Formato nico de Conocimiento del Cliente

Este formulario debe ser diligenciado en su totalidad y debe acompaarse de los siguientes documentos: Persona Natural: Fotocopia de la cdula de ciudadana ampliada al 150%. Persona Jurdica: Certificado de Existencia y Representacin legal no mayor a 60 das y fotocopia del documento de identidad del Representante Legal ampliada al 150%.

Ciudad:

Fecha:

DA

MES

AO

Tipo de trmite:

Vinculacin

Actualizacin

Persona Natural
Primer apellido Segundo Apellido Nombres Completos

Allianz Seguros de Vida S.A. NIT: 860.027.404-1 Allianz Seguros S.A. NIT: 860.026.182-5

Documento de Identidad
Personas Nacionales

Fecha de expedicin
Personas Extranjeras

Lugar de expedicin
NACIONALES TURISTAS DE LOS PASES MIEMBROS DE LA COMUNIDAD ANDINA DE NACIONES. Documento de identificacin valido y vigente en el pas EMISOR con el cul ingres a Colombia:

Cdula No

T.I

NIT.

NUIP

C. Extranjera No

Pasaporte

Carn Direcc. Protocolo del Min. Rel. Ext.

Nota: Pasaporte siempre y cuando la VISA tenga una vigencia inferior a 3 meses.
Fecha de nacimiento Ciudad Oficio o profesin Empresa donde trabaja Fax Direccin comercial Cargo Lugar de nacimiento Telfono Nacionalidad E-mail Direccin de Residencia

No

Celular

Actividad:

Independiente Telfono Ciudad

Dependiente

Por su cargo o actividad maneja recursos pblicos? SI NO Por su actividad u oficio, goza usted de reconocimiento publico general?
Por su cargo o actividad ejerce algn grado de poder publico? SI
Actividad econmica Ingresos Mensuales (Pesos) Activos (Pesos) Patrimonio (Pesos)

Si alguna de las respuestas anteriores es afirmativa, por favor especifique:

SI

NO

NO
Cdigo CIIU Egresos mensuales(Pesos) Pasivos (Pesos) Otros Ingresos (Pesos)

NOTA: Si alguna de las respuestas es afirmativa el cliente, se encuentra en categora PEP por lo cual este formulario debe contener el Vo.Bo. del Gerente segn corresponda en el espacio destinado para ello *

Concepto otros ingresos

Persona Jurdica
Nombre o razn social Oficina principal: Direccin Sucursal o agencia: Direccin Tipo de empresa Actividad econmica Ciudad Ciudad Sector de la economa Telfono Telfono Cul Cdigo CIIU Nit. Fax Fax

INFORMACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL:

Primer apellido Tipo de documento Fecha de nacimiento N Lugar de nacimiento Segundo Apellido Nombres Completos

Fecha de expedicin

Lugar de expedicin

Nacionalidad

Identificacin de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente ms del 5% del capital social, aporte o participacin (en caso de requerir ms espacios debe anexarse la relacin) Razn social o Nombres Completos
C.C. C.C. C.C. C.C. C.C. Descripcin de la Actividad econmica T.I. T.I. T.I. T.I. T.I.

Tipo de Identificacin
C.E. C.E. C.E. C.E. C.E. NIT NIT NIT NIT NIT OTRO OTRO OTRO OTRO OTRO

Nmero

% de participacin

Cdigo CIIU

Especifique

Ingresos Mensuales (Pesos) Activos (Pesos) Patrimonio (Pesos)

Egresos mensuales(Pesos) Pasivos (Pesos) Otros Ingresos (Pesos)

Concepto otros ingresos

Actividades en operaciones internacionales (Para Personas Naturales y Personas Jurdicas)

Realiza transacciones en moneda extranjera
Si No
Cul

Indique otras operaciones

Productos financieros en el exterior Posee productos financieros en el exterior? o Posee cuentas en moneda extranjera?
Tipo de producto Identificacin o nmero del producto
Entidad

Monto

Ciudad

Pas

Moneda

Informacin sobre reclamaciones en seguros Relacione a continuacin las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas sobre seguros en los ltimos dos aos

Ao

Ramo

Compaa

Causa

Valor indemnizado

Observaciones por parte del cliente (En caso de que el Potencial Cliente no cuente con la informacin solicitada en este formato, DEBE consignar dicha circunstancia aqu)

Declaraciones y Autorizaciones
1.ORIGEN DE FONDOS Y/O BIENES: Obrando en nombre propio o en representacin de ______________________________________________, de manera voluntaria y afirmando que todo lo aqu consignado es cierto, realizo las siguientes declaraciones de origen de los fondos y/o bienes: 1) Que los recursos de mi propiedad o de la persona jurdica que represento provienen de las siguientes fuentes (detalle, ocupacin oficio, actividad, negocio, etc.)__________________________________________________________; 2) Que los recursos que se deriven del desarrollo de la relacin comercial con ALLIANZ SEGUROS S.A., ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A., FIDUCIARIA COLSEGUROS S.A., ALLIANZ COLOMBIA S.A. y/o COLSERAUTO S.A., incluyendo sus matrices, filiales, subsidiarias, vinculadas o controladas, (en adelante las Compaas) no se destinarn a la financiacin del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas; 3) Que mis recursos no provienen de ninguna de las actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal; 4) Que autorizo a las Compaas para tomar las medidas correspondientes en caso de detectar cualquier inconsistencia en la informacin consignada en este formulario, eximiendo a las Compaas de toda responsabilidad que se derive de ello y 5) Que me obligo para con las Compaas en nombre propio o de la entidad que represento a mantener actualizada la informacin suministrada mediante el presente formulario para lo cual reportar, por lo menos una vez al ao, los cambios que se hayan generado respecto a la informacin aqu contenida, de acuerdo con los procedimientos que para tal efecto tengan las Compaas, incluida la informacin de los socios o accionistas que tengan ms del 5% de la participacin social. 2.TRATAMIENTO DE DATOS FINANCIEROS: Autorizo a las Compaas, respecto de las cuales tenga la calidad de consumidor financiero, deudor o contraparte contractual, para que con fines estadsticos de verificacin del riesgo crediticio o de reporte histrico de comportamiento comercial, soliciten, procesen, conserven, verifiquen, consulten, suministren, reporten o actualicen cualquier informacin relacionada con mi comportamiento financiero, crediticio o comercial a los operadores de bancos de datos o centrales de informacin autorizados por la legislacin, incluidos DATACRDITO y CIFIN, a la Federacin de Aseguradores de Colombia -FASECOLDA, al Instituto Nacional de Investigacin y Prevencin del Fraude al Seguro- INIF y a Inversiones Fasecolda- INVERFAS, en los trminos y durante el tiempo que la Ley establezca, desde el momento en que comience mi relacin con las Compaas. 3. TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Autorizo a las Compaas para tratar mis datos personales, es decir, realizar operaciones sobre los mismos, como recoleccin, almacenamiento, uso, circulacin, transferencia o transmisin. As mismo, las autorizo para que permitan su tratamiento a: (i) Quienes sean sus representantes o con quienes celebre contratos de transmisin de datos; (ii) Intermediarios, reaseguradores, coaseguradores, FASECOLDA y sus filiales; (iii) Operadores y prestadores necesarios para el cumplimiento de los contratos; (iv) Encargados ubicados dentro y fuera del territorio nacional. IMPORTANTE: Autorizo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial, los relativos a la salud y los biomtricos y entiendo que las preguntas que me hagan sobre estos datos o los de nios(as) y adolescentes, tienen carcter facultativo. Declaro que conozco los fines para los cuales sern tratados mis datos o los de la persona que represento, as: (i) Atencin de solicitudes, gestin integral del seguro y de contratos con las Compaas; (ii) Control y prevencin del fraude; (iii) Oferta de productos o servicios de las Compaas o de terceros vinculados, realizacin de encuestas y otros fines comerciales, financieros o publicitarios a travs de mensajes de texto, correo electrnico, SMS, entre otros; (iv) Fines estadsticos, de consulta, gremiales y tcnico-actuariales, as como para fines tributarios, incluidas las autoridades de otros pases. Como titular de la informacin, conozco que me asisten los derechos previstos en la Ley, en especial, conocer, actualizar, rectificar y solicitar la supresin de mis datos. Los Responsables del tratamiento de los datos son las Compaas, ubicadas en la Carrera 13 A No. 29 24 de Bogot, telfono 5600600. Se le informa que puede consultar las polticas de tratamiento de datos personales en www.allianz.co. Esta autorizacin aplica incluso para aquellos casos en los cuales no se logre formalizar una relacin contractual con las Compaas o la relacin contractual con las Compaas haya terminado. 4. INFORMACIN RECIBIDA: Declaro que he indagado y he recibido la informacin sobre las caractersticas de los productos o servicios, mis derechos y obligaciones, las condiciones, las tarifas o precios y la forma para determinarlos y las medidas para el manejo seguro del producto o servicio que solicito. 5. ENTREGA DE CONDICIONES: Declaro que he recibido, de manera anticipada a la celebracin del contrato, el respectivo clausulado as como las explicaciones sobre el contenido de la cobertura, de las exclusiones, las garantas y dems condiciones negociales. 6. DECLARACIN: Manifiesto que todos los datos aqu consignados son ciertos, que la informacin que adjunto es veraz y verificable y autorizo su verificacin ante cualquier persona natural o jurdica, pblica o privada, sin limitacin alguna, y me obligo a actualizar o confirmar la informacin una vez al ao o cada vez que un producto o servicio lo amerite. En constancia de comprensin y conformidad con lo anterior, firma,

Firma del Responsable de la Vinculacin (Intermediario o funcionario si el negocio es directo):

Firma del cliente:

Nombre/Razn Social:
Clave No./Cargo del Funcionario:

Nombre:
C.C. No.
Huella Indice Derecho del Cliente

CONSTANCIA DE LA ENTREVISTA
Lugar (Especifique): Fecha: Da Mes Ao Hora

VERIFICACIN DE LA INFORMACIN
Fecha: Da Mes Ao Hora Nombre:

*Vo.Bo. por parte del Gerente, segn corresponda (cuando se trate de un PEP)

Observaciones

Observaciones Nombre de la persona que la realiza y cargo:

Nombre de la persona que la realiza y cargo:

Firma: Firma:

Firma: Resultado: APROBADO RECHAZADO

Fecha: