P

P
R
R
O
O
T
T
O
O
C
C
O
O
L
L
O
O
D
D
E
E
T
T
R
R
A
A
B
B
A
A
J
J
O
O


Acordado en el
XIII Taller WHONET-Argentina
Mar del Plata, 9 al 11 de mayo de 2010
Inicio de vigencia desde: 1-6-10
Prxima revisin: antes del 31-12-11





2 2
RED WHONET- ARGENTINA


OBJETIVOS

Inmediatos:

Optimizar la calidad del diagnstico bacteriolgico de los laboratorios
participantes.

Deteccin temprana de la aparicin de nuevos mecanismos de resistencia o el
aumento significativo de los ya existentes.

Organizar una base de datos sobre resistencia bacteriana en espacio y tiempo,
y conocer la utilidad de los antimicrobianos de mayor importancia clnica.


A mediano plazo:

Establecer un Sistema Nacional Redes de Laboratorio Provinciales para la
vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos y la evaluacin externa de la calidad.
Fortalecer centros de referencia Provinciales o Regionales para la transferencia de
conocimientos, el diagnstico y caracterizacin de la resistencia a los antimicrobianos.


A largo plazo:

Implementar un sistema de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos
oportuno, sostenible y de calidad en todos los laboratorios de bacteriologa a nivel
nacional y establecer un flujo de informacin y capacitacin multidireccional que
garantice el diagnstico clnico y de la resistencia a los antimicrobianos en los
laboratorios asistenciales de la Argentina.



3 3
Materiales y Mtodos:

Determinacin de la sensibilidad a los antibacterianos:
Se utilizarn los mtodos de: difusin en agar, automatizacin o dilucin en los casos
en que sea necesario, segn recomendaciones del CLSI vigentes, adoptando e
implementando el protocolo establecido y actualizado anualmente por la Red.

Microorganismos a considerar y antimicrobianos a ensayar en cada caso:
Se incluirn en el sistema todos los microorganismos aislados sucesivamente y
considerados clnicamente significativos como causantes de un proceso infeccioso. El
sistema es capaz de analizar, si se desea, slo un microorganismo por paciente segn
varios criterios a determinar. No se incluirn grmenes de colonizacin o
contaminacin a menos que esto se indique inequvocamente en el campo de datos
correspondiente.

Los siguientes listados de grmenes y antimicrobianos son el resultado del acuerdo
logrado entre todos los participantes en el taller de la red realizado en Mayo de 2010.
En rojo figuran las modificaciones introducidas al protocolo original (Versin
Noviembre 2008).

Enterobacterias (excepto enteropatgenos)

Enterobacterias aisladas de infeccin hospitalaria (otros que Salmonella y Shigella)
Antibiograma mnimo (tres placas, ver figura 1)

1. Ampicilina 10. Gentamicina
2. Cefalotina 11. Amicacina
3. Amoxicilina/ac. clavulnico
2
12. Trimetroprima/sufametoxazol
4. Cefotaxima
2
13. Meropenem
4

5. Ceftazidima
2
14. Polimixina/colistina
3

6. Cefoxitina (FOX)
1
15. Ac. nalidixico
6

7. Piperacilina/tazobactama 16. Cefepime
8. Imipenem
4
17. Ertapenem
5

9. Ciprofloxacina
6
18. Tigeciclina
7



EL ORDEN DE LAS DROGAS NO INDICA LA POSICIN EN QUE DEBERAN
COLOCARSE EN LAS PLACAS

Agregar en todas las enterobacterias BLEE - (negativo) o BLEE + (positivo) segn
lo indique el antibiograma y las pruebas confirmatorias correspondientes.
Colocar el disco de ceftazidima (CAZ) junto al de IMI (a 2.0 cm) para detectar las
BLEEs derivadas de GES, PER u otras (Ver esquema de colocacin de los discos en
la figura 1).
Para los que no utilizan aplicador, se colocaran los 6 discos en los bordes de las
placas (sin disco en el medio).

1
FOX: Para control de calidad de la tipificacin y estimacin del mecanismo de
resistencia a antibiticos -lactmicos presentes. Resistencia a FOX puede implicar la
presencia de Enterobacter spp. o Citrobacter freundii. Morganella morganii,
Providencia spp. o Serratia spp. pueden presentar resistencia, resultados intermedios
o sensibilidad a esta droga. La resistencia enzimtica a cefoxitina prcticamente en la
totalidad de los casos es determinada por -lactamasas tipo AmpC, KPC o metalo -
lactamasas y no por BLEE o BLEA. En el caso de Klebsiella spp, Salmonella spp,
4 4
Shigella spp o Proteus spp. resistentes a FOX por mecanismo enzimtico, se debe
enviar el aislamiento para confirmar al Servicio Antimicrobianos de la ANLIS
(confirmada con sinergia con cido para amino bornico, APB).

2
Ubicar el disco de amoxicilina/ac. clavulnico (AMC) entre los discos de cefotaxima
(CTX) y CAZ (25-30mm de separacin de centro a centro). Un agrandamiento o
deformacin de la zona de inhibicin de CTX o CAZ en las proximidades del disco de
AMC confirma la presencia de -lactamasas de espectro extendido (efecto huevo). Si
ese es el caso, cargar en el sistema los dimetros obtenidos con las cefalosporinas de
tercera generacin y los monobactames pero informar al cuerpo mdico resistencia a
todas las penicilinas, cefalosporinas (excepto FOX) y monobactames (aztreonam)
independientemente que se observe sensibilidad in vitro de cualquiera de ellas.
Registrar slo el tamao de la zona de inhibicin correspondiente a CTX o CAZ sin
considerar la deformacin producida por el inhibidor. Agregar p de positivo en el
casillero de BLEE (o n en el caso de ser negativo).
Frente a aislamientos de Salmonella spp., Shigella spp. y Proteus spp., utilizar los
puntos de corte especiales para sospecha de BLEE recomendados por CLSI para E.
coli, Klebsiella spp. y P. mirabilis frente a CTX ( 27 mm) y CAZ ( 22 mm), que
figuran en la Tabla 2A S1 del CLSI 2010 (M100S20).
En caso de obtener un resultado negativo para la presencia de BLEE interpretar
el aislamiento con los nuevos puntos de corte que figuran en la Tabla 2A del
CLSI 2010 (M100S20) e informar R, I o S de acuerdo al halo obtenido para cada
cefalosporina (ver figura 2).
Derivar al Servicio Antimicrobianos para confirmacin y caracterizacin todo
aislamiento que produzca BLEE y presente halos de inhibicin para ambas
cefalosporinas de 3
a
generacin, CTX y CAZ, mayores a 26 y 21 respectivamente (ver
figura 2).

3
Resistencia a Polimixina o colistn indica que el aislamiento puede pertenecer a
alguna de las siguientes especies: Proteus spp., M. morganii, Providencia spp.,
Serratia spp., Cedecea spp. o Edwarsiella tarda. En infecciones por cepas
multirresistentes sensibles por difusin a COL o POL donde el cuerpo mdico requiera
utilizarlas como tratamiento, se debe evaluar la actividad por el mtodo de dilucin
(CIM) de polimixina o colistin y todo aislamiento de E. coli, Klebsiella spp, Salmonella
spp, Shigella spp, Enterobacter spp o Citrobacter spp resistentes o intermedios a COL
o POL (halos 11mm, ver tabla de Puntos de corte especiales) debe ser repetido
y confirmado por CIM aunque la droga no se desee usar como tratamiento.

4
La resistencia a carbapenemes en enterobacterias es inusual. Si se detectara un
aislamiento resistente repetir la tipificacin y la sensibilidad. Tener en cuenta el punto
de <22 mm para IMI como screening de presencia de carbapenemasas (excepto en
Salmonella spp IMI <= 24 mm y en tribu Proteae donde las cepas salvajes pueden dar
valores de halo de inhibicin menores a 21mm y por lo tanto no es aplicable).
Si el halo fuera 22 mm, ubicar los discos de EDTA y APB entre IMP y MER a
distancia de centro a centro segn clculo indicado en carilla siguiente. (Ver
esquema Figura 3).
En caso de tratarse de un potencial productor de grandes cantidades de AMP-C
que podran dar falsos positivos para la prueba de inhibicin entre
carbapenemes y APB se debe realizar el mtodo de doble Hodge Modificado (ver
Fig 4).

NOTA: en centros de salud con elevada prevalencia de KPC, ensayar en el
antibiograma inicial el disco de acido bornico entre IMP y CAZ (ver esquema de
colocacin de discos, figura 1).
5 5
Dado que dispone de los halos originales de IMP y MER, pueden utilizarse distancias
ajustadas segn estos halos basados en la siguiente frmula:

Distancia (centro a centro)= radio ATB1 + radio inhibidor + 5 mm

Ejemplo: IMIPENEM 16 mm; se infiere que APB no da halo de inhibicin (es decir
6 mm de halo)
Distancia (centro a centro) IMP-APB = 16/2 + 6/2 + 5 = 16mm


Aquellos laboratorios que realicen el esquema de mxima, con los discos de EDTA y
APB en el antibiograma inicial, ubicar: EDTA a 2 cm entre los discos de CTX y MER,
mientras que el de APB a 2 cm de IMP hacia el centro o periferia de la placa tratando
de no interferir la sinergia IMP-CAZ. Frente al aislamiento de una cepa con halo IMI
<22mm y sin sinergia en el antibiograma inicial con APB y/o EDTA,
recomendamos confirmar la sinergia ajustando la distancia entre discos segn
la frmula indicada anteriormente.
En caso de confirmarse los resultados, enviarlo al Servicio Antimicrobianos del INEI
para su estudio segn las recomendaciones dadas en el documento Alerta
Diseminacin de KPC en Argentina. Como solo deben derivarse los primeros
aislamientos con este mecanismo y a fines de conocer la situacin de cada
hospital, se debe registrar la produccin de KPC en el campo de
serincarbapenemasa. Cabe recordar en este punto que las cepas de
colonizacin no deben ingresarse a WHONET o debe aclararse que se trata de
muestras no representativa= + o tipo de muestra screening.

IMPORTANTE. REGISTRO EN WHONET DE CEPAS PRODUCTORAS DE KPC. Las
cepas con IMI<22mm y sinergia positiva con APB (altamente predictivo de KPC),
deben ser cargadas en la base de datos consignando p (positivo) en el campo
adicional de Serincarbapenemasa. Si la sinergia con APB resultara negativa,
consignar n en el campo adicional de Serincarbapenemasa. El campo
Resistencia Enzimtica hace referencia al resultado de los mtodos
microbiolgicos (Para ms informacin remitirse al Instructivo de Carga de
Datos en Whonet).

5
Ertapenem es el carbapenem que detecta mejor los bajos niveles de resistencia a
esta familia de drogas. Cabe aclarar la elevada inespecificidad de la resistencia a esta
droga. En enterobacterias de Argentina, el genotipo ms comn que confiere
resistencia a ertapenem es la combinacin de BLEE tipo CTX-M con impermeabilidad
(menos frecuentemente se ha asociado a -lactamasa tipo AMP-C). Estas cepas
presentan un fenotipo caracterstico de resistencia escalonada a los carbapenemes
(ver figura 3). Se han descripto en Argentina cepas con este perfil que resultaron
productoras de carbapenemasas tipo KPC por lo tanto en la definicin del
mecanismo presente se debe jerarquizar las inhibiciones con EDTA y APB frente
a la escalera fenotpica.
SLO SE DEBE INFORMAR EN LAS SIGUIENTES INFECCIONES DE LA
COMUNIDAD PARA LAS QUE LA DROGA EST APROBADA PARA TRATAMIENTO:
- Infeccin urinaria complicada
- Neumona
- Infecciones de piel y partes blandas
- Infecciones intra-abdominales
- Infecciones genitales
Cabe aclarar que esta droga no tiene actividad, ni debe ser ensayada frente a bacilos
gram negativos no fermentadores, enterococos y estafilococos meticilino resistentes.
6 6

6
No informar la sensibilidad al NAL.
Enterobacterias con halos de inhibicin de NAL 13 mm informar sensibilidad
disminuida a CIP. Si se tratase de un aislamiento de Salmonella spp.
extraintestinal agregar adems el comentario Posible falla de tratamiento con
fluoroquinolonas.
Enterobacterias con halos de inhibicin de NAL 14 mm y de CIP 27 mm se
pueden tener las siguientes opciones:
1. Halos de inhibicin de NAL entre 14 y 20 mm, este fenotipo indica
sospecha de nuevos mecanismos plasmdicos de resistencia a las
quinolonas (cuyo impacto clnico se desconoce) u otros mecanismos de
resistencia desconocidos Informar sensibilidad disminuida a CIP.
2. Halos de inhibicin de NAL 21 mm debe agregarse LEV. Si se observa
disociacin LEV-CIP con un 5 mm, para la diferencia Halo
LEV
Halo
CIP
:
este fenotipo indica sospecha de presencia de aac(6)-Ib-cr (nuevo
mecanismo plasmdico de resistencia a las quinolonas cuyo impacto
clnico se desconoce) Informar sensibilidad disminuida a CIP.

En estos casos, se recomienda monitorear la evolucin del tratamiento del
paciente con estas drogas.

7
Tigeciclina es una nueva glicilciclina muy activa frente a enterobacterias. Cabe aclarar
que no presenta actividad sobre los miembros de la tribu proteae. Se debe informar
slo en los aislamientos provenientes de infecciones intraabdominales, de piel y partes
blandas, en el caso de grmenes multirresistentes para los cuales no existan otras
alternativas de tratamiento o en el caso que el mdico lo solicite especialmente para
tratamiento de infecciones polimicrobianas. Droga no liberada para uso en pediatra.
Todo aislamiento con sensibilidad intermedia o resistente (halo < a 18mm) a esta
droga, se debe derivar al Servicio Antimicrobianos del INEI-ANLIS para su
confirmacin y caracterizacin, previa confirmacin en las Instituciones de origen con
agar Mueller-Hinton marca Difco.
FORMA DE CARGAR LOS DATOS DE TIGECICLINA Y MINOCICLINA OBTENIDOS
EN MEDIO MUELLER HINTON DIFCO: Todo ensayo de minociclina o tigeciclina
realizado en medio Mueller Hinton Difco, ya sea primario o confirmatorio de un
antibiograma primario realizada en otra marca de agar MH, debe cargarse en el
campo incorporado para tal fin: minociclina en MIF y tigeciclina en TDC. Estos
campos se incluyen automticamente en los paneles de drogas cuando se
actualiza a un laboratorio WHONET-Argentina con la versin del software
WHONET 5.6.
Cabe aclarar que ante la imposibilidad de crear campos nuevos hemos utilizado para este fin drogas
preexistentes en desuso:
MIF = Micafungin = Minociclina en MH Difco
TDC = Tiodonium clorhdrico = Tigeciclina en MH Difco
Cuando se trate de una confirmacin, no se debe eliminar el dato obtenido con
medio de marca distinta a Difco que quedar registrado en los campos
originales correspondientes: MNO (minociclina) o TGC (tigeciclina).

Ejemplo

1) Si se utiliza MH Difco para el antibiograma primario y se obtiene un halo de
tigeciclina de 20 mm deber consignarse en TDC

TGC: sin dato
TDC: 20 mm

7 7
2) Si se utiliza MH distinto de Difco (Britania, Oxoid, BioMerieux, etc) para el
antibiograma primario y se obtiene un halo de tigeciclina de 20 mm (sensible)
deber consignarse en TGC.

TGC: 20 mm
TDC: sin dato

3) Si se utiliza MH distinto de Difco (Britania, Oxoid, BioMerieux, etc) para el
antibiograma primario y se obtiene un halo de tigeciclina de 17 mm (intermedio)
y al realizar la confirmacin en MH Difco se obtiene un halo de 22 mm se
cargarn ambos halos en los campos TGC y TDC respectivamente.

TGC: 17 mm
TDC: 22 mm

INFECCIONES URINARIAS NO COMPLICADAS (INFECCIN URINARIA
AMBULATORIA DE PACIENTE SIN PATOLOGA DE BASE).

Antibiograma mnimo (una placa)
1. Ampicilina
3

2. Cefalotina
1,3

3. Ampicilina/sulbactam
3

4. Trimetoprima/sufametoxazol
3

5. Ciprofloxacina
3,4

6. Nitrofurantoina
2,3

7. Ac Nalidixico
4


Sera muy til ensayar las cefalosporinas de segunda generacin orales (cefuroxima,
CXM) o las de tercera generacin oral (cefixima, FIX) en infeccin urinaria. Estas son
alternativas dentro de los antibiticos -lactmicos para aislamientos resistentes a
cefalosporinas de primera generacin o combinaciones con inhibidores de -
lactamasas como AMS o AMC. En el caso de ensayar estas drogas ubicar AMS
(obligatoria en el protocolo) a 25-30 mm de centro a centro del disco de CXM y/o FIX
como screening de BLEE en aislamientos de IU de la comunidad. Por el momento y
hasta que conozcamos la sensibilidad y especificidad de este ensayo, cualquier
deformacin (efecto huevo) del halo de CXM o FIX debe confirmarse para la presencia
de BLEE por los mtodos habituales.
En caso de confirmar una -lactamasa de espectro extendido en una enterobacteria
aislada de una infeccin urinaria no complicada, las cefalosporinas de segunda y
tercera generacin se deben informar segn el resultado del antibiograma (por lo tanto
se deben ensayar). En el caso de confirmar la presencia de BLEE informar las
cefalosporinas de 2
a
o 3
a
generacin como dan en el ATB segn los puntos de corte
correspondientes y si se observa sensibilidad a dichas drogas agregar al pi del
informe: Aislamiento productor de BLEE, probable xito de tratamiento en infeccin
urinaria baja no complicada de la comunidad. El resultado de la deteccin tiene valor
epidemiolgico.
Gentamicina es otra de las drogas que se podra ensayar porque se utilizan para el
tratamiento de este tipo de infecciones. Adems es til como marcador epidemiolgico
de resistencia. Si se ensaya alguna de estas drogas (u otras) adems de las
correspondientes al antibiograma mnimo, se debe cargar los resultados de las
mismas en la base de datos.
Para los aislamientos que presenten resistencia a las drogas del antibiograma mnimo
recomendado para grmenes de infeccin urinaria no complicada, debe completarse la
sensibilidad con los antibiticos del antibiograma mnimo designado para infecciones
8 8
hospitalarias por enterobacterias (tres placas, ver arriba). Introducir a la base de datos
los resultados del antibiograma adicional.

1
En aislamientos de E. coli, altamente resistentes a CTN (sin zona de inhibicin)
confirmar la presencia de BLEE por cualquiera de los mtodos disponibles. De
obtenerse un resultado positivo agregar + (o - en el caso de ser negativo) en el
casillero de BLEE.
En los aislamientos de E. coli de Argentina con halo de CTN >=7 se puede descartar la
presencia de BLEE (aunque existen excepciones), en ese caso agregar - en el
casillero de BLEE.

En general el mismo fenmeno se observa para aislamientos de P.
mirabilis y K. pneumoniae


2
Proteus spp., M. morganii, Providencia spp. y Serratia spp. presentan resistencia
natural a los nitrofuranos.

3
Ante aislamientos con sensibilidad intermedia, informar I y agregar en el informe
Probable xito de tratamiento en infeccin urinaria baja no complicada

4
Si se obtienen aislamientos con resistencia al NAL pero sensibles a CIP se informa
sensibilidad a esta ltima pero se incluye al pi del informe una aclaracin para el
mdico: Sensibilidad disminuida a CIP, probable xito de tratamiento en infeccin
urinaria baja no complicada de la comunidad


Salmonella sp, Shigella spp


EL ORDEN DE LAS DROGAS NO INDICA LA POSICIN EN QUE DEBERAN
COLOCARSE EN LAS PLACAS

En el caso que se trate de una infeccin sistmica por Salmonella spp., ensayar las
drogas correspondientes al antibiograma mnimo (tres placas) establecido para
infecciones hospitalarias por enterobacterias.
Segn el consenso de SADEBAC para enterobacterias, informar el resultado de las
pruebas de sensibilidad siempre que se trate de un aislamiento de Salmonella Typhi.
En los casos de infecciones causadas por Salmonella no Typhi informar el resultado
de la prueba de sensibilidad slo en los siguientes casos:

- Localizaciones Extraintestinales
- Materia fecal (nios menores de 6 meses, gerontes, inmuno comprometidos y
pacientes con prtesis).

1
La resistencia a quinolonas fluoradas en estos dos enteropatgenos es sumamente
inusual. Si se detectara un aislamiento resistente o con sensibilidad reducida repetir la
tipificacin y la sensibilidad. Resistencia a NAL indica sensibilidad disminuida a CIP.
Antibiograma de mnima slo para diarreas (una placa)
1. Ampicilina
2. Trimetoprima /sulfametoxazol
3. Ciprofloxacina
1

4. Cefpodoxima
2,3

5. Ac. Nalidxico
1

6. Fosfomicina
7. Cloranfenicol (slo para Salmonella)
7. Nitrofurantona (slo para Shigella)
9 9
Es importante que esta sensibilidad disminuida sea informada al mdico ya que se han
descrito fallas de tratamiento en infecciones extraintestinales por Salmonella spp. con
estas caractersticas. Para otros perfiles de sensibilidad disminuida a
fluoroquinolonas ver comentario
6
de enterobacterias.

2
Cefpodoxima (CPD) no debe informarse, se evala como screening de -
lactamasas de espectro extendido y resistencia a cefalosporinas de tercera
generacin. En caso de presentarse resistencia a esta droga (halos < 21mm) se debe
confirmar la presencia de BLEE. De obtenerse un resultado positivo agregar + (o -
en el caso de ser negativo) en el casillero de BLEE. Para la sospecha de BLEE en
Salmonella spp y Shigella spp., utilizar los puntos de corte especiales recomendados
por CLSI para E. coli, Klebsiella spp. y P. mirabilis frente a CTX y CAZ. Evaluar
tambin la sensibilidad a FOX con el objetivo de diferenciar la resistencia a
cefalosporinas de 3
a
generacin mediada por BLEE de la mediada por enzimas tipo
AMP-C plasmdico.


3
Shigella spp. raramente presenta resistencia a cefalosporinas de tercera generacin.
Si se detectara un aislamiento resistente repetir la tipificacin y la sensibilidad. En
caso de confirmarse los resultados, enviarlo al Servicio Antimicrobianos del INEI para
su estudio.

Vibrio cholerae

Drogas acordadas
1.Tetraciclina
2. Ampicilina
3. Trimetoprima/
Sufametoxazol
4.Cloranfenicol
5. Nitrofuranos
1 1

6.Eritromicina
2

7.Norfloxacina
1 1

1
Utilizar puntos de corte de enterobacterias.
2
Utilizar el punto de corte de Staphylococcus spp.



P. aeruginosa

Antibiograma de mnima (dos placas, ver figura 5)
1.Gentamicina 9. Amicacina
2.Ceftazidima
6
10. Piperacilina/tazobactam
3.Piperacilina 11. Aztreonam
4.Cefepime 12. EDTA
5

5.Imipenem
2, 6
13. ceftazidima/ac. clavulnico
7

6.Ciprofloxacina 14. Doripenem
10

7.Polimixina/colistn
1

8.Meropenem
2


EL ORDEN DE LAS DROGAS NO INDICA LA POSICIN EN QUE DEBERAN
COLOCARSE EN LAS PLACAS


1 10 0
Acinetobacter spp.

Antibiograma de mnima (dos placas, ver figura 5)
1.Gentamicina 8. Amicacina
2.Ceftazidima
6
9. Piperacilina/tazobactam
3.Cefepime 10. Ampicilina/sulbactam
3

4.Imipenem
2, 6, 9
11. Minociclina
4

5.Ciprofloxacina 12.Trimetoprima-sulfametoxazol
6.Polimixina/colistn
1
13. EDTA
5

7.Meropenem
2
14. ceftazidima/ac. clavulnico
7

15. Tigeciclina
8


EL ORDEN DE LAS DROGAS NO INDICA LA POSICIN EN QUE DEBERAN
COLOCARSE EN LAS PLACAS

1
La resistencia a polimixina o colistn es sumamente inusual en estos
microorganismos. Si se detectaran aislamientos resistentes repetir tipificacin y
sensibilidad y enviar el aislamiento al Servicio de Antimicrobianos del INEI para su
confirmacin. En infecciones por cepas multirresistentes sensibles a COL o POL por
difusin donde el mdico quiere utilizarlas como tratamiento, se debe evaluar la
actividad de polimixina colistn por el mtodo de dilucin.

2
La resistencia a los carbapenemes en estos microorganismos es cada vez ms
comn y en general, los aislamientos que la presentan, suelen ser, adems,
multirresistentes. Cabe resaltar la recomendacin de evaluar la actividad de los dos
carbapenemes (MER e IMP) en todos los aislamientos ya que no siempre la
resistencia es cruzada (especialmente en P. aeruginosa). Si slo se evala la actividad
de uno de ellos, esta no se debe extrapolar al otro.

3
El sulbactam tiene actividad per se sobre Acinetobacter spp

4
Los aislamientos multirresistentes de Acinetobacter spp. suelen presentar sensibilidad
a minociclina pero no a tetraciclina. Confirmar todo resultado de no sensibilidad a
MINOCILCLINA en agar MH Difco. En caso de mantenerse el resultado de no
sensibilidad, enviar el aislamiento al Servicio Antimicrobianos del INEI-ANLIS para su
confirmacin.
(Ver FORMA DE CARGAR LOS DATOS DE TIGECICLINA Y MINOCICLINA
OBTENIDOS EN MEDIO MUELLER HINTON DIFCO en referencia
8
).

5
Para los que cuentan con aplicador, colocar el disco de EDTA, entre los discos de
imipenem y meropenem, a un centmetro del borde del disco de imipenen o 1.5 de
centro a centro. Ver flujograma para deteccin de carbapenemasas en
Pseudomonas spp. en figura 6.
En el caso que sea necesario repetirlo, ubicarlos manualmente entre ambos discos a
un centmetro de cada uno de ellos, lo mismo que para los que colocan los discos
manualmente.

6
Colocar el disco de CAZ al lado del de IMP (efecto huevo puede indicar presencia de
BLEE inhibible por imipemen como por ej. GES)

7
Para screening de BLEE

8
Tigeciclina es una nueva glicilciclina muy activa frente a Acinetobacter spp pero
inactiva sobre P. aeruginosa. Se debe ensayar en todos los aislamientos de
1 11 1
Acinetobacter spp. pero informar slo en los aislamientos provenientes de infecciones
intraabdominales, de piel y parte blandas, en el caso de cepas multirresistentes para
los cuales no existan otras alternativas de tratamiento o en el caso que el mdico lo
solicite especialmente para tratamiento de infecciones polimicrobianas. Droga no
liberada para uso en pediatra. Todo aislamiento con sensibilidad intermedia o
resistente (halo a 18 mm) a esta droga o disociacin Minociclina/Tigeciclina,
previa confirmacin con agar MH Difco, se debe derivar al Servicio Antimicrobianos
del INEI-ANLIS para su confirmacin y caracterizacin.
Para volcar los resultados de sensibilidad de minociclina y tigeciclina ver punto
7

de enterobacterias FORMA DE CARGAR LOS DATOS DE TIGECICLINA Y
MINOCICLINA

9
Acinetobacter spp. con halos de imipenem 21mm o CIM 4 g/ml deben
considerarse portadores de enzimas tipo OXA y por lo tanto resistentes a los
carbapenemes.

10
Generalmente Doripenem presenta mayor actividad que IMP y MER para
aislamientos de P. aeruginosa por ser menos afectado por los dficits de oprD o
eflujo. Para colaborar con la definicin mdica de la forma de administracin
(tiempo de infusin 1 vs 4 hs) es indispensable hacer CIM/E-Test a Doripenem.
PRXIMAMENTE SE ENVIAR UNA ACTUALIZACIN SOBRE ADMINISTRACIN
DE DORIPENEM EN INFUSIN PROLONGADA.

Puntos de corte a utilizar (provisorios*)

Difusin**: S>22 mm R<16 mm
CIM**: S<1.0 g/ml R>8 g/ml

*Se utilizarn estos puntos de corte consignados de manera provisoria hasta que se
encuentren disponibles los del CLSI 2011. La actualizacin y reemplazo de estos
puntos de corte ser oportunamente comunicado a los participantes de la Red.
**EUCAST,2010 (http://www.srga.org/eucastwt/MICTAB/RD/Doripenem.html Rationale
Document 090601.pdf).


Ver esquema de colocacin de los discos para P. aeruginosa y Acinetobacter spp. en
figura 5

Burkholderia cepacia

Antibiograma (una placa)
1. Ceftazidima 3. Minociclina
2. Meropenem 4. Trimetoprima-sulfametoxazol
5. Doripenem (opcional)


Stenotrophomonas maltophilia

Antibiograma (una placa)
1. Minociclina 3. Trimetoprima-sulfametoxazol
2. Levofloxacina



1 12 2

Staphylococcus spp

Antibiograma de mnima (excepto IU)
2 placas
1. Oxacilina
4,7
(no interpretar
en SCN, informar la
sensibilidad a OXA en base a
FOX
9
)
8. Minociclina
2. Vancomicina
1
9. Ciprofloxacina
3. Eritromicina
2
10. Rifampicina
4. Clindamicina
2
11. Tigeciclina
5

5. Trimetoprima/ sufametoxazol 12. Linezolid
6

6. Teicoplanina 13. Cefoxitina
3,4,7
(no informar)
7. Gentamicina 14. Ac. fusdico (informar en materiales de piel y
partes blandas)

Antibiograma Infeccin urinaria (1 placa)
8


1.Oxacilina (en SCN informar en base a FOX)
4

2.Trimetoprima/ sufametoxazol
3. Ciprofloxacina
4. Nitrofuranos
5. Novobiocina
6. Cefoxitina
3,4

7.Gentamicina (optativo)

EL ORDEN DE LAS DROGAS NO INDICA LA POSICIN EN QUE DEBERAN
COLOCARSE EN LAS PLACAS

1
La resistencia a glicopptidos (VAN y TEI) en Staphylococcus spp. es sumamente
inusual. Slo se han descrito escasos aislamientos de S. aureus con resistencia neta a
VAN y TEI y unos pocos aislamientos que presentan sensibilidad disminuida a estas
drogas. Este ltimo fenotipo es un poco ms comn en Staphylococcus coag. Neg.
(especialmente S. haemolyticus). En caso de enfrentarse a un aislamiento de
Staphylococcus spp. con cualquiera de estas caractersticas debe confirmarse la
identificacin y la sensibilidad y enviarlo al Servicio Antimicrobianos del INEI. En vista
de las fallas de tratamiento documentadas por cepas que presentan CIMs de 2 y la
falla del disco de VAN para detectarlas, CLSI recomienda discontinuar el uso de este
disco. Independientemente de esta recomendacin debe ensayarse el disco de VAN
en todos los aislamientos de Staphylococcus y en infecciones severas (bacteriemia,
endocarditis, infecciones del sistema nervioso central, neumona, osteomielitis o
mediastinitis) por SAMR, se debe realizar la CIM a VAN, nunca informar la
sensibilidad a vancomincia en Staphylococcus obtenida por el mtodo de
difusin con discos. En caso de obtener un valor de CIM=2 ug/ml, se informa: EL
AISLAMIENTO PRESENTA SENSIBILIDAD A VANCOMICINA DE ACUERDO A LOS
PUNTOS DE CORTE RECOMENDADOS POR EL CLSI, A PESAR DE ESTO LA
SENSIBILIDAD ES BORDERLINE Y POR LO TANTO DEBER MONITOREARSE
ESTRECHAMENTE EL PROGRESO DEL TRATAMIENTO PORQUE SE HAN
DOCUMENTADO FALLAS CON ESTE VALOR DE CIM. En caso de CIMs de VAN a
4 ug/ml derivar al Servicio Antimicrobianos del INEI-ANLIS para su confirmacin y
caracterizacin.


1 13 3
La predifusin es un mtodo til para la deteccin de resistencia a drogas con
pobre difusin en el agar como vancomicina y daptomicina en Staphylococcus
spp o la resistencia a polipptidos (POL o COL) en bacilos gram negativos no
fermentadores. En el Taller 2010 hemos acordado que la realizacin de esta
prueba en la Red es optativa.
El protocolo de trabajo para la deteccin de VISA, GISA y heteroVISA por el
mtodo de predifusin es el siguiente:

1) Colocar una tableta de VAN 30 g y TEI de 30 g sobre una placa de agar
MH antes de ser inoculada.
2) Identificar la posicin de cada tableta en la parte posterior de la placa y
removerlas despus de 2 hs a temperatura ambiente golpeando la placa
contra la mesada.
3) Mantener la placa a temperatura ambiente por 18-22 hs
4) Inocular la placa con el aislamiento a ensayar con la densidad bacteriana
habitual ajustada al patrn de 0,5 MF. Colocar el resto de las drogas a
ensayar en posiciones distintas a las que se colocaron los discos de
vancomicina y teicoplanina el da anterior. Incubar a 35 overnigth
5) Medir las zonas de inhibicin y comparar con los puntos de corte
correspondientes

Puntos de corte:

Para HeteroVISA y HeteroGISA Para VISA y GISA
VAN= 22 mm VAN= 22 mm
y
TEI= 20 mm TEI= 20 mm


2
Ubicar el disco de eritromicina a 15 a 26 mm del de clindamicina (de borde a borde).
Aclarar si hay un mecanismo de resistencia inducible (achatamiento de la zona de
inhibicin producida por el disco de clindamicina en las proximidades del disco de
ERY). Si se observa este achatamiento del halo de clindamicina se debe informar
resistencia a esta droga a pesar que parezca sensible por el dimetro de la zona de
inhibicin (en WHONET ingresar el halo de CLI sin tener en cuenta el achatamiento).
En caso de obtener un antibiotipo disociado con sensibilidad a clindamicina y
resistencia eritromicina, completar el campo de MLS indicando en todos lo
casos si es positivo, p (achatamiento del halo de CLI en las cercanas de
eritromicina) o negativo n si no se observa deformacin del halo de CLI. En
caso de sensibilidad o resistencia a ambas drogas no es necesario completar el
campo de MLS.

3
Ante la resistencia o sensibilidad a FOX, informar meticilino resistente o meticilino
sensible respectivamente

4
En el caso de presentarse disociaciones entre el resultado de FOX y OXA debe
procederse segn la especie:

a) En S. aureus informar directamente segn el antibitico que resultara ms
Resistente.

b) En Staphylococcus coagulasa negativa informar segn el resultado de FOX.


1 14 4
5
Tigeciclina es una nueva glicilciclina muy activa frente a cocos +. Se debe ensayar en
todos los aislamientos de Staphylococcus spp. pero informar slo en los aislamientos
provenientes de infecciones intraabdominales, de piel y parte blandas, en el caso de
cepas multirresistentes para los cuales no existan otras alternativas de tratamiento o
en el caso que el mdico lo solicite especialmente para tratamiento de infecciones
polimicrobianas. Droga no liberada para uso en pediatra. Todo aislamiento con halo
18 mm a esta droga debe confirmarse en medio MH Difco y de mantenerse el
resultado se debe derivar al Servicio Antimicrobianos del INEI-ANLIS para su
confirmacin y caracterizacin.
Para volcar los resultados de sensibilidad de minociclina y tigeciclina ver punto
7

de enterobacterias FORMA DE CARGAR LOS DATOS DE TIGECICLINA Y
MINOCICLINA

6
An es muy inusual la resistencia a linezolid en Staphylococcus spp. Todo
aislamiento con halo 20 mm a esta droga se debe derivar al Servicio Antimicrobianos
del INEI-ANLIS para su confirmacin y caracterizacin.

7
En caso de meningitis estafilococcicas por cepas meticilino sensibles realizar CIM a
CTX o CRO.

8
En caso de aislamientos de Staphylococcus aureus de orina considerar la posibilidad
de bacteriemia asociada y por lo tanto evaluar la sensibilidad a rifampicina y
gentamicina. Si la cepa fuera meticilino resistente ensayar adems vancomicina.

9
En caso de S. lugdunensis utilizar los puntos de corte de FOX para S. aureus.







Enterococcus spp

Antibiograma de mnima (infeccin severa, una placa)
1.Ampicilina
2.Teicoplanina
1

3.Vancomicina
1

4.Gentamicina alta carga
5.Estreptomicina alta carga
6.Ampicilina-sulbactam
2


VRE

Antibiticos a agregar frente a enterococos resistentes a vancomicina (una placa)
1. Linezolid
2. Minociclina
3. Tigeciclina
3






1 15 5
Enterococcus spp en IU

Antibiograma mnimo para infecciones urinarias no complicadas
1. Ampicilina
2. Teicoplanina
1

3. Vancomicina
1

4. Ciprofloxacina
5. Nitrofuranos

EL ORDEN DE LAS DROGAS NO INDICA LA POSICIN EN QUE DEBERAN
COLOCARSE EN LAS PLACAS

1
La resistencia adquirida a los glucopptidos (VAN y TEI) en Enterococcus spp. tiene
graves consecuencias epidemiolgicas debido al enorme potencial de diseminacin de
estos microorganismos y la ausencia de alternativas teraputicas. Se debe estar muy
atentos a la aparicin de estas cepas y de ocurrir, alertar rpidamente al cuerpo
mdico para que se tomen las medidas necesarias para controlar su diseminacin.
Tener en cuenta que algunas cepas pueden presentar muy bajo nivel de resistencia a
estas drogas e incluso mostrar fenotipo disociado (VAN R y TEI S). En las cepas
sospechosas confirmar la sensibilidad a glucopptidos por mtodos cuantitativos.
Los aislamientos de enterococos mviles (E. gallinarum, E. casseliflavus/ flavescens)
son resistentes naturales de bajo nivel a VAN y sensibles a TEI aunque muchas veces
se vean como sensibles a VAN en el antibiograma. La identificacin en estos casos es
suficiente para informar la resistencia a esta ltima droga.

2
Si bien no se cuenta con puntos de corte sugeridos por el CLSI para la interpretacin
de AMS para enterococos, la evaluacin del dimetro de inhibicin de esta droga
comparado con el de ampicilina (delta > 5) nos puede alertar de la presencia de una -
lactamasa (especialmente til para E. faecalis, sobre todo cuando el dimetro de
ampicilina es menor de 20mm). En ese caso se debe confirmar la sensibilidad
mediante una determinacin de la actividad enzimtica por alguno de los mtodos
convencionales (por ej. nitrocefn). Si se confirma la presencia de la enzima se debe
informar resistencia a ampicilina y las dems penicilinas a pesar de la aparente
sensibilidad in vitro.

3
Tigeciclina es una nueva glicilciclina muy activa frente a cocos +. Se debe ensayar e
informar en todos los aislamientos de Enterococcus spp. vancomicino resistente.
Droga no liberada para uso en pediatra. Todo aislamiento con halo 18 mm a esta
droga debe confirmarse en medio MH Difco y de mantenerse el resultado se debe
derivar al Servicio Antimicrobianos del INEI-ANLIS para su confirmacin y
caracterizacin.
Para volcar los resultados de sensibilidad de minociclina y tigeciclina ver punto
7

de enterobacterias FORMA DE CARGAR LOS DATOS DE TIGECICLINA Y
MINOCICLINA









1 16 6
Streptococcus pneumoniae
Antibiograma de mnima (una placa)
1.Oxacilina
2.Eritromicina
1

3.Clindamicina
1

4.Levofloxacina
2

5.Trimetoprima/sufametoxazol

En el caso de S. pneumoniae resistente a oxacilina realizar siempre concentracin
inhibitoria mnima para penicilina y cefotaxima o ceftriaxona.
Si se tratase de un neumococo resistente a cefalosporinas de tercera generacin
deberan ensayarse por discos Rifampicina y Vancomicina
3 3


Antibiograma completo (dos placas)
1. Oxacilina
2. Eritromicina
1

3. Clindamicina
1

4. Levofloxacina
2

5. Trimetoprima/sufametoxazol
6. Vancomicina
7. Rifampicina
8. Tetraciclina
En el caso de S. pneumoniae resistente a oxacilina realizar siempre concentracin
inhibitoria mnima para penicilina y cefotaxima o ceftriaxona.
Si se tratase de un neumococo resistente a cefalosporinas de tercera generacin
deberan ensayarse por discos Rifampicina y Vancomicina
3 3


EL ORDEN DE LAS DROGAS NO INDICA LA POSICIN EN QUE DEBERAN
COLOCARSE EN LAS PLACAS

1
Ubicar el disco de eritromicina a 12 mm del borde del de clindamicina (de borde a
borde). Aclarar si hay un mecanismo de resistencia inducible (achatamiento de la zona
de inhibicin producida por el disco de clindamicina en las proximidades del disco de
ERY). Si se observa este achatamiento del halo de clindamicina se debe informar
resistencia a esta droga a pesar que parezca sensible por el dimetro de la zona de
inhibicin. En caso de obtener un perfil de sensibilidad a clindamicina y resistencia
eritromicina, completar el campo de MLS indicando en todos lo casos si es positivo, p
(achatamiento del halo de CLI en las cercanas de eritromicina) o negativo n si no se
observa deformacin del halo de CLI. De observarse fenotipo MLS
b
inducible enviar el
aislamiento al Servicio Antimicrobianos del INEI para su confirmacin.

2
La resistencia a quinolonas fluoradas en neumococo es sumamente inusual. Si se
detectara un aislamiento resistente repetir la tipificacin y la sensibilidad. De
mantenerse los resultados enviar el aislamiento al Servicio Antimicrobianos del INEI
para su confirmacin.

3
An no se ha descrito resistencia a vancomicina en este microorganismo. Si se
detectara un aislamiento resistente repetir la tipificacin y la sensibilidad. En caso de
confirmarse los resultados, enviarlo al Servicio Antimicrobianos para su estudio.





1 17 7
Otros estreptococos (no neumococos)

Streptococcus del grupo viridans
Aislamientos de Hemocultivo y sitios estriles

Antibiograma de mnima para estreptococos del grupo viridans
1. Penicilina

(por CIM) 2. Ceftriaxona (por discos)
3. Vancomicina (por disco) 4. Penicilina (por Disco)
1
OPTATIVO

En infecciones severas por Streptococcus del grupo viridans se debe realizar la CIM a
CTX independientemente de la sensibilidad observada por el mtodo de difusin.
En algunas situaciones clnicas se puede requerir realizar curva de muerte para
evaluar la sinergia de los antibiticos -lactmicos con aminogluccidos
especialmente cuando el germen es intermedio o resistente al antibitico -lactmico
1
Utilizar los siguientes puntos de corte para penicilina (segn Dr. Horacio Lopardo): S
30mm; R 18mm. Tener en cuenta que en infecciones severas se debe confirmar el
resultado por medio de concentracin inhibitoria mnima.

Streptococcus -hemolticos

Antibiograma de mnima para estreptococos -hemolticos
1.Penicilina


2.Eritromicina
4.Clindamicina
5.Levofloxacina
EL ORDEN DE LAS DROGAS NO INDICA LA POSICIN EN QUE DEBERAN
COLOCARSE EN LAS PLACAS

S. pyogenes de fauces, obligatorio, cortes de prevalencia en mayo y octubre.
En este caso ensayar PEN, ERY y CLI por discos. Levofloxacina se evala slo con
fines epidemiolgicos, en ningn caso se debe informar al mdico. Ubicar el disco de
eritromicina a 12 mm del borde del de clindamicina (de borde a borde). Aclarar si hay
un mecanismo de resistencia inducible (achatamiento de la zona de inhibicin
producida por el disco de clindamicina en las proximidades del disco de ERY). Si se
observa este achatamiento del halo de clindamicina se debe informar resistencia a
esta droga a pesar que parezca sensible por el dimetro de la zona de inhibicin (en
WHONET ingresar el halo de CLI sin tener en cuenta el achatamiento).
Frente a cualquier aislamiento de estreptococos -hemolticos de otros tipos
de muestras, diferente de fauces, es obligatorio ensayar PEN, ERY, CLI y LEV por
discos durante todo el ao.
En cepas de Streptococcus agalactiae provenientes de screening prenatal de
pacientes embarazadas alrgicas a la penicilina o sus derivados se requiere evaluar la
sensibilidad a eritromicina y clindamicina.











1 18 8
Haemophilus spp**

Antibiograma de mnima (dos placas)
1.Ampicilina 5. Trimetoprima/sulfametoxazol
2.Cloranfenicol 6.Amoxicilina/clavulnico
2

3. Azitromicina
3
7. Ac. nalidixico
1

4. Cefaclor
2
8.Cefuroxima
2


EL ORDEN DE LAS DROGAS NO INDICA LA POSICIN EN QUE DEBERAN
COLOCARSE EN LAS PLACAS

En aislamientos resistentes a ampicilina, cefaclor o cefuroxima, evaluar la actividad de
cefotaxima.
** Realizar antibiograma y CIM en medio HTM. En caso de no tener HTM realizar
alguna prueba de -lactamasas.

1
No informar NAL pero si se observa resistencia a esta droga probar CIP e informar
sensibilidad disminuida a CIP o resistente si el antibiograma as lo indica. La
resistencia y la sensibilidad disminuida a QF en Haemophilus spp. es muy inusual. Si
se detectara un aislamiento resistente o con sensibilidad disminuida a alguna de ellas,
repetir la tipificacin y la sensibilidad. En caso de confirmarse los resultados, enviarlo
al Servicio Antimicrobianos para su estudio y caracterizacin.

2,3
La resistencia a estas drogas en Haemophilus spp. contina siendo muy inusual. Si
se detectara un aislamiento resistente a alguna de ellas, repetir la tipificacin y la
sensibilidad. En caso de confirmarse los resultados, enviarlo al Servicio
Antimicrobianos para su estudio y caracterizacin.





Neisseria meningitidis
Solo realizar pruebas de sensibilidad para N. meningitidis si se cuenta con
cabina de seguridad biolgica.
Antibiograma (una placa)
1. Azitromicina
2. Rifampicina 3. Acido Nalidxico
1


1
No informar NAL pero si se observa resistencia a esta droga, probar CIP e informar
sensibilidad disminuida o resistencia segn el resultado del antibiograma. Aun
no se ha descrito resistencia a QF en meningococo y la sensibilidad disminuida a
estas drogas es muy inusual. Si se detectara un aislamiento resistente o con
sensibilidad disminuida a alguna de ellas, repetir la tipificacin y la sensibilidad. En
caso de confirmarse los resultados, enviarlo al Servicio Antimicrobianos para su
estudio y caracterizacin.








1 19 9
Puntos de corte no incluidos en el CLSI

Antibiotico Carga Sensible Intermedio Resistente
Polimixina
1
300 UI 12 9-11 8
Fosfomicina
2
50 g 14 - - - - <14
Ac. Fusdico
3
10 g 22 <15
Tigeciclina
4
15 g 19 15-18 14
Tigeciclina
5
15 g 19
Mupirocina 200 g > 06 No halo
Mupirocina CIM 512 g/ml
Doripenem
6
10 g 22 16
Doripenem
7
CIM 1 g/ml 8 g/ml
1
Puntos de corte vlido nicamente para identificacin, no para informe clnico.
2
Punto de corte segn Normas Francesas, vlido para sensibilidad, en caso de
resistencia, probar de acuerdo al inculo de dichas normas: 1/100 de 0.5 McF para
bacilos gram negativos y enterococos y 1/10 de 0.5 de McF para Staphylococcus.
3
Vlido para administracin endovenosa
4
Punto de corte vlido para enterobacterias sugerido por FDA. Cabe aclarar que los
puntos de corte de Tigeciclina para Acinetobacter spp. estn an en estudio. Por el
momento extenderemos el punto de corte de enterobacterias a este grmen.
5
Punto de corte vlido para Staphylococcus spp. y Enterococcus spp. sugerido por
FDA.
6,7
EUCAST,2010(http://www.srga.org/eucastwt/MICTAB/RD/Doripenem.html Rationale
Document 090601.pdf)
























2 20 0
Figura 1: Esquema de colocacin de los discos para enterobacterias






























Aquellos laboratorios que realicen el esquema de mxima, con los discos de EDTA y APB en
el antibiograma inicial, ubicar: EDTA a 2 cm entre los discos de CTX y MER, mientras que el
de APB a 2 cm de IMP hacia el centro o periferia de la placa tratando de no interferir la
sinergia IMP-CAZ.
2 21 1
Figura 2: FLUJOGRAMA PARA LA DETECCION E INFORME DE BLEE EN
ENTEROBACTERIAS POR EL METODO DE DIFUSION POR DISCOS


















































Agrandamiento del halo de inhibicin de
C3G hacia el disco de AMC
independientemente del tamao de las
zonas de inhibicin de las C3G
Negativa Positiva
Interpretar los dimetros de inhibicin
obtenidos para los antibiticos -lactmicos
segn tabla general para enterobacterias del
CLSI (documento M100-S20)
Informar resistencia a todas las penicilinas,
cefalosporinas y monobactames sin importar
los halos de inhibicin obtenidos en las
pruebas de sensibilidad.
5mm con alguno de los discos
combinados de C3G+clavulanico
(CTC, CAC, POC) y/o
C4G+clavulanico (FEC)
Interpretaci Interpretaci n n e e Informe Informe
Todas las
Enterobacterias
CTX, CAZ, FEP Y POD
Todas las
Enterobacterias
CTX, CAZ, FEP Y POD
17 18-20 21 Cefpodoxima
17 18-20 21 Ceftazidima
14 15-17 18 Cefepime
22 23-25 26 Cefotaxima
R I S
CLSI M100-S20
(2010)
ATB
17 18-20 21 Cefpodoxima
17 18-20 21 Ceftazidima
14 15-17 18 Cefepime
22 23-25 26 Cefotaxima
R I S
CLSI M100-S20
(2010)
ATB
2 22 2
Figura 3: Flujograma para deteccin de carbapenemasas en enterobacterias.




* *E Es sc ca al l e er ra as s f f e en no ot t p pi i c ca as s: : a an n l l i i s si i s s c co om mp pa ar ra at t i i v vo o d de e l l a as s z zo on na as s d de e i i n nh hi i b bi i c ci i n n ( (m mm m) ) d de e l l o os s
c ca ar rb ba ap pe en ne em me es s

A Am mp pC C + + i im mp pe er rm m. .: : / // / E ED DT TA A: : N Ne eg g / // / I IM MP P- -A AP PB B: : P Po os s ( (E Ec cl l/ /C Cf fr r) ) o o N Ne eg g ( (M Mm mo o, ,
P Pr ro ov v, , S SM MA A. . V Ve er r f fi ig g 4 4
M MB BL Ls s c co on nf fi ie er re en n R R a a c ce ef fo ox xi it ti in na a. . L La as s 2 2f f p pu ue ed de en n c cu ur rs sa ar r c co on n F FO OX X R R, , I I S S
K KP PC C y y C CT TX XM M c cu ur rs sa an n c co on n f fe en no ot ti ip po o ( (p pu ur ro o) ) B BL LE EE E+ +
N No o s se e r re ec co om mi ie en nd da an n l lo os s m m t to od do os s m mi ic cr ro ob bi io ol l g gi ic co os s e en n e en nt te er ro ob ba ac ct te er ri ia as s ( ( e es sp pe ec ci if fi ic ca ad d) )

MER IMP ETP
2 23 3
Figura 4: Prueba de doble Hodge Modificado








Mtodo de doble Hodge Modificado:
1) Inocular una placa de agar Mueller Hinton de 15 cm de dimetro con E. coli
ATCC 25922
2) Realizan una estra de 9 cm de largo (aprox) con la cepa sospechosa de
produccin de carbapenemasa/AMP-C
3) Colocar tres discos de ETP 10 g uno en cada extremo de la estra y uno en el
medio. Gotear el disco de un extremo con 10 l de una solucin de APB de 300
mg/ml y el del otro extremo con 10 l de una solucin de OXA de 100 mg/ml. El
disco del centro no lleva ningn inhibidor.
4) Incubar overnigth.
5) En la fig.4 se observan los resultados de acuerdo a las diferentes posibilidades
de mecanismos presentes en la cepa sospechosa









Mtodo de doble Hodge Modificado:

1) Hisopar una placa de agar Mueller Hinton de 15 cm de dimetro con
una suspensin ajustada a 0,5 de la escala de Mc Farland de la E. coli
ATCC 25922 .
2) Incubar la placa durante 10 minutos a temperatura ambiente.
3) Realizar una estra de 9 cm de largo (aproximadamente) tomando 3 a 5
colonias de un cultivo overnight de la cepa sospechosa de
produccin de carbapenemasa/AMP-C.
4) Colocar tres discos de ETP 10 g uno en cada extremo de la estra y
uno en el medio. Gotear el disco de un extremo con 10 l de una
solucin de APB de 300 mg/ml y el del otro extremo con 10 l de una
solucin de OXA de 100 mg/ml. El disco del centro no lleva ningn
inhibidor.
5) Incubar la placa durante 10 minutos a temperatura ambiente.
6) Incubar overnigth en estufa a 35C

En la fig.4 se observan los resultados de acuerdo a las diferentes
posibilidades de mecanismos presentes en la cepa sospechosa





2 24 4
Figura 5: Esquema de colocacin de los discos para bacilos gram negativos no
fermentadores

2 25 5
Figura 6: Flujograma para deteccin de carbapenemasas en Pseudomonas
spp.









































AZT
c3g
R,I
IMIPENEM
S
CEFTACIDIMA
SINERGIA
06mm
>07mm
Neg. EDTA/SMA
IMPEDTA/SMAMERO.
ConIMP06mmrepetiradistanciasajustadas
Neg. Pos.
MBL
No
carbapenemasas
06mm >07mm
SoloparaPAE.Elrestode
Pseudomonas especiespasaral
pasosig (IMP)
MASUDA
Pos Pos Neg
KPC
CONFIRMACION MOLECULAR INELUDIBLE
IMIPENEM
MEROPENEM
2 26 6

Gestin de Calidad en el Laboratorio de Bacteriologa

Todos los laboratorios debern tener acreditada la capacitacin en gestin de
calidad de laboratorios ya sea sobre la normativa ISO 15189, el curso de OPS para
gestin de calidad de laboratorios o adquirir formacin equivalente.

Control de Calidad

Una de las caractersticas ms destacadas de este proyecto es el importante
esfuerzo en mejorar la calidad de todo el trabajo del laboratorio de bacteriologa.

Controles de Calidad Externo

Cada institucin participante deber responder todas las encuestas del Programa
Nacional de Control de Calidad en Bacteriologa, coordinado por el INEI y el Ministerio
de salud Pblica de la Provincia de Buenos Aires. Dos encuestas por ao, seis
microorganismos en total.

































2 27 7
Control de Calidad Interno

Se proveer a cada participante con 12 cepas de referencia. Las caractersticas de
cada una y los correspondientes mtodos de conservacin se describen en la siguiente
tabla.
CONTROL DE CALIDAD INTERNO
Cepa Factores que evala: interpretacin
P. aeruginosa
ATCC 27853
- Calidad de los discos de antimicrobianos
- Concentracin de cationes (Ca
++
y Mg
++
) del MH: halos por debajo del rango
establecido para los aminoglucsidos cuando la concentracin de cationes es
excesiva o halos por encima del rango cuando la concentracin de los mismos es
baja.
- Concentracin de Zn
++
del MH: disminucin de los halos de inhibicin frente a
carbapenemes cuando la concentracin de Zn
++
es excesiva. Halos grandes en el
caso opuesto.
- pH: disminucin de los halos para aminoglucsidos cuando el pH del medio
disminuye. Aumento de los halos cuando el pH es superior al establecido.
- Cepa ideal para el control de la carga de los discos de carbapenemes
E. coli
ATCC 25922
- Calidad de los discos de antimicrobianos
- Concentracin de cationes (Ca
++
y Mg
++
) del MH: halos por debajo del rango
establecido para aminoglucsidos y tetraciclinas cuando aumenta la
concentracin de cationes (P. aeruginosa ATCC27853 es la ideal para esto pero
se puede observar tambin con E. coli 25922).
- pH: Aumento de las zonas de inhibicin para tetraciclina y el efecto opuesto
para los aminoglucsidos cuando el pH del MH disminuye. Todo lo contrario
cuando el pH del MH aumenta. (P. aeruginosa ATCC27853 es la ideal para esto
pero se puede observar tambin con E. coli 25922)
E. coli
ATCC 35218
- Carga de inhibidores de -lactamasas en los discos combinados con antibiticos
-lactmicos. Probar slo frente a las siguientes combinaciones:
ampicilina/sulbactam, amoxicilina/cido clavulnico, ticarcilina/ cido clavulnico,
cefoperazona/sulbactam y piperacilina/tazobactam. Discos con baja carga o
degradados determinarn pequeas zonas de inhibicin frente a esta cepa.
S. aureus
ATCC 25923
- Calidad de los discos de antimicrobianos
- pH: disminucin de las zonas de inhibicin para macrlidos cuando el pH del
MH disminuye. Todo lo contrario cuando el pH del MH aumenta (si bien no es la
cepa ideal, se pueden observar efectos similares a E. coli para los
aminoglucsidos y tetraciclinas cuando vara el pH del MH).
- Control negativo del screening de meticilino resistencia.
E. faecalis
ATCC 29212
- Concentracin de timina/timidina: Este compuesto interfiere con la actividad de
trimetoprima y de sulfametoxazol. Timina/timidina en exceso en el MH determina
dimetros de inhibicin <20 mm frente a esta cepa.
- Control de calidad de la carga de los discos de gentamicina de 120 g y
estreptomicina 300 g.
- Control negativo del screening de resistencia a vancomicina y de alto nivel de
resistencia a aminoglucsidos









2 28 8
OTROS CONTROLES DE CALIDAD INTERNO

Cepa Factores que evala: interpretacin
E. faecalis
ATCC 51299
(Cepa resistente a
vancomicina y a altos
niveles de aminoglucsidos)
Control positivo para la deteccin de la resistencia de alto nivel a
aminoglucsidos
Control positivo para la prueba de screening en agar para la deteccin
de resistencia a vancomicina
S. aureus
ATCC 43300
(Cepa meticilino-resistente,
con CIM de oxacilina: 8
g/ml)
Control positivo para la prueba de screening en agar de meticilino
resistencia (6 mg/l de oxacilina en MH)
E. faecalis
M 2110
Cepa productora de -
lactamasa (cepa de
coleccin INEI-Malbrn)
Control positivo para la deteccin de -lactamasas en enterococos.
H. influenzae
ATCC 49247
Cepa resistente a ampicilina
no productora de -
lactamasas.
Control de calidad de la prueba de difusin para Haemophilus utilizando
HTM (utilizada para todas las drogas excepto algunas cefalosporinas).
H. influenzae
ATCC 49766
Indicada para control de calidad de los discos de cefalosporinas no
evaluadas con H. influenzae ATCC 49247
H. influenzae
ATCC 10211
Cepa nutricionalmente
exigente
Indicada para el control de calidad del medio de cultivo HTM
(Haemophilus Test Media).
S. pneumoniae
ATCC 49619
Cepa con sensibilidad
intermedia a penicilina.
Indicada para control de calidad de la prueba de sensibilidad.
Cepa 1, Enc 30
PCCN
Stenotrophomonas
maltophilia
- Calidad de la prueba de sensibilidad de discos de EDTA/SMA. Puede dar
huevos mas grande con MEROPENEM que con IMIPENEM. Ensayar una vez
al mes
K. pneumoniae
ATCC 700603
Cepa productora de BLEE
Cepa productora de -lactamasa de espectro extendido (SHV-18). Control
positivo para el control de discos de cefotaxima/clavulnico (30/10g) y
ceftazidima/clavulnico (30/10g)

Las cepas Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853, Escherichia coli ATCC 25922,
Escherichia coli ATCC 35218, Staphylococcus aureus ATCC 25923, Enterococcus faecalis ATCC
29212, debern testearse UNA VEZ CADA QUINCE DIAS para el control general de procedimientos. El
resto de las cepas debern incluirse cuando se estudian microorganismos correspondientes.














2 29 9
Drogas del protocolo


ECO
25922
SAU
25923
PAE
27853
ECO
35218
EFA
29212
Amicacina X
Amoxicilina/ac. Clavulnico X X
Ampicilina X
Ampicilina/sulbactam X X
Aztreonam X
Cefaclor X
Cefalotina X
Cefepima X
Cefotaxima X
Ceftazidima X
Cefpodoxima X
Cefuroxima X
Ciprofloxacina X
Clindamicina X
Cloranfenicol X
Eritromicina X
Gentamicina X
Imipenem X
Linezolid X
Meropenem X
Nitrofurantoina X
Oxacilina X
Penicilina X
Piperacilina X
Piperacilina/tazobactama X X
Teicoplanina X
Tetraciclina X
Trimetoprima/sulfametoxazol X X
Vancomicina X
Cefoxitina X
Acido nalidixico X
Minociclina X
Rifampicina X
Gentamicina 120 g X
Estreptomicina 300 g X
Levofloxacina X
Azitromicina X
Fosfomicina (50) X
Colistn o Polimixina X
Tigeciclina X X X
Ertapenem X
Doripenem X X X
Total de discos
19
drogas
16
drogas
8
Drogas
3
drogas
3
drogas






3 30 0
Otras Drogas


ECO
25922
SAU
25923
ECO
35218
KPN
700603
Cefotaxima/ac. Clavulanico X X
Ceftazidima/ac. Clavulanico X X

CONTROL DE CALIDAD DE LAS PLACAS DE AGAR MUELLER HINTON

El control de calidad del agar Mueller Hinton se debe realizar para cada lote de medio
preparado aunque provenga del mismo frasco de medio o para cada lote de placas
adquiridas comercialmente (independientemente que se cuente con el certificado de
calidad del proveedor). Los parmetros mnimos a controlar son:
1) pH
2) Contenido de Ca
++
y Mg
++

3) Contenido de Zn
++

4) Contenido de Timina/timidina
5) Profundidad del agar

1) El pH del Mueller Hinton debe estar entre 7,2 y 7,4 por lo tanto el control del
pH del medio debe realizarse con pHmetro de sensibilidad de + 0,01 unidades
de pH. Se debe proceder segn recomendaciones del documento M2 A8 del
CLSI:

4.1.2. pH

El pH para cada lote debe ser controlado cuando se prepara el medio.
La metodologa empleada depender del equipamiento con que cuente
cada laboratorio. El agar debe tener un pH 7,2 - 7,4 a temperatura
ambiente y debe determinarse despus de su solidificacin. Si el pH es
demasiado bajo, ciertas drogas (ej. Aminoglucsidos, quinolonas y
macrlidos) parecern menos activas; mientras otras (ej. tetraciclinas)
parecern tener mayor actividad. Si el pH es demasiado alto se
podran esperar los efectos opuestos.
El pH se puede determinar de las siguientes maneras:

1 - Macerar la cantidad de agar necesaria para sumergir el bulbo del
electrodo del pHmetro.

2 - Dejar solidificar la cantidad necesaria de agar alrededor del
bulbo del electrodo del pHmetro de modo que quede cubierto.

3 - Mediante la utilizacin de un pHmetro con electrodo de
superficie correctamente calibrado.

Las tiras de pH tienen una sensibilidad mxima de + 0,2 unidades por lo que no
son adecuadas para el control de calidad de este parmetro.
3 31 1

2) El contenido de cationes Ca
++
y Mg
++
afecta el resultado de las pruebas de
sensibilidad para algunas drogas como aminoglucsidos, tetraciclinas, etc. El
contenido de cationes del agar MH se puede determinar prcticamente a travs
del ensayo de P. aeruginosa ATCC 27853 frente a los discos de
aminoglucsidos, especialmente gentamicina. Los halos de inhibicin obtenidos
deberan encontrarse dentro de los recomendados en la Tabla 3 del documento
M100S15 del CLSI (Lmites aceptados para el control de calidad de la prueba
de difusin).

3) El contenido de Zn
++
del agar MH afecta el resultado de las pruebas de
sensibilidad de los carbapenemes. La forma prctica de evaluar el contenido de
este catin es a travs de la P. aeruginosa ATCC 27853 frente a imipenem. Los
halos de inhibicin obtenidos deberan encontrarse dentro de los
recomendados en la Tabla 3 del documento M100S15 del CLSI (Lmites
aceptados para el control de calidad de la prueba de difusin).

4) El contenido de timina/timidina del agar MH afecta el resultado de las
pruebas de sensibilidad para trimetoprima y las sulfonamidas o la combinacin
de ambas drogas (trimetoprima-sulfametoxazol). El CLSI recomienda evaluar el
contenido de estos compuestos de la siguiente manera:
4.1.4. Efecto de la Timina o Timidina

Los medios que contienen excesiva cantidad de timina o timidina
pueden revertir los efectos inhibitorios de las sulfonamidas y
trimetoprima, produciendo as zonas ms pequeas, menos ntidas o
sin halo que pueden dar como resultado un informe de falsa
resistencia.
Se debe utilizar un agar Mueller Hinton que contenga la menor
cantidad de timidina posible. Dado que pueden presentarse
problemas en las pruebas de control de calidad con sulfonamidas y
trimetoprima, se hace necesario controlar el agar Mueller Hinton.
Para evaluar cada lote de Mueller Hinton en su contenido de
Timidina se debe utilizar una cepa control (Enterococcus faecalis
ATCC 29212 o ATCC 33186) que se prueba frente a discos de
trimetoprima / sulfametoxazol.
Un medio adecuado mostrar un halo de inhibicin claro y definido
de 20 mm o ms. En Los medios con alto contenido de timidina se
observarn zonas de inhibicin con colonias dentro del halo,
menores de 20 mm o sin zona de zona de inhibicin.

5 5) ) Segn el documento M2 A8 del CLSI para la realizacin de las pruebas de
sensibilidad por el mtodo de difusin, la profundidad de las placas de agar MH
debe ser de aproximadamente 4 mm. Ante la falta de parmetros establecidos
para la variabilidad aceptable de la profundidad de la placa de agar MH para las
pruebas de sensibilidad por difusin, tomaremos como norma arbitraria dentro
3 32 2
de la Red WHONET-Argentina, una variacin permitida de + 0,5 mm. Por lo
tanto las placas sern aceptables si tienen una profundidad entre 3,5 y 4,5 mm.

Debido a que cada nuevo lote preparado o adquirido de placas de agar MH
debe ser controlado en su contenido de Ca
++
, Mg
++
, Zn
++
, pH, timina/timidina y
espesor del agar independientemente de los resultados de la prueba de QC
interno quincenal (o semanal), se recomienda proceder de la siguiente manera
prctica:

Placas preparadas comercialmente: tomar una placa de cada lote recibido del
fabricante y evaluar que la profundidad del agar se encuentre entre 3,5 y 4,5
mm (mediante calibre, palillo, etc). En la misma u otra placa (dependiendo del
estado posterior a la evaluacin de la profundidad), hisopar media placa con P.
aeruginosa ATCC 27853 (PAE) y colocar un disco de gentamicina y otro de
imipenem. En la otra mitad de la placa hisopar E. faecalis 29212 (EFA) y
ensayar el disco de trimetoprima/sulfametoxazol. Interpretar los resultados con
la tabla 3 del CLSI para el control de calidad de las pruebas de sensibilidad por
difusin (rangos aceptables GEN vs PAE: 16-21mm; IMI vs PAE: 20-28 mm y
SXT vs EFA: >20mm). Si los halos obtenidos se encuentras dentro de estos
rangos, se podra asumir que el medio tiene el contenido adecuado de estos
componentes y el pH es aceptable. Cabe aclarar que la forma correcta de
medir el pH es a travs de un pHchmetro, la metodologa sugerida es una
aproximacin que se encuentra en evaluacin.

Placas preparadas en el laboratorio a partir de medio en polvo: Se debe
proceder de la misma manera que para las placas preparadas comercialmente
evaluando una placa de cada lote de agar MH preparado. Se entiende por lote
de agar preparado a cada pesada de medio MH disuelta en H
2
O destilada y
posteriormente esterilizada.
3 33 3
RECOMENDACIONES PARA LOS PARTICIPANTES DE LA RED WHONET-
ARGENTINA (Noviembre 2003):


*Control de calidad: La Organizacin Panamericana de la Salud solicita a todos
los participantes de la red internacional de laboratorios colaboradores con dicho
organismo, la realizacin de controles de calidad del antibiograma UNA VEZ CADA 15
DIAS, utilizando las 5 principales cepas de coleccin ATCC. Registrar los dimetros
obtenidos e incorporarlos al sistema. Si fuera necesario, solicitar al Instituto Nacional
de Enfermedades Infecciosas - Servicio Antimicrobianos (INM) (FAX 4303-2812) las
cepas y el instructivo de conservacin correspondientes.

* Si no es posible identificar un microorganismo a nivel de especie indicar
nicamente gnero. No realizar estimaciones por especie ms frecuente. Ej.: ingresar
Enterococcus spp en lugar de E. faecalis; Enterobacter spp en lugar de Enterobacter
cloacae ; etc.

* Evitar un muestreo sesgado de resistencia. No incorporar al sistema
resultados de determinaciones complementarias con antimicrobianos de mayor
espectro, realizadas solamente sobre aislamientos provenientes de pacientes en los
que se espera la aparicin de multirresistencia.

*La edad del paciente es una informacin frecuentemente no disponible en el
laboratorio, pero muchas veces se sabe a que grupo etario corresponde. Cada
institucin podr optar entre indicar exactamente la edad del paciente o utilizar el
siguiente cdigo:

Edad estimada Cifra a incorporar en el programa
0 a 2 meses 1 mes
2 meses a 1 ao 6 meses
1 a 5 aos 3 aos
5 a 18 aos 10 aos
18 a 60 aos 40 aos
mas de 60 aos 70 aos

Se considera PEDIATRICO a todo paciente entre 1 mes y 18 aos

* Alerta sobre la aparicin de mecanismos de resistencia inusuales en nuestro
medio: Ej.: Resistencia a imipenem en enterobacterias, resistencia a vancomicina en
Staphylococcus spp., etc. Estos hallazgos deben ser comunicados a la brevedad. Es
imprescindible la conservacin de la cepa.

*Enterococcus spp:
* Usar discos de alta carga de aminoglucsidos (Estreptomicina 300ug, Gentamicina
120ug ) para bsqueda de resistencia de alto nivel a estas drogas (este genero
presenta resistencia natural de bajo nivel). Informar los resultados en los espacios
correspondientes a aminoglucsidos de alta carga (GEH, STH).
* Confirmar las determinaciones de identificacin y de sensibilidad cuando los
aislamientos de Enterococcus spp resultan francamente sensibles a cefalotina y
clindamicina (presentan normalmente resistencia natural) .

*Staphylococcus spp:
* Es sumamente infrecuente el hallazgo de cepas de S. aureus con resistencia a
vancomicina, (dimetros menores a 12 mm). Resultados que sugieran resistencia a
3 34 4
glicopptidos en esta especie bacteriana merecen un estudio muy cuidadoso. Se
sugiere repetir las determinaciones y enviar muestras al INEI.
* Confirmar la identificacin de Staphylococcus spp francamente sensibles a cido
nalidxico (este genero presenta resistencia natural).
* Resistencia a oxacilina: Controlar frecuentemente la estabilidad del disco.
Cuando se observan colonias dentro del halo considerar dimetro menor. Aclarar en
"Comentarios": OXA halo menor.

* Grupo Klebsiella spp, Enterobacter spp y Serratia spp.
* Ensayar la sensibilidad a cefoxitina y colistina para confirmar la identificacin
bacteriana (Enterobacter spp es resistente a cefoxitina y Serratia spp es resistente
natural a colistina).

* Grupo Proteus spp, Morganella spp y Providencia spp
* Ensayar la sensibilidad a nitrofuranos y colistina para confirmar la identificacin
bacteriana (el grupo presenta resistencia natural).

* Pseudomonas spp
* No se recomienda ensayar cefotaxima, cloranfenicol, trimetoprima-sulfametoxazol o
tetraciclina para P. aeruginosa. El tratamiento de infecciones por P. aeruginosa con
estas drogas es, frecuentemente inefectivo.



ENVIAR LOS DATOS AL FINALIZAR CADA MES



Comit coordinador

Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
ANLIS "C. G. Malbran"
Buenos Aires















3 35 5
Actualizacin consenso de Informe restringido del
antibiograma
XI Taller Red WHONET-Argentina
Octubre 2007

Comentarios Generales:

1) Informar todas las resistencias detectadas.
2) Aclarar en el informe clnico que el uso de rifampicina como monoterapia puede
seleccionar mutantes resistentes intra-tratamiento.
3) Evitar el informe de rutina de fluoroquinolonas en pacientes peditricos y
embarazadas.
4) No existe evidencia que avale el uso de tigeciclina en pediatra.
5) El resultado de sensibilidad a cefalotina es extrapolable a todas las cefalosporinas
de 1
a
generacin



Infecciones por Staphylococcus spp


Aislamientos de hemocultivos, infecciones asociadas a catter y de
infecciones respiratorias

En cepas meticilino-sensibles informar:
1 Oxacilina, cefalotina, ampicilina/sulbactam, SXT, gentamicina*, rifampicina.
2 En asociacin con infecciones meningeas : ver aislamientos de LCR
3 3 En caso de infecciones respiratorias sin bacteriemia asociada, en pacientes
alrgicos a penicilina, informar clindamicina (de acuerdo al resultado de la
prueba de induccin, D-Test) y eritromicina. .

En cepas meticilino-resistentes informar:
3 Oxacilina (R), cefalotina (R), ampicilina/sulbactam (R), vancomicina,
teicoplanina, SXT , gentamicina*, rifampicina
4 En infecciones respiratorias graves informar linezolid.
5 En caso de infecciones respiratorias sin bacteriemia asociada informar
clindamicina (de acuerdo al resultado de la prueba de induccin, D-Test) y
eritromicina.

(*) Aclarar: No utilizar nunca como monoterapia


Aislamientos de piel y partes blandas

En cepas meticilino-sensibles informar:
6 Oxacilina, cefalotina, ampicilina/sulbactam, SXT, rifampicina, eritromicina,
clindamicina (de acuerdo al resultado de la prueba de induccin, D-Test),
minociclina, cido fusdico.


En cepas meticilino-resistentes informar:
3 36 6
7 Oxacilina (R), cefalotina (R), ampicilina/sulbactam (R), vancomicina,
teicoplanina, SXT, eritromicina, clindamicina (aclarar MLSi),
minociclina/tigeciclina, cido fusdico, rifampicina, linezolid.



Aislamientos de materiales Osteoarticulares

En cepas meticilino-sensibles informar:
8 Oxacilina, cefalotina, ampicilina/sulbactam, SXT, rifampicina, clindamicina (de
acuerdo al resultado de la prueba de induccin, D-Test), minociclina,
ciprofloxacina (*)

En cepas meticilino-resistentes informar:
- Oxacilina (R), cefalotina (R), ampicilina/sulbactam (R), vancomicina, teicoplanina,
SXT, ciprofloxacina (*), clindamicina (de acuerdo al resultado de la prueba de
induccin, D-Test), minociclina, rifampicina, linezolid.


(*) Aclarar: El uso como monodroga podra seleccionar resistencia intratratamiento.


Aislamientos de LCR

En cepas meticilino-sensibles informar:
- Oxacilina (se interpreta como Sensible a cefotaxima y ceftriaxona previa
confirmacin de sensibilidad con CIM a las C3
a
G), SXT, rifampicina,


En cepas meticilino-resistentes informar:
9 Oxacilina (se interpreta como resistente a cefotaxima y ceftriaxona)
SXT, rifampicina, vancomicina, linezolid.



Aislamientos de Infecciones urinarias

S. aureus

En caso de aislamientos de orina considerar la posibilidad de bacteriemia asociada y
por lo tanto evaluar la sensibilidad a rifampicina y gentamicina. Si la cepa fuera
meticilino resistente ensayar adems vancomicina.

En cepas meticilino-sensibles informar:
10 Oxacilina, cefalotina, ampicilina/sulbactam, nitrofuranos, ciprofloxacina,
gentamicina, SXT, rifampicina,

En cepas meticilino-resistentes informar:
11 Oxacilina, ampicilina/sulbactam (R), cefalotina (R), nitrofuranos, ciprofloxacina,
gentamicina, rifampicina, vancomicina. SXT

S. saprophyticus

3 37 7
Informar
a) Oxacilina, cefalotina y ampicilina/sulbactam, (las tres drogas en base al
resultado de FOX), nitrofuranos, SXT

b) Ciprofloxacina


Infecciones por Enterococcus spp.

La sensibilidad a ampicilina no puede extrapolarse a sensibilidad a penicilina, si la
resistencia.

1) Hemocultivos (Endocarditis), infecciones asociadas a catter, LCR,
puncin sea

- En cepas sensibles a ampicilina (-lactamasa -)
ampicilina, gentamicina y estreptomicina (informar los aminoglucsidos
como aptos no aptos para sinergia).

- En cepas resistentes a ampicilina
ampicilina, vancomicina, gentamicina y estreptomicina (informar los
aminoglucsidos como aptos no aptos para sinergia)

- En cepas resistentes a vancomicina:
linezolid, rifampicina, cloranfenicol.

2) Infecciones intra-abdominales

a) Cepas sensibles a ampicilina:
ampicilina

b) Cepas resistentes a ampicilina:
vancomicina, teicoplanina, tigeciclina.

c) Cepas resistentes a vancomicina:
linezolid, tigeciclina

3) Infecciones urinarias

En cepas sensibles resistentes a ampicilina

a) ampicilina, nitrofuranos

b) ciprofloxacina (paciente adulto masculino)

c) Cepas resistentes a vancomicina: ampicilina, nitrofuranos, tetraciclinas, Linezolid


Infecciones por Enterobacterias

1) Informar cefepima acorde a resultado de cefalosporinas de tercera generacin en
los casos en que el aislamiento sea productor de BLEE.

3 38 8
2) En caso de necesitar informar cefepime en cepas BLEE (-), cefalosporinas de
tercera generacin sensibles, confirmar la sensibilidad a esta droga por la posibilidad
de enzimas tipo Oxacilinasas con actividad cefepimasa (mecanismo sumamente
inusual).

3) En caso de necesitar informar cefepime en cepas productoras de AMP-C
derreprimida confirmar la sensibilidad a esta droga e informar con recomendacin si se
presenta como sensible (posible falla de tratamiento).

4) En productores de AmpC inducible sensibles a cefalosporinas de tercera
generacin informar con recomendacin las C3G (posible falla de tratamiento).
Sera conveniente en este caso informar cefepime sensible previo ensayo de la droga.

5) En cepas sensibles a cefalosporinas de 3 no informar carbapenemes (excepto en
enterobacterias productoras de AMP-C inducible).

6) En caso de confirmarse sensibilidad disminuida a fluoroquinolonas en infecciones
severas (a travs de la resistencia al cido nalidxico, CIM a ciprofloxacina u otro
mtodo), informar segn se recomienda en la aclaracin 6 del protocolo de
enterobacterias hospitalarias: No informar el cido nalidxico y si se observa
resistencia al NAL informar sensibilidad disminuida a CIP. Si se tratase de un
aislamiento de Salmonella spp. extraintestinal agregar adems el comentario Posible
falla de tratamiento.
Si la sensibilidad disminuida se observa en aislamientos de infecciones urinarias bajas
no complicadas el informe debe contener la siguiente aclaracin: Sensibilidad
disminuida a CIP, probable xito de tratamiento en infeccin urinaria baja no
complicada de la comunidad

7) Ertapenem slo se debe informar en las siguientes infecciones de la comunidad
para las que la droga est aprobada para tratamiento:
- Infeccin urinaria complicada
- Neumona
- Infecciones de piel y partes blandas
- Infecciones intra-abdominales
- Infecciones genitales

Infecciones Urinarias Ambulatorias

Categorizar el antibiograma: informar los ATB ensayados pero con esta
consideracin:
a. ATB de primera eleccin (alternativas orales)
b. ATB de uso restringido

Infomar:
a) Ampicilina, cefalosporinas de 1
a
generacin (C1G), nitrofuranos, SXT,
ciprofloxacina con comentario (se sugiere evitar su uso)
12 En caso de Resistencia a ampicilina: informar AMS
13 En caso de Resistencia Intermedia a C1G: informar I (intermedio) con
aclaracin Considerar sensible en IU baja no complicada
14 En caso de Resistencia a C1G: informar cefixima, cefuroxima acetil (oral,
acorde al punto de corte correspondiente).

Informar:
b) Gentamicina y ertapenem.

3 39 9
Infecciones Sistmicas (bacteriemia, infeccin asociada a catteres,
infecciones respiratorias, infecciones osteoarticulares)

Informar
A) Ampicilina en sepsis neonatal

B) Cefotaxima/ceftriaxona/ceftazidima, piperacilina-tazobactam, gentamicina,
amikacina, ciprofloxacina, cefepima (previa confirmacin de sensibilidad).

C) En cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generacin agregar al
informe imipenem, meropenem.

Infecciones de piel y partes blandas.

Informar
A) Cefotaxima/ceftriaxona/ceftazidima, piperacilina-tazobactam, gentamicina,
amikacina, ciprofloxacina, cefepima (previa confirmacin de sensibilidad, ver
comentarios generales).

No complicadas: agregar cefalosporinas de 1 generacin, ampicilina-sulbactama

B) en cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generacin agregar: imipenem,
meropenem, ertapenem(*), tigeciclina.

(*) En cepas resistentes a cefalosporinas de 3
a
generacin aclarar: Posible
seleccin de resistencia intra-tratamiento

Infecciones intra-abdominales (solo peritonitis terciaria postquirrgica)

Informar
A) Cefotaxima/ceftriaxona/ceftazidima, piperacilina-tazobactam, gentamicina,
amikacina, ciprofloxacina, cefepima (previa confirmacin de sensibilidad, ver
comentarios generales)

B) en cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generacin agregar imipenem,
meropenem, ertapenem(*), tigeciclina.

(*) En cepas resistentes a cefalosporinas de 3
a
generacin aclarar: Posible
seleccin de resistencia intra-tratamiento

Meningitis

A) Cefotaxima/ceftriaxona/ceftazidima, gentamicina, amikacina.

B) Frente a cepas resistentes a cefalosporinas de 3: meropenem (imipenem slo
cuando hay sensibilidad disminuida a meropenem en ausencia de actividad
carbapenemasa)

Diarreas (Enteropatgenos)
Shigella:

Primera lnea: ampicilina, SXT, fosfomicina, nitrofuranos (como furazolidona).

4 40 0
Segunda lnea: C3G, ciprofloxacina.

Salmonella (aislada de coprocultivos):

Informar en Grupo de riesgo para bacteriemias: neonatos, <1 ao, mayores de 60
aos, inmunocomprometidos y pacientes con prtesis (ver protocolo de trabajo de diarreas).
Ampicilina, SXT, ciprofloxacina, ceftriaxona.

Neumona adquirida en la comunidad

S. pneumoniae

En cepas oxacilino-sensibles
Informar
a) Cepa sensible a penicilina y aminopenicilinas.
b) Macrlidos: solo cuando existe la informacin de que el paciente es alrgico a
-lactmicos

En cepas oxacilino-resistentes
Informar
a) Cepa Resistente a oxacilina. Realizar CIM a penicilina (o amoxicilina) ya que el
disco de oxacilina no tiene valor predictivo en el caso de neumonas.
El tratamiento con altas dosis de penicilina o aminopenicilinas han demostrado
xito teraputico en neumonas, tanto en estudios nacionales como internacionales

H.influenzae

Realizar deteccin de -lactamasa
a) Si es positiva informar: Cepa resistente a aminopenicilinas y sensible a -
lactmico con IBL. Tener en cuenta la posible aparicin de cepas AMP R -
lactamasa negativa (muy inusual) en las cuales no son activas las penicilinas
con IBL.
b) Si se realiza difusin en HMT y es sensible a ampicilina, informar slo ampicilina
y los ATB resistentes. Si es resistente a ampicilina informar amoxicilina-ac.
clavulnico

Moraxella catarrhalis
Realizar deteccin de -lactamasa
Si es positiva informar: Cepa resistente a aminopenicilinas y sensible a -lactmico con
IBL.