Revista Vol16 n3

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 16 - N 3 - julho / setembro de 2007 |

ISSN 1679-4974
Epidemiologia e Servios de Sade

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
| Vol u me 16 - No 3 - julho/setembro de 200 7 |

I S S N 1679- 4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios CGDEP Secretaria de Vigilncia em Sade SVS Ministrio da Sade SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o Andar Braslia-DF. CEP: 70304-000 ou para o endereo eletrnico revista.svs@saude.gov.br A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133 http://www.saude.gov.br/bvs http://www.iec.pa.gov.br E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS e Free Medical Journal
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. Para republicao de qualquer material, solicitar autorizao dos editores.
ISSN 1679-4974 Editor Geral Gerson Oliveira Penna - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editores Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Elza Helena Krawiec - SVS/MS Roseane do Socorro Tavares Ursulino Calmon - SVS/MS Marta Helena Paiva Dantas - SVS/MS Editor de Texto Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Editor Grco Fabiano Camilo - SVS/MS Comit Editorial Denise Aerts - Ulbra/RS Eliseu Alves Waldman - FSP/USP/SP Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Maria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MG Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp Maurcio Lima Barreto - ISC/UFBa/BA Moiss Goldbaum - FM/USP/SP Paulo Chagastelles Sabroza - ENSP/Fiocruz/RJ Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Anamaria Testa Tambellini - SVS/MS Dborah Malta - SVS/MS Douglas Hatch - CDC/EUA Eduardo Hage Carmo - SVS/MS Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MS Gerusa Maria Figueiredo - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Guilherme Franco Neto - SVS/MS Jarbas Barbosa da Silva Jr. - OPAS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Jos Ricardo Pio Marins - SVS/MS Joseney Raimundo Pires dos Santos - SVS/MS Luiza de Marilac Meireles Barbosa - SVS/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBa/BA Maria de Ftima Marinho - SVS/MS Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira - SVS/MS Maringela Batista Galvo Simo - SVS/MS Otaliba Libnio de Morais Neto - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grco Fabiano Camilo Reviso de Textos em Ingls Josu Ferreira Nunes Normalizao Bibliogrca Raquel Machado Santos Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva Tiragem 28.000 exemplares
Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia.
ERRATA
Na edio do Volume 15, Nmero 4, outubro/dezembro de 2006 da Epidemiologia e Servios de Sade, em sua pgina de nmero 41, ao lado do ttulo Indicadores socioeconmicos e recursos odontolgicos em Municpios do Estado de So Paulo, Brasil, no nal do sculo XX, referimos o manuscrito como um RELATRIO, quando se trata, efetivamente, de um ARTIGO ORIGINAL.
Sumrio
EDITORIAL
153
O desao do controle do Aedes aegypti e da assistncia adequada ao dengue

ARTIGOS ORIGINAIS
155
Diagnstico precoce e progresso da tuberculose em contatos

Early Diagnosis and Progression of Tuberculosis in Contacts
Denison Noronha Freire, Ana Maria Bonametti e Tiemi Matsuo
165
Investigao da slis congnita na microrregio de Sumar, Estado de So Paulo, Brasil desvelando a fragilidade do cuidado mulher gestante e ao recm-nascido
Investigation of Congenital Syphilis in Sumar Micro-region, State of So Paulo, Brazil Unveiling the Fragile Points in Pregnant Women and Newborn Care
Maria Rita Donalsio, June Barreiros Freire e Elisa Teixeira Mendes
175
Dengue hemorrgica em unidade de referncia como indicador de sub-registro de casos no Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil, 1998
Hemorrhagic Dengue in a Reference Unit as an Indicator of Underreporting Cases in the Municipality of Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil, 1998
Paulo Roberto Lopes Corra e Elizabeth Frana
185
Fatores de risco para mortalidade neonatal em coorte hospitalar de nascidos vivos

Risk Factors for Neonatal Mortality in Hospital Coort of Live Births
Patrcia Ismael de Carvalho, Pricila Melissa Honorato Pereira, Paulo Germano de Frias, Suely Arruda Vidal e Jos Natal Figueiroa
195
A mortalidade por aids no Brasil: um estudo exploratrio de sua evoluo temporal

Mortality for AIDS in Brazil: An Exploratory Study of its Temporal Evolution
Ana Cristina Reis, Elizabeth Moreira dos Santos e Marly Marques da Cruz
ARTIGO DE REVISO
207
Intervenes breves para o uso abusivo de lcool em ateno primria

Brief Interventions for Alcohol Abuse in Primary Health Care
Elaine Cristina Minto, Clarissa Mendona Corradi-Webster, Ricardo Gorayeb, Milton Roberto Laprega e Erikson Felipe Furtado
221
Normas para publicao
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3): jul-set, 2007
Editorial
O desao do controle do Aedes aegypti e da assistncia adequada ao dengue
m dos artigos do presente nmero de Epidemiologia e Servios de Sade refere-se ao sub-registro de casos de febre hemorrgica do dengue em Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais.1 Ele trs tona um problema dos mais desaadores para a Sade Pblica de pases tropicais e subtropicais: o aumento da incidncia e da gravidade dos casos de dengue. Desde sua re-emergncia no Sudeste Asitico, na dcada de 1950, houve expanso da rea de incidncia da doena no mundo, bem como a ocorrncia crescente de formas graves. Cerca de 2,5 bilhes de pessoas vivem em reas de risco para a transmisso do dengue. As causas desse fenmeno so mltiplas, todavia no totalmente conhecidas. Porm, no resta dvida de que o intenso e rpido uxo migratrio rural-urbano contribuiu decisivamente para essa situao. No Brasil, mais de 80% da populao j reside em cidades, onde parte considervel dos habitantes vive em condies precrias de habitao e saneamento que favorecem a proliferao do mosquito vetor. O controle da incidncia da doena est baseado naquele que , atualmente, o nico elo vulnervel de sua cadeia de transmisso: o mosquito Aedes aegypti, seu principal vetor. A luta contra esse inseto, extremamente adaptado s condies das cidades de hoje, muito complexa e exige aes coordenadas de mltiplos setores da sociedade, alm de mudanas de hbitos culturais arraigados na populao. Como conseqncia dessas diculdades, assiste-se a uma falta de efetividade das medidas de controle, no s no Brasil como em muitos outros pases. Intervenes recentemente celebradas por terem sido bastante exitosas, mundialmente conhecida s, como as de Singapura e de Cuba, tm mostrado falta de sustentabilidade dos resultados alcanados: em ambos esses pases, epidemias de dengue continuam a ser registradas. A luta contra o vetor deve ser mantida de forma contnua, portanto, aperfeioando-se a execuo das onerosas e complexas medidas e estratgias de controle disponveis. premente a necessidade de novos conhecimentos e tecnologias para aprimorar o controle do dengue. Alm de tecnologias de maior eccia para reduo da densidade de infestao pelo Aedes aegypti, a busca de uma vacina proltica e ecaz deve ser alvo de pesquisa a merecer prioridade de apoio. H alguns anos, tenta-se desenvolver uma vacina contra os quatro sorotipos virais da doena; at o momento, infelizmente, no se chegou a um resultado satisfatrio. A letalidade dos casos de dengue hemorrgico ainda permanece alta, pois a ateno aos pacientes nem sempre precoce e adequada. Ainda no se dispe, ademais, de medicamentos ecazes para o tratamento etiolgico do dengue e, por enquanto, resta a ao continuada de combate adequado ao vetor e o atendimento precoce e correto dos casos, medidas com poder de reduo da incidncia e da letalidade por dengue. O artigo de Corra PRL & Frana E contribui com esse ltimo aspecto, fornecendo subsdios para a identicao de casos de febre hemorrgica e seu adequado tratamento. A importncia do acompanhamento de contatos de pacientes com tuberculose por um perodo mnimo de dois anos uma das principais concluses do estudo realizado em Londrina, Estado do Paran, por Freire DN, Bonametti AM & Matsuo T.2 O controle da tuberculose tambm constitui um desao. A doena insiste em manter nveis elevados de incidncia. Agravada pelo surgimento da aids e pelo aparecimento da resistncia do bacilo s drogas disponveis, a tuberculose tem seus pilares de controle fundados no diagnstico precoce e no tratamento adequado. O artigo publicado neste nmero fornece subsdios para o alcance desse m.
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):153-154, jul-set, 2007
O objetivo de eliminar a slis congnita ainda no foi atingido. No artigo de Donalsio MR, Freire JB & Mendes ET,3 os autores buscam identicar falhas nos servios de pr-natal e ateno ao parto que expliquem a incidncia de casos, em princpio, plenamente evitvel. O trabalho foi realizado na microrregio de Sumar, Estado de So Paulo, usando dados do Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan) e consulta a pronturios das mes. A mortalidade neonatal o tema do artigo de Carvalho PI e colaboradores,4 realizado em Recife, Estado de Pernambuco. Tambm nesse estudo, foram trabalhados dados disponveis em sistemas de informaes, agora os de mortalidade [Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)] e de nascidos vivos ([Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc)], fazendo linkage entre os respectivos bancos de dados. O manuscrito ainda rene o mrito de introduzir o recorte de cor da pele como um indicador de desigualdade em bitos neonatais. No artigo sobre a srie temporal de mortalidade por aids no Brasil,5 Reis CM, Santos EM & Cruz MM, da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de JaneiroRJ, mostram o decrscimo das taxas de mortalidade a partir do uso de medicamentos anti-retrovirais pelos servios pblicos de sade, embora o ritmo de queda tenha diminudo nos ltimos trs anos do perodo estudado (1982 a 2002). Tambm nesse artigo, a fonte de dados foi um sistema de informaes (SIM). Uma reviso bibliogrca sistemtica apresentada no artigo de Minto EC e colaboradores,6 da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, cujo tema a avaliao de intervenes breves para reduo do uso abusivo de bebida alcolica em ateno primria. Alm da importncia metodolgica do trabalho, salienta-se a necessidade do desenvolvimento de estudos sobre o tema no Brasil, uma vez que o abuso de bebida alcolica foi considerado pelo Ministrio da Sade como um dos dez problemas de sade a serem priorizados nas aes do Programa de Sade da Famlia.
Pedro Luiz Tauil Membro do Comit Editorial
Referncias Bibliogrcas
1. Corra PRL, Frana E. Dengue hemorrgico em unidade de referncia como indicador de sub-registro de casos no Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil, 1998. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(3): 175-184. 2. Freire DN, Bonametti AM, Matsuo T. Diagnstico precoce e progresso da tuberculose em contatos. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(3): 155-163. 3. Donalsio MR, Freire JB, Mendes ET. Investigao da slis congnita na microrregio de Sumar, Estado de So Paulo, Brasil desvelando a fragilidade do cuidado mulher gestante e ao recm-nascido. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(3): 165-173. 4. Carvalho PI, Pereira PMH, Frias PG, Vidal SA, Figueiroa JN. Fatores de risco para mortalidade neonatal em coorte hospitalar de nascidos vivos. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(3): 185-194. 5. Reis AC, Santos EM, Cruz MM. A mortalidade por aids no Brasil: um estudo exploratrio de sua evoluo temporal. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(3): 195-205. 6. Minto EC, Corradi-Webster CM, Gorayeb R, Laprega MR, Furtado EF. Intervenes breves para o uso abusivo de lcool em ateno primria. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(3): 207-220.
ARTIGO ORIGINaL

Early Diagnosis and Progression of Tuberculosis in Contacts*
Denison Noronha Freire Departamento de Clnica Mdica, Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual de Londrina Hospital Universitrio , Londrina-PR, Brasil Ana Maria Bonametti Departamento de Clnica Mdica, Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual de Londrina Hospital Universitrio , Londrina-PR, Brasil Tiemi Matsuo Departamento de Estatstica e Matemtica Aplicada, Universidade Estadual de Londrina, Londrina-PR, Brasil
Resumo
O objetivo deste trabalho o de estimar o rendimento do exame radiolgico pulmonar, como recurso de diagnstico precoce de tuberculose nos contatos, e o risco de casos secundrios entre contatos de casos-indices. Realizou-se uma anlise retrospectiva de uma coorte de 3.091 contatos de 879 pronturios de casos de tuberculose atendidos no Ambulatrio de Pneumologia Sanitria de Londrina, Municpio do Estado do Paran, Brasil. A associao entre alterao radiolgica inicial e a ocorrncia posterior de tuberculose nos contatos foi avaliada pela estimativa de risco relativo, conrmada em 13,7%. O resultado do exame radiolgico pulmonar, realizado em contatos quando da inscrio dos casos-ndice, foi avaliado como diagnstico precoce da doena; 4,3% dos contatos (73/1.698) foram classicados como suspeitos. O adoecimento nos contatos foi estimado pela curva de Kaplan-Meyer; e seu risco de adoecimento, pela incidncia acumulada e densidade de incidncia. O risco de adoecimento nos contatos com exame radiolgico suspeito foi 6,13 vezes maior, comparativamente ao dos contatos com exame normal. A probabilidade de ocorrncia da doena nos contatos, em cinco anos, foi de aproximadamente 2%. Conclui-se que o exame radiolgico importante na triagem dos contatos; porm, seu rendimento foi insuciente no diagnstico precoce, persistindo o risco da doena durante o perodo de cinco anos. Palavras-chave: tuberculose; contatos e progresso para doena; exame radiolgico pulmonar.
Summary
The objective of this work is to evaluate the protability of chest X-rays as a resource of premature diagnosis of tuberculosis and the risk of secondary cases among contacts of index-cases. A retrospective study was performed at 3,091 contacts of 879 tuberculosis index-cases admitted for treatment in the Sanitary Pulmonary Ambulatory in the Municipality of Londrina, State of Paran, Brazil. The association between the initial X-ray abnormality and the subsequent occurrence of the disease in contacts was evaluated by the relative risk, and conrmed in 13.7% (10/73). The chest X-ray results, realized in contacts in the admission of the index-cases, were classied as a premature diagnosis for tuberculosis, and 4.3% of contacts (73/1,698) were classied as suspect cases. The progress of the disease in contacts was estimated by Kaplan-Meyers curve, and its frequency by cumulative incidence and incidence density. The risk of getting ill in the contacts with suspected X-ray results was 6.13 times bigger than the risk in contacts with normal X-ray results. The probability of acquiring the disease in contacts, in ve years, was approximately 2%. In conclusion, the chest X-ray exam is important when screening contacts. However, its protability was considered low in the early diagnosis, and the risk of the disease, during a period of ve years, still persists. Key words: tuberculosis; contacts and progression to disease; chest X-ray.
* Dissertao de Mestrado apresentada ao Curso de Ps-Graduao em Medicina e Cincias da Sade, do Centro de Cincias da Sade da Universidade Estadual de Londrina, Estado do Paran. O trabalho foi realizado no Ambulatrio de Pneumologia Sanitria do Centro de Referncia Dr. Bruno Piancastelli Filho, Londrina-PR, sob orientao da Professora Doutora Ana Maria Bonametti.
Endereo para correspondncia: Universidade Estadual de Londrina, Centro de Cincias da Sade, Departamento de Clnica Mdica Hospital Universitrio , Av. Robert Koch, 60, Vila Operria, Londrina-PR, Brasil. CEP: 86038-350 E-mail: denison@dilk.com.br; bonametti@sercomtel.com.br; tiemi@uel.br
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Diagnstico de tuberculose em contatos
Introduo Acompanhando a humanidade h milnios, a tuberculose permanece como grave problema de Sade Pblica, que atinge cidados socialmente mais vulnerveis, em sua faixa etria mais produtiva. Pases em desenvolvimento so os que apresentam maior incidncia da doena. O Brasil, com prevalncia estimada em mais de 100.000 pacientes bacilferos,1 ocupa a 13a ou 14a posio, a depender da situao mdia atual.2 Para tentar solucion-la, necessrio tratar os casos diagnosticados de forma adequada, investigar os pacientes sintomticos respiratrios, prevenir a doena nas pessoas sadias e proteger as j infectadas. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), estima-se que cerca de 100 milhes de pessoas so infectadas anualmente, em todo o mundo, dos quais oito a dez milhes desenvolvero a doena durante a vida; a metade dos infectados apresentar a forma contagiante e trs milhes deles iro a bito, a cada ano.2 O risco de adoecimento entre contatos de casos de tuberculose depende do estado bacteriolgico do caso-ndice e da intimidade.3-5 Consideram-se contatos de alto risco aqueles que compartilham ou compartilharam o mesmo ambiente no passado recente.6
A triagem e o acompanhamento sistemtico dos contatos de tuberculose so algumas das principais medidas preventivas contra novas infeces e surtos de doena na comunidade, por oferecerem maior oportunidade para diagnstico de doena ativa e de infeco latente.9,10 O objetivo do presente estudo estimar (I) o rendimento do exame radiolgico como recurso de diagnstico precoce de tuberculose e (II) o risco de casos secundrios entre os contatos de casos-ndice admitidos para tratamento em ambulatrio municipal de pneumologia sanitria, durante o tempo de seguimento de cinco anos. Metodologia Estudo desenvolvido no ambulatrio de pneumologia sanitria (APS) do Centro de Referncia Dr. Bruno Piancastelli Filho, no Municpio de Londrina, Estado do Paran, sede da 17a Regional de Sade (RS) do Estado. O Municpio de Londrina possui uma rea territorial de 1.651 km2 e populao, estimada em 2005, de 488.287 habitantes.11 Ocupa o segundo lugar de classicao entre os 13 Municpios do Estado priorizados pelo Plano Emergencial de Controle da Tuberculose. Uma coorte de 3.091 contatos de 879 pacientes admitidos para tratamento de tuberculose (casos-ndice) no APS de Londrina, no perodo de 1 de janeiro de 1991 a 31 de dezembro de 1995, foi analisada retrospectivamente, para detectar a ocorrncia da doena nos contatos. O seguimento dessa populao estendeu-se at 31 de dezembro de 2000. Foram excludos quatro casos-ndice e seus respectivos contatos, decorrentes de mudana de diagnstico aps admisso para tratamento. Outros 67 contatos de tuberculose tambm foram excludos do estudo por serem contatos de mais de um caso-ndice: o registro de contatos em dois ou mais pronturios impossibilita a comprovao da origem da pressuposta fonte bacilfera infectante e, conseqentemente, a determinao do tempo decorrido para o adoecimento dos contatos. Apenas um pronturio foi extraviado. Dene-se como caso de tuberculose todo indivduo com diagnstico conrmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o mdico, com base nos dados clnico-epidemiolgicos e nos resultados de exames complementares, rma o diagnstico de tuberculose. Como contato de tuberculose, considera-se a pessoa
Dene-se como caso de tuberculose o indivduo com diagnstico conrmado por baciloscopia ou cultura e, ainda, aquele em que o mdico, com base em dados clnico-epidemiolgicos e exames complementares, diagnostica a doena.
Nos EUA, descreveu-se um caso em que apenas uma fonte bacilfera foi suciente para infectar 41 de 97 indivduos freqentadores de um bar, causando doena ativa em 14 e tuberculose-infeco em 27.7 A freqncia da doena tambm pode ocorrer de forma signicativa, quando o caso-ndice apresenta baciloscopia negativa.8 Tais fatos justicam a recomendao de que nenhum grupo de contatos deve ser excludo da investigao de tuberculose.6
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Denison Noronha Freire e colaboradores
que se relaciona com o indivduo-foco transmissor da tuberculose.12 A fonte de informao utilizada foi o pronturio mdico de 879 pacientes admitidos para tratamento (casos-ndice) no APS de Londrina. O livro que registra a admisso de novos casos foi o instrumento utilizado para comprovar o adoecimento nos contatos. Os casos includos correspondem a todas as formas de tuberculose: casos novos, de retratamento e de associao entre tuberculose e a sndrome da imunodecincia adquirida, a aids. O diagnstico foi estabelecido de acordo com a denio do Plano Nacional de Controle da Tuberculose,12 do Ministrio da Sade. As variveis clnicas e epidemiolgicas de interesse no estudo foram analisadas, tanto no grupo de casos-ndice como no de contatos. No grupo de casos-ndice, vericou-se: a) condio prvia sua inscrio (virgem de tratamento, falncia, recidiva); b) ano da inscrio para tratamento de tuberculose; c) formas clnicas da doena (pulmonar, extrapulmonar e mista); e d) resultado da baciloscopia do escarro. Nos contatos, foram observados: a) comparecimento; b) resultado do exame radiolgico pulmonar inicial; e c) progresso e tempo decorrido da conrmao do diagnstico de tuberculose. Um banco de dados foi elaborado, utilizando-se o programa Epi Info verso 6.04d,13 para a entrada dos dados clnicos, radiolgicos e laboratoriais dos 879 casos-ndice. Esses dados foram coletados dos pronturios mdicos, diretamente. O mesmo programa foi utilizado para a realizao das anlises estatsticas. A coleta dos dados e sua digitao foram executadas pelo autor principal do trabalho, unicamente. O laudo dos exames radiolgicos dos contatos e dos pacientes inscritos para tratamento foi realizado por um dos dois pneumologistas do APS, ambos concursados e com ttulo de especialista em tisiopneumologia. Os critrios adotados para o diagnstico da tuberculose foram os preconizados pelo Ministrio da Sade.12 Os resultados dos exames radiolgicos seguiram a recomendao do I Consenso Brasileiro de Tuberculose, classicados nas categorias Suspeito, Normal, No classicado e Seqelas.14 Os exames bacteriolgicos do escarro foram realizados no Laboratrio Central da Prefeitura de Londrina (Centrolab). Os exames histopatolgicos (bipsias de pleura, bipsias e punes de gnglios perifricos e bipsias de outros materiais) foram realizados, na
maioria das vezes, em hospitais, principalmente no Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Londrina. Os exames bacteriolgicos foram realizados na admisso dos casos-ndice e nos contatos que vieram a adoecer. Pela inexistncia de informaes nos pronturios, no foi determinado o tipo de relacionamento entre o contato e o caso-ndice se membro da famlia, companheiro de trabalho, colega de escola, amigo(a), namorado(a). Tambm no foi considerada a intensidade desse relacionamento se ntimo ou eventual. Neste estudo, foram considerados contatos todos os indivduos relatados pelos pacientes como prximos, listados em seus pronturios. O risco de tuberculose em contatos foi estimado sob as formas de incidncia acumulada e densidade de incidncia. Uma estimativa do risco relativo, com intervalo de conana de 95%, foi utilizada para vericar a existncia de associao entre duas variveis referentes aos casos-ndice (positividade da baciloscopia e condio teraputica inicial) e o adoecimento dos contatos. A probabilidade de progresso para tuberculose nos contatos foi estimada mediante a utilizao da curva de Kaplan-Meyer. Para vericao da associao entre alterao radiolgica inicial dos contatos e seu adoecimento posterior, tambm foi calculado o risco relativo, com intervalo de conana de 95%.
Consideraes ticas
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina. Resultados Dos 3.091 contatos elegveis, 71 (2,3%) evoluram para tuberculose no perodo mnimo denido de cinco anos (IC95%=1,8%-2,9%). O numero de contatos por caso-ndice variou de zero a 18, com mdia de 3,5. Dos 3.091 contatos eleitos, apenas 1.717 (55,5%) tinham registro de idade; destes, 1.006 (58,6%) eram menores de 21 anos. A diferena entre os contatos dessa faixa etria que adoeceram ou mantiveram-se sadios no foi signicativa (p=0,2914), estatisticamente. O risco de tuberculose nos contatos, nos cinco anos de seguimento, foi de 2.300 casos por 100.000 contatos (IC95%=1.800-2.900), o que equivale a uma incidncia estimada de 4,6/1.000 contatos/ano.
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Em 732 dos 879 (83,3%) casos-ndice, o diagnstico de tuberculose foi conrmado laboratorialmente: 450 (51,2%) bacilferos, considerando apenas o exame de escarro. No perodo de cinco anos, adoeceram 55 (3,1%) dos 1.769 contatos de casos-ndice bacilferos e oito (1,3%) dos 611 contatos de casos-ndice no bacilferos. O risco de adoecimento nos contatos de casos-ndice bacilferos mostrou ser, aproximadamente, duas vezes maior que o dos contatos de casos-ndice com baciloscopia negativa (Tabela 1); na anlise, no foi considerado o resultado da cultura de escarro por falta de registros nos arquivos mdicos. Apesar de todos os 3.091 contatos terem sido convocados para exame radiolgico pulmonar, apenas 1.698 (54,9%) foram radiografados. Do grupo de contatos radiografados, 73 (4,3%) (IC95%=3,4%-5,4%) foram classicados como suspeitos e dez (13,7%) evoluram para doena (IC95%=7,1%-24,2%). No grupo dos 1.567 contatos com radiograa normal, apenas 35 (2,2%) adoeceram no perodo de estudo. O risco de adoecimento dos contatos com exame radiolgico pulmonar inicial suspeito foi cerca de seis vezes maior, comparativamente ao dos contatos com exame normal na avaliao inicial. A Tabela 2 apresenta o resultado dos exames radiolgicos nos contatos por ocasio da inscrio dos casos-indice; e o adoecimento dessa populao. As formas pulmonar e mista (pulmonar e extrapulmonar) foram descritas em 614 (70%) dos casosndice e foram conrmadas como responsveis por 62 (87,3%) dos contatos que vieram a adoecer.
De todos os 879 casos-ndice includos, 772 (87,8%) eram virgens de tratamento destes, 91,9% receberam alta mdica por tratamento regular. A reincidncia de abandono nos casos-ndice inscritos para retratamento foi registrada em 15 (39,5%) dos 38 pacientes. O adoecimento dos contatos do grupo reincidente ocorreu em 18 (25,4%) dos 71 contatos que evoluram para tuberculose. Pode-se concluir, com base nas informaes apresentadas na Tabela 3, que o risco de adoecimento dos contatos de casos-ndice crnicos , aproximadamente, duas vezes maior que o dos contatos de casos-ndice virgens de tratamento. O presente estudo estimou em 98% a probabilidade de um contato estar livre de tuberculose no quinto ano de seguimento aps sua convocao inicial, realizada to logo a informao de potencial contgio fora relatada pelo caso-ndice. Em outras palavras, a probabilidade de ocorrncia da doena nos contatos foi de 2% nos cinco primeiros anos de seguimento, conforme mostra a curva de Kaplan-Meyer, na Figura 1. Discusso No Municpio de Londrina-PR, para o perodo de 1991 a 1995, o coeciente de incidncia anual mdio para tuberculose ao se considerar todos os casos, incluindo casos novos e recidivas foi estimado em 47,8 por 100.000 habitantes. Para o mesmo perodo, a mdia do Estado do Paran foi calculada em 28,7 por 100.000 habitantes.15
Tabela 1 - Distribuio da populao segundo baciloscopia no escarro dos casos-ndices e adoecimento dos contatos, no Ambulatrio de Pneumologia Sanitria do Centro de Referncia Dr. Bruno Piancastelli Filho, de Londrina, Estado do Paran. Brasil, 1991 a 1995
Baciloscopias no escarro dos casos-ndices Positiva Negativa No realizada TOTAL Adoecimento dos contatos No n % 1.714 603 703 3.020 96,9 98,7 98,9 97,7
Sim n 55 8 8 71 % 3,1 1,3 1,1 2,3
Total n 1.769 611 711 3.091 % 57,2 19,8 23,0 100,0
RR a 2,37 1,00
IC95% b 1,14-4,96 Referncia
a) RR: risco relativo b) IC95%: intervalo de conana de 95% Nota: teste do qui-quadrado, excluda a categoria No realizada: 2=5,71; valor de p=0,0169 Fonte: pronturios mdicos do Ambulatrio de Pneumologia Sanitria do Centro de Referncia Dr. Bruno Piancastelli Filho, Londrina-PR.
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Tabela 2 - Distribuio da populao segundo resultado dos exames radiolgicos e adoecimento dos contatos, no Ambulatrio de Pneumologia Sanitria do Centro de Referncia Dr. Bruno Piancastelli Filho, de Londrina, Estado do Paran. Brasil, 1991 a 1995
Exame radiolgico pulmonar dos contatos a Suspeito Normal No classicado Seqelas TOTAL Adoecimento dos contatos Sim n 10 35 1 46 % 21,7 76,1 2,2 100,0 n 63 1.532 48 9 1.652 No % 3,8 92,8 2,9 0,5 100,0 n 73 1.567 48 10 1.698 Total % 4,3 92,3 2,8 0,6 100,0 6,13 1,00 3,16-11,90 Referncia RR b IC95% c
a) A diferena entre os dois grupos de contatos de tuberculose foi signicativa, estatisticamente, quando a anlise foi realizada considerando-se somente o total de resultados normais e suspeitos: valor de p= 0,00015, pelo teste exato de Fischer. b) RR: risco relativo c) IC95%: intervalo de conana de 95% Nota: teste exato de Fisher, excludas as categorias No classicado e Seqelas: valor de p<0,0001 Fonte: pronturios mdicos do Ambulatrio de Pneumologia Sanitria do Centro de Referncia Dr. Bruno Piancastelli Filho, Londrina-PR.
1,000 0,995 0,990 0,985 0,980 0,975 0,970
Proporo acumulada
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Tempo livre de tuberculose (anos) Completo Censurado

Fonte: pronturios mdicos do Ambulatrio de Pneumologia Sanitria do Centro de Referncia Dr. Bruno Piancastelli Filho, Londrina-PR.
Figura 1 - Tempo livre de tuberculose dos contatos da doena aps o presumido contgio com o caso-ndice, no Ambulatrio de Pneumologia Sanitria do Centro de Referncia Dr. Bruno Piancastelli Filho, de Londrina, Estado do Paran. Brasil, 1991 a 1995
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Tabela 3 - Distribuio da populao segundo condio teraputica dos casos-ndices e adoecimento dos contatos, no Ambulatrio de Pneumologia Sanitria do Centro de Referncia Dr. Bruno Piancastelli Filho, de Londrina, Estado do Paran. Brasil, 1991 a 1995
Condio teraputica dos casos-ndices Crnicos Virgens de tratamento TOTAL Adoecimento dos contatos No n % 398 2.622 3.020 13,2 86,8 100,0
Sim n 18 53 71 % 25,4 74,6 100,0
Total n 416 2.675 3.091 % 13,5 86,5 100,0
RR a 2,18 1,00
IC95% b 1,29-3,69 Referncia
a) RR: risco relativo b) IC95%: intervalo de conana de 95% Nota: teste do qui-quadrado: 2=8,83; valor de p=0,0030 Fonte: pronturios mdicos do Ambulatrio de Pneumologia Sanitria do Centro de Referncia Dr. Bruno Piancastelli Filho, Londrina-PR.
Todo caso de tuberculose diagnosticado em Londrina noticado Seo de Epidemiologia da 17a Regional de Sade do Estado. Apesar de o Ambulatrio de Pneumologia de Londrina centralizar todos os casos de tuberculose durante o perodo desse estudo, possvel que um pequeno nmero de pacientes, originrios de outros Municpios e com diagnsticos rmados em hospitais ou clnicas privadas, no tenha sido includo nos registros do APS. Tal como em outras cidades, tambm em Londrina, a maioria dos diagnsticos de tuberculose realizada em hospitais (67,4%),16 a exemplo de Ribeiro Preto(67,2%).17 A inexistncia da informatizao esta instrumentao aconteceu a partir de 1996 tambm poderia ser responsvel por possveis divergncias entre a casustica noticada na Regional de Sade e a inscrita para tratamento no APS. Apesar desse potencial vis, estes autores consideraram que os resultados obtidos pelo estudo ora apresentado proporcionam uma razovel estimativa da real freqncia da doena no Municpio. No foi possvel conrmar a relao direta entre contgio-infeco ou se caso-ndice e contato possuam a mesma cepa. Tal armao seria possvel, to-somente, com a utilizao dos recursos da genotipagem da micobactria pela tcnica do RFLP (restrictionfragment-length polymorphism), no disponvel no local onde foi desenvolvido este trabalho.18,19 A mdia de 3,5 contatos por caso-ndice foi menor que a encontrada em Edimburgo (4,7) ou na Espanha (4,5), porm maior do que a mdia revelada por um estudo sobre Hong Kong, de 3,0 contatos por casondice.3,8,20
Nos Estados Unidos da Amrica, pesquisadores no conrmaram a mdia de quatro contatos declarados na admisso dos casos-ndice; dois novos contatos, especialmente crianas, foram identicados em visita domiciliar.21 Supe-se que fato semelhante ocorra na relao dos contatos relatados nos pronturios do APS de Londrina, o que ressalta a importncia de uma vigilncia epidemiolgica mais efetiva, que inclua visitas domiciliares rotineiras. O resultado do exame radiolgico pulmonar realizado em contatos, quando da inscrio dos casos-ndice, foi avaliado como diagnstico precoce da doena. A elevada freqncia de exame radiolgico de trax normal na avaliao inicial dos contatos e o baixo nmero de diagnsticos realizados no APS, associados ao fato de a maioria dos casos diagnosticados nos hospitais ser contato de paciente inscrito para tratamento no ambulatrio, sugerem que o rastreamento dos contatos de tuberculose pelo exame radiolgico de trax, realizado durante a inscrio dos casos-ndice, no alcanou o resultado ideal, no evitou a progresso dos contatos para doena ativa. Melhores resultados poderiam ter sido obtidos se os contatos tivessem retornado para controle peridico, aps a triagem inicial. A irregularidade no fornecimento do teste tuberculnico durante parte do perodo estudado direcionou o controle dos contatos de casos-ndice, sintomticos ou no, para o exame radiolgico abreugraa at 1998; RX de trax, desde ento. Acredita-se que o exame radiolgico pulmonar tenha maior rendimento se indicado apenas para os contatos infectados (reatores ao teste tuberculnico) e os sintomticos respiratrios,
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atual rotina adotada para o Ambulatrio de Pneumologia Sanitria de Londrina. A tomograa computadorizada de pulmes e mediastino, se realizada, contribuiria para o diagnstico de leses mnimas, eventualmente despercebidas no exame radiolgico de trax. O alto custo desse exame, entretanto, torna invivel sua aplicao na rotina da Sade Pblica. A associao da contagiosidade dos casos-ndice e a progresso para tuberculose nos contatos conclusiva, para estes autores, quando se compara contatos advindos de casos-ndice bacilferos com contatos cujos casos-ndice no eram bacilferos. Fatos semelhantes tambm foram constatados em casos-ndice crnicos e portadores de formas pulmonares e mistas. A cultura de escarro constitui procedimento mais sensvel que a baciloscopia, fato comprovado em estudo realizado na ndia, onde, para 61% dos casos, o diagnstico de tuberculose foi conrmado apenas pela cultura do escarro;22 nesse estudo, por falta de registros nos arquivos mdicos, no foi possvel estimar o nmero, tampouco resultados das culturas de escarro, tanto nos casos-ndice como nos contatos. A Figura 1 registra que a maioria de adoecimentos ocorreu nos dois primeiros anos aps o contgio, situao semelhante j demonstrada em outros estudos.23,24 Na Esccia, por exemplo, 7,6% (42/555) dos contatos progrediram para tuberculose em diferentes perodos: 71% (30/42) foram diagnosticados na primeira visita; 19% (8/42), aps seis meses; e 9,5% (4/42), aps 16 a 24 meses do atendimento inicial. O presente estudo contesta Selby e colaboradores quanto proposta de reduo do tempo de seguimento radiolgico dos contatos para seis meses, rearmando a importncia do seguimento clnico radiolgico dos contatos de pacientes bacilferos por um perodo de pelo menos dois anos, principalmente de pacientes com precrias condies socioeconmicas.25,26 O documento de guidelines (diretrizes) da British Thoracic Society recomenda que os contatos familiares devam ser examinados anualmente, durante dois anos; e os contatos casuais, apenas quando sintomticos ou se relacionados com casos-ndice de alta contagiosidade.27 O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) implantado no Brasil privilegia a busca de novos casos da doena pela investigao dos sintomticos respiratrios e pelo tratamento da doena diagnosti-
cada. O seguimento da populao de contatos aps a triagem inicial, porm, no tem sua recomendao enfatizada pelo PNCT. A tuberculose latente, com freqncia decorrente de uma exposio remota ao bacilo de Koch (bK), a responsvel pelo aumento do nmero de novos casos de indivduos tambm infectados pelo vrus da imunodecincia humana, o HIV, agente causador da aids.28
A associao da contagiosidade dos casos-ndice e a progresso para tuberculose nos contatos conclusiva, quando se compara contatos de casos bacilferos com contatos de casos no bacilferos.
No Ambulatrio de Pneumologia Sanitria do Centro de Referncia Dr. Bruno Piancastelli Filho, em Londrina-PR, de onde se coletaram os dados que serviram de base a este estudo, rotina realizar o exame radiolgico pulmonar em todos os contatos de tuberculose somente por ocasio da inscrio para tratamento dos casos-ndice , independentemente de serem ou no sintomticos respiratrios. Acredita-se, entretanto, que o acompanhamento posterior dos contatos bacilferos, com o propsito de diagnosticar e tratar a doena precocemente, uma medida de fundamental importncia. Este estudo demonstra que o exame radiolgico de trax deve ser indicado a todos os contatos ntimos de casos-ndice com doena ativa por ocasio de seu diagnstico na fonte contagiante, mesmo quando esses contatos so assintomticos. Conclui, ademais, que um seguimento com avaliaes peridicas de pelo menos dois anos de durao uma prtica que deve contribuir para o aumento da ecincia do controle da tuberculose no Pas. Agradecimentos Aos funcionrios do Ambulatrio de Pneumologia Sanitria do Centro de Referncia Dr. Bruno Piancastelli Filho e Seo de Epidemiologia da 17a Regional de Sade do Estado do Paran, pela colaborao e compreenso da importncia deste trabalho.
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Aprovado em 26/02/2007
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7 MOSTRA NACIONAL DE EXPERINCIAS BEM-SUCEDIDAS EM EPIDEMIOLOGIA, PREVENO E CONTROLE DE DOENAS

A Expoepi - Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas - vem se tornando um sucesso maior a cada ano que se passa. E j estamos chegando 7 edio! Entre os dias 21 e 23 de novembro, Braslia abrir novamente um espao para divulgar e premiar o trabalho de servios de sade de todo o Brasil que se destacaram nas reas de preveno, vigilncia e controle de doenas. a hora de trocar experincias, de ver o que est acontecendo de novo na epidemiologia, de atualizar conhecimentos, de aprender com os mestres da rea, de notar como pequenos detalhes somados a uma grande vontade de fazer podem mudar e interferir na sade de um grande nmero de pessoas. A Expoepi a hora e o espao de viver a importncia da epidemiologia e, por isso, atrai tanta gente da rea e vem se tornando um evento de referncia no Brasil. Prova desse sucesso so os nmeros da Expoepi do ano passado: foram 1.346 participantes vindos de todos os estados do pas, incluindo municpios bem pequenos; mais de 300 trabalhos inscritos; 11 lanamentos editoriais na rea de vigilncia em sade; e um prmio de R$ 30 mil reais concedido a cada uma das dez melhores experincias apresentadas durante a Mostra. E teve mais... Foram oito ocinas de trabalho; sete temas de palestras com debate; 60 experincias bemsucedidas que participaram da mostra competitiva; trs mesas-redondas; duas conferncias e diversas atividades culturais. E este ano promete ser ainda melhor! Para maiores informaes acesse o site da SVS: www.saude.gov.br/svs Includo na programao da 7 Expoepi, o II Seminrio Nacional de Vigilncia em Doenas e Agravos no Transmissveis e Promoo da Sade ser um espao para discutir e pensar os desaos que as Doenas Crnicas no Transmissveis (DCNT), os acidentes e a violncia impem sade pblica brasileira. Para se ter noo da importncia desse encontro, somente as DCNT- como as doenas do corao e os vrios tipos de cncer - so responsveis por 62,8% do total das mortes por causas conhecidas no Brasil. O Seminrio ser tambm a oportunidade de pactuao entre o governo Federal, os estados e municpios, de assuntos como a importncia da preveno e da Promoo Sade, colocando em pauta temas como o sedentarismo, a alimentao inadequada, o excesso de peso e outras prticas nocivas sade da populao como o consumo excessivo de bebidas alcolicas e o tabagismo. O evento ser nos dias 20 e 21 de novembro e pretende reunir 200 tcnicos de secretarias estaduais de Sade, secretarias municipais de todas as capitais do pas, representantes de instituies de ensino e pesquisa, centros colaboradores e prossionais de diversas reas do Ministrio da Sade. S tero acesso ao Seminrio pessoas convidadas. Para mais informaes, favor entrar em contato com a Coordenao-Geral de Vigilncia de Agravos e Doenas pelos telefones (61) 3315-3670 ou 3315-3784 ou pelo endereo eletrnico cgdant@saude.gov.br.
ARTIGO ORIGINaL
Investigao da slis congnita na microrregio de Sumar, Estado de So Paulo, Brasil desvelando a fragilidade do cuidado mulher gestante e ao recm-nascido*
Investigation of Congenital Syphilis in Sumar Micro-region, State of So Paulo, Brazil Unveiling the Fragile Points in Pregnant Women and Newborn Care
Maria Rita Donalsio Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas-SP, Brasil June Barreiros Freire Ncleo de Sade Pblica, Hospital Estadual Sumar, Sumar-SP, Brasil Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas-SP, Brasil Elisa Teixeira Mendes Faculdade de Medicina, Pontifcia Universidade Catlica de Campinas, Campinas-SP, Brasil
Resumo
O objetivo deste estudo foi investigar os casos de slis congnita noticados na microrregio de Sumar, Estado de So Paulo, Brasil, e identicar pontos vulnerveis da assistncia obsttrica e neonatal. Foi realizado estudo descritivo retrospectivo dos 45 casos de slis congnita no perodo de 2003 a 2005, mediante reviso das chas de noticao epidemiolgica e dos pronturios mdicos. Identicou-se atraso no diagnstico sorolgico no treponmico [teste: Veneral Disease Research Laboratory (VDRL)] durante o pr-natal, falhas no tratamento das gestantes infectadas e seus parceiros. A investigao dos recm-nascidos no mbito hospitalar foi gil (primeiros cinco dias). Faz referncia falta de informaes sobre o seguimento da mulher e da criana infectadas. O acesso aos servios parece no ser limitante, ao contrrio da qualidade da ateno. Esses dados reetem diculdades e inadequao dos servios de obstetrcia na microrregio de Sumar. Ressalta-se o papel do hospital como unidade sentinela regional no diagnstico de slis no detectada ou, at mesmo, negligenciada no pr-natal. Palavras-chave: slis congnita; vigilncia epidemiolgica; doenas sexualmente transmissveis; cuidado pr-natal.
Summary
The objective of this study was to analyze notied cases of congenital syphilis, and to identify the vulnerable points in the obstetric and postnatal attending related to disease incidence in Sumar micro-region, State of So Paulo, Brazil. A retrospective descriptive study was made of 45 syphilis cases in newborns and abortions, from 2003 to 2005, including medical and epidemiological records review. It were identied problems with delaying in diagnosing to make the serological testing [Veneral Disease Research Laboratory (VDRL)] to detect syphilis during pregnancy; and a delay in exam and result ow, as well as inadequate or non-existent treatment for pregnant women and their partners. Newborn hospital investigation was fast (less than ve days). There was no evidence of infected women and children follow up after birth. Data reect difculties, and inadequate obstetric services in Sumar micro-region. The reference hospital has a role as regional sentinel unit for identifying syphilis cases not detected or even neglected in prenatal care. Key words: congenital syphilis; epidemiological surveillance; sexually transmitted diseases; prenatal care.
* Estudo nanciado com recursos da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo Bolsa de Iniciao Cientca , Processo 05/53811-0
Endereo para correspondncia: Hospital Estadual Sumar, Ncleo de Sade Pblica, Av. da Amizade, 2400, Sumar-SP, Brasil. CEP: 13175-490 E-mail: donalisi@fcm.unicamp.br
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Investigao da slis congnita
Introduo A slis congnita causa freqente de morbimortalidade perinatal. Trata-se de uma doena passvel de preveno, de agente etiolgico e modo de transmisso conhecidos, cuja eliminao possvel desde que a mulher infectada pelo Treponema pallidum seja identicada e tratada antes e durante a gestao; porm o controle da infeco permanece como um grande desao para os servios assistenciais e de vigilncia epidemiolgica. Embora seja uma doena de noticao compulsria, informaes sobre sua incidncia ainda so precrias e pouco conveis, em razo da subnoticao de casos por ocasio do parto, ademais da perda de seguimento do recm-nascido.1-3 A partir de 1993, o Ministrio da Sade props a eliminao da slis congnita at o ano 2000. Para tanto, passou a indicar o rastreamento da doena na gravidez mediante o diagnstico sorolgico no treponmico [teste: Veneral Disease Research Laboratory (VDRL)], como estratgia a ser privilegiada.1,4 As metas no foram atingidas. Estima-se que a prevalncia mdia da infeco em gestantes no Pas esteja prxima dos 3 a 4%, variando segundo regies.2,5 Rodrigues e colaboradores (2004) registraram 1,7% de prevalncia da doena em purperas de maternidades de referncia, em 1999 e 2000.5 Estima-se em 1,5 a 2,0 casos de slis congnita por 1.000 nascidos vivos no Brasil, entre 2000 e 2003.2 Estatsticas ociais de mortalidade, entretanto, sugerem subnoticao de casos.5,6 Saraceni e colaboradores (2005) identicaram taxa de mortalidade perinatal especca para slis congnita estvel, de 0,76 por 1.000 nascimentos, no Rio de Janeiro, entre 1999 e 2002.3 No perodo de 1997 at 2000, no Estado de So Paulo, o Sistema de Informaes sobre Mortalidade, co-administrado no nvel federal pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS) e pelo Departamento de Informtica do SUS (Datasus/MS), do Ministrio da Sade (MS), noticou 21 bitos por slis congnita em menores de um ano, mdia de 5,3 bitos/ano. So Paulo, apesar de ser um dos Estados com maior registro de casos de mortes por slis congnita, onde a investigao e noticao tambm so mais freqentes,7 ainda apresenta sub-registro de morte em menores de um ano. O sistema de vigilncia epidemiolgica da Regio de Campinas (dois milhes habitantes, distribudos
em 42 Municpios) registrou, em mdia, 30 casos de slis congnita/ano, no perodo de 1998 a 2003, constituindo 3,2% do total de casos noticados no Estado de So Paulo. A despeito da grande subnoticao de doenas sexualmente transmissveis (DST) na regio e da precariedade das informaes sobre slis congnita, registrou-se aumento do nmero de casos em recm-nascidos na microrregio de Sumar, a partir do segundo semestre de 2003. A slis congnita possvel de ser considerada como um evento sentinela: sua ocorrncia pode revelar falhas na ateno sade da gestante relacionadas ao diagnstico, tratamento, investigao e/ou noticao, alm de ser um marcador da transmisso entre adultos na comunidade.8,9 O objetivo deste estudo foi analisar os casos de slis congnita noticados em cinco Municpios da microrregio de Sumar, Estado de So Paulo, de 2003 a 2005, identicando pontos vulnerveis do programa de atendimento pr-natal, da assistncia ao parto e ao puerprio e da ateno criana. Metodologia Foi realizado estudo retrospectivo descritivo do perl epidemiolgico da slis congnita em cinco Municpios (Hortolndia, Monte-Mor, Nova Odessa, Santa Brbara DOeste e Sumar) que perfazem um total de 630.000 habitantes, para a microrregio de Sumar-SP, aproximadamente. As informaes foram obtidas a partir das chas de noticao epidemiolgica de slis congnita disponveis no Sistema Nacional de Agravos de Noticao (Sinan) dos Municpios, bem como da Direo Regional de Sade de Campinas DIRXII.10 Tambm foram realizadas visitas aos hospitais desses Municpios e busca ativa dos pronturios de parturientes e recm-nascidos referentes s noticaes do sistema de vigilncia epidemiolgica local e regional. Foram avaliadas informaes de trs hospitais gerais de pequeno porte (menos de 70 leitos), entre os quatro existentes nos Municpios. Para incluso no estudo, considerou-se caso de slis congnita aquele noticado segundo os novos critrios do Ministrio da Sade, estabelecidos em 2004. Ademais, os casos descartados de 2003 e 2004 foram revistos e includos quando satiszessem o novo critrio: Este critrio considera caso de slis congnita: toda criana, aborto ou natimorto de me com evidncia clnica
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Maria Rita Donalsio e colaboradores
de slis e/ou sorologia no treponmica reagente para slis, com qualquer titulao, na ausncia de teste conrmatrio treponmico realizado durante o pr-natal ou no momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratado ou recebido tratamento adequado.11 A principal modicao proposta pelo novo critrio foi a de que dever-se-ia noticar todo caso de slis congnita; dessa forma, fora extinta a classicao de caso presumvel ou conrmado, ampliando-se a sensibilidade dos critrios de denio de caso11 e dispensando-se a noticao de caso descartado. So considerados casos de slis congnita, para ns de vigilncia epidemiolgica, ...todas as crianas nascidas de me com slis (evidncia clnica e/ou laboratorial) diagnosticadas durante a gestao, parto ou puerprio, e todo indivduo menor de 13 anos com suspeita clnica ou epidemiolgica de slis.11 A slis congnita foi analisada como um evento sentinela, ou seja, que serve identicao de pontos frgeis no atendimento e encaminhamento dos pacientes.3,5,12 Trata-se de uma prtica de avaliao de servios de sade capaz de orientar novas intervenes de impacto na qualidade da assistncia.12,13 Considerou-se como investigao clnica e tratamento adequado aqueles preconizados pelo Ministrio da Sade.6 Para a gestante, recomenda-se a realizao de VDRL no primeiro, no terceiro trimestre e no parto. Quanto ao tratamento, indica-se: uso de penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM em slis primria; na slis secundria e latente, repetio da dose aps uma semana; e na slis terciria e ignorada, repetio da mesma dose aps uma e duas semanas. Para o perodo neonatal, considerou-se como investigao adequada, alm da sorologia no treponmica de sangue perifrico, a realizao de radiograa de ossos longos e a puno lombar de liquor. Para o tratamento da criana com alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas, considerou-se adequado o uso de penicilina cristalina 100.000 UI/Kg/dia EV por dez dias; em casos com alteraes liquricas, 150.000 UI/Kg/dia por 14 dias; e em crianas sem alteraes radiolgicas ou liquricas e com sorologia negativa, 50.000 UI/Kg dose nica IM. As variveis estudadas foram idade materna, escolaridade e data da noticao; quanto ao pr-natal, vericou-se o nmero de consultas, o trimestre de incio, a associao com infeco pelo vrus da imu-
nodecincia humana (HIV), a ocasio da solicitao e os resultados das sorologias, a investigao e o tratamento da gestante e dos parceiros; e sobre o recm-nascido, peso ao nascer, sintomas, investigao e seguimento clnico-sorolgico pela rede bsica de sade dos Municpios.
As informaes foram obtidas das chas de noticao compulsria disponveis no Sinan, visitas aos hospitais e busca ativa dos pronturios de parturientes e recm-nascidos.
A infeco transplacentria pelo Treponema pallidum foi identicada pelo teste VDRL, conrmada pelo teste treponmico Fluorescent Treponemal Antibody-absorption IgM (FTA-abs) ou pelo ensaio imunoenzimtico (Elisa-IgG) ou, ainda, pelo teste de hemoaglutinao indireta [Treponema pallidum Haemagglutination Test (TPHA)] na gestante, por ocasio do parto. A realizao de diferentes tipos de exames condicionou-se a sua disponibilidade no laboratrio de referncia. Os recm-nascidos foram testados com o VDRL de sangue perifrico e de liquor, segundo recomendaes do Ministrio da Sade, alm de investigao de ossos longos.6,11 A partir da descrio do perl dos casos, foi possvel levantar algumas hipteses de anlise e iniciar um conjunto de aes de interveno frente a essa situao.
Consideraes ticas
Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas processo No 192/2005. Resultados Foram registrados 45 casos de slis congnita na microrregio de Sumar-SP, de janeiro de 2003 a dezembro de 2005 entre eles, um caso de aborto relacionado infeco pelo Treponema pallidum. A Figura 1 apresenta um aumento progressivo do diagnstico de slis congnita a partir de 2003, na microrregio. Vale destacar que, em razo do pequeno
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7 6 5 4 Casos 3 2 1 0
jan f ev / 0 4 ma / 0 4 r ab / 0 4 r ma / 0 4 i jun / 0 4 / ju 0 4 ag l / 0 4 o/ se 04 t/0 4 no v de / 0 4 z jan / 0 4 / f e v 05 m a / 05 r a b / 05 r m a / 05 i/0 5
f ev ma /03 r/ ab 03 r/0 3 jun / jul 03 /0 3 se t ou /03 t/0 3
05
o/
Nota: Foram analisados 44 casos e um aborto associado infeco pelo Treponema pallidum Fonte: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Direo Regional de Sade de Campinas DIR XII , Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan).10
Figura 1 - Distribuio dos casos noticados de slis congnita na microrregio de Sumar, Estado de So Paulo. Brasil, janeiro de 2003 a dezembro de 2005 nmero absoluto de casos, h diculdade na avaliao da tendncia desse indicador. A maioria das noticaes, 41 (91,1%), ocorreu nos primeiros cinco dias aps o nascimento mediana de dois dias , o que mostra um sistema alerta e gil na investigao dos casos em mbito hospitalar. Aps o incio de busca ativa, retrospectiva, de exames de VDRL alterados, nos laboratrios de patologia clnica dos hospitais, realizou-se a noticao retroativa de quatro casos: um aps 90 dias; dois aps 60; e um aborto nos ltimos 30 dias. A idade mdia de todas as gestantes foi de 27,7 anos mediana de 25; desvio-padro de 8,2 anos. Informaes sobre escolaridade materna coletadas de pronturios e chas de noticao indicam seis mes (13,4%) com at trs anos e 19 (42,2%) com quatro a sete anos de escolaridade. Entre as 45 mes estudadas, de 44 crianas nascidas vivas e um aborto sucedido, identicou-se que 39 (86,7%) delas referiram seguimento de pr-natal; destas, 23 (59,0%) gestantes tiveram menos de cinco consultas de pr-natal registradas. Os dados do pr-natal das gestantes infectadas pelo Treponema pallidum mostraram-se precrios, tanto nas chas de noticao como nos pronturios mdicos dos hospitais: faltam informaes sobre o incio e nmero de consultas no pr-natal (mais de 50% sem informao), no h anotao clara sobre o tratamento materno aps sorologia positiva ou sobre tratamento do parceiro. A ocasio de pedido de exame VDRL s gestantes apresentada na Tabela 1. H registro de 27 (60%) mulheres cujo exame de VDRL foi solicitado no primeiro trimestre de gestao. Apenas nove gestantes (20%) realizaram teste no treponmico no primeiro e no terceiro trimestres de gestao e no parto, conforme recomenda o Ministrio da Sade.6 Em 37 gestantes (82,2%), realizou-se pelo menos um teste treponmico (FTA-abs ou Elisa-IgG ou TPHA) para conrmao sorolgica. Sobre o tratamento das gestantes, nota-se impreciso das anotaes das chas epidemiolgicas. Elas no esclarecem se a noticao referente a tratamento
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ag
de
z/0
prvio, durante a gestao ou durante a internao. No foi noticado qualquer caso de slis associado a infeco pelo HIV. A Tabela 2 mostra que, em menos de 50% dos casos, o tratamento da me, antes e aps o parto, foi registrado como adequado. H noticao de tratamento do parceiro, supostamente adequado, em apenas duas chas epidemiolgicas (4,4%).
As informaes sobre a investigao, sinais e sintomas clnicos, tratamento e seguimento dos recmnascidos encontram-se na Tabela 3. Entre as 44 chas epidemiolgicas e pronturios analisados de nascidos vivos, constatou-se que 34 (77,3%) recm-nascidos no apresentaram sintomas sugestivos de infeco treponmica ao nascer, tampou-
Tabela 1 - Sorologias registradas segundo a poca de coleta trimestre de gestao e parto na microrregio de Sumar, Estado de So Paulo. Brasil, 2003 a 2005
Ocasio do VDRL a 1o e 3o trimestres e parto 1o trimestre e parto 1 e 3 trimestres 3o trimestre e parto Parto somente Apenas 3 trimestre No realizou TOTAL Freqncia 9 17 1 8 8 1 1 45 % 20,0 37,7 2,3 17,7 17,7 2,3 2,3 100,0
a) Teste VDRL: Veneral Disease Research Laboratory (diagnstico sorolgico no treponmico) Fonte: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Direo Regional de Sade de Campinas DIR XII , Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan).10
Tabela 2 - Tratamento dos casos de slis durante pr-natal e parto e de parceiros das gestantes na microrregio de Sumar, Estado de So Paulo. Brasil, 2003 a 2005
Tratamento dos casos Tratamento no pr-natal Adequado Inadequado No realizado Ignorado Total a Tratamento aps parto Adequado b Inadequado No realizado Ignorado Total Tratamento do parceiro Realizado No realizado Ignorado Total Freqncia 16 8 13 2 39 18 11 14 2 45 2 30 13 45 % 41,0 20,5 33,3 5,2 100,0 40,0 24,4 31,2 4,4 100,0 4,4 66,7 28,9 100,0
a) Total de gestantes que zeram pr-natal b) Adequado, proposto pelo Programa Nacional de DST e Aids do Ministrio da Sade 14 Fonte: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Direo Regional de Sade de Campinas DIR XII , Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan).10
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Tabela 3 - Manifestaes clnicas, resultados de investigao laboratorial e radiolgica e tratamento dos recm-nascidos com exposio infeco pelo Treponema pallidum na microrregio de Sumar, Estado de So Paulo. Brasil, 2003 a 2005
Manifestaes clnicas, investigao e tratamento Sintomas clnicos Resultados Assintomtico Pelo menos um sintoma Ignorado Total VDRL a de sangue perifrico Titulao <1:4 1:4 Negativo Ignorado Total VDRL a de liquor Sem alteraes Com alterao Total Investigao ssea
b
Freqncia 34 8 2 44 18 18 5 3 44 42 2 44 43 1 44 39 1 4 44
% 77,3 18,2 4,5 100,0 40,9 40,9 11,4 6,8 100,0 95,5 4,5 100,0 96,2 3,8 100,0 88,6 2,3 9,1 100,0
Sem alteraes Ignorado Total Realizado No realizado Ignorado Total
Tratamento completo
a) Teste VDRL: Veneral Disease Research Laboratory (diagnstico sorolgico no treponmico) b) Investigao ssea RX de ossos longos 14 Nota: o total de crianas investigadas foi de 44. Fonte: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Direo Regional de Sade de Campinas DIR XII , Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan).10
co qualquer alterao liqurica. Os principais sintomas encontrados so apresentados na Tabela 4. A maioria das crianas (88,6%) recebeu o tratamento indicado pelo Ministrio da Sade. No h uxo estabelecido para garantia e avaliao de seguimento das gestantes aps o parto, ou das crianas com sorologia positiva para slis aps o nascimento. O peso mdio ao nascer foi de 3.016g; seis nascidos vivos apresentaram menos de 2.500g (13,6%) e quatro eram prematuros nascidos antes de 37 semanas de gestao. Analisando-se apenas os 29 casos atendidos pelo Servio de Neonatologia do hospital de referncia de Sumar (Hospital Estadual Sumar, nico com disponibilidade de dados) em 2004, identicou-se, entre os casos de slis congnita, 12,5% de sobre-risco para baixo peso, percentual superior ao percentual mdio
de baixo peso registrado naquele servio hospitalar, de 10,6%, para o mesmo ano. Realizou-se sorologia no treponmica em 41 (93,2%) das crianas nascidas vivas de mes com VDRL positivo. Nos outros quatro casos, esse dado no estava disponvel. Em 18 (40,9%) recm-nascidos, o resultado do VDRL apresentava titulao maior ou igual a 14; em cinco casos (11,4%), esse resultado era negativo. Discusso A eliminao da slis congnita ainda no foi alcanada na regio de estudo, apesar da meta nacional assumida em 1993, de ausncia de registro de casos novos a partir de 2000.1,6
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Tabela 4 - Sintomas clnicos em recm-nascidos expostos infeco pelo Treponema pallidum na microrregio de Sumar, Estado de So Paulo. Brasil, 2003 a 2005
Sintomas a Assintomtico Hepatosplenomagalia Ictercia Anemia Hidropsia Leses cutneas Alteraes liquricas Ignorado Freqncia 34 3 2 1 1 1 2 2 % 77,3 6,8 4,5 2,3 2,3 2,3 4,5 4,5
a) Foi registrado mais de um sintoma por paciente. Nota: o total de crianas investigadas foi de 44. Fonte: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Direo Regional de Sade de Campinas DIR XII , Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan).10
No obstante a ampliao dos critrios de denio de caso de slis congnita para ns de vigilncia epidemiolgica a partir de 2004, identicou-se aumento de casos nos ltimos anos, na microrregio de Sumar-SP, sugerindo tratar-se de doena no controlada, com possibilidade de transmisso congnita. Vale lembrar que a melhora do sistema de busca e de noticao de casos implica um aumento da prevalncia/incidncia, com base na subnoticao anterior. A maior sensibilidade do critrio atual tambm pode ter provocado o aumento das noticaes, embora a retrospectiva dos casos deste estudo tenha incorporado o critrio atual para todo o perodo analisado. Entre os principais pontos frgeis da assistncia e preveno da slis que foram identicados, cabe destacar: atraso das sorologias solicitadas s gestantes no pr-natal; investigao inadequada dos casos de slis na gravidez; tratamento inadequado ou inexistente das gestantes e seus parceiros; e falta de informaes sobre o seguimento de purperas e crianas infectadas aps o parto. Tambm se observaram dados incompletos sobre pr-natal e parto nos pronturios mdicos e chas epidemiolgicas. Em muitos pronturios dos hospitais (exceo do Hospital Estadual Sumar), embora no tenham sido encontrados exames subsidirios (liquor, RX, sorologias), tampouco meno de tratamento explcita nos pronturios, h que se considerar a possibilidade
de que esses procedimentos foram realizados mas no registrados. A utilizao de dados secundrios em investigao epidemiolgica, particularmente de pronturios mdicos, traz limitaes s concluses do estudo. Muitos problemas dessa fonte de dados j foram sucientemente demonstrados: falta de registro de informaes clnicas e de exames subsidirios; subnoticao de casos; falta de preenchimento de variveis; e discordncias nas informaes de chas de noticao de doenas.13,15 importante ressaltar, entretanto, a necessidade de investimentos no aprimoramento da qualidade dos registros rotineiros dos servios de sade, conferindo maior credibilidade e poder de utilizao aos sistemas de informaes. Sobre a vigilncia epidemiolgica, aps a busca retrospectiva dos casos, tornou-se evidente a subnoticao por parte dos servios hospitalares e pela rede bsica. Notaram-se, tambm, incongruncias entre os dados captados nos hospitais e os noticados pelo sistema de vigilncia epidemiolgica. A propsito, o problema da subnoticao tem sido apontado por pesquisadores, sobre vrias regies do Brasil.1,2,13,15 A despeito da gravidade da transmisso congnita, observa-se uma precariedade de informaes sobre o pr-natal na cha de noticao e no pronturio obsttrico, especialmente sobre detalhes que podem revelar o diagnstico tardio da slis e o tratamento inexistente ou inadequado oferecido gestante.
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Entre as aes desencadeadas por esta investigao, encontra-se a reviso dos casos de slis em adultos e de slis congnita nos hospitais, em conjunto com a equipe de vigilncia municipal, ao que pode reduzir a subnoticao de casos de aborto e slis congnita no mbito regional. Entre as pacientes estudadas, o diagnstico foi feito tardiamente. Mesmo em seguimento pr-natal, a maioria das gestantes no teve o VDRL realizado conforme preconizado, ou seja, no primeiro trimestre e incio do terceiro trimestre.6,14 Das mulheres que tiveram pelo menos um exame solicitado, a maioria no foi tratada adequadamente. Esses dados indicam a freqente perda de oportunidade de diagnstico e tratamento dessa doena, de grave repercusso, durante o atendimento pr-natal. A falta de tratamento oportuno das gestantes sugere o despreparo das equipes de sade diante de um resultado positivo; ou deve-se a diculdades para a pronta informao do resultado do exame, apenas disponvel nos meses subseqentes ao pedido. Este fato foi conrmado em reunio de gestores municipais, cujo tema de pauta foi o atendimento obsttrico na rede de servios da microrregio de Sumar. As informaes aqui relatadas sugerem baixa qualidade do atendimento gestante no pr-natal. Se o acesso ao servio assim parece no limitado, o mesmo no se pode dizer da garantia de seguimento clnico segundo o protocolo denido pelo Ministrio da Sade.14 A partir de 2005, nos cinco Municpios da microrregio, o Ministrio da Sade investiu no treinamento das equipes obsttricas, peditricas e de vigilncia epidemiolgica. A ausncia de tratamento para a quase totalidade dos parceiros das gestantes com sorologia positiva revela os riscos de reinfeco dessas mulheres, ainda que seu tratamento, durante o pr-natal, fosse adequado. Alguns autores tm constatado a ausncia dos homens nas unidades bsicas de sade, explicada pelas caractersticas de um atendimento pautado no enfoque materno-infantil. Ademais, homens procuram por servios que respondam com maior rapidez a suas demandas de sade, como farmcias e prontos-socorros.16 Por isso, recomenda-se a abordagem interdisciplinar das famlias, para garantir o seguimento dos casos, adeso ao tratamento e controle da circulao do Treponema pallidum.
Embora haja referncia de tratamento adequado dos bebs nos pronturios hospitalares, no h registro, nem garantia de seguimento clnico e sorolgico na rede. Na perspectiva da vigilncia epidemiolgica, especialmente, no h informao sobre o seguimento da me e da criana para monitorizao de possvel reinfeo, no-resposta teraputica ou transmisso vertical em futura gravidez.17,18
A slis congnita pode ser considerada "evento sentinela". Sua ocorrncia pode revelar falhas na ateno sade da gestante relacionadas ao diagnstico, tratamento, investigao e/ou noticao.
Os casos investigados, embora em pequeno nmero, sugerem diculdades no atendimento obsttrico semelhantes s encontradas nos servios ambulatoriais e hospitalares e em maternidades de outras regies do Pas.2,3,8 Os hospitais podem ser considerados pelo sistema de vigilncia epidemiolgica como unidades de sade sentinelas, cujo papel estratgico para o diagnstico da slis no detectada ou mesmo negligenciada no prnatal. A partir do hospital, pode se identicar e investigar casos suspeitos e detectar, precocemente, falhas no sistema de atendimento a quaisquer doenas que, por sua gravidade, exigiram cuidados hospitalares.19 Mais de 95% dos partos no Brasil ocorrem no ambiente hospitalar. Se a rede de cuidados no for capaz de detectar e tratar a slis na mulher gestante, ter mais uma oportunidade de o fazer no momento do parto; e, o que mais importante nesta etapa, poder constatar a transmisso vertical da slis e tratar os recm-nascidos infectados para evitar a manifestao da doena ou reduzir suas seqelas. Eis a situao da slis congnita, inicialmente identicada no hospital, que possibilitou desencadear aes conjuntas entre as instituies (rede bsica, vigilncia epidemiolgica, os prprios hospitais) para uma melhor captao e investigao dos casos de slis congnita e, principalmente, enfrentamento do grande desao de melhorar o atendimento obsttrico na microrregio.
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A maior interlocuo dos hospitais com a rede bsica dos Municpios pode auxiliar a atuao da vigilncia na identicao de situaes de risco epidemiolgico, facilitando o seguimento, pela rede ambulatorial, dos Referncias bibliogrcas
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Recebido em 31/03/2006 Aprovado em 23/02/2007
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ARTIGO ORIGINaL
Dengue hemorrgica em unidade de referncia como indicador de sub-registro de casos no Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil, 1998*
Hemorrhagic Dengue in a Reference Unit as an Indicator of Underreporting Cases in the Municipality of Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil, 1998
Paulo Roberto Lopes Corra Distrito Sanitrio Norte, Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Belo Horizonte-MG, Brasil Elizabeth Frana Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil
Resumo
Este estudo avalia o sub-registro de dengue hemorrgica (DH) comparando sua ocorrncia entre dois Distritos Sanitrios (DS) de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil, entre maro e junho de 1998. Registros mdicos e dados do Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan)/Ministrio da Sade, referentes aos casos suspeitos de DH acompanhados, clnica e laboratorialmente, na unidade ambulatorial de referncia (UAR) implantada no DS Leste, foram comparados aos casos noticados pelas unidades bsicas de sade do DS Noroeste do Municpio. Entre 201 casos suspeitos de DH com sangramentos espontneos atendidos na UAR, oito (4%) casos foram classicados como DH Grau II, conforme critrio da Organizao Mundial da Sade (OMS). No DS Noroeste, foram noticados, no mesmo perodo, 545 casos suspeitos de DH com sangramentos espontneos, sendo esperada a ocorrncia de 22 casos de DH Grau II. Apenas um caso de DH foi noticado. Conclui-se que a estratgia de implantao da UAR no DS Leste deve ser adotada pelos demais DS do Municpio, minimizando o sub-registro e o impacto da doena na populao. Palavras-chave: avaliao em sade; assistncia sade; servios de vigilncia epidemiolgica; coleta de dados; sistemas de registros.
Summary
This study analyses the underreporting cases of hemorrhagic dengue (HD) comparing its occurrence in two Sanitary Districts (DS) of the Municipality of Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil, between March and June of 1998. Medical records and registers of Notifying Diseases Information System (Sinan)/Ministry of Health, referring to suspect HD assisted at the reference unit (UAR) implemented in the Eastern DS, for clinical and laboratorial follow up, were compared to reported cases of HD by the health units of the Northwestern DS of Belo Horizonte. Two hundred and one assisted at the UAR were classied as suspected cases of dengue with spontaneous hemorrhage, of which eight (4%) were classied as HD Degree II, according to World Health Organization (WHO) criteria. In the same period, 545 suspected cases of dengue with spontaneous hemorrhage were registered at the Northwestern DS, for which an occurrence of 22 cases of HD Degree II was expected. The results of this study demonstrate that the strategy adopted at the Eastern DS should be adopted in other DSs of the city so to decrease underreporting as the impact of the disease on the population. Key words: health evaluation; health care; epidemiologic surveillance services; data collection; registries.
* Estudo subvencionado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico do Ministrio da Cincia e Tecnologia processo No 521158/1998-2.
Endereo para correspondncia: Rua Monte Alegre, 867/501, So Lucas, Belo Horizonte-MG, Brasil. CEP: 30240-230 E-mail: paulocorrea@medicina.ufmg.br
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Dengue hemorrgica em Belo Horizonte
Introduo No Brasil, a co-circulao de trs sorotipos do vrus da dengue DEN-1, DEN-2 e DEN-3 a partir de 2000, associada disperso de seu principal vetor (Aedes aegypti) em mais de dois teros dos Municpios do Pas, tem contribudo para o agravamento da situao epidemiolgica da doena, com ocorrncia crescente da dengue hemorrgica (DH), sua forma mais grave.1,2 Sabe-se que a presena de infeco secundria heterotpica (por sorotipo viral diferente do ocorrido na infeco primria) tem sido considerada como principal fator de risco para o surgimento de epidemias de DH, estimando-se a ocorrncia de um a sete casos de DH para cada caso de dengue registrado na presena de infeces seqenciais.3-6 O Ministrio da Sade do Brasil aponta como estratgias importantes para reduzir a letalidade da doena, entre outras aes, a organizao da vigilncia epidemiolgica, a capacitao, a organizao e disponibilidade de protocolo assistencial e, especialmente, a denio de unidades de sade de referncia, com acompanhamento clnico e laboratorial sistemtico para casos suspeitos da doena.7 Nos ltimos anos, chama a ateno uma grande variao na letalidade da DH observada no Brasil: 2,9% em 1990; 44,0% em 1994; 4,3% em 2001; e 0,02% em 2002.8 Como principais fatores atribudos a essa irregularidade, destacam-se as diversas formas de expresso clnica da doena, a fragilidade dos servios de vigilncia epidemiolgica na deteco precoce da circulao viral, a rigidez dos critrios de diagnstico estabelecidos para conrmao de casos e o desconhecimento sobre a doena por parte dos prossionais de sade.9,10 A avaliao da qualidade dos servios de sade tarefa complexa, que depende de uma gama de fatores interrelacionados.11 Talvez por isso, estudos que abordem o desempenho de servios de vigilncia epidemiolgica no Brasil ainda sejam pouco freqentes.12,13 Em relao DH, um aspecto pouco abordado na literatura que merece ateno refere-se ao sub-registro da doena, cuja estimativa importante para a avaliao da vigilncia epidemiolgica e, tambm, para a orientao, planejamento e operacionalizao das aes de controle, alm do desenvolvimento de planos de contingncia.
O Municpio de Belo Horizonte, capital do Estado de Minas Gerais, detectou epidemias de dengue em 1996 e 1997, atribudas circulao do sorotipo DEN-1. Em 1998, com a co-circulao dos sorotipos DEN-1 e DEN-2, uma nova epidemia atingiu todas as regies do Municpio, sendo noticados vigilncia epidemiolgica mais de 80 mil casos da doena;14 apesar dessa magnitude, foram conrmados, ocialmente, apenas 27 casos de DH, com trs bitos registrados. No mesmo ano de 1998, implementaram-se vrias medidas de controle da doena no Municpio, entre elas a elaborao de protocolo assistencial para atendimento aos casos suspeitos de dengue atendidos nas unidades de sade, preconizando acompanhamento clnico e laboratorial sistemtico para pacientes com manifestaes hemorrgicas.15 Outra medida, esta adotada em apenas um dos nove distritos sanitrios (DS) do Municpio o DS Leste , foi a implantao de uma unidade ambulatorial de referncia (UAR) para acompanhamento clnico e laboratorial dos casos suspeitos de DH referenciados pelas unidades bsicas de sade localizadas nesse distrito. Tambm foi digna de observao, alm do pequeno nmero de casos de DH conrmados em relao ao total de casos de dengue registrados em 1998, a distribuio dos casos da doena segundo local (DS) de residncia. Ao contrrio do esperado, os casos de DH ocorreram, principalmente, no DS Leste, regio onde no havia sido detectada circulao do vrus da dengue em anos anteriores. Com o objetivo de avaliar o impacto na deteco da DH determinado pela implantao da UAR do DS Leste, este estudo compara a ocorrncia da dengue em duas regies do Municpio com sistemas diferenciados de vigilncia da doena. Metodologia Foram selecionados casos autctones de dengue, registrados entre os meses de maro e junho de 1998, em residentes nos Distritos Sanitrios (DS) Leste e Noroeste do Municpio de Belo Horizonte. O DS Leste (populao de 247.118 habitantes) registrou os primeiros casos autctones de dengue em janeiro de 1998 e implantou, em maro, uma UAR para os casos suspeitos de DH atendidos nas 13 unidades bsicas de sade existentes nesse Distrito. Na UAR, os casos suspeitos de DH atendidos eram acompanhados
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sistematicamente, durante todo o curso clnico da doena. A UAR funcionou somente no perodo de maro a junho de 1998: o exame de hemograma completo era realizado na prpria unidade, enquanto o exame para conrmao de infeco pelo vrus da dengue era encaminhado aos laboratrios de referncia do Municpio.
Pouco abordado pela literatura cientca, o sub-registro de dengue hemorrgica um indicador importante de avaliao da vigilncia epidemiolgica e de orientao, planejamento e operacionalizao das aes de controle da doena.
O DS Noroeste foi selecionado para comparao por ser o DS mais populoso de Belo Horizonte (341.504 habitantes) e por ter registro de casos autctones de dengue desde 1996, sugerindo maior risco de ocorrncia de DH em 1998. Os casos suspeitos da doena eram atendidos nas 19 unidades bsicas de sade do DS Noroeste; o acompanhamento desses pacientes, contudo, dependeu da monitorao clnico-laboratorial realizada nessas unidades, sem vinculao com qualquer servio de referncia. Para identicao dos casos de dengue, foram utilizadas quatro fontes secundrias de informao: a) Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan), do Ministrio da Sade, que inclui dados de identicao e variveis constantes previstas na cha individual de investigao de dengue (padronizada); b) planilha de noticao de casos de dengue padronizada pela Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA-BH) e usada pelas unidades bsicas de sade durante a epidemia de dengue ocorrida em 1998, contendo dados de identicao do caso, sinais e sintomas da doena; c) cha de acompanhamento para casos suspeitos de DH padronizada pela UAR do DS Leste, contendo dados de identicao do caso, exames clnico e laboratorial e evoluo dos casos; e d) banco de dados de apoio laboratorial exames sorolgico e/ou virolgico para dengue de dois laboratrios de referncia do Municpio [do Ncleo de Pesquisa em Apoio Diagnstico (Nupad)/Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais;
e da Fundao Ezequiel Dias (Funed)/Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais]. Os resultados desses exames foram usados para complementar os registros dos trs primeiros bancos, incluindo a validao de casos conrmados e descartados por critrio laboratorial. Os casos registrados nos trs primeiros bancos foram cruzados, para eliminar eventuais duplicidades. Dados de populao, segundo DS de residncia, foram obtidos na SMSA-BH, que utilizou a base de dados da contagem populacional da Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), de 1996, para projeo das estimativas populacionais. Na classicao dos casos suspeitos e conrmados de dengue clssica (DC) e dengue hemorrgica (DH), foram adotadas as definies recomendadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS):6 - Caso suspeito de DC e de DH: todo paciente com doena febril aguda com durao mxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois outros sintomas sugestivos (cefalia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostrao, exantema), foi considerado como caso suspeito de DC; a presena de qualquer manifestao hemorrgica (prova do lao positiva e/ou manifestao hemorrgica espontnea) deveria levar suspeio de DH. - Caso conrmado de DC: por critrio laboratorial, ou seja, todo caso suspeito de DC com exame laboratorial especco conrmatrio de infeco pelo vrus da dengue (isolamento viral e/ou Reao de Cadeia pela Polimerase (PCR Polymerase Chain Reaction) e/ou sorologia com deteco de IgM anti-dengue em amostra nica ou pareada de sangue); ou por critrio clnico-epidemiolgico (presena de outros casos de dengue conrmados por exames laboratoriais especcos na rea). - Caso conrmado de DH: todo caso de dengue que apresentou (a) febre ou histria recente de febre de sete dias ou de menor durao, (b) tendncias hemorrgicas evidenciadas por prova do lao positiva e/ou manifestaes hemorrgicas espontneas, (c) plaquetopenia (100 mil ou menos plaquetas por mm3), (d) evidncias de perda de plasma (aumento de mais de 20% no hematcrito mdio para a idade e sexo e/ou queda de mais de 20% aps reposio volmica comparado ao valor basal; e/ou sinais de derrame pleural, ascites, hipoproteinemia), e (e) exame laboratorial especco conrmatrio para
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infeco pelo vrus da dengue e/ou vnculo epidemiolgico com outros casos de dengue conrmados por critrio laboratorial especco. Os casos de DH foram classicados, do ponto de vista de gravidade clnica, em quatro graus:6 a) Grau I, para casos de DH cuja nica manifestao hemorrgica foi a positividade da prova do lao; b) Grau II, para casos de DH com presena de qualquer manifestao hemorrgica espontnea; c) Grau III, para casos de DH com sinais de insucincia circulatria; e d) Grau IV, para casos de DH com choque profundo, pulso ou presso arterial indetectveis. Casos suspeitos de DH com sorologia IgM anti-dengue negativa a partir do 5o dia do incio dos sintomas e com isolamento viral e/ou PCR negativos para dengue foram descartados e classicados como doena febril hemorrgica de etiologia ignorada. Tambm foram descartados os casos suspeitos, sem exame laboratorial, com investigao clnica, epidemiolgica ou laboratorial compatvel com outra doena. Para os casos acompanhados na UAR do DS Leste, foram analisados o nmero de atendimentos realizados e o tempo decorrido entre o incio dos sintomas e a data do atendimento na unidade. Valores de hematcrito e contagem de plaquetas foram utilizados para classicar os casos de DC e DH. Em relao aos casos de dengue registrados nos dois DS estudados, foram analisadas as variveis sexo, idade, sintomas clnicos, presena de manifestaes hemorrgicas e Distrito Sanitrio de residncia (este, conforme endereamento e codificao realizada pelos DS). A proporo de casos conrmados de DH Grau II, entre o total de casos de dengue com manifestao hemorrgica espontnea acompanhados na UAR, foi considerada como valor esperado de DH Grau II. Dessa forma, no foram includos nessa estimativa os casos cuja nica manifestao hemorrgica identicada no acompanhamento foi a presena de prova do lao positiva. A entrada de dados, processamento e anlise estatstica foram realizadas pelo programa Epi Info verso 6.0. O teste t de Student ou a anlise de varincia (ANOVA) foram utilizados para determinar diferenas entre variveis contnuas; e o teste do qui-quadrado, para diferenas entre propores.16 A signicncia estatstica foi considerada quando o valor de p foi inferior a 5%.
Consideraes ticas
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica da Universidade Federal de Minas Gerais, em parecer no ETIC 095/98. Resultados
Dengue hemorrgica na unidade ambulatorial de referncia do Distrito Sanitrio Leste de Belo Horizonte
A Figura 1 apresenta o processo de seleo para anlise de casos suspeitos de DH encaminhados UAR do DS Leste pelas unidades bsicas de sade desse Distrito. Foram atendidos 583 pacientes pela unidade. Para o estudo, foram elegidos 439 casos considerados suspeitos de DH (pacientes com doena febril hemorrgica). A avaliao de exames laboratoriais inespeccos (valor de hematcrito, contagem de plaquetas) e especcos para infeco pelo vrus da dengue, realizada individualmente, para cada caso suspeito de DH, permitiu classicar os pacientes em trs categorias: dengue clssica com manifestao hemorrgica (n=346); dengue hemorrgica (n=15); e doena febril hemorrgica de etiologia ignorada (n=78). Foram realizados 991 atendimentos individuais para os 439 casos suspeitos de DH, com uma mdia de 2,3 atendimentos por paciente. O nmero mdio de atendimentos realizados nos casos classicados como DC com manifestao hemorrgica e doena febril hemorrgica de etiologia ignorada foi, respectivamente, de 2,1 e 2,6. Para os casos classicados como DH, vericou-se uma mdia de 3,8 atendimentos. O tempo mdio decorrido entre o incio dos sintomas e o atendimento na unidade de referncia foi de 3,5 dias para os casos de DH e de 3,8 dias para as duas outras categorias de casos [p=0,65; (ANOVA)]. Na Tabela 1, so apresentados os achados clnicos e laboratoriais dos pacientes classificados nas trs categorias descritas. Entre os 346 pacientes classicados como casos de DC com manifestao hemorrgica, 67,9% (n=235) dos casos apresentaram exames laboratoriais especficos positivos para infeco pelo vrus da dengue; os demais foram confirmados por critrio clnico-epidemiolgico. Entre os pacientes classificados com DH, 53,3% (n=8) dos casos apresentaram exames laboratoriais especcos positivos para a infeco; os demais foram
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583 pacientes encaminhados unidade de referncia 13 pacientes residentes em outros Municpios
570 pacientes residentes em Belo Horizonte
71 pacientes sem critrio de suspeio para DH a
51 pacientes com diagnstico excludente de DH
439 pacientes elegveis para o estudo
Nove pacientes sem registro de sinais e/ou sintomas de doena
346 casos de DC b com manifestao hemorrgica
15 casos de DH
78 casos de doena febril hemorrgica de etiologia ignorada c
153 casos de DC apenas com prova do lao positiva
193 casos de DC com hemorragia espontnea
Oito casos de DH Grau II com hemorragia espontnea
Sete casos de DH Grau I apenas com prova do lao positiva
201 casos de dengue com hemorragia espontnea

a) Dengue hemorrgica b) Dengue clssica c) Com exame especco negativo para infeco pelo vrus da dengue
4% de casos de DH Grau II em pacientes com hemorragia espontnea
Figura 1 - Fluxograma do processo de seleo para casos suspeitos de dengue hemorrgica investigados na unidade ambulatorial de referncia do Distrito Sanitrio Leste do Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais. Brasil, maro a junho de 1998
confirmados por critrio clnico-epidemiolgico. Todos os pacientes classicados como casos de doena febril hemorrgica de etiologia ignorada apresentaram exames laboratoriais especcos negativos para infeco pelo vrus da dengue. Observou-se uma proporo semelhante de casos em relao ao sexo, nos pacientes com DH, diferentemente do vericado nas duas outras categorias. A idade dos pacientes classicados como casos de DH foi, em mdia, 15 anos superior das duas outras categorias de pacientes: 73,3% dos casos de DH ocorreram em pacientes com mais de 39 anos de idade. Todos os casos atendidos pela UAR receberam alta ambulatorial, ao nal do seguimento.
Entre os pacientes elegveis, foram realizadas 422 provas do lao no primeiro atendimento na UAR, no havendo diferena, estatisticamente signicativa, entre a proporo de provas do lao positivas para os casos de DC com manifestao hemorrgica e a proporo dos casos de doena febril hemorrgica de etiologia ignorada (respectivamente, 68,2% e 67,9%; p=0,92). Casos de DC com manifestao hemorrgica apresentaram proporo de hemorragias espontneas semelhante dos casos de doena febril hemorrgica de etiologia ignorada (55,8% e 56,4%, respectivamente; p=0,98); e tambm semelhante proporo encontrada no casos de DH (53,3%; p=0,97).
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Tabela 1 Distribuio dos pacientes com doena febril hemorrgica atendidos na unidade ambulatorial de referncia do Distrito Sanitrio Leste do Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, segundo variveis demogrcas, achados clnicos e laboratoriais e classicao nal. Brasil, maro a junho de 1998
Classificao n (%) Variveis Dengue clssica com manifestao hemorrgica a (n=346) Doena febril hemorrgica de etiologia ignorada b (n=78) Dengue hemorrgica c (n=15)
Sexo Masculino (M) Feminino (F) Razo M:F Idade, em anos 0 a 10 11 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 e mais Idade mdia, em anos Prova do lao Positiva Negativa Ignorada Tipo de manifestao hemorrgica Prova do lao positiva Hemorragia espontnea Plaquetas mdia em mm3 (DP) Hematcrito mdia em % (DP) 153 (44,2) 193 (55,8) 196.895 (68.084) 41,2 (4,6) 34 (43,6) 44 (56,4) 210.227 (66.523) 41,0 (4,6) 7 (46,7) d 8 (53,3) e 102.132 (32.562) 41,9 (4,7) 236 (68,2) 97 (28,0) 13 (3,8) 53 (67,9) 22 (28,2) 3 (3,9) 10 (66,7) 4 (26,7) 1 (6,6) 5 (1,4) 52 (15,0) 120 (34,7) 59 (17,1) 48 (13,9) 29 (8,4) 33 (9,5) 34,3 (1-99) 1 (1,3) 10 (12,8) 25 (32,1) 21 (26,9) 10 (12,8) 9 (11,5) 2 (2,6) 33,1 (1-68) 0 (0,0) 1 (6,7) 2 (13,3) 1 (6,7) 3 (20,0) 3 (20,0) 5 (33,3) 48,4 (16-70) 108 (31,2) 238 (68,8) 1:0,5 27 (34,6) 51 (65,4) 1:0,5 7 (46,7) 8 (53,3) 1:0,9
a) Inclui 111 casos conrmados por critrio laboratorial e 235 casos conrmados por critrio clnico-epidemiolgico. b) Casos suspeitos de dengue descartados por critrio laboratorial especco. c) Dengue hemorrgica (inclui oito casos por critrio laboratorial especco e sete casos por critrio clnico-epidemiolgico) d) DH Grau I e) DH Grau II Fonte: Ficha de acompanhamento para casos suspeitos de dengue hemorrgica da unidade ambulatorial de referncia do Distrito Sanitrio Leste de Belo Horizonte, 1998.
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Quanto contagem de plaquetas, foram realizados 902 (91,0%) exames durante os atendimentos, com mdia de 1,8 exames para casos de DC com manifestao hemorrgica, 2,4 exames para casos de doena febril hemorrgica de etiologia ignorada e 3,5 exames para casos de DH. Como se esperava, a mdia dos valores de plaquetas encontrada foi menor entre casos de DC com manifestao hemorrgica, em relao dos casos de doena febril hemorrgica de etiologia ignorada (p=0,02). Entre casos de DH, a mdia dos valores de plaquetas (102.132 por mm3) foi, aproximadamente, 50% inferior dos casos de DC (196.895 plaquetas/mm3) e dos casos de doena febril hemorrgica de etiologia ignorada (210.227 plaquetas/mm3). Foram realizados 903 exames de hematcrito e no foi encontrada diferena, estatisticamente signicativa, nos valores mdios de hematcrito entre os trs grupos avaliados. Considerando-se a classicao de gravidade clnica para casos de DH, sete foram classicados como DH Grau I e oito como DH Grau II. Vericou-se, ainda, 193 casos de DC com hemorragias espontneas, totalizando
201 casos de dengue com hemorragias espontneas. Observou-se, portanto, que os casos de DH Grau II corresponderam a 4% (IC95%: 1,8%-7,7%), ou seja, oito casos de DH Grau II entre 201 casos conrmados de dengue com hemorragias espontneas, atendidos na UAR (Figura 1).
Dengue hemorrgica nos Distritos Sanitrios Leste e Noroeste de Belo Horizonte
A Tabela 2 apresenta a distribuio dos casos de dengue e DH residentes nos dois DS analisados. A idade mdia dos casos de dengue [30,1 anos; p=0,17; (ANOVA)] e a proporo de casos da doena no sexo feminino (56%; p=0,53) foi semelhante entre os dois DS (dados no apresentados). Houve maior ocorrncia de casos de dengue no DS Leste (n=14.291), comparada do DS Noroeste (n=10.495), com taxa de incidncia de 5,8 e 3,1 casos por 100 mil habitantes, respectivamente. O DS Noroeste realizou menor proporo de prova do lao nos casos de dengue, em relao ao DS Leste: 0,7 e 7,5%, respectivamente. A proporo de manifestao hemorrgica espontnea detectada para
Tabela 2 - Distribuio dos casos de dengue e dengue hemorrgica segundo algumas variveis e Distrito Sanitrio de residncia no Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais. Brasil, maro a junho de 1998
Distrito Sanitrio de residncia n (%) Leste Nmero de casos de dengue Taxa de incidncia acumulada (por 100 mil habitantes) Casos de dengue segundo prova do lao Positiva Negativa No realizada Casos de dengue com manifestao hemorrgica espontnea Presente Ausente Casos de dengue hemorrgica segundo classicao Grau I Grau II Grau III Grau IV 14.291 5,8 595 (4,2) 477 (3,3) 13.219 (92,5) 857 (6,0) 13.434 (94,0) 8 (42,1) 10 (52,6) (0,0) 1 (5,3) Noroeste 10.495 3,1 32 (0,3) 37 (0,4) 10.426 (99,3) 545 (5,2) 9.950 (94,8)
Variveis
1 (...)
Fonte: Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Sistema de Informao de Agravos de Noticao (planilha de noticao de casos de dengue); cha de acompanhamento para casos suspeitos de dengue hemorrgica da unidade ambulatorial de referncia do Distrito Sanitrio Leste de Belo Horizonte.
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os casos de dengue nos dois DS foi um pouco menor no DS Noroeste (5,2%), comparada com a do DS Leste (6,0%), conforme apresentao na Tabela 2. No perodo estudado, foram conrmados 19 casos de DH no DS Leste, 78,9% (n=15) deles atendidos na unidade ambulatorial de referncia desse Distrito (Tabela 1); os demais o foram em unidades de sade de outros DS do Municpio. Do total de casos de DH do DS Leste, 68,4% (n=13) foram conrmados por critrio laboratorial especco.
Vigilncia, capacitao, organizao, protocolo assistencial e denio de unidades de sade de referncia, com acompanhamento clnico-laboratorial sistemtico dos casos suspeitos, so estratgias para reduzir a letalidade da doena.
O nico caso de DH registrado no DS Noroeste foi atendido em unidade de sade desse DS e conrmado por critrio laboratorial especco. Esperava-se, entretanto, a ocorrncia, nesse DS, de 22 casos DH Grau II entre os 545 casos de dengue com manifestao hemorrgica espontnea, considerando-se a proporo estimada de 4% de casos de DH Grau II entre os casos de dengue com hemorragias espontneas observados na UAR/DS Leste. Discusso A despeito da magnitude da epidemia de dengue registrada nos DS Noroeste e Leste de Belo Horizonte, entre os meses de maro e junho de 1998 (24.786 casos, correspondendo a 36,4% do total de casos conrmados no Municpio), considerando-se o critrio de caso recomendado pela OMS para noticao de DH, foram identicados somente 20 casos de DH nos dois DS, dos quais 19 eram residentes no DS Leste e um no DS Noroeste.14 Os casos de DH totalizaram 0,03% dos casos de dengue registrados nos dois DS, no perodo analisado, metade da proporo vericada, por exemplo, no Estado do Cear, em 1994.17 Aspecto importante a ser discutido refere-se grande variao existente nas estimativas de casos de DH, no contexto da totalidade de casos de dengue. Na
Venezuela, Barrera observou percentagem muito maior (24%) de DH entre os casos de dengue, enquanto em Cuba (7%) e Porto Rico (3%), essa proporo foi bastante menor.18 Estudo de coorte, realizado na Tailndia, observou uma taxa de incidncia de DH zero nas crianas com infeces primrias; e de 0,7% nas crianas com infeces secundrias.19 No foram encontradas na literatura estimativas para a proporo de casos de DH entre pacientes com manifestao hemorrgica de qualquer natureza. Conforme ressalta Teixeira, a divergncia entre o total de casos de dengue e de DH observados em diferentes regies pode reetir a situao epidemiolgica de cada localidade e os cuidados dispensados aos pacientes (suspeio clnica e diagnstico laboratorial).10 Tambm pode reetir diferentes critrios utilizados para conrmao e noticao dos casos e/ou aes especcas de vigilncia epidemiolgica, incluindo a noticao oportuna dos casos suspeitos da doena, conforme apontam Duarte & Frana e Marzochi.20,21 Dietz destaca que o diagnstico clnico da dengue pouco sensvel, em razo da pouca especicidade dos sintomas da doena e da ocorrncia simultnea de outras doenas virais.22 Na prtica clnica, durante sua fase aguda, a diferenciao entre DC e DH , muitas vezes, difcil. Nem todos os sintomas, sinais e alteraes laboratoriais esto presentes nos primeiros dias da doena e o diagnstico denitivo da DH somente ser estabelecido, conforme o critrio de caso preconizado pela OMS, aps ocorrncia de plaquetopenia e hemoconcentrao, alteraes usualmente presentes um a dois dias antes do quadro clnico de choque observado nos casos mais graves.4,5 Ao se comparar as epidemias de dengue registradas no DS Noroeste, em 1996 e 1997, e a primeira epidemia ocorrida no DS Leste, em 1998, esperava-se uma taxa de incidncia de DH no DS Noroeste semelhante ou maior que a observada no DS Leste, pois a exposio seqencial por sorotipos heterlogos do vrus da dengue um dos principais determinantes da ocorrncia de casos de DH. Isso no ocorreu, entretanto. A estimativa adotada para quanticar o nmero esperado de casos de DH Grau II, considerando-se os casos observados na UAR, indica que houve sub-registro da doena no DS Noroeste. Neste DS, registrou-se apenas um caso de DH, apesar de terem sido noticados 545 casos de dengue com hemorragias espontneas no
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perodo estudado. Dessa forma, seriam esperados 22 casos de DH do Grau II; estima-se aqui, portanto, um sub-registro de 95,5%. Os 22 casos esperados de DH representariam 0,21% em relao aos 10.495 casos de dengue conrmados nesse DS. Essa proporo muito inferior, todavia, aos valores estimados pela OMS, de 2 a 4% para casos de DH (com base nos quatro graus da classicao de gravidade clnica) com infeco seqencial heterotpica. E indica que, provavelmente, o sub-registro de DH no DS Noroeste foi muito maior do que o vericado por este estudo. O sub-registro de casos de dengue hemorrgica no DS Noroeste, possivelmente, deve-se no-realizao de hematcrito e contagem de plaquetas para casos suspeitos da doena. Ao contrrio, a realizao desses dois exames laboratoriais pela UAR do DS Leste, conforme j foi ressaltado, garantiu uma oportunidade mpar de realizao do diagnstico de DH nos casos suspeitos atendidos nesse servio. Ademais, os instrumentos de coleta e registro dos dados utilizados pela maioria das unidades de sade do Municpio que no levam em considerao a evoluo clnica e laboratorial dos pacientes mas, to-somente, os sintomas, sinais e alteraes laboratoriais existentes no momento da noticao e investigao do caso , provavelmente, tambm contriburam para o pequeno nmero de casos registrados no perodo. Estudo sobre fatores associados subnoticao de casos de aids no Rio de Janeiro apontou a necessidade da elaborao de mecanismos de aprimoramento da qualidade dos sistemas de informaes em sade, incluindo uniformizao de uxos de noticao e investimento nos setores de vigilncia epidemiolgica.13 Carvalho & Marzocchi, como outros autores, tambm ressaltam a importncia de incluir a vigilncia epidemiolgica como parte integrante de um sistema de informaes em sade.12 Algumas limitaes reveladas pelo estudo devem ser ressaltadas. No DS Leste, nem todos os casos suspeitos de dengue com hemorragias espontneas foram acompanhados pela UAR, clnica e laboratorialmente, o que indicaria uma adeso diferenciada das unidades de sade do DS Leste em relao proposta de referenciamento para a doena. O fato, tambm poderia indicar limitaes impostas pelo horrio diurno de funcionamento da unidade de referncia. Outra limitao refere-se aos registros da doena existentes no Sinan, que, em sua grande maioria, incluam casos
investigados de dengue com alguma manifestao hemorrgica; o Sinan, outrossim, no permite acompanhamento temporal dos casos da doena, sendo os registros clnicos e laboratoriais do momento da noticao do caso. importante destacar que a UAR do DS Leste, implantada por ocasio do pico da epidemia de dengue em Belo Horizonte, foi imediatamente desativada aps a queda da noticao de casos da doena. Alguns investigadores tm ressaltado que esse tipo de unidade sentinela deveria ser mantido durante todo o ano, visto que, em localidades com possibilidade de endemizao da doena, a vigilncia clnica deveria ser uma estratgia contnua, adotada pelos servios de sade.23,24 Uma UAR, como a implantada no DS Leste, poderia antecipar a ocorrncia de novos casos da doena no Municpio, conforme aconteceu no segundo semestre de 1998.14 A deteco e conrmao dos casos de DH em Belo Horizonte no ano de 1998, principalmente para formas menos graves, foi aprimorada aps a implantao de uma unidade ambulatorial de referncia para casos suspeitos da doena no DS Leste, corroborando a hiptese de que essa estratgia foi um dos principais determinantes da ocorrncia diferenciada dos casos de DH observados nos dois Distritos Sanitrios analisados. Essa estratgia deveria ser mantida e estendida para regies com condies epidemiolgicas favorveis ocorrncia de epidemias de DH; e assumida como atividade contnua, pelas unidades de sade, haja vista que, mesmo nos perodos inter-epidmicos, existe circulao viral entre a populao. Com a co-circulao dos sorotipos DEN-1, DEN-2 e DEN-3, conrmada no Municpio em 2002, torna-se urgente a organizao da assistncia para casos suspeitos de DH, com discusso de protocolo assistencial, capacitao tcnica dos prossionais das unidades bsicas, secundrias e tercirias de sade, apoio laboratorial gil e com uxo organizado, medidas capazes de minimizar o impacto da doena para a populao de Belo Horizonte. Agradecimentos Dra. Maria Regina Iglsias e Silva, mdica do Distrito Sanitrio Leste/Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, pelo apoio na discusso inicial do estudo e autorizao de acesso aos registros da unidade ambulatorial de referncia do Distrito.
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ARTIGO ORIGINaL
Fatores de risco para mortalidade neonatal em coorte hospitalar de nascidos vivos*

Risk Factors for Neonatal Mortality in Hospital Coort of Live Births
Patrcia Ismael de Carvalho Secretaria de Sade, Governo do Estado de Pernambuco, Recife-PE, Brasil Pricila Melissa Honorato Pereira Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, Recife-PE, Brasil Secretaria de Sade, Prefeitura do Recife, Recife-PE, Brasil Paulo Germano de Frias Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, Recife-PE, Brasil Secretaria de Sade, Prefeitura do Recife, Recife-PE, Brasil Suely Arruda Vidal Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, Recife-PE, Brasil Jos Natal Figueiroa Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, Recife-PE, Brasil
Resumo
Este estudo analisou os fatores de risco associados mortalidade neonatal hospitalar na maternidade-escola do Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, entre 2001 e 2003. Os dados foram coletados das declaraes de nascimento e bito; para a identicao dos fatores associados mortalidade, foi realizada anlise bivariada e multivariada. A taxa de mortalidade neonatal hospitalar foi de 49,4 bitos por mil nascidos vivos. A anlise multivariada mostrou que os efeitos das variveis ndice de Apgar no quinto minuto abaixo de trs ou entre quatro e sete; baixa escolaridade da me; idade gestacional at 36 semanas; nmero de consultas de pr-natal abaixo de trs; baixo peso ao nascer; e raa preta/parda foram signicativos para a mortalidade. A assistncia pr-natal e ps-natal deve se organizar para prevenir alguns desses fatores e reduzir as iniqidades originadas nas diferenas sociais. Palavras-chave: mortalidade neonatal; fatores de risco; ateno hospitalar.
Summary
This paper analyzed the risk factors associated to hospital neonatal mortality at the maternity school hospital of the Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira from 2001 to 2003. Data from birth and death certicate were used. The identication of factors associated to neonatal mortality has been done through bi-varied and multi-varied analysis. The hospital neonatal mortality rate was 49.4 per 1,000 live births. The effects of multi-varied analysis Apgar score at the fth minute lower than three or between four and seven, mothers with low literacy, gestational age until 36 weeks, number of antenatal care visits under three, low weight at birth, and dark skin color resulted signicantly associated with neonatal mortality. Antenatal and perinatal care should be organized to prevent some of those factors and reduce inequalities due to social differences. Key Words: neonatal mortality; risk factors; hospital health care.
* Pesquisa financiada com recursos da Fundao Nacional de Sade, por intermdio do ento Centro Nacional de Epidemiologia, atual Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade convnio no 007/2003, celebrado com o Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira.
Endereo para correspondncia: Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, Ncleo de Epidemiologia, Rua dos Coelhos, 300, 6o Andar, Boa Vista, Recife-PE, Brasil. CEP: 50070-550 E-mail: pripera@cpqam.ocruz.br
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Fatores de risco para mortalidade neonatal hospitalar
Introduo O perodo neonatal corresponde ao intervalo de tempo entre o nascimento e o 27o dia de vida. Os bitos ocorridos nesse perodo apresentam estreita relao com a ateno sade de crianas e mes, associados, principalmente, falhas na assistncia de pr-natal, durante o parto e ao recm-nascido.1-3 A participao dos bitos neonatais na taxa de mortalidade infantil no Brasil vem crescendo nas ltimas dcadas, comparativamente ao componente ps-neonatal (bitos ocorridos do 28o dia at menos de um ano de idade). Hoje, os bitos neonatais representam a maior parcela dos bitos em menores de um ano,4-6 evidenciando-se, em algumas regies do Brasil, um decrscimo bastante pequeno ou at mesmo estabilidade em sua proporo relativa de ocorrncia.7 Na Regio Nordeste, a participao do componente neonatal passou de 37,9% dos bitos, em 1990, para 61,2%, em 2002,6 o que justica a importncia de estudos relacionados a esse grupo etrio. O conhecimento e anlise dos fatores de risco para o bito um componente poderoso e determinante, a ser considerado na elaborao e implementao de estratgias efetivas para a reduo da mortalidade neonatal e infantil, indicadores ainda expressivos no pas.1,2,4,5 A consolidao do hospital como locus de ateno ao parto e ao recm-nascido,6 principalmente nas Regies Metropolitanas, expressa a importncia de estudos de base hospitalar. Embora j se tenham escrito muitos trabalhos com o objetivo de identicar fatores associados mortalidade neonatal,8-11 poucos, at ento, enfocaram a instituio hospitalar. Em um hospital, a identicao dos recm-nascidos de risco pode auxiliar na ateno clnica, viabilizando a adoo de medidas em tempo adequado para a reduo da mortalidade. O objetivo do presente estudo foi identicar os principais fatores de risco associados mortalidade neonatal em um grupo de crianas nascidas vivas na maternidade-escola do Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, entre 2001 e 2003. Metodologia Trata-se de um estudo de coorte, realizado no Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira
(IMIP), que reuniu os dados de 13.878 nascidos vivos na maternidade-escola do hospital, entre os anos de 2001 e 2003. Foi pesquisado o evento bito neonatal hospitalar, denido como a ocorrncia do bito em bebs at 27 dias de vida, durante a internao hospitalar, e seus fatores associados. O IMIP um complexo hospitalar lantrpico situado na cidade do Recife, capital do Estado de Pernambuco, voltado assistncia materno-infantil. Conveniado com o Sistema nico de Sade (SUS), sua maternidade integra a rede de alta complexidade do sistema e seus leitos esto disponveis na central de leitos do Estado, como centro de referncia para gestaes e partos de alto risco. Possui unidade de terapia intensiva obsttrica e neonatal, berrio para cuidados intermedirios e alojamento conjunto tardio Enfermaria Me-canguru. Realiza, em mdia, 5.000 partos ao ano, que representam 3% do total de partos realizados no Estado e, aproximadamente, 20% dos partos de residentes no Recife. As informaes que serviram de base a este estudo foram coletadas do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), ambos alimentados, respectivamente, pelas declaraes de nascidos vivos (DN) e declaraes de bito (DO) preenchidas no hospital, revisadas e processadas no Ncleo de Epidemiologia do IMIP.
Linkage entre bancos de dados
Para identicao dos bitos ocorridos no perodo neonatal, utilizou-se a tcnica de linkage entre os bancos de dados do Sinasc e do SIM. A varivel de escolha para a juno dos dados foi o nmero da DN, por ser nico e exclusivo para cada nascido vivo, alm de existir campo especco na DO para seu preenchimento. Para facilitar o processo de integrao das informaes dos diferentes bancos de dados, primeiramente, foram selecionados os bitos neonatais ocorridos no hospital entre 1o de janeiro de 2001 e 31 de dezembro de 2003. A esses, acrescentaram-se os bitos ocorridos em 2004, de crianas nascidas em 2003, que, portanto, faziam parte da coorte. Foram excludos quatro bitos ocorridos em 2001, por serem de crianas nascidas no ano 2000 (Figura 1). As etapas seguintes, de juno dos dados para compatibilizao das informaes de nascimentos e bitos,
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Patrcia Ismael de Carvalho e colaboradores
(01/01/2001 31/12/2003)
687 bitos neonatais
Includos dois bitos ocorridos em janeiro de 2004, pertencentes coorte (2001-2003).
Excludos quatro bitos ocorridos em janeiro de 2001, de nascimentos em dezembro de 2000.
13.878 nascidos vivos
Linkage
685 bitos neonatais
610 DO a DN b
75 bitos sem o nmero da DN b presente na DO; ou nmero incorreto/incompleto.
Vericao de concordncias: peso ao nascer; nome da me; e data de nascimento.
583 DO DN b
27 inconsistncias
583 DO DN b
identicadas, uma a uma, nos respectivos bancos, a partir das variveis peso ao nascer, nome da me e data de nascimento.
102 DO DN b
685 DO DN b
a) DO: Declarao de bito b) DN: Declarao de nascido vivo
Figura 1 - Fluxograma do processo de juno das informaes de nascimento e bito tambm esto descritas na Figura 1. Um primeiro linkage gerou 610 ligaes DO DN. Com o objetivo de conrmar a adequao dos conjuntos DN DO, as informaes de nascimento e bito foram organizadas pelas variveis nome da me, data de nascimento e peso ao nascer, o que permitiu a identicao de 27 ligaes incorretas. Em uma segunda etapa, esses 27 casos foram agregados a outras 75 DO, que no possuam a varivel-chave (nmero da DN). Esses 102 bitos (14% do total) foram identicados, um a um, no banco de nascidos vivos, com auxlio das varireis nome da me, data de nascimento e peso ao nascer. Feitas as devidas correes, foram identicados 685 bitos no perodo neonatal, a partir do conjunto de 13.878 nascidos vivos da coorte. No processo de agregao dos dados, utilizou-se o programa SPSS verso 13.0. As informaes resultantes foram submetidas a
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anlise, para identicar os principais fatores de risco associados mortalidade neonatal hospitalar.
Anlise dos dados
Neste estudo, a varivel dependente foi o bito ocorrido no perodo neonatal. As variveis de exposio foram assim classicadas: a) sociodemogrcas idade da me (<19, 20-34 e 35 anos ou mais); grau de instruo da me (menos de quatro anos, quatro a sete anos, oito anos ou mais de estudo); e estado civil da me (solteira e no solteira); b) relacionadas gestao e ao parto nmero de consultas de pr-natal (at trs consultas, quatro a seis consultas, sete ou mais consultas realizadas); idade gestacional (at 36 semanas; 37 a 41 semanas); tipo de gestao (nica ou mltipla); e tipo de parto (vaginal ou cesrio); c) relacionadas ao recm-nascido peso ao nascer (<1.500 gramas, 1.500 a 2.499 gramas, 2.500 gramas ou mais); ndice de Apgar no 5 minuto, ou Apgar 5 (0-3, 4-7, 8-10); e raa/cor (branca, parda/preta). Para a anlise dos dados, foram excludos todos os indivduos com qualquer das variveis citadas noticada como ignorada. Em razo de problemas ocorridos na gerao de um modelo que melhor identicasse a ocorrncia do bito neonatal hospitalar com a totalidade dos casos estudados (685 bitos de 13.878 nascidos vivos), selecionou-se uma amostra de 1/3 desse total, mantendo-se a proporo de bitos apresentados para o total de observaes (aproximadamente 5%). Dessa forma, a amostra constituiu-se de 4.629 nascidos vivos e 213 bitos poder de 80% , selecionados aleatoriamente. Ento, foi dado prosseguimento a toda a anlise posterior. A seleo das variveis para compor o modelo contou com quatro etapas, de acordo com as recomendaes de Hosmer e Lemeshow.12 Na primeira etapa, realizou-se uma anlise bivariada, para vericar a existncia de associao entre cada varivel de exposio e a varivel-resposta. Para a anlise bivariada dos fatores associados ao bito neonatal, calculou-se a odds ratio (OR no ajustada) e os intervalos de conana (IC95%) para todas as variveis estudadas. Na segunda etapa, ajustou-se um modelo de regresso mltipla envolvendo as variveis que,
na anlise bivariada, apresentaram um valor de p menor que 0,25 para os testes de associao com a varivel-resposta. O efeito conjunto sobre o bito exercido pelas variveis sociodemogrcas maternas, relacionadas gestao, ao parto e ao recm-nascido, foi avaliado com a aplicao do modelo de regresso logstica mltipla. Na terceira etapa, de vericao da importncia de cada varivel includa no modelo inicial, foram realizados testes de razo de verossimilhana. Na quarta etapa, investigou-se a necessidade de incluir interaes entre as variveis nalmente selecionadas, para compor o modelo. Toda a anlise dos dados foi processada utilizando-se o software SPSS verso 13.0.
Consideraes ticas
O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Instituto Maternoinfantil Professor Fernando Figueira, sob registro de nmero 532/05. Resultados Do total de nascimentos ocorridos na coorte, foram identicados 685 bitos no perodo neonatal. A taxa de mortalidade neonatal hospitalar foi de 49,4 bitos por mil nascidos vivos. Do total de bitos, 583 (85,1%) ocorreram no perodo neonatal precoce (at sete dias de vida); destes, 329 (48,0%) antes das primeiras 24 horas de vida. Na anlise bivariada, realizada com a amostra de 4.629 nascidos vivos e 213 bitos, apresentaram associao estatisticamente signicante com o bito neonatal os seguintes grupos: nascidos vivos de gestao mltipla; nascidos vivos com idade gestacional at 36 semanas; nascidos de gestaes com nmero de consultas de pr-natal abaixo de trs ou entre quatro e seis; nascidos vivos com Apgar 5 de valor abaixo de 3 e de 4 a 7; e com peso ao nascer abaixo de 1.500g e entre 1.500g e 2.499g (Tabela 1). Ao se analisar o efeito conjunto sobre o bito exercido pelas variveis sociodemogrcas, relacionadas gestao, ao parto e ao recm-nascido, permaneceram signicativos os seguintes efeitos: Apgar 5 de valor abaixo de 3 e entre 4 e 7; idade gestacional at 36 semanas; menos de trs consultas de pr-natal; peso ao nascer abaixo de 1.500g e entre 1.500 e 2.499g;
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Tabela 1 - Anlise bivariada de fatores relacionados me, gestao, ao parto e ao recm-nascido associados ao risco de bito neonatal na coorte de nascidos vivos do Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, cidade do Recife, Estado de Pernambuco. Brasil, 2001 a 2003
bito Fatores de risco n Idade materna <19 anos 20-34 anos 35 anos ou mais Escolaridade materna <4 anos de estudo 4-7 anos de estudo 8 anos ou mais de estudo Estado civil Solteira No solteira Tipo de gestao nica Mltipla Idade gestacional At 36 semanas 37 a 41 semanas Tipo de parto Vaginal Cesrio Consulta pr-natal At trs Quatro a seis Sete ou mais Apgar no 5 minuto 0-3 4-7 8-10 Raa/cor Branca Parda e preta Peso ao nascer <1.500g 1.500-2.499g 2.500g ou mais 144 38 31 45,6 3,9 0,9 172 927 3.317 54,4 96,1 99,1 89,6 4,4 1,0 57,9-139,1 2,7-7,3 <0,001 20 193 3,2 4,8 610 3.806 96,8 95,2 0,7 1,0 0,4-1,1 0,07 64 86 63 80,0 29,2 1,5 16 209 4.191 20,0 70,8 98,5 266,1 27,4 1,0 140,7-509,4 18,9-39,6 <0,001 117 75 21 10,2 3,6 1,5 1.028 1.990 1.398 89,8 96,4 98,5 7,6 2,5 1,0 4,6-12,5 1,5-4,2 <0,001 138 75 5,0 4,1 2.647 1.769 95,0 95,9 1,2 1,0 0,9-1,7 0,16 188 25 14,5 0,8 1.112 3.304 85,5 99,2 22,3 1,0 14,4-34,9 <0,001 180 33 4,1 11,7 4.167 249 95,9 88,3 0,3 1,0 0,2-0,5 <0,001 49 164 4,6 4,6 1.013 3.403 95,4 95,4 1,0 1,0 0,7-1,4 0,98 10 107 96 6,4 4,5 4,6 146 2.297 1.973 93,6 95,5 95,4 1,4 1,0 1,0 0,7-2,9 0,7-1,3 0,52 51 141 21 4,3 4,6 5,9 1.129 2.952 335 95,7 95,4 94,1 0,7 0,8 1,0 0,4-1,3 0,5-1,3 0,45 Sim % n No % OR a IC95% b p-valor
a) OR: odds ratio b) IC95%: intervalo de conana de 95% Fonte: Sistema de Informaes sobre Mortalidade e Sistema de Informaes sobre Nascidos Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, Ncleo de Epidemiologia.
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Tabela 2 - Modelo de regresso logstica mltipla nal ajustada dos fatores relacionados me, gestao, ao parto e ao recm-nascido associados ao risco de bito neonatal na coorte de nascidos vivos do Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, cidade do Recife, Estado de Pernambuco. Brasil, 2001 a 2003
Fatores de risco Apgar 5 0-3 4-7 8-10 Escolaridade <4 anos de estudo 4-7 anos de estudo 8 anos ou mais de estudo Idade gestacional <37 semanas 37 a 41 semanas Nmero de consultas At trs Quatro a seis Sete ou mais Peso ao nascer <1.500g 1.500-2.499g 2.500g ou mais Raa Parda/preta Branca Apgar5 versus peso ao nascer c Escolaridade versus raa
c
OR a ajustada
IC95% b
p-valor
185,4 32,0 1,0 1,7 2,1 1,0 2,6 1,0 2,1 1,4 1,0 35,9 3,0 1,0 9,7 1,0
60,1-572,4 13,5-75,9 0,7-4,4 0,8-5,5 1,3-5,0 1,1-3,8 0,8-2,6 14,4-89,6 1,2-7,5 1,0-89,6
<0,001 <0,001 0,271 0,136 0,006 0,021 0,246 0,001 0,017 0,046 0,004 0,018
a) OR: odds ratio b) IC95%: intervalo de conana de 95% c) No foi possvel calcular a OR Nota: teste de Hosmer-Lemeshow p=0,456 Fonte: Sistema de Informaes sobre Mortalidade e Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, Ncleo de Epidemiologia.
e raa parda/preta. Alm desses achados, a Tabela 2 apresenta, entre as variveis estudadas, as interaes que se mostraram signicantes estatisticamente: Apgar 5 versus peso ao nascer; e escolaridade versus raa/ cor. A varivel escolaridade da me permaneceu no modelo nal, mesmo no apresentando valor de p menor que 0,25 na anlise bivariada. Isso ocorreu devido a sua interao com a varivel raa (p-valor=0,018),
o que a manteve no modelo nal ajustado. Este modelo teve um ajuste considerado satisfatrio (teste de Hosmer-Lemeshow: p-valor=0,456).12 A varivel tipo de parto foi considerada na gerao dos modelos multivariados. Entretanto, perdeu signicncia na presena das outras, durante o processo de melhoria para denio de um modelo nal ajustado, do qual foi excluda, portanto.
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Discusso A comparao entre estudos de base hospitalar uma questo complexa. Alm das diferenas metodolgicas existentes, o perl da populao atendida,13 assim como o perl das instituies e sua capacidade de resposta,14 produz contextos bastante particulares na ateno hospitalar. A comparao com analises de base populacional tambm bastante restrita. Alguns estudos, entretanto, sejam eles de base hospitalar ou populacional, j trouxeram contribuies para essa discusso, razo porque esses aspectos sempre merecero considerao. Este trabalho utilizou os dados dos nascidos vivos e bitos ocorridos antes da alta hospitalar. Uma reviso de literatura sobre a mortalidade hospitalar como indicador de qualidade arma no haver diferena signicativa entre as taxas de mortalidade calculadas a partir dos bitos ocorridos durante o perodo de internao ou a partir do total de bitos em um perodo determinado ps-admisso (ou mesmo ps-alta hospitalar).14 Particularmente, isso foi vlido para faixas etrias mais jovens.14 No caso do bito neonatal, a perda da informao ps-alta pode ser ainda menor, por se tratar de um curto espao de tempo. Ademais, os bebs que tiveram alta apresentavam um melhor estado geral de sade. Na anlise dos fatores de risco para a mortalidade infantil, Mosley e Chen classicaram os determinantes da mortalidade em: fatores proximais, diretamente relacionados ao bito; fatores intermedirios, relacionados ao cuidado mdico, como a ateno pr-natal; e fatores socioeconmicos,15 tambm chamados de fatores distais.16,17 A escolaridade materna e a idade da me, ambas as caractersticas analisadas no presente estudo, so consideradas fatores distais, sendo que apenas a baixa escolaridade materna permaneceu como fator de risco no modelo final ajustado. A escolaridade reete as condies socioeconmicas da me e est associada a um maior risco de morte neonatal.9,17 A associao com outros fatores, como baixo peso ao nascer e prematuridade, vericada na literatura.18 No obstante, tambm se observa maior risco de morte entre crianas de mes com baixa escolaridade, mesmo quando apresentam peso adequado ao nascer.19 A gestao precoce ou tardia no se congurou como fator de risco no modelo nal, o que con-
tradiz achados de outros autores.10,20,21 Estudo de base populacional realizado no Recife encontrou uma associao signicativa entre me adolescente e mortalidade infantil.21 Entretanto, o corte adotado por aquele estudo para classicao das adolescentes idade inferior a 14 anos no foi possvel para este trabalho, haja vista a pequena quantidade presente de mes nessa faixa etria. A insucincia de consultas esteve fortemente relacionada ao bito neonatal, acorde com outros estudos disponveis.10,17,22 Embora no tenha sido abordada por estes autores, a qualidade da ateno pr-natal tem se mostrado fortemente associada ao bito, mesmo aps o ajuste para um conjunto expressivo de variveis, o que refora a necessidade de melhorias na ateno gestante.17 Intervenes simples, como deteco e tratamento de bacteriria assintomtica durante o prnatal, podem reduzir a incidncia de prematuridade e baixo peso do recm-nascido entre 30 e 55%.23 O tipo de parto no apresentou associao com a mortalidade. De fato, no consensual a relao entre cesarianas e maior mortalidade neonatal. Alguns autores armam no existir tal associao;24 outros, que o parto cesariano fator de proteo apenas entre recm-nascidos de muito baixo peso.9 Tambm descrita a associao entre parto cesariano e bito em recm-nascido prematuro.10 Apesar dessa falta de consenso, h evidncias de que a interrupo precoce da gravidez por cesarianas eletivas pode contribuir para a ocorrncia de iatrogenias e bitos redutveis, mediante aumento da taxa de prematuridade, de baixo peso ao nascer e das doenas do recm-nascido associadas a cesrea indicada antes do termo.10 Os demais fatores de risco identificados pelo modelo logstico, quais sejam, baixo peso ao nascer, prematuridade, baixos valores do Apgar no 5o minuto e gestao mltipla, corroboram a literatura pesquisada.9,11,16,17,20,22,24 O fator prematuridade apresentou uma reduo considervel dos valores para a OR aps o ajuste no modelo de regresso logstica. A OR passou de 22,3 (OR bruta) para 2,6 (OR ajustada). O baixo valor do Apgar 5 e o baixo peso ao nascer foram os mais expressivos fatores de risco para a mortalidade neonatal. Existe, decerto, uma preocupao geral com a intensicao de investimentos na preveno do baixo peso ao nascer, provocada pelas evidncias de sua alta incidncia no pas.2 O Apgar 5 tambm est fortemente associado qualidade do cuidado;
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mais especicamente, da assistncia ao parto, apesar da inuncia das condies prvias do beb sobre a vitalidade no momento do nascimento.25 Conforme referido, muitas das variveis finais resultantes da regresso mltipla associadas ao bito neonatal j foram apontadas por outros autores. Este estudo, porm, identicou um fator de risco pouco investigado no Brasil, at ento: a raa. Ela pode apresentar um elevado percentual de respostas ignoradas e, assim, prejudicar ou mesmo inviabilizar a anlise.24 Sua diculdade de mensurao tambm deve ser considerada, principalmente em sociedades multirraciais como a brasileira.26 Neste trabalho, o estudo das crianas negras (crianas pardas ou pretas) tambm encontrou maior proporo de baixa escolaridade entre suas mes, estando esses fatores fortemente associados entre si. A associao entre raa e mortalidade infantil bastante estudada em pases como os Estados Unidos da Amrica,27 cujas taxas elevadas de mortalidade neonatal entre os recm-nascidos negros resultam de excesso de nascimentos prematuros e restrio de crescimento fetal.28,29 Em Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, estudo realizado com purperas constatou que as desvantagens observadas para as mulheres pretas e pardas extrapolam os indicadores socioeconmicos, estendendo-se para a assistncia a sua sade e do recm-nascido. As desigualdades entre mes brancas e negras expressam-se tanto no acesso ateno pr-natal adequada quanto no momento do parto,30 sendo a situao desigual enfrentada pela me negra, provavelmente, relacionada a uma maior freqncia de desfechos negativos entre seus bebs. Apesar da forte associao entre a mortalidade e as caractersticas do beb ao nascimento, como peso ao nascer e valor de Apgar, o acesso aos servios de sade, assim como a qualidade da assistncia no pr-natal, as condies da sala de parto e os cuidados imediatos aps o nascimento, so componentes assistenciais que interferem na produo de outros fatores de risco.3,17 Estudo realizado em maternidades de Belo Horizonte aponta a melhoria da assistncia como um desao, destacando a diculdade de acesso ao servio em tempo oportuno, alm de um elevado percentual de avaliao materna e fetal inadequada durante o trabalho de parto.31 Nesse contexto, destaca-se a melhoria da assistncia pr-natal e ps-natal imediata e uma maior ateno
a gestantes e nascidos vivos em situao de maior vulnerabilidade, medidas que teriam, como principal objetivo, reduzir os bitos evitveis redirecionando ou alterando prticas clnicas; especialmente nas primeiras semanas ou dias de vida, perodo de estreita relao com a assistncia prestada.2,32
A insucincia de consultas, bem como de qualidade da ateno pr-natal, tem se mostrado fortemente associada ao bito neonatal, o que refora a necessidade de um melhor atendimento gestante.
A reduo da mortalidade peri-neonatal, necessariamente, est ligada a uma melhor compreenso de sua ocorrncia pelos servios de sade.2 As caractersticas do recm-nascido e da gestao, importantes indicadores da gravidade dos bebs, podem ser utilizadas como condies de alerta e um auxlio a mais na orientao para a ateno clnica. O presente estudo utilizou as bases de dados de sistemas de informaes sobre nascidos vivos e bitos, fontes de dados de fcil acesso e alto potencial de informao para o conhecimento da situao de sade de populaes.33 Essas bases de dados podem permitir o adequado monitoramento dos fatores mais fortemente relacionados mortalidade infantil e seus componentes. Porm, a ausncia de algumas informaes pertinentes, relacionadas aos hbitos da me como fumar ,21,34,35 ou ainda, de variveis assistenciais,22 tambm participantes da complexa causalidade do bito infantil, no permitiram a vericao desses fatores de risco; tampouco seu controle, como possveis fatores de confuso no modelo elaborado. Essa foi uma limitao do estudo. Os resultados demonstraram que esses sistemas tambm so importantes fontes de informaes para o estudo de servios de sade. O uso da tcnica de linkage entre os bancos do SIM e do Sinasc mostrouse bastante til, igualmente, possibilitando a juno das informaes, processo facilitado graas ao bom preenchimento e processamento dos dados das declaraes pela instituio, principalmente no que se refere varivel-chave deste estudo, o nmero da DN.
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ARTIGO ORIGINaL

Mortality for AIDS in Brazil: An Exploratory Study of its Temporal Evolution
Ana Cristina Reis Laboratrio de Avaliao de Situaes Endmicas Regionais, Departamento de Endemias Samuel Pessoa, Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Elizabeth Moreira dos Santos Laboratrio de Avaliao de Situaes Endmicas Regionais, Departamento de Endemias Samuel Pessoa, Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Marly Marques da Cruz Laboratrio de Avaliao de Situaes Endmicas Regionais, Departamento de Endemias Samuel Pessoa, Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Resumo
Trata-se de estudo descritivo e exploratrio baseado na anlise das taxas de mortalidade padronizadas por aids no Brasil entre 1982 a 2002. A anlise do perl de mortalidade por aids contemplou as seguintes variveis do Sistema de Informaes sobre Mortalidade: sexo; faixa etria; estado civil; escolaridade; e ocupao habitual. Os resultados evidenciaram queda da mortalidade a partir de 1996, ano de introduo do tratamento com anti-retrovirais pelo servio pblico de sade, embora haja importante desacelerao dessa queda nos trs ltimos anos. A reduo da taxa de mortalidade mais expressiva no sexo masculino que no feminino; e os adultos jovens e os de menor nvel socioeconmico so, ainda, os mais afetados. Concluiu-se que a desacelerao da queda da mortalidade por aids no pas sugere a necessidade de aumento do acesso ao diagnstico precoce e assistncia, melhoria da qualidade da ateno de quem vive com HIV/aids e aprimoramento dos sistemas de vigilncia epidemiolgica e monitoramento dos bitos por aids, para um controle mais efetivo da epidemia. Palavras-chave: mortalidade; vigilncia; aids; monitoramento.
Summary
This descriptive and exploratory study was based on the analysis of AIDS standardized mortality rates in Brazil along the period of 1982 to 2002. The analysis of the AIDS mortality prole considered the following variables of the Mortality Information System: sex; age; marital status; educational level; and occupation. The results evidenced the decrease of mortality rate after 1996 when public health services introduced antiretroviral treatment, although there was an important deceleration of this decrease in the last three years. The reduction of the mortality rate is greater in the male sex than in the female one; and young adults and lower-class people are still the most affected ones. It can be inferred that the deceleration of the decrease of AIDS mortality rate in the country suggests the need of increasing the early diagnosis access and assistance, the improvement in the quality of the care for those who live with HIV/AIDS, and the adjustment of the epidemiological surveillance and monitoring of AIDS deaths to more effectively control of the epidemic. Key words: mortality; surveillance; AIDS; monitoring.
Endereo para correspondncia: Rua Leopoldo Bulhes, 1480, Manguinhos, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 21041-210 Email: anareis@ensp.ocruz.br; bmoreira@ensp.ocruz.br; marly@ensp.ocruz.br
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A mortalidade por aids no Brasil
Introduo A mortalidade por aids no Brasil um relevante problema de Sade Pblica que atinge, de forma heterognea, diferentes segmentos da populao. Desde o surgimento da doena na dcada de 1980, so evidentes os esforos para o enfrentamento da epidemia, cuja participao crescente entre as principais causas de morte, particularmente de adultos jovens e pessoas em situao de pobreza. Observa-se, entretanto, uma desacelerao desse decrscimo nos ltimos anos, apontando a necessidade de uma nova aproximao para melhor compreender esse fenmeno. De acordo com dados da Joint United Nations Programmes on HIV/AIDS (UNAIDS),1 estima-se que, at 2005, 3,1 milhes de pessoas morreram de aids: 2,6 milhes de adultos e 570 mil menores de 15 anos de idade. A situao da mortalidade por aids no mundo mais crtica na frica Subsaariana, onde ela continua elevada at os dias atuais. Nos pases da regio, barreiras econmicas, geogrcas e socioculturais dicultam o acesso terapia anti-retroviral e a preveno das doenas oportunistas entre os que vivem com o HIV/aids. Os resultados dos estudos sobre a associao entre terapia anti-retroviral e mortalidade por aids demonstraram que a prescrio da chamada Terapia Anti-Retroviral de Alta Potncia (HAART), a partir de 1996, estava fortemente associada ao aumento da sobrevida e, conseqentemente, reduo da mortalidade por essa causa.2,3 Nos moldes de outros pases, desde 1996, o Brasil vem apresentando uma reduo da mortalidade por aids, principalmente no sexo masculino. A disponibilidade universal e gratuita de terapias anti-retrovirais na rede pblica de servios de sade causou um impacto notvel na morbimortalidade, observada no aumento da sobrevida dos portadores de HIV/aids, na reduo da incidncia de doenas oportunistas e na queda das internaes hospitalares.4-6 Estudo realizado na Itlia mostrou o impacto diferencial das terapias anti-retrovirais combinadas na sobrevida de pacientes com diferentes doenas relacionadas aids.4 O estudo vericou que, dos 35.318 pacientes adultos com diagnstico de aids aps 1995, a proporo de sobreviventes 24 meses mais que dobrou (66%), comparativamente com aqueles pacientes diagnosticados antes daquele ano (31%). Os
autores consideram que, embora existam evidncias de um aumento da sobrevida dos pacientes com doenas especcas relacionadas aids, ele no uniforme e seus determinantes necessitam ser investigados. No Brasil, detectou-se um aumento da sobrevida por aids no perodo de 1995 a 1996, em relao ao perodo de 1982 a 1989.6 No ano de 1995, os pacientes, que at ento sobreviviam cerca de seis meses aps o diagnstico, passaram a viver 16 meses, e os diagnosticados em 1996 tiveram um acrscimo em sua sobrevida, alcanando 58 meses. Pacientes de aids que vivem em condies socioeconmicas desfavorveis dispem de tratamento com anti-retrovirais compatvel com o recebido por pessoas para as quais essas condies so mais favorveis.
A disponibilidade universal e gratuita de anti-retrovirais na rede pblica teve impacto notvel na morbimortalidade por aids, no aumento da sobrevida, na reduo da incidncia de doenas oportunistas e na queda das internaes hospitalares.
Em relao ao efeito das mortes por aids na esperana de vida no Pas em 2000, vericou-se que, em 1996, a maior mortalidade por aids ocorria no Municpio de So Paulo, com impacto na vida mdia de 1,04 e 0,44 anos, respectivamente, para os sexos masculino e feminino. Em 2000, essas perdas foram de 0,58 e 0,29 anos, provavelmente em funo da menor mortalidade.7 Estes autores chamam a ateno para o decrscimo da mortalidade, principalmente em So Paulo-SP, relacionando-o implantao da poltica governamental de distribuio universal e gratuita da terapia anti-retroviral. O objetivo deste trabalho foi apresentar a evoluo temporal da mortalidade por aids no pas, uma das principais causas de morte entre os adultos jovens brasileiros. Ao analisar a desacelerao da queda desse evento, pretende-se compreender o perl desse tipo de morte nas diferentes macrorregies do Brasil. Entende-se que esses indicadores so de fundamental importncia para o monitoramento e avaliao do impacto das medidas de controle do HIV/aids.
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Ana Cristina Reis e colaboradores
Metodologia Este um estudo descritivo e exploratrio baseado em dados de mortalidade por aids para o conjunto do pas, macrorregies e Unidades da Federao (UF). A evoluo temporal das taxas de mortalidade padronizadas por aids foi restrita ao perodo de 1982 a 2002. Procedeu-se padronizao das taxas de mortalidade pelo mtodo direto, em que a populao do Brasil foi considerada padro, tanto para as macrorregies como para as UF. Considerou-se a padronizao necessria, para dispor de taxas de mortalidade que fossem comparveis entre si e ao longo do perodo estudado. No ajuste das curvas de tendncia da mortalidade, foram estimados modelos de regresso linear simples. Considerou-se tendncia significativa aquela cujo modelo estimado obtivesse p<0,05. Segundo as caractersticas sociodemogrcas, a anlise da mortalidade proporcional por aids contemplou as seguintes variveis: sexo, faixa etria, estado civil, escolaridade e ocupao habitual, todas elas disponveis no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), co-administrado pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) e pelo Departamento de Informtica do SUS (Datasus), ambos do Ministrio da Sade. A seleo das causas especcas de bito foi feita a partir da lista de mortalidade brasileira, elaborada pelo Ministrio da Sade. Para seleo dos bitos por aids ocorridos at 1995, considerou-se a Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Nona Reviso (CID-9) , cdigo 279;1 e para os bitos ocorridos a partir de 1996, a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso (CID-10) , cdigos B20 a B24. No caso especco da mortalidade por aids no pas, ainda no h relatos sobre os eventuais efeitos da mudana do uso da CID-9 para a CID-10. possvel armar, contudo, que a implantao da atual CID melhorou a qualidade dos dados sobre as causas de morte relacionada aids, que passaram a contar com cdigos especcos dentro de um agrupamento, no mais limitadas a um nico cdigo, como acontecia na CID anterior. Agora, as doenas oportunistas que participam do complexo da sndrome podem ser codicadas com mais consistncia e propriedade.8
O nmero de bitos foi extrado do banco de dados do SIM; e os dados populacionais, disponveis na pgina eletrnica do Datasus na internet (www. datasus.gov.br), foram originalmente divulgados pela Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE). Os dados de mortalidade para as Regies CentroOeste e Sul so tidos como de melhor qualidade que os das Regies Norte e Nordeste nestas, a proporo de bitos por causas mal-denidas elevada e o sub-registro de bitos maior.9 Nas localidades onde o uso das informaes em sade prejudicado pela baixa qualidade de seus dados, o monitoramento das condies de sade e a tomada de deciso tambm cam prejudicadas. Resultados
Evoluo temporal
Esta anlise da evoluo temporal da mortalidade por aids no Brasil compreendeu o perodo de 1982 a 2002, para o qual foram totalizadas 148.206 mortes em adultos indivduos com mais de 13 anos de idade. O estudo dessa evoluo revelou para estes autores a existncia de trs fases ou momentos distintos. O primeiro, entre 1982 e 1995, foi de crescimento acelerado da taxa de mortalidade, todavia mais acentuado entre 1987 e 1995. Neste ano, o risco de morte pela doena atingiu seu maior valor: 9,7 bitos por 100.000 habitantes. No segundo momento da epidemia, entre 1996 e 1999, observa-se, claramente, a reduo das taxas de mortalidade. O risco de morrer por aids passou de 9,6/100.000, em 1996, para 6,4/100.000, em 1999, signicando uma reduo de 33%; porm, no alcanou nvel de signicncia (p=0,091). Finalmente, na terceira fase, correspondente aos ltimos trs anos da srie estudada, as taxas permanecem estveis (Figura 1). Na anlise das taxas de mortalidade padronizadas por macrorregies, apenas a Regio Centro-Oeste apresentou comportamento semelhante ao do pas como um todo. Foi observada uma reduo de 26% (p=0,009) entre os anos de 1996 e 2002. Neste ltimo ano, a taxa de mortalidade padronizada por aids encontrava-se em torno de 5,5/100.000. A Regio Sudeste, que desde o incio da epidemia apresentou a maior concentrao de casos,10 destacou-
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Sudeste Sul
Centro-Oeste Brasil
Figura 1 - Taxa de mortalidade padronizada por aids segundo macrorregies. Brasil, 1982 a 2002 se tambm pela maior mortalidade no decorrer do perodo analisado. Em 1995, a taxa de mortalidade padronizada por aids foi de 20,1/100.000, valor duas vezes maior que o do conjunto do pas. A partir do ano seguinte, observou-se uma tendncia de queda, de 18,7/100.000, em 1996, para 9,9/100.000, em 2002 reduo percentual de 47% (p=0,01). Nas Regies Norte, Nordeste e Sul, a queda da mortalidade s ocorreu no ano de 1997, para, nos anos seguintes, retomar seu crescimento. Na Regio Sul, vericou-se crescimento de 3,2% entre 1996 e 2002. Vale mencionar que, em 2002, a taxa de mortalidade padronizada por aids na Regio Sul equiparou-se da Regio Sudeste. A Regio Norte, apesar de ser responsvel por uma das menores taxas do pas, apresentou crescimento de 25% (p=0,06), ao passar de 3,4/100.000, em 1996, para 4,3/100.000, em 2002. A taxa de mortalidade padronizada por aids na Regio Nordeste permaneceu estvel nesse perodo, em torno de 3,0/100.000. A partir de 2001, o Nordeste passou a responder pelas menores taxas de mortalidade padronizadas por aids do pas, superadas, inclusive, pelas da Regio Norte. Considerando-se a evoluo da mortalidade por aids segundo o sexo, vericou-se comportamento diferenciado entre as taxas. Enquanto a mortalidade masculina tem diminudo ano a ano, passando de 14,4/100.000, em 1996, para 8,8/100.000, em 2002 decrscimo de 39% (p=0,057) , a mortalidade feminina apresentou queda em 1997, to-somente; nos anos seguintes, suas taxas praticamente no se modicaram, mantendo-se em torno de 3,7/100.000. O comportamento das taxas de mortalidade padronizadas por aids nas UF foi dividido em quatro perodos, conforme a Figura 2: Rio de Janeiro e So Paulo destacaram-se desde o primeiro perodo (1982 a 1986), com as taxas mais elevadas entre os Estados. No perodo de 1987 a 1991, observa-se a expanso da mortalidade nas demais UF da Regio Sudeste e naquelas que compem as Regies Centro-Oeste e Sul. Entre os Estados do Norte e do Nordeste, destacam-se o Amap (1,0/100.000) e Pernambuco (1,5/100.000). No terceiro perodo selecionado (1992 a 1996), observou-se a manuteno do crescimento da mortalidade nos Estados das Regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, quando So Paulo (23,5/100.000), o Rio de Janeiro (18,3/100.000) e o Distrito Federal (12,5/100.000) apresentaram taxas elevadssimas. Enquanto isso, a expanso da mortalidade por aids avana em outros Estados da Regio Norte, com destaque para o Amazonas (2,8/100.000), Roraima (3,8/100.000) e
198
20
02
1987 a 1991 1982 a 1996

0,0 0,1 a 0,3 Taxa por 100.000 habitantes
Taxa por 100.000 habitantes 0,1 a 0,5 0,6 a 0,8 0,9 a 1,2 1,4 a 8,1
1992 a 1996
1997 a 2002
Figura 2 - Taxa mdia de mortalidade padronizada por aids segundo Unidade da Federao. Brasil, 1982 a 2002 o Par (2,9/100.000). Na Regio Nordeste, destacamse o Cear (3,0/100.000), o Rio Grande do Norte (3,6/100.000) e Pernambuco (5,7/100.000). Nos anos seguintes (1997 a 2002), a taxa de mortalidade padronizada por aids mantm seu crescimento em todos os Estados da Regio Norte, principalmente em Roraima, onde alcana o valor de 6,2/100.000. O mesmo comportamento verica-se no Piau, em Santa Catarina, no Rio Grande do Sul, em Mato Grosso e em Mato Grosso do Sul. Os decrscimos mais importantes foram observados apenas em So Paulo, no Rio de Janeiro e no Distrito Federal, onde a taxa caiu praticamente pela metade.
Perl da mortalidade por aids
Ao considerar a distribuio proporcional da mortalidade por aids segundo algumas caractersticas sociodemogrcas no Brasil das dcadas de 1980 e 1990, tem-se que a mortalidade por aids predominantemente masculina. Contudo, possvel observar, na Tabela 1, mudana nesse comportamento a partir dos anos de 1990, com o aumento da proporo de bitos femininos (de 11,8 para 23%). O processo de feminizao da epidemia tambm ca caracterizado na anlise da razo de sexo dos bitos, que passou de 7,5:1, nos anos de 1980, para 3,4:1, na dcada seguinte.
199
Tabela 1 - Mortalidade proporcional por aids segundo caractersticas sociodemogrcas. Brasil, dcadas de 1980 e 1990
Variveis Sexo Masculino Feminino Faixa etria Menos de 12 anos 13 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 e mais anos Estado civil Solteiro Casado Vivo Separado Escolaridade Nenhuma Primeiro Grau Segundo Grau Nvel Superior Ignorado Ocupao Cientista/Tcnico/Artista Trabalhador do servio pblico/Diretor Trabalhador administrativo Trabalhador do comrcio Trabalhador-prestador de servio Trabalhador do setor agropecurio/pesca Trabalhador da indstria Sem classicao Ignorado 1.136 126 1.145 606 791 71 1.305 1.178 484 16,6 1,8 16,7 8,9 11,6 1,0 19,1 17,2 9,1 6.958 311 5.867 8.539 10.222 1.931 22.224 27.890 24.716 6,4 0,3 5,4 7,9 9,4 1,8 20,5 25,7 25,6 288 2.863 1.128 956 1.607 4,2 41,8 16,5 14,0 23,5 7.139 42.374 10.466 6.844 41.835 6,6 39,0 9,6 6,3 38,5 5.073 1.326 112 186 74,1 19,4 1,6 2,7 71.945 22.822 4.026 3.544 66,2 21,0 3,7 3,3 223 165 1.889 2.608 1.297 213 3,2 2,4 27,6 38,1 19,0 9,3 2.944 1.535 30.227 43.675 20.311 3.362 2,8 1,4 27,8 40,2 18,7 8,7 6.035 804 88,2 11,8 83.566 24.916 77,0 23,0 Dcada de 1980 N % N Dcada de 1990 %
200
O padro de mortalidade por aids segundo a faixa etria mostrou, nas duas dcadas nais do sculo XX, uma concentrao das mortes em torno de 85% no grupo etrio de 20 a 49 anos, correspondente s idades produtivas e reprodutivas da populao. Ao se comparar essa distribuio por sexo, notou-se que, entre as mulheres, houve um aumento importante de bitos na faixa etria de 30 a 39 anos, cuja proporo saltou de 28,5 para 35,9%. Na populao masculina, o padro etrio permaneceu praticamente o mesmo para o perodo estudado. Em relao ao estado civil, houve maior predominncia dos bitos por aids entre os solteiros, ainda que apresentassem reduo em sua participao proporcional (de 74,1 para 66,2%). Houve, sim, um aumento considervel da proporo de bitos de vivos (de 1,6 para 3,7%). Na estraticao do estado civil e sexo, notou-se comportamento distinto entre homens e mulheres. A proporo de bitos entre os homens solteiros diminuiu de uma dcada para outra (de 78,1 para 66,5%), enquanto entre os casados (de 18,4 para 21,5%) e os vivos (de 0,8 para 1,6%), cresceu. J a proporo de bitos entre as mulheres solteiras no se alterou, praticamente, entre as casadas se reduziu (de 26,6% para 19,4%) e para as vivas aumentou (de 7,6% para 10, 7%). Quanto escolaridade, deve-se destacar o aumento de bitos com grau de escolarizao ignorado, que passou de 23,5 para 38,5%. Vale mencionar que a elevada proporo de dados ignorados limita a anlise das informaes. Ainda assim, possvel apontar a reduo proporcional de bitos entre indivduos com Segundo Grau (de 16,5 para 9,6%) e Nvel Superior (de 14,0 para 6,3%), alm de seu incremento entre indivduos com nenhuma escolaridade (de 4,2 para 6,6%). Supe-se que a parcela dos bitos com escolaridade ignorada seja formada, em sua maioria, por indivduos que possuam Primeiro Grau ou nenhuma escolaridade. Outra varivel analisada foi a ocupao habitual, que, a exemplo da escolaridade, tambm apresentou crescimento expressivo da proporo de dado ignorado (de 9,1 para 25,6%). Na dcada de 1980, o padro de mortalidade por aids caracterizava-se pela maior proporo de bitos nas categorias com maior qualicao prossional (cientistas/tcnicos/ artistas; trabalhadores do servio pblico/diretores; e
trabalhadores administrativos), que, juntos, somavam 35,2% do total de bitos por aids; ento, categorias menos qualicadas, como trabalhadores da indstria e do setor agropecurio e da pesca, representavam 20,1% desse total. Na dcada de 1990, ocorre a inverso desse padro ocupacional no perl dos bitos por aids, com reduo importante de participao dos prossionais mais qualicados (12,1%) e crescimento dos menos qualicados (22,2%). Pelos dados expostos na Tabela 1, percebe-se uma reduo na proporo de bitos entre prossionais do setor de servios e comrcio, que podem ser classicados como categorias mistas. Para categorias sem classificao, optou-se por analisar a distribuio dos bitos segundo suas subcategorias: donas de casa; aposentados; estudantes; e desempregados. Chama a ateno o fato da proporo de bitos por aids entre donas de casas ter dobrado de uma dcada para outra (de 6,1 para 12,5%) e o ligeiro aumento dos percentuais de aposentados (de 4,1 para 6,2%) e de desempregados (de 0,4 para 1,2%), como tambm a pequena reduo na participao proporcional dos estudantes (de 3,6 para 2,1%). As taxas mdias de mortalidade por aids em adultos jovens (20 a 49 anos de idade), segundo as UF, apresentaram variao entre 2,9 e 20,6/100.000. Os Estados com as maiores taxas (acima da mdia nacional, de 12,1/100.000), para ambos os sexos, foram: Rio Grande do Sul; Rio de Janeiro; So Paulo; Santa Catarina; e Roraima. A taxa mais elevada de mortalidade masculina encontra-se no Rio Grande do Sul: quase 30 bitos por 100 mil homens. Para a populao feminina, o Rio de Janeiro apresenta a maior taxa mdia, de 12,9 bitos por 100 mil mulheres (Figura 3). A anlise da razo de sexos dos bitos entre os adultos jovens, segundo UF, mostrou uma variao de 1:1 em Rondnia e de 5:1 em Sergipe. A aids gura, conforme dados apresentados na Tabela 2, como a quarta principal causa de morte entre os homens e a segunda entre as mulheres, mantendose o predomnio da faixa etria de 20 a 49 anos. A distribuio proporcional dos bitos por faixas etrias especcas mostra que, na populao masculina, a aids ocupa a terceira posio entre os homens de 30 a 34 anos (8,0%) e 35 a 39 anos (7,5%), superada apenas pelos homicdios e acidentes de transportes.
201
30,0 25,0 Por 100.000 habitantes 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Masculino Feminino Total
Figura 3 - Taxa mdia de mortalidade por aids em adultos de 20 a 49 anos de idade, segundo sexo e Unidade da Federao. Brasil, trinio 2000/2001/2002 Na populao feminina, entre as principais causas de morte na faixa etria de 25 a 29 anos, a aids divide a primeira posio com os homicdios (10,1%). Tambm ela a principal causa mortis entre mulheres de 30 a 34 anos de idade (10,2%) e a segunda no grupo de 35 a 39 anos de idade (6,9%). Convm ressaltar que a razo de sexo para os bitos por aids na faixa etria de 20 a 24 anos de 1:1, praticamente. Discusso Entre os principais resultados deste estudo, o fato que merece maior destaque a queda da mortalidade por aids no Brasil a partir de 1996 e a desacelerao de sua tendncia de crescimento nos ltimos trs anos. A queda substancial do nmero de bitos e o aumento da sobrevida dos portadores de HIV e aids atribuda s aes governamentais e no governamentais mais importantes nesse sentido: oferta gratuita e universal da terapia anti-retroviral; preveno e tratamento precoce das doenas oportunista; aumento da rede de servios para diagnstico do HIV; e intensicao das estratgias de adeso preveno e tratamento da doena.6 No incio da epidemia, o acesso ao diagnstico do HIV era bastante restrito, assim como as formas de preveno e tratamento. Avaliaes recentes apontam como fatores favorveis ao enfrentamento daquela situao a execuo de programas efetivos de ampla escala no tratamento dos portadores do HIV/aids; e entre os aspectos desfavorveis, o acesso ao tratamento de doenas oportunistas. A prpria distribuio universal e gratuita de anti-retrovirais no Pas engendra novas questes para a poltica de preveno e controle da epidemia, no sentido de um monitoramento mais minucioso dos processos e resultados relacionados assistncia dos indivduos afetados pela ao do vrus da aids.11 Os distintos padres de mortalidade observados entre as macrorregies e UF revelam, todavia, outros desaos. Um deles a necessidade de garantir que a tendncia de reduo da mortalidade observada, principalmente na Regio Sudeste, tambm seja alcanada nas demais Regies e entre os distintos segmentos da populao. Os modelos de interveno a serem adotados nas polticas de HIV/aids devem considerar os diferentes contextos sociais e institucionais capazes de inuenciar os efeitos da mortalidade pela doena. Entre as macrorregies do pas, chama a ateno o comportamento de ascendncia da mortalidade no Sul, chegando a se equiparar ao Sudeste, Regio de maior concentrao de casos e bitos por aids. O crescimento das taxas de mortalidade nos Estados da Regio Norte, principalmente em Roraima, no Amazonas e no Par, sugere a consolidao do processo de interiorizao da epidemia no Brasil.
202
BR DF AS IL
RR PA AP TO MA
PE AL SE BA MG
RO AC AM
ES RJ SP PR SC RS MS MT GO
PI CE RN PB
Tabela 2 - Mortalidade proporcional das dez principais causas de morte segundo sexo e faixa etria. Brasil, trinio 2000/2001/2002
Faixas etrias Sexo/Causas 20-24 Masculino Homicdios Acidentes de transportes Doenas do fgado Aids Doena isqumica do corao Leses ignoradas Doena cerebrovascular Outros acidentes Outras doenas cardacas Suicdios TOTAL a Feminino Doena cerebrovascular Aids Doena isqumica do corao Outras doenas cardacas Acidentes de transportes Homicdios Cncer de mama Outros cnceres Diabetes mellitus Cncer de colo do tero TOTAL a
a) Excludas as causas mal-denidas
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
20-49
48,2 17,0 0,7 1,7 0,4 6,1 0,7 4,2 1,1 3,6 62.634
39,9 16,0 2,0 5,1 1,0 5,7 1,2 4,1 1,8 3,6 56.566
28,5 14,3 4,4 8,0 2,1 4,9 2,1 3,9 2,7 3,4 57.236
18,9 12,3 7,2 7,5 4,2 4,3 3,6 3,4 3,5 2,9 63.429
12,0 9,5 8,8 4,8 7,5 3,3 5,6 2,8 4,3 2,4 71.181
7,2 6,9 8,7 2,9 10,7 2,4 7,7 2,2 5,2 1,9 80.607
24,4 12,3 5,6 4,9 4,8 4,3 3,8 3,3 3,3 2,9 391.653
3,0 5,4 0,8 3,8 12,7 13,1 0,2 2,7 1,6 0,4 13.692
4,1 10,1 1,4 4,4 8,9 10,1 1,2 2,8 1,8 1,5 15.410
6,1 10,2 2,8 4,7 6,5 6,7 3,1 3,0 2,2 2,6 19.311
9,1 6,9 4,6 4,9 5,2 4,5 5,3 3,6 2,3 3,5 25.997
12,0 4,0 7,1 5,6 3,3 2,6 6,4 4,0 3,0 3,8 34.033
13,4 2,2 8,9 6,1 2,3 1,4 6,7 4,4 4,6 3,5 43.192
9,5 5,5 5,5 5,2 5,2 4,9 4,8 3,7 3,0 3,0 151.635
Quanto varivel sexo, cabe destacar que a queda da mortalidade por aids aconteceu, principalmente, entre os homens: a taxa de mortalidade masculina caiu 39%, contra a queda de 18% da feminina. possvel que esse resultado reita a importncia do crescimento
da epidemia entre as mulheres, principalmente nas Regies Sudeste e Nordeste. Devem-se considerar, ainda, os seguintes aspectos: a predominncia de diferentes categorias de exposio em cada macrorregio; o percentual de mulheres entre os casos; as diferenas
203
de acesso s informaes, aos meios de preveno e aos exames laboratoriais; a qualidade da assistncia prestada; a adeso ao tratamento; e outros.12 Deve-se atentar para o fato de que a tendncia de crescimento da epidemia de aids em mulheres se manifesta, especialmente, entre aquelas de baixa renda e com pouca escolaridade, que desconhecem a forma como se infectam, alm de obterem diagnstico da infeco pelo HIV mais tardiamente.13 Estudo realizado no Estado do Maranho indicou, como fatores explicativos para uma menor sobrevida entre as mulheres: a diculdade de acesso aos servios de sade; a baixa valorizao dos sinais e sintomas, dicultando e retardando o diagnstico e as medidas teraputicas cabveis; e a baixa adeso ao tratamento com medicamentos anti-retrovirais.14 Conforme j assinalado por alguns estudos,15,16 a escolaridade e a ocupao habitual so considerados indicadores indiretos de nvel socioeconmico. No caso da mortalidade por aids, constatou-se a baixa qualidade dessas informaes e, por conseguinte, a importncia de melhorar o preenchimento desses campos na declarao de bito. Ainda que a mortalidade por aids tenha diminudo nos ltimos anos, ela representou a quarta principal causa de morte no Pas. Na populao feminina de 25 a 34 anos de idade, a doena j ocupa a primeira posio entre as causas de morte. Este dado preocupante, visto que a mortalidade por essa causa, alm de exercer um grande impacto sobre o indicador de anos de vida perdidos, tem, como conseqncia, o aumento do nmero de rfos decorrente da morte materna.17 Para a srie histrica aqui estudada, verica-se que a epidemia passou por mudanas importantes,
certamente inuentes sobre o padro de mortalidade observado. Em relao s transformaes na poltica de assistncia aids no perodo, destaca-se a implantao do acesso universal terapia anti-retroviral em 1996, que implicou queda na mortalidade e, conseqentemente, aumento da sobrevida das pessoas vivendo com HIV/aids. Embora o decrscimo da mortalidade por aids no pas, notadamente entre 1996 e 1999, tenha sido expressivo, a partir de 2000, a mortalidade permanece estvel e com padres distintos entre as Regies. Mais alm da histria natural da doena, tal comportamento evidencia a necessidade de outras investigaes, particularmente nas Regies onde houve incremento da mortalidade, para vericar as condies de acesso ao diagnstico precoce do HIV, rede de apoio diagnstico de CD4, carga viral e genotipagem, prolaxia das doenas oportunistas e ao tratamento com medicamentos anti-retrovirais. importante, ainda, focalizar investimentos nas estratgias de preveno e controle do vrus, principalmente entre as mulheres e aqueles que vivem em situao de pobreza, como forma de garantir a reduo da mortalidade por aids nesses segmentos populacionais. Estes autores acreditam que a anlise apresentada traz uma srie de elementos que devero constituir a base para a tomada de deciso nos diferentes nveis de atuao dos programas de preveno e controle da aids, bem como para estudos posteriores. Faz-se necessrio um aprofundamento de fatores ou aspectos relacionados implementao de programas no contexto institucional e social especco de cada localidade, que, anal, interferiro nos efeitos da mortalidade por aids no pas.
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ARTIGO DE
REVISO

Brief Interventions for Alcohol Abuse in Primary Health Care
Elaine Cristina Minto Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto-SP, Brasil Clarissa Mendona Corradi-Webster Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto-SP, Brasil Ricardo Gorayeb Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto-SP, Brasil Milton Roberto Laprega Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto-SP, Brasil Erikson Felipe Furtado Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto-SP, Brasil
Resumo
Este trabalho teve por objetivos delimitar e caracterizar o campo de estudos sobre avaliao das intervenes breves (IB) para o uso abusivo de lcool em ateno primria sade. Utilizaram-se estratgias de busca bibliogrca em bases de dados (Medline, PsycInfo, Lilacs), para identicar estudos empricos ensaio clnico de avaliao de resultados comparativos da aplicao de IB na ateno primria, publicados entre janeiro de 1990 e dezembro de 2003. Foram encontrados 26 estudos, a maior parte deles realizada nos Estados Unidos da Amrica, em 1997, que avaliaram a efetividade de intervenes de aconselhamento breve junto a usurios problemticos de lcool, com aplicao de material didtico e reavaliao posterior. Em sua maioria, mostraram que IB reduzem o consumo do lcool. O delineamento usual foi do tipo longitudinal, de ensaio clnico randomizado. A medida de desfecho mais freqente foi o padro de consumo de bebidas alcolicas. No houve padronizao das intervenes, relatadas como ecazes em 25 estudos. No foram encontrados estudos latino-americanos ou do Caribe no Lilacs. Palavras-chave: abuso de lcool; intervenes breves; cuidados primrios de sade; reviso de literatura.
Summary
This work aimed to identify, and characterize the eld of evaluation studies of brief interventions (BI) for alcohol abuse in primary health care. A bibliographical search was carried out, using databases (Medline, PsycInfo, Lilacs), to identify empirical studies clinical trials with comparative evaluation of the results of BIs, published between January 1990 and December 2003. Twenty six studies were identied, most of them published in the United States of America during 1997. These studies evaluated the effectiveness of brief counseling intervention with the use of educational materials and follow up evaluation on problematic alcohol users. The majority showed that BIs reduce the consumption of alcohol. The most common study design was longitudinal, randomized clinical trial. The most frequent outcome measure was the alcohol drinking consumption pattern. There is no standardization of BIs procedures. BI were found to be effective in 25 studies. No Latin American and Caribbean studies in Lilacs were found. Key words: alcohol abuse; brief interventions; primary health care; systematic review of the literature.
Endereo para correspondncia: Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Av. dos Bandeirantes, 3900, 3o Andar, Sala 333, Ribeiro Preto-SP, Brasil. CEP: 14049-900 E-mail: eminto@uol.com.br; efurtado@fmrp.usp.br
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Intervenes breves e uso de lcool
Introduo O uso abusivo de lcool constitui um grave problema de Sade Pblica. A Organizao Mundial da Sade (OMS) avalia que o uso problemtico de lcool impe s sociedades uma carga considervel de agravos indesejveis e altamente dispendiosos. Estima-se que a carga do lcool (incluindo doenas fsicas, como cirrose, e traumas causados por acidentes automobilsticos) corresponda a cerca de 1,5% das mortes e 3,5% de DALYS (Disability-Adjusted Life Years), situando o controle do uso de lcool como uma das prioridades de Sade Pblica.1 No Brasil, em 2003, o Ministrio da Sade publicou o documento A Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas, em que considera o alcoolismo um problema de Sade Pblica de grave importncia.2 O uso problemtico de lcool foi escolhido pelo Ministrio da Sade para compor a lista dos dez problemas de sade a serem priorizados pelo Programa Sade da Famlia. O conceito de uso problemtico de lcool no se aplica apenas ao dependente ou ao paciente que chega ao servio de sade com hlito alcolico, intoxicado ou em sndrome de abstinncia. Existem outros padres de uso de lcool que causam riscos substanciais ou nocivos para o indivduo. Entre eles, a situao de beber excessivamente todos os dias ou repetidos episdios de intoxicao pelo lcool. O consumo de lcool que causa prejuzos fsicos, mentais ou sociais pode se estender em um processo contnuo, desde um padro de beber excessivo at a dependncia bebida.3 Para assistir pacientes que se encontram em algum ponto desse continuum e prevenir danos causados a sua sade pelo uso do lcool, foram criadas estratgias de diagnstico e intervenes breves (EDIB). Desenvolvidas ao longo de 20 anos de pesquisas em diversos pases do mundo, as EDIB tm como objetivos reconhecer e assistir esses pacientes no processo de tomada de deciso e em seus esforos para reduzir ou parar de beber antes que desenvolvam srios problemas fsicos, psicolgicos ou sociais. Diversos programas que se utilizaram dessas estratgias j mostraram sua capacidade de reduo do consumo de lcool, mudana do padro de beber nocivo, preveno de problemas futuros, melhora da sade e reduo dos custos com tratamento.4,5 As EDIB podem servir como
forma direta de tratamento de pessoas que fazem uso de risco ou uso nocivo de lcool; e como forma indireta ou intermediria, ao facilitar o encaminhamento dos casos mais srios de dependncia de lcool para um servio especializado.6 O foco principal das EDIB, entretanto, o nvel de ateno primria sade. Os prossionais de ateno primria mdicos, enfermeiras, assistentes sociais ou agentes comunitrios de sade ocupam uma posio relevante na identicao e abordagem daqueles pacientes cujo padro de beber traz risco ou danos para sua sade. A ateno primria saude apresenta uma das melhores ocasies para aes preventivas,7 caracterizada por uma boa relao de custo-efeito e atendimento a um nmero maior de pessoas; e pela oportunidade de intervir antes que o padro de uso de lcool provoque danos sade do paciente.6 Ademais, o ambiente de ateno primria ideal para a continuidade do monitoramento e repetio de intervenes.3 Reconhecendo a efetividade e eccia das EDIB desenvolvidas pelos servios de ateno primria, a OMS, atravs de seu Departamento de Sade Mental e Dependncia de Substncias, h alguns anos, vem promovendo aes de deteco e interveno precoce para o uso abusivo de lcool.
O uso problemtico do lcool foi escolhido pelo Ministrio da Sade para compor a lista dos dez problemas de sade a serem priorizados pelo Programa Sade da Famlia.
Embora j se disponha de uma base extensa e convel de estudos realizados, as publicaes na rea ainda so, em sua maioria, produzidas em pases desenvolvidos. So necessrios, portanto, mais investimentos em pesquisas sobre o tema focadas, especicamente, na realidade e no contexto assistencial de pases em desenvolvimento. Os objetivos deste trabalho foram (I) realizar uma reviso bibliogrca sistemtica e (II) delimitar o campo de estudos sobre o tema da avaliao das intervenes breves para o uso abusivo de lcool em ateno primria sade, identicando artigos pu-
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Elaine Cristina Minto e colaboradores
blicados em trs servios de indexao bibliogrca (Medline, Lilacs e PsycInfo), no perodo de janeiro de 1990 a dezembro de 2003. Metodologia Procurou-se identicar artigos de pesquisa que contemplassem o critrio de estudo emprico de avaliao de resultados comparativos de deteco precoce e aplicao de intervenes breves para o uso abusivo de lcool, mediante a localizao de diferentes descritores de busca bibliogrca em trs bases de dados (Medline, PsycInfo, Lilacs). Como critrios de incluso neste estudo, foram denidos idiomas em que os trabalhos foram escritos, perodo de sua publicao e pertinncia ao tema. O levantamento bibliogrco utilizou diferentes estratgias de composio de descritores (key words) para a seleo de artigos originais de pesquisa publicados nos idiomas ingls, espanhol e portugus, no perodo de janeiro de 1990 a dezembro de 2003. No incio da dcada de 1980, a OMS j investigava maneiras ecientes de identicar o uso problemtico de lcool pela populao com o objetivo de prevenir outros problemas de sade. Por volta de 1985, esses mtodos de rastreamento comearam a ser associados s chamadas Intervenes Breves. O perodo escolhido para o presente estudo, portanto, permitiu o acesso s primeiras publicaes cientcas sobre as intervenes breves para o uso abusivo de lcool, datadas da dcada de 1990 do sculo passado.3 A partir da leitura de seus resumos, foram includos aqueles estudos que preenchiam os seguintes critrios: a) delineamento do tipo de pesquisa ensaio clnico; b) avaliao de programas de interveno breve em ateno primria; c) objetivos, mtodos e resultados claramente denidos no resumo de cada estudo. Os critrios de excluso, por sua vez, foram: a) artigos publicados em outros idiomas que no o ingls, o espanhol ou o portugus (artigos escritos em francs, alemo, japons, hebraico ou outras lnguas, por exemplo, no foram considerados); b) teses, dissertaes, revises e materiais educativos; c) ausncia de uma descrio metodolgica completa (objetivos, mtodos e resultados);
d) estudos de intervenes breves em outros ambientes que no o da ateno primria, como grupos diagnsticos especcos (sobre aids, outras drogas que no lcool, escolares e pacientes psiquitricos, etc.); e) estudos sobre custo-benefcio; f) estratgias de propaganda; e g) avaliaes de mtodos de treinamento de intervenes breves com recepcionistas, mdicos e enfermeiros de servios da ateno primria. A partir da leitura dos artigos, promoveu-se a tabulao dos estudos encontrados, com discriminao dos seguintes itens: autores; ano; descrio sumria da amostra; e sntese das medidas utilizadas na avaliao de efetividade das intervenes breves. Finalmente, realizou-se a anlise descritiva e qualitativa da amostra bibliogrca, acompanhada de discusso crtica do material. Resultados As estratgias de busca bibliogrca so apresentadas na Tabela 1, com diferentes associaes de descritores (key words) inseridas nos trs bancos de dados pesquisados (Lilacs, Medline e PsicInfo) e respectivo nmero de publicaes encontradas. Intervenes breves para o lcool mostrou ser um descritor geral mais interessante do que quando especicado na ateno primria. Vericou-se maior quantidade de referncias quando ele solicitado per se (294), enquanto na ateno primria, foram encontrados 97. No banco de dados Lilacs, de publicaes latino-americanas e do Caribe, no foram encontradas referncias para o descritor intervenes breves. H grande nmero de publicaes em cada um dos temas lcool e alcoolismo 246 e 1.661, respectivamente. Nos trs bancos de dados, foram identicadas 41 citaes que preencheram os critrios. Dessas, 15 estavam presentes tanto no Medline quanto no PsycInfo. Ao se excluir as repeties, a amostra nal resultou composta por 26 artigos. Os 26 resumos foram organizados em trs tabelas, de acordo com os seguintes tpicos: ano, autores, local e durao do estudo (Tabela 2); amostra, subgrupos e resultados (Tabela 3); e sntese das medidas de desfecho utilizadas na avaliao das intervenes breves (Tabela 4).
209
Os 26 estudos da amostra nal constituem trabalhos de pesquisa original, distribudos segundo o ano de publicao: uma publicao em 1991; uma em 1995; duas em 1996; sete em 1997; duas em 1998; duas em 1999; cinco em 2000; duas em 2001; e nalmente, quatro publicaes em 2003. Em 1997, aps a publicao do trabalho da OMS (realizado em 1996), cresceu o nmero desses estudos, sendo esse o ano que mais apresentou publicaes na rea. Nos dois anos subseqentes, esse nmero diminuiu, para crescer novamente em 2000 e 2003. Os peridicos que serviram a sua divulgao foram bastante diversicados. Com exceo do Alcoholism, Clinical and Experimental Research, que apresentou trs publicaes, e dos peridicos Alcohol and Alcoholism, Addiction e Atencin Primaria, cada um dos trs com duas publicaes, os demais editaram apenas um artigo sobre o tema, no perodo de janeiro de 1990 a dezembro de 2003. Os peridicos encontrados correspondem a apenas trs diferentes categorias de rea temtica: lcool e drogas; medicina preventiva; e medicina clnica/medicina de famlia:
a) seis revistas sobre lcool e drogas: Alcoholism, Clinical and Experimental Research; Addiction; Alcohol and Alcoholism; Journal of Studies on Alcohol; The American Journal on Addictions; Substance Use & Misuse; e Substance Abuse; b) sete revistas sobre medicina preventiva e Sade Pblica: Scandinavian Journal of Primary Health Care; American Journal of Preventive Medicine; Health Education & Behavior; Health Psychology; American Journal of Public Health; The Journal of Behavior Health Services and Research; e British Journal of Nursing; e c) seis revistas sobre medicina clnica/medicina de famlia: Archives of Internal Medicine; Family Practice; Canadian Family Physician; Medicina Clnica; The Journal of the American Medical Association; e The Journal of Family Practice. Os pases que mais desenvolveram estudos sobre o tema foram: Estados Unidos da Amrica (EUA), com 13 artigos; Espanha, com quatro; Austrlia, com dois; Finlndia, com dois; Sucia, com um; Esccia, com um; ex-Unio das Repblicas Socialistas Soviticas, com
Tabela 1 - Resultados das estratgias de busca bibliogrca em reviso sistemtica da literatura nos bancos de dados Medline, PsycInfo e Lilacs entre janeiro de 1990 e dezembro de 2003
Banco de dados Medline Descritores 1. brief and intervention and alcohol and care and primary Total de artigos aps ltragem PsycInfo 1. intervention and brief and alcohol 2. intervention and brief and alcohol and primary and care Total de artigos aps ltragem Lilacs 1. intervenes breves 2. lcool 2. alcoolismo 3. avaliao and tratamento and lcool Total de artigos aps ltragem Artigos repetidos excludos TOTAL de artigos selecionados Nmero de artigos 97 24 294 60 17 0 2.464 1.661 50 0 15 26
210
Tabela 2 - Lista descritiva de artigos recolhidos por ano, autores, local e durao dos estudos em reviso sistemtica da literatura nos bancos de dados Medline, PsycInfo e Lilacs entre janeiro de 1990 e dezembro de 2003
Ano 2003 Autores Gordon AJ e colab.8 Copeland LA e colab. Curry SJ e colab.
10 11 9
Local EUA EUA EUA Espanha EUA Finlndia EUA EUA EUA Finlndia Esccia EUA EUA Espanha Sucia Espanha Austrlia EUA EUA EUA Espanha EUA Canad Oito pases
32 29
Durao do estudo Outubro de 1995 a dezembro de 1997 1994 a 1999 No consta Rastreamento: dezembro de 1997 Seguimento por 24 meses No consta Rastreamento: fevereiro de 1993 a maio de 1994 Seguimento por 38 meses 1992 Seguimento por 12 meses 1992 a 1994 Rastreamento: abril de 1992 a abril de 1994 Seguimento por 48 meses Rastreamento: fevereiro de 1993 a maio de 1994 Seguimento por 36 meses Junho de 1993 a junho de 1994 Rastreamento: abril de 1993 a abril de 1995 Seguimento por 12 meses Rastreamento: abril de 1994 a abril de 1997 Seguimento por seis meses No consta Rastreamento: janeiro de 1989 Seguimento por 24 meses Rastreamento: julho de 1993 a maro de 1994 Seguimento por 18 meses No consta Rastreamento: 2 de janeiro de 1991 a 3 de janeiro de 1992 Seguimento por 18 meses Rastreamento: novembro de 1992 a julho de 1993 Seguimento por 12 meses 1995 No consta Rastreamento: abril de 1992 a abril de 1994 Seguimento por 12 meses No consta No consta No consta Rastreamento: setembro de 1985 a julho de 1987 Seguimento em 1987 e 1988
Fernandez Garcia JA e colab. 2001 Maisto SA e colab.12 Aalto M e colab. 2000

13
Vinson DC e colab.14 Freeborn DK e colab.15 Manwell LB e colab. Aalto M e colab.17 Scott HK 18

16
1999
Fleming MF e colab.19 Ockene JK e colab.20
1998
Crdoba R e colab.21 Tomson Y e colab.

22
1997
Nieto Candenas M e colab.23 McIntosh MC e colab.24 Burge SK e colab.

25
Senft RA e colab.26 Chang G e colab.27 Altisent R e colab.

28
Fleming MF e colab. 1996 1995 1991 Israel Y e colab.30 WHO

31
Richmond R e colab. Ivanets NN e colab.
Austrlia Ex-URSS
33
211
Tabela 3 - Caracterizao dos sujeitos das pesquisas analisadas, respectivos subgrupos e resultados em reviso sistemtica da literatura nos bancos de dados Medline, PsycInfo e Lilacs entre janeiro de 1990 e dezembro de 2003
Artigo (Ref.) 8 9 10 Populao total do estudo (N; sexo; idade) 42; ; 65 Subgrupos (n) Aconselhamento breve = 12 Entrevista motivacional = 18 Grupo controle = 12 Interveno breve = 100 Grupo controle = 105 Interveno breve = 151 Grupo controle = 156 Aconselhamento breve = 306 Entrevista motivacional (40 min. + duas sesses) = 73 Orientao breve (15 min) = 74 Grupo controle = 85 Aconselhamento breve (sete sesses) = 109 Aconselhamento breve (trs sesses) = 99 Grupo controle = 88 Interveno breve = 20 Grupo controle = 49 Resultados Reduo do consumo nos grupos de interveno comparado com a do grupo controle. Aumento do nmero de pessoas que usaram o servio de sade. Houve maior nmero de abandono do tratamento entre os que receberam a interveno. 23,85% mantiveram-se abstinentes e 15% diminuram o consumo para o beber de baixo risco. Houve reduo do consumo e inuncia nos estgios de prontido para a mudana. No houve diferena estatstica signicante entre os grupos. Todos diminuram o consumo e os ndices de VCM.a Passado um ano, houve reduo de consumo no grupo interveno maior que no grupo controle. No houve diferena estatstica signicativa. Reduo do consumo de lcool. No houve reduo signicativa em procura por consultas/internaes. Houve reduo signicativa do consumo na ltima semana e durante o seguimento. No houve diferena signicativa no uso dos servios de sade e no estilo de vida. Houve reduo do consumo, clinicamente signicativa, em 27 a 75% dos usurios com uso pesado. Houve diminuio signicativa do VCM a em todos os grupos. 92% dos participantes reduziram o consumo. Usurios com consumo mdio diminuram em 55% o padro de beber semanal; e os com consumo problemtico, em 59%. Houve reduo signicativa de 34% do padro de consumo e de 74% dos episdios de intoxicao. Nas condies de sade, as mudanas no foram signicativas. A maioria que recebeu interveno reduziu signicativamente o padro de consumo semanal (menos 5,8 doses, comparado com o grupo controle, de menos 3,4 doses).
continua
205; ; 55 307; ; = 47 306; 232; ; 10 ; 21
11 12
13
296; ; 20-60
14
69;
; 18
15
514;
; 21
Interveno breve = 260 Grupo controle = 254 Interveno breve = 103 Grupo controle = 102
16
205; ; 18-40
17
78; ; 20-60
Interveno breve (sete sesses) = 22 Interveno breve (trs sesses) = 29 Grupo controle = 27 Interveno breve = 55
18
430; ; 18-45
19
158;
; 65
Interveno breve = 72 Grupo controle = 67
20
530;
; 21-70
Interveno breve = 274 Grupo controle = 256
212
continuao
Artigo (Ref.) 21
Populao total do estudo (N; sexo; idade) 229; ; 14-50
Subgrupos (n) Interveno breve = 104 Grupo controle = 125 Interveno breve = 100 Grupo controle = 122
Resultados Houve reduo na freqncia do beber excessivo e na ingesto semanal aps a interveno. Houve reduo nos nveis de GGT b no grupo interveno; e aumento no grupo controle. O consumo semanal diminuiu em ambos. Diminuiu o nmero de pessoas com padro de consumo problemtico. Houve reduo no padro de consumo mensal em 66% dos homens e em 74% das mulheres. Todos os grupos apresentaram uma melhora signicativa com o passar do tempo, havendo pouca diferena entre a interveno e o controle. Houve reduo no padro de consumo. No houve diferena entre os grupos no nmero de doses por ocasio. A identicao de problemas com lcool, feita por mdicos, foi menos sensvel e mais especca. No houve reduo no consumo de lcool aps a interveno. Houve diminuio signicativa no consumo semanal. Houve reduo signicativa no uso semanal e na freqncia dos episdios de intoxicao. O padro de consumo reduziu-se signicativamente, assim como os problemas psicossociais, o GGT b e o nmero de consultas. Diminuiu o padro de consumo entre os homens. As mulheres de ambos os grupos reduziram o padro de consumo signicativamente. Houve reduo do nmero de problemas relacionados ao lcool.
22
222;
; 25-54
23 24
152; ; 18-64 159; ; 15 ; 18
Interveno breve = 67 Grupo controle = 85 Interveno breve por mdico = 40; Interveno breve por enfermeiro = 66 Grupo controle = 53 Interveno breve = 40 Grupo de psicoeducao = 42 Interveno breve e grupo de psicoeducao = 47 Grupo controle = 46 Interveno breve = 260 Grupo controle = 256 Interveno breve = 12 Grupo controle = 12
25
175;
26
516;
; 21
27
24 ; ; 18
28 29 30
139; ; 15-70 723; ; 18-65
Interveno breve = 75 Grupo controle = 64 Interveno breve = 392 Grupo controle = 382 Interveno breve = 35 Grupo controle = 38
73 ;
; 30-60
31
1589; ; =36,9
No consta
32
378;
; 18-70
Aconselhamento breve (cinco intervenes) = 96 Orientaes simples (uma interveno de 5 min.) = 96 Somente rastreamento = 93 Sem rastreamento e sem interveno = 93 Orientao simples (5 min.) = 46 Aconselhamento breve (20 min.) = 43 Aconselhamento breve com trs sesses de acompanhamento = 41 Grupo controle = 45
33
175; ; 18-60
Alta efetividade para o uso nocivo de lcool.
a) VCM: volume corpuscular mdio b) GGT: gama-glutamiltransferase ou gama-glutamiltranspeptidase
213
Tabela 4 - Descrio das medidas de desfecho utilizadas nos respectivos estudos analisados em reviso sistemtica da literatura nos bancos de dados Medline, PsycInfo e Lilacs entre janeiro de 1990 e dezembro de 2003
Artigo (Ref.) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 TFBL a Utilizao dos servios de sade (ex.: hospitalizaes, dias hospitalizado, consultas de emergncia) Condies de sade, hbitos de sade (ex.: tabagismo, depresso, acidentes e ferimentos), uso de outras substncias, fatores psicossociais, padro de uso de lcool. Relato do familiar, GGT,b padro de uso de lcool. Padro de uso de lcool, ADS,c TFBL,a Drinker Inventory of Consequences, Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale. Padro de uso de lcool, condies de sade, VCM.d AUDIT,e ASI.f Padro de uso de lcool, utilizao dos servios de sade (ex.: hospitalizaes, dias hospitalizado, consultas de emergncia). TFBL,a utilizao dos servios de sade (ex.: hospitalizaes, dias hospitalizado, consultas de emergncia), hbitos de sade (ex.: tabagismo, depresso, acidentes e ferimentos). Padro de uso de lcool, condies de sade, AST,g ALT,h GGT,b EDTA,i VCM.d Padro de uso de lcool TFBL,a condies de sade, relato de utilizao dos servios de sade (ex.: hospitalizaes, dias hospitalizado, consultas de emergncia). Hbitos de sade (tabagismo, depresso, acidentes e ferimentos) e padro de uso de lcool. Padro de uso de lcool. GGT,b CAGE,j padro de uso de lcool, utilizao dos servios de sade (ex. hospitalizaes, dias hospitalizado, consultas de emergncia), utilizao dos servios assistenciais (ex.: benefcios previdencirios, registros nos servios de assistncia social). Padro de uso de lcool. Padro de uso de lcool. Padro de uso de lcool, ASI,f problemas relacionados ao uso de lcool, GGT,b VCM,d AST,g ALT.h BDF,k concentrao de lcool no sangue, AUDIT e e utilizao dos servios de sade (ex.: hospitalizaes, dias hospitalizado, consultas de emergncia). TLBF e Beck Depression Inventory. Padro de uso de lcool, condies de sade, GOT,l GPT,m GGT,b VCM,d MALT,n GHQ.o Padro de uso de lcool, relato de utilizao dos servios de sade (ex.: hospitalizaes, dias hospitalizado, consultas de emergncia), hbitos de sade (ex.: tabagismo, depresso, acidentes e ferimentos). Padro de uso de lcool, fatores psicossociais, GGT.b Padro de uso de lcool, testes laboratoriais para deteco de uso de lcool. Padro de uso de lcool, MAST,p Comprehensive Drinker Prole, GGT.b WHO q Composite Interview Schedule, Health and Daily Living Questionnaire, Community Response Questions, Inventory of Drinking Situations.
g) AST: Aspartado Aminotransferase h) ALT: Alanina Aminotransferase i) EDTA: cido Etilenodiamonotetractico j) CAGE: Cut-down Annoyed Guilty Eye-openner (questionrio) k) BDF: Brief Drinker Prole l) GOT: Transaminase Glutmica Oxalaxtica m) GPT: Transaminase Glutmica Pirvica n) MALT: Munich Alcoholism Test o) GHQ: General Health Questionnaire p) MAST: Michigan Alcoholism Screening Test q) WHO: World Health Organization (Organizao Mundial da Sade)
Medidas de desfecho
a) TFBL Timeline Follow Back Procedures b) GGT: Gama-glutamiltransferase ou Gama-glutamiltranspeptidase c) ADS: Alcohol Dependence Scale d) VCM: volume corpuscular mdio e) AUDIT: Alcohol Use Disorders Identication f) ASI: Addiction Severity Index
214
um; e Canad, com um. E um artigo da Sua artigo multicntrico da OMS , sobre pesquisa realizada em oito diferentes pases: Austrlia, Qunia, Reino Unido, Mxico, Noruega, Rssia, EUA e Zimbbue. A durao dos estudos heterognea: seu perodo de acompanhamento varia consideravelmente, de seis at 48 meses. Quanto ao tamanho das amostras, elas tambm diferem bastante, de 24 a 1.589 pacientes dos servios de ateno primria, em sua maioria fazendo uso problemtico do lcool (Tabela 3). Sobre o gnero e a idade, foram encontrados: seis artigos em que a amostra era composta somente por sujeitos do sexo masculino; quatro artigos em que ela se compunha apenas de mulheres; trs artigos sobre idosos (acima de 55 anos); e os demais estudos, realizados com adultos de ambos os sexos. Em dois artigos, no se esclareceu a faixa etria, apresentou-se apenas a mdia de idade dos participantes.10,31 A maioria dos estudos contou, como participantes, com pacientes usurios de servios de ateno primria sade, exceo de dois: o estudo WHO31 selecionou pacientes dos diversos nveis de servios (ateno primria, secundria e terciria); o estudo de Scott,18 por sua vez, selecionou uma amostra composta de moradores da rea de abrangncia de um servio de ateno primria. Em relao ao padro de consumo de lcool, apenas um estudo incluiu, em sua amostra, pessoas que no faziam uso problemtico de lcool.18 De maneira geral, os artigos analisados pretenderam avaliar os efeitos e/ou a efetividade de estratgias de intervenes breves realizadas por mdicos, enfermeiros e agentes comunitrios em pessoas que fazem uso problemtico de lcool, visando reduo do consumo, e comparar algumas dessas estratgias por exemplo, aconselhamento e entrevista motivacional, intervenes breves e abordagem cognitiva. Dois estudos tinham por objetivo vericar a freqncia de consultas mdicas aps intervenes breves, investigando se essas prticas implicariam reduo ou aumento do uso do servio de sade. Os procedimentos usados pelos pesquisadores na realizao das intervenes foram, principalmente: aconselhamento breve, oferecido por prossional de ateno primria a sade; e entrega de literatura e material de auto-ajuda ou folhetos explicativos. O seguimento ocorreu, geralmente, at seis meses, at
um ano, at dois anos e, em pelo menos um estudo, at quatro anos. O delineamento de todos os estudos foi do tipo de ensaio clnico. Quanto aos resultados, a maioria dos estudos mostrou que as intervenes breves podem reduzir o consumo problemtico de lcool; apenas um no registrou diminuio do consumo aps as intervenes breves27 (Tabela 3). Seis artigos analisaram diferentes modelos de intervenes breves. O estudo de Richmond e colaboradores32 comparou quatro grupos, utilizando estratgias diferentes para cada um deles (1o grupo cinco sesses; 2o grupo cinco minutos de aconselhamento mais material de auto-ajuda; 3o grupo avaliao do consumo; e 4o grupo grupo controle, sem avaliao/interveno). Segundo os pesquisadores, a partir dos relatos, houve, entre os participantes dos dois primeiros grupos, uma reduo signicante de problemas relacionados ao lcool; e do consumo, para baixo dos limites recomendados. Israel e colaboradores30 compararam um aconselhamento pautado em abordagem cognitivo-comportamental de trs horas de durao com um aconselhamento simples. Vericaram que, entre os sujeitos que receberam o aconselhamento na abordagem cognitivocomportamental, houve maior reduo do consumo de lcool, diminuio de problemas psicossociais e melhores resultados em testes sangneos. Altisent e colaboradores28 compararam dois grupos: um primeiro grupo com orientao sistematizada (cinco sesses mais material educativo); e o segundo, com orientao breve. Concluram que os participantes do primeiro grupo apresentaram reduo de consumo de lcool signicativa estatisticamente, quando comparada com a observada para o grupo que recebeu orientao breve. Crdoba e colaboradores21 compararam uma interveno breve de quinze minutos e monitoramento com uma orientao simples de cinco minutos e concluram que as visitas de monitoramento podem estar associadas a uma reduo signicativa, tanto da freqncia do beber excessivo quanto da ingesto semanal de lcool. McIntosh e colaboradores24 avaliaram a efetividade das intervenes breves entre um grupo que recebeu orientao mdica de cinco minutos e dois grupos que receberam duas sesses de orientao de 30 minutos, realizadas por mdico e enfermeiro, respectivamente. Concluram que houve reduo de consumo de lcool
215
em todos os grupos; os episdios de beber pesado, entretanto, continuaram, sem alterao no padro de consumo. Burge e colaboradores25 no encontraram diferenas nos resultados entre os participantes de um grupo de intervenes breves e outro de psicoeducao. No obstante, observaram melhora nos resultados relacionados a conitos familiares e escores mdicos, para ambos os grupos (medida tomada com o Addiction Severity Index, ou ASI).
freqente foram a gama-glutamiltransferase (ou gamaglutamiltranspeptidase) (GGT), e o volume corpuscular mdio (VCM). A utilizao de servios de sade foi medida pelos dias de hospitalizaes e consultas ambulatoriais e emergenciais. Em ambos os estudos, realizados por Fleming e colaboradores, a coleta das informaes serviu-se dos relatos dos participantes. Os dados para o estudo de Freeborn e colaboradores foram retirados de registros. E em outros trs estudos, no se esclareceu a origem das informaes.9,22,26 Discusso Considerando-se o perodo estabelecido para esta reviso no banco de dados Lilacs, constitudo por publicaes latino-americanas e do Caribe, no foram encontradas referncias a intervenes breves para o uso de lcool em ateno primria. Entre as referncias brasileiras, somente foram encontrados estudos sobre tratamento de dependentes de lcool ou outras drogas e sobre tcnicas motivacionais, realizados em servios ambulatoriais, com estudantes universitrios.34-38 Posteriormente ao perodo definido para este estudo, De Micheli e colaboradores39 publicaram um artigo original de pesquisa sobre o tema com adolescentes, em um servio de ateno primria sade. Esses autores constataram que, entre os sujeitos que receberam a interveno breve, houve reduo signicativa na proporo de usurios, relativamente maioria das substncias avaliadas, bem como reduo dos problemas e comportamentos de risco, comparados aos do grupo que no recebeu qualquer interveno. No foi observada alterao signicativa na prevalncia do consumo da substncia no grupo controle. Entre o grupo de no-usurios que recebeu uma orientao preventiva, comparativamente ao grupo controle, observou-se um aumento de uso da substncia lcita no primeiro grupo, menos intenso que no grupo controle. Como aconteceu em alguns dos estudos revisados,8,12,17,32,33 os autores brasileiros tambm compararam diferentes modalidades de interveno breve utilizando-se de uma orientao preventiva com dois a trs minutos de durao e interveno breve com durao de 20 minutos. Esses autores sugerem a necessidade de novas investigaes sobre o tema. Neste trabalho, particularmente, constatou-se que o campo de pesquisa de intervenes breves em ateno
No Brasil, as estratgias de diagnstico e intervenes breves (EDIB) ainda so pouco estudadas, especialmente sua aplicao na ateno primria e sua contribuio para o modelo de Sade Pblica do SUS.
A Tabela 4 apresenta as medidas de desfecho utilizadas nos 26 estudos analisados, em que as mais freqentes foram: a) padro de consumo quantidade e freqncia de consumo de lcool, nmero de episdios de intoxicao e dias de abstinncia dos ltimos 30 dias ou da ltima semana (medida de desfecho encontrada em 23 artigos); b) testes para vericao da concentrao de lcool no sangue (encontrados em nove artigos); e c) utilizao de servios de sade (encontrada em sete artigos). Em quatro artigos, as condies de sade (exemplos: depresso, ferimentos) e hbitos dos participantes (exemplo: uso de tabaco) foram utilizados para medir a efetividade das intervenes breves. Em dois deles, utilizaram-se fatores psicossociais (exemplos: satisfao no trabalho, relacionamentos afetivos, atividades de lazer). Na maioria dos estudos, foi usada mais de uma medida de desfecho como forma de complementar a avaliao da efetividade das intervenes. Os instrumentos mais utilizados para medir o padro de consumo foram: Timeline Follow Back Procedures (TLFB); Alcohol Use Disorders Identication Test (AUDIT); Brief Drinker Prole (BDF); Addiction Severity Index (ASI); e Alcohol Dependence Scale (ADS). Os marcadores biolgicos de uso mais
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primria necessita ser mais explorado, para vericar se essas intervenes so ecazes no contexto sociocultural e assistencial brasileiro e de outros pases latino-americanos. Estudos internacionais demonstraram a ecincia das intervenes breves na deteco precoce de problemas relacionados ao lcool. A identicao do uso problemtico de lcool pode garantir a preveno de problemas por ele causados, como, por exemplo, doenas cardiovasculares e acidentes de trnsito, reduzindo gastos, diminuindo o nmero de consultas mdicas e otimizando a aplicao dos recursos disponveis para a Sade. A reduo do consumo ocorreu a despeito do tipo de interveno breve realizado. Estes autores observaram a ausncia de uma padronizao das intervenes que permitisse uma comparao rigorosa entre os diferentes estudos revisados. As intervenes realizadas contaram com nmero de sesses variado, diversos espaos de tempo para sua consecuo, nem sempre foram acompanhadas da distribuio de materiais didticos e, ademais, foram conduzidas por diferentes prossionais de sade. Alguns resultados adicionais (diminuio de conitos familiares, reduo de doenas relacionadas ao lcool e de freqncia de consultas mdicas) foram observados quando era maior o nmero de sesses (trs a cinco), de 15 a 30 minutos de durao, que faziam uso dirio de material educativo, tinham estabelecidas metas e monitoramento. Intervenes que considerem esses elementos, portanto, parecem repercutir de forma mais ampla na vida do indivduo, trazendo-lhe mais benefcios.21,28,30,32 No estudo brasileiro realizado com adolescentes, observou-se que as intervenes de 20 minutos, baseadas nas tcnicas de entrevista motivacional, foram mais ecazes do que as orientaes oferecidas em dois a trs minutos, instrumentalizadas com folhetos sobre os efeitos e conseqncias das substncias psicoativas apesar de este tipo de interveno ainda ter-se mostrado mais efetivo do que a ausncia de intervenes.39 Em relao ao prossional que conduziu a interveno, parece no fazer diferena se se trata de mdico, enfermeiro ou agente comunitrio. Em todos esses casos, ela demonstrou ser ecaz, como quando realizada com a ajuda de um programa de computador. Tambm no houve diferena entre os grupos
de mulheres, homens, jovens e idosos: em todos, as intervenes apresentaram bons resultados. Foram encontrados poucos artigos referentes a no-eccia das intervenes breves. Para tanto, uma hiptese seria o fato de a maioria dos estudos acompanharem os pacientes no prazo mximo de um ano aps a realizao das intervenes, sem conrmao sobre a durao de seus efeitos a longo prazo. Na Austrlia, um estudo sobre intervenes breves, em que os pacientes foram avaliados nos perodos de nove meses e de dez anos aps terem recebido algum tipo de interveno,40 os resultados encontrados foram positivos aps nove meses; em acompanhamento realizado passados dez anos da interveno, entretanto, no foram observadas diferenas signicativas entre grupo controle e grupo de interveno. Parece ser necessrio algum tipo de monitoramento no decorrer dos anos, para aumentar a efetividade das intervenes breves. O uso de lcool considerado um dos maiores problemas de Sade Pblica, tanto por organismos internacionais, a exemplo da OMS, como, no mbito nacional, pelo Ministrio da Sade. Estratgias de preveno e tratamento de problemas relacionados ao lcool, as intervenes breves tm sido relatadas como bastante ecazes, principalmente quando realizadas em condies especiais de pesquisa, embora pouco se conhea sobre o desempenho dessas prticas em situaes usuais de atendimento, na rotina dos servios de sade. No Brasil, um campo de pesquisa amplo para o tema, essas estratgias ainda so pouco exploradas, principalmente no que diz respeito a sua aplicao em ateno primria e sua contribuio para o modelo atual de sistema de Sade Pblica, com especial nfase nas aes de Sade da Famlia. Estudos que analisem como podem ser adaptadas, sua aceitao pelos prossionais e pacientes e as formas de utilizao dos recursos que venham a ser colocados a sua disposio tornam-se necessrios, para garantir a disseminao e aplicao de intervenes breves para o lcool nas rotinas da ateno primria sade, do Sistema nico de Sade, o SUS.
O projeto da OMS no Brasil
Em setembro de 2002, a OMS convocou uma reunio na cidade de Alicante, Espanha, com o intuito de delinear um projeto de implementao das intervenes breves nos pases em desenvolvimento.
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Entre suas deliberaes, o Brasil e a frica do Sul foram indicados para servir como centros de desenvolvimento de um projeto demonstrativo de avaliao, sob condies naturalsticas, dos fatores envolvidos na implementao de treinamento, aceitao e adoo da estratgia pelos servios de sade, e outros. Representando o Brasil no encontro, apresentaram-se dois grupos de pesquisa dedicados ao tema: a Unidade de Dependncia e Abuso de Drogas (UDAD), do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp); e o Programa de Aes Integradas para Preveno e Ateno ao Uso de lcool e Drogas na Comunidade (PAI-PAD), da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. A UDAD, em parceria com a Universidade de Juiz de Fora, desenvolveu uma pesquisa com gestores e prossionais da sade municipais para analisar o Referncias bibliogrcas
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processo de implantao das intervenes breves na rotina dos servios.41 O PAI-PAD/OMS, em desenvolvimento na Regio de Ribeiro Preto, Estado de So Paulo, conta com a participao da Secretaria de Estado da Sade, atravs de sua Diretoria Regional de Ribeiro Preto, e de vrios Municpios dessa Regio. Parte importante do projeto constitui o desenvolvimento de estratgias de treinamento para prossionais de sade no especialistas e o monitoramento da implementao e execuo das EDIB nos servios. Para os prossionais dos servios que decidem adotar as EDIB entre suas aes, realizado um treinamento e, logo, um acompanhamento, de seguimento longitudinal, para avaliao do processo. Espera-se, com iniciativas de estudo como essas, reunir subsdios para o melhor direcionamento e maior difuso das EDIB no pas.
8. Gordon AJ, Conigliaro J, Maisto SA, McNeil M, Kraemer KL, Kelley ME. Comparison of consumption effects of brief interventions for hazardous drinking elderly. Substance Use Misuse 2003;38: 1017-1035. 9. Copeland LA, Blow FC, Barry KL. Health care utilization by older alcohol-using veterans: effects of a brief intervention to reduce at risk drinking. Health Education and Behavior 2003;30:305-321. 10. Curry SJ, Donovan D, Kim E, Ludman EJ, Grothaus LC. A randomized trial of a brief primary-care-based intervention for reducing at-risk drinking practices. Health Psychology 2003;22:156-165. 11. Fernndez Garcia JA, Ruiz Moral LA, Prula de Torres LA, Campos Snchez L, Lora Cerezo N, Martnez de la Iglesia J. Efectividad del consejo mdico a pacientes alcohlicos y bebedores excesivos atendidos en consultas de atencin primaria. Atencin Primaria 2003;31:146-155. 12. Maisto SA, Conigliaro J, McNeil M, Kraemer K, Conigliaro R, Kelley ME et al. Effects of two types of brief intervention and readiness to change on alcohol use in hazardous drinkers. Journal of Studies on Alcohol 2001;62:605-614. 13. Aalto M, Sepp K, Mattila P, Mustonen H, Ruuth K, Hyvrinen H et al. Brief intervention for male heavy drinkers in routine general practice: a three-year
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39. De Micheli D, Fisberg M, Formigoni MLOS. Estudo da efetividade da interveno breve para o uso de lcool e outras drogas em adolescentes atendidos num servio de assistncia primria sade. Revista da Associao Mdica Brasileira 2004;50:305-313. 40. Wutzke SE, Conigrave KM, Saunders JB, Hall WD. The long-term effectiveness of brief interventions for unsafe alcohol consumption: a 10-year follow-up. Addiction 2002;97:665-675. 41. Ronzani TM, Ribeiro MS, Amaral MB, Formigoni MLOS. Implantao de rotinas de rastreamento do uso de risco de lcool e de uma interveno breve na ateno primria sade: diculdades a serem superadas. Cadernos de Sade Pblica 2005;21:852-861.
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Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil uma publicao trimestral de carter tcnico-cientco destinada aos prossionais dos servios de sade e editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGDEP/SVS/MS). Sua principal misso difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade, o SUS. Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de preveno e assistncia, controle de doenas e vetores. Modelos de trabalhos O Corpo Editorial da revista acolhe manuscritos nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas diversas linhas temticas avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de servios; programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica (limite: 20 laudas) ; (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em tema controverso ou emergente (limite: 30 laudas); (3) Ensaios interpretaes formais e sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes sobre dados e conceitos referentes a assuntos de domnio pblico todavia pouco explorados (limite: 15 laudas) ; (4) Relatrios de reunies ou ocinas de trabalho sobre temas de Sade Pblica, suas concluses e recomendaes (limite: 25 laudas); (5) Artigos de opinio comentrios sucintos sobre temas especcos ; (6) Notas prvias; e (7) Republicao de textos relevantes para os servios de sade, originalmente editados por outras fontes de divulgao tcnico-cientca. Apresentao dos trabalhos Para publicao na revista, manuscritos devero ser elaborados segundo os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) [Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15(1):7-34, disponveis nas pginas eletrnicas da SVS/MS (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area. cfm?id_area=1133) e do Instituto Evandro Chagas (IEC) de Belm, Estado do Par, vinculado SVS/MS (www.iec.pa.gov.br)]. O trabalho apresentado dever ser acompanhado de uma carta de apresentao dirigida Editoria da revista. Os autores de artigos originais, artigos de reviso e comentrios responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado na carta de encaminhamento, na qual constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, tampouco submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa congurar conito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica e aprovao da verso nal. A carta dever ser assinada por todos os autores, sem exceo. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus do Brasil, em espao duplo, fonte Times New Roman tamanho 12, no formato RTF (Rich Text Format); impresso em folha-padro A4 com margens de 3cm; e remetido em uma cpia impressa e gravao magntica (CDROM; disquete), exclusivamente por correio. Tabelas, quadros, organogramas e uxogramas apenas sero aceitos quando elaborados em programas do Microsoft Ofce (Word; Excel); e grcos, mapas, fotograas, somente se elaborados nos formatos EPS (Encapsulated Post Script), BMP (Bitmap/Windows) ou TIFF (Tag Image File Format), no modo de cor CMYK. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e guras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada manuscrito, obrigatoriamente, dever contar com uma pgina de rosto em que aparecero o ttulo completo e resumido do estudo, em portugus e ingls, nome do autor ou autores e instituies por extenso, resumo e summary (verso em ingls do resumo) e rodap ; e, nas pginas seguintes, o relatrio completo Introduo; Metodologia, Resultados, Discusso, Agradecimentos, Referncias bibliogrcas e tabelas e guras que o ilustrem, nesta ordem. Cada um desses itens ser obrigatrio para os artigos originais; as demais modalidades de artigos podero dispor desse ou de outro formato, escolha do autor, sempre pautado na racionalidade, objetividade, clareza e inteligibilidade do relatrio. A apresentao de um artigo original dever respeitar a seguinte seqncia estrutural:
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Pgina de rosto
Agradecimentos
A pgina de rosto compe-se do ttulo do artigo em portugus e ingls , seguido do nome completo dos autores e da instituio a que pertencem. Recomenda-se a sugesto do ttulo resumido para referncia no cabealho das pginas da publicao. O Resumo texto contnuo de 150 palavras, em pargrafo nico descrever o objetivo, a metodologia, os resultados e a concluso do estudo, de forma sucinta e clara. Para pesquisas clnicas, ser obrigatria a apresentao do respectivo nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (consultar o stio eletrnico do ICMJE). Imediatamente ao Resumo, sero listadas trs a quatro palavras-chave de acesso, escolhidas a partir da lista de Descritores de Sade do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade (Bireme/OPAS). O Summary (verso em ingls do Resumo) tambm ser acompanhado das mesmas palavras-chave em ingls (key words). Na Pgina de rosto ainda dever constar o endereo, telefone/fax e e-mail de contato com o autor principal do trabalho, alm dos crditos ao rgo nanciador da pesquisa.
Introduo
Aps a Discusso e nal do relato do estudo, devemse limitar ao mnimo indispensvel.

Cada uma das referncias bibliogrcas listadas aps a Discusso ou Agradecimentos ser numerada por algarismo arbico, segundo a ordem de citao no texto. Esse nmero corresponder ao nmero sobrescrito (sem parnteses) imediatamente aps a(s) passagem(ns) do texto em que feita a referncia. Ttulos de peridicos, livros e editoras devero constar por extenso. As citaes bibliogrcas sero limitadas a 30, preferencialmente. Para artigos de reviso sistemtica e metanlise, no h limite de citaes. As referncias devero cumprir os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos: Anais de congresso
1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia em Sade do Trabalhador. In: Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992.
Artigos de peridicos
2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Conabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica 1997;13:53-65.
Apresentao do problema, justicativa e objetivo do estudo, nesta ordem.

Metodologia
Descrio da metodologia e, se necessrio, dos procedimentos analticos adotados. Pesquisas clnicas devero apresentar nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (consultar o stio eletrnico do ICMJE). Consideraes ticas, desde que pertinentes, sero destacadas como ltimo pargrafo da Metodologia, fazendo meno s comisses de tica em pesquisa que aprovaram o projeto do estudo.
Resultados
Autoria institucional
3. Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade; 1999.
Livros
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988.
Livros, captulos de
5. Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA, Clnica de doenas tropicais e infecciosas. 1a ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250.
Exposio dos resultados alcanados, que pode considerar tabelas e guras, desde que auto-explicativas (ver o item Tabelas e guras).
Discusso
Material no publicado
6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. New England Journal of Medicine. No prelo 1996.
Comentrios sobre os resultados observados, suas implicaes e limitaes, e comparao do estudo com outros de relevncia para o tema e objetivos considerados.
Portarias e Leis
7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n. 212, de 11 de maio de 1999.
222
Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.61, 12 maio. 1999. Seo 1. 8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1.
Referncias eletrnicas
9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [Monograa na internet] Disponvel em http://www.datasus.gov.br 10. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerging Infectious Diseases [Serial on the internet]; 1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para informaes de Jan.-Mar.1995]. Disponvel em http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
se no houver correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: OMS = Organizao Mundial da Sade; UNESCO = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Algumas siglas, popularizadas pelos meios de comunicao, assumiram um sentido prprio; o caso de AIDS = sndrome da imunodecincia adquirida, sobre a qual o Ministrio da Sade decidiu recomendar que seus documentos a reproduzam como se tratasse de nome de doena, aids, em letras minsculas portanto (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272p.).
Anlise e aceitao dos trabalhos
Teses
11. Waldman EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. Tabelas e guras
Os trabalhos sero submetidos apreciao de dois analistas externos (reviso por pares) e publicados desde que nalmente aprovados pelo Comit Editorial.
Transferencia de direitos autorais
As tabelas, bem como as guras quadros, grcos, mapas, fotograas, desenhos, uxogramas, organogramas etc. , cada uma em folha separada, numerada com algarismos arbicos, devero ser agrupadas ao nal do artigo, por ordem de citao no texto. Seu ttulo, alm de conciso, deve evitar o uso de abreviaturas ou siglas; estas, quando indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela ou gura.
Uso de siglas
Siglas ou acrnimos com at trs letras devero ser escritos com maisculas (Ex: DOU; USP; OIT). Em sua primeira apario no texto, acrnimos desconhecidos sero escritos por extenso, acompanhados da sigla entre parnteses. Siglas e abreviaturas compostas apenas por consoantes sero escritas em letras maisculas. Siglas com quatro letras ou mais sero escritas em maisculas se cada uma delas for pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais e que formarem uma palavra, ou seja, que inclurem vogais e consoantes, sero escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Funasa; Datasus; Sinan). Siglas que inclurem letras maisculas e minsculas originalmente, sero escritas como foram criadas (Ex: CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a correspondente traduo em portugus, se for largamente aceita; ou o uso da forma original,
Os artigos publicados pela Epidemiologia e Servios de Sade so de sua propriedade. Sua reproduo total ou parcial por outros peridicos, traduo para outro idioma ou criao de vnculos eletrnicos com artigos da revista no permitida, seno sob autorizao expressa destes editores. Os artigos submetidos revista dever-se-o acompanhar de Declarao de transferncia de direitos autorais, cujo modelo encontra-se na pgina eletrnica da SVS (http://portal. saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133). A declarao ser assinada por cada um dos autores e enviada a estes editores assim que aprovada a publicao do artigo.
Endereo para correspondncia: Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o andar, Asa Sul, Braslia-DF CEP: 70304-000 Telefones: Telefones: (61) 3213-8387 / 3213-8393 Telefax: (61) 3213-8404 E-mail:
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artigos neste nmero

Denison Noronha Freire, Ana Maria Bonametti e Tiemi Matsuo
Investigao da sfilis congnita na microrregio de Sumar, Estado de So Paulo, Brasil desvelando a fragilidade do cuidado mulher gestante e ao recm-nascido
Maria Rita Donalsio, June Barreiros Freire e Elisa Teixeira Mendes
Dengue hemorrgica em unidade de referncia como indicador de sub-registro de casos no Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil, 1998
Fatores de risco para mortalidade neonatal em coorte hospitalar de nascidos vivos

Patrcia Ismael de Carvalho, Pricila Melissa Honorato Pereira, Paulo Germano de Frias, Suely Arruda Vidal e Jos Natal Figueiroa

Ana Cristina Reis, Elizabeth Moreira dos Santos e Marly Marques da Cruz

Elaine Cristina Minto, Clarissa Mendona Corradi-Webster, Ricardo Gorayeb, Milton Roberto Laprega e Erikson Felipe Furtado

Revista Vol16 n3

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Epidemiologia e Servios de Sade

| Volume 16 - N 3 - julho / setembro de 2007 |

Epidemiologia e Servios de Sade

| Vol u me 16 - No 3 - julho/setembro de 200 7 |

O desao do controle do Aedes aegypti e da assistncia adequada ao dengue

Diagnstico precoce e progresso da tuberculose em contatos

Fatores de risco para mortalidade neonatal em coorte hospitalar de nascidos vivos

A mortalidade por aids no Brasil: um estudo exploratrio de sua evoluo temporal

Intervenes breves para o uso abusivo de lcool em ateno primria

Normas para publicao

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3): jul-set, 2007

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):153-154, jul-set, 2007

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):153-154, jul-set, 2007

Diagnstico precoce e progresso da tuberculose em contatos

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):155-163, jul-set, 2007

Diagnstico de tuberculose em contatos

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):155-163, jul-set, 2007

Denison Noronha Freire e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):155-163, jul-set, 2007

Diagnstico de tuberculose em contatos

Sim n 55 8 8 71 % 3,1 1,3 1,1 2,3

Total n 1.769 611 711 3.091 % 57,2 19,8 23,0 100,0

IC95% b 1,14-4,96 Referncia

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):155-163, jul-set, 2007

Denison Noronha Freire e colaboradores

1,000 0,995 0,990 0,985 0,980 0,975 0,970

Tempo livre de tuberculose (anos) Completo Censurado

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):155-163, jul-set, 2007

Diagnstico de tuberculose em contatos

Sim n 18 53 71 % 25,4 74,6 100,0

Total n 416 2.675 3.091 % 13,5 86,5 100,0

IC95% b 1,29-3,69 Referncia

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):155-163, jul-set, 2007

Denison Noronha Freire e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):155-163, jul-set, 2007

Diagnstico de tuberculose em contatos

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):155-163, jul-set, 2007

Denison Noronha Freire e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):155-163, jul-set, 2007

7 MOSTRA NACIONAL DE EXPERINCIAS BEM-SUCEDIDAS EM EPIDEMIOLOGIA, PREVENO E CONTROLE DE DOENAS

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):165-173, jul-set, 2007

Investigao da slis congnita

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):165-173, jul-set, 2007

Maria Rita Donalsio e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):165-173, jul-set, 2007

Investigao da slis congnita

jan f ev / 0 4 ma / 0 4 r ab / 0 4 r ma / 0 4 i jun / 0 4 / ju 0 4 ag l / 0 4 o/ se 04 t/0 4 no v de / 0 4 z jan / 0 4 / f e v 05 m a / 05 r a b / 05 r m a / 05 i/0 5

f ev ma /03 r/ ab 03 r/0 3 jun / jul 03 /0 3 se t ou /03 t/0 3

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):165-173, jul-set, 2007

Maria Rita Donalsio e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):165-173, jul-set, 2007

Investigao da slis congnita

Sem alteraes Ignorado Total Realizado No realizado Ignorado Total

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):165-173, jul-set, 2007

Maria Rita Donalsio e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):165-173, jul-set, 2007

Investigao da slis congnita

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):165-173, jul-set, 2007

Maria Rita Donalsio e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):165-173, jul-set, 2007

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):175-184, jul-set, 2007

Dengue hemorrgica em Belo Horizonte

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(3):175-184, jul-set, 2007