Diretrizes para o Ensino na Ateno Primria Sade na Graduao em MedicinaI

Guidelines for Primary Health Care Teaching in Undergraduate Medical Education

Marcelo Marcos Piva Demarzo1, Rodrigo Cariri Chalegre de Almeida2, Joo Jos Neves Marins2, Thiago Gomes da Trindade1, Maria Inez Padula Anderson1, Airton Tetelbom Stein2, Fabiano Gonalves Guimares1, Felipe Proeno de Oliveira2, Fernanda Plesmann de Carvalho1, Flavio Dias Silva1, Francisco Arsego de Oliveira2, Gustavo Tenrio Carlos2, Jaciara Bezerra Marques2, Leika Aparecida Ishigama Geniole1, Lia Mrcia Cruz da Silveira1, Maria Eugnia Bresolin Pinto2, Nayra Almeida da Silva1, Rodrigo Cechelero Bagatelli1, Sandro Rogrio Rodrigues Batista2, Tnia de Arajo Barboza1, Thiago Dias Sarti2, Vitor Barreto1, Gustavo Diniz Ferreira Gusso1, Mourad Ibrahim Belaciano2

RESUMO PALAVRAS-CHAVE: Educao Mdica Ateno Primria Sade Currculo

O presente documento traz diretrizes construdas conjuntamente pela Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM) e a Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC) com a inteno de apoiar as escolas mdicas de forma objetiva e prtica, na elaborao de projetos poltico-pedaggicos no contexto da Ateno Primria Sade. Um marco reconhecido na poltica educacional brasileira a publicao das Diretrizes Curriculares Nacionais, as quais flexibilizam as organizaes curriculares, possibilitando a construo de projetos poltico-pedaggicos contemporneos e consonantes com o Sistema nico de Sade brasileiro. A Ateno Primria Sade o ponto de convergncia entre estas duas polticas, descentralizando o ensino da Medicina dos hospitais para toda a rede de sade no Brasil. Destaca-se a imperiosidade de que o ensino na Ateno Primria Sade esteja presente longitudinalmente, ao longo de todo o curso, de preferncia com inseres significativas (de aprendizado real e a partir do trabalho), mas que, sobretudo, deva fazer parte do ncleo de ensino da prtica clnica do futuro mdico.

ABSTRACT KEYWORDS: Education, Medical Primary Health Care Curriculum

These are a set of guidelines built by the Brazilian Association of Medical Education (ABEM) and the Brazilian Society of Family and Community Medicine (SBMFC) with the aim of supporting medical schools in a practical and objective manner, when elaborating pedagogical-political projects on Primary Health Care (PHC). The advent of the Brazilian National Curricular Guidelines for Medical Education, which are approved by the Ministry of Education in 2001 have since improved the teaching of undergraduate medical students on PHC, but there are still wide variations in implementation and quality of it in medical curricula. These guidelines by ABEM/SBMFC partnership can exert considerable influence on medical curricula by establishing minimum requirements and core competencies for PHC in Brazil.

Documento publicado originalmente na Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade, 2011 abr./jun;6(19):145-50. Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade. Associao Brasileira de Educao Mdica.

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INTRODUO Um marco reconhecido na poltica educacional brasileira a publicao das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN)1, as quais flexibilizam as organizaes curriculares, possibilitando a construo de projetos poltico-pedaggicos (PPP) mais condizentes com o pensamento contemporneo. A poltica de sade no Brasil tambm experimenta um marco em sua histria recente com a Constituio Federal de 1988, que instituiu em todo o territrio nacional um sistema universal e nico de sade, o Sistema nico de Sade (SUS). Dentre inmeras proposies contundentes, a Constituio definiu que a ordenao da formao de recursos humanos tambm competncia do SUS. A Ateno Primria Sade (APS) ponto de convergncia entre estas duas polticas, na medida em que as DCN apontam para uma integrao com o sistema de sade e com as necessidades de sade da populao, descentralizando o ensino da medicina dos hospitais rede de sade, tendo, na Estratgia de Sade da Famlia (ESF), o modelo prioritrio para a (re) organizao da APS e toda a ateno sade no pas. Neste contexto, a Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM) e a Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC) vm empreendendo esforos conjuntos de produo tcnica e pedaggica para apoiar as escolas no processo de mudana (documentos disponveis nos portais das entidades na Internet: http://www.sbmfc.org.br e http:// www.abem-educamed.org.br), com base nas DCN e com foco no ensino da APS na graduao em Medicina. Para a produo das presentes Diretrizes, as entidades examinaram documentos e publicaes de pesquisadores nacionais das reas de Sade Coletiva e de Educao Mdica, alm de resolues nacionais e internacionais para o ensino da APS e da Medicina de Famlia e Comunidade (MFC), que entendida como especialidade mdica com foco privilegiado na APS. PERCURSO METODOLGICO Para construo das Diretrizes, inicialmente, elaborou-se um documento preliminar2 numa oficina de trabalho com durao de trs dias, com professores e preceptores que atuam na APS e MFC, considerados espertos no tema pelas duas entidades. Com a finalizao do documento preliminar em 26 de julho de 2009, iniciou-se uma consulta pblica nos portais virtuais das duas entidades, como tambm nos congressos nacionais: Congresso Brasileiro de Educao Mdica (COBEM), de 2009 e 2010, e Congresso Brasileiro de Medicina de Famlia e Comunidade, de 2009, garantindo assim participao ampla, coletiva e democrtica de professores, preceptores, estudantes, gestores e pessoas da comunidade. O presente documento a

sntese do documento preliminar e das sugestes que apareceram na consulta pblica, cujo encerramento ocorreu em 29 de outubro de 2010 durante o COBEM. DIRETRIZES Os resultados apresentados esto organizados como: contribuies da APS para a graduao em Medicina (por qu); objetos de aprendizado (o qu); metodologias e estratgias didticas (como); momentos (quando); espaos formativos (onde) e os principais atores envolvidos (quem). POR QU? CONTRIBUIES DA ATENO PRIMRIA SADE PARA A GRADUAO EM MEDICINA O estudante favorecido ao lidar com diferentes aspectos da vida e seus ciclos, na sua complexidade clnica e cultural. possibilitada ao estudante a atuao em relao ao indivduo e ao coletivo de forma contextualizada realidade local. Constitui cenrio de integrao de prticas das diferentes reas, campos e ncleos de conhecimento (cincias bsicas, especialidades mdicas e sade coletiva). Contribui para o estudante ter uma compreenso da rede intersetorial de ateno e cuidados em sade. Contribui para o desenvolvimento de uma prtica clnica integrada, possibilitando a interdisciplinaridade. Favorece o aumento da resolubilidade clnica ao lidar com condies e problemas complexos e singulares de sade, de forma contnua e longitudinal. Contribui para conceituao de sade e adoecimento, respeitando o saber do outro e da comunidade local. Contribui para a concepo de conhecimento dinmico e em construo, que articule outros conhecimentos e realidades. Favorece o desenvolvimento da competncia cultural e dialgica na comunicao em sade. O QU? OBJETOS DE ENSINO-APRENDIZAGEM Entende-se que a ordem cronolgica no interfere no desenvolvimento da competncia final em APS, desde que as trs abordagens constituam eixos estruturantes da formao mdica e sejam desenvolvidas ao longo dos seis anos de curso. Ao final do sexto ano, o estudante de Medicina deve ter competncia nas trs dimenses a seguir, de forma integrada: Na abordagem individual, deve-se: conhecer e utilizar a abordagem clnica centrada na pessoa integral, complexa, interdisciplinar, longitu-

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dinal e resolutiva, utilizando as evidncias cientficas como ferramenta e suporte, porm, singularizando o processo; estabelecer o primeiro contato com os pacientes, lidando com problemas no-selecionados e indiferenciados, reconhecendo as incertezas no cotidiano da prtica clnica da APS; desenvolver e aplicar a consulta do mdico de famlia e comunidade para promover uma eficaz relao mdico-paciente, com respeito pela autonomia deste; relacionar os processos especficos de deciso com a prevalncia e a incidncia das doenas na comunidade; reunir e interpretar seletivamente a informao recolhida na anamnese, no exame objetivo e nos exames complementares, e aplic-la a um plano de ao adequado em colaborao com o paciente; manejar simultaneamente mltiplas queixas e patologias, tanto problemas de sade agudos como crnicos das pessoas; promover a sade e o bem-estar, aplicando adequadamente as estratgias de promoo da sade e preveno da doena; conciliar as necessidades de cada paciente e as de sade da comunidade em que ele vive, de acordo com os recursos disponveis. Na abordagem familiar, deve-se: conhecer e lidar com as distintas fases do ciclo vital; conhecer e lidar com a estrutura e dinmica familiar, utilizando os instrumentos do diagnstico familiar, como o genograma e ecomapa na abordagem familiar; identificar a influncia das relaes intrafamiliares no processo de sade e adoecimento. Na abordagem comunitria, deve-se: conhecer e lidar com instrumentos de diagnstico de sade da comunidade, acessando os diversos setores relacionados e correlacionando-os com a prtica clnica do mdico; identificar a organizao da sociedade e da comunidade, os modos de produo presentes e os determinantes sociais do processo sade-adoecimento; identificar e respeitar a diversidade cultural; compreender o que territrio vivo; reconhecer e desenvolver aes de vigilncia em sade e participar de atividades de educao popular em sade, compreendendo a existncia de diferentes concepes pedaggicas e valorizando o saber popular. QUANDO? MOMENTOS FORMATIVOS Destacam-se as seguintes orientaes gerais quanto aos tempos de insero do ensino da APS nas grades curriculares de Medicina:

deve ser uma insero longitudinal e com continuidade ao longo do curso, num modelo em espiral crescente de complexidade e, de preferncia, com atividades na APS em todos os perodos (semestre ou anos) do curso; devem ser includas, desde o primeiro ano, atividades envolvendo as abordagens do indivduo, da famlia e da comunidade, de forma integrada; devem ser introduzidos mdulos, disciplinas, unidades educacionais ou estgios de APS centrados na clnica do mdico de famlia (mtodo clnico centrado na pessoa), nos ciclos e anos intermedirios (terceiro e quarto anos e perodos correspondentes); as competncias (conhecimentos, habilidades e atitudes) adquiridas ao longo dos anos na APS, incluindo os estgios prticos, devem ser mais bem sedimentadas durante o internato (quinto e sexto anos), em estgios de treinamento clnico em servios de APS, sob superviso. COMO? DIRETRIZES METODOLGICAS E ESTRATGIAS DIDTICAS Como diretrizes metodolgicas e estratgias didticas, so fundamentais: insero significativa, com objetivos claros de ensino-aprendizagem e cronograma de trabalho, evitando-se apenas estgios de observao; com estratgias que impliquem o estudante na corresponsabilizao do cuidado, contribuindo efetivamente para o servio em que ocorre a prtica, construindo projetos teraputicos em conjunto nas equipes de APS dentro de cada unidade; metodologias dialgicas e ativas de ensino-aprendizagem como referncia no ensino na APS, integrando prtica e teoria, problematizando a realidade e possibilitando a reflexo sobre a prtica profissional, trabalhando em pequenos grupos de forma espiral (progressiva) e com diversidade de cenrios e atividades; favorecimento de ambiente multi e interdisciplinar e atuao conjunta com estudantes e profissionais de outras reas; insero no contexto do desenvolvimento das habilidades clnicas, com foco no seguimento de pessoas e famlias, desde o incio da graduao; integrao com outras disciplinas do curso de Medicina, possibilitando espaos de troca, tanto ao longo do curso como num semestre especfico; estmulo para a utilizao adequada e contextualizada de condutas clnicas baseadas em evidncias cientficas, estimulando e aproximando o estudante da

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investigao e produo cientfica; ao mesmo tempo, singularizando o processo de produo do cuidado, com foco nas pessoas e comunidades; pactuao conjunta com as equipes de APS, gestor local e com a comunidade das atividades e aes individuais e coletivas a serem realizadas pelos estudantes; incentivo para a utilizao de estratgias de ensino distncia e telessade; busca de integrao com pesquisa e extenso; utilizao de mtodos avaliativos formativos, alm dos somativos, os quais sejam contextualizados e adequados ao desenvolvimento da competncia em APS.

zao do desenvolvimento das atividades, integrando os diversos equipamentos da rede de ateno sade; preferencialmente em Unidades de Sade que tenham Programas de Residncia em MFC; utilizando equipamentos comunitrios enquanto espaos de formao. QUEM? DOCENTES E PRECEPTORES Considerando-se o acmulo internacional sobre a participao do mdico especialista em MFC no ensino da APS, na graduao em Medicina, e respeitando as necessidades e a autonomia de cada IES, fundamental a participao do mdico especialista em MFC (com residncia mdica ou ttulo de especialista na rea) no quadro de docentes e preceptores. Recomenda-se ter uma proporo adequada de docentes especialistas em MFC entre os docentes universitrios, para adequar-se ao modelo pedaggico e s necessidades de sade da populao. Tambm devem ser criadas vagas docentes, com carga horria adequada, dentro da estrutura universitria de cada IES, as quais garantam a presena do mdico especialista em MFC e dos demais profissionais da APS. O ensino da abordagem clnica individual na APS, principalmente nos anos intermedirios do curso e no internato, deve ser realizado pelo mdico especialista em MFC, em parceria com outros profissionais clnicos com formao e/ou vivncia em tal cenrio. A Figura 1 traz uma representao grfica em Z, sugerindo a referncia docente para o estudante ao longo dos seis anos do curso mdico, no cenrio da APS. Na abordagem familiar e comunitria, deve haver, alm do mdico especialista em MFC, outros profissionais com competncia em tais abordagens. Caso no exista no quadro da IES o especialista em MFC, a instituio deve pactuar com os gestores universitrios e do sistema de sade a formao e/ou especializao deste profissional mdico. Deve haver um programa de desenvolvimento profissional contnuo e uma educao permanente para a docncia em APS, incluindo docentes e mdicos dos servios (preceptores), desenvolvido pelas IES, em parceria com o gestor local de sade. O docente da IES deve estar efetivamente inserido nas equipes de APS para acompanhar e supervisionar o processo. bom haver uma tima relao entre o nmero de preceptores e estudantes em cada equipe de APS, pensando na qualidade da preceptoria. Deve-se garantir que a agenda de atividades do preceptor nas unidades de sade seja compatvel com as atividades de ensino, assistncia e educao permanente. O Quadro 1 sumariza as principais recomendaes das Diretrizes.

ONDE? ESPAOS FORMATIVOS Entende-se, como cenrios ou equipamentos de APS adequados enquanto espaos formativos para a graduao em Medicina unidades, equipamentos de sade e redes de apoio social prprios de APS, incluindo o sistema suplementar, desde que possibilitem o desenvolvimento das competncias definidas nestas diretrizes, dentro da lgica definida atualmente pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)3, com estrutura adequada para receber atividades de ensino e estudantes; a estrutura adequada deve ser pactuada entre os atores da integrao ensino-servio-gesto e comunidade, com base nas diretrizes de qualidade do Ministrio da Sade e da Educao, levando-se em considerao: a existncia de um nmero e tamanho adequados de salas de atendimento individual e coletivo para participao efetiva dos estudantes nas atividades da equipe de APS; a existncia de espao fsico de estudo e conforto para os estudantes, com acesso ao material bibliogrfico prprio da APS; a existncia de meio de transporte pblico que permita o acesso adequado dos estudantes s unidades e aos equipamentos de sade; o estabelecimento de instrumentos jurdico-legais firmados entre as Instituies de Ensino Superior (IES) e o gestor municipal, os quais estabeleam o desenvolvimento de atividades em longo prazo, com a incluso de colegiados gestores paritrios, tendo a participao de estudantes e do controle social; Unidades de Sade da Famlia ou similares, integradas rede municipal de sade, articuladas em todos os nveis do sistema, com estmulo para que as IES participem no desenvolvimento dessa rede; preferencialmente, concentrando as atividades em determinado territrio ou distrito, a fim de permitir melhor acompanhamento, continuidade e contextuali-

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F IGUR A 1 Representao esquemtica em Z da referncia docente para o estudante no cenrio da Ateno Primria Sade, ao longo dos seis anos do curso mdico

CONSIDERAES FINAIS Este um documento vivo, que deve estar em constante processo de atualizao e reviso, e que visa, sobretudo, desencadear as discusses sobre o tema. Trata-se de diretrizes construdas com a inteno de apoiar as escolas mdicas, de forma objetiva e prtica, na elaborao de seus projetos pedaggicos no contexto da APS. Considera-se que os ncleos do saber e do agir mdico se encontram no aprendizado da clnica, mais especificamente no raciocnio clnico e semiolgico. Por isso, destaca-se a imperiosidade de que o ensino na APS esteja presente longitudinalmente ao longo do curso, de preferncia com inseres significativas (de aprendizado real e a partir do trabalho), mas que, sobretudo, deva fazer parte do ncleo do ensino da semiologia e da prtica clnica do futuro mdico. Enfim, tais Diretrizes apontam para a necessidade de outros processos institucionais e polticos nas reas de educao e sade para a sua efetivao. Faz-se necessrio uma agenda junto aos Ministrios da Sade e da Educao, como tambm junto s IES, para que sejam discutidas estratgias de ampliao e renovao do quadro de docentes no Ensino Superior, assim como de qualificao dos servios e equipamentos de APS, expressos em contratos claros de compartilhamento dos objetos de gesto e ensino, contribuindo para a melhora das condies da graduao em Medicina no Brasil. AGRADECIMENTOS A todos os participantes da consulta pblica nos portais virtuais e nos congressos da ABEM e SBMFC, pela disposio e empenho na elaborao destas Diretrizes. Fonte de financiamento: ABEM e SBMFC. REFERNCIAS 1. Brasil. Ministrio da Educao. Conselho Nacional de Educao. Cmara de Educao Superior. Resoluo CNE/ CES n 4, de 07 de novembro de 2001. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina. [online]. Braslia, DF; 2001. [acesso em 1 nov. 2010]. Disponvel em: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/ pdf/CES04.pdf 2. Gusso G, Marins JJN, Demarzo MMP, Belaciano MI, Almeida RCC, Stein AT, et al. Diretrizes para o Ensino na Ateno Primria Sade na Graduao em Medicina - SBMFC e ABEM. Cad ABEM. 2009 [online]; 5: 13-20. [acesso em 1 nov. 2010]. Disponvel em: http://www.abem-educmed. org.br/pdf_caderno5/atencao_primaria_saude.pdf 3. Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade; 2006.

Q UADRO 1 Sumrio das diretrizes para o ensino na APS na graduao em Medicina

Por que ensinar na APS ?
Contribui para o desenvolvimento de uma prtica clnica integrada e contextualizada, que centrada nas pessoas e comunidades, possibilitando a interdisciplinaridade

O que ensinar ?
Abordagem individual e coletiva, com orientao familiar e comunitria, como eixos estruturantes da formao mdica

Quando ensinar ?
Deve ser uma insero longitudinal e com continuidade ao longo do curso, em um modelo em espiral crescente de complexidade, e de preferncia, com atividades na APS em todos os perodos (semestres ou anos) do curso.

Como ensinar ?
Com metodologias dialgicas e ativas de ensino-aprendizagem, integrando prtica e teoria, problematizando e possibilitando uma reflexo sobre a prtica profissional, trabalhando em pequenos grupos e com diversidade de cenrios e atividades

Onde ensinar ?
Em unidades de Sade da Famlia, ou similares, integradas rede municipal, articuladas com a rede de ateno sade, com estrutura adequada para o recebimento de estudantes e para um efetivo processo de ensino-aprendizagem.

Quem deve ensinar? fundamental a participao do mdico especialista em MFC como docente e preceptor, em parceria com outros profissionais com vivncia e competncia em APS.

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CONFLITO DE INTERESSES Declarou no haver. ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Marcelo Demarzo Rua Borges Lagoa, 1341, Vila Clementino So Paulo CEP. 04038-036 SP

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