MARCO CONCEPTUAL I) ANTECEDENTES.

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) fue identificado en 1983 y las evidencias epidemiolgicas muestran que la mayor ruta para su transmisin es la inoculacin con sangre contaminada. Esto levant preocupacin relacionada con la produccin de infecciones por VIH y otras patologas hemticas como las ocasionadas por los virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC) en la prctica odontolgica. Reportes de una posible transmisin de VIH de un dentista a 6 de sus pacientes, aument estos temores. Como consecuencia surgieron nuevas recomendaciones para el control de infecciones, las cuales fueron designadas como precauciones universales y se propusieron para reducir el riesgo de transmisin de enfermedades hemticas en Instituciones del cuidado de la salud. Los odontlogos deben estar al tanto de los cambios en las recomendaciones para el control de infecciones e implementarlos en su prctica. Esto minimizar las infecciones cruzadas en el consultorio dental y reducir los niveles de morbi-mortalidad tanto para los dentistas como para los pacientes. En los Estados Unidos se ha reportado la infeccin por VIH de un paciente en la prctica dental, pero an se desconoce cul fue el modo preciso de inoculacin. Ello impone la necesidad de minimizar el riesgo de transmisin, por lo que todos los trabajadores de la salud deben extremar precauciones; aquellos con lesiones exudativas o dermatitis dolorosa deben abstenerse de estar en contacto directo con el paciente infectado. Se ha observado transmisin de enfermedades infectocontagiosas tanto de dentista a paciente como en el sentido inverso. El riesgo de que un trabajador de la salud pueda adquirir infecciones por la exposicin a sangre y fluidos corporales es baja, pero no nula; en tanto que el riesgo de ser adquiridas por un paciente desde el personal sanitario es ms frecuente. II) JUSTIFICACIN. En los ltimos aos se ha desarrollado una gran preocupacin en el gremio odontolgico por la prevencin de enfermedades infectocontagiosas. Recientes investigaciones han demostrado que el odontlogo se encuentra en una probabilidad de riesgo de ser infectado a travs de saliva, fluido gingival, pulverizacin producida intrabucalmente, piel y fomites. De ah la importancia de investigar qu tan riesgosa es la prctica en los alumnos de odontologa, puesto que con frecuencia se encuentran expuestos a tales vectores, aunando a ellos su inexperta prctica que involucra procedimientos de control infeccioso de seguridad indeterminada, que influye

directamente no slo sobre la salud de ellos mismos, sino tambin en la de sus pacientes. Por tanto, el presente estudio coadyuva tanto a la identificacin de los riesgos a que se enfrenta el personal de las clnicas de la Unidad Acadmica de Odontologa de la Universidad Autnoma de Zacatecas (UAO/ UAZ), como al reconocimiento y asuncin de una prctica segura en este sentido. As, al percatarse de la situacin en que se encuentran con respecto al peligro de contraer enfermedades infectocontagiosas, ser ms probable que modifiquen su actitud al respecto y deriven medidas de proteccin que involucren a todos los implicados. III) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. El equipo de salud que otorga la atencin odontolgica y sus pacientes estn expuestos a una variedad de microorganismos por contacto directo o indirecto con el instrumental, con el equipo, aerosoles, las superficies contaminadas y especialmente fluidos corporales. Dentro de los riesgos a los que est expuesto el odontlogo, se encuentran los provocados por agentes qumicos, fsicos y biolgicos. stos ltimos pueden ser transmitidos por inoculacin o inhalacin y representan el riesgo ms importante. Dentro de los potenciales microorganismos patgenos trasmisibles se hallan los que afectan al tracto respiratorio superior, VHB y VHC, virus del herpes simple, VIH, Mycobacterium, Staphylococcus aures y estreptococos, entre otros. Por lo tanto, el personal debe conservar un adecuado estado de salud, contar con la inmunizacin contra el VHB y ttanos entre otros. Segn la Federacin Dental Internacional (FDI) los estudiantes y profesores de Odontologa que realizan procedimientos invasivos y cuyo estado VIH se desconoce, pero que por factores ajenos a sus labores profesionales estn en riesgo de ser seropositivos, debern someterse regularmente a los exmenes apropiados para establecer el nivel de riesgo VIH1. Para controlar todos estos agentes potencialmente dainos, los servicios clnicos odontolgicos tienen la responsabilidad de implementar las medidas necesarias para el control de infecciones. Con este propsito se introduce el concepto de bioseguridad. De aqu se desprende que las clnicas de la UAO/UAZ deben someterse a la reglamentacin a este respecto e imponer la obligatoriedad de su puesta en prctica en todos los tratamientos odontolgicos. As, los estudiantes han de estar al tanto de las medidas e incorporarlas a su prctica cotidiana.

DOMNGUEZ G. Picasso; Bioseguridad en Odontologa, http://odontologa.tripod.com.mx/control-infecciso.htm/.

No obstante, las manifestaciones empricas indican que no siempre la reglamentacin es seguida puntualmente ni con la rigurosidad requerida; por lo que surge la necesidad de responder el siguiente cuestionamiento: Cmo influye la praxis odontolgica de los alumnos de la Clnica Multidisciplinaria de Zacatecas (CLIMUZAC) de la UAO/UAZ sobre el riesgo de contraer enfermedades infectocontagiosas durante el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2005? IV) ALCANCES Y LMITES. El trabajo se centra en la identificacin del tipo de prctica que desarrollan los alumnos de la CLIMUZAC, para establecer de forma tanto cuantitativa como cualitativa su estatus de riesgo con relacin a lo que la literatura conceptualiza como prctica segura. No se considera aqu el reconocimiento y cuantificacin de infecciones reales ocurridas en los operadores a travs de su prctica, en virtud de no disponer de las herramientas ni tcnicas ni procedimentales- para documentarlo. V) UBICACIN ESPACIO TEMPORAL. El estudio tuvo lugar en los mdulos de atencin de la CLIMUZAC de la UAO/UAZ; ubicada en el municipio de Guadalupe, Zacatecas, Mxico, durante el ao 2005. VI) DEFINICIN DE TRMINOS. Se presentan enseguida los trminos que se emplean en el transcurso de la investigacin y que ayudan a comprender su desarrollo. Los que se refieren a los tipos de prctica fueron creados especialmente para este estudio. Riesgo: Estado de vulnerabilidad de un individuo o una poblacin frente a una enfermedad o lesin en particular2. Para efectos del presente trabajo, se define como el desarrollo de una prctica odontolgica que no incorpora las medidas de seguridad universalmente aceptadas para evitar la transmisin de enfermedades a travs de equipo e instrumentos, de la sangre, los fluidos bucales y/o respiratorios desde el paciente hacia los operadores, auxiliares y dems personal de los mdulos de servicio, as como de stos al paciente y entre distintos pacientes. Bioseguridad: Debe entenderse como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Compromete tambin a todas aquellas otras personas que se encuentran en el

Diccionario de Medicina OCANO-MOSBY; Ocano Grupo Editorial, Barcelona, Espaa 1994. Pp.1122.

ambiente asistencial, ambiente ste que debe estar diseado en el marco de una estrategia de disminucin de riesgos.3 Enfermedad infectocontagiosa: Son las enfermedades de fcil y rpida transmisin, provocadas por agentes patgenos. El ser vivo o agente patgeno que las produce recibe el nombre de agente etiolgico o causal. En algunas ocasiones para que se produzca la enfermedad es necesaria la intervencin de otro organismo viviente llamado agente intermediario, transmisor o vector. Los agentes patgenos de este tipo de enfermedades generalmente son virus o bacterias.4

Praxis odontolgica: Conjunto de actividades que se llevan acabo en el ejercicio de la odontologa. En especial el modo peculiar en que se efectan. Praxis odontolgica segura: Son todos aquellos procedimientos o actividades que se llevan acabo durante la prctica dental, siguiendo las normas bsicas de bioseguridad en la correcta realizacin del tratamiento. Praxis odontolgica riesgosa: Son todos aquellos procedimientos o actividades que se llevan acabo durante la prctica dental omitiendo las medidas bsicas de bioseguridad, adoptando una mala conducta durante el tratamiento.

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Iwww.monografas.com

MARCO TERICO Para comprender lo riesgosa que puede llegar a ser la prctica odontolgica es preciso repasar primero las posibilidades de transmisin de enfermedades en los consultorios y clnicas dentales, para luego adentrarse en la informacin que revelan las investigaciones recientes en torno a la problemtica estudiada. Del mismo modo, se requiere reconocer la normatividad en este sentido que tiene relacin con la bioseguridad; de forma que se est en condiciones de poder caracterizar una prctica segura. En este orden se agrupan los elementos del presente marco. I) PRCTICA ODONTOLGICA. TRANSMISIN DE ENFERMEDADES. En aos recientes se ha desarrollado una gran preocupacin por parte del gremio dental y sus pacientes por la prevencin de enfermedades infecto contagiosas, en vista de la gran difusin que ha tenido en los medios informativos la aparicin del VIH. La posibilidad de infeccin a travs de saliva, fluido gingival y sangre hace que tanto el odontlogo como sus pacientes presentes o futuros, consideren al consultorio dental como un lugar en el que potencialmente pudieran estar expuestos a contagios. Sin embargo, no deben ser situaciones extremas como el VIH las que obliguen al odontlogo a tratar de establecer un programa de control infeccioso en su propio consultorio. La principal razn debera ser el hecho de que est proporcionando servicios de salud y stos deben ofrecerse bajo condiciones higinicas adecuadas. Sin soslayar la responsabilidad y riesgo que tiene el atender pacientes con VIH, stos representan cuantitativamente un riesgo bajo; la mayora de ellos cuando su enfermedad ha sido declarada o cursan estadios avanzados, son atendidos en centros especializados. La decisin de control infeccioso dental la deberan originar enfermedades ms frecuentes en el medio y ms posibles de ocurrir en la consulta diaria, como son abscesos, infeccin secundaria a procedimientos quirrgicos y extracciones; enfermedades transmisibles como hepatitis, tuberculosis, faringitis, dermatitis y herpes. Los procedimientos para el control infeccioso de las entidades anteriores, deben ser eficientes para el control del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y de enfermedades de alto potencial infeccioso, ya que stos deben estructurarse como procedimientos universales de prevencin y control infeccioso. El control de la infeccin cruzada (diseminacin infecciosa o contaminante de una fuente animada o a otra, para contaminarla o infectarla), evita ser contagiado o ser contagiante. Los contagios no slo se dan del contacto directo con una persona con infeccin aguda (saliva, sangre, partculas del aire), es tambin posible que

ocurra a travs de vehculos como mobiliario, aditamentos e instrumental dental, ropa, piel, instalaciones fsicas, aire, drenaje, sistema hidrulico, etc.5 De esta forma la infeccin en la prctica odontolgica puede producirse por los siguientes mecanismos: o Contacto directo con la sustancia infectada (lesin, sangre, saliva). o Contacto directo con objetos contaminados. o Salpicaduras de sangre o saliva, secreciones nasofarngeas sobre la piel o mucosa sana o erosionada. o Contaminacin por aerosoles infectados.6 Entre los procesos infecciosos que pueden ser provocados por el tratamiento odontolgico nos encontramos con: o Infeccin ocular: Bacteriana y viral (herptica). o Infeccin drmica: Estafiloccica, estreptoccica y herptica. o Infeccin respiratoria: Resfriado comn, bronquitis bacteriana y tuberculosis. o Sfilis (muy rara). o o Hepatitis vrica. o Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). La hepatitis vrica aguda es una infeccin sistmica que afecta predominantemente al hgado. En su patogenicidad han sido involucrados cinco clase de agentes virales: virus de la hepatitis A (VHA), VHB, virus de la hepatitis E (VHE), virus de la hepatitis C (VHC) y el agente delta asociado al VHB. Aunque todos estos virus pueden diferenciarse por sus propiedades antignicas, los cinco producen enfermedades similares cuyo espectro clnico va, por una parte desde una afeccin sintomtica que pasa inadvertida hasta infecciones agudas fulminantes y mortales, posibles por los cinco tipos, y por otra parte desde infecciones subclnicas persistentes hasta una enfermedad heptica crnica rpidamente progresiva que pueda llevar de la cirrosis al carcinoma hepatocelular, aunque la infeccin crnica es propia del virus trasmitidos por sangre ( VHB, agente delta y VHC y VHE de transmisin sangunea). 7 Los procedimientos dentales que pueden causar contaminacin o infeccin son mltiples, enseguida se enlistan tareas y procedimientos en donde ocurre exposicin ocupacional infecciosa directa:
Domnguez G., Picasso et. al.; Bioseguridad en Odontologa op. cit. Bioseguridad en Odontologa en http://www.monografas.com/trabajos. 7 VICENTE Barrero Mario, et. al. Prevencin de Riesgos Laborales en Odontoestomatologa. Editorial MAD. Primera edicin. Sevilla, 2003. pp. 54-57.
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o o o o o o o o o o o o o o o o o o

Toma de registros. Examen bucal. Colocar y remover retractores de mejillas. Fotografa intrabucal. Colocar y remover separadores y espejos para fotografa. Colocar y remover cucharillas para impresin. Instruccin higinica. Colocar, fijar o remover rollos de algodn o gasa y dique de hule. Colocar, ajustar o remover: aparatologa removible, aparatologa fija, guardas oclusales, mordidas en cera, brackets y alambres. Colocacin de amalgamas, resinas, carillas. Cementacin / adhesin de resinas, coronas y prtesis. Ajuste oclusal. Utilizacin de piezas de mano para cualquier propsito. Limpiar reas operatorias expuestas. Eliminacin de elementos punzo cortantes. Manejo de batas, filipinas, campos, toallas, desechos. Colocar y remover aditamentos radiogrficos. Separacin dental: colocacin y remocin de alambre. Cualquier procedimiento que ponga en contacto con fluido gingival, saliva o sangre.

Por otro lado, particularmente en Mxico, el SIDA sigue patrones distintos a otras regiones del planeta; pues mientras en algunas reas se presentan como grupos de riesgo los drogadictos que usan la va venosa, los pacientes que reciben transfusiones (por razones como complicaciones quirrgicas, alteraciones sanguneas o accidentes) y los grupos homosexuales; en Mxico el SIDA se presenta en mujeres y descendencia de varones promiscuos. No se requiere una prctica quirrgica para estar expuesto a elementos infecciosos. Los vectores contaminantes de cualquier prctica dental son varios: sangre, saliva, fluido gingival, pulverizacin producida intrabucalmente, piel y fomites. Se causan muchas veces sangrados al manipular o atender a los tejidos blandos. Por lo tanto, todos los pacientes deben ser atendidos como si fueran infecciosos. Ellos y el personal pueden adquirir enfermedades infecciosas en el consultorio dental. Los patgenos a controlar, ms que aquellos que representan enfermedades severas, deben ser los de contacto cotidiano como los patgenos y comensales bucales, igual que los contaminantes exteriores trados por persona, agua y/o aire. Todo paciente de nuevo ingreso en el consultorio dental debe ser interrogado directa o indirectamente (cuestionarios de salud), sobre antecedentes infecto contagiosos. La valoracin fsica de los pacientes tambin es discriminante de estados infectocontagiosos, algunos signos o sntomas observables pueden ser los siguientes:

Para la Hepatitis: Ictericia Decaimiento general Para el SIDA: Ganglios mltiples agrandados Afeccin del estado general Antecedentes infecciosos severos Periodontitis atpica Lesiones bucales ulcerosas de curacin rebelde Infecciones bucales agregadas: virales y micticas GUNA Dolor agudo Olor ftido Destruccin papilar de la enca Tensin emocional Tuberculosis Postracin Tos constante Aspecto caquxico Cambios conformacionales torcicos Enfermedades de vas respiratorias altas Estornudos Secrecin nasal y lagrimeo Voz gangosa Irritacin farngea. Enrojecimiento

Para la Sfilis: lceras de bordes duros Eritema hmedo generalizado Dermatitis infecciosa Cambios vesiculares Para las lesiones herpticas: Infecciones oculares virales gonoccicas Enrojecimiento ocular y palpebral Lagrimeo Lagaa Para la Candidiasis: Lesiones blancas o rojas Lesiones atrficas o hiperplsicas8 Adems de ser virulentos, los microorganismos patgenos deben estar presentes en dosis letal media para sobrepasar las defensas del cuerpo. El nmero de patgenos puede estar directamente relacionado con la cantidad de carga biolgica presente en los materiales orgnicos tales como sangre y saliva. El uso de enjuague dental y evacuacin de alto volumen ayuda a minimizar la carga en las superficies y reduce el nmero de microorganismos en el aerosol. Un individuo de salud deficiente es ms fcil que se infecte. Por lo tanto conservarse saludable, lavarse las manos frecuentemente y mantener las inmunizaciones al da ayudar a los miembros del equipo dental a resistir las infecciones. Para provocar infeccin, los patgenos deben tener un portal de entrada o medios para entrar al cuerpo. A travs del aire los constituyen la boca y la nariz. Los patgenos de la sangre deben tener un acceso a la corriente sangunea como medio de entrada al cuerpo. Esto puede suceder durante una ruptura en la piel causada por una aguja, una cortada, o una mordida humana. Las infecciones pueden diferenciarse en varios tipos; en una infeccin aguda los sntomas a menudo y generalmente aparecen despus de que ocurre la infeccin inicial y son de corta duracin. Por ejemplo, con una
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Bioseguridad en Odontologa en http://odontologaa.tripod.com.mx/control-infeccioso/htm

infeccin viral como el catarro comn, los mecanismos de defensa del cuerpo eliminan el virus en dos o tres semanas. Las infecciones crnicas son aquellas en las que el microorganismo est presente por largo tiempo, algunas pueden persistir toda la vida y permanecer la persona asintomtica, pero ser un portador de la enfermedad como el VHC. Una infeccin latente se caracteriza porque los sntomas van y vienen. Las heridas de un resfriado (herpes oral simple) y los genitales son infecciones virales latentes. El virus primero entra al cuerpo y causa la lesin original. Despus permanece inactivo lejos de la superficie en una clula nerviosa, hasta que ciertas condiciones (como enfermedad con fiebre, quemadura de sol, y tensin) hacen que el virus deje la clula nerviosa y busque la superficie nuevamente. Una vez que alcanza la superficie, es detectable por un corto tiempo y provoca otra herida en el sitio. Las infecciones oportunistas son causadas por organismos normalmente no patgenos y ocurren en individuos cuya resistencia est disminuida. Por ejemplo, alguien que se recupera de influenza puede desarrollar neumona o una infeccin de odo. Este tipo de infecciones son comunes en pacientes con enfermedades autoinmunes o diabetes y en personas mayores. Para poder prevenir la transmisin de enfermedades en el consultorio dental, primero hay que entender cmo se diseminan las enfermedades infecciosas. Una enfermedad infecciosa es la que se considera comunicable o contagiosa. Estos trminos significan que la enfermedad puede ser transmitida (diseminada) en alguna forma de un anfitrin a otro. Existen varias posibilidades para ello: Transmisin directa. Los patgenos pueden trasferirse por contacto directo con los fluidos de la lesin o cuerpo infectados, incluyendo sangre, saliva, semen y secreciones vaginales. Muchos virus y bacterias patognicas se transmiten directamente y causan hepatitis, infecciones de herpes, infecciones de VIH y tuberculosis. La exposicin a la sangre es de particular preocupacin para los odontlogos durante los tratamientos dentales. Aunque la sangre no sea visible en la saliva, a menudo est presente. Los patgenos pueden trasferirse del personal al paciente, paciente al personal y paciente a paciente por equipo contaminado. Transmisin indirecta. La transmisin indirecta de organismos a una persona susceptible puede ocurrir por ejemplo de instrumentos contaminados o por tocar superficies

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contaminadas y despus la cara, ojos, o boca. Es importante lavarse las manos frecuentemente para evitar transmisin indirecta de microorganismos. Difusin o proyeccin. La sangre, saliva o secreciones nasofarngeas pueden ser difundidas o proyectadas durante muchos procedimientos dentales. Las enfermedades se pueden transmitir en un tratamiento dental por difusin de mucosa (boca y ojos) o piel intacta con sangre o saliva contaminada con sangre. La piel intacta que no se ha abierto en ninguna forma, acta como una barrera protectora natural. La piel no intacta, en la que hay una cortada, raspn o lesin por una aguja, provee en el cuerpo una entrada a los patgenos. Transmisin por aire. La transmisin por aire, tambin conocida como infeccin de goteo, es la diseminacin de una enfermedad a travs de pequeas gotas de humedad que contienen bacteria o virus. La mayora de las enfermedades respiratorias contagiosas son causadas por patgenos trasportados en gotas de humedad. Algunos de estos patgenos recorren largas distancias a travs del aire y sistemas de ventilacin. Los aerosoles que contienen saliva, sangre y microorganismos, se crean por el uso de la pieza de alta velocidad, la jeringa triple y el desincrustador ultrasnico durante los procedimientos de alta velocidad. El inhalar las bacterias y residuos en el aerosol (sin la proteccin de una mascarilla) es comparable a que alguien estornude sobre la cara de otro 2 veces por minuto a una distancia de 30 cm. La niebla de aliento son partculas en gota ms grandes que las que se generan en el aerosol. Esta niebla, similar a la que produce la tos, puede trasmitir infecciones respiratorias. Sin embargo, no parece trasmitir VHB o VIH aunque se inhale. La proyeccin consiste en partculas grandes contaminadas con sangre y microbios, que se crea durante todos los procedimientos de restauracin e higiene que incluyen instrumentos dentales rotatorios y ultrasnicos, as como el uso de la jeringa triple. Estas gotas viajan ms lejos que las del aerosol y tienden a posarse en la superficie superior de la mueca y antebrazo, brazo y pecho. Las gotas tambin alcanzan el rea del cuello del dentista. Transmisin parenteral. Todas las enfermedades sanguneas pueden trasferirse por instrumentos y equipo mal esterilizados. Los individuos que comparten agujas en el uso de drogas ilegales fcilmente se transmiten estas enfermedades. El

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sexo sin proteccin es otra forma de transmisin de este tipo. Las enfermedades sanguneas comunes incluyen VHC, VHB y VIH. Debido a que los tratamientos dentales a menudo involucran contacto con sangre y siempre con saliva, las enfermedades sanguneas son las de principal preocupacin en el consultorio dental. Transmisin por comida y agua. Muchas enfermedades se trasmiten por comida que no ha sido adecuadamente cocinada o refrigerada y agua que ha sido contaminada con materias fecales humanas o animales. Por ejemplo, tuberculosis, botulismo e infecciones de estafilococo y estreptococo se diseminan por comida o agua infectadas. Transmisin fecal-oral. Muchos patgenos estn presentes en materias fecales. Si no se llevan a cabo los procedimientos de limpieza adecuados tales como lavarse las manos despus de ir al bao, estos patgenos pueden transmitirse directamente al tocar a otra persona o indirectamente por contacto por superficies o comida contaminadas. La transmisin fecal-oral ocurre a menudo entre trabajadores de la salud y enfermeros (que cambian paales) o por gente que prepara comida sin cuidado. En el consultorio dental puede tener lugar la transmisin de enfermedades en los siguientes sentidos: o o o o o Paciente al equipo dental. Equipo dental al paciente. Paciente a paciente. Consultorio dental a la comunidad. La comunidad al consultorio dental y al paciente.

Los microorganismos de la boca de un apaciente se pueden pasar al equipo dental por las siguientes tres rutas: o La ruta ms comn es por contacto directo (tacto) con la sangre o saliva del paciente. Si el miembro del equipo dental tienen cortaduras, raspones, o roturas en la piel alrededor de las uas, pueden entrar los microorganismos. o La infeccin de goteo es a travs de superficies mucosas de los ojos y boca. Puede ocurrir cuando el miembro del equipo dental inhala el aerosol generado por la herramienta o la jeringa triple. o El contacto indirecto es posible que ocurra cuando el miembro del equipo toca una superficie o instrumento contaminados. Las cortadas o pinchaduras con agujas contaminadas, rebabas, instrumentos o documentos puede resultar tambin en transmisin de enfermedades.

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Un paciente puede ser portador de una enfermedad. Un portador es un individuo que tiene los organismos especficos de una enfermedad en el cuerpo sin padecer sntomas obvios y es capaz de trasmitir esta enfermedad a otros. Las enfermedades trasmitidas por portadores incluyen ciertos tipos de hepatitis viral, virus del herpes, tuberculosis, fiebre tifoidea y VIH. Afortunadamente el contagio de enfermedades del miembro de un equipo dental a un paciente es poco comn. Sin embrago, si no se siguen los procedimientos adecuados es posible que ocurran. Estas pueden resultar si las manos del dentista tienen lesiones o sufrieron alguna cortadura mientras estaban en la boca del paciente, trasfiriendo as microorganismos. La infeccin por goteo de un paciente podra ocurrir si el miembro del equipo tiene un resfriado, pero esto podra ocurrir tambin fuera del consultorio dental. La transmisin de enfermedades paciente a paciente ha ocurrido en el campo mdico pero an no se ha documentado ningn caso en odontologa. Para que esta transmisin pudiera, ocurrir sera necesario utilizar instrumentos contaminados de un paciente con otro. Los microorganismos pueden salir del consultorio dental e ingresar a la comunidad de diversas formas. Por ejemplo, impresiones contaminadas pueden enviarse al laboratorio dental, o enviarse a reparar equipo contaminado. La transmisin consultorio-comunidad puede ocurrir tambin si los miembros del equipo dental trasportan microorganismos fura del consultorio en sus ropas o en su piel. En el sentido inverso, los microorganismos entran al consultorio a travs del agua municipal que llega a la unidad dental. Los organismos trasportados por agua colonizan el interior de las mangueras y forman una biopelcula. Conforme el agua fluye a travs de la jeringa triple, la pieza de alta velocidad y el desincrustador ultrasnico, el paciente podra tragar agua contaminada. Durante el procedimiento dental puede ser necesario tocar superficies u objetos tales como manijas de cajones o contenedores de material. Si se hace con una mano enguantada, ambos -la superficie y el guante- se contaminan.9 II) INVESTIGACIONES RECIENTES EN TORNO A LA PROBLEMTICA ESTUDIADA. En Estados Unidos se estima que el contagio de hepatitis vrica entre dentistas y pacientes es de 3 a 10 veces mayor que en la poblacin general, el (Odontoestomatlogo puede actuar en la cadena epidemiolgica ante las distintas hepatitis, como reservorio de la infeccin). Partiendo de datos recogidos en Gran Bretaa, se calcula que menos de 0.1% de la poblacin est afectada por el VHB, si bien esta cifra aumenta en los grupos de riesgo (por ejemplo, en los usuarios de drogas por va parenteral). Existe un 30% de riesgo de seroconversin cuando un individuo
TORRES y EHRLICH Disease trasmision and infection control, en Modern Dental Assisting, seventh edicin, USA, 1996, pp. 263-269.
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susceptible se pincha con una auja contaminada con sangre de un portador de riesgo del virus. Hasta la introduccin de la vacuna y de las prcticas de control de infeccin, el VHB era un grave problema en las consultas odontolgicas. En referencia al VHC, la prevalencia en la poblacin general es el 0,51% (siempre partiendo de fuentes britnicas); sin embargo, la cifra puede subir hasta el 85% cuando se trata de individuos de riesgo, con un 60% de portadores aproximadamente. El riesgo de transmisin del virus a travs de los pinchazos accidentales se estima en un 1,8%. En la consulta odontolgica las cifras oscilan entre el 0 y el 6,2%. Finalmente hay que destacar que la seroconversin tras pinchazo con aguja contaminada por el VIH es del 0.32% 10 La prctica dental en Florida es la nica instancia documentada de transmisin de VIH a sus pacientes: La transmisin de VIH de un trabajador de la salud aun paciente se ha descrito solamente en un caso que involucr a 6 pacientes de un dentista infectado en Florida. Estos pacientes se sometieron a tratamientos mayores despus de que al dentista se le diagnostic sida y mostr una severa inmonusupresin. Los estudios inmunolgicos y de laboratorio no pudieron identificar otras fuentes documentadas de VIH para estos 6 pacientes y se encontr que todos los pacientes tenan cadenas de VIH cuyas secuencias de DNA se asemejaban grandemente a las del dentista. Se ha documentado la transmisin del VHB de un cirujano infectado a sus pacientes. Tambin se ha reportado la transmisin del VHC de un cirujano cardiaco a sus pacientes. La prevencin de transmisin de patgenos de cirujanos a sus pacientes depende de evitar heridas percutneas accidentales durante procedimientos invasivos y puede algunas veces requerir restriccin de la prctica del trabajador de la salud infectado. El mejorar los instrumentos, el uso de guantes reforzados y cambios en la tcnica podran ayudar a prevenir heridas, especialmente en cirugas de alto riesgo. En ese pas, los Centros de Control de enfermedades (CDC) estiman que la probabilidad de transmisin de un cirujano infectado de VIH es una en 40 000 (el riesgo estimado de dentistas, el cual no se discute, es aproximadamente 10 veces menor). Para poder determinar si los puntos del estimado de los CDC son correctos, deben ignorarse las suposiciones controversiales e incertidumbre importante que conlleva el modelo estadstico. Por simplicidad de referencia (arbitrariamente), se redondea el estimado de riesgo quirrgico a uno en 100 000 (similar a un estimado reciente de una vez en 83 000 por hora de ciruga). Si se multiplica el estimado riesgo quirrgico por un estimado conservador de la incidencia de VIH entre trabajadores de la salud (0.05%), se tiene que un paciente que pasa por un procedimiento invasivo por un cirujano
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VICENTE Barrero Mario; op. cit. p. 56.

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de situacin VIH desconocida, enfrenta un riesgo de infectarse de uno en 20 millones. Las estimaciones de los CDC para los trabajadores de la salud, el riesgo de infeccin es de ms o menos 1 en 330. El modelo CDC para predecir transmisin de trabajadores de la salud infectados con VIH a pacientes tiene limitaciones, segn reconocieron los CDC. La tasa de transmisin puede ser ms alta durante sangrados, como los causados por excoriaciones durante los procesos de control de infecciones. En otros casos, sin embargo, el modelo CDC puede sobreestimar el riesgo de transmisin de VIH. Varios estudios retrospectivos no han podido identificar pacientes que hayan contrado infeccin VIH durante procedimientos invasivos. En un estudio, uno de 616 pacientes de un cirujano infectado con VIH, se encontr seropositivo. Este individuo era un usuario de droga intravenosa, haba evidencia importante de haber sido contagiado antes de la ciruga. En otros estudios publicados, ninguno de 605 pacientes atendidos por un cirujano seropositivo, un residente de ciruga seropositivo, un estudiante de odontologa seropositivo y de familia de practicantes que se analizaron y resultaron positivos a los anticuerpos VIH, resultaron infectados. Tales estudios retrospectivos, sin embrago, tienen poca posibilidad de detectar casos de infeccin VIH nosocomiales y no pueden determinan cuntos pacientes fueron totalmente expuestos a la sangre del trabajador de la salud seropositivo. El riesgo de infeccin de VHI en un nosocomio parece especialmente terrible. La amenaza es invisible y los efectos retardados. La opinin pblica apoya la restriccin de actividades clnicas a los trabajadores de la salud infectados con VIH. De acuerdo en una encuesta del Newsweek en junio de 1991, 94% de una muestra nacional de 618 adultos estuvieron de acuerdo en que los mdicos y dentistas deberan ser obligados a informar a sus pacientes si estn infectados de VIH 63% dijo que a los cirujanos infectados se les debera prohibir la prctica y 51% dijeron que ningn mdico seropositivo debera ejercer. En otra reciente encuesta de opinin, ms de la mitad de una muestra nacional de mdicos y enfermeras dijeron que a todos los trabajadores de la salud se les debera exigir pruebas de VIH 11 III) NORMATIVIDAD AL RESPECTO. Al no poder identificarse de manera fiable todos los pacientes infectados por HIV, los CDC de Atlanta, consideraron en 1987 que sera conveniente que las precauciones al manejar la sangre y determinados fluidos orgnicos (lquido cefalorraqudeo, pleural, sinovial, amnitico, peritoneal, pericrdico, semen, secreciones vaginales y leche materna, as como la saliva en odontoestomatologa) se adoptase en todos los pacientes. Por ello se denominaron precauciones universales.

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JAMA, HIV-Infected Professionals, Patient Right and the Switching Dilemma; en Special Communications, tomo 10 USA 1992, pp. 105-123.

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En Espaa la hepatitis B esta considerada como enfermedad ocupacional desde 1978 y de declaracin obligatoria desde 1982 12 La FDI establece que los estudiantes y profesionales relacionados con la Odontologa que realizan procedimientos invasivos y cuyo estado VIH se desconoce, pero que por factores ajenos a sus labores profesionales estn en riesgo de ser seropositivos, debern someterse regularmente a los exmenes apropiados para establecer el nivel de riesgo VIH.13 Los CDC han recomendado la vacuna antigripal en otoo a todo personal sanitario.14 En Estados Unidos, el Estndar de Patgenos Sanguneos es la ley ms importante para el control de enfermedades en odontologa. Est diseada para proteger a los empleados contra exposicin ocupacional a organismos sanguneos causantes de enfermedades tales como VHB, VHC, VIH. Obliga a los patrones a proteger a sus empleados de exposicin a sangre y otros materiales potencialmente infecciosos en el lugar de trabajo, as como a dar cuidado adecuado al empleado si ocurriera una exposicin. El estndar aplica a cualquier tipo de instalacin en la que el empleado pueda estar expuesto a sangre u otros fluidos corporales, incluyendo consultorios dentales o mdicos, hospitales, funerarias, servicios mdicos de urgencias y casas de retiro. Una agencia del departamento del trabajo en ese pas, la Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA, por sus siglas en ingls) cuya misin es conseguir que los lugares de trabajo en los Estados Unidos Americanos sean seguros e higinicos para sus trabajadores, exige que una copia de esta ley est a la vista en todos los consultorios y clnicas. El Estndar de Patgenos Sanguneos pide que los patrones categoricen las labores y procedimientos durante los cuales el empleado pueda tener una exposicin ocupacional, la OSHA define una exposicin ocupacional como cualquier contacto razonable previsible de la piel, ojo, membrana mucosa, o herida percutnea con sangre o cualquier otro material potencialmente infeccioso. Las exposiciones percutneas (a travs de piel como raspones, cortadas, mordidas humanas, pinchaduras de aguja) y permucosas (contacto con membranas mucosas como ojos o boca) a sangre y otros fluidos corporales representan un riesgo de transmisin de VIH, VHB, VHC. El estndar exige los siguientes requisitos: o Epidemiologa, formas de transmisin y prevencin de VHB y VIH, riesgos para el feto VHB y VHC. o Localizacin y uso adecuado del equipo de proteccin. o Prctica adecuada de trabajo tomando precauciones universales.

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VICENTE Barrero Mario et. al. op. cit. p 56. DOMNGUEZ, Picasso et. al. op. cit. VICENTE Barrero Mario et. al. op. cit. p. 58.

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o Significado de cdigos de colores, smbolos de amenaza biolgica y precauciones a seguir en el manejo de desechos infecciosos. o Procedimientos a seguir si ocurre pinchamiento por aguja u otra lesin. As, todos los consultorios dentales deben tener un plan de control de exposicin escrito que describa claramente cmo ese local cumple con el estndar de patgenos sanguneos El plan de control de exposicin debe ser revisado y actualizado por lo menos una vez al ao. Debe haber una copia disponible para todos los empleados. Cuando se habla de precauciones universales se entiende que todos los fluidos del cuerpo humano deben tratarse como si estuvieran infectados de VHB, VHC o VIH. La razn para este concepto es que no es posible identificar a los individuos que son infecciosos y por ello, se usan precauciones contra infeccin para proteger al personal de salud y sus pacientes. Para ello se plantean los requerimientos siguientes: o Nombre del empleado y nmero de seguridad social. o Prueba de vacuna VHB o rechazo firmado. o Circunstancias de cualquier incidente de exposicin que involucre al sujeto y el nombre del individuo fuente. o Una copia del seguimiento de los procedimientos pos-exposicin cualquier herida mencionada por ese empleado. o Estos registros deben ser guardados por el patrn mientras dure la relacin de trabajo y 30 aos ms.

La OSHA indica que el dentista debe ofrecer series de vacunacin de VHB. La vacuna debe aplicarse dentro de los primeros 10 das de contratacin. Para documentar el cumplimiento el dentista patrn debe obtener prueba del mdico que administr la vacuna al empleado. El empleado tiene derecho de rechazar la vacuna por cualquier razn. En este caso deber firmar la forma de rechazo que se guardar en el expediente en el consultorio dental. Aun si el empleado originalmente firm la forma de rechazo, siempre tiene el derecho de revertir la decisin y recibir la vacuna ms adelante sin cargo. Los CDC establecen que el embarazo no debe considerarse una contraindicacin para la vacuna VHB, sin embargo el gineclogo de la mujer debera ser consultado. A pesar de los esfuerzos para prevenir los incidentes de exposicin, los accidentes suceden. Por lo tanto antes de que ocurra un accidente el estndar de OSHA exige que el patrn tenga un plan escrito. Este explica exactamente que pasos debe seguir el empleado despus de un incidente de exposicin y el tipo de seguimiento mdico que le dar al empleado sin cargo:

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La atencin despus de un incidente de exposicin tiene como meta dar ayuda apropiada al sujeto expuesto. Para tal caso debe contarse con: o o o o Agua y jabn. Toallas de papel. Crema o lquido antisptico. Vendas y adhesivo.

Al momento de los incidentes de exposicin, es necesario seguir los siguientes pasos: o Suspender operaciones de inmediato. o Quitarse los guantes. o Si el rea donde la piel se rompi est sangrando, oprima suavemente el sitio para sacar una pequea cantidad de sangre visible. o Lave las manos completamente usando jabn bactericida y agua tibia. o Seque sus manos. o Aplique una pequea cantidad de antisptico en la zona afectada. (no aplique agentes custicos tales como cloro o soluciones desinfectantes a la herida). o Aplique un vendaje adhesivo sobre la herida o Complete los pasos de seguimiento postextraccin aplicables. Con la intencin de reducir el riesgo de exposicin al mnimo, la OSHA dice que el patrn debe de proveer a sus empleados de equipo de proteccin personal adecuado (PPE, por sus siglas en ingls) sin cargo para los empleados. Algunos ejemplos de PPE son ropa protectora, mascarillas quirrgicas, caretas, anteojos de seguridad, guantes desechables para tratamiento de pacientes y guantes para trabajo pesado. Ya que los asistentes dentales pueden tener contacto con sangre y saliva, deben usar PPE siempre que lleven a cabo acciones que puedan producir salpicadura, aerosol u otro contacto con fluidos corporales. Los trminos salpicadura, aerosol y otros se usan para describir los materiales potencialmente infecciosos que expela el cuerpo. Tambin se debe usar PPE adecuado cuando se lleven a cabo otras actividades clnicas que requieren manejo de artculos contaminados con secreciones del paciente. El propsito de la ropa de proteccin es proteger la piel y la ropa de debajo de ser expuesta a saliva, sangre, aerosol y otros contaminantes. Los tipos de ropa protectora pueden incluir batas, pantalones, faldas, batas de laboratorio, lienzos quirrgicos (ropa para sala de operacin de hospital), gorros quirrgicos, y cubiertas para zapatos. Tcnicamente, los zapatos clnicos y medias o calcetines tambin son parte del PPE.

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La decisin del tipo de ropa protectora que se debe usar depende del grado de exposicin anticipada a materias infecciosas. Por ejemplo ayudar con la herramienta de alta velocidad durante la preparacin de una cavidad tiene un gran riesgo de exposicin al aerosol contaminado. Hacer grficas durante un examen oral, por otro lado, tiene un riesgo menor de exposicin porque no involucra el uso de herramienta o la jeringa de aire-agua lo cual forma el aerosol contaminado. El estndar de patgenos Sanguneos prohbe que el empleado se lleve la ropa de proteccin para ser lavad. El lavado de la ropa de proteccin contaminada es responsabilidad del patrn y hay negocios de servicio de lavado que recogen la ropa contaminada del consultorio dental. Como la ropa protectora puede diseminar contaminacin no se debe usar fuera del consultorio por ninguna razn, incluidos el viaje desde y hasta el consultorio. La ropa protectora se debe cambiar por lo menos diariamente y ms a menudo si est visiblemente sucia. La ropa de proteccin no debe usarse en reas de descanso o cuando los trabajadores estn comiendo o ingiriendo bebidas. La ropa protectora debe estar hecha de materiales resistentes a los fluidos. Algodn, polister o ropa desechable, generalmente es suficiente para procedimientos dentales de rutina. Para minimizar la cantidad de piel descubierta la ropa debe tener mangas largas y la lnea del cuello alta, costuras y otros adornos (que pueden alojar patgenos) se deben mantener al mnimo (fig. 1). El Estndar de Patgenos Sanguneos establece que la ropa protectora no puede llevarse a casa y ser lavada por los empleados. Se puede lavar en el consultorio si hay equipo disponible y si se siguen las precauciones universales para el manejo y lavado de ropa contaminada. Los lienzos contaminados que se retiran del consultorio para el lavado deben estar en una bolsa a prueba de escurrimientos y adecuadamente marcada con la etiqueta de amenaza biolgica o codificada con color. Las ropas desechables deben eliminarse diario y ms a menudo si estn visiblemente sucias. Por su parte, la mascarilla se usa sobre la nariz y boca para proteger a la persona de inhalar organismos infecciosos por el aerosol de la pieza o la jeringa aire-agua y por salpicaduras accidentales. Se debe usar siempre una mascarilla con una eficiencia de al menos 95% de filtracin de partculas de 3 a 5 micras de dimetro, cuando se anticipe que puede haber una salpicadura (fig. 2). Los tipos ms comunes de mascarillas son en forma de domo y planas. Algunos operadores prefieren el tipo domo, especialmente durante

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procedimientos largos, porque se adapta ms efectivamente a la cara y crea un espacio de aire entre la mascarilla y el portador. Las mascarillas deben cambiarse por cada paciente o ms a menudo, particularmente si se han generado muchas salpicaduras durante el tratamiento o si la mascarilla se moja. Deben manejarse tocando solamente las orillas para evitar contacto con el cuerpo contaminado de la mascarilla. Tampoco deben estar en contacto con la boca cuando se usan porque la humedad reduce su eficiencia de filtracin. Una mascarilla hmeda o mojada no es proteccin efectiva.

Fig. 1 Vestimenta manga larga y cuello alto.

Fig. 2 Mascarilla en forma de domo.

Del mismo modo, los anteojos de proteccin se usan para proteger los ojos de patgenos aerolizados, tales como virus de herpes simple y estafilococos y de residuos esparcidos como fragmentos de restauraciones o de tejidos. Tambin evitan daos de salpicadura y qumicos custicos. El dao por stos puede ser irreparable y llevar a problemas permanentes de visin o ceguera. La OSHA plantea el uso de anteojos con proteccin frontal y lateral (lados slidos) para usarse durante procedimientos de alta exposicin (fig. 3). Si se utilizan anteojos graduados se les debe poner escudos de proteccin a los lados y abajo. Tambin hay anteojos de proteccin que se pueden usar sobre los anteojos graduados. Si se usan lentes de contacto tambin se deben usar anteojos de proteccin con los lados slidos o careta.

Fig. 3 Anteojos protectores con proteccin lateral y frontal.

Despus de cada tratamiento o visita de un paciente, es importante limpiar y descontaminar los anteojos protectores de acuerdo a las instrucciones del fabricante.

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Una careta de plstico hasta la barbilla se puede usar como una alternativa por los anteojos de proteccin (fig. 4). Sin embargo, sta no puede reemplazar una mascarilla, porque la careta no protege contra inhalacin de aerosoles contaminados (fig. 5).

Fig. 4 Careta de plstico.

Fig. 5 Uso de la careta de plstico y mascarilla.

Cuando se piensa que puede haber salpicadura de sangre u otros fluidos corporales durante un procedimiento como ciruga, la careta se usa a menudo adems de la mascarilla protectora. Los pacientes deben usar protectores porque ellos tambin pueden ser sujetos de dao ocular por salpicaduras de la herramienta, materiales dentales, agentes qumicos custicos y partculas de acrlico o fragmentos de diente en el aire. Cuando se llevan a cabo ciertos tratamientos con LASER, se le deben dar al paciente anteojos protectores con filtro especial. Otra precaucin universal la constituye el lavado de manos, que tiene por finalidad eliminar la flora bacteriana transitoria, reducir la residente y evitar su transporte (fig. 6). Es imprescindible el lavado de manos antes y despus de la colocacin de los guantes. La medida tiene como fundamento la posible existencia de lesiones y abrasiones que no puedan ser advertidas a simple vista, as como la presencia de sangre impactada debajo de las uas del profesional con la posibilidad de perforaciones no visibles sobre la superficie de los guantes. Se recomiendan soluciones jabonosas que contengan un 4% de clorhexidina como ingrediente activo debido a su accin residual. Los jabones en barra pueden convertirse en focos de infeccin cruzada. El enjuague debe realizarse con agua fra para cerrar los poros, el secado debe realizarse con servilletas o toallas de papel (fig. 7). Las toallas de felpa son igualmente una posibilidad de cruzar infecciones. Es una exigencia lavarse las manos inmediatamente despus de contactar sangre, saliva o cualquier instrumental contaminado con ellas.

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Fig. 6 Lavado de manos.

Fig. 7 Secado de manos con toallas de papel.

Ya que el personal dental en general tiene contacto con sangre o artculos contaminados con sus manos, los guantes son el PPE indispensable. Los guantes se deben usar por el dentista, el asistente y el higienista durante todos los tratamientos que puedan involucrar contacto con la sangre, saliva o membranas mucosas del paciente o con artculos o superficies contaminados. Los tipos de guantes usados en una prctica dental deben determinarse por los diferentes procedimientos que ah se llevan a cabo. Los de examen generalmente son de ltex o vinilo y a menudo se les conoce como guantes de procedimiento. Estos son los que ms se usan por el personal dental durante la atencin a los pacientes. Los guantes de examen son baratos, disponibles en un rango de talla desde extra pequea hasta extra grande y son ambidextros (se pueden usar en cualquier mano). Estos no estn estriles y sirven estrictamente como una barrera protectora para quien los usa (fig. 8).

Fig. 8. Guantes de procedimiento.

Obviamente, los guantes son efectivos slo cuando estn intactos (no daados, rotos, o pinchados), si se daan durante el tratamiento deben cambiarse inmediatamente. El procedimiento para ello es el siguiente: o o o o Excusarse y alejarse del silln dental. Quitarse y desechar los guantes daados. Lavarse las manos a fondo. Calzarse guantes nuevos antes de regresar al silln a retomar el procedimiento.

Si se deja el silln por cualquier razn durante el tratamiento de un paciente, es obligatorio ponerse sobreguantes. De igual manera deben sustituirse los guantes de examen contaminados. 22

Los sobreguantes son tambin conocidos como guantes de manejadores de comida y estn hechos de plstico transparente, ligero y barato (fig. 9). stos se pueden usar encima de los guantes de tratamiento en uso para evitar la contaminacin de objetos limpios manejados durante el tratamiento (fig. 10, 11).

Fig. 9 Sobreguantes.

Fig. 10 y 11 Empleo de sobreguantes.

Este tipo no se acepta como una barrera o para procedimientos intrabucales. Se colocan antes de que el procedimiento secundario se lleve a cabo y se quitan antes de retomar el tratamiento del paciente. Se desechan despus de un solo uso. Por otro lado, los guantes estriles (de los que se usan en las salas de operacin de los hospitales) deben usarse para procedimientos invasivos que involucran corte de hueso o cantidades significativas de sangre o saliva, tales como ciruga oral o tratamiento periodontal. Los guantes esterilizados estn preempacados en unidades especiales para mantener esa condicin antes de usarlos (fig. 12). Vienen en tallas especficas y son para usarse en la mano izquierda o derecha. Finalmente, los guantes utilitarios no se usan para atencin directa al paciente. Se emplean cuando se limpia y desinfecta el cuarto de tratamiento, cuando se estn manejando o lavando instrumentos contaminados, y para limpiar y desinfectar superficies (fig. 13 y 14). Los guantes utilitarios se pueden lavar, desinfectar o esterilizar y rehusarse. Sin embargo, deben ser desechados cuando se gastan y ya no tienen la propiedad de ser una barrera de proteccin.

Fig. 12 Guantes estriles.

Fig. 13 Guantes utilitarios.

Fig. 14 uso de guantes utilitarios.

Estos guantes estn hechos de nitrilo pesado (fuerza industrial) resistente a pinchaduras. Los ya utilizados se deben considerar contaminados y han de manejarse adecuadamente hasta que hayan sido desinfectados o esterilizados. 23

Todos los guantes usados en atencin a pacientes deben desecharse despus de un solo uso. Estos guantes no deben lavarse, desinfectarse o esterilizarse, aunque se puedan enjuagar con agua para eliminar el exceso de talco. Es importante cambiar los guantes frecuentemente (si el procedimiento es largo, hay que hacerlo ms o menos cada hora). Los guantes daados o rotos deben reemplazarse de inmediato. Tampoco ha de permitirse usar joyera bajo los guantes (los anillos alojan patgenos y pueden romper el guante). Ligado a esto se halla el tratamiento de residuos peligrosos biolgicoinfecciosos. El manejo, almacenaje, marcado y disposicin depende completamente del tipo de desecho. Por ejemplo, cuando se reprocesa una sala de tratamiento dental, los residuos deben separase en contenedores de desperdicio general y de desperdicio peligroso. El asistente dental debe entender los tipos de residuos para saber qu depositar en cada contenedor. El cuadro que se presenta a continuacin esquematiza su clasificacin. Tipo Residuos generales Ejemplos Toallas de papel, envolturas en general, recipientes de comida vacos. Desperdicio que tiene contacto con sangre u otros fluidos corporales (servilletas, gasas) Desperdicio que es capaz de trasmitir una enfermedad infecciosa Sangre o saliva que puedan ser exprimidas o sangre seca que pueda escamarse Tejidos blandos o dientes extrados Agujas contaminadas, hojas de bistur, alambres de ortodoncia, instrumentos de endodoncia (limas) Requerimientos de manejo Desechar en contenedores cubiertos, de materiales durables (plstico o metal) En la mayora de los Estados se desechan con el desperdicio general. Seguir las regulaciones especficas estatales y locales. Los contenedores para los tres tipos de residuo infeccioso deben marcarse como amenaza biolgica

Residuo contaminado

Residuo infeccioso regulado (amenaza biolgica) 1. Sangre o materiales con sangre

2. Desecho patolgico 3. Materiales punzo cortantes

Contendores secables, a prueba de escurrimientos, resistente a las cortaduras. Los contenedores deben ser rojos y marcados con el smbolo de amenaza biolgica. Deben permanecer lo ms cercano posible al rea de trabajo (fig. 15 y 16).

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Fig. 15 y 16 Contenedor de desechos punzocortantes y su empleo.

Por residuo general se entiende todo desperdicio no peligroso y no regulado; esto es, basura comn y debe desecharse en contenedores cubiertos hechos de material duradero tales como plstico o metal. Para facilidad en el manejo a los receptculos se les debe poner bolsa plstica adentro. El desperdicio general incluye toallas de papel desechables, cojines de papel para mezcla y recipientes de comida vacos. Residuo contaminado es el que ha estado en contacto con sangre u otros fluidos corporales, incluye bloqueadores usados y toallas de los pacientes. En la mayora de los estados este desperdicio se desecha como desperdicio general. En algunos otros estados sin embargo, puede considerarse y definirse como desperdicio regulado o infeccioso. El residuo peligroso es aquel que representa un riesgo para los humanos y el ambiente. Los qumicos y materiales txicos entran en esta categora, lo mismo que el desperdicio de amalgama, soluciones reveladoras y fijadoras y lmina de plomo de los empaques de la pelcula radiogrfica. El desperdicio infeccioso, llamado tambin desperdicio regulado, es el residuo contaminado capaz de trasmitir una enfermedad infecciosa. Para que el desperdicio sea infeccioso, los patgenos deben ser suficientemente fuertes y en nmero bastante para infectar a un individuo susceptible. Este desecho nunca se debe tratar como desperdicio general; requiere ser manejado y desechado en forma especial. La mayora de los consultorios dentales estn expuestos a los siguientes tres tipos de desperdicio infeccioso: o Sangre y materiales empapados con sangre. La sangre o saliva se puede exprimir, o la sangre seca se escama del artculo. o Desperdicio patolgico como tejidos blandos y dientes extrados. o Materiales punzo cortantes. Incluyen todos los objetos filosos contaminados que se usan para atencin a los pacientes. Los artculos contaminados que puedan contener fluidos corporales de pacientes, tales como guantes y toallas de paciente, deben colocarse en receptculos de basura con la bolsa dentro. Los receptculos para desperdicio contaminado deben estar cubiertos con una tapa que ajuste y que se pueda abrir con un pedal de pie. Mantener la tapa cerrada evita el movimiento de aire 25

y el esparcimiento de contaminantes. Este contenedor no debe sobrecargarse y ha de vaciarse por lo menos una vez al da. Los continentes para desperdicio infeccioso regulado, como se defini antes, deben marcarse con el smbolo universal de amenaza biolgica, identificarse de acuerdo a las regulaciones internacionales, locales o ambas. Una vez que el desperdicio contaminado deja el consultorio, es regulado por La Agencia de Proteccin ambiental (EPA, por sus siglas en ingls) y por las leyes estatales y locales. Bajo la mayora de las regulaciones la forma de desecharlo se determina por la cantidad (peso) de los materiales infecciosos. La prctica dental promedio se considera como pequeo productor de desperdicio infeccioso y de acuerdo a ello se regulan los desechos, la ley requiere que el dentista mantenga registros de la disposicin final de este desperdicio mdico incluyendo documentacin de cmo, dnde y cundo se desech. Como complemento de estas disposiciones, se tiene un conjunto de lineamientos secundarios para el control de infecciones. Ellas incluyen nunca comer, beber, fumar, aplicarse cosmticos o lpiz labial o manejar lentes de contacto en ningn rea del consultorio dental donde haya posibilidad de contaminacin tales como salas de tratamiento, laboratorio, rea de esterilizacin o espacio de procesamiento de pelculas. Nunca almacenar comida o bebidas en refrigeradores que contengan artculos potencialmente contaminados y minimizar la cantidad de aerosol contaminante que se produce durante el proceso dental mediante el uso adecuado del dique de goma y evacuacin de alto volumen. Implicaciones legales y ticas. El control de infeccin es tambin un asunto para el asistente dental. Seguir los procedimientos adecuados de control de infeccin es una cuestin de disciplina e integridad personal. A menudo el asistente dental est slo cuando realiza procedimientos de control de infeccin, si ocurre una contaminacin cruzada, nadie puede saberlo mejor que l.15 Los asuntos ticos alrededor de las normas de conducta dictadas por los CDC y la Asociacin Mdica Americana (AMA) para los profesionales de la salud infectados con VIH son constantemente examinados y discutidos. Aunque los riesgos de la transmisin de VIH durante una ciruga son mucho menores que muchos riesgos a los que nos enfrentamos rutinariamente, no es irracional que un paciente quiera cambiar de un profesional infectado a uno sano. En julio de 1991 los CDC emitieron nuevas normas de conducta para profesionales que pudieran estar infectados de VIH o VHB y llevaran a cabo
15

TORRES y EHRLICH Modern Dental Assisting op. cit. pp. 268-278.

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procesos invasivos. Esta reglamentacin exige a los profesionales infectados que restrinjan los procedimientos de exposicin (una categora por definirse en las organizaciones e instituciones mdicas/quirrgicas/dentales en las que se realicen estos procedimientos). Preocupados por la confiabilidad, la junta de hospitales de Nueva York decidi que remover suturas era una exposicin. As, removieron de su puesto a un mdico del Departamento de Urgencias y notificaron a los pacientes que podan haber sido tratados por un trabajador de salud infectado con VIH. La AMA alega que los mdicos que tienen VIH positivo tiene una obligacin tica de no involucrarse en cualquier actividad profesional que tenga un riesgo identificable de transmisin de la infeccin a un paciente. Este alegato es muy fuerte; los mdicos y otros profesionales de la salud pueden ser portadores de agentes infecciosos que pueden tener un impacto serio en la salud del paciente. Aun si el riesgo de infeccin es remoto representa un riesgo identificable. Si tomamos el alegato de AMA literalmente, ningn cirujano infectado debera operar nunca. La recomendacin de analizar a todos los trabajadores de la salud que llevan a cabo procedimientos invasivos se aplica a un gran nmero de personas. Adems de cirujanos y dentistas muchos mdicos de primeros auxilios, mdicos del departamento de urgencias y enfermeras pueden llevar a cabo procedimientos invasivos. Adems de tcnicos de sala de operacin y asistentes de mdicos que pueden tomar parte en una gran ciruga. Los estudiantes de medicina y odontologa, los residentes y compaeros pueden participar en llevar a cabo procedimientos invasivos. Tales personas pueden tener menos habilidades que los practicantes experimentados y si estn infectados pueden ofrecer riesgos inaceptables para los pacientes. Las recomendaciones de los CDC implican que tales trabajadores deberan tener prueba de anticuerpos VIH como base, pero no hay un consenso que diga qu tan a menudo se debe repetir la prueba. Es imposible eliminar el riesgo de infeccin VIH nosocomial. Si la meta fuera cero riesgo para los pacientes, los trabajadores de la salud dejaran de llevar a cabo procedimientos invasivos despus de cualquier exposicin potencial a VIH. As, es importante realizar pruebas peridicas porque las exposiciones percutneas a la sangre de un paciente pueden parecer no importantes para la salud de los trabajadores en la mitad de los casos cuando ocurren. Adems, algunos trabajadores de la salud podran tener exposiciones no ocupacionales a VIH y stas representan un riesgo ms lato que las ocupacionales. Por otra parte, los trabajadores de la salud frecuentemente no observan lo lineamientos tales como usar guantes y desechar apropiadamente las agujas. En especial las clnicas dentales privadas y los centros de ciruga ambulatoria a menudo tienen vigilancia menos formal sobre el control de infecciones que los hospitales. Las fallas en las precauciones pueden haber sido un factor en la trasmisin de infeccin de VIH que sucedi en Florida. La falta de cumplimiento de los lineamentos de control de infecciones puede

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provocar demandas pblicas para que los trabajadores de la salud sean restringidos de cualquier atencin a los pacientes.16 En otro orden de cosas, aunque ya se explic que esta serie de instrucciones son universalmente aceptadas, conviene revisar brevemente las disposiciones de la legislacin mexicana en este sentido, mismas que se contienen en el documento de modificacin a la Norma Oficial Mexicana (NOM) 013 SSA2 1991, Para la prevencin y control de enfermedades bucales, publicada el 6 de enero de 1995. Ah se seala que para la correcta aplicacin de estas modificaciones es necesario consultar la norma 3.7 NOM-087-ECOL-1997, que establece los requisitos para la separacin, almacenamiento, recoleccin, trasporte, tratamiento y disposicin final de los residuos peligrosos biolgico-infecciosos que se generan en establecimientos que prestan atencin mdica. En ella se destacan los siguientes incisos: 7.3.1 El personal de salud debe adoptar medidas para su proteccin y la de los pacientes para evitar riesgos a la salud de tipo: o o o o o Biolgico Fsico Qumico Ergonmico Psicosocial

7.3.2 Para prevenir los riesgos de tipo biolgico provocados por el contacto con sangre y secreciones corporales de pacientes, el odontlogo, estudiante de odontologa, tcnico y personal auxiliar que labora en el rea de salud bucal debe cumplir las siguientes medidas preventivas en su prctica clnica institucional y privada. 7.3.2.1 El estomatlogo y personal auxiliar deben utilizar, con todo paciente y para todo procedimiento mediadas de barrera como son: bata, guantes desechables, cubre bocas, anteojos o careta y por parte del paciente protector corporal, baberos desechables y anteojos. 7.3.2.2 Para el control de la fuente, antes de iniciar el procedimiento clnico, el paciente debe de emplear un enjuague bucal con antisptico. El estomatlogo debe utilizar eyector y dique de hule, cuando lo permita el procedimiento. 7.3.2.3 Se debe usar para cada paciente un par de guantes de ltex nuevos, no estriles y desechables durante la exploracin clnica y acto operatorio no quirrgico, guantes de ltex estriles desechables para actos quirrgicos y guantes de hule grueso o nitrilo no desechables para lavar material e instrumental.

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JAMA, op. cit. pp. 125-136.

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7.3.2.4 Se debe usar una aguja desechable y cartuchos anestsicos nuevos por cada paciente. 7.3.2.5 Todo material punzo cortante se debe manipular con cuidado para reducir al mnimo la posibilidad de punciones accidentales. 7.3.2.6 Todos los desechos punzo cortantes potencialmente contaminados con sangre o saliva, deben colocarse en recipientes desechables, rgidos, de polipropileno resistente a fracturas y perdida de contenidos al caerse, destruibles por mtodos fisicoqumicos y de color rojo, que se cierren con seguridad, con la leyenda material potencialmente infectante, e inactivar con hipoclorito de sodio al 0.5% antes de desecharlos. 7.3.2.7 Los residuos peligrosos biolgico-infecciosos debern ser separados en la unidad mdica o consultorio, de acuerdo con su potencial infeccioso y conforme a la NOM-087-ECOL-1997, que establece los requisitos para la separacin, almacenamiento, recoleccin, trasporte, tratamiento y disposicin final de los residuos biolgico-infecciosos que se generen en establecimientos que prestan atencin mdica. 7.3.2.8 Los desechos de material lquido como sangre y secreciones se arrojan directamente al drenaje y despus se lava y desinfecta la tarja, as como los frascos o recipientes del aspirador. 7.3.2.9 Se debe realizar el lavado de manos con agua potable, jabn lquido, soluciones antispticas y secar con toallas desechables o secador de aire, antes de colocarse los guantes e inmediatamente al retirarlos. 7.3.2.10 El personal de salud debe utilizar las mediadas de proteccin para la contaminacin cruzada, como son cubiertas desechables para evitar la contaminacin de las reas expuestas a los aerosoles y/o salpicaduras, as como usar un segundo par de guantes de exploracin para evitar el contacto durante el acto operatorio o exploratorio con otros elementos como: telfono, agenda, lapiceros, etc. 7.3.3.1 Se deben utilizar los mtodos de desinfeccin y esterilizacin de acuerdo con el equipo, material e instrumental, as como el tipo de agente y tcnica. 7.3.3.2 Se debe de esterilizar todo instrumental, material o equipo crtico que penetre tejidos blandos o duros, que contamine con sangre o cualquier otro fluido corporal. 7.3.3.3 Se debe desinfectar con un germicida de alto nivel biocida o preferentemente esterilizar todo instrumental, material o equipo que toca pero no penetra tejidos blandos y duros de cavidad bucal. 7.3.3.4 Tericamente existe la posibilidad de trasmitir ciertas infecciones a travs de la pieza de mano, por lo que es obligatorio su desinfeccin con soluciones de alto nivel biocida y su purga entre paciente y paciente. A partir

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del 1 de enero del ao 2000 ser obligatoria la esterilizacin de la pieza de mano o utilizar piezas de mano desechables. Se deber esterilizar o desechar las puntas de jeringa triple, cureta ultrasnica, fresas y piedras despus de cada paciente conforme a las recomendaciones del fabricante. 7.3.3.5 El instrumental se debe envolver para esterilizarse por paquetes de acuerdo con las tcnicas y equipo. 7.3.3.7 Se debe desinfectar entre cada paciente, con soluciones de nivel medio, el silln, la lmpara, unidad dental y aparto de rayos X, o utilizar cubiertas desechables. 7.3.3.8 Se deben purgar las mangueras de la pieza de mano y jeringa triple, 3 minutos al inicio y trmino del da y 30 segundos entre cada paciente. 7.3.3.9 Los materiales de laboratorio y otros elementos que hayan sido utilizados con el paciente, tales como impresiones, registro de mordida, aparatos protsicos u ortodncicos deben limpiarse y desinfectarse antes de ser manipulados por el personal de laboratorio dental, siguiendo las recomendaciones del fabricante en relacin al tipo de germicida apropiado para su desinfeccin. 7.3.3.10 Todo equipo y mobiliario deber ser desinfectado antes de enviarlo a mantenimiento o reparacin y los accesorios de equipo que entren en contacto con tejidos del paciente, se debern limpiar y desinfectar antes de ser enviados a mantenimiento o reparacin. 7.3.3.11 Es una obligacin del estomatlogo, estudiante de odontologa, tcnico y personal auxiliar que tenga contacto con sangre, saliva o secreciones de pacientes en su prctica clnica institucional y privada, aplicarse la vacuna contra el VHB. 7.3.3.12 Para realizar la prueba de deteccin del VIH al personal de salud bucal y al paciente, se debe contar con el consentimiento desinteresado conforme a la Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993 para la prevencin y control de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana.17

IV) CARACTERIZACIN DE UNA PRCTICA ODONTOLGICA SEGURA. En lo que toca al manejo del paciente infeccioso, debe entenderse que depende de la condicin particular detectada. En algunas situaciones, como en presencia de herpes labial, faringitis o gripe, la cancelacin de la cita evitar riesgos. En el caso de hepatitis o tuberculosis activas, es mejor dar tratamiento dental de sostn hasta que la enfermedad hubiera remitido. Cuando existiera historia de haber sufrido alguna enfermedad contagiosa importante, el manejo dental podr esperar hasta contar con:
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Exmenes de laboratorio o Estn indicados exmenes de laboratorio, tanto en pacientes activos como en aquellos con historia de la enfermedad. o En abscesos mayores se indica antibiograma. o Para Hepatitis infecciosa, discriminar entre A y B. Los B pueden permanecer positivos e infecciosos por aos. Tratar como infeccioso en caso positivo. Examen: HBsAg. o Para tuberculosis se requiere tincin y cultivo del esputo del paciente. o En Sfilis pedir VDRL, se necesita prueba testigo previa, tratar como sano si se observa descenso de ttulos de anticuerpos. Utilizar pruebas microscpicas de campo oscuro o inmovilizacin de treponema en posibles lesiones activas. o Para SIDA solicitar prueba de anticuerpos contra VIH a travs del mtodo de ELISA. En caso positivo confirmar con la prueba de WESTERN BLOT. o En Herpes o Candidiasis tomar frotis. Proteccin especfica Las vacunas son la mejor opcin para brindar proteccin especfica al profesional y su personal auxiliar, aunque no existen disponibles todas las vacunas necesarias para proteger al practicante de odontologa. En funcin de riesgos profesionales la vacuna contra el VHB, est comercialmente disponible, realizada bajo un impresionante desarrollo de ingeniera gentica (Engerix-B); se aplica a los 0, 1 y 6 meses debiendo reforzarse cada 5 aos.18 La vacuna del ttanos se recomienda dosis de recuerdo cada 10 aos. En caso de heridas contaminadas seriamente, se aconseja revacunar, si la ltima dosis de recuerdo se dio hace ms de un ao. Para la tuberculosis se recomienda realizar peridicamente el test de Mantoux, puesto que se considera todava el mtodo de eleccin para el control de la enfermedad. No es recomendable la vacunacin, ya que su eficacia es discutible y puede enmascarar la prueba de Mantoux. Se recomienda la vacuna antigripal anualmente de todo el personal de alto riesgo.19 En cualquier caso, para pacientes sospechosos que requieren atencin inmediata y en quienes no ha sido posible esclarecer su condicin real y para pacientes contagiosos con diagnstico confirmado por historia clnica e interconsulta mdica, examen fsico y/o pruebas de laboratorio, deben atenderse las siguientes medidas. Medidas antes del tratamiento: o Es preferible estar inmunizado y utilizar ropa de tipo quirrgico desechable.
18 19

Bioseguridad en Odontologa http:// odontologa.tripod.com.mx VICENTE Barrero Mario; op. cit. pp. 59 60.

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o Programar la atencin en horario de poca actividad. o Restringir el rea de accin preparando todo lo necesario para el acto operatorio: a) instrumental, material y equipo; b) elementos para limpieza, desinfeccin y barrera. o Extremar los elementos de barrera en: a) paciente, b) operadores, c) rea operatoria; incluyendo: pisos, silln, mangueras, lmpara, unidad dental. o Realizar el mayor nmero de procedimientos posibles y limitar al menor nmero posible las citas de tratamiento. o Usar succin quirrgica y dique de hule. o Mantener al alcance gasas y toallas hmedas con desinfectante, para la limpieza y eliminacin de instrumental y materiales. o Evitar punciones y dao tisular. En tal caso desinfectar y/o aplicar suero hiperinmune. Medidas despus del tratamiento: o Colocar en una bolsa identificable (doble bolsa) todo el material desechable. Usar un contenedor rgido para desechar instrumentos punzo cortantes. o Entregar, previo convenio, dicha bolsa a algn hospital de la localidad para su correcta disposicin. Esterilizar el contenedor rgido en autoclave preferentemente; posteriormente, se dispondr de l en la forma acostumbrada. o Sumergir el instrumental en desinfectante concentrado (preferentemente glutaraldehdo). Posterior al tiempo suficiente de desinfeccin: limpiar y esterilizar. o Desinfectar el rea operatoria: piso y mobiliario. o Las manos deben seguir protegidas por guantes, preferentemente nuevos, para la ejecucin de los actos anteriores. Finalmente, desinfectar las manos (jabn con base de clorhexidina). Barreras de Proteccin: Son los mtodos que nos permiten disminuir los riesgos de afectar la salud del operador, personal de colaboracin, paciente y comunidad. Se clasifican en:

a) Barreras mnimas: Incluyen el lavado de manos y el uso de guantes que pueden ser estriles (en procedimientos quirrgicos, pues soportan grandes esfuerzos uso prolongado) o no estriles (para proteccin durante el contacto con sangre u otros lquidos y usos menos exigentes). Los guantes son de un solo uso; se emplean en cada paciente y se cambian entre pacientes o dentro de un mismo paciente cada vez que se contaminen, desgarren o sean daados por agentes qumicos.

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b) Barreras intermedias: Se aaden a las mnimas e incorporan el uso de vestimenta adecuada, mascarilla para cualquier atencin, ya que filtra gotitas de fludge; lentes protectores y/o careta facial en procedimientos dentales de mayor exposicin a aerosoles, por ejemplo detartraje. C) Barreras mximas: Adems de las anteriores se agregan el uso de pechera plstica, gorro, la vacunacin contra hepatitis B y la utilizacin de doble guante. Utilizacin de insumos: o Guantes, eyectores, agujas, vasos y toallas de papel desechables. Los guantes deben ser estriles para procedimientos quirrgicos. Limpios y secos para el resto de los procedimientos. o Lentes protectores y mascarillas para cualquier atencin. o Pecheras lavables. o Delantales y campos estriles para procedimientos quirrgicos. o Uso de jabn lquido. Recursos humanos: Tanto el odontlogo como sus asistentes deben seguir las mismas precauciones: o Usar los elementos de proteccin ya mencionados. o No utilizar joyas ni relojes y usar uas cortas y sin esmalte. o Lavar manos y uas empleando jabn lquido por 20 30 segundos antes y despus de cada jornada (lavarse las manos antes y despus de sacarse los guantes y entre cada atencin; igual para las mascarillas). o Lavar protectores entre cada atencin. o Cambiar los delantales clnicos cada vez que se manchen con fluidos corporales. o Los campos clnicos (paos o toallas de papel) deben cambiarse entre cada paciente. o En caso de cortes o pinchazos en los guantes, debern reemplazarse previo un prolijo lavado de manos o Usar eyectores en forma permanente y dique de goma cuando sea posible. Instrumental y equipo: Todo instrumental y equipo que se usar en rea clnica directa debe estar estril.

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Manejo del material punzo cortante desechable: Este material ha de tratarse con especial cuidado para evitar accidentes. Las agujas para carpule no deben volver a cubrirse; para su retiro desde la jeringa se sugiere usar instrumental de aprehensin para destornillarla y depositarla en un contenedor rgido. Eliminacin de objetos punzo cortantes: Depositar con pinza todos los artculos punzo cortantes en un recipiente y rotularlo indicando lo que contiene. Estos recipientes pueden ser fabricados con objetos de fcil disposicin tales como una lata con tapa o una botella de plstico fuerte. Es preciso sumergir los objetos punzo cortantes en una solucin de hipoclorito de sodio con la finalidad de desinfectarlos y daarlos para impedir que vuelvan a ser usados. Despus de la atencin: o Depositar el instrumental reutilizable en solucin detergente. o Limpiar con agua, detergente y toallas desechables las cubiertas de trabajo (rea clnica) y equipos, empleando guantes. o Disponer de los artculos punzo cortantes y de los residuos peligrosos biolgico-infecciosos conforme a la reglamentacin en este sentido. Previo a la esterilizacin, han de tenerse en cuenta ciertos procedimientos para la preparacin del instrumental, considerando la siguiente clasificacin segn el potencial de riesgo de infeccin o Crticos: Son los instrumentos que invaden el tejido blando, hueso, sistema vascular u otra cavidad normalmente estril. Deben ser esterilizados para cada uso. Ej.: frceps, gubias, legras, bistures, curetas, fresas. o Semicrticos: Instrumentos que estn en contacto con mucosas o piel no intacta, o expuesta a saliva, sangre u otros fluidos corporales. Deben ser esterilizados o recibir desinfeccin de alto nivel. Ej.: espejos y material de examen, instrumentos para obturacin. o No crticos: Instrumentos o insumos que toman contacto con piel intacta. Deben recibir desinfeccin de nivel intermedio o bajo, o lavado con detergente y agua. Ej.: cabezal de equipo de rayos X. Durante el proceso, deben seguirse las normas y procedimientos generales que a continuacin se enuncian, seguidos de la tcnica para empaque y las reglas e indicaciones de carcter ms especfico.

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Equipos de Esterilizacin Pupinel Aceites, vaselinas, polvos pesados, instrumental metlico, material de vidrio. Autoclave vapor Autoclave ETO

Material a esterilizar

Instrumental metlico (sin filos), material textil, material de goma (guantes, goma de aspiracin), lquidos.

Materiales que pueden ser oxidados por el vapor.

Condiciones de uso

180 C por 30 minutos. 170 C por 1 hora. 160 C por 2 horas.

121 C - 15 minutos 1.5 atm. 126 C - 10 minutos 2.0 atm. 134 C - 3 minutos 2.9 atm.

29-38 C por 5 horas. 49-63 C por 2.5 horas.

Precauciones

Largo tiempo de esterilizacin daa plsticos y gomas. No abrir la puerta antes del trmino del ciclo.

No usar contenedores cerrados, puede daar plsticos y gomas. Corroe acero inoxidable.

No usar contenedores cerrados, debe usar gas especial. Necesita aireacin, no dejar gotas de agua. Bacillus subtilis varniger. Turbinas

Prueba de esporas Ejemplos

Bacillus subtilis varniger. Estuche de periodoncia

Bacillus stearothermophilus. Gasa, frceps

o Los instrumentos y materiales deben lavarse con agua tibia y los instrumentos debe lavarse con agua tibia detergente, limpindolos con escobillas blandas o cepillos plsticos, lavndolos pieza por pieza, asegurndose de eliminar la materia orgnica. o El personal a cargo de la limpieza del instrumental debe utilizar barreras protectoras para evitar exposiciones laborales con materiales punzo cortantes o fluidos corporales. o Eliminar cuidadosamente todo el detergente, de preferencia con agua destilada en el ltimo enjuague. 35

o o o o

o o o o

o o o o

Secar usando paos absorbentes, evitando que queden gotas de agua. Lavar y secar los instrumentos nuevos antes de la esterilizacin. Ubicar las piezas correspondientes a cada instrumento. Revisar si estn en condiciones de ser utilizados con facilidad. En caso contrario, aplicar lubricante vegetal y retirar el exceso con un pao absorbente. Proteger el filo de las tijeras o elementos cortantes, envolvindolos en algodn o en gasa. Seleccionar el set de procedimientos y equipo. Seleccionar el material y tcnica de empaque y controles qumicos, segn el mtodo de esterilizacin a utilizar. Sellar los paquetes, utilizando controles qumicos adhesivos adecuados para el mtodo, lo cual puede ser papel kraft (tanto en pupinel como en autoclave), cajas metlicas (cerradas para el pupinel, perforadas para el autoclave), o polietileno e incluso gnero (para el autoclave). Si se colocan en cajas metlicas hermticas, no se debe ocupar ms de dos tercios de su capacidad. Las reas de recepcin deben ser posteriormente limpiadas o desinfectadas utilizando un agente de nivel intermedio o bajo. No deben utilizarse bandejas o cajas multiuso con instrumental sin empaque. Se recomienda el uso de set individual de instrumental por paciente debidamente estandarizado.

Para el empaque se colocan los instrumentos en sentido diagonal y se cubren, plegando la esquina por encima de ellos, para luego plegar las dos puntas laterales del material de empaque hacia adentro, enrollar y sellar. La duracin de almacenamiento en armarios cerrados es de una semana para papel y gnero de una capa y de siete semanas de dos capas; mientras que en el polietileno es de un ao. Normas y procedimientos especficos: o Las fresas e instrumental de endodoncia se retiran del contenedor, se lavan en un chorro de agua utilizando escobillas o limpia fresas, se secan y esterilizan. o Las jeringas de vidrio utilizadas para irrigacin, se retiran del contenedor con detergente y se lavan. Se enjuagan varias veces y se secan. Se revisa su funcionamiento, para luego envolver el cuerpo y mbolo separados. o Materiales enlozados, de aluminio, de acero inoxidable y de pyrex: se lavan con detergente y abrasivo de grano fino (si es necesario). Se enjuagan con agua y se dejan escurrir sobre papel. o Micromotores y turbinas: seguir las instrucciones del fabricante. o Procedimiento general: dejar la pieza unida a la manguera y limpiar restos visibles. Hacer circular agua durante 20-30 segundos, vacindola a la escupidera o a un recipiente. Retirarla de la manguera, limpiar el exterior, enjuagar y secar. Limpiar o lubricar la parte interna antes y despus del proceso. Luego insertar en la manguera para vaciar el

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o o o o

o o

exceso de lubricante dentro de la escupidera o recipiente. Empaquetar la pieza en el material adecuado. Si requiere lubricacin post esterilizacin, se debe abrir el empaque, colocar el lubricante, unir a la manguera y accionarla. Botafresas: debe ser lavado y secado prolijamente antes de esterilizarse. Vaselinas: se colocan en frascos de vidrio con tapa hermtica, no ms de 50 grs. cubriendo no ms de dos tercios de la capacidad del frasco. Algodn: esterilizar en autoclave o pupinel en paquetes pequeos. Escupidera y mangueras: deben ser lavados con detergente, taponando la primera y aspirando con la terminal de la manguera de succin, para posteriormente hacer circular el agua. Lmparas de fotocurado: Se recomienda desinfeccin de superficie con alcohol al 70%. Material textil: su manipulacin debe efectuarse con guantes de goma, pechera de plstico y mascarilla, para lavarlo en la central de esterilizacin sobre 75 C por ms de 30 minutos y plancharlo sobre 170 C. Se empacan en materiales compactos.

Control de procesos y monitoreo: Debido a la existencia de las enfermedades infectocontagiosas no es suficiente someter a esterilizacin el material utilizado, sino que es necesario controlar este proceso y su efectividad mediante diferentes mtodos tales como el uso de indicadores y controles para monitorear la esterilizacin, adems de la inspeccin a travs de los instrumentos propios de los equipos (termmetro, reloj, manmetro, termo registrador, etc.). Esos controles incluyen: o Monitoreo fsico: Corresponde a los elementos incorporados, los cuales permiten verificar el funcionamiento del equipo como termmetros, sensores de carga, manmetros, vlvulas. Estos monitores deben calibrarse peridicamente para garantizar su funcionamiento. Son tiles, pero no suficientes. o Indicadores qumicos: Sustancias qumicas que cambian de color al alcanzar la temperatura necesaria, tiempo de exposicin, presin o cierto grado de humedad, segn sea el caso. Estos pueden ser cintas autoadhesivas, papel especial, tubo con lquidos especiales. Se usan uno u otro, segn el tipo de proceso de esterilizacin. Estos indicadores se utilizan para reconocer los paquetes o materiales que han sido sometidos al proceso de esterilizacin, sin garantizar su calidad, ya que pueden reaccionar en forma inexacta con parmetros de esterilizacin inadecuados o su lectura es poco clara, adems los fabricantes no han hecho una estandarizacin de ellos. o Indicadores biolgicos: Es el mejor medio que existe para determinar la calidad del proceso de esterilizacin, permite confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables una vez terminado el proceso de esterilizacin. Se realiza una preparacin de esporas de resistencia conocida al agente esterilizante, que garantice la eficiencia de un proceso de esterilizacin. La eleccin de las esporas depende del mtodo que se utilice:

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Mtodo Calor hmedo (autoclave) Calor seco (pupinel) xido de etileno Formaldhedo

Indicador Biolgico bacillus stearothermophilus bacillus stearothermophilus Ambas esporas.

Desinfeccin: Es, en concreto, la destruccin de microorganismos de las superficies de trabajo o instrumental mediante la aplicacin de un agente qumico a una concentracin y tiempo determinado. Debe considerarse que la desinfeccin slo comprende la eliminacin de formas vegetativas; no asegura la destruccin de esporas bacterianas. As, para establecer estrategias de esterilizacin y desinfeccin, es necesario tener en cuenta: o Tiempo de contacto. o Concentracin del agente qumico. o Presencia de materia orgnica o sales minerales en la superficie del instrumento. o Naturaleza del agente qumico en relacin a su solubilidad en agua, tipo de microorganismos, su nmero y resistencia al agente. o Los desinfectantes se aplican sobre superficies u objetos inanimados y se clasifican en tres niveles, de acuerdo al tipo de microorganismos sobre el cual actan: a) Alto (glutaraldehdo, dixido de cloro, perxido de hidrgeno y productos basados en cido paractico) activos sobre hongos, virus, Micobacterium TBC y bacterias en formas vegetativas y esporas; se les denomina esterilizantes qumicos cuando actan en concentraciones especiales y tiempo de exposicin prolongado. Sin embargo, se les utiliza para desinfeccin de alto nivel en tiempos de exposicin menores que el necesario para esterilizar. b) Intermedio (alcohol al 70% y compuestos de yodo con 30 50 ppm de yodo libre) cuya accin no alcanza las esporas. c) Bajo (fenoles sintticos de 0.4 a 5% acuosos y compuestos de amonio cuaternario de 0.4 a 1.6% acuoso) que su accionar no alcanza al Mycobacterium TBC, esporas y virus de tamao pequeo sin contenido lipdico. Es indispensable que los agentes qumicos se utilicen bajo las siguientes normas: o Usar el producto como lo indica el fabricante, en cuanto a concentracin y vida til. o Hacer las diluciones con agua destilada, en el caso de no especificar que puede utilizarse agua potable.

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o o o o o

No mezclar desinfectantes cuando no se conoce su efecto. Introducir los artculos secos para evitar la sobredilucin. Sacar toda burbuja de aire de los artculos a desinfectar. Dejar actuar el desinfectante por el tiempo adecuado. Usar dispositivos limpios y secos para almacenar los desinfectantes o antispticos. o No rellenar los frascos en los cuales hay restos de desinfectantes. o Evitar el contacto del instrumental en perfecto estado con otros cuyas superficies se encuentren daadas, para evitar la corrosin por contacto. o Evitar la permanencia prolongada del instrumental en las soluciones desinfectantes.20

As pues, tras su utilizacin, el instrumental debe de retirarse inmediatamente en su bandeja para ser sumergido en una solucin detergente desinfectante para impedir que la saliva o sangre se sequen hasta el momento de la limpieza. Esto facilita la limpieza y disminuye la carga bacteriana garantizando una manipulacin segura. Los ms utilizados son:21

CLORO

ALDEHDOS

VENTAJAS Accin rpida Muy efectivo Econmico Recomendado para superficies duras Destruye hongos, virus y bacterias Accin rpida y potente No es voltil No mancha

FENOLES

Potencia otros desinfectantes Buena estabilidad Amplio espectro til en suelo y paredes ALCOHOLES Potenciadotes de otros desinfectadores Fcil de usar Accin rpida

INCONVENIENTES Inestable Olor desagradable Corrosivo Irritante para piel y ojos Mancha Irritante de piel y mucosas Vapores txicos Olor desagradable Se debe enjuagar minuciosamente Requiere buena ventilacin Corrosivo para algunos metales Accin antivirus irregular Custico Corrosivo Se inactivan en presencia de materia orgnica Inflamables Puede alterar los plsticos Se evapora No tiene efecto remanente

20 21

http:/ www.odontologa-Online.com VICENTE Barrero Mario; op. cit. p. 65.

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Recomendaciones para la adquisicin de equipos e insumos. Hay que tener en cuenta los antecedentes relacionados con el equipo tales como manual de instrucciones y servicio tcnico. Antecedentes tcnicos o o o o o o Reglamentaciones o normas que cumple el equipo Materiales de construccin y espesores Marca de los elementos o controles mecnicos Potencia en vatios requerida para funcionar Dimensiones o volumen de la cmara Especificaciones de las puertas

o Posibilidad de adicionar termo registrador, especificando el tipo o Cualquier instrumento y controles que puedan ser adicionados Manual de instrucciones o Instrucciones de instalacin (caractersticas del equipo y de la planta adecuada para su instalacin) o Detalle de los servicios requeridos para su instalacin (vapor, agua, gases, electricidad, aire comprimido, drenaje y ventilacin, incluyendo flujo, valores mximos y mnimos para el correcto funcionamiento) o Instrucciones de operacin (condiciones de esterilizacin para las que el equipo est diseado y tiempo del ciclo total) o El manual de mantenimiento, incluyendo dibujo de circuito de instalacin y circuitos elctricos o Lista de las partes y su identificacin o Tipo de materiales posibles de esterilizar o Capacidad de la cmara en litros o Opciones especiales si las hay (ciclos operativos diferentes) o Nmero de serie o Para el autoclave a vapor de agua: tipo de agua que requiere, volumen mnimo de agua requerido para un ciclo completo de esterilizacin o Si es automtico, los ciclos preestablecidos o Nivel de agua mnimo requerido para la inmersin de los calefactores o Funcionamiento de la vlvula de seguridad o Nivel de sobrecarga que activa la vlvula de seguridad Mantenimiento preventivo y servicio tcnico La instalacin de los equipos debe ser efectuada por un servicio tcnico, de preferencia representante de los mismos, de tal manera que asegure que se cumpla con las especificaciones respecto a diseo y pruebas de funcionamiento, para constatar que han sido correctamente instalados. Al momento de la instalacin se debe llevar el documento de garanta, indicando su duracin y condiciones.

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Los equipos deben someterse a mantenimiento preventivo a cargo del mismo servicio tcnico, que debe llevar un registro de las supervisiones y reparaciones efectuadas, as como tener los repuestos necesarios en el pas, para reposicin inmediata en caso de fallas. Insumos Agentes Qumicos o Se debe indicar la categora qumica de la solucin desinfectante (agentes activos, preparacin, conservacin) o Espectro microbiano sobre el que acta o Porcentaje de inactivacin en presencia de materia orgnica o Vida til efectiva: concentracin mnima efectiva o Dilucin de ingredientes activos durante su uso o Volumen y tipo de equipos procesados o Tcnica de procesamiento o Capacidad para resistir la dilucin normal ocurrida durante el uso

Precauciones en la consulta del paciente Hay que considerar en la historia clnica referencias sobre la prdida de peso, procesos infecciosos por bacterias, virus, hongos (con especial nfasis en infecciones por Mycobacterium tuberculosis, virus de Hepatitis B, C, Herpes simple y SIDA). Y en el examen clnico presencia de lesiones en piel o mucosas y linfadenopatas.

Recomendaciones durante la atencin estomatolgica y en el centro quirrgico Adems de las precauciones generales, deben tenerse presentes las siguientes recomendaciones: o Usar mandil o bata de mangas largas, guantes, mascarillas y protectores de ojos al realizar los procedimientos quirrgicos. o Los instrumentos dentales empleados en cada paciente deben esterilizarse adecuadamente antes de reutilizarlos. o Es recomendable que se cuente con un juego de instrumental bsico, incluido estuche de fresas, para cada paciente. Al finalizar la labor del turno hay que esterilizarlos adecuadamente. o La desinfeccin de fresas, cubetas de impresin, material de acero no quirrgico o de aluminio es recomendable que se haga con alcohol de 70% durante 30 minutos, pues el hipoclorito las corroe rpidamente. o Los instrumentos sensibles al calor (esptula para resina y otros) pueden someterlos a una desinfeccin de alto nivel y enjuagarse posteriormente.

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o No utilizar cartuchos de anestesia con solucin sobrante en otro paciente. o Ensartar la aguja de la carpule en su protector mediante la tcnica de una mano para evitar lesiones accidentales. o Manipular con cuidado el material utilizado con cada paciente (radiografas, impresiones, registros de mordida, etc.). o Tratar de evitar lesiones en las manos. o Es mejor que usar esponja suave para el restregado de las manos. Las escobillas pueden ocasionar microlesiones. o Durante el acto operatorio, utilizar un protector plstico sobre la bata y colocar otro en el paciente para evitar el contacto con la sangre y fluidos contaminados. o Citar al paciente con sospecha de infeccin o con diagnstico confirmado para la ltima hora de consulta. o Los vasos plsticos usados para el enjuagatorio deben ser desechables. o Utilizar diques de goma, eyectores de alta velocidad y colocar al paciente en la posicin ms cmoda para evitar salpicaduras. o Envolver con plstico transparente los equipos y superficies difciles de desinfectar (lmparas, cabezas de unidades de equipos de rayos X, etc.). Eliminar estos protectores al concluir el acto operatorio. o Es deseable la esterilizacin de piezas de mano entre paciente y paciente. De no ser posible, hay que lavarla bien y sumergirla en solucin desinfectante por 20 minutos (la clorhexidina al 4% en dilucin 60% es conveniente por no corroer el rotor. El alcohol yodado s es corrosivo). o La insercin de la placa radiogrfica en la boca del paciente para la toma debe ser efectuada con instrumental, no con la mano. Luego de la exposicin, tomar la placa con una pinza, enjuagarla a chorro y dejarla reposar unos minutos en solucin desinfectante antes de su revelado. o Revelar placas con pinzas para evitar lesin drmica por cidos. o Descontaminar la jeringa triple remojndola en solucin desinfectante por 30 minutos. o Para evitar la aspersin del material infectado de la pieza de mano, es necesario dejar correr y descargar agua de la pieza por 1 minuto antes de comenzar la atencin del da y despus de la atencin de cada paciente. o Las superficies del equipo dental deben ser perfectamente lisas y casi sin uniones. Deben tener adems, un acabado que permita la limpieza y la desinfeccin. o El quirfano es zona restringida. o No es necesaria una limpieza total entre caso y caso para las operaciones limpias deber cuidar que se limpie de inmediato los derrames de sangre, fluidos corporales y de otros fluidos potencialmente infecciosos, utilizando un trapo embebido en una solucin de cloro al 1.5% para luego limpiar como de costumbre con agua y detergente. o Es muy importante recordar el concepto actual de transmisin de Infecciones Intrahospitalarias (IIH). Segn este concepto es ms

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importante cumplir con el uso de campos estriles que tener superficies desinfectadas. Precauciones cuando se presentan lesiones accidentales

o En caso de sufrir lesin accidental con elementos punzo-cortantes potencialmente infectados, inmediatamente realizar un lavado minucioso con agua y jabn. o Previamente presionar los bordes de la herida para favorecer la salida de sangre por la misma. Si es necesario colocar un apsito. Evitar frotar la zona con cepillos debido al riesgo de originar microlesiones. o En el caso de exposicin de los ojos, lavarlos de inmediato con agua y despus irrigarlos con solucin salina estril. o Para manchas con sangre, secreciones o fluidos, lavar prolijamente la zona con agua y jabn. o Si se decide que la lesin es significativa (segn resultado de ficha de accidentes), se debe seguir la evaluacin del paciente y, previa consejera, se deben realizar las pruebas de VIH y hepatitis B, tanto al paciente como al operador y reportar el accidente al responsable de bioseguridad del consultorio o clnica. o Si el resultado del paciente es positivo para hepatitis B, es recomendable que el operador reciba el tratamiento con inmunoglobulinas de inmediato y la primera dosis de vacuna contra hepatitis B. o Lo recomendable es que todo trabajador que est en riesgo de exposicin a sangre u otros fluidos, est vacunado contra la hepatitis B.22

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MARCO METODOLGICO. En este marco se incorporan los aspectos tanto metodolgicos como operativos que se llevaron acabo en el transcurso de esta investigacin. Da inicio exponiendo la fuente del problema, as como lo objetivos y las hiptesis planteadas, para incluir posteriormente una breve descripcin del espacio en que tuvo lugar. Despus se ofrece el diseo de la investigacin que incluye la definicin del tipo de estudio, los instrumentos empleados, el procedimiento para la recoleccin de informacin y el tratamiento a que se someti. I. SELECCIN DEL PROBELMA. Este trabajo surge de la inquietud de conocer los riesgos ocupacionales causados por agentes biolgicos a los que nos enfrentamos como alumnos de la CLIMUZAC y las medidas que hay que tomar para minimizarlos. Esto propiciado por un accidente ocurrido en nuestra prctica clnica durante nuestra formacin profesional, en el que fuimos sujetos de una infeccin ocular por salpicadura de sangre durante una extraccin dental; que sucedi por no contar con ninguna barrera de proteccin para tal caso. En el mismo sentido, estuvo presente el desconocimiento de cmo actuar despus de tal exposicin y qu medidas adoptar. Por ello surgi la preocupacin de investigar ms sobre el tema y saber si es igual de riesgosa la prctica de todos los alumnos en la CLIMUZAC; y al mismo tiempo conocer las acciones de prevencin necesarias para que las siguientes generaciones no vuelvan a pasar por tal experiencia y que se concienticen de que la posibilidad de contagio existe. Y dado que los pacientes se encuentran expuestos a los mismos riesgos por infeccin cruzada, obtuvimos doble aliciente para investigar las medidas que toman los alumnos para minimizar dichos riesgos; dejando un precedente que despierte la intencin de la mejor manera posible. II. OBJETIVOS General: Caracterizar la prctica que desarrollan los alumnos adscritos a la CLIMUZAC de la UAO/UAZ, con respecto al riesgo de transmisin de enfermedades infectocontagiosas. Especficos: 1.- Determinar el nivel de riesgo con que se efectan los tratamientos por los estudiantes de la CLIMIZAC de la UAO/UAZ. 2.- Plantear alternativas viables de solucin para disminuir al mximo el potencial de riesgo en la atencin odontolgica de la UAO/UAZ.

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III. HIPTESIS. Hiptesis de investigacin 1: El 100% de los alumnos de Mdulo III y Mdulo IV que realizan su prctica odontolgica en la CLIMUZAC de la UAO/UAZ, utilizan las barreras mnimas de bioseguridad como proteccin laboral: lavado de manos y uso de guantes. Hiptesis de investigacin 2: Un 40% de los alumnos de Mdulo III y un 50% de los estudiantes de Mdulo IV que realizan su prctica odontolgica en la CLIMUZAC de la UAO/UAZ, utilizan las barreras intermedias de bioseguridad como proteccin laboral: uso de cubre bocas, filipina, lentes y careta. Hiptesis de investigacin 3: Slo un 5% de los alumnos de Mdulo III y un 10% de los estudiantes de Mdulo IV que realizan su prctica odontolgica en la CLIMUZAC de la UAO/UAZ, utilizan las barreras mximas de bioseguridad como proteccin laboral: uso de gorro, pechera plstica, doble guante y vacunas. Hiptesis nula 1: El 100% de los alumnos de Mdulo III y Mdulo IV que realizan su prctica odontolgica en la CLIMUZAC de la UAO/UAZ, no utilizan las barreras mnimas de bioseguridad como proteccin laboral: lavado de manos y uso de guantes. Hiptesis nula 2: Un 40% de los alumnos de Mdulo III y un 50% de los estudiantes de Mdulo IV que realizan su prctica odontolgica en la CLIMUZAC de la UAO/UAZ, no utilizan las barreras intermedias de bioseguridad como proteccin laboral: uso de cubre bocas, filipina, lentes y careta. Hiptesis nula 3: Slo un 5% de los alumnos de Mdulo III y un 10% de los estudiantes de Mdulo IV que realizan su prctica odontolgica en la CLIMUZAC de la UAO/UAZ, no utilizan las barreras mximas de bioseguridad como proteccin laboral: uso de gorro, pechera plstica, doble guante y vacunas. IV. DISEO DE LA INVESTIGACION. a) Tipo de estudio. El presente estudio es de tipo cuali-cuantitativo puesto que maneja tanto datos estadsticos como los que resultan de la observacin. Es adems de

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corte trasversal porque nicamente considera la expresin del problema en un periodo de tiempo especifico, sin tener en cuenta su comportamiento histrico. b) Espacio. La siguiente investigacin tuvo lugar en la CLIMUZAC de la UAO/UAZ, dicha institucin cuenta con trece diferentes reas: o rea de recepcin de pacientes (admisin). o Seis mdulos de atencin con 8 unidades dentales cada uno. o rea de ciruga. o Sala de recuperacin. o rea de tcnica de cepillado. o Radiologa. o Oficina de la coordinacin. o Laboratorio dental. o Centro de Equipo y Esterilizacin (CEyE). o Caja. o Sala de espera. o Baos. Cada mdulo de atencin cuenta con 8 unidades dentales, ubicadas en roseta, en las cuales trabajan los operadores del lado derecho y los auxiliares del lado izquierdo en donde hay un gabinete en cuya parte superior se coloca el instrumental, y en parte anterior se colocan las piezas de mano, jeringa triple y eyector. En el centro del mdulo existe el gabinete de la enfermera distribuido con diferentes cajones donde guarda el material que ser proporcionado a los alumnos, dicho gabinete por su parte exterior en cada esquina posee una tarja para el lavado del instrumental cuando el alumno culmina su prctica odontolgica. Adems el mdulo cuenta con una mesa mvil para colocar la lmpara de luz halgena que es usada por todos los alumnos del mdulo. Cabe destacar, que el rea de radiologa cuenta una seccin de revelado y con solo un aparato de rayos x para radiografas periapicales y oclusales, que est al alcance de cualquier alumno que lo solicite. Esta rea est ubicada a un costado de la sala de espera donde los alumnos se desplazan desde sus mdulos. c) Sujetos. Se consideraron como sujetos de la investigacin a todos los estudiantes que desarrollan su prctica clnica dentro de la CLIMUZAC de la UAO/UAZ; es decir, aquellos inscritos en los Mdulos III y IV de la carrera, bajo los siguientes criterios: o Criterios de Inclusin: Alumnos que cursan los Mdulos III y IV de la licenciatura (133 y 100, respectivamente).

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o Criterios de exclusin: Alumnos de Mdulo IV que se negaron a contestar la encuesta (10 en total) y estudiantes de otros Mdulos curriculares adscritos a la CLIMUZAC (2 en total). o Criterios de eliminacin: Alumnos que no contestaron toda la encuesta (1 en total). d) Diseo muestral. Se decidi el uso del censo para tener la visin completa del comportamiento de todos los alumnos de la CLIMUZAC, considerando que el nmero de sujetos que acuden ah a su prctica no es demasiado amplio (un total de 233). e) Instrumentos de la investigacin. Se utiliz primeramente una encuesta por cuestionario (anexo I), diseada especialmente para el estudio, compuesta de 16 preguntas encaminadas a reconocer las mediadas de bioseguridad que ponen en prctica los estudiantes adscritos en la CLIMUZAC de la UAO/UAZ. Igualmente se trabaj con una gua de observacin (anexo II) destinada a la confrontacin entre el comportamiento de los alumnos y lo contestado en la encuesta. V) PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIN DE INFORMACIN. Para recolectar la informacin necesaria primero se solicit permiso tanto al coordinador de la CLIMUZAC como a los docentes responsables de cada uno de los mdulos de atencin, explicando la forma y la intencin del proceso. Hecho esto, se procedi en primera instancia a la aplicacin de la encuesta a los alumnos de Mdulo III y luego a los del IV. Enseguida, se dedic el tiempo suficiente para la observacin de la prctica odontolgica de cada uno de ellos a partir de la gua diseada para tal efecto, registrando lo observado en la cara posterior de cada encuesta. Se centr la atencin en si los alumnos llevan a cabo medidas de bioseguridad al realizar procedimientos como: 1.- Examen bucal. 2.- Toma de modelos. 3.- Colocar y remover cucharillas de impresin. 4.- Instruccin higinica. 5.- Colocar, fijar o remover rollos de algodn o gasas, dique de hule.

47

6.- Colocar, ajustar remover aparatologa removible, fija, guardas oclusales y registros en cera. 7.- Operatoria y ajuste oclusal. 8.- Utilizacin de piezas de mano. 9.- Limpiar reas operatorias expuestas. 10.- Eliminacin de punzo cortantes. 11.- Manejo de batas, filipinas, campo, toallas y desechos. 12.- Colocar y remover radiografas. 13.- Extraccin de dientes y cualquier otro procedimiento que ponga en contacto con fluido gingival, saliva o sangre. Ambas cuestiones -encuesta y observacin- se llevaron a cabo en el interior de los espacios de servicio de la CLIMUZAC en los dos turnos de atencin. Previamente tuvo lugar un estudio piloto con todos los operadores y auxiliares del mdulo I de la CLIMUZAC, para probar los instrumentos. Esto ocurri con los estudiantes del ciclo escolar anterior a la fecha del estudio. VI. TRATAMIENTO DE LA INFORMACIN. Con los datos obtenidos por la encuesta se hizo un concentrado de las respuestas en hojas tabulares, para realizar la sumatoria y someter los resultados a la prueba estadstica no paramtrica de la chi cuadrada (x) puesto que es til para evaluar hiptesis de relacin de dos variables categricas como el caso del presente estudio.

La x se obtiene por medio de una tabla de contingencia o tabulacin cruzada, que es una tabla de dos dimensiones, y cada dimensin contiene una variable. Se aplica la siguiente formula: X= (0-E) E Donde: es la sumatoria. O es la frecuencia observada en cada celda. E es la frecuencia esperada en cada celda.

48

Es decir, se calcula para cada celda la diferencia entre la frecuencia observada y la esperada, esta diferencia se eleva al cuadrado y se divide entre la frecuencia observada. Finalmente se suman estos resultados y la sumatoria es el valor de la x. Ms adelante puede verse el procedimiento completo para el caso que nos ocupa. Si el valor calculado de x es igual o superior a los grados de libertad expuestos en una tabla predeterminada (anexo III), utilizando el nivel de confianza de 0.05 para este caso particular GL= 61 656- se dice que las variables estn relacionadas, es decir, que x es significativa. Mientras que si el valor calculado de x es inferior a los grados de libertad, se afirma que entre las variables no existe una relacin directa.23 Finalmente, se contrastaron los resultados de este procedimiento con lo exhibido en la observacin para conformar el anlisis cualitativo.

23 HERNNDEZ Sampieri Roberto et. al. Metodologa de la Investigacin Editorial Mc GRAW HILL, Segunda edicin Mxico 1998, pp. 401-406.

49

RESULTADOS A continuacin se exponen los resultados obtenidos, comenzando por los derivados de la prueba de hiptesis y concluyendo con los relacionados con el anlisis cualitativo a partir de su confrontacin con el estadstico.

I. PRUEBA DE HIPTESIS. Hiptesis de investigacin 1. El 100% de los alumnos de Mdulo III y IV que realizan su prctica odontolgica en la CLIMUZAC de la UAO/UAZ, utilizan las barreras mnimas de bioseguridad como proteccin laboral: lavado de manos y uso de guantes. Para el caso de Mdulo III: Lavado de manos Respuestas observadas Respuestas esperadas
Fuente: Encuesta directa.

Alumnos con respuesta positiva 133 133

Alumnos con respuesta negativa 0 0

Total

133 133

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 100% H1: p 100% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (133-133)2 + (0 0)2= 0 fe 100 0 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) x2 terica = 3.84 Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, no se rechaza la hiptesis nula. |

50

Uso de guantes

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

Alumnos con respuesta positiva 133 133

Alumnos con respuesta negativa 0 0

Total

133 133

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 100% H1: p 100% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (133-133)2 + (0 0)2= 0 fe 100 0 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) x2 terica = 3.84 Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, no se rechaza la hiptesis nula. Para el caso de Mdulo IV: Lavado de manos Respuestas observadas Respuestas esperadas
Fuente: Encuesta directa.

Alumnos con respuesta positiva 100 100

Alumnos con respuesta negativa 0 0

Total

100 100

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 100% H1: p 100% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5%

51

Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (133-133 )2 + (0 0)2= 0 fe 100 0 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) x2 terica = 3.84 Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, no se rechaza la hiptesis nula.

Uso de guantes

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

Alumnos con respuesta positiva 100 100

Alumnos con respuesta negativa 0 0

Total

100 100

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 100% H1: p 100% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (133-133) 2 + (0 0) 2= 0 fe 100 0 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) x2 terica = 3.84 Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, no se rechaza la hiptesis nula.

52

Nota: Todo lo anterior quiere decir, que el 100% de los alumnos tanto de de mdulo III como los de mdulo IV utilizan las barreras mnimas de proteccin laboral: lavado de manos y uso de guantes. Hiptesis de investigacin 2. Un 40% de los alumnos de Mdulo III y un 50% de los alumnos de Mdulo IV que realizan su prctica odontolgica en la CLIMUZAC de la UAO/UAZ, utilizan las barreras intermedias de bioseguridad para su proteccin laboral: lentes, cubrebocas, filipina y careta. Para el caso de Mdulo III: Lentes Alumnos con respuesta positiva 112 53 Alumnos con respuesta negativa 21 80 Total

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

133 133

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 40% H1: p 40% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (112-53)2 + (21 80)2= fe 53 80 = (59)2 + (-59)2 = 53 80 = 3481 + 3481 = 53 80 = 65.6 + 43.5 = 109.1 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) x2 terica = 3.84

53

Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, se rechaza la hiptesis nula.

Cubre bocas

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

Alumnos con respuesta positiva 133 53

Alumnos con respuesta negativa 0 80

Total

133 133

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 40% H1: p 40% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (133-53)2 + (0 80)2= fe 53 80 = (80)2 + (-80)2 = 53 80 = 6400 + 6400 = 53 80 = 120 +1 = 121 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) x2 terica = 3.84 Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, se rechaza la hiptesis nula. Filipina Alumnos con respuesta positiva 133 Alumnos con respuesta negativa 0 Total

Respuestas observadas

133

54

Respuestas esperadas
Fuente: Encuesta directa.

53

80

133

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 40% H1: p 40% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (133-53)2 + (0 80)2= fe 53 80 = (80)2 + (-80)2 = 53 80 = 6400 + 6400 = 53 80 = 120 +1 = 121 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) x2 terica = 3.84 Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, se rechaza la hiptesis nula.

Careta

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

Alumnos con respuesta positiva 0 53

Alumnos con respuesta negativa 133 80

Total

133 133

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 40% H1: p 40%

55

Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5%

Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (0-53)2 + (133 80)2= fe 53 80 = (-53)2 + (-53)2 = 53 80 = 2809 + 2809 = 53 80 = 1 + 35 = 36 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, se rechaza la hiptesis nula. Para el caso de Mdulo IV: Lentes Alumnos con respuesta positiva 84 50 Alumnos con respuesta negativa 16 50 Total

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

100 100

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 50% H1: p 50% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho.

56

Clculo estadstico: x 2 = (fo-fe) = (84-50)2 + (16 50)2= fe 50 50 = (34)2 + (-34)2 = 50 50 = 1156 + 1156 = 50 50 = 23.12+23.12= 46.24 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, se rechaza la hiptesis nula. Cubre bocas Alumnos con respuesta positiva 100 50 Alumnos con respuesta negativa 0 50 Total

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

100 100

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 50% H1: p 50% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (100-50)2 + (0 50)2= fe 50 50 = (50)2 + (-50)2 = 50 50 = 2500 + 2500 = 50 50 =1+1=2 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%)

57

Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, no se rechaza la hiptesis nula. Filipina Alumnos con respuesta positiva 100 50 Alumnos con respuesta negativa 0 50 Total

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

100 100

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 50% H1: p 50% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Calculo estadstico: x 2 = (fo-fe) = (100-50)2 + (0 50)2= fe 50 50 = (50)2 + (-50)2 = 50 50 = 2500 + 2500 = 50 50 =1+1=2

x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%)

Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, no se rechaza la hiptesis nula. Careta Alumnos con respuesta positiva 3 50 Alumnos con respuesta negativa 97 50 Total

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

100 100

58

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 50% H1: p 50% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (3-50)2 + (3-50 )2 fe 50 50 2 = (-47) + (47)2 = 50 50 = 2209 + 2209 = 50 50 = 44.18+44.18= 88.36 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, se rechaza la hiptesis nula. Nota: Todo lo anterior se resume en que ms del 40% de los alumnos de mdulo III y ms del 50% de los alumnos de mdulo IV hacen uso de las barreras intermedias de proteccin laboral filipina, cubrebocas y lentes, sin embargo menos del 40% y 50% de los alumnos de mdulo III y IV (respectivamente) no utilizan la careta como proteccin. Hiptesis de investigacin 3: Slo un 5% de los alumnos de Mdulo III y un 10% de los estudiantes de Mdulo IV que realizan su prctica odontolgica en la CLIMUZAC de la UAO/UAZ, utilizan las barreras mximas de bioseguridad como proteccin laboral: uso de gorro, pechera plstica, doble guante y vacunas.

59

Para el caso de Mdulo III: Gorro Alumnos con respuesta positiva 3 6 Alumnos con respuesta negativa 130 127 Total

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

133 133

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 5% H1: p 5% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (3-6)2 + (130-127)2= fe 6 127 = (-3)2 + (3)2 = 6 127 = 9+ 9 = 6 127 = 1.5+0.07= 1.57 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, no se rechaza la hiptesis nula.

Pechera plstica

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

Alumnos con respuesta positiva 8 6

Alumnos con respuesta negativa 125 127

Total

133 133

60

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 5% H1: p 5% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x 2 = (fo-fe) = (8-6)2 + (125 127)2= fe 6 127 = (2)2 + (-2)2 = 6 127 =4+ 4= 6 127 = x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, no se rechaza la hiptesis nula. Doble guante Alumnos con respuesta positiva 40 6 Alumnos con respuesta negativa 93 127 Total 0.6+0.03=0.63

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

133 133

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 5% H1: p 5% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho.

61

Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (40-6)2 + (93 127)2= fe 6 127 = (34)2 + (-34)2 = 6 127 = 1156 + 6 = x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) 1156 = 127

192+9.1=201.1

Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base a los resultados obtenidos se rechaza la hiptesis nula.

Vacuna contra la hepatitis B Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

Alumnos con respuesta positiva 63 6

Alumnos con respuesta negativa 70 127

Total

133 133

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 5% H1: p 5% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (63-6)2 + (70-127)2= fe 6 127 2 = (-57) + (-57)2 = 6 127 = 3249 + 3249 = 6 127

62

= 541.5 + 25.5 = 567 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, se rechaza la hiptesis nula.

Vacuna contra el ttanos Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

Alumnos con respuesta positiva 85 6

Alumnos con respuesta negativa 48 127

Total

133 133

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 5% H1: p 5% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (85-6)2 + (48-127)2= fe 6 127 = (79)2 + (-79)2 = 6 127 = 6241 + 6241 = 6 127 = 1040 + 49.1= 1098.1 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, se rechaza la hiptesis nula.

63

Para el caso de Mdulo IV: Gorro Alumnos con respuesta positiva 1 10 Alumnos con respuesta negativa 99 90 Total

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

100 100

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 10% H1: p 10% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (1-10)2 + (99-90)2= fe 10 90 = (-9)2 + (9)2 = 10 90 = 81+ 81 = 10 90 = 8.1+0.9= 81.9

x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%)

Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, se rechaza la hiptesis nula. Pechera plstica Alumnos con respuesta positiva 8 10 Alumnos con respuesta negativa 92 90 Total

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

100 100

64

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 10% H1: p 10% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (8-10)2 + (92-90)2= fe 10 90 = (-2)2 + (2)2 = 10 90 =4+ 10 = x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) 4= 90

0.4+0.044= 0.444

Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, no se rechaza la hiptesis nula.

Doble guante

Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

Alumnos con respuesta positiva 27 10

Alumnos con respuesta negativa 73 90

Total

100 100

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 10% H1: p 10% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo: Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho.

65

Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (27-10)2 + (73-90)2= fe 10 90 = (17)2 + (-17)2 = 10 90 = 289 + 10 = x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) 289 = 90

28.9+3.2=32.8

Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, se rechaza la hiptesis nula.

Vacuna contra la hepatitis B Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

Alumnos con respuesta positiva 63 10

Alumnos con respuesta negativa 37 90

Total

100 100

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 10% H1: p 10% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (63-10)2 + (37-90)2= fe 10 90 = (53)2 + (-53)2 = 10 90 = 2809 + 2809 = 10 90 = 280.9+31.2=312.1

66

x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, se rechaza la hiptesis nula.

Vacuna contra el ttanos Respuestas observadas Respuestas esperadas

Fuente: Encuesta directa.

Alumnos con respuesta positiva 68 10

Alumnos con respuesta negativa 32 90

Total

100 100

Hiptesis de trabajo: Ho: p= 10% H1: p 10% Nivel de significancia estadstica: Alfa= 0.05 = 5% Criterios de rechazo Si x2 calculada > que x2 terica se rechaza Ho. Si x2 calculada > 3.84 se rechaza Ho. Clculo estadstico: x2 = (fo-fe) = (68-10)2 + (32-90)2= fe 10 90 2 = (58) + (-58)2 = 10 90 = 3364 + 3364 = 10 90 = 336.4+37.3= 373.7 x2 terica= gl= K-m-1 = 2-0-1=1 = alfa = 0.05 (95%) Conclusin: Bajo los criterios expuestos y con base en los resultados obtenidos, se rechaza la hiptesis nula. Nota: Lo anterior expuesto se interpreta en que menos de un 5% de los alumnos de mdulo III y menos de un 10% de mdulo IV hacen uso de las

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barreras mximas de proteccin laboral como el uso de gorro y pechera plstica sin embargo ms del 5% y 10% tanto de los alumnos de mdulo III y mdulo IV utilizan dobleguante y vacunas. II. ANLISIS CUALITATIVO. Los datos recin expuestos se refuerzan con los resultados de la confrontacin entre encuesta y observacin. Puede advertirse que aunque el 100% de los alumnos contest s al uso de barreras como guantes, filipina y cubre bocas, no cumplen con los requisitos que exige su empleo: 1.- Guantes: Se pudo observar que todos los alumnos efectan contaminacin tanto de sus guantes como de diferentes superficies que no corresponden a la boca del paciente, tales como: cajones, manija de llaves, puerta, carpetas, aparatos de rayos x, etc. De los 233 estudiantes incluidos en el estudio, slo 82 refirieron llevarse un segundo par de guantes por si el primer par sufriera algn dao o roturas. Cabe sealar que el lavado de manos slo es llevado a cabo al finalizar el turno del da con jabn lquido como se refiri en la encuesta, mientras que el secado se hace con la misma toalla con que secaron el instrumental y no con otra como se haba referido en la encuesta por 95 de ellos. As, las barreras mnimas de proteccin: lavado de manos y uso de guantes son llevadas a cabo pero de forma incorrecta, de tal modo que los coloca en una prctica de mayor riesgo. 2.- Filipina: Aunque el 100% afirm protegerse con ella y as se comprob en la observacin, no se cumple con las caractersticas de vestimenta recomendadas: manga larga, cuello alto y cerrada. En todos los casos se emplea manga corta y en ocasiones sin cerrar. 3.- Cubre bocas: Tambin ocup un primer lugar en la encuesta en cuanto a su uso, pero al observar, ms de la mitad de los alumnos encuestados no lo cambia entre cada paciente. 4.- Lentes: Tambin fue una alta cifra tocada por los alumnos, pero los que efectivamente a la observacin s lo realizan, al finalizar su tarea no cumplen con la limpieza y desinfeccin descritas en el marco terico. Vale destacar que un 25% de aquellos que dijeron s al uso de lentes, corresponde a quienes los requieren para correccin de dao visual y stos no son protegidos con otro par como lo exige la medida. 5.- Careta: Esta barrera no es utilizada por siquiera algn alumno, que de ser as, resultara un aditamento indispensable para su prctica, ya que se observ en varias ocasiones que al realizar actividades como detartrajes y

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odontosecciones, en donde ocurre exposicin ocupacional infecciosa directa, su rostro es invadido por gotas de flugge. De este modo, las barreras intermedias tampoco son puestas en prctica de forma correcta, cuestin que reafirma una prctica ms riesgosa. 6.- Obviamente como habra de esperarse, las barreras mximas de bioseguridad a la observacin no son llevadas a cabo por ningn alumno de la CLIMUZAC, rechazando as la palabra de todos aquellos alumnos que dijeron s al uso de doble guante, pechera plstica y gorro. Aunando a todo lo anterior, ms del 50% de los alumnos refiere no poseer vacunas contra la hepatitis y un 38% asegura que carece de la que protege contra el ttanos. Adems, el 100% de los alumnos desconoce en forma precisa el qu hacer en caso de emergencia si existiera alguna puncin o dao tisular; ste es un problema preocupante, ya que segn los datos del marco terico, la probabilidad de infeccin es baja pero no nula. El problema no slo radica en la prctica riesgosa que llevan a cabo, sino que tambin ponen en peligro la salud de sus pacientes, porque al observar el material reutilizable, tales como grapas, la jeringa carpule, instrumentos para resina y amalgama, no reciben una desinfeccin de alto nivel antes de volver a usarlo con un segundo paciente, como lo refiri un alto porcentaje en la encuesta. Finalmente, otro dato importante que reporta la observacin, es que aproximadamente un 98% de los alumnos realizan sus actividades con algn tipo de joya en donde pudieran alojarse patgenos.

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CONCLUSIN. Los alumnos adscritos a la CLIMUZAC de la UAO/UAZ llevan a cabo una prctica odontolgica riesgosa porque, como se pudo constatar mediante la observacin, hacen un mal empleo de las barreras de proteccin incluso las mnimas como son el lavado de manos y el uso de guantes- lo que los conduce a una prctica de mayor riesgo. No obstante que la prueba de hiptesis al respecto corroborara su utilizacin en la totalidad de estos estudiantes, y que al parecer todos ellos saben de la importancia de contar con estas barreras; por lo que se pudo observar, existe desconocimiento acerca del uso correcto. No se podra encuadrar esto en un riesgo parcial porque como se pudo observar, el uso de cubre bocas, lentes, careta y filipina no cumple con los requisitos bsicos tales como el cambio entre cada paciente, lavado y desinfeccin. Respecto a la vestimenta, la situacin no es diferente (ausencia de manga larga, cuello alto y cerrada). Es posible sealar que el uso de lentes no es considerado importante puesto que, aunque la prueba de hiptesis sobre esta barrera concluya que ms del 50% de los alumnos utilizan lentes en su prctica odontolgica, el examen observacional demostr que menos de ese 50% hacen uso de esta barrera de proteccin y, como se mencion antes, tampoco los utilizan correctamente. En peor posicin se halla otra barrera intermedia, ya que ninguno emplea la careta en ninguna circunstancia. En igual situacin se encuentra el uso de barreras mximas de proteccin (gorro y pechera plstica), ya que menos del 15% del total de los alumnos refiri hacer uso de ellas. Por lo tanto, es casi nula la utilizacin de barreras mximas de bioseguridad en la realizacin de su praxis odontolgica. Por su parte, la utilizacin de doble guante es referida por menos del 50% de los estudiantes; lo que pudiera hacer pensar que se calzan el segundo par slo en casos especiales, puesto que al momento de observar ninguno recurri a ellos. En el mismo orden de ideas, se sabe que el contar con inmunizaciones como barrera de proteccin representa sin lugar a dudas una defensa necesaria para cualquier profesional de la salud. Sin embargo, no parece considerada as por los futuros odontlogos si se toma en cuenta que ms del 60% del total de los alumnos de la CLIMUZAC afirman no poseerlas y que a pesar de estar indicadas, no se las aplican. De este modo, tomando en consideracin todos los elementos expuestos, puede darse por sentado que la praxis odontolgica de los alumnos de la CLIMUZAC de la UAO/UAZ es a todas luces riesgosa puesto que no cumplen con los requisitos dispuestos por los organismos tanto nacionales como internacionales que regulan este tipo de prctica.

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Obviamente esto es responsabilidad directa de los estudiantes, ya que el hecho de estudiar una disciplina del rea de la salud los sita en posicin de exigencia para el cumplimiento de ciertas normas. Pero tambin es cierto que durante su proceso de formacin se hallan bajo la tutela de sus docentes y que su prctica tiene mucho que ver con la expresin que aquellos dejan ver. Dicho de otro modo, la praxis del estudiante es el reflejo de la del profesor.

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SUGERENCIAS DE PROCEDIMIENTO En primer lugar, debe considerarse como requisito de inscripcin al rea de Ciencias de la Salud, o por lo menos a la UAO, la exhibicin de un comprobante de que el aspirante se encuentra vacunado contra la Hepatitis B y el ttanos y seguir comprobando la aplicacin de los refuerzos durante el transcurso de su prctica clnica. O si fuera posible, signar un convenio con la Secretara de Salud para que, por su mediacin, se aplicaran las inmunizaciones correspondientes al momento de la matriculacin y se fijaran fechas para los refuerzos en las propias instalaciones universitarias. En segundo trmino, habra que institucionalizar la obligatoriedad en la observancia de la normatividad universal al respecto; estableciendo como inicio impostergable las medidas que a continuacin se enumeran: o Como proteccin ocular lentes o careta. o Uso de cubrebocas y cambio entre cada paciente (para minimizar el costo, el paciente deber pagar el paquete). o Cambiar la filipina tradicional por vestimenta de manga larga y cuello alto. o Llevar siempre un par de guantes de reserva. o Hacer uso de sobre guantes (de los conocidos como manejadores de comida) por encima de los guantes de tratamiento cuando se requiera tocar diferentes superficies. o El instrumental reutilizable deber recibir una desinfeccin de alto nivel entre cada paciente, pudiendo emplearse el glutaraldehdo y descartar el cloruro de benzalconio. o Responsabilizar al docente para el cumplimiento de las medidas de bioseguridad. Se propone la implementacin de un programa post-exposicin que contenga los siguientes lineamientos: En caso de Pinchazos y heridas: o Lavar inmediatamente la zona cutnea lesionada con abundante agua y jabn. o Permitir el sangrado de la herida o puncin accidental. o Realizar antisepsia de la herida con alcohol al 70% (3 minutos), o alcohol yodado o tintura de yodo al 2%. o Dependiendo del tamao de la herida, cubrir la misma con gasa estril. En caso de contacto con mucosas (ojo, nariz, boca): o Lavar abundantemente con agua o con suero fisiolgico. No utilizar desinfectantes sobre las mucosas. o Crear un departamento de Bioseguridad para que se diera a la tarea de promover la prevencin de riegos ocupacionales en Odontologa.

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BIBLIOGRAFA 1.-Bioseguriadad en http://www.monografas.com/trabajos. Odontologa; en

2.-Bioseguridad en Odontologa; http://odontologa.tripod.com.mx/control-infeccioso/htm.

en

3.- Bioseguridad en Odontologa; en http:// odontologa.tripod.com.mx. 4.- DOMNGUEZ G. Picasso et al. Bioseguridad en odontologa; en http// www.odontomarketing.com. 5.- Diccionario de Medicina OCANO MOSBY, Ocano Grupo Editorial, Barcelona, Espaa 1994. 6. - Fatalities Attributed to Entiring Manure was te Pits Minnesota. En Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), Tomo 17, USA 1993, pp. 328 331. 7.- GUEVARA Prez Claudia Isabel, et al. Asepsia y antisepsia. Prctica fundamental en Odontologa; en http// www.siicsalud.com. 8.- http//www.odontologa-online.com. 9.- HERNNDEZ Sampieri Roberto et al. Metodologa de la Investigacin; editorial Mc GRAW HILL, segunda edicin Mxico 1998, pp. 401406. 10.- JAMA, HIV- Infected Professionals, Patient Rights, and the Switching Dilemma en Special Communications, Tomo 10, USA 1992, pp. 13681105. 11. - LOT Florence et al. Probable Transmission of HIV from an Orthopedic Surgeon to a patient in France, en Annals of Internal Medicine, Tomo 1, USA 1999. Pp.1-6. 12.- TORRES y EHRLICH Disease transmission and infection control, en Modern Dental Assisting, seventh edition, USA, 1996 pp. 263278. 13.- VICENTE Barrero Mario, et al. Prevencin de Riesgos Laborales en Odontoestomatologa. Editorial MAD. Sevilla, 2003. pp. 54-73. 14. - www. cicese.com.mx. 15.- www.infecto.edu.uy.
16.- www.monografas.com.

ANEXO I

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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE ZACATECAS. Encuesta por cuestionario. Instrucciones: De forma individual subraye la o las respuestas que considere segn sus vivencias durante la actividad odontolgica que ha realizado al atender a sus pacientes en la CLIMUZAC. 1.- Sobre el lavado del instrumental: Realizo el lavado del instrumental sumergindolo primero en una solucin detergente. No S Cul?----------------2.- Al realizar su actividad odontolgica subraye qu medidas protectoras utiliza: Lentes. Cubre bocas. Filipina. Gorro. Doble guante. Pechera plstica. Careta. 3- Sobre el lavado de manos: Lo realizo con jabn lquido. Lo realizo con jabn slido de uso individual. Lo realizo con jabn slido, mismo que utilizan todos. Las lavo slo con agua. No las lavo. Lavo mis manos al cambiar cada par de guantes. Lavo mis manos al cambiar cada par de guantes y al calzarlos por primera vez. 4.- Cuando de forma accidental me contamino las manos de sangre, saliva, o cualquier otro fluido que provenga del paciente mi reaccin es: Lavar con agua. Lavar con agua y jabn. Lavar con agua, jabn y alguna solucin antisptica. Cul? ---------------5- Uas. Tengo uas cortas y limpias. Tengo uas cortas y con esmalte. Tengo uas largas y limpias 6.- Uso joyas para trabajar como:

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Reloj. Anillos. Pulseras. Cadenas. Ninguno. 7.- Cuando existe alguna herida en mis manos me abstengo de atender a mi paciente. a) S. b) No. Entonces Qu hace?--------------------------------------------------------c) A veces. 8.- Al trmino de un paciente mi instrumental reutilizable (grapas, porta grapas, perforadora, piezas de mano, carpule, loseta de vidrio, porta amalgama, lentes, etc.) recibe un desinfeccin de alto nivel antes de volver a usarlo en un siguiente paciente. a) S. b) Con cul solucin? ------------------c) No.

9.-Sobre el uso de toalla: Tengo una toalla para mi instrumental y otra para secar mis manos. Tengo una sola toalla que utilizo para secar mis manos y el instrumental. No tengo y la pido prestada. Uso tollas desechables. 10.-Durante la atencin en un mismo paciente utiliza: Un solo par de guantes. Preveo algn dao en el primer par de guantes y me llevo un segundo. Un solo cubre bocas para cada paciente. Utilizo el mismo cubre bocas para todos mis pacientes. 11.- Si sus guantes estn rotos: Los cambio. No los cambio y sigo trabajando con ellos. 12- Dentro del mdulo adopto una actitud de seriedad y respeto con mis compaeros y me abstengo de juegos. Si. No.

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13.- Durante mi actividad odontolgica en la CLIMUZAC he sufrido alguna vez un pinchazo o cortadura con algn instrumento o aguja. S. Y qu fue lo que hizo despus de que ocurri tal incidente?------------------------No. 14.- Sabes que hacer en caso de que exista puncin o dao tisular con algn instrumento de uso odontolgico? a) S Cul es tu actitud? -------------------------------b) No. 15.- Poseo vacunas contra: a) Hepatitis. b) Ttanos. c) Otras. Cules?---------------------------------------16.- Menciona las principales enfermedades infectocontagiosas que conoces al las que te enfrentas en tu prctica odontolgica:

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ANEXO II GUA DE OBSERVACIN. Fijar la atencin en si los alumnos de la CLIMUZAC llevan a cabo las normas bsicas de conducta que debe tener cualquier profesional en el curso de su trabajo diario, cuando se enfrenta a riesgos para su salud: 1.- Antes de atender al paciente: Si delimitan reas de trabajo (para evitar contaminacin de un rea a otra) tales como: Cubiertas de trabajo que tendrn contacto directo con instrumental, mucosas, y/o fluidos corporales. reas de lavado: observar si el instrumental est en un contenedor de detergente que elimine la materia orgnica. Observar si las superficies que estn en contacto con fluidos son lavables. Observar si los alumnos trasfieren artculos desde reas clnicas y de procesamiento al rea administrativa y viceversa. 2.- Cuando estn atendiendo al paciente: Observar si los alumnos utilizan las barreras de proteccin en donde ocurre exposicin ocupacional infecciosa directa, si usan barreras mnimas como lavado de manos, uso de guantes (si se usan en cada paciente y si los cambian entre pacientes), observar si existen desgarramientos en guantes y si son sustituidos, o cambio de stos cada vez que se contaminen. O si usan barreras intermedias. Si adems de las mnimas utilizan: mascarilla, lentes protectores o protector facial en procedimientos dentales de mayor exposicin. O barreras mximas como el uso de pechera plstica o uso de doble guate y gorro. Se observar la utilizacin de insumos: Si usan guantes limpios y secos, eyectores, agujas, vasos y toallas desechables, si usan jabn lquido. Adems si: Usan joyas, relojes, uas cortas y sin esmalte, cabello (si usan gorro, suelto o recogido). Si lavan manos y uas empleando jabn lquido por 20 seg. Como lo marca la bibliografa antes y despus de cada jornada, al igual que para mascarillas y lentes. Si se lavan los protectores entre cada atencin.

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Si cambian los delantales clnicos cada vez que se manchen o mojen. Observar si (si es posible) las manos de los operadores y auxiliares presentan lesiones al atender a sus pacientes. Observar el manejo del material punzo cortante desechable: Si existe cuidado en el manejo. Si son desechados en contenedores especiales. Si son depositados con pinza. Observar si el encapsulado de agujas lo realizan de forma correcta. 3- Despus de atender al paciente: Observar si al trmino de un paciente los instrumentos reutilizables tales como piezas de mano, grapas, porta grapas, perforadora, quita fresas, carpule, instrumental para realizar operatoria, etc., reciben una desinfeccin de alto nivel antes de volver a utilizarlos con el siguiente paciente. Observar si la jeringa triple, conectores de unidad dental, silln dental estn protegidos con cubiertas impermeables y si son reemplazadas entre paciente y paciente. Si depositan el instrumental (punzo cortante y de otro tipo) reutilizable en solucin detergente. Si limpian entre cada paciente con agua, detergente y toallas desechables las cubiertas de trabajo y equipos empleando guantes. Si colocan el material e instrumental punzo cortante desechable en contenedores rgidos de plstico con tapa rotulados contaminados Si usan guantes cuando se elimina la basura. Observar si materiales de laboratorio (impresiones, prtesis, etc.) se lavan para eliminar restos orgnicos y si son desinfectados con un desinfectante de nivel intermedio. Si utilizan toallas desechables tanto para secado de manos como de de instrumental. Adems se observar de la vestimenta: Filipinas con manga larga, cerradas. Uso de gorro. Igualmente observar si durante la observacin existe alguna herida accidental con instrumentos punzo cortantes o alguna exposicin directa con fluidos en los ojos del operador. Registrar la actitud que asumi el alumno durante el incidente. Finalmente observar si los alumnos asumen una actitud de seriedad en su trabajo (cero juegos).

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ANEXO III Tabla 1. Valores de x a los niveles de confianza de .o5 y .01. 24 GRADOS DE LIBERDAD (gl) .05 .01 1 3.841 6.635 2 5.991 9.210 3 7.815 11.345 4 9.488 13.277 5 11.070 15.086 6 12.592 16.812 7 14.067 18.475 8 15.507 20.090 9 16.919 21.666 10 18.307 23.209 11 19.675 24.725 12 21.026 26.217 13 22.362 27.688 14 23.685 29.141 15 24.996 30.578 16 26.296 32.000 17 27.587 33.409 18 28.869 34.805 19 30.144 36.191 20 31.410 37.566 21 32.671 38.932 22 33.924 40.289 23 35.17 41.638 24 36.415 42.980 25 37.652 44.314 26 38.885 45.642 27 40.113 46.963 28 41.337 48.278 29 42.557 49.588 30 43.773 50.892 35 49.802 57.342 40 55.758 63.691 45 61.656 69.957 50 67.505 76.154 60 79.082 88.379 70 90.531 100.425 80 101.879 112.329 90 113.145 124.116 100 124.342 135.807

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HERNNDEZ Sampieri Roberto et. al. op. cit.. p. 806.

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