Revista Vol18 n1

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 18 - N 1 - janeiro / maro de 2009 |

ISSN 1679-4974
Epidemiologia e Servios de Sade

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
| Vol u me 18 - No 1 - janeiro / maro de 200 9 |

I S S N 1679-4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios - CGDEP Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o Andar Braslia-DF. CEP: 70304-000 ou para o endereo eletrnico revista.svs@saude.gov.br A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet: http://www.saude.gov.br/svs http://www.saude.gov.br/bvs http://www.iec.pa.gov.br E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores e no expressam, necessariamente, a posio do Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. Para republicao de qualquer material, solicitar autorizao dos editores.
ISSN 1679-4974 Editor Geral Gerson Oliveira Penna - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editoras Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ana Maria Sobreiro Maciel - SVS/MS Elza Helena Krawiec - SVS/MS Heloisa Helena Casagrande Bastos - SVS/MS Marta Helena Paiva Dantas - SVS/MS Roseane do Socorro Tavares Ursulino Calmon - SVS/MS Editor de Texto Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Editor Grco Fabiano Camilo Silva - SVS/MS Comit Editorial Carlos Machado de Freitas - ENSP/Fiocruz/RJ Denise Aerts - Ulbra/RS Eliseu Alves Waldman - FSP/USP/SP Guilherme Loureiro Werneck - UFRJ/RJ Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Jos Ueleres Braga - UFRJ/RJ Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Maria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MG In dos Santos - UFPEL/RS Maria Ins Costa Dourado - ISC/UFBa/BA Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Carla Magda S. Domingues - SVS/MS Carlos Augusto Vaz - SVS/MS Daniela Buosi Rolfs - SVS/MS Dborah Malta - SVS/MS Drurio Barreira - SVS/MS Eduardo Hage Carmo - SVS/MS Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Guilherme Franco Netto - SVS/MS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBa/BA Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira - SVS/MS Maringela Batista Galvo Simo - SVS/MS Marlia Mattos Bulhes - SVS/MS Otaliba Libnio de Morais Neto - SVS/MS Ricardo Gadelha de Abreu - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Vera Regina Barea - SVS/MS Wanderson Kleber de Oliveira - SVS/MS Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grco Fabiano Camilo Silva - SVS/MS Reviso de Textos em Ingls Josu Ferreira Nunes - SVS/MS Normalizao Bibliogrca Raquel Machado Santos - Funasa/MS Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva - SVS/MS Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia. Tiragem 30.000 exemplares
Sumrio
EDITORIAL
Sade, doenas e agravos e as aes de promoo, monitoramento, vigilncia e preveno os desaos contnuos do SUS ARTIGOS ORIGINAIS Padro de atividade fsica em adultos brasileiros: resultados de um inqurito por entrevistas telefnicas, 2006
Physical Activities Pattern among Brazilian Adults: Results of Phone Survey, 2006
Deborah Carvalho Malta, Erly Catarina Moura, Adriana Miranda de Castro, Danielle Keylla Alencar Cruz, Otaliba Libnio de Morais Neto e Carlos Augusto Monteiro
17
Perl epidemiolgico dos atendimentos de emergncia por violncia no Sistema de Servios Sentinelas de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva) Brasil, 2006
Epidemiological Prole of Violence Patients of Emergency Help Services in the Injury Surveillance System Network in Sentinel Services (VIVA) Brazil, 2006
Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas, Marta Maria Alves da Silva, Deborah Carvalho Malta, Lenildo de Moura, Eduardo Marques Macrio, Vilma Pinheiro Gawryszewski e Otaliba Libnio de Morais Neto
29
Morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza em idosos no Brasil, 1992 a 2006
Inuenza-Related Causes of Hospitalization in Elderly in Brazil, 1992 to 2006
Luciane Zappelini Daufenbach, Eduardo Hage Carmo, Elisabeth Carmen Duarte, Aide de Souza Campagna e Carlos Antnio Souza Teles
45
Fatores associados sobrevida de pessoas vivendo com aids no Municpio de Blumenau, Estado de Santa Catarina, Brasil, 1997-2004
Survival of People Living with AIDS and associated factors in the Municipality of Blumenau, State of Santa Catarina, Brazil, 1997-2004
Ernani Tiaraju de Santa Helena, Mara Lcia da Silva Mafra e Maikelli Simes
55
A investigao do bito de mulher em idade frtil para estimar a mortalidade materna no Municpio de Belm, Estado do Par, Brasil
Investigation of Death in Childbearing-Aged Women to Estimate the Maternal Mortality in the Municipality of Belm, State of Par, Brazil
Santana Maria Marinho Mota, Silvana Granado N. da Gama e Mariza Miranda Theme Filha
ARTIGO DE REVISO 65 Sistemas informatizados de registro de imunizao: uma reviso com enfoque na sade infantil
Immunization Computerized Database System: A Revision with Approach in Child Health
Karin Regina Luhm e Eliseu Alves Waldman
RELATRIO 79 A Poltica Nacional de Promoo da Sade e a agenda da atividade fsica no contexto do SUS
National Policy of Health Promotion and the Motor Activity Agenda in the Context of the National Health System in Brazil
Deborah Carvalho Malta, Adriana Miranda de Castro, Cristiane Scolari Gosch, Danielle Keylla Alencar Cruz, Aline Bressan, Jlia Devid Nogueira, Otaliba Libnio de Morais Neto e Jos Gomes Temporo
87 95 97
I PRMIO REDE DE FORMAO DE RECURSOS HUMANOS EM VIGILNCIA EM SADE- 2008 AGRADECIMENTO NORMAS PARA PUBLICAO
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1): jan-mar, 2009
Editorial
Sade, doenas e agravos e as aes de promoo, monitoramento, vigilncia e preveno os desaos contnuos do SUS
s mudanas demogrcas e epidemiolgicas por que passa a sociedade brasileira e o crescente reconhecimento da importncia dos determinantes sociais na conduo das aes de promoo, monitoramente e vigilncia de doenas e agravos no transmissveis reetem-se no espectro temtico de quatro artigos apresentados nesta edio da Epidemiologia e Servios de Sade.
Um deles apresenta a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), resultado de intensos debates e articulaes entre os gestores, instituies acadmicas e organismos internacionais. De extrema relevncia para a orientao dos gestores do SUS frente aos desaos impostos pela carga dessas doenas e agravos no pas, a PNPS foi aprovada pela Comisso Intergestores Tripartite no ano de 2006, para que o sistema de sade pudesse responder, de forma mais efetiva, a novos e velhos desaos para a Sade Pblica. Trata-se, aqui, de um relatrio descritivo do processo de implantao da poltica nacional e da agenda da atividade fsica no mbito do SUS.1 O assunto ainda merece a publicao por esta mesma edio, a partir dos dados coletados pelo Sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (Vigitel), de um estudo descritivo das caractersticas do padro da atividade fsica entre adultos brasileiros no ano de 2006.2 Os dados reunidos pelo Sistema de Servios Sentinelas de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA), desenvolvido pelo Ministrio da Sade em 2006,3 para diagnstico epidemiolgico e tomada de deciso, serviram ao estudo e elaborao de um manuscrito cujo propsito principal foi descrever o perl de atendimentos de emergncia por violncia no mbito do VIVA. A melhora da promoo e ateno sade da mulher em idade frtil especialmente durante o ciclo gravidezparto-puerprio uma das grandes prioridades da poltica de sade brasileira. O aperfeioamento dos sistemas de informaes e da anlise de situao de sade so etapas necessrias ao alcance das metas de reduo da razo de mortalidade materna (RMM). Mota e colaboradoras4 analisam a validade dos dados registrados no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) comparativamente a seu estudo de investigao de bitos de mulheres em idade frtil em um importante Municpio brasileiro cuja rotina de servios de ateno sade da mulher no dispunha da assessoria de um Comit de Mortalidade Materna implantado. O artigo discute as limitaes, avanos e caminhos a serem trilhados pelos sistemas de informaes e servios de sade para reduzir a RMM. Nossa ateno volta-se ao campo das doenas transmissveis com o estudo de sobrevida de pessoas vivendo com aids em Blumenau, Estado de Santa Catarina, de autoria de Santa Helena, Mafra e Simes.5 Seus autores destacam a baixa escolaridade entre os fatores sociais determinantes de menor sobrevida das pessoas infectadas pelo HIV/aids e sugerem o apoio social populao de nvel educacional mais baixo como uma estratgia de promoo da adeso ao tratamento anti-retroviral e de sobrevida com qualidade. A preocupao com as doenas imunoprevenveis motivou o artigo de reviso de Luhm & Waldman,6 em que so descritas diferentes experincias, tecnologias e metodologias empregadas em registros informatizados de imunizao, em vrias partes do mundo e em servios brasileiros selecionados. Os autores destacam as vantagens e os benefcios que podem advir do constante monitoramento da segurana e da cobertura vacinal mediante o uso desses registros. Daufenbach e colaboradores,7 em relato de estudo ecolgico, descrevem a morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza na populao brasileira acima de 60 anos de idade, no perodo de 1992 a 2006, para demonstrar a diminuio do coeciente de morbidade hospitalar aps o ano de 1999, possivelmente relacionada introduo da vacina contra inuenza nesse grupo. Por m, so apresentados trs resumos das monograas vencedoras do Prmio Rede de Formao de Recursos Humanos em Vigilncia em Sade (RFRH-VS).8 Trata-se de um reconhecimento pblico ao mrito de prossionais de sade egressos de cursos de especializao que receberam apoio nanceiro da SVS/MS e constituem uma das estratgias de aperfeioamento dos servios de vigilncia em sade e de desenvolvimento da epidemiologia no Sistema nico de Sade.
Os artigos e os resumos das monograas vencedoras do I Prmio RFRH-VS aqui apresentados constituem um material rico em informaes relevantes para o SUS. Em seu conjunto, no apenas retratam aspectos das aes de promoo, monitoramento, vigilncia e preveno executadas pelos servios. Sua publicao cumpre a misso primordial deste peridico, de difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios de sade oferecidos populao do Brasil.
Maria Regina Fernandes de Oliveira Editora Executiva
Referncias
1. Malta DC, Castro AM, Gosch CS, Cruz DKA, Bressan A, Neto OLM, Nogueira JD. A Poltica Nacional de Promoo da Sade e a agenda da atividade fsica no contexto do SUS. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(1): 79-86. 2. Malta DC, Moura EC, Castro AM, Cruz DKA, Neto OLM, Monteiro CA. Padro de atividade fsica em adultos brasileiros: resultados de um inqurito por entrevistas telefnicas, 2006. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(1): 7-16. 3. Mascarenhas MDM, Silva MMA, Malta DC, Moura L, Macrio EM, Gawryszewski VP, Neto OLM. Perl epidemiolgico dos atendimentos de emergncia no Sistema de Servios Sentinelas de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA) Brasil, 2006. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(1): 17-28. 4. Mota SMM, Gama SGN, Theme Filha MM. A investigao do bito de mulher em idade frtil para estimar a mortalidade materna no Municpio de Belm, Estado do Par, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(1): 55-64. 5. Santa Helena ET, Mafra MLS, Simes M. Fatores associados sobrevida de pessoas vivendo com aids no Municpio de Blumenau, Estado de Santa Catarina, Brasil, 1997-2004. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(1): 45-53. 6. Luhm KR, Waldman EA. Sistemas informatizados de registro de imunizao: uma reviso com enfoque na sade infantil. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(1): 65-78. 7. Daufenbach LZ, Carmo EH, Duarte EC, Campagna AS, Teles CAS. Morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza em idosos no Brasil, 1992 a 2006. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(1): 29-44. 8. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. I Prmio Rede de Formao de Recursos Humanos em Vigilncia em Sade 2008 (Resumos dos trabalhos premiados). Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(1): 87-94.
ARTIGO ORIGINAL
Padro de atividade fsica em adultos brasileiros: resultados de um inqurito por entrevistas telefnicas, 2006
Physical Activities Pattern among Brazilian Adults: Results of Phone Survey, 2006
Deborah Carvalho Malta Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Erly Catarina Moura Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade, Universidade de So Paulo-SP, Brasil Instituto de Cincias da Sade, Universidade Federal do Par, Belm-PA, Brasil Adriana Miranda de Castro Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Danielle Keylla Alencar Cruz Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Otaliba Libnio de Morais Neto Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Universidade Federal de Gois, Goinia-GO, Brasil Carlos Augusto Monteiro Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade, Universidade de So Paulo-SP, Brasil
Resumo
O estudo descreve as caractersticas do padro de atividade fsica da populao adulta das capitais de Estados brasileiros e do Distrito Federal em 2006. Os dados foram coletados pelo sistema de vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico (Vigitel) em uma amostra probabilstica da populao com 18 ou mais anos de idade (n=54.369). Foram analisados dois indicadores: ativo no lazer; e sedentrio. Os indivduos ativos no lazer foram 14,9%, a maioria homens. A caminhada a modalidade mais comum, para ambos os sexos. A freqncia de ativos no lazer aumenta com a escolaridade e diminui com a idade. O sedentarismo j atingiu 29,2% da populao adulta, com maior freqncia no sexo masculino, e aumenta com a idade e com a escolaridade. O perl de atividade fsica insatisfatrio em todas as cidades, o que determina a necessidade de mais esforos no estmulo prtica da atividade fsica. Palavras-chave: atividade motora; atividades no lazer; doenas crnicas no transmissveis; inqurito em sade; entrevistas telefnicas; sedentarismo; populao urbana; Brasil.
Summary
This report describes the characteristics of physical activities pattern among adult population of Brazilian State Capitals and the Federal District in 2006. Data was collected through the surveillance system of risk and protection factors for chronic diseases by telephone inquiry (Vigitel) in a probabilistic sample of 54,369 individuals aged 18 years and older. We analyzed two indicators: leisure time physical activity; and sedentariness. The frequency of individuals active in leisure was just of 14.9%, greater among men. Walking is the most common modality for both sex. Frequency of leisure active life increases with education, and decreases with age. Sedentary life affects 29.2% of adult population, more frequently males. The physical activity prole is not satisfactory in all cities, which determines the need for more efforts to stimulate the practice of physical activity. Key words: motor activity; leisure activities; non communicable diseases; health survey; telephone inquiry; sedentariness; urban population; Brazil.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-sede, 1o Andar, Sala 142, Braslia-DF, Brasil. CEP: 70058-900 E-mail: deborah.malta@saude.gov.br
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1):7-16, jan-mar 2009
Atividade fsica no Brasil
Introduo As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) so responsveis por uma parcela grande e crescente da carga de doenas no Brasil. As DCNT (aparelho circulatrio, neoplasias, diabetes e outras) so responsveis por cerca de 60% dos bitos.1 A mudana do perl epidemiolgico no pas, com predominncia das doenas no transmissveis, uma conseqncia da urbanizao, de melhorias nos cuidados com a sade, da mudana nos estilos de vida e da globalizao. As DCNT so de etiologia multifatorial e compartilham vrios fatores de riscos modicveis como o tabagismo, a inatividade fsica, a alimentao inadequada, a obesidade, a dislipidemia e o consumo de lcool.1,2 A maior parte dessas doenas no constitui um resultado inevitvel de uma sociedade moderna, trata-se de um mal que pode ser prevenido, geralmente a um custo menor do que o das intervenes curativo-assistenciais.2 Estimativas globais da Organizao Mundial da Sade (OMS) indicam que 22% das doenas cardacas, 10 a 16% dos casos de diabetes tipo 2 e de cnceres de mama, clon e reto poderiam ser evitados com a realizao de um volume suciente de atividade fsica.3 O compartilhamento de fatores de risco, somado urgncia em deter o crescimento das DCNT no pas, justica a adoo de estratgias integradas e sustentveis de vigilncia e monitoramento desses fatores, alm da adoo de medidas de promoo sade, preveno e controle dessas doenas, desde que suas aes sejam assentadas sobre seus principais fatores de risco modicveis.1 Experincias bem-sucedidas de intervenes de Sade Pblica com reverso e/ou mudanas positivas nas tendncias de morbimortalidade por doenas cardiovasculares, em diversos pases, mostram que a vigilncia de DCNT e aes integradas so aspectos cruciais para o desenvolvimento de estratgias efetivas de promoo da sade na populao geral.1,4 A vigilncia das DCNT pressupe o uxo sistemtico de dados secundrios e primrios. As principais fontes de dados so os sistemas de informaes em mortalidade e internaes hospitalares e os inquritos de sade peridicos e especcos. Visando obteno de dados necessrios a esse monitoramento, foi implantado o sistema de vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico (Vigitel) em todas as 27 capitais brasileiras e no Distrito Federal,
com o objetivo de monitorar, continuamente, alguns fatores de risco de DCNT presentes na populao adulta (18 anos ou mais de idade),5,6 entre eles o sedentarismo, caracterizado pelo Vigitel como a inexistncia de atividade fsica em todos os seguintes domnios: (i) no lazer nos ltimos trs meses; (ii) no trabalho; (iii) no deslocamento para o trabalho; e (iv) nas atividades domsticas. Neste artigo, descrevem-se as caractersticas do padro de atividade fsica realizada no lazer pela populao adulta das capitais de Estados brasileiros e do Distrito Federal em 2006. Os dados analisados foram levantados no referido inqurito, por entrevistas telefnicas. Metodologia Foram realizadas 54.369 entrevistas (cerca de 2.000 em cada cidade) mediante amostra probabilstica da populao de adultos residentes em domiclios com linha telefnica xa no ano de 2006. O Vigitel estabelece um tamanho amostral mnimo de 2.000 indivduos com 18 ou mais anos de idade, em cada cidade, para que se possa estimar, com coeciente de conana de 95% e erro mximo de cerca de dois pontos percentuais, a freqncia de qualquer fator de risco na populao adulta. A primeira etapa da amostragem do sistema consiste no sorteio sistemtico de 5.000 linhas telefnicas por cidade. A seguir, as linhas sorteadas em cada cidade so sorteadas novamente e divididas em 25 rplicas de 200 linhas, cada rplica reproduzindo a mesma proporo de linhas por regio da cidade ou prexo telefnico. Em 2006, a partir dos cadastros telefnicos das trs empresas que servem as 27 cidades, foram sorteadas 135.000 linhas telefnicas (5.000 por cidade). Foram utilizadas, em mdia, vinte rplicas por cidade, variando entre 16 rplicas em Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, e 25 rplicas em Porto Alegre, Rio Grande do Sul. A segunda etapa da amostragem envolveu a identicao, entre as linhas sorteadas, daquelas elegveis para o sistema, ou seja, linhas residenciais ativas. Para cada linha elegvel, uma vez obtida a concordncia de seus usurios em participar do inqurito, procedeu-se a enumerao dos indivduos com 18 ou mais anos de idade que residiam no domiclio e, a seguir, o sorteio de um deles para conceder a entrevista.5,6
Deborah Carvalho Malta e colaboradores
Para representar a populao adulta total de cada cidade, todas as estimativas deste estudo foram produzidas com o emprego de fatores de ponderao que levam em conta o nmero de linhas telefnicas e o nmero de adultos em cada domiclio estudado, alm de diferenas scio-demogrficas existentes entre a populao adulta amostrada pelo Vigitel e a populao adulta total de cada cidade segundo o Censo Demogrco de 2000, realizado pela Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE). Para estimar a populao adulta total do conjunto das 27 cidades, levou-se em conta, ademais, o contingente de adultos residentes em cada uma delas.6 A entrevista foi realizada por meio de questionrio eletrnico, com perguntas sobre caractersticas demogrcas e socioeconmicas dos indivduos e caractersticas do padro de atividade fsica, entre outras. As 16 questes formuladas a respeito da prtica de atividade fsica (AF) coletaram informaes sobre: freqncia semanal e durao da prtica de AF; tipo de AF; e a prtica em quatro domnios, quais so, no trabalho, no deslocamento para o trabalho, nos deveres domsticos e no lazer.
Estimativas globais da Organizao Mundial da Sade (OMS) indicam que 22% das doenas cardacas, 10 a 16% dos casos de diabetes tipo 2 e de cnceres de mama, clon e reto poderiam ser evitados com a realizao de um volume suciente de atividade fsica.
O presente estudo analisa, detalhadamente, dois indicadores: a freqncia da prtica de atividade fsica suciente no lazer; e a freqncia da condio de inatividade fsica. Outros indicadores ainda sero analisados mais detidamente, em futuros estudos. A freqncia dos indicadores analisados ser apresentada por cidade, sexo e faixa etria. Tambm sero apresentados os nveis de atividade fsica nos domnios do trabalho, do deslocamento para o trabalho e dos deveres domsticos, segundo o sexo, objetivando contextualizar o padro de atividade fsica no lazer.
Acompanhando recomendaes internacionais,7,8 considerou-se atividade fsica suciente no lazer a prtica de pelo menos 30 minutos dirios de atividade fsica de intensidade leve ou moderada em cinco ou mais dias da semana; ou a prtica de pelo menos 20 minutos dirios de atividade fsica de intensidade vigorosa em trs ou mais dias da semana. Caminhada, caminhada em esteira, musculao, hidroginstica, ginstica em geral, natao, artes marciais, ciclismo e voleibol foram classicados como prticas de intensidade leve ou moderada; e corrida, corrida em esteira, ginstica aerbica, futebol, basquetebol e tnis, como prticas de intensidade vigorosa.9 A condio de sedentarismo (inatividade fsica) foi atribuda aos indivduos que informaram: (i) no praticar qualquer atividade fsica no lazer nos ltimos trs meses; (ii) no realizar esforos fsicos intensos no trabalho (no andar muito, no carregar peso e no desenvolver outras atividades equivalentes, em termos de esforo fsico); (iii) no se deslocar para o trabalho a p ou de bicicleta; e (iv) no ser responsvel pela limpeza pesada de suas casas. As estimativas de atividade fsica no lazer e de sedentarismo sero descritas por sexo, idade (18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 ou 65 anos) e escolaridade (0-8, 9-11 ou 12 anos), considerando-se o intervalo de conana de 95%. Para o processamento de dados e as anlises estatsticas, utilizou-se o aplicativo Stata, verso 09.10 Foram calculados os percentuais de resposta s questes referentes prtica de atividade fsica, estimadas as razes de prevalncia bruta e intervalos de conana de 95%, tendo-se em conta o emprego dos fatores de ponderao.
Consideraes ticas
O estudo foi aprovado pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa para Seres Humanos do Conselho Nacional de Sade. Por se tratar de entrevista telefnica, o consentimento livre e esclarecido foi substitudo pelo consentimento verbal obtido no momento do contato telefnico com o entrevistado. Resultados A Tabela 1 apresenta a freqncia de indivduos que praticam atividade fsica suficiente no lazer, no conjunto da populao adulta das 27 cidades
(14,9%). Essa freqncia maior para o sexo masculino (18,3%) do que para o feminino (11,9%). A proporo de homens ativos no lazer declina com a idade e seu maior valor encontra-se na faixa etria dos 18 aos 24 anos (27,4%); e a menor entre os 35 e os 44 (11,9%), voltando a subir aps 54 anos. Entre as mulheres, a situao mais desfavorvel encontra-se nas faixas etrias extremas (9,9%, entre 18 e 24 anos; e 10,0%, acima de 64 anos de idade), sendo maior na faixa etria entre 25 e 34 anos (13,5%). A proporo de homens ativos no lazer na faixa etria mais jovem (18 a 24 anos) chega a ser quase trs vezes maior do que a de mulheres ativas na faixa equivalente e, aps 54 anos, aproximadamente 1,6 vezes maior. Em ambos os sexos, a freqncia de ativos no lazer aumenta com a escolaridade, alcanando 22,9% entre
homens e 15,2% entre mulheres com 12 ou mais anos de estudo. Quanto distribuio por cidade, a menor prevalncia de atividade fsica foi observada em So Paulo, Estado de So Paulo, (10,5%), e a maior em Braslia, Distrito Federal, (21,5%) (Figura 1). A atividade mais realizada pelos homens a caminhada (27,9%), seguida do futebol (25,5%) e da musculao (18,8%). A grande maioria das mulheres (61,1%) pratica caminhada; e 11,1%, musculao (Figura 2). Mais de 50% das atividades fsicas praticadas no lazer pelos homens restringem-se a duas modalidades, caminhada e futebol; e para as mulheres, a uma nica modalidade (caminhada). A distribuio dessas modalidades, todavia, difere com a idade (Tabela 2). As mulheres de 18 a 24 anos j praticam a caminhada em
Tabela 1 - Percentual de adultos (18 anos ou mais de idade) que praticam atividade fsica no lazer a no conjunto das capitais de Estados, por sexo, idade e anos de escolaridade. Brasil, 2006
Total % Idade (anos) 18 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 ou mais Escolaridade (anos) 0a8 9 a 11 12 ou mais TOTAL 12,1 17,4 18,9 14,9 11,6-12,6 16,9-17,9 18,3-19,5 14,6-15,2 14,5 22,5 22,9 18,3 13,6-15,4 21,6-23,3 21,9-23,9 17,8-18,8 10,1 13,3 15,2 11,9 9,5-10,7 12,7-13,9 14,5-15,9 11,6-12,3 18,3 15,7 11,9 13,3 16,0 12,7 17,5-19,1 15,1-16,4 11,3-12,4 12,6-13,9 15,1-16,9 11,9-13,6 27,4 18,3 11,9 13,5 19,9 17,1 26,0-28,8 17,1-19,4 11,0-12,8 12,4-14,6 18,2-21,6 15,5-18,7 9,9 13,5 11,8 13,0 12,9 10,0 9,1-10,7 12,7-14,3 11,1-12,5 12,2-13,9 11,9-14,0 9,1-10,9 IC95%
b
Sexo Masculino % IC95%

b
Variveis
Feminino % IC95% b
Fonte: sistema de vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico Vigitel a) Proporo de adultos que praticam atividades de intensidade leve ou moderada por pelo menos 30 minutos dirios em cinco ou mais dias da semana ou que praticam atividades de intensidade vigorosa por pelo menos 20 minutos dirios em trs ou mais dias da semana. b) IC95%: intervalo de conana de 95%
10
25 20 15 % 10 5 0
Fonte: sistema de vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico Vigitel a) Proporo de adultos que praticam atividades de intensidade leve ou moderada por pelo menos 30 minutos dirios em cinco ou mais dias da semana ou que praticam atividades de intensidade vigorosa por pelo menos 20 minutos dirios em trs ou mais dias da semana.
Figura 1 - Percentual de atividade fsica no lazer a nas capitais de Estados. Brasil, 2006 Tabela 2 - Percentual de adultos (18 anos ou mais de idade) ativos no lazer a que praticam caminhada (30 minutos em 5 dias na semana) no conjunto das capitais de Estados, por sexo, e idade. Brasil, 2006
Sexo Idade (anos) 18 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 ou mais 5,7 16,4 29,4 51,9 73,2 78,5 4,5-6,8 14,3-18,5 25,9-32,9 47,5-56,3 68,9-77,5 73,9-83,0 34,3 52,6 64,0 78,3 76,7 84,5 30,5-38,1 49,4-55,7 60,5-67,5 74,9-81,7 72,2-81,2 80,4-88,7 Masculino % IC95%
b
Fonte: sistema de vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico Vigitel a) Proporo de adultos que praticam atividades de intensidade leve ou moderada por pelo menos 30 minutos dirios em cinco ou mais dias da semana ou que praticam atividades de intensidade vigorosa por pelo menos 20 minutos dirios em trs ou mais dias da semana. b) IC95%: intervalo de conana de 95%
34,3% e ampliam essa proporo progressivamente, atingindo 52,6% entre 25 e 34 anos e chegando a 84,5% nos 65 anos ou mais entre as mulheres ativas no lazer nesta faixa etria mais avanada. A freqncia de caminhada tambm aumenta entre os homens, embora a partir de 45 anos de idade, quando atinge o nvel de 51,9%. As demais atividades tendem a diminuir com o aumento da idade, em ambos os sexos (dados no mostrados).
oP au Te lo res i S na oL S a us lva do R r Rio e c i f Br e an M co Po a n a r to u s Ve l Go ho Jo in Be o Pe ia lo ss Ho o a r iz on Pa t e lm as Fl o A r a c r ia aju Ca n mp po o G lis ran d Rio N e de at a Ja n l e Cu i r o rit ib Be a lm Ma ce i Cu iab Bo aV is t a V Po i t r to r ia Al e Fo g r e r ta le Ma z a ca Br p as l ia Br as il
Feminino % IC95% b
A Tabela 3 apresenta dados sobre o sedentarismo, que atingiu 29,2% da populao adulta das 27 cidades estudadas. mais freqente no sexo masculino (39,8%) do que no feminino (20,1%), uma diferena constante em quase todas as faixas etrias. Ou seja, os homens so duas vezes mais sedentrios do que as mulheres. Nos idosos (65 anos ou mais), essa diferena cai para 1,3 vezes. nesta faixa etria que a proporo de sedentrios alcana seu nvel mximo:
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65,4% entre os homens e 50,3% entre as mulheres. Em ambos os sexos, a freqncia do sedentarismo tende a aumentar com a escolaridade, chegando a 50,7% entre os homens e a 41,4% entre as mulheres, quando referidos 12 ou mais anos de estudo. As maiores prevalncias de sedentarismo (35%) foram observadas em Natal, Rio Grande do Norte, e Joo Pessoa, Paraba; e a menor, em Boa Vista, Roraima, (21,6%) (Figura 3). Nos demais domnios de AF, os homens praticam mais atividade fisica no trabalho (ocupao), enquanto as mulheres se apresentam mais sicamente ativas nos afazeres domsticos (limpeza), seguidos pela ocupao. A contribuio do lazer na prtica de AF pequena, em ambos os sexos (Figura 4). Discusso O sistema de vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico (Vigitel) vem fortalecer a vigilncia de DCNT, produzindo dados contnuos para o conjunto das capitais brasileiras.4,5 Torna-se urgente deter o crescimento das DCNT no pas, da a importncia na adoo de estratgias integradas e sustentveis de monitoramento, preveno e controle dessas doenas, assentadas em seus principais fatores de risco modicveis o tabagismo, a inatividade fsica, a alimentao inadequada e o consumo abusivo de lcool.3 Experincias bem-sucedidas de intervenes de Sade Pblica com reverso e/ou mudanas positivas nas tendncias de morbimortalidade por doenas cardiovasculares em diversos pases mostram que a vigilncia de DCNT e as aes integradas so aspectos cruciais para o desenvolvimento de estratgias efetivas de promoo da sade na populao geral.11 Segundo Hallal,12 o lazer o domnio mais freqentemente investigado no Brasil e na literatura internacional. Observa-se, entretanto, crescente interesse pelas atividades fsicas realizadas no trabalho, no deslocamento ao trabalho e nas atividades domsticas. A denio tanto dos nveis de atividade fsica quanto de sedentarismo pode variar, conforme os critrios adotados no questionrio aplicado. Ainda Hallal, em estudo de reviso, identicou 26 formas diferentes de operacionalizao da varivel sedentarismo. Em funo dessa variabilidade de critrios, estudos apontam para
uma prevalncia de sedentarismo no Brasil oscilando entre 26,7 e 78,2%.13,14 Quanto freqncia de atividade fsica no lazer, outro trabalho desenvolvido no Brasil, em 1996, identicou nveis mais baixos que o estudo em mos, mostrando que 13% de adultos so ativos no lazer.15 O Vigitel utiliza questes de simples compreenso e resposta, possibilitando a entrevista por meio de telefone. Foram realizados estudos de reprodutibilidade dos indicadores de atividade fsica do Vigitel e seus resultados mostraram os coecientes Kappa situados entre 0,53 e 0,80, indicando boa reprodutibilidade desses indicadores.16 Outros estudos, para comparar o questionrio do Vigitel com outros questionrios de atividade fsica usados nos inqurito face a face, esto sendo realizados. Os achados deste, de que as mulheres praticam menos atividade fsica no lazer do que os homens (11,9 versus 18,3%), especialmente nas faixas etrias jovens (18 a 24 anos), mostram a necessidade de estimular a atividade fsica no lazer em ambos os sexos mas, especialmente, entre as mulheres jovens. A maior freqncia de atividade fsica entre homens j foi apontada.12,15 Outro achado importante constitui o aumento atividade fsica no lazer entre pessoas de maior escolaridade, expresso da desigualdade no acesso a espaos fsicos e na disponibilidade de tempo livre para a prtica de atividade fsica.17 O estudo mostrou, ainda, que a maioria das pessoas consideradas ativas no lazer prefere a caminhada, fato que aumenta diretamente com a idade, iniciada mais precocemente entre as mulheres do que entre os homens. Este padro compatvel com estudo realizado no Brasil, em 1996 e 1997, sobre amostra nacional de 11.033 entrevistados acima de 20 anos. Ento, mostrou-se que, com o aumento da idade, aumenta a prtica de caminhadas em ambos os sexos e a motivao da prtica de AF torna-se mais relacionada manuteno da sade do que recreao.15 Quanto ao sedentarismo, os homens tambm so duas vezes mais sedentrios em praticamente todas as faixas etrias. O maior sedentarismo entre homens pode ser explicado pela maior atividade fsica das mulheres no lar. So dados que corroboram os achados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD de 2007, realizada pela Fundao IBGE e mostram que a mulher ainda a maior responsvel
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Homens
Caminhada Futebol Musculao Corrida Bicicleta Outros
Mulheres
Caminhada Futebol Musculao Corrida Bicicleta Outros
Fonte: sistema de vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico Vigitel a) Proporo de adultos que praticam atividades de intensidade leve ou moderada por pelo menos 30 minutos dirios em cinco ou mais dias da semana ou que praticam atividades de intensidade vigorosa por pelo menos 20 minutos dirios em trs ou mais dias da semana. b) IC95% = intervalo de conana de 95%
Figura 2 - Percentual de ativos no lazer a nas 27 capitais de Estados, por sexo, segundo modalidade. Brasil, 2006
Tabela 3 - Percentual de adultos (18 anos ou mais de idade) sedentrios a nas 27 capitais de Estados, por sexo, e idade e anos de escolaridade. Brasil, 2006
Total % Idade (anos) 18 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 ou mais Escolaridade (anos) 0a8 9 a 11 12 ou mais TOTAL 24,7 27,6 45,8 29,2 24,3-25,2 26,9-28,3 44,8-46,8 28,8-29,6 36,2 39,9 50,7 39,8 35,3-37,0 38,8-41,0 49,2-52,2 39,2-40,4 14,9 17,7 41,4 20,1 14,3-15,4 16,9-18,5 40,0-42,8 19,6-20,6 30,1 24,2 23,7 26,5 32,0 56,1 29,3-31,0 23,5-25,0 23,0-24,5 25,5-27,4 30,7-33,3 54,7-57,5 41,3 35,5 34,5 38,1 43,3 65,4 40,0-42,6 34,3-36,7 33,2-35,8 36,5-39,7 41,2-45,4 63,2-67,5 19,7 14,1 14,4 16,7 23,0 50,3 18,7-20,7 13,3-14,9 13,5-15,3 15,6-17,8 21,4-24,6 48,5-52,1 IC95% b % Sexo Masculino IC95% b % Feminino IC95% b
Variveis
Fonte: sistema de vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico Vigitel a) Proporo de adultos que no praticaram qualquer atividade fsica no lazer nos ltimos trs meses e que no realizam esforos fsicos intensos no trabalho, no se deslocam para o trabalho caminhando ou de bicicleta e no so responsveis pela limpeza pesada de suas casas. b) IC95% = intervalo de conana de 95%
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40 35 30 25 % 20 15 10 5 0
Fonte: sistema de vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico Vigitel a) Proporo de adultos que no praticaram qualquer atividade fsica no lazer nos ltimos trs meses e que no realizam esforos fsicos intensos no trabalho, no se deslocam para o trabalho caminhando ou de bicicleta e no so responsveis pela limpeza pesada de suas casas.
Figura 3 - Percentual de sedentarismo a nas 27 capitais de Estados. Brasil, 2006

80 60 % 40 20 0
Lazer Ocupao Transporte Limpeza
Fonte: sistema de vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico Vigitel
Figura 4 - Percentual de prtica de atividade fsica segundo os domnios do lazer, ocupao, transporte e limpeza domstica, por sexo. Brasil, 2006 pelas tarefas domsticas, ainda quando tenham trabalho fora de casa. Ou seja, as tarefas domsticas, entre elas a limpeza da casa, continuam a ser tarefas femininas, preponderantemente, mantendo-se esse comportamento das estruturas familiares ao longo das dcadas.18 Os nmeros levantados apontam para a necessidade de se investir no estmulo prtica da atividade fsica pela populao, em todos os domnios: lazer, trabalho, deslocamento para o trabalho e tarefas domsticas. O caso da prtica da atividade fsica pode ser um exemplo da importncia da intersetorialidade. A prpria opo por uma vida mais ativa e saudvel depende da oferta, da oportunidade de acesso a espaos favorveis prtica do lazer e/ou exerccio fsico, como pistas de caminhadas, ciclovias, praas pblicas, espaos para a prtica de esporte, alm da garantia
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Br Bo asi l aV Po i s r to t a Ve l Ma h o na u Pa s lm Ma as ca S p oL u C a Cu s mp r it i o ba Fl o G r a n r ia de n p S olis oP au Go lo in S a ia lva do Be r lm Po C u i a r to b Al e gr Rio Tere e de si na Ja R ne Be io B ir o lo ra Ho nco r iz on t V it e r ia Re c i Fo f e r ta lez Ma a ce Br i as A l ia Jo r ac a o ju Pe sso a Na ta l
Homens
18,3 46,4 14,2 21,7
Mulheres
11,9 31,2 9,6 71,4
da segurana, infra-estrutura adequada, reas arborizadas, acesso pelo transporte pblico, entre outros direitos de cidadania. A questo da prtica ou no da atividade fsica implica, outrossim, um debate sobre
o planejamento urbano e a mobilidade urbana, que considere os modos como indivduos e coletividades transitam, ocupam e criam identidade territorial e utilitarista com os espaos pblicos de lazer.19
Referncias
1. Malta DC, Cezrio AC, Moura L, Morais Neto OL, Silva Jnior JB. A construo da vigilncia e preveno das doenas crnicas no transmissveis no contexto do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15:47-65. 2. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. WHO Global Report. Geneva: WHO; 2005. 3. World Health Organization. The world health report 2002: reducing risks, promoting healthy life. Geneva: WHO; 2002. 4. Malta DC, Leal MC, Costa MFFL, Morais Neto OL. Inquritos nacionais de sade: experincia brasileira acumulada e a proposta para o Inqurito Sade Brasileiro. Revista Brasileira de Epidemiologia 2008;11(supl.1):159-167. 5. Moura EC, Morais Neto OL, Malta DC, Moura L, Silva NN, Bernal R, et al. Vigilncia de fatores de risco para doenas crnicas por inqurito telefnico nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal (2006). Revista Brasileira de Epidemiologia 2008;11 Supl 1:20-37. 6. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade, Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Vigitel Brasil 2006: vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico. Braslia: MS; 2007. 7. Pat RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, et al. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. Journal of the American Medical Association 1995;273:402-407. 8. World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health. Geneva: WHO; 2004. 9. Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irwin ML, Swartz AM, Strath SJ, et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Medicine and Science in Sports and Exercise 2000;32: S498-S504. 10. Stata Corporation. Stata Statistical Software: Release 9.0. Stata Corporation: College Station, TX; 2005. 11. Organizao Pan-americana da Sade. Carmen: iniciativa para conjunto de aes para reduo multifatorial de enfermidades no transmissveis. Braslia: OPAS; 2003. 12. Hallal PC, Dumith SC, Bastos JP, Reichert FF, Siqueira, FV, Azevedo MR. Evoluo da pesquisa epidemiolgica em atividade fsica no Brasil: reviso sistemtica. Revista de Sade Pblica 2007;41(3):453-460. 13. Lessa I, Araujo MJ, Magalhes L, Almeida Filho N, Aquino E, Costa MC. Simultaneidade de fatores de risco cardiovascular modicveis na populao adulta de Salvador (BA), Brasil. Revista Panamericana de Salud Publica 2004;16(2):131137. 14. Ramos de Marins VM, Varnier Almeida RM, Pereira RA, Barros MB. Factors associated with overweight and central body fat in the city of Rio de Janeiro: results of a two-stage random sampling survey. Public Health 2001;115(3):236-242. 15. Monteiro CA, Conde WL, Matsudo SM, Matsudo VR, Bonsenor IM, Lotufo PA. A descriptive epidemiology of leisure-time physical activity in Brazil, 19961997. Revista Panamericana de Salud Publica 2003;14(4):246-254. 16. Monteiro CA, Florindo AA, Claro RM, Moura EC. Reprodutibilidade e validade de indicadores de atividade fsica e sedentarismo obtidos por inqurito telefnico. Revista de Sade Pblica. No prelo 2008. 17. He XZ, Baker DW. Differences in leisure-time, household, and work-related physical activity by race, ethnicity, and education. Journal of General Internal Medicine 2005;20(3):259-266.
15
18. Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica. Notcias. [monograa na Internet]. Rio de Janeiro: IBGE [acessado 5 jan. 2008]. Disponvel em: http://www. ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_ visualiza.php?id_noticia=954&id_pagina=1.
19. Seclen-Palacin JA, Jacoby ER. Sociodemographic and environmental factors associated with sports physical activity in the urban population of Peru. Revista Panamericana de Salud Publica 2003;14(4):255-264.
Recebido em 23/01/2008 Aprovado em 25/08/2008
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ARTIGO ORIGINAL
Perl epidemiolgico dos atendimentos de emergncia por violncia no Sistema de Servios Sentinelas de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva) Brasil, 2006
Epidemiological Prole of Violence Patients of Emergency Help Services in the Injury Surveillance System Network in Sentinel Services (VIVA) Brazil, 2006
Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF. Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil Marta Maria Alves da Silva Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF. Universidade Federal de Gois, Goinia-GO, Brasil Deborah Carvalho Malta Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF. Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Lenildo de Moura Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Eduardo Marques Macrio Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Vilma Pinheiro Gawryszewski Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo-SP, Brasil Otaliba Libnio de Morais Neto Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF. Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica, Universidade Federal de Gois, Goinia-GO, Brasil
Resumo
A violncia vem sendo considerada uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo. Em 2006, o Ministrio da Sade implantou o Sistema de Servios Sentinelas de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA) para caracterizar os atendimentos de emergncia por violncias e acidentes, que tambm incluem as leses de menor gravidade, no implicadoras de mortes ou internaes. Este estudo tem por objetivo descrever as caractersticas dos casos de violncia noticados pelos servios pblicos de emergncia do Brasil em 2006. Registraram-se 4.854 atendimentos por violncia, classicados como agresses (87,0%), tentativas de suicdio (8,7%) e maus-tratos (4,3%). O perl da vtima consiste, principalmente, em pessoa do sexo masculino, jovem (20-29 anos), negra e com baixo nvel de escolaridade. Estes resultados revelam o perl da violncia e permitem direcionar o planejamento de polticas pblicas voltadas preveno de agravos e promoo da sade. Palavras-chave: violncia; causas externas; vigilncia; epidemiologia.
Summary
Violence is one of the leading causes of morbidity and mortality all over the world. In 2006, the Brazilian Ministry of Health established an injury surveillance system network in sentinel services (VIVA) to describe data on injuries victims treated at emergency departments, including minor injuries which do not imply deaths and hospitalization. This paper aims to describe the characteristics of violence-related cases reported by public emergency departments in Brazil, in 2006. A total of 4,854 violence-related cases were registered, as well assaults (87.0%), suicide attempts (8.7%), and maltreatment (4.3%). The victims prole consists mainly by persons of male gender, youths (20-29 years old), blacks and referring low educational level. These results show the prole of violence, and may guide public policy planning for prevention and health promotion. Key words: violence; external causes; surveillance; epidemiology.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, Bloco G, 1o andar, Sala 142, Braslia-DF, Brasil. CEP: 70058-900 E-mail: marcio.mascarenhas@saude.gov.br; mdm.mascarenhas@gmail.com
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Perl dos atendimentos de emergncia por violncia Brasil, 2006
Introduo A violncia um fenmeno que sempre fez parte da experincia humana. Nos ltimos anos, contudo, vem-se destacando entre as principais causas de morbimortalidade em todo o mundo. Embora apresente concepo complexa, pode-se denir a violncia como o uso de fora fsica ou poder, em ameaa ou na prtica, contra si prprio, outra pessoa ou contra um grupo ou comunidade que resulte ou possa resultar em leso, morte, dano psicolgico, desenvolvimento prejudicado ou privao.1 Estima-se que, a cada ano, as causas violentas sejam responsveis por mais de um milho de mortes no mundo, em sua maior parte pessoas de 15 a 44 anos de idade e, mais freqentemente, homens.2,3 No ano 2000, do total de mortes por causas violentas no mundo, 49,1% foram suicdios, 31,3% foram homicdios e 18,6% estiveram relacionadas a guerras. Mais de 90% dessas mortes ocorreram em pases de baixa renda, com predominncia dos homicdios.1 Na abordagem da violncia pela Sade Pblica, fundamental levantar o maior nmero possvel de conhecimentos bsicos de todos seus aspectos e unir, sistematicamente, dados sobre sua extenso, caractersticas e conseqncias em nvel local, nacional e internacional.1 Atualmente, vrios estudos4-7 vem sendo desenvolvidos no intuito de caracterizar os eventos violentos e dimensionar seu impacto na vida das pessoas. Levantamento realizado por Schraiber e colaboradores8 demonstra que a produo brasileira sobre violncia e sade no perodo de 1980 a 2005 segue a tendncia internacional, a qual d continuidade aos estudos pioneiros sobre o tema, pautados no tratamento de dados de mortalidade por causas externas, caracterizao da magnitude e importncia dessas causas de morte em relao s demais, para logo evoluir no sentido da sistematizao do entendimento da violncia enquanto processo de causas mltiplas que se diferenciam e se articulam. No Brasil, o monitoramento da violncia para ns de vigilncia epidemiolgica realizado por meio da anlise dos dados da declarao de bito (DO) e da autorizao de internao em hospitais pblicos ou autorizao de internao hospitalar (AIH) , fornecidos, respectivamente, pelo Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS).
Ambos os registros so gerenciados pelo Ministrio da Sade e constituem importante ferramenta para o conhecimento da carga da violncia no pas.9,10 Em 2005, as causas externas (acidentes e violncias) ocuparam o terceiro lugar entre as causas de morte, totalizando 127.633 bitos. Destes, os homicdios (37,3%) e suicdios (6,7%) apresentaram taxa anual de mortalidade de 25,8/100.000 e 4,6/100.000, respectivamente. No mesmo ano, ocorreram 788.701 internaes por causas externas em hospitais pblicos e conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS). Apesar de sua menor proporo participativa no total de hospitalizaes, os homicdios (6%) e os suicdios (1,2%) apresentaram taxas anuais de hospitalizao prximas s observadas entre os bitos por essas causas, atingindo valores de 25,9/100.000 e 5,4/100.000 respectivamente.10 Frente s limitaes deste estudo, inerentes ao fato de o SIM e o SIH/SUS descreverem apenas as caractersicas dos casos violentos cujo desfecho tenha sido o bito ou a internao, segundo cada um, o Ministrio da Sade implantou, em 2006, o Sistema de Servios Sentinelas de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA) com a nalidade de viabilizar a obteno de dados e a divulgao de informaes sobre os eventos violentos no fatais e suas vtimas nos diversos segmentos populacionais e cursos da vida: crianas, adolescentes, mulheres, idosos, decientes fsicos e trabalhadores.11,12 O VIVA estrutura-se em dois componentes: 1) vigilncia de violncias e acidentes em emergncias hospitalares; e 2) vigilncia das violncias sexual, domstica e/ou outras violncias interpessoais. Detalhes sobre a organizao e operacionalizao de cada componente encontram-se em publicao especca.13 A importncia e a necessidade de se obter dados sobre os eventos violentos que, embora no fatais, so responsveis por grande demanda aos atendimentos prestados pelos servios de urgncia e emergncia, motivou o presente trabalho, cujo objetivo descrever as caractersticas dos casos de violncia noticados pelos servios de emergncia do Sistema VIVA no Brasil, em 2006, segundo aspectos demogrcos e circunstanciais. Metodologia Realizou-se estudo descritivo, de corte transversal, em 65 unidades de emergncia credenciadas ao SUS,
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Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas e colaboradores
identicadas como servios sentinelas do Sistema VIVA distribudos em 34 Municpios e no Distrito Federal, que atendiam aos seguintes critrios de incluso: elevados coecientes de morbimortalidade por causas externas; capacidade tcnica; rede de referncia para atendimento s vtimas de violncias e acidentes; e experincias em curso na rea de preveno desses agravos.12,13 Na amostragem de convenincia adotada, foram includas todas as vtimas de violncia atendidas pelos servios sentinelas em plantes alternados de 12 horas, durante 30 dias consecutivos, entre os meses de setembro e novembro de 2006. A escolha desse perodo, considerado tpico sem longos feriados ou frias , atendeu preocupao de evitar a interferncia da sazonalidade das causas externas. Foram obtidas informaes da pessoa atendida (escolaridade; idade; meio de locomoo utilizado para chegar ao hospital; raa/cor da pele; e sexo), evento noticado (hora e local da ocorrncia; e suspeita de uso de lcool), parte do corpo atingida, evoluo do caso e provvel agressor (relao com a vtima; e sexo). Os eventos violentos foram classicados como: agresses (tentativas de homicdio ou leses inigidas por outras pessoas, empregando qualquer meio, com a inteno de lesar, ferir ou matar); tentativas de suicdio (leses ou envenenamentos auto-inigidos intencionalmente); e maus-tratos (abuso sexual, crueldade mental, sevcias fsicas, tortura, negligncia, abandono).
Neste trabalho, observaram-se apenas os registros de atendimentos de emergncia por causas violentas, com o cuidado de excluir os casos de intencionalidade no informada.
Consideraes ticas
Garantiu-se total anonimato e privacidade aos pacientes, prossionais e gestores dos servios onde a pesquisa foi realizada, assim como a liberdade para desistir de participar da entrevista em qualquer momento, sem prejuzo de qualquer natureza para si ou familiares, segundo as recomendaes da Resoluo No 196/1996. Por se tratar de pesquisa com abrangncia nacional e por ser uma atribuio da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS) implantar a vigilncia de acidentes e violncia em todas as esferas do SUS, a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi substituda pelo consentimento verbal do paciente ou responsvel. O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa Conep do Conselho Nacional de Sade, Ministrio da Sade, em razo da inexistncia de um comit de tica em pesquisa no interior da SVS/MS, rea tcnica responsvel pelo desenvolvimento do estudo. Resultados De um total de 46.795 atendimentos de emergncia por causas externas, 4.854 (10,4%) foram devidos violncia; destes, 3.535 (72,8%) para pessoas do sexo masculino e 1.319 (27,2%) para pessoas do sexo feminino (razo M:F=2,7). As maiores propores de atendimentos foram observadas nas faixas etrias de 20 a 29 anos (35,1%), 30 a 39 anos (21,5%) e 10 a 19 anos (19,8%). A maior razo M:F (4,8) foi observada entre pessoas com idade a partir de 60 anos; e a menor (1,6), entre as crianas de 0 a 9 anos de idade. Com relao raa/cor da pele, os pardos representaram 52,9%, acompanhados de brancos (26,2%) e pretos (16,8%), enquanto amarelos (1,1%) e indgenas (0,3%) corresponderam s menores propores no total de atendimentos. Homens de cor preta e indgenas foram vtimas de violncia em freqncia trs vezes superior observada para as mulheres dessas categorias (Tabela 1). A maior parte dos pacientes (41,3%) informou ter concludo 5 a 8 anos de estudo (Ensino Fundamental),
Os critrios de incluso no estudo foram: elevados coecientes de morbimortalidade por causas externas; rede de referncia para atendimento s vtimas; e experincia em curso na preveno de violncias e acidentes.
A anlise dos dados compreendeu o estudo da distribuio de percentuais e razo entre sexos masculino/feminino (M:F) segundo as caractersticas dos casos de violncia. Os dados foram tabulados e processados pelo programa Epi Info, verso 3.4.1. Os registros duplicados (n=759; 1,6%) foram identicados e excludos com o auxlio do programa Link Plus.
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Tabela 1 - Caractersticas da populao atendida devido a emergncia por violncia em Municpios selecionados e no Distrito Federal, segundo sexo da vtima. Brasil, 2006
Caractersticas Faixa etria (anos) 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 Sem informao Raa/cor da pele Parda Branca Preta Amarela Indgena Sem informao Escolaridade (anos de estudo) Nenhum 1-4 5-8 9-11 12 e mais No se aplica Sem informao Veculo particular SAMU/192a Ambulnciab Viatura da polcia Coletivo Outro A p Sem informao Hora da ocorrncia (turno) 00:00 - 05:59 (madrugada) 06:00 - 11:59 (manh) 12:00 - 17:59 (tarde) 18:00 - 23:59 (noite) Sem informao 767 436 782 1.348 202 21,7 12,3 22,1 38,1 5,7 213 205 329 492 80 16,1 15,5 24,9 37,3 6,1 980 641 1.111 1.840 282 20,2 13,2 22,9 37,9 5,8 3,6 2,1 2,4 2,7
(continua)
Masculino (M) n 140 685 1.275 749 406 152 106 22 1.900 856 629 37 10 103 212 738 1.432 496 40 76 541 848 751 676 378 316 257 172 137 % 4,0 19,4 36,1 21,2 11,5 4,3 3,0 0,6 53,7 24,2 17,8 1,0 0,3 2,9 6,0 20,9 40,5 14,0 1,1 2,1 15,3 24,0 21,2 19,1 10,7 8,9 7,3 4,9 3,9
Feminino (F) n 87 278 427 294 158 48 22 5 668 415 187 18 3 28 49 250 572 217 20 46 165 376 215 179 151 182 79 85 52 % 6,6 21,1 32,4 22,3 12,0 3,6 1,7 0,4 50,6 31,5 14,2 1,4 0,2 2,1 3,7 19,0 43,4 16,5 1,5 3,5 12,5 28,5 16,3 13,6 11,4 13,8 6,0 6,4 3,9 n 227 963 1.702 1.043 564 200 128 27 2.568 1.271 816 55 13 131 261 988 2.004 713 60 122 706 1.224 966 855 529 498 336 257 189
Total % 4,7 19,8 35,1 21,5 11,6 4,1 2,6 0,6 52,9 26,2 16,8 1,1 0,3 2,7 5,4 20,4 41,3 14,7 1,2 2,5 14,5 25,2 19,9 17,6 10,9 10,3 6,9 5,3 3,9
Razo M:F
1,6 2,5 3,0 2,5 2,6 3,2 4,8 2,8 2,1 3,4 2,0 3,3 4,3 2,9 2,5 2,3 2,0 2,2 3,5 3,8 2,5 1,7 3,2 2,0
Meio de locomoo para chegar ao hospital
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(continuao)
Tabela 1 - Caractersticas da populao atendida devido emergncia por violncia em Municpios selecionados e no Distrito Federal, segundo sexo da vtima. Brasil, 2006
Caractersticas Local de ocorrncia Via pblica Residncia Bar ou similar Escola Trabalho Local de esporte Outros Sem informao 1.590 726 556 84 98 60 251 170 45,0 20,5 15,7 2,4 2,8 1,7 7,1 4,8 288 750 100 45 11 4 75 46 21,8 56,9 7,6 3,4 0,8 0,3 5,7 3,5 1.878 1.476 656 129 109 64 326 216 38,7 30,4 13,5 2,7 2,2 1,3 6,7 4,4 5,5 0,9 5,6 1,9 8,9 15,0 3,3 Masculino (M) n % Feminino (F) n % n Total % Razo M:F
Suspeita de ingesto de bebida alcolica Sim No Sem informao Local da lesoc Cabea-face Membros superiores Trax-dorso Membros inferiores Abdome-quadril Boca-dentes Pescoo Coluna/medula Outros Evoluo Alta Internao Ambulatrio bito Evaso Sem informao TOTAL 1.701 1.174 387 80 52 141 3.535 48,1 33,2 10,9 2,3 1,5 4,0 100,0 739 329 173 9 20 49 1.319 56,0 24,9 13,1 0,7 1,5 3,7 100,0 2.440 1.503 560 89 72 190 4.854 50,3 31,0 11,5 1,8 1,5 3,9 100,0 2,3 3,6 2,2 8,9 2,6 2,7 1.686 1.043 673 562 398 209 196 91 128 47,7 29,5 19,0 15,9 11,3 5,9 5,5 2,6 3,6 554 405 149 189 122 76 85 34 111 42,0 30,7 11,3 14,3 9,2 5,8 6,4 2,6 8,4 2.240 1.448 822 751 520 285 281 125 239 46,1 29,8 16,9 15,5 10,7 5,9 5,8 2,6 4,9 3,0 2,6 4,5 3,0 3,3 2,7 2,3 2,7 1,1 1.536 1.638 361 43,5 46,3 10,2 328 862 129 24,9 65,4 9,8 1.864 2.500 490 38,4 51,5 10,1 4,7 1,9
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Sistema de Servios Sentinelas de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA). a) Unidades de resgate e atendimento pr-hospitalar do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU/192) b) Ambulncias de outros servios, como clnicas, hospitais ou seguradoras de sade. c) No corresponde a 100%, pois era permitido o preenchimento de mais de uma alternativa.
enquanto 14,7% concluram 9 a 11 anos de estudo (Ensino Mdio). Ainda sobre a escolaridade, as menores propores de atendidos representaram pessoas sem escolaridade (5,4%) ou que cursaram o ensino
superior (1,2%). A maior razo M:F (4,3) foi percebida entre analfabetos, enquanto a menor razo M:F (2,0), nas vtimas com maior nvel de escolaridade. Os meios de locomoo mais utilizados para se chegar
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unidade de urgncia e emergncia foram o veculo particular (25,2%), seguido de unidade do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU/192) (19,9%), outros tipos de ambulncia (17,6%) e viaturas policiais (10,9%). O transporte de homens em ambulncia foi quase quatro vezes superior (razo M:F=3,8) em relao ao de mulheres (Tabela 1). Observou-se maior ocorrncia de eventos violentos durante a noite (37,9%) e menor ocorrncia pela manh. Na madrugada, a ocorrncia de violncia entre homens foi cerca de quatro vezes superior observada em mulheres (razo M:F=3,6), enquanto no perodo da manh, foram registrados dois casos de violncia entre homens para cada ocorrncia entre mulheres (razo M:F=2,1). Segundo o local de ocorrncia, 38,7% dos eventos violentos aconteceram em via pblica (ruas, rodovias, caladas, passeios, praas) e 30,4% no ambiente domiciliar. Outros cenrios de ocorrncia de eventos violentos incluram bar (13,5%), escola (2,7%), local de trabalho (2,2%) e rea de prtica de esporte (1,3%), nos quais, exceo das escolas, a razo M:F variou de 5,5 a 15,0. Suspeita de uso de bebida alcolica foi vericada em 38,4% de todos os atendimentos, principalmente de homens (razo M:F=4,7). As regies do corpo mais freqentemente atingidas foram a cabea-face (46,1%), membros superiores (29,8%) e trax-dorso (16,9%). Para esta parte do corpo, vericou-se a maior razo M:F (4,5). Quanto evoluo dos casos aps o atendimento de emergncia inicial, 50,3% receberam alta, 31% foram internados e 11,5% encaminhados para acompanhamento ambulatorial. O percentual de bitos foi de 1,8% (Tabela 1). Segundo o tipo de violncia, predominaram as agresses (87%), seguidas dos eventos auto-inigidos (8,7%) e maus-tratos (4,3%). Para as agresses, a razo M:F foi igual a 3,4, invertendo-se a tendncia nos casos de tentativa de suicdio (razo M:F=0,8) e maus-tratos (razo M:F=0,5). Entre as agresses, as que envolviam uso de fora fsica ou espancamento foram as mais freqentes (55,5%), responsveis por mais da metade dos registros desse tipo de violncia em ambos os sexos, seguidas do uso de objetos perfurocortantes (28,1%) e armas de fogo (15,1%). Todas as formas de agresso predominaram no sexo masculino, marcadamente quando o instrumento usado foi a arma de fogo (razo M:F=13,5) (Tabela 2).
No que concerne aos meios usados na tentativa de suicdio, destacou-se o envenenamento (68,4%), seguido de enforcamento (3,1%) e arma de fogo (2,4%). O uso intencional de substncias txicas foi superior entre as mulheres (razo M:F=0,5), enquanto enforcamento (razo M:F=5,5) e eventos envolvendo arma de fogo (razo M:F=4,0) predominaram nos homens (Tabela 2). Com relao aos maus-tratos, prevaleceram as vtimas de violncia fsica (49,5%) e de neglignciaabandono (32,9%). Entre os homens, o tipo mais freqente foi a negligncia-abandono (45,8%), enquanto a violncia fsica (53,6%) destacou-se entre as mulheres. Elas tambm foram as vtimas mais comuns nos casos de maus-tratos, independentemente do tipo de violncia praticado (razo M: F=0,5) (Tabela 2). Quando se tratava de violncia (agresses e maustratos) contra a mulher, o agressor era, na maior parte das vezes, um familiar (38,1%), seguido de indivduo conhecido (31,1%) e desconhecido (18,3%). Quando a vtima era do sexo masculino, predominavam os desconhecidos (41,4%), seguidos dos conhecidos (33,6%) e familiares (10,2%). A maior razo M:F (7,0) foi observada entre os agressores desconhecidos; e a menor (0,8), entre os familiares. Independentemente do sexo da vtima, o agressor era, majoritariamente, indivduo do sexo masculino (72%) (Tabela 2). Discusso A abordagem da Sade Pblica direcionada ao problema da violncia est baseada em quatro etapas: 1) conhecimentos bsicos sobre a violncia (extenso, caractersticas, conseqncias); 2) causas e fatores que aumentam ou diminuem o risco de violncia; 3) proposio de formas de preveno da violncia (planejamento, monitoramento, avaliao); e 4) disseminao de intervenes promissoras e informaes sobre custo e eccia dos programas implantados.1 A vigilncia epidemiolgica de violncias constitui atividade relevante para a sociedade, pois, alm de permitir o monitoramento e a anlise de possveis mudanas no perl desses agravos, contribui para a educao da populao e o planejamento de aes intersetoriais de preveno.2,14 No Brasil, a abordagem da violncia pela Sade Pblica encontra-se nas etapas iniciais, buscando obter
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Tabela 2 - Caractersticas dos tipos de violncia e do agressor entre os atendimentos de emergncia prestados em Municpios selecionados e no Distrito Federal, segundo sexo da vtima. Brasil, 2006
Caractersticas Tipos de violncia Agresso (tentativa de homicdio) Fsica-espancamento Objeto perfurocortante Arma de fogo Outro Subtotala Tentativa de suicdio Envenenamento Enforcamento Arma de fogo Outro Sem informao Subtotal Maus tratos Violncia fsica Negligncia-abandono Violncia psicolgica Violncia sexual Outro Subtotala Agressorb Relao com a vtima Desconhecido Conhecido Familiar Sem informao Sexo Masculino Feminino Ambos Sem informao Subtotal 2.489 204 81 573 3.347 74,4 6,1 2,4 17,1 100,0 702 211 23 150 1.086 64,6 19,4 2,1 13,8 100,0 3.191 415 104 723 4.433 72,0 9,4 2,3 16,3 100,0 3,5 0,9 3,5 3,1 1.387 1126 340 494 41,4 33,6 10,2 14,8 199 338 414 135 18,3 31,1 38,1 12,4 1.586 1.464 754 629 35,8 33,0 17,0 14,2 7,0 3,3 0,8 30 33 7 0 2 72 41,7 45,8 9,7 0,0 2,8 74 36 41 14 3 138 53,6 26,1 29,7 10,1 2,2 104 69 48 14 5 210 49,5 32,9 22,9 6,7 2,4 0,4 0,9 0,2 0,0 0,7 0,5 92 11 8 65 12 188 48,9 5,9 4,3 34,6 6,4 100,0 196 2 2 26 7 233 84,1 0,9 0,9 11,2 3,0 100,0 288 13 10 91 19 421 68,4 3,1 2,4 21,6 4,5 100,0 0,5 5,5 4,0 2,5 0,8 1.649 985 595 286 3.275 50,4 30,1 18,2 8,7 694 201 44 91 948 73,2 21,2 4,6 9,6 2.343 1.186 639 377 4.223 55,5 28,1 15,1 8,9 2,4 4,9 13,5 3,1 3,4 Masculino (M) n % n Feminino (F) % n Total % Razo M:F
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Sistema de Servios Sentinelas de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA). a) No corresponde a 100%, pois era permitido o preenchimento de mais de uma alternativa. b) Os dados referem-se, exclusivamente, aos casos de agresses e maus tratos.
maior conhecimento das caractersticas e causas da violncia, bem como a identicao de seus fatores de risco. Todavia, muitas dessas informaes continuam inacessveis para gestores e tomadores de deciso, seja
pelo atual modelo de vigilncia, seja pela intrincada rede de fatores que favorecem o silncio acerca da temtica violncia, principalmente quando as vtimas so mulheres, crianas e idosos.
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De maneira geral, os homens representaram a maior proporo de vtimas de violncia atendidas nas unidades de urgncia e emergncia pesquisadas. Em 2005, foram registrados 47.578 homicdios no Brasil, dos quais 92% ocorreram em homens, resultando em uma taxa de mortalidade de 48,2/100.000 homens, valor 12 vezes maior que o da taxa observada entre mulheres (4,1/100.000).10 O fato de os homens consiturem a maior parcela de vtimas de agresso talvez possa ser justificado pelos padres scioculturais cristalizados na noo de gnero, que os expem a situaes ou comportamentos de risco para a violncia. Souza15 relaciona a maior ocorrncia de agresses entre os homens a um dos grandes smbolos de masculinidade no mundo atual: as armas, como materializao do poder de submisso do outro a seus desejos e interesses e do poder de vida ou morte, por meio de objetos introduzidos desde cedo na vida do menino, na forma de brinquedos, para constituir seu universo masculino. O impacto da violncia no sexo feminino foi demonstrado nos atendimentos por tentativa de suicdio e maus-tratos. Nestes casos, evidencia-se a violncia de gnero, cuja natureza e padres se diferenciam de outras violncias interpessoais,16 responsvel por tornar a mulher ainda mais vulnervel ao desenvolvimento de problemas fsicos (principalmente quando se trata de violncia fsica ou sexual), familiares e sociais resultantes da permanente situao de estresse e da falta de esperana em mudar sua condio de vtima.17 Dados do Ministrio da Sade10 apontam para uma maior participao de homens no nmero de bitos e internaes por tentativa de suicdio; porm, os atendimentos de emergncia por leses auto-inigidas apresentados neste estudo foram mais freqentes entre as mulheres, achado semelhante ao de estudos conduzidos para descrever o perl dos atendimentos de urgncia por tentativas de suicdio em algumas regies do Brasil.18,19 Portanto, as tentativas de suicdio captadas pelo SIH/SUS e SIM referem-se aos eventos de maior gravidade, geralmente em homens, embora parcela considervel das leses autoprovocadas seja por mulheres. Quanto faixa etria, adolescentes e adultos jovens tm sido freqentemente identicados como as principais vtimas da violncia,10,20 o que pode ser explicado por fatores como inexperincia, busca de emoes, prazer em experimentar situaes de risco,
impulsividade e abuso de substncias psicoativas.21,22 Crianas menores de 10 anos de idade representaram uma parcela importante entre as vtimas da violncia, evidncia de sua vulnerabilidade aos maus-tratos. No estudo sobre o perl da violncia contra crianas e adolescentes a partir dos registros de Conselhos Tutelares de Feira de Santana, importante Municpio do Estado da Bahia, Costa e colaboradores23 identicaram o grupo de menores de 10 anos como o mais acometido pela violncia, principalmente por negligncia familiar. Durante a infncia, o crescimento e desenvolvimento adequados dependem de fatores relacionados aos cuidados bsicos, cujos prejuzos podem-se manifestar de diferentes formas, segundo a durao e intensidade do comprometimento.21,23 Crianas e adolescentes so os dois grupos mais vulnerveis a sofrer violao de seus direitos, afetando, direta e indiretamente, sua sade fsica, mental e emocional, requerendo prestao do atendimento adequado, alvio do sofrimento e modos de preveno sob um modelo ampliado de assistncia sade.24 Os negros (pretos e pardos) predominaram em todos os tipos de eventos violentos, conrmando as estatsticas encontradas no Brasil.10,22,25,26 Segundo anlises realizadas a partir de dados disponibilizados pelo Ministrio da Sade,25 a populao negra apresenta os maiores coecientes de mortalidade por causas externas. No perodo de 2000 a 2003, esses coecientes mantiveram-se estveis entre os brancos, enquanto na populao parda e preta, observou-se crescimento no risco de morte por causas violentas. Embora um grupo social no se dena por relaes de raa ou cor, diferenas tnicas associam-se a desigualdades sociais e condicionam a forma de viver e de morrer de grupos de pessoas. A etnia, em si, no um fator de risco, mas a insero social adversa de um grupo racial-tnico sim, pode signicar condio determinante de vulnerabilidade.26 Outro aspecto importante foi a considervel proporo de atendimentos de pessoas com baixo nvel de escolaridade, resultado semelhante ao apresentado em outros estudos nacionais,4,26,27 nos quais tambm se vericou relao inversa entre a ocorrncia de violncias e o nmero de anos de estudo da vtima. Alm do veculo particular, o meio de locomoo mais utilizado para chegar s unidades de urgncia e emergncia foi a ambulncia, destacando-se as unidades de resgate do SAMU/192, principal componente
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da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias (PNAU) do Ministrio da Sade, cuja cobertura atinge 62 milhes de pessoas em 266 cidades brasileiras. As principais aes dessa poltica incluem: a) organizao do atendimento de urgncia em unidades de pronto-atendimento; b) estruturao do atendimento pr-hospitalar mvel (SAMU/192); c) reorganizao das grandes urgncias e prontos-socorros em hospitais; d) criao de retaguarda hospitalar para os atendimentos de urgncia; e e) estruturao do atendimento ps-hospitalar.11 Apesar da ampla cobertura do SAMU/192, verica-se a necessidade de ampliar a disponibilidade desse atendimento pr-hospitalar qualicado e oportuno, componente extremamente importante para reduzir a mortalidade por leses decorrentes das violncias. A literatura assinala os espaos pblicos (ruas, bares e outros locais) como o principal cenrio para a ocorrncia de eventos violentos, especialmente quando envolvem agressores e vtimas do sexo masculino. No espao privado do lar, ocorre a maioria das violncias contra a o sexo feminino.15 O domiclio, onde grande parte dos eventos violentos tomou lugar, favorece a ocorrncia de agresses e abusos contra crianas, adolescentes e mulheres. Ao permanecer mais tempo em seus lares, essas pessoas acabam sendo violentadas, mais freqentemente, nesse ambiente privado.23 Qualquer membro da famlia pode se tornar, em determinadas circunstncias, vtima ou autor de violncia. As crianas e os adolescentes, entretanto, mais indefesos e dependentes da famlia e da sociedade, so as principais vtimas desse tipo de violncia, tanto em extenso como em gravidade dos danos e suas conseqncias.28 Estudos realizados tm documentando a associao entre o uso de lcool e o exerccio da violncia. Freqentemente, o lcool atua como um agente desinibidor, facilitando a ocorrncia desses eventos.29,30 Em Cali, cidade da Colmbia, quase metade das vtimas de violncias atendidas em unidades de pronto-atendimento encontrava-se sob suspeita ou referiu estar sob inuncia do lcool.31 Estudo realizado em famlias do Recife, capital do Estado de Pernambuco,32 revelou que o uso abusivo de bebidas alcolicas nos ns de semana, associado a fortes presses socioeconmicas, estilo educacional rgido e punitivo, ambiente sociocultural complexo e exigente, com freqncia conduz essas famlias a comportamentos violentos, impulsionados e modulados por esses mesmos fatores.
Neste estudo, observou-se, entre os atendimentos de causas violentas, que a cabea-face foi a parte do corpo mais atingida, resultado consistente com anlise realizada no Municpio de Londrina, Estado do Paran,33 onde as leses na regio da cabea e pescoo foram as mais presentes. A evoluo do paciente aps o atendimento de emergncia pode reetir a gravidade da leso.31 Assim, os resultados deste estudo permitem estimar uma pequena proporo de casos graves, haja vista a menor freqncia de atendimentos cujo desfecho foi o bito ou a internao hospitalar, frente aos atendimentos que evoluram para alta ou acompanhamento ambulatorial.
O uso abusivo de bebidas alcolicas associado a fortes presses socioeconmicas, educao rgida e punitiva, ambiente sociocultural complexo e exigente, freqentemente conduz famlias a comportamentos violentos.
Os tipos de agresses registrados apresentam distribuio diferenciada, segundo o sexo da vtima. Como demonstram outros estudos31,34 e conforme as estatsticas de morbimortalidade obtidas para o Brasil,10 a agresso fsica foi a forma de violncia relativamente mais freqente entre as mulheres, enquanto a arma de fogo e os objetos perfurocortantes predominaram entre os homens. A distribuio dos meios utilizados para a tentativa de suicdio foi semelhante observada em Campinas, Estado de So Paulo,35 onde os homens utilizaram mais o enforcamento e as armas de fogo, enquanto as mulheres, o envenenamento, seguido pelas armas de fogo e o enforcamento. Os dados do SIM mostram que, em 2004, a principal causa de morte por suicdio foi o enforcamento, seguido do uso de armas de fogo.22 Sobre os maus tratos, evidencia-se a maior participao de mulheres no papel de vtima. Aps a violncia fsica, vericou-se predomnio de negligncia-abandono. Importante questo social, caracterizada pela omisso ou ato de deixar de prover as necessidades e cuidados bsicos para o desenvolvimento fsico, emocional e social da pessoa, o abandono uma forma extrema de negligncia. Tais achados so semelhantes
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aos resultados encontrados em Guarulhos, Municpio da Regio Metropolitana de So Paulo-SP,36 e Feira de Santana-BA.23 Merece destaque a proporo de atendimentos com relatos de violncia psicolgica ou violncia sexual, predominantes entre as mulheres. A violncia praticada contra as mulheres conhecida como violncia de gnero porque se relaciona condio de subordinao da mulher na sociedade, incluindo-se, nessa categoria, a agresso fsica, sexual, psicolgica e econmica. No mundo, estima-se 10 a 50% de mulheres que j sofreram alguma forma de violncia perpetrada por seus parceiros ntimos, um fenmeno que vem sendo encarado como importante problema de Sade Pblica. Estudo realizado entre usurias de servios pblicos de sade observou que 45% das mulheres referiam ocorrncia de qualquer tipo de violncia, e que, pelo menos uma vez em suas vidas, tinham sido vtimas de violncia psicolgica (41,5%), fsica (26,4%) ou sexual (9,8%).37 Com relao ao autor do evento violento, destaca-se a maior participao de agressores totalmente desconhecidos, quando a vtima do sexo masculino. Para as vtimas do sexo feminino, o agressor , predominantemente, um membro da famlia. Estes resultados, possivelmente, explicam-se pela maior ocorrncia de violncia contra homens nos espaos pblicos, onde o envolvimento dos agressores com a vtima supe relaes extrafamiliares. O espao privado do domiclio mais propcio ocorrncia de violncia de parceiro ntimo, abuso sexual, negligncia e violncia psicolgica, perpretadas por pais, cnjuges ou cuidadores que mantm relaes familiares com a vtima. Esta, na maior parte das vezes, do sexo feminino.15,23 De maneira geral, a predominncia dos atendimentos de emergncia por violncia, noticados pelo VIVA em 2006, foram prestados a vtimas do sexo masculino, jovens de 20 a 29 anos de idade, indivduos da raa negra e pessoas com baixo nvel de escolaridade. O meio de locomoo mais utilizado para se chegar ao servio de sade foi o veculo da prpria vtima e a viatura do SAMU/192. Grande proporo dos eventos aconteceu no perodo noturno. Os espaos pblicos e a residncia apareceram como locais privilegiados para a ao violenta. A suspeita de uso de bebida alcolica pela vtima foi registrada em cerca de 40% dos atendimentos. As leses decorrentes dos diversos tipos de violncia localizavam-se, em maior proporo, na cabea e
nos membros superiores. A gravidade das leses foi avaliada pela menor proporo de atendimentos cujo desfecho foi o bito ou a internao hospitalar. E se, entre os homens, predominaram os agressores desconhecidos da vtima, para as mulheres, os familiares destacaram-se nessa posio, sendo os agressores do sexo masculino os mais frequentemente envolvidos, independentemente do sexo da vtima. oportuno destacar que este trabalho se fundamentou nos primeiros dados disponveis sobre o perl dos atendimentos de emergncia por leses decorrentes de violncia para um conjunto de cidades brasileiras. Ademais, necessrio esclarecer algumas limitaes encontradas por estes autores, a saber: (i) trata-se de um sistema de vigilncia sentinela que se encontra em fase inicial de implantao; (ii) a amostra foi intencional e o perodo de coleta de dados restringiu-se a apenas 30 dias, no permitindo, todavia, o clculo de taxas; e (iii) a necessidade de melhoria na qualidade dos dados coletados sobre o volume de atendimentos e gravidade dos casos de emergncia, que exigia dedicao plena e urgente da equipe nas aes assistenciais, em detrimento da obteno desses dados. O que no desmerece as grandes vantagens que o Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes VIVA apresenta, como o fornecimento de dados de maneira gil e a baixo custo, a disponibilidade de informaes at ento inexistentes sobre os casos no captados pelo SIM ou pelo SIH/SUS, primordiais para compor o diagnstico de to relevante problema de Sade Pblica, e seu potencial orientador para a elaborao de polticas de ao preventiva das violncias. Agradecimentos Agradecemos a todos os consultores e colaboradores da Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis (CGDANT/SVS/MS), aos tcnicos das Secretarias de Estado e Municipais de Sade e aos prossionais dos servios de emergncia integrantes do Sistema VIVA, por sua dedicao e compromisso, tornando possvel a construo e implementao da vigilncia de violncias e acidentes. Especialmente, estes autores apresentam seu respeito e gratido s vtimas de violncia que, mesmo passando por momentos de sofrimento, dispuseram-se a colaborar com esta pesquisa.
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Referncias
1. World Health Organization. World report on violence and health. Geneva: WHO; 2002. 2. Dahlberg LL, Krug EG. Violence a global public health problem. Cincia & Sade Coletiva 2006;11:277-292. 3. Minayo MCS. Violncia: um problema para a sade dos brasileiros. In: Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Impacto da violncia na sade dos brasileiros. Braslia: MS; 2005. p. 9-42. 4. Soares Filho AM, Souza MFM, Gazal-Carvalho C, Malta DC, Alencar AP, Silva MMA, et al. Anlise da mortalidade por homicdios no Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2007;16:7-18. 5. Gawryszewski VP, Rodrigues EMS. The burden of injury in Brazil, 2003. So Paulo Medical Journal 2006;124:208-213. 6. Norman R, Matzopoulos R, Groenewald P, Bradshaw D. The high burden of injuries in South Africa. Bulletin of the World Health Organization 2007;85:695-702. 7. Vos T, Astbury J, Piers LS, Magnus A, Heenan M, Stanley L, et al. Measuring the impact of intimate partner violence on the health of women in Victoria, Australia. Bulletin of the World Health Organization 2006;84:739-744. 8. Schraiber LB, DOliveira AFPL, Couto MT. Violncia e sade: estudos cientcos recentes. Revista de Sade Pblica 2006;40:112-120. 9. Malta DC, Cezrio AC, Moura L, Morais Neto OL, Silva Junior JB. A construo da vigilncia e preveno das doenas crnicas no transmissveis no contexto do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15:47-65. 10. Ministrio da Sade. Informaes de sade [dados na Internet]. Braslia: MS [acessado durante o ano de 2007]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br. 11. Malta DC, Lemos MSA, Silva MMA, Rodrigues EMS, Gazal-Carvalho C, Morais Neto OL. Iniciativas de vigilncia e preveno de acidentes e violncias no contexto do Sistema nico de Sade (SUS). Epidemiologia e Servios de Sade 2007;16:45-55. 12. Silva MMA, Malta DC, Morais Neto OL, Rodrigues EMS, Gawryszewski VP, Matos S, et al. Agenda de prioridades da vigilncia e preveno de acidentes e violncias aprovada no I Seminrio Nacional de Doenas e Agravos No Transmissveis e Promoo da Sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2007;16:57-64. 13. Gawryszewski VP, Silva MMA, Malta DC, Mascarenhas MDM, Costa VC, Matos SG, et al. A proposta da rede de servios sentinela como estratgia de vigilncia de violncias e acidentes. Cincia & Sade Coletiva 2006:11 Supl:1269-1278. 14. World Health Organization. Guidelines for conducting community surveys on injuries and violence. Geneva: WHO; 2004. 15. Souza ER. Masculinidade e violncia no Brasil: contribuies para a reexo no campo da sade. Cincia & Sade Coletiva 2005;10:59-70. 16. Guimares I. Violncia de gnero. In: Ministrio da Sade. Violncia faz mal sade. Braslia: MS; 2004. p. 105-109. 17. Reichenheim ME, Dias AS, Moraes CL. Co-ocorrncia de violncia fsica conjugal e contra lhos em servios de sade. Revista de Sade Pblica 2006;40:595-603. 18. Teixeira AMF, Luis MAV. Distrbios psiquitricos, tentativas de suicdio, leses e envenenamento em adolescentes atendidos em uma unidade de emergncia, Ribeiro Preto, So Paulo, 1988-1993. Cadernos de Sade Pblica 1997;13:517-525. 19. Werneck GL, Hasselmann MH, Phebo LB, Vieira DE, Gomes VLO. Tentativas de suicdio em um hospital geral no Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Sade Pblica 2006;22:2201-2206. 20. Souza ER, Minayo MCS, Cavalcante FG. The impact of suicide on morbidity and mortality in the population of Itabira. Cincia & Sade Coletiva 2006;11:409-418. 21. Deslandes SF, Assis SG, Santos NC. Violncias envolvendo crianas no Brasil: um plural estruturado e estruturante. In: Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Impacto da violncia na sade dos brasileiros. Braslia: MS; 2005. p. 43-78. 22. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sade Brasil 2006: uma anlise da desigualdade em sade. Braslia: MS; 2006. 23. Costa COM, Carvalho RC, Brbara JFRS, Santos CAST, Gomes WA, Sousa HL. O perl da violncia contra crianas e adolescentes, segundo registros de Conselhos Tutelares: vtimas, agressores e manifestaes de violncia. Cincia & Sade Coletiva 2007;12:1129-1141.
27
24. Souza ER, Mello Jorge MHP. Impacto da violncia na infncia e adolescncia brasileiras: magnitude da morbimortalidade. In: Ministrio da Sade. Violncia faz mal sade. Braslia: MS; 2006. p. 23-28. 25. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sade Brasil: uma anlise da situao de sade. Braslia: MS; 2005. 26. Batista LE, Escuder MML, Pereira JCR. A cor da morte: causas de bito segundo caractersticas de raa no Estado de So Paulo, 1999 a 2001. Revista de Sade Pblica 2004;38:630-636. 27. Minayo MCS, Souza ER. Violncia para todos. Cadernos de Sade Pblica 1993;9:65-78. 28. Tavares ML. Abordagem da violncia intrafamiliar no Programa Sade da Famlia. In: Ministrio da Sade. Violncia faz mal sade. Braslia: MS; 2004. p. 205218. 29. Castillo MMA, Caueld C, Gmez Meza MV. Consumo de drogas y violncia laboral en mujeres trabajadoras de Monterrey, N. L., Mxico. Revista Latino-Americana de Enfermagem 2005;13:1164-1168. 30. Zilberman ML, Blume SB. Violncia domstica, abuso de lcool e substncias psicoativas. Revista Brasileira de Psiquiatria 2005;27 Supl II:S51-S55. 31. Castro MB, Rendn LF, Rojas MC, Durn CA, Albornoz M. Caracterizacin de los pacientes con lesiones
de causa externa mediante un sistema de vigilancia epidemiolgica. Revista Colombiana de Ciruga 2006;21:180-189. 32. Melo ZM, Caldas MT, Carvalho MMC, Lima AT. Famlia, lcool e violncia em uma comunidade da cidade do Recife. Psicologia em Estudo 2005;10:201-208. 33. Martins CBG, Andrade SM. Causas externas entre menores de 15 anos em cidade do Sul do Brasil: atendimentos em pronto-socorro, internaes e bitos. Revista Brasileira de Epidemiologia 2005;8:194-204. 34. Souza ER, Lima MLC. Panorama da violncia urbana no Brasil e suas capitais. Cincia & Sade Coletiva 2006;11 Supl:1211-1222. 35. Marin-Len L, Barros MBA. Mortes por suicdio: diferenas de gnero e nvel socioeconmico. Revista de Sade Pblica 2003;37:357-363. 36. Silva MAI, Ferriani MGC. Domestic violence: from the visible to the invisible. Revista Latino-Americana de Enfermagem 2007;15:275-281. 37. Marinheiro ALV, Vieira EM, Souza L. Prevalncia da violncia contra a mulher usuria de servio de sade. Revista de Sade Pblica 2006;40:604-610.
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ARTIGO ORIGINAL
Morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza em idosos no Brasil, 1992 a 2006
Inuenza-Related Causes of Hospitalization in Elderly in Brazil, 1992 to 2006
Luciane Zappelini Daufenbach Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Eduardo Hage Carmo Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Elisabeth Carmen Duarte rea de Medicina Social, Universidade de Braslia, Braslia-DF, Brasil Aide de Souza Campagna Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Carlos Antnio Souza Teles Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA, Brasil
Resumo
Este estudo ecolgico objetiva descrever a morbidade hospitalar (MH) por causas relacionadas inuenza na populao brasileira com 60 anos de idade e mais, no perodo de 1992 a 2006, a partir de dados do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade do Brasil. Constatou-se que, no Brasil, o coeciente mdio anual de MH de 22/1.000 idosos. Nas Regies Sul, Centro-Oeste e Sudeste, a maior magnitude dos coecientes MH foi identicada nos meses de maio a agosto, enquanto no Norte e no Nordeste, entre fevereiro e junho. Ao comparar o coeciente mdio de MH dos perodos anterior (1992-1998) e posterior (1999-2006) introduo da vacinao contra inuenza no pas, percebeu-se reduo do coeciente neste ltimo perodo, sobretudo nas Regies Sul, Centro-Oeste e Sudeste. A congurao de pers epidemiolgicos diferenciados entre Regies brasileiras pode ter sido inuenciada pela densidade demogrca, composio etria da populao e condies climticas. A diminuio dos coecientes aps 1999 pode estar relacionada s campanhas de vacinao. Outros estudos so necessrios para analisar tendncias da MH e sua relao com vacinao. Palavras-chave: inuenza; hospitalizao; sazonalidade; vacina contra inuenza.
Summary
This ecologic study aims to describe the inuenza-related causes of hospitalization in Brazilian people older than 59 years, in the period from 1992 to 2006, using data from the Hospital Information System of the National Health System. The mean annual hospitalization rate (HR) in Brazil was of 22/1,000 elderly population. In the Southern Region, Southeastern and Centre-Western Regions, the greater magnitude of HR has been identied from May to August, while in Northern and Northeastern Regions, it was from February to June. Comparing the average of HR in between prior (1992-1998) and later (1999-2006) periods of introduction of vaccination against inuenza, it is observed reduction in the HR in Brazil, especially in the Southern, Southeastern and Centre-Western Regions. The different epidemiological proles of the disease observed may be inuenced by demographic density, age composition and climatic condition. The decrease in rates after 1999 may be related to vaccination campaigns. More studies are necessary to analyze trends of hospitalization rates, and to determine the causal relation to inuenza vaccination. Key words: inuenza; hospitalizations; seasonality; inuenza vaccine.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis, Coordenao de Vigilncia de Doenas de Transmisso Respiratria e Imunoprevenveis, Setor Comercial Sul, Quadra 4, Bloco A, Lote 67/97, Edifcio Principal, 2 Andar, Braslia-DF, Brasil. CEP: 70304-000. E-mail: luciane.daufenbach@saude.gov.br
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Hospitalizaes por causas relacionadas inuenza em idosos no Brasil
Introduo A inuenza ou gripe uma doena viral aguda do sistema respiratrio, de alta transmissibilidade, causada pelo vrus inuenza. Os vrus inuenza partculas envelopadas de cido ribonuclico de ta simples segmentada subdividem-se em trs distintos tipos: A, B e C. Os vrus inuenza A e B tm relevncia clnica em seres humanos.1,2 Em indivduos saudveis, a inuenza apresenta evoluo benigna, apesar da importante repercusso sistmica da infeco no organismo. O impacto mais importante na morbimortalidade ocorre, particularmente, em determinados grupos de risco, como indivduos com idade menor de dois anos ou maior de 60 anos, e em portadores de doena crnica, seja esta decorrente de infeco viral primria ou de infeces bacterianas secundrias, principalmente as pneumonias.3 A inuenza e suas complicaes, responsveis por um elevado ndice de morbidade e mortalidade no mundo,4-7 so conhecidas principalmente em pases de clima temperado.8 No Brasil, as doenas do aparelho respiratrio representam a segunda causa mais freqente de hospitalizao em idosos:9 cerca de 160 mil hospitalizaes/ano nesse grupo etrio, registradas por causa relacionada a inuenza e pneumonia.10 A diculdade em distinguir pneumonia viral ou bacteriana decorrente de uma infeco pelo vrus inuenza tem feito com que pesquisadores utilizem dados administrativos de morbidade e mortalidade, combinando cdigos de pneumonia e inuenza para tentar mensurar seu impacto nos servios de sade.11 Alm de inuenza e pneumonias, outros autores tm includo, em suas anlises, os cdigos de bronquites e obstruo crnica das vias respiratrias, por serem consideradas situaes clnicas de risco para complicaes oriundas de infeces respiratrias virais.8,12,13 A principal medida de preveno da inuenza a imunoprolaxia. O Brasil implantou a vacinao contra inuenza no ano de 1999, inicialmente para a populao-alvo de indivduos com 65 anos de idade e mais; e a partir do ano seguinte, para os de 60 anos e mais.14 O principal intuito dessa interveno reduzir danos e minimizar a morbimortalidade associada inuenza nesse grupo etrio considerado vulnervel.2,15 Desde sua implantao, as campanhas de vacinao contra inuenza no Brasil atingiram nveis de cobertura vaci-
nal geralmente acima de 70%, proporo preconizada no Brasil e internacionalmente.10,16 A vigilncia epidemiolgica da inuenza realizada em diversos pases. Essa rede mundial coordenada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), composta por quatro centros colaboradores na Inglaterra, Estados Unidos da Amrica, Austrlia e Japo e 121 instituies localizadas em 93 naes.17 De maneira semelhante a outros pases, no Brasil, a vigilncia epidemiolgica da inuenza adota a estratgia de vigilncia sentinela, constituda, at dezembro de 2007, por uma rede de 59 unidades de sade e laboratrios distribudos, majoritariamente, nas capitais das unidades federadas. Essa rede informa, semanalmente, a proporo de casos de sndrome gripal em relao ao total de atendimentos nas unidades, por faixas etrias, alm dos tipos de vrus respiratrios circulantes em sua rea de abrangncia.18 Em decorrncia de acelerada transio demogrca e epidemiolgica observada no Brasil, os idosos representam o segmento populacional que mais cresce em termos relativos.19,20 Coerentemente, o processo de vigilncia da inuenza no pas tem se intensicado, e um de seus principais objetivos estimar a magnitude da demanda aos servios hospitalares por causas relacionadas inuenza. Nesse cenrio, insere-se o presente estudo. Valendose de dados do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS), amplamente acessvel, seu objetivo descrever a magnitude, distribuio geogrca por sexo e por idade e sazonalidade da morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza na populao com 60 anos de idade e mais, no perodo de 1992 a 2006. Metodologia Realizou-se um estudo observacional, ecolgico, misto, combinando a descrio das sries temporais de interesse, no perodo de 1992 a 2006, segundo mltiplos grupos (Regies do Brasil), e utilizando, para tal, dados secundrios.21 A unidade de anlise de investigao foi constituda das hospitalizaes do grupo populacional de idosos indivduos com 60 anos de idade e mais , agregadas segundo quinzena, ms e ano de ocorrncia do evento e Regio de residncia, no perodo de 1992 a 2006.
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Luciane Zappelini Daufenbach e colaboradores
Os dados de internaes hospitalares, gerenciados pelo Ministrio da Sade e coletados do SIH/SUS pelo CD-ROM Movimento de Autorizao de Internao Hospitalar, correspondentes ao perodo de 1992 a 2006, foram gerados a partir do preenchimento da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), instrumento de coleta de dados do SIH/SUS.22 As causas especcas de hospitalizao de interesse, descritas como diagnstico principal ou secundrio, foram agrupadas em pneumonia e inuenza (P&I); e em bronquite crnica e no especicada e obstruo crnica de vias respiratrias no classicadas em outra parte (B&OCVR). Esses grupos foram fundamentados nos seguintes cdigos da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID), em suas verses de nmeros 9 (at 1997) e 10 (a partir de 1998): P&I 480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22 ; e B&OCVR 490, 491 e 496; J40 a J42 e J44. O conjunto dessas causas foi denominado por este estudo como Causas relacionadas inuenza. Ressalta-se que o campo Municpio de residncia foi includo na AIH somente em dezembro de 1995; at ento, a informao disponvel era a de Municpio de internao. O campo Diagnstico secundrio foi includo em janeiro de 1997. Para o desfecho, foram considerados os coecientes de hospitalizaes por causas especcas, segundo sexo, idade, local e perodo de ocorrncia na populao-alvo. Como a AIH utiliza os eventos (hospitalizaes) como unidades de registro e noticao, pode-se computar mais de um evento-hospitalizao por indivduo. Por esse motivo, o indicador construdo foi uma razo de nmero de eventos (hospitalizaes por causas especcas em idosos) dividido pela populao de idosos, no local e perodo de interesse. Essa razo foi utilizada como um estimador do coeciente de hospitalizaes na populao-alvo. Assim, foi utilizado o coeciente de hospitalizao por agregados das categorias diagnsticas selecionadas (no numerador, o nmero de hospitalizaes noticadas pela AIH com os cdigos das CID-9 e CID-10 selecionados para o estudo, segundo faixa etria, sexo, local e perodo; e no denominador, a populao residente, na mesma faixa etria, sexo, local e perodo considerado), multiplicado por mil. Foram calculadas, para o perodo de 1992 a 1999, estimativas da populao de 60 anos de idade e mais, pelo mtodo de interpolao populacional. Como re-
ferncia, tomou-se a populao brasileira censitria, de 1991 e de 2000, por meio da planilha AGEINT, desenvolvida pelo Bureau of the Census;23 para o restante do perodo, considerou-se a populao do Censo Demogrco de 2000 e as estimativas populacionais da Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE).20 Na comparao de coeciente geral (sem discriminar faixa etria e sexo simultaneamente) entre Regies e entre perodos de anlise, optou-se pelo uso de coecientes de hospitalizao padronizados por faixa etria e/ou sexo (padronizao pelo mtodo direto), tendo por referncia a populao brasileira do ano 2000. Quando o interesse foi descrever a carga de morbidade por faixa etria e sexo, esse procedimento no foi utilizado. Em seguida, adotou-se a tcnica de mdia mvel centrada em trs termos, para o alisamento ou suavizao das variaes aleatrias apresentadas pelas sries temporais, com o intuito de reduzir o erro aleatrio inerente s situaes em que nmeros pequenos so considerados.24
No Brasil, as doenas do aparelho respiratrio, por inuenza e pneumonia, representam a segunda causa de hospitalizao em idosos.
Realizou-se a descrio da magnitude e distribuio da morbidade hospitalar por P&I e B&OCVR em idosos, segundo trs subgrupos etrios: 60 a 69; 70 a 79; e 80 anos de idade e mais, segundo o sexo e a Regio de residncia no Brasil, no perodo do estudo; e a descrio sazonal da morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza em idosos. Para a descrio sazonal, foram construdos diagramas de controle, 1 quartil, mediana e 3 quartil, com apresentao grca da anlise dos coecientes de hospitalizao do perodo, segundo quinzena de hospitalizao e Regies. Foram utilizados os softwares Microsoft Ofce Excel 2003, SPSS for Windows verso 10 e Stata verso 9.
Consideraes ticas
O presente estudo foi realizado com dados administrativos obtidos das bases de dados do SIH/SUS, de domnio pblico, divulgados pelo Ministrio da Sade. Esses dados foram utilizados exclusivamente para os
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objetivos deste estudo, e as informaes, elaboradas e apresentadas de forma coletiva, de tal maneira que nenhum dos resultados referiu um indivduo nominal, tampouco implicou quaisquer prejuzos para as pessoas ou instituies envolvidas. Resultados No perodo entre 1992 e 2006, foram noticadas ao SIH/SUS 4.361.370 hospitalizaes por causas relacionadas inuenza entre a populao com 60 anos de idade e mais no Brasil (Tabela 1). Dessas, 2.240.498 (51,4%) hospitalizaes foram por P&I [2.188.350 (50,2%) por pneumonias; e 52.148 (1,2%) por inuenza] e 2.120.872 (48,6%) por B&OCVR [152.058 (3,5%) por bronquite; e 1.968.814 (45,1%) por obstruo crnica de vias respiratrias]. O presente estudo da morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza adotou coecientes brutos, coecientes padronizados (por sexo e/ou idade) e coecientes interpolados e padronizados, estes ltimos empregados conjuntamente. Percebeu-se
pouca diferena nos resultados originados das anlises dos coecientes brutos, comparativamente aos obtidos das anlises com coecientes padronizados e/ou interpolados, tanto para o Brasil quanto para suas Regies. Provavelmente, isso aconteceu, em parte, pelo grande nmero de hospitalizaes, o que garante certa estabilidade ao indicador, e pela pouca inuncia da variao da composio etria da populao ao longo do perodo entre as Regies estudadas. Por exemplo, para o Brasil, no perodo de 1992 a 2006, a mdia do coeciente bruto por mil idosos foi de 22,0 (variao de 17,6 a 28,8), enquanto esse coeciente padronizado apresentou uma mdia de 22,3 (variao de 17,6 a 29,7) por mil idosos e o coeciente interpolado e padronizado uma mdia de 21,6 (variao de 17,6 a 27,7) por mil idosos. Com o intuito de simplicar a interpretao dos resultados, este estudo optou por utilizar como coecientes de morbidade hospitalar apenas os coecientes brutos. A populao de idosos estudada apresentou, no perodo de 1992 a 2006, mdias de coecientes de morbidade hospitalar para os agrupamentos de cau-
Tabela 1 - Nmero de hospitalizaes por causas relacionadas inuenza em populao de 60 anos de idade e mais, segundo agrupamentos de causas diagnsticas. Brasil, 1992 a 2006
P&I a N 109.482 167.806 170.004 143.076 147.079 134.544 152.779 147.371 146.332 141.409 140.732 149.240 175.576 155.521 159.547 Coeciented 9,79 15,25 15,24 12,67 11,86 10,71 12,03 11,47 10,07 9,61 9,45 9,92 11,54 9,98 10,12 N 89.296 138.503 151.355 136.237 139.012 131.465 168.916 170.926 163.278 158.058 154.103 139.938 138.019 123.206 118.560 B&OCVR b Coeciented 7,98 12,59 13,57 12,06 11,21 10,46 13,30 13,31 11,23 10,74 10,35 9,30 9,07 7,91 7,52 N 198.778 306.309 321.359 279.313 286.091 266.009 321.695 318.297 309.610 299.467 294.835 289.178 313.595 278.727 278.107 P&I+B&OCVR c Coeciented 17,77 27,84 28,82 24,73 23,07 21,17 25,32 24,78 21,30 20,34 19,80 19,21 20,61 17,89 17,64
Ano 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade SIH/SUS a) P&I: pneumonia e inuenza (480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22) b) B&OCVR: bronquite e obstruo crnica de vias respiratrias (490, 491 e 496; J40 a J42 e J44) c) P&I+B&OCVR: pneumonia e inuenza + bronquite e obstruo crnica de vias respiratrias d) Coeciente bruto por 1.000 habitantes
32
sas P&I e B&OCVR de 11,3 (intervalo de 9,4 no ano 2002 a 15,3 no ano 1993) e de 10,7 (intervalo de 7,6 no ano 2006 a 13,6 no ano 1994) hospitalizaes por mil idosos, respectivamente [Figura 1(I)]. Para o conjunto das causas estudadas de hospitalizaes (P&I+B&OCVR), observou-se a mdia de 22,0 (in[I] Agrupamento de causas 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0
tervalo de 17,6 no ano 2006 a 28,8 no ano 1994) hospitalizaes por mil idosos. A anlise da morbidade hospitalar segundo a Regio de residncia indica que as populaes de idosos residentes nas Regies Sul e Centro-Oeste apresentaram os maiores coecientes de morbidade hospitalar no
Coeciente de morbidade hospitalar (por 1.000 habitantes)
1992
1993
1994
1995
1996 1997 P&I
1998
1999 B&OCVR
2000
2001 2002 2003 P&I+B&OCVR
2004
2005
2006
[II] Regio (P&I+B&OCVR) 60,0 Coeciente de morbidade hospitalar (por 1.000 habitantes) 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1992 1993 Norte 1994 1995 Nordeste 1996 1997 Sudeste 1998 1999 Sul 2000 2001 2002 2003 2004 BRASIL 2005 2006 Centro-Oeste
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade SIH/SUS a) Coeciente por 1.000 habitantes: bruto (pontos) e mdia mvel centrada em trs pontos (linha contnua) b) P&I+ B&OCVR: pneumonia e inuenza (480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22) + bronquite e obstruo crnica de vias respiratrias (490, 491 e 496; J40 a J42 e J44)
Figura 1 - Coeciente de morbidade hospitalar anual a por causas relacionadas inuenza em populao de 60 anos de idade e mais, por agrupamentos de causas [I] b e por Regio de residncia [II] . Brasil, 1992 a 2006
33
perodo estudado, superiores aos valores mdios do Brasil, seguidas das Regies Sudeste, Norte e Nordeste [Figura 1(II)]. Os idosos residentes nas Regies Sul e Centro-Oeste apresentaram coecientes mdios anuais de 42,8 (intervalo: 32,7 a 56,5) e 33,0 (intervalo: 24,5 a 41,2) hospitalizaes por mil idosos, respectivamente. Esses coecientes so 2,8 e 2,1 vezes maiores que aqueles observados para a Regio Nordeste, onde foi estimado o menor coeciente mdio desse indicador entre as cinco Regies do Brasil: 15,5 (intervalo: 10,8 a 19,8 hospitalizaes por mil idosos). O coeciente de morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza na populao estudada foi crescente com o aumento da faixa etria e assim permaneceu durante toda a srie histrica estudada [Tabela 2 e Figura 2(I)]. Para a faixa etria de 60 a 69 anos de idade, o coeciente mdio anual foi de 14,4 (intervalo: 10,0 a 19,8) hospitalizaes para cada mil idosos, enquanto na faixa etria de 70 a 79 anos, foi de 27,5 (intervalo: 21,5 a 36,8) por mil idosos, e para aqueles com 80 anos de idade e mais, de 45,2 (intervalo: 33,0 a 57,5) por mil idosos. No ano de 2006, o coeciente de hospitalizao (por mil idosos)
pelas causas selecionadas na faixa etria de 80 anos de idade e mais foi 4,2 maior quando comparado ao da faixa etria de 60 a 69 anos de idade, enquanto na faixa etria de 70 a 79 anos de idade, foi 2,2 maior, utilizando-se o mesmo grupo de comparao. Quanto ao sexo, observou-se que 51,9% do total de hospitalizaes pelas causas selecionadas no perodo de estudo ocorreu entre os homens, com um coeficiente mdio de 25,1 (intervalo: 20,0 a 32,2) hospitalizaes para cada mil idosos do sexo masculino. O restante (48,1%) das hospitalizaes mulheres representou um coeciente mdio de 19,4 (intervalo: 15,3 a 26,0) hospitalizaes por mil idosas [Figura 2(II)]. A anlise dos coecientes de morbidade hospitalar por causas selecionadas na populao estudada, segundo recortes temporais quinzenais, possibilitou vericar a sazonalidade desse indicador no Brasil e Regies (Figuras 3 e 4). Na anlise do padro sazonal da morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza, observou-se um padro tpico para essas doenas em todos os anos, no Brasil e em suas Regies. Usando-se dados da totalidade do pas, a
Tabela 2 - Coeciente de morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza (P&I+B&OCVR) a segundo faixas etrias do estudo. Brasil, 1992 a 2006
60 a 69 anos N 83.465 126.404 132.299 111.998 113.582 104.391 125.461 124.009 116.753 109.250 103.904 99.317 105.487 91.282 89.039 Coecienteb 12,58 19,20 19,83 16,57 15,72 14,26 16,94 16,56 14,27 13,18 12,39 11,71 12,31 10,39 10,01 N 75.022 116.655 121.576 106.353 107.866 100.469 121.984 119.379 116.948 113.940 113.290 111.048 119.338 105.608 105.452 70 a 79 anos Coecienteb 22,54 35,77 36,78 31,76 28,98 26,65 32,01 31,00 25,86 24,89 24,48 23,74 25,24 21,82 21,53 80 anos de idade e mais N 40.291 63.250 67.484 60.962 64.643 61.149 74.250 74.909 75.909 76.277 77.641 78.813 88.770 81.837 83.616 Coecienteb 33,01 54,61 57,48 51,27 44,47 41,54 49,93 49,86 41,43 41,14 41,43 41,63 46,41 41,83 42,25
Ano 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade SIH/SUS a) P&I+B&OCVR: pneumonia e inuenza (480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22) + bronquite e obstruo crnica de vias respiratrias (490, 491 e 496; J40 a J42 e J44) b) Coeciente bruto por 1.000 habitantes
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[I] Faixa etria (P&I+B&OCVR) 60,0 Coeciente de morbidade hospitalar (por 1.000 habitantes) 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
1992
1993
1994
1995
1996 1997 60 a 69 anos
1998
1999 2000 70 a 79 anos
2001 2002 2003 80 anos e mais
2004
2005
2006
[II] Sexo (P&I+B&OCVR) 35,0 Coeciente de morbidade hospitalar (por 1.000 habitantes) 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Masculino Feminino
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade SIH/SUS a) Coeciente por 1.000 habitantes: bruto (pontos) e mdia mvel centrada em trs pontos (linha contnua) b) P&I+B&OCVR: pneumonia e inuenza (480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22) + bronquite e obstruo crnica de vias respiratrias (490, 491 e 496; J40 a J42 e J44)
Figura 2 - Coeciente de morbidade hospitalar anuala por causas relacionadas inuenza (P&I+B&OCVR) b em populao de 60 anos de idade e mais, por faixa etria [I] e por sexo [II]. Brasil, 1992 a 2006 maior magnitude dos coecientes de hospitalizao foi observada entre as quinzenas 9 e 19, que representam os meses de maio a agosto de cada ano [Figuras 3(I) e 4(I)]. O coeciente mediano de morbidade hospitalar nesse perodo maio a agosto dos anos de 1992 a 2006 foi de 1,0 hospitalizao para cada mil idosos; seu pico mximo aconteceu na quinzena 14, entre os meses de junho e julho, com um coeciente mediano de 1,13/1.000 idosos [Figura 4(I)]. Semelhante sazonalidade do Brasil como um todo, as Regies Sul, Centro-Oeste e Sudeste apresentaram os maiores coecientes medianos de hospitalizaes nas seguintes quinzenas (respectivamente): quinzenas 10 a 21 (1,99/1.000 habitantes); quinzenas 9
35
[I] BRASIL
4,0 Coeciente de morbidade hospitalar (por 1.000 idosos habitantes) Coeciente de morbidade hospitalar (por 1.000 idosos habitantes)
2000 2002
[II] Norte
4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5
2000 2002 2005 2005 2005 2004 2006 2006 2006 2001 2003 2003 2003 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 1992
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

2005 2004 2006 2001 2003 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 1992
0,0
BRASIL
BRASIL
Norte
[III] Nordeste
2000 2002 2005 2004 2006 2001 2003 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 1992
[IV] Sudeste
4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
2000 2002 2001 2004 2004 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 1992
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 BRASIL Nordeste
BRASIL
Sudeste
[V] Sul
2000 2002
[VI] Centro-Oeste
4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
2000 2005 2006 2003 2004 2002 2001 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 1992
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 BRASIL

2001 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 1992
Sul
BRASIL
Centro-Oeste
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade SIH/SUS a) Coeciente quinzenal por 1.000 idosos habitantes b) P&I+B&OCVR: pneumonia e inuenza (480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22) + bronquite e obstruo crnica de vias respiratrias (490, 491 e 496; J40 a J42 e J44) Nota: a linha vertical pontilhada no ano de 1999 indica a introduo das campanhas anuais de vacinao contra inuenza
Figura 3 - Coeciente mediano de morbidade hospitalar quinzenal a por causas relacionadas inuenza (P&I+B&OCVR) b em populao de 60 anos de idade e mais no Brasil [I] e em suas Regies Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste [II, III, IV, V e VI]. Brasil, 1992 a 2006 a 19 (1,43/1.000 habitantes); e quinzenas 11 a 18 (0,88/1.000 habitantes) [Figuras 3(V), 3(VI), 3(IV), 4(V), 4(VI) e 4(IV)]. Essas trs Regies tambm apresentaram o pico mximo de coeciente de hospitalizao na quinzena 14, com 2,29, 1,55 e 0,98 hospitalizaes para cada 1.000 idosos, respectivamente. Na regio Centro-Oeste, apesar de terem-se observado maiores coecientes de morbidade hospitalar pelas causas estudadas nas quinzenas 9 a 19, ao se analisar o perodo como um todo, esses coecientes distribudos na srie temporal (1992-2006) parecem no se comportar de forma sazonal: no se observa, durante
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[I] BRASIL
3,50 Coeciente de morbidade hospitalar (por 1.000 idosos habitantes) 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
[II] Norte
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Quartil
Mediana
3 Quartil
1 Quartil
Mediana
3 Quartil
[III] Nordeste
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
[IV] Sudeste
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Quartil
Mediana
3 Quartil
1 Quartil
Mediana
3 Quartil
[V] Sul
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
[VI] Centro-Oeste
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Quartil
Mediana
3 Quartil
1 Quartil
Mediana
3 Quartil
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade SIH/SUS a) Coeciente quinzenal por 1.000 idosos habitantes b) P&I+B&OCVR: pneumonia e inuenza (480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22) + bronquite e obstruo crnica de vias respiratrias (490, 491 e 496; J40 a J42 e J44) Nota: unidade de medida eixo x: quinzenas
Figura 4 - Coeciente de morbidade hospitalar quinzenal de 1 quartil, mediana e 3 quartil a por causas relacionadas inuenza (P&I+B&OCVR) b em populao de 60 anos de idade e mais no Brasil [I] e em suas Regies Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste [II, III, IV, V, VI]. Brasil, 1992 a 2006 a srie histrica, um perodo de maior concentrao dos coecientes, os quais tampouco se apresentam em intervalos regulares, a cada ano. De maneira marcadamente diferente do Brasil, bem como das Regies Sul e Sudeste, o Norte e o Nordeste apresentaram picos sazonais dos coecientes de hospitalizao estudados em momentos mais precoces no ano. A maior magnitude do coeciente mediano de hospitalizao na Regio Norte ocorre, principalmente, nas quinzenas 5 a 14 (0,73/1.000 idosos), correspondentes ao perodo que se inicia no nal do ms de fevereiro e se estende at meados de junho; seu pico foi observado na quinzena 6 (0,82/1.000 idosos), correspondente a meados do ms de maro
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[Figuras 3(II) e 4(II)]. De maneira semelhante, a maior magnitude desse indicador na Regio Nordeste vericou-se nas quinzenas 6 a 15 (0,72/1.000 idosos), correspondentes ao perodo de incio do ms de maro at nal de junho pico na quinzena 10 (0,81/1.000 idosos), correspondente a meados do ms de maio [Figuras 3(III) e 4(III)]. Os menores coecientes de morbidade hospitalar na populao de estudo no Brasil podem ser observados nas quinzenas 1 a 5 e 25 a 26 (mediana: 0,66/1.000 idosos) (Figura 3 e 4). Novamente, nas Regies Sul, Centro-Oeste e Sudeste, o perodo de registro dos menores coecientes coincidiu com as mesmas quinzenas registradas para o conjunto do pas, com valores medianos desse indicador da ordem de 1,19, 1,07 e 0,53 hospitalizaes por mil idosos, respectivamente. Na Regio Nordeste, o perodo de menor ocorrncia desse indicador foi um pouco mais extenso, incluindo as quinzenas 1 a 5 e 22 a 26, com um coeciente mediano de morbidade hospitalar de 0,49 hospitalizaes por mil idosos. Ainda de maneira distinta das demais Regies, o Norte apresentou o perodo de menor coeciente de hospitalizao, concentrado apenas nas quinzenas 22 a 26, com 0,56 internaes para cada mil idosos [Figuras 3(II e III) e 4(II e III)]. De forma geral, no Brasil, ao longo dos anos aps 1999 , observa-se uma diminuio da amplitude dos picos de ocorrncia de internao pelas causas selecionadas, na populao estudada (Figuras 3 e 5). No ano de 2004, contudo, identicou-se um aumento do coeciente bruto de hospitalizao para o conjunto do pas, percebido na distribuio por agrupamentos de causas [Tabela 1 e Figura 1(I)], por faixas etrias [Tabela 2 e Figura 2(I)] e por sexo [Figura 2(II)]. O Ministrio da Sade, por seu sistema nacional de vigilncia epidemiolgica da inuenza, identicou 11 surtos causados pelo vrus inuenza A/H3 Fujian/411/02-like nos meses de janeiro a maio de 2004. A cepa, que se encontrava na composio da vacina contra inuenza daquele ano, circulou no pas em perodo anterior campanha de vacinao contra inuenza, fato que pode ter contribudo para a presena de coecientes de hospitalizao maiores naquele ano. Com o propsito de melhor descrever a reduo dos coecientes de hospitalizao aps o ano de 1999, comparou-se o coeciente mdio de morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza entre
os perodos anterior e posterior introduo de campanha de vacinao, a saber, os anos de 1992 a 1998 [Figura 5(I)] e os anos de 1999 a 2006 [Figura 5(II)]. Nessa anlise, percebe-se uma reduo do coeciente de hospitalizao no Brasil e nas Regies, sobretudo o Sul, o Centro-Oeste e o Sudeste, produzindo um achatamento na curva de sazonalidade, exceo da Regio Norte (Figura 5). No pas como um todo, a reduo do coeciente mdio de morbidade entre os dois perodos foi de 0,18/1.000 idosos, mais acentuada reduo de 0,30/1.000 idosos no perodo de maior concentrao de eventos (maio a agosto). Na Regio Sul, a diminuio foi de 0,37 hospitalizaes/1.000 idosos (0,59/1.000 idosos no perodo de pico); na Regio Centro-Oeste, de 0,26 hospitalizaes/1.000 idosos (0,36/1.000 idosos no perodo de pico); e na Regio Sudeste, de 0,17 hospitalizaes/1.000 idosos (0,33/1.000 idosos no perodo de pico). Pouca reduo dos coecientes de hospitalizao por essas causas foi percebida nas Regies Norte (0,02/1.000 idosos) e Nordeste (0,17/1.000 idosos) dados no apresentados , comparando-se os mesmos perodos pr e ps-introduo de campanha de vacinao contra inuenza. Em termos percentuais, essa comparao dos coecientes de morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza entre os perodos anterior e posterior campanha corresponde a uma reduo de 19,2% de hospitalizaes para todo o Brasil; e de at 25,8%, no perodo de maior concentrao de hospitalizaes. Na Regio Sudeste, essa reduo foi de 22,1% (31,7% no perodo de pico), na Regio Sul, de 20,2% (25,2% no perodo de pico), na Regio Centro-Oeste, de 18,5% (22,1% no perodo de pico), e no Nordeste, de 16,5% menos hospitalizaes (26,2% no perodo de pico). No se evidenciou, entretanto, uma reduo percentual de hospitalizao no Norte do pas. Esta Regio apresentou, para todo o perodo estudado, um acrscimo de 2,5% em hospitalizaes por causas relacionadas inuenza; e apenas um ligeiro decrscimo de 1,5%, no perodo de maior concentrao dessas hospitalizaes dados no apresentados. Discusso No perodo de 1992 a 2006, as causas relacionadas inuenza em populao com 60 anos de idade e mais
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[I] BRASIL e Regies: perodo de 1992-1998 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00
Coeciente de morbidade hospitalar (por 1.000 idosos habitantes)
Norte [II] BRASIL e Regies: perodo de 1999-2006 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 1,50 0,00
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Quinzenas Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
22 23 24 25 26 BRASIL
Coeciente de morbidade hospitalar (por 1.000 idosos habitantes)
Norte
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Quinzenas Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
22 23 24 25 26 BRASIL
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade SIH/SUS a) Coeciente quinzenal por 1.000 idosos habitantes b) P&I+B&OCVR: pneumonia e inuenza (480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22) + bronquite e obstruo crnica de vias respiratrias (490, 491 e 496; J40 a J42 e J44) Nota: unidade de medida do eixo x: quinzenas
Figura 5 - Coeciente de morbidade hospitalar mediano quinzenal a por causas relacionadas inuenza (P&I+ B&OCVR) b em populao de 60 anos de idade e mais no Brasil e Regies, nos perodos de 1992-1998 [I] e 1999-2006 [II]. Brasil, 1992 a 2006 provocaram um total superior a quatro milhes de hospitalizaes de idosos no Brasil. Observou-se uma maior taxa de hospitalizao entre idosos mais velhos, principalmente do sexo masculino. O coeciente de morbidade hospitalar foi mais expressivo na Regio Sul, seguida das Regies Centro-Oeste, Sudeste, Norte e Nordeste. A densidade demogrca e a composio etria da populao, aliadas s condies climticas, inuenciam na determinao de distintos padres de circula-
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o viral e de transmisso do vrus inuenza.2,17 Esses padres, por sua vez, contribuem para a congurao de pers epidemiolgicos diferenciados da doena no Brasil, percebidos sob a forma de contrastes signicativos entre suas macrorregies. O Sudeste e o Sul, mais densamente povoados, favorecem a aglomerao e, conseqentemente, a maior propagao do vrus, especialmente nos meses mais frios.2,19,20 Tambm nas Regies Sudeste e Sul, maior, e notadamente percebida, a proporo de idosos mais velhos. Alm disso, as co-morbidades, freqentes em idosos na faixa etria mais avanada (80 anos de idade e mais) podem favorecer a ocorrncia de altos coecientes de hospitalizaes. Estudos de base populacional tm demonstrado que, no Brasil, a maioria dos idosos (mais de 85%) apresenta pelo menos uma enfermidade crnica; e cerca de 15%, pelo menos cinco.19 Observou-se maior coeciente de hospitalizao nos indivduos do sexo masculino. A suscetibilidade masculina deve-se, possivelmente, a hbitos prejudiciais sade, como tabagismo e consumo de lcool, mais freqentes em homens, que acarretam piores condies de sade e, consequentemente, maior freqncia de co-morbidade; e menor procura por servios de sade, comparativamente s mulheres, prejudicando seu uso de medicamentos e vacinas e a realizao de exames preventivos.2,25 Essas condies favorecem o aumento do risco de complicaes oriundas inuenza.2 A maioria dos estudos que analisam a sazonalidade de causas relacionadas inuenza proveniente de pases do Hemisfrio Norte, que apresentam clima temperado, estaes do ano bem denidas e epidemias anuais tpicas dos meses de inverno.2 Em pases de clima tropical, todavia no h entendimento sucientemente estabelecido sobre a circulao do vrus e o padro de sazonalidade da inuenza.6,26,27 Neste estudo, foi possvel perceber um padro sazonal da morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza no Brasil e Regies, em todos os anos observados. Para o conjunto do pas e para suas Regies com estaes climticas mais denidas, os picos foram geralmente identicados com os meses relacionados ao inverno, enquanto as depresses, com os demais meses. Condies climticas, como baixa temperatura e alta pluviosidade, em determinadas pocas do ano, igualmente favorecem a aglomerao populacional, contribuindo para a maior transmis-
sibilidade do vrus.2,8 Dada sua extenso territorial, a variao climtica no pas , na maior parte das vezes, um fator de distino entre Regies.20,28 No Norte, o clima equatorial, com uma mdia de 25C para a Regio mais mida do Brasil (mdia superior a 2.000mm). No Nordeste, o clima tropical na maior parte da Regio, com mdia de 25C e pluviosidade que varia entre o interior e a faixa litornea (mdia de 1.000mm). No Sudeste, o clima tropical em grande parte da Regio, com mdia de temperatura de 22C e chuvas concentradas no perodo do vero (mdia de 1.500mm). A Regio Sul, de clima subtropical, a mais fria do pas (mdia levemente superior a 20C), com chuvas distribudas ao longo de todo o ano (mdia de 1.800mm). Finalmente, a Regio Centro-Oeste apresenta clima tropical semi-mido, mdia de 24C e chuvas concentradas no vero (1.300mm/ano).20,28 possvel supor que as baixas temperaturas nas Regies Sul e Sudeste, nos meses de julho a setembro, e a alta pluviosidade das Regies Norte e Nordeste, nos meses de dezembro a maio, demarcam a sazonalidade da inuenza. Justamente em perodos prximos a esses que se observaram os maiores coecientes de internaes por causas relacionadas inuenza. De forma coerente, vericou-se que, nas Regies Norte e Nordeste, os perodos de incremento de hospitalizaes por causas relacionadas inuenza no coincidem com o padro observado para a maioria das demais Regies. Um estudo de mortalidade por pneumonia e inuenza no perodo de 1979 a 2001, com dados obtidos do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), coordenado pelo Ministrio da Sade, estimou um perodo de 2,4 meses (IC95%: 1,53,3) de diferena entre os maiores picos de mortalidade por essas causas entre o Norte e o Sul.29 Ao incluir a anlise de isolamento dos vrus inuenza nessas Regies, os autores vericaram que a circulao viral se inicia na zona equatorial, para chegar, mais tarde, s zonas tropicais e subtropicais do pas, conrmando essa diferena existente de aproximadamente trs meses entre os perodos de circulao e bito por causas relacionadas inuenza, correspondentes a cada uma das Regies, Norte e Sul.29 O presente estudo constatou, tanto para o conjunto do Brasil como, especicamente, para trs de suas macrorregies Sul, Sudeste e Centro-Oeste , diminuio do coeciente de morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza em idosos, ao longo da
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srie histrica, bem como achatamento ou suavizao dos picos sazonais de internao aps o ano de 1999. Ao se comparar o coeciente mdio de morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza nos perodos anterior (1992 a 1998) e posterior (1999 a 2006) introduo das campanhas de vacinao, percebeu-se uma reduo importante do coeciente para o Brasil como um todo e, sobretudo, para suas Regies Sul, Centro-Oeste e Sudeste. Algumas hipteses explicativas para essa diminuio do nmero de internaes pelas causas selecionadas entre idosos brasileiros podem ser discutidas, a saber: - A ampliao da rede ambulatorial e, particularmente, da estratgia da Sade da Famlia nos ltimos anos, possibilitou aos idosos maior acesso aos servios de sade e maior qualidade no atendimento recebido, hiptese que merece ser estudada com mais acuidade.19 - As conquistas tecnolgicas da medicina moderna (como a assepsia, os antibiticos, quimioterpicos e exames complementares de diagnstico) ao longo dos ltimos anos permitiram prevenir e curar muitas das doenas consideradas fatais no passado,19 contribuindo para a reduo no risco de complicaes e hospitalizaes pelas causas estudadas. - A introduo da imunizao contra inuenza no Brasil, mediante campanhas anuais dirigidas ao segmento populacional estudado, a partir do ano de 1999. Entre essas hipteses, talvez a mais coerente com os achados apresentados neste relato, considerando-se a temporalidade dos eventos, plausibilidade biolgica e consistncia com outros trabalhos de investigao,30 a imunizao contra inuenza. Estudos futuros devem melhor avaliar o efeito das campanhas de vacinao nos coecientes de hospitalizaes por causas relacionadas inuenza em idosos no Brasil, oferecendo maiores subsdios para a adequao das polticas de sade nessa rea. Possveis limitaes devem ser consideradas, contudo, ao interpretar os resultados aqui apresentados. Entre elas destaca-se, principalmente, o uso do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH/SUS. Como fonte de dados do estudo, esse Sistema impe alguns limites a essa discusso e suas concluses. O SIH/SUS um sistema de informaes em sade desenhado para ns administrativos e seu uso prioritrio est associada ao repasse de recursos.31-33 No se trata de um
sistema de informaes universal, haja vista no incluir os hospitais no conveniados ao SUS, e populaes economicamente favorecidas podem estar sub-representadas por ele.34,35 Tal fato compromete, ainda que parcialmente, a validade externa dos resultados apresentados e no permite generalizar os achados deste estudo para a demanda de servios hospitalares no includos nesse sistema. No que concerne demanda SUS, entretanto, o SIH/SUS conta com ampla insero e rene dados de grande parte das internaes hospitalares contratadas e conveniadas ao Sistema nico de Sade.34,36 No ano de 2006, o SIH/SUS cobriu cerca de 12 milhes de internaes, em aproximadas seis mil unidades hospitalares distribudas pelo pas.36 Destaca-se, ainda, a substituio da verso de nmero 9 da CID, que vigorou at o ano de 1997, pela verso 10, adotada em 1998. Essa mudana pode ter inuenciado na eleio dos cdigos da CID, no instante do preenchimento da AIH do SIH/SUS, interferindo na comparabilidade dos pers de morbidade hospitalar ao longo da respectiva srie histrica.36 O uso do SIH/SUS como fonte de dados epidemiolgicos, ainda que sujeito a distoro, vem-se aprimorando gradativamente. O sistema de informaes tem sido considerado convel o suciente como para se tornar uma ferramenta til ao monitoramento dos servios de sade.31-33 Estudos de validao das informaes contidas nas variveis das AIH (o instrumento de coleta de dados desse sistema), ao compar-las com as dos pronturios, tm demonstrado mais de 80% de concordncia para diagnsticos com cdigos da CID de trs dgitos, bem como para as variveis demogrcas.32 Desse modo, ainda considerado vantajoso o uso desses dados para a obteno de informaes diagnstica, demogrca e geogrca de cada internao hospitalar, bem como para a construo de indicadores epidemiolgicos.31 Vale ressaltar a importncia de estar ciente de que a unidade de anlise a hospitalizao, no o indivduo. Outra condio relevante de limitao para este estudo diz respeito escolha das causas de internaes estudadas. Doenas respiratrias agudas so caracterizadas como sndrome. Sendo assim, compreendem um conjunto de sinais e sintomas respiratrios, na maioria das vezes de difcil concluso diagnstica to-somente pela anlise clnica. Essa sndrome pode ser provocada tanto pelos vrus inuenza, cujo diagnstico inuenza ou gripe, quanto por outros agentes, como vrus respi-
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ratrio sincicial, adenovrus e parainueza, causadores do resfriado.2 As hospitalizaes e os bitos por causas relacionadas inuenza podem estar associados aos efeitos diretos dos vrus inuenza, de outros vrus respiratrios ou, ainda, da condio clnica de comorbidades do idoso, favorecedora do aparecimento de complicaes oriundas da inuenza. Estudos de anlise da contribuio da inuenza nas hospitalizaes e bitos, sem conrmao laboratorial de deteco de vrus inuenza, podem apresentar imprecises em seus achados, visto ser possvel a esse vrus circular, concomitantemente, com outros vrus respiratrios responsveis pela manifestao de sinais e sintomas semelhantes aos esperados para a inuenza.2 Acredita-se, porm, na possibilidade do uso de medidas de morbidade para conhecer a carga de doena por causas relacionadas inuenza entre a comunidade.37-39 Ademais, os indicadores de hospitalizaes, utilizados em muitos estudos, servem a estimativas mais prximas da morbidade por essas causas, quando comparados s medidas de mortalidade.37 Como, geralmente, no possvel conrmar o diagnstico de inuenza de todas as internaes por causas a ela relacionadas, os agrupamentos de doenas P&I e B&OCVR so freqntemente utilizados em trabalhos dessa natureza.8,11-13,29,40 No obstante reconhecveis as limitaes enfrentadas pelo estudo em mos, possvel armar que as anlises apresentadas contribuem para um maior conhecimento da magnitude, distribuio e sazonalidade da morbidade hospitalar por causas relacionadas inuenza em idosos, nas distintas Regies brasileiras. Indivduos com 80 anos de idade ou mais, do sexo masculino, residentes nas regies Sul, CentroOeste e Sudeste, foram os que apresentaram maiores coecientes de internao por causas relacionadas Referncias
1. Cox NJ, Subbarao K. Inuenza. The Lancet 1999;354:1277-1282. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and Control of Inuenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report [serial on the Internet].
inuenza, no perodo observado por estes autores. Na descrio da sazonalidade do indicador estudado, vericam-se padres distintos, com antecedncia na ocorrncia do pico sazonal no Norte e no Nordeste, em relao s demais Regies. Atualmente as campanhas de vacinao contra inuenza so realizadas de forma padronizada, para todas as Regies brasileiras, no nal do ms de abril de cada ano. Dessa forma, necessria a re-avaliao dessa estratgia nas Regies onde se observaram, para todo o perodo de estudo, picos sazonais antecedentes ao perodo de realizao dessas campanhas (Norte e Nordeste).
Homens com 80 anos de idade ou mais, residentes no Sul, Centro-Oeste e Sudeste, apresentaram maiores coecientes de internao por causas relacionadas inuenza.
Os resultados apresentados tambm indicam mudana no perl da importncia das causas relacionadas inuenza na morbidade hospitalar no Brasil especialmente, uma certa suavizao nos picos sazonais do indicador estudado, no perodo de 1999 a 2006, que tambm pode estar relacionada introduo da estratgia de vacinao. Recomenda-se o aprofundamento dessas anlises no sentido de detalhar as tendncias temporais nos Estados brasileiros e avaliar o impacto da vacinao contra inuenza nas causas de morbidade hospitalar a ela associadas, com o propsito de subsidiar, com evidncias relevantes, os programas de promoo, preveno e assistncia sade desse segmento populacional.
2007;56(RR-06):1-54 [cited 2007 Sept. 30]. Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/rr5606a1.htm. 3. Malhotra A, Krilov LR. Inuenza and respiratory syncytial virus. Update on infection, management, and prevention. Review. Pediatric Clinics North America 2000;47(2):353-372.
42
4. Assaad F, Cockburn WC, Sundaresan TK. Use of excess mortality from respiratory diseases in the study of inuenza. Bulletin of the World Health Organization 1973;49(3):219-233. 5. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternberg T. The efcacy and cost effectiveness of vaccination against inuenza among elderly persons living in the community. New England Journal of Medicine 1994;331(12):778-784. 6. Simonsen L. The impact of inuenza on morbidity and mortality. Vaccine 1999;17:S3-S10. 7. Simonsen L, Fukuda K, Schonberger LB, Cox NJ. The impact of inuenza epidemics on hospitalizations. Journal of Infectious Diseases 2000;181(3):831-837. 8. Freitas MPD. Estudo temporal da mortalidade de idosos por doenas respiratrias inuenza no Brasil, 1996-2001 [dissertao de Mestrado]. Belo Horizonte (MG): Universidade Federal de Minas Gerais; 2004. 9. Loyola Filho AI, Matos DL, Giatti L, Afradique ME, Peixoto SV, Lima-Costa MF. Causas de internaes hospitalares entre idosos brasileiros no mbito do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(4):229-238. 10. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Plano brasileiro de preparao para uma pandemia de Inuenza - 3 verso [monograa na Internet]. Braslia: MS; 2006 [acessado 21 jun. 2007]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/p_inuenza_consulta_nal.pdf. 11. Herbert PL, McBean RL. Explaining trends in hospitalizations for pneumonia and inuenza in the elderly. Medical Care Research and Review 2005;62(5):560-582. 12. Francisco PMSB, Donalsio MRC, Latorre MRDO. Impacto da vacinao contra inuenza na mortalidade por doenas respiratrias em idosos. Revista de Sade Pblica 2005;39(1):75-81. 13. Donalisio MR, Francisco PMSB, Latorre MRDO. Tendncia da mortalidade por doenas respiratrias em idosos antes e depois das campanhas de vacinao contra inuenza no Estado de So Paulo 1980 a 2004. Revista Brasileira de Epidemiologia 2006;9(1):32-41. 14. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Informe tcnico da Campanha Nacional de Vacinao do Idoso [monograa na Internet].
Braslia: MS; 2007 [acessado 18 jun. 2007]. Disponvel em: http://200.214.130.38/portal/ arquivos/pdf/campanha_vacinacao_idoso.pdf 15. Glezen WP, Simonsen L. Benets of inuenza vaccine in US elderly-new studies raise questions. International Journal Epidemiology [serial on the internet]. 2006 [cited 2007 dez. 15];1(1):[about 2 p.]. Available from: http://ije.oxfordjournals.org/cgi/ reprint/dyi293v1 16. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6a ed. Braslia: MS; 2005. p. 434. 17. World Health Organization. Communicable Disease Surveillance & Response (CSR): Inuenza. [data on the Internet]. Geneva: WHO [cited 2007 Dec. 20]. Available from: http://www.who.int/csr/disease/ inuenza/en/ 18. Barros FR, Daufenbach LZ, Vicente MG, Soares MS, Siqueira M, Carmo EH. O Desao da inuenza: epidemiologia e organizao da vigilncia no Brasil. Boletim Eletrnico da Secretaria de Vigilncia em Sade [peridico na Internet]. 2004;1:2-6 [acessado 21 jun. 2007]. Disponvel em: http://portal.saude. gov.br/portal/arquivos/pdf/Boletim_eletronico_01_ ano04.pdf. 19. Ministrio da Sade. Redes estaduais de ateno sade do idoso [monograa na Internet]. Braslia: MS; 2002 [acessado 19 dez. 2007]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/redes_ estaduais_idoso.pdf 20. Instituto Brasileiro de Estatstica e Geograa. IBGE [dados na Internet]. Rio de Janeiro: IBGE [acessado no ano 2007, para informaes de 1992 a 2006]. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br 21. Morgenstern H. Ecologic studies in Epidemiology: concepts, principles and methods. Annual Review of Public Health 1995;16:61-81. 22. Ministrio da Sade. Movimento de internao hospitalar [dados na Internet]. Braslia: Datasus [acessado durante o ano de 2007, para informaes de 1992 a 2006]. Disponvel em: http://www.datasus. gov.br 23. Arriaga EE, Johnson PD, Jamison E. Population analysis with microcomputers: vol. I - Presentation of Techniques. U.S. Bureau of the Census; 1994. 24. Fonseca JS, Martins GA, Toledo GL. Estatstica aplicada. 2 ed. So Paulo: Atlas; 1991.
43
25. Ramos LR. Epidemiologia do envelhecimento. In: Freitas EV, Py L, Neri AL, Canado FAX, Gorzoni ML, Rocha SM. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 72-78. 26. Cunha SS, Camacho LAB, Santos AC, Dourado I. Inuenza vaccination in Brazil: rationale and caveats. Revista de Sade Pblica 2005;39:129-136. 27. Antunes JL, Waldman EA, Borrell C, Paiva TM. Effectiveness of inuenza vaccination and its impact on health inequalities. International Epidemiology [serial on the Internet]. 2007:1-8. Available from: http://ije.oxfordjournals.org/cgi/reprint/dym208v1 28. Instituto Nacional de Metereologia. INMET [dados na Internet]. Rio de Janeiro: INMET [acessado 21 dez. 2007]. Disponvel em: http://www.inmet.gov.br. 29. Alonso WJ, Viboud C, Simonsen L, Hirano EW, Daufenbach LZ, Miller MA. Seasonality of inuenza in Brazil; a traveling wave from the Amazon to the Subtropics. American Journal of Epidemiology 2007;165:1434-1442. 30. Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine 1965;58:295-300. 31. Bittencourt SA, Camacho LAB, Leal MC. O Sistema de Informao Hospitalar e sua aplicao na sade coletiva. Cadernos de Sade Pblica 2006; 22(1):19-30. 32. Veras CMT, Martins MS. A conabilidade dos dados nos formulrios de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Sade Pblica 1994;10:339-355. 33. Silva Junior JB, Mendes ACG, Campos Neta TJ, Lyra TM, Medeiros KR, S DA. Sistema de Informaes Hospitalares fonte complementar na vigilncia e monitoramento de doenas transmitidas entre pessoas. Informe Epidemiolgico do SUS 2000;9(2):137-162.
34. Carvalho DM. Grandes sistemas nacionais de informao em sade: reviso e discusso da situao atual. Informe Epidemiolgico do SUS 1997;4:7-46. 35. Toyoshima MTK, Ito GM, Gouveia N. Morbidade por doenas respiratrias em pacientes hospitalizados em So Paulo/SP. Revista da Associao Mdica Brasileira 2005;51(4):209-213. 36. Ministrio da Sade. Manual do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) [monograa na Internet]. Braslia: MS [acessado durante o ano 2007]. Disponvel em: http://www. saude.gov.br/sas. 37. Perrotta DM, Decker M, Glezen WP. Acute respiratory disease hospitalizations as a measure of impact of epidemic inuenza. American Journal of Epidemiology 1985;122:468-476. 38. Upshur REG, Knight K, Goel V. Time-series analysis of the relation between inuenza virus and hospital admissions of the elderly in Ontario, Canada, for pneumonia, chronic lung disease, and congestive heart failure. American Journal of Epidemiology 1999;149(1):85-92. 39. Francisco PMSB, Donalsio MRC, Latorre MRDO. Internaes por doenas respiratrias em idosos e a interveno vacinal contra inuenza no Estado de So Paulo. Revista Brasileira de Epidemiologia 2004;7(2):220-227. 40. Barbosa HA. Mortalidade por Pneumonia e Inuenza na populao de 60 anos e mais no municpio de So Paulo entre 1991 a 2004 [dissertao de Mestrado]. So Paulo (SP): Ps-Graduao em Cincias da Coordenadoria de Controle de Doenas da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo; 2006.
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ARTIGO ORIGINAL
Survival of People Living with AIDS and associated factors in the Municipality of Blumenau, State of Santa Catarina, Brazil, 1997-2004
Ernani Tiaraju de Santa Helena Departamento de Medicina, Universidade Regional de Blumenau-SC, Brasil Secretaria Municipal de Sade de Blumenau-SC, Brasil Mara Lcia Mafra Secretaria Municipal de Sade de Blumenau-SC, Brasil Maikelli Simes Secretaria Municipal de Sade de Chapec-SC, Brasil
Resumo
Descreve-se o perl das pessoas vivendo com aids no Municpio de Blumenau, Estado de Santa Catarina, Brasil, e analisam-se os possveis fatores associados a sua sobrevida. Estudaram-se pessoas com 13 anos de idade e mais, registradas no Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan) e no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) ambos gerenciados pelo Ministrio da Sade , e diagnosticadas com HIV/aids, entre 1997 e 2004. Os dados foram descritos e calculou-se a taxa de letalidade. Utilizou-se o modelo de Cox para predio de risco de bito, e curvas de sobrevida pela tcnica de Kaplan-Meier para anlise de sobrevida. Dos 650 casos estudados, 66,3% eram do sexo masculino, com idade entre os 30 e os 49 anos (61,7%), heterossexuais (75,5%) e de baixa escolaridade (76,1%). A taxa de letalidade estimada foi de 24,2%. A anlise de sobrevida mostrou que ela foi menor entre os usurios de drogas, os atendidos em servios no especializados, os de baixa escolaridade e aqueles com contagem de linfcitos T CD4+ menor que 200. A anlise multivariada apontou baixa escolaridade e baixo nmero de linfcitos T CD4+ como fatores associados a menor sobrevida. Recomenda-se a ampliao do acesso a cuidados especializados e o devido acompanhamento ambulatorial, especialmente daqueles com baixa escolaridade. Palavras-chave: sndrome de imunodecincia adquirida; anlise de sobrevida; escolaridade.
Summary
This study describes the characteristics of people living with aids in the Municipality of Blumenau, Sate of Santa Catarina, Brazil, and factors associated to their survival. It was evaluated people aged 13 years or more registered in the Notiable Diseases Information System (Sinan) and the Mortality Information System (SIM) booth coordinated by the Ministry of Health of Brazil , diagnosed with HIV/aids, between 1997 and 2004. Data was described, and calculated the lethality rate. The risk of death was estimated using Cox proportional hazards model, and Kaplan-Meier survival curves for survival analysis. The authors observed 66.3% of males in 650 studied cases, 61.7% aged 30-49, 75.5% heterosexual, and 76.1% cases of low educational level. Lethality rate estimate was of 24.2%. The analysis of survival showed it lower between injection drug users, non-specialized health service clients, low educational level cases, and HIV diagnosed individuals with CD4+ T lymphocytes lower than 200. Multivariate analysis suggests low educational level and low counts of CD4+ lymphocytes predictors of less survival. Its recommended to improve specialized health care and regular follow-up of low educational level groups to get better survival. Key words: acquired immunodeciency syndrome; survival analysis; educational status.
Endereo para correspondncia: Rua Antnio da Veiga, 140, Bairro Victor Konder, Blumenau-SC. Brasil. CEP: 89012-900 E-mail: : erntsh@furb.br
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Sobrevida de pessoas vivendo com aids
Introduo Desde o incio da dcada de 1980, at dezembro de 2004, o Ministrio da Sade noticou 362.364 casos de aids no Brasil.1 No Estado de Santa Catarina, foram 15.646 casos. Blumenau-SC ocupa o 49 lugar no ranking dos Municpios brasileiros com maior nmero de casos de aids: 1.082 noticaes, nesse perodo.2 Estudo realizado em 18 cidades de sete Estados do pas, representativas de um universo de 3.930 casos da doena, demonstrou um aumento substancial no tempo de sobrevida dessas pessoas, quando comparado ao dos pacientes diagnosticados em 1996, em 1995 e na dcada de 1980.3 A taxa de mortalidade por aids no pas apresenta tendncia de estabilizao desde 1999, com mdia de 6,3 bitos/100 mil habitantes nos ltimos trs anos.1,4
demia, diculdade de acesso e, ademais, ressaltam a importncia da desigualdade social no efeito da sobrevida.5,9,10,14-16 O presente estudo tem por objetivos (i) descrever o perl das pessoas com aids diagnosticadas e noticadas em Blumenau-SC e (ii) estudar os possveis fatores associados a sua sobrevida. Metodologia Foram estudadas todas as pessoas com aids, de 13 anos de idade ou mais, diagnosticadas a partir de 1 de janeiro de 1997 e noticadas pelo sistema de vigilncia epidemiolgica at 30 de setembro de 2004, residentes em Blumenau, Estado de Santa Catarina. Os casos foram noticados por unidades de sade, pblicas ou privadas, denidos de acordo com critrios clnicolaboratoriais determinados pelo Ministrio.17 Todos os dados foram obtidos na base de dados do Sistema de informao de Agravos de Noticao (Sinan), disponvel na Secretaria Municipal de Sade de Blumenau-SC. A cada ms, esses dados so atualizados com os dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) mediante os seguintes procedimentos: as declaraes de bito (DO) coletadas junto a cartrios, funerria e hospitais mensalmente, so revisadas por funcionrio treinado pela Secretaria Municipal de Sade para sua codicao; em caso de suspeita de bito por aids ou patologia associada, ou ainda febre de origem desconhecida (entre outras), envia-se cpia da DO vigilncia epidemiolgica do Municpio, responsvel pela investigao e identicao de possvel caso de aids. No estudo, foram utilizadas as variveis disponveis na base de dados: sexo; idade; escolaridade; ocupao; regies da cidade; contagem de linfcitos T CD4+; perodo do diagnstico; unidades de sade noticadoras; categoria de exposio; e critrio diagnstico. Essas variveis foram apresentadas em nmero absoluto e em freqncia simples, com intervalo de 95% de conana (IC95%). Para o estudo dos bitos, calculou-se a taxa de letalidade: nmero de bitos pela doena dividido pelo total dos casos, multiplicado por cem. Para a idade e contagem de linfcitos T CD4+, foram calculadas a mediana, a mdia e o respectivo desvio-padro. Na comparao entre mdias de idade e contagem de linfcitos T CD4+ relativamente s variveis
A terapia anti-retroviral estendeu e melhorou substancialmente a sobrevida e o quadro clnicolaboratorial, alm de reduzir as internaes de pessoas vivendo com HIV/aids.
A sobrevida das pessoas com aids tem sido relacionada a fatores individuais, mdico-assistenciais e sociais. Essa maior sobrevida tambm associada a faixas etrias mais jovens, porm a importncia do sexo nessa associao permanece controversa.5-8 O incio da terapia anti-retroviral a partir de 1996 melhorou substancialmente o tempo de sobrevida e o quadro clnico-laboratorial, alm de reduzir internaes das pessoas vivendo com HIV/aids.3,9-12 O acesso aos servios de sade principalmente os de assistncia especializada e a medicamentos, e diculdades relativas adeso ao tratamento ainda causam impacto negativo em sua sobrevida. So fatores, inclusive, fortemente inuenciados pela situao socioeconmica desses pacientes.5,8,9,13 Os determinantes socioeconmicos podem ser expressos pela escolaridade, ocupao, renda familiar e outros. No Brasil, a maioria diagnosticada com aids no perodo de 1980 a 2004, fossem mulheres ou homens, contava apenas com o Ensino Fundamental.2 Outros estudos apontam para a pauperizao da epi-
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Ernani Tiaraju de Santa Helena e colaboradores
sexo, perodo, categoria de exposio e evoluo, utilizou-se a tcnica de anlise de varincia com um fator, assumindo-se que as varincias entre grupos eram iguais; e utilizou-se a estatstica F de Snedecor, para comparar as mdias entre grupos. Quando se obteve mais de dois grupos com mdias diferentes, aplicou-se o teste de Scheffe para identicar quais grupos eram diferentes entre si; ou o Teste de MannWhitney para comparar mdias, quando o pressuposto de igualdade das varincias entre grupos no fosse respeitado.18 A anlise de sobrevida tomou como varivel dependente a ocorrncia de bito em relao ao tempo. Foram excludos os casos de bitos de pacientes ocorridos at 30 dias do diagnstico inicial, visando excluir os casos noticados por bito. Constituram-se curvas de sobrevida para as variveis pelo mtodo de Kaplan-Meier; na comparao entre grupos para cada varivel, utilizou-se o teste logrank.18 Para estimar o risco de morrer pelas variveis de estudo, utilizou-se o modelo de riscos proporcionais de Cox. A pressuposio de proporcionalidade das variveis foi vericada pelas curvas de Kaplan-Meier e pela anlise de resduo de Schoenfeld para cada varivel. As variveis que atenderam ao pressuposto da proporcionalidade foram utilizadas na anlise univariada. Na constituio do modelo multivariado, incluram-se as variveis que, na anlise univariada, apresentaram um nvel de signicncia de p<0,20. Utilizou-se o mtodo stepwise backward a partir do modelo saturado, at que se identicasse qual modelo, com menor nmero de variveis, explicaria a maior parte da varincia. O ajuste do modelo (anlise de deviance) foi feito pela razo de verossimilhana do modelo proposto em relao ao modelo saturado.19 Ademais, optou-se por examinar esse modelo nal estraticando-o pelas variveis que no possuam o princpio da proporcionalidade. A associao entre as variveis de estudo e o bito foram expressas pela razo de risco (hazard ratio), com seus respectivos intervalos de 95% de conana. Para todos os casos em que se utilizou de testes estatsticos, aceitou-se um nvel de signicncia de p<0,05.
Consideraes ticas
Comit de tica em Pesquisa da Universidade Regional de Blumenau-SC (Processo n 013/05). Resultados Computaram-se 650 pessoas vivendo com aids noticadas em Blumenau-SC, entre 1 de janeiro de 1997 e 30 de setembro de 2004. A Tabela 1 apresenta as caractersticas scio-demogrcas das pessoas estudadas. A maioria (66,3%) delas foi do sexo masculino. A faixa etria mais freqente foi a dos 30 aos 49 anos. A idade mdia foi de 36,0 anos (dp=9,9) e mediana, de 34,5 anos, sem diferena na mdia de idade entre sexos (p=0,058). Dos casos com escolaridade informada (n=635), 76,1% apresentavam menos de 8 anos de estudo. Quanto ocupao, 378 (65,7%) eram trabalhadores no especializados e apenas 35 (6,1%) classicavam-se como intelectuais ou gerentes. O critrio diagnstico isolado mais freqente foi contagem de linfcitos T CD4+, com 244 (37,7%; IC95% 33,8-41,4%), seguido de CDC com 81 (12,5%; IC95% 10,0-15,2%) e Rio de Janeiro/Caracas, com 62 (9,5%; IC95% 7,4-12,1%). A regio central da cidade apresentou mais pessoas acometidas pela doena: 229 casos (35,7%; IC95% 31,6-39,0%). Com relao categoria de transmisso, 491 (75,5%) pessoas mantinham relao sexual com o sexo oposto, 63 (9,7%) eram homens que faziam sexo com homens e 58 (9,0%) eram homens que faziam sexo com homens ou mulheres. A transmisso entre usurios de drogas injetveis foi de 20,4% (n=133). A unidade de referncia municipal em DST/aids foi responsvel pela noticao de 352 casos (54,5%; IC95% 50,2-58,0%), enquanto as demais unidades ambulatoriais e hospitalares noticaram 298 casos (45,8%; IC95% 41,9-49,8%). Dos pacientes com registro de contagem de linfcitos T CD4+ (n=502), o valor mdio foi de 183,1, o desvio-padro de 125,1 e a mediana de 191. Os valores mdios entre os sobreviventes (194,6) foram maiores que entre os bitos (117,7): p<0,0001. Os valores mdios de linfcitos T CD4+ foram menores em pessoas com 50 anos de idade e mais, quando comparados aos dos grupos mais jovens: p<0,02. Tambm apresentaram mdias maiores aqueles diagnosticados entre 2001 e 2004 (192,8), comparativamente aos diagnosticados no perodo de 1997 a 2000 (169,3):
Os dados foram levantados na base do Sinan/Secretaria Municipal de Sade de Blumenau-SC, sem identicao pessoal. O estudo foi aprovado pelo
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Tabela 1 - Caractersticas scio-demogrcas de pessoas com aids no Municpio de Blumenau, Estado de Santa Catarina. Brasil, 1997-2004
Variveis Sexo Masculino Feminino Faixa etria (em anos) <30 30-49 50 Escolaridade (anos de estudo) 0-3 4-7 8 e mais Grupo de ocupao Intelectuais e gerentes Comrcio e servios Trabalhadores no especializados
Fonte: Sinan/Secretaria Municipal de Sade de Blumenau, 2004. a) Excludos os ignorados
Freqncia a N 431 219 184 401 65 212 271 152 35 162 378 % 66,3 33,7 28,3 61,7 10,0 33,4 42,7 23,9 6,1 28,2 65,7
IC95% 62,5-69,9 30,1-37,5 24,9-32,0 57,8-65,4 7,9-12,0 29,8-37,2 38,8-46,6 20,7-27,5 4,3-8,4 24,6-32,1 61,7-69,6
p<0,05. A contagem de linfcitos T CD4+ apresentou mdia menor no grupo de menor escolaridade (165,1), em comparao com a dos grupos de 4 a 7 anos (196,5) e 8 anos e mais (184,6): p<0,01 (teste de Kruskal-Wallis). Ainda foram observadas mdias menores entre usurios de drogas injetveis (140,86), frente s demais categorias de exposio (192,33): p<0,0001. A mdia de contagem de linfcitos T CD4+ foi mais elevada entre os noticados pelo Hospital-Dia DST/aids (205,38), quando comparada com a mdia de contagem para pessoas notificadas por outras unidades de sade(138,40): p<0,0001. Com relao mortalidade, das 650 pessoas cujos dados foram considerados, 157 foram a bito no perodo estudado: uma taxa de letalidade de 24,2% (IC95%; 20,9-27,7%). Ao se empregar a tcnica de Kaplan-Meier para anlise de sobrevida, no se observaram diferenas estatisticamente signicantes em relao a sexo, faixa etria, grupo ocupacional, perodo do diagnstico e critrio diagnstico. A sobrevida foi menor entre usurios de drogas, frente a outras categorias de exposio (teste logrank: 5,35; p<0,05). Ela tambm se mostrou menor para pessoas com contagem de linfcitos T CD4+ menor que 200 (teste logrank: 13,1; p<0,01).
A sobrevida de pessoas noticadas pela unidade de referncia municipal em DST/aids foi maior quando comparada daquelas noticadas por outras unidades de sade (Figura 1); pessoas com at trs anos de estudo apresentaram menor sobrevida, em relao aos demais estratos de escolaridade (Figura 2). A Tabela 2 apresenta a anlise pelo modelo de riscos proporcionais de Cox. As variveis sexo, idade, unidade de sade e regio de moradia no atenderam ao princpio da proporcionalidade, o que impediu sua utilizao no modelo. A varivel critrio de diagnstico no mostrou signicncia estatstica. Compuseram o modelo univariado inicial as variveis escolaridade, contagem de linfcitos T CD4+ e categoria de exposio. Esta ltima foi excluda do modelo multivariado nal ajustado pela analise estraticada. Discusso Os estudos de sobrevida possuem algumas questes metodolgicas particulares, que merecem ser lembradas. A necessidade de se estabelecer uma padronizao diagnstica (tanto nos critrios quanto no estgio clnico) importante no sentido de denir os casos, sob pena de se comparar pessoas em estados
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1.00
0.75 Probabilidade de sobrevida
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n=612 Teste logrank =37.01 p<0.0001 0 1.000 Dias Unidade de referncia municipal Outras unidades 2.000 3.000
Figura 1 - Probabilidade de sobrevida por tipo de unidade
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0.75 Probabilidade de sobrevida
0.50
0.25
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n=606 Teste logrank =18.85 p<0.0001 0 1.000 Dias 8 anos e mais 4 a 7 anos 0 a 3 anos 2.000 3.000
Figura 2 - Probabilidade de sobrevida por anos de estudo
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Tabela 2 - Modelo de riscos proporcionais de Cox

Variveis Contagem de linfcitos T CD4 At 80 clulas 81 a 190 clulas 191 a 280 clulas 281 e mais clulas Escolaridade (anos de estudo) 0-3 4-7 8 e mais Categoria de exposio Usurios de drogas injetveis Outras categorias
+
Anlise univariada Razo de riscos 4,4 3,3 1,8 1,0 4,2 3,2 1,0 1,6 1,0 IC95% 1,8-10,6 1,3-8,2 0,7-4,7 Valor de p 0,001 0,01 0,26 Razo de riscos 3,3 2,5 1,7 1,0 3,4 2,2 1,0
Anlise multivariada a IC95% 1,3-8,1 1,0-6,4 0,6-4,3 Valor de p 0,01 0,05 0,33
2,1-8,2 1,6-6,2
<0,0001 <0,0001
1,5-7,7 0,9-5,3
0,003 0,06
1,1-2,3
0,03
a) Teste da razo de mxima verossimilhana = 21,9 p<0,001. Estraticado por tipo de unidade de sade.
clnicos diversos, e com riscos diferentes de morrer. Ao longo do perodo-objeto deste estudo, o Ministrio da Sade modicou os critrios diagnsticos e passou a considerar caso de aids "toda pessoa HIV-positiva com contagem de linfcitos T CD4+ menor que 350", o que incluiu aqueles em condies clnicas melhores que no perodo anterior, quando se consideravam casos de aids somente aqueles com quadro clnico denido. Duas estratgias foram utilizadas para contornar esse problema. Primeiramente, optou-se por excluir da anlise de sobrevida os casos com menos de 30 dias de sobrevida, por terem sido noticados em fase terminal ou diagnosticados pela declarao de bito; e em segundo lugar, ao se decidir pela estraticao das anlises de sobrevida por perodos temporais diversos, no se evidenciaram diferenas estatisticamente signicantes. O uso de dados provenientes de fontes secundrias, especialmente das bases de dados do Sistema nico de Sade (SUS), pode apresentar limitaes, por problemas de cobertura (sub-registro de casos de 24 a 65%) e qualidade.20 O maior sub-registro tem sido associado grande demanda e frgil organizao dos servios de vigilncia epidemiolgica.21 Os problemas de qualidade poderiam ser explicados pela quantidade de campos Ignorado preenchidos nas chas de investigao.22 A vigilncia epidemiolgica municipal de Blumenau-SC faz busca ativa em todos os hospitais, e, mensalmente, revisa todos os bitos ocorridos e registrados no SIM, visando melhorar a cobertura. Dessa forma, possveis casos no noticados pelas
unidades de sade puderam ser detectados a partir do levantamento dos registros do SIM. Quanto qualidade, a maioria dos campos relativos identicao, transmisso e critrios diagnsticos apresentou menos de 3% de Ignorado. Importante exceo foi a contagem de linfcitos T CD4+, com 148 de Ignorado (22,77%, com maior proporo no perodo de 1997-2000 e entre usurios de drogas) e a ocupao, com 75 (11,54%), o que pode ter enfraquecido o poder explicativo dessas variveis na anlise de sobrevida. Com relao s caractersticas das pessoas vivendo com aids, as distribuies de sexo (predomnio do sexo masculino) e idade foram semelhantes s encontradas por outros estudos nacionais.3,8,9,14,23,24 Sobre a categoria de transmisso, merecem destaque os usurios de drogas injetveis, especialmente por sua associao com baixa sobrevida.3 Ao estudar a epidemia de aids no Brasil de 1991 a 2000, Rodrigues e Castilho (2004) encontraram Santa Catarina como o Estado com a maior proporo (35%) de casos na categoria de usurio de drogas injetveis.25 Contribui para esse fato a facilidade de acesso e baixo custo das drogas ilcitas, proporcionado pela rota do trco em direo aos portos e aeroportos.26 Diversos estudos tm apontado o crescimento da epidemia em estratos sociais menos favorecidos.16,27,28 Esses estudos tm lanado mo de informao sobre a escolaridade por esta ser um indicador mais estvel ao longo da vida do indivduo, e por sofrer poucas interferncias em funo de mudanas conjunturais
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vivenciadas pelas populaes, ou ainda, eventuais conseqncias resultantes do processo de adoecimento.29 Esse fenmeno, a chamada pauperizao da aids, atualmente vivenciado no Brasil, parece tambm ocorrer na cidade de Blumenau-SC, haja vista o predomnio local de pessoas infectadas pelo HIV/aids de baixa escolaridade, trabalhadores de setores industriais e trabalhadores braais no qualicados. Uma das possveis explicaes para esses resultados de que a populao com mais anos de estudo tem maior acesso informao, mtodos de preveno e conscincia da impacto positivo do tratamento na evoluo clnica da doena. Estudos nacionais relativos a pessoas acompanhadas nas dcadas de 1980-90 encontraram elevadas propores de doenas oportunsticas associadas a aids, com predomnio da candidase, pneumonia por P. carinii, toxoplasmose cerebral e tuberculose pulmonar.24,30 A maior proporo de pessoas noticadas por critrios laboratoriais (contagem de linfcitos T CD4+) pode sugerir que o controle clnico das pessoas soropositivas para o HIV esteja adequado. A letalidade encontrada em Blumenau-SC, no perodo de 1997 a 2004, foi menor (24,3%) que a do Brasil: dos 222.204 casos de aids no pas, 77.291 pacientes foram a bito nesse perodo, o que equivale a uma letalidade de 34,7%.2 A contagem de linfcitos T CD4+ um parmetro til para o clnico estimar o prognstico do paciente, j que valores progressivamente baixos se associam a um aumento do risco de doenas oportunistas e, por conseguinte, a um aumento de mortalidade.9,11,13,31 A presena de valores mdios mais baixos em usurios de drogas injetveis e pessoas de baixa escolaridade, bem como entre pessoas com 50 anos de idade e mais, pode reetir, ao menos em parte, baixa adeso ao tratamento por indivduos com tais caractersticas, colocando a necessidade de os servios adotarem polticas pr-ativas especicas. A anlise de sobrevida pelas curvas de Kaplan-Meier apontou a associao da contagem de linfcitos T CD4+ maior que 200, bem como da escolaridade mdia ou superior e da assistncia prestada em unidade de sade de referncia, com maior probabilidade de sobrevida. Essa concluso sugere que pessoas mais favorecidas socialmente, com possibilidade de acesso a um tratamento especializado, apresentam melhores respostas clnicas e, conseqentemente, maior sobrevida. O
acesso ampliado a unidades especializadas as quais, geralmente, apresentam melhor qualidade assistencial , pode representar uma estratgia importante no sentido de ampliar a sobrevida de pessoas de baixa escolaridade.32 A anlise do modelo de riscos proporcionais de Cox rearma que baixa escolaridade e contagem de linfcitos T CD4+ baixa podem explicar, ao menos em parte, a sobrevida das pessoas vivendo com aids em Blumenau-SC. Por um lado, coloca-se em evidncia o forte poder explicativo desse marcador laboratorial, sinal de alerta para os mdicos. Por outro lado, a fora do status social, estimado pela escolaridade, pode reetir as diculdades para se obter um diagnstico precoce, ter acessibilidade e dispor de servios de sade de qualidade e conseqente acesso terapia anti-retroviral , bem como a aderir ao tratamento.15,16,32 O Brasil foi um dos pioneiros, entre os pases em desenvolvimento, a possibilitar o acesso universal terapia anti-retroviral, para todas as pessoas com HIV/aids, com importante reexo em sua sobrevida.3,23 Vrios autores atribuem o aumento dessa sobrevida ao uso da terapia anti-retroviral, especialmente dos inibidores de protease.5-8,11,12,33 Este estudo contou to-somente com informaes da vigilncia epidemiolgica e no lhe foi possvel estimar o impacto do uso da medicao, tanto o acesso a ela como a adeso ao tratamento, na sobrevida do paciente. Estratgias de apoio social s pessoas excludas melhoram a adeso, com reexo em sua sobrevida.34 Essa constatao reitera a necessidade de melhorar o acesso das pessoas com HIV/aids aos servios de sade de referncia, bem como a importncia desses servios reforarem o acompanhamento de pacientes; e tratarem aqueles em situao social desfavorvel de maneira especial, principalmente os de baixa escolaridade, como forma de minimizar o impacto negativo da desigualdade social na sobrevida com o vrus da aids. Agradecimentos Aos colegas e professores do Curso de Ps-Graduao Doutorado do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, pelas valiosas sugestes que contriburam para a consecuo deste trabalho.
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Referncias
1. Ministrio da Sade. Datasus. Informaes de sade. Estatsticas vitais [dados na Internet]. Braslia: MS [acessado 28 fev. 2005]. Disponvel em: http://www. datasus.gov.br. 2. Boletim Epidemiolgico AIDS e DST, 2004 [peridico na Internet]. Braslia: MS [acessado 5 abr. 2005]. Disponvel em: http://www.aids.org.br. 3. Marins JRP, Jamal LF, Chen SY, Barros MB, Hudes ES, Barbosa AA, et al. Dramatic improvement in survival among adult Brazilian AIDS patients. AIDS 2003;17:1675-1682. 4. Ministrio da Sade. CNDST/AIDS. Boletim Epidemiolgico AIDS;XII(1). 5. Anderson K, Mitchell JM. Differencial access in the receipt of antiretroviral drugs for the treatment of AIDS and its implications for survival. Archives of Internal Medicine 2000;60:3114-3120. 6. Cascade Collaboration. Changes in the uptake of antiretroviral therapy and survival in people with known duration of HIV infection in Europe: results from Cascade. HIV Medicine 2000;1:224-231. 7. Gadelha AJ, Accacio N, Costa RLB, Galhardo MC, Cotrim MR, De Souza RV, et al. Morbidity and survival in advanced AIDS in Rio de Janeiro, Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical 2002;44:179-186. 8. Menesia EO, Passos ADC, Monteiro ME, Dal-Fabbro AL, Laprega MR. Sobrevivncia de pacientes com AIDS em uma cidade do Sudeste Brasileiro. Pan American Journal of Public Health 2001;10:29-36. 9. Acurcio FA, Guimares MDC. Acessibilidade de indivduos infectados pelo HIV aos servios de sade: uma reviso de literatura. Cadernos de Sade Pblica 1996;12:233-242. 10. Guerreiro MF, Kerr-Pontes LRS, Mota RS, Frana Jr MC, Tvora F, Caminha I. Sobrevivncia de pacientes adultos com Aids em hospital de referncia no Nordeste brasileiro. Revista de Sade Pblica 2001;36:278-284. 11. King JT, Justice AC, Roberts MS, Chang CCH, Fusco JS. Long term HIV/AIDS survival estimation in highly active antiretroviral therapy era. Medical Decision Making 2003;23:9-20. 12. Sterne JA, Hernan MA, Ledergerber B, Tilling K, Weber R, Sendi P, et al. Long-term effectiveness of potent antiretroviral therapy in preventing AIDS and death: a prospective cohort study. The Lancet 2005; 366:378-384. 13. Wood E, Hogg RS, Yip B, Harrigan PR, O`Shaughnessy MV, Montaner JSG. Effect of medication adherence on survival of HIV-infected adults who start highly active antiretroviral therapy when the CD4+ cell count is 0,200 to 0,350 x 109 cells/L. Annals of Internal Medicine 2003;139:810-816. 14. Farias N, Cardoso MRA. Mortalidade por Aids e indicadores sociais no Municpio de So Paulo, 19942002. Revista de Sade Pblica 2005;39:278-284. 15. Rapiti E, Porta D, Forastieri F, Fusco D, Perucci CA. Socioeconomic status and survival of persons with AIDS before and after the introduction of highly active antiretroviral therapy. Epidemiology 2000; 11:496-501. 16. Schechter M, Hogg R, Aylward B, Craib KJ, Le TN, Montaner JS. Higher socioeconomic status is associated with slower progression of HIV infection independent of access to health care. Journal of Clinical Epidemiology 1994;47:59-67. 17. Fundao Nacional de Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. Braslia: Funasa; 2002. 18. Altman DC. Practical statistics for medical research. London: Chapman&Hall; 1994. 19. Kleinbaum DG, Klein M. Survival analysis: a selflearning text. New York: Springer; 2005. 20. Oliveira MTC, Barreira D, Santos LCO, Latorre MRDO. A subnoticao de casos de AIDS em municpios brasileiros selecionados: uma aplicao do mtodo de captura-recaptura. Boletim Epidemiolgico AIDS e DST 2004;1:7-11. 21. Ferreira VMB, Portela MC, Vasconcellos MTL. Fatores associados sub-noticao de pacientes com AIDS, no Rio de Janeiro, RJ, 1996. Revista de Sade Pblica 2000;34:170-177. 22. Cruz MM, Toledo LM, Santos EM. O Sistema de Informao de AIDS no Rio de Janeiro: suas limitaes e potencialidades enquanto instrumento da vigilncia epidemiolgica. Cadernos de Sade Pblica 2003;19:81-89. 23. Acurcio FA, Csar CC, Guimares MDC. Health care utilization and survival among patients with AIDS in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. Cadernos de Sade Pblica 1998;14:811-820.
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24. Fonseca LAM, Reingold AL, Casseb JR, Brigido LFM, Duarte AJS. AIDS incidence and survival in a hospital-base cohort of asymptomatic HIV seropositive patients in So Paulo, Brazil. International Journal of Epidemiology 1999;28:1156-1160. 25. Rodrigues Jr AL, Castilho EA. A epidemia de Aids no Brasil, 19912000: descrio espao-temporal. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2004;37:312-317. 26. Bastos FI, Barcellos C. Geograa social da Aids no Brasil. Revista de Sade Pblica 1995;29:52-62. 27. Fonseca MG, Bastos FI, Derrico M, Andrade CLT, Travassos C, Szwarcwald CL. AIDS e grau de escolaridade no Brasil: evoluo temporal de 1986 a 1996. Cadernos de Sade Pblica 2000;16 Supl 1:77-87. 28. Szwarcwald CL, Castilho EA, Barbosa Jr A, Gomes MRO, Costa EAMM, Maletta BV, et al. Comportamento de risco dos conscritos do exrcito brasileiro, em 1998: uma apreciao da infeco pelo HIV segundo diferenas socioeconmicas. Cadernos de Sade Pblica 2000;16 Supl 1:113-128. 29. Fonseca MGP, Szwarcwald CL, Bastos FI. Anlise scio-demogrca da epidemia de Aids no Brasil, 19891997. Revista de Sade Pblica 2002;36:678-685.
30. Guimares MDC. Estudo temporal das doenas associadas a AIDS no Brasil, 1980-1999. Cadernos de Sade Pblica 2000;16 Supl 1:21-36. 31. Turner BJ, Markson L, Taroni F. Estimation of survival after AIDS diagnosis: CD4 T lymphocyte count versus clinical severity. Journal of Clinical Epidemiology 1996;49:59-65. 32. Nemes MIB, Carvalho HB, Souza MFM. Antiretroviral therapy adherence in Brazil. AIDS 2004;18 Supl 3: S5-S20. 33. Ledergerber B, Egger M, Telenti A. Aids-related opportunistic illness and potent antiretroviral therapy. Journal of the American Medical Association 2000;283:2653-2654. 34. Centro de Referncia e Treinamento. DST/AIDS [dados na Internet]. So Paulo: CRT [acessado 23 ago. 2005]. Disponvel em: http://www.crt.saude. sp.gov.br.
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www.saude.gov.br/svs
A Secretaria de Vigilncia em Sade uma grande produtora de publicaes na rea de sade pblica no Brasil. So ttulos de referncia revisados e reeditados periodicamente, alm de outros lanamentos inditos. O objetivo principal promover o desenvolvimento cientco e tecnolgico, prestar cooperao tcnica e nanceira aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios, contribuindo para a descentralizao das aes de sade e para a melhoria dos servios pblicos. Nossas publicaes so distribudas gratuitamente, sendo proibida a comercializao. Os critrios de distribuio objetivam atender, prioritariamente, aos gestores, s secretarias e rede de servios de sade dos estados e municpios, s bibliotecas de instituies acadmicas e aos eventos das reas de atuao da SVS.
Aqui voc encontra as publicaes da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
A coleo das publicaes da Secretaria de Vigilncia em Sade est atualizada e disponibilizada em formato PDF
ARTIGO ORIGINAL
Investigation of Death in Childbearing-Aged Women to Estimate the Maternal Mortality in the Municipality of Belm, State of Par, Brazil
Santana Maria Marinho Mota Secretaria de Vigilncia em Sade, Ncleo do Ministrio da Sade/Par, Belm-PA, Brasil Silvana Granado N. da Gama Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Mariza Miranda Theme Filha Superintendncia de Vigilncia em Sade, Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Resumo
Com objetivo de estimar a sensibilidade, especicidade, valores preditivos e a concordncia do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), em comparao investigao de morte materna, foram analisados todos os bitos de mulheres de 10 a 49 anos de idade ocorridos em 2004 e registrados no SIM como residentes no Municpio de Belm, capital do Estado do Par, Brasil. O resultado da investigao revelou uma sensibilidade de 75% do SIM na deteco dos bitos maternos. Na impossibilidade de investigar todos os bitos de mulheres em idade reprodutiva, a investigao dos bitos classicados como presumveis e declarados, segundo os critrios de denies empregados no estudo, foi suciente para identicar os demais bitos maternos. Os campos 43 e 44 da declarao de bito (DO) apresentaram-se bem preenchidos, com 91% de concordncia com a pesquisa. O estudo conrma a necessidade da investigao de tais bitos para melhorar a qualidade das informaes sobre a mortalidade materna. Palavras-chave: mortalidade maternal; causas presumveis; vigilncia em sade; indicadores de sade.
Summary
With the aim to estimate the sensibility, specicity, predictive values and Mortality Information System (SIM) agreement, in matching to the investigation of maternal death, all the deaths of women aged 10 through 49 years, recorded in 2004 in the SIM as residents in the Municipality of Belm, capital of the State of Par, Brazil, were investigated. The research revealed a 75% of SIM sensitivity regarding detection of those maternal deaths, and that, being impossible to investigate all the deaths of women in childbearing age, the investigation of those deaths classied as presumable and declared, according to the criteria and denitions used in the study, was sufcient to identify all the maternal deaths. Fields 43 and 44 of the death certicate (DO) were well lled out, revealing 91% of concordance to the investigation. This study conrms the need to investigate those deaths aiming to improve the quality of the information on maternal mortality. Key words: maternal mortality; presumable cause; health surveillance; health indicators.
Endereo para correspondncia: Ncleo do Ministrio da Sade/Par, Rua Senador Manoel Barata, 869, Salas 401-403, Centro, Belm-PA, Brasil. CEP: 66010-140 E-mail: : santana.mota@saude.gov.br
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Investigao do bito de mulher em idade frtil
Introduo A magnitude da mortalidade materna, seja em pases desenvolvidos ou naqueles em desenvolvimento, so mais dspares que qualquer outro indicador de Sade Pblica.1 Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade (OMS), referentes a 2000, as razes de mortalidade materna (RMM) variaram entre 2/100.000 nascidos vivos (NV) na Sucia e 2.000/100.000 NV em Serra Leoa. No Brasil, para o mesmo ano, a RMM correspondeu a 260/100.000 NV.2 Tamanhas diferenas reetem grandes desigualdades nas condies polticas, econmicas e sociais entre pases, com diferenciais regionais, tornando a mortalidade materna um dos indicadores fundamentais na avaliao dos riscos sade de grupos populacionais especcos.3 Tambm importante o fato de que parte dos diferenciais espaciais e temporais observados podem ser decorrentes da dedignidade dos sistemas de informaes e do uso de estratgias para a melhoria de sua qualidade, destacando-se, entre elas, a investigao dos bitos de mulheres em idade frtil.
A mortalidade materna um dos indicadores fundamentais na avaliao dos riscos sade de grupos populacionais especcos.
A RMM o indicador utilizado para medir a mortalidade materna. Entretanto, persistem dois problemas para sua correta aferio: a subinformao, isto , o preenchimento incorreto das causas de morte na declarao de bito (DO); e o sub-registro, que a ausncia da DO nas bases de dados ociais.4 Mesmo em pases onde o registro de mortes tem uma cobertura que se aproxima dos 100%, os problemas de subinformao permanecem. Estudos realizados em pases desenvolvidos evidenciam que a subestimao no nmero de mortes devidas gravidez e suas complicaes uma questo que diz respeito tanto aos pases desenvolvidos como aos pases em desenvolvimento, embora mais importante nestes ltimos.5-8 Tanaka & Mitsuiki9 estudaram quinze Municpios brasileiros para encontrar um nvel mdio de subinformao de aproximadamente 50%, ao comparar as estatsticas ociais com as obtidas por investigaes de
bitos de mulheres em idade frtil, conrmando serem as causas de mortes maternas mal informadas nas declaraes de bito preenchidas pelos mdicos.10,11 Desde 1995, foram includas variveis especcas na DO, visando identicao de mortes de mulheres em idade reprodutiva no territrio brasileiro, denidas a partir da constatao da gravidez no momento da morte ou nos 12 meses anteriores (campos 43 e 44 da DO). Entretanto, Laurenti e colaboradores,12 ao analisarem o banco de dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) do Brasil para os anos de 1996 e 1997, constataram preenchimento inadequado desses campos. Nesse perodo, quase 90% das DO apresentavam resposta Ignorado para o campo 43, correspondente pergunta sobre ter a morte ocorrido durante a gravidez, parto ou aborto, e mais de 90% de resposta Ignorado para o campo 44, correspondente a pergunta sobre ter a morte ocorrido durante o puerprio. A constatao desse fato representa srias limitaes tentativa de ampliar o conhecimento dos bitos relacionados ao ciclo gravdico-puerperal exclusivamente pela anlise dessas informaes constantes das DO. Tal achado evidenciou a relevncia de investigar, em detalhes, e lanando mo de diferentes fontes de informaes, os bitos de mulheres em idade frtil ou, pelo menos, as mortes por causas declaradas e presumveis de bito materno. Segundo o Manual dos Comits de Mortalidade Materna do Ministrio da Sade, causas presumveis de bito materno so caracterizadas pelas situaes em que consta to-somente a causa terminal da afeco ou leso que sobreveio por ltimo, na sucesso de eventos que culminou no bito. Assim, deixa-se ausente da DO a possibilidade de registro da causa relacionada ao estado gravdico-puerperal, no sendo possvel identicar o bito como materno.4 H dcadas, reconhece-se a importncia da investigao dos bitos maternos, desde os primeiros Comits de Mortalidade Materna estabelecidos na Filadla, em 1931, e no ano seguinte, na cidade de Nova Iorque. Porm, a experincia do Reino Unido, iniciada em 1952, a mais difundida mundialmente: a partir de suas primeiras investigaes das mortes maternas e seus resultados obtidos, desenvolveram-se medidas ecazes de preveno desses bitos.4 No Brasil, a implantao dos Comits de Mortalidade Materna, delineada como uma das estratgias para
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Santana Maria Marinho Mota e colaboradores
a reduo da morte materna, incorpora-se Poltica de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), formulada pelo Ministrio da Sade em 1984. Um dos objetivos estratgicos desses Comits utilizar a investigao dos bitos de mulheres em idade frtil para estimar a real magnitude dos bitos maternos. Apesar da proposta de implantao desses Comits ter sido bem aceita pelos Estados brasileiros, sua implantao efetiva tem experimentado avanos e retrocessos.4 Outras estratgias governamentais adotadas no pas, com o propsito de dimensionar o problema da mortalidade materna, identicar seus determinantes e estabelecer medidas para sua reduo, foram as publicaes da Portaria MS/GM no 653, pelo Dirio Ocial da Unio, em sua edio de 30 de maio de 2003 torna o bito materno evento de noticao compulsria , e da Portaria MS/GM no 1.172, pelo Dirio Ocial da Unio de 17 de junho de 2004 estabelece a vigilncia epidemiolgica da mortalidade infantil e materna como uma das atribuies dos Municpios, cabendo a estes garantir a estrutura necessria e equipes compatveis com o exerccio dessa vigilncia. Tambm vieram a contribuir nesse sentido a incluso do indicador de Proporo de bitos de mulheres em idade frtil investigados na Programao Pactuada Integrada da Ateno Bsica (PPI-Ateno Bsica) e a Programao Pactuada Integrada da Vigilncia em Sade (PPI-VS), instrumentos nacionais de gesto utilizados no monitoramento e avaliao das aes e servios de sade. Apesar do reconhecimento da importncia do acompanhamento dos bitos maternos, o Municpio de Belm, capital do Estado do Par, no possui Comit de Mortalidade Materna e sua Secretaria Municipal de Sade todavia no implementou a investigao dos bitos de mulheres em idade frtil, tampouco dos bitos declarados maternos no SIM. O presente estudo tem por objetivo estimar a sensibilidade, especicidade, valores preditivos e a concordncia do SIM, em comparao investigao de morte materna em Belm-PA no ano de 2004. Metodologia Trata-se de um estudo descritivo de base populacional. Foram pesquisados todos os bitos de mulheres em idade frtil ocorridos em 2004 e registrados no SIM
da Secretaria Municipal de Sade (SMS) de Belm-PA como sendo residentes no Municpio. Investigou-se a presena de gravidez no momento do bito ou nos 12 meses que o antecederam, com o objetivo de detectar os bitos relacionados com o ciclo gravdicopuerperal. Visando atender aos objetivos do estudo, a partir dos dados registrados nas DO, as mortes de mulheres em idade frtil foram categorizadas em trs grupos. 1o bitos maternos declarados, quando as informaes sobre as causas de morte registradas na DO permitiram associar o bito ao ciclo gravdicopuerperal e, dessa forma, classic-lo como bito materno, independentemente do preenchimento dos campos 43 e 44 da DO. Considerou-se, para esta classicao: - afeces do Captulo XV da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso (CID-10), como Gravidez, parto e puerprio (cdigos O00-O99); - osteomalcia puerperal (M83.0), ttano obsttrico (A34) ou transtornos mentais e comportamentais associados ao puerprio (F53), nos casos em que a morte ocorreu at 42 dias aps o trmino da gravidez ou nos casos sem informao do tempo transcorrido entre o trmino da gravidez e a morte; e - doena causada pelo HIV (B20-B24), mola hidatiforme maligna ou invasiva (D39.2) ou necrose hiposiria ps-parto (E23.0), desde que a mulher esteja grvida no momento da morte ou tenha estado grvida at 42 dias antes da morte. 2o bitos maternos presumveis, quando a causa de morte registrada na DO pertencia lista de 32 causas presumveis de bito materno, denidas pelo Manual do Comit de Mortalidade Materna do Ministrio da Sade,4 independentemente do preenchimento dos campos 43 e 44. Foram tambm considerados bitos presumveis as mortes para as quais a causa registrada no constava da lista de causas presumveis, porm os campos 43 ou 44 encontravam-se assinalados como Sim, Ignorado ou no estavam preenchidos. 3o bitos no maternos, todos os demais bitos que no atenderam os critrios mencionados nos 1o e 2o itens, incluindo as causas externas. Adotou-se a metodologia de investigao RAMOS (Reproductive Age Mortality Survey), um inqurito de
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mortalidade em idade reprodutiva preconizado pelo Ministrio da Sade. Essa metodologia, de orientao busca de informaes em diferentes fontes, compreende consulta a pronturio hospitalar e de pr-natal, entrevista com familiares e, quando necessrio, consulta a laudo cadavrico e entrevista com prossionais que atenderam o caso.4 A investigao foi realizada em duas etapas, ambas pautadas na metodologia citada. Na primeira etapa, utilizou-se como instrumento para a coleta de dados a Ficha Condencial de Noticao e Investigao de bitos de Mulheres em Idade Frtil,13 desenhada para esse m. Tal instrumento foi criado a partir de dados existentes na DO, da Parte A do Instrumento de Noticao de bito de Mulheres em Idade Frtil, do Ministrio da Sade, e da Ficha Condencial de Noticao de bito de Mulheres em Idade Frtil, validada por Valongueiro e colaboradores14 em Camaragibe, Estado de Pernambuco, no ano 2000. Aps essa primeira etapa da investigao, os bitos foram classicados da seguinte maneira: 1o bito ocorrido durante a gravidez, parto, puerprio (GPP) e at um ano aps o trmino da gestao. 2o bito no relacionado ao ciclo gravdico-puerperal. 3o bito inconclusivo, quando, apesar da busca de informaes, no pde ser classicado em um dos grupos anteriormente descritos. Os casos ocorridos durante a GPP (1o grupo) foram submetidos segunda etapa da investigao, com o preenchimento das Partes B (dados em domiclio), C (dados hospitalares) e D (laudo de necrpsia) do Instrumento de Investigao Condencial de bitos Maternos do Ministrio. Nessa segunda etapa, analisou-se, mais profundamente, a histria clnica de cada caso, corrigindo-se as causas de morte, sua codicao e classicao quanto a tratar-se ou no de morte materna. Esses procedimentos foram realizados por um obstetra e um epidemiologista do Comit de Preveno e Controle da Mortalidade Materna do Municpio do Rio de Janeiro-RJ. Para classicao do bito materno, adotou-se a seguinte denio de Morte materna: A morte de uma mulher durante a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independentemente da durao ou da localizao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas
em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais. Dessa forma, seguiu-se o preconizado pelo manual dos CMM e pela CID-10. Foram consideradas as seguintes denies: Morte materna por causa obsttrica direta e indireta; e, para atender aos objetivos do estudo, o conceito de Morte materna tardia.15 Foram estimadas as medidas de sensibilidade, especicidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) dos bitos maternos constantes no SIM, tendo como padro-ouro as investigaes realizadas. Com o intuito de avaliar a qualidade do preenchimento dos campos 43 e 44 da DO, calculou-se a concordncia simples entre as informaes presentes na DO e as obtidas aps a investigao. Finalmente, descreveu-se o perl dos bitos maternos, classicando-os segundo o tipo de bito.
Consideraes ticas
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, da Fundao Instituto Oswaldo Cruz (ENSP/ Fiocruz), tendo-se o cuidado de preservar o anonimato das instituies e dos casos analisados. Resultados Em 2004, dos bitos registrados no SIM como de residentes em Belm-PA, 3.365 (45,1%) eram do sexo feminino. Destes, 539 (16,1%) ocorreram em mulheres de 10 a 49 anos de idade, correspondendo a uma taxa especca de mortalidade feminina de 11,1/10.000 nessa faixa etria. Foram informados 17 (3,2%) bitos maternos declarados, 123 (22,8%) britos maternos presumveis e 399 (74%) bitos no maternos. Concluda a primeira etapa da investigao. identicaram-se 34 bitos (6,3%) relacionados com a gravidez, parto e puerprio GPP ou at um ano aps o trmino da gestao, 493 (91,5%) no relacionados com o ciclo gravdico-puerperal e 12 (2,2%) inconclusivos. Finda a segunda etapa do estudo, apenas 20 bitos preencheram os critrios de denio de morte materna (Figura 1). A Tabela 1 mostra a redistribuio dos bitos aps a investigao. Verica-se que, dos 17 bitos inicialmente classicados como maternos, 15 foram conrmados pelos investigadores. Da mesma forma, entre os 123
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541 bitos
2 bitos excludos (1 homem e 1 duplicidade)
539 bitos de 10 a 49 anos registrados no SIM como residentes em Belm-PA
399 (74,0%) DO classicadas como bitos no maternos

Investigao
123 (22,8%) DO classicadas como bitos maternos presumveis

Investigao
17 (3,2%) DO classicadas como bitos maternos declarados

Investigao
Grupos
0 inconclusivo
12 inconclusivos
0 inconclusivo
393 No relacionados com o ciclo gravdico-puerperal
6 Ocorridos durante a GPP

Investigao

Investigao

Investigao
6 mortes maternas no obsttricas
0 morte materna
2 ignoradas
15 mortes maternas
5 mortes maternas
20 mortes maternas
Figura 1 - Diagrama de uxo de investigao de bitos de mulheres de 10 a 49 anos de idade aps investigao no Municpio de Belm, Estado do Par. Brasil, 2004
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Tabela 1 - Distribuio dos bitos maternos aps investigao no Municpio de Belm, Estado do Par, segundo o grupo no qual as DO a foram previamente classicadas. Brasil, 2004
Grupo de classicao das DO a bitos maternos declarados bitos maternos presumveis bitos no maternos TOTAL
a) DO: declarao de bito
N de DO a 17 123 399 539
bitos maternos conrmados aps a investigao N 15 5 0 20 % 75,0 25,0 0,0 100,0
bitos classicados como presumveis, 5 foram reclassicados como bitos maternos. Nenhum bito no materno foi reclassicado aps a investigao. Na Tabela 2, apresentada a validade dos registros de bitos maternos do SIM. Encontrou-se uma sensibilidade de 75% e um VPP de 88,2%. Nessa anlise, foram excludos os 12 bitos inconclusivos e os dois bitos classicados como ignorados. Quanto qualidade do registro, a anlise do preenchimento dos campos 43 e 44 mostrou que ele foi correto em 491 casos (concordncia observada de 91%). Destaca-se que, dos 39 casos inicialmente inconclusivos, dois estavam relacionados com GPP e 33 no tinham relao com o ciclo gravdico-puerperal. Mesmo aps todos os esforos para o esclarecimento dessas mortes, quatro casos permaneceram sem denio (Tabela 3). Considerando os 20 bitos relacionados com a gravidez, parto e puerprio ou at um ano aps a gestao, observou-se o predomnio das causas relacionadas diretamente com a gravidez (obsttricas diretas), de 90% dessas mortes, concluso do estudo (Tabela 4). Discusso A literatura mostra que o declnio da mortalidade materna em pases desenvolvidos vem ocorrendo desde a dcada de 1940.16 A comparao desse indicador entre pases desenvolvidos, como Canad e Estados Unidos da Amrica, que apresentam uma razo de mortalidade materna inferior a 9/100.000 NV, e pases em desenvolvimento, como Bolvia, Peru e Brasil, com razes superiores a 100/100.000 NV, evidencia muito bem a disparidade entre esses dois blocos. Um dos
maiores desaos dos pases em desenvolvimento promover, de fato, substancial reduo da mortalidade materna.4 De forma similar aos achados de Costa e colaboradores,17 o presente estudo evidenciou que 3,7% dos bitos de mulheres em idade frtil eram por causas maternas, acorde com o proposto por Tanaka e Mitsuiki,9 de que, em nosso meio, tais eventos corresponderiam a algo em torno de 6% das mortes ocorridas em mulheres de 10 a 49 anos de idade. A pesquisa aponta para um problema que tem sido evidenciado em outros Municpios brasileiros: as mortes maternas no Sistema de Informaes sobre Mortalidade tambm esto subenumeradas.17-20 Pela anlise da validade dos bitos maternos no SIM, foi possvel concluir que, alm de o Sistema no apresentar a sensibilidade necessria captao de tais eventos, com perdas da ordem de 25,0% das verdadeiras ocorrncias, ele ainda apresenta um baixo valor preditivo. Na busca de explicao para o fato de o SIM no ter registrado todos os bitos maternos declarados, algumas hipteses so levantadas. Entre elas, erro de codicao e seleo de causa bsica ou falha na digitao, ou ainda, por problemas com o mdulo Seletor de Causa Bsica (SCB) do SIM, a possibilidade de o bito materno ser ou no desprezado, a depender da ordem com que os diagnsticos so registradosdigitados. Por se reconhecer o papel da mortalidade materna como relevante indicador de sade, imperioso avaliar permanentemente a qualidade dessas informaes visando a sua correo e maior conabilidade do Sistema, especialmente quanto a seu papel de orientar a
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Tabela 2 - Validade dos bitos maternos registrados pelo SIM a no Municpio de Belm, Estado do Par. Brasil, 2004
Investigao bito materno bito materno SIM a bito no materno TOTAL
Fonte: SIM/Secretaria Municipal de Sade de Belm-PA a) SIM: Sistema de Informaes sobre Mortalidade Nota: Sensibilidade: 75,0% Especicidade: 99,6% VPP: 88,2% VPN: 99,0%
bito no materno 2 503 505
Total 17 508 525
15 5 20
Tabela 3 - Concordncia no preenchimento dos campos 43 e 44 da DO a em relao a investigao no Municpio de Belm, Estado do Par. Brasil, 2004
Campos 43 e 44 (Investigao) Campos 43 e 44 (DO) a Sim n Sim No Inconclusivo (em branco e ignorado) TOTAL
a) DO: declarao de bito
No n 4 456 33 493
Inconclusivo n 0 8 4 12
Total
31 1 2 34
35 465 39 539
Tabela 4 - Classicao dos bitos maternos aps investigao no Municpio de Belm, Estado do Par. Brasil, 2004
Tipo de bito Materno obsttrico direto Materno obsttrico indireto Materno obsttrico direto tardio Materno obsttrico indireto tardio TOTAL N 16 1 2 1 20 % 80,0 5,0 10,0 5,0 100,0
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formulao e o monitoramento das polticas pblicas de preveno do bito materno. A investigao dos bitos de mulheres em idade frtil, realizada com o objetivo de desvendar uma realidade at ento encoberta pela baixa acurcia do Sistema, tem a nalidade de corrigir a RMM, colocando-a em nveis mais realsticos. Se, devido a questes operacionais, no possvel proceder investigao de todos os bitos de mulheres na faixa etria de 10 a 49 anos, o presente estudo indica ser uma boa estratgia a investigao por grupo de bitos classicados como decorrentes de causas maternas presumveis e declaradas. Nesse caso, deve-se atentar para o critrio de denio de cada grupo: apesar de certa semelhana, eles podem variar de acordo com a metodologia empregada em diferentes estudos.17,19-21 O critrio de denio adotado permitiu classicar 22,8% dos bitos de mulheres em idade frtil como presumveis, percentual bastante superior aos 6,2% encontrados por Albuquerque e colaboradores,20 sugerindo que as denies empregadas neste estudo so exveis o suciente para selecionar, nos grupos de presumveis e declarados, os bitos com chance de serem bitos maternos. A possibilidade de se trabalhar esses grupos de forma responsvel assunto a ser includo na pauta de discusso sobre a mortalidade materna. Para facilitar a realizao da investigao em locais com limitaes, como Belm-PA, a adoo dessa estratgia reduziria o universo de bitos a serem investigados sem comprometer a qualidade dos resultados. Em favor da viabilidade dessa estratgia, os campos 43 e 44 da DO auxiliam no sentido de selecionar os bitos a serem investigados. Este estudo observou que esses campos esto bem preenchidos, concordantes com o resultado da investigao na grande maioria das DO, uma constatao fundamental quando se tem por objetivo rastrear a ocorrncia de uma situao ou evento. O achado permite que os campos 43 e 44 sejam utilizados como subsdio para a classicao dos bitos a serem trabalhados. A mesma situao no se observou em outras pesquisas que tambm exploraram a utilidade dessas informaes.12,22 Ressalta-se o fato de a investigao ter sido capaz de esclarecer a maioria dos casos nos quais esses campos da DO no estavam bem denidos, e assim demonstrar a importncia da investigao dos bitos de mulheres
em idade reprodutiva na identicao dos possveis bitos maternos. No tocante s causas de bito que mascaram uma situao materna, o estudo encontrou que, das causas presumveis conrmadas como maternas, trs integravam a lista elaborada pelo Ministrio da Sade.4 Os dois bitos restantes, apesar de no constarem dessa lista, foram classicados como presumveis em decorrncia das informaes contidas nos campos 43 e 44. Tal situao mostra a utilidade desses campos no sentido de contribuir para a seleo dos bitos a serem investigados e minimizar a perda de bito materno.23 Vale ressaltar, nesse caso, que o preenchimento positivo dos campos 43 e 44 funciona apenas como um indicativo de que se trate, possivelmente, de uma morte materna, o que ser elucidado pela investigao. De forma semelhante aos achados de estudos em outras regies brasileiras,17,18,22,24 a maior parte dos bitos maternos identicados foi do tipo obsttrico direto, em sua maioria evitveis: reetem a necessidade de garantir uma ateno integral e de qualidade mulher, desde a orientao quanto sade reprodutiva, planejamento familiar, assistncia adequada ao pr-natal, referncia s gestantes de risco, vinculao e acompanhamento de qualidade ao parto e ao puerprio at o tratamento das emergncias obsttricas.25
A grande maioria dos bitos maternos evitvel mediante a melhoria das condies de sade locais, o que faz da razo de mortalidade materna tambm um indicador da determinao poltica de garantir a sade dessa populao.
A despeito de a grande maioria dos bitos maternos poder ser evitada, caso as condies de sade locais sejam compatveis quelas vigentes nos pases desenvolvidos, observa-se, em alguns pases como Cuba e Costa Rica, taxas de mortalidade materna substancialmente inferiores s de outros pases em nvel de desenvolvimento similar. Essas informaes sugerem que os bitos maternos podem representar um indicador da determinao poltica nacional de garantir a sade desse segmento de sua populao.3
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Pases em desenvolvimento, com metas de polticas pblicas estabelecidas, que buscam preservar a sade da populao, como Uruguai, Cuba, Costa Rica e Chile, conseguiram reduzir suas taxas de mortalidade materna para valores inferiores a 40/100.000 NV.4 O Chile, no perodo de 1990 a 2000, reduziu a mortalidade materna em 53,1%, passando a apresentar uma RMM de 18,7/100.000 NV e cumprindo a meta do Plano de Ao Regional para a Reduo da Mortalidade Materna.26 Apesar da existncia de instrumentos legais que normatizam a investigao de bitos femininos em idade reprodutiva, a diversidade dos servios brasileiros de vigilncia que atuam na esfera municipal e os diferentes nveis de implantao dos Comits de Mortalidade Materna contribuem para uma execuo assistemtica ou, at mesmo, a no-realizao desses procedimentos, como o caso do Municpio de Belm-PA. Uma das possveis limitaes do estudo foi a existncia de 12 bitos inconclusivos quanto a serem relacionados ao CGP, o que atenuado pelo fato de os campos 43 e 44 das DO no estarem assinalados po-
sitivamente. Tem-se, ainda, a limitao causada pelos dois bitos ocorridos durante a GPP, classicados pelo Comit como ignorados para o fato de serem ou no bitos maternos, pois as informaes existentes nas fontes consultadas no eram sucientes para assegurar serem suas causas relacionadas com ou agravadas pela gravidez ou por medidas em relao a ela. Evidenciada a importncia da investigao para o conhecimento dos bitos maternos e para o aprimoramento do sistema de informaes sobre essas mortes, resta contar com a motivao e interesse dos responsveis pela sade da populao e sugerir s autoridades governamentais, estaduais e municipais da rea da Sade que atuem de forma a promover a reestruturao dos servios de vigilncia que investigam os bitos de mulher em idade frtil e a re-implantao do Comit de Mortalidade Materna em Belm-PA. Com base em informaes conveis, pode-se implantar, de fato, programas abrangentes e efetivos na melhoria da qualidade da assistncia gravidez, parto e puerprio e, assim, caminhar no sentido da preveno e reduo da mortalidade materna.
Referncias
1. AbouZahr C, Wardlaw T, Staton C, Hill K. Maternal mortality. World Health Statistics Quartely 1996;49(2):77-87. 2. World Health Organization. Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. Geneva: WHO; 2004. 3. Silva KS, D`Orsi E, Lowndes CM, Reis ACCV. A mortalidade materna no Brasil no perodo 19801993. In: Gifn K, Costa SH, organizadores. Questes da sade reprodutiva. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1999. Cap. 12. p. 205-225. 4. Ministrio da Sade. Manual dos Comits de Mortalidade Materna. 2a ed. Braslia: MS; 2002. 5. Koonin LM, MacKay AP, Berg CJ, Atrash HK, Smith JC. Pregnancy-related mortality surveillance United States, 1987-1990. MMWR CDC Surveillance Summaries 1997 Aug;46(4):17-36. 6. Atrash HK, Alexander S, Berg CJ. Maternal mortality in developed countries: not just a concern of the past. Obstetrics and Gynecology 1995 Oct; 86(4 Pt 2):700-705. 7. Bouvier-Colle MH, Varnoux N, Costes P, Hatton F. Reasons for the underreporting of maternal mortality in France, as indicated by a survey of all deaths of women of childbearing age. International Journal of Epidemiology 1991;20:717-721. 8. Laurenti R, Mello-Jorge MHP, Gotlieb SLD. Reexes sobre a mensurao da mortalidade materna. Cadernos de Sade Pblica 2000a;16(1):23-30. 9. Tanaka AC, Mitsuiki L. Estudo da magnitude da mortalidade materna em 15 cidades brasileiras. Relatrio de Pesquisa. So Paulo: Universidade de So Paulo; 1999. 10. Laurenti R. Mortalidade materna: desaos para sua reduo e a questo da mensurao e coleta de dados. Apresentao feita na Eurolac Conference; 2004 abr. 16; Recife, Brasil. 11. Laurenti R, Buchalla CM, Lolio CA, Santo AH, Mello Jorge MH. Mortalidade de mulheres em idade frtil no municpio de So Paulo (Brasil), 1986. I. Metodologia e resultados gerais. Revista de Sade Pblica 1990;24:128-133.
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12. Laurenti R, Mello-Jorge MHP, Gotlieb SLD. Mortes maternas no Brasil: anlise do preenchimento de varivel da declarao de bito. Informe Epidemiolgico do SUS 2000b;9(1):43-50. 13. Mota SMM. Mortalidade materna no Municpio de Belm/Par: uma avaliao do Sistema de Informaes sobre Mortalidade [dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro (RJ): Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca; 2006. 14. Valongueiro S, Ludermir AB, Gominho LAF. Avaliao de procedimentos para identicar mortes maternas. Cadernos de Sade Pblica 2003;19 Supl 2:S293-S301. 15. Organizao Mundial da Sade. Classicao estatstica internacional de doenas e problemas relacionados sade. Dcima reviso. 9a ed. rev. So Paulo: Editora da Universidade de So Paulo, 2003. v. 1. 16. Almeida PAM. Assistncia pr-natal e o parto no contexto da mortalidade materna: situao atual e aspectos preventivos. Anais Brasil 1992:41-50. 17. Costa AAR, Ribas MSSS, Amorim MMR, Santos LC. Mortalidade materna na cidade do Recife. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia 2002;24(7):455-462. 18. Rezende CHA, Moreli D, Rezende IMAA. Mortalidade materna em cidade de mdio porte, Brasil, 1997. Revista de Sade Pblica 2000;34(4):323-328. 19. Parpinelli MA, Lathan AEF, Cecatti JG, Surita FGC, Pereira BG, Passim Jnior R, et al. Subnoticao da mortalidade materna em Campinas: 1992-1994. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia 2000;22(1):27-32.
20. Albuquerque RM, Cecatti JG, Hardy E, Fandes A. Mortalidade materna em Recife: avaliao da subenumerao de estatsticas ociais. Cadernos de Sade Pblica 1997;13:59-65. 21. Parpinelli MA, Fandes A, Surita FGC, Pereira BG, Cecatti JG. Mortalidade materna na cidade de Campinas, 1992-1994. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia 1999;21(4):227-232. 22. Marcus PAF, Veja CEP, Boyaciyan K, Barbosa SA. Estudo da mortalidade materna no Municpio de So Paulo durante o ano de 1995. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia 1996;18(9):731-736. 23. Laurenti R, Mello-Jorge MHP, Gotlieb SLD. A mortalidade materna nas capitais brasileiras: algumas caractersticas e estimativas de um fator de ajuste. Revista Brasileira de Epidemiologia 2004; (4):449-460. 24. Oba MDV, Tavares MSG. Anlise da mortalidade materna do Municpio de Ribeiro Preto-SP, 19911995. Revista Latino-Americana de Enfermagem 2001;9(3):70-76. 25. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sade Brasil 2004 - uma anlise da situao de sade. Evoluo da mortalidade materna no Brasil. Braslia: MS; 2004. p. 85-133. 26. Donoso E. Plan de accion regional para la reduccion de la mortalidad materna en las americas: resultados de Chile. Revista Chilena de Obstetrcia y Ginecologa 2003;68(1):13-15.
Recebido em 27/09/2006 Aprovado 03/06/2008
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ARTIGO DE
REVISO
Sistemas informatizados de registro de imunizao: Uma reviso com enfoque na sade infantil
Immunization Computerized Database System: A Revision with Approach in Child Health
Karin Regina Luhm Departamento de Sade Comunitria, Setor de Cincias da Sade, Universidade Federal do Paran, Curitiba-PR, Brasil Eliseu Alves Waldman Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo-SP, Brasil
Resumo
So apresentadas diferentes experincias e metodologias empregadas por registros informatizados de imunizao (RII), no enfoque da sade infantil. O levantamento bibliogrco abrangeu publicaes de 1990 a 2006, existentes nas bases MEDLINE, SciELO, PubMed e EMBASE. Outros stios eletrnicos de organizaes nacionais e internacionais de sade foram pesquisados. Em virtude da ausncia de publicaes sobre RII no Brasil, as fontes de informao foram a Coordenao Nacional e as Coordenaes Estaduais do Programa Nacional de Imunizaes, alm do Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade. Selecionaram-se apenas artigos que abordam RII em sade infantil. Foram localizados 109 artigos publicados em 35 revistas especializadas. So apresentados aspectos histricos e conceituais, objetivos, funes, relevncia e indicadores de desempenho e de custo-efetividade, alm das prprias limitaes dos RII, assim como experincias em pases selecionados, inclusive no Brasil. Os RII integrados a outros sistemas de informao vm sendo aplicados como importante instrumento para a identicao de populaes com menor acesso ou adeso aos programas de vacinao e em sistemas de vigilncia ativa de eventos adversos ps-vacina. Palavras-chave: registros de imunizao; registros informatizados; sistemas de informao em sade; sade infantil; programas de imunizao; cobertura vacinal; segurana de vacinas; eqidade em sade.
Summary
Different experiences and methodologies used for immunization computerized database (ICD) with focus in child health were presented. Bibliographical survey from 1990 to 2006 was undertaken, using as sources MEDLINE, SciELO, PubMed and EMBASE databases. Other sites of national and international organizations of health had also been searched. As have no publications on ICD in Brazil, survey of these registers was carried through, taking as source the national and State Coordinations of the National Program of Immunizations and the Department of Computer Science of the National System of Health. Only articles with focus on child health were selected: 109 publications in 35 specialized journals were localized. Historical and conceptual aspects, objective, functions, relevance, performance and costeffectiveness indicators, and own limitations of the ICD are presented, as well as experiences in selected countries, including Brazil. The ICD integrated to other information systems is being applied as important instrument for the identication of populations with lower access or adherence to the vaccination programs and in active surveillance of adverse effects post-vaccination. Key words: immunization registries; electronic registries; health information systems; child health; immunization programs; immunization coverage; vaccine safety; health equity.
Endereo para correspondncia: Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica, Departamento de Epidemiologia, Av. Dr. Arnaldo, 715, So Paulo-SP, Brasil. CEP: 01246-904 E-mail: eawaldma@usp.br
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Sistemas informatizados de registro de imunizao
Introduo A imunizao uma das intervenes de melhor custo-efetividade e constitui componente obrigatrio dos programas de Sade Pblica.1,2 O acompanhamento da cobertura, a garantia de eqidade no acesso e a segurana das vacinas so preocupaes que se reetem em procedimentos indispensveis avaliao de sua efetividade.3,4 Entre as estratgias recomendadas para se atingir elevadas coberturas vacinais, destacam-se os sistemas de alerta para incentivar a adeso s vacinaes agendadas (remind), a atualizao de esquemas de vacinao atrasados (recall) e o aprimoramento do monitoramento das coberturas vacinais.5-10 As estimativas de cobertura vacinal so habitualmente fundamentadas em dados administrativos referentes a doses aplicadas. Essa metodologia apresenta imprecises e pode ocultar diferenciais intra-urbanos, que marcam, em geral, a falta de eqidade no acesso vacinao. O monitoramento da segurana das vacinas, por sua vez, o principal instrumento de manuteno da conana e adeso aos programas de imunizao.11 Os registros informatizados de imunizao (RII), apontados como uma estratgia efetiva para a implementao dos sistemas de remind/recall, so tambm recomendados para o monitoramento das coberturas vacinais, inclusive na identicao de reas de menor cobertura.12-17 A existncia de RII articulados a pronturios eletrnicos permite o desenvolvimento de sistemas de vigilncia ativa de eventos adversos ps-vacinao (EAPV), os quais, alm de serem mais sensveis do que os sistemas passivos, proporcionam melhores estimativas do risco de EAPV, uma vez que oferecem numeradores e denominadores adequados.18 Em reconhecimento relevncia do tema e sua atualidade, o objetivo do presente trabalho foi elaborar, a partir de reviso da literatura, uma sistematizao de conceitos, objetivos e metodologias empregadas, alm de experincias com RII em diferentes pases, especicamente focadas na sade infantil, visando subsidiar propostas de aplicao desse instrumento no Brasil. Metodologia Foi realizada reviso de literatura abrangendo publicaes de 1990 a 2006, nas bases MEDLINE (http://brmg.bireme.br), SciELO (http://brmg.bireme.
br), PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query.fcgie) e EMBASE (http://www.embase.com). A estratgia de busca teve como base os seguintes termos no idioma ingls: vaccines, immunization, immunisation registries, electronic registries, child health, computerized information systems, immunization programs e immunization coverage, assim como os correspondentes em portugus e espanhol.
Registros informatizados de imunizao articulados a pronturios eletrnicos permitem desenvolver sistemas de vigilncia ativa de eventos adversos ps-vacinao.
Alm disso, foram pesquisados boletins, relatrios e documentos nos stios da Organizao Mundial da Sade (OMS) (http://www.who.int), da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS-OMS) (http://www. paho.org), do Centro de Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos da Amrica (CDC/EUA) (http://www.cdc.gov) e da Agncia de Sade Pblica do Canad (http://www.phac-aspc.gc.ca). Para complementar a pesquisa em pases europeus, onde foram encontradas poucas publicaes, realizou-se busca nos stios dos servios nacionais de sade de Portugal (http://www.dgsaude.pt), Espanha (http://www.msc.es) e Reino Unido (www.dh.gov.uk), e no da Comunidade Europia (http://www.europa. eu.int/comm/health). Como critrios de incluso, selecionaram-se apenas artigos que abordam RII e sistemas computadorizados de informao em sade infantil. Pela ausncia de publicaes brasileiras sobre o tema nas bases de dados citadas, foi realizado levantamento sobre a existncia desses registros no pas, tomando como fonte as Coordenaes Estaduais do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). Tambm foram consultados a Coordenao Nacional do PNI e o Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade (Datasus), rgo da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, responsvel pelos sistemas de informaes e suporte de informtica do Sistema nico de Sade, o SUS. Dados sobre o funcionamento dos registros e dos aplicativos de informtica utilizados pelos Municpios foram obtidos por contato telefnico
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ou eletrnico com suas unidades administrativas e, em alguns casos, com empresas que desenvolveram esses softwares, atualizados at janeiro de 2007.
Consideraes ticas
Os autores declararam no ter conitos de interesse relacionados com o desenvolvimento da pesquisa. Resultados Foram localizados 109 artigos, publicados em 35 revistas especializadas durante o perodo de 1990 a 2006, que abordaram RII e sistemas computadorizados de informao em sade infantil. Com base nesses manuscritos, foram sistematizados conceitos, objetivos, funes, desempenho e limitaes dos RII, bem como experincias relatadas, desenvolvidas em vrios pases, e dados recentes obtidos em levantamento realizado no Brasil. O levantamento sobre a existncia de RII no pas no foi exaustivo e possvel haver outros Municpios que j adotam esse instrumento, embora no identicados nesta reviso, a qual tampouco apresenta uma anlise crtica das bases encontradas, o que fugiria ao escopo deste trabalho. Antecedentes Em 1970, o Reino Unido utilizou os primeiros pronturios eletrnicos. Em 1975, um Centro de Sade em St. Mary informatizou os pronturios mdicos, inclusive o registro de vacinas. No incio dos anos 1980, foram institudos os primeiros RII de base populacional, como parte de um sistema voltado assistncia primria.19 Em 1989, a poltica nacional de incentivo ao uso de pronturios eletrnicos promoveu expressivo aumento de sua aplicao em consultrios, parcialmente induzida pelo complexo regulamento para pagamento de procedimentos mdicos.20 Os primeiros RII de base populacional implantados nos EUA, por iniciativa de organizaes prestadoras de servios, datam dos anos 1970. Em 1998, os registros j se faziam presentes em todos os Estados norte-americanos, ainda que em diferentes estgios de desenvolvimento.21 Em 1991, um consrcio de fundaes dos EUA criou o programa All Kids Count, cujo objetivo promover a sade infantil, e incluiu o nanciamento de RII22 em sua estratgia. Entre 1994 e 1999, o governo norte-
americano investiu cerca de 178 milhes de dlares nesse programa. Ainda em 1999, o National Vaccine Advisory Committee (NVAC) props uma rede de RII de base populacional em todo o pas, com uma srie de recomendaes para sua implantao e desenvolvimento.14,17,23,24 Todo esse esforo pblico e privado dos norte-americanos tornou vivel o estabelecimento, entre suas metas de governo para incremento da sade da populao at 2010, a incluso de 95% das crianas de zero a seis anos nos RII.24-27 Entre os precursores na implantao de RII, tambm mister apontar o Canad, no nal dos anos 1970, a Nova Zelndia, em 1985, e a Austrlia, na dcada de 1990.28-31 Relevncia Os RII, instrumento efetivo para elevar as coberturas vacinais, oferecem informaes conveis e oportunas sobre o estado vacinal das crianas, especialmente em comunidades mais pobres.21,24,32 Ensaio controlado, realizado na Nova Zelndia, vericou maior proporo de crianas adequadamente vacinadas entre os usurios de RII.31 Estudos realizados nos EUA e na Austrlia apontam, como principal funo dos RII no incremento de coberturas vacinais, sua ao como instrumento de apoio aos sistemas de recall/remind.33-35 Um desses estudos, ao promover linkage do registro de nascidos com o de imunizao, revelou que 93% da coorte estudada apresentavam o esquema de vacinao em dia e apontou, como principal responsvel por esse resultado, a aplicao do recall.36 Em inqurito realizado nos EUA, props-se a criao de registros de base populacional aps a vericao de que 22% das crianas haviam recebido vacinas em mais de um servio, salientando que a inexistncia de registro nico compromete a habilidade na identicao das necessidades de vacinao dos pacientes.31 Tais dados salientam a importncia crescente dos RII nos programas de imunizao, especialmente pela rpida ampliao dos tipos de vacinas utilizados, o que torna os esquemas de vacinao mais complexos.37 Conceito Dene-se RII como uma base de dados eletrnica para armazenamento de informaes sobre vacinao
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em uma populao denida, capaz de associar-integrar dados demogrcos e de imunizao de todas as fontes, inclusive dos servios privados e pblicos de sade e outras agncias administradoras de vacinas.21 Objetivos e funes O objetivo geral dos RII estabelecer redes nacionais, estaduais ou locais de base populacional, capazes de compartilhar informaes e, ao mesmo tempo, garantir a privacidade e a condencialidade dos dados.37 Sinn e coaboradores38 destacam como objetivos especcos de RII: 1) noticar automaticamente vacinas agendadas (remind); 2) noticar as vacinas em atraso (recall); 3) melhorar a acurcia no registro de vacinas; 4) subsidiar indicaes e contra-indicaes de vacinas; 5) elaborar documentos com registros atualizados, para fornecimento aos familiares; e 6) auxiliar os servios de sade no gerenciamento mais efetivo de suas prticas, como o feedback da situao vacinal, inclusive a agregao de dados de outros registros.
de aplicao de vacinas necessrias; 8) identicar indivduos com esquema atrasado e inform-los sobre datas das prximas vacinas; e 9) produzir relatrios de cobertura por servio e por populao-alvo. Desempenho, custo-efetividade e limitaes Saarlas e colaboradores39 propem, como indicadores de avaliao de desempenho dos RII: 1) maturidade da base de dados (abrangncia e integralidade dos dados); 2) oportunidade na captura dos dados; 3) participao dos provedores de servios; e 4) sensibilidade para mensurao de nveis da cobertura vacinal. Entre 1998 e 2000, a aplicao desses indicadores em 16 localidades dos EUA evidenciou sua adequao mas apontou a necessidade de ampliao dos indicadores.39 A avaliao da integralidade de RII nos EUA, nesse perodo, apontou sua maior sensibilidade para mensurao da cobertura vacinal quando comparado aos registros convencionais.40 Estudos semelhantes, desenvolvidos nos EUA e na Espanha, revelaram que o RII melhora a qualidade do cuidado peditrico, com ampliao de aes educativas e apoio s decises a serem tomadas, incluindo a avaliao da situao vacinal. Esses estudos tambm apontaram o incremento da acurcia nos registros das informaes, porm no evidenciaram diferena na situao vacinal ou aumento do cumprimento do esquema de vacinao, resultados que podem ser atribudos a questes metodolgicas, que dicultam a anlise. Tais estudos mostraram, ainda, a necessidade da aplicao concomitante da estratgia do remind/recall e de auditorias nos servios.41-44 Ensaio randomizado, realizado em Indianpolis, EUA, sobre vacinas antipneumoccica e contra inuenza em pacientes internados, ao comparar a prescrio automtica por RII com o sistema convencional, revelou que pacientes com prescrio automtica receberam mais vacinas.45 Duas avaliaes sucessivas, com intervalos de quatro anos, de projeto de informatizao do cuidado materno-infantil em rea rural da ndia revelaram resultados semelhantes, apontando incremento na qualidade da ateno, inclusive na cobertura vacinal.46,47 A avaliao dos custos do desenvolvimento, manuteno e operao de um RII em Boston, EUA, ao compar-lo com sistemas convencionais, mostrou
Para vrios autores, boa a relao de custo-efetividade dos RII, cujo desempenho melhor em reas com baixas coberturas vacinais.
Desde os anos 1990, h uma preocupao em denir as funes de RII de base populacional.17,36 Freeman e DeFriese1 apontaram as seguintes: 1) consolidar os registros de imunizao dos diversos provedores, mediante procedimentos de incremento de sua validade e reduo de registros incompletos ou duplicados; 2) armazenar, obrigatoriamente, informaes relativas ao nome do usurio, data de nascimento, sexo, endereo, nome da me, tipo de vacina, fabricante, data da produo e lote da vacina; 3) manter link eletrnico com o banco de registro de nascimentos, para inseri-lo em tempo e qualidade oportunos; 4) permitir aos usurios do sistema acessar, durante o atendimento, todas as informaes de interesse, e garantir a atualizao diria dos dados; 5) aanar a condencialidade e a segurana dos dados; 6) recuperar dados perdidos; 7) agendar as datas
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custo 7% menor na utilizao do sistema eletrnico. Uma projeo, pressupondo a expanso do sistema, apontou custos ainda menores a partir da otimizao do uso e diminuio das despesas com o desenvolvimento.25 Vrios autores encontraram boa relao de custo-efetividade dos RII, ressaltando que esse desempenho melhor em reas com baixas coberturas vacinais.48-52 Segundo Bartlett e colaboradores,53 os custos so menores para os registros que operam em maior escala. Todavia, esses custos aumentam com a adio de novas funcionalidades, como a gesto de vacinas, a noticao de eventos adversos e o link com outras bases de dados. Limitaes Entre as limitaes dos RII, destacam-se os problemas com a integralidade e a qualidade dos dados, inclusive a duplicidade de registros e o sub-registro, fatos que podem diminuir sua utilidade no monitoramento de cobertura vacinal. Estudos de anlise da acurcia de registros nos EUA revelam a ocorrncia de sub-registros de vacinas, ocasionados por erros no registro das doses ou problemas no repasse dos dados dos servios para o RII, principalmente quando a transferncia no automtica.54,55 Estudos realizados na Austrlia apontaram elevada proporo (38%) de crianas registradas, que no foram localizadas por mudana de endereo, sub-registro e erros de registro pelos servios.28,29,56 Segundo Hull e colaboradores,57 essas falhas levam subestimao da cobertura vacinal de 3% e 5%, respectivamente para os 12 e os 24 meses de idade. A baixa participao de servios privados nos RII tambm afeta sua integralidade. Estudo com 756 servios privados dos EUA, realizado no ano de 2001, apontou a necessidade de maior divulgao dos benefcios da sua participao em RII, especialmente o fcil acesso aos dados de vacinao de outros servios.58 A avaliao da percepo de prossionais de sade revela que a maioria deles favorvel aos RII. Ao se reetir sobre a diferena entre a proposta terica e o que vericado na prtica, contudo, aqueles mais familiarizados com esses registros mostram-se mais crticos, sobretudo s limitaes decorrentes da falta de integralidade dos dados.59
A superao dessas limitaes exige rotinas de controle de qualidade. Uma das metodologias propostas sugere a vericao de consistncia e validao de um sistema de RII60 baseada em trs passos a seguir: 1) anlise da integralidade dos registros, vericando o preenchimento dos campos de identicao do paciente; 2) padronizao dos campos de acordo com tabelas de referncia, identicao e correo de registros duplicados; e 3) comparao com outros bancos como, por exemplo, registros de nascidos. A garantia da condencialidade da informao, enquanto obstculo implantao de registros nominais de vacinas, induz a resistncia de mdicos de famlia, fato apontado em estudo realizado na Alemanha.61 A disperso da informao outra importante barreira efetividade de RII. A criao de registros regionais, um caminho para superar essa diculdade,62,63 deve considerar a grande diversidade de sistemas informatizados criados para suprir necessidades especcas de provedores de servios e administradores de programas, um obstculo integrao de sistemas que no foram desenhados para compartilhar informaes.64 A tecnologia da informao pode ser um instrumento til na integrao do sistema de sade, desde que os sistemas de informao se estruturem para responder s necessidades do paciente e no apenas ao interesse dos nanciadores e provedores de servios.65 Evoluo dos RII para os sistemas de informaes de imunizao (SII) Segundo Canavan e colaboradores,66 um RII que incorpore capacidades adicionais recebe a denominao de sistema de informaes de imunizao (SII). Entre as novas capacidades dos registros, destacam-se a gesto de vacinas, o histrico de vacinao ao longo da vida, a noticao de eventos adversos e o relacionamento com outras bases de dados eletrnicas. Sua integrao com outros sistemas de informaes de sade um aspecto bastante enfatizado em publicaes recentes.64,39 Segundo Ross e colaboradores,67 os sistemas de informaes em sade infantil devem apoiar os mltiplos parceiros, cabendo ao setor pblico o papel de suporte e liderana. Os autores recomendam cinco tarefas para a construo desses sistemas: 1) reorganizar os registros de eventos vitais, facilitando seu linkage com
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outras bases; 2) denir padres para a construo de sistemas integrados, com a participao de familiares, organizaes de ateno sade e agncias de Sade Pblica; 3) desenvolver poltica de integrao dos sistemas existentes; 4) desenvolver meios de acesso informao para familiares; e 5) realizar estudos de avaliao do papel dos sistemas de informaes. Anlises recentes de sistemas de informaes de sade infantil nos EUA apontam a necessidade de integrao de quatro reas: screening neonatal; imunizao; registros de eventos vitais; e deteco precoce de distrbios auditivos.68-72 Com o objetivo de desenvolver sistemas computadorizados para integrao dos diferentes servios oferecidos pelo Sistema Nacional de Sade no Reino Unido (NSH), foi lanado, em 2005, o programa NHS Connecting for Health. O novo sistema visa elevar a ecincia dos servios e oferecer mais autonomia aos pacientes nas decises a respeito de sua sade.73 A integrao de sistemas informatizados de sade pressupe a denio de uma arquitetura comum entre os pronturios eletrnicos. No nal da dcada de 1990, havia mais de 40 programas de pronturios eletrnicos na Blgica. Para melhorar sua integrao e qualidade dos dados, esse pas desenvolveu um modelo conceitual bsico de pronturio eletrnico, a ser usado na ateno primria.74 Um cuidado a ser adotado na integrao de sistemas informatizados de sade a adoo criteriosa de regras de privacidade, especialmente quando essa integrao abrange outras reas que no a da Sade.75 A integrao dos RII com outros sistemas informatizados de sade (por exemplo, com pronturios eletrnicos) importante ferramenta na indicao adequada de imunobiolgicos especiais para crianas, como na de vacinas para adultos. A tarefa requer, alm do conhecimento da histria vacinal, a avaliao de fatores de risco e da situao de sade do indivduo e seus contatos prximos.76,77 O desenvolvimento da vigilncia ativa de EAPV, importante alternativa no monitoramento da segurana de vacinas ps-licena, tambm pressupe a integrao entre RII e pronturios eletrnicos. Essa estratgia tem a vantagem de fornecer o numerador e o denominador adequados e assim permitir boas estimativas de risco para eventos adversos especcos.18,78-80 Postila e Kilpi81 defendem a adoo de sistemas ativos de vigilncia de EAPV utilizando o relacionamen-
to dos RII com bases que podem identicar eventos adversos (admisses hospitalares e atendimentos ambulatoriais). Eles apontam como pr-requisitos, entretanto, a existncia de identicador nico do cidado, o registro nacional de todas as internaes e pronturios eletrnicos adotados na ateno primria, incluindo o registro de vacinas. Experincias com bases de dados informatizadas para monitorar a segurana de vacinas tm se mostrado factveis, mesmo em pases em desenvolvimento, dos quais exemplo a vivida pelo Vietn.82
Um pronturio na internet permite ao paciente rever, anotar ou manter registros de sua condio de sade, inclusive de sua situao vacinal, alm de possibilitar a comunicao entre os pacientes e os servios de Sade Pblica.
A reduo de erros e de sub-registros das noticaes outra importante vantagem da vigilncia ativa de EAPV, especialmente quando incorpora novas tecnologias, a exemplo do uso de etiquetas com cdigo de barras nas embalagens das vacinas, melhorando a qualidade no registro das vacinas aplicadas.78 No processo de evoluo dos RII para SII, a utilizao da internet seria uma alternativa para facilitar o acesso aos usurios e servios de sade. Sttig83 aponta o enorme potencial de pronturios eletrnicos baseados na Web de eliminar as restries de locus de acesso aos registros de sade, e possibilitar o controle do paciente e do provedor dos servios. Um pronturio na internet permite ao paciente rever, anotar ou manter registros de sua condio de sade, inclusive de sua situao vacinal, possibilitando, ainda, a comunicao entre o paciente e os servios. O desenvolvimento dessa estratgia, naturalmente com os devidos cuidados com a segurana e a condencialidade, permitir o uso fcil e funcional dos sistemas de RII, o que poder representar uma revoluo na sade da populao, no sculo XXI.83 O uso de sistema de monitoramento eletrnico para autonoticao de EAVP em campanha de larga escala
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para vacinar militares contra a varola exemplo do alto potencial da internet como meio de comunicao entre usurios e servios de sade.84,85 RII em pases selecionados Os RII tm sido utilizados em diversos pases, com variaes de abrangncia nacionais, estaduais, municipais , especcas de servios/organizaes de assistncia sade e de articulao com outros sistemas de informaes inseridos em pronturios eletrnicos ou desenvolvidos exclusivamente como registros de imunizao. Os EUA foram, possivelmente, os primeiros a utilizar mais amplamente esse instrumento, nos ltimos 30 anos. Inquritos realizados naquele pas, em 2002, revelam RII cobrindo todo o territrio de 37 Estados (72%) e, parcialmente, outros sete (14%).16 Esses inquritos tambm revelam o incremento na cobertura dos sistemas de RII entre menores de seis anos de idade, de 48% em 2004 para 56% em 2005.66 A existncia, desde 2000, de legislaes estaduais regulamentando os registros em 24 Estados (47%) expressa a importncia que lhes conferida.86 No Canad, a vacinao no obrigatria. Cada provncia desenvolve seu programa de imunizao tomando por base recomendaes do Comit Nacional.87 Os distritos e territrios desenvolveram, progressivamente, seus prprios registros eletrnicos de base populacional; em 2004, de 14 provncias e territrios pesquisados, cinco possuam registros funcionando integralmente, em quatro os sistemas de RII encontravam-se em processo de implantao, em dois estavam em processo de mudana para novos registros e em apenas trs no se dispunha desses registros. Ontrio tambm conta com um registro de dados de imunizao nas escolas e em parte das creches.88-90 Em 1996, a Canadian Immunization Conference recomendou a criao de um sistema nacional de monitoramento de imunizaes no pas.91-93 Essa estratgia nacional de imunizao, denida em 2001, incluiu a criao de uma rede de registros de imunizao por linkage entre os registros existentes nas provncias e nos territrios. A meta para 2009 de que todas as jurisdies tenham acesso tecnologia de apoio ao RII.88,94-97 Em 1996, a Austrlia implantou um sistema de RII de base populacional para crianas de at sete
anos de idade, includas no momento do registro no seguro universal de sade, com dados de vacinao informados pelos servios. O registro fornece, com regularidade, dados de cobertura vacinal, em nvel nacional, estadual e local, para cada coorte trimestral registrada no seguro-sade. A cobertura vacinal avaliada aos 12 e aos 15 meses de idade.28,29 No Reino Unido, como a ateno primria sade fundamenta-se no atendimento por mdicos generalistas, os registros de imunizao coletam dados dos pronturios eletrnicos desses prossionais. A partir de meados dos anos 1980, houve um incremento dos registros informatizados para a sade infantil, com informao detalhada de vacinao segundo local de residncia, propiciando estimativas conveis sobre a cobertura vacinal da populao-alvo. Desde 1987, por meio do programa Cover of Vaccination Evaluated Rapidly (COVER), os dados so coletados trimestralmente, para as coortes de crianas que completam seu primeiro, segundo e quinto anos de vida.98,99 Problemas na implantao de novo sistema de informaes de sade infantil no Reino Unido (parte do programa Connecting for Health) levaram a limitaes na coleta de dados para o COVER em parte de 2005 e 2006, diculdade rapidamente superada.100,101 Na Itlia, somente algumas vacinas aplicveis na infncia so compulsrias.102 Inqurito recente realizado nesse pas aponta baixas coberturas vacinais, recomendando a criao de RII entre as estratgias para melhorar a cobertura vacinal.22,103 Na Pennsula Ibrica, Portugal dispe do Sistema Informtico de Unidades de Sade (SINUS), implantado em quase todos os Centros de Sade do pas. Entre suas funes, h o registro de vacinaes.104,105 A Espanha possui sistemas de RII em algumas regies autnomas; o de Mrcia, implantado em 1991, registra as crianas a partir do screening neonatal para doenas metablicas.106 Recomendaes no sentido do aprimoramento das aes de imunizao na ateno primria da Espanha incluem a ampliao dos RII.107,108 Na Alemanha, os mdicos so os responsveis pela indicao das vacinas a serem aplicadas na populao e devem escolh-las entre as licenciadas no pas ou recomendadas pelo Instituto Robert Koch, de Berlim. Inquritos apontam que cerca de 10% das crianas alems apresentam falhas em seu esquema bsico de vacinao e mais de 50% das doses so administradas tardiamente. Tal situao justica-se, em parte, pela
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obrigatoriedade de autorizao escrita dos pais para que estes recebam alertas quanto necessidade de vacinao. Atualmente, todas as vacinas aplicadas so registradas em um carto individual e no pronturio mdico; porm, leis de proteo de informaes limitam o uso de registros eletrnicos.109 RII no Brasil No levantamento efetuado junto s 27 Coordenaes Estaduais do PNI, vericou-se a existncia de RII em oito Estados: Cear, Mato Grosso do Sul e Santa Catarina, com um Municpio cada, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro e So Paulo com trs Municpios, Minas Gerais com 15 Municpios e Paran com 36, totalizando 62 Municpios. Entre os RII identicados, sete (11%) esto localizados em Municpios com mais de 200 mil habitantes, quatro deles capitais (Campo Grande, Curitiba, Florianpolis e Fortaleza), outros sete (11,5%) com populao entre 51 a 200 mil habitantes, 26 (42%) em cidades com 10 a 50 mil habitantes e 23 (37%) em Municpios com at 10 mil habitantes. Esta pesquisa baseou-se em fontes estaduais e nacionais do PNI, e possvel que no se tenha identicado a totalidade das experincias com RII existentes. A maioria (90%) dos RII identicados de incio recente, a partir de 2001. O registro informatizado de vacinas do Servio Especial de Sade de Araraquara-SP, unidade da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP), o mais antigo (incio em 1987) e conta com o apoio do Centro de Informtica da USP em So Carlos-SP. O RII do Municpio de Itaperuna-RJ, em funcionamento desde 1991, o primeiro sistema desenvolvido por iniciativa municipal. Na mesma poca, uma empresa privada desenvolveu um sistema integrado de pronturio eletrnico para Santos-SP, que inclui o registro de vacinas, por ora desativado. Com base no uso desse mesmo software, encontram-se as experincias de Ribeiro Preto-SP, em 1994, e de Londrina-PR, em 1996. exceo de Araraquara-SP, so os Municpios os responsveis pela implantao, manuteno e nanciamento dos registros. Em Minas Gerais, todas as experincias receberam o estmulo e a orientao tcnica da Coordenao Estadual de Imunizao, enquanto o software foi desenvolvido por empresa privada. A metade (53%) dos Municpios identicados
adota software desenvolvido por uma nica empresa paranaense. Grande parte dos RII (66%) funciona integrada a pronturio eletrnico e permite o funcionamento em rede; porm, alguns possuem o registro em um nico posto central, onde as informaes so digitadas com regularidade peridica.
O sucesso do controle de doenas imunoprevenveis no Brasil deve-se a sua elevada cobertura vacinal, polticas pblicas de autosucincia em imunobiolgicos e iniciativas pela garantia de segurana.
Praticamente todos os RII emitem relatrios de faltosos e agendam as prximas doses de vacinas. Os RII de Minas Gerais, Itaperuna-RJ e Imbituva-PR tambm registram EAPV. Em Parop-RS e Cambar-RS, os RII controlam estoques de vacinas. No caso de Curitiba, capital do Estado do Paran, um sistema de repasse das doses aplicadas do RII para o sistema de informaes do PNI dispensa nova digitao dos dados. Alm das experincias citadas, o Ministrio da Sade, por intermdio do Datasus, desenvolve algumas propostas de pronturios eletrnicos que incluem o registro individual de vacinas. Desde 2003, Aracaju, capital do Estado de Sergipe, tem servido a um projetopiloto nesse sentido, com o sistema de RII funcionando em rede e terminais prprios para o registro dos procedimentos realizados na unidade de sade, incluindo o registro de vacinas (nome da vacina, dose aplicada, lote e laboratrio). Esse sistema permite consultar as vacinas aplicadas em cada usurio e gerar relatrios de doses aplicadas no servio, por perodo, e de vacinas especcas. O Datasus tambm desenvolveu e implementa, desde 2004, o Gerenciador de Informaes Locais (GIL), um sistema de apoio informatizao da rede ambulatorial bsica do Sistema nico de Sade. Embora o sistema GIL seja um sistema ocial do Datasus/MS e esteja disponvel via Web, para todas as Secretarias Municipais e estabelecimentos assistenciais de sade interessados, no de instalao obrigatria; porm, trata-se de uma ferramenta opcional de gerenciamento no nvel local, inclusive no faturamento do Sistema de Informaes
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Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Utiliza software livre e pode, ademais, ser instalado em qualquer servio da rede ambulatorial bsica do SUS, independentemente de seu porte ou grau de complexidade. A perspectiva do sistema GIL alcanar a integrao completa de todos os sistemas do Datasus relacionados ateno bsica. Atualmente, alguns deles j se encontram integrados, entre os quais o Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SIPNI), que pode funcionar em rede ou em instalaes da prpria unidade sanitria. Os dados cadastrais de usurios (CADSUS) e prossionais-estabelecimentos de sade [Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES)] so importados pelo sistema GIL, que, ademais, l o carto magntico do SUS. No mdulo de vacinao, o GIL funcional ao permitir: entrada individualizada das aplicaes de imunobiolgicos (vacina aplicada, dose aplicada, lote); (i) entrada consolidada, nos moldes do subsistema de Avaliao do Programa de Imunizaes do SI-PNI (API), possibilitando a identicao do Municpio de residncia; (ii) identicao de faltosos, possibilitando a busca ativa; (iii) exportao de dados coletados para o API municipal; e (iv) relatrios de vacinao por bairro, faixa etria e gestantes vacinadas. O aprazamento das doses subseqentes na caderneta de vacinao ser objeto de implementao futura. Niteri-RJ, Itabirito-MG, Caxias do Sul-RS e Barra do Pira-RJ so Municpios-piloto do sistema GIL. At 2006, rgos ociais de sade de cerca de 600 Municpios de todos os Estados brasileiros j haviam carregado o sistema pelo endereo http://gil.datasus. gov.br, embora no se saiba quantos j o utilizaram; e em que condies (um s servio, em rede, etc.). Concluso O sucesso do controle das doenas imunoprevenveis em nosso pas, comparvel quele atingido por pases desenvolvidos, atribui-se implementao de estratgias que permitiram atingir elevadas coberturas vacinais, polticas pblicas voltadas auto-sucincia em imunobiolgicos e iniciativas focalizadas na
garantia de segurana, mediante a vigilncia passiva para EAPV. A manuteno desse bom desempenho e a garantia do contnuo aperfeioamento do PNI devem incluir estratgias que incorporem novas tecnologias, para identificar segmentos da populao com menor acesso ou adeso aos programas de vacinao, e que contribuam para garantir a segurana das vacinas prevista pelo Programa. conclusivo, das experincias desenvolvidas em diversos pases, serem os RII e os SII, de forma mais ampla importantes instrumentos aplicveis para o alcance desses objetivos, permitindo maior ecincia e efetividade dos servios de sade. No Brasil, iniciativas municipais e nacionais recentes dedicam-se ao desenvolvimento de RII e sistemas integrados de informaes em sade, reetindo uma tendncia de incorporao desses instrumentos pelos servios e gestores. Essa tendncia mostra a necessidade de avaliar essa experincia e ampliar a discusso entre as diferentes esferas de gesto, a comunidade, os servios pblicos e privados, no sentido de garantir a implantao de um sistema de informaes em imunizao abrangente, de qualidade e integrado aos demais sistemas de informaes em sade, existentes ou em desenvolvimento. relevante o papel da esfera federal na conduo desse processo, seja ao promover continuidade no desenvolvimento de sistemas integrados para uso em todo o pas, seja ao denir modelos conceituais e padres mninos de construo de sistemas integrados, para orientar o desenvolvimento de sistemas locais e regionais que mantenham interface com os sistemas nacionais. Agradecimentos Aos prossionais do Datasus, Coordenao Nacional e s Coordenaes Estaduais do PNI, por sua valiosa colaborao no repasse de informaes e auxlio na identicao dos Municpios com RII. E s equipes dos Municpios e das empresas de desenvolvimento de softwares para RII, por sua grande contribuio no acesso s informaes referentes ao funcionamento dos registros.
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Referncias
1. Freeman VA, DeFriese GH. The Challenge and Potential of Childhood Immunization Registries. Annual Review of Public Health 2003;24:227-246. 2. World Bank. World development report 1993: investing in health. New York: Oxford University Press; 1993. p. 72 -107. 3. Begg N, Miller E. Role of epidemiology in vaccine policy. Vaccine 1990;8:180-889. 4. Delamonica E, Minujin A, Gulaid J. Monitoring equity in immunization coverage. Bulletin of the World Health Organization 2005;83(5):384-391. 5. Shefer A, Briss P, Rodewald L, Bernier R, Strikas R, Yusuf H, et al. Improving Immunization Coverage Rates: an evidence-based review of the literature. Epidemiologic Reviews 1999;21(1):96-142. 6. Task Force on Community Preventive Services. Vaccine -preventable diseases: improving vaccination coverage in children, adolescents and adults. MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report 1999;48(RR-8):1-15. 7. Task Force on Community Preventive Services. Reviews of evidence regarding interventions to improve vaccination coverage in children, adolescents and adults. American Journal of Preventive Medicine 2000;18(1S):97-123. 8. Jacobson VJ, Szilaguyi P. Patient reminder and patient recall systems to improve immunization rates. Cochrane Database System Reviews [serial on the Internet]. 2005;20(3) CD003941 [cited 2006 Nov. 10]. Available from: http://www.mrw.interscience. wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003941/ frame.html. 9. National Health Service. Connecting for Health. Department of Health. A guide to the National Programme for Information Technology [brochure in electronic version on the Internet]. Last modied: Monday, 2005 May 16 [cited 2005 Oct. 29]. Available from: http://www.connectingforhealth.nhs. uk/publications/ncfh_brochure. 10. Szilaguyi P, Vann J, Bordley C, Chelminski A, Kraus R, Margolis P, et al. Interventions aimed at improve immunization rates. Cochrane Database System Reviews [serial on the Internet]. 2002;(4) CD003941 [cited 2006 .Nov. 10]. Available from: http://www.mrw.interscience.wiley.com/ cochrane/clsysrev/ articles/CD003941/frame.html. 11. Fine PEM, Chen RT. Confounding in studies of adverse reactions to vaccines. American Journal of Epidemiology 1992;136(2):121-135. 12. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices: Programmatic Strategies to Increase Vaccination Rates Assessment and Feedback of Provider-Based Vaccination Coverage Information. MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report 1996;45(10):219-220. 13. Centers for Disease Control and Prevention. National Immunization Program. Progress in development on Immunization Registries United States, 2000. MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report 2001;50(1):3-7. 14. Centers for Disease Control and Prevention. Initiative on Immunization Registries. MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report 2001;50(RR17):1-17. 15. Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP). MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report 2002;51(RR02):1-36. 16. Centers for Disease Control and Prevention. Immunization Registry Progress United States, January-December 2002. MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report 2004;53(20):431-433. 17. National Vaccine Advisory Committee. Strategies to Sustain Success in Childhood Immunizations. Journal of the American Medical Association 1999; 282:363-370. 18. Zhou W, Pool V, Iskander JK, English-Bullard R, Ball R, Wise RP, et al. Surveillance for Safety after Immunization: Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), USA, 1991-2001. MMWR Surveillance Summaries 2003;52(SS1):1-24. 19. Carey IM, Cook DK, De Whilde S, Bremner SA, Richards N, Caine S, et al. Implications of the problem orientated medical record (POMR) for research using electronic GP databases: comparison of the Doctors Independent Network Database (DIN) and the General Practice Research Database (GPRD). BMC Family Practice [serial on the Internet]. 2003;4(14) [cited 2005 Oct. 29]. Available from: http://www. biomedcentral.com/1471-2296/4/14. 20. Benson T. Why general practitioners use computers and hospital doctors do not - Part 1: incentives. British Medical Journal 2002;325: 1086-1089.
74
21. Wood D, Saarlas KN, Inkelas M, Matyas BT. Immunization registries in the United States: implications for the Practice of Public Health in a Changing Health Care System. Annual Review of Public Health 1999;20:231-255. 22. Salmaso S, Rota MC, Cio Degli Atti ML, Tozzi AE, Kreidl P, ICONA Study Group. Infant immunization coverage in Italy: estimates by simultaneous EPI cluster surveys of regions. Bulletin of the World Health Organization 1999;77(10):843-851. 23. Centers for Disease Control and Prevention. Notice to Readers: Immunization Registry Standards of Excellence in Support of Core Immunization Program Strategies. MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report 2003;52(38):921-921. 24. Hinman AR. What will it take to fully protect all american children with vaccines? American Journal of Diseases of Child 1991;145:559-562. 25. McKenna VB, Sager A, Gunn JE, Tormey P, Barry MA. Immunization registries: costs and savings. Public Health Reports 2002;117:386-392. 26. Saarlas KN, Hinman AR, Ross DA, Watson Jr WC, Wild EL, Hastings TM, et al. All kids count 19912004: developing information systems to improve child health and the delivery of immunizations and preventive services. Journal of Public Health Management Practice 2004;10(6):3-16. 27. Department of Health and Human Services. Immunization and Infectious Disease. In: Healthy People 2010. V. I [monography on the Internet]. Washington, DC; 2000 [cited 2005 Jun. 20]. Available from: http://www.healthypeople.gov/Document/pdf/ VolumeI/I4immunization.pdf. 28. Botham SJ, Poulos RG, McFarland KJ, Ferson MJ. Getting it right: the Australian Childhood Immunisation Register and immunization rates in south-eastern Sydney. Australian and New Zealand Journal of Public Health 2004;28(1):68-70. 29. Conaty SJ, McAnulty JM. The Australian Childhood Immunisation Register: validation of the immunisation status of children who are very overdue. Australian and New Zealand Journal of Public Health 2001;25(2):138-140. 30. Loeser H, Zvagulis I, Hercz L, Pless IB. The organization and evaluation of a Computer-Assisted, Centralized Immunization Registry. American Journal of Public Health 1983;73:1298-1301. 31. Soljak MA, Handford S. Early results from the Northland immunization register. New Zealand Medical Journal 1987;100(22):244-246.
32. Smith DR. Immunization in the New Millenium: meeting the Challenge to Realize the Promise. American Journal of Preventive Medicine 2000;19(3S):1-3. 33. Dini EF, Linkins RW, Sigafoos JB. The impact of Computer-Generated Messages on Childhood Immunization Coverage. American Journal of Preventive Medicine 2000;18(2):132-139. 34. Linkins RW, Dini EF, Watson G, Patriaraca PA. A Randomized Trial of the Effectiveness of computergenerated telephone messages in increasing immunization visits among preschool children. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 1994;148:908-914. 35. Frank O, Litt J, Beilby J. Opportunistic eletronic reminders: improving performance of preventive care in general practice. Australian Family Physician 2004;33(1/2):87-90. 36. Bell DW, Ford RPK, Slade RN, McCormack SP. Immunisation coverage in Christchurch in a birth cohort. New Zealand Medical Journal 1997;110(1056):440-442. 37. Hinman AR. Tracking immunization. Pediatric Annals 2004;33(9):609-615. 38. Sinn JS, Kronenburg MA, Morrow AL. The Purpose and Functions of Immunization Information Systems Within Health Care Organizations. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 1997;151:615-620. 39. Saarlas KN, Edwards K, Wild E, Richmond P. Developing performance measures of immunization registries. Journal of Public Health Management Practice 2003;9(1):47-57. 40. Boyd TD, Linkins RW, Mason K, Bulim I, Lemke B. Assessing Immunization Registry Data Completeness in Bexar County, Texas. American Journal of Preventive Medicine 2002;22(3):184-187. 41. Adams WG, Mann AM, Bauchner H. Use of an electronic medical record improves the quality of urban pediatric primary care. Pediatrics 2003;111:626-632. 42. Adams WG, Conners WP, Mann AM, Palfrey S. Immunization entry at the point of service improves quality, saves time and is well-accepted. Pediatrics 2000;106(3):489-492. 43. Davidson AJ, Melinkovich P, Beatty BL, Chandramouli V, Hambidge SJ, Phibbs SL, et al. Immunization Registry Accuracy: improvement with progressive clinical application. American Journal of Preventive Medicine 2003;24(3):276-280.
75
44. Garca Ramos R, Ortiz Requena M, Garrido Villoldo A, Chilet MJV. Resultados de un chero informatizado nominal de vacunaciones. Anales de Pediatra 2002;56:510-515. 45. Dexter PR, Perkins SM, Maharry KS, Jones K, McDonald C. Inpatient computerbased standing orders vs physician reminders to increase Inuenza and Pneumococcal Vaccination Rates: a Randomized Trial. Journal of the American Medical Association 2004;292(19):2366-2371. 46. Sing AK, Kohli M, Trell E, Wigertz O, Kohli S. Bhorugram (India): revisited. A 4 year follow-up of a computer-based information system for distributed MCH services. International Journal of Medical Informatics 1997;44:117-125. 47. Sing AK, Moidu K, Trell E, Wigertz O. Impact on the management and delivery of primary health care by a computer-based information system. Computer Methods and Programs in Biomedicine 1992; 37:55-64. 48. Fontanesi JM, Flesher Jr DS, De Guire M, Lieberthal A, Holcomb K. The cost of doing business: Cost Structure of Electronic Immunization Registries. Health Services Research 2002;37(5):1291-307. 49. Horne PR, Saarlas KN, Hinman AR. Cost of Immunization Registries: experiences from the All Kids Count II Projects. American Journal of Preventive Medicine 2000;19(2):94-98. 50. Rask KJ, Wells KJ, Kohler SA, Rust CT, Cangialose CB. Measuring immunization registry costs: promises an pitfalls. American Journal of Preventive Medicine 2000;18(3):262-267. 51. Rask KJ, Wells KJ, Kohler SA, Rust CT, Cangialose CB. The cost to providers of participating in an immunization registry. American Journal of Preventive Medicine 2000;19(2):99-103. 52. Rask KJ, LeBaron CW, Starnes DM. The costs of registry-based immunization interventions. American Journal of Preventive Medicine 2001;21(4):267-271. 53. Bartlett DL, Molinari NAM, Ortega-Sanchez IR, Urquhart GA. Economics of immunization information systems in the United States: assessing costs and efciency. Cost Effectiveness and Resource Allocation 2006;4:4-15. 54. Kolasa MS, Chilkatowski AP, Clarke KR, Lutz JP. How complete are immunization registries? The Philadelphia story. Ambulatory Pediatrics 2006;6(1):21-24.
55. Wilton R, Pennisi AJ. Evaluating the accuracy of transcribed computer-stored immunization data. Pediatrics 1994;94:902-906. 56. Haynes K, Stone C. Predictors of incomplete immunisation in Victorian children. Australian and Zealand Journal of Public Health 2004;28(1):72-79. 57. Hull BP, Lawrence GL, MacIntyre CR, MacIntyre PB. Immunisation coverage in Australia corrected for under-reporting to the Australian Childhood Immunisation Register. Australian and Zealand Journal of Public Health 2003;27(5):533-538. 58. Clark SJ, Cowan AE, Bartlett DL. Private provider participation in statewide immunization registries. BMC Public Health 2006;6(3):1-7. 59. Christakis DA, Stewart L, Bibus D, Sout JW, Zerr DM, MacDonald JK, et al. Providers perceptions of an immunization registry. American Journal of Preventive Medicine 1999;17(2):147-150. 60. Scientic Technologies Corporation. Verication and validation procedures for immunization registries [white paper] [monography on the Internet]. Tucson, Arizona: Scientic Technologies Corporation; 1999 [cited 2005 Jun. 20]. Available from: http://www. stchome.com. 61. Oppermann H, Bormann M, Thriene B, Grfe L, Wilhelms E, Herrmann C, et al. Experiences and difculties in implementing immunization registries in Saxony-Anhalt. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2004;12:1189-1195. 62. Kempe A, Beaty BL, Steiner JF, Pearson KA, Lowery E, Daley MF, et al. The Regional Immunization Registry as a Public health Tool for Improving Clinical Practice and Guiding Immunization delivery Policy. American Journal of Public Health 2004;94:967-972. 63. Stokley S, Rodewald LE, Maes EF. The impact of record in the measurement of immunization coverage. Pediatrics 2001;107:91-96. 64. Hinman AR, Saarlas KN, Ross DA. A vision for Child Health Information Systems: developing Child Health Information Systems to meet Medical Care and public health needs. Journal of Public Health Management Practice 2004;10(6):S91-S98. 65. Rowe I, Brimacombe P. Integrated care information technology. New Zealand Medical Journal 2003;116(1169):U330. 66. Canavan BC, Kurilo M, Moss T, McLaren R, Berry K, Thomas C, et al. Immunization information systems progress United States, 2005. MMWR: Morbidity
76
and Mortality Weekly Report 2006;55(49):13271329. 67. Ross DA, Hinman AR, Saarlas KN, Lloyd-Puryear A, Downs SJ. The Near-Term Future for Child Health Information Systems. Journal of Public Health Management Practice 2004;10(6):S99-S104. 68. American Academy of Pediatrics, Task Force on Medical Informatics. Special Requeriments for Eletronic Medical Record Systems in Pediatrics. Pediatrics 2001;108:513-515. 69. Hinman AR, Atkinson D, Diehn TN, Eichwald J, Heberer J, Hoyle T, et al. Principles and core functions of integrated child health information systems. Journal of Public Health Management Practice 2004;10(6): S52- S57. 70. Hoyle T. What Information Should be Integrated with the Childhood Immunization Registry? Michigan Medicine 2005;104(1):18-19. 71. Hoyle T, Swanson R. Assessing what child health information should be integrated: the Michigan experience. Journal of Public Health Management Practice 2004;10(6):S66-S71. 72. Papadouka V, Schaeffer AM, Borthwick A, Tehranifar P, Leighton J, Aponte A, et al. Integrating the New York Citywide Immunization Registry and the Childhood Blood Lead Registry. Journal of Public Health Management Practice 2004;10(6):S72-S80. 73. National Health Service. Connecting for Health. Department of Health. A guide to the National Programme for Information Technology [monography on the Internet]. Last modied: 2005 May 16 [cited 2005 Oct. 29]. Available from: http://www. connectingforhealth.nhs.uk/ publications/ncfh_ brochure. 74. Clerq ED, Piette P, Strobbe J, Roland M, Vanderberghe A, Steenackers J, et al. Setting up a common architecture for EPR in primary care: the Belgian experience. In: Surjn G, Engelbrecht R, McNair P, editors. Medical Informatics Europe 2002. IOS Press 2002;215-219. 75. Horlick AG. HIPAA, FERPA, and the Sharing of Immunization Data [monography on the Internet]. Immunization Registry Conference Atlanta, Georgia; 2004 Oct. 20; Atlanta, USA [cited 2005 Jun. 20]. Available from: http:www.cdc.gov/NIP/registry/ pubs/ pres-slides/irc-hipaa-10-04.doc 76. Daley MF, Barrow J, Pearson K, Crane LA, Gao D, Stevenson JM, et al. Identication and recall of children with chronic conditions for inuenza vaccination. Pediatrics 2004;113(1):26-33.
77. Fishbein DB, Willis BC, Cassidy WM, Marioneaux D, Bachino C, Waddington T, et al. Determining indications for adult vaccinations: patient selfassessment, medical record or both? Vaccine 2006;24(6):803-818. 78. Heijbel H. Improving vaccine safety trough the uses of immunisation registers and bar code labelled vacines. Vaccine 2002;20:S75-S77. 79. Heininger U. The success of immunization: shovelling its own grave? Vaccine 2004;22:2071-2072. 80. Lankinen KS, Postila S, Kilpi T, Nohynek H, Mkel PH, Olin P. Vaccinovigilance in Europe: needs for timeliness, standardization and resources. Bulletin of the World Health Organization 2004;82(11):828-835. 81. Postila V, Kilpi T. Use of surveillance data in the evaluation of safety of vaccines. Vaccine 2004;22:2076-2079. 82. Ali M, Do CG, Clemens JD, Park JK, von Seidlein L, Truong MT, et al. The Vaccine Safety Datalink Group. The use of a computerized database to monitor vaccine safety in Viet Nam. Bulletin of the World Health Organization 2005;83(8):604-610. 83. Sittig DF. Personal health records on the internet: a snapshot of the pioneers at the end of the 20th Century. International Journal of Medical Informatics 2002;65:1-6. 84. Olmsted SS, Grabenstein JD, Jain AK, Comerford W, Giambo P, Johnson P, et al. Use of an electronic monitoring system for self-reporting smallpox vaccine reactions. Biosecurity and Bioterrorism 2005;3(13):198-206. 85. Olmsted SS, Grabenstein JD, Jain AK, Lurie N. Patient experience with, and use of, an electronic monitoring system to assess vaccination responses. Health Expectations 2006;9(12):110-117. 86. Horlick AG, Beeler SF, Linkins RW. A Review of State Legislation Related to Immunization Registries. American Journal of Preventive Medicine 2001;20(3):208-213. 87. Public Health Agency of Canada. Canadian National Report on Immunization, 1996. Canada Communicable Disease Report 1997;23(S4):1-2. 88. Ministry of Health and Long-Term Care Ontario. Immunization Coverage Assessment of Children in Ontario. Public Health and Epidemiology Report Ontario 2004;15(4):117-122. 89. Public Health Agency of Canada. Canadian National Report on Immunization, 2006. Canada Communicable Disease Report 2006;32(S3):1-44.
77
90. Advisory Committee on Population Health and Health Security. National Immunization Strategy: nal report 2003. A Report from the F/P/T Advisory Committee on Population Health and Health Security to the Conference of F/P/T Deputy Ministers of Health [monography on the Internet]. PHAC [cited 2005 Jun. 21]. Available from: http://www.phac-aspc.gc.ca/im/ index.html. 91. National Working Group for an Immunization Records Network. National Survey on Immunization Data Standards: the Current Practice. British Columbia: Subcommittee on Data and Technical Standards, National Working Group for an Immunization Records Network, 2000 [monography on the Internet]. PHAC [cited 2005 Sept. 30]. Available from: http://www. phac-asoc.gc.ca\dird-dimr\cirn-rcri\pdf. 92. Public Health Agency of Canada. Canadian Consensus Conference on National Immunization Records Systems. Canada Communicable Disease Report 1998;24(17):137-140. 93. Public Health Agency of Canada. Functional standards and minimum (Core) data sets for a National Registry Network. Canada Communicable Disease Report 2002;28(S6):1-38. 94. Public Health Agency of Canada. National Eligible, due, and overdue guidelines for immunization registries: draft recommendations from the Canadian Immunization Registry Network, Data Standards Task Group. Canada Communicable Disease Report 2004;30(6):53-59. 95. Public Health Agency of Canada. The National Immunization Strategy. Canada Communicable Disease Report 2004;30(15):136-137. 96. Public Health Agency of Canada. National Standards on Immunization Coverage Assessment: recommendations from the Canadian Immunization Registry Network. Canada Communicable Disease Report 2005;31(9):93-96. 97. Public Health Agency of Canada, Immunization and Respiratory Infections Division. Canadian Immunization Registry Network [monography on the Internet]. PHAC; 2002 [cited 2005 May 31]. Available from: http://www.phac-asoc.gc.ca\dird-dimr\cirn-cri\ index.html. 98. Health Protection Agency. About the COVER Programme. [monography on the Internet]. Reviewed on 2003 September [cited 2005 Nov. 11]. Available from: http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/ vaccination/over_intro. Htm.
99. Health Protection Agency. COVER programme: July to September 2003. CDR Weekly [serial on the Internet]. 2004;14(4) [cited 2005 Jun. 22]. Available from: http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/2004/ cdr0404. pdf 100.Health Protection Agency. COVER programme: April to June 2005. CDR Weekly [serial on the Internet]. 2005;15(38) [cited 2005 Oct. 29]. Available from: http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/2005/ 2005cdr3805.pdf. 101.Health Protection Agency. COVER programme: July to September 2006. CDR Weekly [serial on the Internet]. 2006;16(51) [cited 2007 Jan. 18]. Available from: http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/2006/cdr5106. pdf. 102.Bonanni P, Bergamini M. Factors inuencing vaccine uptake in Italy. Vaccine 2002;20:S8-S12. 103.Simonetti A, Adamo B, Tancredi F, Triassi M, Grandolfo ME. Evaluation of immunization practices in Naples-Italy. Vaccine 2002;20:1046-1049. 104.Ministrio da Sade de Portugal. Direo Geral da Sade. Circular Normativa no 04/DT, de 31.03.03. Orientaes para a operacionalizao do mdulo de vacinao do SINUS [legislao na Internet]. Lisboa; 2003 [acessado 15 out. 2005]. Disponvel em: http:// www.dgsaude.pt. 105.Ministrio da Sade de Portugal. Direo Geral da Sade. Plano Nacional de Sade: 2004 a 2010 [monograa na Internet]. Lisboa; 2003 [acessado 15 out. 2005]. Disponvel em: http://www. dgsaude.pt/upload/menbro.id/cheiros/i006114. pdf. 106. Navarro Alonso JA, Bernal Gonzlez PJ, Niguez Carbonell JC. Analysis of factors inuencing vaccine uptake: perspective from Spain. Vaccine 2002;20(2002):S13-S15. 107.lvarez Pasqun MJ, Sanz de La Fuente T. Vacunaciones en atencin primaria: nuevos aspectos de una vieja actividad. Atencion Primaria 2002;29(5):312-315. 108.Mayer MA. Las coberturas de vacunacin en el adulto y entre los profesionales sanitrios: una asignatura pendiente en atencin primaria. Atencion Primaria 2004;34(7):49-50. 109.Schmitt HJ. Factors inuencing vaccine uptake in Germany. Vaccine 2002;20:S2-S4.
Recebido em 26/09/2007 Aprovado em07/07/2008
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RELATRIO
A Poltica Nacional de Promoo da Sade e a agenda da atividade fsica no contexto do SUS

National Policy of Health Promotion and the Motor Activity Agenda in the Context of the National Health System in Brazil
Deborah Carvalho Malta Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Adriana Miranda de Castro Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Cristiane Scolari Gosch Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Danielle Keylla Alencar Cruz Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Aline Bressan Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Jlia Devid Nogueira Universidade de Braslia, Braslia-DF, Brasil Otaliba Libnio de Morais Neto Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Universidade Federal de Gois, Goinia-GO, Brasil Jos Gomes Temporo Escola Nacional de Sade Pblica / Fiocruz /MS, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil
Resumo
Este artigo aborda a institucionalizao da promoo da sade com a aprovao da Poltica Nacional de Promoo da Sade e a escolha da temtica da atividade fsica-prticas corporais como uma de suas prioridades. So apresentadas as aes desenvolvidas pelo Ministrio da Sade na induo e sustentabilidade de estratgias de reduo do fator de risco do sedentarismo no contexto do Sistema nico de Sade. Palavras-chave: promoo da sade; atividade fsica; vigilncia em Sade Pblica; ao intersetorial.
Summary
This article approaches the institutionalization of health promotion with the approval of the National Policy of Health Promotion, and the election of motor activity-body practices like one of its priorities. It describes the actions developed by the Brazilian Ministry of Health to induce and give sustainability for the strategies of reduction of the risk factor for sedentary lifestyle in the context of the National Health System. Key words: health promotion; motor activity; public health surveillance; intersectorial action.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-sede, 1o Andar, Sala 142, Braslia-DF, Brasil. CEP: 70058-900 E-mail: deborah.malta@saude.gov.br
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Promoo da sade e atividade fsica no SUS
Introduo A aprovao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) raticou a institucionalizao da promoo da sade no Sistema nico de Sade (SUS). Tal processo no s revelou o acmulo conceitual e da prxis cotidiana do sistema de sade brasileiro como tambm a importncia da anlise de situao em sade para a eleio de prioridades e focalizao das aes sanitrias. Em ateno ampliao do conceito de sade e valorizao da abordagem epidemiolgica, foram eleitas reas temticas prioritrias para a implementao da PNPS. Entre elas, destaca-se a induo de atividade fsica-prticas corporais, reflexo da importncia conferida a um modo de viver ativo como fator de proteo da sade. O processo de consolidao da promoo da sade no SUS, a partir da ao do Ministrio da Sade em prol da atividade fsica-prticas corporais, o tema deste relatrio.
a) Institucionalizao da promoo da sade no SUS com a aprovao da Poltica Nacional de Promoo da Sade
levou a um impasse desaante: se a sade explicada dentro de um continuum,3 tal condio, inerente a seu prprio processo de desenvolvimento, exige outras aes e tecnologias de trabalho. Para a integralidade dos servios, uma das diretrizes do SUS, a abordagem do novo cenrio epidemiolgico brasileiro, em que as principais causas de morbidade e mortalidade remetem ao campo das doenas crnicas no transmissveis e dos agravos,4 a polarizao entre ateno clnica e promoo da sade no contribui para a melhoria da qualidade de vida da populao, tampouco para a ampliao da resolubilidade das aes sanitrias em curso.5
Nos 20 anos do SUS, o cotidiano dos servios revelou a importncia dos determinates sociais na conduo das necessidades de sade das comunidades; e a promoo da sade, o caminho para a resposta a seus desaos.
Nesses primeiros 20 anos do Sistema nico de Sade, a preocupao de garantir o acesso universal aos servios xou-se em assegurar assistncia em sade, baseada no reconhecimento da sade como um direito de cidadania e dever do Estado, mais alm das transies de governo. construo de conceitos e prxis focados na qualicao do cuidado integral, imprimiu-se um ritmo menos acelerado. Nas ltimas duas dcadas, entretanto, a vivncia de gestores e trabalhadores do SUS, no cotidiano dos servios de sade trouxe tona a compreenso dos determinantes sociais na conduo das necessidades de sade das comunidades; e a promoo da sade, o caminho para gerenciar esses desaos crescentes do processo sade-adoecimento.6 Fortaleceu-se a viso de que, para a reduo da vulnerabilidade da Sade Pblica, defesa de uma vida mais saudvel e consecuo do cuidado integral em sade, o processo de produo de sade no SUS precisa se organizar de maneira estratgica, para recompor a fragmentao dos espaos coletivos de expresso da vida e da sade7 e buscar garantir a eqidade e a ampliao dos graus de autonomia de sujeitos e comunidades.
Em conformidade com a tendncia mundial, nos ltimos 40 anos, tem se observado uma srie de mudanas no processo sade-doena na sociedade brasileira, com o aumento acelerado da morbidade e da mortalidade por doenas no transmissveis, o envelhecimento da populao e a complexidade dos novos desaos colocados para o Sistema.1 No Brasil, as transies demogrca declnio da taxa de fertilidade e de mortalidade, alterando a estrutura etria da populao e epidemiolgica mudana nos padres de adoecimento e mortalidade, marcada pela reduo de situao vinculadas s doenas infecciosas aparecem como fenmenos interligados. As transies emergem estreitamente relacionadas ao desenvolvimento social e econmico do pas e ao modo diferenciado como ele ocorre, segundo cada uma das macrorregies nacionais, seja a partir do reconhecimento da importncia dos determinantes sociais da sade, seja desde a perspectiva de seus efeitos em nossa macroeconomia.2 Tradicionalmente, os servios de sade se organizaram para priorizar o sintoma e as aes biomdicas individuais e curativas. Inevitavelmente, esse contexto
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Foi intensa a interlocuo mantida entre o Ministrio da Sade, e suas diversas reas tcnicas, com organismos internacionais, Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) e vrias instituies de ensino e pesquisa, brasileiras e internacionais, de reconhecida autoridade tcnico-cientca no tema. O conhecimento e a experincia acumulados e compartilhados geraram as condies histricas necessrias institucionalizao da promoo da sade, e a Comisso Intergestores Tripartite aprovou, no ano de 2006, a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS).
b) Poltica Nacional de Promoo da Sade e a priorizao da atividade fsica
No sentido de garantir a integralidade do cuidado sade, a Poltica Nacional de Promoo da Sade dispe diretrizes e recomenda estratgias de organizao das aes de promoo da sade nas trs esferas de gesto do SUS.8 Em seu texto introdutrio,8 o conceito e as aes de Promoo da Sade apresentados e adotados pelo Ministrio da Sade permitem entrever o centro do trabalho na produo da sade. O modo de viver de homens e mulheres entendido pela PNPS como produto e produtor de transformaes econmicas, polticas, sociais e culturais que alteraram e alteram a vida em sociedade a uma velocidade cada vez maior, sem precedentes na histria.9,10 Raticamse as condies econmicas, sociais e polticas do existir, que no devem ser tomadas, to-somente, como meros contextos para conhecimento e possvel interveno na realidade e sim como prticas sociais em si mesmas, responsveis por engendrar determinado domnio do saber e dar visibilidade a conceitos, objetos, tcnicas e modos de vida.9-12 Portanto, so as transformaes da sociedade, que implicam alteraes na compreenso da sade e nas estratgias para trabalhar com ela, que zeram emergir a questo da promoo da sade na sociedade. A promoo da sade, uma das estratgias de organizao da gesto e das prticas em sade, no deve ser compreendida apenas como um conjunto de procedimentos que informam e capacitam indivduos e organizaes, ou que buscam controlar determinantes das condies de sade em grupos populacionais especcos. Sua maior importncia reside na diversidade de aes possveis para preservar e aumentar o potencial
individual e social de eleio entre diversas formas de vida mais saudveis, indicando duas direes: (i) integralidade do cuidado e (ii) construo de polticas pblicas favorveis vida, mediante articulao intersetorial. Nessa perspectiva, a PNPS constitui um instrumento de fortalecimento e implantao de aes transversais, integradas e intersetoriais visando ao dilogo entre as diversas reas do setor Sanitrio, outros setores do Governo, setor privado e no governamental e a sociedade geral, compondo redes de compromisso e co-responsabilidade sobre a qualidade de vida, em que todos sejam partcipes na proteo e cuidado com a vida.8 Concomitantemente, a PNPS trabalha com a anlise de situao em sade para eleger e investir em desaos especcos da qualidade de vida e sade da populao, previstos em sua agenda de prioridades. Entre esses desaos eleitos para o binio 20062007, que, por sua complexidade, sero mantidos como prioritrios at 2011, acompanhando o Plano Plurianual do Ministrio da Sade e sua disposio de linhas programticas oramentrias, destaca-se a induo de atividade fsica-prticas corporais, reconhecido fator de proteo contra os riscos que ameaam a sade. A priorizao do incentivo s prticas corporais na PNPS reconhece a relevncia epidemiolgica do tema do sedentarismo. Os dados da vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico (Vigitel) indicaram, para o ano de 2006, que a freqncia de indivduos sedentrios representava 29,2% dos adultos nas 27 cidades estudadas, enquanto a freqncia de indivduos que praticavam atividade fsica suciente no lazer, 14,9% do mesmo conjunto populacional.13 Tais dados no s descrevem comportamentos ou escolhas individuais como, principalmente, tambm apontam a relao entre indivduos, espaos urbanos e polticas pblicas: o julgamento e a responsabilizao individual pelo adoecimento, como se a todos fosse dada a possibilidade de escolha entre adoecer ou no, entre possuir esse ou aquele modo de vida, [...] no nos parece a [anlise] mais adequada ou el realidade.14 Para a promoo da sade, fundamental estabelecer parcerias com todos os setores da administrao pblica (Educao, Meio Ambiente, Agricultura, Trabalho, Indstria e Comrcio, Transporte, Direitos Humanos e outros), empresas, organizaes no go-
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vernamentais (ONG), para induzir mudanas sociais, econmicas e ambientais que favoream polticas pblicas vinculadas garantia de direitos de cidadania e autonomia de sujeitos e coletividades. Aos gestores do SUS, apresenta-se um desao metodolgico no que concerne ao planejamento e gesto, cujo foco central encontra-se no aperfeioamento das tcnicas de articulao intersetorial.15 A intersetorialidade surge como uma possibilidade de abordar questes sociais complexas, de articulao de saberes e experincias no planejamento, realizao e avaliao de aes para alcanar efeito sinrgico16 em solues integradas, potencializar o uso de recursos humanos e nanceiros e estabelecer redes sociais.17 Muitos so os desaos construo dessa rotina no cotidiano. O incentivo s prticas corporais, por exemplo, deve privilegiar estratgias que garantam a existncia de espaos prazerosos e adequados (pistas de caminhadas, ciclovias, praas pblicas, espaos para a prtica de esporte e lazer, por exemplo), segurana, arborizao e transporte pblico, e outras. Trata-se de investir no debate sobre o planejamento urbano, a mobilidade urbana e as desigualdades e iniqidades no acesso a espaos pblicos saudveis.
c) Aes do gestor federal: prticas corporais no Sistema nico de Sade
Essa estratgia tem como prximo passo a construo de uma rede de co-responsabilidade com outros setores do governo e da sociedade civil. A Sade lidera o processo da criao de um Comit Intersetorial cuja misso implementar a Estratgia Global de Alimentao Saudvel e Atividade Fsica no pas, mediante a aglutinao de setores do governo a prpria Sade, juntamente com a Educao, Esporte, Agricultura, Desenvolvimento Agrrio e outros , sociedade civil, ONG, associaes de prossionais, conselhos, instituies de ensino e pesquisa e setor privado. O Comit dever assumir o papel de apoio e assessoria ao governo nas iniciativas inerentes ao tema, seja na comunicao social, suporte s propostas de nova legislao, avaliao das aes, etc., ampliando o dilogo com a sociedade civil.
O incentivo s prticas corporais deve privilegiar estratgias de garantia de espaos prazerosos e adequados, segurana, arborizao e transporte pblico, entre outras.
Ainda em 2005, visando assegurar informao qualicada populao para a melhoria de sua qualidade vida e suas prticas corporais, realizou-se em BrasliaDF e outras capitais do pas, o Brasil Saudvel, evento que divulgou os benefcios da alimentao saudvel, atividade fsica e preveno ao tabagismo. Em 2006, dando prosseguimento ao Brasil Saudvel, foi desenvolvido o projeto de comunicao social Pratique Sade, que veiculou mensagens de estmulo a atividade fsica, alimentao saudvel, preveno do tabagismo e diabetes na grande mdia televisiva, emissoras de rdio, jornais e revistas de todo o pas. Em fevereiro do mesmo ano, realizou-se o Seminrio Intersetorial de Prticas de Atividade Fsica, do qual participaram representantes e tcnicos dos Ministrios da Sade, Cidades e Meio Ambiente, OPAS-OMS e CONASEMS, entre outras entidades envolvidas com o tema. Ento, foram abordados e debatidos os desaos colocados consecuo de interfaces entre esses diversos setores. Um desses desaos a necessidade de traar objetivos comuns para o planejamento urbano e as possibilidades de mobilidade urbana do cidado como foco principal dessa questo; ou seja, o acesso
As reexes sobre promoo da sade, intersetorialidade e modos de viver saudveis marcam as aes do Ministrio da Sade relacionadas a suas polticas de incentivo atividade fsica pelo SUS. So estratgias que implicam investir no dilogo interministerial e com parceiros internacionais, bem como garantir a cooperao tcnica e nanceira com Estados e Municpios, ampliando os recursos disponveis para a promoo da sade no Sistema. A seguir, apresenta-se um sumrio das iniciativas da PNPS nos ltimos anos, em ateno a essa temtica prioritria. Em 2005, a Secretaria de Vigilncia em Sade focalizou a articulao entre a promoo de atividade fsica e a garantia de acesso alimentao saudvel. A partir de documentos da Organizao Mundial da Sade (OMS) e da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS-OMS), o Ministrio criou um Grupo de Trabalho Intraministerial para organizar aes sinrgicas Estratgia Global de Alimentao Saudvel e Atividade Fsica.18
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a transporte pblico seguro, que privilegie o pedestre e o ciclista, no o veculo motorizado. O debate iniciado em 2006 consolidou-se no ano de 2007, na centralidade do enfoque intersetorial concedido ao planejamento urbano e melhoria da qualidade de vida nas cidades, no evento Na Cidade sem Meu Carro, organizado por ONGs e Ministrio das Cidades, e apoiado pelo Ministrio da Sade. Na Cidade sem Meu Carro acabou por inspirar a criao de um dia nacional de reexo sobre os acidentes de trnsito, a poluio relacionada emisso de gases e o sedentarismo, com o propsito de conscientizar e sensibilizar a populao sobre os prejuzos ambientais e sociais advindos do uso indiscriminado do automvel. O ano de 2007 marca a elaborao do Plano Nacional de Prticas Corporais e Atividade Fsica visando induo das respectivas polticas pblicas no nvel municipal, bem como a operacionalizao das aes contidas no Programa de Acelerao do Crescimento da Sade 2007-2010 (Mais Sade) e no Plano Plurianual do Ministrio da Sade (PPA). O documento pretende estimular a articulao entre os setores da Sade, Educao, Cidades, Cultura, Desenvolvimento Agrrio e outros, e do governo com ONG, entidades cientcas e setor privado comunicao televisiva e escrita, sistema S (Sesi, Senai e Sesc), entre outros, mediante uma estratgia nacional de contratos de cooperao. Seu objetivo difundir o tema da atividade fsica e promover a construo e implementao de projetos nas escolas, ambientes de trabalho e reas pblicas de lazer, facilitando o investimento em espaos urbanos mais saudveis e a ampliao do acesso informao para a produo de modos de viver mais saudveis no cotidiano do cidado. No ltimo trinio, o Ministrio da Sade tambm se empenhou no desenvolvimento de estratgias de incremento estrutural do Sistema nico de Sade, focadas nos servios de sade e na produo de conhecimento. No que tange estruturao de aes nos servios oferecidos pelo SUS, destacam-se trs medidas: 1. Investimentos da Secretaria de Vigilncia em Sade no fomento de experincias realizadas por Estados e Municpios. Recursos so destinados ao nanciamento fundo a fundo de aes de vigilncia e preveno de doenas e agravos no transmissveis (DANT), com nfase naquelas relacionadas a atividade fsica-prticas corporais: a) no ano de 2005,
para as 27 capitais dos Estados, pela Portaria no 2608/2005; b) em 2006, para 132 Municpios, pelo Edital no 2, de 11 de setembro de 2006; e c) em 2007, para 210 Municpios, pelo Edital no 2, de 16 de setembro de 2007. Saliente-se, aqui, a signicativa ampliao de recursos nanceiros destinados aos projetos de prticas corporais: R$4,6 milhes em 2005; R$5,3 milhes em 2006; e R$16,8 milhes em 2007.19-21 2. Criao do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) pela Secretaria de Ateno Sade. Segundo a Portaria GM/MS no 154, de 25 de janeiro de 2008, os Nasf reuniro prossionais das mais variadas reas da Sade, como mdicos (ginecologistas, pediatras e psiquiatras), professores de educao fsica, nutricionistas, acupunturistas, homeopatas, farmacuticos, assistentes sociais, sioterapeutas, fonoaudilogos, psiclogos e terapeutas ocupacionais. Eles atuaro em parceria com as equipes da Sade da Famlia em inmeras atividades: desenvolvimento de atividade fsica-prticas corporais; educao permanente em nutrio; ampliao e valorizao do uso dos espaos pblicos de convivncia; implementao de aes em homeopatia e acupuntura, para a melhoria da qualidade de vida; promoo de aes multiprossionais de reabilitao, para reduzir a incapacidade e decincias e permitir a incluso social de pessoas nessas condies; atendimento a usurios e familiares em situao de risco psicossocial ou doena mental; elaborao de estratgias de resposta a problemas relacionados violncia e ao abuso de lcool; e apoio s equipes da Sade da Famlia na abordagem e ateno adequadas aos agravos severos ou persistentes na sade de crianas e mulheres, entre outras aes.22 3. Estratgias de cooperao tcnica com os Estados e Municpios. A efetividade dos recursos repassados, assim como as iniciativas propostas, envolve, para alm dos recursos nanceiros, a qualicao dos prossionais envolvidos. Em 2006, foi realizado o I Seminrio Nacional sobre Atividade Fsica, que reuniu representantes dos Municpios nanciados pelo Edital no 2/2006; e em 2007, um curso de atualizao em avaliao de programas de atividade fsica, destinado aos gestores e coordenadores de projetos nanciados. Em ambos os foros, a discusso das experincias locais, e seus resultados
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serviu de subsdio anlise da implementao da agenda da PNPS, dos desaos vigilncia de DANT e sua efetivao nos Estados e Municpios, da complexidade da estruturao de polticas pblicas intersetoriais no campo da atividade fsica e lazer, e da necessidade de estratgias de avaliao. Quanto produo de conhecimento, o trinio foi marcado pela centralidade das estratgias de avaliao, visando produzir evidncias de efetividade da promoo da sade no Brasil. A avaliao de programas e/ou propostas de ao mereceu destaque, haja vista seu potencial de inuncia sobre os tomadores de deciso, tanto na escolha de melhores alternativas como na alocao do nanciamento. Ela tambm capaz de estimular e at ampliar a adeso da comunidade ao projeto, como parte de um movimento por mudanas e aperfeioamento das prticas corporais. importante salientar que avaliao, aqui, no vista apenas como efeito demonstrativo mas entendida como apresentao de resultados com reexo na ampliao da capacidade do programa-proposta e sua maior sustentabilidade. A avaliao, enquanto dispositivo de produo de informao, fonte de poder para os atores que a controlam e ferramenta de negociao entre interesses mltiplos.23 Com o propsito de incentivar e fortalecer a avaliao dos projetos de interveno em atividade fsica nanciados pelo Ministrio da Sade, formalizaram-se e consolidaram-se parcerias com instituies de ensino e pesquisa nacionais e internacionais: Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Universidade Federal de Sergipe (UFS); Universidade Federal de Pelotas (UFPel); Universidade de So Paulo (USP); Universidade Federal de So Paulo (Unifesp); Saint Louis University; Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos da Amrica (CDC/USA); e OPAS-OMS. O primeiro resultado desse trabalho encontra-se na reviso de literatura cientca no Brasil e na Amrica Latina para identicar os projetos de interveno que apresentaram evidncias de efetividade no campo da atividade fsica-prticas corporais.24 A reviso pde (i) vericar a existncia de parcos estudos de avaliao de interveno em atividade fsica, na literatura nacional e estrangeira, e (ii) inferir o quanto importante disseminar, entre gestores e trabalhadores do SUS, a prtica da avaliao sistemtica e a publicao de resultados de estudos de efetividades de programas
e aes para a promoo da sade como um todo e, especialmente, da atividade fsica.
O desao lanado aos gestores do SUS o de garantir sustentabilidade s aes de induo das prticas corporais e ao permanente debate e articulao intersetorial pela melhoria das estruturas e espaos urbanos favorecedores da atividade fsica.
Mais uma concluso importante desse trabalho de reviso de literatura, a partir da anlise de 16 estudos de interveno publicados na Amrica Latina e no Brasil em particular, foi de que os programas que promovem atividade fsica na escola foram bem-sucedidos na reduo do sedentarismo. Essa constatao gerou, de imediato, dois efeitos diretos: (i) a reviso do Community Guide of Physical Activity, com a insero de uma categoria at ento inexistente, do benefcio da atividade fsica no mbito escolar, e (ii) a priorizao da temtica da atividade fsica no debate e construo do programa Sade na Escola pela Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e pelo Ministrio da Educao.25,26 Outrossim, estabeleceu-se uma estratgia mais aprofundada de avaliao das aes brasileiras nesse campo, com duas iniciativas em curso: 1. A avaliao dos programas Academia da Cidade do Recife e CuritibAtiva, graas parceria entre Ministrio da Sade, CDC/USA, Unifesp, Saint Louis University, UFPel e USP. 2. A avaliao dos projetos Academia da Cidade de Belo Horizonte e de Aracaju-SE, conduzida pela UFMG e UFS. Avaliaes como estas permitem reunir evidncias sobre a efetividade de tais prticas, sua disseminao e adequao para outros contextos. Os resultados preliminares da avaliao do Academia da Cidade de Recife j demonstram o xito de suas prticas no aumento dos nveis de atividade fsica e na avaliao positiva pela prpria populao beneciada.27 Alm da estratgia de avaliao, realiza-se, mediante um instrumento de coleta de dados, o acompanha-
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mento dos projetos nanciados pelo Ministrio da Sade. Esse monitoramento objetiva (i) contextualizar os projetos na estrutura da rede local de sade e (ii) identicar suas possibilidades de articulao, o uso dos recursos, a efetividade da ao, a estrutura fsica existente, o pblico-alvo e a contrapartida dos Estados e Municpios. Uma primeira anlise dos 132 projetos nanciados em 2006 e que responderam ao instrumento conclui que (i) cerca de 50% deles acontecem em pequenos Municpios, com menos de 50 mil habitantes, (ii) 70% focalizam aes em unidades de sade com populao-alvo de diabticos e hipertensos e (iii) 70% usam praas pblicas, pistas de corridas e outros espaos urbanos para suas atividades fsicas programadas, o que potencializa sua difuso entre a populao geral e insere a atividade fsica-prticas corporais no cotidiano das pessoas. Com base na anlise das respostas ao instrumento de acompanhamento, o Ministrio da Sade pretende organizar, para a exibio dos projetos nanciados, um processo de observao participante, bem como a publicao das experincias exitosas. Consideraes nais A promoo e proteo sade da populao, a preveno de doenas e agravos sade e seus fatores de risco, assim como a garantia de acesso assistncia, so objetivos centrais dos sistemas e servios de sade. Para garantir que todas as estratgias de produo de sade componham uma linha de cuidado integral e efetivo, necessrio estruturar um sistema de sade capaz de combinar, adequadamente, um conjunto de estratgias e medidas de alcance individual e coletivo, Referncias
1. Malta DC, Cezrio AC, Moura L, Morais Neto OL, Silva Jnior JB. A construo da vigilncia e preveno das doenas crnicas no transmissveis no contexto do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15:47-65. 2. Banco Mundial. Enfrentando o desao das doenas no transmissveis no Brasil. Braslia; 2005. Relatrio n 32576-BR.
de responsabilidade tanto de setores especcos da Sade quanto de fora da instituio. A PNPS estabelece prioridades de interveno e traduz-se em compromissos para o cotidiano do Sistema nico de Sade, implicando agendas concretas. As aes de induo de atividade fsica-prticas corporais, desenvolvidas nos diferentes nveis do SUS, reetem esse compromisso. possvel armar que, nos ltimos cinco anos, alcanou-se avano signicativo na institucionalizao das prticas promotoras da sade, nos diversos nveis de gesto: - incluso da prioridade da promoo da sade no Pacto Pela Vida; - qualicao da promoo da sade como programa oramentrio do Plano Plurianual 2008-2011; - descentralizao dos recursos do Fundo Nacional de Sade para nanciamento dos projetos municipais e estaduais de atividade fsica; e - realizao de investimentos em pesquisa de evidncias da efetividade das iniciativas de promoo da sade. Pela qualidade de vida das comunidades, o desao lanado aos gestores do SUS o de garantir sustentabilidade s iniciativas de induo das prticas corporais e ao permanente debate e articulao intersetorial para a melhoria das estruturas e espaos urbanos favorecedores da atividade fsica. luz da promoo da atividade fsica, a Poltica Nacional de Promoo da Sade prope o compromisso da sociedade e suas instituies com a adoo de modos de vida mais saudveis. A institucionalizao da estratgia de produo da sade, conforme foi aqui apresentada, do pensar e fazer sade como um processo que se encontra apenas em seu incio, reete, todavia, muito por avanar em direo a um paradigma mais solidrio do viver.
3. Farinatti PTV, Ferreira MS. Sade, promoo da sade e educao fsica conceitos, princpios e aplicaes. Rio de Janeiro: EdUERJ; 2006. 4. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sade Brasil 2006: uma anlise da situao de sade. Braslia: MS; 2006. 5. Campos RO. A promoo sade e a clnica: o dilema promocionista. In: Castro AM, Malo M. SUS:
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ressignicando a promoo da sade. So Paulo: Hucitec; 2006. p. 62-74. 6. Castro AM, Malo M. Apresentao. In: Castro AM, Malo M. SUS: ressignicando a promoo da sade. So Paulo: Hucitec; 2006. p. 3. 7. Morais Neto OL, Castro AM. Promoo da sade na Ateno Bsica. Revista Brasileira de Sade da Famlia 2008;9(17). 8. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia: MS; 2006. 9. Canguilhem G. O normal e o patolgico. 3 ed. Rio de Janeiro: Forense Universitria; 1990. 10. Castro AM. A equipe como dispositivo de produo de sade: o caso do Ncleo de Ateno ao Idoso (NAI/UNATI/UERJ) [dissertao de Mestrado]. Niteri (RJ): Universidade Federal Fluminense; 2003. 11. Foucault M. A verdade e as formas jurdicas. Rio de Janeiro: NAU; 1974. 12. Machado R. Microfsica do Poder. Rio de Janeiro: Graal; 1979. 13. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade, Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Vigitel Brasil 2006: vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico: estimativas sobre freqncia e distribuio scio-demogrca de fatores de risco e proteo para doenas crnicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2006. Braslia: MS; 2007. 14. Pasche DF, Hennington EA. O Sistema nico de Sade e a Promoo da Sade. In: Castro A, Malo M. SUS: Ressignicando a Promoo da Sade. So Paulo: Hucitec - OPAS; 2006. p. 19-40. 15. Teixeira CF. Promoo da sade e SUS: um dilogo pertinente. In: Castro A, Malo M. SUS: Ressignicando a Promoo da Sade. So Paulo: Hucitec - OPAS; 2006. p.42-61.
16. Junqueira L. Gesto intersetorial das polticas sociais e o terceiro setor. Sade e Sociedade 2004;13:25-36. 18. Malta DC, Silva MA, Mascarenhas MD, Souza MFM, Morais OL, Chaves V, et al. A vigilncia e preveno de violncias e acidentes no sistema nico de sade: uma poltica em construo. Divulgao em Sade para Debate 2007;39:82-92. 19. World Health Organization. Preventing Chronic Diseases a vital investments. 1. ed. Geneva: 2005; v. 01. 182 p. 20. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria n 2608, de 28 de dezembro de 2005. 21. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Edital n 2, de 11 de setembro de 2006. 22. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Edital n 1, de 16 de setembro de 2007. 23. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n 154, de 25 de janeiro de 2008. 24. Malta DC, Merhy EE. A avaliao do projeto vida e do acolhimento no Sistema nico de Sade de Belo Horizonte. Revista Mineira de Enfermagem 2004;8(2):259-267. 25. Hoehner CM, Soares J, Perez DP, Ribeiro IC, Joshu CE, Pratt M, Legetic BD, et al. Physical activity interventions in Latin America: a systematic review. American Journal of Preventive Medicine 2008;34:224-233. 26. Ministrio da Educao. Ministrio da Sade. Programa Sade na Escola. Documento Preliminar. Braslia, 2008. 27. Simes EJ, Hallal P, Pratt M, Ramos L, Munk M, Damascena W, et al. The Effects of a CommunityBased, professionally supervised intervention on Physical Activity Levels among residents of Recife, Brazil. The American Journal of Public Health. No prelo, 2008.
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I Prmio Rede de Formao de Recursos Humanos em Vigilncia em Sade 2008

A Rede de Formao de Recursos Humanos em Vigilncia em Sade RFRH-VS foi constituda em 2005 com o objetivo de formar prossionais que atuem nos servios de vigilncia, preveno e controle de doenas nas trs esferas de governo. A Rede resultado de um amplo processo de pactuao com as instituies de ensino superior do pas. As Regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste foram consideradas prioritrias para sua implementao, tanto na denio da localizao dos cursos quanto de sua clientela. At dezembro de 2008, a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/ MS) contratou, para constituio da RFRH-SV, 25 cursos: 17 especializaes e oito mestrados prossionais, dos quais j foram concludos 12 cursos de especializao e um de mestrado, que resultaram em 298 prossionais capacitados e previso de mais 304 egressos. Com a nalidade de promover a produo tcnico-cientca em vigilncia em sade com aplicao nos servios do SUS e reconhecer o mrito do trabalho de prossionais oriundos dos cursos de ps-graduao da RFRH-VS, foi institudo o Prmio Rede de Formao de Recursos Humanos em Vigilncia em Sade Rede-Prmio. Em sua primeira edio, o Rede-Prmio voltou-se aos prossionais da rede de servios de Sade Pblica capacitados nos cursos de especializao concludos at junho de 2008. A seleo dos trabalhos desenvolveu-se em duas etapas. A primeira etapa esteve sob a responsabilidade das instituies de ensino superior, coordenadoras dos cursos. Para a segunda etapa, a SVS/MS constituiu, mediante publicao de Portaria Ministerial, uma comisso de avaliadores externos e representantes das reas tcnicas, que, em pares, analisaram cada monograa e selecionaram trs vencedoras. Durante a 8a Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas 8a EXPOEPI , os autores receberam uma placa e um certicado alusivos premiao. Tambm foram contemplados com uma passagem area e at quinze dirias para participao em curso na rea de Vigilncia em Sade, de escolha do premiado, a usufruir no prazo de um ano. Aos orientadores e instituies coordenadoras, concedeu-se certicado alusivo premiao. Esta edio da Epidemiologia e Servios de Sade oferece os seguintes resumos dos trabalhos premiados, para ampla divulgao entre os servios de sade do SUS.
Maria Regina Fernandes de Oliveira Coordenadora-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios/SVS/MS
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RESUMO
PRMIO REDE DE
FORMAO DE RECURSOS HUMANOS EM VIGILNCIA EM SADE
Avaliao da implementao da abordagem sindrmica das doenas sexualmente transmissveis na Regional de Sade do Gama-DF
Maria Marta Duval da Silva Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica, Subsecretaria de Vigilncia Sade, Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, Braslia-DF, Brasil Elizabeth Moreira e Marly Marques Cruz orientadoras Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
As doenas sexualmente transmissveis (DST) tornam-se cada vez mais importantes por suas conseqncias de sade e socioeconmicas. Vrios fatores tm ocasionado demora no incio do tratamento efetivo e manejo adequado da situao. Na dcada de 1970, prossionais que trabalhavam na frica subsaariana sugeriram a abordagem das DST dentro de sndromes pr-estabelecidas, baseadas em sinais e sintomas, com tratamento imediato e sem aguardar resultados de exames conrmatrios, utilizando uxogramas que orientam o esquema teraputico a ser adotado, com orientao simples e precisa para as decises. Em 1991, a Organizao Mundial da Sade OMS desenvolveu a proposta na forma de algoritmos e introduziu o conceito de abordagem sindrmica das DST em pases em desenvolvimento. No Brasil, desde 1993, o Ministrio da Sade passou a recomendar a estratgia ao orientar as coordenaes estaduais e municipais para a implementao de seu uso. Este estudo props-se a realizar avaliao da implementao da abordagem sindrmica das DST na Regional de Sade do Gama-DF, aps capacitao realizada em 2006. Esta Regional foi escolhida por ser a primeira a ter prossionais capacitados em uma nova proposta metodolgica, e aps ter implementado atendimentos descentralizados. O estudo justica-se pela possibilidade de contribuir para a melhoria do programa e para a tomada de decises por parte dos gestores regionais, com vistas a alcanar a qualidade da assistncia prestada. Objetiva-se avaliar se essa implementao est em conformidade com os protocolos estabelecidos, alm de: caracterizar a assistncia pela abordagem; analisar o quanto o prossional que executa as atividades valoriza a utilizao dos protocolos de atendimento; denir critrios e indicadores de conformidade; e determinar o grau de implementao, a partir dos parmetros denidos. A avaliao proposta ser do tipo interna, com abordagem normativa e formativa. As aes a serem avaliadas sero as que compreendem as atividades do Nvel 1 de atendimento, preconizadas no Manual de Controle das DST do Ministrio da Sade. O foco da avaliao foi o processo do programa. Realizar-se- estudo de casos mltiplos, considerado o mais apropriado para analisar o grau de implantao, pois permite focalizar as relaes entre o programa, seus efeitos esperados e o contexto. As unidades de anlise sero as unidades bsicas de sade e as equipes de Sade da Famlia do Gama-DF. Os critrios para seleo dos casos sero (i) ter equipe que realizou capacitao em 2006 e (ii) no ser um centro de referncia para DST. Os sujeitos da pesquisa sero os gestores e prossionais de sade capacitados e que realizam atividades de abordagem. A constituio da amostra para anlise de pronturios aleatria, com base na prevalncia das DST; entretanto, no foram identicadas referncias de base populacional de DST. Assim, critrios como coeciente de incidncia estimado, estimativa de tamanho da populao, estimativa de coeciente de incidncia e adoo de intervalo de conana orientaram a denio dessa amostra. Haver dois cortes de perodo de estudo: 2005, antes da capacitao; e 2007, aps a capacitao. A dimenso a ser focada a conformidade, denida como adeso s normas e atividades estabelecidas no protocolo, que constituir a base sobre a qual sero realizados os julgamentos. Sero utilizados indicadores e variveis
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Avaliao da implementao da abordagem das doenas sexualmente transmissveis na Regional de Sade do Gama-DF
focados na apreciao da estrutura, para vericar em que medida os recursos so empregados de modo adequado aos resultados esperados; e indicadores e variveis de apreciao de processo, para vericar em que medida as atividades so adequadas aos resultados esperados. Ser utilizado questionrio semi-estruturado, para aplicao entre os prossionais, na perspectiva de abordar o valor dado ao uso dos protocolos na tomada de decises, mudana da postura esperada aps a capacitao e percepo da inuncia da estrutura organizacional em suas atividades. A observao direta ser para vericar algumas atividades do atendimento e a existncia ou no de ambiente fsico adequado a sua realizao. Fontes de dados secundrios, como planilhas de dispensao de insumos, sero utilizados para vericar a disponibilidade da rede de apoio no atendimento a ser prestado. Tambm como fonte secundria, ser aplicado questionrio semi-estruturado de monitoramento entre os gestores, para vericar as condies da organizao dos servios. Os mtodos de anlise dos dados sero qualitativos, na avaliao dos dados primrios; e quantitativos, na dos secundrios. A utilizao da abordagem sindrmica nos servios de ateno primria aos portadores de DST aumenta a possibilidade de melhoria da qualidade desses servios. Acredita-se que bons processos de trabalho levam a bons resultados. Ao concluir este estudo, pretende-se a divulgao de seus resultados em seminrio com os usurios potenciais da avaliao, envio por boletim eletrnico e elaborao de paper manuscrito para compartilhar as lies aprendidas e orientar a tomada de deciso.
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RESUMO
PRMIO REDE DE
Estudo sobre os efeitos de uma interveno para a melhoria da noticao da causa bsica de bitos
Incio Pereira Lima Secretaria Estadual da Sade do Piau, Teresina-PI, Brasil Eduardo Luiz Andrade Mota Orientador Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA, Brasil
As intervenes realizadas para a melhoria da noticao e da qualidade da informao sobre bitos e conseqente aperfeioamento do sistema de informaes sobre mortalidade tm se constitudo em medidas comuns dos gestores, em todos os nveis do Sistema nico de Sade, o SUS. No Estado do Piau, histrica a alta proporo de bitos registrados no grupo Sinais, sintomas e achados clnicos e laboratoriais anormais, mais conhecidos sob a denominao de bitos por causa mal denida (OPCMD). A Secretaria Estadual da Sade do Piau (SES/PI) resolveu intervir na questo e editou uma Nota Tcnica normatizadora e uma cha de investigao de bitos por causa mal denida para incluso nas rotinas das Secretarias Municipais de Sade do Estado a partir do ano de 2006. Com o propsito de conhecer os efeitos dessa interveno, realizou-se um estudo ecolgico retrospectivo para avaliar o impacto da implantao da Nota Tcnica e da cha de investigao de OPCMD no perl da mortalidade por grupos de causas no Piau. Utilizaram-se dados secundrios armazenados no banco de dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) da SES/PI. A srie temporal de OPCMD foi analisada a partir do clculo do coeciente de inclinao de reta relativa distribuio cronolgica dos dados nos anos-calendrios de 2000 a 2006. Os efeitos da interveno para a reduo da noticao de OPCMD foram analisados comparando-se os achados nos anos de 2005 e 2006, bem como a vertente espacial, desagregando-se os dados at o nvel de Microrregio de Sade do Estado. Em seguida, os Municpios foram classicados em trs categorias: (1) Municpios com proporo de OPCMD at 6%; (2) Municpios com resultados entre 6 e 20%; e nalmente, (3) Municpios com resultados acima de 20% para a proporo. J o impacto da interveno na recodicao dos bitos mal denidos para os demais grupos da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas relacionados Sade CID-10 foi analisado apenas para 2006, considerando-se os bitos registrados naquele grupo de causa antes e aps a investigao. No perodo do estudo, foram noticados 92.617 bitos no fetais residentes no Estado do Piau, armazenados no banco de dados do SIM da SES/PI. Tratando-se do ano de 2006, o banco das declaraes de bitos (DO), na data da anlise dos dados, no se encontrava encerrado pelo Departamento de Informtica do SUS (Datasus), do Ministrio da Sade; porm, foi considerado pela Secretaria Estadual da Sade do Piau como praticamente concludo (cerca de 98% de taxa de recebimento). Esse percentual corresponde a 13.951 bitos, dos quais 1.408 noticados como causa mal denida. Destes, 566 foram investigados, 198 no foram investigados e 644 no dispuseram da informao nas DO de haverem sido ou no investigados. Como resultado da investigao, 178 bitos permaneceram mal denidos e 388 bitos foram recodicados e redistribudos em 17 dos 21 grupos de causa. A partir da interveno, em janeiro de 2006, observou-se acentuada reduo na mortalidade proporcional por causa mal denida, de 22,3% em 2005 para 7,3% em 2006 variao percentual negativa de 67,3%. Para a distribuio espacial da mortalidade proporcional por causa mal denida nos anos de 2005 e 2006, procederam-se dois nveis de desagregao: das 11 Microrregies de Sade do Piau que formaram o primeiro nvel, cinco conseguiram reduzir a proporo de OPCMD para menos de 10%, enquanto seis Microrregies conguraram-se como principais agregados a persistir com proporo de OPCMD considerada elevada, por se
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Estudo sobre os efeitos de uma interveno para a melhoria da noticao da causa bsica de bitos
manter acima de 10%. O segundo nvel de desagregao foi formado por trs grupos de Municpios: o primeiro grupo, de 104 (46,7%) Municpios com proporo de OPCMD at 6%; o segundo grupo, de 87 (39%) Municpios que apresentaram proporo entre 6 e 20%; e o terceiro grupo, constitudo de 32 (14,3) Municpios que apresentaram resultados superiores a 20% para aquela proporo. Os resultados deste estudo permitem concluir que a interveno adotada pelo gestor do SUS impactou positivamente na reduo da mortalidade proporcional por causa mal denida no Estado, tanto de forma direta como indireta. De forma direta, ao esclarecer a causa e a conseqente mudana de grupo para 68,5% das DO investigadas. O impacto indireto conrma-se a partir do ano de 2006, pela denio da causa bsica de bito logo na emisso da DO, sem necessidade de investigao, ao reduzir a freqncia de bitos mal denidos de 3.141 em 2005 para 1.408 em 2006. Tal medida de interveno despertou a ateno de gestores e prossionais de sade dos Municpios do Estado do Piau, dedicados ao enfrentamento do problema. A soma desses esforos conseguiu melhorar tanto a noticao como a qualidade das informaes sobre bito no nvel local.
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RESUMO
PRMIO REDE DE
Um olhar sobre a prtica dos Ncleos Hospitalares de Epidemiologia do Municpio de Natal-RN
Luciana Melo Ribeiro Rossiter Pinheiro Ncleo Hospitalar de Vigilncia Epidemiolgica do Hospital Universitrio Onofre Lopes e Ncleo Hospitalar de Vigilncia Epidemiolgica do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, Secretaria de Sade do Estado do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil Mrcia Maria Salviano de Brito Costa Ncleo Hospitalar de Vigilncia Epidemiolgica do Hospital Giselda Trigueiro, Secretaria de Sade do Estado do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil Bertha Cruz Enders Orientadora Departamento de Enfermagem, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil
O alvo da presente anlise a prtica desenvolvida pelos Ncleos Hospitalares de Epidemiologia (NHE) do Municpio de Natal, capital do Estado do Rio Grande do Norte, destacando-se o registro e investigao das doenas de noticao compulsria (DNC). do interesse destes autores reetir sobre as estratgias e propostas por eles adotadas no enfrentamento das diculdades e na busca de perspectivas de mudanas que permitam melhorar a qualidade dos registros das DNC, equacionando a subnoticao. O interesse pelo estudo surgiu das vivncias como enfermeiras de NHE, na lida com as diculdades tcnicas e operacionais que interferem no cumprimento dos uxos de informaes e garantia do registro das DNC no mbito hospitalar. Seu propsito foi analisar a prtica desenvolvida pelos NHE segundo as exigncias preconizadas pelo Ministrio da Sade. Especicamente, objetivou-se (i) identicar as diculdades vivenciadas pelos Ncleos para o registro das DNC e (ii) conhecer as estratgias adotadas para melhorar a qualidade das informaes e as propostas para reduzir a subnoticao. Considerando-se a necessidade de incrementar a deteco das DNC, o Ministrio da Sade, com a publicao da Portaria MS/GM no 2.529, de 23/11/04, instituiu o Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar (SNVE), cujo papel fundamental o de noticao e investigao, de modo gil, dos casos suspeitos de DNC atendidos no hospital. No mbito da vigilncia hospitalar, os Ncleos podem ser denidos como unidades responsveis pelas aes de vigilncia epidemiolgica, utilizando, para tal, as normas nacionais, estaduais e municipais. Na literatura cientca, perceptvel que hospitais com disponibilidade de informao epidemiolgica, gerada a partir de sua prpria realidade, garantam instrumentos gerenciais importantes para o prprio hospital, relativos a seu planejamento, reorganizao do trabalho e promoo da ecincia. Coerentemente, evidenciam-se os aspectos positivos advindos da implantao do NHE do Hospital das Clnicas de Uberlndia, Estado de Minas Gerais, no aumento das noticaes e melhoria da investigao local, o que permite o fechamento clnico-sorolgico das DNC. A justicativa para a realizao deste trabalho baseou-se na discusso sobre a prtica desenvolvida pelos NHE, com amplo incentivo do MS, alm da divulgao das estratgias e experincias bem-sucedidas para superar as diculdades de noticao das DNE. A pesquisa caracterizou-se por um estudo exploratrio descritivo, de abordagem qualitativa e quantitativa, realizado no perodo de julho a agosto de 2007, no Municpio de Natal-RN, em cinco hospitais de referncia para o SNVE. A coleta de dados foi realizada mediante entrevista semi-estruturada, segundo um roteiro elaborado com base nos objetivos do estudo. Analisando-se a prtica da vigilncia epidemiolgica hospitalar, identicou-se que os NHE esto estruturados para cumprir sua principal funo, de registro e investigao das DNC. Quanto aos meios utilizados para a realizao dessas atividades, alguns Ncleos devem implementar aes recomendadas pelo Ministrio da Sade, como busca ativa no ambulatrio, divulgao dos dados epidemiolgicos, treinamentos e monitoramento da mortalidade hospitalar. Quanto s diculdades encontradas pelos NHE para registrar as DNC, vericou-se, como razo principal, a falta de informaes nos pronturios e boletins de atendimento de urgncia. Todos os NHE elaboram estratgias focalizadas na sensibilizao dos gestores hospitalares e prossionais de sade, para superar as diculdades de noticao das DNC. Pode-se armar que a
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Um olhar sobre a prtica dos Ncleos de Epidemiologia do Municpio de Natal-RN
prtica desenvolvida pelos NHE no Municpio de Natal-RN atende exigncia do Ministrio da Sade: a realizao de aes de vigilncia epidemiolgica das DNC. Esses Ncleos, todavia, necessitam de melhor organizao para instituir uxos, realizar treinamentos, divulgar dados epidemiolgicos, promover busca ativa nos ambulatrios e monitorar a mortalidade hospitalar. Para a organizao dessas aes, primordial que os NHE estabeleam um cronograma de reunies de avaliao e planejamento de sua execuo; e que haja maior integrao das trs esferas de governo, Unio, Estados e Municpios, no monitoramento das atividades desenvolvidas, metas planejadas e diculdades encontradas pelos NHE, para fortalecer aes de vigilncia, de acordo com a realidade de cada servio. A presente anlise, ao oferecer consideraes sobre a prtica de vigilncia epidemiolgica desenvolvida pelos NHE em Natal-RN, expe suas diculdades e estratgias para o enfrentamento dos problemas. Embora este estudo focalize uma realidade especca, seus autores esperam ter contribudo para o conhecimento existente na rea de vigilncia epidemiolgica hospitalar e de atuao dos Ncleos Hospitalares de Epidemiologia.
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Agradecimento
A Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil adota o processo de reviso de artigos cientcos por pares. Cada artigo submetido aos editores da revista tambm analisado por especialistas convidados, externos Secretaria de Vigilncia em Sade e ao Ministrio da Sade. Um parecer tcnico ad hoc, trabalho dedicado e de excelncia, de importncia fundamental para o aprimoramento da qualidade dos manuscritos selecionados, condiciona-se manuteno do anonimato dos pareceristas quando do envio do parecer ao autor. Agradecemos publicamente a esses especialistas que, durante o ano de 2008, contriburam com sua anlise para a seleo dos artigos candidatos a divulgao pela revista. So eles:
Adelaide Cssia Nardocci Adele Schwartz Benzaken Adriana Cristina de Oliveira Adriana de Azevedo Paiva Airton Tetelbom Stein Alcindo Ferla Alessandra Gutierrez de Oliveira Alessandra Pereira Simonini Gomes Alcia Matijasevich Manitto Almir Ferreira de Andrade lvaro Escrivo Ambile Rodrigues Xavier Manco Amlia Fumiko Kimura Ana Cristina DAndretta Tanaka Ana Cristina Gales Ana Marlcia Oliveira Assis Andr Castro Lyra ngela Maria Magosso Takayanaqui Antnio Igncio de Loyola Filho Antnio Joaquim Severino Antonio Jos Leal Costa Antnio Rufno-Neto Arlinda Barbosa Moreno Augusto Hasiak Santo Bernardo Lima Horta Carlos Henrique Goretti Zanetti Carlos Henrique Nery Carlos Machado de Freitas Clarissa D. G. Carvalheiro Cludia Di Lorenzo Oliveira Cludia Maria Bgus Cludio Luiz dos Santos Teixeira Cor Jesus Fontes David Machado Dbora Falheiros de Mello Denise Rangel Ganzo de Castro Aerts Edna Maria Arajo Edson Duarte Moreira Jr. Eduardo Faerstein Eliana Dias Matos Eliane Ignotti Elisabeth Carmen Duarte Elisabeth Frana Eliseu Alves Waldman Elizabeth Barbosa Frana Elizabeth Costa Dias Elma Mathias Dessunti Enirtes Caetano Prates Melo Eronildo Felisberto Estela Maria Bonini Eunice Aparecida Bianchi Galati Evelinda Marramon Trindade Flix Henrique Paim Kessler Fernando Donato Vasconcelos Francisco Carlos Flix Frana Francisco Incio Pinkusfeld Monteiro Bastos Guilherme Loureiro Werneck Gustavo Adolfo Sierra Romero Helena Eri Shimizu Hillegonda Maria Dutilh Novaes In da Silva dos Santos Ins Lessa Isabella Chagas Samico Ivaneta Kotait Jacy Amaral Freire de Andrade Joria Viana Guerreiro Jos Borges Pereira Jos Cssio de Moraes Jos Miguel Chatkin Jos Ueleres Braga Josu Laguardia Juvenal Soares Dias da Costa Ktia Vergetti Bloch Kleber Giovanni Luz Lenice de Castro Mendes Vilela Leo Heller Letcia Fortes Legay Luciana Amorim Luis Antnio Bastos Camacho Luiz Alberto Amador Pereira Marcieni Atade de Andrade Marco Akerman Marco Antnio Gomes Prez Marco Aurlio de Anselmo Peres Marco Plo Dias Freitas Marcos Mesquita Filho Marcos Paulo Fonseca Corvino Marcos Valrio Santos da Silva Maria Ceclia Pereira Binder Maria Celeste Morita Maria Cristina Teixeira Cangussu Maria da Conceio Cavalcanti Magalhes Maria da Glria Lima Teixeira Maria de Lourdes Aguiar Bonadia Reichmann Maria do Carmo Leal Maria do Rosrio Dias de Oliveira Latorre Maria Fernanda Furtado de Lima-Costa Maria Guadalupe Medina Maria Helena Prado Mello Jorge Maria Luiza Carvalho de Lima Maria Rita Donalsio Cordeiro Maringela Leal Cherchiglia Marlia Bernardes Marques Marilisa Berti Azevedo Barros Marina Peduzzi Mrio Vianna Vettore Marly Marques da Cruz Mauro Romero Leal Passos Mauro Virglio Gomes Megmar Aparecida dos Santos Carneiro Monica da Costa Serra Norma Tiraboschi Foss Pauline Lorena Kale Paulo ngelo Lorandi Paulo Capel Narvai Paulo Chagastelles Sabroza Paulo Germano Frias Paulo Maurcio Campanha Loureno Paulo Recena Grassi Pedro Luiz Tauil Raquel Maria Rigotto Regina Lcia Mendona Lopes Regina Stella Spagnuolo Ricardo Andrade Barata
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1), jan-mar 2009
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Agradecimento
Ricardo Loureno de Oliveira Ruy Laurenti Sabina La Davidson Gotlieb Sandra de Souza Hacon Silvana Granado Nogueira da Gama Silvana Martins Mishima Silvia Helena Figueiredo Vendramini Snia Lansky Snia Natal
Susan Martins Pereira Suzele Cristina Coelho Fabrcio Telma Maria Evangelista de Arajo Tereza Monteiro Ribeiro Valria Saraceni Vanderlei Rodrigues Vera Lcia Luiza Vilma Pinheiro Gawryszewski Zulmira Maria de Arajo Hartz
A Epidemiologia e Servios de Sade tambm agradece aos Professores Maurcio Barreto (ISC/UFBa), Paulo Sabroza (ENSP/Fiocruz/MS) e Moiss Goldbaum (FM/USP), que integraram o Comit Editorial no perodo de 1998 a 2008, por sua inestimvel colaborao consolidao e aprimoramento deste peridico.
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Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1), jan-mar 2009
Normas para publicao

Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade uma publicao trimestral de carter tcnico-cientco destinada aos prossionais dos servios de sade e editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGDEP/SVS/MS). Sua principal misso difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS), metodologias e estudos aplicveis s aes de vigilncia, preveno e controle. Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de preveno e assistncia, controle de doenas e vetores. Modalidades de trabalhos O Corpo Editorial da revista acolhe manuscritos nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas diversas linhas temticas, como por exemplo: avaliao de situao de sade, estudos etiolgicos, avaliao epidemiolgica de servios, programas e tecnologias, e avaliao da vigilncia epidemiolgica (limite: 20 laudas); (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em tema controverso ou emergente (limite: 30 laudas); (3) Ensaios interpretaes formais e sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes sobre dados e conceitos referentes a assuntos de domnio pblico todavia pouco explorados (limite: 15 laudas) ; (4) Relatrios de reunies ou ocinas de trabalho sobre temas de Sade Pblica, suas concluses e recomendaes (limite: 25 laudas); (5) Artigos de opinio comentrios sucintos sobre temas especcos ; (6) Notas prvias; e (7) Republicao de textos relevantes para os servios de sade, originalmente editados por outras fontes de divulgao tcnico-cientca. Apresentao dos trabalhos Para publicao na revista, manuscritos devero ser elaborados segundo os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) [Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15(1):7-34, disponveis nas pginas eletrnicas da SVS/MS (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133) e do Instituto Evandro Chagas (IEC) de Belm, Estado do Par, vinculado SVS/MS (www.iec.pa.gov.br)]. O trabalho apresentado dever ser acompanhado de uma carta de apresentao dirigida Editoria da revista. Os autores de artigos originais, artigos de reviso e comentrios responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado na carta de encaminhamento, na qual constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, tampouco submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa congurar conito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica e aprovao da verso nal. A carta dever ser assinada por todos os autores, sem exceo. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus, espao duplo, fonte Times New Roman 12, no formato RTF (Rich Text Format), impresso em folha-padro A4 com margens de 3cm e remetido (cpia impressa e gravao magntica [CD-ROM; disquete]), exclusivamente por correio. Tabelas, quadros, organogramas e uxogramas apenas sero aceitos se elaborados pelo Microsoft Ofce (Word; Excel); e grcos, mapas, fotograas, somente se elaborados nos formatos EPS, BMP ou TIFF, no modo CMYK, em uma nica cor preto, em suas vrias tonalidades. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e guras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada manuscrito, obrigatoriamente, dever contar com uma pgina de rosto em que aparecero o ttulo completo e resumido do estudo, em portugus e ingls, nome do autor ou autores e instituies por extenso, resumo e summary (verso em ingls do resumo); e palavras-chave, de acordo com a lista de Descritores em Cincias da Saude (DeCS) (consultar o endereo: http://decs.bvs.br/); e, nas pginas seguintes, o relatrio completo Introduo, Metodologia, Resultados, Discusso, Agradecimentos e Referncias bibliogrcas, nesta ordem, seguidos das tabelas e guras em ordem seqencial. Cada um desses itens ser obrigatrio para os artigos originais; as demais modalidades de artigos podero dispor desse ou de outro formato, escolha do autor, sempre pautado na racionalidade, objetividade, clareza e inteligibilidade do relatrio.
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(4):309-311, out-dez 2008
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A apresentao de um artigo original dever respeitar a seguinte seqncia estrutural:

Pgina de rosto
Agradecimentos
Aps a Discusso e m do relato do estudo, devemse limitar ao mnimo indispensvel.

Referncias
Compe-se do ttulo do artigo em portugus e ingls , nome completo dos autores e da instituio a que pertencem; inclui a apresentao de um ttulo resumido para referncia no cabealho das pginas. O Resumo pargrafo de 150 palavras descreve o objetivo, metodologia, resultados e concluso do estudo, sucinta e claramente. Para pesquisas clnicas, obrigatria a apresentao do nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo ICMJE (ver stio eletrnico do ICMJE). Imediatamente ao Resumo, so listadas trs a cinco palavras-chave de acesso, escolhidas a partir da lista de Descritores de Sade do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade [Bireme/Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS-OMS)]. O Summary (verso em ingls do Resumo) tambm ser acompanhado das mesmas palavras-chave em ingls (key words). Na Pgina de rosto ainda dever constar o endereo, telefone/fax e e-mail de contato com o autor principal do trabalho, alm dos crditos ao rgo nanciador da pesquisa.
Introduo
Para citao das referncias no texto deve-se utilizar o sistema numrico. Os nmeros sero grafados em sobrescrito (sem parnteses), imediatamente aps a(s) passagem(ns) do texto em que feita a referncia. Aps a Discusso ou Agradecimentos, as referncias sero listadas segundo a ordem de citao no texto. Em cada referncia, deve-se listar at os seis primeiros autores, seguidos da expresso et al para os demais. Para listagem das referncias, os ttulos de peridicos, livros e editoras devero constar por extenso. As citaes sero limitadas a 30, preferencialmente. Para artigos de reviso sistemtica e metanlise, no h limite de citaes. As referncias dever-se-o basear nos Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos, com adaptaes denidas pelos editores, conforme os exemplos abaixo:
Anais de congresso
Apresentao do problema, justicativa e objetivo do estudo, nesta ordem.

Metodologia
1. Silva EM, Santos E, Guerra NMM, Marqui R, Melo SCC e Leme TH. Escorpionismo em Bandeirantes, Paran: aes integradas na anlise da situao e controle do escorpio amarelo Tityus serrulatus. In: Anais da 8a Expoepi Mostra Nacional de Experincias BemSucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas; 2008; Braslia, Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. p.84.
Artigos de peridicos
Descrio da metodologia, com os procedimentos analticos adotados. Pesquisas clnicas devero apresentar nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (consultar o stio eletrnico do ICMJE). Consideraes ticas, desde que pertinentes, sero destacadas como ltimo pargrafo da Metodologia, fazendo meno s comisses de tica em pesquisa que aprovaram o projeto do estudo.
Resultados
2. Melione LPR, Mello Jorge MHP. Morbidade Hospitalar por Causas Externas no Municpio de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade. 2008; 17(3):205-216.
Autoria institucional
3. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 7a ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade; 2007.
Livros
Exposio dos resultados alcanados, que pode considerar tabelas e guras, desde que auto-explicativas (ver o item Tabelas e guras).
Discusso
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clnica. 4a ed. Porto Alegre: Armed; 2006.
Livros, captulos de
Comentrios sobre os resultados, suas implicaes e limitaes, e comparao do estudo com outros de relevncia para o tema e objetivos considerados.
5. Medronho RA, Perez MA. Distribuio das Doenas no Espao e no Tempo. In: Medronho RA et al. Epidemiologia. So Paulo: Atheneu. P.57-71.
Material no publicado
6. Tian D, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proceedings of the
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National Academy of Sciences of the United States of America. No prelo 2002.

Portarias e Leis
7. Portaria no 1, de 17 de janeiro de 2005. Regulamenta a implantao do Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, integrando o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.39, 16 fevereiro 2005. Seo 1 8. Brasil. Lei no 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1.
Referncias eletrnicas
9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [Monograa na internet] Disponvel em http:// www.datasus.gov.br 10. Almeida MF, Novaes HMD, Alencar GP . Mortalidade neonatal no Municpio de So Paulo: inuncia do peso ao nascer e de fatores scio-demogrcos e assistenciais. Rev. Bras. Epidemiol. 2002; 5(1):93-107 [acessado em 11 nov. 2008]. Disponvel em http:// www.scielosp.org/pdf/rbepid/v5n1/11.pdf
Teses
maiscula (Ex: Funasa; Datasus; Sinan). Siglas que inclurem letras maisculas e minsculas originalmente, sero escritas como foram criadas (Ex: CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a correspondente traduo em portugus, se for largamente aceita; ou o uso da forma original, se no houver correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: UNESCO = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Algumas siglas, popularizadas pelos meios de comunicao, assumiram um sentido prprio; o caso de AIDS = sndrome da imunodecincia adquirida, sobre a qual o Ministrio da Sade decidiu recomendar que seus documentos a reproduzam como se tratasse de nome de doena, aids, em letras minsculas portanto (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272p.).
Anlise e aceitao dos trabalhos
11. Waldman EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. Tabelas e guras
Os trabalhos sero submetidos apreciao de dois analistas externos (reviso por pares) e publicados desde que nalmente aprovados pelo Comit Editorial.
Transferencia de direitos autorais
As tabelas, bem como as guras quadros, grcos, mapas, fotograas, desenhos, uxogramas, organogramas etc. , cada uma em folha separada, numerada com algarismos arbicos, devero ser agrupadas ao nal do artigo, por ordem de citao no texto. Seu ttulo, alm de conciso, deve evitar o uso de abreviaturas ou siglas; estas, quando indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela ou gura.
Uso de siglas
Os artigos publicados pela Epidemiologia e Servios de Sade so de sua propriedade. Sua reproduo total ou parcial por outros peridicos, traduo para outro idioma ou criao de vnculos eletrnicos com artigos da revista no permitida, seno sob autorizao expressa destes editores. Os artigos submetidos revista dever-se-o acompanhar de Termo de cesso de direitos autorais assinada por cada um dos autores e cujo modelo encontra-se na pgina eletrnica da SVS: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area. cfm?id_area=1133
Endereo para correspondncia: Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o andar, Asa Sul, Braslia-DF CEP: 70304-000 Telefones: Telefones: (61) 3213-8387 / 3213-8393 Telefax: (61) 3213-8404
Siglas ou acrnimos com at trs letras devero ser escritos com maisculas (Ex: DOU; USP; OIT). Em sua primeira apario no texto, acrnimos desconhecidos sero escritos por extenso, acompanhados da sigla entre parnteses. Siglas e abreviaturas compostas apenas por consoantes sero escritas em letras maisculas. Siglas com quatro letras ou mais sero escritas em maisculas se cada uma delas for pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais e que formarem uma palavra, ou seja, que inclurem vogais e consoantes, sero escritas apenas com a inicial
revista.svs@saude.gov.br
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artigos neste nmero
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I Prmio Rede de Formao de Recursos Humanos em Vigilncia em Sade 2008
www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs disque sade 0800.61.1997

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Epidemiologia e Servios de Sade

| Volume 18 - N 1 - janeiro / maro de 2009 |

Epidemiologia e Servios de Sade

| Vol u me 18 - No 1 - janeiro / maro de 200 9 |

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1): jan-mar, 2009

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1):7-16, jan-mar 2009

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Sexo Masculino % IC95%

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Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1):17-28, jan-mar 2009

Perl dos atendimentos de emergncia por violncia Brasil, 2006

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1):17-28, jan-mar 2009

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Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1):17-28, jan-mar 2009

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Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1):17-28, jan-mar 2009

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Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas e colaboradores

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Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1):17-28, jan-mar 2009

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1):29-44, jan-mar 2009

Hospitalizaes por causas relacionadas inuenza em idosos no Brasil

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1):29-44, jan-mar 2009

Luciane Zappelini Daufenbach e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1):29-44, jan-mar 2009

Hospitalizaes por causas relacionadas inuenza em idosos no Brasil

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1):37-52, jan-mar 2009

Luciane Zappelini Daufenbach e colaboradores

Coeciente de morbidade hospitalar (por 1.000 habitantes)

1996 1997 P&I

2001 2002 2003 P&I+B&OCVR

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(1):29-44, jan-mar 2009