DIARRIA AGUDA E DESIDRATAO

O episdio diarrico agudo caracteriza-se pelo incio abrupto, a etiologia infecciosa e o curso, potencialmente, autolimitado. Febre aparece em 50 a 60% dos casos e !mitos em "0%# ambos geralmente desaparecem dentro das primeiras "$ %oras de doen&a. 'as crian&as de boas condi&(es scio-econ!micas, a diarria a)uosa causada principalmente pelo rota irus. *uando %+ sangue nas fezes, independente da condi&,o social, mais pro + el a presen&a da Shigella sp. - %istria a.uda a caracterizar os )uadros das to/i-infec&(es alimentares. O perodo de incuba&,o curto e os sintomas surgem dentro de 6 a 01 %oras aps a ingest,o do alimento suspeito. 2mportante o diagnstico diferencial com causas n,o infecciosas3 e/cessos alimentares 4por e/emplo, de lactose e de l)uidos %iperosmolares5 ou efeito colateral de medicamentos. 6ara defini&,o da conduta, o mais importante definir o estado de %idrata&,o da crian&a e se o )uadro infeccioso intestinal est+ le ando a comprometimento sist7mico. - conduta ser+ apresentada para o )uadro le e, moderado e gra e.

QUADRO LEVE - a crian&a est+ %idratada e n,o %+ comprometimento do estado geral. O

tratamento domiciliar.

8/pli)ue )ue a doen&a usualmente autolimitada, desde )ue mantida oferta calrica e %idreletroltica ade)uadas# Oriente sobre a %idrata&,o 4como se relata na s9mula tcnica sobre reidrata&,o, no final do captulo5 e a alimenta&,o. : o mais importante. 8nfatize para manuten&,o da )uota calrica dentro do card+pio %abitual da crian&a# ;iscuta os sinais de agra amento e oriente para retornar ao ser i&o de sa9de ou para procurar o mdico assistente se ocorrerem# 8ncamin%e para o mdico assistente ou retire lactose da dieta, se %+ sinais de intoler<ncia aos a&ucares 4fezes e/plosi as, espumosas e assaduras5 e diarria )ue dure mais de 0" dias, mesmo )ue a crian&a este.a %idratada.

QUADRO MODERADO - a crian&a apresenta sinais le es ou moderados de desidrata&,o,

podendo %a er sintomas sist7micos associados# o tratamento inicial de e !er no !er i"o de !a#de $ara a corre"%o da de!idrata"%o.

2ndi)ue interna&,o# 6rescre a a %idrata&,o 4como se relata na s9mula tcnica sobre reidrata&,o, no final do captulo5 e a alimenta&,o. : o mais importante# 6es)uise leuccitos nas fezes. - presen&a de grumos ou de mais de 10 leuccitos por campo sugere Shigella sp. 2ndi)ue coprocultura na diarria com sangue em menores de seis meses ou em crian&as maiores, )uando o )uadro for intenso ou %ou er to/emia associada. =e as fezes s,o a)uosas, solicite o 8>2=- para rota rus principalmente em menores de 1 anos, caso o )uadro apresente gra idade clnica# 8/pli)ue )ue os !mitos ocorrem nas primeiras 1" a "$% e, com a corre&,o da desidrata&,o, tendem a ceder. Os !mitos e a anore/ia presentes na fase inicial est,o, geralmente, associados a %ipocalemia?acidose metablica. =e os !mitos forem incoerc eis ou associados com estado nauseoso, prescre er uma dose de anti-emtico por ia intra-muscular 4 er @!mitos5#

&OSS'VEL I(DI)AO DE A(TI*MI)RO+IA(O * diarria com sangue e repercuss,o sobre o estado geral?tenesmo importante3 +cido nalid/ico 450mg?Ag?dia, de 6?6% por 5 dias5. *uando %+ clnica sugerindo bacteremia ou o )uadro diarrico em acompan%ado de manifesta&(es neurolgicas 4encefalopatia t/ica5, indicar o ceftria/one 450 a 000mg?Ag?dia 2B ou 2@, por 5 dias5# ',o use anti-espasmdicos, drogas anti-motilidade ou )ual)uer outro grupo farmacolgico com finalidade antidiarrica. =ubstitua o leite por uma frmula isenta de lactose, se %+ distens,o abdominal, %iperemia perianal importante e clicas, sobretudo em crian&as menores de dois anos# oriente dieta sem leite em crian&as maiores# ;7 alta aps %idrata&,o e teste de aceita&,o oral de l)uidos e oriente sobre as medidas para o domiclio, com a orienta&,o definida para o )uadro le e.

QUADRO GRAVE C crian&a apresenta sinais clnicos de %ipo olemia e a reidrata&,o, com
infus,o parenteral de l)uidos, de e ser iniciada rapidamente. 2ndi)ue interna&,o# 2nicie de imediato a %idrata&,o enosa como indica a s9mula tcnica, ao final do captulo# ;efina, face aos dados clnicos 4idade, situa&,o geral, clnica sugesti a de dist9rbio eletroltico importante, ambiente emocional5, se o tratamento de e ser feito em unidade de maior poder resoluti o e adote as pro id7ncias para a remo&,o, se indicada# =iga o restante da conduta como citado para o paciente com situa&,o de moderada gra idade, caso a orienta&,o se.a para se)Denciar o tratamento em unidade de menor poder resoluti o e d7 alta aps passada a fase mais crtica da enfermidade# -dote as medidas ambulatoriais como definido para as outras situa&(es clnicas.

ORIE(TA,ES )OM&LEME(TARES
=olicite leucograma apenas )uando %ou er sintomatologia sugesti a de comprometimento sist7mico. : de pouca utilidade )uando a infec&,o est+ restrita ao intestino. 8m menores de 1 anos, o e/ame na s%igelose mostra leucocitose 405 000 ou E5 com bastonetose 4at $0%5. 8/pli)ue F famlia a e olu&,o pro + el do )uadro diarrico 4na maioria das ezes o episdio se auto-limita num perodo de 5-G dias5 e )ue a finalidade da prescri&,o dos sais de reidrata&,o oral a pre en&,o?tratamento da desidrata&,o. >embrar )ue na fase inicial pode at %a er um aumento na perda fecal mas, se os sinais de desidrata&,o desaparecem, a conduta est+ correta. 8nsine como %idratar por ia oral, usando col%erin%a ou a seringa, para facilitar a aceita&,o dos sais de reidrata&,o oral. Hon erse ? e/pli)ue os sinais de desidrata&,o e a import<ncia de retornar ao ser i&o de sa9de se estes forem detectados. >embre )ue as crian&as mais el%as precisam de maiores olumes para e/pans,o da olemia, mas )ue a fase de reidrata&,o n,o de e ultrapassar "-6% 4e/ceto na desidrata&,o %ipert!nica, onde a fase de e/pans,o dura em mdia 1" a "$%5. Bonitore a reidrata&,o atra s dos sinais clnicos e da densidade urin+ria. Hon erse sobre a dissemina&,o do processo infeccioso 4 ia fecal-oral5 para e itar casos secund+rios entre os familiares. 8stimule o aleitamento e/clusi o nas crian&as em aleitamento misto durante o perodo de doen&a. 6rescre a paracetamol 400 a 05 mg?Ag?dose, at de 6?6%5 se %+ dor abdominal significati a. O tenesmo apenas ali iado pela e acua&,o e redu&,o do processo inflamatrio en ol endo a mucosa retal.

',o use medica&,o sob a forma de supositrios.

)O(DUTAS EM ESTUDO O racecadotril, droga anti-secretria .+ utilizada em adultos, ainda n,o tem seu uso liberado na fai/a pedi+trica. : uma droga )ue est+ indicada como coad.u ante no tratamento da diarria secretria. Os pro-biticos 4os mais estudados s,o o lactobacilus II e o S. boulardii5 t7m mostrado efic+cia ari+ el# os mel%ores resultados s,o obser ados nos pacientes com diarria rota iruspositi a. ;o ponto de ista da efeti idade?efici7ncia, pouco acrescenta ao )ue .+ se obtm com a terapia de reidrata&,o oral. 6arece e/istir na +gua de arroz uma subst<ncia )ue age reduzindo a secre&,o intestinal.

E.&ERI/()IA DOS MAIS VIVIDOS

- conduta cientfica na diarria aguda encontra-se bem definida e n,o pre ista mudan&a nos pr/imos anos. - arte de tudo isso con encer a famlia de primeiro fil%o, superprotegido, )ue faz coc! 10 a J0 ezes ao dia, de )ue ele ficar+ bom apenas com %idrata&,o e dieta. -lgumas ezes bom o contato duas a tr7s ezes ao dia para transmitir seguran&a ao familiar.

S0MULA T)(I)A TRATAME(TO E &REVE(O DA DESIDRATAO )RIA(A 1IDRATADA 3

-ps cada e acua&,o ofere&a 00ml?Ag 4100 ml no m+/imo5 da solu&,o de %idrata&,o oral menos concentrada 4"5m8)?sdio5 ou maior olume, caso a crian&a solicite. =e o conte9do l)uido das fezes pe)ueno, a reposi&,o pode ser feita com outros l)uidos, n,o sendo necess+rio o uso de sais de reidrata&,o oral. -umentar a oferta de +gua, c%+s, +gua de arroz, caldo de carne, sucos de frutas diludos em +gua, +gua de coco. Oferecer pe)uenos olumes, com fre)D7ncia. Banten%a dieta %abitual 4sem e/cessos5, inclusi e o conte9do em fibras. 8 itar e/cesso de l)uidos com alta osmolaridade 4coca-cola, pepsi-cola, suco de laran.a puro e de ma&,, +gua de coco5. Kermine a consulta falando3Lm,e, se o es)uema n,o funcionar olte# ou dei/ar sua crian&a em obser a&,o e amos ligar para a sen%ora# mas )ual)uer problema olteL. In2orme !o3re o! !inai! de de!idrata"%o e para a necessidade de rea alia&,o dentro de 1" a "$ %oras 4ou antes5, se %ou er persist7ncia dos !mitos ou intensifica&,o do )uadro diarrico .

)RIA(A DESIDRATADA -s situa&(es clnicas mais comuns ser,o discutidas. a4 De!idrata"%o le e o5 moderada2nterne para fazer KMO no apartamento3 solu&,o %idratante mais concentrada 4N0m8) de sdio, usar a solu&,o com "5m8) de sdio, se a crian&a n,o aceitar a mais concentrada5, oferecendo pe)uenos olumes, com fre)D7ncia ad libitum 4 olume total necess+rio para reidratar ser+ em torno de 50 a 000ml?Ag5, sob obser a&,o, com rea alia&,o constante. =e tudo for bem nas primeiras "-6%, liberar para casa com prescri&,o 4 er crian&a %idratada5 e orienta&,o para procurar o pediatra assistente ou o ser i&o de sa9de dentro de 011"% ou antes, se %ou er acentua&,o do )uadro. Haso n,o %a.a resposta ao tratamento, fazer e/pans,o da olemia por ia enosa.

>embrar )ue solu&(es tipo Iatorade ou similares n,o est,o indicadas na fase de reidrata&,o.

34 De!idrata"%o 6ra e2nterne e indi)ue %idrata&,o enosa. - fase de e/pans,o r+pida feita por ia enosa 4soro glicosado a 5% 030 soro fisiolgico5, de endo ser ministrado rapidamente, na elocidade de 50ml?Ag?%ora, na primeira %ora. O perodo de reidrata&,o n,o de e ultrapassar "%. =e a crian&a apresentar sinais importantes de %ipo olemia 4ta)uicardia, enc%imento capilar lento, sinais clnicos intensos de desidrata&,o5, e/pandir com soro fisiolgico 10 ml?Ag# se necess+rio pode ser repetida uma segunda fase e, posteriormente, completar a fase e/pans,o com solu&,o =I a 5%030=F. -ssegurar )ue foi puncionada uma eia calibrosa, e se n,o %ou er um bom flu/o, a aliar a necessidade de puncionar uma segunda eia. Oma alternati a nos casos gra es a infus,o por ia ssea. -ps a crian&a estar clinicamente %idratada, testar manuten&,o?reposi&,o por ia oral. -umento da oferta de l)uidos como descrito anteriormente, acrescentando a reposi&,o das perdas3 00ml?Ag dos sais de reidrata&,o oral 4"5m8) de sdio5 aps cada e acua&,o. Haso a crian&a n,o aceite o olume necess+rio por ia oral, prescre er manuten&,o por ia enosa, usando a regra de PollidaQ R =egar abai/o descrita3 )aloria! at 00Ags - 000cal?Ag # de 00 a 10Ag - 0 000cal S 50cal?Ag )ue ultrapasse os 00Ag# acima de 10Ag - 0 500cal S 10cal?Ag )ue ultrapasse os 10Ag. Eletr7lito!- =dio3 1,5 a J m8)?000 calorias?dia# 6ot+ssio3 1,5 a J,0 m8)?000 calorias?dia# Vol5me 0 cal T 0ml

c4 De!idrata"%o 8i$ert9nica
Bais fre)Dente em crian&as eutrficas e )ue apresentam )uadro gra e de diarria associada ao rota irus. O sdio plasm+tico superior a 050m8)?l. Os casos mais gra es 4sdioE060m8)?l5 precisam ser acompan%ados com ionograma. 8ncamin%ar para ser i&o de maior comple/idade. =,o infre)Dentes os sinais de deple&,o do espa&o intra ascular?e/tra ascular# fre)Dente a irritabilidade, a sede e/cessi a e o comprometimento do ='H. - e/pans,o de e ser feita entre 1" a "$% 4)uanto mais gra e mais lenta# a )ueda mdia do sdio plasm+tico de e ser de 00m8)?1" %oras5. - manuten&,o e a reposi&,o de e ser feita como descrita anteriormente.

d4 )8o:5e 8i$o ol;mico

8/panda com soro fisiolgico 410ml?Ag5, podendo repetir at estabiliza&,o 4pulso c%eio, bom enc%imento capilar, normaliza&,o da fre)D7ncia cardaca5. -ps normaliza&,o dos pulsos e da perfus,o, manter e/pans,o da olemia com a solu&,o =I a 5% 030 soro fisiolgico.

e4 Di!t#r3io 8idro*eletrol<tico 6ra e

Kransfira para unidade de maior porte, pro idenciando antes instala&,o de enclise para corre&,o da olemia. P+ necessidade de e/ames complementares e de outras medidas especiais.