Anexo N 26 GUIA DE ATENCION DE LA FIEBRE REUMATICA

VIRGILIO GALVIS RAMREZ Ministro de Salud MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCIA Viceministro de Salud CARLOS ARTURO SARMIENTO LIMAS irector General de !romoci"n # !re$enci"n TABLA DE CONTENIDO %& )& *& *&% *&) *&* *&*&% *&*&) *&. .& /& /&% /&) /&* /&*&% /&*&%&% /&*&) /&*&* /&*&. 3& 4& 'USTI(ICACION OB'ETIVO E(INICION + AS!ECTOS CONCE!TUALES E(INICI,N ESCRI!CI,N CLNICA (ACTORES E RIESGO (actores am-ientales (actores indi$iduales COM!LICACIONES UNIVERSO CARACTERISTICAS E LA ATENCION IAGNOSTICO IAGNOSTICO I(ERENCIAL TRATAMIENTO Tratamiento Antimicro-iano uraci"n de la !ro0ila1is Continua TRATAMIENTO E LA CAR ITIS Tratamiento de la Artritis Tratamiento de la corea de S#nden2am (LU'OGRAMAS BIBLIOGRA(A

1. JUSTIFICACION La incidencia de 0ie-re reum5tica # la 6re$alencia de cardio6at7a reum5tica 6resentan marcadas $ariaciones en los distintos 6a7ses8 atri-uido en 6arte a las di0erencias en cuanto a situaci"n social # econ"mica8 condiciones de $i$ienda # acceso a atenci"n m9dica& Sin em-ar:o8 no se dis6one de datos 6recisos so-re incidencia en los 6a7ses en desarrollo8 6ero 2a# ra;ones 6ara asumir <ue la incidencia de 0ie-re reum5tica 2a aumentado en estos 6a7ses8 mientras 2a ido declinando 6ro:resi$amente en los 6a7ses industriali;ados& La 0ie-re reum5tica a0ecta 6rinci6almente a ni=os entre / # %/ a=os8 6ero tam-i9n se $e en adultos >"$enes& La :ra$edad de la in0ecci"n :uarda relaci"n con la incidencia? de 2ec2o8 el * @ de los casos in0ecciosos con 0ie-re8 e1udaci"n8 adeno6at7as cer$icales $oluminosas # dolorosas8 6ersistencia de 6ositi$idad en los culti$os 0ar7n:eos 6ara el estre6tococo # 6osterior res6uesta de antiestre6tolisina O AASTOSB dan lu:ar a un e6isodio de 0ie-re reum5tica8 mientras <ue solo se 6roducen en el C&* D C&% @ en los
%

casos de in0ecciones m5s le$es& Los 0actores del 2u9s6ed 6ueden ser tam-i9n im6ortantes8 la tasa de concordancia 6ara la 0ie-re reum5tica es de 4 $eces su6erior en :emelos monoci:"ticos A%E&4 @B <ue en los dici:otos A)&/ @B& Considerando la relaci"n de la 0ie-re reum5tica con la cardio6at7a reum5tica8 es 0undamental el dia:n"stico 6reco; # el tratamiento e0ica; de las 0arin:itis8 estre6toc"cicas8 6articularmente en ni=os& 2. OBJETIVO Garanti;ar atenci"n de calidad con racionalidad cient70ica8 6ara el desarrollo de acti$idades8 6rocedimientos e inter$enciones de dia:n"stico8 tratamiento # se:uimiento de la (ie-re Reum5tica& 3. DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES 3.1 DEFINICI N La 0ie-re reum5tica es un s7ndrome in0lamatorio causado 6or una reacci"n inmunol":ica 6re$ia a una in0ecci"n 0arin:ea con estre6tococos -eta2emol7ticos del :ru6o A& 3.2 DESCRIPCI N CL!NICA Se 2a com6ro-ado la asociaci"n entre la in0ecci"n de las $7as res6iratorias altas 6or estre6tococos -eta2emol7ticos del :ru6o A # el desarrollo su-si:uiente de 0ie-re reum5tica a:uda& Esta in0ecci"n 6uede ser sintom5tica # no detecta-le cl7nicamente8 6ero de-e locali;arse en la 0arin:e # 6ro$ocar una res6uesta de anticuer6os& Aun<ue no e1ista un e6isodio reconocido de 0arin:itis <ue 6ueda relacionarse con la 0ie-re reum5tica8 s7 6uede demostrarse <ue 9sta es 6osterior a una in0ecci"n estre6toc"cica su-cl7nica con a#uda de t9cnicas serol":icas& Tras un 6eriodo de latencia de ) a * semanas8 el 6aciente 6resenta al:una o al:unas de las mani0estaciones cl7nicas A0ie-re8 artral:ia8 6oliartritis8 corea8 eritema mar:inado8 n"dulos su-cut5neos8 carditisB& En los casos de in0ecciones estre6toc"cicas se encuentra aumento de ASTOS o de otros anticuer6os estre6toc"cicos8 culti$o 0arin:eo 6ositi$o a estre6tococo del :ru6o A #Fo escarlatina reciente? en la 0ase a:uda es 6osi-le identi0icar en el cuadro 2em5tico ele$aci"n de la $elocidad de sedimentaci"n AVSGB # leucocitosis8 6rote7na C reacti$a # 6rolon:aci"n del inter$alo !DR en el electrocardio:rama& 3.3 FACTORES DE RIESGO Con el 0in de alcan;ar un ma#or im6acto de las acciones orientadas 2acia la identi0icaci"n de la 6o-laci"n a ries:o # la 6re$enci"n de la 0ie-re reum5tica8 de-en tenerse en cuenta las si:uientes consideracionesG 3.3.1 F"#$o%e& "'()en$"*e& Se 2a demostrado la in0luencia del medio am-iente en la 6resencia de 0ie-re reum5tica8 se considera <ue la 6o-re;a acom6a=ada del 2acinamiento ocasiona :ra$es 6ro-lemas8 #a <ue 0acilita la 6ro6a:aci"n de las in0ecciones estre6toc"cicas& 3.3.2 F"#$o%e& )n+),)+-"*e& E+"+G entre los / # %/ a=os e1iste una ele$ada incidencia de in0ecciones estre6toc"cicas8 la ausencia de inmunidad # el 0recuente contacto con otros ni=os en el 2o:ar # en la escuela e16lican la susce6ti-ilidad <ue tienen estas in0ecciones en este :ru6o de edad& Con&"n.-)n)+"+G los 6arientes consan:u7neos de los 6acientes con 0ie-re reum5tica tienen m5s 6ro-a-ilidad de contraer la en0ermedad <ue la 6o-laci"n en :eneral& Las o-ser$aciones de :emelos indican <ue los monoci:oticos tienen un 7ndice de 0ie-re
)

reum5tica cuatro $eces ma#or <ue los dici:oticos8 aun cuando am-os ti6os de :emelos com6arten el medio am-iente mas o menos de la misma 0orma& 3./ COMPLICACIONES La com6licaci"n m5s 0recuente # :ra$e de la 0ie-re reum5tica8 es la lesi"n de las $5l$ulas mioc5rdicas8 la cual no remite al 0inali;ar el e$ento8 # tiene im6ortantes re6ercusiones en el 0uncionamiento de la -om-a cardiaca& Esta situaci"n se a:ra$a al conocer <ue en cada nue$o e6isodio de ami:dalitis 6or estre6tococo8 e1iste una alta 6ro-a-ilidad de <ue la $5l$ula cardiaca sea de nue$o o->eto de alteraci"n8 ori:inando d7a a d7a una lesi"n de ma#or :ra$edad con la consecuente alteraci"n 2emodin5mica& !or otra 6arte8 dentro del s7ndrome de 0ie-re reum5tica8 ciertas mani0estaciones cl7nicas indi$iduales de la 0ie-re tienden a ocurrir mas 0recuentemente en los 2ermanos de 6acientes a0ectados 6or la misma mani0estaci"n& Estas a0ecciones tienden a com6licarse 6or el Inadecuado mane>o de las in0ecciones res6iratorias altas # de e6isodios 6re$ios de 0ie-re reum5tica en los ni=os 6ertenecientes a estos :ru6os et5reos& /. POBLACION OBJETO !o-laci"n a0iliada a los re:7menes contri-uti$o # su-sidiado8 en ries:o de 6adecer o en0ermos de 0ie-re reum5tica& 0. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION 0.1 DIAGN STICO !or tratarse la 0ie-re reum5tica de una en0ermedad multisist9mica8 la 0ormulaci"n del dia:n"stico se -asa en una com-inaci"n de o-ser$aciones cl7nicas # de la-oratorio8 nin:una de las cuales es es6ec70ica 6ara esta entidad& Con el 0in de tener una re0erencia dia:n"stica uni0orme # e$itar el tratamiento innecesario de 6acientes dia:nosticados err"neamente8 se recomienda utili;ar los Criterios de 'ones Amodi0icados en %HE.8 Or:ani;aci"n Mundial de la SaludB Los Criterios de 'ones clasi0ican las caracter7sticas m5s destacadas de la 0ie-re reum5tica a:uda en dos cate:or7asG mani0estaciones ma#ores # menores& La 6resencia de dos mani0estaciones ma#ores o una ma#or # dos menores8 m5s la 6rue-a de una in0ecci"n estre6toc"cica 6recedente con0irmada& C-"+%o 1. Criterios de 'ones Amodi0icadosB como 6autas dia:n"sticas de la 0ie-re reum5tica M"n)1e&$"#)one& '"2o%e&
Carditis !oliartritis Corea Eritema mar:inado N"dulos su-cut5neos

M"n)1e&$"#)one& 'eno%e&

C*3n)#"& (ie-re Artral:ia (ie-re reum5tica 6re$ia o cardio6at7a reum5tica anterior De L"(o%"$o%)o Reacciones en 0ase a:udaG Ele$aci"n VSG Leucocitosis !rote7na C reacti$a Inter$alo ! I R 6rolon:ado M5s datos con0irmantes de in0ecci"n estre6toc"cica 6re$iaG aumento de ASTOS o de otros anticuer6os estre6toc"cicos? culti$o 0arin:eo 6ositi$o de estre6tococo del :ru6o A? escarlatina *

reciente&

En los casos de carditis adicionalmente de-en considerarse las 6rue-as dia:nosticas 6ara la e$aluaci"n $al$ular # 0uncional8 dentro de las <ue se encuentran ecocardio:ra0ia8 RJ de t"ra1 # todas a<uellas <ue en $irtud de la e$aluaci"n indi$idual re<uiera el 6aciente& As7 mismo las necesarias con el 0in de esta-lecer el dia:nostico di0erencial& 0.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

e-ido a los controles de $i:ilancia en salud 6K-lica # al a$ance en el conocimiento de nue$as tecnolo:7as8 al:unas 6atolo:7as no son conocidas 6or las nue$as :eneraciones m9dicas& En las d9cadas de %H*Cs8 %H.Cs8 %H/Cs8 %H3Cs8 se encontra-an en el 5rea de medicina interna 6acientes 2os6itali;ados con cardio6at7a reum5tica8 2o# en d7a es raro encontrar un 6aciente 2os6itali;ado 6or Carditis Reum5tica o Corea de S#den2am8 sin em-ar:o8 es im6ortante continuar con la $i:ilancia e6idemiol":ica dado <ue en muc2as re:iones de Colom-ia8 aKn 6ersiste el su-desarrollo # los controles 2i:i9nicos no son adecuados& Otro 6unto im6ortante es <ue las ce6as de estre6tococo resistentes a la 6enicilina son escasas8 6ero en las 5reas ur-anas la 0ie-re reum5tica 6uede ser una imitadora8 # se 6uede 6resentar como una artritis 6ostDestre6toc"cica8 :eneralmente 6or un e6isodio de 0arin:oami:dalitis& os a tres semanas des6u9s 6uede 6resentarse la artritis <ue suele ser mi:ratoria en su iniciaci"n8 6uede 6ersistir 6or dos o tres semanas8 o se 6uede 6rolon:ar 2asta 6or tres semanas m5s? en estos casos suele con0undirse con otras 6atolo:7as AEs6ondiloartro6at7a serone:ati$as8 artritis reacti$a # artritis in0ecciosa A6or Neisseria :onorreaB # en al:unos casos con artritis reumatoidea& Muc2as $eces el e6isodio de ami:dalitis 6asa desa6erci-ido # 6or ello en estos casos el dia:n"stico no se reali;a& Esta situaci"n suele 6resentarse en ni=os8 adultos >"$enes # en al:unos de ma#or edad& Otro su-:ru6o de 6acientes <ue son los <ue se 6resentan con :lomerulone0ritis #Fo $asculitis o tenosino$itis <ue res6onden es6ecialmente a corticoides8 a0ortunadamente este su-:ru6o de 6acientes es escaso 6ero mu# 6oco conocido 6or el cuer6o m9dico& Otras 6atolo:7as a tener en cuenta sonG Artritis in0ecciosas8 En0ermedad de L#me8 Artritis reumatoidea8 Artritis reacti$a8 A0ecciones al9r:icas e In0ecciones $7rales& 0.3 TRATAMIENTO

El tratamiento de la 0ie-re reum5tica re<uiere de una orientaci"n inte:ral8 en la <ue se de-en considerar los di0erentes sistemas alterados 6or la en0ermedad8 adem5s de la necesidad de la 6ro0ila1is con el 0in de e$itar las recidi$as 6ro6ias de la 6atolo:7a& La Knica manera de e$itar las com6licaciones no su6urati$as de la in0ecci"n 6or el estre6tococo -eta2emol7tico del :ru6o A es reali;ar un dia:n"stico de la 0arin:itis # esta-lecer un tratamiento adecuado # $eri0icar <ue este se cum6la& Como no e1iste la 6osi-ilidad de un dia:n"stico cl7nico e1acto <ue di0erencie una 0arin:itis $iral de una -acteriana8 se recomienda reali;ar mane>o anti-i"tico en todos los 6acientes <ue 6resenten cuadro cl7nico su:esti$o de 0arin:oDami:dalitis -acteriana& !or lo tanto el m9dico tratante de-e ele:ir el es<uema de erradicaci"n 6rimario8 de acuerdo a las caracter7sticas del cuadro cl7nico del 6aciente8 del 0amiliar res6onsa-le # de
.

la condici"n socioecon"mica de la 0amilia 6ara e$itar el 0racaso m9dico <ue se e16resa como un cuadro de 0ie-re reum5tica& 0.3.1 T%"$"')en$o An$)')#%o()"no

Una $e; esta-lecido el dia:n"stico de 0ie-re reum5tica 2a-r5 de administrarse 6enicilina8 este es el anti-i"tico de elecci"n 6ara erradicar el estre6tococo -eta2emol7tico del :ru6o A& Los 6acientes al9r:icos a la 6enicilina de-er5n reci-ir .C m:FL de eritromicina 6or $7a oral dos $eces al d7a durante die; %C d7as&
!enicilina 6roca7nica .CC&CCCu I ECC&CCC u cada ). 2oras F * d7as # 6enicilina Ben;at7nica dosis Knica 3CC&CCC u&i& I %&)CC&CCC u&i Eritromicina en 6acientes al9r:icos a 6enicilina de *C a /C m:FM d7a durante %C d7as se:uidos&

!enicilina 6roca7nica .CC&CCC u&i& I ECC&CCC u&i& cada ). 2oras F %C d7as

!enicilina Ben;at7nica una dosis de 3CC&CCC o de %&)CC&CCC u

!enicilina oral )CC&CCC a */C&CCC u&i& cuatro $eces al d7a durante %C d7as se:uidos

!aciente con 6eso menor de *C M:& dosis de .CC&CCC unidades de 6enicilina # 3CC&CCC unidades de 6enicilina -en;at7nica& En 6acientes ma#ores de *C L:& de 6eso se utili;a el do-le de la dosis&

Este tratamiento tiene 6or o->eto erradicar los estre6tococos 6resentes en la 0arin:e antes de instituir la 6ro0ila1is antiestre6toc"cica continua& Sin em-ar:o8 la 6enicilina8 o cual<uier a:ente antimicro-iano8 no tienen e0ecto en las mani0estaciones de la 0ie-re reum5tica a:uda8 en la duraci"n del ata<ue ni en el 6ron"stico& es6u9s de la eta6a inicial del mane>o anti-i"tico8 de-e a6licarse una 6ro0ila1is antiestre6toc"cica a lar:o 6la;o& !enicilina Ben;at7nica ABen;etacilB %&)CC&CCC u&i& cada tres semanas8 m7nimo durante cinco a=os en estrec2a relaci"n con el es6ecialista& 0.3.1.1 D-%"#)4n +e *" P%o1)*"x)& Con$)n-" El ries:o de recidi$a alcan;a su m51imo en el 6eriodo de * a / a=os consecuti$os al ata<ue& !or lo tanto8 2a-r5 <ue 6oner todo es0uer;o en mantener la 6ro0ila1is como m7nimo durante este 6eriodo critico en todos los 6acientes& Sin em-ar:o se de-er5 mantener la 6ro0ila1is siem6re <ue sea 6osi-le 6or un 6eriodo mas lar:o8 6or lo menos 2asta la $ida adulta8 des6u9s de los a=os de 6rocreaci"n cuando es se:uro <ue los ni=os introducir5n estre6tococos en el 2o:ar& Se 2a su:erido reducci"n de la 6ro0ila1is a / a=os 6ara 6acientes <ue 2an esca6ado de la carditis durante el ata<ue inicial8 6ues es im6ro-a-le <ue contrai:an una carditis en caso de recidi$a& Sin em-ar:o8 idealmente8 en caso de una en0ermedad residual del cora;"n8 se recomienda o-ser$ar una 6ro0ila1is 6ermanente 6or el resto de la $ida del 6aciente& Se de-e utili;ar 6enicilina -en;at7nica cada tres semanas 6or cinco a=os continuos& e-en i:ualmente considerarse los mane>os <uirKr:icos de las $5l$ulas lesionadas8 <ue aun<ue no se reali;an dentro del cuadro a:udo8 constitu#en 6arte $ital de la re2a-ilitaci"n de los 6acientes a0ectados 6or la 0ie-re reum5tica& 0.3.2 T%"$"')en$o +e *" C"%+)$)& !ara tratar la in0lamaci"n del cora;"n como consecuencia de un ata<ue a:udo8 se 6ueden utili;ar dos es<uemas <ue de6enden de la se$eridad de la misma& Tradicionalmente cuando se en0rentan casos de carditis mu# se$era se em6lean corticoides con el 0in de reducir el estado in0lamatorio cardiaco sin <ue con ello se modi0i<ue la lesi"n #a e1istente&
/

Los casos menos se$eros son mane>ados con 5cido acetilsalic7lico 6roducto con 6otente ca6acidad antiin0lamatoria # con menos e0ectos secundarios <ue los esteroides A(lu>o:rama 6ara el mane>o de carditisB& El ASA si:ue siendo el antiin0lamatorio de elecci"n 6ara tratar un 6rimer ata<ue de carditis o a<uellos 6acientes <ue no 2an desarrollado insu0iciencia cardiaca de di07cil control& En a<uellos casos en <ue a 6esar de su em6leo # del se:uimiento de todas las medidas de sost9n no 6ermitan resol$er la insu0iciencia cardiaca o -ien mane>ar el ASA de-e ser em6leado 6ara tratar todos los casos de carditis& La dosis es de %CC m:FL:Fd7a8 di$idida en tres tomas durante seis a doce semanas continuas8 #a <ue de acuerdo al 6aciente8 es el la6so 6romedio <ue dura un cuadro de endocarditis& Cuando el ni=o 6esa mas de *C M:&8 la dosis es de 4/C m: cF3 2oras? es decir8 %8/ a *&C :ramos al d7a& osis ma#ores no modi0ican el cuadro cl7nico # si incrementan los e0ectos colaterales& Se re<uiere 6rotecci"n :5strica 6ara todos los 6acientes8 con anta:onista de -om-a de 6rotones8 AE>&G Ome6ra;oleB # an5lo:os de 6rosta:landinas como el miso6rostol& Los 6ar5metros cl7nicos # de la-oratorio <ue sir$en al m9dico 6ara $alorar el e0ecto adecuado del antiin0lamatorio sonG Resoluci"n de la insu0iciencia cardiaca& Tendencia a la normali;aci"n del 6ulso del 6aciente dormido8 en la 6rimera semana& isminuci"n NcorD2i6erdin5micoO en el mismo la6so& Me>or7a de la 6alide; de te:umentos& Ne:ati$i;aci"n de la 6rote7na C reacti$a durante la 6rimera semana& escenso de la $elocidad de sedimentaci"n en relaci"n a la de in:reso oc2o d7as des6u9s de iniciado el tratamiento& Tendencia a la normali;aci"n del inter$alo !R en el EMG& Esta-ili;aci"n de la cardiome:alia en la 6laca de t"ra1 de control&

Esta e$aluaci"n de-e 2acerse en 0orma com6leta a los E d7as de iniciado el tratamiento antiin0lamatorio con una $i:ilancia cl7nica diaria& Si el en0ermo no me>ora de-e em6learse un corticoesteroide? 6rednisolona a dosis de % a * m:FLFd7a di$idido en cuatro tomas& Pa# dos es<uemas a se:uir con este medicamentoG E&5-e'" #o%$o +e +o#e +3"&. Si la res6uesta cl7nica # de la-oratorio es satis0actoria a los oc2o d7as de iniciado el tratamiento8 se administra la dosis de ASA >unto con el esteroide 6or tres d7as& Al und9cimo d7a 6re$ia medici"n de ASA en san:re <ue de-e estar entre )C I *C m: F dl8 se sus6ende el esteroide -ruscamente # se continua con as6irina 2asta com6letar tres meses& E&5-e'" *"%.o& Si el ni=o no 2a mostrado 0ranca resoluci"n del 0en"meno a los oc2o d7as de e$oluci"n8 se de-e continuar el uso del corticoide en la dosis inicial 2asta com6letar )% d7as # des6u9s iniciar un descenso 6aulatino de la dosis 6or el 6eriodo restante de tratamiento Ados meses %C d7asB& No se de-e ol$idar <ue el medicamento esta indicado cada oc2o 2oras # la disminuci"n de-e 2acerse en 0orma e<uitati$a8 este es<uema no de-e em6lear ASA& El si:uiente 6aso es el mane>o de la insu0iciencia cardiaca&
3

Em6leo de la -etametildi:o1ina a dosis de C&% m:Fd7a Ata-&B o % am6olla de C&) m:Fml cFE 2oras& iur9tico A0urosemida de ) I 3 m:FL: dosis 6or $7a oral o IVB se:Kn lo re<uiera el caso& Re6oso a-soluto en cama& No se de-e 6ermitir al 6aciente ir al -a=o o le$antarse a comer si el 6roceso antiin0lamatorio no esta controlado& Restricci"n de l7<uidos de ECC %/CC ml F m) de su6er0icie cor6oral 6or d7a& Restricci"n de sodio con dietas de C&/ D % :r& F d7a8 de acuerdo a la :ra$edad de la insu0iciencia cardiaca&

0.3.3 T%"$"')en$o +e *" A%$%)$)& El tratamiento de este trastorno de-e ser e1clusi$amente con ASA a la dosis #a se=alada 6or un 6eriodo de seis semanas& A 6esar de <ue la res6uesta <u7mica es e1celente con ASA no de-e sus6enderse antes del la6so esta-lecido si el en0ermo tiene carditis el es<uema ser5 el corres6ondiente en todos los as6ectos #a <ue tiene 6rioridad el tratamiento de la a0ecci"n cardiaca& El es<uema de erradicaci"n del estre6tococo # la 6ro0ila1is secundaria son los mismos 6ara los en0ermos <ue cursan con carditis& 0.3./ T%"$"')en$o +e *" #o%e" +e S2n+en6"' Un en0ermo reum5tico 6uede cursar con los otros criterios ma#ores m5s la corea de S#nden2am o -ien e1clusi$amente con corea& En la 6rimera situaci"n8 el tratamiento de la carditis o de la artritis se de-er5 a:re:ar al es6ec70ico de coreaG (eno-ar-ital a dosis de * m: F M: F d7a en tres tomas $7a oral 6or uno # medio a tres meses& Casos se$eros <ue no ceden con 0eno-ar-ital se asocia dia;e6an a dosis de C&/ m: F L: sin 6asar de %/ m: F d7a 6or $7a oral& Palo6eridol si no res6onde a la medicaci"n anterior&

6. FLUJOGRAMA O ALGORITMO

PACIENTE CON FARINGOAMIGDALITIS

CONSULTA MEDICO GENERAL

CUADRO AGUDO SI C89 VSG ASTOS9 PROT. C REACTIVA9 FROTIS FARINGEO YCULTIVO ECG9 R: DE TORA:9 PARCVIAL DE ORINA

NO

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

CONTROL MEDICO GENERAL

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

SI

CRITERIOS DE JONES SUGESTIVOS DE FIEBRE REUMATICA

NO

CONSULTA CON ESPECIALISTA. D:. DIFERENCIAL

CARDIOPATIA REUMATICA SI

NO

MENOR DE 16 A<OS

NO

SI

PROFILA:IS CONTINUA POR 0 A<OS

MANEJO DE LA CARDIOPATIA

PROFILA:IS CONT INUA DE POR VIDA

PROFILA:IS CONTINUA 8ASTA COMPLETAR MINIMO 0 A<OS O 8ASTA LA EDAD DE 16 A<OS

CONTROL MEDICO CADA 3 MESES ;1e% A<O= CONTROL MEDICO CADA 3 MESES ;1e% A<O= CONTROL MEDICO CADA 6 MESES ECOCARDIOGRAMA ANUAL9 E>G9 R: DE TORA:9 PCR

7. BIBLIOGRAF!A Se de-en re:istrar la totalidad de los li-ros8 documentos8 art7culos de 6u-licaciones 6eri"dicas8 65:inas de Internet8 etc&8 utili;ados como e$idencia cient70ica # <ue sir$ieron de a#uda 6ara la ela-oraci"n de la :u7a8 recuerde <ue cada uno de-e corres6onder a la 0ic2a -i-lio:r50ica del documento utili;ado 6or e>em6loG !ara Li-rosG Autor A%er a6ellido8 )Q a6ellido8 nom-reB8 edici"n NR Aed& /B8 lu:ar ABarcelonaB8 editorial8 0ec2a de 6u-licaci"n del li-ro8 Volumen NR A$ol& *B8 65:inas utili;adas A.46B8 si es Ilustrado AilusB&