Revista Vol18 n2

artigos neste nmero
Epidemiologia
e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 18 - N 2 - abril / junho de 2009 |
ISSN 1679-4974
2
www.saude.gov.br/svs
www.saude.gov.br/bvs
disque sade 0800.61.1997
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A construo da Base Nacional de Dados
em Terapia Renal Substitutiva (TRS) centrada no indivduo:
relacionamento dos registros de bitos pelo subsistema de
Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade
(Apac/SIA/SUS) e pelo Sistema de Informaes sobre
Mortalidade (SIM) Brasil, 2000-2004
Odilon Vanni de Queiroz, Augusto Afonso Guerra Jnior, Carla Jorge Machado,
Eli Lola Gurgel Andrade, Wagner Meira Jnior, Francisco de Assis Acrcio,
Walter dos Santos Filho e Maringela Leal Cherchiglia
Monitoramento da doena renal crnica terminal
pelo subsistema de Autorizao de Procedimentos
de Alta Complexidade Apac Brasil, 2000 a 2006
Lenildo de Moura,Maria Ins Schmidt, Bruce Bartholow Duncan, Roger dos Santos Rosa,
Deborah Carvalho Malta, Antony Stevens e Fernando Saldanha Thom
Desempenho de Municpios paraibanos segundo avaliao
de caractersticas da organizao da ateno bsica 2005
Cludia Luciana de Sousa Mascena Veras e Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna
Setor privado de sade e a vigilncia da sndrome febril
exantemtica: uma experincia municipal
Brigina Kemp, Cristiana M. Toscano, Eliana N. C. de Barros,
Fernando Ribeiro de Barros, Jos Cssio de Moraes e Grupo de Trabalho VigiFEx
ndice de massa corporal em pacientes co-infectados
pela tuberculose-HIV em hospital de referncia
da cidade de Recife, Estado de Pernambuco, Brasil
Marina Diniz Milito de Albuquerque, Ricardo Arraes de Alencar Ximenes, Magda Maruza,
Joanna dArc Lyra Batista e Maria de Ftima Pessoa Milito de Albuquerque
Determinantes do peso insuficiente e do baixo peso
ao nascer na cidade do Rio de Janeiro, Brasil, 2001
Danielle da Silva Barbas, Antonio Jos Leal Costa,
Ronir Raggio Luiz e Pauline Lorena Kale
Eventos adversos aps vacinao contra influenza em
populao institucionalizada, Campinas-SP, Brasil, 2004
Raquel M. Ramalheira Duarte e Maria Rita Donalsio
Gesto em cincia e tecnologia: desafio
para os laboratrios de Sade Pblica no Brasil
Nery Cunha Vital, Maria de Lourdes Vallado, Joo Paulo Amaral Haddad,
Cristina de Albuquerque Possas e Jos Oswaldo Costa
Registro de larvas de anofelinos
(Diptera: Culicidae) em recipientes
artificiais na Regio Noroeste
do Esprito Santo, Brasil
Helder Ricas Rezende

Epidemiologia
e Servios de Sade
| Vol ume 18 - N
o
2 - abril/junho de 2009 |
I SSN 1679- 4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS
distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios - CGDEP
Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS
Ministrio da Sade
SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5
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Andar
Braslia-DF. CEP: 70304-000
ou para o endereo eletrnico
revista.svs@saude.gov.br
A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet:
http://www.saude.gov.br/svs
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E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal
de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br
Indexao: LILACS
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores e no expressam, necessariamente, a posio do Ministrio da
Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer
m comercial. Para republicao de qualquer material, solicitar autorizao dos editores.
ISSN 1679-4974
Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria
de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio
da Sade, 1992-

Trimestral

ISSN 1679-4974
ISSN 0104-1673

Continuao do Informe Epidemiolgico
do SUS. A partir do volume 12 nmero 1,
passa a denominar-se Epidemiologia e
Servios de Sade

1. Epidemiologia.
Editor Geral
Gerson Oliveira Penna - SVS/MS
Editora Executiva
Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS
Editoras Assistentes
Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS
Ana Maria Sobreiro Maciel - SVS/MS
Elza Helena Krawiec - SVS/MS
Heloisa Helena Casagrande Bastos - SVS/MS
Marta Helena Paiva Dantas - SVS/MS
Roseane do Socorro Tavares Ursulino Calmon - SVS/MS
Editor de Texto
Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS
Editor Grco
Fabiano Camilo e Silva - SVS/MS
Comit Editorial
Carlos Machado de Freitas - ENSP/Fiocruz/RJ
Denise Aerts - Ulbra/RS
Eliseu Alves Waldman - FSP/USP/SP
Guilherme Loureiro Werneck - UFRJ/RJ
Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP
Jos Ueleres Braga - UFRJ/RJ
Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ
Maria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MG
In dos Santos - UFPEL/RS
Maria Ins Costa Dourado - ISC/UFBa/BA
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Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF
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Maria Arindelita Neves de Arruda - SVS/MS
Otaliba Libnio de Morais Neto - SVS/MS
Ricardo Gadelha de Abreu - SVS/MS
Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS
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Projeto Editorial
Andr Falco
Tatiana Portela
Projeto Grco
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Reviso de Textos em Ingls
Ndia Paranaba - SVS/MS
Normalizao Bibliogrca
Raquel Machado Santos - Funasa/MS
Editorao Eletrnica
Edite Damsio da Silva - SVS/MS
Tiragem
30.000 exemplares
Sumrio
EDITORIAL
reas de aplicao da epidemiologia nos servios de sade
ARTIGOS ORIGINAIS
A construo da Base Nacional de Dados em Terapia Renal Substitutiva (TRS) centrada
no indivduo: relacionamento dos registros de bitos pelo subsistema de Autorizao de
Procedimentos de Alta Complexidade (Apac/SIA/SUS) e pelo Sistema de Informaes sobre
Building the National Database on Renal Replacement Therapy Focused on the Individual:
Probabilistic Record Linkage of Death Registries at the High Complexity Procedures Authorization
Subsystem (Apac/SIA/SUS) and at the Mortality Information System (SIM) Brazil, 2000-2004
Odilon Vanni de Queiroz, Augusto Afonso Guerra Jnior, Carla Jorge Machado, Eli Lola Gurgel Andrade, Wagner Meira Jnior,
Francisco de Assis Acrcio, Walter dos Santos Filho e Maringela Leal Cherchiglia
Monitoramento da doena renal crnica terminal pelo
subsistema de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade Apac Brasil, 2000 a 2006
Monitoring the End Stage Renal Disease through the High Complexity Procedures
Authorization Subsystem Apac in Brazil, 2000-2006
Lenildo de Moura,Maria Ins Schmidt, Bruce Bartholow Duncan, Roger dos Santos Rosa, Deborah Carvalho Malta, Antony Stevens e
Fernando Saldanha Thom
Desempenho de Municpios paraibanos segundo avaliao de caractersticas da
organizao da ateno bsica 2005
Performance Based on the Evaluation of Primary Health Care Organizational Aspects of
Municipalities in the State of Paraba, Brazil, 2005
Setor privado de sade e a vigilncia da sndrome febril exantemtica:
uma experincia municipal
Private Health Sector and Rash and Fever Illnesses Surveillance: a Municipal Experience
Brigina Kemp, Cristiana M. Toscano, Eliana N. C. de Barros, Fernando Ribeiro de Barros, Jos Cssio de Moraes e Grupo de Trabalho VigiFEx
ndice de massa corporal em pacientes co-infectados pela tuberculose-HIV em
hospital de referncia da cidade de Recife, Estado de Pernambuco, Brasil
Body Mass Index of Patients Co-Infected with Tuberculosis and HIV in a
Reference Hospital for HIV Patients in the City of Recife, State of Pernambuco, Brazil
Marina Diniz Milito de Albuquerque, Ricardo Arraes de Alencar Ximenes, Magda Maruza, Joanna dArc Lyra Batista e
Maria de Ftima Pessoa Milito de Albuquerque
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Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(2): abr-jun, 2009
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Determinantes do peso insuciente e do baixo peso ao nascer na
cidade do Rio de Janeiro, Brasil, 2001
Determinants of Insufcient and Low Birth Weight in the City of Rio de Janeiro, Brazil, 2001
Danielle da Silva Barbas, Antonio Jos Leal Costa, Ronir Raggio Luiz e Pauline Lorena Kale
Eventos adversos aps vacinao contra inuenza em
Adverse Events after Vaccination against Inuenza in an
Institucionalized Population, Campinas-SP, Brazil, 2004
Gesto em cincia e tecnologia:
desao para os laboratrios de Sade Pblica no Brasil
Science and Tecnology Management: a Challenge for Public Health Laboratories in Brazil
Nery Cunha Vital, Maria de Lourdes Vallado, Joo Paulo Amaral Haddad, Cristina de Albuquerque Possas e
Jos Oswaldo Costa
NOTA TCNICA
Registro de larvas de anofelinos (Diptera: Culicidae) em
recipientes articiais na Regio Noroeste do Esprito Santo, Brasil
Anophelines Larvae (Diptera: Culicidae) Found in Articial Containers in the
Northwest Region of Espirito Santo State, Brazil
NORMAS PARA PUBLICAO
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Editorial
105 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(2): abr-jun, 2009
reas de aplicao da epidemiologia nos servios de sade
D
istingue-se e aceita-se, desde a dcada de 1980, ao menos quatro grandes reas de aplicao e
uso da epidemiologia nos servios de sade: 1) vigilncia em Sade Pblica (ou epidemiolgi-
ca); 2) anlise da situao de sade; 3) identicao de pers e fatores de risco; e 4) avaliao
epidemiolgica de servios.
1
Desenvolver a epidemiologia nos servios de sade, um dos objetivos deste
peridico cientco, signica, primeiramente, organizar estratgias para que os prossionais apliquem os
diversos mtodos epidemiolgicos nessas quatro grandes reas, contribuindo tambm para o desenvol-
vimento da sade coletiva. Esta segunda edio da Epidemiologia e Servios de Sade no ano de 2009
traz oito artigos originais e uma nota tcnica, caracterizados, essencialmente, pela informao cientca
produzida nos servios e para os servios de sade.
Os dois primeiros artigos enfocam o uso do Subsistema de Autorizao de Procedimentos de Alta
Complexidade (Apac), integrante do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS). O Apac, embora
seja um sistema administrativo, apresenta riqueza de dados epidemiolgicos, especialmente para determi-
nadas situaes clnicas, permitindo anlises epidemiolgicas e conhecimento de alguns pers. Queiroz
e colaboradores
2
descrevem, com detalhes, o procedimento de relacionamento probabilstico entre os
dados do subsistema Apac e do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), para o aperfeioamento
da base de dados nacional sobre a terapia renal substitutiva (TRS). Seu artigo demonstra a possibilidade
de relacionar bases de dados administrativas e epidemiolgicas de modo a potencializar o uso dos dados
na oportuna e adequada informao para a gesto dos servios; no caso de seu estudo, especicamente,
na informao sobre mortalidade em indivduos que fazem uso de TRS. Moura e colaboradores,
3
por sua
vez, descrevem o Apac-TRS e avaliam seu potencial para a vigilncia da doena renal crnica terminal no
Brasil. A anlise dos dados da Apac-TRS evidencia a magnitude de pacientes em TRS cujos diagnsticos
de base so as causas incertas de insucincia renal terminal, alm da distribuio dos casos por regies
geogrcas, sexo e idade. Os autores recomendam o uso do susbsistema Apac-TRS para subsidiar aes
dos servios de sade dirigidos aos pacientes com doena renal crnica, alm de outras recomendaes
voltadas para o aperfeioamento do prprio subsistema como ferramenta essencial da vigilncia.
Trs artigos descrevem, analisam ou avaliam servios de sade sob enfoques diferentes. Veras e
Viana,
4
utilizando-se de mtodo avaliativo normativo, estudaram o desempenho de Municpios parai-
banos, segundo caractersticas de organizao da ateno bsica, um tema pouco estudado no Estado
da Paraba. Os resultados apontam para a grande necessidade de aperfeioamento da ateno bsica
nos Municpios, assim como para a perspectiva de estudos avaliativos de outras dimenses no cober-
tas pelo mtodo adotado. Kemp e colaboradores
5
relatam experincia do Municpio de Campinas-SP,
em que os servios privados de sade foram envolvidos na vigilncia e noticao da sndrome febril
exantemtica, elevando a noticao dos casos. A experincia, importante exemplo de organizao de
servios de vigilncia, tambm deixa evidente que potencializar a vigilncia pelos servios privados de
sade exige aes contnuas e sistemticas, que realmente produzam os resultados esperados em termos
de noticao. Vital e colaboradores
6
avaliaram laboratrios de Sade Pblica que so referncia para
dengue, febre amarela e febre maculosa, a partir da viso de seus prossionais sobre o desenvolvimento
da cincia e tecnologia no mbito dessas instituies. Os resultados dessa pesquisa mostram o potencial
dos laboratrios de Sade Pblica para a execuo de pesquisas cientcas, todavia incipiente, e indicam
caminhos para esse desenvolvimento.
Este nmero da revista oferece, ainda, trs estudos epidemiolgicos que servem de subsdio ao
planejamento de aes dos servios de sade: Albuquerque e colaboradores
7
analisaram o ndice de
massa corporal (IMC) em pacientes com infeco pelo HIV/aids e com tuberculose-doena no Estado
de Pernambuco, demonstrando a associao dessa co-infeco com IMC baixo quando comparados
106
esses pacientes com os infectados pelo HIV/aids e sem tuberculose. Barbas e colaboradores
8
estudaram
os determinantes do peso insuciente e do baixo peso ao nascer no Municpio do Rio de Janeiro-RJ,
gerando informao relevante para as aes de promoo da sade da mulher e da criana; e Duarte
e Donalsio
9
avaliaram os eventos adversos aps vacinao contra inuenza em populao institucio-
nalizada no Municpio de Campinas-SP, conrmando a baixa 'reatogenicidade' da vacina em idosos e a
necessidade da noticao dos eventos adversos aos servios de sade, bem como da desmisticao
do risco da vacina.
Completando esta edio, uma nota tcnica de Rezende
10
descreve o encontro de larvas de anofelinos
em recipientes articiais no Estado do Esprito Santo, rea no-endmica para malria. Embora no
relevante do ponto de vista epidemiolgico, o achado e sua divulgao servem de alerta aos servios de
sade do SUS para a necessidade de constante vigilncia entomolgica, de modo a monitorar possveis
mudanas nos pers de transmisso de doenas vetoriais.
Como essa nota tcnica, os demais artigos aqui apresentados atendem aos campos da aplicao da
epidemiologia nos servios de sade, especialmente quanto vigilncia epidemiolgica, descrio de
pers epidemiolgicos e avaliao de servios de sade, traduzindo a importncia da epidemiologia no
aprimoramento da informao para a gesto.
Maria Regina Fernandes de Oliveira
Editora Executiva
Referncias
1. Waldman EA. Usos da vigilncia e da monitorizao em Sade Pblica. Informe Epidemiolgico do SUS. 1998;
7(3):7-26.
2. Queiroz OV, Guerra Junior AA, Machado CJ, Andrade ELG, Meira Junior W, Acrcio FA, Santos Filho W, Cherchiglia ML.
A construo da Base Nacional de Dados em Terapia Renal Substitutiva (TRS) centrada no indivduo: relacionamento
dos registros de bitos pelo subsistema de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade (Apac/SIA/SUS) e
pelo Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) Brasil, 2000-2004. Epidemiologia e Servios de Sade 2009;
18(2):107-120.
3. Moura L, Schmidt MI, Duncan BB, Rosa, RS, Malta DC, Stevens A, Thom FS. Monitoramento da doena renal crnica
terminal pelo subsistema de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade Apac no Brasil, 2000 a 2006.
Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(2):121-131.
4. Veras CLSM, Vianna RPT. Desempenho de Municpios paraibanos segundo avaliao de caractersticas da organizao
da ateno bsica 2005. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(2):133-140.
5. Kemp B, Toscano CM, Barros ENC, Barros FB, Moraes JC, VigiFEx (Grupo de Trabalho). Setor privado de sade e
a vigilncia da sndrome febril exantemtica: uma experincia municipal. Epidemiologia e Servios de Sade 2009;
18(2):141-152.
6. Vital NC, Vallado ML, Haddad JPA, Possas CA, Costa JO. Gesto em cincia e tecnologia: desao para os laboratrios de
Sade Pblica. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(2):179-187.
7. Albuquerque MDM, Ximenes RAA, Maruza M, Batista JAL, Albuquerque MFPM. ndice de massa corporal em pacientes
co-infectados pela tuberculose-HIV em hospital de referncia da cidade de Recife, Estado de Pernambuco, Brasil.
Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(2):153-160.
8. Barbas DS, Costa AJL, Luiz RR, Kale PL. Determinantes do peso insuciente e do baixo peso ao nascer na cidade do Rio
de Janeiro, Brasil, 2001. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(2):161-170.
9. Duarte RMR, Donalsio MR. Eventos adversos aps vacinao contra inuenza em populao institucionalizada,
Campinas-SP, Brasil, 2004. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(2):171-178.
10. Resende HR. Registro de larvas de anofelinos (Diptera: Culicidae) em recipientes articiais na Regio Noroeste do
Esprito Santo, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(2):189-192.
107
Building the National Database on Renal Replacement Therapy Focused on the Individual:
Probabilistic Record Linkage of Death Registries at the High Complexity Procedures
Authorization Subsystem (Apac/SIA/SUS) and at the Mortality Information System (SIM)
Brazil, 2000-2004
ARTIGO
ORIGINAL
A construo da Base Nacional de Dados em Terapia
Renal Substitutiva (TRS) centrada no indivduo:
relacionamento dos registros de bitos pelo subsistema
de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade
Mortalidade (SIM) Brasil, 2000-2004 *
Endereo para correspondncia:
Av. Professor Alfredo Balena, 190, 7
o
Andar, Sala 706, Santa Egnia, Belo Horizonte-MG, Brasil. CEP: 30130-100
E-mail: odilonvanni@gmail.com
Odilon Vanni de Queiroz
Mestrando em Sade Pblica pela Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil
Augusto Afonso Guerra Jnior
Doutorando em Sade Pblica pela Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil
Carla Jorge Machado
Departamento de Demograa, Faculdade de Cincias Econmicas, Universidade Federal de Minas Gerais,
Belo Horizonte-MG, Brasil
Eli Lola Gurgel Andrade
Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais,
Wagner Meira Jnior
Departamento de Cincia da Computao, Instituto de Cincias Exatas, Universidade Federal de Minas Gerais,
Francisco de Assis Acrcio
Departamento de Farmcia Social, Faculdade de Farmcia, Universidade Federal de Minas Gerais,
Walter dos Santos Filho
Mestrando em Cincia da Computao pela Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil
Maringela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais,
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(2):107-120, abr-jun 2009
* Projeto nanciado com recursos do Fundo Nacional de Sade do Ministrio da Sade FNS/MS ,
UK Department for International Development, Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura UNESCO
e Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico do Ministrio da Cincia e Tecnologia CNPq/MCT.
108
Resumo
O relacionamento de registros vem sendo utilizado para integrar sistemas de informaes em sade. Neste trabalho, foram
relacionados os registros de duas bases de dados entre 2000 e 2004: a Base Nacional de Dados em Terapia Renal Substitutiva
(TRS), construda a partir dos dados do subsistema de Autorizao de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade
(Apac) do Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA/SUS); e o Sistema de Informaes sobre
Mortalidade (SIM). O objetivo do estudo foi comparar e complementar as informaes de mortalidade da base TRS com
informaes do SIM. Os 176.773 registros da base TRS foram relacionados com 4.636.197 registros do SIM em trs etapas,
uma determinstica e duas probabilsticas. Obteve-se uma concordncia de 97,3% entre os pares julgados corretos, quando
avaliados por dois revisores. O estudo demonstra as potencialidades da utilizao do subsistema Apac/SIA/SUS, ainda pouco
explorado, que, integrado a outros sistemas de informaes em sade, permite a organizao da informao por paciente.
Palavras-chave: registro mdico coordenado; sistemas de informaes; registros de mortalidade; terapia renal substitu-
tiva.
Summary
Record linkage has been used to integrate healthcare information systems. In this descriptive study in Brazil, records,
from 2000 to 2004, of a National Database on Renal Replacement Therapy (TRS) built from the data available at the
High Complexity Procedures Authorization Subsystem (Apac) of the Outpatient Information System/National Health
System (SIA/SUS) were linked to data available at the Mortality Information System (SIM) in order to compare and
complement mortality information on both TRS and SIM. The records of 176,773 patients available at TRS were linked
with 4,636,197 records available at SIM. The process has consisted of three stages, one deterministic and two probabi-
listic. The match of 97.3% of records from both systems found by two clerical reviewers (who agreed completely on their
evaluation) shows the potential use of Apac a yet little used system when integrated to other health information
systems to help organize information per patient.
Key words: medical record linkage; information systems; mortality registries; renal replacement therapy.
Relacionamento entre os registros de bitos da Apac e do SIM
109
Introduo
Os sistemas de informaes disponveis no Sistema
nico de Sade (SUS) so estratgicos na denio de
prioridades e formulao de polticas de sade. Entre
tais sistemas, destacam-se: o Sistema de Informaes
Ambulatoriais (SIA/SUS), que contm dados da produ-
o nacional de atendimentos em nvel ambulatorial;
o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS),
com dados da produo nacional de atendimentos
no mbito hospitalar; o Sistema de Informaes sobre
Mortalidade (SIM), com informaes de base popula-
cional sobre mortalidade; e o Sistema de Informaes
sobre Nascidos Vivos (Sinasc), com os registros dos
nascidos vivos no pas.
1,2
Apesar do esforo para se
criar uma identicao nica de cada usurio do
SUS, por meio do Carto Nacional de Sade, esses
sistemas ainda no funcionam de forma integrada,
tendo, inclusive, gestores diferentes. Cada sistema de
informaes abrange apenas uma dimenso especca
do cuidado ou evento relativo sade e no permite
que os indivduos sejam facilmente rastreados em sua
trajetria no SUS.
3,4
O relacionamento de registros, ou record linkage,
representa uma alternativa para integrar dados dos
sistemas de informaes em sade, ampliando o
escopo de perguntas a serem respondidas, alm de
contribuir para a melhoria da qualidade dos dados
registrados e permitir o seguimento longitudinal da
assistncia ao paciente.
5,6
Tal procedimento permite
encontrar registros diferentes de uma mesma entidade
em bases de dados distintas, ou identicar registros
duplicados em uma mesma base de dados, podendo
ser determinstico ou probabilstico.
2,7
O relaciona-
mento determinstico considera como equivalentes
os registros que forem concordantes (considerados
iguais) em uma determinada chave (conjunto de
identicadores). indicado para situaes em que
exista uma chave unvoca entre os registros, como por
exemplo, o cadastro de pessoa fsica (CPF). Em sua
ausncia, a tarefa mais complexa. Pode-se utilizar
uma combinao de campos, considerando-se equi-
valentes os registros que apresentam, por exemplo,
datas de nascimento e nomes idnticos. Nestes casos,
o relacionamento probabilstico mais indicado, pois
classica pares de registros em provveis, improvveis
e duvidosos, levando-se em considerao as possibili-
dades de erros de preenchimento, graa ou ocorrncia
de homnimos.
8
A utilizao de bancos de dados para analisar o
padro e os resultados do cuidado aos pacientes
submetidos terapia renal substitutiva (TRS) tem sido
bastante encorajada. O subsistema de Autorizao de
Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade
(custo) Apac , integrante do Sistema de Informa-
es Ambulatoriais SIA/SUS reconhecido como
a maior fonte de dados sobre as TRS no Brasil, pelas
informaes epidemiolgicas disponveis e pela possi-
bilidade de acompanhamento de sries histricas que
ele permite.
9
Com o objetivo de realizar uma anlise
situacional das TRS, foi ento construda, a partir do
banco de dados administrativos do subsistema Apac/
SIA/SUS, uma Base Nacional de Dados em TRS.
10
A informao sobre a ocorrncia do bito, origi-
nalmente presente na base TRS, era oriunda somente
do subsistema Apac/SIA/SUS. Neste subsistema, a
informao depende da noticao dos bitos pelos
prestadores de servios, que, eventualmente, podem
no estar cientes desses bitos. Alm disso, essa in-
formao no subsistema Apac/SIA/SUS incompleta,
pois no apresenta a causa do bito.
11
Nesse sentido,
o Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM
, baseado nas informaes das declaraes de bito
DO em mbito nacional, pode ser de grande auxlio
como fonte complementar s informaes de bito na
base TRS.
12
A premissa bsica a seguinte: a coinci-
dncia ou complementariedade das informaes
em dois sistemas distintos serviria como evidncia de
sua conabilidade. A base de dados nacional do SIM
gerada e administrada pela Secretaria de Vigilncia
em Sade do Ministrio da Sade SVS/MS em
parceria com o Departamento de Informtica do SUS
Datasus.
13
Este trabalho faz parte do projeto de pesquisa 'Ava-
liao Econmico-Epidemiolgica das Terapias Renais
Substitutivas no Brasil', e tem como objetivo relacionar
os registros das bases TRS e SIM, descrevendo deta-
lhadamente o procedimento. Outrossim, procurou-se
A coincidncia ou
complementariedade das
informaes em dois sistemas
distintos serve como evidncia de
sua conabilidade.
Odilon Vanni de Queiroz e colaboradores
110
avaliar a conabilidade dos pares considerados cor-
retos pela inspeo manual.
Metodologia
O relacionamento probabilstico de registros al-
canou sua formalizao terica e matemtica com o
trabalho de Fellegi e Sunter,
14
baseado na contribuio
pioneira de Newcombe e colaboradores.
15
Os registros
so comparados em pares e, posteriormente, classi-
cados em provveis, improvveis ou duvidosos. Esta
classicao feita com base em pesos de concordn-
cia e discordncia, para cada identicador, denidos a
partir da probabilidade condicional de concordncia
de cada identicador em pares verdadeiros (m), e
na probabilidade condicional de concordncia do
identicador em pares falsos (u). Estes pesos podem
assumir valores no intervalo de zero (inclusive) a 1
(inclusive).
No caso de concordncia, a razo entre m e u uti-
lizada para decidir quais registros seriam considerados
pares verdadeiros. E no caso de discordncia, a razo
entre (1-m) e (1-u) utilizada na deciso de quais
registros seriam considerados pares falsos. Usualmen-
te, utiliza-se log
2
(m/u) e log
2
[(1-m)/(1-u)] como
o peso do pareamento em caso de concordncia e em
caso de discordncia, respectivamente. O escore nal
de cada par resultado da soma dos pesos para cada
identicador. Idealmente, um identicador adequado
para o propsito do relacionamento probabilstico
deve ter o valor de m prximo a 1 e o de u prximo
a zero.
5
Uma alternativa aos pesos de concordncia utili-
zados, no caso dos identicadores possurem distri-
buio de freqncias muito desigual, utilizar um
recurso chamado 'tabela de freqncia', em que o peso
de concordncia o logaritmo na base 2 do inverso da
freqncia relativa de cada categoria, ou valor, atribu-
da ao identicador.
16
Ou seja, o peso de concordncia
denido pela funo F(x) = log
2
[1/p(x)], onde p(x)
a probabilidade de a varivel assumir o valor x. Essa
tcnica se baseia no pressuposto de que valores mais
raros de um identicador apresentam maior poder de
discriminao, comparativamente aos mais freqen-
tes.
15
Por exemplo, se dois registros so concordantes
quanto ao primeiro nome, essa concordncia tem um
peso maior para determinar que se trata de um mesmo
indivduo, no caso de um nome raro como 'Odilon'.
No caso de um nome comum, como 'Joo', o peso de
concordncia atribudo deve ser menor.
Uma vez computado o escore para cada par (a
soma dos pesos individuais dos identicadores),
gerado um grco da distribuio de freqncia dos
pares segundo o escore obtido. A distribuio espe-
rada dos escores bimodal: os pares distribudos em
torno da primeira moda so os pares improvveis (de
escores mais baixos); e os distribudos em torno da
segunda moda, os pares provveis (com escores mais
elevados). Os valores intermedirios, compreendidos
entre essas duas distribuies, so denominados pares
duvidosos por no ser evidente a qual distribuio
pertencem.
Operacionalmente, o relacionamento de registros
consiste em trs processos distintos: (1) padronizao;
(2) blocagem; e (3) linkagem de registros.
17
A padronizao dos registros a primeira etapa do
processo. Herzog, Scheuren e Winkler
18
subdividem
essa etapa, tambm chamada de limpeza, em (i) pa-
dronizao e (ii) diviso dos identicadores em termos
(parsing). Seu objetivo tornar to grande quanto
possvel a probabilidade, pelo relacionamento, de
campos equivalentes serem identicados como tais. A
padronizao consiste na codicao dos campos dos
arquivos de dados em formato comum, para compa-
rao, de forma que essa codicao seja consistente.
Compreende, ainda, a eliminao de entradas fora
de escopo e a vericao da integridade das bases. A
diviso em termos consiste na subdiviso das variveis,
de forma a serem mais facilmente comparadas em
um procedimento automtico, via computador: por
exemplo, a subdiviso de endereos em 'logradouro',
'nmero' e 'complemento'; ou a subdiviso de nomes
em 'nome' e 'sobrenome'.
Para reduzir o custo computacional da compa-
rao de todos os possveis pares que vem a ser o
custo do produto cartesiano dos registros das bases
comparadas , utilizam-se tcnicas de blocagem que
permitem to-somente a comparao de pares com
maior probabilidade de equivalncia. Segundo a tra-
dio, o processo consiste na criao de parties dos
arquivos, de tal maneira a serem comparados apenas
os registros com um ou mais campos coincidentes
entre as bases.
3
A terceira etapa linkagem de regis-
tros compreende o cmputo dos escores para cada
par, em que so aplicados os pesos obtidos para cada
varivel, conforme j descrito.
111
Fonte dos dados
A Base Nacional de Dados em TRS foi construda
a partir de registros identificados do subsistema
Apac/SIA/SUS no perodo de 1 de novembro de 1999
a 31 de junho de 2005. A aplicao da tcnica de
relacionamento probabilstico permitiu a gerao de
um cadastro nico de pacientes em TRS no Brasil.
10
A
base TRS inclui informaes para 176.773 pacientes
que iniciaram alguma modalidade de TRS entre 2000 e
2004: variveis demogrcas (sexo, idade, Municpio,
regio de residncia), clnicas [diagnstico de causa
de insucincia renal crnica entrada do paciente
no sistema, segundo a Classicao Estatstica Interna-
cional de Doenas e Problemas Relacionados Sade
Dcima Reviso (CID-10)], de modalidade de trata-
mento (hemodilise, dilise peritoneal e transplante
renal], tempo de tratamento) e de resultados (bito,
continuidade de tratamento ou perda de seguimento);
e variveis relativas a gastos. A informao de bitos
era coletada, originalmente, pelo campo 'Motivo de
cobrana' da Apac/SIA/SUS, cujos cdigos 5.4, 9.1,
9.2 e 9,3 representam ocorrncias relacionadas ao
bito.
11
As bases de dados identicadas do Apac/SIA/SUS
e do SIM foram obtidas junto ao Departamento de
Economia da Sade (DES), da Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da
Sade (SCTIE/MS), um importante parceiro insti-
tucional no desenvolvimento do Projeto TRS. Para
utilizao das bases, rmou-se termo de compromisso
e responsabilidade entre o DES/SCTIE/MS e o Grupo
de Pesquisa em Economia da Sade da Universidade
Federal de Minas Gerais (GPES/UFMG). O software
utilizado foi o Sistema Gerenciador de Banco de Dados
MySQL,
19
verso 5.0. Por intermdio de uma rotina em
linguagem SQL (Structured Query Language), foram
realizados os processos de padronizao, blocagem e
linkagem. A rotina encontra-se disponvel, mediante
requisio encaminhada ao autor principal deste
manuscrito.
As duas bases de dados utilizadas possuam alguns
identicadores comuns, os quais possibilitaram o
relacionamento: 'nome completo do indivduo'; 'nome
completo da me'; 'sexo'; 'data de nascimento'; 'unida-
de da federao (UF) de nascimento; e cdigo IBGE
do Municpio de residncia', denido pela Fundao
Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE).
Alm destes, a data do bito no sistema SIM foi com-
parada data de referncia da ltima Apac do paciente
na base TRS. Para tanto, partiu-se do princpio de que
a insucincia renal crnica uma doena irreversvel
e, por conseguinte, os pacientes em TRS tenderiam
a continuar sob tratamento at a data de seu bito.
Mesmo os pacientes submetidos a transplante renal
permaneceriam em acompanhamento, recebendo me-
dicamentos imunossupressores durante toda sua vida,
o que registrado na Apac. Sendo assim, bastante
razovel supor que a data de referncia da ltima Apac
do indivduo seja prxima data do eventual bito.
A base SIM foi inspecionada para cada Estado, ano
a ano, para vericar a completude dos dados. Cabe
observar que, embora o propsito do presente estudo
no seja o relacionamento anual entre as bases TRS e
SIM, a observncia de seu comportamento ao longo do
tempo possibilitou identicar possveis distores nos
nmeros de registros esperados. De fato, observou-se
ausncia de dados de identicao nas declaraes de
bito para alguns Estados brasileiros, referentes aos
anos de 2000 e 2001. As UF mais acometidas por essa
ausncia foram So Paulo, Minas Gerais e Santa Catari-
na, conforme demonstra a Tabela 1. Cabe ressaltar: tal
fato no representa sub-registro do SIM mas ausncia
de dados de identicao nas declaraes de bito no
banco de dados disponibilizado, o que impossibilitou
o relacionamento de registros.
Etapa de padronizao dos dados
A padronizao e a limpeza dos dados constituem a
etapa mais trabalhosa e crtica do processo, por uma
srie de problemas de consistncia e integridade das
duas bases. Nessa fase, realizou-se uma busca por
inconsistncias que pudessem dicultar o relaciona-
mento, tais como erros de preenchimento, dados in-
completos ou ausentes. A freqncia de campos incom-
pletos inui diretamente na probabilidade de obteno
de pares, especialmente quando se trata de bases de
dados dependentes de poucos identicadores para seu
pareamento. Para cada identicador, estabeleceu-se
uma formatao que fosse comum entre as duas bases
de dados, bem como um conjunto de valores vlidos.
Os valores no pertencentes a esse conjunto foram con-
vertidos para 'NULO' e suas freqncias, discriminadas
por identicador, so apresentadas na Tabela 2. A base
TRS teve, ao todo, 7.065 registros (4,0%) com algum
identicador convertido para 'NULO'. Essa informao,
contudo, no reete diretamente as freqncias de
112
inconsistncias nos dados do subsistema Apac/SIA/
SUS, uma vez que houve tratamento desses dados na
construo da base. O SIM, entretanto, apresentou uma
freqncia signicativa de registros para os quais essa
converso foi efetuada: ao todo, 1.172.430 (25,3%).
Muito embora esse percentual possa parecer elevado,
mister destacar que mais da metade desses registros
identicados (595.753) era de declaraes de bito
referentes aos anos 2000 e 2001, para os quais alguns
Estados foram ausentes quanto a esses registros (Tabe-
la 1). Ao se analisar apenas o perodo de 2002 a 2004,
esse percentual cai para 19,2%. Ademais, a maioria
desses registros teve apenas um dos campos ausente.
Observou-se que as variveis com maior freqncia
de 'NULO' no SIM foram o 'nome completo da me'
e a 'unidade da federao de nascimento': 13,2% e
14,4%, respectivamente. No caso da UF de nascimento,
os registros apresentavam apenas a classicao do
indivduo como 'brasileiro'.
Os identicadores nome completo do indivduo e
'nome completo da me' receberam tratamento simi-
lar, qual seja, foram convertidos para letra maiscula,
tiveram retirados os acentos ortogrcos e excludos
os espaos duplos, os espaos antes ou aps o nome,
alm de quaisquer caracteres que no fossem letra
(de A a Z). Uma diculdade encontrada com relao
a esses identicadores foi a utilizao de uma grande
diversidade de valores para reetir a ausncia de in-
formao, como 'NO IDENTIFICADO', 'INDIGENTE',
'NO INFORMADO'. Alguns desses valores apareciam
com grande freqncia nas duas bases de dados, o
que representaria um fator de vis para o resultado do
relacionamento, uma vez que os pares em que esses
valores co-ocorressem receberiam escores referentes
concordncia no nome. Efetuou-se, ento, uma
busca exaustiva dos valores, que foram substitudos
por 'NULO'.
O passo seguinte foi a subdiviso do nome do
indivduo e do nome da me, em primeiro nome,
ltimo nome e nome do meio. O primeiro e o ltimo
nome representaram, respectivamente, a primeira e
a ltima palavra do nome constante do registro; e o
nome do meio, tudo o que estivesse entre o primeiro
e ltimo nome, excluindo-se os conectivos 'de', 'do',
'da', 'dos' e 'das'.
A data de nascimento foi codicada em nmeros
inteiros de oito casas decimais: as quatro primeiras
para o ano, as duas seguintes para o ms e as duas
ltimas para o dia (aaaammdd). Foram excludos os
valores cujo ano estivesse fora do intervalo de 1850
a 2004, o ms fora do intervalo 1 a 12, ou o dia fora
do intervalo 1 a 31. O ano de nascimento posterior
a 2004 foi excludo: a base TRS compreende dados
de pacientes que iniciaram a TRS at 31 de dezembro
de 2004.
A varivel 'sexo' foi codicada como 'M' ou 'F',
excluindo-se quaisquer outros valores. Com relao
UF de nascimento, para os brasileiros, manteve-se
a sigla prpria de cada unidade da federao; e para
representar os estrangeiros, atribuiu-se o valor 99,
uma vez que estes eram representados por cdigos
numricos especcos em cada base de dados.
Tabela 1 - Declaraes de bito do SIM
a
que apresentavam identicao por ano, para os Estados de
So Paulo (SP), Minas Gerais (MG) e Santa Catarina (SC). Brasil, 2000 a 2004
Ano SP MG SC
2000 573 7.074 2.737
2001 957 96.284 27.814
2002 235.221 96.908 28.358
2003 238.039 104.234 29.330
2004 234.214 102.887 29.378
Fonte: Universidade Federal de Minas Gerais, Grupo de Pesquisa em Economia da Sade Base Nacional de Dados em Terapia Renal Substitutiva ; e Ministrio da Sade Sistema de Informaes
sobre Mortalidade (2000-2004).
a) SIM: Sistema de Informaes sobre Mortalidade
113
Devido grande variao no cdigo IBGE do Muni-
cpio de residncia para um mesmo indivduo, foram
comparados somente os dois primeiros dgitos do
cdigo, que identicam a UF de residncia. A tabela
de Municpios brasileiros disponibilizada pelo Datasus
possui cdigos compreendidos no intervalo 110000
a 530010.
20
Foram excludos os cdigos no contidos
nesse intervalo.
Finalmente, procedeu-se ao tratamento dos identi-
cadores 'data do bito' (SIM) e 'data de referncia da
ltima Apac' na base TRS, para cada indivduo (Datref).
Os campos foram codicados como nmeros inteiros
de seis casas decimais: as quatro iniciais para o ano
e as duas nais para o ms (aaaamm). Excluram-se
valores para os quais o ano no era compreendido
entre 2000 e 2004, ou aqueles para os quais o registro
do ms no estivesse representado entre 1 e 12.
Foram inseridos dois campos adicionais em cada
base, exclusivamente para a aplicao do algoritmo
de codicao fontica Soundex, no primeiro e ltimo
nome do indivduo. O algoritmo Soundex retorna um
cdigo que representa a interpretao fontica para as
palavras analisadas. Como o algoritmo foi desenvolvido
tomando por referncia o idioma ingls, foram neces-
srias algumas adaptaes para nomes brasileiros que
apresentam variaes de graa na primeira slaba,
para um mesmo som, conforme descrito por Coeli e
Camargo Jr.
3
Relacionamento determinstico
O relacionamento determinstico tem por objetivo
diminuir o nmero de pares a serem comparados nos
segmentos posteriores. Nesse caso, foram considera-
dos como pertencentes ao mesmo indivduo os pares
de registros das duas bases cuja correspondncia fosse
exata, aps padronizao, nos seguintes identicado-
res: primeiro e ltimo nome do indivduo; primeiro
e ltimo nome da me; data de nascimento; sexo; e
Municpio de residncia.
Etapa de blocagem
A blocagem constituiu-se de dois segmentos: no
primeiro, utilizou-se o cdigo Soundex para o pri-
meiro e ltimo nome do indivduo; e no segundo, a
equivalncia exata da data de nascimento, sexo e UF
de residncia.
Por conveno, quando se utilizam estratgias de
blocagem seriadas, elas so aplicadas ordenadamente,
da mais restrita para a menos restrita, e os registros
relacionados na etapa anterior so excludos da etapa
Tabela 2 - Freqncia de valores ausentes ou inconsistentes na Base Nacional de Dados em TRS
a
e na
base SIM.
b
Brasil, 2000 a 2004
Identicador
Base TRS
a
n=176.773
Base SIM
b
n=4.636.197
Absoluta Relativa (%) Absoluta Relativa (%)
Sexo 2.869 0,06
Data de nascimento 129 0,07 96.956 2,09
UF
c
de nascimento 609.689 13,15
Municpio de residncia 722 0,02
Maior data de referncia ou data do bito 14 0,00
Nome do indivduo 1 0,00 456.895 9,85
d
Nome da me 6.950 3,93 665.724 14,36
d
Qualquer identicador acima 7.065 4,00 1.172.430 25,29
d
a) TRS: terapia renal substitutiva
b) SIM: Sistema de Informaes sobre Mortalidade
c) UF: unidade da federao
d) Esses percentuais diminuem para 2,99%, 8,26% e 19,20%, respectivamente para os valores destacados, quando considerado somente o perodo de 2002 a 2004.
114
subseqente.
3
Quando se exclui um registro que tenha
sido relacionado em uma primeira estratgia de blo-
cagem, entretanto, descarta-se a possibilidade de que
ele venha a formar outro par com um escore superior,
na estratgia seguinte. Por exemplo:
Suponha-se que seja necessrio relacionar dois
conjuntos de dados,
A = {a
1
, a
2
, a
3
} e B = {b
1
, b
2
, b
3
}
e tome-se, como pressuposto, que a
1
seja o par verda-
deiro de b
1
. Porm, a
2
parecido com b
1
o bastante
para terem a mesma chave na primeira estratgia de
blocagem e escore acima de um ponto do corte de-
nido (assim, esquematicamente, a regra dene que
a
2
=b
1
). Por algum erro de preenchimento, a
1
e b
1

(que, de fato, pertencem mesma pessoa) tm chaves
de blocagem diferentes na primeira estratgia, embora
fossem comparveis na segunda. Ao se excluir a
1
ou
b
1
aps a primeira estratgia de blocagem, elimina-se
a possibilidade de que ambos sejam comparados na
segunda estratgia, cuja regra de blocagem diferente
(esquematicamente, pela regra, a
1
b
1
). Para evitar
problemas desse tipo, os registros comparados na
primeira estratgia de blocagem foram novamente
comparados na segunda. E os pares por esta gerados,
unidos e classicados.
As estratgias de blocagem foram denidas com o
intuito de reduzir o quantitativo de pares a um nme-
ro vivel para relacionamento, sem repetir qualquer
campo na chave de blocagem dessas etapas. Dessa
forma, se um par no fosse comparado devido a erro
de preenchimento de um dos campos de uma etapa,
ainda poderia ser comparado em outra.
Etapa de relacionamento
dos registros (linkagem)
O nome do indivduo e o nome da me (primeiro
nome, nome do meio e ltimo nome) foram compara-
dos utilizando-se o algoritmo de comparao aproxi-
mada de Jaro-Winkler.
21
O algoritmo retorna um valor
entre zero e 1, em que 1 representa concordncia exata.
No presente estudo, adotou-se como ponto de corte o
valor de 0,9 para 'primeiro e ltimo nomes' e o valor
de 0,8 para 'nome do meio', procurando-se minimizar
erros na denio de pares corretos. A data do bito e
a maior data de referncia no subsistema Apac/SIA/SUS
foram consideradas equivalentes quando a diferena
entre elas fosse menor ou igual a trs meses. As demais
variveis foram comparadas de forma exata.
Quanto ao critrio adotado na denio dos pesos
de concordncia-discordncia para as variveis 'sexo',
'data de nascimento', 'nome do meio' e 'data do bi-
to', foram utilizados os valores de m e u conforme
a tcnica usual. Quando algum dos valores a serem
comparados resultou nulo, o peso adotado foi a mdia
aritmtica dos pesos de concordncia e discordncia,
ou seja: o peso de concordncia foi log
2
(m/u); o de
discordncia, log
2
[(1-m)/(1-u)]; e quando um dos
valores apresentou-se NULO,
{log
2
(m/u)+log
2
[(1-m)/(1-u)]}/2.
Para o primeiro e ltimo nomes do indivduo e da
me, assim como o Estado de nascimento e residn-
cia, foi calculado o peso de concordncia com base
na tabela de freqncia, pelo fato de seus valores
possurem uma distribuio de freqncia bastante
desigual. O clculo dos pesos com base em tabelas de
freqncia seguiu estratgias distintas, para as variveis
comparadas de forma exata e para as variveis com-
paradas de forma aproximada. Lembre-se de que as
variveis comparadas de forma exata foram 'unidade
da federao de nascimento' e 'Estado de residncia';
e as comparadas de forma aproximada (pelo algorit-
mo de Jaro-Winkler), primeiro e ltimo nomes do
indivduo e da me.
As tabelas de freqncia utilizadas foram geradas
a partir da prpria base de dados. Para os identi-
cadores comparados de forma exata, as tabelas de
freqncia foram obtidas da base TRS, uma vez que
seriam consultadas somente em caso de concordn-
cia exata (valores idnticos nas duas bases). Para os
identicadores comparados de forma aproximada,
havia a possibilidade de valores serem considerados
equivalentes, porm no idnticos. Neste caso, os
dois valores poderiam ter freqncias distintas. Para
esses campos, foi gerada uma tabela de freqncia
para cada uma das duas bases: quando ocorreu
equivalncia exata dos valores comparados, adotou-
se o escore calculado pela tabela de freqncia na
base TRS. Quando esses valores no foram idnticos,
embora semelhantes o suciente como para serem
considerados equivalentes, atribuiu-se o peso de
concordncia do valor mais freqente em sua base
de origem. Ou seja, em caso de valores no idnticos,
com a nalidade de escolher qual seria selecionado na
tabela de freqncia, optou-se por aquele que incor-
resse em menor peso de concordncia. Esta conduta
conservadora considerou a possibilidade de que o
115
valor menos freqente pudesse ser um erro de graa
do mais freqente. Por exemplo: um determinado par
possua, aps padronizao, o primeiro nome na base
TRS como 'CONCEIAO' e, no SIM, como 'CONCEICAO'.
O resultado da comparao aproximada de Jaro-Wink-
ler para os dois nomes foi de 0,98. Portanto, os dois
nomes foram considerados equivalentes mas no
idnticos. O peso de concordncia calculado por
meio da freqncia relativa da graa 'CONCEIAO' na
base TRS foi de 12,75, enquanto o do nome 'CONCEI-
CAO' no SIM foi de 5,43. Assim, atribuiu-se o peso de
concordncia de 5,43 para esse identicador.
A Tabela 3 descreve os pesos de concordncia
e de discordncia, e o peso atribudo para valores
'NULO', alm dos valores de m e u utilizados para
cada identicador.
Conabilidade
(mensurada para pares corretos)
Para avaliar a conabilidade dos pares conside-
rados verdadeiros pelo relacionamento, eles foram
inspecionados manualmente e classicados como
corretos ou incorretos por dois revisores autores
deste artigo que trabalharam de forma independente.
A estatstica Kappa foi utilizada para avaliar a concor-
dncia entre os dois revisores.
22-24

Essa estatstica no foi adotada para avaliar a
concordncia dos revisores com o relacionamento,
uma vez que o objetivo desta reviso no comparar
o mtodo de relacionamento automtico de registros
com o procedimento manual e sim obter uma estima-
tiva da qualidade da informao de bito imputada
pelo relacionamento probabilstico. Deste modo, no
Tabela 3 - Valores de 'm' e 'u' e respectivos pesos de concordncia e discordncia para o relacionamento dos
registros da Base Nacional de Dados em TRS
a
e da base SIM.
b
Brasil, 2000 a 2004
Identicadores m u 1-m 1-u Concordncia Discordncia No declarado
Primeiro nome 0,90 0,01 0,10 0,99 3,44-17,84
d
-3,31 1,59
ltimo nome 0,85 0,02 0,15 0,98 3,10-17,83
d
-2,71 1,35
Primeiro nome da me 0,75 0,05 0,25 0,95 2,15-17,83
d
-1,93 0,99
Ultimo nome da me 0,70 0,05 0,30 0,95 3,43-17,83
d
-1,66 1,07
Data do bito 0,92 0,02 0,08 0,98 5,52 -3,61 0,95
Data de nascimento 0,91 0,01 0,09 0,99 6,51 -3,46 1,52
Estado de residncia 0,95 0,08 0,05 0,92 1,91-9,98
d
-4,20 -0,32
UF
c
de nascimento 0,90 0,09 0,10 0,91 2,18-10,50
d
-3,19 0,07
Sexo 0,98 0,51 0,02 0,49 0,94 -4,61 -1,84
Nome do meio 0,68 0,09 0,32 0,91 2,92 -1,51 0,70
Nome do meio da me 0,60 0,15 0,40 0,85 2,00 -1,09 0,46
c) UF: unidade da federao
d) O peso de concordncia para esses identicadores no foi utilizado porque foi calculado pela tabela de freqncia. Observa-se, ento, a amplitude de variao dos escores obtidos com base nas
tabelas de freqncia.
116
foram inspecionados pares considerados falsos pelo
relacionamento automtico.
Consideraes ticas
O projeto de pesquisa 'Avaliao Econmico-Epide-
miolgica das Terapias Renais Substitutivas no Brasil'
foi aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) (Pare-
cer ETIC n 397/ 2004).
Resultados
A Base Nacional de Dados em TRS possui 176.773
registros; e a base SIM, 4.636.197. O nmero de pares
gerados em cada segmento de blocagem apresentado
na Tabela 4. Nos segmentos de blocagem 2 e 3, o tempo
de processamento foi de 6 horas, aproximadamente.
Para o relacionamento determinstico, gerou-se
uma tabela com 14.818 pares, que representaram re-
gistros de bitos para os pacientes da base TRS. Para os
segmentos 1 e 2 do relacionamento probabilstico, os
pares encontrados foram avaliados como verdadeiros,
falsos ou duvidosos, uma vez que as tabelas geradas
para esses pares continham o escore obtido da com-
parao entre todos os pares e atendiam, portanto, aos
critrios das respectivas blocagens.
Para o tratamento dos pares gerados no relaciona-
mento probabilstico, desenhou-se uma tabela com
os pares de maior escore para cada paciente da base
TRS comparado nessas etapas, 'Tabela Maior Escore',
ou 'Tabela ME', revelando-se um total de 235.167
pares formados. Em seguida, obteve-se a distribuio
do logaritmo neperiano de freqncias dos pares da
Tabela ME, segundo o escore (Figura 1). Adotou-se a
escala logartmica por sua capacidade de representar
grandes variaes de freqncia em um espao menor
e sua utilidade no trabalho com dados que cobrem
uma extensa gama de valores. O logaritmo reduz a
representao a uma escala mais facilmente visvel
e manejvel , o que permite estabelecer a relao
percentual entre os valores.
A distribuio do logaritmo de freqncias mostrou
seu maior valor em torno do escore 15. No se obteve
a distribuio terica bimodal; porm, a curva no se
apresentou como uma normal bem comportada,
em forma de sino, revelando um plat que abrangeu
pares do escore 30 ao 60, aproximadamente. Foram
inspecionados, manualmente, pares com escore entre
25 (ponto a partir do qual a freqncia comeou a
declinar mais intensamente, indicando a possibilidade
do incio de uma distribuio de pares corretos) e
40. A partir do valor de 29,9, a proporo de pares
verdadeiros mostrou ser superior de pares falsos.
Optou-se, ento, por adotar esse valor como ponto de
corte, a partir do qual poder-se-ia classicar um par
como verdadeiro.
Os pares cuja maior data de referncia no subsis-
tema Apac/SIA/SUS fosse igual ou superior a maro de
2005 foram considerados falsos, ainda que apresen-
tassem escore acima do ponto de corte. Esse critrio
adicional revelou-se necessrio, uma vez que foram
comparadas as declaraes de bito at dezembro de
2004, no sendo razovel que um indivduo continuas-
se a ter registros de Apac aps a data do eventual bito.
Manteve-se, contudo, a mesma tolerncia de trs meses
adotada na comparao da maior data de referncia
Tabela 4 - Nmero de pares gerados por segmento do relacionamento dos registros entre a Base Nacional de
Dados em TRS
a
e a base SIM.
b
Brasil, 2000 a 2004
Segmento
Nmero de registros
Pares gerados
Base TRS
a
Base SIM
b
1 (determinstico) 176.773 4.636.197 14.818
2 (probabilstico) 161.955 4.636.197 523.077.601
3 (probabilstico) 161.955 4.636.197 10.220.137
117
a) ME: maior escore
b) TRS: terapia renal substitutiva
c) SIM: Sistema de Informaes sobre Mortalidade
(Apac/SIA/SUS) com a da data do bito (SIM). A ins-
peo manual permitiu vericar que os pares com data
de referncia no subsistema Apac/SIA/SUS posterior a
maro de 2005, no obstante o peso acima do ponto
de corte, efetivamente eram falsos pares.
Estabelecidos os critrios para considerar um par
como verdadeiro, segundo o princpio de que cada
paciente deveria ter apenas uma declarao de bito,
gerou-se uma nova tabela a partir da Tabela ME: Ta-
bela ME_nova. Desta tabela, constavam os indivduos
da base TRS presentes na Tabela ME que atendessem
aos seguintes critrios: (i) escore acima do ponto de
corte, (ii) maior data de referncia no subsistema
Apac/SIA/SUS, desde que anterior a maro de 2005, e
(iii) com apenas uma declarao de bito.
Quanto aos pares encontrados mediante relaciona-
mento determinstico, no foi necessrio estabelecer
ponto de corte. Identicaram-se, porm, 24 pacientes
distribudos em 11 UF com dois registros de bito.
Com o propsito de selecionar uma nica declara-
o de bito para esses indivduos, comparou-se o
campo nome do meio, o qual ainda no havia sido
utilizado: os indivduos que possussem apenas uma
declarao de bito seriam, nalmente, includos na
Tabela ME_nova, consolidando-se os resultados obti-
dos. Cumprido esse procedimento, a Tabela ME_nova
passou a registrar 52.048 bitos dos pacientes da Base
Nacional de Dados em TRS que atenderam aos critrios
de pares verdadeiros.
Concludo o relacionamento, os pares considera-
dos vlidos foram classicados em decis, a partir da
distribuio de freqncias dos seus escores. De cada
decil, retirou-se uma amostra de trinta pares, verica-
dos manualmente por dois revisores independentes,
justamente autores do presente estudo (OVQ e MLC),
para serem classicados como verdadeiros ou falsos.
Os dois revisores obtiveram total concordncia na ava-
liao (Kappa=1,0). Foram encontrados cinco pares
falsos no primeiro decil (16,7%) e trs no segundo
(10,0%). Nos decis subseqentes, todos os pares fo-
ram classicados como verdadeiros. A proporo de
pares considerados corretos por ambos os revisores foi
de 97,3%, sobre um total de 300 pares inspecionados
manualmente.
No relacionamento entre a Base Nacional de Dados
em TRS e a base nacional do SIM, identicaram-se,
entre 2000 e 2004, 52.048 bitos no SIM e 45.203
no subsistema Apac/SIA/SUS (campo Motcob); 34.158
bitos encontravam-se em ambas as bases. Em mdia,
para o perodo, 75,6% dos bitos registrados na Apac
foram conrmados no SIM: 34.158/45.203. Nos anos
2000 e 2001, esse percentual foi de 54,5%, bastante
inferior ao percentual mdio (87,9%) dos trs anos
seguintes. O percentual inferior nos dois primeiros
anos pode ser justicado pela falta de registros de
identicao no SIM (Tabela 1). No constituem objeto
desta anlise as diferenas nas informaes relativas a
bito encontradas entre as duas bases de dados.
Figura 1 - Distribuio do logaritmo natural da freqncia dos pares na Tabela ME
a
dos escores referentes ao
relacionamento dos registros da Base Nacional de Dados em TRS
b
e da base SIM.
c
Brasil, 2000 a 2004
-40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115
Escore
L
o
g

(
b
a
s
e

e
)

d
o

n
m
e
r
o

d
e

p
a
r
e
s
0
2
4
8
10
12
6
118
Discusso
O relacionamento de registros vem assumindo
grande importncia no cenrio da Sade Pblica. As
necessidades dos gestores e pesquisadores da rea da
Sade, associadas forma como foram estruturados os
sistemas de informaes em sade no Brasil, determi-
nam a necessidade de integrar dados desses sistemas,
independentemente de apresentarem identicador
unvoco. Ainda so raros os estudos envolvendo o
subsistema Apac/SIA/SUS,
7
de modo que integrar os
dados desse subsistema e os do sistema SIM foi de
grande importncia e utilidade para os autores deste
trabalho. Alm de possibilitar maior conhecimento da
estrutura, potencialidades e decincias do subsistema
Apac/SIA/SUS, o estudo permitiu conrmar a infor-
mao de bito, quando presente nesse subsistema,
pelos dados constantes no sistema SIM. Para estudos
futuros, a tarefa de integrao de informaes possi-
bilitar o aproveitamento das informaes conjugadas
para esses dois bancos de dados, referentes data e
causa do bito.
A limpeza e padronizao dos dados demonstra-
ram ser esta etapa a mais importante e trabalhosa
do processo, dada a grande freqncia de dados
inconsistentes, incompletos ou com erros de graa. Os
bancos de dados administrativos no foram projetados
especicamente para ns de pesquisa e suas informa-
es no se caracterizam pela alta qualidade exigida
para essa nalidade.
1,2,4,7,24
O Sistema de Informaes
sobre Mortalidade, particularmente, possua 25,3%
dos registros com alguma informao inconsistente
ou ausente. Essa particularidade do SIM obriga que o
software de relacionamento a ser utilizado permita a
identicao e tratamento, de forma diferenciada, dos
valores missing ou ausentes, uma vez que, para efeito
de relacionamento de registros, no parece razovel
que a concordncia ou discordncia entre valores
dessa natureza corrobore a declarao de um par
como verdadeiro ou falso.
25,26
Ao longo de cinco anos, este estudo de abran-
gncia nacional compreendeu o relacionamento de
176.773 registros da Base Nacional de Dados em TRS
e 4.636.197 registros do SIM. O relacionamento de
bases to grandes, mediante a tcnica probabilstica,
bastante desaador e raramente encontrado na
literatura. Sob esse aspecto, a utilizao do software
MySQL mostrou ser uma alternativa robusta, ademais
com a versatilidade necessria para o tratamento
dos valores ausentes ou invlidos nas bases. Entre
outras vantagens, o MySQL possui cdigo aberto e
funciona em inmeros sistemas operacionais, tais
como Windows e Linux, entre outros. portvel, ou
seja, funciona na maioria dos computadores, com
excelente desempenho e estabilidade. importante
acrescentar, no entanto, que esse software no foi
criado especicamente para o relacionamento de
registros. Trata-se de um instrumento gerenciador
de banco de dados e seu uso requer a codicao
dos procedimentos desejados em linguagem SQL.
19
A
utilizao desse recurso tem precedentes na literatura:
Drumond, Frana e Machado, ao utilizarem uma rotina
em linguagem SQL para o relacionamento de registros
do Sistema de Informaes Hospitalares SIH/SUS
com o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos
Sinasc , obtiveram bons resultados.
27
Outros softwares de relacionamento de registros
apresentam a vantagem de no exigir codicao de
rotinas para seu uso. Entre eles, estes autores desta-
cam trs, de distribuio gratuita: o Reclink, software
desenvolvido por pesquisadores brasileiros;
28
o Febrl,
criado pela Universidade Nacional Australiana;
25
e o
Link Plus, desenvolvido e adotado pelos Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta-GA,
Estados Unidos da Amrica.
26
Em etapas preliminares
deste trabalho, foram realizados testes com o Reclink
(verso 2.1.7.200), haja vista esse aplicativo ser bas-
tante utilizado por pesquisadores no Brasil; e com o
Febrl (verso 0.3), por apresentar grande variedade
de recursos e ser de cdigo aberto. Optou-se, contudo,
pela no-utilizao de ambos: no caso do Reclink, por
no implementar alguns dos recursos utilizados neste
trabalho, tais como clculo do peso de concordncia
por tabela de freqncia e tratamento diferenciado
para valores missing; e do Febrl, por no ter apresen-
Este trabalho, ao relacionar
bases de dados administrativos
e epidemiolgicos do SUS,
abre caminho para novos
estudos epidemiolgicos,
econmicos e avaliativos dos
servios de sade.
119
tado o desempenho necessrio para o relacionamento
de registros em nmero to grande quanto o utilizado
por este trabalho, principalmente devido ao excessivo
consumo de memria.
Alguns resultados preliminares deste relacionamen-
to encorajam estudos futuros. O SIM conrmou bitos
noticados na base Apac/SIA/SUS, para os anos de
2002 a 2004, em proporo elevada (87,9%). Como
o SIM tem cobertura estimada de 82% dos bitos
ocorridos no pas, com variaes regionais,
12
o fato de
no se ter conrmado 100% dos bitos um resultado
coerente e demonstra que a tcnica de relacionamento
aplicada foi satisfatria. Ademais, entre os pares con-
siderados verdadeiros pelo relacionamento, 97,3%
foram raticados pela inspeo manual, proporo
esta bastante satisfatria.
Apesar das dificuldades encontradas para a
consecuo deste trabalho, os autores deste estudo
conseguiram relacionar, satisfatoriamente, bases ad-
ministrativas e epidemiolgicas do SUS. Sua utilizao
abre caminho para novos estudos epidemiolgicos,
econmicos e de avaliao dos servios de sade, de
grande importncia para a formulao de polticas es-
peccas e melhoria da qualidade da ateno prestada
aos pacientes submetidos s terapias de substituio
renal no pas.
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Recebido em 18/03/2008
Aprovado em 12/09/2008
121
Monitoring End Stage Renal Disease through the High Complexity Procedures
Authorization Subsystem Apac in Brazil, 2000-2006
ARTIGO
ORIGINAL
Monitoramento da doena renal crnica terminal pelo
subsistema de Autorizao de Procedimentos de Alta
Complexidade Apac Brasil, 2000 a 2006
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao-Geral de Doenas e Agravos no Transmissveis,
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-Sede, Sobreloja, Sala 142, Braslia-DF, Brasil. CEP: 70058-900
E-mail: lenildo.moura@saude.gov.br
Lenildo de Moura
Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre-RS, Brasil
Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia, Brasil
Maria Ins Schmidt
Bruce Bartholow Duncan
Roger dos Santos Rosa
Deborah Carvalho Malta
Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil
Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil
Antony Stevens
Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil
Fernando Saldanha Thom
Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina Interna, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil
Resumo
Este estudo descreve dados gerados pelo Subsistema de Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade de Terapia Renal
Substitutiva (Apac-TRS) 2000-2006 e avalia seu potencial para monitoramento da doena renal crnica terminal no Brasil. Aps
concatenar 2.192 arquivos da Apac-TRS e excluir pacientes repetidos, analisou-se o perl epidemiolgico dos ingressos em TRS
segundo idade, sexo, regio, tratamento e causa da doena renal. Identicaram-se 148.284 pacientes em tratamento dialtico no
perodo, sendo a incidncia estimada em 119,8/1.000.000 habitantes/ano no Brasil, variando de 143,6/1.000.000/ano na Regio
Sul a 66,3/1.000.000/ano na Regio Norte. Hipertenso foi a causa em 32.571 (22,0%), diabetes mellitus em 20.412 (13,8%),
glomerulonefrites em 10.654 (7,2%) e causa indeterminada em 66.439 (44.8 %) dos casos. A incidncia foi estvel no perodo,
exceto para as faixas etrias acima de 65 anos, em que se observou aumento. Apesar das limitaes inerentes aos bancos de dados
administrativos, a base Apac-TRS tem potencial para ser utilizada no monitoramento da doena renal crnica terminal.
Palavras-chave: doena renal crnica; bases de dados; Sistema nico de Sade; vigilncia.
Summary
This study describes data available at the High Complexity Procedures Authorization Subsystem on Renal Replacement
Therapy (Apac/TRS) from 2000 to 2006 and evaluates its potential use for monitoring end stage chronic renal disease
patients in Brazil. After gathering 2,192 Apac les and excluding repeated records, we have analyzed the epidemiological
prole of patients initiating Renal Replacement Therapy according to age, sex, region, treatment and cause of renal
disease. We have identied 148,284 patients in dialysis during the period of the study. The incidence rate was estimated
as 119,8/1,000,000 inhabitants/year, varying from 143,6/1,000,000/year in the South of Brazil to 66,3/1,000,000/year
in the North of the country. Hypertension was the listed cause of renal disease in 32,571 cases (22%), followed by dia-
betes mellitus in 20,414 cases (13.8%) and glomerulonephritis in 10,654 cases (7.2%). Undetermined cause accounted
for 66,439 of all cases (44.8%). Incidence was stable, except for those patients over 65, among whom incidence has
increased. The data available at Apac/TRS demonstrate that, despite limitations due to its administrative nature, the
system is potentially useful for monitoring end stage chronic renal disease patients.
Key words: chronic renal disease; databases; Brazil; surveillance.
122
Introduo
A doena renal crnica DRC denida como
presena de leso renal ou de nvel reduzido de funo
renal durante trs meses ou mais, independentemente
do diagnstico. Em sua fase mais avanada, chamada
de doena renal crnica terminal DRCT ; ou estgio
nal de doena renal EFDR , quando h perda
progressiva e irreversvel da funo renal.
1-3
As atuais modalidades de tratamento para DRC
so: (i) conservadora dieta e medicamentos ;
(ii) dialtico [hemodilise (HD)] e dilise peritoneal
[ou DP: dilise peritoneal intermitente (DPI); dilise
peritoneal ambulatorial contnua (DPAC); e dilise
peritoneal automatizada (DPA)]; e (iii) transplante
renal (TR: doador vivo ou doador-cadver).
4
A DRC
um problema de Sade Pblica mundial sua inci-
dncia e prevalncia aumentam progressivamente ,
com evoluo desfavorvel e custo elevado.
5
Pesquisa realizada em 122 pases demonstrou que
havia 1.783.000 pacientes em tratamento para DRCT
em 2004, dos quais 1.371.000 (77%) submetiam-se
modalidade de tratamento por dilise e 412.000
(23%) viviam com um transplante renal em funcio-
namento. A pesquisa tambm revelou que 50% dos
pacientes em terapia renal substitutiva e 74% dos que
vivem com um transplante so da Amrica do Norte
e da Europa.
6
No Brasil, a Pesquisa Nacional por Amostra de Do-
miclios PNAD , realizada pela Fundao Instituto
Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), incluiu,
no respectivo suplemento relativo rea da Sade em
1998, questes sobre 12 das doenas crnicas en-
tre elas, a doena renal crnica. A mesma edio da
PNAD/2008 estimou a prevalncia de DRC nas Regies
Norte, de 2,8 casos por 100.000 habitantes, e Nordeste,
de 3,9 casos por 100.000 habitantes, em contraposio
a 10,7/100.000 habitantes na Regio Centro-Oeste,
11,7/100.000 habitantes na Regio Sudeste e 13,3
casos por 100.000 habitantes na Regio Sul.
7
Alm dos
dados da PNAD, destacam-se estudos de prevalncia
de DRC desenvolvidos no Brasil, caso de um trabalho
sobre a funo renal em idosos, mediante avaliao da
urina com tas reagentes, realizado em So Paulo.
8

A hipercreatinemia fundamentou dois estudos de
base populacional sobre a prevalncia da DRC. O
primeiro deles, desenvolvido por Lessa em Salvador,
capital do Estado da Bahia, avaliou indivduos acima
de 20 anos de idade e, com base na creatinina srica
maior que 1,3mg/dl, encontrou uma prevalncia de
3,1% de disfuno renal na populao global e de 9,5%
em indivduos acima de 60 anos;
9
o segundo estudo,
realizado em Bambu, Estado de Minas Gerais, tambm
com base na creatinina srica, porm com ponto de
corte maior ou igual a 1,3mg/dl, cita prevalncia de
5,29% e 8,19% para os idosos dos sexos feminino e
masculino, respectivamente.
10
Segundo dado fornecido pela Sociedade Brasileira
de Nefrologia, em 1994, 24.000 pacientes eram man-
tidos em programa de dilise, nmero que ultrapassou
os 70.000 em 2006, 89,4% deles tratados pelo Sistema
nico de Sade.
11-13
O monitoramento da doena renal crnica terminal
(DRCT) no Brasil realizado por trs grandes fontes
de informaes em sade: o Sistema de Informaes
sobre Mortalidade SIM , o Sistema de Informaes
Hospitalares do Sistema nico de Sade SIH/SUS e
o subsistema de Autorizao de Procedimentos de Alta
Complexidade Apac , todos com cobertura nacio-
nal, aptos a atenderem s necessidades gerenciais,
nanceiras e epidemiolgicas nacionais.
14,15
O subsistema de Autorizao de Procedimentos
de Alta Complexidade (Apac) foi criado em 1996.
Diferencia-se dos demais sistemas de informaes em
sade do pas pelo grau de detalhamento dos registros.
As informaes gerenciadas por ele so importantes
para o conhecimento do perl epidemiolgico dos
pacientes atendidos pelo Apac, bem como para a
avaliao de suas potencialidades na elaborao de
indicadores de gesto, monitoramento e vigilncia de
doenas crnicas transmissveis ou no. Sua estrutura
complexa, entretanto, tem limitado seu uso.
16-18
Com base nesses dados, realizou-se o presente
estudo. Os principais propsitos destes autores fo-
ram (i) descrever o subsistema de Autorizao de
Procedimentos de Alta Complexidade em terapia renal
Monitoramento da doena renal crnica terminal pela Apac
A doena renal crnica um
problema de Sade Pblica
mundial sua incidncia
e prevalncia aumentam
progressivamente , com evoluo
desfavorvel e custo elevado.
123
substitutiva (Apac-TRS) e (ii) o perl epidemiolgico
dos pacientes portadores de doena renal crnica ter-
minal atendidos pelo subsistema no perodo de 2000
a 2006, ademais de (iii) avaliar seu potencial como
ferramenta de vigilncia e monitoramento da doena
renal crnica terminal.
Metodologia
Para descrever a operacionalizao do subsiste-
ma Apac, promoveu-se uma reviso da bibliograa
cientca, dos instrumentos normativos e de outros
documentos tcnico-administrativos que descrevem
suas caractersticas e nalidades, normas internas de
funcionamento, uxograma e objetivos.
13,19,20
Para analisar o perl epidemiolgico dos pacientes
portadores de DRCT que ingressaram no subsistema
no perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2006 e
avaliar o potencial do subsistema Apac para vigilncia
e monitoramento da doena renal crnica terminal,
investigaram-se seus arquivos. Construiu-se um banco
de dados a partir do arquivo de cada paciente, denomi-
nado PC, do qual constavam nome, nmero de cadastro
de pessoa fsica (CPF), sexo, data de nascimento,
incio do tratamento, endereo completo, diagnstico
principal e secundrio, transplante, e outros.
Com base nas 27 unidades da federao, foram
gerados 2.192 arquivos PC contendo dados mensais
do perodo, disponibilizados pelo Departamento de
Informtica do SUS (Datasus). Os arquivos foram
concatenados por um programa especico, constru-
do sobre o aplicativo Practical Extraction and Report
Language PERL.
21
Como o Apac-TRS tem validade de apenas trs
meses, a grande maioria dos pacientes continha vrias
autorizaes de procedimentos de alta complexidade.
Assim, para denir um caso incidente de doena renal
crnica terminal, tomou-se a menor data no campo
'data de referncia' das diversas Apac como indicativo
de quando o paciente entrou no subsistema. Em razo
das inconsistncias observadas no preenchimento
dessa varivel no ano 2000, apenas para este perodo,
um caso incidente foi denido a partir da menor data
da varivel data do incio de tratamento.
Para identicao do paciente incidente, utilizou-
se a ferramenta identify duplicates do software
SPSS verso 13.0.1, tendo como varivel-chave o
PAC_CPFPCN (CPF do paciente) e a compatibilidade
das seguintes variveis: PAC_GESTAO (cdigo de
gesto do Municpio); PAC_NUM (nmero da Apac);
PAC_DATREF (data de competncia do atendimento);
e PAC_INITRA (data do primeiro tratamento realiza-
do).
O banco de dados foi constitudo a partir da seleo
do primeiro registro, correspondente menor data
do inicio do tratamento para o ano 2000, e da data de
referncia do paciente para os demais anos. Registros
sem o preenchimento da varivel PAC_CPFPCN no
foram considerados para anlise do perl epidemio-
lgico dos pacientes.
A classicao da patologia de base que originou a
doena renal crnica terminal foi denida em seis gru-
pos, com base nos cdigos da Classicao Estatstica
Internacional de Doenas e Problemas Relacionados
Sade Dcima Reviso (CID-10): insucincia renal
terminal de causa incerta; diabetes mellitus; hiper-
tenso arterial sistmica; glomerulonefrites; nefrites
intersticiais crnicas, incluindo uropatias obstrutivas;
e outras (correspondentes aos demais itens-cdigos
da CID-10 relacionados a insucincia renal crnica
terminal),
22
conforme se apresentam na Figura 1.
O aplicativo Microsoft Excel serviu ao clculo dos
coecientes de incidncia do perodo para o Brasil e
suas macrorregies, com base na populao denida
pelo Censo Demogrco 2000 e projees intercen-
sitrias de 2001 a 2006, do IBGE.
23
Os coecientes
foram expressos por 1.000.000 habitantes/ano (pmp
= paciente por milho da populao) e as anlises
foram realizadas pelo SPSS verso 13.0.1.
As bases de dados foram disponibilizadas pelo
Datasus, conforme 'Termo de Compromisso e Res-
ponsabilidade' rmado pelo Departamento de Analise
de Situao de Sade, da Secretaria de Vigilncia em
Sade do Ministrio da Sade Dasis/SVS/MS , que
tem como um de seus objetivos desenvolver anlises de
dados de bancos secundrios de interesse nacional nas
reas de doenas transmissveis e no transmissveis.
Resultados
A Norma Operacional Bsica do Sistema nico de
Sade NOB-SUS 01/96 , editada pelo Ministrio da
Sade, dene que os procedimentos de alta complexi-
dade nas reas de nefrologia, cardiologia, oncologia,
ortopedia, oftalmologia e outros, deveriam ser remune-
rados a partir da Apac, documento que identica cada
Lenildo de Moura e colaboradores
124
paciente e assegura a prvia autorizao e o registro
adequado dos servios a ele prestados.
18
Em abril de 1997, o subsistema Apac foi implantado
em mbito nacional, com a nalidade de gerenciar
o custeio dos procedimentos de alta complexidade
efetuados nos servios pblicos e privados, sejam eles
contratados ou conveniados ao SUS. O Apac-TRS foi a
primeira categoria de autorizao implementada com
essa nalidade.
Na implantao do Apac-TRS, deniu-se um uxo-
grama de tratamento ambulatorial para a doena renal
crnica no SUS e padronizou-se o preenchimento da
autorizao mediante a publicao de normas e Por-
tarias. O trabalho de regulao, realizado por peritos,
permite avaliar e aprovar ou no a realizao do
procedimento, alm de xar critrio de seleo do
paciente. Essa etapa visa agregar qualidade, aumen-
tar a sensibilidade, especicidade e cobertura do
instrumento.
19
O subsistema Apac possui um conjunto de seis
arquivos com dados especcos sobre o tratamento
da doena renal crnica: arquivo AC dados sobre
o paciente e o procedimento principal autorizado ;
arquivo CO dados sobre faturamento dos procedi-
mentos, valores produzidos e cobrados ou glosados
; arquivo EX dados referentes a exames realizados
pelo paciente durante seu tratamento ; arquivo PC
dados demogrcos e das condies de entrada do
paciente renal no subsistema ; arquivo PF a relao
do paciente e medicamentos excepcionais recebidos
durante o tratamento ; e arquivo CA unidades pres-
tadoras de servios cadastradas no SUS.
16,19
Os registros eletrnicos das Apac emitidas, gerados
mensalmente pelas unidades que atendem os pacien-
tes em TRS, so posteriormente encaminhados ao
Datasus, para consolidao em arquivos por unidade
da federao.
Na elaborao do banco de dados, identicou-se um
total de 4.847.666 registros, dos quais foram excludos
97.915 por no apresentarem o preenchimento da
varivel 'CPF', importante na identicao do paciente-
caso; e mais 24.423 registros cujos respectivos cdigos
Figura 1 - Classicao dos diagnsticos de base que originaram a doena renal crnica terminal na Apac
a

segundo cdigos da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados
Sade Dcima Reviso (CID-10)
Diagnostico de base Cdigos da CID-10
Insucincia renal terminal de causa
incerta
N18.9; N18.0; N18.8; N19; N26; N28.8; N28.9; I15.1
Diabetes mellitus
N08.3; E10.2; E14.2; E11.2; E10.0; E11.0; E10.7; E14.0; E14.8; E10.1; O24.3; E11.8; O24.0; E12.2;
E14.3; E14.9; E12.0; E13.2; O24.1; E11.6; E11.7; E14.7
Hipertenso arterial sistmica I12.0; I10; I12.9; I15.9; I31.1; I13.2; I11.0; I13.9; I15.0; I13.0; I15.8
Glomerulonefrites
N03.9; N03.8; N04.0; N05.9; N04.9; N03.0; N03.1; N02.6; N02.5; N04.8; N02.8; N04.1; N05.2;
N06.2; N02.0; N02.3; N03.4; N05.0; N05.8; N06.1; N03.2
Nefrites intersticiais crnicas,
incluindo uropatias obstrutivas
N11.9; N11.1; N11.8; N11.0; N20.0; N12; N13.9; N28.1; N20.9; N15.9; N16.3; N13.7; A18.1; C61.0;
N13.0; N13.1; N13.3; N15.0; N15.8; M10.0; M10.9; N25.8; Q61.8; Q61.9; D09.0; D57.0; N13.2;
N13.8; N14.3; N16.8; N20.2; N31.2; N32.9; N37.8; N39.0; C18.9; C67.0; C67.9; D07.5; D30.1;
D40.0
Outras
(patologias relacionadas
insucincia renal crnica terminal)
A27; A30; A40; A41; A86; B18; B20; B23.0; B23.8; B24; B53; B54; B65.9; C06 ; C10.0; C11.0;
C16.9; C18.0; C25.1; C25.8; C32.9; C413; C50.3; C53.0; C53.9; C54; C 72.0; C78.5; C79.1; C83.6;
C83.9; C84.0; C85.9; C10.0; C11.0; C16.9; C18.0; C25.1; C25.8; C32.9; C413; C50.3; C53.0; C53.9;
C54; C64.0; C90.0;C06; C 72.0; C78.5; C79.1; C83.6; C83.9; C84.0; C85.9; D06 ; D29.1; D30.0;
D41; D59.3; E70; E74; E21; E85.3; I00; I09; I20- I25; I30-I52; L93.0; M31.1; M31.3;M32.1;
M32.9; N00.1; N00.4; N01.8; N00.5; N17.9; N00.0; N00.7; N01.2; N16.5; N29.1; N01.7; N01.9;
N05.7; N00.3; N00.8; N00.2; N00.9; N10; N27.9; P96.0; Q60.5; Q62.0; N27.0; Q61.4; N07.9;
N07.8; N07.0; N07.2; N08.0; N08.1; N08.2; N08.4; N08.5; N08.8; N14.1; N14.2; N16.4; O08.4;
Q61.0; Q61.2; Q63.8; Q87.8; Q61.3; T86.1; Z94.0
a) Apac: Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade
125
CID-10 relacionavam-se a transtorno do cristalino
(H25-H28), referentes campanha de cirurgia de
catarata realizada nos anos 2000 e 2001, que haviam
sido includos na base de dados do Apac-TRS por uma
resoluo administrativa interna ao Datasus.
A Tabela 1 apresenta a distribuio dos casos
incidentes de DRCT detectados pelo subsistema Apac
como iniciantes na terapia renal substitutiva pelo
SUS entre 2000 e 2006, segundo categorias de idade,
diagnstico de base que originou a doena e macror-
regio, separadamente para homens e mulheres. No
perodo estudado, identicou-se um total de 148.284
pacientes portadores de DRCT, 57% deles homens. A
maior proporo dos pacientes ocorreu no Sudeste e
no Nordeste do Brasil, duas Regies que compreendem
71,7% (50,2% e 21,5%, respectivamente) do total de
casos atendidos no perodo estudado. Entre as causas
determinadas, as principais foram hipertenso arterial
(22,0%), diabetes mellitus (13,8%) e glomerulone-
frites (7,2%). Digna de nota foi a elevada proporo
de causas indeterminadas, 44,8% do total.
A incidncia da doena maior nos homens que
entre as mulheres. Aumenta com a idade, embora
nas mulheres o pico proporcional ocorra na faixa
etria de 65 a 74 anos (Tabela 1). Os coecientes de
incidncia foram mais elevados nas Regies Sul e Su-
deste 143,6/1.000.000/ano e 141,1/1.000.000/ano,
respectivamente e mais baixos nas Regies Norte e
Nordeste 66,3/1.000.000/ano e 92,3/1.000.000/ano,
respectivamente.
A Figura 2 mostra os coecientes de incidncia rela-
tivos aos diagnsticos de base da doena renal crnica
Tabela 1 - Distribuio dos casos incidentes de doena renal crnica terminal na Apac segundo gnero, faixa
etria, diagnstico de base e Regio. Brasil, 2000 a 2006
Variveis
Homens Mulheres Total
N Coeciente
a
N Coeciente
a
N Coeciente
a
%
Faixa etria (anos)
0- 9 3.687 11,5 2.707 12,9 6.394 12,2 4,1
20-44 18.467 70,4 13.435 86,6 31.902 78,3 25,4
45-64 42.297 262,9 32.162 399,8 74.459 328,5 41,7
65- 4 14.816 454,0 11.340 744,7 26.156 585,9 18,1
75 e mais 5.378 421,6 3.995 859,2 9.373 604,7 10,7
Diagnstico
Diabetes mellitus 10.982 18,0 9.430 15,0 20.412 16,5 13,8
Hipertenso arterial 19.041 31,2 13.530 21,5 32.571 26,3 22,0
Glomerulonefrites 6.145 10,1 4.509 7,2 10.654 8,6 7,2
Nefrites 3.138 5,1 1.994 3,2 5.132 4,1 3,5
Outras 7.103 11,7 5.973 9,5 13.076 10,6 8,8
IRTCI
b
38.236 62,7 28.203 44,9 66.439 53,7 44,8
Regio de residncia
Norte 3.687 75,4 2.707 56,8 6.394 66,3 4,3
Nordeste 18.467 109,0 13.435 76,3 31.902 92,3 21,5
Sudeste 42.297 163,8 32.162 119,3 74.459 141,1 50,2
Sul 14.816 164,7 11.340 123,0 26.156 143,6 17,6
Centro-Oeste 5.378 125,1 3.995 92,4 9.373 108,7 6,3
BRASIL 84.645 138,9 63.639 101,2 148.284 119,8 100,0
Fonte: Subsistema de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade Apac
a) Coeciente = mdia anual de casos por 1.000.000 habitantes/ano (populao-ano: 2003)
b) IRTCI = insucincia renal terminal de causas incertas
126
Figura 2 - Evoluo da incidncia da doena renal crnica terminal na Apac segundo os principais diagnsticos
de base. Brasil, 2000 a 2006
pmp = paciente por milho da populao
IRTCI = insucincia renal terminal de causas incertas; DM = diabetes mellitus; HAS = hipertenso arterial sistmica; GN = glomerulonefreite; NEF = nefrites
Figura 3 - Incidncia de doena renal crnica terminal na Apac segundo as faixas etrias selecionadas.
Brasil, 2000 a 2006
800,0
700,0
600,0
500,0
400,0
300,0
200,0
100,0
0,0
2000
pmp
0-19 anos 20-44 anos 45-64 anos 65-74 anos 75 anos e mais
2001 2002 2003 2004 2005 2006
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
2000
pmp
2001 2002 2003 2004 2005 2006
IRTCI HAS GN Outros DM NEF
127
Figura 4 - Incidncia de doena renal crnica terminal na Apac
a
segundo faixa etria e Regio.
Brasil, 2000 a 2006
terminal presentes nas Apac emitidas no perodo de
2000 a 2006. notria a predominncia das causas
indeterminadas: entre 2001 e 2004, observa-se um
acrscimo na incidncia de causas indeterminadas,
seguido de uma discreta reduo em 2005 e 2006.
A incidncia por causas determinadas manteve-se
relativamente estvel no perodo, exceo de uma
aparente reduo na ocorrncia das nefrites.
A Figura 3 apresenta os coecientes de incidncia de
DRCT calculados sobre as Apac, por grupos etrios, no
perodo de 2000 a 2006. Nota-se, aqui tambm, relativa
estabilidade nas incidncias segundo categorias de
idade, at 64 anos. Na faixa etria de 75 anos e mais,
verica-se um aumento progressivo, de 500 pmp em
2000 para 680 pmp em 2006.
A Figura 4 destaca os coecientes de incidncia
de DRCT segundo faixa etria e macrorregio: o Sul
apresenta os maiores coecientes de incidncia acima
de 65 anos, seguido do Sudeste e Centro-Oeste; para as
demais faixas etrias, os coecientes so semelhantes
em todas as Regies.
Discusso
A avaliao peridica dos sistemas de informaes
em sade disponibiliza informaes relevantes quanto
qualidade e utilidade dos dados por eles gerados e
deve ser integrada rotina dos servios de vigiln-
cia.
14,15,24
O propsito maior de avaliar sistemas de in-
formaes em sade assegurar que os problemas de
importncia possam ser monitorados e que os dados
possam subsidiar os gestores do SUS no planejamento
e implementao de programas e aes direcionados
preveno, controle das doenas e agravos, bem como
na avaliao das intervenes.
O subsistema Apac-TRS atende 89,4% dos pacien-
tes em tratamento no pas. Este estudo demonstrou
a relevncia do subsistema para o monitoramento,
descrio e anlise da doena renal crnica terminal
no Brasil.
A estrutura das variveis que constituem os seis
arquivos do Apac-TRS permite sua linkagem e a cons-
truo de bases de dados para a anlise de sobrevida,
900,0
800,0
700,0
600,0
500,0
400,0
300,0
200,0
100,0
0,0
0-19 anos 20-44 anos 45-64 anos 65-74 anos 75 anos e mais
Centro-Oeste Sul Sudeste Nordeste Norte
pmp
128
prevalncia, incidncia e custos dos pacientes, elabo-
rao de indicadores de natureza epidemiolgica e
de gesto. A linkagem tambm pode ser desenvolvida
com outras bases de dados, como a de internaes e
mortalidade, possibilitando aprofundar as anlises e
vericar a qualidade dos dados do subsistema.
Cabe ressaltar, entretanto, que a Apac foi criada den-
tro da lgica do pagamento da ateno ambulatorial e
apresenta limitaes inerentes a um banco de dados
administrativo. Porm, o fato de o subsistema analisa-
do revelar expressiva utilizao de servios para seu
tratamento, adequados a sua alta morbimortalidade e
custo, mostra a relevncia de seu uso em vigilncia.
Outra grande vantagem do subsistema, vericada no
processo de anlise, a agilidade no uxo dos dados:
as novas incluses de pacientes so incorporadas s
bases de dados estaduais e nacionais em um intervalo
de 30 a 60 dias.
A anlise do arquivo PC demonstrou que as variveis
demogrcas (sexo, faixa etria, local de residncia
e nascimento) foram preenchidas com preciso,
permitindo a construo de indicadores teis para a
vigilncia e gesto, e delineamento de estudos epide-
miolgicos e anlises espaciais. Porm, as referentes
a transplantes renais mostraram-se inconsistentes para
anlise. Observou-se a ausncia da varivel raa/cor.
Embora haja poucos estudos epidemiolgicos abor-
dando essa temtica, as disparidades na incidncia de
doena renal crnica dentro e entre pases desenvolvi-
dos podem reetir a diversidade racial e tnica.
25
Os dados aqui apresentados mostram uma tendn-
cia discreta de aumento das incidncias em pessoas
acima de 65 anos de idade. Esse fenmeno pode estar
relacionado ao envelhecimento da populao brasilei-
ra, maior utilizao da terapia renal substitutiva por
idosos e reduo da mortalidade por outras vasculo-
patias, como infarto de miocrdio e acidente vascular
cerebral. A incidncia de pacientes em tratamento para
doena renal crnica terminal foi nitidamente maior no
Sul e no Sudeste, evidenciando disparidades na oferta
desse complexo tratamento.
Uma decincia importante do subsistema a di-
culdade em identicar as causas que levaram DRCT,
uma vez que o percentual de causas indeterminadas no
perodo de 2000 a 2006 foi elevado. Embora a anlise
das causas de DRCT tenha sido prejudicada, os dados
sugerem ser a hipertenso e o diabetes as doenas
que mais acometeram os pacientes em TRS. para
elas, portanto, que programas preventivos devem ser
implementados com maior nfase.
As incidncias de insucincia renal crnica ter-
minal nas Apac que dispem como diagnstico de
base a hipertenso ou o diabetes mellitus foram de
26,3/1.000.000/ano e 16.5/1.000.000/ano, respectiva-
mente, semelhantes s encontradas por Oliveira.
11
Os
dados diferem dos relatados para os Estados Unidos
da Amrica (EUA), Europa, Japo e alguns pases da
Amrica Latina, onde a primeira causa o diabetes
mellitus, seguido da hipertenso.
26-29
Na frica,
os dados publicados indicam as glomerulonefrites
como a causa principal, seguindo-se a hipertenso e
o diabetes.
30-32
Esses estudos, quase sempre, excluem
as causas indeterminadas; o que no ocorreu com
este, para ressaltar a importncia de novos trabalhos
que identiquem quais os reais diagnsticos de base
responsveis pelo desenvolvimento da insucincia
renal crnica no Brasil.
Estes autores optaram por incluir casos do ano
2000, baseados na anlise das variveis 'data de
referncia' e 'incio de tratamento'. Naquele ano, a
varivel 'data de referncia', indicativa de quando o
paciente entrou no subsistema, apresentou muitas
inconsistncias em seu preenchimento, resultando
em uma superestimativa de casos. Isto, possivelmente,
justica-se pelo fato de o subsistema ter iniciada sua
implantao nacional nesse perodo, ento em fase
crtica, de ajustes e aperfeioamentos do software
de entrada de dados. Para minimizar o problema de
superestimativa, decidiu-se usar, para o ano 2000, a
varivel 'data de incio de tratamento'. Contudo, h
possibilidade de, ainda assim, ocorrerem subesti-
mativas nas incidncias nos anos posteriores. A 'data
de referncia', alm de indicar a entrada do paciente
no subsistema, refere-se ao pagamento da terapia, e
os sistemas de informaes administrativos do SUS
permitem a incluso de pacientes at trs meses, em
mdia, aps seu atendimento.
Portanto, a anlise das tendncias temporais da in-
cidncia da doena renal cronica terminal precisa ser
ampliada com dados dos prximos anos. Essa analise
se refere aos pacientes que realizaram tratamento para
DRCT no SUS; contudo, 10,6% dos pacientes do Brasil
atendidos em sistemas privados no foram includos
nessa anlise.
A distribuio das causas de doena renal crnica
terminal cou prejudicada pela alta proporo de
129
causas indeterminadas. A ttulo de comparao, nos
EUA, o percentual de causas indeterminadas de terapia
renal substitutiva em 2005 era da ordem de 4,3%.
33

Nos pases europeus, entre 1990 e 1999, houve um
aumento na incidncia por causa indeterminada, su-
bindo de 14 para 19%.
29
Eis um tema relevante para
investigao posterior.
O Apac um subsistema complexo. Construdo para
ns administrativos e nanceiros, seu conhecimento e
sua utilizao por gestores e pesquisadores ainda so
limitados e heterogneos. Seus dados encontram-se
disponveis nas bases do Datasus, embora o formato
e o nmero de arquivos apresentem diculdade de
uso. Com base nos resultados encontrados e nas
informaes geradas, o subsistema de Autorizao de
Procedimentos de Alta Complexidade em Terapia Renal
Substitutiva, no obstante lacunas a serem preenchidas,
demonstrou ser uma ferramenta til para a vigilncia
e monitoramento da doena renal crnica terminal.
Trata-se de uma fonte de dados muito importante para
o conhecimento da situao epidemiolgica da DRCT
no Brasil. Se disponibilizados em formato mais aces-
svel, os arquivos do Apac-TRS podero ser linkados
com outras bases de dados de morbidade ou mortali-
dade, ampliando o escopo das anlises e subsidiando
o planejamento de polticas pblicas de preveno e
controle da doena renal crnica no Brasil.
Os resultados encontrados neste estudo permi-
tem a seus autores recomendar: (i) utilizao dos
dados da Apac-TRS para subsidiar o planejamento e
implementao de aes de promoo, preveno e
assistncia aos pacientes portadores de doena renal
crnica terminal, em nvel nacional e regional; (ii)
fomento do uso das informaes geradas, em nvel
local, visando ao direcionamento de programas de
preveno; (iii) realizao de estudos para iden-
ticar os reais diagnsticos de base responsveis
pelo desenvolvimento da insucincia renal crnica
terminal no pas; (iv) reviso e avaliao peridica
do subsistema, validao da qualidade de entrada de
dados e incluso da varivel raa/cor e outras, sobre
fatores de risco; (v) construo de indicadores para
vigilncia, preveno e controle dessa doena; e (vi)
utilizao do subsistema Apac como ferramenta para
subsidiar a vigilncia e monitoramento das doenas
crnicas no transmissveis. Para agilizar a aplicao
dessas recomendaes, fundamental a integrao, de
forma rotineira, dos arquivos em bases concatenadas,
bem como a ampliao do acesso a essas bases.
Finalmente, importante considerar que este
trabalho oferece uma anlise parcial dos dados cole-
tados pelo subsistema Apac. Outros estudos e anlises
especcos poder-se-o realizar, considerando-se os
diferentes arquivos existentes e sua relevncia.
Agradecimentos
A Juliana Hoffmann, Ana Maria Johnson de Assis,
Wanderson Kleber de Oliveira, Maria de Fatima Mari-
nho de Souza, Jamil Nascimento, Jos Luiz Nogueira e
Wilson Squiavo, pelo apoio tcnico durante a elabo-
rao deste estudo.
equipe do Datasus/Rio de Janeiro-RJ, especial-
mente a Guido, pelo acesso s bases de dados.
Referncias
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Quality. K/DOQI clinical practice guidelines for
chronic kidney disease: evaluation, classication, and
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3. Romo Jr JE. Doena renal crnica: denio,
epidemiologia e classicao. Jornal Brasileiro de
Nefrologia 2004;26 Suppl 1:1-3.
A estrutura das variveis que
constituem os seis arquivos do
Apac-TRS permite sua linkagem e a
construo de bases de dados para
a anlise de sobrevida, prevalncia,
incidncia e custos dos pacientes,
elaborao de indicadores de
natureza epidemiolgica e de gesto.
130
4. Thom FS, Veronese JV, Manfro RC. Mtodos dialticos
na insucincia renal aguda. In: Barros E, Manfro
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133
Performance Based on the Evaluation of Primary Health Care Organizational Aspects of
Municipalities in the State of Paraba, Brazil, 2005
ARTIGO
ORIGINAL
Desempenho de Municpios paraibanos segundo
avaliao de caractersticas da organizao da
ateno bsica 2005*
Av. Umbuzeiro, 547, Apto. 402, Manara, Joo Pessoa-PB, Brasil. CEP: 58038-180
E-mail: claudia.veras@gmail.com
Cludia Luciana de Sousa Mascena Veras
Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal da Paraba,
Joo Pessoa-PB, Brasil
Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna
Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal da Paraba,
Joo Pessoa-PB, Brasil
Resumo
A estratgia Sade da Famlia tem-se congurado como a principal forma de organizao da ateno bsica no Estado da
Paraba, Brasil, onde a maioria dos Municpios 87% possui menos de 20 mil habitantes e, portanto, desenvolve, em sua
maior parte, aes bsicas de sade. Este estudo avaliativo, do tipo normativo de corte transversal, analisou as caractersticas
da organizao da ateno bsica de 15 Municpios do Estado no ano de 2005. A anlise considerou o desempenho desses
Municpios segundo os critrios adotados com base nas seguintes sub-dimenses da organizao da ateno bsica: mtodos
e instrumentos de gesto; mecanismos de controle e avaliao da ateno bsica; qualicao de pessoal; e fortalecimento
do controle social no Municpio. A partir dos critrios utilizados, os Municpios foram classicados em situao 'Satisfa-
tria', 'Intermediria' ou 'Insatisfatria'. Apenas dois entre os Municpios estudados obtiveram desempenho considerado
satisfatrio.
Palavras-chave: ateno bsica; avaliao; sade da famlia.
Summary
The Family Health Strategy has become the main type of organization of the primary health care services, as well as
the best approach to strength local health systems in the State of Paraba (Brazil), where the majority of its munici-
palities 87% has less than 20 thousand inhabitants, and therefore undertake mainly basic health actions. This is a
descriptive, cross-sectional evaluation study, aiming to analyze the characteristics of primary health care organization
in 15 municipalities in the State of Paraba in 2005. The study evaluated the performance of these Municipalities ac-
cording to the criteria used. The analysis considered the following sub-dimensions of primary health care organization:
management methods and instruments; control and evaluation of primary health care mechanisms; personnel qua-
lication; and strengthening of social control at the local level. Based on the criteria used for characterizing primary
health care organization, municipalities were classied under the following categories: 'Satisfactory', 'Intermediate'
or 'Unsatisfactory'. Only two out of the 15 municipalities had a satisfactory performance.
Key words: primary health care; evaluation; family health.
* Pesquisa nanciada pela Fundao de Apoio Pesquisa do Estado da Paraba Projeto n
o
1-005/04, de acordo com o
Edital 001/04 Fapesq/MS/CNPq.
134
Introduo
Anteriormente criao do Sistema nico de
Sade (SUS), particularmente antes da implementa-
o da Norma Operacional Bsica do SUS (NOB-SUS
1993), no era possvel declarar que os Municpios
brasileiros contassem com sistemas municipais de
sade, considerando-se que inexistia capacidade de
gesto dos servios prestadores de sade. A NOB-SUS
1993 estabeleceu critrios de repasse de recursos por
produo de servios, o que privilegiou os Municpios
com melhor infra-estrutura e maiores possibilidades
para gerir os recursos federais.
A NOB-SUS 1996,
1
por sua vez, deniu critrios
populacionais para a transferncia de recursos de
acordo com as responsabilidades dos Municpios.
2
A
implementao da NOB-SUS 1996 teve como objetivo
prover as instrues para a implementao do SUS,
operacionalizando as Leis Orgnicas mediante a
realizao de convnios entre a Unio, Estados e Mu-
nicpios. A denio dos critrios para transferncia
dos recursos aos Estados e Municpios baseou-se na
srie histrica da produo de servios.
3
Diferentes estratgias de descentralizao foram
implantadas ao longo de vrios anos. A principal delas
pode ser considerada a implantao do Programa
Sade da Famlia (PSF) em 1994.
Atualmente identicada como a principal estratgia
de reorganizao das aes da ateno bsica sade,
a Sade da Famlia (SF) tem sua atuao encarregada a
uma equipe multiprossional composta, minimamente,
por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfer-
magem e um grupo de agentes comunitrios de sade
(ACS), cuja prtica de trabalho pauta-se nos princpios
e nas diretrizes do SUS. A equipe de SF estabelece um
vnculo entre os servios de sade e a populao base-
ado na co-responsabilizao das aes de promoo e
recuperao da sade e preveno de doenas.
1
No Estado da Paraba, as primeiras cinco equipes
do ento chamado Programa Sade da Famlia (PSF)
foram implantadas em 1994, no Municpio de Cam-
pina Grande-PB. Posteriormente, outros Municpios
implantaram novas equipes, fazendo com que esse
nmero fosse ampliado para 73 em 1999. A partir de
ento, a expanso ocorreu em um ritmo mais inten-
so, chegando a 348 equipes no segundo semestre do
ano 2000. De acordo com o Sistema de Informaes
Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA/SUS),
at novembro de 2005, na Paraba, atuavam 1.134
equipes de Sade da Famlia, distribudas entre os 223
Municpios do Estado, o que representa uma cobertura
populacional de 79,6%.
4
O PSF, desde seu incio, con-
gurou-se como a principal forma de organizao da
ateno bsica nos Municpios paraibanos.
5,6
As estratgias e os critrios adotados para a im-
plantao da Sade da Famlia na Paraba podem
ser resumidos em aes que se caracterizaram,
primordialmente, por um perodo de divulgao e
sensibilizao dos gestores municipais de sade, pela
intensicao da assessoria da Secretaria de Sade
do Estado aos Municpios e pelo estabelecimento
de parcerias entre as diferentes instncias do SUS e
as instituies formadoras, iniciadas em 1998.
7
Em
dezembro de 1999, 100% dos Municpios do Estado
estavam habilitados em uma das formas de gesto esta-
belecidas pela NOB-SUS 1996, 218 Municpios estavam
habilitados na Gesto Plena da Ateno Bsica e apenas
cinco na Gesto Plena de Sistema. A habilitao dos
Municpios constituiu-se em uma etapa fundamental
no processo de descentralizao das aes de sade,
favorecida pelo aumento do aporte dos recursos fe-
derais repassados aos Municpios e pela congurao
da responsabilidade do Estado para com as aes de
maior complexidade da assistncia.
6
Supe-se que esse processo ocorreu de forma dis-
tinta, entre os diversos Municpios do Estado; porm,
so escassos os estudos nessa rea e acerca da forma
de utilizao dos instrumentos de gesto entre eles,
a avaliao que permitam a denio de medidas de
interveno. necessrio aprofundar a anlise sobre
as formas de organizao da ateno, especialmente
da ateno bsica, uma vez que a maior parte dos
Municpios do Estado 87% possui menos de 20 mil
habitantes e, portanto, desenvolve, primordialmente,
aes bsicas de sade.
importante conhecer os principais aspectos
relacionados organizao da ateno, de maneira a
identicar limites e potencialidades na perspectiva da
transformao das prticas sanitrias capaz de pro-
mover a efetivao de um sistema de sade equnime,
universal e de qualidade, com repercusso na melhoria
das condies de sade da populao. O presente estu-
do tem como objetivo central avaliar as caractersticas
da organizao da ateno bsica de alguns Municpios
paraibanos, classicando-os segundo o desempenho
da organizao da gesto.
Municpios paraibanos e organizao da ateno bsica
135
Metodologia
Foi realizado um estudo avaliativo, do tipo norma-
tivo de corte transversal, da organizao da ateno
bsica em 15 Municpios do Estado da Paraba, no ano
de 2005, envolvendo quatro aspectos da dimenso da
organizao da gesto da ateno bsica: mtodos e
instrumentos de gesto; mecanismos de controle e
avaliao da ateno bsica; qualicao de pessoal;
e fortalecimento do controle social. Analisou-se o
desempenho dos Municpios segundo suas responsabi-
lidades denidas pela NOB-SUS 1996
1
e sistematizadas
no Manual de Organizao da Ateno Bsica,
8
a partir
de roteiro elaborado pelos autores deste estudo.
As informaes foram obtidas mediante entrevistas
semi-estruturadas realizadas com os secretrios de
sade, exceo de um Municpio, onde a entrevista foi
feita com o assessor do secretrio. Todas as respostas
foram registradas em um gravador digital.
Para mtodos e instrumentos de gesto, foi veri-
cado o processo de territorializao, a existncia de
Plano Municipal de Sade, de Relatrio de Gesto e
dos instrumentos de referncia e contra-referncia.
Quanto aos mecanismos de controle e avaliao da
ateno bsica, foram observadas a existncia de
normas e rotinas de controle e avaliao da ateno
bsica e a utilizao de indicadores de avaliao e seus
respectivos mecanismos de anlise. Em relao qua-
licao de pessoal, vericou-se o desenvolvimento de
um plano-projeto para capacitao dos prossionais
da ateno bsica. Em relao ao fortalecimento do
controle social no Municpio, foi considerada a for-
ma de participao do Conselho Municipal de Sade
(CMS) no processo de planejamento, desenvolvimento
e avaliao das aes e servios de sade.
O questionrio utilizado foi pr-testado em dois
Municpios externos ao universo da pesquisa, pre-
viamente identicados por apresentarem nveis de
organizao da ateno bsica reconhecidamente
diferentes. Os resultados, discutidos pelos pesquisado-
res e gestores locais, mostraram concordncia com a
classicao dos Municpios, validando o instrumento
de pesquisa.
Todas as entrevistas gravadas foram transcritas; e a
resposta obtida para cada critrio, classicada como
'Satisfatria', 'Intermediria' ou 'Insatisfatria', de
acordo a aproximao ou no do relato do entrevistado
com as responsabilidades do Municpio denidas pela
NOB-SUS 1996.
1
Tal espectro recebeu a pontuao de
4, 2 e 0, respectivamente, para 'Satisfatria', 'Inter-
mediria' e 'Insatisfatria'. Cada Municpio recebeu
uma pontuao resultante da soma dos nove critrios.
A amplitude dos escores possveis (0-36) foi dividida
em tercis, estabelecendo-se a seguinte classicao:
'Satisfatrio', para os Municpios que pontuaram entre
25 e 36; 'Intermedirio', para aqueles com pontuao
entre 13 e 24; e 'Insatisfatrio', para os Municpios
com pontuao entre 0 e 12.
Consideraes ticas
O trabalho foi aprovado pelo Comit de tica e Pes-
quisa do Centro de Cincias da Sade da Universidade
Federal da Paraba UFPB , em sua 53 Reunio
Ordinria, de 17 de novembro de 2004. Todos os parti-
cipantes assinaram o 'Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido', de acordo com a Resoluo n 196/96 do
Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade, que
regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos no
pas, comprovando a anuncia de sua participao no
estudo. Os Municpios selecionados foram indicados
pelas siglas PB01, PB02, sucessivamente, at PB15,
para garantir o anonimato dos entrevistados.
Resultados
Mtodos e instrumentos de gesto
No que se refere ao Processo de Territorializa-
o, observou-se que, dos 15 Municpios estudados,
oito no possuam mapas das reas de abrangncia
das unidades de Sade da Famlia ou os gestores des-
conheciam a experincia da territorializao das reas
da SF (PB02, PB04, PB06, PB09, PB12, PB13, PB14 e
PB15: pontuao zero). Em outros cinco Municpios,
a experincia com a territorializao envolvia somente
a elaborao do mapeamento das reas das equipes
de Sade da Famlia e das microreas dos ACS (PB05,
PB08, PB07, PB10 e PB11: dois pontos). Somente
A implantao do Programa
Sade da Famlia PSF em 1994
pode ser considerada a principal
estratgia de descentralizao
promovida pelo SUS.
136
em dois Municpios, o processo envolvia, alm da
elaborao do mapeamento das reas e microreas, a
caracterizao do territrio e o cadastramento familiar
(PB01 e PB03: quatro pontos).
Oito secretrios municipais de sade informaram
que seus 'Municpios' no contavam com Plano Mu-
nicipal de Sade (PB03, PB04, PB06, PB05, PB08,
PB13, PB14 e PB15: pontuao zero), trs referiram
trabalhar com Plano elaborado pelo gestor em con-
junto com prossionais de sade (PB01, PB07 e PB10:
dois pontos) e quatro, que em seu Municpio o Plano
foi elaborado pela equipe da Secretaria Municipal de
Sade, juntamente com a populao (PB02, PB09,
PB11 e PB12: quatro pontos).
Sobre o Relatrio de Gesto, seis dos Municpios
estudados no o possuam ou no foram citadas as fon-
tes de informao para sua elaborao pelos gestores
(PB02, PB04, PB08, PB10, PB14 e PB15: pontuao
zero). Em dois Municpios, o Relatrio de Gesto se
baseava nas informaes sobre a execuo nanceira
das aes de sade (PB03 e PB13: dois pontos), e
em sete, o Relatrio continha apenas informaes
dos sistemas de informaes em sade e das aes
desenvolvidas (PB01, PB05, PB06, PB07, PB09, PB11
e PB12: quatro pontos).
No que se refere aos Instrumentos de referncia
e contra-referncia, dois Municpios no o possuam
(PB02 e PB12: pontuao zero) e para 12 (a maioria),
a denio dos servios de referncia estava baseada
na Programao Pactuada e Integrada (PPI) e os enca-
minhamentos eram realizados para outro Municpio
mediante instrumento previamente denido (PB01,
PB03, PB04, PB05, PB06, PB07, PB08, PB09, PB10,
PB13, PB14 e PB015: dois pontos). Somente em um
Municpio, os servios de referncia estavam denidos
e havia instrumentos para referncia e contra-refern-
cia (PB11: quatro pontos).
Mecanismos de
controle e avaliao da ateno bsica
Pela classicao dos Municpios segundo o critrio
de Rotinas e normas de controle e avaliao da
ateno bsica, observou-se que em cinco deles, no
havia qualquer norma ou rotina de controle e avaliao
(PB04, PB05, PB06, PB07 e PB08: pontuao zero),
em oito, havia apenas rotinas em relao avaliao
da ateno bsica (PB02, PB03, PB09, PB10, PB11,
PB12, PB13 e PB15: dois pontos) e para apenas dois,
esse critrio era realizado na ao prtica (PB01 e
PB14: quatro pontos).
Em quatro Municpios, no foram descritos os
Indicadores de avaliao da ateno bsica
(PB05, PB06, PB09 e PB14, pontuao zero), e em
sete, existem indicadores ou grupo de indicadores
denidos pelo prprio Municpio (PB03, PB04, PB07,
PB08, PB12, PB13 e PB15: dois pontos). Em outros
quatro Municpios, so utilizados para avaliao os
indicadores do Pacto da Ateno Bsica, alm de
outros, denidos pela equipe da Secretaria Municipal
de Sade (PB001, PB002, PB010 e PB011: quatro
pontos).
Sobre a Anlise dos indicadores de sade,
cinco gestores no identicaram qualquer ao (PB04,
PB05, PB08, PB13 e PB14: pontuao zero), oito
mencionaram a existncia da anlise, identicando o
responsvel (PB01, PB02, PB03, PB06, PB07, PB09,
PB11 e PB12: dois pontos), e em dois Municpios, os
gestores identicaram no apenas o responsvel pela
anlise como tambm citaram a forma como ela
realizada (PB10 e PB15: quatro pontos).
Qualicao de pessoal
Quatro dos Municpios no possuem Plano ou
projeto para qualicao de pessoal (PB04,
PB13, PB14 e PB15: pontuao zero) e sete referi-
ram algum tipo de atividade dessa natureza, embora
no promovida pela Secretaria Municipal de Sade
(PB01, PB03, PB06, PB07, PB08, PB10 e PB12: dois
pontos). Quatro Municpios desenvolvem, por inicia-
tiva prpria, planos ou projetos para qualicao de
pessoal da ateno bsica (PB02, PB05, PB09 e PB11:
quatro pontos).
Fortalecimento do controle social
Dez dos 15 Municpios referiram Participao do
Conselho Municipal de Sade CMS na Gesto,
propriamente nas atividades de planejamento, acompa-
nhamento e avaliao das aes de sade e da gesto
nanceira (PB02, PB04, PB06, PB08, PB10, PB11,
PB12, PB13, PB14 e PB15: pontuao zero). Cinco
secretrios municipais armaram realizar reunies do
CMS para homologao dos projetos ou avaliao das
aes (PB01, PB03, PB05, PB07 e PB09: dois pontos),
embora nenhum tenha mencionado a participao dos
conselheiros na formulao de projetos e avaliao
de aes.
137
Classicao dos Municpios
a partir da avaliao da
organizao da ateno bsica
A pontuao mnima obtida foi de quatro pontos e a
mxima de 26. Cinco Municpios receberam pontuao
entre zero e 12, correspondente a desempenho 'Insa-
tisfatrio' (PB04, PB06, PB08, PB13 e PB14), e oito
obtiveram pontuao entre 13 e 24, ou seja, desempe-
nho 'Intermedirio' (PB02, PB03, PB05, PB07, PB09,
PB10, PB12 e PB15). Dois Municpios apresentaram
maior pontuao e seu desempenho foi classicado
como 'Satisfatrio' (PB01 e PB11) (Tabela 1).
Discusso
O presente estudo props-se a avaliar as carac-
tersticas da organizao da ateno bsica em 15
Municpios do Estado da Paraba, no ano de 2005.
Analisou-se o desempenho desses Municpios em re-
lao a quatro aspectos da dimenso da organizao
da gesto da ateno bsica.
Em todos os Municpios estudados, as aes da
ateno bsica so desenvolvidas nas unidades de
Sade da Famlia.
A metodologia utilizada apresenta limitaes que
podem introduzir algum vis na classicao dos
Municpios. Todas as respostas foram referidas pelos
gestores, sem que fosse realizada a conrmao das
armativas nos Municpios. Alguns secretrios de sa-
de haviam assumido o cargo h menos de seis meses
e possvel que desconhecessem, por ocasio da
entrevista, algumas informaes sobre a organizao
da gesto. Isso, a despeito de terem sido adotados con-
ceitos e instrumentos de gesto denidos por normas
operacionais ou tcnicas, bastante conhecidos e clara-
mente denidos, como processo de territorializao,
existncia de Plano Municipal de Sade, Relatrio de
Gesto, instrumentos de referncia e contra referncia,
mecanismos de avaliao da ateno bsica, qualica-
o de pessoal e controle social.
Outrossim, as faixas adotadas para a classicao
nal eram de grande amplitude: cada tercil correspon-
Tabela 1 - Distribuio dos Municpios do Estado da Paraba PB selecionados, segundo critrios de avaliao
e pontuao nal. Brasil, 2005
Critrios
Municpios do Estado da Paraba
P
B
0
4
P
B
1
4
P
B
0
8
P
B
1
3
P
B
0
6
P
B
1
5
P
B
0
5
P
B
0
2
P
B
1
2
P
B
0
3
P
B
0
7
P
B
1
0
P
B
0
9
P
B
0
1
P
B
1
1
Processo de
territorializao
0 0 2 0 0 0 2 0 0 4 2 2 0 4 2
Plano Municipal de
Sade
0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 2 2 4 2 4
Relatrio de Gesto 0 0 0 2 4 0 4 0 4 2 4 0 4 4 4
Instrumentos de
referncia e
contra-referncia
2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 4
Rotinas e normas de
controle e avaliao da
ateno bsica
0 2 0 4 0 2 0 2 2 2 0 2 2 4 2
Indicadores de
avaliao
2 2 2 0 0 2 0 4 2 2 2 4 0 4 4
Anlise dos indicadores
de sade
0 0 0 0 2 4 0 2 2 2 2 4 2 2 2
Plano-projeto de
qualicao de pessoal
0 0 2 0 2 0 4 4 2 2 2 2 4 2 4
Participao do
Conselho Municipal de
Sade na gesto
0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 2 0 2 2 0
Pontuao TOTAL 4 6 8 8 10 10 14 16 16 18 18 18 20 26 26
138
deu a 12 pontos, o que minimizou a possibilidade de
classicao indevida dos Municpios.
A concepo de territrio-processo utilizada por
Mendes e colaboradores
9
transcende a idia de um
territrio-solo, naturalizado como um espao fsico
acabado, denido apenas por critrios geopolticos.
Ela abrange, tambm, os aspectos econmicos, pol-
ticos, culturais e epidemiolgicos da caracterizao
desse espao. O esquadrinhamento do territrio
deve revelar a distribuio dos problemas de sade
de acordo com as condies de vida dos diferentes
grupos populacionais.
Estes autores discutem, outrossim, sobre as duas
formas de uma importante concepo de territrio
relacionada operacionalizao da estratgia Sade
da Famlia: (i) o territrio-rea, que delimita a rea
de responsabilidade de uma equipe; e (ii) o territrio
micro-rea, espao que permite a identicao das
condies de vida e das diferentes necessidades dos
grupos populacionais nele encontrados. A vinculao
das equipes de Sade da Famlia populao de sua
rea de responsabilidade dar-se- pela adscrio da
clientela.
A denio da rea de abrangncia e o cadastra-
mento das famlias que residem nessa rea so pro-
cedimentos essenciais para que se efetive a adscrio
da clientela. O processo de territorializao da rea de
abrangncia de uma unidade bsica de sade envolve
as seguintes etapas: (i) anlise das condies de vida
e de sade da populao sob sua responsabilidade;
(ii) mapeamento da rea e das micro-reas; e (iii)
planejamento local das atividades.
9,10
A anlise do processo de territorializao dos
Municpios estudados evidenciou deficincia em
relao a essa etapa, considerada fundamental para
a implantao das equipes de Sade da Famlia. Em
mais da metade (53,4%) dos Municpios estudados, os
gestores desconhecem como ocorreu esse processo,
no obstante 12 dos 15 gestores entrevistados terem
comentado a existncia dos mapas de diviso das reas
e micro-reas. Em dois Municpios, a experincia
relatada envolveu o mapeamento da rea e das micro-
reas, a caracterizao do territrio e o cadastramento
das famlias. Em nenhuma das experincias relatadas,
todavia, foi possvel identicar aspectos relativos an-
lise da situao de sade ou ao planejamento local das
atividades. Essas faltas podem comprometer a prpria
organizao do trabalho das equipes, uma vez que o
conhecimento pela equipe da rea de abrangncia e a
existncia de mapas so fundamentais para a mudana
das prticas sanitrias.
Outro aspecto relevante para a organizao da
gesto do sistema dos servios de sade diz respeito
s decises do gestor sobre as aes de sade a se-
rem desenvolvidas, levando-se em considerao as
percepes da gesto e as necessidades da sociedade.
Tais aes devem-se incorporar ao Plano Municipal
de Sade, para logo serem aprovadas pelo Conselho
Municipal de Sade. Este critrio permitiu observar
que, na maior parte dos Municpios estudados 11
de 15 , inexiste Plano Municipal de Sade; ou que ele
foi elaborado apenas pela equipe da gesto municipal
de sade, sem a participao da sociedade. possvel
considerar que os Municpios estudados no possuem
uma denio das diretrizes e metas pretendidas
para as aes de sade a serem desenvolvidas em um
perodo pr-determinado, e que no h evidncia da
participao efetiva da sociedade na denio dessas
aes.
11
O Relatrio de Gesto, por sua vez, deve apre-
sentar as aes realizadas e os resultados ou metas
alcanados em funo do programado, o grau de
ecincia, eccia e efetividade dos servios pres-
tados em funo dos recursos aplicados, ademais
de possibilitar a tomada de decises no trabalho em
desenvolvimento. O Relatrio de Gesto deve conter,
em termos gerais, a programao fsica e nanceira do
oramento, a comprovao dos resultados alcanados,
a demonstrao do quantitativo de recursos nanceiros
prprios aplicados no setor Sade, as transferncias
recebidas de outras instncias do SUS, alm de outros
documentos adicionais.
11
Em nenhum dos Municpios
estudados foi possvel identicar, pela informao dos
gestores acerca das fontes de informao utilizadas
para a elaborao do referido relatrio, a existncia
dos contedos esperados. Em 40% dos Municpios,
no h qualquer relatrio ou o gestor desconhece
as informaes que possam vir a estar contidas nele.
Nos demais Municpios, os relatrios contm apenas
parte das informaes, como indicadores de sade e
aes desenvolvidas.
Em vrios dos instrumentos de legislao e normati-
zao do SUS, o Plano Municipal de Sade e o Relatrio
de Gesto so considerados responsabilidades mni-
mas para todos os nveis de gesto. Em determinadas
situaes, so fatores condicionantes para a liberao
139
da transferncia de recursos nanceiros. Sete gestores
armaram a existncia do Plano Municipal de Sade
e nove do Relatrio de Gesto, de modo que a inves-
tigao sobre esses aspectos evidenciou que a maior
parte dos Municpios cumpre essas aes apenas como
uma exigncia formal.
Quanto aos aspectos relacionados regulao do
acesso assistncia especializada, foi investigada a
existncia de um instrumento padronizado que per-
mitisse a organizao do uxo para outros nveis da
ateno, possibilitando, tambm, a comunicao entre
prossionais de diferentes servios. A anlise desse cri-
trio mostrou a utilizao de apenas um instrumento de
referncia intermunicipal, a 'Guia de Encaminhamento
de Referncia Ambulatorial' (GERA), uma vez que os
principais servios especializados se encontram na
capital do Estado, Joo Pessoa-PB. Cabe ressaltar que
esse instrumento foi adotado pela Secretaria Munici-
pal de Sade de Joo Pessoa-PB com a nalidade de
controlar a origem dos usurios de outros Municpios
a serem atendidos em cirurgias eletivas e os exames
de mdia e alta complexidade, no sendo, portanto,
uma ao da gesto dos Municpios estudados. A ine-
xistncia de tal mecanismo compromete o princpio
da integralidade da ateno.
Quanto s aes relacionadas ao campo da avalia-
o, foram analisados aspectos referentes s normas
e rotinas de avaliao da ateno bsica, indicadores
utilizados e seu mtodo de anlise. Aqui, as principais
decincias esto relacionadas inexistncia de ro-
tinas de avaliao e utilizao dos indicadores para
a tomada de deciso. O Pacto dos Indicadores da
Ateno Bsica foi considerado pelos gestores como
o principal instrumento de avaliao.
importante ressaltar que, embora a maior parte
dos gestores tenha identicado a existncia de indica-
dores de avaliao, eles desconhecem como so feitas
as anlises desses indicadores, cuja responsabilidade
atribuda aos coordenadores da ateno bsica e
aos prossionais de sade. Pode-se concluir que,
nos Municpios estudados, a avaliao das aes de
sade bastante incipiente, restrita mensurao
de indicadores de resultados, como o coeciente de
mortalidade infantil e a ocorrncia de bitos maternos.
Em nenhuma das entrevistas, foram citadas outras
dimenses da avaliao: de cobertura e acessibilidade
dos servios, de satisfao dos usurios ou do custo
das aes, por exemplo. clara a necessidade de se
incorporar a avaliao gesto do sistema de servios
de sade, de maneira que ela seja utilizada no processo
de tomada de deciso.
No que concerne qualicao dos prossionais
das equipes de sade, a maioria dos Municpios es-
tudados desenvolve aes de capacitao de pessoal,
embora apenas quatro apresentem essas aes como
fruto de iniciativa da prpria gesto municipal. A maior
parte dos gestores mencionou a qualicao dos agen-
tes comunitrios de sade, realizada em parceria com
o Ministrio da Sade e a Secretaria de Sade do Estado
da Paraba, como o projeto de qualicao de pessoal
da ateno bsica. De modo geral, a qualicao das
equipes bastante incipiente, a despeito de sua impor-
tncia ter sido reconhecida pelos gestores.
Finalmente, as prticas de scalizao e de par-
ticipao nos processos deliberativos relacionados
formulao das polticas de sade e de gesto do
SUS pressupem a denio dos mecanismos legais
para a efetiva participao e controle social, como
as Conferncias de Sade e os Conselhos de Sade,
nos trs nveis de governo. Os Conselhos de Sade
devem funcionar regularmente.
11
Embora os Conselhos
Municipais de Sade das localidades estudadas j se
encontrem implantados, funcionando regularmente,
possvel perceber uma grande fragilidade no envol-
vimento da sociedade com a gesto da Sade, como o
cumprimento formal da criao do Conselho sem que
se observasse e garantisse sua participao efetiva
na conduo das polticas de sade. Os resultados da
anlise desse critrio guardam semelhana com estudo
realizado sobre a participao social em sade em
A avaliao das aes de sade
nos Municpios estudados
mostrou-se bastante incipiente,
restrita mensurao de
indicadores de resultados, como
mortalidade infantil e bitos
maternos. Nenhum gestor citou
outras dimenses da avaliao,
como cobertura e acessibilidade
dos servios, satisfao dos
usurios ou custo das aes.
140
reas rurais do Nordeste do Brasil, em que se destacou
a baixa capacidade dos Conselhos na formulao das
polticas de sade e a necessidade de fortalecimento
do controle social no conjunto do pas.
12
O carter descritivo deste estudo revelou importan-
tes aspectos relacionados organizao da ateno
bsica, a partir da anlise das quatro dimenses da
organizao da gesto. Foi possvel observar uma
forte tendncia dos gestores municipais de sade
utilizarem os instrumentos de gesto de forma
burocrtica, to-somente para o cumprimento de
algumas formalidades, sem a apreenso de seu real
potencial de uso.
Os resultados deste estudo permitem a seus autores
apresentar algumas sugestes, com o propsito de
contribuir para o processo de organizao da gesto
da sade. Entre elas, destaca-se a implementao
do uso de instrumentos de gesto, mais alm de seu
cumprimento formal, como por exemplo, na denio
de diretrizes e metas pretendidas para a gesto de
sade, formuladas com a participao de diferentes
atores sociais, para atender as necessidades de sade
da populao local.
As melhorias possveis na organizao da gesto da
ateno bsica mantm estreita relao com a trans-
formao na forma de utilizao dos instrumentos de
gesto, de burocrtica para uma forma dinamizada.
nessa direo que devem se voltar os esforos a serem
empreendidos pelos gestores de sade.
Diante da escassez de estudos avaliativos sobre a
organizao da ateno bsica na Paraba, os resulta-
dos aqui apresentados podero contribuir com novos
conhecimentos para os gestores municipais de sade,
no processo de organizao e melhoria da qualidade
da ateno bsica no Estado.
Agradecimentos
Os autores agradecem Prof. Dra. Maria Guadalu-
pe Medina, do Instituto de Sade Coletiva da Universi-
dade Federal da Bahia UFBa , pelas contribuies
conceituais classicao dos Municpios adotada
neste trabalho.
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entender a gesto do SUS. Braslia: Conass; 2003.
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Sade. 3
a
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treinamento introdutrio das equipes de Sade da
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sade em reas rurais do Nordeste do Brasil. Revista
Panamericana de Salud Pblica 2008;23(6):403-409.
141
Private Health Sector and Rash and Fever Illnesses Surveillance:
a Municipal Experience
ARTIGO
ORIGINAL
exantemtica: uma experincia municipal*
Rua Vasco Fernandes Coutinho, 109, Jardim Nossa Senhora Auxiliadora, Campinas-SP, Brasil. CEP: 13076-030
E-mail: brigina@terra.com.br
Brigina Kemp
Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Campinas-SP, Brasil
Cristiana M. Toscano
Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua
Eliana N. C. de Barros
Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Campinas-SP, Brasil
Fernando Ribeiro de Barros
Coordenao de Vigilncia de Doenas de Transmisso Respiratria e Imunoprevenveis, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil
Jos Cssio de Moraes
Faculdade de Cincias Mdicas, Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil
Grupo de Trabalho VigiFEx **
Resumo
Entre 2003 e 2004, o Municpio de Campinas, Estado de So Paulo, Brasil, desenvolveu um sistema de vigilncia de doenas
febris exantemticas (VigiFEx) para o conhecimento da epidemiologia dessas doenas, na ausncia de casos autctones de
sarampo e baixa incidncia da rubola. O objetivo deste estudo foi descrever as estratgias utilizadas para a incorporao do
setor privado ao VigiFEx e sua participao na vigilncia dessas doenas. Analisou-se o nmero de unidades noticadoras e
a proporo de casos noticados pelos setores pblico e privado de sade, antes e durante o VigiFEx. Observou-se aumento
do percentual de unidades noticadoras do setor privado (de 14,5 para 28,0%; p<0,05) bem como do percentual de casos
noticados por esse mesmo setor (de 1,6 para 8,3%; p<0,05). A proporo de noticaes do setor privado foi maior no incio
do VigiFEx. Conclui-se que possvel a adeso da rede privada ao sistema de vigilncia epidemiolgica mediante estratgias
especcas. Sugerem-se atividades para fortalecer a articulao entre as redes pblica e privada de sade.
Palavras-chave: vigilncia epidemiolgica; exantema; febre; setor privado; setor pblico.
Summary
From 2003 to 2004, a rash and fever syndromic surveillance system (VigiFEx) was implemented in the Municipality
of Campinas, State of So Paulo, Brazil, to understand disease epidemiology in a setting with low incidence of rubella
and no transmission of measles. The purpose of that system was to know the epidemiology of those diseases when there
were no auctoctone cases of measles and low incidence of rubella. The objective of this study was to describe strategies
for incorporation of the private health sector into surveillance activities, and its participation in that surveillance
system. The proportion of notifying units and notied cases by the private and public health sectors before and during
VigiFEx were analyzed. An increase in the proportion of private sector notifying units was observed (from 14.5 to 28.0%:
p-value <0.05); as well as an increase in the proportion of cases notied through the private sector (from 1.6 to 8.3%:
p-value <0.05). Notication by the private sector was higher in the beginning of VigiFEx. In conclusion, increased
participation of the private healthcare sector in surveillance activities is feasible as far as specic strategies are used.
The authors suggest specic activities to integrate public and private healthcare sectors.
Key words: epidemiologic surveillance; exanthema; fever; private sector; public sector.
* Este estudo foi nanciado pelos Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos da Amrica (CDC/USA) e pela
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS-OMS). Os recursos foram administrados pelo Centro de Estudos Leopoldo Ayrosa
Galvo (CEALAG), da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
** Os membros do Grupo de Trabalho VigiFEx so apresentados ao nal deste relato.
142
Introduo
Sarampo, rubola e a sndrome da rubola cong-
nita (SRC) so doenas de noticao compulsria
nacional.
1
Todo prossional de sade obrigado a
comunicar s autoridades sanitrias locais os casos por
ele reconhecidos. O sarampo encontra-se em processo
de eliminao pelos pases das Amricas:
2
a transmis-
so autctone do vrus na regio foi interrompida em
2002 e todos os casos primrios ocorridos desde ento
foram importados de outros continentes.
3
No Brasil,
no se vericava a transmisso autctone do sarampo
desde 2000.
4
No perodo 2001-2004, foram registrados
quatro casos importados.
5
Em julho de 2005, seis
novos casos de sarampo foram noticados: um impor-
tado das Ilhas Maldivas; e outros cinco, secundrios a
ele.
6
Em novembro de 2006, um surto de sarampo no
Estado da Bahia resultou em 55 casos conrmados,
identicados pelo gentipo viral D4, que apresentou
circulao no Canad, Europa, frica e sia.
7
No ano de 2003, os pases das Amricas propu-
seram a eliminao da rubola e da SRC at o ano
2010.
8
A implementao das atividades de imunizao
na rotina, com a vacina trplice viral (contra sarampo,
caxumba e rubola), as estratgias de incremento das
aes de vigilncia e as campanhas realizadas contri-
buram para a reduo em mais de 90% dos casos de
rubola e da SRC nos ltimos anos.
9
A partir de 2006,
contudo, tm-se observado a ocorrncia de surtos de
rubola no pas, principalmente em homens de 20 a
29 anos de idade.
10
A participao de todos os prossionais e segmentos
do sistema de sade fundamental para a manuteno
dessas conquistas. No caso especco da transmisso
do sarampo, o no-reconhecimento de um caso pelo
sistema de vigilncia pode comprometer todo o pro-
cesso de erradicao. No Brasil, o sistema de sade
composto por uma rede de servios pblicos prprios
e por uma rede de servios contratados ou conveniados
ao Sistema nico de Sade (SUS), alm de uma rede
de servios exclusivamente privada.
O sistema de vigilncia epidemiolgica no territrio
nacional descentralizado. Ele prev a interarticulao
entre os setores pblico e privado, ambos respons-
veis pela noticao. O setor pblico responsvel
pela investigao epidemiolgica e pela execuo
das aes de controle de doenas na comunidade.
11

Os servios do setor privado de sade so oferecidos
populao, principalmente, na forma de planos de
sade administrados pela medicina de grupo e por
cooperativas mdicas, seguros de sade ou planos
auto-administrados (oferecidos por empresas). O
perl dos usurios de planos ou seguros de sade
heterogneo no Brasil, fortemente relacionado in-
sero no mercado de trabalho.
12
Na Regio Sudeste,
35,8% da populao beneciria de servios de
sade suplementar, proporo ainda maior no Estado
de So Paulo (44,9%).
13
O Sistema de Vigilncia Sindrmica de Febre e
Exantema (VigiFEx), inserido no contexto da erradi-
cao do sarampo e eliminao da rubola e da SRC
na regio das Amricas, teve como principal objetivo
conhecer a etiologia e a epidemiologia das doenas
febris exantemticas na populao de crianas e adul-
tos de uma regio sem casos autctones de sarampo e
com baixa circulao do vrus da rubola. O VigiFEx
foi desenvolvido no Municpio de Campinas, Estado
de So Paulo, no perodo de 5 de maio de 2003 a 31
de maio de 2004.
Considerando-se que o setor privado de sade
representa uma parcela signicativa da assistncia
sade em Campinas-SP, foram desenvolvidas estratgias
especcas para estimular sua participao no VigiFEx.
O presente estudo tem como objetivo principal des-
crever essas estratgias, assim como a participao do
setor privado nas atividades de vigilncia de doenas
febris exantemticas.
Metodologia
Campinas-SP, com cerca de um milho de habi-
tantes (98% de populao urbana), plo de Regio
Metropolitana. A gesto do sistema de sade municipal
feita pela Secretaria Municipal de Sade e seus cinco
Distritos de Sade. Sua rede composta por unidades
prprias (49 centros de sade; 13 mdulos de Sade
da Famlia; 15 unidades-centros de referncia; trs
Setor privado de sade e vigilncia da sndrome febril exantemtica
No Brasil, o sistema de vigilncia
epidemiolgica descentralizado
e prev a interarticulao entre os
setores pblico e privado, ambos
responsveis pela noticao.
143
policlnicas; um hospital municipal; e cinco outras
unidades), um hospital pblico universitrio sob ges-
to estadual, servios conveniados-contratados (seis
hospitais, incluindo um universitrio; um servio de
sade mental; e cinco outros servios) e os servios
de carter exclusivamente privado. Estes ltimos
compreendem 22 hospitais, 39 laboratrios, 547
clnicas e consultrios e 5.192 mdicos.
14
Segundo
estimativas da Secretaria Municipal de Sade, cerca
de 30% da populao de Campinas-SP utiliza servios
de sade suplementar ou privados, variando segundo
as diferentes regies do Municpio: o percentual da
populao que utiliza servios pblicos de sade, mais
alto nas regies mais carentes, estimado em 90%
nos Distritos Sudoeste e Noroeste, 75% no Distrito
Sul, 60% no Distrito Norte e 50% no Distrito Leste.
15
A
cooperativa mdica Unimed a provedora que detm
a maior participao no mercado de planos privados
de sade do Municpio.
16
O sistema de vigilncia epidemiolgica em Campi-
nas-SP est bem estruturado e consolidado. Em 1989,
a Municipalidade assumiu todas as aes de vigilncia
epidemiolgica. No ano seguinte, iniciou o processo de
descentralizao para seus centros de sade, os quais
j se dedicavam a cobrir reas de abrangncia de-
nida. Esse processo teve continuidade com a criao
dos atuais Distritos de Sade e suas Coordenadorias
Regionais de Vigilncia Sade, compostas por equipes
multiprossonais. Os Distritos de Sade coordenam e
executam as aes de sua rea de abrangncia, que
prevem, outrossim, a capacitao dos prossionais
de suas unidades e inclusive os do setor privado.
A Figura 1 resume os uxos de informao do sistema
de vigilncia epidemiolgica do Municpio. As doenas
exantemticas, habitualmente, so objeto dessa vigiln-
cia, a qual visa, especicamente, a identicao dos
casos de sarampo, rubola e SRC segundo as normas
do Ministrio da Sade e da Secretaria de Estado da
Sade.
17

O VigiFEx baseou-se em uma abordagem de vigi-
lncia sindrmica das doenas febris exantemticas.
Foi implementado no Municpio de Campinas-SP em
funo da observncia de altas taxas de noticao e
investigao de doenas exantemticas nos ltimos
anos, existncia de rede laboratorial e proximidade
do laboratrio de referncia estadual, este com ca-
pacidade para realizao de diagnstico laboratorial
diferencial de inmeras doenas exantemticas. A
proposta do VigiFEx foi aprovada pela Secretaria
Municipal de Sade, a qual se integrou ao grupo de
planejamento e coordenao do mesmo. O VigiFEx foi
incorporado ao sistema de vigilncia epidemiolgica
de Campinas-SP e funcionou sob sua coordenao.
Para sua execuo, foram contratadas dez prossionais
de campo e uma supervisora, que trabalhavam em
conjunto com as equipes da vigilncia epidemiolgica
municipal. As prossionais de campo realizavam busca
ativa, investigao epidemiolgica e coleta de espci-
mes clnicos para diagnstico laboratorial dos casos
noticados. A supervisora, que atuava na coordenao
e acompanhamento das atividades dos prossionais
de campo, tambm era responsvel pela atualizao
do banco de dados dos casos investigados. O VigiFEx,
foi nanciado pelos Centers for Disease Control and
Prevention dos Estados Unidos da Amrica (CDC/USA),
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS-OMS),
Secretarias Municipal e de Estado da Sade da So
Paulo, e apoiado pelo Ministrio da Sade, universi-
dades locais, associaes de classe e setor privado de
sade local.
Adotou-se, como denio de caso, todo indivduo
de at 40 anos de idade residente no Municpio de Cam-
pinas-SP e com febre e exantema. Os casos noticados
deveriam ter duas amostras de sangue colhidas uma
de fase aguda e outra de fase convalescente. Na pre-
sena de sintomas respiratrios, tambm era colhida
uma amostra de secreo de orofaringe. As amostras
eram enviadas ao laboratrio de referncia do Instituto
Adolfo Lutz, da Secretaria de Estado da Sade, para
investigao etiolgica das seguintes doenas: sarampo;
rubola; dengue; febre maculosa; escarlatina; enterovi-
rose; eritema infeccioso; adenovirose; exantema sbito;
e mononucleose. Inicialmente e concomitantemente
, todas as amostras eram testadas para sarampo,
rubola e dengue, tanto em funo do programa de
erradicao e eliminao dessas doenas como, tam-
bm, pela importncia epidemiolgica da dengue no
Municpio. Em seguida, as amostras eram testadas para
a suspeita clnica inicial do caso feita pelo prossional
de sade. Se os resultados fossem negativos, seguia-se
um uxograma de acordo com as caractersticas clni-
cas e epidemiolgicas de cada caso (Figura 2). Foram
criadas duas bases de dados pelo aplicativo Access
(Microsoft Ofce 2000), especialmente para o VigiFEx:
uma para dados epidemiolgicos; e outra para dados
laboratoriais de cada caso noticado.
Brigina Kemp e colaboradores
144
Neste estudo, so descritas as estratgias utilizadas
para a incorporao do setor privado s atividades
de vigilncia de sndrome febril exantemtica em
Campinas-SP e sua participao no VigiFEx. Essas
estratgias foram direcionadas para o conjunto da
rede de servios de sade do Municpio incluindo
o setor privado e seus 22 hospitais, 39 laboratrios,
547 clnicas e consultrios e 5.192 mdicos, vincula-
dos ou no a alguma cooperativa mdica. Nem todos
os servios de sade foram visitados diretamente,
fossem eles pblicos ou privados. A participao dos
servios da rede privada identicados, nas atividades
de vigilncia e na noticao de casos, descrita neste
relato de estudo.
O percentual de casos noticados pela rede pbli-
ca ou privada, entre o total de casos noticados ao
sistema, foi comparado em dois perodos distintos:
anteriormente (1998 a 2002) e durante a implemen-
tao do VigiFEx (2003 a 2004). As unidades de sade
noticadoras pertencentes rede pblica incluram
as exclusivamente pblicas e as conveniadas ao SUS.
As unidades privadas, por sua vez, incluram aquelas
exclusivamente privadas. A proporo de unidades
de sade da rede privada noticadoras para o siste-
ma, entre o total de unidades existentes, tambm foi
calculada para os perodos anterior e concomitante
implementao do VigiFEx.
Calculou-se o tempo mdio em dias desde a data
da coleta das amostras at a liberao dos resultados
etiolgicos nais pelo laboratrio. Avaliou-se a concor-
dncia entre a suspeita clnica inicial e o diagnstico
laboratorial conrmatrio, na proporo de casos cujo
diagnstico nal conrmou a suspeita clnica.
Utilizaram-se, como fontes de dados, as bases de da-
dos do VigiFEx e do Sistema de Informao de Agravos
de Noticao (Sinan), este atualizado at 13 de julho
Figura 1 - Fluxograma do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Municipal de Sade de Campinas,
Estado de So Paulo, Brasil
Rede pblica
Unidades bsicas de sade, prontos-
socorros, hospital, laboratrio
Hospitais
universitrios
Rede privada
Hospitais, clnicas, consultrios,
ambulatrios, laboratrios
Distritos de Sade
Norte, Sul, Leste, Sudoeste e Noroeste
Coordenadoria de
Vigilncia e Sade Ambiental
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
Ministrio da Sade
145
de 2005. Os dados foram analisados pelos softwares
Epi Info (verso Windows 3.2) e SPSS (verso 11.0).
As variveis contnuas foram comparadas utilizando-se
o teste de Wilcoxon. Mdias, medianas e propores
foram calculadas e variveis categricas comparadas
pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher.
Resultados
Estratgias utilizadas
para incorporao do setor privado
As estratgias utilizadas podem ser agrupadas em:
(i) articulao prvia com os servios de sade; (ii)
elaborao de material impresso especco para a
rede privada; (iii) comunicao e divulgao de infor-
maes; (iv) atividades de atualizao cientca; e (v)
retroalimentao de resultados do VigiFEx.
Foram obtidas informaes sobre a rede privada
de sade em Campinas-SP. A Unimed e a Sociedade de
Medicina e Cirurgia de Campinas, as mais representati-
vas do setor privado no Municpio, foram visitadas e o
VigiFEx apresentado, destacando-se, nessas ocasies, a
importncia de se estabelecer uma parceria efetiva com
os prossionais da rede privada, para que os objetivos
do sistema fossem alcanados. Como resultado dessa
iniciativa, as duas organizaes se encarregaram de
promover o VigiFEx entre todos seus associados e
membros.
Elaboraram-se diversos materiais tcnico-infor-
mativos e de divulgao, facilmente identificveis
pela logomarca do VigiFEx [impressa no formulrio
apresentado (Figura 3)]: cartaz informativo, com
orientaes para noticao; folder, com informaes
resumidas sobre os objetivos do VigiFEx, noticao e
a) VigiFEx: Sistema de Vigilncia Sindrmica de Febre e Exantema
Figura 2 - Sequncia dos testes laboratoriais das amostras de sangue dos casos noticados pelo VigiFEx
a
no
Municpio de Campinas, Estado de So Paulo. Brasil, 2003 a 2004
Testes adicionais em funo de quadro clnico
Quadro clnico Teste laboratorial
1. Coriza, hiperemia, nasofaringe Adenovrus
2. Diarria, nuseas Enterovrus
3. Cefalia, mialgia, nuseas Dengue
4. Linfoadenopatia, prurido, hiperemia de faringe Mononucleose
5. Faringite, lngua em framboesa, exantema escarlatiniforme Escarlatina
6. Exantema <3 dias de durao ou 1 dia entre nal da febre e incio do exantema Exantema sbito
7. Incio da febre e exantema no mesmo dia do prurido ou prostrao Parvovrus B19
Idade
Parvovrus B19 HHV-6
Testes adicionais
sequenciais
Testes simultneos
iniciais Dengue Sarampo Rubola Outra suspeita clnica inicial
Se NEGATIVO
Se NEGATIVO
Se NEGATIVO
Etiologia desconhecida
2 anos >2 anos
146
coleta de amostras clnicas para diagnstico labora-
torial; e mais um folder, com informaes clnicas e
de diagnstico laboratorial das vrias doenas febris
exantemticas, alm de fotograas caractersticas das
respectivas manifestaes exantemticas. Esse mate-
rial foi distribudo, a todos os prossionais das redes
pblica e privada.
Um stio eletrnico do VigiFEx foi criado e um link
inserido no portal da Secretaria Municipal de Sade,
para o acesso, via internet, de todo material tcnico e
de divulgao, artigos cientcos e chas de noticao
de casos de febre e exantema. Todas as instituies
parceiras foram convidadas a incluir o link do VigiFEx
em suas pginas eletrnicas.
O VigiFEx foi lanado durante o 'Simpsio de Atuali-
zao Cientca em Doenas Febris Exantemticas', que
contou com a participao de palestrantes internacio-
nais e do Estado de So Paulo, alm de representantes
das instituies envolvidas. Cerca de 500 prossionais
de unidades pblicas e privadas de sade estiveram
presentes. Um compact disk (CD) com material re-
ferente ao VigiFEx foi distribudo a todos.
Uma cha de noticao 'simplicada', contendo
apenas campos de identicao do paciente e de
descrio da doena, foi distribuda aos prossionais
da rede privada (Figura 3). O mesmo impresso, em
sua parte destacvel, continha o pedido de exame de
laboratrio e a orientao de como proceder a coleta
de material. O mdico ou paciente podia escolher o
local da coleta de material clnico para a realizao
dos exames: centros de sade; laboratrio de sua
preferncia; ou coleta em domiclio, realizada pela
equipe de prossionais de campo. Quando colhidas
em laboratrios particulares, as amostras eram trans-
portadas ao laboratrio de referncia por motorista
exclusivo do VigiFEx.
As reunies com a Unimed, Sociedade de Medicina
e Cirurgia de Campinas-SP e hospitais privados sele-
cionados foram realizadas em dois momentos, antes e
aps o incio das atividades do VigiFEx, de acordo com
a disponibilidade dos prossionais dessas instituies.
Quatro grandes hospitais privados foram visitados, em
horrios previamente agendados, combinados com os
espaos das reunies tcnico-cientcas, para permitir
a participao, principalmente de prossionais mdicos
e enfermeiros dos prontos-socorros e infectologistas.
A Unimed possibilitou o envio do material tcnico-
explicativo e das chas simplicadas para todos os
cooperados inscritos em sua mala direta. Igualmente,
foi signicativo o apoio da Assessoria de Imprensa
da Secretaria Municipal de Sade disseminao
por mailing-list, entre os prossionais da Sade do
Municpio de Campinas-SP, das informaes e boletins
elaborados no decorrer do VigiFEx. Uma ampla divul-
gao pela mdia local, atravs das redes de televiso,
rdios e jornais, tambm foi uma importante estratgia
de alcance dos prossionais de sade e da populao,
no sentido de esclarecer sobre os propsitos e aes
do VigiFEx. Aps o primeiro ms de atividades, a
imprensa local divulgou os resultados preliminares
dessas aes.
Foi assumido o compromisso, pela coordenao
do VigiFEx ,de um retorno rpido aos prossionais
da rede de sade sobre os resultados laboratoriais de
cada caso noticado e os resultados globais do VigiFEx.
O laudo do Instituto Adolfo Lutz, com os resultados de
diagnstico laboratorial conrmatrio, era encaminha-
do diretamente ao mdico solicitante.
Foram noticados ao VigiFEx 1.248 casos de doena
febril exantemtica durante o perodo de estudo (maio
de 2003 a maio de 2004). A anlise dos dados de-
monstra que em apenas 51,6% dos casos noticados,
o diagnstico etiolgico por laboratrio conrmou a
suspeita clnica inicial, feita pelo prossional de sade
no momento da noticao. A mediana do intervalo
entre noticao do caso e diagnstico laboratorial
nal foi de 23 dias (intervalo 0-332 dias). Intervalos
mais curtos foram observados nos casos noticados
com suspeita de sarampo (mediana: 8,5 dias), rubola
(mediana: dez dias) e dengue (mediana: 9,5 dias),
para os quais a conrmao diagnstica requer exame
simples, de rpida execuo. O tempo passado entre a
noticao do caso e o recebimento do laudo com os
resultados nais pelo prossional de sade foi ainda
maior, no correspondendo a suas expectativas.
Outra forma de retroalimentao de informaes foi
a impresso e distribuio de um boletim epidemio-
lgico com resultados parciais do VigiFEx, dez meses
aps seu incio.
Participao do setor privado no VigiFEx
A taxa mdia de noticao de casos suspeitos de
sarampo e rubola para todas as idades nos dois anos
anteriores ao VigiFEx foi de 28,3/100.000 habitantes.
Em 2002, esta taxa para a populao de at 40 anos
de idade foi de 36,4/100.000 habitantes. Considerando
147
Figura 3 - Ficha de noticao de casos de
febre e exantema simplicada,
distribuda aos prossionais da rede
privada de sade do Municpio de
Campinas, Estado de So Paulo, Brasil
todos os casos de febre e exantema noticados ao
VigiFEx, a taxa de noticao foi de 181/100.000 habi-
tantes menores de 40 anos de idade, signicativamente
maior do que no ano de 2002 (p<0,05).
Durante o VigiFEx, a maior parte das noticaes
foi oriunda da rede pblica de sade (95%). A
anlise do percentual de casos noticados pela rede
privada, sobre o total de casos noticados ao sistema,
demonstra que a proporo de noticaes feitas por
esse setor aumentou de 1,6% em 2002 para 8,3% em
2003 (p<0,05). No mesmo perodo, a proporo de
noticaes realizadas pelas universidades tambm
aumentou signicativamente, de 5,2% em 2002 para
14,5% em 2003 (p<0,05) (Tabela 1). Cabe ressaltar
que o acrscimo de noticaes vericado no ano
2000 (Tabela 1) foi atribudo a um surto de rubola
ocorrido em Campinas-SP e em outras regies do
Estado de So Paulo, naquele ano.
18
Durante o VigiFEx, o percentual de casos noticados
com diagnstico etiolgico nal conrmado por labo-
ratrio foi de 41,7% (521/1248). Esta proporo no
apresentou variao associada origem da noticao
do caso (setor pblico 42% versus setor privado
36,5% ;
2
= 0,75; p>0,05).
A proporo de unidades de sade da rede privada
noticadoras ao sistema sobre o total de unidades
existentes aumentou signicativamente, aps a imple-
mentao do VigiFEx (14,5% versus 28%; p<0,05).
Aps o incio do VigiFEx, a proporo de notica-
es feita pelo setor privado diminui progressivamente,
ms a ms (Figura 4): enquanto as noticaes do
setor privado representaram 9,5% e 19,1% do total
de casos noticados nos meses de maio e junho de
2003, respectivamente, esses mesmos valores caram
para 3,3% e 1,5%, correspondentemente aos meses de
novembro e dezembro de 2003. No nal do projeto,
a proporo de casos noticados pela rede privada
era de zero.
Discusso
A necessidade de uma reviso da prtica e estrat-
gias das atividades de vigilncia epidemiolgica j vem
sendo debatida h alguns anos.
19-21
Algumas mudanas
vm ocorrendo no SUS, em particular na concepo
e na operacionalizao da vigilncia.
22
Apesar dos
avanos vericados na organizao e no processo de
descentralizao da vigilncia epidemiolgica, sua
148
Tabela 1 - Casos noticados de febre e exantema nmero e percentual segundo o tipo de servio
noticador no Municpio de Campinas, Estado de So Paulo. Brasil, 1998 a 2004
Tipo de servio
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
n % n % n % n % n % n % n %
Pblico 404 89,4 224 90,3 442 84,0 296 90,8 231 93,1 288 77,2 252 92,3
Privado 6 1,3 4 1,6 26 4,9 6 1,8 4 1,6 31 8,3 4 1,5
Universitrio 42 9,3 20 8,1 58 11,0 24 7,4 13 5,2 54 14,5 17 6,2
TOTAL 452 100,0 248 100,0 526 100,0 326 100,0 248 100,0 373 100,0 273 100,0
Fonte: Prefeitura Municipal de Campinas-SP, Secretaria Municipal de Sade, Sinan
abrangncia, no que diz respeito fonte de dados es-
pecialmente a incluso dos laboratrios e da iniciativa
privada no sistema , ainda merece mais ateno e
denies claras dos papis de cada instncia.
23
A histria recente dos casos importados de sarampo
no Brasil mostra que, em algumas ocasies, a vigilncia
reconheceu-os tardiamente, na busca retrospectiva de
casos
24,25
ou na investigao de outros, secundrios
a casos atendidos em servios privados de sade. A
no-noticao ou a noticao tardia compromete a
efetividade das medidas de erradicao e sua manu-
teno. As classes socioeconmicas mais altas correm
risco de exposio ao vrus do sarampo durante via-
gens internacionais. Supe-se que um caso suspeito
de sarampo retornando de viagem internacional ser
inicialmente atendido pelo setor privado. Tambm
nessa classe social que se vericam as menores
coberturas vacinais.
26
Para que haja envolvimento de qualquer prossio-
nal de sade com as aes de vigilncia epidemiol-
gica, seja no setor pblico ou privado, so necessrias
atividades contnuas para seu engajamento.
A experincia do VigiFEx mostrou que poss-
vel uma boa adeso da rede privada ao sistema de
Figura 4 - Percentual de doena febril exantemtica segundo ms e tipo de servio noticador no Municpio de
Campinas, Estado de So Paulo. Brasil, maio de 2003 a maio de 2004
Fonte: base de dados do Sistema de Vigilncia Sindrmica de Febre e Exantema VigiFEx
9,4
19,1
14,9
9,3
5,4
0,7
3,3
1,5
2,3 2,3
97,7
100,0 100,0 100,0
97,7
98,5
96,7
99,3
94,6
90,7
85,1
80,9
90,6
0,0 0,0 0,0
mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai
0,0
20,0
40,0
100,0
80,0
60,0
Privado Pblico
2003 2004
%
149
vigilncia, como pode ser observado pelo aumento
signicativo do percentual de noticaes de casos
de febre e exantema oriundos do sistema privado
de sade; e tambm pelo aumento do nmero de
unidades notificadoras de casos sobre o total de
unidades da rede privada. Nordin e colaboradores,
27

em estudo sobre a vigilncia sindrmica de doenas
febris exantemticas em Minessota, Estados Unidos
da Amrica, avaliaram que a baixa taxa de noticao
encontrada
28
pode ser atribuda no-noticao de
casos pelo setor privado.
Observou-se a participao importante do setor
privado na noticao de casos de febre e exantema
durante o VigiFEx. Estes autores acreditam que a im-
plementao de estratgias especcas direcionadas
rede privada, para promover sua incorporao pela
rede de vigilncia municipal, tenham sido fundamentais
nesse sentido. Eles observam uma associao temporal
dessas estratgias com o aumento subseqente na noti-
cao pela rede privada. A maioria das estratgias foi
implementada antes do incio ou nos meses iniciais do
VigiFEx e, logo aps, observou-se alta participao do
setor privado como setor noticador. No transcorrer
do tempo, a participao do setor privado na vigilncia
diminuiu sobremaneira. Os prossionais desse setor s
voltaram a noticar casos aps a divulgao do boletim
epidemiolgico, ao nal do VigiFEx.
Nem todos os casos noticados ao sistema tiveram
um diagnstico etiolgico nal denido por laborat-
rio. Ademais, o tempo de processamento dos exames
no laboratrio foi longo, resultando em uma demora
entre a noticao e o recebimento dos resultados
laboratoriais nais pelos prossionais noticadores.
Vrios seriam os motivos que teriam contribudo para
isso, como (i) necessidade de realizao de vrios
testes laboratoriais sucessivos, seguindo o uxograma
pr-estabelecido, e (ii) diculdade tcnica para con-
rmao laboratorial de determinadas doenas (por
exemplo, enterovirose e adenovirose, que requerem
anlise de amostras pareadas e isolamento viral).
Esses fatores poderiam ter contribudo para a queda
das noticaes realizadas pelo setor privado, uma vez
que foi assumindo o compromisso de retroalimentar,
rapidamente, os resultados dos exames laboratoriais.
Uma vez deixando de receber informaes que neces-
sitava e pelas quais tinha interesse, para manter sua
participao, o prossional da rede privada poderia ter
passado a no noticar casos vigilncia. Waldman
29

observa que a manuteno de informaes pertinentes
para os prossionais de sade pelo sistema de vigi-
lncia epidemiolgica fundamental para reduzir a
subnoticao e melhorar a qualidade das informaes
dos casos noticados.
J foi demonstrado que a vigilncia de doenas
mais graves ou de maior impacto social, como a
doena meningoccica, tem maior participao da
rede privada como noticadora de casos ao sistema
de vigilncia.
30
Considerando-se que a conrmao
laboratorial no VigFEx requeria a coleta de material
biolgico (duas amostras de sangue e, eventualmente,
secreo de orofaringe), o que poderia ser inconve-
niente para o paciente, e o fato de a evoluo clnica
da maioria das doenas investigadas pelo VigiFEx ser
benigna e, portanto, o respectivo resultado laborato-
rial no alterar o manejo clnica dos casos, eis aqui
mais um fator capaz de ter inuenciado a reduo do
nmero de noticaes do setor privado no decorrer
da implementao do VigiFEx.
necessria e possvel a realizao de um tra-
balho conjunto entre os setores pblico e privado pelo
controle de doenas de interesse da Sade Pblica. O
sucesso desse trabalho depende do estabelecimento
de mecanismos geis e ecientes de produo e dis-
seminao de informaes tcnico-cientcas, e de
processos adequados de comunicao. Isso pode ser
feito de diversas maneiras ou estratgias, como as
empregadas no VigiFEx. A continuidade da participao
do setor privado no sistema de vigilncia epidemio-
lgica parece estar diretamente relacionada com os
subsdios prtica mdica clnica.
Baseando-se na experincia do VigiFEx e nos
resultados do presente estudo, podem-se elencar as
seguintes recomendaes para o aprimoramento do
sistema de vigilncia epidemiolgica no pas e a melhor
integrao dos setores pblico e privado de sade:
a) Estabelecer relao de parceria com o setor privado,
desenvolvendo prticas de sade e atividades de vigiln-
cia epidemiolgica importantes para a Sade Pblica.
necessria e possvel a
realizao de um trabalho conjunto
entre os setores pblico e privado
pelo controle de doenas de
interesse da Sade Pblica.
150
b) Aprimorar o processo de comunicao e retroali-
mentao da informao, otimizando o uso das tec-
nologias atualmente disponveis, particularmente da
informtica. Exemplos: a noticao compulsria de
doenas e a solicitao de exames por meio eletrni-
co, o envio de laudos e informes epidemiolgicos por
correio eletrnico e a disponibilizao de impressos
simplicados para noticao, entre outros.
c) Incrementar a participao de prossionais do setor
privado em eventos tcnico-cientcos relacionados
aos temas de interesse da vigilncia epidemiolgica
e vice-versa e promover a disseminao de infor-
maes epidemiolgicas baseadas em evidncias.
d) Buscar uma articulao permanente com as socie-
dades de sade especializadas, sua representao
em comits ou grupos tcnicos de trabalho, para
discusso de aspectos particulares da preveno e
controle de doenas.
e) Pautar discusses sobre temas de interesse da vigi-
lncia epidemiolgica, regular e periodicamente,
nos grandes servios de sade, especialmente nos
universitrios, como parte de suas programaes
cientcas internas.
Uma limitao para o desenvolvimento do presente
estudo foi a de que estes autores no puderam avaliar
o impacto das estratgias implementadas, pela ausn-
cia de um mtodo avaliativo para tal. Sugere-se, em
contrapartida, a realizao de estudos prospectivos
de avaliao do impacto de estratgias seletivas na
incorporao do setor privado de sade s atividades
de vigilncia epidemiolgica.
A experincia do VigiFEx e os resultados desta an-
lise reforam a possibilidade de promoo e sucesso
dos setores pblico e privado de sade integrados,
colaborando para as aes de vigilncia epidemiol-
gica em nosso pas.
Secretaria Municipal de Sade,
Prefeitura Municipal de Campinas-SP
Brigina Kemp
Cludia Bento Sa
Eliana N. C. de Barros
Fabiana Medeiros Lopes de Oliveira
Genoefa Aparecida Casagrande
Maria Alice Sato
Maria Cristina Siqueira M. Prini
Mariza Natalina dos Santos
Neuza Teles de Lima Martins
Thais Fernanda Degan
Grupo de Vigilncia Epidemiolgica XVII
Secretaria de Estado da Sade,
Governo do Estado de So Paulo
Mrcia Regina Pacola
Centro de Vigilncia Epidemiolgica,
Telma R. M. P. Carvalhanas
Neuma T. R. Hidalgo
Flvia Helena Ciccone
Coordenao de Vigilncia de Doenas de
Transmisso Respiratria e Imunoprevenveis,
Secretaria de Vigilncia em Sade,
Ministrio da Sade
Fernando Ribeiro de Barros
Tereza Cristina Segatto
Instituto Adolfo Lutz/Regional Campinas-SP
Vnia Martins Fontes Del Gurcio
Instituto Adolfo Lutz/So Paulo-SP
Secretaria de Estado da Sade
Luiza T. M. Souza
Ana M. S. Afonso
Andra Stangarlin
Faculdade de Cincias Mdicas
Irmandade da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo-SP
Jos Cssio de Moraes
Organizao Pan-Americana da Sade
Cristiana M.Toscano
Centers for Disease Control and Prevention
Atlanta-GA, USA
Fbio Lievano
K. Lisa Cairns
Grupo de Trabalho VigiFEx
151
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Aprovado em29/10/2008
153
Body Mass Index of Patients Co-Infected with Tuberculosis and HIV in a
Reference Hospital for HIV Patients in the City of Recife, State of Pernambuco, Brazil
ARTIGO
ORIGINAL
pela tuberculose-HIV em hospital de referncia da cidade
de Recife, Estado de Pernambuco, Brasil *
Ps-Graduao em Medicina Tropical, Hospital das Clnicas, Bloco A, Av. Professor Moraes Rego S/N, Cidade Universitria,
Recife-PE, Brasil. CEP: 50670-420
E-mail: : militao@cpqam.ocruz.br
Marina Diniz Milito de Albuquerque
Curso de Enfermagem (Aluna do Programa de Iniciao Cientca/PIBIC CNPq), Universidade Federal de Pernambuco,
Recife-PE, Brasil
Ricardo Arraes de Alencar Ximenes
Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE, Brasil
Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil
Magda Maruza
Hospital Correia Picano, Secretaria de Sade, Governo de Pernambuco, Recife-PE, Brasil
Joanna dArc Lyra Batista
Aluna do Programa de Doutorado em Sade Pblica, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Instituto Oswaldo Cruz,
Recife-PE, Brasil
Maria de Ftima Pessoa Milito de Albuquerque
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Recife-PE, Brasil
Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE, Brasil
Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar o ndice de massa corporal (IMC) e principais caractersticas biolgicas, sociais,
clnicas e imunolgicas de pacientes com tuberculose infectados pelo HIV/aids, comparando-os com aqueles encontrados
nos pacientes com HIV/aids sem tuberculose em um hospital de referncia para HIV/aids da Cidade de Recife, Estado de
Pernambuco, Brasil. Foram selecionados 80 pacientes com HIV/aids, dos quais 40 estavam co-infectados pela tuberculose.
Os pacientes foram medidos e pesados, alm de responderem a um questionrio padronizado elaborado especialmente
para a pesquisa. A associao da infeco pelo HIV/aids e tuberculose-doena com IMC inferior a 18,5 kg/m
2
, indicativo de
desnutrio, foi estatisticamente signicante. Essa associao poder ser um sinal sentinela nos servios de sade que aten-
dem pacientes infectados pelo HIV, visando proporcionar a eles aporte calrico adequado. Estudos prospectivos dever-se-o
empreender para melhor compreenso da desnutrio como expresso da interao tuberculose-HIV e fator de agravo do
quadro clnico de seus pacientes.
Palavras-chave:IMC; tuberculose; HIV/aids; servios de sade.
Summary
The objective of this study was to evaluate the body mass index (BMI) and the main biological, social, clinical and
immunological characteristics of patients infected with HIV/AIDS and tuberculosis disease, compared to those HIV
infected but with no tuberculosis, in a reference hospital for HIV/AIDS patients in the City of Recife, State of Pernam-
buco, Brazil. The study population consisted of 80 HIV/AIDS patients, of whom 40 were co-infected with tuberculosis.
The patients had their weight and height measured, and answered a structured questionnaire designed specically for
the purpose of the study. The association between a BMI below 18.5 kg/m
2
(underweight) and tuberculosis disease-HIV
co-infection was statistically signicant. That association may be a sentinel sign in health services attended by HIV
infected patients, aiming to provide them adequate caloric intake. Prospective studies should be carried out to obtain
a better understanding of malnutrition as expression of tuberculosis-HIV co-infection, and as an aggravating factor
to clinical conditions of their patients.
Key words: BMI; tuberculosis; HIV/Aids; health services.
* Estudo nanciado pelo Ministrio da Sade e Organizao das Naoes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco)
CSV 182/06.
154
Introduo
A coexistncia da tuberculose (TB) com a infeco
pelo HIV/aids , atualmente, um dos principais desaos
dos servios de sade em pases em desenvolvimento.
Em todo o mundo, estima-se que o nmero de co-
infectados atinja seis milhes de pessoas.
1
Em pases
em desenvolvimento, indivduos soropositivos para o
HIV (human immunodeciency virus, ou vrus da
imunodecincia humana) apresentam um risco anual
de 10% de desenvolver tuberculose.
2
Assim, pases
pobres e cujos sistemas de sade j eram desaados
pela incapacidade de controlar a TB, lidam, cada vez
mais, com a sobrecarga imposta pela associao das
duas infeces.
A principal explicao para o impacto altamente
negativo da co-infeco dada pela interao dos me-
canismos de resposta imunolgica ao Mycobacterium
tuberculosis e ao HIV, intimamente relacionados e
tidos como responsveis pelas mudanas observadas
na evoluo das duas infeces e na resposta a seu
tratamento.
3
Como resultado, observa-se tanto o au-
mento da prevalncia de infeco pelo HIV como das
taxas de mortalidade entre os co-infectados.
4
Torna-se
necessrio, portanto, estudar as diversas expresses
da interao TB-HIV que agravam o quadro de mor-
bimortalidade de seus pacientes.
A subnutrio protico-energtica freqente
em indivduos infectados pelo HIV, o que agrava seu
comprometimento imunolgico.
5,6
Historicamente, a
tuberculose tem sido associada a m-nutrio, per se
um fator associado reativao da tuberculose latente.
7

Sabe-se que doenas crnicas cursam com anorexia e
ingesto insuciente de alimentos, levam a um balano
energtico negativo e conseqente diminuio das
reservas corporais de gordura e de massa muscular,
resultando em emagrecimento acentuado.
6
Estudo realizado em 1996,
8
na Regio Norte do
Brasil, observou que 77,8% dos pacientes recm-in-
ternados por tuberculose apresentavam desnutrio,
com um IMC mdio de 18,7 kg/m
2
. Entre os pacientes
estudados, houve predominncia de tuberculose pul-
monar, embora tambm fossem encontrados casos de
tuberculose ganglionar e ssea associados aids. Ou-
tro estudo, realizado em Uganda, comparou o estado
nutricional dos pacientes com tuberculose pulmonar,
infectados e no infectados pelo HIV, e no encontrou
diferena estatisticamente signicativa para o ndice de
massa corporal (IMC) entre os grupos.
7
Necropsias realizadas em indivduos HIV-positivos
que apresentaram caquexia antes de morrer demons-
traram um aumento de freqncia de tuberculose
disseminada. Alm disso, a severidade da depleo de
linfcitos T CD4
+
esteve associada ao grau de caquexia
e prevalncia de TB.
9
Peso e altura so as medidas mais utilizadas na
avaliao nutricional dos indivduos, dada a dispo-
nibilidade de equipamentos, determinao simples e
precisa e boa aceitao pelos pacientes. As mensura-
es desses parmetros permitem obter o ndice de
Quelelet ou ndice de massa corporal.
10
Este estudo objetivou (i) avaliar o ndice de massa
corporal IMC em pacientes com tuberculose-do-
ena e infectados pelo HIV/aids; e (ii) identicar as
principais caractersticas biolgicas sociais e clnicas
desses pacientes, comparando-as com aquelas encon-
tradas em pacientes sem tuberculose e infectados pelo
vrus. Analisou-se a associao da tuberculose com
o estado nutricional dos pacientes com o HIV/aids
mediante comparao do IMC em pacientes com TB-
doena e infectados pelo HIV e pacientes com HIV/aids
e sem tuberculose.
Metodologia
Realizou-se uma anlise tipo caso-controle, a partir
de um estudo seccional em pacientes maiores de 18
anos de idade infectados pelo HIV/aids, que tiveram
peso e altura aferidos na consulta de enfermagem an-
terior ao incio do tratamento e foram acompanhados
no Hospital Correia Picano, Recife-PE, de agosto de
2006 a julho 2007. Em relao coleta de dados,
aplicou-se um questionrio especialmente elaborado
para a pesquisa, que permitiu obter informaes sobre
as variveis biolgicas, sociais e clnicas de cada pa-
ciente. Os totais de cada varivel divergiram em razo
da ausncia de informao para alguns indivduos,
conforme explicitado na Tabela 1.
A subnutrio proteco-energtica
freqente em indivduos
infectados pelo HIV, o que
agrava seu comprometimento
imunolgico.
IMC em pacientes co-infectados pela TB-HIV
155
Foram considerados casos os pacientes com
HIV/aids que iniciaram tratamento para tuberculose
no perodo de estudo; e controles, os pacientes com
HIV/aids sem tuberculose, selecionados a partir da
mesma coorte e no mesmo perodo. Os pacientes
com tuberculose-doena e infectados pelo HIV/aids
foram identicados a partir da noticao de caso de
tuberculose encaminhada pelo mdico assistente ao
Ncleo de Epidemiologia do Hospital Correia Picano,
uma vez que faz parte da rotina do servio a liberao
do tratamento da tuberculose mediante a cha de
noticao compulsria do Sistema de Informao
de Agravos de Noticao Sinan.
Os controles pacientes com HIV/aids e sem tu-
berculose-doena foram selecionados na razo de
2:1, na mesma semana de captao dos casos, entre os
que tiveram seu peso obtido no mesmo ms. Todos os
indivduos do estudo tiveram seu peso mensurado com
o mesmo instrumento, uma balana antropomtrica
periodicamente calibrada durante o perodo do estudo.
A medida da altura foi obtida com o paciente em p,
descalo, encostado em uma haste vertical inextensvel
tocada por sua nuca, ndegas e calcanhares. Para
aferio do peso, o paciente estava descalo e vestia
roupas leves.
Calculou-se o IMC a partir da frmula IMC = peso/
altura
2
,
11
considerando-se a seguinte classicao:
desnutrio: IMC = <18,5kg/m
2
; peso adequado: IMC
= 18,5-24,9kg/m
2
; sobrepeso: IMC = 25-29,9kg/m
2
;
obesidade: IMC = 30,0kg/m
2
.
10
Para efeito da anlise
da associao entre IMC e a co-infeco TB-HIV/aids,
as categorias foram agregadas em: 'Com desnutrio'
(IMC = <18,5kg/m
2
); e 'Sem desnutrio' (IMC =
18,5kg/m
2
). As medidas para a estimativa do IMC dos
casos foram obtidas aps o diagnostico de tuberculose
e antes do inicio do tratamento especico.
Informaes sobre variveis clnicas foram obtidas
com a aplicao do questionrio ou resgatadas do
pronturio mdico. Considerou-se o valor da conta-
gem de linfcitos T CD4
+
cuja data de coleta no se
distanciasse mais de trs meses da data de admisso
no estudo. Tambm foram analisadas as variveis
biolgicas (sexo e idade), sociais (escolaridade) e
clnicas (uso de anti-retroviral, contagem de clulas
T CD4
+
, tempo de sorologia positiva, histria de perda
de peso recente, doena oportunista).
Os dados foram armazenados pelo software Epi
Info verso 6.04, recomendado pelo CDC/USA (Cen-
ters for Disease Control and Prevention dos Estados
Unidos da Amrica, localizado em Atlanta-GA, USA),
utilizando-se o modo VALIDATE de dupla entrada
para conferncia dos dados. A anlise foi feita pelo
software STATA verso 9.0 (Statistical Software for
Professionals, StataCorp LP, UK) para as anlises uni
e multivariada.
Analisaram-se as associaes entre as caractersticas
dos pacientes e ser caso de co-infeco tuberculose-
HIV/aids. A signicncia das associaes foi vericada
pelo teste qui-quadrado: variveis que apresentaram
associaes com a co-infeco TB-HIV/aids de valor
p0,20 foram includas na anlise de regresso logs-
tica multivariada. Foram calculados odds ratios (OR)
brutos e ajustados e intervalos de conana de 95%.
Calculou-se o risco atribuvel populacional percentual
(PAR %=P
e
x
(OR-1/OR) x 100) ou frao etiolgica
para cada fator de risco independente mantido no
modelo nal.
Consideraes ticas
O presente estudo faz parte do projeto intitulado
'Estudo clnico epidemiolgico da co-infeco tubercu-
lose-HIV', aprovado pelo Comit de tica da Universi-
dade Federal de Pernambuco (Registro CEP/CCS/UFPE
n
o
254/05). Foram includos no estudo os pacientes
maiores de 18 anos de idade que concordaram em
participar da pesquisa mediante assinatura de um
'Termo de Consentimento Livre e Esclarecido'.
Resultados
Dos 120 pacientes estudados, 62,5% eram do sexo
masculino. A idade mdia encontrada foi de 39,2 anos:
42 anos para os casos; e 38 anos para os controles
(p=0,0514). Dos 120 pacientes, 40 encontravam-se
infectados pelo HIV e tinham tuberculose-doena
(casos); e 80 eram infectados pelo HIV e no tinham
tuberculose-doena (controles). Os casos caracteri-
zaram-se por serem predominantemente do sexo mas-
culino (72,5%) e se encontrarem em idade produtiva
(59% tinham de 35 a 49 anos).
Observou-se que o grupo de pacientes com HIV e
tuberculose-doena apresentou um peso mdio de
56,0kg, enquanto para os pacientes com HIV e sem
tuberculose doena, o peso mdio foi de 62,5kg/m
2
, di-
ferena esta estatisticamente signicativa (p=0,0034).
A Tabela 1 apresenta a distribuio dos IMC calcula-
Marina Diniz Milito de Albuquerque e colaboradores
156
dos no momento da entrada no estudo, entre casos
e controles, e evidencia diferena estatisticamente
signicante entre os valores de IMC dos dois grupos
estudados.
Quanto s variveis analisadas, o baixo peso men-
surado pelo IMC, a idade entre 35 a 49 anos, a baixa
escolaridade do indivduo, a contagem de linfcitos
T CD4
+
inferior a 200 clulas/mm
3
e a histria de perda
de peso foram as caractersticas mais fortemente asso-
ciadas co-infeco tuberculose-HIV (Tabela 2).
Aps a anlise de regresso logstica multivariada,
mantiveram-se, no modelo nal de associao com
a co-infeco, (i) IMC inferior a 18,5kg/m
2
(OR =
5,57; IC
95%
: 1,73-17,96), (ii) histria de perda de peso
recente (OR = 5,11; IC
95%
: 1,61-16,17), (iii) contagem
de clulas T CD4+ inferior a 200 (OR = 3,87; IC
95%
:
1,27-11,78) e (iv) idade igual ou superior a 35 anos
(OR = 5,75; IC
95%
: 1,71-19,31, para idade entre 35 e
49 anos; e OR = 6,51; IC
95%
: 1,48-28,60, para idade
entre 50 e 67 anos) (Tabela 3).
Discusso
Este estudo observou associao entre co-infeco
pelo HIV e tuberculose-doena com IMC<18,5kg/m
2
,
idade acima de 34 anos, contagem de clulas T CD4
+

<200 celulas/mm
3
e histria recente de perda de
peso.
Por se tratar de doenas infecciosas crnicas, tanto
a tuberculose como a infeco causada pelo HIV levam
a distrbios metablicos que interferem na utilizao
e mobilizao de nutrientes corporais, afetam o es-
tado nutricional e, conseqentemente, podem estar
associadas a um baixo ndice de massa corporal em
adultos. A perda de peso uma caracterstica clnica
proeminente da tuberculose e pode ser o sintoma
associado procura precoce por atendimento mdi-
co.
12
Esse sintoma pode ser ainda mais severo entre os
co-infectados: alm do consumo protico-calrico ser
mais elevado, devido conjuno de duas infeces
crnicas, outros fatores, como anorexia e diminuio
da ingesto, contribuem para o emagrecimento.
Os pacientes com tuberculose-doena e infectados
pelo HIV abordados neste trabalho apresentaram
freqncia de IMC baixa (<18,5kg/m
2
) signicati-
vamente maior (63,6%), quando comparada dos
pacientes infectados pelo HIV que no tinham tubercu-
lose. O peso mdio foi 9,6kg mais baixo nos pacientes
co-infectados. De maneira similar, Panton e colabora-
dores,
13
ao utilizarem um ponto de corte superior ao
deste estudo (20kg/m
2
), encontraram uma diferena
de 12kg entre os dois grupos. Os autores descreveram
IMC signicativamente mais baixos nos pacientes com
tuberculose isoladamente ou com tuberculose-doena
e infeco pelo HIV, comparativamente queles pacien-
tes com ou sem HIV mas sem tuberculose, sugerindo
que a TB, mais que o HIV, implicaria baixo ndice de
massa corporal nos pacientes co-infectados.
Estudo realizado no Brasil
8
encontrou um elevado
percentual de desnutrio: IMC mdio de 18,66
3,86kg/m
2
em pacientes recm-internados por tuber-
culose. A m nutrio tambm uma caracterstica
de pacientes internados com tuberculose na frica,
14
onde a soroprevalncia para o HIV chega a 70%. Nesse
trabalho, os autores salientam, ainda, que no grupo
de pacientes internados, os sinais e sintomas de des-
nutrio foram mais severos que os encontrados no
grupo dos pacientes no internados.
14
Tabela 1 - ndice de massa corporal segundo a co-infeco tuberculose-HIV/aids no Hospital Corra Picano,
Cidade do Recife, Estado de Pernambuco. Brasil, agosto de 2006 a julho de 2007
IMC
a
Tuberculose-HIV/aids HIV/aids TOTAL
n % n % N (%)
<18,5kg/m
2
14 63,6 8 36,4 22 (18,3)
18,5-24,9kg/m
2
22 31,4 48 68,6 70 (58,3)
25,0-29,0kg/m
2
4 16,7 20 83,3 24 (20,0)
30,0kg/m
2
4 16,7 4 (3,3)
a) IMC: ndice de massa corporal
Nota: valor de p=0,0026
157
Tabela 2 - Anlise bivariada da associao entre as caractersticas dos pacientes e a co-infeco
tuberculose-HIV/aids no Hospital Corra Picano, Cidade do Recife, Estado de Pernambuco.
Brasil, agosto de 2006 a julho de 2007
Variveis
Tuberculose-HIV/aids
(caso)
HIV/aids sem
tuberculose

(controle)
OR bruto (IC
95%
)
a
Valor
de p
n % n %
IMC
b
Sem desnutrio (18,5kg/m
2
) 26 65,0 72 90,0 1,0
Com desnutrio (<18,5kg/m
2
) 14 35,0 8 10,0 4,84 (1,82-12,88) 0,002
Total 40 80
Sexo
Feminino 11 27,5 34 42,5 1,0
Masculino 29 72,5 46 57,5 1,94 (0,85-4,44) 0,112
Total 40 80
Idade (em anos)
18 a 34 9 23,1 34 42,5 1,0
35 a 49 23 59,0 35 43,8 2,48 (1,00-6,12) 0,049
50 a 67 7 17,9 11 13,8 2,40 (0,72-7,97) 0,152
Total 39 80
Escolaridade
Ensino mdio ou superior 6 18,8 28 43,1 1,0
At 1 Grau 26 81,2 37 56,9 3,27 (1,18-9,04) 0,022
Total 32 65
Uso de anti-retroviral
Sim 35 87,5 65 81,3 1,0
No 5 12,5 15 18,8 0,62 (0,20-1,84) 0,390
Total 40 80
Contagem de clulas T CD4
+
201 ou mais clulas 22 55,0 67 83,8 1,0
<200 clulas 18 45,0 13 16,3 4,21 (1,78-9,97) 0,001
Total 40 80
Tempo de sorologia positiva
5 anos 28 70,0 53 67,1 1,0
Mais de 5 anos 12 30,0 26 32,9 0,87 (0,38-1,98) 0,748
Total 40 79
Histria de perda de peso
No 25 62,5 72 90,0 1,0
Sim 15 37,5 8 10,0 5,4 (2,04-14,26) 0,001
Total 40 80
Doena oportunista
Ausente 30 75,0 65 82,3 1,0
Presente 10 25,0 14 17,7 1,54 (0,61-3,88) 0,352
Total 40 79
Quadro clnico de aids
Assintomtico 19 47,5 47 58,8 1,0
Sintomtico 21 52,5 33 41,3 1,57 (0,73-3,37) 0,244
Total 40 80
a) odds ratio (OR) bruto e intervalo de conana de 95% (IC
95%
)
b) IMC: ndice de massa corporal
158
Estudo de abordagem diferente, realizado por Shah
e colaboradores,
7
comparou o IMC de pacientes com
tuberculose separando-os em dois grupos, casos (com
HIV) e controles (sem HIV), e no encontrou diferena
estatisticamente signicativa entre os dois. Outro es-
tudo de desenho seccional, realizado na Tanznia,
15

observou associao de IMC baixo e coexistncia da
tuberculose-doena e infeco pelo HIV entre mulhe-
res, to-somente.
No presente estudo, a contagem de clulas T CD4
+

inferior a 200 clulas/mm
3
esteve associada co-in-
feco pelo HIV/tuberculose-doena, demonstrando o
impacto da tuberculose nos pacientes HIV-positivos.
Lucas e colaboradores,
9
ao necropsiarem pacientes
HIV-positivos com sndrome de perda de peso acen-
tuada (caquetismo), evidenciaram que a severidade
da depleo de clulas T CD4
+
estava relacionada ao
grau de perda de peso e prevalncia da TB. A im-
portncia do nmero de clulas T CD4
+
para o bom
estado nutricional do paciente pde ser comprovada
por estudo realizado em Uganda,
7
que evidencia IMC
signicativamente mais baixos em indivduos com
contagem de linfcitos T CD4
+
200 clulas/mm
3
,
quando comparados aos IMC de indivduos com n-
mero de T CD4
+
superior a 200 clulas/mm
3
.
A idade mdia dos pacientes com tuberculose-do-
ena e HIV/aids (acima dos 34 anos) foi mais elevada
quando comparada dos pacientes infectados pelo
HIV e sem tuberculose. Muito possivelmente, esse
achado est relacionado alta taxa de incidncia da
tuberculose na populao com idade entre 20 e 39. No
Estado de Pernambuco, em 2005, essa taxa foi de 84,6
casos por 100.000 habitantes.
16
Por sua vez, em ambos
os sexos, a maior parte dos casos de aids concentra-se
na faixa etria de 25 a 49 anos.
17

Embora a literatura aponte resultados signicativos,
deve-se salientar que estudos prospectivos longitudi-
nais precisam ser realizados, visando precisar se a
m condio nutricional preexistente e causadora
do desenvolvimento da tuberculose.
Tabela 3 - Anlise multivariada da associao entre as caractersticas dos pacientes e a co-infeco
tuberculose-HIV/aids no Hospital Corra Picano, Cidade do Recife, Estado de Pernambuco.
Brasil, agosto de 2006 a julho de 2007
Variveis OR (IC
95%
)
a
Valor
de p
OR (IC
95%
)
a
ajustado
Valor
de p
RAP%
b
IMC
c
Sem desnutrio (18,5kg/m
2
) 1,0 1,0
Com desnutrio (<18,5kg/m
2
) 4,84 (1,82-12,88) 0,002 5,57 (1,73-17,96) 0,004 0,287
Registro de perda de peso
No 1,0 1,0
Sim 5,4 (2,04-14,26) 0,001 5,11 (1,61-16,17) 0,005 0,297
Idade (em anos)
18 a 34 1,0 1,0
35 a 49 2,48 (1,00-6,12) 0,049 5,75 (1,71-19,31) 0,005 0,486
50 a 67 2,40 (0,72-7,97) 0,152 6,51 (1,48-28,60) 0,013 0,151
Contagem de clulas T CD4
+
201 clulas 1,0 1,0
<200 clulas 4,21 (1,78-9,97) 0,001 3,87 (1,27-11,78) 0,017 0,333
a) odds ratio (OR) e intervalo de conana de 95% (IC
95%
)
b) RAP: risco atribuvel populacional percentual, ou frao etiolgica, para cada fator de risco mantido no modelo nal: RAP%= Pe x (OR-1/OR) x 100)
c) IMC: ndice de massa corporal
159
O estudo ora apresentado encontrou maior percen-
tual de pacientes em uso de terapia anti-retroviral nos
indivduos infectados pelo HIV e com tuberculose-do-
ena, comparativamente queles infectados pelo HIV e
sem tuberculose-doena. A diferena encontrada, con-
tudo, no foi estatisticamente signicativa. Apesar de a
terapia anti-retroviral altamente potente (HAART) ter
revolucionado o tratamento da infeco pelo HIV/aids,
alguns autores divergem quanto ao melhor momento
para seu incio em pacientes que utilizam esquema
teraputico para tuberculose. Estudo realizado por
Dean e colaboradores
18
sugere que o uso de HAART
deve ser mais precoce em pacientes com baixa conta-
gem de linfcitos, uma vez que, nessas circunstncias,
o atraso no tratamento da tuberculose pode levar a uma
maior reduo da carga viral desses pacientes e, por
conseguinte, de sua taxa de mortalidade.
Tambm foi vericado maior percentual de pacien-
tes com menor tempo de soropositividade para HIV
entre os casos, quando comparados aos controles,
embora sem signicncia estatstica. Muito possivel-
mente, isso reete o fato de o risco de adoecer por
tuberculose aumentar relativamente cedo, no curso
da infeco pelo HIV.
19
Estudo realizado na Regio
Nordeste,
20
entretanto, apontou que cerca da metade
dos pacientes com HIV/aids j chegou aos servios
especializados com algum sinal ou sintoma de imuno-
comprometimento, sugerindo que tanto o diagnstico
como o tratamento da infeco pelo HIV so feitos
tardiamente.
Os resultados aqui apresentados indicaram que o
estado nutricional, avaliado pela obteno do IMC, foi
signicativamente pior nos pacientes com tuberculose-
doena e infectados pelo HIV/aids, quando compara-
dos queles com HIV/aids e sem tuberculose.
evidente a necessidade de avaliao do ndice de
massa corporal nos pacientes atendidos com infeco
pelo HIV/aids, uma vez que o encontro de IMC infe-
rior a 18,5kg/m
2
sugere a presena de tuberculose.
Esse poder ser um sinal sentinela para os servios
de sade que atendem pacientes infectados pelo HIV,
visando proporcionar a eles aporte calrico adequado.
Recomenda-se que uma avaliao do perl nutricional
seja realizada para todo paciente com tuberculose-
doena e infectado pelo HIV; uma vez identicado IMC
baixo, o paciente deve ser devidamente orientado, se
possvel encaminhado ao nutricionista, para que se
consiga reverter ou amenizar o processo de consumo
de massa corporal.
Uma vez demonstrada a associao entre o ema-
grecimento e a mortalidade dos pacientes com tuber-
culose-doena infectados pelo HIV/aids,
1,9
medidas
no sentido de atender a essa recomendao poderiam
contribuir para a diminuio da mortalidade dessas
pessoas. Outrossim, dever-se-o realizar estudos pros-
pectivos longitudinais, para uma melhor compreenso
dos mecanismos envolvidos nessa associao.
Agradecimentos
Os autores agradecem diretora do Hospital Corra
Picano, Dra. Miriam Silveira, pelo incentivo pesquisa
no servio e pelo aprimoramento da assistncia aos
pacientes portadores de HIV/aids.
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161
Determinants of Insufcient and Low Birth Weight
in the City of Rio de Janeiro, Brazil, 2001
ARTIGO
ORIGINAL
Determinantes do peso insuciente e do
baixo peso ao nascer na cidade do Rio de Janeiro,
Brasil, 2001
Cidade Universitria, Praa Jorge Machado Moreira, 100, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 21941-598
E-mail: pkale@iesc.ufrj.br
Danielle da Silva Barbas
Instituto de Estudos de Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Antonio Jos Leal Costa
Ronir Raggio Luiz
Pauline Lorena Kale
Resumo
O objetivo desse trabalho foi investigar determinantes comuns do peso insuciente e do baixo peso ao nascer com base
nas informaes do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) no Municpio do Rio de Janeiro, Brasil, em 2001.
O baixo peso (<2.500g) e o peso insuciente ao nascer (2.500 a 2.999g) foram analisados separadamente e contrastados
com o peso satisfatrio (3.000 a 3.999g). Do total de nascidos vivos elegveis (78.582), 8,7% e 24,8% apresentaram, res-
pectivamente, baixo peso e peso insuciente ao nascer. Nas anlises univariadas, a escolaridade e idade materna, o nmero
de consultas de pr-natal e a durao da gestao estiveram mais fortemente associadas ao baixo peso do que ao peso insu-
ciente ao nascer. Nos modelos de regresso de Poisson com nveis hierrquicos de determinao, a escolaridade materna e
o nmero de consultas de pr-natal no se mostraram estatisticamente associados ao peso insuciente. Apesar da limitao
de informaes disponveis no Sinasc, foram praticamente comuns os determinantes do baixo peso e do peso insuciente.
Palavras-chave: baixo peso ao nascer; peso insuciente ao nascer; sade materno-infantil; epidemiologia, sistemas de
informaes.
Summary
The present study aimed to investigate whether insufcient birth weight and low birth weight share the same de-
terminants, based on data of the Live Birth Information System (Sinasc) in the city of Rio de Janeiro, State of Rio de
Janeiro, Brazil, 2001. The outcomes Insufcient Birth Weight (2,500-2,999g) and Low Birth Weight (<2,500g) were
analyzed separately and compared to the Satisfactory Birth Weight (3,000-3,999g). Of the total newborns eligible for
the study (78,582), 8.7% and 24.8% presented, respectively, low birth weight and insufcient birth weight. Based on
the univariate analysis, the mothers educational and age level, prenatal care and gestational were stronger associated
with low birth weight than to insufcient birth weight. Based on the hierarchical Poisson regression modeling, the
mothers educational level and the number of prenatal care consultations werent statistically associated to insufcient
birth weight. Insufcient birth weight determinants were found to be the same as of the low birth weight, in spite of
the quantitative and qualitative limitations of information available at Sinasc.
Key words: low birth weight, insufcient birth weight, maternal and child health, epidemiology, information
systems.
162
Introduo
Satisfeita a curiosidade sobre o sexo respondida,
na maior parte das vezes, durante a gestao , uma
das primeiras indagaes feitas aps o nascimento
sobre o peso do beb. O peso ao nascer o fator
individual que mais inuencia o estado de sade e
sobrevivncia da criana, principalmente no primei-
ro ms de vida.
1-4
A categoria de peso ao nascer de
3.000 a 3.999g considerada satisfatria, ou a mais
favorvel, por representar um menor risco de morte
infantil.
1
O baixo peso ao nascer (BPN) peso inferior a
2.500g compreendia a faixa de medida de peso
mais comumente estudada; porm, estudos tm cha-
mado a ateno para o peso insuciente, de 2.500 a
2.999g. Tal como o baixo peso, o peso insuciente ao
nascer (PIN) representa um importante fator de risco
para mltiplos problemas, como doenas infecciosas
principalmente diarria , infeces respiratrias
agudas e atraso no crescimento e desenvolvimento,
alm de uma taxa excessiva de mortalidade infantil.
1,5-7

Sua freqncia entre os nascidos vivos consideravel-
mente maior que a do BPN. No Brasil, as prevalncias
de baixo peso e peso insuciente ao nascer em 2003
foram, respectivamente, de 9,2% e 23,3%.
8
Nas ltimas dcadas, o BPN vem sendo relacionado
ocorrncia de doenas crnico-degenerativas duran-
te o curso da vida.
9,10
Segundo Almeida e colaborado-
res,
11
o BPN relaciona-se mais com mortes neonatais
do que ps-neonatais, independentemente da classe
social. A faixa de PIN, mais freqente que a de BPN,
merece uma ateno maior, no s pela mortalidade
como tambm pelo risco de morbidade.
5
Os mecanismos que levam ao baixo peso e peso
insuciente ao nascer so o encurtamento da gestao
(prematuridade), o crescimento intra-uterino restrito
(desnutrio intra-uterina) ou uma combinao dos
dois.
1,3
O modelo de determinao do baixo peso ao nascer
postulado por Monteiro e colaboradores
3
relaciona e
articula, hierarquicamente, os fatores de risco poten-
ciais conhecidos na literatura. Em primeira instncia,
o peso ao nascer depende da durao da gestao e
da velocidade de crescimento intra-uterino (deter-
minantes proximais do peso ao nascer). O tempo da
gestao e o crescimento intra-uterino, por sua vez,
so condicionados por uma srie de fatores. Entre eles,
destacam-se: estado nutricional da gestante ao incio
e durante a gravidez; doenas; tabagismo; fontes de
estresse durante a gestao (por exemplo, ausncia de
companheiro); adequao do pr-natal; idade mater-
na; e paridade (determinantes intermedirios do peso
ao nascer). Estes fatores, por sua vez, tambm sofrem
o efeito dos condicionantes socioeconmicos, como
renda familiar e escolaridade da gestante; nesse caso,
determinantes distais do peso ao nascer.
O Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos
(Sinasc) tem como instrumento bsico a Declarao
de Nascidos Vivos (DNV), documento ocial gratuito,
emitido pelos estabelecimentos de sade onde ocor-
reu o nascimento. Entre as informaes constantes
da DNV, encontram-se algumas caractersticas ma-
ternas, de gestao e parto, e do recm nascido. No
Municpio do Rio de Janeiro, capital do Estado, de
1999 a 2001, o Sinasc apresentou cobertura bastante
elevada (96,5%) e alta qualidade das informaes
(informao ignorada inferior a 4%), excetuando-se
o nmero de lhos nascidos vivos, nmero de lhos
nascidos mortos e presena de anomalia congnita
(informao ignorada superior a 10%).
12
So vrios
os fatores relacionados de forma hierarquizada ao
BPN
3
que esto includos na DNV, como escolaridade
e idade da me, idade gestacional e gravidez mltipla,
histria reprodutiva e assistncia pr-natal.
4,13,14
No
se sabe ao certo se esses fatores esto associados ao
PIN na mesma intensidade.
Considerando-se que os mecanismos que levam ao
BPN tambm levam ao PIN, os autores deste estudo
Peso ao nascer
Ao nascer, o baixo peso
ou o peso insuciente um
importante fator de risco para
mltiplos problemas
de sade da criana, como
doenas infecciosas
principalmente diarria ,
infeces respiratrias
agudas e atraso no crescimento
e desenvolvimento, alm de
excesso de mortalidade
infantil.
163
selecionaram algumas caractersticas maternas, da
gestao e dos recm-nascidos constantes da DNV,
por representarem determinantes do BPN conhecidos
na literatura, e investigaram se essas caractersticas
estariam associadas tanto ao BPN quanto ao PIN no
Municpio do Rio de Janeiro-RJ, em 2001.
Metodologia
A fonte consultada pelos autores foi o Sistema de
Informaes sobre Nascidos Vivos Sinasc do Minis-
trio da Sade, sobre os nascidos vivos residentes no
Municpio do Rio de Janeiro-RJ, no momento do parto,
no ano de 2001, ltimo perodo com dados disponveis
por ocasio da realizao deste estudo.
Os critrios de incluso dos nascidos vivos (nv)
foram: (i) peso ao nascer conhecido, inferior a 4.000
gramas e mensurado em estabelecimento de sade
localizado no Municpio; e (ii) gravidez nica.
A restrio aos nascimentos em estabelecimento
de sade justica-se por garantir maior dedignidade
de mensurao do peso ao nascer. J a localizao
no Municpio do Rio de Janeiro deve-se satisfatria
conabilidade dessa informao.
12
Quanto gravidez, sabe-se que recm-nascidos de
partos mltiplos apresentam restrio ao crescimento
siolgico. O menor tamanho individual dos gmeos
descrito como uma adaptao de crescimento,
e a discordncia de peso parece ser resultado da
inabilidade do ambiente uterino para nutrir gmeos
igualmente.
15
Assim, optou-se por no inclu-los.
Tambm foram excludos os nascidos vivos que no
apresentaram informao para ao menos uma das
variveis analisadas (informao ignorada, em branco
ou inconsistente).
Os desfechos 'Baixo peso' (<2.500g) e 'Peso insu-
ciente' (2.500 a 2.999g) ao nascer foram analisados
separadamente e contrastados com 'Peso satisfatrio'
(3.000 a 3.999g). Para a anlise do baixo peso ao nas-
cer, tambm foram excludos os recm-nascidos com
peso insuciente; e para a anlise do peso insuciente,
foram excludos os abaixo de 2.500g. Essa estratgia
de anlise tem como motivao a maximizao dos
potenciais efeitos das co-variveis, j que compara os
desfechos de interesse (BPN ou PIN) com um grupo
controle (peso satisfatrio).
A escolha das variveis explicativas do peso ao
nascer presentes na Declarao de Nascidos Vivos
baseou-se na literatura sobre o assunto e na fre-
qncia de informaes no preenchidas, ignoradas
ou com percentual de cdigos inexistentes inferior a
10%. As variveis independentes (explicativas) so
variveis categricas e foram classicadas segundo
caractersticas maternas (escolaridade e idade da
me), da gestao (nmero de consultas de pr-natal
e durao da gestao) e do recm-nascido (sexo).
As informaes sobre paridade, quantidade de lhos
vivos e quantidade de lhos mortos da DNV no pu-
deram ser analisadas por apresentarem percentuais de
informaes ignoradas, em branco ou inconsistentes
superiores a 10%.
Foram realizadas anlises univariadas e bivariadas.
Calcularam-se as razes de prevalncias de BPN e PIN
e os respectivos intervalos de conana de 95% para
as caractersticas maternas, da gestao e do recm-
nascido. Utilizou-se o modelo linear generalizado,
famlia Poisson com varincia robusta, com entrada,
passo a passo, de cada varivel explicativa, segundo o
nvel hierrquico de determinao.
16-18
No modelo com nveis hierrquicos de determi-
nao do BPN e PIN desenvolvido neste trabalho
(embasado no modelo de determinao hierrquica
do BPN de Monteiro e colaboradores
3
), postulou-se
que o peso ao nascer depende, em primeira instncia,
da durao da gestao (nvel proximal), que, por
sua vez, est condicionada idade materna e nmero
de consultas de pr-natal (nvel intermedirio), e,
em ltima instncia, escolaridade materna (nvel
distal). O sexo do recm-nascido est associado ao
peso ao nascer; porm, no um fator intermedirio
entre os demais fatores explicativos e os desfechos, e
portanto, entrou apenas no nal da modelagem. Os
determinantes situados em nveis mais distais desse
modelo podem apresentar efeitos diretos ou media-
dos pelos determinantes dos nveis intermedirio e
proximal sobre os desfechos.
Para a entrada das variveis explicativas nos mo-
delos multivariados, foram consideradas as foras da
associao destas com os desfechos, representadas
pela razo de prevalncias e pela signicncia estatsti-
ca dessa associao em um nvel de 10%. Obedeceu-se
aos mesmos critrios para reter a varivel no modelo,
exceto pelo nvel de signicncia estatstica, que passou
a ser de 5%. Foram analisadas as medidas de deviance
e respectivos graus de liberdade para avaliar a quali-
dade de ajuste do modelo.
18
Danielle da Silva Barbas e colaboradores
164
Peso ao nascer
Tabela 1 - Distribuio do peso ao nascer segundo caractersticas maternas, da gestao e do recm-nascido
a

no Municpio do Rio de Janeiro-RJ. Brasil, 2001
Caractersticas
Peso satisfatrio
b
(N=52.262)
Peso insuciente
c
(N=19.500)
Baixo peso
d
(N=6.820)
TOTAL
(N=78.582)
n % n % n %
Materna
Escolaridade (anos)
0 499 65,1 183 23,9 84 11,0 766
1-3 3.426 63,5 1.471 27,3 501 9,3 5.398
4-7 17.581 65,1 6.892 25,5 2.518 9,3 26.991
8-11 18.988 66,9 6.851 24,1 2.553 9,0 28.392
12 ou mais 11.768 69,1 4.103 24,1 1.164 6,8 17.035
Faixa etria (anos)
10-14 336 53,5 202 32,2 90 14,3 628
15-19 9.186 61,8 4.054 27,3 1.619 10,9 14.859
20-34 37.095 68,5 12.930 23,9 4.148 7,7 54.173
35 ou mais 5.645 63,3 2.314 25,9 963 10,8 8.922
Gestao
Pr-natal (consultas)
Nenhuma 2.865 60,4 1.209 25,5 671 14,1 4.745
1 ou mais 49.397 66,9 18.291 24,8 6.149 8,3 73.837
Durao da gestao (semanas)
Pr-termo (<37) 567 10,6 1.345 25,0 3.459 64,4 5.371
No pr-termo (37 ou mais) 51.695 70,6 18.155 24,8 3.361 4,6 73.211
Recm-nascido
Sexo
Masculino 27.996 70,4 8.619 21,7 3.180 8,0 39.795
Feminino 24.266 62,6 10.881 28,1 3.640 9,4 38.787
Fonte: Sistema Nacional de Informaes sobre Nascidos Vivos Sinasc
a) Nascido vivo de me residente no Municpio do Rio de Janeiro-RJ, ocorrncia do parto em estabelecimentos de sade situados no prprio Municpio; no gemelares e com todas as informaes
analisadas preenchidas nos campos da Declarao de Nascidos Vivos ( e peso < 4.000g).
b) Peso satisfatrio: 3.000 a 3.999g
c) Peso insuciente: 2.500 a 2.999g
d) Baixo peso: <2.500g
Consideraes ticas
O estudo obteve aprovao da Comisso de tica e
Pesquisa do Instituto de Estudos de Sade Coletiva da
Universidade Federal do Rio de Janeiro IESC/UFRJ.
Resultados
Em 2001, ocorreram 90.351 nascimentos com vida
nv de mes residentes no Municpio do Rio de
Janeiro-RJ, sendo 78.582 considerados elegveis para
este estudo. Destes, 6.820 (8,7%) nasceram com baixo
peso, 19.500 (24,8%) com peso insuciente e 52.262
(66,5%) com peso satisfatrio ao nascer.
Entre os nv com baixo peso ao nascer, 15% foram
classicados como de muito baixo peso (<1.500g).
Na populao de estudo, eles corresponderam a 1,3%
dos nv. A deciso de excluso de 6,7% dos nv por
apresentarem informao desconhecida para pelo
menos uma das co-variveis no chegou a ter reper-
cusses negativas quanto preciso das estimativas
e quanto validade interna (vis de seleo) (dados
no apresentados).
165
O peso mdio e o peso mediano por categoria de
peso ao nascer foram, respectivamente: 2.021g [desvio
padro (DP)=484,0g] e 2.205g, para os nv com baixo
peso; 2.792g (DP=136,0g) e 2.810g, para os nv com
peso insuciente; e 3.392g (DP=257,0g) e 3.360g,
para os nv com peso satisfatrio.
As distribuies do peso ao nascer segundo carac-
tersticas maternas, da gestao e do recm-nascido
na populao total de estudo (78.582 nascidos vivos)
so apresentadas na Tabela 1. Houve predomnio
de recm-nascidos com peso satisfatrio (3.000 a
3.999g) para todas as categorias das variveis anali-
sadas; exceto para a prematuridade, cuja prevalncia
de baixo peso ao nascer foi de 64,4%, cerca de 6 e 2,6
vezes maior do que as prevalncias, respectivamente,
de peso satisfatrio e peso insuciente. De cada 100
nascidos vivos, aproximadamente 25 pesavam entre
2.500 e 2.999g, independentemente da escolaridade
e idade materna, durao da gestao, nmero de
consultas de pr-natal e sexo. As prevalncias de
peso satisfatrio aumentam proporcionalmente com
a escolaridade materna, enquanto as prevalncias de
peso insuciente e baixo peso ao nascer diminuem. As
prevalncias de baixo peso (7,7%) e peso insuciente
(23,9%) ao nascer foram menores entre as mes com
20 a 34 anos de idade. Destaca-se que, a cada 100
nascidos vivos de mes adolescentes de 10 a 14 anos
de idade, 32 nasceram com peso insuciente e 14
com baixo peso ao nascer. Seis entre cada 100 mes
dos recm-nascidos da populao total de estudo no
realizaram o pr-natal (nenhuma consulta), sendo as
prevalncias de peso insuciente e baixo ao nascer de
cerca de 26% e 14%, respectivamente. A prevalncia
de peso satisfatrio maior entre os meninos, quando
comparada das meninas, sendo o contrrio vericado
para as categorias de peso insuciente e baixo peso
ao nascer.
Na Tabela 2, so apresentadas as razes de preva-
lncias brutas (RPB) e ajustadas (RPA) pelos modelos
lineares generalizados (famlia Poisson com varincia
robusta) e os intervalos de conana de 95% (IC
95%
)
para ambos os desfechos.
Na anlise univariada, todas as variveis explicativas
mostraram-se estatisticamente associadas ao BPN e ao
PIN (valor de p<0,1) (no apresentado na Tabela 2);
porm, a fora de tais associaes (RPB) foi maior
para o BPN. Quanto s caractersticas maternas, a
escolaridade mostrou-se inversamente associada to-
somente ao BPN. Em relao idade materna, tendo
como categoria etria de referncia a de menor risco
(20 a 34 anos), observou-se que os valores das razes
de prevalncias brutas para o PIN foram maiores nas
faixas etrias de adolescentes (10-14 e 15-19 anos),
diferentemente do vericado para o BPN em que os va-
lores para as faixas etrias de 15-19 anos e de 35 anos
ou mais de idade so iguais. Os padres de associao
da escolaridade e idade maternas com o BPN e o PIN
foram distintos. As caractersticas da gestao, nme-
ro de consultas de pr-natal e durao da gestao
mostraram-se inversamente associadas, tanto ao BPN
quanto ao PIN. Destaque-se que as probabilidades de
um beb pr-termo nascer com BPN ou PIN so cerca
de, respectivamente, 14 e trs vezes maiores, quando
comparadas s mesma probabilidades para um beb
nascido com 37 semanas ou mais de gestao. O sexo
masculino apresentou-se como um fator de proteo
para o BPN e o PIN (Tabela 2).
Na modelagem com nveis hierrquicos de deter-
minao, todas as variveis explicativas mantiveram-se
estatisticamente associadas ao BPN e ao PIN, exceo
feita s variveis 'escolaridade materna' e 'nmero
de consultas de pr-natal'. O gradiente da fora de
associao entre a escolaridade materna (nvel distal)
e o BPN no foi vericado para o PIN. A durao da
gestao (nvel proximal), mesmo depois de controla-
da pelos confundidores em nveis de determinao
hierrquica superiores, foi a varivel com maior
poder explicativo, tanto para o BPN quanto para o
PIN, correspondendo, respectivamente, s razes de
prevalncias de cerca de 14 e 3. Tal como na anlise
univariada, os valores das razes de prevalncias so
maiores para o BPN (Tabela 2).
Discusso
Na populao-objeto do presente estudo, nascidos
vivos residentes no Municpio do Rio de Janeiro em
2001, no gemelares e com peso ao nascer inferior a
4.000g, a freqncia de PIN foi elevada (24,8%), apro-
ximadamente o triplo da encontrada para o BPN.
Baseando-se no estudo de coorte de nascimentos
hospitalares em Pelotas, cidade do Estado do Rio Gran-
de do Sul, Regio Sul do pas, em 1993, um trabalho
de Horta e colaboradores,
2
a freqncia de BPN foi de
9,6% e a de PIN, de 25,0%, excluindo-se do total 345
nascidos com 4.000g ou mais. No estudo realizado nas
166
Peso ao nascer
maternidades do Municpio do Rio de Janeiro-RJ em
1999-2001, a prevalncia de BPN foi de 8,8% sobre
o total de nascidos vivos por parto nico.
19
Mariotoni
e Barros
5
observaram 67,1% de recm-nascidos
com peso satisfatrio, ao longo de um estudo de 25
anos realizado na cidade de So Paulo-SP. Apesar de
as populaes de estudo dos trabalhos citados no
atenderem a todos os critrios de incluso e excluso
estabelecidos por estes autores, os resultados no
foram to diferentes dos encontrados aqui.
Na modelagem com nveis hierrquicos de deter-
minao, todas as variveis explicativas mantiveram-se
Tabela 2 - Razes de prevalncias de peso insuciente e de baixo peso ao nascer brutas e ajustadas, segundo
caractersticas maternas, da gestao e do recm-nascido no Municpio do Rio de Janeiro-RJ.
Brasil, 2001
Caractersticas
Peso insuciente ao nascer
(2.500 2999g)
Baixo peso ao nascer
(<2.500g)
RPB
a
(IC
95%
)
c
RPA
b
(IC
95%
)
c
RPB
a
(IC
95%
)
c
RPA
b
(IC
95%
)
c
Materna
Escolaridade (anos)
0 1,0 (0,9-1,2) 1,0 (0,9-1,1) 1,6 (1,3-2,0) 1,3 (1,1-1,6)
1-3 1,2 (1,1-1,2) 1,1 (1,1-1,2) 1,4 (1,3-1,6) 1,3 (1,2-1,4)
4-7 1,1 (1,0-1,1) 1,1 (1,0-1,1) 1,4 (1,3-1,5) 1,2 (1,1-1,2)
8-11 1,0 (0,9-1,0) 1,0 (1,0-1,1) 1,3 (1,2-1,4) 1,1 (1,1-1,2)
12 ou mais 1,0 1,0 1,0 1,0
Faixa etria (anos)
10-14 1,5 (1,3-1,6) 1,4 (1,2-1,5) 2,1 (1,7-2,5) 1,4 (1,2-1,6)
15-19 1,2 (1,1-1,2) 1,2 (1,1-1,2) 1,5 (1,4-1,6) 1,2 (1,2-1,3)
20-34 1,0 1,0 1,0 1,0
35 ou mais 1,1 (1,1-1,2) 1,1 (1,1-1,2) 1,5 (1,4-1,6) 1,2 (1,2-1,3)
Gestao
Pr-natal (consultas)
Nenhuma 1,1 (1,0-1,1) 1,1 (1,0-1,1) 1,7 (1,6-1,8) 1,3 (1,2-1,4)
1 ou mais 1,0 1,0 1,0 1,0
Durao da gestao (semanas)
Pr-termo (<37) 2,7 (2,6-2,8) 2,7 (2,6-2,8) 14,1 (13,6-14,6) 13,6 (13,1-14,1)
No pr-termo (37 ou mais) 1,0 1,0 1,0 1,0
Recm-nascido
Sexo
Masculino 0,8 (0,7-0,8) 0,8 (0,7-0,8) 0,8 (0,7-0,8) 0,8 (0,7-0,8)
Feminino 1,0 1,0 1,0 1,0
Fonte: Sistema Nacional de Informaes sobre Nascidos Vivos Sinasc
a) RPB = razo de prevalncias bruta
b) RPA

= razo de prevalncias ajustada pelo modelo de regresso de Poisson com varincia robusta, segundo as variveis apresentadas na tabela.
c) IC
95%
=intervalo de conana de 95%
167
estatisticamente associadas ao BPN, assim como ao
PIN; a exceo coube s variveis 'escolaridade ma-
terna' e 'nmero de consultas de pr-natal'.
A escolaridade materna, assim como a renda fami-
liar, o trabalho materno e a classe social, embora no
causem doena diretamente, constituem determinantes
distais, de natureza socioeconmica, que afetam as
condies de vida.
14,17
A baixa escolaridade materna
pode predispor ao aparecimento de situaes de risco
para a me e para o recm-nascido, pois est associada
ao baixo peso, mortalidade perinatal, mortalidade
infantil e ao aumento do nmero de partos.
20
As grvidas com baixo nvel socioeconmico
tm menor assistncia pr-natal, incio mais tardio
e/ou diculdade de acesso e desinformao sobre a
importncia desse acompanhamento indispensvel,
havendo, assim, maior risco de o lho nascer com
decincia de peso.
21
As mes com menor escolaridade geram maior
nmero de lhos e, tendo diminudo seu intervalo
intergensico, apresentam mais essa varivel associada
ao baixo peso.
20
Em nosso estudo, o grau de escolari-
dade materna foi a nica varivel socioeconmica re-
presentante do nvel distal de determinao no modelo
hierrquico. A escolaridade materna explica o baixo
peso ao nascer, seja diretamente, seja intermediada
pelas demais variveis de nveis hierrquicos inferio-
res. O mesmo no ocorreu com o peso insuciente
ao nascer, cuja fraca associao com a escolaridade
materna na anlise univariada manteve-se inalterada,
no obstante a entrada das demais variveis explicativas
dos nveis hierrquicos inferiores.
Em relao idade materna, o padro de associao
descrito para o BPN em nosso estudo foi de um maior
risco para os nv de mes adolescentes de 10 a 14 anos
de idade, seguidos pelos nv das adolescentes de 15 a
19 e das mulheres com 35 anos ou mais anos de idade
(categoria de referncia de 20 a 34 anos) (formato
de J invertido). A distribuio etria das mes dos nv
com PIN mostrou uma freqncia relativamente alta de
mes adolescentes (cerca de 22%), tal como observa-
do entre as mes cujos lhos apresentaram BPN (cerca
de 18%). Enquanto na adolescncia, os determinantes
de natureza social so mais importantes nos desfechos
desfavorveis para me e lho, na idade de 35 anos, o
risco est mais relacionado aos agravos obsttricos e
s doenas crnicas da me, como hipertenso arterial
e diabetes.
22
Observou-se que as probabilidades de um nv
prematuro apresentar baixo peso ou peso insucien-
te foram, aproximadamente, 14 vezes e trs vezes
maiores do que as de um recm-nascido a termo,
respectivamente. Esse resultado j esperado. Um
dos principais mecanismos causais do BPN e do PIN
a prematuridade. A prevalncia de nv de baixo peso
e a termo deve-se, principalmente, ao processo de
crescimento intra-uterino restrito (RCIU). Nos mode-
los multivariados, tanto para o baixo peso como para
o peso insuciente, a durao da gestao revelou-se
como a varivel com maior poder explicativo para o
peso deciente.
O nmero de consultas de pr-natal esteve muito
mais fortemente associado ao baixo peso do que ao
peso insuciente. Apesar da alta cobertura do acom-
panhamento pr-natal na cidade do Rio de Janeiro-
RJ,
23
alarmante o excesso de prevalncia de peso
deciente, 10% para o peso insuciente e 30% para
o baixo peso ao nascer, entre os recm-nascidos cujas
mes no realizaram o pr-natal (nenhuma consulta)
e as que realizaram pelo menos uma consulta. A rea-
lizao das consultas de pr-natal permite uma maior
oportunidade de orientaes e de procedimentos de
qualidade, diminuindo o risco de a criana nascer
com peso deciente.
O nmero de consultas de pr-natal pode ter um
efeito de confundimento na associao entre a idade
gestacional e o peso ao nascer: para uma menor du-
rao da gestao, espera-se um menor nmero de
consultas de pr-natal. Entretanto, ambas as co-vari-
veis so fatores de risco independentes para o peso
ao nascer deciente. No presente estudo, a varivel
'nmero de consultas de pr-natal' foi categorizada
de forma dicotmica (nenhuma consulta versus pelo
menos uma consulta), com o intuito de neutralizar a
interferncia da durao da gestao em relao ao
nmero de consultas entre os nascidos vivos cujas
mes realizaram o pr-natal. Anal, se por um lado h
o efeito de confundimento em potencial do nmero de
consultas, por outro, seguramente, no realizar o pr-
natal uma situao indesejvel, tambm indicadora
de fatores de natureza social relacionados ao acesso
aos servios de sade.
Algumas limitaes ao estudo enfrentadas por estes
autores merecem ser discutidas. Primeiramente, deve-
se considerar a natureza seccional dos dados e o po-
tencial vis de sobrevivncia. Recm-nascidos mortos
168
Peso ao nascer
(bitos fetais) podem representar os casos de maior
gravidade; em um processo seletivo, no so elegveis
ao estudo. Silveira e Santos
24
discutem alguns proble-
mas de validade interna aos estudos observacionais
sobre o efeito do pr-natal nos desfechos perinatais,
como por exemplo, o vis de auto-seleo. Mulheres
que decidem pela busca do cuidado e iniciam o pr-
natal mais cedo so diferentes em vrios aspectos
daquelas que o retardam.
Outra limitao diz respeito mensurao quanti-
tativa do pr-natal. A varivel disponvel no presente
estudo foi 'nmero de consultas de pr-natal'. Trata-se
de um indicador utilizado em servios de sade, po-
rm com limitada sensibilidade para medir e avaliar
a exposio ao pr-natal, porque no mede o conte-
do do cuidado, importante elemento da qualidade,
abrangncia e continuidade no atendimento.
24
Leal e
colaboradores
19
adaptaram o ndice de utilizao do
cuidado pr-natal proposto por Kotelchuk e testaram
sua associao com o baixo peso ao nascer em uma
amostra de parturientes internadas em maternidades
do Rio de Janeiro-RJ (1999 a 2001). O ndice avalia o
nmero de consultas de pr-natal, segundo o ms de
incio do pr-natal e a proporo de consultas obser-
vadas e esperadas, de acordo com a idade gestacional
no nascimento. O escore de Kotelchuk foi adaptado
para inserir as mulheres que no realizaram o pr-
natal, excludas da anlise nessa proposta original.
Os dados mostraram que a utilizao adequada do
pr-natal exerceu um efeito favorvel sobre o peso
ao nascer. A incorporao da informao do ms de
incio do pr-natal na Declarao de Nascidos Vivos
permitir analisar de forma mais acurada o pr-natal,
por intermdio do ndice de utilizao do cuidado
pr-natal proposto por Kotelchuk e adaptado por Leal
e colaboradores.
19
No presente artigo, adotamos a denio da Organi-
zao Mundial da Sade,
25
que considera BPN = peso
de nascimento inferior a 2.500g, independentemente
da idade gestacional. Para as categorias de PIN (2.500
a 2.999g) e de peso satisfatrio (3.000 a 3.999g),
utilizou-se como referncia a publicao de Puffer e
Serrano.
1
A denio adotada para o peso satisfatrio
(categoria de referncia) foi mais especca quando
comparada, por exemplo, ao estudo do BPN desenvol-
vido por Nascimento e Gotlieb,
13
em que se utilizou a
faixa de peso ao nascer maior ou igual a 2.500g. Do
presente estudo, foram excludos os recm-nascidos
com peso igual ou superior a 4.000g e os com PIN,
para evitar a diluio das associaes dos determi-
nantes do BPN.
O grande desao deste trabalho foi organizar, de
forma hierrquica, os determinantes do BPN e do PIN.
Alm de exigir um conhecimento mais aprofundado
sobre o desfecho, todavia menor para o peso insu-
ciente, havia a limitao das informaes que pudes-
sem representar seus determinantes, principalmente
distais, baseando-se apenas nas variveis constantes do
Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos Sinasc.
Pode-se citar, como exemplo, a situao conjugal, que
aborda, mais especicamente, a questo do apoio
familiar (ter ou no ter companheiro), passvel de
associao com os cuidados durante a gestao. Apesar
de a informao sobre o estado civil da me estar pre-
sente na Declarao de Nascido Vivo DNV , ela tem
conotao apenas legal e no informa sobre o apoio
familiar.
12
A paridade, determinante intermedirio do
peso ao nascer,
3,13
constante na DNV, no pde ser
analisada em razo do elevado nmero de informaes
ignoradas ou em branco. Outros fatores explicativos,
mais proximais do peso deciente ao nascer, como
nutrio materna e tabagismo,
26
tampouco puderam
ser analisados aqui. Outrossim, deve-se considerar que
a modelagem com nveis hierrquicos de determina-
o recomendvel diante de um grande nmero de
variveis. Neste estudo, entretanto, a fonte dos dados
limitou a modelagem do BPN e do PIN a um nmero
reduzido de variveis explicativas.
Em geral, o uso da anlise multivariada, com o
propsito de estimar o efeito de potenciais fatores de
risco para um particular desfecho, tende a fortalecer
os determinantes proximais em detrimento dos deter-
minantes distais, como as desigualdades sociais; assim,
todas as variveis explicativas so tratadas como se
A adequada assistncia s
gestantes durante o pr-natal,
o aumento da cobertura e a melhoria
na qualidade desse atendimento
poderiam minimizar o efeito de
fatores de risco conhecidos, como
tabagismo e nutrio materna,
no peso ao nascer.
169
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problema deixa de existir quando se adota a estratgia
de modelagem por nveis hierrquicos.
17
Tanto os estudos que consideram o peso deciente
como desfecho quanto aqueles que o vem como fator
de risco ou varivel intermediria, na cadeia causal de
eventos de morbimortalidade infantil
3,27
e no ciclo da
vida,
9,10
continuam sendo necessrios para a melhor
elucidao de sua prpria histria natural e possveis
mecanismos de preveno.
A adequada assistncia s gestantes durante o pr-
natal, o aumento da cobertura e a melhoria da quali-
dade desse atendimento poderiam minimizar o efeito
de fatores de risco conhecidos, como o tabagismo e a
nutrio materna, no peso ao nascer.
Os resultados apresentados neste relato de estudo
sugerem que, entre a populao de nascidos vivos
estudada, o peso insuciente ao nascer compartilha
basicamente os mesmos determinantes que o baixo
peso ao nascer, e que medidas efetivas de preveno
ao peso deciente beneciariam, no curto prazo,
um contingente de nascidos vivos bem maior que o
creditado apenas quando se consideram os nascidos
vivos com baixo peso ao nascer.
170
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Peso ao nascer
171
Adverse Events after Vaccination against Inuenza
in an Institucionalized Population, Campinas-SP, Brazil, 2004
ARTIGO
ORIGINAL
Eventos adversos aps vacinao contra inuenza em
populao institucionalizada, Campinas-SP, Brasil, 2004*
Governo do Estado de So Paulo, Secretaria de Estado da Sade, Grupo de Vigilncia Epidemiolgica XVII,
Campinas-SP, Brasil. Av. Orozimbo Maia, 75, Centro, Cep: 13023-909
E-mail: rquelm@ig.com.br
Raquel M. Ramalheira Duarte
Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas,
Campinas-SP, Brasil
Grupo de Vigilncia Epidemiolgica XVII, Secretaria de Estado da Sade, Governo do Estado de So Paulo, Campinas-SP, Brasil
Faculdade Comunitria de Campinas FAC3 , Anhanguera Educacional S/A, Campinas-SP, Brasil
Maria Rita Donalsio
Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas,
Campinas-SP, Brasil
Resumo
Dados sobre ocorrncia de eventos adversos da vacina contra inuenza em populao institucionalizada so pouco co-
nhecidos no Brasil. Este estudo visou identicar esses eventos em uma instituio asilar no Municpio de Campinas, Estado
de So Paulo, Brasil, aps a Campanha Nacional de Vacinao contra inuenza de 2004. Realizou-se entrevista para relato
de sintomas locais e gerais, com nexo temporal aps a aplicao do imunobiolgico, em moradores que consentiram em
participar da pesquisa e apresentavam condies de se expressar. Registraram-se 14,3% dos indivduos com um ou mais
sintomas, sendo os sintomas locais os mais freqentes (52,9%). Ajustou-se um modelo de regresso logstica mltipla, tendo
como varivel dependente a ocorrncia de pelo menos um evento adverso. Nenhuma varivel se apresentou estatisticamente
signicativa, mostrando que eventuais reaes adversas vacinao no variam segundo sexo, faixa etria e presena de
doenas crnicas. Os resultados rearmam a pouca reatogenicidade da vacina contra inuenza.
Palavras-chave: inuenza; vacina; populao institucionalizada; evento adverso.
Summary
VVery little is known in Brazil about data on adverse effects of inuenza vaccine in an institutionalized population.
This study had the purpose of identifying these events in a nursing home in the city of Campinas, State of Sao Paulo,
Brazil, after the National Inuenza Vaccination Campaign in 2004. Interviews were held to verify local and general
symptoms, after the immunobiological application in residents who agreed to participate in the research and showed
conditions to express themselves. 14.3% out of the registered individuals had one or more symptoms, being local symp-
toms the most frequent (52.9%). A logistic multiple regression model was adjusted, considering any adverse effects after
vaccination as dependent variable. None of the variables has proven to be statistically signicant, demonstrating that
occasional adverse reactions to the vaccine do not vary according to gender, age or the presence of chronic diseases.
The results of this study reafrm the low reactogenicity of inuenza vaccine.
Key words: inuenza; vaccine; institucionalized population; adverse events.
* O presente estudo contou com o apoio da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo/Secretaria de Ensino
Superior do Governo do Estado de So Paulo, na forma de auxlio individual a pesquisa: Processo n 04/01976-2.
172
Vacinao contra inuenza em populao institucionalizada
Introduo
O vrus inuenza, um dos mais comuns causadores
de infeces respiratrias em crianas e idosos, est
associado internao e morte por complicaes de
quadros respiratrios. Possui grande potencial epid-
mico e alta transmissibilidade. Indivduos maiores de
60 anos de idade, com freqncia portadores de do-
enas crnicas, so mais susceptveis a complicaes
clnicas ps-infeco pelo vrus da inuenza.
1-3
Nos Estados Unidos da Amrica, os Centers for
Disease Control and Prevention (CDC/EUA) estimaram
36.000 mortes entre 1990 e 1999 e 226.000 hospita-
lizaes entre 1979 e 2001, devidas s epidemias de
inuenza.
2
No Brasil, as complicaes por inuenza esto
relacionadas a um nmero signicativo de interna-
es hospitalares. O monitoramento das internaes
hospitalares por inuenza e causas associadas indica
que os extremos de faixa etria so os grupos de maior
risco para essas complicaes.
4
Estima-se cerca de
140.000 internaes por ano na idade de 60 anos ou
mais, no perodo 1995-2001. No Estado de So Paulo,
cerca de 27.700 internaes por ano na mesma faixa
etria, no perodo de 1998 a 2003, foram associadas
a inuenza e pneumonia, de acordo com dados do
Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico
de Sade (SIH/SUS).
1,5,6
A inuenza e suas complicaes tornam-se ainda
mais evidentes nos idosos residentes em instituies
de longa permanncia. Em populaes instituciona-
lizadas, a aglomerao e as condies de higiene e
cuidados muitas vezes precrios permitem que
patgenos, trazidos por trabalhadores e visitantes que
freqentam a comunidade, circulem com maior rapi-
dez.
4,7
Ademais, entre indivduos maiores de 60 anos
de idade, grande a prevalncia de doenas crnicas,
fator que aumenta o risco de complicaes clnicas e
bitos devidos a pneumonia e inuenza. Alguns autores
sugerem que a presena de duas ou mais condies de
alto risco aumenta o risco dessas complicaes clnicas
e bitos em cerca de 30 vezes.
3,8,9
As complicaes mais
graves so as pneumonias primrias virais e bacteria-
nas secundrias, pneumonia mista, exacerbao de
doenas crnicas pulmonar e cardaca e diabetes
mellitus, entre outras. Principalmente os acamados
apresentam maior freqncia de astenia ps-inuenza,
que permanece por semanas, muitas vezes associada
desidratao, leses conseqentes imobilidade e
constipao intestinal. Na mesma faixa etria, ainda
comum sintomatologia atpica, que inclui delrio e
alteraes inespeccas.
2,4,5
A vacinao a melhor tecnologia e o mtodo mais
efetivo disponvel para a preveno da inuenza e
suas conseqncias. A ao proporciona reduo da
morbidade, diminuio do absentesmo no trabalho
e dos gastos com medicamentos para tratamento
de infeces secundrias, com reexos positivos na
preveno da mortalidade por doenas do aparelho
respiratrio.
4,10,11
Os CDC/EUA recomenda a vacinao
para pessoas de alto risco, como: indivduos com 60
anos de idade e mais; residentes de asilos e outros
estabelecimentos de assistncia a crnicos; pessoas de
qualquer idade com distrbios crnicos dos sistemas
pulmonar e cardiovascular, incluindo asma; pessoas
que necessitam de seguimento regular ou hospitaliza-
o para distrbios metablicos crnicos, incluindo
diabetes, disfuno renal, hemoglobinopatias ou
imunossupresso.
Embora a eccia da vacina contra inuenza na
preveno da doena em adultos saudveis seja esti-
mada entre 70 e 90%, em idosos institucionalizados,
cai para 30 a 40%.
2,4,8,12
A vacinao contra inuenza foi disponibilizada a
populaes de risco no Brasil com a Poltica Nacional
do Idoso, mediante a publicao do Decreto n 1.948,
de 4 de Janeiro de 1994, como uma ao visando
preveno de perdas funcionais e agravos sade.
4,13

Tornou-se uma estratgia para a reduo da infec-
o, tanto em idosos saudveis como em populaes
de risco, como tambm para a preveno de surtos
institucionais.
Nichol e colaboradores avaliaram a inuncia
da vacinao sobre o risco de hospitalizao por
doena cardaca e acidente vascular cerebral, por
pneumonia e inuenza e por bitos de todas as cau-
sas, demonstrando os benefcios alcanados com a
vacinao de idosos contra a inuenza e solicitando
urgncia nas aes pblicas, visando ao aumento
dos ndices de cobertura vacinal nessa parcela da
populao.
4,14
No Brasil, as coberturas vacinais oscilaram nos
ltimos anos. Entre 2000 e 2002, no ultrapassaram
os 75%. A partir de 2003, observou-se um aumento
dessa cobertura, superando os 80% e chegando a
85,7% em 2006.
4
173
No Estado de So Paulo, a preocupao com a
ocorrncia de eventos adversos tem sido apontada
como um fator que contribui para as baixas coberturas
vacinais.
15,16
A cobertura vacinal do Estado variou de
57,2% a 80,2% entre 2000 e 2006, respectivamente.
Indivduos idosos que no tomaram a vacina relata-
ram, como um de seus principais motivos, a crena
de que ela provoca reaes indesejveis e eventos
adversos.
16
O incentivo dos mdicos vacinao tem
sido apontado como um importante determinante para
sua adeso.
10,16
O principal objetivo deste estudo foi identicar
a ocorrncia de eventos adversos da vacina contra
inuenza aps a Campanha Nacional de Vacinao
do Idoso em uma instituio asilar do Municpio de
Campinas, Estado de So Paulo, no ano de 2004.
Metodologia
Realizou-se um estudo prospectivo para investigar
a ocorrncia de sintomas relacionados vacinao
contra inuenza entre os moradores de uma insti-
tuio asilar, aps campanha de vacinao contra a
doena no dia 17 de abril de 2004. A vacina utilizada
em 2004 seguiu as recomendaes da Organizao
Mundial da Sade OMS , contendo as variantes:
A/New Caledonia/20/99 (H1N1); A/Fujian/411/2002
(H3N2), anloga a Kumamoto/102/2002 e A/Wyo-
ming/3/2003; e B/Shandong/7/1997, anloga a B/
Hong-kong/330/2001. As cepas possuem caracters-
ticas antignicas semelhantes s dos vrus circulantes
no ano anterior. Aplicou-se 0,5 ml da vacina por via
intramuscular em regio deltide, no brao esquer-
do.
4,5
Na mesma campanha de vacinao, tambm
foram oferecidas as vacinas contra o pneumococo
e o ttano.
Em sua totalidade, eram 139 os moradores do
asilo em condies de se expressar e compreender os
objetivos da pesquisa. O critrio de excluso utilizado
foi o de ter tomado as vacinas contra pneumonia e
ttano, alm da inuenza. Assim, foram includos no
estudo 119 moradores.
A entrevista sobre a ocorrncia de eventos adversos
foi realizada entre o 5 e o 7 dia aps a administrao
da vacina. O questionrio aplicado contemplou per-
guntas sobre a ocorrncia de febre, mal-estar, sintomas
respiratrios e rush cutneo (sintomas gerais), dor no
local, edema e eritema (sintomas locais), respeitando-
se o nexo temporal: incio dos sintomas nas primeiras
48 horas aps a aplicao do imunobiolgico. Foram
consultadas as carteiras de vacinao, os pronturios
mdicos e as chas de admisso no asilo, com o intuito
de levantar dados scio-demogrcos, antecedentes
mrbidos, tempo de moradia no asilo e antecedentes
vacinais.
O banco de dados foi construdo com base no
aplicativo Epi Info verso 6.04b, desenvolvido pelos
CDC/EUA.
Foram calculadas as propores de incidncia
de eventos adversos ocorridos exclusivamente em
moradores vacinados contra gripe, vericando-se
os sintomas referidos com maior freqncia. Para a
comparao entre as propores, utilizou-se o teste
do qui-quadrado, considerando-se um nvel de signi-
cncia de 95% (p<0,05).
Ajustou-se um modelo de regresso logstica em
que a varivel dependente foi a ocorrncia de pelo
menos um evento adverso. As variveis independentes
foram: sexo; idade; antecedentes vacinais; e doenas
crnicas. No modelo mltiplo, foram testadas as vari-
veis que apresentaram um valor de p<0,20 na anlise
univariada, sendo que permaneceram no modelo nal
apenas as variveis que apresentaram 95% de signi-
cncia (p<0,05). Utilizou-se o programa estatstico
SAS Logistic Procedure.
Consideraes ticas
Aps serem informados sobre os objetivos da
pesquisa, os indivduos convidados que consentiram
em participar do estudo assinaram um 'Termo de
consentimento livre e esclarecido'. O estudo foi apro-
vado e sua realizao autorizada pela Comisso de
tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas
da Universidade Estadual de Campinas Unicamp
(Processo n 140/2004).
Embora a eccia da
vacina contra inuenza
na preveno da doena em
adultos saudveis seja estimada
entre 70 e 90%, em idosos
institucionalizados,
cai para 30 a 40%.
174
Resultados
A populao estudada (119 indivduos) foi com-
posta de 47,9% de mulheres e 52,1% de homens. A
mdia de idade foi de 77,3 anos e a mediana de 77
anos; desvio-padro de 10,1, com idades variando de
52 a 101 anos.
As campanhas de vacinao contra inuenza na
instituio asilar tiveram incio em 1998 (Figura 1).
A campanha de 2004 foi realizada no dia 17 de abril:
132 indivduos foram vacinados, representando uma
cobertura vacinal para inuenza de 95% naquele
ano. Alguns indivduos no aceitaram ser vacinados:
7 (5%). Dos 132 vacinados, 119 (85,6%) o foram
apenas contra inuenza, no receberam as vacinas
contra ttano e pneumonia: haviam-nas recebido em
anos anteriores.
A incidncia de pelo menos um evento adverso entre
os indivduos vacinados contra inuenza foi de 14,3
por 100 vacinados; ou seja, 17 indivduos referiram
algum sintoma aps a vacinao.
A Tabela 1 apresenta as propores de incidncia
de pelo menos uma queixa compatvel com evento
adverso vacina contra inuenza por 100 vacinados.
O maior risco de ocorrncia de eventos adversos foi
do sexo feminino (21,1%). O teste do qui-quadrado
no demonstrou qualquer associao entre a ocor-
rncia de eventos adversos e faixa etria, presena de
co-morbidades ou tempo de moradia na instituio
asilar (p<0,05).
A Tabela 2 apresenta a distribuio percentual dos
sintomas referidos pelos vacinados contra inuenza,
evidenciando a dor no local da aplicao como o
evento de maior freqncia: 65%. Entre as 17 quei-
xas ps-vacinais manifestadas pelos indivduos que
apresentaram algum sintoma, nove (52,9%) foram
de sintomas locais, seis (35,3%) de sintomas gerais e
duas (11,8%) referindo ambos. Para as nove mulhe-
res que manifestaram sintomas locais, a dor no local
da aplicao foi referida por oito (88,9%). Entre os
sintomas gerais, o mal-estar foi o de maior freqncia,
para ambos os sexos (23,5%). Dos 17 indivduos que
referiram ao menos um sintoma, dois permaneceram
sob observao na enfermaria da instituio um
com febre e o outro com cefalia e calafrios , onde
foram medicados. Vale ressaltar: as reaes adversas
no foram noticadas ao sistema de vigilncia
epidemiolgica do Municpio.
Figura 1 - Coberturas vacinais contra inuenza em instituio asilar no Municpio de Campinas,
Estado de So Paulo. Brasil, 1998 a 2004
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Ano
%
41,7
51,1
59,7
64,0
78,4
84,9
95,0
175
Tabela 1 - Proporo de incidncia (N=119) de eventos adversos (pelo menos um) aps vacinao contra
inuenza (por 100 vacinados) em instituio asilar no Municpio de Campinas, Estado de So Paulo.
Brasil, 2004
Variveis Casos N Incidncia x 100 X
2 a
Valor de p
Faixa etria (anos)
At 69 anos 4 30 13,3
70-79 anos 6 43 14,0
80 anos ou mais 7 46 15,2
Total 17 119 14,3 0,06 0,97
Sexo
Feminino 12 57 21,1
Masculino 5 62 8,1
Total 17 119 14,3 4,09 0,04
Co-Morbidades
Hipertenso arterial 14 76 18,4 1,52 0,22
Diabetes mellitus 6 32 18,8 0,34 0,56
Dislipidemias 7 28 25,0 2,53 0,11
Cardiopatias 10 55 18,2 0,56 0,45
Pneumopatias 2 18 11,1 0,54 0,76
Tempo de moradia (anos)
Menos de 5 anos 9 44 20,5 0,54
De 5 a 9 anos 5 31 16,1 0,73
Mais de 10 anos 3 44 6,8 0,07
Total 17 119 14,3 3,46 0,18
a)
2
: qui-quadrado
Tabela 2 - Distribuio percentual (n=17) de sintomas referidos aps vacinao contra inuenza, segundo sexo
e tipo, em instituio asilar no Municpio de Campinas, Estado de So Paulo. Brasil, 2004
Sintomas referidos
Sexo
TOTAL
Feminino Masculino
Freqncia
(n=12)
%
Freqncia
(n=5)
%
Freqncia
(n=17)
%
Sintomas locais
a
Dor no local 8 66,7 3 60,0 11 65,0
Endurao local 1 8,3 0,0 1 5,9
Total 9 75,0 3 60,0 12 70,6
Sintomas gerais
a
Mal estar 3 25,0 1 20,0 4 23,5
Sintomas respiratrios 1 8,3 1 20,0 2 11,8
Febre 1 8,3 0,0 1 5,9
Cefalia 1 8,3 1 20,0 2 11,8
Total 6 50,0 3 60,0 9 52,9
a) Mais de um sintoma referido pelos participantes
176
A Tabela 3 mostra estatsticas obtidas no modelo
de regresso logstica. Nenhuma co-varivel mostrou-
se associada, estatisticamente, com a ocorrncia de
eventos adversos.
Discusso
Embora tenha sido analisada a totalidade dos indi-
vduos institucionalizados que satiszeram os critrios
de incluso no estudo, no se trata de uma amostra
representativa da comunidade.
Uma populao institucionalizada compartilha
exposies a infeces virais e bacterianas, particular-
mente em perodos epidmicos, o que a coloca como
grupo-alvo prioritrio em campanhas vacinais contra
inuenza.
4,5,7,13
Considerando-se os benefcios que a
vacina proporciona e sua cobertura na instituio de
95%, em 2004 , ainda pode e deve ser ampliada.
Uma limitao deste estudo, a ausncia de um gru-
po-controle para comparao de resultados, foi uma
opo destes pesquisadores, amparada em questes
de ordem tica.
A observncia da incidncia de eventos adversos na
populao estudada baseou-se nos relatos de sintomas
ps-aplicao da vacina. Acredita-se que a facilidade
de acesso aos indivduos nos dias subseqentes
vacinao diminuiu um eventual vis de recordao
na populao estudada.
Este estudo rearma que a vacina contra inuenza
pouco reatognica. A constatao corrobora resultados
encontrados por outros autores.
15,17
Embora tenham
sido observados 14,3% de indivduos com pelo menos
um dos sintomas considerados, estes foram leves e
no implicaram a procura por servios de sade, dis-
ponveis na prpria instituio. Um estudo de coorte,
realizado durante epidemia de inuenza no Japo, no
observou eventos adversos severos ps-vacinao.
18

Outro estudo demonstrou que a incidncia de eventos
locais e sistmicos nas primeiras 48 horas desde a
vacinao menor que 5%.
19
Pesquisa realizada em
Distrito Administrativo do Municpio de Campinas
vericou 20,4% de indivduos com pelo menos um sin-
toma, o qual no acarretou procura por atendimento
em servios de sade.
14
A dor no local da aplicao foi a queixa mais fre-
qente entre os moradores que referiram sintomas
locais, resultado acorde com os de outros trabalhos.
15

A referncia dor pode variar entre grupos populacio-
nais, com diferentes percepes e reaes frente ao
incmodo. Ademais, a quantidade de tecido gorduroso
e a espessura da regio deltide podem desviar o
contedo da injeo ao tecido subcutneo, de maior
enervao, o que no foi avaliado aqui.
Em estudo de coorte nos EUA, com 25 mil indi-
vduos de mais de 65 anos de idade, observou-se
impacto positivo na preveno de hospitalizaes por
Tabela 3 - Estatsticas obtidas em modelo multivariado logstico para avaliar a associao de co-variveis ao
risco de ocorrncia de eventos adversos vacina contra inuenza (pelo menos um evento adverso)
em instituio asilar no Municpio de Campinas, Estado de So Paulo. Brasil, 2004
Variveis b
a
Valor
de p
OR
b
bruto
IC
95%
c
OR
b

ajustado
IC
95%
c
Sexo (masculino) -1,11 0,05 0,33 (0,11-1,00) 0,53 (0,15-1,93)
Idade -0,01 0,66 0,99 (0,94-1,04)
Antecedentes vacinais
d
-0,76 0,15 0,47 (0,17-1,33) 0,38 (0,12-1,16)
Cap. IV Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas
e
0,88 0,09 2,41 (0,85-6,85) 1,66 (0,52-5,34)
Cap. IX Doenas do aparelho circulatrio
e
1,75 0,09 5,76 (0,73-45,54) 4,16 (0,49-35,15)
Cap. XIII Doenas do sistema osteomuscular e tecido cconjuntivo
e
0,77 0,15 2,15 (0,76-6,07) 1,74 (0,53-5,65)
a) b: coeciente de regresso
b) OR: odds ratio
c) IC
95%
: intervalo de conana de 95%
d) Antecedentes vacinais contra inuenza nos anos de 2001,2002 e 2003.
e) Captulos da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso (CID-10)
177
pneumonia e inuenza (de 48 a 57%) e por todas
as doenas respiratrias agudas e crnicas (de 27 a
39%).
9
Outro estudo conrmou a reduo de enfer-
midades respiratrias, hospitalizaes e morte aps a
vacinao de idosos institucionalizados.
11
No Japo,
uma pesquisa demonstrou a signicativa reduo de
surtos institucionais aps a vacinao contra inuenza,
com impacto na morbimortalidade.
20
Os resultados da anlise mltipla mostram que
eventuais reaes adversas vacinao independem
do sexo, da faixa etria ou da presena de doena
crnica.
A facilidade de acesso em instituies fechadas, a
comprovada efetividade e segurana do imunobiol-
gico, destacadas neste relato, devem promover sua
maior receptividade entre populaes de risco. A
comprovao de sua baixa reatogenicidade, por parte
das equipes de sade, particularmente os mdicos,
pode aumentar o incentivo dos servios de sade
vacinao de pacientes de enfermidades crnicas sob
seu acompanhamento.
Baixas coberturas na vacinao contra inuenza
no se justicam, especialmente quando vericadas
em instituies asilares. Tampouco pode-se pres-
cindir da noticao e vigilncia epidemiolgica por
essas instituies, para o esclarecimento oportuno de
quaisquer eventos adversos, mesmo de vacinas pouco
reatognicas como a inuenza, desmisticando-se o
medo e a reao vacinao na populao idosa, sob
maior risco.
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Science and Tecnology Management:
a Challenge for Public Health Laboratories in Brazil
ARTIGO
ORIGINAL
Gesto em cincia e tecnologia:
desao para os laboratrios de Sade Pblica no Brasil
Rua Sapuca, 429, Sala 213, Belo Horizonte-MG, Brasil. CEP: 30150-050
E-mail: neryvital@gmail.com
Nery Cunha Vital
Fundao Ezequiel Dias, Belo Horizonte-MG, Brasil
Maria de Lourdes Vallado
Departamento de Farmcia Social, Escola de Farmcia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil
Joo Paulo Amaral Haddad
Departamento de Medicina Veterinria Preventiva, Escola de Veterinria, Universidade Federal de Minas Gerais,
Cristina de Albuquerque Possas
Unidade de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico, Programa Nacional de DST e Aids, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil
Jos Oswaldo Costa
Departamento de Medicina Veterinria Preventiva, Escola de Veterinria, Universidade Federal de Minas Gerais,
Resumo
A partir da percepo dos pesquisadores, objetivou-se inferir as condies para realizao de pesquisas cientcas em
todos os laboratrios de Sade Pblica que, no Brasil, so referncia para o diagnstico de dengue, febre amarela e febre
maculosa. Um questionrio foi enviado aos pesquisadores, contemplando conceitos e temas sobre a gesto de projetos cien-
tcos e o ambiente para a produo cientca. Cada item investigado apresentava alternativas de resposta segundo a escala
de atitudes de Likert, de modo a captar o ponto de vista do pesquisador sobre a situao atual e a situao desejvel, em seu
prprio laboratrio. Os resultados foram lanados em grcos e avaliados pelo exame de consistncia interna, de acordo
com o alfa de Cronbach. Concluiu-se que os laboratrios de referncia para dengue, febre amarela e febre maculosa no Brasil
dispem de condies para a execuo de pesquisas cientcas mas enfrentam diculdades relacionadas, principalmente, ao
planejamento e gesto em cincia e tecnologia.
Palavras-chave: laboratrios de Sade Pblica; gesto em cincia e tecnologia em sade; questionrio.
Summary
This study had the objective to understand the perception of researchers about the conditions for scientic research
production available in Brazilian reference laboratories for the diagnosis of dengue; yellow fever and spot fever. A
questionnaire was sent to researchers with questions related to concepts and themes on scientic projects management
and the environment for scientic production. It was a Likert type questionnaire with multiple response options. The
purpose was to know the point of view of each researcher about the present situation and the desirable situation in
their laboratory of origin. Results were plotted in graphs and their internal consistency was checked using Cronbach's
alpha. This study has concluded that those reference laboratories are able to undertake scientic projects, although
they have difculties related mainly to scientic and technology planning and management.
Key words: public health laboratories, health science and technology management, questionnaire.
180
C&T em laboratrios de Sade Pblica
Introduo
As atividades diagnsticas de um laboratrio de
Sade Pblica so complexas, em termos tecnolgicos
e sociais. A emisso de um resultado ou laudo depende
do nvel de conhecimentos cientcos e implica respon-
sabilidade sanitria. Seja qual for o resultado ou laudo,
ele sempre ser a expresso das condies de sade de
um indivduo e da prpria coletividade. Como no incio
do sculo XX, quando foi decisivo para o controle das
epidemias, o laboratrio de Sade Pblica no Brasil
de hoje determinante para o controle das doenas
infecciosas emergentes e reemergentes. Nesse sentido,
desaos devem ser enfrentados.
necessrio que o laboratrio transcenda a rotina
da prestao de servios e se volte, tambm, para a
investigao cientca. imprescindvel ao laboratrio
a incorporao de inovaes como as tcnicas da
biologia molecular, a anlise de seqncias de cidos
nuclicos, o isolamento dos agentes etiolgicos utili-
zando-se do cultivo celular, seja para a identicao e
a produo de antgenos, seja para o desenvolvimento
de novas metodologias diagnsticas. Dito de outra
forma, o laboratrio de Sade Pblica desaado
a compreender, acompanhar e responder, no plano
cientco, s demandas que recebe. E deve faz-lo com
a rapidez imposta pelo avano do conhecimento e por
um quadro epidemiolgico em constante mudana,
tanto no plano nacional como no internacional.
Do ponto de vista administrativo, o desao principal
o de romper com a cultura do trabalho individual
e o modelo organizacional de estruturas compar-
timentadas em sees, departamentos e servios,
prevalecentes nos atuais laboratrios. preciso adotar
instrumentos de gesto em cincia e tecnologia que
levem ao desenvolvimento de trabalhos de carter
interdisciplinar e conduzam a prtica da pesquisa para
alm das fronteiras das reas tradicionais de conheci-
mento. Enm, formas de trabalho e de pesquisa que
levem a compartilhar informaes, conhecimentos,
tecnologias e recursos que permitam responder, efeti-
vamente, s transformaes ambientais, demogrcas,
sanitrias e epidemiolgicas que o mundo e o Brasil
vm passando.
A temtica da gesto em cincia e tecnologia foi
objeto de pesquisa qualitativa realizada em 2005,
envolvendo todas as unidades laboratoriais do Sistema
Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (Sislab)
que so referncia para os diagnsticos de dengue,
febre amarela e febre maculosa. A investigao buscou,
entre outros objetivos, avaliar a capacidade cientca e
tecnolgica desses laboratrios a partir da percepo
de seus pesquisadores.
Este artigo apresenta os resultados desse estudo,
que reetem essa percepo sobre vrios aspectos:
condies para o trabalho interdisciplinar e inte-
rinstitucional; incorporao de novas metodologias;
captao de recursos nanceiros; acesso a publica-
es cientcas; publicaes em revistas cientcas; e
patenteamento de resultados de pesquisas.
Metodologia
Para a realizao da pesquisa, selecionou-se uma
amostra dos laboratrios de referncia do Sislab em
funo de atribuies relacionadas execuo do diag-
nstico de dengue, febre amarela e febre maculosa.
Foram denidas, de acordo com a relao constante
da Portaria n 70/2004, da Secretaria de Vigilncia
em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), seis
unidades laboratoriais de referncia.
1
A essa amostra
incorporou-se mais uma unidade, tendo em vista o
documento da SVS/MS, de 22 de novembro de 2004, ter
ocializado mais um laboratrio de referncia. Essas
instituies constituem o universo dos laboratrios
de referncia para o diagnstico de febre amarela,
dengue e febre maculosa no Brasil. Optou-se por no
identic-los nominalmente.
O nome e o endereo dos responsveis tcnicos
por esses laboratrios foram obtidos junto Coorde-
nao-Geral dos Laboratrios de Sade Pblica, da
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da
Sade (CGLAB/SVS/MS). Por contato telefnico, soli-
citou-se, de cada um dos laboratrios selecionados, a
informao sobre o nmero de seus pesquisadores em
atividade e, naturalmente, sua disposio em colaborar
com o estudo.
Do ponto de vista administrativo,
o maior desao romper com a
cultura do trabalho individual
e o modelo de estruturas
compartimentadas em sees,
departamentos e servios.
181
Nery Cunha Vital e colaboradores
Utilizou-se, para esta pesquisa, questionrio pa-
dronizado, auto-aplicvel, nos moldes recomendados
por Wedeking.
2
A escolha do questionrio como
instrumento de coleta de dados e informaes possui
as seguintes vantagens: possibilidade de abrangncia
de grande nmero de pessoas; possibilidade de ob-
teno de informaes de pessoas que se encontram
geogracamente dispersas; e eccia, quando aplicado
a um grupo de indivduos de nvel instrucional alto.
3

A pesquisa foi realizada entre os meses de janeiro e
abril de 2005. Enviaram-se 56 questionrios, distri-
budos conforme mostra a Tabela 1, com uma taxa de
retorno de 84%. Considerando-se que, no momento
do recebimento dos questionrios, cinco dos tcnicos
inicialmente indicados para participar da pesquisa
haviam deixado sua instituio, essa taxa de retorno
passa a ser de 92% sobre um total de 51 questionrios
vlidos, efetivamente.
O modelo do questionrio aplicado foi elaborado
sobre 14 conceitos e 28 questes (entre outras) que
contemplavam os temas 'Gesto de projetos cien-
tcos' e 'Ambiente para a produo cientca',
como se apresentam na Figura 1. Os temas foram
selecionados entre aqueles j considerados pela lite-
ratura como indicadores de condies para o desen-
volvimento cientco e tecnolgico nas instituies.
4,5
Para cada um dos conceitos, foram elaboradas
duas questes, apresentadas de forma positiva uma
sobre sua situao atual e outra relativa expectativa
ou situao desejada por parte do respondente ,
estratgia utilizada por Pereira, Saes & Escuder.
6
As
28 questes foram dispostas seqencialmente e, por
meio de uma planilha eletrnica, tiveram suas posies
modicadas aleatoriamente.
No questionrio, foram apresentadas armativas
sobre os temas a serem pesquisados. Em resposta,
o pesquisador deveria escolher uma das alternativas
apresentadas, de acordo com a escala de Likert: (1)
'Concordo totalmente'; (2) 'Concordo'; (3) 'No sei';
(4) 'Discordo'; e (5) 'Discordo totalmente'.
A escala de Likert tornou-se um paradigma de
mensurao qualitativa, largamente utilizada em
pesquisas de opinio.
3,7-9
Consiste em um conjunto
de itens, apresentados na forma de armao ou
juzo, diante dos quais o respondente deve externar
suas reaes mediante a escolha de um entre os
cinco pontos da escala. A cada um dos cinco pontos
est associado um valor numrico. O somatrio dos
valores indica atitude favorvel ou desfavorvel em
relao ao objeto (ou representao) que se avalia.
A manifestao de concordncia ou discordncia
tratada como uma varivel categrica ordinal e seus
intervalos so assumidos como regulares.
8
Assim,
para este trabalho, foram utilizados os valores 100%,
50%, 0, -50% e -100%, respectivamente para as cinco
categorias 'Concordo totalmente', 'Concordo', 'No
sei', 'Discordo' e 'Discordo totalmente' utilizadas
no questionrio.
Tabela 1 - Nmero de questionrios enviados, vlidos e devolvidos por pesquisadores de laboratrio de Sade
Pblica de referncia. Brasil, janeiro a abril de 2005
Laboratrios
de referncia
Pesquisadores por
laboratrio
Questionrios enviados Questionrios retornados
Enviados Vlidos Retorno
% sobre
enviados
% sobre
vlidos
Laboratrio 1 6 6 6 6 100,0 100,0
Laboratrio 2 4 4 4 3 75,0 75,0
Laboratrio 3 13 13 13 11 84,6 84,6
Laboratrio 4 5 5 5 5 100,0 100,0
Laboratrio 5 10 10 5 5 50,0 100,0
Laboratrio 6 7 7 7 7 100,0 100,0
Laboratrio 7 11 11 11 10 90,9 90,9
TOTAL 56 56 51 47 83,9 92,2
182
O instrumento de investigao foi submetido a um
pr-teste, com o objetivo de vericar a clareza das
armativas e sua adequao ao que se desejava pes-
quisar, alm do tempo necessrio para a escolha das
alternativas de resposta apresentadas. Concluda essa
etapa prvia ao estudo, promoveram-se os ajustes de-
tectados como necessrios. O pr-teste foi realizado em
dezembro de 2004, com um grupo de pesquisadores
da Funed, instituio escolhida por sua localizao e
facilidade de acesso aos pesquisadores, os quais no
participaram da amostra do estudo denitivo.
Uma vez colhidos, os dados foram armazenados em
banco de dados preparado para planilha eletrnica
e, para a anlise dos resultados, foi aplicada a teoria
do diferencial semntico de Osgood, apud Pereira,
8
escala de Likert, permitindo medidas de distncias
da neutralidade em direo aos dois valores opos-
tos, de concordncia e discordncia. A codicao
das respostas permite que o clculo de sua mdia
represente uma proporo ponderada de aprovao
ou reprovao dos conceitos apresentados na forma
de armativas. Assim, uma mdia negativa representa
proporo de discordncia ou reprovao de uma
varivel, sendo ponderados os efeitos de neutralidade
e concordncia ou aprovao. Uma mdia positiva tem
a mesma interpretao, em sentido contrrio. A mdia
de cdigos com valores discretos ponderados por sua
freqncia, dentro de uma dada amostra (uma funo
matemtica que soma os produtos de cada valor e sua
probabilidade em um universo amostral), a melhor
aproximao da expectativa, a situao desejada.
8
A consistncia da medida derivada dos indicadores
de cada tema foi aferida pelo teste de conabilidade
de Cronbach (Tabela 2), que mede um coeciente
geral de correlao entre os itens considerados o
alfa , cujos valores podem variar dentro de um in-
tervalo de correlao mnima, isto , de zero at a
correlao mxima, um. O alfa de Cronbach mede a
consistncia ou conabilidade de um indicador e pode
ser interpretado como um coeciente de correlao
ao quadrado (R
2
), com uma suposta medida real do
fenmeno estudado.
8,10
Assim, avaliou-se a participao
de cada conceito na composio de cada tema e, para
o clculo do alfa, utilizou-se a biblioteca 'psy' do pacote
Figura 1 - Temas e conceitos investigados junto a pesquisadores dos laboratrios de Sade Pblica de
referncia. Brasil, janeiro a abril de 2005
Temas Conceitos
Gesto de projetos cientcos
1. Uso de recursos prprios para a inovao de diagnsticos
2. Captao de recursos por meio de projetos
3. Integrao intersetorial e multidisciplinar
4. Participao de prossionais de outras instituies
5. Apropriao dos resultados de pesquisas da instituio na melhoria dos servios
6. Estmulos para parcerias com outras instituies
Ambiente para a produo cientca
7. Publicao em revistas cientcas
8. Divulgao dos resultados das pesquisas em eventos
9. Patenteamento de resultados de pesquisa
10. Acesso internet
11. Acesso a publicaes cientcas
12. Acesso a bases de dados eletrnicos
13. Reproduo de material bibliogrco
14. Acompanhamento de pesquisas
183
estatstico 'R' verso 2.10 (acessada pelo endereo
eletrnico http://www.r-project.org). Os intervalos de
conana das variveis foram trabalhados no nvel de
signicncia estatstica de 95%.
Os indicadores dos temas propostos apresentaram
consistncia, pelo alfa de Cronbach, variando de 0,684
a 0,895. Se considerarmos que o alfa de Cronbach
pode ser interpretado como R
2
, possvel concluir que
o indicador de 'Gesto de projetos cientcos' de 0,829
para a situao atual, por exemplo, mediria, de fato,
82,9% nesse tema. A mesma interpretao pode ser
feita para o tema 'Ambiente para a produo cientca',
que apresentou uma medida de 0,895 para a situao
atual, conforme apresentado na Tabela 2.
Miles & Huberman, apud Pereira,
8
recomendam
que a anlise de dados qualitativos se ampare em
representaes visuais, como grcos ou esquemas,
em lugar de modos narrativos. Para os autores, o que
se busca em um processamento que instrumentalize
a anlise sempre a reduo de dimensionalidades;
ou seja, aps a observao de seu objeto, em toda
sua complexidade, por meio de diferentes medidas,
interessa ao investigador obter uma medida geral
que lhe permita alguma concluso para seu estudo.
Seguindo essa orientao, procurou-se, neste relato,
apresentar os resultados da pesquisa na forma de gr-
cos, buscando-se a obteno de uma maior clareza
nas anlises.
Consideraes ticas
Foi enviada correspondncia de formalizao da
solicitao de participao, para os diretores e/ou
responsveis por cada laboratrio. Nessa correspon-
dncia, foram apresentados os objetivos da pesquisa
e o compromisso destes autores em resguardar o
anonimato dos respondentes, os pesquisadores.
Tabela 2 - Medidas de consistncia pelo Alfa de Cronbach dos temas e conceitos de Gesto em Cincia e
Tecnologia
Temas e conceitos
Situao atual Situao desejvel
Alfa de
Cronbach
Alfa se o item
for excludo
Alfa de
Cronbach
Alfa se o item
for excludo
Gesto de projetos cientcos 0,829 0,684
Uso de recursos prprios para a inovao de diagnsticos 0,823 0,578
Captao de recursos por meio de projetos 0,795 0,666
Integrao intersetorial e multidisciplinar 0,803 0,625
Participao de prossionais de outras instituies 0,778 0,682
Apropriao dos resultados de pesquisas da instituio na melhoria dos
servios
0,809 0,638
Estmulos para parcerias com outras instituies 0,799 0,654
Ambiente para a produo cientca 0,895 0,813
Publicao em revistas cientcas 0,881 0,828
Divulgao dos resultados das pesquisas em eventos 0,880 0,783
Patenteamento de resultados de pesquisas 0,887 0,807
Acesso internet 0,885 0,779
Acesso a publicaes cientcas 0,872 0,776
Acesso a bases de dados eletrnicos 0,876 0,782
Reproduo de material bibliogrco 0,888 0,784
Acompanhamento de pesquisas 0,880 0,795
184
Estes receberam correspondncia especca, com as
mesmas informaes e a solicitao de sua colabo-
rao na resposta ao questionrio anexo mesma
correspondncia. Com o propsito de facilitar a devo-
luo da resposta, foi enviado envelope, endereado
e selado, no sem antes tomar-se o cuidado de criar
uma numerao seqencial para os questionrios que
permitisse a posterior identicao do laboratrio
pesquisado.
Resultados
A percepo dos pesquisadores quanto a aspectos
da 'Gesto de projetos cientcos' est ilustrada na
Figura 2. Observe-se que os pesquisadores avaliaram
positivamente a situao atual, no que tange ao que-
sito 'Estmulos para parcerias com outras instituies
para projetos de pesquisa' (mdia de aprovao de
29,79%), e desejam um cenrio mais favorvel (mdia
de 67,02%). O incentivo para pesquisas participativas,
isto , com a 'Participao de prossionais de outras
instituies', recebeu avaliao positiva (23,4%). A
situao desejada expressa na armativa de que
essa conduta essencial recebeu aprovao em um
grau ainda maior: 52%. Porm, internamente prpria
instituio, a 'Integrao intersetorial e multidiscipli-
nar' para o desenvolvimento de projetos obteve um
grau baixo de aprovao (9,5%). Os pesquisadores,
entretanto, esperam que a instituio incentive projetos
que facilitem a integrao interna (mdia de aprovao
de 68,09%).
No que diz respeito ao investimento em pesquisa, a
percepo positiva quanto ao estmulo 'Captao
de recursos por meio de projetos' (mdia de 42% de
aprovao); porm, tende a ser negativa quanto ao
investimento de recursos do prprio laboratrio em
inovaes na rea de diagnstico (mdia: -3,26%).
Observou-se uma grande aspirao por investimento
prprio (mdia de 73,91%) e para que a captao
externa continue a ser um instrumento de obteno
de recursos (76,9%).
Ainda em relao pesquisa, h uma percepo
positiva no que tange 'Apropriao dos resultados
de pesquisas da instituio na melhoria dos servios'
(mdia de 56%). Para o futuro, essa expectativa de
um cenrio melhor (mdia de 64%).
Figura 2 - Gesto de projetos cientcos nos laboratrios de Sade Pblica de referncia situao atual e
desejada. Brasil, 2005
Estmulos para parcerias com outras instituies
Apropriao dos resultados de pesquisas da instituio na melhoria dos servios
Participao de prossionais de outras instituies
Integrao intersetorial e multidisciplinar
Captao de recursos atravs de projetos
Uso de recursos prprios para a inovao de diagnsticos
Estmulos para parcerias com outras instituies
Apropriao dos resultados de pesquisas da instituio na melhoria dos servios
Participao de prossionais de outras instituies
Integrao intersetorial e multidisciplinar
Captao de recursos atravs de projetos
Uso de recursos prprios para a inovao de diagnsticos
-100,0 -75,0 -50,0 -25,0 0,0 25,0 50,0 75,0 100,0
Reprovao
S
i
t
u
a
o

d
e
s
e
j
a
d
a
S
i
t
u
a
o

a
t
u
a
l
Aprovao
185
A maneira como os pesquisadores percebem a
situao atual e a desejada no 'Ambiente para
a produo cientca' retratada pela Figura 3.
Fica evidente que, atualmente, o 'Acesso internet'
o quesito em que a aprovao foi a mais intensa (m-
dia de 51,06%), seguido pelos quesitos 'Reproduo
de material bibliogrco' (22,34% de aprovao)
e 'Acesso a bases de dados eletrnicos' (20,21%),
ambos aprovados, embora com menor intensidade.
As respostas obtidas para os quesitos 'Divulgao dos
resultados de pesquisa em eventos' (15,96%), 'Acesso
a publicaes cientcas' (11,7%) e 'Acompanhamento
a pesquisas' (3,26%) apontam apenas uma tendncia,
de aprovao. Da mesma forma, o posicionamento
dos pesquisadores em relao a 'Patenteamento de
resultados de pesquisas' e 'Publicao em revistas
cientcas' deve ser interpretado como uma tendncia
a reprovao (mdias de -8,51% e -6,52%, respecti-
vamente).
As expectativas em relao ao ambiente para a
produo cientca so, contudo, altamente positivas.
Salvo o 'Patenteamento de resultados de pesquisas'
(mdia de aprovao de 58,51%), os demais quesitos
obtiveram mdias acima de 70%, com destaque para
'Divulgao dos resultados das pesquisas em eventos',
'Acesso internet' e 'Acesso a bases de dados eletrni-
cos', com mdias acima de 80% (Figura 3).
Discusso
Os pesquisadores dos laboratrios de referncia
que responderam ao questionrio percebem di-
culdades ou apontam pontos de estrangulamento
para a produo e gesto de projetos cientcos nas
instituies em que atuam. Destacam-se a falta ou
insucincia de procedimentos de acompanhamento
e avaliao de projetos, de apoio a publicaes e ao
patenteamento. Trata-se de questes desaadoras para
a gesto tecnolgica na rea da Sade, conforme res-
saltam trabalhos sobre o tema j realizados.
11-13
Percebe-se, ademais, a carncia de projetos que
promovam, internamente instituio, a integrao
dos diferentes setores e prossionais. Na viso desses
pesquisadores, h mais apoio e incentivo ao relacio-
namento com prossionais de outras instituies do
que com prossionais do mesmo laboratrio. Eles
Figura 3 - Ambiente para a produo cientca nos laboratrios de Sade Pblica de referncia situao atual
e desejada. Brasil, 2005
Acompanhamento de pesquisas
-100,0 -75,0 -50,0 -25,0 0,0 25,0 50,0 75,0 100,0
Reproduo de material bibliogrco
Acesso bases de dados eletrnicos
Acesso publicaes cientcas
Acesso internet
Patenteamento de resultados de pesquisas
Divulgao dos resultados das pesquisas em eventos
Publicao em revistas cientcas
Acompanhamento de pesquisas
Reproduo de material bibliogrco
Acesso bases de dados eletrnicos
Acesso publicaes cientcas
Acesso internet
Patenteamento de resultados de pesquisas
Divulgao dos resultados das pesquisas em eventos
Publicao em revistas cientcas
Reprovao
S
i
t
u
a
o

d
e
s
e
j
a
d
a
S
i
t
u
a
o

a
t
u
a
l
Aprovao
186
aspiram a mudanas que possibilitem trabalhos de na-
tureza inter-intradisciplinar e inter-intra-institucional,
justamente onde, paradoxalmente, baixa a integrao
intersetorial e multidisciplinar.
Segundo esses pesquisadores, o ambiente dos
laboratrios onde atuam propcio ao trabalho
em rede e realizao de pesquisas em parceria
com outras instituies. Tal viso sugere uma pre-
disposio para o desenvolvimento desse modelo
de trabalho, possvel de ser potencializado com o
incentivo institucional a iniciativas dessa natureza.
Resta uma indagao: se a mudana desejada pro-
piciaria o estabelecimento de trabalhos na rea de
diagnstico-laboratorial de dengue, febre amarela
e febre maculosa de diferentes organizaes com-
partilhassem projetos, dados, idias, equipamentos,
recursos e resultados.
14,15

Outra diculdade percebida pelos prossionais
consultados diz respeito carncia de recursos
internos ao prprio laboratrio, para investimento
em inovaes diagnsticas. Eles no se mostram
acomodados com essa situao, tm expectativas de
mudanas para essa rea.
Cabe ressaltar que a falta de investimentos pr-
prios para a pesquisa, alm de reetir a restrio
oramentria imposta s instituies pblicas,
16
inibe
o desenvolvimento de projetos voltados a solues de
problemas especcos, de interesse para o prprio
laboratrio de referncia. A captao de recursos
externos requer, entre outros procedimentos, plane-
jamento institucional e capacidade de gerenciamento
de projetos, prticas modernas e pouco exploradas na
administrao da Sade.
17-19
A produo de conhecimentos cientcos e tec-
nolgicos e sua divulgao demandam, igualmente,
ecincia em planejamento e gesto, atividades que
os pesquisadores consultados consideram pouco de-
senvolvidas em suas instituies. Segundo eles, faltam
incentivos publicao em revistas indexadas, assim
como ao patenteamento de resultados de trabalhos
cientcos. Alm de promover seu acesso a publicaes
cientcas, todavia deciente, a instituio, segundo
eles, deveria otimizar a divulgao, em eventos cient-
cos, dos resultados de suas pesquisas.
Percebeu-se um interesse e compromisso insti-
tucional por parte desses pesquisadores. Alm de
priorizarem aspectos fundamentais ao bom andamento
dos servios e pesquisas sob sua responsabilidade,
eles buscam a valorizao da instituio onde realizam
seu trabalho. Manifestam no apenas preocupao
com seu desenvolvimento pessoal, tambm desejam
progredir na carreira institucional.
necessrio que os laboratrios de Sade Pblica
de referncia no Brasil reconsiderem o planejamento
de suas aes no sentido de tambm privilegiar a
pesquisa e o desenvolvimento cientco. Seu ponto de
partida estaria em uma profunda avaliao e diagns-
tico de seu prprio ambiente e sua adequao para
o planejamento das aes em cincia e tecnologia,
fundada na identicao das prioridades de ao e
peculiaridades da tradio de cada laboratrio.
Agradecimentos
Aos diretores e pesquisadores dos laboratrios de
Sade Pblica de referncia, pela prestimosa partici-
pao na pesquisa.
coordenao e aos tcnicos da Coordenao-Ge-
ral de Laboratrios de Sade Pblica, da Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade CGLAB/
SVS/MS , pela colaborao.
A produo de conhecimentos
cientcos e tecnolgicos e sua
divulgao demandam ecincia em
planejamento e gesto, atividades
que os pesquisadores consultados
consideram pouco desenvolvidas nos
laboratrios em que atuam.
187
1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia
em Sade. Portaria n
o
70, de 23 de dezembro 2004.
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gesto de cincia e tecnologia: um estudo de caso.
Revista de Sade Pblica 1995;29(4):308-317.
Referncias
A Secretaria de Vigilncia em Sade uma grande
produtora de publicaes na rea de sade pblica
no Brasil. So ttulos de referncia revisados e reeditados
periodicamente, alm de outros lanamentos inditos.
O objetivo principal promover o desenvolvimento
cientco e tecnolgico, prestar cooperao tcnica
e nanceira aos estados, ao Distrito Federal e aos
municpios, contribuindo para a descentralizao das
aes de sade e para a melhoria dos servios pblicos.
Nossas publicaes so distribudas gratuitamente, sendo
proibida a comercializao. Os critrios de distribuio
objetivam atender, prioritariamente, aos gestores, s
secretarias e rede de servios de sade dos estados
e municpios, s bibliotecas de instituies acadmicas
e aos eventos das reas de atuao da SVS.
Aqui voc encontra as publicaes da Secretaria
de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
A coleo das publicaes da Secretaria de Vigilncia em Sade est atualizada e disponibilizada em formato PDF
189
Anophelines Larvae (Diptera: Culicidae) Found in Articial Containers
in the Northwest Region of Espirito Santo State, Brazil
NOTA
TCNICA
Registro de larvas de anofelinos (Diptera: Culicidae)
em recipientes articiais na Regio Noroeste do
Esprito Santo, Brasil
rea de Parasitologia e Entomologia, Universidade Federal do Esprito Santo, Avenida Marupe, 1468, Prdio do Bsico, 2 Andar,
Vitria-ES, Brasil. CEP: 29040-090
E-mail: heldericas@hotmail.com
Fundao Nacional de Sade, Vitria-ES, Brasil
Secretaria de Estado da Sade, Governo do Estado do Esprito Santo, Vitria-ES, Brasil
Resumo
Registra-se o encontro de larvas de anofelinos em caixas dgua, barris, garrafas, pneus e vasos de plantas na Regio No-
roeste do Estado do Esprito Santo, Brasil. As larvas foram coletadas entre 2000 a 2005, durante o controle de Aedes aegypti.
Os recipientes articiais descartados pela populao tornam-se opo para postura das fmeas dos anofelinos, principalmente
quando os criadouros naturais secam nessa regio de baixa pluviosidade.
Palavras-chave: anofelinos; recipientes articiais; urbanizao; Estado do Esprito Santo.
Summary
Anophelines larvae are found in water reservoirs, barrels, bottles, tires and plant pots in the Northwest Region of
Espirito Santo State, Brazil. The larvae were collected between 2000 and 2005 during Aedes aegypti control activities.
Articial containers discarded by the population become options for oviposition mainly after the drying of the natural
breeding sites in that region of low rainfall.
Key words: anophelines; articial containers; urbanization; Espirito Santo State.
190
Os anofelinos so culicdeos hematfagos trans-
missores de malria. Essencialmente rurais, utilizam
diversos criadouros naturais, como remansos de rios,
brejos e lagoas. Diversos autores, entretanto, registram
encontro de larvas em recipientes articiais.
1-3
Tais
registros so incomuns. Nas Amricas, os anofelinos
no tm adotado esses recipientes como criadouros
para o desenvolvimento dos imaturos. A investigao
importante porque a possvel mudana de hbito dos
anofelinos pode ter implicaes futuras no controle da
malria. Durante as atividades de controle de Aedes
aegypti na Regio Noroeste do Estado do Esprito Santo
(Figura 1), foram encontradas larvas de anofelinos em
recipientes articiais. A presente Nota Tcnica tem por
objetivo registrar esse encontro.
As larvas foram coletadas em visitas domiciliares,
durante as atividades de controle de Aedes aegypti pe-
los agentes municipais de endemias. Elas foram reco-
lhidas com pesca-larvas, bacias e pipetas, em seguida
acondicionadas em tubos com lcool a 70%. Esses
tubos, etiquetados com o nome do Municpio, data e
tipo de recipiente articial, foram enviados ao Ncleo
de Entomologia da Secretaria de Estado da Sade, onde
as larvas foram claricadas em potassa (KOH a 10%)
por 12 horas, e identicadas. Para a identicao, foi
consultada a chave de Consoli e Loureno-de-Oliveira.
4

Parte desse material foi enviada Universidade de So
Paulo, para conrmao da identicao.
As larvas identicadas pertenciam Anopheles
argyritarsis (Robineau-Desvoidy, 1827), A. evansae
(Brethes, 1926), A. strodei (Root, 1926), A. triannu-
latus (Neiva & Pinto, 1922) e A. albitarsis s.l. (Lynch
Arribalzaga, 1878). A caixa dgua foi o recipiente
articial com o maior nmero de larvas coletadas,
em comparao com barril, garrafa, pneu e vaso de
planta (Tabela 1).
O registro de larvas de anofelinos em recipientes
articiais na regio extra-amaznica reveste-se de im-
portncia, uma vez que representa o possvel aumento
de criadouros potenciais para os anofelinos. Estas
espcies, originalmente silvestres, so encontradas na
zona rural e suscetveis ao Plasmodium, agente causa-
dor da malria. Sua presena em recipientes articiais,
mais abundantes em reas urbanas (Colatina, Barra
de So Francisco, So Gabriel da Palha, Ecoporanga
e Pancas) e peri-urbanas (Vila Pavo), podem indicar
futuro aumento no risco de transmisso da doena. A
Regio Noroeste do Estado (Figura 1) tem apresentado,
constantemente, casos de malria. Estes casos foram no-
ticados e conrmados pelo Sistema de Informao de
Agravos de Noticao (Sinan) no perodo 2000-2005:
25 casos no Municpio de Barra de So Francisco; 14
em Vila Pavo; 12 em Colatina; dez em Pancas; cinco em
So Gabriel da Palha e cinco em Ecoporanga (dados do
Programa de Controle da Malria, Secretaria do Estado
da Sade, Governo do Esprito Santo).
Embora a procriao em recipientes articiais
parea estar relacionada a uma mudana no hbito,
mais provvel que seja apenas resultado da falta de
opo para as fmeas fazerem a postura dos ovos, em
virtude da secagem dos criadouros naturais (margens
dos rios, brejos rasos e pequenas lagoas). Tal inter-
pretao favorecida pelo fato de a maioria das larvas
terem sido coletadas entre abril e setembro, meses
de estiagem, na regio que apresenta o menor nvel
pluviomtrico do Estado.
5
Ao comparar esses registros
com os anteriores,
1-3
o ponto comum observado entre
eles foi a presena de A. argyritarsis, o que parece
demonstrar seu ecletismo quanto aos criadouros. A
presena de caixas dgua destampadas, bem como o
descarte de recipientes articiais, disponibiliza maior
nmero de potenciais criadouros para as fmeas
dos anofelinos, favorecendo o contato entre homem
e vetor. Dessa forma, a vigilncia dos recipientes
articiais na regio extra-amaznica deve fazer parte
das estratgias de controle no apenas da dengue,
tambm da malria.
No obstante a ausncia de evidncias do papel
desses recipientes na transmisso da malria, a inves-
tigao deve ser mantida e ampliada.
Agradecimentos
Aos laboratoristas municipais, pela triagem e envio
das larvas ao Ncleo de Entomologia da Secretaria
de Estado da Sade do Esprito Santo; ao Dr. Paulo
Roberto Urbinatti, da Universidade de So Paulo, pela
conrmao da identicao das espcies de anofeli-
nos; a Gustavo Rocha Leite, pela confeco da Figura
1; e ao Dr. Crispim Cerutti Junior, da Universidade
Federal do Esprito Santo, pelas crticas e sugestes
ao texto original desta Nota Tcnica.
Anofelinos em recipientes articiais
191
Tabela 1 - Larvas de anofelinos encontradas em recipientes articiais na Regio Noroeste do
Estado do Esprito Santo. Brasil, 2000 a 2005
Recipiente articial
Espcies de Anopheles
Total
A. albitarsis s.l. A. argyritarsis A. evansae A. strodei A. triannulatus
Caixa dgua 31 16 8 55
Barril 1 19 4 7 31
Garrafa 5 11 5 7 28
Pneu 2 6 8
Vaso de planta 2 4 6
TOTAL 8 48 40 25 7 128
Fonte: Governo do Estado do Esprito Santo, Secretaria de Estado da Sade, Ncleo de Entomologia.
Figura 1 - Sede dos Municpios da Regio Noroeste do Estado do Esprito Santo onde foram encontradas
larvas de anofelinos em recipientes articiais. Brasil, 2000 a 2005
410'0"W
400'0"W 410'0"W
400'0"W
1
9
0
'
0
"
S
1
9
0
'
0
"
S
192
1. Carreira-Alves JR. Encontro de anofelinos do
subgnero Nyssorhynchus em recipientes articiais,
Maric, RJ, Brasil. Revista de Sade Pblica
2001;35:407-408.
2. Collucci E, Sallum MAM. Records of Anopheles
(Nyssorhynchus) (Diptera, Culicidae) in articial
containers in Ribeiro Preto City, State of So
Paulo, Brasil. Revista Brasileira de Entomologia
2006;50:431-432.
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articiais. Revista de Sade Pblica 1998;32:189-191.
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Janeiro: Fiocruz; 1994.
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informations systems for rural development.
Approaches for Esprito Santo, Brazil. Vitria: Instituto
Capixaba de Pesquisa, Assistncia Tcnica e Extenso
Rural; 2001.
Referncias
Anofelinos em recipientes articiais
193
Normas para publicao
Introduo
A Epidemiologia e Servios de Sade uma publi-
cao trimestral de carter tcnico-cientco destinada
aos prossionais dos servios de sade e editada pela
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemio-
logia em Servios, da Secretaria de Vigilncia em Sade
do Ministrio da Sade (CGDEP/SVS/MS). Sua principal
misso difundir o conhecimento epidemiolgico vi-
sando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo
Sistema nico de Sade (SUS), metodologias e estudos
aplicveis s aes de vigilncia, preveno e controle.
Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e
resolues do Ministrio da Sade, bem como normas
tcnicas relativas aos programas de preveno e assis-
tncia, controle de doenas e vetores.
Modalidades de trabalhos
O Corpo Editorial da revista acolhe manuscritos
nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais
nas diversas linhas temticas, como por exemplo:
avaliao de situao de sade, estudos etiolgicos,
avaliao epidemiolgica de servios, programas e
tecnologias, e avaliao da vigilncia epidemiolgica
(limite: 20 laudas); (2) Artigos de reviso crtica
sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de
atualizao em tema controverso ou emergente (limi-
te: 30 laudas); (3) Ensaios interpretaes formais
e sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes
sobre dados e conceitos referentes a assuntos de
domnio pblico todavia pouco explorados (limite:
15 laudas) ; (4) Relatrios de reunies ou oci-
nas de trabalho sobre temas de Sade Pblica, suas
concluses e recomendaes (limite: 25 laudas);
(5) Artigos de opinio comentrios sucintos
sobre temas especcos ; (6) Notas prvias; e (7)
Republicao de textos relevantes para os servios
de sade, originalmente editados por outras fontes de
divulgao tcnico-cientca.
Apresentao dos trabalhos
Para publicao na revista, manuscritos devero
ser elaborados segundo os Requisitos Uniformes
para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdi-
cos do International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE) [Epidemiologia e Servios de Sade
2006;15(1):7-34, disponveis nas pginas eletrnicas
da SVS/MS (http://portal.saude.gov.br/portal/sau-
de/area.cfm?id_area=1133) e do Instituto Evandro
Chagas (IEC) de Belm, Estado do Par, vinculado
SVS/MS (www.iec.pa.gov.br)]. O trabalho apresentado
dever ser acompanhado de uma carta de apresentao
dirigida Editoria da revista. Os autores de artigos
originais, artigos de reviso e comentrios responsa-
bilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho
apresentado na carta de encaminhamento, na qual
constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante
no foi publicado, parcial ou integralmente, tampouco
submetido a publicao em outros peridicos; b)
nenhum autor tem associao comercial que possa
congurar conito de interesses com o manuscrito; e
c) todos os autores participaram na elaborao do seu
contedo intelectual desenho e execuo do projeto,
anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso
crtica e aprovao da verso nal. A carta dever ser
assinada por todos os autores, sem exceo.
Formato de um trabalho para publicao
O trabalho dever ser digitado em portugus, es-
pao duplo, fonte Times New Roman 12, no formato
RTF (Rich Text Format), impresso em folha-padro A4
com margens de 3cm e remetido (cpia impressa e
gravao magntica [CD-ROM; disquete]), exclusiva-
mente por correio. Tabelas, quadros, organogramas e
uxogramas apenas sero aceitos se elaborados pelo
Microsoft Ofce (Word; Excel); e grcos, mapas, foto-
graas, somente se elaborados nos formatos EPS, BMP
ou TIFF, no modo CMYK, em uma nica cor preto,
em suas vrias tonalidades. Todas as pginas devero
ser numeradas, inclusive as das tabelas e guras. No
sero aceitas notas de texto de p de pgina.
Cada manuscrito, obrigatoriamente, dever contar
com uma pgina de rosto em que aparecero o ttulo
completo e resumido do estudo, em portugus e ingls,
nome do autor ou autores e instituies por extenso,
resumo e summary (verso em ingls do resumo); e
palavras-chave, de acordo com a lista de Descritores
em Cincias da Saude (DeCS) (consultar o endereo:
http://decs.bvs.br/); e, nas pginas seguintes, o relat-
rio completo Introduo, Metodologia, Resultados,
Discusso, Agradecimentos e Referncias bibliogrcas,
nesta ordem, seguidos das tabelas e guras em ordem
seqencial. Cada um desses itens ser obrigatrio para
os artigos originais; as demais modalidades de artigos
podero dispor desse ou de outro formato, escolha do
autor, sempre pautado na racionalidade, objetividade,
clareza e inteligibilidade do relatrio.
194
A apresentao de um artigo original dever res-
peitar a seguinte seqncia estrutural:
Pgina de rosto
Compe-se do ttulo do artigo em portugus e
ingls , nome completo dos autores e da institui-
o a que pertencem; inclui a apresentao de um
ttulo resumido para referncia no cabealho das
pginas.
O Resumo pargrafo de 150 palavras descreve
o objetivo, metodologia, resultados e concluso do
estudo, sucinta e claramente. Para pesquisas clnicas,
obrigatria a apresentao do nmero de identicao
em um dos registros de ensaios clnicos validados pela
Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo ICMJE
(ver stio eletrnico do ICMJE). Imediatamente ao
Resumo, so listadas trs a cinco palavras-chave de
acesso, escolhidas a partir da lista de Descritores de
Sade do Centro Latino-Americano e do Caribe de
Informao em Cincias da Sade da Organizao
Pan-Americana de Sade [Bireme/Organizao Pan-
Americana da Sade (OPAS-OMS)].
O Summary (verso em ingls do Resumo) tam-
bm ser acompanhado das mesmas palavras-chave
em ingls (key words). Na Pgina de rosto ainda
dever constar o endereo, telefone/fax e e-mail de
contato com o autor principal do trabalho, alm dos
crditos ao rgo nanciador da pesquisa.
Introduo
Apresentao do problema, justicativa e objetivo
do estudo, nesta ordem.
Metodologia
Descrio da metodologia, com os procedimentos
analticos adotados. Pesquisas clnicas devero apre-
sentar nmero de identicao em um dos registros
de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE
(consultar o stio eletrnico do ICMJE). Considera-
es ticas, desde que pertinentes, sero destacadas
como ltimo pargrafo da Metodologia, fazendo men-
o s comisses de tica em pesquisa que aprovaram
o projeto do estudo.
Resultados
Exposio dos resultados alcanados, que pode
considerar tabelas e guras, desde que auto-explica-
tivas (ver o item Tabelas e guras).
Discusso
Comentrios sobre os resultados, suas implicaes
e limitaes, e comparao do estudo com outros de
relevncia para o tema e objetivos considerados.
Agradecimentos
Aps a Discusso e m do relato do estudo, devem-
se limitar ao mnimo indispensvel.
Referncias
Para citao das referncias no texto deve-se utilizar
o sistema numrico. Os nmeros sero grafados em
sobrescrito (sem parnteses), imediatamente aps
a(s) passagem(ns) do texto em que feita a referncia.
Aps a Discusso ou Agradecimentos, as referncias
sero listadas segundo a ordem de citao no texto.
Em cada referncia, deve-se listar at os seis primeiros
autores, seguidos da expresso et al para os demais.
Para listagem das referncias, os ttulos de peridicos,
livros e editoras devero constar por extenso. As ci-
taes sero limitadas a 30, preferencialmente. Para
artigos de reviso sistemtica e metanlise, no h li-
mite de citaes. As referncias dever-se-o basear nos
'Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos
a Peridicos Biomdicos', com adaptaes denidas
pelos editores, conforme os exemplos abaixo:
Anais de congresso
1. Silva EM, Santos E, Guerra NMM, Marqui R, Melo
SCC e Leme TH. Escorpionismo em Bandeirantes,
Paran: aes integradas na anlise da situao
e controle do escorpio amarelo Tityus
serrulatus. In: Anais da 8
a
Expoepi Mostra
Nacional de Experincias Bem-Sucedidas
em Epidemiologia, Preveno e Controle
de Doenas; 2008; Braslia, Brasil. Braslia:
Ministrio da Sade, 2008. p.84.
Artigos de peridicos
2. Melione LPR, Mello Jorge MHP. Morbidade
Hospitalar por Causas Externas no Municpio
de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo,
Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade. 2008;
17(3):205-216.
Autoria institucional
em Sade. Departamento de Vigilncia
195
Epidemiolgica. Doenas Infecciosas e
Parasitrias: guia de bolso. 7
a
ed. rev. Braslia:
Ministrio da Sade; 2007.
Livros
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH.
Epidemiologia Clnica. 4a ed. Porto Alegre:
Armed; 2006.
Livros, captulos de
5. Medronho RA, Perez MA. Distribuio das
Doenas no Espao e no Tempo. In: Medronho
RA et al. Epidemiologia. So Paulo: Atheneu.
P.57-71.
Material no publicado
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of balancing selection in Arabidopsis. Proceedings
of the National Academy of Sciences of the United
States of America. No prelo 2002.
Portarias e Leis
7. Portaria n
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1, de 17 de janeiro de 2005.
Regulamenta a implantao do Subsistema de
Vigilncia Epidemio-lgica em mbito Hospitalar,
integrando o Sistema Nacional de Vigilncia
Epidemiolgica. Dirio Ocial da Unio, Braslia,
p.39, 16 fevereiro 2005. Seo 1
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9.431, de 6 de janeiro de 1997.
Decreta a obrigatoriedade do Programa de
Controle de Infeco Hospitalar em todos os
hospitais brasileiros. Dirio Ocial da Unio,
Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1.
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nov. 2008]. Disponvel em http://www.scielosp.
org/pdf/rbepid/v5n1/11.pdf
Teses
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prtica de sade pblica [Tese de Doutorado].
So Paulo (SP): Universidade de So Paulo;
1991.
Tabelas e guras
As tabelas, bem como as guras quadros, grcos,
mapas, fotograas, desenhos, uxogramas, organogra-
mas etc. , cada uma em folha separada, numerada
com algarismos arbicos, devero ser agrupadas ao -
nal do artigo, por ordem de citao no texto. Seu ttulo,
alm de conciso, deve evitar o uso de abreviaturas ou
siglas; estas, quando indispensveis, sero traduzidas
em legendas ao p da prpria tabela ou gura.

Uso de siglas
Siglas ou acrnimos com at trs letras devero ser
escritos com maisculas (Ex: DOU; USP; OIT). Em sua
primeira apario no texto, acrnimos desconhecidos
sero escritos por extenso, acompanhados da sigla entre
parnteses. Siglas e abreviaturas compostas apenas por
consoantes sero escritas em letras maisculas. Siglas
com quatro letras ou mais sero escritas em maisculas
se cada uma delas for pronunciada separadamente (Ex:
BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais e
que formarem uma palavra (siglema), ou seja, que in-
clurem vogais e consoantes, sero escritas apenas com a
inicial maiscula (Ex: Funasa; Datasus; Sinan). Siglas que
inclurem letras maisculas e minsculas originalmente,
sero escritas como foram criadas (Ex: CNPq; UnB).
Para siglas estrangeiras, recomenda-se a correspondente
traduo em portugus, se for largamente aceita; ou o
uso da forma original, se no houver correspondncia
em portugus, ainda que o nome por extenso em
portugus no corresponda sigla. (Ex: UNESCO =
Organizao das Naes Unidas para a Educao, a
Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource
Planning). Algumas siglas, popularizadas pelos meios
de comunicao, assumiram um sentido prprio; o
caso de AIDS = sndrome da imunodecincia adquirida,
sobre a qual o Ministrio da Sade decidiu recomendar
que seus documentos a reproduzam como se tratasse de
nome de doena, 'aids', em letras minsculas portanto
(Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de edito-
rao e produo visual da Fundao Nacional de Sade.
Braslia: Funasa, 2004. 272p.).
196
Anlise e aceitao dos trabalhos
Os trabalhos sero submetidos apreciao de dois
analistas externos (reviso por pares) e publicados des-
de que nalmente aprovados pelo Comit Editorial.
Transferencia de direitos autorais
Os artigos publicados pela Epidemiologia e Servi-
os de Sade so de sua propriedade. Sua reproduo
total ou parcial por outros peridicos, traduo
para outro idioma ou criao de vnculos eletrnicos
com artigos da revista no permitida, seno sob auto-
rizao expressa destes editores. Os artigos submetidos
revista dever-se-o acompanhar de 'Termo de cesso
de direitos autorais' assinada por cada um dos autores
e cujo modelo encontra-se na pgina eletrnica da
SVS: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.
cfm?id_area=1133
Coordenao-Geral de
Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios
Epidemiologia e Servios de Sade:
revista do Sistema nico de Sade do Brasil
SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal,
5
o
andar, Asa Sul
Braslia-DF
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Telefones:
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artigos neste nmero
Epidemiologia
e Servios de Sade
| Volume 18 - N 2 - abril / junho de 2009 |
ISSN 1679-4974
2
www.saude.gov.br/bvs
disque sade 0800.61.1997
E
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9
A construo da Base Nacional de Dados
em Terapia Renal Substitutiva (TRS) centrada no indivduo:
relacionamento dos registros de bitos pelo subsistema de
Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade
Odilon Vanni de Queiroz, Augusto Afonso Guerra Jnior, Carla Jorge Machado,
Eli Lola Gurgel Andrade, Wagner Meira Jnior, Francisco de Assis Acrcio,
Walter dos Santos Filho e Maringela Leal Cherchiglia
Monitoramento da doena renal crnica terminal
pelo subsistema de Autorizao de Procedimentos
de Alta Complexidade Apac Brasil, 2000 a 2006
Lenildo de Moura,Maria Ins Schmidt, Bruce Bartholow Duncan, Roger dos Santos Rosa,
Deborah Carvalho Malta, Antony Stevens e Fernando Saldanha Thom
Desempenho de Municpios paraibanos segundo avaliao
de caractersticas da organizao da ateno bsica 2005
exantemtica: uma experincia municipal
Brigina Kemp, Cristiana M. Toscano, Eliana N. C. de Barros,
Fernando Ribeiro de Barros, Jos Cssio de Moraes e Grupo de Trabalho VigiFEx
pela tuberculose-HIV em hospital de referncia
da cidade de Recife, Estado de Pernambuco, Brasil
Marina Diniz Milito de Albuquerque, Ricardo Arraes de Alencar Ximenes, Magda Maruza,
Joanna dArc Lyra Batista e Maria de Ftima Pessoa Milito de Albuquerque
Determinantes do peso insuficiente e do baixo peso
ao nascer na cidade do Rio de Janeiro, Brasil, 2001
Danielle da Silva Barbas, Antonio Jos Leal Costa,
Ronir Raggio Luiz e Pauline Lorena Kale
Eventos adversos aps vacinao contra influenza em
Gesto em cincia e tecnologia: desafio
para os laboratrios de Sade Pblica no Brasil
Nery Cunha Vital, Maria de Lourdes Vallado, Joo Paulo Amaral Haddad,
Cristina de Albuquerque Possas e Jos Oswaldo Costa
Registro de larvas de anofelinos
(Diptera: Culicidae) em recipientes
artificiais na Regio Noroeste
do Esprito Santo, Brasil

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