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DISCUSIN
La trombocitopenia es un rasgo distintivo del dengue y se ha descrito que su intensidad se correlaciona con el grado de viremia y con la magnitud de la respuesta inmune. Se ha sugerido que, un descenso progresivo de las plaquetas puede anticipar la forma severa del dengue. Sin embargo, la evidencia disponible en la literatura que respalda estas aseveraciones es escasa. Un anlisis de 39 casos de adultos con dengue, mostr que las hemorragias mucocutneas se acompaan de recuentos de plaquetas inferiores. Sin embargo, otro estudio, en 68 nios, no mostr asociacin alguna entre el grado de trombocitopenia y la presencia de manifestaciones hemorrgicas. No obstante, este ltimo trabajo s revel una correlacin entre el descenso de las plaquetas y la aparicin de efusiones pleurales.
Los resultados del presente estudio sugieren que la presencia de trombocitopenia profunda se asocia tanto con las complicaciones hemorrgicas, como con la evidencia de extravasacin plasmtica, independientemente de variables como edad, gnero o el tiempo de enfermedad al momento de la consulta. As, los pacientes con recuentos plaquetarios inferiores a 50.000/mm3, presentan con ms frecuencia hemorragias mucocutneas y, con mayor relevancia clnica, efusiones pleurales y hemorragias mayores, complicaciones que se consideran criterios importantes para clasificar la severidad de la enfermedad. Las asociaciones que mostraron la extravasacin plasmtica y las manifestaciones hemorrgicas con los bajos recuentos de plaquetas, explican la correlacin entre la trombocitopenia profunda y una mayor frecuencia de DH (Tablas 3 y 4). Estos resultados respaldan la utilizacin de los recuentos de plaquetas como indicadores de severidad en dengue, por lo que tambin podran aplicarse en la medicin del efecto de intervenciones teraputicas. Otro hallazgo de inters es el de la correlacin entre algunos sntomas y la intensidad de la trombocitopenia. Se evidenci una consistente asociacin de manifestaciones clnicas como las artralgias, el dolor abdominal, el vmito y la diarrea, con la presencia de bajos recuentos de plaquetas. La aplicacin prctica de estos hallazgos radica en que la identificacin temprana de los sntomas sealados, podra sealar a aquellos pacientes con mayor riesgo de complicaciones, aun antes de disponer de los resultados de laboratorio. No obstante, la principal limitacin de este estudio, es que la recoleccin de la informacin se realiz de manera simultnea con la evaluacin del desenlace y pudo estar sujeta a sesgos de informacin. Por lo anterior, consideramos que los presentes resultados deben ser validados, idealmente, en una cohorte prospectiva. En conclusin, este estudio sugiere que la trombocitopenia profunda est fuertemente relacionada con la severidad del dengue, estimada esta ltima en trminos de hemorragias (mayores y menores) y signos de extravasacin plasmtica. Adems, se evidenci una mayor frecuencia de sntomas como cefalea, malestar general, artralgias, dolor abdominal, vmito y diarrea, en aquellos pacientes con recuentos de plaquetas ms bajos. Como se mencion, recomendamos que los presentes hallazgos se evalen en un estudio de cohorte.
BIBLIOGRAFIA
En general, el promedio del conteo mnimo de plaquetas fue 49,974/mm 3 (DE: 39,253; IC 95%: 47,232-52,715), siendo significativamente inferior en los casos de DH comparado con el de aquellos con DC (Tabla 1). Como punto de corte, el valor que mejor discrimin las poblaciones segn su severidad, fue el recuento de plaquetas de 50.000/mm3, por debajo del cual se obtuvo la mayor asociacin con DH (OR=5,4; IC 95%: 3,4-9), con una alta sensibilidad (87,4%) y una especificidad intermedia (44%) para identificar este desenlace. En general, el conteo de plaquetas ms bajo se registr en el segundo da de hospitalizacin (Figura 1). Las diferencias entre DC y DH slo se observaron en los dos primeros das (p <0,0001). La trombocitopenia profunda, que se present en 502 pacientes, no estuvo asociada al sexo, pero fue ms frecuente entre los pacientes mayores de 15 aos (Tabla 2).
FIGURA 1. Se muestra el promedio de plaquetas en los primeros 3 das de hospitalizacin, en el total de pacientes con dengue (DEN) y en los subgrupos de DC y DH. Las barras de error representan el intervalo de confianza 95%.
Con relacin a los sntomas, en el anlisis bivariado, la trombocitopenia profunda se encontr asociada a una mayor frecuencia de cefalea, malestar general, artralgias, dolor abdominal, vmito y diarrea. Estas asociaciones, con excepcin de las observadas con cefalea y malestar general, fueron consistentes en el anlisis multivariado (Tabla 3). El dolor de garganta fue menos frecuente en los pacientes con trombocitopenia profunda, pero esta asociacin no se sostuvo en el anlisis multivariado.
Las manifestaciones hemorrgicas, incluyendo a las espontneas y a la prueba del torniquete, fueron hallazgos ms frecuentes en los pacientes con trombocitopenia profunda. En el anlisis de regresin logstica, estas asociaciones se mantienen para la prueba del torniquete y para las siguientes manifestaciones hemorrgicas espontneas: petequias, equimosis, hematemesis y epistaxis (Tabla 4).
La extravasacin plasmtica, documentada principalmente por el viraje del hematocrito, se present asociada a la trombocitopenia profunda. Consecuentemente, hubo una asociacin estadsticamente significativa entre un recuento de plaquetas 50.000/mm3 y el sndrome de DH (Tabla 5).