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ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Manual de Normas, Reglas, Protocolos y Procedimientos Tcnicos para el Manejo de las Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo
Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida
Serie: Documentos Tcnico Normativos
PUB
LI
CAC
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I N
La Paz Bolivia
R-BO WQ205 M665m No. 143 2009
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Direccin General de Servicios de Salud. Unidad de Servicios de Salud y Calidad. Manual de Normas, Reglas, Protocolos y Procedimientos Tcnicos para el Manejo de las Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo. 128.: ilus. (serie: documentos tcnico-normativos N 143 I. NORMAS TCNICAS II. HEMORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO III. PROTOCOLOS CLNICOS IV. MANUALES V. BOLIVIA 1. T 2. SERIE
Manual de Normas, Reglas, Protocolos y Procedimientos Tcnicos para el Manejo de las Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo. Para mayor informacin: Unidad de Servicios de Salud y Calidad - Ministerio de Salud y Deportes, Calle Capitn Ravelo N 2199. Telf 2441479 La Paz Bolivia. Texto disponible en PDF: www.sns.gov.bo DEPSITO LEGAL: 4-1-200-09-P.O. ISBN: 978-99905-972-4-0 REVISIN Dr. Renato Yucra - Responsable de Salud Materna MSyD Lic. Eliana Del Pozo - Directora Ipas Bolivia Lic. Reynaldo Prez - Asociado de Programas Ipas-Bolivia Dra. Malena Morales - Asociada de Programas Ipas-Bolivia EDICIN Marcos Paz Ballivin - Consultor Externo Ipas-Bolivia La Paz, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Direccin General de Servicios de Salud MSyD c: Ministerio de Salud y Deportes 2009. La publicacin de este documento se realiz gracias al apoyo nanciero de SAAF/IPPF (Safe Abortion Action Fund/Internacional Planned Parenthood Federation). Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. Se autoriza la reproduccin de este material, de manera parcial o total, siempre y cuando se cite la fuente y la propiedad. Impresiones Tellez Telf.: 2427370 - 71951389 Impreso en Bolivia
AUTORIDADES NACIONALES Dr. Jorge Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Ral Alberto Vidal VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIN Sr. Elving Linares Saenza VICEMINISTRO DE DEPORTES Lic Marcelo Zaiduni Salazar VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD Dr. Igor Pardo Zapata DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD Dra. Jacqueline Reyes Maldonado JEFE UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDAD AUTORIDADES NACIONALES
CONTENIDO
1 INTRODUCCIN. .............................................................. 2 OBJETIVO Y REGLAS........................................................ 2.1 OBJETIVO GENERAL. .................................................. 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS............................................ 2.3 REGLAS GENERALES. .................................................. 3 PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS....................................... 3.1 PROTOCOLO PARA LA VINCULACIN ENTRE LAS MUJERES, FAMILIAS Y COMUNIDADES CON LOS PROVEEDORES DE SERVICIO........................................ 3.2 PROTOCOLO PARA LA ORIENTACIN.............................. 3.2.1 Trato y comunicacin entre la mujer y el/la proveedor/a de servicios....................... 3.2.2 Orientacin en el pre procedimiento............... 3.2.3 Orientacin durante el procedimiento. ............... 3.2.4 Orientacin post procedimiento..................... 3.3 PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA. ........................................................... 3.3.1 Evaluacin clnica de la mujer:......................... 3.3.2 Aspiracin manual endouterina (AMEU)............. 3.3.3 Legrado Uterino Instrumental (LUI).................. 3.3.4 Identicacin y tratamiento de las hemorragias de la primera mitad del embarazo..................... 3.4 PROTOCOLO PARA ANTICONCEPCIN POST ABORTO.......... 3.5 PROTOCOLO DE VINCULACIN CON SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y SALUD INTEGRAL. ...... 4 PREVENCIN DE INFECCIONES........................................... 4.1 DEFINICIONES CLAVES............................................... 4.2 PASOS EN EL PROCESAMIENTO DEL INSTRUMENTAL 11 17 19 19 20 23
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PLSTICO................................................................ 4.2.1 Descontaminacin (remojo)............................. 4.2.2 Limpieza. ...................................................... 4.2.3 Desinfeccin de Alto Nivel (DAN)..................... 4.2.4 Almacenamiento............................................ 4.3 PASOS EN EL PROCESAMIENTO DEL INSTRUMENTAL METLICO............................................................... 4.3.1 Descontaminacin. ......................................... 4.3.2 Limpieza y enjuague.. ..................................... 4.3.3 Esterilizacin................................................ 4.3.4 Almacenamiento............................................ 5 MODELO DE SALUD FAMILIA COMUNITARIA INTERCULTURAL. ............................................................. 5.1 NIVELES DE GESTIN Y DE ATENCIN........................... 5.1.1 Niveles de gestin. ......................................... 5.1.2 Niveles de atencin de la red de servicios en salud........................................................... 5.1.3 Funciones del personal de salud....................... 5.1.4 Rol de la comunidad....................................... 6 GLOSARIO .................................................................. 7 BIBLIOGRAFA. ............................................................... 8 ANEXO: FORMULARIO DE REGISTRO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO. ..........
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Serie: Documentos Tcnico Normativo
PRESENTACIN
La Cumbre del Milenio reuni a 189 Estados miembros de las Naciones Unidas y traz ocho objetivos y 18 metas, los afamados objetivos del milenio, destinados a la lucha contra la pobreza, el hambre, las enfermedades y la discriminacin contra la mujer, entre otros. El quinto objetivo busca mejorar la salud materna y la meta seis reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la tasa de mortalidad derivada de la maternidad. Ambicioso objetivo e inmenso problema, el que nos plantean las tasas de mortalidad materna. Es que el de la mortalidad materna, es decir, la muerte de una mujer durante su embarazo, parto, o durante los 42 das despus de su terminacin, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales como la dene la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), no es un tema sencillo, no basta con armar que la tasa de mortalidad materna en el mundo se mantiene estable en 400 defunciones por cada 100 000 nacidos vivos, desde antes de la realizacin de la Cumbre del Milenio, en 2000, ni que en ella inciden aspectos culturales, sociales, geogrcos, econmicos y de atencin mdica, entre otros. La muerte de una madre, cualquiera sea el motivo, implica un conjunto de eventos que transforman dramticamente la realidad de las personas, las familias y las comunidades, especialmente en poblaciones pobres y aisladas. Nios hurfanos, familias desintegradas, proyectos interrumpidos, peor salud y abandono educativo entre los sobrevivientes, entre otros, son apenas algunas de las ms visibles y pesadas consecuencias de la muerte de las madres, a veces en la plenitud de sus vidas. Evitar la muerte de una madre no requiere, necesariamente, de la utilizacin de alta tecnologa, se puede lograr incluso en establecimientos de salud que tienen baja capacidad instalada y personal limitado, pero se necesita tener el conocimiento imprescindible y contar con insumos
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y medicamentos de acuerdo a normas, reglas, protocolos y procedimientos tcnicos. Cada madre tiene el derecho a gozar de un embarazo saludable con el mnimo de riesgos y complicaciones, tanto para ella como para su hijo y el Ministerio de Salud y Deportes pone todo su esfuerzo para que esto suceda. Sin embargo, algunas veces el recurso tcnico no es oportuno, o el personal de salud no ha logrado la conanza de la poblacin, no hemos interpretado ni respetado su cultura, sus derechos. Sabemos que existen aspectos especcos relacionados a la prctica mdica que son difciles de cambiar, precisamente porque nos ha faltado entender que los derechos sexuales y los derechos reproductivos tambin son derechos humanos. La atencin integral de las hemorragias de la primera mitad del embarazo es, como se ver en este texto, actualizado y reeditado por su importancia, una de las prcticas mdicas ms efectivas y seguras que se recomiendan para enfrentar las consecuencias de hemorragias, espontneas o inducidas, que afectan la salud de las mujeres gestantes. Apelamos, entonces, no slo a la mejora de la atencin mdica en lo tcnico, que es un objetivo permanente, sino tambin al compromiso renovado del personal de salud con la vida, no slo para evitar ms muertes maternas, tambin para tener un pas cada da ms saludable, para vivir bien.
Dr. Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
1 INTRODUCCIN
1 INTRODUCCIN
El Estado Boliviano ha reconocido al aborto como un problema serio de salud pblica desde su Declaracin de Principios sobre Poblacin y Desarrollo Sostenible, presentada en la Conferencia del Cairo, en 1994. 15 aos despus, el pas contina soportando esta difcil realidad (al menos el 9.2% de las muertes maternas pueden atribuirse al aborto), aunque dotado de mejores herramientas sociales, mdicas, tcnicas y materiales para enfrentar un nmero creciente de complicaciones derivadas de su prctica en condiciones inseguras, as como para prevenir oportunamente los embarazos no deseados que pueden terminar en interrupciones riesgosas. Desde entonces se han emitido polticas y programas para permitir a las parejas y, en especial, a las mujeres el acceso a servicios casi siempre sin costo de informacin, orientacin y anticoncepcin, garantizando el ejercicio de sus derechos a decidir libre y responsablemente el nmero y el espaciamiento de sus hijo/as. Sin embargo, los esfuerzos comunicacionales y de servicios no han sido sucientes, especialmente en poblaciones alejadas y de escasos recursos. A esto se han sumado, muchas veces, prejuicios y desconocimientos de diversa naturaleza. El aborto es, siempre, un problemtica difcil y complicado para las mujeres que se ven forzadas por muchas razones a interrumpir su embarazo. La Ley no sanciona esta prctica en casos de violacin y riesgo a la salud, que hacen a este procedimiento prcticamente inevitable, por los derechos de las mujeres reconocidos universalmente. La norma obliga a los servicios a brindar una atencin mdica, humana, gratuita y de calidad, a las mujeres con aborto, en cualquier circunstancia. Positivamente, se sabe que la mayora de las defunciones como conse-
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cuencia de un aborto espontneo, inducido, no resuelto o complicado, son evitables, cada vez con mayor facilidad, incluso en regiones donde los servicios son precarios y el personal es poco especializado. El tratamiento oportuno de las hemorragias de la primera mitad del embarazo (HPME) es una parte importante de la atencin obsttrica que debe estar disponible en todos los establecimientos de la red de servicios, mediante el uso de la aspiracin manual endouterina, tratamiento farmacolgico y legrado uterino instrumental, por lo que los servicios de emergencias deben estar siempre en condiciones adecuadas y con los procedimientos actualizados, para mejorar la calidad de las prestaciones, disminuyendo los costos de intervencin y los tiempos de estancia en los servicios de atencin integral. Dentro de este marco y con el propsito de garantizar la calidad de los servicios de salud, este manual, aborda procesos de normalizacin del manejo de las hemorragias de la primera mitad del embarazo en la red de servicios, en un renovado esfuerzo por facilitar el desempeo del personal de salud y consolidar las mejores relaciones con las mujeres, familias y comunidades, en un contexto de cambio ampliamente favorable para los ms pobres, esencialmente respetuoso de las culturas indgenas y originarias y seriamente comprometido con la bsqueda de la equidad de gnero.
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Desde la primera edicin del Manual se ha incorporado un glosario de trminos y expresiones que pueden ayudar a aclarar las dudas ms frecuentes y a recordar algunos conceptos fundamentales. Este Glosario ha sido enriquecido, actualizado y colocado en la parte nal del texto para facilitar el uso del Manual en s mismo. La importancia de esas deniciones radica en que las mismas fueron las empleadas en el desarrollo del Manual, de manera que no se presten a interpretaciones
sesgadas o distorsionadas, con base a los adelantos cientcos de amplio consenso universal. Son parte indisoluble del Manual. La amplia difusin del Modelo de Gestin y Atencin vigente ha hecho necesario que se de mayor nfasis a aspectos concretos de las funciones gerenciales, profesionales, tcnicas y operativas, vinculadas con la prestacin de servicios para la atencin de las hemorragias de la primera mitad del embarazo, en el marco de los contenidos y metodologas de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SaFCI). Hemos mantenido la referencia al Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), como la estrategia de nanciamiento y operacin que asume los costos y organiza a los principales actores institucionales, aunque ya se han dado pasos decididos para que en el mediano plazo, este instrumento sea ampliado en el Seguro Universal de Salud (SUS), sin afectar las previsiones en materia de atencin de las hemorragias de la primera mitad del embarazo (HPME). Existe una Gua de Autoaprendizaje de la Atencin Integral de las Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo, destinada a extender los procedimientos denidos en este Manual. Se recomienda a los responsables de los Servicios Departamentales de Salud promover la utilizacin conjunta de estos textos y prever los recursos necesarios para su implantacin.
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2 OBJETIVO Y REGLAS
2 OBJETIVO Y REGLAS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Normar y determinar las orientaciones centrales de la atencin integral a las mujeres con hemorragias durante la primera mitad del embarazo, en las redes de servicios de salud y en el marco de las polticas pblicas de salud que contribuyen a reducir la morbilidad y mortalidad materna. Fortalecer el modelo de orientacin para pro mover el ejercicio de los derechos sexuales y derechos reproductivos con enfoque de gnero e interculturalidad. Fortalecer la competencia tcnica de los provee dores de servicios para la atencin inmediata a mujeres con hemorragias de la primera mitad del embarazo. Fortalecer la oferta de mtodos anticonceptivos en el marco de la toma de decisiones basada en una eleccin libre e informada. Integrar el sistema de referencia y contrarre ferencia, asegurando que las necesidades de las personas sean satisfechas.
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2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Establecer las reglas, protocolos y procedimien tos para el manejo integral ambulatorio y hospi talario de las hemorragias de la primera mitad del embarazo. Establecer lneas estratgicas para la vincu lacin entre las mujeres, familias y comunidades con los proveedores de servicios, que respondan a sus necesidades y expectativas.
2.3 REGLAS GENERALES

La atencin integral a mujeres con hemorragias de la primera mitad del embarazo, debe ser implementada en establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atencin del Sistema nico de Salud, cumpliendo requisitos mnimos de nor mas quirrgicas y de bioseguridad. El servicio debe ser prestado por proveedores capacitados en la atencin integral de las hemorragias de la primera mitad del embarazo. Existen varios mtodos para efectuar la evacuacin endouterina. El misoprostol est indicado como una opcin farmacolgica de eleccin durante el primer y segundo trimestre en caso de aborto, por su efectividad, bajo costo y posibilidades de almacenamiento. Cuenta con una norma especca para su empleo en los servicios de salud. (Norma N149) del MIASA.
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Las hemorragias de la primera mitad del embara zo pueden ser tratadas mediante las tcnicas de Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) o de Legrado Uterino Instrumental (LUI), en caso de: Aborto incompleto o diferido Aborto sptico Enfermedad trofoblstica Embarazo anembrionado
Ambos procedimientos pueden ser ambulatorios u hospitalarios bajo anestesia local y sedacin o anestesia general. Tambin existen otras indicaciones para la utilizacin de esta tcnica como ser: biopsia de endometrio y/o legrado teraputico diagnstico. Los establecimientos de salud debern proveer los servicios sin costo para las mujeres con hemorragias de la primera mitad del embarazo, en cumplimiento estricto de la Ley del Seguro Universal de Salud (SUMI).
Los servicios de salud debern trabajar en forma coordinada con la comunidad a travs de las redes sociales para garantizar la referencia oportuna de mujeres con hemorragias de la primera mitad del embarazo. Toda usuaria debe recibir servicios de informa cin y orientacin sobre sus derechos sexuales y reproductivos en el marco de la toma de deci siones basada en una eleccin libre e informada. El tratamiento quirrgico (ambulatorio u hospi talario) de la emergencia deber ser autori-
zado a travs de la rma del documento correspon diente por la mujer o una persona adulta responsable. El alta mdica de la mujer debe ser rmada en la historia clnica por el mdico tratante de acuerdo a normas establecidas. Todos los establecimientos que no cumplen con los requisitos mnimos de normas quirrgicas y de bioseguridad deben estabilizar a la mujer y realizar la referencia acompaada a servicios que cuenten con la capacidad resolutiva.
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3 PROTOCOLOS Y
PROCEDIMIENTOS
3 PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS
3.1 PROTOCOLO PARA LA VINCULACIN ENTRE LAS MUJERES, FAMILIAS Y COMUNIDADES CON LOS PROVEEDORES DE SERVICIO Propsito
Promover el trabajo coordinado entre proveedores de salud y las mujeres, familias y comunidad organizada, a travs de redes sociales para la prevencin de embarazos no desea dos y abortos en condiciones de riesgo, la movi lizacin de recursos tcnicos y nancieros para ayudar a mujeres a recibir cuidados adecuados y oportunos y para asegurar que los servicios de salud respondan y llenen las expectativas y necesidades de la comu nidad, mediante el dilogo intercultural y la bsqueda de la equidad de gnero. Participacin activa de la comunidad en el control y mejoramiento de la oferta de servicios, de modo que las prestaciones satisfagan sus necesidades en salud, al garantizar la capacidad resolutiva y la adecuacin intercultural de la atencin. Promocin de servicios de ginecologa y obstetricia de calidad, incluyendo servicios de atencin a mujeres con hemorragias de la primera mitad del embarazo, en el marco de sus derechos humanos. Capacitacin en el reconocimiento de signos y sntomas de las hemorragias de la primera mitad del embarazo, barazos, planicar embarazos saludables, prevenir embarazos no deseados, reducir la cantidad de abortos en condi ciones de riesgo y promover el uso de la anticon cepcin.
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Lneas de accin
Informacin y orientacin para ayudar a las mujeres que lo deseen a espaciar los em-
promoviendo el autocuidado y la bsqueda oportuna de asistencia, con el enfoque del continuo de la atencin. Movilizacin de recursos comunitarios para asegurar la atencin oportuna, incluyendo el transporte y el acompaamiento de las mujeres hasta un establecimiento de salud.
comunitarios, dirigentes y autoridades locales, de acuerdo a sus roles y competencias.
Capacidad resolutiva mnima

Los tres niveles de la red de servicios, incluyendo las brigadas de salud familiar y comunitaria.
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Procedimientos
Las mujeres, familias y comunidades deben ser informadas sobre los derechos de la mujer, las responsabilidades del personal de salud, el respeto a las prcticas mdicas tradicionales, la importancia de identicar las complicaciones del embarazo, la capacidad resolutiva del servicio, tratamientos disponibles, dicultades para el acceso a los servicios y tiem po de permanencia para la atencin de las hemorragias de la primera mitad del embarazo. Por otro lado, recibirn informacin y orientacin en anticoncepcin. Lo ideal es que todas las mujeres en edad reproductiva y sus
Resultado Esperado
Mujeres, familias, comunidades y proveedores de servicios de salud se encuentran informados, capacitados, motivados, comunicados y trabajan en estrecha colaboracin para lograr el acceso a servicios de atencin integral a mujeres con hemorragias de la primera mitad del embarazo y de salud en general.
Responsables
Mdicos(as) especialistas, generales, licenciadas y auxiliares de enfermera, psiclogos(as), trabajado ras(as) sociales, personal administrativo, agentes
3.2 PROTOCOLO PARA LA ORIENTACIN Propsito

Establecer un proceso de comunicacin directo y privado, del personal de salud con las mujeres, que per mita entender en forma profunda su situacin para identicar y responder a sus necesidades emo cionales, mdicas, sociales, culturales, econmicas y otras, promoviendo el ejercicio de los derechos sexuales y derechos reproductivos as como la toma de decisiones basada en la eleccin libre e informada.
En comunidades indgenas y originarias y en lugares de amplia difusin de valores comunitarios, es necesario convenir con mdicos tradicionales y reconocer prcticas culturales socialmente aceptadas, para incorporarlas, en forma concertada, en la presta-
familias reciban individualmente visitas en su hogar por parte de un/a agente comunitario, capacitado por el personal de salud, que les proporcione informacin y absuelva todas sus preocupaciones. Reuniones de grupos de mujeres y de la comunidad pueden ser utilizadas con el mismo propsito, agregando actividades recreativas y de educacin por entretenimiento (msica, danza y teatro). Es necesaria una labor planicada de incidencia poltica con organizaciones comunitarias y autoridades locales, con planes de accin especcos, que incluyan recursos para garantizar el acceso geogrco, econmico y cultural a los servicios con capacidad resolutiva de la emergencia obsttrica.
cin de los servicios de atencin de las hemorragias de la primera mitad del embarazo (HPME).
Sistema de informacin y registro

Sistema Nacional de informacin en salud (SNIS). Informes del CAI institucional. Informes del CAI comunal. Actas de reuniones de DILOS. Mesas de Salud.
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Lneas de accin
Establecimiento de una relacin cordial, libre de todo tipo de discriminacin, amistosa y colaborativa, evitando juicios de valor.
Resultado Esperado
Mujeres se encuentran amigablemente informadas sobre su estado clnico, las caractersticas, los benecios y riesgos del proce dimiento a ser realizado, las formas de combinacin con sus formas tradicionales de enfrentar los problemas de salud y conscientes de su decisin libre e informada sobre sus opciones anticonceptivas, sus derechos y responsabilidades.
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Evaluacin de la condicin socioeconmica y cultural de la mujer y su familia, valorando sus expresiones y motivaciones y aceptando sus interpretaciones. Identicacin de sus necesidades de informacin y servicios, las posibilidades de satisfacerlas y las modalidades ms adecuadas disponibles. Respuesta puntual y detallada a las necesidades de la mujer, deniendo claramente las posi bilidades de atenderlas, las conductas que seran las ms adecuadas y las recomendaciones necesarias para un tratamiento integral de su problema. Vericacin y refuerzo de la com prensin mutua de los mensajes
Responsables
Equipo de mdicos(as) especialistas, generales, licen ciadas y auxiliares de enfermera, psic logos(as), trabajadores(as) sociales capacitados(as) y familiares o vecinos de su conanza.

Los tres niveles de atencin, incluyendo brigadas de salud familiar y comunitaria.

Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS) Historia clnica
perinatal bsica. Formulario consolidado de informacin sobre aten ciones a las hemorragias de la primera mitad del embarazo. (Anexo 1). F.O.PO.S. (Formulario para la otorgacin de presta ciones oportunas para el SUMI).
Noticacin
Direccin del servicio de salud Coordinador Tcnico de Red SNIS.
El trato y la comunicacin entre la mujer y el personal de salud debe caracterizarse por: Respeto a su situacin personal, apoyo y trato humanizado, mientras se atienden sus necesidades clnicas inmediatas. Actitud libre de prejuicios, sin discriminacin, recriminacin ni coercin en entrega de servicios. Aplicacin cuidadosa de ele mentos de la comunicacin interpersonal, uti lizando lenguaje sencillo y mostrando una actitud positiva.
Procedimientos 3.2.1 Trato y comunicacin entre la mujer y el/la proveedor/a de servicios

Todo trato entre la mujer y el personal de salud, desde el momento en que llega al establecimiento de salud hasta que se le da de alta, inuye en la satisfac cin de la mujer sobre la atencin que recibe, en su recuperacin y en el auto cuidado despus de que abandona el establecimiento de salud.
Cada miembro del equipo de salud puede contribuir al mejoramiento de la calidad de atencin que reciben las mujeres, estimulando la comunicacin abierta, asegurando la condencialidad y privacidad de lo que expresan, as como manteniendo siempre un trato de apoyo amistoso y respetuoso hacia la mujer.
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Creacin de un ambiente personalizado y de conanza mutua, entre el personal de salud y las mujeres que solicitan la atencin clnica.
tos, temores y dudas, y se prepare para el procedimiento contando con toda la informacin sobre el mismo. El proveedor debe:
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Resguardo de la condencialidad y privacidad que necesitan las mujeres. Disponibilidad de informacin sobre su condicin de salud, retorno a su fertilidad y autocuidado de su salud. Respeto por el derecho que tienen las mujeres para tomar decisiones sobre su salud y fertilidad. Respuesta detallada y sincera a las inquietudes de las mujeres, motivando a que expresen libremente sus puntos de vista, dudas y preguntas.
Saludar, presentarse y preguntar el nombre a la mujer. Buscar un sitio tranquilo donde pueda hablar con privacidad y explicar que la conversacin ser condencial. Sentarse a su lado, si la mujer est acostada. Preguntarle si desea hablar en privado o con la participacin de su acompaante, si lo tuviera. Preguntar qu le pas, cmo se siente, indagar sobre sus preocupaciones, temores, sus condiciones, su situacin actual y escuchar atentamente la situacin expuesta. Motivar a la mujer a que consi dere importantes sus propias
3.2.2 Orientacin en el pre procedimiento

Se pretende estructurar una relacin en la cual la mujer adquiera conanza, exprese sus sentimien-
necesidades y sentimientos, dn dole a conocer sus derechos sexuales y derechos reproductivos para el ejercicio de los mismos. Informar sobre su responsabilidad con respecto al cuidado de su salud y reconocer su decisin de buscar asistencia. Indagar sobre sus deseos reproductivos y los mtodos anti conceptivos que conoce/ usa o si desea quedar embarazada. Informar a la mujer acerca de: Su condicin fsica general. Los resultados del examen fsico y de las pruebas de laboratorio si las tiene. El tiempo necesario para el tratamiento. Procedimiento a ser utilizado, as como sus riesgos y benecios. La necesidad de referirla a otro centro si el caso lo requiere.
El tiempo de estancia hospitalaria. Obtener la autorizacin rmada para su tratamiento (consentimiento informado). En caso de no estar en condiciones de hacerlo, es vlida la rma de un miembro de su familia u otro adulto responsable.
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3.2.3 Orientacin durante el procedimiento

Consiste en acompaar y brindar apoyo emocional a la mujer para el manejo conductual del dolor, mejorando su desempeo y facilitando el proceso. El proveedor debe: Con la ayudad del personal de apoyo (enfer mera, auxiliar u otros), brindar apoyo emocional a la mujer durante todo el proce dimiento y procurar que practique ejercicios de respiracin y que hable sobre temas
interesantes para ella (anestesia conductual). Informar a la mujer, en todo momento, los pasos que se realizan (no brindar detalles tcnicos). En caso de que la mujer hubiera decidido por un mtodo anticonceptivo, conrme su decisin. Informar sobre los resultados, cuidados post procedimien to, seales de alarma y sobre el mtodo anticon ceptivo elegido.
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3.2.4 Orientacin post - procedimiento

Una vez concluido el procedimiento, se verica el estado emocional y fsico de la usuaria, informndole sobre los cuidados que debe tener, las seales de alarma y el uso de anticonceptivos. El proveedor debe: Preguntar a la mujer como se siente.
Brindar la siguiente informacin: Es aconsejable evitar tener relaciones sexuales hasta que cese el sangrado. Puede presentarse un dolor abdominal leve. Instrucciones de cmo tomar los medicamentos prescritos. Informacin sobre la higiene rutinaria. El sangrado o goteo (no mayor al de una menstruacin) disminuir progresivamente hasta los 15 das. Identicacin de seales de alarma: dolor abdominal intenso, sangrado abundante (mayor al de una menstruacin), ebre y/o escalofros, malestar general y desvanec imiento. No debe colocarse ningn objeto dentro de la vagina hasta que cese el sangrado (tam pones). Puede quedar embarazada antes de su prxima menstruacin, ya que el retorno a la fertilidad suele ocurrir entre los 7 a 14 das si-
Lneas de accin
Evaluacin clnica de la usuaria e identicacin de complicaciones. Determinacin del tipo de manejo. Determinacin del procedimiento y la tcnica de evacuacin uterina.
Vericar la comprensin de las caractersticas del mtodo elegido en caso de haber optado por alguno. Orientar a la mujer sobre los riesgos en caso de desear un embarazo inmediatamente. Referir a la especialidad correspondiente, en caso de presentar patologa concomitante a la actual.
Resultado Esperado
Mujeres con tratamiento especializado de acuerdo a diagnstico.
guientes (el retorno de la menstruacin puede pre sentarse dentro de las 4 a 8 semanas siguientes). Informacin sobre los mto dos anticonceptivos para evitar o posponer el embarazo en caso de que no haya optado por uno previamente. Informacin sobre dnde y cmo obtener servicios y mtodos anticonceptivos. Fecha de retorno para su control.
3.3 PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA Propsito

Brindar atencin integral y resolver la hemorragia de la primera mitad del embarazo y sus complicaciones mediante las tcnicas de Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y/o Legrado Uterino Instrumental (LUI).
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Responsables
Personal mdico y de enfermera capacitado para el manejo de las hemorragias de la primera mitad del embarazo.
resolutiva (referencia acompaada).
Segundo y tercer nivel de atencin:

Canalizar vena con brnula N 19 y administrar solucin de ringer lactato, 1000 ml, con una ampolla de oxitocina a goteo continuo o una ampolla de ergometrina 0.2 mg por va IM. Solicitar inmediatamente exmenes complemen tarios de laboratorio para prever una transfusin sangunea segura, descartar infeccin y, si es necesario y se cuenta con el equipamiento, solicitar ecografa ginecolgica. Efectuar evacuacin uterina por AMEU o LUI de acuerdo a norma.
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Los tres niveles de atencin que cuenten con capaci dad resolutiva instalada y con personal capacitado.
Primer nivel de atencin:

En caso de hemorragia con compromiso del esta do general, canalizar vena con brnula N 19 y administre solucin de rnger lactato 1000 ml, con una ampolla de 10 UI de oxitocina a goteo contin uo, o una ampolla 0.2 mg de ergometrina por va IM.
En caso de contar con equipamiento y recurso humano capacitado en la tcnica de AMEU o LUI, realizar la evacuacin uterina. De lo contrario, referir a la mujer a un centro con mayor capaci dad
Procedimiento: 3.3.1 Evaluacin clnica de la mujer:

La evaluacin de la mujer es de suma importancia antes de ini-
ciar la evacuacin uterina, para lo cual se deben considerar los siguientes pasos: Detectar y atender las condiciones que ameriten tratamiento previo. Elaborar la historia clnica. Evaluar su estado emocional para deter minar el tipo de manejo del dolor. De acuerdo al diagnstico del estado emocional de la usuaria se podr utilizar, adems del bloqueo paracervical, la sedo analgesia, administrando un analgsico, antiespasmdico o ansioltico, va oral o intramuscular, media hora antes del pro cedimiento. Indagar antecedentes de reacciones alrgi cas a sustancias y medicamentos. Realizar un examen fsico general y solicitar exmenes complementarios, si fueran necesarios.
Realizar palpacin bimanual para determi nar el tamao real del tero, su posicin y el grado aproximado de dilatacin cervical. Realizar diagnstico clnico: aborto completo o incompleto, en curso o diferido (retenido), inminente, sptico, embarazo molar, anembrionado y reten cin de restos placentarios. Descartar embarazo ectpico. Identicar complicaciones: infeccin o sepsis, perforacin uterina, laceracin cervical, lesin intraabdominal, alteraciones hemodinmicas (shock) y alteraciones hematolgicas. Informar a la mujer sobre su condicin fsica, el procedimiento y el propsito del mismo. Cumplir con las medidas para la prevencin de infecciones. Determinar el tipo de manejo: ambulatorio u hospitalario.
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Determinar la tcnica de evacuacin uterina: AMEU o LUI.
a 12 cm y valoracin si existe dilatacin cervical. Biopsia de endometrio.
3.3.2 Aspiracin manual endouterina (AMEU) 36

Para realizar el AMEU, considere las siguientes indicaciones, contraindicaciones y precauciones:
Contraindicaciones de AMEU
Falta de destreza para el manejo del procedimiento. Aborto incompleto o diferido con tamao uteri no mayor a 12 cm, con o sin dilatacin cervical. Aborto infectado o sptico sin tratamiento antibitico previo.
Indicaciones de AMEU
Tratamiento del aborto incompleto con tamao uterino menor o igual a 12 cm y valoracin si existe dilatacin cer vical. Aborto infectado o sptico, hasta 6 a 8 horas despus de ini ciado el tratamiento antibitico. Aborto diferido de tamao uterino menor o igual a 12 cm.
Precauciones
Se debe realizar en ambiente quirrgico, con disponi bilidad de sangre segura y medicamentos de emer gencia, en los siguientes casos: Antecedente de trastornos de la coagulacin. Ciruga previa uterina reciente. Sospecha de perforacin uterina. Anemia severa.
En caso de enfermedad trofoblstica, independiente mente del tamao uterino. Embarazo anembrionado y/o huevo muerto retenido, con tamao uterino menor o igual
Anomalas uterinas congnitas. Presencia de bromas u otros obstculos que impidan determinar el tamao del tero. Inestabilidad hemodinmica. Trastornos respiratorios severos. Cardiopata descompensada. Shock hipovolmico. Shock sptico. Aborto diferido.
Taburete. Lmpara cuello de ganso. Tubo de oxgeno, manmetro, mscara de oxgeno. Oxgeno o bigotera. Bolsa de Amb.
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Instrumental:
Una jeringa de vlvula simple (biopsia de endometrio). Una jeringa de vlvula doble Ipas AMEU Plus. Cnulas de 3 mm (biopsia de endometrio). Cnulas EasyGripTM de 4 a 10 y 12 mm de dimetro externo. Juego de dilatadores de Denniston. Espculo de Graves (mediano). Pinza de cuello, Pozzi o tenculo.
Requerimientos Equipamiento:
Mesa ginecolgica con pierneras. Mesa auxiliar. Gradilla.
2 Pinzas de Foerester recta de 25 cm (pinza aro larga). Pocillo metlico. Rionera.
Citrato de fentanilo, 0.05 mg/ 1 ml.. Sulfato de atropina 1 mg/ 1 ml. Lidocana HCL al 2% sin epi nefrina 10 ml. Naloxona 0,4 mg 1 ampolla. Difenhidramina 50 mg 1 ampolla. Epinefrina 0,4 mg 1 ampolla. Oxitocina 5 UI 1 ampolla. Solucin salina o agua destilada 10 ml.
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Extensor de aguja (no indispensable).
Medicamentos:
Antiespasmdico. Ejemplos: metil bromuro de hioscina, derivados de papaverina u otros disponibles. Diazepam 5 mg/ 1 ml.
Jeringa de Aspiracin Manual Intrauterina Ipas AMEU Plus
Rnger lactato 1000 ml. Solucin siolgica 1000 ml.
Jeringa o aspirador Ipas AMEU Plus.
Insumos:
Silicona para lubricar la jeringa. Solucin antisptica. Gasas estriles de 5 x 7 cm (pequeas) o torun das de gasa. Par de guantes estriles. Guante de tacto. Tres jeringas descartables de 5 ml con aguja 21 G x 1 y medio. Una jeringa descartable de 10 ml con aguja 21 G x 1 y medio. Balde plstico forrado internamente con bolsa negra de nylon con perforaciones pequeas. Solucin de hipoclorito de sodio al 0,5%. Brnula N 19. Equipo de venoclisis.
Seleccin del tamao de la cnula:

Se har de acuerdo al tamao del tero y al grado de dilatacin cervical (cnula, generalmente 1 2 dimetros menor que el tamao del tero). En el caso de enfermedad trofoblstica (Mola), seleccionar una cnula de dimetro grande (9,10 12).
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Preparacin de la jeringa:
Inspeccionar las jeringas y las cnulas: desechar inmediatamente las que tengan cualquier rotura visible. Revisar el mbolo y la vlvula: el mbolo deber estar colocado totalmente dentro del cilindro y con la vlvula de seguridad abierta, con el (los) botn(es) de la vlvula abierto(s).
Jeringa o aspirador Ipas AMEU Plus Proporciona un vaco de 24 a 26 pulgadas de mercurio. Consta de los siguientes componentes: Una vlvula con un par de botones que controlan el vaco, una tapa y un revestimiento desmontable. Un mbolo con mango y un anillo O. Un cilindro de 60 cc para depositar el contenido de la evacuacin endouterina con un clip que sujeta el aro de seguridad. Aro de seguridad.
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Caractersticas de las cnulas EasyGripTM Las cnulas EasyGripTM se caracterizan por ser semirgidas, brindando la sensacin tctil como la cureta metlica. Tienen el adaptador integrado (base ja), en forma de asa por lo que no necesita ningn adaptador individual. Esta base permite que las cnu las se conecten directamente a la jeringa de vlvula doble.
Cuando se utilice la jeringa sencilla, cerrar la vlvula de seguridad empujando el botn hacia abajo y adelante hasta que se escuche que encaj en su lugar.
Cuando se utilice la jeringa de vlvula doble, empujar los dos botones de la vlvula al mismo tiempo hacia adentro y adelante.
Tamao de la cnula en relacin al tamao uterino

Tamao uterino en semanas despus de la FUM De 4 a 6 semanas De 7 a 9 semanas De 9 a 12 semanas Tamao de la cnula sugerido De 4 a 7 mm De 5 a 10 mm De 8 a 12 mm
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Juego de Cnulas EasyGripTM
Preparar la jeringa tomando el cilindro y jalando el mbolo hacia atrs hasta que los brazos de ste hagan un chasquido hacia fuera. Los brazos del mbolo deben estar totalmente asegurados sobre el borde del
cilindro, de forma tal, que el mbolo no pueda moverse hacia adelante involuntariamente. En la jeringa de vlvula doble buscar la simetra entre la vlvula de seguridad, la base del cilindro y el asa del mbolo.
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Revisar la jeringa antes de usarla para asegurar la tensin del vaco. Abrir la vlvula de seguridad. Deber escucharse una entrada de aire dentro de la jeringa, indicando que haba vaco dentro de sta. Desechar la jeringa si no mantiene el vaco. Volver a preparar la jeringa apretando los botones adentro y afuera tomando el cilindro y jalando el mbolo hacia atrs hasta que los brazos de ste hagan un chasquido hacia fuera. Los brazos del mbolo deben estar totalmente asegu rados sobre el borde del cilindro, de forma tal que, el mbolo no pueda moverse hacia adelante involuntariamente. En la jeringa de vlvula doble busque la simetra entre la vlvula de seguridad, la base del cilindro y el asa del mbolo.
TCNICA Preparacin de la mesa auxiliar:

Opcin A1 En caso de que la jeringa Ipas AMEU Plus haya sido sometida a Desinfeccin de Alto Nivel (DAN) o esterilizacin, toda la mesa (100%) se considera rea rgida. Opcin A2: En caso de que la jeringa Ipas AMEU Plus slo haya sido sometida a limpieza. Colocar un campo estril que cubra toda la supercie de la mesa. Un 60% de la mesa debe ser considerada como rea rgida (nunca debe tocarse esta rea con las manos). Un 40% de la mesa ser considerada rea semi-rgida. En el rea rgida colocar el siguiente instrumental estril: 1 Pinza aro.
1 Espculo. 1 Pinza de cuello uterino (Pozzi o tenculo). 1 Extensor de aguja (no indispensable). 1 Jeringa de 10 ml con lidocana diluida. 1 Rionera. 1 Pocillo con antisptico. 1 Juego completo de cnu las TM EasyGrip . 1 juego completo de Dilatadores de Denniston. 10 Gasas. En caso de disponer de un slo equipo y existir ms demanda de procedimientos, seleccionar las cnulas y dilatadores adecuados para cada caso, segn los requerimientos del examen fsico por tacto vaginal realizado previamente.
En el rea semirrgida colocar una Jeringa Ipas AMEU Plus.
Opcin B
Colocar un campo estril que cubra toda la supercie de la mesa. Un 60% de la mesa debe ser considerada como rea rgida (nunca debe tocarse esta rea con las manos). Un 40% de la mesa ser considerada rea semi-rgida.
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Momento metlico:
En el rea rgida colocar 1 Pinza aro. En el rea semirrgida colocar el siguiente instrumen tal: 1 Pinza aro. 1 Espculo. 1 Pinza de cuello uterino (Pozzi o tenculo). 1 Extensor de aguja (no indispensable). 1 Jeringa de 10 ml con lidocana diluida.
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Mesa auxiliar Opcin A
1 Rionera. 1 Pocillo con antisptico. 10 Gasas.
car una Jeringa de Ipas AMEU Plus.
Preparacin de la mujer:
Solicitarle que evace la vejiga. Trasladarla a la sala de procedimientos. Pedirle que se coloque en posicin ginecolgica, cubrindola con una sabanilla de acuerdo a tc nica (no es necesario realizar tricotoma).
Momento plstico:
En el rea rgida colocar el siguiente instrumental:
1 juego completo de cnulas EasyGripTM. 1 juego de Dilatadores de Denniston. En el rea semi-rgida colo-
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Mesa auxiliar Opcin B Momento metlico
Colocarse el guante de tacto. Realizar asepsia y antisepsia de la regin vulvar con gasas embebidas en solucin antisptica. Realizar el examen plvico bimanual para deter minar el tamao, posicin y caractersticas del tero as como la dilatacin del cuello uterino. Desechar el guante de tacto
previa descontami nacin con hipoclorito de sodio al 0,5%. Lavarse cuidadosamente las manos. Colocarse los guantes estriles. Realizar sedo analgesia parenteral en caso de que la medicacin pre procedimiento no fue su ciente para el manejo del dolor, de la siguiente manera:
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Mesa auxiliar Opcin B Momento plstico
Canalizar una vena con brnula N 19 y administre solucin de rnger lactato 1000 ml a 18/24 gotas por minuto. Administrar por va EV diazepam 5 mg/ml 1 ampo lla, en forma lenta. Como alternativa puede administrarse citrato de fentanilo 0.05 mg/ml endovenoso, diluido en 5 ml de solucin. Si se utiliza este medicamento debe tenerse siempre a la mano naloxona, para revertir inmediatamente el efecto del
fentanilo. En caso de reacciones colaterales, referirse a cuadro: Complicaciones en el manejo del dolor. Otra opcin es administrar sulfato de atropina 1 mgl1 ml por va IM.
Realizar el bloqueo paracervical:

En una jeringa de 10 ml con aguja 21 G x 1 y medio, cargar 5 ml de lidocana HCL al 2% sin epinefrina ms 5 ml de solucin sali na o agua destilada, para obtener la con centracin
de lidocana al 1%. Si se cuenta con el extensor de aguja conctelo a la jeringa. Colocar cuidadosamente el espculo vagi nal adecuado para las caractersticas de la mujer. Realizar asepsia del cuello uterino con una gasa embebida en solucin antisptica. Estabilizar el cuello uterino tomando el labio anterior o posterior de acuerdo a posi-
cin del tero con una pinza de cuello (Pozzi) y aplicar una suave traccin que permita observar el repliegue crvicovaginal poste rior. Aplicar el bloqueo paracervical en los pun tos horarios 5 y 7 con aguja de puncin lumbar N 18 o utilizar la misma aguja 21 G x 1 y medio (con extensor, si se cuenta con l). Si es posible, aplicar el bloqueo paracervical antes del pinzamiento con la pinza de Pozzi.
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Sitios de inyeccin
Sitios de inyeccin en el bloqueo paracervical
Aspirar para vericar que no est inyectando en un vaso. Administrar 1 ml para vericar probable reaccin alrgica. Completar la aplicacin lentamente.
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Esperar 3 a 5 minutos hasta que haga efec to el anestsico.
GripTM tomar por el extremo distal con la tcnica de no tocar y empujar suavemente a travs del crvix uterino hasta un poco despus del oricio cervical interno. Rotar la cnula con presin suave para facilitar la introduccin. Para facilitar la insercin de la cnula, aplicar movimientos de rotacin a medida que ejerce una presin suave hasta tocar el fondo de la cavidad uterina. Observar la profun didad uterina por los puntos visibles de la cnu la y determine la histerometra, el primer punto de la cnula se encuentra a 6 cm del borde romo de la cnula. Los otros puntos estn a intervalos de 1 cm. Retire 1 cm. antes de conectar la cnula a la jeringa. Tomar el extremo de la cnula que no entra en el tero con los dedos pulgar e ndice y la jeringa con la otra mano.
Pasos de la AMEU
Dilatar el crvix uterino en los casos en que el cuello est cerrado, para permitir el paso de la cnula de acuerdo al tamao del tero. Dilatar el crvix uterino tomando el dilatador de menor tamao por la parte media e introduzca el de menor calibre. Luego rotar al lado opuesto del mismo dilatador. Proceder de la misma manera con los siguientes dilatadores hasta un nmero inmediatamente superior al dimetro de la cnu la que va a utilizar. Para introducir la cnula Easy
Conectar la cnula a la je ringa. Asegurarse de no empujar la cnula hacia ade lante en el tero mientras conecta la jeringa.
Tcnica de no tocar: Las partes del instrumental que entrarn en contacto con el tero no deben tocar otros objetos o supercies no estriles, incluida la pared vaginal, antes de ser introducidas.
Liberar el vaco oprimiendo los botones de la jeringa y rote 360 grados de la jeringa para distribuir el vaco en la cavidad uterina. La aspiracin comenzar de inmediato. Deber verse pasar restos tisulares y sangre por la cnula hacia la jeringa. Extraer el contenido de la cavidad uterina desplazando lenta y suavemente la cnula y el aspirador o jeringa con movimientos de rotacin de 180 grados en cada direccin
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Introduccin de la cnula
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Conexin de la cnula a la jeringa
y, simultneamente, ejerciendo un movimiento de adentro hacia fuera en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos, cuidando de que la abertu ra de la cnula no sobrepase el oricio cervical externo, para evitar perder el vaco. Si la jeringa se llena de restos, cerrar la vlvula, desconectar la jeringa de la cnula,
dejando la cnula colocada dentro de la cavidad uterina (no empujar el mbolo hacia dentro cuando desconecte la jeringa). Abrir la vlvula de seguridad y empuje suave mente el mbolo dentro del cilindro para vaciar el contenido de la jeringa en el recipiente o rionera e inspeccionarlo.
Restablecer el vaco, reconectar la jeringa a la cnula y continuar la aspiracin, o conectar otra jeringa preparada con vaco para completar la aspiracin, en caso necesario. Vericar las seales de haber completado el procedimiento y desconecte la jeringa. Acabado el procedimiento, inspeccionar el tejido para cerciorarse de haber extrado
partes fetales y/o vellosidades coriales. Retirar la cnula y la pinza de cuello. Vericar que no exista sangrado en puntos de agarre de la pinza de cuello (Pozzi). En caso de sangrado, presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta vericar la hemostasia. Retirar suavemente el espculo.
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Extraccin del contenido uterino
Depositar el instrumental metlico en el balde con solucin de hipoclorito de sodio al 0.5%, para descontaminacin, o simplemente en un balde con agua (remojo).
Las seales de haber completado el procedimiento de AMEU son: Se observa en la cnula espuma roja o rosada y no se ven ms restos en la misma. Se percibe una sensacin spera o arenosa cuando la cnula se desliza sobre la supercie del tero evacuado. El tero se contrae alrededor de la cnula dicultando su movilizacin.
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Aspirar la solucin de hipoclorito o de agua dentro de la jeringa y la cnula mnimamente 3 veces para asegurar que no queden restos en la cnula.
DIFICULTADES DURANTE LA AMEU 1.- Complicaciones en el manejo del dolor

Tipo de analgesia Narctica Nombre del Medicamento (genrico) Demerol Petidina (meperidina) Dosis habitual y horario 25 a 50mg. IV` 50 a 100 mg. IM 30 a 60 minutos antes del procedimiento 100 a 150 mg (V0) 30 a 60 minutos antes del 0.05 a 0.06 mg IV 0.05-0.1 mg IM 30 a 60 minutos antes del procedimiento 300/30 mg VO una hora antes del procedimiento 400 a 800 mg VO una hora antes del procedimiento. 500 a 1000 mg VO 30 a 60 minutos antes del procedimiento 10 a 25 mg IV Duracin del efecto 2 horas Reacciones colaterales ms Antagonistas frecuentes Naloxona ` 0.4 Somnolencia, aturdimiento, mg IV debilidad, euforia sequedad de la boca
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Narctica
Sublimaze (Fentanil)
30 a 60 minutos
Somnolencia, Naloxona ` 0.4 aturdimiento, mg IV debilidad, euforia sequedad de la boca Somnolencia, aturdimiento, debilidad, sequedad de la boca Probable trastorno gastrointestinal
Combinacin Narctica
Paracetamol (acetaminofn con Codena Ibuprofn Paracetamol (acetamino fn)
3 a 6 horas
No narctica (antina matorio no esteroideo No Narctica
hasta 5 horas hasta 4 horas
Medicacin Disociativa /analgsica Depresores del SNC; Benzodiazpina
Ketamina (Ketalar)
10 a 15 minutos
Probable trastorno gastrointestinal Visin borrosa vrtigo, cefalea, naseas, enrojecimiento, dolor en el sitio de la inyeccin, entorpecimiento /adormecimiento/dolor en manos o pies Flumazenil (MaziconlReversed) 0.2 mg IV. Si es necesario reptase en un minuto
Valium (diazepam
5 a 10 mg IV 10 mg VO una hora antes del procedimiento
2 horas
2. Prdida del vaco

Si el vaco de la jeringa se pierde o disminuye es porque: La jeringa est llena.
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Cnula obstruida por restos. la cnula ha salido del oricio externo del crvix. La cnula est mal adaptada a la jeringa. La dilatacin cervical es mayor que la cnula seleccionada. Pudiera existir una perforacin uterina.
Si la mujer es Rh(), suministrar inmunoglobuli na anti Rh inmediatamente despus del pro cedimiento o dentro de las 72 horas posteriores. En caso de no contar en el servicio con la vacu na, prescribir su aplicacin extendiendo una re ceta, explicando el motivo y la importancia de la misma.
Criterios de alta
La mujer puede ser dada de alta cuando se encuentre estable y pueda caminar sin ayuda. En caso de existir patologa concomitante o necesidad de apoyo psicolgico, derivar al servicio respectivo. El personal de salud debe asegurarse que previamente haya recibido la siguiente informacin: Sobre su seguimiento y recuperacin (informacin general, signos de alarma, visita de control y refer encia a otro servicio en caso necesario).
Recuperacin post AMEU

Tomar los signos vitales mientras la mujer an est en la mesa ginecolgica.
Permitir que la mujer descanse cmodamente donde pueda vigilarse su recuperacin. Vericar que el sangrado y los clicos uterinos hayan disminuido o desaparecido.
Sobre el mtodo anticon ceptivo de su preferencia y sobre donde obtenerlo. Sobre los servicios de salud sexual y reproductiva existentes y otros servicios.
Biopsia diagnstica de endometrio.
Contraindicaciones del LUI

Falta de destreza para el manejo del procedimiento. Aborto sptico sin tratamiento antibitico previo.
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3.3.3 Legrado Uterino Instrumental (LUI)

El LUI slo debe realizarse en ambiente quirrgico, con anestesia general, en caso de no existir posibil idad de utilizar la AMEU.
Precauciones
El legrado se realiza contando con sangre segura y los medicamentos de emergencia disponibles, en los siguientes casos: Antecedentes de trastornos de la coagulacin. Ciruga previa uterina reciente. Sospecha de perforacin uterina. Anemia severa. Anomalas uterinas congnitas.
Indicaciones del LUI

Tratamiento del aborto incompleto con tamao de fondo uterino igual o menor a 22 semanas de gestacin. Aborto sptico 6 8 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico. Aborto diferido hasta las 22 semanas de gestacin. Embarazo molar con cualquier tamao uterino.
Presencia de bromas u otros obstculos que impidan determinar el tamao del tero. Inestabilidad hemodinmica.
1 espculo de Graves de tamao mediano o grande. Pinza de cuello (Pozzi o te nculo). 2 pinzas Foerester recta de 20 cm (pinza aro larga). 1 histermetro.
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Trastornos respiratorios severos. Cardiopata descompensada. Shock hipovolmico. Shock sptico.
1 pinza de restos ovulares o de Greenhaltz 240 mm. 1 Pocillo para solucin antisptica.
REQUERIMIENTOS DEL LUI Equipamiento:

Sala de quirfano de acuerdo a norma de acre ditacin.
Medicamentos necesarios:
Tiopentanal sdico 1 g (uso exclusivo de anestesilogo). Citrato de fentanilo 0.05 mg/ 1 ml EV. Sulfato de atropina 1 mg/ 1 ml. Oxitocina 10 UI / 1000 ml. Maleato de ergometrina 0,2 mg/ 1 ml IM.
Instrumental:
Caja metlica con tapa. Juego de curetas uterinas. Juego de dilatadores uterinos (bujas de hegar) de 6 a 15 mm o dilatadores de DENNISTON
Ringer lactato 1000 ml. Solucin siolgica 1000 ml.
NPO de 4 a 6 horas de acuerdo a condicin clni ca de la usuaria. No es necesario realizar tricotoma. Solicitar a la mujer que evace la vejiga. Trasladarla a quirfano. Canalizar por va venosa solucin de ringer lactato 1000 ml o solucin siolgica. Solicitar a la mujer que se coloque en posicin ginecolgica, ayudndola en caso necesario. Preparar la mesa aux iliar, colocando un campo estril que cubra toda su supercie. Lavarse las manos de acuerdo a tcnica de biose guridad. Colocarse ropa estril y prepare el instrumental en la mesa auxiliar de acuerdo a tcnica quirr gica.
Insumos
Solucin antisptica. Gasas estriles de 5 a 7 cm o torundas de gasa. Par de guantes estriles. Bata, barbijo, botas y gorra. Campos estriles. Balde plstico forrado internamente con bolsa negra de nylon con perforaciones pequeas. Solucin de hipoclorito de sodio al 0,5%.
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TCNICA LUI Preparacin de la mujer:

Valoracin preanestsica.
Realizar un examen plvico bimanual para deter minar caractersticas del tero, tamao, posicin y dilatacin del cuello uterino.
posterior de acuerdo a posicin del tero, con una pinza de cuello (Pozzi) y traccionar suavemente para corregir el ngulo crvico uterino. Realizar histerometra. Dilatar el crvix uterino en caso de que est ce rrado, para permitir el paso de la legra. Dilatar el crvix uterino tomando el dilatador de menor tamao por la parte media, e introducir el de menor calibre. Si el dilatador tiene dos dime tros, rotar al lado opuesto del mismo dilatador. Proceder de la misma manera con los siguientes dilatadores hasta un nmero de dilatador mayor que el dimetro de la legra que va a utilizar. Una vez elegido el tamao de legra a utilizar, introducir suavemente la misma a travs del cuello hasta tocar el fondo del tero.
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Desechar los guantes y colocarse otro par de guantes estriles. Realizar antisepsia de la regin vulvo vaginal, con una gasa embebida en solucin anti sptica. Cubrir a la mujer con campos estriles. Consultar al anestesilogo cundo iniciar el proce dimiento. Colocar el espculo suavemente en forma oblicua, deprimiendo la pared posterior de la vagina. Realizar la antisepsia del crvix uterino y vagina con solucin antisptica. Estabilizar el crvix uterino, tomando el labio anterior o
Las seales de haber completado el procedimiento de LUI son: Se observa la salida de espuma roja o rosada y no se ven ms restos. Se percibe una sensacin spera cuando la legra se desliza sobre la supercie del tero evacuado. Se escucha el paso de la legra por las supercies speras.
spera cuando la legra se deslice sobre la supercie del tero evacuado. Vericar que la evacuacin ha sido completa. Retirar la legra muy suavemente. Vericar que no exista sangrado a travs del cuello. Retirar la pinza de cuello (Pozzi). Vericar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza de Pozzi (tenculo). En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta veri car la hemostasia. Inspeccionar el tejido cerciorndose de haber extrado partes fetales y/o vellosidades coriales. Retirar suavemente el espculo.
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Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrs hacia adelante dentro de la cavidad uterina, ras pando las paredes del tero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos, cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensacin
Depositar todo el instrumental y los guantes en el balde con solucin de hipoclorito de sodio al 0.5%, para descontaminacin. De ser necesario administrar una ampolla de oxi tocina 5 unidades/1 ml por via EV o metilergonovina 0,2mg/1 ml por va IM (Methergin).
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Si la mujer es Rh (), suministrar inmunoglobuli na anti Rh, inmediatamente despus del proce dimiento o dentro de las 72 horas posteriores. En caso de no contar en el servicio con la vacuna, prescribir su aplicacin extendiendo una receta, explicando el motivo y la importancia de la misma.
Recuperacin post LUI

Vigilancia estrecha por el anestesilogo hasta la recuperacin de la conciencia. Tomar los signos vitales mientras la mujer an est en la mesa quirrgica. Pasarla a sala de recuperacin.
Criterios de alta
La mujer puede darse de alta cuando se encuentre estable y pueda caminar sin ayuda. En caso de existir patologa concomitante o necesidad de apoyo psicolgico, derivar al servicio respectivo. El personal de salud debe asegurarse que previamente haya recibido la siguiente informacin: Sobre su seguimiento y recuperacin (informacin gen eral, signos de alarma, visita de control y refer encia a otro servicio en caso necesario).
Permitirle que descanse cmodamente donde pueda vigilarse su recuperacin. Vericar que el sangrado y los clicos uterinos hayan disminuido.
3.3.4 Identicacin y tratamiento de las hemorragias de la primera mitad del embarazo

Signos y Sntomas Complicaciones Tratamiento inicial Control de SV cada cuatro horas. Control y registro de diresis horaria. Asegurarse de que la va respiratoria est permeable. Canalizar vena con brnula, y proporcione lquidos por va IV (ringer lactato 1000 ml/60gotas por minuto). Administrar 20 UI de oxitocina, diluidas en 1000m1 de solucin glucosada al 5% para 12 horas. Iniciar antibioticoterapia segn esquemas: Esquema 1: Penicilina G sdica 6 millones de UI EV cada 4 horas (o ampicilina 1 gramo EV cada 6 horas) ms gentamicina 80mgr. IM o EV cada 8 horas, ms metronidazol 500 mgr. Dosis inicial de 1 gr. EV (en 40 minutos) y dosis de mantenimiento 500 mgr EV cada 6 horas (en 20 minutos). Esquema 2: Penicilina G sdica 6 millones de UI EV cada 4 horas (o ampicilina 1 gramo EV cada 6 horas) ms cloranfenicol 1 gr. EV Cada 6 horas. Esquema 3: Metronidazol 500 mgr. Dosis inicial de 1 gr EV (en 40 minutos) y dosis de mantenimiento 500 mgr EV cada 6 horas (en 20 minutos). Si es necesario aplicar toxoide tetnico. Si es necesario administrar oxgeno y referir en caso necesario. Valorar si existe lesin intra abdominal. Valorar la necesidad de realizar laparotoma.
Infeccin o sepsis. Escalofro, ebre mayor a 38,5C, sudoracin, piel plida y taquicardia. Secrecin vaginal ftida. Dolor abdominal o dolor a movilizacin uterina. Blumberg(+) distencin abdominal. Hipotensin arterial Sangramiento prolongado excesivo. Taquisgmia. Antecedentes de manipulacin.
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Signos y Sntomas
Complicaciones
Tratamiento inicial Administrar lquidos por va EV Administrar oxitocina 20 UI. EV Diluidas en 1000 ml de solucin glucosada al 5% gateo continuo. Antibioticoterapia segn anterior esquema de sepsis. Observacin de SV Cada 15 minutos hasta estabilizacin de la mujer. Si las condiciones clnicas se estabilizan concluir la evacuacin uterina. En caso de no conseguir la estabilizacin realizar laparotoma exploratoria.
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El instrumento penetra ms all de lo esperado (comprobar con histerometra previa). Sangrado excesivo durante el procedimiento. Presencia de tejidos u rganos abdominales en los restos obtenidos (grasa, epipln, etc.).
Perforacin Valorar si existe lesin intra abdominal. Uterina durante Valorar la necesidad de realizar laparoel Procedimiento. toma. Administrar lquidos por va EV. Administrar oxitocina 20 UI. EV. Diluidas en 1000 ml de solucin glucosada al 5% goteo continuo. Antibioticoterapia segn anterior esquema de sepsis. Observacin de SV. Cada 15 minutos hasta estabilizacin de la paciente. Si las condiciones clnicas se estabilizan concluir la evacuacin uterina. En caso de no conseguir la estabilizacin realizar laparotoma exploratoria. Lesin intra abdominal. Asegurarse que la va respiratoria este permeable. Administrar oxigeno lavado en alcohol. Sonda vesical para control de lquidos. Administrar antibiticos. Administrar soluciones EV. Realizar laparotoma de preferencia con participacin de cirujano general. Observacin de SV cada 15 minutos hasta estabilizacin de la mujer.
Dolor abdominal jo o tipo clico. Distencin abdominal. Ruidos hidroareos disminuidos o ausentes. Abdomen tenso y duro. Dolor a la palpacin supercial y/o profunda Blumberg (+). Naseas y/o vmitos. Dolor de hombro. Fiebre.
Signos y Sntomas Taquisgmia con pulso dbil. Hipotensin arterial. Palidez de piel y mucosas. Poli/taquipnea. Ansiedad, confusin o inconsciencia.
Complicaciones Shock.
Tratamiento inicial Asegurarse de que la va respiratoria est permeable. Administre oxgeno lavado en alcohol. Administrar lquidos EV (sangre, si fuera necesario). Colocar sonda vesical. Determinar la causa del shock. Proceder de acuerdo a etiologa.
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Sobre el mtodo anticon ceptivo de su preferencia y sobre donde obtenerlo. De ser posible siempre con consentimiento informadoadministrar o emplear el mtodo seleccionado antes de que abandone el servicio. Sobre los servicios de salud sexual y reproductiva existentes y otros servicios.
tada respetando la eleccin libre e informada de la usuaria, para prevenir los embarazos no desea dos, fomentando la prctica de espaciamiento ptimo y facilitando el acceso a una amplia gama de mto dos anticonceptivos.
Lneas de accin
Orientacin sobre las necesidades anticonceptivas, identican do las metas reproductivas de las mujeres e incluyendo la necesidad de la doble proteccin. Informacin y orientacin sobre los mtodos anticon ceptivos y sus caractersticas en el post aborto, remarcando la importan cia de la eleccin infor mada.
3.4 PROTOCOLO PARA ANTICONCEPCIN POST ABORTO Propsito

Promover durante el proceso de atencin integral de la AMEU como del LUI la anticoncepcin post aborto, la cual debe ser ofer-
Informacin precisa sobre dnde y cmo obtener mtodos anti conceptivos. Orientacin sobre el retorno de la fertilidad.

Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS). Historia clnica perinatal bsica. Formulario consolidado de la informacin de las hemorragias de la primera mitad del embarazo (F.O.P.O.S.)
64 Resultado Esperado
Mujer satisfecha con el mtodo anticonceptivo otorgado de acuerdo a su eleccin libre e informada y con el respeto a su decisin de emplearlos o no.
Noticacin
Director del servicio de salud. Gerente de Red. Comits de Anlisis de la Informacin. Mesas de Salud.
Responsables
Personal capacitado en la oferta de mtodos anticon ceptivos y en los derechos sexuales y derechos reproductivos.
Procedimientos
Trato y comunicacin entre la mujer y el/la proveedor/a de servicios

Los tres niveles de atencin que cuenten con insumos de anticoncepcin y con personal capacitado, incluyendo las brigadas de salud familiar y comunitaria.
El post aborto puede ser una de las pocas oportu nidades en que la mujer entra en contacto con el per sonal de salud y es necesario prever dicultades especcas de la usuaria en el futuro.
Informe que, para efecto de la anticoncepcin, se debe considerar el da de la evacuacin uterina como el primer da del ciclo menstrual. La anticoncepcin post aborto debe incluir todos los componentes esenciales de una buena atencin.
Condicin clnica Sin complicacin alguna despus del tratamiento de un aborto incompleto. Precauciones
Es necesario recordar que la ovulacin puede ocurrir luego de 11 a 14 das del aborto y que el 75% de las mujeres ovulan dentro de las primeras seis semanas del post aborto. De preferencia, la orientacin sobre anticoncepcin debe realizarse antes y despus del procedimiento.
Criterios de selecccin Todos los mtodos temporales para uso inmediato.
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Anticoncepcin natural:
No es recomendable hasta que se restablezca un patrn menstrual Inyectables (DMPA), dispositivos DIU (T de cobre), regular. anticonceptivos orales Anticoncepcin quirrgica volun- combinados. taria femenina: Condn masculino: De ser posible es aconsejable (Doble proteccin: ITS/VIH/ posponer el procedimiento SIDA y anticoncepcin) cuanhasta que el tero vuelva a su tamao antes del embarazo (4 a do se reanude la actividad sexual. 6 semanas). Anticoncepcin quirrgica voluntaria femenina: No realizar el procedimiento hasta que se descarte el riesgo de una infeccin o hasta que la misma se trate y resuelva por completo (aproximadamente tres meses). Inyectables (DMPA). Condn masculino: (Doble proteccin: ITS/ VIH/SIDA y anticoncepcin) cuando se reanude la actividad sexual.
Signos y sntomas de infeccin y sepsis. Signos de un aborto inducido en condiciones de riesgo. Imposibilidad de descartar una infeccin.
Condicin clnica Lesin del tracto genital. Perforacin uterina (con o sin lesin intestinal).
Precauciones DIU (T de cobre): No insertar hasta que se descarte el riesgo de una infeccin o hasta que la misma se trate y resuelva por completo las legiones graves (aproximadamente tres meses). Anticoncepcin quirrgica voluntaria femenina: No realizar el procedimiento hasta que hayan tratado las lesiones graves.
Criterios de seleccin Para uso inmediato. Inyectables (DMPA), anticonceptivos orales combinados . Condn masculino: (doble proteccin: ITS/VIH/SIDA y anticoncepcin) cuando se reanude la actividad sexual.
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Lesin vaginal o cervical grave, incluidas las quemaduras qumicas.
Sangrado severo (hemorragia) y anemia severa asociada con la misma.
Anticoncepcin quirrgica voluntaria femenina: No realizar el procedimiento hasta que se resuelva la causa de la hemorragia o de la anemia. Inyectables (DMPA), DIU (T de cobre): Posponer el inicio del mtodo hasta que mejore la anemia aguda.
Para uso inmediato Anticonceptivos orales combinados. Condn masculino: (Doble proteccin: ITS/ VIH/SIDA y anticoncepcin) cuando se reanude la actividad sexual).
Aborto incompleto del segundo trimestre (12 a 22 semanas).
DIU (T de cobre): El tamao del tero requiere un proveedor capacitado y con experiencia para la colocacin del dispositivo en el fondo uterino. De no ser esto posible, posponer la insercin de 4 a 6 semanas.
Para uso inmediato Inyectables (DMPA), anticonceptivos orales combinados. Condn masculino: (Doble proteccin: ITS/VIH/SIDA y anticoncepcin) cuando se reanude la actividad sexual).
3.5 PROTOCOLO DE VINCULACIN CON SERVI CIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y SALUD INTEGRAL Propsito
Promover la atencin integral de las mujeres rerin dolas a otros servios de salud dentro de la propia institucin o en la red servicios, para cubrir las necesi dades de salud clnicas, emocionales, culturales y otras, fortaleciendo el sistema de refe rencia, retorno y seguimiento.
tivos, incluyendo el respeto a su identidad y a sus formas de atender la salud.
Responsables
Mdico especialista, general, licenciadas, auxi liares de enfermera y facilitadores interculturales.
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Todos los niveles de atencin, incluyendo las brigadas de salud familiar y comunitaria.
Lneas de accin
Referencia Retorno Seguimiento

Formulario de referencia y retorno del SUMI.
Resultados esperados
Mujer utilizando los servicios que requiere en salud sexual, reproductiva y salud en general. Mujer conforme con los dispositivos institucionales de proteccin a sus derechos sexuales y derechos reproduc-
Noticacin
Director del servicio de salud. Coordinador Tcnico y personal operativo de la red.
Procedimientos
Ofrecer y brindar todos los siguientes servicios de salud sexual y reproductiva y de otras reas, si fueran necesarios: Informacin y promocin de servicios de ITS/VIH/ SIDA. Tamizaje, diagnstico y tratamiento de ITS/ VIH/SIDA. Identicacin de casos de anemia y tratamiento correspondiente. Diagnstico de infertilidad, orientacin/ conse jera y tratamiento. Identicacin de casos de cncer y referencia a centros de mayor complejidad de ser necesario. Identicacin de vctimas de violencia sexual y/o domstica, tratamiento inmediato y referencia a otros servicios o centros mdicos y sociales, de acuerdo a las condiciones y necesidades de apoyo psicosocial. Informacin y orientacin sobre hbitos salu dables (derechos, nutricin e higiene).
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Gestionar prioridades y vnculos institucionales: Los servicios de atencin integral a mujeres con hemorragias de la primera mitad del embarazo responden y se dirigen a satisfacer una parte central de las necesidades percibidas, prioridades y expectati vas de las mujeres, familias y comunidades en salud sexual y reproductiva en general, de modo que no solamente es necesario que el centro y la red de servicios est en condiciones de ofrecer estos servicios y capacidades, sino que debe procurarse que se incorporen mejoras continuas en las prioridades de la gestin social y municipal de salud. Las mejoras en el desempeo de los proveedores de servicio para resolver las hemo rragias de la primera mitad del embarazo y otras necesidades de salud, incluyendo aquellas de los adolescentes y de otras
poblaciones espe ciales de mujeres, deben ser siempre objetivos de gestin, planicacin, seguimiento y control. Las mejoras en el mantenimiento de registros que contribuyen a la evidencia, demostrando incre mento en el acceso y utilizacin de servicios de atencin integral a mujeres con complicaciones hemorrgicas de la primera mitad del embarazo de alta calidad y
a otros servicios de salud, son elementos esenciales y continuos en la toma de decisiones. Las mejoras en los sistemas de referencia y retorno y los de los mecanismos de seguimiento de la atencin integral a mujeres con hemorrgicas de la primera mitad del embarazo y de otros servicios de salud, garantizan la real resolucin del problema en toda su extensin.
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4 PREVENCIN DE
INFECCIONES
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4 PREVENCIN DE INFECCIONES
Al igual que con cualquier otro procedimiento, la aplicacin de las tcnicas del AMEU y el LIU, encierran riesgos para mujeres, proveedores/as y dems personal al entrar en contacto con sangre y otros uidos corporales que pudieran trans mitir enfermedades como hepatitis B y VIH. Para minimizar dicho riesgo es necesario observar, en todo momento, las precauciones universales relacionadas con el manejo de sangre y otros uidos corporales, la prestacin de atencin post aborto, el procesamiento de las muestras tisulares, el manejo de los equipos y la eliminacin de dese chos. El riesgo de transmisin de una infeccin se reduce mediante el uso de barreras protectoras: lava do de manos, procesamiento apropiado del instru mental reutilizable, utilizacin de la tcnica de no tocar y la eliminacin de desechos contaminados. Las prcticas para prevencin de infecciones son sen cillas, convenientes y pueden utilizarse en cualquier establecimiento de salud.
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Los microorganismos son los agentes causantes de infecciones. Los mismos incluyen bacterias, virus, hongos y parsitos. Para nes de prevencin de infecciones, las bacterias pueden subdividirse en tres categoras: vegetales (estalococos), microbacterias (tuberculosis) y endosporas (ttanos). Las endosporas son las ms difciles de eliminar con las tcnicas habituales de antisepsia. En todo procedimiento mdico/ quirrgico que se realice en la atencin de las hemorragias de la primera mitad del embarazo es impre scindible que se observe el cumplimiento de las nor mas de bioseguridad, con la nalidad de proteger a las mujeres y al personal de salud de infecciones transmisibles.
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Deben tomarse precauciones generales como parte de las prcticas estandarizadas de control de infec ciones en la ejecucin del procedimiento de aspiracin o legrado, en la observacin y proceso de las mues tras de tejidos, manejo del instrumental y manejo de desechos. En lugares donde es necesario reutilizar el instrumen tal de aspiracin o legrado, se deben seguir todos los pasos recomendados para disminuir el riesgo en mujeres, personal de salud y otros. Todo el personal que utiliza o limpia estos instrumentos debe seguir esta norma y vigilar a menudo el cumplimiento del protocolo. Los trminos asepsia, antisepsia, barreras protectoras (lavado de manos, uso de guantes y uso de soluciones antispticas) procesamiento de materiales (desconta minacin, limpieza, desinfeccin y esterilizacin) resultan a menudo confusos, por lo que se utilizarn las siguientes deniciones:
4.1 DEFINICIONES CLAVES

1. La asepsia tiene como objetivo reducir o eliminar el mayor nmero de microorganismos, tanto de las supercies animadas (piel y tejidos) como de los objetos inanimados (instrumentos quirrgi cos) a un nivel seguro. 2. La antisepsia es la prevencin de la infeccin, matando o inhibiendo el crecimiento de los microorganismos sobre la piel u otros tejidos del cuerpo, a travs del uso de un agente qumico (antisptico). 3. Procesamiento de materiales
Las barreras protectoras son procesos fsicos, mecnicos o qumicos que ayudan a impedir la propagacin de los microorganismos infecciosos de paciente a paciente, del personal de salud al paciente o viceversa, debida a una inadecuada prctica de prevencin de infecciones.
que hace posible la reutilizacin del material.
4.2 PASOS EN EL PROCESAMIENTO DEL INSTRUMENTAL PLSTICO

1er. paso: Descontaminacin (remojo). 2do. paso: Limpieza (lavado). 3er. paso: Desinfeccin de Alto Nivel (DAN) o esterilizacin. 4to. paso: Almacenamiento.
Entre las barreras protectoras tenemos: Lavado de manos: es el procedimiento ms simple y ms importante para la prevencin de infecciones en cualquier establecimiento de salud. Uso de guantes: es importante para proteger al proveedor de salud del contacto con sustancias potencialmente infecciosas y para proteger a la mujer de infecciones que puedan encontrarse en la piel del proveedor de servicios. Uso de soluciones antispticas para la limpieza de heridas o la preparacin de la piel y mucosas previo a procedimientos quirrgicos.
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Las jeringas o aspiradores Ipas AMEU Plus y las cnulas EasyGripTM siguen los mismos pasos para su preparacin en la prevencin de infecciones y pueden ser esterilizados en autoclave a diferencias de las antiguas jeringas de vlvula doble y cnulas de Karman (referirse a la seccin de esterilizacin).
4.2.1 Descontaminacin (remojo)

Es el primer paso en el procesamiento del instru mental y equipo para la prevencin de infecciones. Los guantes y todo el instrumental con secreciones o sangre deben ser descontaminados inmediatamente despus de ser utilizados para brindar seguridad al personal de salud en su manejo y limpieza. Este paso destruye los virus de la Hepatitis B as como el VIH. El material usado queda en remojo en la solucin recomendada por un lapso de 10 minutos. Para descontaminar o remojar el instrumental previo a la limpieza, se debe: Colocar al lado de la mesa de tratamiento un balde u otro recipiente de plstico con una solu cin descontaminante (se recomienda por su ecacia, simplicidad de preparacin y fcil adquisicin, la solucin de cloro al 0.5%).
Frmula para dilucin: Concentracin de Hipoclorito del recipiente -1 Concentracin deseada (0.5%) Ejemplo A: 8% -1 = 15 0,5% Entonces, 15 partes de agua por una parte de cloro. Ejemplo B: 5% 1=9 0,5% Entonces, 9 partes de agua por una parte de cloro.
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Luego del procedimiento, aspirar la solucin a travs de la cnula
Inmediatamente despus del procedimiento de AMEU, hay que aspirar la solucin a travs de la cnula dentro de la jeringa y colocar el instru mental metlico, la jeringa, las cnulas y los guantes, directamente, en la solucin descontam inante, durante 10
minutos (si se remoja por ms tiempo, se corroer el instrumental metlico). Usar guantes de limpieza domstica para retirar el instrumental del balde. Enjuagar con agua co rriente.
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Retirar las piezas usando guantes o una bolsa plstica
Cuando se retire las piezas, usar guantes y/o una bolsa plstica para evitar contacto con la piel. Para mantener la efectividad de la solucin, sta no debe ser mezclada con detergente alguno y debe ser cambiada diariamente, o con mayor frecuencia si se observa con mucha turbidez.
4.2.2 Limpieza
Es el segundo paso en el procesamiento de mate riales. Se desarma la jeringa antes del lavado. La jeringa y las cnulas deben lavarse minu ciosamente con agua y detergente despus de haber sido descontaminados o remojados, para retirar todo material orgnico. Estos materiales secos pueden con tener microorganismos en forma
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Lavar la jeringa y las cnulas con agua y detergente
de residuo que impi den la desinfeccin qumica o esterilizacin. Si no se realiza la limpieza del instrumental, ni la DAN ni la esterilizacin son efectivas. Una de las principales formas de eliminar las endosporas es la esterilizacin del instrumental con calor (seco o hmedo). Tambin
se las puede eliminar con productos qumicos. Proceso de limpieza del instrumental: Utilizar agua y detergente (no use agua caliente ya que coagular la sangre y dicultar la limpieza).
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Cuando se lavan las cnulas, a veces es difcil eliminar el tejido o sangre retenida en las pun tas. Para ello puede ser til llenar la cnula varias veces con agua espumosa, utilizando la jeringa para aspirarla. No usar cepillos u otros objetos pequeos para remover la suciedad al interior de la cnula, ya que puede rayarla por dentro, creando grietas donde se puede atrapar material orgnico. En caso de no poder limpiar completamente la cnula, hay que desecharla. Desarmar la jeringa retirando el aro de seguridad y jalando el mbolo fuera del cilindro.
orgni co. Enjuagar minuciosamente con agua corriente. Secar los instrumentos al aire libre o con una toalla limpia.
4.2.3 Desinfeccin de Alto Nivel (DAN)

Es el tercer paso en el procesamiento de materiales, es el que destruye a la mayora de los microorganismos patgenos, excepto algunas endosporas. Es usada para los objetos inanimados y puede ser llevada a cabo por ebullicin o con productos qumicos.
DAN por ebullicin

En recipiente lo sucientemente grande con tapa, de no menos de 26 cm. de dimetro, llenar con 3/4 de agua limpia y ponerla a hervir. Una vez que el agua est en ebullicin, colocar las jeringas Ipas AMEU Plus y las cnulas Easy GripTM durante 20 minutos y tapar el recipiente.
Retirar del mbolo el anillo 0 y limpiar dentro de la jeringa. Mantener la jeringa dentro del agua mientras la lava, para evitar que salpique el material
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Ebullicin de las cnulas para la desinfeccin intensiva
Retirar los instrumentos con una pinza sometida previamente a DAN o estril. Las cnulas podran aplanarse si se agarran cuando estn calientes. Dejar que se enfri el agua. No hervir las jeringas de vlvula doble ni las de AMEU Plus.
DAN por productos qumicos

Se puede utilizar una solucin de cloro al 0.5% diluida agua hervida o estril. Sumergir todos los materiales completamente con la dilucin correcta del desinfectante por espacio de 20 minutos (asegurarse que el desin fectante est dentro de la cnula).
Retirar las cnulas con pinzas sometidas a DAN o estriles y enjuagarlas con agua hervida o estril. Dejar secar los materiales al aire, sobre un pao estril o dentro de un recipiente sometido a desinfeccin de alto nivel o estril, para su almacenamiento.
ras bacterianas, sean destruidos. La descontaminacin y la limpieza deben preceder a la esterilizacin.
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Esterilizacin en autoclave de vapor

Las cnulas Ipas EasyGripTM y el aspirador o jeringa Ipas AMEU Plus pueden ser sometidos a esterilizacin con autoclave de vapor. Los pasos para la esterilizacin son los siguientes:
Esterilizacin
Asegura que todos los microorganismos, incluyendo las endospo-
DAN usando productos qumicos
Empacar los instrumentos desarmados en envolturas de papel o tela. El vapor debe penetrar todas las supercies. Las piezas no deben tocarse las unas con las otras y se deben acomodar de manera que sus aberturas no estn obstruidas para permitir el drenaje. El aro de seguridad debe quitarse por completo. La esterilizacin debe llevarse a cabo a 121 c (250 F) a una presin de 106 kPa a 15 lbs por pulgadas, durante 30 minutos.
No usar otros parmetros de autoclave. Especcamente, no usar parmetros ms altos para plazos ms cortos (autoclave ash). Dejarlas enfriar a temperatura ambiente antes de utilizarlas.
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Esterilizacin usando productos qumicos

Sumergir el instrumental en un recipiente hondo con tapa conteniendo un desinfectante qumico (glutaraldehido al 2%). El tiempo mnimo para la esterilizacin es de 10 horas, asegu-
Fechar la caja y usar las cnulas antes de una semana
rndose que la solucin penetre en el interior de las cnulas. Retirar el instrumental con pinzas estriles, enjuagar con agua estril y dejar secar al aire libre.
por el extremo distal que no tiene aberturas laterales. Almacenar slo unas pocas cnulas en cada recipiente. Si no se las utiliza en dos das, someterlas a un nuevo procesamiento.
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4.2.4 Almacenamiento
El instrumental debe almacenarse en forma adecua da para conservarlo en buen estado de esterilizacin o de DAN para su reutilizacin, por un tiempo no mayor a 7 das.
Jeringas Ipas AMEU Plus

Almacenar la jeringa o aspirador armada, lubricada y lista para su uso dentro de una caja cerrada hermticamente. No se debe olvidar que al reensamblar la jeringa hay que colocar unas gotas de silicona (u otro lubricante que no sea en base de petrleo) en el ani llo 0 del mbolo. Colocar de nuevo el aro de seguridad. Mover el mbolo hacia adentro y hacia afuera varias veces, para distribuir el lubricante dentro del cilindro. Vericar
Cnulas sometidas a DAN o esterilizacin

Se deben almacenar en recipientes secos, sometidos previamente a desinfeccin de alto nivel o a esteri lizacin y cubiertos con una tapa hermtica. Para evitar contaminar al resto de las cnulas, slo usar pinzas estriles o sometidas a DAN, para retirar una cnula del recipiente. Tomar la cnula
que la jeringa produzca vaco. Esto deber hacerse despus de la limpieza y nuevamente poco antes de su uso.
uidos corporales y cloro de los mis mos. El agua caliente puede coagular a las protenas, hacindolas difcil de quitar. Seguidamente, con detergente, agua y un cepillo suave, lavar los instrumentos. Asegurarse de limpiar los dientes, juntas y tornillos, para lo cual son exce lentes los cepillos dentales. Enjuagar de nuevo con agua limpia hasta que no quede detergente alguno. Secar al aire o con una toalla limpia. El secado no es necesario para aquellos instrumentos que se hervirn.
4.3.1 Descontaminacin
Despus del uso, sumergir todos los instrumentos uti lizados para los exmenes plvicos en un balde de plstico, con una solucin recin preparada de cloro al 0.5% o de cualquier desinfectante aprobado y disponible a nivel local, al menos por diez minutos antes de comenzar el proceso de limpieza. Este paso es necesario para ayudar a prevenir la transmisin del virus de la hepatitis B o el VIH al personal de salud.
4.3.3 Esterilizacin
Proceder con la esterilizacin en autoclave de acuerdo a normas.
4.3.4 Almacenamiento
Mantener almacenado el material en recipientes metlicos tapa colocar la fecha de esterilizacin y mantener almacenado mximo por siete das, en caso de no utilizacin volver a esterilizar.
4.3.2 Limpieza y enjuague

Enjuagar los objetos con agua tibia para eliminar toda la sangre,
4.3 PASOS EN EL PROCESAMIENTO DEL INSTRUMENTAL METLICO
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FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL
5 MODELO DE SALUD
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5 MODELO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL

El modelo de salud familiar comunitaria intercultural es el principal mecanismo organizador de la oferta de servicios y de gestin integral de la salud, en el que se prioriza la unidad familiar y comunal, con la participacin de los actores sociales en la gestin corresponsable de la salud. El Modelo asume el abordaje de los problemas de salud, especialmente de la mujer y del nio, como un continuo de cuidados y atenciones que se inician en la familia, se articulan con las comunidades organizadas y desembocan en los servicios de salud.
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Conceptos Bsicos del Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural

a) Promocin y Derecho a la salud: se entiende como un proceso de ejercicio de derechos donde la comunidad y el equipo de salud se organizan y participan en la gestin de la salud orientada a la identicacin de determinantes, la bsqueda de soluciones y la toma decisiones, junto a los niveles de gobierno. b) Familia: se entiende como un grupo de personas con vnculos sanguneos, legales, culturales, afectivos que comparten espacios colectivos como el techo comn y prcticas colectivas como la alimentacin de una olla comn. c) Salud Familiar Comunitaria: se entiende como una poltica pblica que busca incidir sobre los factores determinantes y condicionantes de la salud, que prioriza las familias y las comunidades y desarrolla su accionar en base a decisiones en corresponsabilidad con los servicios de salud y otros actores.
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Si bien existen factores biofsicos asociados a las hemorragias de la primer mitad del embarazo, a los que es necesario responder con acciones farmacolgicas y clnicas especcas, son fundamentales los determinantes sociales que, desde los campos de la educacin, justicia, produccin e incluso saneamiento y vivienda, merecen igual o mayor atencin, estableciendo alianzas estratgicas y programticas que ayuden a mejorar las condiciones de vida de las mujeres. La promocin, prevencin, tratamiento, rehabilitacin y recuperacin de las hemorragias de la primera mitad del embarazo son partes de un continuo integral e intersectorial de acciones y recursos individuales, familiares y comunitarios. En cada uno de esos momentos, el enfoque intercultural, de dilogo horizontal de saberes, de complementariedad y de revalorizacin de las culturas, es el cemento imprescindible para la construccin de una sociedad ms sana, que viva bien, en la que se requiere
situar las emergencias, como procesos culturalmente denidos, socialmente procesados y mdicamente tratados. Casi siempre, la intervencin mdica adecuada y eciente requiere de un mnimo de negociacin intercultural, especialmente en la promocin y prevencin, estrategias vitales para un futuro siempre perfectible. Parte de los medicamentos y procedimientos tradicionales, propios de cada cultura, son compatibles con los clnicamente recomendados. Es necesario conocer sus componentes activos y evaluar sus posibilidades de aplicabilidad. Algunos mates, caldos, masajes, as como el acompaamiento de familiares o personas de la conanza de las mujeres no son contraindicados para la atencin integral de las hemorragias de la primera mitad del embarazo, como tampoco son los rituales que suelen acompaar los procesos de salud de las personas. Aspectos relacionados con la temperatura del ambiente, las instalaciones, las camas y los colores son particularmente im-
portantes en cualquier escenario vinculado con el embarazo. En la prestacin de servicios la relacin entre el equipo de salud y la mujer debe ser horizontal, en un espacio en el cual la interaccin de stos se d respetando la cosmovisin, mediante comunicacin uida, preferentemente en el idioma de la mujer y aceptando la decisin de sta en relacin a su salud y los procedimientos mdicos de diagnstico, tratamiento y prevencin, acadmicos o tradicionales.
caciones que pueden presentarse en cualquier tipo de emergencias obsttricas y con un sistema de referencia y contra rreferencia entre niveles y con otras instituciones del sector pblico, privado y no gubernamental. Con relacin con las normas vigentes, las autoridades del nivel correspondiente deben asegurar la oferta de servicios en el manejo de las hemorragias de la primera mitad del embarazo en el marco de la aten cin integral a la mujer.
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5.1.1 Niveles de gestin 5.1 NIVELES DE GESTIN Y DE ATENCIN

Todos los establecimientos de salud estn organizados en redes y por niveles de atencin, para garantizar continuidad en las presta ciones y resolucin de los problemas. La oferta de servicios en el manejo de las hemorra gias de la primera mitad del embarazo es una oferta de toda la red de servi cios de salud. La red cuenta, necesa riamente, con capacidad para resolver las compliEl Sistema Nacional de Salud establece cuatro mbitos de gestin: Nivel Nacional, correspondiente al Ministerio de Salud y Deportes (MSD), que es el rgano rector normativo de la gestin de salud, responsable de for mular: polticas, planes, programas y estrategias nacionales, as como de dictar las normas que rigen el Sistema Nacional de Salud.
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En este marco, la Direccin General de Servicios de Salud, a travs de la Unidad de Servicios de Salud y Calidad, coordina la aplicacin de la norma en todas las Direcciones Departamentales de Salud del pas (DIDES), realizando supervisiones y evaluaciones peridicas. Asimismo, establece una coordinacin permanente con las instituciones formadoras de recursos humanos en salud, para la utilizacin de la misma dentro de la currcula de formacin de futuros profesionales en salud. El Sistema Nacional nico de Suministro (SNUS), est constituido por el Subsistema de Administracin Logstica de Medicamentos e Insumos (SALMI), estableciendo la logstica de acuerdo a las caracters ticas y nivel de complejidad de los servicios. A n de contar con informacin actualizada sobre la utilizacin y logstica de los equipos de AMEU y mtodos
anticonceptivos en el Sistema Nacional de Salud, este subsistema responde al Sistema de Informacin y Administracin Logstica (SIAL). El SNUS a travs de los almacenes nacionales (CEASS), es responsable del envo oportuno de insumos para mantener las existencias necesarias en los almacenes departamentales (CEASS regionales). Nivel Departamental, correspondiente a la Direccin Departamental de Salud (DIDES), dependiente administrativamente de la Prefectura y tcnicamente del MSD. Es el mximo nivel de gestin tcnica en salud del departamento. Articula las polticas nacionales y la gestin municipal, coordina y supervisa la gestin de los servicios de salud en el departamento, en directa y permanente coordinacin con los gobiernos muni cipales, promoviendo
la participacin comunitaria y del sector privado. La Direccin Departamental de Salud promueve la difusin de las normas vigentes, su aplicacin y supervisin en la red de servicios de Salud. Es responsable de mantener la informacin y el sis tema de reportes, incluyendo el formulario de registro de las prestaciones de atencin integral a las hemo rragias de la primera mitad del embarazo (Vase Anexo). Articula y coordina la dotacin de insumos desde los Almacenes Nacionales, almacenndolos en las CEASS regionales, envindolos a los establecimientos segn requerimiento. Nivel Municipal, correspondiente al Directorio local de Salud DILOS. Es responsable de la gestin municipal de salud en el mbito de sus competencias y
obligaciones estableci das en el marco legal vigente. El DILOS y la Coordinacin Tcnica de Red, organizan y supervisan la aplicacin de la norma en la red de establecimientos de salud de su jurisdiccin. Enva trimestralmente al CEASS regional la solicitud de insumos de anticoncepcin. Son responsables de mantener la informacin y el sistema de reportes (con la DIDES). Recibe la dotacin de insumos desde el CEASS regional, canalizndolos hacia los estable cimientos operativos (constituyen instancias operati vas del SNUS, las farmacias institucionales munici pales (FIM), hospitalarias y boticas). Supervisa la adquisicin y entrega de equipos de AMEU e insumos anticonceptivos en la red de servi cios, asegurando las existencias. Igualmente, super visa la distribucin comunitaria de mtodos anticon ceptivos, organizando
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su almacenamiento en las cabeceras de rea o de sector. Es responsable de centralizar las solicitudes de insumos formuladas por los establecimientos de salud de su red. Nivel Local, correspondiente al establecimiento de salud en su rea de inuencia y brigada mvil como nivel operativo. El Directorio Local de Salud (DILOS), en cada uno de los municipios, constituye la mxima autoridad en la gestin compartida con participacin popular en salud, para el cumplimiento de la Poltica Nacional. Elabora, suscribe y evala compromisos de gestin con el Coordinador Tcnico de de Red. Evala la situacin de salud en la red de servicios, la ejecucin de programas, el SUMI y la calidad de atencin.
Solicita la realizacin de auditoras nanciero conta bles, administrativas, mdicas y de medicamentos en la red de servicios. Gestiona los recursos fsicos, nancieros y humanos de la red de servicios de salud, promoviendo en los establecimientos y brigadas mviles de salud la apli cacin de modelos de gestin, para mejorar la cali dad y eciencia en la produccin de servicios. La Farmacia Institucional Municipal (FIM), se integra en cada establecimiento de salud pblico, como un servicio farmacutico que funciona bajo reglamentacin especca con la responsabilidad de gestionar, de manera integral el suministro de todos los medicamentos esenciales e insumos mdicos, cualquiera sea la fuente de nanciamiento o pro visin, incluyendo programas nacionales.
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Los Gobiernos Municipales tienen la responsabilidad de implementar las FIM en todos los establecimientos de salud dentro de su jurisdiccin, de tal manera que las mismas se constituyan en un servicio social. La Botica Comunal, se implementa en comunidades alejadas de establecimientos de salud, como un mecanismo de distribucin de insumos basada en la comunidad.
5.1.2 Niveles de atencin de la red de ser vicios en salud Primer nivel

Comprende a los puestos y centros de salud y moda lidades de prestacin de servicio de nivel comunitario y municipal, bajo enfoques de promocin, preven cin, atencin y rehabilitacin de la salud. La oferta de servicios en este nivel se enmarca en la consulta ambulatoria, la internacin de
El personal de salud, en el marco de sus funciones, es responsable de la aplicacin de las normas durante la prestacin de servicios de atencin integral de las hemorragias de la primera mitad del embarazo, incluyendo la anticoncepcin.
Segundo nivel
Est conformado por el Hospital Bsico. Corresponde a las modalidades que requieren atencin ambulatoria de mayor complejidad y de internacin hospitalaria en las especialidades bsicas de: medicina interna, ciruga, pediatra, ginecoobstetricia, anestesiologa, traumatologa; servicios de apoyo diagnstico, teraputico
trnsito en los establecimientos con camas, la promocin de la salud fsica, mental y social, la educacin en salud y la prevencin de las enfermedades, de manera integral e intercultural, en el establecimiento y en las visitas domiciliarias a la familia y comunidad.
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y otras de acuerdo a necesidades epidemiolgicas segn regin. En este nivel de atencin, la promocin de la salud, la educacin, la prevencin primaria y secundaria se har conformando grupos de auto ayuda y grupos de deteccin de riesgos y daos biolgicos, siendo que este nivel de atencin mantiene el enfoque integral, participativo, intercultural e intersectorial que es realizado por todo el equipo de salud. Comprende las prestaciones de hospitales con personal calicado para el manejo de las hemor ragias de la primera mitad del embarazo, incluyendo la anticoncepcin.
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Sus actividades se caracterizan por: la consulta ambulatoria de especialidad, internacin hospitalaria de especialidades y subespecialidades, servicios complementarios de diagnstico y tratamiento de alta complejidad. Oferta servicios en el manejo de las hemorragias de la primera mitad del embarazo y desarrolla actividades de capacitacin e investigacin en hospitales y maternidades. Apoya a los establecimientos del segundo y primer nivel.
5.1.3 Funciones del personal de salud

A continuacin se sealan las funciones principales del personal de salud, las que debern precisarse en correspondencia con el nivel profesional y cargo: Gestin y gerencia. Logstica de insumos. Atencin integral a mujeres con hemorragias de la primera mitad del embarazo.
Tercer nivel
Est representado por los hospitales generales e institutos especializados, que ofrecen atencin terciaria caracterizada por especialidades para la atencin de usuarios/as derivados o referidos de establecimientos de menor complejidad.
Informacin y comunicacin social. Educacin y capacitacin. Apoyo a la participacin. Registro, anlisis e investigacin.
5.1.3.1 Gestin y gerencia
Programar la dotacin de formularios de registro y material educativo para el componente. Programar reuniones de los Comits de Anlisis de Informacin (CAI). Programar el desarrollo de actividades preventi vas y promocionales, en correspondencia con las reglas y protocolos contenidos en el presente documento. Programar la capacitacin del personal institu cional para garantizar una atencin integral de calidad. Programar actividades de capacitacin para el personal comunitario, responsables populares de salud, lderes juveniles, organizaciones de base, etc. Programar actividades de comunicacin social para optimizar la informacin, educacin y comunicacin.
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Denir la poblacin objetivo. Denir necesidades programticas de atencin a mujeres con hemorragias de la primera mitad del embarazo y anticoncepcin, tomando en cuenta los planes y recomendaciones del Ministerio de Salud y Deportes. Establecer convenios con instituciones de otros sectores para asegurar una oferta integral y de calidad. Establecer convenios con establecimientos de mayor nivel de complejidad y capacidad resolu tiva para la referencia de casos cuyo riesgo o dao as lo requiera.
Realizar la supervisin capacitante, el seguimiento, monitoreo y evaluacin del las actividades y el cumplimiento de la programacin y los planes.
Realizar seguimiento (monitoreo) y manten imiento, garantizando las existencias en la red de servicios:
5.1.3.3 Atencin Integral
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5.1.3.2 Logstica de insumos y medicamentos
Analizar y reportar las complicaciones referidas a los procedimientos (AMEU y LUI). Programar anualmente la dotacin de insumos para el componente (proyectar y estimar las can tidades que deben ser adquiridas). Requerir la dotacin de equipos de AMEU y LUI. Organizar la recepcin, almacenamiento, mane jo de inventarios, niveles de existencia, y proce samiento de pedidos (requisicin/asignacin). Organizar la distribucin o envo de equipos dentro de la red de servicios.
Organizar y adecuar las instalaciones fsicas, mobiliario y equipos de AMEU y LUI para asegu rar una atencin integral de calidad. Organizar sistemas de referencia y contrarre ferencia en funcin al nivel de complejidad y capacidad resolutiva del establecimiento.
5.1.3.4 Registro, anlisis e investigacin
Asegurar la adecuada dotacin y uso de los instrumentos de registro. Asegurar el funcionamiento del sistema de infor macin logstica, a travs de los registros (de existencia, consumo y movimiento) y los informes (consumo, de movimiento y
de reabastecimiento trimestralmente). Asegurar actividades de control de calidad del uso de los instrumentos de registro de atencin a mujeres con hemorragias de la primera mitad del embarazo y anticoncepcin. Asegurar la dotacin y la utilizacin de los for mularios del SNIS y del SUMI. investigaciones Desarrollar operativas para mejorar la oferta y atencin a mujeres con hemorragias de la primera mitad del embarazo y anticoncepcin. Analizar regularmente la informacin sobre coberturas, produccin y calidad en la prestacin a mujeres con hemorragias de la primera mitad del embarazo y servicios de anticoncepcin men sualmente.
5.1.3.5 Promocin
Desarrollar actividades de educacin, prevencin y gestin participativa con temas especcos de las hemorragias de la primera mitad del embarazo, en forma conjunta con el resto de los componentes de la salud sexual y reproductiva.
Usar la Carpeta Familiar como instrumento de nexo con la comunidad y vigilancia de la salud y el bienestar de la familia. Aplicar el Mdulo de Informacin Bsica, como instrumento que sistematiza y complementa la informacin que contiene la carpeta familiar.
Promover espacios de con-
anza con el grupo familiar para la interaccin con la comunidad, a travs de visitas domiciliarias, asambleas y/o, reuniones, donde tambin se promueva la organizacin comunal rural o urbana, como medio de participacin comunitaria.
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Viabilizar la formacin de grupos sociales en funcin de problemas relacionados con la maternidad y sus complicaciones comunes y segn edades (jvenes, adultas, etc.)
100
Desarrollar acciones educativas -promocionales-preventivas de manera participativa, generando espacios de reexin colectivos.
comunidades ante el servicio de salud, corresponsable de implementar la gestin compartida en salud, que se constituye en un nexo entre el servicio y la comunidad. Es corresponsable, tambin, de impulsar la participacin de la comunidad en la toma de decisiones en las acciones de salud. Su labor central es la operacionalizacin de los procesos de prevencin, abogaca, alianzas, comunicacin, educacin y movilizacin social, para actuar sobre las condiciones socioeconmicas de la comunidad, en base a la toma decisiones adoptadas por la comunidad (barrio, tenta, ayllu, marka, capitana, jatas u otras), en forma articulada con las autoridades locales y el equipo de salud, con quienes interactan en los espacios tradicionales de organizacin (reuniones, asambleas, cabildos, etc.), segn usos y costumbres. Operativamente, una red social de salud sexual y reproductiva es una entidad especca de un Comit
5.1.4 Rol de la comunidad

Los Comits Locales de Salud, as como las otras instancias de representacin comunitaria a nivel municipal, departamental y nacional, son conjuntos de recursos y capacidades de individuos, familias y comunidades dispuestas a generar procesos de movilizacin comunitaria en favor de la salud, concentrando esfuerzos en el desarrollo de planes y proyectos para la atencin integral oportuna y de calidad. El Comit Local de Salud es la representacin orgnica de las
La atencin de calidad. Una red social debe estar integrada por instituciones y organismos locales, mediante acuerdos y compro misos de accin conjunta para el cumplimiento de las funciones sociales concretas. Pueden ser incorporadas personas e instituciones de la comunidad que deseen colaborar voluntariamente en la gestin y control de la calidad de los servicios de salud, para realizar acciones de comunicacin educa tiva, movilizaciones sociales para la identicacin y traslado de personas (en caso de emergencia) y apoyo en procesos de vigilancia comunitaria. Es responsabilidad de la comunidad velar por: El trabajo colaborativo y la gestin conjunta entre los servicios y la comunidad. La organizacin comunitaria tiene las funciones de: Movilizar a mujeres, familias y comunidades en la identicacin de necesidades, demandas y soluciones a sus problemticas. Informar sobre la administracin del servicio de salud, la oferta existente de prestaciones de salud sexual y reproductiva, incluyendo la atencin integral de las hemorragias de
Local de Salud, que agrupa a muchas personas e instituciones organizadas e integradas a los servicios de salud. Algunas de ellas estn ms vin culadas a las tareas de los centros y programas de salud especcos (ONGs, responsables populares de salud, promotores, vigilantes, manzaneras y otros agentes comunitarios).
La continuidad de la atencin. Una atencin sin discriminacin alguna. El respeto a la individualidad, a las prcticas cultur ales saludables y a la necesidad de informacin de la poblacin.
101
la primera mitad del embarazo. Realizar un control permanente, informando, analizando y proponiendo medidas pertinentes, sobre el estado y el funcionamiento de los equipos e instrumental (AMEU, LUI y otros) existente, la disponibilidad de insumos y medicamentos, el funcionamiento de las farmacias, el cumplimiento de las labores del personal de salud y la calidad de la atencin
que brinda a las mujeres con complicaciones obsttricas. Movilizar a la comunidad para la realizacin del seguimiento de las actividades del equipo de salud, del cumplimiento de los proyectos priorizados en la comunidad y para la realizacin de la vigilancia epidemiolgica comunitaria y para facilitar el acceso y referencia de usuarios a establecimientos de salud.
102
103
6 GLOSARIO
104
6 GLOSARIO
ANESTESIA GENERAL
Estado de inconsciencia y prdida completa de sensi bilidad producido por la administracin de un anestsico por inhalacin o por va intravenosa o intramuscular; tambin denominada anestesia quirrgica.
ANESTESIA CONDUCTUAL
Abolicin parcial de la sensibilidad a travs de la tc nica de conduccin de la atencin de la persona, dis minuyendo la percepcin del dolor mediante apoyo verbal y/o ejercicios de respiracin.
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ANALGESIA ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

Procedimiento quirrgico ambulatorio, utilizado para el tratamiento de las hemorragias del embarazo con teros compatibles por fondo uteri no de hasta 12 semanas de gestacin o 12 cms. incluyendo biopsia de endometrio, mediante la aspiracin del contenido uterino con jeringa Ipas AMEU Plus y cnulas semirgidas Easy GripTM. Falta, supresin o abolicin de la sensibilidad al dolor, provocada articialmente.
ANTICONCEPCIN
Conjunto de mtodos u opciones que permite a las parejas y/o individuos, ejercer sus derechos repro ductivos y regular su fecundidad cuando lo deseen.
CALIDAD DE ATENCIN
La calidad de atencin es una losofa de atencin integral y humana orientada hacia la satisfaccin de las/los usuarias/os. Permite mejorar los niveles del servicio integral para
ANESTESIA LOCAL
Abolicin parcial de la sensibilidad, realizada en una zona limitada del cuerpo, provocada articialmente.
hombres y mujeres mediante cambios en las relaciones personales, as como en las prcticas administrativas y tcnicas. La atencin con calidad potencia la responsabilidad, conocimiento y autonoma del/la usuario/a, su autoestima, y el ejercicio de su dignidad y sus dere chos.
tre ellos: El derecho bsico de todas las parejas e individuos a decidir libre y respon sablemente el nmero y espaciamiento de hijos y a disponer de informacin, educacin y los medios para ello. El derecho a alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y reproductiva. El derecho a adoptar decisiones sobre la reproduccin sin sufrir discrimi nacin, coercin ni violencia.
106
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Consentimiento de autorizacin al personal mdico para realizar los procedimientos necesarios y conve nientes en procura de restablecer la salud de la mujer, deslindando de toda responsabilidad por cualquier complicacin o fallecimiento no controlables o impre visibles. Autorizacin rmada por la mujer o un fami liar de la misma, o ambos.
DERECHOS SEXUALES
Son los derechos de las personas a ejercer autnomamente una sexualidad sana y placentera, independiente de la reproduccin y sin riesgo para la salud y la vida, libres de cualquier forma de violencia, abuso o acoso. Incluyen el derecho humano de la mujer a tener con trol respecto de su sexualidad, incluida su salud sexual y reproductiva, y a decidir libre y responsable mente, sin verse sujeta a coercin, discriminacin y violencia.
DERECHOS REPRODUCTIVOS
Abarcan ciertos derechos humanos ya reconocidos en documentos nacionales e internacionales sobre los derechos humanos, en-
ELECCION INFORMADA
La eleccin informada se reere al proceso por el cual una persona toma una decisin sobre su aten cin en salud. Debe estar basada en el acceso a toda la informacin necesaria y la plena comprensin desde su punto de vista. El proceso debe resultar en una decisin libre e infor mada de la persona acerca de si desea o no recibir servicios de salud y, si es as, qu mtodo o proce dimiento de anticoncepcin (planicacin familiar) va a ser suministrado, el proveedor tiene la responsabi lidad de facilitar el proceso de eleccin informada.
GNERO
El gnero es una construccin, social, cultural e histrica que asigna ciertas caractersticas y roles a grupos de individuos con referencia a su sexo. Las personas nacemos con la diferencia de sexo, la adscripcin de caractersticas de gnero es construi da socialmente. Se puede decir que hay igualdad de gnero cuando existe una equidad de condiciones y oportunidades para que hombres y mujeres participen de manera paritaria en todos los mbitos de la vida.
107
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO (HPME)

Presencia de sangrado genital causado por aborto incompleto, huevo anembrionado, huevo muerto y retenido, embarazo ectpico, embarazo molar, amenaza de aborto e interrupcin del embarazo, antes de las 22 semanas de gestacin, con o sin expulsin del producto de la concepcin que pone en riesgo la vida de la madre.
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
Es un trmino con el que se designa una amplia gama de lesiones que tienen su origen en un huevo fertili zado y cuyo comportamiento biolgico abarca desde lesiones benignas hasta francamente malignas.
ABORTO
Es la prdida del producto de la concepcin antes de la 22ava semana de gestacin o cuan do el peso fetal es menor a 500 gramos.
ABORTO COMPLETO
Es el aborto en el cual se expulsa la totalidad del contenido uterino, el feto y sus anexos.
108
ABORTO EN CONDICIONES DE RIESGO

Es aquel procedimiento realizado por personas que carecen de la experiencia y conocimientos necesarios o en un entorno que carece de los estndares mdicos necesarios o ambas cosas.
ABORTO DIFERIDO, HUEVO MUERTO RETENIDO

Es la muerte fetal o del embrin en el tero, no seguida de su expulsin.
ABORTO INCOMPLETO
Es la expulsin incompleta del feto o de sus anexos. Tambin se denomina restos de aborto.
ABORTO EN CURSO, INMINENTE 0 INEVITABLE

Se considera aborto en curso inminente o inevitable cuando alguna de las siguientes condiciones est presente: ruptura franca de las membranas ovulares con prdida del lquido amnitico, hemorragia puede ser profusa o no, dilatacin cervical que puede estar acompaada con dinmica uterina.
ABORTO SPTICO
Es el aborto complicado con un proceso infec cioso que puede ser localizado, propagado o generalizado que compromete severamente el estado de la paciente.
INFORMACIN
Como un proceso de comunicacin unidireccional, consiste en la transmisin de ideas, expresio-
nes y conceptos a una persona o un grupo de personas con el objetivo de promover y dar a conocer temas de Salud. La informacin especca sobre anticoncepcin impli ca dar a conocer los mtodos anticonceptivos que existen, puede hacerse por diferentes medios y como un proceso individual y grupal; no obstante, la sola informacin no ayuda a la eleccin de un mtodo anticonceptivo.
pitalario utilizado para el tratamiento de las hemorragias del embarazo hasta las 22 semanas de gestacin, incluyendo biopsia de endometrio, mediante la extrac cin del contenido uterino con curetas metlicas.
109
MODELO INTEGRAL DE CALIDAD PARA LA ATENCIN A LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Es un proceso de atencin, preventivo y curativo para el tratamiento de las hemorragias de la primera mitad del embarazo como una forma de reducir la morbimortalidad materna y est constitui do por cinco elementos: 1. Vinculacin entre la comunidad y proveedores de servicios. 2. Orientacin. 3. Tratamiento de las HPME 4. Servicios de anticoncepcin en el post aborto y anticoncepcin de intervalo. 5. Vinculacin con servicios de Salud reproductiva y Salud Integral.
INTERCULTURALIDAD EN SALUD
Es el enfoque social comunitario en el que se inscriben el dilogo, el respeto, el reconocimiento, la valoracin e interaccin de los diferentes sistemas mdicos y actores/as sociales de la salud, promoviendo procesos de articulacin y complementariedad para mejorar la calidad de atencin en salud.
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI)

Procedimiento quirrgico hos-
MOLA HIDATIDIFORME
Es un embarazo intrauterino, excepcionalmente extrauterino, en el cul la vellosidad corial es reem plazada por mltiples estructuras qusticas, que representan dilataciones segmentarias de ella, con grados variables de proliferacin tanto del cito como del sincitiotrofoblasto. Es una degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales.
(nuevos y viejos) de enfermedad en un determinado momento o en un determinado perodo.
NORMA
Documento establecido por consenso y aprobado por un organismo reconocido, que provee, para uso comn o repetido, reglas, lineamientos o caractersti cas para actividades o sus resultados, garantizando un ptimo grado de orden en un contexto dado.
110
MORTALIDAD
Los aspectos de mortalidad se reeren a los sujetos que mueren en un determinado lugar a consecuencia de cualquier patologa o por una causa especca, durante un perodo dado.
ORIENTACIN
La orientacin permite a mujeres, hombres y ado lescentes, una eleccin libre e informada sobre el empleo de mtodos y procedimientos para mantener o mejorar su salud, facilita su participacin en el autocuidado, mejora la satisfac cin con el mtodo (aceptacin de los posibles efec tos secundarios) y mejora la satisfaccin con el servicio recibido. Para una orientacin efectiva es necesario desarrollar destrezas y
MORBILIDAD
La morbilidad, por su parte, consta de la incidencia y de la prevalencia. La incidencia trata de los casos nuevos de enfermedad adquiridos durante un deter minado perodo. La prevalencia tiene que ver con la existencia de casos
El/la proveedor/a debe conocer y enfocar la ori entacin en el contexto de los derechos sexuales y reproductivos tomando en cuenta las normas establecidas de orientacin del Ministerio de Salud y Deportes en el Texto de Referencia de Salud Sexual y Reproductiva vigente.
PROCEDIMIENTO
Mtodo, operacin o serie de operaciones con que se pretende obtener un resultado. Modo de ejecutar alguna cosa. Modo de practicar una operacin; mto do y tcnica.
PROMOCIN DE LA SALUD
Es el proceso en el que los actores sociales gestionan y toman decisiones sobre sus problemticas y asumen actitudes-conductas de proteccin de su salud, pero adems participan y toman decisiones en la gestin pblica de salud.
ORIENTACIN EN ANTICONCEPCIN
Es una interaccin de persona a persona a travs de la cual el/la proveedor/a de salud (orientador/a) asiste a la mujer, hombre o pareja a elegir el mtodo anticonceptivo ms adecuado de acuerdo con las caractersticas
habilidades de comunicacin interpersonal. Debe enfocarse a todos los componentes de la salud sexual y reproductiva integralmente (anticoncepcin, ITS/VIH/ SIDA, sexualidad, cncer crvico uterino y de mama, inmunizacin con toxoide tetni co y micronutrientes, atencin del parto y las emergencias, entre otros).
de la persona y del mtodo.
PARTICIPACIN SOCIAL EN LA GESTIN DE SALUD

Es el involucramiento autnomo y organizado de la comunidad en el proceso de planicacin, administracin, seguimiento y control social de las acciones de salud, para la toma de decisiones.
111
PROTOCOLO
Conjunto de reglas que rigen el intercambio de infor macin entre dos equipos o entre dos sistemas conectados entre s, redactados como informes que se escriben inmediatamente despus de realizada una intervencin.
el propsito de convertirlo en un Seguro Universal de Salud.
SALUD SEXUAL
Es el proceso permanente de consecucin de bienestar fsico, psicolgico y sociocultural relacionado con la sexualidad, de la posibilidad de tener relaciones sexuales placenteras, de sentirse voluntariamente comprometido con la sexualidad del otro y de vivir sus realizaciones en forma segura y protegida. Para que pueda lograrse y mantenerse la salud sexual, deben respetarse los derechos sexuales de todas las personas.
112
SEGURO UNIVERSAL MATERNO INFANTIL (SUMI)

Es una estrategia nacional del Ministerio de Salud y Deportes, que orga niza, norma y provee nanciamiento pblico para otorgar a la poblacin boliviana un conjunto esencial de prestaciones de salud de alto impacto y bajo costo, ofertando servicios de salud a la mujer durante el embarazo, el parto y el post parto hasta seis meses post parto; y al recin nacido, atencin de complica ciones obsttricas y neonatales, atencin a las enfer medades prevalentes de la infancia, inmunizaciones, prevencin y control de infecciones de transmisin sexual y planicacin familiar. Recientemente, el SUMI ha sido ampliado y se tiene
SALUD REPRODUCTIVA
Es un estado general de bienestar fsico, mental y social y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. Las personas son capaces de disfrutar de una vida sexual satisfactoria, sin riesgos de procrear y la liber tad de hacerlo y
no hacerlo, cuando y con qu fre cuencia. El hombre y la mujer tienen el derecho a obtener informacin y tener acceso a mtodos seguros, ecaces, asequibles y aceptables de su eleccin, para la regulacin de la fecundidad, as como el derecho a recibir servicios adecuados de atencin de la salud que per mitan los embarazos y los partos sin riesgos.
TCNICA
Sistema, pericia, conjunto de procedimientos y recur sos de que se sirve una ciencia o arte. Habilidad para usar esos procedimientos. Manera de ejecutar un experimento, un acto mecnico o una intervencin quirrgica.
113
114
115
7 BIBLIOGRAFA
116
BIBLIOGRAFA
J.M. Juran, F.M. Gryn. MCGRAWHILL/Interamericana de Mxico, 1997. Anlisis y planeacin estratgica de la calidad. Del desarrollo del producto al uso. Accin para el Siglo XXI, Salud y Derechos Reproductivos Para Todos, Informe a cerca de las medidas sobre la salud y los derechos reproductivos, recomendadas en el Programa de Accin de CIPD celebrada en El Cairo, 1994. Conferencia internacional sobre la poblacin y el desarrollo. Decreto Ley del 02 de abril de 1973. Cdigo Penal Boliviano. Folleto instructivo, Segunda Edicin. Ipas, 2009. Como efectuar la evacuacin endouterina con el aspirador Ipas AMEU Plus y las cnulas EasyGripTM. Directrices tcnicas y gestoriales de prevencin y tratamiento. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, 1995. Complicaciones de aborto. Manual de Capacitacin. Ipas Bolivia, 2009. Defendamos nuestros derechos sexuales y reproductivos. Ministerio de Salud y Deportes, PNSSR, La Paz, 2004. Defendiendo nuestros derechos. El Ateneo, 1992. Diccionario de ciencias mdicas. 1999 Diccionario Larousse Ilustrado. Dox Melloni Eisner, 1983. Diccionario mdico. AVSC Internacional, 1998. Eleccin informada. KrlMartin, 1990. Fundamentos de epidemiologa. WHO, 1992. The prevention and management of unsafe abortion. Prez Snchez Alberto, 1997. Ginecologa. Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, 1997. Informacin semanal.
117
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Salud Sexual y Reproductiva. Centro de Informacin y Desarrollo de la Mujer (CIDEM), Family Health international (FHI), Bolivia, 1999. Para reconocer y respetar las diferencias y derechos en la salud sexual y reproductiva. Johns Hopkins R., Hatcher, 1999. Lo esencial de la tecnologa anticonceptiva. Manual para personal clnico. Pathnder International, Cathy Solter, Suellen Miller, Miguel Gutirrez, 2000. Manual Vacuum Aspiration (MVA) for treatment of incomplete abortion (participantes manual). Instruments: Instructional Booklet, 2003. Performing uterine evacuation with Ipas Manual Vaccum Aspiration (MVA) . Secretara Nacional de Salud, La Paz, 1996. Texto de Referencia de Salud Sexual y Reproductiva.
119
120
8 ANEXO: FORMULARIO
DE REGISTRO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Direccin General de Servicios de Salud - Unidad de Servicios de Salud y Calidad

FORMULARIO DE REGISTRO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
HOSPITAL/SERVICIO_________________________________________________________________MES_____________AO___________
Tipo de anestesia Mtodo anticonceptivo Diagnstico de ingreso por edad gestacional Nombre de/la proveedor/a
Tcnica usada
Orientacin realizada por:
N de registro de seguro
Complicacin del procedimiento
Referido a:
Fecha de ingreso (dd/ mm/aa) Hora de ingreso (hh.mm)
Fecha de salida (dd/mm/aa)
Hora de salida (hh.mm)
Edad de la mujer
Tamao uterino por fondo uterino (en semanas)
Local
General AMEU
AMEU y KUI LUI
Mdico/a
Residente Interno/a
Enfermero/a Otro/a DIU
OAC
DMPA
Condn
123
Ninguno
124
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Direccin General de Servicios de Salud, Unidad de Servicios de Salud y Calidad
INTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE REGISTRO DE LAS COMPLICACIONES DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
125
Este formulario de registro ha sido diseado para normalizar la informacin y registro de todos los casos atendidos por complicacin de las Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo, tanto con la tcnica de AMEU, como con la tcnica de LUI y debe ser llenado de acuerdo a las siguientes instrucciones: En Hospitales/Servicios: registre el nombre del nosocomio donde trabaja. En Mes y Ao: cada una de las hojas debe ser llenada con datos segn el mes y ao que corresponde. Es importante recalcar que, cuando un mes haya terminado y probablemente la hoja correspondiente tenga casillas vacas, no empiece el otro mes en la misma hoja sino en la hoja siguiente, llenando nuevamente el mes correspondiente. N: anote en forma correlativa el nmero de caso que corresponda. Fecha de Ingreso: registre la fecha cuando la usuaria entra al servicio, anotando da, mes y ao (dd/mm/aa). Hora de Ingreso: registre la hora cuando la usuaria entra al servicio, anotando horas y minutos (hh, mm). Fecha de Salida: registre la fecha en que la usuaria egresa del servicio, anotando da, mes y ao (dd/mm/aa). No es la fecha en la que sale del procedimiento de LUI o AMEU.
Hora de Salida: registre la hora en que la usuaria egresa del servicio, anotando horas y minutos (hh, mm). No es la hora en la que sale del procedimiento de LUI o AMEU. N de Registro de Seguro: registre el nmero de seguro que le es asignada a la usuaria en Estadstica. Edad de la usuaria: registre la edad en aos de la usuaria (aos cumplidos). Tamao uterino por fondo uterino (En semanas): registre el tamao del tero detectado por tacto vaginal. Diagnstico de ingreso por edad gestacional: registre el nombre exacto de la patologa por la cul la usuaria es tratada. Nombre del/la Proveedor/a: registre el nombre de / la proveedora/a, que haya realizado el proced imiento de LUI o AMEU. Tipo de Anestesia: marque con una X la columna correspondiente a Local o General, de acuerdo a la anestesia utilizada. Tcnica usada: marque con una X la columna correspondiente a AMEU (si el/la proveedor/a empez y termino el procedimiento con la tcnica de Aspiracin Manual Endouterina), AMEU y LUI (si el/la proveedor/a realiz el procedimiento con ambas tcnicas: Aspiracin Manual Endouterina y Legrado Uterina Instrumental), o LUI (si el/la proveedor/a empez y termino el procedimiento con la tcnica de Legrado Uterino Instrumental). Lo idneo es que el proveedor emplee slo una tcnica, ya sea AMEU o LUI. Orientacin realizada por: marque con una X la columna de el/la proveedor/a que ha realizado la ori entacin segn corresponda.
126
Mtodo anticonceptivo: marque con una X, el mtodo anticonceptivo con el que la usuaria sali del servicio o ninguno si ha sido su eleccin. Complicacin del procedimiento: en esta columna debe registra cualquier complicacin que se hubiese presentado durante l procedimiento, por ejemplo: perforacin uterina, laceracin cervical, hemor ragia, etc. Referido a: registre el servicio al cual la usuaria ha sido referida segn las necesidades de la misma, por ejemplo: servicio de ginecologa, infertilidad, oncologa, etc.
Bolivia Digna, Soberana, Democrtica y Productiva PARA VIVIR BIEN

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ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida

Serie: Documentos Tcnico Normativos

R-BO WQ205 M665m No. 143 2009

75 76 78 80 84 85 85 85 85 85 87 91 91 95 96 100 103 115 121

Serie: Documentos Tcnico Normativo

Dr. Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

Serie: Documentos Tcnico Normativo

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

2.3 REGLAS GENERALES

Serie: Documentos Tcnico Normativo

comunitarios, dirigentes y autoridades locales, de acuerdo a sus roles y competencias.

Capacidad resolutiva mnima

3.2 PROTOCOLO PARA LA ORIENTACIN Propsito

Sistema de informacin y registro

Capacidad resolutiva mnima

Serie: Documentos Tcnico Normativo

Sistema de informacin y registro

Procedimientos 3.2.1 Trato y comunicacin entre la mujer y el/la proveedor/a de servicios

Serie: Documentos Tcnico Normativo

3.2.2 Orientacin en el pre procedimiento

3.2.3 Orientacin durante el procedimiento

3.2.4 Orientacin post - procedimiento

Serie: Documentos Tcnico Normativo

3.3 PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA Propsito

resolutiva (referencia acompaada).

Segundo y tercer nivel de atencin:

Capacidad resolutiva mnima

Primer nivel de atencin:

Procedimiento: 3.3.1 Evaluacin clnica de la mujer:

Determinar la tcnica de evacuacin uterina: AMEU o LUI.

a 12 cm y valoracin si existe dilatacin cervical. Biopsia de endometrio.

3.3.2 Aspiracin manual endouterina (AMEU) 36

2 Pinzas de Foerester recta de 25 cm (pinza aro larga). Pocillo metlico. Rionera.

Extensor de aguja (no indispensable).

Serie: Documentos Tcnico Normativo

Jeringa de Aspiracin Manual Intrauterina Ipas AMEU Plus

Rnger lactato 1000 ml. Solucin siolgica 1000 ml.

Jeringa o aspirador Ipas AMEU Plus.

Seleccin del tamao de la cnula:

Serie: Documentos Tcnico Normativo

Tamao de la cnula en relacin al tamao uterino

Juego de Cnulas EasyGripTM

TCNICA Preparacin de la mesa auxiliar:

Serie: Documentos Tcnico Normativo

En el rea semirrgida colocar una Jeringa Ipas AMEU Plus.

Mesa auxiliar Opcin A

1 Rionera. 1 Pocillo con antisptico. 10 Gasas.

car una Jeringa de Ipas AMEU Plus.

Mesa auxiliar Opcin B Momento metlico

Mesa auxiliar Opcin B Momento plstico

Serie: Documentos Tcnico Normativo

Realizar el bloqueo paracervical:

Sitios de inyeccin en el bloqueo paracervical

Esperar 3 a 5 minutos hasta que haga efec to el anestsico.

Serie: Documentos Tcnico Normativo

Conexin de la cnula a la jeringa

Serie: Documentos Tcnico Normativo

Extraccin del contenido uterino

Serie: Documentos Tcnico Normativo

DIFICULTADES DURANTE LA AMEU 1.- Complicaciones en el manejo del dolor

Paracetamol (acetaminofn con Codena Ibuprofn Paracetamol (acetamino fn)

No narctica (antina matorio no esteroideo No Narctica