedia libre. URL:
http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%8Dndice_terap%C3%A9utico

y la intensidad del efecto que produce en un paciente (Figura 2). Se trata de una grfica que
integra una gran cantidad de informacin sobre la capacidad del frmaco para ejercer su
accin. Por una parte nos da una idea de cul es su margen teraputico, de su capacidad para
alcanzar una determinada intensidad de efecto, de la dosis necesaria para provocar una
magnitud de efecto y nos permite comparar distintos frmacos en esos trminos.

La curva tiene tres partes diferenciadas que representan tres fases en la accin del frmaco.
La primera fase est representada por el segmento plano en la parte baja de la curva. Indica a
qu dosis los receptores no se han saturado an y no se produce apenas efecto. La segunda
fase es la llamada pendiente. Indica a qu incremento de dosis aumenta la intensidad del
efecto. A mayor verticalidad, menor dosis se necesita para aumentar la intensidad del efecto
del frmaco. Por ejemplo, la curva de la noradrenalina tiene una pendiente muy pronunciada,
eso significa que una variacin mnima de la dosis provoca una diferencia drstica en la
intensidad del efecto. Su margen teraputico es muy estrecho. La tercera fase es la meseta en
la parte superior de la curva. Indica que, a partir de una dosis determinada, no se produce una
modificacin sustancial en la intensidad del efecto. Significa que la mayor parte de los
receptores a los que se une el frmaco ya estn ocupados, por lo que administrar ms dosis no
provoca mayores efectos. Tambin puede significar que se ha obtenido el efecto teraputico
deseado (por ejemplo, alivio del dolor) y que, por tanto, no se alcanza un efecto mayor.

Eficacia
Figura 2: Curvas de dosis-
respuesta.
Fuente:
http://www.geocities.com/CollegeP
ark/Residence/8781/fd.htm#F5
Autor: Carmine Pascuzzo Lima

En esta lnea hay dos conceptos que describen a los frmacos y permiten comparar sustancias
que pertenecen al mismo grupo farmacolgico. Estos conceptos son la potencia y la eficacia.
Hay que tener en cuenta que no todos los frmacos tienen una efectividad igual para tratar un
mismo problema. Dentro del abanico de frmacos hipotensores algunos disminuyen la tensin
en mayor medida que otros y, si comparamos la dosis necesaria para producir un mismo
efecto, unos precisan ser administrados en mayores cantidades que otros.

La potencia se refiere a la dosis necesaria para que un frmaco ejerza un determinado efecto.
Se dice que un frmaco es ms potente si a menos dosis produce su efecto teraputico. En la
figura 2, se puede ver que el frmaco A es el ms potente de los cuatro. Sin embargo, eso no
quiere decir que sea el ms eficaz.

La eficacia es la magnitud de la respuesta mxima que puede producir un frmaco. En la
figura 2, se puede ver que los frmacos B y D son ms eficaces que los frmacos A y C,
independientemente de que el frmaco A sea el de mayor potencia.

En trminos clnicos, el concepto eficacia suele ser ms importante que el de potencia, puesto
que indica en qu medida un frmaco es capaz de resolver un problema. A igualdad de
eficacia, se tratara de escoger el frmaco de mayor potencia. Mayor potencia implica que se
necesita menor dosis para alcanzar un efecto determinado. Administrar menor dosis, por lo
general, implica menor riesgo de que aparezcan efectos indeseados o toxicidad en el frmaco.

7. BIBLIOGRAFA

Adams MP, Josephson DL, Holland LN. Pharmacology for nurses: a pathophysiologic
approach. Upper Saddle River: Pearson-Prentice Hall. 2005.

Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman A. Goodman & Gilman Las
bases farmacolgicas de la teraputica. Vol I. 9 edicin. McGraw- Hill Interamericana: Mxico
1996


1. Qu expresa el ndice teraputico?
2. Porqu un frmaco con mayor ndice teraputico es ms seguro que otro con menor
ndice.
3. Indica si las afirmaciones siguientes son o no correctas y argumenta la respuesta.
i. Un frmaco es ms potente si afecta a un mayor nmero de
receptores.
ii. Un frmaco es mejor si es ms potente.

iii. En la curva de dosis-respuesta, una pendiente pronunciada indica que
el frmaco tiene un margen teraputico estrecho.
iv. Un frmaco agonista parcial es preferible a un agonista puro porque
afecta a menor nmero de receptores.
4. Distingue entre frmaco agonista y antagonista.

AGRADECIMIENTOS
Prof. Dr. Jordi Perics Beltran
Prof. Dr. Antoni Aguil.
Incompatibilidades qumicas de frmacos al mezclarlos en una misma botella o dispositivo de
infusin
Fuente: Nursing 2001 Drug Handbook (21 edicin).

Codi
Ttol
tema o mdul
Estudis
Tema 4: Manejo de frmacos

1. FORMAS DE PRESENTACIN DE LOS FRMACOS

Los frmacos se pueden presentar bajo mltiples formas. Pueden ser:

Estriles No estriles
Slidos Polvo estril para inyeccin
Liofilizados
Comprimidos, cpsulas,
polvos, granulados
Lquidos Soluciones parenterales
Soluciones oftlmicas
Emulsiones parenterales
Soluciones, jarabe, elixir,
emulsiones, suspensiones,
aerosoles.
Semislidos Ungento oftlmico Cremas, ungentos,
pomadas, supositorios, geles.
SENF Implantes Parches transdrmicos

La forma farmacutica en que se presenta el medicamento tiene como objetivo la proteccin
del frmaco, de manera que no pierda propiedades por accin de agentes externos (luz,
humedad, etc), facilitar la dosificacin y permitir su administracin por la va ms adecuada.

Adems, la forma farmacutica tiene cada vez mayor importancia puesto que constantemente
se disean nuevas formas de presentacin que modifican los procesos de liberacin y
momento de absorcin del principio activo. Un ejemplo es la forma de presentacin OROS
(sistema de liberacin osmtico) en determinados frmacos orales, que asegura la liberacin
sostenida del principio activo y por tanto unos niveles plasmticos constantes que garanticen
los objetivos teraputicos para los que fue diseado (Adalat OROS).

Con el objetivo tanto de administrar los frmacos de la manera ms correcta como de conocer
cundo se espera que aparezca el efecto, es necesario conocer las caractersticas de las
diferentes formas de presentacin a fin de no interferir los procesos para los que cada frmaco
ha sido diseado. Un ejemplo de mala prctica sera triturar un comprimido con un sistema de
liberacin modificada o un comprimido con cubierta entrica.

1.1. Formas orales:

Las formas farmacuticas descritas a continuacin se administran generalmente por va oral,
pero la misma forma farmacutica puede ser utilizada por otra va. Es decir, frmacos

completamente diferentes pueden tener la misma forma farmacutica y ser utilizados en
diferentes partes del cuerpo. Por ejemplo, los comprimidos pueden ser para uso vaginal o
sublingual o los grnulos pueden ser para uso tpico o ingesta oral.

Por tanto no hay que confundir la forma farmacutica con la va de administracin.

Es muy importante conocer la forma farmacutica porque es la base sobre la que se presenta
el frmaco y diferentes diseos de forma farmacutica determinan: la va de administracin, la
forma correcta de administracin y el momento en que se produce la accin del frmaco. El
diseo determina por ejemplo si un frmaco oral puede o no ser triturado o si una solucin es
apta para ser utilizada por va IV o no.

Comprimidos estndar Pueden estar ranurados.
Son de liberacin
inmediata. Generalmente
se administran va oral
pero algunos pueden
administrarse va vaginal
o sublingual.

Comprimidos con
cubierta pelicular
La funcin de la cubierta
es proteger el principio
activo de la luz/humedad
y facilitar la deglucin.

Comprimidos con
cubierta entrica
Pasan a travs del
estmago sin
modificarse y el principio
activo se libera en el
intestino. No se deben
triturar.

Comprimidos:
polvo compactado
por presin
mecnica.
Comprimidos
efervescentes
Se disuelven en agua.
Liberacin inmediata.

Cpsulas de gelatina
dura con contenido polvo
Cpsulas:
Contienen polvo o
grnulos que no
pueden
someterse a
presin o bien
formas lquidas.
Cpsulas de gelatina
dura con contenido de
microgrnulos de
liberacin lenta o con
cubierta entrica.
Pueden ser de liberacin
retardada o no.


Cpsulas de gelatina
blanda
Contienen el principio
activo en forma de lquido.

Jarabes El medio es azucarado.
Se deben administrar
siempre en ltimo lugar.

Soluciones Sistema homogneo
Formas lquidas:
el principio activo
se encuentra en
medio lquido.

Suspensiones
Sistema bifsico: se debe
agitar hasta
homogeneizar

Polvos y
granulados:
Vienen envasadas en
sobres o frascos y deben
ser reconstituidos con
agua para su ingesta.
Liberacin inmediata.

http://www.trans-net.org/trasnet/neoral1/imagenes/dia3.4.JPG

Formas orales de liberacin modificada

Este es uno de los apartados ms importantes de este tema. Los preparados orales suelen ser
los que en la prctica diaria estn ms sometidos a procesos como trituracin, disolucin,
administracin por SNG, etc. Cualquiera de estos procedimientos puede alterar la funcin del
frmaco o dar lugar a efectos secundarios si el diseo del frmaco est pensado para liberarse
de una manera o lugar determinados.


Una forma farmacutica oral convencional, como por ejemplo un comprimido ranurado, libera el
principio activo en unos minutos tras la ingesta
1
.

La investigacin farmacutica actual tiende a conseguir formas orales de liberacin
modificada y controlada
2
. Esta liberacin puede ser ms rpida que la de las formas
convencionales o bien retardada y sostenida.

a. Sistemas de disolucin o dispersin rpida: se disuelven de inmediato en la cavidad
oral y el frmaco est disponible de inmediato para ser absorbido. En algunos puede
haber una absorcin pregstrica (boca, faringe, esfago). No es necesario tomar agua.
Son muy tiles cuando hay problemas de deglucin, vmitos, etc. Ejemplos: Feldene
flas, Rexer flas.

b. Sistemas de liberacin retardada: el frmaco inicia su liberacin en el intestino y
pasa intacto a travs del estmago. Son las formas orales con cubierta entrica.
Resisten las secreciones cidas del estmago, disgregndose finalmente en el
intestino delgado. Se emplean para proteger frmacos que se alteran por los jugos
gstricos o proteger a la mucosa gstrica de frmacos irritantes.
Suelen empezar a actuar al cabo de 2-4 h desde su administracin.

c. Sistemas de liberacin continuada: tienen un diseo mucho ms complejo y a travs
de diferentes mecanismos (bombas osmticas, membranas microporosas, sistemas de
pH, gelificaciones, etc) mantienen una liberacin del principio activo uniforme y
constante a lo largo de 8, 12, 24 o hasta 48 h, lo cual consigue niveles teraputicos
continuos. Esto tiene como resultado:

i. Una pauta posolgica muy simple, como por ejemplo tomar un nico
comprimido al da en vez de uno cada 8 horas.
ii. Menos efectos secundarios.
iii. Menor toxicidad.

El ms frecuente es el sistema OROS (fig 1) y el OROS PUSH PULL (fig 2): sistema de
liberacin a travs de una bomba osmtica y una membrana semipermeable.

Lastres JL. Nuevos sistemas orales de liberacin modificada. Schironia 2002; 1: 63-71.
2
Farmacologa para Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Colombia. Programa Universidad Virtual.
Informacin disponible en URL: http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/ciencias/12161/index.html


IMPORTANTE
Ninguna de estas formas se debe triturar o disolver porque se destruye su forma farmacutica.

Si nos encontramos ante una prescripcin de forma de liberacin modificada en un paciente
portador de SNG o incapaz de tragar un comprimido ser necesario buscar una alternativa
juntamente con el mdico y el farmacutico con el fin de no tener alterar su diseo
3,4
.

4.1.2. Formas para la va sublingual.

Suelen ser comprimidos sin cubierta, spray o lquidos. El principio activo suele ser no ionizado
y muy liposoluble, que son las caractersticas de los frmacos que atraviesan con facilidad las
barreras biolgicas. Un ejemplo es la nitroglicerina (Cafinitrina).

4.1.3. Formas para la va rectal

Suelen ser pomadas, geles o suspensiones no estriles. Pueden ser frmacos de accin
sistmica que por sus caractersticas irritan la mucosa gstrica o se destruyen con las enzimas
digestivas. Tambin suelen ser frmacos tpicos de accin local como las pomadas
antihemorroidales o los laxantes locales como los supositorios y microenemas de glicerina.

Goi R, Snchez L, Baztn A, Asian MC. Administracin de frmacos por sonda digestiva. Enfermera Intensiva
2001; 12 (2): 66-79.
Cataln E, Padilla F, Hervs F, Prez MA, Ruiz F. Frmacos orales que no deben ser triturados. Enfermera Intensiva
2001; 12 (3): 146-150.
Figura 3: Curva de liberacin de
frmacos
Figuras 1 y 2
1
: Sistema OROS y PUSH-
PULL
Liberacin convencional
Cesin modificada en el tiempo

En pediatra se utilizan formas oleosas del diazepam para el tratamiento inicial de las
convulsiones.

4.1.4. Formas para la va parenteral: IM, IV, SBC, espinal (epidural e intratecal),
intraarterial

Siempre son preparados estriles.
Pueden ser: polvo liofilizado (aspecto de taco), soluciones, polvo estril, agua para inyeccin.
Generalmente en cualquier va parenteral al reconstituir los polvos y el polvo liofilizado la
solucin resultante debe estar completamente libre de partculas en suspensin.

Importante en va intravenosa: las formas farmacuticas nunca son emulsiones (s
microemulsiones como la NP) ni suspensiones.

http://www.trans-net.org/trasnet/neoral1/imagenes/dia3.1.JPG

En la va intramuscular existen las llamadas formas depot. Son formas de liberacin sostenida
y de accin prolongada. Son muy tiles en tratamientos psiquitricos, porque el paciente recibe
una nica inyeccin cada 2-4 semanas.

La va intraarterial admite muy pocos tipos de formas farmacuticas y muy pocos
medicamentos; casi exclusivamente suero fisiolgico (ClNa 0,9%), heparina sdica, algunos
contrastes radiolgicos o algunos citostticos de accin local.

4.1.5. Formas para la va oftlmica (tpica)

Soluciones estriles, suspensiones estriles con partculas de tamao muy pequeo a fin de no
rayar la crnea, ungentos estriles (pomada epitelizante).


Generalmente son de accin local y una accin sistmica suele ser un efecto indeseado, por
ejemplo por absorcin a travs del drenaje del conducto lacrimal. Esto puede ocurrir cuando se
administran antagonistas -adrenrgicos (ejemplo al timolol como tratamiento del glaucoma).

4.1.6. Formas para la va tica (tpica).

Soluciones y suspensiones.

4.1.7. Formas para la va drmica (tpica)

Generalmente de accin local: pomadas, cremas, geles, grnulos, polvos, lociones,
suspensiones. Algunos frmacos, como las pomadas que contienen corticoides, pueden tener
un efecto sistmico indeseado.

Accin sistmica: parches. Son formas farmacuticas de liberacin retardada. Tambin se
llaman sistemas teraputicos trasdrmicos (STT).

4.1.8. Formas para la va pulmonar.

Polvo, suspensiones (inhaladores, aerosoles), gases (anestsicos, O
2
). Son de accin local,
pero pueden tener efectos sistmicos indeseados, como por ejemplo el salbutamol que en
dosis elevadas provoca aumento de la FC y temblor de manos.

4.1.9. Otras formas para administrar a travs de mucosas (vaginal, nasal).

Pueden tener mltiples formas y objetivos locales o sistmicos.

Figura 4: Parche transdrmico

4.2. VAS DE ADMINISTRACIN: CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS Y
FARMACODINMICAS. ALGUNAS NORMAS DE UTILIZACIN.

Existen diferentes vas de administracin debido a:

a. Las caractersticas fisicoqumicas de los frmacos: por ejemplo, los aminoglucsidos o
la insulina, debido a las caractersticas de su molcula no se pueden absorber por va
oral, por tanto no existen formas farmacuticas orales. Otros son tan irritantes que no
se pueden administrar por va intramuscular porque necrosaran el tejido y por tanto se
ponen por va intravenosa, por ejemplo la glucosa al 50% (Glucosmn), otros se
metabolizan por completo en el primer paso heptico como la nitroglicerina y por tanto
se debe administrar por va intravenosa o sublingual.
b. El inicio de la respuesta: si se requiere una accin inmediata es necesario utilizar la va
intravenosa porque la biodisponibilidad es inmediata.
c. Accin local: la va tpica, rectal, oftlmica, tica etc, buscan por lo general efectos
locales, y no es necesario administrar formas sistmicas como la oral.
d. Facilidad de administracin.

Los enfermeros deben conocer las caractersticas de las diferentes vas de administracin de
medicacin porque:

- La velocidad de absorcin de cada una es uno de los determinantes de la biodisponibilidad
del frmaco y por tanto del tiempo que tarda en hacer efecto y de su magnitud.
- Los efectos secundarios dependen, entre otras cosas, de la va de administracin.

4.2.1. Oral

Biodisponibilidad Caractersticas
Variable. Siempre
< 100%.
Segura. Fcil de utilizar. Econmica. Permite el uso de formas de
liberacin modificada.
Requiere la colaboracin del paciente.
Hay efecto del primer paso heptico (el tubo digestivo comprendido
entre el estmago y el colon, salvo parte del recto, es tributario
del sistema portal).
La biodisponibilidad es poco predecible porque la absorcin del
frmaco depende de muchos factores: estado funcional del tracto
gastrointestinal, de la ingesta de alimentos, del nivel de pH.


Factores que influyen en la absorcin y biodisponibilidad del frmaco:

Forma farmacutica empleada: ms o menos frgil a las enzimas y cidos gstricos.
Variacin en el pH cido del estmago: esto quiere decir que los frmacos pueden
estar diseados para sufrir hidrlisis en un determinado nivel de pH. Si ste cambia es
posible que el frmaco se libere en un lugar inadecuado. Por ejemplo en personas que
toman anticidos.
Velocidad vaciado gstrico: cualquier factor que acelere el vaciamiento gstrico
acelerar la absorcin. La absorcin en el intestino delgado es mucho ms alta que en
el estmago
Solubilidad en lpidos (Difusin pasiva)
Presencia de alimentos: pueden limitar el contacto del frmaco con la pared intestinal y
retrasar su absorcin. Esto no es una norma absoluta.
Concentracin: a mayor concentracin de frmaco mayor velocidad de absorcin.
Trnsito intestinal
Metabolismo de primer paso: los frmacos por va oral sufren primer paso de
metabolismo heptico.

Normas especficas de administracin: adems de los cinco correctos hay que tener en
cuenta:

1. Valorar la capacidad de la persona para deglutir: puede haber dificultad en la administracin
del frmaco cuando la persona ha sufrido alguna intervencin quirrgica que implique la
Figura 5: Absorcin en le sistema digestivo

inflamacin de la boca, el esfago, la faringa. Tambin es comn que haya problemas para
deglutir cuando la persona ha sufrido un accidente cerebrovascular (ACV).
2. Tener en cuenta si el frmaco debe o no administrarse con alimentos, antes o despus de
las comidas, con gran cantidad de agua, si es necesario diluirlos, etc. Los alimentos pueden
mejorar o alterar la biodisponibilidad o alterar la velocidad a la que deben llegar al intestino.
3. Los frmacos que daen la mucosa gstrica deben administrarse siempre en las comidas y
nunca antes de acostarse.
4. Averiguar si el frmaco interfiere con el descanso nocturno. En ese caso se intentar no
darlo ms tarde de las 19 h.
5. Averiguar si es necesario aumentar la ingesta de lquidos. Por ejemplo, algunas formas
laxantes compuestas de cscara/fibras de vegetales precisan gran cantidad de agua para que
las fibras se hinchen y hagan el efecto laxante.
6. Tener en cuenta si el medicamento est diseado como forma de liberacin modificada. Por
lo general no se pueden partir ni triturar ni modificar su estructura en absoluto.
7. Si el frmaco no est ranurado es preferible no fraccionarlo. Tampoco se deben partir los
comprimidos con cubierta entrica ni los de liberacin modificada.
8. En caso de que se administre una suspensin reconstituida se debe anotar la fecha en que
se reconstituy y la fecha de caducidad de la preparacin.
9. La enfermera debe ver cmo la persona ingiere el frmaco.

Estos son los consejos ms habituales a la hora de administrar medicacin oral. El listado
puede ser mucho ms amplio
5
y siempre es necesario consultar el prospecto del medicamento
y consultar al Servicio de Farmacia en caso de duda.

Administracin a travs de SNG o gastrostoma

La biodisponibilidad y los procesos farmacocinticos son los mismos que los de la va oral
convencional. Las normas especficas son:
Valorar siempre que la posicin del extremo del tubo es correcta antes de
administrar el medicamento.
Si la persona lleva nutricin enteral continua, detener la nutricin.
Utilizar formas farmacuticas lquidas siempre que sea posible.
Si la forma es slida (comprimido, grnulo) triturar finamente y diluir al
menos en 30 ml de agua.
No utilizar formas farmacuticas de liberacin modificada. Buscar alternativas
junto con el mdico responsable.
Irrigar el tubo con 20-30 ml de agua antes y despus de la administracin.

Lpez L, Ramos E, Prez A, de la Rosa A, Gonzlez M, Aparicio M, Garca J, de la Cueva E, Reina L, Jimnez R,
Rich M. Gua para la administracin segura de medicamentos. Direccin de Enfermera Hospital Universitario Reina
Sofa. Crdoba. 2001.

Estas actividades previenen:
La obstruccin del tubo,
La administracin inadvertida fuera del estmago (esfago, pulmones),
Errores en el uso de las formas farmacuticas.

4.2.2. Sublingual.

Muy rpida en frmacos
liposolubles
Zona de epitelio muy fino y alta irrigacin.
Pocos efectos secundarios.
Evita el paso heptico (las venas de la boca drenan en la vena
cava superior).
Hay pocos frmacos adecuados para administrarse por esta va.
El paciente puede deglutir el frmaco, por eso puede ser
controvertida en paciente confusos.

Normas de administracin:
La boca debe estar libre de alimentos.
Valorar la capacidad de la persona para mantener la medicacin debajo de la
lengua.
Instruir a la persona para que deje que la medicacin se disuelva antes de
tragar saliva. No masticar.

Es muy til para medicamentos como la nitroglicerina que debe administrarse en momentos de
emergencia y que adems se metaboliza de manera completa en el hgado, por lo que si se
administrara por va oral no alcanzara nunca niveles plasmticos teraputicos.

4.2.3. Rectal

Muy variable.
Prcticamente
impredecible.
Evita en un 50% el paso heptico (venas hemorroides media e
inferior son tributarias de la vena cava, no del sistema porta).
Factores como la irrigacin sangunea o la presencia de heces
altera mucho su absorcin.
til cuando hay vmitos, el medicamento es irritante gstrico o se
ve muy afectado por las enzimas digestivas.
En nios es especialmente til el diazepam va rectal cuando hay
convulsiones.
Se suele usar mayormente para efectos locales y en menor
medida para efectos sistmicos.

4.2.4. Intravenosa.

Inmediata. 100%. Muy
predecible. Se alcanzan
altas concentraciones
plasmticas de frmaco
de inmediato.
Primer paso pulmonar. Evita el proceso enzimtico de la va
digestiva y el primer paso heptico
No est sometida a los factores de variabilidad que presenta la va
oral.
Permite administrar sustancias irritantes (frmacos
antineoplsicos) porque el flujo de sangre las diluye y dificulta que
afecten a las paredes de los vasos, aunque siempre hay la
posibilidad de desarrollar flebitis de tipo qumico.
Permite administrar grandes cantidades de volumen.
Permite ajustar la dosis al momento segn la respuesta del
paciente como en el caso de frmacos de anestesia general.
Puede desencadenar reacciones adversas y anafilaxia de
inmediato.
No permite la administracin de frmacos oleosos.
Es necesaria la tcnica estril y enfermeros entrenados.

Formas de administracin
Directa
En bolo rpida (< 1ml/ min) o lenta (2-5 min).

Infusin:
Intermitente o corta (30 a 60 min): pequeas cantidades de
solucin, generalmente un volumen de 50-100 ml que contienen un
frmaco disuelto que se debe administrar en un intervalo de tiempo.
Continua (24 horas): grandes cantidades de lquido:
hemoderivados, sueroterapia, etc.

Normas especficas:

- Por lo general la administracin de medicacin IV en bolo debe hacerse de manera lenta
(2-5 minutos) para evitar efectos secundarios.

- Algunos frmacos requieren bolos rpidos (< 1 min): atropina, adrenalina, relajantes
musculares.


- Cuando el frmaco requiera velocidades de administracin superiores a 5 minutos (como
norma 20-30 min) o sea irritante debe administrarse en infusin intermitente, generalmente
diluido en 50 o 100 ml de solucin compatible. A veces es necesario diluirlo en ms
cantidad (250 ml)
Algunos frmacos requieren velocidades de administracin ms lentas como por
ejemplo la fenitona que se administra como anticonvulsivante. Este frmaco adems
tiene propiedades arritmognicas por lo que se debe administrar a menos de 50
mg/min (30-60 minutos aprox en disolucin).

- Averiguar si es necesario el uso de bombas de infusin porque la dosificacin deba ser
muy exacta y continuada. Ejemplos: siempre en nitroglicerina, dopamina, noradrenalina,
dobutamina.

- Averiguar si hay algn problema al mezclarlo con otros frmacos en la misma va o si hay
algn diluyente que no pueda utilizarse. Por ejemplo, la fenitona no puede mezclarse con
suero glucosado al 5%, la noradenalina no debe diluirse con SF. Las llamadas drogas
vasoactivas (noradrenalina, dopamina, dobutamina no deben mezclarse con frmacos con
pH fuera de los lmites fisiolgicos porque se inactivan.

- Monitorizar estrechamente a la persona buscando sntomas de:

o Efecto deseado del frmaco
o Efectos secundarios.
o Efectos secundarios graves: signos de shock anafilctico.

4.2.5. Subcutnea.

100%. La absorcin
del medicamento es por
lo general completa pero
la velocidad de
absorcin es muy
variable.
Velocidad de absorcin
Ms lenta que por va intramuscular.
Velocidad de absorcin media: 30 min.
Segn el tipo de frmaco y si todos los factores de absorcin estn
en contra, la liberacin lenta y sostenida.

Factores que alteran la velocidad de absorcin:
- Solubilidad del frmaco: ms solubles ms rapidez.
- Soluciones acuosas ms rpidas.
- Flujo sanguneo: mayor flujo, mayor rapidez. Por tanto en

situaciones de bajo flujo sanguneo perifrico (shock,
vasoconstriccin, etc) los frmacos tardan ms en absorberse,
en situaciones de aumento del flujo (calor, masaje, ejercicio,
vasodilatacin, etc) la absorcin es ms rpida.
- Modificacin del tejido subcutneo: aparicin de ndulos
fibrosos por inyecciones repetidas en el mismo punto provocan
una absorcin errtica.

Adecuada para la administracin de:
- Soluciones parenterales de 2 ml o menor volumen y poco
irritantes.
- Implantes: pellets de liberacin sostenida.
Es la va de eleccin preferente para la administracin de insulinas,
heparinas, algunas vacunas, el implante de pellets para el
tratamiento hormonal
Tcnica asptica. Contenido estril.
Permite la autoadministracin tras educacin sanitaria.

4.2.6. Intramuscular.

Se absorbe y est
biodisponible de manera
completa. 100%
Velocidad de absorcin
Rpida: 10-30 min.
Los factores que alteran la absorcin son los mismos que en la va
subcutnea.

Adecuada para la administracin de:
- Hasta 5 ml de solucin
- Admite preparados acuosos y oleosos, aunque si el preparado
es oleoso la velocidad de absorcin es menor.
- Admite frmacos algo ms irritantes que los de la va SBC
- Formas depot.
- Suele usarse para administrar frmacos no disponibles por va
oral
Tcnica asptica. Contenido estril.


4.2.7. Espinal: epidural e intratecal (raqudea, subaracnoidea, intradural)

Tanto la va intratecal como la epidural son vas especiales, de uso ms muy restringido, y se
utilizan para causar un efecto sobre el SNC sin pasar por la barrera hematoenceflica.

Ambas son vas asociadas a la administracin de analgsicos (opioides) y frmacos
anestsicos locales y su efecto deseado es a nivel local. En ambos casos se busca la
analgesia o anestesia de una zona determinada del cuerpo.

Inmediata si el frmaco
es liposoluble (fentanilo).
Retardada si el frmaco
es hidrosoluble
(morfina).

Intratecal: Es el espacio ente la aracnoides y la piamadre.
Epidural: Es el espacio entre la duramadre y el ligamento amarillo.
(Figura 6)
Tienen las mismas caractersticas.
La diferencia es que la va intratecal tiene ms facilidad para que el
frmaco se disemine por el espacio subaracnoideo y tenga efectos
ms extensos. Mientras que en el epidural el frmaco tiende a
permanecer en el lugar en el que se ha inyectado y producir
efectos ms locales.

Que un frmaco se disemine o no tambin se asocia a sus
caractersticas qumicas. En el caso de la morfina, a pesar de
administrarse en espacio epidural, tiene gran capacidad para
diseminarse en sentido rostral y puede alcanzar los centros
respiratorios en el ventrculo cerebral y provocar DEPERSIN
RESPIRATORIA. As, la monitorizacin de las complicaciones
debe ser a largo plazo (6-10 h) tras su administracin
6
.

Generalmente se utiliza una bomba para la administracin de
analgesia.
Tcnica estril. Precisa mdicos entrenados.

Muoz-Ramn JM, Carr DB, Sukiennik A, Heinrich-Wurm W. Tratamiento del dolor agudo postoperatorio: protocolos y
procedimientos del New England Medical Center de Boston. Revista de la Sociedad Espaola del Dolor 2002; 9: 176-
188.

4.2.8. Intraarterial.

Se utiliza de manera excepcional porque la mayor parte de los frmacos provocaran
vasoespasmo lo que a su vez provocara isquemia y necrosis en la parte irrigada por la arteria
en la que se infunde el frmaco.

4.2.9. Inhalada.

Inmediata. Algo menos
de un 100%. Slo la va
endovenosa permite
alcanzar
concentraciones
mayores.
No hay efecto de primer paso.
Absorcin y distribucin muy rpidas y efecto inmediato porque la
membrana alveolocapilar es muy delgada y vascularizada y porque
la superficie de absorcin es muy grande (80 a 100 m
2
).

Es difcil asegurar la exactitud de la dosis porque depende de
que el frmaco alcance adecuadamente las vas inferiores. Esto
depende principalmente del tamao de las partculas del frmaco,
de la capacidad de la persona de realizar inhalaciones profundas,
de la capacidad de seguir correctamente los pasos de la tcnica de
inhalacin (ver las normas en el artculo: Oca J, Ruiz T, Cacicedo
R, Gutirrez I, Amparn M, Prez E. Evaluacin de la utilizacin de
Figura 6: espacios intratecal y epidural.

la administracin de frmacos mediante la tcnica de inhalacin.
Enfermera Clnica 2004; 14(4): 187-193). Tambin depende del
tipo de patologa pulmonar que tenga la persona: en transtornos
restrictivos es ms difcil que las partculas alcancen las vas
inferiores.
Los inhaladores, cuando no se mantienen limpios constituyen una
fuente de infeccin pulmonar.

Generalmente se persigue un efecto local como en el caso de los
broncodilatadores.
En ocasiones se persigue un efecto sistmico (atravesar
membrana alveolocapilar) como en la administracin de gases
anestsicos.
En cualquier caso, el pulmn tiene gran capacidad para absorber
los medicamentos y derivarlos al torrente circulatorio, por lo que
cualquier frmaco puede provocar efectos secundarios de tipo
sistmico.

Esta va se usa casi siempre para el tratamiento de patologa
respiratoria crnica con broncodilatadores y corticoides. En estos
casos, es necesario que el frmaco alcance las vas respiratorias
inferiores para conseguir el efecto deseado.

Figura 7: Inhalador con cartucho
presurizado. Contienen gas propelente
Figura 8: Inhaladores de polvo seco.
No contienen gas propelente
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/images/ency/fullsize/9472.jpg
http://www.mednet.cl/medios/medwave/
Noviembre2008/reuniones/dos/CoxFig9.jpg

Figura 9: Cmara inhaladora estndar: facilita la inhalacin en
personas con dificultad para coordinar inhalacin.
Figura 10: Inhalador con cartucho
presurizado, cmara de inhalacin y
mascarilla. Facilita la inhalacin en
lactantes
Figura 11: Sistemas de
nebulizacin. Frmaco en
estado lquido
2695
http://www.az-air.com/_mshost81109/diseases/
2615590/2695311/2713746/3143076/nebuchamber-chamber.gif

Figura 12: Uso del inhalador presurizado
Fuente: http://www.med.umich.edu/1libr/ pa/pa_smdinhal_art.htm

4.2.10. Tpica.

Segn la bibliografa que se consulte el concepto de va tpica es diferente. Se puede referir a
vas de administracin tan dispares como la va respiratoria y la va rectal. En este caso nos
centraremos en la administracin de medicacin a travs de la piel y las mucosas oral y nasal.

Piel: variable.
Velocidad de
absorcin variable.

Mucosas: variable.
Absorcin muy
rpida.
Piel:
En general la absorcin a travs de la piel es difcil.
La absorcin a travs de la piel es mayor y ms rpida si:
- La piel est hidratada.
- La piel es ms delgada y vascularizada. Hay mayor aporte
sanguneo.
- La piel tiene heridas o abrasiones.
- El frmaco es liposoluble.
- Hay gran superficie de contacto.

Se suele usar para efectos locales pero tambin se puede usar para
efectos sistmicos como es en la aplicacin de parches de
nitroglicerina o de analgsicos (fentanilo). Los parches son de
liberacin sostenida

Mucosas:
La absocrcin es muy rpida y de efecto sistmico.
Lo ms frecuente es la aplicacin nasal de hormona antidiurtica.

4.3. DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIN DE MEDICACIN PARENTERAL

Hay diferentes formas de administrar medicacin parenteral de manera sostenida y exacta. La
mayora de veces se utilizan para la infusin endovenosa. Los ms frecuentes son:

4.3.1. Bombas electrnicas

Son dispositivos electrnicos que permiten administrar medicacin o fluidos de manera muy
exacta. Se utilizan conectadas a la red elctrica y disponen de una batera para los traslados
del paciente.

Pueden ser de muchos tipos y tamaos, pero en general se puede decir que hay dos tipos:


- Bombas volumtricas: se suelen dosificar en ml/h.
Generalmente no permiten dosificacin en decimales. Cuando lo permiten, son adecuadas
para la administracin de drogas que requieren ser dosificadas de manera muy precisa
(dopamina, dobutamina o noradrenalina).

- Bombas de jeringa: suelen incluir un pequeo programa informtico para el clculo de
dosis y pueden dosificar en unidades de peso (mg/h, g/Kg/min). Son muy precisas porque
permiten la dosificacin en decimales.

A pesar de ello, son muy controvertidas para la administracin
de drogas vasoactivas (noradrenalina, dopamina y
dobutamina): el uso de estas bombas para administrar estas
tres drogas es potencialmente peligrosas porque:

a) Son medicamentos muy potentes que a muy pequeas dosis provocan un gran
aumento de la tensin arterial y de la frecuencia cardaca.
b) Su vida media en sangre es muy corta (segundos).
c) En el contexto del paciente crtico se utilizan para mantener la estabilidad
hemodinmica de una persona (shock cardiognico, shock sptico, etc). En estos
casos, es necesario mantener una perfusin continua a una velocidad constante. Un
aumento de la velocidad (por ejemplo durante un cambio de jeringa) o una disminucin
(giro de una llave de tres pasos, pinzamiento de la lnea, etc), provoca la inestabilidad
(hipertensin o hipotensin, taquicardia o bradicardia extremas) que puede provocar
complicaciones como angor hemodinmico, parada cardiorrespiratoria, falta de
perfusin cerebral.

Figura13.
Figura 14

Criterios para administrar medicacin en bomba:

Son muy amplios.
En general se utilizan para:

- Medicacin que requiera dosis muy ajustadas e infusin continua para mantener niveles
teraputicos: dopamina, noradrenalina, dobutamina, fentanilo, morfina, midazolam,
nitroglicerina, algunos antiarrtmicos, anestsicos. Por ejemplo, la dopamina, dobutamina y
noradrenalina se suelen indicar el g/Kg/min.

- Medicacin que requiera un perodo de administracin muy ajustado: fibrinolisis,
citostticos, algunos antibiticos. En estos casos, suele ser necesario que la velocidad de
infusin no sea muy elevada.

- Nutricin parenteral.

Criterios para administrar sueroterapia en bomba:

- Pacientes con patologa que requiera un control de lquidos muy ajustada: renales,
cardiopatas.
- Neonatos y lactantes.
- Pautas de sueroterapia con grandes cantidades de potasio.

4.3.2. Infusores.

Suelen utilizarse en terapia domiciliaria para la administracin de analgesia o citostticos. Son
dispositivos que ejercen una presin continua sobre un reservorio que contiene medicacin en
disolucin. La medicacin se infunde a velocidad constante (1, 2 o 3 ml/h) y tienen una
duracin de 24-48 horas.


4.3.3. Bombas de PCA

Se usan para el control del dolor. Son dispositivos electrnicos de pequeo tamao provistos
de una batera que permiten que el paciente se autoadministre dosis de analgesia adems de
proporcionar una infusin continua. Se suelen usar para el control del dolor postoperatorio o en
terapias de analgesia domiciliaria.

Figura 15: Infusores
Figura 16: Bombas PCA
http://www.baxter.com.tw/images/infusor.jpg

4.4. NORMAS DE SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS.

Antes de administrar cualquier medicamento se deben tener en cuenta una serie de
precauciones:

Los cinco correctos:
i. El nombre del paciente es correcto.
ii. El frmaco es correcto.
iii. La dosis es la prescrita: en ocasiones la dosis en que se presenta el
frmaco no es la misma que la prescrita.
iv. La va de administracin es correcta.
v. La hora, el tiempo y la frecuencia de administracin son correctos.
Comprobar las alergias de la persona.
Seguir las normas de administracin propias de cada forma farmacutica y de
cada va de administracin.
Monitorizar la aparicin de efectos secundarios.
Monitorizar posibles interacciones con otros frmacos.

4.5. INCOMPATIBILIDADES DE LAS MEZCLAS

La preparacin de mezclas de frmacos puede presentar problemas ya que pueden provocarse
cambios fsico-qumicos que causen inestabilidad en la solucin resultante. Lo ms frecuente
es que haya un cambio en el pH de la mezcla y se provoque un precipitado. Otros mecanismos
fsico-qumicos que pueden aparecer son la hidrlisis, la oxidacin o la neutralizacin.

Los factores que influyen en la compatibilidad qumica de los frmacos son:
- La concentracin de los frmacos
- El orden en que se aaden a la solucin
- El tipo de contenedor (plstico, cristal, etc)
- La luz.
- Las condiciones de conservacin.

No hay que confundir con las interacciones medicamentosas que son la alteracin en la
respuesta esperada del frmaco por la accin de otro frmaco, de un alimento, o de un
contaminante ambiental.

La incompatibilidad de una mezcla sucede durante su preparacin y en el interior de los
sistemas de infusin (jeringas, catteres, bolsas de suero). Puede ocurrir tanto con medicacin
oral como parenteral. Cuando ocurre con la medicacin oral, generalmente no hay

consecuencias que amenacen la vida o la integridad de la persona, cuando ocurre con la
medicacin endovenosa las consecuencias pueden ser ms graves. Dos ejemplos son:

La introduccin en le torrente circulatorio de partculas de cristalizacin o
precipitacin (riesgo de tromboembolismo pulmonar)
La prdida de eficacia de medicacin que mantiene con vida a la persona
(noradrenalina).

Normas prevenir incompatibilidades en las mezclas endovenosas:

No mezclar diferentes frmacos en un mismo sistema, jeringa o luz de catter
a no ser que estemos seguros de que son compatibles.
Irrigar la va venosa con suero fisiolgico entre la administracin de diferentes
frmacos.
Revisar las indicaciones de administracin de cada frmaco antes de
reconstituirlo o diluirlo. Ejemplo de frmacos que deben ser disueltos en SG
5%: heparina, nitroglicerina, noradrenalina, amiodarona. Previene la oxidacin
del principio activo.
Desechar todas las mezclas y disoluciones que lleven ms de 24 horas
preparadas. Hay excepciones, por ejemplo la nitroglicerina, la insulina o el
propofol cuya disolucin slo es estable 12 horas.
Vigilar la aparicin de precipitados.
Vigilar especialmente la medicacin con ms facilidad para interaccionar:
i. Amiodarona, bicarbonato, midazolam: precipitan.
ii. Furosemida: cristaliza.
Conocer las interacciones por causa de pH: hay medicacin que se inactiva si
se mezcla con sustancias de pH diferente. La tabla siguiente recoge los
frmacos lbiles a los cambios de pH. Como norma, los de columnas opuestas
no se deben mezclar. Los antibiticos no se deberan mezclar con ninguno ni
entre ellos porque actan tanto como cidos como bases.
cidos pH 7 Bases
Dobutamina
Atracurio
Amiodarona
Atropina
Dopamina
Droperidol
Flumazenilo
Haloperidol
Albmina
Digoxina
Diazepam
Ranitidina
Antibiticos
Insulina
Propofol
Heparina
Fenitona
Barbitricos
Bicarbonato
Dexametasona
Furosemida

No mezclar frmacos con derivados sanguneos: se produce rotura de los
hemates y precipitado con los productos conservantes de los hemoderivados.
No mezclar frmacos con nutricin parenteral (NP).
Utilizar equipos opacos en frmacos fotosensibles. En principio son
fotosensibles los frmacos que se presentan en ampollas con el cristal
coloreado. Ejemplos: nitroprusiato, furosemida.
Utilizar equipos de baja adherencia (cristal) cuando sea necesario. Ejemplos
frecuentes: nitroglicerina, diazepam, heparina, dobutamina, dopamina,
amiodarona, citostticos.

4.6. CONCEPTOS BSICOS

La pauta mdica de un frmaco suele estar expresada en unidades de masa, generalmente en
mg. Cuando el frmaco se presenta en forma de disolucin, es necesario calcular la cantidad
de volumen que se debe tomar de dicha disolucin para administrar la cantidad pautada.

Cuando la concentracin de la disolucin viene expresada en mg/ml o en g/l, dicho clculo no
tiene dificultad.

Sin embargo, cuando la concentracin se expresa en porcentaje o en molaridad, es necesario
tener algunos conceptos claros para hacer los clculos.

4.6.1. Concentracin de una disolucin:

Es la cantidad de soluto presente en una cantidad determinada de disolvente.
Se puede expresar en masa de soluto (unidades de peso), volumen de soluto (unidades de
volumen) o nmero de partculas (moles).

Porcentaje:

Expresa la concentracin de una disolucin en los siguientes trminos

Manitol
Midazolam
Morfina
Noradrenalina
Nitroglicerina
Nutricin parenteral
% masa= masa de soluto/volumen de disolucin X100

Ejemplo: ClNa 0,9%
Significa que 0,9 % de peso de ClNa: hay 0,9 g de ClNa en 100 ml de disolvente.
Por tanto, en 1 ml hay 9 mg de ClNa,
en 2 ml hay 18 mg,
etc.

Ejemplo: Cloruro mrfico 1%
Significa que 1% de peso de cloruro mrfico: hay 1g de mrfico en 100 ml de
disolvente
Por tanto, en 1 ml hay 10 mg de cloruro mrfico,
en 2 ml hay 20 mg,
etc.

Por tanto, cualquiera que sea el volumen de la disolucin (ampollas de 1 ml o bolsas de suero
de 250 ml, etc), el porcentaje nos permitir calcular los mg de medicacin que contiene 1 ml.

Molaridad (M):

Es el nmero de moles de soluto por litro de disolucin.

Por tanto una concentracin 1M indica que hay 1 mol de sustancia en 1 l de disolucin.

Mol: 1 mol de partculas de una sustancia contiene 6,022X10
23
(Nmero de Avogadro)

partculas de esa sustancia.

Ejemplo: 1 mol de coches contendra 6,022X10
23
coches.

Ejemplo: una disolucin de bicarbonato sdico 1M contiene 1 mol de HCO
3
Na
-
por cada litro de
disolucin. Por tanto 6,022X10
23
molculas de HCO
3
Na
-
por litro de disolucin.

Equivalente: moles de la sustancia/valencia.
La valencia es el nmero de partculas (H
+
u OH
-
) que una molcula cede en una reaccin.
Cuando la valencia es 1 (HCO
3
Na
-
, ClK), entonces Equivalente=Mol.

Miliequivalente: milsima parte de un equivalente.

Por tanto, una disolucin 1M de HCO
3
Na
-
contiene 1000 meq/l, por tanto 1meq/ml.


Ejemplo: el mdico pauta 100 meq de una disolucin de HCO
3
Na
-
1M. Cuntos ml hay que
administrar de dicha disolucin?- 100 ml.

4.6.2. Clculo de dosificacin

Hay que recordar que:
1g= 1000 mg
1mg= 1000 g.

Clculo del ritmo de perfusin
Ejemplo: perfundir 2000 ml de suero glucosado al 5% en 24 h
La pauta de medicaci o lquidos intravenosos suele estar expresada en ml/24 h. Si no
disponemos de un sistema de clculo de goteo expresado en ml/h (bomba, etc), ser necesario
hacer una serie de clculos para calcular la velocidad de perfusin en gotas/min.

1. Convertir esta pauta en ml/h
2000 ml /24 h= 83,3ml/h 83 m/h.

2. Convertir la expresin en ml/h en gotas/min: este paso ser necesario cuando se
utilicen dispositivos de goteo simples que no incorporen sistemas de clculo de flujo en
ml/h, como por ejemplo las bombas de perfusin o los dispositivos reguladores tipo
dosi-flow.

Por esto es necesario saber cuantas gotes equivalen a 1 ml. Si el goteo es un equipo
tipo macrogoteo, 1ml=20 gotes. Si es microgoteo, 1 ml=60 gotes (es un sistema
frecuente en pediatra).
Por tanto:

83 ml X 20 gotas = 27,6 gotas/min 28 gotas/min
60 min 1 ml

Ejemplo:
En ocasiones la pauta es en unidades de masa por kg de peso
Pauta mdica: administrar dopamina a 2 g/kg/min, de una disolucin de 100 mg de
dopamina en 50 ml. La persona pesa 70 kg.
Vamos a utilizar una bomba de perfusin que utiliza ml/h, por tanto ser necesario conocer
a cuntos ml/h hay que programar la bomba para administrar esta cantidad.


Sabemos que:
1 g= 0,001 mg
1 ml de esta disolucin contiene 2 mg.

2 g X 70 Kg X 0.001 mg X 1ml X 60 min = 4,2 ml/h
1 min 1g 2 mg 1h

Ms ejercicios de clculo de dosis en Ritting H, Burns N, Haston L. Administracin de
medicacin en enfermera. Doyma: Barcelona; 1986. p. 154.

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La pauta
Convertir
g en mg
Usar la concentracin
para convertir mg en ml
Convertir min en h

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Muoz-Ramn JM, Carr DB, Sukiennik A, Heinrich-Wurm W. Tratamiento del dolor agudo
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Pascuzzo C, del Valle N, Cammarata RY. Farmacocintica II: Absorcin. Disponible en URR:
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Rabadn MT, Flores MJ, Cayuela J, Cavidades MM, Valvuena R, Ruiz MT, Rodrguez M,
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Adams MP, Josephson DL, Holland LN. Pharmacology for nurses: a pathophysiologic
approach. New Jersey: Pearson-Prentice Hall. 2005.

Zabalegui A, Mangues I, Molina JV, Tuneu L. Administracin de medicamentos y clculo de
dosis. Barcelona: Masson. 2005.


1. Cul es la diferencia entre un comprimido de cubierta entrica y uno con cubierta
pelicular?
2. Qu significa que un comprimido sea de liberacin retardada?
3. Nombra las principales caractersticas de los sistemas orales de liberacin continuada.
4. Por qu la biodisponibilidad de los frmacos orales es poco predecible?
5. Cul es la utilidad de la va sublingual?

6. La absorcin y biodisponibilidad de los frmacos por va rectal es muy impredecible. A
pesar de eso, en muchas ocasiones el efecto sistmico de los frmacos es muy rpido,
por qu?
7. Cules son los factores que modifican la velocidad de absorcin en la va
subcutnea?
8. Por qu es necesario rotar los puntos de puncin en pacientes que deben recibir
medicacin subcutnea de manera continuada, por ejemplo el paciente diabtico?
9. Por qu se debe monitorizar la depresin respiratoria a largo plazo en pacientes que
reciben morfina por va epidural?
10. Cmo es la biodisponibilidad de los frmacos que se administran por va inhalada?
Por qu?
11. En la va inhalada es difcil asegurar la exactitud de la dosis que alcanza las vas
respiratorias inferiores. Por qu?
12. Por qu los frmacos administrados por va inhalada tienen capacidad de provocar
efectos sistmicos?
13. Nombra las normas de seguridad generales para en la administracin de cualquier
frmaco.
14. Cules son las normas para prevenir incompatibilidades en mezclas de soluciones
intravenosas?
15. Calcula la velocidad (ml/h) a que debes programar la bomba de perfusin para esta
pauta: cloruro mrfico 0.06 mg X Kg de peso/h. Sabiendo que la persona pesa 70 Kg y
que la disolucin es 100 mg de cloruro mrfico en 50 ml.

Codi
Ttol
tema o mdul
Estudis
Tema 5: Variabilidad individual
en la respuesta farmacolgica
Concha Zaforteza, Jaime Albert Nicolau

1. GENERALIDADES

No hay dos personas iguales.

Una misma dosis de un mismo frmaco provoca efectos muy similares en la mayora de
personas, pero en algunas no se produce el efecto esperado y esa misma dosis puede ser
insuficiente, ineficaz, provocar una respuesta exagerada o ser txica.

Esta variacin en la respuesta puede ser por cambios en los:
1. Procesos farmacocinticas: diferencias en la absorcin, distribucin, metabolizacin
y excrecin. Son los principales determinantes de la variabilidad inter e intra
individual
1
.
2. Procesos farmacodinmicos: alteraciones en la unin frmaco-receptor. Esto puede
ser por factores genticos, factores ambientales o patologa.

Esto explica porqu en medicamentos con un margen teraputico muy estrecho es necesario
ajustar las dosis de forma individual. Es el ejemplo de la terapia con anticoagulacin oral
(Sintrom) que requiere un control analtico del tiempo de protombina para poder ajustar la
dosis segn el efecto del frmaco en cada persona.

Laporte JR. La evaluacin de los efectos de los medicamentos. En: Laporte JR. Principios bsicos de
investigacin clnica. Fundacin ICF. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona. 2002. Disponible en
URL: http://www.icf.uab.es/llibre/llibre.htm
Figura 1: Mecanismos de la variabilidad en la respuesta individual.
Adaptado de R. Brage. Departament de Enfermera de la UVEG.

Absorcin Distribucin Excrecin renal Biotransformacin
Concentraciones
alteradas
Variacin en la respuesta
farmacolgica
Alteraciones farmacocinticas
Unin
frmaco-
receptor.
Alteraciones
frmaco-
dinmicas

2. EDAD

2.1. Edad peditrica

El riesgo de intoxicacin es mucho mayor que en el adulto y por ello es fundamental que las
dosis sean ajustadas. Generalmente se aplica una frmula basada en el peso o en la superficie
corporal.

Farmacocintica en el neonato y lactante:
En el neonato el riesgo de intoxicacin es 10 veces ms que en el adulto.

a. Absorcin:
i. En la va oral, el peristaltismo est enlentecido por lo que el
frmaco puede tardar ms tiempo en alcanzar la circulacin.
ii. En la va tpica, la piel es ms delgada y est ms hidratada, por lo
que absorben mayores cantidades de frmacos por esta va.
iii. En la va intramuscular, hay menor riego sanguneo a los msculos
y stos estn menos desarrollados por lo que puede que la
absorcin sea ms lenta y haya que buscar msculos adecuados
para la puncin. Por ejemplo los msculos glteos no son
adecuados hasta los 7 aos de edad.

b. Distribucin:
i. Menos unin del frmaco a las protenas plasmticas por lo que
puede haber mayor fraccin de frmaco libre.
ii. Inmadurez de la barrera hematoenceflica por lo que los frmacos
pueden alcanzar niveles muy altos en el SNC.

c. Eliminacin renal: algunos autores sealan que es el principal factor que afecta a
la variabilidad en nios. El sistema renal no est maduro y tanto la filtracin
glomerular como la funcin tubular son menores. La funcin renal es menos eficaz
(slo un 20% respecto de la del adulto, puede tardar 1 semana en eliminar lo que
En funcin del peso corporal (mg/kg)

Peso nio
Dosis = Dosis del adulto x
Peso adulto
(70 kg)

En funcin superficie corporal (mg/m
2
)

S.C. del nio (m
2
)
Dosis = Dosis del adulto x
1,75

Figura 2: Frmulas para el clculo de dosis peditricas.
Adaptado de R. Brage. Departament de Enfermera de la UVEG

un adulto elimina en 1 da
2
). Esto provoca que haya riesgo de toxicidad porque los
frmacos y sus metabolitos se acumulan en sangre.
d. Metabolismo:
i. el metabolismo heptico es inmaduro, lo que aumenta el riesgo de
toxicidad.
ii. Hay menor unin a las protenas plasmticas, por lo que hay mayor
fraccin de frmaco libre

Los nios en general tienen dificultades con el cumplimiento de las pautas
farmacolgicas:
- Puede que la forma farmacutica no sea adecuada (dificultad para tragar comprimidos,
mal sabor, etc)
- Entre 1 y 3 aos hay rechazo a la medicacin oral.
- Existen olvidos en la escuela.
- Los tratamientos crnicos son mal acogidos: asma, diabetes, etc.

La atencin de enfermera, por tanto, debe centrarse en:
- Monitorizar sntomas de intoxicacin medicamentosa.
- Revisar con atencin las dosis pautadas y realizar el clculo de dosis. La pauta casi
nunca coincide con la dosis de la forma farmacutica.
- Valorar motivos de incumplimiento teraputico.

2.2. Edad avanzada

De nuevo el riesgo de intoxicacin es mayor que en el adulto, sobre todo en frmacos con el
margen teraputico estrecho como la digoxina. Hay mayor riesgo de respuestas adversas.

Las caractersticas del anciano pueden verse en la siguiente tabla:

Castells S, Hernndez M. Farmacologa en enfermera. Madrid: Harcourt; 2000. p 34.


Los cambios farmacocinticos son:

a. Absorcin digestiva: es menor o ms lenta porque:
i. Disminucin de la motilidad gastrointestinal.
ii. Disminucin de la superficie de absorcin
iii. Disminucin del riego sanguneo intestinal.
Por ello es posible que un frmaco administrado por va oral tarde ms en hacer efecto
b. Distribucin:
i. Disminucin de las protenas plasmticas: la fraccin libre del frmaco
es mayor y a igualdad de dosis hay mayores efectos (AINEs).
ii. Aumenta el tejido adiposo y disminuye el agua corporal por lo que hay
ms dificultad para la distribucin de los frmacos hidrosolubles
(morfina).
c. Eliminacin: la funcin renal est disminuida como en el nio, por lo que aumenta el
riesgo de toxicidad. Esto es muy importante en frmacos muy utilizados en el anciano y
que se eliminan fundamentalmente por va renal como la digoxina y que aumentan su
vida media en sangre. La toxicidad en la digoxina presenta: arritmias, alucinaciones,
desorientacin, nuseas, diarrea, visin de halo amarillo, sncope, palpitaciones.
d. Metabolismo: el aporte sanguneo al hgado y la funcin heptica estn disminuidos
por lo que algunos frmacos aumentan su vida media (verapamil, propanolol,
salbutamol, etc), porque su metabolismo es ms lento.

Incumplimiento
teraputico
EDAD AVANZADA
Modificaciones
Farmacocinticas

Variaciones
Farmacodinmicas
Regulacin
homeosttica
alterada
Varias
enfermedades
Mltiples
medicamentos
Figura 3: Caractersticas del anciano.
Adaptado de R. Brage. Departament de Enfermera de la UVEG


Adems existe mayor riesgo de errores en el cumplimiento de la pauta por:
- Dificultad visual.
- Pautas complicadas.
- Polifarmacia.
- Dificultad para recordar la pauta.
- Dificultades para el manejo de blisters y comprimidos de pequeo tamao.
- Tratamientos largos (HTA, etc)

La atencin de enfermera se debe centrar en:

Monitorizar signos de intoxicacin medicamentosa.
Valorar dificultades para el cumplimiento del tratamiento. Buscar pautas y dispositivos
que faciliten las tomas.
Conocer las preferencias de la persona y los factores que pueden facilitarle las tomas.
Informacin y normas teraputicas por escrito y explicacin oral. Permitir que exprese
dudas. Valoracin del cumplimiento teraputico frecuente.
La polifarmacia es un riesgo de errores en la medicacin.

Cuantos ms medicamentos se toman menor posibilidad hay de tomarlos bien
3
.

3. FACTORES FISIOPATOLGICOS

Sobre todo: insuficiencia renal e insuficiencia heptica.

Insuficiencia renal: limita la capacidad de eliminar los frmacos o sus metabolitos por va
renal, lo que puede llevar a un acmulo de ambos.
Adems, la insuficiencia renal provoca una disminucin en la albmina y que en el plasma haya
sustancias como los cidos grasos que compiten con los frmacos para unirse a las protenas
plasmticas. El resultado es que la fraccin libre del frmaco es mucho mayor porque es difcil
eliminarlo y no se conjuga con las protenas plasmticas.
En estos pacientes es necesario reducir las dosis porque el medicamento permanece ms
tiempo en el organismo.

Martnez M, Jimnez EF. Introduccin. En: Gerencia de Atencin Primaria de Toledo. Manual teraputico
del anciano. 1 edicin. Gerencia de Atencin Primaria de Toledo: Toledo. 2002. Disponible en URL:
http://clientes.spainconsulting.com/sefh/manuales/manualterapeutico/index.html
Es fundamental identificar a las personas en riesgo de manejo ineficaz de rgimen teraputico

Algunos medicamentos que se eliminan preferentemente por va renal son los antibiticos
aminoglucsidos (gentamicina) o la digoxina.

Insuficiencia heptica: provoca un aumento de la vida media de muchos frmacos en sangre
porque retrasa su metabolismo, por eso con una misma cantidad de un determinado frmaco,
una persona con insuficiencia heptica puede presentar una respuesta excesiva o una
intoxicacin. Las dosis se deben ajustar y monitorizar estrechamente la respuesta. Algunos
ejemplos son: amitriptilina, lidocana, propranolol, verapamil.

Insuficiencia cardaca: la cadena acontecimientos que afecta a la fraccin libre de frmaco no
es tan evidente como en los dos casos anteriores. Lo que ocurre es que la disminucin en el
gasto cardaco afecta a la perfusin del sistema digestivo (dificultad en la absorcin oral), a la
perfusin tisular (dificultad en la absorcin de medicacin subcutnea e intramuscular), a la
perfusin de hgado y rin (dificultad para el metabolismo y la eliminacin)

4. OTROS FACTORES

4.1. Polimorfismo gentico

Afectan al metabolismo de los frmacos. Existen individuos metabolizadores lentos y
metabolizadores rpidos. Esto es porque se altera la presencia y funcin de algunas enzimas
responsables de metabolizar determinados frmacos. Por ejemplo un dficit en la
acetilcolinesterasa que se encarga de metabolizar la succinilcolina. Estas reacciones
idiosincrsicas no son predecibles. Afectan a una pequea proporcin de individuos.

4.2. Dieta

Esto afecta sobre todo a la administracin de frmacos por va oral. Hay frmacos que deben
administrarse con alimentos, otras en ayunas, etc.
Algunos alimentos como el zumo de pomelo son potentes inhibidores de la metabolizacin
heptica de frmacos (inhiben la CYP1A2)

4.3. Tolerancia

Tolerancia es la prdida de respuesta farmacolgica a la accin de un frmaco agonista
generalmente debido a que se administra de forma muy prolongada. Un ejemplo es la
tolerancia a los mrficos.

En cualquiera de estos casos se deben monitorizar sntomas de toxicidad.

Efecto farmacodinmico: proteccin celular ante una estimulacin excesiva.
Efecto farmacocintica: aumenta la biotransformacin enzimtica.

El resultado es que la persona necesita mayores dosis para alcanzar el mismo efecto.

6. BIBLIOGRAFA

Brage R. Asignatura Farmacologa Clnica. Departamento de Enfermera. UVEG.

Calvo MV, Garca MJ, Martnez J, Fernndez MM. Farmacocintica clnica. En: Bonal J,
Domnguez-Gil A, Gamund MC, Napal V, Valverde E (eds). Farmacia Hospitalaria. Sociedad
Espaola de Farmacia Hospitalaria.

Castells S, Hernndez M. Farmacologa en enfermera. Madrid: Harcourt; 2000. p 34.

bases farmacolgicas de la teraputica. Vol I. 9 edicin. McGraw- Hill Interamericana: Mxico
1996.

Laporte JR. La evaluacin de los efectos de los medicamentos. En: Laporte JR. Principios
bsicos de investigacin clnica. Fundacin ICF. Universitat Autnoma de Barcelona.
Barcelona. 2002. Disponible en URL: http://www.icf.uab.es/llibre/llibre.htm

Martnez M, Jimnez EF. Introduccin. En: Gerencia de Atencin Primaria de Toledo. Manual
teraputico del anciano. 1 edicin. Gerencia de Atencin Primaria de Toledo: Toledo. 2002.
Disponible en URL:
http://clientes.spainconsulting.com/sefh/manuales/manualterapeutico/index.html


1. Por qu se deben ajustar la dosis de forma individual en los frmacos con un margen
teraputico muy estrecho?
2. Por qu es importante la educacin sanitaria sobre los efectos secundarios en
frmacos con margen teraputico estrecho?
3. Cmo est alterada la absorcin de medicamentos en el neonato?
4. Cmo est alterada la eliminacin renal de los frmacos en el neonato?
5. Cmo est alterado el metabolismo de los frmacos en el adulto anciano?
6. Cules son los factores que aumentan la probabilidad de que el adulto anciano
cometa errores en el cumplimiento de la pauta de medicacin?
7. Explica el efecto de la insuficiencia renal sobre la eliminacin de los frmacos.

8. Explica cmo la insuficiencia heptica afecta al metabolismo de los frmacos.
9. Explica porqu en personas con insuficiencia cardaca hay que monitorizar signos de
toxicidad medicamentosa.
10. Piensa en la cuestin de la variabilidad individual a la respuesta farmacolgica: Indica
qu pacientes estn en mayor riesgo de desarrollar toxicidad medicamentosa.

Codi
Ttol
tema o mdul
Estudis
Tema 6: Interacciones
farmacolgicas

- Conocer las consecuencias positivas y negativas de las interacciones.
- Conocer qu personas estn en mayor riesgo de padecer interacciones peligrosas.
- Conocer algunos frmacos frecuentes con alta capacidad de interaccin.
- Conocer los procesos que subyacen a las interacciones (farmacocinticos y
farmacodinmicos)

- Procesos farmacocinticos: absorcin, distribucin, metabolismo/biotransformacin y
excrecin.
- Farmacodinamia: unin frmaco receptor.
- Potencia.
- Eficacia.

1. GENERALIDADES

Una interaccin se produce cuando los efectos de uno o ms frmacos son modificados por la
presencia de otro frmaco, un preparado fitoteraputico, un alimento o bebida o bien alguna
sustancia qumica ambiental
1
.

Los efectos de las interacciones pueden constituir un problema o, por el contrario tener
consecuencias beneficiosas.

En muchas ocasiones se administran frmacos/sustancias de manera concomitante con el
objetivo de que interaccionen y produzcan un mejor efecto teraputico. Un ejemplo es la
administracin conjunta de antihipertensivos y diurticos, que aumenta la capacidad
antihipertensiva de ambos. En otras ocasiones, los preparados farmacolgicos ya se disean
en origen incluyendo dos o ms frmacos/sustancias con el objeto de que interaccionen entre
s. Un ejemplo es la asociacin de paracetamol con codena, en que ambos generan una
sinergia y aumentan su capacidad analgsica.

En esta lnea de bsqueda de efectos beneficiosos a travs de mecanismos de interaccin
encontramos el uso de frmacos antagonistas para desplazar un txico de los receptores y
revertir una intoxicacin. Un ejemplo de esto es el uso de acetilcistena a grandes dosis para
revertir una intoxicacin por paracetamol. O el uso de naloxona para desplazar un mrfico de
sus receptores y revertir, por ejemplo, una sobredosis de herona.

Por otra parte, las consecuencias de la interaccin son perjudiciales si convierten en txico o
en inefectivo un frmaco necesario para la persona. Ambos extremos son negativos. La
toxicidad implica la presencia de efectos adversos que amenazan la vida o la integridad de la
persona. Por ejemplo, los antidepresivos IMAO pueden precipitar crisis hipertensivas si se
toman, a la vez, alimentos con alto contenido en tiramina, como el queso
1

La dinmica de las interacciones radica en que la fraccin libre de un frmaco aumenta o
disminuye y, por tanto, su actividad farmacolgica ser diferente a la inicialmente prevista. Los
frmacos que ms frecuentemente se ven implicados en interacciones suelen ser aqullos que
tienen un estrecho margen teraputico (fenitona, digital...) y los que requieren un estricto
control de dosis para obtener sus efectos teraputicos, tales como los anticoagulantes,
antihipertensivos o hipoglucemiantes.

Los pacientes que ms a menudo se ven envueltos en problemas de interacciones
medicamentosas son los ancianos y los individuos que tienen insuficiencia renal o heptica.

Las interacciones pueden ser a nivel farmacodinmico, farmacocintico o producirse en el
momento de la preparacin/administracin del frmaco o en el tubo digestivo, al entrar en
contacto las diferentes sustancias (antagonismo qumico)
2
.

2. INTERACCIONES FARMACODINMICAS

Se producen a nivel de la unin frmaco-receptor. Aparecen cuando se administran dos
frmacos que ejercen sus efectos en un mismo receptor, en receptores diferentes que
provocan efectos contrarios o efectos sumativos.
Pueden ser de dos tipos: antagonismos y sinergias.

2.1. Antagonismo
Se produce cuando la accin de un frmaco es disminuida o abolida como consecuencia de
la presencia de otro que acta sobre el mismo receptor.
Puede suceder que, en presencia de la sustancia antagonista, sea necesario aumentar la dosis
de frmaco para conseguir el efecto deseado, o puede que, por mucho que aumentemos la
dosis del frmaco, no aumente la intensidad de su respuesta y, por tanto, no se alcance el
efecto mximo deseado

Antagonismo competitivo: el agonista y el antagonista compiten por el mismo sitio de
unin al receptor. El aumento de concentracin de uno de ellos desplaza al contrario.

1
Baxter K. Stockley: Interacciones farmacolgicas. 2 edicin. Barcelona: Pharma editores. 2007.
2
ste ltimo particular trabaja con ms detalle en el M1 T4: Manejo de frmacos.

Por ejemplo la atropina y la acetilcolina compiten ambas por el receptor colinrgico; la
naloxona y la morfina por los receptores opiceos o el salbutamol y el propranolol por
los receptores beta adrenrgicos.

La curva dosis-respuesta del agonista se desplaza hacia la derecha a medida que
aumenta la concentracin de frmaco antagonista. No vara ni la pendiente ni el efecto
mximo, slo vara la potencia
3
(Figura 1, grfico izquierdo). Es decir, a medida que
aumenta la concentracin del antagonista es necesaria mayor dosis de agonista para
producir el mismo efecto.

Figura 1: Curva concentracin-respuesta en frmacos antagonistas competitivos y no
competitivos.
Cortesa de Jordi Perics.

Antagonismo no competitivo: El antagonista no se une al mismo sitio que el agonista,
sino en una zona relacionada con l y necesaria para que el agonista ejerza su accin.
No se puede revertir el efecto antagnico aumentando la dosis de agonista. En la curva
dosis-respuesta se produce una disminucin de la pendiente y del efecto mximo, es
decir, se produce una disminucin en la efectividad
3
del frmaco (Figura 1, grfico de
la derecha). A medida que aumenta la concentracin del antagonista disminuye la
magnitud de la respuesta mxima del frmaco.

Antagonismo fisiolgico: Se dice cuando los frmacos tienen distintos receptores y
acciones opuestas. Es decir, no compiten por la unin con un mismo receptor, sino que
al unirse a diferentes receptores y activarlos, esas uniones producen efectos contrarios.
Por ejemplo la adrenalina provoca broncodilatacin estimulando los receptores -
adrenrgicos y la histamina broncoconstriccin actuando sobre los receptores H1. Otro
ejemplo podra ser el de la cafena, que estimula los receptores nicotnicos del sistema
nervioso central favoreciendo el estado de vigilia, y la difenhidramina que bloquea los
receptores de histamina H1 produciendo somnolencia y disminuyendo las reacciones

3
Los conceptos de potencia y efectividad se estudian en el M1 T3: Farmacodinamia

alrgicas. A veces esto puede ser teraputicamente interesante, as ambos frmacos
se complementan en un medicamento contra el mareo que no provoca somnolencia:
Biodramina cafena.

2.2. Sinergismo
Es el efecto contrario al del antagonismo, es decir, se da un aumento en la accin del frmaco
cuando se administra conjuntamente con otro. El efecto de frmacos usados simultneamente
es igual o superior a la suma de ambos por separado (Figura 2). Un ejemplo muy comn es la
potenciacin del efecto farmacolgico de analgsicos o antiinfalmatorios, en relacin con la
ingesta de etanol (Vase Anexo I sobre interacciones de distintos frmacos con el etanol).
El sinergismo no slo puede ser de los efectos teraputicos, sino tambin de los adversos, pro
ejemplo, la ciclosporina, de por s es nefrotxica, si, adems, la persona consume zumo de
pomelo, se produce un aumento de la nefrotoxicidad, pero no de su efecto teraputico.

Figura 2: Accin sinrgica en el efecto de dos frmacos A y B. En 1, sinergia sumativa o aditiva, en 2
potenciacin.

As se puede dar sinergismo de adicin, si se suman los efectos (Figura 2, curva 1) o
sinergismo de potenciacin si se multiplican sus efectos (Figura 2, curva 2). La warfarina
(Aldocumar, anticoagulante) ve potenciada su accin si se toma con cido acetilsaliclico que
es un antiagregante plaquetario. La furosemida (Seguril, diurtico) potencia la accin de la
digoxina al provocar la eliminacin de potasio.

Algunos ejemplos de interacciones sinrgicas NO DESEADAS se pueden ver en la figura 3

Frmacos Resultado
Antihipertensivos+frmacos hipotensores Aumento de los efectos antihipertensivos.
Hipotensin ortosttica
Antipsicticos+anticolinrgicos Aumento de los efectosanticolinrgicos; golpe de
calor en ambiente caluroso y hmedo, leo

paraltico, psicosis.
Bloqueantes neuromusculares+frmacos
con efectos de bloqueo neuromuscular (ej:
antibiticos aminoglucsidos)
Aumento del bloqueo neuromuscular, dificultades
para despertar, apnea prolongada.
Broncodilatadores agonistas +frmacos
que eliminan K
+

Hipopotasemia
Asociacin de depresores del SNC
Alcohol+antihistamnicos
Benzodiacepinas+anestsicos generales
Opioides+benzodiacepinas
Afectacin de las habilidades psicomotrices,
disminucin de la alerta, estupor, somnolencia,
depresin respiratoria, coma, muerte.
Asociacin de frmacos nefrotxicos (ej:
antibiticos aminoglucsidos, cisplatino,
ciclosporina, vancomicina)
Aumento de la nefrotoxicidad.
Asociacin de frmacos que prolongan el
intervalo QT.
Prolongacin aditiva del intervalo QT.
Riesgo de arritmias del tipo torsade de pointes.
Suplementos de K
+
+frmacos ahorradores
de K
+
(ej: IECA, diurticos ahorradores de
K
+
)
Hiperpotasemia
Figura 3: Interacciones sinrgicas frecuentes
Fuente: Baxter K. Stockley: Interacciones farmacolgicas. 2 edicin. Barcelona: Pharma editores. 2007

3. INTERACCIONES FARMACOCINTICAS

Se producen a lo largo de los diferentes procesos farmacocinticos

3.1. A nivel de absorcin
Los frmacos se disean para que se absorban a determinadas cantidades y a determinada
velocidad. En las interacciones a nivel de absorcin se modifica este particular y el frmaco es
absorbido en mayor o menor cantidad a la inicialmente prevista y/o se absorbe a mayor o
menor velocidad de la prevista.
Modificar la cantidad de frmaco absorbido equivale a la administracin de una dosis superior o
inferior a la necesaria. La variacin en la velocidad de absorcin tambin tiene implicaciones
importantes, como el no llegar o sobrepasar los niveles teraputicos de frmaco o diferir o
acelerar sus efectos en el tiempo. Un ejemplo de esto ltimo es la modificacin en la velocidad
de absorcin de la insulina: el tabaco produce vasoconstriccin perifrica, eso puede alterar la
absorcin de insulina subcutnea porque disminuye el aporte de sangre al tejido. Eso puede
llevar a que la insulina no est disponible en sangre en el momento en que se produce el
aumento de la glucemia.

La mayora de las interacciones a nivel de absorcin se producen en la administracin por va
oral, porque es a lo largo del tubo digestivo donde se pueden generar mayores variabilidades

en el entorno inmediato del frmaco (motilidad intestinal, presencia de alimentos, contacto
fsico frmaco-frmaco, cambios en el pH del entorno, etc).
Las vas subcutnea, intramuscular y transcutnea no suelen presentar interacciones entre
frmacos, aunque s existen variabilidades en la absorcin segn la cantidad de flujo
sanguneo que reciba la zona de administracin. Hay que recordar que situaciones en las que
haya un aumento del flujo (calor, ejercicio, vasodilatacin, etc), aumentan la velocidad de
absorcin, y que situaciones que el flujo disminuya (fro, hipotensin, shock, patologa arterial,
etc) la disminuyen drsticamente
4
.

a) Modificacin del pH gstrico:
A nivel prctico, el pH solamente influye en la absorcin o eliminacin de frmacos cuyo pH
est entre los valores 3 y 10,5 (cidos y bases dbiles). En un aumento del pH gstrico (como
la administracin de lcalis o alcalinizantes), si el frmaco es cido, predomina la forma
polarizada y se absorbe peor y se elimina mejor. Si el frmaco es bsico, predomina la forma
apolar, se aborbe mejor y se elimina peor. Por ejemplo la asociacin de hidrxido
aluminiomagnsico (Dolcopin) y atenolol (), provoca una disminucin de la absorcin
gastrointestinal de los betabloqueantes, con la consiguiente prdida de eficacia teraputica. En
algunos estudios "in vitro" se ha comprobado que el betabloqueante se disuelve en una
proporcion del 50 % cuando se asocia a un anticido, con respecto a lo que se disuelve en
agua pura. Parece tratarse de un proceso de tipo fsicoqumico, por el que se reduce la
velocidad de disolucin del betabloqueante.
En una disminucin del pH gstrico (como la administracin de productos cidos o
acidificantes), si el frmaco es cido predomina su forma no polarizada y se absorbe mejor (y
se elimina peor), si el frmaco es bsico predomina su forma polarizada y se aborbe peor y se
elimina mejor. El alcohol incrementa la secreccin cida gstrica de forma directa y por tanto
acta como un acidificante.

b) Adsorcin y quelacin.
Se llama adsorcin al fenmeno de acumulacin selectiva de partculas sobre una superficie.
Existen sustancias que tienen esta capacidad de atraer molculas hacia su superficie y
generar un nuevo compuesto, cuyas caractersticas fsico-qumicas impedirn que sea
absorbido a nivel intestinal.

Esto puede resultar beneficioso, por ejemplo, en una intoxicacin por sustancias no custicas;
en este caso se utiliza el carbn activado (sustancia muy porosa con gran capacidad de
adsorcin), el cul, al entrar en contacto con el txico lo incorporar a su superficie y formar
una molcula de gran tamao que circular intacta por el intestino hasta su excrecin.

Las caractersticas en la absorcin segn la va de administracin se trabajan en el M1 T4: Manejo de

frmacos. La variabilidad en la absorcin en diferentes grupos poblacionales se trabaja en el M1 T5:
Variabilidad individual en la respuesta farmacolgica.

Por otra parte puede resultar un problema cuando disminuye la absorcin de un frmaco. El
hidrxido de aluminio (anticido) puede adsorber al ciprofloxacino (antibitico muy usado contra
cistitis), impidiendo su absorcin digestiva. Tambin pueden interactuar las resinas de
intercambio inico, como la colestiramina
5
, por ejemplo con la digoxina.

Quelar es la capacidad de una molcula de rodear a un tomo metlico (por ejemplo de hierro)
evitando que interaccione con otras estructuras celulares. Por ejemplo, la tetraciclina o el
ciprofloxacino (ambos antibiticos) tienen capacidad para formar quelatos con iones como el
Ca
2+
, Al
3+
, Bi
2+
o el Fe
2+
. Cuando entran en contacto fsico con cualquiera de estos iones, se
forman complejos que, o bien no se absorben, o bien se absorben de forma incompleta, por lo
que la fraccin libre de ambos antibiticos ser inferior a la deseada y su efecto teraputico
insuficiente para combatir la infeccin para la que fueron pautados.
El Ca
2+
puede encontrarse en la leche, derivados lcteos y yogures. El resto de iones puede
encontrarse en frmacos anticidos (Almax).

Por este motivo siempre se recomienda separar al menos 2-3 horas la toma de anticidos y
productos lcteos del resto de los frmacos que estn pautados.

La figura 4 muestra algunas interacciones muy conocidas en la absorcin de frmacos por
mecanismos de adsorcin y quelacin
1

Frmaco afectado
Frmacos que
interaccionan
Efecto
Digoxina Metoclopramida
Propantelina
Menor absorcin de digoxina
Mayor absorcin de digoxina.
Ambos por cambio en la
motilidad intestinal.
Digoxina
Levotiroxina
Warfarina
Colestiramina Menor absorcin por
formacin de complejos.
Ketoconazol Anticidos antagonistas H
2
Menor absorcin por
dificultades en la dilucin del
ketoconazol.
Penicilamina Anticidos con iones Al
3+
y/o
Mg
2+
, compuestos de hierro y
alimentos.
Menor absorcin por
formacin de quelatos.
Metotrexato Neomicina Malabsorcin
Quinolonas (ciprofloxacino,
levofloxacino, etc)
Anticidos con iones Al
3+
y/o
Mg
2+
, leche, Fe
2+
.
Menor absorcin por
formacin de complejos poco
absorbibles
Tetraciclinas Anticidos con iones Al
3+

Ca
2+
Bi
2+
y/o Mg
2+
, leche,
Zn
2+
, Fe
2+

Menor absorcin por
formacin de quelatos.
Figura 4: Interacciones en la absorcin de frmacos
Fuente: Baxter K. Stockley: Interacciones farmacolgicas. 2 edicin. Barcelona: Pharma editores. 2007

c) Cambios en la motilidad gastrointestinal.

5
Las resinas de intercambio inico se utilizan para fijar cidos biliares y metabolitos del colesterol en el
intestino.

Hay que recordar que la mayor parte de los frmacos se absorben en el duodeno y en el
yeyuno. Que haya un cambio en el peristaltismo, bien porque aumente bien porque disminuya,
provoca efectos difcilmente predecibles. Por una parte modifica el tiempo en que el frmaco
alcanza la porcin de tubo digestivo en que se absorbe; por otra parte aumenta o disminuye el
tiempo en que el frmaco permanece en contacto con la pared intestinal.

Por norma general, un enlentecimiento en el peristaltismo y vaciado gstrico (morfina,
ingesta de alimentos, medicacin anticolinrgica, etc) provoca que un frmaco tarde ms en
alcanzar el intestino delgado y, por tanto, tardar ms en ser absorbido y en producir su efecto
(por ejemplo el paracetamol). Sin embargo, una vez en el intestino, puede que aumente su
absorcin porque permanezca ms tiempo en contacto con la mucosa intestinal.
Un aumento del peristaltismo y de la velocidad de vaciado gstrico (metoclopramida)
provoca, por lo general, el efecto contrario.

d) Presencia de algunos nutrientes y alimentos.
La ingesta de nutrientes y alimentos puede modificar la absorcin de frmacos, en ocasiones
facilitndola y en ocasiones disminuyndola.

Las vitaminas C y D facilitan la absorcin del hierro y el calcio respectivamente. El hierro suele
presentarse en la forma Fe
2+
. Esta forma es difcilmente absorbible. La vitamina C provoca que
se transforme en Fe
3+
, forma que se absorbe con mucha facilidad. Esto es de gran importancia
en la educacin sanitaria de personas que tomen compuestos de hierro. La recomendacin en
estos casos es que los compuestos de hierro se tomen en ayunas acompaados de un vaso de
zumo de naranja. Otros alimentos con alto contenido en vitamina C, que pueden ayudar a la
absorcin de este frmaco, son los vegetales de hoja verde y el tomate.
La vitamina D facilita el paso del Ca
2+
a travs de la pared intestinal. Por este motivo se suele
prescribir juntamente con ampollas de vitamina D y se recomienda a las personas con
problemas de osteoporosis que tomen el sol.

El zumo de pomelo inhibe la isoenzima CYP3A4 (pertenece a la familia del CYP450 y es
responsable del metabolismo del 50% de los frmacos) a nivel de la pared intestinal y a nivel
heptico (la fruta entera no produce estos efectos). Los frmacos que son metabolizados por la
CYP3A4 aumentan sus concentraciones plasmticas. Dos ejemplos son la simvastatina
(hipolipemiante) y la ciclosporina (inmunosupresor). La norma general es evitar el zumo de
pomelo cuando se toman frmacos.

Los alimentos grasos facilitan la absorcin de los frmacos liposolubles, porque estimulan la
secrecin de sales biliares, y stas mejoran su emulsin. Por ejemplo la espironolactona
(diurtico).


3.2. A nivel de distribucin
Ya hemos visto que los frmacos son distribuidos con rapidez por todo el organismo a travs
de la circulacin sangunea. Pueden viajar bien en forma de fraccin libre (la nica que puede
ejercer efecto farmacolgico) bien unidos a las protenas plasmticas, generalmente a la
albmina. Se establece un equilibrio entre la fraccin libre y la conjugada, puesto que la unin a
las protenas es reversible. Por tanto, a medida que se metaboliza la fraccin libre, parte de las
que permanecan unidas se liberan y son capaces de ejercer su accin.

Los frmacos pueden competir para unirse a las protenas plasmticas y unos pueden
desplazar a otros, aumentando o disminuyendo su fraccin libre. Esta competencia ocurre
continuamente, pero no suele tener repercusiones importantes porque el efecto de esta
interaccin se amortigua eficazmente. S se cree que este efecto tiene relevancia clnica en
frmacos con una afinidad por las protenas superior al 90-95% y/o estrecho margen
teraputico. Un ejemplo es el de los anticoagulantes orales como la warfarina, que se une en
un 98% a las protenas plasmticas y tiene un estrecho margen teraputico. En caso de
tomarse juntamente con otro frmaco que le desplace de las protenas, aumentar su
capacidad de anticoagulacin y pondr a la persona en riesgo de sufrir hemorragias.

3.3. A nivel de metabolismo o biotransformacin
Son las interacciones ms importantes. Hay que tener en cuenta que tanto los alimentos como
los frmacos tienen capacidad para inducir (rifampicina y alcohol) o inhibir (cimetidina,
ciprofloxacino, omeprazol) los sistemas enzimticos responsables del metabolismo o
biotransformacin de los frmacos.

Hay que recordar que, con el objeto de facilitar su excrecin y evitar que se acumulen en el
organismo, la mayora de los frmacos sufre un proceso de biotransformacin hacia formas
ms hidrosolubles e inactivas. Esto se realiza a travs de dos tipos de reacciones, llamadas de
fase I y de fase II
6
. Las de fase I transforman a los frmacos en compuestos ms polares y
dependen de la accin de la familia del CYP450, las enzimas MAO y de las epxido hidrolasas.
Las de fase II son reacciones de conjugacin, en las que los frmacos se unen a otra sustancia
(el cido glucurnico, por ejemplo) para formar complejos generalmente inactivos. Hay veces
que el metabolito resultante de esta unin contina siendo farmacolgicamente activo, un
ejemplo de esto es la morfina
7
.
Por tanto, cualquier factor que afecte, bien al funcionamiento heptico, bien a la llegada de
sangre al hgado o bien al funcionamiento de los grupos enzimticos mencionados, afectar
tambin al metabolismo de los frmacos.

Este apartado completa los conocimientos adquiridos en el M1 T2: Farmacocintica.

7
Ver el M4 T1: Analgsicos y antiinflamatorios.

Cuando hablamos de interacciones, generalmente habamos de cmo una sustancia o frmaco
induce o inhibe el funcionamiento de los grupos enzimticos:

a) Induccin enzimtica.
Es un mecanismo poco frecuente. Ocurre que algunos frmacos tienen la capacidad de
acelerar el funcionamiento de los grupos enzimticos del CYP450, por lo que aceleran el
metabolismo y eliminacin de algunos los frmacos. Las concentraciones plasmticas
descienden por debajo de lo esperado. En esos casos, suele ser necesario aumentar las dosis
de los frmacos afectados. Eso conlleva riesgo de intoxicacin y efectos no deseados, sobre
todo cuando desaparece la induccin enzimtica.
Algunos ejemplos de sustancias/frmacos inductores: etanol, fenitona, barbitricos,
carbamazepina, rifampicina, humo de tabaco, frmacos tiroideos.

b) Inhibicin enzimtica
Es el mecanismo ms habitual. Existen numerosos frmacos y sustancias que disminuyen la
accin de los grupos enzimticos del CYP450, por lo que disminuyen su metabolismo y
aumentan las concentraciones plasmticas por encima de lo esperado. Puede aparecer
toxicidad en 48 horas.
En el caso de los profrmacos, ocurrir que no sufrirn la transformacin hacia su forma
activa, por lo que no tendrn capacidad farmacolgica.
Algunos ejemplos de sustancias/frmacos inhibidores enzimticos: alopurinol, amiodarona,
ciclosporina, cimetidina, ciprofloxacina, cloranfenicol, corticoides, eritromicina, estrgenos,
IMAO, isoniazida, ketoconazol, macrlidos, verapamilo.

La figura 5 contiene un listado de frmacos que requieren vigilancia cuando se administran
juntamente con frmacos inductores o inhibidores del CYP450, porque son susceptibles de ver
afectado su metabolismo.

Figura 5: Frmacos metabolizados por el CYP450 con estrecho margen teraputico e implicados en
reacciones adversas medicamentosas severas
Fuente: Oscanoa T. Interaccin medicamentosa en geriatra. Anales de la Facultad de Medicina
(Universidad Nacional Mayor de San Marcos) 2004; 62 (2): 119-126

3.4. A nivel de excrecin
No tienen tanta relevancia clnica como las interacciones a nivel de metabolismo o de
absorcin. La ruta metablica heptica transforma a los frmacos en sustancias fcilmente
eliminables por la orina, por lo que la dificultad estribara en eliminar aquellos que llegan
inalterados al rin, y son muy pocos. Hay que recordar que cualquier factor que afecte a la
capacidad del rin para ejercer su funcin normal dificultar la eliminacin de cualquier
sustancia, incluidos los frmacos.

4. RECOMENDACIONES GENERALES

Resulta difcil llegar a conocer todas las interacciones, por lo que es conveniente seguir estas
normas generales:
Monitorizar a las personas que toman frmacos con estrecho margen teraputico para
detectar la aparicin de toxicidad o de niveles infra-teraputicos. Algunos ejemplos muy
frecuentes son: anticoagulantes, anticonvulsivos, antihipertensivos, algunos
antibiticos, antineoplsicos citotxicos, glucsidos digitlicos (digoxina),
hipoglucemiantes o inmunosupresores (ciclosporina).
Recordar los frmacos inductores o inhibidores enzimticos para monitorizar la
aparicin de niveles infra-teraputicos o txicos en otros frmacos que se administren
concomitantemente, como por ejemplo los citados en el punto anterior.
Conocer la farmacologa bsica, como mnimo, de los frmacos de manejo habitual.
Esto facilita la deteccin de efectos txicos derivados de ellos.
Los ancianos y los bebs tienen disminuidas las funciones heptica y renal, por lo que
son ms susceptibles de sufrir interacciones medicamentosas (Figura 6).
Prestar especial atencin a las interacciones en la absorcin, en la biotransformacin y
a nivel de farmacodinamia.
Evitar el consumo de zumo de pomelo.

Figura 6: Diez interacciones medicamentosas frecuentes en ancianos que deben ser evitadas
Fuente: Oscanoa T. Interaccin medicamentosa en geriatra. Anales de la Facultad de Medicina
Cortesa de Jordi Perics


6. BIBLIOGRAFA

Baxter K. Stockley: Interacciones farmacolgicas. 2 edicin. Barcelona: Pharma editores.
2007.

de Andrs S, Lucena A, de Juana P. Interacciones entre los alimentos y las estatinas. Nutricin
Hospitalaria 2004; 19 (4): 195-201.

Oscanoa T. Interaccin medicamentosa en geriatra. Anales de la Facultad de Medicina


1. Explica tres grandes efectos generales de las interacciones medicamentosas.
2. En qu se diferencian las interacciones por antagonismo competitivo, no competitivo y
fisiolgico?
3. Explica las interacciones por antagonismo y por sinergismo.
4. Qu importancia clnica tienen las interacciones en la absorcin de frmacos?
5. Resume las formas en que se puede ver afectada la absorcin digestiva de frmacos a
causa de interacciones con otros frmacos o alimentos.
6. Fundamenta porqu se debe separar, con un intervalo de al menos 2 horas, la toma de
frmacos anticidos y otros frmacos.
7. Tienes a tu cuidado a una persona en tratamiento con morfina oral. Realiza un pico
febril y se le administra paracetamol por va oral. El frmaco tarda ms tiempo de lo
habitual en hacer efecto. Cul puede ser la causa?
8. Cul es el consejo diettico en las personas en tratamiento con complejos de hierro?
Fundamenta la respuesta.
9. Explica las interacciones por induccin e inhibicin del CYP450. Cul es su
importancia clnica?
10. Explica las recomendaciones generales para prevenir las interacciones
medicamentosas.

AGRADECIMIENTOS



ANEXO I: INTERACCIONES ALCOHOL-FRMACOS




Fuente: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain 2005

Codi
Ttol
tema o mdul
Estudis
Tema 7: Reacciones adversas
medicamentosas (RAM)

1. CONCEPTO Y TIPOS

Los frmacos actuales son capaces de modificar profundamente los procesos fisiolgicos y
bioqumicos normales. Su eficacia teraputica est indisolublemente ligada a su capacidad de
producir reacciones adversas.

Se define reaccin adversa medicamentosa (RAM) como aquella que modifica
desfavorablemente el curso clnico del sntoma o de la enfermedad tratada o causa
incomodidad o agravamiento general del paciente, y que aparece despus de la administracin
de dosis teraputicas habituales. Los trminos efecto indeseado, reaccin adversa y efecto
adverso son sinnimos.

La OMS define como RAM cualquier efecto perjudicial o indeseado, que ocurre tras la
administracin de un frmaco normalmente utilizado para la profilaxis, diagnstico o
tratamiento. Aqu se engloba cualquier efecto distinto al teraputico.

Incidencia.
1-3% de las consultas de atencin primaria.
3-11% de los ingresos hospitalarios.
15% de los pacientes hospitalizados presenta una RAM.
1 : 2.500 del total de muertes est relacionado con una RAM.

Las RAM se clasifican en dos grandes tipos:
Esperadas o tipo A (augmented), aparecen debido las caracterstica farmacolgicas
del medicamento y su intensidad est relacionada con la dosis (dosis-dependientes).
Son las ms frecuentes (80%). Pueden afectar a cualquier persona que reciba
frmacos. No suelen ser graves y se conocen antes de que el frmaco sea autorizado
a travs de los modelos de experimentacin animal.
Dos ejemplos habituales son los sangrados menores por anticoagulacin o
hipoglucemias por antidiabticos orales (ADO). Su morbimortalidad suele ser baja.
o Pueden deberse a la afectacin de los procesos farmacocinticos habituales, lo
cul puede llevar a un aumento en la biodisponibilidad de frmacos y a que
aparezcan dosis txicas.
o En ocasiones reciben el nombre de efectos colaterales, cuando se trata de
efectos farmacolgicos no deseados pero normales, que por lo general no
amenazan la vida o la integridad de la persona. Se suelen producir a dosis
teraputicas.

Por ejemplo, cuando administramos salbutamol, el efecto teraputico es la
broncodilatacin, como efecto colateral puede producir taquicardia y temblor de
manos. La administracin de un antihistamnico, adems del efecto teraputico
que se persigue de reducir las reacciones alrgicas, puede producir
somnolencia.
o En ocasiones reciben el nombre de efectos secundarios, cuando se trata de
fenmenos que tienen relacin indirecta con la accin farmacolgica pero son
consecuencia de ella. Un ejemplo es el cambio en la flora habitual de la piel o
de la flora intestinal (disbacteriosis) como consecuencia del uso de antibiticos.
o Pueden ocurrir por interacciones medicamentosas. Los frmacos pueden
actuar sobre los mecanismos farmacocinticos generales (o entre si)
produciendo alteraciones farmacolgicas. Por ejemplo la inhibicin o induccin
del sistema microsomal CYP450 por un frmaco A puede alterar la
concentracin plasmtica de otro frmaco B, y as su actividad. Se ha estimado
que si se toman 5 frmacos en un tratamiento, en el 50% de los casos se dan
interacciones medicamentosas importantes. Si el nmero de frmacos son 7
mas, se dan en el 100% de los casos.

Inesperadas o tipo B , son reacciones que no se pueden preveer, ya que no
tienen aparentemente nada que ver con la accin farmacolgica supuesta (no estn
relacionadas con la farmacologa conocida del frmaco), no son reproducibles en
animales de experimentacin, y su intensidad no guarda relacin con la dosis
administrada. Se producen porque el paciente presenta una susceptibilidad particular al
frmaco. Suelen ser graves.
Ejemplos: reaccin alrgica a penicilinas o aplasia medular producida por metamizol.
o Reacciones idiosincrsicas. Respuesta anormal e independiente de las
acciones farmacolgicas. No participa el sistema inmunitario y depende de
caractersticas especiales de la persona. No son frecuentes. Ejemplo si un
paciente padece porfiria heptica (dficit gentico enzimtico incompleto de
sntesis del grupo hemo) y toma barbitricos se precipita una crisis
(abdominalgias y dolor en espalda y muslos).
o Intolerancia: se incrementa un efecto caracterstico del frmaco, pero lo hace a
pequeas dosis, que habitualmente no producen ese efecto.
o Reacciones pseudoalrgicas: ejemplos contrastes yodados.
o Reacciones alrgica o de hipersensibilidad: se produce una respuesta anormal
a un medicamento a travs de un mecanismo inmunolgico. Se caracterizan
por:
Se desarrollan tras un tiempo de administracin del frmaco.
Pueden ser desencadenadas por pequeas dosis de frmaco
Recurren ante la exposicin y remiten al eliminar el frmaco

Puede presentar reacciones cruzadas con otras sustancias de
estructura qumica similar.

Estas reacciones alrgicas se pueden clasificar segn el intervalo de aparicin de los
sntomas:

Hay autores que aaden dos categoras ms de RAM a las conocidas como A y B; son:
RAM administracin crnica de frmacos, por ejemplo fenmenos de rebote como
los sndromes de abstinencia o los que aparecen tras la suspensin brusca de
antihipertensivos, corticoides, etc.
RAM diferidas. Ocurren a largo plazo (carcinognesis, teratognesis, alteraciones del
desarrollo fetal). Algunos ejemplos son la talidomida, las radiaciones ionizanteso los
citostticos.

Clasificacin de los frmacos segn el riesgo teratognico (FDA)
Tipo A. No muestran riesgo aparente para el feto, considerados seguros.
Tipo B. No hay pruebas de riesgo en humanos: Su uso se acepta durante el
embarazo.
Tipo C. No puede descartarse el riesgo: Slo en situaciones en que no
existe otro frmaco ms seguro.
Tipo D. Evidencia positiva de riesgo fetal humano: Slo cuando el
medicamento es necesario para tratar una enfermedad grave o una
situacin lmite y no existen alternativas ms seguras.
Tipo X. Contraindicados en el embarazo o mujeres que puedan quedar
embarazadas.


Una RAM se considera grave si:
Ocasiona la muerte.
Pone en peligro la vida.
El paciente precisa ser hospitalizado.
Ocasiona una discapacidad/invalidez.
Da lugar a una anomala congnita.

2. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LAS RAM y PREVENCIN

Relacionados con el frmaco: aumentan el riesgo de aparicin de RAM
- La va de administracin parenteral.
- Las dosis elevadas y una larga duracin del tratamiento.
- La polifarmacia. Cuando la persona toma 7 frmacos de manera concomitante
aparecen RAM en el 100% de los casos.
Relacionados con la persona:
- Edad: los adultos mayores, los jvenes y los adultos de mediana edad tienen ms
probabilidades.
- Sexo: mujeres.
- Predisposicin gentica.
- Enfermedades y tratamientos: desnutricin, hipoalbuminemia, insuficiencia renal y
heptica, infecciones, inmunodeficiencias, asma y tratamiento con -bloqueantes.

Los frmacos que provocan RAM con mayor frecuencia, y por tanto requieren mayor vigilancia,
son
- Penicilina: urticaria, exantema, prurito, angioedema, hipotensin, broncoespasmo y
anafilaxia.
- AINE: urticaria, angioedema, hipotensin, broncoespasmo y rinitis.
- Vacunas

La consideracin ms importante en la evaluacin de una posible RAM/alergia a
medicamentos, es la sospecha de que un sntoma o signo inexplicable pueda deberse a un
medicamento que se est administrando.

Prevencin:

Monitorizar con atencin los efectos de los frmacos, en especial aquellos conocidos por su
capacidad para provocar RAM y a las personas que consumen ms de tres medicamentos.
Evitar en lo posible frmacos combinados
La va de administracin de eleccin es la oral, siempre que sea posible.
Interrogar acerca de reacciones previas.

En caso de duda, buscar alternativas teraputicas.

3. FARMACOVIGILANCIA

3.1. CONCEPTO Y OBJETIVOS

La farmacovigilancia es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificacin y la
cuantificacin del riesgo de efectos indeseados producidos por los medicamentos, as como la
identificacin de los factores o caractersticas que incrementan el riesgo.

Dado que el nmero de personas que reciben un frmaco durante el desarrollo de los estudios
anteriores a su comercializacin es muy limitado (generalmente varones de etnia blanca, de
media edad, sin patologas de base), cuando un nuevo frmaco es comercializado se tiene un
conocimiento muy limitado del perfil de sus efectos indeseados, as como de su incidencia. Por
este motivo, la farmacovigilancia es una actividad de la farmacologa clnica que estudia los
frmacos ya existentes en el mercado.

Los objetivos de la farmacovigilancia son:
1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos o desconocidos.
2) Cuantificar el riesgo.
3) Proponer medidas de salud pblica para reducir la incidencia.
4) Informar a los prescriptores, a otros profesionales sanitarios, a las autoridades
sanitarias y al pblico.

Actualmente, en Espaa, existen el Sistema Espaol de Farmacovigilancia (SEFV) y el
Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios (SVPS).

El SEFV recoge, clasifica y elabora informacin acerca de las reacciones adversas
medicamentosas. Notifica y publica alertas sobre diferentes frmacos. Estas alertas van desde
la notificacin de restricciones en el uso de frmacos hasta la notificacin de la retirada de
frmacos.
Est integrado por los Centros de Farmacovigilancia de cada Comunidad Autnoma, la
Agencia Espaola del Medicamento (AEM), los profesionales sanitarios y el Comit Tcnico del
Sistema Espaol de Farmacovigilancia.

El SVPS recoge, notifica y toma las medidas oportunas respecto a los incidentes adversos que
ocurren con productos sanitarios no farmacolgicos (prtesis, dispositivos de ayuda a la
deambulacin, monitores, etc). En esta asignatura no vamos a ocuparnos de este sistema de
vigilancia.


Objetivos del SEFV
Deteccin de RAM de baja incidencia (no detectadas en los ensayos clnicos previos a
la comercializacin del frmaco)
Deteccin de nuevas RAM.
Identificacin de poblaciones de riesgo: ancianos, mujeres embarazadas, nios, etc.
Facilitar a los profesionales sanitarios y poblacin informacin relativa a la seguridad de
los medicamentos
Generar de Seales de Alerta: una seal de alerta es una hiptesis argumentada de
que existe una asociacin causal desconocida hasta el momento. La evidencia de la
seal de alerta viene determinada por la fuerza de la asociacin, el nmero de casos
que la presentan en relacin a la prevalencia de uso de un frmaco.
3.2. FUNCIONAMIENTO

La base sobre la que pivota el sistema de farmacovigilancia es el Programa Notificacin
Voluntaria de Reacciones Adversas. Este programa lo ponen en marcha todos los centros
autonmicos de farmacovigilancia (CAFV). Esta iniciativa pretende detectar las RAM
desconocidas lo ms rpidamente posible despus de la comercializacin de un frmaco.

Se trata de proporcionar a los profesionales de la salud los medios adecuados para notificar
sus sospechas de RAM. Se utiliza la llamada Tarjeta Amarilla, que es el soporte
estandarizado sobre el que el profesional de la salud refleja una sospecha de reaccin adversa
y la tramita a su centro autonmico de farmacovigilancia. Se pretende que TODOS los
profesionales de la salud implicados en el manejo de frmacos notifiquen por esta va cualquier
sospecha de RAM en sus pacientes.

El objetivo principal de la notificacin voluntaria de reacciones adversas es la identificacin de
efectos indeseados desconocidos, as como la caracterizacin de su historia natural (por
ejemplo, en trminos de pronstico), mediante la reunin de series de casos similares.

Las notificaciones se pueden enviar por correo postal (la Tarjeta Amarilla tiene franqueo en
destino), por correo electrnico, por telfono, fax o internet.

Uno de los grandes hndicap de este sistema es la infranotificacin. El profesional de la salud
no suele estar familiarizado con este sistema y, cuando s lo conoce, duda de qu efectos debe
comunicar. Las causas de esta infranotificacin suelen ser debida a:
Dudas de si vale la pena notificar segn qu sntomas.
Dudas acerca de la relacin reaccin-frmaco.
Sobrecarga de trabajo.
Ignorancia de la existencia del programa de notificacin.
No disponibilidad de tarjetas amarillas en el centro de trabajo.

As ocurre que las reacciones que se notifican constituyen una mnima parte de las que
realmente se producen.

Ventajas y desventajas del programa de notificacin voluntaria de reacciones adversas
1
.

Ventajas Limitaciones
Mtodo sencillo Infranotificacin. La principal consecuencia
es la disminucin de la sensibilidad
Rapidez en la deteccin La tasa de notificacin no es constante
Abarca a toda la poblacin No permite cuantificar incidencias
Abarca a todos lo medicamentos desde
el comienzo de su comercializacin
Difcil deteccin de reacciones adversas de
aparicin retardada
No interfiere con los hbitos de prescripcin Sesgo de seleccin. Medicamentos nuevos
Permite detectar reacciones adversas
poco frecuentes

Los profesionales de enfermera, por lo general, no utilizan este sistema de farmacovigilancia, a
pesar de que son los profesionales ms cercanos a la administracin de los frmacos. Por este
motivo pueden detectar multitud de RAM, de dificultades en el manejo de frmacos, incluso de
dificultades derivadas del aspecto fsico de los frmacos o de su cartonaje.

Hay varios ejemplos sobre este particular. Un caso es el de los dispositivos para inhalar
frmacos. El profesional de enfermera puede detectar si sus pacientes tienen dificultades para
realizar la inhalacin de forma correcta a causa del diseo del dispositivo: puede ser

1
Rodrguez JM, Aguirre C, Garca M, Palop R. Farmacovigilancia. En: Gamundi MC, Bonal J, Dominguez-
Gil A, Napal V, Valverde E (eds). Farmacia Hospitalaria. Tomo 1. Sociedad Espaola de Farmacia
Hospitalaria. Disponible en URL: http://sefh.interguias.com/libros/

excesivamente pequeo para ser utilizado por personas mayores con dificultades para el
manejo de objetos, etc.
Otro ejemplo puede ser detectar que una ampolla de un frmaco se parece mucho a la de otro
frmaco totalmente diferente y con efectos potencialmente letales.

Tarjeta Amarilla utilizada en la Comunidad Autnoma Illes Balears.


CENTRO DE FARMACOVIGILANCIA DE LAS ISLAS BALEARES
Responsables: D. David Cimadevilla Miquel
Direccin: Centro de Farmacovigilancia de les Illes Balears
Consellera de Salut i Consum
Direccin General de Farmacia
c/ Toms Forteza, 40 (esquina a c/ Prez Galds)
07006- PALMA DE MALLORCA
Telfono: 971.17.69.68 / 971.784.446 / 971.784.451
Fax: 971.17.69.66
E-mail: fvigilan@dgfarmacia.caib.es
dcimadevilla@dgfarmacia.caib.es

4. BIBLIOGRAFA

De Abajo, FJ; Madurga, M; Olalla JF; Palop, R (eds). La farmacovigilancia en Espaa. Instituto
de Salud Carlos III, Madrid, 1992.

Lazarou et al. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Metaanalysis of
Prospective Studies. JAMA, 1998; 279:1200-

Madurga M, de Abajo FJ, Martn-Serrano G, Montero D. El Sistema Espaol de
Farmacovigilancia. En: Grupo IFAS, ed. Nuevas perspectivas de la farmacovigilancia en
Espaa y en la Unin Europea. Madrid, Jarpyo Editores, 1998, pp 37-61.

Real Decreto 520/1999, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Estatuto de la Agencia
Espaola del Medicamento. BOE nm. 77, de 31 de marzo de 1999.
http://www.msc.es/agemed/docs/normativa/RCL-1999-828.pdf

Real Decreto 711/2002, de 19 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de
medicamentos de uso humano. BOE nm. 173, de 20 de julio de 2002.
http://www.boe.es/boe/dias/2002-07-20/pdfs/A26876-26882.pdf

Rodrguez JM, Aguirre C, Garca M, Palop R. Farmacovigilancia. En: Gamundi MC, Bonal J,
Dominguez-Gil A, Napal V, Valverde E (eds). Farmacia Hospitalaria. Tomo 1. Sociedad
Espaola de Farmacia Hospitalaria. Disponible en URL: http://sefh.interguias.com/libros/


1. Reflexiona sobre los distintos tipos de RAM. En qu se diferencian? Porqu decimos
que las RAM de tipo B no son predecibles?
2. Cmo se clasifican los medicamentos segn afecten al feto?

3. Cundo decimos que una RAM es grave?
4. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de las RAM?
5. Cmo prevenir las RAM?
6. Por qu es necesario un sistema de farmacovigilancia?
7. Cules son los objetivos de un sistema de farmacovigilancia?
8. Qu es el Programa Notificacin Voluntaria de Reacciones Adversas? Cules son
sus ventajas y desventajas?
9. Cules son las causas de la infranotificacin de RAM por parte de los profesionales
de la salud?

AGRADECIMIENTOS



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Documento2-7 Farma (Modulo1)

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