Revista Vol16 n1 Corrigido

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 16 - N 1 - janeiro / maro de 2007 |

ISSN 1679-4974

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
| Vol u me 16 - No 1 - janeiro / maro de 200 7 |

I S S N 1679- 4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios - CGDEP Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade SEPN, Avenida W3 Norte, Quadra 511, Bloco C, 3o andar Braslia-DF. CEP: 70750-543 ou para o endereo eletrnico revista.svs@saude.gov.br A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133 http://www.saude.gov.br/bvs http://www.iec.pa.gov.br E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS e Free Medical Journal
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. Para republicao de qualquer material, solicitar autorizao dos editores.
ISSN 1679-4974 Editor Geral Fabiano Geraldo Pimenta Jr. - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editores Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Elza Helena Krawiec - SVS/MS Roseane do Socorro Tavares Ursulino Calmon - SVS/MS Srgio Saraiva Nazareno dos Anjos - SVS/MS Editor de Texto Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Editor Grco Fabiano Camilo - SVS/MS Comit Editorial Denise Aerts - Ulbra/RS Eliseu Alves Waldman - FSP/USP/SP Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Maria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MG Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp Maurcio Lima Barreto - ISC/UFBa/BA Moiss Goldbaum - FM/USP/SP Paulo Chagastelles Sabroza - ENSP/Fiocruz/RJ Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Otaliba Libnio de Morais Neto - SVS/MS Maria de Ftima Marinho - SVS/MS Dborah Malta - SVS/MS Expedito Jos de Albuquerque Luna - SVS/MS Jos Ricardo Pio Marins - SVS/MS Luiza de Marilac Meireles Barbosa - SVS/MS Maria Cndida de Souza Dantas - SVS/MS Gerusa Maria Figueiredo - SVS/MS Joseney Raimundo Pires dos Santos - SVS/MS Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares - SVS/MS Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Anamaria Testa Tambellini - SVS/MS Maringela Batista Galvo Simo - SVS/MS Douglas Hatch - CDC/EUA Lenita Nicoletti - Fiocruz/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBa/BA Maria Lcia Penna - UFRJ/RJ Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grco Fabiano Camilo Reviso de Texto Waldir Rodrigues Pereira Normalizao Bibliogrca Raquel Machado Santos Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva Tiragem 28.000 exemplares
Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia.
Sumrio
Editorial
7
Anlise da mortalidade por homicdios no Brasil

Analysis of homicide mortality in Brazil
Adauto Martins Soares Filho, Maria de Ftima Marinho de Souza, Cynthia Gazal-Carvalho, Deborah Carvalho Malta, Airlane Pereira Alencar, Marta Maria Alves da Silva e Otaliba Libnio de Morais Neto
19
Avaliao do processo de implantao e implementao do Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito
Evaluating the Process of Implementation of the Reduction Program on Mortality and Morbidity in Transit Accidents
Edinilsa Ramos de Souza, Maria Ceclia de Souza Minayo e Letcia Gasto Franco
33
Anlise descritiva e de tendncia de acidentes de transporte terrestre para polticas sociais no Brasil
Descriptive and Trend Analyses of Land Transport Accidents for Public Policies in Brazil
Maria de Ftima Marinho de Souza, Deborah Carvalho Malta, Gleice Margarete de Souza Conceio, Marta Maria Alves da Silva, Cynthia Gazal-Carvalho e Otaliba Libnio de Morais Neto
45
Iniciativas de vigilncia e preveno de acidentes e violncia no contexto do Sistema nico de Sade (SUS)
Initiatives of Surveillance and Prevention of Accidents and Violence within the National Unied Health System (SUS)
Deborah Carvalho Malta, Maria do Socorro Alves Lemos, Marta Maria Alves da Silva, Eugnia Maria Silveira Rodrigues, Cynthia Gazal-Carvalho e Otaliba Libnio de Morais Neto
57
Agenda de Prioridades da Vigilncia e Preveno de Acidentes e Violncias aprovada no I Seminrio Nacional de Doenas e Agravos No Transmissveis e Promoo da Sade
Agenda of Priorities for the Surveillance and Prevention of Accidents and Violence approved by the I National Seminar on Noncommunicable Diseases and Conditions and Health Promotion
Marta Maria Alves da Silva, Deborah Carvalho Malta, Otaliba Libnio de Morais Neto, Eugnia Maria Silveira Rodrigues, Vilma Pinheiro Gawryszewski, Snia Matos, Valter Chaves Costa, Cynthia Gazal-Carvalho e Adriana Miranda de Castro
65 66
Agradecimento Normas para publicao
Editorial
Violncia preveno e controle no Brasil
s causas externas acidentes e violncias vm-se apresentando, principalmente nos anos mais recentes, entre os principais problemas de Sade Pblica em nosso Pas, seja por sua magnitude, pelos custos que representam para a sociedade e pelos impactos sociais e psicolgicos nas vidas dos indivduos e das famlias. Atualmente, esses agravos correspondem terceira causa de bito na populao brasileira, aps as doenas do aparelho circulatrio e neoplasias. Constituem, ademais, a primeira causa de bito na faixa etria de 1 a 44 anos, em ambos os sexos. O presente nmero da Epidemiologia e Servios de Sade dedica-se magnitude da mortalidade por causas externas, particularmente dos homicdios e das mortes provocadas pelo trnsito, apresentando uma sntese das iniciativas em curso na rea de preveno das violncias e promoo da sade pelo Ministrio da Sade, Estados e Municpios brasileiros. Soares Filho e colaboradores 1 mostram os resultados de uma anlise da mortalidade por homicdios no Brasil, no ano de 2003, e a tendncia de suas taxas entre os anos de 1980 a 2003. Em 2004, ocorreram 49.808 mortes por homicdios no Pas, correspondendo a uma taxa de mortalidade de 28 bitos por 100 mil habitantes. O estudo destaca o rpido crescimento do risco de morte provocado pelas armas de fogo na populao jovem e de adultos jovens, assim como os diferenciais regionais, de gnero, raa/cor e nvel socioeconmico. Souza e colaboradores 2 apresentam os resultados de uma anlise do comportamento da mortalidade decorrente de leses provocadas pelo trnsito e sua tendncia entre os anos de 1980 a 2003 33.182 mortes causadas pelo trnsito e um risco de morrer de 19 bitos por 100 mil habitantes. So dados que indicam uma tendncia de crescimento das taxas de morte no perodo analisado, bem como de reduo dos atropelamentos a partir de 1998. Esses dois artigos demonstram uma mudana no perl de mortalidade por causas externas desde a dcada de 80, quando os acidentes de trnsito assumiam maior importncia em magnitude. Na dcada de 90, a obrigatoriedade do uso de cinto de segurana, a melhoria do sistema de atendimento pr e intra-hospitalar e a introduo do Cdigo de Trnsito Brasileiro este de 1998 foram alguns dos fatores reconhecidos para o declnio observado na mortalidade, principalmente entre ocupantes de veculos motorizados exceto motocicletas. Entre os acidentes de trnsito, permanecem como principal desao os atropelamentos e os acidentes de motocicleta. Ao contrrio, as agresses apresentaram uma tendncia crescente, desde o incio dos anos 90, cuja reverso veio a acontecer no ano de 2004, muito provavelmente em decorrncia do Estatuto do Desarmamento implantado a partir do nal de 2003. Malta e colaboradores 3 evidenciam como o Ministrio da Sade tem inserido a temtica da preveno da violncia na agenda do Sistema nico de Sade (SUS) e como tem logrado uma articulao intra-setorial, por meio da mobilizao das diferentes reas de sua organizao interna, e com setores de outros Ministrios, Estados e Municpios, instituies acadmicas e organizaes no governamentais (ONG). O artigo revela o processo de implantao da Poltica de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias e a estruturao das aes voltadas para vigilncia, pesquisa e avaliao, assistncia s populaes em situao de risco e s vtimas da violncia; formao dos prossionais de sade e preveno de violncia, alm da estruturao da Rede Nacional de Ncleos de Preveno da Violncia e Promoo da Sade. Atualmente, so cerca de 70 os ncleos vinculados s Secretarias de Estado e Municipais de Sade, alm de instituies acadmicas e ONG integrantes da Rede. Souza e colaboradores 4 apresentam os resultados de uma avaliao realizada pelo Centro Latino Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli, da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, unidade da Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade (Claves/ENSP/Fiocruz/MS), sobre cinco experincias-piloto apoiadas pelo Ministrio da Sade, parte das aes de implementao do projeto de reduo da morbimortalidade no trnsito. O estudo mostra os principais obstculos e fatores facilitadores vivenciados pelas capitais avaliadas, no desenvolvimento das suas experincias. Como ltimo artigo desta edio, Silva e colaboradores 5 apresentam um dos produtos do I Seminrio Nacional de Doenas e Agravos No Transmissveis e Promoo da Sade, de setembro de 2005: a Agenda de Vigilncia, Preveno e Controle dos Acidentes e Violncias. A Agenda organiza-se em quatro eixos: o da estruturao de um sistema de vigilncia das violncias e acidentes no Pas; o eixo da gesto, para estruturao da rea nas trs
esferas de governo e para formao de recursos humanos; o eixo da interveno, para desenvolvimento de aes intersetoriais de preveno da violncia e promoo da sade; e, por m, o eixo da avaliao e pesquisa, para a avaliao da efetividade das intervenes e a construo de evidncia no campo das aes de vigilncia, preveno e promoo da sade que se proponham reduo da violncia. importante ressaltar outras iniciativas do Ministrio no campo da reduo da violncia, no sentido da implantao da Agenda. Entre elas destacam-se: (I) a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias,6 publicada em 2003, que contempla a parte assistencial do plano de enfrentamento das causas externas e busca o aprimoramento e expanso dos atendimentos pr, intra, e ps-hospitalares para vtimas de violncias o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), componente pr-hospitalar dessa poltica, por exemplo, conta com uma cobertura de mais de 80 milhes de brasileiros, em centenas de Municpios; (II) a Poltica Nacional de Promoo da Sade,7 publicada em 2006, que rene, entre suas misses prioritrias, a reduo da morbimortalidade por leses provocadas pelo trnsito, a preveno da violncia e o estmulo cultura da paz; (III) e a estruturao da Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA), com os seus dois componentes a noticao da violncia contra mulheres, crianas e adolescentes e idosos; e o levantamento do perl da violncia atendida nas urgncias hospitalares em 39 Municpios sentinelas distribudos por todas as Regies do Pas. Finalmente, parcerias intersetoriais tm-se consolidado entre o Ministrio da Sade, da Cincia & Tecnologia, das Cidades e da Justia, a Secretaria dos Direitos Humanos e a Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS). Recursos nanceiros tm sido investidos em apoio aos Municpios e Estados para o desenvolvimento de intervenes na rea de preveno da violncia. O Estatuto do Desarmamento (2003) e o Cdigo de Trnsito Brasileiro (1998) foram responsveis por diminuies de, respectivamente, trs mil e cinco mil mortes, em valores aproximados, desde sua implementao. Apesar dos exemplos bem-sucedidos, ainda necessrio avanar na implantao de polticas pblicas que contribuam para a alocao de mais recursos nessa rea, otimizando a integrao das aes e a melhor conscientizao da populao quanto necessidade de constituir ambientes e comportamentos mais seguros e saudveis.
Fabiano Geraldo Pimenta Junior Secretrio de Vigilncia em Sade Editor Geral
Referncias bibliogrcas
1. Soares Filho AM, Souza MFM, Gazal-Carvalho C, Malta DC, Alencar AP, Silva MMA, Morais Neto OL. Anlise da mortalidade por homicdios no Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(1): 7-18. 2. Souza MFM, Malta DC, Conceio GS, Silva MMA, Gazal-Carvalho C, Morais Neto OL. Anlise descritiva e de tendncia de acidentes de transporte terrestre para polticas sociais no Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(1): 33-44. 3. Malta DC, Lemos MAS, Silva MMA, Gazal-Carvalho C, Rodrigues EMS, Morais Neto OL. Iniciativas de vigilncia e preveno de acidentes e violncia no contexto do Sistema nico de Sade (SUS). Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(1): 45-55. 4. Souza ER, Minayo MCS, Franco LG. Avaliao do processo de implantao e implementao do Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(1): 19-31. 5. Silva MMA, Malta DC, Morais Neto OL, Rodrigues EMS, Gawryszewski VP, Matos S, Costa VC, Gazal-Carvalho C, Castro AM. Agenda de Prioridades da Vigilncia e Preveno de Acidentes e Violncias aprovada no I Seminrio Nacional de Doenas e Agravos No Transmissveis e Promoo da Sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(1): 57-64. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. 3a Edio. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. 7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Bsica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006.
ARTIGO ORIGINaL

Analysis of homicide mortality in Brazil
Adauto Martins Soares Filho Coordenao-Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Maria de Ftima Marinho de Souza Coordenao-Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Cynthia Gazal-Carvalho Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Deborah Carvalho Malta Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG
Airlane Pereira Alencar Coordenao-Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Marta Maria Alves da Silva Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Otaliba Libnio de Morais Neto Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica, Universidade Federal de Gois, Goinia-GO
Resumo
Este artigo analisou a mortalidade por homicdios no Brasil em 2003 e sua tendncia de 1980 a 2003. Utilizaram-se os bitos captados pelo Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Para a anlise de tendncia, utilizaram-se taxas padronizadas, adotando-se como referncia a populao brasileira no ano 2000. Em 2003, ocorreram 49.808 bitos no Brasil 28 bitos por 100 mil habitantes. Houve diferencial no risco de mortalidade segundo raa/cor e condio social escolaridade. Indivduos negros (pretos e pardos) associaram-se a pior condio social e a maior risco de homicdio, comparados aos brancos. A taxa padronizada de mortalidade por arma de fogo cresceu no Brasil, de 1980 a 2003, quase quintuplicando entre homens de 15 a 29 anos de idade. Os resultados ilustram a utilizao de sistemas de informaes para a produo de resultados que subsidiem aes e polticas pblicas de preveno e controle desses eventos. Palavras-chave: homicdio; raa; mortalidade; sistemas de informao.
Summary
This paper analyzed homicide mortality in Brazil in 2003 and its trend from 1980 to 2003. Data from the National Mortality Information System (SIM) were used. Standardized mortality rates were utilized for the mortality trend analysis, based on the 2000 population in Brazil. There were 49,808 deaths in 2003 28 deaths per 100 thousand inhabitants. There was a differential mortality according to race/color and social condition educational level. Black victims were more likely to present lower social condition and higher homicide rates, compared to whites. Standardized rearm homicide rates increased between 1980 and 2003 with almost ve fold higher rates in the age group of 15 to 29 years. These results show the importance of information systems to help produce evidence based strategies and public policies aimed to curb these events. Key words: homicide; race; mortality; information systems.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-sede, 1o Andar, Sala 142, Braslia-DF. CEP: 70058-900 E-mail: deborah.malta@saude.gov.br; cgdant@saude.gov.br
[Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(1) : 7 - 18 ]
Mortalidade por homicdios no Brasil
Introduo A Organizao Mundial da Sade estima que, aproximadamente, 1,6 milhes de pessoas morrem a cada ano, em decorrncia da violncia. Esta se encontra entre as principais causas de bito na faixa etria de 15 a 44 anos, na maioria dos pases: corresponde a 14% dos bitos no sexo masculino e a 7% dos bitos no sexo feminino.1 No Brasil, em 2003, 128.790 pessoas morreram por causas externas acidentes e violncia, que responderam pela terceira causa de bito na populao geral, aps doenas do aparelho circulatrio e neoplasias. Os homicdios violncia interpessoal referiram quase 40% dos bitos por causas externas, com crescimento nas ltimas dcadas, em todo o Pas.2 No Brasil, grande parte dos estudos sobre homicdios desenvolve uma abordagem quantitativa, avaliando os eventos por variveis demogrcas como sexo e idade, em Estados ou Municpios especcos; ou em nvel nacional, comparando-se as diferentes macrorregies mediante o uso do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), sob co-gesto da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS) e do Departamento de Informtica do SUS (Datasus/MS), do Ministrio da Sade.3-5 Para o estudo da mortalidade por homicdios em nvel nacional, este trabalho considerou as variveis raa/cor e escolaridade, tambm disponveis pelo Datasus/MS,6 e a anlise de tendncia desses eventos para a discriminao estatstica de suas variaes percentuais anuais ao longo do tempo.
Metodologia Em 2003, de 128.790 bitos por causas externas, 49.808 foram homicdios (39%) [Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso (CID-10), cdigos X85 a Y09), 491 (0,4%)] decorrentes de intervenes legais e operaes de guerra (CID-10, cdigos Y35 e Y36) e 11.101 (9%) por inteno indeterminada (CID-10, cdigos Y10 a Y34).7 Para a anlise da magnitude e das caractersticas das vtimas de homicdios no Pas, consultaram-se os dados de 2003 do SIM. Utilizaram-se, para a presente anlise, as categorias correspondentes aos homicdios de X85 a Y09, da CID-10; foram excludos os eventos com dados ignorados. Os homicdios foram analisados segundo sexo, raa/ cor e idade, considerando-se o local de residncia das vtimas nas macrorregies e em unidades da Federao (UF) selecionadas, no ano de 2003. No uso da varivel raa/cor, foram consideradas as categorias branca, preta, parda, amarela e indgena, de acordo com a classicao do IBGE. Para a apresentao de resultados, as cores preta e parda foram combinadas na categoria negra, quando suas freqncias eram semelhantes, comparadas s da populao branca. O risco de bito por homicdio segundo raa/cor e idade (faixa etria) foi estraticado por escolaridade, utilizada como proxy de nvel socioeconmico. Essa varivel foi utilizada para o controle de vis de confundimento, j que escolaridade associa-se a raa/cor; e esta, a homicdio.2 A varivel escolaridade foi dividida em duas categorias: menos de quatro anos de estudo (menor nvel socioeconmico); e quatro ou mais anos de estudo (maior nvel socioeconmico). Os dados demogrcos por sexo, raa/cor, idade e escolaridade, aplicados nos clculos das taxas, resultaram de estimativas populacionais para os anos de 2000 a 2003, considerando-se, como padro, a populao do censo de 2000.6 Foram calculadas propores e taxas de homicdios por 100.000 habitantes. Para a comparao das diferenas no risco de bito segundo raa/cor, entre Estados e macrorregies, foram calculadas taxas padronizadas e razes de taxas. A padronizao das taxas foi feita pelo mtodo direto, utilizando-se, como padro, a populao brasileira no ano 2000.6 Adotaram-se os seguintes critrios para anlise dos homicdios nos Estados: cobertura do SIM de pelo menos
Os homicdios foram analisados segundo sexo, raa/cor e idade, considerando-se o local de residncia das vtimas nas macrorregies e em unidades da Federao selecionadas, em 2003.
De tal forma, utilizando-se o SIM e dados da Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), o presente estudo teve como objetivos: (I) analisar a magnitude dos homicdios no Brasil; (II) descrever as caractersticas das vtimas de homicdios; e (III) analisar a tendncia dos homicdios por arma de fogo no Brasil desde a dcada de 80.
Volume 16 - N 1 - jan/mar de 2007
Adauto Martins Soares Filho e colaboradores
80%, em comparao com as estimativas de mortalidade do IBGE, adotadas como padro de referncia; pelo menos 90% dos eventos com preenchimento da varivel raa/cor; e pelo menos 70% dos eventos com preenchimento da varivel escolaridade. Concedeu-se maior tolerncia porcentagem de dados ignorados para escolaridade porque essa varivel apresentou proporo de preenchimento bem menor do que a varivel raa/cor.2 Para a anlise de tendncia dos homicdios por arma de fogo no Brasil, utilizaram-se as categorias correspondentes aos homicdios por arma de fogo do SIM (CID-9, cdigo E695; e CID-10, cdigos X93 a X95) e a populao do IBGE (censos demogrcos de 1991 e 2000, contagem populacional de 1996 e estimativas populacionais), sendo os dados disponveis pelo Datasus/MS.6 A avaliao das tendncias foi realizada em duas etapas: anlise descritiva; e ajuste de modelos. A anlise descritiva compreendeu o clculo das taxas de mortalidade padronizada e especca, segundo sexo e faixa etria, para cada Estado selecionado, no perodo de 1980 a 2003, utilizando-se a populao brasileira de 2000 para a padronizao. Nessa anlise, consideraram-se os seguintes critrios: cobertura do SIM maior do que 80%; e proporo de causas mal-denidas de bito menor do que 15%. Para o ajuste dos modelos,8 visando ao clculo da variao percentual anual, utilizaram-se os dados de 11 UF que seguiram esses critrios os sete Estados do Sul e Sudeste; Mato Grosso; Mato Grosso do Sul; Pernambuco; e o Distrito Federal. Analisou-se o perodo de 1990 a 2003, em razo de alteraes de comportamento observadas nas tendncias, principalmente na dcada de 80, perodo em que o sistema de informaes tambm sofreu mudanas importantes. Para cada sexo e faixa etria, foram ajustados modelos lineares generalizados em que a varivel dependente foi o nmero de bitos e as variveis independentes foram o tempo, em anos, as UF e a interao entre tempo e UF. Resultados
Mortalidade por homicdios no Brasil em 2003
Os resultados apresentados a seguir referem-se aos 49.808 homicdios. Entre as variveis independentes analisadas, houve perda de informao em 0,05% dos casos para sexo, 2% para idade, 7% para raa/cor
e 39% para escolaridade. Do total de homicdios, 92% ocorreram no sexo masculino e quase 50% na populao parda, 40% na branca, 10% na preta, 0,2% na indgena e 0,4% na amarela. As trs faixas etrias com maior nmero de homicdios foram as de 20 a 29 anos (40% do total), 30 a 39 anos (22%) e 15 a 19 anos (16%). Os homens apresentaram maiores percentuais de homicdios na faixa etria de 15 a 59 anos, comparados s mulheres. A proporo de bitos nas faixas etrias abaixo de 15 anos e acima de 60 anos teve maior importncia relativa no sexo feminino do que no masculino. A arma de fogo foi o principal instrumento utilizado em cerca de 70% dos homicdios ocorridos em 2003 (Figura 1). O risco de bito por homicdio no Brasil em 2003 foi de 28 por 100 mil habitantes, sendo 12 vezes maior entre homens (53/100 mil) do que entre mulheres (4/100 mil). O risco de bito por homicdio entre negros foi 1,8 vezes maior do que entre brancos. As taxas foram de 39/100 mil entre pretos, 35/100 mil entre pardos e 20/100 mil entre brancos (os resultados das populaes indgena e amarela no sero apresentados, haja vista seu baixo percentual de participao na totalidade dos homicdios). Os maiores riscos de bito por homicdio foram observados na faixa etria de 20 a 29 anos, independentemente de sexo ou raa/cor. Destacaram-se, tambm, os adolescentes com o segundo maior risco de bito na maioria das categorias de raa/cor, em ambos os sexos. O sexo masculino, a partir dos 10 anos de idade, apresentou maior risco de bito do que o sexo feminino. Homens negros (pretos e pardos) apresentaram maiores riscos de bito do que os brancos em quase todas as faixas etrias, principalmente entre 10 e 59 anos (Figura 2). A partir dos 60 anos de idade, o risco de bito de homens negros diminuiu de forma importante, aproximando-se do risco de homens brancos. Entre as mulheres, os riscos de bito foram maiores visivelmente , entre negras na faixa etria de 15 a 49 anos, comparados aos das brancas (Figura 3). Na faixa etria de 15 a 59 anos, os maiores riscos de bito por homicdio foram observados entre indivduos com menos de quatro anos de estudo, comparados queles com quatro ou mais anos de estudo. Os riscos relativos do primeiro grupo em relao ao segundo foram de 2,3 vezes entre brancos, 1,5 vezes entre pardos e 1,4 vezes entre pretos.
80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 Branca Preta Parda TOTALa Arma de fogo 70,2 71,1 71,7 71,0 Arma branca 11,7 11,7 14,3 13,0 Outros 18,1 17,3 14,0 16,0
a) TOTAL: inclui todas as categorias de raa/cor (indgena, amarela, branca, preta e parda) Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Departamento de Informtica do SUS, Sistema de Informaes sobre Mortalidade; Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE)
Figura 1 - Distribuio proporcional de homicdios segundo raa/cor e instrumento utilizado. Brasil, 2003
200 180 160 140 Taxa por 100 mil 120 100 80 60 40 20 10 Branca Preta Parda Negra a TOTAL b 0a4 0,8 0,5 1,2 1,1 1,2 5a9 0,6 0,2 0,6 0,6 0,7 10 a 14 2,5 6,8 5,4 5,6 4,4 15 a 19 52,6 116,5 92,6 95,8 78,1 20 a 29 83,5 173,8 151,8 155,1 125,0 30 a 39 55,5 97,5 94,3 94,8 77,6 40 a 49 39,0 55,6 62,6 61,5 51,7 50 a 59 29,1 33,1 42,8 41,1 36,1 60 a 69 22,5 15,7 26,9 24,8 25,4 70 a 79 14,5 13,6 19,9 18,7 17,3 80 e + 12,9 14,9 16,5 16,2 15,5
a) Negra: preta e parda b) TOTAL: inclui todas as categorias de raa/cor (indgena, amarela, branca, preta e parda) Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Departamento de Informtica do SUS, Sistema de Informaes sobre Mortalidade; Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE)
Figura 2 - Taxa padronizada de homicdios por 100 mil no sexo masculino, segundo raa/cor e faixa etria. Brasil, 2003
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12 10 Taxa por 100 mil 8 6 4 2 0 Branca Preta Parda Negra a TOTAL b 0a4 0,8 1,1 0,8 0,9 1,0 5a9 0,2 0,7 0,6 0,6 0,5 10 a 14 1,4 2,1 1,7 1,8 1,7 15 a 19 4,9 9,1 7,3 7,6 6,5 20 a 29 6,1 10,7 8,0 8,4 7,6 30 a 39 4,9 8,8 6,9 7,2 6,1 40 a 49 4,0 4,9 5,0 5,0 4,8 50 a 59 2,9 3,5 3,2 3,3 3,2 60 a 69 2,2 2,8 2,7 2,7 2,4 70 a 79 2,8 1,8 1,8 1,8 2,8 80 e + 3,6 2,3 1,9 3,2
Figura 3 - Taxa padronizada de homicdios por 100 mil no sexo feminino, segundo raa/cor e faixa etria. Brasil, 2003
Mortalidade por homicdios nas macrorregies brasileiras em 2003
No Brasil, aproximadamente 60% dos homicdios (30.841) ocorreram em reas Metropolitanas. Na anlise por macrorregio, necessrio considerar a importante subnoticao dos bitos para as Regies Norte e Nordeste. Em 2003, a razo de bitos informados e estimados na Regio Norte cou em 75%, e na Regio Nordeste, em 70%. O Nordeste apresentou, ainda, percentual de no informados de 17% para a varivel raa/cor. Para ambos os sexos, pardos morreram mais por homicdio nas Regies Norte, Nordeste e CentroOeste; pela mesma causa mortis, foram os brancos preponderantes nas Regies Sul e Sudeste. As maiores taxas de homicdios no sexo masculino foram observadas na Regio Sudeste, para todas as categorias de raa/cor (Figura 4). Nas diferentes macrorregies, o risco relativo de bito dos negros em relao aos brancos variou de 1,2 na Regio Sul a 3,4 na Regio Nordeste. No sexo feminino, o maior risco de bito ocorreu na Regio Sul. Mulheres brancas e pretas apresentaram maiores riscos de bito na Regio Sudeste, enquanto as pardas, na Regio Centro-Oeste (Figura 5).
Quanto s faixas etrias, o maior risco de bito por homicdios no sexo masculino foi observado na Regio Sudeste (159/100 mil), no grupo etrio de 20 a 29 anos, e o menor risco, na Regio Sul (37/100 mil), no grupo de 40 a 49 anos de idade. No sexo feminino, esse risco foi maior na Regio Sudeste (10/100 mil), no grupo de 20 a 29 anos, e menor na Regio Norte (4/100 mil), no grupo de 40 a 49 anos de idade. Homens e mulheres pretos de 20 a 29 anos e residentes no Sudeste apresentaram os maiores riscos de bito por homicdio no Brasil: 286/100 mil e 18/100 mil, respectivamente. Os menores riscos foram identicados no Nordeste, entre homens brancos de 15 a 19 anos (17/100 mil) e mulheres brancas de 40 a 49 anos de idade (2/100 mil).
Mortalidade por homicdios em unidades federadas brasileiras selecionadas em 2003
Entre as UF selecionadas, que satiszeram os critrios de qualidade dos dados descritos anteriormente, as maiores taxas de homicdios padronizadas, no ano de 2003, foram encontradas em Pernambuco (56/100 mil) e no Rio de Janeiro (48/100 mil). Santa Catarina e Rio Grande do Sul apresentaram as menores taxas, 12/100 mil e 18/100 mil, respectivamente (Figura 6).
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120 100 80 Taxa por 100 mil 60 40 20 0 Branca Preta Parda Negra a TOTAL b
N 24,22 34,24 54,81 52,97 45,03
NE 15,91 24,26 54,95 50,94 47,58
SE 47,37 110,69 81,46 86,92 64,38
S 34,14 56,28 31,69 37,84 35,51
CO 30,11 55,18 68,65 67,16 52,24
BRASIL 37,13 68,30 63,61 64,21 52,88
Figura 4 - Taxa padronizada de homicdios por 100 mil no sexo masculino, segundo raa/cor e macrorregio. Brasil, 2003
10 9 8 7 Taxa por 100 mil 6 5 4 3 2 1 0 Branca Preta Parda Negra a TOTAL b N 2,98 2,03 4,25 4,10 3,64 NE 1,50 2,04 3,36 3,36 3,22 SE 4,12 8,78 5,91 5,91 5,11 S 3,46 4,10 3,02 3,02 7,53 CO 3,81 6,16 6,54 6,48 5,55 BRASIL 3,45 5,57 4,55 4,68 4,27
Figura 5 - Taxa padronizada de homicdios por 100 mil no sexo feminino, segundo raa/cor e macrorregio. Brasil, 2003
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90 80 70 60 Taxa por 100 mil 50 40 30 20 10 0 Branca Preta Parda Negra a TOTAL b RO 28,13 56,33 46,75 47,46 39,51 RR 15,94 30,75 38,95 38,34 33,40 AP 7,21 11,20 50,42 47,21 35,54 PE 16,25 25,64 79,73 74,92 55,53 MG 11,42 26,58 30,49 29,79 20,72 RJ 31,24 71,00 65,31 66,63 48,18 SP 28,04 83,15 43,03 49,59 34,23 PR 26,46 19,63 18,94 19,02 25,10 SC 9,42 28,14 14,48 18,40 11,57 RS 16,73 38,42 18,13 26,69 18,07 MS 23,88 43,08 41,16 41,22 31,99 MT 25,14 43,67 40,57 40,95 33,52 DF 9,34 17,01 55,62 51,46 30,61
Figura 6 - Taxa padronizada de homicdios por 100 mil segundo raa/cor e unidades federadas selecionadas. Brasil, 2003 A populao branca apresentou o menor risco de bito por homicdio em quase todas as UF analisadas, exceto no Paran, onde a populao branca apresentou maior risco, comparada s outras categorias de raa/cor. A populao preta apresentou maior risco de bito por homicdio em Rondnia, Rio de Janeiro, So Paulo, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. A populao parda apresentou maiores riscos em Roraima, Amap, Pernambuco, Minas Gerais e Distrito Federal. Comparando-se brancos e negros quanto ao risco de bito por homicdio, observou-se que no Amap, a populao negra teve um risco 6,5 vezes maior de morrer por homicdio do que a populao branca; o Distrito Federal e Pernambuco aparecem em seguida, com os maiores riscos relativos para a populao negra, 5,5 e 4,6 vezes o risco da populao branca, respectivamente. O menor risco relativo de bito para a populao negra em relao branca foi observado no Paran. Em realidade, no contexto especco desse Estado, a raa/cor negra foi um fator de proteo para risco de bito por homicdio (RR=0,72) (Figura 6). Oito UF cumpriram os critrios de qualidade para anlise da mortalidade por homicdio segundo escolaridade, na faixa etria de 15 a 59 anos. Na categoria de menor escolaridade (menos de quatro anos de estudo), observaram-se os maiores riscos de bito por homicdio em todas as UF, independentemente de raa/ cor. Nesta categoria, a populao branca apresentou as menores taxas de homicdios, exceo do Paran, como j foi ressaltado, onde a taxa de mortalidade entre brancos foi maior, comparada vericada entre pardos e pretos (Tabela 1).
Evoluo da mortalidade por homicdios no Brasil, de 2000 a 2003
As taxas de mortalidade por homicdio segundo raa/cor foram avaliadas para o perodo de 2000 a 2003. O percentual de eventos no informados quanto varivel raa/cor variou de 7% a 8% nesse perodo, oferecendo qualidade satisfatria dos dados. A taxa de mortalidade por homicdio na populao brasileira aumentou 8%, de 2000 a 2003. Entre os negros, esse aumento foi de 17% no perodo, com taxas sempre maiores do que as da populao branca. A populao branca apresentou aumento de 22% nessas taxas, entre 2000 e 2001, e sua estabilizao sobre esse percentual entre 2001 e 2003 (Figura 7). Esses
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Tabela 1 - Taxas de homicdios por 100 mil na faixa etria de 15 a 59 anos, segundo raa/cor, escolaridade e unidades federadas selecionadas. Brasil, 2003
Estado Raa/cor RR Branca Preta Parda Risco relativo a Branca Preta Parda Risco relativo a Branca Preta Parda Risco relativo a Branca Preta Parda Risco relativo a Branca Preta Parda Risco relativo a Branca Preta Parda Risco relativo a Branca Preta Parda Risco relativo a Branca Preta Parda Risco relativo a Menos de quatro anos de estudos bitos Taxa bruta Taxa padronizada 2 3 22 0 1 51 130 99 445 457 268 730 1.017 255 692 586 23 113 54 22 144 11 7 96 25,4 81,8 76,5 18,4 105,9 12,6 32,4 38,7 78,7 112,1 127,6 48,5 99,7 57,1 73,6 36,2 34,2 38,8 60,1 65,5 19,3 50,1 99,9 32,9 75,7 76,2 2,30 18,9 120,2 17,4 42,8 47,9 2,46 105,0 153,1 170,0 1,46 73,2 167,0 79,4 2,28 115,2 46,0 51,8 0,40 41,8 73,5 75,0 1,76 25,0 51,7 119,6 2,07 Risco relativo (menos de quatro/ bitos Taxa bruta Taxa padronizada quatro ou mais) 9 1 42 10 1 104 565 184 1.233 565 184 1.233 3.830 759 2.338 1.128 26 175 151 26 259 80 13 405 20,6 16,4 43,8 15,4 8,2 70,7 11,0 28,6 39,4 11,0 28,6 39,4 24,9 80,3 51,3 28,6 20,7 22,0 25,7 40,5 45,7 12,5 20,4 74,0 22,6 13,0 42,2 0,57 13,0 6,1 63,5 0,47 10,9 27,1 36,9 2,50 10,9 27,1 36,9 2,50 24,9 79,0 48,2 3,17 28,1 18,5 20,7 0,66 25,8 37,7 43,5 1,46 12,3 19,3 68,4 1,50 1,46 5,84 1,80 3,09 1,89 1,60 1,58 1,30 9,67 5,64 4,61 2,94 2,12 1,65 4,09 2,48 2,51 1,62 1,95 1,73 2,03 2,68 1,75 Quatro ou mais anos de estudos
AP
MG
RJ
SP
PR
MT
DF
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Departamento de Informtica do SUS, Sistema de Informaes sobre Mortalidade; Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e estatstica (IBGE) a) razo taxa padronizada preta/branca
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45 40 35 30 Taxa por 100 mil 25 20 15 10 5 0 Branca Preta Parda Negra a TOTAL b 2000 15,90 33,26 29,63 30,11 26,08 2001 19,87 34,59 31,67 32,06 27,11 2002 19,80 34,40 33,40 33,50 27,67 2003 19,53 38,72 34,51 35,07 28,16
a) Negra: preta e parda b) TOTAL: inclui todas as categorias de raa/cor (indgena, amarela, branca, preta e parda). Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Departamento de Informtica do SUS, Sistema de Informaes sobre Mortalidade; Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE)
Figura 7 - Evoluo da taxa padronizada de homicdios por 100 mil segundo raa/cor. Brasil, 2000 a 2003 resultados repetiram-se nas anlises estraticadas por sexo. As taxas de mortalidade por homicdio no sexo masculino evoluram com aumento em todas as faixas etrias analisadas, de 2000 a 2003. Os maiores aumentos nas taxas de mortalidade entre homens ocorreram na faixa de 20 a 29 anos de idade: 20% entre pretos; 18% entre pardos; e 3% entre brancos. No sexo feminino, as taxas apresentaram-se estveis na faixa etria de 15 a 19 anos, evoluindo com aumento na faixa de 20 a 29 anos, para diminuir nas faixas de 30 a 39 e 40 a 49 anos. O maior aumento na taxa de mortalidade entre mulheres foi observado na faixa etria de 15 a 19 anos, entre pretas: 75%. As populaes preta e parda, em ambos os sexos, apresentaram maiores riscos de bito por homicdio quando comparadas populao branca, em todas as faixas etrias analisadas (15 a 49 anos). As taxas de mortalidade por homicdio no sexo masculino evoluram de forma diferenciada, em cada macrorregio. Quando se analisaram os dados desagregados por raa/cor, de 2000 a 2003, a taxa de homicdios diminuiu na Regio Centro-Oeste na faixa etria de 40 a 49 anos (-9,9%), e na Regio Sudeste, nas faixas etrias de 15 a 19 anos (-3,3%), 30 a 39 anos (-3,2%) e 40 a 49 anos (-4,4%). Apesar de o Sudeste ser responsvel pelas maiores taxas de homicdios nas faixas de 15 a 39 anos de idade, essa Regio apresentou o menor crescimento de taxas, entre todas as macrorregies. As maiores variaes positivas nas taxas de homicdio foram observadas no Sul, nas faixas etrias de 15 a 19 anos (+27%) e 20 a 29 anos (+27%), e no Norte, nas faixas etrias de 30 a 39 anos (+19%) e 40 a 49 anos (+27%). O risco de bito entre homens pretos e pardos foi maior do que entre homens brancos, em todas as macrorregies e faixas etrias analisadas. A Regio Sul foi exceo, onde homens brancos nas faixas etrias de 20 a 49 anos apresentaram taxas de mortalidade por homicdio maiores do que homens pardos, em determinados anos.
Evoluo da mortalidade por homicdios por arma de fogo no Brasil, de 1980 a 2003
A magnitude da mortalidade por homicdios por arma de fogo no Brasil recomendou uma avaliao de sua tendncia no perodo de 1980 a 2003: a taxa de mortalidade padronizada no Pas cresceu durante todo o perodo analisado. No sexo masculino, ela quase
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quintuplicou na faixa etria de 15 a 29 anos, passando de 17, em 1980, para 83 bitos por 100 mil homens em 2003. Ainda no sexo masculino, na faixa de 30 a 59 anos, essa taxa cresceu 2,7 vezes, passando de 15, em 1980, para 40 por 100 mil homens em 2003. Na faixa etria de 0 a 14 anos, a taxa apresentou seus valores mais altos no sexo masculino no incio da dcada de noventa (3 a 4 por 100 mil), para declinar em seguida. A taxa de mortalidade tambm aumentou
Faixa etria: 0 a 14 6,00 5,00 Taxa por 100 mil
signicativamente na faixa etria de 60 anos ou mais, a partir de 1999, atingindo valores acima de 20 por 100 mil em 2003. A taxa padronizada no sexo feminino apresentou-se sempre mais baixa, comparada do sexo masculino, embora tambm sofresse crescimento, tendo atingido 2 por 100 mil em nvel nacional, em 2003 (Figura 8). A partir do ajuste do modelo para as 11 unidades da Federao selecionadas, observou-se, no sexo masculiFaixa etria: 15 a 29 100,00
80,00 Taxa por 100 mil 1980 1985 1990 1995 2000 2005
4,00 3,00 2,00 1,00 0,00
60,00 40,00
20,00 0,00 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Faixa etria: 30 a 59 25,00 40,00 20,00 30,00 Taxa por 100 mil 15,00
Faixa etria: 60 ou mais
Taxa por 100 mil
20,00
10,00
10,00
5,00 0,00 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Sexo Masculino Feminino 1980 1985 1990 1995 2000 2005
0,00
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Departamento de Informtica do SUS, Sistema de Informaes sobre Mortalidade; Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE)
Figura 8 - Evoluo da taxa padronizada de homicdios por arma de fogo por 100 mil habitantes, segundo sexo e faixa etria. Brasil, 1980 a 2003
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no, que as taxas de mortalidade apresentaram variao anual positiva, estatisticamente signicativa em todos os Estados, na faixa de 15 a 29 anos de idade. No sexo feminino, na mesma faixa etria, os resultados foram semelhantes, exceto em Minas Gerais e no Rio Grande do Sul. A segunda faixa etria com maior mortalidade por homicdios por arma de fogo, 30 a 59 anos, tambm apresentou variao anual positiva e signicativa, estatisticamente, nas suas taxas de mortalidade, exceto para o sexo masculino no Distrito Federal, no Rio de Janeiro e no Rio Grande do Sul, e para o sexo feminino no Distrito Federal e em Mato Grosso do Sul. Discusso Os resultados apresentados por este artigo exemplicam o uso dos sistemas de informaes disponveis para a produo de evidncias que subsidiem aes e polticas pblicas no Pas. A avaliao dos homicdios por diferentes variveis, bem como sua evoluo ao longo do tempo, auxilia o entendimento da complexa rede de fatores associados a esses eventos. Apesar do curto perodo de tempo denido para avaliao da evoluo das taxas de homicdio por raa/cor (2000 a 2003), observaram-se diferentes comportamentos das taxas para cada categoria dessa varivel: consistente distanciamento das taxas entre negros e brancos, vericando-se as mais altas, geralmente, entre os primeiros (ou, ao menos, entre uma de suas subcategorias pardos ou pretos), comparadas dos brancos. Destacou-se, em 2003, a taxa padronizada de 286 homicdios por 100 mil habitantes entre homens pretos de 20 a 29 anos, residentes na Regio Sudeste, correspondendo a um risco de homicdio dez vezes maior que o observado entre a populao geral brasileira, no mesmo ano. Esse perl foi compatvel com o vericado em outras regies do mundo: homicdios preponderantes no sexo masculino, em faixas etrias jovens, em populaes com nvel socioeconmico baixo, em aglomerados urbanos e em conseqncia do uso de arma de fogo.1 Segundo Minayo e Souza,9 ... este quadro de elevada mortalidade e morbidade por violncia no Brasil no pode ser compreendido integralmente, sem que se lance mo de determinados termos e conceitos como desigualdade, injustia, corrupo, impunidade, deteriorao institucional, violao dos direitos humanos, banalizao e pouca va-
lorizao da vida. Estudos realizados no Estado de So Paulo e no Municpio de Salvador, Estado da Bahia, por exemplo, focalizaram-se em indicadores de desigualdade socioeconmica para melhor compreender a mortalidade diferencial por agresses nas populaes selecionadas.10-13 Indicadores de urbanizao, concentrao de renda, renda mdia mensal, escolaridade e raa/cor, por exemplo, foram utilizados nessas anlises; em seu conjunto, concordam com a importncia da desigualdade socioeconmica na predio da vitimizao por homicdio. Os sistemas de informaes com armazenamento sistemtico de dados de qualidade tm o potencial de oferecer anlises que geram hipteses; eventualmente, respondem a elas e acompanham respostas a intervenes realizadas, permitindo o monitoramento do evento. No basta, to-somente, o armazenamento de dados em sistemas de informaes, como tambm no suciente aprimor-los e utiliz-los em anlises que produzam evidncias, instrumentos de mudana da situao de sade da populao. Vale lembrar que a captao de bitos pelo SIM e a qualidade no preenchimento da declarao de bito tm melhorado sensivelmente, em todo o Pas. bitos por causas externas, particularmente, tm encaminhamento obrigatrio para institutos mdicos legais,14 onde as declaraes de bito tendem a ser melhor preenchidas. Na presente anlise, a varivel escolaridade, entretanto, teve seu campo nas declaraes de bito com qualidade de preenchimento insuciente, em todas as macrorregies brasileiras. Essa varivel oferece informaes mais dedignas e menos utuantes do que renda mdia mensal, por exemplo, para denir o nvel socioeconmico da populao, alm de encontrar-se associada varivel raa/cor, classicada por critrios subjetivos do entrevistado ou entrevistador.15 Assim, para anlises mais detalhadas, informaes ausentes, sobre escolaridade, raa/cor ou qualquer outra varivel que se queira considerar, podem induzir concluses errneas. Como exemplo do presente artigo, indivduos sem informao sobre escolaridade foram excludos da anlise. Esses indivduos excludos poderiam ser aqueles com menor escolaridade (menor nvel socioeconmico) e negros e as taxas de homicdio observadas nessa populao seriam, portanto, subestimadas, oferecendo nmeros mais conservadores do que os verdadeiros. Estimativas imprecisas ou errneas, em sua magnitude ou direo, podem indu-
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zir, eventualmente, concluses equivocadas, alm de prejudicar o monitoramento dos eventos na populao. Finalmente, menores taxas de homicdios no devem subestimar a situao nas diferentes subpopulaes ou macrorregies analisadas, como ocorre entre as mulheres. A magnitude relativa da mortalidade por agresses nessa populao menor, comparada dos homens; porm, sua relevncia absoluta, reexo do substrato sociocultural envolvido no processo de determinao da violncia, bem como em sua reproduo. Informaes sobre as circunstncias da morte no sexo feminino podem conrmar essa hiptese e oferecer evidncias para a estruturao efetiva de servios que Referncias bibliogrcas
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atendam mulheres em situao de risco. O presente artigo avaliou a mortalidade por agresses, que corresponde a uma pequena parcela desse agravo na populao.1 A morbidade por agresses, que inclui os eventos no fatais, pode ou no apresentar comportamento semelhante ao da mortalidade, quanto a suas caractersticas e evoluo. A implantao da vigilncia epidemiolgica em servios sentinela selecionados em diferentes Municpios brasileiros dever aprimorar o conhecimento da violncia, abrangendo eventos no captados sistematicamente at ento , sua evoluo e, possivelmente, seu controle, considerada sempre a garantia da qualidade dos dados coletados.16
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ARTIGO ORIGINaL
Avaliao do processo de implantao e implementao do Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito*
Evaluating the Process of Implementation of the Reduction Program on Mortality and Morbidity in Transit Accidents
Edinilsa Ramos de Souza Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade Jorge Careli, Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Rio de Janeiro-RJ Maria Ceclia de Souza Minayo Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade Jorge Careli, Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Rio de Janeiro-RJ Letcia Gasto Franco Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade Jorge Careli, Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Rio de Janeiro-RJ Bolsista
Resumo
Este artigo apresenta sntese da pesquisa avaliativa realizada por pesquisadores do Centro Latino Americano de Estudos sobre Violncia e Sade da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, sobre implantao e implementao do Programa de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito do Ministrio da Sade em cinco capitais brasileiras Recife, Belo Horizonte, Goinia, So Paulo e Curitiba , nos anos de 2003 e 2004. A avaliao terminou em 2006 e evidencia fatores que dicultam ou facilitam o processo. So analisados dados epidemiolgicos, sistema de informaes, indicadores de avaliao e resultados. Os achados apontam entraves: falta de tradio de trabalho intersetorial; pouca visibilidade do problema de acidentes de trnsito; mudanas freqentes de coordenao; e interferncias polticas nos projetos. Entre os fatores de xito, destacam-se: antecedentes das Secretarias Municipais para lidar com a questo; processo de articulao intersetorial; visibilidade do tema para a populao; e produo de um kit de indicadores e metodologia para avaliao do Programa. Palavras-chave: pesquisa avaliativa; indicadores de avaliao; causas externas; preveno de acidentes de trnsito.
Summary
This article constitutes a synthesis of an evaluative research realized by investigators of Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade of Escola Nacional de Sade Pblica, Instituto Oswaldo Cruz Foundation, Brazilian Ministry of Health, about the implantation and implementation of the Reduction Program on Mortality and Morbidity in Transit Accident, in ve Brazilian capitals Recife, Belo Horizonte, Goinia, So Paulo, and Curitiba during 2003 and 2004. The evaluation nished in 2006. It presents and discusses epidemiological data, information system, and indicators of process and results. The results point out: absence of tradition in intersectorial work; short visibility of the problem of trafc accident; frequent change of the managers and coordination; political interventions in the projects. Among the principals factors of success, are cited: anterior experience in treat the problem; intersectorial integration; capacity to give visibility to the theme; production of a kit of indicators and methodology for evaluating the Program. Key-words: evaluative research; indicators of evaluation; external causes; trafc accident prevention.
* Apoio nanceiro: Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli, Av. Brasil, 4036, Sala 700, Manguinhos, Rio de Janeiro-RJ. CEP: 21040-361 E-mail: edinilsa@claves.ocruz.br
[Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(1) : 19 - 31]
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Avaliao do Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito
Introduo Este artigo trata da avaliao de um programa de interveno realizado para reduzir o nmero de mortes e leses ocorridas no trnsito, em cinco Municpios do Brasil. Entende-se acidente de trnsito como todo evento que provoque dano e envolva um veculo, a via, a pessoa humana e ou animais e que, para se caracterizar, tem a necessidade da presena de pelo menos dois desses fatores.1 A respeito do assunto, o documento sobre Reduo de Acidentes e Violncias do Ministrio da Sade (MS)2 problematiza o tema expondo sua complexidade. Em primeiro lugar, coloca-o no interior das chamadas causas externas, de acordo com a Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso (CID-10, 1997), e o entende como um evento no intencional e, sobretudo, evitvel, causador de leses fsicas e emocionais. Tendo em vista a diculdade de se estabelecer a intencionalidade em um acidente, os dados e as interpretaes que lhe conferem o carter acidental ou violento comportar, sempre, um grau de impreciso.2 Iniciativas de vrios pases, a partir do nal do sculo XX, tm classicado o trnsito entre os problemas passveis de interveno mediante prticas saudveis. Por esse motivo, entre outros, a Organizao Mundial da Sade (OMS) colocou a segurana nas estradas como o mote das comemoraes do Dia Mundial da Sade em 2004. Em torno do trnsito, tm-se desenvolvido aes ligadas preveno de acidentes em diversos pases, com o objetivo de chamar a ateno dos governos, das empresas e da sociedade civil para esse problema que ceifa tantas vidas e deixa milhes de pessoas incapacitadas. O escopo dessas iniciativas o de melhorar a identicao, a assistncia aos acidentados e a atuao necessria para reduo de mortes e traumas. Documentos da OMS 3 e do Ministrio da Sade 4 destacam que, no ano 2000, cerca de 1,2 milhes de pessoas morreram por acidentes de trnsito, sendo essa a 10a causa de bito e a 9a a contribuir com a carga de doena em todo o mundo. Estima-se que o custo anual dos acidentes de trnsito , aproximadamente, de 1% do produto interno bruto (PIB) de pases em desenvolvimento e 2% do PIB dos pases altamente motorizados. Do total das vtimas que sofreram leses
e traumas, 20 a 50 milhes caram incapacitadas, parcial ou totalmente. Cerca de 90% das mortes no trnsito concentraram-se, em 2000, nos pases com baixa e mdia renda. E do conjunto dos acidentes, 11% ocorreram nas Amricas. As vtimas de leses e traumas ocuparam 10% dos leitos hospitalares no ano 2000. Na Amrica Latina, o custo aproximado das mortes e das incapacitaes por causas ligadas ao trnsito foi de US$ 18,9 bilhes; e nos pases altamente motorizados, de US$ 453,3 bilhes. Em 2002, foram registrados 126.550 bitos por causas externas no Brasil, dos quais 31.317 (24,75%) corresponderam a acidentes de trnsito e de transporte. A taxa de mortalidade por causas externas foi de 72,5 por 100.000 habitantes; e a taxa de mortes por acidentes de trnsito, de 19,1/100.000 hab., 31,6 no sexo masculino e de 6,9 no feminino. Cerca de 80% dos bitos ocorridos no trnsito incidiram sobre a populao masculina jovem, sobretudo na faixa etria dos 18 aos 29 anos. Foram 9.947 atropelamentos e 13.908 acidentes com coliso, perfazendo, respectivamente, 31,76% e 44,41% do total de acidentes de trnsito. Em 2003, os acidentes de trnsito totalizaram 114.189 internaes hospitalares no Pas, o que signica 15,56% das hospitalizaes por leses e envenenamentos.
O acidente de trnsito, causador de leses fsicas e emocionais graves, um evento no intencional e, sobretudo, evitvel.
A rpida urbanizao e a concomitante motorizao nos pases em desenvolvimento contriburam para o crescimento dos acidentes de trnsito, o que no se fez acompanhar de uma engenharia apropriada de estradas e programas de sensibilizao, educao, preveno de riscos e represso aos abusos. Diante da magnitude do problema, a atuao do setor tem sido incipiente e pouco ecaz. Conforme o documento da OMS,3 uma das razes para as parcas respostas dadas ao problema que ele afeta mais pessoas pobres e vulnerveis que ricas e poderosas; as primeiras, especialmente, no tm poder ou inuncia sobre as decises polticas. Outra razo a crena de que o acidente de trnsito diz respeito mais s agncias de transporte do que s agncias de Sade Pblica.
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Edinilsa Ramos de Souza e colaboradores
Os crimes de trnsito so quase sempre tratados como fatalidades quando, na maioria das vezes, so fruto de omisses estruturais quanto situao das estradas e vias pblicas, s condies dos veculos, scalizao, s impercias, imprudncias e negligncias dos usurios motoristas ou pedestres. Todos os estudiosos da violncia no trnsito, no caso brasileiro, reconhecem que os crimes no sistema virio, em sua quase totalidade, no responsabilizam os transgressores, tampouco comovem a opinio pblica, como o caso de outros tipos de delinqncia.5 Atualmente, a maioria das respostas dadas aos problemas do trnsito tem focalizado muito mais a mudana de comportamento do que a importncia da construo de um ambiente de trfego de veculos e de pessoas seguro. Frente a um problema com tamanho impacto e magnitude, em 2001, o Ministrio da Sade decidiu estimular o desenvolvimento e a implantao de um programa destinado preveno dos acidentes de trnsito, a partir da tica de promoo da sade e da qualidade de vida. Em alguns Municpios do Pas, foi criado o Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito (PRMMAT). Essa questo passou a incorporar a pauta de aes do Ministrio da Sade, inicialmente pela Secretaria de Assistncia Sade (SAS/MS) e, posteriormente, pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS), a partir do Repasse do Seguro Obrigatrio de Danos Pessoais Causados por Veculos Automotores de Vias Terrestres (DPVAT) e da indita aplicao dos recursos desse seguro nas aes para as quais, desde seu incio, foram destinados. Essa iniciativa teve amparo legal no Decreto N 1.017, de 23 de dezembro de 1993, que aloca 50% do valor total do prmio do DPVAT ao Fundo Nacional de Sade; 90% desse montante destina-se preveno e ao atendimento das vtimas de acidentes de trnsito e 10% ao repasse mensal para o coordenador do Sistema Nacional de Trnsito, responsvel por sua aplicao exclusiva em programas de preveno. Os gestores do setor Sade foram instados a elaborar e a negociar seus projetos locais, focalizando, principalmente, dois pontos: aes de capacitao para os profissionais envolvidos com o tema do trnsito, abrangendo diversas instituies e setores; e melhoria ou implantao ou integrao dos sistemas de informaes sobre acidentes de trnsito nos Municpios, com vistas ao monitoramento e vigilncia desses eventos.
Inicialmente, rmaram-se convnios com cinco capitais que apresentavam elevadas taxas de mortalidade por acidentes de trnsito, situadas nas diferentes macrorregies do Pas. Em algumas delas, a Sade j tinha alguma experincia de trabalho conjunto com o setor do Trnsito. Esse projeto-piloto contemplou as cidades do Recife, Belo Horizonte, Goinia, So Paulo e Curitiba. A partir do ano de 2004, o Programa foi objeto de um processo de ampliao para incluir mais 11 Municpios, cujos convnios foram rmados em 2006. Desde o incio do desenvolvimento das atividades do Programa, o Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade Jorge Careli, da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade (Claves/ ENSP/Fiocruz/MS), centro colaborador para a rea de acidentes e violncias do Ministrio da Sade, foi incumbido de realizar uma avaliao estratgica sobre a realizao dos convnios com os cinco Municpios contemplados a princpio. O PRMMAT, portanto, trouxe a novidade de ser acompanhado, desde sua concepo, por uma pesquisa avaliativa, o que lhe garantiu elementos reais para monitorar o que acontecia, alm da possibilidade de generalizao da proposta, ao menos em alguns aspectos. Apresentar os resultados da avaliao realizada o objetivo do presente artigo. Metodologia No perodo de 2003 a 2006, realizou-se uma pesquisa estratgica com o objetivo de avaliar o processo de implantao e implementao do Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito em cinco Municpios brasileiros: Recife, Belo Horizonte, Goinia, So Paulo e Curitiba. Entende-se por avaliao o processo sistemtico de fazer perguntas sobre o mrito e a importncia de determinado assunto, proposta ou programa. Seu sentido mais nobre de fortalecer o movimento de transformao em prol da cidadania e dos direitos humanos.6 A modalidade de avaliao aqui proposta a de investigao avaliativa, que visa analisar a pertinncia, os fundamentos tericos, a produtividade, os efeitos e o rendimento de uma interveno, assim como as relaes existentes entre a interveno e o contexto no qual se situa.7
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Uma avaliao deve contemplar certos princpios fundamentais: utilidade trazer benefcio a todos os que dela participam ; viabilidade ser do interesse de quem nancia um programa, de quem o gerencia, de quem o aplica e de todos os participantes ; tica acontecer dentro de um ambiente de respeito entre todas as partes envolvidas ; e preciso ter parmetros cientcos, tcnicos e levar em conta o contexto onde ocorre o programa social.6 So objetivos de uma avaliao estratgica: (I) possibilitar um terceiro olhar, diferente da viso dos patrocinadores e dos implementadores; (II) mostrar os pontos principais que contribuam para o xito da proposta; e (III) apontar os entraves que emperram e limitam a produo de bons resultados.6 A pesquisa avaliativa, objeto do presente artigo, foi elaborada a partir de algumas reunies entre pesquisadores do Claves/ENSP/Fiocruz/MS, tcnicos da SVS/MS e representantes dos Municpios, em que foram pactuados objetivos e indicadores a serem usados no processo avaliativo. Houve pelo menos trs seminrios visando adequao dos objetivos e dos instrumentos. Ficou decidido que haveria duas visitas da equipe do Claves/ENSP/Fiocruz/MS a cada um dos Municpios, a serem realizadas em fases diferentes da implementao das aes, para analisar a evoluo do processo no apenas por meio de dados como tambm pela viso dos atores, e para observao das iniciativas. Aos Municpios, foram solicitadas, como peas necessrias avaliao, informaes de seus bancos de dados e preenchimento de dois relatrios auto-avaliativos. Em todo o processo, adotou-se a estratgia de triangulao de mtodos,1 em uma abordagem quantitativa e qualitativa para anlise da implementao do PRMMAT. Essa metodologia lana mo de diferentes tcnicas e incorpora distintos pontos de vista dos sujeitos, conforme descrito na experincia avaliativa aqui relatada.
Abordagem quantitativa
Houve, entretanto, instituies que no dispuseram as informaes solicitadas.

Abordagem qualitativa
Do ponto de vista qualitativo, a equipe do Claves/ ENSP/Fiocruz/MS realizou entrevistas e registrou observaes de campo. Em conjunto, foram 60 entrevistas, 20 observaes de vrias aes nos cinco Municpios e dez relatrios auto-avaliativos. Para a primeira visita, a equipe de avaliadores elaborou quatro roteiros de entrevista: um para gestores (da Sade e do Trnsito), um para executores de aes (do setor Sade e parceiros), um para usurios ocasionais das aes e um para pessoas capacitadas pelo projeto local. Esses roteiros foram construdos para servir de base e guia nas entrevistas com seis pessoas em cada Municpio.
Uma avaliao deve contemplar certos princpios fundamentais: utilidade, viabilidade, tica e preciso.
Tambm foi criado um roteiro para auxiliar os pesquisadores na observao de campo, tendo em vista que algumas aes dos projetos locais ocorreram durante a permanncia dos avaliadores nos Municpios. De modo geral, no trabalho de campo, foram acompanhadas e observadas vrias atividades: palestras, seminrios, aes voltadas ao lazer e aos esportes, eventos comemorativos e culturais, ocinas e atividades educativas em locais pblicos. Nessa primeira etapa, a equipe avaliadora solicitou ao coordenador do projeto em cada cidade que preenchesse um relatrio auto-avaliativo, no qual seriam detalhadas as aes em desenvolvimento e as que se pretendia desenvolver. Na segunda visita a campo, a equipe de avaliadores criou quatro novos roteiros de entrevista, voltados, desta feita, para um balano geral de cada projeto que j se encontrava em fase de nalizao da vigncia do convnio com o Municpio. Um dos roteiros foi destinado ao gestor da Sade, outro ao coordenador do projeto local. Os outros dois foram elaborados para serem aplicados aos representantes das experincias: uma bem-sucedida; e uma que houvesse apresentado problemas. Ambas as expe-
Para traar um panorama epidemiolgico dos dados sobre acidentes de trnsito em cada Municpio, foram solicitadas informaes a diversas instituies. Algumas delas ofereceram os prprios bancos de dados, posteriormente analisados no Claves/ENSP/Fiocruz/MS. Outras enviaram os dados j consolidados.
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rincias foram indicadas pelo prprio coordenador do projeto. Nessa segunda fase da avaliao, solicitou-se ao coordenador do projeto o preenchimento de mais um relatrio auto-avaliativo, para o exame geral das aes, seus objetivos, custos, pblico-alvo e pblico alcanado, entre outros pontos. Todo o trabalho de construo de instrumentos levou em conta os temas tratados a seguir. Este artigo constitui uma sntese do trabalho avaliativo. A ntegra dos documentos encontra-se disponvel no Claves/ENSP/Fiocruz/MS e no Ministrio da Sade.8-13
Indicadores considerados na avaliao
Histrico (registro dos passos iniciais da implantao e contextualizao do Programa) foram levantadas informaes sobre como o Programa chegou ao Municpio na forma de um projeto local, que articulaes foram realizadas, com que apoios institucionais ele contou, quais as maiores diculdades encontradas para implantao e implementao e o que foi feito para super-las, quais foram os fatores facilitadores oferecidos pelos gestores do setor Sade e de outras reas visando realizao do convnio. Equipe nmero de pessoas, formao e tempo de experincia de cada membro, carga horria de cada membro dedicada s aes do projeto, interdisciplinaridade e intersetorialidade da equipe, quem foi ou est sendo capacitado ou treinado para atuar na problemtica, qual a capacidade da equipe de articular e mobilizar setores internos e externos. Anlise dos dados institucionais para a realizao do diagnstico situacional e para a avaliao, solicitaram-se informaes sobre mortalidade [pelo Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), sob co-gesto da SVS/MS e do Departamento de Informtica do SUS (Datasus/MS), do Ministrio da Sade] para o perodo de 1996 a 2003 (todos os cinco Municpios), informaes sobre morbidade [disponveis pelo Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS), alimentado com as Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH/SUS)] referentes ao ano de 2003 (todos os cinco Municpios), dados do Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergncia (Siate) (sob co-gesto da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e do Datasus/MS) para 2003 (Curitiba), dados do Servio de Atendimento
Mvel de Urgncia (Samu) para 2003 (Recife) e 2004 (So Paulo) e dados do Centro Integrado de Operaes da Defesa Social (Ciods) e da Companhia de Trnsito e Transporte Urbano do Recife (CTTU) para 2003 (Recife). Esses dados variaram em funo de sua disponibilidade nos Municpios. Em alguns casos, utilizaram-se, tambm, as estatsticas do Departamento Nacional de Trnsito (Denatran), do Ministrio das Cidades (MCidades). As anlises consideraram variveis de sexo e faixas etrias de 0-14, 15-24, 25-59, 60 e mais anos (a faixa etria dos idosos foi desdobrada para 60-69, 70-79 e 80 e mais anos; tambm foram analisadas algumas faixas etrias especcas, como 0-9 e 10-17 anos). Foram, ainda, investigados os tipos de acidentes de trnsito e de vtimas denidos pela CID-10. A anlise da morbidade seguiu as mesmas categorias denidas para os dados de mortalidade. Aes previstas e realizadas cada ao foi analisada por indicadores quantitativos e qualitativos , apresentados a seguir: Capacitao - Indicadores quantitativos nmero de encontros; nmero de pessoas capacitadas; tempo de capacitao. - Indicadores qualitativos objetivo; pblicoalvo; contedo/tema; quem ministrou; como foi realizada. Sensibilizao - Indicadores quantitativos nmero de sensibilizaes; nmero de pessoas; tempo de sensibilizao. - Indicadores qualitativos objetivo; pblicoalvo; como foi feita; quem fez; que meios foram utilizados. Produo de materiais - Indicadores quantitativos tipo e quantidade de material produzido. - Indicadores qualitativos tipo de material, populao-alvo, contedo e mensagem. Segurana no trnsito (blitz ou outras; especicar e descrever cada ao) - Indicadores quantitativos nmero de aes; nmero de pessoas abordadas. - Indicadores qualitativos objetivo; local; horrio; quem fez; populao-alvo; realizada em conjunto com outras instituies ou apenas pelo pessoal da Sade.
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Integrao e monitoramento dos sistemas de informaes Sistemas de informaes existentes no Municpio, em relao a: atendimento pr-hospitalar; atendimento hospitalar (AIH/SUS); mortalidade (SIM); sistema de informaes de trnsito. Qual a proposta de cada Municpio? O que pretende integrar? O que pretende monitorar? Para avaliar a qualidade das informaes, consideraram-se os indicadores quantitativos referentes aos acidentes de trnsito no especicados e aos eventos com inteno indeterminada. Para Municpios com boas informaes, utilizou-se o indicador Anlise e uso da informao para o planejamento das aes. Custo das aes Recursos quantitativo recebido do Ministrio da Sade; quando; contrapartida do Municpio. Aplicao dos recursos quantitativo gasto com cada ao; recursos do convnio e de outras contrapartidas.
Os pedestres e os motociclistas so as vtimas com maiores taxas de internaes hospitalares em Belo Horizonte, So Paulo e Goinia. Nesta ltima cidade, encontram-se as maiores taxas de internaes de motociclistas. Mais uma vez, a falta do adequado esclarecimento quanto ao tipo de vtima prejudica a informao, subestimando os demais agrupamentos, cujas vtimas so esclarecidas, principalmente em cidades como Curitiba e Recife, onde os motociclistas constituem o grupo com as mais elevadas taxas.
Nos cinco Municpios estudados, as principais vtimas do trnsito so os pedestres. Em seguida, vm os motociclistas, principalmente em Goinia, apesar de as taxas de vtimas no especicadas serem bastante altas no Municpio.
Implantao do Programa nos Municpios
Resultados
Caracterizao epidemiolgica da morbimortalidade por acidentes de trnsito nos cinco Municpios
Em 2003, os acidentes de trnsito totalizaram 114.189 internaes hospitalares no Pas, signicando 15,56% das hospitalizaes por leses e envenenamentos. Os cinco Municpios avaliados apresentaram, em conjunto, 2.534 mortes no trnsito no ano de 2003. No perodo de 1996 a 2003, as taxas de mortalidade (por 100 mil habitantes) por acidentes de transporte nas cinco cidades estudadas mostraram decrscimo, conforme se v na Figura 1. Goinia a capital que possui as mais elevadas taxas. As principais vtimas do trnsito so os pedestres. Em seguida, aparecem os motociclistas, com grande impacto em Goinia, apesar de as taxas de vtimas no especicadas serem bastante altas, sobrepondo-se aos grupos cujo tipo de vtima esclarecido; o caso, tambm, de Belo Horizonte e Curitiba. Em geral, as taxas de mortalidade por acidentes de transporte no especicados so muito baixas, indicando uma boa qualidade da informao nessas cidades.
No Recife, o Programa foi implementado no perodo de outubro de 2003 a abril de 2005. O projeto desenvolvido nesse Municpio contou com o apoio nanceiro do Ministrio da Sade; porm, boa parte dos recursos necessrios para o desenvolvimento das aes foi assumida pela Secretaria de Sade local. Esse projeto demandou grande articulao entre diversos setores, visando criar novas parcerias e reforar as j existentes. Apesar da vasta mobilizao, apenas alguns dos rgos convocados consentiram em aderir e participar, de modo mais prximo, das aes do projeto, como foi o caso da Secretaria de Cultura do Recife e da CTTU. Entre algumas das diculdades encontradas, pode-se destacar a ausncia de parceria com o Departamento Estadual de Trnsito (Detran/PE) e a falta de recursos para a continuidade das aes. Em Belo Horizonte, as aes foram desenvolvidas no perodo de abril de 2004 a junho de 2005, dando incio ao convnio entre a Secretaria Municipal de Sade e a Empresa de Transporte e Trnsito de Belo Horizonte S.A. (BHTRANS). O projeto da capital mineira tambm contou com o apoio do Detran de Minas Gerais. Os principais entraves do convnio foram de ordem burocrtica e administrativa, razo porque algumas aes foram adiadas, no tendo sido realizadas at junho de 2005.
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50 40 Taxa por 100 mil 30 20 10 0 Recife Belo Horizonte Goinia So Paulo Curitiba
1996 25,3 29,5 39,3 25,3 6,3
1997 23,6 27,8 36,8 23,7 5,9
1998 20,4 24,2 31,0 17,4 4,4
1999 19,1 20,6 33,2 17,9 4,4
2000 17,3 17,7 31,9 8,2 4,5
2001 15,2 18,8 28,2 15,4 3,9
2002 16,8 17,1 30,1 9,5 3,7
2003 14,1 15,7 30,5 11,8 3,6
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Departamento de Informtica do SUS, Sistema de Informaes sobre Mortalidade; Secretarias Municipais de Sade
Figura 1 - Taxas de mortalidade por acidentes de transporte nos Municpios do Recife, Belo Horizonte, Goinia, So Paulo e Curitiba. Brasil, 1996 a 2003 As aes do projeto em So Paulo foram desenvolvidas no perodo de abril de 2004 a junho de 2005, em parceria com a Secretaria Municipal de Transportes, Companhia de Engenharia de Trfego (CET), So Paulo Transporte S.A. (SPTrans) e Secretaria Municipal de Educao. Embora os recursos nanceiros tivessem chegado em abril de 2004, sua utilizao s ocorreu em agosto, por diculdades burocrticas. O principal entrave ao desenvolvimento das aes, contudo, encontrava-se na gesto administrativa do Municpio, qual seja, nas mudanas consecutivas de secretrios de Sade durante a implementao do convnio. O Municpio de Curitiba implantou seu projeto em outubro de 2003. O estabelecimento do convnio revigorou o processo de uma parceria j constituda, desde 2001, entre a Secretaria Municipal de Sade e a Urbanizao de Curitiba S.A., visando a aes de educao para o trnsito. De incio, houve diculdade com a liberao dos recursos por parte do Ministrio da Sade, o que, de alguma forma, alterou o planejamento das aes. Os recursos tambm no foram repassados de uma s vez; porm, as parcelas acabaram sendo liberadas nos prazos previstos. A relao com o Ministrio da Sade, no ano de 2005, foi avaliada como pouco prxima pela coordenao do projeto curitibano. Outra diculdade, ainda no superada totalmente, encontra-se na parceria com a mdia. Goinia foi o ltimo Municpio a ser contemplado com recursos em agosto de 2004 , divididos em parcelas, o que gerou problemas nos trmites burocrticos. Houve, tambm, problemas na comunicao com o Denatran/MCidades, Ministrio da Sade e Secretaria Municipal de Sade. O projeto de Goinia contou com forte apoio do Servio Social do Transporte e do Servio Nacional de Aprendizagem do Transporte (SEST-Senat) entidades administradas pela Confederao Nacional do Transporte , alm da organizao no governamental Cultura, Cidadania e Arte.
Articulaes e intersetorialidade
Os Municpios apresentam diferenas nas formas, intensidade e parcerias na realizao de seus projetos locais, no mbito do Programa. Em termos de articulao interna, algumas diculdades, inicialmente observadas no Recife, foram sanadas. Em So Paulo e Goinia, todavia, h pouca divulgao e conhecimento
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do Programa no interior das respectivas Secretarias Municipais de Sade. Em Curitiba e Belo Horizonte, uma articulao e um trabalho intersetorial, que j existiam antes do convnio, foram fortalecidos e ampliados, aprofundados e qualicados a partir de ento. A articulao externa que o convnio proporcionou com maior intensidade, em todos os Municpios, foi a da SMS com rgos municipais do setor de Transporte, sobretudo na educao para o trnsito. Tambm foram observadas parcerias com organizaes no governamentais e envolvimento entre as SMS e universidades, mdia e outras secretarias as de Cultura e de Esportes, por exemplo. Geralmente, as aes foram realizadas de forma intersetorial, em maior ou menor grau. Em Curitiba, Goinia, Belo Horizonte e no Recife, elas se desenvolveram em conjunto, desde seu planejamento. Em So Paulo, foram aliadas a um programa local maior, denominado Resgate Cidado, que trata da reduo de acidentes e violncias em todo o Municpio, apresentando certa diculdade de se diferenciar o Programa ou o projeto desenvolvido para o Municpio das aes especcas do Resgate Cidado. Houve muito bom entrosamento dos coordenadores da rea da Sade com a Secretaria Municipal de Transportes sua Companhia de Engenharia de Trfego e seu Centro de Treinamento e Educao de Trnsito (Cetet/CET/SMT). Os vrios projetos implantados nos Municpios apresentaram diculdades de articulao das SMS com as Secretarias de Estado da Sade (SES) e com os Detran, sobretudo quando havia problemas poltico-partidrios entre prefeitos e governadores. As divergncias com as SES tambm tm dicultado a comunicao entre os tcnicos (como o caso de So Paulo). Isso no impediu que muitos deles, individualmente, participassem de aes conjuntas (como ocorreu no Recife). Interferncias polticas trouxeram diculdades para a articulao da SMS com os Departamentos Estaduais de Trnsito no Recife, em Curitiba e em So Paulo, exceo de Goinia e Belo Horizonte, onde essa relao tem sido mais intensa e cultivada e h evidente boavontade e interesse dos respectivos Detran em integrar seus bancos e dispor seus dados.
Aes e atividades
As aes de capacitao, sensibilizao, produo de materiais, segurana no trnsito e integrao e
monitoramento dos sistemas de informaes foram previstas pelo Programa. Para sua consecuo no mbito dos projetos municipais, realizaram-se: - reunies, encontros e ocinas de trabalho com diversos objetivos (em todos os cinco Municpios); - elaborao de materiais informativos e educativos, bem como de divulgao do projeto (Recife, Curitiba, Goinia e Belo Horizonte; em So Paulo, esses materiais foram elaborados, conjuntamente, com a Cetet/CET/SMT e o programa Resgate Cidado); - ocinas de capacitao (Recife, Goinia e Belo Horizonte); - cursos e mini-cursos (Recife e Goinia); e - seminrios e fruns (Curitiba, Goinia, Recife e Belo Horizonte). Planejaram-se e realizaram-se, outrossim, grandes eventos (So Paulo, Recife, Curitiba, Goinia e Belo Horizonte), atividades de rua (Curitiba, Recife, Goinia, Belo Horizonte e So Paulo) e passeios ciclsticos e motociclsticos (Curitiba e Belo Horizonte). Estudos de pesquisa foram desenvolvidos em Curitiba, em Belo Horizonte e no Recife. Campanhas foram realizadas em Belo Horizonte, no Recife, em Curitiba, Goinia e So Paulo, alm de espaos educativos abertos em Curitiba e Goinia, no Recife e em Belo Horizonte. Em Goinia, o protagonismo dessa ao coube Superintendncia Municipal de Trnsito. No Recife, a avaliao dos materiais foi feita no decorrer das atividades. Algumas aes dirigiram-se a grupos mais vulnerveis, como crianas, adolescentes e jovens (Curitiba, Recife, Belo Horizonte e Goinia), idosos (Curitiba e Belo Horizonte), portadores de decincias (Recife) e consumidores de lcool e outras drogas (Recife e Belo Horizonte). Outras foram orientadas populao geral, em Curitiba, Recife, Belo Horizonte e Goinia. As aes visando maior conscientizao do pblico foram realizadas em locais de maior ocorrncia de acidentes de trnsito (Goinia, Curitiba, Belo Horizonte e So Paulo), vias de maior risco (Goinia, Curitiba, Belo Horizonte e So Paulo), locais de consumo de lcool e outras drogas (Recife e Belo Horizonte), bairros e localidades de maior circulao de veculos e transeuntes (So Paulo, Curitiba, Goinia, Recife e Belo Horizonte), escolas da rede pblica (Recife, Goinia, Curitiba e So Paulo), campi universitrios (Curitiba) e terminal rodovirio-shopping center (Goinia).
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As aes, em sua maioria, envolveram grande nmero de pessoas e foram realizadas, estrategicamente, em espaos amplos e abertos, associadas a eventos festivos e comemorativos das cidades.
Sistemas de informaes
Embora todas as cidades analisadas demonstrassem possuir infra-estrutura para enfrentamento dos acidentes, vericaram-se diferenciaes entre elas, nas formas de organizao e de registro dos problemas: Atendimento pr-hospitalar - So Paulo Samu e Bombeiros (no integrados). - Curitiba Samu, Siate e Corpo de Bombeiros (integrados). - Recife Samu e Corpo de Bombeiros (no integrados). - Goinia Samu e Corpo de Bombeiros (em processo de integrao). - Belo Horizonte Samu e Corpo de Bombeiros (no integrados). Atendimento hospitalar - So Paulo SIH-AIH/SUS - Curitiba SIH-AIH/SUS (informao no de boa qualidade). - Recife SIH-AIH/SUS, Sistema de Informao do Atendimento nos Hospitais de Emergncia (Sape) e Sistema de Informao sobre Acidentes e Violncia (Sisav), os dois ltimos para emergncias; o Sisav foi desativado e o Municpio aguarda novo sistema; o Sape no est integrado com o Municpio. - Goinia SIH-AIH/SUS (informao no de boa qualidade). - Belo Horizonte SIH-AIH/SUS (informao de boa qualidade). Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) - Presente em todos os cinco Municpios. - No Recife, em Curitiba e em Belo Horizonte, a informao considerada boa; no Recife e em Belo Horizonte, a Diretoria de Vigilncia da SMS e a BHTRANS, respectivamente, armam que dispem de informaes de boa qualidade (no Recife, realiza-se busca ativa para esclarecimento da causa da morte). - Em todos os cinco Municpios, a informao sobre o tipo de acidente de transporte no especicado boa, com percentuais que no ultrapassam 1%.
- Em todos os cinco Municpios, entretanto, h diculdade quanto ao esclarecimento da caracterizao da vtima, observando-se grandes percentuais de bitos no especicados 30% a 40%. - Em So Paulo, faz-se vericao de bitos mal-classicados, recuperando-se bastante informao, especialmente de acidentes de trnsito e homicdios; para os acidentes de transporte, houve crescimento de 122% sobre o nmero de casos melhor identicados, para os homicdios, esse incremento foi de 11,5%. Sistema de informaes de trnsito - Recife CTTU (resolvendo os problemas com o sistema). - Curitiba utilizam-se dados do Siate. - Goinia sistema da Superintendncia Municipal de Trnsito. - So Paulo a Secretaria Municipal dos Transportes contrata a CET, responsvel pela execuo das aes. - Belo Horizonte BHTRANS (banco integrado ao Corpo de Bombeiros e s polcias).
Geralmente, as aes foram intersetoriais, embora vrios projetos municipais tivessem diculdade de articulao com as Secretarias de Sade e os Detran.
Integrao dos sistemas e trocas de informaes Geralmente, os sistemas no so integrados; muitas vezes, so incompatveis e no permitem comparabilidade. Todos os Municpios reconhecem a necessidade de aprimorar a qualidade das informaes e complement-las. No Recife, em Curitiba e em Belo Horizonte, j se encontram em andamento negociaes para a integrao das informaes sobre acidentes de trnsito; em Goinia, existe a inteno de realizar uma discusso sobre a questo; em So Paulo, contudo, inexiste dilogo interinstitucional. As aes de articulao dos sistemas de informao para a vigilncia foram as de mais difcil negociao para os projetos.
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Facilidades e entraves
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Facilidades Disponibilidade para o trabalho conjunto (todos os cinco Municpios). Tradio de trabalho e parcerias anteriores (Belo Horizonte e Curitiba). Sensibilizao dos parceiros (Belo Horizonte, Goinia, Curitiba e Recife). Apoio de universidades (Belo Horizonte e Curitiba), empresas (Curitiba, Recife e Belo Horizonte), rgos de esportes (Curitiba e Recife) e organizaes no governamentais (Curitiba, Goinia, Recife e Belo Horizonte). Vontade poltica da SMS (Recife, Goinia, Curitiba e Belo Horizonte). Projeto ancorado em outro (Recife, Curitiba, So Paulo e Belo Horizonte). Municipalizao do trnsito (Recife, Belo Horizonte e Curitiba). Apoio poltico da gesto municipal do projeto, inclusive nos Municpios onde houve mudana partidria nas eleies de 2004 (todos os cinco Municpios). Entraves Grande magnitude dos problemas e pouca tradio de interveno (Goinia). Pouca visibilidade do convnio dentro do setor Sade (Goinia e So Paulo). Baixa cobertura da mdia (Belo Horizonte e Curitiba). Curto espao de tempo para o desenvolvimento do convnio, gerando necessidade de prorrogao da vigncia (todos os cinco Municpios). Muito pouca comunicao dos tcnicos do Ministrio da Sade encarregados do convnio com os gestores locais. Poucas ou desencontradas informaes sobre agenda de liberao dos recursos por parte dos tcnicos do Ministrio da Sade (Recife); em So Paulo, esse problema ocorreu apenas no momento inicial do convnio, para, em seguida, as relaes serem consideradas boas. Dificuldades administrativo-burocrticas na aplicao dos recursos (So Paulo, Recife e Belo Horizonte). Mudana de coordenao do projeto logo no inicio de sua implantao (Recife); divergncias polticopartidrias impediram as articulaes necessrias
nos diferentes nveis da gesto, tanto para o desempenho de aes como para a integrao de dados (Recife, Curitiba e So Paulo). - Interferncias polticas no perodo pr-eleitoral (todos os cinco Municpios). - Falta de integrao dos sistemas de informaes (todos, embora o grupo de Belo Horizonte seja o que mais tenha avanado). - Demora na chegada dos recursos do Ministrio da Sade (Goinia, Belo Horizonte e Recife) e de liberao na SMS (So Paulo); na primeira visita ao projeto de So Paulo, os responsveis pelo convnio nem sequer tinham conhecimento da entrada do recurso em caixa.
Benefcios e inuncias da avaliao
A equipe avaliadora levantou, junto aos coordenadores dos projetos municipais, os benefcios por eles reconhecidos no processo de avaliao. Eis o resultado: - Possibilidade de reunio das diversas instituies envolvidas ou que passaram a se interessar pela temtica (Belo Horizonte, Goinia, Curitiba e Recife). - Facilidade de contatos entre setores e instituies municipais e estaduais (Belo Horizonte, Goinia, Curitiba e Recife). - Facilidade de aproximao com a mdia (Goinia e Recife). - Reexo sobre o projeto e aproximao dos setores internos SMS em torno das aes propostas (Curitiba, Recife e Belo Horizonte). - Agilidade na realizao de aes, ainda que os recursos do Ministrio da Sade no tivessem chegado ou sido repassados totalmente (Belo Horizonte, Goinia, Curitiba, Recife e So Paulo). - Legitimidade das aes do convnio no mbito da SMS e de outros rgos pblicos e organizaes no governamentais (Belo Horizonte, Goinia, Curitiba e Recife). - Reforo necessidade de melhorar a qualidade da informao sobre acidente de trnsito e da complementaridade e integrao dos bancos de dados (Belo Horizonte, Goinia, Curitiba e Recife). - Visibilidade do convnio, provocando desconforto com a lacuna de informaes (So Paulo e Recife). - Rearmao do compromisso e responsabilidade com o convnio (Belo Horizonte, Goinia, Curitiba e Recife).
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- Orientao e promoo de pesquisas especcas visando a grupos ou problemas cruciais em mbito local (Goinia, Curitiba, Belo Horizonte e Recife). - Sugestes de novas e diversificadas formas de atuao (Belo Horizonte, Goinia, Curitiba e Recife). Discusso A exigidade do prazo para a aplicao dos recursos dos convnios na execuo dos projetos e sua avaliao em um ano de eleies municipais afetou, seriamente, algumas aes, impedindo parcialmente, de forma legal ou informal, sua realizao, sobretudo em So Paulo, em Curitiba e no Recife; ou atrasando os processos, como foi o caso de Belo Horizonte. Da mesma forma, em algumas localidades, a conjuntura eleitoral de 2004 levou gestores e executores dos projetos a assumirem discursos altamente politizados, ressaltando os aspectos que lhes convinham naquele momento. A busca de iseno eleitoreira exigiu que, em alguns locais, as aes ocorressem em recintos fechados, impedindo a distribuio de materiais e divulgao da proposta, o que seria muito importante para sensibilizar a populao. Essa conjuntura gerou, igualmente, a necessidade de prorrogao da vigncia do convnio para que os Municpios pudessem completar as aes previstas. Tambm houve diculdades para obteno dos bancos de dados que seriam analisados pelos avaliadores, exigindo-se uma srie de articulaes, solicitaes e interferncias. Infelizmente, no se conseguiu o banco do Sistema de Informao do Atendimento nos Hospitais de Emergncia do Recife e os bancos dos Corpos de Bombeiros de Goinia, Curitiba e So Paulo. Foram muitos os pontos positivos que a avaliao identificou. Cada um dos Municpios possua, no momento da nalizao deste artigo, um registro, ao mesmo tempo descritivo e analtico, sobre a implantao e a implementao de seu projeto especco, com a histria, a consolidao de dados, os indicadores de processo, os resultados conseguidos e os pontos crticos referentes a seu desempenho e continuidade. O processo comparativo entre os Municpios permitiu a cada um deles, aos observadores e ao Ministrio da Sade perceber que as sementes caem e germinam diferentemente, em cada contexto. A fertilidade do terreno, em cada contexto, tem muito a ver com os antecedentes que influenciaram a construo da
proposta, entre os quais se destacam a disponibilidade e o protagonismo dos tcnicos que a gerenciam, a capacidade institucional de legitimar as aes e, sobretudo, o interesse das Secretarias Municipais de Sade. Essa liderana do setor Sade os projetos das cinco cidades o comprovam , contagia outros rgos pblicos e da sociedade civil. A avaliao, por outra parte, tambm mostrou que muitos fatores locais fogem ao controle dos gestores.
Os coordenadores de quatro dos cinco projetos iniciaram um processo de institucionalizao das aes de promoo e de preveno relacionadas ao trnsito, buscando garantir sua continuidade.
Em todos os cinco casos, o processo de continuidade foi colocado como ponto crucial, ainda que de forma diferenciada. A avaliao permite distinguir caso a caso. Por exemplo, ao haver gerenciado uma situao de extrema complexidade e com cadeias de mando bastante burocrticas e fragmentadas, a gestora de So Paulo desejaria que, caso o convnio com esse Municpio fosse renovado, sua administrao passasse Secretaria Municipal de Transportes (SMT), por intermdio do Cetet/CET/SMT, deixando Secretaria Municipal de Sade o papel de parceira, o que caracterizaria uma inverso na lgica da proposta da SVS/MS. Todos os outros quatro coordenadores sabem que precisam institucionalizar as aes de promoo e de preveno relacionadas ao trnsito, nos projetos existentes em suas Secretarias. Eles iniciaram esse processo, marcaram-no com ritos de intervenes concretas mas temem por sua continuidade. Do ponto de vista da equipe avaliadora, cabe SVS/MS prover mecanismos para no deixar retroceder o conjunto de bens simblicos, relacionais e materiais conseguidos com parcerias e legitimaes. O prprio Ministrio da Sade passa, a partir de agora, a contar com um kit de tecnologia soft de avaliao de intervenes semelhantes, que lhe permite reunir instrumentos para denio dos termos de negociao de continuidade das propostas atuais e de ampliao dos investimentos. A avaliao permite ver o que d certo, o que dispensvel e onde se encontram os pontos decisivos para o xito do trabalho.
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A avaliao, que propicia a rearmao de pontos positivos, permite ajustes necessrios durante o processo de construo do projeto, redirecionando rumos. Ela um instrumento de prestao de contas do dinheiro pblico investido. Desde esse ponto de vista, possvel armar que o Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito antecipou, no interior do setor Sade, uma proposta inovadora. Ao faz-lo, demonstrou, uma vez mais, que a Sade tem tradio e legitimidade para construir parcerias intersetoriais e com a sociedade civil esta, alvo de toda a losoa de promoo da sade , conferindo nfase a um problema de elevado signicado para a populao brasileira: os acidentes de trnsito. A realizao desta avaliao foi, tambm, uma experincia valiosa para o Claves/ENSP/Fiocruz/MS, desaado a buscar estratgias tericas e metodolgicas para alcanar uma abordagem eciente do tema e ajudar a corrigir o rumo das aes durante seu processo. O grupo aprendeu mais, exercitou sua capacidade de Referncias bibliogrcas
1. Souza ER, Minayo MCS. Violncia no trnsito: expresso da violncia social. In: Souza ER, Minayo MCS. Impacto da violncia na sade da populao brasileira. 1a ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade; 2005. p. 279-312. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM no 737, de 16 de maio de 2001. Dispe sobre a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Dirio Ocial da Unio, no 96, Braslia, 18 de maio de 2001. Seo 1e. 3. Organizao Mundial da Sade. Informe mundial sobre preveno dos traumatismos causados pelo trnsito: resumo [monograa na Internet]. Genebra: OMS; 2004. [Acesso em 15 de maio de 2004]. Disponvel em http://www.who.int. 4. Ministrio da Sade. Reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito: mobilizando a sociedade e promovendo a sade. Braslia: MS; 2001a. 5. Esteves R, et al. Por uma cultura do trnsito. Revista da Abramet 2001;36:25-35. 6. Minayo MCS. Conceito de avaliao por triangulao de mtodos. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER. Avaliao por triangulao de mtodos: abordagem
trabalho em equipe e teve a oportunidade, pela qual agradece SVS/MS, de contribuir para a promoo da sade da populao brasileira, que busca meios para prevenir e reduzir acidentes e violncias no trnsito. Agradecimentos Aos pesquisadores do Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade Jorge Careli, da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, que participaram da avaliao: Kathie Njaine, Liana Furtado Ximenes, Suely Ferreira Deslandes, Simone Gonalves de Assis e Ftima Gonalves Cavalcante. Aos coordenadores dos projetos nos cinco Municpios: Raquel Gandelsman, Mrcia Cirstina Krempel, Celeste de Sousa Rodrigues, Cheila Marina de Lima e Maringela Aoki. Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, pelo apoio a esta pesquisa.
de programas sociais. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005. p. 19-54. 7. Contandriopoulos AP, Champagne F, Denis JL, Pineau LT. A avaliao na rea da sade: conceitos e mtodos. In: Hartz ZM. Avaliao em sade: dos modelos conceituais a prticas da implantao de programada. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1997. p. 29-47. 8. Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade. Relatrio de avaliao do processo de implantao e implementao do Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito. Municpios de Recife, Belo Horizonte, Goinia, So Paulo e Curitiba: Avaliao Geral. Rio de Janeiro: Claves/MS; 2006. Mimeografado. 9. Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade. Avaliao do processo de implantao e de implementao do Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito no Municpio de Recife. Rio de Janeiro: Claves/MS; 2006. Mimeografado. 10. Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade. Avaliao do processo de implantao e de implementao do Programa de Reduo da
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Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito no Municpio de So Paulo. Rio de Janeiro: Claves/MS; 2006. Mimeografado. 11. Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade. Avaliao do processo de implantao e de implementao do Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito no Municpio de Curitiba. Rio de Janeiro: Claves/MS; 2006. Mimeografado. 12. Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade. Avaliao do processo de implantao e
de implementao do Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito no Municpio de Belo Horizonte. Rio de Janeiro: Claves/ MS; 2006. Mimeografado. 13. Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade. Avaliao do processo de implantao e de implementao do Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito no Municpio de Goinia. Rio de Janeiro: Claves/MS; 2006. Mimeografado.
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ARTIGO ORIGINaL
Descriptive and Trend Analyses of Land Transport Accidents for Public Policies in Brazil
Maria de Ftima Marinho de Souza Coordenao-Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Deborah Carvalho Malta Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG Gleice Margarete de Souza Conceio Coordenao-Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF
Marta Maria Alves da Silva Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Cynthia Gazal-Carvalho Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Otaliba Libnio de Morais Neto Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica, Universidade Federal de Gois, Goinia-GO
Resumo
Este artigo analisou a mortalidade por acidentes de transporte terrestre no Brasil em 2003 e sua tendncia de 1980 a 2003. Utilizaram-se os bitos por acidente de transporte terrestre captados pelo Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Para a anlise de tendncia, adotaram-se taxas padronizadas, tendo, como referncia, a populao brasileira no ano 2000. Houve 33.182 bitos em 2003 19 bitos por 100 mil habitantes. Atropelamentos e acidentes com motocicleta cresceram no perodo estudado, com declnio dos primeiros a partir de 1998 e crescimento dos ltimos, principalmente, a partir de 1995. Houve diferencial no risco de mortalidade segundo raa/cor e condio social escolaridade. Indivduos pretos associaram-se a pior condio social e mortes por atropelamento, enquanto brancos, a melhor condio social e mortes como ocupantes de veculo. Os resultados reforam a importncia da vigilncia de acidentes de transporte no apoio a polticas de promoo da sade e preveno desses eventos. Palavras-chave: acidentes de transporte; vigilncia; raa; mortalidade.
Summary
This paper analyzed land transport accident mortality in Brazil in 2003 and its trend from 1980 to 2003. Data from the National Mortality Information System (SIM) were used. Standardized mortality rates were used for the mortality trend analysis, based on the 2000 population in Brazil. There were 33,182 deaths in 2003 19 deaths per 100 thousand inhabitants. Pedestrian and motorcycle occupant deaths increased in the period, with the former decreasing after 1998, and the latter increasing mainly after 1995. There was also a differential mortality according to race/color and social condition educational level. Black victims were more likely to present lower social condition and to die as pedestrians, whereas whites were more likely to present higher social condition and to die as vehicle occupants. The results reinforce the importance of surveillance of transport accidents for health promotion and prevention of these events. Key words: trafc accidents; surveillance; race; mortality.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-sede, 1o Andar, Sala 142, Braslia-DF. CEP: 70058-900 E-mail: deborah.malta@saude.gov.br; cgdant@saude.gov.br
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Vigilncia de acidentes de transporte terrestre no Brasil
Introduo Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), em todo o mundo, o nmero de pessoas que morrem a cada ano vtimas de acidentes de transporte terrestre estimado em cerca de 1,2 milhes, enquanto o nmero de pessoas acometidas pela totalidade de acidentes de, aproximadamente, 50 milhes ao ano. Essas causas so responsveis por 12% do total de mortes no planeta, sendo a terceira causa mais freqente na faixa etria de um a 40 anos.1 Entre as causas externas de mortalidade, 25% correspondem aos acidentes de transporte.2 As estimativas apontam tendncia crescente desses nmeros, que devero aumentar em 40% at 2030, caso no sejam adotadas medidas preventivas efetivas.3 Apesar dos nmeros alarmantes, esses eventos atraem menos a ateno da mdia, comparados a outros, no to usuais e que envolvem um menor nmero de vtimas. Pedestres, ciclistas e motociclistas so as vtimas mais vulnerveis a esse tipo de acidente. As faixas etrias mais acometidas compreendem os adultos jovens e correspondem a mais de 50% das mortes entre 15 a 44 anos. Entre crianas e adolescentes de 5 a 14 anos e jovens de 15 a 29 anos, acidentes de transporte terrestre constituem a segunda causa de morte.1 Em pases da frica, sia e Amrica Latina, a maioria das mortes por acidentes de transporte de pedestres, ciclistas, usurios de outros veculos de duas rodas e usurios de nibus e peruas. Entre esses indivduos, os mais acometidos pertencem a grupos de baixa renda.4,5 No grupo dos pedestres, os mais vulnerveis so as crianas e os idosos:1 enquanto as crianas tm menor percepo de perigo, os idosos apresentam menor mobilidade e agilidade, decincias auditivas e visuais e reduo dos reexos.6 Em termos econmicos, o custo das perdas nos acidentes de transporte alcana cerca de 1% do produto interno bruto (PIB) em pases de baixa renda; e 2% do PIB, em pases de alta renda.7 O Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), vinculado ao Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto (MPOG), realizou estudo em aglomeraes urbanas no Brasil, que estimou os custos por acidentes de transporte em, aproximadamente, R$5,3 bilhes de reais em 2001, o que equivale a 0,4% do PIB nacional.8 Esse valor seria muito maior caso fossem includos os custos com acidentes rodovirios. Estudos estimativos
de custos por acidentes de transporte em rodovias encontram-se em andamento. Em muitos pases, acidentes de transporte so tratados como fatalidades, quando, na maioria das vezes, so o resultado da omisso de governos diante das condies das vias pblicas e estradas ou na scalizao de veculos, da imprudncia e negligncia dos usurios motoristas e pedestres em relao a leis e normas de segurana. Os acidentes e crimes de transporte no comovem a opinio pblica; muitas vezes, tampouco os transgressores so punidos.9 O termo acidentes pouco utilizado na literatura internacional, pela possibilidade de m interpretao de algo inevitvel, imprevisvel ou que no seja passvel de preveno. Termos como crash e injury tm sido utilizados em lngua inglesa, por no transmitirem essa conotao. No Brasil, trabalha-se com o conceito de acidente de transporte como evento no intencional, porm evitvel, causador de leses fsicas e emocionais. Esse conceito importante por traduzir a previsibilidade do evento. Muitos so os fatores de risco associados aos acidentes de transporte. Seu conhecimento possibilita intervenes para a preveno. Descrevem-se, entre alguns problemas estruturais no Brasil, principalmente: a precria conservao das estradas; o longo tempo de uso da frota (mais de doze anos) e sua manuteno inadequada; e aqueles relacionados introduo da motocicleta como instrumento de trabalho. Este ltimo fator tem resultado em elevao assustadora nas taxas de mortalidade entre seus usurios.10 Estudo no Hospital das Clnicas de So Paulo mostra que, entre os acidentados de transporte atendidos na emergncia do hospital, 31% so vtimas de acidentes de motocicleta.11 Sobre os fatores protetores para acidentes de transporte, a literatura cita a legislao rigorosa relativa ao uso de lcool associado direo veicular, o uso dos testes de alcoolemia, o limite imposto velocidade veicular,12 o uso de equipamentos de segurana como cintos, capacetes, cadeirinhas de bebs, airbags , e outros componentes de segurana veicular.10
A importncia da vigilncia de acidentes de transporte na induo de polticas pblicas
Polticas sociais para a preveno de acidentes de transporte devem se apoiar em informaes objetivas.
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Maria de Ftima Marinho de Souza e colaboradores
Os conhecimentos para a preveno dos acidentes provm de diversas disciplinas: Medicina; Epidemiologia; Sociologia; Educao; Economia; Engenharia; Criminologia; e outras. A Sade Pblica e a Epidemiologia tm um papel importante nesse processo, seja no desenvolvimento de pesquisas como na conduo de vigilncias dos acidentes e violncias, compreendendo a coleta e avaliao sistemtica de dados sobre magnitude, escopo, caractersticas e conseqncias dos acidentes de transporte. Esses estudos buscam determinar as causas e os fatores associados aos acidentes que sejam passveis de modicao por meio de intervenes.1 Tornam-se importantes, igualmente, os estudos de monitoramento e avaliao dessas intervenes por exemplo, mediante a avaliao de sua relao custoefetividade , com possvel aprendizado e modicao de prticas. Tais estudos so importantes para a persuaso de gestores e responsveis pela implementao de polticas pblicas.
A vigilncia de acidentes e violncias no Ministrio da Sade
empresas e organizaes no governamentais, com o objetivo de induzir mudanas sociais, econmicas e ambientais que favoream a reduo desses agravos. O Brasil tem desenvolvido iniciativas importantes em relao ao tema, como foi o Cdigo de Trnsito Brasileiro (CTB), em 1998, um dos fatores responsveis pela reduo nas taxas de mortalidade por acidentes de transporte no pas.13 O CTB de responsabilidade do Ministrio das Cidades.
A introduo do Cdigo de Trnsito Brasileiro em 1998 foi um dos principais fatores responsveis pela reduo nas taxas de mortalidade por acidentes de trnsito no Pas.
Em 2001, no lanamento da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, o Ministrio da Sade investiu-se da promoo de aes articuladas de responsabilidade de suas diversas reas e setores.14 O Dia Mundial da Sade, em 2004, homenageou as vtimas de acidentes de transporte e trouxe esse tema relevante para o debate no interior da instituio da Sade e de toda a sociedade. A SVS/MS, em 2003, nanciou projetos de preveno de acidentes de transporte em cinco capitais, que repercutiram na realizao de importantes trabalhos locais. O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu), um dos projetos prioritrios do governo entre 2003 e 2005, implicou grande investimento nanceiro no atendimento pr-hospitalar e na qualicao do atendimento das emergncias hospitalares. Somadas, essas iniciativas so fundamentais para a efetividade da resposta s vtimas de acidentes e violncias. O presente estudo tem como objetivo analisar os dados de acidentes de transporte terrestre a partir de informaes provenientes do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), sob co-gesto da SVS/MS e do Departamento de Informtica do SUS (Datasus/MS), com vistas a subsidiar o planejamento e as polticas pblicas na rea. Metodologia Foram obtidas informaes do SIM sobre todos os bitos cuja causa bsica tenha sido acidente de transporte terrestre, ocorridos no Brasil no perodo
No Ministrio da Sade (MS), o monitoramento e a vigilncia de acidentes e violncias responsabilidade da Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis (CGDANT), da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS), responsvel pela anlise das bases de dados da rea da Sade. A vigilncia de doenas e agravos no transmissveis pressupe o uxo sistemtico de dados primrios e secundrios. As principais fontes de dados so os sistemas de informao em mortalidade e internaes hospitalares e os inquritos de sade peridicos e especiais. Outra importante ao consiste na disseminao de informaes e sensibilizao dos gestores, tcnicos e conselheiros de sade (tomadores de deciso) sobre a importncia dos acidentes e violncias, para os quais necessrio o desenvolvimento e fortalecimento de aes integradas de preveno e controle desses eventos, como tambm de seus fatores de risco. Torna-se importante, ademais, atuar de forma articulada e intersetorial, visando ao desencadeamento de aes em comunidades e grupos populacionais especcos. A vigilncia de acidentes e violncias dever, portanto, trabalhar com a rea da Sade, estabelecendo parcerias com setores da administrao pblica Educao, Meio Ambiente, Trabalho, Transporte, Direitos Humanos e outros ,
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de 2000 a 2003, incluindo local de residncia, idade, sexo, raa/cor e escolaridade. Os acidentes de transporte terrestre so apresentados pela Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso (CID-10, 1997) sob os cdigos V01 a V89, subdivididos nas seguintes categorias, de acordo com o meio de transporte da vtima: pedestre (V01 a V09); bicicleta (V10 a V19); motocicleta (V20 a V29); triciclo (V30 a V39); automvel (V40 a V49); caminhonete (V50 a V59); veculo de transporte pesado (V60 a V69); nibus (V70 a V79); e outros (V80 a V89 veculo de trao animal, trem, veculo de transporte especial, etc.). Para facilitar a interpretao dos resultados, em grande parte da anlise, os acidentes foram agrupados em trs categorias: pedestre; acidente de motocicleta; e acidente com ocupante de outros veculos (esta categoria englobou os acidentes com automvel, caminhonete, veculo de transporte pesado e nibus); excluram-se os acidentes de bicicleta, triciclo e outros. As variveis independentes avaliadas para a mortalidade por acidentes de transporte terrestre foram: local de residncia (macrorregio ou Estado); idade; sexo; raa/cor; e escolaridade dos indivduos. Utilizou-se a classicao de cor/raa da Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), baseada em cinco categorias: branca; preta; amarela; parda; e indgena.15 As informaes sobre escolaridade foram utilizadas como proxy do nvel socioeconmico da populao. Os indivduos foram classicados em dois nveis de escolaridade: at quatro anos de estudo (menor nvel socioeconmico); e quatro ou mais anos de estudo (maior nvel socioeconmico). Na anlise da escolari-
dade, trabalhou-se apenas com os bitos de indivduos maiores de 10 anos de idade. Inicialmente, ser apresentada anlise sobre a qualidade do preenchimento das informaes sobre idade, sexo, raa/cor e escolaridade nas declaraes de bito por acidente de transporte terrestre. A seguir, ser desenvolvida uma anlise descritiva da mortalidade para o ano de 2003, alm da apresentao da evoluo das taxas de mortalidade para o perodo de 2000 a 2003, segundo faixa etria, sexo, raa/cor e escolaridade no Brasil. Sero apresentados, por m, resultados da anlise de tendncia da mortalidade por acidentes de transporte terrestre entre 1980 e 2003, para pedestre, acidente de motocicleta e outros acidentes de transporte terrestre.16,17 Para essa anlise, utilizaram-se taxas padronizadas, adotando-se, como referncia, a populao brasileira no ano 2000.15 Resultados
Qualidade da informao
A Tabela 1 mostra a proporo de no-preenchimento das variveis idade, sexo, raa/cor e escolaridade nas declaraes de bitos por acidentes de transporte terrestre no Brasil, entre 2000 e 2003. A varivel idade teve um percentual de no-preenchimento inferior a 1,0% em todo o perodo. Para a varivel sexo, o percentual de no-preenchimento no ultrapassou 0,1%. A varivel raa/cor apresentou um elevado percentual mdio de no-preenchimento 8,5% no perodo. A varivel escolaridade apresentou a pior qualidade de preenchimento. Apesar da melhora no preenchimento observada ao longo dos anos, o percentual de no-preenchimento foi superior a 40% em 2003.
Tabela 1 - Proporo de no-preenchimento das variveis idade, sexo, raa/cor e escolaridade nas declaraes de bitos por acidentes de transporte terrestre. Brasil, 2000 a 2003
Varivel Idade Sexo Raa/cor Escolaridade 2000 0,7 0,1 10,2 47,6 2001 0,9 _ 8,5 45,4 2002 0,9 0,1 8,0 44,7 2003 0,8 _ 7,6 42,2 Mdia no perodo 0,9 _ 8,5 44,9
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Departamento de Informtica do SUS, Sistema de Informaes sobre Mortalidade
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No Brasil, as causas externas foram responsveis por 128.790 bitos no ano de 2003, correspondendo terceira causa de bito na populao geral. No mesmo ano, foram registrados 33.182 bitos por acidentes de transporte terrestre no Pas. Entre as mortes por causas externas com inteno indeterminada, houve apenas quatro casos decorrentes de impacto de um veculo a motor nesse ano (CID-10, cdigo Y32). Do total de 33.182 bitos, 26.934 (81%) eram indivduos do sexo masculino. O sexo no foi identicado em apenas seis casos. Em ambos os sexos, essa mortalidade esteve concentrada entre as idades de 15 a 59 anos: 83% dos bitos do sexo masculino e 67% dos bitos do sexo feminino. No sexo feminino, a porcentagem de bitos nas faixas mais jovens (de 0 a 19 anos) e nas mais idosas (a partir de 60 anos) totalizou 44%; no sexo masculino, essa proporo foi de 26%. Assim, no sexo feminino, a mortalidade esteve mais distribuda ao longo das diferentes faixas etrias, enquanto no masculino, a mortalidade esteve mais concentrada nas faixas etrias intermedirias (20 a 59 anos) (Figura 1). A informao sobre raa/cor no foi preenchida em 8% das declaraes de bito em 2003. A maior parte
30 25 20 % 15 10 5 0 Masculino Feminino TOTAL
dos bitos ocorreu entre indivduos brancos (54%). Os bitos entre pardos e pretos totalizaram 38% e entre indgenas e amarelos, 0,5%, seguindo o padro de distribuio de raa/cor da populao. Como o nmero de bitos por acidentes de transporte terrestre foi muito pequeno entre indgenas e amarelos, comparado ao das outras categorias de raa/cor, a maior parte das anlises envolveu apenas as categorias branca, preta e parda. Do total de bitos em 2003, 95% foram de indivduos maiores de 10 anos de idade (Figura 1), o que correspondeu a 31.449 bitos. Dos indivduos para os quais a informao sobre escolaridade foi coletada (58% dos casos), 35% tinham at quatro anos de estudo. O percentual de bitos de indivduos com mais de quatro anos de estudo foi maior entre brancos e amarelos (40 e 47%, respectivamente). Entre pretos e pardos, o percentual de bitos de indivduos com escolaridade maior de quatro anos foi de 30 e 37%, respectivamente. De fato, segundo estimativas populacionais, o percentual de indivduos com mais de quatro anos de estudo maior entre brancos (77%) e pardos (61%), do que entre pretos (58%).17
Menor de 1 ano 0,2 0,8 0,3
1a4 anos 1,1 3,6 1,6
5a9 anos 2,0 4,6 2,5
10 a 14 anos 2,4 5,2 3,0
15 a 19 anos 8,3 10,3 8,7
20 a 29 anos 27,1 19,2 25,6
30 a 39 anos 20,3 14,4 19,2
40 a 49 anos 16,6 13,3 16,0
50 a 59 anos 10,2 9,4 10,1
60 a 69 anos 6,4 8,8 6,9
70 a 79 80 e mais anos anos 3,8 1,5 7,6 2,8 4,5 1,8
a) Excludos os casos com informaes sobre faixa etria ou sexo ignorados Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Departamento de Informtica do SUS, Sistema de Informaes sobre Mortalidade
Figura 1 - Distribuio proporcional de bitos por acidentes de transporte terrestre segundo faixa etria e sexo.a Brasil, 2003
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A Figura 2 apresenta a proporo de bitos por acidentes de transporte terrestre ocorridos no ano de 2003, de acordo com o sexo e o meio de transporte da vtima. A maior parte dos bitos (31%) foi classicada na categoria Outros. Esta categoria inclui os acidentes ocorridos com ocupantes de trem, bonde, veculos de transporte especiais, veculos usados em reas industriais ou agrcolas, entre outros, alm dos acidentes no especicados. Dos 10.207 bitos nessa categoria, 8.211 (81%) corresponderam a acidentes de transporte com veculo a motor no especicado (CID-10, V89.2) e 1.125 (11%) corresponderam a acidentes de transporte com veculo no especicado, a motor ou no (CID-10, V89.9). Daqui por diante, essa categoria ser referida como acidente com veculo no especicado. Esses resultados mostram que a qualidade dos dados de mortalidade por acidentes e violncias ainda tem muito a avanar: muitas declaraes de bito ainda no so preenchidas de maneira adequada, o que diculta o entendimento da ocorrncia e, conseqentemente, o desenvolvimento de medidas para sua preveno. Pedestres constituram a segunda categoria com maior nmero de bitos (30%), seguidos dos ocupantes de automvel (19%) e motocicleta (13%). As demais categorias combinadas (ocupantes de bicicleta e veculos de transporte pesado, caminhonete, nibus e triciclo) corresponderam ao restante dos bitos (7%). Para o sexo feminino, a principal causa de bito foram os atropelamentos (37%). Para o masculino, observou-se o maior nmero de bitos na categoria Outros, formada, principalmente, pelos bitos por acidente com veculo no especicado. A proporo de bitos por acidentes de bicicleta, motocicleta e veculos de transporte pesado foi expressivamente maior (duas vezes ou mais) entre os homens do que entre as mulheres (Figura 2). A Tabela 2 mostra a mortalidade proporcional por acidentes de transporte terrestre segundo o meio de transporte e a faixa etria, para cada sexo. Entre crianas de 0 a 14 anos e idosos maiores de 60 anos, independentemente do sexo, o atropelamento foi a primeira causa de bito, correspondendo a cerca de 50% do total de bitos; a segunda causa mais freqente foi o acidente com veculo no especicado (Outros); e a terceira, o acidente com automvel. As demais causas, combinadas, corresponderam a menos de 12% dos bitos. Os acidentes com motocicleta representaram menos de 3% dos bitos nessas faixas etrias.
Nas faixas de 15 a 19 anos e de 20 a 39 anos de idade, a primeira causa mortis foi o acidente com veculo no especicado. O atropelamento passou a ser a segunda causa de bito nessas faixas etrias. A terceira causa foi o acidente com automvel, que contribuiu com cerca de 20% dos bitos entre os homens e 25% dos bitos entre as mulheres. A quarta causa foi o acidente de motocicleta, que passou a ter uma contribuio maior nessas faixas etrias: em torno de 21% dos bitos entre homens e de 12% entre mulheres. As demais causas, combinadas, corresponderam a menos de 9% do total de bitos. Na faixa de 40 a 59 anos de idade, o atropelamento j foi a primeira causa de morte. Sua contribuio caiu para 38% dos bitos no sexo feminino e 32% no sexo masculino. A segunda causa foi o acidente com veculo no especicado, representando cerca de 30% dos bitos nos dois sexos, seguido do acidente com automvel, que representou cerca de 20% dos bitos. A quinta causa foi o acidente de motocicleta, responsvel por 8% dos bitos em homens e 5% em mulheres. As demais causas combinadas corresponderam a menos de 10% dos bitos.
Taxas de mortalidade
Em 2003, os brasileiros morreram por acidentes de transporte a uma taxa de 19 por 100 mil habitantes. A maior parte dos bitos por acidente de transporte terrestre ocorreu na Regio Sudeste (41%), seguida das Regies Nordeste (22%), Sul (20%), Centro-Oeste (10%) e Norte (7%). Quando se consideram as taxas por 100 mil habitantes, entretanto, a liderana da Regio Centro-Oeste (30 por 100 mil) seguida pelas Regies Sul (26 por 100 mil), Sudeste (19 por 100 mil), Norte (18 por 100 mil) e Nordeste (16 por 100 mil). Os homens apresentaram risco de bito por acidentes de transporte 4,5 vezes maior do que as mulheres: no sexo masculino, essa taxa foi de 31 por 100 mil habitantes; e, no feminino, de 7 por 100 mil habitantes. Considerando-se todos os meios de transporte combinados, brancos, pardos e pretos apresentaram as maiores taxas de mortalidade (19, 16 e 15 por 100 mil, respectivamente). Para indgenas e amarelos, essas taxas foram bem menores (7 e 5 por 100 mil, respectivamente), de modo que ser dada nfase aos resultados das categorias branca, preta e parda (Tabela 3). As categorias de meio de transporte responsveis pelas maiores taxas de bitos foram pedestre (6 por
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40 35 30 25 % 20 15 10 5 0 Pedestre Masculino Feminino TOTAL 26,6 36,9 30,2 Bicicleta 4,2 2,0 3,8 Motocicleta 14,2 7,0 12,9 Triciclo 0,1 0,1 0,1 Automvel Caminhonete 18,7 21,8 19,3 0,7 0,8 0,8 VTP a 2,0 0,7 1,8 nibus 0,3 0,8 0,4 Outros 31,0 29,8 30,8
a) VTP: veculo de transporte pesado Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Departamento de Informtica do SUS, Sistema de Informaes sobre Mortalidade
Figura 2 - Distribuio proporcional de bitos por acidentes de transporte terrestre segundo meio de transporte da vtima e sexo. Brasil, 2003 Tabela 2 - Mortalidade proporcional por acidentes de transporte terrestre segundo meio de transporte da vtima, faixa etria e sexo. Brasil, 2003
Acidentes de transporte/ Categorias Pedestre Automvel Bicicleta Motocicleta VTP a Caminhonete nibus Triciclo Outros Masculino 0 a 14 (%) 49,2 15,7 7,0 2,5 1,4 0,8 0,7 0,0 22,6 15 a 19 (%) 20,2 19,2 5,4 22,4 1,2 0,9 0,4 0,1 30,2 20 a 39 (%) 20,1 20,0 3,3 20,7 2,2 0,7 0,3 0,0 32,8 40 a 59 (%) 31,6 19,5 4,9 8,3 2,7 0,9 0,4 0,0 31,6 60 anos (%) 48,7 14,5 4,4 2,9 0,9 0,5 0,2 0,1 27,8 0 a 14 (%) 48,8 19,6 2,9 2,6 0,5 0,3 0,5 0,0 24,8 15 a 19 (%) 24,6 23,9 3,3 12,2 1,1 2,2 0,5 0,2 32,1 Feminino 20 a 39 (%) 24,6 26,4 2,3 11,6 1,1 0,6 0,8 0,1 32,5 40 a 59 60 anos (%) (%) 38,0 21,1 1,7 4,8 0,7 1,3 1,0 0,0 31,4 54,3 15,2 0,6 2,2 0,2 0,4 1,1 0,3 25,8
a) VTP: veculo de transporte pesado Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Departamento de Informtica do SUS, Sistema de Informaes sobre Mortalidade
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100 mil), automvel (4 por 100 mil) e motocicleta (2 por 100 mil). As demais categorias apresentaram taxas por demais pequenas, quando comparadas com as citadas. A mortalidade por acidentes de transporte terrestre atingiu homens e mulheres diferentemente, como aconteceu com brancos, pretos e pardos, tendo sido possvel identicar uma srie de peculiaridades, a depender do meio de transporte avaliado. Em 2003, os homens pretos morreram mais por atropelamento (10 por 100 mil) do que os pardos (9 por 100 mil) ou os brancos (8 por 100 mil). J o risco de bito como ocupante de automvel ou por acidente com motocicleta foi maior para os homens brancos do que para os pardos e pretos (Tabela 4). As mulheres pretas, a exemplo dos homens pretos, foram identicadas com maior risco de bito por atropelamento (3 por 100 mil) do que as brancas e pardas (2 por 100 mil). As mulheres brancas, por sua vez, estiveram sob maior risco de bito como ocupantes de automvel, comparadas s pretas e pardas; e as mulheres pardas, sob maior risco de bito por acidentes de motocicleta (0,5 por 100 mil) do que as brancas (0,4 por 100 mil) e pretas (0,2 por 100 mil) (Tabela 4). O diferencial no risco de atropelamento segundo raa/cor parece ter sido influenciado pelo nvel socioeconmico, representado pela varivel escolaridade. Os atropelamentos ocuparam o primeiro lugar entre as causas de bito para as pessoas com at quatro anos de estudo. Na populao branca, as pessoas com at quatro anos de estudo morreram atropeladas a uma taxa duas vezes maior do que aquelas com quatro ou
mais anos de estudo. Nas populaes preta e parda, essa diferena foi menor (Figura 3). Cabe ressaltar que os indivduos brancos apresentaram maiores nveis de escolaridade (nvel socioeconmico) do que os demais. Finalmente, em razo do elevado percentual de no-preenchimento da varivel escolaridade, deve-se manter cautela na interpretao desses resultados. Evoluo das taxas de mortalidade por acidentes de transporte terrestre no Brasil, de 2000 a 2003 Comparando-se trs diferentes categorias de acidentes de transporte (automvel, atropelamento, motocicleta), de modo geral, as menores taxas de mortalidade foram observadas entre os acidentes de moto e as maiores entre os atropelamentos. As taxas intermedirias corresponderam aos acidentes com ocupantes de outros veculos (Figura 4). Tambm foi bastante evidente o diferencial das taxas de mortalidade por raa/cor. A taxa de mortalidade por atropelamento foi bastante semelhante entre pretos e pardos; e maior nesses dois grupos, em relao a brancos, durante todo o perodo analisado. A taxa de mortalidade por acidentes com ocupantes de outros veculos manteve-se, ao longo do perodo, sempre maior na populao branca, comparada dos pardos e pretos. Para os acidentes de motocicleta, a evoluo ao longo do perodo foi semelhante para brancos e pardos, que sempre apresentaram taxas maiores do que as observadas entre os pretos (Figura 4).
Tabela 3 - Nmero de bitos e taxas de mortalidade por acidentes de transporte terrestre a segundo raa/cor e sexo. Brasil, 2003
bitos Branca Preta Amarela Parda Indgena Total 14.183 3.612 1.415 261 88 23 111 3,8 9.190 1.842 11.032 5,0 40 12 52 3,3 Taxas Branca Preta Amarela Parda Indgena Total 31,1 7,3 18,7 4,3
Gnero Masculino Feminino TOTAL Razo Masculino/Feminino
26.934 6.242 33.182 4,3
24,8 5,0 15,3 5,0
8,7 1,6 4,5 5,4
26,8 5,5 16,3 4,8
10,4 3,1 6,7 3,4
30,9 6,9 18,8 4,5
17.796 1.676 3,9 5,4
a) Considerados todos os meios de transporte categorias Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Departamento de Informtica do SUS, Sistema de Informaes sobre Mortalidade; Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE)
40
Tabela 4 - Evoluo da taxa de mortalidade por acidentes de transporte terrestre segundo meio de transporte da vtima, raa/cor e sexo. Brasil, 2000 a 2003
Categorias de acidentes/ Variveis Pedestre Branca Preta Parda Motocicleta Branca Preta Parda Automvel Branca Preta Parda Masculino 2000 6,8 8,5 7,9 2001 7,8 8,7 8,9 2002 7,4 9,8 9,2 2003 7,5 9,6 9,1 2000 2,0 2,5 2,1 Feminino 2001 2,2 2,3 2,2 2002 2,2 2,5 2,5 2003 2,4 2,6 2,3 2000 3,3 3,4 3,8 Razo de taxas Masculino/Feminino 2001 3,6 3,9 4,1 2002 3,3 3,9 3,7 2003 3,1 3,7 3,9
2,6 1,5 2,3
3,4 1,6 2,9
3,9 2,4 3,6
4,3 2,6 4,0
0,2 0,1 0,2
0,3 0,2 0,3
0,4 0,2 0,4
0,4 0,2 0,5
11,7 11,0 9,9
11,2 8,4 11,4
9,9 12,3 9,0
10,2 17,2 7,9
5,5 3,0 4,8
6,3 3,8 4,9
6,9 4,1 5,6
7,1 3,8 5,6
1,6 0,6 1,1
1,8 0,5 1,0
1,8 0,8 1,2
1,9 0,9 1,1
3,5 5,5 4,4
3,5 7,5 5,0
3,8 4,8 4,7
3,7 4,3 5,0
7 6 5 Taxa por 100 mil 4 3 2 1 0 Pedestre Branca

<4 anos
Motocicleta Parda 5,5 3,7 Branca 1,6 1,8 Preta 1,0 1,3 Parda 1,8 2,2 Branca 3,0 3,2
Ocupante Preta 1,7 1,7 Parda 2,4 3,0
Preta 5,4 3,4
5,9 2,6
4 anos
Figura 3 - Taxa de mortalidade por acidentes de transporte terrestre segundo raa/cor e escolaridade (anos de estudo). Brasil, 2003
41
12
10
8 Taxa por 100 mil
2000 Pedestre-branca Motocicleta-branca Ocupante-branca
2001
2002 Pedestre-preta Motocicleta-preta Ocupante-preta
2003 Pedestre-parda Motocicleta-parda Ocupante-parda
Figura 4 - Evoluo da taxa de mortalidade por acidentes de transporte terrestre segundo meio de transporte da vtima e raa/cor, para o sexo masculino. Brasil, 2000 a 2003 Evoluo das taxas entre 1980 e 2003 A tendncia das taxas padronizadas de mortalidade por acidentes de transporte terrestre no Brasil, para ambos os sexos, foi varivel. A taxa de mortalidade por atropelamento cresceu desde 1980; a partir de 1998, porm, apresentou declnio importante. O mesmo ocorreu com os acidentes de automveis e outros no especicados, cujas taxas declinaram, principalmente na dcada de 90, tendncia que se acentuou e coincidiu com a implantao do Cdigo de Trnsito Brasileiro em 1998. Esse fenmeno foi mais evidente em Regies como o Sul e o Sudeste, onde o Cdigo foi melhor implantado.12 Seguindo tendncia oposta, as taxas de mortalidade por acidente com motocicleta cresceram de uma taxa praticamente nula em 1980, at 4,0 e 0,5 por 100 mil habitantes em 2003, para os sexos masculino e feminino, respectivamente. A faixa etria que mais morreu por acidente de motocicleta foi a de 20 a 29 anos. Observou-se, tambm, uma grande diferena na magnitude das taxas de mortalidade entre homens e mulheres. As taxas para os atropelamentos foram cerca de 3 a 4 vezes maiores entre homens do que entre mulheres. As taxas para os ocupantes de veculos foram de 3,5 a 7,5 vezes maiores entre os homens do que entre as mulheres. Para os acidentes de motocicleta, as taxas entre homens chegaram a ser 17 vezes as apresentadas pelas mulheres (Figura 5). Discusso O presente estudo mostrou a utilizao de dados provenientes de sistemas de informaes existentes neste caso, o SIM e o do IBGE para o diagnstico de situao de sade da populao brasileira quanto mortalidade por acidentes de transporte terrestre. A anlise de tendncia permitiu, ainda, o acompanhamento da evoluo das taxas de mortalidade por esses eventos no decorrer de 14 anos, perodo em que se implantou o novo Cdigo de Trnsito Brasileiro e em que a frota de motocicletas cresceu, principalmente em reas urbanas, como meio de transporte mais rpido e econmico.13 A anlise da evoluo dessas taxas por raa/cor e escolaridade, alm dos meios de transporte utilizados pelas vtimas, pode proporcionar, ainda, a avaliao da efetividade de intervenes especcas, ou, ao menos, a gerao de hipteses quanto a essa efetividade, semelhana do observado com a implantao do Cdigo de Trnsito Brasileiro.
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Acidentes de motocicleta 5,00 4,00 3,00 14,00 12,00 10,00 Taxa por 100 mil Taxa por 100 mil 8,00 6,00 4,00 2,00 0,0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 1980 1985
Atropelamentos
2,00
1,00 0,0
1990
1995
2000
2005
Demais acidentes de transporte terrestre
30,00
Taxa por 100 mil
20,00
10,00
0,0 1980 1985 1990 Sexo Masculino Feminino

1995
2000
2005
Figura 5 - Taxa padronizada de mortalidade por atropelamentos, acidentes de motocicleta e demais acidentes de transporte terrestre, segundo sexo. Brasil, 1980 a 2003 Os acidentes de transporte terrestre so, em grande parte, previsveis e passveis de preveno. Constituem, portanto, um problema suscetvel a anlise racional e intervenes. A anlise da situao de sade pode auxiliar no planejamento das aes e enfrentamento da questo. A preveno de acidentes um tema de Sade Pblica, cujas aes devem contemplar a articulao entre diversos setores. Estudos sobre esse tema, melhoria e integrao das bases de dados e avaliao das intervenes so algumas inicitivas a serem estimuladas, para subsidiar polticas pblicas com planos estratgicos nacionais, a exemplo do desenvolvimento de parcerias entre os setores pblico e privado, para o adequado nanciamento e a necessria prestao de contas do emprego dos recursos e das aes realizadas.1
43
Torna-se fundamental a continuidade da implantao do Cdigo de Trnsito Brasileiro, o qual se mostrou efetivo, embora ainda no tenha sido devidamente implantado em todas as macrorregies do Pas.12 Tambm importante seu aprimoramento e atualizao para o enfrentamento de novas realidades, com o aprofundamento do processo educativo dos condutores e pedestres e a scalizao rigorosa do uso do lcool, de cintos de segurana e do respeito aos limites de velocidade, entre outras medidas a serem tomadas. O surpreendente crescimento das taxas de mortalidade entre jovens condutores de motocicleta requer aes urgentes. Parcerias do poder pblico com as
entidades de condutores em particular, com as associaes de motoboys devem promover a adoo de medidas trabalhistas e, principalmente, educativas, para mudar comportamentos. Finalmente, a vigilncia de acidentes de transporte deve ser aperfeioada, especialmente no seu papel de defesa, atraindo a ateno dos gestores pblicos para o problema e subsidiando a articulao entre o atendimento pr-hospitalar e uma resposta gil e qualicada da assistncia hospitalar de urgncia e sua retaguarda. A melhor contribuio do setor Sade est na preveno desses eventos e na promoo de aes intersetoriais e integradas dos parceiros envolvidos.
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RELaTRIO
Initiatives of Surveillance and Prevention of Accidents and Violence within the National Unied Health System (SUS)
Deborah Carvalho Malta Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG Maria do Socorro Alves Lemos Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais, Governo de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG Marta Maria Alves da Silva Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF
Eugnia Maria Silveira Rodrigues Organizao Pan-Americana da Sade, Braslia-DF Cynthia Gazal-Carvalho Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Otaliba Libnio de Morais Neto Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica, Universidade Federal de Gois, Goinia-GO
Resumo
A violncia se incorporou agenda do setor Sade recentemente, por volta das duas ltimas dcadas do sculo XX, pautada pelo crescimento dos nmeros de bitos e adoecimentos por causas externas. Segundo a Organizao Mundial da Sade, anualmente, mais de 1,6 milho de pessoas morrem vtimas de violncia individual ou coletiva. Este artigo apresenta o processo de insero do tema Violncia no contexto do Ministrio da Sade (MS) e as iniciativas nas diversas reas ans ao tema. Relata, ainda, a estruturao da Rede Nacional de Preveno de Violncias e Promoo da Sade, estimulada pelo MS com o objetivo de subsidiar, tcnica e politicamente, projetos locais de promoo da sade e preveno de violncias; e divulga as principais deliberaes da I Ocina Nacional da Rede de Preveno de Violncias, realizada em junho de 2005, visando articulao dessa Rede. Palavras-chave: violncia; preveno de acidentes; vigilncia; Sistema nico de Sade.
Summary
Violence has been recently included in the agenda of the Health sector, within the last two decades of the XX century, following an increase in the number of deaths and illnesses due to external causes. According to the World Health Organization, 1.6 million people die annually from individual or collective violence. This text presents the inclusion process and various initiatives of the Brazilian Ministry of Health (MS) regarding violence prevention. It also reports the organization of the National Violence Prevention and Health Promotion Network, encouraged by the MS, in order to provide technical and political basis for local projects on health promotion and violence prevention and disseminates the main deliberations of the I National Workshop of the Violence Prevention Network, held in June 2005, reinforcing the Networks structure. Key Words: violence; accident prevention; surveillance; National Unied Health System.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-sede, 1o Andar, Sala 142, Braslia-DF. CEP: 70058-900 Email: deborah.malta@saude.gov.br; cgdant@saude.gov.br
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Vigilncia de acidentes e violncias
Introduo A violncia um fenmeno social e histrico de conceituao complexa, que encerra eventos de natureza diversa relacionados s estruturas sociais, econmicas, polticas, culturais e comportamentais, os quais, muitas vezes, fundamentam e legitimam atos de violncia institucionalizada. O Relatrio Mundial sobre a Violncia e a Sade, da Organizao Mundial da Sade, conceitua a violncia como uso intencional da fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa ou contra um grupo ou comunidade que possa resultar em ou tenha alta probabilidade de resultar em morte, leso, dano psicolgico, problemas de desenvolvimento ou privao.1 Minayo e Souza 2 conceituam a violncia como evento representado por aes realizadas por indivduos, grupos, classes, naes, que ocasionam danos fsicos, emocionais, morais e ou espirituais a si prprio ou a outros. A violncia, portanto, no praticada apenas contra indivduos, seno tambm contra grupos, gneros, etnias e at naes, sendo um fenmeno no apenas contemporneo, porm arraigado na histria da constituio da humanidade. A violncia apresenta uma forte associao com a pobreza, resultante das desigualdades sociais e da excluso,3 revestindo-se de complexidade, seja pela multiplicidade de seus determinantes, seja pela variedade de abordagens e potencialidades de interveno, o que, na Sade, aponta para um novo signicado do conceito Preveno. A conscincia social sobre o tema tem se aprofundado, enquanto a tolerncia contra atos violentos, reduzido. Entretanto, sobre este ltimo ponto, ainda permanecem diferenciaes e exibilidades na aceitao social. Por exemplo, a violncia do trnsito atropelamentos e mortes por consumo de lcool abusivo e alta velocidade todavia aceita como fatalidade, mais tolerada que os homicdios. A violncia domstica contra crianas, adolescentes, mulheres e idosos permanece um tabu, algo no dito e restrito aos lares, oculta, silenciada e, de certa maneira, tolerada com a conivncia pactuada dos membros da famlia e da comunidade. A violncia da criminalidade e da delinqncia social, por outro lado, inscreve-se no imaginrio social como indiscutivelmente condenvel.4
Algumas faces do problema
No Brasil, na dcada de 90, mais de um milho de pessoas morreram por violncias e acidentes: cerca de 400.000 por homicdios, 310.000 por acidentes de trnsito e 65.000 por suicdios; o restante, por acidentes em geral. Em 1980, de cada 100 mil habitantes, 12 morriam por homicdios; em 2003, esse nmero foi de 28 por 100 mil hab.4 Segundo dados da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), em 2003, ocorreram 126.656 mortes violentas no Pas, destacando-se as agresses (51 mil), os acidentes de trnsito (33,6 mil) e os suicdios (7,8 mil). A maioria das mortes violentas ocorre entre homens jovens.5 H menor informao sobre as violncias domsticas todas as formas de agresses que acontecem nos domiclios. Os estudos existentes mostram somente a ponta do iceberg. As agresses contra crianas e adolescentes acontecem, em sua maioria, dentro de casa, praticadas pelos prprios parentes.6 As mulheres tambm so vtimas constantes da violncia domstica. Estudo realizado por Acosta e Barker 7 com 749 homens na faixa etria entre 15 e 60 anos no Rio de Janeiro mostra que 25,4% deles usaram de violncia fsica contra sua parceira ntima pelo menos uma vez, 38,8% usaram violncia psicolgica e 17,2% informaram ter praticado violncia sexual.
A violncia apresenta uma forte associao com a pobreza, resultante das desigualdades sociais e da excluso.
Em relao aos idosos, os estudos indicam que a maioria das queixas refere-se violncia praticada por parentes.8 Noventa por cento dos casos de violncia contra esse grupo ocorrem no interior dos lares, dois teros dos agressores so lhos homens, noras, genros e cnjuges, e o agressor fsico e emocional usa drogas. Contribuem para a maior vulnerabilidade do idoso: o agressor viver na mesma casa que a vtima; os lhos serem nanceiramente dependentes dos pais idosos ou, ao contrrio, o idoso depender da famlia e de seus lhos para sobreviver; o ambiente de pouca comunicao, pouco afeto e fragilidade de vnculo familiar;
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Deborah Carvalho Malta e colaboradores
o isolamento social da famlia e da pessoa idosa; o idoso ter sido ou ser agressivo nas relaes com seus familiares; haver histria de violncia na famlia; o responsvel pelo idoso ter sido vtima de violncia domstica; e presena de depresso ou qualquer tipo de sofrimento mental ou psiquitrico.4 Por sua invisibilidade, a violncia vivida na esfera domstica tende a ser minimizada ou tratada como uma questo policial e jurdica, ora criminalizando o autor, ora penalizando a vtima e afastando-a do relacionamento ameaador, todavia sem apresentar alternativas sociais de prticas preventivas e promocionais de qualidade de vida e sade. No Brasil, a violncia sexual comercial contra crianas e adolescentes, por sua relevncia, alvo de polticas pblicas nas trs esferas de governo. O Centro de Referncia, Estudos e Aes sobre Crianas e Adolescentes (Cecria), de Braslia-DF, coordenou, apoiado e patrocinado por diversas instituies, um estudo denominado "Trco de Mulheres, Crianas e Adolescentes para Fins de Explorao Sexual Comercial no Brasil".9 O trabalho constatou 241 rotas do crime organizado, por via terrestre, martima ou area, usadas na explorao sexual de mulheres e crianas brasileiras. A pesquisa permitiu comprovar a relao direta entre o trco de seres humanos e o crime organizado trco de drogas, falsicao de documentos e lavagem de dinheiro. O estudo tambm ampliou a compreenso do fenmeno para o contexto das redes organizadas de explorao comercial do sexo e, como conseqncia, instaurou-se uma Comisso Parlamentar de Inqurito para investigar e identicar as redes de explorao sexual de crianas e adolescentes.9 Autores, como Minayo e colaboradores, tm discutido a importncia de fazer da violncia alvo de polticas pblicas de sade, por sua importncia enquanto problema que afeta a sade individual e coletiva.4 Considerada um objeto novo para a sade coletiva, a violncia convida a um movimento que contm em si a possibilidade de rejuvenescimento do escopo, dos debates e da prpria denio dos horizontes e misso do setor.10
Intersetorialidade na preveno da violncia
A complexidade das questes sociais exige vrios olhares e abordagens, aglutinao de saberes e prticas na construo integrada de solues. A ao interseto-
rial surge como uma nova possibilidade de resoluo de problemas sociais, buscando aperfeioar recursos e solues integradas. Junqueira e Inojosa conceituam a intersetorialidade como a articulao de saberes e experincias no planejamento, realizao e avaliao de aes para alcanar efeito sinrgico em situaes complexas, visando ao desenvolvimento social, superando a excluso social.11 A intersetorialidade pressupe uma idia de integrao que transcende as aes isoladas de um nico setor social, com vistas a uma nova abordagem dos problemas sociais. A intersetorialidade implica, outrossim, novo formato de planejar, executar e controlar a prestao de servios, objetiva superar as iniqidades, buscar acesso igual para os desiguais. Nesse sentido, exige-se articulao de saberes e experincias, estabelecimento de parcerias e redes sociais. As redes sociais, por sua vez, buscam, com aes integradas, superar problemas e estabelecer acordos de cooperao, aliana e reciprocidades, para denir seus objetivos de forma coletiva e articulada.12 No Ministrio da Sade, essa compreenso motivou a concepo da rede de preveno de violncia para o desenvolvimento de estratgias pactuadas de vigilncia, preveno e controle sustentvel das violncias e fatores de risco, apoiadas nas realidades social, econmica e regional do Pas. Participam da sustentao dessas redes gestores, prossionais de sade, instituies pblicas, instituies de ensino e pesquisa e entidades prossionais; e conselhos de sade, instituies privadas e instituies no governamentais. A sociedade tem estabelecido, cada vez mais, redes de saberes e prticas. Os espaos de conexo tm se redobrado medida que o uxo das informaes e de atividades se intensica, em resposta demanda crescente de novos acordos sociais na vida dos povos. A Sade, rediscutida nessa complexidade lanada pela sociedade em redes, abre-se realizao de suas possibilidades e limites mediante a construo, contnua, de formas de olhar e pontos de contato. Inmeras tm sido as iniciativas, em todos os campos do saber, de organizao de espaos capazes de potencializar aes conjuntas e de fazer uir as informaes. A realizao de uma ao conjunta no depende, to-somente, dos uxos diversos de informao. Ela exige que se denam objetivos e estratgias, implica estimular a organizao da ao entre aqueles
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que dela participaro. Mais do que tudo, esses espaos representam a capacidade de grupos e instituies de explicitar a riqueza intersubjetiva, organizacional e poltica, e concretizar esses compromissos. Essa nova forma de articulao em rede requer a incluso de instituies parceiras e atores que se mobilizem em torno a um tema que afeta, negativamente, o cotidiano, para o melhor reconhecimento de suas causas, assim como de suas solues potenciais. Nesse espao, seguramente, so reforados valores como colaborao, conana e solidariedade. Dessa forma, esses atores se dispem a pesquisar, monitorar, avaliar e promover a materializao de idias, fomentando a distribuio de responsabilidades, a tomada democrtica de decises, controles coletivos sobre o que est a ser feito e avaliaes sistemticas dos resultados obtidos. O que h de novo nesse tipo de organizao em rede que os atores envolvidos assumem uma ao proposta e decidem participar, engajam-se nessa ao como sujeitos de seus compromissos. Em suma, a organizao em rede tem como valores fundamentais: co-responsabilidade; liberdade; respeito mtuo; democracia; e transparncia. Estas premissas reforam a construo de uma agenda de compromissos entre atores do Estado e da sociedade civil, uma oportunidade de o Estado atribuir novo signicado a seu papel e compromisso tico com a formulao de polticas pblicas que respondam s necessidades sociais, com o fortalecimento da autonomia das estruturas da sociedade. O presente trabalho objetiva descrever as iniciativas do Ministrio da Sade na vigilncia e preveno de acidentes e violncias, com destaque para a estruturao da Rede Nacional de Preveno s Violncias e Promoo da Sade e a realizao da I Ocina Nacional, visando a sua articulao. Alguns resultados em andamento na incorporao do tema da violncia pelo Ministrio da Sade Reconhecendo a importncia do tema, o Ministrio da Sade reuniu especialistas no tema Violncia, gestores e prossionais de atendimento de servios de urgncia, que elaboraram um documento estabelecendo as diretrizes e atividades para o setor Sade e a construo de polticas intersetoriais. O documento foi pactuado junto ao Conselho Nacional de Sade e
apresentado como a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias do Sistema nico de Sade (PNRMAV/SUS).13
Estudiosos tm discutido a importncia de fazer da violncia alvo de polticas pblicas de sade, por sua importncia enquanto problema que afeta a sade individual e coletiva.
Essa Poltica lida com a violncia em suas vrias formas de expresso: agresso fsica; abuso sexual; violncia psicolgica; e violncia institucional. Nela, a violncia abordada como um problema de Sade Pblica a ser compartilhado com outros setores, que necessita de denies de estratgias prprias de promoo da sade e de preveno de doenas e agravos.13 So pressupostos da PNRMAV: (I) sade entendida como um direito humano fundamental e essencial ao desenvolvimento social e econmico; (II) direito e respeito vida como valores ticos da cultura e da sade; e (III) promoo da sade como base para o desenvolvimento de todos os planos, programas, projetos e atividades de reduo da violncia e dos acidentes. O documento tambm dene as seguintes diretrizes: 1. Promoo e adoo de comportamentos e ambientes seguros e saudveis 2. Monitoramento da ocorrncia de acidentes e de violncias 3. Sistematizao, ampliao e consolidao do atendimento pr-hospitalar 4. Assistncia interdisciplinar e intersetorial s vtimas de acidentes e violncias 5. Estruturao e consolidao do atendimento voltado recuperao e reabilitao 6. Capacitao de recursos humanos 7. Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas O pressuposto colocado de integrao e articulao de todas as reas do Ministrio da Sade nas aes de vigilncia, preveno, assistncia, avaliao e capacitao dos recursos humanos do SUS para a abordagem do tema.13 Aps a publicao da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias do SUS,
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diversas intervenes e atividades foram desenvolvidas no esteio dessas diretrizes, entre as quais ressaltam:
Vigilncia
A SVS/MS tem realizado monitoramento de acidentes e violncias por meio da anlise das bases de dados existentes, como o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS). A anlise dessas bases de dados tem servido ao monitoramento da morbimortalidade por acidentes e violncias e orientao de polticas pblicas. Anlises de dados foram apresentadas nas duas edies do Sade Brasil, de 2004 e 2005, sobre tendncias histricas de acidentes e violncias, avaliao da efetividade de polticas pblicas como o Cdigo de Trnsito Brasileiro e a campanha de desarmamento da populao.5,14 Outra fonte de informao consiste no monitoramento dos fatores de risco, tendo sido realizada, em 2003, a 1a Pesquisa Nacional de Fatores de Risco em Doenas e Agravos No Transmissveis em 16 capitais, graas parceria entre o Instituto Nacional do Cncer/MS e a SVS/MS.15 Em 2007, ocorrer a primeira Pesquisa Nacional de Fatores de Risco em Escolares, que contar com um mdulo de acidentes e violncias para monitorar o envolvimento de escolares adolescentes (13 a 15 anos de idade) em situaes de violncia. Outra iniciativa em curso consiste na implantao do Sistema de Informao Sentinela de Violncias em Municpios selecionados. Planejou-se uma cha de noticao de acidentes e violncias, a ser implantada em Municpios selecionados, para monitorar o comportamento desses agravos nos diversos segmentos populacionais e cursos da vida (mulher, criana, adolescente, idoso, deciente fsico e trabalhadores). Os Sistemas de Informao Sentinela sero implantados em locais de atendimento das vtimas de violncia e de acidentes, visando captar informaes essenciais para a preveno, alm de monitorar o impacto das aes implantadas.16
Assistncia
da Sade com o Conselho Nacional de Sade, Estados e Municpios. Seu principal componente consiste na implantao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu), cuja cobertura atual de 62 milhes de brasileiros em 266 cidades. A Poltica Nacional apia-se em cinco aes: 1. Organizao do atendimento de urgncia em unidades de pronto-atendimento 2. Estruturao do atendimento pr-hospitalar mvel (Samu/192) 3. Reorganizao das grandes urgncias e prontossocorros em hospitais 4. Criao da retaguarda hospitalar para os atendidos nas urgncias 5. Estruturao do atendimento ps-hospitalar Na implantao desse servio, esto sendo investidos recursos destinados compra de ambulncias, montagem das Centrais de Regulao e dos Ncleos de Educao em Urgncia.18 Nesse sentido, a implantao do Qualisus objetiva qualicar os servios de urgncia com a melhoria do conforto do usurio, atendimento baseado em grau de risco, diminuio do tempo de espera e menor permanncia no hospital. Previsto nos principais hospitais de urgncia do Pas, o Qualisus exigir a readequao tecnolgica e dos processos de trabalho nessas unidades.19
Pesquisas e avaliao
A Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS), responsvel por participar da formulao e implementao das polticas de ateno bsica e especializada, responde, entre outras aes de seu Departamento de Ateno Especializada, pela implantao da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias.17 Esta poltica resultou do trabalho do Ministrio
O monitoramento e a avaliao consistem em instrumentos para melhorar o desempenho dos programas sociais. Essas atividades, entendidas como instncias de aprendizagem que permitem a reestruturao e melhoria desses programas,20 contribuem para o conhecimento da realidade local e o acompanhamento dos problemas existentes, permitem a correo de rumos, reforam os xitos e seus resultados e devem orientar tomadas de deciso. desejvel, portanto, que seus procedimentos atendam a todos os programas e projetos, enquanto processos formativos que colaboram no fortalecimento das capacidades dos indivduos, das comunidades e das instituies. Algumas iniciativas em curso na rea de preveno da violncia abordam tanto iniciativas de avaliao e monitoramento quanto incentivos a pesquisas. Entre elas, destacamos: 1. Fomento realizao de pesquisas estratgicas sobre o tema, a partir de uma cooperao entre
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o Ministrio da Sade e o Ministrio da Cincia e Tecnologia, com a seleo de cerca de 40 projetos de pesquisa, em que se investiram R$ 3 milhes. 2. Parceria da SVS/MS com o Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli, da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, do Ministrio da Sade (Claves/ENSP/Fiocruz/MS), para realizar estudo de avaliao de experincias em preveno de acidentes de trnsito em cinco capitais brasileiras (Belo Horizonte, Curitiba, Goinia, So Paulo e Recife). 3. Construo de indicadores de monitoramento da Rede Nacional de Preveno s Violncias e Promoo da Sade, sendo conduzida pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 4. Parcerias em curso, a exemplo de uma pesquisa sobre custos em acidentes de trnsito, sendo conduzida pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea/MPOG), vinculado ao Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, e um inventrio das experincias brasileiras de preveno de agresses por arma de fogo em parceria com o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). 5. O desao da avaliao de experincias da Rede Nacional de Preveno de Violncias e Promoo da Sade, alm do registro das experincias dos 62 ncleos de preveno violncia nanciados, que contribuiu para sua difuso.21
Capacitao
de capacitar, diretamente, gestores e trabalhadores da sade, possvel considerar como ao formadora a insero do tema Violncia no currculo de matrias ministradas pelas instituies de ensino e pesquisa. Para tanto, necessrio vencer o desao da articulao inter e intra-institucional.21
Preveno de violncias
O Projeto de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito foi elaborado tendo como referncias tericas as recomendaes da Organizao Mundial da Sade,22 o Cdigo de Trnsito Brasileiro 23 e a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias.13 O Projeto, que teve incio em 2002, executado em cinco capitais, expandiu-se para outras 11 em 2006.
As redes sociais buscam, com aes integradas, superar problemas e estabelecer acordos de cooperao, e denir objetivos de forma coletiva e articulada.
Estudo conduzido pelo Claves/ENSP/Fiocruz/MS, com avaliao dessas experincias, apontou avanos locais na articulao intersetorial, aes educativas, intervenes na mobilidade urbana e, em algumas capitais, reduo das taxas de acidentes de trnsito.24 Outro projeto fundamental consiste na estruturao da Rede Nacional de Preveno de Violncias. Em maio de 2004, com o objetivo de implantar a Poltica de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias no que concerne promoo e adoo de comportamentos e ambientes seguros e saudveis, foi assinada a Portaria Ministerial no 936, de 20 de maio de 2004, que dene e estrutura o modelo da Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade, voltada articulao de aes das trs esferas de gesto, instituies acadmicas e organizaes no governamentais dedicadas preveno da violncia. Essa rede tem os seguintes objetivos: (I) promover a articulao da gesto de conhecimento no desenvolvimento de pesquisas, formulao de indicadores, disseminao de conhecimentos e prticas bem-sucedidas, criativas e inovadoras, nacionais, regionais e locais; (II) implantar a troca de experincias de gesto e formulao de polticas pblicas inter e intra-
A educao permanente em sade um dos desaos do SUS. Entre algumas das iniciativas em curso na SVS/MS, est a capacitao de gestores e trabalhadores de sade na anlise de dados e vigilncia de violncias, mediante curso de curta durao, para extrao de indicadores (TAB-DANT, aplicativo para extrao de indicadores de doenas e agravos no transmissveis) cursos de especializao de longa durao em vigilncia de doenas e agravos no transmissveis, cursos de vigilncia de leses adaptado de projeto do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos da Amrica (EUA) e, em planejamento, o curso a distncia sobre preveno de violncias em parceria com o Claves/ENSP/Fiocruz/MS. Aes de capacitao esto sendo executadas por instituies parceiras, junto aos ncleos da rede de preveno da violncia. Alm
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setoriais; (III) fomentar o intercmbio das prticas de ateno integral s pessoas vivendo situaes de violncia e segmentos populacionais sob risco; (IV) trocar experincias sobre formas de participao da sociedade civil, organizaes no governamentais e comunidades no desenvolvimento do plano nas vrias esferas de gesto; e (V) acompanhar o desenvolvimento das aes de preveno da violncia e promoo da sade nas vrias esferas de gesto.19 At novembro de 2004, a iniciativa de constituir a Rede Nacional de Preveno de Violncias encontrava-se sob a Coordenao da SAS/MS; a partir de ento, essa atribuio passou s mos da Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, do Departamento de Anlise de Situao de Sade da SVS/MS. Essa medida teve por objetivo potencializar a preveno da violncia, mediante intervenes e atividades de vigilncia e promoo da sade. Antes, a aes do Ministrio da Sade no campo da preveno da violncia eram desenvolvidas, internamente, por reas especcas, como a rea da Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente, a Vigilncia Sanitria e a Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids, da Secretaria de Vigilncia em Sade (CN-DST/AIDS/SVS/MS). O Projeto de Promoo da Sade, da ento Secretaria de Polticas de Sade (SPS/MS), tambm desenvolveu aes de preveno da violncia entre adolescentes e deu incio ao Projeto de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito, citado no primeiro pargrafo deste item do texto. Ao ser criada em junho de 2003, a SVS/MS deu continuidade aos trabalhos iniciados pela SPS/MS nessa rea, com um trabalho de anlise da situao de sade em acidentes e violncias. O Ministrio da Sade tambm participou de aes em parcerias intersetoriais, como o Programa de Combate ao Abuso e Explorao de Crianas e Adolescentes, criado e desenvolvido pela Secretaria Especial dos Direitos Humanos, rgo integrante da Presidncia da Repblica. De 2001 a 2003, apoiaram-se aes nos ncleos de preveno da violncia nos Estados do Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Amap, Mato Grosso do Sul e Paraba, alm de um ncleo no Municpio de Recife. Diagnstico realizado pela SAS/MS sobre as atividades dos ncleos de Macei, Recife e Rio de Janeiro mostrou que o enfrentamento das violncias
nas diferentes localidades seguiu caminhos distintos, mesmo porque a diversidade regional do Pas impede a adoo de um nico modelo de estrutura. Assim, cada Estado traou sua trajetria de acordo com as especicidades locais. Criaram-se espaos pblicos para a discusso sobre a violncia e seu impacto na Sade, realizaram-se seminrios sobre o tema e os Municpios promoveram aes de articulao com as instncias internas do governo, abrindo espao para a manifestao e participao efetiva da populao e criando novas alternativas de trabalho. A constituio da Rede priorizou o trabalho com os Municpios onde j se articulavam redes de ateno e proteo a pessoas e populaes vivendo situaes de violncia. Selecionaram-se os Municpios com mais de 100.000 habitantes e piores ndices de mortalidade por homicdios, acidentes de transporte e suicdios. Esse processo foi desenvolvido pelo MS em parceria com o Claves/ENSP/Fiocruz/MS.25 Estabelecido esse ranking e considerado o oramento disponvel para 2004, foram contemplados 36 Municpios, dois Estados, dez instituies acadmicas e duas organizaes no governamentais na composio da Rede. Dois ncleos estaduais (Mato Grosso do Sul e Paraba), que haviam realizado convnios em 2003, incorporaram-se nova proposta do MS. Tambm foram abertas possibilidades de outros Municpios e instituies agregarem-se idia e fazerem parte da Rede. O Ministrio da Sade investiu cerca de R$ 5 milhes e, at o momento da nalizao deste relatrio, a Rede estava constituda de 62 ncleos, distribudos nas cinco macrorregies nacionais (Figura 1), principalmente concentrados na Regio Sudeste e em reas Metropolitanas de capitais. Desses Ncleos, 14 so instituies de ensino e pesquisa que, junto com o Ministrio da Sade, tm a misso de capacitar, apoiar, monitorar, avaliar e sistematizar experincias. Os recursos para sua implementao foram repassados mediante convnios. Pode-se identicar dois pontos comuns em relao s diculdades enfrentadas pelos ncleos: todos tiveram problemas na gesto dos recursos nanceiros advindos de convnios, o que caracteriza decincia na qualicao dos gestores para lidar com esse aspecto administrativo-nanceiro; e no contavam com pessoal qualicado para a abordagem do tema Violncia.
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Macrorregio Sudeste
Ncleos acadmicos Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade Jorge Careli, da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Instituto Oswaldo Cruz (Claves/ ENSP/Fiocruz/MS) Universidade de So Paulo (USP)-Ribeiro Preto-SP Ncleo de Estudos da Violncia (NEV)/USP Universidade Federal de Minas Gerais(UFMG)
Ncleos municipais Vitria-ES Cariacica-ES Serra-ES Vila Velha-ES Rio de Janeiro-RJ Belford Roxo-RJ Duque de Caxias-RJ Niteri-RJ Nova Iguau-RJ Petrpolis-RJ So Paulo-SP Campinas-SP Diadema-SP Embu-SP Guarulhos-SP Itaquaquecetuba-SP Osasco-SP Praia Grande-SP So Jos dos Campos-SP Belo Horizonte-MG Curitiba-PR Foz do Iguau-PR Porto Alegre-RS Caxias-RS Goinia-GO Campo Grande-MS Corumb-MS Cuiab-MT Campina Grande-PB Recife-PE Olinda-PE Feira de Santana-BA Sobral-CE Natal-RN Rio Branco-AC Manaus-AM Porto Velho-RO Boa Vista-RR Pacaraima-RR
Ncleos estaduais So Paulo Rio de Janeiro
Ncleos ONG a Viva Rio, Rio de Janeiro-RJ Instituto Promundo, Rio de Janeiro-RJ Ipas Brasil, Rio de Janeiro-RJ
Sul
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
Centro-Oeste
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) Universidade de Braslia (UnB) Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Fundao Universidade de Pernambuco (UPE) Escola de Sade Pblica do Cear (ESP/CE) Escola de Sade da Famlia de Sobral-CE Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Mato Grosso do Sul Distrito Federal
Nordeste
Paraba
Norte
Universidade Federal do Amazonas (UFAM)
Amap
a) ONG: organizaes no governamentais
Figura 1 - Ncleos de Preveno da Violncia e Promoo da Sade
I Ocina Nacional da Rede Nacional de Preveno de Violncias e Promoo da Sade Em junho de 2005, a SVS/MS realizou, em Braslia, o I Seminrio da Rede Nacional de Preveno de Violncias e Promoo da Sade, com os objetivos de: (I) fomentar a constituio da Rede pelos ncleos muni-
cipais, estaduais, acadmicos e no governamentais; e (II) elaborar estratgias para o estabelecimento de parcerias nas demais aes, envolvendo as trs esferas de governo. O encontro possibilitou, ainda: troca de experincias; pacto do papel das instituies de ensino e pesquisa; e denio dos mecanismos de comunicao da Rede e principais aspectos do monitoramento das atividades desenvolvidas.
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Nesse encontro, realizou-se uma ocina com os ncleos acadmicos integrantes da Rede, da qual participaram: Escola Nacional de Sade Pblica (Claves/ENSP/Fiocruz/MS); Universidade Federal de Pernambuco; Universidade Estadual de Pernambuco; Universidade Federal do Rio de Janeiro; Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Escola de Sade Publica do Cear; Escola de Sade da Famlia de Sobral; Universidade Federal do Amazonas; Universidade de Braslia; e Universidade Federal do Mato Grosso do Sul. Em seguida apresentao da experincia de cada ncleo, constatou-se a importncia de sua participao no processo de implementao da Rede. Pactuaram-se as seguintes atribuies: 1. Definio de metodologias de capacitao e organizao de cursos. 2. Apoio sistematizao de experincias locais. 3. Construo de um cadastro nacional de experincias. 4. Proposio de indicadores de monitoramento. 5. Denio de experincias para serem avaliadas a posteriori. 6. Apoio sistematizao de experincias de preveno da violncia e promoo da sade integrantes da Rede. Alm das atribuies gerais, as atribuies especcas estabelecidas para algumas dessas instituies foram: para a Universidade Federal do Rio Grande do Sul, desenvolvimento de indicadores de monitoramento da Rede; e para a Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, desenvolvimento de espao de comunicao eletrnica da Rede. Em fevereiro de 2006, uma nova ocina reuniu as instituies acadmicas participantes da ocina de junho de 2005, em que se integraram novos ncleos Rede: Centro de Estudos, Pesquisa e Documentao da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo; Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, tambm da Universidade de So Paulo; e Universidade Federal de Minas Gerais. Essa ocina rearmou os compromissos pactuados anteriormente, alm de denir novos objetivos, a saber: (I) fomentar projetos de extenso e ensino sobre o tema Violncia nas universidades; (II) apoiar a sistematizao e publicao de experincias de preveno da violncia e promoo da sade pelos integrantes da Rede; e (III) organizar cursos por ncleos selecionados.
Estabeleceram-se, de comum acordo, objetivos especficos para cada ncleo. Definiu-se uma organizao interna em que os ncleos acadmicos permaneceram responsveis pelo acompanhamento de determinados ncleos da Rede, contemplando, preferencialmente, a proximidade regional. Outra importante concluso do encontro foi a de que a ecincia de um processo em rede est relacionada, diretamente, qualidade da comunicao entre os participantes. Sendo assim, previu-se a incluso de todas as formas possveis de troca de informaes entre os ncleos comunicao via Internet; comunicao horizontal; troca de experincias em encontros anuais, nacionais e regionais , incentivando-se o contato, por telefone ou e-mail, entre os coordenadores dos ncleos, as instituies de pesquisa e o Ministrio da Sade. Desaos e concluso So muitos os desaos insero do tema Violncia no contexto da Sade, sua institucionalizao e sustentabilidade. Um primeiro desao consiste na criao e posta em prtica de planos nacionais de preveno de doenas e agravos no transmissveis, inclusive de preveno da violncia no nvel local, articulado com as diferentes reas e experincias existentes. Outro desao consiste na ampliao da capacidade da vigilncia de violncias, seja pela melhoria das bases de dados e implantao da coleta de dados sobre violncia (servios sentinela), seja pela ampliao da capacidade de anlise dos dados existentes. Outra questo consiste na denio de prioridades e apoio a pesquisas sobre as causas, conseqncias, custos e atividades de preveno da violncia. A organizao da assistncia sade tambm lida com muitos desaos: incorporao efetiva da preveno da violncia na ateno primria; fortalecimento das respostas assistenciais de sade s vtimas da violncia em seu aspecto biopsicossocial; atendimento s urgncias; e articulao de parcerias na busca de respostas integradas. A iniciativa do Ministrio da Sade de fomento da Rede Nacional de Preveno de Violncias e Promoo da Sade signica um importante passo no avano da abordagem do tema. As redes tm um grande potencial de inovao, atuam de maneira diferenciada de instituies isoladas e no supem, necessariamente,
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um centro hierrquico e uma organizao vertical; so denidas pela multiplicidade quantitativa e qualitativa dos elos entre seus diferentes membros, orientadas por uma lgica associativa. Dessa forma, elas se mantm dinmicas, sempre abertas incorporao de novos grupos, interesses e pessoas. A ao de preveno da violncia faz-se de forma integrada e articulada entre diversas reas e um conjunto das polticas sociais, seja com a Educao, a Secretaria Especial de Direitos das Mulheres, a Justia, a Assistncia Social, os Conselhos Tutelares, as universidades e outros parceiros, promovendo a eqidade social e de gnero. No esteio dessa articulao, fundamental o apoio permanente colaborao e maior intercmbio de informaes para a preveno da violncia, bem como a busca de respostas prticas que considerem as polticas internacionais de controle de trco de armas, drogas e seres humanos. Referncias bibliogrcas
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A multiplicidade dos fatores determinantes dos desaos envolvidos implica, de parte do setor Sade, a denio de prioridades e um posicionamento, mais alm do papel de contagem e tratamento das vtimas, de articulao e formulao de intervenes altura de sua responsabilidade diante dessa questo contempornea. Parafraseando Nelson Mandela, Devemos fazer frente s razes da violncia. S assim transformaremos o legado do sculo passado, de lastro oneroso em experincia ensinada.1 Agradecimentos Aos tcnicos da Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Suely Andrade e Valter Costa, pelas sugestes apresentadas ao texto deste relatrio.
8. Debert GG. A famlia e as novas polticas sociais no contexto brasileiro. In: Dossi comportamentos familiares. Intersees: Revista de Estudos Interdisciplinares 2001;2:71-92. 9. Centro de Referncia, Estudos e Aes sobre Crianas e Adolescentes. Pesquisa sobre Trco de Mulheres, Crianas e Adolescentes para ns de explorao sexual comercial no Brasil Relatrio Nacional. Braslia: Cecria; 2003. 10. Deslandes SF. Frgeis deuses: prossionais da emergncia entre os danos da violncia e a recriao da vida. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2002. 11. Junqueira LAP, Inojosa RM. Desenvolvimento social e intersetorialidade: a cidade solidria. So Paulo: Fundap; 1997. 12. Junqueira LAP. A gesto intersetorial das polticas sociais e o terceiro setor. Sade e Sociedade 2004;13:25-36. 13. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM no 737, de 16 de maio de 2001. Dispe sobre a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Dirio Ocial da Unio, Braslia, 18 maio 2001. Seo 1e. 14. Secretaria de Vigilncia em Sade. Anlise de srie temporal da mortalidade por acidentes por transporte
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RELaTRIO
Agenda of Priorities for the Surveillance and Prevention of Accidents and Violence approved by the I National Seminar on Noncommunicable Diseases and Conditions and Health Promotion
Marta Maria Alves da Silva Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Deborah Carvalho Malta Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG Otaliba Libnio de Morais Neto Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica, Universidade Federal de Gois, Goinia-GO Eugnia Maria Silveira Rodrigues Organizao Pan-Americana da Sade, Braslia-DF Vilma Pinheiro Gawryszewski Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, So Paulo-SP Snia Matos Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte-MG Valter Chaves Costa Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Cynthia Gazal-Carvalho Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Adriana Miranda de Castro Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF
Resumo
As taxas de mortalidade por causas externas acidentes e violncias apresentam-se altas e crescentes desde a dcada de 80, disseminando-se, em algumas regies do Brasil, semelhana de doenas transmissveis. O Ministrio da Sade tem se mobilizado para o enfrentamento do problema e, por intermdio da Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis da Secretaria de Vigilncia em Sade, promoveu, em setembro de 2005, o I Seminrio Nacional de Doenas e Agravos No Transmissveis e Promoo da Sade. No evento, aprovou-se a Agenda de Vigilncia, Preveno e Controle dos Acidentes e Violncias. O documento dene quatro eixos principais de atuao, cujos elementos so detalhados no presente artigo: I Implantao da Vigilncia e do Sistema de Informao de Acidentes e Violncias; II Gesto; III Interveno; e IV Avaliao e apoio pesquisa. Palavras-chave: violncia; acidentes; vigilncia; poltica de sade.
Summary
External causes mortality rates accidents and violence have been epidemically increasing since the eighties. The Brazilian Ministry of Health has launched some initiatives to face this problem, by its General Coordination of Noncommunicable Diseases and Conditions of the Health Surveillance Secretariat, organizing the I National Seminar on Noncommunicable Diseases and Conditions and Health Promotion in September 2005. During this event, an Agenda on Accidents and Violence Surveillance, Prevention, and Control was discussed and ofcially presented. This paper presents the agendas four axes on which prevention activities were developed and organized: I Accidents and Violence Surveillance and Information System Implementation; II Management; III Intervention; and IV Research and evaluation support. Key-words: violence; accidents; surveillance; health policy.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-sede, 1o Andar, Sala 142, Braslia-DF. CEP: 70058-900 E-mail: marta.silva@saude.gov.br
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Agenda de prioridades para acidentes e violncias
Introduo As causas externas acidentes e violncias correspondem terceira causa de bito na populao brasileira, preponderando entre homens jovens e negros.1 As taxas de mortalidade por esses eventos apresentam-se altas e crescentes desde a dcada de 80, disseminando-se, em algumas regies do Brasil, semelhana de doenas transmissveis.1 O Ministrio da Sade, enquanto acompanha a crescente morbimortalidade por causas externas no Pas, mobiliza-se para, efetivamente, incluir a preveno dos acidentes e violncias em sua agenda e ampliar a compreenso da necessidade do enfrentamento desse problema, tradicionalmente restrito a outros setores, a exemplo do Transporte, Segurana e Justia. A Sade no se prope apenas a assumir a responsabilidade pela assistncia e reabilitao das vtimas de acidentes e violncias como tambm pela preveno dos eventos, em uma perspectiva de promoo da sade da populao. O objetivo deste artigo apresentar a Agenda de Vigilncia, Preveno e Controle dos Acidentes e Violncias, resultante de pacto rmado no I Seminrio Nacional de Doenas e Agravos No Transmissveis e Promoo da Sade, realizado em setembro de 2005. A agenda reete os esforos da Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGDANT/SVS/MS), em parceria com diferentes instituies, e corresponde s nalidades de sua estruturao, promovendo, tambm, a sustentabilidade de suas aes. Metodologia
acidentes e violncias, e outra para doenas crnicas. Os participantes do I Seminrio distriburam-se em 20 grupos temticos, que discutiram e sugeriram questes para serem agregadas em ambas as agendas. A sntese do material revisto foi apresentada e aprovada em sesso plenria nal. Os pactos da Agenda de Vigilncia, Preveno e Controle dos Acidentes e Violncias organizam-se em quatro eixos: I. Implantao da Vigilncia e do Sistema de Informao de Acidentes e Violncias, visando consolidar a estruturao do sistema de vigilncia mediante o aperfeioamento e ampliao das atividades de monitoramento desses agravos, tanto para a populao geral quanto para grupos populacionais mais vulnerveis. II. Gesto, com responsabilizao, sustentabilidade, nanciamento, educao permanente em sade, regulamentao, participao e controle social, visando fortalecer a gesto do sistema de vigilncia, sensibilizando gestores da Sade e capacitando trabalhadores da rea para a vigilncia de acidentes e violncias. III.Interveno, via intersetorialidade, integralidade e interface com servios de assistncia, visando fortalecer parcerias intersetoriais e desencadear aes de preveno de acidentes e violncias e promoo da sade. IV. Avaliao e apoio pesquisa, para o desenvolvimento de tecnologias de vigilncia mediante parcerias com instituies de ensino e pesquisa (centros colaboradores) e avaliao da efetividade das intervenes propostas. Resultados
Em Braslia, entre os dias 20 e 22 de setembro de 2005, foi realizado o I Seminrio Nacional de Doenas e Agravos No Transmissveis e Promoo da Sade, cujo objetivo consistiu em consolidar as reas interessadas e pactuar uma Agenda Nacional de Prioridades em Doenas e Agravos No Transmissveis. Participaram do seminrio 200 tcnicos indicados por Secretarias de Estado e Municipais de Sade de todo o Pas, alm de representantes de diversas reas do Ministrio da Sade e instituies de ensino e pesquisa. Na ocasio, o Ministrio da Sade apresentou em sesso plenria, separadamente, uma proposta de agenda para a vigilncia, preveno e controle de
Apresentam-se, a seguir, os elementos de cada eixo pactuado no I Seminrio, com os respectivos produtos denidos para curto e mdio prazos 2005/2006 e 2007/2008, respectivamente. I - Implantao do Sistema de Vigilncia de Acidentes e Violncias 1. Denio e implantao da Rede de Vigilncia de Acidentes e Violncias em Servios Sentinela. A seleo de Municpios e servios sentinela participantes da Rede baseou-se nos seguintes critrios: ranking da violncia (Municpios com mais de
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Marta Maria Alves da Silva e colaboradores
100.000 habitantes e piores ndices de mortalidade por homicdios, acidentes de transporte e suicdios); experincias em curso nos Estados/Municpios; Matriz de Explorao Sexual da Secretaria Especial de Direitos Humanos; Programa de Aes Integradas e Referenciais de Enfrentamento Violncia Sexual Infanto-Juvenil no Territrio Brasileiro (Pair); Municpios prioritrios da rea tcnica da Sade da Mulher; Municpios com o Projeto de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito implantado; deciso poltica; capacidade tcnica; e sistemas de informaes existentes.
A Sade ocupa-se no s da assistncia e reabilitao das vtimas de acidentes e violncias mas tambm de sua preveno, em uma perspectiva de promoo da sade.
A implantao do sistema de informaes prioriza as violncias contra mulheres, crianas, adolescentes, idosos, decientes fsicos e trabalhadores nos servios sentinela dos Municpios selecionados, com capacitao das equipes para a identicao dos casos de violncia e seu adequado encaminhamento. A rede de vigilncia de acidentes e violncias em servios sentinela ainda deve se articular com as polticas de preveno e ateno integral s vtimas, formando redes de proteo. A anlise dos dados relativos aos atendimentos realizados nos servios deve ser denida quanto a contedo e periodicidade; e apresentada em relatrios, para divulgao e subsdio de planejamento e interveno em sade. 2. Implantao/implementao do Sistema de Informaes de Acidentes e Violncias curto prazo. Os principais produtos esperados para essa fase so o Sistema de Informaes de Acidentes e Violncias em Municpios prioritrios e servios sentinela e o Sistema de Informao Sentinela de Violncias, ambos j implantados. Para tanto, realizam-se: - discusses para o aprofundamento conceitual da metodologia de vigilncia em servios sentinela; - integrao de bancos de dados existentes, evitando a criao excessiva de novos sistemas;
- utilizao dos sistemas de informaes existentes, para implementar a vigilncia de acidentes e violncias [Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS) e Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS), do Sistema nico de Sade (SUS); e Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), sob co-gesto da SVS/MS e do Departamento de Informtica do SUS (Datasus/MS)]; - elaborao de projeto-piloto para validao do sistema; - anlise da viabilidade de unicao das informaes, para utilizar o Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan), sob co-gesto da SVS/MS e do Datasus/MS, em sade do trabalhador; e - articulao e integrao das diversas fontes de dados em parceria com a Segurana, Justia, Transporte, Educao, Direitos Humanos, entre outros. Prev-se, ainda nessa fase: - aquisio de equipamentos pelas Secretarias de Sade ou outras instituies, aps levantamento de necessidades; - seleo e disponibilidade aos servios sentinela dos indicadores denidos pelo Comit Temtico Interdisciplinar de Violncias da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), coordenada pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS); - denio de aplicativo para entrada de dados e uxo de informao (TAB-DANT, aplicativo para extrao de indicadores de doenas e agravos no transmissveis), bem como elaborao de manual instrutivo; - implantao das chas de noticao de acidentes e de noticao de violncia sexual, domstica ou outras violncias; - implantao do projeto-piloto de Geoprocessamento de Acidentes de Trnsito (Geotrans) em Municpios; e - manuteno e aperfeioamento das atividades de monitoramento da morbimortalidade por violncias. 3. Monitoramento dos fatores de risco de acidentes e violncias. Para o conhecimento da prevalncia de fatores de risco em escolares, realiza-se a 1a Pesquisa Nacional de Sade do Escolar (PENSE), em parceria com a Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio da Secretaria de Ateno Sade (CGPAN/SAS/MS) e o Ministrio da Educao.
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Divulga-se a anlise dos dados da Pesquisa Nacional de Fatores de Risco Mdulo de Violncias, realizada no ano de 2003, resultante de parceria entre o Instituto Nacional de Cncer/MS, a SVS/MS e a Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade (ENSP/Fiocruz/MS). nfase dada anlise sobre violncias e uso abusivo de bebida alcolica para, juntamente com os dados da PENSE, servir de subsdio preveno e fortalecer o planejamento de aes a serem desenvolvidas pelas Secretarias de Sade e demais rgos e instituies que trabalham com a preveno de violncias nos nveis local, estadual, regional e nacional. 4. Apoio aos Estados e Municpios na estruturao de reas tcnicas encarregadas da vigilncia de violncias, para consolidao do Sistema de Informaes de Acidentes e Violncias, cujos relatrios de anlise dos dados devem subsidiar polticas e estratgias para o enfrentamento do problema. II - Gesto 1. Expanso da implementao da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias e Implantao da Poltica Nacional de Promoo da Sade no mbito do SUS, nas trs esferas de governo. Para a consecuo do pacto pela gesto do Sistema de Vigilncia de Acidentes e Violncias, planeja-se: - promoo de maior agilidade no repasse de recursos aos Municpios; - avaliao dos critrios de seleo para outros Municpios que no as capitais; - estruturao do Comit Gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade (Portaria MS/GM no 1.190, de 14 de julho de 2005), com denio e pacto da Agenda de Vigilncia, Preveno e Controle dos Acidentes e Violncias no mbito do Ministrio da Sade; - realizao do Seminrio Nacional de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis e Promoo da Sade com gestores estaduais e municipais e representantes de outras instituies, com o objetivo de aprovar uma agenda de trabalho para vigilncia, preveno e controle de DANT e promoo da sade; e - divulgao da Agenda entre todos os atores-participantes do processo sanitrio (gestores, trabalhadores de sade e usurios), com o propsito
de mobilizar a sociedade para o enfrentamento das violncias, cuja morbimortalidade espera-se reduzir. 2. Divulgao e participao na Campanha Nacional do Desarmamento. Prev-se articulao, apoio e participao do Ministrio da Sade na Campanha Nacional do Desarmamento, bem como sua participao no Comit Interministerial para o Desarmamento, com produo de anlise de situao de sade sobre violncias por arma de fogo, subsidiando polticas de desarmamento. 3. Ampliao, implementao e fortalecimento da Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade. Prev-se implantao dos Ncleos de Preveno da Violncia e Promoo da Sade, conforme Portaria MS/GM no 936, de 19 de maio de 2004. Sua integrao realiza-se mediante estratgias de mobilizao e comunicao, entre as quais est a implantao de um website desenvolvido pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. A viabilizao de incentivo nanceiro implantao dos ncleos segue critrios epidemiolgicos e prioridades sociais, com aes de monitoramento, avaliao e disseminao dos resultados alcanados. Concomitantemente, elaboram-se planos estaduais e municipais de preveno da violncia e promoo da sade, com a construo de uma agenda de trabalho para implementao de polticas e aes intersetoriais, em articulao com redes sociais. 4. Denio e implantao de indicadores de monitoramento de gesto da Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade, para acompanhamento dos ncleos, em parceria com a Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 5. Articulao, participao e contribuio nas aes de enfrentamento do abuso, explorao e turismo sexual, em parceria com organizaes no governamentais e governamentais (Justia, Turismo, Direitos Humanos e Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres). 6. Estmulo gesto participativa da sociedade civil organizada e no organizada no desenvolvimento e na implantao dos planos de preveno da violncia e promoo da sade nas trs esferas de governo. 7. Apoio tcnico e de suporte a Estados e Municpios (Secretarias de Sade e outras instituies que
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trabalham com a preveno da violncia) no processo de implantao dos Ncleos de Preveno da Violncia e Promoo da Sade. 8. Elaborao de documentos e material tcnico de apoio s aes dos ncleos. 9. Educao permanente em sade e capacitao, com qualicao da gesto para o trabalho de vigilncia, preveno e controle de violncias e promoo da sade, inserindo a temtica sobre morbimortalidade por causas externas nas discusses e no contedo do processo de educao no SUS, em articulao com os Plos de Educao Permanente loco-regionais. Prev-se, simultaneamente, a sensibilizao de gestores, trabalhadores de sade, usurios, representantes dos movimentos sociais e instncias de controle social, em articulao com os Plos de Educao Permanente loco-regionais e instituies formadoras, sobre a importncia da identicao de situaes de maus-tratos e violncias e sua noticao pelos servios sentinela. 10.Sensibilizao e capacitao dos gestores e trabalhadores de sade, com superviso permanente, apoio e amparo legal para os prossionais que atendem pessoas em situao de violncia. 11.Padronizao do enfoque da pessoa em situao ou risco de violncia (vtimas, agressores e contexto), ampliando a discusso sobre a ateno ao agressor e englobando, por exemplo, a realizao de trabalho educativo com a famlia e de grupo teraputico com o agressor, alm de estmulo estruturao de servios de referncia para vtimas e autores de violncias. 12.Articulao de servios que prestem atendimento a pessoas que tentam o suicdio, com sensibilizao de gestores e trabalhadores de sade sobre a importncia da identicao, condutas e encaminhamento de pessoas em situaes de violncia intra-familiar ou sexual. 13.Capacitao de gestores e trabalhadores de sade dos Estados e Municpios para a anlise de dados de violncias, mediante a realizao de: - dois cursos de especializao em vigilncia de DANT (420 h), em parceria com instituies de ensino e pesquisa; - dois cursos de vigilncia de DANT de curta durao (80 h); - trs cursos de vigilncia de leses [adaptados de material dos Centers for Disease Control and Pre-
vention (CDC), dos Estados Unidos da Amrica] (40H); e - curso a distncia sobre preveno de violncias, em parceria com o Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade (Claves//ENSP/Fiocruz/MS). 14.Disseminao da cultura de paz. 15.Regulamentao, com participao do Ministrio da Sade, do Comit Interministerial de Regulamentao da Propaganda de Bebida Alcolica, juntamente com o Conselho Nacional de Trnsito (Contran) do Departamento Nacional de Trnsito (Denatran), o Ministrio das Cidades (MCidades) e a Cmara Tcnica de Sade e Meio Ambiente; e 16.Participao do Ministrio da Sade, juntamente com o Ministrio da Justia, no inqurito de vitimizao. III - Interveno curto prazo 1. Implantao e expanso do Projeto de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito: Mobilizando a Sociedade. A implantao ocorre em cinco capitais, em articulao com os Ncleos de Preveno da Violncia e Promoo da Sade: Recife-PE; Belo Horizonte-MG; Goinia-GO; Curitiba-PR; e So Paulo-SP. A expanso do Projeto, entre os anos de 2005 e 2006, alcana outras 11 capitais: Palmas-TO; Porto Velho-RO; Boa VistaRR; Teresina-PI; Salvador-BA; Campo Grande-MS; Cuiab-MT; Florianpolis-SC; Fortaleza-CE; Rio de Janeiro-RJ; e Braslia-DF. Para 2007, planeja-se maior expanso do Projeto, com o objetivo de cobrir todas as capitais do Pas, divulgao de informaes em relatrios e publicaes, na expectativa de ver reduzida a morbimortalidade por acidentes de trnsito. 2. Realizao de campanha nacional de mdia de preveno de acidentes de trnsito em parceria com o Denatran/MCidades. 3. Publicao de estudos, pesquisas e anlises de situao sobre morbimortalidade por violncias segundo variveis e fatores de risco denidos, visando implantao de aes de preveno da violncia e de interveno em situaes de violncia. 4. Articulao e desenvolvimento de polticas permanentes de comunicao e de mdia, subsidiadas pelas anlises de situao de sade, com a divulgao do problema de violncia para populaes
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com maior grau de vulnerabilidade. Para tanto, planeja-se: - produo e a divulgao de mapas e publicaes; - material instrucional e educativo nas trs esferas de governo; - informao da mdia pelas Secretarias de Sade sobre aspectos epidemiolgicos e sociais do trnsito (o contedo da campanha deve ser adequado promoo de comportamentos saudveis no trnsito, enfocando grandes problemas pedestres/atropelamentos, motocicletas, bicicletas); - sensibilizao e ampliao de parcerias com os diversos meios de comunicao, buscando a divulgao de aes positivas e aes de preveno de violncias incentivo a mudanas de pautas nos programas jornalsticos, de estmulo ao jornalismo responsvel, democratizao da comunicao e divulgao de informaes corretas e oportunas; e - criao de um manual para prossionais de mdia. 5. Articulao das aes de preveno da violncia e promoo da sade com as polticas de integrao regional, prioritariamente nos Municpios de fronteiras e em reas de alto risco para violncia. 6. Mapeamento e mobilizao de recursos das redes familiares, comunitrias e sociais disponveis (locais e regionais) para aes de enfrentamento da violncia. 7. Ampliao das parcerias governamentais com a sociedade civil organizada o terceiro setor e a iniciativa privada. Para tanto, prev-se: - estabelecimento de planos de ao de preveno das violncias e promoo da sade (projetos de cultura e lazer, gerao de renda); - estabelecimento de polticas junto aos setores da Assistncia Social e do Trabalho, para a criao de espaos de convivncia e oportunidades de desenvolvimento cultural na comunidade do trabalho; e - favorecimento construo de espaos educativos sobre a cultura da paz, juntamente com a poltica de segurana. 8. Articulao com a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade na denio de protocolos, sistemas de referncia e contra-referncia para pessoas em situao ou risco de violncia. 9. Articulao e promoo de aes com outros setores (Segurana, Justia, Delegacias, Conselhos Tutelares, Promotorias, Trnsito, Direitos Humanos,
entre outros), visando garantir a integralidade na assistncia e na promoo da sade das vtimas de violncias. 10.Articulao e promoo de aes junto s Secretarias de Estado e Municipais de Sade, visando garantir assistncia integral e humanizada s vtimas de violncias, com participao do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), alm do Conselho Nacional de Sade. 11.Realizao de fruns para articulao e participao no processo de discusso e implantao das aes dos sistemas de informaes e demais atividades da Poltica Nacional de Urgncias e do atendimento pr-hospitalar do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) para as vitimas de violncias e acidentes. 12.Articulao junto a outros setores governamentais e no governamentais, visando redirecionar recursos e estratgias intersetoriais no trabalho em parceria, no mbito da construo dos Planos Diretores Democrticos e da Agenda 21, em consonncia com a tica da sade e a promoo da qualidade de vida. 13.Articulao entre o Ministrio da Educao e o Ministrio da Sade para envolver escolas nos trabalhos de preveno das violncias. Nesse sentido, promover-se-: - sensibilizao de docentes sobre o tema; - desenvolvimento de aes de mobilizao das comunidades escolares para preveno das violncias; e - introduo nos currculos universitrios de temas transversais, disciplinas e cursos especcos voltados assistncia de pessoas em situao de risco ou vtimas de violncia. IV - Avaliao e apoio pesquisa 1. Apoio pesquisa, por intermdio do desenvolvimento de parcerias com os seguintes centros colaboradores: Claves/ENSP/Fiocruz/MS; Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Universidade Federal de Mato Grosso do Sul; Universidade Federal de Pernambuco; Universidade do Estado de Pernambuco; Escola de Sade Pblica do Cear; Universidade de Braslia; Universidade Federal do Amazonas; Ncleo de Estudos da Violncia da Universidade de So Paulo; Universidade Federal do Rio de Janeiro; e
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Universidade Federal de Minas Gerais. Implantao de outras parcerias, tambm com instituies de ensino e pesquisa, considerando-se sua distribuio regional. 2. Monitoramento e avaliao do desenvolvimento dos planos estaduais e municipais de preveno s violncias. 3. Denio de experincias da Rede Nacional de Preveno s Violncias e Promoo da Sade, a serem avaliadas pelas seguintes instituies de ensino e pesquisa componentes da Rede: Claves/ENSP/Fiocruz/MS; Universidade Federal de Pernambuco; Ncleo de Estudos da Violncia da Universidade de So Paulo; e Universidade de Braslia. 4. Inventrio de experincias brasileiras de preveno de violncias por arma de fogo, desenvolvidas por setores governamentais, no-governamentais e privados; e posterior avaliao de duas dessas experincias, em parceria com o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), OPAS, Ministrio da Justia e Ncleo de Estudos da Violncia da Universidade de So Paulo. A avaliao dessas experincias permite sua replicao e adequao, devendo ser completada em mdio prazo. 5. Realizao de pesquisas e anlises de situao sobre morbimortalidade por acidentes e violncias segundo variveis denidas e fatores de risco ou de proteo, visando implantao de aes de preveno e interveno no enfrentamento do problema. Prev-se o repasse das informaes sobre a situao de sade para a mdia e outras instituies ans, visando alimentar campanhas de mobilizao, preveno e conscientizao da populao, alm de contribuir para a construo de uma cultura da paz. 6. Avaliao, realizada em parceria com o Claves/ ENSP/Fiocruz/MS, do Projeto de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito: Mobilizando a Sociedade, implantado em cinco capitais do Pas, entre os anos de 2003 e 2004. 7. Estudo de avaliao dos custos decorrentes de acidentes de trnsito terrestres no Brasil (assistncia sade, previdenciria, seguros, manuteno de rodovias, etc), realizada em parceria com o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada, vinculado ao Ministrio do Planjamento, Oramento e Gesto (Ipea/MPOG), Denatran/MCidades, polcias rodovirias e Corpos de Bombeiros.
Discusso A Agenda de Vigilncia, Preveno e Controle dos Acidentes e Violncias, aprovada no I Seminrio Nacional de Doenas e Agravos No Transmissveis e Promoo da Sade, reete esforos recentes da rea da Sade no enfrentamento dos acidentes e violncias, em uma perspectiva dinmica e de ampliao entre setores. Por se tratar de eventos de etiologia complexa, a proposta consiste no trabalho integrado, que considera a articulao de conhecimentos e experincias de diferentes reas e instituies, governamentais e no governamentais, assim como da prpria sociedade civil. Dessa forma, o Estado busca atribuir novo signicado a seu papel, empenhado no fortalecimento democrtico de sua estrutura com participao social crescente. Um exemplo dessas iniciativas mais amplas, estruturadas pelo Ministrio da Sade, a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, publicada em Portaria Ministerial datada de 2001, resultante de trabalho iniciado em 1998, desenvolvido por especialistas na rea de acidentes e violncias, gestores e prossionais de servios de sade.2 O Projeto de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito,2 inicialmente implantado em cinco capitais brasileiras, expandiu-se para outras onze, ainda em 2006.
Acidentes e violncias so eventos de etiologia complexa, cujo enfrentamento exige a articulao de conhecimento e experincia de diferentes reas e instituies.
O apoio estruturao da Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade, que j acontecia entre 2001 e 2003, foi aprovado, ocialmente, com a publicao de Portaria Ministerial em 2004.3 Atualmente, a Rede constituda por 62 ncleos de preveno da violncia, distribudos nas cinco macrorregies brasileiras, estruturados em Secretarias de Estado e Municipais de Sade, instituies acadmicas e organizaes no governamentais.4 A responsabilidade pela constituio dessa rede, da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade a princpio, foi transferida, ainda em 2004, Coorde-
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nao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis da Secretaria de Vigilncia em Sade, mantendo-se no mbito do Ministrio. mister lembrar que a estruturao da CGDANT/SVS/MS se iniciou em 2000 e se consolidou em 2003, sempre com o objetivo de desenvolver a vigilncia de DANT, incluindo acidentes e violncias, em todas as esferas do Sistema nico de Sade, em todas as unidades da Federao.5 Por intermdio da SVS, o Ministrio da Sade organizou, em junho de 2005, a I Ocina Nacional da Rede de Preveno de Violncias, fortalecendo sua estrutura e capacidade de articulao. Em fevereiro de 2006, a SVS/MS organizou uma nova ocina, desta feita, especicamente com representantes de ncleos acadmicos e tendo por objetivo principal promover o conhecimento mtuo das atividades realizadas entre seus participantes, bem como a incorporao de novos desses ncleos Rede. Em maro de 2006, a SVS/MS promoveu o Seminrio Temtico de Vigilncia de Acidentes e Violncia em Servios Sentinela, do qual participaram Referncias bibliogrcas
1. Secretaria de Vigilncia em Sade. Anlise da morte violenta segundo raa/cor: acidentes por transporte terrestre e anlise da tendncia da morte violenta: acidentes por transporte terrestre. In: Sade Brasil, 2005. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM no 737, de 16 de maio de 2001. Dispe sobre a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Dirio Ocial da Unio, Braslia, 18 maio 2001. Seo 1e. 3. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM no 936, de 19 de maio de 2004. Dispe sobre a estruturao da Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade e a implantao e implementao
representantes municipais, estaduais, acadmicos e de organizaes no governamentais das cinco macrorregies do Pas. As discusses focalizaram, ademais da implantao da vigilncia de morbimortalidade por acidentes e violncias em servios selecionados (servios sentinela), o Projeto de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito e sua expanso. Naquela oportunidade, promoveu-se o lanamento ocial do website da Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade www. redepazbrasil.ufms.br , resultado de parceria do Ministrio da Sade com a Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.4 As iniciativas relatadas por estes autores satisfazem vrios elementos dos quatro principais eixos da agenda de vigilncia de acidentes e violncias. Sua insero em um processo de trabalho dinmico requer, para sua implantao e aperfeioamento constantes, a colaborao de diferentes setores, instituies e, nalmente, da prpria sociedade civil, cuja qualidade de vida e sade seu objeto principal.
de ncleos de preveno violncia em Estados e Municpios. Dirio Ocial da Unio no 96, Braslia, 20 maio 2004d. Seo 1. 4. Ministrio da Sade, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul. Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade [monograa na Internet] [Acesso 15 maio 2006]. Disponvel em: http://www.redepazbrasil.ufms.br 5. Brasil. Decreto-Lei no 4.726, de 9 de junho de 2003. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes Graticadas do Ministrio da Sade, e d outras providncias. Dirio Ocial da Unio, Braslia, 10 jun. 2003. Seo 1.
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Agradecimento A Epidemiologia e Servios de Sade revista do Sistema nico de Sade do Brasil adota o processo de reviso de artigos cientcos por pares. Cada artigo submetido aos editores da revista tambm analisado por especialistas convidados externos Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade, instituio responsvel por esta publicao. A apreciao ad hoc, trabalho de excelncia e esmerada dedicao, de importncia fundamental para o aprimoramento da qualidade dos manuscritos selecionados, est condicionada manuteno do anonimato dos pareceres elaborados. Agradecemos, publicamente, a esses especialistas, responsveis pela anlise e seleo dos artigos candidatos a publicao pela revista nos anos de 2005 e 2006. So eles:
Adauto Jos Gonalves de Arajo Ada Silva lvaro Escrivo Junior Ana Bernarda Ludermir Ana Lcia Escobar Ana Maria de Brito Antnio Egdio Nardi Antnio Jos Leal Costa Calil Kairalla Farhat Carlos Everaldo lvares Coimbra Jnior Cssia Maria Buchalla Claudia Medina Coeli Cor Jesus Fernandes Fontes Dagmar Kiesslich Deborah Carvalho Malta Denise Garrett Denise Rangel Ganzo de Castro Aerts Diana Maul de Carvalho Domingas Maria A. G. Vieira Torres Dora Chor Eduardo Faerstein Eduardo Freese de Carvalho Eduardo Jos Farias Borges dos Reis Eduardo Luiz Andrade Mota Eduardo Maia Freese de Carvalho Eduardo Severiano Ponce Maranho Edwim Antonio Solrzano Castillo Elenir Rose Jardim Cury Pontes Eliane Ignotti Eliseu Alves Waldman Elma Mathias Dessunti Enirtes Prates Caetano Melo Estela Maria Motta L. Leo de Aquino Euclides Ayres de Castilho Fernando Augusto Fiza de Melo Fernando Donato Vasconcelos Flvio Danni Fuchs Gislia Alves Pontes da Silva Frida Marina Fischer Gabriel Wolf Oselka Gilberto Fontes Gizelton Pereira Alencar Graciela Oliveira Cabreira Guilherme L. Werneck Gustavo Adolfo Sierra Romero Helosa Crtes Gallotti Peixoto Helvcio Bueno Hillegonda Maria Dutilh Novaes In da Silva dos Santos Ins Echenique Mattos Ione Aqueni Guibu Isabella Chagas Samico talo Rodrigues de Arajo Sherlock Jacileide Guimares Joo Henrique Gurtler Scatena Jos Constantino Silveira Jnior Jos Ueleres Braga Josino Costa Moreira Juraci A. Csar Laura Helena S. Guerra de Andrade Leila Pereira Letcia Fortes Legay Lgia Maria Vieira da Silva Luciana Barreto Phebo Luciano Pamplona de Ges Cavalcanti Luiz Antonio Bastos Camacho Luiz Carlos Ceclio Luiz Fernando Chazan Luiz Roberto Ramos Marceli de Oliveira Santos Mrcia Furquim de Almeida Margarita Urdaneta Gutierrez Maria Ceclia Minayo Maria Ceclia Pereira Binder Maria Cristina Antunes Maria de Ftima Marinho de Souza Maria do Carmo F. Loureno Haddad Maria do Carmo Leal Maria do Rosrio Dias de O. Latorre Maria do Socorro Nantua Evangelista Maria Goretti Pereira Fonseca Maria Helena Prado de Mello Jorge Maria Ins Battistella Nemes Maria Jos Bezerra Guimares Maria Josefa Pen Rjula Maria Laura Nogueira Pires Maria Luiza Carvalho e Lima Maria Suely Nogueira Maria Sumie Koizumi Maria Tavares Cavalcanti Marilene Rodrigues Portellla Marlia Bernardes Marques Marinete Marins Povoa Mauro da Rosa Elkhoury Nilza Nunes da Silva Patrcia Campos Borja Paula Arajo Opromolla Pauline Lorena Kale Paulo Capel Narvai Paulo Roberto Nascimento Pedro Luiz Tauil Pedro Roberto Jacobi Ronaldo Hallal Rosely Magalhes de Oliveira Ruy Laurenti Sabina La Davidson Gotlieb Selma Maffei de Andrade Srgio William Viana Peixoto Shirley Suely Soares Veras Maciel Snia Bittencourt Snia Lanskay Tnia Ruiz Taqueco Teruya Uchimura Thelma Leite de Arajo Valria Maria de Azeredo Passos Valria Saraceni Valria Silvana Faganello Madureira Vilma Pinheiro Gawryszewski Volney de Magalhes Cmara Walter Ferreira de Oliveira Wolney Lisboa Conde
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Normas para publicao

Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade uma publicao trimestral de carter tcnico-cientco, prioritariamente destinada aos prossionais dos servios de sade. Editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios da Secretaria de Vigilncia em Sade (CGDEP/SVS), do Ministrio da Sade, tem a misso de difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS). Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de controle. Modelos de trabalhos A revista recebe trabalhos candidatos a publicao nas seguintes modalidades: (1) artigos originais em diversas linhas temticas avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de servios, programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica (nmero mximo de 20 laudas); (2) artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em um tema controverso ou emergente (nmero mximo de 30 laudas); (3) ensaios, interpretaes formais, sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes de dados e conceitos sobre assuntos de domnio pblico, ainda pouco explorados (nmero mximo de 15 laudas); (4) relatrios de reunies ou ocinas de trabalho realizadas para discutir temas relevantes Sade Pblica suas concluses e recomendaes (nmero mximo de 25 laudas); (5) comentrios ou artigos de opinio curtos, abordando temas especcos; (6) notas prvias; e (7) republicaes de textos considerados relevantes para os servios de sade, originalmente publicados por outras fontes. Apresentao dos trabalhos Cada trabalho proposto para publicao dever ser elaborado tendo por referncia os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos [Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15(1):7-34, edio disponvel nas pginas eletrnicas da Secretaria de Vigilncia em Sade (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area. cfm?id_area=1133) e do Instituto Evandro Chagas (IEC) de Belm-PA, vinculado SVS/MS (www.iec. pa.gov.br na coluna Peridicos, link Pesquisa de ttulos)]. O trabalho apresentado deve estar anexado a uma carta de apresentao dirigida ao Corpo Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Para artigos originais, artigos de reviso e comentrios, os autores responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado. Na carta de encaminhamento, dever constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, nem submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa congurar conito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica, e aprovao da verso nal. A carta dever ser assinada por todos os autores do manuscrito. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus do Brasil, em espao duplo, fonte Times New Roman tamanho 12, no formato RTF (Rich Text Format); impresso em folha-padro A4 com margens de 3cm; e remetido em uma cpia impressa e gravao magntica (CDRom, disquete), por correio exclusivamente. Tabelas, organogramas e uxogramas devero ser elaborados em programas do Microsoft Ofce (Word ou Excel); e guras (grcos, mapas, fotograas) podero ser elaboradas nos formatos EPS (Encapsulated PostScript), BMP (Bitmap/Windows) ou TIFF (Tag Image File Format), no modo de cor CMYK. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e guras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada trabalho dever ser enviado com: pgina de rosto ttulo completo e resumido, nome dos autores e instituies por extenso, rodap ; RESUMO e SUMMARY (verso do RESUMO em ingls); e nalmente, o artigo completo INTRODUO; METODOLOGIA,
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RESULTADOS, DISCUSSO, AGRADECIMENTOS, REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS e Tabelas e guras anexas , nesta ordem:
Pgina de rosto
estudo.
Agradecimentos
Em havendo, devem-se limitar ao mnimo indispensvel, localizando-se aps a DISCUSSO.

A pgina de rosto composta do ttulo do artigo em portugus e ingls, em letras maisculas seguido do nome completo do(s) autor(es) e da(s) instituio(es) a que pertence(m), em letras minsculas. fundamental a indicao do ttulo resumido para referncia no cabealho das pginas da publicao. No rodap, constam o endereo completo, telefone, fax e e-mail de pelo menos o autor principal, para contato, e do rgo nanciador da pesquisa.
Resumo
Colocado no incio do texto, redigido em portugus e com um nmero mximo de 150 palavras, o RESUMO deve conter descrio sucinta a clara do objetivo, metodologia, resultados e concluso do artigo. Aps o resumo, o autor deve listar trs ou quatro palavraschave de acesso, contempladas na lista de Descritores de Sade denida pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade (Bireme/OPAS).
Summary
Corresponde traduo em ingls do RESUMO, seguido pelas palavras-chave, igualmente em ingls (Key words). Os artigos originais, na sua estrutura, devem respeitar a seguinte seqncia, alm dos tpicos j descritos:
Introduo
Apresentao do problema, justicativa e objetivo do estudo.

Metodologia
Descrio precisa da metodologia adotada e, quando necessrio, dos procedimentos analticos utilizados. Consideraes ticas do estudo devem ser mencionadas ao nal deste apartado, com meno s comisses ticas que aprovaram o projeto original desde que o fato seja pertinente ao artigo.
Resultados
Exposio dos resultados alcanados, podendo considerar anexas ao artigo tabelas e guras auto-explicativas, se necessrias (ver o item Tabelas e guras).
Discusso
Relao dos resultados observados, incluindo suas implicaes e limitaes, e a sua comparao com outros estudos relevantes para o tema e objetivos do
Listadas aps a DISCUSSO ou AGRADECIMENTOS e numeradas em algarismos arbicos, na mesma ordem de citao no artigo. O nmero de cada referncia deve corresponder ao nmero sobrescrito (sem parnteses) imediatamente aps a respectiva citao no texto. Ttulos de peridicos, livros e editoras devem ser colocados por extenso. A quantidade de citaes bibliogrcas deve-se limitar a 30, preferencialmente. Artigos de reviso sistemtica e metanlise no tm limite de citaes. As referncias tambm devem obedecer aos Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos: Anais de congresso: 1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia em Sade do Trabalhador. In: Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992. Artigos de peridicos: 2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Conabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica 1997;13:53-65. Autoria institucional: 3. Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade; 1999. Livros: 4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988. Livros, captulos de: 5. Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA, Clnica de doenas tropicais e infecciosas. 1a ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250. Material no publicado: 6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. New England Journal of Medicine. No prelo 1996. Portarias e Leis: 7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n. 212, de 11 de maio de 1999. Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Ocial da
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Unio, Braslia, p.61, 12 maio. 1999. Seo 1. 8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1. Referncias eletrnicas: 9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [Monograa na Internet] Disponvel em http://www.datasus.gov.br 10.Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerging Infectious Diseases [Serial on the Internet]; 1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para informaes de Jan.-Mar.1995]. Disponvel em http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Teses: 11.Waldman EA. Vigilncia Epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991.
Tabelas e guras
Dispostas em folhas separadas para cada uma , numeradas em algarismos arbicos e agrupadas, ao nal da apresentao do artigo, segundo a sua ordem de citao no texto. As tabelas e guras devem apresentar ttulo conciso e, se possvel, evitar o uso de abreviaturas no seu contedo; quando estas forem indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela.
Siglas
como forma de diferenciao, so escritas como foram criadas (Ex: MTb; CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a designao correspondente em portugus, se a forma traduzida largamente aceita; ou a sua utilizao na forma original, se no h correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: OIT = Organizao Internacional do Trabalho; UNESCO = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Entretanto, algumas siglas, por fora da sua divulgao nos meios de comunicao, acabam por assumir um sentido alm da representao da sigla; o caso, por exemplo, de AIDS = Sndrome da Imunodecincia Adquirida, sobre a qual o Conselho Nacional de Aids, do Ministrio da Sade, decidiu recomendar, dada a vulgarizao da sigla original, que os documentos do Ministrio reproduzam-na como se tratasse do nome da doena, aids, em letras minsculas, portanto. (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272p.) Anlise e aceitao dos trabalhos Os trabalhos sero submetidos reviso de pelo menos dois pareceristas externos (reviso por pares). E sero aceitos para publicao desde que, tambm, sejam aprovados pelo Comit Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Endereo para correspondncia:
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios CGDEP Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil Endereo: SEPN, Avenida W3 Norte, Quadra 511, Asa Norte Edifcio Bittar IV, Bloco C, 3o andar CEP: 70750-543 Braslia - DF Telefones: (61) 3448-8302 / 3448-8242 Telefax: (61) 3448-8303
Acrnimos com at trs letras so escritos com todas as letras maisculas (Ex: DOU; USP; OMS). Ao serem mencionados por primeira vez, os acrnimos desconhecidos so escritos por extenso, seguidos da sigla entre parnteses. As siglas e abreviaturas compostas exclusivamente por consoantes so escritas em maisculas. Siglas com quatro letras ou mais so escritas com todas as letras maisculas se cada uma de suas letras pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais que formam uma palavra, ou seja, que incluem vogais e consoantes, so escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Sebrae; Camex; Funasa). Siglas que incluem letras maisculas e minsculas originalmente,
Para se comunicar por e-mail com a editora da Epidemiologia e Servios de Sade, o leitor deve escrever para revista.svs@saude.gov.br
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artigos neste nmero

Adauto Martins Soares Filho, Maria de Ftima Marinho de Souza, Cynthia Gazal-Carvalho, Deborah Carvalho Malta, Airlane Pereira Alencar, Marta Maria Alves da Silva e Otaliba Libnio de Morais Neto
Avaliao do processo de implantao e implementao do Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito
Edinilsa Ramos de Souza, Maria Ceclia de Souza Minayo e Letcia Gasto Franco
Maria de Ftima Marinho de Souza, Deborah Carvalho Malta, Gleice Margarete de Souza Conceio, Marta Maria Alves da Silva, Cynthia Gazal-Carvalho e Otaliba Libnio de Morais Neto
Deborah Carvalho Malta, Maria do Socorro Alves Lemos, Marta Maria Alves da Silva, Eugnia Maria Silveira Rodrigues, Cynthia Gazal-Carvalho e Otaliba Libnio de Morais Neto
Marta Maria Alves da Silva, Deborah Carvalho Malta, Otaliba Libnio de Morais Neto, Eugnia Maria Silveira Rodrigues, Vilma Pinheiro Gawryszewski, Snia Matos, Valter Chaves Costa, Cynthia Gazal-Carvalho e Adriana Miranda de Castro

Revista Vol16 n1 Corrigido

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Epidemiologia e Servios de Sade

| Volume 16 - N 1 - janeiro / maro de 2007 |

Epidemiologia e Servios de Sade

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Anlise da mortalidade por homicdios no Brasil

Agradecimento Normas para publicao

Anlise da mortalidade por homicdios no Brasil

[Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(1) : 7 - 18 ]

Mortalidade por homicdios no Brasil

Volume 16 - N 1 - jan/mar de 2007

Epidemiologia e Servios de Sade

Adauto Martins Soares Filho e colaboradores

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 16 - N 1 - jan/mar de 2007

Mortalidade por homicdios no Brasil

Volume 16 - N 1 - jan/mar de 2007

Epidemiologia e Servios de Sade

Adauto Martins Soares Filho e colaboradores

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 16 - N 1 - jan/mar de 2007

Mortalidade por homicdios no Brasil

N 24,22 34,24 54,81 52,97 45,03

NE 15,91 24,26 54,95 50,94 47,58

SE 47,37 110,69 81,46 86,92 64,38

S 34,14 56,28 31,69 37,84 35,51

CO 30,11 55,18 68,65 67,16 52,24

BRASIL 37,13 68,30 63,61 64,21 52,88

Volume 16 - N 1 - jan/mar de 2007

Epidemiologia e Servios de Sade

Adauto Martins Soares Filho e colaboradores

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Mortalidade por homicdios no Brasil

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Epidemiologia e Servios de Sade

Adauto Martins Soares Filho e colaboradores

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Mortalidade por homicdios no Brasil

4,00 3,00 2,00 1,00 0,00

20,00 0,00 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Faixa etria: 60 ou mais

Taxa por 100 mil

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Epidemiologia e Servios de Sade

Adauto Martins Soares Filho e colaboradores

Epidemiologia e Servios de Sade

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Mortalidade por homicdios no Brasil

da Sade Pblica. Cincia & Sade Coletiva 1999; 4:7-32.

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Epidemiologia e Servios de Sade

* Apoio nanceiro: Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade.

[Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(1) : 19 - 31]

Avaliao do Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito

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Edinilsa Ramos de Souza e colaboradores

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Avaliao do Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito

Houve, entretanto, instituies que no dispuseram as informaes solicitadas.

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