As Ferramentas de Trabalho com Famlias Utilizadas pelas Equipes de Sade da Famlia de Curitiba, PR

The Toolkit Used By Family Health Teams for Working With Families in Curitiba, PR
Rafael Gomes Ditterich
Doutorando em Odontologia (Sade Coletiva) pela Pontifcia Universidade Catlica do Paran; Professor de Sade Coletiva da Universidade Estadual de Ponta Grossa e da Faculdade de Tecnologia Herrero. Endereo: Av. Carlos Cavalcanti, n. 4748, bloco M, Uvaranas, CEP 84030-900, Ponta Grossa, PR, Brasil. E-mail: rafaelditterich@yahoo.com.br

Resumo
Este estudo de reviso de literatura teve por objetivo apresentar as ferramentas de trabalho utilizadas com famlias pelas equipes de sade da famlia da cidade de Curitiba, Paran, Brasil. Inicialmente, conceitua-se o trabalho com famlias, cujo propsito central est fundamentado na compreenso de sujeitos integrados ao seu contexto e dinmica familiar, sendo possvel observar o convvio e a interao entre os membros da famlia. Dessa forma, para alm do cuidado coletivo, mesmo a ateno clnica individual pode ser estruturada em bases mais amplas, com maior resolutividade nas intervenes sobre o processo sade-doena-cuidado. Na sequncia, foram caracterizados os objetivos e as nalidades de uso das ferramentas por equipes multiprossionais do municpio, tais como o Genograma ou heredograma familiar, o Ciclo de vida das famlias, o modelo F.I.R.O. e o modelo P.R.A.C.T.I.C.E. Concluiu-se que, em Curitiba, o uso das ferramentas essencial como dispositivo no mbito das tecnologias leves para o trabalho de cuidado em sade das equipes de sade. Favorece a aproximao dos trabalhadores da sade aos problemas das pessoas na comunidade, possibilitando a coleta de evidncias narrativas e a elaborao de estratgias robustas de manejo de aes e servios em sade. Palavras-chave: Ateno sade; Sade da famlia; Programa Sade da Famlia.

Marilisa Carneiro Leo Gabardo

Mestre e Doutoranda em Odontologia (Sade Coletiva) pela Pontifcia Universidade Catlica do Paran; Professora de Administrao em Sade Pblica da Faculdade de Tecnologia Herrero. Endereo: R. lvaro Andrade, n. 345, Porto, CEP 84030-900, Curitiba, PR, Brasil. E-mail: marilisagabardo@e-odonto.com

Samuel Jorge Moyss

Doutor em Epidemiologia e Sade Pblica; Professor Titular de Sade Coletiva da Pontifcia Universidade Catlica do Paran. Endereo: Rua Imaculada Conceio, 1155, Prado Velho, CEP 80215901, Curitiba, PR, Brasil. E-mail: s.moyses@pucpr.br

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Abstract
This literature review study aimed to present the toolkit for working with families used by family health teams in the city of Curitiba, state of Paran, Brazil. Initially, the work with families is conceptualized. Its central purpose is based on the understanding of subjects integrated into their context and family dynamics, being possible to observe their daily relationship and interactions. In this way, beyond the collective care, even the individual clinical attention can be structured on wider bases, with more efcient interventions on the health-disease-care process. Then, the objectives and purposes of the use of the tools (for example, Genogram, the Life Cycle of the Families, the F.I.R.O. model and the P.R.A.C.T.I.C.E. model) by multiprofessional teams of the city were characterized. It was concluded that in Curitiba, the use of the toolkit is essential as a light health technology device, as it favors the workers approach to the peoples problems in the community, enabling the collection of narrative evidences and promoting the design of robust strategies for handling health actions and services . Keywords: Health Care; Family Health; Family Health Program.

Introduo
A Estratgia Sade da Famlia foi concebida pelo Ministrio da Sade em janeiro de 1994, com o objetivo de proceder reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional de assistncia, orientado para a cura de doenas e para a ateno hospitalar (Roncalli, 2003). A Estratgia Sade da Famlia representa, pelo menos, duas novas formas de abordagem da questo da sade da populao: primeiro, busca ser uma estratgia para reverter a forma atual de prestao de assistncia sade; segundo, uma proposta de reorganizao da ateno bsica como eixo de reorientao do modelo assistencial, respondendo a uma nova concepo de sade. Essa concepo no mais centrada somente na assistncia doena, mas, sobretudo, na promoo da qualidade de vida e interveno nos fatores que a colocam em risco pela incorporao das aes programticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de aes intersetoriais. Ao se focar a atuao na famlia, amplia-se a noo de atendimento integral sade, em que, a partir de um paciente, as aes so desdobradas para o grupo, com a organizao de prticas preventivas coletivas e de promoo de sade (Pupulin e col., 2003). O trabalho em sade da famlia, como modelo de ateno primria, deve considerar a famlia como lcus bsico de atuao. As tcnicas utilizadas para executar o trabalho devem basear-se na realidade local, construindo um fazer consistente que implique na melhoria dos indicadores de sade da comunidade e obtendo a satisfao no s da populao atendida, como tambm da equipe que executa a proposta (Wagner e col., 1999, 2001). O municpio de Curitiba, Paran (PR), implantou pioneiramente, no ano de 1992, o PSF que, desde a sua origem, trabalha com a viso multiprossional na ateno sade da populao, com a incorporao da Odontologia desde seu incio. Essa composio de equipe multidisciplinar passou a ordenar as aes e constituem, at hoje, o eixo da prtica no PSF do municpio (Curitiba, 1995). Em 1995, quando Curitiba j possua cinco unidades de sade da famlia (USF), realizou-se um acordo de consultoria internacional com a Universidade de

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Toronto, por meio de seu departamento de Medicina Familiar e Comunitria, para a realizao de um curso de capacitao denominado Programa de 5 nais de semana sobre Medicina da Famlia. Em princpio, o projeto previa a participao exclusiva de mdicos com uncia em ingls, mas, para surpresa dos canadenses, 17 prossionais foram escolhidos, sendo 11 mdicos, 2 enfermeiras e 4 cirurgies-dentistas, tornando-se esta a primeira experincia multiprossional de treinamento dos canadenses. Neste curso, as equipes foram capacitadas a realizarem o trabalho com famlias e tiveram contato com as ferramentas utilizadas para o estudo e diagnstico das famlias, com base metodolgica da Universidade McGill do Canad (Silveira Filho e col., 2001; Curitiba, 2002). Esse curso atualmente ministrado por agentes locais, e vem sendo reproduzido na capacitao dos prossionais ingressantes no PSF. O presente trabalho de reviso de literatura tem por nalidade apresentar as ferramentas de trabalho utilizadas com famlias pelas equipes de sade da famlia (ESF) em Curitiba-PR, com base na abordagem familiar sistmica canadense.

em responsabilizao no tempo, pois, ao dar ateno, facilita ser aceito para investigar e intervir (Wagner e col., 2001). Segundo Gomes (1994), o ponto de partida para o trabalho com famlia a compreenso, por parte do prossional, do prprio modelo de organizao familiar, com crenas, valores e procedimentos que efetivamente so adotados na sua vida em famlia. O trabalhar com famlias pode ser dividido didaticamente em diferentes etapas para melhor explicao e compreenso, as quais so, de acordo com Wagner e colaboradores (2001): 1. A associao um requisito fundamental para a construo do processo teraputico. iniciada no momento em que o paciente traz ao prossional uma situao em que a famlia interfere direta ou indiretamente no processo; 2. A avaliao consiste em analisar a famlia de um modo mais objetivo, perceber o funcionamento do grupo em estudo, reconhecer a crena da famlia no processo de adoecer e propor um plano de ao que respeite o seu modo de vida. A avaliao adequada do papel que a pessoa portadora de qualquer agravo possui em sua estrutura familiar permite que o prossional tenha um poder de interveno que aumenta signicativamente a resolubilidade da proposta; 3. Educao em sade o terceiro passo para se trabalhar com famlias, uma boa comunicao essencial para um processo de educao em sade que capacite os membros da famlia a desenvolver o autocuidado e hbitos de vida mais saudveis. O momento ideal para introduzir conceitos de sade quando a famlia busca a equipe de sade para receber uma explicao sobre um processo de adoecer que deu origem demanda, pois o cliente est receptivo a esta informao; 4. Facilitao tem base no modelo F.I.R.O., em que o prossional conhece a estrutura familiar, suas relaes de poder e trocas de sentimentos e age como facilitador da interao entre os membros da famlia, esclarece dvidas sobre a patologia em questo e sua progresso, e informa sobre alternativas de tratamento disponveis; 5. Referncia o momento em que o prossional da ateno primria encaminha o seu paciente para nveis de maior complexidade de atendimento. Isso

O Trabalho com Famlias

O conceito de trabalhar com famlias deve ser bem compreendido e diferenciado de terapia familiar. Enquanto o primeiro se d por mltiplas intervenes curtas ao longo do tempo e valendo-se das estruturas da famlia, o segundo prope uma interveno intensa por tempo limitado e busca modicar o padro de relacionamento da famlia (Christie-Seely e Talbot, 1984; Wagner e col., 2001). Trabalhar com famlias exige a incorporao de uma tecnologia relacional (Franco e Mehry, 1999), fundada na abordagem humanista, e desenvolvida por meio da compreenso do funcionamento sistmico da famlia e da aplicao do mtodo clnico centrado no paciente. Existem momentos-chave que podem e devem ser explorados, como a ocasio de cadastro das famlias, as mudanas no ciclo de vida delas, a observao da resilincia familiar para situaes adversas e o surgimento de doenas crnicas ou agudas de maior impacto entre seus membros. Essas situaes permitem que o prossional de cuidados primrios crie um vnculo com o paciente e sua famlia, desdobrado

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gera conana da famlia no tratamento e possibilita ao prossional acompanhar o caso. O trabalho com famlias em situao de risco tem um percurso dinmico em contnua transformao, feito de tentativas, erros e aprendizagens, no qual os objetivos mudam durante o percurso porque so modicados pelos sujeitos acompanhados (Velschan e col., 2002).

As ferramentas de trabalho com famlias

As ferramentas de trabalho com famlias, tambm conhecidas como ferramentas sade da famlia, so tecnologias relacionais, oriundas da Sociologia e da Psicologia, que visam estreitar as relaes entre prossionais e famlias, promovendo a compreenso em profundidade do funcionamento do indivduo e de suas relaes com a famlia e a comunidade (Silveira Filho, 2007). Dentre as ferramentas de avaliao usadas na ateno primria pelas equipes em Curitiba esto: o genograma, o ciclo de vida das famlias, o F.I.R.O. e o P.R.A.C.T.I.C.E.

Genograma ou heredograma familiar

O genograma foi desenvolvido na Amrica do Norte, baseado no modelo do heredograma, e mostra gracamente a estrutura e o padro de repetio das relaes familiares. Suas caractersticas bsicas so: identicar a estrutura familiar e seu padro de relao, mostrando as doenas que costumam ocorrer, a repetio dos padres de relacionamento e os conitos que desembocam no processo de adoecer (Rakel, 1997; Moyss e col., 1999; Moyss e Silveira Filho, 2002); tambm pode ser usado como fator educativo, permitindo ao paciente e a sua famlia ter a noo das repeties dos processos que vem ocorrendo e como estes se repetem. O genograma traado a partir de smbolos grcos, ao lado dos smbolos data de nascimento, eventos importantes, patologias e nome dos pacientes. Pode ser colocado no incio do pronturio como sumrio de problemas prvios, aes preventivas e medicamentos em uso (Moyss e col., 1999). O genograma ou rvore da famlia um mtodo de coleta, armazenamento e processamento de informaes sobre uma famlia. uma ferramenta que parte de um conceito sistmico de famlia e tem sido utilizada em contextos mais convencionais de constituio do

ncleo familiar, embora possa ser aplicada tambm em interpretaes ampliadas do conceito de famlia (Moyss e Silveira Filho, 2002). Na representao iconogrfica, as figuras geomtricas so as pessoas e as linhas conectoras, suas relaes. As representaes so convencionadas, possibilitando que todos tenham entendimento comum acerca daquele grco. importante deixar sempre claro a pessoa que ocupa papel central no genograma, normalmente aquela que originou a necessidade de utilizao dessa ferramenta. Essa pessoa passa a ser, ento, estruturante do problema e, tambm, da representao familiar em questo (Moyss e Silveira Filho, 2002). Todos os problemas de sade, de situaes sociais ou existenciais, de comportamento afetivo, de hbitos ou estilos de vida daquela famlia que, no entendimento do prossional de sade da famlia, forem pertinentes, devem ser anotados. Informaes relativas ao estilo de vida, que sejam pertinentes na adequao dos cuidados com a sade daquela famlia, tambm podem ser levantados, como uso de medicamentos, alcoolismo, drogadio e outros; dados socioculturais e econmicos que possam inuenciar o funcionamento familiar, questes de credo religioso, de trabalho, de vida social e de lazer e outros. Por m, devem aparecer as relaes interpessoais, de conito, de resoluo de conito e problemas de comunicao (Wilson e Becker, 1996; Rakel, 1997; Matlack, 2001; Moyss e Silveira Filho, 2002). Essa ferramenta de especial importncia por alcanar o objetivo de analisar a complexidade das relaes humanas, uma vez que o ambiente afetivo tem impacto relevante no processo sade-doena. As circunstncias s quais os sujeitos so submetidos no decorrer de suas vidas podem favorecem o seu desenvolvimento biolgico, social e psicolgico; tanto favorvel como desfavoravelmente (Maciel, 2005). Os genogramas no precisam ser realizados rotineiramente com todos os pacientes; so mais ecazes quando aplicados de forma seletiva (Rakel, 1997). Os componentes do genograma devem incluir, de acordo com Rakel (1997): 1. Trs geraes; 2. Os nomes de todos os membros da famlia; 3. Idade ou ano de nascimento de todos os membros da famlia;

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4. Todas as mortes, incluindo a idade em que ocorreu ou a data da morte e a causa; 5. Doenas de problemas signicativos dos membros da famlia; 6. Indicao dos membros que vivem juntos na mesma casa; 7. Datas de casamentos e divrcios; 8. Uma lista dos primeiros nascimentos de cada famlia esquerda, com irmos sequencialmente direita; 9. Um cdigo explicando todos os smbolos utilizados; 10. Smbolos selecionados por sua simplicidade e visibilidade mxima. Rakel (1997) arma que a familiaridade com os smbolos padro permite a obteno mais rpida de informaes. Esses smbolos padro devem ser utilizados sempre que possvel, mas variaes podem ser facilmente desenvolvidas para fornecer informaes mais exatas ou teis. No caso do municpio de Curitiba, foi desenvolvido por cirurgis-dentistas da Unidade de Sade Augusta o genograma direcionado sade bucal, justamente pela necessidade de compreender o contexto das doenas bucais e os fatores de risco nas famlias atendidas pelo PSF (Moreira e Scheffer, 2008). Esse genograma foi estabelecido pelo Protocolo Integrado de ateno Sade Bucal (Curitiba, 2004) como ferramenta para o trabalho em sade bucal pelas Equipes de Sade Bucal (ESB). Esse genograma odontolgico apresenta smbolos a serem utilizados para problemas bucais ou que a eles estejam associados, como: alta atividade de doena bucal, dieta cariognica, uorose, uso de prtese parcial ou total, tabagismo, diabetes e outros.

Ciclo de vida das famlias

Esta ferramenta divide a histria da famlia em estgios de desenvolvimento, caracterizando papis e tarefas especcas a cada um desses estgios (McWhinney,

1994; Carter e McGoldrick, 1995; Wilson e Bader, 1996; Moyss e Silveira Filho, 2002). Assim como as pessoas, as famlias tm os seus ciclos, inuenciando-se mutuamente no viver do seu dia a dia. A compreenso desses ciclos e da maneira como eles interferem no processo sade-doena possibilita equipe de sade prever quando e como as doenas podem ocorrer (Oliveira e col., 1999). O ciclo de vida um fenmeno complexo, pois ele uma espiral da evoluo familiar, na medida em que as geraes avanam no tempo em seu desenvolvimento que vai do nascimento morte (McGoldrick e Gerson, 1995). O ciclo de vida das famlias uma srie de eventos previsveis que ocorrem dentro da famlia como resultado das mudanas em sua organizao. Toda mudana requer de cada membro uma acomodao ao novo arranjo, transformando o papel a cada alterao de limites. Anal, nas fases de transio onde a famlia desaada a estruturar um novo pacto que o estresse cresce, possibilitando o surgimento de doenas (Wagner e col., 1999). O conhecimento do desenvolvimento da famlia til porque facilita a previso e antecipa os desaos que sero enfrentados no estgio de desenvolvimento de uma dada famlia, e isso permite melhorar o entendimento do contexto dos sintomas e das doenas (McWhinney, 1994; Carter e McGoldrick, 1995; Wilson e Bader, 1996). Os estgios apresentam movimentos de autonomizao, expanso de uma nova famlia jovem que se constitui, seguida pela contrao de uma famlia madura, que envelhece. Tais estgios incluem tarefas a serem cumpridas pelos membros familiares, bem como tpicos de promoo de sade familiar que podem ser implementados (Moyss e Silveira Filho, 2002). Os estgios podem ser agrupados da seguinte forma (Quadro 1):

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Quadro 1 Estgios do ciclo de vida da famlia

Estgio do ciclo de vida da famlia Tarefas a serem cumpridas Estabelecer um relacionamento mutuamente satisfatrio. Aumentar a autonomia em relao famlia de origem e desenvolver novas relaes familiares. Tomar decises sobre lhos, educao e gravidez. Desenvolver novas amizades. Ajustar-se e encorajar o desenvolvimento da criana. Estabelecer uma vida satisfatria a todos os membros. Reorganizar a unidade familiar de dois para trs ou mais membros. Tpicos de preveno Discutir a importncia da comunicao. Fornecer informao sobre planejamento familiar.

Iniciando a vida a dois

Famlias com lhos pequenos

Fornecer informaes. Envolver o pai na gestao e no parto. Discutir desenvolvimento infantil, papel de pais e relacionamento pais e lhos. Encorajar um tempo para o casal. Discutir rivalidade entre irmos. Discutir o sentimento de afastamento dos pais perante o nascimento dos lhos. Encorajar um tempo para o casal. Estimular o dilogo sobre educao dos lhos. Fornecer informaes sobre o desenvolvimento das crianas.

Famlias com crianas pr-escolares

Prover espao adequado para a famlia que cresce. Enfrentar os custos nanceiros da vida familiar. Assumir o papel maduro apropriado famlia que cresce. Manter uma satisfao mtua no papel de parceiros, parentes, comunidade. Facilitar a transio da casa para a escola. Fazer face s crescentes demandas de tempo e dinheiro. Manter uma relao de casal.

Famlias com crianas em idade escolar

Fornecer informaes sobre o desenvolvimento de crianas em idade escolar. Monitorar o desempenho escolar e reforar posies realsticas sobre expectativas de desempenho. Sugerir estratgias de manejo de tempo. Encorajar discusses sobre sexualidade com as crianas. Estabelecer relao com o adolescente que reita aumento de autonomia. Fornecer informao aos pais sobre desenvolvimento de adolescentes. Conversar com adolescentes sobre drogas e sexo. Discutir com o adolescente o estabelecimento de relaes ao longo da vida. Encorajar o casal a fazer planos para aposentadoria: atividades de lazer, nanas, moradia. Explorar o papel de avs. Discutir a sexualidade e os processos ligados ao envelhecimento. Discutir tpicos de sade, planejamento a longo prazo. Revisar a vida como ferramenta para a sade mental. Encorajar interesses individuais e compartilhados. Preparar para lidar com a perda do companheiro(a).

Famlias com adolescentes

Equilibrar liberdade com responsabilidade, medida que os adolescentes vo adquirindo individualidade. Estabelecer fundamentos para atividades dos pais aps a sada dos lhos.

Casais de meiaidade

Prover conforto, sade e bem-estar enquanto casal. Planejar futuro nanceiro. Crescimento e signicado do indivduo e do casal. Ser avs. Tpicos de moradia e de nanas. Integridade do ego. Sade. Ficar mais tempo juntos. Enfrentando a vida sozinho.

Famlias envelhecendo

Fonte: Wilson e Bader (1996); Oliveira e colaboradores (1999).

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O ciclo de vida constitudo por uma srie de eventos previsveis que ocorrem no desenvolvimento da vida familiar, exigindo adaptao e ajustamento de seus membros. Por isso, o ciclo de vida familiar possibilita uma viso antecipada dos problemas e, embora no utilize tecnologia dura na forma de equipamentos biomdicos, permite uma tomograa da situao de vida das pessoas, no contexto familiar, com seu processo de viver, ter sade ou adoecer. O ciclo de vida particularmente til no diagnstico de situaes indenidas, que perfazem quase 50% dos comparecimentos em servios de sade (Moyss e Silveira Filho, 2002). De acordo com Moyss e Kriger (2008), ele pode expandir as possibilidades de ateno em sade centradas nas relaes e papis familiares. Com o genograma, o ciclo de vida permite identicar as doenas mais prevalentes no grupamento familiar. Dessa forma, fornece uma viso antecipada dos problemas, alm de ser til no diagnstico de situaes indenidas. O ciclo de vida tambm identica dois momentos bsicos: se a famlia est em expanso ou em contrao, os quais podem ser normais ou patolgicos (Wagner e col., 2001). necessrio, entretanto, que se compreenda que os estgios do desenvolvimento humano no podem ser tratados de maneira fragmentada, de modo a gerar estratgias de aes e servios em sade verticalizados para cada etapa da vida em que o indivduo esteja (Silveira Filho, 2006).

o manejo de mudanas da famlia; 4. quando as trs dimenses anteriores constituem uma sequncia lgica de prioridades para o tratamento: incluso, controle e intimidade. A incluso diz respeito interao dentro da famlia para sua vinculao e organizao, ou seja, desvenda os que esto dentro ou os que esto de fora do contexto familiar apresentado. Aprofunda os conhecimentos da organizao familiar e dos papis dos indivduos nessa famlia e entre as geraes. Percebe a conectividade, ou seja, a interao entre os familiares, buscando clarear as questes de comprometimento, de educao e do sentimento de pertencer famlia. Conhece os modos de compartilhar, a interao entre os familiares, a identidade da famlia como um grupo, incluindo as questes de valores e dos rituais familiares (Wilson e col., 1996b; Moyss e Silveira Filho, 2002). O controle refere-se s interaes do exerccio de poder dentro da famlia. Podem ser identicadas situaes de (Wilson e col., 1996b; Moyss e Silveira Filho, 2002): 1. controle dominante, quando um exerce inuncia sobre todos os demais, caracterizando o controle unilateral; 2. controle reativo, quando se estabelecem reaes contrrias, ou seja, de reao a uma inuncia que quer tornar-se dominante; 3. controle colaborativo, quando se estabelece a diviso de inuncias entre os familiares. A intimidade refere-se s interaes familiares correlatas s trocas interpessoais, ao modo de compartilhar sentimentos, tais como esperanas e frustraes, ao desenvolvimento de atitudes de aproximao ou de distanciamento entre os familiares, s vulnerabilidades e s fortalezas (Wilson e col., 1996b; Moyss e Silveira Filho, 2002). Os comportamentos ligados sade e aos transtornos, por exemplo, o hbito de fumar e a obesidade, podem servir como um modo de os membros da famlia serem includos ou excludos das vidas uns dos outros, criar terreno para uma batalha pelo controle e para abrir e fechar oportunidades para a intimidade (McDaniel e col., 1994). Quando o paciente e sua famlia experimentam uma doena sria, a esfera da incluso aquela onde as mais fundamentais e precoces mudanas podem ocorrer. Por
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O modelo F.I.R.O. de avaliao da famlia

Segundo Moyss e Silveira Filho (2002), o modelo baseado em Orientaes Fundamentais nas Relaes interpessoais, do original em ingls Fundamental Interpersonal Relations Orientations (FIRO). As proposies do modelo F.I.R.O., quanto ao estudo das famlias, so aplicveis em quatro situaes: 1. quando as interaes na famlia podem ser categorizadas nas dimenses incluso, controle e intimidade, ou seja, a famlia pode ser estudada quanto s suas relaes de poder, comunicao e afeto; 2. quando a famlia sofre mudanas importantes, ou ritos de passagem, tais como descritos no ciclo de vida, e faz-se necessrio criar novos padres de incluso, controle e intimidade; 3. quando a incluso, o controle e a intimidade constituem uma sequncia inerente ao desenvolvimento para

exemplo, o membro doente pode perder papis, perder o emprego, a funo de cuidar de casa ou de algum. medida que os papis vo mudando, o paciente gravemente enfermo vai sentindo a perda do controle. Ele pode se sentir irresponsvel ou incompetente. Ento, mudanas na intimidade podem ser experimentadas, manifestadas por um decrscimo nas trocas afetivas entre o paciente e a famlia (Wilson e col., 1996b). Essa ferramenta muito til quando nos deparamos com situaes de doenas agudas, de hospitalizaes ou acompanhamento das doenas crnicas, pois a famlia dever negociar, entre seus membros, possveis alteraes de papis decorrentes das crises familiares advindas dessas situaes (Moyss e Silveira Filho, 2002). Ela tambm pode ser usada para entender como uma famlia est lidando com alteraes no ciclo de vida, ou na avaliao de disfunes conjugais ou familiares (Wilson e col., 1996b).

Nem todas as informaes podem ser obtidas nos primeiros minutos, mas enunciar os problemas em algum ponto e observar como a famlia reage parte importante da entrevista de ajuda. O clnico tem de evitar proteger e expor uma vtima da famlia e tem de ter tato, ser neutro e enftico com os membros da famlia (Wilson e col., 1996a). R Papis e estrutura (Roles and structure) O momento aprofunda aspectos do desempenho dos papis de cada um dos membros e como eles evoluem a partir dos seus posicionamentos (Moyss e Silveira Filho, 2002). A Afeto (Affect) O momento reconhece como se estabelecem as demonstraes de afeto entre os familiares e como essa troca afetiva pode interferir, positivamente ou negativamente, no problema apresentado (Moyss e Silveira Filho, 2002). C Comunicao (Communication) O momento ajuda a observar como se d a comunicao verbal e no verbal dentro da famlia (Moyss e Silveira Filho, 2002). T Tempo no ciclo de vida (Time in life) O momento correlaciona o problema com as tarefas esperadas dentro do ciclo de vida a serem desempenhadas pelos membros daquela famlia, tentando vericar onde pode estar situada a diculdade (Moyss e Silveira Filho, 2002). I Doenas na famlia, passadas e presentes (Illness in family) O momento resgata a morbidade familiar, valoriza as atitudes e os cuidados frente s situaes vividas e trabalha com a perspectiva de longitudinalidade do cuidado, contando com o suporte familiar (Moyss e Silveira Filho, 2002). C Lidando com o estresse (Coping with stress) O momento parte das experincias descritas, buscando identicar fontes de recursos internos prpria famlia, que possam ser mobilizados para o enfrentamento do problema atual (Moyss e Silveira Filho, 2002). Como a famlia lidou com as crises no passado? Como lida com a crise presente? Quo compreensivos e coesos eles foram e so agora? Quais so as foras e os recursos da famlia? O papel do prossional identicar as foras, explorar alternativas de enfrenta-

Modelo P.R.A.C.T.I.C.E. de avaliao da famlia

Segundo Moyss e Silveira Filho (2002), o esquema P.R.A.C.T.I.C.E. opera por momentos de entrevista familiar e representa o acrstico das seguintes palavras do original em ingls problem, roles, affect, communication, time in life, illness, coping with stress, environment/ecology. Esse modelo facilita o desenvolvimento da avaliao familiar, fornecendo as informaes sobre que intervenes podem ser utilizadas para manejar aquele caso especco. Ele pode ser usado para itens da ordem mdica, comportamental e de relacionamentos (Walters, 1996). O esquema P.R.A.C.T.I.C.E. foi desenvolvido para o manejo das situaes mais difceis. focado na resoluo de problemas, o que permite uma aproximao com vrias interfaces que criam problemas para as famlias analisadas. Deve ser aplicado sob a forma de uma conferncia familiar e a abordagem pode se dar em diversas aproximaes (Moyss e Silveira Filho, 2002): P Problema apresentado (Problem) Este momento auxilia a equipe de sade da famlia a compreender o signicado daquele problema, muitas vezes o motivo da queixa, da autopercepo e da busca de atendimento por parte da famlia. Permite compreender como aquela famlia v e enfrenta o problema (Moyss e Silveira Filho, 2002).
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mento, se requeridas, e intervir se a crise estiver fora do controle (Wilson e col., 1996a). E Meio ambiente ou Ecologia (Environment or Ecology) O momento identica o tipo de sustentao familiar e como podem ser mobilizados todos os recursos disponveis para manejar o problema em questo. Isso incluem as redes sociais e de vizinhana, bem como questes mais estruturais, como coeso social e determinantes sociais no trabalho, na renda, no saneamento, na escolaridade dentre outros (Moyss e Silveira Filho, 2002). O prossional de sade pode ser de ajuda para a famlia explorando os recursos familiares estendidos, suporte religioso, questes legais, recursos de sade da famlia e fatores culturais (Wilson e col., 1996a). Muitas das informaes necessrias para essa ferramenta podem ser extrapoladas de uma discusso geral com a famlia sobre a percepo do problema presente. Sugere-se que entre uma e trs linhas sejam necessrias para cada um dos oito setores do modelo. Deve ser notado que nem todas as reas cobertas pelo P.R.A.C.T.I.C.E. sero necessariamente vistas em uma interveno especca (Walters, 1996).

Referncias
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Consideraes Finais
Com a aplicao das ferramentas de trabalho com famlias, as Equipes Sade da Famlia (ESF) em Curitiba procuram conhecer como o relacionamento entre os membros da famlia, como se d o processo sade-doena dentro da famlia e conseguem acompanhar de perto situaes que possam desestrutur-la, tais como acidentes graves e morte sbita. com base nas etapas de trabalho com famlias que as equipes escolhem a abordagem e as ferramentas adequadas, denem o atendimento e, sobretudo, conseguem antecipar problemas, conduzir campanhas educativas nas comunidades e famlias ou sugerir mudanas em hbitos que fatalmente desencadeariam ou agravariam doenas. Outro fato importante na utilizao das ferramentas que, em Curitiba, no so frequentes as mudanas nas ESF, permitindo o desenvolvimento do princpio da ateno primria sade da longitudinalidade, isto , de um trabalho com famlias contnuo e a longo prazo, fazendo com que os prossionais tenham, assim, um maior conhecimento, envolvimento e proximidade com as famlias e a comunidade.

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Recebido em: 04/11/2008 Reapresentado em: 11/03/2009 Aprovado em: 21/03/2009

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