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AVALIAO FONOAUDIOLGICA PARA D.A.

1.0 - Identificao
Nome:
Idade:
Tipo e Grau da perda:
AASI:
Estagiria:

DN____/____/____
Escolaridade e Escola:
Data: ___/____/_____

2.0 - Aspectos Interacionais da Linguagem.


A. Comportamento Expressivo
( ) Gestos representativos
( ) Gestos indicativos
( ) Linguagem oral
( ) Gestual (Libras)
Expressa seus pensamentos ( )fluentemente

( )com dificuldade ( )apontando o concreto

( )com vocabulrio restrito

( )com bom vocabulrio

Emite: ( )apenas sons ininteligveis ( )algumas palavras ( )frases ( )palavras de forma precisa/imprecisa
Emite seu nome: ( )adequadamente ( )de forma imprecisa
Melhora a articulao com apresentao de modelo e/ou pistas visuais ( )sim ( )no
Iniciativa de comunicao: ( )sim ( )no
B. Comportamento Receptivo:
( ) Gestual (Libras)
( ) Gestual +Oral
( ) Linguagem Oral
( ) Possui ateno a fala do interlocutor
Quanto a leitura orofacial: ( )realiza com preciso

( )com dificuldade

( )no realiza

( )No olha para o interlocutor


( )No se interessa em comunicar-se com o interlocutor
( )Compreende ordens simples com modelo visual

( )sem modelo visual ( )no compreende

( )Compreende ordens complexas com modelo visual ( )sem modelo visual ( )no compreende
3.0 Percepo Auditiva

( )com aparelho

( ) sem aparelho

( Deteco do som)
Rua Regis Bitencourtt, 80 Porto Cep. 78025-000 Cuiab-MT
Fone: (65) 623-3670 E-mail: faculdade.afirmativo@terra.com.br

( )Batida de Porta

( ) Batida na porta

( ) Tambor

( ) Sino ( ) Apito ( ) Chocalho

( )Voz
( Discriminao do som)
Para som instrumental: ( )boa ( )ruim. Instrumentos utilizados? ___________________________________
Para voz: ( )boa ( )ruim __________________________________ Obs: Fazer emitindo dois e trs nomes
(Reconhecimento do som)
Para som instrumental: ( )boa ( )ruim. Instrumentos utilizados? ___________________________________
Para voz: ( )bom ( )ruim __________________________________ Obs: Certifique-se antes se o paciente
sabe o significado dos vocbulos a serem emitidos.
(Memria auditiva)
Para som instrumental: ( )boa ( )ruim. Instrumentos utilizados? ___________________________________
Para voz: ( )boa ( )ruim. ___________________________________________________________________
4.0 Percepo Visual (Obs: anexar a cpia das figuras utilizadas)
Memria visual: ____________________________________________________________________________
Discriminao visual: _______________________________________________________________________
Figura-fundo: _____________________________________________________________________________
Anlise e sntese visual: _____________________________________________________________________
5.0 Conceitos bsicos de Linguagem:
Quantidade

( ) sim

( ) No

Tamanho

( ) sim

( ) No

Igualdade

( ) sim

( ) No

Cores

( ) sim

( ) No

Orientao Espacial

( ) sim

( ) No

Orientao Temporal sem modelo visual

( ) sim

( ) No

Orientao Temporal com estria em seqncia ( )sim Quantos fatos? _______


Orientao Corporal

( ) Reconhece

( ) Identifica

( )no
(

6.0 Emisso oral


a) Com modelo oral/visual
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) Nomeia

Fonemas que emite de forma precisa: ___________________________________________________________


_________________________________________________________________________________________
Fonemas que emite de forma distorcida: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Fonemas que no emite: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
b) Sem modelo
Fonemas que emite de forma precisa: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Fonemas que emite de forma distorcida: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
c) Voz
( )rouca ( )forte ( )fraca ( )aguda ( )grave ( )nasal ( )trmula ( )oscila muito a freqncia
( )saliva durante a fala
7.0 - Sistema Sensrio Motor Oral
Lbios
Postura:
Lngua
Postura:
Bochechas
Postura:
Palato
DURO:
MOLE:
Amigdalas:
Dentio:
Estado dos dentes:

Tonicidade:

Mobilidade:

Tonicidade:

Mobilidade:

Tonicidade:

Mobilidade:

( ) Alto
( ) Estreito
( ) Normal
( ) Com mobilidade
( ) Curto
( ) Normal
( ) Hipertrofiadas
( ) Irritadas
( ) Decdua
( ) Mista
( ) Permanente

FNV (Funes Neurovegetativas)


Respirao:
( ) Nasal
( ) Bucal
( )Mista
( ) Normal
Tipo:
( ) Costa Superior
( ) Cost Mdio
( ) Costal Diafragmtica
Ritmo:
( ) Rpido
( ) Lento
( ) Normal
Mastigao:
Deglutio:
Suco:
Coordenao Pneumofnica: ( )no consegue assoprar ( )assopra com dificuldade ( )sem dificuldade
8.0- Comunicao Grfica Anexar cpia do material utilizado e a resposta do paciente.
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a) Escrita de palavras, frases, estria: ___________________________________________________________


b) Leitura: ________________________________________________________________________________
c) Compreenso do texto com apoio
visual:_______________________________________________________
d) Compreenso do texto sem apoio visual: ______________________________________________________
e) Interpretao de texto: _____________________________________________________________________
Observaes e Encaminhamentos:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Quantidade de sesses para realizao desta avaliao: __________________

_____________________________

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Estagiria(o) de Fonoaudiologia

Estagiria(o) de Fonoaudiologia

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Supervisora
Data Final: ___/___/___.

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