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FACULTAT DE MEDICINA
AÇORES
ESTUDO SOBRE AS NECESSIDADES DE MEDICINA
HIPERBÁRICA
2005
Resumo: Este trabalho pretendeu estudar as realidades que servem de base à
medicina subaquática e hiperbárica no Arquipélago dos Açores. Decidiu-se caracterizar o
número de mergulhadores, o tipo de mergulhos, os dados relativos à actuação em situações
de emergência, bem como o estudo das patologias referenciáveis para oxigenoterapia
hiperbárica. Para tal, promoveu-se um inquérito às entidades que promovem o mergulho nos
Açores, analisou-se as especificidades do Arquipélago em matéria de assistência aos
acidentes disbáricos, bem como o número de doentes referenciáveis para tratamento
hiperbárico. Efectuou-se um levantamento do enquadramento jurídico nacional e
internacional do mergulho e da medicina hiperbárica. Os dados permitiram elaborar um
plano regional para a medicina subaquática e hiperbárica e tecer considerações sobre a sua
implementação.
Abstract: The intention of this work was to study, in the region of the Azores, the
realities on which sub aquatic and hyperbaric medicine is based. It was decided to do a
survey of the number of divers, the typology of the dives, data concerning performance in
emergency situations, as well as a study of pathologies referential to hyperbaric oxygen
therapy. To achieve that end, a questionnaire was sent to entities that promote the diving in
the Azores. The specificities of the Archipelago, regarding assistance in the case of dysbaric
accidents, as well as the number of patients referential to hyperbaric treatment, was analyzed
through direct research. A survey was carried out regarding the national and international
guidelines for diving and hyperbaric medicine. A regional plan for sub aquatic and
hyperbaric medicine was elaborated from the data obtained along with considerations for its
implementation.
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Resumen: Este trabajo pretendió estudiar las realidades que sirven de base a la
Medicina Subacuatica e Hiperbárica, en el archipiélago de las Azores. Se a decidido
caracterizar el número de buceadores, las características de las inmersiones, los datos
relativos a la actuación en situaciones de urgencia, así como el estudio de las patologías
referenciales para oxigenoterapia hiperbárica. Para ello, se promovió una encuesta a las
entidades relacionadas con el buceo en las Azores, se analizo las características especificas
del archipiélago en materia de asistencia a los accidentes disbáricos, así como el número de
pacientes con indicación de tratamiento hiperbárico. Se efectuó una exploración de los
protocolos jurídicos nacionales e internacionales del buceo y de la medicina hiperbárica. Los
datos permitirán elaborar un plan regional para la medicina subacuática e hiperbárica y hacer
consideraciones sobre su implementación.
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O autor gostaria de agradecer ao seus pais e à
Direcção do Hospital do Divino Espírito Santo
todo o apoio, durante a realização deste estudo.
4
Índice
INTRODUÇÃO!.................................................................................................................................................... 6
DEFINIÇÃO DO TEMA!........................................................................................................................................... 6
DELIMITAÇÃO!..................................................................................................................................................... 6
LOCALIZAÇÃO NO TEMPO E NO ESPAÇO!............................................................................................................... 7
JUSTIFICAÇÃO DA ESCOLHA!................................................................................................................................ 7
OBJECTIVOS A ATINGIR!........................................................................................................................................8
DEFINIÇÃO DE TERMOS!....................................................................................................................................... 8
INDICAÇÃO DA METODOLOGIA!......................................................................................................................... 11
DESENVOLVIMENTO!..................................................................................................................................... 12
REVISÃO DA LITERATURA!..................................................................................................................................12
Geografia!.................................................................................................................................................... 12
Mergulho nos Açores!................................................................................................................................... 15
Sistema Regional de Saúde!..........................................................................................................................16
Câmaras hiperbáricas nos Açores!.............................................................................................................. 16
Hospital da Horta!...................................................................................................................................................... 16
Clube Naval de Ponta Delgada!................................................................................................................................. 17
Fotiy Krylov!............................................................................................................................................................. 18
Legislação!................................................................................................................................................... 20
Mergulho amador!..................................................................................................................................................... 20
Mergulho Profissional!.............................................................................................................................................. 22
Legislação Europeia!................................................................................................................................................. 22
Actuação em situação de acidente disbárico!.............................................................................................. 25
Oxigenoterapia Hiperbárica como tratamento médico!.............................................................................. 27
O futuro da OHB!......................................................................................................................................... 30
APLICAÇÃO DO MÉTODO!................................................................................................................................... 32
Questionário aos promotores de mergulho!................................................................................................. 32
Definição do conteúdo do questionário!.................................................................................................................... 32
Amostra e Amostragem!............................................................................................................................................. 41
Escolha da metodologia de recolha!.......................................................................................................................... 41
Trabalho de campo!................................................................................................................................................... 41
Registo Informático da Informação!.......................................................................................................................... 42
Carta à Força aérea Portuguesa!................................................................................................................ 42
Cartas às transportadoras aéreas!............................................................................................................... 42
Cartas aos Hospitais Regionais!.................................................................................................................. 42
CONSTRUÇÃO DE ARGUMENTOS!........................................................................................................................43
APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS!............................................................................................................ 44
Número de entidades relacionadas com o mergulho!.................................................................................. 44
Número de mergulhadores!.......................................................................................................................... 45
Número de mergulhos!..................................................................................................................................46
Tipo de mergulho!......................................................................................................................................... 48
Cursos de mergulho!.................................................................................................................................... 48
Segurança no mergulho!.............................................................................................................................. 49
Descrição dos acidentes decorridos!........................................................................................................... 49
Transferência de doentes inter-ilhas!........................................................................................................... 49
Transferência de doentes para o continente Português!.............................................................................. 52
Doentes referenciáveis para OHB!.............................................................................................................. 52
Hospital do Divino Espírito Santo (S. Miguel)!........................................................................................................ 52
Hospital do Santo Espírito (Terceira)!....................................................................................................................... 54
Hospital da Horta (Faial)!.......................................................................................................................................... 55
Apresentação dos custos de instalação!....................................................................................................... 55
INTERPRETAÇÃO DOS DADOS!............................................................................................................................ 55
CONCLUSÕES!................................................................................................................................................... 58
ANEXOS!..............................................................................................................................................................64
BIBLIOGRAFIA!................................................................................................................................................ 99
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1 Introdução
1.1 Definição do tema
Apesar de existirem registos com milhares de anos sobre a exploração do meio
subaquático, através do mergulho em apneia, não é senão em meados do século XIV que se
iniciam as tentativas de explorar os oceanos através de artefactos que permitiam “levar ar”
ao fundo dos mares. Durante quatro séculos foram-se desenvolvendo as técnicas e os
artefactos foram evoluindo, principalmente em meio militar, mas foi apenas em 1946 através
de Jacques-Yves Cousteau e Emile Gagnan, que se iníciou a comercialização dos “Self
Contained Underwater Breathing Apparatus”, popularizando a actividade desportiva do
mergulho. Com o desenvolvimento industrial no século XIX, surgiram as construções
subaquáticas em meio pressurizado. Foram nessas construções que começaram a surgir os
problemas relacionados com a descompressão dos trabalhadores, iniciando-se o estudo da
patologia hiperbárica. Paul Bert, no final do século XIX, efectuou vários estudos sobre o
oxigénio em meio hiperbárico e abriu as portas à medicina hiperbárica, que se foi
desenvolvendo durante o século XX. A medicina subaquática e hiperbárica é uma
especialização médica que se dedica ao estudo da actividade humana em meio aquático e
concomitantemente, por afinidade, em ambientes com pressão superior à pressão
atmosférica.
1.2 Delimitação
Os campos de investigação, em ambas as áreas, estão a abrir novas perspectivas de
estudo e a medicina hiperbárica está a consolidar-se como um tratamento cientificamente
validado em várias patologias médicas. As câmaras hiperbáricas deixaram de ser apenas para
o tratamento das enfermidades disbáricas, decorrentes da prática do mergulho, passando os
acidentes de mergulho a ser a patologia rara em diversos centro de medicina hiperbárica no
mundo. Esta mudança foi também fruto da crescente preocupação com o financiamento da
saúde, percebendo-se logo à partida que a manutenção da medicina subaquática e
consequentemente das chamadas “câmaras de descompressão”, não seria viável sem uma
utilização regular do equipamento de forma a garantir a sua funcionalidade e manutenção.
Assim, percebeu-se que os centro de medicina subaquática e hiperbárica tinham que se
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centrar principalmente na componente de medicina hiperbárica, para manter a estrutura
funcionante aquando da necessidade do tratamento de uma patologia disbárica.
Por se pretender que o trabalho seja um documento base para se discutir o presente e
planear o futuro, limitou-se o estudo a uma curta retrospectiva da actividade do mergulho
nos Açores, focando principalmente o ocorrido no último ano.
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especialização médica de forma a garantir a expansão e o acompanhamento logístico desta
actividade.
Atmosfera designa a camada de ar que envolve a terra, desde o nível do mar até ao
espaço. É também uma unidade de medida; “uma atmosfera é a pressão da atmosfera
terrestre ao nível do mar, aproximadamente 760 mmHg. A abreviação é atm.
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Pressão atmosférica define a pressão do meio circundante a uma determinada
altitude numa determinada localização.
Doenças disbáricas são o conjunto das patologias relacionadas com o efeito das
alterações de pressão no organismo. Ex: Doença descompressiva.
Doenças não disbáricas são o conjunto das patologias não condicionadas pelo efeito
das alterações de pressão no organismo. Ex: Lesões por animais aquáticos.
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Câmara de terapia hiperbárica é um espaço fechado, pressurizado, capaz de
acomodar uma ou mais pessoas, mantendo condições de habitabilidade, com o propósito de
proporcionar tratamento médico. Existem dois tipos de câmaras terapêuticas:
• Câmaras “multiplace” têm dois ou mais compartimentos e permitem o acesso
do pessoal técnico, pacientes e equipamento enquanto mantêm pressão no
compartimento principal. Devem proporcionar acomodação para duas ou
mais pessoas, incluindo o assistente.
• Câmaras “monoplace” são espaços fechados de compartimento único
desenhados para um único paciente. Não permitem o acesso directo ao
paciente durante o tratamento.
Paciente é qualquer pessoa que padeça de uma condição médica e que ocupe um
lugar na câmara hiperbárica, durante o tratamento hiperbárico, com o propósito de alterar o
curso natural da sua enfermidade. Esta definição inclui pessoas que recebem tratamento
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hiperbárico profilático e aquelas que são “sujeitos controle” em ensaios clínicos para
oxigenoterapia hiperbárica.
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2 Desenvolvimento
2.1 Revisão da literatura
2.1.1 Geografia
Situado em pleno Oceano Atlântico, a cerca de duas horas de voo de Lisboa (cerca de
1.641 km ou 886 milhas náuticas) e cinco horas de voo da costa oriental Norte Americana
(cerca de 3.900 km), os Açores desenvolvem-se no paralelo de Lisboa (39º Oeste) com as
latitudes de 39º43’/36º55’ N.
As nove ilhas têm uma superfície total de 2325 Km2 e uma Zona Económica
Exclusiva de 984300 km2. As suas áreas variam entre os 745 km2 (ilha de São Miguel) e 17
km2 (ilha do Corvo).
O cone vulcânico do Pico na ilha do mesmo nome, que atinge os 2351 m, é a maior
altitude dos Açores e de Portugal. A população da Região é de 241.763 habitantes (censo de
2001).
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temperatura média anual e mantém a temperatura da água do mar muito agradável durante
todo o ano, o que proporciona aos adeptos das actividades ligadas ao mar a possibilidade de
as praticarem tanto no Verão como no Inverno. Integrado desde sempre em Portugal, o
arquipélago dos Açores é uma Região Autónoma, com Assembleia legislativa e Governo
próprios.
São Miguel, a maior ilha do arquipélago dos Açores, tem uma superfície de 744,6
Km2, com 65 km de comprimento e 16 km de largura máxima. A ilha é composta por dois
maciços vulcânicos separados por uma cordilheira central de baixa altitude. O ponto mais
alto, Pico da Vara, com 1080m, situa-se no maciço oriental. As grandes crateras das Sete
Cidades, Fogo e Furnas apresentam maravilhosas lagoas de águas cristalinas. Está situada a
25º 30’ de longitude oeste e 37º 50’ latitude norte.
Recortada por baías profundas, a ilha de Santa Maria tem 96,9 Km2 de superfície,
com 17 km de comprimento e 9,5 km de largura máxima. A um planalto de baixa altitude
segue-se uma área acidentada que tem no Pico Alto, com 590 m., a maior altitude. Está
situada a 28º 08’ de longitude oeste e a 37º 43’ de latitude norte.
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De forma elíptica, a Terceira tem uma superfície de 400,3 Km2, com 29 km de
comprimento e 17,5 km de largura máxima. Um planalto com a saliência suave da serra do
Cume, domina a extremidade ocidental. A zona central é marcada pela grande e baixa cratera
da caldeira de Guilherme Moniz e por númerosas crateras com pequenas lagoas, enquanto a
leste se ergue um cone vulcânico com ampla caldeira, a serra de Santa Bárbara, com a
altitude máxima da ilha, 1023 m. Está situada a 27º 10’ de longitude oeste e a 38º 40’ de
latitude norte.
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superfície total de 444,8 Km2. Um planalto com cones vulcânicos secundários termina junto
do mar em altas falésias enquanto a área mais baixa, a oeste, tem declives moderados. Está
situada a 28º 20’ de longitude oeste e a 38º 30’ de latitude norte.
Com a forma de um pentágono irregular e a área de 173,1 Km2, a ilha do Faial tem
21 km de comprimento e 14 km de largura máxima. Dominada pelo cone vulcânico da
Caldeira, que se espraia em declives suaves interrompidos por formações vulcânicas
secundárias, a ilha tem a sua altitude máxima no Cabeço Gordo, com 1043 m.
De forma trapezoidal a ilha das Flores tem uma superfície de 141,0 Km2, com o
comprimento de 17 km e 12,5 km de largura máxima. A sua plataforma central, que se
desenvolve entre os 500 e os 600 metros de altitude, tem no Morro Alto, com914 metros a
maior elevação. Está situada a 21º 59’ de longitude oeste e a 39º 25’ de latitude norte.
Ilha de forma oval, com a área de 17,1 km2, tendo de comprimento 6,5 km e de
largura 4km, o Corvo é a mais pequena ilha do Arquipélago dos Açores. Constituída pelo
afloramento de um cone vulcânico tem a altitude máxima de 718 metros. Está situada a 31º
05’ de longitude oeste e 39º 40’ de latitude norte.
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2.1.3 Sistema Regional de Saúde
O Governo Regional dos Açores garante o acesso gratuito e universal à assistência
médica. Neste sentido a Região dispõe de quinze centros de saúde e três hospitais. Os três
Hospitais encontram-se na ilhas de S. Miguel, Terceira e Faial enquanto os centros de saúde
estão organizados pelos concelhos existentes garantindo uma acesso rápido da população aos
cuidados de saúde primários. Os hospitais da região ainda são deficitários de algumas
especialidades médicas pelo que existe necessidade de transferir doentes de uns para os
outros e para o continente Português. O casos de radioterapia, cirurgia torácica ou cirurgia
pediátrica, são exemplos desta realidade. Parece existir vontade politica de dotar o Hospital
do Divino Espírito Santo em Ponta Delgada dos meios integrantes de uma unidade de
cuidados terciários e assim tornar a região autónoma em questões de saúde. Mas tal realidade
só se prevê num futuro a médio prazo.
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O Hospital da Horta já
tratou 20 casos, 1 sobrepressão
pulmonar, 6 “Bends” sendo os
restantes de patologia Neurológica.
Desde o mergulhador que não fez
adequadamente os patamares de
descompressão, passando por
outros que possuíam uma condição
física inadequada para o mergulho
e até alunos de mergulho que
Figura 2.2- Exterior da câmara do Hospital da Horta
tiveram um azar durante a sua
aprendizagem. Apenas um destes casos não foi, infelizmente, coroado de sucesso (descrição
no anexo V). Para além disso a Câmara tem servido para formação nos Cursos de mergulho,
e formação de operadores de Câmara (Curso TDI), todos os acidentes ou pretensos dos
Açores têm contactado este Centro.
Por decisão do Clube Naval de Ponta Delgada foi instalada nas sua sede, longe do
Hospital de Ponta Delgada. Após se ter
investido na formação de pessoal
técnico para a sua operacionalidade e
terem iniciado os tratamentos a
acidentes de mergulho rapidamente se
percebeu a dificuldade de efectuar
tratamentos a acidentes disbáricos
numa câmara sem antecâmara, (que
não possibilita a entrada e saída dos
Figura 2.4 -Exterior da câmara do C.N.P.D. profissionais de saúde). Segundo o que
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se conseguiu apurar nos registos
incompletos, entre 1993 e 1998 foram
tratados quatro pacientes resultantes de
acidentes de mergulho. Um de S. Miguel,
um da Terceira, um da Graciosa e um de
Santa Maria.
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com as entidades regionais de salvamento,
promovendo uma melhoria constante na
sua capacidade de responder rapidamente
e eficientemente ás emergências
marítimas.
As tabelas apresentadas encontravam-se em russo pelo que foi difícil perceber a sua
actualidade e funcionalidade. A tripulação
encontra-se em comissões de serviço de
aproximadamente 6 meses o que torna
difícil o contacto permanente de referencia
e intercambio com esse profissional.
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necessário encontrar um enquadramento jurídico para os tratamentos caso esses
acontecessem.
A activação desse meio de socorro está dependente de uma chamada para o armador
do navio, que após se ter tentado o contacto não definiu quais os honorários requeridos para
os tratamentos.
2.1.5 Legislação
Em Portugal existem, à data, 21 Decretos Lei ligados de forma directa ou indirecta à
regulamentação da actividade do mergulho. No entanto, são dois os Decretos Lei nucleares
que regulamentam a actividade de mergulho amador e de mergulho profissional.
Para iniciar um curso de mergulho o candidato, com idade não inferior a 17 anos,
deverá apresentar à escola um atestado médico comprovando possuir robustez física e
mental que lhe permita a prática do mergulho amador, que tem os aparelhos respiratório e
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cardiovascular normais com capacidade funcional dentro dos limites fisiológicos, o sistema
nervoso normal e o aparelho auditivo e vias aéreas superiores normais, assim como perfeita
permeabilidade nasotubária, acompanhado de radiografia pulmonar e electrocardiograma
com os respectivos relatórios.
Na piscina:
• Possibilidade de fazer comparecer rapidamente um médico ou um enfermeiro
conhecedores da fisiopatologia de mergulho, conforme a gravidade do caso;
• Existência de um ressuscitador mecânico, ou, pelo menos, de um aparelho de
respiração artificial;
• Existência de uma farmácia de socorro, com os seguintes medicamentos e material:
No mar:
• Existência de embarcações ou barco de apoio com aparelho de respiração artificial
e farmácia de socorro focada na alínea anterior;
• Para mergulhos superiores a 40 m de profundidade, existência de um barco
equipado com câmara de recompressão individual;
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• Presença de um médico ou, pelo menos, de um enfermeiro conhecedor da
fisiopatologia de mergulho;
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encontra-se em fase avançada e aguarda-se a sua implementação. As referencias às normas
que se estão a desenvolver são as seguintes:
• EN 14467 (Regulamentação sobre os centros de mergulho)
• EN 14413-1 (Define o Instrutor de nível 1)
• EN 14413-2 (Define o Instrutor de nível 2)
• EN 14153-1 (Define o Praticante de nível 1)
• EN 14153-2 (Define o Praticante de nível 2)
• EN 14153-3 (Define o Praticante de nível 3)
Médicos
Os médicos serão classificados e autorizados, segundo o plano de estudos indicado, a
executar as seguintes funções:
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Tabela 2.3 – Plano de estudos da formação em medicina subaquática e hiperbárica
Enfermeiros
Os enfermeiros podem receber a formação na própria instituição a partir do director
médico.
Uma ou duas pessoas não serão suficientes para garantir um serviço 24 horas por dia,
pois as estadias prolongadas dentro da câmara a que têm que se sujeitar (quando se usa uma
câmara “multiplace”) deixa-as incapazes de descompressões nas próximas horas. É
necessária uma equipa completa de enfermagem trabalhando em turnos.
Acompanhantes
Os Acompanhantes poderão vir de diferentes profissões ligadas à actividade
subaquática e hiperbárica, tais como:
• Mergulhadores desportivos ou comerciais;
• Auxiliares de acção médica, estudantes de medicina, paramédicos ou
assistentes;
• Outras profissões não relacionadas com acção médica, (apesar de ser
preferível que se relacionem).
Operadores de câmara
As funções de um operador de câmara de um centro com câmaras “multiplace” são:
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• Operação de equipamento interno e externo à câmara;
• Controle e operação dos mecanismos para compressão e descompressão,
assim como de admissão de oxigénio ou das misturas gasosas;
• Pequenas reparações ou intervenções técnicas devido a problemas que podem
ocorrer ocasionalmente e para os quais não é necessária a intervenção de
pessoal técnico altamente especializado.
Técnicos
O centro hiperbárico necessita de pessoal técnico especializado que tem como
funções controlar e verificar a câmara, os circuitos pneumáticos, as reservas de gás ou ar
comprimido, os compressores e o resto das partes técnicas do centro.
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Dos protocolos das organizações internacionais, o protocolo definido pela “Divers
Alert Network” (DAN) é de extrema facilidade de ensino e de lógica aplicação, possuindo as
características necessárias para se tornar no protocolo “standard” em todas as situações
emergentes. O uso de oxigénio normobárico a 100% promove uma desnitrogenação precoce
e “ganha” tempo durante o transporte para o centro hiperbárico.
Existe a nível mundial uma relativa carência de câmaras hiperbáricas o que obriga a
efectuar transportes às vezes por grandes distâncias para obter o tratamento hiperbárico. Tal
situação não é a desejável pois o tempo óptimo de tratamento está nas seis primeiras horas
após o acidente, tal como se poderá concluir pela observação do gráfico 2.1
Dor
Sintomas neurológicos ligeiros
Fracção de mergulhadores com alívio completo dos sintomas
0,9
Sintomas neurologicos graves
0,8
após tratamento de HBO (±95% Cl)
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0-2 2.1-6 6.1-12 12.1-24 >24
Tempo entre o aparecimento dos sintomas e a recompresão
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2.1.7 Oxigenoterapia Hiperbárica como tratamento médico
Efeito mecânico
Efeito solumétrico
Colocar um paciente numa câmara hiperbárica a 3.0 ATA a respirar oxigénio a 100 %
aumenta o oxigénio no sangue cerca de 22 vezes (PaO2 2.200 mmHg). Este aumento no
transporte de oxigénio não se faz pelo aumento da saturação da hemoglobina mas pelo
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aumento da dissolução do oxigénio no plasma. Desta forma é possível manter um organismo
vivo sem hemoglobina apenas com plasma em circulação, conforme demonstrou, em
experiências efectuadas com porcos, Ito Boerema, o grande impulsionador da medicina
hiperbárica moderna.
Efeito de Robin-Hood
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Conclui-se por vários estudos experimentais bem fundamentados, que o oxigénio
aumenta a capacidade fagocítica dos PMN e que funciona sinergicamente com vários
antibióticos no combate a patogénios aeróbios.
Nos casos de intoxicação por monóxido de carbono (CO) forma-se uma ligação entre
a hemoglobina e o CO (Carboxihemoglobina) 240 vezes mais estável que a ligação
hemoglobina oxigénio. Isto impede o transporte de oxigénio para os tecidos e provoca
isquémia por hipoxia. A OHB além de corrigir a hipoxia baixa a meia vida da
carboxihemoglobina de 520 minutos para 23 minutos (O2 a 100% a 3 ATM)
Na tabela 2.4 enumeram-se as patologias médicas que se enquadram nas três classes.
Como poderá ser facilmente constatado existe um número de patologias médicas com
indicação para oxigenoterapia hiperbárica, para que um Hospital de médias dimensões
considere a criação de uma estrutura de tratamento hiperbárico, pelo menos equiparada a
uma Unidade de Medicina Hiperbárica (U.M.H.). Apesar do elevado investimento inicial
(que seria injustificado se apenas servisse para a assistência aos acidentes de mergulho), uma
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U.M.H. integrada num hospital de médias dimensões pode ser rapidamente rentabilizada,
pois permite uma redução considerável no tempo de internamento e nos gastos hospitalares
dos doentes que beneficiam deste tipo de tratamento.
Atrasos na cicatrização
Pé diabético
Enxertos cutâneos
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Assim, foi possível definir as indicações preferenciais da OHB, as indicações de
terapia coadjuvante e as indicações experimentais da terapêutica.
É importante referir que se trata de uma tecnologia segura, que funciona sobre
princípios fisiológicos simples estando praticamente livre de efeitos secundários
importantes. Para de evitar erros do passado a experimentação nesta área, no continente
Europeu está a ser dirigida por um centro coordenador designado por Oxynet fruto do
programa COST B14 “HBO Therapy” (Cooperation in Science and Technology) da
Comissão Europeia. Vários outros estudos estão em curso e prevê-se que as indicações
sejam alargadas. Das linhas em que presentemente se está a desenvolver investigação, ficam
aqui alguns exemplos:
• Intoxicação crónica por monóxido de carbono tratada com e sem
oxigenoterapia hiperbárica.
• Oxigenotoxigenoterapia hiperbárica como terapia coadjuvante na doença de
Crohn fistulizada refractária
• Oxigenoterapia hiperbárica no tratamento multidisciplinar do trauma do
membro superior
• Oxigenoterapia hiperbárica no tratamento do atraso de crescimento
intrauterino
• Tratamento da distrofia reflexa simpática com ooxigenotxigenoterapia
hiperbárica.
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• Oxigenotoxigenoterapia hiperbárica no tratamento agudo das queimaduras
agudas
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1. Carta introdutória
Por não existirem garantias sobre o tipo de actividade marítima que algumas
empresas desenvolviam, foi incluído em preambulo, na carta enviada, um paragrafo a
solicitar que devolvessem o questionário em branco caso não exercessem actividade
relacionada especificamente com o mergulho.
2. Inquérito
Foram dispostas numa sequencia lógica, ocupando apenas uma página. A opção de
ocupar apenas uma página foi tomada para demonstrar que a realização do inquérito seria
simples e rápida, bem como facilitar o seu envio por Fax caso fosse essa a modalidade
escolhida para responder. Tentou-se não reduzir a letra demasiado, deixando espaços
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razoáveis para as respostas e organizou-se o documento de forma a ter uma aparência
agradável.
Para além destes aspectos de ordem genérica, outros cuidados de ordem técnica
estiveram envolvidos na definição e formulação das questões, disto são exemplos:
• A identificação das secções, perguntas e variáveis;
• A fundamentação e clarificação dos conceitos que estão por trás de cada
variável;
• A definição do tipo de resposta desejável em cada pergunta.
Identificação
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um contacto pessoal, em caso de surgirem dúvidas ou necessidades de esclarecimento
adicional aos questionários.
Contacto telefónico – Meio rápido e directo para, novamente entrar em contacto com
a empresa ou entidade institucional. Dado meramente informativo a nível do estudo mas que
permite o contacto, em caso de surgirem dúvidas ou necessidades de esclarecimento
adicional aos questionários.
Mergulhos
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Locais (P1) – A contabilização do total de indivíduos habitantes nos Açores, que
efectuam de forma regular mergulho com escafandro autónomo era um dos objectivos a que
se propunha esta investigação, na sua concepção inicial. Na impossibilidade de obter um
número oficial exacto, a partir de uma entidade reguladora do mergulho em Portugal, por
não cumprimento da legislação em vigor por parte dos mergulhadores (obrigatoriedade de
registo de actividade na Capitania), o inquérito às entidades que possuem compressores de
enchimento de garrafas de ar comprimido, pareceu ser a forma mais directa de obter uma
aproximação dos números pretendidos. Foi tido em conta que muitos centros não têm registo
da actividade no que diz respeito ao mergulhadores “da casa” e que alguns mergulhadores
possuem as suas próprias estações de enchimento.
Idade mínima (P3.1) – Este item liga-se mais a aspectos estatísticos e pretende saber
qual o grau de cumprimento da lei Portuguesa pelos diferentes agentes de mergulho, devido
à limitação dos 17 anos para início da prática do mergulho.
Idade máxima (P3.2) – Este item liga-se mais a aspectos estatísticos e prende-se com
a curiosidade, de registar a idade do mergulhador mais velho, nos Açores em 2004.
Número de mergulhos por ano 2000-2004 (P4, P5, P6, P7, P8) – Sem dúvida a
informação de maior importância de todo o trabalho, pois pretendia-se contabilizar o número
de imersões que se realizou, tanto no conjunto, como em cada um dos grupos de ilhas. A
escolha por um quadro em que eram introduzidos por baixo do ano o número de mergulhos
registados foi a fórmula mais simples encontrada para a resposta a esta pergunta.
Distribuição de mergulhos por mês JAN a DEZ (P9, P10, P11, P12, P13, P14, P15,
P16, P17, P18, P19, P20) - Através da elaboração de um segundo quadro resposta em que se
pedia o seu preenchimento através do número ou da percentagem aproximada por mês do
total do ano de 2004, tentou-se ter a noção da sazonalidade no mergulho nos Açores. A
opção da apresentação por percentagem foi com o objectivo de facilitar a resposta aos
organismos que não possuíssem registo por meses da sua actividade.
36
Em quantos locais efectuam mergulho (P21) – A caracterização da mobilidade
pareceu necessária, pois através destes resultados e o seu cruzamento com os dados
seguintes poder-se-á extrapolar sobre a organização e dimensão da empresa e da capacidade
de se deslocar a vários “spots” para realizar as suas saídas.
Efectuam mergulho com misturas de gases? (P26) – Sabendo que o mergulho com
misturas enriquecidas em oxigénio ou hélio necessitam de uma maior preparação teórico-
prática dos mergulhadores e a sua utilização prende-se, em situações normais, com o atingir
uma maior profundidade no mergulho, existindo um aumento do risco de acidentes se as
misturas de gases respiratórios não forem utilizadas da forma devida ou por pessoal não
especializado, pretendeu-se conhecer quantas empresas tinham capacidade para trabalhar
nesta área.
37
Realizam mais que um mergulho por dia? (P27) - Factor de risco no aparecimento de
patologias relacionadas com o mergulho, em combinação com outros pontos do questionário
transmite o grau de importância dado pelos operadores a questões de segurança.
Cursos de mergulho
Qual o organismo internacional que dá apoio aos cursos? (P30) – Existem diversos
organismos internacionais com programas de formação heterogéneos que dão maior ou
menor importância a questões de segurança. Ter um conhecimento sobre o panorama do
ensino nos Açores é parte fundamental na avaliação da actividade.
38
Número de alunos por curso (P32) - O grau de actividade de formação pareceu ser
um bom indicador do crescimento da actividade a nível dos mergulhadores locais,
permitindo uma previsão geral, não exacta da prevalência e incidência do mergulho local.
Nível máximo de curso ministrado (P34) – Reflecte em conjunto com outras questões
o tipo de formação e profissionalismo da escola pois um nível de curso ministrado exige
uma formação maior do monitor e um dispêndio maior de meios.
Existe acompanhamento por pessoal de saúde? (P36) – É definido por decreto lei
nacional a obrigatoriedade da presença de um médico ou enfermeiro no local de realização
dos cursos. Muitas entidades desconhecem esse facto e não o cumprem. Pretendeu-se
averiguar o grau de conhecimento da lei de cada inquirido.
Segurança
39
sua ausência poderá influenciar negativamente no desfecho da situação. Embora não seja por
lei obrigatório, deverá fazer parte de qualquer centro ou grupo de pessoas que se dedique ao
mergulho de forma regular.
Existe seguro para acidentes de mergulho? (P39) – Não sendo obrigatório por lei, há
que ter em conta que apenas um seguro específico para tratamentos de acidentes de
mergulho cobre as despesas decorrentes de tal situação. A não exigência de seguro individual
aos mergulhadores, deveria ser complementada com um seguro colectivo.
É exigido seguro aos mergulhadores? (P40) – Não sendo obrigatório por lei, o seguro
individual é a melhor forma de garantir as despesas decorrentes de acidentes de mergulho,
principalmente nos cidadãos oriundos de outros países. Em conjunto com a pergunta anterior
permite encontrar o grau de preocupação de cada entidade , no que respeita ao planeamento
de situações emergentes.
Quantas pessoas têm curso de suporte básico de vida? (P41) – O Suporte básico de
vida é a actuação imediata a ser aplicada em caso de acidente, enquanto não chega a ajuda
especializada. Serve para “ganhar tempo” e permite reduzir as sequelas posteriores, se bem
efectuado. Pode ser o único “instrumento” disponível para a correcta assistência a um
mergulhador em necessidade.
40
2.2.1.2 Amostra e Amostragem
Assim foi possível a elaboração de uma lista com cinquenta e cinco entidades
contendo todas as empresas e pessoas que foram referidas nos meios anteriormente descritos.
41
2.2.1.5 Registo Informático da Informação
O registo informático das variáveis foi feito utilizando o software Excel, tendo-se
criado para o efeito um ficheiro de dados, processo levado a cabo em três passos:
preparações preliminares, definições das variáveis no computador e inserção de dados.
Para além das variáveis contidas no próprio questionário, foram criadas outras, por
transformação ou associação das já existentes, para servirem de base ao cálculo de alguns
indicadores. É o caso das variáveis relacionadas com a segurança em que se agruparam
alguns dos itens de forma a retirar mais informações.
42
aos directores de serviço das especialidades que pudessem beneficiar com a aplicação de
oxigenoterapia hiperbárica. Pretendeu-se também avaliar o grau de preocupação de cada
unidade com esta problemática, bem como o seu grau de conhecimento na matéria. Pelo
facto de o Hospital do Divino Espírito Santo em Ponta Delgada ter iniciado em 2001 o
sistema de codificação pelo ICD-9, a este hospital foram solicitados os números segundo
esses códigos referentes às patologias referenciáveis para oxigénio terapia hiperbárica
(anexo VII).
43
partir do qual é preferível ter meios mais próximos para dar assistência ao acidente do que
contar com o sistema de evacuações.
14
12
10
8
6
4
2
0
ra
l
ia
o
a
e
es
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rg
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M
Fl
M
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S.
a
G
o
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Sã
Sa
44
O recurso ao contacto telefónico com as entidades, para esclarecimentos sobre
endereços e estado da resposta aos questionários, permitiu saber dentro de cada ilha o estado
das outras entidades ligadas ao mergulho e assim excluir algumas empresas inicialmente
tidas como activas, mas que já não apresentavam actividade regular ou que se dedicavam a
outro tipo de actividades marítimas.
45
2.4.3 Número de mergulhos
O número total de mergulhos recreativos tem vindo a aumentar nos últimos anos nos
Açores, com uma marcada Gráfico 2.4 - Total de mergulhos nos Açores
subida a partir de 2001. Em 15000
12000
casa dos 6011 mergulhos e
10500
3000
2002, de 9,93% em 2003 e
1500
20 Agosto e Setembro,
15 representam 78,4% do
10 total dos mergulhos. As
5 ilhas que mais contribuem
0 para a concentração dos
o
iro
ço
o
ro
iro
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to
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re
ne
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Ju
M
Ag
ut
ve
Ja
te
ov
ez
O
Fe
Se
D
N
46
O número destes mergulhos tem-se mostrado estáveis notando-se inclusive
crescimento negativo em 2003 (-2,1%) e apenas ligeiramente positivo em 2004 (4,5%).
Como era previsível, esta classe de mergulhadores contribui de forma decisiva para os
mergulhos registados no Inverno com 47,8% dos mergulhos efectuados fora dos meses de
época alta (Junho, Julho, Agosto, Setembro).
S. Miguel com 300%, Pico 200%, Santa Maria 36%, S. Jorge 34% e Corvo 20% são
as ilhas que registaram aumentos do número de mergulhos de 2000 para 2004. A Graciosa
também faz parte deste número, com um aumento da ordem dos 1000%, em grande parte
devido à realização do XIII FotoSub (Concurso Nacional de Fotografia Subaquática) 2004
na ilha. A ilha Terceira apresenta uma tendência de estabilização, sem alteração do número
de mergulhos de 2000 para 2004. Com tendência negativa aparecem as ilhas das Flores com
-38% e a ilha do Faial com -36% de mergulhos.
3500
3000
Santa Maria
2500
S.Miguel
Terceira
2000 S. Jorge
Pico
1500 Graciosa
Faial
Flores
1000
Corvo
500
0
2000 2001 2002 2003 2004
47
2.4.4 Tipo de mergulho
Efectuou-se novamente uma separação entre as entidades de mergulho profissional e
o mergulho recreativo.
48
2.4.6 Segurança no mergulho
Como o questionário não previa inicialmente a diferenciação entre as empresas de
mergulho recreativo e as empresas de mergulho profissional, nas questões de segurança,
estas serão tratadas em conjunto. Das 27 entidades 2 (7%) não possuem sequer caixa de
primeiros socorros e também 7 (26%) não possuem Kit de administração de Oxigénio a
100%. No referente a seguros 6 (22%) empresas não têm seguro para acidentes de mergulho
e apenas 12 (44%) exigem seguro aos mergulhadores. Do total de entidades 3 (11%)
admitiram não possuir ninguém na empresa com conhecimentos de Suporte Básico de Vida.
Afirmaram ter plano de evacuações de acidentes 16 (59%) empresas. Não identificaram o
Hospital da Horta como o centro de medicina hiperbárica mais próximo 3 (11%) entidades.
Inclui-se no estudo as descrições dos acidentes ocorridos na ilha das Flores e Terceira
(anexos VI e VII) enviados por uma das entidades, não pela descrição mediática do modo de
ocorrência dos mesmos, mas pela exemplaridade das consequências de um sistema de
emergência ineficaz ou ausente.
Segundo os dados obtidos da Força Aérea Portuguesa existem duas aeronaves que
integram o dispositivo da Base Aérea N°4, estacionada. na Terceira.
49
O helicóptero SA-330 PUMA e o avião C-212 AVIOCAR efectuam o transporte
inter-ilhas em caso de necessidade de evacuação de doentes e são activadas através da
coordenação da Unidade de evacuações aéreas do Hospital do Santo Espírito em Angra do
Heroísmo.
PTA
STA GRACI SÃO FLORE CORV
DELGA LAJES PICO HORTA
MARIA OSA JORGE S O
DA LPLA LPPI LPHR
LPAZ LPGR LPSJ LPFL LPCR
LPPD
50
Relativamente ao vento o C- 212 Aviocar está limitado a um máximo de intensidade
de 35Kts, caso a direcção deste seja coincidente com a pista. Porém se a direcção do vento
for perpendicular à pista a intensidade máxima admissível será reduzida para 20 Kts.
PTA
STA GRACI SÃO FLORE CORV
DELGA LAJES PICO HORTA
MARIA OSA JORGE S O
DA LPLA LPPI LPHR
LPAZ LPGR LPSJ LPFL LPCR
LPPD
Ambas as aeronaves têm raio de acção para efectuar o transporte entre qualquer ilha,
tendo presente o referido anteriormente. A distância entre aeródromos e o correspondente
tempo de voo para cada aeronave são apresentados nas tabelas.
51
Na análise dos quadros de tempos de voo entre ilhas deve ser tido também em conta
os seguintes tempos aproximados:
• Chegada ao Hospital ou Centro de Saúde - 40 minutos;
• Espera pelo atendimento - 20 minutos;
• História clínica e exames complementares de diagnóstico - 30 minutos;
• Tempo até decisão de activação do meio aéreo - 30 minutos;
• Rolagens e autorizações de decolagem – 40 minutos
• Preparação meio aéreo - 10 minutos;
• Colocação do acidentado no meio aéreo - 20 minutos;
• Colocação do acidentado na câmara - 30 minutos.
52
Tabela 2.5 - Doentes referenciáveis à Oxigenoterapia hiperbárica
Quando se deu início ao levantamento dos dados, em vez da pesquisa individual por
serviço ou por processo único, foi sugerido que se usasse o serviço de codificação do
hospital, por este sistema apresentar maior facilidade, fiabilidade e disponibilidade.
53
feliz casualidade as especialidades com mais peso nos doentes referenciáveis para
Oxigenoterapia hiperbárica, como é o caso da cirurgia vascular e a cirurgia plástica, já estão
introduzidas no sistema e os seus dados são de fácil e rápido acesso. Apesar de não se obter
números de todas as patologias referenciáveis constantes do quadro resumo, por não
codificação de alguns sectores do Hospital, como é o caso do Serviço de Urgência, onde o
autor se recorda de ter prestado assistência a 4 intoxicações por monóxido de carbono, que
não vêm referenciadas, o quadro resumo apresenta a seguinte configuração:
54
2.4.10.3Hospital da Horta (Faial)
Não foi obtida qualquer resposta deste hospital pelo que, os números dos doentes
referenciáveis para oxigenoterapia hiperbárica apenas poderão ser extrapolados por
equiparação dos dados do Hospital de Ponta Delgada, tendo em conta as populações que
servem cada um dos Hospitais. O número real será inevitavelmente inferior ao extrapolado
pois o Hospital da Horta não possui as especialidades de Cirurgia Vascular e de Cirurgia
Plástica, as grandes “utilizadoras” da oxigenoterapia hiperbárica. Assim se o Hospital do
Divino Espírito Santo servindo uma população de 137.000 pessoas, têm em média 16
doentes por mês para oxigenoterapia hiperbárica, o Hospital da Horta servindo uma
população de 49.000 pessoas teria aproximadamente 6 pessoas por mês.
55
permanentes nas empresas, quer pela sazonalidade da actividade, tal como ficou provado
pelo que se foi inquirindo nos contactos telefónicos. As rápidas e recentes mudanças no tipo
de turismo que se efectua nos Açores, levaram a que algumas empresas alterassem o seu
padrão de funcionamento, dedicando-se mais à observação de cetáceos e passeios marítimos.
Com a excepção de S. Jorge a distribuição dos mergulhos por ilha segue um padrão
não proporcional, mas semelhante ao da densidade demográfica. A maioria das empresas no
sector situam-se em S. Miguel. As preocupações de segurança das empresas são na
globalidade aceitáveis, havendo necessidade no entanto de efectuar acções de formação, com
simulacros de acidentes, no sentido de esclarecer sobre a melhor actuação em caso de
qualquer eventualidade. No entanto, na actualidade, essa preparação esbarra na incapacidade
do Sistema Regional de Saúde em tratar os acidentes descompressivos oriundos do grupo
oriental e ocidental.
Poderá considerar-se para efeitos de planeamento que qualquer acidente que ocorra
numa ilha que envolva mais que duas horas de tempo de voo efectivo de transferência (às
quais se adiciona as três horas de tempo “morto” posteriormente encontrado) se aproxima de
forma não desejável do limite das seis horas tidas como ideais para o início do tratamento
hiperbárico. Conclui-se assim que em caso de acidente descompressivo com necessidade de
tratamento hiperbárico, a evacuação aérea deve limitar-se a transferências dentro do mesmo
agrupamento geográfico do arquipélago.
Desta forma não são suficientes as estruturas actuais de assistência aos acidentes
descompressivos, quer pelo aumento da actividade recreativa, quer pela inadequação dos
meios aéreos para responder rapidamente, em caso de acidente de descompressão, caso estes
ocorram no Grupo Oriental ou Ocidental.
56
câmara “multiplace” para 8 pessoas. São estes tratamentos que vão permitir a rentabilização
financeira da câmara e a “profissionalização” dos técnicos dedicados ao seu funcionamento,
criando assim uma estrutura fundamentada, não sujeita às oscilações típicas de estruturas
montadas baseando-se apenas na dedicação dos intervenientes.
57
3 Conclusões
Não existe qualquer registo oficial minimamente actualizado das entidades
relacionadas com o mergulho nos Açores sendo necessário recorrer a “sites” estrangeiros de
empresas de turismo para obter as referências mais recentes. Numa Região que se pretende
turística, tal facto tem que mudar.
58
(Terceira,) pela falta de colaboração dos mesmos neste estudo. É certo, no entanto, que uma
câmara hiperbárica no hospital da Horta (Faial) é fundamental para a correcta assistência aos
acidentes disbáricos no grupo Central.
Figura 3.1 - Mapa dos Açores com o número de mergulhos em 2004 e o raio de acção das
futuras unidades de assistência aos acidentes disbáricos
59
A câmara hiperbárica a ser
adquirida deverá ter uma
capacidade mínima para 8 pessoas,
possuir uma antecâmara de
descompressão e ser de uma
empresa que garanta qualidade e
manutenção de todo o sistema.
Tendo em conta que se trata do
equipamento mais dispendioso de
Figura 3.2 - Exemplo das instalações de um centro de
medicina hiperbárica (Hospital da Marinha - Lisboa) todo o sistema a decisão de
aquisição da câmara, com a consequente contratação da empresa vencedora para a instalação
e manutenção periódica do equipamento, é uma decisão que deverá ser tomada tendo em
conta não só os aspectos económicos, mas também os critérios de segurança e fiabilidade
exigidos neste tipo de equipamentos. É importante garantir que se trata de um sistema
médico com características hospitalares e não um sistema de mergulho adaptado à realidade
hospitalar.
Apesar dos cálculos teóricos sobre os números justificativos nos apresentarem cerca
de 6 pacientes por mês para tratamento hiperbárico, o desconhecimento da realidade do
hospital, as dimensões da câmara e as suas especificações deverão ser definidas com os
responsáveis pelo seu funcionamento.
O Sistema Hiperbárico no Centro de Saúde de Santa Cruz das Flores servirá como
unidade de emergência em caso de acidente disbárico no grupo ocidental devendo ser
activado e coordenado por um dos centros de medicina hiperbárica da Região, isso enquanto
60
um dos médicos com formação em medicina hiperbárica se desloca para o local num dos
meios de evacuação equipados com a câmara de transporte.
61
possibilidade de se criar a unidade móvel de transporte de doentes disbáricos, a instalação de
um centro de medicina hiperbárica no Hospital do Santo Espírito na Terceira, representa um
custo que não trará benefícios acrescidos e encarecerá todo o projecto, pelo que a sua
instalação é desaconselhada por agora.
A formação específica, nesta área, dos técnicos de saúde que trabalham nas unidades
de cuidados primários, deverá ser um dos pontos prioritários, após a adequação do sistema
aos novos moldes.
Fica a ideia que com um investimento público baixo, é possível dotar a Região dos
equipamentos necessários, sendo importante, no entanto, garantir o acréscimo orçamental
para as despesas de manutenção e operacionalidade dos sistemas. Segundo as análises de
alguns centros públicos, os custos diários de operação dos sistemas no que respeita a
remunerações do pessoal, material gasto e gases utilizados, é suplantando pelos benefícios
fornecidos pela terapia no contexto do orçamento global. Na esfera do orçamento público a
rentabilidade de um centro de medicina hiperbárica deve ser enquadrada no contexto do
orçamento dos gastos com tratamentos, mas também no orçamento do gastos com medicina
preventiva. No domínio privado existem vários centros em países da Europa que registam
uma actividade económica positiva, quando inseridos numa rede de acordos com os sistemas
de saúde do pais.
O custo deste projecto, poderá ser ainda menor se forem tomadas iniciativas por parte
do Governo Regional que garantam o recurso a financiamentos comunitários, como é o
programa Saúde XXI ou ao apoio dos Estados Unidos da América, quer na instalação dos
equipamentos, quer em protocolos de formação de pessoal, através do acordo da base das
Lajes, o que proporciona um financiamento exterior elevado ao mesmo tempo que se
controla os custos locais. A correcta gestão dos quadros de pessoal a trabalhar nos centros de
medicina hiperbárica, através da articulação com outros serviços já existentes reduzirá
também os gastos de operacionalidade e proporcionará a elasticidade necessária na gestão de
pessoal.
62
Não é de desprezar também que, no contexto do início dos preparatórios do curso de
medicina na Universidade dos Açores no seu pólo de Ponta Delgada, se criará no Hospital do
Divino Espírito Santo um ambiente académico propício para o aparecimento de projectos de
investigação universitária na área médica. A medicina subaquática e hiperbárica é uma área
com grande potencial, muito relacionada com os Açores, quer pela sua situação geográfica,
quer pelo seu potencial subaquático. Desta forma, o Hospital do Divino Espírito Santo e a
Universidade dos Açores poderiam desenvolverem projectos conjuntos de investigação e
notabilizar-se numa área especifica do conhecimento médico.
63
4 Anexos
64
Anexo I – Questionário dirigido aos centros de mergulho
65
__________________________________________________________________________
Hospital do Divino Espírito Santo
Grotinha – Arrifes
9500-370 – Ponta Delgada
_____________________Telefone: 296 203 000 _Fax: 296 203 090___________________
Exmo. Sr.
Atenciosamente,
66
Questionário sobre a realidade do mergulho no Açores
Identificação
Mergulhos
Número de mergulhadores em 2004: Locais..…..Turistas.…..Idades (mín-máx)…………….
Número de mergulhos por ano
2000 2001 2002 2003 2004
Cursos de mergulhos
Segurança
Observações e sugestões:
67
Anexo II – Carta dirigida à Força Aérea Portuguesa
68
__________________________________________________________________________
Hospital do Divino Espírito Santo
Grotinha – Arrifes
9500-370 – Ponta Delgada
_____________________Telefone: 296 203 000 _Fax: 296 203 090___________________
Exmo. Sr.
69
Anexo III – Carta dirigida à SATA Internacional
70
__________________________________________________________________________
Hospital do Divino Espírito Santo
Grotinha – Arrifes
9500-370 – Ponta Delgada
_____________________Telefone: 296 203 000 _Fax: 296 203 090___________________
SATA Internacional
Av. Infante D. Henrique, 55
9504-528 Ponta Delgada
Exmo. Sr.
71
Anexo IV – Carta dirigida aos Hospitais da Região
72
__________________________________________________________________________
Hospital do Divino Espírito Santo
Grotinha – Arrifes
9500-370 – Ponta Delgada
_____________________Telefone: 296 203 000 _Fax: 296 203 090___________________
73
O seu principio de funcionamento é muito simples e fisiológico, sendo que por aumento
da pressão total do ar inspirado se conseguem aumentos de oxigenação dos tecidos da ordem
das 23 vezes registando-se durante uma sessão de oxigenoterapia hiperbárica pressões
parciais de Oxigénio arterial (PaO2) de cerca de 2300 mmHg.
Através dos critérios da medicina baseada na evidência, foram definidas três classes
(indicações preferenciais, indicações coadjuvantes e indicações experimentais) para
enquadrar as indicações da oxigenoterapia hiperbárica. As indicações preferenciais dizem
respeito às patologias em que o único tratamento correcto é a oxigenoterapia hiperbárica, as
indicações coadjuvantes são aquelas em que o tratamento em câmara hiperbárica é
fundamental para aumentar o efeito e acelerar o tratamento convencional e as indicações
experimentais são aquelas patologias que beneficiam do tratamento, mas que aguardam
classificação nas duas classes acima descritas, por não existirem artigos científicos com
estudos duplamente cegos que comprovem cientificamente a sua indicação.
O seguinte quadro enumera as patologias médicas que se enquadram nas três classes.
Assim, caso V. Ex.ª considere de interesse para o Serviço que coordena, gostaria de
poder contar com o fornecimento de dados estatísticos gerais dos últimos 4 anos relativos ao
número de doentes eventualmente referenciáveis, tendo em conta as patologias acima
descritas como indicações para a oxigenoterapia hiperbárica. Se possível agradeceria que
juntasse algumas palavras de apoio e os comentários que este assunto lhe possa merecer.
74
Anexo V – Descrições de acidentes de mergulho
(Questionários)
75
Entidade 15
Durante um trabalho subaquático, em que uma traqueia de uma garrafa que servia
para encher balões, para transporte de peças de madeira de um navio, rebentou, provocando
uma forte onda de choque, tendo como consequência perfuração de tímpano do operador da
garrafa e tonturas na sua companheira de mergulho. O acidentado foi de imediato levado ao
Hospital não tendo consequências graves deste acidente.
Entidade 24
Entidade 38
Entidade 37
76
O acidentado só foi evacuado para um hospital com câmara hiperbárica no dia seguinte.
Depois de 2 tratamentos hiperbáricos o mergulhador encontra-se bem. Segundo pareceu a
embolia estava alojada no joelho. O mergulhador tinha seguro de mergulho em dia da FPAS.
Também sua caderneta de mergulho vistoriada. Acidente deu-se em Junho de 2003. Tendo
em conta a profundidade 25 mts máximo de tempo total de imersão foi de 30 min e mais 7
pessoas com o mesmo perfil, todos com mais de 48 horas de intervalo antes do mergulho é
caso para dizer que há que ter em conta que não acontece só aos outros, estamos todos
sujeitos.
Entidade 23
Facto este que os levou a serem assistidos no centro de saúde. A médica de serviço
após uma noite hospitalizados e com todos os sintomas de doença descompressão, deu-lhe
alta pela manhã para que circulassem pelas ruas a “apanhar ar”. Foi então que alguns colegas
mergulhadores entraram em contacto com o único médico com formação nesta área que
rapidamente accionou os meios de emergência, sendo que pelas 13:00h os jovens já estavam
a ser assistidos no Hospital, onde pelo menos um, chegou a este Hospital “in extremis”!!!
Entidade 39
Entidade 45
77
entanto acumulando ao longo de vários meses, como a gota de água que faz transbordar o
copo.
Na noite anterior o mergulhador em questão teria também tomado uns copos a mais o
que provavelmente também não ajudou.
78
Anexo VI – Descrição do acidente de mergulho ocorrido
na Ilha das Flores em 1998
79
Acidente das Flores (Valério, Z; Franco, C (1998), Acidente de mergulho nas Flores,
Notícias do mar, Agosto de 1998, pág 27)
Uma subida mal controlada, durante uma aula de um curso de mergulho com
escafandro autónomo, na ilha das Flores, colocou entre a vida e a morte uma jovem de 18
anos. A subida causou uma embolia gasosa arterial, que lhe provocou uma paragem cardíaca
e a fez entrar em estado de coma. Foi transportada de urgência num Aviocar para o hospital
da Horta, na ilha do Faial, onde se encontra a câmara hiperbárica mais próxima do local do
acidente e mais tarde foi transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital de
Ponta Delgada, em S. Miguel, onde continuava em estado de coma vários dias depois do
acidente.
Ao sinal do monitor para subir, e ao contrário do que é ensinado, a jovem, por algum
motivo, disparou para a superfície e percorreu os cinco metros sem libertar o ar dos pulmões.
Apesar da distância não ser grande, é preciso não esquecer que é perto da superfície que a
variação de pressão é mais acentuada. Estes cinco metros até à superfície representam uma
diminuição de pressão de meia atmosfera. Isto quer dizer que o volume de ar “dentro do
pulmões aumentou em 50%. A consequência foi um acidente de sobrepressão pulmonar, do
qual resultou um embolismo gasoso arterial (a entrada de bolhas de ar na circulação
sanguínea arterial) que interrompeu o fornecimento de sangue a determinadas zonas do
cérebro, podendo daí resultar lesões cerebrais irreversíveis.
80
Hospital da Horta cinco horas depois do acidente, o que, apesar da razoável prontidão da
evacuação, foi considerado um período de tempo muito grande pelo clínico que a assistiu,
uma vez que em acidentes deste tipo é recomendado que o tratamento em câmara hiperbárica
comece nos primeiros 30 minutos após o acidente.
A primeira questão é saber o que terá levado a mergulhadora a subir sem libertar o ar
dos pulmões. Era uma situação controlada de exercício, que era" já tinha sido feito com
êxito, e não uma situação de emergência. Além disso era uma pessoa que estava à vontade
dentro de água, uma vez que já teria feito cerca de 50 mergulhos e estava a fazer o curso
apenas para ficar legalizada.
Há quem ponha em causa este tipo de exercícios por encerrarem algum perigo,
particularmente nos primeiros metros de profundidade. Mas outros consideram que o
exercício é útil e deve continuar a ser feito. Afinal, aprender a manobrar o colete também
pode encerrar riscos e hoje já ninguém usa esse argumento para não incluir nos cursos essa
peça fundamental do equipamento. Para a FPAS, a função da escola é preparar o melhor
possível o mergulhador para lidar com os potenciais riscos da actividade.
Mas afinal porque razão Marina Lopes, já com alguma. experiência e perfeitamente à
vontade nas condições do de mergulho exercício, teria subido sem expirar Poderá ter
bloqueado a glote? Na opinião da generalidade dos médicos isso não pode acontecer mas a
verdade é que vem mencionado nos manuais. Conhecemos um caso passado num exame
para Monitor Nacional, portanto com mergulhador experiente com provas dadas, em que
num exercício idêntico se viu impedido de subir por não conseguir expirar
81
subida deste tipo. E não vale a pena dizer que estas situações nunca acontecem. Em princípio
não acontecem, se tudo for correctamente planeado e executado, mas nós, por mais
cuidadosos e experientes que sejamos, estamos sempre sujeitos ao erro. Seja o que for que
motivou o acidente é preciso que a massificação do mergulho não nos faça esquecer que esta
continua a ser uma actividade com riscos, mesmo que não queiramos olhar para eles.
Um outro acidente acontecido no ano passado, também nos Açores, embora com
características completamente diferentes, teve também consequências graves. Neste caso não
se verificou a sobrepressão pulmonar também houve uma demora de cinco horas entre o
aparecimento dos sintomas do acidente e a entrada na câmara de descompressão.
82
Anexo VII – Descrição do acidente de mergulho ocorrido
na Ilha Terceira em 1998 e seu tratamento
83
RELATÓRIO DO ACIDENTE DE MERGULHO OCORRIDO EM 98/04/16
Ocorrência:
Pelas 15h10 deu entrada, um mergulhador com sintomas de acidente de
descompressão, após ter efectuado o perfil de mergulho abaixo representado.
08h30 ± 5’ ± 5’ ± 5’ 10h30
30 m
Observações:
Os valores afixados são baseados em informações recolhidas, uma vez que não ficou
claro se o mergulhador possuía os necessários meios de controle dos mesmos. Efectuou os
mergulhos sozinho, não houveram patamares de descompressão e desconhecemos se foram
respeitadas velocidades de subida, o que não nos parece provável dados os poucos
conhecimentos demonstrados. Pela natureza do mergulho, julgamos ter havido bastante
esforço físico.
Numa consulta da tabela Buehlmann 86. publicada pela FPAS, verifica-se não
estarem sequer contemplados valores que permitam analisar o perfil a partir do segundo
mergulho, o que se revelou sintomático da gravidade do acidente em questão.
Sintomatologia:
Quadro clínico:
84
Após terminar tratamento hiperbárico, o doente foi transportado para o Hospital de Ponta
Delgada com os sintomas descritos no quadro anterior.
Seguiu algaliado, uma vez que se mantinha a situação de retenção urinária.
Descrição:
A subida para o barco após o quarto mergulho, já não foi fácil, tendo sentido depois
grandes dificuldades em permanecer de pé. Já apresentava sintomas: dores abdominais e
entorpecimento das pernas, com falta de acção muscular. (Embora pareça inacreditável.
havia um quinto mergulho previsto. utilizando para o efeito a garrafa que ainda permanecia
cheia na embarcação, o que comprova a total ausência de conhecimentos).
Rumou a terra, dirigindo-se de seguida para o hospital, onde chegou por volta das
11h00; só passado algum tempo (demasiado???), lhe foi diagnosticada doença provocada por
acidente de descompressão. Foi posto a respirar 02, e iniciaram contactos para que fosse
submetido a tratamento em câmara hiperbárica.
85
igualmente acompanhado por um médico ou paramédico, uma vez que havia sido enviado
pelo serviço de urgências. Não veio a respirar 02.
Feito um rápido diagnóstico com base nos sintomas, concluímos ser do foro
neurológico (tipo II). Foi introduzido na câmara, acompanhado pelo operador, (o
aconselhável seria um médico ou paramédico, mas tal não foi possível). A 15h23 iniciava a
descida para o patamar de -18 metros, respirando 02.
Descrita a situação, o médico concordou com a tabela aplicada, dado ser esta a
indicada para casos com implicações do foro neurológico. Recomendou a execução de uma
extensão aos -18 metros e outra aos -9 metros, e a algaliação imediata do doente. Aconselhou
também que caso não obtivéssemos resultados positivos, fosse feita no dia seguinte uma
nova recompressão de manutenção a -15 metros, por 90 minutos, com 02, e que, se possível,
fosse enviado para Lisboa, onde teriam outros meios terapêuticos com mais possibilidades
de êxito, nomeadamente a recompressão com uma mistura de Heliox.
86
Só o facto de termos na equipa um paramédico, nos permitiu resolver o problema. O
enfermeiro, com a ajuda de um médico no local, conseguiu o material adequado e orientou
do exterior da câmara o operador acompanhante, que procedeu à algaliação, sem a
experiência de um profissional, mas com reconhecido sucesso. Foi então possível reatar a
administração de líquidos com a frequência aconselhável.
Já no final do segundo patamar a -18 metros, sem melhoras sensíveis. tentei novo
contacto com o médico do hospital da Marinha, para eventual reavaliação da situação. Como
não foi possível, contactei o DAN, (Divers Alert Network), nos EU. Descrita a situação ao
médico, este confirmou o diagnóstico e referiu a tabela aplicada como correcta, apenas
recomendando duas extensões no patamar de -9 metros, em vez de uma só. Foi igualmente
de opinião que. caso o doente não recuperasse, o enviasse-mos para Lisboa.
Já no quarto patamar a -9 metros, fiz o ultimo contacto, desta vez para o Centro de
Medicina Hiperbárica da Universidade de Florida, nos Estados Unidos. onde trabalha uma
operadora de câmara nossa conhecida, de origem portuguesa. Em conjunto com um médico
ali presente, reconfirmou como correcta a nossa actuação, e orientou-nos na execução de
alguns testes, (articulação sequencial de algarismos), no sentido de tentar determinar se a
lesão estava perfeitamente determinada, ou se havia alguma afectação ao nível do cérebro.
Feitos os testes. o resultado foi negativo. Aconselhou igualmente o transporte para Lisboa.
87
Mais tarde, perto do final da recompressão, tivemos a presença de um outro médico,
Pneumologista que habitualmente nos apoia. Inteirou-se do estado do doente e prontificou-se
a fazer alguns exames após a saída da câmara, já no hospital.
Pelas 06h40 saiu do Aeroporto João Paulo II em direcção a Lisboa, acompanhado por
um paramédico.
Considerações finais
Um facto foi de importância relevante: Decorreram cerca de cinco horas desde o fim
do mergulho (e início dos sintomas), até que o mergulhador acidentado fosse recomprimido,
o que reduz bastante as hipóteses de sucesso do tratamento.
Para além disso, o acompanhamento médico foi muito deficiente, provavelmente por
falta de informação, e sobretudo, formação específica, dos profissionais de saúde,
contribuindo para as dificuldades sentidas por este grupo de operadores. de câmara
hiperbárica.
Em jeito de resumo, e para que se possa tirar algum resultado positivo desta
experiência, enumeramos algumas acções que julgamos ser necessário desenvolver, o mais
urgente possível:
88
1 - Estabelecer contactos com os hospitais e centros de saúde da região, talvez até por
meios governamentais, de forma a que se consiga sensibilizar os profissionais para a
necessidade de um diagnóstico correcto e urgente.
3 - E cada vez maior o numero de praticantes desta actividade, muitos dos quais sem
os conhecimentos adequados, o que aumenta sem duvida o risco de ocorrência destes
acidentes. Assim. convém alertar os responsáveis pelo sector da saúde para a necessidade de
formação específica na área da Medicina Hiperbárica.
4 -Algaliar um doente sem que sequer algum dia o tenhamos visto fazer, não é tarefa
fácil, mesmo com a orientação de um paramédico. Desta vez tudo correu bem. mas, e se
estivéssemos a braços com um pneumotórax, um colapso cardíaco. uma perfuração dos
tímpanos, ou outro problema que não dispensasse o médico, que fazer?
Ficamos a aguardar.
L.M.P.R.
Instrutor CMAS M 1
89
Anexo VIII – Comentários e sugestões (Questionários)
90
Entidade 32
Entidade 41
Esta empresa possui também um contrato com o Agente do rebocador Russo que está
baseado no ancoradouro de PDL e que possui médicos especializados e duas câmaras
hiperbáricas a bordo e possui heliporto também.
Entidade 53
Mudem a lei.
Entidade 52
Entidade 55
Esta entidade mantêm uma equipa de mergulhadores para fazer face à sua valência de
socorros a náufragos. Efectua mergulhos praticamente em toda a ilha, quer a partir de terra,
quer recorrendo ao uso de uma embarcação que possui para o efeito. Os seus mergulhadores
têm efectuado diversas especializações designadamente: Salvamento, Busca e recuperação,
navegação subaquática, mergulho nocturno, administração de O2, etc.
Entidade 15
Os mergulhos efectuados por esta entidade são realizados sempre que se organizam
trabalhos subaquáticos, ou quando há necessidade de alguma fiscalização ou inventariação.
91
São ocorrências planeadas e normalmente concentradas no tempo. Por exemplo 2 meses
seguidos de mergulhos (2 por dia) e posteriormente o resto do ano sem imersões.
Entidade 46
Entidade 24
Entidade 23
Nos centros de saúde da ilha não existem muitos médicos com formação mínima
nesta área. Segundo o nosso conhecimento, só um médico tem essa formação.
Entidade 31
Entidade 39
Entidade 45
92
Anexo IX – Proposta de fornecimento dos sistemas
hiperbáricos preconizados
93
DIVER+HYPERBARIC MEDICAL
TREATMENT SYSTEM Sept 2003
x2114a
HAUX-STARMED 2000/5,5 PAGE 1
TECHNICAL OFFER
+
SCOPE OF DELIVERY
FOR
DIVER +HYPBERBARIC MEDICAL TREATMENT SYSTEM
TYPE
H A U X - S T A R M E D 2000/5,5
Main- chamber capacity: 6 persons
Ante-chamber capacity: 2 sitting persons
for
AZOREN ISLANDS
by
HAUX-LIFE-SUPPORT GMBH
Karlsbad
94
DIVER+HYPERBARIC MEDICAL
TREATMENT SYSTEM Sept 2003
x2114a
HAUX-STARMED 2000/5,5 PAGE 1
Pacote base:
Adicionais:
95
Anexo X – Códigos de procedimentos e diagnósticos a
partir dos quais é possível uma referência à medicina
hiperbárica
96
Códigos de procedimentos e diagnósticos a partir dos
quais é possível uma referência à medicina hiperbárica
(Kindwall, Eric; Whelan, Harry; Hyperbaric Medicine Pratice, 2nd Edition Revised; USA:
Best Publishing Company; 2002; pág 150)
Procedimentos ICD-9
Mandibulectomia 76.41
Reimplantação de tecido separado 84.2
Revisão de amputação 84.3
Revisão de enxerto cutâneo livre 86.60-6
Revisão de enxerto pediculado 86.70-5
Excisão de tecido para enxerto 86.91
Condições clínicas
Actinomicose 039.0-4
Gangrena gasosa 040.0
Aspergilose 117.3
Mucormicose 117.7
Ferida/úlcera diabética 250.7
Oclusão vaso retiniano 362.30
Oclusão vaso central 362.31
Surdez transitória isquémica 388.02
Doença de Raynaud 443.0
Doença de Buerger 443.1
Doença vascular periférica 443.9
Isquémia arterial superior 444.21
Isquémia arterial inferior 444.22
Úlcera de insuficiência arterial 447.2
Varicose com úlcera de estase 454.0
Varicose com úlcera e inflamação 454.2
Osteomielite mandibular 526.4
Osteoradionecrose mandibular 526.89
Cistite radica 595.82
Gangrena de Fournier 608.83
Úlcera de Meleney 686.09
Úlcera de decúbito 707.0
Úlcera crónica (excepto decúbito) 707.1
Úlcera crónica (não especificada) 707.8-9
Fasceíte necrosante 729.4
Osteomielite crónica 730.0-9
Gangrena diabética 785.4
Isquémia traumática 900-904
Lesão por radiação tardia 909.2
Lesão por esmagamento 927-928
Queimaduras termais agudas 940-949
Embolismo gasoso 958.0
Síndrome compartimental 958.8
Intoxicação por CO 986.0
97
Intoxicação por cianídrico 987.7
Inalação de fumo 987.9
Mordedura de "Loxosceles reclusa" 989.5
Lesão tecidular por radiação 990.0
Lesão por congelamento 991.0-3
Embolismo gasoso 991.1
Doença dos "caissons" (disbarismos) 993.3
Complicação de enxerto 996.52
Embolismo gasoso 996.7
Complicação de reimplantação 996.93
Complicação do coto de amputação 997.6
Infecção do coto de amputação 997.62
Outras complicações 997.69
98
5 Bibliografia
99
Brubakk, Alf; Neuman, Tom; Bennett an Elliot´s Physiology and Medicine of Diving; 5th
edition, London: Saunders; 2003; 952 pp
Kindwall, Eric; Whelan, Harry; Hyperbaric Medicine Pratice, 2nd Edition Revised; USA:
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100
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101