BAB I PENDAHULUAN

Rhinology dan bedah sinus telah mengalami ekspansi yang luar biasa sejak terobosan oleh Messerklinger dan Wigand pada akhir tahun 1970.[1, 2, 3] Kemajuan pencitraan (radiologi), peningkatan pemahaman anatomi dan patofisiologi sinusitis kronis, dan image-guided surgery (operasi yang dipandu pencitraan) telah memungkinkan ahli bedah untuk melakukan prosedur yang lebih kompleks dengan lebih aman. Hasil jangka pendek dan jangka panjang yang luar biasa telah dilaporkan dalam literatur. Senior et al melaporkan bahwa perbaikan gejala terjadi pada 66 dari 72 pasien (91,6%) setelah operasi sinus endoskopi, dengan rata-rata follow up selama kurun waktu 7,8 tahun.[ 4 ] Selain itu, bedah sinus endoskopi secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup; Damm et al melaporkan peningkatan kualitas hidup bagi 85% dari populasi pasien mereka, dengan rata-rata follow up selama kurun waktu dari 31,7 bulan.[ 5 ] Meskipun operasi sinus endoskopik fungsional adalah pendekatan utama yang digunakan saat ini untuk pengobatan bedah sinusitis kronis, pendekatan eksternal (time-honored external approaches) masih berperan. Oleh karena itu, keakraban dengan endoskopi dan pendekatan eksternal, dalam hubungannya dengan pemahaman yang tepat tentang anatomi, menjamin perawatan pasien dan hasil yang optimal.

Sebuah alternatif yang baru-baru ini dikembangkan untuk bedah sinus endoskopi fungsional adalah balon sinuplasti. Teknik ini menggunakan balon kateter untuk melebarkan rahang atas, frontal, dan ostia natural sphenoid tanpa pengangkatan tulang atau jaringan lunak. Laporan menunjukkan terjadi perbaikan gejala pasien dan patensi ostia sinus yang persisten. Studi lebih lanjut dan hasil jangka panjang dengan teknologi ini akan menentukan perannya dalam bedah sinus endoskopi.[ 6 ] Berikut ini akan disajikan tinjauan pustaka tentang bedah sinus endoskopi yang meliputi indikasi, kontraindikasi, evaluasi klinis, anatomi yang terkait, persiapan operasi (anestesi), teknik operasi, hasil dan prognosis, serta komplikasi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Bedah sinus endoskopik fungsional atau Functional Endoscopic Sinus Surgery ( FESS ) adalah teknik minimal invasif dimana sel-sel udara sinus dan ostia sinus dibuka dengan panduan visualisasi langsung. Tujuan dari prosedur ini adalah untuk mengembalikan ventilasi dan fungsi normal sinus. Kemampuan untuk mengobati penyakit sinus paranasal telah mengalami revolusi oleh endoskopi serat optik dan computed tomografi scanning ( CT scan ). Endoskopi fiberoptik telah memungkinkan untuk memeriksa hidung secara menyeluruh dari nares anterior ke ruang postnasal. Prosedur endoskopi ini hanya membutuhkan anestesi lokal dan dapat dilakukan di poliklinik.

2.1. INDIKASI UNTUK BEDAH SINUS ENDOSKOPI Bedah sinus endoskopi umumnya dilakukan untuk mengatasi penyakit akibat inflamasi dan infeksi sinus. Indikasi yang paling umum untuk bedah sinus endoskopi adalah sebagai berikut : Sinusitis kronis refraktori untuk perawatan medis Sinusitis berulang Poliposis hidung Polip Antrochoanal Mucoceles sinus Eksisi tumor tertentu

Penutupan kebocoran Cerebrospinal fluid (CSF) Dekompresi orbital (misalnya, Graves ophthalmopathy) Dekompresi saraf optik Dacryocystorhinostomy ( DCR ) Perbaikan atresia choanal Pengangkatan Benda asing Kontrol epistaksis Biasanya, bedah sinus endoskopi diagendakan untuk pasien dengan

rinosinusitis, berdasarkan penggalian riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh, termasuk CT scan sesuai indikasi, dan pada pasien yang telah mendapat penanganan medis yang tepat tapi gagal. Terapi medis saja mungkin tidak memadai untuk pengobatan poliposis hidung. Aukema et al menemukan bahwa meskipun dalam 12 minggu pengobatan dengan flutikason propionat tetes hidung terbukti mengurangi kebutuhan untuk operasi sinus pada pasien dengan poliposis hidung dan rinosinusitis kronis, 14 dari 27 pasien masih memerlukan operasi. Polip antrochoanal juga membutuhkan operasi pengangkatan. [ 7 ]

a. Massa Nasal Telah terjadi peningkatan frekuensi pengangkatan massa nasal dan tumor tertentu dengan endoskopi. Pengangkatan dengan endoskopi pada inverted papilloma masih kontroversial. Operasi endoskopi dapat dilakukan untuk lesi terbatas dimana kontrol dan margin definitif dapat

diperoleh dengan endoskopi, keadaan ini dapat diprediksi sebelum operasi melalui endoskopi dan pencitraan hidung. Lesi yang lebih luas harus dipelajari secara eksternal, baik dengan metode rhinotomy lateral atau degloving midfacial. Metode ini dapat digunakan untuk pengangkatan tumor (en bloc tumor removal). Penelitian lebih lanjut dengan pemantauan jangka panjang di daerah ini akan lebih baik menggambarkan perawatan yang optimal untuk pasien.

b. Kebocoran Cairan Serebrospinal Kebocoran cairan serebrospinal atau cerebrospinal fluid (CSF) terkait dengan CSF rhinorrhea dapat dikelola endoskopi. Tingkat keberhasilan 80% telah dilaporkan dalam literatur dengan upaya endoskopi primer, tingkat keberhasilan meningkat menjadi 90% jika revisi penutupan dengan endoskopi disertakan. Perbaikan menggunakan endoskopi pada kebocoran CSF,

pendekatan eksternal dari bedah saraf yang lebih luas melalui kraniotomi seharusnya dapat dihindari. Dalam kondisi klinis tertentu, encephaloceles endonasal dapat diperbaiki melalui pendekatan endoskopi.

c. Prosedur Optalmologi Pendekatan endoskopi juga dapat diterapkan untuk prosedur optalmologi, termasuk dekompresi orbital, endoskopi DCR, dan

dekompresi saraf optik untuk neuropati optik karena trauma tidak langsung. Secara tradisional, prosedur ini dilakukan melalui pendekatan eksternal, tapi pengalaman klinis pada teknik endoskopi hidung telah meningkat, sehingga prosedur tersebut sekarang dilakukan dengan endoskopi. Hanya ahli bedah dengan pengalaman pelatihan ekstensif, dan keahlian yang mendalam dengan teknik endoskopi, yang boleh melakukan prosedur ini.

KONTRAINDIKASI BEDAH SINUS ENDOSKOPI Kondisi sinus tertentu mungkin tidak merespon sepenuhnya terhadap pengobatan endoskopik, ini termasuk komplikasi sinusitis akut intraorbital, seperti abses orbital atau osteomyelitis frontal dengan Potts puffy tumor. Pendekatan terbuka, dengan atau tanpa bantuan endoskopik tambahan, mungkin lebih baik dalam hal ini. Penelaahan secara cermat pada hasil CT scan atau magnetic resonance imaging (MRI) pra operasi dapat membantu memandu dokter bedah. Setelah 2 kegagalan untuk mengelola kebocoran CSF secara endoskopik terkait dengan rhinorrhea CSF, pasien harus dirujuk pada seorang ahli bedah saraf untuk dilakukan penutupan menggunakan pendekatan bedah saraf. Demikian juga, setelah kegagalan untuk mengelola penyakit sinus frontal secara endoskopik, pendekatan terbuka harus dipertimbangkan.

2.2. EVALUASI KLINIS Landasan diagnosis yang akurat dan pengobatan sinusitis kronis adalah penggalian riwayat penyakit serta pemeriksaan fisik yang menyeluruh dan lengkap, termasuk endoskopi hidung. Operasi tidak harus

dipertimbangkan kecuali evaluasi jelas mengidentifikasi sinusitis kronis sebagai penyebab konstelasi gejala pada pasien. Riwayat penyakit harus meliputi frekuensi infeksi, jenis dan durasi gejala, dan respon terhadap terapi medis. Pasien dengan gejala kronis atau berulang biasanya melaporkan gejala berikut : Hidung tersumbat Drainase purulen Postnasal drip Tekanan pada wajah dan sakit kepala Hiposmia atau anosmia Sumbatan hidung Namun, kondisi lain dapat menyerupai sinusitis kronis,

menyebabkan 1 atau lebih gejala di atas. Oleh karena itu, mencari etiologi lainnya yang menyebabkan gejala pada pasien menjadi sangat penting. Sebagai contoh, pasien dengan rhinitis alergi mungkin memiliki masalah yang sama, seperti bersin, mata berair, mata gatal, hidung tersumbat, dan postnasal drip. Jika satu-satunya masalah pasien adalah

rhinitis alergi, maka bedah sinus endoskopi bukanlah solusi, dan perawatan medis yang tepat harus dilakukan. Pemeriksaan fisik merupakan tambahan yang sangat baik terkait penggalian riwayat pasien dalam rangka mendiagnosis atau mengeliminasi sinusitis kronis. Suatu pemeriksaan kepala dan leher yang lengkap, bersama dengan rhinoskopi anterior, harus dilakukan. Jika pemeriksaan hidung lebih lanjut diperlukan, endoskopi hidung yang menyeluruh harus dilakukan. Pasien yang harus diperiksa meliputi kondisi sebagai berikut : Deviasi septum Hipertrofi konka Polip hidung Masalah saluran napas hidung, termasuk runtuhnya katup internal atau eksternal yang dinamis Kompleks ostiomeatal, jika terlihat hipertrofi adenoid Nyeri (tenderness) saat perkusi pada sinus dapat memberikan informasi tambahan, namun, tanda ini adalah teknik yang kurang lengkap dalam hal sensitivitas dan spesifisitas. Pasien dengan temuan mencurigakan pada riwayat dan

pemeriksaan fisik harus menjalani computed tomography scanning ( CT scan ). Pada pasien dengan temuan normal pada CT scan sinus paranasal dan tidak ada perubahan dalam gejala setelah menjalani perawatan medis, diagnosis sinusitis kronis adalah pilihan terbaik. Pasien-pasien ini tidak

boleh disarankan menjalani bedah sinus endoskopi fungsional sebagai pengobatan untuk gejala mereka.

2.3. ANATOMI TERKAIT Pengetahuan yang mendalam dan pemahaman tentang anatomi dinding lateral hidung dan sinus, dalam hubungannya dengan review hati-hati CT scan pra operasi, adalah hal yang terpenting dalam kinerja bedah sinus endoskopi yang aman dan lengkap. Uraian anatomi endonasal berikut adalah gambaran secara kasar berdasarkan urutan diseksi selama endoskopi dan operasi hidung.

a. Septum Hidung dan Konka Inferior Segera setelah memasuki rongga hidung, struktur yang pertama kali ditemui adalah septum hidung dan konka inferior (inferior konka). Septum hidung terdiri dari tulang rawan segi empat anterior, meluas ke pelat tegak lurus dari posterosuperior tulang ethmoid dan posteroinferior vomer. Menyadari defleksi dari septum hidung sebelum operasi sangat penting karena hal tersebut dapat berakibat obstruksi hidung dan membatasi visualisasi endoskopik selama operasi. Sebaiknya, pasien dengan septum defleksi dapat diberi konseling mengenai kebutuhan untuk septoplasty dalam hubungannya dengan endoskopi fungsional sinus operasi.

Konka inferior terbentang sepanjang dinding lateral nasal inferior posterior ke arah nasofaring. Pada pasien dengan masalah alergi yang signifikan, konka inferior mungkin edem. Pasien-pasien ini dapat terbantu dari pengurangan konka pada waktu yang sama dengan bedah sinus endoskopi. Meatus inferior, di mana saluran nasolacrimal terbuka, terletak sekitar 1 cm melewati tepi paling anterior konka inferior.

10

b. Konka Media Seiring endoskopi ini lebih maju ke dalam hidung, struktur berikutnya yang dihadapi adalah konka. Konka tengah adalah penanda (key landmark) dalam bedah sinus endoskopi. Struktur ini memiliki komponen vertikal (terletak di sagital plane, berjalan dari posterior ke anterior) dan komponen horizontal (terletak pada bidang koronal, berjalan dari medial ke lateral). Pada bagian superior, konka melekat pada dasar tengkorak tepatnya pada cribriform plate. Dengan demikian, ahli bedah harus selalu berhati-hati ketika memanipulasi konka media. Komponen horisontal dari konka disebut sebagai basal (atau grand) lamella, dan merupakan titik pemisah antara anterior dan sel udara etmoid posterior. Pada bagian posterior dan inferior, konka media menempel pada dinding lateral hidung pada crista ethmoidalis, hanya bagian anterior yang menempel pada foramen sphenopalatina.

c. Prosesus Uncinatus Prosesus uncinatus adalah struktur kunci berikutnya yang akan diidentifikasi dalam bedah sinus endoskopi. Tulang berbentuk L pada dinding lateral hidung ini membentuk perbatasan anterior dari hiatus semilunaris, atau infundibulum. Infundibulum adalah lokasi kompleks ostiomeatal, dimana ostium natural dari sinus maksilaris terbuka.

11

Untuk pasien dengan penyakit sinus, kompleks ostiomeatal yang paten sangat penting untuk perbaikan gejala. Pada bagian anterior, prosesus uncinatus melekat pada tulang lakrimal, dan pada bagian inferior, prosesus uncinatus menempel pada prosesus ethmoidal konka inferior.

d. Ostium Maksila Natural Setelah prosesus uncinatus diangkat, ostium maksila natural dapat dilihat, biasanya hanya bagian posterior prosesus uncinatus, sekitar sepertiga dari jarak sepanjang konka tengah dari tepi anterior. Terletak kira-kira pada batas inferior konka, sebelah atas dari konka inferior. Ostium maksila adalah muara dari aliran mukosiliar dalam sinus maksilaris. Oleh karena itu, untuk hasil yang optimal dalam pembedahan untuk perbesaran pada maxillary antrostomy harus menyertakan ostium natural. Bahkan, gagal menyertakan ostium maksila pada bedah endoskopi antrostomy merupakan salah satu penyebab utama kegagalan dalam bedah sinus endoskopi fungsional. Sinus maksilaris, dengan volume sekitar 14-15 mL, berbatasan pada bagian superior dengan dinding orbital inferior, pada bagian medial dengan dinding lateral hidung, dan pada bagian inferior dengan bagian alveolar tulang rahang atas.

12

e. Bulla Ethmoid Struktur berikutnya yang akan dihadapi adalah bulla ethmoid, yang merupakan salah satu anterior sel udara ethmoidal paling konstan. Struktur ini terletak di luar ostium natural dari sinus maksilaris dan membentuk perbatasan posterior dari hiatus semilunaris. Tingkat lateral bula adalah lamina papyracea. Pada bagian superior, bula ethmoid dapat memanjang sampai ke atap ethmoid (dasar tengkorak). Kemungkinan lain, reses suprabullar mungkin ada di atas atap bula tersebut. Review yang hati-hati pada CT scan preoperatif pasien dapat menjelaskan kejadian ini.

f. Sinus Ethmoid Sinus ethmoid terdiri dari sejumlah variabel ( biasanya 7-15 ) sel udara. Perbatasan paling lateral dari sel udara ini adalah lamina papyracea, dan perbatasan yang paling superior dari sel-sel ini adalah dasar tengkorak. Sel-sel ethmoid supraorbital mungkin bisa ditemukan. Sebuah tinjauan CT scan pasien menjadi peringatan bagi ahli bedah mengenai variasi ini. Lamella basal dari konka memisahkan sel-sel ethmoid anterior dari ethmoid cells posterior. Sel-sel ethmoid anterior mengalir ke meatus tengah, dan sel-sel posterior mengalir ke meatus superior.

13

g. Sinus Sphenoid Exenteration (pengangkatan organ yang berada di dalam rongga) sel ethmoid posterior memperlihatkan permukaan sphenoid tersebut. Sinus sphenoid adalah sinus paling posterior dari sinus paranasal, terletak pada superior nasofaring dan antero-inferior sella turcica. Tampak anterior sphenoid terletak sekitar 7 cm dari ambang hidung (nasal sill) pada sudut 30 dari sumbu horisontal. Beberapa struktur penting terkait dengan sinus sphenoid. Arteri karotis interna bagian paling posterior dan medial biasanya terlihat dalam sinus sphenoid. Pada sekitar 7 % dari kasus, tulang mengalami dehisiasi (dehiscent). Saraf optik dan tulang pembungkusnya (encasement) menghasilkan lekukan anterosuperior dalam atap sinus sphenoid. Pada 4% dari kasus, tulang sekitar saraf optik mengalami dehisiasi. Oleh karena itu, pembukaan yang terkendali (controlled opening) dari sinus sphenoid, biasanya pada ostium natural, sangat penting untuk hasil yang aman. Lokasi ostium natural dari sinus sphenoid bervariasi. Pada sekitar 60% kasus, ostium terletak pada medial konka superior, dan sekitar 40 % terletak pada lateral konka superior.

14

h. Resesus Frontalis Resesus frontalis atau frontal sinus outflow tract, adalah saluran yang mengarah dari sinus frontal ke rongga hidung. Seringkali, bula ethmoid merupakan perbatasan posteriornya. Pada bagian anterior, saluran ini berbatasan dengan prosesus uncinatus atau sel-sel agger nasi (sel udara ethmoid fronto-anterior). Jika salah satu dari sel-sel ini membesar atau jika terdapat jaringan parut dari operasi sebelumnya, dapat terjadi obstruksi outflow tract yang

menyebabkan sinusitis frontal. Biasanya, dinding medial dari resesus frontalis dibentuk oleh lamina papyracea.

2.4. PERSIAPAN OPERASI Anestesi untuk Bedah Sinus Endoskopi Pasien mungkin menjalani operasi sinus endoskopi fungsional dibawah sedasi intravena dan anestesi lokal atau di bawah anestesi umum.

2.5. TEKNIK OPERASI Sekilas tentang Bedah Sinus Endoskopi Prosedur dimulai dengan decongestion dari hidung dan infiltrasi lidocaine dengan epinephrine (1% lidokain dengan 1:100.000 epinefrin digunakan untuk injeksi). Dinding lateral hidung dekat prosesus uncinatus disuntik menggunakan jarum suntik 3 mL.

15

Selanjutnya, inlet superior dan bagian anterior konka media disuntik secara submukosa. Jika kemungkinan septoplasty ada, septum juga harus disuntik. Selanjutnya, 4 mL dari 4% kokain ditempatkan ke pledgets, yang ditempatkan bilateral di nares. Satu throat pack mungkin ditempatkan, atau alternatifnya, perut bisa dikosongkan (suction) sebelum ekstubasi setelah selesainya prosedur. Pasien kemudian disiapkan untuk operasi. Jika akan dilakukan imageguided surgery, perangkat headset yang sesuai harus diterapkan.

a. Endoskopi Uncinectomy Bedah sinus endoskopi fungsional dapat dimulai dengan

uncinectomy. Jika prosesus uncinatus dapat divisualisasikan tanpa memanipulasi konka, uncinectomy dapat dilakukan langsung. Jika tidak, konka media secara lembut diketengahkan (medialized), hati-hati menggunakan bagian melengkung dari Freer elevator untuk menghindari cedera mucosal pada konka dan untuk menghindari medialization kuat serta fraktur pada konka tersebut. Selanjutnya, uncinectomy dapat dilakukan melalui sayatan, baik dengan ujung tajam dari Freer elevator maupun dengan pisau sabit (sickle knife). Sayatan harus ditempatkan pada bagian paling anterior dari prosesus uncinatus, yang terasa lebih lembut pada palpasi dibandingkan dengan tulang lakrimal, dimana saluran nasolacrimal berada. Kemudian,

16

Blakesley forceps digunakan untuk menjepit kemudian memotong tepi bebas dari uncinatus. Uncinectomy lengkap penting untuk visualisasi berikutnya. Uncinectomy yang tidak lengkap adalah penyebab umum kegagalan pada operasi primer. Backbiter juga dapat langsung digunakan untuk memotong prosesus uncinatus .

b. Antrostomy Maksilaris / Ethmoidectomy Setelah prosesus uncinatus dibuang, ostium natural yang

sebenarnya dari sinus maksilaris harus diidentifikasi. Mata yang dilindungi dapat teraba pada saat ini untuk memastikan bahwa tidak ada dehiscence dari lamina papyracea dan untuk mengkonfirmasi lokasi lamina. Ostium natural biasanya setinggi tepi inferior konka media, sekitar sepertiga dari arah masuk. Instrumen pemotong yang benar digunakan untuk memperbesar ostium natural secara circumferential. Diameter optimal untuk antrostomy maxillary masih kontroversial, biasanya dengan diameter 1 cm sudah memungkinkan outflow memadai dan pemantauan pascaoperasi di poliklinik. Ahli bedah harus ekstra hati-hati untuk menghindari menembus lamina papyracea.

17

c. Anterior Ethmoidectomy Selanjutnya, bula ethmoid harus diidentifikasi dan dibuka. Sebuah kuret berbentuk J dapat digunakan untuk membuka bula dari sisi interior dan aspek medial. Setelah sel dimasuki, bagian tulang dapat secara hatihati diangkat dengan menggunakan microdebrider atau true-cutting forceps. Reseksi lengkap dari bula lateral akan memudahkan visualisasi dan diseksi posterior yang tepat. Sekali lagi, ahli bedah harus ekstra hatihati saat bekerja secara lateral untuk mempertahankan lamina papyracea tetap utuh. Sisa dari sel-sel ethmoid anterior awalnya bisa dibuka dengan kuret J dan selanjutnya dibuka dengan microdebrider atau true-cutting forceps. Dengan menggunakan kuret di awal memungkinkan untuk menilai sensasi taktil dan penentuan ketebalan tulang serta memverifikasi orientasi yang tepat sebelum pembukaan lebih lanjut dari sel dengan instrumentasi yang bertenaga lebih besar. Ahli bedah harus ekstra hati-hati untuk menghindari pengupasan mukosa, karena pemeliharaan mukosa juga dinilai pada hasil pasca operasi. Sel-sel ethmoid anterior harus dibersihkan sampai dasar tengkorak, dimana ahli bedah berupaya dengan hati-hati saat mendekati atap ethmoid dan tetap mengacu pada tampilan endoskopi dan CT scan pra operasi. Image-guided surgery atau computer-aided surgery juga memandu ahli bedah untuk mennentukan jarak ke dasar tengkorak, tapi itu tidak

18

menggantikan kebutuhan akan pengetahuan yang mendalam tentang anatomi. Sementara bergerak ke posterior sel-sel udara baru, ahli bedah harus selalu masuk dari arah inferior dan medial kemudian membuka dari lateral dan superior sekali bagian anatomi yang lebih distal sehingga dapat dinilai secara visual dan palpasi. Ethmoidectomy anterior selesai setelah mencapai lamella basal dari konka. Jika penyakit sinus terbatas pada sel-sel ethmoid anterior dan sinus maksilaris, prosedur mungkin berakhir dengan ethmoidectomy anterior sederhana dan antrostomy rahang atas. Namun, jika terdapat penyakit yang signifikan secara radiografi dan klinis dari ethmoid posterior dan sphenoid, maka diseksi harus terus dilakukan sampai exenterate dari posterior sel ethmoid, agar tercapai sphenoidotomy yang memadai.

d. Posterior Ethmoidectomy Posterior ethmoidectomy dimulai dengan melubangi lamella basal pada bagian superior dan lateral persimpangan segmen vertikal dan horizontal konka. Ahli bedah harus ekstra hati-hati untuk menjaga bagian sagital posterior dari konka tengah dan bagian inferior dari segmen koronal dari lamella basal. Penjagaan struktur (strut) berbentuk L ini menjamin stabilitas konka. Bagian lateral dan superior dari lamella basal kemudian dapat diangkat menggunakan microdebrider tersebut.

19

Sel-sel ethmoid posterior selanjutnya dapat diturunkan dengan cara yang sama, mengingat lokasi dasar tengkorak dan lamina. Dokter bedah harus menyadari bahwa dasar tengkorak biasanya miring pada bagian inferior sekitar 30 dari sudut anterior ke posterior. Dengan demikian, dasar tengkorak terletak lebih rendah pada posterior daripada anterior. Diseksi ini akan kembali pada sphenoid.

e. Pembesaran Ostium Natural dari Sinus Sphenoid Dengan tidak adanya sel Onodi, ostium sphenoid terletak medial dan posterior ke ujung sel ethmoid posterior. Bagian yang menjadi panduan kasar adalah bagian depan sphenoid yang terletak sekitar 7 cm dari ambang hidung pada sudut 30 dari arah horisontal. Mengidentifikasi konka superior membantu dalam konfirmasi posisi. Konka superior tersisip pada bagian depan anterior sinus sphenoid. Sinus sphenoid dimasuki pada bagian medial dan inferior ke ostium natural dengan kuret J atau olive-tipped suction. Setelah sinus dimasuki dengan aman, ostium dapat diperbesar dengan menggunakan mushroom punch forceps. Ahli bedah harus ekstra hati-hati untuk tidak masuk ke sinus dengan agresif karena mungkin ada dehiscences pada selubung tulang dari arteri karotis atau saraf optik .

20

f. Frontal Sinus Work Manipulasi sinus frontal biasanya dilakukan pada akhir prosedur bedah karena manipulasi dapat menyebabkan perdarahan dan mengganggu pembedahan posterior lebih lanjut. Jika terdapat indikasi manipulasi sinus frontal, penggunaan teleskop 45 atau 70 terbukti berguna. Biasanya, sel agger nasi atau frontal adalah penyebab dari obstruksi outflow frontal. Menggunakan lingkup miring (angled scope) untuk visualisasi, kuret sinus frontal dilewatkan di atas sel dan kemudian ditarik dari arah anterior, sehingga menembus dinding sel posterior dan superior. Perhatian khusus harus dilakukan ketika bekerja di resesus frontalis, karena lamina dan dasar tengkorak terletak berdekatan langsung ke saluran keluar (outflow tract). Image-guided dan navigational systems pada computer-aided surgery serta pengetahuan yang mendalam tentang anatomi sangat penting untuk manipulasi sinus frontal yang aman. [ 8 ]

g. Packing Hidung dan Penempatan Spacer Setelah diseksi selesai dan hemostasis tercapai, tampon berlapis Telfa atau Afrin dan bacitracin ditempatkan ke dalam lubang hidung. Beberapa ahli bedah juga menempatkan Gelfilm atau dissolvable spacer dalam meatus tengah untuk menjaga ruang terbuka dan untuk mencegah lateralisasi dari konka dan pembentukan sinekia.

21

2.6. POST- PROSEDUR Nasal packing diangkat sebelum memulangkan pasien. Pasien dipulangkan dengan saline nasal spray (misalnya, OCEAN Nasal Spray) dan antibiotik, serta petunjuk untuk datang kembali (follow-up) dalam 1 minggu. Jika spacer ditempatkan pada meatus tengah, spacer harus diangkat atau disedot pada kunjungan pertama pasca operasi.

2.7. HASIL DAN PROGNOSIS Hasil jangka pendek dan panjang yang luar biasa telah dilaporkan untuk bedah sinus endoskopi. Dalam suatu studi, gejala membaik pada 66 dari 72 pasien setelah operasi ini, dengan rata-rata tindak lanjut waktu 7,8 tahun[ 1 ]. Pada laporan lain, kualitas hidup meningkat 85% dari total populasi pasien, dengan rata-rata waktu tindak lanjut dari 31,7 bulan.[ 2 ]

2.8. KOMPLIKASI Semua risiko dan manfaat harus dibahas secara jelas dengan pasien sebagai bagian dari proses informed consent sebelum operasi. Seorang pasien tidak harus menjalani operasi jika tidak diberi kesempatan untuk berdiskusi tentang semua kemungkinan komplikasi. Risiko yang terkait dengan bedah sinus endoskopi adalah sebagai berikut : Perdarahan Pembentukan sinekia

22

Cedera orbital Diplopia Hematoma orbital Kebutaan Kebocoran CSF Cedera otak langsung Cedera saluran nasolacrimal / epifora

23

BAB III PENUTUP

Bedah sinus endoskopik fungsional atau Functional Endoscopic Sinus Surgery ( FESS ) adalah teknik minimal invasif dimana sel-sel udara sinus dan ostia sinus dibuka dengan panduan visualisasi langsung. Tujuan dari prosedur ini adalah untuk mengembalikan ventilasi dan fungsi normal sinus. Bedah sinus endoskopi umumnya dilakukan untuk mengatasi penyakit akibat inflamasi dan infeksi sinus. Indikasi yang paling umum untuk bedah sinus endoskopi adalah sebagai berikut : Sinusitis kronis refraktori untuk perawatan medis Sinusitis berulang Poliposis hidung Polip Antrochoanal Mucoceles sinus Eksisi tumor yang dipilih Penutupan kebocoran Cerebrospinal fluid (CSF) Dekompresi orbital (misalnya, Graves ophthalmopathy) Dekompresi saraf optik Dacryocystorhinostomy ( DCR ) Perbaikan atresia choanal Pengangkatan Benda asing Kontrol epistaksis

24

Biasanya, bedah sinus endoskopi diagendakan untuk pasien dengan rinosinusitis, berdasarkan penggalian riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh, termasuk CT scan sesuai indikasi, dan pada pasien yang telah mendapat penanganan medis yang tepat tapi gagal. Semua risiko dan manfaat harus dibahas secara jelas dengan pasien sebagai bagian dari proses informed consent sebelum operasi. Seorang pasien tidak harus menjalani operasi jika tidak diberi kesempatan untuk berdiskusi tentang semua kemungkinan komplikasi.

25