63

Guwro
AMYCULOG OE MEVtGtM
EL S|NDPOME ANT|FOSFOL|P|DO
The antiphospholipid syndrome
Alina Diaz Concepcin
67
ALTEPAC|ONES HEMATOLG|CAS EN EL S|NDPOME DE DOWN
Hematological alterations in Downs syndrome
Ofelia Crombet Pamos y Eva Svarch Guerchicoff
80
AMYCULOG OMtOtMALEG
ANT|CEPPOS ANT|C|TOPLASMA DE NETPF|LOS (ANCA) EN
PAC|ENTES CON NEFPOPAT|A D|ABT|CA
Antineutrophil cytoplasmatic antibodies (ANCA) in patients with
diabetic nephropathy
Julio C. Merlin Linares, Pinaldo villaescusa Blanco, Luz M. Morera Barrios, Ana M. Guerreiro
Hernndez, Francis Pamos, Yolanda Trujillo, Sergio Arce Bustabad y Jos M. Ballester Santovenia
87
EvALAC|N DEL S|STEMA DAv|H-BLOT HTLv-| PAPA LA
CONF|PMAC|N DE ANT|CEPPOS AL HTLv-|/||
Evaluation of the DAv|H-BLOT HTLv-| system for the confirmation of
HTLv-|/|| antibodies
Maria Teresa Prez Guevara, Otto Cruz Sui, Leonor Navea Leyva, Enrique Noa Pomero, Eladio
Silva Cabrera, Pen Grana Snchez y Jos Luis de la Fuente Arzola
91
64
FENOT|POS DB|LES DEL ANT|GENO A (S|STEMA ABO DE
GPPOS SANG|NEOS) EN DONANTES DE SANGPE
Weak phenotypes of the A antigen (ABO-group system)
in blood donors
Pene Gonzlez Sampedro, Antonio Bencomo Hernndez, Yalile Alfonso valds, Marta Martinez
Solis y Pen Pivero Jimnez
97
H|POCOMPLEMENTEM|A FAM|L|AP EN LA LECEM|A
L|NFO|DE CPN|CA
Family hypocomplementaemia in chronic lymphocytic leukemia
Pinaldo villaescusa Blanco, Ana M. Guerreiro Hernndez, Julio C. Merlin Linares, Ada A. Arce
Hernndez, Mnica Garcia Cullar y Porfirio Hernndez Pamirez
101
S|STEMA ATOMAT|ZADO PAPA EL CONTPOL DE DONANTES
DE SANGPE
Automated system to control blood doners
Jos P. Mol Menndez, victor Fernndez Bertot, Dunia L. Surez Acosta y Ciro O. Nez Mesa
107
YECMtCAG
SO DEL TC-99M EN EL MAPCAJE /A V/TRO DE HEMAT|ES
Y EN LA MED|C|N DEL vOLMEN GLOBLAP
se of Tc-99m in the in vitro labelling of ved cells and in the
measurement of red cell volume
Teresa A. Fundora Sarraff, Mario Figueredo Puiz, Pafael Ferrer Semanat, Elena Putintseva,
Argelio Jimnez y David Sez Nez
111
65
DETECC|N DEL GEN H|BP|DO PML-PAP POP PT-PCP EN LA
LECEM|A AGDA PPOM|ELOC|T|CA: CONS|DEPAC|ONES
TCN|CAS E |MPOPTANC|A CL|N|CA
Detection of the PML-PAPa hybrid gene by PT-PCP in acute
promyelecytic leukemia: technical considerations and clinical
importance
Gisela Martinez Antua y Yamil Perdomo valds
117
CAMYAG AL OtMECYOM
CAPACTEP|ST|CAS Y EvOLC|N DE LA ANEM|A HEMOL|T|CA
ATO|NMNE (AHA|) EN N|NOS
Characteristics and evolution of autoimmune hemolytic anemia
(AHA) in children
viviana Cristo Prez, Paulino Basanta Otero, Eva Svarch Guerchicoff, Alejandro Gonzlez
Otero y Eusebio Cristo Morn
121
T|P|F|CAC|N HLA: N ESTD|O COMPAPAT|vO EN SANGPE
PEP|FP|CA Y MDLA SEA
HLA typing: a comparative study in peripheral blood and bone
marrow
Luz M. Morera Barrios, Ana M. Guerreiro Hernndez, Edgardo Espinosa Martinez,
Elvira Dortics Balea, Alejandro Gonzlez Otero, Porfirio Hernndez Pamirez y Mayra
Agero Martinez
124

67
|nstituto de Hematologia e |nmunologia
Ciudad de La Habana
EL GMOMONE AMYtFOGFOLPtOO
Lic. Alina Diaz Concepcin
MEGUNEM
Los anticuerpos antifosfolpidos (AAP) son un grupo de autoanticuerpos con
afinidades variables por complejos de protenas y fosfolpidos. Los anticuerpos
anticardiolipina (ACAs) son detectados usualmente por tcnicas de ELISA,
mientras que el anticoagulante lpico es medido como una actividad que prolonga
las reacciones de la coagulacin dependientes de fosfolpidos. Se han descrito en
enfermedades autoinmunes, infecciosas, asociados a drogas, en neoplasias y en
individuos sanos y se han asociado con fenmenos trombticos venosos y
arteriales, abortos a repeticin y trombocitopenia, constituyendo lo que se
denomina "sndrome antifosfolpido" (SAF).
Descriptores DeCS: SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO/inmunologa;
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS/inmunologa; INHIBIDOR DE
COAGULACION DEL LUPUS/inmunologa; ANTICUERPOS DE
ANTICARDIOLIPINA/inmunologa; TROMBOSIS/inmunologa; ABORTO
HABITUAL/inmunologa.
AMYECEOEMYEG
MtGYMtCOG
La historia de los anticuerpos
antifosfolpidos (AAF) comenz con la
descripcin hecha en 1952 por Conley y
Hartman
1
de un trastorno de la coagulacin
en 2 pacientes con lupus eritematoso
sistmico (LES), cuyos plasmas mostraban
una actividad anticoagulante en los
ensayos de coagulacin in vitro. Ambos
pacientes presentaban una serologa de
les falso negativa.
El trmino anticoagulante lpico (AL)
fue utilizado por primera vez por Feinstein
y Rapaport
2
en 1972 en una revisin sobre
anticoagulantes, y aunque reiteradamente
se ha sealado como incorrecto, ya que
adems de presentarse en LES, tambin se
ha descrito en otras situaciones clnicas e
incluso en individuos aparentemente
sanos,
3
su uso ha permanecido durante
aos (anexo 1).
Aunque el AL se caracteriza in vitro
por prolongar las pruebas de coagulacin
dependientes de fosfolpidos,
4
in vivo no
da lugar a manifestaciones hemorrgicas a
menos que est asociado con trombocitopenia,
trombocitopata o dficit de algn factor de
la coagulacin.
5
Por el contrario, desde las
primeras descripciones del AL se plantea
su posible asociacin con una tendencia
trombtica,
6
as como con prdidas fetales
y/o abortos a repeticin.
Desde mediados de la dcada de los 50
se sospechaba la asociacin de la serologa
de les falso positiva y el AL,
1
sin embargo,
esta asociacin no pudo estudiarse con
profundidad hasta el desarrollo de mtodos
Pev Cubana Hematol |nmunol Hemoter 1998;14(2):67-79
Articuoe Ue revedH
68
mucho ms sensibles para detectar los
anticuerpos anticardiolipina (ACAs) como
el radioinmunoensayo y el mtodo
inmunoenzimtico (ELISA).
8,9
MAYUMALEZA
V NECAMtGNO
OE ACCtM
OE LOG AAF
El AL es un grupo heterogneo de
inmunoglobulinas de isotipo IgG o IgM,
que se presenta en forma aislada o en
combinacin. Los ACAs son inmunoglobulinas
de isotipo IgG, IgM o IgA, y el ms frecuente
es el tipo IgG; tambin pueden presentarse
aislados o en combinacin.
4,10
Al igual que
el AL, los ACAs pueden manifestarse en
diferentes situaciones clnicas.
11
Inicialmente se determin la existencia
de una correlacin alta de los ACAs y el
AL,
8,12,13
sin embargo, ms recientemente se
han acumulado evidencias en contra de esta
hiptesis. As Tripplet y otros
14
en un
estudio de 100 pacientes con AL detectaron
anticuerpos tipo IgG o IgM contra los
fosfolpidos ensayados (cardiolipina,
fosfatidil serina, cido fosfatdico y fosfatidil
inositol) en slo el 73 % de los pacientes;
por otra parte, se ha logrado separar ambos
tipos de anticuerpos mediante
cromatografa en columna de agarosa o
poliestireno que contenga fosfolpidos
aninicos inmovilizados.
15,16
Otros autores han encontrado una
correlacin pobre entre el AL y los ACAs
medidos por ELISA, tanto en pacientes
remitidos para el estudio del AL
17
como en
una poblacin de individuos sanos.
18
Otra
evidencia que apoya la idea de que los
anticuerpos con actividad de anticoagulante
lpico y los ACAs son poblaciones
diferentes de anticuerpos, es que el AL tiene
mayor afinidad por fosfolpidos en fase
hexagonal, tales como los que se presentan
despus del dao a las membranas por
infeccin, interleucina-1 u otros mecanismos
que cambian la forma lamelar a hexagonal,
mientras que los ACAs tienen afinidad por
fosfolpidos lamelares.
19
La hiptesis actual acerca del
mecanismo de accin de estos anticuerpos
es que son una familia de anticuerpos con
afinidades variables por complejos de
protenas y fosfolpidos. En 1990 Mc Neil y
otros
20
y Galli y otros
21
demostraron de
forma independiente y simultnea que se
necesitaba de un cofactor srico para el
enlace ptimo de los ACAs a liposomas que
contienen fosfolpidos aninicos, la
cardiolipina u otros fosfolpidos de carga
negativa en pruebas tipo ELISA. Este
cofactor fue identificado como 2-glicoprote-
na I (2-GPI), una protena plasmtica con
afinidad por fosfolpidos negativamente
cargados.
22
Desde aos antes se conoca
que la 2-GPI inhibe la fase de contacto del
mecanismo intrnseco de la coagulacin, la
agregacin plaquetaria dependiente de ADP
y la actividad protrombinasa en plaquetas
a travs de la disminucin del nmero de
sitios funcionales en la superficie
fosfolipdica, posiblemente por una
alteracin estructural de los fosfolpidos.
23
La 2-GPI es tambin un cofactor
esencial para la expresin del AL en algunos
pacientes, hasta el punto que niveles
menores de 50 mg/mL de 2-GPI pueden
dar lugar a resultados falso negativos.
24
Bevers y otros
25
en 11 de 16 casos lograron
separar los AAF por precipitacin con
liposomas de fosfolpidos aninicos de la
actividad anticoagulante purificando luego
la IgG portadora de sta, la cual inhibi la
actividad protrombinasa generada por la
incubacin de protrombinasa humana (no
bovina) y factores Va y Xa. En los 5 casos
restantes la fraccin con afinidad por los
fosfolpidos mostraba una actividad
69
anticoagulante que no era dependiente de
la protrombina, sino de la 2-GPI. Los
resultados de ese trabajo indican que la
expresin del AL requiere de la presencia
de fosfolpidos aninicos y protrombina
humana y que estos anticuerpos estn
dirigidos a un complejo formado por ambos.
Basados en estos y otros hechos
experimentales, los AAF se han clasificado
como AL que reconocen al complejo
protrombina (humana)-fosfolpidos,
inhibiendo as las reacciones de la
coagulacin dependiente de fosfolpidos
25
y ACAs dirigidos hacia la 2-GPI
inmovilizada en una superficie de
fosfolpidos aninicos.
20-22
Tambin se han
identificado otras subpoblaciones de
anticuerpos con afinidad por el complejo
fosfolpido protena C (PC) activada con o
sin protena S (PS) presente y no se descarta
la posibilidad de la existencia de anticuerpos
con afinidad por complejos de fosfolpidos
y otras protenas an no identificadas.
26
En relacin con su comportamiento en
las reacciones de la coagulacin, los ACAs
se han dividido en 2 tipos: el tipo A, ACAs
que inhiben las reacciones de la
coagulacin debido a que aumentan el
enlace de la 2-GPI a las superficies
fosfolipdicas procoagulantes, y el tipo B,
ACAs que carecen de actividad
procoagulante, de tal forma que al parecer
en la familia de los AAF existen 2 inhibidores
de la coagulacin: al AL y ACAs.
27
Recientemente se ha observado que los
plasmas de pacientes con AL y ACAs tipo
A poseen perfiles de coagulacin
diferentes.
28
En el perodo de 1983 a 1986 un grupo
de investigadores ingleses describieron un
sndrome clnico que inclua trombosis
arterial y venosa diseminada asociada a
anticuerpos antifosfolpidos, que
inicialmente se denomin sndrome
anticardiolipina, trmino actualmente
sustituido por el ms abarcador de sndrome
antifosfolpido (SAF).
29
Cuando en alguna de las situaciones
en las que anteriormente se ha sealado la
existencia de AAF se desarrollan uno o
varios de los rasgos distintivos del SAF
(trombosis, tombocitopenia y/o abortos a
repeticin), estamos en presencia de un
SAF secundario, cuando stos se
desarrollan en individuos por lo dems
sanos, es un SAF primario.
30
Las manifestaciones del SAF incluyen
entidades tan diversas como ataques
isqumicos transitorios,
31
livedo reticularis,
32
hipertensin pulmonar,
33
hipertensin lbil,
migraa, epilepsia, mielopata transversa,
valvulopatas cardacas e isquemia ocular.
34
Ms del 20 % de sobrevivientes jvenes
(< 45 aos) del infarto agudo del miocardio
presentan ACAs y el 61 % de los
sobrevivientes con ACAs positivos
experimentaron un evento trombtico
posterior.
35
En el SAF se han definido 2 situaciones
clnicas.
36
- Forma subaguda: caracterizada por
migraa recurrente, trastornos visuales
y disartria ocasional con posibles
antecedentes de trombosis venosa
profunda o abortos a repeticin.
- Forma grave: caracterizada por
insuficiencia valvular rpidamente
progresiva y trombosis diseminada.
AMYtCUEMPOG
AMYtFOGFOLPtOOG V
YMONMOGtG
Desde principios de la dcada de los
60, se ha asumido la existencia de la
asociacin de los AAF, y una tendencia
trombtica con manifestaciones venosas,
arteriales y al nivel de la microcirculacin.
Aunque esta asociacin fue descrita
originalmente en el LES,
6
tambin se ha
hecho notable en pacientes sin LES.
37
70
Diversas series revisadas en 1985
plantean una incidencia de trombosis en
pacientes con LES y AL de aproximadamente
el 30 %.
38,39
En una revisin de ms de 1 000
casos con LES y AL o ACAs, el 42 % de los
pacientes con AL y el 4 % de los que
presentaban ACAs sufrieron accidentes
trombticos venosos y arteriales.
40
Un estudio de 69 casos con LES revel
una asociacin estadsticamente
significativa entre la prevalencia de eventos
trombticos previos y positividad para
ACAs o ACAs y AL simultneamente y
esta asociacin era ms fuerte cuando los
ensayos para ACAs eran persistentemente
anormales
41
y la trombosis fue
significativamente ms comn en pacientes
con AL y ACAs tipo IgG que en pacientes
con un solo tipo de anticuerpo.
42
Los resultados de las investigaciones
realizadas en pacientes con LES no pueden
extrapolarse a otros pacientes, debido a que
la prevalencia de AAF en pacientes con LES es
muy alta (30-50 %) y estos tienen una in-
cidencia elevada de trombosis an en au-
sencia de AAF.
41
En otras enfermedades
diferentes del LES se plantea una incidencia de
trombosis ms baja (aproximadamente 22 %).
37
La aparicin de AAF tras cuadros
infecciosos especialmente virales, no se
acompaa casi nunca de trombosis, la que
tampoco suele observarse en pacientes con
VIH.
43-46
En pacientes con AAF asociados
a exposicin a frmacos, se han obtenido
resultados contradictorios.
14,47
En relacin con el SAF primario, segn
el Registro Italiano de pacientes con AAF,
la incidencia de trombosis es del 35 %.
47
En
una serie de 19 pacientes con SAF primario
se present una incidencia de trombosis
venosa del 8 % y de trombosis arterial del
42 %; en la mayora de estos pacientes
coexistan los 2 tipos de anticuerpos.
48
El hecho de que ocurran trombosis
tanto en el territorio venoso como en el
arterial, diferencia al SAF de otras
enfermedades que cursan con hipercoa-
gulabilidad (anexo 2).
Para el tratamiento de los pacientes con
AAF e historia de trombosis se debe valorar
el riesgo trombtico segn la enfermedad
de base, de manera que slo en los pacientes
con LES y AAF dada la alta incidencia
trombtica de esta asociacin, estara
justificado mantener tratamiento
anticoagulante a largo plazo, en los
restantes grupos diagnsticos ste debe
suspenderse tras una duracin mnima de 3
meses y de ocurrir una recidiva s deben
instaurarse los anticoagulantes orales a
largo plazo.
49
Basados en los resultados de
2 estudios prospectivos, se ha sugerido que
pacientes con AAF y trombosis venosa
profunda son resistentes a las intensidades
usuales de tratamiento con warfarina,
50-51
aunque esto no fue confirmado en un
estudio posterior.
52
PAYOOEMtA
OE LA YMONMOGtG EM
PACtEMYEG
COM AAF
No se ha establecido ningn
mecanismo general que explique la
incidencia frecuente de complicaciones
trombticas en pacientes con AAF. La
mayora de las hiptesis convergen hacia
una alteracin de las propiedades
antitrombognicas del endotelio vascular
(anexo 3).
Es conocido que las clulas endoteliales
tienen una funcin clave en la regulacin
de la hemostasia y que el factor hstico slo
es expuesto a los factores de la coagulacin
despus de la ruptura de la integridad
endotelial, teniendo lugar entonces la
formacin de fibrina y la deposicin de
plaquetas en la pared del vaso.
53
Se
71
demostr que cuando se cultivaban clulas
endoteliales con IgG aisladas de pacientes
con AAI, las clulas se hacan ms
sensibles a bajas concentraciones de factor
de necrosis tumoral.
54
En una extensin de
estos estudios Oosting y otros,
55
utilizando
un modelo de trombosis in vitro,
demostraron que las bajas concentraciones
de factor de necrosis tumoral y el suero de
pacientes con AAF actuaban sinrgi-
camente en la induccin de la actividad
procoagulante de las clulas endoteliales y esto
podra ayudar a explicar la tendencia
trombtica observada en esos pacientes.
En 1981 Carreras y otros
56
demostraron que la fraccin IgG del suero
de una paciente con trombosis arterial,
muertes fetales recurrentes y un AL
potente, redujo la produccin de
prostaciclina (PGI2) en anillos de aorta de
rata o mometrio de mujeres embarazadas,
as como en la produccin de 6 ceto
prostaglandina F1 por clulas endote-
liales bovinas en cultivo, y que esta
disminucin fue abolida con la adicin de
cido araquidnico exgeno; posteriormente
estos hallazgos no fueron confirmados en el
plasma de todos los pacientes con AL.
57,58
Debido a su efecto vasodilatador
potente e inhibicin importante de la
agregacin plaquetaria, la PGI2 es
considerada como un mecanismo de
defensa contra la trombosis y una
disminucin de su sntesis podra contribuir
al riesgo trombtico en esos enfermos. Al
parecer la disminucin de la sntesis de PGI2
inducida por los AAF se debe a una
liberacin defectuosa del cido araquidnico
de su precursor fosfolipdico.
59
Se han
presentado evidencias de que las
inmunoglobulinas purificadas de pacientes
con AAF inhiben la actividad de la
fosfolipasa A2 en clulas endoteliales
intactas, ya que impiden la produccin de
PGI2 inducida por la trombina y el factor
activante plaquetario y que varias formas
de fosfolipasa A2 son inhibidas por AAF.
60
Por otra parte, el hallazgo de un
desbalance en la relacin tromboxano A2
(agregante plaquetario potente)/PGI2 en
pacientes con AL, sugiere que la activacin
plaquetaria es un fenmeno permanente en
estos pacientes,
61
adems posteriormente
se encontr que existe un efecto
estimulatorio (in vitro) directo de los AAF
sobre la activacin plaquetaria, lo que hace
pensar que un dao crnico de las
propiedades antitrombognicas del
endotelio vascular relacionado con los AAF
podra facilitar la activacin plaquetaria, lo
que contribuira al desbalance de la
interaccin de la plaqueta con la pared
vascular que conduce a complicaciones
trombticas.
62
Tambin se ha planteado la inhibicin
del sistema anticoagulante de la PC como
posible causa de trombosis en pacientes
con AAF. Esta inhibicin puede tener lugar
fundamentalmente al nivel de la activacin
de la PC o al nivel de la accin de la PC
activada sobre sus sustratos (figura). Comp
y otros
63
describieron un efecto inhibitorio
de la fraccin inmunoglobulnica del plasma
de un paciente con AL que fue atribuido a
un anticuerpo antitrombomodulina; sin
embargo, un estudio amplio de pesquisaje
de autoanticuerpos no revel evidencias de
actividad antitrombomodulina en pacientes
con AL.
64
Por otra parte se demostr que
un AL tipo IgM era capaz de neutralizar el
efecto de los fosfolpidos en la actividad de
la trombomodulina purificada,
65
lo cual fue
confirmado por Cariou y otros.
66
Otros autores
sin embargo no encontraron ningn efecto
inhibitorio del suero o de la fraccin IgG de
pacientes con LES con y sin AAF sobre la
72
activacin de la PC mediada por clulas
endoteliales, incluso tras la adicin de 2-GPI.
67
Se ha descrito que los AAF aislados
de algunos pacientes pueden inhibir a la
PC activada,
68,69
y que estos anticuerpos
probablemente alteran el enlace tanto de la
PC activada como de la PS a los fosfolpidos
de clulas endoteliales.
70
En un estudio que
incluy a 30 pacientes seleccionados en
base a la presencia de AAF y trombosis,
mediante la utilizacin de tcnicas de
adsorcin a vesculas de fosfolpidos, se
demostr que las IgG inhibitorias estaban
dirigidas a una combinacin de fosfolpidos
y PC activada con o sin PS; esos resultados
sustentan la hiptesis actual de la
existencia de varias subpoblaciones dentro
de los AAF dirigidos contra una combi-
nacin de fosfolpidos y diferentes
protenas plasmticas, y se plantea que la
identidad de la protena involucrada en el
enlace pudiera determinar el mecanismo
patognico que causa la trombosis.
26
En la compleja patogenia de la
trombosis venosa, un factor importante que
promueve su desarrollo es una alteracin
del sistema fibrinoltico. La investigacin
del sistema fibrinoltico en pacientes con
AAF ha tenido resultados contradictorios.
Angles Cano y otros
71
utilizando una
prueba de oclusin venosa, obtuvieron una
respuesta fibrinoltica reducida o ausente
en 24 de 28 pacientes con LES, de ellos 12
con AL y 5 haban padecido episodios
trombticos. Tambin se han encontrado
valores altos del inhibidor del activador del
plasmingeno tipo I (PAI-1) en jvenes con
LES e historia de trombosis o abortos
recurrentes asociados frecuentemente con
AL,
72
y en pacientes con enfermedades del
colgeno y AL.
73
Otros estudios, sin embargo, no han
encontrado diferencias en la liberacin del
activador hstico del plasmingeno (t-PA)
ni en los niveles de su inhibidor en
pacientes con AL e historia de trombosis
con respecto a individuos sanos.
74
Tampoco se han encontrado diferencias
entre el efecto del plasma de pacientes con
AL y trombosis y el de individuos sanos
sobre la secrecin del t-PA y el PAI-1 por
clulas endoteliales en cultivo.
75
Es importante tener en cuenta que en
el LES, la artritis reumatoide y otras
enfermedades del colgeno, puede haber
una alteracin del sistema fibrinoltico
expresada por una reduccin en la liberacin
del t-PA o aumento en los niveles de PAI-1
sin correlacin con la presencia de AAF o
de trombosis.
76,77
A pesar del gran nmero de estudios
y de la variedad de hiptesis formuladas,
no hay consenso acerca del mecanismo
fisiopatolgico involucrado en la posible
causa de t rombosi s. Parece poco
probable que un solo mecanismo pueda
explicar la ocurrencia de trombosis en
sitios tan diversos del rbol vascular. La
realizacin de estudios prospectivos y
seriados pueden contribuir a esclarecer
este aspecto.
Fig. /nnDcn eI ssIema e Ia rIeIna C r anIcuers
anI/s/IIs ]AAF).
||ats|as
C
||ats|as 8
||ats|as 8
|| kk|
|scta| \s
|scta| \|||s
||ats|as
Cs
J|ama|as
J|amaamaa||as
73
AMYtCUEMPOG
AMYtFOGFOLPtOOG
V AMOMYOG
A MEPEYtCtM
Nilson y otros,
7
en 1975 describieron 3
muertes fetales consecutivas en el segundo
y tercer trimestres del embarazo en una
mujer con un AL circulante. Al igual que la
trombosis y la trombocitopenia asociadas
a los AAF, la relacin de estos anticuerpos
con abortos y/o prdidas fetales repetidas
es especialmente clara en el LES.
En una revisin crtica de las
investigaciones realizadas entre 1985 y 1988,
en su mayor parte en mujeres con LES o
enfermedades asociadas, la incidencia de
prdidas fetales fue superior en pacientes
con AL (60 %) o ACAs (59 %) que en las
pacientes con estas pruebas negativas (13
y 15 %, respectivamente).
48
En un estudio
posterior, los episodios mltiples de
prdidas fetales se asociaron con una
positividad repetida en los ensayos para
detectar el AL y/o en el ELISA para ACAs
y se demostr que un panel de pruebas para
el AL era ms efectivo que la realizacin de
una sola.
78
El solo diagnstico de LES, aumenta el
riesgo relativo de aborto en 2,5 veces segn
un estudio retrospectivo de casos/controles
en el que se compararon 242 embarazos en
112 mujeres con LES con 417 embarazos en
192 controles.
79
El valor predictivo sobre el riesgo de
prdidas fetales que posee la positividad
de las pruebas analticas para AAF est
sujeto a controversias. En un estudio de
pacientes sin SLE que presentaban un
episodio inicial de prdida fetal, no se pudo
establecer una relacin entre la presencia
de AAF y las prdidas fetales, ya que se
encontr igual probabilidad de un resultado
positivo para AL o ACAs que en mujeres
cuyos embarazos fueron normales.
80
En
cambio Linch y otros
81
determinaron que
un perfil positivo de AAF y ACAs tipo IgG
eran factores de riesgo importantes para
prdidas fetales independiente de otras
variables; sin embargo, casi el 85 % de las
pacientes con un perfil anormal de AAF en
la primera visita prenatal tuvieron embarazos
normales.
Varias investigaciones han demostrado
una mayor prevalencia de AAF en mujeres
con 2 o ms abortos espontneos o
prdidas fetales que en controles con parto
normal o sin embarazos previos.
82,83
En mujeres sanas, independientemente
de que no existe acuerdo acerca de la
relevancia clnica de los AAF, varios
estudios coinciden en que la prevalencia
de ACA es similar a la de mujeres no
embarazadas y que los niveles bajos y
probablemente moderados de ACA no se
relacionan frecuentemente con
complicaciones del embarazo.
84,85
Parece claro que la positividad repetida
en las determinaciones de AAF y los
niveles altos de ACAs sobre todo del tipo
IgG, estn asociados frecuentemente con
abortos espontneos o prdidas fetales, y
se recomienda que toda mujer con historia
no explicada de prdida de embarazo,
trombosis venosa profunda y toda mujer
con LES, debe ser pesquisada para AAF.
86
Las caractersticas de este sndrome
son los abortos frecuentes en el primer
trimestre, las prdidas fetales recurrentes y
la trombocitopenia materna. Se ha planteado
que la prdida fetal se debe a la trombosis
de los vasos placentarios con la isquemia e
infarto resultante que se ha asociado con
una disminucin en la produccin de PGI2.
56
Otros mecanismos propuestos son una
activacin plaquetaria in vivo
86
y tambin
alteracin de algunos componentes del
sistema fibrinoltico.
71,77
Otras complicaciones maternas son la
hipertersin del embarazo y la toxemia
74
preclmptica.
87
Las consecuencias de los
AAF para el feto no estn limitadas a la
vasculopata placentaria, tambin incluyen
eventos trombticos fetales
88
o en la
circulacin neonatal.
89
La identificacin de una asociacin
definitiva de los AAF y las prdidas fetales
tienen implicaciones importantes en los
diferentes regmenes teraputicos
propuestos. Las drogas principales para la
terapia del SAF son la aspirina y
corticosteroides propuestos por Lubbe y
otros
90
y la heparina propuesta por Rosove
y otros.
91
Otras posibilidades incluyen la
IgG intravenosa, la azatioprina e
intercambio de plasma, estas 3 ltimas
posibilidades slo deben usarse en casos
excepcionales.
92
Debido a la carencia de pruebas
clnicas controladas, las selecciones
teraputicas estn basadas en el
pragmatismo.
93
En la prctica, el tratamiento
del SAF est limitado a combinaciones
diferentes de aspirina en bajas dosis,
heparina en dosis preventivas o efectivas
y dosis bajas o inmunosupresoras de
corticosteroides, si se ajusta la dosis de
stos para disminuir los AAF, los riesgos
de sus efectos adversos pueden reducirse
dramticamente.
94
Para mejorar la eficiencia de la terapia
es necesario identificar precozmente los
marcadores biolgicos de riesgo vascular
y la realizacin de pruebas prospectivas
controladas.
El papel de los AAF en la prdida
del embarazo es compl ej o. Las
caractersticas especficas de los AAF y
l a presenci a de ot ros fact ores que
interactan con los AAI pueden deter-
minar crticamente la patogenicidad de
estos autoanticuerpos.
Anexo1. SIuacnes ascaas a Is anIcuers anI/s/IIs.
- LES.
- Artritis reumatoide.
- Exposicin a frmacos:
. Clopromacina.
. Fenotiacinas.
. Procainamida.
. Antibiticos.
- Infecciones:
. Virales, incluido el SIDA.
. Bacterianas.
. Micticas.
- Neoplasias.
- Individuos aparentemente sanos.
75
Anexo 2. Ts e IrmDss en acenIes cn anIcuers anI/s/IIs.
Tipo 1: Trombosis venosa profunda en extremidades superiores e inferiores.
Trombosis en la vena cava inferior, heptica portal y renal.
Tipo ll: Trombosis arterial incluyendo arterias coronarias, arterias perifricas y aorta.
Tipo lll: Trombosis vascular en la retina o el cerebro.
Tipo lV: Combinacin de los tipos anteriores.
Anexo 3. TraIamenI en aDrIaras cn anIcuers anI/s/IIs.
- Inmunosupresores:
. Prednisona.
. Azatioprina.
. Gammaglobulina intravenosa.
- Antiagregantes:
. Aspirina.
- Anticoagulantes:
. Heparina.
- Eliminacin del anticuerpo por:
. Plasmafresis.
. Intercambio de plasma.
. Columnas de inmunoadsorcin.
GUNNAMV
Antiphospholipid antibodies (AAF) is a group of autoantibodies with variable
affinities due to protein and phospholipid complexes. Anticardiolopin antibodies
(ACAs) are usually detected by ELISA techniques, while the lupus anticoagulant
is measured as an activity which prolongs phospholipid-dependent coagulation
reactions. They have been described in autoimmune diseases, infectious diseases
associated with drugs, in neoplasms and in healthy individuals, and they have
been associated with venous and arterial thrombotic phenomena, repeated
abortions and thrombocitopenia constituing what has been named as
"antiphospholipid syndrome".
Subject heading: ANTIPHOSPOLIPID SYNDROME/immunology;
ANTIBODIES, ANTIPHOSPHOLIPID/immunology; LUPUS COAGULATION
INHIBITOR/immunology; ANTIBODIES, ANTICARDIOLIPIN/immunology;
THROMBOSIS/immunology; ABORTION, HABITUAL/immunology.
76
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Ciudad de La Habana
ALYEMACtOMEG MENAYOLOtCAG
EM EL GMOMONE OE OOWM
Dra. Ofelia Crombet Pamos y Dra. Eva Svarch Guerchicoff
MEGUNEM
La trisoma 21 o sndrome de Down es la alteracin cromosmica humana ms
frecuente; los nios afectados tienen un mayor riesgo de padecer leucemia linfoide
aguda, leucemia mieloide aguda, sndrome dismielopoytico y un sndrome
mieloproliferativo transitorio neonatal. Estas enfermedades hematolgicas tienen
caractersticas propias en ellos, lo que los distingue como un grupo con diferente
pronstico y tratamiento.
Descriptores DeCS: SINDROME DE DOWN/complicaciones; SINDROME DE
DOWN/terapia; LEUCEMIA LINFOCITICA; LEUCEMIA MIELOIDE;
ENFERMEDAD AGUDA; SINDROMES MIELODISPLASICOS; TRASTORNOS
MIELOPRO-LIFERATIVOS; ANEMIA APLASTICA.
La trisoma 21 o sndrome de Down
(SD) es la alteracin cromosmica humana
ms frecuente. Su incidencia en la poblacin
general es de 1/660 recin nacidos vivos.
Sin embargo, se duplica cuando se
consideran tambin los fetos, ya que la
mitad de stos terminan en abortos
espontneos en la poca precoz de la
gestacin.
Existe una correlacin entre la edad
materna avanzada y el fenmeno de la no
disyuncin que da lugar a un cromosoma
extra en el descendiente.
El 95 % de los nios con SD presenta
una trisoma 21, el 1 % mosaicismo, mientras
que el 4 % tiene una translocacin
t(14q21q), t(15q21q) o t(13q21q). La mayora
de los pacientes con SD y cariotipos
aparentemente normales tienen un mosaico
con baja frecuencia de clulas trismicas.
1
Las personas afectadas por el SD
tienen una alta probabilidad de padecer
enfermedades hematolgicas. La incidencia
de leucemias agudas es entre 10 y 20 veces
mayor que en individuos normales.
2-5
Las neoplasias no hematolgicas
ocurren con una frecuencia similar a la de la
poblacin normal, lo que sugiere que la
sobreexpresin de los genes del cromosoma
21 slo favorece la aparicin de cambios
clonales en el sistema hematopoytico.
6
Los nios con SD tienen un mayor
riesgo de padecer leucemia linfoide aguda
(LLA), leucemia mieloide aguda (LMA),
sndrome dismielopoytico (SDM) y un
sndrome mieloproliferativo transitorio
neonatal (SMPT).
Los casos comunicados de aplasia
medular (AA) y SD han implicado que ste
se incluya entre las entidades que
81
predisponen a la AA.
7
Existen comunicaciones
de policitemia neonatal en nios con SD.
8
LEUCENtA LtMFOtOE
AOUOA
El 2 % de los casos de LLA en la
infancia presenta SD. Estos pacientes tienen
una distribucin en cuanto a edad y sexo
similar a los nios sin trisoma 21. El cuadro
clnico no vara de forma importante, aunque
se comunica una menor frecuencia de masa
mediastinal y leucemia del sistema nervioso
central.
9,10
Las plaquetas al inicio de la
enfermedad estn ms bajas en los
pacientes con SD. Predomina el
immunofenotipo pre-B, mientras que el
fenotipo T se presenta con una frecuencia
inusualmente baja;
11
las translocaciones
desfavorables t(9; 22), t(1; 19) y t(4; 11)
estn ausentes.
La presencia de hiperdiploida en LLA
constituye un factor de buen pronstico.
12,13
La trisoma 21 es la anomala citognetica
que con ms frecuencia se detecta en la
LLA; copias extras del cromosoma 21 estn
presentes en el 40 % de los casos, con
47-50 cromosomas
14
y en el 97 % de los
pacientes con ms de 50 cromosomas.
15
La
influencia pronstica de la hiperdiploida se
ha relacionado con un aumento de la
sensibilidad a drogas citotxicas como
metotrexato, mercaptopurina, prednisona,
vincristina o L-asparaginasa.
16-18
El pronstico y la respuesta al
tratamiento de los nios con LLA y SD
evidencian que la biologa celular leucmica
es diferente. Algunos estudios concluyen
que existen ms fallos en la induccin o
mayor riesgo de morir en esta etapa del
tratamiento.
19
Sin embargo, protocolos
basados en una terapia ms intensiva y
medidas de apoyo ms eficaces demostraron
tasas de remisin completa, ptimas.
20
La sobrevida libre de eventos no tuvo
variacin significativa al comparar los
pacientes con y sin SD.
11
Se ha comunicado
una mayor probabilidad de fallecimiento en
primera remisin completa en nios con
LLA y SD, lo que puede estar relacionado
con un aumento de la toxicidad del
tratamiento de mantenimiento, especial-
mente del metotrexato.
19,21
Esta complicacin puede explicarse por
la localizacin en el cromosoma 21 de
enzimas biosintticas de las purinas y de la
cistationina -sintetasa, adems del gen del
transportador de folato reducido que
conduce el metotrexato hacia las clulas,
con lo que se produce un aumento en su
concentracin intracelular.
16
El oncogen ets 2 que se ubica en la
posicin 21q22, la regin crtica en el SD,
pudiera estar implicado en las alteraciones
clonales hematolgicas del SD.
22
Sin
embargo, es llamativo que la translocacin
ms frecuente en la LLA peditrica de lnea
B sea la t(12; 21) (TEL/AML1)
23
por lo que
no se puede descartar que el oncogen
AML1 (21q22) desempee tambin un papel
en el surgimiento del clon leucmico.
Los genes de receptores para el
interfern (, y ) se encuentran en el
cromosoma 21, lo que explica el aumento de
la sensibilidad al interfern en los pacientes
con SD. Este fenmeno conduce a una
expresin antignica alterada que favorece
alteraciones autoinmunes. Existe una teora
que plantea que esto puede expresarse
como liberacin de clulas inmaduras por
la mdula sea, inflamacin, fibrosis y que
la unin de autoanticuerpos a ncleos
celulares puede propiciar la transformacin
leucmica.
24
LEUCENtA NtELOtOE
AOUOA
La incidencia del SD en la LMA oscila
alrededor del 3 % y la edad de aparicin es
ms baja, con predominio de nios menores
de 2 aos. Las LMA M6
25
(eritroleucemia)
82
y M7
26
(megacarioblstica) constituyen el
31 y el 36 % de los casos con LMA y SD. Se
comunican tambin pacientes con
leucemias mixtas.
27,28
Las tcnicas ms especficas de
diagnstico de LMA M7 han evidenciado
que casi todos los nios presentan este tipo
morfolgico, lo que eleva en 500 veces el
riesgo de padecerla con respecto a la
poblacin normal.
29
En contraste con la
LMA M7 habitual, estos pacientes tienen
una alta frecuencia de hiperdiploida de ms
de 50 cromosomas, la t(1; 22) no se
observa;
30
las clulas leucmicas
frecuentemente expresan marcadores
asociados con la lnea linfoide como CD7 y
CD56
31
y predomina la leucopenia en el
momento del diagnstico.
Los nios con LMA y SD poseen una
tasa ms alta de curacin que cualquier otro
grupo de pacientes con esta variedad de
leucemia.
32
Responden favorablemente al
tratamiento con dosis bajas de arabinsido
de citosina (Ara C),
26
con frecuencia la
remisin ocurre sin un perodo de citopenia.
Se ha sugerido que las microdosis de Ara C
causan la diferenciacin de las clulas
leucmicas. Tambin existe la hiptesis de
que el reducido pool de folatos de las
clulas leucmicas en el SD mejora la
capacidad citotxica del Ara C, tal como
resulta en los esquemas con metotrexato
seguido por Ara C.
El patrn de respuesta a la quimioterapia
est relacionado con un aumento de la
sensibilidad al Ara C por aumento de la
cistationina- sintetasa y con un incremento
de metabolitos activos derivados de la
daunomicina, lo que es mediado por la
enzima carbonil reductasa, tambin
codificada por el cromosoma 21.
31
Otra
enzima de este cromosoma, la superxido
dismutasa cobre-zinc, aumenta el dao que
producen los radicales libres generados por
las antraciclinas, lo que potencializa su
efecto. Estos hallazgos se han invocado
para explicar el buen pronstico de la LMA
con t(8; 21).
31
La baja tasa de recadas de
los pacientes con LMA y SD sugiere que
se logra una citotoxicidad significativa antes
del desarrollo de resistencia a las drogas.
GMOMONE
OtGNtELOPOVEYtCO
La trisoma 21 es la condicin
predisponente ms importante para el
desarrollo de un SDM en la infancia.
33
El
perodo de mielodisplasia, en todos los
casos con SD, antecede a la aparicin de la
LMA M7.
26,34
La lnea mieloide no est
comprometida en la alteracin clonal de los
pacientes con SD y SDM. Frecuentemente
existe trombocitopenia, menos del 30 % de
megacarioblastos en mdula sea y
megacariopoyesis displstica. En
ocasiones se detecta una trisoma 8
asociada o con menor frecuencia, una
trisoma 19 o una tetrasoma 21. La ausencia
de anomalas de los cromosomas 5 y 7, es
habitual.
En nuestro servicio se diagnostic el
primer caso de SD y leucemia
mielomonoctica juvenil (LMMJ) (en
preparacin). Anteriormente se haba
reportado un paciente con LMMJ y la
presencia de trisoma 21 en las clulas
hematopoyticas en ausencia de SD.
35
Se
ha probado que la LMMJ es una enfermedad
monoclonal con un trastorno de la
hematopoyesis que deriva de un progenitor
multipotente, por lo que es posible que el
SD pueda favorecer su aparicin, tal como
sucede con la LLA, LMA y SMD de otros
tipos. Es probable que esta alteracin
cromosmica tenga relacin directa con el
desarrollo de la LMMJ. Lo poco frecuente
de esta entidad, que slo constituye el 2 %
de las leucemias peditricas, ha implicado
83
que las series de pacientes conocidas sean
muy pequeas.
GMOMONE
NtELOPMOLtFEMAYtVO
YMAMGtYOMtO
Existe una forma especial de leucemia
que se conoce como sndrome mieloproliferati-
vo transitorio, que slo se observa en recin
nacidos con trisoma 21 o un mosaicismo
que la implique.
36-38
Ha tenido diferentes
denominaciones: pseudoleucemia, leucemia
transitoria o regulacin inefectiva de la
hematopoyesis. Se caracteriza por la
presencia de elementos clnicos y celulares
propios de una leucemia aguda, pero
evoluciona hacia la remisin espontnea
durante los primeros meses de la vida. Su
etiologa es desconocida, puede originarse
durante la vida intrauterina, algunos casos
han sido diagnosticados incluso en la
semana 27 de la gestacin,
39
manifes-
tndose como hydrops fetalis.
La presencia de hepatomegalia es muy
frecuente, no as la esplenomegalia. Pueden
producirse complicaciones por hiperviscosi-
dad, coagulacin intravascular diseminada,
fibrosis del hgado o del pncreas.
40
El estudio del fenotipo de las clulas
en la mdula sea evidencia monoclonalidad
con expresin de antgenos megacario-
blsticos. A diferencia de la LMA M7, la
infiltracin medular es menor, entre el 10 y
el 50 % de las clulas nucleadas, la
maduracin hematopoytica se conserva
mejor y la mielofibrosis est ausente, aunque
la fibrosis heptica puede ser expresin de
la accin de citoquinas (factor
transformador del crecimiento, factor 4
plaquetario, factor de crecimiento derivado
de las plaquetas) sobre el mayor rgano
hematopoytico durante la vida fetal.
40
El 25 % de los nios con el sndrome
mieloproliferativo transitorio desarrolla una
LMA M7 en los 3 aos siguientes,
38
por lo
que se ha sealado que son 2 formas
clnicas de la misma enfermedad.
En un estudio relacionado con la edad
materna se determin que las madres de
los nios con SMPT tenan una edad
promedio de 27 aos, lo que ascenda a 40
aos en los pacientes con SD y otras
leucemias.
41
Otra investigacin determin
que en la mayora de los casos con
hemopatas malignas, el cromosoma 21
extra se origin en la meiosis II, mientras
que en el 70 % de los pacientes con SD el
error ocurre en la meiosis I.
42
AMENtA APLGYtCA
Por lo menos el 25 % de los casos de
aplasias medulares (AA) que ocurren en la
infancia est condicionado genticamente.
De estas formas hereditarias la ms
conocida es la anemia de Fanconi, que
evoluciona inexorablemente a AA en el
90 % de los pacientes.
Se han comunicado 5 pacientes con
AA y SD.
43-47
La existencia de un mecanismo
patognico clonal en la AA es objeto de
discusin. La hipoplasia medular dificulta
los estudios citogenticos y moleculares
que se informan como patolgicos slo en
el 4 % de los casos.
48
La mayora de los
pacientes presenta una hematopoyesis
policlonal. En aqullos donde se ha
demostrado clonalidad, debe evaluarse la
posible influencia del tratamiento
inmunosupresor.
Las tasas de incidencia del SD y de la
AA permiten suponer que de existir una rela-
cin directa entre ellos, el nmero de pacien-
tes afectados debiera ser mayor, por lo que en
los casos descritos la relacin puede ser casual.
84
Sin embargo, existen evidencias de que
los pacientes con SD tienen una funcin
medular muy sensible a algunos agentes.
Al tratar nios cardipatas con captopril se
observ el desarrollo de neutropenia en 2
casos. Esta complicacin no se present
en pacientes sin SD y slo se haba
sealado en algunos adultos, por lo que
los autores afirman que en el SD existe un
riesgo mayor de supresin medular.
49
Cuatro personas con SD fueron
escogidas como donantes HLA - idnticos
para trasplante de mdula sea (TMO)
alognico.
50
Tres de estos TMO evo-
lucionaron desfavorablemente, 2 por
funcin deficiente del injerto y uno por fallo
de ste. La incidencia de estas
complicaciones fue superior a la esperada,
por lo que se recomend valorar otras
alternativas antes de seleccionar individuos
con SD como donantes de mdula sea.
Al estudiar ratones transgnicos con
niveles elevados de la enzima superxido
dismutasa cobre-zinc, que en el SD supera
en 1,5 veces los valores normales por
sobreexpresin del gen, se detectaron
anomalas tmicas y de la mdula sea que
se atribuyeron a un incremento de la muerte
celular por apoptosis, debida a un dao
oxidativo producido por esta enzima.
51
Las alteraciones del cromosoma 21 que
producen el SD llevan aparejado un alto riesgo
de enfermedades clonales hematolgicas con
caractersticas particulares. La profundizacin
de los conocimientos en este campo permitir la
aplicacin de mtodos de diagnstico y
tratamiento especficos para este grupo de
pacientes.
GUNNAMV
Trisomy 21 or Down syndrome is the commonest human chromosomic
alteration. Children suffering from this disease run a higher risk of having acute
lymphoid leukemia, acute myeloid leukemia myelodysplastic syndrome, and a
nenonatal transient myelopreliferative syndrome. These hematological diseases
have their own characteristics among these children, distinguishing them as a
group with different pregnosis and treatment.
Subject headings: DOWNSYNDROME/complications; DOWNS SYNDROME/
therapy; LEUKEMIA, LYMPHOCITIC; LEUKEMIA, MYELOID; ACUTE
DISEASE; MYELODISPLASTIC SYNDROMES; MYELOPROLIFERATIVE
DISORDERS; ANEMIA, APLASTIC.
MEFEMEMCtAG MtMLtOOMFtCAG
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Recibido: 12 de agosto de 1997. Aprobado: 19 de septiembre de 1997.
Dra. Ofelia Crombet Ramos. Instituto de Hematologa e Inmunologa. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad
de La Habana, Cuba.
87
Pev Cubana Hematol |nmunol Hemoter 1998;14(2):87-90
Articuoe or@Hee
|nstituto de Hematologia e |nmunologia
Ciudad de La Habana
AMYtCUEMPOG AMYtCtYOPLAGNA
OE MEUYMFtLOG [AMCA] EM PACtEMYEG
COM MEFMOPAYA OtAMEYtCA
Lic. Julio C. Merlin Linares,
1
Lic. Pinaldo villaescusa Blanco,
1
Lic. Luz M. Morera Barrios,
1
Lic. Ana M. Guerreiro Hernndez,
1
Lic. Francis Pamos,
2
Lic. Yolanda Trujillo,
2
Dr. Sergio
Arce Bustabad
2
y Dr. Jos M. Ballester Santovenia
1
MEGUNEM
Se determin la presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA)
especficos para la proteinasa 3 (c-ANCA) y la mieloperoxidasa (p-ANCA) en
26 pacientes con nefropata diabtica en fase terminal, con la utilizacin de un
ensayo inmunoenzimtico tipo ELISA. Los niveles de c-ANCA fueron normales,
mientras que los p-ANCA se encontraban significativamente aumentados en
estos pacientes. Nuestros resultados sugieren la posibilidad de que estos
autoanticuerpos participen en el proceso de activacin de los neutrfilos, lo que
favorece la amplificacin del dao al endotelio vascular.
Descriptores DeCS: ANTICUERPOS CITOPLASMATICOS ANTINEU-
TROFILO ; NEFROPATIAS DIABETICAS.
1
lnstituto de Henatologia e lnnunologia.
2
lnstituto de Nefrologia.
La diabetes mellitus tipo I o insulino-
dependiente es una enfermedad crnica no
transmisible de naturaleza autoinmune,
causada por la destruccin de las clulas
de los islotes de Langerhans del pncreas.
Sin embargo, en el curso de esta enfermedad
aparecen, especialmente en la adultez, una
serie de complicaciones que involucran a
mltiples rganos y sistemas, como son: la
angiopata, la retinopata, la neuropata y la
nefropata, la cual evoluciona frecuen-
temente hacia la llamada fase terminal de la
enfermedad renal del diabtico.
1
Los anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilos (ANCA) constituyen un grupo
de autoanticuerpos que son inducidos por
enzimas lisosomales de los neutrfilos y
que, de acuerdo con el patrn obtenido al
aplicar la tcnica de tincin por inmuno-
fluorescencia indirecta, se clasifican en
88
2 tipos: los que producen un patrn
citoplasmtico (c-ANCA) y que poseen
afinidad fundamentalmente para la
proteinasa 3 (PR-3), y los que producen un
patrn perinuclear (p-ANCA) y que poseen
afinidad para la mieloperoxidasa (MPO),
entre otras.
2
Se considera que estos
autoanticuerpos intervienen en las
alteraciones de las paredes vasculares que
se observan en algunas enfermedades
caracterizadas por inflamacin con
infiltracin de neutrfilos y leucocitos
mononucleares, por lo que su deteccin se
ha incluido en ocasiones como parte de la
evaluacin diagnstica de ciertas formas de
vasculitis y glomerulonefritis.
3
Este trabajo se realiz con el objetivo
de detectar la posible presencia de estos
autoanticuerpos en un grupo de pacientes
con diabetes mellitus tipo 1 que se
encontraban en la fase terminal de la
enfermedad renal.
NEYOOOG
Se estudiaron 26 pacientes (16 hombres
y 10 mujeres) atendidos en el Instituto de
Nefrologa con diabetes mellitus tipo I, que
se encontraban en la fase terminal de la
enfermedad renal. La edad promedio fue de
39 aos, con un rango de 32 a 46.
Se determinaron los niveles de anti
PR-3 (c-ANCA) y de anti MPO (p-ANCA)
por medio de un ensayo tipo ELISA.
4
Los
resultados obtenidos en los pacientes se
compararon con un grupo de 30 controles
sanos mediante la t de Student.
MEGULYAOOG
Tanto en los pacientes como en
los controles se detect la presencia de
c-ANCA y de p-ANCA. Al comparar ambos
grupos se observ que los c-ANCA no
presentaron diferencias significativas,
mientras que los p-ANCA se encontraban
significativamente aumentados (p < 0,05)
en el grupo de pacientes (tab.)
OtGCUGtM
Diversas enfermedades renales estn
precedidas o asociadas con infecciones que
provocan la liberacin de citocinas, lo que
trae como consecuencia un aumento en la
expresin de receptores de las superfamilias
de las selectinas y de las inmunoglobulinas
en las clulas endoteliales, que permiten una
mayor adhesin de leucocitos a las paredes
del endotelio vascular.
5-7
Algunas de las
citocinas, como el factor de necrosis tumoral
, estimulan adems a los neutrfilos con
la transferencia de la MPO y la PR-3
citoplasmticas, a la superficie de la mem-
brana celular.
8
Los ANCA son capaces de
TABLA. AnIcuers anIcIIasma e neuIr/Is ]AACA) en acenIes cn aDeIes meIIIus I / en Ia /ase IermnaI e Ia
en/ermea renaI
Diabetes Controles
mellitus sanos
Prueba (n = 26) (n = 30)
p-ANCA 321,2 84,3* 166,0 53,3
(u/mL)
c-ANCA 169,5 48,7 133,5 36,0
(u/mL)
* p < 0,001.
89
activar a los neutrfilos estimulados,
9
lo que
favorece su participacin en el desarrollo
del dao vascular.
5,8,10
La nefropata del diabtico se carac-
teriza por una expansin o engrosamiento
progresivo de la matriz del mesangio que
finalmente provoca la oclusin de los
capilares glomerulares;
11,12
este proceso
puede ser acelerado por el desarrollo de
infecciones de las vas urinarias.
Adems, las alteraciones metablicas
caractersticas de la diabetes mellitus, as
como algunas de sus complicaciones ms
frecuentes, contribuyen a crear condiciones
propicias para el surgimiento, la
prolongacin o el agravamiento de in-
fecciones de las vas urinarias a todos los
niveles.
11-13
En nuestro trabajo se observaron
niveles significativamente elevados de
anticuerpos anti MPO (p-ANCA) en un
grupo de pacientes con diabetes mellitus
tipo I que se hallaban en la fase terminal de
la enfermedad renal, lo que concuerda con
la observacin de que los p-ANCA son ms
frecuentes en las enfermedades limitadas al
rin.
14
Una enfermedad limitada al rin,
que se presenta como una glomerulonefritis
progresiva de rpida evolucin, es la
vasculitis renal.
15
De acuerdo con lo anterior,
el aumento significativo de los anti-MPO
en este grupo de pacientes debe
considerarse como una complicacin
adicional de la enfermedad renal en la
diabetes, pues estos autoanticuerpos
pueden contribuir al dao vascular.
Aunque nuestros resultados sugieren
la posible participacin de los p-ANCA en
la patognesis del dao vascular en estos
pacientes mediante la activacin de los
neutrfilos, futuras investigaciones sobre
la activacin de los neutrfilos por
diferentes subclases de ANCA
16
que
posean un nmero mayor de especi-
ficidades diferentes,
17,19
seguramente
contribuirn a definir la importancia que
puedan tener los diferentes tipos de ANCA
en diversas enfermedades.
GUNNAMV
The presence of antineutrophil cytoplasm antibodies (ANCA), which are specific
for proteinase 3 (c-ANCA) and myeloperoxidase (p-ANCA) was determined in
26 patients with end-stage diabetic nephropathy by using an ELISA. The levels
of c-ANCA were normal; whereas those of p-ANCA were significantly augmented
in those patients. Our results suggest the possibility of those antibodies to
participate in the process of activation of neutrophils that favors the
amplification of the vascular endothelium damage.
Subject headings: ANTIBODIES, ANTINEUTROPHIL CYTOPLASMIC;
DIABETIC NEPHROPATHIES.
MEFEMEMCtAG MtMLtOOMFtCAG
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de La Habana, Cuba.
91
Pev Cubana Hematol |nmunol Hemoter 1998;14(2):91-96
Centro de |nvestigaciones Cientificas de la Defensa Civil. Laboratorio de
|nvestigaciones del Sida
Ciudad de La Habana
EVALUACtM OEL GtGYENA OAVtM-MLOY
YLV-t PAMA LA COMFtMNACtM
OE AMYtCUEMPOG AL MYLV-t/tt
Lic. Maria Teresa Prez Guevara, Lic. Otto Cruz Sui, Dra. Leonor Navea Leyva,
Lic. Enrique Noa Pomero, Dr. Eladio Silva Cabrera, Lic. Pen Grana Snchez y Lic.
Jos Luis de la Fuente Arzola
MEGUNEM
El sistema DAVIH-HTLV-I del Laboratorio DAVIH (La Habana, Cuba) para la
confirmacin del diagnstico serolgico de anticuerpos contra el HTLV-I/II se
evalu frente a 223 sueros de individuos que representan diferentes grupos de
riesgo, de ellos 47 confirmados seropositivos al HTLV-I, 86 muestras tomadas
de pobladores de reas endmicas, 52 de donantes de sangre, 16 de seropositivos
al VIH-1, 16 de pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) con anticuerpos
anti-DNA y 6 con anticuerpos contra antgenos HLA clases I y II. Se cumplieron
los criterios de confirmacin como positivos en 46 de las 47 muestras y una
result indeterminada. Entre los pobladores de reas endmicas se encontr el
18,6 % de muestras positivas y el 19,7 % de indeterminadas, con una alta
frecuencia de reactividad frente a la p24. En los donantes de sangre ninguna
muestra fue positiva y el 5,77 % de indeterminados, con reactividad frente a la
p19 y p24. En el resto de las muestras no hubo casos positivos ni indeterminados.
Adems, se compar este sistema confirmatorio con el sistema HTLV-I Western
blot de la firma Diagnostic Biotechnology (Singapur) y se obtuvo una concordancia
del 95,6 %.
Descriptores DeCS: HTLV-I; WESTERN-BLOTTING; TESTS SEROLOGICOS.
Los primeros retrovirus linfotrpicos
humanos se descubrieron en 1980 (HTLV-
I) y en 1982 (HTLV-II).
1,2
El HTLV-I se asoci
con la leucemia/linfoma de clulas T del
adulto (ATLL), enfermedad linfoproli-
ferativa descrita por primera vez en Japn
en 1977, y en 1985 con una enfermedad
neurolgica, la paraparesia espstica
tropical/mielopatas asociadas al HTLV-I
(TSP/HAM); con el HTLV-II no se ha
asociado ninguna enfermedad especfica.
3
La distribucin geogrfica del HTLV-I
es limitada, se reportan como zonas
endmicas el sudoeste japons y pases del
Caribe con una seroprevalencia de
anticuerpos entre el 5 y el 20 %, centro y
sur de frica, Amrica Central y ciertos
grupos de riesgo en el sudoeste de los
Estados Unidos de Amrica.
4
Aunque se conocen diferentes formas
de transmisin, los receptores de productos
celulares de la sangre y drogadictos que
92
comparten agujas contaminadas, consti-
tuyen los principales grupos de riesgo en
esta infeccin.
5,6
Dentro de las pruebas complementarias
ms comnmente utilizadas en el algoritmo
diagnstico de la infeccin, se encuentra la
inmunoelectrotransferencia (Western blot),
que define el patrn serolgico de las
protenas virales estructurales para las
cuales tienen reactividad los anticuerpos
de un individuo. Este virus comparte
estructuras comunes con todos los
retrovirus, incluyendo protenas grupo-
especficas (gen GAG), la reverso
transcriptasa (gen POL) y glicoprotenas de
transmembrana y envoltura (gen ENV). Las
protenas y glicoprotenas codificadas por
GAG y ENV son altamente inmunognicas
y consideradas determinantes en el
diagnstico serolgico por Western blot de
HTLV-I/II.
7,8
En el presente trabajo se describe la
evaluacin del sistema de inmunoelec-
trotransferencia DAVIH-BLOT HTLV-I
producido por los Laboratorios DAVIH de
La Habana, Cuba, para la confirmacin del
diagnstico serolgico con anticuerpos
contra HTLV-I/II, para lo que se us un
panel de sueros previamente caracterizado
y se compar con el HTL-I Western blot de
la firma comercial Diagnostic Biotechnology
(Singapur).
NEYOOOG
T|PO DE MESTPAS DEL PANEL
Se estudiaron 223 sueros de individuos
pertenecientes a diferentes grupos
poblacionales distribuidos de la siguiente
forma: 47 extranjeros seropositivos por
anticuerpos contra HTLV-I confirmados por
el sistema HTLV-I Western blot, Du Pont,
Wilmington, D.E. (4 de ATLL, 3 de HAM,
33 de TSP, 5 de portadores sanos y 2 de
politransfundidos), 86 muestras tomadas a
pobladores de reas endmicas, 52 de
donantes de sangre, 16 de individuos con
anticuerpos al VIH-1, 16 de pacientes con
lupus eritematoso sistmico (LES) con
anticuerpos anti-DNA y 6 portadores de
anticuerpos contra antgenos HLA clases I y II.
Adems se compar el sistema DAVIH-
blot HTLV-I y el HTLV-I Western blot, frente
a un grupo de 23 muestras positivas por
ELISA.
PPOCED|M|ENTO
Para el estudio serolgico se emplearon
los estuches DAVIH-blot HTLV-I y HTLV-I
Western-blot destinados a la confirmacin
de anticuerpos contra HTLV-I/II, segn el
procedimiento orientado en las instruc-
ciones de uso. La interpretacin de los
resultados se realiz siguiendo las
recomendaciones del fabricante y de
acuerdo con lo establecida por la OMS.
9,10
MEGULYAOOG
Dentro del grupo de 47 personas
seropositivas, por el sistema DAVIH-blot
HTLV-I, 46 cumplieron los criterios de
positividad y una de ellas (del subgrupo de
portadores sanos) se clasific como
indeterminada (tab. 1).
De las muestras de poblacin de
reas endmicas, 16 fueron positivas, 53
negativas y 17 indeterminadas, para el
18,6 % de positividad. En las muestras
diagnosticadas como indeterminadas la
mayor reactividad (82,35 %) fue contra la
protena p24 (tab. 2).
En cuanto a los donantes de sangre,
49 muestras fueron negativas y 3
indeterminadas, para el 94,23 % de
93
TABLA 1. EvaIuacn eI ssIema DAV/D-BLOT HTLV-/.// /renIe a muesIras sersIvas cn/rmaas aI HTLV-/.//, L/S/DA, La
HaDana, 199
Muestras No. Pesultados
Positivos Negativos |ndeterminados
Leucemia/linforma de clulas T del adulto 4 4 - -
Mielopatia asociada al HTLv-| 3 3 - -
Paraparesia espstica tropical 33 33 - -
Portadores sanos 5 4 - 1
Politransfundidos 2 2 - -
Total 47 46 - -
TABLA 2. CaracIerIsIcas serIgcas e muesIras cn
resuIIas neIermnas r DAV/H-BLOT HTLV-/, eI
gru e suers e DIares e znas enemcas
Muestra p19 p24 p28 p36
1 +
2 +
3 + +
4 + +
5 +
6 + +
7 +
8 +
9 +
10 +
11 +
12 +
13 + +
14 + +
15 +
16 +
17 +
Total 1 14 7 1
% 5,88 82,35 41,17 5,88
L|S|DA, La Habana, 1996.
seronegatividad. En la caracterizacin
serolgica dentro del grupo que result
indeterminado la mayor reactividad fue
frente a la protena p19 y p24.
Las muestras de personas con
anticuerpos al VIH-1, pacientes con LES y
los portadores de anticuerpos anti HLA,
todas resultaron negativas.
En el estudio comparativo entre DAVIH
BLOT HTLV-I y HTLV-I Western blot de
las 23 muestras estudiadas, 22 dieron
resultados similares en ambos sistemas
(4 positivos, 8 negativos y 10 inde-
terminados), para el 95,6 % de concordancia.
Solamente se encontraron resultados
discordantes en una muestra que fue
negativa por el DAVIH-BLOT HTLV-I e
indeterminado por el HTLV-I Western
blot.
OtGCUGtM
Segn los resultados obtenidos con la
aplicacin del sistema DAVIH-BLOT HTLV-
I dentro del grupo de individuos con
enfermedades asociadas a este virus (ATLL
o HAM/TSP), encontramos una franca
reactividad a las protenas del gen GAG p19,
p24 y p53 y de ENV gp46. En este aspecto
es importante destacar que el antgeno
utilizado en esta prueba fue preparado a
partir de un virus aislado en Estados
Unidos, y muchas de las muestras de
sueros de nuestro estudio pertenecen a
pacientes y portadores sanos confirmados
en otras partes del mundo, lo que demuestra
la considerable homogeneidad en los
antgenos producidos por este virus y la
reaccin inmune de las protenas en los
individuos infectados.
11
En el grupo de portadores sanos
estudiados, los resultados en una muestra
seropositiva fueron discrepantes, la misma
94
se clasific como indeterminada por el
sistema DAVIH-BLOT HTLV-I, el cual
orienta como criterio de interpretacin la
presencia de anticuerpos al menos a una
protena del gen GAG y una del gen ENV;
por el contrario, algunos autores le
atribuyen una gran importancia a la
existencia de anticuerpos contra la protena
p53; de ah la diferencia entre estos
resultados.
10,12
La seropositividad encontrada en el
grupo de muestras de pobladores de reas
endmicas concuerda con lo reportado por
la literatura, entre el 5 y el 20 %, aumentando
con la edad y ms frecuente entre las
mujeres. En estas zonas tambin se han
reportado altos porcentajes de
indeterminados, principalmente por
reactividad frente a las protenas derivadas
del gen GAG, producto de los procesos
postrascripcionales de la poliprotena p53.
13
Se encontr el 5,73 % de indeter-
minados en el grupo de donantes de sangre
estudiado y la mayor reactividad fue slo a
la protena p19; muchos autores plantean
que la reactividad solamente a la protena
p19 puede representar una reaccin no
especfica debida al antgeno celular, por lo
que no constituye un marcador de la
infeccin por HTLV-I. Se ha reportado que
incluso anticuerpos monoclonales anti p19
del HTLV-I, han reaccionado con varias
clulas humanas y tejidos no infectados con
HTLV-I, debido a que los anticuerpos
comparten eptopes con algunos antgenos
celulares o que existe una reaccin cruzada
con otros retrovirus muy relacionados.
14,15
Segn informes, el grado de doble
reactividad inmunolgica entre individuos
con anticuerpos al VIH-1 y el antgeno de
HTLV-I es bajo, lo que coincide con los
resultados de nuestro trabajo; sin embargo,
estudios recientes han demostrado que son
ms comunes las reacciones cruzadas entre
pacientes con anticuerpos al HTLV-I y el
antgeno de VIH-1, no est claro si la falta
de reaccin es causada por la
inmunosupresin presente en estas
personas.
11
Tanto en casos de LES como en
individuos con anticuerpos anti HLA se han
encontrado reacciones falso positivas en
este tipo de ensayo. Los datos presentados
con el sistema DAVIH-BLOT HTLV-I
demuestran que aunque existan altos
niveles de anticuerpos en las muestras, no
se encontraron reaciones falso positivas
dentro de este grupo.
16
Los resultados de la comparacin del
estuche diagnstico con un sistema
homlogo nos permiti recomendarlo como
prueba confirmatoria de anticuerpos al
HTLV-I/II. En el estudio comparativo entre
ambos sistemas, una muestra fue clasificada
como negativa por DAVIH-BLOT HTLV-I e
indeterminada por el HTLV-I Western blot.
Resultados como stos, encontrados por
otros autores, se pudieran deber fundamen-
talmente a las diferentes lneas celulares
utilizadas para el cultivo del virus, as como a
las cepas antignicas empleadas.
17
GUNNAMV
The DAVID-HTLV-1 system from the DAVIH laboratory (Havana, Cuba) used
for the confirmation of the serological diagnosis of antibodies against HTLV-I/
II was evaluated in 223 sera of individuals representing different risk groups. 47
of them were confirmed as HTLV-L seropositives, 86 samples were taken from
inhabitants in endemic areas, 52 from blood donors, 16 from HIV-I seropositives,
16 from patients suffering from systemic lupus erythematosus (SLE) with anti-
DNA antibodies, and 6 from subjects with antibodies against HLA-class I and II
95
antigens. 46 of the 47 samples were confirmed as positive and one was
indeterminate. Among the inhabitants in endemic areas, 18.6 % of the samples
proved to be positive and 19.7 % indeterminate, with a high frequency of
reactivity to p24. In the group of blood doners no sample was positive and
5.77 % of the samples were indeterminate, with reactivity to pl9 and p24. No
positive or indeterminate cases were found in the rest of the samples. Besides,
this confirmatory system was compared with the HTLV-1 Western Blot system
from the Diagnostic Biotechnology firm (Singapur) and it was obtained a
concordance of 95.6 %.
Subject headings: HTLV-I; BLOTTING, WESTERN; SEROLOGIC TESTS.
MEFEMEMCtAG MtMLtOOMFtCAG
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Pev Cubana Hematol |nmunol Hemoter 1998;14(2):97-100
|nstituto de Hematologia e |nmunologia
Ciudad de La Habana
FEMOYtPOG OEMtLEG OEL AMYOEMO
A [GtGYENA AMO OE OMUPOG GAMOUMEOG]
EM OOMAMYEG OE GAMOME
Dra. Pene Gonzlez Sampedro, Lic. Antonio Bencomo Hernndez, Lic. Yalile Alfonso
valds, Lic. Marta Martinez Solis y Lic. Pen Pivero Jimnez
MEGUNEM
El grupo sanguneo A se subdivide en los subgrupos A1 y A2, sobre la base del
nmero de sitios antignicos A sobre la superficie del hemate. Adems se han
descrito otros fenotipos dbiles de este antgeno. Para la determinacin de stos
se utiliz la tcnica de hemaglutinacin con antisueros policlonales y en los
casos de aglutinacin dbil, tarda o de discrepancias con el grupo reverso, se
realiz sta con antisueros anti-A1 y anti-H. Se estudiaron 6 346 donantes de
sangre del Banco Municipal "10 de Octubre" durante 5 meses del ao 1996:
48,79 % fueron del grupo O, 35,15 % del A, 12,20 % del B y 3,58 % del AB.
Catorce donantes (0,22 %) resultaron A
2
B, 2 (0,03 %) A
2
BH
w
, 1 A
el
(0,01 %) y
1 A
int
(0,01 %). Las clulas con estos subgrupos se utilizaron en la confeccin de
un panel para evaluar un anticuerpo monoclonal anti-A producido en el Instituto
de Hematologa e Inmunologa.
Descriptores DeCS: SISTEMA DEL GRUPO SANGUINEO ABO/diagnstico;
GRUPOS SANGUINEOS.
Los grupos sanguneos son antgenos
presentes en un gran nmero en la superficie
de los eritrocitos. Su extructura qumica
consiste en carbohidratos de protenas y
glicolpidos.
1
Los genes A y B codifican a las
tranferasas A y B (glicosiltransferasas), las
que transfieren N acetil-galactosa y
galactosa, respectivamente al mismo
sustrato, el antgeno H.
El gen O es inactivo (debido posi-
blemente a un fallo estructural ms que a
un fallo de la expresin de las transferasas
A o B),por lo que este antgeno queda sin
modificacin. El locus gentico para el
sistema ABO se identific en el cromosoma
9 (q
34
) por estudios familiares y de gentica
celular. La transferasa A fue clonada. Se
determin la secuencia de sus nucletidos
y se identific como una protena que
atraviesa la membrana con un segmento
hidrofbico posiblemente transmembranoso
y un dominio cataltico carboxilo terminal.
2
El grupo sanguneo A presenta los
subgrupos A
1
y A
2
. El subgrupo A
2
presenta una expresin antignica dbil y
las personas con los fenotipos A
2
y A
2
B
pueden tener anticuerpos anti-A
1
.
1
Adems se han descrito subgrupos
raros del antgeno A con caractersticas
98
serolgicas especficas como el A
3
, A
4
, A
5
,
A
x
, A
o
, A
m
, A
end
, A
bantu
, A
lae
y el A
el
. Tambin
se conoce el tiempo intermedio del grupo
sanguneo A (A
int
), que es una variante del
subgrupo A
2
y que reacciona con las
lectinas Ulex europeus y Dolichos biflorus.
3
Entre los genes de las transferasas A
1
y A
2
se identificaron 2 diferencias
estructurales: sustitucin del aminocido
(aa) prolina en A
1
por leucina en A
2
en el aa
156 y delecin de una base simple que se
encuentra cercana al carboxilo terminal, uno
de los 3 residuos C en los nucletidos
1959-1061, las cuales se han encontrado en
todos los subtipos A
2
analizados. Los
alelos A
3
y A
x
presentan sustituciones de
un solo aa, pero en el gen A
3
no aparece
siempre, lo que indica heterogeneidad en
los sugrupos al nivel molecular.
2
En este trabajo se presenta la incidencia
de fenotipos dbiles del grupo sanguneo
A encontrados en donantes de sangre.
NEYOOOG
Se estudiaron todos los donantes (6 346)
concurrentes al Banco de Sangre Municipal
"10 de Octubre", a las unidades mviles y
al centro de extraccin de Arroyo Naranjo,
durante los meses de marzo a julio de 1996.
A todos las muestras, obtenidas por
venipuntura, se les realiz la tcnica de
hemaglutinacin en lminas portaobjetos,
segn las Buenas Prcticas de Labo-
ratorio.
4,5
Se emplearon reactivos hemocla-
sificadores policlonales humanos anti-A,
anti-B y anti-AB (MediCuba, La Habana).
En cada caso se realiz la prueba
serolgica para identificar paralelamente los
anticuerpos (isoaglutininas) presentes en
el suero de la muestra, los cuales se co-
rresponden con l o los antgenos ausentes.
En los casos en los que se observ
aglutinacin dbil, tarda o discrepancias
entre el anti-A y anti-AB o con la prueba
serolgica, se aplic la tcnica de
hemaglutinacin en tubo de ensayo y con
los reactivos hemoclasificadores anti-A
1
y
anti-H, a veces nombrado anti-A
2
. Las
clulas AB que aglutinan con el anti-H y no
lo hacen con el anti-A
1
son A
2
B. Cuando
no aglutinan con el anti-A
1
ni con el anti-H,
las clulas son A
2
B con deficiencia de H
(A
2
BH
w
).
6
Todas las muestras discrepantes se
verificaron y se caracterizaron en el Instituto
de Hematologa e Inmunologa (IHI). El A
el
y el A
int
se determinaron segn Race y
otros.
7
A la poblacin estudiada se le aplic el
principio de Hardy y Weinberg. Se
calcularon las frecuencias genotpicas
esperadas a partir de las encontradas para
los grupos ABO.
8
MEGULYAOOG
Los fenotipos encontrados se
muestran en la tabla.
TABLA. Grus sanguInes ABO y /enIs eDIes eI
anIIgen A en nanIes e sangre
Donantes: 6 346 Grupo sanguineo %
3 096 O 48,79
2 231 A 35,15
774 B 12,20
227 AB 3,58
14 A
2
B 0, 22
2 A
2
BH
w
0,03
1 A
el
0,01
1 A
int
0,01
De todos los donantes de sangre AB
(243), el 93,42 % fueron A
1
B, el 5,76 % A
2
B
y el 0,82 % y A
2
BH
W
.
99
De los donantes del grupo A ( 2 230),
1 (0,045 %) fue A
el
y 1 (0,045 %) fue A
int
.
Adems se detect un A
1
con un anticuerpo
anti-M.
Las frecuencias gnicas fueron: P
A
=
0,22, q
B
= 0,08 y r
O
= 0,70, lo que indica que
esta poblacin se encuentra en equilibrio
gentico.
OtGCUGtM
Las frecuencias encontradas en los
grupos sanguneos son similares a las
observadas en otros estudios realizados en
donantes de sangre de Cuba.
9,10
Como en
este trabajo no se enfrentaron todas las
muestras a los reactivos hemoclasificadores
anti-A
1
y anti-H, no se pudo clasificar
separadamente al antgeno A en A
1
y A
2
,
por lo tanto, se investigaron solamente los
fenotipos ms dbiles.
Debido a que la definicin de los
fenotipos dbiles del antgeno A depende
del reactivo hemoclasificador y la gran
mayora de estos fenotipos se encuentran
en el subgrupo A
2
B, stos se detectaron
casi siempre al presentar una aglutinacin
muy escasa o nula con el reactivo anti-A y
la reaccin evidente con el anti-AB. Sin
embargo, no necesariamente se reflej la
frecuencia de este grupo en la muestra
estudiada, ya que debido a la gran variacin
del antgeno A en dicho fenotipo, algunos
A
2
B tal vez no se discriminaron al no
reaccionar dbilmente frente a los reactivos
utilizados.
A partir de este subgrupo, fue posible
identificar los fenotipos con aglutinabilidad
ms dbil, pues no reaccionaron con el anti-
A y en el caso del A
el
fue incluso necesario
realizar el estudio familiar y en la saliva para
poderlo clasificar.
7
En el tipo A
int
encontramos que en
ocasiones se pareca al A
1
, pero con una
reaccin mucho ms dbil frente al anti-A y
con una reaccin fuerte con el reactivo anti-
H, aunque no tanto como la encontrada con
las clulas A
2
. Se ha comunicado el cuidado
que hay que observar cuando se trabaja
con estos tipos, ya que la expresin de sus
receptores puede fluctuar y aparecer como
un A
1
.
3
Aunque se conoce que el subgrupo
A
2
B y otros fenotipos dbiles del grupo
sanguneo A son ms frecuentes en
individuos de la raza negra, en este estudio
no se consider este aspecto, debido a que
no se utilizaron muestras seleccionadas y
analizadas de acuerdo con los parmetros
antropolgicos establecidos. La poblacin
cubana est constituida por una mezcla
gentica heterognea, la cual se observa
an en los grupos extremos con
caractersticas negroides o caucasoides
bien definidas,
11
por lo que no es posible
establecer las etnias por el color de la piel
sin cometer errores en la clasificacin.
Todos los subgrupos hallados se
incluyeron en un panel celular y se utilizaron
en la evaluacin de un anticuerpo
monoclonal anti-A generado en el IHI.
12
AOMAOECt Nt EMYOG
Agradecemos la colaboracin del personal del
Banco de Sangre Municipal "10 de Octubre" y del
Departamento de Inmunohematologa del IHI.
GUNNAMV
Blood group A is divided into subgroups A1 and A2 on the basis of the number of
antigenic sites A on the surface of the erythrocyte. Other weak phenotypes of
100
this antigen have also been described. To determine them it was used the
hemoagglutination with polyclonocal antisera and in the cases of weak or late
agglutination or of discrepancies with the reverse group anti-Al anti-H antisera
were utilized. 6346 blood donors from the "10 de Octubre" Municipal Blood
Bank were studied during 5 months in 1996; 48.79 % were from group O,
35.15 % from group A, 12.20 % from group B and 3.58 % from group AB.14
blood donors (0.22 %) proved to be A
2
B, 2 (0.03 %) A
2
BH
w
, and 1 A el (0.01 %).
The cells with these subgroups were used to make a panel in order to evaluate an
anti-A monoclonal antibody produced at the Institute of Hematology and
Immunology.
Subject headings: ABO BLOOD-GROUP SYSTEM/diagnosis; BLOOD GROUPS.
MEFEMEMCtAG MtMLtOOMFtCAG
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, A
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, A
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Recibido: 14 de febrero de 1997. Aprobado: 26 de septiembre de 1997.
Dra. Rene Gonzlez Sampedro. Instituto de Hematologa e Inmunologa. Apartado 8070, CP 10800,
Ciudad de La Habana, Cuba.
101
Pev Cubana Hematol |nmunol Hemoter 1998;14(2):101-106
|nstituto de Hematologia e |nmunologia
Ciudad de La Habana
MtPOCONPLENEMYENtA FANtLtAM
EM LA LEUCENtA LtMFOtOE CMMtCA
Lic. Pinaldo villaescusa Blanco, Lic. Ana M. Guerreiro Hernndez, Lic. Julio C. Merlin
Linares, Lic. Ada A. Arce Hernndez, Tec. Mnica Garcia Cullar y Dr. Porfirio
Hernndez Pamirez
MEGUNEM
Se efectu la medicin de la actividad de la va clsica, alterna, factor B, factor
D, as como la cuantificacin de los componentes C1q, C3 y C4 del complemento
en 31 pacientes con el diagnstico de leucemia linfoide crnica (LLC) estadificados
en 2 grupos: 14 pacientes en fase poco avanzada de la enfermedad (estadios 0, I,
II) y 17 en fase avanzada (estadios III, IV); adems en familiares sanos con
primer grado de consanguinidad (PGC). Se demostraron deficiencias del
complemento en el 70,5 % (12/17) de los pacientes en fase avanzada de la
enfermedad, fundamentalmente una disminucin de la actividad de la va clsica
y los niveles de C1q y C4. En los pacientes en fase poco avanzada se observaron
deficiencias slo en 3 (21,4 %). El 65 % de los familiares con PGC de los
enfermos con LLC con alteraciones del complemento mostraron tambin
deficiencias, lo que sugiere que en algunos enfermos con LLC la
hipocomplementemia puede ser el reflejo de cierta predisposicin gentica.
Descriptores DeCS: LEUCEMIA LINFOCITICA/gentica; ENFERMEDADES
AUTOINMUNES; COMPLEMENTO.
La leucemia linfoide crnica (LLC) es
una enfermedad linfoproliferativa fre-
cuentemente complicada por procesos
infecciosos, en ocasiones severos, y
manifestaciones autoinmunes.
1,2
Se ha sealado la existencia de familias
en las cuales diversos miembros padecen
LLC
3,4
y se ha planteado que los familiares
de primer grado de consanguinidad (PGC)
de pacientes con LLC tienen un riesgo 3
veces mayor de padecer esta enfermedad
que la poblacin en general.
5
Los pacientes con LLC desarrollan
frecuentemente enfermedades autoinmunes
sistmicas.
6
Shteger y otros
7
demostraron
la produccin de autoanticuerpos por los
linfocitos CD5+ en los enfermos con LLC.
Por otra parte, se ha planteado que factores
genticos pueden contribuir a un riesgo
mayor de padecer enfermedades
autoinmunes en familiares cercanos de
estos pacientes.
8
La hipocomplementemia presenta
caractersticas clnicas similares a aqullas
102
que se observan en la LLC, funda-
mentalmente la tendencia a desarrollar
infecciones severas y manifestaciones
autoinmunes.
9
Las deficiencias de
complemento pueden aumentar la
susceptibilidad a agentes infecciosos,
particularmente virales, que pueden
favorecer la produccin de desrdenes
autoinmunes.
En trabajos anteriores se ha
demostrado una disminucin de la actividad
de la va clsica y componentes del sistema
del complemento en la LLC.
10-12
A partir de
la posible existencia de factores genticos
predisponentes en esta enfermedad
decidimos estudiar la actividad del sistema
del complemento por ambas vas de
activacin y algunos de sus componentes
en pacientes con LLC de clulas B (LLC-B)
CD5+ en diferentes estadios clnicos, as
como en familiares sanos con PGC.
NEYOOOG
Se estudiaron 31 pacientes con el
diagnstico de LLC-B CD5+, 19 hombres y
12 mujeres, con una edad promedio de 60
aos (rango de 42 a 73 aos). Los enfermos
se estadificaron acorde con la clasificacin
de Rai.
13
Catorce pacientes se encontraban
en fase poco avanzada de la enfermedad
(estadios 0, I, II) y 17 en fase avanzada
(estadios III, IV). Se estudiaron 20 familiares
sanos con PGC. En el momento del estudio
ningn enfermo tena infeccin clnicamente
manifiesta ni sta pudo evidenciarse
mediante cultivos microbiolgicos.
La sangre se obtuvo por puncin
venosa y se conserv a -30 C. Los sueros
controles se obtuvieron y se conservaron
en las mismas condiciones.
En todas las muestras estudiadas se
midi la actividad de las vas clsica, alterna,
factor B, factor D y se cuantificaron los
componentes C1q, C3, C4 del sistema del
complemento.
La actividad hemoltica de la va clsica
se detemin de acuerdo con el mtodo
descrito por Mayer,
14
y la va alterna segn
lo propuesto por Platts-Mills y otros.
15
La
actividad funcional del factor B y el facto D
de la va alterna se midieron por los mtodos
descritos anteriormente.
16,17
Los niveles de C1q, C3 y C4 se
cuantificaron por inmunodifusin radial
simple,
18
para lo cual se emplearon placas
de cuantificacin elaboradas en nuestro
laboratorio. Para los valores de referencia,
las pruebas anteriormente mencionadas se
realizaron en 30 sujetos sanos.
MEGULYAOOG
Se demostr una hipocomplementemia
en 3 (21,4 %) de los 14 enfermos con LLC en
fase poco avanzada de la enfermedad
(estadios 0, I, II). En cambio, 12/17 (70,5 %)
pacientes en fase avanzada (estadios III,
IV) presentaron fundamentalmente, una
disminucin de la actividad de la va clsica,
as como de los componentes Clq y C4 del
sistema del complemento (tabs. 1 y 2).
En 13 (65 %) de los 20 familiares sanos
con PGC de los enfermos con alteraciones
del sistema del complemento, se
demostraron niveles disminuidos en
algunos de los parmetros estudiados del
complemento (tab. 3).
OtGCUGtM
Diversas investigaciones han
demostrado que deficiencias en el sistema
del complemento pueden contribuir a la
elevada incidencia de infeciones en
103
TABLA 1. AveIes e cmIemenI en en/erms cn Ieucema In/e crnca en /ases c avanzaas e Ia en/ermea
Enfermo Estadio via clsica via alterna Factor B Factor D Clq C3 C4
No. clinico (CH
50
) (%) (%) (%) (%) (g/L) (g/L)
1 0 28,3 92,3 80,3 97,1 89,2 1,91 0,32
2 0 25,1 88,5 82,9 99,3 88,0 2,02 0,28
3 0 26,2 89,2 79,3 84,1 85,3 1,87 0,41
4 0 26,7 97,7 86,5 83,3 92,5 1,85 0,35
5 0 29,1 95,1 92,2 92,2 94,1 2,04 0,40
6 0 27,2 102,3 90,4 101,3 92,2 1,95 0,29
7 0 31,3 98,4 89,3 96,5 89,2 2,10 0,33
8 0 28,6 108,8 99,2 97,0 95,7 1,78 0,44
9 0 30,9 79,3 73,5 102,4 87,4 1,66 0,37
10 | 25,8 87,3 96,0 87,6 88,0 1,90 0,30
11 | 19,6 92,0 105,2 91,1 76,4 1,52 0,18
12 || 31,4 94,9 97,1 92,4 91,6 1,99 0,42
13 || 28,5 104,1 92,3 101,9 89,9 1,88 0,37
14 || 20,1 98,4 88,6 93,0 72,2 1,79 0,17
Controles 27,5 + 6,5 98,0 + 16,0 100,0 + 24,0 95,0 + 14,0 91,5 + 7,5 2,02 + 0,34 0,35 + 0,15
valores disminuidos.
TABLA 2. AveIes e cmIemenI en en/erms cn Ieucema In/e crnca en /ases avanzaas e Ia en/ermea
Enfermo Estadio via clsica via alterna Factor B Factor D Clq C3 C4
No. clinico (CH
50
) (%) (%) (%) (%) (g/L) (g/L)
15 ||| 27,1 90,1 79,5 89,2 86,2 1,74 0,34
16 ||| 26,2 91,2 82,2 92,1 89,3 1,84 0,41
17 ||| 28,3 88,7 81,4 88,8 91,3 1,81 0,32
18 ||| 26,1 92,4 78,1 87,1 87,4 1,99 0,28
19 ||| 23,3 80,1 77,0 93,4 92,2 1,53 0,39
20 ||| 19,7 97,5 99,2 97,4 82,0 1,77 0,18
21 ||| 18,6 99,2 97,4 101,1 79,4 1,96 0,17
22 ||| 19,1 84,2 105,3 93,3 80,0 1,88 0,19
23 ||| 17,3 87,5 98,6 95,2 79,4 1,93 0,16
24 ||| 17,8 92,3 94,3 84,7 77,7 2,02 0,17
25 ||| 18,4 90,4 88,8 89,0 78,2 1,92 0,19
26 |v 23,2 99,6 87,3 92,0 86,7 2,05 0,29
27 |v 16,8 101,3 90,0 97,4 81,2 1,95 0,16
28 |v 17,2 96,0 93,0 102,4 79,7 2,11 0,17
29 |v 16,9 79,4 75,2 90,2 75,1 1,59 0,15
30 |v 17,4 92,2 100,4 93,3 74,3 1,91 0,19
31 |v 17,7 97,1 98,9 91,1 72,2 1,61 0,18
Controles 27,5 6,5 98,0 16,0 100,0 24,0 95,0 14,0 91,5 7,5 2,02 0,34 0,35 0,15
valores disminuidos.
pacientes con LLC.
10-12
De igual forma se
conoce actualmente la relacin existente
entre enfermos con LLC y familiares de stos
con PGC con desrdenes autoinmunes,
cuya ocurrencia puede verse favorecida por
la hipocomplementemia.
9
Se ha comunicado
que las clulas B CD 5+ presentes en esta
enfermedad, son capaces de producir
autoanticuerpos polirreactivos.
7
Otros
estudios han planteado la elevada
incidencia de trastornos hematolgicos
malignos entre familiares cercanos de
enfermos con LLC.
5
Estos planteamientos
indican la posible existencia de factores
104
TABLA 3. AveIes e cmIemenI e Is /amIares cn rmer gra e cnsanguna e Is en/erms cn Ieucema In/e
crnca cn aIIeracnes eI cmIemenI
Enfermo Familiar via clsica via alterna Factor B Factor D Clq C3 C4
No. (CH
50
) (%) (%) (%) (%) (g/L) (g/L)
9 B 29,4 86,1 90,2 92,7 88,5 1,74 0,36
11 B 19,4 87,4 91,4 87,3 85,0 1,71 0,18
14 B 21,2 99,7 79,7 94,0 82,3 1,83 0,19
19 B 24,6 101,3 86,8 99,2 86,1 1,81 0,31
20 A 20,1 97,2 89,1 96,4 90,0 1,79 0,17
21 B 18,3 98,6 92,2 97,3 80,2 1,61 0,16
22 B 19,1 103,4 101,6 95,5 84,7 1,60 0,17
C 31,1 102,5 110,6 94,7 89,4 1,94 0,42
23 A 28,4 101,6 99,7 93,3 91,6 2,02 0,41
24 C 19,2 92,3 105,5 101,1 92,2 1,77 0,18
25 B 17,8 89,8 90,7 88,4 81,1 1,80 0,16
B 27,3 90,4 93,5 100,2 94,5 1,91 0,37
27 B 18,4 81,1 75,0 92,0 86,1 1,65 0,17
B 19,0 92,4 109,3 96,8 83,1 2,01 0,15
C 30,2 108,2 103,8 94,0 95,7 1,85 0,42
28 C 17,7 93,7 92,6 93,1 87,2 1,91 0,19
29 B 23,5 80,4 75,1 102,6 88,8 1,69 0,32
B 17,3 94,4 97,8 99,1 82,2 1,72 0,19
30 A 22,0 93,3 90,8 89,9 94,5 2,10 0,39
31 C 16,9 99,4 92,8 101,1 76,7 1,59 0,17
Controles 27,5 7,5 98,0 16,0 100,0 24,0 95,0 14,0 91,5 7,5 2,02 0,34 0,35 0,15
A: padre o madre; B: hijo/a; C: hermano/a; valores disminuidos.
genticos predisponentes en esta
enfermedad.
Nuestros resultados sugieren una
fuerte correlacin entre deficiencias del
complemento y el estadio clnico de la
enfermedad. En el 70,5 % de los pacientes
en fases avanzadas se observaron
alteraciones del sistema del complemento,
fundamentalmente, una disminucin de la
actividad de la va clsica y de los
componentes C1q y C4; en los pacientes
en las fases poco avanzadas solamente el
21,4 % mostr deficiencias. Estos datos
concuerdan con lo encontrado en trabajos
anteriores e indican la intervencin del
complemento en la patofisiologa de la LLC.
12
En el estudio realizado a familiares
sanos con PGC de los enfermos con
alteraciones del complemento se demostr
que el 65 % mostraron deficiencias. La
correlacin entre las alteraciones del sistema
del complemento observadas entre los
enfermos y sus familiares fue incompleta
en la mayora de los casos; solamente en 2
las alteraciones fueron semejantes. La
elevada frecuencia de deficiencias del
complemento en los enfermos con LLC y
sus familiares cercanos sugieren cierta
predisposicin hereditaria para la
hipocomplementemia, que pudiera estar en
concordancia con los numerosos casos de
LLC familiar y la elevada incidencia de
hemopatas malignas y enfermedades
autoinmunes que se observan entre los
familiares cercanos con LLC. Estudios
futuros sobre este interesante aspecto de
la enfermedad seguramente brindarn
mayor informacin.
105
GUNNAMV
The measurement of the activity of the classic pathway, factor B and factor D;
as well as the cuantification of the components Cl
q
, C
3
and C4 of the complement
were made in 31 patients with the diagnosis of chronic lymphocytic leukemia
(CLL) classified into two groups; 14 patients with low-advanced-stage disease
(stages 0,I II) and 17 in advanced stage (stages III, IV). Sound relatives with first
degree consanguinity were also included. Complement deficiencies were observed
in 70.5 % (12/17) of the patients with advanced-stage disease, mainly, a reduction
of the activity of the classic pathway and of the levels Cl
q
and C4. Among the
patients in the low-advanced stage deficiencias were only found in 3 (21.4 %).
65 % of the relatives with FDC of those patients suffering from CLL with
complement alterations also showed deficiencies, which suggest that in some
patients with CLL hypocomplementaemia may be the reflex of a certain genetic
predisposition.
Subject headings: LEUKEMIA, LYMPHOCYTIC/genetics; AUTOIMMUNE
DISEASES; COMPLEMENT.
MEFEMEMCtAG MtMLtOOMFtCAG
1. Polliack A, Lugassy G. Autoimmunity and autoimmune syndromes associated with and preceding the
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Collogu Bruges. Oxford: Pergamon,
1964:370-3.
Recibido: 20 de noviembre de 1997. Aprobado: 9 de diciembre de 1997.
Lic. Reinaldo Villaescusa Blanco. Instituto de Hematologa e Inmunologa. Apartado 8070, CP 10800,
Ciudad de la Habana, Cuba.
107
Pev Cubana Hematol |nmunol Hemoter 1998;14(2):107-110
Banco de Sangre de Manzanillo
Granma
GtGYENA AUYONAYtZAOO
PAMA EL COMYMOL OE OOMAMYEG
OE GAMOME
Dr. Jos P. Mol Menndez, Dr. victor Fernndez Bertot, Dra. Dunia L. Surez Acosta
y Dr. Ciro O. Nez Mesa
MEGUNEM
Con vistas a perfeccionar el aseguramiento de la calidad en nuestro banco de
sangre hemos diseado un sistema en la versin 5 de Clipper que nos ha permitido
entre otras opciones: chequear de forma rpida y eficiente si el donante ha
tenido donaciones de sangre anteriores, consultar los resultados del examen
mdico practicado, revisar todos los datos personales, las pruebas pre y
posdonacin, los resultados de la donacin y ahorrar recursos y diagnosticadores.
El programa est en explotacin desde hace ms de un ao y los resultados han
sido excelentes. Nuestro sistema utiliza las libreras propias del Clipper y las
funciones de la librera Clipon y emplea como hardware una microcomputadora
386, idntica a la que existe en toda la red de bancos de sangre de nuestro pas, por
lo que es posible su extensin a otras unidades que se interesen en lograr estos
mismos propsitos.
Descriptores DeCS: BANCOS DE SANGRE; AUTOMATIZACION/estadsticas
y datos numricos.
Un problema que se presenta
diariamente en el banco de sangre es el
manejo del donante con donaciones
anteriores. Tradicionalmente se han
empleado tarjeteros que son utilizados en
la admisin y que deben permitir a la
recepcionista reunir algunos elementos
orientadores sobre la conveniencia o no del
ingreso al banco de sangre de tales
personas. Estos tarjeteros son engorrosos
de manipular y de actualizar y
desgraciadamente no cuentan con toda la
informacin necesaria. Adicionalmente, por
razones bioticas, no contienen los
resultados de las pesquisas realizadas a la
sangre para la determinacin de grmenes
que se trasmiten a travs de las
transfusiones, ya que sta es considerada
una informacin confidencial: sfilis (VDRL),
virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), hepatitis viral tipo B (HVB), hepatitis
viral tipo C (HVC).
1
Un aspecto de gran importancia en el
momento del ingreso del futuro donante al
banco de sangre es la fecha de la ltima
donacin. Aunque existen amplias
variaciones en el mundo en relacin con el
intervalo mnimo entre donaciones de
sangre,
2
ha sido establecido en nuestro pas
como medida de proteccin a la salud del
108
individuo, que deben haber transcurrido
ms de 3 meses
3
de la fecha de la ltima
donacin para admitir al donante.
Sorprendentemente, muchos olvidan su
reciente donacin o incluso la niegan, lo
cual ha sido comprobado por nosotros en
una investigacin sobre el particular (Mol
JR, datos no publicados).
Tambin es conveniente conocer los
antecedentes patolgicos o de carcter
epidemiolgico que pueden haber sido
diagnosticados en el interrogatorio o en el
examen mdico practicado en una donacin
anterior. Estos datos se recogen nor-
malmente en la historia clnica y se archivan,
y su consulta resulta difcil al momento de
la nueva donacin, lo que de ordinario no
se practica.
Finalmente, se desea conocer si el
donante tuvo algn percance en su
donacin anterior, lo que permitira tambin
al mdico tomar una decisin al respecto;
tal es el caso de los donantes que hacen
una reaccin vagal severa, hipersen-
sibilidad local
4
o los que tienen un sistema
venoso de difcil venipuntura.
Con el objetivo de archivar y auto-
matizar la visualizacin de las historias
clnicas de los donantes que acuden al
banco de sangre hemos desarrollado un
sistema que nos permite: chequear de forma
rpida y eficiente si el donante ha tenido
donaciones de sangre anteriores, consultar
los resultados del examen mdico
practicado, revisar todos los datos
personales, las pruebas pre y posdonacin
y los resultados de la donacin.
NEYOOOG
Se program un sistema diseado en
la versin 5 de Clipper que brinda facilidades
para trabajar con bases de datos con mucha
informacin. Nuestro sistema utiliza las
libreras propias del Clipper y las funciones
de la librera Clipon. Para esta experiencia
se emple como hardware una micro-
computadora 386 con 2 MB de memoria
RAM, disco rgido de 120 MB, monitor color
VGA y salida por impresora Epson LX-810,
idntica a la que existe en la red de bancos
de sangre del territorio nacional.
El programa ejecutable es una
aplicacin MS-DOS y ocupa 390 KB. La
informacin se registra en un archivo de
base de datos que para su explotacin
requiere como mnimo 2 MB de memoria en
el disco rgido. Cuando un donante se
presenta en el banco, se activa la opcin
ACTUALIZAR del sistema y en el submen
DONANTES aparece la pantalla con los
donantes y su historia clnica, luego con el
carnet de identidad y las teclas Alt + S
(buscar) de la microcomputadora se procede
a teclear el nmero del carnet. En caso
afirmativo, aparece el mensaje donante
existente, con 2 alternativas: listo para donar
o no est listo para donar; en este ltimo
caso se muestran las razones de la no
aceptacin:
1. Donacin anterior (menos de 3 meses).
2. Rechazo en la visita anterior y su causa.
3. Incidente en la donacin anterior y de
qu tipo.
4. Resultados del pesquisaje de la sfilis,
antgeno de superficie de la hepatitis
viral tipo B (HbsAg), VHC, VIH.
En el primer caso la recepcionista
explica las razones de la no aceptacin y se
invita al donante a volver al banco en una
nueva oportunidad. En los dems casos se
le informa de inmediato al mdico que realiza
el chequeo para que tome la decisin que
corresponda, en corcordancia con su
apreciacin clnica.
MEGULYAOOG
El sistema se ha venido empleando en
nuestro banco de sangre desde marzo de
109
1995 hasta la fecha. Para iniciar la base de
datos nos dimos a la tarea de registrar todas
las historias clnicas del quinquenio
1990-1994 que haban sido separadas por
pruebas seropositivas, lo cual nos permiti
consolidar una importante fuente de
informacin que por supuesto, se ha ido
incrementando con los nuevos casos que
aparecieron en 1995, en 1996 y los que
surgieron en 1997. Como la base de datos
crece con el decursar del tiempo, ha sido
necesario mantener en la memoria activa
solamente los donantes de los 3 ltimos
meses junto a los casos rechazados, e ir
almacenando en disquetes flexibles la
totalidad de las donaciones una vez
finalizado cada mes, hasta cerrar el ao.
La positividad de las pruebas ha sido
para nosotros un importante criterio de
exclusin de los donantes, con vistas a
garantizar la seguridad transfusional;
5
sin
embargo, esto no ha repercutido desfa-
vorablemente en el cumplimiento de los
programas de donaciones y constituye un
ahorro de los reactivos y otros recursos que
en estos casos no se malgastan.
OtGCUGtM
El empleo del nmero del carnet de
identidad como ndice para la bsqueda,
aparejado al nmero de la historia clnica
del donante ha resultado muy efectivo, ya
que se trata de un nmero nico y que
brinda adems otros datos de inters como
la edad y el sexo, que son aprovechados en
el programa; de esta manera ha resultado
un dato de suma importancia para garantizar
la trazabilidad.
6
Para poder explotar el
sistema a plena capacidad, en nuestra
experiencia hemos encontrado que la base
de datos activa no debe sobrepasar los 2
MB, ya que ello enlentece la bsqueda y
por otra parte, ocupa demasiado espacio
en el disco rgido. Por esta razn, es
imprescindible hacer la salva de la
informacin al terminar cada mes y dar el
mantenimiento requerido eliminando la
informacin innecesaria que ya est salvada
en los disquetes flexibles.
Aunque no se han hecho an
determinaciones de costo-beneficio, el
ahorro de recursos en el caso de los
donantes con pruebas serolgicas
positivas ha sido obvio, ya que de antemano
se conoce que se trata de donaciones no
tiles por razones de bioseguridad, con lo
que se perdera la bolsa de coleccin, la
sangre, los reactivos, el tiempo y lo que es
ms importante, se evita una extraccin
innecesaria.
En el caso de los donantes que acuden
regularmente varias veces en el ao, el
sistema nos ha permitido proteger su salud
evitando una extraccin antes del tiempo
mnimo requerido para la regeneracin de la
tasa de hemoglobina,
7
pues se da a conocer
al donante la fecha exacta de su visita
anterior y hasta cundo debe esperar para
poder volver a donar.
La posibilidad de visualizar de
inmediato la historia clnica del donante con
antecedentes patolgicos y los que han
tenido reacciones adversas o dificultades
en el acto de la donacin, nos ha resultado
de gran utilidad para la admisin del donante
o para diferirlo, ya que el mdico que realiza
el chequeo cuenta de inmediato con los
datos necesarios para tomar una decisin
adecuada y adems resulta advertido de tal
situacin dado el flujo de trabajo que hemos
organizado.
Finalmente, el sistema nos ha permitido
apoyar con gran eficacia varios de los
programas nacionales implantados por el
Viceministerio de Higiene y Epidemiologa;
tal es el caso de la prevencin, diagnstico
y tratamiento de la sfilis, el SIDA y la
hepatitis viral tipos B y C. Cuando han sido
110
positivos los resultados del pesquisaje
realizado, no nos hemos limitado a separar
la sangre para garantizar la seguridad
transfusional, sino que adems, hemos
confeccionado reportes mensuales para las
autoridades epidemiolgicas de cada
municipio de nuestra provincia, a fin de que
se tomen las medidas necesarias en cada caso.
GUNNAMV
In order to improve the quality control in our blood bank, it has been designed a
system in Clipper 5 that allows among other options to check fast and efficiently
whether the donor has donated blood before, to consult the medical examination
results, to review all personal data, the pre- and postdonation tests, the results
of donations, and to save diagnostic reseources. The program has been under
operation for mores than a year and the results have been excellent. This system
uses Clippers own libraries and the functions of the Clipen library and it utilizes
as a hardware a microcomputer 386, which is identical to those working in the
whole net of blood banks in our country, making possible its extension to other
units that may be interested in achieving these some goals.
Subject headings: BLOOD BANKS; AUTOMATION/statistics and numerical
data.
MEFEMEMCtAG MtMLtOOMFtCAG
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Dr. Jos R. Mol Menndez. Banco de Sangre de Manzanillo. CP 87510, Manzanillo, Granma, Cuba.
111
Pev Cubana Hematol |nmunol Hemoter 1998;14(2):111-116
YcHce
|nstituto de Hematologia e |nmunologia
Ciudad de La Habana
UGO OEL YC-OON EM EL NAMCAUE
1 8164 OE MENAYEG V EM LA NEOtCtM
OEL VOLUNEM OLOMULAM
|ng. Teresa A. Fundora Sarraff,
1
Lic. Mario Figueredo Puiz,
1
Tec. Pafael Ferrer Semanat,
1
Dra. Elena Putintseva,
1
Lic. Argelio Jimnez
2
y Lic. David Sez Nez
2
MEGUNEM
Se ensayaron varios mtodos para obtener una solucin de cloruro estaoso
(SnCl
2
, 2H
2
O) que permitiera lograr un alto porcentaje de incorporacin de
Tc-99m a los glbulos rojos (GR). Cada mtodo dio lugar a experimentos in vitro
que consistieron en preparar la solucin de SnCl
2
. 2H
2
O, tratar los GR con dicha
solucin y realizar posteriormente el marcaje de los GR "preestaados" con Tc-
99m. Se midi la estabilidad del marcaje de los GR con Tc-99m in vitro. Se
introdujo la tcnica para medir el volumen globular (VG) con Tc-99m y se
hicieron mediciones simultneas del VG con Tc-99m y con Cr-51. En todos los
casos se estim la estabilidad del marcaje in vivo. La determinacin del VG con
Tc-99m fue satisfactoria y no difiri significativamente del VG realizado con Cr-
51. Se garantiz un marcador de GR confiable y estable y se demostr la posibilidad
de sustituir el Cr-51 por el Tc-99m para determinar el VG cuando as se requiera.
Descriptores DeCS: TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO/
utilizacin; INDICES DE ERITROCITOS.
La medicin del volumen globular (VG)
permite definir con exactitud estados de
anemia o de policitemia.
1
El VG se define
desde el punto de vista de su determinacin
como el espacio de dilucin de una
poblacin de glbulos rojos marcados
(GRM) en la circulacin y se expresa en
unidades de volumen.
2
Existen varios
mtodos para determinar el VG y el ms
utilizado hasta ahora es el que emplea el Cr-51.
1,2
En los aos 60 comenz el uso del Tc-
99m para marcar los glbulos rojos (GR)
3
y
aos ms tarde para la determinacin del
VG,
4
con la ventaja de que se reduce la dosis
de radiacin que recibe el paciente.
4
Esto
es an ms importante en pacientes
1
lnstituto de Henatologia e lnnunologia.
2
Hospital Clinicoquirrgico "Miguel Enriquez".
112
peditricos y cuando se necesita repetir la
medicin del VG.
El Tc-99m se obtiene como
pertecnectato sdico (Na
99m
TcO
4
), en un
estado de valencia +7 que le impide marcar
los GR con la eficiencia adecuada.
5
Sin
embargo, en presencia de iones de estao
(Sn
2+
), aadidos previamente al marcaje
(preestaaje) o posteriormente a ste como
cloruro estaoso (SnCl
2
.2H
2
O)
6,7
o
pirofosfato estaoso (Sn
2
P
2
O
7
),
8
el
pertecnectato intracelular es reducido a
valencia +4. En esta forma, el Tc-99m no
puede abandonar fcilmente la clula y se
une a la cadena de la hemoglobina.
6
Con
el mtodo de preestaaje descrito por Jones
y Mollison en 1978,
7
y que posteriormente
recomend el Comit Internacional de
Estandarizacin en Hematologa (CIEH) para
determinar el VG con Tc-99m,
9
se alcanz
una incorporacin de Tc-99m a los hemates
aproximadamente del 95 %.
El objetivo de este trabajo fue
introducir en nuestro medio los
procedimientos tcnicos para marcar GR
con Tc-99m in vitro y su utilizacin para
determinar el VG.
NEYOOOG
EXPEP|MENTOS PAPA MAPCAP
LOS GP CON TC-99m /A V/TRO
Las muestras de sangre (5 mL) se
obtuvieron de individuos normales y de
pacientes que no padecieron enfermedades
que pudieran influir en el marcaje de los GR
con Tc-99m. Como anticoagulante se utiliz
heparina (Liquemine, Roche), en la
proporcin de 10 UI/mL de sangre.
Para obtener la solucin idnea de
SnCl
2
. 2H
2
O se compararon 3 mtodos. El
mtodo 1 fue el recomendado por el CIEH.
9
El mtodo 2 fue una modificacin del
anterior, que permiti "preestaar" los GR a
marcar con 0,015 g de Sn
2+
por mL de stos.
El mtodo 3 fue el procedimiento original
de Jones y Mollison.
7
El marcaje de GR con
Tc-99m se realiz tambin de acuerdo con
la metodologa propuesta por esos autores.
7
Para estimar el porcentaje de
incorporacin de Tc-99m a los GR (% INC),
se aadieron 10 mL de solucin salina
fisiolgica (NaCl, 0,9 %) a 2 mL de GRM,
se centrifugaron durante 5 min a 1 000 g y
se extrajo el sobrenadante, el que se deposit
en otro frasco idntico al que se utiliz para
lavar los GRM. El paquete de GRM se
resuspendi en solucin salina hasta
alcanzar el mismo volumen que el
sobrenadante, con el fin de lograr la misma
geometra de recuento en ambos frascos,
realizado en un activmetro. El porcentaje
de incorporacin se calcul de la siguiente
forma:
Recuentos en los GR
% INC = * 100 %
Recuentos en los GR + re-
cuentos en el sobrenadante
La elucin de Tc-99m in vitro se estim
en experimentos en que se utiliz el mtodo
3 para preparar la solucin de SnCl
2
.2H
2
O.
Los GRM se resuspendieron en 20 mL de
solucin salina a 4 C, se mezclaron
agitando el frasco suavemente y se
centrifugaron durante 5 min a 1 000 g; las
muestras para el recuento se prepararon en
la misma forma que para estimar el % INC.
Ese procedimiento se repiti 3 veces. Los
intervalos de tiempo se anotaron
cuidadosamente. Los clculos se realizaron
segn las recomendaciones de Jones y
Mollison.
7
T|L|ZAC|N DE LOS GP
MAPCADOS CON TC-99m
PAPA DETEPM|NAP EL vOLMEN
GLOBLAP
Las mediciones simultneas de VG con
Tc-99m y con Cr-51 se hicieron en 10
pacientes, 7 masculinos y 3 femeninos, con
una edad promedio de 42,5 aos (rango de
113
20 a 68 aos) que haban sido enviados al
Laboratorio de Fisiologa del IHI para
determinarles el VG. Todos accedieron a
realizarse el estudio con Tc-99m y con Cr-51.
El marcaje de hemates con Cr-51 se
realiz de acuerdo con la metodologa
propuesta por el CIEH.
9
Para marcar los hemates con Tc-99m
stos se "preestaaron" con una solucin
de SnCl
2
.2H
2
O preparada segn el mtodo
3.
7
Posteriormente se realiz el marcaje con
Tc-99m de acuerdo con las recomen-
daciones de Jones y Mollison
7
y del CIEH.
9
Antes de inyectar al paciente las
suspensiones de GRM con TC-99m y con
Cr-51 se mezclaron en forma homognea
dentro de la misma jeringuilla en un flujo
laminar (Assab, Sweden). Se extrajeron
muestras a los 10, 20, 30 y 60 min posteriores
a la inyeccin. Los clculos del VG con cada
trazador se realizaron utilizando las cuentas
por minuto por mL (cpm/mL) de la muestra
de los 10 min.
Los resultados de la medicin
simultnea del VG con Tc-99m y con Cr-51
se compararon mediante la prueba t de
Student para muestras pareadas.
Para estimar la estabilidad del marcaje
con Tc-99m se estudi la elucin del
trazador de los GRM in vitro a los 20, 30
y 60 min posteriores a la inyeccin. Los
resul t ados se expresaron como el
porcentaje de las cpm/mL de las muestras
correspondi ent es a l os i nt erval os
sealados con respecto a las cpm/mL de
la muestra de los 10 min. Para comparar
las cpm/mL a los 20, 30 y 60 min con las
cpm/mL a los 10 min se utiliz la prueba t
de Student para muestras pareadas.
MEGULYAOOG
En la tabla 1 se muestran los resultados
del porcentaje INC para cada mtodo. El
mtodo 3 fue el que ofreci los mejores
resultados (97 %) y por ello fue el que se
utiliz finalmente para preestaar los GR de
los pacientes a los que se les determin el
VG con Tc-99m.
TABLA 1. ResuIIas e Ia e/cenca e marca]e cn Tc-
99m segun Is meI uIIzas
% de incorporacin de Tc-99m
Mtodos a los hematies
1 72
2 91
3 97
La elucin del Tc-99m desde los GR en
la solucin salina in vitro fue muy baja y no
excedi el 1 % a la hora de haber realizado el
marcaje (3 % a las 2 h).
La tabla 2 muestra los resultados de la
determinacin del VG con Cr-51 y con Tc-
99m y de la estabilidad in vivo del marcaje
de los GR con Tc-99m. Los valores del VG
determinados con Tc-99m no difieren
significativamente de los obtenidos de la
medicin simultnea con Cr-51.
Al evaluar la estabilidad in vivo del
marcaje de los GR con Tc-99m se encontr
que las cpm/mL a los 20 y a los 60 min fueron
como promedio de alrededor del 3 y 4 %
menor que las cpm/mL a los 10 min. Al
comparar las cpm/mL a los 20 y a los 60 min
con las cpm/mL a los 10 min se encontraron
diferencias significativas (p < 0,05). Las
cpm/mL a los 30 min fueron como promedio
casi un 2 % menor que las cpm/mL a los 10
min, pero estas diferencias no fueron
significativas.
114
TABLA 2. ResuIIas e Ia eIermnacn smuIIanea e vIumen gIDuIar cn Cr-51 y cn Tc-99m y e Ia esIaDIa n vivo
eI marca]e cn Tc-99m
Paciente volumen globular (mL) Pelacin del vG Estabilidad in vv (%)
No. Cr-51 Tc-99m Tc-99m/Cr-51 20 min 30 min 60 min
1 1616 1666 1,0037 92,5 91,4 92,6
2 2710 2812 1,0377 100,7 96 98,3
3 2455 2385 0,971 92,4 98,9 94
4 2249 2300 1,022 96,9 93,2 93
5 2808 2814 1,002 102,1 101 94,7
6 1744 1847 1,0058 98,5 99,9 96,3
7 2070 2127 1,027 96,9 96 93
8 2053 2041 0,99 94,9 96,4 91,4
9 2613 2475 0,9472 99,2 97,8 100,6
10 4522 4406 0,97 99 110,7 109,9
Promedio 1,00012 97,3 98,1 96,4
NS p < 0,05 NS p < 0,05
+: (cpm/mL a los 20, 30 y 60 min& cpm/cL a los 10 min) x 100 %; NS: diferencias no significativas.
OtGCUGtM
Con el procedimiento seleccionado
para obtener la solucin de SnCl
2
.2H
2
O
(mtodo 3) se alcanz un valor promedio de
porcentaje INC de Tc-99m a los GR adecuado
(97 %), que se encuentra dentro del rango
informado en la literatura.
7,10
El valor tan
bajo de la elucin in vitro del Tc-99m de los
GR preestaados siguiendo el mtodo 3 (1
%), demuestra la estabilidad del marcaje.
Nuestros resultados coinciden con los de
otros autores, que encontraron tambin el
1 % de prdida una hora despus del
marcaje.
10
Los resultados de la medicin
simultnea confirman que no existen
diferencias importantes entre el VG
determinado con Cr-51 y con Tc-99m
cuando se calcula a partir de la muestra de
los 10 min, y por lo tanto, no es necesaria la
correccin por el decaimiento fsico del Tc-
99m en este intervalo.
La disminucin significativa de las
cpm/mL a los 20 min con respecto a los 10
min puede deberse a algn problema en la
preparacin de la muestra de los 20 min,
pues habitualmente se encuentran valores
por encima de los de los 10 min, que se
atribuyen principalmente al no
completamiento de la mezcla radioactiva
dentro del recinto circulatorio.
La reduccin significativa de los
recuentos en un 4 % a los 60 min con
respecto a los 10 min, puede ser explicada
como un incremento de la elucin del Tc-
99m desde los GR al transcurrir el tiempo.
Algunos autores
7,10
han recomendado
utilizar un factor de correccin por elucin
(6-10 %) en el clculo del VG cuando las
determinaciones sean necesariamente
prolongadas hasta los 60 min despus de la
inyeccin. En la gran mayora de los
pacientes ser satisfactorio extraer una sola
muestra entre los 10 y los 20 min posteriores
a la inyeccin, sin necesidad de hacer
correccin por la elucin del pertecnectato.
Tambin en los datos de la estabilidad
in vivo para el Tc-99m se pueden observar
algunas diferencias mayores que las
sealadas anteriormente en algunos casos,
que pueden estar provocadas por el
comportamiento de la mezcla radioactiva en
cada paciente, teniendo en cuenta la
enfermedad de base.
Se ha sealado que existe una
diferencia en la elucin del Tc-99m in vitro
e in vivo debido a una fraccin de Tc-99m
115
que est ms dbilmente unida a los GR,
que se eluye ms rpidamente cuando est
sometida a las condiciones medio-am-
bientales de la circulacin o a una rpida
remocin de la circulacin, despus de la
reinyeccin, de un pequeo porcentaje de
las clulas marcadas no viables.
6,10
Los resultados de la determinacin del
VG con Tc-99m con el uso de SnCl
2
.2H
2
O
como preestaador, segn el mtodo de
Jones y Mollison,
7
son satisfactorios, y no
difieren significativamente del proce-
dimiento con Cr-51. Se demostr as la
posibilidad de realizar estos estudios en
nuestro medio con el tecnesio como un
marcador de GR confiable y estable y de
poder sustituir el Cr-51 por el Tc-99m para
det ermi nar el VG cuando est o sea
necesario.
AOMAOECt Nt EMYOG
A los doctores Porfirio Hernndez Ramrez
y Hortensia Gautier du Dfaix Gmez por su
valiosa ayuda en la revisin y correccin del
manuscrito.
GUNNAMV
Several methods were used to obtain a stannous chloride solution (SnCl
2
, 2H
2
O)
that would allow to attain a high percentage of incorporation of Tc-99m to red
cells. Each method gave rise to in vitro experiments that consisted in preparing
the solution of SnCl
2
, 2HO
2
, treating the red cells with this solution, and labelling
the "pretinned" red cells with Tc-99m. It was measured stability of the labelling
of red cells with Tc-99m in vitro. The technique to measure the red cells volume
with Tc-99m was introduced, and simultaneous measurements of the red cell
volume with Tc-99m and with Cr-51 were made. In every case it was estimated
the labelling stability in vivo. The determination of the red cell volume with Tc-
99m was successful and it did not differ significantly from the measurement
made with Cr-51. A reliable and stable marker for red cells was guaranteed and it
was shown the possibility of substituting Cr-51 by Tc- 99m to determine the red
cell volume when it is required to do so.
Subject headings: LABORATORY TECHNIQUES AND PROCEDURES/
utilization; ERYTHROCYTE INDICES.
MEFEMEMCtAG MtMLtOOMFtCAG
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Recibido: 29 de diciembre de 1997. Aprobado: 27 de enero de 1998.
Ing. Teresa A. Fundora Sarraf. Instituto de Hematologa e Inmunologa. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad
de La Habana, Cuba.
117
Pev Cubana Hematol |nmunol Hemoter 1998;14(2):117-120
|nstituto de Hematologia e |nmunologia
Ciudad de La Habana
OEYECCtM OEL OEM MMMtOO PNL-MAM
POM MY-PCM EM LA LEUCENtA AOUOA
PMONtELOCYtCA: COMGtOEMACtOMEG
YECMtCAG E tNPOMYAMCtA CLMtCA
Dra. Gisela Martinez Antua y Lic. Yamil Perdomo valds
MEGUNEM
Despus del clonaje de los genes involucrados en la translocacin 15; 17 especfica
de la leucemia promieloctica aguda (LPA), se desarroll la tcnica de RT-PCR
para detectar molecularmente el gen fusionado PML/RAR que es el resultado
de esta translocacin. El uso de esta tcnica ha demostrado ser muy til en el
diagnstico y en la deteccin de la enfermedad mnima residual despus del
tratamiento en estos pacientes. Comparada con otras tcnicas empleadas en el
estudio de otras leucemias, este mtodo presenta una serie de dificultades
metodolgicas y de interpretacin, por lo que debe ser realizada por personal
universitario especializado y con gran experiencia de trabajo en biologa molecular.
Se analizan estas dificultades y cmo evitar los errores en su realizacin e
interpretacin, as como la importancia clnica de este ensayo en los pacientes
con LPA.
Descriptores DeCS: LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA/diagnstico;
LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA/terapia; ENSAYOS CLINICOS;
TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS.
En la actualidad la caracterizacin
molecular de las translocaciones cromo-
smicas presentes en las leucemias y
linfomas ha permitido avanzar en el
conocimiento de los mecanismos de las
transformaciones neoplsicas, ya que stas
constituyen el mecanismo ms frecuente de
activacin de los oncogenes en las
hemopatas malignas.
1,2
La leucemia aguda promieloctica
(LAP), M3 segn la clasificacin FAB
(Grupo Franco-Americano-Britnico),
3
se
caracteriza desde el punto de vista
citogentico por la translocacin recproca
entre los cromosomas 15 y 17: t(15;17)
(q22;q11-21). La gran frecuencia y la
especificidad de la t(15;17) y adems el
hecho de que, en muchas ocasiones, es la
nica aberracin cromosmica presente,
constituye una evidencia de su influencia
en la patognesis de la LAP.
4
La alteracin molecular de la LAP fue
clonada a principios de los aos 90 y este
estudio demostr que en el punto de
ruptura del cromosoma 17 se localiza el gen
para la cadena del receptor del cido

118
retinoico (RAR) y en el del cromosoma 15
se encuentra un oncogen que se llam
inicialmente MYL y posteriormente PML.
5,6
Como resultado de la t(15;17) se origina en
el cromosoma 15 derivado un gen hbrido
PML-RAR, mientras que en el cromosoma
17 derivado se forma recprocamente el
RAR-PML. Ambos genes se transcriben
como ARNm hbridos y dan lugar a 2
protenas hbridas anormales. Hoy en da
se plantea que la protena hbrida PML-
RAR podra desempear una funcin
importante en la patognesis de las LAPs.
6
Posteriormente, varios grupos de
investigadores desarrollaron mtodos de
RT-PCR (reverso transcripcin-reaccin en
cadena de la polimerasa) para detectar el gen
hbrido PML-RAR. Estos estudios
moleculares han demostrado ser
extraordinariamente tiles en el diagnstico
rpido de esta entidad, que en la actualidad
lleva un tratamiento muy especfico y tambin
en la deteccin de la enfermedad mnima
residual (EMR) durante el tratamiento y
seguimiento de estos pacientes.
7-9
Comparada con las tcnicas
moleculares para otros tipos de leucemias,
la RT-PCR de la LAP presenta una serie de
dificultades metodolgicas y problemas de
interpretacin que requiere para su
realizacin de un personal universitario
altamente especializado y una evaluacin
cuidadosa de los resultados. Entre estos
problemas se encuentran los siguientes:
1. Poco rendimiento de RNA en el
diagnstico.
2. Degradacin del RNA antes o durante
el proceso de extraccin.
(Los promielocitos son ms ricos en
enzimas lisosomales que otros
leucocitos).
3. Ineficiencia del paso de reverso
transcripcin (sntesis del cDNA).
4. Poca cantidad e inestabilidad del cDNA
hbrido.
Otro aspecto a considerar fue la baja
sensibilidad que mostraba esta tcnica para
ser utilizada para detectar EMR,
posiblemente debido a la produccin
limitada de cDNA o a la amplificacin
frecuente de productos no especficos. Esta
limitacin ha sido superada de diversas
maneras por diferentes grupos de
investigadores. El grupo del Dr. Francesco
Lo Coco, de la Universidad La Sapienza de
Roma
10
utiliza el principio del hot start PCR.
Este mtodo consiste en mantener
separados los amplmeros (primers) del
cDNA en 2 fases mediante parafina slida
(Ampliwax Perkin Elmer) hasta que estn
a 95 C para aumentar la especificidad de la
unin de stos al cDNA. El grupo del Dr.
Pier Paolo Pandolfi del Memorial Sloan-
Kettering Cancer Center de Nueva York
11
logr aumentar la sensibilidad mejorando
primero el paso de la reverso-transcripcin,
aumentando el tiempo de la reaccin de 1 a
2 horas y tambin precalentando el RNA a
95 C durante 5 minutos y despus
enfrindolo rpidamente. Este ltimo paso
parece prevenir el "apareamiento" del RNA
con l mismo (intramolecular) o con otras
molculas de mRNA presentes
(intermolecular). Este simple paso aumenta
la sensibilidad de la RT-PCR por casi 2 log.
Tambin aumentaron la sensibilidad
incrementando el nmero de ciclos (de 30 a
40) en el primer PCR y en el anidado (nested)
y aumentando la cantidad de cDNA en la
primera reaccin y del primer producto en
la segunda reaccin.
Existen otros 3 problemas tcnicos en
este anlisis que merecen una consideracin
especial. El primero es la necesidad de
amplificar un patrn de bandas mltiples
en los pacientes que tienen el transcripto
ms largo (llamado bcr 1-2) y que es el ms
frecuente. Este patrn mltiple es debido a
un punto de ruptura variable y a empalmes
(splicing) alternativos en los exones del
119
gen PML.
6
Es aconsejable que una vez que
se conozca el tipo de isoforma del paciente,
se realice una segunda amplificacin con
los primers apropiados, de modo de
visualizar una sola banda en el gel.
El segundo problema es la necesidad
de secuenciar los productos del PCR para
discriminar entre los casos bcr 1 y los bcr 2.
En cuanto a este aspecto, aun cuando la
identificacin de los casos bcr 2 pudiera
tener importancia clnica, segn han
sugerido algunos investigadores norte-
americanos, es difcil aplicar tcnicas
complejas y que demoran mucho tiempo,
en centros donde se realiza gran cantidad
de estudios diagnsticos y evolutivos.
El tercer problema es que la
interpretacin de los resultados depende
del momento de la toma de la muestra en un
esquema de tratamiento dado. Por ejemplo,
como el cido retinoico induce la
diferenciacin de los promielocitos, una
gran proporcin de los pacientes ser
positiva inmediatamente despus de la
remisin, sin que esto signifique
necesariamente la presencia de blastos
residuales, ya que las clulas diferenciadas
provenientes de los promielocitos, con la
translocacin, continuarn dando
resultados positivos. Por lo tanto, el
resultado posconsolidacin se considera el
indicador ms confiable.
12
Con respecto al valor clnico del
anlisis de la EMR por RT-PCR en LAP, en
todos los estudios longitudinales
comunicados hasta el momento se hace
nfasis en el valor pronstico de la
positividad del PCR durante la remisin,
como indicador predictivo de la recada
hematolgica.
12
Teniendo tambin en
cuenta la evidencia de que los pacientes
con mayor sobrevida han tenido siempre
resultados negativos en la RT-PCR,
podemos decir que lograr la remisin
molecular representa en estos momentos la
mejor meta teraputica a la que podemos
aspirar en los pacientes con LAP.
Sin embargo, se debe tener siempre en
cuenta que mientras que un PCR positivo
en pacientes en remisin es un fuerte
indicador de recada (especialmente los
casos PCR positivos despus de la
consolidacin en 2 ocasiones sucesivas),
un resultado de PCR negativo no es una
garanta de curacin, ya que un nmero de
casos que siempre fueron negativos
despus del tratamiento han hecho recada.
Este problema refleja la sensibilidad limitada
del RT-PCR para LAP (1x10
-4
clulas) y nos
indica que es necesario perfeccionar an
ms la sensibilidad de la tcnica para
detectar mejor los pacientes de riesgo que
necesiten tratamiento adicional despus
de l a consol i daci n. Es necesari o
continuar las investigaciones a ms largo
plazo para determinar el valor predictivo
del RT-PCR en la evolucin de esta
enfermedad.
GUNNAMV
After the clonning of the genes involved in the specific 15; 17 translocation of
acute promyelocytic leukemia (APL), the RTPCT technique was developed to
moleculary detect the PML/RAR fused gene that is the result of this translocation.
The use of this technique has proved to be very useful in the diagnosis and
detection of the minimal residual disease after the treatment of these patients.
Compared with other techniques used for studying other leukemias, this method
presents a series of methodological and interpretational difficulties, so it must be
performed by specialized professionals with a lot working experience in molecular
120
biology. These difficulties are analyzed as well as how not to make mistakes in its
implementation and interpretation. The clinical importance of this assay among
patients with APL is stressed.
Subject headings: LEUKEMIA, PROMYELOCYTIC, ACUTE/diagnosis;
LEUKEMIA, PROMYELOCYTIC, ACUTE/therapy; CLINICAL TRIALS;
DIAGNOSTIC TECHNIQUES AND PROCEDURES.
MEFEMEMCtAG MtMLtOOMFtCAG
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Recibido: 2 de febrero de 1998. Aprobado: 12 de febrero de 1998.
Dra. Gisela Martnez Antua. Instituto de Hematologa e Inmunologa. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad
de La Habana, Cuba.
121
Pev Cubana Hematol |nmunol Hemoter 1998;14(2):121-123
Crte Urector
CAMACYEMGYtCAG V EVOLUCtM
OE LA AMENtA MENOLYtCA AUYOtMNUME
[AMAt] EM MtMOG
Al Director:
Es comn el concepto de que la AHAI del nio y del adolescente difiere sustancialmente con
respecto a las manifestaciones clnicas, evolucin,hallazgos hematolgicos y serolgicos de
la padecida por el adulto.
1-4
No obstante, al revisar los escasos estudios de series publicados,
es posible apreciar que realmente esta enfermedad ha sido pobremente caracterizada.
5-10
Estas fueron las principales razones que nos motivaron realizar un estudio con el objetivo de
caracterizar la AHAI en el nio.
Para esto se estudiaron 25 pacientes consecutivos: 15 varones y 10 hembras, con un rango
de edad entre 1 y 14 aos, diagnosticados como AHAI en el Instituto de Hematologa e
Inmunologa (IHI) entre diciembre de 1980 y diciembre de 1993 y seguidos evolutivamente
por un tiempo promedio de 3 aos (rango de 6 meses a 13 aos) desde el punto de vista
clnico, de laboratorio e inmunohematolgico.
Como caractersticas generales nuestra serie revel que la AHAI es una enfermedad poco
frecuente en la edad peditrica, aproximadamente 2 por ao, comparada con la del adulto que
es de aproximadamente 10 por ao en el IHI. Hubo un predominio del sexo masculino (60 %),
la anemia fue en general severa (mediana de Hb 52 g/L), estuvo a menudo precedida por
una infeccin (76 %), de comienzo sbito (60 %), con presencia de hepatomegalia (84 %) y
esplenomegalia (80 %). En todos los casos fue causada por autoanticuerpos calientes y
frecuentemente respondi al tratamiento con corticosteroides (76 %).
No obstante, desde el punto de vista evolutivo, se encontraron diferencias importantes
entre los casos de evolucin aguda comparados con los de evolucin crnica.
La AHAI aguda (con remisin hematolgica y serolgica antes de los 6 meses de tratamiento
con corticosteroides), se encontr en 9 de los 25 nios (36 %), fue frecuente en menores de
2 aos (88,8 %), invariablemente con presentacin sbita, no estuvo asociada con otra
enfermedad, el nmero de reticulocitos al comienzo fue mayor del 10 % (88,8 %), la
microesferocitosis poco frecuente y la trombocitopenia rara.
122
Predomin el patrn antiglobulnico C3 positivo (55,5 %) y se obtuvo una rpida respuesta
con los corticosteroides (100 %).
La AHAI crnica (sin remisin hematolgica y serolgica con corticosteroides o dependientes
del tratamiento por ms de 6 meses) se present en 16 de los 25 nios (64 %), ocurri
predominantemente en nios mayores de 5 aos (68,7 %), frecuentemente su presentacin
fue insidiosa (62,5 %), se asoci evolutivamente al diagnstico de lupus eritematoso sistmico
(LES) en algo ms de la mitad de los pacientes (56,2 %), y en ocasiones se acompa de
hemorragias y prpuras (25 %) por trombocitopenia. Comnmente comenz con un nmero
de reticulocitos mayor de 10 % (56,2 %), con microesferocitos (75 %), patrn serolgico IgG
+ C3 positivo (56,2 %) y pobre respuesta al tratamiento con corticosteroides,
inmunosupresores, esplenectoma o ambos procederes. La mortalidad (18,7 %) se relacion
siempre con complicaciones del LES.
Se pudo comprobar que la mayor parte de las caractersticas generales de la AHAI aguda en
el nio difieren de las del adulto. Sin embargo, en la AHAI crnica, el cuadro clnico, la
evolucin, y los hallazgos hematolgicos y serolgicos son similares. Los factores de mal
pronstico encontrados en nuestro estudio fueron: el comienzo de la anemia despus de los
5 aos de edad, la forma insidiosa de su presentacin, el hallazgo concomitante de un
nmero de reticulocitos mayor de 10 %, as como la presentacin de microesferocitos y de un
patrn antiglobulnico IgG + C3 positivo.
Consideramos que es muy importante identificar precozmente los factores de mal pronstico
que pueden predecir la forma clnica y evolucin del paciente, con el fin de tomar las medidas
teraputicas oportunas y descartar enfermedades asociadas.
MEFEMEMCtAG MtMLtOOMFtCAG
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Dra. Viviana Cristo Prez
1
Dr. Paulino Basanta Otero
2
Dra. Eva Svarch Guerchicoff
2
Dr. Alejandro Gonzlez Otero
2
Dr. Eusebio Cristo Morn
1
1 Hospital Docente "Dr. Carlos J. Finlay", Ciudad de La Habana.
2 Instituto de Hematologa e Inmunologa, Ciudad de La Habana.
Recibido: 1 de julio de 1997. Aprobado: 16 de julio de 1997.
Dra. Viviana Cristo Prez. Calle 114 No. 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.
124
Pev Cubana Hematol |nmunol Hemoter 1998;14(2):124-125
YtPtFtCACtM MLA: UM EGYUOtO
CONPAMAYtVO EM GAMOME
PEMtFEMtCA V NEOULA GEA
Al Director:
La tipificacin de los antgenos HLA del sistema mayor de histocompatibilidad (SMH) es de
gran importancia para la seleccin del donante en el trasplante de mdula sea (TMO)
alognico.
1
Desde el punto de vista tcnico, el TMO es relativamente sencillo, sin embargo,
es muy complejo en el aspecto inmunolgico.
2
La mayora de los pacientes con alteraciones en la mdula sea que requieren TMO alognico
presentan leucopenia y reciben frecuentemente transfusiones de sangre, lo que dificulta la
tipificacin HLA por los mtodos serolgicos.
3
Por tal razn, sera de gran importancia para
llevar a cabo la tipificacin HLA en estas situaciones.
Recientemente, realizamos de forma simultnea la tipificacin HLA en mdula sea y en
sangre perifrica, mediante la tcnica de microlinfocitotoxicidad descrita en la NIH,
4
a 15
pacientes con diferentes enfermedades hematolgicas atendidos en el Instituto de Hematologa
e Inmunologa. Ambos estudios mostraron resultados idnticos en todos los casos.
Posteriormente, se realiz la tipificacin HLA en sangre perifrica a otros 5 pacientes con
niveles de hemoglobina por debajo de 70 g/L. Despus que recibieron transfusiones de
concentrado de eritrocitos se repiti la tipificacin HLA en sangre perifrica y adems se
hizo en mdula sea.
En esto casos, la tipificacin en sangre perifrica despus de la transfusin no fue confiable,
sin embargo, en todos ellos la cantidad de linfocitos obtenidos en la mdula sea fue adecuada
y los resultados fueron iguales a los que se haban obtenido en la sangre perifrica antes de
la transfusin.
En la actualidad hemos incorporado en nuestro centro, con resultados satisfactorios, la
tipificacin HLA en mdula sea, no slo para los antgenos de clase I, sino tambin para los
de clase II. En esta ltima utilizamos monocitos aislados por la tcnica descrita por Rose.
5
Estos datos indican la factibilidad y la utilidad de usar la tipificacin HLA en muestras de
mdula sea en los pacientes con linfopenia que estn politransfundidos o que tienen otros
problemas que hacen la tipificacin HLA en sangre perifrica inadecuada o imposible.
125
MEFEMEMCtAG MtMLtOOMFtCAG
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Lic. Luz M. Morera Barrios
Lic. Ana M. Guerreiro Hernndez
Dr. Edgardo Espinosa Martnez
Dra. Elvira Dortics Balea
Dr. Alejandro Gonzlez Otero
Dr. Porfirio Hernndez Ramrez
Tc. Mayra Agero Martnez
Recibido: 13 de octubre de 1997. Aprobado: 10 de noviembre de 1997.
Lic. Luz M. Morera Barrios. Instituto de Hematologa e Inmunologa. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad
de La Habana, Cuba.