FARMACOLOGIA EN NEUMOLOGIA

Dra. Dolors Soy Servei Farm cia. Hospital Clnic Barcelona

Frmacos administrados va SISTEMICA

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Frmacos ms frecuentes
1. Corticosteroides 2. Anti-infecciosos:
antibi ticos antifngicos tuberculostticos antivricos...

Corticosteroides
1. Son sustancias derivadas del colesterol necesarias para mantener la homeostasis. Se sintetizan principalmente en el crtex renal. 2. Son: i) glucocorticoides: almacenamiento hep tico de glucgeno; ii) mineralocorticoides: disminuyen la excreci n renal de sodio: retencin de sodio. 3. Corticoides naturales (cortisol, cortisona, desoxicorticosterona) y sintticos (prednisona, metilprednisolona, prednisolona, aldosterona) 4. El primer corticosteroide empleado en clnica fue la cortisona.

3. Expectorantes y mucolticos

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Corticosteroides
5. Ejercen una poderosa accin inmunomoduladora y antiinflamatoria. 6. Disminuyen la dilataci n vascular, la formaci n de edema, inhiben el acceso de los leucocitos al foco inflamatorio y la s ntesis de numerosas sustancias inflamatorias. 7. Disminuyen la obstruccin al flujo areo debida a la inflamaci n existente en la mucosa bronquial. 8. Pueden administrarse va oral, parenteral (IV, IM, intrasinovial) y t pica (cutnea, oftlmica, pulmonar, rectal)
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Corticosteroides
9. Si alcanzan la circulaci n sangunea presentan numerosos efectos indeseables, ya sea tras su uso a largo plazo o por su retirada sbita. 10. Es necesario disponer de un protocolo de disminuci n progresiva de las dosis de frmaco hasta su completa suspensin. 11. Su empleo a largo plazo hiperglucemia, inmunodepresin, lcera pptica, miopata, cataratas, osteoporosis y fracturas seas, Sndrome de Cushing (cara de luna, jiba de bfalo, obesidad central, acn, hirsutismo )

Corticosteroides
12. A dosis altas, se emplean principalmente en situaciones agudas en las que no son efectivos otros frmacos. 13. A dosis menores pueden ser utilizados para situaciones crnicas: asma bronquial crnico, bajo estricta supervisin mdica. 14. En la actualidad su empleo de forma nebulizada/instilada presenta muchas ventajas al disminuir (evitar) su absorcin sistmica. Esto supone un riesgo mucho menor de aparici n de efectos adversos.

Frmacos ms frecuentes
1. Corticosteroides 2. Anti-infecciosos:
antibi ticos antifngicos tuberculostticos antivricos...

3. Expectorantes y mucolticos

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Antibiticos
1. Son sustancias de origen natural, semisinttico o sinttico con capacidad para impedir el crecimiento de determinados microorganismos. 2. El resultado de la accin de un antibitico puede ser letal para la bacteria (bactericida) o puede inhibir transitoriamente su multiplicaci n (bacteriost tico). En ocasiones, dicho efecto depende de la concentracin del frmaco o del microorganismo diana. 3. Las bacterias pueden clasificarse segn sean: aerobias/anaerobias; Gram positivo/negativo; fermentadoras/no fermentadoras 4. El antibitico debe llegar al lugar de la infeccin.
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Antibiticos
1. La determinaci n de la sensibilidad de un microorganismo a un determinado antibitico se evala mediante un antibiograma. 2. Sensible (S), intermedio (I), resistente (R). 3. Concentraci n mnima suficiente para impedir el desarrollo de la bacteria en medio de cultivo favorable: conc. mnima inhibitoria (CIM).

Antibiticos
Distintas familias de antibiticos: 1. Beta -lactmicos: penilicinas, cefalosporinas, monobactamas y carbapenems 2. Aminoglucsidos 3. Glucopptidos 4. Quinolonas 5. Macrlidos 6. Sulfamidas y cotrimoxazol 7. Tetracicilinas y lincosaminas 8. Oxazolidindionas 9. etc
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Antibiticos -lactmicos
1. El primero que vio la luz fue la penicilina en 1928 (Sir A. Fleming) pero no se utiliz en clnica hasta 1941. 2. Son el grupo ms numeroso y el ms inocuo. 3. Mec. de acci n: inhiben la polimerizaci n del pptidoglicano al unirse a las protenas fijadores de penicilinas (PBP), debilitando la pared celular y provocando la lisis de la bacteria. 4. Vas de administracin: oral, parenteral, tpica, etc. 5. Efectos secundarios poco frecuentes y en general poco importantes: flebitis, diarreas Reacciones graves de HIPERSENSIBILIDAD.

Antibiticos -lactmicos
6. Antibiticos con mecanismo de acci n TIEMPODEPENDIENTE. 7. Concentraciones sanguneas = 4-5 veces CIM durante el 70-100% del intervalo teraputico (T>CIM)
Conc (mg/L)

Antibiticos -lactmicos
8. En general, no presentan una buena penetracin a tejido pulmonar (20%) pero suficiente para alcanzar concentraciones teraputicas. 9. Guas clnicas: Amoxicilina/Ac. Clavulnico 1-2 g/8h IV 0.5-1 g/8h oral Ceftriaxona 1-2 g/24h IV Ceftazidima 2 g/8h IV Meropenem 1 g/6-8h IV Piperacilina/Tazobactam 4/0.5g/8h IV ... 10. Se eliminan principalmente por va renal requiriendo ajuste de dosificaci n en caso de insuficiencia renal.
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c/8h Cm x c/12h PF

CIM CIM
T(h)

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Antibiticos aminoglucsidos
1. Son antibiticos naturales o semisintticos. El primer producto aislado fue la estreptomicina en 1944. 2. Deben restringirse a infecciones graves o sin alternativa teraputica toxicidad. 3. Mec. de acci n: inhiben la sntesis proteica al unirse irreversiblemente a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano. Presentan actividad bactericida. 4. Vas de administracin: parenteral, tpica, etc. 5. Efectos secundarios graves concentracindependientes: oto y nefrotoxicidad (en general, reversibles).
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Antibiticos aminoglucsidos
6. Antibiticos con mecanismo de CONCENTRACION-DEPENDIENTE. 7. Efecto Post-Ab y Cmx/CIM = 10-12
Cm x

accin

Conc (mg/L)

c/8h Cm x c/24h

CIM
T mx T(h)

Antibiticos aminoglucsidos
8. NO presentan una buena penetracin a tejido pulmonar por lo que pueden NO alcanzar concentraciones teraputicas. 9. Guas clnicas: Gentamicina 5-7 mg/kg/da Tobramicina 5-7 mg/kg/da Netilmicina 5-7 mg/kg/da Amikacina 15-20 mg/kg/da Estreptomicina Neomicina 10. Se eliminan por v a renal requiriendo ajuste de dosificaci n en caso de insuficiencia renal monitorizaci n farmacocintica: predosis postdosis
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Glicopptidos
1. Son antibiticos bactericidas que inhiben la sntesis de la pared bacteriana impidiendo la polimerizaci n del peptidoglicano. Son bactericidas lentos. 2. Poseen espectro reducido a positivas aerobias y anaerobias. bacterias Gram

3. Vas de administracin: intravenosa, oral para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa, tpica... 4. Efectos secundarios graves concentracindependientes: oto y nefrotoxicidad (en general, reversibles).

Glicopptidos
6. Antibiticos con mecanismo de acci n TIEMPODEPENDIENTE. 7. T>CIM: 100% y AUC/CIM > 400

Glicopptidos
8. NO presentan una buena penetracin a tejido pulmonar. 9. Guas clnicas: Vancomicina 15 mg/kg/8-12h Teicoplanina 400 mg/12h x 2 400 mg/24h
c/12h PF

Conc (mg/L)

Cm x

CIM
T(h)

10. Se eliminan por v a renal requiriendo ajuste de dosificaci n en caso de insuficiencia renal monitorizaci n farmacocintica en 3-4 dosis. Vancomicina: predosis 30 min pre infusin en 60 min postdosis: 2h post infusi n Teicoplanina: predosis 30 min pre
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Fluoroquinolonas
1. La primera fluoroquinolona el norfloxacino se sintetiz en 1980. 2. Es un grupo en continua investigaci n. 3. Mec. de acci n: bloquean la actividad de la ADNgirasa y de la topoisomerasa IV bacteriana. Tienen actividad bactericida rpida. 4. Vas de administracin: oral, parenteral, tpica, etc. 5. Efectos secundarios poco frecuentes: diarreas, cefalea, exantema, fototoxicidad, artralgias Nuevas quinolonas: posible aumento del intervalo QT y hepatotoxicidad grave.
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Fluoroquinolonas
8. Presentan MUY BUENA penetracin a tejido pulmonar alcanzando concentraciones teraputicas a las dosis estndar. 9. Guas clnicas: Ciprofloxacino 400 mg/8-12h IV 500-750 mg/12h oral Levofloxacino 500 mg/12-24h IV-oral Moxifloxacino 400 mg/24h oral 10. Se eliminan por v a renal requiriendo ajuste de dosificaci n en caso de insuficiencia renal grave.

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Frmacos ms frecuentes
1. Corticosteroides 2. Anti-infecciosos:
antimicrobianos antifngicos

EXPECTORANTES Y MUCOLITICOS
* Generalidades: Expectorantes: - Activan la expulsi n del esputo: i) aumento del volumen hdrico ii) estimulan el reflejo de la tos Mucolticos: - Disminuyen secreciones. - Antioxidantes la viscosidad de las

3. Expectorantes y mucolticos

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Mucolticos
dornasa alfa, tripsina, quimotripsina 2. Productos con azufre: N-Acetilcisteina carboximetilcisteina mesna 3. Otros frmacos: bromhexina ambroxol 4. Estimulantes de la hidratacin de la secrecin: sueros hipertnicos
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Mucolticos

1. Enzimas:

Estructura qumica de la mucosidad bronquial

Desintegraci n de la mucosidad bronquial por accin de la N-Acetilcisteina

Mucolticos
* Posologa: - oral: cada 8-12 horas - neb/inst: cada 8 -12 horas - Hidratacin correcta del enfermo. * Efectos secundarios: - broncoespasmo, tos, nauseas, vmitos...

Mucolticos : Ambroxol
Effect of twelve-months therapy with oral ambroxol in preventing exacerbations in patients with COPD. Double-blind, randomized, multicenter, placebocontrolled study (the AMETHIST Trial). Malerba M, Ponticiello A, Radaeli A, Bensi G, Grassi V.
Pulm Pharmacol Ther. 2004;17(1):27-34. In patients with more severe respiratory symptoms at baseline, we observed a significant difference in the cumulative exacerbation free persistence between ambroxol and placebo, suggesting that long-term muco-regulatory therapy with ambroxol could be useful in highly symptomatic patients with COPD.

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Mucolticos : N-Acetilcisteina

Mucolticos
- Puede considerarse su prescripcin en pacientes con EPOC estable que presenten tos productiva. - El tratamiento continuado con mucolticos slo estara indicado en pacientes que presenten mejora clnica evidente, en trminos de reduccin de la frecuencia de tos y en la produccin de secreciones.

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Terapia respiratoria en pacientes de una UCI

Frmacos utilizados va inhalatoria

FARMACOCINETICA

Frmacos administrados va PULMONAR

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Frmacos utilizados va inhalatoria

1. Broncodilatadores 2. Anti-inflamatorios 3. Terapia mucoltica 4. Anti-infecciosos

Broncodilatadores
1. Aumentan el calibre de las vas areas al relajar el msculo liso bronquial. 2. Se usan para tratar el ataque agudo y, en uso regular, en profilaxis. Estimulantes (agonistas) beta adrenrgicos (son los broncodilatadores ms potentes) Anticolinrgicos Bases xnticas: teofilina (demasiado irritante para su administracin inhalatoria)

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Receptores
1. Frmacos ejercen su accin a travs de la uni n a receptores, que son estructuras proteicas localizadas en las membranas externas de las clulas, en el citoplasma y en el ncleo celular. 2. E l frmaco se une a los receptores estimulando o inhibiendo procesos propios de la clula. Msculo liso bronquial 2-adren.: (+) bronco-dilatacin (-) bronco-constriccin Muscarnico: (+) bronco-constricci n Glndula bronquial 2-adren.: (+) reduccin de secrecin Muscarnico: (+) aumento secrecin
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Agonistas beta-adrenrgicos
1. No selectivos ( 1 y 2): hexoprenalina. 2. Selectivos 2: De acci n corta : 75 % del efecto mximo a los 5 min, es mximo a los 30-90 min y una duraci n de acci n de 4-6h. Ej: salbutamol, terbutalina . De accin larga: el efecto comienza a los 15-60 min, es mximo a las 3-4 h y permanece unas 12h. Ej: salmeterol, formoterol. Los broncodilatadores selectivos 2 tienen menos efectos secundarios cardacos (taquicardia).

Anticolinrgicos
1. Inhiben receptores muscarnicos broncodilatacin. 2. Bromuro de ipratropio, tiotropio (uso ambulatorio). 3. Se absorben muy poco y los efectos secundarios son mnimos. 4. Es til en pacientes que responden poco a 2adrenrgicos, como es el caso de pacientes ancianos. 5. Es frecuente la asociaci n de beta -adrenrgicos anticolinrgicos por su efecto sinrgico sin aumentar la incidencia de efectos secundarios (diferente mecanismo de acci n).

Frmacos utilizados va inhalatoria

1. Broncodilatadores 2. Anti-inflamatorios 3. Terapia mucoltica 4. Anti-infecciosos

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Corticosteroides
1. Los corticoides inhalados se administran regularmente de manera profilctica, y su efecto comienza a notarse a los 3 -7 das de tratamiento. 2. Presentan pocos absorcin). efectos sistmicos (poca

Frmacos utilizados va inhalatoria

1. Broncodilatadores 2. Anti-inflamatorios 3. Terapia mucoltica 4. Anti-infecciosos

3. Los corticoides por va sistmica (v a oral o intravenosa) deben reservarse a pacientes refractarios a otro tratamiento o en aquellos que experimenten rebrotes agudos, debido a la aparici n de efectos secundarios graves con el uso prolongado. 4. Beclometasona, Budesonida y Fluticasona.
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Mucolticos
Disminuyen la viscosidad de las secreciones. Acetilcistena y mesna: reaccionan con los puentes disulfuro de cistina que configuran la estructura de las protenas del mucus. Se pueden administrar en aerosol o mediante instilaci n directa. Efectos adversos: tos, broncoespasmo, nuseas y vmitos.

Frmacos utilizados va inhalatoria

1. Broncodilatadores 2. Anti-inflamatorios 3. Terapia mucoltica 4. Anti-infecciosos

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Antibiticos
La administracin de antibiticos por va inhalatoria ha sido propuesta para el tratamiento de infecciones pulmonares casi desde su descubrimiento. Profilaxis de algunas infecciones por grmenes oportunistas en pacientes inmunodeprimidos, como es la infecci n pulmonar fngica o por Pneumocystis carinii . Tratamiento de patologas que cursan con infecciones respiratorias crnicas (fibrosis qustica, bronquiectasias no 2arias a fibrosis qustica), el antibitico VO o IV no alcanza concentraciones adecuadas en las secreciones bronquiales ---> aumentar la dosis ---> efectos adversos graves.
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Antibiticos
Los estudios sobre terapia antibitica inhalatoria se han realizado, principalmente, en pacientes con fibrosis qustica, los cules presentan una alta incidencia de infecci n respiratoria por P. Aeruginosa. En esta poblacin de estudio, los antibiticos nebulizados han demostrado que : pueden retrasar la infecci n, disminuyen las exacerbaciones agudas, reducen la morbilidad crnica. En general, cuando el tratamiento antibitico por va oral es ineficaz, o existen resistencias o efectos secundarios importantes est indicado el tratamiento antibitico por va inhalada.
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Antibiticos
El antibi tico se elegir en funcin del germen aislado en el esputo y del antibiograma. Tobramicina (Tobi ) es el primer antibi tico comercializado espec ficamente para ser inhalado. Tratamiento de la infeccin crnica por P.aeruginosa. Colistina (Colimycin)(medicamento extranjero), indicado en la colonizacin bronquial intermitente por P. Aeruginosa. Anfotericina B (Fungizona) para profilaxis de la infecci n pulmonar fngica en pacientes inmunodeprimidos. Pentamidina (Pentacarinat) indicado para profilaxis de la infeccin pulmonar por P. Carinii. Ribavirina (Virazid) respiratorio.
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CONCLUSIONES
1. Corticosteroides y antibi ticos son los frmacos ms empleados va sistmica para el tratamiento de enfermedades pulmonares. 2. La va sistmica es de eleccin en las fases agudas de la enfermedad, teniendo siempre en cuenta su posible beneficioriesgo. 3. Puede considerarse la prescripcin de mucolticos en pacientes con EPOC estable que presenten tos productiva.
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tratamiento

del

virus

sincitial

CONCLUSIONES
4. La va inhalatoria constituye un mtodo ptimo de administracin para el tratamiento de base de enfermedades pulmonares con obstruccin del flujo areo (asma, EPOC). Se ha convertido en la forma de eleccin para la administracin de broncodilatadores y antiinflamatorios (corticosteroides). 5. La administracin inhalada de antiinfecciosos ha demostrado su efectividad en pacientes con fibrosis qustica y tambi n en el tratamiento o profilaxis de determinadas infecciones oportunistas.
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