Revista Vol18 n4

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 18 - N 4 - outubro / dezembro de 2009 |

ISSN 1679-4974
Epidemiologia e Servios de Sade

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
| Vol u me 18 - No 4 - outubro/dezembro de 200 9 |

I S S N 1679- 4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios - CGDEP Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o Andar Braslia-DF. CEP: 70304-000 ou pelo site: http://www.saude.gov.br/svs A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet: http://www.saude.gov.br/svs http://www.saude.gov.br/bvs http://www.iec.pa.gov.br E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores e no expressam, necessariamente, a posio do Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. Para republicao de qualquer material, solicitar autorizao dos editores.
ISSN 1679-4974 Editor Geral Gerson Oliveira Penna - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editoras Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ana Maria Sobreiro Maciel - SVS/MS Elza Helena Krawiec - SVS/MS Marta Helena Paiva Dantas - SVS/MS Editora de Texto Joana Araujo de Santana - SVS/MS Editor Grco Fabiano Camilo Silva - SVS/MS Comit Editorial Carlos Machado de Freitas - ENSP/Fiocruz/RJ Denise Aerts - Ulbra/RS Eliseu Alves Waldman - FSP/USP/SP Guilherme Loureiro Werneck - UFRJ/RJ Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Jos Ueleres Braga - UFRJ/RJ Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Maria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MG In dos Santos - UFPEL/RS Maria Ins Costa Dourado - ISC/UFBa/BA Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp/SP Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Andr Gemal - SVS/MS Carla Magda S. Domingues - SVS/MS Carlos Augusto Vaz - SVS/MS Daniela Buosi Rolfs - SVS/MS Dborah Malta - SVS/MS Drurio Barreira - SVS/MS Eduardo Hage Carmo - SVS/MS George Santiago Dimech - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Guilherme Franco Netto - SVS/MS Heloiza Machado de Souza - SVS/MS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBa/BA Maria Aparecida de Faria Grossi - SVS/MS Maringela Batista Galvo Simo - SVS/MS Maria Arindelita Neves de Arruda - SVS/MS Otaliba Libnio de Morais Neto - SVS/MS Ricardo Gadelha de Abreu - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Vera Regina Barea - SVS/MS Wanderson Kleber de Oliveira - SVS/MS Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grco Fabiano Camilo Silva - SVS/MS Reviso de Textos em Ingls Ndia Paranaba - SVS/MS Normalizao Bibliogrca Raquel Machado Santos - Funasa/MS Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva - SVS/MS Tiragem 30.000 exemplares
Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia.
Sumrio
EDITORIAL
313
O mosaico epidemiolgico brasileiro ARTIGOS ORIGINAIS
315
A violncia contra crianas e adolescentes: caractersticas epidemiolgicas dos casos noticados aos Conselhos Tutelares e programas de atendimento em municpio do Sul do Brasil, 2002 e 2006
Violence Against Children and Adolescents: Epidemiological Information Based on Cases Reported to Juvenile Courts and Child Protective Services in a Municipality in the South of Brazil, 2002 and 2006
Christine Baccarat de Godoy Martins e Maria Helena Prado de Mello Jorge
335
Avaliao das atividades de rotina do Programa de Controle da Esquistossomose em municpios da Regio Metropolitana do Recife, Pernambuco, entre 2003 e 2005
Evaluation of Routine Activities at the Schistosomiasis Control Program in Cities of the Metropolitan Area of Recife, Pernambuco, Brazil between 2003 and 2005
Louisiana Regadas de Macedo Quinino, Juliana Martins Barbosa da Silva Costa, Lucilene Rafael Aguiar, Tereza Neuma Guedes Wanderley e Constana Simes Barbosa
345
Panorama da Assistncia Farmacutica na Sade da Famlia em municpio do interior do Estado do Rio Grande do Sul
Overview of Pharmaceutical Care at Family Health Units in a Town in the Countryside of Rio Grande do Sul State
Isabel Machado Canabarro e Siomara Hahn
357
Aspectos epidemiolgicos do Ttano Acidental no Estado de Minas Gerais, Brasil, 20012006

Epidemiological Features of Injury-related Tetanus in the State of Minas Gerais, Brazil, 2001 - 2006
Lcio Jos Vieira e Laila Marlia Santos
365
Aspectos epidemiolgicos e vetoriais da dengue na cidade de Teresina, Piau Brasil, 2002 a 2006
Epidemiological and Vector-related Indicators of Dengue Fever in Teresina City, Piau State, Brazil, from 2002 to 2006
Eridan Soares Coutinho Monteiro, Mnica Elsy Coelho, Iolanda Soares da Cunha, Maria do Amparo Salmito Cavalcante e Fernando Acio de Amorim Carvalho
ENSAIO 375 Morbimortalidade no trnsito: limitaes dos processos educativos e contribuies do paradigma da promoo da sade ao contexto brasileiro
Road Trafc Morbidity and Mortality: Limits of Educational Processes and the Contributions of the Health Promotion Paradigm to The Brazilian Context
Roberto Victor Pavarino Filho
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4): out-dez 2009
RELATRIO 385 Protocolo para Tratamento de Raiva Humana no Brasil

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade
395
NORMAS PARA PUBLICAO
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4): out-dez 2009
Editorial
O mosaico epidemiolgico brasileiro
diversidade de doenas e problemas de sade que compem o atual cenrio epidemiolgico brasileiro, no extenso territrio do pas, expressa-se nos artigos que compem este nmero da Revista Epidemiologia e Servios de Sade. De um lado, o nmero contempla doenas que de longa data impingem carga signicativa de incapacidades, hospitalizaes e mortes como a esquistossomose e o ttano acidental, problemas de sade antigos que persistem na agenda dos servios como desaos ainda a serem superados. Evitvel por vacinao, o ttano acidental mantmse entre ns com alta letalidade, ao tempo em que modica seu perl epidemiolgico atingindo atualmente com mais intensidade os idosos. Os declnios da capacidade motora e da acuidade dos rgos dos sentidos tornam este segmento demogrco mais vulnervel a acidentes, circunstncia que combinada com a ausncia da vacinao ou do reforo adequado, e aliada reduo da competncia imunolgica expem o idoso a maior risco de apresentar um ttano aps ferimento. O estudo de Vieira e Santos1 analisando o perl do ttano acidental no Estado de Minas Gerais no perodo de 2001 a 2006, revela a difuso do problema nesse estado, com os 225 casos diagnosticados no perodo tendo ocorrido em 154 municpios. Os resultados apontam a maior taxa de incidncia na rea rural e nas pessoas com mais de 65 anos. Os autores chamam a ateno para o elevado percentual de informaes ignoradas de algumas variveis relevantes na base de dados utilizada (Sinan). Outro tema tratado neste nmero a avaliao do programa de controle da esquistossomose na Regio Metropolitana do Recife (RMR).2 Atingindo parcela signicativa de brasileiros e 15% da populao de Pernambuco, a esquistossomose, apesar do programa (PCE) institudo na dcada de 80, continua a comprometer a sade e a qualidade de vida da populao afetada e a expandir-se, a partir da dcada de 90, para as reas litorneas da Regio Metropolitana do Recife. A descentralizao do controle das endemias para estados e municpios, com a criao do Sistema nico de Sade, trouxe a possibilidade de desenvolver um controle mais efetivo da doena exigindo, porm, esforo mais articulado e um verdadeiro engajamento do municpio nas tarefas pertinentes. O artigo de Quinino e co-autores busca justamente avaliar em que medida os municpios da RMR esto cumprindo as normas estabelecidas pelo Ministrio da Sade para realizar de maneira efetiva o controle da esquistossomose. Os resultados, identicando que apenas um dos 11 municpios estudados cumpre adequadamente as tarefas esperadas, aponta as falhas e lacunas que precisam ser superadas para o enfrentamento adequado da endemia. O comportamento da dengue em Teresina, Piau, analisado no estudo desenvolvido por Monteiro e co-autores.3 A extenso continental do pas com acentuadas diferenas climticas e ambientais faz com que as epidemias circulem com defasagem no tempo e modulem-se com distintos pers epidemiolgicos. Enquanto a dengue ressurge no pas na dcada de 80, os primeiros casos da doena no Piau ocorrem em 1996, com a maior epidemia surgindo em 1998; em 2001 detectado o sorotipo DEN-2 e, em 2003, j vericada a circulao dos 3 sorotipos. O estudo aponta a correlao entre a incidncia da doena e as taxas pluviomtricas e a temperatura. Constata o agravamento dos quadros clnicos quando comparados os casos de 2002 com os de 2006. Os autores chamam a ateno para a alta letalidade observada no municpio destacando a necessidade de novas estratgias de controle, pois, a ao desenvolvida no vem sendo efetiva no combate doena. Alm destas importantes endemias, este nmero traz dois artigos que enfocam a questo dos acidentes e violncias, problemas que assumiram papel de destaque na morbi-mortalidade brasileira. Levantando dados de noticaes feitas aos conselhos tutelares e a programas de atendimento a crianas e adolescentes vitimizados, Martins e Mello Jorge,4 analisam os coecientes de noticao da violncia contra menores de 15 anos, em Londrina, Paran, comparando perl e tendncia dos casos entre 2002 e 2006. O estudo aponta a gravidade do problema e inclusive o aumento da incidncia de noticao dos vrios tipos de agresses entre os dois anos estudados.
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4): 313-314, out-dez 2009
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No conjunto das causas externas, e ganhando maior relevncia medida que decresce a mortalidade por agresses em algumas reas do pas, os acidentes de trnsito constituem uma das mais importantes causas de mortes prematuras e de incapacidades. Sobre algumas estratgias de enfrentamento deste problema o artigo de Pavarino Filho5 traz uma consistente e lcida reexo. Questionando a desvalorizao que a educao de trnsito recebeu do relatrio da OMS de 2004 (World Report on Road Trafc Injury Prevention), o autor remete s contradies e impasses que permeiam as prticas usuais da educao de trnsito no Brasil, advogando por novas posturas e conceitos. A descentralizao das aes de sade para os municpios com a implantao do SUS, e a proposta de reestruturao do modelo assistencial, com o Programa de Sade da Famlia, propiciaram novas solues, mas, colocaram muitos desaos para a organizao das aes de sade e, entre elas, da assistncia farmacutica. Os medicamentos so hoje parte essencial das intervenes de controle das doenas e a sua adequada disponibilizao e uso racional so metas a serem perseguidas. Canabarro e Hahn6 analisando aspectos da assistncia farmacutica prestada a usurios atendidos pela Sade da Famlia, em um municpio do interior do Rio Grande do Sul, detectam problemas que merecem maior ateno e foco de gestores e equipes. Este nmero traz ainda o Protocolo para tratamento de Raiva Humana no Brasil7 que resultou do sucesso de tratamento de paciente com 15 anos de idade, o primeiro caso de cura da raiva no Brasil ocorrido em 2008. O tratamento deste paciente seguiu o protocolo de Milwaukee, baseado em antivirais e sedao profunda, procedimento que obteve o primeiro caso de cura da raiva no mundo, em 2004, nos Estados Unidos. O protocolo brasileiro elaborado pelo Departamento de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade do Brasil foi denominado de Protocolo de Recife, municpio em que o paciente brasileiro foi tratado com sucesso, registrando este marco na histria da medicina. Marilisa Berti de Azevedo Barros Membro do Comit Editorial Referncias
1. Vieira LJ, Santos LM. Aspectos epidemiolgicos do Ttano Acidental no estado de Minas Gerais, Brasil, 2001-2006. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(4):357-364. 2. Quinino LRM, Costa JMBS, Aguiar LR, Wanderley TNG, Barbosa CS. Avaliao das atividades de rotina do Programa de Controle da Esquistossomose em municpios da regio metropolitana do Recife, Pernambuco, entre 2003 e 2005. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(4):335-343. 3. Monteiro ESC, Coelho ME, Cunha IS, Cavalcante MAS, Carvalho FAA. Aspectos epidemiolgicos e vetoriais da dengue na cidade de Teresina, Piau - Brasil, 2002 a 2006. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(4):365-375. 4. Martins CBG, Mello Jorge MHP. A violncia contra crianas e adolescentes: caractersticas epidemiolgicas dos casos noticados aos Conselhos Tutelares e programas de atendimento em municpio do Sul do Brasil, 2002 e 2006. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(4):315-334. 5. Pavarino Filho RV. Morbimortalidade no trnsito: limitaes dos processos educativos e contribuies do paradigma da promoo da sade ao contexto brasileiro. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(4):375-384. 6. Canabarro IM, Hahn S. Panorama da Assistncia Farmacutica na Sade da Famlia em municpio do interior do Estado do Rio Grande do Sul. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(4):345-355. 7. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Protocolo para Tratamento de Raiva Humana no Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2009; 18(4):385-394.
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ARTIGO ORIGINaL
A violncia contra crianas e adolescentes: caractersticas epidemiolgicas dos casos noticados aos Conselhos Tutelares e programas de atendimento em municpio do Sul do Brasil, 2002 e 2006
Violence Against Children and Adolescents: Epidemiological Information Based on Cases Reported to Juvenile Courts and Child Protective Services in a Municipality in the South of Brazil, 2002 and 2006
Christine Baccarat de Godoy Martins rea Sade da Criana e do Adolescente, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiab-MT, Brasil Maria Helena Prado de Mello Jorge Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil
Resumo
O estudo objetivou construir o perl epidemiolgico da violncia contra menores de 15 anos residentes em Londrina, Paran, a partir das noticaes efetuadas em 2002 e 2006 aos Conselhos Tutelares, projetos e programas de atendimento a crianas e adolescentes vitimizados. Foram estudados 607 casos em 2002 e 1.013 em 2006. A violncia ocorreu predominantemente na residncia da vtima e por 1 a 2 anos antes da noticao, com predomnio da violncia fsica (52,9% em 2002 e 48,2% em 2006). Observou-se aumento dos coecientes de noticao dos episdios em todos os tipos de violncia entre os dois anos de estudo, com reincidncia em 172 (10,6%) casos. O estudo destaca-se no somente por abranger todas as noticaes do municpio, mas por constituir-se estudo transversal, as caractersticas aqui apresentadas podem se modicar futuramente medida que intervenes forem implantadas. O aumento dos coecientes de incidncia de 2002 para 2006 desperta para a necessidade de investimentos, tanto na preveno quanto no aprimoramento da informao. Palavras-chave: causas externas; violncia; agresso; maus-tratos; infncia; adolescncia.
Summary
In this study we have built epidemiological features of violence against minors under 15 years of age who live in Londrina, State of Parana, Brazil based on all cases reported to the local Juvenile Courts and Child Protective Services in 2002 and 2006. We have analyzed 607 cases reported in 2002 and 1,013 cases reported in 2006. Violence has mainly occurred in the victims own house and for about one or two years prior to the report. Physical abuse was prevalent (52.9% in 2002 and 48.2% in 2006). By comparing the two years of the study, there was an increase in the incidence of all sorts of violence and reoccurrence of violence in 172 cases (10.6%). Although all reports from both years were analyzed, it was a cross-sectional study and its characteristics can be modied when interventions are implemented. The growing incidence from 2002 to 2006 point at the importance of investments, both in prevention and information improvement. Key words: external causes; violence; aggression; maltreatment; childhood; adolescence.
Endereo para correspondncia: Rua Fortaleza, 70, Jardim Paulista, Cuiab-MT, Brasil. CEP: 78065-350 E-mail: leocris2001@terra.com.br
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009
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Violncia contra crianas e adolescentes
Introduo A violncia intencional,1 que incide principalmente sobre a populao infantil, tem sido reconhecida por sua repercusso biopsicossocial, que ocasiona consequncias signicativas nas esferas fsica, sexual, comportamental, psicolgica, emocional e cognitiva, interferindo no crescimento e desenvolvimento e podendo fazer das vtimas futuros agressores, evidenciando assim a complexa e inndvel trama existente na violncia.2-4 Alm disso, h que se considerar ainda o impacto deste evento nos custos econmicos com assistncia mdica, tratamento e reabilitao das vtimas, custos com o sistema judicirio e penal, custos sociais decorrentes da queda de produtividade, alm das leses e traumas decorrentes do ato violento, que exercem um grande impacto a longo prazo.5 Em 2005, entre as causas de morte no natural, as agresses constituram-se a primeira causa de bito na faixa etria de 0 a 19 anos de idade (39,7%) com proporo expressiva na faixa etria de 15 a 19 anos (55,1%) em todo o Pas. No Paran, no mesmo ano, tambm foi a primeira causa de bito na faixa etria de 0 a 19 anos (41,2%). Entre os bitos por causas externas ocorridos no Municpio de Londrina-PR (68 bitos) em 2005, observa-se que as agresses foram responsveis por mais da metade dos bitos decorrentes de acidentes e violncias (61,8%, com 42 casos), com grande frequncia na faixa etria de 15 a 19 anos (76% neste grupo, com 38 casos) e colocando-se em segundo lugar na faixa etria de 10 a 14 anos de idade.6 Nas ltimas dcadas, o reconhecimento da violncia como problema de sade pblica7 e da necessidade de proteger as crianas e adolescentes, a m de contribuir para seu crescimento e desenvolvimento, veio ampliar as polticas e estratgias voltadas para a emergente questo da violncia dentro dessa faixa etria. Neste sentido, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA),8 sancionado pela Lei no 8.069, de 13/07/1990, constituiu-se no instrumento de garantia da cidadania de crianas e adolescentes, criando obrigaes legais aos prossionais de sade quanto noticao; dando prioridade absoluta criana e ao adolescente na sua proteo contra a negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade, opresso e todos os atentados, por ao ou omisso
aos seus direitos fundamentais; e criando o Conselho Tutelar, rgo responsvel por iniciar a avaliao da situao denunciada, desencadeando as medidas a serem tomadas pelas redes especcas de ateno (proteo da criana, afastamento da vtima do agressor, punio do agressor, tratamentos).
No Brasil, o conhecimento sobre a dimenso da violncia ainda escasso, no sendo possvel conhecer a frequncia exata dos casos de abuso contra criana e adolescente.
Visando a preveno e reduo deste importante evento na populao infanto-juvenil, algumas polticas foram desenvolvidas, tais como: o Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual Infanto-Juvenil,9 a Poltica Nacional de Reduo da Morbi-Mortalidade de Acidentes e Violncias10 como instrumento direcionador da atuao do setor sade nesse contexto, o Manual para Orientao dos Prossionais,11 o manual Noticao de maus-tratos contra crianas e adolescentes pelos prossionais de sade: um passo a mais na cidadania em sade.12 Entretanto, no Brasil, o conhecimento sobre a dimenso da violncia ainda escasso, no sendo possvel conhecer a frequncia exata dos casos de abuso contra criana e adolescente.13-15 As estatsticas de mortalidade proporcionadas pelo Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) representam, na verdade, apenas os casos fatais da violncia. A morbidade hospitalar, conhecida pelo Sistema de Internao Hospitalar do Sistema nico de Sade (SIH/SUS), ainda no consegue abranger todo o cenrio da violncia no Pas, pois apesar de englobarem os casos no fatais mais graves que necessitaram de internao e os casos fatais que so internados antes de falecer, representam somente os casos que chegam aos hospitais conveniados ao SUS. Os atendimentos ambulatoriais (para as vtimas de violncia que procuram atendimento) poderiam ser conhecidos atravs do Sistema de Informao Ambulatorial (SIA/SUS), implantado em 1991, mas este representa dados gerais do nmero de atendimentos, sem detalhar as causas, alm de retratar apenas a demanda pelo SUS.
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Um importante avano na informao relativa violncia praticada contra a criana e o adolescente foi a implantao do Sistema de Informao para a Infncia e Adolescncia (Sipia), pela Lei n 8.069/90, que surgiu da necessidade do Estado e da Unio em dispor de um sistema nacional de monitoramento contnuo da situao de proteo criana e ao adolescente nos Conselhos Tutelares, alm de dotar os Conselhos de uma ferramenta que fornecesse com agilidade e rapidez as informaes s diversas instncias: municipal, estadual e federal.16 Outro avano na vigilncia de violncias e acidentes, que at o presente momento era realizada mediante a anlise dos dados do Sistema de Informao Hospitalar (AIH) e Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), alm das informaes dos Boletins de Ocorrncia Policial (BO) e inquritos, se deu com a implantao de Servios Sentinela de Violncias e Acidentes, que passam a integrar a Rede Nacional de Preveno das Violncias e Promoo da Sade. Esses servios de sade noticantes (sejam pblicos, privados ou lantrpicos), denidos e pactuados junto com as secretarias estaduais e municipais de sade, incorporam na sua rotina a noticao de violncias e acidentes, de forma gradativa e processual.17 Conhecida como VIVA Vigilncia de Violncias e Acidentes, a iniciativa visa ampliar as noticaes de situaes de violncia envolvendo crianas, adolescentes, mulheres e idosos, conforme determinado pelas leis: n 8.069, de 1990 (Estatuto da Criana e Adolescente); n 10.741, de 2003 (Estatuto do Idoso); e n 10.778, de 2003 (Noticao de Violncia contra Mulher). Todavia, apesar da valorizao da criana e do adolescente perante a sociedade e mediante a adoo de polticas pblicas, a violncia ainda permanece como grave ameaa s suas condies de vida, fato merecedor de estudos e estratgias de enfrentamento.11,13,18-23 Alguns autores tambm apontam que, apesar das polticas desenvolvidas at o momento, ainda h necessidade de priorizar o enfrentamento da violncia na agenda dos diversos segmentos sociais por meio da intersetorialidade, numa ampla rede de apoio social e interinstitucional,2,24,25 pois a sub-noticao ainda impossibilita conhecer melhor a magnitude do problema, o perl da vtima e do agressor. Diante deste contexto e das diculdades quanto s fontes ociais de informao para estudar a amplitude e caractersticas da violncia contra a criana e o ado-
lescente, torna-se necessrio buscar outras fontes de dados, tais como os Conselhos Tutelares e programas especcos ao atendimento das vtimas. Neste sentido, a construo do perl epidemiolgico da violncia intencional contra menores de 15 anos em Londrina-PR tem por nalidade contextualizar a agresso nesse grupo populacional, ampliando o conhecimento epidemiolgico deste evento no municpio, o que possibilitar subsidiar medidas de preveno, de ateno e de proteo s pessoas vtimas ou em situao de violncia. Por possuir caractersticas e circunstncias que diferem das causas acidentais, destaca-se a necessidade de estudar as agresses separadamente das outras causas externas. Metodologia O estudo, epidemiolgico descritivo do tipo srie de casos, foi elaborado dentro de uma perspectiva quantitativa, a partir das noticaes aos trs Conselhos Tutelares (Conselho Tutelar Centro, Conselho Tutelar Norte e Conselho Tutelar Sul), ao Programa Sentinela da Prefeitura Municipal (ao integrada entre as Secretarias Municipais de Sade, Assistncia Social, Educao e da Mulher; e Ncleo Social Evanglico de Londrina, atendendo crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual) e ao Projeto de extenso De Olho No Futuro da Universidade Estadual de Londrina (projeto de ao interdisciplinar desenvolvido pelos Departamentos de Direito, Servio Social e Psicologia Social, que atende crianas e adolescentes vtimas de violncia, encaminhadas pelos Conselhos Tutelares, Ministrio Pblico, hospitais e servios de sade). A Figura 1 esquematiza o uxo entre os Conselhos Tutelares de Londrina, o Programa Sentinela da Prefeitura Municipal de Londrina e o Projeto De Olho No Futuro da Universidade Estadual de Londrina. A presente investigao teve como populao de estudo menores de 15 anos, sendo os critrios de incluso: residentes no municpio, vtimas de agresso noticada aos Conselhos Tutelares e servios acima descritos nos anos de 2002 e 2006. Foram includos apenas menores de 15 anos, visto que as caractersticas e circunstncias da violncia so diferentes entre estes e os de faixa etria maior. Alm disto, apesar de o Conselho Tutelar atender adolescentes at 17 anos completos, a delimitao do grupo facilitar a
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Entrada para os Conselhos Tutelares Comunidade, Prossionais de Sade, Servios de Sade, Escolas / Creches, Famlias, Servio Social, Promotoria Pblica, prpria criana / adolescente, uxo aberto. Conselho Tutelar Norte Conselho Tutelar Centro (Relatrios do nmero de atendimentos para SIPIA) Para medidas de proteo Outras entradas: - Ministrio Pblico - rgos de Sade - Fluxo aberto Programa Sentinela PML: - Secretaria de Sade - Secretaria de Assistncia Social - Secretaria de Educao - Secretaria da Mulher - Ncleo Social Evanglico de Londrina (Relatrio para Prefeitura Municipal de Londrina) Conselho Tutelar Sul
Violncia Sexual
Outros tipos de Violncia Outras entradas: - HU e servios de sade - Vara da Infncia e Juventude
Projeto De Olho no Futuro UEL: - Departamento de Direito - Departamento de Servio Social - Departamento de Psicologia Social - Escritrio de Aplicao para Assuntos Jurdicos (Banco de dados prprio)
- ALTA - Desligamento por abandono - Desligamento por mudana Encaminhamentos
- ALTA Completa - ALTA com Monitoramento - CASO SUSPEITO - Monitoramento Ministrio Pblico - Vara da Infncia e da Juventude
Figura 1 - Esquema do uxo de atendimento de crianas e adolescentes vtimas de violncia noticada no Municpio de Londrina-PR. Brasil, 2008 comparao dos resultados, uma vez que os estudos e os servios de informao em sade adotam grupos etrios de 10-14 e de 15-19 anos. Optou-se pelos anos de 2002 e 2006 com a nalidade de uma anlise comparativa do comportamento da violncia contra a criana ou adolescente nos diferentes momentos, bem como nos seus coecientes de incidncia. Foram selecionados os atendimentos de 2002 porque o Programa Sentinela, um dos locais de coleta de dados, foi implantado somente naquele ano. A coleta de dados realizou-se por meio de levantamento manual em pronturios, obedecendo aos critrios de incluso estabelecidos e utilizando-se formulrio previamente testado, contendo questes
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fechadas quanto vtima (nome, liao, data de nascimento, idade na ocasio da violncia e sexo); quanto violncia (tipo de violncia, local em que ocorreu), frequncia (primeira vez ou reincidncia), tempo de abuso antes da noticao, consequncias da violncia (presena de leso, internao e sequela descrita); quanto ao agressor (idade, sexo, vnculo com a vtima), situaes associadas relativas ao agressor (por exemplo, alcoolismo ou drogadio); quanto ao atendimento (providncia imediata e encaminhamentos). Foram consideradas apenas as informaes registradas em pronturio, com base na avaliao do conselheiro tutelar que acompanhou o caso. As leses foram diferenciadas segundo o segmento corpreo afetado. O programa computacional Epi Info 6.04d foi utilizado para tabulao e anlise dos dados. No houve procedimento de amostragem, pois todas as noticaes do municpio foram consultadas, tendo em vista que os servios pesquisados so os que prestam atendimento s situaes de violncia contra crianas e adolescentes. Foram utilizadas medidas de frequncia epidemiolgica, tais como proporo de casos (segundo as variveis: local em que ocorreu o evento, frequncia e tempo de abuso, tipo de violncia, presena de leso e internao, sequelas, reincidncias) e medidas de tendncia central e de disperso para variveis contnuas (idade, nmero de noticaes). Tendo por base a populao estimada na mesma faixa etria e ano, segundo o Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), foram calculados os coecientes de incidncia segundo o sexo e a idade das vtimas e o de incidncia segundo a idade das vtimas e os diferentes tipos de violncia. Utilizou-se o teste de Qui-quadrado (2) para testar diferenas entre sexos segundo o tipo de violncia sofrida. Inicialmente, foram analisados o nmero de atendimentos e a situao dos casos em cada servio separadamente (Conselho Tutelar Norte, Conselho Tutelar Sul, Conselho Tutelar Centro, Programa Sentinela e Projeto De Olho no Futuro), dadas as diferenas quanto demanda e caractersticas dos usurios em cada servio de atendimento. Foi necessrio desenvolver um instrumento de coleta de dados amplo que pudesse contemplar as informaes dos diferentes servios, visto que no h uma padronizao dos pronturios nos servios utilizados como fonte de dados.
Posteriormente, foi realizada uma criteriosa verificao (por meio de nome, filiao, data de nascimento, idade na ocasio da violncia, sexo, data e tipo de violncia) com o objetivo de identicar os casos que tiveram atendimento em mais de um servio em decorrncia do mesmo ato violento. Nestes casos, as informaes dos diferentes servios (referentes mesma vtima e mesma ocasio de violncia) foram complementadas em um nico registro (uma nica cha no banco de dados), excluindo-se as chas excedentes anteriores complementao dos dados. Desta forma, as informaes dos diferentes servios se complementaram e deram visibilidade ao caminho percorrido pela criana durante seu atendimento. Ao mesmo tempo, foram vericados os casos em que a criana sofreu violncia em diferentes momentos ou circunstncias, mantendo-se uma cha para cada ocasio de violncia, conforme previsto na metodologia. Para este trabalho foi considerada reincidncia o evento violento que se repetiu na mesma vtima. Desta forma, durante todo o processo de tratamento e anlise dos dados, os registros no banco de dados corresponderam ao nmero de atos violentos (casos) e no ao nmero de crianas, considerando que a mesma criana ou adolescente possa ter sido vtima (pelo mesmo tipo de violncia ou no) em diferentes ocasies (circunstncias). Para os casos referentes ao mesmo ato violento, excluram-se as chas repetidas a m de evitar a duplicidade de dados. Por meio do cruzamento de dados foram vericadas as inconsistncias.
Consideraes ticas
Foram obtidas autorizaes por escrito dos servios para acesso aos pronturios e o projeto da presente pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade de So Paulo (COEP n 315 de 2006). Resultados Foram levantadas 1.999 noticaes de violncia contra crianas e adolescentes, sendo 734 noticaes no ano de 2002 e 1.265 no ano de 2006 (Tabela 1), com aumento das noticaes em todos os servios entre os anos do estudo. Aps a excluso dos registros duplicados, foram estudados 1.620 casos de violncia (agresso) contra menores de 15 anos no Municpio de Londrina, que fo-
319
ram noticados aos Conselhos Tutelares do municpio e servios de atendimento a crianas e adolescentes vitimizados (607 casos em 2002 e 1.013 casos em 2006) (Figura 2), resultando em uma proporo de 0,5% (em 2002) e de 0,8% (em 2006) na populao de mesma faixa etria e ano. Os 1.620 casos de noticao correspondem a 1.448 crianas, pois houve reincidncia em 172 casos. Entre os 1.620 casos estudados, houve predomnio da violncia fsica (praticada por meio de fora corporal, instrumentos, objeto cortante, objeto quente e arma de fogo), seguida pela negligncia/abandono e pela violncia sexual (Tabela 2), com propores bastante prximas nos dois anos analisados. No presente estudo, alm da violncia que motivou a noticao, houve casos em que a criana ou adolescente sofreu outros tipos de violncia em concomitncia, ou seja, mais de um tipo de violncia no mesmo ato violento (67,9% em 2002 e 72,5% em 2006). Entre os casos estudados em 2002, observou-se que a agresso por fora corporal esteve acompanhada pela violncia psicolgica em 83,2% dos casos, seguida pela negligncia e abandono (10,1%); por outros meios especicados, como instrumentos, ferro, cinta, o (4,1%) e por outros tipos de maus-tratos, como o trabalho infantil, mendicncia e prostituio (2,6%). Entre as vtimas de negligncia e abandono, a violncia fsica por meio de fora corporal e a psicolgica tambm estiveram presentes (75% e 25%, respectivamente). A violncia sexual, por sua vez, foi acompanhada pela violncia psicolgica em 47,4% dos casos, pela agresso fsica (36,8%), por outros tipos de maus-tra-
tos (10,5%) e por outros meios especicados (5,3%). Nota-se, ainda, que as agresses por outro meio especicado (instrumentos, ferro, cinta, o) ocorreram concomitantemente com violncia psicolgica (83,3%), agresso por meio de fora corporal (8,3%) e negligncia ou abandono (8,3%). J os outros tipos de maus-tratos infringidos criana e ao adolescente (trabalho infantil, mendicncia, prostituio) foram acompanhados por negligncia e abandono (44,4%), violncia psicolgica (33,3%) e agresso por meio de fora corporal (22,2%). Entre as vtimas de 2006 que sofreram mais de um tipo de violncia, observam-se, praticamente as mesmas distribuies de 2002. Nos dois anos de estudo, foi ntida a alta frequncia da violncia psicolgica como pano de fundo de praticamente todas as agresses. A residncia da vtima foi o local mais frequente onde ocorreu o ato violento e observou-se uma grande proporo de casos em que houve agresso por quatro vezes ou mais antes da noticao. Nos dois anos de estudo, observou-se predomnio de um a dois anos de abuso at que a noticao fosse feita (Tabela 3). Foram consideradas consequncias da violncia a presena de leso corporal, a necessidade de internao e as sequelas registradas em pronturio. Porm, mais da metade dos pronturios no trazia a informao de que tenha sido necessria a internao da criana ou adolescente vtima de agresso, o que, evidentemente, impede qualquer anlise mais profunda sobre essa situao. Grande parte dos casos apresentou leso corporal, afetando mais mltiplas regies, e houve registros de efeito de privao, nos quais as vtimas apresentaram desnutrio severa. Quase que
Tabela 1 - Distribuio das noticaes de violncia contra menores de 15 anos segundo o servio de atendimento no Municpio de Londrina-PR. Brasil, 2002 e 2006
Servio de Atendimento Conselho Tutelar Norte Conselho Tutelar Sul Conselho Tutelar Centro Programa Sentinela Projeto De Olho no Futuro TOTAL de noticaes 2002 214 162 136 114 108 734 2006 333 274 324 163 171 1.265 Crescimento (%) 55,6 69,1 138,2 42,9 58,3 72,3 Total 547 436 460 277 279 1.999
320
Locais de Coleta 1. Conselho Tutelar Norte 2. Conselho Tutelar Sul 3. Conselho Tutelar Centro 4. Programa Sentinela 5. Projeto De Olho no Futuro
2002
2006
734 Noticaes em 2002
1.265 Noticaes em 2006
1.999 Noticaes
Para os atendimentos em mais de um servio referentes ao mesmo ato violento: - Complementao dos dados em uma nica cha. - Excluso das chas excedentes referentes ao mesmo caso atendido em diferentes servios. Para os atendimentos em que a mesma criana sofreu violncia em diferentes momentos: - Vericao de reincidncias atravs do nome, liao, data de nascimento, idade na ocasio da violncia, sexo, data da violncia, tipo de violncia, data da denncia, denunciante, leso corporal decorrente e agressor. - Mantido nmero de casos (eventos de violncia contra criana e adolescente) e no nmero de crianas, considerando que a mesma criana sofreu violncia em mais de uma ocasio. Para os atendimentos referentes ao mesmo ato violento: - Excluso das chas repetidas
607 Casos em 2002
1.013 Casos em 2006
1.620 Casos
Figura 2 - Representao dos dados coletados de violncia noticada contra menores de 15 anos no Municpio de Londrina-PR. Brasil, 2002 e 2006 a totalidade das vtimas apresentou sequela, sendo a sequela fsica a mais comum (Tabela 4). Foram verificados 172 casos de reincidncia (10,6% da populao estudada). Faz-se necessrio esclarecer que no houve um prazo sucientemente longo que permitisse vericar as reincidncias dos casos atendidos em 2006. Portanto, os resultados a seguir no representam a real probabilidade dos casos do ltimo ano de estudo reincidirem. Ainda assim, torna-se importante analisar os casos reincidentes a m de identicar mudanas no comportamento da violncia perpetrada contra a mesma criana em diferentes ocasies. As reincidncias ocorreram mais entre vtimas do sexo feminino (66,3%), sendo o mesmo denunciante em 77,9% dos casos, embora o servio procurado para a nova noticao fosse diferente em 40,7% das situaes. O tipo de violncia motivadora da noticao e o
321
Tabela 2 - Distribuio dos casos de violncia contra menores de 15 anos segundo o tipo de violncia infringida no Municpio de Londrina. Brasil, 2002 e 2006
Ano Tipo de violncia infringida Violncia fsica Fora corporal Outro meio especicado (instrumentos, ferro, cinta, o, madeira) Objeto cortante penetrante Objeto quente 2002 Arma no especicada Negligncia e abandono Violncia sexual Outros maus-tratos (trabalho infantil, mendicncia, prostituio) Violncia psicolgica Uso de droga Outro meio no especicado TOTAL Violncia fsica Fora corporal Outro meio especicado (instrumentos, ferro, cinta, o, madeira) Objeto cortante penetrante Substncia corrosiva 2006 Negligncia e abandono Violncia sexual Outros maus-tratos (trabalho infantil, mendicncia, prostituio) Violncia psicolgica Uso de droga Outro meio no especicado TOTAL Total N
o
% 52,9 49,1 2,5 0,8 0,3 0,2 24,7 19,8 1,8 0,5 0,2 0,2 100,0 48,2 47,3 0,7 0,1 0,1 30,4 18,4 2,3 0,1 0,1 0,2 100,0
321 298 15 5 2 1 150 120 11 3 1 1 607 488 479 7 1 1 308 186 27 1 1 2 1.013
agressor foram os mesmos que na noticao anterior na sua quase totalidade (98,8%). Houve somente dois casos em que o tipo de violncia e o agressor foram diferentes, no entanto, a violncia reincidente foi cometida por membros da mesma famlia. O intervalo entre as noticaes se distribuiu de 3 a 4 meses (33,7%) e 5 a 6 meses (15,7%), com maior proporo no perodo de 4 anos (34,3%) que corresponde, pelo tempo, exclusivamente aos casos de 2002. Ainda houve reincidncia no perodo de 1 a 2 meses (9,9%), 7 a 8 meses (4,6%) e 9 a 10 meses (1,7%). O alcoolismo foi reportado como situao associada em 40,1% destes casos reincidentes, embora a proporo de pronturios sem esta informao corresponda a 32,6%. Os outros
casos tiveram como causa associada: crise conjugal (8,1%); problemas relacionados com a maternidade (5,8%) e paternidade (2,3%), em caso de lho no natural; drogadico (4,1%); diculdade nanceira (4,1%); doena psquica (1,2%); prostituio materna (1,2%) e religio do pai (0,6%). Entre os casos reincidentes, as providncias mais frequentes tomadas pelo servio na primeira noticao foram a convocao do agressor (51,7%) e a advertncia (25,0%), seguidas pela noticao ao agressor (11,6%), visita domiciliar (9,9%) e orientao (1,7%). Calculando-se o coeciente de incidncia (para cada 1.000 crianas) da violncia segundo a idade e o sexo das vtimas (Figura 3), observou-se expres-
322
Tabela 3 - Distribuio dos casos de violncia contra menores de 15 anos segundo o local da violncia, frequncia e tempo de abuso no Municpio de Londrina-PR. Brasil, 2002 e 2006
Distribuio dos casos Local da violncia Residncia da vtima Residncia do agressor Escola Via pblica Outro (igreja, condomnio) Terreno baldio Residncia de parente Ignorado No informado TOTAL Frequncia da violncia no caso Primeira vez Segunda vez Terceira vez Quatro ou mais vezes Ignorado No informado TOTAL Tempo de abuso em cada caso Menos de 6 meses 6 a 12 meses 1 a 2 anos 3 a 4 anos Mais de 4 anos Ignorado No informado TOTAL 123 38 222 137 68 16 3 607 20,3 6,3 36,6 22,6 11,2 2,6 0,5 100,0 145 46 488 210 104 14 6 1.013 14,3 4,5 48,2 20,7 10,3 1,4 0,6 100,0 102 14 13 468 6 4 607 16,8 2,3 2,1 77,1 1,0 0,7 100,0 116 9 20 858 4 6 1.013 11,4 0,9 2,0 85,1 0,4 0,6 100,0 500 39 29 22 10 4 2 1 607 82,4 6,4 4,8 3,6 1,6 0,7 0,3 0,2 100,0 874 63 10 36 14 1 12 1 1.013 86,3 6,2 1,0 3,5 1,4 0,1 1,2 0,1 100,0 2002 N % N 2006 %
sivo aumento dos coecientes entre um ano e outro, principalmente dos dois aos seis anos de idade para as meninas e dos cinco aos seis anos para os meninos. Em 2002, a faixa etria de maior risco de sofrer violncia foi de dois a quatro anos para as meninas (coecientes de 13,5 a 12,5) e aos seis anos para os meninos (coeciente de 12,7). Em 2006, o maior coeciente foi observado aos quatro e seis anos para as meninas (26,7 e 19,9, respectivamente) e dos cinco aos seis anos para os meninos (coecientes de 16,5 e
15,1). Interessante destacar que no houve aumento do coeciente de casos noticados entre crianas com mais de dez anos de idade, faixa etria em que os coecientes permanecem bastante similares nos dois anos de estudo. Observa-se que, no ano de 2002, o coeciente no sexo feminino maior que o masculino entre os menores de um ano e dos dois aos quatro anos de idade. Aos cinco anos, ocorre uma inverso, prevalecendo coecientes maiores para o sexo masculino at os oito
323
Tabela 4 - Distribuio (%) dos casos de violncia contra menores de 15 anos segundo as consequncias da violncia no Municpio de Londrina-PR. Brasil, 2002 e 2006
Consequncias da violncia Leso corporal Mltiplas regies Abdome/dorso/pelve Membros superiores Membros inferiores Cabea Pescoo Trax Efeito de privao No informado Sequela Fsica Psicolgica No informado 2002 90,4 36,4 26,6 15,7 10,2 4,9 1,8 0,4 3,1 99,3 94,2 4,9 1,6 2006 92,0 28,7 26,9 15,6 11,7 0,6 0,9 3,6 0,2 2,6 99,0 97,0 2,0 2,0
anos de idade. Aos nove, novamente o sexo feminino concentra maiores coecientes em relao ao sexo masculino, invertendo-se novamente aos dez anos. A partir dos 11 anos de idade, os coecientes femininos permanecem mais elevados em relao ao outro sexo. J em 2006, os coecientes femininos so superiores aos masculinos, exceto na idade de cinco anos (Figura 3). Observa-se uma queda expressiva dos coecientes masculinos a partir dos sete anos de idade, tanto em 2002 como em 2006. Aplicando-se o teste estatstico do Qui-quadrado (2) para as variveis sexo da vtima e tipo de violncia sofrida, o valor do p foi inferior a 0,05 para os dois anos de estudo, indicando uma diferena estatisticamente signicativa entre os sexos conforme o tipo de violncia sofrida. Conhecendo a estimativa da populao menor de 15 anos residente no municpio no mesmo ano, calculou-se o coeciente de incidncia segundo a idade da vtima e o tipo de violncia sofrida, estimando-se o risco de ocorrncia de cada tipo de violncia segundo a idade, nos anos de 2002 e 2006 (Figura 4). O coeciente est calculado para cada 10.000 crianas. Comparando-se os dois anos de estudo, observou-se um aumento signicativo do risco de violncia contra menores. A violncia fsica, por exemplo, na idade na qual se observa o maior risco (aos seis anos), o
coeciente de incidncia passa de 75,4 (por 10.000), em 2002, para 122,5 em 2006, resultando em um aumento de 62,5%. A negligncia e o abandono tambm apresentam aumento alarmante. Aos dois anos de idade, perodo de maior risco, seu coeciente passa de 55,5 (por 10.000) em 2002 para 78,1 em 2006, o que representa 40,7% de aumento. Da mesma forma, a violncia sexual atinge coeciente de 22,3 (por 10.000) aos 12 anos de idade, em 2006, o que signica um aumento de 32,7% se comparado ao coeciente da mesma faixa etria em 2002 (16,8 por 10.000). J o grupo de Outros Tipos de Maus-Tratos (que aqui englobam trabalho infantil, mendicncia e prostituio) apresenta discreto aumento, mas sua ocorrncia relativamente baixa em relao aos outros tipos. No foi calculado o coeciente de incidncia para a violncia psicolgica, por uso de droga e por outro meio no especicado em decorrncia dos poucos casos noticados. Discusso Em comparao com outros estudos brasileiros, no foram observados relatos referentes proporo de violncias na populao infanto-juvenil, porque embora vrias investigaes caracterizem o evento
324
30,0
2002
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Coeficiente masculino Coeficiente feminino Coeficiente total 30,0
Coecientes de incidncia (por 1.000 crianas)
<1 ano 1 ano 1,5 1,9 1,7 2,9 1,9 2,4
2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 1,8 13,5 7,5 3,3 11,3 7,2 7,9 12,5 10,1 8,8 4,9 6,8 12,7 6,7 9,7 7,4 5,2 6,3 5,3 3,3 4,4 2,4 2,5 2,5 5,6 4,4 5,0 2,8 4,6 3,7 1,6 5,4 3,5 0,7 4,0 2,3 0,5 6,0 3,2
2006
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Coeficiente masculino Coeficiente feminino Coeficiente total
Coecientes de incidncia (por 1.000 crianas)
<1 ano 1 ano 0,0 1,3 0,6 1,7 2,8 2,2
2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 4,7 15,8 10,1 6,3 17,7 11,9 9,6 26,7 17,9 16,5 13,2 14,9 15,1 19,9 17,5 7,3 9,2 8,2 8,3 11,0 9,6 4,1 6,5 5,3 4,5 9,8 7,1 3,0 4,5 3,8 0,9 6,1 3,5 2,0 3,7 2,8 1,5 4,7 3,1
Figura 3 - Coecientes de incidncia da violncia noticada contra menores de 15 anos segundo o sexo e a idade das vtimas no Municpio de Londrina. Brasil, 2002 e 2006 da violncia contra crianas e adolescentes, no apresentam clculos com base na populao total, restringindo-se a instituies especcas. Outros trazem ndices referentes mortalidade por violncia e no morbidade. Em estudos internacionais, observou-se que nos Estados Unidos da Amrica (EUA), por exemplo, o Servio de Proteo Criana do pas apontou uma incidncia de abuso ou negligncia em crianas de 1,2% em 2001, ndice que vem decrescendo desde 1986, quando era de 2,3%.26 Ainda assim, verica-se uma incidncia menor no presente estudo, se comparada dos EUA, o que pode ser atribudo s diferenas quanto populao e ano de estudo, alm da provvel melhor qualidade da noticao naquele pas. O predomnio da violncia fsica, da negligncia e da violncia sexual vericado na presente casustica coincide com o relato de outros autores.20,27,28 Estudos internacionais tambm so coincidentes com o
325
140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Violncia fsica Negligncia e abandono Violncia sexual Outros tipos de maus-tratos 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Violncia fsica Negligncia e abandono Violncia sexual Outros tipos de maus-tratos
2002
Coecientes de incidncia dos tipos de violncia 2002 (por 10.000 crianas)
<1 ano 1 ano 6,5 10,5 0,0 1,3 2,7 12,0 2,7 0,0
2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 12,9 55,5 3,9 1,3 22,1 36,4 13,0 0,0 51,9 32,9 15,2 1,3 51,2 13,4 11,0 0,0 75,4 10,2 9,0 1,3 43,0 7,6 8,9 2,5 30,7 3,8 7,7 1,3 16,0 1,2 7,4 0,0 29,3 3,7 12,2 3,7 17,9 3,6 14,3 0,0 16,8 1,2 16,8 0,0 11,0 0,0 12,2 0,0 9,5 0,0 21,4 1,2
2006
Coecientes de incidncia dos tipos de violncia 2006 (por 10.000 crianas)
<1 ano 1 ano 0,0 4,9 0,0 1,2 1,2 21,0 0,0 0,0
2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 16,8 78,1 3,6 2,4 27,8 82,2 9,7 0,0 71,8 93,0 9,4 4,7 107,7 26,1 10,2 3,4 122,5 22,6 11,9 4,8 54,1 9,4 15,3 2,4 58,3 7,1 26,2 4,8 27,4 0,0 25,2 0,0 36,3 2,3 30,6 1,1 10,0 3,3 20,0 4,4 10,0 2,2 22,3 0,0 11,3 0,0 14,7 2,3 13,3 2,2 15,5 0,0
Figura 4 - Coecientes de incidncia de violncias praticadas contra crianas e adolescentes segundo o tipo de violncia e a idade das vtimas no Municipio de Londrina-PR. Brasil, 2002 e 2006 presente levantamento. Em Temuco, no Chile, estudo junto aos domiclios em uma comunidade urbana de nvel socioeconmico mdio revelou que 42,3% das mes aplicam punio fsica em seus lhos.29 Estudo de prevalncia e incidncia de abuso infantil, ao comparar dados nos diferentes pases, aponta a negligncia, o abuso fsico e o sexual entre os mais frequentes na populao infantil.30 Os resultados encontrados suscitam duas reexes. A primeira quanto ao uso da fora fsica como medida educativa,31 o que a torna frequente em nosso meio. Neste sentido, alguns autores32 discutem a questo cultural do castigo e destacam a polmica que h entre o uso da fora fsica na disciplina dos lhos (o que pode gerar leses importantes no momento da ira) e a corrente que critica o uso da agresso corporal ou
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por meio de objetos. Culturalmente, a punio fsica aceita como necessria para crianas. Autores americanos, ao entrevistarem 3.122 estudantes nos Estados Unidos e pases europeus (Estnia, Finlndia, Romnia e Rssia), obtiveram a resposta de que a necessidade de educar justica a violncia fsica praticada contra a criana.19 Frente a esta questo cultural, torna-se imprescindvel que se trabalhe outras formas educativas junto s comunidades e sociedade como um todo. Vale realar que a violncia domstica comea atravs da palmada e, com o passar do tempo, a intensidade e a forma vo se agravando. importante que pais e educadores acreditem que possvel impor limites sem recorrer violncia, ou ainda, que bater no uma forma de comunicao. A outra reexo se refere ao fato de que a agresso fsica possa ser a mais denunciada por produzir leses corporais passveis de serem observadas mais facilmente.20 Neste aspecto, preciso destacar a importncia de prossionais e comunidades estarem alertas para a identicao no somente do abuso fsico, mas tambm de todas as outras formas de agresso contra a criana e adolescente, muitas vezes no observadas no dia a dia por no serem evidentes como a violncia fsica. Outras casusticas tambm identicaram mais de um tipo de violncia entre os casos de maus-tratos infantis,3,20,28 o que permite concluir que dicilmente a violncia englobe apenas um tipo de agresso, num complexo contexto de desencadeamento dos maustratos, o que aponta para a necessidade de se conhecer melhor os fatores que a envolvem. Embora seja de conhecimento cientco e de senso comum que uma mesma criana possa ser vtima de mais de uma forma de violncia, ainda no h muitas investigaes sistemticas a respeito. Por se tratar de um complexo contexto onde determinados tipos de violncia se expressam acompanhados de outras agresses, torna-se interessante conhecer estas relaes. Outros autores apontam distribuies semelhantes s encontradas na presente investigao, em que a violncia fsica associada psicolgica e negligncia foi a frequncia mais observada, bem como a violncia sexual e a psicolgica.20,28 Interessante observar a baixa frequncia da violncia psicolgica quando analisados somente os tipos de violncia que geraram a denncia. Entretanto, quando associada a outras formas de violncia, sua frequncia
aumenta signicativamente. Este achado permite concluir que a violncia psicolgica permeia praticamente todas as situaes de agresso contra a criana, porm dicilmente constitui-se o motivo principal de noticao. Frente sua constante presena nos diversos tipos de violncia praticados contra a criana e o adolescente, autores alertam para o profundo impacto negativo que a violncia psicolgica exerce sobre o desenvolvimento psicolgico e social da criana.33 Soma-se, ainda, a diculdade em se detect-la por esta no produzir leses visveis e por ser de difcil suspeita e conrmao. Nesta perspectiva, a identicao e interveno efetivas, aliadas maior vigilncia nos diferentes espaos sociais, constituem aes importantes na preveno e tratamento adequados. Vrios autores destacam o lar como o local privilegiado para a prtica da violncia contra a criana,27,34 o que tem ntima ligao com os limites impostos pela privacidade que acabam por isolar a famlia da viso social, propiciando um ambiente sem testemunhas e encoberto pela cumplicidade familiar.35,36 Assim sendo, torna-se importante destacar que as medidas de preveno e interveno precisam, acima de tudo, contemplar o mbito familiar, o que para alguns autores34 constitui espao passvel para mudanas. Semelhante aos resultados encontrados, pesquisa que analisou as noticaes de violncia contra crianas e adolescentes emitidas pelos servios que compem a Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco para a Violncia, no Municpio de Curitiba-PR,37 tambm encontrou alta frequncia de casos em que a violncia foi praticada por vrias vezes antes da denncia (61,8% no ano de 2003 e 65,2% em 2004). O fato de a agresso no se restringir a um nico episdio refora a principal caracterstica da violncia de constituir-se um fenmeno velado e recidivante. Neste contexto, para romper com o silncio, a criana depende da iniciativa de terceiros, como educadores, vizinhos, amigos, prossionais de sade, entre outros.38 Esta circunstncia nos leva reexo de que todos os prossionais que lidam direta e indiretamente com crianas precisam estar atentos para os sinais de abuso no sentido de interromper este evento silencioso e repetitivo. O longo perodo de abuso observado na presente casustica discutido por outros autores,39 que caracterizam a violncia domstica praticada contra a criana
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como insidiosa e repetitiva, podendo se prolongar por muito tempo devido imaturidade e falta de estrutura da criana, ainda sem valores e conhecimentos que a impossibilitam de tomar conscincia do ato abusivo do adulto. Estudiosos ainda destacam a compulso do agressor repetio do ato violento em decorrncia de sua dependncia psicolgica e baixa tolerncia frustrao.18 Complementando esta lgica, estudo desenvolvido em um Programa de Ateno Violncia no Mxico discute a impossibilidade fsica e psicolgica das crianas em denunciar seu agressor, alm do lao afetivo que os envolve.40 Os autores ainda destacam a necessidade da interveno de terceiros para que a violncia seja interrompida.
A grande proporo de leso corporal entre os menores vtimas de violncia chama a ateno para o sofrimento que estas vtimas vivenciam, alm das repercusses no crescimento e desenvolvimento da criana.
Resultados semelhantes foram encontrados por outras casusticas que vericaram presena de leso corporal em grande parte das crianas vtimas de violncia.27,41 As leses corporais mais comuns decorrentes da agresso vo desde contuses, laceraes, arranhes, luxaes, leses de pele, queimaduras, fraturas, rupturas de rgos e desorganizao de funes, leses abdominais, traumatismos cranianos, leses oculares e auditivas, podendo variar em gravidade e repercusses imediatas ou tardias, podendo levar inclusive ao bito.34,41 Apesar de ser objeto de estudo da presente investigao, no foi possvel estabelecer o tipo e a natureza da leso, bem como sua gravidade, em decorrncia da qualidade da informao. Os termos nos pronturios dos Conselhos Tutelares foram usados em seu aspecto leigo, e no tcnico, no havendo clara diferenciao entre trauma e ferimento, impossibilitando a utilizao da informao. Desta forma, foi possvel determinar apenas o segmento corpreo afetado. Apesar disto, a grande proporo de leso corporal entre os menores vtimas de violncia chama a ateno para o sofrimento que estas vtimas vivenciam, alm das repercusses no crescimento e desenvolvimento
da criana, uma vez que muitas destas leses podem levar invalidez temporria, permanente ou at morte. Neste aspecto, estudo longitudinal com grupo controle associou maior risco de doenas respiratrias e internao entre crianas provenientes de lares onde h violncia domstica.3 Pesquisa realizada no SOS Criana de Curitiba41 revelou que as leses produzidas pelo abuso fsico atingiram mais de um segmento corpreo em 64,9% dos casos, o que se assemelha com o predomnio de mltiplas regies na presente pesquisa. Tal predomnio pode estar associado condio indefesa da criana, o que possibilita a agresso em vrias regies corporais durante o mesmo ato violento. J o abdome/dorso/ pelve desperta para a possibilidade de golpes, como chutes e socos, aplicados diretamente sobre esta regio. A presena de leso em membros pode sinalizar a tentativa de defesa da criana, ao encobrir a cabea e o trax (segmentos menos afetados). Embora no tenham sido encontrados estudos semelhantes que permitissem comparar os resultados obtidos, uma taxa menor de internao (4,0%) foi encontrada entre crianas mexicanas vtimas de violncia familiar, atendidas em servios de urgncia.42 Entretanto, trata-se de uma populao de estudo diferente da presente investigao, o que pode contribuir para as diferenas encontradas. Dados ociais conrmam, para o Paran e Londrina, a presena das agresses como a terceira causa de internao entre crianas e adolescentes vtimas de causas externas, no ano de 2003.6 Apesar da qualidade da informao no ter permitido analisar a real proporo de internao decorrente da agresso, torna-se importante reetir sobre o impacto social, econmico e familiar da violncia, uma vez que esta tem ocasionado internaes e, consequentemente, gastos hospitalares, alm de sequelas que podem acompanhar a criana ou adolescente por toda a vida. A presena de sequela em crianas vitimizadas tambm foi observada por outro estudo,41 porm numa proporo bem inferior (5,8%). Entretanto, trata-se de sequelas denitivas, o que justica o baixo percentual em relao ao presente estudo, que engloba, por sua vez, tanto as sequelas imediatas como tardias, registradas em pronturio. Muitos autores destacam as sequelas fsicas, emocionais e psicolgicas decorrentes da violncia.2,4,28,32,33,42 Alm das sequelas fsicas, que causam
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dor e estresse, o fato da criana ainda no apresentar uma estrutura psicolgica consolidada e o constante estado de alerta pela presena de maus-tratos podem acarretar sequelas emocionais, afetivas e psicolgicas. Muitas destas sequelas, s vezes irreparveis, se manifestam na fase adulta, como ansiedade, depresso, risco de autodestruio, baixa auto-estima, viso pessimista do futuro, problemas de relacionamento, agressividade, timidez, isolamento social, submisso, dcit de ateno, hiperatividade, capacidade cognitiva e de linguagem inferiores, uso de lcool e drogas, alm do comportamento abusivo que colabora para a perpetuao da violncia. Estudiosos ainda destacam que o grau das sequelas decorrentes de violncia depende, entre outros fatores, da idade da criana quando se iniciou o abuso, do tempo de abuso sofrido, do grau de relacionamento entre vtima e agressor, do grau de ameaa sofrida e da ausncia de estrutura familiar.18 Frente a este contexto, pode-se compreender a extrema necessidade de evitar os atos violentos, uma vez que suas sequelas atingem dimenses e gravidade expressivas. A grande proporo de sequelas fsicas associadas s psicolgicas, vericadas na presente investigao, alerta para a necessidade de preveno da violncia contra crianas e adolescentes, alm de tratamento adequado para as vtimas. Proporo similar de reincidncias foi observada na anlise dos casos atendidos pelos Centros Regionais de Ateno aos Maus-Tratos na Infncia (Crami), no Estado de So Paulo, que vericou de 10,0 a 24,0% de noticaes reincidentes, geralmente aps seis meses de encerrado o atendimento.43 As reincidncias, bem como a repetio do tipo de violncia e do agressor em quase todos os casos reincidentes, revelam o carter contnuo que a violncia contra a criana e o adolescente assume. Esta caracterstica recidivante e crnica destacada por alguns autores, que atribuem este fato rede de fatores e ao complexo contexto multicausal que envolve a violncia.34 Chama a ateno, nos presentes resultados, a proporo em que o denunciante procurou outro servio para proceder a uma nova noticao. Isto pode denotar a falta de credibilidade no servio procurado anteriormente ou, ainda, a necessidade de noticar em servio de outra regio para no sofrer represlia do agressor. Neste contexto, h que se avaliar a eccia dos servios que recebem a noticao, nas
medidas adequadas de encaminhamento, bem como a existncia de servios especializados de tratamento para que se consiga interromper a violncia e evitar as reincidncias. Neste aspecto, vrios autores destacam a necessidade de equipe interdisciplinar e de uma rede que integre vrios equipamentos sociais, no sentido de formar parcerias entre sociedade civil e estado, na atuao junto s famlias que vivenciam a violncia contra a criana e adolescente.2,14,43,44 Atualmente, frente s necessidades das vtimas de violncia e de suas famlias, a atuao de uma equipe multiprossional recomendada e necessria, uma vez que nenhuma instituio, indivduo ou disciplina isolada detm todo o conhecimento, recursos e habilidades para o enfrentamento da violncia contra a criana e tratamento adequado das vtimas e suas famlias.12 No Brasil j existem alguns exemplos de redes de ateno criana e adolescente vitimizados,14,44 que priorizam o atendimento descentralizado e articulam as aes entre as Secretarias existentes e demais recursos, alm de sensibilizar e capacitar prossionais diretamente envolvidos no atendimento a este grupo, no sentido de prevenir e identicar precocemente para que se interrompa o processo de repetio e agravamento dos maus-tratos. A experincia j aponta resultados, como maior comunicao entre os diferentes servios, num espao de dilogo conjunto, otimizao dos recursos existentes e atendimento com mais qualidade e ecincia. Neste sentido, preciso ressaltar os esforos que vm sendo realizados para o aprimoramento da qualidade da informao. Quanto s situaes associadas com a agresso, o alcoolismo revela a necessidade de campanhas e programas pblicos de fcil acesso que visem preveno e ao tratamento adequado dos dependentes. Talvez a grande diculdade em combater o consumo alcolico se deva ao fato de a bebida constituir-se droga lcita, de fcil e livre acesso. Neste sentido, h que se investir na educao individual e coletiva, junto a todos os setores sociais, grupos, escolas, comunidades e servios de sade, alertando para os efeitos malcos do consumo exagerado de bebida alcolica e da sua grande repercusso na violncia. Quanto s providncias tomadas pelos servios na primeira noticao dos casos reincidentes, observouse que a convocao do agressor para comparecer ao servio no teve grande impacto para interrupo
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da violncia, bem como a advertncia e noticao. A ttulo de esclarecimento, a convocao para que o agressor comparea ao servio tem a nalidade de apurar os fatos e orientar o agressor quanto s medidas cabveis que podem ser tomadas em relao situao de violncia. A noticao ocorre quando o agressor no atende convocao e a advertncia consiste em orientaes por escrito quanto s medidas que sero tomadas caso a agresso persista. Responsvel por iniciar a avaliao da situao denunciada, a eccia e a integrao dos Conselhos Tutelares com outros servios tm sido questionadas por vrios autores como um processo ainda em construo.2,12,18,45,46 As diculdades vividas pelos Conselhos Tutelares, que vo desde estrutura fsica at a falta de recursos humanos, acarretam na descrena quanto efetiva resoluo dos casos noticados. Neste aspecto, autores destacam que faltam estudos que determinem melhor o efeito das medidas tomadas pelos servios na reduo e interrupo da violncia.46 A atual sobreposio de papis dos servios de atendimento criana vtima de violncia, as falhas no sistema de comunicao, a duplicidade de procedimentos e o distanciamento entre o atendimento e o atendido, revelam e reforam a viso fragmentada e de pouca resolubilidade dos servios.44 Desta forma, a implantao de redes e estratgias que melhorem a eccia dos servios torna-se essencial. Para que se consiga reduzir as reincidncias preciso, ainda, investir na formao dos prossionais da rea, desde os cursos tcnicos at a graduao e ps-graduao, para que estejam capacitados para o enfrentamento deste agravo. Outro aspecto a ser considerado, para que se consiga reduzir as reincidncias, consiste na necessidade de se ter a famlia como alvo, e no apenas as crianas vtimas de agresso, nos casos de violncia domstica perpretada pelos prprios pais ou familiares. Estudo realizado junto ao Crami conrma que 80,0% das famlias atendidas pelo servio referiram que a interveno proporcionou interrupo ou diminuio na intensidade da violncia, sendo que as visitas domiciliares foram a forma de acompanhamento mais ecaz, na opinio dos pais.20 Para o autor, a oportunidade dada s famlias de reetir sobre os relacionamentos e nas formas de educar a criana foi capaz de provocar modicaes no contexto das relaes afetivas familiares. Desta forma, possvel concluir que o grande
investimento para a interrupo da violncia talvez esteja em ajudar as famlias agressoras a identicarem e buscarem os recursos, internos e externos, para superao da violncia. Anal, tratar e preservar as relaes familiares parece ser o meio mais ecaz de garantir o crescimento e desenvolvimento da criana em seu prprio ambiente. O predomnio do sexo feminino entre as vtimas de violncia tambm foi observado por outros autores20 que, ao analisarem as famlias atendidas pelo Crami, em So Jos do Rio Preto-SP encontraram frequncia do sexo feminino em 60,0% dos casos. Semelhante presente investigao, o autor tambm relata em seu estudo a variao dos sexos conforme a idade, com predomnio do sexo masculino at sete anos, ocorrendo a uma inverso, onde o sexo feminino passa a predominar. Dados similares tambm foram revelados em outros trabalhos da rea em que houve predomnio do sexo feminino.27,37,47
Tratar e preservar as relaes familiares parece ser o meio mais ecaz de garantir o crescimento e desenvolvimento da criana em seu prprio ambiente.
Alguns autores relacionam a maior prevalncia de violncia no sexo feminino com fatores culturais, que historicamente sempre impuseram a este sexo condies de abuso, explorao e discriminao socialmente aceitas.36 Estudos trazem, ainda, que o sexo no uma varivel que determina a ocorrncia de maus-tratos entre crianas e adolescentes.41 Para outros, entretanto, as questes de gnero e desigualdade impem maior risco para as meninas.37 Outro fator a ser considerado em relao ao sexo a questo da maior noticao quando se trata de meninas. Ao mesmo tempo, a maior capacidade de defesa, baseada na fora fsica dos meninos, pode explicar a menor prevalncia no sexo masculino e sua expressiva queda observada a partir dos sete anos de idade no presente estudo. Poucos trabalhos brasileiros trazem a taxa de incidncia em cada faixa etria, calculada em relao populao total, restringindo-se a instituies especcas, o que dicultou a comparao. A maior incidncia de violncia contra faixas etrias menores de sete anos fundamenta-se na incapacidade
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das crianas menores em escapar ou se defenderem do abuso. Alm disto, a caracterstica destas crianas de dependncia do adulto para sua subsistncia, bem como sua fragilidade fsica e de personalidade, as tornam alvos fceis do poder dos adultos, levando incidncia encontrada no presente estudo. Apesar da incidncia baixa, chama a ateno a presena de casos entre os menores de um ano de idade, fase considerada de total dependncia, fragilidade e de nenhuma capacidade de defesa. Neste sentido, a preveno durante o pr-natal, parto e puerprio torna-se fundamental, a m de se identicar situaes de risco para a violncia e promover aes de interveno imediatas e efetivas, contribuindo, assim, para evitar a agresso nesta faixa etria. Estudos nacionais e internacionais da rea apontam para um aumento signicativo da violncia nos ltimos anos.19,22,32,41 Entretanto, h que se considerar a possibilidade do aumento das noticaes e a mudana na legislao que determina noticao obrigatria dos casos suspeitos, o que poderia levar falsa interpretao de aumento da violncia. Muitos autores ainda apontam que a real incidncia da violncia contra crianas e adolescentes ainda desconhecida em virtude da diculdade da criana em revel-la e por tratar-se de um fenmeno encoberto pela famlia e sociedade, alm da inadequada vigilncia e diculdade dos prossionais em diagnosticar e noticar o evento.3,34,35,39 Neste sentido, eles destacam que as noticaes por violncia contra crianas e adolescentes ainda no constituem uma cultura internalizada na sociedade brasileira, o que acarreta no desconhecimento de sua magnitude e seu impacto,3,34 resultando em estatsticas que no representam dados absolutos39 e sendo tratada como problema dos mbitos ntimo e privado das famlias.21 Para estudiosos da rea, a violncia contra menores se mantm oculta no interior dos lares, encoberta pelo medo e constrangimento, fazendo com que muitos dos atos de violncia praticados e testemunhados contra crianas e adolescentes no sejam levados ao conhecimento das autoridades, gerando um sentimento de tolerncia e cumplicidade, o que contribui para a menor visibilidade da violncia praticada contra menores.45 Apesar de a noticao ser importante no combate violncia (produzindo benefcios para os casos noticados) e constituir-se em instrumento de controle epidemiolgico,48 a sub-noticao da violncia ainda
uma realidade em muitos pases, reconhecida culturalmente como um processo de punio, e no como um processo de assistncia e auxlio, prejudicando o verdadeiro dimensionamento dos eventos violentos.35 Uma vez que nem todos os casos so noticados, os resultados aqui apresentados representam apenas uma aproximao da realidade. O aumento expressivo da violncia no perodo estudado revela a necessidade de programas e polticas especcos que visem sua reduo e preveno, bem como estudos que aprofundem a compreenso deste fenmeno. Neste sentido, preciso estudar e compreender as causas da violncia contra a criana e o adolescente, cujo enfrentamento requer medidas que se contrapem a interesses econmicos, polticos e hbitos culturais.49 Atuar contra as causas da violncia engloba estratgias que melhorem a precria qualidade das estatsticas para que a sociedade conhea os reais ndices de violncia. Alm disso, deve-se adotar medidas que diminuam a desigualdade social, geradora de inmeras situaes violentas, tais como a misria, as ms condies de habitao e trabalho, a falta de controle do trco de drogas e de armas, a delinquncia, o abandono e o descaso da sociedade e do estado no enfrentamento da violncia. Diante deste contexto, merecedor de ateno por todos os setores, alguns autores21 destacam a necessidade de aes interdisciplinares, interprossionais e multisetoriais, para que se possam construir os direitos humanos e sociais que culminem na reduo de eventos de violncia em nossa sociedade. preciso destacar que a carncia de informaes e a relativa inconsistncia de dados relativos violncia praticada contra a criana e o adolescente prejudicam a real estimativa do evento. Estudos nacionais e internacionais apontam para a qualidade da informao como uma questo vital na discusso sobre a violncia.35,42,50 Sendo assim, torna-se essencial o treinamento adequado e contnuo dos recursos humanos envolvidos com a noticao da violncia contra menores. O investimento em pessoal especializado pode contribuir para o melhor registro das informaes necessrias para que se conheam as caractersticas da criana violentada, seu agressor, as circunstncias em que ocorrem estas violncias, entre outras caractersticas vitais para a anlise deste importante agravo na populao infanto-juvenil.
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Ressalta-se, ainda, que alm da melhora no registro da informao, a construo de banco de dados e sistemas de informao tambm se torna relevante, pois permite monitorar o problema, identicar padres de comportamento do evento, gerar hipteses para estudos de investigao, servir para a tomada de deciso, avaliar programas de preveno e ateno, emitir relatrios peridicos atuais com agilidade, alm de produzir informao convel e oportuna. Para Laverde,50 a vigilncia em sade pblica deve contar com um sistema de informao especco para a violncia como parte dos programas de ateno e preveno de maus-tratos ao menor. Conhecer os dados epidemiolgicos acerca da violncia contra crianas e adolescentes pode contribuir para o dimensionamento do problema e suas caractersticas, subsidiando a identicao de prioridades direcionadas para a ateno s vitimas, na vigilncia e na denio de polticas de sade especcas, em nvel local. Considerando a diculdade de noticao deste tipo de agravo nos sistemas de vigilncia em sade, tornam-se relevantes estudos que busquem outras fontes alternativas de informao, permitindo descrever e compreender o fenmeno da violncia na infncia e adolescncia. Destaca-se a necessidade da formao de redes de atendimento que integrem os servios existentes, Referncias
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Recebido em 10/11/2008 Aprovado em 01/06/2009
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ARTIGO ORIGINaL
Evaluation of Routine Activities at the Schistosomiasis Control Program in Cities of the Metropolitan Area of Recife, Pernambuco, Brazil between 2003 and 2005
Louisiana Regadas de Macedo Quinino Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Osvaldo Cruz, Recife-PE, Brasil Juliana Martins Barbosa da Silva Costa Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Osvaldo Cruz, Recife-PE, Brasil Lucilene Rafael Aguiar Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Osvaldo Cruz, Recife-PE, Brasil Tereza Neuma Guedes Wanderley Secretaria de Estado da Sade, Governo do Estado de Pernambuco, Recife-PE, Brasil Constana Simes Barbosa Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Osvaldo Cruz, Recife-PE, Brasil
Resumo
Com o objetivo de avaliar as aes de rotina do Programa de Controle da Esquistossomose em municpios da Regio Metropolitana do Recife foi realizado um estudo avaliativo normativo. Para tanto foram utilizados dados secundrios oriundos do Sistema de Informao do Programa de Controle da Esquistossomose daqueles municpios que tinham este programa implantado at o ano de 2005. Foi utilizado um sistema de escores que classicou os municpios quanto ao cumprimento das normas propostas pelo Ministrio da Sade em: cumprindo satisfatoriamente quando atingia de 80 a 100 pontos, parcialmente de 50 a 79 pontos e inadequadamente quando o somatrio era inferior a 49 pontos. Os resultados mostraram que apenas um (9,1%) cumpriu adequadamente, sete (63,6%) cumpriram parcialmente e trs (27,3%) cumpriram inadequadamente, o que demonstra a decincia dos municpios avaliados quando se trata de cumprir as normas recomendadas pelo Ministrio da Sade para as atividades de rotina de controle da esquistossomose. Palavras-chave: esquistossomose; controle; sade.
Summary
In order to evaluate routine activities at the Schistosomiasis Control Program in municipalities of the metropolitan area of Recife, State of Pernambuco, Brazil, a normative evaluation was performed. In this context, we have analyzed secondary data from the Schistosomiasis Control Program Information System related to municipalities that had implemented the program up to 2005. A scoring system was used ranking the cities according to the compliance of standards proposed by Brazils Ministry of Health as follows: adequate (when reaching from 80 to 100 points), partially adequate (ranging from 50 to 79 points) and inadequate (with compliance rate below 50 points). Results showed that only one municipality has performed adequately (9.1%), seven have partially followed the established procedures (63.6%) and three (27.3%) have inadequately followed the established procedures, which shows that most municipalities assessed have difculties when it comes to meeting standards for routine activities related to schistosomiasis control recommended by the Ministry of Health. Key words: schistosomiasis; control; health.
Endereo para correspondncia: Rua Xavier Marques, 165, Apto. 801, Graas, Recife-PE, Brasil. CEP: 52050-230 E-mail: louisianaquinino@hotmail.com
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Avaliao das atividades de controle da esquistossomose
Introduo Estima-se que a esquistossomose comprometa entre 2.500.000 e 8.000.000 de brasileiros, sendo que no estado de Pernambuco cerca de 15% da populao apresenta-se infectada.1-6 A doena endmica nas reas que circundam a faixa litornea, mais precisamente na Zona da Mata e Agreste, estando distribuda em 72 dos 185 municpios do estado (39%).7-11 Porm, desde a dcada de 90 tem-se observado a expanso da esquistossomose para reas litorneas da Regio Metropolitana do Recife (RMR), Pernambuco, quando foram registrados os primeiros casos em veranistas e moradores da Praia de Itamarac12 e, posteriormente, em Porto de Galinhas.13 Tal ocorrncia bastante preocupante no apenas porque esta uma rea de recente introduo da doena, mas tambm pelo fato de a enfermidade ter se apresentado na forma aguda, o que indica exposio contnua e a grandes quantidades de cercrias.14 Em virtude deste panorama da doena em Pernambuco, mesmo diante de todos os esforos do governo para controlar sua expanso, o que se observa o aumento da distribuio espacial dos casos com estabelecimento de novos focos ativos, principalmente em reas urbanas.13 Como consequncia, a esquistossomose vem sendo alvo de programas de controle de abrangncia nacional, que visam sobretudo reduzir a sua prevalncia.15 Estas aes tiveram incio no Brasil em 1975, com o Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE), executado pela Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), a qual direcionava suas atividades principalmente para o tratamento em massa dos pacientes com oxamniquina.16 Posteriormente, a partir de 1980, instituiu-se como programa de rotina no Brasil o Programa de Controle da Esquistossomose (PCE), nome pelo qual conhecido at hoje. Neste recorte de tempo, mais precisamente na dcada de 1990, com a criao do Sistema nico de Sade (SUS), as aes de controle desta doena foram descentralizadas para estados e municpios.17 Nesta ocasio, zeram-se necessrias a normatizao e implementao de atividades a serem realizadas pelos municpios, com destaque para a delimitao epidemiolgica, inquritos coproscpicos censitrios, tratamento de infectados, controle de planorbdeos, medidas de saneamento ambiental,
educao em sade, vigilncia epidemiolgica15 e a alimentao anual do Sistema de Informao sobre o PCE (SISPCE).18-20
Observa-se o aumento da distribuio espacial dos casos com estabelecimento de novos focos ativos, principalmente em reas urbanas.
Mesmo que o efetivo controle da esquistossomose requeira a realizao de todas as atividades acima, o Ministrio da Sade (MS) pactua apenas algumas delas para os municpios de Pernambuco, que so a realizao de inquritos coproscpicos censitrios com tratamento dos doentes19,20 e a alimentao anual do SISPCE.18 Estas atividades so as mnimas requeridas para o controle da endemia e devem ser incorporadas na rotina de trabalho dos municpios.18-20 Depois da descentralizao, apesar da atual situao epidemiolgica da esquistossomose na RMR, a qual abrange grande parte da rea litornea, nenhuma pesquisa acadmica avaliativa foi realizada para mensurar os aspectos operacionais das aes rotineiras de controle da esquistossomose no estado de Pernambuco.21 Em virtude dessa carncia, a realizao de trabalhos avaliativos abordando o tema pertinente, uma vez que permite julgar uma interveno, com o objetivo de ajudar na tomada de decises,22 alm de auxiliar no planejamento dos servios e programas prestados sociedade.23 Esta pesquisa teve por objetivo avaliar o cumprimento das normas estabelecidas pelo Ministrio da Sade para o processo de realizao das atividades de rotina relacionadas ao controle da esquistossomose na Regio Metropolitana do Recife, Pernambuco, no perodo compreendido entre 2003 e 2005, apontando possveis lacunas e falhas em suas aes e atividades. Metodologia Foi realizado um estudo avaliativo das aes de rotina do PCE realizadas pelos municpios da RMR no perodo de 2003 a 2005. Para tanto, foi utilizada a abordagem do processo proposto por Donabedian,24 que se preocupa em saber em que medida as aes realizadas pelo programa so adequadas para alcanar
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Louisiana Regadas de Macedo Quinino e colaboradores
os objetivos propostos para um efetivo controle da esquistossomose. A RMR formada por 14 municpios, dos quais apenas 11 (Araoiaba, Cabo de Santo Agostinho, Camaragibe, Igarassu, Ipojuca, Itamarac, Itapissuma, Jaboato dos Guararapes, Moreno, Paulista e So Loureno da Mata) tm o PCE implantado e, portanto, foram objetos de anlise do estudo. Os dados sobre as atividades realizadas pelos municpios foram do tipo secundrio, compilados nos Relatrios das Atividades de Coproscopia e Tratamento do SISPCE, disponibilizados pelo Departamento de Vigilncia Ambiental da Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco (SES/PE), aps prvio consentimento mediante carta de anuncia. Os dados populacionais foram adquiridos do Sistema de Localizao Geogrca (SISLOC), e tambm foram disponibilizados pela SES/PE. Na anlise dos dados, utilizaram-se como parmetros as aes preconizadas pelo Ministrio da Sade realizadas na rotina dos municpios, que so: a execuo dos inquritos coproscpicos censitrios, a quimioterapia e o uxo da informao.15,18-20 Cada uma destas atividades constituiu uma categoria de anlise para a qual foram construdos indicadores a m de se permitir sua comparao com as normas estabelecidas pelo Ministrio da Sade (Figura 1).15,18-20 Destaca-se que a categoria inquritos coproscpicos, devido a complexidade das aes propostas, foi decomposta em trs subcategorias para as quais tambm foram construdos indicadores (Figura 1).15,19,20 Cabe salientar que, como o MS preconiza que os inquritos coproscpicos sejam realizados a cada dois anos,15,20 s foi possvel analisar a categoria Proporo das localidades trabalhadas em 2003 ou 2004 com retorno em 2005 ou 2006 nos quatro municpios que tinham o PCE implantado at 2004, os quais tero seus nomes resguardados para garantir que os mesmos no sejam identicados. Tais municpios sero chamados de A, B, C e D. Para quanticar a realizao das atividades foi empregado um sistema de escores adaptado de Felisberto25 e utilizado por Frias e colaboradores26 e Samico.27 Para tanto, cada indicador recebeu uma pontuao de acordo com o percentual de execuo atingido, o qual foi dividido em trs faixas: 80 a 100%, 50 a 79% e menor que 49%. Assim, para os municpios que iniciaram as atividades at 2004, cada indicador avaliado recebeu no
mximo 20 pontos, de modo que o total possvel de se atingir por municpio fosse de 100 pontos, j que so cinco os indicadores avaliados. Para estes municpios, cada indicador situado entre 80 e 100% recebeu vinte pontos; para os situados entre 50 e 79%, dez pontos; e zero para os que caram com 49% ou menos. Para os municpios que iniciaram as atividades em 2005 no foi possvel avaliar o indicador Proporo das localidades trabalhadas em 2003 ou 2004 com retorno em 2005 ou 2006 pelos motivos j explicados. Neste caso, a m de permitir comparao com os municpios que iniciaram suas atividades at 2004, o indicador em questo foi excludo e o total de pontos (100), redistribudo equitativamente entre os remanescentes. Sendo assim, para cada indicador que atingiu mais de 80%, atriburam-se 25 pontos; para os que se situaram entre 50 e 79%, 12,5 pontos; e para os situados abaixo de 49%, nenhum ponto. O escore nal foi obtido a partir do somatrio da pontuao de cada municpio, o que permitiu classic-los de acordo com a situao de cumprimento das normas do PCE da seguinte forma: cumpre satisfatoriamente, de 80 a 100 pontos; cumpre parcialmente, de 50 a 79 pontos; cumpre inadequadamente, menos de 49 pontos.
Consideraes ticas
Todo o processo de pesquisa obedeceu aos princpios ticos dispostos na Resoluo n 196/96 da Comisso Nacional de tica em Pesquisa/Conselho Nacional de Sade (Conep/CNS). O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisas do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, conforme Parecer n 058/2007, em reunio ordinria ocorrida no dia 14 de novembro de 2007. Resultados A Figura 1 permite vislumbrar as categorias de anlise que representam as atividades de rotina de controle da esquistossomose que devem ser realizadas pelos municpios. Para cada categoria, foram listados os objetivos e atribudos os indicadores correspondentes utilizados na avaliao, sua frmula de clculo e as normas estabelecidas pelo Ministrio da Sade. Dos 11 municpios da RMR estudados, quatro (A, B, C e D) iniciaram as atividades de controle da esquistossomose em 2003 e 2004. O resultado em percentual das atividades realizadas e a pontuao
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atribuda podem ser vistos na Tabela 1. Entre esses municpios, nenhum atingiu o escore que o classicasse como de cumprimento satisfatrio das atividades de controle. Trs municpios foram classicados como de cumprimento parcial das normas das atividades de rotina estabelecidas e um municpio (D) foi classicado como cumprimento inadequado. Observa-se que o nico indicador para o qual todos os municpios conseguiram mxima pontuao (20 pontos) foi Proporo de envio regular de dados do SISPCE municipal para a SES. Para o indicador Proporo das localidades trabalhadas em 2003 ou 2004 com retorno em 2005 ou 2006, apenas os municpios A e C conseguiram mxima pontuao.
J na categoria Proporo de coletores recolhidos com amostras clnicas em relao aos distribudos, somente o municpio A marcou 20 pontos. Finalmente, na categoria Proporo das localidades com 80% ou mais da populao trabalhada no PCE, nenhum dos municpios atingiu mxima pontuao. Apenas o municpio D marcou 10 pontos para esta atividade. Os municpios E, F, G, H, I, J e K, cujos nomes tambm foram resguardados, iniciaram suas atividades em 2005. O resultado, em percentual, das atividades realizadas por estes municpios e a pontuao atribuda podem ser vistos na Tabela 2. Observando-se o escore atingido por cada municpio, v-se que o municpio J foi o nico classicado como cumprindo satisfatoria-
Categoria de anlise
Objetivo Identicar localidades que trabalharam 80% ou mais da populao no PCE
Indicador
Frmula de clculo N de localidades que trabalharam 80% ou + da populao em determinado municpio e perodo/ Total de localidades trabalhadas no mesmo municpio e perodo x 100 Localidades trabalhadas em 2003 ou 2004 que foram trabalhadas novamente em 2005 ou 2006 em determinado municpio/ Total de localidades trabalhadas no mesmo municpio em 2003 ou 2004 x 100 Coletores recolhidos em determinado municpio e perodo/ Coletores distribudos no mesmo municpio e perodo x 100 Total de anos em que foram enviados dados em determinado municpio e perodo/ Total de anos trabalhados no mesmo local e perodo x 100
Parmetro
I N Q U R I T O S
Proporo das localidades com 80% ou mais da populao trabalhada no PCE
Trabalhar 80% ou mais da populao
Identicar localidades trabalhadas em 2003 ou 2004 que o foram novamente em 2005 ou 2006
Proporo das localidades trabalhadas em 2003 ou 2004 com retorno em 2005 ou 2006
Realizar dois inquritos censitrios por localidade em quatro anos
Mensurar a proporo de coleta de amostras clnicas F L U X O T R A T A M E N T O
Proporo de coletores recolhidos com amostras clnicas em relao aos distribudos
Recolher 80% dos coletores
Vericar a regularidade do envio de dados do SISPCE municipal para a SES
Proporo de envio regular de dados do SISPCE municipal para a SES
Enviar dados anualmente para a SES
Aferir o tratamento dos casos positivos
Proporo de casos positivos para esquistossomose tratados
N de pessoas positivas para esquistossomose tratadas em um determinado municpio e perodo/ Total de pessoas positivas no mesmo municpio e perodo x 100
Tratar 80% ou mais dos positivos
Figura 1 - Matriz de categorias de anlise, objetivos, indicadores, frmulas de clculo e metas preconizados para a realizao das aes de rotina do PCE no nvel local
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Tabela 1 - Distribuio da pontuao atingida por faixa de percentual dos indicadores do PCE nos municpios da Regio Metropolitana do Recife que iniciaram as aes do PCE em 2003 ou 2004. Brasil, 2003-2006
Municpios/Indicador Proporo das localidades com 80% ou mais da populao trabalhada no PCE Pontuao Proporo das localidades trabalhadas em 2003 ou 2004 com retorno em 2005 ou 2006 Pontuao Proporo de coletores recolhidos com amostras clnicas em relao aos distribudos Pontuao Proporo de envio regular de dados do SISPCE municipal para a SES Pontuao Proporo de casos positivos para esquistossomose tratados Pontuao ESCORE A 8,13 0 92,50 20 80,80 20 100,00 20 61,00 10 70 B 3,50 0 75,00 10 67,20 10 100,00 20 80,00 20 60 C 14,30 0 100,00 20 72,70 10 100,00 20 2,50 0 50 D 71,40 10 0,00 0 59,30 10 100,00 20 18,90 0 40
mente as normas, seguido dos municpios H e E, com 62,5 pontos, cumprindo parcialmente; K e I com 50 pontos, cando no limite entre cumprir parcialmente e cumprir inadequadamente e, por m, os municpios G e F com os piores escores. Novamente observa-se que o nico indicador para o qual todos os municpios conseguiram mxima pontuao foi Proporo de envio regular de dados do SISPCE municipal para a SES. Depois vem a Proporo de casos positivos para esquistossomose tratados, para o qual os municpios J, H e E atingiram pontuao mxima. Em seguida, foram avaliadas as categorias Proporo de coletores recolhidos com amostras clnicas em relao aos distribudos, na qual os municpios J e K marcaram 25 pontos; e Proporo das localidades com 80% ou mais da populao trabalhada no PCE, onde nenhum dos municpios atingiu pontuao mxima. A Tabela 3 mostra um resumo da classicao dos municpios em relao ao cumprimento das normas estabelecidas pelo Ministrio da Sade para o controle da esquistossomose, no qual se observa que, dos 11
municpios estudados, apenas um (9,1%) cumpre satisfatoriamente as normas estabelecidas para as atividades de rotina do PCE, sete (63,6%) cumprem parcialmente e trs (27,3%) cumprem inadequadamente. Discusso A avaliao realizada neste estudo objetivou conhecer apenas a situao das atividades de rotina preconizadas pelo Ministrio da Sade para o controle da esquistossomose nos municpios da RMR que tm o Programa de Controle da Esquistossomose implantado. A opo pela avaliao normativa fundamenta-se na hiptese de que h uma forte relao entre o respeito aos critrios e s normas estipuladas pelo Ministrio da Sade para o controle da esquistossomose e os efeitos reais da interveno realizada pelos municpios.22 A escolha da apreciao do processo, fundamentada em Vuori,28 fez-se necessria uma vez que os resultados alcanados pelos programas sempre sero consequncia dos processos.
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Tabela 2 - Distribuio da pontuao atingida por faixa de percentual dos indicadores do PCE nos municpios da Regio Metropolitana do Recife que iniciaram as aes do PCE em 2005. Brasil, 2005-2006
Municpios/Indicador Proporo das localidades com 80% ou mais da populao trabalhada no PCE Pontuao Proporo de coletores recolhidos com amostras clnicas em relao aos distribudos Pontuao Proporo de envio regular de dados do SISPCE municipal para a SES Pontuao Proporo de casos positivos para esquistossomose tratados Pontuao ESCORE J 71,4 12,5 99,90 25 100,00 25 92,70 25 87,5 H 16,70 0 75,00 12,5 100,00 25 84,70 25 62,5 E 0,00 0 68,80 12,5 100,00 25 86,40 25 62,5 K 0,00 0 100,00 25 100,00 25 44,10 0 50,0 I 11,10 0 69,90 12,5 100,00 25 60,30 12,5 50,0 G 33,30 0 63,80 12,5 100,00 25 36,80 0 37,5 F 25,00 0 61,70 12,5 100,00 25 24,50 0 37,5
Tabela 3 - Distribuio da pontuao e escore atingidos por atividade do PCE segundo municpios da Regio Metropolitana do Recife. Brasil, 2003 - 2006
Indicador Localidades com Localidades Coletores recolhidos Envio regular de Casos Escore Municpios 80% ou mais trabalhadas em 2003 com amostras dados do SISPCE da populao ou 2004 com retorno clnicas em relao municipal para positivos tratados trabalhada no PCE em 2005 ou 2006 aos distribudos a SES J A H E B K I C D G F
NA = No se aplica
Classicao
12,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 10,0 0,0 0,0
NA 20,0 NA NA 10,0 NA NA 20,0 0,0 NA NA
25,0 20,0 12,5 12,5 10,0 25,0 12,5 10,0 10,0 12,5 12,5
25,0 20,0 25,0 25,0 20,0 25,0 25,0 20,0 20,0 25,0 25,0
25,0 10,0 25,0 25,0 20,0 0,0 12,5 0,0 0,0 0,0 0,0
87,5 70,0 62,5 62,5 60,0 50,0 50,0 50,0 40,0 37,5 37,5
Satisfatoriamente Parcialmente Parcialmente Parcialmente Parcialmente Parcialmente Parcialmente Parcialmente Inadequadamente Inadequadamente Inadequadamente
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Mesmo que o uso de dados secundrios possa ser apontado como uma limitao do estudo, uma vez que esto sujeitos a vieses relacionados digitao incorreta das atividades no sistema de informao nos municpios, a existncia de um sistema de informaes (SISPCE) permite a construo dos indicadores utilizados na avaliao, se utilizado adequadamente e regularmente. Outro limitante desse estudo deve-se impossibilidade de aplicar a avaliao da categoria Proporo das localidades trabalhadas em 2003 ou 2004 com retorno em 2005 ou 2006 para os municpios que iniciaram suas atividades em 2005, o que gerou pequenas diferenas nos pesos atribudos a cada um dos indicadores quando comparados aos dos municpios que iniciaram as atividades em 2003/2004. A pequena diferena de pesos, no entanto, no inuenciou nos resultados. Apesar dessas consideraes, o modelo do estudo se revela til e adequado para apreciao pelos gestores locais, pois permite identicar os aspectos mais frgeis das atividades de controle da esquistossomose, dando subsdios para a tomada de deciso. Um fato importante a se considerar que no h uma consonncia entre as aes realizadas na maioria dos municpios, o que evidencia o diferente entendimento dos gestores ou a prioridade que cada um deles estabelece para a realizao das atividades propostas pelo PCE. Tomando-se como exemplo o municpio H, vemos que o mesmo tratou adequadamente os doentes (84,7%), mas realizou inquritos coproscpicos em mais de 80% da populao somente em 16,7% das localidades escolhidas. Outro exemplo o municpio D, que recuperou apenas 59,3% dos recipientes distribudos e, mesmo realizando inquritos com cobertura satisfatria em 71,4% das localidades escolhidas, a nica localidade trabalhada em 2003/2004 no foi trabalhada novamente dentro de dois anos, o que favorece a reinstalao do ciclo de transmisso da esquistossomose. Some-se a isso o fato de que a cobertura mdia de tratamento foi de somente 18,89%. A realizao no-sistemtica e descoordenada das aes um dos fatores que contribuem signicativamente para a manuteno da transmisso da esquistossomose em municpios endmicos, uma vez que o sucesso do controle da doena depende da efetividade e da coerncia entre as aes para evitar que as pessoas se reinfectem e que o ciclo seja restabelecido.29
Os resultados desta avaliao apontam para a falta de conhecimento sobre as normas e para a falta de capacitao (terica e operacional) por parte das equipes municipais de controle de endemias. Como assinalado por Farias e colaboradores,29 necessrio que os gestores planejem adequadamente a execuo das aes de controle, pois sem esta atitude, cada municpio continuar executando suas atividades de acordo com critrios prprios a depender da disponibilidade de recursos, equipamentos e pessoal. Alm do anteriormente exposto, foram detectados outros fatores, de ordem operacional, que podem estar implicados no inadequado cumprimento s normas do PCE. Em nenhum dos 11 municpios estudados observou-se o cumprimento da meta de Trabalhar 80% ou mais da populao das localidades escolhidas. Isso pode retratar a diculdade dos agentes de endemias em delimitar e cobrir estas reas geogrcas de forma precisa. Em se tratando da proporo de coletores recolhidos com amostras clnicas em relao aos distribudos, os municpios A, K e J (27,3%) cumpriram adequadamente esta norma e os demais a cumpriram parcialmente. Isso pode reetir a diculdade dos agentes em realizar a busca casa a casa dos coletores entregues, assim como a decincia na realizao de aes de educao em sade, onde a comunidade no sensibilizada no adere ao programa. Outro aspecto relevante detectado por esse estudo foram as baixas coberturas de tratamento, observadas em sete dos 11 (63,6%) municpios, que pode estar relacionada ao fato de que, atualmente, o tratamento dos doentes ao longo dos anos um ato privativo do prossional mdico,30 sendo este, muitas vezes, ligado ao Programa de Sade da Famlia (PSF). Estes prossionais, muitas vezes jovens ou perto de se aposentar, sobrecarregados, podem no se encontrar devidamente habilitados para este procedimento diante da necessidade de emprego de teraputica especca para tratamento dos casos, principalmente os agudos. Os resultados do estudo mostraram a falha dos municpios da Regio Metropolitana do Recife em relao ao cumprimento das normas recomendadas pelo Ministrio da Sade para as atividades de rotina de controle da esquistossomose. Esta observao preocupante, uma vez que tais atividades so as mnimas requeridas para um efetivo controle da doena em municpios endmicos.15,18-20
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Levando-se em considerao que a realizao correta dos inquritos coproscpicos a principal medida que permite a deteco precoce e a indicao de medidas de controle oportunas,15,19 a sua realizao inadequada, acompanhada de baixas coberturas de tratamento de doentes, como observado nos municpios estudados, podem ser assinaladas como fatores que contribuem para a expanso da endemia na RMR. Referncias
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Sendo assim, aponta-se para a necessidade de os gestores locais inclurem a esquistossomose como prioridade em suas agendas de governo, observando a necessidade de realizar adequadamente as aes mnimas de rotina propostas para o controle da endemia. Somente assim os objetivos propostos pelo Programa de Controle da Esquistossomose para um efetivo controle da doena na RMR podero ser atingidos.
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Braslia, DF
ARTIGO ORIGINaL
Panorama da Assistncia Farmacutica na Sade da Famlia em municpio do interior do Estado do Rio Grande do Sul
Overview of Pharmaceutical Care at Family Health Units in a Town in the Countryside of Rio Grande do Sul State
Isabel Machado Canabarro Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo-RS, Brasil Siomara Hahn Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo-RS, Brasil
Resumo
O estudo transversal descritivo envolvendo 15 Equipes da Sade da Famlia em um municpio do interior do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil, objetivou vericar o panorama da assistncia farmacutica. Foram entrevistados prossionais responsveis pelos medicamentos em estoque, dos quais nove eram enfermeiros e a mdia de atendimentos/unidade/ano foi de 600 pacientes. Em 10 unidades havia cirurgies-dentistas. Em sete unidades o abastecimento de produtos era mensal e em seis destas a quantidade no atendia a demanda. Havia registros de controle de estoque em 10 unidades. Em 11 das equipes o mdico distribua os medicamentos aos pacientes. Havia medicamentos de controle especial em nove equipes. As unidades apresentaram boas condies de armazenamento e conservao dos produtos e correlao com as especicaes da Relao Nacional de Medicamentos (Rename). Produtos de controle especial em estoque e irregularidades no abastecimento de medicamentos sugerem a incluso do farmacutico nestas unidades. Palavras-chave: Sade da Famlia; assistncia farmacutica; medicamentos.
Summary
The cross sectional study involving fteen units of the Family Health Program in a town in the countryside of Rio Grande do Sul State, Brazil, aimed to verify the pharmaceutical care scenario at primary care units. We have interviewed professionals responsible for medicine stock, out of which nine were nurses. In average each unit sees 600 patients per year. In ten units there were dentists. In seven units the supply of products was kept on a monthly basis and in six of them the volume of products was unable to meet the actual demand. Stock control was done in ten units. In eleven units a medical doctor distributes medicine for patients. In nine units there were controlled drugs. Products storage and conservation were in good conditions, meeting the specications of the Brazilian National Key Medicine List (Rename). Special control products in stock and irregular drug supply suggest the need for pharmacists at those units. Key words: Family Health; pharmaceutical care; medicine.
Endereo para correspondncia: Rua Lauro Linhares, 689, Apto 407, Bloco 3, Florianpolis-SC, Brasil. CEP: 88036-001 E-mail: isacanabarro@yahoo.com.br
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Assistncia farmacutica e Estratgia Sade da Famlia
Introduo Concebido pelo Ministrio da Sade em 1994, o Programa Sade da Famlia (PSF) deve ser compreendido como uma estratgia para a reorientao do antigo modelo assistencial a partir da ateno bsica, caracterizado pelo enfoque assistencialista e desarticulador, onde o indivduo era visto de forma descontextualizada de sua realidade familiar e comunitria, como um permanente receptor de benefcios externos, e no como um cidado com direitos resguardados constitucionalmente.1 Este programa elege a famlia em seu contexto social como ncleo bsico de abordagem no atendimento sade, levando a compreenso do indivduo de forma plenamente universal, integral, equnime e contnua, auxiliando a famlia a desenvolver suas potencialidades individuais e coletivas.1 O PSF constitudo por Equipes de Sade da Famlia (ESF) que so compostas por, no mnimo, um mdico generalista ou mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis Agentes Comunitrios de Sade (ACS), os quais so responsveis pela ateno integral e contnua de cerca de 800 famlias (at 4.500 pessoas), residentes em um territrio geogrco delimitado.2
A Assistncia Farmacutica trata de um conjunto de aes voltadas promoo e recuperao da sade, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e seu uso racional.
Dentre as atribuies bsicas de uma equipe destaca-se o conhecimento da realidade das famlias com nfase em suas caractersticas socioeconmicas, psico-culturais, demogrcas e epidemiolgicas; a identicao dos problemas de sade mais comuns e das situaes de risco sade as quais a populao est exposta; a elaborao, com a participao da comunidade, de um plano local para o enfrentamento dos fatores de risco sade; a realizao da vigilncia epidemiolgica e a atuao no controle de doenas transmissveis, doenas crnico-degenerativas, relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente; a promoo da
sade por meio da educao sanitria e a participao ativa nos Conselhos locais e no Conselho Municipal de Sade, entre outras.1 Neste novo contexto da ateno bsica sade, as unidades do PSF tambm se tornaram pontos de distribuio de medicamentos, embora que de forma escassa e seletiva, como uma consequncia lgica do processo de ateno sade, a m de facilitar o acesso da populao aos medicamentos essenciais. Tendo em vista esta prtica de distribuio de medicamentos em unidades do PSF, surge a necessidade de se garantir maior controle sanitrio na aquisio, no armazenamento, na conservao e na distribuio destes medicamentos, com base na Resoluo no 328, de 22 de julho de 1999, que dispe sobre as boas prticas de dispensao para farmcia e drogaria e assegura que o prossional farmacutico seja o responsvel pela superviso do conjunto de processos que caracteriza a assistncia farmacutica.3 Em 2001 foi aprovada pela Comisso Intergestores Tripartite e pelo Conselho Nacional de Sade (CNS) a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), com o propsito de garantir a segurana, a eccia e a qualidade dos medicamentos, a promoo do uso racional e o acesso da populao aos medicamentos considerados essenciais.4 Segundo esta poltica, a Assistncia Farmacutica consiste em um grupo de atividades voltadas para a conservao, o controle de qualidade, a segurana e a eccia dos medicamentos, bem como para o acompanhamento e avaliao de sua utilizao, obteno e difuso de informaes, alm de educao permanente dos prossionais de sade, assegurando o uso racional destes produtos.4 Alm disso, a PNM tem como uma de suas diretrizes a adoo da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), introduzida pela Organizao Mundial de Sade (OMS) nos anos 70, visando orientar o uso de produtos seguros, ecazes e com possibilidade de solucionar uma grande porcentagem dos problemas de sade da populao brasileira e, dentre as suas prioridades, uma a reviso permanente desta Relao.4 Conforme a Resoluo no 338, de 6 de maio de 2004, que aprova a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF) como parte integrante da Poltica Nacional de Sade (PNS), a Assistncia Farmacutica trata de um conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, tendo o medica-
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mento como insumo essencial e visando o acesso e seu uso racional.5 De acordo com o inciso IV do artigo 1o desta Resoluo, as aes de Assistncia Farmacutica envolvem aquelas referentes Ateno Farmacutica onde a interao direta do farmacutico com o usurio de medicamentos visa uma farmacoterapia racional e a obteno de resultados voltados para a melhoria da qualidade de vida da populao.5 A PNAF engloba diversos eixos estratgicos, entre os quais se destacam a manuteno dos servios de Assistncia Farmacutica na rede pblica de sade; a utilizao da Rename, atualizada periodicamente, como instrumento racionalizador das aes no mbito da Assistncia Farmacutica; e a promoo do uso racional de medicamentos por meio de aes que disciplinem a prescrio, a dispensao e o consumo.5 Dessa forma, o farmacutico colaborar com a implementao da Assistncia Farmacutica no Sistema nico de Sade (SUS), devendo incorporar-se s ESF no exerccio de sua funo na ateno bsica, que consiste em resolver de maneira sistematizada todos os problemas relacionados com medicamentos que possam surgir no transcorrer do tratamento do paciente, em especial naqueles portadores de doenas crnicas, como a Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) e o Diabetes.6 Sendo o PSF a estratgia de ateno sade vigente, porm em construo, a Portaria no 648, de 28 de maro de 2006, aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao do Programa, transformando-o em Estratgia Sade da Famlia (SF) de abrangncia nacional.7 Dessa forma, cabe aos prossionais que compem as ESF analisar a ecincia desta estratgia enquanto distribuidora de medicamentos, mediante a reviso do conjunto de processos que engloba a Assistncia Farmacutica. Conforme o exposto, esta pesquisa teve por objetivo vericar o panorama da assistncia farmacutica prestada aos usurios assistidos pela SF em um municpio do interior do Estado do Rio Grande do Sul (RS), especicamente em relao aos processos de aquisio, armazenamento, conservao e distribuio dos medicamentos considerados essenciais, servindo para o acompanhamento e reviso das polticas pblicas destinadas a estes produtos.
Metodologia Foi realizado um estudo transversal descritivo em um municpio do interior do Estado do Rio Grande do Sul, em setembro de 2006. O municpio, localizado na regio noroeste do estado, apresentava uma rea territorial equivalente a 759,4 km2 e uma populao de 188.303 habitantes (2006), dos quais 83,41% eram alfabetizados (1991-2000). Quanto ao saneamento bsico, cerca de 156.000 moradores possuam abastecimento de gua por meio de rede geral canalizada (2000) e em torno de 47.000 habitantes dispunham de rede geral de esgoto ou pluvial no-discriminada (2000). Alm disso, aproximadamente 160.000 residentes usufruam da coleta de lixo por meio de servio de limpeza municipal (2000).8 Com relao ao sistema pblico de sade, o municpio disponibilizava 15 unidades da ESF, um Posto de Sade e uma Farmcia Pblica (2007),8 alm de um Centro de Assistncia Psico-Social (CAPS), cinco Centros de Atendimento Integrado Sade (CAIS), um Centro de Sade, um Centro de Especialidades, um Posto de Atendimento Mdico (PAM), um Servio de Planejamento Familiar, um Centro de Dependncia Qumica, um Centro de Doenas Sexualmente Transmissveis DST/aids e um Centro de Tuberculose e Hansenase, entre outros.9 Alm disso, os medicamentos fornecidos pelo sistema pblico de sade eram distribudos tanto na Farmcia Pblica quanto nas unidades da SF, nos CAIS, no CAPS e nos Centros como DST/aids e Tuberculose e Hansenase, por meio de prescries aviadas pelos mdicos disponveis na rede pblica. Tendo em vista o objetivo do estudo, analisou-se somente o contexto dos medicamentos distribudos nas unidades pelas ESF. Para tanto, foi entrevistado um prossional por ESF, que se apresentava como responsvel pelos medicamentos em estoque e/ou distribuio na unidade, totalizando ento 15 entrevistados. Alm destes, o farmacutico responsvel pelo Posto de Atendimento Mdico (PAM), por meio do qual eram repassados os medicamentos para as unidades, tambm foi entrevistado. Os prossionais das ESF, assim como o farmacutico do PAM, foram contatados por meio de uma conversa informal por telefone, na qual se estabeleceu uma data
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para a entrevista. Na data marcada, a pesquisadora deslocou-se at a unidade para a apresentao dos objetivos do estudo, esclarecimento da metodologia da pesquisa, aplicao do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e realizao da entrevista. Os dados foram coletados por meio de entrevista baseada em cha estruturada, contendo perguntas abertas e fechadas aos prossionais das equipes e perguntas abertas ao farmacutico do PAM, referentes aos processos de compra e distribuio de medicamentos. Com o objetivo de caracterizar a equipe e os processos de aquisio, armazenamento, conservao e distribuio de medicamentos populao, as variveis pesquisadas incluram: categoria do prossional entrevistado (enfermeiro, mdico); constituio da equipe (equipe mnima ou ampliada pela presena de prossionais como farmacuticos, cirurgies-dentistas,
Grupos teraputicos e/ou anatmicos Grupo A1 Grupo A2 Grupo A3 Grupo A4 Grupo A5 Grupo B1 Grupo B2 Grupo B3 Grupo B4 Grupo B5 Grupo B6 Grupo B7 Grupo B8 Grupo C1 Grupo C2 Grupo C3 Grupo C4 Grupo C5 Grupo C6 Grupo C7 Descrio
sioterapeutas); nmero total de pacientes atendidos na unidade por ms; frequncia de recebimento de medicamentos; quantidade de medicamentos recebida; orientao ao paciente; registro de controle de estoque; condies de armazenamento dos medicamentos em relao a fatores ambientais e a infra-estrutura das unidades (alvenaria, madeira). Aps a entrevista, a relao dos medicamentos estocados nas unidades foi transcrita para a cha e classicada conforme a Rename publicada em 2002,10 por grupo teraputico e/ou anatmico, como mostra a Figura 1. Embora a Rename de 2006 j tivesse sido aprovada por meio da Portaria no 2.745, de 13 de outubro de 2006,11 neste estudo utilizou-se ainda a Rename de 2002, pois os dados foram coletados em setembro de 2006, quando a verso antiga da Relao ainda estava em vigor.
Analgsicos, antiespasmdicos, antiinamatrios e antigotosos Antialrgicos e medicamentos usados em analaxia Antiinfecciosos de uso geral Antiinfecciosos de uso especial e antiparasitrios Nutrientes Sistema cardiovascular Sistema digestivo Sistema endcrino e reprodutor Sistema hematopoitico Sistema nervoso central rgos dos sentidos Pele e mucosas Sistema respiratrio Agentes diagnsticos Anestsicos Antineoplsicos e adjuvantes Imunossupressores Medicamentos e antdotos para intoxicaes exgenas Outros produtos essenciais Vacinas, soros e imunoglobulinas
Figura 1 - Grupos teraputicos e/ou anatmicos, conforme Rename (2002)10
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Os dados foram armazenados e analisados no conjunto de programas Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) na verso 10.0, para a obteno de medidas estatsticas descritivas.
Consideraes ticas
A pesquisa respeitou todos os preceitos ticos da Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade,12 tendo sido aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade de Passo Fundo sob o no 092/2006 e pela Secretaria de Sade do municpio em estudo. As entrevistas foram realizadas pela pesquisadora, aps ter explicado os objetivos do estudo aos entrevistados e aplicado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Todos os prossionais concordaram em participar da entrevista. As identidades dos profissionais, bem como a identicao das unidades envolvidas no estudo, foram preservadas. Resultados Dos 15 prossionais entrevistados, nove eram enfermeiros e o restante da amostragem era composto por tcnicos de enfermagem (2), mdicos (2), secretrios (1) e digitadores (1). A mdia de pacientes atendidos por unidade/ms foi de 600 (desvio-padro= 754,69). Quanto constituio da equipe, dez unidades apresentavam equipes ampliadas pela presena de cirurgies-dentistas, os quais estavam vinculados SF por meio de uma cooperativa, pois o municpio no possua o programa de Sade Bucal incorporado SF. No entanto, nenhuma equipe contava com um prossional farmacutico. Em relao frequncia de abastecimento de medicamentos, sete unidades recebiam medicamentos mensalmente; sete irregularmente, ou seja, ora recebiam medicamentos mensalmente ora a cada 15 dias; e uma recebia os produtos a cada 15 dias, sendo que 13 dos entrevistados armaram que a quantidade de medicamentos recebida em qualquer frequncia no atendia demanda. Os medicamentos distribudos nas unidades da SF eram adquiridos, em sua maioria, por meio de solicitao ao PAM, que contava com um prossional farmacutico na equipe. O PAM, por sua vez, obtinha os produtos por processos de licitao para compra de medicamen-
tos promovidos pela Prefeitura do municpio em estudo. O farmacutico do PAM, era ento um dos prossionais responsveis pela anlise desses processos, bem como pelo armazenamento e dispensao dos medicamentos neste estabelecimento, alm do repasse s unidades da ESF e aos demais locais de dispensao, como os CAIS. Segundo o entrevistado, a quantidade de medicamentos e a frequncia de repasse destes a todos os centros de distribuio que faziam parte da rede pblica de sade eram realizados conforme a demanda sinalizada pelos prossionais de cada unidade. Alm dos medicamentos distribudos pelo PAM, tambm foram encontradas nas unidades amostras gratuitas de medicamentos de diversos laboratrios farmacuticos, obtidas por meio de representantes comerciais que visitavam regularmente as unidades, bem como medicamentos obtidos por meio de doaes de pacientes e entidades no-governamentais, muitos dos quais apresentavam a embalagem violada. Em nove unidades o enfermeiro era o prossional responsvel pelo estoque de medicamentos; entretanto, em 11 equipes era o mdico quem distribua os medicamentos aos pacientes, orientando-os em todos casos. Os medicamentos obtidos por meio do PAM e por meio de doaes eram armazenados em pequenos armrios de alvenaria, localizados na sala de enfermagem, onde tambm eram realizados procedimentos como orientao do uso de medicamentos, vericao de presso arterial e curativos. J os medicamentos provenientes de amostras gratuitas de laboratrios farmacuticos eram armazenados em armrios localizados na sala de consulta mdica, aos quais somente o mdico tinha acesso. J as vacinas, os soros e as imunoglobulinas eram armazenados sob refrigerao, em uma sala especca. Foram encontrados medicamentos de controle especial em estoque, como ansiolticos e antidepressivos, em nove unidades, no havendo local especco para o armazenamento desses produtos, como armrios com fechadura, em sete delas. Quanto realizao de controle de estoque de medicamentos, dez entrevistados armaram possuir algum registro de movimentao de estoque, porm apenas trs deles apresentaram estes registros entrevistadora, ainda assim referentes somente ao recebimento dos produtos, ou seja, referentes s entradas, no
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havendo descrio das sadas dos medicamentos das unidades. Com relao s condies de armazenamento e conservao dos medicamentos nas unidades, a entrevistadora fez uma anlise observacional, na qual foram levantados alguns pontos fundamentais, destacando-se a ausncia de organizao na disposio dos produtos nos armrios e gavetas em nove unidades; a inexistncia de extintores de incndio em 11 estabelecimentos; a presena de medicamentos de controle especial em estoque em nove unidades; e a falta de local especco para armazenar estes produtos em sete destas, conforme mostra a Tabela 1. A relao dos medicamentos em estoque nas unidades transcrita na cha de coleta de dados foi comparada Rename de 2002, de acordo com o grupo teraputico e/ou anatmico ao qual pertencia, como mostra a Tabela 2, onde se observa o abastecimento de nutrientes, de agentes diagnsticos e de vacinas, soros e imunoglobulinas nas 15 unidades, em oposio completa ausncia de medicamentos para os rgos dos sentidos, como solues otolgicas e oftlmicas, bem como antdotos para intoxicaes exgenas.
Discusso No Brasil, so escassos os estudos que avaliam a situao da SF referente s condies de armazenamento e conservao dos medicamentos, bem como em relao s listas de medicamentos essenciais disponveis, possivelmente em razo de esta estratgia ser relativamente nova. Portanto, os resultados obtidos nesta pesquisa visaram apresentar um panorama destas condies nas unidades da SF em um municpio do interior do Rio Grande do Sul. Por meio deste estudo, observou-se que sete unidades recebiam medicamentos mensalmente, sendo que em seis destas a quantidade recebida no atendia elevada demanda de 600 pacientes/unidade/ms. Embora a solicitao de medicamentos ao PAM fosse realizada conforme a necessidade de estoque de produtos levantada pelos prossionais responsveis pelos medicamentos em cada unidade, a quantidade recebida no atendia demanda solicitada, evidenciando a problemtica questo do acesso aos medicamentos essenciais no Brasil. Alm disso, havia
Tabela 1 - Condies de armazenamento e conservao dos medicamentos em estoque nas unidades da Sade da Famlia em municpio do interior do Estado do Rio Grande do Sul. Brasil, setembro de 2006
Observados Critrios Os locais esto limpos As instalaes esto em boas condies sanitrias Piso, paredes e teto esto bem conservados O ambiente possui boa ventilao Os produtos esto protegidos da luz solar A rea est livre de umidade Os medicamentos esto em contato direto com solo e paredes Os medicamentos esto armazenados de forma sistemtica H refrigerao para vacinas Existe programa de desinsetizao Existe equipamento para combater incndio Existem medicamentos de controle especial Existe local especco para armazenar medicamentos de controle especial
a) NA=no se aplica
Sim (n) 15 13 11 14 14 13 2 6 15 15 4 9 2
No (n) 2 4 1 1 2 13 9 11 6 7
NAa (n) 6
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Tabela 2 - Medicamentos presentes nas unidades da Sade da Famlia em municpio do interior do Estado do Rio Grande do Sul, classicados conforme grupos teraputicos/anatmicos, segundo a Rename (2002). Brasil, setembro de 2006
Presentes em unidades da ESF (n) 14 13 14 14 15 14 10 13 13 9 13 13 15 10 1 1 15 No presentes em unidades da ESF (n) 1 2 1 1 1 5 2 2 6 15 2 2 5 15 14 15 14
Grupos teraputicos/anatmicos Grupo A1 Analgsicos, antiespasmdicos, antiinamatrios e antigotosos Grupo A2 Antialrgicos e medicamentos usados em analaxia Grupo A3 Antiinfecciosos de uso geral Grupo A4 Antiinfecciosos de uso especial e antiparasitrios Grupo A5 Nutrientes Grupo B1 Sistema cardiovascular Grupo B2 Sistema digestivo Grupo B3 Sistema endcrino e reprodutor Grupo B4 Sistema hematopoitico Grupo B5 Sistema nervoso central Grupo B6 rgos dos sentidos Grupo B7 Pele e mucosas Grupo B8 Sistema respiratrio Grupo C1 Agentes diagnsticos Grupo C2 Anestsicos Grupo C3 Antineoplsicos e adjuvantes Grupo C4 Imunossupressores Grupo C5 Medicamentos e antdotos para intoxicaes exgenas Grupo C6 Outros produtos essenciais Grupo C7 Vacina, soro e imunoglobulina
morosidade nos processos de licitao para compra de medicamentos na rede pblica, o que frequentemente atrasava o abastecimento de todos os postos de distribuio existentes no municpio. Os medicamentos frequentemente representam as intervenes teraputicas de maior relao custoefetividade, quando prescritos e administrados de forma racional. Por outro lado, na questo do acesso a medicamentos, desproporcional a relao entre o consumo de medicamentos e a distribuio demogrca, onde 80% dos medicamentos so consumidos por 18% da populao que vive em pases desenvolvidos
na Amrica do Norte, na Europa e no Japo, por exemplo.13 De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), medicamentos essenciais so aqueles imprescindveis, que so bsicos, indispensveis e acessveis a todo o momento, para todo o segmento da sociedade, devendo estar disponveis no sistema de sade, em quantidade apropriada e com qualidade assegurada.14 Dessa forma, uma administrao ecaz do estoque de medicamentos torna-se fundamental no que tange ao acesso a eles, pois eleva sua oferta, uma vez que
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previne perdas de produtos por vencimento dos prazos de validade, por exemplo. Entretanto, identicou-se em nove unidades que o enfermeiro era o responsvel pelo controle de estoque de medicamentos, alm de todas as atribuies inerentes sua prosso. Tal atividade requer tempo e prossional habilitado, em funo da complexidade que envolve os processos de armazenamento, que devem ser adequados a cada forma farmacutica (comprimidos, pomadas, solues orais, entre outras), e que podem interferir na estabilidade fsico-qumica dos produtos, comprometendo sua eccia e segurana. Alm disso, a ausncia de registros de controle de estoque de medicamentos ou a existncia de registros incompletos poderiam dicultar a distribuio dos produtos conforme a demanda de cada unidade. Conforme a PNM, o consumo de medicamentos envolve diferentes aspectos, entre eles aqueles inerentes ao perl epidemiolgico do Brasil, que apresenta doenas tpicas de pases em desenvolvimento e agravos caractersticos de pases desenvolvidos, como a prevalncia de doenas crnico-degenerativas, o que implica o aumento considervel da demanda por medicamentos de uso contnuo.14 Por esse motivo, muitos medicamentos poderiam ter sido transferidos de uma unidade para outra conforme a necessidade da populao atendida em cada local, tendo em vista as caractersticas epidemiolgicas diferenciadas entre as regies do municpio, evitando, assim, o descarte de muitos produtos por vencimento. Outra questo que envolve o controle de estoque de medicamentos compreende a disposio dos produtos nos locais de armazenamento. A inexistncia de organizao dos medicamentos estocados nos armrios e gavetas de algumas unidades (9) poderia dicultar a localizao dos produtos, induzir a erros de distribuio e retardar o tempo de entrega do medicamento ao paciente e a orientao sobre seu uso. A presena de no-conformidades nos processos de controle de estoque e distribuio de medicamentos nas unidades da SF revelou as consequncias da ausncia de um prossional especializado para tais funes. A insero do farmacutico como profissional da sade pblica essencial na garantia do acesso e uso racional dos medicamentos, bem como para
a qualicao do servio para garantir a assistncia farmacutica.13 A assistncia farmacutica um processo dinmico e multidisciplinar, que deve ocorrer por meio de aes que visam o acesso, a qualidade e o uso racional de medicamentos, garantindo a sustentabilidade do sistema pblico. Para tanto, faz-se necessria a presena de prossionais especializados e qualicados.13
A insero do farmacutico como prossional da sade pblica essencial na garantia do acesso e uso racional dos medicamentos, bem como para a qualicao do servio para garantir a assistncia farmacutica.
Quanto existncia de medicamentos de controle especial em estoque (9) e a ausncia de local especco para o armazenamento desses produtos (7), observou-se irregularidades em relao Portaria n 344, de 12 de maio de 1998, que aprova o regulamento tcnico sobre substncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Conforme o artigo 2o desta Portaria, obrigatria a obteno de Autorizao Especial concedida pela ento Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade para a distribuio desses medicamentos, bem como a presena do prossional farmacutico como responsvel tcnico legal, de acordo com o artigo 3o.15 Segundo o item 6.1 da Resoluo no 328, de 22 de julho de 1999, o farmacutico o prossional responsvel pela superviso da dispensao de medicamentos e que possui conhecimento cientco especco para tal atividade, no subestimando qualquer outro prossional da rea da sade, que tambm possui suas atribuies especcas e intransferveis.3 Alm disso, so inerentes ao prossional farmacutico as seguintes atribuies, conforme item 6.2 da Resoluo no 328: estabelecer critrios e supervisionar o processo de aquisio de medicamentos e demais produtos; assegurar condies adequadas de conservao e dispensao dos produtos; manter a guarda dos produtos sujeitos a controle especial de acordo com a legislao especca; prestar assistncia farmacutica necessria ao consumidor; promover treinamento
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inicial e contnuo dos funcionrios para a adequao da execuo de suas atividades, entre outras.3 Em 11 equipes pesquisadas era o mdico quem distribua os medicamentos aos pacientes e os orientava sobre sua utilizao. Entretanto, neste estudo no foi realizada nenhuma investigao quanto ao tipo e/ou qualidade e eccia da orientao prestada aos pacientes. Quanto ampliao das equipes no municpio, o cirurgio-dentista estava atuando em dez unidades, embora no desempenhasse atividades no nvel de sade preventiva, as quais poderiam ser desenvolvidas tambm pelo prossional farmacutico, principalmente no mbito do uso racional de medicamentos. A ausncia de extintores de incndio na maioria das unidades (11) tornou-se preocupante, considerando que algumas das instalaes eram estabelecimentos de alvenaria na parte externa, mas que apresentavam divisrias e revestimentos de madeira internamente, o que poderia acarretar acidentes de grandes propores. Por meio dessa anlise, percebeu-se que os medicamentos estocados nas unidades, procedentes, em grande parte, do PAM, mas tambm de doaes de pacientes, de laboratrios farmacuticos e de entidades no-governamentais, atendiam Rename de 2002 em suas principais especialidades. Considerando o exposto, percebeu-se que a grande problemtica era a questo do acesso da populao aos medicamentos, evidenciada pelo desabastecimento peridico dos produtos essenciais, muitas vezes obrigando a populao a busc-los fora do territrio delimitado. Este desabastecimento tambm era consequncia da ineccia no controle de estoque de medicamentos decorrente da ausncia de prossional especializado e qualicado para desempenhar tal atividade, como o farmacutico. Conforme o Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos (DAF/SCTIE/MS), que possui como foco de trabalho a qualicao da assistncia farmacutica no SUS, qualicar um servio de sade compreende, entre outros aspectos, disponibilizar prossionais habilitados e capacitados para gerenciar servios e pessoas, baseados em critrios cientcos e ticos, a m de consolidar os princpios do SUS.16 Portanto, a qualicao prossional, sobretudo do farmacutico, fundamental para a estruturao de todos os processos que envolvem a assistncia
farmacutica. Esta qualicao implica mudanas que se estendem desde a formao do prossional para atender as necessidades bsicas do Pas e do SUS at a oferta de cursos de ps-graduao direcionados para a demanda da rede pblica de sade.16 Alm disso, em dezembro de 2007 foi aprovada a Portaria GM no 3.237, ampliando os valores mnimos aplicados para a aquisio de medicamentos do Elenco de Referncia, baseados na Rename de 2006, nas trs esferas do governo.17 Esta Portaria tambm dene, de maneira inovadora, a aquisio de medicamentos toterpicos e homeopticos por meio dos mesmos recursos tripartite, demonstrando o compromisso dos gestores com a Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos e a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares, bem como a integrao dos medicamentos bsicos da Sade Mental no Elenco de Referncia.17 Ainda, em de 24 de janeiro de 2008, foi publicada a Portaria no 154, criando os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), com a nalidade de ampliar a abrangncia das aes de ateno bsica sade, apoiando a insero da estratgia Sade da Famlia na rede de servios.18 Os NASF so constitudos por equipes multidisciplinares que atuam em parceria com os prossionais das ESF. Esta parceria prev a reviso da prtica do encaminhamento baseada nos processos de referncia e contra-referncia, buscando a plena integralidade do cuidado fsico e mental dos usurios do SUS.18 importante ressaltar que os NASF no representam a porta de entrada dos usurios na rede pblica de sade; eles apenas constituem uma rede de apoio s ESF, tendo como eixo a gesto acompanhada e o apoio coordenao do cuidado.19 Os NASF so classicados em duas modalidades: NASF 1 e NASF 2. Os NASF 1 devero ser compostos por, no mnimo, cinco prossionais de nvel superior de ocupaes no-coincidentes. J o NASF 2 dever ser composto por, no mnimo, trs prossionais de nvel superior, tambm no-coincidentes. Em ambos o farmacutico deveria fazer parte da equipe.18 Entre as aes de responsabilidade de todos os prossionais que compem os NASF a serem desenvolvidas em conjunto com as ESF, destacam-se a identicao, em conjunto com a comunidade, das aes a serem tomadas em cada uma das reas cobertas; a atuao integrada e planejada nos casos de internao domi-
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ciliar; o acompanhamento dos usurios do SUS e a humanizao da ateno; o desenvolvimento de aes que integrem outras reas sociais como cultura, educao e lazer; e a avaliao, em conjunto com os Conselhos de Sade, do desenvolvimento e da implantao das aes e a medida do seu impacto sobre a situao de sade da comunidade.18 Na tentativa de assegurar a qualidade dos medicamentos por meio das boas prticas de aquisio, armazenamento, conservao e dispensao,20 considerando que dispensao consiste no ato prossional farmacutico de proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente,21 reconhece-se a necessidade de incorporar o farmacutico na SF e que este prossional conhea as condies de vida e de sade da populao adstrita ao seu local de trabalho.20 Apesar de existirem diversas barreiras a serem ultrapassadas, como as decincias na formao excessivamente tecnicista e a prtica prossional desconectada das polticas pblicas de sade e de medicamentos,22 o prossional farmacutico dever estar inserido nas equipes da SF conforme a proposta do Conselho Federal de Farmcia de Estruturao da Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica de Sade.6 Referncias
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Dessa forma, o farmacutico poder implantar um programa de Ateno Farmacutica que consiste no acompanhamento da farmacoterapia de cada paciente vinculado SF, colaborando para a melhoria da qualidade de vida. A OMS reconhece o farmacutico enquanto dispensador de ateno sanitria, salientando que os benefcios da Ateno Farmacutica devem ser direcionados ao paciente e comunidade por meio de aes de promoo da sade e preveno de doenas.21 A participao ativa do farmacutico na assistncia ao paciente, na dispensao de medicamentos e no seguimento do tratamento farmacoteraputico so prticas que cooperam com os demais prossionais da sade, uma vez que colaboram para a reduo da morbimortalidade relacionada aos medicamentos.21 Agradecimentos A todos os prossionais das ESF do municpio em estudo, pela dedicao e interesse, sem os quais a concretizao deste trabalho no teria sido possvel e Professora Mestre Siomara Hahn, pela notvel contribuio intelectual.
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www.saude.gov.br/svs
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ARTIGO ORIGINaL

Epidemiological Features of Injury-related Tetanus in the State of Minas Gerais, Brazil, 2001 - 2006
Lcio Jos Vieira Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Sade Pblica, Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Laila Marlia Santos Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Sade Pblica, Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Bolsista de Iniciao Cientca da Fundao de Amparo Pesquisa de Minas Gerais (Fapemig), Belo Horizonte-MG, Brasil
Resumo
O artigo descreve o perl epidemiolgico dos casos de ttano acidental noticados Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Os dados analisados so do perodo de 2001 a 2006, totalizando 225 casos conrmados da doena, obtidos pelo Sistema de Informao de Agravos de Noticao do Sistema nico de Sade (Sinan/SUS). A maior parte ocorreu entre homens (0,30 casos por 100.000 habitantes/ano), sendo o tipo de leso mais observada a perfurocortante (39,1%) e os membros inferiores a regio mais acometida (62,2%). A faixa etria com maior incidncia foi acima de 65 anos (0,89 casos por 100.000 habitantes) e o maior coeciente de incidncia ocorreu na rea rural (0,31 casos por 100.000 habitantes/ano). Somente 6,3% tinham esquema vacinal completo, enquanto 21,3% informaram nunca terem sido vacinados. A letalidade no perodo estudado foi de 36,9%. Conclui-se que, apesar de ser imunoprevenvel, o ttano ainda constitui-se um importante problema de sade pblica em Minas Gerais. Palavras-chave: ttano acidental; epidemiologia; preveno e controle.
Summary
This article describes the epidemiological features of injury-related tetanus cases notied by the Health Department of the State of Minas Gerais, Brazil at the Information System for Notiable Diseases (Sinan). Data from 2001 to 2006 were analyzed, which includes 225 conrmed cases of the disease. Most cases occurred in men (0.30 cases per 100,000 population per year). The main source of infection were cut and puncture wounds (39.1%). Legs were the most frequently injured body part (62.2%). The highest incidence occurred in the age group of >65 years old (0.89 cases per 100,000 population per year) and in people living in rural areas (0.31 cases per 100,000 population per year). Only 6.3% of patients stated having completed their vaccination schedule and 21.3% informed that they had never been vaccinated against tetanus. The lethality rate found in this study was 36.9%. Results show that, despite being a vaccine-preventable disease, injury-related tetanus is an important public health problem in the State of Minas Gerais. Key words: injury-related tetanus; epidemiology; prevention and control.
Endereo para correspondncia: Avenida Alfredo Balena, 190, Belo Horizonte-MG, Brasil. CEP: 30130-100 E-mail: vieira@ufmg.br
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Aspectos epidemiolgicos do ttano acidental
Introduo As maiores incidncias de ttano so encontradas em pases subdesenvolvidos, com baixa cobertura vacinal, ocorrendo indiferentemente em rea urbana e rural. Ele est relacionado com atividades prossionais ou de lazer, quando o indivduo no imunizado entra em contato com o agente etiolgico. O Brasil tem apresentado uma reduo contnua do ttano acidental. No ano de 1982 foram conrmados 2.226 casos, correspondendo a uma taxa de incidncia de 1,8 casos/100.000 habitantes/ano. Em 2006 ocorreram 415 casos, com uma incidncia de 0,22 casos/100.000 habitantes/ano. Portanto, houve no perodo uma reduo de mais de 80% dos casos em todo o Pas. A mortalidade em 2006 foi de 0,08 por 100.000 habitantes.1 A letalidade pode variar de 50 a 70%, dependendo da diminuio do perodo de incubao e progresso da doena, da faixa etria (mais elevada nos dois extremos de idade) e da qualidade do tratamento e da assistncia.
T-helper, e negligncia nas doses de reforo da vacina antitetnica. Em outro estudo, Pagliuca e colaboradores 4 acrescentam ainda que, com o passar da idade, os indivduos vo perdendo outras capacidades, dentre elas a psicomotora. Com isso, a pessoa idosa est mais propensa a acidentes dos quais podero advir solues de continuidade da pele, permitindo assim a exposio ao bacilo do ttano. O objetivo deste trabalho conhecer o perl epidemiolgico dos casos de ttano acidental noticados Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais nos anos de 2001 a 2006, identicando algumas variveis que possam estar associadas incidncia, mortalidade e letalidade da doena. Metodologia Trata-se de um estudo descritivo, tomando como rea de investigao o Estado de Minas Gerais, localizado na regio sudeste do pas, o qual constitudo de 853 municpios com uma populao estimada em 2006, segundo o Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), de 19.177.775 habitantes. O estudo foi constitudo de 225 casos conrmados de ttano acidental, abrangendo o perodo de 2001 a 2006, os quais ocorreram em 154 municpios (18,1%). Utilizou-se para denio de ttano o conceito do Guia de Vigilncia Epidemiolgica, no qual Ttano Acidental uma doena infecciosa aguda no-contagiosa, causada pela ao de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provoca um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central. Clinicamente, a doena manifesta-se por febre baixa ou ausente, hipertonia muscular mantida, hiperreexia e espasmos ou contraturas paroxsticas espontneas ou ocasionados por vrios estmulos, tais como sons, luminosidade, injees, toque ou manuseio. Em geral, o paciente mantm-se consciente e lcido.5 Foram coletadas as informaes referentes aos casos noticados Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES/MG) pelo Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan) nos anos de 2001 a 2006. Para este estudo foram considerados todos os casos conrmados de ttano acidental, excluindo-se, portanto, os casos descartados, pendentes e os ocorridos em menores de 28 dias (ttano neonatal).
As maiores incidncias de ttano so encontradas em pases subdesenvolvidos, com baixa cobertura vacinal, ocorrendo indiferentemente em rea urbana e rural.
Em um estudo realizado em Campinas-SP, quando foram analisados 50 casos de ttano acidental em pacientes internados em um hospital universitrio no perodo de 1989 a 1996, observou-se que 28,0% eram da zona rural e 72,0% da zona urbana. Dos pacientes da zona rural, 42,8% tinham at 30 anos e 21,4% tinham mais de 50 anos; na zona urbana, 13,9% tinham at 30 anos e 58,3% mais de 50 anos.2 Em pesquisa realizada por Moraes e Pedroso3 sobre o comportamento do ttano no Brasil, cou evidente que a doena vem apresentando comportamento epidemiolgico semelhante ao observado nos pases desenvolvidos, em que os idosos representam o principal grupo de risco para adoecer e morrer pela doena. Isto pode ser explicado pela queda linear dos nveis sricos da antitoxina tetnica com o avanar da idade, imunossenecncia com prejuzo da atividade
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A compilao dos dados realizou-se por meio do software Tabwin, gerado a partir do Sinan, e a anlise deu-se mediante frequncia absoluta e relativa, cujos dados foram analisados de acordo com a literatura. As variveis de interesse foram as seguintes: sexo, idade, escolaridade, histria vacinal, zona de procedncia, ocupao, tipo de ferimento, local do ferimento, sinais e sintomas e evoluo. A anlise dos dados foi realizada atravs de: a) clculo de frequncia simples das variveis de interesse; b) taxas de incidncia obtidas pela diviso entre o nmero de casos da doena ocorridos na regio em certo perodo de tempo e a populao exposta ao risco de adquirir a doena no mesmo perodo, multiplicando-se o resultado pela potncia de 105; c) taxa de mortalidade obtida pela diviso do nmero de bitos ocorridos pela doena e a populao exposta e, a seguir, multiplicando-se o resultado por 100.000, base referencial da populao; d) taxa de letalidade obtida pela diviso entre o nmero de bitos e o nmero de pessoas que foram acometidas pela doena. Para a anlise da srie histrica (2001-2006) realizou-se o clculo da taxa mdia de incidncia, tomando por base as projees populacionais do IBGE, utilizando-se a mdia de habitantes dos anos de 2003 e 2004.
Consideraes ticas
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Parecer n ETIC 457/05. Resultados Foram analisados 225 casos conrmados de ttano acidental ocorridos em Minas Gerais no perodo de 2001 a 2006. Nos seis anos estudados, houve distribuio equivalente entre 2002 e 2005 e menor percentual em 2001 e 2006. A Tabela 1 apresenta a distribuio de casos e a incidncia nos seis anos analisados. A incidncia variou de 0,16/100.000 habitantes (2006) a 0,24/100.000 habitantes (2002), sendo a incidncia mdia para o perodo estudado de 0,20/100.000 habitantes. A Tabela 2 relaciona a distribuio dos casos e sua incidncia segundo sexo e faixa etria. Relaciona ainda a frequncia de casos com a escolaridade e a histria vacinal. Na srie histrica do estudo dos casos de ttano acidental ocorridos, a razo entre masculino/ feminino foi de 2,95. A doena tem acometido todas as faixas etrias, porm com maior incidncia nos grupos de 35 a 49 anos de idade (0,31/100.000 hab.), seguido de 50-64 anos (0,50/100.000 hab.) e de 65
Tabela 1 - Distribuio e incidncia de ttano acidental (por 100.000 habitantes) segundo ano de incio dos sintomas no Estado de Minas Gerais. Brasil, 2001 a 2006
Ano 2001 2002 2003 2004 2005 2006 TOTAL n 31 43 37 38 44 32 225 % 13,8 19,1 16,4 16,9 19,6 14,2 100,0 Incidnciaa 0,17 0,23 0,20 0,20 0,23 0,16 0,20
Fonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Sinan a) Realizou-se o clculo da taxa mdia de incidncia, tomando por base as projees populacionais do IBGE, utilizando-se a mdia de habitantes dos anos 2003-2004.
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Tabela 2 - Distribuio dos casos de ttano acidental, segundo sexo, faixa etria, escolaridade e histria vacinal, no Estado de Minas Gerais. Brasil, 2001 a 2006
Varivel Sexo Masculino Feminino Faixa Etria < 9 anos 10-19 20-34 35-49 50-64 65 e + Escolaridade Nenhuma De 1 a 3 anos De 4 a 7 anos De 8 a 11 anos De 12 a mais Ignorada/Em branco Histria de Vacinao Uma dose Duas doses Trs doses Trs e Reforo No Vacinado Ignorado/Branco 25 3 10 4 48 135 11,1 1,3 4,5 1,8 21,3 60,0 23 29 27 4 4 138 10,2 12,9 12,0 1,8 1,8 61,3 2 7 36 64 57 59 0,01 0,03 0,13 0,31 0,50 0,89 168 57 0,30 0,10 n Incidnciaa (por 100.000 hab.) Percentual
anos e mais (0,89/100.000 hab.) Cabe salientar que os grupos 50-64 anos e 65 anos e mais, correspondem a 51,6% dos casos conrmados de ttano acidental no Estado de Minas Gerais. Quanto escolaridade, 26,7% dos pacientes possuam no mximo o segundo grau e 10,2% eram analfabetos. No entanto, numa parcela expressiva destes (61,3%) constava situao escolar ignorada. Em relao histria vacinal, apenas 6,3% dos pacientes informaram vacinao antitetnica completa (trs doses e reforo) em perodos anteriores de suas vidas, e 12,4% vacinao incompleta. J aqueles que no referiram vacinao prvia somaram 21,3%.
Na maior parte (60,0%) dos casos noticados constava informao ignorada na Ficha de Investigao do Sinan. Pode-se observar, ainda, um acrscimo no nmero de casos no sexo feminino na faixa etria de 50-64 anos e na de 65 e mais, tendendo a acompanhar o perl epidemiolgico do sexo masculino (Tabela 3). A Tabela 4 relaciona a distribuio, incidncia e a frequncia dos casos segundo procedncia e ocupao. Dos casos conrmados, o coeciente de incidncia foi de 0,15/100.000 na rea urbana e 0,31/100.000 na rea rural. Essa informao no cou esclarecida em
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Tabela 3 - Distribuio e incidncia (por 100.000 habitantes) de ttano acidental, segundo faixa etria e sexo no Estado de Minas Gerais. Brasil, 2001 a 2006
Faixa Etria < 9 anos 10-19 20-34 35-49 50-64 65 e+ TOTAL Masculino 2 6 35 55 37 33 168 Incidnciaa 0,02 0,06 0,38 0,59 0,40 0,36 1,81 Feminino 1 1 9 20 26 57 Incidnciaa 0,00 0,01 0,01 0,10 0,21 0,28 0,61 Total 2 7 36 64 57 59 225 CI 0,01 0,04 0,19 0,34 0,31 0,32 1,20
Tabela 4 - Distribuio e incidnciaa (por 100.000 habitantes) de ttano acidental, segundo zona de procedncia e ocupao no Estado de Minas Gerais. Brasil, 2001 a 2006
Varivel Procedncia Rural Urbana Ignorada Ocupao Agropecurios Pedreiros Do lar Aposentados Outras No classicados 16 8 21 24 59 97 7,1 3,6 9,3 10,7 26,2 43,1 63 136 26 0,31 0,15 n Incidnciaa (por 100.000 hab.) %
26 das chas analisadas. Quanto ocupao, aposentados, do lar, trabalhadores agropecurios e pedreiros, perzeram 30,7%. Foram estudados os aspectos clnicos da doena entre os 225 casos de 2001 a 2006 (Tabela 5). Quanto ao tipo de ferimento, 88 (39,1%) foram por perfurao, 45 (20,0%) por lacerao, 36 (16,0%) por escoriao, 1 (0,4%) por injeo, e 55 ( 24,5%) por outras modalidades. A anlise dos dados permitiu vericar ainda que, quanto ao local do ferimento, os membros inferio-
res foram os mais acometidos, com 140 situaes (62,2%), seguidos dos membros superiores, com 58 (25,8%). Entre os sinais clnicos da doena, as contraturas (76,4%), o trismo (75,6%) e a rigidez de nuca (65,8%) foram os mais identicados, associados ou no uns aos outros. Cabe esclarecer que houve casos com mais de um local de ferimento e que apresentavam mais de um sinal clnico, o que esperado para o ttano acidental. Observa-se que dos 225 casos noticados como ttano, 83 evoluram para bito, correspondendo a uma
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taxa de letalidade de 36,9%. Realizando-se o clculo da taxa de letalidade encontramos valor superior entre as mulheres (44%) quando comparado aos homens (34%) (Tabela 6). Discusso Os resultados demonstraram que a incidncia de ttano acidental para os seis anos estudados em Minas Gerais ainda est acima do coeciente da regio Sudeste, que de 0,01 casos da doena por 100.000 habitantes.1 A taxa de letalidade, situada em torno de 36,9%, continua a ser um indicador elevado para o
estado quando comparado com a de pases desenvolvidos, onde se apresenta entre 10,0 e 17,0%.5 Apesar da reduo da incidncia em Minas Gerais, o ttano acidental continua sendo um problema de sade pblica pela sua alta letalidade e pelo tratamento oneroso, como ser comentado adiante. O sexo masculino o grupo mais atingido, pois so muito incipientes as campanhas de vacinao direcionadas a estes indivduos principalmente na fase adulta. A estratgia vacinal dirigida preveno do ttano neonatal durante a gestao, de modo a proteger o recm-nascido e, por consequncia, a prpria mulher, possivelmente explica os coecientes de incidncia
Tabela 5 - Distribuio de ttano acidental, segundo o tipo de ferimento no Estado de Minas Gerais. Brasil, 2001 a 2006
Varivel Tipo de ferimento Perfurao Lacerao Escoriao Injeo Outro ferimento TOTAL
Fonte: Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais Sinan
88 45 36 1 55 225
39,1 20,0 16,0 0,4 24,5 100,0
Tabela 6 - Distribuio de ttano acidental, segundo evoluo, faixa etria e sexo no Estado de Minas Gerais. Brasil, 2001 a 2006
Varivel/ Faixa etria < 9 anos 10-19 20-34 35-49 50-64 65 e+ TOTAL Cura Masculino 1 5 26 38 19 16 105 Feminino 1 7 10 11 29 bito Masculino 1 1 8 16 17 15 58 Feminino 1 2 9 13 25 Ignorado Total Masculino 1 1 1 2 5 Feminino 1 2 3 2 7 36 64 57 59 225
Fonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Sinan
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menores neste sexo nas faixas etrias abaixo de 50 anos. Estes dados esto em conformidade com o que se observa no Pas como um todo e regies.5-7 O elevado nmero de casos em indivduos acima de 50 anos (51,6%) deve-se ao fato de que, com o envelhecimento, estas pessoas tornam-se mais susceptveis a acidentes, no domiclio e fora dele, muitas vezes ocasionados pela reduo dos reflexos, da acuidade visual e auditiva e da habilidade motora.3,4 Para reforar esta evidncia, entre as ocupaes encontramos os aposentados e as atividades do lar com maior preponderncia. Por outro lado, o menor nmero de casos entre os menores de 19 anos (4,0%) pode ser explicado por melhores ndices de cobertura vacinal nas faixas etrias a compreendidas, incluindo o reforo por volta dos 15 anos. Isto est em conformidade com a variao de faixa etria predominante conforme a regio. As regies Centro-Oeste, Sul e Sudeste tm apresentado baixas incidncias no grupo de menores de 15 anos de idade, ao contrrio das regies Norte e Nordeste.5 A maior incidncia de casos na zona rural em relao urbana aponta a necessidade de implementao de estratgias em ambas as reas, com nfase na zona rural, o que poder ser realizado por meio da Estratgia de Sade da Famlia. Portanto, a realizao de campanhas de vacinao objetivando prevenir o ttano deve contemplar tanto populaes rurais como urbanas. Embora em elevado percentual de casos a situao de escolaridade constasse como ignorada, o baixo ndice de escolaridade nos demais casos fator que inuencia a inadequada cobertura vacinal em grupos prioritrios.7 Isto aponta para a necessidade de campanhas educativas, principalmente entre as populaes desprovidas de estudo. O predomnio de casos entre aposentados, trabalhadores do lar e agropecurios, alm de pedreiros sinaliza a relao entre o adoecimento e o risco ocupacional a que estas pessoas esto expostas,2 situao provavelmente resultante do hbito de trabalhar descalo e que pode ser evitada pelo uso de calados adequados s prticas prossionais. Isto reforado quando se verica que os membros inferiores foram o local de ferimento com maior proporo registrada, informao compatvel com o tipo de leso mais frequente (ferimento provocado por perfurocortante), o que refora a necessidade de medidas de proteo, como o uso de calados apropriados.
importante ressaltar que, em grande parte dos casos, os indivduos sabiam informar sobre o tipo de traumatismo sofrido, o que indica a necessidade de um atendimento rpido e correto ps-ferimento e preparo prossional para analisar a situao vacinal dos feridos. Segundo Balestra e Littenberg apud Moraes e Pedroso,3 o gasto com internao de um paciente com quadro clnico de ttano, o qual requer na maioria das vezes tratamento em Unidade de Terapia Intensiva, suciente para a aquisio de cerca de 45.000 doses de vacina antitetnica. No estudo conduzido por Ferreira,8 este apresenta que o custo mdio por paciente internado de R$1.259,00, (hum mil duzentos e cinquenta e nove reais), enquanto que em 2000, o valor gasto por dose da vacina antitetnica conjugada com a antidiftrica foi de R$0,10 (dez centavos de real). Portanto, o esquema bsico de 3 doses e os reforos a cada 10 anos para um indivduo que atingisse 70 anos de idade teria um custo total de aproximadamente R$ 1,00 (hum real). Considerando que anualmente so noticados em Minas Gerais uma mdia de 38 casos da doena, o custo total dos tratamentos seria suciente para compra de cerca de 1,7 milho de doses da vacina, o que daria para fazer o esquema bsico em cerca de 566.000 pessoas. O elevado percentual de informao ignorada tanto em relao escolaridade quanto situao prossional e histria vacinal, nos remete necessidade de se envidar esforos em um melhor preparo para o preenchimento da Ficha de Investigao Epidemiolgica do ttano acidental. A maioria dos profissionais de sade no pas considera uma burocracia o preenchimento dos instrumentos de coleta de dados, uma parte menos nobre e importante do seu processo de trabalho, no compreendendo o valor desta atividade para a Vigilncia em Sade. O Sistema de Informao de Agravos de Noticao, implantado inicialmente no ambiente DOS (1993), ao ser reestruturado para o ambiente Windows (2001), embora apresente aspectos inovadores como a incorporao do aplicativo Tabwin, ainda apresenta problemas de convivncia entre as duas plataformas, sobretudo no momento de migrao entre estas.9 Apesar das limitaes decorrentes dos dados coletados na Ficha de Investigao Epidemiolgica por meio do Sinan, este estudo contribui para a descrio
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da situao do ttano acidental no Estado de Minas Gerais, onde essa doena continua sendo um grave problema de sade pblica. Obter nveis de cobertura vacinal satisfatrios na populao infantil e entre gestantes no suciente para eliminar a doena. H necessidade de que os prossionais de sade promovam aes planejadas de mobilizao social e utilizem estratgias de modo a facilitar o acesso da comunidade s aes voltadas para a imunoprolaxia do ttano, independente da idade, sexo, ocupao e zona de moradia. A eliminao do ttano acidental exige a vacinao sistemtica dos adultos e o atendimento adequado ps-ferimento, de modo que devemos traar estratgias para a vacinao daqueles, incluindo a abordagem nos ambientes de trabalho, pois a maioria no procura rotineiramente os servios de sade. Deve-se tambm evitar as oportunidades perdidas de vacinao nos programas de controle das doenas crnicas, como diabetes e hipertenso, programas de controle do cncer ginecolgico e de prstata, nas consultas eventuais Referncias
1. Ministrio da Sade. Ttano acidental. Descrio da doena [Internet]. Braslia: MS [acessado 14 mai. 2008]. Disponvel em: http://portalsaude.gov. br/portal/saude/visualizartexto.cfm?idxt=26947. 2. Lima VMSF, Garcia MTG, Resende MR, Nouer AS, Campos EOM, Papaiordanou POM, et al. Ttano acidental: anlise do perl clnico e epidemiolgico de casos internados em hospital universitrio. Revista de Sade Pblica 1998;32(2):166-171. 3. Moraes EM, Pedroso ERP. Ttano no Brasil: doena do idoso? Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2000;33(3):271-275. 4. Pagliuca LMF, Feitoza AR, Feijo AR. Ttano na populao geritrica: problema da sade coletiva? Revista Latino-Americana de Enfermagem 2001;9(6):69-75. 5. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6 ed. Braslia: MS; 2005.
e em atendimentos nos servios de urgncia ou pronto atendimento. Outra estratgia a ser adotada para a ampliao da cobertura vacinal seria o oferecimento da vacinao no momento da emisso de documentos pessoais (carteira de trabalho, ttulo de eleitor) e da obteno ou renovao da carteira de habilitao de condutor de veculo automotivo ou motocicletas. Diante da escassez de estudos avaliativos sobre a situao epidemiolgica do ttano acidental em Minas Gerais, os resultados aqui apresentados podero contribuir para a realizao de outras pesquisas que possam ajudar na formulao de estratgias de preveno e controle deste importante agravo em sade pblica. Agradecimentos Superintendncia de Epidemiologia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, por nos facilitar o acesso, aprendizado e manuseio do banco de dados do Tabwin, relativo ao perodo estudado.
6. Viertel IL, Amorim L, Piazza U. Ttano acidental no Estado de Santa Catarina, Brasil: aspectos epidemiolgicos. Epidemiologia e Servios de Sade 2005;14(1):33-40. 7. Feijo AR, Brito DMS, Peres DA, Galvo MTG. Ttano acidental no Estado do Cear, entre 2002 e 2005. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2007;40(4):426-430. 8. Ferreira DM. Ttano acidental um problema de Sade Pblica de tratamento complexo e controle vivel [dissertao de Mestrado]. Goinia (GO): Universidade Federal de Gois; 2001. 9. Laguardia J, Domingues CMA, Carvalho C, Lauerman CR, Macrio E, Glatt R. Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan): desaos no desenvolvimento de um sistema de informao em sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(3):135-147.
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ARTIGO ORIGINaL
Epidemiological and vector-related indicators of dengue fever in Teresina city, Piaui State, Brazil, from 2002 to 2006
Eridan Soares Coutinho Monteiro Gerncia de Zoonoses, Fundao Municipal de Sade, Prefeitura Municipal, Teresina-PI, Brasil Mnica Elsy Coelho Gerncia de Epidemiologia, Fundao Municipal de Sade, Prefeitura Municipal, Teresina-PI, Brasil Iolanda Soares da Cunha Diretoria de Vigilncia Sanitria, Secretaria Estadual da Sade, Teresina-PI, Brasil Maria do Amparo Salmito Cavalcante Gerncia de Epidemiologia, Fundao Municipal de Sade, Prefeitura Municipal, Teresina-PI, Brasil Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual do Piau, Teresina-PI, Brasil Fernando Acio de Amorim Carvalho Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil
Resumo
O objetivo deste estudo descrever os indicadores epidemiolgicos e vetoriais da dengue em Teresina-PI, de 2002 a 2006. Utilizou-se dados referentes ocorrncia da doena, do Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan), monitoramento do Aedes aegypti do Sistema de Informao de Febre Amarela e Dengue (FAD), alm de dados populacionais e do meio ambiente. A relao entre o nmero de casos noticados, precipitao pluviomtrica e temperatura e entre o ndice de infestao predial e ndice de pendncia foi analisada pela correlao de Spearman. Nesse perodo, foram noticados 11.003 casos de dengue, com coeciente de incidncia variando de 592,7/100.000 habitantes em 2002 e 19,5/100.000 habitantes em 2004, com maior incidncia na faixa etria de 15 a 49 anos (305,5/100.000 habitantes) e maior proporo no sexo feminino (60%). A menor taxa de letalidade ocorreu em 2003 (6,25%) e a maior em 2006 (20%), com predomnio na faixa etria de 20 a 49 anos (36,36%). Foi encontrada correlao positiva entre o nmero de casos, pluviosidade e temperatura e no houve associao entre ndice de infestao predial e ndice de pendncia por estrato. Os depsitos de armazenamento de gua para consumo predominaram como principais criadouros. A dengue na cidade de Teresina apresentou maior incidncia no primeiro semestre de cada ano, coincidindo com o perodo de maior ndice pluviomtrico e de infestao predial. As estratgias de combate ao Ae. aegypti no tm sido ecazes, pois tais medidas no tm produzido o efeito epidemiolgico desejado, sendo necessria nfase especial na reduo de criadouros articiais, principalmente aqueles utilizados para armazenamento de gua nos domiclios, com a diminuio dos riscos domsticos da proliferao do vetor. Palavras-chave: dengue; ndice de infestao predial; Aedes aegypti; criadouros articiais.
Summary
This study aims at describing dengue fever epidemiological and vector-related indicators in Teresina, State of Piaui, Brazil from 2002 to 2006. The analysis has included cases registered in the Information System for Notiable Diseases (Sinan), data on the monitoring of the Aedes aegypti in the Information System for Yellow Fever and Dengue Fever (FAD), and population and environmental data. The relation among notied cases, rainfall and temperature as well as between house infestation rate and pendency rate was analyzed using the Spearman correlation coefcient. In that period, 11,003 dengue fever cases were notied. Incidence rate varied from 592.7/100,000 population in 2002 to 19.5/100,000 population in 2004, with greater incidence in the 15-to 49-year-old group (305.5/100,000 population) and in females (60%). The lowest and highest lethality rate occurred, respectively, in 2003 (6.25%) and 2006 (20%), predominantly in the 20-to 49-year-old group (36.36%). There was a positive correlation among the number of cases, rainfall and temperature and there was no association between house infestation rate and pendency rate by stratum. Water storage reservoirs have predominated as the main breeding site. Each year, dengue fever incidence in the city of Teresina was higher during the rst semester, which is the period of both higher rainfall and house infestation rate. The strategies for ghting the Ae. aegypti have not been efcacious, because the measures taken are not producing the expected epidemiological effects. It is necessary to adopt control measures with a special focus on the reduction of articial breeding sites, mainly those used for house water storage, which lowers domestic risks associated with the proliferation of vectors. Key words: dengue; house infestation rate; Aedes aegypti; mosquito breeding sites.
Endereo para correspondncia: Universidade Federal do Piau, Centro de Cincias da Sade, Departamento de Bioqumica e Farmacologia, Campus Ministro Petrnio Portella, Ininga,Teresina-PI, Brasil. CEP 64049-550 E-mail: famorim@ufpi.edu.br
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Epidemiologia da dengue em Teresina-PI
Introduo A dengue uma doena infecciosa causada por um vrus de genoma RNA. So conhecidos quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. Caracteriza-se por apresentar quadro febril inespecco, classicado clinicamente como febre do dengue (FD) ou dengue clssica, at manifestaes graves, com hemorragia, na febre hemorrgica do dengue (FHD), e sndrome do choque do dengue (SCD), podendo levar ao bito. Tem grande repercusso econmica e social ao afetar a fora de trabalho, prejudicar o comparecimento escolar e a organizao do atendimento sade.1-3 O principal vetor do vrus da dengue o mosquito Aedes aegypti, que se encontra adaptado ao ambiente domstico e associado ao crescimento demogrco, como tambm aos intercmbios internacionais. Estes fatores, assim como as variaes na pluviosidade e temperatura do ambiente, favorecem a disperso do mosquito e disseminao dos sorotipos virais, na medida em que as populaes humanas dispem de recipientes propcios reproduo do vetor.1,4-6 No Brasil, faz-se referncia dengue desde o ano de 1846, com epidemias no Rio de Janeiro, Salvador e So Paulo. Na dcada de 80 houve epidemias nos Estados de Roraima, Minas Gerais, So Paulo, Bahia, Pernambuco, Cear, Alagoas e Rio de Janeiro. Neste ltimo, ocorreu uma epidemia em 1986, quando circulou o sorotipo DEN-1 e a dengue adquiriu importncia epidemiolgica. Esse sorotipo logo atingiu a Regio Nordeste e a doena se tornou endmica no Brasil, intercalando-se epidemias, geralmente associadas introduo de novos sorotipos em reas anteriormente indenes.3 Em decorrncia do processo de endemizao da dengue no Brasil, aps sua reemergncia h 26 anos, vem ocorrendo uma mudana em sua distribuio etria, havendo um progressivo aumento da incidncia em menores de 15 anos. Ao mesmo tempo, tem havido tambm um aumento da incidncia das formas graves da doena,7,8 tendncia de comportamento j evidenciada na epidemia que ocorreu no Rio de Janeiro em 2008. No Piau, a presena do Ae. aegypti foi conrmada em 1986 e, em 1994, levantamentos entomolgicos realizados pela Fundao Nacional de Sade (Funasa) conrmaram a presena do mosquito no Municpio de Teresina-PI. Nesse mesmo ano, foram noticados os
primeiros casos autctones de dengue, conrmandose a primeira epidemia em 1996. No ano de 1998 foi detectada a maior epidemia, com registro de 10.081 casos e quatro bitos. Os primeiros testes de isolamento viral foram realizados a partir do ano 2000, quando foi conrmada a circulao do sorotipo DEN-1. Em 2001 detectou-se o sorotipo DEN-2. No ano seguinte, conrmou-se a circulao de trs sorotipos: DEN-1 DEN-2 e DEN-3.
Em decorrncia do processo de endemizao da dengue no Brasil, aps sua reemergncia h 26 anos, vem ocorrendo uma mudana em sua distribuio etria, havendo um progressivo aumento da incidncia em menores de 15 anos.
Apesar dos esforos das autoridades sanitrias para o seu controle, trata-se ainda de uma doena com elevada incidncia no Brasil e no mundo.9 No Municpio de Teresina, epidemias consecutivas e ininterruptas vm ocorrendo, com anos epidmicos e surtos de menor proporo, o que causa uma sobrecarga na rede de sade pblica de atendimento e alto custo nanceiro e social. Os mtodos de combate ao vetor recomendados pelo Ministrio da Sade (MS), tais como pesquisa entomolgica, tratamento, manejo ambiental e participao comunitria10 foram aplicados, entretanto no foram sucientes para impedir o avano da doena que tem se tornado progressivamente mais grave com aumento signicativo de complicaes. Por m, sendo a dengue um grande problema de sade pblica para o municpio, decidiu-se realizar este trabalho com o objetivo de descrever os indicadores epidemiolgicos e vetoriais da doena no Municpio de Teresina, no perodo de 2002 a 2006. Metodologia A pesquisa foi realizada na cidade de Teresina, localizada a 72,7m acima do nvel do mar, onde ocupa uma rea de 1.755,7km2. Apresenta clima tropical submido quente, com precipitao anual de 1.339mm3, temperatura mdia de 28,6C e umidade relativa do ar mdia de 70%. Segundo o Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), sua populao foi estimada
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Eridan Soares Coutinho Monteiro e colaboradores
em 815.060 habitantes para o ano de 2006, dos quais 94% residiam na zona urbana. Possui 124 bairros divididos administrativamente em trs Coordenaes Regionais de Sade (CRS): Centro-Norte, Sul e LesteSudeste, contemplando um total de 261.468 imveis (residenciais, comerciais e terrenos baldios). Cerca de 95% dos bairros tm servio de abastecimento de gua, embora exista intermitncia em alguns deles. Apenas 13% da rea urbana so cobertos por esgotamento sanitrio. A coleta de lixo feita em dias alternados. Trata-se de um estudo epidemiolgico ecolgico, realizado com dados secundrios referentes ao perodo de 2002 a 2006. Os dados foram obtidos pelo Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan), administrado pela Gerncia de Epidemiologia (Geepi) e do Sistema de Informao de Febre Amarela e Dengue (FAD), sob administrao da Gerncia de Zoonoses (Gezoon). Ambas as gerncias compem a estrutura organizacional da Fundao Municipal de Sade (FMS), rgo gestor das aes de sade no mbito do Municpio de Teresina. Informaes relacionadas mdia mensal de temperatura e precipitao pluviomtrica foram fornecidas pela Secretaria Estadual do Meio Ambiente do Estado do Piau (Semam/PI). As estimativas populacionais empregadas como denominadores para o clculo do coeciente de incidncia da doena foram obtidos no IBGE, disponibilizadas pelo Departamento de Informtica e Informao do Sistema nico de Sade (Datasus). Com relao aos aspectos epidemiolgicos, foram analisadas as seguintes caractersticas: idade, sexo e escolaridade do paciente; classicao clnica e critrio de classicao dos casos noticados. Foram includos todos os casos noticados de residentes no Municpio de Teresina. Na distribuio por CRS foram excludos os casos de bairros no classicados. Quanto aos aspectos vetoriais, foram descritos os valores do ndice de Infestao Predial (IIP) por ciclo de trabalho, tipo de criadouro e ndice de pendncia (IP) de 2004 a 2006 para cada CRS. Utilizaram-se os dados de IIP agregados por estratos por indisponibilidade de dados referentes a cada bairro, uma vez que os resultados das investigaes de campo foram registrados no sistema pelo Resumo do Boletim de Campo e de Laboratrio, segundo Manual do LIRAa, pg.58, onde todos os registros foram feitos por estrato e no por localidade. O ndice de infestao predial
(IIP) corresponde proporo de imveis com larvas do Ae. aegypti em relao ao total de imveis inspecionados e o IP ao percentual de imveis no visitados (recusas e fechados) para cada estrato. O IIP resultante do trabalho de monitoramento realizado pela Gezoon a partir da pesquisa de larva de Ae. aegypti em 10% dos imveis visitados. De acordo com normas do Ministrio da Sade, o IIP classicado em: satisfatrio (<1%), situao de alerta (1% a 3,9%) e risco de surto (>3,9%).11 A cidade foi dividida em 327 reas, cada uma com um total de 800 a 1.000 imveis. Para efeito de distribuio, essas reas foram agrupadas em 28 estratos. Foram realizados cinco ciclos de levantamento larvrio por ano. Cada ciclo de trabalho correspondeu aos meses de janeiro/fevereiro, maro/abril, maio/junho, agosto/setembro e outubro/novembro. Os criadouros foram classicados em dez categorias, de acordo com o Sistema de Informaes de Febre Amarela e Dengue (FAD/Funasa/MS), verso 13.8, quais sejam: a) pneu; b) tambor/tanque/tina/tonel/depsito de barro; c) vaso de planta; d) material de construo/peas de carro; e) garrafa/lata/plstico; f) poo/cisterna/ cacimba; g) caixa dgua; h) recipiente natural; i) outros (lajes, calhas e ores); j) armadilhas.12 A correlao de Spearman foi utilizada para analisar a associao entre pluviosidade e temperatura, em relao incidncia de casos da doena por ano, IIP e a pendncia por estrato. A signicncia estatstica foi vericada quando o valor de p foi menor do que 0,05. Analisaram-se os dados utilizando-se os programas TABWIN verso 3.0.1 Beta, Microsoft Excel e o Statistica 5.05. Resultados No perodo de 2002 a 2006 foram registrados 11.003 casos de dengue no Municpio de Teresina, com maior incidncia no ano de 2002 (592,7/100.000 habitantes) e menor incidncia em 2004 (19,5/100.000 habitantes), correspondendo a uma mdia de 2.200 casos para cada ano (Tabela 1). Vericou-se que a faixa de 15 a 49 anos foi a mais acometida, com incidncia de 305,5/100.000 habitantes. Constatou-se que aproximadamente 60% dos casos ocorreram no sexo feminino, com incidncia de 306,9/100.000 mulheres
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Tabela 1 - Nmero de casos e o coeciente de incidncia de dengue no Municpio de Teresina-PI. Brasil, 2002 a 2006
Ano/ms 2002 2003 2004 2005 2006 TOTAL Jan 303 137 39 5 7 491 Fev 595 182 32 8 12 829 Mar 715 423 36 9 33 Abr 933 1.049 21 31 37 Mai 528 990 6 78 206 Jun 421 713 7 79 1.145 Jul 369 331 2 152 378 Ago 164 136 4 89 92 485 Set 124 38 0 23 11 196 Out 84 14 4 4 7 113 Nov 85 9 1 5 11 111 Dez 68 12 1 1 4 86 Total casos 4.389 4.034 153 484 1.943 11.003 Incidncia anuala 592,7 536,6 19,5 61,2 242,4
1.216 2.071 1.808 2.365 1.232
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Noticao Sinan a) Incidncia por 100.000 habitantes
e, em relao escolaridade, o maior percentual de casos de dengue foi observado para a populao com quatro a sete anos de estudo. A proporo de casos de dengue confirmados por critrio laboratorial variou de 5,85%, em 2002 a 92,56% em 2005, e no ano de 2006, de 46,89%; destaca-se o ano de 2005, onde quase todos os casos foram conrmados por critrio laboratorial. Com relao classicao nal, predominaram os casos de dengue clssico (Tabela 2). As formas clnicas FHD e SCD so mais graves e causaram, no perodo de estudo, 11 bitos, com taxa de letalidade de 6,25%, em 2003; 12,5%, em 2005; e 20%, em 2006. No foi possvel calcular a letalidade para os anos de 2002 e 2004 por possveis falhas no registro de dados junto ao Sinan, tais como: chas de investigao com campos em branco; incongruncia de informaes e classicao que no correspondia com a evoluo do caso. Os bitos distriburam-se nas seguintes faixas etrias: menor de 15 anos, trs (27,28%); 20 a 49 anos, quatro (36,36%); 50 a 79 anos, dois (18,18%), e maior de 79 anos, dois (18,18%). Observou-se maior incidncia de casos no primeiro semestre de cada ano, coincidindo com o perodo chuvoso, apresentando maior incidncia nos meses de maro a maio, para os anos de 2002 e 2003 e entre junho e agosto nos anos de 2005 e 2006 (Figura 1). Houve uma correlao positiva, ao longo dos anos, com a precipitao pluviomtrica em 2002 (r=0,68, p<0,001); 2003 (r=0,72, p<0,001); 2004 (r=0,84, p<0,001); 2005 (r=0,79, p<0,001) e 2006 (r=0,86,
p=0,001); e com a temperatura: 2002 (r=0,88, p<0,001); 2003 (r=0,86, p<0,001); 2004 (r=0,79, p<0,001); 2005 (r=0,81, p<0,001) e 2006 (r=0,84, p<0,001). A Figura 2 mostra a variao do IIP durante os anos de 2004 a 2006. Observa-se que os mais altos IIP concentram-se nos primeiros meses de cada ano, coincidindo com os maiores ndices de precipitao pluviomtrica, com declnio a partir do 3 ciclo: maio/junho. Na Figura 3, observa-se que alguns estratos apresentam ndice mdio de infestao predial (IIP), considerando-se os trs anos de registro, que variam de 0,24% (para o estrato 3) a 2,07% (estrato13). No estrato 3 vericou-se uma pendncia mdia de 5,23% e de 8,04% para o estrato 13. A Figura 3 sugere que esses dois estratos apresentam uma relao direta entre o ndice de pendncia e o de infestao predial. O menor ndice de pendncia (2,12%) foi vericado no estrato 27, que apresentou ndice de infestao predial de apenas 0,38%, sugerindo que esses fatores podem ter uma relao direta entre si. Entretanto, quando se analisa o estrato 14, observa-se que ele apresenta o maior ndice de pendncia (9,56%) e, no entanto, apresentou um baixo ndice de infestao predial (0,66%). Obviamente, essa anlise carece de maiores informaes, pois ao realizar a correlao entre IIP e IP no se observou associao entre os mesmos (r =-0,11 p>0,05). Quando os bairros foram agrupados por CRS, observou-se que a Centro Norte apresentou o menor IIP e
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Tabela 2 - Casos de dengue segundo critrio de conrmao e de classicao no Municpio Teresina-PI. Brasil, 2002 a 2006
Variveis Critrio conrmao/descarte Laboratorial Vnculo epidemiolgico Ignorado/Branco Classicao nal Dengue Clssica Dengue com complicaes Febre hemorrgica do dengue Sndrome do choque do dengue Descartados Ignorado/Branco Inconclusivo TOTAL 4.249 1 1 1 110 27 0 4.389 96,81 0,02 0,02 0,02 2,51 0,62 0,0 100,0 3.920 20 14 2 46 32 0 4.034 97,17 0,49 0,35 0,05 1,14 0,80 0,0 100,0 110 2 0 0 34 07 0 153 71,89 1,31 0 0 22,22 4,58 0,0 100,0 153 5 7 1 317 01 0 484 31,61 1,03 1,45 0,21 65,49 0,21 0,0 100,0 1.372 45 26 3 487 0 10 1.943 70,61 2,32 1,34 0,15 25,06 0 0,52 100,0 257 4.091 41 5,85 93,21 0,94 125 3.875 34 3,10 96,06 0,84 43 103 7 28,10 67,82 4,08 448 11 25 92,56 2,27 5,17 911 989 43 46,89 50,90 2,21 2002 n % n 2003 % n 2004 % n 2005 % n 2006 %
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Noticao Sinan
600
160
140 500 120 Precipitao pluviomtrica (mm3) 400 100 80 Incidncia por 100.000 habitantes
300
60 200 40 100 20
0
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
0 2002 2003 2004 Precipitao Incidncia 2005 2006
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Noticao Sinan e Secretaria de Estado do Meio Ambiente
Figura 1 - Precipitao pluviomtrica mensal e incidncia de dengue mensal no Municpio de Teresina-PI. Brasil, 2002 a 2006
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1,5 1,0 0,5 0,0
2004 2005 2006
IIP (%)
3 Ciclo
400 IP (mm3) 200 0 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Noticao Sinan, Secretaria de Estado do Meio Ambiente
Figura 2 - ndice de infestao predial (IIP) e ndice Pluviomtrico (IP) mdio por ciclo no Municpio de Teresina-PI. Brasil, 2004 a 2006
12,00
2,5
10,00
2,0
8,00 Pendncia (%) 1,5 6,00 1,0 4,00 0,5 IIP (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Estratos Pendncia
Fonte: Sistema de Informao de Febre Amarela e Dengue
2,00
0,00
0,0
IIP
Figura 3 - ndice de pendncia (IP) e ndice de infestao predial (IIP) mdio, segundo estrato no Municpio de Teresina-PI. Brasil, 2004 a 2006
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de IP para os trs anos (2004 a 2006) registrados nos sistema LIRAa e FAD, com o maior nmero de casos (n=3.364) e 3,5 vezes mais bitos (n=7) do que as demais CRS (Tabela 3). A anlise do IIP foi realizada por estratos/CRS por indisponibilidade de informaes por localidade. A necessidade dessa desagregao foi identicada no momento desse estudo e a informao foi repassada a Gezoon, que a partir de 2008 passou a fazer os registros por localidade em planilhas de Excel, possibilitando assim a anlise do IIP por bairro. A Tabela 4 apresenta a distribuio proporcional dos tipos de criadouros identicados segundo CRS e ano. Os criadouros do tipo B, E e I predominaram em todas as CRS em todo o perodo, sendo que no ano de 2006 observou-se com maior frequncia na CRS Sul os tipos B, C e E; na Leste/Sudeste A, B e E e na Centro/Norte B, E e I. Discusso Os dados obtidos neste estudo mostram que os casos de dengue foram signicativamente mais frequente na estao chuvosa. No nal desta estao e durante todo o perodo seco, houve uma diminuio na incidncia da doena. Resultados semelhantes foram encontrados em So Lus-MA, Salvador-BA e So Sebastio-SP.5,13,14 Aproximadamente 60% dos casos ocorreram no sexo feminino, corroborando com os resultados encontrados em So Sebastio, AraguanaTO, Belm-PA e no Mxico,8,15-17 situao justicada pelos autores devido a maior permanncia da mulher
no intra e peridomiclio, onde ocorre, predominantemente, a transmisso. Entretanto, sem apontar causas, Gonalves Neto e Rebelo no encontraram diferenas signicativas entre sexo masculino e feminino no Municpio de So Luis.18 Quanto distribuio da doena por grupo etrio, ocorreram casos em todas as faixas, com maior concentrao nas idades entre 15 e 49 anos, assemelhando-se a estudos realizados em Salvador e So Lus.14,18 As condies climticas caracterizadas pela precipitao pluviomtrica, temperatura elevada e umidade do ar, em geral mostram relao positiva com a transmisso da dengue.5,19 No perodo em estudo, observou-se uma correlao positiva forte entre a incidncia de casos, pluviosidade e temperatura, diferindo, em parte, dos resultados encontrados em So Lus,18 onde se observou correlao negativa com a temperatura. Os casos de dengue noticados tm sua classicao a partir de parmetros laboratoriais ou clnico-epidemiolgicos. Em perodos de epidemias, o Ministrio da Sade preconiza a realizao de sorologia para 10% dos casos suspeitos de dengue e 100% para os casos graves.9 Os resultados mostram que nos anos de 2002 e 2003 tais parmetros no foram alcanados, o que pode representar subnoticao dos casos graves, como tambm superestimar o nmero de casos de dengue. A maioria dos casos de dengue noticados em Teresina foi classicada como febre do dengue (FD).
Tabela 3 - ndice de infestao predial (IIP), ndice de pendncia (IP), nmero de casos e bitos por dengue segundo ano e Coordenao Regional de Sade no Municpio de Teresina-PI. Brasil, 2002 a 2006
CRS Ano IIP (%) 2002 2003 2004 2005 2006 TOTAL 1,10 0,96 1,07 Centro-Sul IP (%) 7,54 6,65 7,90 Casos 1.077 957 39 121 688 2.882 bitos 0 1 0 0 1 2 IIP (%) 1,19 0,75 0,84 Leste-Sudeste IP (%) 7,44 5,68 5,76 Casos 1.199 1.345 50 129 567 3.290 bitos 0 0 0 0 2 2 IIP (%) 0,75 0,59 0,73 Centro-Norte IP (%) 4,20 3,32 4,62 Casos 1.147 1.438 46 168 565 3.364 bitos 1 1 1 1 3 7
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Noticao Sinan e Sistema de Informao de Febre Amarela e Dengue
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Tabela 4 - Distribuio proporcional dos principais tipos de criadouros de Aedes aegypti, segundo o ano e Coordenao Regional de Sade no Municpio de Teresina-PI. Brasil, 2002 a 2006
CRS Tipos de criadouros A B Sul C D E I A B Leste/Sudeste C D E I A B Norte C D E I
Fonte: Sistema de Informao de Febre Amarela e Dengue CRS: Coordenao Regional de Sade A: pneu; B: tambor/tanque/tina/tonel/depsito de barro; C: vaso de planta; D: material de construo/peas de carro; E: garrafa/lata/plstico; I: outros
2004 9,9 47,9 3,6 4,5 18,6 13,2 8,6 41,6 5,7 4,1 18,6 19,5 7,40 43,5 3,1 3,5 14,6 23,5
2005 8,8 48,9 3,2 3,5 19,4 14,0 8,4 43,3 5,3 2,4 21,3 13,8 7,10 42,4 3,4 3,2 16, 27,6
2006 11,6 40,8 22,7 4,9 24,0 11,0 9,4 42,8 5,6 2,3 17,9 0,0 6,7 67,7 2,8 4,1 16,2 20,0
No ano de 2004 no houve registro de casos de febre hemorrgica do dengue (FHD), nem de sndrome do choque do dengue (SCD), enquanto no ano de 2006, houve 26 e trs casos dessas formas, respectivamente. Talvez esse aumento do nmero de casos para outras formas clnicas da dengue seja em consequncia de um melhor diagnstico laboratorial. A maior taxa de letalidade foi registrada no ano de 2006 (20%), considerada muito alta quando comparada com a preconizada pelo Ministrio da Sade, no superior a 1%. O maior percentual de bito ocorreu na faixa etria de 20 a 49 anos (36,36%), semelhante ao estudo realizado em Recife-PE,20 seguida pela faixa etria de menores de 15 anos (27,27%). Partindo do pressuposto de que a vigilncia entomolgica atua com o conceito de risco, a distribuio e densidade dos vetores so parmetros fundamentais
para alcanar esse objetivo.21 Os resultados dessa anlise mostram que o Ae. aegypti encontra-se distribudo de forma desigual nas trs CRS, sendo que o menor IIP e a maior transmisso foram registrados na CRS Centro/Norte. Acredita-se que o grande nmero de lagoas na regio dessa CRS, com concentrao de lixo em suas margens, possa ter inuenciado na dissociao entre incidncia e infestao, suspeita que dever ser investigada oportunamente. O IIP geral de cada ano variou de acordo com a utuao do regime pluvial, entre situao de alerta (IIP>1% e <3,9%) e satisfatria (IIP<1%). Observou-se maior IIP no primeiro semestre de cada ano, diferindo de resultados encontrados em So Sebastio-SP e So Luis-MA, 5,13 os quais demonstram elevada densidade vetorial nos primeiros e ltimos meses do ano. O IIP foi semelhante nos trs anos de estudo, com valores
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acima de 1% (valor de referncia) nos dois primeiros ciclos, justicando, assim, uma avaliao das medidas de controle at ento empregadas. O IP foi varivel entre os estratos. Entretanto, no foi encontrada correlao positiva com o IIP. Essa pendncia se deve em parte aos imveis fechados e recusas. Levando em considerao que 100% dos imveis tm que ser tratados, essa pendncia tem evidente implicao para as estratgias de controle adotadas na cidade, uma vez que os imveis fechados podem abrigar focos do vetor e no serem identicados em tempo hbil. Trabalho realizado em Ribeiro Preto-SP demonstra que a recusa se d pela desconana de roubo, problema de racismo e a presena constante do servio na casa. Em condomnios de prdios o problema a restrio da entrada, obrigando os agentes a se adequar a horrios impostos.22 Assim como em outras cidades do Brasil,18, 21-23 como principais criadouros preferenciais do Ae. aegypti em Teresina encontraram-se os criadouros do tipo B. Esse tipo de criadouro muito comum em domiclios, valendo-se de recipientes improvisados, onde o abastecimento de gua intermitente e os proprietrios no tem o cuidado de mant-los devidamente fechados. Apesar de estudos mostrarem correlao positiva entre o tamanho de criadouros e produtividade em relao ao Aedes Albopictus,24 na cidade de Teresina estes criadouros parecem apresentar maior importncia como mantenedores da infestao, contribuindo para a gerao de focos Referncias
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ENSaIO
Morbimortalidade no trnsito: limitaes dos processos educativos e contribuies do paradigma da promoo da sade ao contexto brasileiro
Road Trafc Morbidity and Mortality: Limits of Educational Processes and the Contributions of the Health Promotion Paradigm to The Brazilian Context
Roberto Victor Pavarino Filho Laboratrio de Ensino e Aprendizagem em Transportes, Centro de Formao de Recursos Humanos em Transportes (Ceftru), Universidade de Braslia, Braslia-DF, Brasil
Resumo
Frente ao grave problema de sade pblica representado pela morbimortalidade por acidentes de trnsito, o relatrio que marcou o posicionamento da Organizao Mundial de Sade (OMS) a respeito do tema, em 2004, mostrou-se reticente em relao a aes educativas voltadas aos usurios das vias pblicas. O presente artigo assume que os pressupostos tericos que fundamentam estas aes em contextos como o brasileiro, somados s caractersticas do ambiente de circulao e s esferas tcnicas e polticas dos pases em desenvolvimento, justicam, em alguma medida, as reservas a estas intervenes. Advoga-se, nesse sentido, a pertinncia de iniciativas identicadas com a mudana de paradigmas na segurana no trnsito, assinalada no prprio relatrio da OMS, aliadas ao conceito de promoo da sade e a recentes percepes das questes da mobilidade, sustentabilidade e equidade nos transportes. Palavras-chave: acidentes de trnsito; promoo da sade; educao em sade.
Summary
In face of the public health problem that morbidity and mortality related to road trafc crashes represent, the report which stated the position of the World Health Organization (WHO) on the matter, in 2004, was rather reticent about educational interventions for road users. This paper assumes that the premises upon which such interventions are based, in contexts such as the Brazilian one, do explain, along with the characteristics of the road trafc environment and the technical and political sphere of developing countries, the reluctance about educational measures. It also advocates for the effectiveness of initiatives related to the shift of paradigms of road trafc safety, noted in WHOs report itself, associated to the concept of health promotion and recent approaches on mobility, sustainability and equity in transportation. Key words: accidents trafc; health promotion; health education.
Endereo para correspondncia: Universidade de Braslia, Campus Universitrio Darcy Ribeiro, Edifcio do Ceftru, Braslia-DF, Brasil. CEP: 70919-970 E-mail: victorpavarino@ceftru.unb.br
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Promoo da sade e morbimortalidade no trnsito
Introduo Enquanto em pases como os Estados Unidos da Amrica (EUA), Canad e algumas naes europias a mortalidade no trnsito apresentava tendncia crescente at o incio dos anos 1960, passando ento a cair progressivamente, no Brasil, inversamente, a curva de vtimas fatais no trnsito inicia uma ascenso na segunda metade do sculo XX. O nmero de mortos aumentou em seis vezes entre 1961 e 2000 e o de feridos foi multiplicado por 15.1 Aps ligeira interrupo na curva ascendente de bitos, no incio e em ns da dcada de 1990, as taxas de mortalidade por habitantes no trnsito brasileiro voltaram a apresentar uma tendncia geral de elevao, com o Ministrio da Sade (MS) tendo registrado, para o ano de 2004, 35.084 bitos pelos chamados acidentes de transporte terrestre ATT (cdigos V01 a V89 na Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso (CID-10), a uma taxa de 19,5 mortos por 100 mil habitantes. Naquele ano, a maior parte dos bitos registrados foi por atropelamentos de pedestres que, entre indivduos de 0 e 14 anos e idosos acima de 60 anos, consistiram a primeira causa de mortes por ATT, respondendo por cerca de 50% dos casos.2 Afora a desestruturao de ncleos familiares, o sofrimento e outras consequncias de difcil mensurao, a soma dos custos relacionados aos conitos envolvendo eventos como colises, capotamentos, quedas de veculos e atropelamentos nas vias urbanas e rodovias brasileiras beiravam, segundo estudos publicados pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) em 2003 e 2006,1,3 R$ 30 bilhes a cada ano. De acordo com o IPEA, a maior parte dos prejuzos referia-se perda de produo, associada morte das pessoas ou interrupo de suas atividades, seguido dos custos de cuidados em sade e os associados aos veculos. A gravidade da questo, notadamente em pases em desenvolvimento, contribuiu para que a Organizao Mundial de Sade dedicasse o Dia Mundial da Sade de 2004 segurana no trnsito, levando a pblico o World report on road trafc injury prevention,4 desenvolvido junto a vrios especialistas em segurana viria. O relatrio, descrevendo a magnitude do problema, os fatores de riscos e as intervenes propostas, foi apresentado em uma indita sesso plenria da Assemblia Geral das Naes Unidas
voltada ao assunto, culminando com uma Resoluo da ONU conclamando seus pases-membros a aes mais enrgicas.5 Entretanto, no obstante a natureza previsvel dos traumas no trnsito ter motivado tal empenho, vale notar, para os ns da discusso aqui proposta, que a educao de trnsito (ou para o trnsito), tradicionalmente entendida como pilar de um trinmio que inclui esforos na engenharia e na scalizao, recebeu no relatrio da OMS um espao diminuto, e mesmo certo ceticismo. De fato, em suas mais de 200 pginas, o relatrio dedica ao tema no mais que dois pargrafos, dez referncias bibliogrcas e um box sobre a educao de pedestres, cuja essncia o registro da falta de evidncias quanto a eccia das estratgias educativas voltadas a usurios das vias, como resposta reduo da acidentalidade no trnsito. Tal posicionamento, com efeito, no deixaria de gerar desconforto entre os que atuam na rea. A coordenao do Instituto de Seguridad e Educacin Vial argentino, a este exemplo, assinala no manifesto La educacin vial no sirve6 o quanto a educao de trnsito tem experimentado um franco processo de desvalorizao. As reservas do relatrio da OMS, contudo, apenas resumem um posicionamento que, em alguma medida, reetem tambm a forma com que a prpria sociedade e o poder pblico avaliam, de maneira geral, a educao de trnsito o que se verica mais pelos investimentos concretos em recursos voltados a aes pedaggicas do que por discursos vagos, preconizando prioridade educao.
A gravidade da questo, notadamente em pases em desenvolvimento, contribuiu para que Organizao Mundial de Sade dedicasse o Dia Mundial da Sade de 2004 segurana no trnsito.
Assume-se, neste texto, que as referidas ressalvas s aes educativas podem se dever a mais do que uma simples desvalorizao geral destas prticas, mas, antes, natureza de seu exerccio na realidade vigente. Neste sentido, o presente artigo identica problemas decorrentes das premissas que fundamentam as pr-
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ticas educativas convencionais no contexto brasileiro e sinaliza alternativas centradas na viso da promoo da sade e nas abordagens a ela sintonizadas. A esta introduo segue-se uma caracterizao sucinta da prtica da educao de trnsito no Brasil, identicando as contradies inerentes a esta atividade, frente ao panorama constitudo pelo ambiente de circulao, pelo ambiente poltico e pelo ambiente tcnico, descritos por Vasconcellos.7 A seo seguinte identica alternativas aos modelos educativos predominantes, inspiradas nos preceitos do paradigma da promoo da sade, contrapondo, particularmente, vises voltadas reduo de acidentes e danos da reduo de riscos. As consideraes nais ressaltam a importncia do mais recente envolvimento do setor de sade nas questes relacionadas aos transportes e a particular identidade do paradigma promocional com os modernos preceitos de mobilidade sustentvel. Educao de trnsito: premissas e limitaes No Brasil, em no havendo uma denio formal para a educao de trnsito mesmo o Cdigo de Trnsito Brasileiro,8 que prescreve sua obrigao, no dene seu escopo e natureza so as prprias prticas, realizadas principalmente por rgos de transporte/trnsito, que do seus contornos, por meio de aes regulares ou espordicas, como campanhas, palestras e distribuio de cartilhas e manuais voltados aos usurios das vias pblicas. Uma breve vericao das prticas e materiais educativos disponveis permite neles identicar o intuito de se agir basicamente sobre a conduta destes usurios. Nesse sentido, a educao de trnsito suscita idias que variam desde o aprendizado de normas e habilidades para conduzir veculos a advertncias e preceitos de civilidade, prximos a uma etiqueta viria. Assim, ainda que isto limite as possibilidades de uma educao de trnsito (e da prpria funo de um educador), fundamentalmente a preveno de conito no trnsito e a minimizao de suas consequncias o que caracteriza a educao de trnsito nas prticas mais correntes, justicadas por conhecidas e alarmantes estatsticas. Para a promoo da educao de trnsito assim entendida, a essncia dos mtodos e contedos preventivos so basicamente denidos a partir dos entendimentos tradicionais da questo da segurana
viria, particularmente no que concerne identicao de causas ou de responsveis imediatos pelas colises, atropelamentos etc. Tal prtica educativa, por decorrncia, no poderia deixar de reetir as diagnoses convencionais acerca da problemtica dos chamados acidentes e, particularmente, evitar a responsabilizao monocrdia do fator dito humano um expediente que costuma prestar-se mais a isentar o poder pblico de suas atribuies do que a prover avaliaes precisas.9 Muitas proposies educativas, inspiradas nas teorias e tcnicas de segurana desenvolvidas majoritariamente em pases centrais, no poderiam tampouco resistir importao (frequentemente sem maiores critrios) de mtodos e parmetros trazidos no bojo destas mesmas teorias. Os elementos objetivos que disto se depreende para realidades como a brasileira como tambm para pases com caractersticas semelhantes10 so situaes em que, resguardadas as excees, a educao de trnsito parte do princpio de que a imprudncia dos indivduos a grande causa dos problemas nas vias e, a partir disto, resume a prtica educativa a disseminao de regras, advertncias e slogans, em abordagens que buscam, fundamentalmente, proteger as pessoas delas mesmas, adaptando suas condutas infraestrutura existente para o trfego motorizado. Contradies e impasses Abordagens como as acima descritas deparam-se com problemas estruturais bsicos no trnsito existente nos pases em desenvolvimento. As advertncias objetivando a preservao da integridade dos ocupantes de veculos automotores (como as relativas ao uso do cinto de segurana, do capacete ou ao efeito de bebidas), por exemplo, so medidas cujos resultados tendem a estar condicionados ao rigor das scalizaes11 que, por sua vez, costuma ser limitada por recursos escassos, alm de serem politicamente impopulares. Ademais, para grupos como pedestres, muito representativos nas estatsticas de pases em desenvolvimento, mecanismos de proteo como cintos e airbags no se aplicam. Com efeito, discusses relacionadas aos estudos da compensao de riscos12 identicam que veculos com os mecanismos ativos e passivos de segurana, cada vez mais ecientes, podem tambm levar motoristas a dirigir de maneira menos cautelosa, causando maiores riscos exatamente aos
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usurios da via, mais vulnerveis, que esto fora dos carros. E em relao vida destes, cujo problema sabidamente crtico, que a educao de trnsito mais se depara com contradies. O contexto de tais contradies compreensvel a partir do panorama assinalado por Vasconcellos,7 ao apontar trs aspectos negligenciados nas avaliaes das causas dos conitos no trnsito, em pases em desenvolvimento. O primeiro destes entendido como o mais relevante diz respeito ao ambiente de circulao, adaptado para o uso pelos automveis e concebido com limitadas condies estruturais de manuteno e operao. O segundo aspecto o do ambiente poltico, decorrente das limitaes de democracias incipientes, implicando polticas pblicas desfavorveis maior parte da populao. Ainda neste campo, situaes onde diferenas sociais so profundas favorecem a viso e mesmo um auto-conceito de pedestres e usurios de meios no-motorizados como cidados de segunda-classe, fato que autoriza uma ocupao do espao pblico de maneira violenta e inconsequente por parte dos usurios das vias. O terceiro conceito o do ambiente tcnico, que inclui as caractersticas da tecnocracia no setor de transportes. Como estas reas so compostas e/ou pressionadas por segmentos mais inuentes, elas tendem a favorecer as demandas por uidez nos deslocamentos por automveis, em detrimento da segurana do sistema como um todo. O panorama descrito por Vasconcellos aqui sumariamente descrito explica, em alguma medida, as razes para uma postura reticente em relao s chances das aes educativas convencionais, voltadas exclusivamente modelagem do comportamento das pessoas: em um meio desenhado em funo da velocidade e uidez de carros, os apelos para que os condutores faam uso prudente e igualitrio do sistema virio, por exemplo, contradiz a prpria realidade do ambiente construdo e a sensao de impunidade que os autorizam, implicitamente, a ocupar a espaos pblicos de forma autoritria e agressiva. J em relao educao voltada aos papis mais vulnerveis, os problemas vo alm das diculdades relacionadas formao de boa parte daqueles que tm nos deslocamentos a p ou por veculos nomotorizados o principal modo de locomoo. Em um meio caracterizado como habitat do automvel, os demais modos costumam ser vistos mais como um empecilho ao trnsito do que como parte dele.
Como consequncia, os prprios pedestres, ciclistas ou carroceiros internalizam essa condio e acabam, igualmente, se vendo como cidados menores e medida que se sentem excludos, consideram-se tambm desobrigados de cumprir normas. Ademais, muito do que se entende como educao para pedestres resume-se a uma lista de restries ou a sujeio a alternativas que implicam em desvios ou esforos pouco aceitveis, particularmente para idosos, gestantes e pessoas com dificuldades de locomoo. Por motivos como estes, as tentativas de se impor comportamentos incongruentes com as condies objetivas de circulao, fazem com que o insucesso das medidas educativas seja, frequentemente, atribudo falta de colaborao de uma populao indisciplinada. Neste contexto, reforam-se as projees que apontam que, nas prximas dcadas, pases em desenvolvimento em acelerado processo de motorizao, como o Brasil, contribuam com no menos que 80% dos bitos por traumas no trnsito no planeta.13 Os modelos de educao de trnsito tradicionais, desta sorte, no s deixam de atender satisfatoriamente ao m precpuo a que se propem, mas o que menos bvio mas no menos grave prestam-se a promover uma perversa conformao a ambientes perigosos e excludentes, reproduzindo padres insustentveis. Sadas e bandeiras A situao descrita, ainda que no imponha uma renncia s possibilidades da educao de trnsito, reclama sincera reviso de suas premissas, para que no continue a merecer desconana. Neste contexto, o envolvimento do setor de sade na problemtica do trnsito, aliada a mudanas nos paradigmas da segurana nesta rea, surge em boa hora.
Mudanas na percepo do problema
Um dos aspectos notveis do referido relatrio da OMS o registro da evoluo da percepo da questo da preveno de leses ocorridas no trnsito, que se deu entre as primeiras incurses da Organizao Mundial da Sade neste campo. Publicado em 1962, o relatrio elaborado por Leslie G. Norman poca mdico-chefe do London Transport Executive o relatrio Road trafc accidents: epidemiology, control and prevention14 foi o primeiro entre os trabalhos
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mais signicativos da OMS no mbito do controle e preveno dos ento chamados acidentes de trnsito, enfatizando-se o fato de, no obstante os danos excederem o de todas as demais enfermidades de que se tinha notcia (ao menos em pases com altas taxas de motorizao), raramente se reconheciam as leses advindas de incidentes no transporte de pessoas e bens como um problema de sade pblica. O trabalho foi voltado a prossionais das reas de sade pblica, das engenharias rodoviria e de trfego, da indstria automobilstica, assim como a legisladores e grupos organizados de cidados, tendo trazido o que de mais recente havia sobre a temtica da segurana no trnsito. Nesta empreitada, Norman recorreu aos fundamentos mais familiares de epidemiologia, utilizando-se dos conceitos de hospedeiro (host), relativo ao usurio da via; o de agente (agent), em equivalncia ao veculo; e de ambiente (environment), que diria respeito via de trfego. E uma vez que se assumia que o comportamento de condutores e pedestres engendrava a maior parte da responsabilidade pelos eventos entendidos como acidentes de trnsito, uma nfase maior foi emprestada ao dos usurios do sistema virio, particularmente no que se refere velocidade e direo sob efeito de bebida alcolica.
Os traumatismos no trnsito so, em grande medida, previsveis e prevenveis. Constituem problemas causados por seres humanos, podem ser objetos de anlise racional e de aplicao de medidas corretivas.
Entretanto, desde as iniciativas pioneiras, representadas em marcos como o relatrio de 1962, ocorreram mudanas nas percepes da questo da segurana viria, assim como nas prticas preventivas neste mbito, por parte de prossionais e estudiosos do assunto. O World Report on Road Trafc Injury Prevention,4 que veio a pblico quatro dcadas aps o trabalho coordenado por Norman, identica esta mudana de paradigma. E tendo sido um dos objetivos do relatrio de 2004 levar informaes atualizadas a um pblico mais amplo do que o pretendido pelo relatrio anterior, o World Report aponta, j em seu
primeiro captulo, as modicaes na percepo da questo da preveno s leses no trnsito, resumidas em sete princpios bsicos, quais sejam: 1. Os traumatismos no trnsito so, em grande medida, previsveis e prevenveis. Constituem problemas causados por seres humanos, podem ser objetos de anlise racional e de aplicao de medidas corretivas. 2. A segurana viria questo multisetorial. Todos os setores precisam se comprometer a se responsabilizar, agir e advogar a preveno dos traumatismos no trnsito. 3. Os erros mais comuns dos condutores e o comportamento de pedestres no devem lev-los a mortes e ferimentos. Os sistemas de trnsito devem auxiliar os usurios a lidar com as condies cada vez mais difceis que enfrentam. 4. A vulnerabilidade do corpo humano deve ser um parmetro determinante para o desenho do sistema e o controle da velocidade crucial. 5. Os traumatismos no trnsito so uma questo de equidade social proteo equitativa deve ser provida a toda a populao, uma vez que os usurios no motorizados sofrem de maneira desproporcional os traumatismos e riscos no trnsito. 6. A transferncia de tecnologia de pases centrais para pases em desenvolvimento deve se adaptar s condies locais e remeter-se a necessidades apontadas em pesquisas locais. 7. O conhecimento local deve prover as bases para a implantao de solues locais. Diante de tais diretrizes e da anlise das aes propostas, possvel verificar que as concluses e recomendaes contidas no documento da OMS sinalizam inequivocamente um referencial conceitual identicado com o que se convencionou denominar promoo da sade, onde a nfase transformao dos ambientes est na essncia das intervenes.
Promoo da sade
Com forte aluso aos condicionantes scio-ambientais que determinam os riscos e a qualidade de vida, o paradigma promocional, cujo marco referencial costuma ser identicado na Carta de Ottawa,15 promulgada em meados da dcada de 80, teve seus fundamentos desenvolvidos em uma srie de conferncias internacionais.16 Apesar de o conceito ter, em princpio, designado certo nvel de medicina preventiva,17 sua
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essncia experimentou mudanas at assumir a conotao mais poltica que atualmente o caracteriza, relacionando-o ao protagonismo social, sustentabilidade, equidade e intersetorialidade.16 A idia de promoo da sade tem sido, algumas vezes, contraposta ao conceito de educao em sade, uma vez que nesta viso, como nas abordagens tradicionais de segurana no trnsito, identica-se certa tendncia em se responsabilizar as prprias vtimas.12 A promoo da sade, entretanto, no exclui as aes e intenes de medidas educativas antes, pelo contrrio, as pressupem.18 Ambas as perspectivas objetivam a vida saudvel, mas enquanto a educao em sade centra-se na organizao lgica das intervenes didticas, visando modicar o comportamento dos indivduos (em escolas ou ambientes de trabalho, por exemplo), a promoo da sade no dispensa a educao sistemtica, mas, ao primar pela busca de condies objetivas que conduzam sade, extrapola a dimenso comportamental interpessoal para centrar-se em esferas mais amplas das relaes sociais, permeadas pelos componentes polticos, econmicos e culturais que determinam a realidade. A educao em sade, a ttulo de exemplo, concitaria as pessoas a deixarem de fumar, a fazerem uso de preservativos e a terem uma alimentao saudvel. Alternativamente, a promoo da sade alvejaria a publicidade das indstrias de cigarros e de bebidas alcolicas ou, ainda, buscaria maneiras de facilitar o acesso aos referidos preservativos e a alimentos saudveis. Com efeito, fazer com que a opo saudvel seja a escolha mais fcil, sintetiza, de certa forma, um dos pilares da abordagem promocional.
Promoo da sade e a morbimortalidade no trnsito
objetivos da promoo de sade voltada segurana no trnsito, uma vez que a qualidade da vida e no apenas sua preservao colocada em pauta. A este respeito, Tight e colaboradores12 contrapem a dicotomia educaopromoo de sade a outra existente no setor de segurana viria, que ope uma viso favorvel reduo dos acidentes e seus danos no trnsito (accident and casualty reduction approach) a uma perspectiva que advoga esta reduo a partir da diminuio dos riscos existentes (danger reduction approach).
A reduo do risco
Assim como em outras reas, a promoo da sade no mbito da preveno aos traumas no trnsito no dispensa o trabalho educativo. O foco da ao promocional, entretanto, recai mais acentuadamente sobre os produtores e reprodutores do ambiente, bem como a esfera jurdica, tcnica e poltica que o determina. E quando voltada populao de maneira geral, o componente educativo que se assume no prescinde da informao preventiva, mas dedica nfase a estratgias de mobilizao por um ambiente mais humano e seguro. A diminuio dos traumas e suas consequncias, nesse sentido, no so os nicos
A princpio, nada pode parecer mais louvvel e justicvel que a inteno de se reduzir ou, melhor ainda, se eliminar as leses e mortes no trnsito em determinados contextos. Tal reduo, no entanto, pode ocorrer custa de signicativa limitao da mobilidade ou, em outras palavras, cerceando-se o direito de um grande nmero de pessoas ao acesso efetivo a lugares.19 possvel, por exemplo, reduzirem-se atropelamentos impedindo, com barreiras, o trfego de pedestres. tambm possvel evitar a morte de ciclistas, intimidando ou proibindo as bicicletas em certos lugares. Eliminam-se os conitos, nestes casos, eliminando-se os prprios deslocamentos, fazendo com que as pessoas alterem suas trajetrias (quando isto possvel) ou mesmo desistam das viagens aos lugares que necessitem ou desejem ir. A constatao do xito em certas polticas de segurana, assim, requer ponderao. O aumento do trfego motorizado e a forma com que as vias so utilizadas podem intimidar e reduzir a presena das modalidades mais vulnerveis e, consequentemente, a estatstica de mortos e feridos. Mas isto no signica que o trnsito tornou-se melhor ou mais seguro. Tornou-se apenas mais hostil e intimidante. Paralelamente a esta abordagem da reduo de acidentes e danos, a viso da reduo dos riscos segue orientao distinta. A diferena parece sutil, pois ambas as vises parecem se confundir (e confundir o leitor), mas enquanto a primeira delas busca minorar a exposio das pessoas aos riscos, (ou seja, a convivncia delas com o perigo) a segunda pretende diminuir os riscos propriamente ditos, como em medidas de moderao de trfego (trafc calming), advogando-se a reduo das velocidades mdias e priorizando-se modalidades no-motorizadas.
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Embora tambm objetive a reduo dos traumas, a perspectiva da reduo dos riscos empresta nfase fonte dos perigos e, ao procurar inuenciar condutas a partir da ao no ambiente onde se trafega, revela identidade com os preceitos promocionais de sade. As abordagens da educao em sade e da reduo dos acidentes e danos, nesse sentido, teriam por mtodo o levantamento e anlise de dados, para ento disseminarem-se informaes preventivas, voltadas conduta dos indivduos. J a perspectiva promocional e a viso da reduo de riscos tambm recorrem s anlises de dados e a contedos educativos. Mas seus focos so as coletividades e o ambiente fsico, social e poltico que as envolve. Nesta orientao, priorizam-se as aes voltadas legislao, engenharia do espao e presso por ambientes mais seguros. Enquanto, por exemplo, a abordagem da reduo dos acidentes e danos dita aos pedestres o dever de usarem as passarelas ou informa os ciclistas sobre o uso do capacete, a viso da reduo dos riscos reivindica alternativas mais atrativas para pedestres e a construo de ciclovias. No obstante a validade das advertncias, a tica da reduo de acidentes e danos tende a individualizar o problema, culpando o ciclista ferido, por exemplo, pelo fato de ter negligenciado o capacete como recurso protetor. Entretanto, nada faz para mudar o ambiente que proporciona o perigo e a queda dos que utilizam bicicletas. A ao promocional, por certo, no descartaria o valor da informao sobre o capacete. Mas, mais provavelmente, dedicaria precedncia sensibilizao dos responsveis pela gesto do trnsito, abordando as peculiaridades do ciclismo e advogando condies para esse tipo de transporte.
A educao neste contexto
pressupe reexo diante das informaes e reclama o entendimento da razo de ser das normas para que sejam legitimadas, ou seja: internalizadas e aceitas por nelas se identicar um sentido. Prima-se, em suma, por posicionamentos crticos e mudanas de comportamento a partir de mudanas de atitudes. Tais elementos podem dar o tom dos contedos e mtodos de outras aes voltadas formao de condutores, a palestras ou campanhas. Entretanto, cumpre assinalar que o sucesso dos trabalhos no pode ser avaliado a partir somente da reduo do nmero de mortos e feridos no trnsito em dados momentos ou locais mesmo que isso venha desejosamente ocorrer.20 Com efeito, para a reduo de colises ou atropelamentos em um determinado ponto crtico, a construo de uma lombada pode constituir-se ao emergencial mais efetiva do que um programa educativo. A eccia da educao estar, nesse caso, mais associada conscientizao dos seus pblicos-alvos ou aproveitando-se o exemplo utilizado na capacidade de mobiliz-los para obter-se a referida lombada. A ao educativa junto ao pblico geral age na formao de geraes cujos representantes, em algum momento, podero inuenciar mudanas no ambiente poltico referido por Vasconcellos.7 Mas junto aos responsveis pela produo do ambiente de circulao, igualmente referido por aquele autor, que a promoo da sade dispensar boa parte de seus esforos seja por meio de presses, seja pela difuso dos meios e formas de agir, dando visibilidade a alternativas concretas.
Como analisado, a promoo da sade no s no abdica como pressupe a educao, mas o faz em outras bases. As medidas educativas dirigidas a quem circula nas vias, nesta perspectiva, tm, por certo, a preocupao primeira com sua integridade fsica. Mas a ateno a este imperativo se d a partir da conscientizao dos deslocamentos das pessoas como uma dinmica condicionada forma com que as prioridades so estabelecidas e como os espaos so estruturados aspectos que remetem, invariavelmente, discusso dos processos democrticos, s polticas de transportes e natureza da ocupao dos espaos pblicos. Nesta viso, a ao preventiva
A ao educativa junto ao pblico geral age na formao de geraes cujos representantes, em algum momento, podero inuenciar mudanas no ambiente poltico.
Concluses O comprometimento de setores ligados sade na investigao das causas dos conitos no trnsito assunto historicamente relegado s reas de transportes e segurana pblica demorou-se em se manifestar de maneira mais intensa21 at assumir que, como as cardiopatias, o cncer e as doenas cerebrovascu-
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lares, os traumas adquiridos no trnsito devem ser entendidos como um problema que responde bem a intervenes ecientes. A importncia do setor sade, em funo do espao que ocupa institucionalmente e da capacidade de contagiar outros setores e a sociedade civil,22 empresta discusso da segurana no trnsito uma fora h muito reclamada e mais importante enfatiza a essencialidade da vida, em contraste com uma racionalizao da questo tradicionalmente ocupada com a ecincia e otimizao dos deslocamentos veiculares. O apontamento dos fatores negligenciados na problematizao da morbimortalidade no trnsito no visa, como dito, determinar a inviabilidade da educao de trnsito, mas, com toda certeza, ressignic-la. E isto implica uma imprescindvel reviso da avaliao dos problemas e uma decorrente reformulao de contedos e estratgias, a partir da determinao de prioridades. Em um quadro onde os segmentos mais inuentes da sociedade promovem a reproduo de um ambiente que privilegia a uidez dos carros, em detrimento da segurana geral, o fortalecimento da democracia projeto de nao para mais de uma gerao e, dada a sua condio fundamental de processo, sua evoluo sujeita a resistncias, a momentos estacionrios e mesmo a retrocessos. Mas, alm do envolvimento de altas esferas decisrias, a pavimentao do caminho d-se tambm no exerccio cotidiano, em iniciativas nos nveis mais imediatos de ao. Assim, mais do que meras aes sujeitas s sobredeterminaes de uma ideologia dominante, intervenes voltadas ao ambiente de circulao podem ser, antes, instrumentos auxiliares e mesmo indutores das transformaes na esfera poltica. O aprimoramento do processo democrtico e da cidadania, portanto, no deve ser entendido como pr-requisito para as intervenes no trnsito, mas, inversamente, as intervenes em si podem consistir formidveis meios para se induzir avanos. A consolidao da prioridade dos pedestres nas faixas de travessias no-semaforizadas em Braslia-DF,23 por exemplo, cumpriu uma funo que, em sua dimenso simblica, foi alm do objetivo de administrar o trfego de veculos e pedestres: ela ajudou a redenir relaes. Assim como a construo de uma ciclovia ou de uma faixa exclusiva para nibus sinaliza um
posicionamento poltico em favor dos ciclistas ou dos passageiros de transporte pblico, a determinao do respeito ao pedestre na faixa instaurou um ambiente que comunicou no investimento em favor da obra ou na aplicao efetiva da lei uma deciso por um reconhecimento efetivo (e no meramente retrico) da importncia dos pedestres. A execuo de medidas voltadas realidade das naes em desenvolvimento, visando os pases que respondem por desproporcional carga de leses e mortes no trnsito,24 demanda, nesse sentido, uma viso claramente identicada na promoo da sade, assim como o aprimoramento de uma cultura intersetorial que articule saberes e experincias.25 Alm de respostas efetivas, a agenda promocional inclui elementos no aparentes no iceberg da morbimortalidade no trnsito, em aspectos como as poluies, nos conitos que no geraram necessariamente leses ou ainda, no medo, na ansiedade e na negao de mobilidade a determinados grupos.11,26 A idia de contextualizar a morbimortalidade no trnsito em uma problematizao da questo para alm de circunstncias mais imediatamente circunscritas aos ditos acidentes vai tambm ao encontro de vises e conceitos mais recentemente desenvolvidos nos setores ligados aos transportes e ao meio ambiente.27 Estas concepes, expressas em abordagens inuenciadas por preceitos de desenvolvimento sustentvel e equidade social (entendida como o estabelecimento de prioridades para garantir justias), preconizam a indissociabilidade das questes da circulao nas vias das polticas de transporte e de uso do solo, envolvendo, por decorrncia, os componentes ambientais e socioeconmicos a implcitos. Estas vises deparam-se, naturalmente, com prticas fundamentadas em rgidas segmentaes do conhecimento, de funes e de responsabilidades em relao mobilidade: desao que os envolvidos em aes como o Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito, do Ministrio da Sade, identicaram na prtica, ao constatarem a falta de tradio de trabalho intersetorial, entre outros entraves.22 Mas, no obstante a resistncia dos setores acomodados nestas prticas, os prprios impasses gerados pelo esgotamento dos modelos tradicionais tm suscitado a busca de paradigmas que respondam de maneira eciente aos desaos existentes.
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Referncias
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ReLaTRIO
Protocolo para Tratamento de Raiva Humana no Brasil

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil
Introduo A raiva uma encefalite viral aguda, transmitida por mamferos com letalidade de aproximadamente 100%, considerada um problema de sade pblica, principalmente em pases em desenvolvimento.1,2 Em 2004, nos Estados Unidos, foi feito o primeiro relato, na literatura internacional, de cura da raiva em paciente que no recebeu vacina. Nesse caso, foi realizado um tratamento baseado na utilizao de antivirais e sedao profunda, denominado de Protocolo de Milwaukee.3 Em 2008, no Brasil, na Unidade de Terapia Intensiva do Servio de Doenas Infecciosas do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco, em Recife-PE, um tratamento semelhante ao utilizado na paciente norteamericana foi aplicado em um jovem de 15 anos de idade, mordido por um morcego hematfago, tendo como resultados a eliminao viral (clearance viral) e a recuperao clnica. A primeira cura de raiva humana no Brasil, bem como o sucesso teraputico da paciente dos Estados Unidos, abriram novas perspectivas para o tratamento desta doena, considerada at ento letal. Diante disso, o Ministrio da Sade reuniu especialistas no assunto e elaborou o primeiro protocolo brasileiro de tratamento para raiva humana baseado no protocolo americano de Milwaukee. Esse protocolo tem como objetivo orientar a conduo clnica de pacientes suspeitos de raiva, na tentativa de reduzir a mortalidade dessa doena.4 Devido o caso ter sido tratado na cidade de Recife-PE e ter sido a primeira experincia bem sucedida no Brasil, esse protocolo foi denominado Protocolo de Recife. Critrios de incluso e excluso Este protocolo de tratamento est recomendado para todo paciente com suspeita clnica de raiva, que tenha vnculo epidemiolgico e prolaxia antirrbica inadequada. importante que seja aplicado um termo de consentimento livre e esclarecido para a sua utilizao.
Suspeita clnica de Raiva Humana
Perodo de incubao Varivel, podendo ser de um ms a um ano; a maioria dos casos ocorre entre duas semanas a trs meses aps a agresso.1,2 Prdromos Durao de dois a quatro dias, so inespeccos: mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia, cefalia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensao de angstia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos perifricos, prximos ao local da mordedura, e alteraes de comportamento.1,2 Fase neurolgica Apresenta-se em duas formas clssicas da doena: furiosa (relacionada principalmente com vrus transmitidos por candeos) e a paraltica (associada, na maioria dos casos, a vrus transmitidos por morcegos).1,2 Forma furiosa A infeco progride com manifestaes de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delrios, espasmos musculares involuntrios, generalizados e/ou convulses. Espasmos dos msculos da laringe, faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir lquido (hidrofobia), apresentando concomitantemente sialorria intensa, disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia.1,2
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-Sede, Sobreloja, Braslia-DF, Brasil. CEP: 70058-900 E-mail: cgdt@saude.gov.br
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Protocolo para tratamento de Raiva Humana no Brasil
Forma paraltica Ocorre parestesia, dor e prurido no stio da mordedura, evoluindo com paralisia muscular cida precoce. Em geral a sensibilidade preservada. A febre tambm marcante, geralmente elevada e intermitente. O quadro de paralisia leva a alteraes cardiorespiratrias, reteno urinria, obstipao intestinal; embora se observem espasmos musculares (especialmente laringe e faringe), no se observa claramente a hidrofobia, e a conscincia preservada na maioria dos casos.1,2 A disautonomia (bradicardia, bradiarritmia, taquicardia, taquiarritmia, hipo ou hipertenso arterial) e insucincia respiratria so as principais causas de morte, podendo ocorrer nas duas formas. Sem suporte cardiorespiratrio, o paciente evolui a bito entre cinco a sete dias na forma furiosa e at 14 dias na forma paraltica.5
Vnculo epidemiolgico
Paciente com manifestao clnica sugestiva de raiva, COM antecedentes de exposio de at um ano a uma provvel fonte de infeco OU procedente de regies com comprovada circulao de vrus rbico.1
Prolaxia antirrbica inadequada
Paciente que no recebeu o esquema de ps-exposio antirrbico; OU que recebeu o esquema de ps-exposio incompleto, conforme as normas tcnicas de prolaxia da raiva humana OU paciente que no recebeu o esquema de ps-exposio em tempo oportuno.
Critrios de excluso ao protocolo
Paciente sem histria de febre; OU com histria de doena superior a 14 dias; OU com doena que no tenha vnculo epidemiolgico com a raiva; OU com esquema proltico de ps-exposio completo em tempo oportuno; OU conrmada outra doena (ver diagnstico diferencial) OU pacientes com doena associada grave ou incurvel, ou com sequela neurolgica prvia limitante, ou que o investimento teraputico seja contra-indicado. Diagnstico
Diagnstico diferencial
Doenas infecciosas Outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus e arbovrus; enteroviroses; ttano; pasteureloses por mordedura de gato e de co; infeco por vrus B (Herpesvirus simiae) por mordedura de macaco; botulismo; febre por mordida de rato (SODKU); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculao); e tularemia.1 Doenas no infecciosas Sndrome de Guillain-Barr; encefalomielite difusa aguda (ADEM); intoxicaes; quadros psiquitricos, encefalite ps-vacinal.
Diagnstico especco da Raiva
O diagnstico laboratorial da raiva ante-mortem pode ser realizado atravs da identicao do antgeno rbico pela tcnica de imunouorescncia direta (IFD) em decalques de clulas de crnea (Cornea Test), na bipsia da pele da regio da nuca (folculo piloso) ou da saliva.6,7 As tcnicas de biologia molecular, como o RT-PCR e a semi-nested RT-PCR representam, na atualidade, importantes instrumentos para o diagnstico ante-mortem a partir da saliva, do folculo piloso e do lquido cefalorraquidiano (LCR).8 Nenhuma das tcnicas, isoladamente, apresenta 100% de sensibilidade, mas o conjunto delas aumenta a probabilidade da conrmao laboratorial. Ressalta-se que o diagnstico positivo conclusivo, porm o negativo no exclui a possibilidade de raiva.5-7
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Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Em casos nos quais no h histrico de vacinao do paciente, a pesquisa de anticorpos no soro, atravs da soroneutralizao (RIFFT), oferece uma importante contribuio para o diagnstico in vivo. A presena de anticorpos no LCR, mesmo aps vacinao, tambm diagnstica da infeco pelo vrus da raiva.8-10 Coleta e remessa de material para diagnstico especco de Raiva
Coleta de material
- Folculo piloso: amostras de bipsia de pele (0,5 a 1,0cm2) da regio da nuca, prxima ao couro cabeludo, devem ser coletadas com bisturi descartvel. Os bisturis e tubos no devem ser reutilizados, nem mesmo para coletar diferentes amostras de um mesmo paciente. Amostras de folculo piloso devem ser acondicionadas em frascos, separado dos demais tecidos e uidos, e congeladas a -20C ou, quando possvel, -70C. - Saliva: coletar 2 mL de saliva e acondicionar em tubos hermeticamente fechados e congelar a -20C ou, quando possvel, -70C. Essa coleta deve ser realizada antes da higienizao bucal do paciente, da aspirao e dos procedimentos sioterpicos. - Soro: coletar 5mL de sangue e obter imediatamente o soro, para minimizar hemlise. Deve ser congelado a -20C. - Lquido cefalorraquidiano (LCR): a coleta do LCR (2mL) ser feita atravs de puno na regio lombar, procedendo, a seguir, o seu congelamento a -20C.
Acondicionamento das amostras
Todas as amostras devem ser mantidas em condies de congelamento, at o momento do encaminhamento aos laboratrios.
Procedimentos para o diagnstico especco de Raiva
Diante de uma suspeita de raiva, dever-se- comunicar imediatamente Secretaria Estadual de Sade (Servio de Vigilncia Epidemiolgica) que propiciar condies para a coleta de LCR, soro, folculo piloso, saliva e imprint de crnea, bem como seu envio aos laboratrios. O imprint de crnea s deve ser feito se houver prossional capacitado. As amostras colhidas sero encaminhadas imediatamente ao Laboratrio de Diagnstico do Estado ou Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen), e para o Laboratrio Nacional de Referncia - Instituto Pasteur/SP (IP-SP), devendo, portanto, serem fracionadas na primeira coleta (colher duas amostras de cada espcime clnico). As coletas sucessivas para conrmao diagnstica, conforme Tabela 1, devero ser encaminhadas apenas ao IP-SP. Todas as coletas devero ser feitas na presena do funcionrio do Servio de Vigilncia Epidemiolgica da SES ou, de preferncia, do laboratrio local, o qual far o adequado acondicionamento e transporte aos laboratrios. As coletas de saliva devero ser dirias a partir do dia da incluso do paciente neste protocolo. Sero enviadas diariamente ao laboratrio local, o qual examinar apenas a primeira coleta, enviando esta e todas as demais ao IP-SP, duas vezes por semana, iniciando na segunda ou quinta-feira seguinte incluso no protocolo. Coletas de folculo piloso, LCR e soro sero realizadas duas vezes (segunda e quinta-feiras) para tentar conrmar o diagnstico. A primeira coleta (amostra em duplicidade) dever ser rapidamente enviada ao laboratrio local, o qual examinar uma amostra e encaminhar a outra ao IP-SP. A segunda coleta dever ser examinada apenas pelo IP-SP. Coletas e envios devero iniciar na segunda ou quinta-feira seguinte incluso no protocolo. O imprint de crnea dever ser coletado apenas uma vez, seguindo a mesma rotina da primeira coleta de LCR, soro e folculo piloso. Os resultados laboratoriais sero emitidos em at 72 horas aps o recebimento das amostras. O trmino da tentativa diagnstica especca dar-se- quando no houver positividade nas amostras examinadas no laboratrio local e nas enviadas ao IP-SP. Sem o diagnstico especco, o paciente dever ser retirado do protocolo e outro diagnstico dever ser insistentemente pesquisado.
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Caso o paciente evolua a bito antes ou aps o diagnstico especco, dever ser feita necropsia e o encfalo (crebro, tronco enceflico e cerebelo) deve ser enviado para o laboratrio para conrmar ou descartar raiva. Tabela 1 - Amostras para conrmao diagnstica da infeco pelo vrus da raiva
Tecido/uido Saliva LCR Soro Folculo Piloso Imprint de crnea Volume/quantidade 2mL 2mL 2mL 0,5-1,0cm2 5 lminas Coletas Coletas dirias durante uma semana (at o segundo dia de envio ao IP-SP) Duas coletas durante uma semana (2 e 5 feira) Duas coletas durante uma semana (2 e 5 feira) Duas coletas durante uma semana (2 e 5 feira) Apenas na 1 coleta
Conduta clnica inicial11,12,13,14,15,16

ATENO: Em caso de suspeita clinicoepidemiolgica de raiva humana: 1. NO ADMINISTRAR SORO ANTIRRBICO E VACINA ANTIRRBICA 2. A raiva pode mimetizar MORTE ENCEFLICA.Conduza de acordo com o descrito no item complicaes.
Conduta antes de ter o diagnstico conrmado laboratorialmente
- Conduzir todo paciente com suspeita clinicoepidemiolgica de raiva humana no servio de referncia do Estado para tratamento de raiva e em ambiente de unidade de terapia intensiva (UTI). - Colocar o paciente em isolamento de contato, usando equipamento de proteo individual adequado (avental de manga longa, mscara, luvas, culos). - Providenciar precocemente acesso venoso central, sondagem vesical de demora e sondagem nasoenteral. - Dieta hipercalrica e hiperprotica: iniciar o mais precocemente, por via enteral quando possvel; em adultos preferir a posio gstrica da sonda; deixar em posio ps-pilrica na presena de distenso e hipersecreo gstricas; em crianas usar posio ps-pilrica da sonda; fazer acompanhamento nutricional para monitorao de provvel perda ponderal signicativa. - Manter paciente normovolmico, usando solues isotnicas. - Intubao traqueal: seguir as indicaes clssicas; ressaltar a necessidade de vigilncia quanto possvel hipersalivao. - Suporte ventilatrio: seguir a rotina do servio, garantindo boa oxigenao, normoventilao e proteo pulmonar. - Sedao para adaptao ventilao mecnica: seguir a rotina do servio; sugere-se uso de Midazolan (0,03 a 0,6mg/kg/h) associado a Fentanil (1 a 2mcg/kg/h); se disponvel, trocar Fentanil por Ketamina (0,5 a 1,0mg/kg/ h) caso no tenha Ketamina, providenciar para uso obrigatrio quando conrmado raiva; evitar barbitricos e propofol e monitorar com escala de sedao (Ramsey IV), ndice biespectral (BIS) ou eletroencefalograma (EEG). - Nimodipina 60mg via enteral de 4/4h. - Vitamina C 1g IV ao dia. - Prolaxia para trombose venosa profunda (TVP): usar dose recomendada para pacientes de alto risco e preferir heparina de baixo peso molecular.
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- Prolaxia de hemorragia digestiva alta: utilizar Ranitidina (50mg IV de 8/8h) ou inibidor de bomba de prtons. - Prolaxia de lcera de presso. - Objetivos teraputicos a serem seguidos para reduzir o risco de leso neurolgica secundria: cabeceira elevada a 30 com cabea centralizada em relao ao tronco; REALIZAR mudana de decbito a cada 3 horas; presso arterial mdia (PAM) 80mmHg; PVC = 8-12mmHg (10-14mmHg quando em ventilao mecnica); Saturao perifrica de oxignio (oximetria/SpO2) 94%; PaCO2 = 35-40mmHg; NO fazer hiperventilao; Presso de plat das vias areas <30cmH2O (proteo pulmonar); hemoglobina 10g%; Natremia (Na+) = 140-150mEq/L; glicemia = 70-110mg%; em adultos iniciar infuso venosa contnua de insulina quando Glicemia >180mg%, conforme protocolo prprio; manter diurese >0,5ml/kg/h com adequada hidratao; evitar uso de diurticos e aferir temperatura central (esofgica, retal ou timpnica) e manter entre 35 e 37C com: controle da temperatura ambiental, drogas e resfriamento supercial.
Conduta aps conrmao laboratorial da Raiva
- - - -
Manter todas as condutas acima descritas e mais as abaixo relacionadas. Amantadina 100mg via enteral de 12/12h; NO usar Ribavirina. Biopterina 2mg/kg via enteral de 8/8h (disponvel no Ministrio da Sade). Sedao profunda: Midazolan (1 a 2mg/kg/h) associado a Ketamina (2mg/kg/h) suspender Fentanil se estiver em uso; as doses acima no devem ser muito aumentadas; se necessrio para otimizar a sedao, associar Fentanil; evitar uso de barbitricos e propofol e monitorar com escala de sedao (Ramsey VI), BIS ou EEG.
Monitorao
Iniciar imediatamente quando o paciente for internado na UTI. Contnua Eletrocardiograma (ECG); oximetria de pulso; capnograa (quando em ventilao mecnica); PAM (se instabilidade hemodinmica); BIS ou EEG (quando disponvel); temperatura central (quando monitor disponvel). Intermitente Presso arterial (PA) [presso no invasiva (PNI)] de 2/2h; presso venosa central (PVC) de 4/4h; glicemia capilar de 4/4h; diurese de 4/4h; balano hdrico de 12/12h; temperatura central de 2/2h (se no puder ser contnua); densidade urinria de 4/4h; dosagem srica de sdio srico (Na+) duas vezes ao dia. Exames e condutas clnicas sequenciais
Exames laboratoriais
A coleta de amostras para exames laboratoriais dever seguir a rotina do servio, ressaltando a necessidade de controle de: Sdio dosagem srica 2 vezes ao dia (ver acima); gasometria arterial para monitorao de PaO2 e PaCO2; quantas vezes for necessria; magnsio dosagem srica diria pelo risco de estar reduzida em associao ao vasoespasmo cerebral; zinco dosagem srica semanal e hormnios tireoidianos (T4 livre e TSH ultrassensvel) dosagem semanal.
LCR para dosagem de Biopterina (BH4)
Aps a conrmao laboratorial de raiva humana, a dosagem liqurica de BH4 dever ser realizada (Tabela 2). Para tal, nova amostra de LCR dever ser coletada e colocada em cinco frascos apropriados (total de 3,5mL de LCR distribudos respectivamente em: 0,5mL; 0,5mL; 1,0mL; 1,0mL e 0,5mL) e acondicionados em gelo seco. Os frascos sero fornecidos pelo Ministrio da Sade, que providenciar os trmites para envio ao exterior (cerca de 15 dias). Aps a anuncia do Ministrio da Sade, o LCR dever ser coletado e os tubos devero ser imediata-
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mente acondicionados em gelo seco at a entrega transportadora. O funcionrio do laboratrio local (Lacen) dever estar presente no momento da coleta da amostra e ser responsvel pelo acondicionamento e entrega transportadora. Levar cerca de 15 dias para recebimento do resultado. Uma vez conrmada decincia de BH4, sero iniciados os trmites necessrios para uma nova dosagem (controle), que ocorrer aps 15 dias de reposio em dose mxima: Conduta clnica: Na presena de decincia de Biopterina, fazer reposio com as seguintes doses: 5mg/kg/dia dividido em duas tomadas por dois dias, seguido de 10mg/kg/dia dividido em duas tomadas por dois dias, seguido de 20mg/kg/dia dividido em duas tomadas, e manter essa dosagem por quatro a seis meses. Caso haja aparecimento ou piora de movimentos anormais, discutir com os consultores as doses de manuteno do BH4.
LCR e soro para dosagem de anticorpos
A coleta de soro continuar sendo efetuada duas vezes por semana (segundas e quintas-feiras), com a mesma rotina descrita para o diagnstico denitivo; a coleta de LCR ser feita, uma vez por semana (segunda-feira). As coletas sero suspensas quando todos os itens forem alcanados: Nvel de anticorpos considerado aceitvel para que se retire a sedao (3-5UI/mL no LCR); paciente saia do coma, aps suspenso da sedao, sem sinais de edema cerebral e no haja elevao rpida dos nveis de anticorpos (discutir com consultores) ou seus ttulos no sejam muito elevados (>10UI/mL no LCR) (Tabela 2). Conduta clnica Suspenso da sedao: dever ser feita de forma gradual (reduo de 0,5mg/kg/h de cada droga a cada 12h) quando atingir nvel de anticorpos no LCR de 3-5UI/ml e imunomodulao: dever ser feita quando houver altos ttulos de anticorpos no LCR (>10UI/mL no LCR) ou elevao rpida (discutir com consultores); usar corticosteride, porm as decises sobre a droga a ser utilizada, dose e momento do seu incio devero ser feitas em conjunto com os consultores.
Saliva e folculo piloso e LCR para realizao de RT-PCR
Aps o diagnstico conrmatrio atravs de RT-PCR positiva a partir de saliva, folculo piloso ou LCR, devero ser realizadas coletas sucessivas desses tecidos. Amostras de saliva devero ser coletadas duas vezes por semana (segundas e quintas-feiras), com a mesma rotina descrita para o diagnstico denitivo. Amostras de folculo piloso e de LCR devero ser colhidas apenas uma vez por semana (segunda-feira). Sero suspensas as coletas quando houver trs amostras negativas (Tabela 2). Tabela 2 - Exames sequenciais
Material LCR LCR Soro LCR Folculo piloso Saliva Exame Dosagem de biopterina Dosagem de anticorpos Dosagem de anticorpos RT-PCR RT-PCR RT-PCR Volume/quantidade 3,5mL fracionados em 5 frascos (0,5mL; 0,5mL; 1,0mL; 1,0mL; 0,5mL) 2mL 2mL 2mL 0,5-1cm2 2mL Coletas 15 dias aps conrmao + 15 dias aps reposio em dose mxima Uma vez por semana (2 feira) Duas vezes por semana (2 e 5 feira) Uma vez por semana (2 feira) at trs amostras negativas Uma vez por semana (2 feira) at trs amostras negativas Duas vezes por semana (2 e 5 feira) at trs amostras negativas
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Conduta clnica Suspenso do isolamento de contato: aps trs amostras de saliva negativas pela RT-PCR e clearance viral: conrmada aps trs amostras negativas pela RT-PCR no espcime clnico que conrmou o caso (saliva, folculo piloso ou LCR).
Exames de imagem
Doppler transcraneano (DTC): realizar diariamente a partir do internamento na UTI, quando possvel, para diagnstico precoce de vasoespasmo cerebral (ver complicaes). Suspender aps 15 dias de doena se no houver alteraes. Ressonncia nuclear magntica de encfalo (RNM): importante no diagnstico diferencial, mas no imprescindvel para conduo do caso. Realizar RNM com difuso (sem contraste) o mais precocemente possvel, avaliando risco-benefcio do transporte do paciente. Tomograa computadorizada (TC): no indicada rotineiramente. Deve-se fazer TC sem contraste e de urgncia na vigncia de complicaes. Complicaes
Hipernatremia (Na+ >155mEq/L)
- Desidratao: densidade urinria >1025 e hidratar para manter PVC = 8-12mmHg (10-14mmHg quando em ventilao mecnica) e evitar hiperviscosidade. - Diabetes insipidus: densidade urinria <1005; usar Desmopressina (Uma a trs doses a cada 12-24h, intranasal) ou Vasopressina (intravenosa ou subcutnea) e repor a volemia.
Hiponatremia (Na+ <140mEq/L)
- Sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SSIHAD): paciente normo ou hipervolmico; dosar cido rico srico (>4mg/dL) aps reposio de Na+ para diagnstico diferencial com SCPS; fazer restrio hdrica evitando desidratao e hiperviscosidade e realizar controle rigoroso da natremia. - Sndrome cerebral perdedora de sal (SCPS): paciente hipovolmico; dosar cido rico srico (<4mg/ dL) aps reposio de Na+ para diagnstico diferencial com SSIHAD; dosar perda renal diria de Na+ (urina de 24h) para orientar reposio; reposio venosa de Na+ e volume; associar reposio enteral de Na+ (3-6g/dia); limitar elevao diria de Na+ em 10-12mEq/L (evitar mielinlise pontina); considerar uso de Fluidrocortisona (0,15mg via enteral ao dia) ou Hidrocortisona (50mg IV de 6/6h) e controlar rigorosamente a natremia.
Disautonomia
Aumentar sedao e, se no melhorar, associar opiceos (Morna ou Fentanil, em bolus ou contnuo); fazer avaliao com ecocardiograma e curva de enzimas e associar, se necessidade, atropina, marcapasso provisrio e/ou vasopressor.
Hipertenso intracraniana (HIC)
- Sinais inespeccos sugestivos de HIC: fazer TC sem contraste de urgncia; solicitar avaliao neurocirrgica; considerar monitorizao da presso intracraniana (PIC) com objetivos de manter PIC <20mmHg e presso de perfuso cerebral (PPC) (PAM-PIC) >60mmHg e se PIC >20mmHg, fazer osmoterapia com: Manitol a 20% = ataque de 0,5-1,5g/kg IV em bolus; repetir 0,25-0,75g/kg IV a cada 15 a 30 minutos mantendo osmolaridade srica 320mOsm/L; OU Soluo salina hipertnica a 7,5% = 2-3ml/kg IV em 1h; preparo: [NaCl(7,5%) 300mL] = [SF(0,9%) 200mL] + [NaCl(20%) 100mL]
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NO hiperventilar (manter PaCO2=35-40mmHg) e manter Na+ srico entre 150-155mEq/L. - Sinais de herniao: osmoterapia (com manitol ou soluo salina hipertnica ver doses acima) e hiperventilar (PaCO2=28-30mmHg) at reverter a anisocoria; realizar TC sem contraste de emergncia quando estabilizado e solicitar avaliao neurocirrgica de emergncia para monitorao da PIC e tratamento denitivo.
Vasoespasmo cerebral (VEC)
- Diagnstico: sugere-se que existe vasoespasmo cerebral (VEC) quando h, ao doppler intraceaniano (DTC), velocidade de uxo elevada em artria cerebral mdia (circulao anterior) e em artria vertebral (circulao posterior). Deve-se conrmar o diagnstico por angiograa se disponvel. - Conduta: monitorar PIC e DTC; objetivar presso venosa central (PVC) >10mmHg; PAM >120mmHg; Hemoglobina em torno de 10g%; usar vasopressor e/ou inotrpico se necessrio e controle rigoroso do nvel srico de magnsio e repor se necessrio.
Convulses
Quando ocorrer, pensar na possibilidade de hipertenso craniana (HIC) e/ou VEC. Tratar com diazepnico, hidantalizao e outras drogas conforme rotina.
Infeces
O paciente com raiva cursa com febre (poiquilotermia) e pode apresentar leucocitose com neutrolia no relacionadas infeco bacteriana. Sugere-se investigao clinicolaboratorial e microbiolgica exaustivas para o diagnstico de infeces secundrias.
Quadro clnico compatvel com morte enceflica (ME)
A raiva pode mimetizar morte enceflica, com arreexia e supresso de EEG ou BIS. Nesse caso NO est indicada suspenso do protocolo. Deve-se conduzir da seguinte forma: Suspender sedao; fazer nova avaliao clnica e neurolgica aps 48h; em persistindo os sinais de ME, abrir protocolo conforme legislao vigente; o exame conrmatrio deve ser de avaliao de uxo sanguneo cerebral ou de atividade metablica NO USAR EEG; se conrmar ME: suspender o protocolo e seguir as orientaes legais; se no conrmar ME: manter o protocolo; no reiniciar sedao; reavaliar uxo e/ou metabolismo cerebral periodicamente. Observao: acessar o site www.saude.gov.br/svs e acessar o tpico de A a Z raiva para obter informaes sobre medidas assistenciais de enfermagem, doses e referncias peditricas, cha de noticao, uxogramas e modelo de termo de consentimento. Agradecimentos Ana Nilce Silveira Maia Elkoury, Adriana Conrado de Almeida, Andra de Cssia Rodrigues da Silva, Andra Maria de Lima, Auriclia Santos de Oliveira, Camilla Arajo, Danielle Maria da Silva, Edivane Patrcia da Costa Galdino, Emanoela Patrcia Gonalves Dourado, Juliana Galera Castilho, Luciana Roberta Porto de Miranda Lapenda, Maria ngela Wanderley Rocha, Maria Madalena C. de Oliveira, Roberta Seabra dos Santos, Rodrigo Luis da Silveira Silva, pelo apoio para elaborao deste protocolo. Elaborao do Protocolo
Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade Eduardo Pacheco Caldas Marcelo Yoshito Wada
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Departamento de Doenas Infectoparasitrias, Hospital Universitrio Oswaldo Cruz, Universidade de Pernambuco Ana Flvia Campos Andrezza de Vasconcelos Gustavo Trindade Henriques Filho Tomaz Christiano de Albuquerque Gomes Vicente Vaz Instituto Pasteur, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Ivanete Kotait Maria Luiza Carrieri Medical College of Wisconsin, Childrens Hospital of Wisconsin, USA Rodney E. Willoughby Secretaria de Estado da Sade de Pernambuco Jos Lindemberg Martins Machado Maria de Lourdes Ribeiro Maria Desi de S. Passos Menezes Tereza Valena Hospital de Base do Distrito Federal, Secretaria de Estado da Sade do Distrito federal Cesar Zahlouth Instituto Evandro Chagas e Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto, Universidade Federal do Par Rita Medeiros Sociedade de Terapia Intensiva de Pernambuco Gustavo Trindade Henriques Filho Odin Barbosa da Silva Coordenao Geral de Laboratrios, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade Rosngela Rosa Machado
Referncias
1. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6 ed. Braslia: MS; 2005. 2. Warrell MJ, Warrell DA. Rabies and other lyssavirus diseases. The Lancet 2004;363(9413):959-969. 3. Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, Ghanayem NS, Amlie-Lefond CM, Schwabe MJ, et al. Survival after treatment of rabies with induction of coma. The New England Journal of Medicine 2005;352(24):2508-2514. 4. Ministrio da Sade. Boletim eletrnico da Secretaria de Vigilncia em Sade [Internet]. Ano 5 Especial raiva; julho 2009. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/ascom/svs_informa/index_esp_raiva.html 5. Hemachudha T, Laothamatas J, Rupprecht CE. Human rabies: a disease of complex neuropathogenetic mechanisms and diagnostic challenges. Lancet Neurologic 2002;1(2):101-109. 6. Crepin P, Audry L, Rotival Y, Gacoin A , Caroff C, Bourhy H. Intravitam diagnosis of human rabies by PCR using saliva and cerebrospinal uid. Journal of Clinical Microbiology 1998;36(4):1117-1121. 7. Zaidman GW, Billingsley A. Corneal impression test for the diagnosis of acute rabies encephalitis. Ophthalmology 1998;105:249-251. 8. Macedo CI, Carnieli Junior P, Brando PE, Travassos da Rosa ES, Oliveira RN, Castilho JG, et al. Diagnosis of Human Rabies Cases by Polymerase Chain Reaction of Neck-Skin Samples. Brazilian Journal of Infectious Diseases 2006;10(5):341-345.
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Normas para publicao

Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade uma publicao trimestral de carter tcnico-cientco destinada aos prossionais dos servios de sade e editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGDEP/SVS/MS). Sua principal misso difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS), metodologias e estudos aplicveis s aes de vigilncia, preveno e controle. Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de preveno e assistncia, controle de doenas e vetores. Modalidades de trabalhos O Corpo Editorial da revista acolhe manuscritos nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas diversas linhas temticas, como por exemplo: avaliao de situao de sade, estudos etiolgicos, avaliao epidemiolgica de servios, programas e tecnologias, e avaliao da vigilncia epidemiolgica (limite: 20 laudas); (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em tema controverso ou emergente (limite: 30 laudas); (3) Ensaios interpretaes formais e sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes sobre dados e conceitos referentes a assuntos de domnio pblico todavia pouco explorados (limite: 15 laudas) ; (4) Relatrios de reunies ou ocinas de trabalho sobre temas de Sade Pblica, suas concluses e recomendaes (limite: 25 laudas); (5) Artigos de opinio comentrios sucintos sobre temas especcos ; (6) Notas prvias; e (7) Republicao de textos relevantes para os servios de sade, originalmente editados por outras fontes de divulgao tcnico-cientca. Apresentao dos trabalhos Para publicao na revista, manuscritos devero ser elaborados segundo os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) [Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15(1):7-34, disponveis nas pginas eletrnicas da SVS/MS (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133) e do Instituto Evandro Chagas (IEC) de Belm, Estado do Par, vinculado SVS/MS (www.iec.pa.gov.br)]. O trabalho apresentado dever ser acompanhado de uma carta de apresentao dirigida Editoria da revista. Os autores de artigos originais, artigos de reviso e comentrios responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado na carta de encaminhamento, na qual constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, tampouco submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa congurar conito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica e aprovao da verso nal. A carta dever ser assinada por todos os autores, sem exceo. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus, espao duplo, fonte Times New Roman 12, no formato RTF (Rich Text Format), impresso em folha-padro A4 com margens de 3cm e remetido (cpia impressa e gravao magntica [CD-ROM; disquete]), exclusivamente por correio. Tabelas, quadros, organogramas e uxogramas apenas sero aceitos se elaborados pelo Microsoft Ofce (Word; Excel); e grcos, mapas, fotograas, somente se elaborados nos formatos EPS, BMP ou TIFF, no modo CMYK, em uma nica cor preto, em suas vrias tonalidades. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e guras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada manuscrito, obrigatoriamente, dever contar com uma pgina de rosto em que aparecero o ttulo completo e resumido do estudo, em portugus e ingls, nome do autor ou autores e instituies por extenso, resumo e summary (verso em ingls do resumo); e palavras-chave, de acordo com a lista de Descritores em Cincias da Saude (DeCS) (consultar o endereo: http://decs.bvs.br/); e, nas pginas seguintes, o relatrio completo Introduo, Metodologia, Resultados, Discusso, Agradecimentos e Referncias bibliogrcas, nesta ordem, seguidos das tabelas e guras em ordem sequencial. Cada um desses itens ser obrigatrio para os artigos originais; as demais modalidades de artigos podero dispor desse ou de outro formato, escolha do autor, sempre pautado na racionalidade, objetividade, clareza e inteligibilidade do relatrio.
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A apresentao de um artigo original dever respeitar a seguinte sequncia estrutural: Pgina de rosto Compe-se do ttulo do artigo em portugus e ingls , nome completo dos autores e da instituio a que pertencem; inclui a apresentao de um ttulo resumido para referncia no cabealho das pginas. O Resumo pargrafo de 150 palavras descreve o objetivo, metodologia, resultados e concluso do estudo, sucinta e claramente. Para pesquisas clnicas, obrigatria a apresentao do nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo ICMJE (ver stio eletrnico do ICMJE). Imediatamente ao Resumo, so listadas trs a cinco palavras-chave de acesso, escolhidas a partir da lista de Descritores de Sade do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade [Bireme/Organizao PanAmericana da Sade (OPAS-OMS)]. O Summary (verso em ingls do Resumo) tambm ser acompanhado das mesmas palavras-chave em ingls (key words). Na Pgina de rosto ainda dever constar o endereo, telefone/fax e e-mail de contato com o autor principal do trabalho, alm dos crditos ao rgo nanciador da pesquisa. Introduo Apresentao do problema, justicativa e objetivo do estudo, nesta ordem. Metodologia Descrio da metodologia, com os procedimentos analticos adotados. Pesquisas clnicas devero apresentar nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (consultar o stio eletrnico do ICMJE). Consideraes ticas, desde que pertinentes, sero destacadas como ltimo pargrafo da Metodologia, fazendo meno s comisses de tica em pesquisa que aprovaram o projeto do estudo. Resultados Exposio dos resultados alcanados, que pode considerar tabelas e guras, desde que auto-explicativas (ver o item Tabelas e guras).
Discusso Comentrios sobre os resultados, suas implicaes e limitaes, e comparao do estudo com outros de relevncia para o tema e objetivos considerados. Agradecimentos Aps a Discusso e m do relato do estudo, devemse limitar ao mnimo indispensvel. Referncias Para citao das referncias no texto deve-se utilizar o sistema numrico. Os nmeros sero grafados em sobrescrito (sem parnteses), imediatamente aps a(s) passagem(ns) do texto em que feita a referncia. Aps a Discusso ou Agradecimentos, as referncias sero listadas segundo a ordem de citao no texto. Em cada referncia, deve-se listar at os seis primeiros autores, seguidos da expresso et al para os demais. Para listagem das referncias, os ttulos de peridicos, livros e editoras devero constar por extenso. As citaes sero limitadas a 30, preferencialmente. Para artigos de reviso sistemtica e metanlise, no h limite de citaes. As referncias dever-se-o basear nos 'Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos', com adaptaes denidas pelos editores, conforme os exemplos abaixo: Anais de congresso 1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia em Sade do Trabalhador. Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992. Artigos de peridicos 2. Melione LPR, Mello Jorge MHP. Morbidade Hospitalar por Causas Externas no Municpio de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade. 2008; 17(3):205-216. Autoria institucional 3. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 7a ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade; 2007.
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Livros 4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clnica. 4a ed. Porto Alegre: Armed; 2006. Livros, captulos de 5. Opromolla DV, Hansenase. In: Meira DA. Clnica de doenas tropicais e infecciosas. 1a ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250. Material no publicado 6. Tian D, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. No prelo 2002. Portarias e Leis 7. Portaria no 1, de 17 de janeiro de 2005. Regulamenta a implantao do Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, integrando o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.39, 16 fevereiro 2005. Seo 1 8. Brasil. Lei no 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1. Referncias eletrnicas 9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [Internet]. Braslia: MS [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br. 10. Serruya SJ, Lago TDG, Cecatti JG. O panorama da ateno pr-natal no Brasil e o Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento. Revista Brasileira de Sade Materno Infantil [Internet]. 2004 jul-set [acesso 2007 jul. 5];4(3):269-279. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/ v4n3/a07v04n3.pdf Teses 11. Waldman EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica de sade pblica [tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991.
Tabelas e guras As tabelas, bem como as guras quadros, grcos, mapas, fotograas, desenhos, uxogramas, organogramas etc. , cada uma em folha separada, numerada com algarismos arbicos, devero ser agrupadas ao nal do artigo, por ordem de citao no texto. Seu ttulo, alm de conciso, deve evitar o uso de abreviaturas ou siglas; estas, quando indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela ou gura. Uso de siglas Siglas ou acrnimos com at trs letras devero ser escritos com maisculas (Ex: DOU; USP; OIT). Em sua primeira apario no texto, acrnimos desconhecidos sero escritos por extenso, acompanhados da sigla entre parnteses. Siglas e abreviaturas compostas apenas por consoantes sero escritas em letras maisculas. Siglas com quatro letras ou mais sero escritas em maisculas se cada uma delas for pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais e que formarem uma palavra (siglema), ou seja, que inclurem vogais e consoantes, sero escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Funasa; Datasus; Sinan). Siglas que inclurem letras maisculas e minsculas originalmente, sero escritas como foram criadas (Ex: CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a correspondente traduo em portugus, se for largamente aceita; ou o uso da forma original, se no houver correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: Unesco = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Algumas siglas, popularizadas pelos meios de comunicao, assumiram um sentido prprio; o caso de AIDS = sndrome da imunodecincia adquirida, sobre a qual o Ministrio da Sade decidiu recomendar que seus documentos a reproduzam como se tratasse de nome de doena, 'aids', em letras minsculas portanto (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272p.). Anlise e aceitao dos trabalhos Os trabalhos sero submetidos apreciao de dois analistas externos (reviso por pares) e publicados desde que nalmente aprovados pelo Comit Editorial.
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Transferncia de direitos autorais Os artigos publicados pela Epidemiologia e Servios de Sade so de sua propriedade. Sua reproduo total ou parcial por outros peridicos, traduo para outro idioma ou criao de vnculos eletrnicos com artigos da revista no permitida, seno sob autorizao expressa destes editores. Os artigos submetidos revista dever-se-o acompanhar de 'Termo de cesso de direitos autorais' assinada por cada um dos autores e cujo modelo encontra-se na pgina eletrnica da SVS: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area. cfm?id_area=1133
Endereo para correspondncia: Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o andar, Asa Sul Braslia-DF CEP: 70304-000 Telefones: Telefones: (61) 3213-8387 / 3213-8393 Telefax: (61) 3213-8404 revista.svs@saude.gov.br
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artigos neste nmero
A violncia contra crianas e adolescentes: caractersticas epidemiolgicas dos casos notificados aos Conselhos Tutelares e programas de atendimento em municpio do Sul do Brasil, 2002 e 2006
Eridan Soares Coutinho Monteiro, Mnica Elsy Coelho, Iolanda Soares da Cunha, Maria do Amparo Salmito Cavalcante e Fernando Acio de Amorim Carvalho
Louisiana Regadas de Macedo Quinino, Juliana Martins Barbosa da Silva Costa, Lucilene Rafael Aguiar, Tereza Neuma Guedes Wanderley e Constana Simes Barbosa
Morbimortalidade no trnsito: limitaes dos processos educativos e contribuies do paradigma da promoo da sade ao contexto brasileiro
Protocolo para Tratamento de Raiva Humana no Brasil Panorama da Assistncia Farmacutica na Sade da Famlia em municpio do interior do Estado do Rio Grande do Sul
Isabel Machado Canabarro e Siomara Hahn Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs disque sade 0800.61.1997

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Epidemiologia e Servios de Sade

| Volume 18 - N 4 - outubro / dezembro de 2009 |

Epidemiologia e Servios de Sade

| Vol u me 18 - No 4 - outubro/dezembro de 200 9 |

O mosaico epidemiolgico brasileiro ARTIGOS ORIGINAIS

Aspectos epidemiolgicos do Ttano Acidental no Estado de Minas Gerais, Brasil, 20012006

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4): out-dez 2009

RELATRIO 385 Protocolo para Tratamento de Raiva Humana no Brasil

NORMAS PARA PUBLICAO

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4): out-dez 2009

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4): 313-314, out-dez 2009

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4): 313-314, out-dez 2009

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Violncia contra crianas e adolescentes

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Christine Baccarat de Godoy Martins e Maria Helena Prado de Mello Jorge

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Violncia contra crianas e adolescentes

- ALTA - Desligamento por abandono - Desligamento por mudana Encaminhamentos

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Christine Baccarat de Godoy Martins e Maria Helena Prado de Mello Jorge

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Violncia contra crianas e adolescentes

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Christine Baccarat de Godoy Martins e Maria Helena Prado de Mello Jorge

734 Noticaes em 2002

1.265 Noticaes em 2006

607 Casos em 2002

1.013 Casos em 2006

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Violncia contra crianas e adolescentes

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Christine Baccarat de Godoy Martins e Maria Helena Prado de Mello Jorge

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Violncia contra crianas e adolescentes

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Christine Baccarat de Godoy Martins e Maria Helena Prado de Mello Jorge

Coecientes de incidncia (por 1.000 crianas)

<1 ano 1 ano 1,5 1,9 1,7 2,9 1,9 2,4

Coecientes de incidncia (por 1.000 crianas)

<1 ano 1 ano 0,0 1,3 0,6 1,7 2,8 2,2

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Violncia contra crianas e adolescentes

Coecientes de incidncia dos tipos de violncia 2002 (por 10.000 crianas)

Coecientes de incidncia dos tipos de violncia 2006 (por 10.000 crianas)

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Christine Baccarat de Godoy Martins e Maria Helena Prado de Mello Jorge

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Violncia contra crianas e adolescentes

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Christine Baccarat de Godoy Martins e Maria Helena Prado de Mello Jorge

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Violncia contra crianas e adolescentes

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Christine Baccarat de Godoy Martins e Maria Helena Prado de Mello Jorge

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Violncia contra crianas e adolescentes

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Christine Baccarat de Godoy Martins e Maria Helena Prado de Mello Jorge

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Violncia contra crianas e adolescentes

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):315-334, out-dez 2009

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(4):335-343, out-dez 2009