MANUAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICIN SALVADOR ZUBIRN

Samuel Ponce de Len R.

Con la colaboracin de: Enriqueta Barid M, Sigfrido Rangel Frausto Jos Luis Soto H, Sergio e! B Mussaet "aidi J#

Subdireccin de Epidemiologa Hospitalaria y Control de Calidad de la Atencin Mdica 1996

Acerca de los Autores

Samuel Ponce de Le n R! Je e de la !i"isin de Epidemiologa Hospitalaria# $nstituto %acional de %utricin# M&ico# Enr"#ueta Bar"d $! Je a del Ser"icio de Ciruga' Hospital (eneral )*' $nstituto Me&icano del Seguro Social# M&ico# S"%&r"do Ran%el'(rausto! $n"estigador' !i"isin %acional de %utricin# M&ico# )os* Lu"s Soto +! Je e de $n ectologa' $nstituto M&ico# de Epidemiologa Hospitalaria' $nstituto

%acional de %eurologa y %eurociruga#

Ser%"o ,e- B! Epidemilogo +ospitalario' Hospital ,ni"ersitario de la ,ni"ersidad de S-o .aulo# /rasil# $ussaret Za"d" )! $n"estigadora' !i"isin de $n"estigacin' Hospital 01Horan# M&ico#

Conten"do

Agradecimientos#################################################################i&
.resentacin###################################################################################################################################&i Epidemiologa de la in eccin intra+ospitalaria##############################################################################1 Mtodos epidemiolgicos######################################################################################################1 2ransmisin###########################################################################################################################3 0rgani4acin y responsabilidades para la pre"encin y control de in ecciones intra+ospitalarias ######################################################################################9 5os undamentos del programa de control#############################################################################9 6unciones y organi4acin del Comit de Control de $n ecciones $ntra+ospitalarias#################################################################################################17 .rograma de control de in ecciones intra+ospitalarias#########################################################17 Comit de Control de $n ecciones $ntra+ospitalarias############################################################17 8igilancia y noti icacin de in ecciones intra+ospitalarias###########################################################91 :reas de "igilancia###############################################################################################################91 6uentes de in ormacin########################################################################################################99 Sistemas de aislamiento de pacientes############################################################################################9* Antecedentes########################################################################################################################9* ;.recauciones Est<ndar; y precauciones basadas en la transmisin ###############################################################################################################99 .recauciones de aislamiento################################################################################################39 .recauciones Est<ndar##########################################################################################################39 .recauciones por transmisin###############################################################################################33 =esumen de los tipos de precauciones y de los pacientes >ue las re>uieren################################################################################################################36 6unciones de una unidad de epidemiologa +ospitalaria###############################################################39 !e inicin de la unidad########################################################################################################39 E?emplo de caso###################################################################################################################39

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!esin eccin y esterili4acin########################################################################################################@3 Antispticos y desin ectantes###############################################################################################@3 !esin ectantes######################################################################################################################@@ Mtodos de esterili4acin#####################################################################################################@* Control de calidad################################################################################################################AB El laboratorio de microbiologa en el control de in ecciones########################################################A9 $denti icacin de microorganismos######################################################################################A9 Susceptibilidad antimicrobiana############################################################################################A3 $denti icacin de microorganismos como responsables de epidemias######################################################################################################################A@ Culti"o de pacientes' personal y super icies ambientales#####################################################A* =ecomendaciones para el banco de sangre###########################################################################A9 Antibioticoterapia y nue"os patgenos +ospitalarios####################################################################6B Antibioticoterapia################################################################################################################6B E"olucin de la resistencia a antibiticos#############################################################################61 Mecanismos de resistencia###################################################################################################69 =eser"orios de bacterias resistentes#####################################################################################69 6actores predisponentes#######################################################################################################63 Control de la resistencia a antibiticos#################################################################################63 5a salud del traba?ador del +ospital###############################################################################################69 .re"encin de la transmisin de la in eccin por 8$H en traba?adores de la salud#################################################################################################7B =iesgos de ad>uisicin intra+ospitalaria##############################################################################73 =iesgos de transmisin y ad>uisicin de tuberculosis##########################################################73 Medidas generales de pre"encin#########################################################################################7@ .recauciones durante el cuidado de pacientes con sospec+a diagnstica###################################################################################################7A E"aluacin y seguimiento del personal de salud##################################################################7A Consideraciones sobre el uso del /C(################################################################################76 /C( en el personal de salud################################################################################################77 Hepatitis por "irus################################################################################################################7* 0tras in ecciones##################################################################################################################79 5a +igiene de los traba?adores y la limpie4a de las <reas del +ospital###########################################*9 Higiene del personal +ospitalario#########################################################################################*9 Aseo de super icies ambientales del +ospital#######################################################################*@ Mane?o de ropa +ospitalaria#################################################################################################*6 Mane?o del desec+o +ospitalario##########################################################################################*7

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$n ecciones intra+ospitalarias m<s recuentes###############################################################################91 $n ecciones en <reas de alto riesgo#######################################################################################91 $n eccin nosocomial de "as urinarias################################################################################96 /acteremias y otras in ecciones endo"asculares##################################################################9* $n ecciones endo"asculares################################################################################################1B9 %eumona nosocomial########################################################################################################1B@ $nterrupcin de la transmisin de microorganismos###########################################################1B7 $n ecciones de +eridas >uirCrgicas#####################################################################################1B* !iarrea nosocomial############################################################################################################117 Epidemias intra+ospitalarias#######################################################################################################191 /ibliogra a consultada###############################################################################################################196

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A%radec"m"entos
El presente manual es el resultado del traba?o de un grupo de personas >ue con su entusiasmo +an acilitado su publicacin# !estaca la labor del !r# Humberto de Moraes %o"aes >uien plane' organi4 y "igil el traba?o# Su inters' apoyo y estmulo constantes ueron la principal uente de energa para esta empresa# 2ambin sobresaliente ue el apoyo >ue brind el .rograma de $n ecciones Hospitalarias del Center or !isease Control DC!CE de Atlanta' Estados ,nidos' al cual el autor +i4o una "isita rel<mpago# !esinteresadamente' Julia (arner' =obert .# (aynes' Filliam =# Jar"is' !enise M# Cardo y Filliam J# Martone' acilitaron in ormacin' sugerencias y comentarios de gran utilidad# El traba?o de los autores de di"ersas secciones ue puntual y meticuloso# ,n agradecimiento especial al Sr# Hugo Arroyo por su asistencia para la elaboracin del escrito#

5os autores

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Presentac" n

Pa.el de la OPS/O$S en la .re0enc" n - control de "n&ecc"ones 1os."talar"as

5a ciencia de la epidemiologa +ospitalaria comen4 a tomar impulso en los +ospitales en el campo de la pre"encin y control de in ecciones nosocomiales# Est< uera de discusin >ue la tasa de in eccin entre los en ermos +ospitali4ados no debe ser mayor >ue el 7G' y >ue una tasa ele"ada atribuible a in ecciones intra+ospitalarias prolonga la +ospitali4acin de cinco a die4 das en promedio# Considerando >ue Amrica 5atina y el Caribe tienen alrededor de un milln de camas en los establecimientos de salud' con un costo total estimado de construccin e instalacin alrededor de ,SH1BB#BBBIcama' y un costo de camaIda entre ,SH AB#BB y 1AB#BBIda J' podemos <cilmente calcular el abuloso per?uicio diario >ue su ren los +ospitales de la =egin con este tipo de patologa# .ese a los es uer4os de los pases para en rentar este problema' se pudo obser"ar por el an<lisis de una reciente publicacin de la 0.S >ue solamente AG de los +ospitales in orman tener comits con programas regulares de control de in ecciones +ospitalarias' con acti"idad permanente en estos establecimientos JJ# Amrica 5atina y el Caribe presentan entre 1A#BBBK 17#BBB establecimientos con camas' de los cuales solamente 3BG tienen m<s de 7B camas# Si bien e&isten grandes centros mdicos' pCblicos o pri"ados' comparables a los m<s a"an4ados de cual>uier otro continente' una cantidad ra4onable de estos +ospitales no resistira una mnima e"aluacin para garanti4ar una calidad ;total;# !urante el perodo comprendido entre 197* D=eunin de Alma AtaE y 19**' el subsector de ser"icios de salud' relacionado a la asistencia mdicaK+ospitalaria' recibi muy poca atencin en Amrica 5atina# Solamente a partir de 19** es >ue la 0rgani4acin .anamericana de la Salud D0.SE nue"amente pas a considerar el <rea de +ospitales como prioritaria' as como a los dos a tres millones de traba?adores >ue e?ercen sus acti"idades pro esionales en +ospitales latinoamericanos# A ines de 19*9' la 0.S' con?untamente con la Sociedad de Epidemiologa Hospitalaria de los Estados ,nidos de Amrica DSHEAE' organi4 una Con erencia =egional sobre .re"encin y Control de $n ecciones %osocomiales' con la participacin de Argentina' /ermuda' /rasil' Canad<' C+ile' Colombia' Costa =ica' Cuba' Ecuador' Estados ,nidos de Amrica' (uatemala' Jamaica' M&ico' .anam<' .erC' .uerto =ico' $slas 2urcas y Caicos' ,ruguay y 8ene4uela J#

J J

%o"aes' H#M# Conceptual Analysis and Assessment o Selected .rograms in 5atin America# 0.SI0MS' SerieIS$50S %o#6' Fas+ington' !#C#' 199B#
J

0.SI0MS# !irectorio 5atinoamericano y del Caribe de Hospitales' Fas+ington' !#C#' 199A# "ii

5os ob?eti"os de esta Con erencia ueron ormulados para estimular la implementacin de mecanismos para retomar la preparacin de normas' en los ministerios de salud de la =egin' sobre la pre"encin y control de las in ecciones nosocomiales KK uno de los m<s sencillos indicadores de calidad +ospitalaria# Adem<s' se propuso la implementacin de nue"os en o>ues para la epidemiologa +ospitalaria en los .ases Miembros de la 0.S con el ob?eti"o de promo"er los mtodos y procedimientos para garanti4ar la calidad de la atencin mdica en todos los ser"icios de los +ospitales# ,na de las principales recomendaciones de esta Con erencia' ue de mantener y apoyar las comisiones nacionales de pre"encin y control de las in ecciones +ospitalarias >ue uncionan actualmente y organi4arlas' en los pases en >ue no e&istieran# .aralelamente ue sugerido regular el uncionamiento de los +ospitales de re erencia' los cuales' para ser acreditados' deberan tener un programa de control de in ecciones >ue cumplieran' por lo menos' con los siguientes re>uisitos mnimosL $ $ $ comit de pre"encin y control de in ecciones +ospitalarias' con participacin multidisciplinariaM noti icacin diaria' con in ormes mensualesM "igilancia acti"a con mtodos de pre"encin y control#

En las conclusiones de este encuentro latinoamericano sobre pre"encin y control de las in ecciones +ospitalarias se constat >ueL

;la deuda sanitaria de los pases de la =egin' re le?a con gran nitide4 el grado de deterioro en >ue se encuentran los +ospitales de Amrica 5atina# El gra"e problema de la alta de pre"encin y control de las in ecciones nosocomiales es comparable a la punta de un gran iceberg' lleno de comple?idades' en los miles de +ospitales de la =egin' mal e>uipados' sin manuales de organi4acin' normas y procedimientosM personal sin preparacin y sin moti"acionesM as como' la ausencia de control y garanta de la calidad de la atencin mdica o recida;# ;### .ese' principalmente' a los es uer4os de los Ministerios de Salud' continua la ine&istencia de autoridad y de medios para >ue estas instituciones super"isen los +ospitales en sus des"os###;
En los di erentes in ormes presentados por los pases se not >ueL

;las di icultades son de naturale4a de los propios diseNos de los +ospitales' de debilidades operati"as' de alta de recursos +umanos y inalmente de orden inanciero;#
5os componentes para e"aluacin de la calidad de los ser"icios son numerosos' adem<s del control de las in ecciones' tales comoL e"aluacin de e"entos nosocomiales o e&traK +ospitalarios no in ecciosos ad"ersosM e"aluacin y uso de productos' como por e?emplo' de los procedimientos in"asi"osM mane?o de otros riesgos para la atencin mdicaM re"isin de la utili4acin de distintos ser"icios de apoyo clnicoM re"isin del uso de antibiticos y dem<s

;5a garanta de calidadL el control de in ecciones +ospitalarias;# 0.SI0MS' Ed# .A52EO' Serie S$50S %o#19' 1991# Fas+ington !#C# "iii

medicamentosM re"isin de las indicaciones para inter"enciones >uirCrgicasM re"isin de las trans usiones de sangreM uso de tcnicas especiales de diagnstico y tratamientoM condiciones de uncionamiento de otros ser"icios' tales como limpie4a nosocomial o de la propia la"andera +ospitalaria' etc# En todos ellos se necesitan conocimientos especiales en cada campo' pero siempre se recurrir< a las +erramientas epidemiolgicas para las in"estigaciones e"aluati"as' diagnstico e inter"encin# El control de la epidemia de S$!A se ortaleci con las e&periencias ad>uiridas por los estudios epidemiolgicos de las in ecciones en los +ospitales# 5os epidemilogos de los +ospitales no ueron llamados por su competencia para determinar las "as de transmisin del "irus de la inmunode iciencia +umana' sino tambin por sus conocimientos en educacin' e"aluacin de riesgos para el personal y su comprensin de los problemas para los pacientes# 5os programas de control de in ecciones o recieron datos importantes para las normas de "igilancia' la di usin de datos o para las otras recomendaciones# 2oda esta e&periencia ad>uirida tambin podr< ser orientada para la ;"igilancia de la calidad total; en los +ospitales de la =egin# En realidad' el ob?eti"o undamental por el cual se instituy el control de las in ecciones en los +ospitales ue el de garanti4ar la calidad de la atencin mdica' con un mnimo de riesgo para los dem<s pacientes y el personal +ospitalario' >ue como "imos ya alcan4a casi tres millones de traba?adores' sin contar sus amiliares o dependientes# 5as ases iniciales de esta propuesta ueron representadas por la necesidad de controlar las en ermedades diarreicas en los +ospitales en la dcada de 19@BM las in ecciones esta iloccicas en la dcada de 19AB# M<s tarde' en 197B' ue reconocida uni"ersalmente la importancia de las in ecciones nosocomiales por el Centro para el Control de En ermedades de los E,A DC!CE' de uertes repercusiones en Amrica 5atina# 2ambin en los Estados ,nidos' a mediados de la dcada de 197B' la Comisin Con?unta para la Acreditacin de Hospitales D+oy llamada de ;acreditacin de organi4aciones de atencin a la salud;E ya +aca +incapi en el control de las in ecciones' al e&aminar los +ospitales# 5a Comisin Con?unta de Acreditacin ue creada en 19A1 en los E,A' de ndole pri"ada' >ue trataba en esa ocasin de introducir y subrayar en la cultura mdicoK+ospitalaria nacional conceptos sobre an<lisis retrospecti"os de casos' a tra"s de las amosas auditoras mdicas de los registros mdicos' iniciadas alrededor de 19AA# .rogresi"amente' esta ;cultura de calidad; ue ocupando "arios espacios acadmicos e institucionales en los Estados ,nidos de Amrica' obligando a las comunidades a presionar a los legisladores para la aprobacin de leyes m<s comple?as' y la creacin de entidades particulares en los Estados para e"aluar las cuentas pagadas por la seguridad social' +asta >ue' en 19*6' la Comisin Con?unta lan4a un nue"o proyecto denominado ;agenda or c+ange; o ;agenda para el cambio;' cuya meta es desarrollar' +asta el aNo 9BBB' un proceso de monitoreo y e"aluacin continua de la calidad' orientado a los resultados clnicos' con +incapi en el desempeNo institucional y del e>uipo de salud' utili4ando indicadores espec icos' identi icados por sociedades cient icas o grupos de e&pertosJ# Es e"idente >ue los pases latinoamericanos tienen toda"a un largo camino >ue recorrer# 2al "e4 por una tradicin >ue se remonta a la poca colonial' nuestra cultura se or? admitiendo

.ara mayores detalles "ea los te&tos 5a garanta de calidadL Acreditacin de +ospitales para Amrica 5atina y el Caribe# SerieIS$50S %o#13' 0.SI0MS' Fas+ington' !#C# 1999' yIo Manual de gerencia de la calidad' %o# 9 de esta misma Serie# i&

>ue la legislacin autoritaria' de arriba a aba?o' pueda ser un sustituto de una larga etapa de pr<ctica social >ue debera preceder a las reglamentaciones gubernamentales# Si uese por ;decretos ley;' Amrica 5atina no presentara m<s casos de in ecciones +ospitalarias en sus +ospitales# 5as propuestas de ;calidad total; de J#M# Juran y F#E# !eming' populari4adas en el sector salud de los Estados ,nidos por el !r# !onald M# /erPicQ' de la ,ni"ersidad de Har"ard' ueron r<pidamente diseminadas en Amrica 5atina y el Caribe' y +oy son raros los pases de esta =egin >ue no tienen' en por lo menos en alguno de estos establecimientos' un programa de ;monitoreo o me?oramiento continuo de calidad; o ;calidad total;' y >ue obser"en' en sus principios' los conceptos de estos dos tericos norteamericanos J# .ara implantar un programa de ;calidad total;' es necesario >ue la institucin sea "ista como un todo CnicoM >ue la necesidad de cada ser"icio sea compartida por todosM >ue los e>uipos de personal estn su icientemente preparados para la gigantesca tareaM y >ue los indicadores de calidad de los e"entos de mayor recuencia' de alto riesgo o m<s propensos a problemas' sean identi icados con base en patrones de re erencia o est<ndares# 5a ;teora de la me?ora continua; de la calidad o ;calidad total;' tu"o por re erencia el &ito de las e&periencias en el proceso de produccin de las industrias ?aponesas' y >ue tienen como base la comprensin y re"isin de estos mismos procesos# Estas e&periencias' utili4adas +ace algunos aNos en el sector industrial' produ?eron en ec+a reciente uerte impacto para el sector salud norteamericano# El desa o para los ser"icios de salud no es si la *garanta+ de la calidad y otras acti"idades est<n comprendidas en el campo de accin de la epidemiologa' sino cmo organi4ar las nue"as tareas# Como "eremos mas aba?o' la base de cual>uier programa para implantar un sistema de control de la calidad lo constituye la epidemiologa# Sin embargo' e&isten "arias opciones para la ampliacin del programa de epidemiologa del +ospital' >ue tendra como inalidad incluir la "igilancia como instrumento para garanti4ar la calidad de la institucin como un todo indi"isible# En una reciente publicacin el trmino ;garanta de calidad; ue de inido comoL

;un subprograma de la programacin local de los ser"icios de salud >ue garanti4a' >ue cada paciente recibir< atencin diagnstica o teraputica espec icamente indicada' para alcan4ar un resultado ptimo' de acuerdo con los adelantos recientes de las ciencias mdicas y en relacin con la en ermedad principal o secundaria' la edad y el rgimen teraputico asociado# .ara ello' se utili4ar< un mnimo de recursos necesarios' con el ni"el m<s ba?o de riesgo de lesiones adicionales o incapacidades debidas al tratamiento' obtenindose la m<&ima satis accin de los ser"icios recibidos' independientemente de si el ni"el

/erPicQ' !#M# EnL .aganini' J#M# %o"aes' H#M# 5a garanta de calidadL Acreditacin de +ospitales para Amrica 5atina y el Caribe# Serie S$50S %o#13# 0.SI0MS# Fas+ington' !#C# 1999# &

institucional de atencin es primario' secundario o terciario' en un sistema local de salud DS$50SE;J#

As' pues' en el <mbito de la e"aluacin da la calidad' el para >u' por >u' cu<l es el propsito y cmo' son preguntas b<sicas >ue tenemos >ue contestar antes de iniciar nuestros sistemas para ;garanti4ar; la calidad# Cuando ;garanti4amos;' asumimos un compromiso' no solamente para e"aluar la calidad sino para mantenerla permanentemente# A tra"s de ;est<ndares de calidad;' >ue abarcan todos los ser"icios de un +ospital general para el tratamiento de los casos agudos' se puede establecer ;indicadores; cualitati"os intrainstitucionales para garanti4ar la calidad de la atencin' y no solamente para el control de la in ecciones intra+ospitalarias# .ara cada ser"icio +ospitalario se establecieron ;patrones o est<ndares;' o sea' el ni"el de atencin' pr<ctica o mtodo ptimo esperado' de inido por peritos o asociaciones de pro esionales# En cada situacin' el patrn inicial es el lmite mnimo de calidad e&igido# Se espera >ue ningCn establecimiento con camas del pas se sitCe por deba?o de ese ni"el dentro de un perodo de dos aNos# A medida >ue estos patrones iniciales son alcan4ados' pasan al patrn siguiente# .or e?emploL Control de "n&ecc"ones 1os."talar"as

Est<ndar %i"el 1L Cuenta con normas escritas sobre precauciones para el control de las in ecciones# Indicador: Se interrogar al responsable mdico y al personal mdico, de enfermera y de limpie a, sobre la disponibilidad de normas escritas para el control de las infecciones... !ntre sus contenidos deben figurar recomendaciones acerca de: la"ado de manos, antispticos y desinfectantes, #igiene #ospitalaria, precauciones uni"ersales con sangre y fluidos corporales,...

Est<ndar %i"el 9L Se lle"an registros de incidencia de in ecciones +ospitalarias o se e ectCan estudios de pre"alencia por lo menos una "e4 al aNo# Indicador: Interrogar a las autoridades sobre el tipo de seguimiento efectuado, los criterios de clasificacin, el mtodo de recoleccin de informacin empleado y la persona responsable del procesamiento y anlisis de datos...

.aganini' J#M# %o"aes' H#M# 5a garanta de calidadL Acreditacin de +ospitales para Amrica 5atina y el Caribe# Serie S$50S %o# 13# 0.SI0MS# Fas+ington' !#C#' 1999# DEl Manual de Acreditacin puede ad>uirirse en las =epresentaciones 0.SI0MS en las capitales de los pases latinoamericanos# .rograma .A52EOE# &i

Est<ndar %i"el 3L Cuenta con una persona por lo menos' en ermera' u otro pro esional encargado del control de in ecciones >ue utilice mtodos acti"os de "igilancia epidemiolgica# Indicador: Se interrogar a las autoridades sobre el ni"el de capacitacin profesional, funciones $ue cumple ...

Est<ndar %i"el @L Cuenta con Comit de $n ecciones y con un programa de pre"encin y control >ue se re"isa anualmente# Indicador: %bser"ar las actas o registros de las reuniones reali adas durante los &ltimos ' meses y los temas tratados. Solicitar el programa de "igilancia epidemiolgica al $ue se a(ustan los ob(eti"os del )omit...

En el e?emplo arriba citado' cuando se alcan4a el est<ndar o patrn del %i"el 1' el paso siguiente consiste en alcan4ar los %i"eles 9 y 3' y as sucesi"amente# .uesto >ue un +ospital no est< constituido por ser"icios independientes o aislados' es necesario' para >ue este sea acreditado' o para >ue presente una reputacin consiguiente de buena calidad de atencin mdica' >ue todos los ser"icios' desde la la"andera +asta el centro >uirCrgico o de esterili4acinM desde el ser"icio de personal +asta la unidad de terapia intensi"a o el laboratorio de microbiologa' +ayan alcan4ado al menos los est<ndares del %i"el 1# %o se ;acredita; un ser"icio aislado# $ncluso si una unidad del +ospital est< ya montada totalmente y es de calidad e&cepcional' con est<ndares de ni"eles de per eccionamiento %o# 3 @' por e?emplo' la institucin continuar< como acreditada al primer ni"el' en caso >ue los otros ser"icios no +ayan pasado de la escala mnima %o# 1# Esta metodologa tiene por ob?eti"o re or4ar el +ec+o de >ue las estructuras y procesos del +ospital est<n de tal orma interconectados >ue el mal uncionamiento de un componente inter iere en todo el con?unto y en el resultado inal# As' pues' el +ospital ;est<; o ;no est<; acreditado# %o se establecen ni"eles de acreditacin distintos para cada uno de los ser"icios o para una acti"idad aislada# 5a acreditacin es un mtodo de consenso' racionali4acin y ordenamiento del +ospital# El primer instrumento de e"aluacin tcnica' e&plcita' ob?eti"a de la calidad es el propio Manual de Acreditacin y el segundo' de gran importancia' es la Comisin %acional de Acreditacin' >ue deber< ser apoltica' de representacin mCltiple' y reali4ar su tarea silenciosa y peridicamente# Cuando esta Comisin unciona ba?o la tutela e&clusi"a del gobierno' su re recuentes distorsiones' debido a las numerosas presiones polticas a >ue se someten los gobernantes' y en consecuencia los +ospitales' o no se someten al proceso de acreditacin' o no se toman las medidas correcti"as aconse?adas por la Comisin de Acreditacin# .rincipalmente en nuestro medio' es pr<cticamente imposible >ue una institucin Cnica se con"ierta en ?ue4' ?urado y promotor pCblico al mismo tiempoJ#

JSobre ;Calidad;' "ase el Manual %o# 9 de esta misma Serie#

5a utili4acin de sistemas de acreditacin como en o>ue inicial para implantar programas de pre"encin y control de in ecciones +ospitalarias y garanti4ar la calidad de los dem<s ser"icios contribuye a >ue ocurra un cambio progresi"o plani icado de +<bitos +ospitalarios' a in de promo"er en los pro esionales de todos los ni"eles y ser"icios un nue"o estmulo para e"aluar las debilidades y puntos uertes de la institucin' establecimiento de metas claras y mo"ili4acin constante para el logro de los ob?eti"os a in de garanti4ar la calidad de la atencin mdica como un todo' incluyendo los programas de pre"encin y control de in eccin +ospitalaria# En este proceso' es undamental el papel del cuerpo de en ermeros y en ermeras comprometido con un programa de calidad ya >ue son' de todos los >ue traba?an en los +ospitales' el Cnico grupo pro esional' >ue adem<s de sus conocimientos de epidemiologa' tienen presencia permanente y est<n amiliari4ados durante y despus de la ormacin acadmica con temas gerenciales y de auditora' as como' con +abilidades sin igual para asesorar en la implantacin y monitoreo de todo el proceso# .ara implantar un programa de garanta de la calidad' el +ospital deber< estar sometido permanentemente a escrutinio gerencial' redistribuyendo los recursos segCn las prioridades contingentes de los ser"icios' manteniendo un e>uilibro constante entre los ob?eti"os a corto y largo pla4os# El &ito de un programa de pre"encin y control de in ecciones nosocomiales est< directamente relacionado a la calidad de los ser"icios o recidos por todas las otras unidades +ospitalarias# 5os nue"os programas desarrollados como consecuencia de >ue se +i4o +incapi en los aspectos de la calidad' contribuyen a la reno"acin de ideas' sustituyendo antiguos conceptos o +<bitos# Si no se implantan con urgencia en Amrica 5atina mecanismos de control de la calidad de los +ospitales' encontraremos en un uturo no muy distante' las mismas situaciones >ue tanto se interponen a la calidad de la atencin mdica en los Estados ,nidos y >ue podr<n tambin con"ertirse en una realidad de nuestro entorno' tan "ulnerable a las acciones legales' bien sea por negligencia +ospitalaria o por alta de pericia mdica# Esto deber< e"itarse a cual>uier precio' muc+o antes >ue la ausencia actual de control de la calidad a"ore4ca' no la implantacin de mecanismo de autoe"aluacin o el control e&terno por las comisiones de control de la calidad' sino por uer4as econmicas a?enas al sistema# Humberto de Moraes %o"aes Asesor =egional en Administracin de Hospitales y Sistemas de Salud' 0.SI0MS Editor (eneral de la Serie

E."dem"olo%2a de la "n&ecc" n "ntra1os."talar"a

5os +ospitales de Amrica 5atina en rentan un sinnCmero de problemas' tantos >ue en ocasiones parecen insolubles# 5as de iciencias presupuestales y la creciente demanda de ser"icios nos abruma y nos preguntamosL )>u podemos +acer para me?orar esta situacinR 5a respuesta no es sencilla' pero imaginemos un programa de traba?o >ue con poca in"ersin econmica disminuya los riesgos de complicaciones de los pacientes# ,n programa >ue tenga como ob?eti"o cuanti icar y cali icar las complicaciones y proponer medidas simples para e"itarlas# !e eso se trata en este manual' de reconocer riesgos y proponer alternati"as para disminuirlos' de medir los resultados y continuamente "igilar el cumplimiento de las polticas# %o se pretende modi icar los +ospitales' sino crear una organi4acin interna >ue permita una me?or atencin y' eso es' un programa de control de in ecciones# .ara poder lle"ar a cabo esta ormidable tarea re>uerimos de algunos conceptos b<sicos de epidemiologa >ue son los >ue a continuacin se describenJ# 5a epidemiologa es el estudio de las cosas >ue le ocurren a la gente# Histricamente est< estrec+amente ligada al estudio de las epidemias' por>ue precisamente' estas ocurren de orma e&traordinaria en grupos de personas# Cuando +ablamos de epidemiologa de in ecciones intra+ospitalarias o nosocomiales nos re erimos al estudio acti"o y din<mico de la ocurrencia' determinantes y distribucin de este grupo de en ermeda des' las in ecciones nosocomiales' en pacientes +ospitali4ados#

5a epidemiologa permite establecer los riesgos para en ermar de la poblacin en cuestin y en el proceso anali4a tasas y reconoce las caractersticas in+erentes de los agentes etiolgicos# Este ormato de estudio +a lle"ado a >ue los responsables de las <reas de epidemiologa amplen su +ori4onte de accin in"olucr<ndose en el estudio de en ermedades nosocomiales no in ecciosas# Actualmente' puede a irmarse >ue la tendencia es +acia organi4ar departamentos de epidemiologa +ospitalaria responsables del control de in ecciones como tales y tambin de la "igilancia y control de complicaciones no in ecciosas Dcontrol de la calidad de la atencin mdicaE# !e la misma orma en >ue se +an estudiado las in ecciones de "as urinarias o las bacteremias' se estudian actualmente racturas' paros cardacos' reacciones a drogas y las otras muc+as posibles complicaciones >ue ocurren en los pacientes +ospitali4ados#

$*todos e."dem"ol %"cos

5a epidemiologa puede ser di"idida es>uem<ticamente enL epidemiologa descripti"a' epidemiologa analtica y epidemiologa e&perimental# .ara los ines de este manual' la descripti"a tiene una particular importancia' por>ue su metodologa proporciona las +erramientas para el traba?o cotidiano en control de in ecciones#

J .ara aspectos e&clusi"os de Epidemiologa' "ea tambin el Manual %o# 1B de esta Serie#

5a epidemiologa descripti"a describe los e"entos a estudiar' en este caso in ecciones nosocomiales' a partir de tres par<metrosL tiempo' lugar y persona#

Lugar
.or lugar entendemos el sitio en donde el paciente estaba al momento de diagnosticarse con una in eccin nosocomial' pero tambin +abr< >ue in>uirir sobre dnde ocurri el contacto con el agente causal y tambin' si la transmisin ocurri por algCn "e+culo o uente' se deber< determinar el sitio en donde ocurri la contaminacin# !e esta manera' en un brote de diarrea por Sal%onella enteritidis en traba?adores del +ospital' el sitio es precisamente el +ospital# !espus se determinara dnde ocurri la in eccin' >ue puede ser el comedor del +ospital' y inalmente' dnde se contamin el +ue"o >ue puede +aberse demostrado como el alimento contaminado' y >ue puede +aber sido en la propia cocina Dmanipulador de alimentos portador asintom<tico de Sal%onellaE o +aber "enido in ectado de la gran?a#

*iempo
=esponder en >u momento y por >u perodo ocurre alguna in eccin resulta imprescindible para estudiarla y comprenderla# Hay di erentes re erencias de tiempo >ue +an de considerarse# 2endencias longitudinales DsecularesE >ue se re ieren a las "ariaciones de una en ermedad a lo largo de un perodo de "arios aNos o dcadas# .or e?emplo' las tendencias de la epidemia de S$!A en la ultima dcada' o la continua disminucin de la tuberculosis en los E,A en las ultimas dcadas' +asta 19*A cuando se identi ico su notable incremento# 2endencias peridicas >ue son interrupciones temporales de las tendencias longitudinales como podran ser las epidemias de rubola# 2endencias estacionales >ue tienen >ue "er con las caractersticas de los cambios asociados a las estaciones del aNo' como por e?emplo la ele"ada recuencia de in ecciones entericas en los meses de llu"ias o las de in ecciones respiratorias en el in"ierno y >ue repercuten en la recuencia de in ecciones nosocomiales# 6inalmente' la presentacin abrupta y Io sCbita >ue +a sido denominada aguda' de una en ermedad y >ue es la caracterstica de las epidemias# ,n brote de casos de neumona por $seudo%onas aeruginosa en una unidad de terapia intensi"a se cali icar< como una presentacin temporal aguda#

Persona
.or persona entendemos a >uin le ocurri determinada complicacin' )cuales son sus caractersticas y con >uienes las comparteR As' las caractersticas de las personas deber<n ser descritas con detalle# 5a edad' se&o' ra4a' en ermedades subyacentes' procedimientos diagnsticos o teraputicos y' en general' cual>uier condicin >ue predisponga el desarrollo de una en ermedad deber< ser descrito# 5os actores >ue e ecti"amente aumentan la posibilidad de ad>uirir la in eccin se conocen como actores de riesgo# ,n e?emplo comCn son las bacteremias primarias >ue pueden presentarse en orma

epidmica y con recuencia en nuestro medio son consecuencia de lneas intra"asculares cuidadas inapropiadamenteM el actor de riesgo es recibir soluciones intra"enosas por un catter# 0tro e?emplo son las di erentes tasas de in eccin en di erentes edades y as' neonatos pretrmino y ancianos tienen' en general' un mayor riesgo de in eccin >ue otros grupos de edad#

la capacidad para ocasionar en ermedad Da mayor "irulencia la en ermedad ser< mas gra"eE' y la in"asi"idad se re iere a la capacidad para in"adir los te?idos# ,n actor importante relacionado al agente' es la cantidad del inculo o dosis del agente in ectante' >ue se re iere al nCmero de organismos re>ueridos para ocasionar en ermedadM +ay organismos >ue re>uieren de un gran inculo' mientras >ue para otros' basta con unos pocos para causarla#

Transm"s" n
5as in ecciones resultan de la interaccin del +ospedero Dpaciente an itrinE y el agente in eccioso# 5a orma en >ue agente y +ospedero se relacionan se denomina transmisin# En con?unto' agente' mecanismos de transmisin y +ospedero' representan los eslabones de la cadena de la in eccin# Modi icaciones en algunos de estos eslabones podr<n interrumpir la cadena y en consecuencia la in eccin#

*ransmisin
5a transmisin es la orma en >ue el agente y el +ospedero entran en contacto y puede ocurrir por cuatro di erentes caminosL por contacto' por un "e+culo comCn' por "a area y por "ectores# En el caso de in ecciones nosocomiales la transmisin por contacto es desde luego la m<s importante# !ebe >uedar claro >ue un mismo agente puede ser transmitido por m<s de una orma#

)ontacto +gente
5os agentes causantes de in eccin nosocomial son bacterias' +ongos' "irus y par<sitos# 5a recuencia con la >ue participan "ariara de acuerdo a las caractersticas de las poblaciones estudiadas' aun>ue en general' puede a irmarse >ue son las bacterias las responsables de la gran mayora de in ecciones# Con"iene destacar la creciente importancia de los +ongos como agentes etiolgicos cada "e4 mas recuentes y la participacin de los "irus' >ue tendr< un papel muy importante en los aNos por "enir# 5a capacidad de los organismos para producir en ermedad se denomina patogenicidad y tiene dos componentesL la "irulencia y la in"asi"idad# 5a "irulencia es El contacto puede ser directo' indirecto' o por gotas# Es directo como en el caso de contaminacin de las cone&iones de lneas intra"enosas' al manipularlasM o la contaminacin ecal de las manos al cambiar paNales en el cunero y transmitir enteropatgenos de un niNo a otro# .uede tambin ser indirecto' cuando participan ob?etos inanimados' como es el caso de endoscopios >ue se contaminan y pueden entonces transmitir la in eccin al siguiente paciente si no son desin ectados apropiadamente# 0tro tipo de transmisin por contacto es por gotas' como es el caso del sarampin o la aringitis por estreptococo# 5as gotas son e&pelidas al toser o +ablar# En el caso de transmisin por un "e+culo comCn' un "e+culo unciona como el "ector

,e#culo com&n

para la transmisin del agente in eccioso a di"ersos indi"iduos# El "ector puede ser acti"o o pasi"o# En el primer caso los organismos pueden multiplicarse en el "e+culoM es el caso de +ue"os u otros tipos de alimentos contaminados con Sal%onella o la contaminacin de medicamentos o soluciones' como sera el caso del propo ol' un popular agente anestsico >ue permite el crecimiento de bacilos gramnegati"os# Si el "ector es pasi"o' Cnicamente implica el acarreo del organismo' como por e?emplo puede ocurrir con los termmetros rectales#

5a transmisin por "ectores' >ue pueden ser moscas' mos>uitos o cucarac+as' entre otros' puede en 5atinoamrica tener una gran importancia dadas las caractersticas ambientales de grandes <reas de la regin y por las de icientes condiciones de limpie4a de muc+os centros +ospitalarios# .or esta "a' pueden ser transmitidas enterobacterias' paludismo' dengue o incluso &ersinia 'estis# 2odo lo anterior en el caso de una in eccin nosocomial se relaciona de una manera particular dentro del +ospital# !e esta orma' el agente con sus propiedades caractersticas de "irulencia e in"asi"idad' el ambiente >ue proporciona los mecanismos de transmisin descritos y el +ospedero >ue pone a uncionar sus mecanismos de de ensa D+abitualmente disminuidos por las en ermedades subyacentes o brincados por los dispositi"os utili4ados para su diagnstico y tratamientoE' se relacionan en orma de una ecuacin >ue resultar< o no en un episodio de in eccin# 5a importancia de reconocer lo anterior estriba en la posibilidad de romper con la cadena de in eccin en su sitio m<s dbil# Es claro >ue el sitio m<s dbil de esta cadena es el eslabn >ue corresponde precisamente a la transmisin# .oco podemos +acer para modi icar las debilidades del paciente y' de +ec+o' esperaremos para el uturo inmediato >ue las inter"enciones de diagnstico y tratamiento sean toda"a mas agresi"as# 2ambin es poco lo >ue puede +acerse con el ambiente DlugarE puesto >ue rebasa con muc+o nuestra capacidad de decisin' aun>ue nunca esta dem<s insistir en lograr modi icaciones estructurales >ue impli>uen menos riesgos# actualmente es de undamental importancia reconocer al momento del ingreso a los pacientes con sospec+a de esta en ermedad y colocarKlos en el ambiente y las precauciones adecuados# 5o mismo podemos decir de los medicamentos y alimentos contaminados y la importancia del

,a area
Este tipo de transmisin se re iere a a>uella >ue ocurre a una distancia de algunos metros entre la uente Dpaciente in ectadoE y el nue"o +ospedero# .e>ueNsimas gotas o partculas de pol"o >ue contienen en su interior microrganismos permanecen por largo tiempo en el aire y se despla4an incluso a grandes distancias# Este es el caso de la tuberculosis' en donde el paciente >ue tose e&pulsa grandes cantidades de pe>ueNas gotas con algunas microbacterias en su interior y >ue permanecen lotando por largos perodos# El actual repunte de la tuberculosis nos +a obligado a mantener un especial cuidado en los +ospitales para detener este tipo de transmisin' colocando a los pacientes en cuartos con un sistema de "entilacin adecuado y en aislamiento respiratorio#

,ectores

Con lo anterior no se >uiere decir >ue no es importante mantener una adecuada +igiene en el +ospital' o la reali4acin de umigaciones para impedir la presencia de moscas y otros insectos >ue e"itar< la transmisin de in ecciones por estos# 0' >ue como en el caso de la tuberculosis'

la"ado de manos# El punto undamental es en ati4ar >ue nuestra me?or alternati"a es e"itar la transmisin#

-edir el problema
5a epidemiologa nos permite' adem<s' medir la recuencia con la >ue ocurren las in ecciones' situacin esencial para reconocer brotes epidmicos' cambios en las tendencias endmicas' y comparar los resultados de nuestra inter"encin' o comparar tasas entre ser"icios o entre +ospitales# El uso de tasas y ra4ones nos permite conocer numricamente la recuencia en grupos espec icos de las in ecciones nosocomiales en general# Es de particular importancia reconocer >ue las epidemias son e"entos muy recuentes en el <mbito +ospitalario' aun>ue su deteccin es muy pobre# 5as circunstancias +ospitalarias son un terreno muy a"orable para la presentacin epidmica de di"ersas in ecciones ad>uiridas en este sitioL +acinamiento' insu iciencia de personal' pacientes con in ecciones <cilmente transmisibles o con de iciencias inmunitarias >ue los +acen altamente susceptibles' son el marco en el >ue las epidemias ocurren# M<s recuentemente' estas epidemias in"olucran unos pocos pacientes' >ui4<s no mas de A 1B pacientes' pero en ocasiones pueden ser muc+os los pacientes o los traba?adores del +ospital >ue son a ectados# Habitualmente el reconocimiento de la epidemia se +ace por comentarios en los En cual>uier caso' la deteccin de un brote implica en rentar una multitud de problemas >ue +an de ser resueltos sobre la marc+a y >ue se detallan en un captulo aparte' pero con"iene seNalar >ue toda la in ormacin debe ser mane?ada con tacto y sua"idad para no presionar en e&ceso al personal

ser"icios' cuando al ocurrir 9 3 casos con caractersticas comunes el personal alerta la posibilidad y se a"isa a los responsablesM tambin el laboratorio de microbiologa puede alertar inicialmente al detectar aislamientos poco +abituales# 5as <reas con mayor riesgo de epidemias son las unidades de cuidado intensi"o' los ser"icios de urgencias y o +emodi<lisis' pero su presentacin puede ocurrir en cual>uier sitio# Es nuestra e&periencia >ue las epidemias m<s recuentes in"olucran in ecciones bactermicas' cuyo origen puede ser tra4ado a un mane?o inadecuado de lneas intra"asculares y' por tanto' se trata de bacteremias primariasM tambin a neumonias en pacientes con apoyo "entilatorio' o por errores en el mane?o adecuado del e>uipo# 0tra situacin recuente en +ospitales de 5atinoamrica son brotes epidmicos de in ecciones asociados a procedimientos endoscpicos' especialmente canulaciones de "as biliares y' desde luego' diarreas y en ermedades e&antem<ticas' estas ultimas en <reas de pediatra# El reconocimiento de estos brotes es relati"amente simple si e&iste el sistema apropiado' esto es' un ser"icio de control de in ecciones' pues basta re"isar resultados de laboratorio o acudir a los ser"icios clnicos para enterarse# Este es el caso de in ecciones por un germen Cnico Dneumonas por $seudo%onas aeruginosa en cuidados intensi"os o bacteremias por $seudo%onas ce'acia en las <reas de +ospitali4acinEM tambin es <cil detectar algunas entidades clnicas como "aricela' diarreas en neonatos' etc# in"olucrado# El ob?eti"o undamental es interrum pir la transmisin del brote y sentar las bases para >ue no ocurra de nue"a cuenta y no buscar culpables#

En otras s"tuac"ones se re#u"ere de un s"stema de 0"%"lanc"a #ue &unc"one mu- 3"en .ara detectar .e#ue4os "ncrementos #ue5 corres.ond"endo a una e."dem"a5 .ud"eran .asar desa.erc"3"dos5 como ser2a el caso de un .e#ue4o 3rote de 3acterem"as .r"mar"as .or d"0ersos a%entes et"ol %"cos!

5a epidemiologa analtica e"alCa los determinantes de la in eccin anali4ando las posibles relaciones causales# .ara determinar las posibles causas se utili4an dos di erentes mtodos de estudioL estudios de casos y controles y estudios de co+ortes# Este aborda?e es undamental en el estudio de epidemias# 5a epidemiologa e&perimental es el mtodo con el >ue se trata de probar o de descartar una +iptesis# Su utilidad ser< creciente con orme cre4ca el inters en los aspectos de control de la calidad de la atencin mdica# .or lo anterior es e"idente la importancia de recordar algunos conceptos elementales de medicin de recuencias# Q (na tasa es la frecuencia de una enfer%edad e)'resada 'or unidad de ta%a*o de la 'oblacin o del gru'o en que se obser+a la infeccin# El tiempo durante el cual se estudian los casos es otra especi icacin indispensable# !e esta manera' la tasa de recuencia de in ecciones nosocomiales se e&presa como el nCmero de casos de in eccin nosocomial sobre el nCmero de admisiones al +ospital en un determinado perodo# 5a tasa puede ser calculada espec icamente para cual>uier Q La 're+alencia 'uede ser 'untual o instant0nea o la corres'ondiente a un 'er/odo# 5a pre"alencia puntual es la recuencia de in ecciones en un punto designado en el tiempo y considera a todos los indi"iduos in ectados presentes en ese instanteM el e?emplo puede ser el numero de pacientes con in eccin urinaria internados el da de +oy' y el total se e&presa en relacin al nCmero total de pacientes internados# 5a pre"alencia en un perodo o

grupo de pacientes internados' por e?emplo' en cuidados intensi"os o en pediatra' o a partir de in ecciones nosocomiales espec icas como neumonas o bacteremias# .ara los ines de este Manual con"iene de inir bre"emente algunas medidas de recuencia' como son incidencia y pre"alencia' ya >ue son tasas >ue se usan rutinariamente para la elaboracin de in ormes y para el estudio rutinario de los episodios de in eccin nosocomial' as como durante el estudio de epidemias intraK +ospitalarias# Q ,ncidencia de una enfer%edad es el n-%ero de casos de dic.a enfer%edad, en este conte)to, 'acientes con infeccin intra.os'italaria, que a'arecen durante un 'er/odo es'ecificado# 5a incidencia signi ica la recuencia de e"entos de in eccin nosocomial durante un perodo# !e esta orma la incidencia de in ecciones de +erida postoperatoria en cirugas limpias en el perodo del Cltimo semestre es el nCmero de pacientes >ue desarrollaron dic+a in eccin en relacin al nCmero total de pacientes >ue se sometieron a procedimientos >uirCrgicos limpios en esos seis meses# l<psica e&presa el nCmero total de casos con la in eccin en ese perodo de tiempo y corresponde a la suma de la pre"alencia instant<nea y la incidencia# Con"iene seNalar >ue estas mediciones pueden ser usadas especi icando el tiempo de riesgo' esto es' se puede calcular el tiempo de internamiento de los grupos estudiados en meses o aNosIpaciente# Esta orma de an<lisis acilita comparaciones

intra e interK+ospitales# $dealmente' deber< tambin colectarse la in ormacin sobre el numero de pacientes en riesgos particulares para tener medidas m<s espec icas# .or e?emplo' conocer el nCmero de pacientes en "entilador y su relacin con nCmero de neumonas' el nCmero de pacientes con sonda urinaria y la ocurrencia en estos de in eccin urinaria' etc# 6inalmente' el responsable de elaborar y anali4ar los in ormes puede optar por diseNar un sencillo programa de cmputo' >ue le permita obtener estos datos r<pidamente# Esto acilitar< la elaboracin de los in ormes peridicos# En cual>uier caso debe reconocerse la importancia de conocer y comprender los conceptos esbo4ados pre"iamente para poder resol"er los continuos cambios >ue ocurren en la epidemiologa +ospitalariaJ# ,n Cltimo punto >ue debe ser seNalado es la e"entual participacin del e>uipo de control de in ecciones en acti"idades de "igilancia y control de complicaciones no in ecciosas#

E&iste actualmente una pro unda preocupacin por la calidad de la atencin mdica' tema pr<cticamente poco e&plorado en 5atinoamrica y el Caribe' >ue re>uiere de sistemas de "igilancia y control como los >ue se utili4an en control de in ecciones# El control de la calidad de la atencin mdica es sin duda un problema de muc+a mayor comple?idad' por su e&tensin' >ue el control de in ecciones y de +ec+o este Cltimo es parte undamental del primero# 0rgani4ar un adecuado programa de control de in ecciones puede ser considerado el primer paso para organi4ar un sistema de control m<s amplio' cuyas bases' de iniciones y ob?eti"os >uedan para ser establecidos en un uturo pr&imo# 5a 0.S +a publicado una apro&imacin inicial' ;5a (aranta de CalidadL Acreditacin de Hospitales para Amrica 5atina y el Caribe;' DHS!IS$50SK13' 1999E# En esta publicacin se describen los elementos necesarios para cali icar y acreditar +ospitales y se pueden in erir algunas mediciones >ue mani estar<n la calidad de los ser"iciosJJ#

!l epidemilogo #ospitalario
E&iste actualmente gran inters en nuestro medio sobre las unciones y responsabilidades del Epidemiologo Hospitalario' trmino con el >ue desde +ace poco tiempo se designa al responsable del <rea# $dealmente' el Epidemiologo Hospitalario deber< entrenarse como tal' pero esto no es pr<ctico ni posible para la mayora de los +ospitales# ,n internista' ciru?ano' una en ermera o un microbilogo pueden asumir las responsabilidades y su acti"idad y tiempo

J Sobre sistemas de in ormacin' "ase el

Manual %o#* de esta Serie#

JJ 8ase el Manual %o# 9 de esta Serie#

dedicado al programa depender< del tamaNo y comple?idad del +ospital# Con"iene seNalar >ue sugerimos a mdicos' en ermeras o >umicos como posibles coordinadores del programa y el mensa?e es >ue deben conocer y estar amiliari4ados con el uncionamiento del +ospital# Este seNalamiento obedece a >ue no es raro >ue se nombre a algCn epidemilogo sin conocimiento de +ospitales como responsable o coordinador del programa y los resultados son pobres si no e&iste la comprensin cabal de las unciones del +ospital y de los ob?eti"os del programa de control de in ecciones# 5as responsabilidades sonL organi4ar un programa de control >ue debe incluir un sistema de "igilancia continua' un sistema de in ormes peridicos' y coordinar las acti"idades del comit de control de in ecciones' >uien ser< la autoridad +ospitalaria m<&ima >ue determine

las polticas encaminadas a disminuir los riesgos de in eccin# Adem<s' organi4ar< un programa de "igilancia de la salud de los traba?adores del +ospital >ue permita reconocer accidentes y en ermedades transmisibles en el ambiente +ospitalario D+epatitis / y C' tuberculosis y "irus de inmunode iciencia +umanaE y su pre"encin# Sus unciones incluyen la consultora en casos espec icos y la e"aluacin de las medidas propuestas# Es una uncin primordial coordinar todas las acti"idades de una manera sua"e' e"itando ricciones y en rentamientos y negociando los cambios necesarios# En la poca actual es impensable suponer >ue un +ospital' por pe>ueNo >ue sea' uncione sin un programa de control de in ecciones' pero e&isten y es nuestra tarea cambiar esta abrumadora realidad#

Or%an"6ac" n - res.onsa3"l"dades .ara la .re0enc" n control de "n&ecc"ones "ntra1os."talar"as

0rgani4ar un programa de control de in ecciones es siempre una tarea delicada >ue re>uiere de tacto y muc+o empeNo# 5os +ospitales' grandes o pe>ueNos' son organi4aciones e&traordinariamente comple?as y la incorporacin de cual>uier sistema re>uiere de un amplio apoyo poltico y administrati"o y de una muy clara e&posicin de los ob?eti"os# 5os traba?adores mdicos' administrati"os y paramdicos deber<n comprender con claridad las metas inales del programa' por lo >ue se deben e"itar e&plicaciones demasiado tcnicas y el uso de un "ocabulario demasiado especiali4ado# 5as principales normas para la implementacin de un programa de pre"encin y control de in ecciones nosocomiales incluyenL administracin' entrenamiento en ser"icio' "igilancia' super"isin y resolucin e ecti"a de los problemas# El &ito de esta implementacin depende de una organi4acin correcta de los conocimientos y de la creati"idad y disposicin del e>uipo de salud# !ebido a >ue los recursos siempre ser<n limitados es necesario planear cuidadosamente un sistema >ue permita asegurar el abastecimiento del personal' los materiales y e>uipos esenciales# En un principio es importante identi icar y reunir indi"iduos cla"e dentro del +ospital' traba?adores de di erentes <reas' las m<s importantes' reconocidos por su calidad tcnica y +umana y por su inters para participar en un proyecto como este# El

ob?eti"o de este grupo ser< implementar y apoyar la utili4acin de las pr<cticas recomendadas de pre"encin de in ecciones

y anali4ar de manera peridica y continua los problemas >ue e"entualmente continuar<n present<ndose# El principal ob?eti"o de un programa de control de esta clase es disminuir el riesgo de >ue ocurra una in eccin durante la +ospitali4acin# Esta es una empresa >ue re>uiere la inter"encin e interacciones de una gran "ariedad de personas y todas ellas deber<n reconocer las necesidad de cambiar algunas actitudes# .ara lograrlo se re>uiere de paciencia' tacto y muc+o traba?o# Es importante reconocer tambin >ue cada +ospital tiene su propia indi"idualidad# Cada +ospital es Cnico' aun>ue e&istan similitudes en categora' nCmero de camas' especialidades o ser"icios# Estas peculiaridades deben ser reconocidas y respetadas en la organi4acin del programa# !e esta orma debe >uedar claro >ue no se trata de imponer reglas generales sino de adaptar a la realidad particular de cada +ospital las recomendaciones' con el in de +acerlas posibles#

Los &undamentos del .ro%rama de control

5os tres elementos undamentales del programa de control de in ecciones sonL Q ,n sistema de "igilancia e iciente# Q El establecimiento de regulaciones y polticas para reducir los riesgos de ad>uirir una in eccin intra+ospitalaria#

Q 5a organi4acin y mantenimiento de un programa de educacin continua para el personal del +ospital# 5a organi4acin del sistema de "igilancia es el paso inicial para iniciar un programa' ya >ue de esta orma se tendr< una "isin de los problemas particulares y de las necesidades subsecuentes# Esta in ormacin' adem<s es undamental para ?usti icar los cambios y el apoyo poltico y econmico >ue ser<n re>ueridos# E&isten di erentes opciones sobre cmo reali4ar la "igilancia y para decidir entre estas debe considerarse el tamaNo y caractersticas del +ospital y la disponibilidad de personal para reali4ar estas acti"idades# !e esta orma' si el +ospital es pe>ueNo Dmenos de AB camasE la "igilancia puede reali4arse en todos los pacientesM si el +ospital es grande' la "igilancia puede ser reali4ada solo en las <reas de m<s alto riesgo' como son unidades de cuidados intensi"os' sin embargo' debe reali4arse una e"aluacin inicial del +ospital en su totalidad para de inir precisamente cu<les son las <reas de m<s alto riesgo y luego decidir en cu<les se centrar< la "igilancia# Ante cual>uier decisin siempre deber< estudiarse cuidadosamente su actibilidad y todas las recomendaciones del programa deber<n estar basadas en la capacidad real del +ospital y su personal para reali4arlas# .roponer regulaciones >ue no puedan ser instrumentadas es altamente riesgoso' dado >ue ponen en duda la credibilidad completa Es responsabilidad del grupo de control de in ecciones y en particular del epidemilogo +ospitalario >ue esto no ocurra as' estableciendo comunicacin con los grupos para de?ar en claro >ue no se buscan culpables sino solucionar los problemas y pre"enir su recurrencia' con la colaboracin del grupo# En el caso contrario' si se tiene una actitud agresi"a +acia el personal de las <reas clnicas' el epidemilogo puede perder

del programa' present<ndolo como impracticable# El personal del +ospital solo estar< dispuesto a colaborar con un programa si est<n con"encidos de >ue es pr<ctico# Si bien la educacin continua debe incluir a todos los traba?adores del +ospital' es con"eniente' inicialmente al menos' empe4ar por un programa de educacin para las en ermeras# Este aborda?e tiene di"ersas "enta?asL una es la participacin de las en ermeras en todos los procedimientos con riesgoM adem<s' son las en ermeras >uienes m<s contacto sico tienen con el paciente' con el consecuente riesgo de transmisin de microorganismos y' inalmente' el grupo de en ermera es uno de los mas recepti"os y entusiastas para adoptar las medidas de control' como puede ser deducido de los estudios de apego al la"ado de manos#

Recomendaciones especficas
,n aspecto >ue debe ser atendido de manera especial cuando se pretende coordinar un programa de control es la relacin con el personal del +ospital# El responsable del grupo de control de in ecciones y el grupo en con?unto' recuentemente estar<n in"olucrados en situaciones en las >ue los traba?adores pueden sentirse amena4ados# .or e?emplo' la in"estigacin de una epidemia en un <rea espec ica puede causar temores en ese ser"icio de ser acusados como culpables de lo >ue ocurre# la oportunidad de resol"er e incluso reconocer mCltiples problemasM la descon ian4a undada en el miedo lle"ar< a los trabaK?adores a esconder situaciones >ue en otras circunstancias comunicaran con acilidad e inters# ,na de las metas del grupo de control de in ecciones y de su coordinador es con"encer y ganarse la con ian4a del personal del +ospital#

+spectos financieros
5a organi4acin de un programa necesita apoyo econmico >ue debe ser proporcionado por la administracin del propio +ospital# El +ospital tiene >ue ser responKsable de todos los gastos deri"ados del departamento de control de in ecciones y de la in"ersin >ue se re>uiera para implementar las modi icaciones propuestas por el comit de control de in ecciones# Sin embargo' para lograr este apoyo se debe con"encer a los administradores de los bene icios del programa y demostrarles >ue el programa de control de in ecciones es uno de los m<s e icientes en trminos econmicos dentro de la salud publica# 5a me?or manera de +acerlo es presentar el impacto en trminos de morbilidad' mortalidad y su rimiento y cuanti icar el impacto econmico# Esta in ormacin puede ser obtenida de estudios publicados en la literatura# ,na me?or alternati"a es calcular el problema del propio +ospital en los trminos seNalados y plantear' tambin en base a estudios publicados sobre la e icacia de estos programas' el bene icio +umano y econmico >ue puede ser obtenido# !eber< en ati4arse claramente >ue se trata de un problema >ue puede ser modi icado a"orablemente y con bene icios econmicos e"identes' aun>ue no es con"eniente comprometerse a cambios inmediatos y dram<ticos# En di"ersos pases la regulacin sanitaria establece la obligatoriedad de mantener estos programas' por lo >ue los puntos anteriores pudieran parecer inCtiles' pero no es as' puesto >ue de cual>uier orma las autorida 5os integrantes del comit de control de in ecciones deber<n ser persona?es realmente interesados en el problema y con posibilidades de asistir y cumplir con sus obligaciones# Es pre erible in"itar a mdicos

des deber<n entender los bene icios del programa y su importancia#

+poyo poltico
0tro aspecto importante para el correcto uncionamiento y desarrollo del programa es el apoyo de personas >ue sean destacadas polticamente en el +ospital# El me?or camino para obtener su apoyo es in"it<ndolos a participar como conse?eros o asesores' e inclusi"e como miembros del comit de control de in ecciones# ,na "e4 >ue se les con"ence de participar se con"ertir<n en aliados naturales y su apoyo ser< esencial#

Seleccin de personal
5os me?ores elementos para traba?ar en el programa de control de in ecciones son a>uellas personas >ue "oluntariamente e&presen su inters por +acerlo as# !e otra manera' si el personal es adscrito sin considerar su opinin' en poco tiempo puede abandonar el programa' despus de +aberse in"ertido una considerable cuota de es uer4o y tiempo en su preparacin# 5as en ermeras seleccionadas idealmente deber<n ser sensibles y corteses' con un ni"el de preparacin por arriba del promedio# Este ultimo punto es particularmente rele"ante' dado >ue la en ermera del grupo de control de in ecciones deber< mantener una relacin con los mdicos' >ue le permita discutir y con rontar opiniones en ocasiones opuestas o por lo menos di"ergentes# >ue no sean muy atareados' como son los ?e es de ser"icio de ciruga' transplantes' etc#' por>ue de otra orma su ausencia ser< recuente' obstruyendo el desarrollo regular

de acuerdos e incluso la reali4acin de las sesiones#

Integracin del programa de control de infecciones

Cuando se organi4a un programa de control de in ecciones' una de las tareas mas di ci

les es integrar las di erentes acti"idades' de una manera >ue permita establecer un sistema de retroalimentacin continuo# En la 6igura 1' se muestran es>uem<ticamente las di erentes acti"idades y la orma en >ue pueden ser enla4adas# En un sistema organi4ado de esta manera e&iste la posibilidad de >ue cada acti"idad sea super"isada por las otras <reas#

("%ura 7! Es#uema de act"0"dades del .ro%rama de control de "n&ecc"ones

El epidemilogo +ospitalario o coordinador del programa de control de in ecciones es el responsable directo del mantenimiento y la super"isin del programa' aun>ue todos y cada uno de los miembros compartir<n esta responsabilidad# El coordinador deber< establecer' ?unto con las en ermeras de epidemiologa' el sistema de "igilancia' siendo la en ermera la responsable directa de la deteccin de los episodios de in eccin' de su registro y de su noti icacin# 5os casos detectados son discutidos e in ormados al comit de control de in ecciones de manera peridica# 5os resultados de la "igilancia son in ormados por el coordinador y las en ermeras' en orma clara' al comit de control de in ecciones' destacando los problemas presentes y los potenciales# En la reunin del comit se deber<n presentar alternati"as para resol"er o mitigar los problemas de comCn acuerdo# 5as resoluciones aprobadas en el comit deber<n ser instrumentadas por cada una de las <reas responsables y su seguimiento es responsabilidad del coordinador del programa# 5a e icacia de las medidas instrumentadas deber<n re le?arse en cambios en la tasa de in ecciones' esto es' el propio sistema de "igilancia detectar< los cambios#

El impulso generado por la propia "igilancia y por las polticas y regulaciones Dla"ado de manos' aislamiento de pacientes' uso apropiado y correcto de procedimientos in"asi"os' etc#E' es dirigido a modi icar cambios en la conducta del personal >ue traba?a en los ser"icios clnicos# El solo establecimiento del sistema de "igilancia ocasionar< modi icaciones en el comportamiento del personal De ecto HaPt+orneE' pero esto no >uiere decir >ue los cambios de +<bitos sean <ciles# En la 6igura 9 se muestra como la interaccin de la "igilancia y la super"isin de procedimientos' interKaccionan con los ser"icios clnicos >ue tienen una inercia propia' una resistencia intrnseca al cambio y de la suma entre impulso e inercia' resultan los cambios en las pr<cticas >ue lle"ar<n en Cltimo trmino' a disminuir los riesgos de in eccin# 5a organi4acin propuesta implica entonces >ue el programa se e"alCa a s mismo de manera continua# 5a acti"idad se inicia con la "igilancia' se e"alCan y se aplican las modi icaciones' se "igila el cumplimiento de las regulaciones y se obtienen resultados en la "igilancia' cerr<ndose el crculo' como se mostr en la 6igura 1#

("%ura 8! Interacc" n de act"0"dades de un .ro%rama de control de "n&ecc"ones

In"estigacin
5a in"estigacin podra ormar parte de las acti"idades del programa y es deseable >ue as sea# !ependiendo de las caractersticas de cada +ospital' di"ersas acti"idades de in"estigacin pueden ser diseNadas# Aun en +ospitales pe>ueNos pueden elaborarse protocolos para e"aluar muy di"ersas inter"enciones' para reconocer actores de riesgo y en general tratar de responder algunas de las innumerables preguntas >ue surgen en las acti"idades cotidianas# Si bien los actores de riesgo >ue inciden en esa ele"ada tasa y simult<neamente elaborar un

el desarrollo tecnolgico es deslumbrante y "ertiginoso' no es imprescindible contar con un gran apoyo de laboratorio para reali4ar una in"estigacin impecable en el <rea de epidemiologa +ospitalaria# .or otra parte' +ay >ue reconocer a la in"estigacin en esta <rea' como una muy Ctil +erramienta para solucionar problemas muy particulares# .or e?emplo' si el +ospital tiene un problema con tasas muy altas de in eccin de +eridas >uirCrgicas' puede reali4arse una in"estigacin para reconocer protocolo >ue e"alCe un es>uema de pro ila&is antimicrobiana en un determinado

grupo de pacientes sometidos a un tipo de inter"encin# 5a participacin del grupo de ciru?anos y del personal de >uir ano en la reali4acin del protocolo a"orecer< el cumplimiento de otras medidas >ue pueden resultar en una disminucin de la recuencia de in eccin en las +eridas# 5a ocurrencia de brotes epidmicos es otra oportunidad para reali4ar in"estigacin# 5as epidemias son e"entos comunes en los +ospitales' m<s recuentes de lo >ue se supone en general' aun>ue es poco lo >ue se +a descrito al respecto# El estudio del brote en s mismo' de las medidas implementadas para su control y sus consecuencias' son elementos >ue pueden ser anali4ados y descritos# Con"iene destacar >ue es muy poco lo >ue conocemos en 5atinoamrica sobre las caractersticas regionales de la epidemiologa y e icacia' actibilidad y costos de las in ecciones intra+ospitalarias' endmicas y epidmicas' por lo >ue la in"estigacin >ue se realice en este sentido ser< de gran utilidad para la regin#

y especialmente en terapia intensi"aE' pro ila&is antimicrobiana y cuidado de +eridas >uirCrgicas# Especial atencin debe ponerse a la +igiene del personal Dla"ado de manosE' a la limpie4a de las <reas' cuidando de no recomendar procedimientos y compuestos costosos y en ocasiones poco Ctiles' y a los procedimientos de desin eccin y esterili4acin# 5as tcnicas de aislamiento de pacientes deber<n ser bien conocidas por todo el personal de las <reas clnicas' y tambin los procedimientos >ue limitan el riesgo de los traba?adores del +ospital para ad>uirir in ecciones en su <mbito de traba?o D+epatitis / y C' tuberculosis y "irus de inmunode iciencia +umanaK8$HE# 5os cursos deber<n ser peridicos y dirigidos a los grupos espec icos' como son en ermera' internos' mdicos adscritos' intendencia' cocina' la"andera y personal de laboratorios' en el ni"el adecuado#

Pre"encin de infecciones del traba(ador del #ospital

0tra <rea >ue debe ser incluida en la organi4acin del programa es la re erente a los programas de pre"encin de accidentes e in ecciones en los traba?adores de la salud# Con este in se iniciara un programa de "acunacin de +epatitis / en todo el personal con riesgo' se establecer< un sistema de deteccin de accidentes Dpun4ocortantes y salpicadurasE con e"aluacin serolgica basal Dal momento del accidenteE y del seguimiento Da los 3' 6 y 19 mesesE de 8$H' +epatitis / Den caso de >ue no +ubiera sido "acunado pre"iamenteE y +epatitis C# Se iniciar< adem<s un programa de "igilancia de in eccin y en ermedad tuberculosa en los traba?adores con la aplicacin peridica de ..! y "igilancia de contactos de en ermos con tuberculosis#

!ducacin
5as acti"idades de educacin continua deber<n programarse con?untamente con los ser"icios de en ermera' medicina y enseNan4a' en ati4ando la atencin en los procedimientos comunes m<s recuentemente asociados a in ecciones nosocomiales' como son la instrumentacin de "as urinarias Dcateteri4acin "esicalE' instalacin y cuidados de lneas intra"asculares' los procedimientos de apoyo "entilatorio Din+aloterapia' "entilacin asistida en ciruga

Estas acti"idades ser<n organi4adas por el coordinador y el comit de control de in ecciones' para ser implementadas por las en ermeras de epidemiologa +ospitalaria# El control de in ecciones intra+ospitalarias' +a sido descrito por =ic+ard Fen4el como un arte' una ciencia y un negocio' y todo eso es# En la actualidad los +ospitales son m<s comple?os >ue nunca y lo ser<n m<s#

Esta comple?idad implica riesgos' y las inter"enciones de diagnstico y tratamiento son tambin cada "e4 m<s riesgosas' los pacientes cada "e4 mas dbiles y los costos cada "e4 mas altos# 5a di"ersidad de los +ospitales latinoamericanos y las restricciones econmicas presentan un comple?o panorama en esta <rea# Mantener los riesgos y las complicaciones en su m<s ba?o limite deber< ser nuestro arte' nuestra ciencia y nuestro negocio#

(unc"ones - or%an"6ac" n del Com"t* de Control de In&ecc"ones Intra1os."talar"as

El Comit de Control de $n ecciones $ntra+ospitalarias debe ser concebido y aceptado como la m<&ima autoridad del +ospital en todos los aspectos relacionados a la pre"encin y control de in ecciones ad>uiridas en el +ospital# .ara >ue esto sea cierto' su integracin contempla la participacin de las autoridades mdicas y administrati"as' con el compromiso de cumplir los ob?eti"os del programa de control de in ecciones# Con"iene entonces puntuali4ar los ob?eti"os particulares del programa para delimitar las unciones#

mantener un buen ni"el de conocimientos en el personal para >ue los

Pro%rama de control de "n&ecc"ones "ntra1os."talar"as

.ara lograr el control de las in ecciones nosocomiales' primero deben conocerse la magnitud del problema y sus caractersticas y despus' poner en marc+a una serie de medidas encaminadas a disminuir el nCmero de in ecciones# .ara poder contar con in ormacin idedigna sobre la magnitud del problema se re>uiere de un sistema de "igilancia altamente e ica4' >ue uncione de manera permanente y >ue cubra todos los ser"icios de +ospitali4acin' +aciendo n asis en los sitios de mayor riesgo Dcomo son la unidad de cuidados intensi"os' el ser"icio de +emodi<lisis' las unidades de neonatologa#E 5os resultados de la "igilancia y las propuestas de control deben ser contemplados en la organi4acin de los cursos de educacin continua# Estos cursos de educacin tienen como inalidad

elementos del programa de control sean entendidos cabalmente y aplicados# Simult<neamente' se re>uiere de un programa de salud de los traba?adores >ue limite los riesgos de in eccin implcitos en el desarrollo de acti"idades +ospitalarias#

Com"t* de Control In&ecc"ones Intra1os."talar"as

de

Es e"idente >ue para lograr la con?uncin de todos los elementos seNalados se re>uiere de un grupo de traba?adores' >ue co+esionados por un inters comCn' traba?en coordinadamente para lograr el ob?eti"o mas general del programa# Se necesita crear un Comit de Control de $n ecciones $ntra+ospitalarias' en el cual participar<n miembros distinguidos de di erentes <reas del +ospital# El propsito del Comit ser< utili4ar la e&periencia de miembros de las di erentes <reas del +ospital para de inir polticas de control de in ecciones y actuali4arlas continuamente' as como para identi icar problemas de in ecciones nosocomiales y de riesgos del personal y resol"erlos# El Comit deber< reunirse peridicamente para escuc+ar' anali4ar y discutir el in orme de "igilancia y otros asuntos pertinentes# En situaciones de urgencia' el Comit tendr< poder e?ecuti"o para reali4ar todos los cambios necesarios para controlar in ecciones dentro del +ospital#

Propuesta para los integrantes del )omit

5a seleccin de los integrantes del Comit deber< ser undamentada en una premisa

undamentalL su inters genuino en colaborar con el programa# E&isten otras cualidades >ue son altamente deseables para los miembros como sonL Q =epresentacin de grupos o <reas importantes en la estructura +ospitalaria# Q Autoridad moral y tcnica en las <reas de traba?o seleccionadas# Q /uena capacidad de comunicacin y sensibilidad en el trato personal# Es importante destacar >ue es di cil encontrar personas >ue reCnan todos los atributos seNalados' pero con"iene considerar los puntos y seleccionar a los >ue me?or se cali i>uen# Adem<s' debe considerarse seriamente la disponibilidad de tiempo >ue puedan dedicar al programa# %o es raro en nuestro medio encontrar personas >ue pudieran cali icar muy bien y con gran inters' pero >ue por sus mismas cualidades son re>ueridas en mCltiples sitios y en consecuencia no podr<n asistir regularmente# Esta misma situacin es cierta para los ?e es de algunos ser"icios como el de ciruga o para las autoridades' espec icamente la direccin del +ospital y el administrador# En el caso de esta situacin con"iene solicitar a la direccin' la administracin y al ?e e de ciruga >ue nombre a un representante' de su absoluta con ian4a y con capacidad de decisin' para >ue las reuniones se realicen sin ausencias de tan importantes <reas# 5a e&tensin del comit depender< del tamaNo y caractersticas del +ospital' procurando siempre mantener un nCmero >ue permita una discusin enri>uecedora#

Comits demasiado grandes o demasiado pe>ueNos se autolimitan en sus capacidades# A continuacin se sugiere una propuesta de miembros undamentales para el ComitL $ presidente o coordinadorL ?e e de departamento de in ectologa o epidemilogo del +ospital o responsable asignadoM $ en ermera epidemilogaM $ representante de cirugaM $ representante de medicinaM $ representante de ginecoKobstetriciaM $ representante de pediatraM $ representante de microbiologaM $ representante de en ermeraM $ representante de la administracinM $ representante de la direccin general# !estaca en la propuesta anterior >ue se designen representantes de la administracin y de la direccin y no directamente al director y al administrador# En nuestra e&periencia' en la mayora de los +ospitales de 5atinoamrica el director y el administrador son autoridades con las >ue no se discute y >uienes' por su parte' est<n poco acostumbrados a ser cuestionados# !e esta orma' su presencia puede limitar una libre discusin de los problemas' con el riesgo de >ue las sesiones se con"iertan en e?ercicios "acuos en donde nunca pasa nada# .or esto' es con"eniente tener representantes con >uienes s se discutir<n los problemas#

.uede considerarse tambin incluir al banco de sangre' a la intendencia' armacia' laboratorios clnicos' dietologa' in+aloterapia' etc#' pero es probable >ue su participacin sea ocasional' por lo >ue optar por in"itarlos cuando su presencia sea necesaria es una buena alternati"a#

Es "m.ortante reconocer #ue dentro del Com"t* e9"ste un n:cleo &undamental com.uesto .or el .res"dente o coord"nador5 la en&ermera e."dem" lo%a - el re.resentante de m"cro3"olo%2a5 #u"enes conducen la "n&ormac" n - la or"entac" n de la ses" n!

El coordinador o presidente debe dedicar tiempo a la presentacin peridica de los resultados' a establecer las prioridades de los problemas y las alternati"as de solucin# !ebe destacarse >ue la reunin del Comit es la acti"idad programada m<s importante del mes o del perodo con >ue se decida sesionar y >ue dependiendo del es uer4o >ue se dedi>ue a su organi4acin se tendr<n los resultados# 5a en ermera o el grupo de en ermeras elaborar<n en colaboracin con el coordinador' el in orme de resultados de la "igilancia' ?unto con los sucesos sobresalientes del perodo' como son brotes' accidentes' problemas di"ersos relacionados con las acti"idades del programa y contriK buir<n a diseNar las propuestas de alternati"as para su solucin# El ?e e del laboratorio de microbiologa contribuye seNalando las caractersticas sobresalientes de la resistencia a antimicrobianos' aislamientos de importancia epidemiolgica y control de los procesos de esterili4acin y desin eccin#

La reunin peridica del )omit

5a recuencia de reuniones puede ser "ariable# $dealmente' una reunin mensual es su iciente' pero puede +acerse cada dos meses' se pueden interrumpir en "acaciones' o pueden incluso ser m<s espaciadas# 5o importante es tener una periodicidad por e?emplo' en el +ospital del autor' la reunin es mensual' el Cltimo mircoles de cada mes a las 11L3B +oras# 5a reunin deber< tener un sitio permanente y deber< ser recordada a cada participante con tiempo su iciente' en"iando adem<s con antelacin el programa a ser presentado# El programa incluir< el in orme de la "igilancia' los e"entos sobresalientes' el seguimiento de problemas y la discusin sobre algCn punto de particular inters Dresistencia a antibiticos' "acunacin contra +epatitis /' epidemias' etc#E# 5a discusin debe reali4arse en un clima rela?ado >ue acilite la libre e&presin de opiniones# %o debe descuidarse la elaboracin de minutas >ue lle"en un registro de las discusiones# ,na "e4 concluido un punto' deber<n asignarse responsabilidades espec icas a cada miembro para su resolucin#

Un ;rea de crec"ente .reocu.ac" n es el consumo de ant"3" t"cos - la r;."damente crec"ente res"stenc"a a los ant"3" t"cos! Para #ue el .ro3lema sea su.er0"sado - se .uedan o&recer alternat"0as de control es con0en"ente crear un .e#ue4o su3com"t* de ant"3" t"cos &ormado .or el es.ec"al"sta en en&ermedades "n&ecc"osas <el coord"nador del Com"t*=5 el >e&e de m"cro3"olo%2a - los re.resentantes o >e&es de las ;reas cl2n"cas!

.iscusin de problemas
.ara la discusin de problemas espec icos es muy importante >ue el coordinador sea en realidad la persona con mayor conocimiento del punto en cuestin# Siendo la mayora de los problemas de tipo in eccioso' es esta una ra4n para >ue l mismo tenga entrenamiento en en ermedades in ecciosas# !e cual>uier orma' el coordinador deber< preparar in ormacin sobre el tema >ue ?usti i>ue sus propuestas# En el caso >ue el tema sea de <reas de otra especialidad' se in"itar< a un e&perto' local pre eriblemente' para escuc+ar su opinin# ,na "e4 e&puestas las opiniones se discutir< libremente y se elaborar<n pro

puestas concretas espec icas#

responsabilidades

!"aluaciones temporales
Es muy Ctil para el programa tener e"aluaciones temporales de lo reali4ado y as' cada 6 19 meses puede organi4arse una presentacin >ue resuma los acontecimientos ante el propio Comit y tambin ante la sesin general del +ospital# Esta Cltima acti"idad es una e&celente oportunidad para escuc+ar las opiniones >ue el personal del +ospital tiene sobre el programa#

V"%"lanc"a - not"&"cac" n de "n&ecc"ones "ntra1os."talar"as

5a "igilancia de in ecciones intra+ospitalarias puede de inirse como la obser"acin sistem<tica' acti"a y continua de la ocurrencia y distribucin de in ecciones en una poblacin y de los e"entos >ue aumentan o disminuyen el riesgo de >ue la in eccin ocurra# !e inida de esta manera' la "igilancia puede considerarse como una acti"idad permanente >ue debe incluir los siguientes elementosL $ de iniciones concretas y pr<cticasM $ obtencin de los casos en sistem<ticaM $ organi4acin de la in ormacinM $ an<lisis y conclusiones# orma

Q $n ormar al personal del +ospital sobre los riesgos >ue implican los cuidados y procedimientos >ue se proporcionan a los pacientes# El conocimiento de las tasas endmicas de las in ecciones con mayor incidencia en el +ospital permitir< establecer rutas de traba?o' >ue son las >ue propiamente constituir<n el programa de pre"encin de in ecciones# !e la "igilancia se reconocer<n tambin los cambios +acia el incremento o la aparicin de nue"os problemas no presentes +asta entonces y tambin los cambios en los patrones de sensibilidad a antimicrobianos# 5a "igilancia continua permite adem<s reconocer epidemias en desarrollo' aun>ue identi icarlas de esta manera implica un retraso importante de una o dos semanas y >ui4<s es muc+o m<s apropiado reconocer las epidemias por comunicaciones generadas en los ser"icios clnicos#

5a "igilancia es >ui4<s la acti"idad m<s importante dentro del programa de control de in ecciones de un +ospital# El conocer la magnitud y las caractersticas del problema es el primer paso para poder plantear alternati"as de solucin# 5a reali4acin de las acti"idades de "igilancia permite simult<neamente un estrec+o contacto con las <reas clnicas y muy di"ersas posibilidades de comunicacin y de super"isin# 5os ob?eti"os espec icos de la "igilancia sonL Q Conocer la recuencia DtasaE endmica de in ecciones intra+ospitalarias# Q $denti icar oportunamente ele"aciones de las tasas endmicas +abituales# Q $denti icar riesgos espec icos en poblaciones sometidas a procedimientos o cuidados comunes#

reas de 0"%"lanc"a
En la actualidad es clara la tendencia a >ue los +ospitales grandes Dmas de 9BB camasE realicen una "igilancia limitada a las <reas de mayor riesgo' como las unidades de cuidados intensi"os de cual>uier tipo# 5os moti"os para esta practica son di"ersos# .or un lado' las in ecciones intra+ospitalarias endmicas y los brotes epidmicos son mas recuentes en estas <reasM por otro' es a+ en donde la mortalidad es mayor y en donde los consumos de antibiticos son m<s altos# !e esta manera' "igilando un nCmero reducido de camas Dpor e?emplo el 9BG de las camas' >ue son las correspondientes a cuidados intensi"osE se detectan la mayora de los

episodios de in eccin nosocomial' lo >ue implica una mayor e iciencia del sistema# En +ospitales con menos de 9BB camas podra tambin seleccionarse la <reas de mayor riesgo y limitar a estas la "igilancia' pero esto depender< de la comple?idad del +ospital y la disponibilidad de personal para desarrollar esta acti"idad# En unidades pe>ueNas Dunidades con menos de 3B camasE la recomendacin es "igilar a todos los pacientes +ospitali4ados# 5a "igilancia ser< lle"ada a cabo por una en ermera epidemiloga o una en ermera capacitada con este propsito' super"isada por el responsable del programa de Control de in ecciones intra+ospitalarias# A>u con"iene recordar >ue la recomendacin el Centro de Control de En ermedades DC!C' Atlanta' E,AE' es >ue se disponga de una en ermera por cada 9AB camas de +ospital como mnimo#

e&periencia' una combinacin de in ormacin obtenida del paciente y del laboratorio es lo m<s adecuado# 5a re"isin del e&pediente clnico' de los in ormes de en ermera y de los resultados de microbiologa es altamente e ica4# 5as acti"idades de "igilancia se reali4ar<n de la siguiente ormaL Q 8isita a los ser"icios de +ospitali4acin para re"isar los e&pedientes de pacientes en riesgo de ad>uirir una in eccin y simult<neamente super"isar el uncionamiento de las medidas de control# Se +ar< la "isita con una recuencia mnima de una "e4 por semana' y en algunos ser"icios dos y tres "eces por semana# 5a recuencia de las "isitas se +ar< de acuerdo al tiempo >ue permane4can internados los pacientes# Cuando la rotacin de pacientes sea r<pida' como en obstetricia' las "isitas deber<n ser m<s recuentes >ue cuando los pacientes duren m<s tiempo internados' como en medicina interna# 2odos los datos ser<n registrados en las ormas correspondientes# Q =e"isin de los in ormes de en ermera y los e&pedientes clnicos de los pacientes con riesgo ele"ado de in eccin# En caso de cual>uier duda se con"ersar< con el personal mdico y de en ermera directamente responsable# Q =e"isin de los in ormes del laboratorio de microbiologa# Espec ica y rutinariaK mente se re"isar<n los resultados de +emoculti"os y uroculti"os' registr<ndolos para usar estos datos durante la "isita a los ser"icios# Simult<neamente' debe registrarse los aislamientos con patrones de resistencia >ue re>uieran de aislamiento espec ico# Comit elaborar< un boletn in ormati"o mensual dentro de cada unidad +ospitalaria donde se di undan las tasas de incidencia de

(uentes de "n&ormac" n
5a identi icacin de los casos de in eccin intra+ospitalaria deber< reali4arse idealmente buscando en di erentes uentes# El ob?eti"o es tener un sistema >ue permita detectar el mayor nCmero de casos reales Dalta sensibilidad y especi icidadE# 5a in ormacin se obtiene de dos di erentes orgenesL la deri"ada del paciente y la obtenida del laboratorio# 5as uentes >ue son basadas en el paciente sonL "isitas a los ser"icios clnicos' re"isin de e&pedientes' comunicaciones del personal' in ormes de armacia y radiologa' del departamento de admisin' de arc+i"o y de >uir anos# 5a in ormacin del laboratorio se re iere a in ormes de microbiologa' serologa y "irologa# E&iste discusin sobre la me?or orma de reali4ar una "igilancia e ica4# En nuestra Q $ntegracin de los resultados en un in orme mensual' >ue se presentar< al Comit de Control de $n ecciones# El

in ecciones intra+ospitalarias por <rea' as como las recomendaciones y los a"isos del Comit' lo cual a"orecer< la cooperacin y participacin de todo el personal# 5os resultados presentados en los in ormes permitir<n determinar a>uellas acciones cuya reali4acin contribuya a disminuir al mnimo la recuencia de in ecciones nosocomiales' teniendo en cuenta el conte&to +ospitalario de >ue se trate# Esto se traducir< en un menor nCmero de complicaciones y allecimientos' menor tiempo de permanencia +ospitalaria y menor consumo de antibiticos' lo >ue redundar< en me?or atencin para un mayor nCmero de pacientes a un menor costo# Se podr< tambin conocer el riesgo de ad>uirir una in eccin por ser"icio' procedimiento' en ermedad de base' grupo de edad' etc# lo >ue permitir< al m

dico tratante undamentar me?ores decisiones diagnsticas y teraputicas en cada paciente#

.efiniciones "igilancia

con

propsitos

de

,n re>uisito para e ectuar la "igilancia es contar con de iniciones operati"as adecuadas al sitio de traba?o# Con"iene en ati4ar >ue las de iniciones propuestas solamente son una recomendacin Ctil' pero cada +ospital deber< adecuarlas a sus caractersticas y limitaciones# .ara identi icar las in ecciones es necesario de inir los criterios >ue se usar<n para designarlas como tales#

("%ura ?! (lu>o de las act"0"dades de 0"%"lanc"a

De&"n"c" n de "n&ecc" n "ntra1os."talar"a o nosocom"al ,na in eccin nosocomial D$%E tradicionalmente se +a de inido como a>uella >ue se presenta despus de las primeras @*K79 +oras de estancia en el +ospital y >ue no estaba presente o en perodo de incubacin al momento del ingreso# El seguimiento de estos criterios es >ui4< el sistema m<s pr<ctico y sencillo para reali4ar la "igilancia' sin embargo' tambin tiene limitaciones# Se debe tomar en cuenta >ue el perodo de @*K79 +oras >ue se utili4a para di erenciar una in eccin intra+ospitalaria de la >ue se ad>uiere en la comunidad' es solamente un par<metro general# Algunas in ecciones nosocomiales pueden presentarse pre"ias a este lapso' particularmente cuando se asocian a procedimientos in"asi"os# Se +an documentado bacteremias nosocomiales >ue se presentaron antes de las 9@ +oras de internamiento# En otras circunstancias' el perodo de incubacin de una in eccin ad>uirida en la comunidad Dpor e?emplo' iebre ti oideaE podra ser m<s prolongado# !e tal manera' el inter"alo de 79 +oras no es aplicable a todas las en ermedades y +abr< >ue considerar los diagnsticos espec icos# 5os criterios para el establecimiento de la e&istencia de di erentes tipos de in ecciones se seNalan en la 2abla 1# Estas de iniciones tienen tambin e&cepciones# .or e?emplo' no todos los in iltrados nue"os en una placa de tra&' son necesariamente neumonas' y el diagnstico puede ser moti"o de contro"ersia importante# El +alla4go de otros datos tales como iebre' tos' o una respuesta a"orable a la administracin de antibiticos pueden

ayudar a esclarecer la duda' aun>ue no ormen parte de la de inicin misma# 5o anterior muestra >ue se debe estudiar integralmente la in eccin y no sencillamente como una entidad >ue con orma a una de inicin# Se presentan otro tipo de di icultades cuando un +ospital carece de laboratorio de microbiologa# .rimeramente' esta circunstancia impedir< determinar si la en ermedad estaba en perodo de incubacin al momento del ingreso# 2omemos los e?emplos de una con?unti"itis por C.la%!dia' o una diarrea por &ersinia enterocolitica >ue se presentan al >uinto da de internamiento# A pesar de presentarse despus de 79 +oras' estas in ecciones son comunitarias ya >ue sus perodos de incubacin son mayores a este lapso# Sin embargo' al no contar con la identi icacin del germen resulta imposible +acer esta di erenciacin# .or otro lado' estos +ospitales est<n incapacitados para detectar bacteremias y urosepsis mediante los criterios con"encionales' los cuales re>uieren de un culti"o positi"o# Esto e"identemente contribuye a un subregistro de las in ecciones' es decir' a >ue se considere un nCmero menor de episodios de lo >ue en realidad ocurre# Como solucin parcial al problema' +emos propuesto detectar estas in ecciones en base a criterios clnicos y registrarlas como ;sospec+a de bacteremiaKsepticemia; y ;sospec+a de urosepsis; D2abla 9E# 5a elaboracin de de iniciones m<s precisas para +ospitales sin apoyo microbiolgico es una <rea >ue re>uiere de in"estigacin m<s amplia#

Ta3la 7! De&"n"c"ones .ara esta3lecer la e9"stenc"a de "n&ecc" n nosocom"al S"t"o /acteremia $n eccin de "as respiratorias superiores Sinusitis 0titis $n eccin de "as respiratorias in eriores (astroenteritis Cr"ter"o Hemoculti"o positi"o .ara aringoamigdalitis' catarro comCn y rinorrea purulentaL cuadro clnico# Cuadro clnico y =& con imagen compatible# Cuadro clnico y e&ploracin otolgica compatible# Cuadro clnico y nue"o in iltrado en =& de tra&# Aumento brusco en el nCmero yIo proporcin de l>uidos en las e"acuaciones DdiarreaE de dos o m<s das de duracin# Sitios de "enopuncinL pus en el sitio de entrada o lebitis sptica# .resencia de +iperemia yIo in lamacin palpebral con secrecin ocular# $n lamacin yIo +iperemia con pus en el ombligo# Cuadro clnico# S1BA bacteremia por ml# en culti"o# MeningitisL cuadro clnico con un cito>umico compatible o culti"o de 5C= positi"o# Ence alitis y absceso cerebralL cuadro clnico con o sin cito>umico o culti"o de 5C=# Cuadro clnico .us en el sitio de la +erida >uirCrgica# 0steomielitisL cuadro clnico y =& con imagen compatible# .eritonitisL cuadro clnico yIo cito>umico o culti"o de l>uido#

$n ecciones super iciales Con?unti"itis 0n alitis .ioderma $n ecciones urinarias $n ecciones del sistema ner"ioso central

$n ecciones "irales sistmicas $n ecciones post>uirCrgicas 0tros

Ta3la 8! De&"n"c"ones .ara esta3lecer la sos.ec1a de "n&ecc"ones nosocom"ales Neonato Sospec+a de bacteremiaKsepticemia Hiporreacti"idad' rec+a4o al alimento' distermias' ontanela abombada' apnea' con"ulsiones' ictericia' o +epatoKesplenomegalia# .uede o no +aber in ecciones ocales# T Antecedente de procedimiento in"asi"o o oco nosocomial a otro ni"el# N"4os ma-ores - adultos Sospec+a de bacteremiaKsepticemia 6iebre' calo ros' n<usea' "mito' diarrea' ta>uicardia' +ipotensin' oliguria' ta>uipnea' 9 m<s ocos spticos# T Antecedentes de procedimiento in"asi"o o oco nosocomial a otro ni"el# Sndrome disCrico T E(0 con S1B leucocitos por campo y presencia de bacterias# T Antecedente de un procedimiento in"asi"o en "as urinarias#

Sospec+a de urosepsis

S"tuac"ones de alto r"es%o En el caso de >ue se decida reali4ar la "igilancia en todo el +ospital' por los moti"os seNalados antes' no es posible "igilar a todos y cada uno de los pacientes +ospitali4ados' por esto es necesario determinar cu<les son las situaciones de mas alto riesgo para ad>uirir una in eccin intra+ospitalaria# Estas situaciones pueden estar determinadas por el diagnstico del paciente yIo por los procedimientos u operaciones a los >ue es sometido' como se describe a continuacin#

.iagnstico de alto riesgo: Q 5eucemia' lin oma' carcinoma' S$!A' en ermedades del te?ido conecti"o' dermatosis diseminadas Ddiagnstico >ue impli>ue tratamiento con esteroidesE# Q 5eucopenia Dmenos de 1#BBB 3 leucocitosImm E' 2ransplante de rganos# Q Hepatitis# Q $nmunosupresin armacolgica#

Q .resencia de inmunode iciencias +umorales yIo celulares primarias o ad>uiridas DtransplantesE# Q .acientes esplenectomi4ados o pacientes con anemia de clulas alci ormes# Q ,so de combinaciones de antibiticos de amplio espectro o uso prolongado de antibiticos Dm<s de 1@ dasE# Q %eonatos' especialmente prematuros# Procedimientos y operaciones: Q Ciruga >ue re>uiera anestesia general# Q 2ra>ueostoma# Q !eri"acin de l>uido c aloKra>udeo# Q Cateteri4acin "esical# Q Alimentacin parenteral# Q Asistencia respiratoria# Q Heridas especiales o Clceras de decCbito#

Q Arteriogra a# Q Mielogra a# Q .rtesis "al"ular Dcateterismo cardacoE# Q .rocedimientos diagnsticos in"asi"os Dcanulacin de la "a biliarE# Q .acientes internados durante tres o m<s semanas# Q 8enodiseccin# !e esta orma' la en ermera responsable de la "igilancia acudir< a los ser"icios clnicos y al laboratorio de microbiologa y documentar< los episodios de in eccin nosocomial# 5os casos acumulados pueden ser discutidos semanalmente en busca de problemas particulares Depidemias o aislamientos con multiresistencia a antimicrobianosE# Mensualmente se elaborara un in orme >ue e&ponga de manera clara las tendencias seculares' las tasas por ser"icio' los aislamientos en bacteremias primarias y otros problemas signi icati"os#

S"stemas de a"slam"ento de .ac"entes

!esde pocas remotas los mdicos +an tratado de e"itar la diseminacin de en ermedades separando a los en ermos de los susceptibles# En la actualidad los procedimientos de aislamiento deberan ser una practica rutinaria en los +ospitales' puesto >ue no e&iste me?or alternati"a para limitar la transmisin de agentes in ecciosos en el medio +ospitalario# .re"iamente se +a seNalado >ue de los actores participantes' para >ue ocurra una in eccin el mas accesible para ser modi icado es precisamente la transmisin# 5os sistemas de aislamiento buscan espec icamente e"itar la transmisin con medidas ra4onables y e ecti"as# 5os procedimientos de aislamiento +an su rido mCltiples modi icaciones en las ultimas dcadas' moti"adas por un me?or conocimiento sobre las caractersticas de los agentes' por cambios en los riesgos propiamente' por la demostracin de la e ecti"idad de algunas medidas y por un es uer4o continuo de acilitar la aplicacin de las recomendaciones# cambios en el panorama epidemiolgico y un me?or conocimiento sobre la transmisin

Antecedentes
El Centro de Control de En ermedades en Atlanta' E,A DC!CE' public en 197B un manual de tcnicas de aislamiento en +ospitales' en donde se proponan "arias categoras de aislamiento Destricto' respiratorio' proteccin' etc#E' >ue aun>ue tu"o una buena acogida en los E,A' pas pr<cticamente inad"ertido en 5atinoamrica# Estas recomendaciones se mantu"ieron "igentes +asta los aNos oc+enta' cuando

de algunas entidades +icieron necesario re"isar las tcnicas' y en 19*3' el C!C public las ;(uas para precauciones de aislamiento en +ospitales;' en las >ue de nue"a cuenta se consideraban di"ersas categoras Daislamiento estricto' aislamiento respiratorio' aislamiento de contacto' aislamiento para tuberculosis' precauciones para secreciones y precauciones para sangre y l>uidos corporalesE# A mediados de los oc+enta' en relacin directa a la epidemia de S$!A' aparecieron las recomendaciones conocidas como $recauciones (ni+ersales y simult<neamente se propuso una nue"a categora de aislamiento' el 1isla%iento de Substancias Cor'orales# A ines de los oc+enta' en relacin a la epidemia de tuberculosis' se modi icaron las recomendaciones de aislamiento ante la sospec+a diagnstica de tuberculosis# Q 5ograr una adecuada epidemiolgica# undamentacin

5a magnitud del problema de in ecciones nosocomiales' agra"ado por la r<pida aparicin de cepas multirresistentes' una mayor conciencia de los traba?adores de la salud ante los riesgos de in eccin y la tuberculosis multirresistente >ue se +a presentado en orma de epidemias en +ospitales a ectando tambin a los traba?aK dores' +an creado una gran e&pectacin e inters sobre los procedimientos de aislamiento# .or todo lo anterior' el C!C decidi re"isar de nue"a cuenta las recomendaciones con el ob?eti"o de +acer nue"as guas' m<s pr<ctiK cas y orientadas en base a la e"idencia actual sobre transmisin y la e ecti"idad ya demostrada de algunas de estas pr<cticas# Con las nue"as guas de aislamiento el C!C +a buscado satis acer los siguientes puntosL

Q =econocer la importancia de todos los luidos corporales' secreciones y e&creciones en la transmisin de los patgenos nosocomiales# Q .roporcionar precauciones adecuadas para in ecciones transmitidas por "a area' gotas y contacto# Q Elaborar las guas de la manera mas simple y amistosa posible# Q ,tili4ar nue"os trminos para e"itar con usin con los otros sistemas# 5a aplicacin de estas recomendaciones en 5atinoamrica es no solo deseable sino imprescindible pero con"iene destacar algunos puntosL 5as guas +an sido elaboradas considerando los +ospitales norteamericanos cuyos est<ndares son en ocasiones muy di erentes a los +ospitales de 5atinoamrica y el

Caribe' no solo en cuanto a la planta sica' sino tambin en cuanto a la in raestructura disponible y los rigurosos mecanismos de acreditacin# .or esto' el responsable del programa deber< considerar la posibilidad de adaptarlas a las caractersticas de su propio +ospital' buscando mantener los undamenKtos epidemiolgicos# 2ambin es importante destacar >ue a di erencia de los E,A' muc+os +ospitales en 5atinoamrica iniciar<n sus programas de aislamiento con estas nue"as recomendaK ciones' por lo >ue un intenso programa de educacin para el personal deber< ser organi4ado buscando >ue mdicos y en erK meras comprendan los undamentos del aislamiento y lo practi>uen y respeten apropiadamente#

@Precauc"ones Est;ndar@ .recauc"ones 3asadas en la transm"s" n

5a necesidad de considerar a todos los pacientes como potencialmente in ectantes

es muy clara' pero la utilidad de las .recauK ciones ,ni"ersales es limitada a patgenos transmitidos por sangre# Con esto en mente' se decidi reali4ar una combinacin del aislamiento para substancias corporales y precauciones uni"ersales# El resultado son las $recauciones Est0ndar' diseNadas para reducir el riesgo de transmisin de patgenos transmitidos por sangre y tambin por otros patgenos# Este tipo de recomendaciones deber<n ser utili4adas en todos los pacientes +ospitali4ados# Con"iene resaltar >ue el C!C considera >ue es muy di cil >ue estas recomendaciones satis agan las caractersticas de los m<s de 6#BBB +ospitales norteamericanos y ser< mas di cil aun >ue lo +agan para los m<s de 1A#BBB +ospitales latinoamericanos# .or este moti"o' se recomienda >ue los +ospitales re"isen las guas y las modi i>uen de acuerdo a lo posible' de una manera practica y prudente#

/undamentos
Si bien en el captulo sobre epidemiologa se discutieron algunos conceptos sobre transmisin' con"iene "ol"er a destacar algunos puntos particularmente rele"antes para las presentes recomendaciones# 5os microorganismos se transmiten en el +ospital por "arias rutas y el mismo microorganismo puede ser transmitido por m<s de una ruta# 5as principales "as de transmisin son cincoL contacto' gotas' "a area' "e+culo comCn y "ectores# .ara los ines de las guas solo recordaremos las tres primeras#

Cons"derando #ue las Precauc"ones Est;ndar no cu3ren todas las .os"3"l"dades de transm"s" n se 1an d"se4ado las .recauc"ones 3asadas en la transm"s" n5 .ara reduc"r el r"es%o de transm"s" n .or 02a a*rea5 .or %otas - .or contacto5 en s"tuac"ones es.ec2&"cas!

Transm"s" n .or contacto Es el modo de transmisin mas recuente e importante en el +ospital y consta de dos tiposL Q Contacto directo# 0curre con el contacto directo entre super icies corporales Dsaludar con la mano' baNar al pacienteE# Q Contacto indirecto# 0curre con la participacin de un ob?eto inanimado Dusar guantes y no cambiarlos entre pacientesE# Transm"s" n .or %otas 2ericamente esta es una orma de transmisin por contacto pero el mecanismo es di erente del directo o indirecto# 5as gotas son generadas por una persona al toser' estornudar' +ablar y durante ciertos procedimientos Dsuccin' endoscopasE# 5as gotas as generadas son de mas de A micras de tamaNo y no se despla4an mas de un metro# 5a transmisin ocurre cuando las gotas e&pelidas se depositan en la con?unti"a' boca o mucosa nasal# Esta no es transmisin por "a area# Transm"s" n .or 02a a*rea Este tipo de transmisin ocurre por la diseminacin de nCcleos de gotas Dpartculas de menos de A micras de tamaNo >ue contienen microorganismos y permanecen suspendidas en el aire por largos perodos de

tiempoE o por partculas de pol"o con agentes in ecciosos# 5os microorganismos transportados de esta orma pueden diseminarse muy ampliamente por corrientes de aire# !e esta orma los susceptibles pueden in+alarlas dentro del mismo cuarto o a largas distancias#

Prcticas fundamentales de las precauciones de aislamiento

La0ado de manos - uso de %uantes El la"ado de manos es la m<s simple y e ecti"a medida en control de in ecciones# Su tcnica se discute en un captulo aparte# 5as manos deben la"arse entre contactos con pacientes# El uso de guantes es otra medida tambin muy importante en la pre"encin de in ecciones# Es necesario subrayar >ue las manos +an de la"arse aun cuando se utilicen guantes# El uso de los guantes no reempla4a el la"ado de manos por>ueL $ los guantes pueden tener de ectos no e"identes o romperse con el usoM $ las manos se contaminan al >uitarse los guantes# El otro punto importante es >ue los guantes Dcomo los la"ados de manosE +an de cambiarse entre cada paciente# %o respetar estas simples recomendaciones podra agra"ar las posibilidades de transmisin en lugar de e"itarla# !esa ortunadamente' en muc+os +ospitales de 5atinoamrica y el Caribe las

Local"6ac" n de los .ac"entes

posibilidades de contar con cuartos pri"ados son muy limitadas o ine&istentes# A pesar de lo anterior' deber< tratarse de mantener una racionalidad en la locali4acin de pacientes con en ermedades transmisibles' m<s si el paciente no es capa4 de cooperar en el mantenimiento de las precauciones# Siempre >ue sea posible' los pacientes con microorganismos de alto riesgo epidemiolgico deber<n ser colocados en cuartos pri"ados y con instalaciones de baNo y la"abo# En ocasiones se podr< aislar pacientes en cuartos dobles si comparten la misma in eccin y no +ay otros riesgos Daislamiento en co+orteE# En la mayora de los casos deberemos organi4ar los cuartos o salas con mCltiples pacientes para mantener las precauciones# Trans.orte de .ac"entes "n&ectados 5os pacientes in ectados >ue re>uieren de aislamiento solo se transportar<n cuando sea indispensable# Cuando se traslada un paciente es importanteL $ >ue se utilicen las barreras necesarias Dapsitos' cubrebocasE para reducir la posibilidad de transmisinM $ el personal a donde se en"a el paciente deber< ser alertado sobre las precauciones a mantenerM $ se le in ormar< al paciente sobre estas precauciones y su orma de colaborar# Cu3re3ocas5 m;scaras - otras 3arreras El uso de m<scaras' lentes y cubrebocas es Ctil para e"itar la transmisin de agentes inK

ecciosos# 5as indicaciones de su utili4acin deber<n a?ustarse a las necesidades y posibilidades de cada +ospital en cuestin# Actualmente e&iste un importante desacuerdo sobre las m<scaras >ue deben usarse en E,A en pacientes con tuberculosis# 5a situacin es irrele"ante para la mayora de los +ospitales de 5atinoamrica' puesto >ue los costos de las so isticadas m<scaras son inalcan4ables para los presupuestos de la mayora de los +ospitales del <rea# Con"iene seNalar adem<s >ue la pre"encin de la tuberculosis en particular se e ectCa con un alto ndice de sospec+a' e"itando la +ospitali4acin Dcuando es posibleE de los en ermos' iniciando tratamientos tempranos y locali4ando a los en ermos en <reas apropiadamente "entiladas' no con el uso de esca andras +ermticas Daun>ue ciertamente el riesgo se minimi4aE# Batas - ro.a .rotectora 5as batas y otras ropas protectoras se usan para e"itar la coloni4acin de la ropa y para proteger la piel de salpicaduras con sangre y otras substancias corporales# Su utili4acin depender< de las posibilidades y caractersK ticas de cada +ospital# E#u".o - otros art2culos Es particularmente importante >ue los dispositi"os pun4oKcortantes Dagu?as' +o?as de bisturE' sean desec+ados en contenedores de pl<stico rgido' no per orable# Estos contenedores deber<n estar distribuidos ampliamente y al alcance de donde se reali4an los procedimientos# !eber< tenerse cuidado >ue los contenedores sean utili4ados apropiadamente D>ue no se e&ceda su capaciKdadE para limitar los riesgos de accidentes#

Precauc"ones de a"slam"ento
5as precauciones de comprenden dos seccionesL aislamiento

La"ado de manos
Q 5<"ese las manos despus de tocar cual>uier luido o secrecin corporal' independientemente de >ue utilice guantes# 5<"ese las manos despus de >uitarse los guantes' entre contactos con pacientes y en cual>uier otra ocasin >ue considere apropiada D$/E# Q ,se ?abn simple a menos >ue en circunstancias particulares se recomiende otro tipo D$$E#

Q 5a primera y undamental corresponde a las .recauciones Est<ndar' >ue se +an diseNado para el cuidado de todos los pacientes' independientemente de su diagnstico# 5a implementacin de estas .recauciones Est<ndar es la estrategia primaria para un control de in ecciones e ica4# Q 5a segunda seccin corresponde a precauK ciones necesarias en pacientes espec icos y se denominan precauciones basadas en la transmisin' >ue ser<n usadas en pacientes con sospec+a de in eccin por patgenos epidemiolgicamente importantes' >ue se transmitan por "a area' gotas o contacto# 5as recomendaciones seNaladas a continuacin +an sido categori4adas de acuerdo a su undamentacinL )ategora I+: 6uertemente recomendada y apoyada en estudios bien diseNados# )ategora I0: 6uertemente recomendada y "islumbrada como e ecti"a por el <rea aun>ue no +ay estudios cient icos >ue lo a"alen# )ategora II: Se sugiere su implementacin pero podra no ser aplicable a todos los +ospitales# Sin recomendacin# %o +ay consenso >ue sugiera e icacia#

1uantes
,se guantes Dlimpios no estrilesE cuando to>ue secreciones' e&creciones' otros l>uidos u ob?etos contaminados# ,tilice guantes limpios antes de tocar membranas mucosas y piel no intacta# =emue"a los guantes despus de su uso antes de tocar cual>uier super icie u ob?eto no contaminado y l<"ese las manos D$/E#

-scaras, escudos faciales y lentes

,se estas protecciones durante procediK mientos o cuidados >ue puedan generar salpicaduras D$/E#

0ata
,se bata Dlimpia no estrilE para proteger la ropa en procedimientos >ue puedan ocasioK nar salpicaduras# 5<"ese las manos despus de remo"er la bata D$/E#

Precauc"ones Est;ndar
Estas precauciones deber<n ser usadas en todos los pacientes# siciones a la piel o mucosas' contaminacin de la ropa y trans erencia de microorgaK

-aterial de cuidado del paciente

Manipule todo el e>uipo o material usado en los pacientes de manera >ue se e"iten e&poK nismos al ambiente u otros pacientes# AsegCrese >ue el e>uipo reutili4able no se

use +asta >ue +aya sido adecuadamente limpiado y reprocesado# !escarte el material restante de manera adecuada#

Locali acin del paciente

Si es posible' colo>ue a los pacientes >ue contaminen el ambiente o a >uienes no pueden colaborar en un adecuado control de su +igiene' y las medidas de control' en un cuarto pri"ado# Si no es posible' consulte al ser"icio de en ermedades in ecciosas D$/E#

Ropa
5a manipulacin' transporte y proceso de ropa sucia o contaminada deber< e"itar e&posicin a piel y mucosas' la contamiK nacin de la ropa y la trans erencia de micoorganismos a otros pacientes y el ambiente D$/E#

Precauc"ones .or transm"s" n

Estas comprenden tres di erentes tipos de precauciones >ue se utili4aran en adicin a las .recauciones Est<ndar#

Salud laboral para patgenos transmitidos por sangre

Q .re"enga accidentes cuando utilice agu?as' +o?as de bistur y otros instrumentos o dispositi"os pun4oKcortantesM cuando mane?e instrumentos despus de los procedimientos' y cuando desec+e agu?as usadas# %unca ;reKencapuc+e; las agu?as usadas y tampoco diri?a las agu?as +acia alguna parte de su cuerpoM si es necesario reK encapuc+e usando una sola mano o utilice un dispositi"o para detener la capuc+a# %o retire las agu?as de las ?eringas desec+ables con la mano y no las rompa o doble# Colo>ue todos los ob?eKtos pun4oKcortantes en contenedores aproKpiados para su desec+o# Colo>ue las agu?as reusables en contenedores adecuados para en"iarlas a su limpie4a y esterili4acin D$/E# Q ,tilice pie4as de boca' bolsas de resucitacin u otros dispositi"os para "entilacin como una alternati"a para respiracin bocaKaKboca' particularmente en <reas donde las maniobras de resucitacin son esperables D$/E# Si no se dispone de cuarto pri"ado' procure instalar al paciente en un cuarto doble ?unto con otro paciente con el mismo diagnstico' si el riesgo de otra in eccin no e&iste# Si esto no es posible' consulte al ser"icio de en ermedades in ecciosas antes de asignarle cuarto D$/E#

Precauciones por "a area

5as precauciones para transmisin por la "a area deber<n establecerse ante el diagnstico o la sospec+a de una in eccin >ue se transmita por pe>ueNos nCcleos de gotas DUAmcE con microorganismos' >ue permanecen suspendidos en el aire y se pueden dispersar ampliamente D$/E# Local"6ac" n del .ac"ente $dealmente' el paciente se instalar< en un cuarto pri"ado conL $ presin negati"a monitori4adaM $ con un mnimo de seis cambios de aire por +oraM $ salida del aire al e&terior adecuada y' en caso de recircular' deber< el aire ser iltrado con iltros de alta e iciencia y monitori4ado#

Protecc" n res."rator"a ,se proteccin respiratoria el entrar al cuarto de un paciente con sospec+a o diagnstico de tuberculosis# %o entre al

cuarto si el diagnostico es sarampin o "aricela y usted es susceptible a esas in ecciones D$/E# Traslado del .ac"ente 5imite a lo esencial los traslados del paciente# Si es necesario' deber< usar una m<scara DcubrebocasE >uirCrgica D$/E# Precauc"ones ad"c"onales .ara .re0en"r la transm"s" n de tu3erculos"s Consulte las guas publicadas por el C!C y el captulo sobre salud del traba?ador +ospitalario#

Traslado del .ac"ente 5imite los mo"imientos y transporte del paciente a lo esencial# En caso de traslado' colo>ue una m<scara al paciente D$/E#

Precauciones de contacto
Adem<s de las .recauciones Est<ndar' se usaran las precauciones de contacto para pacientes espec icos con sospec+a o diagnostico de in eccin o coloni4acin con microorganismos epidemiolgicamente importantes' transmitidos por contacto directo con el paciente Dcontacto con las manos o pielKaKpiel >ue ocurre cuando la atencin del paciente re>uiere tocar su piel secaE' o contacto indirecto con super icies ambientales o artculos del paciente' as como su ropa de cama D$/E# Local"6ac" n del .ac"ente $nstale al paciente en un cuarto pri"ado# Si no es posible el cuarto indi"idual' colo>ue al paciente en un cuarto doble ?unto con otro paciente con el mismo diagnstico Del mismo microorganismoE' pero sin riesgo de otra in eccin# Si tampoco es posible lo anterior' considere la epidemiologa del microorgaKnismo y la poblacin de pacientes al deterKminar su sitio de internamientoM es con"eK

Precauciones para gotas

5as precauciones para gotas deber<n instalarse en pacientes con in ecciones por microorganismos transmitidos por gotas DSAmcE y >ue se generan al estornudar' toser o +ablar' o durante la reali4acin de procedimientos# Estas precauciones son en adicin a las .recauciones Est<ndar D$/E# Local"6ac" n del .ac"ente $nstale al paciente en un cuarto pri"ado# Si no +ay cuarto pri"ado ' localice al paciente ?unto con otro en cuarto doble con el mismo padecimiento' si no +ay riesgo de otra in eccin Dco+orteE# Si lo anterior no es posible' mantenga una distancia mnima de un metro entre el paciente in ectado y otros pacientes o "isitantes D$/E# $;scara <cu3re3oca= En adicin a las .recauciones Est<ndar' use una m<scara >uirCrgica cuando traba?e muy cerca del paciente Dmenos de un metroE#

niente contar con la asesora del ser"icio de en ermedades in ecciosas D$/E# La0ado de manos - uso de %uantes Adem<s del uso de guantes' como se recomienda para las .recauciones Est<ndar' con las precauciones de contacto deber<n usarse guantes al entrar al cuarto Dguantes limpios no estriles son adecuadosE# C<mbiese los guantes durante la acti"idad con el paciente despus de tener contacto con material in ectante >ue pudiera contener concentraciones ele"adas de microorgaK nismos Dmateria ecal' drena?e de +eridasE# Vutese los guantes antes de salir del cuarto y la"e sus manos inmediatamente con ?abn desin ectante# AsegCrese >ue despus de >uitarse los guantes y la"arse las manos no se to>ue ninguna super icie o artculo potencialmente contaminado' para e"itar el transporte del microorganismo uera del cuarto +acia otras <reas o pacientes D$/E# Batas Adem<s de usar la bata' como se indica para las .recauciones Est<ndar' una bata limpia no estril deber< usarse al entrar al cuarto' si se anticipa >ue su ropa puede tener contacto con el paciente' super icies ambientales' o artculos del paciente' o si el paciente es incontinente' o tiene diarrea' o una ileostoma' colostoma o drena?e de +eridas >ue no es contenido por los apsitos# Vutese la bata antes de de?ar el cuarto del paciente y asegCrese >ue su ropa no to>ue ninguna super icie potencialmente contaminada para e"itar >ue los microorgaK nismos sean transportados uera D$/E#

Traslado del .ac"ente 5imite los mo"imientos del paciente uera del cuarto Cnicamente a lo esencial# Si el paciente es transportado uera del cuarto asegCrese >ue las precauciones son manteK nidas' para minimi4ar el riesgo de disemiK nacin a otros pacientes y la contaminacin de e>uipo o super icies D$/E# Control am3"ental AsegCrese >ue los artculos del cuidado del paciente y las super icies de contacto sean limpiadas diariamente# Instrumentos m*d"cos En la medida de lo posible' procure >ue el e>uipo de traba?o rutinario y otros ob?etos como son estetoscopio' es igmomanmetro' termmetro y cmodo sean para uso e&clusi"o del paciente# Si esto no es posible' asegCrese >ue el e>uipo sea limpiado y desin ectado adecuadamente' antes de ser usado por otros pacientes D$/E# Precauc"ones ad"c"onales .ara .re0en"r la d"sem"nac" n de res"stenc"a a Vancom"c"na Consulte las recomendaciones espec icas del C!C al respecto#

+pego a las precauciones

E"alu peridicamente el apego a las recoK mendaciones descritas y use sus resultados para me?orarlo#

Resumen de los t".os de .recauc"ones - de los .ac"entes #ue las re#u"eren

Precauciones !stndar
,se .recauciones Est<ndar para el cuidado de todos los pacientes#

$ $ $ $ $

di teria D aringeaEM neumona por MycoplasmaM tos erinaM plaga neumnicaM in eccin por estreptococo' incluyendo aringitis' neumona o escarlatina en in antes#

Q 0tras in ecciones respiratorias "irales transmitidas por gotas son las siguientesL $ $ $ $ $ adeno"irusM in luen4aM paperasM par"o"irus /19M rubeola#

Precauciones de "a area

Adem<s de las .recauciones Est<ndar' use las precauciones de "a area para pacientes con sospec+a o diagnstico de en ermedades transmitidas por nCcleos de gotas# E?emplos de estas son las siguientesL $ sarampinM $ "aricela Dincluyendo Woster diseminadoEM $ tuberculosis#

Precauciones por contacto

Adem<s de las .recauciones Est<ndar' use las precauciones por contacto para pacientes con sospec+a o diagnstico de en ermedades <cilmente transmitidas por contacto directo con el paciente o sus ob?etos de uso personal# Algunos e?emplos de estas in ecciones son los >ue siguenL Q $n ecciones gastrointestinales' respiK ratorias' de la piel o de +eridas' o coloniK 4acin por bacterias con multiresistencia# 5as bacterias con resistencia Do multireK sistenciaE de importancia epidemiolgica ser<n determinadas de acuerdo a las polticas de cada +ospital particular# Q $n ecciones intestinales >ue re>uieren un ba?o inoculo Ddosis in ectanteE o pueden sobre"i"ir en el ambiente por largos perodos# E?emplos de lo anterior son los >ue siguenL $ Clostridiu% difficileM $ en pacientes incontinentes o >ue usan paNalL Esc.eric.ia coli 01A7LH7

Precauciones de gotas
Adem<s de las .recauciones Est<ndar' use las precauciones de gotas en pacientes con sospec+a o diagnstico de en ermedades transmitidas por gotas# Algunos e?emplos de estas son las siguientesL Q En ermedad in"asi"a por Haemop+ilus $n luen4ae tipo /' incluyendo meningitis' neumona' epiglotitis y sepsis# Q En ermedad in"asi"a por 2eisseria %eningitidis' incluyendo meningitis' neumona' y sepsis# Q En ermedad in"asi"a por Stre'tococcus 'neu%oniae' incluyendo meningitis' neumona' sinusitis y otitis media# Q 0tras in ecciones respiratorias bacterianas transmitidas por gotas son las siguientesL

Dentero+emorr<gicaE' S+igella' +epatitis A o rota"irus# Q 8irus parain luen4a o sincicial respiratorio y entero"irus en in antes# Q $n ecciones de la piel >ue son altamente contagiosas o >ue pueden ocurrir sobre piel seca# Algunos e?emplos son los siguientesL $ di teria Dcut<neaEM $ +erpes simple& Dneonatal o mucocutaneoEM $ impetigoM $ abscesos grandes DabiertosE' celulitis o Clceras de decubitoM $ pediculosisM $ sarnaM $ orunculosis por esta ilococo en in antesM $ sndrome de piel escaldada por esta iloK cocoM $ 4oster Ddiseminado o en inmunocomK prometidoEM

Q Con?unti"itis "iralI+emorr<gica# Q 6iebres +emorr<gicas "irales D iebre de 5assa o "irus MarburgoE#

Precauciones empricas adicionales

En la 2abla 3 se presentan algunas condiK ciones o sndromes clnicos >ue re>uieren precauciones empricas adicionales a las est<ndar para pre"enir la transmisin de patgenos pendientes de con irmacin# .ara una lista completa de las in ecciones >ue re>uieren precauciones re"ise las recomendaciones del C!C u otras publicaK ciones especiali4adas# ,na descripcin m<s detallada de estas rebasa las e&pectati"as de este Manual y' en principio' lo descrito es una gua apropiada y su iciente#

Ta3la ?! Cond"c"ones o s2ndromes cl2n"cos #ue re#u"eren .recauc"ones em.2r"cas ad"c"onales a las est;ndar .ara .re0en"r la transm"s" n de .at %enos .end"entes de con&"rmac" nA Precauc"on es em.2r"cas

S2ndrome cond"c" n cl2n"ca D"arrea 1# !iarrea aguda de probable etiologa en pacientes con paNal o incontinentes 9# !iarrea en adulto con +istoria de uso de antibiticos $en"n%"t"s

Pat %eno .otenc"al

.atgenos entricos Clostridiu% dificcile 2eisseria %eningitidis

Contacto Contacto (otas

E9antema o ras1 %eneral"6ado de et"olo%2a desconoc"da 1# .ete>uiasIe>uimosis y iebre 9# 8esculas 3# Maculopapular con catarro y iebre In&ecc"ones res."rator"as M!cobacteriu% tuberculosis 1# 2osI iebreIin iltrado en lbulos superiores en 8$HKnegati"o y ba?o riesgo de 8$H 9# 2osI iebreIin iltrado de cual>uier locali4acin en 8$HKpositi"o y riesgo alto de 8$H 3# 2os gra"e o paro&stica en poca de acti"idad de tos erina @# $n ecciones respiratorias como bron>uiolitis o di teria en in antes M!cobacteriu% tuberculosis Bordetella 'ertussis (otas 8irus parain luen4a o sincicial respiratorio Contacto 8a area 8a area 2eisseria %eningitidis 8aricela Sarampin (otas 8a area y contacto 8a area

R"es%o de m"croor%an"smos con mult"res"stenc"a 1# Historia de coloni4acin o in eccin con organismos multiresistentes 9# $n eccin de piel' de +erida o de "as urinarias en un paciente con +istoria reciente de +ospitali4acin o asilo donde sea pre"alente la resistencia mCltiple In&ecc"ones de 1er"das - de ."el

/acterias resistentes /acterias resistentes

Contacto Contacto

Heridas in ectadas o drenando >ue no pueden cubrirse

Sta'.!lococcus aureus, Estreptococo gpo# A

Contacto

J Estas recomendaciones deber<n ser adaptadas de acuerdo a los re>uerimientos y las condiciones locales# .ara asegurar un buen cumplimiento de estas recomendaciones empricas' cada +ospital deber< establecer sistemas para e"aluar de acuerdo a estos criterios a los pacientes como parte de los procedimientos de admisin y atencin#

(unc"ones de una un"dad de e."dem"olo%2a 1os."talar"a

De&"n"c" n de la un"dad
5a unidad de epidemiologa +ospitalaria o departamento de control de in ecciones de un +ospital' es el <rea encargada de la "igilancia y control de complicaciones in ecciosas y no in ecciosas >ue ad>uieran los pacientes durante su +ospitali4acin' as como a>uellas complicaciones in ecciosas >ue los traba?adores de la salud pueden ad>uirir en el desempeNo de su traba?o#

Atr"3uc"ones
Q Mantener en orma continua el programa de "igilancia y control de in ecciones nosocomiales# Q Emitir in ormacin mensual sobre los resultados de la "igilancia de complicaciones in ecciosas y no in ecciosas# Q !esarrollar semestralmente programas de educacin continua para el personal mdico y paramdico# Q .romo"er el tratamiento intra"enoso ambulatorio de a>uellos pacientes >ue lo re>uieran por tiempo prolongado' disminuyendo as tiempos de estancia +ospitalaria prolongada# Q .roporcionar medidas de seguridad a los traba?adores en riesgo de ad>uirir in ecciones en el desempeNo de su traba?o# Q Establecer un programa de control de calidad de la atencin mdica

E>em.lo de caso
A cont"nuac" n se .resenta un e>em.lo de caso en un 1os."tal dadoB 5a !i"isin de Epidemiologa Hospitalaria depende de la Subdireccin Mdica' y tiene ba?o su coordinacin los siguientes programasL Q 8igilancia y Control de $n ecciones %osocomiales# Q Control de Calidad de la Atencin Mdica# Q Educacin Continua Daspectos relacionaK dos con control de in ecciones' y "igilancia de accidentes para el personal de nue"o ingresoE# Q Clnica de Catteres# Q 8acunacin contra Hepatitis /# Q 8igilancia y Control de E&posiciones 0cupacionales en 2raba?adores de la Salud# Q .re"encin y !eteccin de 2uberculosis#

rea &2s"ca
5a !i"isin de Epidemiologa Hospitalaria se ubica en el segundo piso del +ospital' cerca de las <reas de +ospitali4acin y del laboratorio de microbiologa clnica#

Pro&es"onales #ue act:an

Q Je e de la !i"isin de Epidemiologa Hospitalaria# Q ,n mdico in ectlogo#

Q 2res en ermeras super"isoras# Q ,na en ermera especialista en epidemioK loga +ospitalaria# Q ,na secretaria#

Q =e"isar los in ormes del laboratorio de microbiologa clnica diariamente' entre ellos uroculti"os' +emoculti"os y otros di erentes culti"os para conocer los principales agentes patgenos causantes de las in ecciones nosocomiales# Q E&plorar sicamente a cada uno de los pacientes para detectar algCn tipo de complicacin' as como los dispositi"os in"asi"os Dlneas intra"asculares' catteres urinarios' circuitos de "entiladores mec<nicosE' para "eri icar si +ay cambio indicado# Q !ar a conocer los resultados de la "igilancia a tra"s de un in orme mensual >ue se presenta ante el Comit de Control de $n ecciones para ser discutido' y establecer medidas de pre"encin dirigidas a disminuir la recuencia de las in ecciones por medio de la "igilancia en el tiempo de duracin de dispositi"os in"asi"os Dlneas intra"asculares' catteres urinarios' circuitos de "entiladores mec<nicos' e>uipos de in usinE# Q 8igilar el cumplimiento de las disposiK ciones acordadas por el Comit de Control de $n ecciones# Q =e"isar la correcta indicacin y aplicacin de los di erentes tipos de aislamientos# Q !etectar y controlar brotes epidmicos# Q Super"isar los procedimientos de desinK eccin y esterili4acin de los di erentes e>uipos y materiales en la central de esterili4acin y e>uipos#

Naturale6a del tra3a>o

2raba?o de super"isin continua de todo paciente >ue ingresa al +ospital en riesgo de ad>uirir cual>uier tipo de complicacionesM coordinacin de la terapia intra"enosa ambulatoriaM "igilancia a la salud de los traba?adores y docencia a todo el personal#

Tareas t2."cas
,igilancia y control de infecciones nosocomiales
Q =eali4ar la "igilancia de todo paciente +ospitali4ado con riesgo de ad>uirir in ecciones relacionadas con las inter"enciones >ue se reali4an durante su estancia' por medio del recorrido diario de los ser"icios de +ospitali4acin' Dprimer' segundo' tercer y cuarto pisoE' unidad de terapia intensi"a' urgencias y' con menor recuencia' otras <reas como ciruga' CEXE' =&# endoscopa' ,EC' consulta e&terna y ser"icio de donadores# Q Conocer las tasas de incidencia de los di erentes tipos de in ecciones en las di"ersas <reas de +ospitali4acin# Q =e"isar cada uno de los e&pedientes' durante el internamiento del paciente o a su egreso' as como los in ormes de en ermera e indicaciones mdicas#

Programa de control de la calidad de la atencin mdica

Q =ecorrer diariamente los ser"icios de primer' segundo y tercer piso' ,2$ y urgenK

cias' para re"isar a cada uno de los pacientes y detectar algCn tipo de complicacin no in ecciosa# Q =e"isar cada uno de los e&pedientes de los pacientes' ya sea durante su internaK miento o al egreso' ya >ue es un documento >ue apoya la deteccin de complicaciones no in ecciosas y as se puede consignarlas# Q =e"isar +o?as de en ermera' indicaciones mdicas y tar?etas de medicamentos para la deteccin de omisiones en tratamientos# Q .resentar la in ormacin obtenida de la "igilancia de complicaciones no in ecciosas#

con un es>uema de 3 dosis BK1K6 meKses con re"acunacin cada A aNos# Q Elaborar olletos de in ormacin sobre el programa de "acunacin# Q Solicitar armacia# las "acunas necesarias a la

Q 5le"ar un control del personal "acunado y de nue"o ingreso >ue la re>uiera#

Programa de pre"encin y deteccin de la tuberculosis

Q !eteccin de pacientes con probable tuberculosis para indicar oportunamente el aislamiento respiratorio' >ue consistir< en ubicar al paciente en cuarto aislado con presin negati"a' bolsa para desec+os' y cubrebocas de alta e iciencia# Q 8eri icacin del aislamiento completo# Q Aplicacin de la prueba de Mantou& los das lunes'martes y "iernes de todo el aNo al personal en riesgo de ad>uirir esta in eccin# Q 5ectura de la reaccin a la prueba' los das lunes' ?ue"es y "iernes#

Programa de educacin continua

Q $mpartir el programa de educacin continua dos o tres "eces al aNo con un promedio de 9B +oras' al personal de base y de nue"o ingreso' entre ellos en ermera' au&iliares de en ermera' intendencia' a anadores' mdicos internos y residentes de medicina interna# Q Elaborar el programa en base a temas de inters para la pre"encin y control de in ecciones nosocomiales# Q =eunir el e>uipo tcnico y +umano para desarrollar el programa#

,igilancia y control de accidentes en los traba(adores de la salud del #ospital

Q Super"isar procedimientos >ue pongan en riesgo la salud del traba?ador' Dtoma de muestras sanguneas' mane?o de pun4ocorK tantesE# Q 8eri icar el buen uso de contenedores para ob?etos pun4ocortantes# Q =egistrar los casos de e&posicin ocupaK cional >ue el personal a ectado noti i>ue espont<neamente#

Programa de "acunacin #epatitis 0

Q .roporcionar proteccin a los traba?aK dores del +ospital' >ue se encuentran en riesgo potencial de ad>uirir in eccin por "irus de +epatitis /' mediante la aplicacin de "acuna recombinante contra "irus H/# 5a "acuna se aplica los das ?ue"es de cada semana durante todo el aNo' de * a 9B +oras

Q =eali4ar el interrogatorio a la persona a ectada para medir el riesgo de posible contagio y proporcionarle in ormacin sobre los riesgos' as como tomar las medidas necesarias# Q 2omar muestra sangunea basal para H/' HC' 8$H' y mantener seguimiento serolK gico trimestralmente durante un aNo# Q Aplicar "acunacin contra H/ en caso de >ue la persona no la +aya recibido aCn#

Q .rimera entre"ista con el paciente y el amiliar para dar sesin introductoria apoy<ndose en el Manual del Mane?o de Catteres en casa' y solicitar el material y e>uipo necesario# Q !esarrollar un taller para el paciente yIo amiliar sobre los cuidados >ue deber< tener para el catter# Q 0bser"ar el desarrollo del procedimiento por el paciente yIo amiliar e"aluando su capacidad y as dar citas posteriores# Q Mantener ba?o super"isin al paciente +asta el retiro de su catter#

)lnica de catteres
Q Captura de pacientes >ue re>uieran de tratamiento intra"enoso ambulatorio por tiempo prolongado' pre"ia "aloracin socioK econmica#

Des"n&ecc" n - ester"l"6ac" n

Ant"s*.t"cos - des"n&ectantes
5a necesidad de desin eccin depende del riesgo de in eccin in"olucrado con el uso de los di"ersos instrumentos utili4ados en el cuidado del paciente# Spaulding describi tres categoras de instrumentos de acuerdo al riesgo de in eccin y al ni"el de descontaminacin >ue necesitan# 5as categoras sonL criticas' semicrticas y no crticas# 5os instrumentos llamados crticos' o de alto riesgo' son a>uellos >ue entrar<n a te?idos estriles o al sistema "ascular' por lo >ue es crtico >ue estos instrumentos estn estriles DlibresE de cual>uier organismo' incluyendo esporasM e?emplos de estos instrumentos incluyenL instrumentos >uirCrgicos' catteres urinarios o "asculares' agu?as' prtesis o implantes# Es recomendable comprar estos instrumentos estriles o esterili4arlos con autocla"e Dsi es posibleE' o si se trata de ob?etos termol<biles' deber<n esterili4arse con &ido de etileno o' en caso de no poder utili4ar los anteriores' con substancias >umicas para este propsito' comoL glutaK ralde+ido' ormalde+ido' <cido peractico' etc# Si se "an a emplear esterili4antes >umicos es muy importante >ue los instruK mentos estn per ectamente limpios' >ue se sometan a estas substancias por tiempo suficiente' y en las condiciones ideales para cada compuesto DpH' temperaturaE# 5os instrumentos llamados semicrticos son a>uellos >ue estar<n en contacto con membranas mucosas o piel no intacta# 5os instrumentos en este caso deber<n estar libres de cual>uier organismo' sin embargo'

pueden estar presentes esporas' ya >ue en general las membranas mucosas son resisKtentes a la in eccin por esporas# Si es posible' se recomienda esterili4ar estos instrumentos' ya >ue en muc+as ocasiones es m<s barato >ue otros mtodos' sin embargo' esto no es esencial# El C!C de Atlanta' E,!A' recomienda la desin eccin de alto ni"el para estos instrumentos semicrticos' >ue incluyenL endoscopios' termmetros' y e>uipo utili4ado para anestesia o terapia respiratoria# 6inalmente' el e>uipo no crtico es a>uel >ue estar< en contacto con la piel intacta pero no con membranas mucosas' comoL la ropa de cama' batas' cmodos' cubiertos' muebles' super icies ambientales# .ara este Cltimo grupo de instrumentos la limpie4a con detergente podr< ser su iciente# 5a mayora de los organismos patgenos pueden clasi icarse en cinco gruposL Q /acterias ormadoras de esporas' como Bacillus antracis' Clostridiu% botulinu% y Clostridiu% tetani# Q /acterias "egetati"as' como Sal%onella' $seudo%onas' Sta'.!lococcus' M!co3 bacteriu% tuberculosis# Q 8irus lipo licos' como +erpes simple&' citomegalo"irus' +epatitis /' "irus de inmunode iciencia +umana# Q 8irus sin lpidos o +idro licos' como co&sacQie' polio"irus' rino"irus# Q Hongos' como 1lternaria' Candida' Coccidoides# 1s'ergillus'

5as esporas bacterianas son las m<s resistentes al e ecto de desin ectantes' seguidos por micobacterias' "irus +idro K licos' +ongos' bacterias "egetati"as y' inalmente' "irus con membranas lpidicas#

Q !e acuerdo a los componentes >umicosL compuestos deri"ados del cloro' per&ido de +idrgeno' yodo oros' alco+oles' compuestos enlicos' aminas cuaternarias' clor+e&idina# Q !e acuerdo al tipo de microorganismos >ue destruyenL esporicidas' micobacteriKcidas' ungicidas' "irucidas' y par<sitocidas#

.efiniciones
Des"n&ectante .roducto diseNado para destruir microK organismos' e&cepto esporas' en ob?etos utili4ados para el cuidado del paciente o en super icies DinanimadasE ambientales# Ant"s*.t"co Es un compuesto >umico utili4ado e&ternamente en la piel o alrededor de +eridas en un intento de limitar la coloni4acin >ue pudiera causar in eccin# Ester"l"6ac" n Es la completa eliminacin o destruccin de toda orma de "ida microbiana ya sea por medios sicos o >umicos#

Des"n&ectantes
+lco#ol
5os compuestos m<s comCnmente utili4ados son el alco+ol etlico y el isoproplico# Estos compuestos son desin ectantes de accin intermedia# Son bactericidas y ungicidas# El alco+ol etlico es ampliamente "irucida' sin embargo' el alco+ol isoproplico destruye solamente "irus >ue contienen lpidos# Ambos son potentes tuberculocidas' aun>ue carecen de acti"idad en contra de esporas bacterianas' por lo >ue no deben utili4arse como esterili4antes# Su acti"idad disminuye r<pidamente cuando se utili4an a concentraKciones menores al ABG' por lo >ue deben utili4arse concentraciones del 6B al 9BG# Sus des"enta?as incluyenL

)lasificacin
Q !e acuerdo a la capacidad de desin eccin' los desin ectantes se clasi ican en tres gruposL $ grado altoL destruyen toda clase de organismos con e&cepcin de esporas bacterianasM $ grado intermedioL destruyen micobacteK rias' bacterias' y la mayora de "irus y +ongosM $ grado ba?oL destruyen la mayor parte de bacterias' algunos +ongos' y algunos "irus#

$ disuel"en las montaduras de los lentes de algunos instrumentos pticosM $ producen dilatacin y endurecimiento de materiales pl<sticos incluyendo el polietilenoM $ se acumulan en materiales de +ule' por lo >ue pueden producir irritacin de piel y mucosasM $ se e"aporan r<pidamente' por lo >ue su uso como desin ectantes de super icies ambientales es limitado# Se emplean recuentemente para la desin ecK cin de termmetros' "iales de medicamenK

tos con dosis mCltiples' estetoscopios' endoscopios' y las super icies e&ternas de algunos e>uipos#

+minas cuaternarias
5os compuestos m<s comunes son el cloruro de ben4alconio y el cloruro de cetilpiridinium# Se consideran desin ectantes de ba?o ni"el' y aun>ue in +itro se +a in ormado >ue tienen buena acti"idad en contra de gram positi"os' en condiciones +abituales de uso' su acti"idad es sumamente limitada# Se +an noti icado numerosos brotes relacionados con la contaminacin de estos compuestos' especialmente por gram negatiK"os' y debido a su acti"idad in +itro contra gram positi"os se +an utili4ado como in+ibidores Dde gram positi"osE en medios utili4ados para el crecimiento de micoKbacterias# Estos compuestos se inacti"an r<pidamente en presencia de material org<nico' algodn' protenas y gram negati"os# !ebido a lo antes mencionado' el uso de estos compuesK tos es sumamente limitado y pr<cticamente se +an abandonado# Algunos compuestos se utili4an para el aseo del +ospital en <reas comunes no contaminadas con sangre u otros l>uidos corporales#

Concentraciones de 1BB ppm son su icientes para destruir bacterias "egetati"as# Es "irucida a concentraciones de 19K9#9AB ppm' aun>ue para el caso de polio"irus se re>uieren concentraciones al menos de 1#ABB a 9#9AB ppm despus de 1A minutos de e&posicinM concentraciones de +asta 1B#BBB ppm son necesarias para destruir esporas# Entre sus "enta?as se encuentran el no producir substancias t&icas y el no de?ar residuos# Es altamente corrosi"o Desta des"enta?a puede disminuirse modi icando su pHE e inestable cuando se diluye DdisminuKyendo r<pidamente su acti"idadE#

)loro
Soluciones de cloro en concentraciones de B'BA a B'AG D1L1BBI1L1B de +ipoclorito de sodio al A'9AGE de cloro libre son consideKradas generalmente como desin ectantes de accin intermedia# Soluciones al B'AG tienen un amplio espectro' ya >ue son esporicidas' tuberculocidas' e inacti"an bacterias "egetati"as' adem<s de ser ungicidas y "irucidas# Su uso esta limitado debido a su gran e ecto corrosi"o# Es uno de los desinK ectantes pre eridos para descontaminar super icies contaminadas con sangre u otros l>uidos corporales Ddilucin 1L1B de una solucin al A'9AG de +ipoclorito de sodio pro"ee A#BBB ppm de cloro# En general' se considera >ue se re>uieren 1#BBB ppm para destruir M# tuberculosis' aun>ue se recoKmienda limpiar pre"iamente la super icie contaminada para disminuir el riesgo de inacti"acin en presencia de material org<nico#

2cido peractico
Combinaciones de <cido peractico con per&ido de +idrgeno se utili4an como desin ectantes de m<>uinas +emodiali4aK doras# El <cido peractico es muy acti"o' ya >ue concentraciones de B'BB1 a B'9G son germicidas# 5as concentraciones necesarias para producir este e ecto "aran dependiendo del tipo de desin eccin >ue se re>uiere#

/ormalde#ido
El ormalde+ido se encuentra principalmente en orma de solucin acuosa llamada ormaK

lina' la cual contiene ormalde+ido al 37G# Esta solucin se considera bactericida' tuberKculocida y "irucida# 5as concentraciones necesarias para producir este e ecto son 9'A' @' y *G' respecti"amente# 5a ormalina tiene tambin acti"idad esporicida' sin embargo' para lograr este e ecto son necesarias concentraciones del @G o m<s' por al menos 9 +oras# 5os compuestos con alco+ol se consideran esterili4antes >umicos' y las soluciones acuosas como desin ectantes de alto ni"el# Su uso est< limitado por la produccin de gases irritantes' el uerte olor >ue produce y su posible papel como carcingeno#

!ebe emplearse en +abitaciones bien "entiK ladas ya >ue su uso se acompaNa de la proK duccin de gases >ue son sumamente irritanKtes para los o?os y las "as respiratorias# Se recomienda utili4ar guantes' y mascarilla >ue prote?a "as areas y o?os#

3odforos
5a tintura de yodo se utili4a principalmente como antisptico' y los yodo oros se utili4an como desin ectantes y como antispticos# Estos compuestos se consideran desin ecKtantes de tipo ba?o o intermedio dependiendo de su concentracin# 5os yodo oros resultan de la combinacin de yodo con un agente >ue permite disminuir la natural insolubiKlidad del yodo# El m<s comCn de estos compuestos es la poli"inilpirrolidona# Estos compuestos son bactericidas' micobacteKricidas y "irucidas# Sin embargo' re>uieren de largo tiempo de e&posicin para destruir ciertos "irus y +ongos# 5os yodo oros se utili4an principalmente como antispticos y' ocasionalmente' como desin ectantes' especialmente de e>uipos de +idroterapia' termmetros y endoscopios# Es muy importante >ue los compuestos ormuK lados como antispticos no se utilicen como desin ectantes ya >ue poseen menor cantidad de yodo libre y por lo tanto tienen menor acti"idad germicida# 5a acti"idad germicida de estos compuestos se "e disminuida de manera importante por la presencia de material org<nico' por lo >ue es esencial la apropiada limpie4a de los mismos#

1lutaralde#ido
Este es el compuesto >umico m<s comCnK mente utili4ado para la desin eccin de endoscopios e instrumentos utili4ados en terapia respiratoria o anestesia# Es un desin ectante de alto ni"el cuando se encuentra en soluciones acuosas con pH <cido' y esterili4ante >umico cuando se encuentra acti"ado DpH alcalinoE' sin embargo' su acti"idad disminuye r<pidaK mente durante su almacenamiento o uso# Es importante tener en cuenta >ue la dilucin del glutaralde+ido resulta en compuestos con menor acti"idad' por lo >ue se recomienda re"isar cuidadosamente las recomendaciones del abricante Dtiempo de contacto' concenKtracinE antes de emplearlo como esteriliK4ante# Esto es especialmente importante si se reutili4a' ya >ue en este caso deber<n tenerse en cuenta la intensidad y tipo de uso m<s >ue el tiempo de la dilucin# Soluciones alcalinas de glutaralde+ido Dcomo glutaralde+ido al 9G pH 7'AK*'AE destruyen bacterias "egetati"as en menos de 9 minutos' +ongos y "irus en 1B minutos' M# tubercuKlosis en 9B a 3B minutos' Mycobacterias atpicas en 6B minutos y esporas en 3 +oras#

)lor#e4idina
Es un antisptico con e&celente acti"idad en contra de bacterias "egetati"as gram positiK"as y gramKnegati"as# $n+ibe bacilos <cidoKalco+ol resistentes pero no los destruye# !isminuye r<pidamente la in ecti"idad de

"irus lipo licos# 5a mayora de los +ongos son susceptibles a clor+e&idina' sin embarK go' e&iste "ariacin entre las di erentes especies# %o es esporocida# 5a acti"idad bactericida de clor+e&idina sobrepasa la de concentraciones similares de yodopoli"inilK pirrolidona' triclosan y la de otros antispK ticos# !ebido a su e ecto residual pre"iene el crecimiento de microorganismos en la piel# En algunos estudios comparati"os con alcoK +ol' los traba?adores de un +ospital se la"aK ron m<s recuentemente las manos cuando clor+e&idina era el antisptico disponible#

Se recomienda su uso en <reas de alto riesgo' para la desin eccin de las manos del ciru?ano y el campo >uirCrgico# En la 2abla @ se muestran los desin ectantes m<s comCnmente utili4ados ' as como el grado de desin eccin >ue producen# En la 2abla A se muestran las recomendaciones para mane?o de instrumental de acuerdo a los ni"eles crtico y semicrtico#

Ta3la C! Act"0"dad de d"st"ntos des"n&ectantes

Com.uesto Cloro $odo .er&ido de +idrgeno Alco+oles

Concentrac" n 9L1BBB D1BB ppmE 3BKAB ppm 3K9AG 6BK9AG

N"0el de des"n&ecc" n $ntermedioI ba?o $ntermedio $ntermedio $ntermedio

B T T T T

VL T T T T

V+ T T K K

$ T T T

+ T T T

$ecan"smo de acc" n $E'!.'$A%

Usos pisos botellas de lentes contacto termmetros' endoscopios' sup e&ternas

K K K

=. =0H !.

6enoles Aminas cuaternarias Acido peractico Clor+e&idina (lutaralde+do

B#@KAG B#@K1#6G B#BB1KB#9 B#BAG 9G

$ntermedioI ba?o /a?o Alto /a?o Esterili4ante >umico

T T T T T

T T T T T

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K K T K T

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K K T K T

$E $E#!. 0&idante Citopl<smico Al>uilacin de A!%' A=% pisos' muebles e>uipo de di<lisis antisptico instrumentos termol<biles

Cla"eL /Y bacterias' 85Y"irus lipo licos' 8HY"irus +idro licos' MYmicobacterias' HY+ongos' EYesporas' $EY inacti"acin en4im<tica' !.Ydesnaturali4acin de protenas' $A%Yinacti"acin de <cidos nucleicos#

Ta3la D! Recomendac"ones .ara des"n&ecc" n de d"st"ntos "nstrumentos

Instrumento 0b?etos lisos de super icies duras Sem"cr2t"co alco+ol etlicoIisoproplico D7BK9BGE ormalde+ido D*GE Ialco+ol D7BGE yodo oros Dyodo a ABB ppmE enol Dsolucin acuosa 3GE +ipoclorito de sodio D1BBB ppmE ormalina acuosa D ormalde+ido @BGE glutaralde+ido 9G yodo oros Dyodo a ABB ppmE enol Dsolucin acuosa 3GE glutaralde+ido 9G alco+ol etlicoIisoproplico D7BK9BGE yodo oros Dyodo a ABB ppmE enol Dsolucin acuosa 3GE glutaralde+ido 9G ormalina acuosa D ormalde+ido @BGE glutaralde+ido 9G alco+ol etlico D7BK9BGE glutaralde+ido 9G KKKKKK T"em.o 3B minutos Cr2t"co ormalde+ido D*GE Ialco+ol D7BGE &ido de etileno ormalina acuosa D ormalde+ido @BGE glutaralde+ido 9G calor seco T"em.o 1* +oras =6J 19 +oras 1B +oras =6J

Catteres' tubos de +ule 2ubosI catteres de polietileno

3B minutos 3B minutos

&ido de etileno calor seco ormalde+ido D*GE Ialco+ol D7BGE &ido de etileno ormalina acuosa D ormalde+ido @BGE glutaralde+ido 9G calor seco &ido de etileno ormalina acuosa D ormalde+ido @BGE glutaralde+ido 9G ormalde+ido D*GE Ialco+ol D7BGE &ido de etileno glutaralde+ido 9G &ido de etileno ormalina acuosa D ormalde+ido @BGE glutaralde+ido 9G calor seco

=6J =6J 1* +oras =6J 19 +oras 1B +oras =6J =6J 19 +oras 19 +oras 1* +oras =6J 1B +oras =6J 19 +oras 1B +oras =6J

$nstrumentos con lentes 2ermmetros DoralIrectalE $nstrumentos con +erra?es

3B minutos 3B minutos KKKKK

J 8er recomendaciones del abricante#

$*todos de ester"l"6ac" n
,apor
8apor ba?o presin es uno de los mtodos m<s comCnmente utili4ados para producir esterili4acin# 5a esterili4acin es producida debido a las altas temperaturas alcan4adas por el "apor gracias a las grandes presiones a >ue se somete# El calor y la +umedad son esenciales para la completa esterili4acin' por lo >ue se recomienda >ue los pa>uetes colocados en el autocla"e estn libres de aire' yIo en"ol"erse en materiales >ue impidan la <cil penetracin del "apor#

!ependiendo del tamaNo y material a esteriK li4ar' una "e4 >ue alcan4a una temperatura de por lo menos 191C' la esterili4acin ocurrir< en 1A a @A minutos# 5as siguientes son recomendaciones generaKles para reali4ar esterili4acin con autocla"e Dse recomienda siempre seguir las instrucciones del abricanteEL Q 5os pa>uetes a esterili4ar deben ser no mayores de 3B&AB cm y no pesar m<s de A'A Zg# Q Es recomendable de?ar un espacio de 1K9 cm entre cada pa>uete y acomodarlos en orma "ertical#

Q 5os pa>uetes deber<n en"ol"erse con doble en"oltura con lino' algodn' papel o materiales sintticos# Q 5os pa>uetes deber<n ser sellados cuidadosamente con cinta para autocla"e# 5a cinta para autocla"e tiene la propiedad de cambiar de color cuando el ciclo de esterili4acin +a terminado# %o es necesario colocar cinta de autocla"e en el interior del pa>uete# Q Colocar ec+a de esterili4acin y ec+a en la >ue el contenido se espera no estar< estril# El tiempo de esterilidad depende del material utili4ado en la en"oltura y de el sitio de almacenamiento Das' por e?emplo doble en"oltura y almacenamiento en sitos cerrados es me?or >ue en"olturas Cnicas y almacenamiento en gabinetes abiertos# Q Semanalmente se deber<n reali4ar e"aluaKciones de la calidad de esterili4acin utiliK

4ando preparaciones comerciales con esporas de Bacillus stearot.er%o'.ilus# !e ser positi"os se deber< repetir' y si ste es positi"o' entonces se deber< re"isar el autocla"e# 5a presencia de resultados positi"os >ue no son con irmados con una segunda prueba no son ra4ones para reKesterili4ar los pa>uetes# Q 5os pa>uetes no se considerar<n estriles en caso deL mo?arse' caer al suelo o despeK gamiento de la cinta ad+esi"a# ,na alternati"a al uso de autocla"e' es el uso de ;ollas de presin;' donde ba?o el mismo principio de presin y "apor a altas temperaturas se puede esterili4ar instruKmental >uirCrgico# Es importante recordar >ue debe +aber su iciente espacio para >ue el "apor pueda penetrar todos los materiales a esterili4ar# Se recomienda utili4ar alguno de los mtodos de control de esterilidad para establecer el tiempo adecuado de esterili4aKcin#

Ta3la E! Durac" n de ester"l"dad

Durac" n de ester"l"dad T".o de en0oltura Capa Cnica de muslinJ Ddos capasE !oble en"oltura de muslin Dcada una doble capaE En"oltura Cnica con papel crep de dos "istas .apel crep de dos "istas Dcapa CnicaE sobre en"oltura Cnica de muslin Ddos capasE En"oltura Cnica de muslin Ddos capasE selladas con 3 milipolietileno Almac*n cerrado 1 semana 7 semanas * semanas K K Almac*n a3"erto 9 das 3 semanas 3 semanas 1B semanas 9 meses

DAdaptado de Mallison ( 6 y Standard .(# Sa e Storage 2imes or Sterile .acQs# Hos'itals 197@M@*L77E

J .apel grado mdico#

)alor seco
.roductos petro>umicos' pol"os' y compleK ?os instrumentos >ue no pueden desarmarse o con ilos >ue pudieran daNarse por el calor +Cmedo' yIo cristalera' pueden ser esteriliK 4ados en esterili4adores de aire caliente# El muslim es un adecuado papel para en"oltura# Estos esterili4adores deber<n monitori4arse semanalmente con esporas de Bacillus stea3rot.er%o'.ilus# 5a esterili4acin con estos aparatos generalmente tarda de 1 a 6 +oras dependiendo de la temperatura utili4ada#

0tra des"enta?a es >ue despus de esteriliK4ados los ob?etos e&puestos a &ido de etileno deben airearse por lo menos de *K19 +oras lo cual retrasa considerablemente su reutili4acin# 5as siguientes son recomendaciones para el uso de &ido de etilenoL $ limpiar cuidadosamente los ob?etos a esterili4arM $ en"ol"er en muslin' papel o en papeles comerciales +ec+os de celo <n' polipropileno' cloropoliK"inilo' o polietilenoM $ colocar indicador de esterili4acin en la parte e&ternaM $ el control de calidad debe +acerse semanalmente con Bacilus subtilisM $ ob?etos >ue contengan poros' como pl<sticos o +ule' deber<n de?arse en un gabinete abierto' para asegurar la e"aporacin de residuos de &ido de etileno >ue pudieran +aberse acumulado durante la esterili4acinM $ despus de abrir la puerta del esterili4ador es recomendable >ue el personal de?e la +abitacin por al menos A minutosM $ airear mec<nicamente a ABK6BC durante *K 19 +oras# !e no disponerse aireacin mec<nica' el tiempo de deto&i icacin a 9BC es de +asta 7 das#

Productos $umicos
5a esterili4acin con estas sustancias no se recomienda rutinariamente' a e&cepcin de a>uellos ob?etos >ue no pueden someterse a &ido de etileno# .ara esto se +a utili4ado glutaralde+do' per&ido de +idrgeno al 6G' <cido peractico# (eneralmente re>uieren de largos perodos de tiempo D1BK 1* +orasE# D8er 2abla AE#

!sterili acin con 4ido de etileno

$ndicada para ob?etos reutili4ables >ue pudieran ser daNados con "apor# Su acti"idad depende de la al>uilacin de grupos sul +idrilo' amino' carbo&ilo' enol' e +idro&ilo de protenas' !%A y =%A de clulas en estado "egetati"o# Adem<s de la concentracin del gas' la temperatura' la +umedad y tiempo de e&posicin son actores indispensables para su accin adecuada# 5as des"enta?as de este mtodo radican en >ue el &ido de etileno es t&ico y potencialmente mutagnico' por lo >ue la +abitacin donde se encuentre el aparato debe estar bien "entilada# !ebe as mismo' determinarse peridicamente el grado de e&posicin de los traba?adores al &ido de etileno' el cual deber< ser menor de 1 ppm#

Control de cal"dad
Al utili4ar un desin ectante o un esterili4ante >umico es importante considerar todas las "ariables >ue pudieran alterar la correcta desin eccin# ,no de los errores m<s comunes consiste en suponer >ue las diluciones de los desin ectantes producen incrementos iguales en el tiempo necesario para producir la desin eccin' sin embargo' es importante tener en cuenta el e&ponente de concentracin' el cual es una medida del

e ecto de la concentracin del desin ectante en la produccin de muerte celular# As' por e?emplo' el e&ponente de concentracin del cloruro de ben4alconio es 1 y el del enol es 6' por lo >ue si se diluyen al ABG estos compuestos' se producira un incremento del doble en el tiempo necesario para producir desin eccin con el cloruro de ben4alconio' pero en el caso del enol aumentara el tiempo neceKsario de desin eccin 96 D39 "ecesE# ,na e&cepcin a esta regla son los compuestos del iodo' los cuales es necesario diluir para obtener la cantidad de iodo m<&ima posible' la cual es responsable de la desin eccin' por lo >ue soluciones concentradas de estos productos son en general menos e icaces >ue a>uellas diluidas Ddentro de ciertos lmitesE# 0tro error comCn es suponer >ue el desinK ectante es capa4 de reali4ar su e ecto independientemente de la cantidad de materia org<nica presente' sin embargo' la presencia de suero' sangre' pus o materia ecal producen una barrera mec<nica para la

penetracin del desin ectante' adem<s de ormar compuestos >ue en general resultan tener menor o ninguna acti"idad germicida# Esto mismo se aplica a la presencia del material org<nico en el interior de tubos o catteres' por lo cual se recomienda tanto una adecuada limpie4a del material a desin ectar' como utili4ar los desin ectantes a las concentraciones y condiciones DpH' temperatura' tiempo de e&posicinE recomendadas por el abricante Dlas cuales deben re"isarse peridicamenteE# S se recomiendan' en cambio' pruebas peridicas para establecer la calidad de la esterili4acin con el uso de indicadores biolgicos D"er control de esterili4acinEM el desarrollo de protocolos para la limpie4a y desin eccin del instrumentalM la elaboracin de registros >ue incluyan in ormacin detallada sobre el seguimiento de dic+os protocolos' los cuales e"entualmente permitir<n asegurar la calidad de los mismos#

("nalmente5 es "m.ortante se4alar #ue no se recom"endan el cult"0o o &um"%ac" n de ;reas am3"entales5 o el cult"0o de soluc"ones o "nstrumentos ad#u"r"dos en &orma est*r"l o ester"l"6ados en el 1os."tal5 de manera rut"nar"a!

El la3orator"o de m"cro3"olo%2a en el control de "n&ecc"ones

El laboratorio de microbiologa es uno de los componentes m<s importantes de un programa de control de in ecciones por lo >ue la adecuada comunicacin con su personal redundar< en un claro bene icio para el programa y el +ospital mismo# 5a discusin sistem<tica de los problemas clnicos o ambientales con los microbilogos clnicos permite no solo la toma de me?ores y prontas decisiones sino' adem<s' estimula el desarrollo de nue"os y m<s e icientes mecanismos de identi icacin y "igilancia epidemiolgica# El laboratorio tiene el papel undamental de apoyar las acti"idades de "igilancia epideK miolgica' a tra"s deL $ identi icacin de microorganismos responsables de in ecciones nosocomialesM $ in orme de patrones de susceptibilidad a distintos antimicrobianosM $ desarrollo y aplicacin de mtodos para el establecimiento de microorganismos como responsables de brotes epidmicosM $ culti"o de personal' pacientes' instrumenK tal o super icies ambientales para establecer patrones de coloni4acin en caso de epidemiasM $ educacin del personal de salud#

e"aluacin de la misma' elaboracin de tinciones Dgram u otras en su casoE' el inculo en adecuados medios de culti"o' incubacin a la temperatura y por el tiempo adecuados' etc# El laboratorio de microbiologa debe estimular la educacin del personal mdico y paramdico en la adecuada toma y transporte de muestras al laboratorio# Siempre >ue sea posible el laboratorio deber< asesorar al personal en los cuidados especiales >ue deber<n tomarse cuando se trate de resol"er brotes epidmicos yIo mane?o de l>uidos o substancias corporales in ecciosos# El uso de eti>uetas >ue indi>uen >ue se trata de muestras potencialmente in ecciosas es Ctil' sin embargo' ya >ue en un nCmero importante de pacientes no es posible conocer todos los antecedentes es recomendable mane?ar todas las muestras como si lo ueran# Algunos par<metros permiten sospec+ar errores en la toma de muestras' como lo es el aislamiento de mCltiples patgenos de uroculti"os procedentes de pacientes sin catteres urinarios' culti"os negati"os en pacientes cuyas tinciones iniciales de gram mostraron microorganismos' etc# 5a calidad de la muestra puede tambin ser e"aluado con la tincin de gram' especialmente de esputo# Es importante mantener comunicaKcin con el personal mdico >ue solicita el culti"o' ya >ue en ocasiones una muestra de esputo con pocos leucocitos podra ser importante en un paciente neutropnico# 5a identi icacin de microorganismos deber< ser por lo menos al ni"el de especies' sin embargo' en algunas ocasiones' especialKmente si se desea resol"er el origen de un

Ident"&"cac" n de m"cro' or%an"smos

El aseguramiento de la calidad de la identi icacin' incluye no solamente la propia identi icacin sino la correcta toma de muestra' identi icacin' transporte pronto y adecuado al laboratorio' mane?o y

brote o epidemia' se deber<n utili4ar otros mtodos >ue permitan la di erenciacin intraespecie D"er m<s adelanteE# !i"ersos mtodos de identi icacin bacteriana se +an desarrollado recientemente# .robablemente los m<s e icientes son los automati4ados' >ue en +ospitales con largos "olCmenes permiten adem<s de estandari4ar la metodologa de identi icacin' disminuir los costos# Sin embargo' su precio es pro+ibiti"o para la mayora de los +ospitales' por lo >ue los macromtodos bio>umicos continCan siendo la me?or alternati"a# En cual>uier caso' es importante desarrollar manuales de procediKmientos para la correcta interpretacin y uso de las di"ersas pruebas bio>umicas' as como el de e"aluar peridicamente la calidad de los reacti"os prob<ndolos con cepas controles#

5a seleccin de los antibiticos a los >ue se probar< susceptibilidad en el laboratorio debe de ser reali4ada en concierto con las necesidades tanto del laboratorio como de los clnicos y del programa de control de in ecciones# Es importante tener en cuenta las limitaciones de los procedimientos rutinarios de susceptibilidad DZirbyK/auerI microdilucinE para identi icar por e?emplo' Stap+yloccocus resistente a meticilina o Enterococo altamente resistente a aminogluKcsidos' para lo cual es importante diseNar mtodos alternati"os de susceptibilidad# El in orme de susceptibilidad deber< +acerse de acuerdo a las polticas de uso de antibiticos en cada +ospital y de la naturale4a de los pacientes >ue se atienden Dpor e?emplo' in ecciones ad>uiridas en la comunidad' o in ecciones nosocomiales en pacientes inmunocomprometidosE# Se puede limitar la in ormacin de susceptibilidad a un antibitico por grupo' especialmente cuando e&isten m<s de uno >ue se consideren e>ui"alentes Dpor e?emplo una ce alosporina de tercera generacin' uno o dos aminoglucsidos' etc#E o limitando la in ormacin sobre antibiticos cuyo uso >uiera disminuirse' o no in ormar antibiKticos cuya sensibilidad sea de inters Cnicamente para el programa de control de in ecciones# 5a continua comunicacin con el clnico permitir< escoger los antibiticos m<s apropiados en cada caso# !ic+as polticas deben re"isarse peridicamente debido a los patrones cambiantes de la susceptibilidad a antimicrobianos#

Susce.t"3"l"dad ant"m"cro3"ana
Conocer la susceptibilidad a antimicrobianos es una de las acti"idades m<s importantes en la "igilancia epidemiolgica# %o solo por>ue en ocasiones permite identi icar la aparicin de un brote o epidemia' como cuando apareK cen simult<neamente un nCmero inusitado de microorganismos con similares patrones de susceptibilidad' sino tambin por>ue permite decidir sobre las polticas de uso de antimicrobianos' tanto pro il<cticos como empricos# Adem<s' es un mtodo adicional para el control de calidad' ya >ue la identi icacin de microorganismos con patrones poco comunes de susceptibilidad indica la necesidad de repetir dic+a identi icacin#

Una de las .r;ct"cas m;s comunes .ara el control del uso de ant"3" t"cos cons"ste en la "n&ormac" n restr"n%"da del ant"3"o%rama5 en la cual se "n&orma al cl2n"co :n"camente de los ant"3" t"cos m;s e&"caces con menor to9"c"dad - costo!

Se recomienda utili4ar peridicamente cepas de conocida susceptibilidad Dcomo las cepas del ;American 2ype Culture Collection; A2CCE como controles para e"aluar los mtodos de susceptibilidad' por e?emplo' al probar un nue"o lote de microdiscos# !eber< in ormarse al menos anualmente a la comunidad mdica sobre los patrones de susceptibilidad de los microorganismos m<s comCnmente aislados de sangre' neumona' in eccin de "as urinarias' +erida >uirCrgica' etc# Aun>ue' desde luego' el programa de control de in ecciones deber< estar atento de cual>uier "ariacin de los patrones de susceptibilidad por lo menos semanalmente' o antes de aparecer un brote de microorganismoDsE con nue"os patrones de resistencia#

cuando una especie de un organismo es un miembro recuente de la lora normal o ambiental se re>uieren de mtodos m<s re inados de di erenciacin# Al emplear dic+os mtodos debe de tenerse presente un ob?eti"o epidemiolgico' ya >ue de lo contrario es posible obtener resultados con usos y +asta con licti"osM debe de tenerse en cuenta la "ariabilidad del mtodo' >ue en muc+as ocasiones e&ige >ue en el control de in ecciones los microorganismos deban tipi icarse ba?o las mismas condicioKnes y en ocasiones al mismo tiempo' y deben siempre incluirse controles obtenidos de pacientes no relacionados epidemiolKgicamente' >ue deber<n ser di erentes a los Aproducidos@ por la cepa del brote# Entre los mtodos utili4ados se incluyenL biotipi iKcacin' in eccin por agos' bacteriocinas' serotipi icacin' an<lisis de !%A plasmKdico' o cromosmico' +ibridacin con sondas de !%A' electro oresis de protenas' an<lisis de =%A ribosomal' y ampli icacin de !%A por el mtodo de la reaccin en cadena de la polimerasa D.C=E#

Ident"&"cac" n de m"cro' or%an"smos como res.onsa3les de e."dem"as

/rotes o epidemias pueden ser identi icados gracias al aislamiento de una cepa Cnica de un grupo de pacientes in ectados con un microorganismo ad>uirido o no en el +ospital# Hasta +ace poco tiempo los mtodos para establecer dic+a ;culpabilidad; estaban limitados a la especiacin y a los patrones de susceptibilidad' los cuales' como en el caso de la aparicin sCbita de una especie de microorganismos con un patrn nue"o de resistencia' pueden ser su icientes para establecer la presencia de un brote relacionado a una cepa Cnica# Sin embargo'

0iotipificacin
Consiste en el an<lisis de ciertas reacciones bio>umicas >ue permiten la identi icacin de subgrupos de bacterias# Este mtodo tiene el de ecto de ser pobremente reproducible y de no ser altamente discriminati"o' ya >ue di"ersas cepas pueden compartir las mismas en4imas y compartir as los mismos biotipos#

/agotipificacin
Este mtodo consiste en la in eccin con agos de las cepas sospec+osas de ser responsables de un brote epidmico# !ic+a in eccin produce lisis del microorganismo susceptible# Se +a utili4ado ampliamente para la di erenciacin de di"ersos microorK ganismos particularmente Stap+ylococcus

aureus' Sal%onella spp# y $seudo%onas aeruginosa# Este mtodo tiene los incon"eK nientes de ser complicado' la disponibilidad de los agos es limitada' y es en muc+os casos di cilmente reproducible#

0acteriocinas

Este mtodo' al igual >ue el anterior' depende de la susceptibilidad a di"ersas to&inas producidas por otros organismos' esta susceptibilidad es "ariable y +a sido utili4ada para identi icar subgrupos de microorganismos dentro de una misma especie# Al igual >ue la identi icacin con agos este mtodo es muy laborioso' carece tambin de estandari4acin' y no es <cilK mente reproducible#

Plsmidos
Este mtodo esta basado en >ue cepas de una misma clona poseer<n el mismo nCmero de pl<smidos con el mismo tamaNo molecuK lar' por lo >ue su e&traccin y corrimiento en un gel de agarosa mediante electro oresis producir< un patrn D6igura @E idntico D;+uellas digitales;E# Este mtodo se +a re iK nado con el uso de en4imas de restriccin' las cuales producen cortes en el !%A plasmdico >ue al ser corrido en un gel de agarosa producen tambin patrones Cnicos para dic+a cepa#

5as des"enta?as de este mtodo consisten en la posibilidad de prdida de pl<smidos durante el subculti"o de bacterias' especialKmente si son de alto peso molecular' la "ariabilidad en los di"ersos mtodos de e&traccin D>ue +a disminuido considerableKmente en los Cltimos aNosE' y la posibilidad de modi icacin del tamaNo de un pl<smido por rearreglos >ue producen delecin de segmentos# A pesar de estas des"enta?as' este mtodo es muy popular' ya >ue no re>uiere de un e>uipo so isticado# (eneralKmente los protocolos de e&traccin re>uieren un nCmero limitado de reacti"os >ue pueden ser aplicados a di"ersos microorganismos#

+nlisis de .5+ cromosmico

Al igual >ue el an<lisis de pl<smidos' la digestin en4im<tica del !%A cromsomico produce patrones >ue permiten di erenciar <cilmente di erentes cepas bacterianas# Este mtodo es particularmente popular en microK organismos >ue carecen de pl<smidos o >ue los pierden <cilmente# (racias a la reciente introduccin de la electro oresis de pulsos' >ue produce una intermitente "ariacin de la polaridad' y por lo tanto de la corriente' se logra una me?or separacin de ragmentos de !%A' inclusi"e a>uellos de alto peso molecular D6igura AE#

6ibridacin de .5+
En ocasiones la digestin en4im<tica del cromosoma o ribosoma produce una gran cantidad de ragmentos >ue +acen di cil di erenciar entre di"ersas cepas# El uso de sondas >ue poseen un nCmero limitado de nucletidos espec icas para determinados genes' permiten la identi icacin de cepas >ue poseen genes >ue codi ican para la produccin resistencia a antimicrobianos' o

("%ura C! En esta &oto%ra&2a se muestran a"slam"entos .ro0en"entes de 7E d"&erentes .ac"entes5 7C de ellos ten2an el m"smo .atr n .lasm2d"co de S. aureus des.u*s de la d"%est" n en6"m;t"ca con EcoRI! Los otros dos <7?57D= son a"slam"entos de .ac"entes no relac"onados con el 3rote!

la produccin de to&inas o secuencias de genes de una cepa responsable de un brote epidmico# 5a barrera m<s importante de este mtodo es el limitado nCmero de sondas disponibles' ya >ue su creacin es muy laboriosa# Su principal utilidad radica en la r<pida identi icacin de microorganismos de lento crecimiento con o sin particulares patrones de resistencia Dcomo micobacterias' atpicas o no' con resistencia o no a isoni4idaE#

protenas e&tradas se corren en un gel de poliacrilamida y se comparan los di"ersos patrones producidos en la electro oresis# Como es de suponerse' este mtodo produce una gran cantidad de ragmentos >ue +acen di cil su interpretacin# Este mtodo no es muy sensible y en general no se recomienda utili4arlo por s solo#

+nlisis de R5+
El principio de trans erencia de !%A y tipi icacin usando sondas de !%A marcado' se +a aplicado tambin para la identi icacin de =%A# Este mtodo tiene la "enta?a de >ue los genes >ue codi ican para el =%A son altamente conser"ados' lo >ue signi ica >ue pueden

!lectroforesis de protenas
5a e&traccin de protenas de membrana de di"ersos microorganismos se +an utili4ado para di erenciar di"ersas cepas# 5as

utili4arse para clasi icar especies bacterianas# !ebido a esto' su utiliKdad para di erenciar entre distintos organisKmos de una misma especie es limitada#

("%ura D! En esta &"%ura se muestran s"ete d"&erentes .atrones electro&or*t"cos <C5D5E5(5F5+5 - I= des.u*s de la a.l"cac" n de en6"mas de restr"cc" n <S&" I=! Los .atrones @C@ <8 a G= corres.onden a a"slam"entos de un 3rote de neumon2a nosocom"al5 los otros .atrones corres.onden a a"slam"entos .ro0en"entes de otros .ac"entes con neumon2a ad#u"r"da en la comun"dad o de or%an"smos a"slados .re0"amente <E5(5F5+5I=! Las ce.as H57I - 77 <.atr n @C@= son a"slam"entos .ro0en"entes de a%ua o3ten"da de las m"smas 1a3"tac"ones de los .ac"entes con neumon2a! Las ce.as con .atr n @D@ son muestras am3"entales .ro0en"entes de 1a3"tac"ones no relac"onadas con el 3rote! Esto .erm"t" "dent"&"car el or"%en de d"c1o 3rote!

+mplificacin de .5+ mediante P)R

Este mtodo tiene la "enta?a de ser sumaK mente sensible# .uede detectar una sola molcula de !%A o secuencia de =%A en una muestra >ue contenga 1B A clulas# Su uso m<s importante +a sido para la identiK icacin de determinantes espec icas de

"irulencia o resistencia de un microorKganismo en particular# =ecientemente se +a

utili4ado tambin en el estudio de epidemias# .or e?emplo' el an<lisis de restriccin en4im<tico de ragmentos de !%A ampli iKcados mediante .C= de distintos aislamienKtos en una epidemia de tuberculosis' permitieron identi icar a una cepa como responsable de dic+o brote# Este mtodo tiene la des"enta?a de no estar aCn totalKmente estandari4ado y de producir alsas positi"as#

Cult"0o de .ac"entes5 .ersonal su.er&"c"es am3"entales

El culti"o del personal' pacientes o super icies ambientales debe reali4arse Cnicamente cuando se tenga un claro ob?eti"o epidemiolgico' como por e?emplo' por la aparicin de una epidemia' la "igilancia peridica de la aparicin de coloni4acin por enterococo resistente a "ancomicina en una unidad de alto riesgo' etc# En otras circunstancias la utilidad de dic+os culti"os es nula# !urante un brote epidmico es muy imporK tante tener en cuenta el tipo de in eccin' el nCmero de pacientes in"olucrados' su relacin epidemiolgica' el personal in"olucrado en su cuidado' y los posibles mecanismos de transmisin' incluyendoL las manos del personal' los instrumentos' medicamentos' catteres' procedimientos o inter"enciones comunes a todos ellos# As por e?emplo' aun>ue el culti"o rutinario u ocasional de productos sanguneos no es recomendable' s se recomienda la toma de +emoculti"os en pacientes >ue desarrollan reacciones trans usionales' especialmente si el cuadro clnico sugiere in eccin# En ese caso' se deber< adem<s culti"ar el producto trans undido aerbica y anerbicamente por lo menos durante 1B das# En caso de desarrollo de bacteremias despus de la in usin de medicamentos yIo soluciones parenterales' adem<s de +emoculti"os debeK r<n culti"arse' la agu?a' el catter' el e>uipo de in usin y el l>uido administrado# Si se sospec+a como uente del brote el e>uipo respiratorio' se recomienda culti"arlo en?uagando los tubos y cone&iones con caldo de culti"o o con isopo inoculando en agar en orma semicuantitati"a# 5as super icies ambientales representan un problema importante de interpretacin' espeK

cialmente por>ue no e&iste e"idencia de >ue un ni"el en particular de contaminacin correlacione con el desarrollo de transmisin o la aparicin de in ecciones# .ara estandaKri4ar la super icie culti"ada se recomienda cortar un cuadrado en una +o?a de papel o cartn grueso >ue tenga una super icie de A cm9' el cual se esterili4ar<# ,na "e4 esterili4ado se coloca en el suelo o sobre la super icie >ue se "a a culti"ar y se rota un +isopo en orma paralela y despus perpendicularM el +isopo se inocula en orma semi>uantitati"a en una placa de agar# El culti"o del agua es particularmente imporKtante en casos de brote de in ecciones produKcidas por 5egionella' donde se recomienda el culti"o de las lla"es con isopo y el culti"o del agua caliente y ra con soluciones >ue contienen HCl y tiosul ato para in+ibir tanto el crecimiento de otras bacterias como el cloro presente en el agua# En el caso de culti"o del personal' es importante e&plicar cu<les son los ob?eti"os de dic+os culti"os' ya >ue en ocasiones estos pueden ser moti"o de ner"iosismo y desconK ian4a# En la 2abla 7 se muestran los sitios m<s comunes de culti"o y la orma de realiK4arlos# El culti"o de manos del personal es importante si se sospec+a transmisin cru4aKda entre di"ersos pacientes# El mtodo m<s recomendado es el culti"o utili4ando una bolsa de polietileno con caldo de culti"o D25S0L tPeenIlecitinI oleato y sul ato de sodio' o Sabouraud dependiendo del casoE el cual deber< adicionarse' dependiendo del microorganismo in"olucrado' con antibiKticos >ue in+iban el crecimiento de otros microorganismos >ue no interesen# .or e?emplo' si se trata de un brote producido por Candida' es recomendable usar caldo Sabouraud adicionado con gentamicina y "ancomicina' posteriormente se reali4an diluciones de dic+o caldo y se siembra en agar en orma semicuantitati"a#

Ta3la G! $*todos .ara el cult"0o del .ersonal de salud

S"t"o %ari4 6aringe 8agina =ectoIHeces Manos $*todo Hisopo estrilL culti"ar tercio e&terno de ambas narinas Hisopo estrilL sembrar en agar slido y despus en caldo Hisopo estrilL sembrar en agar slido y despus en caldo Hisopo estrilL sembrar en agar slido y despus en caldo# HecesL culti"o rutinario /olsa de polietileno con caldo de culti"o D25S0 o SabouraudE Hispos estriles .lacas de agar

Recomendac"ones .ara el 3anco de san%re !onadores prospecti"os de sangre o sus proK ductos deber<n estar sanos' libres de en erK medades respiratorias' y no +aber consumiK do aspirina u otros antiin lamatorios no esteroideos dentro de las Cltimas 9 semanas# !eber<n adem<s interrogarse sobre el posiK ble riesgo de otras in ecciones o conductas de riesgo para ad>uirirlas incluyendoL $ +aber "ia?ado o pro"enir de <reas endmicas para paludismo o C+agasM $ +aber recibido productos sanguneos en el Cltimo aNo' tatua?es' acupuntura' picadura accidental con agu?as o e&posicin de membranas mucosas a sangreM $ dar o +aber recibido dinero o drogas en intercambio por se&o' +aber tenido relaciones se&uales con +emo licos' drogadictos' relaciones +omose&uales aun>ue sea solamente en una ocasin desde 1977' o si es mu?er' relaciones con un +ombre >ue +aya tenido relaciones +omose&uales' aun>ue sea una sola "e4 desde 1977M $ +istoria de "ia?e a otros pasesM $ +aber tenido s ilis' gonorrea o alguna otra in eccin ad>uirida se&ualmenteM $ +aber estado en la c<rcel' +ospital' centro para re+abilitacin por drogadiccin u +ospital psi>ui<tricoM $ +aber recibido "acunas o +aber tenido contacto con alguien con +epatitisM $ +aber tenido ciruga o e&traccin dentaria en las Cltimas 79 +orasM $ prdida de m<s de 1B Zg de peso' sudoracin' atiga' persistencia de tos o diarrea' crecimientos ganglionares >ue duren m<s de un mesM $ Clceras orales de m<s de dos semanas de e"olucinM $ estar embara4ada' o +aberlo estado recientementeM $ +aber donado sangre' plasma o sus productos en los Cltimos dos meses# Muestras de sangre del donador ser<n proceK sadas para tipi icacin de grupo sanguneo A/0' =+' antgeno / de super icie de +epaKtitis /' anticuerpos para el "irus de inmunoK de iciencia +umana D8$HE' anticuerpos contra el antgeno central de +epatitis / DH/cAbE' alanino tran erasa DA52E' 8!=5' y prueba directa e indirecta de antiglobulinas +umanas DCoombsE#

Ant"3"ot"cotera."a - nue0os .at %enos 1os."talar"os

5os antibiticos +an sido una de las m<s grandes aportaciones para la curacin de en ermedades# En 193@ el .rontosil ue descubierto y se inicio una poca de continuos descubrimientos de nue"os compuestos con acti"idad antimicrobiana# !esde el principio se llamo la atencin sobre el riesgo de usar estos compuestos en orma indiscriminada puesto >ue tempranamente se reconoci la aparicin de organismos resisK tentes# Su utili4acin creci r<pidamente y en la actualidad la proporcin de pacientes >ue reciben antibiticos en +ospitales de especialidad es cercana al ABG' lo >ue signi ica >ue casi uno de cada dos pacientes internos recibe uno o m<s antibiticos# Simult<neamente' la ad"ertencia se +a cumplido y la resistencia bacteriana a los antibiticos es a+ora moti"o de preocupacin mundial# Se pre" >ue en los pr&imos lustros' la utilidad de los antibiticos usados para tratar in ecciones por bacterias grampositi"as sea mnima' lo >ue nos colocara en la misma situacin >ue +ace mas de AB aNos' cuando la gente mora por in ecciones por estreptococos y esta ilococos por no disponer de tratamientos Ctiles# .or otra parte' +emos constatado tambin en estas dcadas como +an me?orado las capaciKdades de diagnstico y de tratamiento# Se reali4an trasplantes y complicadas inter"enKciones >uirCrgicas' usamos poderosos inmuKnosupresores e in"adimos a los pacientes con endoscopios y lneas intra"asculares' apoyaKmos su "entilacin' se regula la recuencia cardaca y se disuel"en oclusiones coroKnarias# 2odos estos a"ances tambin impliKcan nue"os riesgos y as' entre otras' tenemos a+ora in ecciones por agentes antes no reconocidos como capaces en ermedad signi icati"a# de causar

En este captulo describiremos bre"emente los principios de un uso y control ra4onado de los antibiticos y algunos agentes de inters particular causantes de in eccin nosocomial#

Ant"3"ot"cotera."a
5a cantidad y "ariedad de los antibiticos de >ue se dispone actualmente era di cil de imaginar +ace pocos aNos# !ependiendo de su utili4acin en el +ospital' tendremos m<s o menos riesgo de ad>uirir in ecciones por bacterias multirresistentes# 5os antibiticos se usan para tratar in ecciones' pero deben usarse cuando +ay certitud de >u tipo de agente es el causante e idealmente de su patrn de susceptibilidad# !esa ortunadaK mente' es recuente >ue se usen sin el conocimiento del organismo causante de la in eccin' en ocasiones ?usti icadamente y no en otras# El laboratorio de microbiologa es el sitio en donde se genera la in ormacin imprescinK dible >ue permitir< >ue se usen estos compuestos ra4onablemente# El conocimienK to de la bacteria' su especie y su patrn de suceptibilidad garanti4an una mayor posibiliKdad de &ito y menor riesgo de un uso inadecuado y peligroso como se +a comenKtado en un captulo pre"io# El cuerpo tiene una lora bacteriana normal >ue "aria de acuerdo a las di"ersas <reas# Esto es muy importante para tomar una muestra adecuada para culti"ar# 6recuenK temente' los mdicos ol"idamos tomar cultiK "os antes de iniciar el tratamiento y' si los culti"os se +an reali4ado' recuentemente tambin ol"idamos considerar los resultados para +acer modi icaciones en nuestra presK

cripcin# En ocasiones' por el contrario' el laboratorio nos proporciona in ormacin incompleta o nos desorienta' como en el caso de los antibiticos >ue cada laboratorio selecciona para estudiar la sensibilidad' de acuerdo al origen de la muestra y >ue puede ser insu iciente o inapropiada' o los in ormes nos +ablan de sensibilidades intermedias# Este tipo de problemas acilita la aparicin de resistencia durante el tratamiento' al con undir al mdico tratante# ,na recomendacin undamental es mantener una estrec+a comunicacin con el laboratorio de microbiologa' >ue se permita el libre acceso al laboratorio y a sus resultados y >ue en las reuniones del Comite de Control de $n ecciones' se con"enga en una orma sencilla y clara de proporcionar la in ormacin de patgenos y sensibilidades a los usuarios# !e manera es>uem<tica' podemos resumir los principales problemas con el uso de antibiticos como sigueL $alas .r;ct"cas del uso de ant"3" t"cos Q El tratamiento antibitico se inicia antes de tomar los culti"os imprescindibles# Q Se usan combinaciones de antibiticos independientemente de la in eccin >ue se trate# Q 5a seleccin del antibitico es incorrecta por desconocimiento y no se consulta Do no e&isteE al especialista en en ermedades in ecciosas# Q El tratamiento con antibiticos se manK tiene por perodos innecesariamente largos# Q %o se "igila y no se reconoce oportunamente la to&icidad ocasionada por los antibiticos# enterococos aislados en unidades de cuidado intensi"o y en otras <reas eran resistentes a

Q Se pre iere usar antibiticos por "a intra"enosa a pesar de >ue se disponga de una alternati"a oral >ue pro"ea de buenos ni"eles sricos y tisulares# Q Se utili4an compuestos de amplio espectro cuando otro con espectro m<s restringido puede ser e ecti"o# Q %o se a?ustan apropiadamente las dosis en presencia de insu iciencia renal o +ep<tica# Q Se decide el tratamiento antibitico sin considerar el patrn de susceptibilidad del <rea +ospitalaria# Q %o se reali4an los cambios o a?ustes necesarios cuando se cuenta con los resultados de laboratorio Dculti"os' sensibilidades y otrosE#

E0oluc" n de la res"stenc"a a ant"3" t"cos

Cuando se descubri la penicilina' todas las cepas de S# 'neu%oniae y S# aureus eran susceptibles a concentraciones muy ba?as# Muy pronto' en pocos aNos' el esta ilococo de?o de serlo y' m<s recientemente' +an aparecido en pr<cticamente todos los pases cepas de S# 'neu%oniae resistentes a la penicilina# 5o mismo +a ocurrido con todos los dem<s antibiticos con perodos' mas o menos largos' de desarrollo signi icati"o de la resistencia# En la actualidad en rentamos in ecciones por agentes multirresistentes como $# aeruginosa' S# aureus' esta ilococos coagulasaKnegati"os' enterobacterias en general y enterococos# ,na gra"sima situacin es la descrita por el C!C sobre la resistencia de enterococos ad>uiridos en +ospitales# En 19*9' menos del 1G de los "ancomicina y' para 1993' m<s del 3G lo son en las <reas de internamiento regulares y

m<s del 19G en las unidades de cuidado intensi"o# Cada "e4 con mayor recuencia se in orman brotes epidmicos causados por enterococos resistentes a todos los antibiticos' con una altsima mortalidad# Esta situacin ser< mas gra"e toda"a en el uturo inmediato' pues parece ser cuestin de tiempo >ue S# aureus ad>uiera la resistencia a "ancomicina' lo >ue ser< una "erdadera cat<stro e' dadas las caractersticas de "irulencia de esta bacteria# !e acuerdo a Harold %eu' en el uturo pr&imo podramos estar en rentando resistencia de S# aureus a "ancomicina' de S# '!ogenes a los macrolidos y ya presente pero en orma mas ampliamente distribuida S# faeciu% ser< resistente a "ancomicina' penicilina y aminoglucsidos#

6inalmente' por modi icaciones en el agente propiamente' porL $ destruccin del agenteM $ modi icacin del agente para >ue no se una apropiadamente al receptor# Es importante reconocer >ue todos estos mecanismos o la mayora' dependen del uso de los antibiticos' correcta o incorrectaK mente# ,sar correctamente los antibiticos y adoptar las barreras >ue e"itan la transmiK sin de microorganismos multirresistentes retrasar<n la diseminacin y crecimiento de la resistencia pero no la detienen#

Reser0or"os de 3acter"as res"stentes

5os propios pacientes +ospitali4ados' con in eccin o coloni4acin' son la uente m<s importante de bacterias resistentes en el +ospital# En pocas +oras o das despus de +aber ingresado al +ospital los pacientes su ren cambios en la lora normal de la oroK aringe' tracto digesti"o y piel' sustituK yndose los microorganismos +abituales por $seudo%onas aeruginosa y enterobacterias multirresistentes# Es importante destacar >ue por cada paciente con in eccin e"idente +ay muc+os m<s pacientes coloni4ados y >ue estas modi icaciones en la lora normal son consecuencia de todas las inter"enciones a >ue se someten los pacientes# En segundo orden de importancia el personal del +ospital es tambin una uente importante de microorganismos multirresisK tentes' aun>ue su participacin m<s critica es como acarreadores moment<neos' entre paciente y paciente# Se +an descrito portadores de bacterias tanto grampositi"as como gramnegati"as >ue +an sido causa de brotes epidmicos bien descritos# multirresistentes' aun>ue su importancia para el problema intra+ospitalario no es

$ecan"smos de res"stenc"a
E&isten una "ariedad de caminos para >ue una bacteria se +aga resistente# ,nos dependen de pre"enir >ue el agente antibitico alcance su blanco u ob?eti"o por alguno de los siguientes mecanismosL $ reempla4ar el blanco uncionalmenteM $ duplicarloM $ el blanco se insensibili4a# 0tra orma es e"itar la entrada del agente a la clula porL $ cambios en la pared o la produccin de un bio ilmM $ modi icaciones en el tamaNo de los porosM $ un sistema de e lu?oM

5os alimentos tambin +an sido considerados una uente de bacterias

clara# En cambio' algunas otras uentes' como e>uipo o compuestos D?abn' desin ectantes' etc#E participan de manera importante en la presentacin epidmica de in ecciones por bacterias multirresistentes' causando brotes de in ecciones urinarias' respiratorias y bacteremias' de acuerdo al e>uipo o substancia in"olucrada# Es pertinente en ati4ar >ue el ambiente inanimado' paredes' pisos' lla"es de agua' cortinas' etctera' sal"o situaciones de e&cepcin' no participan de ninguna manera#

(actores .red"s.onentes
!entro de los mCltiples actores predisK ponentes para ad>uirir una in eccin por bacterias multirresistentes destaca el uso pre"io de antibiticos' particularmente por largo tiempo y cuando se usan combinacioK nes de dos o m<s di erentes compuestos# 0tros actores importantes son una prolonK gada estancia +ospitalaria' neutropenia' +iperalimentacin parenteral' ciruga' edad a"an4ada' ba?o peso al nacer' tratamientos intra"enosos' succinKnasoKg<strica' gra"eK dad de la en ermedad subyacente y otros#

En el captulo de aislamiento' se +a descrito las nue"as propuestas de sistemas de aislaK miento# El uso de las .recauciones Est<ndar minimi4an el riesgo de transmisin de grK menes multirresistentesM esto se re uer4a en los casos de in eccin o coloni4acin por organismos multirresistentes Dconocidos o sospec+adosE' con la adicin de las precauK ciones de contacto a las .recauciones Est<ndar# Estas precauciones' usadas racionalmente' deber<n mantener en su mnima e&presin la transmisin de bacterias multirresistentes por el uso de barreras como son guantes' batas' m<scaras' cuartos aislados y una +igiene de manos adecuada# 0tras medidas usadas para controlar la resistencia pueden ser di"ididas en dos di erentes escenariosL uno es en su presenK tacin epidmica y otro en su ocurrencia endmica# En situaciones epidmicas' adem<s de re or4ar las precauciones seNaladas' se recomienda seguir las siguientes acti"idadesL

Identificar la fuente de origen 7reser"orios8

Q .acientes coloni4ados o in ectados# Q 0tros sitios como medicamentos o e>uipo# soluciones'

Control de la res"stenc"a a ant"3" t"cos

,na de las situaciones mas impactantes tanto pCblica como internamente es la presentaKcin de una epidemia por agentes bacteriaKnos multirresistentes# En la literatura son recuentes las descripciones de estos brotes y de di"ersas medidas usadas con mayor o menor &ito para su control#

!stablecer medidas para e"itar la transmisin 7entre pacientes y personal8

Q =e or4ar el la"ado de manos y la asepsia# Q =e or4ar las .recauciones Est<ndar y precauciones de contacto#

Q Eliminar cual>uier uente comCnM desin ectar el ambiente Dno umigarE# Q Separar a los pacientes susceptibles# Q En caso e&tremo' cerrar la unidad a nue"os ingresos#

Q Mantener una estrec+a "igilancia y comunicacin con el laboratorio de microbiologa' para detectar tempranamente aislamientos de importancia epidemiolgica y re or4ar las medidas tan pronto como se recono4can# Q 8igilar el uso de antibiticos y establecer polticas de uso en pro ila&is D>uirCrgica y mdicaEM mantener un control del uso de antibiticos en todas las <reas del +ospital' por e?emplo' limitar el uso de "ancomicina a las situaciones estrictamente necesarias#

Limitar los factores predisponentes

5imitar en la medida posible la in"asin prolongada de los pacientesL intubacin respiratoria' sondas "esicales' lneas intra"enosas' etc#

,igilar la coloni acin de pacientes

En caso de considerarlo necesario' reali4ar culti"os para identi icar pacientes coloni4aK dos y colocarlos en aislamiento#

+gentes etiolgicos y antibiticos de importancia epidemiolgica

Con"iene subrayar >ue el laboratorio deber< tener capacidad para identi icar en particular los siguientes agentesL Q S# aureus resistente a meticilina Q S# e'ider%idis resistente a meticilina y "ancomicina Q S# 'neu%oniae resistente a penicilina Q Enterococo resistente a "ancomicina y gentamicina Q $# aeruginosa multirresistente Q Enterobacterias multirresistentes# El uso de las anteriores recomendaciones permitir< una adecuada "igilancia y control de la resistencia antimicrobiana#

!"aluar los patrones de uso de antibiticos

.roponer una rotacin y control racional del uso de los antibiticos# Adem<s de las anteriores medidas e&isten otras inter"enciones cuya utilidad aun no es de la aceptacin general' como son el uso de antibiticos tpicos o no absor"ibles para descoloni4ar o e"itar la coloni4acin de los pacientes# En situaciones normales las .recauciones Est<ndar y las de contacto ser<n su icientes para limitar el riesgo de transmisin de bacterias multirresistentes# 0tras acti"idades >ue deben ser mantenidas para limitar la diseminacin de bacterias multirresistentes sonL

5ue"os y "ie(os patgenos de particular rele"ancia epidemiolgica

5os patgenos de mayor pre"alencia en in ecciones nosocomiales +an "ariado como

consecuencia de muy di"ersos actores a lo largo de las pasadas dcadas# En un principio ueron grampositi"os los agentes etiolgicos' principalmente S# aureus' posteriormente y +asta la ec+a +an predominado los microorganismos gramnegati"os' particularmente E# coli, $# aeruginosa y el grupo Zlebsiella' Enterobacter y Serratia# M<s recientemente los cocos grampositi"os' esta ilococos en general y enterococo' +an resurgido como los agentes predominantes en pacientes con dispositi"os' prtesis y lneas "asculares y en pacientes >uirCrgicos e inmunosuprimidos# ,n nue"o y creciente problema es la participacin de los +ongos en pacientes con inmunosupresin' particularmente C<ndida y Aspergillus# C<ndida es ya uno de los mas recuentes microorganismos causales de in eccin intra+ospitalaria# Actualmente son patgenos de gran importancia microorganismos >ue pre"iaK mente se consideraban inocuos o como contaminantes de rutina' como son los esta ilococos coagulasaKnegati"a y corynebacterias# 0tro agente cuya importancia es innegable pero del >ue poco sabemos en 5atinoamrica es 5egionella' agente causal de neumonas' >ue recuentemente se presenta en orma epidmica# ,n agente de particular rele"ancia actual y desa ortunadamente para un largo uturo es M!cobacteriu% tuberculosis# El incremento en casos de tuberculosis en pacientes con inmunosupresion DS$!A y otras causasE representa un gra"e riesgo dentro del +ospital# 5a presentacin clnica de la tuberculosis en estos pacientes no es la +abitual y el diagnstico se puede retrasar' lo >ue e&pone a otros pacientes y a los traba?adores a un alto riesgo de in eccin# Es importante adem<s destacar la creciente recuencia de multirresistencia de tubercuK

losis demostrada en mCltiples pases# Esta situacin obliga a establecer sistemas de control >ue limiten el riesgo de transmisin' como se +a descrito en los captulos corresK pondientes# 5os "irus de inmunode iciencia +umana 1 y 9' son agentes >ue potencialmente pueden causar serios problemas dentro del +ospital si no se establecen procedimientos apropiaK dos para limitar los riesgos# 5as <reas de particular importancia para su pre"encin son el banco de sangre' y las unidades de +emodi<lisis# En +emodi<lisis la reutili4acin de catteres y agu?as deber< e"itarse y en caso dado los ob?etos +abr<n de ser esterili4ados per ectamente# 2ambin los "irus de +epatitis' particularK mente / y C' deben considerarse para su atencin especial# 5as .recauciones Est<ndar podran limitar la transmisin de estos "irus y la necesidad de establecer un programa de "acunacin para +epatitis / es absoluta# A continuacin describiremos las caractersK ticas m<s generales de algunos patgenos cuya importancia es sobresalienteL

!stafilococo aureus
El genero Sta'.!lococcus es un miembro de la amilia Micrococcaceae# El S# aureus es +abitualmente coagulasaKpositi"a y desde tiempo atr<s se le +a reconocido una gran capacidad "irulenta# Se trata de un imporK tante patgeno +umano' cuya capacidad para producir en ermedad no se +a modi icado con el tiempo# Es un coloni4ante recuente de la piel' especialmente narinas y' perine y su presencia es muc+o mas recuente en perK

sonal +ospitalario >ue en la poblacin general# St.a'.!lococcus aureus es un coco grampositi"o' aerobio' o anaerobio acultati"o >ue se agrupa en orma de racimos de u"as# Su capacidad para producir la en4ima coagulasa es una de las caractersticas >ue permiten identi icarlo en el laboratorio# 5a mayora de las cepas DS9AGE en la actualidad son resistentes a penicilina por la produccin de betalactamasa# Con una recuencia menor pero creciente S# aureus puede ser resistente a las penicilinas semiK sintticas resistentes a betalactamasa' como meticilina' o&acilina y na cilinaM esta resisK tencia es determinada cromosomicamente# !e manera sobresaliente se +a demostrado >ue estas cepas resistentes a meticilina' pueden ser in +itro sensibles a ce alosK porinas' pero clnicamente estos antibiticos no deber<n usarse por alta de e icacia en la practica clnica#

cocos grampositi"os' coagulasaKnegati"a' con la capacidad de producir ;slime; Dbaba o mocoE lo >ue correlaciona con su patogeK nicidad' particularmente en in ecciones asociadas a cuerpos e&traNos# 5a sensibilidad a antibiticos de los esta iloK cocos coagulasaKnegati"a es di cil de predeK cir' aun>ue con muc+o son m<s resistentes >ue S# aureus# 5as cepas ad>uiridas intraK +ospitalariamente son con recuencia multiK rresistentes# 5a resistencia est< asociada a pl<smidos >ue pueden ser trasmitidos a otras cepas# 5os aislamientos resistentes a meticiK lina tampoco responden a ce alosporinas' como en el caso de S# aureus# !e particular gra"edad es la resistencia a "ancomicina' reconocida desde +ace "arios aNos y crecienK te# Esta resistencia se teme pudiera ser transmitida a S# aureus' lo >ue representara una "erdadera cat<stro e#

!nterococos
5os enterococos son miembros del genero Stre'tococcus# Son cocos grampositi"os >ue crecen en cadenas y orman parte de la lora normal del intestino# Son causa de in ecciones en pacientes +ospitali4ados cada "e4 con mayor recuencia' particularmente' in ecciones de "as urinarias' endocarditis' peritonitis' abscesos intraKabdominales y bacteremias# .or causa de su ba?a "irulencia son agentes de in eccin en pacientes inmunosuprimidos o sometidos a largos tratamientos con antibiticos' en particular ce alosporinas de tercera generacin# 5os enterococos caractersticamente crecen en cloruro de sodio al 6'AG y en bilis al @BG' lo >ue permite su identi icacin# Enterococcus faecalis y E# faeciu% son los aislamientos m<s recuentes en el +ospital dentro del grupo de enterococos# Son resistentes a la penicilina y la multirresisK

!stafilococo coagulasa9negati"a
Con este ttulo se engloba una "ariedad de esta ilococos incapaces de producir coagulasa# !estacan por su recuencia para producir en ermedad S# e'ider%idis y S# sa'ro'.!ticus# Su capacidad patognica es "ariable y representan un problema particularmente importante en inmunoK suprimidos y en pacientes con implantes o cual>uier otro dispositi"o >ue in"ada los te?idos Dmarcapasos' lneas intra"asculares' prtesis articulares' "<l"ulas cardacas' etc#E# S# e'ider%idis es causa recuente de bacteremias y peritonitis Den pacientes en di<lisis peritonealE' mientras >ue S# sa'ro'.!ticus es un agente recuente de in ecciones de "as urinarias en mu?eres ?"enes no +ospitali4adas# Son tambin

tencia' >ue incluye aminoglucosidos' ampiciKcilina y "ancomicina est< creciendo muy r<pidamente# Se +an descrito di"ersos brotes en ser"icios de inmunosuprimidos Dunidades de trasplante de mdula oseaE por enteroKcocos multirresistentes' con una muy alta mortalidad# ,no de los mas importantes actores predisponentes es el uso pre"io de antibiticos#

Pseudomonas aeruginosa
Es un bacilo gramnegati"o' no ermentador' con una gran capacidad patognica# ,na de sus caractersticas es su capacidad para sobre"i"ir con un mnimo de re>uerimientos nutricionales' lo >ue le permite desarrollarse incluso en agua destilada# Estas capacidades le permiten coloni4ar ?abones y soluciones desin ectantes' representando un peligro' particularmente en in+aloterapia# Es una de las m<s recuentes causas de neumonas en pacientes en unidades de cuidados intensiK "os' y de bacteremias' particularmente en pacientes inmunosuprimidos# 5as $seudo%onas en general y $# aerugi3 nosa en particular son caractersticamente resistentes a mCltiples antibiticos#

multiplicarse en agua caliente y se les encuentra en regaderas' tinas y reser"orios de agua en los +ospitales' donde ocasionan problemas de neumonas o in ecciones diseminadas Dmenos recuentementeE de presentacin epidmica# 5os pacientes son in ectados al respirar los aerosoles y no se +a descrito transmisin de persona a persona# 5a in eccin es m<s recuente en inmunosuprimidos# 5a erradicacin de la 5egionella de los sistemas institucionales de agua re>uiere el tratamiento con altas concentraciones de cloro o por calentamiento a muy altas temperaturas#

)ndida
C<ndida es un +ongo >ue coloni4a normalmente el tubo digesti"o# Es la in eccin por +ongos m<s recuente en el +ospital y su importancia como patgeno oportunista es reconocida desde +ace "arias dcadas' reconocindose adem<s su particiK pacin cada "e4 m<s recuente# En la actuaK lidad' es una de las primeras causas de in eccin intra+ospitalaria' particularmente en unidades de cuidados intensi"os' present<ndose mas recuentemente en in ecciones urinarias y bacteremias primarias# C<ndida es una le"adura >ue produce pseudo+i as o "erdaderas +i as# 5a identi icacin espec ica de C0ndida albicans' la especie m<s recuente en el <mbito +ospitalario' se reali4a <cilmente por la produccin de un tubo germinati"o# 5os actores predisponentes me?or reconocidos son neutropenia' alimentacin parenteral total' uso pre"io de antibiticos de amplio espectro' ciruga abdominal' desK nutricin y +ospitali4aciones prolongadas' entre otros# es una especie de creciente importancia por su capacidad para desarrollar resistencia durante la pro ila&is con lucona4ol en pacientes inmunosuprimidos#

Legionella
El genero 5egionella pertenece a la amilia 5egionellaceae y se encuentran ampliamente distribuidas en tierras y aguas# Legionella 'neu%o'.ila es el agente causal de la en ermedad de los 5egionarios Dde a+ su nombreE y ue descubierta en 1976 por in"estigadores del C!C DE,AE en una epidemia ocurrida en una con"encin de ;5egionarios;# 5os organismos pueden Si bien C0ndida albicans es la especie mas recuente en el +ospital' otras especies como C# tro'icalis y C# glabrata D2orulopsisE son agentes tambin recuentes# C0ndida 4rusei

+spergillus
8arias especies de Aspergillus son encontradas recuentemente en los laboratorios clnicos# Algunas especies son patgenas y otras muy rara "e4 o nunca son causa de in eccin# Se encuentran ampliamente diseminadas en el ambiente Dcomida' plantas' etc#E# 5as conidias de los Aspergillus son dispersadas en el ambiente y los +umanos se in ectan por in+alarlas# 5a

"ariedad de in ecciones causadas por estos +ongos es muy grande e incluye desde in ecciones diseminadas en inmunoK suprimidos +asta in ecciones locali4adas en pulmn Din eccin pulmonar in"asi"a' micetoma pulmonar' aspergilosis alrgica broncopulmonarE y otros sitios como sinusitis' otitis' endocarditis y meningitis# 1s'ergillus fu%igatus y 1# fla+us son las especies m<s recuentemente in"olucradas en in ecciones en pacientes inmunosuprimidos# El aislamiento de alguno de estos +ongos en culti"os de "igilancia de las narinas se +a correlacionado uertemente con un riesgo ele"ado de in eccin#

La salud del tra3a>ador del 1os."tal

El reconocimiento de los riesgos >ue implica el >ue+acer mdico tanto para los pacientes como para los traba?adores de la salud es un <rea >ue en los Cltimos aNos +a cobrado un e&traordinario inters' aun>ue el reconociK miento de estos riesgos data de muc+o tiempo atr<s# .or una parte la epidemiologa +ospitalaria +a contribuido mayormente al reconocimiento y cuanti icacin de estos riesgos y a la organi4acin de sistemas para disminuirlos' y por otra' el conocimiento cada "e4 mayor de los agentes etiolgicos' las caractersticas epidemiolgicas y la posibilidad de o recer alternati"as pre"enK ti"as yIo de tratamiento tienen como resultado este creciente inters# 0tro actor +a sido la epidemia de S$!A' dado el intenso y morboso mane?o >ue los medios de in ormacin +an +ec+o de esta in eccin y el temor de ad>uirir una in eccin atal y sin posibilidades de curacin# 5as acti"idades mdicas implican riesgos reconocidos desde +ace muc+os aNos para ad>uirir +epatitis "irales' actualmente de la A a la E' y a pesar del pro undo conociK miento de la +epatitis / y de >ue e&iste una "acuna segura y e ica4 poco se +a reali4ado uera de E,A para su pre"encin en los traba?adores de la salud# 5a tuberculosis es tambin conocida como un riesgo pro esioK nal para mdicos y en ermeras' a pesar de lo cual no e&isten en 5atinoamrica y el Caribe programas para su pre"encin en los trabaK ?adores de los ser"icios de salud# El reconoK cimiento de tuberculosis multirresistente en E,A en pacientes con S$!A +a ocasionado una intensa campaNa publicitaria' adem<s de la in"ersin en in"estigacin y planeacin

para resol"er el problema' mientras >ue en el sur solo obser"amos sus consecuencias# 5a epidemia de S$!A +a ocasionado un continuo inters por lo >ue se re iere a los riesgos' tanto de los pacientes como del personal mdico para ad>uirir la in eccin por 8$H# Este creciente inters tiene dos acetas' una positi"a' >ue implica mayor seguridad para los traba?adores y pacientes' una mayor di usin de conocimientos sobre riesgos pro esionales y una me?or aceptacin de los programas de control de in ecciones en general y de salud de traba?adores en particular en las instituciones de salud' y otra negati"a' >ue se re iere a todas a>uellas actitudes >ue discriminan a pacientes in ectados por el "irus en base predomiK nantemente a miedo irracional# Es urgente >ue en 5atinoamrica y el Caribe se estable4can programas de pre"encin de in ecciones en los traba?adores de la salud# 5a organi4acin y mantenimiento ser<n responsabilidad del Comite de Control de $n ecciones# 5as circunstancias particulares a cada +ospital y pas determinar<n las particuK laridades del programa# En este captulo trataremos con amplitud el problema de 8$H y tuberculosis como riesgo para el traba?ador y se detallar< la organi4acin de un prograKma de "acunacin de +epatitis /# /re"eKmente se comentar< los riesgos particulares de las traba?adoras embara4adas y los de los empleados con niNos en casa#

Pre0enc" n de la transm"s" n de la "n&ecc" n .or VI+ en tra3a>adores de la salud

-agnitud del riesgo
En la literatura se +an descrito un nCmero creciente' aun>ue aCn reducido' de trabaK ?adores de la salud >ue se +an in ectado por accidentes de traba?o# Estos in ormes' si bien son importantes' como el reconociK miento de un problema real y gra"e' no permiten medir con alguna e&actitud el riesgo' al no contar con un marco de re erencia# 5os estudios prospecti"os en los >ue una poblacin en riesgo es conocida y "igilada ordenadamente' +an mostrado >ue la posibilidad de in eccin Dserocon"ersinE por 8$H es del orden de B'3 a B'@G' en el caso de accidentes con +eridas de pun4ocorK tantes contaminados con sangre de pacientes in ectados por 8$H# En este tipo de estudios no se +a demostrado ninguna serocon"ersin asociada a salpicaduras# 5o anterior signi ica >ue ocurrir< una in eccin accidental por cada 9ABK3BB accidentes como los descritos' y con esta medida puede calcularse cuantos casos de in eccin accidental ocurren en E,A# Se calcula >ue anualmente ocurren *BB#BBB accidentes con pun4ocortantes en +ospitales de E,A y >ue el 9G de los pacientes son 8$H positi"os' lo >ue implica >ue cada aNo ocurren 16#BBB accidentes con pun4ocorK tantes contaminados con 8$H' una ci ra >ue seguramente aumenta de manera continua' en proporcin al crecimiento de la epidemia# Con una tasa de serocon"ersin de 1 en 9AB' apro&imadamente 6@ traba?adores se podran estar in ectando cada aNoM la mayora de estos por accidentes e"itables# Hasta septiembre de 1993 se +an reconocido 39

casos bien documentados de in eccin accidental en traba?adores de la salud en E,A y otros *9 casos se +an considerado como posible in eccin accidental pero no documentada# En M&ico' se nos +an in ormado tres casos de traba?adores in ectados accidentalmente' uno un tcnico de una planta de proceso de sangre y deri"ados' un residente de urologa y una mu?er residente de ginecologa' todos ellos sin actores de riesgo' e&cepto por sus acti"idades pro esionales# En el $nstituto %acional de %utricin' se inicio +ace tres aNos un programa de seguimiento de acciK dentes' y +asta la ec+a' se +an registrado 936 accidentes en 999 traba?adores con 9 traba?adores >ue +an serocon"ertido a H/ y HC respecti"amente# %o +a ocurrido ninguna in eccin por 8$H# Es sobresaliente >ue los in ormes de acciK dentes asociados a in eccin en el personal de salud se limiten en su inmensa mayora a los in ormados por pases desarrollados' siendo espor<dicos los in ormes de 5atinoK amrica' A rica y Asia# 5a situacin es parad?ica por>ue en los pases ;en crecimiento; son muc+as las de iciencias tanto en educacin para pre"encin de accidentes en el personal' como de los elementos indispensables para disminuir los riesgos Dguantes' lentes' m<scaras' contenedoresE y la presin asistencial es mayor' por ende' el riesgo de accidentes y de in ecciones accidentales debe ser mayor' pero no se +a reconocido# Es responsabilidad del Comite de Control de $n ecciones e"aluar los riesgos y establecer e implementar todas a>uellas medidas >ue permitan disminuir los riesgos durante el traba?o en el +ospital#

Pre"encin de la transmisin: precauciones uni"ersales

2empranamente en la epidemia se sospec+ la etiologa in ecciosa del S$!A y' en consecuencia' se recomendaron precauciones para sangre y l>uidos corporales' similares a las de +epatitis /' dada su similitud en cuanto a "as de transmisin# .osteriorKmente' al reconocer la "elocidad de creciKmiento del nCmero de casos y la imposibiKlidad de reconocer a los indi"iduos con riesgo de in eccin y' en consecuencia' respetar las precauciones' se propuso >ue todos los pacientes +abran de considerarse potencialmente in ectantes' por esto el ttulo de .recauciones ,ni"ersales# El undamento implcito a estas precauciones es establecer una barrera entre el traba?ador y la sangre o l>uidos potencialmente contaminados' sean guantes' batas' lentes' etc# M<s recientemente la 0rgani4acin Mundial de la Salud propuso un programa basado en estas recomendaciones' pero con una "isin mas amplia' particularmente necesaria en pases en donde los programas de control de in ecciones son ine&istentes# 5a propuesta de la 0MS se resume en los siguientes puntosL Q .recauciones uni"ersales para sangre y l>uidos corporales son el punto undamental de pre"encin de la transmisin de in ecciones transmisibles por sangre# El concepto subyacente es >ue toda la sangre y ciertos l>uidos corporales deber<n asumirse como in ectantes para 8$HIH/ y otros agentes ad>uiridos por "a sangunea# Q El concepto de precauciones uni"ersales debe ser adoptado por todos los gobiernos' autoridades de salud e instituciones' aun>ue los detalles de asuntos espec icos puedan modi icarse de un sitio a otro# Q 5os traba?adores de la salud necesitan entender los modos de transmisin de

H/I8$H en su sitio de traba?o y aprender los procedimientos de precauciones uni"erKsales >ue deben ser respetados para minimi4ar el riesgo de transmisin# Es esencial entrenar al personal para asegurar >ue los conceptos son entendidos y >ue son practicados en cual>uier sitio donde se proporcione atencin mdica# Q 5as pruebas de rutina u obligatorias' sean para el personal o para los pacientes' no son una estrategia e ecti"a para controlar la transmisin de 8$HIH/ en ser"icios de atencin mdica y no son recomendadas# Consideracin aparte se +ace para el personal >ue "oluntariamente desee en orma annima practicarse estudios de escrutinio y deber<n acilitarse el apoyo mdico y psicoKlgico >ue re>uieran# Q 5os componentes de las precauciones uni"ersales sonL la"ado de manosM cuidadosa manipulacin de ob?etos cortantesM esterili4acin' desin eccin' o disposicin del instrumental de la manera correctaM apego a los procedimientos de desin eccin y esteriliK4acinM y el uso apropiado de e>uipo protecKtor D"#g# guantes' m<scaras' batas o delantaKles y lentes o caretas de acuerdo a los proceKdimientos espec icosE# !onde los recursos sean limitados deber<n establecerse prioriKdades y +abr< situaciones en las >ue el establecimiento de medidas de control de in ecciones simples' las cuales no re>uieren de in"ersin mayor' reciban n asis especial# Q 5a "acuna para H/ deber< ser administrada para los traba?adores con riesgo de in eccin' "#g# a>uellos con contacto con sangre y l>uidos corporales# Se +a descrito en el captulo sobre aislaK miento las denominadas .recauciones Est<nK dar >ue' en caso de ser adoptadas' +ace

innecesario el programa de .recauciones ,ni"ersales' pero si no es as' ser<n estas las >ue se estable4can# 5os elementos mnimos para organi4ar un programa de .recauciones ,ni"ersales sonL ! educacin del personalM ! disponibilidad del e>uipo y materialM ! "igilancia del apego a las recomendaK ciones#

su pare?a se&ual Dusar condonE' mientras se conocen los resultados del seguimiento a los tres meses iniciales#

*uberculosis en el personal de salud

5a tuberculosis es una en ermedad contagiosa >ue a ecta con mayor recuencia a indi"iduos debilitados y a a>uellos con inmunosupresin de cual>uier etiologa# Su transmisin es undamentalmente por "a areaM las mycobacterias' al ser e&pulsadas por tosiduras permanecen lotando en el aire suspendidas en pe>ueNsimas gotas' >ue ser<n aspiradas por otras personas >ue compartan la +abitacin del en ermo# En Amrica 5atina' la tuberculosis es un problema endmico cuya recuencia no conocemos con e&actitud# En los Estados ,nidos' de 19*@ a la ec+a +an ocurrido 39#BBB casos por arriba de lo esperado' +aciendo e"idente el crecimiento en trminos alarmantes' undamentalmente en minoras tnicas como +ispanos y negros# Simult<neamente' se +an in ormado di"ersos brotes epidmicos de tuberculosis en +ospiK tales y centros correccionales' con la caracK terstica particularmente gra"e de >ue las mycobacterias aisladas como agentes etiolK gicos en estos casos se identi icaron como multirresistentes# 5a situacin se +a descrito en los E,A como uera de control# En Amrica 5atina y el Caribe' +asta la actualidad desconocemos con e&actitud los patrones de sensibilidad de M!cobacteriu% tuberculosis, dado >ue son pocos los laboratorios con la capacidad para e"aluarlo' pero debemos suponer >ue no es di erente de lo in ormado en Estados ,nidos y en consecuencia establecer programas de pre"encin considerando esta complicacin es urgente#

)onse(o, seguimiento y profila4is en caso de accidentes

Si un traba?ador su re un accidente pun4ocortante con sangre de un paciente deber< in ormarlo al ser"icio responsable D$n ectologa' Epidemiologa' Salud de EmpleadosE en donde se tomar<n muestras DbasalesE de serologa para 8$H para determinar su situacin# 5as muestras se repetir<n a los 3' 6 y 19 meses# Simult<neaK mente se interrogar< sobre las caractersticas del accidente y la presencia de otros actores de riesgo# Se +a recomendado en bases empricas la utili4acin de 4ido"udina de manera pro il<ctica en un intento por disminuir los riesgos de la in eccin y esta es una pr<ctica comCn en muc+os +ospitales# Han sido notiK icados un nCmero importante de casos de in eccin a pesar de la pro ila&is' lo >ue indica >ue no es 1BBG e ecti"a' pero no descarta alguna utilidad# .or lo anterior' una pr<ctica ra4onable ser< e&plicarle al traba?aK dor los riesgos de ad>uirir la in eccin de acuerdo a las caractersticas de su accidente y los posibles e ectos colaterales de tomar 4ido"udina pro il<ctica y as permitirle tomar al propio interesado la decisin# Es importante destacar >ue' adem<s' +abr< de recomendarse el uso de precauciones con .articularmente importante puede ser el problema de tuberculosis en pacientes con

in eccin por 8$H en los >ue la presentacin clnica recuentemente ser< atpica y con

grandes cargas bacterianasM estos pacientes' por otra parte' re>uieren con recuencia estudios in"asi"os del aparato respiratorio DbroncoscopasE' +ospitali4aciones prolonK gadas' apoyo de in+aloterapia DadminisK tracin de pentamidina o intubacinE y de esta orma' en el caso de estar en ermo de tuberculosis' el paciente pone en riesgo de in eccin a todo el personal in"olucrado en su mane?o y a sus compaNeros de cuarto# $niciar un programa de "igilancia de tuberK culosis es en este momento una necesidad urgente para disminuir los riesgos de los traba?adores de la salud y simult<neamente medir la magnitud del problema#

Se +a in ormado >ue en un brote' un solo paciente con tuberculosis no diagnosticada in ect @AG de sus contactos tuberculinoK negati"os' y se +a estimado >ue cada paciente tuberculoso +ospitali4ado con retraso en su diagnstico y por ende en su tratamiento y aislamiento respiratorio' e&pone en promedio a 3A miembros del personal# 5as condiciones socioeconmicas del <rea' el creciente nCmero de pacientes inmunoK suprimidos y el crecimiento de la epidemia de S$!A' +an a"orecido un creciente nCmero de pacientes in ectados de tubercuK losis' todo lo cual no est< en nuestro alcance modi icar# .ero s es posible reducir signi iK cati"amente el riesgo para las personas susceptibles' tanto a>uellas >ue traba?an' como las >ue reciben atencin en instituK ciones de salud y +asta a>uellos "oluntarios o "isitantes#

%b(eti"os del programa de control de tuberculosis

Q !isminuir el riesgo de transmisin nosocomial de M!cobacteriu% tuberculosis# Q Conocer la pre"alencia de respuesta positi"a a Au de ..! y la incidencia de in eccin en los traba?adores de la salud# Q Conocer la pre"alencia de in eccin tuberculosa y en ermedad acti"a en las di erentes poblaciones de pacientes atendidos en el instituto#

R"es%os de transm"s" n ad#u"s"c" n de tu3erculos"s

Para los pacientes
El grado de in ecciosidad de una persona en erma de tuberculosis depende de los siguientes actoresL $ $ $ $ $ $ $ $ el sitio anatmico de la en ermedadM la presencia de ca"itacionesM el >ue tenga tos producti"aM el >ue se encuentren micobacterias en el esputoM la capacidad del paciente para cubrir su boca cuando toseM la duracin de los sntomasM los procedimientos >ue indu4can la produccin de esputoM el tiempo en tratamiento#

R"es%os de ad#u"s"c" n "ntra1os."talar"a

5os mCltiples brotes de tuberculosis nosocomial' incluyendo "arios por cepas multirresistentes' publicados en la literatura en los Cltimos cuatro aNos' +an despertado la preocupacin por su transmisin nosocomial#

!e tal orma >ue la transmisin es m<s probable de pacientes con tuberculosis pulmonar o larngea no reconocida' >ue no se les apli>ue aislamiento respiratorio' >ue no reciban tratamiento e ecti"o Del tratamiento e ecti"o reduce la tos' la cantidad de esputo y la presencia de organismos en el esputoE' o >ue este tratamiento recin se +aya iniciado# 5a probabilidad de >ue cual>uier persona susceptible se in ecte depende principalmente de la concentracin de las gotitas in ecciosas en el aire y el tiempo de e&posicin' por lo >ue el principal actor ambiental >ue aumenta la transmisin' es el contacto entre personas susceptibles y pacientes bacil eros en espacios pe>ueNos y cerrados' con "entilacin inadecuada' >ue resulta en insu iciente dilucin o remocin de las gotitas in ecciosas e&pelidas# .eor aCn cuando el aire recircula dentro del cuarto# En el estudio de un brote de tuberculosis nosocomial se encontr >ue el tener in eccin por 8$H incrementa 1B "eces el riesgo de contraer tuberculosis resistente y' si se e&cluyera esta condicin' el principal actor result +aber sido +ospitali4ados o atendidos el mismo da >ue un paciente con tuberculosis resistente#

Se +a in ormado >ue' en los E,A' los mdicos en cual>uier poca tienen un riesgo de su rir tuberculosis dos "eces m<s alto >ue la poblacin general de edad comparable D13'9 "s @K6GE' presumiblemente por transmisin intra+ospitalaria' y se +abla de >ue m<s del 9BG de los estudiantes de medicina son tuberculina negati"os# El riesgo para el personal "ara en ra4n del tipo de +ospital o institucin Dtipo de acilidades para controlE' el tipo de poblacin atendida Dcuando la pre"alencia es superior al 1GE' la categora y el <rea donde traba?a el personal' Dcomo salas de urgenK cias' o a>uellas donde se proporcionan medidas diagnsticas o teraputicas >ue estimulan la tos del paciente como ser"icios para pruebas de uncin respiratoria' broncoscopas' ser"icios de in+aloterapia' ,2$' anestesiologa' etc# y en laboratorios donde se procesan muestras in ecciosas como laboratorios de microbiologa' patologa y salas de autopsia#

$ed"das %enerales de .re0enc" n

5as acciones espec icas >ue pueden reducir el riesgo de transmisin de tuberculosis deben incluir los siguientes puntosL Q E"aluacin de pacientes con in eccin o tuberculosis acti"a# Q !isponer de ser"icios de diagnstico r<pido# Q .rescribir tratamientos pre"enti"os y curati"os adecuados# Q Establecer medidas sicas para reducir la contaminacin microbiana del aire# Q Establecer adecuadas# polticas de aislamiento

Para el personal
Aun>ue la tuberculosis es reconocida como un en ermedad ocupacional para los mdicos y el personal de salud y de >ue se +an establecido medidas precisas y obligatorias para su "igilancia y control' la realidad es >ue los mismos mdicos rara "e4 lle"an a cabo las precauciones para pre"enirla' de +ec+o' es probable >ue el cumplimiento de las en ermeras y otro personal de salud sea superior al de los mdicos#

Q .roporcionar cuartos de aislamiento para personas con el diagnstico' o la sospec+a diagnstica de tuberculosis# Q E"aluacin del personal de salud para in eccin tuberculosa o en ermedad acti"a# Q $denti icacin y control temprano de brotes#

Q El paciente deber< usar continuamente cubrebocas de alta e iciencia# Cuando tosa o estornude deber< ser instruido para +acerlo en paNuelos desec+ables' mismos >ue colocar< en una bolsa de papel situada a su alcance y >ue despus de llena se cerrar< para en"iar a incineracin# Q 5os "isitantes deber<n usar cubrebocas mientras permanecen en el cuarto# Q 2odos los artculos contaminados con secreciones bron>uiales' sali"a o esputo deber<n ser desin ectados o esterili4ados# Q El aislamiento deber< mantenerse +asta mostrar >ue el paciente no tiene tubercuK losis' o en caso contrario' +asta demostrar >ue su e&pectoracin no tiene /AA= Dbacilo <lccol <cido resistenteE en tres muestras despus de +aber iniciado el tratamiento# Q Es importante seNalar >ue estas precauK ciones de aislamiento deber<n mantenerse en la medida posible en cual>uier sitio a donde sea en"iado el paciente D$magen' EndoscoKpa' 5aboratorios' etc#E# Q !escontaminacinL limpie4a' desin ecK cin y esterili4acin# 5os ser"icios >ue pueden ser considerados de alto riesgo como unidades de cuidados intensi"os' ser"icios de endoscopa y broncoscopa' in+aloterapia' anestesiologa' microbiologa y pruebas respiratorias' deber<n poner especial atencin a estas recomendaciones#

Precauc"ones durante el cu"dado de .ac"entes con sos.ec1a d"a%n st"ca

5a sospec+a del diagnstico es una medida imprescindible para limitar riesgos pues permitir< identi icar tempranamente los casos con en ermedad e iniciar medidas de aislamiento tempranas as como tratamientos e ecti"os# Se deber< mantener un alto ndice de sospec+a# Ante la sospec+a del diagnstico el paciente deber< ser colocado en .recauciones de 8a Area' adem<s de las .recauciones Est<ndar' de acuerdo a los siguientes puntosL Q !eber< colocarse al paciente en un cuarto aislado con presin negati"a "entilado +acia el e&terior# Si ineludiblemente se interna en una sala colecti"a deber< colocarse al ondo ?unto a la "entana# Q Se colocar< "isiblemente en la puerta o la cabecera' la tar?eta de .recauciones de 8a Area# Q 2odos los "isitantes deben reportarse a la central de en ermeras antes de entrar al cuarto# Q Al salir del cuarto todas las personas deber<n la"arse las manos# Q =econocer la pre"alencia de respuesta positi"a al ..! D!eri"ado .roteico

E0aluac" n - se%u"m"ento del .ersonal de salud

El programa de e"aluacin y seguimiento de traba?adores in ectados y no in ectados se podra reali4ar de la siguiente maneraL .uri icado de 2uberculinaE en traba?adores de la institucin#

Q Establecer un programa de pro ila&is y de "acunacin#

radiogra a anormal# Se administraran 3BB mg por da durante un mnimo de seis meses# Cada traba?ador se estudiar< anualmente' e&cepto los >ue +ayan tenido ya un ..! positi"o en el registro# 2odos los traba?adores de nue"o ingreso deber<n ser e"aluados' como se +a descrito' antes de iniciar sus acti"idades#

Pre"alencia de respuesta al PP.

Se iniciar< la aplicacin de ..! a todo el personal con riesgo potencial de in eccin por tuberculosis# 5a aplicacin ser< obligatoria para todos los >ue tengan contacto con pacientes# MtodoL Se aplicar< B'1 ml de ..! de A unidades por "a intradrmica en la cara interna del bra4o i4>uierdo por en ermeras de epidemiologa +ospitalaria' pre"io curso de estandari4acin de aplicacin y lectura de ..!# Se leer< en 79 +oras despus de la aplicacin midiendo con regla' en milK metros' el mayor di<metro de induracin' no eritema# Si el resultado es positi"o D 1B mmE se reali4ar< placa de tra& y de acuerdo a los resultados se dar<n indicaciones# Si el resultado es negati"o deber< aplicarse una segunda dosis de ..! ante la posibiliK dad de >ue la respuesta inmune uera dbil y >ue en el segundo estmulo se encuentre positi"o De ecto ;booster;E# Si en el segundo reto permanece negati"o se o recer< "acunacin con /C( y la aceptacin o no deber< ser "oluntaria' considerando riesgos y bene icios# Ser< con"eniente >ue se irme un consentimiento#

Cons"derac"ones so3re el uso de BCF

5a "acuna /C( se cuenta entre las m<s antiguas >ue aCn se utili4an en la actualidad# Se produ?o inicialmente entre 19B6 y 1919 con la atenuacin progresi"a de una cepa de M!cobacteriu% bo+is por Calmette y (urin# Hasta el momento se cuentan 1B estudios principales >ue +an in ormado una e icacia >ue oscila entre A6 y *BG en di erentes poblaciones# Asimismo' se +a sugerido un papel protector de la /C( para la lepra y para la in eccin por mycobacterias atpicas en pacientes con in eccin por 8$H# El papel protector' sin embargo' en caso de e&istir' consiste solamente en inmunidad a la reacti"acin endgena' pero no contra la rein eccin e&gena# 5a "acunacin con /C( ue altamente recomendada en los aNos cincuenta en todo el mundoM en la actualidad solamente los E,A y los .ases /a?os no la +an utili4ado a gran escala# 5as recomendaciones de la 0MS "an desde una dosis Cnica durante la in ancia' o la adolescencia' +asta la "acunacin repetida a tra"s de la niNe4# En algunos pases es uni"ersal' mientras >ue en otros se decide en base a negati"idad a la tuberculina o en la ausencia de la cicatri4 caracterstica# de in ormacin acerca de la e&tensin y duracin de la proteccinM la relacin con las

Profila4is
Se +a propuesto >ue la pro ila&is con isoniacida se administrar< en los traba?adores con con"ersin reciente o los positi"os con

5a utilidad de la "acunacin con /C( es di cil de establecer' sobre todo por la alta

caractersticas genticas' socioeconmicas y de salud en la poblacin de los pases con m<s alta pre"alencia de la in eccinM el pobre seguimiento >ue se +a tenido en la mayora de los pacientes >ue +an recibido la inmuni4acinM as como las di erencias importantes entre los tipos de "acunas y las di erencias en las mycobacterias de cada regin# 5o >ue s es bien conocido es la seguridad y alta de e ectos ad"ersos de la aplicacin del /C(' contraindic<ndose solamente en los pacientes con inmunosupresin se"era' espeK cialmente a>uellos con in eccin por 8$H sintom<tica# El problema actual del repunte de la tuberculosis a ni"el mundial nos lle"a a cuestionarnos sobre la utilidad de establecer una "acunacin uni"ersal a las poblaciones en alto riesgo de contraer la in eccin tuberculosa' y entre ellas una de las m<s a ectadas son los traba?adores de la salud# En los E,A por ningCn moti"o se recomienK da la "acunacin con /C( en los traba?adoK res de la salud# 5a recomendacin de la "acunacin al personal de salud en ese pas se +a substituido por el escrutinio y la utili4acin de $%H' sobre todo por>ue despus de una "acunacin siempre controK "ersial' la interpretacin de la prueba de la tuberculina se presta a gran di icultad#

En "ista de lo anterior' algunos autores +an sugerido la utili4acin de la /C( en este tipo de poblacin' sobre todo considerando la alta recuencia de contacto con tuberculoK sos no diagnosticados' con pacientes con in eccin por 8$H y la alta de sistemas adecuados de "entilacin y lu4 ultra"ioleta >ue podran de alguna manera proteger al personal en riesgo# 0tro gran problema en el muestreo y seguiK miento de la poblacin +ospitalaria es el actor +umano' >ue en "arios estudios +a demostrado un muy pobre apego a las medidas diagnsticas y pre"enti"as estableK cidas' sobre todo en a>uellas condiciones >ue re>uieren muestreos recuentes y seguiK miento por largo tiempoM caractersticas indispensables del plan para el control de la tuberculosis# .or Cltimo' aun>ue rara' la to&icidad asociada a la isonia4ida es un actor >ue puede tener una repercusin negati"a en su utili4acin# En 1991 se noti ic un an<lisis estadstico tomando en cuenta estos actores y comparando la probabilidad calculada de proteccin o recida por la /C( y se encontr >ue en el me?or de los casos' solamente el 11G del personal +ospitalario reali4ara todos los pasos del plan de controlL aplicacin del ..!' estudios diagnsticos complementarios en los casos sugesti"os' utili4acin adecuada de la pro ila&is con isonia4ida# En contraste' utili4ando los datos de los estudios pre"ios sobre la e ecti"idad de la /C(' +asta un @3G de la poblacin obtendra el bene icio

BCF en el .ersonal de salud

Se +a estimado en "arios estudios reali4ados en +ospitales de los E,A >ue el riesgo de ad>uirir la in eccin nosocomial tuberculosa oscila entre el 1'* y el 3'@G por aNo' lo >ue es e"identemente mayor >ue el riesgo de la poblacin general' >ue en con?unto es menor del 1G# Este +ec+o es particularmente cierto para el personal de las unidades de in+aloK terapia y endoscopas' sobre todo los mdicos ba?o entrenamiento de postgrado#

de la proteccin' cantidad no igualada con el muestreo generali4ado# 0tro punto a a"or de la utili4acin de la /C( lo aportan los escandina"os' >ue +an encontrado una muy ba?a pre"alencia en la in eccin por mycobacterias atpicas en su poblacin de pacientes con S$!A D1BGE' en comparacin con lo encontrado en los .ases /a?os y en los E,A DS*BGEM y este +alla4K go lo relacionan con la utili4acin de la /C( a gran escala en su poblacin in antil' ya >ue racial y culturalmente son poblacioK nes muy parecidas# En [ rica tambin se +a detectado >ue los niNos de madres con in eccin por 8$H y >ue reciben la inmuni4acin con /C( tienen una me?or sobre"ida >ue a>uellos >ue no la reciben' sugirindose >ue en todos a>uellos sin in eccin sintom<tica debe de aplicarse la /C(# Como puede "erse' no +ay un consenso sobre la indicacin de la "acunacin generali4ada con /C( al personal de salud' y en 5atinoamrica no podemos' como en otras ocasiones' utili4ar la e&periencia norteamericana ya >ue ellos contraindican por completo su uso en estos casos# .ara responder a la incgnita deben de ponerse sobre la mesa los pros y contras de establecer un escrutinio inicial' los costos del tratamiento y de la "acuna' la di icultad diagnstica de la in eccin en la poblacin "acunada' y el riesgo' aun>ue ba?o' de la aplicacin de /C( en una poblacin tambin en riesgo para in eccin por 8$H# En estos momentos se encuentran en desarrollo "arias "acunas potenciales >ue tratan de apro"ec+ar los conocimientos actuales sobre la patogenia de la tuberculosis

y sus implicaciones en la inmunidad +umana' tecnologas >ue probablemente sean el uturo en el control de esta interesante en ermedad# $nicialmente ser< importante conocer la pre"alencia de reaccin positi"a a la tuberculina en nuestra poblacin y traspoK larla a la pre"alencia de in eccin tuberculosa' as como establecer mtodos adecuados de aislamiento de pacientes sospec+osos' me?oramiento de los sistemas de "entilacin y establecimiento de e>uipo de lu4 ultra"ioleta en <reas con gran aglomeramiento de personas# Como >uiera >ue sea' el reto de la in eccin nosocomial tuberculosa es una prioridad en todo el mundo y representa un problema >ue' por lo >ue se "e' ir< en aumento en los pr&imos aNos' paralelamente con el incremento en el nCmero de pacientes in ectados por 8$H#

+e.at"t"s .or 0"rus

5as +epatitis "irales son causa de un gran numero de in ecciones en el personal de salud# En los estados ,nidos se calcula >ue anualmente allecen por consecuencia de in eccin por "irusK/' 3BB traba?adores# 5a +epatitis por "irusKC ue descrita mas recientemente y actualmente se intenta dilucidar su comportamiento epidemiolgico' e iciencia de su transmisin por di erentes "as y las alternati"as de pre"encin# Hasta el momento no e&isten medidas espec icas aun>ue algunos autores recomiendan el uso de gammaglobulina inespec ica' a pesar de >ue no se +an demostrado anticuerpos neutrali4antes contra este "irus# 5os otros "irus causantes de +epatitis como el A' ! y E' aun>ue pueden ser transmitidos no representan un problema serio para los traba?adores en trminos de magnitud#

6epatitis 0

5a +epatitis /' por sus consecuencias D+epatitis ulminante' +epatitis crnica' cirrosis y c<ncerE y su ele"ada incidencia en los traba?adores re>uiere de atencin especial# Adem<s' la disponibilidad de "acunas altamente e ecti"as nos obliga a establecer programas de "acunacinM es sorprendente la ausencia de estos programas en mCltiples +ospitales de todo el mundo# 5a "acunacin para +epatitis / deber< o recerse a todos los empleados >ue potencialmente pudieran tener accidentes o contacto con sangre y otros l>uidos y secreciones corporales# 5a manera mas practica es "acunar a todos los grupos de riesgo sin reali4ar ningCn escrutinio serolgico# Se deben aplicar tres dosis de "acuna en la regin deltoidea en los BK1K6 meses y posiblemente sea prudente reK "acunar a los AK6 aNos aun>ue este es un punto su?eto a in"estigacin# !eber< lle"arse un registro de los empleados "acunados D ec+a' numero de dosisE# En caso de accidente con pun4ocortantes al momento de la e"aluacin serolgica se puede "eri icar la presencia de anticuerpos en los "acunados pre"iamente# Si el traba?ador no +a sido "acunado deber< iniciarse de inmediato el es>uema de "acunacin' >ue en este caso puede ser de BK 1K9 meses' y simult<neamente deber< administrarse gammaglobulina +iperinmune para +epatitis / en dosis de B'B6 mlIQg# !esa ortunadamente es di cil obtener la globulina +iperinmune en Amrica 5atina y deber< considerarse la opcin de usar gammaglobulina est<ndar#

6epatitis +
Si bien la +epatitis A no se +a descrito como un problema importante para el personal de salud en pases desarrollados es actible >ue en 5atinoamrica la situacin sea di erente# En caso de e&posicin accidental se usar< gammaglobulina est<ndar' o +iperinmune en caso de >ue se disponga de esta' en las dosis +abituales repitiendo la dosis en un mes#

Influen a
5as in ecciones por in luen4a son recuentes en personal de salud no inmuni4ado' particularmente en los perodos de epidemia de este "irus# 5os brotes intra+ospitalarios son precedidos por brotes en la comunidad y el personal deber< ser inmuni4ado anualmente#

Infecciones por meningococo

En caso de e&posicin a meningococo deber< administrarse pro ila&is a todos los contactos cercanos con ri ampicina en dosis de 6BB mgs# dos "eces al da por dos das# DSe entiende por contacto cercano e&posicin a mucosas de secrecionesE#

Otras "n&ecc"ones
E&isten otras mCltiples in ecciones >ue pueden ser ad>uiridas por el traba?ador en el entorno +ospitalario# 5as mas importantes +an sido descritas' pero sarampin' "aricela' +erpes simple&' par"o"irus b19' rabia' rota"irus' rubeola y patgenos intestinales'

pueden tambin ser un problema en circunsK tancias particulares# 5as precauciones de aislamiento' sean las +abituales o las recientemente propuestas y descritas en este manual como .recauciones Est<ndar' dismiK nuir<n de manera importante los riesgos de ad>uirirlas# Hay tambin otras situaciones particulares >ue merecen comentario especial#

La traba(adora embara ada

El embara4o no es una condicin >ue en la actualidad deba obstaculi4ar el desempeNo de las acti"idades laborales# !e +ec+o' en circunstancias >ue permitan un adecuado cumplimiento de las recomendaciones de aislamiento y las .recauciones ,ni"ersales o las .recauciones Est<ndar' el riesgo de una traba?adora del +ospital podra ser menor al de una maestra de escuela o empleada de guardera' tal y como seNala 5eig+ (# !onoPit4# E&isten situaciones >ue pueden representar problemas importantes durante el embara4o' como los siguientesL $ $ $ $ $ $ $ $ $ citomegalo"irusM in luen4aM sarampinM paperasM rubeolaM "aricelaM tuberculosisM +epatitis EM par"o"irus /19#

!l traba(ador con ni:os en casa

,na preocupacin recuente de los traba?aK dores es la posibilidad de transportar agentes in ecciosos a su casa y contagiar a los niNos pe>ueNos# Con"iene seNalar >ue no +ay riesgo de acarrear patgenos a los >ue se es inmune# .ero e&isten situaciones en las >ue no +ay inmunidad o esta es solo parcial y >ue s pueden ocasionar problemas# 5as in ecciones >ue s pueden ser acarreadas sonL in luen4a' tuberculosis' rota"irus' di teria y "irus sincicial respiratorio# 5a orma de pre"enir estos problemas esL Q 8acunacin anual para in luen4a Q =espetar las recomendaciones prograKma de control de tuberculosis# del

5as medidas pre"enti"as pueden resumirse de la siguiente maneraL Q =e"isar y actuali4ar las inmuni4aciones de la mu?er >ue desea embara4arse# Q Apego estricto a las .recauciones Est<ndar o .recauciones ,ni"ersales# Q 8igilancia de tuberculosis Q =<pida e"aluacin mdica ante sntomas de in eccin#

Q Mantener actuali4ado el es>uema de "acunacin de los niNos# Q El traba?ador deber< inmuni4arse contra polio' sarampin y +epatitis /# Q !e?ar la ropa de traba?o en la o icina y la"arse las manos#

Q =<pido inicio de pro ila&is o tratamiento si se sospec+a e&posicin o in eccin# 5a salud de los traba?adores en el +ospital es responsabilidad primeramente de nosotros mismos# %o +ay programas >ue proporcioK nen proteccin adecuada mientras los trabaK ?adores se mantengan como espectadores paK

si"os# 5os sistemas de "igilancia de accidentes' de "acunacin' el apego a las precauciones para e"itar e&posiciones y la pronta atencin a lo re>uerido por el paciente en trminos de aislamiento depende de los traba?adores y no de los sistemas y as deber< en ati4arse en los cursos de educacin continua#

La 1"%"ene de los tra3a>adores la l"m."e6a de las ;reas del 1os."tal

+"%"ene del .ersonal 1os."talar"o

El la"ado de manos es el procedimiento m<s importante para pre"enir las in ecciones nosocomiales# 5as indicaciones principales para reali4ar el la"ado de manos son las siguientesL $ pre"io a la reali4acin de procedimientos in"asi"os Dciruga' instalacin de catteres' etc#EM $ entre contactos con pacientes de alto riesgo como los inmunosuprimidos' los neonatos' y los >uemadosM $ antes y despus de manipular +eridas' particularmente a>uellas con pusM $ posterior al contacto con sangre' l>uidos corporales' e&cretas Dorina' +eces y sali"aE' u ob?etos inanimados contamiK nados con estas substanciasM $ posterior al contacto con un paciente de >uien se +a aislado un germen multiK resistenteM $ al >uitarse los guantes# 5a tcnica y el tipo de compuesto utili4ado para el la"ado de manos "an a depender del <rea +ospitalaria y del procedimiento a reali4ar# .ueden usarse ?abones neutros' detergentes Dl>uidos o en barraE' o comK puestos antispticos# El ra4onamiento para seleccionar uno u otro producto se basa en el e ecto del compuesto sobre la lora bacteriana de la piel# 5a piel tiene dos tipos de loraL la transitoria y la residente# 5a lora transitoria se locali4a en las capas super iciales de la piel y est< compuesta de bacterias contaminantes >ue generalmente permanecen pocas +oras# 5a lora residente +abita en las capas super iciaK

les principalmente' pero un 1BK9BG se locaK li4a en las capas pro undas' y puede ser aislada en orma repetida# Muc+os de los microorganismos residentes de la piel no son altamente "irulentos' pero pueden causar in ecciones en pacientes susceptibles# El e ecto primordial de los ?abones neutros y detergentes es sobre la lora transitoria de la pielM actCan suspendiendo a los microK organismos y elimin<ndolos por la"ado mec<nico# 5os ?abones antispticos' en cambio' matan o in+iben el crecimiento de los microorganismos' eliminando ambos tipos de lora a todos los ni"eles de la piel# .ara las acti"idades rutinarias' el ?abn neutro elimina a la mayora de los microK organismos transitorios# Es adecuado un rotamiento "igoroso de ambas manos por un mnimo de 1B segundos seguido de un en?uague ba?o un c+orro de agua# El secado se debe reali4ar con una secadora de aire' o una toalla desec+able' la cual se debe utili4ar para cerrar el gri o de agua# .ara el la"ado >uirCrgico' y el mane?o de recin nacidos' inmunosuprimidos y pacientes con alteraciones en la barrera tegumentaria' es importante disminuir al m<&imo el nCmero de microorganismos en la manos para lo cual los compuestos antispticos son ideales# 5os tres compuestos con e icacia comprobada son los productos alco+olados' la clor+e&idina' y la iodoKpo"idona# 5os agentes con triclosan y cloro&ylenol tambin tienen e ectos bactericidas residuales' pero no cubren un espectro tan amplio de microorganismos ni producen una reduccin tan r<pida en la cuenta de colonias# 5as caractersticas de

di"ersos ingredientes tpicos antimicrobianos se muestran en la 2abla *# 5a tcnica de la"ado de manos para estos casos debe poner atencin especial a las <reas de mayor concentracin bacteriana como lo son la regin subungeal y las uNas# .ara este in' puede remo"erse el detrito subungeal con un remo?o pre"io de las manos y limpie4a con una lima o un cepillo# .ara el la"ado >uirCrgico' no es indispensable cepillar toda la mano' siempre y cuando se use un compuesto antisptico con e ecto residual# Si se utili4a el cepillo' este debe tener cerdas sua"es y ser desec+able o esterili4ado despus de cada uso# Cabe seNalar >ue aCn cuando el la"ado de manos es un procedimiento indispensable para la pre"encin y control de in ecciones nosocomiales' es importante no +acerlo en orma e&cesi"a' ya >ue esto conlle"a al desarrollo de dermatitis de contacto y desalienta al personal +ospitalario para reali4ar el la"ado cuando "erdaderamente se re>uiere# Adem<s del la"ado de manos' el personal de salud puede utili4ar guantes para un margen adicional de seguridad# El uso de guantes se recomienda en cual>uiera de las siguientes circunstanciasL

$ para reducir el riesgo de in eccin por grmenes >ue +an in ectado a un paciente' en particular cuando +ay conK tacto con sangre' l>uidos corporales y secrecionesM $ para reducir las posibilidades de >ue el personal transmita su propia lora microbiana a los pacientes# DE?emplos en este rubro seran los procedimientos >uirCrgicos e in"asi"os y el contacto con pacientes inmunosuprimidosEM $ e"itar >ue el personal se colonice transitoriamente con grmenes >ue puedan a ectar a otros pacientes# Esto es particularmente importante en <reas donde +ay una alta pre"alencia de grmenes multirresistentes y pacientes debilitados' como en las unidades de terapia intensi"aM $ precauciones de aislamiento D"er captulo correspondienteE# Se debe usar un par de guantes desec+ables para cada en ermo# %o es aconse?able la"ar los mismos guantes entre pacientes' ya >ue los microorganismos se ad+ieren a los guantes y no son <cilmente remo"ibles' aCn usando agentes antispticos# El uso de barreras adicionales como las batas pueden reducir la carga de bacterias en la ropa al entrar en contacto con un paciente in ectado por un germen multirresistente' o cuando e&iste el riesgo de manc+ar o mo?arse la ropa durante el baNo de un paciente o al asear a un paciente con diarrea#

Ta3la J! Caracter2st"cas de a%entes ant"m"cro3"anos t ."cos

PC$L <Clor9-lenol= =uptura de la pared celular /ueno =egular =egular =egular =egular $ntermedio /ueno B'A K 3'7A Mnimo %A=

A%ente Modo de accin /acteria grampositi"a /acteria gramnegati"a M!cobacteriu% 5uberculosis Hongos 8irus =apide4 de accin Acti"idad residual Concentraciones usuales DGE A ectado por material org<nico ,sos recomendados Seguridad to&icidad

Alco1ol !esnaturali4acin de protena E&celente E&celente /ueno /ueno /ueno Muy r<pida %inguna 7B K 9B Mnimo 5M=' ...' 5V =ese>uedad' "ol<til

Clor1e9"d"na =uptura de la pared celular E&celente /ueno .obre =egular /ueno $ntermedio E&celente B'7A K @'B Mnimo 5M=' 5V 0toto&icidad' >ueratitis

Kodo/-odo&oros 0&idacinIsustitucin por yodo libre E&celente /ueno /ueno /ueno /ueno $ntermedio Mnimo B#A K 9#B S ...' 5V Absorcin de piel con posible to&icidad' irritacin de piel

Tr"closan =uptura de la pared celular /ueno /ueno Dregular para .seudomonasE =egular .obre Se desconoce $ntermedio E&celente B'3 K 1'B Mnimo %A=

Se desconoce

Se desconoce

Modi icado deL 5arson EL SQin cleansing' en Fen4el =. DedEL $re+ention and control of nosoco%ial infections# 9nd# ed# Filliams and FilQins' /altimore' 1993M @A@K@AA# 5M=L ...L 5VL %A=L 5a"ado de manos rutinario .reparacin preoperatorio de paciente 5a"ado >uirCrgico %o es altamente recomendado
super icie# Se +an implicado a super icies como cmodos' baNeras e incubadoras en la transmisin de in ecciones nosocomiales' pero raramente se +an asociado a las super icies como paredes y pisos# !e esta consideracin se desprende >ue los primeros re>uerir<n procedimientos m<s escrupulosos y concentraciones m<s ele"adas de desin ecK tantes >ue los Cltimos#

Aseo de su.er&"c"es am3"entales del 1os."tal

5a seleccin de los desin ectantes para uso +ospitalario y su concentracin debe basarse en la cantidad y tipo de materia org<nica presente en una super icie determinada y el tipo y recuencia de contacto >ue los pacientes y el personal tengan con dic+a

Es menester' tambin' encontrar un e>uiliK brio entre la reduccin en el nCmero de microorganismos y la descarga de sustancias t&icas a las aguas residuales del +ospital# Cual>uier sustancia >umica es t&ica para el medio ambiente' y por lo tanto' es aconse?able >ue se seleccionen compuestos biodegradables' y >ue pre"io a su compra y utili4acin se "eri i>ue >ue la concentracin del ingrediente acti"o sea la adecuada para el procedimiento de limpie4a a reali4ar# 5os desin ectantes deben ser usados Cnicamente por personal capacitado >ue cono4ca las propiedades del agente >umico as como sus riesgos t&icos# 2odos los compuestos deben estar claraK mente membretados con las diluciones especi icadas# El personal debe tener acceso a una gua escrita sobre los e ectos ad"ersos de las sustancias con instrucciones sobre cmo proceder en caso de una into&icacin# Asimismo' debe colocarse un boti>un con antdotos en el <rea de labores#

.ara disminuir la cantidad de microK organismos en las di"ersas super icies +ospitalarias' la combinacin de un detergente y desin ectante o un compuesto con ambas propiedades es mas e ecti"o >ue el agua y ?abn# 5a yodopo"idona' el +ipoclorito de sodio' el enol' y los compuestos de amonio cuaternario son desin ectantes e ecti"os comCnmente usados para este propsito# Cabe seNalar' sin embargo' >ue aun>ue estos agentes logran una reduccin adecuada de microorgaK nismos' son t&icas para el medio ambiente# Cuando sea posible' se deben seleccionar deri"ados m<s biodegradables de estos compuestos' o aCn me?or' desin ectantes de ba?a to&icidad como el <cido peractico' las combinaciones con <cido tart<rico o <cido sul <mico' o los sistemas de desin eccin con "apor de agua# 5os compuestos con enol no deben usarse para la limpie4a de super icies >ue tengan contacto directo con recin nacidos' ya >ue se +a in ormado una asociacin de este con +iperbilirrubinemia# 5a 2abla 9 muestra una lista de desin ecK tantes para la limpie4a +ospitalaria con sus respecti"as concentraciones#

Ta3la H! Des"n&ectantes .ara l"m."e6a 1os."talar"a

A%ente Acido peractico Alco+ol etlico isoproplico Compuestos de amonio cuaternario 6enol deri"ados Hipoclorito de sodio Xodo oros .er&ido de +idrgeno

Concentrac" nA B'BB1 B'7 B'1G K B'9G B'AG K 3'BG 1BB K A#BBB ppm DB#1GE AB K 1BB ppm de yodo libre B'B3

J Concentracin indicada para un tiempo de contacto de #1B minutos# %otaL 5os compuestos de amonio cuaternario' enol' yodo oros e +ipocloritos de sodio son agentes econmicos y e ecti"os para la limpie4a rutinaria de super icies planas u +ori4ontales# El per&ido de +idrgeno y el <cido per<cetico son desin ectantes de alto ni"el >ue no de?an residuos t&icos y pueden ser usados alternati"amente para la desin eccin de materiales >ue entran en contacto con la piel del paciente#

$dealmente' la rutina de limpie4a se debe iniciar con las <reas de +ospitali4acin y terminar con los pasillos del +ospital# 5as super icies >ue tienen contacto recuente con las manos del personal' como portae&pedienKtes' mesas' y super icies de traba?o se contaminan considerablemente durante el uso rutinario# !eben limpiarse por lo menos una "e4 al da' o m<s' cuando est<n "isiblemente sucios' o en caso de algCn derrame accidenKtal# 5as camas pueden limpiarse al egresar los pacientes# .ara todas estas super icies es con"eniente usar un detergente con desin ecKtante# .ara resultados ptimos' se deben rotar las super icies con una tela o un cepillo# En <reas especiales como cuneros' los desin ectantes idneos para las incubadoras' cunas y baNeras son los compuestos con yodo o amonio cuaternario# 2odo debe limpiarse meticulosamente# Cada parte del e>uipo' tales como colc+ones' manguillos y iltros de aire de las incubadoras' debe ser la"ada y desin ectada# %unca se debe reali4ar la limpie4a con un paciente dentro# 5os neonatos >ue re>uieren ingreso por perodos prolongados deben ser trans eridos peridicamente a una incubadora la"ada y desin ectada# 5a limpie4a de ob?etos inanimados altamente contaminados como cmodos' orinales y riNones deben limpiarse con un detergente seguido de una desin eccin con cloro a B'AG D+ipoclorito de sodio a una dilucin de 1L1BE# ,na e&celente alternati"a son los e>uipos autom<ticos de limpie4a y desinK eccin mediante "apor' >ue protegen al personal de una e&posicin a material potencialmente in ectante' a+orran tiempo y reducen el consumo de desin ectantes >umicos# 5os derrames accidentales con sangre' esputo' "mito o e&cremento re>ueK rir<n de una desin eccin con +ipoclorito de sodio al B'AG o un deri"ado enlico a la

concentracin recomendada por el cante#

abriK

5os pisos' paredes' "entanas y cortinas no +an demostrado ser uentes signi icati"as de in ecciones nosocomiales' por lo >ue pueden limpiarse con un detergente Cnicamente# Se recomienda la limpie4a de los pisos por lo menos una "e4 al da' y de las otras superK icies Cnicamente cuando se encuentren "isiblemente sucias# Es adecuado el uso de cual>uier detergente >ue logre una remocin sica de los microorganismos#

$ane>o de ro.a 1os."talar"a

.ese a >ue la transmisin de in ecciones nosocomiales mediante ropa +ospitalaria es e&tremadamente rara' la importancia de su mane?o radica en el riesgo potencial de >ue esta sea una uente de microorganismos >ue el personal de salud puede portar en las manos' y en algunos casos' la transmisin de in ecciones por la aerosoli4acin de los patgenos encontrados en ropa +ospitalaria# Xa >ue su participacin en la transmisin de in ecciones es ba?a' se deben e"itar tiempos de la"ado innecesariamente alargados' o agregar desin ectantes en orma e&cesi"a' ya >ue esto ele"a los costos de energa' libera sustancias t&icas a las aguas residuales y causa un mayor desgaste de la ropa# 2omando estos actores en consideracin' cada +ospital debe diseNar un sistema seguro y e ica4 de recoleccin' transporte y procesamiento de la ropa# El personal responsable de la recoleccin de ropa +ospitalaria debe utili4ar guantes y bata# 5a ropa altamente contaminada como paNales' debe separarse de a>uella menos contaminada# 5a ropa de pacientes recin nacidos e inmunosuprimidos debe ser procesada independientemente del resto del +ospital# .re"io a su transporte al ser"icio m<s contaminada en el centro del bulto#

de la"andera' toda la ropa debe ser coloK cada en bolsas impermeables con la porcin

La &um"%ac" n no es una .r;ct"ca recomenda3le! No lo%ra una l"m."e6a adecuada de las su.er&"c"es - el a"re5 re.resenta un r"es%o de to9"c"dad "nnecesar"a .ara los .ac"entes - el .ersonal 1os."talar"o -5 adem;s5 el"m"na 3acter"as #ue son necesar"as .ara meta3ol"6ar sustanc"as .otenc"almente t 9"cas en los s"stemas de drena>e! 5a cuenta y separacin de ropa no debe reali4arse en el <rea de pacientes' y durante su recoleccin se debe e"itar la agitacin para reducir la diseminacin de microorgaK nismos al ambiente# ACn cuando e&ista contaminacin importante con sangre o secreciones' no es necesario utili4ar doblebolsa# 5a ropa debe ser recogida de los ser"icios un mnimo de dos "eces por da' y cada oc+o +oras para los paNales# .osterior a su recoleccin' debe ser transportada mediante carros o ductos al ser"icio de la"andera# %o e&isten normas >ue especi i>uen los ni"eles m<&imos aceptables de microorganisKmos en ropa +ospitalaria# Algunos in"estigaKdores +an sugerido 9B ,6C D,nidades 6ormadoras de ColoniasE por 1BB cm9 o una reduccin de 1B6 a 1B7 en las cuentas de bacterias "iables# .ara este in' la ropa puede procesarse de dos ormasL $ con detergente y agua a alta temperatura D7BCE por 1B min#M o $ con detergente y agua a ba?a temperatura DU7BCE agregando un desin ectante como el <cido peractico a 1BB ppm o +ipoclorito de sodio a ABK1AB ppm# 2anto la desin eccin trmica como la desin eccin >umica logran la reduccin deseada de bacteriasM el uso de agua a alta temperatura re>uiere de un mayor gasto de energa' pero es una opcin mas deseable desde el punto de "ista ecolgico# Si la ropa se encuentra e&tensamente contaminada de sangre' +eces' u otras secreK ciones se re>uerir< un ciclo de en?uague con agua ra pre"io al la"ado# !espus del ciclo de la"ado se debe reali4ar otro ciclo de en?uague agregando un <cido para eliminar las sustancias alcalinas y un sua"i4ante para la ropa# Se debe inali4ar con un ciclo de secado de aire caliente' la cual reducir< la cuenta bacteriana en 1 9 log adicionales# 6inalmente' la ropa destinada para procediK mientos >uirCrgicos debe en"iarse a esteriliK 4acin en autocla"e de "apor' y la ropa de otras <reas puede almacenarse en ana>ueles limpios en los di erentes ser"icios#

$ane>o del 1os."talar"oJ

desec1o

El mane?o del desec+o +ospitalario es uno de los temas mas contro"ersiales en la actualiKdad# .or lo tanto' los lineamientos e&isKtentes se basan m<s en el riesgo potencial >ue representa un tipo espec ico de desec+o >ue en e"idencia slida de transmisin de en ermedad# ,na condicin necesaria para el mane?o ptiKmo de la basura generada en los +ospitales

J Sobre este tema "ea Manual %o# 11 de esta misma Serie#

es la segregacin adecuada del mismo# Se debe promo"er el recicla?e del desec+o' ya >ue se reducen los costos al disminuir el "olumen de basura# ,n sistema racional de segregacin contempla "arias categoras de desec+o +ospitalario cuyas de iniciones se dan a continuacinL

Q /iolgicoKin ecciosoL Esta categora incluye desec+o de los laboratorios de microbiologa' sangre y sus deri"ados' desec+o patolgico Dte?idos y rganosE' y ob?etos pun4ocortantes# .ueden incluirse de manera opcional los desec+os de pacientes con una en ermedad in ecciosa >ue re>uiera de tcnica de aislamiento' los desec+os de e>uipo contaminado' de e>uipo de di<lisis' y de cirugas y autopsias# En general los ob?etos pun4ocortantes se mane?an aparte' sugiriendo la 0MS cinco categoras# Q Hospitalario no in ecciosoL $ncluye toda la basura no in ecciosa como papel' metal' "idrio' desec+os alimenticios' y pl<sticos >ue idealmente deben ser reciclados# Q Vumicos y armacuticos Dcon e&cepcin de citoto&icosEL incluye sustancias t&icas' corrosi"as' "ol<tiles' lamables' y genoKt&icos# Q 0tros peligrososL incluye desec+os de radioistopos utili4ados para estudios diagnsticos' imagenologa' y procediK mientos teraputicos' recipientes a presin' drogas citot&icas' etc# Este captulo Cnicamente discutir< en e&tenso los procedimientos para el mane?o del desec+o in eccioso# Cabe destacar algunos puntos acerca del desec+o biolgicoKin eccioso# Aun>ue su

de inicin puede ser tan amplia como se deK see' es recomendable >ue las normas para el mane?o de desec+o +ospitalario se basen en e"idencia cient ica y no en consideracioKnes estticas# 5a clasi icacin racional de basura biolgicaKin ecciosa es indispensable para e"itar un desperdicio de +orasKtraba?o del personal +ospitalario y costos innecesarios# El Cnico desec+o +ospitalario >ue se +a asociado con la transmisin de en ermedades in ecciosas es el pun4ocortante y todos los accidentes se +an registrado dentro de un +ospital# 0tro punto >ue re>uiere n asis es >ue ningCn miembro de la comunidad o traba?ador de mane?o de desec+os +a ad>uirido una en ermedad por contacto con desec+o mdico# Esto se e&plica por la serie de e"entos >ue son necesarios para transKmitir una in eccin por desec+o +ospitalario# .or e?emplo' para el material no pun4oK cortante' esta secuencia incluira lo siguienteL el desec+o debe contener un patgeno +umano "iableM un indi"iduo debe entrar en contacto con el desec+oM posterior a este contacto debe ocurrir alguna lesin >ue sir"a como puerta de entrada' o debe e&istir ya una puerta de entradaM y por Cltimo' el inculo de patgenos debe ser su iciente para producir en ermedad# Es e"idente >ue la probabilidad de >ue suceda este con?unto de e"entos es muy ba?a# Asimismo' di"ersos estudios cient icos +an demostrado >ue los patgenos como "irus entricos y bacterias se absorben y se inacti"an dentro del desec+o slido en un relleno sanitario' y >ue los microorganismos sobre"i"ientes tienen pocas probabilidades de percolar a tra"s del subsuelo al manto re<tico# 2odo lo anterior sugiere >ue los desec+os microbiolgicos' pun4ocortantes' y patolgicos son los Cnicos >ue re>uieren ser

ser procesados antes de salir del +ospital# 5os restantes pueden ser embolsados o

empacados para colocacin en un relleno sanitario#J

En 3ase a la e0"denc"a e."dem"ol %"ca - m"cro3"ol %"ca d"s.on"3le :n"camente los desec1os .un6ocortantes - m"cro3"ol %"cos re.resentan un r"es%o real! El mane?o del desec+o in eccioso debe realiK 4arse por personal capacitado# 2odo el deseK c+o in eccioso debe ser almacenado en bolsas impermeables claramente eti>uetadas o de un color espec ico# 5os ob?etos pun4ocortantes deben ser puestos en conteK nedores resistentesJJ# %o se deben retapar las agu?as' ya >ue este procedimiento se asocia con un mayor nCmero de accidentes# El desec+o debe ser transportado en carros a un sitio de almacena?e donde debe permanecer el menor tiempo posible a temperatura ambiente# %o se deben utili4ar los ductos neum<ticos o de gra"edad como medio de transporte de residuos biolgicoK in ecciosos# El desec+o in eccioso puede ser procesado mediante uno de los siguientes mtodosL $ por autocla"e' seguido de la colocacin en un relleno sanitarioM $ por incineracinM o $ por mtodos >umicos# $ por radiacin El procedimiento pre erido es el autocla"e' el cual es econmico y no contamina el medio ambienteJJJ# .ara el autocla"e se recomienda procesar bultos no mayores de 1A libras usando un tiempo de e&posicin de 6BK9B minutos a 191 C' o por @A minutos a 139 C# 5a penetracin del "apor es mas e ecti"a si el desec+o se coloca en bolsas de polietileno de 1Kmil' las cuales a su "e4 se deben colocar en contenedores de acero ino&idable para una conduccin e iciente del calor# !e utili4ar el proceso de incineracin' es pre erible >ue todos los +ospitales en"en sus desec+os a un solo incinerador municipal a in de reducir la contaminacin atmos rica# El incinerador debe uncionar a una tempeKratura mnima segCn el abricante y tener un control estricto sobre la emisin de sustancias como mon&ido de carbono' <cido clor+drico' bi&ido de a4u re' y metales pesados#

%ota del Editor# Algunas a irmaciones en este traba?o re ieren las opiniones de los autores# 5a 0MS es mas conser"adora en las recomendaciones para tratamiento de la basura +ospitalaria# 8ea ;Ane&o 1; del Manual %o# 11 de esta Serie# En caso de no disponerse de contenedores producidos comercialmente pueden utili4arse latas resistentes' por e?emplo de lec+e en pol"o' a las cuales se les +ace una ranura en la tapa superior para permitir la entrada de una ?eringa# 5a incineracin es el procedimiento recomendable para el mane?o de ob?etos pun4ocortantes debido a >ue no re>uiere la destruccin de los mismos antes de la desin eccin' como es recomendable cuando se utili4a el autocla"e' y probablemente sea menos con iable' aun>ue es mas contaminante y caro# Coad

JJ

JJJ

Adrian DedE# managing medial Pastes in de"eloping countries# 6rgani7ation8$E$8R(9# 199@M 1L17#
6inalmente' todo +ospital no conectado a una red de alcantarillado con tratamiento debe contar con una planta de tratamiento de aguas residuales# 5a sangre y sus deri"ados pueden ser desec+ados al sistema de drena?e' ya >ue en la planta de tratamiento se reduce la concentracin de patgenos mediante dilucin y se inacti"an con la adicin de cloro al agua e luente# Como traba?adores de la salud tenemos una responsabilidad tanto +acia nuestro +ospitalcomo a nuestro ambiente# Cuidar nuestra +iKgiene personal y la del ambiente +ospitalario es importante para impedir la diseminacin de microorganismos patgenos

orld Healt.

>ue pueden producir in ecciones en los pacientes y el personal# Concomitantemente' es imperati"o reducir la cantidad de sustancias biolgicas y >umicas >ue se desec+aran al agua' aire y ambiente de la comunidad y tienen el potencial de daNar la salud de la poblacin# 2odas las normas +ospitalarias elaboradas para procedimientos de limpie4a y mane?o de desec+os deben tener estos dos ob?eti"os en mente# Asimismo' los procedimientos seleccionados no deben e&ceder lo realmente necesario para proteger a pacientes' personal y miembros de la comunidad' para lograr una administracin inteligente de recursos limitados#

In&ecc"ones "ntra1os."talar"as m;s &recuentes

In&ecc"ones en ;reas de alto r"es%o

;nidad de cuidados intensi"os
En los Cltimos 9A aNos se desarrollaron unidades especiali4adas' en las >ue se +an concentrado los en ermos m<s gra"es e inestables en sus constantes isiolgicas' a los >ue se +a denominado pacientes crticamente en ermos# A las unidades especiali4adas se les +a designado como unidades de cuidados intensi"os D,C$E# !ic+as unidades centrali4an el cuidado de en ermos con condiciones >ue ponen en peligro la "ida y >ue son mane?ados por personal especiali4ado y con e>uipo tcnico so isticado' >ue permite la monitori4acin continua de dic+as constantes isiolgicas' con la e&pectati"a de recuperacin de una o m<s allas org<nicas mediante tratamiento enrgico y agresi"o# 5os pacientes >ue tpicamente se atienden en las ,C$ son en ermos con L estados de c+o>ue' insu iciencia respiratoria >ue re>uiere "entilacin mec<nica' is>uemia mioc<rdica aguda' alla renal aguda' traumatismo mCltiple' ence alopatas con estado de conciencia anormal e in ecciones diseminadas DsepsisE#

,n grupo de pro esionales' los intensi"istas' en el >ue se incluye a mdicos' en ermeras' terapistas respiratorios' especialistas en nutricin' +emodinamistas e imagenlogos se +an integrado para el mane?o de estas unidades en los grandes centros +ospitaK larios# 5a medicina del paciente en estado crtico se +a "uelto sinnimo de medicina de alta tecnologa con monitori4acin +emodiK n<mica' apoyo "entilatorio so isticado' monitori4acin metablica meticulosa de l>uidos y electrlitos' nutricin parenteral o enteral' +emodi<lisis' monitoreo de la presin intracraneal y nue"os tratamientos >uirCrgicos para el mane?o del trauma' las >uemaduras e&tensas o las cat<stro es intraK abdominales' las +emorragias intracraneales y la alla cardaca aguda# Se cuenta en las ,C$ con un arsenal de medicamentos potentes' as como una gran di"ersidad de antibiticos# 5a in ormacin generada por estas unidades +a puesto en claro >ue los pacientes en las ,C$ tienen una alta incidencia de in ecciones nosocoKmiales >ue es de 9 a A "eces mayor >ue la de los en ermos internados en otras <reas de los +ospitales# 5os pacientes en las ,C$ son especialmente "ulnerables para su rir bacteK remias primarias Dla mayora relacionadas con in ecciones deri"adas de implementos intra"ascularesE' neumonas relacionadas a intubacin endotra>ueal y "entilacin mec<nica e in ecciones intraabdominales secundarias a ciruga o trauma#

+asta el lIM o m;s de los .ac"entes 1os."tal"6ados en UCI #u"r:r%"cas .or m;s de G8 1oras ad#u"eren 3acterem"as nosocom"ales!

5a in eccin es la causa m<s recuente de muerte directa o indirectamente en los en ermos >ue sobre"i"en a politraumaK tismos mayores o >uemaduras e&tensas' y es tambin la in eccin la causa m<s comCn de alla org<nica mCltiple# As' parad?icamente' la tecnologa capa4 de sal"ar la "ida' particularmente los numerosos implementos in"asi"os como tubos endotra>ueales y catteres intra"asK culares' sondas intracraneales' drena?es de +eridas >uirCrgicas y sonda "esical pueden considerarse como espadas de doble ilo' ya >ue estos implementos ampli ican el potenK cial de coloni4acin por bacterias intra+ospiK talarias e incrementan signi icati"amente la "ulnerabilidad para la in eccin# Asimismo' las ,C$ se +an con"ertido en el lugar ideal para la aparicin de brotes epidmicos de in ecciones nosocomiales' especialmente in ecciones causadas por patgenos resisK tentes a antibiticos# 5a utili4acin ;intensi"a; de antibiticos distorsiona gra"emente la micro lora endgena del paciente y a"orece la coloni4acin y inalmente la in eccin con grmenes como esta ilococo resistente a meticilina' enterococos' enterobacterias y $seudo%onas spp# multirresistentes' y le"aduras como C<ndida# 5os microorganismos nosocomiales resistentes de pacientes coloni4ados o in ectados se transmiten a otros pacientes' recuentemente a tra"s de las manos del personal mdico y paramdico y la permanencia de tales microorganismos en las ,C$ se perpetua a tra"s de implementos comoL utensilios para medicin de orina' el e>uipo de terapia respiratoria' los domos o transductores >ue se emplean para el monitoreo +emodin<mico' las m<>uinas de +emodi<lisis o los endoscopios y broncosK copios de ibra ptica# 5a dcada de los oc+enta ue particularmente producti"a de in ormacin >ue contribuye a comprender la

epidemiologa y pre"encin de las in ecciones nosocomiales en las ,C$# !i"ersos estudios permitieron delinear los actores de riesgo para neumona nosocoK mial' in ecciones de +eridas >uirCrgicas' in ecciones relacionadas con "as de acceso "ascular y meningitis relacionada con "entriculostomas# Algunos conceptos generados como conclusiones de estudios prospecti"os sonL Q Aun>ue los pacientes >uirCrgicos tienen menos probabilidades de su rir en ermedades subyacentes crnicas' tienen el doble de riesgo de in ecciones nosocomiales >ue los pacientes no >uirCrgicos por su mayor e&posicin a implementos in"asi"os y por>ue se les somete a un mayor nCmero de procedimientos# Q El per il bacteriolgico de las in ecciones nosocomiales di iere entre los pacientes mdicos y >uirCrgicos# 5os Cltimos tienen mayor incidencia de in ecciones por grmeK nes resistentes' casi siempre seleccionados ba?o la presin de la administracin de antibiticos y ocurriendo como superin ecK ciones con una alta mortalidad# Q El nCmero de implementos in"asi"os utili4ados en los pacientes ad>uiere tanta importancia como la gra"edad de la en ermedad subyacente moti"o de ingreso a la ,C$' en el incremento de la susceptiK bilidad a la in eccin nosocomial# Q 5a gra"edad de la en ermedad subyacente es el me?or actor predicti"o de la mortalidad en ,C$# Q 5os pacientes de las ,C$ consumen una cantidad desproporcionadamente grande de

los recursos de los +ospitales' sobre todo a>uellos pacientes con un peor pronstico#

5a mayora de las unidades de +emodi<lisis D,H!E tienen problemas especiales de in ecciones nosocomiales >ue consisten enL $ in ecciones bacterianas generali4adasM $ in ecciones "irales# locales y

Pre"encin nosocomiales en las ;)I

de

infecciones

5a medida inicial m<s Ctil'e ica4 y de ba?o costo en la pre"encin de in ecciones nosocomiales en las ,C$ es el la"ado de manos con agua y ?abn en orma consisK tente antes y despus de e&aminar a cada paciente# El empleo de barreras mec<nicas entre el personal y el paciente impide la trans erencia de microorganismos entre ambos' por este moti"o es imperati"o el empleo de guantes' cubrebocas y batas en todo procedimiento in"asi"o o >uirCrgico# En el diseNo de las ,C$ se debe contar idealmente con cubculos indi"iduales >ue permitan la aplicacin de tcnicas de aislamiento'as como tener la"ados en cada +abitacin e incluir sitios adecuados para la disposicin de e&cretas' as como recipientes resistentes a puntura para el material pun4oK cortante de des+ec+o# !eber< mane?arse adecuadamente el e>uipo crtico D>ue entra en contacto directo al torrente sanguneo o atra"iesa las barreras naturales de de ensa como piel y mucosasE utili4ando pre erentemente material desec+aKble estril# En el caso de material reutiKli4able deber< la"arse per ectamente antes de ser en"iado a esterili4acin en autocla"e de "apor o gas# 6inalmente' deben implementarse sistemas de "igilancia epidemiolgica >ue permitan e"aluar la magnitud del problema >ue cada ,C$ en particular tiene respecto a in eccioK nes nosocomiales y diseNar programas tenK dientes a disminuir las in ecciones nosocoK miales' as como el impacto real >ue e?erK cer<n las medidas >ue se implementen a lo largo del tiempo# Un"dad de 1emod";l"s"s

Entre las in ecciones bacterianas m<s comuK nes se encuentran las in ecciones locales en las stulas arterio"enosas y otras modaliK dades de acceso "ascular' as como las bacteremias y septicemias# 0tro problema importante son las reacciones pirognicas secundarias a la presencia de endoto&ina en el l>uido de diali4ado# 5as in ecciones "irales recuentes sonL +epatitis "iral' predominantemente tipo /' +epatitis por "irus no A no / y' menos comCnmente' in ecciones por citomegaloK "irus y "irus de EpsteinK/arr# 5as in eccioK nes nosocomiales en las ,H! tambin est<n relacionadas con la susceptibilidad aumenK tada para las in ecciones >ue presentan los pacientes con insu iciencia renal crnica' algunos de los cuales +an sido sometidos a trasplante renal e inmunosupresin armacoK lgica# Estos pacientes re>uieren del uso recuente de c<nulas para acceso "ascular o catteres para di<lisis peritoneal' >ue acilitan la coloni4acinKin eccin en los sitios de ruptuKra de la barrera cut<nea y la in"asin bacteKriana a los te?idos pro undos# 5os agentes etiolgicos m<s comunes de in ecciones en pacientes en +emodi<lisis sonL Esta ilococo coagulasa negati"o' Esta ilococo coagulasa positi"o y $seudo%onas spp' y estos se asocian comCnmente a in ecciones en stulas arterio"enosas y bacteremias#

+e.at"t"s B 5a mayora de las ,H! en rentan problemas con la +epatitis / entre sus pacientes y el personal de la unidad tanto en orma endmica como en brotes epidmicos# 5a +epatitis / se introduce a las ,H! por el ingreso de pacientes o personal in ectados con el "irus de +epatitis / D8H/E' por ad>uisicin del 8H/ en otras <reas del +ospital o en la comunidad por pacientes o personal ya incorporados a la ,H!# 5os pacientes en +emodi<lisis y en general los en ermos renales crnicos re>uieren trans usiones de sangre' plasma o productos sanguneos y dos actores independientes >ue constituyen riesgo para personal y pacientes son la e&posicin recuente a sangre y productos sanguneos y los accidentes recuentes con ob?etos pun4ocortantes# Aun>ue los accidentes de tipo pinc+adura son los m<s recuentemente reconocidos' la e&posicin a sangre en piel no intacta como en +eridas cortantes' laceraciones' dermatitis y las salpicaduras en las mucosas tambin pueden implicarse como actores potenciales dada la alta e iciencia de transmisibilidad del 8H/ en especial por la sangre de a>uellas personas >ue son positi"as al antgeno del 8H/' condicin en la >ue puede resultar in ectado +asta al 9AG de las personas e&puestas# 5a pre"encin de la in eccin por 8H/ en las unidades de +emodi<lisis implica entre las medidas de mayor importanciaL Q 5a identi icacin del estado serolgico respecto al 8H/ de todos los pacientes >ue ingresan al programa de +emodi<lisis# Q 5a pro ila&is postKe&posicin con gamma globulina inmune para +epatitis /#

Q 5a "acunacin con "acunas recombiK nantes para +epatitis /# Q 5a utili4acin de medidas educati"as para la pre"encin de e&posicin a sangre y l>uidos corporales mediante tcnicas de barrera' especialmente el empleo de guantes' mascarillas y anteo?os' as como la pre"encin de accidentes relacionados con ob?etos pun4ocortantes a tra"s de la disposicin adecuada de agu?as y ob?etos cortantes# Q 5a limpie4a ambiental cuidadosa y la ad+erencia rigurosa al la"ado de las manos# Es importante en ati4ar >ue antes de iniciar a algCn paciente en +emodi<lisis' deber< conocerse su situacin serolgica respecto a +epatitis / y C' y tambin para 8$H# !e ser posible' podra separarse una ma>uina para uso de pacientes con estas in ecciones# El ingreso inad"ertido de un in ectado puede ser moti"o de una epidemia#

Problemas especficos relacionados con #emodilisis

Reacc"ones ."ro%*n"cas 5a aparicin de escalo ros' iebre' nausea' mialgias e +ipotensin >ue ocurren en ocaK siones durante la +emodi<lisis en ausencia de bacteremia con irmada D+emoculti"os negaKti"osE se denomina reaccin pirognica y se considera causada por endoto&emia# 5a uente de endoto&ina puede encontrarse en la desin eccin inadecuada de los sistemas de tratamiento de agua' los instrumentos de distribucin o los l>uidos de di<lisis' lo >ue permite la proli eracin de bacilos gramneK gati"os# 0tras uentes de contaminacin pueden ser la uente de apro"isionamiento

central de agua' solucin salina +eparini4ada y bicarbonato l>uido# Estas reacciones generalmente se abaten en pocos minutos'

pero deben distinguirse de la sepsis por gramnegati"os#

.esinfeccin de los sistemas de dilisis

El ob?eti"o de la desin eccin es eliminar o reducir al m<&imo posible el nCmero de microorganismos en la totalidad del sistema' incluyendo el tratamiento de agua' el sistema de distribucin y la m<>uina de di<lisis# 5os problemas de desin eccin con recuencia est<n relacionados con el diseNo inadecuado de tan>ues de almacenamiento o tubos >ue no pueden e&ponerse a concentraciones adecuadas del agente desin ectante# 5a eleccin de los desin ectantes se basa en sus propiedades microbicidas y sus e ectos en los componentes del sistema de di<lisis# 5os desin ectantes >ue contienen cloro D+ipoclorito de sodioE son microbicidas' pero corrosi"os' por lo >ue deben en?uagarse a los 3B a @A minutos de e&posicin# El ormalde+ido acuoso es menos corrosi"o y puede de?arse por perodos prolongados en contacto con el sistema de di<lisis' pero tiene el incon"eniente de >ue puede producir irritacin de las mucosas y la piel en el personal de la ,H!# 5os desin ectantes >ue contienen como base glutaralde+ido son germicidas e ecti"os' menos corrosi"os e irritantes >ue los anteriores y se usan con mayor recuencia# Cual>uiera >ue sea el desin ectante seleccionado se debe dar mantenimiento rutinario a los tubos de transporte de agua# Reutili acin de #emodiali adores 5os diali4adores desec+ables son implemenK os estriles diseNados para usarse una sola

"e4# Como medida de reduccin de costos muc+os centros +an adaptado la pr<ctica de desin ectar y reutili4ar diali4adores desec+ables# Se tienen ci ras de reusos +asta por 1B a 9B "eces y los mtodos de desin eccin m<s empleados +an sido mediante ormalde+ido' <cido peractico y gutaralde+ido# 8arios in ormes de epidemias de in ecciones por M!cobacteriue% c.elonei entre pacientes >ue utili4aron +emodiali4adores reprocesados ilustran la importancia de la necesidad de una desin eccin e ica4# En un in orme >ue incluy 97 pacientes' las concentraciones inadecuadas de ormalde+ido DU9GE ueron ine icaces para erradicar la contaminacin diseminada del sistema de tratamiento de agua con micobacterias' las cuales ueron tambin recuperadas en el compartimiento sanguneo de +emodiali4adores reproceKsados# En otro brote epidmico' la combinacin de per&ido de +idrgeno y <cido peractico tambin ue ine ica4 para descontaminar de micobacterias los +emodiali4adores de alto lu?o reprocesados manualmente# Las recomendac"ones .ara dar la m;9"ma se%ur"dad al re.rocesam"ento de 1emodal"6adores sonB Q Se deben reali4ar culti"os cuantitati"os de muestras ambientales# El agua procesada para preparar diali4ado' en?uagar diali4adoK res y diluir germicidas debe culti"arse mensualmente y las cuentas totales no deben e&ceder de 9BB a 9#BBB unidades ormadoras de coloniasIml# Q !ebe implementarse un sistema e ecti"o de "igilancia para detectar las reacciones ad"ersas entre los pacientes >ue se someten a +emodi<lisis#

Q Se deben lle"ar a cabo rutinariamente pruebas para comprobar la integridad de las membranas de los +emodiali4adores# Q 5as lneas de distribucin de agua deben desin ectarse adecuadamente asegurando concentraciones adecuadas' como por e?emploL @G de ormalde+ido' en el "olumen completo del sistema al menos mensualmenteM pero la recuencia depender< de los culti"os rutinarios# Q 5a uente de l>uido >ue se emplea para reconstituir germicidas y en?uagar diali4adoK res debe desin ectarse ?unto con el resto del sistema de apro"isionamiento de agua#

mismo signi icado' ya >ue se +a demostrado >ue las bacteriurias de ba?a magnitud' progresan en m<s del 9AG de los pacientes >ue se culti"an en das subsecuentes y >ue no reciben terapia con antibiticos# Adem<s del aspecto cuantitati"o' se +a +ec+o una re"aloracin del signi icado de la bacteriuria polimicrobiana# Anteriormente se consideraba >ue los especmenes de orina con aislamiento de m<s de una especie bacteriana en uroculti"o estaban contaminados con lora cut<nea' "aginal o periuretral' sin embargo' cuando una muestra de orina se obtiene de una sonda con una tcnica asptica se pueden encontrar bacteriurias polimicrobianas +asta en un 1AG de los en ermos sometidos a sondeo "esical# En +ospitales para pacientes agudos la bacteruiria polimicrobiana es muy comCn en en ermos con sonda "esical permanente por tiempo prolongado# 5a presencia de una sonda "esical +ace di cil y su?eto a interpretacin el diagnstico de $8,# 5os sntomas cl<sicos como iebre' dolor abdominal +ipog<strico' dolor lumbar o en los lancos' disuria y recuencia pueden o no estar presentesM la piuria tiene un car<cter poco espec ico en presencia de la sonda' >ue representa un cuerpo e&traNo uretral e intra"esical# Simult<neamente' la misma sonda incrementa el riesgo de in eccin e&ponencialmente#

In&ecc" n nosocom"al de 02as ur"nar"as

.efinicin
Aun>ue los trminos bacteriuria e in eccin de "as urinarias D$8,E en ocasiones se emplean indistintamente' no son sinnimos# /acteriuria se re iere a la coloni4acin del tracto urinario con bacterias' sin in"asin tisular y por de inicin' los pacientes con bacteriuria no presentan sntomas# 5a aparicin de sntomas >ue re le?a la participacin in amatoria de las "e?iga o riNones de ine la condicin de $8,# El uroculti"o es un procedimiento cuantitati"o y por "arias dcadas +a >uedado establecida como cuenta signi icati"a de bacterias en la orina la presencia de S1BB#BBB unidades ormadoras de colonias D,6CE de un solo germen por mililitro de orina en pacientes sin sonda "esical# .ara pacientes con sonda "esical instalada cuentas bacterianas menores pueden tener el es aun mayor en ciertos subgrupos de pacientes' como los ancianos internados en

!pidemiologa
5a $8, nosocomial representa cerca del @BG de todas las in ecciones ad>uiridas en pacientes +ospitali4ados y es la in eccin nosocomial m<s recuente# Se calcula >ue entre @BB#BBB y 1#BBB#BBB de pacientes en +ospitales para cuidados agudos desarrollan bacteriuria o $8, nosocomial anualmente en los E,A# 5a magnitud de $8, nosocomial asilos' los centros de re+abilitacin y unidades de cuidado prolongado donde se

atienden en ermos neurolgicos con secuelas de en ermedad cerebro"ascular o paraplegia# 2anto en los pacientes agudos como en los crnicos el actor predisponente para la $8, nosocomial es la presencia de sonda "esical y se considera >ue dic+as sondas son responsables del *BG de las $8, nosocomiales# 5a sonda "esical orma parte del cuidado mdico est<ndar' actualmente m<s del 1BG de los pacientes +ospitali4ados tienen sonda "esical' en algCn momento de su estancia en el +ospital# 5a incidencia de bacteriuria asociada a cateteri4acin "esical es de apro&imadamente un AG por cada da de permanencia de la sonda "esical#

de la sonda o de la bolsa de drena?e con bacterias entricas del mismo paciente' o transportadas en las manos del personal del +ospital# ,na "e4 >ue alcan4an la "e?iga las bacterias se multiplican con acilidad# Se +an reconocido actores propios de las bacterias con un papel importante en la produccin de $8,' entre estos se encuentran elementos >ue acilitan la ad+erencia a las clulas uroepiteliales yIo a la super icie del material de la sonda# 5as clulas uretrales y "esicales poseen receptores manosaKespec icos y' algunas cepas de Esc.eric.ia coli poseen ligados manosaKespec icos en sus imbrias o pili' >ue permiten la unin a los receptores# 0currida la unin' la capacidad para producir in eccin "esical o renal depende de actores de "irulencia como ad+esinas' +emaglutininas' +emolisinas' ureasas' etc# Estos actores son crticos para producir $8, en pacientes sin sonda "esical' mientras >ue en los pacientes sondeados los daNos anatomo isiolgicos producidos por la presencia de la sonda' tienen mayor importancia >ue la "irulencia del germen# 5a sonda "esical es un sitio de ad+erencia y persistencia bacterianas# En los pacientes sondeados la unin de las bacterias al material de la sonda y su crecimiento en orma de bio ilm depende de la especie bacteriana' la presencia de protenas y sales en la orina' el pH urinario y la composicin del material de la sonda# El crecimiento bacteriano como bio ilm se produce en el interior de la sonda' la acumulacin de bacterias y sus productos e&tracelulares' protenas' cristales' sales y detritus celulares llega e"entualmente a producir incrustacioK nes >ue pueden obstruir el lu?o de la orina y ser"ir como nido persistente de in eccin# "aciamiento "esical completo# 5a sonda destruye la capa de mucopolisac<rido >ue recubre la "e?iga' daNa el re"estimiento epitelial de la pared "esical e induce una reaccin in amatoria' adem<s de impedir un

Patognesis
5os pacientes con sonda "esical del se&o emenino' edad a"an4ada' gra"emente en ermos y >ue no reciben antibiticos tienen mayores probabilidades de su rir coloni4acin del meato uretral con bacterias pro"enientes de la lora enteral y desarrollar in eccin >ue a>uellos pacientes del se&o masculino' de menor edad' con en ermedad no gra"e o >ue reciben antibiticos# .ara todos los grupos de pacientes un culti"o positi"o de la regin periuretral es el actor independiente m<s importante en relacin con la ad>uisicin de bacteriuria o $8,# En mu?eres' cerca del 7BG de los episodios de bacteriuria relacionada con sonda "esical' ocurren cuando las bacterias migran +acia la "e?iga a tra"s de la capa de moco periuretral >ue rodea a la sonda y la mayora de estas in ecciones son causadas por bacterias entricas gramnegati"as' >ue coloni4an el perineo y la regin periuretral# En los +ombres' una parte importante de las in ecciones se ad>uieren por contaminacin 5os mecanismos de de ensa >ue permiten >ue no toda bacteriuria se con"ierta en in eccin sintom<tica son el lu?o urinario' la acide4 y osmolaridad urinarias' la presencia de inmunoglobulinas en la orina y el

"aciamiento "esical completo# 5a orina residual sir"e como medio de culti"o y los traumas repetidos' incrustaciones en la pared de la sonda' las obstrucciones intermitentes por torcedura o pin4amiento de la sonda producen circunstancias >ue seme?an a una in eccin en espacio cerrado >ue permite la in"asin de la pared "esical y el re lu?o de orina in ectada a los ureteres o riNones#

tcnicas correctas de insercin asptica y mantenimiento de la sonda# Q El personal del +ospital debe ser educado peridicamente sobre las tcnicas correctas para la insercin de sondas "esicales y sus cuidados de mantenimiento# Q $nstalar sondas solamente cuando sea estrictamente necesario# Q Hacer n asis en el la"ado de manos inmediatamente antes y despus de cual>uier manipulacin de la sonda o los componentes del sistema de drena?e# Q $nstalar las sondas empleando tcnica asptica y e>uipo estril# Q 6i?acin adecuada de la sonda# Q Emplear sistemas de drena?e estril y constantemente cerrado# Q Cuando sea necesario' e ectuar irrigaciones# Estas deber<n lle"arse a cabo en orma intermitente y no continua# Q 0btener las muestras para uroculti"o con tcnica asptica# Q Mantener el lu?o de la orina libre de obstrucciones#

+gentes etiolgicos
!e las enterobacterias Esc.eric.ia coli y $roteus %irabilis' son los agentes m<s comunes de $8, nosocomial en +ospitales para pacientes >ue re>uieren cuidados agudos# 5os pacientes >ue est<n recibiendo antibiticos por cual>uier indicacin tienen riesgo de ad>uirir bacterias resistentes como Enterococo' $seudo%onas aeruginosa' Serratia %arscencens y Enterobacter s''# 6inalmente' en pacientes debilitados y con sonda urinaria de larga permanencia se agregan organismos como Esta ilococo coagulasa negati"o' Morganella %organii y C0ndida albicans#

Recomendaciones para la pre"encin de infecciones de "as urinarias por cateteri acin "esical
Q Solo deben mane?ar las sondas urinarias las personas Dpersonal sanitario' los mismos pacientes o sus amiliaresE >ue cono4can las

Bacterem"as - otras "n&ecc"ones endo0asculares

.efinicin
5a bacteremia es la e&presin m<s clara de la in eccin bacteriana de cual>uier tipo y constituye su mani estacin m<s gra"e# /acK teremia puede de inirse como la presencia de bacterias en estado de multiplicacin acti"a en el torrente sanguneo' con liberacin de

productos t&icos para el +usped y capacidad de producir in ecciones en di"ersos rganos y sistemas# ,sualmente' produce una serie de signos y sntomas caractersticos# Como in ecciones nosocomiales las bacteremias tienen gran importancia' ya >ue identi ican los problemas in ecciosos m<s gra"es >ue ocurren en el +ospital# 5a deteccin de bacteremia depende entre otros actores de la intensidad con >ue se busca' de la metodoloKga >ue se emplea para identi icarla y de las circunstancias clnicas por las cuales se emprende su bCs>ueda# 5as bacteremias nosocomiales se clasi ican en dos grandes gruposL Q /acteremias ;primarias;' en las >ue no e&iste clnicamente un oco primario responsable del episodio de bacteremia# Q /acteremias ;secundarias;' en las >ue e&iste una asociacin clnica' temporal y bacteriolgica con un sitio de in eccin reconocido en el paciente# 5os sitios de in eccin primaria >ue generan la bacteremia sonL "as urinarias' in eccin endo"ascular' pulmn' in eccin intraabK dominal' +eridas >uirCrgicas e in ecciones de piel y te?idos blandos# 5as bacteremias primarias >ue se presentan durante +ospitali4acin se consideran nosocomiales# 5as bacteremias secundarias a in eccin ad>uirida en el +ospital se consideran tambin nosocomiales' y reciben la misma designacin cuando el episodio de bacteremia se presenta despus de @* +oras de estancia +ospitalaria#

.iagnstico
.ara diagnosticar bacteremia se re>uiere de elementos clnicos Dcuadro clnicoE y recuK perar el agente etiolgico en +emoculti"os Dculti"o positi"oE#

)uadro clnico
El inicio de los sntomas con recuencia es sCbito' con calos ro' ta>uicardia' ta>uipnea' seguido de la aparicin de iebre de entre 3*'A y @BoC# Algunos en ermos tienen nausea' "mito' e"acuaciones diarreicas o broncoespasmo durante el episodio bactermico# En los ancianos pueden dominar las mani estaciones ence <licas como con usin' letargia' somnolencia o agitacin psicomotri4' algunas "eces incluso sin llegar a presentar iebre Dbacteremia a ebril del ancianoE# En prematuros y neonatos son datos comunes distermia' +ipotermia' irritabilidad' perodos de apnea' ictericia o succin dbil# Si la bacteremia se prolonga el paciente puede pasar a un estado de c+o>ue sptico con +ipotensin' oliguria' coagulopata y alla org<nica mCltiple# 5as alteraciones de laboratorio m<s recuentes sonL leucocitosis de 1B#BBB a 3B#BBB por mm3' pla>uetopenia' alargamiento de los tiempos de coagulacin# 5a determinacin de gases arteriales muestra alcalosis inicial y tardamente acidosis e +ipo&emia' y como enmenos reacti"os' aparecen +iper ibrinogenemia' incremento en los ni"eles de protena C reacti"a' increK mento en la "elocidad de sedimentacin globular e +ipoalbuminemia#

6emoculti"os
,no o m<s +emoculti"os son indispensables para con irmar el diagnstico de bacteremia# Su utilidad m<&ima es proporcionar el diagK nstico etiolgico en grupos de pacientes de alto riesgo comoL pacientes +ospitali4ados >ue desarrollan iebre' en ermos con neutroK penia y iebre y pacientes con in eccin nosocomial# 5as condiciones ideales para recuperar bacterias en +emoculti"os sonL toma de la muestra en el momento adecuaK do' es decir' tan tempranamente como sea posible en el episodio de iebre' tomar la muestra con tcnica asptica utli4ando guantes estriles' cubrebocas' preparando la piel con tintura de yodo al 9G o yodopo"iK dona y de?ando actuar el antisptico un minuto' inoculando de inmediato la sangre obtenida en el rasco o tubo de +emoculti"o' en un "olumen >ue tenga una relacin de 1LA a 1L1B con la cantidad total de caldo de culti"o# Se deben tomar dos muestras cuando el patgeno anticipado no pertenece a la lora cut<nea y la pre"alencia es ba?a a moderada# Cuando se busca documentar bacteremia en sospec+a de endocarditis in ecciosa o in eccin endo"ascular' es deseable tomar tres muestras de sitios di erentes de "enipuntura y si el paciente +a recibido antibiticos pre"iamente' el nCmero de muestras puede ser de cuatro o mayor# El inter"alo de tiempo entre la obtencin de las muestras puede ser tan solo de 1A minutos si la en ermedad es gra"e' la condicin del paciente inestable y urge iniciar antibiotiK coterapia# En el e&tremo opuesto puede ser de una +ora o mayor si el cuadro es crnico y la condicin del paciente estable' como en endocarditis bacteriana subaguda# 5a obtencin de resultados de los +emocultiK "os depende del sistema de procesamiento de cada institucin' manual o automati4ado' y En su estudio se designaron tres categoras de en ermedad basalL

generalmente "ara de 19 a 79 +oras# 5a tincin de gram puede dar in ormacin de gran utilidad para guiar la seleccin de la teraputica antimicrobiana# Es responsaK bilidad de mdicos y en ermeras estar amiliari4ados con el sistema de procesaK miento de +emoculti"os de su institucin# En la interpretacin de los resultados deben considerarse los datos clnicos indi"iduales# Esta ilococo epidermidis' corinebacterias y bacillus especies son contaminantes recuenK tes' a menudo se aslan en solo una de tres muestras# Si el paciente no tiene actores de riesgo para bacteremia por estos grmenes' como inmunosupresin' prtesis' lneas de acceso "ascular' e +istoria de adiccin a drogas intra"enosas y no +ay leucocitosis' es <cil concluir >ue pueden ser contaminantes# .or otro lado' los bacilos gramnegati"os' los estreptococos pigenos y los neumococos rara "e4 se aslan como contaminantes# El aislamiento ad>uiere mayor solide4 cuando +ay concordancia con el aislamiento bacteriolgico en otro sitio corporal clnicamente a ectado#

!pidemiologa
5as bacteremias nosocomiales son' cuando menos en parte' una consecuencia del progreso mdico ya >ue los a"ances en ciruga' anestesia' >uimioterapia antineoK pl<sica' +emoterapia y tratamiento de sostn de padecimientos metablicos y degeneraK ti"os permiten la sobre"ida de pacientes debilitados o altamente susceptibles a in eccin# 5a incidencia global de bacteremias en las Cltimas dos dcadas luctCa entre 1B a 1A episodios por cada 1#BBB pacientes +ospitaliK 4ados# McCabe y JacQson' establecieron la in luencia de la en ermedad subyacente a la bacteremia en su pronstico y mortalidad# $ r<pidamente atal' como leucemia aguda' en la >ue la mortalidad ue de 91GM

$ en ermedad atal a largo pla4o' categora >ue se aplic a pacientes con neoplasias' ne ropata o cirrosis +ep<tica en la >ue la mortalidad ue del 66GM $ en ermedad no atal' pacientes diabticos o con condiciones obsttricas en los >ue la mortalidad ue de 11G# Esta in luencia de la en ermedad subyacente sobre el desenlace de las bacteremias se +a con irmado subsecuentemente en di"ersas in"estigaciones#

Pre"encin de bacteremias
Q $denti icacin del +usped susceptible# 5os siguientes elementos pueden ser de utilidad para predecir >uines son los en ermos con mayor riesgo para desarrollar bacteremia nosocomialL $ de todas las bacteremias nosocomiales del 3B al @AG se presentar<n en los en ermos internados en la ,C$M $ el uso generali4ado de una o m<s "as de acceso "ascular en los pacientes de ,C$ los coloca en alto riesgo de bacteremia secundaria a in eccin asociada a implemento endo"ascularM $ la e iciencia de la "igilancia epidemiolgica para detectar cual>uier tipo de in eccin es mayor en las ,2$s >ue en otras <reas de los +ospitales' por lo tanto' tambin es actible detectar y "igilar con mayor e iciencia las bacteremias >ue a+ ocurrenM $ debe e&istir una poltica liberal para toma de +emoculti"os en pacientes ebriles en las ,C$sM $ la mayora de los brotes epidmicos de bacteremias nosocomiales se +an presentado en ,C$s# Q 5a mayora de las bacteremias secundarias deben ser pre"enibles# 5a pre"encin primaria radica en el mane?o ptimo de la uente de in eccin# 5as in ecciones urinarias en su gran mayora relacionadas a sondeo "esical son la mayor uente de bacteremias secundarias y los pacientes con sonda "esical est<n en mayor riesgo# Q 5as "as de acceso "ascular son causa de +asta un tercio de los casos de bacteremia

!tiologa
Esc.eric.ia coli es la causa m<s comCn de bacteremia secundaria a in eccin urinaria# :lebsiella s'', Enterobacter s'' y Serratia s'' son causas recuentes de bacteremia primaria y bacteremia secundaria asociada a in ecciones endo"asculares# $seudo%onas aeruginosa predomina en bacteremias secundarias a >uemaduras e&tensas y neumonas en pacientes con "entilacin mec<nica' y Estafilococo e'ider%idis es comCn en pacientes con endocarditis en "<l"ula cardaca protsica y pacientes en +emodi<lisis o con deri"aciones internas "entriculoatriales de l>uido ce alorra>udeo# C0ndida albicans y C0ndida s'' son agentes etiolgicos en bacteremias en pacientes ba?o nutricin parenteral' pacientes inmunosuKprimidos y en superin ecciones en en ermos con antibioticoterapia de amplio espectro por tiempo prolongado#

nosocomial y los actores >ue se con?untan para su aparicin son la ruptura de las tcnicas de instalacin y cuidado de "as de acceso "ascular y la gra"edad de la en ermeK dad subyacente# 5os +ospitales deben contar con normas para procedimientos de instalaK cin y cuidado de las "as de acceso "ascular y pre erentemente con e>uipos de personal especiali4ado para el mane?o de la terapia intra"enosa# Q 5a re"isin de los es>uemas de pro ila&is con antibiticos en ciruga y de la utili4acin de antibiticos en general ?unto con el an<liK sis de los in ormes de susceptibilidad de grmenes aislados en +emoculti"os estableK cer<n la magnitud de los problemas de resistencia e&istentes en un +ospital dado y deben ser di undidas entre el personal del +ospital peridicamente# Esta in ormacin dar< pautas para el uso racional de antibiticos como terapia emprica inicial y bases solidas para me?orar el empleo de antibiticos# Q 6inalmente' el reconocimiento y tratamiento adecuado de las in ecciones locali4adas y e"itar o minimi4ar los procedimientos in"asi"os >ue pueden originar bacteremia son medidas lgicas para pre"enir bacteremia nosocomial#

1eneralidades
5a "a intra"enosa para la aplicacin de medicamentos y soluciones se emplea +asta en el 3B a ABG de los pacientes +ospitaliK 4ados y los catteres arteriales peri ricos y pulmonares se emplean en las ,C$ para monitori4ar "ariables +emodin<micas y gases arteriales >ue brindan in ormacin de gran utilidad en el mane?o de en ermos gra"es# $ndependientemente del tipo de implemento utili4ado' sea c<nula corta o catter' e insertado por "a percut<nea o mediante "enodiseccin' todos los implementos intra"asculares tienen actores de riesgo comunes para in eccin >ue sonL Q Se pierde el mecanismo de de ensa constituido por la piel ntegra# Q 5os microorganismos >ue orman parte de la lora cut<nea normal del paciente y bacterias ad>uiridas en el +ospital pueden tener acceso al interior de la "ena o arteria# Q 5a capacidad de algunas bacterias para ad+erirse al material de la c<nula o catter les puede permitir >ue e"adan la accin de clulas agocticas' actores bactericidas del suero o la accin de antibiticos y esto les permite diseminarse en el interior del torrente sanguneo# Q El co<gulo ibrinopla>uetario >ue se orma en la "ena o arteria sobre la super icie e&terna de la c<nula o catter puede contaminarse no solo por organismos de la piel' sino tambin por microorganismos procedentes de in ecciones a distancia o por l>uidos o medicamentos pre"iamente contaminados >ue pasen a tra"s de la c<nula# El co<gulo contaminado puede ser"ir como nido para propagacin y diseminacin de microorganismos#

In&ecc"ones endo0asculares
.efinicin
$n eccin endo"ascular se aplica a las in ecciones de locali4acin en el torrente intra"ascular' incluyendo al cora4n' los grandes "asos con o sin la presencia de prtesis como "<l"ulas o in?ertos o parc+es as como los sitios de acceso "enoso peri rico o central' lneas arteriales y "as de acceso para +emodi<lisis#

*ipos de infeccin mas comunes asociadas a cnula intra"enosa

Q $n eccin en el sitio de acceso# .resencia de pus en el sitio donde la c<nula penetra la piel e in lamacin locali4ada' independienteK mente del resultado del culti"o# Q Celulitis# Se caracteri4a por enro?eciK miento' aumento de temperatura local' edema e +ipersensibilidad de la piel alrededor del sitio de acceso con o sin lin adenopata asociada# Q 2rombo lebitis# !atos in lamatorios yIo trombosis del trayecto "enoso y salida de pus por el ori icio de entrada al reali4ar compresin sobre el segmento "enoso a ectado# Se asocia m<s recuentemente a iebre y signos sistmicos de in eccin# Se considera >ue las c<nulas y las agu?as de acero tipo ;mariposa; tienen un riesgo relati"o de in eccin del 3G y 9G respectiK "amente# 5os catteres subcla"ios cerca de un 1@G' mientras >ue los catteres introduK cidos por "enodiseccin tienen un riesgo apro&imado del 97G y se asocian a septiceK mia con una recuencia de 9 a 3 "eces m<s alta >ue los catteres instalados por "a percut<nea# Estas recuencias de in eccin "an a mostrar la in luencia deL condiciones de instalacin Delecti"a o de emergenciaE' e&periencia y destre4a del personal >ue los instala' condicin general del paciente' duracin de su permanencia y tipo de in uK siones y medicamentos >ue se administran a tra"s de las mismas#

ca se +a calculado en una relacin de 71L1# .ara Estafilococo aureus, $seudo%onas s'' y C0ndida s'' la relacin se calcula en 7L1 y inalmente para :lebsiella s'', Enterobacter s'' y Serratia s'' la relacin es 6L1 lo >ue indica mayor posibilidad de sepsis con culti"os positi"os a estos patgenos# .ara determinar si un episodio de bacteremia est< relacionado con una c<nula o catter' MaQi introdu?o un mtodo semicuantitati"o para el culti"o de los catteres >ue puede ser Ctil para distinguir entre contaminacin e in eccin# Consiste en reali4ar una desin ecK cin cuidadosa de la piel del sitio de entrada de la c<nula o catter' retirarlo y con tcnica estril cortar @KA cm distales del catter' introducirlo en un tubo estril y en"iarlo de inmediato al laboratorio de microbiologa donde se inocula por rodamiento sobre una placa de agar sangre de carnero# !espus de incubacin se cuenta el nCmero de colonias bacterianas y' si es de 1A o mayor' la posiK bilidad de bacteremia con este punto de origen es alta#

-edidas de control para la pre"encin de infecciones asociadas con la terapia intra"enosa

Q $ndicaciones sobre uso# 5a terapia intra"enosa D$8E debe usarse solo con indicaciones diagnsticas o teraputicas precisas# Q 5as c<nulas peri ricas de pl<stico deben reempla4arse cada @* a 79 +oras# Q 5a"ado de las manos# El personal del +ospital debe la"arse las manos antes de proceder a la insercin de una c<nula $8# Q 5as insercin de c<nulas centrales debe +acerse con guantes estriles#

!tiologa
Estafilococo coagulasa negati"o es el germen aislado con mayor recuencia' sin embargo' el nCmero de casos de sepsis clniK

Q Eleccin del punto de insercin# .ara la canulacin $8 en adultos se pre ieren las e&tremidades superiores#

Q .reparacin del punto de insercin# !ebe utili4arse antisptico para preparar el sitio de

puncin# Se pre iere tintura de Xodo al 1G a 9G' tambin se puede utili4ar clor+e&idina' Xodo oros o alco+ol al 7BG y debe de?arse actuar por cuando menos 3B segundos# %o se deben emplear compuestos de ben4alconio ni +e&acloro eno# Q .rocedimientos posteriores a la insercin# 5a c<nula o catter debe asegurarse para mantener su estabilidad en el punto de insercin# !ebe aplicarse un apsito estril para cubrir el sitio de insercin# 5a ec+a de insercin debe anotarse en un lugar donde pueda +allarse con acilidad# Q Mantenimiento del sitio de insercin# 2odo paciente con terapia $8 debe e"aluarse diariamente para buscar complicaciones relacionadas con la c<nula' palpando sua"emente el sitio de insercin# Si e&iste dolor o +ipersensibilidad local' o bien iebre' deber< retirarse el apsito para inspeccionar el sitio# Q .rocedimientos especiales para catteres cuyas puntas se locali4an en los grandes "asos centralesL $ los catteres centrales deben introducirse con tcnica asptica y e>uipo estril incluyendo guantes y batasM $ los catteres centrales deben e&traerse cuando inali4a su indicacin mdica o +ay sospec+a de >ue son causa de in eccinM $ cuando los catteres centrales deben mantenerse por perodos prolongados +ay >ue e&aminar el punto y cambiar el apsito cada @* a 79 +oras#

-antenimiento de los (uegos administracin de soluciones

de

Q 5os tubos de administracin $8 deben reno"arse cada @* +oras# Q 5os tubos se cambiar<n despus de la administracin de sangre' deri"ados o emulsiones de lpidos# Q Entre los cambios de componentes' el sistema $8 debe mantenerse tan +ermtico como sea posible# 5os accesos a los tubos' como cuando se re>uiere administrar mediK camentos' +an de e ectuarse a tra"s de inyeccin por las "<l"ulas de entrada' las cuales deber<n desin ectarse con antispK tico' o bien mediante lla"es de tres "as# Q En casos de in eccin o lebitis debe cambiarse todo el sistema $8 y la c<nula de sitio# E#u".os .ro&es"onales tera."a "ntra0enosa entrenados en

El entrenamiento especial de grupos pro eK sionales para el mane?o de sistemas $8' >uienes se dedi>uen a la insercin y manteK nimiento de las c<nulas' puede reducir el riesgo de in ecciones relacionadas con estos dispositi"os#

Neumon2a nosocom"al
.efinicin
%eumona nosocomial D%%Ees la in eccin del tracto respiratorio in erior >ue se desarrolla durante la +ospitali4acin de un

pacienteM dic+a neumona no debe estar presente ni en perodo de incubacin al momento de ingreso del en ermo al +ospital y +abitualmente no se mani iesta clnicaK mente en las primeras @* a 79 +oras de estancia +ospitalaria# 5a %% es responsable de entre el 1B y 9BG de las in ecciones intra+ospitalarias y en los E,A ocupa entre el segundo y tercer lugar como in eccin nosocomial m<s recuente despus de las del tracto urinario yIo +eridas >uirCrgicas# 0tra caracterstica importante de la %% es la de tener un ele"ado ndice de mortalidad >ue puede llegar en ocasiones +asta el ABG# .or estas ra4ones' la %% es un problema de importancia central para cual>uier programa de control de in ecciones intra+ospitalarias#

bles para patgenos bacterianos' sin embarK go' son de poca especi icidad en pacientes con asistencia mec<nica "entilatoria' y los +emoculti"os y culti"os de l>uido pleural tienen muy ba?a sensibilidad diagnstica# .or esta ra4n' en los pacientes ba?o asistencia mec<nica "entilatoria se +an diseNado criteKrios diagnsticos para %% uni ormes' en los >ue se re>uiere el empleo de broncoscopa para la obtencin de muestras >ue se someKten a culti"os cuantitati"os comoL cepillado bron>uial protegido' la"ado broncoal"eolar y la"ado broncoal"eolar protegido# 5a sensiKbilidad y especi icidad de estos mtodos "an del 7BG a 1BBG'aun>ue pueden ser menores en pacientes ba?o tratamiento antibitico# !esa ortunadamente' la broncoscopa es un procedimiento in"asi"o y puede dar origen a complicaciones como +ipo&emia' sangrado y arritmias# .or esta ra4n se +a introducido la cateteri4acin ciega de la "a respiratoria distal para obtener secrecin endotra>ueal para culti"o cuantitati"o' pero el papel de este procedimiento aun no est< bien de inido en el diagnstico de %%#

.iagnstico
5os criterios diagnsticos de %% de uso m<s recuente sonL aparicin de iebre' tos y esputo purulento' en combinacin con la e"idencia en la radiogra a del tra& de un in iltrado pulmonar nue"o o progresi"o# 2incin de (ram de e&pectoracin compaK tible Dm<s de 9A leucocitos polimor onuK cleares por campo con ob?eti"o seco dbil 9AO' un microorganismo predominante o de locali4acin intracelularE y culti"os positi"os a un solo germen enL esputo' aspirado traK>ueal' l>uido pleural o sangre D+emoculKti"osE# 5os criterios clnicos ?unto con los culti"os de esputo o aspirados tra>ueales son sensiK 5a %% se +a reconocido recuentemente como una in eccin postoperatoria# En la dcada de los setenta' +asta el 7AG de las %% ocurrieron en pacientes sometidos a inter"enciones >uirCrgicas y el riesgo ue 3* "eces m<s alto para procedimientos >uirCrK gicos toracoabdominales >ue para cirugas de otros sitios corporales# En los Cltimos aNos' "arios estudios +an identi icado a subgrupos de pacientes con alto riesgo para desarrollar %% bacteriana y sonL pacientes

!pidemiologa
Se +a considerado a la %% como responK sable del 1AG del total de las in ecciones nosocomiales# En 19*@ la incidencia global de %% en E,A ue de 6 casos por 1#BBB egresos +ospitalarios' luctuando entre @'9 y 7'7 casos por 1BB egresos en relacin con di erentes tipos de +ospitales# con intubacin endotra>ueal yIo asistencia mec<nica "entilatoria' pacientes con depresin del estado de alerta DespecialK mente a>uellos con trauma craneoence <lico cerradoE' antecedente de aspiracin de conteKnido g<strico de alto "olumenM en ermedad pulmonar obstructi"a crnica subyacente y su?etos con edad mayor de 7B aNos#

0tros actores de inidos sonL cambios en los circuitos de los "entiladores cada 9@ +oras' +ospitali4acin durante las estaciones de otoNoKin"ierno' empleo de cimetidina con o sin anti<cidos para la pro ila&is de la +emorragia gastrointestinal por estrs' administracin pre"ia de antibiticos' instalacin de sonda nasog<strica' traumatismo se"ero y antecedente de broncoscopa reciente# 5a importancia de la asistencia "entilatoria mec<nica se +a +ec+o e"idente por la inciK dencia estrati icada in ormada por el %%$S de acuerdo al uso de "entilacin mec<nica y tipo de unidad de cuidado intensi"o D,C$E# Entre 19*6 y 199B la recuencia media de %% asociada a "entilacin mec<nica por cada 1#BBB das de "entilacin ue de @'7 en ,C$ pedi<trica' y +asta 3@'@ en ,C$ para >uemados' lo >ue contrasta con la recuencia de %% no asociada a "entilador de B en ,C$ pedi<tricas y 3'9 en ,C$ de trauma# 5a mortalidad cruda por %% "ara del 9BG al ABG' la mortalidad atribuible a %% es de un 3BG a un 33G y la %% +a llegado a representar el 6BG de todas las muertes secundarias a in eccin nosocomial# 5os pacientes ba?o asistencia "entilatoria mec<nica tienen mayor mortalidad >ue a>uellos >ue no la re>uieren y otros actores como la en ermedad subyacente y la presencia de allas org<nicas asociadas tienen un alto "alor predicti"o para la mortalidad por %%# 5os an<lisis de morbiK lidad indican >ue la %% prolonga la duracin de la +ospitali4acin entre @K9 das e incrementa notablemente los costos' los >ue se +an calculado en 1#9 billones de dlares anualmente en los E,A#

empleados# En la mayora de las series las bacterias aerbicas alcan4an cerca de las 3I@ partes de los aislamientos bacteriolgicos' seguidas por los +ongos y raramente se noti ican bacterias anaerobias y "irus como causa de %%# 5as %% bacterianas son recuentemente polimicrobianas y los bacilos gramnegati"os son los microorganismos predominantesM sin embargo Sta'.!lococcus aureus, Stre'tococcus 'neu%oniae y Hae%o'.ilus influen7ae son agentes etiolgicos importantes en %% >ue ocurren @* a 96 +oras despus de intubacin endotra>ueal# En los +ospitales participantes en el %%$S ocurrieron' .seudomonas aeruginosa' Enterobacter sp#' Zlebsiella pneumoniae' Esc+erec+ia coli' Serratia marcescens y .roteus spp#

Pautas para la pre"encin neumona nosocomial

FeneralesB !ducacin del personal

de

5os traba?adores de salud deben ser educados sobre neumonas nosocomiales bacterianas y los procedimientos de control para su pre"encin# ,igilancia !ebe lle"arse a cabo un programa de "igilancia para neumonas bacterianas entre los pacientes con alto riesgo de neumona nosocomial bacteriana Dcomo a>uellos ba?o asistencia "entilatoria mec<nica y pacientes postoperados seleccionadosE para determinar tendencias e identi icar problemas potenciales como microorganismos problema y sus susceptibilidades a antibiticos# 5as

+gentes etiolgicos
5a etiologa "ara de acuerdo al tipo de +ospital' poblacin y mtodos diagnsticos tasas pueden e&presarse en pacientes in ectados por 1BB das de estancia en ,2$ o por 1BBB das de "entilacin para acilitar comparaciones y establecer tendencias#

Q %o se deben lle"ar a cabo culti"os rutinarios de pacientes o e>uipos para

terapia respiratoria' pruebas de pulmonar o m<>uinas de anestesia#

uncin

)ircuitos de "entiladores y #umidificadores Q 5os circuitos respiratorios' "<l"ulas espiratorias y +umidi icadores deben cambiarse cada @* +oras# Q !ebe drenarse peridicamente y desec+arse cual>uier condensado >ue se colecte en los circuitos de "entilacin mec<nica' teniendo cuidado de >ue no re luya +acia el paciente# L$uidos para #umidificadores Q !ebe utili4arse agua estril para llenar los +umidi icadores de burbu?eo y PicQ# 5ebuli adores de medicamentos de ba(o "olumen Q Entre tratamientos para el mismo paciente se deben desin ectar y en?uagar con agua estril y de?arse secar al aire# Q !eben emplearse Cnicamente l>uidos estriles para nebuli4acin y dispensarse asoticamente# Q Si se utili4an "iales de multidosis' deben mane?arse' dispensarse y almacenarse de acuerdo con las instrucciones del abricante#

Interru.c" n de la transm"s" n de m"croor%an"smos

!sterili acin, desinfeccin y mantenimiento de e$uipos Q 5le"ar a cabo la limpie4a completa de todos los e>uipos y aparatos antes de ser en"iados a desin eccin o esterili4acin# Q .ara a>uellos implementos o e>uipos >ue entran en contacto directo con las membraK nas mucosas o la "a respiratoria in erior Dinstrumental semicrticoE se debe utili4ar desin eccin de alto ni"el o esterili4acin con desin ectantes aprobados# .osterior a la desin eccin dic+os instrumentos se deben en?uagar'secar y empacar cuidando no contaKminarlos durante dic+o proceso# Q Se debe emplear agua estril para en?uagar el e>uipo semicrtico reutili4able# Q %o se debe reprocesar el e>uipo >ue es manu acturado para utili4arse una sola "e4' a menos >ue se tenga la seguridad de >ue no representa una amena4a para el paciente y >ue su integridad o uncin no se modi ican al reprocesarse#

-edidas perioperatorias para la pre"encin de neumona postoperatoria

5os pacientes >ue recibir<n anestesia y ser<n sometidos a ciruga tor<cica o abdominal' o >uienes padecen dis uncin pulmonar imporK

tante como en ermedad pulmonar obstructi"a crnica' anormalidades musculoes>uelticas del tra& o >uienes tengan pruebas anormaKles de uncin pulmonar' deben recibir terapia pre y postoperatoria e instrucciones para pre"enir las complicaciones postoperaKtorias como la neumona# 5a terapia preoperatoria debe incluir el tratamiento y resolucin de las in ecciones pulmonares y es uer4os para acilitar la eliminacin de las secreciones respiratorias Dmediante el uso de broncodilatadores y percusin y drena?e posturalE' as como la suspensin del +<bito de umar y discusiones sobre la importancia postoperatoria de toser con recuencia' e ectuar inspiraciones pro undas y deambular Dtan pronto como lo permitan las condiciones mdicasE# El paciente debe demostrar y +acer pr<cticas al respecto#

96#BBB' debido a una estancia +ospitalaria prolongada' administracin de antibiticos' utili4acin de material de curacin en grandes cantidades' costo del tiempo de mdicos y en ermeras a su cuidado y a >ue el paciente con +erida in ectada es m<s susceptible a ad>uirir otras in ecciones nosocomiales# El conocimiento de los actores >ue interactCan en el desarrollo de in eccin de +erida >uirCrgica y su recuencia' se +a ad>uirido mediante la reali4acin de estudios epidemiolgicos tanto retrospecti"os como prospecti"os' a tra"s de los cuales se +a demostrado >ue es posible disminuir la recuencia de in ecciones de +erida >uirCrgica +asta en un 3AG# Esta dismiKnucin representa un a+orro de millones de dlares' >ue ob"iamente e&cede todos los costos operacionales de un sistema o programa de "igilancia en el >ue el costoKe ecti"idad es muy e"idente' aCn ignor<nKdose los otros bene icios clnicos >ue conlle"a la reduccin de la in eccin de +erida >uirCrgica# 5os e ectos ben icos de un sistema de "igilancia de +erida solo pueden ser in eridos a tra"s del tiempo' al identi icar los problemas >ue no se +ubieran detectado sin una recopilacin prospecti"a de datos' >ue brinden apoyo racional para las correcciones >ue se +agan necesarias# .ara reali4ar una "igilancia epidemiolgica adecuada de in ecciones de +erida >uirCrgica con ines de control y pre"encin de las mismas' se deben de utili4ar de iniciones adecuadas y comparables# =ecientemente' el .rograma de $n ecciones Hospitalarias del Centro para el Control de las En ermedades elabor una nue"a de inicin de in ecciones nosocomiales' rede iniendo las in ecciones de +erida >uirCrgica# 5as in ecciones de +erida >uirCrgica se di"iden en incisionales y pro undas y solo se consideran ad>uiridas intra+ospitalariamente a>uellas >ue no se

In&ecc"ones de 1er"das #u"r:r%"cas

A pesar del gran a"ance en la ciruga contempor<nea' la ad>uisicin de in ecciones nosocomiales representa un gra"e problema para muc+os pacientes en el perodo postoperatorio y de ellas' la in eccin de la +erida >uirCrgica es la mas recuente' representando en la mayora de las series publicadas el segundo lugar de in ecciones ad>uiridas intra+ospitalariamente# 5as consecuencias de una +erida in ectada "an desde molestias mnimas +asta la muerte# En los casos complicados' los resultados de esa in eccin' anulan los bene icios de la ciruga reali4ada encontr<ndose el paciente en peores condiciones >ue antes del procedimiento >uirCrgico# 5a in eccin de la +erida >uirCrgica es una de las tres in ecciones nosocomiales m<s costosas' calcul<ndose entre ,SH1#9BB y

encontraban presentes o en incubacin al tiempo del ingreso +ospitalario# Se de ine como $n eccin de Herida VuirCrgica $ncisional a>uella >ue ocurre en el sitio >uirCrgico dentro de los primeros 3B das despus de la ciruga' >ue in"olucra piel' te?ido subcut<neo' o mCsculos locali4ados por deba?o de la aponeurosis in"olucrada y >ue presenta cual>uiera de las siguientes caractersticasL Caracter2st"cas de una "n&ecc" n de 1er"da #u"r:r%"ca "nc"s"onal Q Secrecin purulenta de la incisin o de algCn drena?e colocado en el te?ido subcut<neo# Q Aislamiento de microrganismos en el culti"o de la secrecin de la +erida >ue ue cerrada en orma primaria# Q Herida >ue el ciru?ano responsable ?u4ga como in ectada en base a su ?uicio clnico' aCn con culti"o negati"o de la secrecin# Se de ine como $n eccin .ro unda de Herida VuirCrgica a>uella >ue ocurre en el <rea >uirCrgica espec ica dentro de los primeros 3B das despus de la ciruga' si no se coloc ningCn implante' o dentro del primer aNo si se coloc implante# Se de ine como implante a a>uel cuerpo e&traNo de material sinttico colocado permanentemente en el paciente durante la ciruga' por e?emplo prtesis articulares' "asculares' etc# Estas in ecciones in"olucran los espacios y te?idos del <rea >uirCrgica real y se encuentran por deba?o de las aponeurosis presentando las siguientes caractersticasL

Caracter2st"cas de una 1er"da #u"r:r%"ca .ro&unda Q Secrecin purulenta del drena?e colocado por deba?o de la aponeurosis# Q 5a +erida espont<neamente se abre o es deliberadamente abierta por el ciru?ano cuando el paciente tiene iebre D S3* 1C E o dolor locali4ado aCn con culti"o negati"o de la secrecin# Q .resencia de absceso o cual>uier e"idencia de in eccin obser"ada durante los procedimientos diagnsticos# Q El ciru?ano diagnostica in eccin# Cerca del ABG de las in ecciones de +erida >uirCrgica se presentan durante la primera semana del postoperatorio y casi el 9BG se diagnostican dentro de las dos semanas siguientes a la ciruga' por lo >ue' un porcenta?e no despreciable de in ecciones de +erida >uirCrgica se mani iestan cuando el paciente +a de?ado el +ospital# Esta mani estacin tarda de la in eccin +ace >ue a>uellos ciru?anos >ue no lle"an un seguimiento de sus pacientes de por lo menos 3B das postoperatorios' tengan la impresin de una recuencia de in eccin menor a la real y entonces la posibilidad de aprendi4a?e de las circunstancias >ue se relacionaron con las in ecciones de +erida >ue no se diagnosticaron' impide >ue no se cuente con actores de retroalimentacin para el control y pre"encin de las mismas# Altemeier' en 196@' estableci una clasi iK cacin basada en la estimacin clnica de la densidad y contaminacin bacteriana para

predecir el riesgo subsecuente de in eccin' tipi ica a las +eridas en cuatro gruposL +eridas limpias' +eridas limpiasK contaminadas' +eridas contaminadas y +eridas sucias' de acuerdo al incremento progresi"o de la contaminacin bacteriana y' por lo tanto' del riesgo de in eccin' ya >ue la recuencia de in ecciones "ara desde menos del 9G en +eridas limpias' +asta el 3BG en +eridas sucias#

gastrointestinal del tracto digesti"o incidido# $ncisin de los tractos biliar' genitourinario' respiratorio u oro arngeo con in eccin presente en su contenido# Q =uptura asptica# importante de la tcnica

Q $ncisiones en presencia de in lamacin no purulenta# +er"da suc"a o t".o IVB Q Ciruga de urgencia por +erida traum<tica o en ermedad in lamatoria aguda >ue determinen te?ido des"italisado' cuerpos e&traNos retenidos' contaminacin ecal yIo bacteriana por "scera +ueca per orada# Q !atos de in lamacin e in eccin aguda con pus encontrado durante la operacin# !i"ersos autores argumentan >ue es me?or determinar el porcenta?e de in eccin de acuerdo al procedimiento >uirCrgico espec ico' con lo cual es mas <cil la deteccin de actores de riesgo' de brotes epidmicos y la reali4acin de estudios comparati"os# As' en la ciruga "ascular catalogada como ciruga limpia la recuencia de in ecciones "ara considerablemente si se anali4an procedimientos carotideos con ciruga de aorta abdominal# $gual sucede cuando se compara la recuencia de in ecciones de +erida de apendicetomas' gastrectomas y colectomas' siendo todas cirugas limpias contaminadas# En 19*7 la Sociedad de $n ectologa VuirCrgica dio los siguientes lineamientos para la "igilancia de +eridas >uirCrgicas en relacin a la in eccin L Q 5a "igilancia prospecti"a de las +eridas >uirCrgicas' incluyendo a>uellas reali4adas espec icamente entrenada para este propsito' con el in de asegurar la

)lasificacin de las #eridas $uir&rgicas de acuerdo al grado de contaminacin bacteriana

+er"da l"m."a o t".o IB Q Ciruga electi"a no traum<tica' cierre primario de la +erida' sin drena?es# Sin e"idencia de in lamacin o in eccin# Q %o se inciden los tractos genitourinario' respiratorio' digesti"o ni oro arngeo# %o +ay ruptura en la tcnica asptica# +er"da l"m."a'contam"nada o t".o IIB Q Ciruga electi"a o de urgencia' pueden e&istir cambios macroscpicos de in lamacin' sin e"idencia de in eccin# Q Se inciden' ba?o condiciones controladas y sin mayor contaminacin' los tractos digesti"o' genitourinario' respiratorio u oro arngeoM pueden e&istir pe>ueNas rupturas de la tcnica asptica# Q Se colocan ostomas# drena?es mec<nicos y

+er"da contam"nada o t".o IIIB Q Ciruga de urgencia indicada por +erida traum<tica reciente o en ermedad in lamaK toria aguda# Salida importante de contenido en pacientes e&ternos o de estancia corta' debe de reali4arse por una persona

"aloracin adecuada de cada +erida y determinar si una +erida sana primariamente o se complica con una in eccin# Q .or lo anterior se debe de reali4ar un seguimiento de todos los pacientes >uirCrgicos por un perodo de 3B das# El seguimiento puede e ectuarse ba?o cual>uier mtodo >ue brinde e ica4mente los datos >ue se buscan# El porcenta?e de &ito en el seguimiento debe de registrarse# 5a inspeccin deber< ser reali4ada por una en ermera entrenada en los principios generales de control de in ecciones y en epidemiologa' >ue debe de tener entrenaKmiento adicional y e&periencia en el diagnstico de in ecciones de +erida >uirCrgica y en la clasi icacin de los riesgos de ad>uirirla# En algunas instituciones' un mdico puede e ectuar la uncin de "igilante# El inspector o "igilante deber< ser el responsable de determinar la recuencia de in eccin de +eridas >uirCrgicas' por ciru?ano y por ser"icio o especialidad' anali4ando dic+a recuencia de acuerdo a los ndices de riesgo de in eccin y a la clasi icacin tradicional de +eridas e in ormar< con idencialmente de sus resultados al Je e o !irector de Ciruga y al Comit de $n ecciones $ntra+ospitaKlarias' siendo opcional la identi icacin de los ciru?anos in"olucrados' y se +ar< responsable al Comit o ante el Comit para las unciones generales de control de in eccin# Q Es recomendable >ue los datos sean adeK cuadamente codi icados' en orden de manteK ner la con iabilidad# Cada +ospital deber< de determinar cu<l clasi icacin de +eridas y

de ndice de in eccin utili4ar< para recolectar sus datos# Q El me?or mtodo de "igilancia epidemiolgica ser< a>uel >ue utilice ndices >ue no solo determinen la contaminacin de la +erida' sino >ue categoricen a los pacienK tes en ni"eles similares de riesgo' como por e?emplo' es el \ndice de Haley' >ue incluye dentro de los actores de riesgo las en ermeK dades asociadas del paciente y' el tipo y tiempo del acto >uirCrgico' categori4ando as a los pacientes en ba?o' mediano y alto riesgo de ad>uirir una in eccin de +erida >uirCrgica en cada uno de los grupos de la clasi icacin tradicional de las +eridas >uirCrgicas' o bien el \ndice de =iesgo de Cul"er' >ue cali ica a los pacientes de acuerdo al riesgo determinado por la Sociedad %orteamericana de Anestesiologa# 5a recuencia calculada a in ormada dentro de estas categoras permitir< al ciru?ano comparar su recuencia de in eccin con la de sus colegas y con la de l mismo a tra"s del tiempo' y permitir< a los +ospitales compararse con los ndices de otros +ospitales' independientemente de la categora de las instituciones# Adem<s la identi icacin y la noti icacin de in ecciones de +eridas >uirCrgicas en orma endmica acilitan el reconocimiento de epidemias de in eccin de +erida debidas a Sta'.!lococcus aureus' $seudo%ona u otros grmenes y permite un aborda?e r<pido y adecuado de dic+o brote# El conocimiento de las bacterias >ue m<s comCnmente causan las in ecciones de +erida >uirCrgica es muy importante tanto para seleccionar el tipo de antibitico a administrar' ya sea de uso pro il<ctico o teraputico' como para la reali4acin de estudios epidemiolgicos >ue determinan las bacterias in"olucradas en este tipo de in ecciones en cada +ospital y tomar medidas con la distribucin normal de la lora bacteriana adyacente al sitio in ectado#

correcti"as en brotes epidmicos# E&iste predominio de ciertos grmenes en di"ersas regiones anatmicas' >ue se correlacionan

As' en las cirugas limpias' en las cuales no se in"olucran los tractos gastrointestinales' genitoKurinarios o respiratorio el Sta'.!lococcus e'ider%idis es el germen dominante de las in ecciones de +erida >uirCrgica' mientras >ue cuando se reali4an cirugas limpiasKcontaminadas' contaminadas o sucias' las bacterias in"olucradas son grampositi"as y gramnegati"as' tanto aerbicas como anaerbicas# Con mayor recuencia se est<n culti"ando' de las +eridas in ectadas y del medio +ospitalario' cepas de microorganismos resistentes a antibiticosL bacterias grampositi"as y gramnegati"as' mycobacterias de r<pido crecimiento y di eK rentes clases de +ongos' principalmente C<ndida' por lo >ue cada +ospital debe de tener un censo actuali4ado de sus patgenos nosocomiales para poder determinar brotes epidmicos# Si bien es cierto >ue el grado de contaminacin bacteriana es crtica para el desarrollo de in eccin' e&isten innumerables actores Dlocales y sistmicos del paciente' tcnicos y ambientalesE >ue in luyen en la instalacin de in eccin de +erida >uirCrgica y es muy di cil aislar y determinar el e ecto de cada uno de ellos

por>ue al estudiarlos en orma indi"idual uno no puede estar seguro >ue los otros actores permane4can constantes durante el perodo de estudio# Sin embargo' su conocimiento y las posibles interrelaciones >ue guardan entre s deber<n determinar un criterio >uirCrgico adecuado' traducido en una recuencia' ba?a de in ecciones >uirCrgicas' en ati4<ndose con esto >ue la pre"encin de la in eccin >uirCrgica es responsabilidad primaria del ciru?ano# En las +eridas limpias la contaminacin bacteriana es mnima y entonces la in luenK cia de otros actores de riesgo para la ad>uisicin de una in eccin en la +erida puede ser anali4ada y modi icada # Adem<s' el an<lisis de este tipo de +eridas permite +acer la comparacin de la recuencia de in eccin de +erida >uirCrgica entre di erentes instituciones +ospitalarias' entre di erentes ciru?anos de un mismo departaK mento e inclusi"e de un mismo ciru?ano' comparaciones >ue se deben de e ectuar tambin a tra"s del tiempo# El porcenta?e de in eccin de +eridas limpias es un buen indicador de la calidad de los ser"icios >uirCrgicos estudiados# 5os actores espec icos conocidos >ue contribuyen a la ocurrencia de in eccin de +erida >uirCrgica pueden di"idirse en dos categorasL actores relacionados al +usped y actores relacionados a la ciruga#

La meta de cual#u"er ser0"c"o #u"r:r%"co de3e ser reduc"r el .orcenta>e de "n&ecc" n de 1er"das l"m."as a menos del 7M! (actores relac"onados al 1u*s.ed Se +a demostrado >ue el riesgo de +erida in ectada aumenta en orma proporcional a la edad del paciente' de tal suerte >ue pacientes mayores de 6B aNos tienen un riesgo mayor# E&iste una asociacin in"ersa >ue cuando acuden al +ospital los pacientes lo +acen en estados de en ermedad m<s a"an4ados# entre el estado socioeconmico y el riesgo de in eccin de +erida >uirCrgica# Esto se debe >ui4< a un estado nutricional precario' +igiene personal y ambiental de icientes' di erencia en la lora bacteriana' menor cultura mdica y menores acilidades de asistencia mdica' todo lo cual resulta en El estado de salud del paciente pre"io a la ciruga es undamental en el desarrollo de

in eccin de +erida >uirCrgica# Haley determin >ue si e&isten tres o m<s en ermedades asociadas e&iste un riesgo signi icati"amente mayor de ad>uirir una in eccin de +erida >uirCrgica# En ermeK dades tales como diabetes mellitus' c<ncer' desnutricin' obesidad' +ipoproteinemias' aumentan el riesgo de in eccin al disminuir la competencia inmunolgica Ddel tipo de la +iposensibilidad tardaE# 5a in eccin presente en un sitio remoto del organismo a ecta ad"ersamente la recuencia de in eccin de +erida >uirCrgica# 5os pacientes con in eccin diagnosticada no deben de ser sometidos a ciruga electi"a +asta >ue no se +aya tratado y resuelto el sitio de la in eccin# 5a importancia de este +ec+o se puede ilustrar en la gran recuencia de endocarditis despus de ciruga de cora4n abierto en pacientes con en ermedad periodontal crnica' urosepsis o prostatitis crnica# !ada la estrec+a relacin >ue e&iste entre las en ermedades coe&istentes y el desarrollo de in eccin de +erida >uirCrgica' un aborda?e teraputico adecuado es' a la medida de lo posible' programar la ciruga electi"a cuando las en ermedades coe&isKtentes se encuentren tratadas o ba?o control# 5a ciruga de urgencia y la reoperacin se consideran actores de riesgo para la ad>uiK

sicin de una in eccin de +erida >uirCrgica# Esto es debido a >ue la mayora' si no es >ue la totalidad de este tipo de cirugas son procedimientos contaminados o sucios# 5a ciruga gastrointestinal' especialmente' la >ue in"olucra colon' conlle"a un riesgo mayor por la contaminacin bacteriana endgena# 5a estancia preoperatoria intra+ospitalaria aumenta la posibilidad de in eccin >uirCrgica debido a >ue los pacientes se e&ponen y coloni4an con los organismos pre"alentes en el +ospital# Estas cepas de bacterias son m<s resistentes a los agentes antimicrobianos y menos sensibles a los agentes usados para pro ila&is# Es tambin posible >ue la +ospitali4acin preoperatoria prolongada se deba a condiciones mdicas' m<s gra"es >ue "uel"en al paciente m<s dbil a la in eccin# (actores relac"onados con la c"ru%2a 5a e&periencia del ciru?ano es uno de los actores mas importantes en la instalacin de in eccin de +erida >uirCrgica# Entre m<s entrenado est un ciru?ano' tendr< me?ores tcnicas >uirCrgicas' lo >ue se re le?a en menor trauma al te?ido' me?or +emostasia' menor tiempo >uirCrgico y mayor proteccin a la contaminacin endgena y e&gena transoperatoria' y como resultado las complicaciones >uirCrgicas disminuyen# En +ospitales de enseNan4a los ciru?anos en adiestramiento deben ser super"isados por ciru?anos de m<s e&periencia#

S"em.re #ue sea .os"3le se de3er; real"6ar la ma-or .arte de los estud"os de d"a%n st"co en &orma e9tra1os."talar"a5 "n%resar al .ac"ente al 1os."tal el m"smo d2a del .roced"m"ento #u"r:r%"co5 - s"em.re #ue se .ueda es .re&er"3le real"6ar c"ru%2a am3ulator"a! El tipo y el tamaNo del +ospital pueden llegar a ser actores de riesgo' as' se sabe >ue en los +ospitales pri"ados e&iste menor recuencia de in ecciones >uirCrgicas >ue en los +ospitales asistenciales y por lo tanto de enseNan4a# En estos Cltimos' a>uellos mayoK res de ABB camas tienen porcenta?es mas ele"ados de in eccin >ue en los menores de

ABB camas# Aun>ue se desconoce la causa e&acta de esta di erencia' es posible >ue a>uellos pacientes >ue se encuentran m<s crticamente en ermos y >ue re>uieren ciruga m<s comple?a sean ingresados a los +ospitales asistenciales yIo uni"ersitarios# 5a mayora de los >uir anos tienen iltros para partculas en el aire de alta e iciencia DHE.AE traba?ando continuamente# Este tipo de iltracin y la presin positi"a del aire dentro del >uir ano aseguran >ue cuando el >uir ano esta "aco' el aire se encuentre "irtualmente libre de bacterias o partculas' mayores de B'Amm#' por lo >ue no esta ?usti icado el gasto para aire laminar# 2odo el instrumental a utili4ar en el acto >uirCrgico debe de estar estril# 5os instrumentos >ue no son destruidos por el calor deben de esterili4arse en autocla"e# .ara los >ue s se daNan con calor las opciones sonL irradiacin gamma Dpara instrumental desec+ableE' e&posicin a gas D&ido de etilenoE o inmersin en glutaralde+ido acti"ado#

Q Se deben de utili4ar uni orme e&clusi"o para el <rea >uirCrgica' botas para cubrir los 4apatos' gorra >ue cubra todo el cabello' cubreboca >ue cubra la nari4 y la boca' y recomendar el uso de lentes# Q !ebe de la"arse la piel de las manos del personal >uirCrgico y de la 4ona >uirCrgica del paciente durante dos minutos con soluciones antispticas adecuadas como +e&acloro eno' isodine' o cloro+e&idine# Claramente se +a demostrado >ue la tricoK toma preoperatoria inmediata reduce la recuencia de in eccin de +erida# Seropian ] =eynolds demostraron una recuencia de in eccin de la +erida >uirCrgica de A'6G en a>uellos pacientes a >uienes se les rasuraba 9@ +oras antes del procedimiento' compaK rada con menos del 1G en a>uellos no rasurados o en >uienes se utili4 crema depilatoria# El mecanismo implicado para la mayor recuencia de in eccin por la tricotoma temprana es la lesin y coloni4acin de la dermis# El ciru?ano debe "alorar en cada +erida por reali4ar la necesidad de practicar tricotoma' y si se necesita' e ectuarla tan cerca del sitio a incidir como sea posibleM esta tricotoma se debe de e ectuar dentro del >uir ano# 5os antibiticos pro il<cticos pre"ienen las in ecciones de +erida >uirCrgica# !e +ec+o su e ecto +a in luido positi"amente en la e"olucin de la ciruga moderna# Su costoK e ecti"idad +a sido plenamente ?usti icado en di erentes procedimientos >uirCrgicos comple?os al demostrarse >ue es menor el costo de pre"enir una in eccin >ue tratarla#

Recomendaciones para el comportamiento mdico y paramdico en el $uirfano

Q %o admitir en el >uir ano a personas cuya presencia no sea esencial# Q =educir al m<&imo los mo"imientos de las personas >ue permane4can en el >uir ano# Q %o permitir la entrada al >uir ano a personas con in ecciones de la piel' incluyendo al paciente# MCltiples in"estigaciones comparando di erentes antibiticos +an demostrado muy buenos resultados en di erentes tipos de ciruga limpia y limpiaKcontaminada sin importar el tipo de antibitico' lo >ue traduce >ue la adecuada utili4acin del antiK

bitico seleccionado y no el antibitico en particular es undamental para la e icacia pro il<ctica del mismo# 5a mayora de los estudios clnicos demuestran >ue la pro iK la&is para ines pr<cticos no se asocia a e ectos indeseables' obser"acin >ue claraK

mente se relaciona a la mayor utili4acin de las ce alosporinas y >ui4< a >ue las dosis >ue se utili4an para pro ila&is claramente son menores en su totalidad >ue las utiliK 4adas con ines teraputicos#

mientos limpios sin implantes de cuerpo e&traNo# El uso de antibiticos en pacientes sometidos a ciruga en la cual ya se encuentra in eccin o contaminacin muy importante se considera como teraputica y no se discutir< en este captulo# 5as consideraciones primarias para elegir un antibitico para uso pro il<ctico sonL Q E ecti"idad comprobada' tanto por la literatura como por el propio +ospital' del antibitico contra el patgeno esperado# %o se debe seleccionar a un solo antibitico o combinacin de antibiticos como e ica4 para todas las cirugas# 5os +ospitales deben de mantener un censo "igente de las bacteK rias in"olucradas' de su susceptibilidad y resistencia a los antibiticos >ue +an sido seleccionados como pro il<cticos# Q 6alta de to&icidad y reacciones alrgicas poco recuentes# Q !istribucin tisular >ue permita al antibitico llegar y alcan4ar concentraciones tisulares en el <rea an<tomoK>uirCrgica espec ica a cada procedimiento antes de la contaminacin# Q Costo de cada antibitico' recordando >ue el costo de la pro ila&is incluye no solo el costo de la droga en s sino los costos para tratar las in ecciones relacionadas a allas de la pro ila&is# Q Eliminar el uso pro il<ctico de a>uellos antibiticos >ue son de primera eleccin en el tratamiento de las in ecciones postoperatorias mas recuentes# 5a e ecti"idad del uso de los antibiticos pro il<cticos depende en gran medida del adecuado +orario de su administracin# 5as recomendaciones actuales seNalan >ue el antibitico parenteral debe administrarse en

Indicaciones de profila4is con antibiticos

5os antibiticos pro il<cticos se encuentran indicados cuandoL Q 5as consecuencias de la +erida in ectada puedan ser desastrosas' aCn cuando la recuencia de in eccin en la +erida sea ba?a# Q 5a recuencia de in eccin de la +erida sea considerable' aun>ue rara "e4 ponga en peligro la "ida del paciente# Q El paciente tenga tal alteracin en su sistema de respuesta inmunitaria >ue cualK >uier in eccin' no importa cuan pe>ueNa sea' tenga posibilidades de "ol"erse sistK mica y por lo tanto atal# !e tal manera >ue los antibiticos pro il<cK ticos est<n claramente indicados en pacientes sometidos a cual>uier tipo de ciruga limpiaKcontaminada y en a>uellas cirugas limpias en las cuales se reali4a implante de cuerpo e&traNo# !e +ec+o' e&isten datos recientes >ue sugieren >ue los antibiticos pro il<cKticos pueden ser de "alor en los procediK

dosis teraputica' dentro de los treinta minutos anteriores a la incisin >uirCrgica' esto se puede acilitar al pedirle al

anestesilogo >ue lo administre antes de la induccin anestsica' lo >ue asegura ni"eles teraputicos de la droga en la +erida y

te?idos "ecinos durante la operacin# 2ambin se debe tomar en consideracin la "ida media del antibitico para repetir su administracin transoperatoria en a>uellos procedimientos >uirCrgicos prolongados# $niciar el antibitico en el postoperatorio no tiene ninguna utilidad# ,na de las contro"ersias m<s importantes en la actualidad es la duracin postoperatoria de la pro ila&is# E&isten estudios donde se enKcuentra la misma e icacia pro il<ctica al utiKli4ar una sola dosis preoperatoria' o cuando muc+o' otra dosis transoperatoria en proceKdimientos >uirCrgicos prolongados >ue cuanKdo se administran ciclos de 9@ y @* +oras postoperatorias# Esta e icacia es e"idente aCn en pacientes inmunocomprometidos# 5a administracin intra"enosa del antibitico es la de eleccin en la mayora de los pacientes sometidos a cirugaM cuando se administra dentro de los treinta minutos antes de comen4ar la ciruga se alcan4an ni"eles sricos y tisulares adecuadas durante el transoperatorio# 5a administracin oral de antibiticos solo tiene indicacin en a>uellos pacientes >ue ser<n sometidos a ciruga

electi"a de colon# El papel de los antibiK ticos tpicos en la pro ila&is de la +erida >uirCrgica est< e"alu<ndose# Halas4 encontr e icacia del antibitico tpico en 11 de los 13 estudios prospecti"os re"isados' y de +ec+o' en la actualidad los ortopedistas est<n utili4ando cemento impregnado con gentamiKcina en la colocacin de prtesis articulares con buenos resultados# E&iste una relacin directa entre la duracin de la ciruga y el porcenta?e de in eccin' no obstante' se recomienda >ue la ciruga se realice tan r<pido como una tcnica >uirCrgica meticulosa lo permita# El mayor riesgo de ad>uirir una in eccin de +erida se encuentra en las caractersticas y contaminacin local de la misma' por lo >ue los cuidados m<s importantes del ciru?ano para pre"enir la in eccin se encuentra en el mane?o transoperatorio# 5a seleccin y tcnica de colocacin de suturas es de "ital importancia# El drena?e del <rea >uirCrgica se asocia con incremento de las in ecciones >uirCrgicas si este es necesario debe de ser cerrado y por contraabertura cut<nea' ya >ue los drena?es abiertos incrementan la posibilidad de in eccin# Cuando e&iste la necesidad de reali4ar ostomas intestinales' estas deben de colocarse le?os de la +erida para e"itar >ue el gasto intestinal >ue se obtenga a tra"s de la ostoma contamine la +erida#

Se de3e de en&at"6ar #ue los ant"3" t"cos .ro&"l;ct"cos nunca .ueden sust"tu"r la e9celenc"a en la t*cn"ca #u"r:r%"ca5 en la selecc" n del .ac"ente - del .roced"m"ento #u"r:r%"co a real"6ar - en el mane>o m*d"co .osto.erator"o! Muy contro"ertido es el mane?o de las +eriK das contaminadas y sucias# Algunos autores consideran >ue un actor determinante de in eccin en este tipo de +eridas es el cierre por granulacin' con lo >ue se obtiene una disminucin importante en la recuencia de primario de las mismas' por lo >ue recoK miendan de?arlas abiertas para cerrarlas por segunda intencin Dal comprobar >ue no se in ectaronE o bien de?arlas >ue cicatricen in eccin de este tipo de +eridas# Se necesitan m<s estudios bien diseNados para

estandari4ar el mane?o de estas +eridas# .or los datos colectados' un mane?o adecuado es el de la"ar las +eridas enrgicamente con iodopo"idona e irrigarlas abundantemente cerrando de primera intencin la +erida' "igilarla estrec+amente y abrirla y drenarla al menor sntoma o signo de in eccin# El cubrir las +eridas >uirCrgicas con gasas o apsitos estriles se considera la conclusin de la asepsia >uirCrgicaM pueden de?arse sin cubrir despus de 9@ +oras de postoperatorio en el >ue ya epiteli4 la +erida# 5as medidas m<s e icaces para disminuir la in eccin de +erida >uirCrgica se pueden resumir en los siguientes puntosL Q Establecimiento de un programa de "igilancia prospecti"a de +eridas >uirCrgicas con in ormacin peridica a cada ciru?ano de su recuencia de in eccin en ciruga limpia# Q Cuidados especiales en operaciones reali4adas en pacientes mayores de 6B aNos con ASAS9# Q Estancia preoperatoria corta# Q .reparacin mec<nica del tracto gastroK intestinal# Q 2ricotoma al mnimo y preoperatoria inmediata# Q ,so adecuado de antibiticos pro il<cK ticos# Q 2cnica >uirCrgica de e&celencia e"itando la contaminacin de los te?idos#

Q 2iempo >uirCrgico tan bre"e como sea seguro# Q Colocacin de drena?es cerrados y ostomas por contraabertura cut<nea#

D"arrea nosocom"al
Introduccin y definicin
5a diarrea es una de las in ecciones nosocomiales de mayor incidencia en los pases en desarrollo' >ue recuentemente se presenta en brotes epidmicos# Esto se e&plica' en gran medida' por la ausencia de programas e ecti"os de control en presencia de un alto porcenta?e de pacientes +ospitali4ados por diarrea comunitaria# .ara lograr un control e ecti"o de las diarreas nosocomiales D!%E es undamental conocer la incidencia de las mismas' y determinar si se presentan en orma endmica o epidmica# .ara ines de "igilancia' se re>uiere de una de inicin operacional >ue rinda in ormacin Ctil al clnico# 5a de inicin de !% debe incluir a>uellos episodios >ue iniciaron durante la +ospitali4acin o poco despus de su egreso' y >ue no estu"ieron presentes o en perodo de incubacin al momento de ingreso al +ospital# Es necesario considerar el nCmero de e"acuaciones por da y la duracin del cuadro clnicoM tambin se deben descartar las causas no in ecciosas de diarrea# 5a de inicin puede "ariar desde una estricta +asta una la&a de acuerdo al tipo de in ormacin >ue se desea obtener# ,n e?emplo de una de inicin estricta es ;un mnimo de tres e"acuaciones l>uidas o cuatro semil>uidas en 9@ +oras por dos o mas das; y el de una la&a' ;un aumento en el nCmero de las e"acuaciones y una dismiK de inicin estricta ya >ue se +a demostrado >ue las complicaciones y de unciones por !%s generalmente se presentan en a>uellos

nucin en la consistencia de las mismas;# Si el +ospital tiene predominantemente diarreas endmicas' es con"eniente utili4ar una

episodios con una duracin mayor de dos das# .or otro lado' si los episodios diarreicos se presentan en orma epidmica o en pacientes inmunosuprimidos y recin nacidos' es recomendable usar una de iniK cin la&a' ya >ue interesa conocer el nCmero total de a ectados durante un brote' y en el segundo caso' por>ue a>uellos pacientes pueden desarrollar bacteremias secundarias aCn cuando la diarrea se +aya mani estado con muy poca sintomatologa#

agentes causales de los episodios de !%# Se deben solicitar pruebas de laboratorio segCn las posibilidades de cada +ospital# Estas "ariar<n desde una simple obser"acin en resco Dpara bCs>ueda de leucocitos ecales' pseudo+i as' y tro o4oitos de amiba y giardiaE' +asta coproculti"os Dsalmonella' s+igella' campylobacterE' y la bCs>ueda de "irus Drota"irus' adeno"irusE' y bacterias to&ignicas DEsc.eric.ia coli' Clostridiu% difficileE# El tratamiento de la diarrea debe incluir el mane?o de complicaciones como la des+idraKtacin o in ecciones e&traintestinales y una terapia antimicrobiana cuando esta sea indicada# El mane?o de la des+idratacin debe ser oral o parenteral de acuerdo a la se"eridad del cuadro# El ob?eti"o del tratamiento con antibiticos es disminuir la se"eridad de la diarrea y reducir el nCmero de microorganismos e&cretados en las +eces' particularmente en el caso de una epidemia# En general' las indicaciones para administrar antibiticos en el caso de diarrea sonL $ la presencia de sangre en las e"acuacionesM $ el aislamiento de s+igella' amiba' giardia' o to&ina de C# difficile en cual>uier paciente' y de salmonella en niNos menores de tres mesesM $ en caso de una epidemia# Cabe en ati4ar >ue cada caso necesitar< ser e"aluado en orma indi"idual# Cuando los pacientes a ectados tienen desnutricin se"era' inmunosupresin' premature4' o una en ermedad crnica debilitante puede estar ?usti icada la administracin emprica de antibiticos en ausencia de estos criterios# 2abla 1B incluye una lista de antibiticos indicados para el tratamiento de diarrea segCn el agente etiolgico#

+borda(e al paciente con diarrea nosocomial

El epidemilogo +ospitalario debe obtener in ormacin epidemiolgica y clnica sobre los casos de !%# !e los datos clnicos' inteK resa conocer el perodo de incubacin' y la presencia de iebre ele"ada' sangre en las e"acuaciones' o mani estaciones e&traintesK tinales' los cuales nos pueden orientar al agente etiolgico# 5os antecedentes epideK miolgicos como el contacto con un caso ndice de diarrea' con un mdico o en erK mera espec ico' y la e&posicin de "arios casos a un alimento o "e+culo comCn pueden ayudar a esclarecer el reser"orio del agente etiolgico# Asimismo' puede ser de utilidad determinar los actores de riesgo como la edad' el uso de antibiticos' la inmunosupresin' el uso de antiacidos' enemas' sonda nasog<strica' alimentacin enteral' la ciruga gastrointestinal pre"ia y la estancia en una unidad de cuidados intensi"os# .ara ines epidemiolgicos y teraputicos' es deseable' pero no indispensable' conocer los

Ta3la 7I! Tratam"ento ant"m"cro3"ano .ara .ac"entes con d"arrea nosocom"al

A%ente et"ol %"co Bacillus cereus Clostridiu% 'erfringens Sta'.!lococcus aureus 1ero%onas .!dro'.ila Ca%'!lobacter !e!uni Candida s''# Clostridiu% difficile Cri'tos'oridiu% Enta%oeba .istol!tica Esc.eric.ia coli K entero+emorr<gica D01A7LH7E K enteroin"asi"a K enteropatgena K enterot&igenica ;iardia La%bia ,sos'ora belli Sal%onella s''# S.igella s''# <ibrio c.olerae <ibrio 'ara.e%ol/tico &ersinia enterocol/tica
J

Ind"cac" n .ara tratam"ento

Ant"3" t"cos "nd"cadosA

%inguna R $nmunosuprimidos Complicaciones e&traintestinales R .acientes gra"es R $nmunosuprimidos Colitis pseudomenbranosa o diarrea se"era $nmunosuprimidos 2odos los casos %inguna R Cuadros se"eros R epidemias %inguna 2odos los casos $nmunosuprimidos U 3 meses $nmunosuprimidos Complicaciones e&traintestinales 2odos los casos 2odos los casos %inguna Complicaciones e&traintestinales Aminoglucsido' 2M.ISMO' 2etraciclina' & 1B d# 2M.ISMO' Cipro lo&acina' & A d# Eritromicina' 2etraciclina' & 7K1Bd# %istatina' Zetocona4ol' & 7 d# Metronida4ol' 8ancomicina' & 7K1B d# R Espiramicina' & 3K@ sem# Metronida4ol' & 1B d#

2M.ISMO' amo&icilina' ampicilina' & AK7 d# Colistina' neomicina' & 3KA d# 6ura4olidona' metronida4ol' & 7K1B d# 2M.ISMO' .irimetamina' 9K@ sem# Ampicilina' 2M.ISMO' cloran enicol' & 7 d# 2M.ISMO' Cipro lo&acina o %or lo&acina' & AK7 d# 2atraciclina' & A d#

.ara dosis espec icas consultar la bibliogra a apropiada#

-edidas de Pre"encin
5a !% se transmite b<sicamente de tres ormasL $ de persona a personaM $ mediante alimentos o aguaM $ mediante un "e+culo comCn como medicamentos o aparatos contaminados# 5a orma de transmisin m<s recuente en los +ospitales es de persona a persona' generalmente con microorganismos >ue re>uieren una ba?a dosis de inoculacin para producir en ermedad# .or lo tanto' el control e ecti"o de las !%s depende de medidas >ue e"iten la diseminaK cin de enteropatgenos mediante el personal +ospitalario# Estas medidas deben ser aplicadas a todos los pacientes con diarrea in ecciosa' independientemente del agente etiolgico# 6undamentalmente' consisten en un buen la"ado de manos y el mane?o cuidadoso de la materia ecal de los pacientes# Es indispensable >ue todos los pacientes con diarrea in ecciosa Dya sea comunitaria o nosocomialE sean puestos en aislamiento intestinal' con una tar?eta de ;.recauciones intestinales; claramente "isible en la cabecera de su cama# El aislamiento intestinal incluyeL $ un la"ado de manos antes y despus de tocar al pacienteM $ el uso de guantes para el contacto directo con pacientes o artculos contaminados como paNales' cmodos' etc#M

$ la colocacin de ropa contaminada o paNales desec+ables en bolsas de pl<stico membretadas como material potencialK mente in ectante# Se recomienda tambin la desin eccin de super icies contaminadas' con +ipoclorito de sodio al B'AG' y el uso de batas cuando e&ista la posibilidad de contaminacin de la ropa durante el mane?o de los pacientes# %o son de utilidad los gorros' cubrebocas' o botas# !urante una epidemia' adem<s de seguir las medidas ya mencionadas' ser< necesario +acer una co+orte de pacientes in ectados >ue ser<n separados sicamente de los pacientes sin diarrea' y mane?ados por personal +ospitalario independiente# En caso de epidemias con tasas de ata>ue muy ele"adas' puede utili4arse alco+ol al 7BG despus del la"ado de manos con ?abn# El personal >ue se dedica a la pre"encin de in ecciones nosocomiales debe recordar >ue la orma de transmisin m<s recuente de diarrea en el +ospital es por manos del personal# 5as medidas de pre"encin m<s importantes para reducir la incidencia de !% son el la"ado de manos' el aislamiento de pacientes' el uso de barreras para reducir el contacto con +eces' y la desin eccin cuidadosa de todo el material contaminado con estos#

E."dem"as "ntra1os."talar"as

,no de los principales ob?eti"os de un programa de control de in ecciones +ospitalarias es la deteccin preco4 y el control de epidemias intra+ospitalarias# Estas ocurren con una recuencia estimada de un brote por cada 1B#BBB admisiones# =epreKsentan gra"es problemas' debido a >ue la mayora de las "eces se trata de brotes de bacteremiasIsepticemias y se presentan recuentemente en en ermos internados en unidades de terapia intensi"a# Alrededor del @G de los pacientes >ue ad>uieren una in eccin +ospitalaria lo +acen en circunstancias de una epidemia intra+osK pitalaria' y cerca del *G de los >ue ad>uieren una in eccin +ospitalaria del torrente sanguneo est<n in"olucrados en epidemias# .or de inicin' todas las epidemias intra+ospitalarias son pre"enibles' lo >ue resalta la importancia de la in"estigacin de las mismas lo m<s pronto posible# Fen4el re"is 1A* epidemias publicadas en la literatura mdica en el perodo de enero de 1979 a octubre de 19*@# !e estas epidemias 7A D@7GE ueron causadas por bacilos gramnegati"os aerobios' 97 D17GE por cocos grampositi"os' 3* D9@GE por "irus y 1* D11GE por otros agentes# 5os agentes bacterianos m<s comCnmente encontrados ueronL S# aureus, Serratia %arcescens, Sal%onella s''# y $seudo%onas s''# Entre los "irusL "irus de la +epatitis /' "irus sincicial respiratorio y "aricelaK4oster# M<s recientemente' +an sido recuentes los in ormes de epidemias intra+ospitalarias causadas por +ongos' principalmente del gnero C<ndida# Esas epidemias pueden deberse no solamente a contaminacin de luidos para in usin intra"enosa' sino tamK

bin a in ecciones cru4adas a tra"s de manos contaminadas# ,na epidemia de in eccin +ospitalaria es de inida cuando e&iste un aumento signi iK cati"o de la tasa esperada de la in eccin en cuestin' superior a la >ue se +aba enconK trado DpUB'BAE# Si solamente un agente etiolgico esta in"olucrado en la epidemia' el ob?eti"o de la in"estigacin epidemioK lgica ser< la identi icacin de la uente de in eccin y mecanismo de transmisin del agente# Estos +alla4gos recuentemente se relacionan con bacteremiasIsepticemias# !i"ersos agentes pueden causar una misma epidemia' in"olucrando solo un sitio de in eccin# Este tipo de brotes epidmicos generalmente re le?a "iolaciones de medidas de pre"encin o control preestablecidas para procediKmientos con riesgo de in eccin# A pesar de la "igilancia epidemiolgica acti"a y establecimiento de medidas de control' los brotes epidmicos siempre ocurrir<n# Entre las ra4ones >ue pueden ?usti icar este +ec+o est<nL $ los pacientes susceptibles son e&puestos a microorganismos "irulentos de la comunidad o del propio +ospital Dotros pacientes son inad"ertidamente e&puestos a productos contaminadosEM $ se introducen nue"os procedimientos diagnsticos o teraputicos y se utili4an ampliamente antes de reconocer sus posibles e ectos en el desencadenamiento de in ecciones +ospitalarias# 5as tasas de in eccin +ospitalaria di ieren substancialmente entre di erentes +ospitales'

aun cuando se +agan a?ustes en las caracK tersticas de los pacientes' tipo de trataK miento y de +ospital# Esas di erencias en las tasas resultan' probablemente en parte' por in ecciones +ospitalarias pre"enibles# !e esta orma' los ndices altos de in ecciones endKmicas D+iperendmicosE pueden di icultar el diagnstico de una epidemia y' de esa orKma' su in"estigacin# 2anto las epidemias' como las situaciones +iperendmicas pueden deberse a una gran di"ersidad de actores# ,no de los m<s importantes es la "iolacin de las normas de control de in eccin +ospitalaria por el personal del +ospital# Estos +ec+os ponen en relie"e la necesidad de >ue cada +ospital tenga recursos para el reconocimiento e in"estigacin r<pida de una epidemia intra+ospitalaria# El traba?o del Comit de Control de $n ecciones Hospitalarias en el control de una epidemia intra+ospitalaria tiene dos aspectos undamentalesL identi icacin e in"estigacin# 5a preparacin para la in"estigacin de una epidemia intra+ospitalaria debe incluir una delegacin pre"ia de autoridad a los inteK grantes del programa de control de in eccin +ospitalaria# El apoyo de la direccin y administracin es muy importante' especialK mente para acilitar la coordinacin del traba?o entre mdicos y en ermeras# 0tros sectores del +ospital tambin pueden estar in"olucrados comoL ser"icios de limpie4a' ingeniera' laboratorio de microbiologa' ser"icio de nutricin y dietologa' armacia' etc# .or lo >ue se necesita el apoyo completo de las autoridades para proseguir el traba?o y controlar el brote#

Identificacin
.ara >ue un comit de control de in ecciones pueda detectar >ue est< ocurriendo una epidemia de in eccin intra+ospitalaria e&isten tres posibles uentes de in ormacin >ue sonL $ in ormes "erbales de mdicos o en erK merasM $ datos del sistema de "igilancia epidemioK lgicaM y $ el laboratorio de microbiologa# El es>uema de la 6igura 6 demuestra los pasos para la identi icacin de una epidemia Cual>uiera >ue sea la uente de in ormacin >ue +aga del conocimiento del comit de control de in ecciones la probabilidad de una epidemia' obliga a >ue esta in ormacin sea "alorada ampliamente# El primer paso es la de inicin e&acta de lo >ue se trata y' en seguida' es necesario comparar las tasas de la in eccin +ospitalaria en cuestin Dobedeciendo la de inicin establecidaE entre los perodos endmico DpreKepidmicoE y epidmico# 5a de inicin de la in eccin debe ser la misma para los dos perodos# 5os in"estigadores deben estar alerta para identi icar las "ariaciones >ue pueden in luir en la tasa de in eccin en estudio y lle"ar a interpretar errneamente >ue se trata de una epidemia# 5os actores m<s importantes >ue conducen a este error son cambios en las tcnicas de laboratorio para la identi icacin de los agentes in"olucrados o modi icaciones en la tcnica de recoleccin de datos sobre in eccin +ospitalaria#

("%ura E! Es#uema #ue "lustra los .asos "m.ortantes .ara la "dent"&"cac" n de una e."dem"a "ntra1os."talar"a
Mdico Enf r! ra %&' %< Vigilancia Laboratorio "id !iol#gica "id !iolog$a %&' %&' ? (o)ibl "id !ia =' %&' ? * finir +n ca)o %&' ? * finir " r$odo) "id!ico) , "r - "id!ico) %&' ? . )La d finici#n d l / ? ca)o ) la !i)!a ? "ara lo) do) " r$odo)0 1$ %' 2o %&' %&' ? ? 6 7al8 d 3AL45! ant )

)El laboratorio +)# l !i)!o !todo d id ntificaci#n n lo) do) " r$odo)0 %' 1$ ?

contin+ar

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)La tcnica d 7igilancia 2o 3AL45! "id !iol#gica f+ la !i)!a /< 6 7al8 ant ) n lo) do) " r$odo)0 d contin+ar %&' %' 1$ ? 9o!"ar la) ta)a) 2o 3AL45!

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Habiendo considerando esas precauciones se deben comparar las tasas encontradas para dic+a in eccin en los dos perodos# Si el nCmero de in ecciones +ospitalarias en estudio por el nCmero de pacientes con riesgo en el perodo epidmico uera signi icati"amente mayor DpUB'BAE >ue el del perodo endmico' est< identi icada una epidemia y merece una in"estigacin detaK llada# (eneralmente' la probabilidad e&acta de 6is+er o la &9' son las pruebas m<s empleadas para la comparacin de las tasas entre los dos perodos# El perodo epidmico es de inido a partir de la aparicin del primer caso D;caso ndice;E >ue llene la de inicin establecida# El establecimiento del perodo endmico es arbitrario y puede comprender +asta un total de 19 meses anteriores a la aparicin del caso ndice# Es importante subrayar >ue la de inicin de un caso puede "ariar durante el transcurso de la in"estigacin# Al inicio puede re erirse a un sitio y a un agente y posteriormente la de inicin puede ser ampliada#

Q Mantenga anotaciones sobre ideas e in ormaciones dadas por entre"istas# Q !iseNe una cur"a epidmica# Q =e"ise los e&pedientes de los pacientes a ectados y elabore una lista para cada uno de ellos incluyendo los actores de riesgo potenciales# Q 6ormule las +iptesis sobre la probable uente de in eccin y el modo de transmisin# Q =ealice un estudio tipo ;casoKcontrol;' para anali4ar e"idencias epidemiolgicas para con irmar las +iptesis# Q Actualice las medidas de control# Q !ocumente microbiolgicamente uente de in eccin y el modo transmisin# la de

In"estigacin
5os pasos necesarios en la in"estigacin est<n resumidos a continuacinL

Q !ocumente la e icacia de las medidas de control instituidas a tra"s de "igilancia epidemiolgica continua# Q Escriba un relatorio# Cambie normas y rutinas si uera necesario# $nicialmente se debe proceder a una re"isin detallada de la literatura para >ue se cono4ca el modo de transmisin' uente de in eccin Dreser"orioE' "irulencia y actores predisK ponentes del agente in"olucrado# Aparte de esta in ormacin' la re"isin de la literatura puede dar datos sobre epidemias seme?antes ocurridas en otros +ospitales# Esa in ormacin podr< a+orrar muc+o tiempo de in"estigacin y propiciar el instituir medidas precoces de control en el +ospital a ectado' >ue pueden pre"enir la aparicin de nue"os casos#

Resumen de la in"estigacin de una epidemia intra#ospitalaria

Q Estable4ca la de inicin de un caso# .ruebe >ue una epidemia e&isteL muestre >ue la tasa en el perodo epidmico es mayor >ue la del perodo preKepidmico# Q Haga una re"isin de la literatura# Q Abra canales de comunicacin conL ?e e del sector in"olucrado' laboratorio de microbiologa' administradores' etc#

Este $anual no .retende ser un l"3ro de te9to so3re la .re0enc" n - control de "n&ecc"ones 1os."talar"as5 con e9tens"0os an;l"s"s de .ro3lemas de salud .u3l"ca5 m"cro3"olo%2a o so3re la c"enc"a de la %erenc"a de los esta3lec"m"entos de salud! Var"os de estos temas .ueden ser encontrados en otras .u3l"cac"ones es.ec"al"6adas o en otros tomos de esta Ser"e de $anuales O.erat"0os!

B"3l"o%ra&2a consultada
Aber =C' MacQel !C# E."dem"olo%"c t-."n% o& nosocom"al m"croor%an"sms # Am J Med# 19*1M1@L1AK19# Association or t+e Ad"ancement o Medical $nstrumentation# +andl"n% and 3"olo%"cal decontam"nat"on o& reusa3le med"cal de0"ces! $nL Standards and =ecommended .ractices D"ol 1EL Sterili4ation# Arlington' 8A 1999L 669K6**# /eagle+ole =' /onita =' Z?elstrom 2# Bas"c e."dem"olo%-! Forld Healt+ 0rgani4ation D1edE DFA 1BAEM 1993# /locQ SS Ded#E# D"s"n&ect"on5 ster"l"6at"on and .reser0at"on ' @t+ ed# 5ea ] 6ebiger' .+iladelp+ia# 1991 /rac+man .S# E."dem"olo%- o& nosocom"al "n&ect"ons# EnL /ennet J8' /rac+man .S DedsE# Hospital $n ections# /oston' 5ittleK/roPn# 1999L3# Centers or !isease Control DC!CE# Recommendat"os &or .re0ent"on o& +IV transm"ss"on "n 1ealt1'care sett"n%s! MMF= 19*7M 36 Dsuppl no# 9AEL 13A# Centers or !isease Control DC!CE# Recommendat"ons &or .re0ent"n% transm"ss"on o& 1uman "mmunode&"c"enc- 0"rus and +e.at"t"s B 0"rus to .at"ents dur"n% e9.osure'.rone "n0as"0e .rocedures! MMF= 1991M @B D%o ==K*EL 179K1**# Centers or !iseases Control DC!CE# Pre0ent"n% t1e s.read o& 0ancom"c-n res"stance K =eport rom t+e $n ection Control .ractices Ad"isory Committee# 6ederal =egister' 199@' Mayo 17# !onoPit4 5(# In&ect"on Control &or t1e +ealt1 Care ,orNer! Filliams and FilQins' /altimore# 199@# !rummond !C' SQidmore A(# Ster"l"6at"on and d"s"n&ect"on "n t1e .1-s"c"an=s o&&"ce! Can Med Assoc J# 1991M 1@AL937K9@3# EicQ+o 2C# +os."tal e."dem"olo%-B an emer%"n% d"sc".l"ne! EnL =emington JS' SPart4 M% DedsE# Current cl"n"cal to."cs "n "n&ect"ous d"seases! %eP XorQ' Mc(raPKHill' 19*@L9@# 6a"ero MS' /ond FF# C1em"cal des"n&ect"on o& med"cal and sur%"cal mater"als "nB Se-mour S! BlocN <ed=! D"s"n&ect"on5 ster"l"6at"on and .reser0at"on @t+ ed# .+iladelp+ia' .A# 5ea ] 6ebiger# 1991L 617K6@1# (arner JS' Simmons /.# C!C Fu"del"ne &or "solat"on .recaut"ons "n 1os."tals! $n ect Control# 19*3M @L9@AK39A# (arner JS' 6a"ero MSL Fu"del"ne &or +andOas1"n% and +os."tal En0"ronmental Control5 +os."tal In&ect"ons Pro%ram5 Centers or !isease Control' %ational 2ec+nical $n ormation Ser"ice' Spring ield' 19*A#

(arner JS' Hier+ol4er FJ# Contro0ers"es "n "solat"on .ol"c"es and .ract"ces! EnB ,en6el RP <ed=5 Pre0ent"on and Control o& Nosocom"al In&ect"ons! /altimore' Filliams and FilQins# 1993# (arner JS# C!C Fu"dl"ne &or "solat"on .recaut"ons "n 1os."tals! !=A62' 199@# Fu"as .ara Controle de In&ecPQes +os."talares ' Or"entadas .ara ProtePRo da Sa:de do Tra3al1ador +os."talar! Ed# Humberto M# %o"aes# Fas+ington' !#C#' Srie S$50S %#1*' 0.SI0MS 1999# Haley =F' Culner !H' F+ite JF' et al# T1e e&&"cac- o& "n&ect"on sur0e"llance and control .ro%rams "n .re0ent"n% nosocom"al "n&ect"ons "n US 1os."tals! Am J Epidemiol# 19*AM 191L 1*9K9BA# Jar"is F=' Hug+es JM# Nosocom"al %astro"ntest"nal "n&ect"ons5 en Fen4el =. DedEL .re"ention and Control o %osocomial $n ections 9nd ed' Filliams and FilQins' /altimore' 1993M7B*K7@A# 5eon S#.#' Critc+ley S#' Fen4el =#.#L Pol-m"cro3"al 3loodstream "n&ec"ons related to .rolon%ed 0ascular cat1eter"6at"on! Crit Care Med 19L*A6K9' 19*@# MaQi !(# R"sN &actors &or nosocom"al "n&ect"on "n "ntens"0e careB de0"ces 0s nature and %oals &or t1e ne9t decade! Arc+ $ntern Med 19*9M 1@9L 3BK3A# Mallison (6# C1oos"n% t1e 3est ant"se.t"c5 d"s"n&ectant5 ster"l"6at"on met1od5 and Oaste d"s.osal and laundr- s-stem! $nL Fen4el' =. DedE C=C HandbooQ o Hospital Ac>uired $n ections# /oca =atn' 65 19*1L 117K19@# Mc(oPan JE# El e9.erto en control de "n&ecc"ones! EnL %o"aes' H# DedE' El control de in ecciones +ospitalarias# 0.SI0MS HS!Isilos 19' Fas+ington' 1991L9@# Mc(oPan JE' Feinstein =A# T1e role o& t1e la3orator- "n control o& nosocom"al "n&ect"on inL /ennett J8' /rac+man .S DedE Hospital $n ections 3rd ed# /oston' MS# 5ittle' /roPn ] Co# 1999M1*7K99B %eu HC# Ant"m"cro3"al c1emot1era.-' 193@K199@# Antimicrobics and $n ectious !iseases %ePsletter# 199@M 13L 1K*# .aganini JM y %o"aes HM# La Farant2a de Cal"dadB El Control de In&ecc"ones +os."talar"as! 0.SI0MS' Ed# .A52EO' Serie S$50S %#19' 1991# Fas+ington !#C# . aller M# $"cro3"olo%-B t1e role o& t1e cl"n"cal la3orator- "n 1os."tal e."dem"olo%- and "n&ect"on control inL Fen4el =. DedEL Pre0ent"on and Control o& Nosocom"al In&ect"ons 9nd ed# /altimore' M!# Filliams ] FilQins# 1993L3*AK@BA# .ittet !# Nosocom"al 3loodstream "n&ect"ons! $nL Fen4el =. DedE Pre0ent"on and Control o& Nosocom"al In&ect"ons' 9nd edition' Filliams ] FilQins' /altimore' 1993#pp A19KAAA#

.once de 5eon S' =angel 6rausto S# Or%an"6"n% "n In&ect"on Control O"t1 l"m"ted resources! EnL Fen4el =. DedE# Pre0ent"on and Control o& Nosocom"al In&ect"ons! /altimore' Filliams and FilQins' 1993L*9# Re.ort o& t1e Comm"ttee on In&ect"ous D"seases ' 99nd ed# American Academy o .ediatrics' $llinois' 1991# =utala FA' May+all C(L T1e Soc"et- &or +os."tal E."dem"olo%- o& Amer"ca! .osition paperL medical Paste# $n ect Control Hosp Epidemiol 1999M13L3*K@*# 2ablan 0C' Anderson 5J' Arden %H et al# Fu"del"ne &or .re0ent"on o& nosocom"al .neumon"a! $n ect Control Hosp Epidemiol 199@M1ALA*7K697# 2ompQins 5# T1e use o& molecular e."dem"olo%- "n "n&ect"ous d"seases! % Eng J Med 1999M 397L199BK1997# WaidiKJacobson M' .once de 5eon S# V"%"lanc"a de "n&ecc"ones nosocom"ales en un 1os."tal de se%undo n"0elB Pro3lemas - alternat"0as! Salud .ublica MEO# 19*6M 9*L 693K699# Feinstein =A# E."dem"olo%- and control o& nosocom"al "n&ect"ons "n adult "ntens"0e care un"ts! Am J Med 1991M91 Dsuppl3/EL 179K1*@# Feinstein =A# $ult"dru%'res"stance .at1o%ensB E."dem"olo%- and control! EnL /ennet J8' /rac+man .S DedsE' Hospital $n ections# /oston' 5ittleK/roPn# 1999L 96A# Fen4el =.# 2+ompson' 5#=#' 5andry' S#M#' =ussell' /#S#' Miller' .#J#' 5eon' S#.#' Miller' (#/# Jr#L +os."tal'ac#u"red "n&ect"ons "n "ntens"0e care'un"t .at"entsB An o0er0"eO O"t1 em.1as"s on e."dem"cs! $n ect Control @ DAEL371KA' 19*3# Fen4el =.# E."dem"cs ' Ident"&"cat"on and mana%ement! EnL Fen4el' =.# ed# .re"ention and Control o %osocomial $n ections# /altimore# Filliams ] FilQins' pag# 9@K1B*' 19*7# Fen4el =.# Is t1ere "n&ect"on control O"t1out sur0e"llanceS C+emot+erapy# 19**M 3@LA@*KAA9# Fen4el =.DedEL Pre0ent"on and control o& nosocom"al "n&ect"ons' 9nd ed#' Filliams and FilQins' /altimore' 1993# Fen4el =.# $ana%ement .r"nc".les and t1e "n&ect"on control comm"ttee! EnL Fen4el =. DedE' .re"ention and Control o %osocomial $n ections# /altimore' Filliams and FilQins' 1993L 9B7# Fidmer A6# IV'related "n&ect"ons! inL Fen4el =. DedE Pre0ent"on and Control o& Nosocom"al In&ect"ons' 9nd edition' Filliams ] FilQins' /altimore' 1993#pp AA6KA79 Filliams FF# $anual de control de "n&ecc"ones en .ersonal san"tar"o! C!C' $n ection Control# 19*3M @L 396K3@9#