BAB I PENDAHULUAN

Uretra merupakan bagian terpenting dari saluran kemih. Pada pria dan wanita, uretra mempunyai fungsi utama untuk mengalirkan urin keluar dari tubuh. Saluran uretra juga penting dalam proses ejakulasi semen dari saluran reproduksi pria. Uretra pria berbentuk pipa yang menyerupai alat penyiram bunga. Pada striktur uretra terjadi penyempitan dari lumen uretra akibat terbentuknya jaringan fibrotik pada dinding uretra. Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam berkemih, mulai dari aliran berkemih yang mengecil sampai sama sekali tidak dapat mengalirkan urin keluar dari tubuh. Urin yang tidak dapat keluar dari tubuh dapat menyebabkan banyak komplikasi, dengan komplikasi terberat adalah gagal ginjal. Striktur uretra masih merupakan masalah yang sering ditemukan pada bagian dunia tertentu. Striktur uretra lebih sering terjadi pada pria dari pada wanita, karena uretra pada wanita lebih pendek dan jarang terkena infeksi. Segala sesuatu yang melukai uretra dapat menyebabkan striktur. Orang dapat terlahir dengan striktur uretra, meskipun hal tersebut jarang terjadi. Tujuan Adapun tujuan dari penulisan referat ini: Memahami anatomi testis, serta definisi, epidemiologi, etiologi, klasifikasi, manifestasi klinik, patofisiologi, pemeriksaan fisik, diagnosis, diagnosis banding, penunjang, penatalaksanaan, dan prognosis dari osteonekrosis. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran. Memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah PSPD Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta di Departemen Bedah RSUD dr. Soeselo Slawi Kabupaten Tegal. pemeriksaan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI URETRA

Uretra adalah saluran yang dimulai dari orifisium uretra interna dibagian buli-buli sampai orifisium uretra eksterna glands penis, dengan panjang yang bervariasi. Uretra pria dibagi menjadi dua bagian, yaitu bagian anterior dan bagian posterior. Uretra posterior dibagi menjadi uretra pars prostatika dan uretra pars membranasea. Uretra anterior dibagi menjadi meatus uretra, pendulare uretra dan bulbus uretra. Dalam keadaan normal lumen uretra lakilaki 24 ch, dan wanita 30 ch. Kalau 1 ch = 0,3 mm maka lumen uretra laki-laki 7,2 mm dan wanita 9 mm. Panjang uretra wanita kurang lebih 3 5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23 25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urin lebih sering terjadi pada pria.

Gambar 1 : Anatomi uretra 1. Uretra bagian anterior 2

Uretra anterior memiliki panjang 18-25 cm (9-10 inchi). Saluran ini dimulai dari meatus uretra, pendulans uretra dan bulbus uretra Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum penis. Uretra anterior terdiri dari : 1. Pars bulbosa 2. Pars pendularis 3. Fossa navikulare 4. Meatus uretra eksterna Di dalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar cowperi berada di dalam diafragma urogenitalis, dan bermuara di uretra pars bulbosa, serta kelenjar littre yaitu kelenjar parauretralis yang bermuara di uretra pars pendularis. . Uretra anterior ini berupa tabung yang lurus, terletak bebas diluar tubuh, sehingga kalau memerlukan operasi atau reparasi relatif mudah.

2. Uretra bagian posterior Uretra posterior memiliki panjang 3-6 cm (1-2 inchi). Uretra yang dikelilingi kelenjar prostat dinamakan uretra prostatika. Bagian selanjutnya adalah uretra membranasea, yang memiliki panjang terpendek dari semua bagian uretra, sukar untuk dilatasi dan pada bagian ini terdapat otot yang membentuk sfingter. Sfingter ini bersifat volunter sehingga kita dapat menahan kemih dan berhenti pada waku berkemih. Uretra membranacea terdapat dibawah dan dibelakang simpisis pubis, sehingga trauma pada simpisis pubis dapat mencederai uretra membranasea.

B. DEFINISI Striktur uretra adalah penyempitan lumen uretra yang disebabkan fibrosis pada dindingnya. C. EPIDEMIOLOGI

Kejadian striktur uretra telah didokumentasikan sejak 600 SM. Menurut pendapat ahli, pada abad ke 19 sekitar 15 20% dewasa pernah mengalami striktur. Pada abad ke 21 ini diperkirakan di Inggris 16.000 pria dirawat karena striktur uretra dan lebih dari 12.000 dari mereka memerlukan operasi. Estimasi prevalensi di Inggris sendiri adalah 10/100.000 pada masa dewasa awal dan meningkat 20/100.000 pada umur 55 tahun sedangkan pada usia 65 tahun menjadi 40/100.000. Hal yang sama dilaporkan di Amerika Serikat. Sebuah studi di Nigeria melaporkan pola striktur uretra. Dalam studi ini menyebutkan delapan puluh empat pasien (83 laki-laki dan 1 perempuan) dengan striktur uretra dilihat dalam sebuah periode dengan usia rata-rata 43,1 tahun. Trauma bertanggung jawab untuk 60 (72,3%) kasus, dengan kecelakaan lalu lintas sebanyak 29 orang (34,9%), dengan trauma iatrogenik sebesar 17 (20,5%) dari semua kasus striktur uretra. Pemasangan kateter uretra bertanggung jawab pada 13 pasien (76,5%) dari kasus iatrogenik. Uretritis purulen bertanggung jawab untuk 22 (26,5%) kasus. Lima puluh (60,2%) kasus terletak di uretra anterior sedangkan dua puluh tiga (39,8%) berada di posterior. Lima puluh tujuh pasien dilakukan urethroplasty dengan kekambuhan 14% dan 8 pasien mengalami dilatasi uretra dengan kekambuhan 50% pada 1 tahun. D. ETIOLOGI (2,4) Striktur uretra dapat terjadi pada: 1. Kelainan Kongenital,misalnya kongenital meatus stenosis, klep uretra posterior 2. Operasi rekonstruksi dari kelainan kongenital seperti hipospadia, epispadia 3. Trauma Fraktur tulang pelvis yang mengenai uretra pars membranasea, trauma tumpul pada selangkangan (straddle injuries) yang mengenai uretra pars bulbosa, dapat terjadi pada anak yang naik sepeda dan kakinya terpeleset dari pedal sepeda sehingga jatuh dengan uretra pada bingkai sepeda pria, trauma langsung pada penis, instrumentasi transuretra yang kurang hati-hati (iatrogenik) seperti pemasangan kateter yang kasar, fiksasi kateter yang salah.

gambar 2: lokasi yang potensial terkena trauma saat pemasangan kateter 4. Post operasi Beberapa operasi pada saluran kemih dapat menimbulkan striktur uretra, seperti operasi prostat, operasi dengan alat endoskopi. 5. Infeksi Merupakan faktor yang paling sering menimbulkan striktur uretra, seperti infeksi oleh kuman gonokokus yang menyebabkan uretritis gonorrhoika atau non gonorrhoika telah menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya namun sekarang sudah jarang akibat pemakaian antibiotik, kebanyakan striktur ini terletak di pars membranasea, walaupun juga terdapat pada tempat lain; infeksi chlamidia sekarang merupakan penyebab utama tapi dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan individu yang terinfeksi atau menggunakan kondom.

Tabel 1 : penyebab striktur berdasarkan lokasi

E. PATOFISIOLOGI(3,4) Struktur uretra terdiri dari lapisan mukosa dan lapisan submukosa. Lapisan mukosa pada uretra merupakan lanjutan dari mukosa buli-buli, ureter dan ginjal. Mukosanya terdiri dari epitel kolumnar, kecuali pada daerah dekat orifisium eksterna epitelnya skuamosa dan berlapis. Submukosanya terdiri dari lapisan erektil vaskular. Epitel kolumnar ini adalah epitel yang rapuh, dan cenderung untuk robek saat terjadi distensi. Robekan tersebut akan membuat lubang di epitel dan menyebabkan ekstravasasi urine saat berkemih yang akan memicu untuk terbentuknya fibrosis subepitel. Pada penampakan mikroskopis tempat terjadinya robekan ini akan menyatu dalam periode tahun untuk membentuk plak makroskopik. Jaringan ikat ini menyebabkan hilangnya elastisitas dan memperkecil lumen uretra, sehingga terjadi striktur uretra.

Gambar 4 : A: lipatan mukosa/ mucosal fold, B : kontriksi iris/ iris contriction C : fibrosis minimal D: spongiofibrosis Gambar 3 : proses patologi striktur uretra(5) E: inflamasi dan fibrosis pada corpus spongiosum F: striktur dengan komplikasi fistel. Dapat terbentuk abses.

Pada striktur uretra kandung kencing harus berkontraksi lebih kuat, sesuai dengan hukum starling, dan apabila otot diberi beban akan berkontraksi lebih kuat sampai pada suatu 6

saat kemudian akan melemah. Jadi pada striktur uretra otot buli-buli mula-mula akan menebal dan akan terjadi trabekulasi pada fase compensasi, setelah itu pada fase decompensasi timbul sirkulasi dan vertikel menonjol di luar buli-buli. Dengan demikian divertikel buli-buli adalah tonjolan mukosa keluar buli-buli tanpa dinding otot. Residu urine Pada fase compensasi dimana otot buli-buli berkontraksi makin kuat timbul residu. Pada fase dekompensasi akan timbul residu, residu adalah keadaan dimana setelah kencing masihada urine dalam kandung kencing dalam keadaan normal residu ini tidak ada. Refluks vesiku uretra Dalam keadaan normal pada saat b.a.k urine dikeluarkan buli-buli melalui uretra. Pada striktur uretra dimana terdapat tekanan intravesikel yang meninggi maka akan terjadi refluks yaitu urine dari buli-buli akan masuk kembali ke ureter bahkan sampai ke ginjal. Infeksi saluran kemih dan gagal ginjal Dalam keadaan normal buli-buli dalam keadaan stent. Salah satu cor tubuh mempertahankan buli-buli dengan perlu setiap saat mengosongkan buli-buli waktu buang air kecil. Dalam keadaan dekompensasi maka akan timbul residu, akibatnya maka buli-buli gampang terkena infeksi. Adanya kuman yang berkembang biak di buli-buli akan timbul refluks, maka timbul pyelonefritis akut maupun kronik yang akhirnya timbul gagal ginjal dengan segala akibatnya. Inflitrat urine, abces dan fistulla Adanya sumbatan pada uretra, tekanan intravesika yang maka timbul inhibisi urine keluar buli-buli atau uretra proximal dari striktur urine yang terinfeksi keluar dari buli-buli atau uretra menyebabkan timbulnya infiltrat urine, kalau tidak diobati infiltrat urine akan timbul meninggi abces, abces pecah pistel disuprapubis atau uretra proximal dari striktur.

Di dapat Infeksi Spasmus otot Tekanan dari luar tumor Cedera peregangan Uretris Gonorhea

Kongenital Anomali saluran kemih yang lain

penyempitan lumen uretra Jaringan parut

Total tersumbat

Kekuatan pancaranmelemah&juml ah urin berkurang

Obstruksi saluran kemih yg bermuara keVesikaUrinaria refluks urin Peningkatan tekanan vesika urinaria

Hidroureter Gg. rs nyaman:nyeri Penebalan dinding VU hidronefrosis Penurunan kontraksi otot VU

pyelonefritis

kesulitan berkemih

Gagal ginjal

Resiko infeksi

Retensi urin

F. DERAJAT PENYEMPITAN URETRA Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktur uretra dibagi menjadi tiga tingkatan: 1. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra 2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan diameter lumen uretra 3. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari diameter lumen uretra Pada penyempitan derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis.(4)

gambar 5 : derajat penyempitan striktur

G. GEJALA KLINIS Adanya obstruksi saluran kemih bawah akan memberikan sekumpulan gejala yang populer diistilahkan sebagai LUTS (lower urinary tract symptoms). Patofisiologi LUTS didasarkan atas 2 kelompok gejala, yaitu : 1. Voiding symptom; yaitu gejala yang muncul sebagai akibat kegagalan buli untuk mengeluarkan sebagian atau seluruh isi kandung kemih, antara lain: weakness of stream (pancaran kencing melemah), abdominal straining (mengejan), hesitancy (menunggu saat akan kencing), intermittency (kencing terputus-putus), disuria (nyeri saat kencing), incomplete emptying (kencing tidak tuntas), terminal dribble ( kencing menetes). 9

2. Storage symptom; yaitu gejala yang muncul sebagai akibat gangguan pengisian kandung kemih, bias karena iritasi atau karena perubahan kapasitas kandung kemih, antara lain : frekuensi, urgensi, nocturia, incontinensia (paradoxal), nyeri suprasimfisis. 3. Miction post symptom; yaitu gejala yang muncul pasca miksi, antara lain tidak lampias, terminal dribbling, inkontinensia paradoks Gejala dari striktur uretra yang khas adalah pancaran buang air seni kecil dan bercabang. Gejala yang lain adalah iritasi dan infeksi seperti frekuensi, urgensi, disuria, inkontinensia, urin yang menetes, kadang-kadang dengan penis yang membengkak, infiltrat, abses dan fistel. Gejala lebih lanjutnya adalah retensi urine.

H. PEMERIKSAAN(1,2,4) 1. Pemeriksaan Fisik A. Anamnesa: Untuk mencari gejala dan tanda adanya striktur uretra dan juga mencari penyebab striktur uretra. B. Pemeriksaan fisik dan lokal: Untuk mengetahui keadaan penderita dan juga untuk meraba fibrosis di uretra, infiltrat, abses atau fistula. 2. Pemeriksaan Penunjang A. Laboratorium Urin dan kultur urin untuk mengetahui adanya infeksi Ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal

B. Uroflowmetri Uroflowmetri adalah pemeriksaan untuk menentukan kecepatan pancaran urin. Volume urin yang dikeluarkan pada waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi. Kecepatan pancaran urin normal pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 10

ml/detik. Bila kecepatan pancaran kurang dari harga normal menandakan ada obstruksi. C. Radiologi Diagnosa pasti dibuat dengan uretrografi, untuk melihat letak penyempitan dan besarnya penyempitan uretra. Untuk mengetahui lebih lengkap mengenai panjang striktur adalah dengan membuat foto bipolar sistouretrografi dengan cara memasukkan bahan kontras secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Dengan pemeriksaan ini panjang striktur dapat diketahui sehingga penting untuk perencanaan terapi atau operasi.

: Hasil pemeriksaan urethrogram. Tampak adanya striktur pada uretra bulbar sepanjang 4 cm
Gambar 6

D. Instrumentasi Pada pasien dengan striktur uretra dilakukan percobaan dengan memasukkan kateter Foley ukuran 24 ch, apabila ada hambatan dicoba dengan kateter dengan ukuran yang lebih kecil sampai dapat masuk ke buli-buli. Apabila dengan kateter ukuran kecil dapat masuk menandakan adanya penyempitan lumen uretra. E. Uretroskopi Untuk melihat secara langsung adanya striktur di uretra. Jika diketemukan adanya striktur langsung diikuti dengan uretrotomi interna (sachse) yaitu memotong jaringan fibrotik dengan memakai pisau sachse. 11

I. DIAGNOSIS Diagnosis striktur uretra dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Diagnosis pasti striktur uretra didapat dari pemeriksaan radiologi, tentukan lokasi dan panjang striktur serta derajat penyempitan dari lumen uretra. J. DIAGNOSIS BANDING(1) 1. Benign Prostat Hipertrofi (BPH) Pada pasien yang mengalami BPH biasanya memiliki gejala yang mirip dengan striktur uretra yaitu : penderita harus mengejan saat berkemih, miksi yang terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran miksi yang menjadi lemah, dan perasaan tidak puas sehabis berkemih. Selain itu pada pasien BPH bisa juga disertai gejala iritasi seperti frekuensi miksi yang meningkat, nokturia, miksi sulit ditahan dan disuria. Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan pembesaran prostat, pendataran sulcus mediana dan pool atas sulit diraba. 2. Carcinoma prostat Carcinoma Prostat pada tahap awal biasanya tidak ditemukan gejala yang khas. Karena pada stadium permulaan karsinoma prostat biasanya tidak memberikan gejala tau tanda klinis, kebanyakan penderita baru datangpada stadium lanjut dengan keluhan obstruktsi atau tanda metastasis ke tulang atau organ lain. Pada pemeriksaan colok dubur, biasanya ditemukan kelainan konsistensi yaitu prostat yang keras, nodul, dan asimetri. Sedangkan diagnosa pasti untuk carcinoma prostat adalah dengan pemeriksaan patologi anatomi K. PENATALAKSANAAN(2,4) Striktur uretra tidak dapat dihilangkan dengan jenis obat-obatan apapun. Pasien yang datang dengan retensi urin, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin, jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika. Pengobatan striktur uretra banyak pilihan dan bervariasi tergantung panjang dan lokasi dari striktur, serta derajat penyempitan lumen uretra. Tindakan khusus yang dilakukan terhadap striktur uretra adalah: 1. Bougie (Dilatasi)

12

Sebelum melakukan dilatasi, periksalah kadar hemoglobin pasien dan periksa adanya glukosa dan protein dalam urin. Tersedia beberapa jenis bougie. Bougie bengkok merupakan satu batang logam yang ditekuk sesuai dengan kelengkungan uretra pria; bougie lurus, yang juga terbuat dari logam, mempunyai ujung yang tumpul dan umumnya hanya sedikit melengkung; bougie filiformis mempunyai diameter yang lebih kecil dan terbuat dari bahan yang lebih lunak. Berikan sedatif ringan sebelum memulai prosedur dan mulailah pengobatan dengan antibiotik, yang diteruskan selama 3 hari. Bersihkan glans penis dan meatus uretra dengan cermat dan persiapkan kulit dengan antiseptik yang lembut. Masukkan gel lidokain ke dalam uretra dan dipertahankan selama 5 menit. Tutupi pasien dengan sebuah duk lubang untuk mengisolasi penis. Apabila striktur sangat tidak teratur, mulailah dengan memasukkan sebuah bougie filiformis; biarkan bougie di dalam uretra dan teruskan memasukkan bougie filiformis lain sampai bougie dapat melewati striktur tersebut (Gbr.7A-D). Kemudian lanjutkan dengan dilatasi menggunakan bougie lurus (Gbr.7E). Apabila striktur sedikit tidak teratur, mulailah dengan bougie bengkok atau lurus ukuran sedang dan secara bertahap dinaikkan ukurannya. Dilatasi dengan bougie logam yang dilakukan secara hati-hati. Tindakan yang kasar tambah akan merusak uretra sehingga menimbulkan luka baru yang pada akhirnya menimbulkan striktur lagi yang lebih berat. Karena itu, setiap dokter yang bertugas di pusat kesehatan yang terpencil harus dilatih dengan baik untuk memasukkan bougie. Penyulit dapat mencakup trauma dengan perdarahan dan bahkan dengan pembentukan jalan yang salah (false passage). Perkecil kemungkinan terjadinya bakteremi, septikemi, dan syok septic dengan tindakan asepsis dan dengan penggunaan antibiotik.

13

Gambar 7: Dilatasi uretra dengan Bougie.Dilatasi uretra pada pasien pria. Melakukan dilatasi pada striktur tidak teratur dengan menggunakan bougie filiformis (A,B), begitu bougie filiformis berjalan melewati striktur (C,D), dilatasi progresif dapat dimulai (E)

Gambar 8: Dilatasi uretra pada pasien pria (lanjutan). Bougie lurus dan bougie bengkok (F); dilatasi strikur anterior dengan sebuah bougie lurus (G); dilatasi dengan sebuah bougie bengkok (H-J).

2. Uretrotomi interna 14

Teknik bedah dengan derajat invasive minim, dimana dilakukan tindakan insisi pada jaringan radang untuk membuka striktur. Insisi menggunakan pisau otis atau sasche. Otis dikerjakan jika belum terjadi striktur total, sedangkan pada striktur lebih berat pemotongan dikerjakan secara visual menggunakan kamera fiberoptik dengan pisau sasche. Tujuan uretrotomi interna adalah membuat jaringan epitel uretra yang tumbuh kembali di tempat yang sbelumnya terdapat jaringan parut. Jika tejadi proses epitelisasi sebelum kontraksi luka menyempitkan lumen, uretrotomi interna dikatakan berhasil. Namun jika kontraksi luka lebih dulu terjadi dari epitelisasi jaringan, maka striktur akan muncul kembali. Angka kesuksesan jangka pendek terapi ini cukup tinggi, namun dalam 5 tahun angka kekambuhannya mencapai 80%.(7) Selain timbulnya striktur baru, komplikasi uretrotomi interna adalah pendarahan yang berkaitan dengan ereksi, sesaat setelah prosedur dikerjakan, sepsis, inkontinensia urine, dan disfungsi ereksi.(8) Otis uretrotomi dikerjakan pada striktur uretra anterior terutama bagian distal dari pendulans uretra dan fossa navicularis, otis uretrotomi juga dilakukan pada wanita dengan striktur uretra. Indikasi untuk melakukan bedah endoskopi dengan alat Sachse adalah striktur uretra anterior atau posterior masih ada lumen walaupun kecil dan panjang tidak lebih dari 2 cm serta tidak ada fistel, kateter dipasang selama 2-3 hari pasca tindakan. Setelah pasien dipulangkan, pasien harus kontrol tiap minggu selama 1 bulan kemudian 2 minggu sekali selama 6 bulan dan tiap 6 bulan sekali seumur hidup. Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan pancaran urin yang langsung dilihat oleh dokter, atau dengan rekaman uroflometri, bila pancaran urinnya <10 ml/det dilakukan bouginasi. Untuk mencegah timbulnya kekambuhan, sering kali pasien harus menjalani beberapa tindakan, antara lain : a. Dilatasi berkala dengan busi b. Kateterisasi bersih mandiri berkala ( KBMB ) atau CIC ( clean intermitten catetherization ) yaitu pasien dianjurkan untuk melakukan kateterisasi secara periodik pada waktu tertentu dengan kateter yang bersih ( tidak perlu steril ) guna mencegah timbulnya kekambuhan striktur. 3. Uretrotomi eksterna 15

Tindakan operasi terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis kemudian dilakukan anastomosis end-to-end di antara jaringan uretra yang masih sehat, cara ini tidak dapat dilakukan bila daerah strikur lebih dari 1 cm. Cara Johansson; dilakukan bila daerah striktur panjang dan banyak jaringan fibrotik. Stadium I, daerah striktur disayat longitudinal dengan menyertakan sedikit jaringan sehat di proksimal dan distalnya, lalu jaringan fibrotik dieksisi. Mukosa uretra dijahit ke penis pendulans dan dipasang kateter selama 5-7 hari. Stadium II, beberapa bulan kemudian bila daerah striktur telah melunak, dilakukan pembuatan uretra baru. 4. Uretroplasti Uretroplasty dilakukan pada penderita dengan panjang striktur uretra lebih dari 2 cm atau dengan fistel uretro-kutan atau penderita residif striktur pasca Uretrotomi Sachse. Operasi uretroplasty ini bermacam-macam, pada umumnya setelah daerah striktur di eksisi, uretra diganti dengan kulit preputium atau kulit penis dan dengan free graft atau pedikel graft yaitu dibuat tabung uretra baru dari kulit preputium/kulit penis dengan menyertakan pembuluh darahnya. Uretroplasti merupakan standar dalam penanganan striktur uretra, namun masih jarang dikerjakan karena tidak banyak ahli medis yang menguasai teknik bedah ini. Sebuah studi memperlihatkan bahwa uretroplasti dipertimbangkan sebagai teknik bedah dengan tingkat invasif minimal dan lebih efisien daripada uretrotomi.(8)Uretroplasti adalah rekonstruksi uretra terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis. Ada dua jenis uretroplasti yaitu uretroplasti anastomosis dan substitusi. Uretroplasti anastomosis dilakukan dengan eksisi bagian striktur kemudian uretra diperbaiki dengan mencangkok jaringan atau flap dari jaringan sekitar. Teknik ini sangat tepat untuk striktur uretra pars bulbosa dengan panjang striktur 1-2 cm. Uretroplasti substitusi adalah mencangkok jaringan striktur yang dibedah dengan jaringan mukosa bibir, mukosa kelamin, atau preputium. Ini dilakukan dengan graft, yaitu pemindahan organ atau jaringan ke bagian tubuh lain, dimana sangat bergantung dari suplai darah pasien untuk dapat bertahan. Proses graft terdiri dari dua tahap, yaitu imbibisi dan inoskulasi. Imbibisi adalah tahap absorsi nutrisi dari pembuluh darah paien dalam 48 jam pertama. Setelah itu diikuti tahap inoskulasi dimana terjadi vaskularisasi graft oleh pembuluh darah dan limfe. Jenis jaringan yang bisa digunakan adalah buccal mucosal graft, full thickness skin graft, bladder epithelial graft, dan 16

rectal mucosal graft. Dari semua graft diatas yang paling disukai adalah buccal mucosal graft atau jaringan mukosa bibir, karena jaringan tersebut memiliki epitel tebal elastis, resisten terhadp infeksi, dan banyak terdapat pembuluh darah lamina propria. Tempat asal dari graft ini juga cepat sembuh dan jarang mengalami komplikasi.(8) Angka kesuksesan sangat tinggi mencapai 87%. Namun infeksi saluran kemih, fistula uretrokutan, dan chordee bisa terjadi sebagai komplikasi pasca operasi. Karena rentannya kekambuhan dan komplikasi pasca operasi, ada beberapa hal yang harus diperhatikan para ahli medis agar operasi berjalan baik. Pertama saat pre-operasi kita perkirakan panjang striktur dan derajat fibrosis yang terjadi. Gunakan pemeriksaan radiologi seperti yang disebutkan di atas. Analisis urine dan kultur harus dikerjakan sebelum operasi, karena urine harus steril saat kita melakukan intervensi, untuk mencegah infeksi. Riwayat seksual pasien juga harus ditanyakan. Saat operasi, menjaga sfingter dan inervasinya dengan cara memotong jaringan konektif antara sfingter dan uretra berguna dalam mencegah kontinesia dan gangguan ereksi pasca operasi. Eksisi seluruh jaringan parut, mencegah mobilisasi uretra yang berlebih, dan drainase urine sebelum operasi adalah hal-hal penting yang harus diperhatikan untuk meningkatkan angka kesuksesan terapi.(9) Antibiotik diberikan pada pasien yang dicurigai mengalami infeksi saluran kemih dan jenisnya diberikan sesuai dengan hasil tes kepekaan. Jika hasil kepekaan steril, maka dapat diberikan antibiotik profilaksis seperti ampicillin atau cephalosporin.

L. KOMPLIKASI A. Trabekulasi, sakulasi dan divertikel 17

Pada striktur uretra kandung kencing harus berkontraksi lebih kuat, maka otot kalau diberi beban akan berkontraksi lebih kuat sampai pada suatu saat kemudian akan melemah. Jadi pada striktur uretra otot buli-buli mula-mula akan menebal terjadi trabekulasi pada fase kompensasi, setelah itu pada fase dekompensasi timbul sakulasi dan divertikel. Perbedaan antara sakulasi dan divertikel adalah penonjolan mukosa buli pada sakulasi masih di dalam otot buli sedangkan divertikel menonjol di luar buli-buli, jadi divertikel buli-buli adalah tonjolan mukosa keluar buli-buli tanpa dinding otot. B. Residu urine Pada fase kompensasi dimana otot buli-buli berkontraksi makin kuat tidak timbul residu. Pada fase dekompensasi maka akan timbul residu. Residu adalah keadaan dimana setelah kencing masih ada urine dalam kandung kencing. Dalam keadaan normal residu ini tidak ada. C. Refluks vesiko ureteral Dalam keadaan normal pada waktu buang air kecil urine dikeluarkan buli-buli melalui uretra. Pada striktur uretra dimana terdapat tekanan intravesika yang meninggi maka akan terjadi refluks, yaitu keadaan dimana urine dari buli-buli akan masuk kembali ke ureter bahkan sampai ginjal. D. Infeksi saluran kemih dan gagal ginjal Dalam keadaan normal, buli-buli dalam keadaan steril. Salah satu cara tubuh mempertahankan buli-buli dalam keadaan steril adalah dengan jalan setiap saat mengosongkan buli-buli waktu buang air kecil. Dalam keadaan dekompensasi maka akan timbul residu, akibatnya maka buli-buli mudah terkena infeksi.Adanya kuman yang berkembang biak di buli-buli dan timbul refluks, maka akan timbul pyelonefritis akut maupun kronik yang akhirnya timbul gagal ginjal dengan segala akibatnya.

E. Infiltrat urine, abses dan fistulasi Adanya sumbatan pada uretra, tekanan intravesika yang meninggi maka bisa timbul inhibisi urine keluar buli-buli atau uretra proksimal dari striktur. Urine yang terinfeksi keluar dari buli-buli atau uretra menyebabkan timbulnya infiltrat urine, kalau tidak diobati infiltrat urine akan timbul abses, abses pecah timbul fistula di supra pubis atau uretra proksimal dari striktur.

18

M. PENCEGAHAN(4,6) Menghindari terjadinya trauma pada uretra dan pelvis Tindakan transuretra dengan hati-hati, seperti pada pemasangan kateter Menghindari kontak langsung dengan penderita yang terinfeksi penyakit menular seksual seperti gonorrhea, dengan jalan setia pada satu pasangan dan memakai kondom Pengobatan dini striktur uretra dapat menghindari komplikasi seperti infeksi dan gagal ginjal

N. PROGNOSIS Striktur uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.

O. STRIKTUR URETRA PADA WANITA Etiologi striktur pada wanita berbeda dengan laki-laki, etiologi striktura uretra pada wanita radang kronis. Biasanya di derita wanita usia diatas 40 tahun dengan sindroma sistitis berulang yaitu disuria, frekuensi dan urgensi. Diagnosis striktur uretra dibuat dengan bougie aboule, tanda khas dari pemeriksaan bougie aboule adalah pada waktu dilepas terdapat flik/hambatan. Pengobatan dari striktura uretra pada wanita dengan dilatasi, kalo gagal dengan otis uretrotomi.

19

DAFTAR PUSTAKA

1.

Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. Striktur Uretra, dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah

Ed. Revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1996. Hal; 1018-1019. 2. Cook J, Sankaran B, Wasunna A.E.O. Uretra Pria, dalam: Penatalaksanaan

Bedah Umum di Rumah Sakit. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1995. Hal;165-166. 3. Rochani. Striktur Urethra, dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian

Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Binarupa Aksara, Jakarta, 1995. Hal; 152-156. 4. Purnomo Basuki B. Striktura uretra, dalam: Dasar-dasar UROLOGI. Ed 2. CV.

Sagung, Jakarta, 2003. Hal; 153-156. 5. Mundy,Anthony. And Andrich, Daniela E. Urethral strictures. BJU

international. 2010;107, 6 -26 6. Scott M. Gilbert, M.D., Department of Urology, Columbia-Presbyterian

Medical Center, New York. Urethral Stricture. http://www.medlineplus.com/medicalencyclopedia.html 7. Shet Vasant. Stricture uretra. Department of Urology. Bellary. Available at

http://www.kua.in/stricture_urethra.pdf . Accessed on 3 january 2014 8.Barbagli Guido, Lazerri Masimo. Surgical treatment of anterior urethral stricture disease: brief overview. International Braz J Urol. 2007; 33. P. 461-469 9. Kotb A. Fouad. Post-traumatic posterior urethral stricture: clinical consideration . Turkish Journal of Urology. 2010; 36. P. 182-189.

20

21

22