La Gestin Clnica uno de los retos de la administracin en salud

Primer Congreso Nacional de Administracin en Salud

Medelln, 26 y 27 de julio de 2012

Dr. Osvaldo Salgado Consultor en Sistemas y Servicios de Salud OPS Colombia

Algunos conceptos previos

Primero
Empresas de servicios altamente personalizados

SERVICIO
Cualquier actuacin que una parte puede ofrecer a otra , esencialmente intangible , sin transmisin de propiedad , en que su prestacin puede o no ir ligada a productos fsicos

Caractersticas de los servicios

PRODUCCION Y CONSUMO
Se consume mientras se realiza, con el cliente implicado a menudo en el proceso.
No se pueden almacenar.

CADUCIDAD

INTANGIBLES

No se les puede tocar, probar oler o ver.

SERVICIOS EN SALUD
Heterogeneidad : Prestaciones mltiples.Disciplinas

variadas. Prestadores mltiples (equipo de

salud)

Asimetra : el demandante desconoce el servicio,

aunque participa . El prestador toma las decisiones

Riesgo : la prestacin implica riesgo para prestador y

paciente

Segundo: Variedad y viabilidad

Complejidad = Variedad

Acuerdos

Condicionalidad

Conversaciones

Relaciones internas

Mayor variedad

Mayor incertidumbre

Variedad
Reductores de variedad Autoridad Menor incertidumbre Amplificadores de variedad

VIABILIDAD DE LOS SISTEMAS

Entropa

VIABILIDAD DE LOS SISTEMAS

Unidades entrpicas : productivas Unidades que favorecen el patrn sinrgico : unidades administrativas, de apoyo, de control, de staff, gerencia.

Sinergia

ROL DE LA AUTORIDAD
Desmaximizar las unidades
Disminuir la incertidumbre Promover el patrn sinrgico Proveer posibilidades

Tercero: Estructura organizacional

Individuo

Organizacin

O O O O O O O O O
O

O O O O O O O
O O O
O O O O O O O O O O O O O

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

1 2 3 4 5 6

pex estratgico Ncleo operativo Lnea media Tecnoestructura Staff de apoyo Cultura

HOSPITAL
BUROCRACIA PROFESIONAL
ncleo operativo constitudo por profesionales alto grado de especializacin

alto grado de descentralizacin y autonoma

Mintzberg

HOSPITAL
BUROCRACIA PROFESIONAL
mayor parte del poder est en la base de la

estructura
gua de accin fuera de la organizacin gran asimetra de la informacin

Mintzberg

HOSPITAL Burocracia profesional

Cuarto: EL HOSPITAL

qu produce ?

HOSPITAL
70 - 75 %
DEL GASTO EN SALUD

En Chile, menos del 10% de los hospitales gastan el 50% del presupuesto

Personas enfermas

HOSPITAL
Personas con mejor salud

FUNCION DE PRODUCCION DEL HOSPITAL

Proceso basado en la obtencin de un

producto final , como consecuencia de

cuidados de salud (productos intermedios) consumidos por el

paciente

PROCESOS PRODUCTIVOS EN EL HOSPITAL

FACTORES PRODUCTOS INTERMEDIOS PRODUCTOS FINALES RESULTADOS

personal equipos insumos

comidas exmenes das camas Rx

neumonias infartos nefritis

mejora del nivel de salud

FUNCION DE PRODUCCION PRIMARIA Tcnica

FUNCION DE PRODUCCION SECUNDARIA Mdica

ENFOQUE DE GESTION

ETAPA 1

ETAPA 2

RECURSOS

SERVICIOS

PACIENTES TRATADOS

GESTION DE LA EFICIENCIA (CENTRO DE COSTOS)

GESTION DE LA EFECTIVIDAD (LINEA DE PRODUCTO)

EL OBJETIVO BASICO DEL HOSPITAL ES COMPATIBILIZAR LA EFICIENCIA EN LA PRODUCCION DE PRODUCTOS INTERMEDIOS , CON LA EFECTIVIDAD EN SU UTILIZACION

Personas que demandan atencin

Informacin Residuos Energa

HOSPITAL
Personas con diagnstico realizado y tratadas

Insumos Informacin Energa

HOSPITAL
Elevado N de productos intermedios

Mayor N de productos finales :

cada paciente un producto Case mix

GESTION CLINICA
qu es ?

Gestin clnica
GESTIN : Acciones coordinadas orientadas al logro de los objetivos institucionales (eficacia) con el menor uso de recursos posible (eficiencia).

GESTIN CLNICA: Incrementar la eficiencia y la calidad de las prestaciones sanitarias dispensadas por las unidades asistenciales.
Dr. Luis de la Merced

GESTION CLINICA
DEFINICION
el ms adecuado uso de los recursos humanos, profesionales,

tecnolgicos y organizativos para el

mejor cuidado de los enfermos .

ANTECEDENTES
la aparicin de lmites en la capacidad de gasto
la explosin cientfica de la medicina con la aparicin de la variabilidad

LIMITACION DE RECURSOS
Necesidad de racionalizar las prestaciones

Modelo Gerencial

Controlar la demanda

Algo nuevo bajo el sol? Definitivamente no ?

Entonces?
Cmo se origina el gasto en las instituciones de salud? En qu se gasta? Se puede afirmar que todo el gasto es justificado? Qu hacer para controlar el gasto, siempre creciente, sin afectar la calidad, manteniendo los objetivos en salud?

Gestin clnica
quin determina la utilizacin de los recursos en las organizaciones de salud?

prctica mdica

es homognea la prctica mdica ?

 Un grupo de ciudadanos, que constituyen

aproximadamente el 0,5% de la
poblacin, determinan la forma en que se

gasta cerca del 10% del PIB

Medical Care. Mayo de 1985

 asegurar que los mdicos jefes de los

hospitales, cuyas decisiones mueven enormes cantidades de recursos, se impliquen en la gestin hospitalaria, se responsabilicen del uso de tales recursos y estn motivados para utilizarlos de un modo ms efectivo Working for patients. 1989

 Hay algo que se ha enfocado incorrectamente a lo largo de aos en distintos pases, tambin en el nuestro, y es que los profesionales sanitarios y muy especialmente los mdicos juegan un papel peculiar en la organizacin. Generan buena parte del gasto que pagan otros, lo hacen en muchos casos sin ser conscientes del coste de sus decisiones y adems establecen unas relaciones muy particulares con sus clientes, basadas en la extrema confianza de alguien que, en general, no est en una situacin anmica normal. Los mdicos adems representan el ms alto nivel cientfico de la organizacin en la materia y esto es un factor determinante en su relaciones con los dems trabajadores del hospital, que en muchos

En qu se gasta ?
Acciones de salud Costos de transaccin
Clientelismo, corporativismo y corrupcin Administracin, propaganda, ventas e intermediacin Mecanismos de pago generadores de incentivos perversos Seguros contra mala prctica Etc.

El porcentaje de uso inapropiado de los recursos en salud puede llegar al 30 al 40 %.

Uso Inapropiado de los recursos

Estudio inapropiadas
Booth, 1991 50 Hospitales, EEUU

Centro

Ingresos inapropiados
43 %

Estadas

48 %

Strumwasser, 61 Hospitales, EEUU 1991 (pac. siquitricos)

Muio, 1988 Urgencias de Hospital, Espaa Baares, 1993 Pacientes de Ca Pulmn EBOC, Espaa

38 %

40 %

25 % 14 % 40 %

Ms que el copago, lo mejor para racionalizar el gasto, es trabajar directamente con acciones dirigidas a los profesionales e incentivar y orientar su conducta para ahorrar recursos, de modo que puedan atender mejor a otros pacientes.

Los procesos de racionalizacin que implican a los profesionales en la toma de decisiones, producen ganancias en calidad y ahorros importantsimos en costos. Una clnica juiciosa y consciente ahorra recursos y mejora la calidad

 cul es el rol de los mdicos y otros profesionales ?

porqu estimular la participacin de los mdicos en la gestin ?

ROL DE LOS MEDICOS

Los mdicos han gestionado siempre: La relacin mdico-paciente
El proceso en el que esta relacin

se produce
La organizacin donde tiene lugar

RELACION DE AGENCIA

El mdico en una organizacin, acta simultneamente de agente para dos principales, el paciente y la empresa. No siempre los objetivos e intereses de ambos principales (paciente y organizacin) son plenamente concordantes.

BARRERAS A VENCER
Prdida de autonoma: limitacin en la discrecionalidad de las decisiones. Libertad clnica Prdida de poder : interferencia de los gestores en los mbitos considerados estrictamente profesionales. Alejamiento de la toma de decisiones. Conflictos de valores y diferencias culturales : tica v/s economa eficiencia v/s eficacia

GESTION CLINICA
Los gestores deben entender que el producto final de las empresas sanitarias se relaciona con la prctica clnica y los clnicos deben tener en cuenta las consecuencias de las decisiones que toman continuamente. Esas decisiones determinan el producto de la atencin sanitaria y por ende el gasto.

GESTION CLINICA
Reorientar la organizacin hacia las
relaciones entre profesionales y usuarios,

verdaderos protagonistas y centro del sistema

de salud: sobre el diseo organizativo la implicacin (involucramiento) de los profesionales

GESTION CLINICA
Gestin de las unidades asistenciales, basada fundamentalmente en la codireccin de clnicos y gestores , de manera integradora de las dos culturas.

GESTION CLINICA
Proceso de toma de decisiones en la prctica clnica orientado a conseguir el mximo beneficio para el paciente, y su objeto es mejorar la calidad del servicio sanitario implicando (involucrando) a todos los profesionales que participan en su realizacin

 en la utilizacin de recursos en pacientes de caractersticas similares en la atencin a poblaciones con perfiles epidemiolgicos similares en las tcnicas diagnsticas o teraputicas, utilizadas en procesos similares o idnticos en las indicaciones de los procedimientos utilizados Consecuencia : poblaciones, pacientes, o procesos asistenciales similares, con una amplia variabilidad en los costos y resultados en salud frecuentemente no evaluados

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

VARIACIONES DEMOGRAFICAS Y TECNOLOGICAS (by pass coronario)

Tasa de ciruga coronaria 1981 - 1985

Canad
300 250

EEUU

200

150

100

50

65 - 74 75 1981

total

65 - 74

75 1985

total

S2 S1

Ingresos por cirugas

Tasa por 100.000 hab.
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Canad Espaa Holanda R.Unido Suecia EEUU

Amigdalectoma

Prostatectoma

Apendicectoma

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

Variaciones en las tasas de hospitalizacin segn motivo de ingreso por regin en EEUU Tasa de hospitalizacin por tonsilectoma en nios: 8% a 70% Tasa de hospitalizacin por histerectoma en mujeres mayores de 75 aos: 15% a 60% Tasa de hospitalizacin por prostatectoma en hombres mayores de 75 aos: 15% a 50% Coeficiente de variacin de los motivos de ingreso hospitalario entre diferentes regiones de Espaa
Apendicitis Hernia IAM EPOC Colecistectoma Enf Cerebrovasc Neumonia Diabetes Angina Hipertrofia prost Psicosis Vrices HTA Amigdalectoma 1.3 1.5 2.4 2.5 2.6 2.8 2.9 3.3 3.4 3.6 3.8 4.8 4.9 5.0

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

Diferencias en las tasas de hospitalizacin Diferencias en las tasas de uso procedimientos

Variaciones geogrficas de la prctica como primera evidencia

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

Las variaciones en la prctica mdica pueden definirse como las variaciones sistemticas (es decir no-aleatorias) en las tasas estandarizadas para determinados tratamientos (o procedimientos diagnsticos) a un determinado nivel de agregacin de la poblacin
McPherson, 1995.

VARIABILIDAD Y

CALIDAD EN LA PRACTICA CLINICA SON COMPATIBLES?

VARIABILIDAD
La "experiencia como criterio clave se ha mostrado claramente insuficiente para garantizar la excelencia

Las diferencias encontradas responden a una gestin de la incertidumbre no basada en la evidencia o en resultados contrastados

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

1. Diferencias en la incidencia y prevalencia de las enfermedades No parece existir una clara relacin causal entre el perfil epidemiolgico de la poblacin y el nivel de uso de los servicios

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

2. Diferencias en la estructura organizativa, en la forma de propiedad y en el financiamiento de los servicios Carcter pblico o privado de la organizacin Forma de financiamiento del sistema Recursos disponibles en los servicios Accesibilidad econmica; existencia de copagos Formas de pago e incentivos a los proveedores de servicios mdicos

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

3.- Discrepancias entre los mdicos en cuanto al valor de los procedimientos y a sus indicaciones (Variables dependientes de las personas)
Grado de aversin al riesgo (medicina defensiva) Aos de ejercicio profesional Nivel de especializacin Tiempo de dedicacin a cada paciente Relacin mdico-paciente

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

3.- Discrepancias entre los mdicos en cuanto al valor de los procedimientos y a sus indicaciones (Criterios aplicados en las decisiones clnicas) Escasa aplicacin del razonamiento probabilstico a las decisiones clnicas. Decisiones empricas Alta incidencia de la experiencia personal y la opinin de colegas Decisin mdica como acto de interpretacin ms que de aplicacin de conocimientos biomdicos y epidemiolgicos

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

Efectos y problemas de la variacin de la prctica Utilizacin innecesaria de recursos Mayores costos de atencin Menor nivel de eficiencia de los servicios (ms gasto e iguales resultados) Menor efectividad de las acciones mdicas (ms acciones e iguales resultados) Problemas de equidad (mayor gasto en determinados grupos supone menor disponibilidad para otros)

GESTIONAR

LA VARIABILIDAD

RELACIN MDICO-PACIENTE
Exigencia en el mantenimiento de la competencia profesional (acreditaciones) Poner la "experiencia personal" al servicio del consenso cientfico y potenciarla utilizando medicina basada en la evidencia, protocolos, guas de prctica

clnica, revisin de las actuaciones

Informacin adecuada al paciente

GESTIONAR

LA VARIABILIDAD

EN LA ORGANIZACION

cantidad y calidad del personal (capacidad de seleccin) productividad y retribucin (capacidad de incentivacin econmica) organizacin del trabajo (capacidad de incentivacin laboral)

GESTIONAR

LA VARIABILIDAD

EN LA ORGANIZACION

Centrar la gestin hospitalaria en los

Servicios Clnicos

Relacin contractual con la Direccin del

centro Introduccin paulatina de mecanismos de financiamiento orientados a facilitar dicha gestin

GESTIONAR

LA VARIABILIDAD

EN LA ORGANIZACION

Las Unidades Asistenciales :

Son centros de gestin

Son corresponsables de la gestin de todos los recursos Disponen de altos grados de autonoma
Tienen clientes internos y externos que deben satisfacer

GESTIONAR

LA VARIABILIDAD

EN LA ORGANIZACION

Las Unidades asistenciales :

Deben ordenar su trabajo con el usuario como

centro de las acciones

Son interdependientes entre si (solidaridad)

Asumen parte de los compromisos de gestin

del Hospital

Unidades de Gestin Clnica Requisitos

Liderazgo. Para dirigir el proyecto, la Unidad Clnica de Gestin, es necesario una persona con liderazgo personal y profesional, primun inter paris, con preparacin tcnica mdica y gestora o posibilidad de adquirirla.

Transparencia. Objetivos claros, concretos, medibles y alcanzables. Transparencia tambin a la hora de adjudicar incentivos.

Unidades de Gestin Clnica Requisitos

Voluntariedad. Quienes se incorporen a este nuevo modelo organizativo deben de hacerlo de forma voluntaria, por lo menos en una primera fase de desarrollo del proyecto. Singularidad. En la mayora de los hospitales se ha optado por comenzar con una o dos Unidades Clnicas muy seleccionadas, buscando lderes indiscutibles y limitando al mximo la posibilidad del fracaso.

MANAGED CARE
Prcticas empleadas por o en nombre de los compradores de servicios sanitarios, para gestionar los costos. Implica la toma de decisiones de atencin al paciente, evaluando caso a caso la pertinencia del servicio asistencial antes o despus de ser prestado

MANAGED CARE
Se basa en:
la competencia como mecanismo para asignar recursos el ingreso econmico ligado al ahorro derivado de decisiones clnicas con conciencia de los costos el mximo control posible de profesionales por las empresas los

MANAGED CARE
Poblacin predefinida sobre una base territorial Papel del mdico general como puerta de entrada al sistema Sistema de pago capitativo, al menos en la atencin primaria Compra a los proveedores por volmenes y tipologa de actividad predefinidos

La estrategia para controlar la variabilidad, es decir mejorar la calidad, y en consecuencia ser ms eficientes, es probablemente la principal funcin de lo que hoy entendemos por Gestin Clnica.
Ha pasado de ser una forma de toma de decisiones, a un mtodo para controlar la incertidumbre, gestionando la variabilidad

GESTION CLINICA
Integrar la mejor prctica clnica con el mejor uso de los recursos disponibles Los mejores resultados asistenciales con la aplicacin de conocimientos sistematizados y con evidencia El mejor balance entre los resultados y los costos, ha sido considerado por Donabedian como el virtuosismo de la medicina

GESTION CLINICA
Hacer correctamente las cosas

correctas, con informacin y

transparencia, en el mbito de la relacin entre los profesionales y los

usuarios.

GESTION CLINICA
COMPROMISO DE LOS PROFESIONALES, ESPECIALMENTE LOS MEDICOS.

La responsabilizacin progresiva en la utilizacin de recursos

ENFRENTAR LA VARIABILIDAD.

Forma de trabajo enfocada a la gestin de los procesos, a la autoevaluacin y a la mejora de los mismos.Uso de la evidencia

GESTION CLINICA
Incorporar la gestin clnica supone responder a la pregunta de cmo dotar a los mdicos de los incentivos, la informacin y la infraestructura precisas para tomar decisiones clnicas de una forma costo-efectiva.
Ortn y Del Llano.

GESTION CLINICA
AMBITOS DE APLICACION

En la prctica clnica

En gestin de procesos asistenciales En la organizacin y gestin de Unidades

Asistenciales

GESTION CLINICA
En la prctica clnica
Protocolos de atencin
Medicina basada en evidencia

Auditoras mdicas
Segunda opinin Uso racional de tecnologas y pruebas diagnsticas etc.

GESTION CLINICA
Gestin de los procesos asistenciales

Listas de espera

Gestin de Cuidados

Uso de camas
Uso de pabellones Mejora contnua de la calidad Ambulatorizacin etc

GESTION CLINICA
Organizacin y gestin de las Unidades Clnicas
Presupuestos por unidades y Costos por procesos Sistemas de informacin Acuerdos de Gestin Sistemas de agrupacin de pacientes Gestin por procesos o lneas de productos Gestin de usuarios Gestin de la utilizacin

Muchas gracias!!!!!

Dr. Osvaldo Salgado Consultor en Sistemas y Servicios de Salud OPS Colombia