INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS DE LA HABANA FACULTAD DE MEDICINA 10 DE OCTUBRE

TITULO: Infeccin urinaria en la infancia TEMATICA: Pr !ra"a Ma#ern Infan#il

AUTORES: N el L ren$ %illal&a ' Mar(a Elena Si"anca) M n# # ' E*ari)# +arc(a Al n) ' +uiller" T le, S # "a- r '' TUTOR: Dra. Miria" ,el S l Mar#(ne$ ''' * Estudiante de 5to ao de Medicina ** Estudiante de 6to ao de Medicina *** Especialista de Primer Grado en Pediatra. Profesora Asistente. E)/eciali,a,: Pe,ia#r(a Correo Electrnico: fmdoct@infomed.sld.cu

Re)u"en O&0e#i* ) In#r ,uccin De)arr ll C nclu)i ne) Bi&li !raf(a

RESUMEN

La infeccin del tracto urinario es una entidad frecuente en la infancia siendo causada principalmente por agentes gramnegativos dentro de los ue se destaca la E. !oli. La posi"ilidad de infeccin de las vas urinarias en el nio est# determinada por factores dependientes del $ospedero % del $u&sped' dentro de los primeros encontramos la suscepti"ilidad individual( se)o( edad % la presencia o no de uropata o"structiva % dentro del segundo elemento se enmarcan los determinantes antig&nicos "acterianos relacionados con la invasividad % virulencia del germen. *anto las manifestaciones clnicas como los resultados de los e)#menes complementarios depender#n de la locali+acin topogr#fica de la lesin( % el mane,o terap&utico de la entidad estar# igualmente relacionado con este elemento. Pala&ra) cla*e): infeccin ,el #rac# urinari

OBJETIVOS GE-E.AL 1. Anali+ar las principales caractersticas de la infeccin urinaria en la infancia. E/PE!010!2/ 1. Anali+ar los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la infeccin del tracto urinario. 2. 3ar a conocer las principales manifestaciones clnicas % e)#menes complementarios para el diagnstico de la entidad. 3. 3escri"ir el mane,o % la terap&utica medicamentosa especfica ue se utili+a en estos pacientes.

INTRODUCCI1N La infeccin del tracto urinario 40*56 es la enfermedad infecciosa "acteriana m#s frecuente( de car#cter no epid&mico en la infancia. Apro)imadamente entre el 7859 de las $em"ras % entre el :8;9 de los varones se ver#n afectados a lo largo de su infancia por al menos un episodio de infeccin urinaria.:

La incidencia de la 0*5 vara seg<n el se)o % la edad del nio. En el periodo neonatal la incidencia de "acteriuria asintom#tica es del orden del :9 en los reci&n nacidos a t&rmino % del 79 en los pret&rminos( siendo 5 veces m#s frecuente en el se)o masculino. A partir del primer ao de vida la infeccin urinaria es muc$o m#s frecuente en la $em"ras(lo cual se incrementa a medida ue asciende la edad( estim#ndose entre :=85= veces m#s frecuente en el se)o femenino. 3urante el perodo de edad de :85 aos( la incidencia apro)imada es del :9 % en la edad escolar vara entre :(58;9. ; La importancia ue tiene un diagnstico % tratamiento correcto de la 0*5 en la edad infantil radica en el $ec$o de ue aun ue una ma%ora de nios con 0*5 tienen un e)celente pronstico( algunos de ellos( sin em"argo presentar#n a largo pla+o secuelas graves de dao renal ue les conducir#n en <ltimo t&rmino a la insuficiencia renal terminal( especialmente a a uellos nios en los ue se asocien malformaciones urinarias de tipo o"structivo %>o reflu,o vesicoureteral. : ?o% da sa"emos ue apro)imadamente un 758@=9 de las anomalas cong&nitas en la especie $umana est#n locali+adas a nivel del tracto genitourinario % ue el :=9 de todos los seres $umanos nacen con alg<n tipo de anomala genitourinaria( ue un ;9 de las $em"ras % un :=9 de los varones tienen malformaciones o"structivas del tracto urinario % ue al menos un 59 presentan graves reflu,os vesicoureterales ue tras un primer episodio de 0*5 apro)imadamente un @=85=9 sufrir#n infecciones recurrentes ' ue entre un 58:=9 de los nios con 0*5 fe"ril durante su primer ao de vida( presentar#n cicatrices renales o nefropata por reflu,o' ue un ;=9 de estos <ltimos nios desarrollar#n una $ipertensin arterial renal( % ue finalmente en un ;@9 de los nios con insuficiencia renal terminal se reconoce como causa etiolgica de la misma la pielonefritis crnica.7 3e todo lo antes dic$o puede decirse ue el futuro de vida de un colectivo importante de nios con 0*5 va a depender en definitiva de una valoracin correcta % de un tratamiento adecuado de sus infecciones urinarias( % este es por tanto( el o",etivo ue nos proponemos con la e)posicin de este tema.

DESARROLLO C nce/# ): !on el fin de clarificar la terminologa ue vamos a utili+ar a lo largo de la e)posicin de este tema( a continuacin se procede a la definicin de los t&rminos m#s $a"ituales. Infeccin urinariaA se entiende como infeccin urinaria o infeccin del tracto urinario40*56( al crecimiento de "acterias dentro del tracto urinario( independientemente de su locali+acin alta o "a,a. En t&rminos micro"iolgicos se define como la presencia de una "acteria en cantidad superior a :=====

unidades formadoras de colonias por mililitro de orina 451!>ml6 en por lo menos una o dos muestras de orina o"tenidas en un lapso de tiempo no superior a las @B $oras( siendo el paciente clnicamente sintom#tico o asintom#tico respectivamente. Cemos por lo tanto ue el concepto de 0*5 es un concepto micro"iolgico clnico( el cual de"e estar presente siempre para poder ser definida como tal la infeccin urinaria. @ Piel nefri#i)A es la infeccin urinaria cu%a locali+acin anatmica es a nivel renal. Es usualmente fe"ril( sintom#tica % es sinnimo de infeccin urinaria alta % de afectacin renal. Ci)#i#i)A es la infeccin urinaria locali+ada anatmicamente a nivel de la ve,iga urinaria. ?a"itualmente cursa sin fie"re % sin sntomas de afectacin general. Es sinnimo de infeccin urinaria "a,a. Bac#eriuria a)in# "2#icaA se entiende por tal la presencia de "acterias significativas en diversas muestras de orina en un mismo su,eto % en ausencia de sintomatologa clnica en individuos aparentemente sanos. Es una forma de infeccin urinaria frecuente % de escasa trascendencia ue incide preferentemente en $em"ras prepu"erales % adolescentes. Ri3 n /iel nefr(#ic A se entiende por tal un rin radiolgicamente en la urografa intravenosa de tamao pe ueo( atrfico( con muescas en su contorno como consecuencia de las cicatrices renales postinfecciosas % con una distancia corticocaliciliar disminuida. Es sinnimo de pielonefritis crnica( de nefropata por reflu,o % de rin cicatricial postinfeccioso. 456 E#i l !(a Los g&rmenes ue causan la ma%ora de las infecciones urinarias en pediatra proceden de la flora intestinal. 5n D79 de los casos son producidos por g&rmenes gramnegativos. 5n 69 seran producidos por cocos grampositivos % el :9 restante seran de"idas a levaduras( virus( proto+oos( par#sitos etc. 3e entre los "acilos gramnegativos el agente etiolgico m#s frecuente es el E. coli 4E=8B=96( sigui&ndole a muc$a distancia otras entero"acterias como el Proteus mira"alis( Fle"siella pneumoniae( Entero"acter( etc. 3e entre los cocos grampositivos el enterococo % el /tap$%lococcus saprop$%ticus son los m#s frecuentes. !uando la infeccin urinaria es producida como consecuencia de manipulaciones so"re el tracto urinario como cateteri+aciones( endoscopas(etc la etiologa de la infeccin es difcil de predecir( estando en ocasiones involucrados g&rmenes de origen $ospitalario como Pseudomonas( serratias( "acilos no fermentadores( etc. Pa# !enia %(a) ,e infeccin

Patog&nicamente los g&rmenes pueden llegar al tracto urinario por dos vasA va $ematgena % vas ascendente retrgrada. En la gran ma%ora de los casos la 0*5 est# causada por va ascendente a partir de g&rmenes gramnegativos( entero"acterias presentes en el tracto intestinal % ue $an contaminado las +onas perianal( perineal % genital( de donde pueden ascender retrgradamente contaminando uretra( ve,iga % rin( poni&ndose as en marc$a el proceso infectivo. 0gualmente las instrumentali+aciones so"re el tracto urinario( sonda,es( citoscopas( etc posi"ilitan la infeccin urinaria por va ascendente al introducir g&rmenes al interior del tracto urinario. 466 En el reci&n nacido % lactante pe ueo la 0*5 ocurre a menudo por va $ematgena en el curso de sepsis "acterianas ue siem"ran a nivel renal los g&rmenes "acteri&micos. 1actores ue influ%en en desarrollo de la infeccin urinaria( en su recurrencia % en la aparicin o no de lesin renal 4cicatri+ pielonefrtica6. ?o% da sa"emos ue la simple coloni+acin de las "acterias en el tracto urinario no siempre se sigue de infeccin al mismo' algunos nios desarrollar#n infeccin % otros no. 0gualmente sa"emos ue algunos nios tras un primer episodio de 0*5 desarrollar#n posteriormente reinfecciones o recidivas % ue por el contrario otros nios no. 1inalmente( tam"i&n conocemos ue algunos nios presentar#n infecciones urinarias de vas "a,as % ue otros la presentar#n a nivel alto 4renal6 % ue dentro de este <ltimo grupo algunos de ellos desarrollar#n lesin renal 4cicatri+ pielonefrtica6 mientras ue otros estar#n e)entos de lesin. El por u& a estas diferentes posi"ilidades o"edece a una serie de factores favorecedores de la infeccin % a factores determinantes del dao renal % entre los ue podemos citar 4@(56 A - - la edad del nio - - el retraso terap&utico - - la o"struccin al flu,o urinario - - el reflu,o vesicoureteral - - la virulencia del germen - - la suscepti"ilidad individual - - la respuesta inflamatoria del germen. La edad del nioA La posi"ilidad de producirse lesin renal es tanto ma%or cuanto menor es la edad del nio. /i "ien el riesgo de lesin renal 4cicatri+6 puede acontecer a lo largo de toda la infancia( puede decirse ue por encima de los 5 a E aos de edad el riesgo es ine)istente. El m#)imo riesgo de lesin renal ocurre en los nios por de"a,o de los ; aos de edad % mu% especficamente por de"a,o del ao de edad. El retraso terap&uticoA 5n determinante importante del dao renal es la duracin de la infeccin antes del inicio del tratamiento anti"itico. En diversos estudios clnicos % e)perimentales se $a o"servado ue la tardan+a en la instauracin del tratamiento en el curso de una infeccin urinaria se acompaa de lesiones renales m#s frecuentemente ue en a uellos casos en los ue el tratamiento

se instaur m#s r#pidamente( siendo el grado de lesin renal tanto ma%or cuanto ma%or es el retraso terap&utico. La o"struccin del flu,o urinario En la edad pedi#trica est# producida fundamentalmente por la e)istencia de malformaciones cong&nita tales como la estenosis de la unin pieloureteral( estenosis de la unin ureterovesical( ureteroceles( v#lvulas de uretra posterior % divertculos ventrales de uretra' as como en menor grado por disfunciones neurolgicas como la ve,iga neurgena. La e)istencia de una o"struccin al flu,o urinario condiciona la p&rdida de uno de los mecanismos fisiolgicos de defensa del individuo m#s importantes como es el efecto de lavado ue el flu,o urinario li"re e,erce( con lo cual desaparece la accin de arrastre de las "acterias ue pudieran encontrarse presentes en el tracto urinario. Por otra parte( la presencia de una o"struccin permite la e)istencia de un volumen residual de orina( lo ue favorece la multiplicacin "acteriana % el desarrollo de la infeccin. 0gualmente la distensin de la ve,iga de"ido al aumento de la presin e,ercida por la orina retenida( disminu%e los efectos de los factores "actericidas de la propia mucosa vesical % disminu%e tam"i&n el flu,o de sangre a la mucosa decreciendo la oferta de leucocitos % otros factores anti"acterianos. Por <ltimo( e)perimentalmente se $a o"servado ue a nivel de o"strucciones urinarias altas e)iste un aumento de la suscepti"ilidad a la infeccin del par&n uima renal % una ma%or rapide+ en la aparicin de lesiones cicatriciales independientemente del efecto ue pueda producir el aumento de la presin $idrost#tica a ese nivel. .eflu,o vesicoureteral 4.C56 E)iste una estrec$a correlacin entre la e)istencia de infeccin urinaria( .C5 % pielonefritis cicatricial o atrfica 4crnica6( confirmada a lo largo de los aos en amplias series de pacientes estudiados. /e $a o"servado ue la 0*5 recidivante en los nios se $a asocia en un 7=9 de los casos con .C5 % ue un 7=86=9 de los nios con .C5 presentan cicatrices renales en ma%or o menor grado( as como en unB59 de los casos con cicatrices renales tienen .C5. El .C5 pude ser de"ido en ocasiones a la e)istencia de malformaciones o"structivas como las anteriormente sealadas( pero en la ma%ora de la ocasiones en los nios es de"ido a un defecto en la maduracin de la unin vesicoureteral ue $ace ue el mecanismo valvular antirreflu,o sea transitoriamente incompetente' por otra parte e)iste una elevada incidencia familiar de .C5 ue comparte esta $iptesis. El .C5 se diagnostica mediante la cistografa miccional % se valora radiolgicamente su intensidad en diferentes gradosA Grado 0A el reflu,o ocupa parcialmente el ur&ter. Grado 00A el reflu,o alcan+a la pelvis renal % los c#lices pero sin dilatarlos.

Grado 000A el reflu,o alcan+a la pelvis renal % produce ligera dilatacin calicilial( pero sin dilatacin p&lvica ni tortuosidad del ur&ter. Grado 0CA e)iste dilatacin del ur&ter( pelvis % c#lices pero sin ue e)ista tortuosidad ureteral. Grado CA gran dilatacin % tortuosidad del ur&ter( pelvis % c#lices. En general puede afirmarse ue los .C5 grados 0( 00 % 000 tienden a desaparecer espont#neamente con el tiempo( en ausencia de infeccin con ma%or facilidad ue los .C5 grados 0C % C. La importancia ue tiene el .C5 radica en el papel ue parece ,ugar induciendo la infeccin del par&n uima renal % la formacin de cicatrices renales. Aun ue un reflu,o est&ril a alta presin puede inducir dao renal e)perimentalmente( la accin nociva se e,erce so"re todo cuando al reflu,o se asocia la infeccin urinaria. La destruccin renal parece ser favorecida por la presencia del llamado Greflu,o intrarrenalH ue ocurre en los grados m#s severos de .C5 4grados 0C % C6 % ue permite ue la orina infectada reflu%a a trav&s de los colectores papilares al interior del par&n uima renal poni&ndose en marc$a el proceso inflamatorio paren uimatoso % las reacciones inmunolgicas a ese nivel % como consecuencia de am"os factores el desarrollo posterior de cicatrices renales % la atrofia renal. El reflu,o intrarrenal presenta una distri"ucin focal caracteri+ada por la afectacin predominante de las dos regiones polares del rin( #reas en las ue se locali+an preferentemente unos tipos anatmicos de papilas planas o cncavas ue permiten por la disposicin anatmica de sus t<"ulos colectores ue la presin retrgrada del reflu,o incida perpendicularmente % reflu%a la orina al par&n uima renal. En contraposicin a ellas e)isten otro tipo de papilas conve)as % no reflu%entes en las ue la disposicin de los t<"ulos colectores incide o"licuamente al reflu,o impidiendo el paso de orina infectada al par&n uima renal' este tipo de papilas conve)as se locali+an anatmicamente de una manera preferente a nivel de los grupos caliciliares medios del rin. La virulencia del germen En los <ltimos aos se conocen diversos factores de virulencia "acteriana ue e)plicaran el por u& algunos g&rmenes producen infecin urinaria con ma%or frecuencia ue otros. 3e todas las entero"acterias el germen me,or estudiado % caracteri+ado $a sido E. coli. Entre los diversos factores de virulencia "acteriana merecen destacarseA 8 El antgeno 2A est# constituido por el antgeno presente en la pared celular de la "acteria % es de naturale+a umica polisac#rida. La fraccin m#s importante est# formada por la Gfraccin lipdica AH la cual tiene un efecto endot)ico capa+ de producir a nivel clnico fie"re( s$ocI( etc % presenta adem#s capacidad inmunog&nica con respuesta $umoral e intersticial renal de tipo inmune de produccin de anticuerpos por parte del $u&sped en forma de anticuerpos 0gG e 0gM antilpido A. Para algunos autores podra esta"lecerse una respuesta autoinmune Ag8Ac antilpido A a nivel del par&n uima renal ue desencadenara la lesin renal. /e $a o"servado ue en algunos nios ue desarrollan lesin cicatricial renal los ttulos de anticuerpos antilpido A son

ma%ores ue en a uellos nios ue no desarrollan cicatri+. Entre los serotipos implicados por su poder nefritgeno se citanA =:( =;( =@( =6( =E( =::( =:B( =75 % =(E5. 466 8 El antgeno FA presente en la c#psula "acteriana. La cantidad de antgeno F $a sido relacionada con la capacidad de producir pielonefritis por una ma%or resistencia de la c#psula a la fagocitosis % a la actividad "actericida del suero. Presenta una estructura antig&nica similar a la de ciertos componentes estructurales de las c&lulas del $u&sped( lo ue condiciona una "a,a respuesta $umoral del $u&sped. Por otro lado posee una cierta capacidad ad$esiva al uroepitelio al estar presente en su estructura el #cido lipoteico( el cual sa"emos ue constitu%e un factor de ad$esividad para algunos esteptococos 4E6 Entre los serotipos relacionados por su poder nefrog&nico se encuentran el F: % el F5. 8 El antgeno ?A es el componente antig&nico flagelar( estando relacionado con la locomocin "acteriana % la uimiota)is. 8 ?emolisinasA son en+imas "acterianas relacionadas con la capacidad de inducir lesin renal % capacidad de captar el $ierro org#nico por la "acteria( lo ue favorece el crecimiento de la misma. 8 1im"rias o PilliA constitu%en los rganos de ad$esin del germen a las c&lulas uroepiteliales del $u&sped. E)isten dos tipos fundamentales de fim"rias o pillisA :8Pilis manosa sensi"les( tam"i&n llamados M/8pili o pilis tipo 0. /e denominan manosa sensi"les por ue son in$i"idas por el alfa8 metilmansido. Presentan capacidad ad$esiva al oromucoide( ue contiene manosa( % mu% especficamente a la protena de *amm8?orsfall4protena segregada por las c&lulas del segmento grueso del Asa de ?enle % por los t<"ulos contorneados distales6. *am"i&n tienen capacidad de ad$erirse la los granulocitos del $u&sped( lo ue favorece la fagocitosis del microorganismo invasor. Las cepas de E. coli con pilis tipo 0 est#n relacionadas con la capacidad de producir fundamentalmente cistitis % "acteriurias asintom#ticas( si "ien en algunos casos' e)cepcionalmente( pueden producir pielonefritis $a"i&ndose o"servado ue los receptores para las fim"rias M/ 4tipo06 son m#s a"undantes a nivel vesical ue a nivel renal.4E6 ;8 Pilis manosa8resistentesA tam"i&n llamados pillis M.A tipo 00 o fim"rias P. .econocen receptores uroepiteliales constituidos por glucoesfingolpidos neutros ue forman parte de los antgenos del grupo sanguneo P $umano( de donde viene el nom"re de fim"rias P. 4E(B6 Presentan capacidad ad$esiva para los eritrocitos del grupo sanguneo P8:. /e ad$ieren a las c&lulas epiteliales a trav&s de receptores especficos' la galactosa alfa :8@ "eta galactosa disac#rido. La unin pilli8receptor uroepitelial no es in$i"ida por la manosa de a$ ue sean llamados pillis manosa resistentes. Los receptores uroepiteliales especficos anteriormente e)plicados se encuentran en ma%or cantidad a nivel de las c&lulas del

uroepitelio alto con relacin a estas mismas c&lulas a nivel del uroepitelio "a,o' por lo ue las cepas de E.coli con pillis tipo 00 est#n relacionadas con la capacidad de producir lesin renalA pielonefritis( siendo considerados estos g&rmenes como nefritgenos. Adicionalmente se $a o"servado ue algunas cepas de E. coli con fim"rias tipo 00 son capaces de alterar la motilidad del ur&ter creando una par#lisis funcional ue trae como consecuencia la aparicin de un gradiente de $asta 75 mm?g de presin lo ue posi"ilita la aparicin de reflu,o vesicoureteral e intrarrenal( sin ue cistogr#ficamente apare+can evidencias de reflu,o. .ecientemente se $an encontrado fim"rias tipo 00 diferentes a las ue anteriormente se conocan( $a"i&ndose denominado a estas fim"rias tipo J % de las ue ( por el momento( no $a sido identificado el receptor uroepitelial. 4B6 En conclusin podemos resumir diciendo ue las "acterias de E. coli con presencia de pillis permiten inicialmente a estos g&rmenes ad$erirse al mucoide del uroepitelio vesical a trav&s de los pillis tipo 0( prosiguiendo la coloni+acin "acteriana de todo el tracto $asta alcan+ar el uroepitelio alto a trav&s de los pillis tipo 00. Esto permite ue los g&rmenes no sean arrastrados por el flu,o urinario %( por tanto( poder multiplicarse % li"erar los factores adicionales de virulencia relacionados con los antgeno 2 % F( as como $emolisinas ue las nutren de $ierro necesario para su meta"olismo "acteriano.

8 La suscepti"ilidad individual E)iste una ma%or suscepti"ilidad de sufrir infecciones en unos nios con respecto a otros( e igualmente grandes variaciones individuales en cuanto al grado de dao renal producido por una infeccin determinada. ?asta $ace poco se acepta"a ue la cortedad de la uretra % la disposicin anatmica anal8genital de la mu,er eran los factores responsa"les de la ma%or incidencia de 0*5 en este se)o con relacin al se)o masculino. ?o% da( sin em"argo( estos aspectos patog&nicos $an perdido relevancia % no e)plicaran el por u& durante el perodo neonatal % primeros meses de la vida el varn presenta una ma%or incidencia de 0*5. .ecientemente se conoce la e)istencia de otros factores determinantes a nivel del $u&sped ue facilitan el desarrollo de la infeccin urinaria % entre los cuales podemos mencionarA La ma%or densidad de receptores glicolipdicos en las c&lulas epiteliales del tracto urinario en algunos individuos. Estos receptores permiten la unin especfica de los g&rmenes con fim"rias P con las c&lulas epiteliales del $u&sped( increment#ndose la ad$esin "acteriana( lo cual facilita el desarrollo de infeccin. A ma%or densidad de receptores uroepiteliales ma%or posi"ilidad de ad$esin "acteriana % ma%or riesgo de infeccin "acteriana. /e $a o"servado ue e)iste una correlacin significativa entre la ma%or cantidad de receptores % la presencia del

grupo sanguneo P8: en el grupo de pacientes afectos de infeccin urinaria. Ello es de"ido a ue tanto los receptores uroepiteliales como los del grupo sanguneo P8: comparten una estructura "io umica similar( la galactosa alfa:8@"eta galactosa disac#rido. 4B6 E)istencia de mecanismos defensivos locales de la ve,iga urinariaA se $a o"servado la e)istencia de mecanismos defensivos inespecficos al nivel de la ve,iga urinaria en algunos individuos ue les prevendran el desarrollo de infeccin urinaria. En algunos casos el poder anti"acteriano de la mucosa vesical podra estar relacionada con la 0gA secretora en sus aspectos cuali8cuantitativos.

8 .espuesta inmunitaria del $u&sped .ecientemente se $a postulado como una teora patog&nica del dao renal la e)istencia de una reaccin autoinmune a nivel del intersticio renal. El reflu,o intrarrenal permitira la locali+acin "acteriana a nivel del par&n uima renal ,unto a la presencia en dic$o nivel de la protena de *amm8?orsfall secretada a nivel tu"ular distal. /e produciran anticuerpos antilipdos A % la antiprotena de *amm8?orsfall( dando lugar a una reaccin antgeno8anticuerpo intersticialmente( ue conducira a la lesin renal % a la consecuente cicatri+ pielonefrtica. 4B6 Cl(nica La clnica de la presentacin de la infeccin urinaria en la infancia es variada( dependiendo tanto de la edad del nio como de la locali+acin renal o vesical de la infeccin. En el reci&n nacido los sntomas son inespecficos e indistingui"les de otros sntomas de infeccin de otra locali+acin( predominando la sintomatologa general consistente en una cada acentuada del peso del paciente en los primeros das de vida( alteraciones digestivas con vmitos( anore)ia % diarrea( letargia e irrita"ilidad( convulsiones( fie"re o $ipotermia( ictericia % aspecto s&ptico( puede encontrarse incluso al e)amen fsico $epatoesplenomegalia. 4D6 En el lactante la clnica tam"i&n es inespecfica predominando la sintomatologa digestiva con vmitos( rec$a+o al alimento( estancamiento de la curva ponderal % diarreas. ?a"itualmente se asocia un sndrome fe"ricular de origen desconocido % no es infrecuente la aparicin de ictericia. A nivel urinario es $a"itual la e)istencia de pola uiuria( c$orro urinario d&"il( goteo % orina maloliente. En el nio pre8escolar la clnica urinaria es casi siempre m#s aparente % con ma%or frecuencia los sntomas son locali+ados a nivel del tracto urinarioA fie"re( dolor a"dominal( disuria( pola uiuria( miccin imperiosa( enuresis % orina maloliente. En los nios de edad escolar % en los adolescentes se o"serva la clnica caracterstica de la infeccin urinaria seg<n sea su locali+acin anatmica. En general( cuando la infeccin urinaria est# locali+ada a nivel vesical 4infeccin urinaria de vas "a,as6 la clnica consiste en disuria( pola uiuria(

tenesmo vesical( dolor a"dominal % con frecuencia la orina presenta un aspecto $emat<rico siendo caracterstica de esta forma clnica la ausencia de fie"re % de sntomas de afectacin general. 4:=6 En las infecciones urinarias de vas altas 4pielonefritis6 el curso es fe"ril con afectacin del estado general( escalofros( tem"lores % ue"rantamiento. E)iste frecuentemente lum"algia uni o "ilateral( vmitos( dolores a"dominales % a nivel urinario pueden aparecer $ematuria o proteinuria. 1inalmente( no de"e olvidarse ue en la infancia a cual uier edad una infeccin urinaria alta o "a,a puede presentarse de manera totalmente asintom#tica.

Dia!n)#ic Este ac#pite ser# a"ordado desde tres perspectivas diferentes % complementarias entre sA en primer lugar $a"laremos del diagnstico de infeccin urinaria( a continuacin del diagnstico topogr#fico de locali+acin de la infeccin urinaria % finalmente a"ordaremos el diagnstico de los factores predisponentes mediante el estudio radiolgico del tracto urinario. El diagnstico de la infeccin urinaria El diagnstico de certe+a de una infeccin urinaria solamente puede esta"lecerse a trav&s del m&todo micro"iolgico del cultivo de la orina % del recuento "acteriano( es decir( a trav&s del urocultivo cuantitativo. El urocultivo cuantitativo est# "asado en los criterios "acteriolgicos de Fass( seg<n los cuales en los pacientes sintom#ticos un solo cultivo urinario con m#s de :== === 51!>ml de un <nico microorganismo indica una pro"a"ilidad de infeccion del B=9. /i dos urocultivos presentan recuentos iguales o superiores a :===== 51! del mismo germen( la pro"a"ilidad de infeccin es del D69. /i son tres los urocultivos con recuentos iguales o ma%ores a esta cifra la pro"a"ilidad de infeccin es del DD9. Los criterios de Fass se refieren a la orina o"tenida por miccin media directa tras la limpie+a cuidadosa con agua % ,a"n de los genitales e)ternos( lo cual lleva implcito la e)istencia de una contaminacin con flora "acteriana e)istente al nivel de la uretra( vulva o prepucio. 3e esta forma recuentos inferiores a :==== 51!>ml se consideran de contaminacin fisiolgica( es decir( normales o negativos % los recuentos intermedios entre m#s de :==== % menos de :== === son considerados como sospec$osos de infeccin % o"ligan a la reali+acin de nuevas determinaciones. 3e"e tenerse presente ue la infeccin urinaria es $a"itualmente mono"acteriana( por lo ue urocultivos con dos o m#s g&rmenes de"en ser considerados como contaminados % no significativos( aun ue el recuento sea superior a :== === 51!>ml. 4:=6 Es importante ue la muestra de orina o"tenida para la reali+acin del cultivo sea sem"rada en los 7= minutos siguientes a ser emitida % en caso de ue no

sea posi"le de"e refrigerarse a @ o! $asta proceder a su siem"ra( %a ue en caso contrario la orina mantenida a temperatura am"iente permite el crecimiento en progresin geom&trica de las "acterias contaminantes( desvirtu#ndose el recuento original e invalidando la muestra. 4::6 Los criterios de Fass son aplica"les % v#lidos en infecciones urinarias producidas por entero"acterias( sin em"argo en a uellas infecciones urinarias producidas por grampositivos como stafilococcus saprop$%ticos( enterococos( etc( recuentos superiores a := === 51!>ml pueden ser significativos de infeccin. 4::6 En la valoracin de los recuentos "acterianos de los urocultivos tiene capital importancia la t&cnica empleada en la recogida de la orina( % esto es especialmente cierto en la infancia( en donde la dificultad de una recogida limpia de orina no siempre es posi"le. E)isten diversas modalidades de recogida de la orinaA 2rina o"tenida de miccin media espont#neaA solo es posi"le reali+arlo en nios continentes por encima de los tres o cuatro aos. Es la t&cnica de rutina empleada como idnea en este grupo de edad. /e recoge para el cultivo la porcin media del c$orro urinario desec$ando la parte inicial % la final de la miccin. En la nia de"e tenerse especial cuidado en separar los la"ios ma%ores( mientras ue en el varn el prepucio de"e ser retrado. La limpie+a de los genitales se reali+a con agua % ,a"n . 4:;6 2rina o"tenida mediante "olsa est&ril autoad$esi"leA consiste en una "olsa est&ril de pl#stico transparente ue se autoad$iere a los genitales e)ternos del paciente % permite coleccionar la orina en el momento ue es emitida al e)terior a trav&s de la uretra. -o de"e permanecer puesta por m#s de 7= minutos. Este m&todo se utili+a en los pacientes no continentes de edad inferior a los 7 aos. La o"tencin por este sistema de un urocultivo con menos de :=====51!>ml e)clu%e la e)istencia de una infeccin urinaria. En caso de recuentos superiores a :== === 51!>ml es necesaria la o"tencin de tres muestras positivas para considerar la e)istencia real de infeccin. En caso de dudas so"re la valide+ de las muestras( o "ien en reci&n nacidos o en varones con acusada fimosis( es preferi"le la reali+acin de una puncin suprap<"ica. Esta t&cnica de recogida de orina puede ser considerada como un m&todo de screening para descartar la e)istencia de infeccin urinaria. 4:;6 2rina o"tenida mediante sonda,e vesicalA $o% en da es una t&cnica no utili+a"le de"ido fundamentalmente a ue $a sido despla+ada por la puncin suprap<"ica como m&todo seguro de o"tencin de orina. El sonda,e vesical es un m&todo agresivo( especialmente para el varn % presenta el riesgo de contaminar la ve,iga urinaria con flora "acteriana procedente de la uretra. En pediatra es un m&todo no recomendado. Mediante esta t&cnica recuentos superiores a := === 51!>ml indican con gran posi"ilidad la presencia de una infeccin urinaria. 4:;6 2rina o"tenida mediante puncin supra"<"icaA constitu%e el m&todo de eleccin de recogida de orina en el reci&n nacido % lactante as como siempre ue interese conocer con seguridad la e)istencia o no de una infeccin urinaria difcilmente valora"le por otras t&cnicas de recogida.

La t&cnica es sencilla % consiste en limpiar % desinfectar la +ona de piel entre la snfisis pu"iana % el om"ligo( introduciendo a continuacin una agu,a intramuscular conectada a una ,eringa a trav&s de la lnea al"a( ,usto por encima del pu"is % siguiendo un plano sagital ligeramente caudal $acia la ve,iga. La orina es aspirada % se remite en la misma ,eringa al la"oratorio para su siem"ra. Para su reali+acin es condicin imprescindi"le ue la ve,iga est& repleta de orina para evitar puncionar los rganos digestivos. !on esta t&cnica cual uier recuento "acteriano es significativo de infeccin urinaria( especialmente si el recuento "acteriano corresponde a g&rmenes gramnegativos( %a ue el crecimiento de un germen grampositivo de"e $acer sospec$ar la posi"ilidad de contaminacin cut#nea por desinfeccin inadecuada. 4:76 Prue"as de despista,e micro"iolgicoA -o permiten en s mismas el diagnstico de certe+a de infeccin urinaria( pero s son mu% <tiles como m&todos screening para descartarla % para sospec$arla. E)isten diferentes m&todos entre los ue se destacanA El e)amen microscpico de la orinaA tiene gran valor para esta"lecer un grado ra+ona"le de sospec$a inmediata de infeccin urinaria. 3e"e valorarse la presencia de leucocitos %>o "acterias en la orina. E)isten diversas modalidades de valoracin microscpica ue presentan una "uena correlacin con el urocultivo cuantitativo( como sonA
1- :8

La presencia de una o m#s "acterias por campo de inmersin en aceite de una muestra de orina no centrifugada teida con Gram o a+ul de metileno. 4:76 2- ;8 La presencia de :5 o m#s "acterias por campo de inmersin en aceite de un sedimento de orina centrifugada( e)amin#ndola en fresco % sin teir. 4:76 3- 78 La presencia de m#s de := leucocitos>ml en e)amen de orina centrifugada en c#mara de recuento de 1uc$s8.osent$al. Este recuento carece de valor en el reci&n nacido en el ue pueden o"servarse normalmente $asta ;5 leucocitos>ml en el varn % $asta 5= en la $em"ra. 4:76 2tros m&todos micro"iolgicosA consisten en m&todos comerciales ue utili+an t&cnicas micro"iolgicas de urocultivo semicuantitativo % cu%a utilidad radica en poder ser utili+ados en forma am"ulatoria % en las consultas pedi#tricas( dando una informacin suficientemente v#lida en cuanto a la e)istencia o no de infeccin urinaria. Entre otros m&todos destacanA
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El laminocultivo o dip8slideA consiste en una l#mina de pl#stico o vidrio ue presenta por sus dos caras un m&todo de cultivo "acteriolgico diferente( uno de ellos selectivo para g&rmenes gramnegativos % el otro ue permite el crecimiento de los grampositivos. /e sumerge la l#mina en orina reci&n emitida % se incu"a a temperatura am"iente durante :B8;@ $oras( compar#ndose su crecimiento "acteriano

con patrones fotogr#ficos ue trae el e uipo. Los resultados ue se o"tienen con este m&todo concuerdan mu% "ien con los o"tenidos mediante el urocultivo cuantitativo estandari+ado por los la"oratorios % su nivel de especificidad % sensi"ilidad son mu% elevados( acerc#ndose casi al :==9. 4:@6
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- El Microsti)A consiste en una tira de pl#stico ue lleva adosadas tres "andas de papel a"sor"ente. 5na de ellas sirve para la determinacin inmediata de los nitritos( otra "anda contiene un medio de$idratado de cultivo para el crecimiento de g&rmenes gramnegativos % otra tercera "anda con medio de cultivos para g&rmenes grampositivos % gramnegativos. /e sumerge la tira en orina reci&n emitida % se escurre( o"servando al minuto de tiempo el test de los nitritos posteriormente se de,a en incu"acin a 7Eoc por ;@ $oras( compar#ndose entonces su crecimiento con patrones fotogr#ficos ue aporta el e uipo. Al igual ue el dip8slide tiene gran sensi"ilidad % especificidad % presenta la venta,a adicional del test de los nitritos cu%a positividad permite en un corto espacio de tiempo 4: minuto6 presumir la e)istencia de infeccin urinaria.
4:@6

M&todos umicosA E)isten diversas prue"as umicas para la deteccin de la "acteriuria( tales como el test de los nitritos( el test de la glucosa o)idasa( el de la catalasa( la reduccin del nitroa+ul de tetra+olio( la deteccin de endoto)ina "acteriana por el test de limulus( la prue"a de la "ioluminiscencia( etc. todas ellas persiguen el diagnstico r#pido % sencillo de la "acteriuria( pero sus resultados de sensi"ilidad % especificidad son mu% varia"les( por lo ue pasaremos a comentar los m#s adecuados % <tilesA
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- El test de los nitritosA se conoce tam"i&n con el nom"re de prue"a de Griess. Esta prue"a se "asa en el principio seg<n el cual las "acterias e)istentes en la orina convierten los nitratos 4 ue se $allan normalmente en los alimentos6 en nitritos( los cuales pueden detectarse mediante tiras colorim&tricas de papel. !omercialmente se presenta en una tirita de pl#stico ue contiene -8:naftil etlenodiamina( reactivo ue vira a color ro,o en presencia de nitritos. Para la reali+acin de la prue"a es preceptivo en condiciones idneas ue &sta se realice en la primera miccin de la maana( %a ue es la orina ue presenta ma%or cantidad de "acterias por mililitro % $a e)istido el suficiente tiempo para ue puedan transformarse los nitratos en nitritos. /e o"servan resultados falsamente negativos en diferentes circunstancias( tales como en caso de insuficiente contenido de nitratos en los alimentos( e)cesiva diuresis( insuficiente tiempo de contacto "acterias8 nitratos para poder reducirlos( % en a uellas infecciones causadas por g&rmenes incapaces de reducir los nitratos a nitritos tales como Acineto"acter( pseudomonas( enterococos % estafilococos. En contraste con lo anteriormente sealado( es mu% rara la e)istencia de resultados falsamente positivos( por lo ue puede decirse ue una prue"a de nitritos positiva es indicativa de infeccin urinaria. La prue"a tiene una sensi"ilidad del E=8D=9 % una

especificidad del DD9. El inter&s de esta prue"a radica en ue puede practicarse como screening para seleccionar orinas positivas % por permitir el control am"ulatorio por los propios pacientes. 4:@(:56
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Prue"a de la esterasa leucocitariaA se "asa en el principio de ue los granulocitos contienen esterasas( los cuales cuando est#n presentes en cantidades suficientes en la orina 4m#s de 5 leucocitos>campo6( catali+an una reaccin colorim&trica de la tira del reactivo. *iene la venta,a con respecto a la microscopa ue no re uiere ue los leucocitos est&n ntegros % adem#s tampoco se ve afectada esta prue"a por el p? urinario( la proteinuria ni la "acteriuria. Esta prue"a cuando se asocia a la prue"a de los nitritos( permite en el caso de positividad de am"as alcan+ar valores de sensi"ilidad % especificidad cercanos al :==9. !omercialmente e)isten tiras reactivas ue asocian am"as prue"as ,unto a otras determinaciones "io umicas urinarias. Entre ellas destacan la tiras reactivas G!om"ur D testH ue inclu%e D par#metrosA leucocitos( nitritos( p?( protenas( glucosa( cuerpos cetnicos( uro"ilingeno( "ilirru"ina % sangre en orina. 4:56

En resumen a nivel pr#ctico en el diagnstico de la infeccin urinaria podemos concluir ue para el pediatra ante la sospec$a clnica de una infeccin urinaria( la reali+acin simult#nea de las prue"as de los nitritos % de la esterasa leucocitaria( preferentemente en la orina de la maana( va a permitirle ante la positividad de las mismas( un elevadsimo grado de sospec$a de infeccin urinaria ue de"er# ser corro"orado con el urocultivo cuantitativo( el cual adem#s de permitir conocer la etiologa nos aportar# la sensi"ilidad "acteriana del germen. /i estas prue"as "io umicas resultan negativas la pro"a"ilidad de infeccin urinaria es remota % podra o"viarse( en ausencia de otros datos( la pr#ctica del urocultivo. Dia!n)#ic ,e l cali$acin ,e la infeccin: La valoracin de la locali+acin topogr#fica de la infeccin urinaria ofrece gran inter&s( %a ue la infeccin de las vas altas presenta ma%or riesgo de lesin renal ue el de las vas "a,as % re uiere adem#s de una ma%or duracin del tratamiento anti"itico. /e pude decir ue el o",etivo principal de los estudios de locali+acin de la 0*5 es prevenir en la medida de lo posi"le la lesin renal. E)isten diversos m&todos para la evaluacin topogr#fica pero ninguno de ellos es un m&todo ideal( sensi"le % especfico al :==9. En la pr#ctica pedi#trica los signos clnicos % "iolgicos simples son los m#s <tiles % adecuados. Los m&todos directos no est#n indicados % los m&todos indirectos serolgicos no son fia"les a esta edad. A continuacin pasaremos a comentar los m&todos m#s importantesA
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- M&todos directosA est#n representados por el cultivo de te,ido renal o"tenido por "iopsia( por el cultivo de orina ureteral o"tenida mediante el sonda,e % por el test del lavado vesical. -inguno de estos m&todos est#n indicados en la edad pedi#trica( constitu%endo t&cnicas mu% agresivas de valoracin.

M&todos indirectos clnico"io umicosA son los m#s <tiles en pediatra( adem#s de inocuos % f#ciles de reali+ar. La presencia de fie"re elevada( especialmente si se acompaa de sntomas de afectacin general( sudores % escalofros % la presencia de dolor lum"ar( espont#neo o a la puo percusin( sugieren el diagnstico de pielonefritis( mientras ue la presencia aislada de un sndrome de irritacin vesical consiste en disuria( pola uiuria( $ematuria etc( en ausencia de fie"re % manifestaciones generales( es m#s indicativa de infeccin de vas "a,as. /in em"argo( a nivel clnico no de"e olvidarse ue apro)imadamente un ;59 de nios con pielonefritis pueden no presentar signos ni sntomas sugestivos de infeccin urinaria alta. Entre los m&todos "io umicos la velocidad de sedimentacin glo"ular 4C/G6 por encima de 7= mm en la primera $ora( una protena ! reactiva superior a 7= mcg>ml % la leucocitosis con desviacin i+ uierda( sugieren mu% pro"a"lemente una infeccin urinaria alta con afectacin renal. 2tros m&todos "io umicos( como la capacidad de concentracin renal tras deprivacin $drica con incapacidad de concentrar la orina por encima de B== mosm>l % la determinacin de isoen+imas de la l#ctico8 des$idrogenasa con elevacin de la isoen+ima 5( tam"i&n sugieren infeccin urinaria alta( pero constitu%en m&todos de ma%or dificultad en su reali+acin % por tanto( m&todos menos pr#cticos como prue"as de rutina para el pediatra general. 4:56 - M&todos indirectos serolgicosA constitu%en m&todos comple,os poco accesi"les de rutina % en ocasiones no fia"les en pediatra por las caractersticas de la respuesta inmune en los nios. *anto la deteccin de anticuerpos s&ricos contra el agente etiolgico de la infeccin urinaria( como la deteccin de "acterias urinarias recu"iertas de anticuerpos( $an mostrado resultados controvertidos % poco fia"les en los nios. La deteccin de anticuerpos antiprotena de *amm8?orsfall presenta una "uena especificidad en pacientes por encima del ao de edad( siendo indicativo de infeccin renal( pero la la"oriosidad % comple,idad de la prue"a la $ace mu% poco accesi"le a la pr#ctica pedi#trica. Lo mismo podra decirse de la determinacin de anticuerpos antilpido A. 4:56

En resumen los datos clnicos % la reali+acin de prue"as "iolgicas sencillas como la C/G( la protena ! reactiva % la frmula leucocitaria( constitu%en los m&todos m#s <tiles % f#ciles de reali+ar en la evaluacin topogr#fica de la infeccin urinaria en la infancia. Dia!n)#ic ,e l ) fac# re) /re,i)/ nen#e): Entendemos por factores predisponentes a uellos ue condicionan % favorecen el padecimiento de 0*5 % sus recidivas. Entre los mismos se citanA la uropata o"structiva( malformaciones cong&nitas del tracto urinario( el reflu,o vesicoureteral % la disfuncin neurgena vesical como m#s representativos. En la infeccin urinaria pedi#trica el o",etivo diagnstico no ueda limitado <nicamente al diagnstico correcto de la 0*5 % a la locali+acin topogr#fica(

sino ue adem#s es imprescindi"le poner de manifiesto la integridad anatmica % funcional del tracto urinario o por el contrario descu"rir los factores predisponentes a los ue antes aludimos. La importancia de la evaluacin de las vas urinarias viene ,ustificada( como %a $a sido mencionado anteriormente( por el $ec$o de ue un ;9 de las $em"ras % un :=9 de os varones con 0*5 presentan malformaciones o"structivas del tracto urinario' ue un 7=9 de los nios investigados con infeccin urinaria recidivante presentan .C5 % ue un B59 de estos nios con .C5 presentan signos radiolgicos de pielonefritis crnica. 4:56 El diagnstico de los factores predisponentes se reali+a mediante la evaluacin radiolgica de las vas urinarias pudiendo esta"lecer como o",etivos de la mismaA
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3etectar anomalas estructurales como la o"struccin al flu,o urinario( malformaciones % reflu,o vesicoureteral. - 3etectar lesiones de infeccin renal del tipo de cicatrices renales( atrofia renal( reflu,o intrarrenal( etc. - 3etectar % controlar a los pacientes con riesgo de lesin renal.

E)isten diferentes m&todos radiolgicos ue permiten la evaluacin del aparato urinario en pediatra. !ada uno de ellos tiene sus indicaciones especficas % sus peculiaridades. A continuacin descri"imos las principales caractersticas de estos m&todosA
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- EcografaA es una t&cnica completamente inocua % no dolorosa( ue pude repetirse tantas veces como sea preciso sin el menor riesgo ni molestia para el paciente. ?o% da est# recomendada como m&todo radiolgico de screening en todo primer episodio de 0*5 en la infancia( $a"iendo despla+ado en este sentido a la urografa intravenosa. Es una t&cnica sensi"le en la deteccin de malformaciones( o"struccin % uretero$idronefrosis. .esulta <til en la fase aguda de 0*5 alta 4pielonefritis6 al permitir valorar el aumento de tamao renal de"ido a la inflamacin % permitir el diagnstico de nefritis focal "acteriana. Permite informacin anatmica de todo el tracto urinario salvo la uretra. !omo inconvenientes pueden sealarse ue es poco sensi"le en la deteccin de pe ueas cicatrices renales( reflu,os grados 0 % 00 % pe ueas dilataciones caliciliares. *ampoco informa so"re el funcionalismo renal. Es difcil de interpretar por el clnico( pero fundamentalmente uno de sus principales inconvenientes es ue es una e)ploracin mu% t&cnico8 dependiente( es decir( ue su utilidad % capacidad de informacin va a depender poderosamente del ecografista ue la interprete. 4:66 5rografa intravenosa convencional 450C6A presenta como caracterstica fundamental el ue ofrece una m#)ima informacin anatmica del sistema pielocaliciliar( de la silueta renal 4nefrograma6 % de la distancia corticocaliciliar( as como del funcionalismo renal. !omo inconvenientes puede sealarse ue es una t&cnica agresiva( de alta radiacin % con posi"ilidad de reacciones anafil#cticas al contraste utili+ado. 2frece poca informacin en reci&n nacidos % lactantes. 1inalmente( presenta la limitacin de no detectar reflu,o vesicoureteral ni

intrarrenal % de no visuali+ar cicatrices renales locali+adas en el plano anterior o posterior del rin. 4:66 - 5rografa isotpica con 3M/A8*cDDmA se trata de una gammagrafa renal ue utili+a el #cido dimercaptosuccnico marcado con *c DDm el cual se elimina por filtracin tu"ular( dando una imagen nefrogr#fica cuando se registra la radiacin mediante una gammac#mara. Es una t&cnica de utili+acin progresiva en los <ltimos aos de"ido a sus venta,as % entre las ue merecen destacarseA un "a,o nivel de radiacin( considera"lemente menor ue la 50C convencional( por presentar ma%or sensi"ilidad % especificidad en la deteccin de cicatrices renales con relacin a la 50C % adem#s las detecta m#s preco+mente. ?o% da es considerada como un m&todo idneo en la evaluacin de cicatrices renales( especialmente en nios menores de dos aos en los ue la interpretacin de 50C convencional a veces es dificultosa. !omo limitaciones de esta t&cnica pueden sealarse ue no informa del sistema e)cretor % ue la definicin anatmica renal no es "uena. 4:E6 - 5rografa isotpica diur&tica con 3*PA8*c DDmA !onsiste en la pr#ctica de una urografa ue utili+a un radiotra+ador( el *c DDm( asociado al #cido pentaac&tico dietilenetriamina con,untamente con un diur&tico 4furosemida6 con el fin de for+ar la e)crecin del 3*PA8*c DDm a nivel de filtracin glomerular. /u indicacin fundamental est# "asada en la valoracin de las o"strucciones pieloureterales % en la evaluacin de la $idronefrosis. -o sustitu%e a la 50C convencional en los estudios de despista,e de lesin renal. Permite visuali+ar el sistema e)cretor aun ue ofrece menor definicin anatmica ue la 50C. ?o% da es una t&cnica no e)cesivamente utili+ada como pr#ctica de evaluacin. 4:E6 !istouretrografa miccional seriada 4!5M/6A constitu%e la t&cnica radiolgica ue ofrece ma%or definicin anatmica del sistema vesicouretral( al igual ue m#)ima definicin del flu,o vesicoureteral % reflu,o intarrenal. !onstitu%e por dic$os motivos la t&cnica de eleccin para descartar patologa a nivel vesicouretral % la e)istencia % grados de reflu,o vesicoureteral. 0ndicada como m&todo de screening en menores de dos aos con 0*5( en infecciones urinarias recidivantes % en 0*5 alta. !omo desventa,as $a% ue sealar ue es agresiva( ue produce alta radiacin % condiciona riesgo de infeccin por el sonda,e vesical./e de"e sealar ue la reali+acin de la t&cnica por personal no calificado puede inducir errores diagnsticos. 4:E6 !istografa isotpica con *cDDmA su principal venta,a radica en ue la dosis de radiacin es entre 5=8;== veces menor ue la !5M/( % ue es m#s sensi"le ue esta en la deteccin del reflu,o vesicoureteral ue alcan+a el rin. Est# especialmente indicada en estudios familiares de despista,e de reflu,o vesicoureteral. !omo inconvenientes pueden citarse( ue ofrece mala informacin anatmica vesicoureteral( ue no permite valorar uretra( ue no permite la clasificacin internacional del .C5 % ue es menos sensi"le ue la !5M/ en la deteccin del reflu,o grado 0. 4:E6
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*omografa a)ial computari+adaA tiene el inconveniente de la alta dosis de radiacin( ue $a% ue sedar al nio % ue precisa de la in%eccin de contraste radiopaco con la posi"ilidad de reacciones anafil#cticas al mismo. /u principal venta,a es la definicin anatmica renal % su relacin con estructuras vecinas. /u utilidad es limitada en la evaluacin radiolgica renal en el curso de las infecciones urinarias. 4:E6

El diagnstico de P-A de"e ser preco+ % seguro con el propsito de asegurar un tratamiento r#pido % oportuno %a ue la vulnera"ilidad renal a la agresin aumenta en forma directamente proporcional con la tardan+a del tratamiento 4:8 ;6 . En la po"lacin pedatrica( especialmente reci&n nacidos % lactantes los sntomas clnicos % los e)#menes de la"oratorio no permiten precisar con seguridad la e)istencia de una P-A 4;876. ?o% da el procedimiento de eleccin en el diagnstico de P-A es el !intigrama .enal Est#tico 4!.E6 con *cDD3M/A 4;8D6. 5na ve+ referida la importancia ue tiene la evaluacin radiolgica de las vas urinarias( el o",etivo ue se persigue % los m&todos de e)ploracin( de"emos $acer referencia a los factores ue condicionan la sistem#tica del estudio radiolgico. E)isten diversas pautas del estudio radiolgico en las 0*5 pedi#tricas( si "ien todas ellas pueden tener su ,ustificacin( a pesar de ser distintas entre s( resulta evidente ue la eleccin de una pauta determinada de"e considerar diversos factores propios del entorno profesional en el ue nos desenvolvemos. Entre estos factores de"en mencionarseA
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- La edad del nioA %a $a sido comentado ue la edad de m#)imo riesgo de lesin renal es por de"a,o de los dos aos. Es por tanto ,ustifica"le ue por de"a,o de esa edad la evaluacin radiolgica sea m#s estricta % m#s completa ue en edades escolares o en adolescentes. - La topografa de la 0*5A el riesgo de lesin renal es grande en 0*5 alta 4pielonefritis6( por lo ue la evaluacin radiolgica de"er# ser igualmente m#s estricta % completa ue en los casos de 0*5 "a,a 4cistitis6. - El medio profesionalA el pediatra $ospitalario dispondr# de ma%ores recursos % facilidades para una e)ploracin radiolgica idnea ue el pediatra ue e,erce su actividad en el medio e)tra$ospitalario( por lo ue las pautas recomendadas de"er#n considerar la pro"a"ilidad ue pueden llevarse a ca"o en los medios profesionales de la atencin primaria. - Los recursos sanitariosA la sistem#tica de estudio radiolgico ue se proponga de"er# considerar los recursos sanitarios en "ase al nivel tecnolgico instrumental ue e)ista en su medio' de"er# considerar la organi+acin sanitaria en su aspecto de interrelacin de la medicina primaria con la medicina terciaria % por <ltimo de"e tam"i&n valorarse la cualificacin de los t&cnicos radiolgicos mu% especialmente en lo ue compete a los ecografistas.

Kas#ndose en todos estos factores de"e proponerse una sistem#tica de estudio radiolgico ue sea facti"le en su desarrollo % ue permita cu"rir los o",etivos mencionados. Mane0 ,el ni3 c n infeccin ,el #rac# urinari 5na ve+ confirmada la 0*5 mediante el urocultivo cuantitativo( el pediatra de"er# considerar tres aspectos "#sicos ue le permitir#n esta"lecer una valoracin correcta de la informacin en cada caso particulari+ado % adoptar as una sistem#tica de estudio tam"i&n particulari+ada a cada caso pedi#trico. Los tres aspectos "#sicos ue de"e considerar sonA - Calorar la sintomatologa clnica % la edad del pacienteA clnica de 0*5 alta o "a,a % edad ma%or o menor de ;87 aos - Calorar los m&todos "iolgicos simples de topografa de 0*5A protena ! reactiva( C/G( leucocitos( etc. - Calorar las vas urinarias mediante la practica de una ecografa reali+ada en fase aguda 4al diagnostico6 /eg<n los resultados de estas valoraciones el pediatra podr# catalogar( con "astante apro)imacin( la infeccin urinaria en cada caso concreto( como 0*5 de "a,o o alto riesgo de lesin renalA - 0nfeccin urinaria de "a,o riesgoA ser# a uella en la ue la edad del nio sea superior a los 7 a 5 aos % tenga una ecografa normal. La sintomatologa clnica ser# de vas "a,as 4disuria( pola uiuria( afe"ril( etc.6 % los signos "iolgicos de locali+acin resultaran normales. - 0nfeccin urinaria de alto riesgoA ser# a uella en la ue la edad del nio es inferior a los ;87 aos( o "ien independientemente de la edad la ecografa resulta anormal( o "ien presenta clnica de 0*5 alta 4fie"re( afectacin del estado general( dolor lum"ar( etc6 %>o los signos "iolgicos de locali+acin resultan positivos. Mane0 ,el ni3 an#i&i#ic : c n ITU ,e &a0 rie)! - eleccin ,el #ra#a"ien#

En las 0*5 de "a,o riesgo se recomienda un tratamiento anti"itico por va oral durante un perodo de tiempo de E das. Entre los anti"iticos recomendados se citan la ampicilina( augmentn ( nitrofurantona( #cido nalid)ico % el sulfameto)a+ol8trimetropin. 3e"e tenerse en cuenta ue el g&rmen m#s $a"itual en este tipo de infeccin es la E. coli % ue en nuestro medio un E=9 apro)imadamente de las cepas son resistentes a la ampicilina o derivados % ue en un @=9 lo son a la asociacin trimetropin8sulfameto)a+ol( si "ien de"e ser considerado ue estas resistencias est#n o"tenidas "as#ndose en los niveles plasm#ticos o"tenidos por el anti"itico % no valoran las concentraciones urinarias ue se o"tienen a nivel vesical ue son considera"lemente m#s elevadas( por lo ue el criterio micro"iolgico podra no corresponderse con la realidad. 4:D(;=6 . 3e forma ueA inicialmente % $asta la llegada del 5rocultivo % anti"iograma( se reali+ar# tratamiento emprico de la siguiente forma En ni3 ) 45 a3 ): Las alternativas m#s utili+adas sonA

 *rimetropin8 sulfameto)a+ol a dosis de ;=mgrs>Fg> da por Ea:= das Amo)%cilina8clavul#nico( 5= mgrs>Ig>da en 7 dosis( durante E a:= das. Ac. Pipemdico 4nios con pesoL7= Ig6( : comprimido de @== mgr>:;$ durante Ea:= das. En todos los casos( se recoger# un nuevo cultivo tras ; das de finali+ar el tratamiento.

2tras alternativas anti"iticas sonA !efuro)ima8a)etilo( :58;= mgrs>Ig>da en ; dosis( durante 5 das 4especialmente indicado en pacientes de riesgo como los urpatas( dada la alta sensi"ilidad de los g&rmenes $a"ituales( LD=96. !efi)ima := mgrs>Ig>da en ; dosis 5 das. !efaclor 7= mgr>Ig>da en 7 dosis 5 das. En todos los casos la eficacia del tratamiento de"e ser verificada con un nuevo urocultivo a los tres das de iniciado el mismo % unos tres8cuatro das de finali+ado. /i el resultado del urocultivo es negativo se podr# dar de alta al nio. /i el resultado de los urocultivos resulta positivo o si recidiva la infeccin ( se proceder# al mane,o del nio consider#ndolo como afecto de 0*5 de alto riesgo. 4:B6 Mane0 ,el ni3 c n ITU ,e al# rie)! - eleccin ,el #ra#a"ien# : El tratamiento anti"itico se administrara lo m#s preco+mente posi"le( por va intravenosa( preferentemente en el medio $ospitalario % durante un periodo de tiempo de E8:@ das. /e reali+ara un control de urocultivo a los tres % uince das de iniciado el tratamiento anti"itico % a las tres8seis semanas se proceder# a la pr#ctica de una !5M/ previo urocultivo negativo en casos de recurrencia. /in la !5M/ resulta anmala 4reflu,o( patologa o"structiva(etc6 se de"er# reali+ar estudio radiolgico adicional mediante 50C o urografa isotpica con 3M/A8*cDDm con el fin de evaluar la e)istencia o no de lesin renal 4cicatri+( atrofia( etc6. 3e"er# esta"lecerse igualmente un control "acteriolgico con la pr#ctica de urocultivos seriados durante un periodo de dos aos a intervalos mensuales o trimestrales % de"er# instaurarse un tratamiento anti"itico continuado durante dos aos a dosis "a,as % en una <nica dosificacin al da( preferentemente nocturna( con el fin de mantener li"re de infeccin el tracto urinario. /i la infeccin urinaria recidivase se prolongara el tratamiento medico profil#ctico durante un perodo de tiempo indeterminado. 4:B6 En la 0*5 de alto riesgo el tratamiento consiste en la seleccin de un anti"itico por va intravenosa % preferentemente instaurado en el medio $ospitalario lo mas preco+mente posi"le % durante un periodo de tiempo de :=8:@ das. Entre los anti"iticos de eleccin se citan los aminoglucsidos 4gentamicina( to"ramicina6( cefalosporinas de tercera generacin 4cefota)ima( ceftria)ona6( derivados penicilnicos de amplio espectro como la a+locilina o la me+locilina % recientemente se $a indicado el a+treonam' un derivado monolact#mico en

sustitucin de los aminoglucsidos por el efecto potencial nefrot)ico de estos <ltimos.4;:( ;;6. 3e forma ue en la 0*5 de alto riesgo( $ospitali+aremos al paciente e iniciaremos anti"ioterapia 0.C. con !eftria)ona :== mgrs>Ig>da en ; dosis como tratamiento de primera lnea. Mane0 / )#eri r: En las 0nfecciones urinarias( una ve+ finali+ado el tratamiento % compro"ada su curacin( de"er# reali+arse estudio 4E!2 renal % 3M/A % !istografa s procede6 % seguimiento am"ulatorio en los siguientes casosA a.8 0nfeccin de alto riesgo. ".8 Edad M 5 aos. c.8 M#s de ; 0*5( aun ue $a%an sido "a,as. d.8casos sospec$osos o confirmados de uropatas o"structivas

CONCLUSIONES

1. 3entro de los mecanismos involucrados en la fisiopatologa de la infeccin del tracto urinario aparecen algunos relacionados con el $ospedero comoA .C5( uropata o"structiva( edad( se)o % mecanismos dependientes del germen dados por sus propias caractersticas "acterianas. 2. Las manifestaciones clnicas varan en el paciente de acuerdo a la edad( respuesta inmunolgica % locali+acin topogr#fica del germen a nivel del tracto urinario. 3. Los principales e)#menes complementarios utili+ados en el diagnstico de la entidad sonA el urocultivo cuantitativo % la cituria. 4. El mane,o terap&utico depender# de la locali+acin topogr#fica de la infeccin.