Anotações de Práticas Médicas II

Sistema Cardiovascular:
ANAMNESE:
Principais sinais e sintomas:
Dispnéia
A dispnéia cardíaca geralmente ocorre por causa do exercício físico e em alguns casos
pela posição que o paciente adota. Deve-se distinguir a dispnéia de origem cardíaca da
de origem pulmonar.
Dor toráxica

Diferencial
Localização, irradiação, tipo, freqüência, fatores agravantes e de melhora, duração,
intensidade.
Dor isquêmica:
Retroesternal, dor anginosa constritiva em aperto\queimação, de duração variável
conforme a gravidade, a intensidade tbm é variável, que ocorre após exercício físico e
melhora no repouso, e pode acompanhar náuseas, vômito, sudorese, e palpitações.
Dor pericárdica:
Parece a isquêmica, com dor mais aguda, e não relacionada ao exercício. O pcte tem
alívio ao inclinar o tórax para frente e piora com a respiração, e com as mudanças de
decúbito na cama.
Dor Aórtica:
Súbita, intensa e lancinante, retroesternal ou face anterior do tronco que irradia para a
região interescapular e pescoço.
O paciente fica inquieto e tenta comprimir o tórax com um travesseiro.

Palpitações
Geralmente com taquicardia, no repouso, ou pequenos esforços..

Sincope
Inicio súbito, com recuperação rápida de consciência.
Cianose
Duração, alteração da forma dos dedos, baqueteamento digital.

Edema de membros
Duração, agudo\ crônico, localização

Astenia

Desmaio\ Lipotimia
Por quanto tempo, sintomas associados, freqüência.

Alterações do sono

Tosse

EXAME FÍSICO:
O exame é mais complexo que só examinar o coração. Deve-se buscar por exemplo
hepatomegalia, ausculta carotídea, veias varicosas, etc
Se avalia a palpação e inspeção juntas.

Palpação do précordio
Dec dorsal c tórax inclinado e desnudo
Usar região hipotênar
Pulsos (especificar: freqüência, tipo de onda, regularidade, alteração de textura)
1- Características:

Freqüência(bpm)\ ritmo (normal ou regular 55 a 100, taquicardico + de 100,

bradicardico – de 55, extrasistole –normal-pausa-normal,extrasistole com percepção de
onda prematura –normal-onda reduzida-pausa-normal, fibrilação atrial –irregular,
bigeminiasmo extracistólico – normal + onda reduzida+ pausa +normal +onda...)
Estado da parede (liso e sem tortuosidades)
Amplitude (amplo, mediano, pequeno)
Tensão (flexibilidade: mole, mediano e duro)
Tipos de onda (normal, célere ou matelo d’agua – aparece e desaparece, parvus tardus –
mais lento e com pico prolongado, filiforme – mole e de pequena aplitude, alternante –
onda ampla seguida por onda fraca, paradoxal – se alteram com a respiração,chegando
ao pico na pausa expiratória e na pausa inspiratória apresenta-se fraco, bisferiens – duas
ondas no ápice,
Comparação homolateral
2- locais.
Temporal,
Carotídeo,
Subclaveo,
Apical,
Axililar,
Braquial,
Radial,
Ulnar,
Ilíaco,
Femoral,
 Poplíteo,
Tibial posterior e anterior
Pedioso.

3- Significado e exemplificação:

Parvus tardus - a tenção do pulso apresenta-se diminuída e o pulso parece fraco e

pequeno. Encontrado em estenose aórtica grave, ICC e hipovolemia, estenose aortica.
Martelo d’agua – decorre do aumento da pressão diferencial, some a parece,
insuficiência aórtica e fistulas arteriovenosas, anemias graves e hipertireoidismo.
Biferens - duas ondas no ápice do pulso, regurgitação aórtica.
Bigeminado – distúrbio do ritmo que pode se mascarar como pulso alternante,
batimento normal mais contração prematura, em geral com volume reduzido. Distúrbios
elétricos do coração. Chagas.
Paradoxal - se altera com a respiração,chegando ao pico na pausa expiratória e na pausa
inspiratória apresenta-se fraco, tamponamento pericárdico, pericardite, DPOC.

4- Ondas e Seios do pulso venoso

Pulsação da jugular interna, refletem a dinâmica do coração direito, são suaves,

ondulantes e mais visíveis que palpáveis por que é uma onda vê volume tensional baixo.
Onda A: contração atrial direita.
Onda C: aumento de pressão do átrio direito em conseqüência da fase de contração
isovolumétrica do ventrículo.
Onda V: aumento da pressão do átrio direito pelo enchimento atrial.
Deflexão X: relaxamento atrial
Deflexão Y: abertura da tricúspide e enchimento venticular.

5- Causa de aumento da onda V

Insuficiência da tricúspide com fibrilação atrial.

6- Desaparecimento da onda A
Ausência de contração do átrio D

7- Diferenciação de pulso arterial e venoso no pescoço:

Venoso:
Mais visível em decúbito ventral
Desaparece com a pressão
Mais ondulante
Mais visível que palpável
Varia com a respiração sendo inaudível ma inspiração
Carotídeo:
Perceptível em qualquer posição
Não desaparece com pressão média
Mais pulsátil
Mais palpável que visível
Não varia com a respiração

Pulso arterial:
Freqüência
 Ritmo
Localização
Simetria
Formato
amplitude

Deformidades e massas
Ictus cordis (insp\ palp) Achado dentre o 4 e 5 espaço intercostal esquerdo (EICE).:
contato com coração com a parede torácica ou dec lat esqu e pedir apneia expiratória
para verificar lado direito e inspiratória para o lado esquerdo. graduação em 4 cruzes,
PA

Ausculta
Focos cardíacos(insp\palp local e irradiação)
Pontos clássicos de ausculta: pulmonar, aórtico, aórtico acessório, tricúspide e mitral.
Bulhas
Principais:
Primeira- atrioventriculares - (TUM) maior intensidade é o foco mitral
Segunda- semilunares – (TA) maior intensidade é o foco aórtico

Intensidade (normofonética, hiperfonética, hipofonética)

Desdobramento (diferença normal de fechamento de bicuspide e tricúspide)
Patológicas:
Terceira- galope - ICC - marcador de disfunção sistólica - próximo da B2.
Quarta- relacionada com a contração atrial - próximo da B1 na ausculta.
Ruídos de ejeção:
Proto(inicio), Meso(meio), Tele(fim) ou Holo(continuo).
Sistolico ou diastólico
Estalidos de abertura:
Audível em próteses e estenose, comum em mitral.
Sopros:
Turbulência que o sangue causa ao passar por uma válvula danificada.
Usam-se 4 cruzes para intensificar os sopros sendo 0 sem sinal de sopro e 4 sopro
claríssimo com frêmito a palpação.

Freqüência ( regular, irregular (arritmias ou disritmias), bpm); tempos 1, 2, 3ou 4;

Fonése; tom nos focos; desdobramentos; sopro (irradiação, tom, agudo ou grave,
localização (meso\tele\proto\holo sistólico\diastólico), formato (platô, crescente,
decrescente, diamante), intensidade, relação com a respitação).
Percussão do perímetro cardíaco
Regiões acessórias para auculta:
Mesocardio
Paraesternal direito
Pescoço
Axila
Intraclavicular
Interescapular
Fonese:
B1 - Hiperfonese
Maior abertura valva mitral
PR curto
Estenose mitral com folheto móvel
B2 - Hiperfonese
A2 aumentada - dilatação aorta
P2 aumentada - Hipertensão pulmonar

Desdobramento: ocorre mais comumente B2

Desdobramento
Variações de capacitância pulmonar atrasam P2
Diminuições de volume de ejeção - A2 precoce
Desdobramento fisiológico
Mais audível no 2EICE

Sons sistólicos
Protossistólicos
Sons na ejeção
aórtico
pulmonar
Alta freqüência

Mesossistólicos
Telessistólicos
Prolapso Valva Mitral
“Clique”
Mais precoce com diminuição de volumes cardíacos

Sons diastólicos
Sons protodiastólicos:
Estalido de abertura
Mixoma atrial
Movimentos de próteses
Sons Meso / telediastólicos
Enchimento de VE
Terceira e Quarta bulhas
 Terceira Bulha
Freqüência baixa
VE e VD
Originado devido a coluna de sangue em câmara dilatada
 Quarta Bulha
Contração atrial
Hipertensão arterial sistêmica
Isquemia – Ventrículo endurecido

Classificação dos sopros (Levine)

Grau I: apenas audível em sala silenciosa
Grau II: silencioso mas audível claramente
Grau III: intensidade moderada
Grau IV: intensos, associados com frêmito
Grau V: muito intensos, frêmito facilmente palpável
Grau VI: muito intensos, audíveis com estetoscópio sem contato com tórax, frêmito
palpável e visível

AORTICA MITRAL
ESTENOSE INSUFICIÊNCIA ESTENOSE INSUFICIÊNCIA
sistólica diastólico diastólica sistólica
rude Aspirativo\ musical ruflar
B4 (redução da B3 (insuficiência estralido inicial
mobilidade) cardíaca)
Hipofonese B2 Hipofonese B1 Hiperfonese B1 e B2 Hipofonese B1 com
Desdobramento desdobramento de
invertido de B2 B2
Foco aortico Foco aortico Foco mitral Foco mitral
Irrad pescoço\ictus Irrad pescoço Axila e esterno E Irrad axila
+ audível na exp + audível na exp + audível na exp
grave grave agudo
Alteração de ictus
v. v. aortica v. v.
Sinais periféricos Sinais Periféricos Sinais periféricos Sinais periféricos
ausentes presente* ausentes ausentes
Diamante Decrescente Decrescente\crescente Platô
mesosistólico protodiastólico Tele\holosistólico
ou holodiastolico

***sinais periféricos: sinal de musset (Oscilações da cabeça acompanhando os

batimentos cardíacos),pulso de Corrigan (As pulsações carotídeas amplas, observadas
no pescoço), sinal de Quincke (O empalidecimento e ruborização pulsáteis das unhas
dos dedos, à compressão leve), sinal do espaço intercostal, pulso colapsante ( tendência
do pulso arterial ter grande amplitude e ↓ rapidamente), ruido de tiro de pistola (sinal de
traube - O som agudo, auscultado sobre o pulso femoral),

Sistema Respiratório
ANAMNESE
Sinais e Sintomas
Dispneia
Sem dispnéia ao acelerar no planoGrau o Categoria 0
ou subir discreto aclive

Com dispnéia ao acelerar no planoGrau 1 Leve

ou subir discreto aclive

Anda + lento que pessoas daGrau 2 Moderada

mesma idade ou precisa parar para
respirar ao caminhar no seu rítmo

Pára pra respirar após caminhar 90Grau 3 Grave

metros ou após alguns minutos no
plano
Perde a respiração para sair de casa,Grau 4 Muito Grave
para se despir ou vestir

Dificuldade para respirar

Classificação
esforços (pequenos, médios e grandes)
ortopnéia (dispnéia ao deitar)
trepopnéia (dispnéia em decúbito lateral)
Causas
atmosféricas
composição pobre em O2
obstrutivas (redução de calibre)
intra-luminais (corpo estranho)
parietais (laringite / tuberculose / neoplasia)
mistas (asma / tumor com hemorragia)
parenquimatosas
redução da área de hematose
condensações
toraco-musculares
redução da elasticidade
fraturas / cifoescoliose / miosites
diafragmáticas
mais importante músculo respiratório
50% da ventilação
hérnias / paralisia
pleurais
dor aumenta com a inspiração
restrição
derrames / pleurites
cardíacas
congestão passiva do pulmão
origem tecidual
atividade física
SNC
hipertensão craniana
psicogênicas

Dor torácica
• Causas
• Parede torácica
• processos inflamatórios superficiais
• lesões traumáticas
• distensão muscular
• neoplasias ósseas
• espondiloartrose cervical e torácica
• hérnia de disco
• compressões radiculares
• neuralgia herpética
• dorsalgia

• Traquéia, brônquios, pulmões e pleuras

• traqueítes e bronquites (dor esternal alta)
• neoplasias
• pneumonias (tosse, febre, pleurite)
• embolia pulmonar (TVP associada)
• infarto pulmonar (dor pleurítica)
• câncer do pulmão (emagrecimento, hemoptise)
• pleurites (pontada, respiração, tosse seca)
• pneumotórax espontâneo (súbita, aguda, intensa)
• traumatismos torácicos

• Coração e pericárdio

• angina do peito (após esforços, aperto, sudorese, dura minutos)

• infarto do miocárdio (dura horas e não melhora)
• prolapso da valva mitral
• miocardiopatias
 • arritmias
• pericardites (quadro infeccioso, fraca, não irradia)
• síndrome pós-cardiotomia

• Vasos

• aneurisma de aorta torácica

• dissecção aórtica aguda (dor intensa irradiada)
• hipertensão pulmonar

• Esôfago
• esofagite de refluxo (pirose, deitar)
• espasmo do esôfago
• hérnia hiatal
• câncer do esôfago

• Mediastino
• tumores do mediastino (dor inespecífica)
• mediastinites
• pneumomediastino

• Órgãos abdominais
• úlcera péptica
• câncer do estômago
• cólica biliar
• colecistite
• hepatomegalia congestiva
• pancreatite
• neoplasias do pâncreas
• esplenomegalia

• Causa psicogênica

• Características da dor (bradicinina)

• localização
• irradiação
• intensidade
• fatores acompanhantes
• fatores que melhoram e que pioram
• tempo
• duração

Tosse
• asma brônquica
• refluxo gastro-esofágico
• sinusites / bronquites
• bronquiectasias
• medicamentos
• pneumonias
 • irritação do canal auditivo externo
• tensão nervosa
• adenóides / amigdalites
• faringites / laringites
• traqueítes / pleurites
• tuberculose pulmonar
• abscesso pulmonar
• câncer do pulmão
• embolia / infarto pulmonar
• insuficiência ventricular E.
• estenose mitral
• megaesôfago
• tumores do mediastino

• Mais importante e frequente sintoma respiratório

• Mecanismo de defesa
• Natureza
• inflamatória (secreções, edema)
• mecânica (poeira, corpo estranho)
• química (gases)
• térmica (frio ou calor)

• Frequência
• Intensidade
• Tonalidade
• Expectoração
• Relação com o decúbito
• Período do dia
• Tipos
• produtiva ou úmida
• seca

Expectoração

Associada a tosse
Diferenciação de síndrome brônquica de síndrome pleural
Exame do escarro
volume
cor
odor
transparência
consistência

Tipos de escarro
seroso
mucóide
purulento
hemoptóico
Escarro x doenças
edema agudo: seroso, espuma, róseo
asmático: mucóide, “clara de ovo”, eosinófilos
bronquite: mucóide
DPOC: magro (não expectora) / gordo (constante)
Infecção: purulento
Tuberculose: hemoptóico

Hemoptise
Tipos de hemoptise
hemorragias brônquicas
ruptura de vasos
carcinoma brônquico / bronquiectasias / Tb
hemorragias alveolares
ruptura de capilares
Hemoptise
Tipos de sangramento
2 circulações
sistêmica
artérias brônquicas / aorta
maciço
pulmonar
artéria pulmonar / volume menor
pneumonia / abscesso

Causas
bronquiectasia (principal)
tuberculose
aspergiloma
neoplasia
pneumonia
corpo estranho
embolia de pulmão

Diagnóstico diferencial
hemorragias nasais
estomatorragias
hematêmese

Vômica
• Eliminação brusca através da glote de quantidade abundante de pus ou líquido
de outra natureza
• Origina-se de abscessos ou cistos que drenam para os brônquios
• abscesso pulmonar / empiema / mediastinite supurada / abscesso sub-
frênico

Sibilância
• Chiado (redução do calibre)
• Fase expiratória
• Acompanhado de dispnéia
 • Causas
• asma / bronquite / tb brônquica / neoplasias / embolia

Rouquidão
• Mudança do timbre da voz
• Alteração dinâmica das cordas vocais
• Causas
• laringite / tumores / aneurisma do arco aórtico

• Cornagem Dificuldade inspiratória

• Redução do calibre das vias respiratórias superiores (laringe)
• Manifesta-se por estridor e tiragem
• Deslocamento da cabeça para trás
• Causas
• laringite / difteria / edema de glote / corpos estranhos

Exame Físico
Estático:
Inspeção
Tipo de tórax
Abaulamentos
Depressões

Dinâmica:
Tipo respiratório
Amplitude e expansibilidade
Tiragem
Ritmo respiratório

Percussão
Tipos de som:
Maciço: regiões desprovidas de ar, acompanha a sensação de dureza ou rigidez.
(CORAÇÃO, FIGADO, BAÇO)
Submaciço: regiões com pouco ar. (CORAÇÃO, FIGADO, BAÇO - transição)
Timpânico: cavidade formada por ar e revestida por uma membrana; como o estômago
(espaço de traube), ou o intestino, acompanha a sensação de
elasticidade.(ESTÔMAGO).
Claro pulmonar: som característico da percussão no pulmão insuflado (tórax).também
chamado de claro atimpânico.

(ANORMAIS: HIPERSSONORIDADE – enfisema, acima de derrames pleurais,

SUBMACICEZ OU MACICEZ ONDE DEVERIA HAVER CLARO – derrames ou
espaçamentos pleurais, empiema, condensação pulmonar – pneumonia, tb, infarto
pulmonar,ca, SOM TIMPÂNICO ONDE DEVERIA HAVER CLARO – pneumotórax,
cavitações grandes.

Ausculta
Normais:
Os sons normais da respiração são assim classificados:
Som traqueal e respiração brônquica: Reconhecem-se dois componentes, o inspiratório
e o expiratório cujas as características estetoacústicas são específicas para cada assunto.
O som traqueal, audível na região de projeção da traquéia, no pescoço e na região
esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traquéia;
diferenciam-se com facilidade seus dois componentes, sendo um inspiratório
constituído de um ruído soproso mais ou menos rude após o qual há um curto intervalo
silencioso que separa os dois componentes inspiratórios e o expiratório, um pouco mais
forte e mais prolongado.
A respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando
apenas por ter o componente expiratório menos intenso. Nas áreas que correspondem à
condensação pulmonar, atelectasia ou nas regiões próximas de cavernas superficiais
ouve-se respiração brônquica no lugar de murmúrio vesicular.
Murmúrio vesicular: Os ruídos expiratórios ouvidos na maior parte do tórax são
produzidos pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das
bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes tais como dos
bronquíolos para os alvéolos e vice versa. O componente mais intenso é o inspiratório,
mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório que,
por sua vez, é mais fraco e de duração mais curta e de tonalidade mais baixa; não se
percebe diferentemente do que ocorre na respiração traqueal, intervalo silencioso entre
as duas fases da respiração. Quando se compara o murmúrio vesicular com respiração
brônquica verifica-se que o murmúrio vesicular é mais fraco e mais suave.
Auscultam-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das
regiões esternal superior, interescápulo-vertebral direita e ao nível das terceira e quartas
vértebras dorsais, nessas áreas ouve-se a respiração broncovesicular. Cumpre salientar
que o murmúrio vesicular não tem intensidade homogênea em todo o tórax, é mais forte
na parte ântero-superior, nas axilas e nas regiões infra-escapulares; além disso sofrem
variações em sua intensidade na dependência de amplitude dos movimentos
respiratórios e da espessura da parede torácica, sendo mais débil nas pessoas
musculosas e obesas.
As principais modificações da respiração vesicular são a diminuição ou o aumento de
sua intensidade e o prolongamento do componente expiratório. Respiração vesicular
mais intensa ocorre quando o paciente respira amplamente com a boca aberta, após
esforço, em crianças e em pessoas emagrecidas. Nos portadores de afecções pulmonares
unilaterais, como mecanismo vicariante, o murmúrio vesicular torna-se mais intenso no
lado não afetado.
Constitui importante alteração do murmúrio vesicular o prolongamento da fase
expiratória, que, em condições normais, é mais curta e mais suave pela fase inspiratória.
Este prolongamento da expiração aparece na asma brônquica, no enfisema e na
bronquite espastiforme e traduz de modo objetivo a dificuldade da saída do ar.
Respiração Broncovesicular: Neste tipo de respiração, somam-se as características
brônquicas com do murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade e a duração da
inspiração e da expiração têm igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que no
murmúrio vesicular, mas sem atingir a intensidade da respiração brônquica.
A densidade do parênquima pulmonar é menor, e a interferência sobre a transmissão dos
sons deverá ser menor que no som vesicular. Existe uma maior contaminação de notas
de alta freqüência. Também a maior proximidade com a traquéia e grossos brônquios
faz com que a expiração seja melhor audível trata-se, portanto, de um som intermediário
entre o bronquial e o vesicular. A interferência parcial do parênquima faz com que o
som broncovesicular não seja tão rude e intenso quanto o bronquial.
Sua presença em outras regiões indica condensação pulmonar, atelectasia por
compressão ou presença de caverna , isto é, nas mesmas condições em que se observa a
respiração brônquica. Para que surja este tipo de respiração, é necessário que haja na
área lesada alvéolos mais ou menos normais capazes de originar ruídos deste tipo.

Resumindo

Som traqueal : área de projeção da traquéia, inspiração mais curta, pausa, expiração
mais longa, pausa.
Respiração brônquica: área de projeção dos brônquios principais, inspiração e expiração
iguais, separados por pausas.
Respiração broncovesicular: meio termo entre respiração brônquica e murmúrio
vesicular. Os tempos são iguais só que de menor intensidade e sem pausas.
Murmúrio vesicular: som da turbulência do ar ao passar por bifurcações brônquicas,
inspiração é maior que a expiração, praticamente sem pausa.

Anormais
Fase resp tosse posição local
Estertores grossos Insp e exp Muda Não muda Geral

Estertores finos inspiração Não muda Muda Base

Roncos Insp e exp Muda Muda Geral

Sibilos inspiração Não muda ou Não muda Geral

piora
Estridor expiração Não muda Não muda Ápice

Atrito pleural Insp e exp Não muda Não muda Geral

Descontínuos Contínuos De origem pleural

Sons Vocais
Ressonância vocal normal
Ressonância vocal aumentada:
Broncofonia: condensação pulmonar.
Egofonia: tipo de broncofonia que tem um som metálico.
Pectorilóquia fônica: voz normal com nitidez.
Pectorilóquia afônica: voz sussurrada com nitidez.
Ressonância vocal diminuida: atelectasia, espessamento pleural, derrames.

A diferença entre estertores(também chamados de creptantes) finos e grossos:

estertores finos: sons de alta frequencia, constantemente explosivos que ocorren na
inspiração.Em geral causado pelo rápido fechamento das vias aereas no final da
expiração e que ao se abrirem na inspiração provocam esse ruido caracteristico.
estertores grossos: sons de baixa frequencia achados principalmente na broncoectasia.
Ocorrem na presença de secreção em grandes bronquios, se assemelha a um som rude e
borbulhante (como soprar com canudo um copo cheio de leite) que se altera com a
tosse.

Doenças que causam roncos: cor pulmonale, DPOC, pneumonia bronquiectasia.

Doenças que causam sibilos: Asma,choque anafilático,asbestose,bissinose(algodão ou
linho), enfisema (exp),intoxixação medicamentosa,bronquiectasia.

Atrito pleural
Quando a superfície pleural esta comprometida por depósitos de fibrina ou por células
inflamatórias o desliza\to é comprometido por uma resistência do atrito em geral é
musical, irregular mas podem ser n musicais se assemelha a esfregar couro no couro
audível durante a inspiração e parece reverso na expiração, como se o som refletisse
como uma imagem no espelho em geral, para separar de estertores em geral lembrar
que o atrito não é afetado pela tosse. Ocorre principalmente em embolia pulmonar.