EXODONTIA VIA ALVEOLAR

A extrao de dentes um procedimento que incorpora os princpios de Cirurgia e muitos princpios de fsica e mecnica. Quando se aplicam corretamente tais princpios, um dente pode ter a probabilidade de ser removido intacto do processo alveolar sem sequelas desfavor veis. ! importante relembrar que a remoo de um dente no requer grande intensidade de fora, mas, ao contr rio, destre"a e fora controlada, de tal maneira que o dente no se#a puxado do osso, porm delicadamente elevado do processo alveolar. $uita fora pode lesar os tecidos locais, destruir ossos e dentes circunvi"in%os. Alm disso, fora excessiva intensifica o desconforto transoperat&rio e a ansiedade do paciente. C'()*'+, -A -'* , -A A(./,-A-, A remoo de um dente um desafio para o dentista, porque requer no s& anestesia local profunda a fim de prevenir dor durante a extrao, como tambm controle da ansiedade do paciente a fim de se evitar problemas psicol&gicos. A anestesia local precisa ser absolutamente profunda no intuito de eliminar sensa0es originadas na polpa, ligamento periodontal e tecidos moles buco linguais. A(,.),./A +'CA+ A anestesia local profunda necess ria para uma cirurgia bem sucedida e livre de dor, desta forma, essencial que o cirurgio relembre com preciso a inervao de todos os dentes e dos tecidos moles circunvi"in%os e o tipo de anestesia necess ria para anestesiar totalmente esses nervos. Quando se anestesia um dente da maxila, o cirurgio deve anestesiar tambm os dentes ad#acentes. -urante a anestesia, o paciente perde a sensao de dor, temperatura, porm, ficando sensvel ao toque e presso. A anestesia tem durao relativamente curta, logo o procedimento cir1rgico deve ser completado entre 23 e 45 minutos. ' dentista deve lembrar que a anestesia pulpar dos dentes maxilares ap&s a infiltrao local duram muito menos tempo que a dos dentes mandibulares. -evem6se respeitar os limites da quantidade de anestsico local que pode ser utili"ada com segurana em cada paciente. .,-A78' A ansiedade em cirurgia oral maior do que em outras reas da 'dontologia, logo, os pacientes # esto com dor e podem estar agitados e cansados, redu"indo, por conseguinte suas condi0es para lidarem com a dor. ' controle da ansiedade, muitas ve"es, comea com uma explicao realstica do procedimento plane#ado, inclusive assegurando ao paciente que ele no sentir dor aguda, atravs de uma abordagem carin%osa e emp tica. -iante de pacientes muito ansiosos, torna6se recorrente o uso de medicamentos pelo cirurgio. ! fundamentalmente que o cirurgio con%ea o b sico da farmacologia para administrao destes medicamentos. As drogas ministradas oralmente, como o dia"epam, podem relaxar o paciente na noite anterior 9 cirurgia, entretanto, no so suficiente para controlar pacientes com ansiedade moderada e excessiva. .edao por inalao de &xido nitroso e oxig:nio , frequentemente utili"ada para controle da ansiedade branda e moderada. ;m paciente com ansiedade severa pode requerer uma sedao via parenteral, geralmente intravenosa de dia"epam ou mida"olam. .e o cirurgio no tem destre"a para reali"ar tal procedimento, deve encamin%ar o paciente para um cirurgio bucomaxilofacial. A<A+/A78' $!-/CA =*!6C/*;*>/CA ! de fundamental importncia examinar o estado clinico do paciente, alm de col%er o %ist&rico de doenas a fim de prevenir e plane#ar a cirurgia, evitando contratempos. /(-/CA7?,. =A*A ,@)*A78' -,()A*/A C ries >raves (ecrose =ulpar -oena =eriodontal >rave Bresultante da excessiva perda &sseaC *a"0es 'rtodDnticas -entes em -esocluso Bdentes que traumati"am tecidos moles, exE FG molar mal posicionadoH perda do elemento dental do arco oposto, quando a extruso interfere ou a pr&tese no pode ser reali"adaC.

-entes Iraturados ,xtra0es com /ndicao =r6prottica -entes /mpactados -entes .upranumer rios -entes Associados com +es0es =atol&gicas )erapia =r6radiao Bpacientes que recebero terapia por radiao para variedades de tumores orais, consideram a extrao de dentes que esto na regio irradiadaC. -entes ,nvolvidos em Iraturas dos $axilares Iinalidade ,sttica Bno levar em considerao esta indicao como a primeira, pois % outros recursos estticos com resultados satisfat&rios que preservam o elemento dentalC. $otivos ,conDmicos. C'()*A/(-/CA7?,. =A*A ,@)*A78' -,()A*/A

Contraindica0es .ist:micas Bdevido a problemas de sa1de do paciente que o impedem de suportar o procedimento cir1rgico comprometendo6oH deve6se levar em considerao o encamin%amento do paciente ao seu mdico confiana para uma avaliao geral e tratamento de sua sa1de antes do procedimento cir1rgico odontol&gicoC. Contraindica0es +ocais Bexistem diversas ra"0es para a contraindicao local, a mais comum a %ist&ria da radiao terap:utica para o cncerH extra0es nesta rea podem resultar em osteorradionecrose e, por isso, devem ser executadas com extrema cautela. 'utros motivos soE pericoronarite, pois, aumenta o risco de disseminao bacterianaH abscesso dento alveolar agudo, pois, indica a necrose pulpar e uma grande rea de infeco.C A<A+/A78' C+/(/CA -'. -,(),. =A*A ,@)*A78'

Acesso ao -enteE amplitude de abertura da boca do paciente, devendo, em casos de reduo de abertura, o cirurgio dever analisar as causas desta limitao. A locali"ao e posio do dente que ser extrado tambm devero ser examinadas. $obilidade do -enteE grande mobilidade dent ria geralmente encontrada em pacientes com grave doena periodontal, esperando uma extrao simples. Quando o dente apresenta uma mobilidade abaixo do normal, pode indicar quadros de %ipercementose ou anquilose da rai". Condi0es da CoroaE avaliar as condi0es criticas da coroa, levando em considerao a quantidade de coroa remanescente num dente destrudo por c rieH presena de grandes restaura0es de am lgama, pois, produ"ir uma relativa fragilidade na coroa. -entes com muito c lculo, antes da extrao, devero receber a curetagem ou uso do ultrassDnico eliminando estes c lculos, pois estes pre#udicam a correta posio do f&rceps. ' cirurgio dever tambm avaliar as condi0es dos dentes ad#acentes, pois estes servem de ponto de apoio para a alavanca. ,@A$, *A-/'>*AI/C' -' -,(), A .,* ,@)*AJ-'

! essencial que radiografias apropriadas do dente a ser extrado se#am feitas. ,m geral, a radiografia periapical fornece informa0es mais acuradas e detal%adas do dente. *adiografias panormicas so usadas frequentemente para uma mel%or informao sobre dentes impactados. *,+AC/'(A$,()' C'$ ,.)*;);*A. </)A/. ! essencial observar e atentar quanto 9 proximidade das ra"es dos molares com o assoal%o do seio maxilar, podendo %aver grande possibilidade de, durante a extrao, ocorrer perfurao do seio. ;m plano de tratamento correto com uso da tcnica certa pode evitar essas iatrogenias. ' mesmo vale para a aproximao das ra"es dos molares inferiores com o canal mandibular e o nervo alveolar inferior, alm do fato de, durante a inciso, devido 9 proximidade %aver les0es neste nervo. C'(I/>;*A78' -A. *AJK,.

' cirurgio dever con%ecer tanto a curvatura quanto o grau de diverg:ncia das ra"es para plane#ar o procedimento da extraoH taman%o, posio, grau de dilacerao so alguns pontos levados em considerao, a fim de guiar o plane#amento correto do uso da tcnica. ' cirurgio deve observar tambm a presena de c rie que se estendem para o interior das ra"es, pois, ra"es cariadas podem enfraquecer substancialmente a estrutura, e, dessa forma, tornam6se mais su#eitas a fraturas quando se aplica a fora do f&rceps. C'(-/7?,. -' '..' C/*C;(</K/(L' ;m exame cuidadoso da radiografia periapical indica a densidade do osso circunvi"in%o do dente a ser extrado. ;m aspecto &sseo mais radiol1cido , provavelmente, menos densoH com isso a extrao ser mais f cil. =or outro lado, se o osso aparece radiograficamente mais radiopaco com evidencia de ostete condensante ou outros processos esclerosantes, isso dificultar a extrao. -eve6se observar tambm a presena de patologias apicais. =*,=A*A78' , ='./C/'(A$,()' -' =AC/,(), =A*A C/*;*>/A Antes da cirurgia, a mesa clnica e cir1rgica dever ser montada corretamente, contendo todo equipamento clinico e cir1rgico utili"ado para execuo do procedimento constandoE seringa BCarpuleC para anestesia local, agul%a, tubetes de anestsico, destaca de Moodson, cureta periapical, alavanca reta pequena e uma grande, par de pinas para algodo, pina %emost tica curva, pina para prender campo, afastador, ponta de aspirao, ga"e, f&rceps, porta6 agul%a, fim de sutura, par de tesouras, destaca6peri&steo, cabo e lmina de bisturi, pinas de Adson, lima para osso, afastador de lngua, par de alavancas CrNer, pina6goiva, pea de mo e uma broca O todo material esterili"ado. Quanto ao cirurgio e seu auxiliar, devero estar utili"ando todo equipamento de ,=/ B,quipamento de =roteo /ndividualC devidamente esterili"ado. ' paciente dever ser posicionado na cadeira na mel%or posio possvel para ele quanto para o cirurgio, possibilitando com mesmo manusear com facilidade os instrumentos para execuo da extrao. Quando se reali"a extrao na maxila, a cadeira deve ser recuada at que o plano oclusal este#a num ngulo de aproximadamente P5o com o solo, a altura da cadeira deve ficar um pouco abaixo da posio do cotovelo do cirurgio. =ara extrao de dentes na mandbula, o paciente deve ficar na posio mais vertical, de maneira que, com a boca amplamente aberta, o plano oclusal este#a paralelo ao solo. A cadeira deve estar mais baixa do que para a extrao dos dentes maxilares, e o brao do cirurgio inclinado para baixo, fa"endo um ngulo aproximadamente 245o. =*/(CJ=/'. $,CQ(/C'. ,(<'+</-'. (A ,@)*A78' -,()A*/A 's mecanismos para remoo de dentes do processo alveolar utili"am v rios princpios mecnicosE alavanca, cun%a, roda e eixo. As alavancas so utili"adas primariamente como elevadores, correspondendo 9 transmisso de uma fora modesta O vantagens mecnica de um brao longo de alavanca com um brao e#etor curto O em um pequeno movimento contra uma grande resist:ncia. Quando se utili"a uma alavanca, o ponto de apoio pode ser feito e uma alavanca apical de Crane pode ser usada para elevar o dente ou uma rai" dent ria. ' segundo mecanismo usado o de cun%a, sendo, primeiramente usada para extra0es em alvolos mais estreitos. ;tili"a uma alavanca reta fa"endo com que sua ponta penetre no espao do ligamento periodontal para expandir o osso e forar o dente para fora do alvoloH este mecanismo tambm utili"ado para luxar um dente do alvolo. ' terceiro mecanismo usado na extrao de um dente o de roda e eixo, que corresponde a um posicionamento de uma alavanca na fora de flmula dentro do alvolo sendo girada. ' cabo serve como eixo e a ponta da alavanca como uma roda que engata e eleva a rai" do dente pra fora do alvolo. I&rcepsE utili"ado para extrao do dente do alvolo, alm de proporcionar uma luxao, executando maior parte do trabal%o. ! utili"ado para dois ob#etivosE expanso do osso alveolar e remoo do dente. ,xistem cinco movimentos principais que o f&rceps pode aplicar para luxar e expandir o osso alveolar que soE presso apicalH fora vestibularH presso lingualH presso rotacional e foras de trao. ,@)*A78' -,()A*/A =,+' $!)'-' I,CLA-' A tcnica fec%ada tambm con%ecida como tcnica simples ou tcnica por f&rceps. A tcnica fec%ada a mais frequentemente utili"ada e oferece as condi0es principais para quase todas as extra0es. ,xistem cinco etapas gerais para reali"ao do procedimento de extrao fec%ada. ,tapa 2E +iberao dos tecidos moles que se inserem no dente remoo dos tecidos moles que se inserem no dente por meio de um instrumento cortante, como destaca6peri&steo. /sso assegura ao cirurgio que a

anestesia profunda foi alcanadaH segundo, permite que o f&rceps de extrao se#a posicionado mais apicalmente sem interfer:ncia ou in#1ria dos tecidos moles da gengiva. ,tapa 4E +uxao do dente com uma alavanca a utilidade dessa etapa maior pois, consegue uma expanso, dilatao do osso e rompimento do ligamento periodontal, uma ve" que recebe uma luxao. A luxao deve ser feita com cautela, pois foras excessivas podem danificar e at mesmo deslocar o dente ad#acente. ,tapa FE Adaptao do f&rceps ao dente o f&rceps deve ser posicionado apicalmente sob os tecidos molesH em dentes mal posicionados o f&rceps deve ser adaptado 9 situao, recorrendo a outro tipo de f&rceps. As pontas do f&rceps devem ser mantidas paralelas ao longo eixo do dente a fim de que possam ser liberados ao longo do eixo do dento para uma efic cia m xima. ,tapa RE +uxao do dente com f&rceps o cirurgio inicia os movimentos de luxao direcionando a fora para a parte mais fina e, portanto, de menor resist:ncia do osso. ,m toda maxila e mandbula Bexceto molaresC o movimento principal no sentido labial e vestibular. ,tapa 3E *emoo do dente do alvolo uma ve" que o osso alveolar ten%a sido expandido suficientemente e o dente luxado, usa6se pequenas foras de trao, geralmente direcionada bucalmente. A fora tracional deve ser mnima, visto que o 1ltimo movimento a ser usado, depois que o processo alveolar suficientemente expandido e o ligamento periodontal completamente desinserido. I;(78' -' A../.),(), -;*A(), A ,@)*A78' ' assistente a#uda o cirurgio a visuali"ar a rea operat&ria e ter acesso a elaH afasta os tecidos moles e a lngua. 'utra funo importante do assistente a aspirao de sangue, saliva e solu0es de irrigao usadas durante o procedimento cir1rgico, evitando ac1mulo de fludos e torna possvel uma visuali"ao adequada do campo operat&rio. -urante a extrao de dentes mandibulares, o assistente tem o papel de apoiar a mandbula durante a aplicao das foras de extrao, estabili"ando a mandbula. )!C(/CA. ,.=,CJI/CA. =A*A CA-A -,(), -,(),. $A@/+A*,. /(C/./<'.E extrados com f&rceps universal superior BnG 235C. $ovimento inicial vagaroso, constante e firme. $ovimento de rotao deve ser mnimo para o incisivo lateral, especialmente se existe curvatura no tero apical do dente. ;tili"a pouca fora de trao. CA(/('.E comumente o dente mais longo da bocaH utili"a f&rceps universal superior BnG 235C. -urante a luxao com o f&rceps, o cirurgio sente uma poro de o osso labial fraturar, devendo tomar uma deciso quanto a etapa seguinte. =*/$,/*' =*!6$'+A*E o f&rceps universal superior BnG 235AC. ,ste dente apresenta grande probabilidade de se fraturar durante a extrao, logo, deve6se lux 6lo o quanto possvel com a alavanca reta Bevitar fratura de rai"C. .,>;(-' =*!6$'+A*E o f&rceps recomentado o universal superior BnG 235 ou 235AC. $'+A*,.E os f&rceps geralmente utili"ados so BnG 3F* e 3F+C. ,sses f&rceps t:m as extremidades pro#etadas para se encaixarem na bifurcao vestibular. Alguns cirurgi0es preferem usar os f&rceps nG ST e T5. ' terceiro molar no erupcionado tem frequentemente ra"es cDnicas, e geralmente extrado pelo f&rceps nG 425., que so universais usados tanto para o lado esquerdo quanto direito. -,(),. $A(-/U;+A*,. /(C/./<'. , CA(/('.E por serem similares na forma utili"a6se o f&rceps universal inferior BnG 232 ou 232AC ou f&rceps de As%e. =*!6$'+A*,.E utili"a6se o f&rceps universal inferior BnG 232 ou 232AC ou f&rceps de As%e. $'+A*,.E normalmente utili"a6se o f&rceps nG 2V, que tem pequenas pro#e0es nas pontas que se encaixam na bifurcao das ra"es dos dentes. .e as ra"es dos entes so claramente bifurcadas, pode6se utili"ar o f&rceps nG 4F ou cifre6de6vaca. )erceiros molares no erupcionados geralmente t:m as ra"es cDnicas e fusionadas. Como esses dentes em geral no tem uma bifurcao, para extra6los utili"a6se o f&rceps nG 444. -,(),. -,CJ-;'. -entes decduos raramente necessitam de extrao antes de terem ocorrido uma reabsoro substancial da rai", porm, quando a remoo necess ria, ela deve ser feita com uma grande quantidade de cuidados, pois as ra"es

dos primeiros dentes so muito longas e delicadas, estando su#eitas a fratura. ' f&rceps utili"ado para esta extrao tanto de dentes superiores quanto inferiores E f&rceps universal BnG 235. ou 232.C. 's movimentos de luxao devem ser executados com muita cautela e sem uso de fora excessiva, uma ve" que, a estrutura &ssea fr gil e se rompe com facilidade. C;/-A-'. =W.6'=,*A)'*/'. ' alvolo deve ser debridado somente se necess rio. .e existe uma leso periapical visvel na radiografia pr6 operat&ria e no %ouve granuloma, a regio deve ser curetada, para remover o granuloma ou cisto. .e o dente foi removido por motivos periodontais, deve %aver excesso de tecido granulomatoso ao redor da bain%a gengival. .e for o caso, deve6se dar ateno especial 9 remoo desse tecido com uma cureta ou %emost tico. =ara obter controle inicial da %emorragia, uma ga"e de 3 x 3 cm 1mida colocada no alvolo sobre a extrao. ,sta ga"e estimula a formao do co gulo, estancando o sangramento.