PERIODONTIA I CONTROLE QUMICO DO BIOFILME DENTAL

O controle qumico atua como coadjuvante do controle mecnico, mas NUNCA deve substitu-lo, pois, inicialmente necessrio que o biofilme seja desorganizado mecanicamente para que os agentes qumicos possam agir sobre ele. Indicaes:

Falta da habilidade manual; Alteraes sistmicas; Pacientes hospitalizados; Pr e ps operatrio (no pr operatrio ir possibilitar a realizao de um procedimento mais seguro, diminuindo o risco de haver bacteremia, por exemplo).

O controle qumico tem por objetivo:

Inibir aderncia bacteriana -0 anti adesivos; Parar ou retardar o crescimento bacteriano antimicrobianos; Remover biofilme estabelecido removedores; Alterar a patogenicidade do biofilme.

Ao dos agentes qumicos:

Atividade antimicrobiana antibiticos e antisspticos; Ao no-enzimatica alterao no metabolismo e na estrutura do biofilme; Ao enzimtica disperso da matriz intercelular do biofilme; Interferncia com adeso e agregao microbiana.

Critrios dos agentes qumicos:

Especificidade ser especifico para os microorganismos que causam a doena periodontal; Eficcia; Estabilidade funcionar durante algum tempo; Segurana baixa toxicidade; Substantividade o principal critrio, consiste na propriedade que a substancia tem de se aderir a superfcie da cavidade oral e continuar agindo durante algum tempo.

Meios de aplicao:

Administrao sistmica de antibiticos;

Administrao local atravs de bochechos, dentifrcios, sprays e vernizes.

Agentes qumicos:

Benzoato de sdio; Composto fenlico; Quartenarios de amnia; Anti-trtaros; Enzimas; Extrato de ervas; Biguanidas; Fluoretos; Sais metlicos.

DENTIFRCIOS maior cooperao do paciente na escovao (pois o paciente s vai escovar se for com um creme dental) tem ao espumante e refrescante, sabor agradvel e pode ser usado para a remoo de manchas. Alm disso, servem como veculos liberadores de agentes teraputicos, tais como o flor, agentes dessensibilizantes, agentes anti clculo e antimicrobianos. Composio:

Abrasivo 40 a 50%; Umectante 20 a 30%; gua 1 a 2%; Detergente 1 a 3%; Flavorizante 1 a 2%, o que d o sabor; Preservante 0,05 a 0,5% evita que o produto perca a validade; Agentes teraputicos 0,4 a 1%.

Os abrasivos dependem da dureza do agente de polimento, tamanho e forma das partculas, a silica e o dioxido de slica aumentam a abrasividade, enquanto o carbonato de clcio diminui a abrasividade. Os agentes teraputicos mais utilizados so os agentes anti-trtaro e enzimas, ervas, fluoreto estanhoso, sanguinarina. Dentre os agentes anti-tartaro, destacam-se os pirofosfatos solveis, sais de zinco (citrato e cloreto), difosfonatos e triclosan + citrato de zinco.

Pirofosfatos solveis esto presentes numa concentrao de 1 a 5% e seu uso durante 2 a 6 meses reduz o ndice de calculo em at 51%, tem sua ao aumentada quando associado ao gantrez. Sua ao ocorre por adsoro aos cistais de hidroxiapatita, o que acaba inibindo o crescimento de cristais maiores e mais organizados.

Classificao dos bochechos:

1 gerao reduzem o biofilme em 20 a 40%, substantividade reduzida (4 a 6h), uso de 4 a 6 vezes por dia; 2 gerao reduzem o biofilme em at 90%, elevada substantividade (12 a 18h) e uso 2 vezes ao dia.

TRICLOSAN tem propriedades antiinflamatorias, analgsicas e antimicrobianas; baixa toxicidade e amplo espectro, substantividade moderada, pequena adsoro e efetividade aumentada quando associado aos sais de zinco e aos copolmeros. bactericida e bacteriosttico, pois alteram a permeabilidade celular, compatvel com compostos aninicos como o lauril sulfato de sdio, que o detergente mais utilizado nos dentifrcios, tem efeito antiinflamatorio pois diminui as prostaglandinas e os leucotrienos. Para elevar sua substantividade pode-se associa-lo ao citrato de zinco ou ao copolmero de acido maleico (gantrez). Est presente em dentifricios e bochechos, numa concentrao de 0,2 a 3%, e deve ser usado de 3 a 6 meses, reduzindo em at 51% a formao de biofilme. J quando associado ao citrato de zinco e usado por 4 semanas, h a reduo de 50% na formao do biofilme. Ex: Colgate, plax ENZIMAS tem ao na matriz intercelular da placa, causando disperso da matriz e digesto dos substratos. Tipos de enzimas: tripsina, quimiotripsina, carboxil peptidase. LEOS ESSENCIAIS so feitos com essncias naturais, tais como o mentol, timol e eucaliptol. Seu mecanismo de ao por ruptura da parede bacteriana e inibio das enzimas bacterianas. Tem atividade antiinflamatoria e baixa substantividade. Existe na forma de spray, bochecho, pastilha e dentifrcios. Por ser uma soluo alcolica, pode ter alguns efeitos colaterais, tais como a sensao de queimao, gosto desagragadvel e manchamento dental. COMPOSTOS FENLICOS Listerine: um bochecho de 1 gerao, que age na parede celular contra bactrias gram + e gram -, tem propriedades antiinflamatorias pois inibe a quimiotaxia dos neutrfilos e inibe a sntese de prostaglandinas, reduz a placa em 20 a 25% e devem ser feitos bochechos de 1min por 4 vezes ao dia. QUARTENRIOS DE AMNIA h o cloreto de cetilpiridnio (cepacol) e o cloreto de benzalcnio. Tem maior ao sobre microorganismos gram positivos e agem aumentando a permeabilidade celular causando assim a lise da parede microbiana. Tambm aumentam o contedo de clcio no biofilme, o que diminue a calcificao, mas tem baixa substantividade e reduz a placa em at 30%, muito efetivo in vitro. CLOREXIDINA o padro ouro das substancias qumicas para controle do biofilme. Se trata de uma biguanida de amplo espectro que atua sobre bactrias gram + e gram -, fungos e alguns vrus. de 2 gerao, tem alta substantividade, tem ao anti placa e ao tpica. Seu mecanismo de ao se d atravs da interferncia na formao da pelcula, alterando assim a aderncia microbiana. Tem ao antimicrobiana direta,

bacteriosttico (altera permeabilidade vascular) e bactericida (causa lise da parede bacteriana e coagulao do citoplasma). Formas de apresentao:

Bochechos 0,2 a 0,12% (periogard, por exemplo); Verniz usa para prevenir carie radicular; Gel 1, 0,2 e 0,12%; Sprays 0,1 e 0,2%, indicado para deficientes fsicos/mentais, e a 0,2% tem efeito igual ao da soluo de bochecho.

Quando usado por 24 horas, diminui a quantidade de microorganismos em at 85%, j quando usado por volta de 54 dias, diminui essa quantidade em at 95%. No induz resistncia bacteriana; no apresenta toxicidade sistmica; quando se faz um bochecho de 1min at 30% da soluo fica retida na boca e quanto maior o tempo do bochecho, maior ser a adeso e inativada por compostos aninicos (lauril sulfato de sdio). Modo de uso:

escovar os dentes; bochechar gua; bochechar clorexidina (se for a 0,12% bochecha 15ml, se for a 0,2% bochecha 10 ml, por 1min).

Efeitos colaterais:

Manchamento de dentes e lingua; Manchamento de resinas; Descamao e sensibilidade da mucosa; Gosto desagradvel; Alterao no paladar; Reaes alrgicas.

No se aprofunda no sulco gengival e dificilmente entra nas proximais quando as papilas esto intactas. O manchamento ocorre por desnaturao das protenas da pelcula (formao de sulfetos metlicos) ou pela reao com cetonas e aldeidos da dieta (ch, caf e vinho).

O controle qumico NUNCA deve substituir o mecnico; cada caso deve ser avaliado cuidadosamente para que esse controle seja feito adequadamente. O controle mecnico pode ser feito pelo profissional e tambm pelo paciente, mas na aula nos detemos ao controle mecnico feito pelo paciente.

Biofilme uma comunidade microbiana, em uma matriz composta por polmeros extracelulares, aderidos a superfcies slidas, conferindo as bactrias proteo contra agentes antimicrobianos por isso que o controle mecnico to importante, pois ele desorganiza o biofilme possibilitando a ao desses agentes antimicrobianos. O biofilme o principal fator etiolgico da doena periodontal, ele pode ser supragengival (causa gengivite, possui microorganismos aerbios) ou subgengival (causa periodontite, possui microorganismos anaerbios, gram e proteolticos, so eles: P. gingivallis, T. denticola, P. intermdia, A. actinomicetecomitans, entre outros). O controle do biofilme visa a preveno da doena periodontal, seus objetivos so:

Em caso de sade preservar o estado de sade; Em caso de doena estabelecida recuperar a sade; No ps-tratamento manuteno da sade.

Importncia do controle efetivo do biofilme:

Cicatrizao ps-tratamento periodontal; Diminuio da prevalncia e incidncia de doena periodontal e crie; Nivela resultados longitudinais do tratamento periodontal cirrgico e no cirrgico (estudos foram feitos onde um grupo de pessoas foi tratado com raspagem a cu aberto, ou seja, tratamento periodontal cirrgico, e outro grupo foi tratado com a raspagem tradicional, ento, com os pacientes fazendo um controle adequado desse biofilme, a longo prazo, no importava qual foi o tipo de tratamento, uma vez que os resultados dependeram do controle do paciente).

Mtodos:

Realizados pelo cirurgio dentista; Realizados pelo paciente cabe ao CD ensinar, educar e motivar o paciente a utilizar os recursos de higienizao necessrios para um controle adequado do biofilme, tendo cuidados com a fora excessiva, frequncia, durao e sequencia da escovao.

Controle mecnico realizado pelo paciente: higienizao bucal (escovao + meios auxiliares). Controle mecnico realizado pelo profissional: RAR + profilaxia (biofilme tambm raspado, principalmente o subgengival, pois devemos lembrar que o calculo no causa doena periodontal, e sim o biofilme). O CD pode fazer RAR, utilizar jato de bicarbonato, ultra som e profilaxia. ESCOVAS DENTAIS caractersticas desejveis:

Acesso a todas as reas; Eficincia; Facilidade de manipulao; Cerdas macias e arredondadas (no machucam gengiva e no ferem o sulco gengival);

Preferncia pessoal (no se pode ir logo mudando o paciente, deve-se adapt-lo para que ele faa o que certo, por isso leva-se em considerao sua preferncia pessoal).

No h superioridade entre marcas. Escovas dentais parmetros:

Variao no tamanho e design; Variao na dureza e arranjo das cerdas; 25,4 a 31,8mm de comprimento (da parte ativa); 7,9 a 9,5mm de largura; 2 a 4 fileiras de cerdas; 5 a 12 tufos de cerdas por fileira.

Tipos de escova:

Manual; Eltrica.

Escova manual: pode ser de cerdas naturais (fraturam mais, sofrem contaminao e deformao) ou cerdas artificiais (so feitas de nylon, tem maior homogeneidade e elasticidade, maior resistncia a fratura e menos contaminao). O cabo deve proporcionar uma empunhadura confortvel e segura, se for mais longo melhor para ser usado em posteriores, e quando angulado melhora a higiene oral. Caractersticas das cerdas: quanto ao comprimento podem ser do mesmo tamanho ou de tamanhos variados; quanto ao dimetro podem ser duras (0,4mm), mdias (0,3mm) ou macias (0,2mm) e quanto ao acabamento podem ser arredondadas ou achatadas. Dureza das cerdas: proporcional ao quadrado do dimetro e inversamente proporcional ao quadrado do comprimento. As cerdas macias atingem o sulco gengival, causam menor agresso tecidual e atingem maior profundidade interdental. J as cerdas mdias e duras tem maior eficincia e durabilidade, mas so associadas a resseo gengival. As macias so mais indicadas, pois o paciente que usa uma escova dura, quando vai escovar a regio do tero cervical, as cerdas acabam machucando a gengiva e ele acaba esquecendo de escovar essa regio, que justamente a regio onde h maior acmulo de biofilme, que causa a doena periodontal; s orienta a usar escova dura quando o paciente usa prtese, pois j que na prtese h metal e acrlico, a escova macia vai embora muito rpido. Escova recomendada depende de:

Morfologia dental; Habilidade manual; Preferncia pessoal.

Caractersticas desejveis:

Pelo menos 4 fileiras de cerdas;

Multitufada; Cerdas de nylon, arredondadas e macias; Fcil manuseio.

Escova eltrica: tem ao recproca (vertical, horizontal ou combinaes) ou ainda ao rotatria. Indicaes:

Falta de habilidade; Crianas e pacientes deficientes; Pacientes hospitalizados; Durante tratamento ortodntico; Preferncia pessoal.

Escovas ultra snicas: removem biofilme supra e subgengival e removem manchas. Escovas unitufos: tcnica 45 com a superfcie dental, movimentos giratrios, movimentos vibratrios de dentro para fora do sulco, dente a dente. Indicaes:

Aumentar a eficincia na superfcie lingual de molares e pr-molares inferiores; reas de recesses localizadas; Dentes com prtese; Aparelhos ortodnticos; reas posteriores; Exposio de furca.

Mtodos de escovao: Bass, Stillman, Stillman modificado, Charters e Fones. 1. Mtodo de Bass escova paralela ao plano oclusal e com as cerdas direcionadas para apical; ngulo de 45 com o longo eixo; presso suave, movimentos vibratrios curtos e horizontais, nos anteriores a escova fica em p por lingual ou palatina; levantar a escova e desloc-la para a prxima sesso (sesso = 2 ou 3 dentes). Vantagens:

Facilidade de aprendizagem; Ao sob rea cervical dos dentes; Recomendada para a maioria dos pacientes.

Erros mais comuns:

Inclinao do cabo da escova para baixo (devido a fadiga do brao); Colocao incorreta da escova (sobre gengiva inserida ou mucosa, por exemplo) ou colocar a escova horizontal e perpendicular ao longo eixo; Movimentos vibratrios muito longos.

2. Mtodo de Stillman escova num ngulo obliquo com o longo eixo (em direo apical); parcialmente sobre a gengiva/cervical dos dentes; presso suave e lateralmente contra a gengiva; movimentos vibratrios curtos sobre os dentes. Desvantagem: diminuio da eficincia devido a presso intermitente 3. Mtodo de Stillman modificado escova posicionada semelhante ao mtodo de Stillman; presso lateral com movimentos vibratrios curtos; movimentao simultnea em direo coronria. Caractersticas:

A parte lateral das cerdas, e no as pontas, empregada; No penetra no sulco; Recomendada para reas com recesso (j que no provoca abraso tecidual).

4. Mtodo de Charters escova colocada no 1/3 cervical dos dentes / gengiva, com cerdas direcionadas para oclusal; movimentos curtos, circulares e horizontais; levantar a escova e desloc-la para prxima sesso (3 dentes por sesso). Indicaes:

reas em perodo ps-operatorio; Locais com recesso das papilas interdentais; Para massagem gengival.

5. Mtodo de Fones mtodo circular; escova as duas arcadas ao mesmo tempo; dentes em ocluso; muito usado em odontopediatria. Nenhuma tcnica de escovao mostrou-se claramente superior as demais no quesito remoo de biofilme. A eficincia da escovao depende de:

Habilidade manual; Condies da escova; Eficincia na utilizao do mtodo; Motivao.

A escovao vigorosa pode causar:

Recesso gengival; Leses traumticas; Abrases de tecidos duros; Bacteremia transitria.

Controle do biofilme interproximal: a escova dental, independentemente do tipo e da tcnica utilizada no remove completamente o acmulo de placa na regio interproximal, tanto no paciente saudvel com no paciente tratado com ameias abertas.

MEIOS AUXILIARES:

Fio dental; Fita dental; Palitos; Escovas interdentais; Estimuladores interdentais; Aparelhos para irrigao.

A seleo desses meios auxiliares depende de:

Intensidade dos contatos interdentais; Caractersticas das superfcies proximais (rugosidade e principalmente a dimenso das ameias ameias mais estreitas necessitam apenas do uso de fita ou fio dental, j as mais largas podem necessitar de escovas interdentais); Preferncia pessoal.

Fio/fita dental: o meio mais recomendado para remover biofilme nas interproximais; se trata de um multifilamento de nylon (pode ser torcido ou no torcido, colado ou no colado, espesso ou ultra fino); h ainda o monofilamento de teflon, que no desfia. Indicado para ameias estreitas, papilas intactas, contatos proximais normais ou estreitos e quando se tem habilidade manual. A instruo deve ser lenta e repetida e ainda pode ser indicado o uso de passa fio ou porta fio. Deve-se lembrar que o fio dental serve para remover biofilme, e no para remover restos de comida. Tcnica:

Enrolar nos dedos mdios (cerca de 30cm); Confeccionar uma ala ou um lao; Ultrapassar a rea de contato com movimentos suaves e horizontais; Laar a proximal de um dente, contornar a papila e repetir o procedimento; Movimentos verticais suaves e repetidos por 5 ou 6 vezes, desde o ponto de contato at o sulco gengival.

Flosser o fio dental eltrico, que causa 10000 vibraes/minuto e possui pontas de nylon. Outros meios so indicados para:

Ameias abertas; Coroa clinica longa, com concavidades radiculares expostas; Superfcies proximais irregulares; Presena de prteses; Aparelhos ortodnticos.

Aparelhos de irrigao: se trata de um fluxo xontinuo e intermitente (water pik), de uso subgengival, associado a agentes qumicos.

Dentifrcios: promovem melhor cooperao do paciente (o paciente s escova os dentes com o creme dental), tem em sua composio agentes de controle qumico. Frequncia de higiene bucal: a remoo completa da placa dura cerca de 24/48h, de forma que h a manuteno da sade gengival, a situao clnica mdia de escovao por cerca de 21 min/dia, que tem cerca de 40% de eficcia. J quando se escova 2 vezes por dia, vai haver a manuteno da sade, o mnimo que o profissional pode pedir, pois dessa forma vai minimizar os erros de escovao do paciente, logo, a chance de restar biofilme menos. Motivao:

O profissional deve passar para o paciente os conhecimentos bsicos da etiologia e patognese da doena periodontal, pois o paciente deve saber que aquele biofilme que deve ser removido o que causa a doena e que, se no for retirado, a doena vai evoluir; Desenvolvimento da habilidade manual; Conhecimento da responsabilidade para o sucesso do tratamento (o paciente deve ser informado que o sucesso do tratamento vai depender dele, pois se ele no remover esse biofilme adequadamente, no haver nenhuma melhora); Compreenso das vantagens da manuteno da sade periodontal ( melhor manter a sade do que ficar tratando a doena); Demonstrar presena de fatores etiolgicos; Avaliar periodicamente o ndice de higiene bucal; Instrues individualizadas; Repetio frequente das instrues; Programas de auto instruo.

Considerar:

Personalidade do paciente; Habilidade manual; Caractersticas clnicas (recesses, comprimento da coroa clinica, ameias, prteses); Intervalo para reavaliao e feddback.

mais importante a frequncia e a motivao da escovao do que o design, forma tamanho e outras caractersticas da escova. O plano de tratamento importante tanto para a organizao do profissional como para oferecer um melhor tratamento para o paciente. O alvo do plano de tratamento o tratamento total, ou seja, a coordenao de todos os procedimentos de tratamento com o propsito de se chegar a uma situao periodontal saudvel, juntamente com uma dentio funcional. A anamnese e o exame fsico no entram no plano de tratamento, entretanto, esses procedimentos entram na coluna de procedimentos executados. Nessa coluna tambm entram solicitaes de radiografias, orientao ao paciente, etc.

O plano de tratamento baseado em evidencias cientificas. Plano de tratamento periodontal fases ou etapas do tratamento:

Exame clnico (anamnese e periograma) e radiogrfico; Fase preliminar terapia de urgncia; Fase I da terapia periodontal orientao de higiene bucal, terapia inicial e terapia bsica; Reavaliao; Fase II da terapia periodontal terapia cirrgica; Reavaliao; Fase III da terapia periodontal terapia reconstrutiva.

FASE PRELIMINAR cries profundas, abscesso, GUN, PUN, pericoronarite, DTM, tratamento endodntico. No faz somente quando h dor! Esses procedimentos entram no plano de tratamento. FASE I DA TERAPIA PERIODONTAL tambm chamada de fase bsica, fase inicial ou fase etiotrpica. Nessa fase entram os procedimentos de raspagem, aplainamento radicular, bem como orientao de higiene oral. Objetivos do tratamento:

Reduo ou resoluo da gengivite; Reduo da profundidade de sondagem; Ausncia de dor; Satisfao do paciente esttica e funcional.

Orientao de higiene bucal:

Orientao do paciente; Motivao evidenciar biofilme (usa um corante que vai fixar somente onde houver biofilme, em seguida coloca um jato de gua e onde evidenciar o sitio que tem biofilme, ento isso ser transferido para o ndice de Oleary, onde sero marcados os stios em que h biofilme, marca mesmo que tenha evidenciado pouco, pois o biofilme qualitativo, e no quantitativo); Tcnicas e orientao da escovao; Meios auxiliares (avaliar se o paciente tem aparelho ortodntico, dentes apinhados, dentes fusionados, etc, para ver quais meios de remoo de biofilme pode recomendar); Profilaxia.

Primeiro deve ser feito o periograma para em seguida ser feita a profilaxia, isso porque, caso a profilaxia seja feita antes, vai estimular o sangramento, pois a gengiva j est inflamada, dessa forma, haver perda do critrio inicial de avaliao. Nessa terapia inicial podem ser feitos todos os procedimentos para uma adequao do meio (exodontia, raspagem, etc).

Terapia bsica:

Raspagem subgengival; Raspagem supragengival.

Caso no haja clculo e nem bolsa, no faz raspagem, mas se houver bolsa, mesmo que no haja clculo, deve ser feita a raspagem subgengival. Em que situaes deve raspar?

At 3mm nas faces proximais ou 2mm nas faces livres sem sangramento e sem clculo = profilaxia e polimento; At 3mm nas faces proximais e at 2mm nas faces livres com sangramento e clculo subgengival = RACR (raspagem e aplainamento corono radicular) e profilaxia/polimento; Maior ou igual 4mm nas proximais e maior ou igual a 3mm nas faces livres com sangramento e calculo subgengival = RACR no cirrgica ou cirrgica e profilaxia/polimento.

REAVALIAO muito importante, pois atravs dela que iremos saber se o paciente melhorou ou piorou. No CESMAC foi feita uma unificao, e a reavaliao feita, no mnimo, depois de 45 dias (RACR ou aumento de coroa clnica) a 90 dias. feito um novo preenchimento da ficha periodontal e, se der doena, tem que ser preenchido um novo periograma. Sade terapia de suporte (fase IV); Doena pobre higiene bucal / contaminao subgengival = nova raspagem (com ou sem acesso cirrgico). FASE II DA TERAPIA PERIODONTAL a fase cirrgica, e s vai para essa fase quando passa pela fase I e est tudo certo, pois se vai para essa fase sem passar pela fase bsica vai ter infeco, no vai ter o efeito anestsico adequado, a cicatrizao fica prejudicada, etc. A fase I sempre existir para o paciente, a fase preliminar nem sempre existir, assim como a fase II, que, quando existe, vem obrigatoriamente depois da fase I. Nessa fase so feitas:

Cirurgias de acesso; Cirurgias ressectivas; Cirurgias regenerativas; Colocao de implantes e cirurgias endodnticas.

REAVALIAO 45 a 90 dias. Deve ser feito um novo preenchimento da ficha clnica periodontal. Sade terapia de suporte (fase IV);

Doena nova raspagem (com ou sem acesso cirrgico) e avaliar se houve algum erro de diagnstico (profissional/paciente?) FASE III DA TERAPIA PERIODONTAL a terapia reconstrutiva. Quando coloca prteses definitivas, por exemplo, que s devem ser feitas aps o tratamento periodontal; quando faz restauraes definitivas, etc. FASE IV DA TERAPIA PERIODONTAL terapia de suporte. usada quando se tem sade aps uma reavaliao. Inicia por 3 meses, se o paciente volta e continua apresentando sade, coloca pra 6 meses, caso o paciente volte e continue com sade, coloca ento pra 1 ano. Mas se o paciente voltar e apresentar doena, tem que refazer todo o tratamento. Os instrumentos periodontais tem como finalidade realizar o exame clnico, fazer raspagem supra/subgengival, acabamento e polimento dentrio e cirurgias periodontais. Os instrumentos utilizados para raspagem so: curetas, foices, limas, enxadas e cinzeis (enxadas e cinzeis j no so to utilizados). Requisitos para instrumental em periodontia:

Ser delicado, confortvel e de forma adequada; Rgido, sem ser grosseiro; Facilidade na afiao.

Tipos de instrumentos periodontais:

Manuais; Snicos e ultra-snicos; De movimento alternado.

Partes:

Cabo deve proporcionar uma empunhadura confortvel (dimetro adequado), textura estriada ou lisa (a textura estriada fornece uma melhor empunhadura), podem ainda ser macios ou ocos (se ele oco melhor pois tem maior sensibilidade ttil). no cabo que est a identificao dos instrumentos. Haste est localizada entre o cabo e a extremidade ativa, mais fina que o cabo. Quanto ao comprimento podem ser longas (indicadas para dentes posteriores ou ainda dentes anteriores com grandes recesses bolsas periodontais) ou curtas (dentes anteriores). Quanto a angulao so menos anguladas (para dentes anteriores) ou mais anguladas (para posteriores). Extremidade ativa a parte do instrumento que entra em atividade; serve para explorao e sondagem, alm de remoo de clculo. Pode ser de ponta simples ou ponta dupla. O encontro da superfcie coronria com a superfcie lateral dos instrumentos forma o chamado ngulo de corte ou bordo cortante.

Esses instrumentos so identificados por:

Classificao geral instrumentos exploradores, raspadores, etc;

Nmero 5-6, 7-8, etc; Nome curetas, limas, foices; Fabricante gracey, Maccall, etc.

Instrumentos exploradores podem ser:

Puros explorador; Medidores sondas periodontais; Marcadores pina krane Kaplan.

1. Explorador puro serve para detectar clculos supra e subgengival, detectar cries, irregularidades no cemento, anormalidades na morfologia, examinar contorno de restauraes. importante antes, durante e depois da raspagem e aplainamento radicular, pois detecta presena, distribuio e quantidade de clculo. Caractersticas: delgado e flexvel, corte transversal circular, extremidade aguda, ponta fina, pode ser simples ou dupla. 2. Sonda periodontal sonda e mede profundidade de bolsa e sonda e mede perda de insero. Tem importncia no diagnstico da doena periodontal e pode ser milimetrada ou colorida, e ainda cilndrica, triangular, retangular ou oval (as mais usadas so cilndricas). H trs geraes dessas sondas: 1 gerao manuais / 2 gerao de presso controlada / 3 gerao eletrnicas (floridas). A presso total de sondagem deve ser de 20 a 25g. 3. Sonda de nabers utilizadas nas bi e trifurcaes, milimetrada e serve para identificar leso periodontal e perda ssea entre razes. Instrumentos manuais utilizados para raspagem: raspagem o processo pelo qual placa e clculo so removidos das superfcies dentrias supra e subgengivalmente. J o aplainamento radicular o processo pelo qual o clculo residual e pores de cemento e/ou dentina so removidos, proporcionando uma superfcie limpa, resistente e lisa. 1. Foices possuem dois ngulos de corte reto (90), seu corte transversal triangular, seu dorso agudo e afiado e sua extremidade ativa pontiaguda. O ngulo entre a haste e a ponta ativa de 70 a 80, j o ngulo de ativao, ou seja, o ngulo entre a face coronria do instrumento e o dente, controlado pelo operador e deve ser maior que 45 e menor que 90. O movimento de ativao trao, e um movimento de punho e antebrao, sempre com apoio do dedo mdio ou anelar. Indicao: raspagem supragengival nas faces proximais. H a foice para dentes anteriores 0-00, que possui haste reta, ou seja, haste, cabo e extremidade ativa esto num mesmo plano; e a foice para posteriores 11-12, que possui a haste curva, ou seja, haste, cabo e extremidade ativa esto em planos diferentes. 2. Limas so instrumentos que possuem vrios ngulos de corte retos. Seu formato pode ser arredondado, oval ou retangular e sofrem variao na angulao e extenso da haste. O ngulo da haste para a primeira lamina em torno de 90 a 105. O movimento de ativao de trao.

Indicao fratura de grandes massas de calculo; subgengival; faces livres, proximais de reas desdentadas e distal de ltimos molares. 3. Curetas so os instrumentos mais delicados para RAR, indicados tambm para aplainamento radicular, possui ngulos de corte curvos, dorso arredondado e extremidade final arredondada. Possuem variao no tamanho, angulao e posio da lmina. As mais longas e anguladas so para posteriores, enquanto as mais curtas e menos anguladas so para anteriores. Elas ainda podem ser universais ou especificas. Curetas universais so desenhadas para adaptar-se a todas as superfcies dentarias e ambos os bordos da lamina so cortantes e utilizados para raspagem dental. Um exemplo a cureta de Maccall, que h a 13-14 (anteriores) e a 17-18 (posteriores). A parte terminal da haste deve estar paralela ou ligeiramente inclinada em relao ao longo eixo do dente. So indicadas para raspagem supra e subgengival de todas as faces dentarias. O movimento de ativao de trao. Curetas especificas possuem caractersticas especiais que permitem acesso Maximo a uma rea particular, e somente um ngulo de corte utilizado, o outro ngulo cego. A angulao da lamina entre 60 e 70 e a poro terminal da haste deve estar paralela a superfcie dental. indicada para raspagem supra e subgengival. Curetas de gracey:

1-2 e 3-4: anteriores; 5-6: pr-molares e anteriores; 7-8 e 9-10: faces livres de posteriores; 11-12: posteriores mesial; 13-14: posteriores distal.

Outros tipos de Gracey:

Standard after five possui haste 3mm mais longa e lamina mais fina, h todas as curetas de gracey, exceto a 9-10; Standard mini Five haste em miniatura, lamina equivalente a metade da lamina da after Five ou da gracey tradicional, a 9-10 tambem est ausente.

No caso de raspagem em implantes utiliza-se a cureta de teflon, para evitar ranhuras na superfcie do implante. Instrumentos ultra-snicos: so aparelhos que convertem energia eltrica em energia mecnica para remoo do clculo, pois provocam sua fratura e remoo. O desgaste ocorre por vibrao da ponta, se trata de uma atividade cavitacional, sem contato, possui pontas intercambiveis de diversos tamanhos. Indicaes:

Remoo de grandes massas de clculo; Remoo de macha branca;

Mais indicado para regio supragengival, embora existam pontas menores, mas h perda de controle e o operador pode acabar machucando o paciente.

Contra indicaes:

Pacientes com marca passo pois o ultra som altera o ritmo; Pacientes com doenas infecto contagiosas pois mistura o spary e saliva, sangue e tudo isso fica suspenso no ar).

Vantagens:

Movimentos rpidos e suaves; Menor fadiga para o profissional; Extremidade ativa mais longa, espessa e sem corte; Amplitudes menores e frequncia maior.

Desvantagens:

No fornece sensibilidade ttil para o profissional; Necessita de complemento manual aps seu uso.

Cuidados:

Superaquecimento; Remoo de cemento; Proximidade do osso.

ENFERMIDADES PERIODONTAIS: GENGIVITES E PERIODONTITES

Gengivite: a enfermidade inflamatria que envolve os tecidos do periodonto de proteo (gengivas), motivada por agentes irritantes locais, ao nvel do sulco gengival, podendo ter seu curso alterado por fatores sistmicos. Etiologia: Fator determinante Biofilme (Fusobacterium nucleatum, Streptococcus, Actinomyces e Treponema, que so microorganismos que normalmente j esto presentes na regio prxima ao sulco gengival). H um aumento do volume gengival, de forma que esta se torna arredondada (biconvexas), possui reas avermelhadas, sangramento a sondagem (pois o biofilme libera toxinas e at a morte dessas bactrias libera oligopolissacrides que, quando entram em contato com o tecido so extremamente irritantes, e isso favorece a deseptelizao do epitlio sulcular, gerando assim uma alta vulnerabilidade do tecido conjuntivo, o que leva ao sangramento). O sangramento um fator que determina atividade inflamatria naquele momento, ou seja, indica que o processo patolgico est progredindo.

Fatores predisponentes clculo dental (se fixa em qualquer lugar que tenha superfcie dura), restauraes com sobrecontorno, resseo gengival (pode estar presente convivendo com uma boa sade gengival, pode ser consequncia da doena, movimentaes ortodnticas, etc), aparelho ortodntico ( predisponente mesmo quando bem montado), entre outros (so fatores que facilitam a reteno e dificultam a remoo do biofilme). Fatores modificadores locais: trauma de ocluso (pode ser primrio, quando acontece antes da instalao da doena periodontal, ou secundrio, quando ocorre depois da instalao da doena periodontal, quando a doena faz com que o dente mude de posio e entre em trauma, acelerando assim o processo de reabsoro ssea; se o trauma for primrio, ou seja, o dente estava firme e tinha um trauma de ocluso, este ir ter facetas de desgaste; j se um dente tem perda da estabilidade e no tem facetas de desgaste, isso significa que o trauma veio depois, ou seja, que um trauma secundrio). Fisiopatologia a gengivite dividida em trs etapas:

Etapa I da gengivite a chamada imediata, onde ocorre a instalao do agente agressor no sulco gengival (microorganismos periodonto patognicos) e h o incio da reao inflamatria a nvel histolgico (no possvel visualizar alteraes), onde ocorre liberao de toxinas que causam morte celular e os mastcitos comeam a liberar histamina, para que haja uma vasodilatao em busca dos neutrfilos que esto mais circulantes, para que venham conter o agente agressor (nvel subclnico). Etapa II da gengivite a etapa aguda, onde h perpetuao da inflamao (fatores do sistema complemento permitem a continuao do processo inflamatrio e da vasodilatao), h um eritema clinicamente visvel (devido a vasodilatao 3 dias de pois), infiltrado de polimorfonucleares (principalmente neutrfilos, atrados pela interleucina liberada pelos mastcitos), 70% das fibras gengivais destrudas (cerca de 1 semana depois, e essas fibras so as fibras circulares, dentogengivais, da superfcie externa, periosteais, circulares e transeptais, que so as fibras da insero conjuntiva isso causa a flacidez da gengiva). Etapa III da gengivite a etapa crnica, quando h inflamao crnica, crescente presena de linfcitos, h mais proteases no fluido gengival (reflexo da destruio dos tecidos no sulco gengival).

Caractersticas clnicas da inflamao:

Cor vermelha; Contorno margens arredondadas, arredondamento das papilas, retraes (isoladamente pode no ser uma inflamao, h dois tipos de retrao: a fissura de stillman, que mais estreita e apresenta um prognstico pior por ser de difcil higienizao; h tambm o festo de McCall, que tem um raio de abertura maior do que a fissura de stillman e por isso de fcil higienizao, sendo um prognstico melhor), crescimento volumtrico; Consistncia flcida (caractersticas mais edematosas, quando h diminuio da espessura epitelial, diminuio das papilas drmicas e aumento do tecido vascular, de forma que a gengiva fica delgada, frivel, mais suscetvel ao avano da doena, sangra facilmente) ou firme (caractersticas mais fibromatosas,

ocorre quando o agente agressor no to virulento e o hospedeiro tem uma boa capacidade reparadora, quando h fenmeno vascular, mas a capacidade de reparao produz muito tecido fibroso, preservando assim algumas caractersticas, como o aspecto de casca de laranja, por exemplo); Textura lisa (perda da textura de casca de laranja, quando mais edematosa) ou casca de laranja (mais fibromatosa, mas, caso no tratada, pode se tornar edematosa e perder essa textura); Sangramento o dado clnico mais relevante, sendo um parmetro clnico de perpetuao, ou seja, que indica se a doena est ativa ou inativa. Esse sangramento ocorre devido a ulceraes no epitlio sulcular; pode ser espontneo ou provocado (fio dental, escovao, sondagem); Dor e pus a maioria das enfermidades periodontais no di, j a presena de pus indica que est num perodo de exacerbao da atividade bacteriana, j que ela tem perodos de exacerbao e quiescncia; Halitose ocorre em periodontites e gengivites (deve-se descobrir a causa da halitose, e no apenas combat-la); a halitose associada ao sangramento so os sinais mais comuns da gengivite e perceptveis pelo paciente; Profundidade de sondagem pode haver crescimento gengival (gerado pelo edema), o que causa aprofundamento do sulco, isso a chamada pseudobolsa.

Classificao das doenas gengivais:

1. Gengivite causada pelo biofilme associada somente ao biofilme.

Gengivite induzida pelo biofilme no tem fator predisponente ou modificador no local (trata removendo o biofilme e ensinando a tcnica de escovao); Gengivite induzida pelo biofilme associada a fatores locais predisponentes gengivite associada a erupo: quando o epitlio do rgo do esmalte entra em contato com o epitlio oral, o tecido conjuntivo diminui e as clulas do epitlio oral comeam a necrosar permitindo a erupo dentria, isso leva ao aprofundamento do sulco gengival, e esse aprofundamento facilita a entrada de microorganismos e a reteno de biofilme, j que uma rea de difcil higienizao; inicialmente o sulco do tamanho da coroa e a medida que o dente erupciona ele vai para sua posio normal e a inflamao vai diminuindo; Gengivite induzida pelo biofilme modificada por fatores sistmicos alteraes hormonais (gravidez, puberdade, menopausa, diabetes I e II), distrbios hepticos, discrasias sanguneas (anemia, leucemia, trombocitopenia, hemofilia), problemas na tireoide (hiper e hipotireoidismo); h tambm os fatores sistmicos ambientais, principalmente o tabagismo. No caso da menopausa, isso ocorre devido a queda dos nveis hormonais, inclusive o estradiol, que um hormnio que evita a reabsoro ssea. No caso da gravidez, o estrgeno causa vasodilatao para viabilizar o endomtrio, sendo um fator negativo para exacerbar um processo inflamatrio; h tambm outro hormnio que liberado a partir do 4 ms de gestao chamado relaxina, que tem como objetivo relaxar as fibras da articulao sacro-ilaca, mas esse hormnio tambm age nas fibras colgenas do ligamento periodontal, de forma que os dentes podem apresentar um grau de mobilidade um pouco maior que o normal, e caso haja doena periodontal instalada, esta ser agravada. A diabetes um fator de risco para doena periodontal devido as alteraes vasculares que ela causa. No caso do tabagismo, o paciente fumante possui altos nveis de nicotina na circulao

perifrica, o que causa vasconstrico, diminuindo assim a chegada de hemcias, O2 e de clulas de defesa; na boca, a nicotina e a fumaa promovem uma menor circulao na rea e, como muitos dos microorganismos periodonto patognicos so anaerbios, torna o ambiente mais favorvel para a progresso da doena; o alcatro presente no cigarro tambm causa pigmentao do biofilme e facilita ainda mais a reteno deste; alem disso, a aumento da temperatura bucal provocada pelo fumo estimula uma hiperqueratose que camufla as alteraes clnicas no tecido conjuntivo. Outro fator que influencia a trombastenia, que a diminuio da quantidade de plaquetas produzidas pelo fgado, comum em usurios crnicos de analgsicos, essa diminuio das plaquetas causa uma vulnerabilidade ao sangramento. Gengivite induzida pelo biofilme modificada por medicamentos usurios de dilantina (difenilidantiona), nifedipina (bloqueador de canal de Ca2+) e ciclosporina (imunossupressor pacientes transplantados) causam crescimento do tecido gengival. Gengivite induzida pelo biofilme modificada pela m nutrio as deficincias nutricionais afetam a funo imunolgica e influenciam na capacidade do hospedeiro de se defender contra os efeitos nocivos de produtos celulares. A deficincia de cido ascrbico (vitamina C) que o chamado escorbuto, tambm leva a uma gengiva brilhante, intumescida e com sangramento, pois a vitamina C influencia na sntese de colgeno. Gengivite de origem bacteriana especfica (no periodonto patognicas) causadas pela Neisseia gonorhea, Treponema pallidum (sfilis, podem estar nas leses primrias, secundrias ou tercirias)e Streptococcus (viridans, comum nas tonsilas palatinas e formam microaftas que coalescem e forma aftas maiores, acomete mais a parte externa e no o epitlio sulcular gengivoestomatite, que associada a febre e mal estar, o diganostico feito com cultura e importante pois este microorganismo pode causar endocardite bacteriana). Gengivite de origem viral herpes primria e recorrente, Condyloma acuminatum (aspecto verrucide). Gengivite de origem fngica candida (pseudomembranosa), histoplasmose e paracoccidiodomicose. Gengivite associada a origem gentica fibromatose gengival hereditria (herana autossmica dominante devido a mudana no gene 11, lcus 14, onde h aumento gengival que pode cobrir a coroa e retardar a erupo). Manifestaes gengivais de doenas sistmicas trata-se de uma condio sistmica que causa alteraes gengivais. So elas o lquen plano, pnfigo (bolhas que se rompem e formam ulceraes), penfigoide (gengivite descamativa, onde a camada epitelial perde a boa relao com o tecido conjuntivo e os nutrientes no chegam as celulas mais externas, ocorrendo necrose e descamao dessas clulas mortas), lpus eritematoso, eritema multiforme. Pode ocorrer descamao por alergias a acrlico ou dentifrcios. Gengivite provocada por trauma o trauma pode ser qumico (uso de anestsico com vasoconstrictor na margem gengival), trmico ou mecnico (escovao).

2. Gengivites no induzidas pelo biofilme no so provocadas pelos microorganismos periodonto patognicos. So elas:

Distribuio da gengivite na boca: usa o parmetro do sangramento.

Localizada at 30% dos dentes acometidos; Generalizada mais de 30% dos dentes acometidos; Marginal est no nvel da curva parablica nas faces V ou L/P; Papilar est nas pailas gengivais na face V ou L/P; Difusa partindo da margem gengival e/ou papilas e se estendendo at a mucosa alveolar.

Curso da gengivite: o paciente pode evoluir de sade para uma gengivite aguda ou para uma gengivite crnica, e a gengivite aguda pode se tornar crnica e gengivite crnica pode agudizar. E tanto a gengivite aguda como a gengivite crnica podem se tornar periodontite. H dois tipos de biotos gengivais: o bioto delgado tem mais facilidade de deixar que a doena periodontal progrida; j o bioto espesso tem menos facilidade de deixar que a doena periodontal progrida. Periodontite: a enfermidade inflamatria nos tecidos do periodonto de insero, nascida de uma evoluo da gengivite. Profundidade de sondagem considerada normal quando de at 2mm nas faces livres e at 3mm nas proximais. Se ultrapassa esses valores j considerado bolsa periodontal. Classificao das bolsas periodontais:

Quanto a posio da margem gengival verdadeira (absoluta) ou falsa (pseudobolsa quando a margem gengival cresce); Quanto ao nmero de faces envolvidas simples (apenas 1 face perda vertical), composta (mais de uma face perda vertical) e complexa ( perda vertical e horizontal ocorre nas leses com envolvimento de furca ou nas bolsas helicoidais); Quanto a forma de destruio ssea supra-ssea (o fundo da bolsa est mais coronrio que o topo do osso alveolar ocorre na reabsoro horizontal) e infrassea (o fundo da bolsa est mais apical que o topo do osso alveolar ocorre na reabsoro vertical).

Quando h reabsoro vertical, a cratera ssea pode ter 1, 2 ou 3 paredes sseas, j na reabsoro horizontal ela no tem paredes sseas. Quanto maior o nmero de paredes, melhor prognstico, pois o osso alveolar cresce melhor no sentido horizontal, enquanto o crescimento no sentido vertical ruim. Para saber se houve perda ssea horizontal ou vertical realiza-se a sondagem, caso os stios possuam o mesmo NCI, isso significa que a perda ssea foi horizontal, se o NCI diferente significa que a perda ssea foi vertical. Bolsa periodontal / sulco gengival + retrao gengival = perda de insero Usa como referncia sempre a juno amelocementria. Classificao quanto ao nvel de insero:

Leve at 3,9mm; Moderada de 4 a 5mm; Severa maior que 5mm.

Sinais clnicos (no necessariamente vem todos ao mesmo tempo):

Bolsa periodontal verdadeira; Perda de insero Margens arredondadas, aumentadas e flcidas; Zona vertical vermelha (devido ao processo inflamatrio e a perda do aspecto de casca de laranja); Falta de continuidade gengival (por V ou L/P, so as chamadas crateras gengivais); Sangramento e presena de secreo purulenta; Mobilidade e migrao dentria (depende do nvel de perda de insero; estimase que quando o dente perde cerca de 80% de seu volume radicular de insero ele comea a ter mobilidade, isso ocorre em torno do tero apical, j que a raiz vai afilando).

Sintomas:

Dor a mastigao e/ou irradiada ao osso; Gosto desagradvel; Sialorreia (secreo excessiva de saliva); Reteno de alimentos entre os dentes (crateras gengivais); Prurido gengival (coceira).

Envolvimento de furca nas enfermidades periodontais: ocorre principalmente em bolsas complexas e quando h reabsoro horizontal. Grau de envolvimento da furca grau I (1/3 envolvido), grau II (2/3 envolvidos), grau III (3/3 envolvidos, de um lado a outro) e grau IV (3/3 envolvidos com retrao gengival, furca exposta ao meio bucal). Retrao gengival:

Grau I gengiva se desloca em direo apical mas ainda h gengiva inserida e as papilas esto ntegras; Grau II papilas ntegras, mas a margem gengival alcana a mucosa alveolar; Grau III pequena perda das papilas e margem gengival a nivel da mucosa alveolar; Grau IV perda severa das papilas.

Caractersticas da microbiota nos biofilmes periodontais: gram -, anaerbios e facultativos, proteolticos e mveis (exceto A.a Aggregobacter actinomycetecomintans, que apresenta alta virulncia, libera colgenas, hialuronidases e tambm betalactamase, ele sozinho mais cruel que combinado).

Classificao das doenas periodontais:

1. Periodontite crnica est associada ao acmulo de biofilme, apresenta instalao tardia e evoluo lenta. O fator etiolgico compatvel com a

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atividade da doena. Pode ser localizada (at 30% dos dentes envolvidos) ou generalizada (mais de 30% dos dentes envolvidos). Periodontite agressiva nesse caso pode haver pouco fator etiolgico e alta atividade da doena. Sua progresso rpida. Pode ser localizada (quando acomete incisivos e 1s molares) e generalizada (quando acomete os outros dentes). Periodontites necrosantes: h a PUN (periodontite ucero necrosante ulcerao local, necrose do tecido gengival, perda de insero e perda ssea) e a GUN (gengivite ucero necrosante papilas grosseiras, odor ftido, sangramento, dor, febre, mal estar e linfadenopatia). Abscessos periodontais: h os periodontais (em mucosa alveolar com histria prvia de periodontite), gengivais (geralmente associados a corpo estranho, coronariamente a juno mucogengival) e pericoronrios (pericoronarites, devido ao processo de erupo). Periodontites com manifestaes sistmicas: alteraes hormonais, hematolgicas e genticas. Leso endo-perio: uma leso periapical com infeco e necrose pulpar pode drenar para o ligamento periodontal e causar sua destruio e a destruio do osso alveolar adjacente.

Infografico Sondagem Periodontal

DIAGNSTICO E PROGNSTICO EM PERIODONTIA

No se deve fazer diagnstico periodontal apenas olhando, obrigatoriamente deve-se diagnosticar a condio periodontal atravs da sondagem. Deve saber o que causa a doena, qual a sua patognese e o que isso provoca no tecido. Exame clnico = anamnese + exame fsico

Anamnese nela deve estar presente a sintomatologia e a queixa principal do paciente (lembrar que essa queixa principal deve ser escrita com as palavras do paciente; outra observao importante que doena periodontal no di, pode causar desconforto ou algo do tipo, mas no causa dor).

Queixas mais comuns: sangramento, dentes moles, gosto ruim na boca, etc. Identificao do paciente: nome, de onde vem, nvel scio econmico, idade (a idade relevante para a doena periodontal, pois a doena periodontal agressiva acomete mais jovens, enquanto a doena periodontal acomete mais adultos), o nvel de analfabetismo tambm influencia pois o profissional deve saber quais termos utilizar para explicar ao paciente.

Exame fsico h o extra bucal e o intra bucal. No extra bucal faz-se palpao linfonodal, observa similaridade entre os lados da face, etc; j no intra bucal faz o exame intra bucal periodontal.

Exame intra bucal periodontal: como detectar estes sinais? Inspeo visual ( fator indicativo de sade e doena), palpao e sondagem. 1. Inspeo visual observar as caractersticas de normalidade do periodonto (se diz periodonto normal e no saudvel, pois sempre h inflamao): Cor rosa plida; Textura casca de laranja; Contorno acompanha curva parablica dos dentes; Insero Papilas ocupam ameias; Ausncia de placa; Ausncia de sangramento; Pontos de contato. Sinais da doena periodontal:

Cor vermelhido; Textura lisa (perda do aspecto de casca de laranja); Biofilme e clculo aderido; Bolsa sugestiva; Exsudao; Sangramento; Mobilidade; Migrao. O dente pode ter sinais de sade e quando faz-se a sondagem percebe-se a doena. 1. Palpao faz presso digital a fim de observar exsudao (faz-se comprimindo a V ou L com o polegar ou o indicador pressionando a gengiva de apical e tracionando em direo a margem gengival; a primeira vez que pressiona sai muita exsudao, j na segunda vez no sai tanto; esse exsudato no gera presso interna, por isso ele no causa dor, uma vez que est sempre saindo, mesmo sem o paciente perceber; caso nesse fluido saia pus e sangramento, significa que a doena periodontal est ativa, e que no momento o organismo est lutando contra a agresso, mas isso no significa gravidade!). 2. Sondagem a sondagem faz parte do processo para se obter o diagnstico, essa sonda usada como se fosse uma pequena rgua, com medidas que servem de parmetros, distncias que devem ser aferidas. Essa sonda entra no sulco gengival (espao virtual entre a gengiva e o dente, sendo cnico e em forma de V, por isso as sondas periodontais devem ter formato cnico para que no cause leso no sulco). A extremidade final dessa sonda deve medir 0,5 ou 0,6mm, essa medida vai respeitar um peso e se a sondagem for correta no ir ocorrer invaso do espao biolgico (devido a presso na ponta). As sondas devem pesar em mdia 15 a 16g e a sondagem total, juntamente com o peso da mo do profissional, deve ter 25g. existem vrias marcas e modelos de sondas: Marquis (tem 12mm, e a marcao de 3 em 3 mm), UNC (15mm, na passagem do 4 para o 5mm tem uma tarja escura), Willians (na passagem do 3 para o 5 e do 5 para o 7 no tem marcao), Michigan, OMS (tem uma esfera perfeita de 0,5mm de dimetro em sua extremidade, j que ela usada para levantamento epidemiolgico e essa esfera no permite que faa uma perfurao indesejada, ou seja, que no cause o descolamento do epitlio juncional, que pouco resistente, pois se faz esse descolamento ir dar uma profundidade maior que a real) e de Willians modificada ( a sonda de Willians, mas com uma esfera na ponta e marcaes em 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9 e 10mm a sonda Macei-Neumar), nessa sonda h ausncia do 4mm pois at 3mm a medida considerada normal (chama ateno para mostrar que o sulco se encontra alterado em profundidade). Posicionamento / insero: a sonda introduzida entre o epitlio do sulco/bolsa em direo ao epitlio juncional, e quando essa sonda comea a penetrar no sulco ela deve

seguir alguns parmetros ficar sempre paralela ao longo eixo do dente (se no coloca entre epitlio da bolsa/sulco e epitelio juncional vai sangrar, dando resultado falso positivo e tambm vai machucar o paciente, alm do mais, se inclina a sonda em direo ao dente ela toca no dente e no mostra o valor correto, ou seja, est subestimando), paciente sentado, com a cabea centralizada e o encosto da cadeira entre 160 e 180 graus; deve ser feita de posterior para anterior (de molar pr e de canino a central) e de distal para mesial (pois se fizer de mesial para distal e houver doena, o sangue pode descer e mascarar o que est sondando). Quando a sonda entra no sulco, ela no pode mais sair, por isso essa sondagem chamada de passeio no sulco (deslizando a sonda ou fazendo pequenos saltos movimento intermitente sem retirar a sonda do sulco), e a doena periodontal stio especfica ou sitio-dependente, podendo ocorrer diferentemente em cada ponto do mesmo dente. Quando se est investigando vai anotar seis pontos por dente, sendo que: o ponto distal percorre at o ngulo diedro disto vestibular e ponto mais profundo de sondagem ser anotado; no ponto mediano vestibular ser anotado o valor de maior profundidade entre o ngulo diedro disto vestibular e o ngulo diedro mesio vestibular. Sempre vai ser anotado no periograma o ponto de maior profundidade. O exame metodolgico, sistematizado, ou seja, segue sempre uma mesma sequncia. Muitas vezes a doena periodontal se inicia abaixo da rea de contato do dente, por isso nas proximais a sonda deve ser levemente inclinada para que atinja a regio abaixo da rea de contato; o que determina a inclinao da sonda a dimenso vestbulo lingual/palatina do dente a ser sondado. Parmetros para detectar na sondagem: Profundidade de sondagem a distncia entre a margem gengival at a poro mais coronal do epitlio juncional (fundo de sulco/bolsa); Posio da margem gengival a distncia entre a juno amelocementria e a margem gengival (sempre que a margem gengival estiver coronal crescimento a juno amelocementria, este valor ser anotado negativo); Nvel clnico de insero a distncia entre a juno amelocementria e a poro mais coronal do epitlio juncional ( a soma da PMG com a PSV); Sangramento a sondagem avaliao da presena ou ausncia de sangramento.

Exemplo 1: PMG = -3mm / PSV = 3mm / NCI = 0 (caso esteja sem sangramento, considerado sade periodontal, pois o epitlio juncional est no lugar exato, se houvesse sangramento seria gengivite). Exemplo 2: PMG = -4mm / PSV = 4mm / NCI = 0 (por mais que a PSV esteja fora do normal, no se trata de uma periodontite, pois quem define se h ou no perda de insero o NCI, logo, se o NCI deu 0, se trata de uma pseudobolsa). Exemplo 3: PMG = 3mm / PSV = 3mm / NCI = 6mm (o NCI deu esse valor, entretanto a gengiva est com os aspectos normais, sem sangramento, ento considerado sade, e essa perda de insero pode se tratar de uma sequela).

Lembrando que, nos casos de sade e gengivite a profundidade normal, e o que diferencia as duas a presena ou ausncia de sangramento. J a diferena entre gengivite e periodontite que na periodontite ocorre migrao apical do EJ e formao de bolsa, e o que diz o quanto grave o NCI.

Se colocar e tirar a sonda pode estimular um sangramento falso no sulco. Pode-se ter uma pseudobolsa e uma migrao do EJ juntas. ndice de sangramento onde sangrar marca um X no espao correspondente no periograma (tem seis espaos). Esse ndice transferido do periograma para outro ndice onde s h quatro faces dentrias, ento as faces proximais so consideradas nicas e as livres so independentes. O aceitvel do ndice de sangramento 10%, mas desde que esses 10% no esteja no mesmo lugar. Regra de trs: n de dentes presentes (x4) 100 n de faces com sangramento - X Exemplo: 20 dentes presentes (x4 faces) e 40 faces sangrantes 20(x4) 100 40 - X 80x=4.000 X = 4000/80 X = 50% Sondagem de furcas a bolsa pode alcanar a regio de furca. O frnix a regio de passagem do tronco radicular ao seu ponto de diviso inicial (entrada da furca). Para sondar a furca utilizamos a sonda de Nabers, que uma sonda curva com ponta romba. Medidas do tronco radicular: Molar superior: tem 3 furcas (V, M e D), e as medidas so 3mm na furca mesial, 3,5mm na furca vestibular e 5mm na furca distal. Lembrar que a raiz mesio vestibular mais larga no sentido vestbulo palatino, ento se for sondar a furca mesial deve ser acessada por palatina, pois ser mais facilmente encontrada. J a entrada da furca distal est num ponto equidistante, por isso pode ser acessada por vestibular ou palatina. 1 pr molar superior: tem duas furcas, uma mesial e uma distal. Molar inferior: tem duas entradas, uma vestibular e uma lingual, a medida na vestibular deve ser > 3mm, j na lingual deve ser >4mm. Classificao das leses nas bifurcaes: depende do quanto a sonda penetra no sentido V-L, foi proposta por Hamp em 1975. Classe 1 a sonda penetra 1/3 da distncia horizontal da furca; Classe 2 a sonda penetra 2/3 da distncia horizontal da furca; Classe 3 a sonda penetra 3/3 da distncia horizontal da furca (de lado a lado); Classe 4 (essa classificao NO de Hamp, e sim de Carranza) a classe 3 mas quando as furcas esto visveis (retrao dos dois lados).

Fatores que influenciam a sondagem: Presso aplicada; Anatomia do dente; Espessura da sonda (mais fina superestima / mais larga subestima); Grau de inflamao (tecido flcido edemaciado oferece menos resistncia); Posicionamento da sonda; Presena de clculo (pode-se achar que o clculo o fundo de sulco, ento quando encontrar tracionar em direo ao epitlio sulcular para que a sonda passe).

Sonda eletrnica sonda Florida. As sondas periodontais so divididas em geraes: 1 gerao sonda manual; 2 gerao sonda manual e de presso controlada (bi articuladas); 3 gerao sonda de presso controlada e eletrnica (valores marcados de 0,2 a 0,2mm, e quando as hastes se tocam ela d PSM, PSV e NCI e outras at do o diagnostico).

Mobilidade dentria: determinada pelo grau de perda ssea e implantao do dente. Grau I 0,2 a 1mm (no sentido V-L ou M-D); Grau II mais que 1mm (M-D ou V-L); Grau III mobilidade vertical e horizontal (intrui e extrui).

O teste de mobilidade se faz utilizando dois cabos de instrumentos e faz os movimentos alternados no sentido orofacial O diagnstico mais subjetivo, por comparao. Em casos de trauma oclusal usa-se o frmito quando apoia a poro dos dedos sobre as regies dentrias e sobre o lbio, levemente, ento pede para o paciente abiri e fechar a boca e o dente treme; em regio posterior no d pra ver, mas pode ser sentido. Evidenciao do biofilme dental: cora o biofilme e transporta para o ndice (mesma forma do ndice de sangramento). N de dentes presentes (x4) - 100 N de faces coradas X Lembrar que primeiro se preenche o periograma e depois que faz a profilaxia (sempre com giro a direita e no muito rpido para no causar leso a margem gengival). Radiografia: um exame complementar. A panormica no tem muita finalidade, por isso usa-se as tcnicas do paralelismo e bissetriz (pra ver a proporo de raiz e osso remanescente, mas no se sabe se a perda ssea p V ou L.

Dependendo do periograma pode saber onde est a perda ssea e se horizontal ou angular. Prognstico: Excelente 0% de perda ssea, condio gengival excelente, boa cooperao, sem fatores sistmicos e ambientais; Bom adequado suporte sseo remanescente, possibilidade adequada de controlar fatores etiolgicos, cooperao adequada do paciente, sem fator sistmico e ambiental associado (caso haja fator sistmico, este est controlado); Regular suporte sseo menor do que o adequado, alguma mobilidade dentria, envolvimento de furca grau I, manuteno adequada possvel, cooperao possvel, fator sistmico e ambiental limitado; Desfavorvel perda ssea moderada ou avanada, mobilidade, envolvimento de furca grau I, difcil manuteno, difcil cooperao, presena de algum fator sistmico e ambiental geral; Questionvel mesma situao que desfavorvel mas com envolvimento de furca grau II ou III; Desanimador perda ssea avanada, sem condies de manter e escovar os dentes, indicaes de extraes, fatores sistmicos e ambientais descontrolados.

Etiologia e Patogenia das Doenas Periodontais

Caractersticas de normalidade do periodonto de proteo:

Cor rosa plida ou acastanhado em melanodermas (a cor rosa plida devido ao epitlio que mais espesso uma vez que possui uma camada de queratina e tambm devido ao tecido conjuntivo subjacente que pouco vascularizado); Textura casca de laranja (devido as interdigitaes drmicas do epitlio); Consistncia firme (uma vez que est inserida no peristeo) e resiliente (devido as fibras colgenas, sendo a maioria do tipo I, a capacidade de se deformar quando submetida a uma fora de compresso e voltar a forma normal depois que a fora retirada); Forma / contorno acompanha a curva parablica dos dentes; Espao biolgico formado pelo epitlio juncional e insero conjuntiva (de coronal para apical esse epitlio vai afinando para possibilitar a sada do fluido trevicular, que fluido que banha a gengiva).

O acmulo de microorganismo leva a formao de um biofilme que leva a inflamao gengival. Os fatores etiolgicos da doena periodontal podem ser classificados em: Determinante ( imperativo para que a doena ocorra); Predisponentes (interferem direta ou indiretamente na reteno de biofilme, facilitando a instalao e progresso da doena periodontal) e Modificadores (agem modificando o curso da doena, podendo piorar ou proteger, e podem ser locais ou ambientais e sistmicos).

Fator determinante o fator primrio, preponderante, ele quem realmente causa a doena. So os microorganismos que se organizam na forma de um

biofilme dental. Antes o termo utilizado era placa bacteriana, entretanto, hoje no se usa mais esse termo, uma vez que placa remete a algo esttico e quando se fala em bacteriana no algo verdadeiro uma vez que no existem apenas bactrias, h tambm vrus e outros microorganismos. Em qualquer superfcie mida se formam microorganismos organizados que recebem o nome de acordo com o lugar que acometem. Logo, biofilme dental uma comunidade microbiana que se forma sobre os dentes e outras superfcies no renovveis presentes na cavidade bucal (restauraes, prteses, implantes, aparelhos ortodnticos, etc). Esse biofilme possui um metabolismo prprio, apresentando um sistema de circulao in cipiente, sendo capazes de troca de informaes entre diferentes colnias. Forma-se em todas as superfcies dentarias, principalmente nas cervicais, sulcos, fossetas, restauraes inadequadas, defeitos estruturais e dentes incorretamente posicionados na arcada. De acordo com a localizao podem ser supragengival (acima da borda da gengiva, podendo recobrir toda a coroa ou ainda estar apenas na regio cervical) e subgengival (abaixo da borda gengival, que costuma ser menos espessa)

Fatores -Fatores Determinantes (Primordiais/Indispensveis para que ocorra a doena) Microorganismos organizados na forma de biofilme dental. -Fatores predisponentes (Interferem direta ou indiretamente na reteno de biofilme facilitando a instalao e progresso da doena).

Ex.: Ausncia de higiene,aparelho ortodntico,anatomia dentaria, forma do arco, calculo dental, respirao bucal-Fatores modificadores ( Fatores que modificam o curso natural da doena) Ambientais/Locais Fumo, alimentao, Cultura Fatores sistmicos Diabetes, HIV Biofilme Dental Comunidade microbiana que se forma sobre os dentes e outras superfcies no-renovveis presentes na cavidade bucal (implantes, coroa unitria ,aparelho ortodontico). Apresenta metabolismo prprio, e sistema de informao incipiente, sendo capazes de troca de informao entre as colnias. Diviso Topogrfica do Biofilme Biofilme Aderido : o que est em contato com o dente, pode ser resposvel pela crie radicular. Biofilme no-Aderido : o biofilme que est em contato com o tecido mole. Este pode ser responsvel pela doena periodontal.O glicoclix transforma todo o conjunto de microorganismos numa colnia com alta tenso superficial que impedem que produtos entrem para matar os mesmos. Quando algum produto consegue entrar, ele metabolizado, os microorganismos se modificam geneticamente e a informao passada para as outras colnias. Lembrar que os estgios da formao do biofilme dental so quatro : Formao da Pelcula, Colonizao Primria, Colonizao Secundria e Maturao.

Estrutura do Biofilme Dental Apresenta formato de cogumelo e orifcios que permitem uma circulao incipiente. O lquido que corre entre esses orifcios se chama biofilme planctnico, contem protenas e microorganismos. Quorum sensing : Capacidade de comunicao entre os microorganismos entre si e de colnias diferentes.Composio do Biofilme Dental Supragengival Colorao esbranquiada,se forma acima da gengiva. Capaz de causar apenas gengivite formada por cocos e bastonetes G+.Pode se tornar subgengival. Subgengival Colorao amarronzada, composto por bastonetes anaerbios G-, pode causar periodontite. O Biofilme representam o mtodo preferido para muitas , seno a maioria das bactrias. A principal vantagem e a proteo que o biofilme propicia para a espcie colonizadora contra microorganismos competitivos, de fatores ambientais e de substncias potencialmente txicas no meio. (Lindhe et al, 2003) Constituintes do Biofilme Pelcula Adquirida Compostos glicoproteicos, anticorpos e colonizao bacteriana. Matriz Microbiana ( circulao incipiente) Estrutura de reservatrio para armazenar energia ou ajudar na reteno. Microorganismos corresponde a 75% do peso do biofilme. Biofilme Cariognico -Aerbio / G + / Metaboliza Acar/ Acidognico e Acidrico Biofilme Periodonto-patognico -Anaerbio/G-/Metaboliza protenas provenientes dos tecidos Aps a maturao, o biofilme possui uma capacidade de agresso e o organismo comea a se defender, se a agresso for maior do que defesa, tem-se iniciado o processo da doena. Os primeiros relatos da doena periodontal datam de 3600 a.C , mas s em 1965 sua etiologia ficou esclarecida. Fases da formao do biofilme: 1. Pelcula adquirida at 20 segundos depois de uma limpeza profiltica a superfcie dental fica limpa e polida; em seguida se forma a pelicula adquirida pela saliva, que atravs das adesinas (principalmente a prolina), que vo para o dente, isso porque a prolina tem uma caracterstica negativa e atrada pelo Ca++ do esmalte dentrio, alm disso, a prolina tambm tem uma caracterstica hidrofbica, ou seja, ela repelida pela saliva, o que faz com que ela continue no dente. Essa pelcula adquirida hidrata o dente, uma vez que os prismas de esmalte no podem ficar desidratados para que no fiquem friveis. A prolina e as outras adesinas possuem receptores de superfcie para aerbios gram positivos, principalmente na forma de cocos. Inicialmente a microbiota acidrica e acidognica, de forma que elas comeam a se multiplicar e a liberar polissacardeos extracelulares (PECS), que servem de substrato para outros microorganismos e recebem o nome de matriz intermicrobiana. Essa pelcula se

forma por adsoro seletiva das macromolculas do ambiente e incluem foras eletrostticas e hidrofbicas. 2. Colonizao primria os primeiros microorganismos a iniciarem a colonizao so bacilos e cocos gram + e aerbios, nessa fase h o incio da coagregao. Tambm ir haver um aumento da concentrao de CO2 e os microorganismos passam a ser tambm aerbios facultativos (sobrevivem com ou sem O2). Lembrando que esses microorganismos da pelcula adquirida no so periodonto patognicos. As bactrias que colonizam primeiro so chamadas pioneiras ou colonizadoras iniciais, so elas o Streptococcus (S. sanguinis, S. orallis, S. mitis, S. gordonii) e tambm o Actinomyces (A. naeslundii), Fusobacterium nucleatum e Capnocytophaga ochraceae. Cada bactria ir liberar PECS que serviro de substrato para outros tipos de microorganismos, formando assim outra matriz intermicrobiana. 3. Colonizao secundria de inicio so microorganismos facultativos gram e proteolticos, ou seja, so capazes de quebrar protenas, e como o colgeno altamente protena, essas bactrias j so periodonto patognicas. Nessa colonizao h outro processo de coagregao e os microorganismos tambm comeam a liberar PECS formando outra matriz intermicrobiana. 4. Maturao a doena s se instala a partir do momento que o biofilme amadurece, e o tempo necessrio para que isso ocorra de 72 horas. A principal caracterstica do biofilme que ele formado por anaerbios, gram negativos, proteolticos, e a maioria de fusobactrias e espiroquetas. Inicialmente esse biofilme est supragengival, mas a gengiva cobre um pouco de esmalte e topograficamente o que est preso ao dente o chamado biofilme aderido. O biofilme tem aspecto de cogumelo, que tem uma menor resistncia a passagem de fluidos, o que dificultaria a saliva de remov-lo. Todos os PECS junto com a matriz intermicrobiana formam um invlucro chamado de glicoclix, que uma barreira seletiva, e tambm gera uma tenso superficial que no permite que passe qualquer coisa. Essa tenso superficial quebrada pelo lauril sulfato de sdio presente nos dentrifcios e enxaguatrios bucais. O biofilme cresce tanto que h lacunas entre eles por onde passa a matriz intermicrobiana de substancias aquosas que recebem o nome de biofilme planctnico, que chamado de quorun-sensing, pois tem capacidade de trocar informaes entre diferentes colnias. TEORIA DO BIOFILME INESPECFICO: nos anos 60 Le et al desenvolveram um estudo chamado de gengivite experimental em humanos; isso porque at a dcada de 60 havia teorias que diziam que a gengivite era uma conseqncia da velhice. At que em 1965 Le fez esse estudo onde os voluntrios pararam de higienizar os dentes por 21 dias. No dia 0 havia sade total periodontal (incio da ausncia de higienizao); j entre os dias 0 e 3 ele observou a presena de cocos e bacilos gram +; entre 3 e 9 dias encontravam-se cocos, bacilos gram -, bacilos filamentosos e fusiformes (capacidade de invaso); no dia 10 havia gram e formas espiraladas e em outros voluntrios j havia gengivite; em 21 dias todos os voluntrios desenvolveram gengivite e, ao realizar a remoo da placa e retornar a higiene, a gengivite regrediu para a condio de normalidade. Dessa forma ele conseguiu provar que as bactrias causam doena periodontal.

TEORIA DO BIOFILME ESPECFICO: desenvolvida nos anos 70 por Loesche (1976), uma vez que houve a evoluo das tcnicas de cultura microbiana, havendo assim a possibilidade de identificar e conhecer as espcies de microorganismos e ento chegou a essa teoria, onde ele provou que o biofilme, para causar doena, precisa ter qualidade e no quantidade e tambm provou que havia biofilmes que podiam gerar doena crie e outros que causavam periodontite. A presena de alguns grupos de bactrias, devido a sua metabolizao e liberao de algumas substncias favorecem o aparecimento de espcies patognicas, atravs da cadeia alimentar. Com relao periodontopatia, foi demonstrado que: muitos indivduos, apesar de apresentarem gengivite severa e quantidades apreciveis de placa e de clculo salivar, no desenvolvem periodontite; apesar de ocorrer grande acmulo de placa na regio lingual de molares inferiores, a doena raramente se instala nesses stios; muitas vezes, bolsas periodontais profundas se desenvolvem em stios com menor quantidade de placa do que em stios com grande acmulo de placa. Este aspecto muito evidente na periodontite juvenil localizada (PJL), atualmente classificada como periodontite agressiva, na qual os dentes afetados costumam apresentar pequena quantidade de placa mas extensas destruies sseas, mostrando que a qualidade (potencial patognico) da placa mais importante que sua quantidade. Elucidando melhor esses aspectos obscuros, o conceito de placas especficas veio a demonstrar que apenas algumas bactrias da placa so patognicas e que o aparecimento das diferentes doenas (crie dental, gengivite, periodontite crnica ou do adulto, periodontite agressiva ou juvenil etc.) depende basicamente do aumento do nmero de microrganismos especficos para cada situao.[...] Por outro lado, as placas associadas s periodontites albergam grandes nmeros de bactrias Gram-negativas anaerbias estritas proteolticas, produtoras de vrias substncias que mediam a inflamao e a posterior destruio dos tecidos periodontais.

O fluido gengival um exsudato do soro sangneo portanto, primariamente, tem importante desempenho na defesa local. No entanto, o aumento de sua exsudao conduz para o ambiente periodontal um aumento considervel de nutrientes essenciais para o desenvolvimento de vrios patgenos. Anos 80: DNA e PCR reanlises confirmaram os resultados obtidos com cultivo microbiano. Conhecimento e conceito atual: checkboard DNA RNA Socransky et al (1998) e Socransky e Hafajje (2002) utilizaram amostras de 1300 stios bucais, separando stios saudveis, stios com periodontite e stios com gengivite. Depois foi extrado o DNA de cada grupo e determinou os microorganismos compatveis com gengivite, periodontite e encontrados em caso de sade. COMPLEXO VERMELHO DE SOCRANSKY: P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola (esto associados com sangramento gengival e possvel perda de insero, aparecendo aps a maturao do biofilme; lembrando que o p. gingivalis mvel e tem capacidade de invaso, e sua capacidade de agresso est relacionada ao LPS). O A.A (Aggregatibacter actinomycetemcomitans) aparece independente do complexo vermelho, podendo aparecer precocemente e causar destruio antes do aparecimento desse complexo. Fatores predisponentes so aqueles que predispem o acmulo de biofilme. O fator predisponente principal o clculo dentrio, seu grau de formao est relacionado com a quantidade de biofilme e a secreo das glndulas salivares, uma vez que esse clculo nada mais do que biofilme mineralizado e atua como principal fato de reteno de biofilme na cavidade bucal. O que determina o tempo de mineralizao do clculo a concentrao de clcio e fosfato, principalmente pela saliva. A mdia de tempo para que o clculo se forme de 20 dias; ele, por si s, no tem potencial patognico, mas extremamente rugoso, o que facilita a instalao e dificulta a remoo do biofilme. O calculo supragengival branco, claro ou levemente amarelado (exceto se o paciente fumar), j o clculo subgengival normalmente marrom ou negro (pois h sangramento e a clula predominante no sangue a hemcia que carrega O2 atravs da hemoglobina, que por sua vez carrega ferro, e esse ferro pigmenta o clculo). Alem disso, os supragengivais so destacados mais facilmente. A remoo do biofilme subgengival aderido ao clculo resulta na cicatrizao das leses periodontais, desde que acompanhada por um controle efetivo do biofilme supragengival, uma vez que o biofilme subgengival vem do supragengival, por isso este deve ser controlado (cicatriza porque o biofilme removido, e no o clculo). Outros fatores de reteno de biofilme: preparo prottico subgengival mal-adaptado, restauraes com sobrecontorno, bandas ortodnticas colocadas subgengivalmente, presena de aparelho ortodntico, retirada de resina de aparelho ortodntico, anatmicos (fuso, geminao, etc).

Fatores modificadores podem ser locais (ambientais) ou sistmicos. Locais: trauma oclusal (trauma por si s no gera doena periodontal), respirao bucal (ausncia de saliva local, uma vez que esta tem propriedades cicatriciais e reparadoras); Sistmicos: medicamentos (anticonvulsivantes, bloquadores de canais de Ca++, imunossupressor ciclosporina e tacrolinas, anticoncepcionais interferem no processo hormonal), tabagismo (vasoconstrico perifrica diminuio da resposta imune; o tabagismo tambm considerado ambiental, pois a fumaa em contato com o epitlio oral faz com que ele se queratinize mais), hormonais (puberdade, ciclo menstrual, gravidez, menopausa, osteoporose), diabete melito, infeco por HIV (imunossupresso), fatores genticos, fatores dietticos, desordem neutroflica, estresse. PATOGNESE PERIODONTAL: o processo de ao bacteriana inicia no sulco gengival, que permevel e funciona como uma barreira seletiva. As fases iniciais da doena parecem estar relacionadas com a atividade de metablitos txicos da placa bacteriana sobre as clulas e substncia intercelular do epitlio do sulco gengival, j que este no queratinizado.

Direto atravs de enzimas e toxinas.

Enzimas: hialuronidase e colagenase. A hialuronidase faz abertura do tecido epitelial causando uma microulcerao no epitlio sulcular, dando acesso ao conjuntivo subjacente, ela atua quebrando o acido hialurnico que responsvel por manter a adeso celular do epitlio. Ento vai ocorrer a descamao do epitlio e a enzima colagenase ir atuar destruindo o colgeno causando inflamao e abrindo espao para que os microorganismos entrem no epitlio e causem infeco. A doena periodontal uma doena infecciosa com resposta de carter inflamatrio no hospedeiro. Os vasos iro extravasar causando um edema, de forma que a gengiva fica flcida, e esse aumento do fluxo sanguineo comprime o meio externo e leva a uma diminuio da espessura do epitlio externo, de forma que as interdigitaes drmicas somem (perda do aspecto de casca de laranja), como esse epitlio mais fino, a gengiva fica hiperemiada (avermelhada). Por outro lado, ir haver uma proliferao do epitlio como forma de defesa, e as interdigitaes sero formadas no lado em que elas no existiam, a fim de aumentar a captao do conjuntivo, ou seja, haver uma inverso da condio que era observada na sade. A aderncia do epitlio tambm est prejudicada, se torna mais frgil, gerando um deslocamento do epitlio juncional. Haver uma proliferao de vasos sanguineos para trazer as clulas de defesa o que propicia a colorao avermelhada observada na doena. Toxinas: endotoxinas das gram negativas so termoestveis (NO CONFUNDIR COM TERMOINSTVEIS), ou seja, o calor no desnatura as protenas, de forma que no adianta o organismo responder com febre, pois essas protenas no sero alteradas. H tambm as exotoxinas das gram positivas, que so termolbeis, ou seja, possuem protenas que no resistem ao aumento da temperatura, de forma que no resistem a febre, porem durante a morte h uma liberao de toxinas (um exemplo o A.A, que estvel e libera a leucotoxina tipo B4, e quando morre causa uma leso contra as clulas brancas. O A.A no tem mobilidade, levado por presso e no reconhecido com agente agressor pelas clulas do organismos).

Indireto sistema imune.

COMO OCORRE A PROGRESSO DA DOENA? H alguns estgios histolgicos: 1. Gengiva normal (ainda com clulas inflamatrias presentes): gram positivos aerbios, epitlio juncional sem proliferao da crista epitelial, poucos polimorfonucleares, exsudato mnimo, conjuntivo normal sem perda ssea. 2. Leso inicial : de 2 a 4 dias, ocorre uma dilatao vascular e vasculite, infiltrao por polimorfonucleares no epitlio juncional (clulas predominantes), h perda perivascular de colgeno e um fluxo de fluido gengival. 3. Leso precoce: de 4 a 7 dias, h gram positivos aerbios, ocorre uma proliferao vascular, infiltrao por polimorfonucleares no epitlio juncional, proliferao inicial lateral do epitlio juncional, projees conjuntivas, reas atrficas, as clulas imunes predominantes so os linfcitos, h perda aumentada de colgeno ao redor do infiltrado e eritema e sangramento a sondagem. 4. Leso estabelecida: de 14 a 21 dias, quando a gengivite est visvel clinicamente, biofilme formado por gram positivos e negativos, aumento da proliferao lateral do epitlio juncional (edema margem gengival para coronal), presena de plasmocitos no infiltrado inflamatrio (10 a 30%). Aumento do exsudato, aumento da destruio de fibroblastos e colgeno, ausncia de perda ssea. 5. Leso avanada: de 4 a 6 meses, o biofilme formado, o epitlio juncional migra apicalmente, plasmocitos predominantes (mais de 50% inflamao crnica), aumento do exsudato, aumento da destruio de fibras colgenas e fibroblastos, perda ssea. Quem determina se vai ou no evoluir para a periodontite a suscetibilidade do hospedeiro.

Hipteses da progresso da doena h duas: episdica surtos de atividade e remisso; e destruio contnua. Lembrando que a doena periodontal se instala em superfcies no descamativas (nicho ecolgico). Quando est muito avanada tem que eliminar a parede dura da bolsa, ou seja, fazer exodontia. Consideraes Sobre a Microbiologia da Doena Periodontal

O amplo predomnio de bactrias Gram-negativas anaerbias estritas e proteolticas pode ser explicado por dois motivos principais:

a) o espessamento inicial da placa bacteriana acontece graas ao aumento do nmero dos colonizadores iniciais (bactrias pioneiras), que so anaerbios facultativos. Essas bactrias vo consumindo o pequeno teor de oxignio presente no ambiente subgengival, reduzindo a tenso desse gs e favorecendo o estabelecimento de maiores propores de anaerbios estritos (Fig.9.5). Por outro lado, o aumento do nmero de bactrias da placa (maturao) acarreta maior elaborao de produtos necessrios para o metabolismo de espcies patognicas (cadeia alimentar);

b) o aumento do nmero de bactrias da placa faz aumentar consideravelmente a atividade metablica desta; com isto, aumenta expressivamente a quantidade de metablitos bacterianos txicos para os tecidos periodontais. A consequncia lgica o aumento da intensidade da resposta inflamatria, da qual resulta maior afluncia de fluido gengival e maior suprimento de nutrientes que favorecem o desenvolvimento de bactrias proteolticas, muitas delas Gram-negativas e patognicas (Fig. 9.6). Esta relao muito evidente nos casos de gengivite associada placa bacteriana, mas ainda carecemos de melhor explicao relativa sucesso que ocorre na evoluo para periodontite.

Portanto, a chave das alteraes ecolgicas na doena periodontal esta: quanto maior a formao de placa bacteriana, maior ser a produo de metablitos txicos na regio do epitlio desqueratinizado do sulco gengival. Como conseqncia, aumenta a intensidade da inflamao e o aumento da permeabilidade capilar acarreta maior afluncia de exsudato gengival, favorecendo o desenvolvimento de patgenos periodontais. Assim, a base do controle e do tratamento das doenas periodontais deve ser um efetivo controle da placa bacteriana e da inflamao dela resultante.

Etiopatogenia da Doena Periodontal Slides

O Hospedeiro no contexto da patogenia das doenas periodontais (Leitura Complementar)

INTRODUO A doena periodontal representa um grupo de doenas inflamatrias de natureza multifatorial que se desenvolve em resposta presena de bactrias especficas, principalmente os microorganismos Gram-negativos, como Porphyromonas gingivalis,Actinobacillus actinomycetemcomitans e Bacteroides forsythus. No entanto, embora a placa bacteriana seja essencial para o incio e a progresso da periodontite, a quantidade e os tipos de bactrias no so suficientes para explicar diferenas na severidade da doena. O conceito atual de etiologia multifatorial das doenas periodontais inclui o hospedeiro como componente fundamental. De fato, o conhecimento relativo etiologia, patognese e tratamento das periodontopatias avanou muito com os estudos dos fatores relacionados ao hospedeiro, incluindo suas caractersticas genticas e mecanismos da resposta imunolgica. Sabe-se que o efeito prejudicial mais importante pode ser da prpria resposta imune do hospedeiro aos antgenos apresentados pelos microrganismos. ETIOPATOGENIA DA DOENAS PERIODONTAL A associao entre a doena periodontal e a higiene oral foi demonstrada epidemiologicamente. A quantidade de placa e clculo, juntamente com a idade, poderia explicar at 90% da experincia da doena.

Em um estudo epidemiolgico realizado nos anos 50 na ndia, Marshall-Day et al.(1955) utilizaram avaliaes da altura do osso alveolar para fazer a distino entre gengivite e doena periodontal destrutiva, em uma amostra envolvendo 1.187 indivduos dentados. Os autores relataram uma reduo no percentual de indivduos com doena gengival sem qualquer envolvimento sseo, com o aumento da idade, concomitante com um aumento no percentual de indivduos com doena periodontal destrutiva crnica; e uma ocorrncia de 100% de periodontite destrutiva aps a idade de 40 anos. Baelum e colaboradores (1986) descreveram descobertas feitas em estudos seccionais, relativas a placa dental, clculos, gengivite, perda de insero, bolsas periodontais e perda do dente em uma amostra de adultos tanzanianos entre 30 e 69 anos de idade. A despeito do fato de os indivduos examinados exibirem grandes quantidades de placa e clculo, a ocorrncia de bolsas mais profundas do que 3 mm e de perda de insero maior do que 6 mm foi observada em menos de 10% das superfcies dentrias. Nenhum dos indivduos era edentado e poucos haviam experimentado alguma perda importante de dentes. A anlise da distribuio de reas nos prprios indivduos revelou que 75% das reas com perda de insero 7 mm foram encontradas em 31% dos indivduos, indicando que uma subfrao da amostra foi responsvel pela maior parte da destruio periodontal. Os autores concluram que no houve uma distribuio uniforme da doena periodontal avanada na populao e esta no apresentou correlao com os nveis de placa supragengival; em vez disso a maioria dos indivduos examinados exibiu problemas periodontais insignificantes enquanto que um grupo limitado foi afetado pela doena em estgio avanado. RESPOSTA DO HOSPEDEIRO Le et al (1986) realizaram um estudo sobre a histria natural da doena periodontal em homens durante um perodo de 15 anos. A amostra do estudo incluiu homens do Sri Lanka que no utilizavam nenhum mtodo convencional de higiene bucal, com a idade variando dos 14 aos 46 anos. Eles exibiam grande quantidade de placa bacteriana, clculo e inflamao gengival. Os resultados demonstraram e identificaram trs padres de progresso da doena periodontal: (1) cerca de 8% dos pacientes apresentaram doena periodontal de progresso rpida; (2) aproximadamente 81% apresentaram doena periodontal de progresso moderada; (3) cerca de 11% dos indivduos sem progresso da doena periodontal, mantendo apenas o quadro de gengivite. O grupo exibindo a progresso rpida da doena teve uma perda mdia de insero de aproximadamente 9mm at os 35 anos de idade, que aumentava para 13mm at os 45 anos de idade, com um ndice anual de 0,1 a 1,0 mm. Nos indivduos exibindo progresso moderada, a perda mdia de insero era de aproximadamente 4mm aos 35 anos e 7mm aos 45 anos, com um ndice anual de destruio entre 0,05 a 0,5 mm. A perda mdia de insero nos indivduos sem progresso da doena foi de 1mm aos 35 anos de idade, com um ndice anual de destruio entre 0,05 e 0,09 mm. Os resultados provocaram uma mudana conceitual ao demonstrarem que pode haver indivduos

menos suscetveis doena periodontal.

Fig. 1. Sri Lanka: perda do dente. LE H., et al. Natural history of periodontal disease in man. Rapid, moderate and no loss of attachment in Sri Lankan laborers 14 to 46 years of age. J Clin Periodntol. 13:431-45, 1986. Ao longo dos anos, Mcguire & Nunn (1996) conduziram estudos para determinar a efetividade dos parmetros clnicos no desenvolvimento de um prognstico exato para o tratamento das doenas periodontais. No primeiro estudo publicado em 1996, esses autores avaliaram 100 pacientes tratados periodontalmente e em manuteno por 5 anos para determinar a relao entre um prognstico seguro e os critrios clnicos comumente utilizados para o desenvolvimento do prognstico. Usando modelos de logstica de regresso, mostraram que a evoluo do prognstico estava fortemente associada ao mau posicionamento dental inicial, com a profundidade de sondagem, com o grau de envolvimento de furca e com o tabagismo, quando se determinou o prognstico no incio do tratamento. Por outro lado, o tabagismo dobrou a probabilidade de piora no prognstico em 5 anos e diminuiu a probabilidade de melhora em 60%. Num segundo estudo, Mcguire & Nunn (1996) avaliaram a perda de dentes em 100 pacientes tratados periodontalmente e em manuteno para determinar a efetividade dos parmetros clnicos usados para um prognstico exato e determinar a sobrevida do dente. Atravs de um modelo de regresso proporcional do risco de Cox, encontraram que o incio do envolvimento de furca, a profundidade de sulco, a porcentagem de perda ssea, a mobilidade dentria e o tabagismo estavam associados a um risco aumentado de perda dental. O pior ndice de sobrevida ocorreu nos dentes com pior prognstico, mas os parmetros clnicos usados no modo tradicional de previso de prognstico no explicaram adequadamente essa relao. Outro estudo de Michalowicz et al. (2000) realizado com 117 gmeos adultos (64 monozigotos e 53 heterozigotos) confirmou estudos anteriores e demonstrou que aproximadamente 50% das doenas periodontais do adulto na populao devem ser atribudas a variaes genticas, concluindo que a base da hereditariedade para a periodontite do adulto parece ser biolgica e no baseada em fatores do ambiente. No entanto, apesar dos gmeos monozigotos terem apresentado ndices gengivais mais similares quando comparados aos gmeos heterozigotos, no houve evidncia de hereditariedade para gengivite depois que fatores ambientais, como os cuidados de higiene oral e cigarro, foram incorporados ao estudo.

MEDIADORES INFLAMATRIOS DA DOENA PERIODONTAL Masada et al (1990) quantificou a presena das citocinas pr-inflamatrias IL-1 e IL1 no fluido gengival de pacientes com doena periodontal. Foram obtidas amostras de fluido gengival de stios apresentando inflamao gengival, perda de insero e evidncia radiogrfica de reabsoro ssea de 15 pacientes com periodontite avanada no tratada. Foi quantificada a presena e a concentrao das IL-1 e IL-1 pelo mtodo ELISA especfico para essas citocinas. Os resultados demonstraram que IL-1 e IL-1 foram encontradas em todas as amostras obtidas. 90% (71 das 79 amostras) dos stios apresentavam quantidades mensurveis de IL-1, sendo os nveis de IL-1 os mais altos. A reduo quase total dos nveis de IL-1 foi observada aps tratamento efetivo da doena periodontal. Esses resultados demonstraram que a IL-1 produzida localmente em concentraes suficientes para atuar como mediador da inflamao tecidual e reabsoro ssea na doena periodontal. Stashenko et al. (1991) mediu os nveis de IL-1b, IL-1a e TNFa da gengiva de 22 stios com doena periodontal ativa e de 7 stios clinicamente saudveis de pacientes sem doena. Todos os stios com periodontite apresentavam sangramento sondagem, profundidade de bolsa maior que 4 mm e evidncia radiogrfica de reabsoro ssea. A quantidade de clulas contendo esses mediadores foi determinada por imunofluorescncia indireta em cortes de tecido congelado. Os resultados demonstraram que a IL-1b e TNFa foram detectados em todas as 22 amostras de tecido com doena periodontal, enquanto que a IL-1a foi encontrada em apenas 8 das 22 amostras. Tambm foram encontradas as citocinas em stios clinicamente saudveis, porm em menores quantidades: a IL-b esteve presente em 6 das 7 amostras, enquanto que o TNF e IL-1 foram encontradas em 4 e em 3 das 7 amostras respectivamente. O estudo mostrou que a IL-b produzida em quantidade muito maior que as outras citocinas e que, mesmo sendo encontrada em stios saudveis, seus nveis foram significativamente maiores nos stios com doena ativa. Kabashima et al. (1996) estudaram a presena do receptor antagonista da IL-1 e da IL-4 no fluido gengival de pacientes com doena periodontal inflamatria atravs do mtodo imunohistoqumico. Observou-se que a IL-4 no foi detectada no fluido gengival de stios com inflamao severa. Os tipos de clulas expressando CD 68 foram identificados como moncitos/macrfagos e maracaram positivamente para IL-ra. As clulas T helper identificadas pelo CD 4 marcaram positivamente para IL-4. Esses resultados sugerem que a IL-4 um dos mediadores que controlam diminuindo a inflamao local da doena periodontal. Engebretson et al. (1999) determinaram em seu estudo os nveis de IL-1a e IL-1bnas bipsias de gengiva e o nvel de IL-1a no fluido gengival crevicular. O gentipo IL-1 positivo mostrou nveis mais altos de IL-1a no fluido gengival, com maior diferena ocorrendo entre os pacientes gentipo positivos comparados queles com o gentipo negativo, em locais com profundidade mnima de sulco. Os nveis de IL-1b foram mais altos e os nveis de IL-1a foram levemente mais altos nos pacientes com gentipo positivo. Os autores puderam concluir que os pacientes com gentipo positivo tinham nveis mais altos de IL-1 nos tecidos periodontais quando houvesse agresso bacteriana.

Fig. 2. IL-1 mais alta no tecido periodontal positivo para PST. ENGEBRETSSON S P, LAMSTER I B et al. The influence of interleukin-1b gene polymorphism on expression of IL-1b, and tumor necrosis factor alpha in periodontal tissue and gingival crevicular fluid. J Periodontol, 70: 567-73, 1999. Rawlinson et al. (2000) investigou a presena da citocina IL-b e seu receptor antagonista IL-1ra no fluido gengival de pacientes com doena periodontal do adulto. Foram obtidas 40 amostras de fluido gengival de 10 pacientes com doena periodontal moderada severa e de 10 indivduos saudveis. Foram selecionados pacientes de ambos os sexos, com os dentes superiores anteriores presentes e sem doena sistmica, gravidez ou medicao recente que pudesse influenciar no curso da doena. Nenhum dos pacientes era fumante ou havia recebido alguma terapia periodontal nos ltimos 3 meses. As medidas clnicas de sangramento sondagem e profundidade de bolsa foram obtidas para cada stio, depois de obtidas as amostras do fluido gengival. A quantificao das IL-b e IL-1ra foi realizada com o emprego do kit ELISA (Quantikine) disponvel no mercado. Os resultados demonstraram que os nveis mdios de ILbencontrados em stios de doena com sangramento foram de 0.11 pg/microl, 0.04 pg/microl em stios de doena sem sangramento e 0.01 em stios saudveis (p<0.001). J os nveis mdios da IL-1ra foram de 6.99 pg/microl em stios saudveis, 0.59 pg/microl em sitos com doena sem sangramento e 0.44 pg/microl em stios com doena com sangramento (p<0.001, exceto para comparaes entre stios com doena periodontal com e sem sangramento, p>0.05). Foi encontrada uma forte correlao inversa entre os nveis de IL-b e IL-1ra no fluido gengival de stios saudveis. Os autores concluram que existe grande relao entre a severidade da doena periodontal do adulto e aumento dos nveis de IL-1 e diminuio dos nveis de IL-1ra. CONCLUSO Mediadores pr-inflamatrios parece ser o foco de ateno neste momento em que a resposta do hospedeiro mostra-se determinante na intensidade da destruio periodontal. A busca pelos fatores que estariam estimulando a produo inadequada de citocinas em processos inflamatrios levou investigao dos genes responsveis por sua produo. Assim, a busca de marcadores genticos que permitam a deteco de indivduos com maior probabilidade de desenvolver a doena fundamental para a preveno da instalao do processo destrutivo, ou para a instaurao de teraputica individualizada e proservao adequada de pacientes, nos quais sinais clnicos da doena j se

manifestaram. Sendo a DP uma doena multifatorial complexa, quanto mais genes forem considerados, mais efetivo ser o diagnstico. Em doenas multifatoriais, como a periodontite, o fator gentico no causa a doena, mas pode amplificar a resposta do hospedeiro frente s bactrias, tornando a condio mais severa. Os fatores de risco genticos para as doenas periodontais podero futuramente propiciar a identificao precoce de pacientes de alto risco e a determinao do prognstico, visto que os indicadores atuais no so preditivos da futura atividade doena.

Comentrios
1.Obserando as medidas abaixo,que corresponden a uma mdia aproximada, responda identificando as estruturas periodontais correspondentes: 0,2mm Espao Periodontal 1,07mm Insero Conjuntiva 0,69mm Sulco Gengival (Medida Fisiolgica) 0,97mm Epitlio Juncional 2.Qual a protena predominantemente nas fibras do ligamento periodontal? R Colgeno Tipo 1 3.O que justifica a diferena de cor existente entre a gengiva inserida e a mucosa alveolar? A presena de uma camada crnea paraqueratinizada(camada de queratina) que diminui a translucidez do epitlio da gengiva inserida, enquanto a mucosa alveolar alm de ser altamente vascularizada desprovida de queratina. 4.O que possvel ocorrer com o espao periodontal de um elemento dental posterior que ocluo com o seu antagonista, mas recebeu uma restaurao classe I oclusal com excesso(alta) , que ultrapassa a linha imaginria das curvas de Spee e de Wilson? A sobrecarga gerada pela mastigao sobre essa restaurao causar uma hiperfuno no ligamento periodontal, e um alargamento no espao periodontal pode ser observado, como uma forma do organismo minimizar essa carga em excesso. 5.Em relao ao eixo axial dos elementos dentrios, qual o sentido de direo tomada pelos vasos venosos dos tecidos periodontais? Os vasos seguem uma direo vertical ,paralelo ao longo eixo do dente); 6.Sabe-se que as primeiras bactrias a colonizarem o biofilme dental recebem o nome de colonizadoras iniciais ou pioneiras. Entre as espcies abaixo circule as que representam as pioneiras: Streptococcus spp. A.actnomycetencomitans Candida albicans T.denticola P.ginginvalis

Actinomyces spp. T.forsythia 7.Pelicula adquirida fica adsorvida sobre a superfcie de esmalte dentrio ou qualquer outra superfcie no descamativa existente na cavidade bucal. Frente ao exposto informe corretamente a diferena entre adsoro e absoro: Adsoro seria a ligao/adeso da pelcula adquirida sobre a superfcie dentria por meio de foras eletrostticas e hidrofbicas.Enquanto absoro seria a capacidade da superfcie dentria ou outra no descamativa , de ser permevel invaso e entrada de microorganismos para o interior. 8.Duas teorias a respeito da placa bacteriana(atualmente biofilme dental) foram desenvolvidas no sculo xx buscando explicar a sua relao com patologias bucais, em especial as periodontopatias. Elas foram denominadas de teoria da placa inespecfica. Resuma nas linhas abaixo a teoria da placa inespecfica: Foi desenvolvida por loeche , tendo como base o experimento de Le (gengivite experimental) Ela afirma que o desenvolvimento das periodontopatias depende da quantidade de biofilme instalado sobre a superfcie dental , ou seja, quanto mais biofilme o paciente tiver, maior ser a capacidade e a velocidade do desenvolvimento da doena periodontal. 9.No grfico abaixo est a representao esquemtica do percentual de plasmcitos e neutrfilos observados nos diferentes estgios de progresso da doena periodontal. Assinale a alternativa cuja letra representa o estgio em que h uma proliferao lateral do epitlio juncional , podendo permanecer nesta condio por meses. (a) (b) (c) (d)

Anatomia e Fisiologia do Periodonto ( por Suzymille Sandes)

Comentrios Periodontia a rea odontolgica que estuda as estruturas perifricas aos dentes naturais ou no, servindo para inserir os dentes aos ossos maxilares e manter a integridade da mucosa mastigatria. Em nvel clnico, visa promover sade por meio de procedimentos como: diagnsticos, prognsticos, tratamentos curativos e principalmente procedimentos preventivos. O periodonto tem como principal funo inserir o dente no tecido sseo dos maxilares e manter a integridade da superfcie da mucosa masdtigatria da cavidade oral. Ele forma uma unidade de desnvolvimento biolgica e funcional, que sofre determinadas alteraes com a idade e, alem disso, est sujeito a alteraes morfologicas relacionadas a modificaes funcionais e no meio bucal. O periodonto classificado em:

Periodonto de proteo gengivas; Periodonto de sustentao ou insero osso alveolar, cemento e ligamento periodontal.

Periodonto de proteo: formado pelas gengivas (gengiva marginal, gengiva inserida e gengiva interdentria). A gengiva a parte da mucosa mastigatria que cobre o processo alveolar e circunda a poro cervical dos dentes. Ela consiste de uma camada epitelial e um tecido conjuntivo subjacente, chamado lmina prpria.

Gengiva marginal tambm chamada de gengiva livre, aquela que est na margem dos tecidos gengivais, cobre em torno de 0,5mm a juno amelocementria. Seu limite externo a ranhura gengival e seu limite interno dentro do sulco gengival (no fim do sulco). A partir da comea o espao biolgico (2,04mm) (onde ocorre a adeso inicial da gengiva ao dente). J a face externa da gengiva livre o epitlio oral interno que normalmente paraqueratinizado; e sua face interna no sulco, por isso tambm chamada sulcular, que um epitlio no queratinizado, mas que passvel de queratinizao. Ainda h a rea de transio entre as faces interna e externa, que a chamada crista marginal, que deve ser delgada e fina. A silhueta da margem gengival acompanha a linha de colo oscilando entre curvas parablicas cncavas e a papila interdental.

Sulco gengival resulta da falta de aderncia da gengiva marginal. onde inicia os processos patolgicos e no deve ser invadido, pois um stio crtico para reter biofilme e causar doenas periodontais. Quanto mais raso for o sulco, melhor , j que h menos chance de haver reteno de biofilme. O sulco gengival tem duas paredes, sendo uma parede mole, que corresponde a face interna da gengiva marginal; e uma parede dura, que corresponde ao dente. Sua profundidade varia com a metodologia de sondagem, h

a profundidade histolgica, que a real e corresponde a aproximadamente 0,69mm (geralmente arredonda-se para 0,5mm para no haver risco de invaso do espao biolgico); e h ainda a profundidade clnica, que corresponde a at 2mm nas faces livres e at 3mm nas faces proximais (devido a altura das papilas). A gengiva marginal um pouco mais lisa que a gengiva inserida, que tem aspecto de casca de laranja. Curvas parablicas e znite gengival as curvas parablicas sempre sero cnicas em relao a coroa e em sua extremidade mais alta est o chamado znite gengival (topo). As curvas dos incisivos centrais devem estar na mesma altura das curvas parablicas dos caninos, j as curvas parablicas dos incisivos laterais devem estar 2mm abaixo das curvas dos centrais. Nos incisivos laterais o znite gengival coincide com o centro da curva parablica, j no caso dos incisivos centrais e caninos, os znites so mais distalizados. Vale lembrar que a margem do lbio superior, durante o sorriso, deve encobrir a gengiva inserida dos incisivos centrais, j no caso dos incisivos laterais ela pode ser mostrada e no caso dos caninos pode ser mostrada levemente.

Gengiva inserida localiza-se imediatamente apicalmente a gengiva marginal. Tem incio na ranhura gengival (limite coronrio) e termina na linha mucogengival (limite apical marco anatmico para comear o fundo de vestbulo). Est inserida principalmente ao peristeo do osso alveolar atravs de fibras do tecido conjuntivo. A gengiva inserida se confunde com a mucosa queratinizada do palato. Sua textura uma superfcie pontilhada, com aspecto de casaca de laranja, de pigmentao rosa-plida (devido ao epitlio que queratinizado e tambm ao conjuntivo, devido a pouca vascularizao, e os vasos sanguineos so opacificados). Sua consistncia firme, uma vez que est inserida ao peristeo e ela resiliente, ou seja, deforma quando comprimida, mas volta a sua forma normal imediatamente aps ser retirada a fora de compresso. A gengiva inserida no tem uma medida padro e nem constante, pois normalmente cresce com o tempo, mas nos dentes anteriores sua extenso maior que nos posteriores (h menos osso alveolar para que a gengiva se insira).

A gengiva fixa, inserida em osso, no tem mobilidade (a mobilidade existe na mucosa, que mais avermelhada porque o epitlio mais delgado e reflete os vasos sanguineos do conjuntivo subjacente). No epitlio gengival h as interdigitaes drmicas (ou papilas drmicas), que servem para que haja um maior contato com o conjuntivo e para que todas as clulas sejam nutridas, dando tambm o aspecto de casa de laranja. Espao biolgico constitudo pelo epitlio juncional e insero conjuntiva. O epitlio juncional ligado ao dente por hemidesmossomas e geralmente mede 0,97mm; j a insero conjuntiva ligada ao dente atravs de fibras colgenas, o que lhe confere uma fixao bem maior e geralmente mede 1,07mm. Logo, o espao biolgico mede 2,04mm.

Gengiva interdentria a papila interdental, que preenche as ameias interdentrias. constituda de gengiva marginal (h sulco gengival que, clinicamente, pode medir at 3mm) e gengiva inserida. O formato da papila piramidal nos anteriores e em formato de sela nos posteriores (mais achatadas no sentido vestibulolingual). H ainda o col gengival que a depresso entre as papilas e est presente nas areas entre pr-molares e molares, de foma as papilas interdentrias nessas reas possuem uma poro vestibular e uma poro

palatina/lingual separadas pelo col gengival.. H cerca de 1mm entre o contato proximal e a extremidade de gengiva. Classificao do freio labial de acordo com sua insero:

Insero mucosa; Insero gengival; Insero papilar; Insero interdentria;

Espao biolgico: situado entre o fundo de sulco gengival e o osso alveolar.

Epitlio juncional 0,97mm; Insero conjuntiva 1,07mm;

Revestimentos epiteliais das gengivas: epitlio pavimentoso estratificado paraqueratinizado. Clulas:

Queratcitos (predominam mesmo que o epitlio no seja queratinizado); Melancitos (responsvel pela produo de melanina); Clulas de Langerhans (participam de reaes imunolgicas, fagocitando Ag, degradando-os e apresentando-os aos linfcitos T); Clulas de Merkel (sua funo est ligada sensibilidade presso);

Distribuio topogrfica:

Gengiva inserida epitelio paraqueratinizado; Face externa da gengiva marginal epitelio paraqueratinizado; Face interna da gengiva ,arginal epitelio no queratinizado, mas passvel de queratinizao; Epitelio juncional epitelio no queratinizado; Col gengival epitelio no queratinizado.

Epitlio juncional: possui de 10 a 20 camadas de clulas, no queratinizado, suas clulas aumentam de nmero com o tempo. mais largo na regio da coroa e torna-se mais estreito em direo juno amelo-cementria. Insero conjuntiva: localizada apicalmente ao epitlio juncional. composta das fibras gengivais: Vide post sobre Fibras Gengivais clicando aqui (Dento gengivais crista gengival, que em direo margem gengival, projetam-se em forma de leque na direo do tecido gengival livre das superficies V, L e interproximal, estao embutidas no cemento da poro supralveolar da raiz); Superfcie Externa, que so perpendiculares ao eixo axial do dente; e as Periosteais, que fazem a trajetria em sentido apical sobre a crista ssea, V e L, para terminarem na gengiva aderida); h tambem as fibras circulares (aproximam a gengiva do dente, estao dispostas na gengiva livre e cirundam o dente em forma de anel); e as fibras transeptais (so vestibulo-linguais e mesio-distais e seguem um trajeto retilneo sobre o septo

interdentrio e estao inseridas no cemento dos dentes adjacentes). As fibras gengivais e periodontais se une formando um plexo, mas quando o dente afastado as fibras diminuem essa unio. As clulas se encontram embutidas numa matriz, que produzida principalmente pelos fibroblastos, tendo como principais componentes macromolculas de hidratos de carbono (proteoglicanas) e proteinas (glicoprotenas). Periodonto de sustentao ou insero: formado pelo ligamento periodontal, osso alveolar e cemento.

Ligamento periodontal um tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e celular, que circunda as razes dos dentes e une o cemento radicular lmina dura ou ao osso alveolar propriamente dito. Em direo coronria ele contnuo com a lmina prpria. O espao do ligamento periodontal o espao compreendido entre raiz e osso alveolar, tambem chamado de espao pericementrio, onde h o LP, nervos, substncia fundamental amorfa e clulas; tem forma de ampulheta e mais estreito no nvel do tero medio da raiz. A presena desse ligamento permite que foras produzidas durante a funo mastigatria e outros contatos dentrios sejam distribuidas e absorvidas pelo processo alveolar atravs do osso propriamente dito. Alm disso, o LP tambm essencial para a mobilidade dos dentes. O dente unido aos osso por feixes de fibras colgenas que so divididas em: fibras da crista alveolar, fibras horizontais, fibras oblquas, fibras apicais e fibras furcais. As fibras da crista alveolar impedem a extruso dentria, ou seja, que o dente saia da boca. J as fibras apicais e furcais impedem que o dente permanea numa intruso, dando sinal para que a musculatura haja. Lembrando que as fibras furcais s existem nos dentes multirradiculares. Outras fibras so as de Sharpey (esto mergulhadas no cemento e osso) e tambem os plexos (participam da erupo). As clulas presentes so fibroblastos, cementoblastos, osteoblastos, osteoclastos, macrfagos tissulares e os restos epiteliais de malassez. As fibras apicais so mais resistente as foras no sentida axial. Osso alveolar a poro da maxila e da mandbula que formam os alvolos dos dentes e do suporte a esses alvolos. Desenvolve-se em associao om o desenvolvimento e a erupo dentria. O osso pode ser dividido em: osso compacto (osso alveolar propriamente dito, tambem chamado de lmina dura, reveste o alvolo e possuem canais por onde passam vasos sanguineos, linfticos e fibras nervosas para o LP); e osso esponjoso (preenche as reas entre os alvolos e entre as paredes de osso compacto, ocupando a maior parte dos septos interdentais, esse osso contm trabculas sseas). No lado vestibular, o osso pode estar ausente na poro coronal das razes formando o que se chama de deiscncia, j quando h uma poro ssea na poro mais coronria dessa rea, o defeito chamado de fenestrao. O osso ainda pode ser dividido em: osso mineralizado (chamado osso lamelar, pois possui lamelas) e osso medular (contem adipcitos, estruturas vasculares e clulas mesenquimais indiferenciadas). O osso alveolar renova-se constantemente em resposta s demandas funcionais. Durante esse processo de remodelao, as trabculas sseos so reabsorvidas e neoformadas. Fibras colgenas do LP se inserem no osso mineralizado que reveste a parede do alvolo dentrio. Cemento um tecido mineralizado especializado que reveste as superfcies radiculares e, ocasionalmente, pequenas pores das coroas dos dentes. No contm vasos sanguneos e linfticos, no tem inervao, no sofre remodelao,

mas formado continuamente ao longo da vida. H 4 tipos de cemento: afibrilar, fibrilar, acelular e celular. As clulas responsveis pelo crescimento cementrio s esto presentes no tero apical. Juno amelo-cementria: 5 a 10% possuem dentina exposta, 30% tem uma unio topo a topo e 60 a 65% possui cemento sobreposto. Para se ter retrao gengival necessrio que a juno amelo-cementria esteja exposta. Orifcios da superfcie radicular: forame apical, canais acessrios e canalculos dentinrios. Direo dos vasos sanguineos nos tecidos periodontais: sempre no sentido vertical.

Questoes Periodontia
1. No exame clnico periodontal para fins de diagnstico alguns passos semiotcnicos devem ser rigorosamente respeitados. Assinale a alternativa que relata os princpios corretos desse exame: ( ) O encosto da cadeira fica para exame da arcada superior em angulao entre 90 a 120 em relao ao solo (Piso) , e a sondagem feita de posterior para anterior, de distal para mesial. ( ) Para sondagem da face vestibular dos dentes do terceiro sextante, o encosto da cadeira fica numa angulao entre 160 e 180 em relao ao solo (piso), e a sondagem feita de anterior para posterior, de distal para mesial. ( ) Durante a sondagem a sonda periodontal retirada completamente do sulco, e recolocada logo aps em 6 diferentes pontos por dente : Disto-Lingual , MedianoLingual, Mesio-Lingual,Disto-Vestibular,Mediano-Vestibular e Mesio Vestibular. ( ) Em um processo de sondagem a fora (presso) exercida pelo operador contra a poro mais coronal do epitlio juncional pode ser variada, pois no gera tipo algum de erro (falso-positivo/falso-negativo) ( ) NDA 2. O Parmetro profundidade de sondagem vertical tem como os limites anatmicos _____ e ____ . Assinale os itens que completam corretamente a lacuna e branco. ( ) Juno Amelo Cementria ( ) Poro Coronal do Epitlio Juncional ( ) Margem Gengival ( ) Linha Muco-Gengival ( ) Gengiva Inserida 3. Complete os extensos o espao em branco abaixo sobre os parmetros periodontais. Um periograma parcial apresenta os seguintes valores para o dente 33. Posio da Margem Gengival : Trs Milmetros negativos, Nvel Clnico de Insero : Quatro Milmetros. Diante desdte quadro, o Valor de profundidade de sondagem : __. 4. Complete por extenso os espaos em branco. A Sonda de William modificada , ou sonda Macei, possui um total de dez milmetros sendo ausentes as marcaes de ___ e ___milmetros.

5. Qual das alternativas abaixo mostra um fator etiolgico secundrio e que possa predispor a reteno de biofilme e est enquadrada num caso de gengivite induzida pelo biofilme associada a fatores locais a) Trauma Oclusal b)Trtaro (clculo) c)Diabetes d)SIDA (AIDS) e)NDA 6. Qual dos sinais clnicos abaixo representa parmetro clnico facilmente vsvel ao clnico, que pode medir a atividade inflamatria de um caso de gengivite? a)Excreo salivar b)Excreo do fluido crevicular c)Excreo sanguinolenta d)Halitose e)NDA 7. Assinale a alternativa abaixo que indique um padro de reabsoro ssea alveolar interproximal horizontal obtida atravs da sondagem periodontal? a) MV=5mm , ML= 6mm,DV=5mm,DL=6mm b)MV=5mm,ML=5mm,DV=6mm,DL=6mm c)MV=6mm,ML=5mm,DV=5mm,DL=6mm d)MV=6mm,ML=6mm,DV=6mm,DL=5mm 8. Um paciente 25 anos de idade, sem enfermidades sistmicas diagnosticadas, mostrando razovel controle de biofilme, baixa reteno de trtaros, porm elevada atividade inflamatria, demonstrada pelo sangramento gengival espontneo, bolsas periodontais com perdas de insero que chegam a 8mm, mobilidade dentria nos incisivos inferiores e envolvimento de furcas variando entre graus II e III em primeiros molares inferiores, alm de envolvimento endodntico nos dentes 1 e 36 em decorrncia do avano da periodontite. Baseado nos dados fornecidos , qual o diagnstico compatvel com o caso apresentado? a)Periodontite agressiva localizada severa b)Periodontite crnica localizada severa c)Periodontite agressiva generalizada severa d)Periodontite crnica generalizada severa 9. Assinale V ou F aps a leitura das afirmativas abaixo: I-a secreo purulenta um sinal da atividade bacteriana, mas no representa bem um sinal da atividade inflamatria de uma gengivite. II Dos sinais cardinais de uma inflamao a dor a menos presente das gengivites III Se houver um aumento da profundidade de sondagem vertical a partir de 4mm, j se pode descartar o diagnstico de gengivite. IV Em um caso de gengivite comum observarmos clinicamente a perda da textura de casca de laranja V Em um caso de gengivite comum observarmos clinicamente a flacidez da margem gengival VI Em um caso de gengivite onde o agente agressor apresenta alta virulncia muito provvel encontrarmos stios gengivais com sangramento espontneo.

VII A gengivite marginal estar localizada na gengiva livre, podendo-se apresentar clinicamente com a colorao mais avermelhada VIII A gengivite difusa ocorre quando os sinais de vermelhido gengival no apresentam delimitao precisa ao longo da gengiva inserida. IX Nos fumantes podemos encontrar stios de gengivites com menos mudana de cor e at sem sangramento provocado e menos ainda espontneo. 10. Paciente na 20a semana de gestao,30 anos, com todos os permanentes na boca, apresentando na regio lingual dos dentes posteriores gengivas edemaciadas, com margem gengival que se afastam facilmente com o jato de ar, sangrando a sondagem, ausncia de perda de insero,mas sendo observado nesta mesma rea grande uantidade de matria alba retida ao nvel do tero cervical na coroa. Determine o diagnstico clnico do referido caso? _________________________________Gengivite associada ao biofilme, modificada por fatores sistmicos 11. As sondas milimetradas so responsveis por permitir o diagnstico periodontal ,detectando a profundidade de sondagem vertical (PSV), posio gengival (PMG) e nvel clnico de insero (NCI).Alm disso, existem sondas que so responsveis pela classificao de les~es de bifurcao. Sobre esses instrumentais de diagnstico, responda: a) A sonda usada para avaliao das furcas a _________ b) A sonda OMS usada para o exame de PSR possui uma esfera de _____mm na extremidade e uma faixa escura que corresponde aos valores _______ e ________ c) A sonda milimetrada Williams modificada tipo Macei no possui as marcaes correspondentes aos nmeros ____4____ e ____6____. 12. O processo de sondagem coleta alguns parmetros (medidas) que orientam o diagnstico final do paciente, portanto o CD deve saber defini-los. Defina corretamente

a)Nvel Clnico de Insero 13. Sobre os passos tcnicos de passeio no sulco, sondagem de furcas, mobilidade e as caractersticasde uma sonda periodontal, Assinale V ou F : ( ) A sondagem deve ser feita de mesial para distal, sem retirar a sonda completamente do sulco/bolsa ( ) As sondas periodontais de terceira gerao so controladas eletronicamente e fazem aferies de 0,2mm. ( )A sonda de nabers deve em um primeiro molar superior, em posio ortodntica, ser colocada com acesso por palatino para verificar a existncia de comprometimento ou no da furca mesial do elemento dentrio em questo. ( ) O grau trs de mobilidade dentria determinado pela existncia do componente horizontal de movimentao do dente acima de 1mm